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MedizinweltPsychosomatikPsychosomatische MedizinBuchkapitelSystemische Therapie und Familiendynamik

B978-3-437-21833-0.00037-1

10.1016/B978-3-437-21833-0.00037-1

978-3-437-21833-0

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Die verschiedenen familientherapeutischen SchulenFamilientherapieSchulen/Modelle

[L106]

GenogrammGenogramm

[L106]

Leitfaden für ein familientherapeutisches Erstgespräch (Geigges 2014)

Familientherapie Erstgespräch, Leitfaden

  • 1.

    Joining-Phase: Kontaktaufnahme zu allen Familienmitgliedern und Erklären des therapeutischen Settings

  • 2.

    Kontextklärung: Überweisungskontext, Anlass aufseiten der Familie, Kontext auf Therapeutenseite

  • 3.

    Problemdefinition – Wirklichkeitsbeschreibungen der einzelnen Familienmitglieder – Multiperspektivität

  • 4.

    Beziehungsmuster – Interaktionszirkel – Regeln der Kommunikation

  • 5.

    Auftragsklärung

  • 6.

    Zukunftsfragen – Möglichkeitskonstruktionen – Lösungsvisionen

  • 7.

    Reflexionsphase – Therapiepause

  • 8.

    Abschlusskommentare – Abschlussinterventionen – Therapievereinbarungen

Systemische Therapie und Familiendynamik

Werner Geigges

Christa Probst-Geigges

  • 37.1

    Definition433

  • 37.2

    Von der Familientherapie zur systemischen Perspektive434

  • 37.3

    Allgemeine Indikationen für eine systemische Therapie/Familientherapie435

  • 37.4

    Wirksamkeit der systemischen Therapie/Familientherapie436

  • 37.5

    Biopsychosoziales Modell und Konsequenzen für eine systemische Perspektive der Paar-/Familientherapie436

    • 37.5.1

      Die konstruktivistische Betrachtungsebene437

    • 37.5.2

      Krankengeschichte als Lebenserzählung (Narrativ)437

    • 37.5.3

      Die Gliederung lebender Systeme in Subsysteme438

  • 37.6

    Grundhaltungen438

    • 37.6.1

      Neutralität438

    • 37.6.2

      Ressourcen- und Lösungsorientierung439

  • 37.7

    Therapeutische Techniken439

    • 37.7.1

      Die Erstellung eines Genogramms439

    • 37.7.2

      Hypothesengeleitetes Vorgehen440

    • 37.7.3

      Fragen als therapeutische Interventionen440

    • 37.7.4

      Kontext und Auftragsklärung441

    • 37.7.5

      Co-Therapie – reflektierendes Team441

    • 37.7.6

      Arbeit mit Familienskulpturen441

    • 37.7.7

      Abschlussintervention442

    • 37.7.8

      Multifamilientherapie442

37.1

Definition

Systemische Systemische TherapieTherapie meint im Wesentlichen systemische FamilientherapieFamilientherapie und hat sich in den Jahren 1970–1980 als eigenständiges Therapieverfahren aus der klassischen Familientherapie entwickelt (Reiter et al. 1997). Zwischenzeitlich findet Systemische Therapie, über den Paar- und Familienkontext hinaus, auch in anderen psychotherapeutischen Settings wie Einzel- und Gruppentherapie Anwendung.

Familientherapie bedeutet ganz allgemein z. T. sehr heterogene psychotherapeutische Methoden, die in der Theoriebildung und Behandlungsmethodik am interpersonellen Kontext der Patienten ansetzen. Familientherapie konzentriert sich explizit auf eine Veränderung der Interaktionen zwischen Partnern, innerhalb einer Kernfamilie, innerhalb einer erweiterten Familie oder zwischen einer Familie und anderen interpersonellen Systemen, mit dem Ziel, Probleme einzelner Familienmitglieder, von Familiensubsystemen oder der gesamten Familie zu lösen bzw. zu verbessern.

FamilieFamilie wird heute weiter gefasst und nicht mehr nur in einem biologischen oder juristischen Sinn verstanden. Im Rahmen des raschen sozialen Wandels der Gesellschaft haben familiäre Lebenskontexte erhebliche Veränderungen erfahren. Im individuellen Lebensverlauf können sich Phasen familiärer Gebundenheit mit Phasen des Alleinseins oder des Zusammenlebens in nichtfamiliären Wohngemeinschaften ablösen. Immer häufiger gibt es sog. FortsetzungsfamilienFortsetzungsfamilien (Patchwork-FamilienPatchwork-Familien), in denen getrennte Partner mit Kindern aus vorherigen Ehe- bzw. Paarbeziehungen mit neuen Partnern zusammenleben und möglicherweise wieder eigene Kinder haben.
Zudem führen neue Anforderungen der Berufswelt in einer durch zunehmende ökonomische und gesellschaftliche Globalisierung geprägten und über Massenmedien vermittelten sozialen Umwelt hinsichtlich Mobilität und kommunikativem Austausch des Einzelnen zu neuen Formen des Zusammenlebens. Intimität und Liebe findet über hunderte von Kilometern statt. Familienverbände können manchmal stabil bleiben, auch wenn die Mitglieder in großer räumlicher Distanz voneinander wohnen. Soziologen sprechen bereits von der „multilokalen MehrgenerationenfamilieMehrgenerationenfamilie, multilokale“ als Beziehungstyp der Zukunft (Bertram 2000). Diese sozialen Faktoren haben relevanten Bezug zu den entstehenden und behandlungsbedürftigen Problemen und Störungen sowie den notwendigen Behandlungsformen.
Stierlin (2005) spricht vom „existenziell bedeutsamen Beziehungssystem“, das alle vom Problem des Patienten mitbetroffenen, ihm nahe stehenden und an seiner Lösung interessierten Menschen umfasst.

37.2

Von der Familientherapie zur systemischen Perspektive

Der Begriff „FamilientherapieSettingsFamilientherapie“ bezeichnet primär ein therapeutisches Setting und keine theoretische Orientierung. Eine Klassifizierung familientherapeutischer Konzepte gelingt am besten durch die Einführung zweier Orientierungsachsen, von denen die eine definiert, wer im konkreten Behandlungssetting gesehen wird (Einzelpersonen, Paar, Kernfamilie, erweiterte Familie, soziales Netzwerk), während die andere Achse die jeweilige theoretische Perspektive definiert (z. B. systemisches, behaviorales oder psychodynamisches Modell). Gewöhnlich wird zwischen Ehe- und Paartherapie, Familientherapie und familienorientierter Arbeit in unterschiedlichen Behandlungssettings unterschieden.

Es zeigt sich, dass die systemorientierte Konzeptualisierung der Behandlung entscheidender ist als die konkrete Anwesenheit von Familienmitgliedern in der Therapie (Lebow und Gurmann 1995).

