© 2018 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-21833-0.00081-4

10.1016/B978-3-437-21833-0.00081-4

978-3-437-21833-0

Magensäuresekretion und Muster der H.-pylori-Gastritis

[L106]

H.-pylori-Folgekrankheiten in Abhängigkeit von Magensäuresekretion und Muster der H.-pylori-Gastritis (El-Omar et al. 1995, 1997; Feldman und Lee 2016)Helicobacter-pylori-InfektionFolgekrankheiten

[L106]

Zusammenwirken von phänotypischer Charakterisierung einer Erkrankung, Erarbeiten von Krankheitsmechanismen und experimentellen Therapieversuchen bei der Klärung von Krankheitsursachen (nach Thagard 1999) KrankheitUrsachenklärung als interdisziplinäre Aufgabe

[L106]

Unterschiede zwischen peptischem Geschwür im Magen und NSAR-Ulkus(krankheit)peptischesNSAR-UlkusUlkusUlkus(krankheit)NSAR

Tab. 81.1
Peptisches Geschwür NSAR-Ulkus
Eher jüngere Männer Eher ältere Frauen (und Männer)
Seltener asymptomatisch Häufig asymptomatisch
Seltener Komplikationen Häufig Komplikationen
Zwölffingerdarm > Magen Magen > Zwölffingerdarm
Säurekorreliert Prostaglandinkorreliert
B-Gastritis C-Gastritis
Stets H.-pylori-positiv H.-pylori-negativ oder -positiv
Solitär, kleine Kurvatur Multipel, atypisch lokalisiert

Empfohlene First-Line-Therapieschemata zur Eradikation von H.-pylori-Maastricht IV Consensus (Malfertheiner et al. 2012; Malfertheiner und Selgrad 2014)Helicobacter-pylori-InfektionFirst-Line-TherapieHelicobacter-pylori-InfektionSecond-Line-TherapieHelicobacter-pylori-InfektionEradikationstherapie

Tab. 81.2
First-Line-Therapie bei Clarythromycin-Resistenz < 15 %
Verlängerte frühere „italienische Tripeltherapie“
Protonenpumpenhemmer (PPI; 2 × 1 Standarddosis/Tag) 14 Tage
Clarithromycin (2 × 250 mg/Tag)
Metronidazol (2 × 400 mg/Tag)
Verlängerte frühere „französische Tripeltherapie“
Protonenpumpenhemmer (2 × 1 Standarddosis/Tag) 14 Tage
Clarithromycin (2 × 500 mg/Tag)
Amoxicillin (2 × 1 g/Tag)
First-Line-Therapie bei Clarythromycin-Resistenz > 15 %
Wismuthaltige Quadrupeltherapie
Protonenpumpenhemmer (2 × 1 Standarddosis/Tag) 10–14 Tage
  • Wismut(III)-oxid (4 × 3 Kps. mit je 40 mg/Tag)∗∗

  • Tetrazyklinhydrochlorid (4 × 3 Kps. mit je 125 mg/Tag)∗∗

  • Metronidazol (4 × 3 Kps. mit je 125 mg/Tag)∗∗

Second-Line-Therapie bei Versagen der First-Line-Therapie
Sequenzielle Therapie 10–14 Tage
Hybrid-Therapie 14 Tage
Nicht wismuthaltige Quadrupeltherapie 14 Tage

Standarddosierung für PPI: 20 mg Omeprazol, 30 mg Lansoprazol, 40 mg Pantoprazol

∗∗

Wismut-Kalium-Salz, Tetrazyklin und Metronidazol sind in o. g. Konzentration kombiniert in einer Kapsel Pylera enthalten

Überlegungen und Therapiemaßnahmen bei refraktärem peptischem Ulkus Ulkus(krankheit)als PassungsstörungUlkus(krankheit)refraktäre

Tab. 81.3
Überlegung Maßnahme
Passungsstörung auf Schleimhautebene (ikonische Ebene)
Besteht weiterhin H.-pylori-Infektion?
  • Überprüfung des Erfolgs der Eradikationstherapie

  • 13C-Atemtest (6 Wochen nach Beendigung der Eradikationstherapie), Endoskopie mit PEs, Kultur von H. p. und Resistenzbestimmung

Werden NSAR eingenommen?
  • Ggf. 2. Eradikationsversuch mit z. B. wismuthaltiger Quadrupeltherapie oder Second-Line-Therapie

  • Genaue Medikamentenanamnese (nicht nur der verordneten Medikamente, auch der frei verkäuflichen Medikamente)

  • Ggf. Beendigung der NSAR-Einnahme/Umstellung auf andere Analgetika

Passungsstörung auf regulatorischer Ebene (indexikalische Ebene)
Resistenz/unzureichende Dosis des PPI?
  • Überprüfung des antisekretorischen Effekts mittels 24-h-pH-Metrie (nächtlicher breakthrough?)

Durchblutungsstörung der Schleimhaut?
  • Nikotinkarenz, (Versuch mit Misoprostol??)

Ist der Patient Zigarettenraucher?
  • Nikotinkarenz

Passungsstörung/Compliancestörung aufseiten des Patienten
Compliance mit medikamentöser Therapie
  • Erneute Beratung über die Bedeutung der korrekten Einnahme für den Eradikationserfolg

Ausschaltung ulzerogener Noxen
  • Verzicht auf z. B. häufige Einnahme von Aspirin, Nikotinkarenz

Passungsstörung bei diagnostischer und therapeutischer Einordnung aufseiten des Arztes
Adäquate Dauer der antisekretorischen Therapie?
  • Größere Ulzera benötigen längere Zeit zur kompletten Abheilung; bei Ulzera > 2 cm PPI-Therapie über mindestens 12 Wochen!!

Liegt eine Hypersekretion von Säure vor?
  • Zollinger-Ellison-Syndrom und multiple endokrine Neoplasie (MEN-1) ausschließen

Liegt wirklich ein peptisches Ulkus vor?
  • Malignom (oder Metastase) ausschließen, Zytomegalievirus-Infektion? Morbus Crohn? Kokainabusus?

Stressulkus?
  • Vorausgegangene intensivmedizinische Behandlung?

  • Extremer psychischer Stress?

Synopsis verschiedener Hypothesen zur Ulkusentstehung aus semiotischer Ulkus(krankheit)semiotische SichtSemiotikUlkuskrankheitSichtUlkus(krankheit)Pathomechanismen

Tab. 81.4
Semiotische Ebene Biologische Realisierung In die Ulkusgenese involvierte Pathomechanismen Beispiel Therapeutische Konsequenzen
Symbol Repräsentation im Gehirn Sprache, Kultur Emotionale Reaktion auf exogenen oder endogenen Stress (via vagusvermittelter Hypersekretion) Ulzera bei Erdbeben, Ulkusrezidiv bei Scheidung Gesprächstherapie und Psychotherapie
Index Hormone, Neuroendokrinologie, Nervensystem, Neurophysiologie Gastrin bei ZES (Histamin bei Mastozytose), vagusvermittelte Säuresekretion Multiple Ulzera bei ZES PPI (H2-Antagonisten, selektive Vagotomie)
Ikon Biochemie, Pharmakologie, Molekularbiologie Adhäsine, Zytotoxine, molekulare Mimikry von H. pylori, H.-p.-induzierte Entzündungsmediatoren, Antikörper H.-pylori-induziertes Ulkus Antibiotische Therapie (H.-pylori-Eradikation)
NSAR-bedingte Hemmung der Prostaglandinsynthese Ulzera durch NSAR Prostaglandin-DerivatMisoprostol

ZES = Zollinger-Ellison-Syndrom; PPI = Protonenpumpenhemmer

Ulcera duodeni et ventriculi

Ottmar Leiß

  • 81.1

    Definition, Inzidenz, Prävalenz und sozioökonomische Bedeutung der Ulkuskrankheit909

