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Vor- und Nachteile tagesklinischer BehandlungTageskliniken, psychosomatischeVorteileTageskliniken, psychosomatischeNachteile

Tab. 51.1
Vorteile Nachteile
Verminderung von Abhängigkeit und zu starker Regression Gefühl von Überforderung/Anstrengung
Betonung von Eigenverantwortlichkeit und Autonomie Keine 24-h-Überwachung möglich; geringere Flexibilität bei Krisen (evtl. Verlegung)
Nähe und Distanzregulation einfacher als im stationären Rahmen Weniger Schutz und „Containment“
Aufrechterhaltung von unabhängigen Aktivitäten zu Hause Mögliche Probleme mit Fahrtstrecke und Unterkunft
Intensiver Kontakt zur Familie bleibt erhalten Patient bleibt in Umgebung, die auch pathogen und mit starken Konflikten belastet sein kann
Familiäre/soziale/berufliche Probleme sind „emotional präsenter“ als bei stationärer Therapie Macht Schule und Berufstätigkeit unmöglich/unterbricht sie (ähnlich wie stationäre Therapie)
Leichterer Übergang in ambulanter Situation als nach stationärer Therapie Widerstände gegen die Behandlung sind evtl. schwerer zu bearbeiten, wenn Pat. diese durch Fernbleiben von der Tagesklinik ausdrücken
Weniger soziale Stigmatisierung Weniger Entlastung und Erholung
Kontinuierlichere Zusammenarbeit des Teams, da kein Schichtdienst Fordernder für das Team: größere Risiken + Unsicherheiten, mehr Austausch erforderlich
Intensiver Gruppenprozess (wenig Rückzugsmöglichkeiten):
therapeutische Chance ↔ Überforderung

Indikationsstellung: bedeutsame Aspekte

Tab. 51.2
Bereich Einzelaspekte
Anfahrtsweg Beträgt die Anfahrtszeit mehr als 45 min? Ist die Bewältigung des Weges durch körperliche oder psychische Symptome eingeschränkt (z. B. Angst)?
Versorgungsaufgaben, Belastung im Alltag Gibt es Gründe, welche die Anwesenheit zu Hause erforderlich machen (Kinder, Pflegebedürftige, Haustiere)? Ist eine Entlastung von diesen Aufgaben therapeutisch sinnvoll?
Struktur Wie viel Hilfe ist bei der Strukturierung des Tagesablaufs nötig?
Soziale Einbindung Wie stark ist das Ausmaß an sozialer Isolation? Leitet sich daraus die Arbeit an sozialer Einbindung als Therapieziel ab?
Antrieb/Erschöpfung In welchem Ausmaß ist der Antrieb reduziert? Wie stark ist das Ausmaß an Erschöpfung?
Somatische Situation Besteht die Notwendigkeit kontinuierlicher medizinischer Betreuung und wäre diese tagesklinisch ausreichend gewährleistet?
Symptomatik Besteht eine Kopplung der Symptome an Auslöser im Alltag und ist eine zeitnahe Umsetzung von Veränderungen im Alltag therapeutisch bedeutsam?
Selbststeuerung Wie stark ist das Ausmaß suizidaler Impulse und selbstschädigender Verhaltensweisen? Besteht ein Substanzmissbrauch?
Ist die diesbezügliche Selbststeuerungsfähigkeit für eine tagesklinische Behandlung ausreichend?
Vorbehandlungen Gibt es schlechte Erfahrungen bei Entlassung nach früheren stationären Aufenthalten (Symptomverschlechterungen)?
Familie Wie groß ist das Ausmaß an Konflikten oder Verstrickung mit der Familie? → Besteht die Notwendigkeit der Distanzierung?
Soziales Umfeld Wie groß ist das Ausmaß an Konflikten oder Verstrickung mit dem sozialen Umfeld? → Besteht die Notwendigkeit der Distanzierung?
Motivation Wie groß ist die Motivation zur Behandlung?
Regressionspotenzial Wie ausgeprägt sind Versorgungswünsche und Muster von Abhängigkeit (bzw. deren Abwehr) in Beziehungen?