Im Handbuch der Familientherapie (Gurmann und Kniskern 1981) werden insgesamt 22 bekanntere familientherapeutische Schulen bzw. FamilientherapieSchulen/ModelleModelle unterschieden. Familientherapie gilt heute als spezifisches Setting psychoanalytischer, kognitiv-behavioraler, humanistischer und systemischer Therapieverfahren. In jüngster Zeit finden sich in Forschung und Praxis vermehrte Bemühungen um eine Integration der verschiedenen paar- und familientherapeutischen Behandlungstechniken und -theorien (Scheib et al. 2000; Wirsching und Scheib 2002; Fürstenau 1992). Abb. 37.1 zeigt eine vorläufige „Landkarte“ der unterschiedlichen Psychotherapie-Konzeptionen und -Modelle innerhalb der PaartherapiePaar- und Familientherapie ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
Schulenübergreifend gelten für die therapeutische GrundhaltungFamilientherapietherapeutische GrundhaltungTherapeutische HaltungFamilien-/Paartherapie, systemische eine multiperspektivische Betrachtung und „vielgerichtete Parteilichkeit“ als zentrale Punkte (Kap. 37.6.1). Als methodenübergreifende grundlegende Orientierungen in der therapeutischen Arbeit können nach Scheib et al. (2000) gelten:

  • •

    Förderung einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung

  • •

    Aktive und strukturierende Gesprächsführung

  • •

    Klärung des Überweisungs-/Erwartungskontextes und des Behandlungsauftrags

  • •

    Stärkung der Ressourcen in der Familie bzw. des Paares

  • •

    Anregung von Problemlösungen

  • •

    Transparente Kooperation

Die systemtheoretische Familientherapiesystemtheoretische SichtweiseSichtweise lieferte die bedeutendsten innovativen Impulse für die Entwicklung der Familientherapie in den letzten Jahrzehnten.
Systemische Therapie/Familientherapie bezeichnet heute ein von anderen Therapieschulen methodisch klar abgrenzbares, systemtheoretisch fundiertes eigenständiges Therapieverfahren (Schweitzer et al. 2007). Bezogen auf den internationalen Forschungsstand (Shadish et al. 1997; Wirsching 2002) wird der Begriff „systemisch“ nicht zur Kennzeichnung einer einzelnen Orientierung (z. B. Mailänder-Modell, strategische Familientherapie) verwendet, sondern bezieht diese im Sinne einer Methodenintegration ein. Der soziale Kontext psychischer Störungen, die Interaktion zwischen Familienmitgliedern und der sozialen Umwelt stehen im Fokus des therapeutischen Handelns, das zusätzlich zu einem oder mehreren Patienten („Indexpatient“) weitere Mitglieder des für den Patienten bedeutsamen sozialen Systems berücksichtigt. Krankheitssymptome werden zirkulär verstanden und behandelt (von Sydow et al. 2007): Statt einseitiger Ursachen-Wirkungs-Betrachtungen (z. B. „Das Verhalten der Eltern ist schuld an der Essstörung der Tochter“) oder von Beziehungsprozessen (z. B. „Die überprotektiven Eltern erschweren die Ablösung ihres Kindes“) – werden konsequent die Wechselbeziehungen, d. h. die Kommunikations- und FamilientherapieKommunikations- und InteraktionsmusterInteraktionsmuster zwischen den Interaktionspartnern, ihren Symptomen sowie ihrer weiteren Umwelt (Problemsystem) zum Gegenstand des Verstehens und der Veränderungen gemacht.

Von Interesse sind somit gleichermaßen die Auswirkungen der Interaktion innerhalb (und außerhalb) der Familie auf die Symptome eines Familienmitglieds wie auch umgekehrt die Auswirkungen von Symptomen auf („andere“) Familienmitglieder und deren Interaktionsmuster.

Jenseits des familientherapeutischen Feldes findet sich ein intensiver konzeptueller Austausch zwischen der Systemischen Therapie/Familientherapie und z. B. der Familienpsychologie (Schneewind 2000), der Bindungstheorie (von Sydow 2002) und der Traumatherapie (Bräutigam 2006). Die Systemische Therapie fokussierte nach 1980, unter dem Einfluss des konstruktivistischen Denkens, vor allem im deutschsprachigen Raum kaum auf störungsspezifische Behandlungsansätze. Im zwischenzeitlich erfolgreichen Bemühen um Anerkennung der Systemischen Therapie als wissenschaftlich fundiertem Behandlungsverfahren wurde in zahlreichen Publikationen nun auch ein breiter Fundus störungsspezifischen Wissens innerhalb der Systemischen Therapie, sowohl im Bereich der systemischen Psychotherapie mit Erwachsenen als auch der systemischen Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie und der systemischen Familienmedizin zusammengetragen (von Schlippe und Schweitzer 2006).

37.3

Allgemeine Indikationen für eine systemische Therapie/Familientherapie

Bereits 1945 gab Richardson seinem Systemische TherapieIndikationFamilientherapieIndikationAbschlussbericht zu einem Forschungsprojekt über die Gesundheitsversorgung von Familien in den USA den Titel „Patients have families“. In späteren Jahrzehnten wandte sich das wissenschaftliche und therapeutische Interesse der systemischen Familientherapie vor allem Familien mit psychisch Kranken zu. Weakland (1977) prägte den Begriff „Familiensomatik“ und setzte sich für die Nutzung der familiendynamisch-interaktionellen Perspektive auch bei Krankheiten mit organisch bedingter Pathologie ein.
Bloch (1983) prägte den Begriff „Systemische Familienmedizin“ als Schnittpunkt von Familientherapie, Systemtheorie und moderner Medizin und – in Abgrenzung zum Begriff „Familienmedizin“ – als eigenständiges Fach, das sich in den USA aus der Allgemeinmedizin heraus entwickelte und primär das Ziel verfolgte, verschiedene Probleme in der Zusammenarbeit von allgemeinärztlichen Praxen mit Fachärzten und Krankenhäusern zu lösen.
Systemische Systemische FamilienmedizinFamilienmedizinsystemischeFamilienmedizin ist charakterisiert durch die Anwendung systemischer familientherapeutischer Sichtweisen und Interventionstechniken auf die Gebiete der Biomedizin und der Gesundheitsversorgung (Kröger und Altmeyer 2000). Ziele sind u. a., eine chronische Krankheit besser zu bewältigen, die Kommunikation innerhalb der Familie und mit den beteiligten Behandlern zu verbessern, die Akzeptanz eines nicht heilbaren medizinischen Problems zu erleichtern oder Unterstützung bei notwendigen Veränderungen des Lebensstils zu bieten (McDaniel et al. 1997; Hendrischke und Altmeyer 2012).
Wichtige Prinzipien systemischer Familienmedizin sind dabei:

  • •

    Enge Kooperation mit Patientenfamilien und ihre routinemäßige Einbeziehung bei der Krankenversorgung

  • •

    Patientenbezogene Kooperation von Experten aus dem medizinischen, psychosozialen und nichtmedizinischen Bereich durch Bildung interdisziplinärer Behandlungsteams

Patientengeschichte 1

Frau A. (33), verheiratet mit Herrn A. (36) und Mutter einer Tochter (9) und eines Sohnes (11), erhält die Erstdiagnose eines Morbus Hodgkin im Stadium CS IV. Zu Beginn der Erkrankung von Frau A. rückt die Familie eng zusammen: Der Ehemann bricht alle Vereins- und Freizeitaktivitäten ab, engagiert sich sehr für seine Kinder und besucht seine Frau regelmäßig während der stationären Aufenthalte. Das familiäre Gefüge der Familie wird vor allem durch die Betonung komplementärer Beziehungsformen stabilisiert. Zeichen der Schwäche bei Frau A. führen zu ausgesprochener Stärkedemonstration bei Herrn A., der offenbar ganz problemlos mit seiner neuen Aufgabe als Haupterziehungsperson zurechtkommt. Zeigt sich Frau A. entmutigt, verhalten sich vor allem die Kinder betont optimistisch und versorgen ihre Mutter z. B. mit froh stimmenden Zeichnungen. Um das familiäre System zu stabilisieren, versuchen die Familienmitglieder, Konflikte abzuschwächen und zu verbergen, und regulieren aufkommende negative Gefühle zugunsten von Harmonie und Stabilität. Mit einem hohen Anspruch an Durchhaltevermögen und Sachlichkeit sorgen alle für ein ruhiges Miteinander. Frau A. sucht religiösen Rat und Zuspruch und betreibt ein intensives Literaturstudium zum Thema Krebs und Psyche.

In einem Familiengespräch ca. 10 Monate nach der Krebsdiagnose zeigen sich deutliche Veränderungen dieses initialen familiären Interaktionsmusters: Die Familie reagiert sehr besorgt auf diese Veränderungen: Der 11-jährige Sohn wird zunehmend aggressiv, erlebt einen schulischen Leistungseinbruch und wird seither durch eine Familienberatungsstelle zusätzlich betreut. Das geplante Familiengespräch findet in der Hausarztpraxis statt.