  • 81.2

    Ätiologie und Pathogenese der Ulkuskrankheit910

  • 81.3

    Helicobacter pylori, Gastritis und Ulkusgenese910

    • 81.3.1

      Histologische Reaktionen auf H.-pylori-Infektion911

    • 81.3.2

      Gastritis und Ulkusgenese911

    • 81.3.3

      H.-pylori-induzierte Änderungen der Säuresekretion912

    • 81.3.4

      Diagnostik und Therapie der H.-pylori-Infektion912

  • 81.4

    Psychosoziale Aspekte der H.-pylori-Infektion und Ulkuskrankheit913

    • 81.4.1

      Bei der Übertragung der H.-pylori-Infektion913

    • 81.4.2

      Bei der Symptomatik von H.-pylori-Erkrankungen913

    • 81.4.3

      Bei der H.-pylori-Eradikation und Ulkustherapie915

    • 81.4.4

      Von der Helicobakterisierung einer psychosomatischen Erkrankung zur Eradikation psychosomatischer Konzepte?915

  • 81.5

    Synopsis in semiotischer und wissenschaftstheoretischer Sicht916

    • 81.5.1

      Beobachterproblem und Erkenntnisgewinn in der Medizin916

    • 81.5.2

      Ikonische, indexikalische und symbolische (Zeichen-)Prozesse916

    • 81.5.3

      Ulkusgenese in semiotischer Sicht917

    • 81.5.4

      Krankheiten als Passungsstörungen einer Integrierten Medizin917

Definition, Inzidenz, Prävalenz und sozioökonomische Bedeutung der Ulkuskrankheit

Ulcus duodeni/ventriculiUlkus(krankheit)DefinitionPathologisch-anatomisch ist das Ulkus definiert als scharf abgegrenzter Schleimhautdefekt von mehr als 5 mm, der die Muscularis mucosae durchdringt und in die Submukosa oder Muscularis propria hineinreicht. Erosionen dagegen sind auf die Mukosa beschränkt. Endoskopisch finden sich z. B. beim Ulcus ventriculi ein glatter, ödematöser Ulkusrand und ein runder oder ovaler ausgestanzter, mit fibrinoidem Material bedeckter Ulkusgrund. Häufig laufen Schleimhautfalten sternförmig auf den Ulkuskrater zu. Histologisch sind peptische Ulzera durch eine oberflächliche Schicht aus Fibrin und Exsudat und darunter liegende Zonen mit fibrinoider Nekrose, Granulationsgewebe und Fibrose gekennzeichnet. Während akute Ulzera meist multipel auftreten und histologisch nur eine minimale umgebende Entzündung oder Fibrose aufweisen, sind chronische Ulzera meist solitär und nur in 5–20 % der Fälle multipel (Chan und Lau 2016).
Klinisch unterscheidet man peptische Ulzera und Stressulzera. Der Zusatz peptisch impliziert die peptische Aktivität des sauren Magensaftes als ursächlichen Faktor in der Genese eines Ulkus (Tab. 81.1). Entsprechend finden sich peptische UlzeraUlkus(krankheit)peptisches vor allem in Regionen des Magens und Duodenums, die – wie Bulbus duodeni, Magenantrum und kleine Kurvatur des Magens – dem Magensaft intensiv ausgesetzt sind. In der Genese von StressulzeraStressulkus wird exogenen oder endogenen Stressoren eine pathogenetische Bedeutung beigemessenUlkus(krankheit)Stress.
Beispiele für exogene Ulkus(krankheit)exogene NoxenNoxen sind Arzneimittel, insbesondere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), hochprozentige Alkoholika oder Säuren und Laugen; als Beispiel für endogene Stressoren gilt extremer physischer Ulkus(krankheit)StressStressUlkuskrankheitStress bei schweren Grunderkrankungen und Organinsuffizienzen, die eine intensivmedizinische Behandlung erfordern, z. B. bei Verbrennungen höheren Grades oder bei Hirnoperationen. Die Genese solcher Stressulzera wird mit (schock- oder sepsisbedingten) Durchblutungsstörungen der Magenschleimhaut und Fehladaptationen der protektiven Schleimhautmechanismen in Zusammenhang gebracht (Isenberg et al. 1991).
Ulkus(krankheit)PrävalenzAngaben zur Prävalenz peptischer Ulzera schwanken zwischen 0,12 und 4,7 % aufgrund von Praxiskonsultationen und zwischen 0,1 und 2,6 % aufgrund von Krankenhausdiagnosen (Chan und Lau 2016).
Beim Ulcus duodeni sind Männer 2- bis 4-mal häufiger betroffen als Frauen – mit abnehmendem Geschlechtsunterschied in den letzten 30 Jahren. Das MagengeschwürMagengeschwür dagegen tritt bei Männern und Frauen etwa gleich häufig auf. Das Alter der Patienten mit Ulcus ventriculi beträgt meist 50–60 Jahre und darüber. Der Altersgipfel beim DuodenalgeschwürDuodenalulkus liegt 10–20 Jahre früher. Die Spontanheilungsrate beim Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi liegt nach 4–6 Wochen bei etwa 20–30 %. Die Rezidivrate innerhalb von 1 Jahr beträgt bei Patienten mit Duodenalgeschwüren bis zu 80 %, bei Patienten mit Magengeschwüren etwa 40 % (Isenberg et al. 1991).
Die weltweite Analyse der alters- und geschlechtsspezifischen Inzidenz- und Mortalitätsraten für das Ulkusleiden weist ein Kohortenphänomen auf; die Sterberaten sind in verschiedenen Geburtsjahrgängen und bei beiden Geschlechtern unterschiedlich. Das Risiko, an einem Ulcus duodeni zu sterben, war bei den um die 1900-Jahrhundertwende geborenen Menschen hoch. Seitdem ist eine deutliche Abnahme der Ulkusprävalenz und der Ulkussterblichkeit zu verzeichnen, was auf eine abnehmende Durchseuchung der Bevölkerung mit Helicobacter pylori undUlkus(krankheit)Helicobacter-pyloriInfektionHelicobacter-pylori-InfektionUlkuskrankheit verbesserte medizinische Behandlungsmöglichkeiten zurückgeführt wird (Morgan und Crowe 2016).
Ulkus(krankheit)sozioökonomische BedeutungDie Ulkuskrankheit verursachte in der Vergangenheit hohe direkte (durch Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Langzeitbetreuung verursachte) sowie hohe indirekte (durch krankheitsbedingten Produktionsausfall verursachte) Krankheitskosten. In den 1950er- und 1960er-Jahren wurden Ulkuspatienten über Wochen stationär mit Rollkuren und bestimmten Diäten behandelt, Ulkuskomplikationen waren häufig, erforderten chirurgische Eingriffe und führten in der Folge oft zu vorzeitiger Berentung.
Mit Einführung der H2-Rezeptor-Antagonisten ab Mitte der 1970er-Jahre und der Protonenpumpenhemmer ab Ende der 1980er-Jahre konnten Ulzera unter ambulanten Bedingungen wirksam medikamentös behandelt werden. In zahlreichen Ländern sind die Zahlen für Hospitalisation, Komplikationen und Operationen aufgrund eines Ulkusleidens sowie die Todesrate des Ulkusleidens rückläufig (Chan und Lau 2016).