Tagesklinische Psychotherapie und Psychosomatik

Almut Zeeck

  • 51.1

    Einleitung und Begriffsbestimmung555

  • 51.2

    Besonderheiten des tagesklinischen Settings555

  • 51.3

    Historische Entwicklung557

  • 51.4

    Therapiekonzepte psychosomatischer Tageskliniken in Deutschland557

  • 51.5

    Indikationsstellung558

  • 51.6

    Bisherige Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit tagesklinischer Behandlung559

  • 51.7

    Gesundheitsökonomische Aspekte559

  • 51.8

    Ausblick559

Einleitung und Begriffsbestimmung

Tageskliniken, psychosomatischeTageskliniken und die Entwicklung teilstationärer Behandlungskonzepte haben in der PsychotherapietagesklinischePsychosomatiktagesklinischePsychosomatik eine vergleichsweise junge Geschichte. Während es in der Psychiatrie schon Anfang des letzten Jahrhunderts zur Eröffnung von Tageskliniken kam, spielen sie an Kliniken für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie erst seit den 1990er-Jahren eine zunehmende Rolle. Dies liegt u. a. daran, dass sich die Psychosomatik als eigenständiger Versorgungsarm erst in den 1950er- und 1960er-Jahren etablierte und viele der großen psychosomatischen Kliniken in ländlichen Regionen lokalisiert waren.
Noch immer herrscht oft Unklarheit, was tagesklinische Behandlung ist – z. B. ob sie eher dem ambulanten oder dem stationären Bereich zuzuordnen ist. Aus diesem Grund wurde versucht, verschiedene Funktionen tagesklinischer Programme mit den sich daraus ableitenden Unterschieden in Stellenausstattung, Programm und Behandlungsdauer klarer zu definieren. Im englischen Sprachraum finden sich unterschiedliche Bezeichnungen, um diese Unterschiede deutlich zu machen: Day hospitalDay Clinic/Hospital, Tagesklinik bezeichnet eine in einem Krankenhaus untergebrachte Tagesklinik zur Akutbehandlung, transitional day hospitalTransitional Day Hospital, Übergangseinrichtung ein Übergangssetting zwischen stationärer und ambulanter Behandlung, day treatment programmeDay Treatment Programme, ambulante Psychotherapie ein tagesklinisches Programm zur Intensivierung ambulanter Psychotherapie zumeist außerhalb von Kliniken im Rahmen gemeindenaher Versorgung und day care centre eine Langzeitrehabilitationseinrichtung für chronisch Kranke (Marshall et al. 2001).
Die meisten psychosomatischen Tageskliniken finden sich an Kliniken der Akutversorgung, die ein intensives, komplexes Therapieangebot bereithalten. Dieses und die Tatsache, dass die Therapie in einem Gruppenkontext erfolgt, rücken sie in die Nähe der stationären und nicht der ambulanten Psychotherapie. Von stationärer Behandlung unterscheidet sich tagesklinische Behandlung vor allem dadurch, dass Patienten nicht in der Klinik übernachten. Sie sind nur an „Teilen des Tages“ bzw. „tagsüber“ im Krankenhaus, erhalten aber therapeutische Interventionen, die denen einer stationären Psychotherapie gleichen und auf verschiedenen Ebenen ansetzen: an dysfunktionalen Beziehungsmustern, zentralen Konflikten, ich-strukturellen Beeinträchtigungen, dem Körpererleben, dysfunktionalen Denk- und Verhaltensmustern sowie familiären Problemen. Es finden sich auch Tageskliniken im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation, die aber eine andere Zielsetzung haben und eine geringere Therapiedichte aufweisen.

Besonderheiten des tagesklinischen Settings

Eine eigenständige Tageskliniken, psychosomatischeBesonderheitenPatientenTagesklinik unterscheidet sich von einer Station im Wesentlichen dadurch, dass Patienten nicht in der Klinik übernachten, sondern die Abende und in den meisten Fällen auch die Wochenenden zu Hause verbringen. John Rosie (1987: 1291) sprach von „half time in and half time out“ und beschrieb die sich daraus ergebenden Wirkungen folgendermaßen:

“Partial hospitalization thus presents the opportunity for a creative, and ultimately therapeutic interplay between the patient's experience in the general community and his or her experience in the program. This fairly equal balance of the two areas, in time and intensity, cannot be achieved in either full time inpatient treatment or standard outpatient care.”

