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B978-3-437-21833-0.00061-9

10.1016/B978-3-437-21833-0.00061-9

978-3-437-21833-0

Zusammenhang zwischen psychosozialen GrundbedürfnissenPsychosoziale Grundbedürfnisse und verschiedenen Symptomen. Es wird dargestellt, dass die syndyastische SexualtherapieSexualtherapie, syndyastischeSyndyastische SexualtherapieGrundbedürfnisse, psychosoziale zwar nur an einer aus der Vielzahl möglicher Störungsebenen ansetzt, die durch sie erreichte Wiedererfüllung der Grundbedürfnisse sich jedoch auch auf alle anderen Symptome heilsam auswirken kann.

[L231]

Sexueller ReaktionszyklusSexualitätReaktionszyklus, sexueller in Anlehnung an Basson (2002)

[L231]

ErektionsstörungenErektile Dysfunktion/StörungUrsachen aufgrund von Erkrankungen und/oder deren Behandlung

(nach Rösing et al. 2009) [L231]

Spektrum der sexuellen Präferenz- und VerhaltensstörungenParaphilien/paraphile StörungenDissexualität

[L231]

Sexuelle Funktionsstörungen nach ICD-10 und DSM-5Sexuelle FunktionsstörungenICD-10Sexuelle FunktionsstörungenDSM-5Ejaculatio praecox

Tab. 61.1
ICD-10 DSM-5
F52.0 Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen 302.71 Störung mit verminderter sexueller Appetenz beim Mann
F52.1 Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung
F52.2 Versagen genitaler Reaktionen (Erektions-, Lubrikationsstörung) 302.72 302.72 Erektionsstörung Störung des sexuellen Interesses bzw. der Erregung bei der Frau
F52.3 Orgasmusstörung 302.73 302.74 Weibliche Orgasmusstörung
Verzögerte Ejakulation
F52.4 Ejaculatio praecox 302.75 Vorzeitige (frühe) Ejakulation
F52.5 Vaginismus
F52.6 Dyspareunie 302.76 Genitopelvine Schmerz-Penetrationsstörung (Dyspareunie/Vaginismus)
F52.7 Gesteigertes sexuelles Verlangen
F52.8 Sonstige nicht organische sexuelle Funktionsstörungen 302.79 Andere näher bezeichnete sexuelle Funktionsstörung
F52.9 Nicht näher bezeichnete nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen 302.70 Nicht näher bezeichnete sexuelle Funktionsstörung
Substanz-/medikamenteninduzierte sexuelle Funktionsstörung

Störungen der Sexualpräferenz/paraphile Störungen nach ICD-10/DSM-5Paraphilien/paraphile StörungenICD-10Paraphilien/paraphile StörungenDSM-5SadomasochismusFetischismusTransvestitismus, fetischistischerExhibitionismusVoyeurismusPädophilieFrotteurismus

Tab. 61.2
ICD-10 Störungen der Sexualpräferenz DSM-5 Paraphile Störungen
F65.0 Fetischismus 302.81 Fetischistische Störung
F65.1 Fetischistischer Transvestitismus 302.3 Fetischistisch-transvestitische Störung
F65.2 Exhibitionismus 302.4 Exhibitionistische Störung
F65.3 Voyeurismus 302.82 Voyeuristische Störung
F65.4 Pädophilie 302.2 Pädophile Störung
F65.5 Sadomasochismus 302.83 Sexuelle masochistische Störung
302.84 Sexuelle sadistische Störung
302.89 Frotteuristische Störung
F65.6 Multiple Störungen der Sexualpräferenz
F65.8 Sonstige Störungen der Sexualpräferenz
F65.9 Nicht näher bezeichnete Störungen der Sexualpräferenz 302.9 Nicht näher bezeichnete Paraphilie

Prävalenz paraphilieassoziierter Erregungsmuster auf verschiedenen Erlebnisebenen bei Männern zwischen 40 und 79 Jahren (keine klinische Inanspruchnahmepopulation; Ergebnisse der „Berliner Männer Studie II“) Paraphilien/paraphile StörungenPrävalenz

Tab. 61.3
Erregungsmuster Erlebnisebenen (%)
Sexualfantasien Begleitfantasien bei Selbstbefriedigung Sexualverhalten
Nichtmenschliche Objekte (z. B. Stoffe oder Schuhe) 29,5 26,0 24,1
Tragen von Frauenkleidung 4,8 5,6 2,7
Gedemütigtwerden 15,5 13,4 12,1
Quälen anderer Personen 21,4 19,6 15,3
Heimliches Beobachten von Intimsituationen 34,3 24,1 17,7
Genitales Präsentieren gegenüber Fremden 3,5 3,2 2,1
Berühren fremder Personen in der Öffentlichkeit 13,1 7,0 6,4
Kindliche Körper 9,4 5,9 3,8
Sonstiges 6,2 6,2 4,6
Sexuelle Ansprechbarkeit auf mindestens ein Erregungsmuster 57,6 46,9 43,7

Behandlungsoptionen bei SexualstörungenSexualstörungenBehandlungsoptionen im VergleichSexualstörungensyndyastische Sexualtherapie

Tab. 61.4
Behandlung Somatotherapie Psychotherapie „Klassische“ Sexualtherapie Syndyastische Sexualtherapie
Schwerpunkt Sexuelle Funktion Innerpsychische und Paarkonflikte, Sexualität und sexuelle Funktionen Sexualität und sexuelle Funktionen, innerpsychische und Paarkonflikte· Psychosoziale Grundbedürfnisse und ihre Bedeutung, mehrdimensionaler Lustbegriff
Zielgruppe Patient Patient (Paar) Paar Paar
Ziel Wiederherstellung der gestörten Funktion Stärkung sozialer und sexueller Kompetenz Stärkung sozialer und sexueller Kompetenz, Wiederherstellung der gestörten Funktion (Wieder-)Erfüllung der Grundbedürfnisse/Beziehungsverbesserung, Sexualverhalten als deren Verkörperung
Methoden Medikamente, mechanische Hilfsmittel, operative Interventionen Verhaltenstherapeutische, analytische Therapiemethoden, Paartherapie Körperzentrierte „Übungen“ zur Wiedererlangung sexueller Erlebnisfähigkeit (sensate focus) „Live“-körpersprachliche – auch sexuelle – Kommunikation, Sammeln „selbst verordneter“ neuer Erfahrungen, ggf. Einsatz von Somatotherapie

Überblick über die Sexualstörungen

Sexualstörungen Einteilung

  • 1.

    Störungen der sexuellen FunktionSexuelle Funktionsstörungen

  • 2.

    Störungen der sexuellen EntwicklungEntwicklungsstörungensexuelleSexuelle Entwicklungsstörungen

    • a.

      Störung der sexuellen ReifungSexuelle Reifungsstörungen

    • b.

      Störung der sexuellen OrientierungSexuelle Orientierung, Störungen der

    • c.

      Störung der sexuellen IdentitätSexuelle IdentitätsstörungenIdentitätsstörungsexuelle

    • d.

      Störung der sexuellen BeziehungSexuelle BeziehungsstörungenBeziehungsstörungensexuelle

  • 3.

    Störungen der GeschlechtsidentitätGeschlechtsidentitätsstörungen (GeschlechtsdysphorieGeschlechtsdysphorie)

  • 4.

    Störungen der sexuellen PräferenzSexualpräferenzstörungen (Paraphilien/paraphile StörungenParaphilien/paraphile Störungen)

  • 5.

    Störungen des sexuellen VerhaltensVerhaltensstörungensexuelleSexuelle Verhaltensstörungen (DissexualitätDissexualität)

  • 6.

    Störungen der sexuellen ReproduktionSexuelle ReproduktionsstörungenReproduktionsstörungen, sexuelle

Sexuelle Präferenzstruktur: Explorationshilfen

Drei Achsen

Sexuelle Präferenzstruktur Exploration(shilfen) Sexualstörungen Exploration Präferenzstruktur
  • 1.

    Geschlecht des begehrten Partners (androphil, gynäphil oder auf beide Geschlechter)

  • 2.

    Körperliches Entwicklungsalter des begehrten Partners (kindliches, peripubertäres, erwachsenes Entwicklungsalter)

  • 3.

    Art und Weise der Interaktion mit dem begehrten Partner (von normkonform bis paraphil)

Drei Ebenen

  • 1.

    Fantasieebene

    • Sexuelle Fantasien → sexuelle Fantasien während der Selbstbefriedigung → orgasmusauslösende Fantasien

    • Fantasien beim Geschlechtsverkehr

  • 2.

    Verhaltensebene

    • Sexuelles Verhalten ≠ sexuelle Präferenz

    • Sämtliche soziosexuellen Kontakte

  • 3.

    Ebene des Selbstkonzepts

Drei Formen

  • 1.

    Masturbation: Selbststimulation und -befriedigung

  • 2.

    Nichtgenitale sexuelle Interaktion (z. B. Schmusen, Kuscheln, Streicheln)

  • 3.

    Genitale Interaktion (Petting, manuelle/orale/genitale Stimulation, Geschlechtsverkehr)

Sexuelle Störungen

Klaus M. Beier

Kurt Loewit

  • 61.1

    Zum Grundverständnis menschlicher Sexualität651

  • 61.2

    Das Spektrum der Sexualstörungen653

    • 61.2.1

      Störungen der sexuellen Funktion654

    • 61.2.2

      Störungen der sexuellen Entwicklung656

    • 61.2.3

      Störungen der Geschlechtsidentität (Geschlechtsdysphorie)658

    • 61.2.4

      Störungen der sexuellen Präferenz (Paraphilien)659

    • 61.2.5

      Störungen des sexuellen Verhaltens (Dissexualität)660

    • 61.2.6

      Störungen der sexuellen Reproduktion661

  • 61.3

    Prinzipien der Diagnostik sexueller Störungen662

    • 61.3.1

      Exploration der sexuellen Störung662

    • 61.3.2

      Exploration der drei Dimensionen von Sexualität663

    • 61.3.3

      Krankheitsanamnese und somatischer Befund663

  • 61.4

    Prinzipien der Therapie sexueller Störungen663

    • 61.4.1

      Sexualberatung664

    • 61.4.2

      Syndyastische Sexualtherapie665

    • 61.4.3

      Behandlungsbeispiele666

  • 61.5

    Sexualmedizin668

Zum Grundverständnis menschlicher Sexualität

Sexualität lässt sich als eine biologisch, psychologisch und sozial determinierte, also biopsychosoziale Erlebnisqualität des Menschen verstehen, die in ihrer individuellen Ausgestaltung von der lebensgeschichtlichen Entwicklung geprägt wird. Ein wichtiger Schlüssel zum Verständnis der menschlichen Sexualität und ihrer Störungen liegt gleichwohl in der Befassung mit ihrer stammesgeschichtlichen Herkunft. In diesem Sinn interessieren aus sexualmedizinischer Sicht vor allem drei Dimensionen der Sexualität (vgl. Beier et al. 2005). Sexualitätmultidimensionales Verständnis
  • Die FortpflanzungsdimensionSexualitätFortpflanzungsdimension, die sich aus der genetischen Rekombination während der Paarung (Konjugation) von Einzellern entwickelt hat. Hier dient Paarung ausschließlich dem Austausch genetischen Materials und damit der Erhöhung der genetischen „Fitness“. Die Fortpflanzung erfolgt rein asexuell (ungeschlechtliche Vermehrung) und ruht während der Paarung. Erst höhere Vielzeller haben mit der Entwicklung von Keimzellen und Zweigeschlechtlichkeit Paarung, genetische Rekombination und Fortpflanzung kombiniert.

  • Aus der zweigeschlechtlichen Fortpflanzung hat sich sodann die BeziehungsdimensionSexualitätBeziehungsdimension der Sexualität entwickelt. Paarung ist nur möglich, wenn aggressive bzw. Fluchtimpulse unterdrückt, Rangordnungen und individuelle „Reviergrenzen“ zwischen den Partnern aufgehoben werden, sodass Sexualität eine befriedigende, befriedende und Zusammenhalt fördernde Wirkung entfaltet. Verhaltensforscher sprechen generell von einem Bedeutungs- und Funktionswandel, d. h., das Sexualverhalten bleibt gleich, aber seine Bedeutung ändert sich (vgl. Ford und Beach 1971; Wickler 1969). Dieser Wandel führte erstmals bei Vögeln und Säugetieren zu fürsorglich-liebevollen Beziehungen zwischen Elterntieren und deren (individuell erkannten) Jungen. Elemente aus dem Brutpflegeverhalten konnten als freundliche Verhaltensweisen auch auf andere (erwachsene) Artgenossen ausgedehnt und in den Dienst der Partnerbindung bzw. des Gruppenzusammenhalts gestellt werden. Die Entstehung des Kusses aus der Mund-zu-Mund-Fütterung der Jungen ist ein geläufiges Beispiel. Bis zu den Reptilien gab es solche freundlichen Verhaltensweisen nicht. Auch das ursprünglich auf Fortpflanzung ausgerichtete Sexualverhalten erhielt eine soziale Bedeutung und wurde dadurch mehrdeutig und missverständlich. Das bekannteste Beispiel hierfür ist das weibliche Genitalpräsentieren: Ist es als sexuelle Paarungsaufforderung oder als soziale Gruß- und Unterwerfungsgeste zu verstehen? Diese längst aus der Verhaltensforschung bekannten Beobachtungen werden heute durch neuroendokrinologische Kenntnisse, z. B. über die Bedeutung des Neuropeptids Oxytocin als soziales Bindungshormon bei Säugetieren, im Detail nachvollziehbar. Zudem aktiviert Oxytocin das Belohnungs- bzw. Lustsystem und die Sexualzentren (vgl. Insel und Young 2001; Macdonald und Macdonald 2010).