Ätiologie und Pathogenese der Ulkuskrankheit

Im Zentrum der Vorstellungen zur Pathogenese Ulkus(krankheit)PathogeneseUlkus(krankheit)Ätiologiedes Ulkusleidens stand viele Jahrzehnte das Modell eines gestörten Gleichgewichts zwischen aggressiven und defensiven Faktoren, die für Intaktheit und Funktion der Schleimhaut in Magen und Bulbus duodeni verantwortlich sind. Unter den endogenen aggressiven Faktoren sind die schleimhautschädigenden Substanzen Säure und Pepsin sowie refluierte Gallebestandteile wie Gallensäuren und Lysolecithin von Bedeutung. Zu den protektiven (Abwehr-)Mechanismen zählen Schleim- und Bikarbonatsekretion, endogene Prostaglandinsynthese, Mikrozirkulation und Zellregeneration. Die physiologische Mukosabarriere kann exogen durch Noxen wie Nikotin, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) u. a. m. geschädigt werden (Isenberg et al. 1991; Schubert und Kaunitz 2016).
Die zentrale pathogenetische Bedeutung einer erhöhten Magensäuresekretion ist insbesondere für die Genese des Ulcus duodeni unumstritten. Patienten mit Ulcus duodeni weisen eine Erhöhung der durchschnittlichen basalen und pentagastrinstimulierten Säuresekretion auf. Die Überlappung der Werte zu gesunden Normalpersonen ist jedoch beträchtlich. Das 1910 von Schwartz aufgestellte Postulat „Ohne sauren Magensaft kein peptisches Geschwür“ gilt vor allem für das Ulcus duodeni. Bei Patienten mit Ulcus ventriculi ist die Säuresekretion dagegen normal oder erniedrigt (Schubert und Kaunitz 2016). Bei totaler Anazidität wie z. B. bei der Typ-A-Gastritis treten keine benignen Geschwüre in Magen und Duodenum auf.
Durch Einnahme von Ulkus(krankheit)SalicylateSalicylaten und nichtsteroidalen Antirheumatika (Ulkus(krankheit)NSARNSAR) wird die Prostaglandinsynthese in Magen- und Duodenalschleimhaut gehemmt; es können akute Schleimhautläsionen und Ulzera entstehen. Ulzera unter länger dauernder NSAR-Einnahme fallen weniger durch Schmerzen als durch gastrointestinale Blutungen auf. Das Risiko für Ulkuskomplikationen ist 2-fach und das Mortalitätsrisiko 4-fach erhöht. Das NSAR-UlkusNSAR-Ulkus gilt heute bei geriatrischen Patienten als eine der häufigsten Ursachen für gastrointestinale Blutungen.
Zigarettenraucher Ulkus(krankheit)Rauchenentwickeln ungefähr doppelt so häufig ein Ulcus duodeni wie Nichtraucher. Die Ulkusheilung ist bei Rauchern verzögert, die Rezidivrate erhöht.
Für eine ulkusfördernde Rolle von Alkohol oder bestimmten Ernährungsformen gibt es keine gesicherten Belege. Ein negativer Einfluss von Gewürzen auf die Ulkusheilung ist nicht belegt. Zur Förderung der Ulkusheilung wurde in den 1930er- bis 1950er-Jahren eine Vielzahl verschiedener Magendiäten vorgeschlagen, die jedoch nicht wirksamer waren als Placebo.
Zwar wurde schon um die Jahrhundertwende eine bakterielle Genese der Ulkuskrankheit erwogen, die diesbezüglichen Hinweise wurden allerdings als postmortale Besiedelung abgetan. Die Überprüfung der These einer bakteriellen Ursache von Gastritis und Ulkus an in vivo gewonnenen Biopsien aus Magenschleimhaut durch Palmer ergab negative Befunde, sodass diese These in den nachfolgenden 30–40 Jahren fallen gelassen wurde (Marshall 1989).

Helicobacter pylori, Gastritis und Ulkusgenese

Ulkus(krankheit)bakterielle GeneseMit der (Wieder-)Entdeckung von H. pylori (Marshall 1989) und den in den Folgejahren rapide Helicobacter-pylori-InfektionUlkuskrankheitgewachsenen Kenntnissen über H.-pylori-induzierte Krankheiten (Cover und Blaser 2006) hat sich die Bewertung der Gastritis, die früher als physiologische Alterserscheinung ohne eigenständigen Krankheitswert und als klinische Verlegenheitsdiagnose Helicobacter-pylori-InfektionGastritisGastritisH.-pylori-Infektionangesehen wurde, erheblich gewandelt.

Die H.-pylori-induzierte B-Gastritis gilt heute als das histopathologische Substrat, auf dessen Boden peptische Ulzera entstehen, und als Initialstadium einer langjährigen Erkrankung, die nach Jahrzehnten über eine multifokale atrophische Gastritis und über eine intestinale Metaplasie in ein Magenkarzinom übergehen kann (Feldman und Lee 2016).

Histologische Reaktionen auf H.-pylori-Infektion

Die Magenschleimhaut verfügt Helicobacter-pylori-Infektionhistologische Reaktionenüber unspezifische Abwehrmechanismen, die in der Regel eine bakterielle Besiedelung der Schleimhaut verhindern. Lediglich H. pylori und H. heilmannii Helicobacter heilmanniikönnen mit ihrem komplexen System von Pathogenitätsfaktoren (Morgan und Crowe 2016) die unspezifische Abwehrbarriere der Magenschleimhaut überwinden, sich ihre eigene ökologische Nische schaffen und eine persistierende chronische Infektion der Magenschleimhaut hervorrufen.
Auf oralem Weg in den Magen gelangende H.-pylori-Mikroorganismen penetrieren den viskösen, die Schleimhaut benetzenden Magenschleim und bewirken durch Phospholipasen, Proteasen und ureaseinduzierte Bildung von Ammoniumionen Veränderungen im Mikromilieu und in den physikochemischen Eigenschaften des Schleims. Mithilfe von Proteinen der äußeren Bakterienmembran, die als Adhäsine fungieren, setzen sie sich an der Oberfläche der Schleimhautzellen fest und können ihre Toxine (VacA, ein porenformendes Zytotoxin, das die Zellmembranen der Wirtszelle schädigt und die Antigenpräsentation stört, und CagA, das die Zell-zu-Zell-Adhäsion zerstört und chemotaktisch wirkende Substanzen freisetzt) in die Magenschleimhautzelle freisetzen und eine Infiltration polymorphkerniger Granulozyten in die Lamina propria und in die Mukosa induzieren. Bakterielle Faktoren aktivieren darüber hinaus Mastzellen, deren Degranulation aktive Entzündungsmediatoren freisetzt, die ihrerseits die Gefäßpermeabilität erhöhen und die Emigration polymorphkerniger Zellen ins Gewebe begünstigen (Amieva und El-Omar 2008; Morgan und Crowe 2016).
Neben der direkten Aktivierung neutrophiler Granulozyten spielt auch die indirekte Stimulierung dieser Zellen und die Infiltration der Schleimhaut aufgrund der von H.-pylori-induzierten Zytokinin-Freisetzung eine Rolle. Die polymorphkernige Infiltration der Schleimhaut und das Ödem der Lamina propria sind histologisch gut erkennbar; oft finden sich ausgesprochene Ansammlungen von polymorphkernigen Zellen in den Foveolae und mitunter auch Exsudate von neutrophilen Granulozyten an der Schleimhautoberfläche.
Die zunehmende Infiltration und Proliferation von B-Zell-Lymphozyten mit nachfolgender Differenzierung in Plasmazellen führt zu vermehrter Synthese von opsonierenden IgM-Antikörpern und komplementbindenden Antikörpern, was die Entzündungsreaktion verstärkt. Die Bildung von Lymphfollikeln mit Proliferation von Plasmazellen geht mit der Synthese spezifischer schleimhautprotektiver IgA-Antikörper gegen H.-pylori-Antigene einher. Da dies jedoch keine Elimination von H. pylori bewirkt, persistieren die Lymphfollikel. Auch die zelluläre Immunantwort wird stimuliert. Th-1-Untergruppen von T-Helferzellen aktivieren CD8+-T-Zellen, und es kommt zu Autoantikörperbildung und zellvermittelter Schleimhautschädigung. Th-2-Zellen induzieren eine sekretorische Immunantwort mit Bildung spezieller IgG-Antikörper. Von H. pylori induzierte Antikörper gegen Lewis-Epitope können zur immunologisch bedingten Zerstörung der säureproduzierenden Parietalzellen und zur Ausbildung einer atrophischen GastritisGastritisatrophische beitragen (Amieva und El-Omar 2008; Morgan und Crowe 2016).