Für Paar- und Familientherapie als PaartherapieIndikationFamilientherapieIndikationPsychotherapieverfahren ergibt sich in Abgrenzung zu individuumszentrierten Psychotherapie vor allem eine Indikation, wenn

  • •

    das klinische Problem eines Patienten eng verknüpft ist mit Problemen in seinen Paar- oder Familienbeziehungen und diese Beziehungsprobleme ohne Familientherapie nicht oder nur sehr viel langwieriger zu lösen sind;

  • •

    mehrere Mitglieder zugleich psychotherapeutischer Behandlung bedürfen oder die individuelle psychotherapeutische Behandlung eines Mitglieds gesundheitsgefährdende Beziehungskrisen bei dessen Angehörigen ausgelöst hat;

  • •

    chronische oder sehr belastende akute Krankheitsprozesse eines Patienten die Bewältigungsressourcen seiner Angehörigen erschöpft haben, sodass bei diesen Dekompensation droht;

  • •

    familiäre RessourcenRessourcenFamilieFamilieRessourcen für das Weiterleben eines kranken Mitglieds in der Familie alternativ zu langfristiger Hospitalisierung oder Heimunterbringung aktiviert werden sollen;

  • •

    andere Familienmitglieder einen wesentlichen Beitrag zur Bewältigung oder Milderung der klinischen Problematik des Patienten leisten können und dieser Beitrag ohne die Einbeziehung dieser Familienmitglieder in die Therapie nicht oder nur unzureichend aktivierbar ist.

37.4

Wirksamkeit der systemischen Therapie/Familientherapie

Krisen(situationen)Familientherapie, systemischeIn einer Metaanalyse von insgesamt 163 Studien über die Wirksamkeit von Systemische TherapieWirksamkeitPaartherapieWirksamkeitFamilientherapieWirksamkeitPaar- und Familientherapie fanden Shadish et al. (1997) für die Paar- und Familientherapie eine statistisch signifikante und häufig auch klinisch relevante Wirksamkeit. Weder zeigte sich dabei eine bestimmte therapeutische Orientierung einer anderen als nachweislich überlegen, noch war die Paar- und Familientherapie der Einzeltherapie überlegen.
Nach einer Meta-Inhaltsanalyse ist die Wirksamkeit systemischer Therapie/Familientherapie mit 43 (von 50) RCTs bei kindlichen und jugendlichen Indexpatienten u. a. für Störungen des SozialverhaltensSozialverhaltensstörungenFamilientherapie, systemische und jugendliche Delinquenz, Substanzmissbrauch, EssstörungenEssstörungenFamilientherapie, systemische, HyperaktivitätsstörungenADHSFamilientherapie, systemische sowie schwere psychische Krisen gut belegt (von Sydow et al. 2007). In Kombination mit anderen Interventionen ist die Systemische Therapie/Familientherapie bei Kindern und Jugendlichen auch indiziert bei psychischen Problemen mit der Bewältigung chronischer Krankheiten und Schizophrenie.
Bei erwachsenen Indexpatienten ist die Wirksamkeit systemischer Paar- und Familientherapie mit 34 (von 38) RCTs u. a. für affektive StörungenAffektive StörungenFamilientherapie, systemische, Essstörungen, Substanzabhängigkeit (Alkohol, illegale Drogen), SchizophrenieSchizophrenieFamilientherapie, systemische und psychische Probleme bei der Bewältigung chronischer Krankheiten (Chronische KrankheitenFamilientherapie, systemischez. B. Krebs, Herzinfarkt, HIV-Infektion/AIDS: jeweils in Kombination mit medizinischer Standardbehandlung) empirisch gut belegt (von Sydow et al. 2010; Pinquart et al. 2014). Bemerkenswert ist, dass die Wirksamkeit der Systemischen Therapie/Familientherapie gerade bei schweren Störungsbildern gut nachgewiesen ist. Bei Drogenkonsumstörungen weist die Systemische Therapie/FamilientherapieDrogenabhängigkeitFamilientherapie, systemische die günstigsten Ergebnisse auf. Bei Essstörungen ist die systemische Therapie/Familientherapie sowohl im Familien- als auch am Einzeltherapie-Setting der am häufigsten evaluierte und erfolgreichste Therapieansatz (Krautter und Lock 2004).
Dass die feste Etablierung familienmedizinischer Konzepte im medizinischen Alltag trotz wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweise und hoher klinischer Evidenz nach wie vor aussteht, kann folgende Gründe haben:

  • •

    Die kritische Inanspruchnahme durch Familien wegen problematischer Attribuierung der Familientherapie: Familienangehörige befürchten, dass sie neben einer schweren körperlichen Erkrankung mit deren Bewältigungsproblemen nun zusätzlich psychiatrische „stigmatisiert“ werden könnten.

  • •

    Die hohe Komplexität des Behandlungsansatzes im Hinblick auf Multiperspektivität.

  • •

    Der notwendige biopsychosoziale Systembezug.

  • •

    Die notwendige Kooperation im Helfersystem.

  • •

    Aufwendige Settingbedingungen für Interventionen mit Mehrpersonen-Konstellationen (Familienkonferenz, Einbeziehung von Angehörigen in Diagnostik- und Therapieentscheidungen).

  • •

    Zunehmende Standardisierung und Leitlinienorientierung der Medizin (Beispiel Diabetesversorgung in der Pädiatrie).

37.5

Biopsychosoziales Modell und Konsequenzen für eine systemische Perspektive der Paar-/Familientherapie

Biopsychosoziales ModellFamilien-/PaartherapiePaartherapiebiopsychosoziales ModellFamilientherapiebiopsychosoziales ModellPaartherapiesystemische PerspektiveFamilientherapiesystemische PerspektiveLebende Systeme als Einheiten aus Organismus und Umwelt definieren sich im biopsychosozialen Modell einer nichtdualistischen Heilkunde (Bateson 1985). Nach diesem Modell konstruiert der lebende Organismus aus einer neutralen Umgebung die zu seinen Bedürfnissen und Verhaltensmöglichkeiten passende Umwelt. Durch Veränderung im Organismus sowie der Umgebung geht die PassungPassung(skonzept) zwischen Organismus und Umwelt in PassungsstörungenPassungsstörungen über, die durch Assimilations- und Akkommodationsprozesse immer wieder überwunden werden. Gelingt dies nicht, kommt es zu einem PassungsverlustPassungsverlust als KrankheitPassungsverlustIntegrierte MedizinPassungsverlustAusdruck von Krankheit. Die Analyse von Passung bzw. Passungsverlust vollzieht sich auf unterschiedlichen Betrachtungsebenen.
Maturana und Varela (1987) definierten lebende Systeme als autopoietische Systeme, welche die Elemente, aus denen sie bestehen, selbst erzeugen. Autopoietische Systeme sind operational und informationell geschlossen. Veränderungen der Umgebung (dies gilt im therapeutischen Kontext auch für therapeutische Interventionen) können solche autonomen Systeme deshalb nicht kausal und instruktiv beeinflussen: „Jedes lebende System bestimmt selbst, was es wie erkennt und welche Wirkung es konstruiert“ (Maturana und Varela 1987).
Dieses theoretische Modell bildet die erkenntnistheoretische Grundlage für die grundsätzliche ressourcen- und lösungsorientierte Haltung in der systemischen FamilientherapieFamilientherapieerkenntnistheoretische Grundlage. Therapie wird in diesem Modell zum System-Umwelt-Kontext für erfolgreiche Selbstorganisation.