Andere Autoren sprechen aus psychoanalytischer Sicht von einer „Ausgewogenheit zwischen Realitäts- und Therapieraum“, die zu einem optimalen, da begrenzten Regressionsangebot führe (Küchenhoff et al. 1998; Ogrodniczuk und Piper 2001Küchenhoff et al. 1998Ogrodniczuk und Piper 2001). Küchenhoff u. a. betonen auch die „Entlastung von dem starken Binnendruck vollstationärer Therapieeinrichtungen“, da die Patienten die Möglichkeit haben, sich abends und am Wochenende von den intensiven Kontakten und Prozessen in der Klinik zu distanzieren. Ihnen bleiben mehr Spielräume als auf einer Station, Nähe und Distanz nach ihren Bedürfnissen zu regulieren, was insbesondere in der Therapie von Tageskliniken, psychosomatischePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)TagesklinikenPersönlichkeitsstörungen bzw. strukturell beeinträchtigen Patienten von Bedeutung ist (Heigl-Evers et al. 1986; Küchenhoff 1998, 2002; Zeeck et al. 2002Heigl-Evers et al. 1986Küchenhoff 19982002Zeeck et al. 2002). Diese Regulation erfolgt nicht selten über den „Rahmen“, d. h. ein Nichterscheinen in der Tagesklinik oder über Krankmeldungen (Somatisierung), die therapeutisch entsprechend aufgegriffen werden können.
Das tägliche Kommen und Gehen ist mit sich wiederholenden Tageskliniken, psychosomatischeTrennungssituationTrennungssituationen verbunden, sodass Patienten mit Aspekten des Abschieds, plötzlichen Alleinseins oder auch der Schwierigkeit konfrontiert sind, aus eigenem Antrieb wieder in die oft anstrengende, konfliktreiche und fordernde Situation der Tagesklinik zurückzukehren. Diese Rahmenbedingungen tagesklinischer Psychotherapie berühren damit zentrale Konflikte und Schwierigkeiten der meisten Patienten und können therapeutisch konstruktiv genutzt werden. Ansonsten betont eine Tagesklinik die Autonomie und Eigenständigkeit der Patienten, erfordert aber auch eine ausreichende Motivation.
Eine weitere Besonderheit ist, dass die zu Hause entstehenden Schwierigkeiten sehr zeitnah, d. h. täglich, in die Therapie eingebracht werden können. Schon Cameron (1947: 62) sagte dazu:

“Our work rendered more vital, the issues have been made more living and pressing by reason of the fact that the patient remains in daily, in realistic relation with the problems of his home and his general social setting. This new design has enabled us to obviate the ‚escape into hospital‘.”

Tagesklinische Behandlung kann andererseits sehr anstrengend sein und zu Gefühlen von Tageskliniken, psychosomatischeÜberforderungsgefühlÜberforderung führen. Dies liegt daran, dass nach einem intensiven Therapieprogramm noch der Haushalt und die Aufgaben in der Familie bewältigt werden müssen. Angehörige haben nicht selten die Vorstellung, Patienten könnten sich den Tag über in der Klinik erholen, sodass sie am Abend und am Wochenende in der Lage sein müssten, die anstehenden Alltagsaufgaben weiter zu erledigen. Hier gilt es abzuschätzen, für welche Patientengruppen dies eine therapeutisch sinnvolle Herausforderung darstellt und in welchen Fällen sich negative Effekte einstellen können.

Als ein für die Akzeptanz von Patientenseite wichtiger Aspekt ist zu ergänzen, dass eine tagesklinische Behandlung mit einer geringeren Stigmatisierung verbunden ist. Die Patienten leben zu Hause, gehen morgens fort und kommen abends wieder – ähnlich einer normalen Arbeits- oder Ausbildungssituation.