Gastritis und Ulkusgenese

Bevorzugter Ort der H.-pylori-Helicobacter-pylori-InfektionGastritisGastritisH.-pylori-InfektionBesiedelung ist die Antrumschleimhaut. Je höher die Säuresekretion unter Basalbedingungen, desto eher konzentrieren sich H.-pylori-Besiedelung und begleitende chronisch aktive Gastritis im Antrum. Die Betroffenen entwickeln eher ein Duodenalulkus. Bei Menschen mit niedriger Säuresekretion zum Zeitpunkt der Infektion entwickelt sich eine diffuse oder korpusdominante chronisch aktive GastritisKorpusgastritis (Abb. 81.1). Im Laufe der Zeit führt die chronische Gastritis zu einer multifokalen Atrophie der Schleimhaut; diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Magengeschwüre und MagenkrebsMagenkarzinom (El-Omar et al. 1995, 1997; Feldman und Lee 2016; Abb. 81.2).
Es scheinen jedoch auch Virulenzfaktoren von H. pylori eine Rolle zu spielen (Lu et al. 2005). Die Mehrheit der Patienten mit Duodenalulzera und Magenkarzinom ist mit CacA-positiven H.-pylori-Stämmen infiziert (Atherton 1997; Go und Crowe 2000). Unter den Wirtsfaktoren, die bei der Weichenstellung antrumdominante oder diffuse korpusdominante Gastritis eine Rolle spielen, dürfte der genetisch bestimmten Parietalzellmasse eine besondere Bedeutung zukommen, da diese die basale Säuresekretion determiniert (McColl et al. 1997, 2000).

H.-pylori-induzierte Änderungen der Säuresekretion

Helicobacter-pylori-InfektionSäuresekretion, veränderteUnter physiologischen Bedingungen stimuliert ein saurer Magensaft in den D-Zellen der Antrumschleimhaut die Synthese und parakrine Sekretion von SomatostatinSomatostatin. Dieses hemmt die Freisetzung von Gastrin aus den G-Zellen, einem Peptidhormon, das auf dem Blutweg zu den säureproduzierenden Belegzellen in der Korpusschleimhaut gelangt und dort die Säuresekretion beeinflusst. Bei Vorliegen einer H.-pylori-induzierten AntrumgastritisAntrumgastritis ist der Einfluss der Magensäure auf die Funktion der D- und G-Zellen gestört – sei es durch die ureasebedingte Produktion von Ammoniumionen, sei es durch entzündungs- und zytokininbedingte Einflüsse auf D- und G-Zellen. Die somatostatinvermittelte Hemmung der Gastrinfreisetzung unterbleibt; es kommt zu einem Anstieg des Gastrinspiegels mit nachfolgender Stimulation der Belegzellen der Korpusschleimhaut und einer gesteigerten Säureproduktion (Schubert und Kaunitz 2016).
Patienten mit Duodenalulzera sezernieren sowohl basal als auch nach Stimulation mit Pentagastrin mehrfach höhere Säuremengen als gesunde, nicht mit H.-pylori infizierte Personen. Nach Eradikation von H. pylori normalisiert sich die erhöhte Säuresekretion. Die gesteigerte Säuresekretion bei Patienten mit Duodenalulzera beruht auf zwei Faktoren:
  • 1.

    Die betroffenen Patienten haben – genetisch bedingt – eine größere Masse an säureproduzierenden Parietalzellen.

  • 2.

    Die säureproduzierende Korpusschleimhaut wird bei antrumdominanter Gastritis durch entzündliche Vorgänge kaum beeinflusst und reagiert auf die erhöhten Gastrinspiegel mit gesteigerter Sekretion.

Die erhöhte Säuresekretion führt zu einer verstärkten Säurebelastung des Duodenums. Als Adaptation an die vermehrte Säurebelastung entstehen Schleimhautinseln mit gastraler Metaplasie im Bulbus duodeni. Im Gegensatz zur normalen Duodenalschleimhaut können diese von H. pylori kolonisiert werden. Über eine H.-pylori-bedingte Schleimhautschädigung der gastralen Metaplasie kommt es schließlich zur Ausbildung eines Duodenalulkus.
Sind H.-pylori-Infektion und begleitende Gastritis in der Korpusschleimhaut stärker ausgeprägt als in der Antrumschleimhaut, tritt eine Verminderung der Magensekretion auf. Nach erfolgreicher Eradikationsbehandlung steigt die Säuresekretion parallel zur Besserung der Korpusgastritis in unterschiedlichem Ausmaß – abhängig davon, ob bereits atrophische Schleimhautveränderungen vorliegen – wieder an (El-Omar et al. 1995, 1997; Feldman und Lee 2016; Schubert und Kaunitz 2016).

Die Interaktionen zwischen H. pylori und Säuresekretion sind zweifach (Abb. 81.1): Eine niedrige Säuresekretion begünstigt eine überwiegend die Korpusschleimhaut betreffende chronisch aktive H.-pylori-Gastritis, und umgekehrt hemmt eine Korpusgastritis die Säuresekretion. Eine hohe Säuresekretion begünstigt eine vorwiegend die Antrumschleimhaut betreffende und die Korpusschleimhaut aussparende chronische Gastritis; umgekehrt führt eine überwiegend die Antrumschleimhaut betreffende Gastritis zu vermehrter Säuresekretion (El-Omar et al. 1995, 1997; Schubert und Kaunitz 2016).

Diagnostik und Therapie der H.-pylori-Infektion

Helicobacter-pylori-InfektionDiagnostikIn der Diagnostik einer H.-pylori-Infektion können nicht invasive und invasive Verfahren unterschieden werden:
  • Die invasiven Verfahren beinhalten eine Gastroduodenoskopie, bei der Schleimhautbiopsien aus Antrum und Korpus entnommen werden:

    • entweder zum qualitativen Nachweis der Ureaseaktivität (CLO-Test, HU-Test u. a.) oder

    • zum histologischen bzw. immunhistochemischen H.-pylori-Nachweis (mit gleichzeitiger Typisierung und Graduierung der Gastritis) oder

    • zum mikrobiologischen H.-pylori-Nachweis mittels Kulturverfahren.

  • Unter den nicht invasiven Methoden werden serologische Verfahren zur H.-pylori-Antikörperbestimmung, Enzymimmunoassays zum Nachweis von H. pylori im Stuhl und Atemtests mit stabilen Isotopen subsumiert (Morgan und Crowe 2016).

Aufgrund breiter Verfügbarkeit endoskopischer Untersuchungsmöglichkeiten auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes wird hierzulande die Gastroduodenoskopie in der Erstdiagnostik von Oberbauchbeschwerden bevorzugt. Dies hat den Vorteil, dass differenzialdiagnostisch in Betracht kommende andere Erkrankungen wie Refluxösophagitis, Magenkarzinom, Magenlymphom, Sprue/Zöliakie oder Infektionskrankheiten wie Lambliasis und Morbus Whipple in der gleichen Untersuchung ausgeschlossen werden können. Insbesondere bei Patienten > 45 Jahre sollte generell im Rahmen der Erstdiagnostik eine Endoskopie durchgeführt werden, um ein Magenkarzinom nicht zu übersehen. Bei jüngeren Patienten und bei Kindern können dagegen zum alleinigen Nachweis einer H.-pylori-Infektion der Magenschleimhaut auch nichtinvasive Methoden wie z. B. der Harnstoff-Atemtest in der Erstdiagnostik eingesetzt werden.
Helicobacter-pylori-InfektionEradikationstherapieDie derzeitigen Standardtherapien zur Eradikation von H. pylori sind in Tab. 81.2 zusammengefasst (Malfertheiner et al. 2012; Malfertheiner und Selgrad 2014; Morgan und Crowe 2016). Die Eradikationsraten moderner Therapien liegen bei 80–95 %. Nach erfolgreicher Eradikation von H. pylori sind Ulkusrezidivrate und Reinfektionsrisiko extrem gering; die früher chronisch-rezidivierende Ulkuskrankheit heilt ab.
Wegen zunehmender Antibiotikaresistenz von H. pylori (Megraud et al. 2013) und nachlassender Effektivität der 7-tägigen Tripeltherapien wird in jüngster Zeit eine Therapieverlängerung auf 10–14 Tage, eine 10- bis 14-tägige sequenzielle Therapie oder eine wismuthaltige Quadrupeltherapie favorisiert (Malfertheiner und Selgrad 2014; Tab. 81.2).

Psychosoziale Aspekte der H.-pylori-Infektion und Ulkuskrankheit

Ulkus(krankheit)psychosoziale AspekteHelicobacter-pylori-Infektionpsychosoziale AspekteAuch wenn die infektiöse, durch H. pylori induzierte Genese der Gastritis erwiesen ist und 95–97 % der Duodenalulzera und – untersucherabhängig – 50–80 % der Magenulzera durch H. pylori bedingt sind bzw. als H.-pylori-Folgekrankheiten gelten, sind psychosoziale Einflüsse auf allen Ebenen des Krankheitsgeschehens, von der Infektion über die Symptomatik und Diagnostik bis hin zur Therapie, von Bedeutung.