„Dies bedeutet für die psychotherapeutische Arbeit unter anderem, die richtigen Zeitpunkte für Veränderungen zu nutzen, Ressourcen auszukundschaften und eine behutsame Anregung des Energieniveaus zu betreiben, indem man dem Patienten behilflich ist, seine eigene Kraft zu fühlen und zu mobilisieren, anstelle Lösungen von außen vorzugeben. Fehlerfreundlichkeit im Sinne eines gelassenen Umgangs mit Umwegen, Rückschlägen und Stagnation erscheint als Merkmal einer genesungsförderlichen therapeutischen Interaktion.“

Empt und Schiepek (2000)

37.5.1

Die konstruktivistische Betrachtungsebene

Als Konsequenz der Biopsychosoziales Modellkonstruktivistische BetrachtungsebeneEntdeckung des Beobachterproblems in der Quantenphysik im ersten Jahrzehnt des 20. Jh. entwickelte sich – lange Zeit unbeachtet von der Biomedizin – die sog. „konstruktivistische Wende“ (von Glasersfeld 1981): Wirklichkeit liegt nicht einfach vor, sondern wird von lebenden Systemen (als beobachtenden Systemen) permanent konstruiert. Damit ist auch eine neue Beziehung zwischen Organismus und Umwelt verbunden: Mithilfe von Zeichenprozessen konstruiert der Organismus die zu ihm passende Umwelt.
Konsequenzen, die sich aus dieser erkenntnistheoretischen Revolution auch für die systemische Familientherapie ergeben, sind, dass in der Begegnung von Paaren bzw. Familien und Therapeuten ganz unterschiedliche Wirklichkeitskonstruktionen FamilientherapieWirklichkeitskonstruktionenPaartherapieWirklichkeitskonstruktionenaufeinander treffen:

  • •

    Eine Wirklichkeit, die vom Paar bzw. von der Familie im Sinne einer gemeinsamen Wirklichkeit konstruiert wird: In dieser Wirklichkeit wird das Kranksein des (Index-)Patienten als drohender PassungsverlustPassungsverlustdrohender erlebt und dem Therapeuten in dem Bemühen, die Passungsstörung zu überwinden, die Rolle eines Helfers zugeschrieben. In familientherapeutischen Sitzungen ergeben sich daraus folgende konkrete Fragestellungen:

    • –

      Wie konstruieren die einzelnen Familienmitglieder ihre unterschiedlichen subjektiven Wirklichkeiten?

    • –

      Mit welchen familiären Interaktions- und Kommunikationsmustern sind diese Wirklichkeitskonstruktionen verbunden?

    • –

      Wie bestätigt jeder durch sein Verhalten die Wirklichkeitskonstruktionen aller anderen?

    • –

      Wie verändern sich solche Weltbilder, und wie verändern sich Interaktionsmuster?

    • –

      Wie entstehen aus den unterschiedlichen subjektiven Wirklichkeitskonstruktionen gemeinsame familiäre Wirklichkeiten?

    Die konstruktivistische Sicht des therapeutischen Prozesses bedeutet auch Abschiednehmen von der Annahme, man könne irgendwelche, von den Bedingungen der Beobachtung unabhängige, d. h. sog. objektive Aussagen über Patienten bzw. Familien machen und dementsprechend auch „objektiv richtige“ Therapiestrategien für „objektiv definierte“ Störungen entwickeln.

  • •

    Eine Wirklichkeit, in welcher der Arzt (Therapeut) lebt und die Beschwerden bzw. Probleme der Patienten und ihrer Familien in seine Krankheits- bzw. Störungsnosologie einordnet und hieraus diagnostische und therapeutische Schritte plant, geprägt auch durch die beruflich-institutionellen Kontexte, sein methodisches Vorgehen und seinen biografischen Lebens- und Erfahrungshintergrund des Therapeuten: Als Konsequenz ergibt sich die Notwendigkeit, dass Therapeut und Familie bzw. Paar eine gemeinsame Wirklichkeit konstruieren, einen gemeinsamen Code entwickeln müssen. Voraussetzung hierfür sind auch eine gute „affektive Rahmung“ (Welter-Enderlin 1998) zur Förderung einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung zu jedem Einzelnen und zur Gesamtfamilie und eine gründliche Klärung des Überweisungs- und Erwartungskontextes sowie des Behandlungsauftrags.

Die konstruktivistische Sichtweise familiärer Wirklichkeit ist die theoretische Begründung für Neutralität (Kap. 37.6.1) als zentraler Grundhaltung systemischer Therapie.
Therapeutische Interventionen PaartherapieInterventionenFamilientherapieInterventionenbestehen wesentlich in der gemeinsamen Decodierung von Möglichkeits- und Wirklichkeitskonstruktionen des Einzelnen, des Paares und der ganzen Familie im Hinblick auf deren Nützlichkeit für entwicklungsförderliche PassungsprozessePassungsverlustSystemische Therapie. Kognition, Emotionen und Verhaltensmuster sind dabei zirkulär miteinander verknüpft, sie beeinflussen sich gegenseitig. Fokussiert werden im therapeutischen Prozess einerseits Bedeutungserteilungen einem Verhalten gegenüber und andererseits Verhaltensmuster bzw. emotionale Reaktionen, die sich aus einer Bedeutungserteilung ergeben können.
Therapie ist dabei grundlegend verknüpft mit der Erzeugung von Neuem. Es gilt, mit den Klienten im Hinblick auf ihre Probleme neue Unterschiedsbildungen anzuregen, die für ihre konkrete Lebenspraxis einen relevanten Unterschied machen (Bateson 1985) und neue Informationen erzeugen, die zum Verschwinden oder zur Milderung ihrer Probleme beitragen.

Der Therapeut sagt z. B.: „Angenommen, Ihre bulimische Essstörung wäre plötzlich verschwunden, wer in der Familie würde die Veränderung als Erster bemerken? Wie würde sich der Alltag in der Familie verändern?“

Somit bedeutet therapeutisches Intervenieren immer auch Störung gegenwärtig rekursiv vollzogener Operationen (i. S. von Beschreibungen, Erklärungen, Beurteilungen und Interaktionsmustern).

Als Konsequenz konstruktivistischer Sichtweisen entwickelte sich auch der SystembegriffFamilientherapieSystembegriffPaartherapieSystembegriff: „Der Begriff „System“ steht für eine Abstraktion, er kann letztlich jeder Menge von Relationen zugeschrieben werden. Der Beobachter entscheidet, was er als System betrachten und wo er dessen Grenze sehen will. Wird über System gesprochen, so ist immer diese vom Beobachter vorgenommene Definition vorausgesetzt.“ (Simon und Stierlin 1984)

37.5.2

Krankengeschichte als Lebenserzählung (Narrativ)

Biopsychosoziales ModellNarrativEin wichtiger Aspekt Biopsychosoziales ModellKrankengeschichte als Lebenserzählunginnerhalb des NarrativKrankengeschichtekommunikativen Realitätsprinzips ist die narrative Dimension in NarrativFamilien-/PaartherapieFamilientherapieKommunikation, narrative Dimensionder innerfamiliären Kommunikation wie auch der PaartherapieNarrativKommunikation zwischen Familienmitgliedern und Therapeuten. Um die „Krankheit“ als medizinisches Konstrukt bilden sich sprachliche KommunikationFamilientherapieSinn-Umwelten, ein Netzwerk von Geschichten, durch die Krankheit zum sozialen Phänomen, zur „geteilten“ familiären Wirklichkeit wird. Wie das autobiografische NarrativNarrativautobiografisches ist auch das familiäre Narrativ als NarrativfamiliäresSammlung von Geschichten über familiäre Erfahrungen in der Bewältigung von Lebensereignissen und Lebenskrisen ein Realitätskonstrukt, das als Integral unterschiedlichster Passungserfahrungen gebildet wird und über Generationen hinweg die Reaktion von Familien auf bedrohliche Krankheiten prägt. Wichtige Fragen in Familiengesprächen sind daher:

  • •

    Welche familiären Lebenserzählungen durchziehen wie ein „roter Faden“ die Schilderungen der Familienmitglieder?

  • •

    Welche Wirklichkeitskonstruktionen im HinblickPaartherapieWirklichkeitskonstruktionenFamilientherapieWirklichkeitskonstruktionen auf Ätiologie, Verlauf und Bewältigung von Krankheiten bzw. von erfolgreichen Heilungsstrategien sind in diesen Erzählungen enthalten?

Für eine salutogene PassungPassung(skonzept)salutogene zwischen Behandler und Familiensystem ist deshalb ein kommunikativer Abstimmungsprozess über die jeweilige Bedeutungserteilung des Symptoms, des Krankheitsbildes, der Ursachenattribution und der Vorstellungen über Heilung und Krankheitsbewältigung beiderseits notwendig und sinnvoll. Wälte et al. (2000) konnten zeigen, dass Paare und Familien in der subjektiven Konstruktion ihrer Krankheitstheorien als Folge des intrafamiliären Abstimmungsprozesses hohe Übereinstimmung zeigen.
Im Gegensatz dazu ist die intrafamiliäre Übereinstimmung, welche Ressourcen in der Familie zur Bewältigung der Krankheit tatsächlich zur Verfügung stehen, äußerst gering; dies unterstreicht die Wichtigkeit eines ressourcenorientierten familientherapeutischen Vorgehens und Fragens. Neben Lebenserzählungen, in denen es um sinnhafte Deutung bedrohlicher Krankheitsprozesse geht (KrankheitsnarrativKrankheitsnarrativ), gilt es daher familiären Lebenserzählungen nachzuspüren, die erfolgreiche Bewältigungserfahrungen von KrankheitBewältigungserfahrungenBewältigung(sstrategien/-verhalten)KrankheitKrankheiten und Krisen enthalten (HeilungsnarrativHeilungsnarrativ). Angesichts lebensbedrohlicher und Chaos stiftender Aspekte von schwerer Krankheit bzw. familiären Krisen wird das individuelle und familiäre Kohärenzgefühl Kohärenzerleben/-gefühlFamilieFamilieKohärenzgefühlwesentlich durch „narrative Wirklichkeiten“ gesichert (Frank 1998; Geigges und Probst-Geigges 2002).

Patientengeschichte 2

Eine 41-jährige Pat. im fortgeschrittenen Stadium einer chronisch myeloischen Leukämie suchte ca. 3 Monate vor ihrem Tod die ambulante psychoonkologische Sprechstunde auf. In ihrer Herkunftsfamilie starben die meisten Mitglieder über Generationen hinweg an Schlaganfällen, meist mitten aus einem arbeitsreichen Leben heraus. Vor dem Hintergrund dieser Familientradition und dieser Familienerzählungen wurden die starken Ängste der Pat. verständlich, die sich vor allem darauf bezogen, anderen zur Last zu fallen und pflegebedürftig zu werden. Bis zu ihrem Tod versuchte sie konsequent, ihre große innere Not und Verzweiflung vor ihrem Ehemann und ihren Kindern geheim zu halten. Ein offenes Gespräch, eine Vorbereitung des Abschieds, waren in der Familien nicht möglich; bis zuletzt versuchte sie, ihre Rolle als Ehefrau und Mutter von vier noch recht kleinen Kindern verzweifelt durchzuhalten. In einem Brief kurz nach dem Tod seiner Frau schrieb mir der Ehemann: „Sie sind wohl der einzige, dem gegenüber meine Frau nicht nur ihre Hoffnung, sondern auch ihre Verzweiflung geäußert hat. Ein Gespräch mit Ihnen wäre mir daher sehr wertvoll.“

Im einmaligen Familiengespräch 6 Wochen nach dem Tod der Pat. mit den vier Kindern (3, 5, 7 und 9 Jahre) und ihrem Vater wurde das Angebot des Therapeuten dankbar aufgegriffen, über die vergangenen Wochen und Monate aus der Perspektive jedes einzelnen Familienmitglieds zu sprechen. Der Therapeut würdigte die Leistung der Gesamtfamilie zusammenzuhalten, die Mutter zu unterstützen, aber auch den Kontakt zu Freundinnen und Freunden aufrechtzuerhalten. Außerdem versuchte er das Verhalten der Mutter aus dem Lebenskontext ihrer Ursprungsfamilie verständlich zu machen.

In einem kleinen Ritual mit einem leeren Stuhl, stellvertretend für die verstorbene Mutter und Ehefrau, formulierte jedes Kind und der Vater, was sie der Mutter noch gern gesagt hätte und abschließend, wo sie in ihrem jeweiligen Erleben einen guten Platz finden könnte, um an sie zu denken und zu trauern.

37.5.3

Die Gliederung lebender Systeme in Subsysteme

Nach dem biologischen Biopsychosoziales Modelllebende Systeme/SubsystemeSystemmodell gliedert sich die Einheit aus Organismus und Umwelt als Gesamtsystem in zahlreiche Subsysteme, die durch permanente Auf- und Abwärtseffekte rekursiv miteinander verbunden sind (Zelle – Organe – Organismus – psychosoziale Systemebene).
In der therapeutischen Arbeit mit FamilienFamilientherapieAuf- und Abwärtseffekte mit einem kranken Familienmitglied sind deshalb stets somatische und psychosoziale Dimensionen sowie mögliche Auf- und Abwärtseffekte zwischen diesen Ebenen zu beachten. Vorschnelle Etikettierungen in der klinischen Praxis im Sinne von „Asthmafamilie“, „Krebsfamilie“ oder „MS-Familie“ verbieten sich aus vielerlei Erwägungen: Zum einen fehlen kontrollierte prospektive Studien mit einem explizit familienzentrierten Ansatz vollständig; zum anderen folgen Systemprozesse, die auch Auf- und Abwärtseffekte zwischen verschiedenen Subsystemen widerspiegeln (z. B. einer Familienstruktur und der Aktivierung von Onkogenen) keiner linearen Kausalität.

Ein weitgehend lineares Ursache-Wirkungs-Denken führt vor allem auch therapeutisch in eine Sackgasse. Die Notwendigkeit zur tieferen Einsicht in die Dialektik von krankheitsbegünstigenden und protektiven (salutogenen) Faktoren bietet sich sowohl für den Therapeuten als auch für den Forscher als fruchtbare Perspektive an. Die vorschnelle psychische Stigmatisierung von Schwerkranken oder chronisch Kranken und ihren Familien führt lediglich zum raschen Abbruch therapeutischer Gespräche und nicht zu einem hilfreichen Zugang.

37.6

Grundhaltungen

37.6.1

Neutralität

Unter Neutralität des NeutralitätFamilien-/PaartherapeutFamilientherapieNeutralität des TherapeutenTherapeutenTherapeutische HaltungFamilien-/Paartherapie, systemischePaartherapieNeutralität des Therapeuten im Sinne „vielgerichteter Systemische Therapietherapeutische HaltungParteilichkeit“ verstand die Gruppe um Selvini-Palazzoli (1981) von Anfang an „eine spezifische pragmatische Wirkung (des Therapeuten), die seine Gesamthaltung während der Sitzung auf die Familie ausübt und nicht seine intrapsychische Verfassung“, d. h. entscheidend ist, inwieweit die Klienten ihre Therapeuten als neutral erleben. Therapeutische Intention dieser Haltung ist, dem Klientensystem zu helfen, eigene Denk- und Handlungsspielräume zu erweitern, über die Konfrontation mit einer multiperspektivischen Sicht – die als solche bereits einen neuen Denk- und Handlungsrahmen anbietet – zur Veränderung des Problemsystems beizutragen.
Für die therapeutische Praxis sind drei Neutralitätsbereiche sinnvoll zu unterscheiden:

  • •

    Soziale Neutralität NeutralitätsozialeTherapeutische Haltungsoziale Neutralitätgegenüber den Personen des Klientensystems, d. h. vor allem Einladungen zu moralischen Unterscheidungen im Sinne von „Opfer – Täter“, „Starke – Schwache“, „Recht – Unrecht“ nicht zu folgen