Zwei qualitative Untersuchungen zu Wirkfaktoren und hilfreichen Aspekten tagesklinischer Behandlung weisen vor allem auf folgende Besonderheiten hin: Struktur und Sicherheit gebende Komponenten bei gleichzeitiger Förderung von Verantwortlichkeit und Autonomie und dem täglichen „Transfer“ zwischen Alltags- und Therapieerfahrungen (Hoge et al. 1988; Mörtl und von Wietersheim 2008Hoge et al. 1988Mörtl und von Wietersheim 2008).
Nicht nur für die Patienten, sondern auch für die Tageskliniken, psychosomatischeBesonderheitenBehandlungsteamsBehandlungsteams ergeben sich in einer Tagesklinik Besonderheiten. Täglich muss entschieden werden, ob Patienten nach Hause entlassen werden können. Die Verantwortung kann nicht an die nachfolgende Schicht abgegeben werden. Dies erfordert gute, tragfähige Beziehungen zu den Patienten und eine enge Abstimmung. Die Situation ist ferner durch das tägliche Kommen und Gehen sowie Einflüsse von außen instabiler und rascher veränderlich als auf einer Station. Andererseits fördert der engmaschige Austausch den Zusammenhalt der Teams, und es kommt weniger zu Informationsverlusten durch Übergaben zwischen Nacht- und Tagdienst.
Die dritte Perspektive ist die der AngehörigenTageskliniken, psychosomatischeBesonderheitenAngehörige. Auch für sie ergibt sich aus einer tagesklinischen Behandlung eine andere Situation als bei einer vollstationären. Sie sind intensiver in Therapie und Veränderungsprozesse eingebunden und haben damit die Chance, Veränderungen, die sich durch die Therapie ergeben, kontinuierlich mitzuerleben. Andererseits sind sie täglich mit einem beeinträchtigten Familienmitglied konfrontiert, was auch zu Sorgen und Belastungen führen kann. Familien und Partner sollten daher in Form von Paar- und Familiengesprächen regelmäßig in die tagesklinische Behandlung eingebunden werden.
In Tab. 51.1 sind die Vor- und Nachteile einer tagesklinischen Psychotherapie nochmals zusammengefasst.

Historische Entwicklung

Die ersten beiden psychosomatisch-psychotherapeutischen Tageskliniken, psychosomatischehistorische EntwicklungTageskliniken wurden 1982 unabhängig voneinander in Düsseldorf und Bielefeld eröffnet. Die Tagesklinik der Universitätsklinik für Psychotherapie und Psychosomatik in Düsseldorf wurde von Heigl-Evers et al. (1986) ausführlich in ihrem Buch „Die Vierzigstundenwoche für Patienten“ dargestellt. Sie war besonders auf die Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen ausgerichtet und bot ein intensives, psychoanalytisch ausgerichtetes Programm an. Die Tagesklinik in Bielefeld musste nach nur 3 Jahren wieder schließen (Zwiebel 1987). Gründe für die Schließung waren u. a. eine mangelnde Akzeptanz des Angebots bei den zuweisenden Ärzten sowie ein Therapieprogramm, mit dem die Zielgruppe psychosomatisch kranker Patienten vermutlich nicht erreicht werden konnte.
Es kam in der Psychosomatik nach diesen ersten Versuchen erst in den 1990er-Jahren zu einem intensiveren Interesse am tagesklinischen Setting (Küchenhoff 1998). Heute halten viele psychosomatische Kliniken in großen Städten oder Ballungszentren auch tagesklinische Plätze vor. In Baden-Württemberg machten diese 2014 ca. 11 % der von Kliniken zur Verfügung gestellten Plätze zur Akutbehandlung aus; im Jahr 2016 soll ihr Anteil auf 20 % steigen. Das Interesse an tagesklinischer Versorgung ist aus verschiedenen Gründen groß: Sie könnte das „Schnittstellenproblem“ zwischen stationärer und tagesklinischer Behandlung verringern helfen, ist „gemeindenäher“ und gilt im Vergleich zur stationären Behandlung als kostengünstiger.