Bei der Übertragung der H.-pylori-Infektion

Helicobacter-pylori-InfektionÜbertragungswegeUnter den sozialen Faktoren im Rahmen des Infektionsgeschehens spielt die hygienische und sanitäre Situation in der Kindheit eine wichtige Rolle. Die Anzahl der Kinder im Haushalt und/oder beengte Wohnverhältnisse mit gemeinsamem Schlafen in einem Bett scheinen die Infektionsübertragung zu begünstigen (Cover und Blaser 2009; Morgan und Crowe 2016).
In der Pathogenese der H. pylori-Infektion wird ein gastral-oraler Übertragungsweg favorisiert. Da Babys und Kleinkinder häufig erbrechen, könnte das In-den-Mund-Nehmen von mit Erbrochenem kontaminiertem Spielzeug einen Übertragungsmodus darstellen, der die Besonderheiten sozioökonomischer Einflüsse (Abhängigkeit von der Anzahl der Kinder im Haushalt, von beengten Wohn- und Schlafverhältnissen) erklären könnte (Cover und Blaser 2009; Morgan und Crowe 2016).

Bei der Symptomatik von H.-pylori-Erkrankungen

Bei der H.-pylori-Gastritis bestehen wederHelicobacter-pylori-InfektionSymptomatik zwischen klinischer Symptomatik und Aktivität oder Schweregrad der Gastritis noch zwischen endoskopischem Aspekt der Magenschleimhaut und Vorliegen oder Schweregrad einer Gastritis eindeutige Assoziationen. Bei einem Teil der Patienten mit funktioneller DyspepsieDyspepsiefunktionelle (früher als Non-ulcer-Dyspepsie bezeichnet) findet sich eine H.-pylori-Infektion der Magenschleimhaut. Ob diese ursächlich für die Beschwerden dieser Patienten verantwortlich ist, ist nach wie vor umstritten. Langzeituntersuchungen zufolge scheint sich bei einem Teil der Patienten mit H.-pylori-positiver DyspepsieHelicobacter-pylori-positiveDyspepsie nach erfolgreicher Eradikation die Beschwerdesymptomatik zu bessern (Zhao et al. 2014).
Persistieren die Oberbauchbeschwerden nach erfolgreicher Eradikation einer H.-pylori-Infektion bei Patienten mit Dyspepsie, kann dies als Hinweis auf eine funktionelle Genese der Beschwerden angesehen werden. Neben symptomatischer Behandlung der Beschwerden und Empfehlungen zur allgemeinen Lebensführung sollten im ärztlichen Gespräch auch Einflussfaktoren der aktuellen Lebenssituation (private Konflikte, berufliche Situation und Arbeitsbelastung, Tod eines nahen Angehörigen u. a. m.) angesprochen werden (Kap. 66).
Psychosomatische Konzepte zur Ulkusgenese
Helicobacter-pylori-InfektionUlkusgeneseIn einer Vielzahl von Ulkus(krankheit)psychosomatische Aspekte/KonzepteUntersuchungen wurde der Rolle von Persönlichkeitsfaktoren, Lebensereignissen und Stress in der Entstehung von Ulcera duodeni und ventriculi nachgegangen (Übersichten: Weiner 1977; Walker und Feldman 1992). Aufgrund ihrer Beobachtung, dass Ulkuspatienten ähnliche psychische Strukturen aufwiesen, postulierte Dunbar (1948) die Existenz einer Ulkuspersönlichkeit. Dieses Konzept hat allerdings in der Folge wenig Bestand gehabt (Ivy 1950; Roth 1955).
Alexander (1950) stellte die Hypothese auf, dass das Ulkusleiden durch einen der oralen Phase zuzuordnenden unbewussten Konflikt bedingt sei (Konzept des spezifischen KonfliktsKonflikteUlkuskrankheit): Der Wunsch, in der abhängigen, infantilen Situation zu verbleiben und geliebt und versorgt zu werden, stehe in Konflikt mit dem erwachsenen Ich und seinem Stolz und Streben nach Unabhängigkeit, Leistung und Selbstwertgefühl. Trotz eines nach außen übertrieben aggressiven, ehrgeizigen und unabhängigen Verhaltens würden viele Ulkuspatienten innerlich ein unbewusstes Verlangen nach der behüteten Existenz eines kleinen Kindes haben. Die anlehnungsbedürftigen, Hilfe suchenden und Liebe fordernden Sehnsüchte würden vor sich selbst und vor anderen verleugnet und verdrängt, könnten keinen Ausdruck im äußeren Verhalten und in den persönlichen Beziehungen finden und würden z. T. „pseudo-unabhängig“ in einer Vielzahl von Tätigkeiten und Verantwortlichkeiten überkompensiert, z. T. offen in passivem, abhängigem Verhalten zum Ausdruck gebracht.
Dem Konzept des Geborgenheitsverlustes zufolge sind Menschen, die aus einer Gemeinschaft ausscheiden, in der sie sich aufgehoben fühlten, für die Entwicklung eines Ulcus duodeni besonders anfällig. Psychische Belastungen, die einen Zustand chronischer Angst auslösen, sollen über eine chronisch gesteigerte Säureproduktion zur Ausbildung eines Ulkus führen (Konzept der chronischen Angst;Angst(störungen)Ulkuskrankheit Mahl 1950). Klinische Studien, die diese These stützen, sind spärlich und erfüllen nicht heutige methodische Standards. Einer Hypothese von Rahe et al. (1964) zufolge sollen Menschen umso eher für den Ausbruch einer Erkrankung disponiert sein, je mehr sie einschneidenden, ihren Lebensablauf beeinflussenden Ereignissen ausgesetzt sind (Konzept der belastenden LebensereignisseLebensereignissebelastendeUlkuskrankheit, Life-Events).
Während Alp et al. (1970) bei Patienten mit Magengeschwür öfter familiäre und finanzielle Stress-Situationen feststellten als bei Gesunden, fanden andere Autoren, dass Ulkuspatienten weder vor noch nach Auftreten ihres Ulkus in einer größeren Anzahl oder mit höherer Intensität negativen Ereignissen ausgesetzt waren als gesunde Kontrollpersonen (Thomas et al. 1980; Piper et al. 1981).
Neben psychoanalytisch orientierten Vorstellungen zur Ulkusgenese wurden schon früh Konzepte entwickelt, welche die Genese des Ulkus auf ein Zusammenspiel unspezifischer psychischer Faktoren mit genetischen Faktoren zurückführten. Weiner at al. (1957) versuchten mittels klinischer und psychometrischer Methoden – psychodynamisches Interview, Rorschach-Test, Blacky-Test, Draw-a-Person-Test, Cornell Medical Index, Saslow-Test sowie Bestimmung des Serum-Pepsinogenspiegels (als Marker für erhöhte Magensäuresekretion) – unter 2 073 Rekruten diejenigen vorherzusagen, die während einer mehrwöchigen militärischen Grundausbildung an einem Zwölffingerdarmgeschwür erkranken würden. Aufgrund des Vorliegens einer bestimmten psychodynamischen Konstellation wurde für zehn Rekruten die Entstehung eines Ulcus duodeni vorausgesagt, von denen bei sieben tatsächlich ein Geschwür auftrat. Zusätzlich erkrankten zwei weitere Rekruten an einem Ulkus, das nicht vorhergesagt worden war. Alle neun Ulkuspatienten gehörten zur Gruppe derjenigen mit erhöhten Serum-Pepsinogenspiegeln.
Wie aus Beobachtungen bei Patienten mit Magenfisteln seit Langem bekannt ist, haben psychische Faktoren einen wesentlichen Einfluss auf die Funktion des Magens und auf die Sekretion von MagensäureMagensäuresekretion, psychische Einflussfaktoren (Wolf und Wolff 1947). Im Sättigungszustand und im Schlaf sezerniert der Magen nur geringe Mengen an Säure; im Hungerzustand bei Erwartung der Nahrungszufuhr, bei Ärger und emotionaler Spannung steigt die Sekretion stark an; bei extremer Anspannung, im Kampf, aber auch bei Resignation und Niedergeschlagenheit ist die Säureproduktion drastisch reduziert.