    Auch neurobiologische Befunde zeigen immer deutlicher, in welchem Ausmaß das Gehirn ein auf zwischenmenschliche Beziehungen eingestelltes und von Bindungen abhängiges System ist und wie Beziehungen tatsächlich Gene steuern können. So konnte mittels bildgebender Verfahren gezeigt werden (vgl. Bartels und Zeki 2004), dass die gleichen Gehirnregionen deaktiviert werden, z. B. an sozial-kritischem Urteilen beteiligte Regionen im präfrontalen Kortex, wenn Müttern Bilder ihrer Kinder oder ihrer Partner vorgelegt wurden (im Vergleich zu entfernt Bekannten als Kontrollpersonen). Es scheint, dass zeitgleich die Funktionen für Angst und Ablehnung, die funktionell-anatomisch im Mandelkern (Amygdala) angesiedelt sind, deaktiviert werden, d. h., es wird die Angst vor dem Partner (gleich ob Kind oder Erwachsener) ausgeschaltet, um eine nahe Interaktion zulassen zu können. So wird nicht nur Vertrauen gefördert und Kontaktaufnahme erleichtert, sondern es werden emotional stabilisierende Gefühle ausgelöst und insgesamt Stress reduziert. Dies würde auch die Annahmen früherer Autoren – die noch nicht auf bildgebende Verfahren zurückgreifen konnten – plausibel machen, wie etwa die Überlegungen von M. Balint (1965) zu den „Urformen der Liebe“ als dem Kern und der Basis der Erwachsenenintimität oder die Auffassung von A. Montagu (1987), der die sexuelle Interaktion zwischen Erwachsenen „in mancher Hinsicht als eine Reproduktion der zärtlichen Liebe zwischen Mutter und Kind“ bezeichnete.

  • SexualitätLustdimension Die Lustdimension der Sexualität war ursprünglich wohl Anreiz und zugleich Belohnung im Zusammenspiel von Anziehung der Geschlechter und Fortpflanzung. In Verbindung mit der Bindungsdimension der Sexualität erhält auch sie zusätzlich eine psychosoziale Bedeutung als Lust an der Beziehung und wird dadurch komplexer.

Im Laufe der Evolution der SexualitätSexualitätreproduktive Funktion wird also bereits im vormenschlichen Bereich deutlich, dass sie zu ihrer reproduktiven Funktion zunehmend soziale BedeutungSexualitätsoziale Bedeutung erhält und sich – nachweislich bei Schimpansen und Bonobos – langsam und mit zunehmender Gehirnentwicklung immer deutlicher aus den Zwängen von Hormonspiegeln (Verlust von Brunstzeiten) oder instinktgebundenen Reiz-Reflex-Schemata emanzipiert hat: „Die Geschlechtsbeziehung wurde zur psychischen Liebe“ (Wendt 1962). Durch ihre Beziehungsdimension kann Sexualität bzw. Sexualverhalten selbst zur Kommunikation werden, beim Menschen in besonderer Weise zur „Sprache der Sexualität“ (Loewit 1992).
Diese Kommunikationsfunktion der SexualitätKommunikationsexuelleSexualitätKommunikationsfunktion, also ihre Aussage- und Mitteilungsfunktion, hat beim Menschen als Beziehungswesen mit einem sozialen Gehirn einen Entwicklungshöhepunkt erreicht und soll im Folgenden als das spezifisch Menschliche an seiner Sexualität betrachtet werden. In Diagnostik und Therapie sexueller Störungen, im Besonderen wenn diese innerhalb einer Paarbeziehung auftreten, sollte daher systematisch auch die Kommunikationsfunktion der Sexualität berücksichtigt und auf ihre konkreten Mitteilungsinhalte hin erfragt werden.

Daraus wird deutlich, dass nicht nur kranke Funktionen oder Organe zu behandeln sind, dass es noch nicht einmal genügt, den einzelnen Patienten in seiner individuellen somatischen, psychischen und sozialen Dimension zu sehen, sondern dass – im Unterschied zu allen anderen Fachgebieten – ein interindividuelles Beziehungssystem in seinen Bezügen zur Umwelt und mit seinen eigenen Interaktions- und Kommunikationsmustern bzw. deren Störungen zu erfassen ist.

Allgemeinärzte, Internisten, Gynäkologen, Urologen, Chirurgen, Pädiater, Psychiater, Psychotherapeuten etc. könnten auf entscheidend wichtige Wurzeln vieler Erkrankungen aus ihrem Fachgebiet stoßen bzw. regenerative Kräfte freisetzen, wenn sie auch nach der sexuellen Kommunikation in der Paarbeziehung und nach der Beziehungszufriedenheit fragen würden. Diese ganzheitliche Sicht- und Denkweise verlangt konkret, den Menschen nicht in fiktive Einzelbereiche aufzuspalten. Diesem Bemühen diente der Begriff der PsychosomatikPsychosomatik, den George Engel (1977) zum biopsychosozialen Denkansatz präzisiert und als Herausforderung für die Biomedizin bezeichnet hat. Anstelle des dualistischen „Entweder-Oder-Denkens“ (z. B. somatisch oder psychisch) zeigt bereits eine sorgfältige Anamnese, dass beides zugleich an der jeweiligen Funktion bzw. ihrer Störung Anteil hat. Auch die sogenannte „Biomedizin“ befasst sich also in Wirklichkeit mit dem Endergebnis eines zugleich physiologisch, psychisch und vom Beziehungsgeschehen in simultaner Wechselwirkung geprägten Geschehens. Theoretisch ist dies alles längst bekannt und auch unbestritten. Im praktisch-medizinischen Alltag – und überraschenderweise auch in Psychotherapien – ist ganzheitliches Denken und eine ebensolche Haltung den Patienten gegenüber weithin noch nicht selbstverständlich. Auch die Patienten selbst haben diese Entweder-Oder-Aufspaltung übernommen („Sie glauben doch nicht, dass mein Problem psychisch ist? Im Kopf fehlt mir nichts!“) und müssen erst wieder an die Ganzheit und das gleichzeitige biopsychosoziale Zusammenspiel herangeführt werden.
Da menschliche Sexualität ein – zumindest de facto – soziales Geschehen darstellt, reicht es also nicht, sich, wie sonst in der Medizin üblich, mit einem erkrankten Individuum (dem „Symptomträger“) zu befassen, sondern man muss auf das Paar und seine Beziehung fokussieren: Das Paar ist der Patient.

Was immer in einer Beziehung geschieht, betrifft beide Partner, d. h., jede Funktionsstörung bedingt eine Beziehungsstörung und umgekehrt, auch wenn diese nicht immer mit Leidensdruck verbunden sein, also Krankheitswert haben muss.

Dementsprechend erschöpft sich die biopsychosoziale Behandlung sexueller Störungen nicht in der Wiederherstellung der aktuell gestörten Funktionen, sondern stellt mit dem Paar auch die Qualität der Paarbeziehung in den Mittelpunkt des Interesses. Die lebenslang salutogene und/oder pathogene Bedeutung der Beziehungsqualität ist längst erwiesen. Diese ist sogar ein Indikator für das jeweilige Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, im Extremfall beim Tod an „gebrochenem Herzen“ (stress [Tako-Tsubo] cardiomyopathy). Es müsste sich daher die Medizin insgesamt, nicht nur die Sexualmedizin, in Prophylaxe und Therapie grundsätzlich mehr um die Qualität essenzieller Beziehungen kümmern, dazu gehören im Besonderen Liebes- bzw. Paarbeziehungen.
Entsprechend breit gefächert ist der Kreis der Betroffenen: Der DiabetikerDiabetes mellitussexuelle Störungen, der im Zuge seiner chronischen Krankheit sexuelle Störungen zu beklagen hat (Erektionsprobleme bei Männern, Erregungs- und Orgasmusprobleme bei Frauen), der HypertonikerHypertoniesexuelle Störungen, dessen Medikation sich negativ auf die sexuellen Reaktionen auswirkt, und der Patient mit einer DepressionDepression/depressive Störungensexuelle Störungen, der seine sexuelle Appetenz einbüßt (und durch Antidepressiva zusätzlich Erregungs- und Orgasmusprobleme bekommen kann), gehört ebenso dazu wie der junge Mann mit sexueller Versagensangst, das Paar, dessen ungelöste Konflikte oder Machtkämpfe in sexuellen Symptomen zum Ausdruck kommen, oder die Frau, die nach der Menopause durch mangelnde Lubrikation Schmerzen beim Koitus hat.
Hinzu kommen die hohen Prävalenzraten für sexuelle TraumatisierungenTrauma(tisierungen)sexuelle im Kindes- und Jugendalter, die (allerdings häufiger) Mädchen wie Jungen betreffen können, sowie Vergewaltigungen/sexuelle Nötigungen von Frauen. Bei vielen Opfern sexueller GewaltGewalterfahrungensexuelle ist gerade das Vertrauen in das Gelingen von Beziehungen erschüttert, also in jene unmittelbar die Lebenszufriedenheit betreffende Erlebnisdimension menschlicher Sexualität, was die Ausbildung von sexuellen Beeinträchtigungen und BeziehungsstörungenBeziehungsstörungensexuelle begünstigen kann (vgl. Berthelot et al. 2014).
Im Hinblick auf psychische Erkrankungen gilt das Erleben eines sexuellen MissbrauchsSexueller Missbrauchneurobiologische Veränderungen als Risikofaktor für eine Vielzahl psychopathologischer Probleme (vgl. Leeb et al. 2011), die das sexuelle Erleben mit erfassen und auch auf neurobiologische Veränderungen zurückgehen könnten. Erst kürzlich wurde bei Frauen, die in der Kindheit sexuell missbraucht worden sind, eine geringere kortikale Dicke in jenen Arealen des somatosensorischen Kortex nachgewiesen, welche die Genitalregion verschalten (Heim et al. 2013). Hinweise auf Beeinträchtigung des Oxytocinsystems der Betroffenen liegen schon länger vor (Heim et al. 2008). Bedenkt man zudem das immer wichtiger werdende Feld der Störungen der sexuellen Reproduktion (einschl. der z. T. massiven Auswirkungen eines unerfüllten KinderwunschesKinderwunsch, unerfüllter auf die sexuelle und partnerschaftliche Beziehungszufriedenheit), wird das Spektrum der Sexualstörungen und der damit verknüpften Herausforderungen für die Medizin deutlich.

Das Spektrum der Sexualstörungen

SexualstörungenSpektrumDie in den klinischen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-5 vorgeschlagenen Einteilungen sind rein deskriptive und willkürliche Schemata, die bei genauerer Betrachtung der Komplexität menschlicher Sexualität nicht gerecht werden (vgl. auch Ahlers et al. 2005). Schon die aus sexualmedizinischer Sicht gebotene Differenzierung der drei Dimensionen von Sexualität lässt derartige Einteilungsversuche als unplausibel erscheinen. So können sexuelle Funktionsstörungen nicht nur die Lustdimension, sondern auch die Beziehungsdimension so weit in Mitleidenschaft ziehen, dass weniger die gestörte sexuelle Funktion als vielmehr die dadurch irritierte Beziehungszufriedenheit den eigentlichen Leidensgrund darstellt.
Das chronische Fehlen von körperkommunikativ entstehenden Geborgenheitsgefühlen (Frustration psychosozialer Grundbedürfnisse nach Angenommen-Sein, Zugehörigkeit, Geltung, Respekt, mitmenschlicher Zuneigung, Nähe, Wärme und der daraus resultierenden Geborgenheit und Sicherheit.) erhöht nach bisherigem Wissensstand die Wahrscheinlichkeit, psychische und physische Störungen zu entwickeln. Ebenso erschwert es die Überwindung bestehender Erkrankungen (Egle et al. 1997).
Die von den Patienten vorgetragenen Symptome werden in der Praxis zumeist als „psychovegetative Beschwerden“, „depressive Verstimmungszustände“, „nervöse Angst-, Spannungs- und Unruhezustände“ oder auch als „emotional bedingte Unruhezustände“ bezeichnet. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass in sehr vielen Gebieten der Medizin Patienten mit unterschiedlichen Störungsbildern vorstellig werden, bei denen – wiederum aus verschiedenen Gründen – funktionierende und damit emotional stabilisierende soziale/intime Bindungen nicht oder nicht mehr ausreichend zur Verfügung stehen. Hierzu zählen auch chronisch erkrankte oder ältere Menschen, bei denen es zu psychosozialen Destabilisierungen aufgrund der reduzierten Kontaktmöglichkeiten kommt.
Die Besonderheit sexualmedizinischer Therapieoptionen (Kap. 61.4) liegt darin, dass nur sie an den Wurzeln – den frustrierten Grundbedürfnissen – ansetzt. Dies geschieht mit einer auf andere Weise kaum erreichbaren Intensität, indem die (Wieder-)Erfüllung der Grundbedürfnisse durch die körperliche Annahme in der Intimität mit dem Partner realisiert wird, was auch auf andere Lebensbereiche bzw. Symptome heilsame Auswirkungen hat (Abb. 61.1).
Wenn also z. B. Rückenschmerzen vom Orthopäden biomedizinisch erfolgreich behoben werden, ändert sich gleichwohl nichts auf der Ebene der psychosozialen Grundbedürfnisse. Ihre mögliche Frustration wird dadurch nicht aufgelöst; sie kann somit Grund für ein Rezidiv oder für andere Symptome sein.
Unter Berücksichtigung dieser Einschränkungen für eine systematische Erfassbarkeit werden die klinisch bedeutsamen Sexualstörungen des Menschen (Box 61.1) nachfolgend kurz charakterisiert.

Störungen der sexuellen Funktion

Sexuelle FunktionsstörungenSexualitätReaktionszyklus, sexuellerDie sexuelle Reaktion lässt sich in die Phasen Appetenz, Erregung, Orgasmus und Entspannung gliedern, und jede dieser Phasen kann als solche gestört sein (vgl. Masters und Johnson 1966). Diese Einteilung gilt bei Masters und Johnson im Prinzip für beide Geschlechter, wenn es auch Unterschiede im zeitlichen Verlauf gibt: Die gesamte Reaktion läuft beim Mann rascher ab, woraus sich Probleme für das Erreichen des Orgasmus bei der Frau ergeben können. Die Verlaufskurven der sexuellen Reaktion von Männern gleichen sich stereotyp, während die von Frauen eine größere Variabilität aufweisen. Nur beim Mann tritt in der Erholungsphase eine mit steigendem Lebensalter zunehmend länger dauernde Refraktärzeit auf, während die Frau multiple Orgasmen erleben kann, also von der sexuellen Potenz her das „starke Geschlecht“ darstellt.
Ein anderes Modell für die sexuelle Reaktion der Frau (dessen Gültigkeit auch für zumindest einen Teil der Männer noch zu prüfen wäre) hat Basson (2002) vorgeschlagen (Abb. 61.2). Sie geht davon aus, dass – in Ergänzung des Modells von Masters und Johnson und vor allem in Langzeitbeziehungen – die sexuelle Reaktion der Frau bzw. das Erwachen ihrer Libido eher von Bedürfnissen nach Intimität als vom Bedürfnis nach physischer sexueller Erregung und Befriedigung ausgeht. Die herkömmlichen Schemata der sexuellen Reaktion ignorieren für die Frau wesentliche Komponenten der sexuellen Zufriedenheit wie Vertrauen, Intimität, Respekt, Kommunikation, Zuneigung und die Freude an sinnlicher Zärtlichkeit. Dementsprechend wird sexuelle LibidoLibidosexuelle eher als Antwort auf zunächst nichtsexuelle Bedürfnisse verstanden und weniger als spontanes oder primäres Ereignis gesehen (das es speziell bei jüngeren Frauen auch sein kann). Ausgehend von einem Zustand „sexueller Neutralität“ wird aufgrund zunächst nichtsexueller Bedürfnisse nach Intimität dann auch bewusst sexuelle Stimulation gesucht, was wiederum die Erfahrung von Intimität verstärkt, die sexuelle Erregung steigern und schließlich – mit oder ohne Orgasmus – zu körperlich-seelischem Wohlbefinden führen kann. Das Modell unterstreicht den hohen Stellenwert der Grundbedürfnisse, versteht aber genitale Sexualität nicht als Möglichkeit körpersprachlicher Kommunikation und zugleich Realisierung eben dieser Grundbedürfnisse.
Die Prävalenzraten sexueller (Funktions-)Störungen sind hoch und sie sind als Verursacher „hohen Leidendrucks und zwischenmenschlicher Schwierigkeiten“ (DSM-5) mit ihren Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden (WHO) von besonderer klinischen Relevanz.
Laumann et al. (1999) fanden in einer repräsentativen Stichprobe von 18- bis 59-jährigen US-Amerikanern, dass je 5 % der Probanden AppetenzAppetenzstörungenPrävalenz- bzw. ErektionsstörungenErektile Dysfunktion/Störung und 21 % OrgasmusstörungenOrgasmusstörungen im Sinne einer Ejaculatio praecoxEjaculatio praecox aufwiesen, wobei sich im internationalen Vergleich (Laumann et al. 2005) teilweise Gemeinsamkeiten, teilweise aber auch bedeutsame interkulturelle Variationen ergaben, was die biopsychosoziale Fundierung derartiger Störungen belegt. Diverse Studien konnten inzwischen auch die negativen Auswirkungen sexueller Funktionsstörungen auf Partnerschaft und Lebensqualität belegen (Rosen et al. 2004; Chevret et al. 2004; Fisher et al. 2005; Abraham et al. 2008). Epidemiologisch dominieren beim Mann hiernach der vorzeitige Orgasmus (premature ejaculationEjaculatio praecox) und die Erektionsstörungen (ED) sowie Versagensängste.
Störungen des sexuellen VerlangensStörungen des sexuellen Verlangens (AppetenzstörungenAppetenzstörungen) stellen allerdings ein zunehmendes Problem bei Männern dar, die eine sexualmedizinische Behandlung aufsuchen, wobei diese selbst nicht selten eine Erektionsstörung als Vorstellungsgrund benennen. Ursächlich finden sich häufig larviert auftretende subdepressive Erschöpfungszustände (mit und ohne Substanzmissbrauch), Paardisharmonien und – deutlich seltener – sexuelle Präferenzstörungen. Organische Ursachen (Testosterondefizit, Hyperprolaktinämie, Medikamentennebenwirkung) sind zwar differenzialdiagnostisch bedeutsam, werden in der somatomedizinischen Literatur jedoch gelegentlich überbetont.
Sexuelle Funktionsstörungenbeim MannDie Verbreitung von ErektionsstörungenErektile Dysfunktion/Störung ist gut untersucht. Die Massachusetts Male Aging Study (MMAS) (Feldman et al. 1994) fand bei 17 % der befragten 40- bis 70-jährigen Männer ein minimales, bei 25 % ein moderates und bei immerhin 10 % ein komplettes Versagen der Erektion. Braun et al. (2000) fanden Erektionsstörungen bei 19,2 % ihrer 4 489 über 30-jährigen Responder, wobei die Autoren zeigen konnten, dass durchaus nicht alle Probanden mit ED mit ihrem Sexualleben unzufrieden sind; hier wie auch in der Häufigkeit der Störung fanden sie einen deutlichen Alterseffekt. Wesentlich war bei diesen Untersuchungen die hohe Koinzidenz mit allgemeinmedizinischen Krankheitsbildern (v. a. Diabetes, Herzkrankheit und Bluthochdruck). Oft wird verkannt, dass das Auftreten einer Erektionsstörung jenseits des 40. Lj. ein erster Indikator für eine chronisch ischämische HerzkrankheitHerz-Kreislauf-ErkrankungenErektionsstörungen sein kann (Chew et al. 2008; Görge et al. 2003).
Für die meisten Betroffenen ist das erste Versagen der Erektion tatsächlich ein einschneidendes, schockierendes und die eigene „Männlichkeit“ infrage stellendes Erlebnis. In der Folge besteht die Gefahr, auch andere – partnerschaftliche – Probleme darauf zurückzuführen. Die Therapie muss daher neben dem Blick auf die Funktion (etwa durch die Verordnung von Phosphodiesterase-Hemmern) auch erlebbar machen, dass gelungene Intimität nicht zwangsläufig an Erektionsfähigkeit gebunden ist. Wie die Interviewstudie von Kleinplatz und Ménard (2007) bei Menschen in Langzeitpartnerschaften zeigen konnte, ist eine intakte Erektionsfunktion einerseits keine notwendige, andererseits aber auch keine hinreichende Voraussetzung für gelungene Sexualität.
Der vorzeitige OrgasmusOrgasmusstörungen, definiert als überdauerndes Auftreten vor oder unmittelbar nach der Penetration, wobei der Betreffende nahezu keine Kontrolle darüber hat und das Orgasmusgefühl unbefriedigend bleibt, ist die häufigste Sexualstörung des Mannes. Etwa 20–25 % der befragten erwachsenen Männer in modernen Industriestaaten haben einen vorzeitigen Orgasmus mit Leidensdruck (Mathers et al. 2007; Porst et al. 2007). Bei der Angabe valider Prävalenzzahlen stößt man auf zwei Probleme:
  • Zum einen wird die normale Ejakulations-/Orgasmusdauer in starkem Maße subjektiv bewertet und unterliegt großen interindividuellen und auch kulturellen Schwankungen (Althof 2006; Montorsi 2005).

  • Zum anderen zeigt sich gerade hier, dass „Funktionsbeeinträchtigung“ und klinisch relevante Störung nicht deckungsgleich sind.

Sexuelle Funktionsstörungenbei der FrauBei den sexuellen Funktionsstörungen der Frau steht nach wie vor, aber ebenfalls in den letzten 20–30 Jahren dramatisch zunehmend, die Lustlosigkeit im Vordergrund gefolgt von Anorgasmie, Lubrikationsstörungen und Dyspareunie, wobei jedoch die Erregungs- und Orgasmusstörungen im genannten Zeitraum deutlich zurückgegangen sind (vgl. Schmidt 1996). Primär somatische Ursachen, z. B. Herz-Kreislauf- oder Stoffwechselerkrankungen, Nervenläsionen, Einflüsse von Medikamenten scheinen sich auf die Sexualfunktionen der Frau weniger auszuwirken als auf die des Mannes.
Sexuelle FunktionsstörungenSexuelle FunktionsstörungenSubtypen sollten – gemäß DSM-5 (APA 2013) nach Subtypen unterschieden werden in:
  • Lebenslanger Typ (seit Beginn der sexuellen Funktion vorhanden)

  • Erworbener Typ (entwickelt sich nach einer Zeit normalen Funktionierens)

  • Generalisierter Typ (ist nicht auf besondere Stimulationsarten, Situationen oder Partner beschränkt)

  • Situativer Typ (ist auf besondere Stimulationsarten, Situationen oder Partner beschränkt)

In den meisten Fällen gelingt dies durch die SexualanamneseSexualanamnese ohne zusätzliche apparative Diagnostik. So ist die Unterscheidung zwischen generalisiertem und situativem Typ recht leicht durch Fragen zu Funktionseinschränkungen bei der Masturbation möglich.
Einen Überblick über die Störungen der sexuellen Funktion nach ICD-10/DSM-5 ergibt sich aus Tab. 61.1, wobei bedacht werden muss, dass in Verbindung mit der Funktionseinschränkung ein klinisch signifikanter Leidensdruck vorliegen muss, um die Diagnose zu stellen. Darauf wurde insbesondere anhand der Daten der „Berliner Männerstudie“ hingewiesen (Schäfer et al. 2003; Englert et al. 2007), worin die Autoren aufgrund der erheblich unterschiedlichen Prävalenzraten zwischen „erektiler DysfunktionErektile Dysfunktion/Störung(dysfunction) und „erektiler StörungErektile Dysfunktion/Störung(disorder) zu unterscheiden vorschlagen – Letztere ist deutlich seltener und sollte nur angenommen werden, wenn die Betroffenen „deutlichen Leidensdruck oder zwischenmenschliche Schwierigkeiten“ angeben.
Schließlich kann zwischen „direkten“, d. h. klar als solche erkennbaren, sexuellen Funktionsstörungen und „indirekten“ unterschieden werdenSexuelle Funktionsstörungenindirekte. Darunter versteht man unspezifische psychosomatische oder somatoforme Erscheinungsbilder, die verschiedenste Ursachen aufweisen können, darunter auch solche aus dem Bereich der Sexualität, was nur eine sorgfältige Anamnese und Gesamtdiagnose mit dem Paar erhärten kann. Ihre klinische Relevanz ist groß, sie können z. B. in der Gynäkologie als Pelvi- oder Parametropathie, psychogene Blutungsstörungen, Juckreiz, Fluor genitalis, psychogene Miktionsbeschwerden oder auch in der Urologie als sog. chronische Prostatitis oder Prostatopathie bzw. als unklare Schmerzen in der Anogenitalregion für Patienten und Behandler zur Crux werden.
Sexuelle Funktionsstörungenkrankheits-/behandlungsbedingtePraktisch alle medizinisch-klinischen Fächer betreuen Patienten, bei denen es durch eine Erkrankung und/oder deren Behandlung zur Ausbildung einer Sexualstörung kommen kann. Sexualmedizinisch bedeutsam sind vor allem kardiovaskuläre Erkrankungen, wobei Herzinsuffizienz, KHK, Myokardinfarkt und Hypertonie im Vordergrund stehen, außerdem Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, schwere Allgemeinerkrankungen, insbesondere Krebserkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparats (z. B. Arthritis), neurologische Erkrankungen wie multiple Sklerose oder Morbus Parkinson, aber auch neurologisch bedingte Behinderungen, psychiatrische Erkrankungen wie Angststörungen oder Depressionen, aber auch geistige Behinderung und schließlich die gynäkologischen und urogenitalen Erkrankungen.
Eine eigenständige Codierung von krankheits- und/oder behandlungsbedingten Sexualstörungen ist sowohl im DSM-5 als auch im ICD-10 nur umständlich möglich, wobei in der ICD-10 die zugrunde liegende Erkrankung gesondert verschlüsselt werden muss und im DSM-5 die Funktionsstörung benannt wird, die zugrunde liegende Erkrankung dann aber per Freitext eingetragen werden muss. Die Vielzahl möglicher krankheits- oder behandlungsbedingter Gründe für die Ausbildung einer Erektionsstörung zeigt Abb. 61.3 (vgl. hierzu Rösing et al. 2009).

Störungen der sexuellen Entwicklung

EntwicklungsstörungensexuelleSexuelle EntwicklungsstörungenDieser Indikationsbereich umfasst Störungen, die im Rahmen der somatosexuellen, psychosexuellen und soziosexuellen Entwicklung über die gesamte Lebensspanne auftreten und die Betroffenen in ihrer sexuellen Interaktionsmöglichkeit beeinträchtigen, bis hin zur Unmöglichkeit sexueller Kontaktaufnahme. Diese Störungen führen bei den Betroffenen häufig sekundär zur Ausprägung von anderen psychischen und Verhaltensstörungen, die dann eher als Vorstellungsgrund angeführt werden als die ursächliche Problematik selbst. Mutmaßlich bleiben die meisten sexuellen Entwicklungsstörungen selbst unberücksichtigt und werden allein auf der (sekundären) Symptomebene behandelt, u. a. deshalb, weil die Betroffenen in der Regel selbst nicht benennen können, dass ihre Schwierigkeiten eigentlich oder auch im Bereich ihrer sexuellen Entwicklung liegen.
Dies gilt umso mehr, wenn die Problematik in eine gesamte Entwicklungsverzögerung (Retardierung) eingebettet ist. An dem Bedürfnis nach sexueller und partnerschaftlicher Kontaktaufnahme ändert Retardierung jedoch nichts.
Störung der sexuellen Reifung

Sexuelle ReifungsstörungenUnter der Rubrik „Störung der sexuellen Reifung“ werden vor allem psycho- und soziosexuelle Auswirkungen einer verzögerten oder ausgebliebenen körperlichen Geschlechtsreife (z. B. Pubertas tardaPubertas tarda) verstanden.

In vielen Fällen verursacht dies Irritationen der geschlechtlichen und auch der sexuellen Identitätsbildung und führt anschließend auch zu Entwicklungsverzögerungen auf der psycho-/soziosexuellen Ebene, durch welche die Betroffenen in ihrer sexuellen Entwicklung zurückbleiben und Schwierigkeiten haben, mit altersentsprechenden Partnern sexuelle Beziehungen aufzunehmen.
Besonders gravierend tritt eine Störung der sexuellen Reifung zutage, wenn es zu sexuellen Übergriffen auf Kinder kommt, weil hier ein Erwachsener aufgrund einer somato-, psycho- oder soziosexuellen Retardierung altersadäquate Sexualpartner nicht für sich gewinnen kann und deswegen ersatzweise auf Kinder übergreift (vgl. Beier et al. 2005).
Störung der sexuellen Orientierung

Sexuelle Orientierung, Störungen derDie sexuelle Orientierung auf das männliche und/oder weibliche Geschlecht ist eine Achse der menschlichen sexuellen PräferenzstrukturSexuelle Präferenzstruktur, die ganz unabhängig von der jeweiligen Ausprägung (gleich-, beid- oder gegengeschlechtlich) nicht als Krankheit oder Störung aufzufassen ist, sondern als mögliche Variation menschlicher Sexualität.

Dennoch kann es zu problemhaften oder krankheitswerten Störungen kommen, die auf eine konflikthafte Verarbeitung und unzureichende Integration der jeweiligen sexuellen Orientierung zurückgehen, worunter die Betroffenen leiden. Die häufigste Erscheinungsform der sexuellen Orientierungsstörung besteht in einer Ich-fremden gleichgeschlechtlichen OrientierungSexuelle Orientierung, Störungen derIch-fremde (sog. „Ego-dystone HomophilieHomophilie, Ego-dystoneEgo-dystone Homophilie“): Nicht zuletzt vor dem soziokulturellen Hintergrund einer sexuell gegengeschlechtlich orientierten Bevölkerungsmehrheit wird entweder befürchtet, homosexuell orientiert zu sein, oder eine realistisch wahrgenommene eigene Homosexualität kann nicht akzeptiert, geschweige denn in die eigene sexuelle Identität (Kap. 61.2.3) integriert werden. In der Folge kommt es zu Verleugnungs- bzw. Verdrängungsversuchen, die jedoch meist von geringer Halbwertszeit sind und oft letztendlich zur kategorischen Ablehnung der eigenen sexuellen Orientierung führen, mit dem resultierenden Wunsch, diese zu ändern.

Patientengeschichte

Gleichgeschlechtliche sexuelle Orientierung als Praxisproblem

Die 17-jährige Internatsschülerin war altersgerecht in die Pubertät gekommen (Menarche mit 12,5 Jahren), hatte diese jetzt hinsichtlich der körperlichen Entwicklung abgeschlossen und zeigte eine klare Identifikation mit der weiblichen Geschlechtszugehörigkeit bei positiver weiblicher Rollenübernahme. Die – sehr unglücklich wirkende – Mutter hatte den Termin vereinbart, nachdem die Tochter ihr zuvor gestanden hätte, sie „glaube“, dass sie „lesbisch“ sei.
Im (Einzel-)Gespräch berichtete die Tochter, seit dem 13. Lj. für Mädchen geschwärmt zu haben. Im Alter von 16 Jahren hätte sie sexuelle Kontakte mit einem 18-Jährigen gehabt und sich von der Frauenärztin deshalb die „Pille“ verschreiben lassen. Ihre Familie habe den Freund gekannt und alle hätten gemeint, sie würden „gut zueinanderpassen“. Ihr sei es aber immer so vorgekommen, als ob „irgendetwas nicht stimmte“. Sie habe sich jetzt in eine Mitschülerin verliebt und sehne sich nach intimen Begegnungen mit ihr. Selbstbefriedigung habe sie bisher nicht gemacht, sie hätte „Angst“ davor, dass sie sich dabei Frauen als Partnerinnen vorstellen könnte. Immerhin sei die Mutter „fast zusammengebrochen“, als sie ihr erzählt habe, dass sie sich sexuell von Frauen angezogen fühle. Vor der Reaktion des Vaters „fürchte“ sie sich regelrecht.
Im Einzelgespräch mit der 17-Jährigen wurde zu vermitteln versucht, dass zur Findung der sexuellen Identität körperliche Selbsterfahrungen wichtig seien und die sexuelle Präferenz sowieso bereits festgelegt wäre – sie also gar nichts falsch machen könne. Die später von ihr berichteten Masturbationsfantasien belegten dann die gynäphile (auf Frauen gerichtete) Orientierung.
Im Elterngespräch wurde vor allem herausgestellt, dass die Tochter in keiner Weise in ihrer Lebens- und Beziehungszufriedenheit eingeschränkt sein wird, wenn sie das basale Gefühl hat, dass ihre primären Bezugspersonen sie so lieben, wie sie ist und hinter ihr stehen – unabhängig von ihrer sexuellen Orientierung. Der Vater versicherte glaubhaft, dies genauso zu sehen und machte sich – zur Erleichterung der Mutter – mehr Gedanken darüber, warum die Tochter so große Schwierigkeiten hatte, sich speziell ihm anzuvertrauen.
Störung der sexuellen Identität

Sexuelle IdentitätsstörungenIdentitätsstörungsexuelleUnter der „Störung der sexuellen Identität“ wird eine Verunsicherung bzgl. der eigenen Männlichkeit bzw. Weiblichkeit – nicht bzgl. der eigenen Geschlechtszugehörigkeit – verstanden.

Während sich die geschlechtliche Identität in der Frage ausdrückt: „Bin ich ein Mann oder eine Frau?“, drückt sich die sexuelle Identität in der Frage aus: „Bin ich richtig, ausreichend bzw. genügend männlich oder weiblich?“ Es geht also für die Betroffenen darum, ob sie sich selbst auch und besonders im Sinne sexueller Attraktivität als „richtiger Mann“ oder „richtige Frau“ wahrnehmen und annehmen können. Während bei der geschlechtlichen Identität die Frage sexueller Attraktivität keine primäre Rolle spielt, geht es bei der sexuellen Identität um die Möglichkeit, die eigenen geschlechtsbezogenen Eigenschaften in ein sexuelles Selbstkonzept integrieren und kongruent in geschlechtstypisches Sexualverhalten umsetzen zu können (vgl. Diamond 2002).
Die Aufnahme tragfähiger, kontinuierlicher sexueller Beziehungen kann vor allem bei Männern erschwert sein, weil Selbstzweifel und Versagensängste bzgl. der eigenen sexuellen Zulänglichkeit und „Potenz“ zu stark und dadurch zu angstauslösend sind. Das kann bei den Betroffenen nicht selten den Hintergrund für den Wunsch nach körperverändernden Maßnahmen bilden, die von Brust- und Gesäßimplantaten bis hin zu Penisverlängerungen reichen können. Diese Ausprägung kann als „soziosexuelle SelbstunsicherheitSelbstunsicherheit, soziosexuelle bezeichnet werden, die weit über das Ausmaß allgemeiner, d. h., überwindbarer „Schüchternheit gegenüber dem anderen Geschlecht“ hinausgeht und ein Grund dafür sein kann, dass Betroffene entgegen ihren Wünschen über lange Zeiträume partnerschaftlich ungebunden bleiben.
Störung der sexuellen Beziehung

Sexuelle BeziehungsstörungenBeziehungsstörungensexuelleEine Störung der sexuellen Beziehung liegt vor, wenn eine Person darunter leidet, dass sie über einen längeren Zeitraum außerstande ist, sexuelle Beziehungen aufzunehmen oder aufrechtzuerhalten.

Der hieraus resultierende Leidensdruck beeinflusst dann die allgemeine und gesundheitliche Lebensqualität negativ. Die Gründe für diese Probleme können sowohl im Spektrum anderer Sexualstörungen als auch in psychischen und Verhaltensstörungen liegen. Eine Störung der Sexualbeziehung ist damit so gut wie immer sekundär; ihre Ursachen können regelhaft in einer nicht integrierten Beziehungsdimension von Sexualität aufgefunden werden.
Wird z. B. die Lust- von der Beziehungsdimension abgetrennt, kann sich dies in einer Überbetonung der Lust- im Verhältnis zur Beziehungsdimension darstellen, die häufiger bei Männern anzutreffen ist. Diese können in ihrem sexuellen Erleben so auf Lust und deren Befriedigung fixiert sein, dass sie diese als nicht mit einer partnerschaftlichen Beziehung verknüpft erleben. Die Partnerinnen reagieren dann häufig mit sexuellem Rückzug, weil sie sich im Rahmen der sexuellen Interaktionen von ihren Partnern „nicht gemeint“ oder mitunter sogar „missbraucht“ fühlen.
Diese Entkopplung findet auch bei einer ausschließlich pharmazeutischen Symptombehandlung von ErektionsstörungenErektile Dysfunktion/Störungsexuelle Beziehungsstörung (z. B. PDE-5-Hemmer) ohne sexualtherapeutische Einbettung und ohne Einbeziehung der Partnerin statt und kann eine sexuelle Beziehungsstörung noch ungewollt verstärken.
Eine solche kann auch resultieren, wenn die Fortpflanzungsdimension einseitig überbetont wird, etwa wenn ein Partner sexuelle Kontakte ausschließlich zur Fortpflanzung anstrebt, der andere Partner jedoch den Kinderwunsch nicht teilt und infolgedessen z. B. Geschlechtsverkehr verweigert bzw. sexuelle Funktionsstörungen auftreten.

Störungen der Geschlechtsidentität (Geschlechtsdysphorie)

GeschlechtsidentitätsstörungenGeschlechtsdysphorieZu diesem Indikationsgebiet gehören Verunsicherungen, Irritationen und Missempfindungen bzgl. der eigenen Geschlechtszugehörigkeit, was im DSM-5 (APA 2013) zusammenfassend als „Geschlechtsdysphorie“ bezeichnet wird, während die Bezeichnung im derzeit gültigen Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10) „Störungen der Geschlechtsidentität“ lautet.

Klinisch bedeutsam ist vor allem das innerliche Gefühl, entgegen dem eigenen biologischen Geburtsgeschlecht dem anderen Geschlecht anzugehören, also im „falschen“ Körper leben zu müssen (woraus der Wunsch entsteht, diesen Zustand zu ändern) und das Unbehagen im eigenen Geschlecht. Innerhalb dieser Störungsgruppe gibt es verschiedene Abstufungen und Ausprägungen, die unterschiedliche Hintergründe haben können und unterschiedlich behandelt werden müssen. Vorübergehendes Unbehagen im Geburtsgeschlecht, Unzufriedenheit und Unsicherheit bzgl. der eigenen sozialen Geschlechtsrolle sowie evtl. kosmetisch oder anders begründete Bedürfnisse nach körperverändernden Maßnahmen sind hiervon zu unterscheiden.
GeschlechtsidentitätsstörungenPsychotherapiePersonen mit Geschlechtsidentitätsstörungen bedürfen in aller Regel einer spezialisierten psychotherapeutischen Behandlung, wobei das Therapieziel nicht in einer „Bekämpfung“ oder „Umkehrung“ des Wunsches nach einem Geschlechtswechsel besteht, sondern ausschließlich darin, den Betroffenen die Möglichkeit zu bieten, sich über einen längeren Zeitraum ergebnisoffen und differenziert mit der eigenen Geschlechtsidentität auseinandersetzen zu können. Gleichzeitig dient eine solche psychotherapeutische Begleitung dazu, das eigene Leben in der eigentlich empfundenen Geschlechtszugehörigkeit in allen sozialen Bereichen auszuprobieren bzw. sich selbst im eigentlich empfundenen Geschlecht sozial zu erproben (sog. „Alltagstest“ – dabei werden nicht die Betroffenen „getestet“, sondern diese „testen“ den Alltag, machen also in der gewünschten Geschlechtsrolle Alltagserfahrungen; vgl. Becker et al. 1997) und die dabei auftretenden Eindrücke, Erlebnisse und Empfindungen mit sachverständiger Hilfe und Beratung verstehen und verarbeiten zu können.
Die zentrale und schwierige Aufgabe der weiterführenden Diagnostik besteht darin, die im Einzelfall gegebene Gewichtung des Unbehagens im Geburtsgeschlecht sowie des Zugehörigkeitsgefühl zum anderen Geschlecht im Kontext der individuellen Entwicklung auszuloten. Von Interesse ist in dem Zusammenhang in Erfahrung zu bringen, wie die Betroffenen ihren Wunsch, im anderen Geschlecht anerkannt zu werden, bisher in ihrem Leben umgesetzt haben und auf welche Schwierigkeiten sie dabei gestoßen sind bzw. wie sie diese verarbeitet haben. Dabei bestehen meist sehr konkrete Erwartungen und Ziele für den weiteren Weg, auf dem sich Betroffene schnell vom Gesundheitssystem aufgehalten fühlen können, was auch Hintergrund dafür sein dürfte, dass nicht selten die Selbstdiagnose „TranssexualitätTranssexualismusGeschlechtsidentitätsstörungentranssexuelle“ so zentral in den Vordergrund rückt, dass eine Auseinandersetzung mit der lebensgeschichtlichen Entwicklung eher zu vermeiden versucht wird, obschon die Befassung mit der körperlichen Geschlechtsentwicklung im diagnostisch-therapeutischen Prozess genauso unumgänglich ist wie eine Rekonstruktion der Geschlechtsidentitätsentwicklung – und zwar vor dem Hintergrund der allgemeinen Persönlichkeitsentwicklung (vgl. Becker 2012).

Die stärkste und irreversible Ausprägungsform einer Geschlechtsidentitätsstörung wird als Transsexualität bezeichnet. In diesem Fall liegt eine biografisch überdauernde, unumkehrbare Desintegration der eigenen geschlechtlichen Körperlichkeit vor, die deshalb in der Regel auch, neben der notwendigen psychotherapeutischen Begleitung, mit gegengeschlechtlicher Hormongabe und ggf. geschlechtskorrigierenden Operationen behandelt werden muss. Hierüber besteht auch international Einigkeit (vgl. Zucker et al. 2016).

Geschlechtsidentitätsstörungennicht transsexuelleBei den nicht transsexuellen Ausprägungen einer Geschlechtsdysphorie sind hingegen körperverändernde Maßnahmen (Hormone, Operationen) nicht indiziert, und im Vordergrund steht eine die Identitätsfindung begleitende Psychotherapie. Im Erwachsenenalter ist der transvestitische Fetischismus bei biologischen Männern eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen, bei biologischen Frauen eine Ich-dystone (Ich-fremde) homosexuelle Orientierung. Klinisch relevant sind zudem Persönlichkeitsstörungen, die – insofern den diagnostischen Prozess erschwerend – entweder die Geschlechtsidentitätsproblematik erklären (z. B. eine Borderline-Persönlichkeitsstörung) oder aber auch zusätzlich vorliegen können.

Störungen der sexuellen Präferenz (Paraphilien)

Paraphilien/paraphile StörungenUnter Störungen der sexuellen Präferenz (Paraphilien) werden Störungsbilder verstanden, bei denen die Betroffenen unter normabweichenden sexuellen Impulsen leiden. Demzufolge werden Personen, die abweichende sexuelle Neigungen aufweisen, jedoch nicht unter diesen leiden, auch nicht als gestört krank oder behandlungsbedürftig angesehen, solange sie weder andere noch sich selbst durch ihre abweichenden sexuellen Bedürfnisse beeinträchtigen oder gefährden.

Dem wird im DSM-5 (APA 2013) insofern Rechnung getragen, als eine Diagnosestellung nur dann möglich ist, wenn die betreffende Person unter der paraphilen Neigung leidet oder diese zu Einschränkungen in wichtigen sozialen oder beruflichen Funktionsbereichen geführt hat bzw. bei den mit potenzieller Fremdgefährdung verbundenen Paraphilien (z. B. eine pädophilePädophilie Neigung), wenn die betreffende Person entsprechend diesen Impulsen gehandelt hat (unabhängig von möglicherweise vorhandenem Leidensdruck). Erst dann liegt eine paraphile Störung vor, sonst handelt es sich um eine Paraphilie ohne Krankheitswert, die keiner diagnostischen Zuordnung bedarf.
Es handelt sich dabei um eine Besonderheit der sexuellen PräferenzstrukturSexualitätsexuelle Präferenzstruktur, die sich bei jedem Menschen auf drei wesentlichen Achsen manifestiert: Sexuelle PräferenzstrukturAchsen
  • 1.

    hinsichtlich des präferierten Geschlechts des Sexualpartners (männlich und/oder weiblich),

  • 2.

    hinsichtlich des präferierten (körperlichen Entwicklungs-)Alters des Sexualpartners (Kinder, Pubertierende, Jugendliche, Erwachsene, Greise) und

  • 3.

    hinsichtlich der präferierten Art und Weise sexueller Betätigung mit und ohne Sexualpartner(n) (Typ, Objekt, Modus etc.).

Dabei gilt, dass die endgültige Konstituierung der Sexualstruktur im Jugendalter erfolgt und dann in ihren grundsätzlichen Merkmalen lebensüberdauernd bestehen bleibt und nicht mehr veränderbar ist. Dies schließt eine Unveränderbarkeit spezieller sexueller Neigungen ein, die sich ebenfalls im Jugendalter manifestieren und die Sexualstruktur teilweise (nichtausschließlicher Typ) oder sogar vollkommen (ausschließlicher Typ) kennzeichnen können (vgl. Beier et al. 2005).
Tab. 61.2 gibt einen Überblick über die wichtigsten Störungen der Sexualpräferenz (Paraphilien) nach DSM-5 (APA 2013)/ICD-10 (WHO 1993).
Paraphilien/paraphile StörungenPrävalenzErsten epidemiologischen Daten zufolge (vgl. Långström und Zucker 2005; Ahlers et al. 2011; Joyal und Carpentier 2016) ist die Prävalenz paraphiler Neigungen höher als bisher angenommen wurde.
Für den deutschen Sprachraum ergibt sich dies aus den Ergebnissen einer Teilstichprobe der „Berliner Männer Studie“. Die Daten ermöglichen eine Vorstellung von der möglichen Prävalenz paraphiler Neigungen in der Allgemeinbevölkerung, denn es wurden diesbezüglich die häufigsten sexuellen Erregungsmuster hinsichtlich ihres Auftretens in den Sexualfantasien, bei der Masturbation (als Fantasieinhalte) und für das reale Sexualverhalten abgefragt (vgl. Ahlers et al. 2011). 57,6 % der befragten Männer kannten eines dieser Erregungsmuster als Teil ihrer Fantasiewelt, 46,9 % nutzten diese zur Erregungssteigerung bei der Selbstbefriedigung und 43,9 % lebten sie auf der Verhaltensebene aus. Selbst wenn wegen der obligatorischen, nahezu unvermeidbaren Selektionseffekte eine Übertragung dieser Zahlen auf die Allgemeinbevölkerung unzulässig erscheint, ist doch eine Vorstellung über die mutmaßliche Verbreitung zu gewinnen, die auch Umfang und Vielfalt entsprechender Angebote der pornografischen Industrie nachvollziehbarer macht (Tab. 61.3).
Dabei ist jedoch anzunehmen, dass in den meisten Fällen kein Leidensdruck mit der sexuellen Präferenzbesonderheit verknüpft ist. Allerdings ist es vor diesem Hintergrund bemerkenswert, dass ein nicht geringer Teil (fast ein Drittel) der in die BMS II einbezogenen Männer ggf. vorhandene paraphilieassoziierte Erregungsmuster als inadäquat für sich empfinden und darauf verzichten, sie ausleben zu wollen – selbst wenn diese nicht mit einer Fremdgefährdung einhergehen (z. B. fetischistische Neigungen). Gleichwohl weist ein ebenfalls beachtlicher Anteil der Befragten ein sexuell übergriffiges Potenzial auf (z. B. Exhibitionismus, Voyeurismus, Frotteurismus) oder hat bereits sexuelle Übergriffe (z. B. sexuellen KindesmissbrauchKindesmissbrauch, sexueller) begangen.
Nicht selten treten auch mehrere Paraphilien nebeneinander auf; es ist eine Vielzahl von speziellen Neigungen bekannt, die in den internationalen Klassifikationssystemen unter „Nicht näher bezeichnete Paraphilien“ oder „Sonstige Störungen der Sexualpräferenz“ subsumiert werden (vgl. Tab. 61.3).

Störungen des sexuellen Verhaltens (Dissexualität)

DissexualitätUnter diese Rubrik werden sämtliche sexuellen Verhaltensweisen subsumiert, bei denen das Wohl und die sexuelle Selbstbestimmung anderer Menschen beeinträchtigt oder geschädigt wird und die aus diesem Grund strafrechtlich verfolgt werden können. Insgesamt sind mit dieser Störungsgruppe – unabhängig von ihrer strafrechtlichen Relevanz oder Verfolgbarkeit – sämtliche sexuellen Übergriffe (ob psychisch oder physisch) gegen die sexuelle Selbstbestimmung gemeint, die unter dem Begriff Dissexualität zusammengefasst werden (vgl. Beier 1995b). Zu den sexuellen Verhaltensstörungen zählen auch Versuche oder Durchführungen sexueller Handlungen vor, an oder mit Kindern (sog. „pädosexuelle HandlungenPädosexuelle Handlungen“, strafrechtlich: „Sexueller Missbrauch von KindernSexueller Missbrauchvon Kindern“) oder Jugendlichen oder sonstigen Personen, die in die sexuellen Handlungen nicht einwilligen können.

Gehen diese auf das Ausleben entsprechender Paraphilien zurück, sind sie als Neigungstaten aufzufassen, sind sie auf eine andere Hintergrundproblematik zurückführbar, stellen sie Ersatzhandlungen dar. Das bedeutet, dass im sexualdiagnostischen Prozess Störungen der sexuellen Präferenz und Störungen des sexuellen Verhaltens genau differenziert werden müssen und nicht verwechselt oder gar gleichgesetzt werden dürfen.

Abb. 61.4 zeigt schematisch, dass im gesamten Spektrum der Paraphilien der größte Teil nicht mit sexueller Übergriffigkeit, also Dissexualität, verbunden ist. Umgekehrt geht Dissexualität in den meisten Fällen nicht auf eine Paraphilie zurück. Vereinfacht: Die große Menge der Männer mit sexuellen Präferenzstörungen („Paraphilien“) ist nicht dissexuell, und die große Menge der Männer mit sexuellen Verhaltensstörungen (Dissexualität) ist nicht paraphil.
Hinzu kommt, dass nur ein kleiner Teil dissexueller Handlungen im „Hellfeld“ begangen wird, die meisten also nicht justizbekannt werden (Dunkelfeld) – gleichwohl im klinischen Alltag der Sexualmedizin eine große Rolle spielen.

Störungen der sexuellen Reproduktion

Sexuelle ReproduktionsstörungenReproduktionsstörungen, sexuelleDiese Störungen sind charakterisiert durch psychische und psychophysiologische Beeinträchtigungen der Fortpflanzung in ihren unterschiedlichen Phasen (Zeugung, Schwangerschaft, Geburt sowie Kinderpflege/-erziehung); sie verursachen deutliches Leiden und/oder zwischenmenschliche Schwierigkeiten. Eine adäquate Codierbarkeit in den internationalen Klassifikationssystemen (ICD-10 und DSM-5) ist nicht möglich. Aus klinischer Sicht sind sie aber unterscheidbar (vgl. Beier et al. 2006):
  • Präkonzeptionelle StörungenSexuelle Reproduktionsstörungenpräkonzeptionelle: z. B. unerfüllter Kinderwunsch; eingebildete SchwangerschaftSchwangerschafteingebildete – dabei werden die mit einer tatsächlich nicht bestehenden, aber ersehnten Schwangerschaft verknüpften psychischen und psychophysiologischen Umstellungsvorgänge (Sistieren der Monatsblutung, Gewichtszunahme, Kindsbewegungen) von der betroffenen Frau als gegeben erlebt und der Umgebung entsprechend präsentiert.

  • Pränatale StörungenSexuelle Reproduktionsstörungenpränatale: z. B. negierte SchwangerschaftSchwangerschaftnegierte – hier werden die mit einer bereits eingetretenen Schwangerschaft verknüpften psychischen und psychophysiologischen Umstellungsvorgänge (Sistieren der Monatsblutung, Gewichtszunahme, Kindsbewegungen) von der betroffenen Frau bei sich selbst nicht wahrgenommen oder der Wahrnehmung anderer entzogen (verheimlicht); Aborte.

  • Postnatale StörungenSexuelle Reproduktionsstörungenpostnatale: z. B. postpartale DepressionenDepression/depressive StörungenpostpartalePostpartale Depression, Besonderheiten im Erziehungsverhalten wie Kindesmisshandlung, aber auch Behandlung des Kindes als „Selbstobjekt“ (vgl. Beier 1994; Beier et al. 2005).

Patientengeschichte

Nicht wahrgenommene Schwangerschaft bei einer 18-Jährigen

Unter dem Verdacht, eine Kindestötung unmittelbar nach der Geburt begangen zu haben, wurde gegen eine 18-jährige ledige Gymnasiastin ermittelt, die sozial wie familiär gut integriert in einem 5-Personen-Haushalt bei den Eltern lebte und dem Abitur zustrebte. Sie hatte ohne fremde Hilfe aus Steißlage ein Kind zur Welt gebracht und etwa ½ Stunde nach der Geburt das mit allen Zeichen der Reife versehene Neugeborene in Tücher gewickelt nachts bei kalter Witterung vor der Tür einer Sozialstation abgesetzt, geklingelt und nach Angehen der Treppenbeleuchtung geglaubt, es würde dort aufgefunden. Tatsächlich starb das Kind aber an Unterkühlung (vom Gericht geprüft wurde deshalb insbesondere auch der § 221 StGB „Aussetzung mit Todesfolge“).
Bei den Explorationen bot sie keine psychischen oder psychosexuellen Auffälligkeiten. Mit 17 Jahren hatte sie eine erste koitale Beziehung zu einem 19-Jährigen; hierbei ist es trotz Empfängnisverhütung mit Kondomen zur Konzeption gekommen. Zum Schwangerschaftsverlauf gab sie rückblickend an, nie Schwangerschaftszeichen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, insbesondere keine Zunahme des Bauchumfangs oder gar Kindsbewegungen festgestellt zu haben, im Gegenteil: Bis zum Schluss hätte sie ihre Monatsblutung gehabt, ganz regelmäßig wie immer, vielleicht nicht ganz so stark. Noch in der 27.–30. SSW fuhr sie mit gleichaltrigen Mitschülern ans Mittelmeer und badete dort gänzlich unbekleidet wie die anderen auch. Nie sei sie auf den Gedanken gekommen, schwanger zu sein, aber auch nie von anderen auf diese Möglichkeit angesprochen worden. Bis 2 Tage vor der Geburt nahm sie regelmäßig am Schul- sowie Sportunterricht teil. Am Abend der Geburt ging sie mit „Magenverstimmung“, wie sie der Mutter sagte, ins Bett, verspürte etwa gegen Mitternacht ein „Rumoren im Bauch“, fasste sich zwischen die Beine und bemerkte Blut, tastete dann Hodensack und Gesäß des Kindes und begriff erst jetzt, dass sie dabei war, zu gebären.
Die detaillierte, mithilfe der Familie objektivierte Rekonstruktion von Schwangerschaft und Geburt ließ hier eigentlich nur den Schluss zu, dass eine intelligente, altersentsprechend entwickelte und sexuell aufgeklärte, über Möglichkeit und Anwendung von Empfängnisverhütungsmitteln gut informierte 18-Jährige mit durchschnittlichen Leistungen in der gymnasialen Oberstufe und geordnetem sozialem Hintergrund ihre Schwangerschaft nicht wahrgenommen hatte und von der Geburt überrascht wurde.
Gleichwohl bestand bei der jungen Frau eine starke Verunsicherung ihrer weiblichen Identität durch den Verlust des damaligen Freundes (und Kindesvaters), der anknüpfte an den Verlust des Vaters, den sie sehr geliebt hatte (dieser war, als sie selbst 6 Jahre alt war, an Krebs verstorben). Interessanterweise hatte sie bereits als Kind als Abwehrmechanismus die „Verleugnung“ in bemerkenswerter Intensität ausgebildet, indem sie über Jahre den Tod des Vaters leugnete und in der Schule über angebliche Urlaubsreisen mit ihm berichtete.
Die junge Frau lehnte eine angebotene Psychotherapie ab, weil sie diese nicht als erforderlich ansah – insofern war eine therapeutische Aufarbeitung der vermuteten Hintergrundproblematik nicht möglich. Allerdings zeigt die weitere Entwicklung der jungen Frau auf bedrückende Weise die konflikthafte Besetzung des reproduktiven Bereichs von Geschlechtlichkeit bei ihr: Sie hatte ziemlich genau 1 Jahr nach dem tragischen Tod des ersten Kindes eine zweite Schwangerschaft über die ersten 7 Monate hin erneut nicht wahrgenommen, in den letzten Wochen dann verheimlicht und die Mutter erst anlässlich der Austreibungswehen eher beiläufig informiert („Du, ich bekomme ein Kind“). Trotz der sofort herbeigerufenen ärztlichen Hilfe wurde es dann eine Hausgeburt mit Assistenz der Mutter, die das Enkelkind bis heute versorgt. Nur konstellative Bedingungen haben hier verhindert, dass es möglicherweise wieder zur strafrechtlichen Verfolgung kam. Die psychopathologische Dimension des Geschehens entsprach ganz dem Verlauf der ersten Schwangerschaft.
Vor dem Hintergrund dieses und vergleichbarer Fälle ist die These aufgestellt worden, dass es einen geschlechtstypischen innerpsychischen Modus der Konfliktverarbeitung gibt: Während beim Mann das Thema aus dem sexuellen Bereich (und verknüpft mit den äußeren Genitalien) stammt, kommt es bei der Frau aus dem reproduktiven Bereich (verknüpft mit den inneren Genitalien). Es wurde vorgeschlagen – analog zum Begriff der „Perversion“ – von einer ReproversionReproversion zu sprechen (zur ausführlicheren Darstellung dieses Konzepts vgl. Beier 1994, 1995a und 2000).
Darüber hinaus sind Störungen der sexuellen Reproduktion allerdings häufig mit Störungen der sexuellen Beziehung (Kap. 61.2.2) vergesellschaftet, was auch therapeutisch sinnvolle Angriffspunkte eröffnen kann (Kap. 61.4).
Am Beispiel des unerfüllten Kinderwunsches wird sehr deutlich, wie die Fortpflanzungsdimension der SexualitätSexualitätFortpflanzungsdimension auf Kosten ihrer Beziehungs- und Lustdimension zur wichtigsten werden kann: Die Spontaneität lustvoller sexueller Begegnungen wird ersetzt durch sorgfältig geplante „Zeugungsakte“ nach Kalender, die erotische, persönliche Beziehung und Attraktion weicht der Notwendigkeit, und die Lust vergeht – nicht nur zum Zeitpunkt des erwarteten Eisprungs, sondern auch davor und danach. Die wahrscheinlich neuerliche Enttäuschung trotz erheblichen Aufwands bei assistierter Reproduktion, die je nach Methode zu befürchtenden gesundheitlichen Risiken, nicht zuletzt die unpersönliche Art der beabsichtigten Zeugung überschatten Sexualität und Partnerschaft, wenn nicht gezielt gegengesteuert wird.

Sexualmedizinische Begleitung müsste die drei Dimensionen Bindung, Lust und Fortpflanzung wieder in ein Gleichgewicht bringen, die Sexualität des Paares thematisieren (Sinnfrage, Funktionsstörungen?), die Motive für den Kinderwunsch hinterfragen, bewusst machen, dass Elternschaft auf Partnerschaft fußt und demgemäß Prioritäten setzen.

Prinzipien der Diagnostik sexueller Störungen

SexualstörungenDiagnostikDie biopsychosoziale Abklärung einer sexuellen und/oder partnerschaftlichen Beziehungsunzufriedenheit muss die Exploration der sexuellen Störung, die Auswertung körperlicher Befunde und etwaiger labormedizinischer Parameter beinhalten. Dabei gibt der Therapeut ein Modell für die Möglichkeit ab, offen über Sexualität als integralen Bestandteil menschlichen Lebens zu sprechen. Dies wirkt sich bereits therapeutisch aus. Seit Langem ist belegt, dass Patienten auf entsprechende Signale vonseiten der Therapeuten warten (Vincent 1964; Buddeberg 1996; Zettl und Hartlapp 1997; Fröhlich 1998; Ahrendt und Friedrich 2011). Dabei ist zu beachten, dass der Behandler sich nicht auf die Rolle des Experten zurückziehen kann, sondern immer auch mit subjektiven Bedeutungszuweisungen – der Patienten und der eigenen – konfrontiert wird und daher persönliche Anteilnahme nicht umgehen kann.

Exploration der sexuellen Störung

SexualstörungenExplorationDie Durchführung einer zielführenden Behandlung basiert auf umfassenden Informationen über das konkrete sexuelle Erleben und Verhalten eines Patienten/Paares, die eine Einschätzung des sexuellen Funktionsniveaus und der sexuellen Präferenzstruktur beider Partner möglich machen, weil therapeutische Schritte sonst ineffektiv bleiben oder sogar schaden könnten (z. B. wenn als Grund für eine Funktionsstörung eine Präferenzstörung unerkannt bleibt).
Bei Paaren hat die SexualanamneseSexualanamnesePaargespräch direkt im Paargespräch große Vorteile gegenüber zwei Einzelanamnesen, weil alle Informationen von vornherein gemeinsam bearbeitet werden, die das Ausmaß von Offenheit und Vertrauen zwischen den Partnern erkennen lassen bzw. es steigern können und der Therapeut nicht zum „Geheimnisträger“ wird.
Wichtig ist zu wissen, um welche Art von Störung (z. B. indirekte oder direkte sexuelle Funktionsstörung, sexuelle Beziehungsstörung; Kap. 61.2) es sich handelt und unter welchen Umständen oder Bedingungen (z. B. primär oder sekundär; generalisiert oder situativ) sie auftritt. Welche Einstellung hat der Partner/die Partnerin zur beklagten Störung? Wer ergreift im Sexuellen die Initiative? Was gibt es für Differenzen, wie und wo äußern sie sich? Welche Vorlieben oder Abneigungen bestehen und wie wird damit umgegangen?
Damit geht unweigerlich die Auseinandersetzung mit möglicherweise bestehenden Besonderheiten der sexuellen Präferenzstruktur einher, die aber ohne Scheu systematisch exploriert werden kann und sollte (Box 61.2). Auch krankheits-, behandlungs- oder altersbedingte Auswirkungen auf das sexuelle Erleben und Verhalten sind zu erfragen.

Exploration der drei Dimensionen von Sexualität

SexualstörungenExplorationdimensionaleVon zentraler Bedeutung – diagnostisch und therapeutisch – ist die Erfassung von Bedeutungszuweisungen der Patienten/Paare zu den drei Dimensionen (Fortpflanzung, Lust und Beziehung). Letztlich benötigt man ein Bild davon, was für den Patienten/das Paar Sexualität bedeutet („Was heißt es für Sie, miteinander zu schlafen?“), was vielen erst bewusst macht, dass einiges gar nicht so selbstverständlich ist, wie sie angenommen hatten („Darüber habe ich/haben wir noch nie nachgedacht“).
  • Beziehungsdimension: Welche Inhalte oder Werte sind innerhalb der Beziehung unverzichtbar? Wie weit gelingt die Erfüllung solcher menschlichen Grundbedürfnisse in der Paarbeziehung? Wie weit wird Sexualität als eine körpersprachliche Kommunikationsmöglichkeit begriffen, die diese Grundbedürfnisse zugleich mitteilen und als „Mimik und Gestik“ der Beziehung verwirklichen kann? Ist diese kommunikative Sichtweise bewusst, wird sie implizit gelebt oder ist sie weder faktisch noch gedanklich gegeben?

  • Fortpflanzungsdimension: Welche Bedeutung hat die Fortpflanzungsfähigkeit/haben Kinder in der Beziehung? Unterscheiden sich die Einstellungen der Partner? Bestehen Probleme, die z. B. einen überwertigen Kinderwunsch zur Folge haben?

  • Lustdimension: Welche Bedeutung innerhalb der drei Dimensionen wird der genitalsexuellen Lust eingeräumt? (Wie) Hat sie sich im Lauf der Beziehung verändert? Ist die Komplexität von Lusterleben bewusst?

  • Individuelles und paarbezogenes Zusammenspiel dieser drei Dimensionen: Sind Ungleichgewichte auszumachen, die mit der vorliegenden sexuellen Störung zu tun haben könnten? Zu denken ist an Diskrepanzen zwischen fantasierter und tatsächlich gelebter Sexualität, an das Überwiegen einer Dimension auf Kosten der anderen oder an ganz unterschiedliche Verteilungen zwischen den Partnern.

Krankheitsanamnese und somatischer Befund

Sexualstörungenbiopsychosoziale AnamneseBei der biopsychosozialen Anamnese ist die Erhebung des somatischen Befundes mit eingeschlossen. Sie betrifft die Sexualfunktionen und die allgemeinen Körperfunktionen. Es sollen möglichst alle wesentlichen Erkrankungen, die ärztlicher Behandlung bedurften oder bedürfen, erwähnt werden. Eine differenzierte Darstellung über die erforderliche körperliche Diagnostik bei den einzelnen sexuellen Funktionsstörungen des Mannes und der Frau findet sich in Lehrbüchern der Sexualmedizin (z. B. Beier et al. 2005).

Prinzipien der Therapie sexueller Störungen

SexualstörungenTherapieprinzipienDie beschriebene biopsychosoziale Verursachung sexueller Störungen erfordert auch eine dementsprechende therapeutische Herangehensweise, also die bedarfsgerechte Kombination von Methoden der „sprechenden Medizin“ mit jenen der somatisch-medikamentösen Medizin.
Dabei ist vom zeitlichen Aufwand her zwischen kurzen Sexualberatungen oder Gesprächen, die für eine Sexualtherapie motivieren sollen, und der eigentlichen Sexualtherapie, die über einen längeren Zeitraum von etwa 3–6 Monaten mit wöchentlichen Sitzungen im „Paarsetting“ verläuft, zu unterscheiden.
Sexualberatungen haben einen informatorisch-klärenden sowie ermutigenden Schwerpunkt und können ggf. noch im Rahmen der üblichen Sprechstundenzeiten durchgeführt werden, wobei aber gerade Paargespräche meist einen Zeitrahmen von einer Stunde beanspruchen, was einen eigenen Termin verlangt.
Die SexualtherapieSexualtherapie, syndyastische macht regelmäßige (wöchentliche) Sitzungen mit dem Paar erforderlich, in denen die zwischenzeitlich gemachten (auch intimen) Erfahrungen mit besonderer Beachtung des syndyastischen Erlebens gemeinsam ausgewertet werden (Kap. 61.4.2). Im Verlauf der Therapie kann sich dieser Zeitaufwand progressiv verkürzen.
Auch vom ersten Ansprechpartner her ergeben sich grundlegende Unterschiede: Während der ausgewiesene Sexualtherapeut von vornherein von bereits motivierten Patienten oder Paaren wegen sexueller Probleme aufgesucht wird, muss ein niedergelassener Allgemein- oder Facharzt vielfach das Thema Beziehung und Sexualität erst ins Spiel bringen. Dies kann etwa bei unspezifischen Somatisierungen oder bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechselstörungen, urologischen oder gynäkologischen Krankheitsbildern etc. durchaus naheliegend sein, aber beim Patienten heftige Abwehr auslösen. Viele sind zunächst auf organisch bedingte und medikamentös zu heilende Leiden bzw. ohne viel Eigenverantwortung vom Fachmann zu reparierende Störungen fixiert. Es muss bei diesen überhaupt nicht auf Sexuelles ausgerichteten Einzelgesprächen also zunächst ein ganzheitliches Verständnis angebahnt werden, bevor man auf die etwaige Bedeutung emotionaler und/oder sexueller Probleme für die primär vorgebrachten Beschwerden zu sprechen kommen kann.
SexualstörungenTherapeut-Paar-BeziehungDabei erweitert sich die übliche Therapeut-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungsexuelle Störungen speziell bei den sexuellen Funktionsstörungen zu einer Therapeut-Paar-Beziehung. Die Parteinahme für den einzelnen Patienten wird zur Allparteilichkeit: zur Parteinahme für beide Partner und für ihre Beziehung, solange dies der therapeutische Auftrag des Paares an den Therapeuten ist. Im Sinne des Paracelsus-Wortes „Der Patient ist der Arzt, und der Arzt ist sein Gehilfe“ liegt die eigentliche, therapeutisch wirksame Arbeit beim Paar; der „Gehilfe“ begleitet es.
Paraphilien/paraphile StörungenFremdgefährdungEine besondere Verantwortung bei der Therapie sexueller Störungen besteht hinsichtlich der sexuellen Präferenzbesonderheiten – vor allem wenn diese wie z. B. bei der Pädophilie oder auch beim sexuellen Sadismus mit Fremdgefährdung verbunden sein könnten, da die Sexualpräferenz als relativ stabile Komponenten der individuellen Persönlichkeit anzusehen ist. Eine Person ist nicht verantwortlich für ihre sexuellen Ansprechbarkeiten, wohl aber für das daraus resultierende Verhalten. So ist das Vorliegen einer pädophilenPädophiliepräventive Therapieangebote Neigung mit lebenslangen Anforderungen bzgl. der sexuellen Selbstregulation und der Verhaltenskontrolle verbunden, wobei die Angst vor sozialer Stigmatisierung (vgl. Jahnke et al. 2015) die Entwicklung adäquater Bewältigungsstrategien erschwert. Diesbezüglich haben sich in den letzten 10 Jahren primärpräventive Therapieangebote bewährt, die sich zunächst an Erwachsene (vgl. Beier et al. 2009, 2015Beier et al. 2009Beier et al. 2015), nun aber auch an Jugendliche richten (vgl. Beier et al. 2016), eben weil sich sexuelle Präferenzbesonderheiten im Jugendalter manifestieren.
Auf der Basis eines multidimensionalen Verständnisses von SexualitätSexualitätmultidimensionales Verständnis (Lust-, Fortpflanzungs- und Beziehungsdimension); muss berücksichtigt werden, dass Personen mit pädophiler Neigung nach Erfüllung innerhalb der Beziehungsdimension (mit Fokus auf die psychosozialen Grundbedürfnisse nach Akzeptanz, Sicherheit und Wärme) mit einem Kind als Partner streben. Daher ist es notwendig, andere Beziehungen aufzubauen, um diese emotional stabilisierenden Faktoren zu erfahren. Grundsätzlich zielt das eingesetzte Behandlungsprogramm (Berliner DissexualitätsDissexualitätBEDIT-Programm-Therapie –BEDITBEDIT (Berliner Dissexualitäts-Therapie); Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin 2013) darauf ab, Selbstwirksamkeitserleben und Verhaltenskontrolle (inkl. sexueller Fantasien und Interessen) zu erhöhen, emotionsorientierte, vermeidungsorientierte und sexualisierte Bewältigungsstrategien durch den Aufbau adäquaterer Alternativen zu ersetzen, die soziale Funktionsfähigkeit zu stärken (eben mit dem Fokus auf die Beziehungsdimension von Sexualität), missbrauchsbegünstigende Einstellungen und Verhaltensweisen zu verringern sowie Empathie in Bezug auf Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs zu erhöhen, um sowohl sexuelle Übergriffe auf Kinder als auch die Nutzung von Missbrauchsabbildungen zu verhindern (vgl. Scherner et al. 2015).
Der biopsychosoziale Behandlungsansatz umfasst dabei auch pharmakologische Therapieoptionen, die sexuelle Impulse und Fantasien reduzieren können (Beier et al. 2010) und psychotherapeutische Interventionen ergänzen, wobei die Betroffenen befähigt werden sollen, ihre sexuelle Neigung zu akzeptieren (anerkennen, was ist) und Verantwortung für sexuelles Verhalten zu übernehmen. Mittlerweile gibt es deutschlandweit 11 Standorte des Netzwerks „Kein Täter werden“, die ein solches Präventionsangebot für Menschen mit einer pädophilen Störung nach definierten Qualitätsstandards vorhalten (vgl. Scherner 2015), wozu auch eine besondere Kompetenz in der Diagnostik und Therapie sexueller Störungen zählt.

Sexualberatung

SexualstörungenBeratungSexualberatungSexualberatung versucht, im Rahmen einer zeitbegrenzten und zielorientierten therapeutischen Beziehung durch die Vermittlung von Informationen, die Korrektur von Lerndefiziten und verzerrten Vorstellungen und ggf. die gezielte Anregung zur Verhaltensmodifikation sexuelle Probleme zu beheben und/oder sexuelle Störungen zu verhindern. Sexualberatung kann daher sinnvoll sein bei Informationsdefiziten, in allen Lebensabschnitten, in denen biologische Entwicklungsvorgänge oder Veränderungen stattfinden (Adoleszenz, Schwangerschaft, Geburt etc.), sowie in Lebensabschnitten, in denen Veränderungen der familiären oder partnerschaftlichen Beziehung verarbeitet werden müssen (z. B. nach der Geburt eines Kindes, im höheren Alter etc.). Hinzu kommt das große Feld der krankheits- und oder behandlungsbedingten Veränderungen des sexuellen Erlebens und Verhaltens, die alle Gegenstand einer Sexualberatung sein können bzw. sein sollten, insbesondere bei onkologischen PatientenOnkologische PatientenSexualberatung. Insofern kann in allen Indikationsgebieten der Sexualmedizin eine Sexualberatung sinnvoll sein, keineswegs also ist stets eine Sexualtherapie erforderlich.
Im Vordergrund steht auch hier die Aufgabe, dem Patienten/Paar die Beziehungs- und Kommunikationsdimension von Sexualität bewusst zu machen und diese therapeutisch zu nutzen. Dies verdeutlicht, dass eine Sexualberatung über eine reine Funktionsberatung hinausgeht und eine sehr anspruchsvolle Tätigkeit ist, die nicht nur viel Wissen, sondern auch viel Einfühlungsvermögen und Selbstrücknahme erforderlich macht. Sie ist stets aufs Neue eine Herausforderung, weil es darauf ankommt, für den jeweiligen Patienten/das Paar die individuelle/paarbezogene Lösung auf den Weg zu bringen.

Dabei gilt auch hier, dass Diagnose und Therapie in der sexualmedizinischen Praxis eine verschränkte, sich wechselseitig ergänzende Einheit bilden: Ganzheitliche Diagnoseerhebung wirkt in sich bereits therapeutisch und jeder Therapieschritt liefert wiederum neue diagnostische Einsichten. Es wird sich also auch Sexualberatung „therapeutisch“ auswirken, wenn sie kompetent war, oder andernfalls Schaden anrichten.

Syndyastische Sexualtherapie

Die von Beier und Loewit (2004) entwickelte Methode der syndyastischen SexualtherapieSexualtherapie, syndyastischeSyndyastische Sexualtherapie (von griech. syndyastikós, „disponiert zur Gemeinsamkeit zu zweit oder zur Zweier- bzw. Paarbeziehung“, das Aristoteles in seiner Nikomachischen Ethik erstmals verwendete) setzt die Kernthematik jeder Beziehung, nämlich die Erfüllung der psychosozialen Grundbedürfnisse in den Therapiefokus.

Damit unterscheidet sie sich grundlegend von anderen Behandlungsmethoden (Tab. 61.4). Nicht die Sexualfunktion soll in erster Linie wiederhergestellt werden, sondern das Verständnis von Sexualität erweitert und die (auch sexuelle) Beziehungszufriedenheit insgesamt verbessert werden.

Methodisch kann die mikroanamnestisch genaue Besprechung der – von den Partnern im Rahmen der Behandlung selbst vorgeschlagenen und nicht vonseiten des Therapeuten vorgegebenen – neuen Erfahrungen eine Neubelebung partnerschaftlicher Intimität ermöglichen. Dabei handelt es sich nicht um „Übungen“, da man nicht „übungshalber“ in Beziehung treten kann, sondern reale, ganzheitliche und bewusst erlebte Beziehungserfahrungen, also „Einübungen“ in Beziehung – letztlich die Aktivierung von grundsätzlich bereits vorhandenen Erlebnispotenzialen. Es wird lediglich etwas (wieder) hervorgeholt und nichts „hineingegeben“, was zugleich die Grenzen des Behandlungsverfahrens aufzeigt. Der Einsatz wirksamer Medikamente oder Hilfsmittel ist dabei kein Widerspruch, sondern zum gegebenen Zeitpunkt eine hilfreiche Ergänzung.
Syndyastische SexualtherapieMerkmaleZusammengefasst weist somit die syndyastische Sexualtherapie unter den verschiedenen Behandlungsmethoden sexueller Funktionsstörungen charakteristische Besonderheiten auf: Sie verwirklicht konsequent die Paartherapie als Regelfall, konzentriert sich nicht in erster Linie auf die (möglichst rasche) Behebung der jeweiligen Funktionsstörung bzw. die Intensivierung des genitalen Lustgewinns, sondern auf die Erhöhung der Beziehungszufriedenheit insgesamt. Als deren Voraussetzung befasst sie sich mit der Rolle der Paarbeziehung als primär oder sekundär tiefer liegender Störungsursache. Dabei dient die Erfüllung oder Frustration der biopsychosozialen Grundbedürfnisse als Basis von Beziehungsqualität und partnerschaftlicher (Un-)Zufriedenheit als das entscheidende Messkriterium (syndyastischer Fokus). Die syndyastische Sexualtherapie verbindet nun die (Wieder-)Erfüllung dieser grundlegenden biopsychosozialen Sehnsüchte und Wünsche mit der körpersprachlichen Aussagekraft der Sexualität.

So verstanden kann Sexualverhalten vom Kuss bis zum Koitus als Verkörperung von angenommen sein, zusammengehören, sich öffnen, nahe sein etc. erlebt werden und Nacktheit statt „Bloßstellung“ befreiendes „Sich-authentisch-zeigen-Können“ bedeuten. Dadurch erhält ein bisher vielfach isolierter und auf Orgasmus ausgerichteter „Sex“ eine neue Bedeutung als körpersprachliche Kommunikation der lebenswichtigen Sehnsüchte bzw. Werte, die vor allem in Liebesbeziehungen und Partnerschaften erhofft und gesucht werden: Der pathogene Gegensatz zwischen Sex und Liebe wird gegenstandslos, eine neue Sinndimension kann entdeckt werden und ihre salutogene Wirkung entfalten.

Das bedeutet jedoch nicht, die dunklen Seiten der Sexualität außer Acht zu lassen. Gerade angesichts des scheinbaren Überwiegens direkt entgegengesetzter Erfahrungen von triebhafter sexueller Gewalt, Missbrauch, Ausbeutung, Erniedrigung bzw. der weltweiten Verbreitung kommerzialisierter, beziehungslos-pornografischer Sexualität, könnte der Versuch, die beglückende Seite bewusster sexueller Kommunikation hervorzuheben und therapeutisch zu nutzen, als utopisch, weltfremd oder sogar zynisch anmuten. Dennoch sind die unverzichtbaren Grundbedürfnisse bei jedem Hilfesuchenden vorhanden, was rasch Evidenzerlebnisse bewirkt und können durch ihre (Wieder-)Erfüllung in unerwartetem Ausmaß heilende Kräfte mobilisieren. Das erklärt, weshalb die syndyastische Sexualtherapie auch als Kurztherapie nachhaltige Erfolge ermöglicht (vgl. hierzu ausführlicher Beier et al. 2005; Beier und Loewit 2011).
Schließlich sei betont, dass die syndyastische Sexualtherapie nicht an Fachgebiete und auch nicht an bestimmte psychotherapeutische Schulen gebunden ist. Sie setzt lediglich ein grundlegendes biopsychosoziales Verständnis voraus und die Bereitschaft, sich nicht auf eine quasi höher stehende Expertenrolle zurückzuziehen, sondern sich tatsächlich auf den syndyastischen Fokus zu konzentrieren – im Bewusstsein, dass sich die damit intendierte Verbesserung in der Erfüllung psychosozialer Grundbedürfnisse auf alle weiteren Lebensbereiche auswirken wird.

Behandlungsbeispiele

SexualstörungenBehandlungsbeispieleBei der expliziten Einbeziehung dieses Kommunikationskonzepts in die Behandlung sexueller Störungen handelt es sich also um die Bewusstmachung einer bisher vielleicht unterschwellig, implizit mitschwingenden, aber unbeachteten und daher sich nicht auswirkenden Sichtweise. Von so gut wie allen Sexualtherapie suchenden Patienten/Paaren in der klinischen Praxis der beiden Autoren wurde der paar-, beziehungs- und kommunikationszentrierte Zugang als grundlegend neue, sogar revolutionäre Denk- und Erlebensweise beschrieben und erwies sich als der Schlüssel zum Therapieerfolg. Dieser wird weniger durch Information und gedankliches Verstehen als vielmehr durch das eigene emotionale Erleben und Einüben der neuen Einsichten bestimmt. Dabei hat es sich bewährt an die letzten von den Patienten/Paaren positiv erlebten und interpretierten Verhaltensweisen anzuknüpfen, d. h. vom Gesunden und Gelingenden auszugehen, anstatt defizitorientiert zu bleiben: „Jetzt reden Sie schon wieder über das, was nicht gelungen ist – wo waren Sie denn erfolgreich?“

Patientengeschichte

Störung des sexuellen Verlangens

Die 43-jährige Pat. erfüllte die Kriterien einer situativen sekundären AppetenzstörungAppetenzstörungensekundäre. Als letzte von ihr uneingeschränkt als positiv erlebte sexuelle Geste hatte sie das Sich-an-ihren-Mann-Anschmiegen oder „Kuscheln“ empfunden und konnte dieses Verhalten auch sofort als Ausdruck der Geborgenheit und Einheit für sich übersetzen. Die gemeinsame Erarbeitung der lnhalte der sexuellen Kommunikation ermöglichte es ihr dann, auch in der genitalen Sexualität ein noch intensiveres Zeichen solcher Einheit zu sehen. Damit wurde es ihr erstmals möglich, Zärtlichkeit und Sexualität nicht mehr als verschiedene Dinge zu begreifen: „So hab ich das noch nie gesehen.“ Erst damit waren die Widerstände gegen die „neuen Erfahrungen“, die sich das Paar bis zur nächsten Therapiestunde vorgenommen hatte (keine Zeit gehabt, Besuch bekommen etc.) zu überwinden.
Auch der Ehemann lernte, seinen Anteil an der Störung zu verstehen. Er meinte anfänglich, damit nichts zu tun zu haben, lernte dann aber durch die gemeinsamen Erfahrungen zwischen den Sitzungen eine Menge über sich und sein Sexualverhalten und „kam aus dem Staunen nicht heraus“. Die Frau gab an, jetzt „erstmalig selber dabei zu sein“ und fühlte sich zum ersten Mal als vollwertige Frau, was für sie ein neues Lebensgefühl bedeutete und sich gleichzeitig positiv auf ihre Angst vor dem Verlassenwerden auswirkte. Sie hat ihren Partner von neuen Seiten kennen- und selber Wünsche äußern gelernt.
Beide haben die Bedeutung des Sich-Zeit-Nehmens und des persönlichen Gesprächs erkannt und begriffen, dass Sexualität als bewusster Ausdruck neue Erlebnismöglichkeiten bietet, aber auch Arbeit an der Beziehung voraussetzt. Nach acht Therapiesitzungen waren die Störungen soweit gebessert, dass die Therapie erfolgreich beendet werden konnte.

Vorzeitiger Orgasmus

Der 20-jährige Pat. türkischer Abstammung lebt seit dem 5. Lj. in einer deutschen Großstadt, wo er Abitur gemacht hatte und jetzt studiert. Er stellt sich wegen eines vorzeitigen Orgasmus vor, der seit Beginn der Aufnahme soziosexueller Beziehungen aufgetreten sei (primärer Typ), während er bei der Selbstbefriedigung den Eintritt des Erregungshöhepunkts „ganz gut“ kontrollieren könne (situativer Typ). Mit seiner 1 Jahr jüngeren deutschen Freundin, die gerade Abitur mache, käme es hingegen stets in dem Moment zum Orgasmus, in dem er versuche, in die Scheide einzudringen. Sie würden sich damit behelfen abzuwarten, bis er „ein zweites Mal kann“, dann erfolge der Eintritt des Erregungshöhepunkts später und der Freundin sei es gelegentlich möglich, selber Erregung aufzubauen oder (selten) selbst einen Erregungshöhepunkt zu erleben. Er sei sehr verliebt in seine Freundin, auch wenn diese als Deutsche nicht zu ihm nach Hause dürfe – seine Familie sei noch sehr traditionell eingestellt und würde nur die zukünftige Ehefrau als Besucherin in ihrer Wohnung akzeptieren. Er sei im Übrigen genauso frustriert wie seine Freundin, empfinde sich als „unmännlich“ („Versager“) und habe sich „reichlich Literatur“ besorgt, in denen Masturbationsübungen beschrieben seien, die aber in der Intimsituation auch keine Abhilfe geschaffen hätten.
Im Rahmen einer syndyastischen Sexualtherapie über 10 Behandlungsstunden, welche die Freundin mit Blick auf ihre weitere Beziehungsperspektive ebenfalls als sinnvoll ansah – gelang es den beiden sehr schnell, gemeinsam angstfrei Intimerfahrungen zu machen, wobei vor allem er es als „extrem entlastend“ erlebte, sich nicht auf seinen Penis, den Erregungszustand desselben und einen möglicherweise eintretenden Erregungshöhepunkt konzentrieren zu müssen: Genau dies tritt in der (besonders wichtigen) Anfangsphase der Behandlung im Rahmen des Sensualitätstrainings in den Hintergrund, um eben die Aufmerksamkeit für die Beziehungsdimension von Sexualität zu stärken („syndyastische Fokussierung“Fokussierung, syndyastische). Im Verlauf zeigte sich, dass vor allem die Freundin von dieser neuen Sichtweise erheblich profitierte, während er längere Zeit als eigentliches Erfolgskriterium ein möglichst „langes Durchhaltevermögen“ ansah und damit mehr Schwierigkeiten hatte, zu einer veränderten Bedeutungszuweisung zu gelangen. Im Rahmen des spielerischen Umgangs mit Erregung, in dem es darum geht, Erregung aufzubauen und wieder abklingen zu lassen, profitierte dann auch er außerordentlich und sprach selbst davon, dass sich seine „Sicht verändert“ habe, sodass er im Umgang mit ihr entspannter und gelassener wirkte, was beide als Erfolg ansahen.
Zum Abschluss der Behandlung war ein vaginaler Geschlechtsverkehr möglich, und der Zeitraum der Penetration bis zum Erregungshöhepunkt wurde von beiden als ausreichend bezeichnet.

Ausbleibender Orgasmus

Ein seit 8 Jahren unter der AnorgasmieAnorgasmie der Ehefrau leidendes Paar, Anfang 30 mit zwei Kindern, erlebte den durch die selbst entworfenen neuen Erfahrungen und ihre therapeutische Bearbeitung geförderten Lern- und Neuorientierungsprozess folgendermaßen: Der Ehemann, der immer auf täglichem Geschlechtsverkehr bestanden hatte, sah Sexualität „jetzt in einem anderen Licht“ und wurde „so zärtlich wie möglich“. Dies verhalf seiner Frau, die immer streng zwischen Liebe und Alter(n)SexualitätSexualität unterschieden hatte, zu neuem Erleben, im Gegensatz zu vergeblichen früheren Versuchen, die Anorgasmie mittels pornografischer Filme zu überwinden. Sie formulierte treffend: „Jetzt waren es mehr wir, die miteinander geschlafen haben, früher war es einfach eine sexuelle Handlung.“ Da nun „ein neuer Aspekt dazugekommen ist und ich mich so richtig hineindenken kann, wie das auch noch einen tieferen Sinn hat“, konnte sie sich auch gefühlsmäßig hingeben und erlebte gleichzeitig mehr Selbstbewusstsein, „weil ich spürte, dass sich mein Mann mit mir als Ganzem befasste“ und mehr Sicherheit und Freiheit, „weil man so weniger falsch machen kann und ich mir dabei nichts vergebe“. Damit nahm auch die körperliche Erlebnisfähigkeit zu, und die Frau wurde mit ihrem Mann orgasmusfähig. Diese Wandlung erfolgte im Laufe von 10 Terminen mit dem Paar, bei denen selbstverständlich auch andere Aspekte zur Sprache kamen und gegenseitiges Verstehen und Einsicht in lebensgeschichtliche Zusammenhänge auf vielen Ebenen angebahnt wurden.
Durch diese „neue“ Sichtweise der sexuellen Kommunikation, wie sie seit über einem Jahrzehnt als syndyastische Sexualtherapie ausgestaltet und – ausgehend von Masters und Johnsons Konzept – weiterentwickelt wurde, kann also der bisher praktizierte und oft isolierte „Sex“ zu einer bewussten, doppelt lustvollen persönlichen Zwiesprache auf sexuelle Weise werden und damit eine zusätzliche Sinndimension erhalten. Gleichzeitig wird die Sexualität voll in die partnerschaftliche Beziehung integriert und die Spaltung in Sex und Liebe aufgehoben. Die selbstentwickelten neuen Erfahrungen können im positiven Fall als den eigentlichen Bedürfnissen und Wünschen entsprechend ganzheitliche persönliche Begegnungen vermitteln, im negativen Fall als unausweichliche Konfrontation mit der eigenen Beziehungswirklichkeit erlebt werden.
Die bewusste Miteinbeziehung des Kommunikationskonzepts und der in allen Beziehungen zentralen biopsychosozialen Grundbedürfnisse in der syndyastischen Sexualtherapie kann gleichzeitig mithelfen, Rollenfixierungen zu relativieren, Ängste zu vermindern und Leistungsdruck abzubauen, also insgesamt Verhalten in der alltäglichen Partnerschaft und im Sexuellen umzustrukturieren. Diese Betrachtungsweise kann auch die Versöhnung von Schamgefühl und Sexualität, Ekel und Sexualität, Religion und Sexualität ermöglichen, womit einige u. U. pathogenetische Störfaktoren angesprochen sind.
Auch bei den Problemen der SexualitätSexualitätim Alter im Alter, die häufig weniger aus altersbedingten Funktionsänderungen als aus der sozialen Ächtung der Sexualität in diesem Lebensabschnitt herrühren, könnte ein solches Verständnis mithelfen, irrationale Mythen und Widerstände zugunsten einer lebensgerechteren und humaneren Einstellung und Praxis aufzugeben (vgl. Scheingold et al. 1979; Giesen und Schumann 1980).

Patientengeschichte

Sexuelle Traumatisierungen in der Vorgeschichte

Trauma(tisierungen)sexuelleDie 16-jährige Realschülerin wirkte ca. 5 Jahre älter, im Auftreten ruhig und bedacht, dabei aber wenig schwingungsfähig. Sie war seit 1 Jahr mit einem 20-jährigen Auszubildenden zusammen, den sie als ihren „Prinzen“ bezeichnete und mit dem sie „eine Familie“ gründen wollte. Als zunehmend problematisch erwiesen sich Schmerzen beim Geschlechtsverkehr („beim Eindringen des Gliedes tut es weh“, „werde nicht feucht“, „es tut sich nichts“), wobei sie bisher keinen Orgasmus erlebt und noch nie Selbstbefriedigung versucht hatte. Der Freund sorge sich („Du hast nichts davon“), das sei ihr „unangenehm“. Auf die Frage nach belastenden sexuellen Erfahrungen in der Vorgeschichte berichtete sie, als 10-Jährige vom Freund der Mutter mehrfach sexuell missbraucht worden zu sein (sie habe diesen manuell oder oral bis zum Erregungshöhepunkt stimulieren müssen). Er habe ihr Schweigegebot erteilt und gedroht, die Mutter andernfalls zu verlassen und sich finanziell nicht mehr um die Familie zu kümmern (die Pat. hatte noch zwei jüngere Geschwister). Wenig später habe er sich („wegen einer anderen Frau“) von ihrer Mutter getrennt; diese habe ihm nicht nur „hinterhergetrauert“, sondern ihre Versuche, über die sexuellen Missbrauchshandlungen zu sprechen, „abgeblockt“ und ihr vorgeworfen, dass sie „ihn nur schlecht machen“ wolle. Ihrem Freund habe sie von den Erlebnissen bislang nicht berichtet, das sei ihr „peinlich“.
Eine therapeutische Aufarbeitung dieser Traumatisierung war nie erfolgt. Im Rahmen des Erstgesprächs wurde versucht, die Jugendliche hinsichtlich des Erlebten zu entlasten, und die Beziehung zum Freund als erstmalige Möglichkeit vermittelt, die durch die Taten frustrierten psychosozialen Grundbedürfnisse (nach Annahme, Schutz etc.) wieder erfüllbar zu machen. Es wurde dargelegt, dass dies Voraussetzung für eine genussvolle Integration des Körpers und der Genitalien in die intime Begegnung mit einem geliebten Menschen sei. Es sei daher besser, sich der Unterstützung des Freundes zu versichern und ihm von dem Erlebten zu berichten. Nachdem sie dies gemacht hatte, erwies sich die Einbeziehung des Freundes in gemeinsame (insgesamt fünf) Gespräche als hilfreich. Da seinerseits eine authentische Zuneigung zur Pat. bestand („genau die Richtige für mich“), war zunehmend der Aufbau von Vertrauen in das Gelingen von Beziehung möglich, indem sie sich tatsächlich gewollt und geliebt und nicht benutzt fühlte.
SexualstörungenMissbrauchserfahrungen Wie das Fallbeispiel zeigt, kann die Ausbildung einer sexuellen Funktionsstörung in engem Zusammenhang mit sexuellen Missbrauchserfahrungen stehen, weshalb es erforderlich ist, dieses Thema im Gespräch nicht zu umgehen, sondern umsichtig anzusprechen, etwa durch die Frage, ob die Patientin in ihrem Leben (die Kindheit sollte explizit benannt werden – viele halten dies für den „nichtsexuellen Teil“ ihres Lebens) schon sexuelle Erlebnisse hatte, die ihr unangenehm oder peinlich waren, über die sie bislang mit niemandem sprechen konnte oder wollte und die gegen ihren Willen geschahen. Einem kommunikationsorientierten Verständnis menschlicher Sexualität entspricht es dabei, dass die vom Patienten erlebten Missbrauchserfahrungen – auch und gerade wenn sie bislang dem Partner gegenüber verschwiegen wurden – in paarbezogene Gespräche eingebracht werden sollten, um die Beziehung als wertvolle Ressource zu nutzen, um diese zu überwinden. Auch hier lohnt die syndyastische FokussierungFokussierung, syndyastische, für die sich die allermeisten Menschen aufschließen lassen – eben weil an ihren Grundbedürfnissen angeknüpft wird.
Die syndyastische Sexualtherapie hat also zu einer Ausweitung der Thematik über den Bereich des Funktional-Sexuellen hinaus geführt. Eine etwas ausführlichere Bearbeitung der individuellen Lebens- und Lerngeschichten sowie partnerschaftlicher Probleme kann als Voraussetzung der gemeinsamen Erarbeitung dieser neuen „sexuellen Weltanschauung“ notwendig sein. Dadurch sind u. U. Widerstände, die sonst erst bei den ersten praktischen Schritten aktiviert würden, bereits vorher zu erkennen und zu bearbeiten, wobei das Tempo des Fortschritts von den Patienten/Paaren bestimmt wird. Allerdings ist es wichtig, von der ersten Therapiestunde an konkrete Veränderungsschritte anzuregen und zugleich die neue Bedeutung der Sexualität nicht aus den Augen zu verlieren. Nach unserer bisherigen Erfahrung können dadurch die neuen Erfahrungen des Paares an Erlebnistiefe und salutogener Wirksamkeit in allen Lebensbereichen beträchtlich gewinnen: „Das ganze Leben hat sich geändert!“

Sexualmedizin

Aus-/Weiter-/FortbildungSexualmedizinSexualmedizinKenntnisse und Fertigkeiten in der Diagnostik und Therapie sexueller StörungenSexualstörungenWeiterbildung Sexualmedizin (entsprechend den hier dargestellten Indikationsgebieten) werden im Rahmen der Weiterbildung Sexualmedizin vermittelt. Diese ist seit November 2007 in der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Berlin erfasst, wobei der interdisziplinäre Charakter des Fachs sofort daran erkennbar wird, dass sie von Kollegen verschiedener Facharztgebiete (Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Haut- und Geschlechtskrankheiten, Innere Medizin und Allgemeinmedizin, Kinder- und Jugendmedizin, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Urologie) erworben werden kann.
Wegen der hohen Prävalenz sexueller Störungen und der zu ihrer Erkennung und Behandlung erforderlichen Kompetenzen wird eine bundesweite Einführung angestrebt. Ein diesbezüglicher Antrag liegt der Bundesärztekammer vor, und es ist zu hoffen, dass diesem anlässlich der nächsten Novellierung der Muster-Weiterbildungsordnung entsprochen wird.
Die Weiterbildungszeit in Berlin umfasst eine „6-monatige klinische Weiterbildung bei einem Weiterbildungsbefugten“ oder alternativ die „berufsbegleitende Teilnahme an 30 doppelstündigen Fallseminaren mit 60 Fallbesprechungen“. Entsprechende Fallseminare werden am Institut für Sexualmedizin der Charité in Berlin seit Jahren wöchentlich durchgeführt.
Nachgewiesen werden müssen darüber hinaus „240 Stunden Kursweiterbildung in Sexualmedizin“ sowie die „Teilnahme an mindestens 100 Stunden themenzentrierter Selbsterfahrung“. Hinzu kommen (supervidierte) Sexualanamnesen und Behandlungsfälle im Einzel- und Paarsetting.
Der theoretische Teil der Weiterbildung umfasst den Erwerb folgender Kenntnisse:
  • Evolutionsbiologische und soziokulturelle Grundlagen der menschlichen Sexualität

  • Anatomische, physiologische und psychologische (biopsychosoziale) Grundlagen der Sexualität

  • Grundlagen der psychosexuellen und somatosexuellen Entwicklung und deren Verlauf über die Lebensspanne

  • Entwicklung der Geschlechtsidentität und der sexuellen Orientierung

  • Sexualmedizinisch relevante rechtliche Grundlagen (Sexualstrafrecht, Personenstandsrecht, Transsexuellengesetz, Arztrecht etc.)

Der klinisch-praktische Teil der Weiterbildung umfasst den Erwerb folgender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten:
  • Indikationsstellung und prognostische Einschätzung psychotherapeutischer, organmedizinischer und medikamentöser Behandlungsansätze

  • Erkennung psycho- und paardynamischer Prozesse von Sexualität und Geschlechtlichkeit (einschl. Konflikte im sexuellen Erleben und Verhalten sowie damit verbundene Kognitionen und Emotionen)

  • Ätiologie, Verlauf und Dynamik, Diagnostik, Klassifikation, Prävention, Beratungskompetenz und Therapie mit differenzieller Indikationsstellung bei Störungen der sexuellen Funktion, der sexuellen Entwicklung, der sexuellen Präferenz, des sexuellen Verhaltens, der sexuellen Reproduktion und der Geschlechtsidentität auch im Gefolge von anderen Erkrankungen und/oder deren Behandlung oder von sexuellen Traumatisierungen (vgl. hierzu die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Berlin)

Die Sexualmedizin ist also eine sehr sinnvolle Ergänzung für die psychosomatische Praxis, wie umgekehrt sexualmedizinisch Tätige auch über Grundlagenwissen der psychosomatischen Medizin verfügen müssen. Die Kooperation beider Fächer verspricht auch in der Forschung Synergieeffekte, die der klinischen Arbeit und damit den Patienten zugutekommen werden.

Literaturauswahl

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C.J. Ahlers G.A. Schaefer K.M. Beier Das Spektrum der Sexualstörungen und ihre Klassifizierbarkeit im ICD-10 und DSM-IV Sexuologie 12 2005 120 152

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C.J. Ahlers G.A. Schaefer I.A. Mundt How unusal are the contents of paraphilias? Paraphilia-associated sexual arousal patterns in a community-based sample of men J Sex Med 8 2011 1362 1370

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K.M. Beier Weiblichkeit und PerversionVon der Reproduktion zur Reproversion 1994 Fischer Stuttgart, Jena

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K.M. Beier K. Loewit Lust in Beziehung. Einführung in die Syndyastische Sexualtherapie 2004 Springer Heidelberg

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K. Loewit Die Sprache der Sexualität 1992 Fischer Frankfurt/M

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