Therapiekonzepte psychosomatischer Tageskliniken in Deutschland

Psychosomatische TagesklinikenTageskliniken, psychosomatischeKonzepte finden sich an Universitätsabteilungen, psychosomatischen Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern oder größeren psychosomatischen Fachkliniken. Dabei ist zwischen eigenständigen tagesklinischen Einheiten und „integrierten Tageskliniken“ zu unterscheiden. Bei Letzteren handelt es sich um Behandlungseinheiten, in denen sowohl stationäre als auch tagesklinische Behandlungsplätze angeboten und von demselben Behandlungsteam versorgt werden. Zwischen den Settings ist ein flexibler Übergang möglich, ohne dass das Behandlungsteam oder die Gruppe der Mitpatienten gewechselt werden muss. Bei getrennten stationären und tagesklinischen Bereichen würde ein Settingwechsel eine ungünstige Unterbrechung der therapeutischen Kontinuität bedeuten. Die tagesklinischen Plätze dienen in integrierten Einheiten zumeist als „Übergangssetting“ vor Entlassung (Step-down-AnsatzTageskliniken, psychosomatischeStep-down-Ansatz).
Eigenständige tagesklinische Einheiten sind meist etwas kleiner als stationäre (in der Regel werden zwischen 10 und 20 Patienten gleichzeitig behandelt). Die Intensität der Behandlung ist dabei mit 22–23 h pro Woche1

1

Geplante Gespräche mit dem Pflegepersonal („Bezugspflegegespräche“) wurden miteingerechnet.

der „Therapiedosis“ einer stationären Behandlung vergleichbar, wie die an zehn repräsentativen Abteilungen durchgeführte DINSTAP-Studie zeigen konnte (Zeeck et al. 2009a). Die Tageskliniken, psychosomatischeBehandlungszeitenBehandlungszeiten liegen zwischen 1,5 und 4 Monaten (von Wietersheim et al. 2005; Zeeck et al. 2009aWietersheim et al. 2005Zeeck et al. 2009a). Einige Kliniken bieten störungsspezifische Tageskliniken, psychosomatischeTherapieelementestörungsspezifischeTherapieelemente für bestimmte Patientengruppen an, z. B. für Patienten mit Ess-, somatoformen, Persönlichkeits- oder Angststörungen oder für ältere Menschen.
Es finden sich Hinweise darauf, dass die Tageskliniken, psychosomatischeGesamtbehandlungsdauerGesamtbehandlungsdauern in eigenständigen Tageskliniken im Durchschnitt etwas höher liegen als im stationären Bereich. Allerdings zeigt eine genauere Betrachtung, dass die Unterschiede zwischen einzelnen Zentren meist größer sind als zwischen stationärem und tagesklinischem Setting (Zeeck et al. 2009a). Eine aktuelle Arbeit zeigte sogar längere Verweildauern im stationären Setting, die auf Patienten mit schwererer somatischer Beeinträchtigung zurückzuführen waren (Zeeck et al. 2015). Die Therapiedauern hängen dabei nicht nur von den prozentualen Anteilen bestimmter Störungsgruppen (z. B. längere Therapiedauern bei Anorexie oder somatischer Komorbidität), sondern häufig auch von regionalen Gegebenheiten (Verfügbarkeit ambulanter Behandlungsplätze) und den Vorgaben der Kostenträger ab.
Naturalistische Studien zeigen ferner, dass die Schwere der Beeinträchtigung von stationär und tagesklinisch behandelten Patienten vergleichbar ist (Zeeck et al. 2009a, 2003Zeeck et al. 2009a2003). Grundsätzlich können also auch schwer kranke Patienten tagesklinisch behandelt werden, wenn die psychische und körperliche Symptomatik die Bewältigung des Anfahrtsweges erlaubt und bei ihnen die Indikation zu einer intensiven psychotherapeutischen Behandlung besteht. Ausnahmen bilden z. B. extrem untergewichtige Patienten mit Anorexia nervosa oder schwere Depressionen mit Suizidalität (u. a. Zeeck et al. 2015).
Tagesklinische Behandlung ist wie stationäre Psychotherapie eine Tageskliniken, psychosomatischeGruppenbehandlungGruppenbehandlung, da Patienten in einen intensiven Beziehungskontext eingebunden sind. Je nach Konzeption einer Tagesklinik können die Arbeit an sich reinszenierenden dysfunktionalen Beziehungsmustern und die therapeutische Nutzung des Milieus jedoch unterschiedlich stark gewichtet sein. Hat eine Tagesklinik einen sehr offenen Rahmen, bei dem Patienten nur zu den Therapiestunden anwesend sein müssen, ist die Intensität der Gruppenprozesse geringer, als wenn es eine äußere Struktur gibt, die den Beginn und Abschluss des gemeinsamen Tages „markiert“ („Morgen- und Abendrunde“) und Erfahrungen im Zusammenleben der Gruppe ein wichtiger Bestandteil der therapeutischen Arbeit sind.
Die Therapieelemente psychosomatischer TagesklinikenTageskliniken, psychosomatischeTherapieelemente gleichen denen, die für die stationäre Psychotherapie beschrieben wurden (Kap. 50): Einzel- und Gruppentherapie, Körpertherapie, Gestaltungs- und Musiktherapie, Tanztherapie, störungsorientierte Gruppen, Bezugspflegegespräche, Visiten sowie Paar- oder Familiengespräche sind zentrale Bestandteile der Therapieprogramme. Eine wichtige Funktion kommt in Tageskliniken ferner Mitarbeitern des Sozialdienstes zu, die mit Patienten konkret an Schwierigkeiten in der Wohn- und Arbeitssituation arbeiten können. Ergänzend werden häufig Physiotherapie und sportliche Aktivitäten angeboten (s. auch Zeeck et al. 2002).
Das therapeutische Vorgehen ist in den meisten Fällen sowohl an psychodynamischen als auch verhaltenstherapeutischen und systemischen Konzepten orientiert, d. h. integrativ in Hinblick auf die theoretische Orientierung. Von zentraler Bedeutung ist das Zusammenführen der Prozesse der einzelnen Therapieangebote zu einem Gesamtbild, das ein umfassendes Verständnis des Patienten und eine individuelle Behandlungsplanung ermöglicht.
Grundsätzlich sind auch weitere Formen tagesklinischer Angebote denkbar, z. B. in Form von „Halbtageskliniken“, Tageskliniken, die nur an 2–4 Tagen pro Woche geöffnet sind oder auch „Nachmittags-“ und „Nachtklinken“. Diese spielen in der psychosomatischen Klinikbehandlung bislang jedoch noch keine Rolle.

Indikationsstellung

Die zentralen Kriterien für die Tageskliniken, psychosomatischeIndikationsstellungIndikation zur tagesklinischen PsychotherapiePsychotherapietagesklinische entsprechen denen, die auch für eine stationäre Therapie gelten. Es geht um Patienten, die auf eine ambulante Therapie nicht ausreichend ansprechen (Kap. 46 und Kap. 47) und einer multimodalen Therapie sowie eines haltgebenden strukturierten Rahmens bedürfen. Auch die KontraindikationenTageskliniken, psychosomatischeKontraindikationen entsprechen denen für stationäre Psychotherapie in psychosomatischen Kliniken: akute Suizidalität, Substanzabhängigkeit, psychotische oder hirnorganische Erkrankung.
Kriterien für die Entscheidung, ob eher eine stationäre oder eine tagesklinische Therapie indiziert ist, leiten sich aus den im vorangegangenen Abschnitt skizzierten Besonderheiten von Tageskliniken ab. Eine Tagesklinik ist z. B. bei Patienten vorzuziehen, die starke Abhängigkeiten entwickeln und bei denen das regressionsförderndere Milieu einer Station vermieden werden sollte. Sie ist ferner bei Patienten indiziert, die zwar einer intensiven Therapie bedürfen, bei denen es aber auch therapeutisch wichtig erscheint, den Bezug zum Alltag aufrechtzuerhalten.
Bei der Indikationsstellung zu berücksichtigende Aspekte sind in Tab. 51.2 zusammengestellt.
Um die Frage einer differenziellen Indikationsstellung beantworten zu können, wurde eine Expertenumfrage durchgeführt, auf denen die in Tab. 51.2 beschriebenen Aspekte basieren (von Wietersheim et al. 2005). Von empirischer Seite ließ sich zeigen, dass bestimmte Aspekte einen besonders deutlichen Zusammenhang mit der Indikationsentscheidung aufweisen (Zeeck et al. 2009a): Wenn Therapeuten eine Entlastung von alltäglichen Aufgaben oder eine Distanzierung von der familiären Situation für erforderlich hielten, sahen sie eher die Indikation für eine stationäre Behandlung für gegeben. Versprach es hingegen therapeutische Vorteile, wenn der alltägliche Kontext im Sinne eines „Übungsfeldes“ während der Behandlung einbezogen wird, legte man den Patienten eher eine tagesklinische Behandlung nahe. Als weiterer Aspekt spielte die Entfernung zwischen Klinik und Wohnort eine Rolle: War der Anfahrtsweg zu lang (> 45 min) oder aus psychischen Gründen (Antriebsstörung, Ängste) nur schwer zu bewältigen, wurde die Indikation für eine stationäre Therapie gestellt. Im Weiteren wurde untersucht, welche Aspekte mit einem guten oder schlechten Behandlungsergebnis assoziiert waren. Hier zeigte sich, dass tagesklinische Behandlung vor allem dann erfolgreich war, wenn Patienten eine gute Motivation mitbrachten. Stationäre Behandlungen verliefen schlechter bei Patienten mit hohem Regressionspotenzial und bei einer Kopplung von Symptomen an tägliche Auslöser (Zeeck et al. 2009c). In einer naturalistischen Studie zur stationären und tagesklinischen Behandlung der Depression ließen sich bis auf einen schwer interpretierbaren Parameter – keine Krankheitstage vor Aufnahme waren mit einem schlechteren Ergebnis nach stationärer Therapie verbunden – keine „präskriptiven Prädiktoren“ identifizieren, die Hinweise darauf geben könnten, welche Patienten eher stationär und welche besser tagesklinisch behandelt werden sollten (Zeeck et al. 2016).

Bisherige Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit tagesklinischer Behandlung

Bislang liegen keine Studien vor, in denen psychosomatische TagesklinikenTageskliniken, psychosomatischeEvidenzlage in Deutschland mit ambulanter Behandlung verglichen werden. Ein systematischer Review aus dem psychiatrischen Bereich (Marshall et al. 2001) fand nur zwei Studien, aus denen sich vorsichtige Hinweise auf eine höhere Effektivität von Tagesklinikprogrammen ableiten lassen.
Zur Effektivität psychosomatischer TagesklinikenTageskliniken, psychosomatischeEffektivität im Vergleich zur stationären Psychotherapie liegen nur wenige naturalistische Studien und zwei kleinere randomisierte klinische Studien bei Bulimia nervosaBulimia nervosatagesklinische Behandlungvs. stationäre Therapie und DepressionDepression/depressive Störungentagesklin. vs. stationäre Therapie vor (Zeeck et al. 2009b, 2009d; Dinger et al. 2014Zeeck et al. 2009b2009dDinger et al. 2014). Die meisten Studien zeigten bislang, dass stationäre und tagesklinische Patienten eine ähnliche Störungsschwere und weitgehend vergleichbare Verbesserungen im Verlauf aufweisen (Zeeck et al. 2003; Küchenhoff und Agarwalla 2004; Dinger et al. 2014Zeeck et al. 2003Küchenhoff und Agarwalla 2004Dinger et al. 2014). Die DINSTAP-Tageskliniken, psychosomatischeDINSTAP-StudieStudie (Zeeck et al. 2009a, cZeeck et al. 2009a2009C) ergab etwas stärkere Behandlungseffekte am Ende stationärer Psychotherapie, während sich in der INDDEP-Studie (stationäre und tagesklinische Behandlung der Depression) keine Unterschiede zeigen ließen – weder zum Zeitpunkt der Entlassung noch zur 3- oder 12-Monats-Katamnese (Zeeck et al. 2015). In zwei Studien fanden sich aber Hinweise auf die Notwendigkeit einer differenziellen Indikationsstellung bei bestimmten Störungsgruppen: So nahmen Patienten mit Anorexia nervosaAnorexia nervosatagesklin. vs. stationäre Therapie im tagesklinischen Kontext bis zur Entlassung deutlich weniger an Gewicht zu (Zeeck et al. 2006). In einer randomisierten klinischen Studie zum Vergleich stationärer und tagesklinischer Behandlung bei Bulimia nervosa zeigten sich dagegen vergleichbare Besserungen im Therapieverlauf, aber eine Überlegenheit der tagesklinischen Therapie im Verlauf nach Entlassung (3-Monats- und 1-Jahres-Katamnese; Zeeck et al. 2009b, dZeeck et al. 2009b2009d). Der bessere Verlauf war nicht durch die ambulante Anschlusstherapie oder eine medikamentöse Behandlung zu erklären, sondern vermutlich durch einen gelungeneren „Transfer“ von Veränderungen in die Alltagssituation.
Die meisten Studien zum Vergleich stationärer und tagesklinischer Behandlung bei psychischen Erkrankungen stammen aus dem Bereich der Psychiatrie. Hier fanden sich in einer Metaanalyse keine Unterschiede in der Effektivität beider Settings (Marshall et al. 2001). Ähnliches zeigten auch Kallert et al. (2004) für 30 % der psychiatrischen Patienten, die als sowohl stationär wie auch tagesklinisch behandelbar galten.

Evidenz

Insgesamt ergeben sich aus den Studien klare empirische Hinweise auf die Effektivität tagesklinischer Behandlung bei schweren psychischen Störungen. Es ist aber nicht davon auszugehen, dass stationäre durch tagesklinische Behandlung ersetzbar ist. Beide Settings erweisen sich zwar im Durchschnitt als ähnlich effektiv, die unterschiedlichen Rahmenbedingungen bringen aber spezifische Vor- und Nachteile mit sich, die eine Differenzialindikation erforderlich machen.

Gesundheitsökonomische Aspekte

Tagesklinische Behandlung ist kostengünstiger als stationäre Therapie. Die Kostenersparnis wird für den Bereich der Tageskliniken, psychosomatischegesundheitsökonomische AspektePsychiatrie mit 21–37 % angegeben (Marshall et al. 2001; Kallert et al. 2005Marshall et al. 2001Kallert et al. 2005). Für einen Vergleich stationärer und tagesklinischer psychosomatischer Behandlung in Deutschland liegen noch keine entsprechenden Daten vor.
Die Kostengünstigkeit ergibt sich daraus, dass keine Betten und entsprechenden Räume zur Verfügung gestellt werden müssen und vor allem Pflegepersonal eingespart wird, das die Betreuung der Patienten auf einer Station nachts und am Wochenende gewährleistet. Andererseits bleiben die Kosten für das therapeutische Personal (Ärzte, Psychologen, Spezialtherapeuten) vergleichbar hoch, wenn eine ähnliche Therapiedichte wie auf einer Station angeboten wird. Durch die von den Tageskliniken, psychosomatischeKostenträgerKostenträgern gezahlten Tagessätze werden die Kosten derzeit in der Regel nicht abgedeckt, sodass den Kliniken durch tagesklinische Plätze finanzielle Nachteile entstehen. Wünschenswert wäre daher eine angemessene Vergütung tagesklinischer Psychotherapie, um ihre Stellung in der klinischen Versorgung sicherzustellen bzw. noch weiter auszubauen.

Ausblick

Tageskliniken in der Psychosomatik stellen einerseits einen eigenständigen Versorgungsbereich dar, der für bestimmte Patientengruppen spezifische Chancen bietet. Tagesklinische Behandlung in „integrierten“ stationär-tagesklinischen Einheiten ist andererseits im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzepts als Tageskliniken, psychosomatischeÜbergangssettingÜbergangssetting von einer stationären Therapie in die ambulante Situation von Bedeutung.
Vor allem in Städten, in denen Tageskliniken gut erreichbar sind, können sie für einige Patienten eine Alternative zu einer stationären Therapie darstellen, falls das Therapieprogramm eine vergleichbare Intensität aufweist. Tageskliniken ersetzen stationäre Behandlung jedoch nicht.
Eine weitere Zunahme der Kapazität tagesklinischer Behandlungsplätze in der Psychosomatik wäre wünschenswert. Tageskliniken sollten zunehmend auch spezifische Programme für einzelne Tageskliniken, psychosomatischeProgramme für einzelne StörungsbilderStörungsbilder anbieten – eine Entwicklung, die sich derzeit für die Therapie von Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Schmerzstörungen und die Behandlung älterer Menschen abzeichnet.

Literaturauswahl

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U. Dinger O. Klipsch J. Köhling Day-clinic and inpatient psychotherapy for depression (DIP-D): a randomized controlled pilot study in routine clinical care Psychother Psychosom 83 2014 194 195

Heigl-Evers et al., 1986

A. Heigl-Evers U. Henneberg-Mönch C. Odag G. Standke Die Vierzigstundenwoche für Patienten 1986 Verlag für Medizinische Psychologie Göttingen

Hoge et al., 1988

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Küchenhoff, 1998

J. Küchenhoff Teilstationäre Psychotherapie 1998 Schattauer Stuttgart, New York

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