Resümee

Trotz dieser Zusammenhänge zwischen psychischen Faktoren und Magensäuresekretion hat sich letztlich keines der psychosomatischen Konzepte der Ulkusgenese als therapeutisch handlungsweisend erwiesen. Die Resultate psychotherapeutischer Behandlungen beim Ulkusleiden sind enttäuschend. In Spiegels Buch zur Effizienz und Effektivität psychotherapeutischer Interventionen sind keine Ergebnisse zur Behandlung der Ulkuskrankheit aufgeführt (Spiegel 1999).

Einfluss von Stress auf Inzidenz und Verlauf der Ulkuskrankheit
Ulkus(krankheit)StressStressUlkuskrankheitWährend die Bedeutung von Stress früher wahrscheinlich überschätzt wurde, besteht derzeit aufgrund der Erfolge der Eradikationstherapie eher eine Tendenz zur Unterschätzung bis hin zur Leugnung psychischer Einflüsse (Levenstein 2000). Auch wenn Ulkuspatienten nicht über eine Häufung negativer Lebensereignisse berichten (Thomas et al. 1980; Piper et al. 1981), finden sich doch Hinweise dafür, dass Ulkuspatienten Lebensereignisse und Schicksalsschläge negativer bewerten als Kontrollpersonen ohne Ulzera (Feldman et al. 1986; Walker et al. 1988). In einer prospektiven Studie mit 4 511 Personen untersuchten Anda et al. (1992), ob zwischen der Selbsteinschätzung von Stress und dem Auftreten von Ulcera duodeni oder ventriculi ein Zusammenhang besteht. 68 % der Teilnehmer empfanden sich zu Beginn der Studie als „gestresst“.
Während der 13-jährigen Beobachtungsperiode entwickelten 208 Teilnehmer ein Ulkus. Die kumulative Ulkusinzidenz betrug 7,2 % für Personen, die über Stress klagten, und 4 % für Personen, die sich nicht „gestresst“ fühlten. Nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Erziehung, Nikotinkonsum und regelmäßige Aspirineinnahme hatten Personen, die sich als „gestresst“ empfanden, ein 1,8-fach höheres Risiko, ein Ulkus zu entwickeln, als nicht gestresste Personen. In einer prospektiven Untersuchung über 12 Monate an 370 Patienten mit Ulcera duodeni hatten Patienten mit Ehe- oder Scheidungsproblemen ein 5-fach höheres Risiko für ein Ulkusrezidiv (Nasiry et al. 1987). In einer anderen Untersuchung erhöhten Schwierigkeiten in Familie und Beruf das Risiko, innerhalb von 5 Jahren an einem Ulkus zu erkranken (Medalie et al. 1992).

Nicht nur subjektiv empfundener Disstress, sondern auch mit objektiven Katastrophen wie Kriegen, ökonomischen Krisen oder Erdbeben einhergehender Stress hat Einfluss auf die Ulkus(krankheit)VerlaufUlkus(krankheit)InzidenzUlkusinzidenz und/oder Ulkuskomplikationen.

So war z. B. in London die Inzidenz perforierter peptischer Geschwüre im Zweiten Weltkrieg während der Zeit der massiven Luftangriffe deutlich erhöht (Spicer et al. 1944). Während der Wirtschaftskrise in Bulgarien wurden in Sofia gehäuft Ulzera beobachtet (Pomakov et al. 1993).
Japanische Autoren haben den Einfluss des Erdbebens in Hanshin-Awaji im Januar 1995 auf Ulkusinzidenz und -komplikationen untersucht (Aoyama et al. 1998). Unter den 10 831 Patienten, die im Zeitraum von 2 Monaten nach dem Erdbeben untersucht wurden, fand sich – im Vergleich zu den 16 100 Patienten des Vorjahreszeitraums – eine Zunahme der Inzidenz von Magengeschwüren und eine Abnahme der Duodenalgeschwüre; das Verhältnis Ulcera ventriculi zu Ulcera duodeni stieg von 1,88 in 1994 auf 3,07 in 1995 an. Es wurden deutlich mehr blutende Magengeschwüre beobachtet, insbesondere in der Region unmittelbar um das Zentrum des Erdbebens. Vor allem ältere Patienten entwickelten nach dem Erdbeben ein Magengeschwür. Die Seroprävalenz an H. pylori war in der vom Erdbeben zerstörten Region genauso hoch wie in der nicht zerstörten Nachbarregion.
Den Einfluss von Lebensstil, Stress und genetischen Faktoren untersuchten finnische Autoren an einem Kollektiv monozygoter und dizygoter Zwillinge (Raiha et al. 1988). Die Ulkusprävalenz betrug zu Beginn der Studie 6,2 % für männliche und 2,8 % für weibliche Personen unter den Zwillingen. Die Konkordanzrate war bei monozygoten Zwillingen mit 23,6 % höher als bei dizygoten Zwillingen (14,8 %). Im Beobachtungszeitraum zwischen 1976 und 1991 wurden bei den Zwillingen, die initial kein Ulkus hatten, Risikofaktoren für das Auftreten von Ulzera ermittelt. Bei Männern erhöhten Rauchen und ein hoher Stresslevel das Risiko um das 2,2- bzw. 3,2-Fache; bei Frauen war das Risiko durch eine regelmäßige Analgetikaeinnahme 3,3-fach erhöht. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die familiäre Aggregation der Ulkuskrankheit fast ausschließlich auf genetischen Faktoren (und nicht auf einem gemeinsamen Umfeld wie z. B. H.-pylori-Infektion im Kindesalter) beruht und dass von den Zwillingen im späteren Leben nicht geteilte Einflüsse des sozialen Umfelds eindeutige Prädiktoren für eine Ulkusentstehung darstellen.

Bei der H.-pylori-Eradikation und Ulkustherapie

Helicobacter-pylori-InfektionEradikationstherapieSchon früh nach Einführung der antibiotischen Ulkus(krankheit)Helicobacter-pyloriEradikationTherapie wurde gezeigt, dass der Erfolg einer Eradikationstherapie eindeutig von der Einnahmetreue (Compliance) des Patienten abhängt. Wurden weniger als 60 % der verordneten Tabletten vom Patienten tatsächlich eingenommen, betrug die Eradikationsrate 69 % verglichen mit 96 % bei nahezu kompletter Einnahme. Gerade bei komplizierteren, mit Nebenwirkungen behafteten Einnahmeschemata mit täglicher Einnahme von 6 bis > 10 Tabletten bedarf es zur Sicherstellung der Medikamentenadhärenz einer „gemeinsamen Realität“ von Arzt und Patient, auf deren Basis beide vom Sinn der Behandlung überzeugt sind.

Für den Patienten „lohnt sich“ eine erfolgreiche Eradikationstherapie aus mehreren Gründen: Ulkusrezidive werden verhindert, Komplikationen wie Ulkusblutungen werden unterbunden, und die Lebensqualität verbessert sich.

Von der Helicobakterisierung einer psychosomatischen Erkrankung zur Eradikation psychosomatischer Konzepte?