  • •

    Konstruktneutralität, d. hKonstruktneutralitätTherapeutische HaltungKonstruktneutralität. Enthaltsamkeit gegenüber Erklärungen, Lösungsideen und Meinungen, die innerhalb der Familie geäußert werden

  • •

    Veränderungsneutralität, d. hVeränderungsneutralitätTherapeutische HaltungVeränderungsneutralität. Einnehmen einer Metaposition gegenüber der Einladung zur positiven oder negativen Bewertung der Verhaltensweisen, die von der Familie als Problem angeboten werden

37.6.2

Ressourcen- und Lösungsorientierung

Ausgehend von der Ressourcenorientierung, Familien-/Paartherapiesystemischen Systemische TherapieRessourcen-/LösungsorientierungPaartherapieRessourcen-/LösungsorientierungFamilientherapieRessourcen-/LösungsorientierungArbeitshypothese, dass Ressourcen zur Problemlösung im Klientensystem selbst vorhanden sind, aber derzeit nicht genutzt werden, wird Systemische Therapie zur gemeinsamen Suche nach vernachlässigten oder unentdeckten Ressourcen. Eng damit verknüpft besteht die Haltung der Lösungsorientierung im gemeinsamen Suchprozess nach „Ausnahmen“ von Problemen und der Förderung positiver Zielvisionen durch Antizipieren „einer Zukunft nach der Problemlösung“ (de Shazer 1989).

Patientengeschichte 3

Frau S. (40), Mutter des 6-jährigen Paul, wendet sich telefonisch auf Empfehlung einer Kinderklinik an die familientherapeutische Praxis. Frau S. schildert, dass bei Paul vor 2 Monaten die Diagnose eines Typ-1-Diabetes gestellt wurde. Seither sei die Familie in eine schwere Verunsicherungskrise geraten, obwohl Paul im stationären Rahmen im Umgang mit dem Diabetes gut geschult worden sei und die Familie den Diabetes ganz gut „im Griff“ habe. Erschwerend hinzu kämen zunehmende Spannungen zwischen Frau S. und dem Ehepartner im Umgang mit dem Diabetes. Auch der 42-jährige Vater von Paul leidet seit seinem 6. Lj. an einem insulinpflichtigen Typ-1-Diabetes.

Zum vereinbarten Termin erscheinen die Mutter (Sozialpädagogin, derzeit als Hausfrau und Mutter zu Hause), der Vater (Jurist), der Paul und seine 9-jährige Schwester Anna. Die Familie wirkt freundlich und fröhlich, gleichzeitig angespannt. Die Kinder steuern das Praxissofa an, nehmen nach Rücksprache mit den Eltern Platz und begutachten die Spielsachen.

Im Gespräch begegnet uns eine offene, freundliche Familie, die Kinder überwinden sehr rasch eine erste Scheu und bringen sich aktiv, interessiert und aufmerksam ins Gespräch ein. Dabei wird deutlich, dass der kleine Paul sehr im Mittelpunkt steht. Er unterstreicht seine Sonderposition, indem er sich stolz mit „Herrn Diabetes“ an seiner Seite präsentiert, verbunden mit „dem Papa, der auch noch einen ‚Herrn Diabetes‘ dabei hat, den aber schon länger kennt“. Anna, zunächst ein wenig zurückhaltend, erhofft sich vom Gespräch, dass sie wieder Freundinnen zur Übernachtung mitbringen kann; der Vater wünscht seinem Sohn einen „zwanglosen“ Umgang mit der Erkrankung; die Mutter erhofft sich ein neues familiäres Gleichgewicht.

Die Eltern berichten von Pauls „schockartig“ erlebten ersten hypoglykämischen Zustand, Anna von ihrer Betroffenheit, da zu dem Zeitpunkt, als Paul mit dem Notarzt in die Klinik gebracht wurde, gerade eine Freundin bei ihr übernachtete. Paul berichtet vom Klinikaufenthalt, dem regelmäßigen Übernachtungsbesuch eines Elternteils. Er lenkt während des Gesprächs den Aufmerksamkeitsfokus auf seine Erkrankung, fordert die mitgebrachten Gummibärchen ein und demonstriert, wie er selbstständig sein Insulin injizieren kann.

Im Gespräch wird rasch deutlich, dass vor uns eine sehr kompetente, einfühlsame und kommunikationsoffene Familie sitzt. Die Verunsicherung und Angst der Eltern, dass Paul, die Erfahrungen des Vaters mit familiärer Ausgrenzungstendenz und Unverständnis wiederholen muss, kann im systemisch geführten Familiengespräch thematisiert und durch die Fokussierung der sichtbar gewordenen familiären Ressourcen verringert werden. Auch Annas anfangs geäußerter Wunsch, wieder Freundinnen mit nach Hause zu bringen, wird als ihr hilfreicher Impuls aufgegriffen, der verhindern hilft, den Aufmerksamkeitsfokus der Eltern nur auf den erkrankten Bruder zu richten. Auch Anna will mit ihren Wünschen gesehen werden.

Es folgen zwei Paargespräche in mehrwöchigen zeitlichen Abständen, in denen die Eltern zum einen über den Umgang und die Bedeutung des väterlichen Diabetes in der vergangenen Paardynamik reflektieren. Zum anderen wird die aktuell veränderte und verunsicherte elterliche Rollenaufteilung im Umgang mit Pauls Diabetes thematisiert und neu abgestimmt: Herr S., bisher „Experte“ im Umgang mit dem Diabetes, jedoch tagsüber beruflich außer Haus, beginnt, seiner Frau Verantwortung zu überlassen und Vertrauen in ihren Umgangsstil mit Paul und seinem Diabetes zu entwickeln.

In einem größeren zeitlichen Abstand folgt ein weiteres Familiengespräch als „Prophylaxe“, damit jeder in der Familie einen guten Platz einnehmen kann. Anna berichtet als erste ganz zufrieden von ihren Freundinnenbesuchen, Paul von gemischten Erlebnissen mit seinem „Herrn Diabetes“, der ihn manchmal auch nervt, die Eltern von einer neu gefundenen Sicherheit im Umgang mit Pauls Erkrankung und seiner Sonderrolle. Sie berichten ein wenig stolz, dass Anna wieder mehr in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt ist und die Familie wieder zu einer Alltagsnormalität zurückgefunden hat.

37.7

Therapeutische Techniken

37.7.1

Die Erstellung eines Genogramms

GenogrammeFamilientherapieGenogrammeGenogramm sind grafische Darstellungen einer über mehrere Generationen reichenden Familienkonstellation. Sie zeigen Positionen in der Geschwisterreihe, Todesfälle, Krankheiten, Symptome, Lebensereignisse usw. in übersichtlicher Form. Sie werden im Rahmen eines Anamnesegesprächs mit Einzelpersonen bzw. Familien erstellt. Der Vorschlag, ein Genogramm zu zeichnen, kann vom Arzt auf folgende Weise eingeführt werden:

„Wir haben uns jetzt ausführlich über Ihr Problem unterhalten. Ich würde mir jetzt gern noch ein Bild darüber machen, welche Krankheiten in Ihrer Familie vorgekommen sind und welche Menschen zu Ihrer Familie gehören. Während Sie erzählen, zeichne ich diese Informationen gern gemeinsam mit Ihnen auf, nach Art eines Familienstammbaums, sodass ich mich dann auch später wieder daran erinnern kann, wer wer ist.“

Durch vorsichtige Kommentare zu den Ereignissen bieten sich zahlreiche Möglichkeiten, in ein vertiefendes Gespräch mit dem Patienten einzusteigen, z. B.:

  • •

    „In Ihrer Familie befinden sich viele Menschen mit chronischen Kopf- und Bauchschmerzen. Wie denken Sie darüber?“

  • •

    „Sie waren damals 6 Jahre alt, als Ihr Vater starb … erinnern Sie sich noch an diese Zeit?“

Spezielle Behandlungstechniken der systemischen Paar- und Familientherapie sind: FamilientherapieBehandlungstechnikenPaartherapieBehandlungstechnikenSystemische TherapieBehandlungstechniken

  • •

    Hypothesengeleitetes Vorgehen

  • •

    Fragen als therapeutische Intervention

  • •

    Kontext- und Auftragsklärung

  • •

    Positive Konnotation

  • •

    Co-Therapie und reflektierendes Team

  • •

    Arbeit mit Familienskulpturen und Familienaufstellungen

  • •

    Therapiepausen und Abschlussinterventionen

  • •

    MultifamilientherapieMultifamilientherapie

37.7.2

Hypothesengeleitetes Vorgehen

Hypothesen dienen in der Systemischen TherapieFamilientherapiehypothesengeleitetes VorgehenPaartherapiehypothesengeleitetes Vorgehen als explizite Leitlinie für die Gesprächsführung (Box 37.1). Sie sollten möglichst viele Mitglieder eines Problemsystems umfassen und die Handlungen der verschiedenen Akteure in wertschätzender Weise verbinden, d. h. entweder gute Absichten mit unbeabsichtigten negativen Folgen oder umgekehrt, das Leiden an einem Problem mit positiven Nebenwirkungen verknüpfen; in jedem Fall sollten sie neue und überraschende Beschreibungen des bisherigen Problems ermöglichen (Selvini-Palazzoli et al. 1981).

Eine wichtige Arbeitsgrundlage zur Hypothesenbildung bildet das Genogramm, eine grafische Zusammenschau wichtiger biografischer Ereignisse sowie Angaben zu Beruf, Wohnort, Krankheiten usw. über drei oder mehr Generationen (Abb. 37.2).

Eine weitere diagnostische Quelle zu hypothesengeleitetem Vorgehen findet sich im lebenszyklischen Aspekt familiärer Wirklichkeit: Schwere oder chronische Krankheiten können in allen Stadien des Lebenszyklus einer Familie auftreten und beeinflussen die diese Stadien charakterisierende Entwicklungsdynamik der Familie in besonderer Weise. Betrachten wir z. B. Familien mit Kindern in der Adoleszenz: Die Hauptaufgabe dieser Entwicklungsphase ist die allmähliche Ablösung der Kinder, die sich mehr ihrer Peergroup zuwenden und auf der Suche nach der eigenen Identität und eigenen Lebenszielen sind. In einer solchen Situation führt die schwere Erkrankung eines Familienangehörigen leicht zum Abbruch bzw. Aufschub dieser Ablösungsdynamik; Regressionstendenzen und Abhängigkeits-Autonomie-Konflikte können die Folge sein. Individuationsbemühungen werden oft schuldhaft verarbeitet (AusbruchschuldAusbruchschuld). Erleidet ein Elternteil eine schwere Erkrankung, werden heranwachsende Kinder häufig mit entsprechenden Elternfunktionen betraut und damit wieder stark an die Familie gebunden. Dies hemmt ihren Ablösungsprozess, selbst wenn sie sich diesem Aufgabentransfer verweigern und sich zurückziehen, da erfolgreiche Individuation stets „bezogene Individuation“ bedeutet: Wir können uns nur miteinander und müssen uns gleichzeitig gegen unsere wichtigen Bezugspersonen individuieren (Stierlin 2001).
Ein Kind kann auch den unbewussten elterlichen Auftrag (Delegation) erhalten, das Leben eines früh verstorbenen Geschwisters weiterzuführen, um die von der Familie in diese Geschwister gesetzten Erwartungen und Ideale zu erfüllen. Dadurch vermeidet die Familie die Trauerarbeit.
Eng mit der Hypothesenbildung verbunden ist die Technik der positiven KonnotationFamilientherapiepositive KonnotationPaartherapiepositive Konnotation (s. Patientengeschichte in Kap. 37.7.7). Gemeint ist die grundsätzlich wertschätzende Beurteilung aller Verhaltensweisen in der Familie als einen konstruktiven Beitrag in Bezug auf spezifische Wirklichkeitskonstruktionen sowie auf die Funktionen des Zusammenhalts innerhalb der Familie. Positive Konnotationen, z. B. als Abschlusskommentare, bedeuten eine kreative Umdeutung einseitig pathologisch bewerteter Probleme bzw. Symptombeschreibungen im Sinne suboptimaler Lösungsversuche bzw. als Signale für nötige Veränderungen im System im Sinne der Selbstorganisation. So können KrisenKrisen(situationen)in Familien auch als nützliche Vorboten von fälligem Wandel im System statt als „Quittung“ für Fehlverhalten und Insuffizienz bzw. als Ausdruck der Dysfunktionalität verstanden werden.

37.7.3

Fragen als therapeutische Interventionen

Das von dem Mailänder Team um PaartherapieFragen als therapeutische InterventionenFamilientherapieFragen als therapeutische InterventionenSelvini-Palazzoli (1981) entwickelte Konzept des zirkulären FragensZirkuläres FragenFragenzirkuläre dient durch Einführen von Unterscheidungen gleichzeitig der Informationsgewinnung und der Informationserzeugung. Ständig werden so neue Perspektiven angeboten und neue Bewertungsschemata erzeugt. Es öffnen sich dadurch neue Zugänge zur Wirklichkeit eines Systems und seinen Möglichkeiten, z. B.:

  • •

    ErklärungsfragenErklärungsfragen: „Wie werden es sich Ihre Kinder erklären, wenn Sie, Frau A., ein halbes Jahr überhaupt keine depressiven Symptome mehr zeigen?“

  • •

    Fragen, die gegenseitiges Sich-Bedingen nahelegen: „Was tut der Vater, wenn die Mutter sich depressiv zeigt, wie reagiert der jüngere Bruder, wie der ältere?“

  • •

    Hypothetische FragenFragenhypothetische: „Angenommen, Sie könnten sich jetzt endgültig von Ihrer Depression verabschieden, wer wäre am meisten überrascht davon? Welche konkreten Auswirkungen könnte das auf Lebensentscheidungen Ihres Mannes haben?“

37.7.4

Kontext und Auftragsklärung

Häufig sind unklare und FamilientherapieAuftragsklärungwidersprüchlichePaartherapieAuftragsklärung Aufträge und Kontextkonstellationen entscheidender stabilisierender Faktor lange bestehender Symptome. Nützliche Fragen nach Kontext und Auftrag:

  • •

    Wie definiert der Überweiser das Problem?

  • •

    Welche Folgen hätten Veränderungen für die Beziehung des Überweisenden zu den Familienmitgliedern?

  • •

    Warum sucht die Familie gerade jetzt therapeutische Hilfe?

  • •

    Warum gerade in dieser Institution?

  • •

    Bestehen gleichzeitige Kontakte zu anderen Helfern und Institutionen?

  • •

    Worin bestehen die Vorerfahrungen der Klienten?

  • •

    Was verstehen die Familienmitglieder unter Therapie?

  • •

    Woran würden die Klienten erkennen, dass die Therapie erfolgreich verläuft?

37.7.5

Co-Therapie – reflektierendes Team

Die Nutzung des PaartherapieCo-TherapieFamilientherapieCo-TherapieEinwegspiegels zwischen Therapieraum und Beobachtungsraum ebenso wie die Reflexion des Therapieprozesses zwischen Therapeuten und Beobachtern (Reflecting Team) PaartherapieReflecting TeamFamilientherapieReflecting Teamdienen der Etablierung einer Außenperspektive und damit wesentlich der Gewinnung systemischer Hypothesen.

37.7.6

Arbeit mit Familienskulpturen

Noch direkter als mithilfe zirkulärer Fragen lassen sich PaartherapieArbeit mit FamilienskulpturenFamilientherapieArbeit mit FamilienskulpturenBeziehungsstrukturen durch Stellen von Familienskulpturen FamilienskulpturenBeziehungenFamilienskulpturensichtbar machen, meist mit hohem emotionalem Erlebnisgehalt sowohl für die gestellten Personen als auch die Beobachter (Kleve 2014; Weinhold et al. 2014).
Beziehungsstrukturen im Sinne von Nähe – Distanz, Hierarchien usw. werden durch Positionierung der Beteiligten im Raum verdeutlicht. Das intensive Erleben der gestellten Person wird anschließend verbalisiert; Lösungsschritte (Wunschbilder) können in der Skulptur erprobt und im Hinblick auf Konsequenzen für die Familiendynamik reflektiert werden. Verschiedene Familienmitglieder können unterschiedliche Skulpturen stellen und damit unterschiedliche Wirklichkeitskonstruktionen innerhalb der FamilieFamilieWirklichkeitskonstruktionen verdeutlichen. Skulpturen können auch mit Schuhen, Puppen und anderen Hilfsgegenständen gestellt werden.
In einer RCT zur Wirksamkeit von Familien- und Systemaufstellungen fanden Weinhold et al. (2014), dass aktive Teilnehmer von Systemaufstellungsseminaren nach 2 Wochen eine verbesserte psychische Befindlichkeit, eine reduzierte psychische Belastung sowie eine verminderte Inkongruenz im Vergleich zur Wartelistenkontrollgruppe aufwiesen. Diese Unterschiede waren auch 4 Monate nach der Intervention noch stabil.

37.7.7

Abschlussintervention

In der Regel legen Therapeuten nach 60–90 Minuten PaartherapieAbschlussinterventonFamilientherapieAbschlussinterventioneines Familiengesprächs eine Konsultationspause von 10–20 Minuten ein, um die erhaltenen Informationen noch einmal zu ordnen, ihre Hypothesen zu überprüfen, ihre Neutralität zu reflektieren und einen Abschlusskommentar zu entwickeln. Die Abschlussinterventionen (s. Patientengeschichte 1) bestehen meist aus mehreren Elementen. Am Anfang steht in der Regel eine positive Konnotation, d. h. die Anerkennung der Leistung der einzelnen Familienmitglieder und der Familie als Ganzes, Lösungen für einen Problemkreislauf zu finden, bezogen auf spezifische Wirklichkeitskonstruktionen, auch wenn die Lösungsversuche in ihrer Konsequenz mit leidvollen Erfahrungen für Einzelne oder das Gesamtsystem verbunden sind und der Problemkreislauf nicht wirklich unterbunden werden konnte. Primär pathologisch bewertete Probleme bzw. Symptombeschreibungen werden meist als Zeichen für anstehende Veränderungen im Sinne der Morphogenese umgedeutet.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

In der Patientengeschichte 1 (Kap. 37.3) entfaltet sich folgendes Interaktionsmuster zwischen den Ehepartnern: Während bei Frau A. ein vorwurfsvoll forderndes Verhalten mit verdeckten symbiotischen Wünschen dominiert, wehrt Herr A. eigene Ängste ab, in die depressive Welt seiner Frau einbezogen zu werden, indem er Distanz sucht, anschließend jedoch wieder Schuldgefühle bekommt und seine Frau zu positivem Denken auffordert. Das aggressive Verhalten und die Leistungsverweigerung des ältesten Sohnes wird von den Therapeuten positiv konnotiert im Sinne eines Versuchs, der emotionalen Spannung in der Familie Ausdruck zu verleihen. Gleichzeitig wurde hervorgehoben, dass er durch seine Verhaltensauffälligkeiten indirekt auch einen wichtigen neuen Außenkontakt („Außenperspektive“) in Form einer therapeutischen Beziehung für die Familie schafft (und dadurch zugleich Unterstützung für seine anstehenden Individuationsschritte).

Familientherapiepositive KonnotationPaartherapiepositive KonnotationDie Veränderungen in der Paarbeziehung werden positiv konnotiert als notwendige Veränderungs- und Anpassungsprozesse im Sinne einer dynamischeren Beziehungsregulation, die nach der initialen, fast symbiotischen Nähe auch neue Distanzierungsmöglichkeiten erfordert. Die Verstärkung von beruflichen und Vereinsaktivitäten durch Herrn A. und das Engagement von Frau A. für andere betroffene Krebspatienten im Rahmen einer Selbsthilfegruppe werden so umgedeutet. Die intensive Suche nach symbiotischer Nähe zur Mutter beim jüngsten Sohn wird ebenfalls positiv konnotiert als Versuch, die Mutter zu unterstützen und ihre unausgesprochenen Ängste in seinem Verhalten auszudrücken.

Abhängig vom Grad der Veränderungsbereitschaft oder Entwicklungsdynamik einer Familie folgen Kommentare, Metaphern, Geschichten, Handlungsvorschläge, Beobachtungsaufgaben oder Rituale (z. B. Konflikt-, Trauer-, Versöhnungsrituale).

37.7.8

Multifamilientherapie

Therapeutische Settings, die mit mehr Systemische TherapieMultifamilientherapieMultifamilientherapieFamilientherapiein Mehrfamiliengruppenals einer Familie, d. h. in Mehrfamiliengruppen systemisch arbeiten, haben sich in den letzten 25 Jahren in verschiedenen Bereichen der Erwachsenenpsychiatrie und -psychotherapie etabliert (Asen 2014), z. B. bei der Arbeit mit Psychotikern (McFarlane 2002), Alkohol- und Drogenabhängigen und spezifisch somatisch Erkrankten.
Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie wird Multifamilientherapie bei der Behandlung von Patienten mit Anorexia nervosa (MultifamilientherapieAnwendungsbereicheAnorexia nervosaMultifamilientherapieScholz et al. 2003) und schweren sozialen und emotionalen Störungen sowie bei der Arbeit mit sog. „Multiproblemfamilien“ angewendet. In Multifamiliengruppen teilen die Familien ihre Erfahrungen, Kompetenzen und ihr Repertoire effektiver Strategien. Kommunikation und soziale Kontakte der Familien werden so gefördert, Außenseiterrollen und Stigmatisierung abgebaut.

Literaturauswahl

Geigges, 2014

W. Geigges Systemische Familienmedizin Th Levold M. Wirsching Systemische Therapie und Beratung 2014 Carl Auer Heidelberg 377 386

Hendrischke and Altmeyer, 2012

A. Hendrischke S. Altmeyer Einführung in die systemische Familienmedizin 2012 Carl Auer Heidelberg

Kröger and Altmeyer, 2000

F. Kröger S. Altmeyer Von der Familiensomatik zur systemischen Familienmedizin Familiendynamik 3 2000 268 292

McDaniel et al., 1997

S.H. McDaniel S.J. Hepworth W. Doherty Familientherapie in der Medizin 1997 Carl Auer Heidelberg

Pinquart et al., 2014

M. Pinquart B. Oslejsek D. Teubert Efficacy of systemic therapy on adults with mental disorder: A meta-analysis Psychother Res 26 2 2014 241 257

Schweitzer et al., 2007

J. Schweitzer St Beher K. von Sydow R. Retzlaff Systemische Therapie/Familientherapie Psychotherapeutenjournal 1 2007 4 19

Von Schlippe and Schweitzer, 2006

A. Von Schlippe J. Schweitzer Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung 2006 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen, Zürich

Von Sydow et al., 2007

K. Von Sydow St Beher R. Retzlaff J. Schweitzer Die Wirksamkeit der systemischen Therapie/Familientherapie 2007 Hogrefe Göttingen

Von Sydow et al., 2010

K. Von Sydow S. Beher J. Schweitzer R. Retzlaff The efficacy of systemic therapy with adult patients: a meta-content analysis of 38 randomized controlled trials Fam Process 49 4 2010 457 485

Weinhold et al., 2014

J. Weinhold A. Bornhäuser Ch Hunger J. Schweitzer Dreierlei Wirksamkeit 2014 Carl Auer Heidelberg

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