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B978-3-437-21833-0.00091-7

10.1016/B978-3-437-21833-0.00091-7

978-3-437-21833-0

Urologie

Ernst-Albrecht Günthert

Hans-Christian Drossel

  • 91.1

    Einleitung1043

  • 91.2

    Somatoforme funktionelle Beschwerden und Störungen in der Urologie (ICD-10 F45.0)1043

    • 91.2.1

      Spannungsbeschwerden als Konversion und Somatisierung1044

    • 91.2.2

      Spannungsbeschwerden im Licht des biopsychosozialen Modells1044

    • 91.2.3

      Myofasziale Schmerzen als pathophysiologische Erklärung des Beschwerdebilds1045

  • 91.3

    Psychosomatisch urologische Erkrankungen des Mannes1045

    • 91.3.1

      Eine exemplarische Patientengeschichte aus der Sprechstunde1045

    • 91.3.2

      Diffuse Beckenbeschwerden des Mannes: Urogenitalsyndrom – Beckenbodenmyalgie (ICD-10 F45.0, F45.2)1046

  • 91.4

    Die gestörte Erektion (erektile Dysfunktion) (ICD-10 F52.2)1048

  • 91.5

    Psychosomatisch bedingte Symptome und Erkrankungen der Blase (ICD-10 F45.34)1049

    • 91.5.1

      Reizblasensymptomatik der Frau (ICD-10 F45.34)1049

    • 91.5.2

      Psychosomatisches Urethralsyndrom (ICD-10 F45.34)1050

    • 91.5.3

      Rezidivneigung der Urethrozystitis der Frau (ICD-10 F45.34)1051

    • 91.5.4

      Psychogene Miktionsstörungen1052

  • 91.6

    Psychoonkologische Aspekte bei malignen Tumoren des Urogenitaltrakts1053

  • 91.7

    Interaktionelle und therapeutische Aspekte1053

Einleitung

Urologische Erkrankungenfunktionelle StörungenDie Auseinandersetzung mit psychosomatischen Beschwerden und Erkrankungen des Urogenitaltrakts setzt das Wissen um die Vielschichtigkeit dieses Körperbereichs voraus. Umso mehr machen die drei ineinandergreifenden und voneinander abhängigen Funktionsebenen Produktion, Reproduktion und Lust seine besondere Anfälligkeit für seelische Einflüsse verständlich. Aus der anatomischen Nachbarschaft von Urogenitaltrakt und Enddarm bzw. Darmausgang ergeben sich Wechselbeziehungen zwischen diesen beiden Körperbereichen.
Da psychosomatische urologische Erkrankungen vornehmlich in der täglichen Sprechstunde des niedergelassenen Urologen vorkommen, während sich der klinisch tätige Urologe überwiegend mit somatopsychischen Fragen auseinandersetzen muss, stehen in diesem Kapitel die Erfahrungen des niedergelassenen Urologen im Vordergrund. Sie zeigen, dass schon bei der Erstbegegnung mit dem Patienten psychosomatisches Geschehen erwogen werden muss, um iatrogene Fixierungen zu vermeiden, wie die Patientengeschichte 2 in Kap. 91.3.1 zeigt.
Daten über Vorkommen, Häufigkeit und Schichtzugehörigkeit bei psychosomatisch bedingten urologischen Erkrankungen liegen mit Ausnahme von Untersuchungen zur Harnsteinbildung bisher nicht vor. Nach Breitwieser et al. (1981) und Günthert (1980) schwankt der Anteil der Patienten mit psychosomatisch bedingten Erkrankungen oder Krankheitserscheinungen in der Sprechstunde des niedergelassenen Urologen zwischen 15 und 50 %.

Somatoforme funktionelle Beschwerden und Störungen in der Urologie (ICD-10 F45.0)

Urologische Erkrankungenfunktionelle StörungenSomatoforme StörungenurologischeFunktionelle StörungenurologischeDa die Mehrheit der betroffenen Patienten zunächst allein wegen ihrer Körperbeschwerden und nicht wegen des häufig verursachenden, in der Regel unbewussten Konfliktgeschehens den Arzt aufsucht, stellen wir ein pathophysiologisches Verständnis- und Erklärungsmodell für die Entstehung psychosomatischer urologischer Körpersymptome vor, das viele Beschwerden im Urogenitalbereich in einem neuen Licht erscheinen lässt.
Die meisten psychosomatischen urologischen Erkrankungen gelten nach der ICD-10 als Somatisierungsstörungen, d. h., dass häufig sehr belastende Beschwerden nicht durch einen entsprechenden Körperbefund erklärt werden können. Darüber hinaus haben viele psychosomatische urologische Krankheitserscheinungen Spannungscharakter – wir sprechen von SpannungsbeschwerdenUrologische ErkrankungenSpannungsbeschwerdenSpannungsbeschwerden, urologische. Entsprechend können verleugnete Affekte wie Angst, Enttäuschung und Wut als Somatisierung (somatoforme Ersatzbildung) sowie als Verdrängung eines inneren Konflikts zur Bildung eines Körpersymptoms mit Ausdrucksgehalt (KonversionKonversion) führen und als seelische Ursachen – neben Stress in unterschiedlichen Erscheinungsformen – schmerzhafte muskuläre Spannung in der Unterbauch-Becken-Region auslösen und so Körperbeschwerden verschiedener Ausprägung im Urogenitalbereich verursachen. Da Spannungsbeschwerden durch Spannung in der quergestreiften Muskulatur ausgelöst werden, unterscheiden wir Urogenitaltrakt und Urogenitalbereich, d. h., die nierenumgebende Muskulatur, die Unterbauchmuskulatur und besonders der spannungsanfällige Beckenboden sind die eigentlichen Quellen der empfundenen Beschwerden. Darüber hinaus kann allerdings muskuläre Spannung über die in den Beckenboden integrierten Schließmuskeln von Enddarm und Blase – z. B. bei den psychogenen Miktionsstörungen – auch direkt auf den Harntrakt einwirken.
Bei bestimmten spannungsbedingten psychosomatischen urologischen Krankheitsbildern kann der aufmerksame und geübte Untersucher zugängliche Muskelspannungen und -verhärtungen tasten. Deshalb gilt einschränkend, dass bei somatoformen, spannungsbedingten funktionellen Störungen im Urogenitalbereich nicht grundsätzlich von fehlenden Körperbefunden gesprochen werden kann.

Spannungsbeschwerden als Konversion und Somatisierung

Urologische ErkrankungenSpannungsbeschwerdenKonversion/SomatisierungDie KonversionKonversionsstörungen/-syndromeSpannungsbeschwerdenKonversion stellt die Verdrängung eines innerpsychischen Konflikts und der dazugehörigen Bedürfnisse, Affekte und Fantasien dar (Kap. 62). Im Körpersymptom wird der psychische Inhalt in eine Körpersprache „übersetzt“ und verschlüsselt zum Ausdruck gebracht. Die Konversion dient der Abwehr von klassischen Trieb-Über-Ich-Konflikten, narzisstischen Konflikten oder oralen Versorgungskonflikten.
Bei Traumatisierungen oder Persönlichkeitsstörungen auf niedrigem Strukturniveau der Persönlichkeitsentwicklung (z. B. Borderline-Niveau) kann die Somatisierung(sstörungen)SpannungsbeschwerdenSomatisierung eine somatoforme Ersatzbildung für einen regressiven Sprachverlust des geschwächten Ichs darstellen. Affekte, Fantasien und Impulse können nicht mehr auf der sprachlich-symbolischen Ebene ausgedrückt werden. In der Somatisierung werden durch psychosoziale Belastungen „alte“, in der Frühzeit der Entwicklung angelegte vegetativ-affektive Reaktionsmuster aktiviert; es findet eine „Resomatisierung“ von AffekteResomatisierungAffekten statt. Dabei entstehen vegetative und Organfunktionsstörungen als körperliche Entsprechungen. Zugleich wird die Selbstwahrnehmung auf die körperlichen Affektkorrelate gerichtet und damit von der seelischen Dimension abgelenkt. Die Somatisierung kann auf allen Persönlichkeitsentwicklungsstufen und auch bei Traumatisierungen vorkommen (Ermann 2004).
Bei psychosomatischen urologischen Spannungsbeschwerden handelt es sich um affekt- oder konfliktbedingte psychoreaktive Muskelspannungen, die zu diffusen Beschwerden führen. Bei Frauen spielt Abwehrspannung nach sexuellem Sexueller MissbrauchAbwehrspannungMissbrauch ursächlich eine wichtige Rolle, die neben anderen Symptomen nicht selten zur Vermeidung von Sexualität führt. Bei Männern sehen wir spannungsbedingte diffuse Beckenbeschwerden vorwiegend vor dem Hintergrund von Stress, Überforderung und hypochondrischen Befürchtungen.

Resümee

Es handelt sich bei den urologischen Spannungsbeschwerden um pathophysiologische Vorgänge im Muskel-Sehnen-Skelett-System, welche die heilsame Wirkung physikalischer, muskelentspannender Behandlungsmaßnahmen erklärt. Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung des Behandlungskonzepts ist die ausführliche Erklärung der psychophysiologischen und psychosomatischen Zusammenhänge im empathischen therapeutischen Gespräch.

Spannungsbeschwerden im Licht des biopsychosozialen Modells

Urologische Erkrankungenbiopsychosoziales ModellIm Gegensatz zum Beobachter Biopsychosoziales ModellSpannungsbeschwerden; urologischephysikalischer Phänomene, der selbst als Interpret seiner Beobachtungen zu verstehen ist, muss sich der Beobachter lebender Systeme als Meta-Interpret verstehen, der die Interpretationen des beobachteten Lebewesens interpretiert. Es geht darum, im Sinne biosemiotischer Denkweise den „inneren Zustand“, den „InterpretantenInterpretanten“, den „Code“, zu ergründen, nach dem das beobachtete Lebewesen seine Umgebung oder seine Wahrnehmungen aus dem Körperinneren interpretiert. Während es im Leib-Seele-DualismusLeib-Seele-Dualismus um „psychisch“ oder „organisch“ geht, muss der Arzt, der nach dem Situationskreiskonzept arbeitet, als Interpret und als Meta-Interpret Bedeutungen erteilen (von Uexküll und Wesiack 2003). Spannungsbeschwerden als funktionelle Somatisierungen sind deshalb für den Urologen eine besondere Herausforderung, da hier sowohl die äußeren Zeichen als auch die Körperbefunde spärlich sind oder ganz fehlen können.

Patientengeschichte 1

Am Beispiel eines 46-jährigen Beamten, der aufgrund von Druckbeschwerden im Damm über 3 Jahre wegen einer vermeintlichen Prostatitis erfolglos mit Antibiotika behandelt wurde, stellt sich nach dem Situationskreiskonzept und aus Sicht biosemiotischer Denkweise als erstes die Frage, welche Zeichen der Pat. dem Arzt als Interpret und Meta-Interpret vermittelt. In seiner objektiven Erscheinung handelt es sich um einen unauffälligen, gesund aussehenden Mann mittleren Alters, der sich subjektiv als sympathischer, kooperativer Pat. darstellt. Da an seiner äußeren Erscheinung objektive und subjektive, auf Krankheit hinweisende Zeichen fehlen, müssen Interpretation und Meta-Interpretation bis zur Körperuntersuchung zurückgestellt werden. Sie ergibt als Bedeutungsverwertung einen merklich erhöhten Analsphinktertonus sowie schmerzhafte Levatoren bei der digitalen Rektaluntersuchung. In der Bedeutungserteilung handelt es sich um Spannungsbeschwerden in der Beckenbodenmuskulatur, SpannungsbeschwerdenBeckenbodenmuskulatur.

Die subjektive Interpretation des Pat. erhält durch seine spontane Mitteilung, dass die Druckbeschwerden im Damm während der Beerdigung seines an AIDS verstorbenen jüngeren Bruders eingesetzt haben und seither unvermindert anhalten, eine geschichtliche Dimension. An diesem Punkt gelingt es, ein gemeinsames Verständnis der Beschwerden bei Arzt und Pat. zu erreichen. Die Situation, in der sich die Dammbeschwerden eingestellt haben, tritt in den Vordergrund. Der Tod des jüngeren Bruders durch eine Krankheit, die in der Gesellschaft kritisch beurteilt wird, erhält die emotionale Bedeutung eines Ereignisses, das den Pat. ängstigt. Auf der somatischen Ebene wird die Situation als Ereignis interpretiert, das mit einer Zunahme der muskulären Spannung im Beckenbodenbereich beantwortet wird.

Aus ärztlicher Sicht lässt sich diese Entstehungsgeschichte dem hypochondrischenHypochondrie/hypochondrische StörungenSpannungsbeschwerden, urologische Formenkreis zuordnen. Die Auswahl der Körperregion, in der die Beschwerden auftreten und der in diesem Zusammenhang eine Bedeutung zugewiesen wird, kann mit der imaginierten Eintrittspforte der tödlichen Krankheit des Bruders zusammenhängen.

Nach dem Situationskreiskonzept wird dem Pat. in „Abwärtsbewegung“ die Entstehungskette seiner Beschwerden erklärt. In psychotherapeutischer „Aufwärtsbewegung“ werden ihm im empathischen therapeutischen Gespräch die psychophysiologischen und die psychosomatischen Zusammenhänge erläutert und verspannungslösende physikalische therapeutische Maßnahmen angeboten, die zu rascher Besserung führen (s. auch „diagnostisch-therapeutischer Zirkel“, Wesiack 1974).

Myofasziale Schmerzen als pathophysiologische Erklärung des Beschwerdebilds

Urologische Erkrankungenmyofasziale SchmerzenDie Schmerzenmyofaszialeamerikanischen Autoren Travell und Simons (1992) weisen in ihrem umfassenden Werk Myofascial Pain and Dysfunction – Triggerpoint Manual darauf hin, dass Muskelspannung Schmerzsymptome, diffuse Beschwerden und Dysfunktion verursachen kann. Chronische Muskelverspannung, chronischeSchmerzenMuskelverspannung, chronischeMuskelverspannung kann zu Dauerschmerz führen. Eine Schutz- oder Schonhaltung kann zu sekundärer Fehlhaltung (z. B. Beckenschiefstand) führen. Verletzungen im Muskel-Skelett-Bereich lösen in der Regel eine Schonhaltung aus; ebenso kann therapeutische Ruhigstellung eine Überbeanspruchung der umgebenden Muskulatur und damit sekundären Muskelspannungsschmerz verursachen. Auch seelische Ursachen können reflektorische Abwehr- und Schutzhaltung auslösen und zu schmerzhafter Muskelspannung führen (Angst-Spannungs-ZyklusAngst-Spannungs-Zyklus). Ebenso können Stress oder Konfliktaktualisierung bzw. Konfliktverdichtung vorübergehende, Beschwerden bewirkende Muskelspannung verursachen. Hier findet das in der Regel phasenweise Auftreten von „diffusen Beckenbeschwerden“ des Mannes seine Erklärung (Kap. 91.3.2).
Travell und Simons (1992) verweisen auf drei wichtige Phänomene:
  • In chronisch gespannten Muskeln oder Muskelgruppen können sich ischämische Bezirke bilden, in denen es zusätzlich durch überschüssige Milchsäureproduktion zu einer Azidose kommt. Folge sind umschriebene Muskelverhärtungen, die von den amerikanischen Autoren trigger Triggerpunkte, myofasziale SchmerzenMyofasziales Schmerzsyndrom (MFS)Triggerpunktepoints und im folgenden Triggerpunkte (im deutschen Sprachgebrauch MyogelosenMyogelosen) genannt werden.

  • Triggerpunkte sind nicht nur selbst schmerzhaft, sie können vielmehr ReferenzschmerzenSchmerzenübertrageneReferenzschmerzen in bestimmte Referenzzonen senden (referred pain).

  • Neben anderen können auch seelische Ursachen zu Muskelspannung führen.

Die beiden Untersucher haben bei myofaszialen Schmerzen im gesamten Skelett-/Muskelbereich nach Triggerpunkten gesucht und konnten durch Einspritzung von physiologischer Kochsalzlösung in die verhärteten Muskelbereiche vielen auslösenden Triggerpunkten Referenzzonen (Symptomlokalisation) zuordnen, die nicht in unmittelbarer Nähe liegen müssen. Triggerpunkte sind Folge dauerhafter umschriebener Muskelspannung. Da jedoch Muskelspannung allein myofasziale Beschwerden auslösen kann, sind Triggerpunkte nicht als Voraussetzung für die Entstehung myofazialer Schmerzen zu verstehen.

Psychosomatisch urologische Erkrankungen des Mannes

Eine exemplarische Patientengeschichte aus der Sprechstunde

Patientengeschichte 2

Urologische ErkrankungenpsychosomatischePsychosomatische ErkrankungenurologischeEin seit 12 Jahren in der Bundesrepublik lebender 37-jähriger Iraner kommt erstmals in unsere Sprechstunde. Als Beschwerden gibt er „Brennen“ in der distalen Harnröhre sowie ein „Druckgefühl“ im Damm- und Analbereich an. „Ich kann da unten nicht loslassen“. Der Pat. war 3 Jahre wegen dieser Beschwerden in Behandlung eines Urologen, der eine „Prostatitis“ feststellte. Nach Durchführung der großen urologischen Diagnostik wurden Prostatamassagen und Harnröhreninstillationen durchgeführt: „Ich kriege Angst und Schmerzen, wenn ich daran denke.“ Darüber hinaus wurden orale und parenterale antibakterielle Medikamente verabreicht und über lange Zeit auch Phytopharmaka verordnet. Eine Besserung der Beschwerden trat zu keinem Zeitpunkt ein. Ein einmal konsultierter Ordinarius für Urologie sagte nach eingehender Untersuchung, „es sei alles nur psychisch“. Wegen der vielen und hohen Arztrechnungen mit der Diagnose „Chronische Prostatitis“ muss der Pat. einen Risikozuschlag an seine private Krankenversicherung zahlen.

Die biografische Anamnese ergibt, dass der Pat. als drittes Kind (2 Schwestern, 6 und 8 Jahre älter) geboren wurde und bis zu seinem 12. Lj. in einem iranischen Dorf aufwuchs. Die erziehenden Bezugspersonen waren die Mutter und die beiden Schwestern. Im Alter von 13 Jahren zog der Pat. mit der Familie nach Teheran, wo er eine Lehre als Teppichknüpfer machte. Der Lehrherr sei in ihn „verliebt“ gewesen. Behutsame Fragen, ob es zwischen dem Lehrherrn und ihm zu sexuellen Kontakten gekommen sei, werden ausdrücklich verneint. Im Hinblick auf die mitgebrachten und die eigenen Untersuchungsbefunde, die alle im Normbereich liegen, wird dem Pat. in einem eingehenden therapeutischen Gespräch mit Hinweis auf seine spontane Angabe „ich kann da unten nicht loslassen“ mitgeteilt, dass es sich bei ihm nicht um eine Prostataerkrankung handele, sondern um eine Beschwerden verursachende Muskelspannung im Beckenboden, die auch Symptome in der distalen Harnröhre verursachen kann. Diese Mitteilung bringt eine deutliche Entlastung, was auch zu spürbarer körperlicher Entspannung führt. Mit heißen Sitzbädern verschwinden, in Anbetracht des vermittelten Verständnisses der verspannungslösenden Wirkung von Wärme, die Symptome nach etwa 10 Tagen. In einem vom Pat. veranlassten Brief wird der Versicherung mitgeteilt, dass die bisher gestellten Körperdiagnosen aufgrund unserer sowie auch der Untersuchungsergebnisse der vorher konsultierten Ärzte widerlegt sind, dass es sich hier um Spannungsbeschwerden handelt und demnach im Hinblick auf die Prostata kein Versicherungsrisiko besteht.

Drei Jahre nach seinem ersten Besuch erscheint der Pat. erneut in der Sprechstunde mit der Bitte um eine eingehende Kontrolluntersuchung. Die ursprünglichen angstmachenden Beschwerden treten nur noch sporadisch auf. „Ich kann zwar immer noch nicht da unten loslassen, aber ein heißes Sitzbad hilft sofort.“ Die jetzt gewünschte Kontrolluntersuchung erfolgt aufgrund der früheren Forderung der Versicherungsgesellschaft. Falls innerhalb der nächsten 2 Jahre keine Behandlungen der Prostata notwendig werden und ein erneutes fachärztliches Gutachten einen pathologischen Befund der Prostata ausschließt, kann der Risikozuschlag erlassen werden. Erwartungsgemäß ergab die Kontrolluntersuchung keinen krankhaften Befund an der Prostata.

Der Pat. gibt jetzt unaufgefordert an, dass er viel über das therapeutische Gespräch vor 2 Jahren nachgedacht habe. Tatsächlich hatte er im Alter zwischen 4 und 12 Jahren mehrmals analen Verkehr, „aber das waren nur Kinderspielereien“. Sein Lehrherr habe ihn jedoch massiv homosexuell belästigt, ihm immer wieder Arbeiten aufgetragen, die ihn in seine Privatwohnung führten. „Er wollte mich anal gebrauchen und vorn mit mir spielen. Es war gegen meinen Willen. Er hat meine Ehre verletzt. Ich musste immer zuzwicken, deshalb kann ich auch heute noch nicht loslassen.“

KommentarIm ersten therapeutischen Gespräch kann dem Pat. vermittelt werden, dass seine Symptome nicht durch eine Erkrankung der Prostata, sondern durch schmerzhafte Verspannung seiner Beckenbodenmuskulatur ausgelöst werden. Das zweite therapeutische Gespräch erbringt weitere wichtige biografische Einzelheiten, da der Pat. in der Zwischenzeit seine Konfliktabwehr gegenüber der damaligen homosexuellen Verführung lockern konnte. Es erlaubt vor dem Hintergrund verbaler und averbaler Nachrichten den Aufbau einer Arzt-Patient-Beziehung, die ein therapeutisches Bündnis mit diagnostischer und therapeutischer Funktion ermöglicht.

Nach dem diagnostisch-therapeutischen Zirkel (Wesiack 1992) wird in „Abwärtsbewegung“ die Entstehungskette: sexuelle Nötigung – versuchter Missbrauch in der Lehrzeit, eine daraus resultierende geistige und körperliche Abwehr, schließlich eine auf diesem Wege ausgelöste schmerzhafte Muskelspannung (unbewusste Abwehrspannung) im Beckenbodenbereich – „ich kann da unten nicht loslassen, ich musste immer zuzwicken“ – erläutert. In „Aufwärtsbewegung“ werden Wege aufgezeigt, wie den Beschwerden über das Verständnis der psychophysiologischen und psychosomatischen Zusammenhänge mit physikalischen, muskelentspannenden therapeutischen Maßnahmen entgegengewirkt werden kann. Die Patientengeschichte ist auch ein Hinweis, dass Spannungsbeschwerden im Unterbauch-Becken-Bereich körpersprachliches Ausdrucksymptom für eine Abwehrhaltung nach zurückliegender sexueller Belästigung oder Missbrauch sein können.

Diffuse Beckenbeschwerden des Mannes: Urogenitalsyndrom – Beckenbodenmyalgie (ICD-10 F45.0, F45.2)

Beckenbeschwerden/-schmerzendes MannesBeckenbodenmyalgieUrologische Erkrankungenpsychosomatische(Chronisch bakterielle Prostatitis [NIH II], Chronisch abakterielle Prostatitis/Chronisches Schmerzsyndrom des Beckens [NIH III], Entzündliches chronisches Schmerzsyndrom des Beckens [NIH IIIa], Nichtentzündliches chronisches Schmerzsyndrom des Beckens [NIH IIIb], Asymptomatische entzündliche Prostatitis [NIH IV])
Die Patientengeschichte 2 Urogenitalsyndrommacht deutlich, dass im Hinblick auf das Symptombild zunächst nur Beckenbeschwerden zur Diskussion stehen, deren Ursachen es zu ergründen gilt. Diffuse Beckenbeschwerden sind häufige Beschwerden des Mannes in der täglichen Sprechstunde des niedergelassenen Urologen. Obwohl diffuse Beckenbeschwerden auch bei Frauen vorkommen (Sinaki et al. 1977), werden sie nach wie vor von vielen Urologen – weltweit – der Prostata zugeordnet (Weidner 1979, 2007).
Beschwerdebild
Beckenbeschwerden/-schmerzendiffuseBeschwerdebildBei diffusen Beckenbeschwerden handelt es sich in der Regel nicht um schwere urologische Schmerzzustände wie Kolik-, Torsions-, Tumor- und Metastasenschmerz. Vornehmlich sind es subtile Beschwerden im Unterbauch-Becken-Bereich, dem Urogenitalbereich, deren Qualität von Unbehagen, Druckgefühl, Schweregefühl, Fremdkörpergefühl, ziehenden Beschwerden bis zu Brennen, selten zu ausgeprägten Schmerzen reicht. Mit der Aufforderung „Beschreiben Sie Ihre Beschwerden“ relativieren viele Betroffene spontan das gelegentlich ursprünglich verwendete Wort „Schmerz“ und verweisen auf vielfältige unangenehme Wahrnehmungen im Urogenital-/Beckenbereich, „die sich nur schwer beschreiben lassen“.

Die meisten Patienten erleben diese Beschwerden als sehr belastend. Umso mehr müssen sie ernst genommen werden, da sie den Betroffenen aufgrund häufig nicht nachweisbarer Körperbefunde sowie ihres unberechenbaren Auftretens Angst machen.

Betroffene Männer klagen über eines, mehrere, selten über alle der in Reihenfolge ihrer Häufigkeit aufgelisteten Symptome: Beckenbeschwerden/-schmerzenSymptome
  • „Druckgefühl“ oder „Brennen“ im Damm, oft bis in den Enddarm und/oder die Adduktoren reichend; häufig Fremdkörpergefühl in Damm und/oder Rektum; mögliche Auslösung von Beschwerden im Dammbereich (bis zu 30 min) und/oder Verstärkung bestehender Dammbeschwerden durch Betätigung der Schließmuskeln

  • „Ziehende Beschwerden“ in den Leisten (ein- oder beidseitig), die bis in die Hoden ausstrahlen können („Hodenschmerz“)

  • Vermehrter Harndrang; gelegentlich erschwertes oder verlangsamtes Wasserlassen (verminderter Uroflow)

  • Brennen in der distalen (Fossa navicularis), mittleren, hinteren oder gesamten Harnröhre, während und/oder unabhängig von der Miktion, jedoch besonders nach der Miktion

  • „Druckgefühl“ oder „Brennen“ über dem Schambein, häufig als „Blasenschmerz“ interpretiert

  • Schwierigkeiten, den Harnstrahl zu starten

  • Nachträufeln

  • Spannungsgefühl im Kreuzbeinbereich

  • Krampfartige Beschwerden im Beckenbodenbereich während oder nach der Ejakulation

  • Sekundär dadurch verminderte Libido; gelegentlich beeinträchtigte Potenz

Da der chronisch bakteriellen ProstatitisProstatitischronisch bakterielle ein nahezu identisches Beschwerdebild zugeschrieben wird, ist ihre Abgrenzung zu den „diffusen Beckenbeschwerden des Mannes“ (Urogenitalsyndrom, Beckenbodenmyalgie) sehr UrogenitalsyndromBeckenbodenmyalgiewichtig (Günthert 1997, 1999Günthert 1997Günthert 1999, 2003, 2004).

Schon früh haben neben anderen Autoren McGivney und Cleveland (1965), Segura (1979), Meares (1986) und Blacklock (1986) schmerzhafte Muskelspannung als Ursache von Beckenbeschwerden angenommen. Die Erkenntnisse von Travell und Simons (1992) bestätigen die Untersuchungen von Sinaki et al. (1977), die Beckenbeschwerden betroffener Frauen und Männer mit einer Beckenbodenmyalgie als Folge chronischer schmerzhafter Muskelspannung (tension myalgia of the pelvic floor – Spannungsmyalgie des Beckenbodens) Spannungsmyalgie, Beckenbodenerklären. Sie fanden übereinstimmend bei den 78 Frauen und 14 Männern ihrer Probandengruppe schmerzhafte Levatoren (myofaszialer SchmerzSchmerzenmyofasziale) bei der digitalen rektalen Abtastung und werteten diesen Befund als typisch für eine Beckenbodenmyalgie. Testpsychologische Untersuchungen mit dem Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) ergabenMinnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) darüber hinaus bei 40 % der Probanden psychische Auffälligkeiten, u. a. hypochondrische Ängste. Muskuläre Verspannung des Beckenbodens kann nicht nur für erschwertes Wasserlassen mit verminderten Uroflow-Werten sowie für Schwierigkeiten, den Harnstrahl zu starten, oder für Nachträufeln verantwortlich sein (dynamische Stenose), sondern in gleicher Weise Brennen in der Harnröhre, unabhängig von der Miktion bzw. nach der Miktion (Betätigung des Schließmuskels), auslösen (Günthert 2003, 2004, 200420042004).
Wilhelm (1985) untersuchte an der urologischen Universitätsklinik Erlangen 95 Männer mit Beckenbeschwerden und fand bei nur 5 Patienten (5,1 %) bakterielle Befunde in der Prostata. Bei allen Probanden fand er neben einem erhöhten Analsphinktertonus schmerzhafte Levatoren bei der digitalen Rektaluntersuchung und gab seinem Referat den bemerkenswerten Titel „Die Beckenbodenmyalgie – keine Prostatitis“.
Psychodynamische Hintergründe
Ebenso wie Janssen et al. (1983), die mit triebtheoretischen Untersuchungen bei „Prostatitis“-Patienten zwangsneuroZwangsneurose, Prostatitistische ProstatitisZwangsneurosenStörungen fanden, sehen auch wir bei unseren Patienten mit diffusen BeckenbeschwerdenBeckenbeschwerden/-schmerzendiffusezwangsneurotische Persönlichkeitsstrukturen überwiegend zwangsneurotische Persönlichkeitsstrukturen (Diederichs 2000; Günthert 2004). Zum psychosomatischen Verständnis der zwangsneurotischen PersönlichkeitsstrukturPersönlichkeitsmerkmalezwangsneurotische verweisen wir auf entwicklungspsychologische Hypothesen, die ätiologische Faktoren in einer Störung in der analen und urethralen Phase, der Zeit der Sauberkeitserziehung (Sphinkterkontrolle), annehmen. Im Mittelpunkt dieser Entwicklungsphase steht u. a. der Ambivalenzkonflikt von „Zurückhalten-Wollen“ und „Hergeben-Müssen“. Durch eine zu frühe und unnachgiebige Sauberkeitserziehung kann esSauberkeitserziehung, Verspannungen im Enddarm-Becken-Bereich zu Störungen des biologischen Rhythmus von Festhalten und Loslassen kommen, die zu Verspannungen in dieser Region führen. Entsprechend finden wir bei unseren männlichen Patienten mit diffusen Beckenbeschwerden in der Regel einen erhöhten Analsphinktertonus. Dauerspannung der Beckenbodenmuskulatur, in die beide Schließmuskeln integriert sind, erklärt auch durch eine dynamische Blasenhalsstenose die häufig begleitenden MiktionsstörungenMiktionsstörungen, psychogene („Nicht-Aufmachen-Können“ – „Nicht-Loslassen-Können“, Günthert 2004). Darüber hinaus trägt die Dauerspannung des Beckenbodens zum Verständnis des „anogenitalen Syndroms“ und Anogenitales Syndromder Entstehung von Hämorrhoiden, Analfisteln, Analkrypten oder Analfissuren bei.
Hypochondrie/hypochondrische StörungenSpannungsbeschwerden, urologischeWeiterhin spielen hypochondrische Ängste eine auslösende Rolle, die auf eine gestörte Entwicklung der Stabilität des Selbst, des Körper-Selbst und der Qualität der Objektbeziehungen schließen lassen. Die Hypochondrie stellt den Versuch des Patienten dar, die Kontrolle über die Gesamtheit seines Körper-Selbst zu behalten, indem die Aufmerksamkeit auf diejenigen Bereiche konzentriert wird, die sich ihm entfremdet haben – bei Beckenbeschwerden des MannesBeckenbeschwerden/-schmerzendes Mannes der Urogenitalbereich mit Gefühlen von Macht, Geltung und Leistung (Kohut 1979). Der Altersgipfel liegt bei 40 Jahren. Mit Erreichen dieses Lebensabschnitts, in dem viele Männer glauben, die Grenze ihrer Leistungsfähigkeit zu erreichen, kann sich auch ihr Körpererleben verändern. Sie verlieren bisher hoch besetzte narzisstische Objekte wie Schönheit, Kraft, sexuelle Potenz und Karriere. Zusätzliche, das Selbstgefühl beeinträchtigende Konfliktsituationen wie beruflicher Misserfolg oder Verlust der Partnerin können zur Regression mit libidinöser Besetzung des urogenitalen Körper-SelbstKörperselbsturogenitales und zu einer Resomatisierung aggressiver Affekte führen. Beckenbeschwerden und hypochondrische Befürchtungen stellen die verletzten Selbstgrenzen wieder her. Die Wiederherstellung hat sich auf die Körperebene verschoben, da sie psychisch oder durch Handlungen nicht mehr erreicht werden kann (Diederichs 2000; Ermann 1997).
Chronisch bakterielle Prostatitis (CP) – Chronisches Beckenschmerzsyndrom (CBSS) (NIH II) (ICD-10 N41.1)
Prostatitischronisch bakterielleBeckenschmerzsyndrom, chronischesNachdem über Jahrzehnte diffuse Beckenbeschweren des Mannes von den meisten Urologen – weltweit – der Prostata als verursachendem Organ zugeordnet wurden, lässt sich inzwischen ein zögerndes Abweichen von dieser Einschätzung erkennen. Nach Weidner (2006) hat sich das Verständnis eines „Prostatitissyndroms“ geändert, da „maximal bei einem Zehntel aller Betroffenen ein kausales infektiöses Agens nachgewiesen werden kann“. Tatsächlich erhebt Weidner (1987, 1998), der führende Prostatitisforscher in Deutschland, bei seinen seit 1979 laufenden eingehenden Untersuchungen der „chronischen bakteriellen Prostatitis“ nur bei 7,3 % der Männer mit Beckenbeschwerden mit der 4-Gläser-Probe typische bakterielle Befunde und spricht folgerichtig schon früh von einer „seltenen, aber klinisch bedeutenden“ Erkrankung (Weidner 1987). Chronische Prostatitis (CP) und chronisches Beckenschmerzsyndrom (CBSS) werden jetzt als diagnostische Einheit (CP/CBSS) verwendet (Weidner 2006). Darüber hinaus ergeben in der andrologischen Sprechstunde Routineuntersuchungen mit der 4-Gläser-Probe bei 20 % der Patienten Befunde, die der chronisch bakteriellen Prostatitis (NIH II) entsprechen, jedoch bei den Betroffenen keine Beschwerden verursachen (Weidner 1997, persönliche Mitteilung)1

1

Das eigenständige unverwechselbare Krankheitsbild des akuten Schubs einer bakteriellen Prostatitis (NIH I) steht aufgrund seines klaren differenzialdiagnostischen Erscheinungsbildes, seiner eindeutigen Befunde und seines raschen Ansprechens auf testgerechte antibakterielle Behandlung bei der Abhandlung diffuser Beckenbeschwerden nicht zur Diskussion.

.

Resümee

Aufgrund dieser Untersuchungsbefunde, die unseren eigenen Befunden entsprechen, sowie aufgrund der Tatsache, dass die klinische urologische Forschung eine Erkrankung der Prostata als Ursache der zur Diskussion stehenden Beschwerden im Urogenitalbereich bislang nicht schlüssig erklärt hat, betrachten wir das Beschwerde- und Krankheitsbild „chronische bakterielle Prostatitis“ mit sehr kritischer Zurückhaltung. Darüber hinaus stellen wir bei unserer aufmerksamen Beobachtung von betroffenen Männern während der letzten 30 Jahre fest, dass die zur Diskussion stehenden Beschwerden nicht als „chronisch“ bezeichnet werden können. Vielmehr treten sie typischerweise in Phasen von einigen Tagen, mehreren Wochen oder Monaten auf und können auch ohne Behandlung oder einen anderen erkennbaren Grund für mehrere Jahre verschwinden, um dann scheinbar unvermittelt wieder aufzutreten.

Therapie
Beckenbeschwerden/-schmerzendiffuseTherapieDer Umgang mit Männern mit diffusen Beckenbeschwerden, die sich häufig als klagsame Patienten mit der Chronizität und der Therapieresistenz sowie dem unberechenbaren Wiederauftreten ihres Leidens präsentieren, kann beim Arzt zu negativen Gegenübertragungsgefühlen führen, da sie ihm die Grenzen seines medizinischen Wissens und Könnens aufzeigen. Umso mehr ist es falsch, den Patienten mit der Bemerkung, seine Symptome seien „nur psychisch“, allein zu lassen (Patientengeschichte 2). Das bei diesen Patienten beobachtete häufige Wechseln des Urologen kann als ein Zeichen verstanden werden, dass sie sich nicht angenommen, nicht ernst genommen, ja vielleicht sogar geschädigt fühlen. In gleicher Weise ist der behandelnde Urologe durch seine negative Gegenübertragung in Gefahr, mit aggressiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen den Patienten unbewusst zu kränken und narzisstisch zu verletzen. Da sich reaktive Spannungsbeschwerden wiederholt einstellen können, ist das Wiederauftreten von diffusen Beckenbeschwerden nicht Hinweis auf eine chronische Erkrankung, sondern kann vielmehr als körpersprachlicher Ausdruck von aktualisierten, nicht bewusst wahrgenommenen Affekten oder Konfliktgeschehen begreiflich gemacht werden. Erst mit diesem Verständnis kann der Patient sich selbst als einen wichtigen Teil seines Krankseins verstehen und die Zielrichtung der angebotenen therapeutischen Maßnahmen zur Verspannungslösung annehmen und umsetzen.
Wir haben vor dem Hintergrund des eingehenden und empathischen Anamnese- und Therapiegesprächs – auch bei Männern mit Bakterienbefunden im Prostataexprimat, bei bewusstem Verzicht auf jede Medikation – gute und ermutigende Behandlungsergebnisse mit regelmäßiger aktiver Körperbewegung (leichtes, lockeres Joggen ohne Leistung und Anstrengung) zur Lockerung der Beckenmuskulatur sowie mit besonderen Körperübungen nach Hanna („Hanna SomaticsHanna Somatics2

2

Thomas Hanna (1990), ein Schüler von Moshe Feldenkrais, geht davon aus, dass einzelne Muskeln oder Muskelgruppen durch Dauerspannung aus der sensomotorischen Schleife herausfallen. Chronisch verspannte Muskelpartien werden im Rahmen spezieller Übungen durch kurzfristige gesteigerte Anspannung dem Betroffenen wieder bewusst gemacht, d. h. auf diesem Wege wieder in die sensomotorische Schleife eingebunden. Erst dann wird der Betroffene in die Lage versetzt, dauerverspannte Muskelbereiche wieder loszulassen.

Hanna Somatics) oder mit spezieller Krankengymnastik erzielt. Lokale Anwendung von Wärme allein kann durch Verspannungslösung Besserung bringen (Patientengeschichte 2). Darüber hinaus können bei vielen Betroffenen begleitend autogenes Training sowie progressive Muskelentspannung nach Jacobson nicht nur muskuläre EntspannungEntspannungsübungen/-verfahrenBeckenbeschwerden, diffuse herbeiführen, sondern auch erste Körper-Selbsterfahrung bedeuten.

Diese Einbindung in seinen Gesundungsvorgang löst den „Patienten“ aus seiner passiv erleidenden Haltung. „Es“ wird „sein Kranksein“ und macht ihn zum aktiven Teilhaber der Besserung.

Die gestörte Erektion (erektile Dysfunktion) (ICD-10 F52.2)

Erektile Dysfunktion/StörungDie häufigste sexuelle Problemstellung in der täglichen Sprechstunde des Urologen ist die gestörte Erektion. Aus psychosomatischer Sicht ist die in der Urologie etablierte Diagnosebezeichnung „Erektile Dysfunktion“ (ED) irreführend, da sie auf die Funktion oder Nicht-Funktion eines isoliert betrachteten Körperorgans – des Penis – verweist. Wir sprechen deshalb von „gestörter Erektion“. Da die Erektion sowohl ein geistig-seelischer als auch ein körperlicher Vorgang ist, geht es um den betroffenen Mann, unseren Patienten als ganzheitliches Individuum, der zunächst Erektionsschwierigkeiten hat. In Anbetracht der oralen PDE-5-HemmerPDE-5-Hemmer, erektile Dysfunktion Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Cialis®) und Tadalafil (Levitra®) besteht für den Urologen die Gefahr, ohne eine genaue Anamneseerhebung zu einer „schnellen Lösung“ zu greifen. Das kommt der Erwartung und dem Bedürfnis vieler Patienten entgegen, ihre Sexualität wie ihr Auto reparieren zu lassen. Die gestörte Erektion wird dann nicht mehr auch als körpersprachliches Ausdruckssymptom von innerseelischen unbewussten Konflikten, Geschlechtsidentitätsstörungen, Unsicherheit in der sexuellen Orientierung, Partnerschaftskonflikten, Verlust der Partnerschaft oder Leistungsdruck, Erfolgszwang und Versagensängsten wahrgenommen. Deshalb stehen wir einem Therapieansatz, der nur auf das Organ mit seiner Funktionsstörung gerichtet ist, kritisch gegenüber (Günthert 2004).
Im Mittelpunkt der psychosomatisch orientierten Behandlung steht das empathische und eingehende Gespräch. Das Erklären des psychophysiologischen Ablaufs bringt dem Betroffenen schon vor Beginn einer Therapie erste Entlastung und bildet so die Grundlage eines tragfähigen Arbeitsbündnisses. Nach Ausschluss organbedingter Ursachen (nervale Läsionen, Gefäßveränderungen bei Diabetes mellitus, Nikotin- und Alkoholabusus, langfristige Einnahme von Antihypertensiva, Tranquilizern, Neuroleptika, Antidepressiva, Chemotherapeutika und Hormonen) sollte nach der Nacht-, Morgen- und Masturbationserektion sowie deren Qualität gefragt werden, ebenso nach der ersten Masturbation sowie dem damaligen Erleben (lustvoll, schuldhaft; verbunden mit Angst, entdeckt zu werden, sich körperlich oder seelisch zu schädigen). Mit der Frage nach dem ersten Geschlechtsverkehr (Alter, Alter von Partnerin/Partner, äußere Umstände, eigenes Erleben) ist zu klären, ob es zu einer Spontanerektion gekommen ist, welche Qualität diese hatte, ob das Eindringen ohne Schwierigkeiten möglich war und welchen Ablauf der Orgasmus hatte. Dass ein vorzeitiger (vor dem Eindringen) oder frühzeitiger (kurz nach dem Eindringen) Orgasmus beim ersten Geschlechtsverkehr keine Seltenheit ist, sollte angemerkt werden. Zur Gegenwart werden die Häufigkeit von Geschlechtsverkehr und Masturbation erfragt. Weiter ist es wichtig, ob die Erektion nach ausreichender Gewöhnung spontan oder nur durch direkte Stimulation erreicht wird, ob sie beim Vorspiel erhalten bleibt oder nachlässt, ob sie kurz vor oder nach dem Eindringen zurück- oder ganz verloren geht. Hier ergeben sich häufig Hinweise auf eine Nähe-Distanz-Problematik sowie Bindungs- und Verschmelzungsängste als möglicher Konflikthintergrund.
Junge, wenig erfahrene Männer, die bei einer ersten Begegnung Erektionsstörungen oder -schwankungen haben, setzen sich oft unter starken Leistungs- und Erfolgszwang, der durch Versagensängste zu einer Aufrechterhaltung der Symptomatik führt. Wenn ältere Männer über neu aufgetretene Erektionsprobleme berichten, ist das auslösende Ereignis oft die Beendigung einer langjährigen sexuellen Beziehung in einer Ehe oder Partnerschaft, Trennung, Scheidung oder Tod der Partnerin. Mit einer neuen Partnerin ist dann oft ein Zusammensein aufgrund unzureichender Erektionsqualität nicht in der gewohnten Weise möglich. In einer gefährdeten Ehe sind häufig Schuldgefühle Auslöser einer Erektionsstörung (Günthert 2004).
PDE-5-HemmerPDE-5-Hemmer, erektile Dysfunktion können für den unerfahrenen und verunsicherten, unter Leistungsdruck und Versagensangst stehenden Mann bei seinem ersten Geschlechtsverkehr eine wichtige Unterstützung sein, den negativen Selbstverstärkungsmechanismus zu unterbrechen. Ist jedoch die gestörte Erektion Folge von innerseelischen Konflikten (s. o.), bleibt die positive Wirkung oraler Erektionshilfen offen. Mit dem Erfassen des Ablaufs der gestörten Erektion im eingehenden Anamnesegespräch erfährt der Betroffene psychosomatische Zusammenhänge, die oft als therapeutische Intervention ausreichen. Diese Wissensvermittlung unterstützt den Einsatz von verhaltenstherapeutischen Lernprogrammen (modifiziert nach Masters und Johnson 1973), die bei Männern mit normaler Nacht-, Morgen- und Masturbationserektion in einer nicht problembelasteten Partnerschaft die Erektion gut stabilisieren können.
Ist die Erektionsstörung Symptom einer Partnerschaftsproblematik, die Partnerin oder der Partner in das diagnostische und therapeutische Gespräch einbezogen werden. Die Indikation einer tiefenpsychologischen und evtl. hochfrequenten Psychotherapie bei innerpsychischen und/oder Partnerschaftskonflikten, bei Störungen der Geschlechtsidentität oder sexuellen Traumatisierungen kann letztlich nur durch einen Psychotherapeuten gestellt werden.

Dennoch sollte auch der Urologe im Anamnesegespräch diese Konflikte und Störungen erkennen. Nur so wird der Betroffene beim Psychotherapeuten ankommen. Nach Hartmann (2007) sollte der Urologe auch die Symptome einer Depression erkennen, da sich depressive Störungen und Erektionsstörungen häufig gegenseitig bedingen.

Psychosomatisch bedingte Symptome und Erkrankungen der Blase (ICD-10 F45.34)

Blasenerkrankungen, psychosomatisch bedingteVon den typischen psychosomatisch bedingten Beschwerde- und Krankheitsbildern der Blase sind vornehmlich Frauen betroffen; dazu zählen:
  • Reizblasensymptomatik (sog. ReizblaseReizblasensymptomatik der Frau)

  • Psychosomatisches UrethralsyndromUrethralsyndrom, psychosomatisches

  • Rezidivneigung der Urethrozystitis (chronisch rezidivierende UrethrozystitisUrethrozystitis, chronisch rezidivierende)

MiktionsstörungenMiktionsstörungen, psychogene dagegen kommen auch bei Männern vor:
  • Psychogene Harninkontinenz (DrangDranginkontinenz- oder Urge-Inkontinenz)

  • Psychogene Harnverhaltung

Bei allen genannten Beschwerdebildern spielt psychogene muskuläre Spannung eine mitverursachende Rolle. Dabei kann Abwehrspannung körpersprachliches Ausdruckssymptom für zurückliegende sexuelle Belästigung oder Missbrauch sein. Auch wenn Frauen in unserer Patientenklientel überwiegen, sind Männer in gleicher Weise betroffen (Patientengeschichte 2). Wir verweisen ausdrücklich auf die hohe Dunkelziffer.

Reizblasensymptomatik der Frau (ICD-10 F45.34)

Reizblasensymptomatik der FrauReizblasensymptomatik, bei der ständiger Harndrang im Vordergrund der Beschwerden steht, ist ein häufiges psychosomatisch bedingtes urologisches Beschwerdebild der Frau und gilt als somatoforme funktionelle Störung mit Spannungscharakter, da typischerweise ein pathologisch-anatomischer Körperbefund fehlt. Als pathophysiologische Erklärung der Reizblasensymptomatik ist aus psychosomatischer Sicht eine affektbedingte Dyskoordination des Beckenbodens, des Blasenschließmuskels und des M. detrusor vesicae zu erwägen. Stress, Ängste sowie erhöhtes Sicherheits- und Kontrolldenken sind häufige Auslöser. Unter unseren Patientinnen mit Reizblasensymptomatik finden sich vornehmlich Frauen zwischen 30 und 70 Jahren, die meist in einer festen Partnerschaft leben. Dabei beobachten wir zwei häufige Varianten der Reizblasensymptome. Während einige Patientinnen über einen dauernden, manchmal unerträglichen Harndrang klagen, wobei nur kleine Urinmengen ausgeschieden werden, erleben andere betroffene Frauen einen verstärkten Harndrang besonders in bestimmten Auslösesituationen, z. B. wenn keine Toilette vorhanden oder erreichbar ist. Deshalb können längere Omnibusreisen, Theater-, Konzert- oder Kinobesuche, also Situationen, die klaustro- oder agoraphobische Ängste bewirken, Reizblasensymptome nicht nur auslösen, sondern auch verstärken. Viele Betroffene erwähnen einen gewissen Zeittakt, in dem sie ihre Blase entleeren müssen. Sie sagen: „Ich kann die Uhr nach meiner Blase stellen.“ Andere Frauen berichten, dass sie ihre Wohnung nur in Richtung einer Toilette verlassen können. Ihr charakteristischer Ausspruch lautet: „Ich kenne alle Toiletten dieser Stadt“ (Diederichs 2000).
Die Mehrzahl der betroffenen Frauen ist kontinent und nimmt ihre Reizblasensymptome nur im Wachzustand wahr. Strangurie fehlt Stranguriein der Regel, obwohl einige Patientinnen den andauernden Harndrang als gelegentlich schmerzhaft beschreiben. Im Hinblick auf die Persönlichkeitsstruktur finden wir unter unseren Patientinnen mit Reizblasenbeschwerden vornehmlich zwanghafte, passive, zu depressiver Verstimmung neigende Frauen, die häufig unter phobischen Ängsten leiden und im Leben schon oft ausgenutzt wurden. Diese Frauen sind auch selten in der Lage, sich durchzusetzen oder Aggressionen zuzulassen. Nicht selten beschreiben sie ihre Beschwerden unter Tränen.

Patientengeschichte 3

Eine 42-jährige weinerliche Frau (Einzelkind) kommt atemlos in die Praxis. Sie war die vier Etagen zu Fuß gegangen, da sie die Enge der Fahrstuhlkabine nicht ertragen kann („ich bekomme keine Luft“). Sie leidet seit ihrem 18. Lj. unter dauerndem Harndrang, der sich verstärkt, wenn keine Toilette erreichbar ist. Mit 18 Jahren begann sie eine Hauswirtschaftslehre in einem Klosterinternat, wo sie in einem Nebenhaus ohne Toilette wohnte. Um auf die Toilette zu gelangen, musste sie den Hof zum Haupthaus überqueren. Die Vorstellung, in der Dunkelheit über den Hof gehen zu müssen, machte ihr große Angst (Auslösesituation).

Das Wasserlassen ist schmerzlos. Die Beschwerden bestehen nur im Wachzustand, der Schlaf ist nicht gestört. Breitgefächerte Ängste bestimmen ihr Leben. Neben Angst vor Dunkelheit, geschlossenen oder engen Räumen und Tunnels verlässt sie auch beim Schwimmen nie die greifbare Nähe des Beckenrands. Die Pat. ist verheiratet, hat eine 11-jährige Tochter und lebt in einer Kleinstadt im Nachbarhaus der alleinstehenden Mutter, die erwartet, dass die Tochter jederzeit verfügbar ist. Mehrere medikamentöse Behandlungen der Reizblasenbeschwerden wurden wegen der Nebenwirkungen abgebrochen. Ebenso abgebrochen werden musste ein stationäres Blasentraining in einer Spezialklinik, da sich die Beschwerden verschlimmerten.

Aufgrund der häuslichen Umstände und des abgelegenen Wohnorts wurde die Pat. in die Psychosomatische Klinik der Universität eingewiesen. Vor allem in der Gruppe fühlte sie sich angegriffen sowie nicht verstanden und reagierte mit Hilflosigkeit, Verzweiflung und Verstärkung ihrer Symptome. Sie konnte weder eigene Wünsche äußern noch Aggressionen zulassen. Im Laufe des Klinikaufenthalts lernte sie zunehmend, Wünsche zu äußern, sich durchzusetzen und auch andere zu kritisieren, schließlich gemeinsam mit der Gruppe Ausflüge zu unternehmen. An den verschiedenen Angeboten physikalischer Therapie nahm die Pat. mit großem Eifer teil. Gymnastik empfand sie bisher als „Luxus“. Am Ende der stationären Behandlung nach 2 Monaten traute sie sich, in der fremden Großstadt, trotz ihrer bisherigen Angst vor Tunnels, allein mit der U-Bahn zu fahren.

Eine anschließende ambulante Psychotherapie erlaubte nicht nur die späte Ablösung von der dominanten, einengenden Mutter, sondern führte auch zu mehr Selbstvertrauen und Selbstsicherheit; darüber hinaus wurde sie befähigt, besser mit ihren Ängsten umzugehen. In einem Halbtagsjob als Kantinenbedienung erfährt sie erstmals Anerkennung.

Im selbst veranlassten Gespräch 1 Jahr später erwähnt sie ihre Reizblasensymptome nicht. Erst auf Nachfrage berichtet sie, dass sie immer noch in Abständen von 1–2 Stunden ihre Blase entleeren muss, fügt aber hinzu: „An meine Blase denke ich nicht mehr.“

KommentarVielschichtige, besonders phobische Ängste, geringes Selbstwertgefühl, Unterordnung und Aggressionshemmung sowie gesteigertes Sicherheits- und Kontrolldenken lösen bei der Pat. muskuläre Spannung im Beckenbereich aus. Dabei führt eine Dyssynergie des Schließmuskels und des M. detrusor vesicae zu Harndrang. Im Konflikthintergrund spielt die dominante, einengende Mutter eine wichtige Rolle (Ablösungskonflikt). Mit der Konfliktaufarbeitung lernt die Pat., nicht nur mit ihren Ängsten umzugehen und sie sogar mehrheitlich zu überwinden, sondern auch muskulär loszulassen, was sowohl im Seelischen als auch im Körperlichen zur Entlastung führt.

Therapie
Siehe dazu die Therapie des Urethralsyndroms (Kap. 91.5.2).

Psychosomatisches Urethralsyndrom (ICD-10 F45.34)

Betroffen sind vornehmlich junge, Urethralsyndrom, psychosomatischesselbstsicher erscheinende, sexuell aktive Frauen im Alter von 15 bis 45 Jahren. Ihre Beschwerden treten im Gegensatz zur Reizblasensymptomatik phasen- bzw. anfallsweise auf und können den Schlaf beträchtlich stören. Im Mittelpunkt stehen krampfartige, brennende, oft pochende Schmerzen, die vornehmlich auf den Harnröhrenausgang und den Klitorisbereich beschränkt sind. Viele Betroffene klagen zusätzlich über Unterbauchschmerzen. Die Miktion selbst ist schmerzlos, Beschwerden treten typischerweise am Ende der Miktion – mit Betätigung des Schließmuskels – auf und können dann bis zu ½ Stunde, auch mehrere Stunden anhalten. In der Regel lassen sich die Schmerzanfälle mit einer Konfliktaktualisierung oder -verdichtung (Selbstwertkonflikt) in SelbstwertkonfliktReizblaseZusammenhang bringen. Häufig wird das Urethralsyndrom trotz eines normalen Urinbefunds aufgrund anamnestisch ungenügender Berücksichtigung von Schmerzqualität, Schmerzlokalisation und Schmerzdauer als Urethrozystitis interpretiert und dann mit Antibiotika erfolglos behandelt. Nicht selten führen die Schmerzanfälle zur stationären Aufnahme. Pathophysiologisch ist von akuten reaktiven myofaszialen Schmerzen im ventralen Bereich des Beckenbodens, besonders im symphysären Sehnenansatz des M. bulbospongiosus, auszugehen. Die häufig geklagten UnterbauchschmerzenUnterbauchbeschwerdenUrethralsyndrom haben ihren Ursprung erfahrungsgemäß im M. rectus abdominis, besonders in seinem symphysären Sehnenansatz. Das anfallsweise Auftreten kann mit akuter Anspannung chronisch verspannter Muskeln bzw. Muskelgruppen erklärt werden (Günthert 2004).

Patientengeschichte 4

Eine 19-jährige Schülerin wurde in den 2 Jahren vor ihrem ersten psychosomatischen Gespräch 12-mal wegen akuter Harnröhrenschmerzen als Notfall stationär aufgenommen. Urologen, Gynäkologen, Chirurgen, Neurologen und Bakteriologen konnten aufgrund fehlender Körperbefunde das Krankheitsbild nicht erklären. Alle Behandlungsversuche blieben bisher erfolglos. Der Beginn der Beschwerden fällt zeitlich mit der Aufnahme der ersten sexuellen Beziehung zusammen. Die Pat. berichtet über den letzten, 2 Tage zurückliegenden urethralen Schmerzanfall im Zusammenhang mit dem Versuch, mit einer neu erworbenen Strickmaschine zu arbeiten. „Die komplizierte Maschine hat mich total gestresst.“ Die urethralen Beschwerden verschwanden nach 2–3 Stunden ohne Behandlung. Ein anderer urethraler Schmerzanfall, der zur Notaufnahme führte, begann auf der Autofahrt zu einer Party, als der Freund berichtete, dass seine ehemalige Freundin, von der er sich bisher nie ganz lösen konnte, ebenfalls anwesend sein würde. Ein weiterer Schmerzanfall mit stationärer Notaufnahme ereignete sich auf der Abiturfahrt nach Rom. Mit einer Kombination von Psychotherapie und Körpertherapie über 6 Monate war die Pat. 3 Jahre beschwerdefrei. Nach ihrer Heirat und dem Wegzug aus dem Elternhaus in eine entfernte Stadt traten wieder vereinzelt urethrale Schmerzanfälle auf, die mit Körperpsychotherapie rasch behoben werden konnten.

KommentarKonfliktaktualisierung oder -verdichtung sowie Stress (Überforderung) sind jeweils offensichtliche Auslöser der Schmerzanfälle. Während bei der Strickmaschine Stress im Vordergrund steht, ist es bei der Autofahrt zur Party Enttäuschung im Beziehungsbereich, die im Sinne von Enttäuschungswut mit Harnröhrenschmerzen beantwortet wird. Der Schmerzanfall während der Abiturfahrt kann mit Ablösungsängsten erklärt werden, da die Pat. bis dahin das Elternhaus noch niemals für längere Zeit und in weitere Entfernung verlassen hatte. Das Wiederauftreten urethraler Schmerzanfälle nach 3 Jahren ist wiederum körpersprachliches Ausdruckssymptom im Zusammenhang mit einer Konfliktaktualisierung (Ablösungsängste) und darf nicht als Hinweis auf chronisches körperliches Krankheitsgeschehen verstanden werden.

Therapie
Im Gegensatz zu organorientierten, auf das Symptom gerichteten Therapieangeboten (u. a. Spasmolytika, Anticholinergika, Blasentraining, Biofeedback) steht im Mittelpunkt des psychosomatischen Therapieansatzes die Offenlegung des Hintergrundkonflikts im eingehenden empathischen Anamnese- und Therapiegespräch. Mit dem Verständnis der psychophysiologischen und psychosomatischen Zusammenhänge können viele Patientinnen die Ich-Beteiligung an ihrem Kranksein annehmen und ihre Symptome als reaktives körpersprachliches Geschehen einordnen. Darüber hinaus führt erfahrungsgemäß die pathophysiologische Erklärung der Körperbeschwerden mit myofaszialen Schmerzen vor dem Hintergrund muskulärer Spannung (Angst-Spannungs-ZyklusAngst-Spannungs-Zyklus) zu weiterer Entlastung, zumal sich die Beschwerden mit gezielter Krankengymnastik oder Körpertherapie (Hanna Somatics s. Fußnote 2 Hanna SomaticsKap. 91.3.2) sowie übenden Verfahren (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training) zur Verspannungslösung der Unterbauch-/Beckenbodenmuskulatur, in bestimmten Fällen in Kombination mit tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie, erfolgreich beeinflussen lassen. Auch hier weisen wir auf die Bedeutung der aktiven Einbindung der Patientin in ihren Gesundungsvorgang hin.

Rezidivneigung der Urethrozystitis der Frau (ICD-10 F45.34)

Die UrethrozystitisUrethrozystitis, chronisch rezidivierende ist eines der häufigsten Krankheitsbilder der Frau in der urologischen Sprechstunde. Das charakteristische Beschwerdebild der akuten BlasenentzündungBlasenentzündung (meist plötzlicher Beginn, Strangurie, Dysurie, typischerStrangurie DysurieUrinbefund sowie häufig makroskopische Hämaturie) stehen für ein akutes, schweres, die Patientin sehr belastendes körperliches Krankheitsgeschehen, das erfahrungsgemäß auf testgerechte antibakterielle Behandlung rasch anspricht und auf diese Weise Beschwerden sowie Körperbefunde verschwinden lässt. Übereinstimmend gehen alle Untersucher vom direkten Infektionsweg: Darmausgang → Damm → Scheide → Harnröhre → Blase aus. Dabei können Anlagefaktoren (Diabetes mellitus), verminderte Immunreaktion sowie neben den anatomischen Verhältnissen auch lokale Faktoren (Östrogen-, Glukosespiegel, Virulenz, Stabilität der Laktobazillenpopulation und das Tamm-Horsefall-Protein) nicht nur das Manifestwerden, sondern auch die Abwehr eines Infekts beeinflussen (Oelschläger und Fünfstück 2006). Stamey (1984) hat schon früh auf die unterschiedliche Bakterienadhärenz aufmerksam gemacht. Aus psychosomatischer Sicht ist die bei einigen Frauen ausgeprägte Rezidivneigung der Urethrozystitis von besonderem Interesse. Eine antibiotische Langzeitprophylaxe (Ludwig et al. 2006) kann als therapeutische Maßnahme nicht befriedigen, da sie nicht kausal ausgerichtet ist (Günthert 2004). Da neben anderen Auslösern auch Unterkühlung und psychische Belastungssituationen als mögliche Ursachen für rezidivierende Harnwegsinfektionen der Frau diskutiertHarnwegsinfektion, rezidivierende werden (Vahlensieck und Bauer 2006), möchten wir die organbezogenen Erklärungen aus psychosomatischer Sicht ergänzen. Kältebedingte Gefäßengstellung führt zu Mangeldurchblutung und auf diesem Wege zu verminderter Abwehr und zu erhöhter Infektanfälligkeit. Mangeldurchblutung kann auch Folge von Gefäßkompression in dauerhaf – psychogen – verspannter Muskulatur des Beckens, besonders des Beckenbodens sein (Günthert und Drossel 2003; Günthert 2004). Unbewusste Abwehr von Sexualität oder eines ungeliebten Partners spielt dabei erfahrungsgemäß eine häufige Rolle (s. Patientengeschichte 5).

Patientengeschichte 5

Eine 23-jährige Studentin bekam ihre erste Blasenentzündung nach dem Entschluss, mit ihrem Partner zusammenzuziehen. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte sie eine problemlose sexuelle Beziehung mit ihrem Freund. Nach dem Zusammenzug häuften sich die Blasenentzündungen in einer Weise, dass die junge Frau Geschlechtsverkehr ganz vermied.

KommentarMit den sich häufenden Blasenentzündungen wird eine Nähe-Distanz-Problematik und eine BeziehungsstörungBeziehungsstörungenNähe-Distanz-Konflikte offenkundig. Es geht dabei nicht nur um Vermeidung von Sexualität, sondern auch um Vermeidung von Nähe. Unbewusste muskuläre Abwehrspannung mit Mangeldurchblutung und erhöhter Infektanfälligkeit kann die Folge sein.

Therapie
Neben der Behandlung der akuten Organerkrankung, ergänzt durch vorbeugende Maßnahmen (medikamentöse Immunisierung durch Vakzination, Sexualhygiene, Wasserlassen nach dem Koitus), sollte im Hinblick auf psychosomatische Zusammenhänge immer eine eingehende Sexualanamnese sowie eine sorgfältige biografische Anamnese erhoben werden. Die Bedeutung psychogener muskulärer Spannungsneigung im Beckenbodenbereich weist darauf hin, dass eine so bedingte Mangeldurchblutung auch bei der Rezidivneigung der Urethrozystitis eine Rolle spielen kann. Entsprechend bewährt hat sich in unserer Erfahrung bei diesen Patientinnen die Verspannungslösung des Beckenbodens und der Unterbauchmuskulatur mittels Krankengymnastik oder Körpertherapie als wesentliche Ergänzung der bisher üblichen therapeutischen Maßnahmen (Günthert und Drossel 2003; Günthert 2004).
Obwohl im Sinne eines sekundären Krankheitsgewinns die Blasenentzündung zur Vermeidung sexuellen Kontakts dienen kann, leidet erfahrungsgemäß die Sexualität häufiger erst infolge der wiederholt auftretenden urologischen Beschwerden (Diederichs 2000; Günthert 2000, 2004). Vor dem Hintergrund der beschriebenen pathophysiologischen Vorgänge bei der Entstehung einer akuten BlasenentzündungBlasenentzündung vermittelt nach unserer Erfahrung die gemeinsame Erarbeitung der psychosomatischen Zusammenhänge sowie der psychodynamischen Auslöser im empathischen Therapiegespräch vielen betroffenen Frauen ein besseres Verständnis ihrer Ich-Beteiligung. Bei einzelnen betroffenen Frauen lässt sich jedoch ein Nähe-Distanz-Problem in einer länger dauernden Einzelpsychotherapie grundlegend bearbeiten.

Psychogene Miktionsstörungen

Psychogene Miktionsstörungen sind in der Regel Miktionsstörungen, psychogenesomatoforme funktionelle Störungen mit Spannungscharakter. Entsprechend zeigen urodynamische Untersuchungen keine krankhaften Befunde. Gelegentliche Spontankontraktionen des M. detrusor vesicae werden auch von organorientierten Urologen als psychogen gewertet. Es handelt sich um eine Dyskoordination von Detrusor, Sphinkter und Beckenbodenmuskulatur.
Psychogene Harninkontinenz (ICD-10 F45.34)
Bei Patienten mit psychogener Drang- oder Urge-HarninkontinenzpsychogeneInkontinenz handelt es sich um Urge-InkontinenzeineDranginkontinenz aktive Inkontinenz auf der Basis unwillkürlicher Detrusorkontraktionen. Die Betroffenen berichten, dass es auf dem Weg zur Toilette in unmittelbarer Nähe des Ziels zur unwillkürlichen, nicht aufhaltbaren Blasenentleerung kommt, wobei selten größere Harnmengen entleert werden. Aus psychosomatischer (psychophysiologischer) Sicht baut sich dabei aufgrund eines gesteigerten Sicherheits- und Kontrolldenkens ein erhöhter diskoordinierter Druck zwischen Detrusor und Sphinkter bei allgemeiner Verspannung des Beckenbodens auf, der zusätzlichen unbewussten seelischen Verstärkern bzw. Auslösern nicht mehr standhält und zur unwillkürlichen Blasenentleerung führt. Häufig findet sich Konfliktgeschehen im sexuellen Bereich.
Psychogene Blasenentleerungsstörung/Harnverhaltung
Bei psychogener Blasenentleerungsstörung steht Blasenentleerungsstörung, psychogenepathophysiologisch ein hoher Blasenauslassdruck im Vordergrund. Typischerweise fehlt das anatomische Abflusshindernis; dagegen ist eine „dynamische Stenose“ durch psychogene muskuläre Beckenbodenverspannung naheliegend (Günthert 2004). Gelegentlich finden wir, häufiger bei Männern, trotz Fehlens einer anatomischen Stenose eine kompensatorische Blasenwandhypertrophie mit Balkenbildung. Harnverhalt, psychogenerBalkenblase
Psychophysiologisch ist die psychogene Blasenentleerungsstörung als Angstäquivalent bei retentiven Impulsen zu verstehen, die von verstärktem Kontroll- und Sicherheitsdenken begleitet ist.

Patientengeschichte 6

Eine 23-jährige Kauffrau erinnert sich, dass sie als etwa 3-Jährige von der Mutter stundenlang auf dem Topf sitzen gelassen wurde. Als 5-Jährige hat sie ein gleichaltriger Spielkamerad bedrängt, vor ihm zu urinieren, weil er zuschauen wollte. Die Pat. weint beim Erzählen. Als 19-Jährige musste sie den Skiurlaub auf einer Hütte abbrechen, weil sie aus Angst, andere warten zu lassen oder dass ihre Toilettengeräusche gehört werden könnten, ihre Blase nicht entleeren konnte. Auch im Beruf hatte sie zeitweise Schwierigkeiten, ihre Blase zu entleeren.

KommentarDie angst- und schambesetzte Blasenentleerung ist offensichtlich. Eine retentive Neigung vor dem Hintergrund der rigiden Sauberkeitserziehung ist zu erwägen.

Therapie
Da psychogene Miktionsstörungen häufig körpersprachliche Ausdruckssymptome sind, muss die Offenlegung des verursachenden Hintergrundkonflikts im Mittelpunkt des therapeutischen Gesprächs stehen. Oft genügt dem Betroffenen die Erklärung der psychosomatischen Entstehungskette, um besser mit der Symptomatik umgehen zu können. In bestimmten Fällen ist die psychotherapeutische Konfliktaufarbeitung angezeigt. Anstelle medikamentöser Verspannungslösung haben sich allgemeine Körperbewegung, Krankengymnastik, Körpertherapie sowie übende Verfahren bewährt.

Psychoonkologische Aspekte bei malignen Tumoren des Urogenitaltrakts

Urologische Erkrankungenmaligne, psychoonkologische AspekteMaligne Tumoren des Urogenitaltrakts führen bei einem Urogenitalkarzinome, psychoonkologische AspektePsychoonkologieUrogenitalkarzinomehohen Prozentsatz der Patienten zu einer deutlich eingeschränkten Lebensqualität sowohl durch die Tumorerkrankung selbst als auch durch die oft invasive Therapie (Köllner et al. 2004; Vitinius 2006). Neben Schmerzen, Müdigkeit und Appetitlosigkeit sind vor allem die Beeinträchtigung der Sexualität, Störungen der Blasen- und Darmfunktion sowie eine mögliche Harnableitung mit Stoma Ursache besonderer körperlicher und seelischer Belastung (Weber et al. 2004; Bloch et al. 2007). Die Partnerinnen geben dabei noch höhere emotionale Belastungen an als die Patienten (Manne et al. 2004; Northouse et al. 2007).
Berberich et al. (2001) befragten 105 Männer mit fortgeschrittenem oder metastasiertem ProstatakarzinomProstatakarzinompsychoonkologische Aspekte, von denen 56 mit einer Orchiektomie und 49 mit einem LH-RH-Agonisten behandelt wurden, sowie 70 % ihrer Partnerinnen. Vor allem Patienten < 75 Jahre in der medikamentös behandelten Gruppe konnten bessere Anpassungsstrategien mit einem geringeren psychosomatischen Beschwerdedruck und einer höheren Lebensqualität entwickeln. Dabei könnte das Gefühl eine Rolle spielen, dass durch die regelmäßig verabreichten Injektionen jeweils etwas gegen ihre Erkrankung getan wird. Der deutlich geringere Beschwerdedruck der Partnerinnen korreliert mit der vorteilhafteren Krankheitsverarbeitung der medikamentös behandelten Patienten. Die operierten Patienten dagegen maßen ihrer Sexualität eine größere Bedeutung zu, möglicherweise eine Trauerreaktion um die verlorenen Hoden.
Nach Kornblith (1998) haben 35 % der Männer mit einer HodenkrebserkrankungHodenkrebs, psychoonkologische Aspekte Probleme im sexuellen Bereich. Die Abnahme der Fertilität verändere das sexuelle Selbstbild sowie das allgemeine Selbstwertgefühl und stelle eine emotionale Belastung und eine Schädigung der Partnerbeziehung dar.

Fritzsche et al. (2008) zeigten in einer systematischen Literaturübersicht über die Effektivität psychoonkologischer Interventionen bei Patienten mit Prostatakarzinom, dass durch psychoedukative, behaviorale, einzel- oder gruppentherapeutische Interventionsmaßnahmen bei betroffenen Patienten die Lebensqualität und das sexuelle Erleben verbessert sowie Angst, Depression und Disstress verringert werden können. Als besonders bedeutsam und hilfreich erachten sie die Einbeziehung der Partnerinnen in die Behandlung (Kap. 85.3).

Interaktionelle und therapeutische Aspekte

Im Mittelpunkt der Therapie steht das eingehende und Urologische Erkrankungeninteraktionelle und therapeutische Aspekteempathische Gespräch, in dem die Entstehungskette der Beschwerden in allen Einzelheiten erklärt wird. Da „Spannung“ bei vielen psychosomatischen urologischen Beschwerde- und Krankheitsbildern die allein auslösende oder eine mitauslösende Rolle spielt, wird das Spannungsgeschehen als körpersprachlicher Ausdruck von Affekten dargestellt. Häufige Auslöser sind Ängste, Enttäuschung und Wut, die Abwehr dieser Affekte sowie die Verdrängung innerer Konflikte. Auch die Reaktion auf Stress ist sehr oft Ursache von unbewusster muskulärer Körperspannung.
Mit dem empathischen Eingehen auf die Körpersymptomatik erteilt der Therapeut den Beschwerden und dem Kranksein des Betroffenen eine neue Bedeutung (von Uexküll und Wesiack 2003). Das so gewonnene Verständnis der Bedeutung seines Krankseins ermöglicht es dem Betroffenen, seine Haltung vom Passiven ins Aktive zu wenden. Durch die zusätzliche Verordnung von körperlicher Bewegung und besonderen Körperübungen bzw. übenden Verfahren (Kap. 91.3.2) wird der Betroffene aktiv in sein Körpergeschehen einbezogen und erlebt auf diese Weise erste Körper-Selbsterfahrung (Günthert und Drossel 2003). Die Einbindung in seinen Gesundungsvorgang löst den „Patienten“ aus seiner passiv erleidenden Haltung. „Es“ wird „sein Kranksein“ und macht ihn zum aktiven Teilhaber seiner Besserung.

Literaturauswahl

Bloch et al., 2007

S. Bloch A. Love M. Macvean Psychological adjustment of men with prostate cancer: a review of the literature Biopsychosoc Med 1 2007 1 14

Bschleipfer et al., 2007

T. Bschleipfer F.M.E. Wagenlehner W. Weidner Intraprostatische Botulinumtoxin-A-Injektion bei chronischer Prostatitis und chronischem Beckenschmerzsyndrom (CP/CPPS) Urologe 46 2007 1030 1032

Fritzsche et al., 2008

K.D. Fritzsche W. Diederich W. Schulze-Seemann Psychoonkologie des Prostatakarzinoms – Eine systematische Literaturübersicht Z Psychosom Med Psychother 54 4 2008 329 353

Günthert, 2002

E.A. Günthert Somatisierungsstörungen im Urogenitalbereich Urologe [A] 41 2002 602 610

Günthert, 2004

E.A. Günthert Dynamische Blasenhalsstenose als Ursache psychogener Miktionsbeschwerden und Miktionsstörungen Urologe [A] 43 2004 565 572

Günthert, 2004

E.A. Günthert Psychosomatische Urologie. Leitfaden für die Praxis 2004 Schattauer Stuttgart

Hartmann, 2007

U. Hartmann Depression und sexuelle Funktionsstörungen: Aspekte eines vielschichtigen Zusammenhangs Psychiat Praxis 34 Suppl 3 2007 314 317

Köllner et al., 2004

V. Köllner K.A. Lautenschläger F.G. Pajonk Psychoonkologie. Neue Aspekte für die Urologie Urologe [A] 43 2004 296 301

Kornblith, 2006

A.B. Kornblith Psychological adaption of cancer survivors J.C. Holland Psychooncology 2006 Oxford University Press New York 223 241

Northouse et al., 2007

L.L. Northouse D.W. Mood J.E. Montie Living with prostate cancer: patients' and spouses' psychosocial status and quality of life J Clin Oncol 25 2007 4171 4177

Oelschläger and Fünfstück, 2006

T. Oelschläger R. Fünfstück Rezidivierende Harnwegsinfektionen der Frau. Erregervirulenz und Wirtsreaktion Urologe 45 2006 412 420

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