Warum sollte ein aktuelles Ulkus(krankheit)psychosomatische Aspekte/KonzepteLehrbuch zur Psychosomatik noch Teilkapitel über „psychosomatische Konzepte zur Ulkusgenese“ und zum „Einfluss von Stress auf Inzidenz und Verlauf der Ulkuskrankheit“ enthalten? Sind Hypothesen zur Ulkus(krankheit)PsychogenesePsychogenese der Ulkusleidens nicht medizinhistorische Relikte, die niemanden mehr interessieren?
In seinem Buch Wie Wissenschaftler Krankheiten erklären hat der amerikanische Wissenschaftsphilosoph Thagard (1999) erläutert, wie technische Innovationen, Aufklärung pathogenetischer Mechanismen, vorherrschende wissenschaftliche Denkmuster und gesellschaftliche Aspekte in der Entwicklung von Krankheitskonzepten zusammenwirken. In dieser Perspektive hat die Entwicklung der flexiblen Endoskopie in den 1960er-Jahren und ihre weite Verbreitung in den 1970er-Jahren im wahrsten Sinne des Wortes „neue Einsichten“ ermöglicht, welche die Entwicklung neuer Hypothesen und ihre nachfolgende experimentelle Überprüfung erlaubten. Wie Thagard (1999) auch an anderen Beispielen gezeigt hat, gelingt die Ursachenklärung einer KrankheitKrankheitUrsachenklärung als interdisziplinäre Aufgabe nur im wechselseitigen interdisziplinären Zusammenspiel von technischen Innovationen, phänotypischen Klassifizierungsversuchen, der Erarbeitung pathogenetischer Mechanismen und Therapiestudien (Abb. 81.3).
Nur wenn es gelingt, den Nebel um mysteriöse und komplexe Syndrome zu lichten und die Ursache einer Krankheit zu klären, kann es eine wirklich erfolgreiche, weil naturwissenschaftlich kausale Therapie geben. Wissenschaftsgeschichtlich ist Alexanders Hypothese zur Ulkusgenese (Konzept des spezifischen Konflikts, Kap. 81.4.2) „ein Sprachspiel, das eine Zeitlang gespielt wurde“ (Rorty 1993). Hypothesen sind Werkzeuge, und ob sie tatsächlich entbehrlich sind, zeigt sich im geschichtlichen Verlauf. Oder mit Rortys Worten:

… dass jedes Werkzeug, das eine Zeitlang benutzt worden ist, wahrscheinlich auch weiterhin eine Verwendung hat. Die Fälle, in denen ein Werkzeug tatsächlich ausrangiert werden kann, werden erst dann als solche erkannt, wenn ein neues Werkzeug entwickelt und schon seit geraumer Zeit benutzt worden ist … Nach fünfhundertjähriger Erfahrung mit der Sprache einer weltlichen Kultur machen wir uns vielleicht nicht mehr die Mühe, eine religiöse Terminologie zu verwenden. In solchen Fällen schwindet die X-Redeweise einfach dahin, und zwar nicht deshalb, weil jemand die philosophische oder wissenschaftliche Entdeckung gemacht hätte, dass es keine X-Dinge mehr gibt, sondern deshalb, weil niemand mehr eine Verwendung für diese Ausdrucksweise hat …“

Rorty (1993)

Und nach über 25-jähriger Erfahrung mit der Eradikation von Helicobacter pylori hat niemand mehr Verwendung für die Sprachspiele von ulkusspezifischen Konflikten.

Synopsis in semiotischer und wissenschaftstheoretischer Sicht

Beobachterproblem und Erkenntnisgewinn in der Medizin

Ulkus(krankheit)wissenschaftstheoretische SichtBauer (1997) unterscheidet vier Axiome des Erkenntnisgewinns in der MedizinIntegrierte MedizinErkenntnisgewinn. Der heutigen Medizin liegen im Wesentlichen das Axiom des kausal-gesetzlichen, mechanisch-deterministischen Ablaufs von Prozessen in der Natur und das Axiom der Möglichkeit des intersubjektiven Verstehens von menschlichen Lebensäußerungen durch hermeneutische Interpretation verbaler und nonverbaler Zeichen zugrunde. Von den „Objektiven“, durch die ein Beobachter, ein Subjekt, die (Um-)Welt betrachtet, hängt wesentlich mit ab, was er sieht. Mit verschiedenen „Zooms“ und im Denkstil des mechanisch-deterministischen Ablaufs von Naturprozessen lassen sich molekularbiologische und mikrobiologische Fakten zu H. Helicobacter-pylori-InfektionUlkusgenesepylori entdecken, welche die Ulkusgenese kausal „erklären“. Mit „Weitwinkelobjektiven“ und in der Sichtweise des intersubjektiven Verstehens menschlicher Lebensäußerungen lassen sich vergangene und gegenwärtige Lebensereignisse, Konflikte, Emotionen und subjektive Bewertungen (semiotische Kausalitäten) erfassen, welche die UlkuspathogeneseUlkus(krankheit)Pathogenese „verstehbar“ erscheinen lassen.
Sind die der „objektiven“ Naturwissenschaft entstammenden Erkenntnisse zu H. pylori als einem kausalen Faktor in der Ulkusgenese von psychosozialen Befunden zur Rolle von Stress und Lebensereignissen in der Ulkusgenese kategorial verschieden? Was hat H. pylori mit dem Ärger, dem Stress oder der Scheidung seines Wirts zu tun, und was kümmert den Ulkuspatienten das VacA- und CagA-Muster seines H.-pylori-Stamms und die Interleukinproduktion seines Immunsystems? Was macht aus einem H.-pylori-Träger einen Ulkuspatienten?
Das Problem, dass von den Menschen in westlichen Ländern ca. 30–50 % mit H. pylori infiziert sind, von diesen aber nur 10–20 % im Laufe ihres Lebens an einem Ulkus erkranken (Kuipers et al. 1995), zeigt, dass wir – trotz überzeugender therapeutischer Fortschritte – vom wirklichen Verständnis der Ulkusgenese noch weit entfernt sind.
Der Paradigmenwechsel von pH zu H. p. beruht auf verschiedenen Betrachtungsweisen aus unterschiedlicher subjektiver Distanz des Beobachters und Fokussierung des Beobachters auf unterschiedliche Ebenen (Mikromilieu der Magenschleimhaut bzw. Makromilieu der betroffenen Person). Weltbilder und wissenschaftliche Hypothesen sind konstruktivistische Modelle von der Welt, nicht ontologische Aussagen über die Welt. Modelle erklären immer nur Teilausschnitte der Welt. Modelle sind nicht zweckfrei oder neutral, sie haben eine Funktion – wie Stadtpläne oder Straßenkarten (Derry 1999). Das neue Weltbild, die InfektionshypotheseUlkus(krankheit)Helicobacter-pyloriInfektion der Ulkusgenese, fokussiert – wie der Stadtplan einer Großstadt – auf das Lokalgeschehen in der Magenschleimhaut, lässt aber die großen Zusammenhänge zwischen Psyche, Stress und Säure – die Verbindungsstraßen zu den viele hundert Kilometer entfernten Städten – außer Acht. Wir benötigen viele unterschiedliche Modelle, um die Vielfalt und Komplexität der Welt deuten und verstehen zu können (Leiß 2001).

Ikonische, indexikalische und symbolische (Zeichen-)Prozesse

Ulkus(krankheit)ZeichenprozesseIn semiotischer Sicht (Peirce 2000) können (Zeichen-)Prozesse auf biochemischer oder pharmakologischer Ebene als ikonische Beziehungen gesehen werden. Die Interaktionen zwischen Enzym und Substrat und zwischen Rezeptor und Ligand beruhen auf dem Prinzip der komplementären Passung nach dem Schlüssel-Schloss-Schema. Die lokalisierte, spezifische physikochemische Interaktion wird vom pH-Wert, von den Konzentrationen der involvierten Reaktionspartner, von der Temperatur, vom Vorliegen von (kompetitiv oder nicht kompetitiv wirkenden) Inhibitoren, Agonisten oder Antagonisten und etwaigen Cofaktoren beeinflusst.
Beim Übergang von Einzellern zu vielzelligen Lebewesen sind zur Regelung/Koordination komplexer Vorgänge und zur Aufrechterhaltung der Homöostase Mechanismen erforderlich, die räumlich und zeitlich getrennte (Zeichen-)Prozesse miteinander verknüpfen. Via Hormonsystem können (Zeichen-)Prozesse über räumliche Dimensionen miteinander zu Regelkreisen gekoppelt und via Nervensystem in zeitlicher Dimension verknüpft, gespeichert und erinnert werden. Diese indexikalischen (Zeichen-)Prozesse verknüpfen ikonische (Zeichen-)Prozesse in räumlicher und zeitlicher Dimension und erhöhen die Komplexität und evolutionäre Vielfalt. Mit der Entwicklung der Sprache und der abstrakten Re-Präsentation von Sinneseindrücken im Gehirn werden symbolische (Zeichen-)Prozesse auf einer „Ebene der Drittheit“ möglich (Deacon 1997).
In wissenschaftstheoretischer Sicht führt die Evolution ikonischer Beziehungen in der Biochemie und Pharmakologie über die Evolution indexikalischer Beziehungen in der Physiologie, Neuroendokrinologie und Psychoimmunologie hin zu symbolischen Re-Präsentationen im Gehirn und zur Entwicklung von Sprache und Kultur. Die auf dem Prinzip der Ähnlichkeit beruhenden ikonischen Beziehungen in der Biochemie sind für die Pathogenese von Krankheiten basal und fundamental – oder anders ausgedrückt: notwendig und ausreichend. Die auf dem Prinzip Lernen beruhenden indexikalischen Beziehungen der Physiologie und Endokrinologie sind hinreichend, aber nicht nötig. Die auf der Generalisierung von Lernprozessen beruhenden symbolischen Beziehungen der Sprache und Kultur sind als Krankheitsursache möglich, aber selten hinreichend. Anders formuliert: Die Kausalität nimmt in der Reihenfolge ikonische → indexikalische → symbolische Beziehungsebene ab, Freiheitsgrade, Individualität und Komplexität nehmen zu.

Ulkusgenese in semiotischer Sicht

„Medizin muss vom Menschen als Subjekt (und nicht von molekularbiologischen Teilen) ausgehen. Der Mensch lässt sich nicht nachträglich in die Heilkunde einführen.“

(Th. von Uexküll 1998)

Ulkus(krankheit)semiotische SichtSemiotikUlkuskrankheitDen Menschen als symbolische Spezies zu sehen (Deacon 1997) und diesen Aspekt ins Zentrum einer Theorie der Humanmedizin zu rücken, könnte helfen, die für unvereinbar gehaltenen Axiome des kausalgesetzlichen, mechanisch-deterministischen Ablaufs von Prozessen in der Natur und der Möglichkeit des intersubjektiven Verstehens von menschlichen Lebensäußerungen zu integrieren und hinsichtlich der Ulkusgenese die bisher isoliert nebeneinander stehenden Befunde zu H. pylori und zu psychosozialen Aspekten in einem Gesamtbild zusammenzubringen (Levenstein 2000).
Ein solches semiotisch strukturiertes Modell zur Ulkusgenese ist in Tab. 81.3 zusammengefasst. In der „Aufwärts-Lesart“ dieses semiotischen Modells kann die Ulkusgenese auf der ikonischen Ebene molekular- und mikrobiologisch als H.-pylori-Infektionskrankheit erklärt werden. Unter die indexikalische Ebene können die – zahlenmäßig seltenen – Ulzera bei gastrinproduzierenden Tumoren (Zollinger-Ellison-Zollinger-Ellison-SyndromSyndrom) oder bei MastozytoseMastozytose subsumiert werden. Auch die therapeutischen Effekte einer Vagotomie fallen hierunter.
Auf der symbolischen Ebene werden Ulzera bei Erdbeben oder Ulkusrezidive bei Scheidungsauseinandersetzungen verständlich. In der Abwärts-Lesart können (müssen aber nicht) Lebensereignisse, Stressoren u. a. m. symbolisch mit bestimmten Emotionen assoziiert werden und via indexikalische Kopplungen (Neuroendokrinologie und Psychoimmunologie) zu Dysbalancen auf der ikonischen Beziehungsebene (z. B. vermehrter Säureproduktion, verminderter Mukosadurchblutung und reduzierter Immunantwort auf H. pylori) führen. In der Abwärts-Lesart würde verstehbar, dass so etwas wie ein „Psycho-pH-Faktor“ hinzukommen muss, damit aus einem H.-pylori-Träger ein Ulkuspatient wird (Levenstein 2000).

Krankheiten als Passungsstörungen einer Integrierten Medizin

Ulkus(krankheit)als PassungsstörungDie Integrierte MedizinIntegrierte MedizinKrankheit als Passungsstörung sieht Gesundheit als „Passung“ und Krankheit als „PassungsstörungPassungsstörungen“ (von Uexküll 2001). Ganzheiten erfordern eine andere Form der Analyse als Mechanismen. Die Analyse der Ganzheit eines Organismus führt nicht zu Elementen, sondern zu Komponenten, zu Subsystemen, die das Gesamtsystem in hierarchisch geordnete Integrationsebenen aufbauen. Passungsstörungen können auf allen Ebenen eines lebenden Systems auftreten, sie können einzelne oder mehrere Subsysteme betreffen. Passungsstörungen jeder Ebene haben Auswirkungen auf das Gesamtsystem, da dieses versuchen muss, Störungen auf einer Ebene durch Kompensationsversuche auf anderen Ebenen auszugleichen. Als Beispiel für die gezielte Suche nach Passungsstörungen auf verschiedenen Subsystemen seien differenzialdiagnostisches Vorgehen und therapeutische Maßnahmen beim therapierefraktären Ulkus angeführt (Tab. 81.4).

Krankheiten als Passungsstörungen zu sehen und eine biopsychosoziale und „holistische“ Herangehensweise zu praktizieren stellen ärztliche Grundhaltungen dar.

Für den Arzt steht der Patient mit seiner Einzigartigkeit im Mittelpunkt seines Handelns. Bei seinen ärztlichen Überlegungen und Handlungen nutzt er sowohl Denkmodelle, welche die Naturwissenschaft zur Verfügung stellt, als auch Denkmodelle, welche die Biosemiotik zur Verfügung stellt. Die reduktionistisch vorgehende Naturwissenschaft vermag vom Menschen nicht mehr zu sehen als ein Quantum biologischen Materials. Die ärztliche Erfahrung am Krankenbett lehrt immer wieder, dass jede Krankheit in den Zusammenhang eines einzelnen und besonderen menschlichen Schicksals gehört. Die Dialektik der ärztlichen Situation, das Dilemma einer Medizin zwischen Wissenschaft und Humanität, besteht darin, dass sie

„ […] dem Menschen nur in dem Maße gerecht wird, in dem sie seine Menschlichkeit und also seine Individualität ins Spiel bringt; und sie gewinnt ihre therapeutische Wirksamkeit in dem Grade, in dem sie sich dem Biologischen zuwendet.“

Rössler (1977)

“Disease, which is what diagnostic equipment displays, needs science for cure, whereas illness, the patient's suffering, needs the physician for care.”

Spiro (1993)

Literaturauswahl

Alexander, 1950

F. Alexander Psychosomatic Medicine: Its principles and applications. New York: Norton; dt. (1971). Psychosomatische Medizin – Grundlagen und Anwendungsgebiete 1950 de Gruyter Berlin, New York

Amieva and El-Omar, 2008

M.R. Amieva E.M. El-Omar Host-bacterial interactions in Helicobacter pylori infection Gastroenterology 134 2008 306 323

Chan and Lau, 2016

F.K.L. Chan J.Y.W. Lau Peptic ulcer disease M. Feldman L.S. Friedman L.J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology – Diagnosis – Management 10th ed. 2016 Elsevier Saunders Philadelphia Chap. 53

Cover and Blaser, 2009

T.L. Cover M.J. Blaser Helicobacter pylori in health and disease Gastroenterology 136 2009 1863 1873

Malfertheiner et al., 2012

P. Malfertheiner F. Megraud C.A. O'Morain Management of Helicobacter pylori infection – The Maastricht IV/Florence Consensus Report Gut 61 2012 646 664

Morgan and Crowe, 2016

D.R. Morgan S.E. Crowe Helicobacter pylori infection M. Feldman L.S. Friedman L.J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology – Diagnosis – Management 10th ed. 2016 Elsevier Saunders Philadelphia Chap. 51

Roth, 1955

H.P. Roth The peptic ulcer personality Science 56 1955 32 43

Schubert and Kaunitz, 2016

M.L. Schubert J.D. Kaunitz Gastric secretion M. Feldman L.S. Friedman L.J. Brandt Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology – Diagnosis – Management 10th ed. 2016 Elsevier Saunders Philadelphia Chap. 50

Thagard, 1999

P. Thagard How Scientists Explain Disease 1999 Princeton University Press Princeton, NJ

Weiner, 1977

H. Weiner Ulcer disease H. Weiner Psychobiology and Human Disease 1977 Elsevier New York, Oxford, Amsterdam 33 101

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen