© 2018 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-21833-0.00050-4

10.1016/B978-3-437-21833-0.00050-4

978-3-437-21833-0

Metaanalysen zur Wirksamkeit stationärer PsychotherapiePsychotherapiestationäreWirksamkeitPsychotherapiestationäreEffektstärken

Tab. 50.1
Autoren Anzahl Studien Verfahren Effektstärken (ES)
Steffanowski et al. (2007) 46 (N = 3 680) Alle Verfahren stationärer psychosomatischer Rehabilitationsbehandlung Durchschnittliche ES zur 12-Mon.-Katamnese: d = 0,41 (Bereich 0,06–1,19)
Liebherz und Rabung (2013) 103 Alle Verfahren Durchschnittliche ES: Hedges' g = 0,72Katamnese Hedges' g = 0,80Hinweise auf small study bias, d. h. höhere Effekte in kleineren Studien

Stationäre Psychotherapie und Psychosomatik

Henning Schauenburg

Gerhard Hildenbrand

  • 50.1

    Einleitung545

  • 50.2

    Geschichte und Aufbau der stationären psychotherapeutischen Behandlung in Deutschland545

    • 50.2.1

      Geschichte545

    • 50.2.2

      Behandlungsschwerpunkte und Wirkfaktoren546

    • 50.2.3

      Wirksamkeit stationärer Psychotherapie547

  • 50.3

    Diagnoseverteilung in stationär psychotherapeutischen Einrichtungen547

  • 50.4

    Charakteristika stationärer Psychotherapie: multimodale Therapie im multiprofessionellen Team547

    • 50.4.1

      Einzelpsychotherapie548

    • 50.4.2

      Gruppenpsychotherapie548

    • 50.4.3

      Kunst- bzw. Gestaltungstherapie548

    • 50.4.4

      Bewegungs- bzw. Körpertherapie548

    • 50.4.5

      Musiktherapie548

    • 50.4.6

      Sozialtherapie548

    • 50.4.7

      Psychosomatische Pflege549

    • 50.4.8

      Verhaltenstherapie549

    • 50.4.9

      Psychoedukative Gruppenverfahren549

    • 50.4.10

      Traumatherapeutische Interventionen549

    • 50.4.11

      Entspannungsverfahren549

    • 50.4.12

      Pharmakotherapie549

    • 50.4.13

      Paar- und familientherapeutische Interventionen549

  • 50.5

    Aktuelle Versorgungsformen550

    • 50.5.1

      Krankenhausbehandlung550

    • 50.5.2

      Rehabilitation550

    • 50.5.3

      Weitere Aspekte550

  • 50.6

    Indikation550

    • 50.6.1

      Stationäre Behandlung550

    • 50.6.2

      Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation551

  • 50.7

    Die ökonomische Bedeutung psychosomatisch-psychotherapeutischer Krankenhausbehandlung552

  • 50.8

    Die Zukunft der stationären Psychotherapie552

Einleitung

Stationäre PsychotherapiePsychosomatische Medizinstationäre BehandlungPsychotherapiestationäreStationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung in der Klinik ist eine eigenständige, multimodale Psychotherapieform. Im Einvernehmen mit den Patienten, der Therapieeinrichtung und der Bezugsgruppe (d. h. hier familiäres und berufliches Umfeld und Kostenträger) werden hier verschiedenartige, konzeptionell aufeinander bezogene Psychotherapien angewendet. Psychodynamische, verhaltenstherapeutische, systemische, soziotherapeutische und andere Interventionen werden in einem in besonderer Weise organisierten Krankenhaussetting angeboten.

Geschichte und Aufbau der stationären psychotherapeutischen Behandlung in Deutschland

Geschichte

PsychotherapiestationäreGeschichteDie stationäre Psychotherapie in Deutschland blickt inzwischen auf eine über 80-jährige Geschichte zurück, die 1927 mit der Gründung einer „Psychoanalytischen Klinik“ in Berlin-Tegel durch Ernst Simmel begann. Hier sollten Patienten Behandlung finden, die infolge der Schwere und Ausdehnung ihres neurotischen Symptombildes ambulant entweder gar nicht behandelt werden konnten oder bei denen die ambulante Behandlung allein unzureichend war, um den Heilerfolg – in den gegebenen zeitlichen Grenzen – zu erzielen (Simmel 1928). Es handelt sich also um eine Gruppe von „Problempatienten, die aufgrund ihrer Beeinträchtigung ohne Behandlung Gefahr liefen, chronisch beeinträchtigt zu werden und ein Leben zu führen, dass sie von Arzt zu Arzt oder durch die üblichen Sanatorien“ (Simmel 1928) führen würde.
Etwa zum selben Zeitpunkt wurde in der Inneren Medizin die Notwendigkeit stationärer Behandlungsmöglichkeiten gesehen, die auch die seelischen Aspekte körperlicher Erkrankungen berücksichtigten. Viktor von Weizsäcker gründete 1929 mit Unterstützung des Internisten Ludolf Krehl an der Heidelberger Universität die erste stationäre Einrichtung für psychosomatische Erkrankungen. Im Nationalsozialismus kam es zu einer Stagnation stationärer psychotherapeutischer Angebote, nicht zuletzt weil führende Vertreter des Faches das Land verlassen mussten. Nach dem Zweiten Weltkrieg waren es dann zunächst nichtuniversitäre Einrichtungen wie das Landeskrankenhaus Tiefenbrunn bei Göttingen oder die Wiegmann-Klinik in Berlin, in denen stationäre Behandlungsmöglichkeiten mit überwiegend psychoanalytischem Konzept aufgebaut wurden. In den 1950er-, vor allem aber in den 1960er-Jahren kam es dann mit der zunehmenden Etablierung dieses „zweiten Arms“ der Versorgung und Therapie psychisch Erkrankter zur Gründung von entsprechenden Universitätsabteilungen für Psychosomatik. Die stationären Einrichtungen waren auch deshalb so wichtig, weil sich in ihnen viele Ärzte in der psychotherapeutischen Behandlung von Patienten ausbilden lassen konnten. Diese trugen ihr Wissen weiter und bekamen einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung des Faches Psychosomatik innerhalb der gesamten Medizin. Ein Wendepunkt war schließlich das Jahr 1970, in dem die Neufassung der ärztlichen Approbationsordnung der Psychosomatik und Psychotherapie einen wichtigen Platz in der medizinischen Ausbildung zuwies. In den folgenden Jahren wurden an allen medizinischen Fakultäten der Bundesrepublik Abteilungen für „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ etabliert.
Parallel zu den Veränderungen in den psychiatrischen Großkliniken, die seit den 1970er-Jahren gemäß einer sozialpsychiatrischen Ausrichtung in regionalisierte Versorgungseinrichtungen für Psychiatrie und Psychotherapie umgewandelt wurden, entstanden psychosomatische Krankenhäuser, psychosomatische Abteilungen in Krankenhäusern und psychosomatische Rehabilitationseinrichtungen sowie Spezialkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit (Suchtkliniken). Heute existiert in Deutschland eine sehr differenzierte Versorgungsstruktur zur Behandlung und Rehabilitation von Patienten mit psychischen und psychosomatischen Störungen.
PsychotherapiestationäreVersorgungsstrukturInsgesamt existierten 2013 in Deutschland 220 Abteilungen/Kliniken für Psychosomatische Medizin mit insgesamt 9 679 Betten und 79 075 behandelten Patienten. Daneben gab es ca. 200 Reha-Abteilungen/Kliniken für Psychosomatische Medizin mit ca. 18 000 Betten. Außerdem gab es 77 Tageskliniken mit insgesamt 1 192 Plätzen. Berücksichtigt man, dass einige Krankenhäuser tagesklinische Behandlungen auch in stationären Bereichen durchführen, ergeben sich 14 294 tagesklinische Behandlungsfälle. Diese werden ergänzt durch insgesamt 4 524 Betten in 97 Fachabteilungen für Abhängigkeitserkrankungen (die eine ganz eigene Tradition der stationären Psychotherapie darstellen) sowie eine schwer zu bestimmende Anzahl von psychotherapeutischen Abteilungen/Stationen im Rahmen der 405 Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie (Statistisches Bundesamt 2014). Die genannten Einrichtungen des Behandlungssystems sind teilweise durch unterschiedliche Patientengruppen sowie Vorgehensweisen gekennzeichnet.

Behandlungsschwerpunkte und Wirkfaktoren

PsychotherapiestationäreBehandlungsschwerpunkteStationäre Psychotherapie steht denjenigen Patienten zur Verfügung, die ambulant nicht ausreichend zu behandeln oder zu rehabilitieren sind und/oder die den besonderen multimodalen Bedingungen und/oder der besonderen Behandlungsintensität eines Krankenhaussettings bedürfen. Dabei muss grundsätzlich zwischen den Zielsetzungen und Möglichkeiten der psychosomatischen RehabilitationpsychosomatischePsychosomatische Medizinstationäre BehandlungKrankenhausbehandlung (Kap. 50.5.1) und der Rehabilitationsbehandlung unterschiedenPsychosomatische MedizinRehabilitationsbehandlung werden (Kap. 50.5.2).
Stationäre Psychotherapie ist primär gruppenpsychotherapeutisch ausgerichtetGruppenpsychotherapiestationäre. Die „therapeutische Gemeinschaft“ bietet den Patienten einen alltäglichen Lebensraum, der sowohl Schutz und Unterstützung anbietet als auch ein Ort ist, an dem persönliche Konflikte und Lebensschwierigkeiten erneut zum Ausdruck kommen bzw. sich widerspiegeln können. Letzteres ermöglicht erst die Erfüllung der Kernaufgabe stationärer Psychotherapie: Stationär psychotherapeutisch behandelte Patienten erleben oft einen krisenhaften oder bereits chronisch feststellbaren Zusammenbruch ihrer Bewältigungsmöglichkeiten in Alltag, Beruf und Familie. Insofern dienen stationäre psychotherapeutische Behandlungsangebote vor allem dazu, erneut Halt und Struktur zu geben, ein Verständnis der Entstehung und des Kontextes der erlebten Störung bzw. Symptomatik herzustellen und die aktive Suche nach Veränderung, Problemlösung, Überwindung von Ängsten und Hindernissen durch psychotherapeutische Unterstützung zu ermöglichen. Wesentliche WirkfaktorenPsychotherapiestationäreWirkfaktoren sind hier im psychodynamischen Sinne die Möglichkeit der Bearbeitung zentraler dysfunktionaler Beziehungsmuster im Kontakt mit vielfältigen Personen des therapeutischen Teams, die Möglichkeiten interpersonellen Lernens und im gelingenden Fall affektiver Geborgenheit, die unterstützende Herausforderung zu experimentierendem und expansivem Verhalten bei Berücksichtigung der jeweiligen persönlichen Grenzen sowie die direkte Erarbeitung individuell sinnvoller Bewältigungsstrategien, insbesondere bei schwereren PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Psychotherapiestationäre bzw. Ich-strukturellen Beeinträchtigungen und TraumafolgestörungenTraumafolgestörungenPsychotherapiestationäre.
PsychotherapiestationäreBehandlungssettingsIn Deutschland haben sich entsprechend den Notwendigkeiten der Krankenversorgung zwei unterschiedliche Behandlungssettings durchgesetzt:
  • 1.

    Stationäre internistisch-psychosomatische EinheitenInternistisch-psychosomatische Einheiten, stationäre, in denen schwerpunktmäßig Patienten mit körperlichen Erkrankungen und psychischer Komorbidität bzw. Patienten mit somatoformen Störungen behandelt werden: Die Patienten werden zum Großteil aus anderen medizinischen Fachbereichen übernommen. Das Behandlungskonzept ist stärker in die medizinische Versorgung integriert, und dementsprechend gibt es solche Einheiten vor allem in Universitätskliniken und Allgemeinkrankenhäusern. Verschiedene Organisationsformen mit einem unterschiedlich hohen Grad der Integration wurden entwickelt, etwa in die Innere Medizin integrierte Stationen, sog. SatellitenbettenSatellitenbetten in anderen medizinischen Fachbereichen oder eigenständige Stationen mit internistisch-psychosomatischem Schwerpunkt. Die Behandlung ist zur besseren Bewältigung der Erkrankung stärker auf Krisenintervention, Psychoedukation und Einzelpsychotherapie fokussiert, und die Verweildauer ist kürzer als im Modell 2.

  • 2.

    Stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Psychosomatisch-psychotherapeutische Einheiten/Einrichtungen, stationäreEinheiten, in denen schwerpunktmäßig Patienten mit somatoformen Störungen, Essstörungen, Angststörungen, PTBS, depressiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen mit dem in diesem Kapitel ausführlicher geschilderten Konzepten behandelt werden.

Daneben gibt es eine ganze Bandbreite von Übergangsformen zwischen 1 und 2 mit verschiedenen Schwerpunkten innerhalb einer psychosomatischen Abteilung.

Wirksamkeit stationärer Psychotherapie

PsychotherapiestationäreWirksamkeitPraktisch alle stationär psychotherapeutischen Kliniken und Abteilungen führen seit vielen Jahren Evaluationen auch im Bereich der Therapieergebnisse durch. Die frühesten Arbeiten finden sich bei Bräutigam et al. (1990), Rudolf et al. 1988 und für die Reha-Kliniken bei Schmidt (1991) und Zielke (1993). In vielen Untersuchungen zu störungsspezifischen Behandlungen, aber auch in Übersichtsarbeiten wird gezeigt, dass die Behandlungseffekte hinsichtlich der Besserung der Gesamtbeschwerdesymptomatik unmittelbar bei Abschluss der stationären Behandlung im sehr guten Bereich liegen. Dies gilt sowohl für die RehabilitationsbehandlungRehabilitationpsychosomatischeWirksamkeit (Steffanowski et al. 2007) als auch für die Krankenhausbehandlung (z. B. Liebherz und Rabung 2013; Tab. 50.1).
PsychotherapiestationärePatientenStationäre Psychotherapie, insbesondere im Bereich der Krankenhausbehandlung, wird vor allem Patienten angeboten, bei denen ambulante Therapieversuche meist schon mehrfach gescheitert sind. Insofern stellt die Tatsache, dass etwa ⅔ aller Patienten deutlich von stationärer Psychotherapie in gut ausgestatteten Einrichtungen profitieren, auch katamnestisch, einen Qualitätsnachweis dar. Die BehandlungsdauerPsychotherapiestationäreBehandlungsdauer im Bereich der stationären Psychotherapie hat sich dabei von 1986–2009 auf heute um durchschnittlich 40–50 Tage halbiert. Dieser Rückgang geht mit einer deutlichen Verringerung der Effektstärken einher (Zielke 2009).
Insbesondere dieser letzte Umstand führt dazu, dass bei Patienten nach Krankenhausbehandlung fast immer die Notwendigkeit besteht, die stationäre Therapie ambulant fortzusetzen. Untersuchungen weisen darauf hin, dass etwa ⅔ der Patienten diese Empfehlung annehmen.

Diagnoseverteilung in stationär psychotherapeutischen Einrichtungen

PsychotherapiestationäreDiagnoseverteilungDie Frage, inwieweit sich die Patientenzusammensetzung zwischen psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen, psychosomatischen Rehabilitationseinrichtungen und psychotherapeutischen Abteilungen in psychiatrischen Kliniken unterscheidet, ist umstritten. Die sehr grobe Charakterisierung des Diagnosenspektrums durch das Statistische Bundesamt (2004) weist darauf hin, dass es im Bereich der psychosomatischen Krankenhausbehandlung und der Rehabilitation starke Überlappungen gibt: Eine insgesamt 8 390 Patienten in stationärer psychotherapeutischer Krankenhausbehandlung umfassende Untersuchung zeigt, dass im Bereich der Erstdiagnosen ca. 50 % eine depressive Episode aufweisen, 5 % eine somatoforme Störung, 8 % eine Essstörung, 15 % eine Angst- oder Zwangsstörung sowie 3,3 % eine akute oder posttraumatische Belastungsstörung. Die Erstdiagnose Persönlichkeitsstörung wird selten und dann überwiegend im Bereich der schweren Persönlichkeitsstörung (Borderline-Störung) vergeben und findet sich bei etwa 8,2 % der Patienten. Aus anderen Untersuchungen ist bekannt, dass stationär psychotherapeutisch behandelte Patienten als Zweitdiagnose in etwa 30–40 % der Fälle eine Persönlichkeitsstörung aus einem der weiteren Merkmalsbereiche aufweisen (Tritt et al. 2003).
In den psychiatrischen Kliniken wird die überwiegende Anzahl der Patienten aufgrund von Abhängigkeitserkrankungen, Psychosen und schweren affektiven Störungen sowie organisch verursachten psychischen Störungen behandelt. Eine Aufschlüsselung des Diagnosenspektrums im Bereich der psychotherapeutischen Abteilungen in psychiatrischen Krankenhäusern gibt es nicht. Jedoch ist aus klinischer Erfahrung davon auszugehen, dass auf diesen Stationen überwiegend Patienten mit affektiven und Angsterkrankungen sowie schweren Persönlichkeitsstörungen behandelt werden. Insofern existiert auch hier eine breite Überlappung zum Klientel stationärer Psychotherapie in den anderen genannten Versorgungsbereichen.

Charakteristika stationärer Psychotherapie: multimodale Therapie im multiprofessionellen Team

Stationäre Psychotherapie soll in einer relativ geschützten Umgebung sowohl Halt angesichts schwerer psychischer Beeinträchtigungen bieten als auch einen „Raum“ darstellen, in dem neue Bewältigungswege erprobt werden können. Dazu ist für die Patienten eine verstehende Auseinandersetzung mit den lebensgeschichtlichen Hintergründen ihrer krisenhaften Entwicklungen möglich.
Moderne stationäre Psychotherapie verbindet den „TherapieraumPsychotherapiestationäreReal-/Therapieraum“ und den „Realraum“ in einem integrierten Konzept (Janssen 1987). Im „Therapieraum“ kommt es auf die Betrachtung konflikthafter und von Übertragungen geprägter Interaktionen mit verschiedenen therapeutischen Kontaktpersonen, aber auch Mitpatienten an, die im einzel- und gruppentherapeutischen Setting und unter Hinzuziehung anderer Therapiemodi bearbeitet werden können. Als „Realraum“ wird der alltagswirkliche Aspekt des stationären Zusammenlebens bezeichnet, der den Umgang mit Regeln, mit Strukturen, aber auch mit sozialer Kontrolle und interpersonellem Lernen umfasst. Im weiteren Sinne zählen hierzu auch die Auseinandersetzung mit und die Vorbereitung auf die unverändert bestehenden Anforderungen der jeweiligen Lebenswelt der Patienten, insbesondere im Rahmen soziotherapeutischer Interventionen (vgl. auch Bösel et al. 2014).
In den letzten Jahren kam es zur Entwicklung besonderer Settings für Patienten mit Störungen infolge psychischer TraumatisierungTrauma(tisierungen)stationäre Psychotherapie, sei es im Sinne klassischer posttraumatischer Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)stationäre PsychotherapieBelastungsstörungen nach Unfällen, GewalterfahrungenGewalterfahrungenfrühkindliche, Naturkatastrophen etc., sei es im Rahmen von Folgeerkrankungen nach frühkindlichen Missbrauchs-MissbrauchserfahrungenfrühkindlicheGewalterfahrungenfrühkindliche oder Gewalterfahrungen. Die Eigendynamik im Rahmen der Bewältigung traumatischer Erfahrungen macht ein Vorgehen nötig, das primär auf die Stabilisierung der psychischen Bewältigungsfunktionen von Patienten ausgerichtet ist. Erst wenn diese gegeben ist, folgen spezifische Herangehensweisen an die Traumabewältigung (z. B. EMDR). Eine Abtrennung solcher Settings von den traditionellen und eher „herausfordernden“ Vorgehensweisen sowohl psychodynamischer als auch verhaltenstherapeutischer Provenienz hat sich als günstig erwiesen (Reddemann und Sachsse 2000).
Im Folgenden werden die wichtigsten Elemente stationärer Psychotherapie dargestellt.

Einzelpsychotherapie

Einzelpsychotherapie, stationärePsychotherapiestationäreEinzeltherapieDiese wird auf Psychotherapiestationen i. Allg. von ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten meist zwei- bis dreimal in der Woche mit der Dauer von jeweils 25–50 Minuten und mit psychodynamischer bzw. verhaltenstherapeutischer Ausrichtung durchgeführt. Mit diesem vergleichsweise intensiven Kontakt bekommen Einzeltherapeuten für die Patienten erfahrungsgemäß eine zentrale Rolle, und die Einzeltherapie wird in Untersuchungen von den Patienten meist als der wichtigste Bestandteil der Behandlung angesehen. Die Einzeltherapeuten sind diejenigen im Behandlungsteam, die wesentlich mitbestimmen, ob Hintergrund und Ausprägung der Problematik eher eine auf Konfliktbearbeitung, Konfrontation und Deutung ausgerichteten oder eher einen stützenden, struktur- und haltgebenden, antwortenden Ansatz angezeigt sein lassen.

Gruppenpsychotherapie

GruppenpsychotherapiestationärePsychotherapiestationäreGruppentherapieWeiteres Kernelement der stationären Behandlung sind gruppenpsychotherapeutische Angebote, die von entsprechend ausgebildeten Therapeuten, teilweise in Co-Therapie mit Angehörigen anderer Berufsgruppen (z. B. Pflegeteam) durchgeführt werden. Typischerweise werden zwei bis vier Sitzungen pro Woche mit einer Sitzungsdauer von 50–100 Minuten durchgeführt. GruppenpsychotherapiestationäreGruppentherapie ist auch deshalb ein zentrales Element, weil die Wirkfaktoren in der gegenüber ambulanter Gruppentherapie besonders intensiven Auseinandersetzung mit den anderen Gruppenmitgliedern besonders zum Tragen kommen. Hierzu gehören das Erleben von Gruppenzusammenhalt (Kohäsion), das soziale Lernen, die Erfahrung von der Ubiquität psychischen Leidens sowie die Ermöglichung kathartischer emotionaler Erlebnisse.

Kunst- bzw. Gestaltungstherapie

PsychotherapiestationäreInterventionsangeboteHierbei handelt es sich um ein KunsttherapiestationäreGestaltungstherapie, stationäretherapeutisches Verfahren, bei dem die Potenziale der bildenden Kunst zur Entfaltung kommen und eine Hilfe beim Bewältigen von Leiden, Krisen oder Krankheit darstellen. Kunsttherapie als therapeutische Anwendung dient der Wiederherstellung, Förderung und Erhaltung schöpferischer Selbstorganisation und aktiviert verborgene Fähigkeiten, fördert Kreativität und Freude am Gestalten und gibt Selbstvertrauen (Kap. 40.1).
Sie erleichtert den Zugang zur Emotionalität, zur Fähigkeit der Selbstdarstellung sowie Individuationstendenzen und Selbstentfaltung. Oft ermöglicht sie eine relative angstfreie Symbolisierung und Mitteilung affektiv hoch besetzter, manchmal der bloßen Reflexion entzogener Fantasien.

Bewegungs- bzw. Körpertherapie

Der Überbegriff umfasst eine Vielfalt von therapeutischen Herangehensweisen, die von der konzentrativen BewegungstherapiestationäreBewegungstherapie über biodynamische Körperorientierte PsychotherapiestationäreKörpertherapie bis hin zu verschiedenen Formen der Entspannungs- bzw. Tanztherapie reichen. Allen gemeinsam ist die Berücksichtigung der oft vernachlässigten Aspekte des motorischen Ausdrucks und der Körperlichkeit. Das Unbemerkte im eigenen Körper soll bemerkt und eine Verbesserung des Körpererlebens und eine Bewusstmachung der eigenen Leiblichkeit gefördert werden. Körpertherapie zählt wie auch Kunsttherapie zum festen Bestandteil des multimodalen Therapieangebots (Kap. 39).

Musiktherapie

Grundlage der MusiktherapiestationäreMusiktherapie ist zum einen die Wirkung von Musik auf psychovegetative Regulation und Gestimmtheit. Die kommunikative Funktion der Musik ermöglicht das Verständnis eigener Schwierigkeiten im Austausch mit anderen und das Gruppenerleben beim gemeinsamen Musizieren sowie das subjektive individuelle Erleben von Musik. Man kann zwischen rezeptiver Musiktherapie (regulatives Musiktraining, gemeinsames Hören von Musik) und aktiver Musiktherapie (freie Improvisation) unterscheiden. Besonders Letzteres erlaubt einen direkten Zugang zu heftigen und ambivalenten Gefühlszuständen und ermöglicht kathartische Erfahrungen. So ist Musik oft als präverbaler Einstieg in die Therapie bei schwerer beeinträchtigten Patienten geeignet (Kap. 40.2).

Sozialtherapie

SozialtherapiestationäreBeratung und sozialtherapeutische Begleitung bei den in diesem Bereich sehr häufigen, teils krankheitsauslösenden, teils -aufrechterhaltenden sozialen Beeinträchtigungen in den Bereichen Ausbildung/Beruf, Partnerschaft/Familie, Lebensunterhalt/Schulden, berufliche Integration/Erwerbsminderungsfragen etc. ist zentraler Bestandteil der stationären Therapie. Sie umfasst sowohl eine direkte sozialpädagogische Beratung als auch im eigentlichen Sinn der Sozialtherapie die Ermöglichung von verbesserter Bewältigung sozialer Schwierigkeiten (z. B. im Rahmen von Rollenspielen, Praktika und Arbeitsversuchen).

Psychosomatische Pflege

Psychosomatische Pflege, stationärePflege, psychosomatischeDas Pflegepersonal ist in der stationären Psychotherapie Repräsentant des alltäglichen mitmenschlichen Realitätsbereichs. Interventionen des Pflegepersonals zielen häufig auf eine vorsichtige Rückmeldung und Konfrontation mit schwierigen Verhaltensweisen, auf die Förderung realitätsorientierten Probehandelns sowie eine Verbesserung der sozialen Kompetenz ab. Pflegekräfte sind auf der Station ständig präsent und repräsentieren insofern auch eine mütterliche Instanz. In vielen Einrichtungen sind sie zudem mit Aufgaben betraut, die der konkreten Symptombewältigung im Sinne einer verhaltenstherapeutischen Begleitung der Patienten (z. B. bei Angst- und Essstörungen sowie bei Zwangsstörungen) dienen.

Verhaltenstherapie

VerhaltenstherapiestationäreEntweder als eigenständige therapeutische Intervention oder durch entsprechend ausgebildete Pflegekräfte sind verhaltenstherapeutische Interventionen ein wichtiger Bestandteil jeglicher stationärer Therapie. Zu nennen sind hier insbesondere die Angstexposition, das Gruppentraining sozialer Kompetenzen, aber auch das Skills-Training bei Borderline-Störungen sowie die Durchführung von Essprogrammen im Rahmen schwerer Essstörungen.

Psychoedukative Gruppenverfahren

Psychoedukative Gruppenverfahren, stationärePsychotherapiestationäreGruppenedukationInsbesondere in verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Kliniken stellt die Psychoedukation, d. h. die ausführliche Vermittlung von Informationen über verschiedene Krankheitsbilder sowie über Möglichkeiten der Bewältigung und Überwindung, einen wesentlichen Bestandteil dar. Häufig finden solche Interventionen im Gruppenrahmen statt und orientieren sich an strukturierten Manualen.

Traumatherapeutische Interventionen

Traumatherapeutische TraumatherapiestationäreInterventionenPsychotherapiestationäreEMDR wie insbesondere verschiedene Anwendungen des EMDR-Verfahrens (Kap. 56) haben sich in den letzten Jahren in dem Maße etabliert, als spezifische Settings für traumatisierte Patienten geschaffen wurden. Diese sind, wie oben bereits beschrieben, durch eine starke Zentrierung auf beruhigende, stabilisierende und Sicherheit gebende Rahmenbedingungen sowie durch die Vermeidung von potenziell retraumatisierenden konfliktbezogenen Vorgehensweisen charakterisiert.
Traumatherapeutische Interventionen unterscheiden zwischen konfrontativen (d. h. die das traumatische Erleben direkt bearbeitenden) und stabilisierenden (z. B. imaginativen Verfahren wie dem „sicheren Ort“). Sie erfordern eine eigene Ausbildung und sind nur unter intensiver Supervision und in ständiger Abstimmung mit dem gesamten therapeutischen Prozess durchführbar. Auch wenn bisher keine Untersuchungen zur Wirksamkeit im stationären Rahmen vorliegen, sind doch die klinischen Erfahrungen äußerst vielversprechend.

Entspannungsverfahren

Stationäre Psychotherapie ermöglicht ohne großen Aufwand, den Patienten Fähigkeiten in Entspannungsübungen/-verfahrenstationäreEntspannungsverfahren wie dem autogenen Training oder der progressiven Muskelrelaxation (Kap. 39) zu vermitteln. Ebenso kommt BiofeedbackBiofeedback, insbesondere als Element der stationären Therapie von Schmerzstörungen zum Einsatz.

Pharmakotherapie

PsychotherapiestationärePharmakotherapiePharmakotherapiestationäre PsychotherapieAuch wenn der Schwerpunkt der Behandlung auf psychotherapeutischen Interventionen liegt, werden ca. 30–50 % der stationär psychotherapeutischen Patienten kontinuierlich oder bei Bedarf mit psychotropen Medikamenten behandelt. Hierbei ermöglicht der stationäre Rahmen besonders gut das Eingehen auf die medikamentöse Compliance sowie auf z. B. initial irritierende Nebenwirkungen. Untersuchungen zur Wirksamkeit von Psychopharmaka im stationären Setting zeigen allerdings meist keinen zusätzlichen Einfluss der Pharmakotherapie auf das Behandlungsergebnis (z. B. Dinger et al. 2014; Franz et al. 2015).

Paar- und familientherapeutische Interventionen

FamilientherapiestationärePaartherapiestationäreDie stationäre psychotherapeutische Behandlung eines Familienmitglieds wirkt sich tief auf die soziale Umgebung und die Familie aus. Häufig stellen familiäre Konflikte einen der Hintergründe für die stationäre Behandlungsbedürftigkeit dar. Gezielte, teils vor allem diagnostische, teils aber auch von Interventionen begleitete paartherapeutische oder familientherapeutische Sitzungen mit mehreren Mitgliedern des therapeutischen Teams gehören deshalb zum regelmäßigen Bestandteil in stationären psychotherapeutischen Einrichtungen.

Resümee

Im Rahmen stationärer Psychotherapie kommen vielfältige Therapiemethoden zum Einsatz. Dies gilt sowohl für psychoanalytisch-psychodynamische als auch für verhaltenstherapeutische Konzepte. Untersuchungen zeigen, dass sich die jeweiligen Vorgehensweisen der beiden großen Therapieschulen auch im stationären Setting gut unterscheiden lassen. Eine differenzielle Zuweisung ist allerdings schwierig, da sie von sehr vielen Faktoren und nicht zuletzt von der Patientenpräferenz bestimmt wird. Vergessen werden darf auch nicht, dass die Grundorientierung einer stationären Einrichtung nicht ausschließt, dass Elemente der jeweils anderen Herangehensweise im Vorgehen integriert sind und sich deren Anwendung eher adaptiv an die Möglichkeiten und Bedürfnisse der Patienten anpassen kann.

Aktuelle Versorgungsformen

Psychosomatisch-psychotherapeutische BehandlungVersorgungsformenDie stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung in Deutschland wird heute von Abteilungen und Kliniken mit unterschiedlicher Aufgabenstellung, Zielsetzung und Größe geleistet.
Dabei muss, wie beschrieben, zwischen Krankenhausbehandlung und Rehabilitation unterschieden werden. Alle Aspekte zur Krankenhausbehandlung (Einweisung, Fachaussicht, Behandlungskonzeption etc.) sind in § 39 und § 108 SGB V geregelt. Die Behandlung kann üblicherweise unmittelbar auf dem Wege der stationären Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt erfolgen.
Die Rehabilitationsbehandlung erfolgt nach § 40 und § 111 SGB V entweder zulasten der GKV oder zulasten der Rentenversicherungsträger. Erforderlich ist bei der Reha-Behandlung die vorausgehende Antragstellung für eine Rehabilitationsbehandlung durch den Patienten und den behandelnden Arzt, die Prüfung auf Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und ausreichende Rehabilitationsprognose bei adäquaten Rehabilitationszielen sowie die Ausstellung einer Kostenbewilligung für die zeitbegrenzte Realisierung einer Rehabilitationsbehandlung.

Krankenhausbehandlung

  • Psychosomatische MedizinKrankenhausabteilungenPsychotherapieKrankenhausabteilungenAbteilungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an Universitätskliniken, die neben Forschung und Lehre an der Schwerpunktversorgung teilnehmen, aber auch Spezialisierungen aufweisen

  • Abteilungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern AllgemeinkrankenhausAbteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapiemit regionalem Versorgungsangebot. Sie verfügen neben einem begrenzten Bettenkontingent (durchschnittlich 12–36 Betten) über Konsiliar- und LiaisondiensteAllgemeinkrankenhausKonsiliar- und LiaisondiensteKlinikenKonsiliar- und LiaisondiensteKonsiliar- und Liaisondienste (Kap. 48), die eine frühzeitige Identifikation von Patienten mit psychosomatischen und somatopsychischen Störungen ermöglichen. In häufig enger Abstimmung mit den somatischen Disziplinen eines Allgemeinkrankenhauses werden akute und chronifizierte neurotische Erkrankungen (wie z. B. Depression, Angst, Zwang, somatoforme Störungen, Essstörungen, dissoziative Störungen, posttraumatische Störungen), Persönlichkeitsstörungen und auch psychosomatische und somatopsychische Erkrankungen behandelt.

  • Größere Fachkliniken für Psychosomatische MedizinFachklinikenPsychosomatik und PsychotherapieFachklinikenKlinikenfür Psychosomatik und PsychotherapiePsychotherapie, die der Behandlung von neurotischen Erkrankungen, Persönlichkeitsstörungen und auch psychosomatischen und in geringerem Umfang somatopsychischen Erkrankungen dienen. Diese großen Fachkrankenhäuser weisen häufig Spezialisierungen für bestimmte Störungen auf und haben ein überregionales Einzugsgebiet.

  • Klinikenfür PsychiatrieAbteilungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an psychiatrischen Fachkrankenhäusern, die im Regelfall jedoch nicht über die infrastrukturellen Gegebenheiten verfügen, um schwerst psychosomatisch oder somatopsychisch kranke Patienten mit der oben dargestellten komplexen IntensivpsychotherapieIntensivpsychotherapie zu behandeln.

  • Reine Konsiliar- und Liaisonabteilungen an Konsiliar- und LiaisondiensteAllgemeinkrankenhäuserAllgemeinkrankenhäusern und Universitäten (Kap. 48).

Rehabilitation

  • Kliniken für stationäre psychosomatische Psychosomatische RehabilitationKlinikenKlinikenfür psychosomatische RehabilitationRehabilitation mit meist überregionalem Einzugsgebiet. Die psychotherapeutische Berücksichtigung individueller Schädigungen (Schädigungen (impairment)impairment), Behinderungen (Behinderungen (disability)disability) und sozialer Handicap (soziale Beeinträchtigung)Beeinträchtigungen (handicap)Soziale Beeinträchtigungen (Handicaps) erfolgt mit dem Ziel, Gesundheit, Lebensqualität und insbesondere die Erwerbsfähigkeit der Betroffenen zu erhalten oder wiederherzustellen.

Weitere Aspekte

Moderne stationäre Psychotherapie und Psychosomatik erfordert eine spezialisierte Behandlung bestimmter psychosomatischer Störungsbilder. Deshalb haben immer mehr psychosomatische Kliniken und Abteilungen störungsspezifische Gruppenangebote entwickelt (neben den oben beschriebenen Einheiten für traumatisierte Patienten z. B. für somatoforme Störungen, Angststörungen, Essstörungen, Depression, Tinnitus, Burnout etc.). Außerdem wurden in einigen Kliniken spezielle GruppenangebotePsychosomatisch-psychotherapeutische BehandlungGruppenangebote, störungsspezifische für unterschiedliche Patientengruppen mit spezifischen Bedürfnissen und Behandlungsnotwendigkeiten eingerichtet, z. B. für ältere Menschen, Kinder und Jugendliche, Migranten sowie Mutter-Kind-KlinikenMutter-Kind-EinheitenMutter-Kind-EinheitenEinheiten.
In den letzten Jahren wurden vielerorts auch teilstationärePsychosomatisch-psychotherapeutische Behandlungteilstationäre, d. h. tagesklinische, Behandlungsangebote etabliert. Diese sind für Patienten vorgesehen, bei denen der Verbleib in der bestehenden sozialen Verantwortung sinnvoll ist und gleichzeitig ambulante PsychotherapiePsychotherapieteilstationäre nicht erfolgreich war. Hier gibt es unterschiedliche Konzepte, teils mit strikter Trennung zwischen stationären und teilstationären Patienten, teils in gemischten Settings, die dann unter Verbleib in der gewohnten Peergroup einen Wechsel in stationäre bzw. teilstationäre Therapie ermöglichen (Zeeck et al. 2002; Dinger et al. 2014Zeeck et al. 2002Dinger et al. 2014).

Indikation

Stationäre Behandlung

PsychotherapiestationäreIndikationDie Indikation zu einer stationären oder teilstationären Behandlung ist in der Regel gegeben, wenn ein Patient ambulant noch nicht oder nicht mehr ausreichend behandelt werden kann, wenn er den besonderen Mitteln dieser Behandlungsform (multimodales Setting mit Kombination einzel- und gruppentherapeutischer, verbaler und nonverbaler Interventionen) bedarf und wenn andere Behandlungsmaßnahmen ohne Erfolg geblieben sind. Akuität und Schwere der vorliegenden psychischen oder psychosomatischen Störung sind dabei nur zwei der umfassenden und komplexen Indikationskriterien.

Insbesondere die Entwicklung eines psychogenen Krankheitsverständnisses und einer intrinsischen Psychotherapiemotivation spielen für die Indikation zur stationären Behandlung eine wichtige Rolle. Häufig erfordert z. B. eine chronisch verlaufende somatoforme Störung oder eine depressive Entwicklung eine Krankenhausbehandlung, weil nur im intensiven und multimodalen Setting ein Krankheitsverständnis mit dem Patienten erarbeitet werden kann, das weitergehende ambulante Psychotherapie aussichtsreich erscheinen und chronifizierte Prozesse unterbrechen lässt (vgl. auch Schauenburg et al. 2007). Die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) hat einen Kriterienkatalog für die Notwendigkeit von psychosomatisch-psychotherapeutischer Krankenhausbehandlung vorgelegt, der die Indikationsfeststellung und deren Überprüfung im Verlauf erlaubt (Loew und Hildenbrand 2007).
Die Indikation für eine stationärePsychotherapiestationäreIndikationskriterien Behandlung ergibt sich aufgrund folgender Kriterien:
  • Art und Schwere der Störungen:

    • Psychisch und somatische Instabilität, Komplexität, Komorbidität

    • Interaktionelle Symptomatik mit der Gefahr gravierender sozialer Folgen

    • Schweregrad (z. B. SCL-90, BSS, GAF)

  • Gescheiterte ambulante BehandlungsversuchePsychotherapieambulanteBehandlungsversuche, gescheiterte

  • Akuität der Störungen:

    • Aktuell drohende körperliche Verschlimmerung

    • Aktuell drohende psychische Verschlimmerung

    • Aktuell drohende Eskalation interpersoneller Probleme

    • Krisenintervention

  • Fehlende Voraussetzungen für ambulante Behandelbarkeit/Grenzen beim Patienten:

    • Fixierung auf Organogenese, gravierende Somatisierungsneigung

    • Unfähigkeit zur Selbstwahrnehmung (Alexithymie)

    • Unzureichende Zuverlässigkeit, an einer ambulanten Therapie mitzuwirken

    • Notwendigkeit der Herausnahme aus einem pathogenen interpersonellen Beziehungsumfeld

    • Fehlende Zielorientierung bezüglich anzustrebender Veränderungen

    • Notwendigkeit, das Erproben und Einüben neuen Verhaltens teamorientiert zu unterstützen

  • Grenzen im sozialen Umfeld:

    • Gegenwärtige, in erheblichem Maße die Störung aufrechterhaltende familiäre und interpersonelle Situation

    • Gegenwärtige, in erheblichem Maße die Störung aufrechterhaltende berufliche Konstellation

    • Pathogene Wohnsituation

    • Grenzen der ambulanten Versorgung

  • Ziele, die nur im Krankenhaussetting erreichbar sind:

    • Stationsmilieu als Rahmen

    • Multiprofessionelle Diagnostik und Behandlung

    • Ständige fachärztliche Präsenz bei Krisen

    • Kontinuierliche fachpflegerische Betreuung

    • Klinik als Übungsfeld (z. B. Exposition etc.)

    • Therapieplanänderungen/-anpassungen (einschl. Medikamentenein-/-umstellung)

    • Diagnosestellung, differenzialdiagnostische Abklärung

    • Verlaufsbeobachtungen im multiprofessionellen Team unter Regie

  • Symptomausprägung:

    • Psychosomatische/psychophysische Reaktion

    • Dissoziativer Zustand

    • Selbstverletzendes Verhalten/SVV-Druck

    • Essstörungen

    • Aggressives Verhalten

    • Angst/Panik

    • Kontaktvermeidung

    • Antriebsstörung

    • Drogen, Medikamente, Alkohol

    • Psychose/-nähe

    • Suizidalität

Bei stationär behandelten Patienten ist eines dieser Kriterien meist sehr stark ausgeprägt; häufiger werden mehrere dieser Kriterien nebeneinander erfüllt.

Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation

Psychosomatische MedizinRehabilitationsbehandlungPsychosomatische MedizinKrankenhausbehandlungPsychotherapiestationäreRehabilitationstationäreKrankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung unterscheiden sich nicht nur bzgl. der sozialrechtlichen Bestimmungen und Zugangswege (Krankenhauseinweisung vs. Genehmigung durch Krankenkasse oder Rentenversicherung), sondern auch im Hinblick auf die jeweils zugrunde liegenden Krankheitsmodelle, Behandlungsvoraussetzungen und -ziele (Hildenbrand 2003; Senf 2007; Hildenbrand et al. 2014Hildenbrand 2003Senf 2007Hildenbrand et al. 2014). Hierauf weisen auch die Begutachtungsrichtlinien Vorsorge und Rehabilitation des MDS1

1

Begutachtungs-Richtlinien Vorsorge und Rehabilitation des Beschlussgremiums nach § 213 SGB V vom 12.3.2001. Diese Richtlinie nach § 282 Satz 3 SGB V ist für die Begutachtung der MDK-Gutachter verbindlich.

hin.
Bei häufig ähnlichem Diagnosespektrum stehen in der Rehabilitationsbehandlung die Überwindungen von Krankheitsfolgen bei chronischen Störungen sowie die Reduktion von Funktionseinschränkungen und die Verbesserung der Teilhabe am Arbeitsleben und im Alltag im Vordergrund. In der Krankenhausbehandlung geht es dagegen um die Therapie der Grunderkrankung (ätiologische und pathogenetische Orientierung mit kurativem Behandlungsziel). Aufgrund der damit gegebenen stärkeren Orientierung an einem individuellen Gesamtbehandlungsplan finden sich hier auch weniger standardisierte Programme für bestimmte Patientengruppen, sondern vielmehr individualisierte Behandlungspläne mit speziell angepassten Behandlungszeiten, -strategien und -zielen.
Krankenhausbehandlung versucht Patienten mit psychosomatischer Symptomatik (oder Verdacht auf eine solche), aber noch fehlendem Psychogeneseverständnis und unzureichender Behandlungsmotivation möglichst frühzeitig zu erreichen. Bei akuter krisenhafter psychosomatischer Dekompensation können Patienten unmittelbar über Notaufnahme, Intensivstation oder Verlegung aus anderen Fachabteilungen Aufnahme/Übernahme finden. Organmedizinische wie psychosomatische Diagnostik und Indikationsstellung erfolgen im Rahmen eines gestuften Versorgungssystems (Ambulanz, tagesklinische oder stationäre Krankenhausbehandlung) schnellstmöglich und simultan.
Stationäre RehabilitationRehabilitationstationäre setzt Rehabilitationsfähigkeit (Motivation/Motivierbarkeit und Belastbarkeit) voraus und zielt darauf, Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen zu beseitigen, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Im Zusammenhang mit Auseinandersetzungen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern/MDKs zur Notwendigkeit bzw. Dauer von Krankenhausbehandlung hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) seit 2005 diese mehrfach als multimodale Behandlung komplexer Krankheitsbilder mit kurativer Zielsetzung bezeichnet und sie ausdrücklich nicht auf eine „Akutbehandlung“ begrenzt.

Die ökonomische Bedeutung psychosomatisch-psychotherapeutischer Krankenhausbehandlung

Psychosomatische MedizinKrankenhausbehandlungökonomische Bedeutung 1994 stellte A. E. Meyer fest, dass in den ersten Jahrzehnten der stationären Psychotherapie der überproportionale Ausbau psychosomatischer Rehabilitationseinrichtungen zu Versäumnissen in der Primär- und Sekundärversorgung geführt habe. Das heißt, psychosomatisch Kranke haben so lange keine oder nur eine somatische Behandlung erhalten, bis seine Arbeitsfähigkeit ernsthaft gefährdet war und eine Berentung erwogen wurde. Heute ist es eine der besonderen Aufgaben der psychosomatisch-psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung, Patienten sehr früh in ihrem Erkrankungsprozess zu erreichen und für eine störungsadäquate Therapie zu gewinnen. Im stationären Versorgungsbereich unseres Gesundheitssystems haben dabei die Psychosomatischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern und die psychosomatischen Konsil- und LiaisondiensteAllgemeinkrankenhausAbteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapieökonomische BedeutungKonsiliar- und Liaisondiensteökonomische Bedeutung besondere Verantwortung (Kap. 48). Folgerichtig kam es in den letzten 10 Jahren zu einer erheblichen Zunahme an psychosomatisch-psychotherapeutischen Krankenhausabteilungen und -betten. (Kap. 50.2.1).
Psychosomatisch-psychotherapeutische BehandlungKostenÖkonomisch betrachtet kostet die Inanspruchnahme psychosomatischer Medizin zwar Geld – und scheinbar auch nicht wenig (durchschnittliche Fallkosten z. B. ca. 4 200 Euro bei ambulanter tiefenpsychologischer Psychotherapie von 50 Stunden oder ca. 9 400 Euro bei stationärer Psychotherapie mit einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 40 Tagen, Lohmann et al. 2007; InEK 2014); viel höhere (Folge-)Kosten entstehen aber durch deren Nichtinanspruchnahme.
Viele psychogen Erkrankte und Behandlungsbedürftige nehmen nie oder erst sehr spät fachkompetente Hilfe in AnspruchPsychosomatisch-psychotherapeutische BehandlungInanspruchnahme. Niedrigschwellige aufsuchende Angebote der Diagnostik und Therapie vermögen dies zu ändern. Problempatienten (geringe Motivation, Schulbildung, Psychogeneseverständnis) bedürfen, um aus einer (latent) vorhandenen Therapiebereitschaft eine aktive Therapieaufnahme zu entwickeln, der kontinuierlichen Weiterbegleitung im Versorgungssystem, also einer regionalen und regional vernetzten Versorgung.
Polysymptomatik und die Vielfalt der Erscheinungsbilder bei psychogenen Erkrankungen bewirkt eine kaum überschaubare Streuung der Inanspruchnahme teilweise unwirksamer, aber kostenintensiver medizinischer Diagnostik und Therapie (Haag und Stuhr 1994; Franz 2000Haag und Stuhr 1994Franz 2000).

Eine psychische KomorbiditätKrankenhauspatienten, psychische Komorbidität findet sich bei 36 % aller internistischen Patienten eines Akutkrankenhauses der Maximalversorgung. Hinsichtlich der Liegedauer zeigen Patienten mit psychischer Komorbidität eine Verlängerung der Aufenthaltsdauer um bis zu 8,2 Tagen gegenüber Patienten ohne eine solche Komorbidität. Dieser Zusammenhang ist unabhängig von konfundierenden Erkrankungsmerkmalen (Krankheitsdauer, Erkrankungsschwere) nachweisbar. Die psychische Komorbidität erweist sich damit als zentraler Einflussfaktor auf einen der wichtigsten Parameter der Krankheitskosten – die Liegedauer (Friederich et al. 2002).

Stationäre PsychotherapiePsychotherapiestationäreKrankheitskosten reduziert fallbezogen Krankheitskosten (Arbeitsunfähigkeits- und Krankenhaustage, ambulante Arztkontakte, Krankheitsdauer) (Broda et al. 1996).

Bei Patienten mit Somatisierungs- bzw. somatoformen StörungenSomatoforme StörungenBehandlungskosten finden sich gegenüber der Normalbevölkerung um bis zum 6-Fachen (Krankenhausbehandlung) und um bis zum 14-Fachen (ambulante Therapie) gesteigerte Behandlungskosten (Lamprecht 1996).

Die Zukunft der stationären Psychotherapie

Psychosomatische MedizinKrankenhausbehandlungZukunftsperspektivenPsychotherapiestationäreZukunftsperspektivenDie Krankenhauslandschaft in Deutschland ist in Bewegung. Ökonomische und politische Vorgaben sorgen für grundlegende Veränderungen in der Anzahl und Struktur stationärer Einrichtungen, deren Teilnahmemöglichkeiten an der ambulanten Versorgung und auch bei der Dauer der derzeitigen stationären Regelversorgung. (Krankenhausentgeltgesetz [KGEntgG], GKV-Versorgungsstrukturgesetz [GKV-VSG]) Der weltweit einmalige Prozess der Entwicklung eines intensiven, hoch qualifizierten und effektiven stationären psychotherapeutischen Versorgungssystems in Deutschland hat sich in den letzten Jahren, entgegen eines Trends zum Bettenabbau in somatischen Fachgebieten, fortgesetzt. Die Versorgungssituation für Patienten mit schwerwiegenden psychischen Erkrankungen, die einer psychotherapeutischen Behandlung zugänglich sind und für die eine ambulante Therapie nicht ausreicht, verbessert sich durch die ausgeweitete Bettenplanung in vielen Bundesländern (NRW, Berlin-Brandenburg, Hessen).
Das Krankenhausfinanzierungssystem im Gebiet Psychosomatische Psychosomatische MedizinKrankenhausfinanzierungKrankenhausfinanzierung, psychosomatische Medizin/PsychotherapieMedizin, Psychiatrie und PsychotherapiePsychotherapiestationäre ist derzeit im Umbruch. Statt der bisher üblichen tagesgleichen Pflegesätze wird es ab 2017 bundeseinheitlich eine leistungsorientierte pauschalierende Vergütung auf der Grundlage tagesbezogener Entgelte geben (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik – PEPPPEPP (Pauschaliertes Entgeltsystems in der Psychosomatik/Psychiatrie)Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP)).
Patientenmerkmale (Diagnose, Alter, Komorbidität) und Leistungsintensität (OPS-Prozeduren für Regel-, Intensiv- und Komplexbehandlung, spezialleistungsbezogene Zusatzcodes wie z. B. erhöhter Betreuungsaufwand, Krisenintervention, integrierte psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung) führen dann zu einer unterschiedlichen Vergütung (PEPP-Entgelte + ergänzende Tagesentgelte).
Ab 2017 ist die Abrechnung nach dem neuen Entgeltsystem für alle Krankenhäuser verpflichtend, zunächst bis 2018 budgetneutral, dann ab 2019 in vorgegebenen Schritten auf einen bundeseinheitlichen Entgeltwert konvergierend. Krankenhäuser werden zunehmend zu Unternehmen mit bereichsübergreifenden Leistungen. Hier bietet eine integrative Psychosomatik flächendeckend und frühzeitig psychosomatische Untersuchung und Behandlung in und für andere Fachgebiete an. In vielen Bereichen wird psychosomatische Medizin z. B. mit Programmen zur Stressreduktion und -bewältigung, Psychoedukation etc. zur Prävention psychischer Störungen beitragen (z. B. in der Intensivmedizin, Tumortherapie usw.).

Psychosomatische Medizin ist damit auch Dienstleister für somatische Fachgebiete und hilft diesen in der Beherrschung prozess- und ergebnisrelevanter psychischer Komorbidität und/oder Störungen der Arzt-Patient-Beziehung.

Stationäre Psychotherapie wird immer eine „kritische Masse“ an Behandlungsdauer benötigen, um wirksam werden zu können. Verweildauern von 40 Tagen, wie sie heute von vielen Kostenträgern verlangt werden, reichen bei einer großen Anzahl der schwer erkrankten und chronifizierten Patienten nicht aus. Zukünftig wird es darum gehen, Settings und Indikationen zu schaffen, die hier besser zwischen Patienten trennen können, die z. B. im Rahmen einer laufenden ambulanten Therapie zu einer Krisenintervention aufgenommen werden können, und solchen, die erst mit einem therapeutischen Prozess beginnen. Eine willkürliche Mischung von Patienten aus diesen beiden Gruppen ist nach klinischer Erfahrung nicht sinnvoll. Eine zweckmäßige Liegezeitverkürzung steht und fällt mit dem Angebot komplementärer ambulanter Behandlungsmöglichkeiten. Allerdings zeigt die Erfahrung, dass die Besonderheiten der psychotherapeutischen Versorgung hier keine Vernetzung möglich machen, die mit der ambulant-stationären Behandlung von somatisch Erkrankten vergleichbar wäre.

Psychotherapie ist Beziehungsmedizin und insofern auf Kontinuitäten und die langsame Entwicklung von Behandlungsbündnissen zwischen Menschen angewiesen.

In diesem Bereich entstehen in den letzten Jahren unzählige Konflikte zwischen Krankenhäusern und lokalen MDKs, die – die Besonderheiten der stationären Psychotherapie außer Acht lassend – Behandlungskosten von dem Moment an nicht mehr zu tragen, von dem Patienten keine unmittelbar akute und schwere (z. B. depressive) Symptomatik zeigen. Diese Betrachtung verkennt oft psychische Aspekte wie Stabilität bzw. Vulnerabilität und kann zur Gefährdung mühsam errungener Behandlungserfolge führen.
Dennoch wird es in Zukunft um eine bessere Vernetzung von ambulanter, teilstationärer und stationärer Psychotherapie gehen, wobei hier psychosomatische Institutsambulanzen oder medizinische Versorgungszentren insbesondere für den Teil der Patienten einen Beitrag liefern können, der nicht in der hoch qualifiziert durchgeführten Richtlinien-Psychotherapie „unterkommt“.
Die weitere Entwicklung von dezentralen psychosomatischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern wird es ermöglichen, Patienten in psychotherapeutische Prozesse zu begleiten, die traditionell oft nicht in der Lage sind bzw. waren, solche Behandlungsangebote anzunehmen.
Anzustreben ist die Weiterentwicklung eines flächendeckenden ambulant und teilstationär bzw. stationär organisierten psychotherapeutischen Versorgungssystems in enger Kooperation mit somatischen Abteilungen und mit psychiatrischen Krankenhäusern.

Literaturauswahl

Dinger et al., 2014

U. Dinger O. Klipsch J. Koehling Day-Clinic and Inpatient Psychotherapy for Depression (DIP-D): a randomized controlled pilot study in routine clinical care Psychother Psychosom 83 2014 194 195

Franz et al., 2015

M. Franz D. Seidler D. Jenett Stationäre tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie bei depressiven Störungen (STOP-D) – Erste Befunde einer naturalistischen, multizentrischen Wirksamkeitsstudie Z Psychosom Med Psychother 61 1 2015 19 35

Friederich et al., 2002

H.C. Friederich M. Hartmann G. Bergmann W. Herzog Psychische Komorbidität bei internistischen Krankenhauspatienten – Prävalenz und Einfluss auf die Liegedauer Psychother Psychosom Med Psychol 52 2002 323 328

Hildenbrand et al., 2014

G. Hildenbrand B. Janta G. Heuft Struktur- und Prozessqualitätsstandards für Kliniken und Abteilungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in Deutschland Ärztliche Psychotherapie 9 2014 175 181

Janssen, 1987

P.L. Janssen Psychoanalytische Therapie in der Klinik 1987 Klett-Cotta Stuttgart

Liebherz and Rabung, 2013

S. Liebherz S. Rabung Wirksamkeit psychotherapeutischer Krankenhausbehandlung im deutschsprachigen Raum: eine Meta-Analyse Psychother Psych Med 63 2013 355 364

Schauenburg et al., 2007

H. Schauenburg G. Hildenbrand U. Koch Klinikführer Psychosomatisch-psychotherapeutische Einrichtungen in Deutschland 2007 Schattauer Stuttgart

Simmel, 1928

E. Simmel Die psychoanalytische Behandlung in der Klinik Int Z Psychoanal 14 1928 352 370

Steffanowski et al., 2007

A. Steffanowski C. Löschmann J. Schmidt Meta-Analyse der Effekte stationärer psychosomatischer Rehabilitation: Mesta-Studie 2007 Huber Bern

Zielke, 2009

M. Zielke Behandlungsdauer und Ergebnisqualität von stationären Behandlungs- und Rehabilitationsverläufen bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen – Ergebnisse langfristiger Prozessanalysen Z Klin Verhaltensmed Rehab 83 2009 8 46

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen