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B978-3-437-21833-0.00015-2

10.1016/B978-3-437-21833-0.00015-2

978-3-437-21833-0

Codierung von Trauerreaktionen nach ICD-Trauerprozess/-reaktionnormaleTrauerprozess/-reaktionICD-10-CodierungTrauerprozess/-reaktionAnpassungsstörungenTrauerprozess/-reaktionabnormeDepression/depressive StörungenTrauerAnpassungsstörungenTrauerAngst(störungen)Trauer10

Tab. 15.1
Normale Trauerreaktionen Z63.4 Tod eines Partners oder Ehegatten
Z71.9 Beratungsgespräch
Z73.3 Belastung, nicht anderorts klassifiziert
Abnorme Trauerreaktionen F43.2 Anpassungsstörung (Beginn innerhalb von 1 Monat, Dauer < 6 Monate)
F43.21 Längere depressive Reaktion (sehr heftige Trauerreaktion, Dauer > 6 Monate)
F43.22 Angst und depressive Reaktion gemischt
F43.23 Mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen
F43.24 Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens
F43.25 Mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten

Trauerprozess und Trauerprozess/-reaktionselbstpsychologische AspekteSelbstobjektbeziehungenTrauerprozessSelbstobjektbeziehung

Tab. 15.2
Unterbrechung der Selbstobjektbeziehung und Versuche der Wiederherstellung der Beziehungen zum verlorenen Selbstobjekt Schockphase und Suchen
Desintegration des Selbst Psychische Desorganisation
Wiederherstellung des Selbst und dessen kreative Neuorganisation Psychische Reorganisation und neue Identität

BindungstypologieBindung(sbeziehungen)Typologie nach Bowlby bei Kindern und Bindung(sbeziehungen)ErwachseneBindung(sbeziehungen)unsicher-vermeidendeBindung(sbeziehungen)unsicher-ambivalenteBindung(sbeziehungen)sichereBindung(sbeziehungen)desorientierteBindung(sbeziehungen)desorganisierteErwachsenenBindung(sbeziehungen)KinderAdult Attachment Interview (AAI)

Tab. 15.3
FST AAI
B sicher F (free): sicher/autonom
A unsicher-vermeidend Ds (dismissive): unsicher-distanziert
C unsicher-ambivalent E (enmeshed): verstrickt
D desorganisiert/desorientiert U (unresolved): unverarbeitetes Trauma

Diagnostik von TrauerTrauerprozess/-reaktionDSM-5-KlassifikationTrauerprozess/-reaktionICD-10-CodierungTrauerprozess/-reaktiondiagnostische Merkmale und Trauerprozess/-reaktionposttraumatische BelastungsstörungenTrauerprozess/-reaktionpathologischeTrauerprozess/-reaktionnormaleTrauerprozess/-reaktionkomplizierteTrauerprozess/-reaktionDysthymiaTrauerprozess/-reaktiondepressive EpisodeTrauerprozess/-reaktionMajor DepressionPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)TrauerDysthymiaTrauerDepressive EpisodeTrauerDepression/depressive StörungenTrauerDepressionPersistent Complex Bereavement Disorder

Tab. 15.4
Diagnostische Merkmale DSM-5-Klassifikation
Normale Trauer
(erfasst über Z-Codierungen)
Dauer < 6 Mon., aber nicht zwingend Bei Dauer der Symptomatik 2 Wo.: Major Depression
Komplizierte/pathologische Trauer
(erfasst über F43)
Auslösbar durch geringfügige Verluste, durch die frühe Verluste wiederbelebt werden; Risikofaktor für Depression. Im Unterschied zur Major Depression bzw. depressiven Episode ist die Trauer auf die verlorene Person bezogen; es besteht weiterhin Interesse an Erinnerungen der verlorenen Person, Schuldgefühle fokussieren auf Interaktionen mit der verlorenen Person; in Anspruch genommen von positiven Gedanken über die verlorene Person Persistent Complex Bereavement Disorder (noch weitere Studien notwendig)
Normale Aktivitäten und Verantwortlichkeiten des Individuums werden mehr als 6 Monate nach Verlust nicht wieder aufgenommen (Symptomatik: Denken und Verhalten unangemessen, andauernde emotionale Dysregulation, soziale Isolation und Suizidideen)
Dysthymia (F34.1) Depressive Reaktion > 2 Jahre Dysthyme Störung
Anhaltende affektive Störung (F34.8) Weniger schwer oder weniger lang andauernd als bei Dysthymia
Depressive Episode (F32) u. a. gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Verlust des Selbstwertgefühls, Schuldgefühl, Versagensgefühle, Freudlosigkeit, Antriebsverminderung Major Depression
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (F43.1) Ausgelöst durch traumatisches Ereignis, Schockgefühl, Hilflosigkeit, Intrusionen, Vermeidungsverhalten. Im Unterschied zur komplizierten Trauer ist die PTBS ausgelöst durch körperliche Bedrohung; dominierende Emotion ist Furcht (anstatt Trauer), Albträume sind die Regel Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)

Vier Phasen des Trauerprozesses bei Erwachsenen

Die Verarbeitung eines Verlust(erlebnisse)VerarbeitungVerlusts hängt beim Erwachsenen von mindestens vier Faktoren ab:

  • 1.

    Von der Beziehungsqualität zu der Person, die verloren wurde

  • 2.

    Von den frühen Bindungserfahrungen des den Verlust erleidenden Subjekts

  • 3.

    Von den subjektiven Abwehrmechanismen gegen Verlust

  • 4.

    Vom Vorhandensein sozialer Unterstützungssysteme für die Person, die einen Verlust erlitten hat

Verlust und Trauer

Hans-Peter Hartmann

Manfred E. Beutel

Wolfgang E. Milch

  • 15.1

    Einleitung171

    • 15.1.1

      Begriffsklärung und diagnostische Einordnung171

  • 15.2

    Erscheinungsformen und Verlauf von Trauerprozessen171

  • 15.3

    Trauer und Verlust in der Bindungstheorie172

  • 15.4

    Trauer, Bindung und Embodiment174

  • 15.5

    Trauer und Depression174

    • 15.5.1

      Gesundheitsrisiken und Erkrankungen174

    • 15.5.2

      Klinische Kriterien zur Abgrenzung von Trauer und Depression175

  • 15.6

    Zur Psychobiologie von Trauerprozessen177

  • 15.7

    Therapeutische Begleitung bei Trauerprozessen178

Patientengeschichte

Herr A. wurde vom Hausarzt wegen einer akuten Lebenskrise ½ Jahr nach dem Tod der Ehefrau in der Ambulanz einer Psychosomatischen Universitätsklinik angemeldet. Schon lange vor dem vereinbarten Termin erschien Herr A. und ging angespannt auf dem Flur auf und ab. Er hatte langes, ungepflegtes Haar und seine Kleidung wirkte unordentlich, so als ob er sich nur mit Mühe ankleiden könnte. Um Haltung bemüht, saß er kerzengerade auf seinem Stuhl, wirkte verschlossen, angespannt, ängstlich. Es hatte ihn offensichtlich große Überwindung gekostet, sich Hilfe zu suchen. Hinter diesem ersten Eindruck verbarg sich ein sportlicher, früher sicher gut aussehender 50-jähriger Mann, der es nicht gewohnt war, von sich selbst zu sprechen und seine Gefühle mitzuteilen.

Im vergangenen Sommer war seine Ehefrau verstorben, mit der er seit 20 Jahren verheiratet war. Etwa 3 Jahre nach der Hochzeit wurde bei ihr ein bereits metastasiertes Mammakarzinom entdeckt. Mit starkem Überlebenswillen nahm die Frau alle Behandlungen auf sich. Nach verschiedenen Operationen ging es ihr zunehmend besser; sie schien für einige Jahre rezidivfrei zu sein. Für die behandelnden Ärzte unerwartet entdeckte sie, etwa 12 Jahre nach Krankheitsbeginn, neue Metastasen und verstarb 2 Jahre später trotz verzweifelter Therapieanstrengungen.

Herr A. sprach von seiner Frau liebevoll und so, als ob sie noch lebte. Er berichtete über den Krankheitsverlauf in sachlichem Ton, schilderte die Beerdigung in allen Einzelheiten und beschrieb seinen inneren Kampf, nicht von den eigenen Gefühlen und einer für ihn unerklärlichen Todessehnsucht „übermannt“ zu werden. Nach einem Sommerurlaub nahm er seine Tätigkeit als höherer Verwaltungsangestellter wieder auf und trieb gleichzeitig in jeder freie Minute mit größter Anstrengung Sport, um sich zu ermüden und von Gefühlen und vom Denken abzulenken. Er unternahm immer neue Anstrengungen, um seine sportlichen Leistungen zu steigern; trotzdem ließen sich die Gedanken an seine Frau nicht ganz vertreiben. Nach einigen Wochen dieses intensiven Trainings fiel ihm auf, dass seine Leistungsfähigkeit wider Erwarten abnahm. Bei der hausärztlichen Untersuchung musste ein Belastungs-EKG wegen gefährlich hoher Blutdruckwerte abgebrochen werden. Herr A. wurde sofort krankgeschrieben und jeder Sport bis zur erneuten Arbeitsfähigkeit verboten.

Nach den Worten des Pat. kam damit eine Spirale in Gang, bei der es ihm ständig schlechter ging. Er fühlte sich niedergeschlagen, initiativlos und nichts machte ihm mehr Freude. Er zog sich von seinen Bekannten zurück und konnte selbst Hausarbeiten oder seine Korrespondenz nicht mehr erledigen. Diese Unfähigkeit beschämte ihn außerordentlich. Der einzig tragfähige Kontakt bestand zu seinem 21-jährigen Sohn, der allerdings in einer fernen Stadt arbeitete. Obwohl Herr A. bemüht war, seine Problematik herunterzuspielen, wurde er während des ersten Gesprächs förmlich von Affektausbrüchen geschüttelt. Da er keinen Appetit verspürte, hatte er erheblich an Gewicht abgenommen, wie er gestisch an den viel zu großen Hosen demonstrierte. In den folgenden Stunden hatte er sich und seine Emotionen wieder besser unter Kontrolle und schien nur noch wenig Zugang zu seinen Affekten und zu seiner inneren Welt zu haben. Es wurde deutlich, wie wenig Herr A. den Verlust seiner Frau bisher verarbeitet und sich innerlich von ihr getrennt hatte. Offensichtlich hatte er bislang nicht die Stärke gefunden, sich dem Trauerprozess zu stellen.

Der Therapeut fragte sich, ob der Pat. angesichts der eigenen Hilflosigkeit bei der progredient verlaufenden Krebskrankheit der Ehefrau unbewusst Schuldgefühle hatte. In der Gegenübertragung wurde er bei Herrn A.s Schilderungen sehr traurig, dachte an eigene verstorbene Angehörige und Kollegen. Er bemerkte beim Zuhören, wie schwer es ihm fiel, die Worte des Pat. in sich aufzunehmen und das Gesagte empathisch zu begleiten. Auch er spürte den Impuls wegzuhören und sich diese für ihn schreckliche Geschichte vom Leib zu halten. Da Herr A. trotz schwerer psychischer Krise zu keiner stationären Behandlung bereit war, entschloss sich der Therapeut zunächst zu einer hochfrequenten ambulanten Krisenintervention in Form von täglichen Telefonaten und zwei Gesprächsterminen pro Woche. In den Gesprächen vereinbarten Pat. und Therapeut für jeden Tag eine Aufgabe, die im Wesentlichen auf eine Stärkung der Selbstwirksamkeit des Pat. abzielte. Außerdem besprachen sie, dass der Pat. seinen Sport vorsichtig wiederaufnehmen solle.

Im ErwachsenenbindungsinterviewErwachsenen-Bindungsinterview (Adult Attachment Interview, AAIAdult Attachment Interview (AAI); George et al. 1985) schilderte Herr A. seine Mutter als eine überängstliche, besitzergreifende und überemotional reagierende Frau. Sie duldete in seiner Kindheit keinen Widerspruch, war nachtragend und kränkbar. Bei Konflikten redete sie in seiner Kindheit häufig tagelang nicht mit ihm. Der vorwiegend abwesende Vater reagierte gegenüber den Wünschen des Sohnes intolerant und bei Streitigkeiten rechthaberisch. Auf die junge Generation war er neidisch, weil diese es seiner Meinung nach besser hatte. Im Vergleich zu den Eltern wurde die Großmutter dagegen idealisiert.

Auf eine der integrativen FragenFragenintegrativeIntegrative Fragen1

1

Eine integrative Frage versucht zu ergründen, ob der Befragte kritische Lebensereignisse verarbeitet hat und in selbstreflexiver Weise mit der eigenen Geschichte umgehen kann, sodass z. B. damalige eigene und fremde Motive für den Interviewer ersichtlich werden. Die integrativen Fragen des AAI können einen Hinweis für eine sichere Bindung trotz traumatisierender Ereignisse in der Anamnese ergeben.

Fragenintegrative des Interviews, was seiner Meinung nach die Eltern zu ihrer Art der Erziehung veranlasst hatte, antwortete Herr A. eher oberflächlich und normalisierte deren Erziehungsverhalten.2

2

So wie die desorganisierte Bindung im Kindesalter (Bindungstyp D, Tab. 15.2) ist auch die Bindungsklassifikation U (unverarbeitetes Trauma) im Erwachsenenalter lediglich als Zusatzklassifikation und nicht als Hauptbindungsstrategie zu verstehen.

Herr A. vermied es, über negative Gefühle zu sprechen, und blendete bedrohliche Gefühle wie z. B. Reaktionen auf Zurückweisungen der Bezugspersonen aus. Er ließ nur positive Gefühle zu und benötigte scheinbar keine emotionale Unterstützung. Er schilderte die Beziehung zu seiner Frau so, als ob diese noch lebe; entsprechend benutzte er die Gegenwartsform, auch wenn es sich um vergangene Ereignisse handelte. Über den Tod seiner Ehefrau konnte er nur oberflächlich und intellektualisierend sprechen, und seine Antworten fielen außergewöhnlich kurz aus. Ihren Verlust hatte er emotional noch nicht verarbeitet. Das Bindungsmuster war beziehungsvermeidend (Ds 3) bei unverarbeitetem Verlust (Ul; Fn. 2).

Verlauf: In den Stunden sprach der Pat. über seine Arbeit, Schwierigkeiten mit Kollegen, er schnitt philosophische Themen an oder führte tagespolitische Themen ein. Wegen der abwehrenden Haltung überkamen den Therapeuten immer wieder Zweifel, ob der Pat. überhaupt an einer Therapie interessiert war. Über andere soziale Beziehungen wie Freunde oder Bekannte berichtete er nur ausnahmsweise. Der einzige Freund litt unter Eheproblemen und Alkoholabhängigkeit. Die stärkste emotionale Beziehung verband Herrn A. mit seinen australischen Freunden, die er allerdings aus verständlichen Gründen nur selten sah.

Wenn die Sprache darauf kam, nutzte der Therapeut die Gelegenheit, ausführlicher über die Lebensführung, die Ernährung oder das sportliche Training des Pat. zu sprechen. Auch gab er ihm Hilfen zur Wahrnehmung der Blutdruckkrisen, Möglichkeiten der Selbstregulation und beriet ihn in Fragen seines Blutdrucks. Allmählich schien der Pat. ein Gespür dafür zu bekommen, wann der Blutdruck eine bestimmte Höhe überschritt.

Während der Therapiestunden vermied es Herr A., sich an seine Ehe und seine Frau zu erinnern. Er reagierte sehr unwillig oder brach das Gespräch ab, wenn der Therapeut Verbindungen zu seiner Ehe und zur Verlusterfahrung herstellte. Er kämpfte unablässig gegen seine Gefühle und Erinnerungen an. Der Widerstand in der Übertragung und die vorsichtigen Versuche einer Bearbeitung machten dem Therapeuten deutlich, dass der Pat. ein inneres Arbeitsmodell (inner working model nach Bowlby) als eine unbewusste Überzeugung internalisiert hatte, wonach das Zulassen von Affekten bei allen bindungsrelevanten Themen für ihn höchst gefährlich ist. Seine Emotionen könnten ihn überschwemmen und völlig handlungsunfähig machen. Die Angst vor Ohnmacht und Ausgeliefertsein wurde gerade dann aktiviert, wenn der Therapeut den Verlust ansprach. Abhängigkeit verband der Pat. mit der Möglichkeit manipuliert zu werden, so wie er das von den primären Bezugspersonen kannte.

Das psychische Befinden besserte sich zum Erstaunen des Behandlers, auch ohne dass der Pat. über seine Frau und seine Gefühle ihr gegenüber sprach. Als der Therapeut die Zurückhaltung des Pat. thematisierte, reagierte dieser vehement mit dem Argument, dass er sich seine Frau nicht wegnehmen lassen wolle; er sei auch nicht bereit, seine Gefühle ihr gegenüber mitzuteilen, gefühlsmäßig solle alles so bleiben, wie es ist. Der Therapeut konnte nur bestätigen, dass er die vom Pat. selbst gesetzten Grenzen achten würde, äußerte aber auch Bedenken, ob die Anstrengung nicht sehr hoch sei, wenn der Pat. das Vergangene als Gegenwart aufrechterhalten wolle. Bis zum Beginn der Sommerferien wurden die Gespräche seltener, weil sich der Pat. besser fühlte und die Behandlungsfrequenz reduzieren wollte.

Nach dem Urlaub rief er notfallmäßig 1 Woche vor dem vereinbarten Termin an und bat um einen sofortigen Termin. Er hatte zuvor einige Wochen bei seinen Schwiegereltern verbracht. Dort besuchten ihn auch seine australischen Freunde, um mit ihm den Jahrestag des Todes seiner Frau zu verbringen. In dieser Zeit ging es ihm überwiegend gut, und er fühlte sich in der Familie seiner Frau aufgehoben. Erst am Tage seiner Rückkehr kam ihm alles leer vor; er verspürte eine eisige Einsamkeit und war sehr niedergeschlagen. Am ersten Arbeitstag erlebte er sich so depressiv, gehemmt und suizidal, dass er sich krank meldete. Es wurde jetzt erneut eine Krisenintervention notwendig, in der der „blockierte“ Trauerprozess wie auch die Vermeidung der traurigen Gefühle besser zu verstehen waren. Therapeutisch wurde es möglich, den Trauerprozess zu fokussieren und die Vermeidung von Erinnerungen und traurigen Affekten anzusprechen.

Auf die Krisenintervention sprach Herr A. gut an, seine Stimmung und auch seine Arbeitsfähigkeit verbesserten sich zunehmend, sodass er nach 10 Tagen seine Arbeit wiederaufnehmen konnte. Es folgte jetzt ein intensiver psychotherapeutischer Prozess, bei dem sich der Pat. aktiv und anhaltend motiviert beteiligte. In manchen Stunden schien er die Trauerstadien wie im Zeitraffertempo zu durchlaufen: Zu Anfang schien er sich gegen die Tatsache zu wehren, überhaupt von seiner Frau getrennt zu sein; es folgten Verzweiflung und Trauer, wenn er sich intensiv mit seinen Erinnerungen an die Verstorbene beschäftigte, in die sich auch Schuldgefühle wegen möglicher Unterlassungen und Wut über das Verlassen-worden-Sein und seine Einsamkeit mischten. Allmählich lösten sich Trauer und Verzweiflung und er wandte sich zunehmend mehr seinem Beruf zu, der ihm Struktur und Anerkennung gab. Seither fühlte er sich stabilisiert, und auch sein Blutdruck sank weiter; allerdings nahm auch die vermeidende Bindungsstrategie wieder zu. Etwas über 1 Jahr nach dem Erstkontakt konnte die Behandlung beendet werden, und bei einer katamnestischen Nachuntersuchung ein weiteres ½ Jahr später war sein psychisches Befinden unverändert stabil, und sein Blutdruck hatte sich normalisiert.

Einleitung

Begriffsklärung und diagnostische Einordnung3

3

Die entwicklungspsychologische Einordnung des Affekts der Trauer erfolgt in Kap. 12.

Verlust(erlebnisse)Trauerprozess/-reaktionDer evolutionsbiologische Zweck des Trauerns Trauerprozess/-reaktionevolutionsbiologischer Zweckund Unterstützung und Begleitung in den Schmerz sind wahrscheinlich mit einer kathartischen Erfahrung verbunden, wie sie in vielen Stammesgesellschaften noch erlebt wird. In westlichen Kulturen werden allerdings die Trauer und das schmerzliche Verlusterleben nicht gleichermaßen gefördert (Schiefenhövel 2002). Als Folge nicht ausgelebter Trauer und fehlender Trauerprozess/-reaktionnicht ausgelebtesozialer Unterstützung dabei (z. B. andere weinen mit dem Trauernden) treten daher in modernen Gesellschaften häufiger länger dauernde depressive Reaktionen bis hin zu schweren depressiven Störungen auf. Immerhin leiden im Mittel 40 % derjenigen, die einen schweren Verlust erlitten haben, unter leichten bis schweren depressiven Störungen (Zisook et al. 1997). Die Bedeutung von Trauer und Verlust Trauerprozess/-reaktionpsychische ErkrankungenPsychische StörungenTrauerfür die Verlust(erlebnisse)psychische ErkrankungenPsychische StörungenVerlustEntstehung psychischer Erkrankungen wird in westlichen Kulturen also meist unterschätzt.
Normale TrauerreaktionenTrauerprozess/-reaktionnormale, die in allen Kulturen zu finden sind und meist nicht länger als 6 Monate dauern, werden nach ICD-10 zu den Auffälligkeiten (Z-Diagnosen) gezählt, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten führen (Tab. 15.1). Gleichwohl muss hier darauf hingewiesen werden, dass auch länger andauernde Trauerreaktionen nicht ohne weiteres als pathologisch eingestuft werden sollten, da hier eine erhebliche individuelle Variabilität vorliegt.
Bei den Anpassungsstörungen hingegen AnpassungsstörungenTrauerhandelt es sich um Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen auftreten. Hinsichtlich der Frage der individuellen Disposition oder Vulnerabilität ist davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne Belastung nicht entstanden wäre.

Die Anzeichen der Anpassungsstörungenklinisches BildAnpassungsstörung sind unterschiedlich und umfassen depressive Stimmung, Angst, Besorgnis, das Gefühl, unmöglich zurechtzukommen, vorauszuplanen oder in der gegenwärtigen Situation fortzufahren, ferner eine gewisse Einschränkung bei der Bewältigung der alltäglichen Routine. Besonders bei JugendlichenJugendlicheTrauerprozess kann eine Störung des SozialverhaltensstörungenJugendlicheJugendlicheSozialverhaltensstörungenSozialverhaltens, z. B. aggressives oder dissoziales Verhalten, zu dieser Störung gehören. Bei Kindern sind regressive Phänomene wie das Wiederauftreten von BettnässenBettnässen, BabyspracheBabysprache oder DaumenlutschenDaumenlutschen häufig zu beobachten.

Die Diagnose hängt von einer sorgfältigen Bewertung der Beziehung zwischen Art, Inhalt und Schwere der Symptome, der Anamnese und der Persönlichkeit sowie dem belastenden Ereignis, der Situation oder der Lebenskrise ab. Die Lebenskrise muss eindeutig nachgewiesen werden, und es müssen überzeugende Gründe vorliegen, dass die Störung ohne Belastung nicht aufgetreten wäre. War die Belastung relativ gering oder eine zeitliche Abhängigkeit (< 3 Monate) nicht vorhanden, so kann die Störung nicht als Anpassungsstörung verschlüsselt AnpassungsstörungenDiagnosewerden und ist an anderer Stelle zu klassifizieren. Für pathologische TrauerTrauerprozess/-reaktionpathologische (von manchen Autoren als komplizierte TrauerTrauerprozess/-reaktionkomplizierte bezeichnet; s. Znoj 2004; Kap. 15.4) sind mittlerweile empirische Kriterien ermittelt worden, die eine Vorhersage über die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung pathologischer Trauer bereits 2 Monate nach eingetretenem Verlust erlauben sollen (Prigerson et al. 1999).

Erscheinungsformen und Verlauf von Trauerprozessen

Trauerprozesse werden meist als Ablauf von 3–4 Phasen mit Trauerprozess/-reaktionPhasencharakteristischen affektiven, kognitiven, verhaltensbezogenen und körperlichen Anzeichen beschrieben (vgl. Bowlby 1987; Lindemann 1944):
„Schock“ („Protest“) Trauerprozess/-reaktionSchockSchock(reaktion), Trauerdauert Stunden bis Tage und ist durch Verleugnung, Gefühle von Betäubung, Unwirklichkeit, Desorganisation und Hilflosigkeit gekennzeichnet. Inaktivität und Lähmung können durch heftige Emotionen wie panische Angst oder Wut unterbrochen werden. Weinen und rastlose „suchende“ Aktivität dienen als Versuche, das verlorene Objekt wiederzugewinnen, Ärger und Klagen als Protest gegen das Verlassenwerden. Der Trauernde weint, empfindet vorübergehend wenig Bedürfnis zu schlafen oder zu essen, verspürt ein Engegefühl im Hals, Leere im Bauch und atmet seufzend.
Trauerprozess/-reaktionErscheinungsformenMit dem allmählichen Realisieren der Endgültigkeit des Verlusts (innerhalb von ca. 2 Wochen) begleiten Traurigkeit und Verzweiflung die intensive Verzweiflung, TrauerBeschäftigung mit dem Verstorbenen (in Gedanken, Träumen und Tagträumen). Es kommt zum „Durchgehen“ der Erinnerungen, ungelöster Schuld, vorübergehenden Selbstvorwürfen oder Ärger. Weinen kommt in Wellen. Die Welt erscheint leer, das Interesse an alltäglichen Dingen gemindert. Vorübergehende illusionäre Verkennungen, ein Gefühl der Präsenz des Verstorbenen und fantasierte Dialoge mit ihm treten auf.
Trauerprozess/-reaktionPhasenDiese Symptome verringern sich bei „normalem“ Verlauf in den ersten 6–12 Monaten. Von „Auflösung“ Trauerprozess/-reaktionAuflösungspricht man, wenn Hinterbliebene beginnen, Interessen (wieder) zu gewinnen oder neue Bindungen einzugehen. Erinnerungen können ohne intensiven Schmerz oder mit positiven Gefühlen (der Wertschätzung, Dankbarkeit etc.) aufgesucht werden, ohne dass sie zum Ersatz für reale Beziehungen werden. Traurigkeit kann noch nach Jahren z. B. anlässlich von Gedenktagen und Feiertagen (anniversaries) wieder hervortreten. 24–30 Monate nach einem Verlust findet sich bei den Betroffenen eine doppelt so hohe Anzahl depressiver StörungenDepression/depressive StörungenVerlusterlebnisse wie in einer Population ohne Verlusterlebnisse (Fraley und Shaver 1999). Insofern sind Verlusterlebnisse und nachfolgende Trauerreaktionen immer auch als psychosoziale Risikofaktoren anzusehen (Trauerprozess/-reaktionpsychosozialer RisikofaktorKap. 15.1.2, Kap. 85, Kap. 76).
Heute gehen wir davon aus, dass es sich bei Trauer um einen sozialen Prozess handelt (Trauerprozess/-reaktionsozialer ProzessHagman 1996), der nicht zu einer völligen Ablösung, sondern zu einer Veränderung der innerseelischen Beziehung zum Verstorbenen führt. Hagman (1995) reinterpretiert die Phasen des Trauerprozesses unter selbstpsychologischen Gesichtspunkten (Tab. 15.2): Unterbrechung der SelbstobjektbeziehungSelbstobjektbeziehungenUnterbrechung, TrauerprozessTrauerprozess/-reaktionselbstpsychologische Aspekte (Schockphase), Versuche zur Wiederherstellung der Beziehungen zum verlorenen Selbstobjekt (suchen), Desintegration des Selbst (psychische Desorganisation), Wiederherstellung des Selbst (psychische Reorganisation), kreative Reorganisation des SelbstTrauerprozess/-reaktionpsychische Reorganisation (neue Identität). Ein reifes Selbst (mit weitgehend reifen Selbstobjektbeziehungen) ist Voraussetzung für einen normalen Trauerprozess. Pathologische Trauer ist Folge Trauerprozess/-reaktionpathologischeeines wenig konsolidierten Kernselbst mit Fortbestehen archaischer Selbstobjektbeziehungen.4

4

Unter einem Selbstobjekt versteht man dabei nach Kohut (1971, 1977) diejenige Dimension unseres Erlebens eines Mitmenschen, die mit seiner Funktion als Stütze unseres Selbst verbunden ist. Das Selbstobjekt ist also der subjektive Aspekt einer das Selbst erhaltenden Funktion, zustande gekommen durch die Beziehung zwischen Selbst und Objekt.

Selbstobjekt
Im Englischen werden verschiedene Bezeichnungen für Trauer verwendet, die unterschiedliche Aspekte betonen:
  • grief: Leiden über den Verlust (Traurigkeit, Kummer, Verlustschmerz)

  • mourning: Ausdruck von Trauer (Handlungen, Gefühle) durch Trauernde

Dass es bislang keine übereinstimmende Klassifikation von pathologischer Trauer (Trauerprozess/-reaktionpathologischeTab. 15.2) gibt, hängt auch damit zusammen, dass das klinische Bild in sehr unterschiedlichen Kollektiven beschrieben wurde. Meist wird angenommen, dass die Verarbeitung des Verlusts nicht in der idealtypisch beschriebenen Weise voranschreitet. Der Hinterbliebene verharrt in einem Zustand ausbleibender oder geringer affektiver Reaktion (verzögerte TrauerTrauerprozess/-reaktionverzögert auftretende), verleugnet den Verlust oder dessen Bedeutung oder flüchtet sich in rastlose Überaktivität. Bei anhaltender (Trauerprozess/-reaktionchronischechronischer) TrauerTrauerprozess/-reaktionchronische ist oft eine komplexe Mischung aus Liebe zum verlorenen Objekt, Sehnsucht, Wut, Schuld-, Rachegefühlen, Vergeltungsangst und Wiedergutmachungswünschen festzustellen. Das innerliche und äußerliche Festhalten am Verstorbenen vollzieht sich um den Preis der Einengung von Wahrnehmung, Denken, Fühlen und Liebesfähigkeit.
So kann es hinterbliebenen Partnern oft jahrelang schwer fallen, sich neu zu binden. Auch sonstige neue Erfahrungen werden nicht gesucht. Stattdessen werden oft z. B. Orte aufgesucht, die mit dem Verstorbenen in Verbindung stehen; es werden dieselben früheren (gemeinsamen) Wege gegangen usw.5

5

Neuerdings wurde im MRT nachgewiesen, dass der Ncl. accumbens, ein Teil des Belohnungssystems, bei Personen mit pathologischer Trauer besonders intensive Signale abgibt. Diese Hirnstruktur spielt bei Drogensucht eine Rolle, und ähnlich wie bei dieser bleibt dann ein dauerhaftes Verlangen (Craving) nach der Gegenwart des Verstorbenen bestehen (O'Connor et al. 2008).

Ob chronische TrauerTrauerprozess/-reaktionNcl. accumbens entsteht, ist nach Sacks (1998) abhängig
  • von der Natur und Qualität der Objektbeziehungen zur verlorenen Person,

  • vom Ausmaß des Erreichens von Selbst-Objekt-Differenzierung in der Kindheit,

  • von einem Dispositions- bzw. Vulnerabilitätsfaktor (frühere Verluste und Traumata) und

  • von den besonderen Umständen des Verlusts.

Trauer und Verlust in der Bindungstheorie

Die psychologischen Grundlagen der BindungstheorieBindungstheorieTrauerTrauerprozess/-reaktionbindungstheoretisches KonzeptVerlust(erlebnisse)bindungstheoretisches KonzeptBindungstheorieVerlust betreffen die Gegensätzlichkeit von Bindung und Separation (Kap. 11). Die auf den Gedanken von Bowlby (z. B. 1987) basierende Bindungstheorie bezieht ihre Annahmen aus der Psychoanalyse und der Ethologie, fußt aber im Unterschied zu Freud auf einem anderen Motivationssystem. Während für Freud Sexualität und Aggression als triebhafte Quellen des Verhaltens gelten, sieht Bowlby Bindung und Exploration als basale Motivationskräfte. Die Bindungstheorie betrachtet daher die Trauerreaktion als Spezialfall der Separation und den Verlust als irreversible Trennung. Die Angst eines vulnerablen Individuums wird als realistische Antwort auf Trennung oder drohende Trennung von einer sorgenden und Sicherheit gebenden Bezugsperson angesehen.
Der Verlust einer Liebesbeziehung ist in jeder Verlust(erlebnisse)LiebesbeziehungLebensphase ein wesentlicher Stressor. Die Gegenwart einer verlässlichen Beziehung schützt dagegen Menschen jeden Alters vor Stress. Bei der Bindung geht es nicht um Glück, sondern um individuelle Copingunterschiede angesichts einer Realität, die sowohl Sicherheit und Freude als auch Bedrohung und Sorgen bereithält. Für Bowlby ist die psychische Reaktion auf das Trennungstrauma biologisch festgelegt; er vergleicht sie mit der Entzündungsreaktion als Folge eines körperlichen Traumas.6

6

Es gibt sogar Hinweise dafür, dass nach Verlust ähnliche Hirnstrukturen (Ncl. caudatus) im MRT aktiviert sind wie bei romantischer Liebe (s. Gündel et al. 2003.). Diese Aktivierung kann auf der Aktivierung autonomer motorischer Programme basieren, die mit dem Gefühl, sich zu jemandem hingezogen zu fühlen, in Verbindung stehen könnten.

Beim Erwachsenen hat er vier Phasen des Trauerprozesses beschrieben, die den Reaktionen eines Kindes auf die längere Separation von seiner Bindungsfigur entsprechen (Box 15.1).
Die frühen BindungserfahrungenVerlust(erlebnisse)Bindungserfahrungen, frühe des den Verlust erleidenden Subjekts prägen häufig entscheidend die Beziehungsqualität zur verlorenen Person und haben Auswirkungen auf die Entwicklung sozialer Unterstützungssysteme, die sich eine Person zu schaffen in der Lage ist. So haben z. B. Personen mit unsicher-distanzierter Bindung (s. u.Bindung(sbeziehungen)unsicher-distanzierte) meist weniger soziale Unterstützung zur Verfügung. Zum besseren Verständnis wird nachfolgend die unter Bezug auf Bowlby entwickelte Bindungstypologie bei Kindern im Alter von 12–18 Monaten (mittels Fremde-Situations-Test, FST)Fremde-Situations-Test (FST) und bei Erwachsenen (mittels AAI) dargestellt (Tab. 15.3; Köhler 1998 und Kap. 11).
Eine Reorganisation nach einem Verlust wird von Menschen mit sicherer BindungVerlust(erlebnisse)Reorganisation, Bindungstypen (Typ B) leichter erreicht (Sable 1989) als von solchen mit unsicher-vermeidender (Typ A) oder unsicher-ambivalenter (Typ C) Bindung. Beim Typ A und C liegen häufig konflikthafte Verstrickungen mit der verlorenen Person vor, mit Gefühlen von Schuld, Zorn und Angst. In seinen Untersuchungen zur Gesichtsmimik von reaktiv und endogen Depressiven weist Ellgring (1989) nach, dass diese keine Trauerreaktion, sondern einen Wut/Angst-Konflikt zum Ausdruck bringen, d. h., es geht um Wut gegen ein internalisiertes Objekt, das nicht losgelassen werden kann (Freud 1917).
Bowlby (1987) stellt gegen Ende seiner Forschungstätigkeit mehr und mehr die Bedeutung eines Verlusts (im Zusammenhang mit den zugehörigen narrativen Strukturen; Kap. 28) Verlust(erlebnisse)narrative Strukturengegenüber den reinen Verhaltensmanifestationen der Trauer in den Vordergrund. Beim Bindungstypus U (l) (unverarbeiteter VerlustVerlust(erlebnisse)unverarbeiteter) kann auch Verlust(erlebnisse)unverarbeiteternicht getrauert werden. Es fehlt die Möglichkeit der Erinnerung an geliebte Objekte. Damit hängt die Unfähigkeit zu neuen Objektbesetzungen zusammen, wie auch der Patient in der Fallgeschichte weder an die alten Objektbeziehungen anknüpfen noch neue eingehen konnte.
Eine wichtige Möglichkeit, unter Bezugnahme auf die narrative Struktur Auskunft über den Bindungstyp zu erhalten, Bindung(sbeziehungen)Adult Attachment Interview (AAI)ist das Erwachsenenbindungsinterview (Adult Attachment Interview, AAI). Anhand Adult Attachment Interview (AAI)AAI (Adult Attachment Interview)sprachlicher Kriterien wird dieses Interview hinsichtlich seiner Bindungsbedeutung analysiert. Grundlage sind die im AAI gegebenen Beschreibungen der Kindheitserfahrungen sowie die Kindheitserfahrungen, belastendeAdult Attachment Interview (AAI)Relevanz dieser Erfahrungen für die eigene Person und den Umgang mit den eigenen Kindern. Wesentliche Bedeutung bei der Auswertung des AAI haben die Maximen der Kohärenz nach Grice (s. Gloger-Tippelt 2000), insbesondere die Qualität, Quantität, Relevanz und Modalität des Diskurses. Verletzungen der jeweiligen Maxime begründen die individuelle Klassifikation des AAI. Beispielsweise stellt sich die Verletzung der Maxime Quantität bei unsicher-präokkupiertem Bindungsmuster im Auftauchen von Endlossätzen dar, bei unsicher-distanziertem Bindungsmuster werden dagegen zu wenige Informationen gegeben. Verletzungen der Maxime Qualität zeigen sich bei unsicher-distanziertem Bindungsmuster z. B. in Widersprüchen zwischen episodischen und semantischen Erinnerungen und bei unsicher-präokkupiertem Bindungsmuster in inhaltlichen Widersprüchen oder raschen Standpunktwechseln.
Als Ausdruck des unverarbeiteten Verlusts verstieß der Patient gegen die Zeitlichkeit, indem er über die Verstorbene so sprach, als ob sie noch lebte, und gegen das Gebot der Verhältnismäßigkeit des Umfangs der Antwort, die möglichst knapp ausfiel.
Pathologische Trauerreaktionen Trauerprozess/-reaktionpathologischekönnen nur vor dem Hintergrund zuverlässiger Beschreibungen normaler Trauerprozesse erfasst und unterschieden werden. Man erkennt sie am Ausbleiben der letzten Phase des normalen Trauerprozesses. Aus Sicht der Bindungstheorie gibt es vier Formen pathologischer Trauer:
  • Unerwartete Trauer (bei schweren und unerwarteten Trauerprozess/-reaktionunerwarteteVerlusten) ist charakterisiert durch Schock und Ungläubigkeit sowie die Überzeugung, dass die tote Person noch lebt. In einer Untersuchung von Parkes (1991) hatten alle sicher gebundenen Personen mit pathologischer Trauer plötzliche, unerwartete oder mehrfache Verluste erlitten.

  • Verzögert auftretende Trauer tritt vor allem bei Trauerprozess/-reaktionverzögert auftretendevermeidendem Bindungsstil auf und ist charakterisiert durch fehlende emotionale Reaktion, Unfähigkeit zu weinen und Beruhigung und Befriedigung in anderen Beziehungen zu erfahren (vgl. Fallbeispiel).

  • Chronische (prolongierte) Trauer ist Folge von Trauerprozess/-reaktionprolongierteTrauerprozess/-reaktionkonflikthafteTrauerprozess/-reaktionchronischeTrauerprozess/-reaktionambivalenteVerzweiflungszuständen, aus denen es kein Entkommen zu geben scheint.

  • Konflikthafte (ambivalente) Trauer ist bei vorbestehenden konflikthaften Beziehungen zu beobachten und führt u. U. zunächst zu Gefühlen von Entlastung und später zu heftigen Selbstvorwürfen.

Verzögert ist die Trauer, wenn sie Trauerprozess/-reaktionverzögert auftretendenicht innerhalb weniger Tage nach dem Verlust beginnt. Konflikthafte Trauer ist Trauerprozess/-reaktionkonflikthaftekompliziert durch intensive Schuld und Zorn, häufig mit verzögertem Beginn. Pathologische Trauer tritt nach Trauerprozess/-reaktionpathologischeParkes (1991) bei entsprechend vulnerablen Personen auf (z. B. bei akuter Angst, erlernter Hilflosigkeit, Mangel an Vertrauen in sich selbst und andere, bei höherem Lebensalter und Isolation). Diese Risikofaktoren sind möglicherweise Folgen einer unsicheren Bindung. Chronische Trauer ist besonders Trauerprozess/-reaktionchronischehäufig bei Personen mit exzessiven Abhängigkeitsbeziehungen, wie sie bei unsicherer Bindung und spezifischer bei unsicher-ambivalenter Bindung (Fraley und Shaver 1999) typisch sind. Nach Sable (1989) ist es umso wahrscheinlicher, unter einem ungewöhnlich langen Trauerprozess mit intensivem Zorn und/oder Rückzug und Depression zu leiden, je unsicherer die Bindung entwickelt ist.
Ebenso wie bei Verlusten in der frühen KindheitKindheitserfahrungen, belastendeVerlusterlebnisse, früheVerlust(erlebnisse)Kindheit ist der Bindungstyp ein Schutz- bzw. Risikofaktor (für pathologische TrauerTrauerprozess/-reaktionBindungstyp als Schutz- bzw. Risikofaktor), der bei sicherer Bindung schützend wirkt und bei unsicherer verletzbarer macht. In ähnliche Richtung weisen einschlägige empirische Untersuchungen (Wayment und Vierthaler 2002), bei denen Individuen mit unsicher-vermeidender Bindung nach einem erlittenen Verlust ein hohes Maß an SomatisierungSomatisierung(sstörungen)Verlusterlebnisse zeigten. Es ist zu vermuten, dass im vorliegenden Fallbeispiel der Hypertonus ohne die Auflösung der pathologischen Trauer angehalten hätte.
In signifikanter Häufigkeit ergibt sich eine Eingruppierung in die U-Kategorie des Adult Attachment Interview (AAI)U-KategorieErwachsenenbindungsinterviews (s. o. und Tab. 15.3) bei Menschen mit einem unverarbeiteten Verlust einer wichtigen Bindungsperson vor dem 14. Lj. oder 2 Jahre vor oder nach der Geburt eines eigenen Kindes (Liotti 1995). Nach Main und Hesse (1990) hatten 56 % der Eltern, welche die eigenen Eltern vor Beendigung der High School verloren hatten, desorganisiert gebundene Kinder. Diese Bindungsentwicklung wird mit fehlender oder pathologischer Trauerarbeit in Verbindung gebracht, wodurch nach dem Verlust keine Neuorganisation zustande kam.

Abschließend sei noch auf die aktuelle Diskussion zum Thema Fortsetzung der Bindungsbeziehungen über den Tod oder Verlust hinaus hingewiesen (Klass et al. 1996). Es scheint nach diesen Untersuchungen keineswegs notwendig, Bindungen nach Verlust oder Trennung aufzugeben, um neue Bindungen eingehen zu können. Die Frage ist jedoch auch hier noch ungeklärt, wie die neuen Bindungen dann beschaffen sind (Bindungstyp?) und wie sie vorher waren.

In unserem Beispiel konnte sich der Patient nicht vorstellen, dass er die Beziehung auch in der Trauerarbeit aufrechterhalten konnte. Das Mitteilen von Erinnerungen an seine Frau und das Abschiednehmen erlebte er bereits als einen Verrat an der Beziehung zu ihr.

Trauer, Bindung und Embodiment

Unter Embodiment Embodiment-Konzeptversteht man allgemein die Beziehung zwischen kognitiven Prozessen der Informationsverarbeitung und dem Körper. Alle geistig-seelisch-kognitiven Prozesse stehen immer in Bezug zum ganzen Körper, und beide sind in eine spezifische Umwelt eingebettet. EmbodimentTrauerprozess/-reaktionEmbodiment bedeutet aber auch die Verkörperung einer konkreten Emotion im Menschen und stellt den habituellen Niederschlag von Lebenserfahrungen im Körper dar. EmbodimentBindung(sbeziehungen)Embodiment steht in Verbindung mit impliziten Dimensionen von Erfahrung (z. B. implizites Beziehungswissen, Boston Change Process Study Group 2008), die nicht symbolisch, sondern auf der Ebene körperlicher Reaktionen und Empfindungen gespeichert ist. Auf der Ebene der Bindungsmuster äußert sich eine solche „Verkörperung“ z. B. in der Geste eines vermeidenden Gedankens, der seinen Ursprung im Vermeidungsverhalten des Kindes gegenüber der Mutter hat und dem Erwachsenen hilft, mit schmerzlichen Gefühlen – wie in seiner Kindheit bei der Begegnung mit einer traurige Affekte des Kindes abweisenden Bezugsperson – ohne affektive Berührung umgehen zu können. Dies wird am eingangs dargestellten Fallbeispiel deutlich.

Trauer und Depression

Gesundheitsrisiken und Erkrankungen

Trauerprozess/-reaktionGesundheitsrisikenDepressive Erkrankungen sind bei immerhin 24–42 % der Hinterbliebenen im ersten Jahr nach Verwitwung zu beobachten (Beutel 1991). Häufig sind auch AngsterkrankungenAngst(störungen)Trauer,Trauerprozess/-reaktionDepressionTrauerprozess/-reaktionAngst(störungen)Depression/depressive StörungenVerlusterlebnisse Medikamenten- und Medikamentenabhängigkeit/-missbrauchTrauerSuchtmittelmissbrauch. Der Verlust SuchtmittelmissbrauchTrauereiner nahestehenden Person ist als Auslöser für Auftreten oder Verschlimmerung so unterschiedlicher Erkrankungen wie Colitis ulcerosa, Schmerzsyndrome, funktionelle Darmerkrankungen, Ulcus duodeni, chronische Hyperventilation usw. beschrieben worden.
Bei Männern findet sich im ersten Jahr eine 1,5-fach erhöhte Mortalität (Trauerprozess/-reaktionMortalitätsanstiegvorwiegend durch KHK), in den folgenden Jahren noch eine leicht erhöhte Sterblichkeit. Diese normalisiert sich nach Wiederheirat weitgehend. Auch die Sterblichkeit von Frauen war zumindest im ersten Jahr nach ihrer Verwitwung erhöht (Beutel 1991). Auch eine aktuelle Bevölkerungsstudie mit 50- bis 70-Jährigen ergab in den 2 Jahren nach dem Tod eines nahestehenden Verwandten (Partner, Elternteil, Kind) eine deutlich erhöhte Mortalität, die durch körperliche Aktivität in dieser kritischen Zeit deutlich gemindert wurde (Allegra et al. 2015).

Risikomerkmale für ErkrankungenTrauerprozess/-reaktionRisikomerkmale für Erkrankungen sind Todesart und -umstände, soziale Begleitumstände, Merkmale der Beziehung zum Verstorbenen und Merkmale der Hinterbliebenen. Bei gewaltsamen, ungewöhnlichen, mit einer persönlichen Bedrohung einhergehenden oder gehäuften Verlusten besteht ein erhöhtes Risiko für eine PTBS bzw. pathologische Trauer. Die Fähigkeit zu trauern kann durch eine orale Fixierung beeinträchtigt sein, ausgerichtet auf das passive Aufnehmen von körperlicher und seelischer Nahrung und Zuwendung und eine geringe Toleranz für Versagungen und Enttäuschungen. Personen, die zur Entwicklung von Depressionen neigen, sind auch aufgrund ihrer mangelhaften Reifung und Integration von Ich-Ideal und Über-Ich besonders auf die reale und ständige Präsenz idealisierter Objekte für Wohlgefühl, Sicherheit und Selbstachtung angewiesen.

Klinische Kriterien zur Abgrenzung von Trauer und Depression

Obgleich sich zahlreiche klinische Arbeiten mit den Unterscheidungsmerkmalen von TrauerTrauerprozess/-reaktionvs. depressive Reaktion, klinische Merkmale und depressiver ReaktionReaktionendepressive befassten, blieb der Sprachgebrauch verwirrend. Depression und Trauer werden oft gleichgesetzt (z. B. Depression als Voraussetzung für die Akzeptanz eines Verlustes), oder es werden depressive Symptome wie Schlafstörungen, Appetitminderung und Gewichtsverlust als Teil der normalen Reaktion auf den Verlust angesehen (vgl. Beutel 1996; Tab. 15.4). Im DSM-5 (APA 2013) wird nun jede Trauerreaktion, die länger als 2 Wochen anhält, potenziell als Major DepressionMajor DepressionTrauerreaktion, anhaltende bewertet. Trauer ist damit aus der Diagnose einer Major Depression nicht mehr ausgeschlossen, denn häufig entwickeln Menschen mit schwerwiegenden Verlusterfahrungen und nachfolgender Trauerreaktion eine depressive Störung. Die oben erwähnten unterschiedlichen Bindungsmuster bei Trauernden können behilflich sein, das Risiko einer depressiven Entwicklung im Sinne einer Major Depression besser einzuschätzen (Kap. 15.3).
Die folgenden klinischen Kriterien wurden anhand der psychoanalytischen Literatur zusammengestellt. TrauerTrauerprozess/-reaktionvs. depressive Reaktion, klinische Merkmale und depressive Reaktion konnten in einer Serie von Studien zum Verlust eines KindesVerlust(erlebnisse)eines Kindes (durch Fehl-, Totgeburt, plötzlichen Kindstod) in der Selbstbeschreibung und der klinischen Beurteilung unterschieden werden. Nach unserer Erfahrung können Trauer und depressive Reaktion auch kombiniert auftreten. Der vielfach erhärtete Zusammenhang zwischen Objektverlust, Krankheit und Sterblichkeit wird durch depressive Reaktion und Angst vermittelt. Die spezifische Art der Erkrankung hängt von anderen Faktoren ab (z. B. individuellen Risikomerkmalen, genetischen Einflüssen; Beutel 1996).
  • Kulturübergreifende mimische Ausdrucksmuster von Trauerprozess/-reaktionmimische Ausdrucksmuster, kulturübergreifendeTraurigkeit (Senken der Mundwinkel, Heben des inneren Teils der Augenbrauen und Herunterziehen der Unterlippe) wurden bereits von Darwin beschrieben. Er sah sie als Resultat des Drangs, wie Kinder auf eine Trennung hin laut aufzuschreien, und seine Hemmung an. Affektstudien wiesen bei depressiven Verstimmungen (Beutel 1996) eine komplexe Mischung von Wut, Angst und Ekel nach.

  • In der Gegenübertragung wecken Trauerprozess/-reaktionGegenübertragungGegenübertragungTrauerTrauernde Mitgefühl, Traurigkeit oder Peinlichkeit und vermögen beim Gegenüber eigene Trauer wiederzubeleben. Hingegen mischen sich in die Gegenübertragung mit zunehmender Schwere einer depressiven Reaktion Distanziertheit, Ungeduld oder Gereiztheit als Reaktionen auf Negativismus, narzisstische Selbstbezogenheit und Selbstmitleid. Monoton wiederholte Selbstbezichtigungen, letztlich verdeckte Anklagen gegen das enttäuschende Objekt, können beim Untersucher gleichfalls schwer erträgliche Gefühle von Macht- und Nutzlosigkeit, Hoffnungslosigkeit oder Ärger hervorrufen.

  • Vorwiegend gute, kostbare ErinnerungenTrauerprozess/-reaktionErinnerungen an den Verstorbenen rufen bei Trauernden intensive Sehnsucht und Traurigkeit hervor, die in Wellen verlaufen (s. Fallbeispiel). Anhaltende depressive Verstimmung, innere Leere, Ärger oder Feindseligkeit können Ursache und Folge schlechter, enttäuschender Erinnerungen sein oder Anklagen gegen das Objekt („Du hast mich im Stich gelassen“).

  • Der Trauernde beschäftigt sich intensiv mit dem verlorenen Objekt: „Ein trauriger Mensch weiß, wen (oder was) er verloren hat, und sehnt sich nach seiner (oder dessen) Rückkehr“, während Depression oft unpersönlichen Charakter zeigt („Es drückt mich nieder“ statt „Ich trauere um …“). Daher spricht Freud (1917) von einem „dem Bewusstsein entzogenen Objektverlust“. Durch die Beschäftigung mit eigenem Leiden und Selbstmitleid wird die Lösung vom Verstorbenen gemieden. Der Depressive, nicht aber der Trauernde erlebt sich selbst als leer, schlecht, wertlos, unfähig oder verachtungswürdig.

  • Die intensive Auseinandersetzung mit dem Verstorbenen in der Trauerarbeit kann zu vorübergehender Einengung von Interessen und sozialen Bezügen führen. Die Befriedigung ist bei zuvor hoch geschätzten Aktivitäten vermindert, wenn diese schmerzliche Erinnerungen an das verlorene Objekt wecken. Anhaltende Beeinträchtigungen gewohnter Interessen, Aktivitäten und Leistungsfähigkeit, vor allem aber eine ausgeprägte AntriebshemmungAntriebshemmung/-mangel deuten hingegen auf depressive Zustände hin. Generalisierte Hemmungen können dazu dienen, Feindseligkeit abzuwenden und den Schmerz abzustumpfen.

  • Die Hoffnung auf Erholung bzw. Überwindung der Trauer gründet sich auf die Wiedergewinnung von verinnerlichten „guten“ Erfahrungen (Klein 1940) und die Möglichkeit des Trauernden, bei anderen Trost zu suchen: Der Trauernde „glaubt irgendwo in seinem Innern, mit der Zeit und mit Unterstützung werde er fähig sein, sich wieder zu erholen, und sei es nur ein wenig“ (Bowlby 1987). In depressiven Zuständen hingegen erscheint das Ich hilf- und hoffnungslosIchhilf- und hoffnungsloses, ohnmächtig, Trauerprozess/-reaktionHoffnungmutlos und resigniert. Der Depressive fühlt sich nicht nur unfähigDepression/depressive StörungenHoffnungslosigkeit, das sehnlichst erwünschte Liebesobjekt und damit verbundene Wünsche oder Ziele zu erreichen, sondern oft auch unfähig, irgendetwas zu erreichen. Depressive Verarbeitungsmuster wie Selbstanklagen, -mitleid, latente Feindseligkeit und generalisierte Hemmung können andere in ihren hilfreichen Bemühungen entmutigen und den Depressiven daran hindern, Trost anzunehmen.

Nach psychoanalytischem Verständnis spielen unbewusste Identifikations- oder Verlust(erlebnisse)Identifikations- oder IntrojektionsvorgängeTrauerprozess/-reaktionIdentifikations- oder IntrojektionsvorgängeIntrojektionsvorgänge eine entscheidende Rolle für die Verarbeitung eines Verlusts. Freud (1917) erklärte die Neigung Depressiver zur Identifikation mit dem verlorenen Objekt damit, dass diese Menschen sehr auf das Liebesobjekt angewiesen seien, zu dem sie zugleich auch zwiespältige Gefühle haben. Kommt es bei Enttäuschung oder Verlust zur Identifizierung mit dem aufgegebenen Objekt, werden Wut und Enttäuschungsgefühle gegen die eigene Person gewendet. Hinterbliebene nehmen als Ausdruck der Identifikation Züge an, die denen des Verstorbenen ähneln.

Durch den unreiferen AbwehrmechanismusAbwehrmechanismenIntrojektion der Introjektion wird das Introjekt(ion)Trauer/Verlustverlorene Objekt zwar auch verinnerlicht, aber nicht in die Selbstrepräsentanz integriert und daher wie ein Fremdkörper erlebt. Der Wunsch nach Verschmelzung mit dem Introjekt kann in Suizidhandlungen einmünden, motiviert durch einen Wunsch nach magischer Wiedervereinigung. Die selektive IdentifikationIdentifikationselektive mit bestimmten, vom Hinterbliebenen geschätzten Merkmalen des Verstorbenen kann hingegen zur Bereicherung oder Erweiterung von Selbstbild und Ich-Funktionen führen.

Exkurs: Trauerprozesse nach dem Verlust einer Schwangerschaft und eines Kindes

Der Tod eines Trauerprozess/-reaktionVerlust eines KindesKindstod, TrauerKindes durch Fehl- oder Totgeburt ist ein „unzeitgemäßer“, der Generationenfolge widersprechender Verlust. Schwer zu begreifen ist, wie die Geburt, welche das Paar wochen- und monatelang herbeigesehnt hat, zugleich der Tod ihres Kindes ist. Im Unterschied zum Verlust einer nahestehenden Person fehlt jedoch eine greifbare Beziehungserfahrung mit einer lebendigen Person. Vor allem die erste Schwangerschaft ist eine verwundbare Phase, in der Selbstbild, soziale Beziehungen, Partnerschaft und Lebensgestaltung neu organisiert werden. Ungelebt bleibt nicht nur die Entwicklung des Kindes, sondern auch ein wesentlicher Teil der Lebensentwürfe der Eltern. Zum Schmerz über den Verlust kommen Scham- und Versagensgefühle, als Frau dem eigenen Ideal von Mütterlichkeit nicht genügt und kein lebensfähiges Kind hervorgebracht zu haben (Beutel 2002; Scheidt et al. 2007).

War die Schwangerschaft gewünscht und besteht eine ausgeprägte Bindungsbereitschaft zum Kind, ist Trauer ein notwendiger und schmerzlicher Prozess, der in ähnlichen Phasen wie nach dem Verlust einer nahestehenden Person verläuft.

Risikomerkmale Depression/depressive StörungenVerlusterlebnissefür eine depressive Reaktion sind eine zwiespältige Einstellung zur Schwangerschaft, frühere Depressionen, Ängste, unverarbeitete Belastungen im vorangegangenen Jahr, ungünstige Begleitumstände, mangelnde Gesprächsmöglichkeit, fehlende Anerkennung des Kummers und fehlende Unterstützung. Wenn nur geringe Hoffnung auf eine neuerliche Schwangerschaft besteht, kann es zur Entwicklung einer chronischen Trauer kommen.

Zur Psychobiologie von Trauerprozessen

Die physiologischen Korrelate von Trauerprozess/-reaktionphysiologische KorrelateObjektverlust, physiologische KorrelateObjektverlust sind noch wenig untersucht. Bekannt sind psychobiologische Studien (Kap. 2) über endokrinologische Veränderungen (u. a. erhöhtes Serum-Kortisol, Prolaktin) und beeinträchtigte immunologische Funktionen (verminderte Mitogenstimulierbarkeit von Lymphozyten, NK-Zell-Aktivität), allerdings bei depressiver Reaktion, nicht bei normaler Trauer.
Bildgebende Studien mit Positronenemissionstomografie (PET) bzw. funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRT): Mayberg et al. (1999) fanden bei Induktion von Trauer durch ein individuelles Skript vermehrte Aktivierungen in limbischen und paralimbischen Regionen (vorderer Gyrus cinguli und vordere Insel) und verminderte Aktivierungen im rechten (dorsolateralen) präfrontalen Kortex. Gündel et al. (2003) fanden bei Hinterbliebenen bei Konfrontation mit Fotos des Verstorbenen gleichfalls eine vermehrte Aktivierung im anterioren Zingulum. Parallelen bestehen zwischen diesen Aktivierungen zu Aktivierungsmustern der affektiven Komponente des neuronalen Schmerznetzwerks (Beutel et al. 2006) sowie zu neuronalen Veränderungen bei depressiven Erkrankungen. Eine Unterscheidung zwischen Trauer und Depression wird von den letztgenannten Studien aber nicht vollzogen.
Die Trauerreaktion kann durchaus als dem Stress-Response-Syndrom Trauerprozess/-reaktionStress-Response-SyndromStress-Response-SyndromTrauer(Horowitz et al. 1997) vergleichbar eingeordnet werden. Dementsprechend ähnelt auch die Symptomatik derjenigen der PTBS (Kap. 15.5). Allerdings spielen die hierfür relevanten Kriterien der Vermeidung und Hypervigilanz bei traumatischen Trauerprozessen eine geringere Rolle. Die Hypervigilanz bezieht sich dabei auf die Suche nach Zeichen der verstorbenen Person. Aus diesem Grund musste das Arbeitszimmer der verstorbenen Ehefrau des in der Fallgeschichte beschriebenen Patienten vollständig unverändert bleiben, als wäre sie noch da.

Wesentliche Quelle der Trauerprozess/-reaktionBelastungenBelastungen bei Trauerprozessen ist die Abwesenheit der verstorbenen Person, während bei der PTBS Furcht vor dem Wiedererleben des Stressereignisses besteht.

Trennungen und Verlust Trennungs-/VerlusterfahrungenTrauerTrauerprozess/-reaktionTrennungenvon Unterstützung führen zu einer Aktivierung der Stressachse (Hypothalamus-Hypophyse-NNR). Zieht man die Befunde der Bindungsforschung (Spangler und Schieche 1995) zu Rate, kann man annehmen, dass eine angemessene Copingstrategie Trauerprozess/-reaktionCopingBewältigung(sstrategien/-verhalten)Trauergegenüber Verlusterlebnissen (sichere Bindungsbeziehung) weder kurz- noch langfristig zu erhöhten Kortisolspiegeln führt. Unangemessene Strategien (unsicher-vermeidende, unsicher-ambivalente sowie desorganisierte Bindung) führen in der „Fremden Situation“ (Kap. 11) zu einem Kortisolanstieg bei 12 Monate alten Säuglingen. Allerdings sind noch weitere mögliche Einflüsse auf Kortisolveränderungen Trauerprozess/-reaktionKortisolanstiegKortisolTrauerzu berücksichtigen, wie z. B. Temperament und gegenwärtige emotionale Disposition.
Hofer (1995) geht aufgrund seiner Untersuchungen mit Ratten davon aus, dass unterhalb des Niveaus des Bindungsverhaltens verdeckte Regulationsprozesse wirksam sind (verhaltensbezogen-sensomotorische, thermisch-metabolische und ernährungsbezogen-interozeptive Regulatoren). Diese verdeckten mütterlichen Regulationswirkungen kontrollieren Teile des autonomen Nervensystems, des Endokriniums, Verhaltenszustände und den Schlaf-Wach-Rhythmus. Sie werden im Rahmen von allmählichen Internalisierungsprozessen zunehmend weniger fremdregulatorisch (durch die Mutter), sondern selbstregulatorisch ausgeübt. Hofers Untersuchungen machen deutlich, dass das BindungssystemBindungssystem, Kontrollsystem für physiologische Prozesse ein Kontrollsystem für physiologische Prozesse darstellt (Grossmann 2000). Es findet eine Verlagerung physiologischer Regulation auf die psychische Ebene durch Repräsentanzenbildung statt. VerstehtRepräsentanzenbildung man Bindung so als internalisierte Affektrepräsentanz (Silvermann 1998), dann stellt sie ein z. B. mit Neuropeptiden vergleichbares Kommunikationssignal dar, wodurch zur Selbstregulation biologischer Systeme beigetragen wird.

Verlust(erlebnisse)psychoneuroimmunologische AspektePsychoneuroimmunologisch scheint Einsamkeit die entscheidende Komponente von Verlusterlebnissen zu sein (Hennig 1998). Erlebte EinsamkeitEinsamkeit, Verlusterlebnisse geht mit einer Reduktion der Immunkompetenz einher. Es gibt Hinweise dafür, dass eine verminderte In-vitro-Lymphozytenproliferationsrate nach dem Tod eines Partners nachweisbar ist (Schedlowski und Tewes 1996). Bei Primaten führt die Trennung von der Mutter zu Veränderungen der Immunregulation. Diese Trennungs-(Verlust-)Erfahrungen scheinen sich, bei großen individuellen Unterschieden, auch langfristig (d. h. für 1–2 Jahre) auf das Trennungs-/VerlusterfahrungenImmunsystemImmunsystemTrennungs-(Verlust-)ErfahrungenImmunsystem auszuwirken (verminderte Lymphozytenaktivierung).

Einsamkeit spiegelt sich sogar in den Genen wider. Cole et al. (2007) zeigten, dass bei sozial isolierten gegenüber gut integrierten Menschen die Genexpression von 209 Genen unterschiedlich war. Bei 78 Transkriptionen zeigte sich eine Überexprimierung, bei 131 eine Unterexprimierung der entsprechenden Gene. Aus diesen Untersuchungen kann geschlossen werden, dass einsame Menschen auf Kortisol weniger stark reagieren; ebenso waren Gene zur Interferonbildung weniger aktiv. Dagegen wurde die Vermehrung von Leukozyten begünstigt. Hieraus kann man ein auf Genregulation basiertes erhöhtes Risiko für entzündliche Erkrankungen als sozialepidemiologischen Risikofaktor bei Menschen, die in Einsamkeit und sozialer Isolation leben, ableiten.
Aktuelle Studien untersuchen zunehmend die biologischen Grundlagen von DepressionenDepression/depressive Störungenbiologische Grundlagen und pathologischer TrauerTrauerprozess/-reaktionpathologischebiologische Grundlagen nach einem Verlust (Assareh et al. 2015). So konnten Schultze-Florey et al. (2012) zeigen, dass inflammatorische Reaktionen nach Verwitwung auch von genetischen Faktoren des Hinterbliebenen abhängen. Zunehmend wird vor diesem Hintergrund die Frage gestellt, welche biologischen und psychologischen Resilienzfaktoren dazu beitragen, dass die Mehrzahl der Hinterbliebenen ihren Verlust längerfristig überwindet. Als vielversprechende Kandidatengene wurden z. B. Serotonin-, Dopamin- und Oxytocin-Rezeptorgene untersucht (Assareh et al. 2015).

Therapeutische Begleitung bei Trauerprozessen

Eine therapeutische Begleitung ist indiziert, wenn der Trauerprozess durch pathologische Trauerprozess/-reaktiontherapeutische BegleitungTrauer, Depression oder Angsterkrankung kompliziert wird (Stroebe et al. 2005). Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach Symptomatik, Art und Umständen des Verlustes und der verstrichenen Zeitdauer:

  • Es kann in Form einer Einzelberatung oder -psychotherapie und/oder als Trauerberatung in einer Gruppe bzw. Trauerprozess/-reaktionGruppentherapieGruppenpsychotherapieTrauerGruppentherapie stattfinden.

  • Bei massiven Angstzuständen kann teilstationäre Behandlung indiziert sein. Stationäre Behandlung empfiehlt sich bei deutlicher Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen in Kombination mit möglicher Einschränkung der Steuerungsfähigkeit bei stärkeren depressiven Reaktionen und Panikreaktionen.

  • Bei pathologischer TrauerTrauerprozess/-reaktionpathologische kann eine konfrontative und bewältigungsorientierte ExpositionsbehandlungExpositionstherapieTrauer, pathologischeExpositionstherapiebewältigungsorientierte hilfreich sein (Znoj 2004). Noch wirksamer ist eine psychodynamischePsychodynamische PsychotherapieTrauer, pathologische Kurztherapie, besonders wenn sie Beziehungsaspekte einschließt, weil damit die unsicheren Bindungsmuster der Betroffenen am ehesten eine Korrektur erfahren können (Strauß et al. 2002).

  • Mittlerweile wurde ein spezifisches EMDR-Protokoll zur Bearbeitung von Trauerprozessen entwickelt (Solomon und Rando 2007, 2012Solomon und Rando 2007Solomon und Rando 2012). Dabei werden vor allem die Hindernisse, die den Trauerprozess erschweren, in den Blick genommen und mittels EMDR prozessiert. Die Erfolge bei Verlust und Trauer sind vielversprechend.

Selbst wenn depressive Reaktionen auf einen Verlust hin erfolgen, ist es wichtig, die Gründe für die Unfähigkeit zu trauern einschl. der oben genannten Risikofaktoren zu ermitteln. Mangelndes Ansprechen auf die Behandlung sollte bei Depressiven Anlass geben zu prüfen, ob sich dahinter eine ungelöste Trauersymptomatik verbirgt. Ein wichtiger Grund dafür, dass Trauer im therapeutischen Gespräch oft gemieden oder eine Trauersymptomatik verkannt wird, liegt darin, dass der Umgang mit Trauernden eine eigene, ungelöste Trauer des Therapeuten wachrufen kann. Der offene Ausdruck von Trauer durch Weinen wird nicht zugelassen, sondern durch Aktivität, Ablenkung oder Medikation unterbunden. Die Fähigkeit, sich mit eigener Trauer auseinanderzusetzen, die in der Gegenübertragung mobilisiert Trauerprozess/-reaktionGegenübertragungGegenübertragungTrauerwird, ist Voraussetzung dafür, diese als Leitlinie für Diagnostik und Interventionen zu nutzen.
Bewährt hat sich folgendes Vorgehen (u. a. Worden 1999): Verlust(erlebnisse)therapeutische Begleitung
  • Die möglichst konkrete Beschreibung der äußeren Umstände des Verlustes und der emotionalen Reaktionen hilft, die Realität des Verlustes anzuerkennen und Blockaden bei der Trauerarbeit zu erkennen.

  • Hierzu gehört die Klärung der Beziehung, positiver und negativer Einstellungen zum Verstorbenen.

  • Wichtig ist, sich ein genaues Bild über die Folgen des Verlusts für das Selbstkonzept und die Lebensentwürfe zu machen.

  • Zu eruieren sind frühere, möglicherweise ungelöste Verluste, die Verlust(erlebnisse)ungelösterzu erhöhter Verwundbarkeit und eingeschränkten Bewältigungsmöglichkeiten beitragen. Dabei kann es sich auch um verschwiegene oder tabuisierte Verluste in der Familie handeln (z. B. Fehl- oder Totgeburten und der Tod von Geschwistern).

  • Die empathische Zuwendung des Therapeuten ermöglicht dem Patienten, Traurigkeit, Ärger, scham- und schuldbesetzte Gefühle auszudrücken. Tiefe Hilflosigkeit und Verzweiflung kann das Bedürfnis beim Therapeuten auslösen, voreilig zu handeln, zu trösten oder sich zu distanzieren. Eine medikamentöse Therapie (v. a. Gabe von Anxiolytika) kann den Verlauf einer normalen Trauer blockieren.

  • Gegenstände können helfen, den „unfassbaren“ Verlust eines KindesTrauerprozess/-reaktionVerlust eines KindesKindstod, TrauerVerlust(erlebnisse)eines Kindes in der Schwangerschaft zu konkretisieren: Erinnerungen an das verlorene Kind (Fotos, Ultraschallaufnahmen), „Tröster“ (z. B. dem Kind zugedachte Stofftiere), Namen oder „Brückenobjekte“, die unbewusst eine Verbindung zum verlorenen Kind herstellen. Ähnliches gilt auch bei Verlusten älterer Menschen, wo die trauernden Personen aufgefordert werden, Fotografien des Verstorbenen mitzubringen sowie zugehörige Lebensumstände und Geschichten zu erzählen.

  • Überlebende Personen sind nicht nur für verwaiste Kinder hilfreich und unverzichtbar, sondern auch für Erwachsene, die einen schweren Verlust erleiden (Hagman 1996). Nach dem Verlust eines Kindes erscheint die Einbeziehung des Partners als Schlüsselperson sinnvoll. Paarberatung oder -therapie helfen, anstelle von Entfremdung und Missverständnis gegenseitige Unterstützung zu finden. Sind bereits Kinder vorhanden, ermöglicht die Hilfe bei deren Bewältigung des Verlusts, Kompetenz und elterliches Selbstwertgefühl zurückzugewinnen. Der Anschluss an eine Selbsthilfegruppe kann sehr entlastend sein (Beutel et al. 1997).

  • Selbst wenn tiefgreifendere neurotische Entwicklungen erkennbar werden, ist die Bereitschaft zu intensiver Psychotherapie begrenzt, Verlust(erlebnisse)PsychotherapieTrauerprozess/-reaktionPsychotherapiePsychotherapieTrauerwennPsychotherapieVerlust Patienten durch ihre akute Trauer beansprucht sind.

  • Sozialer Druck, rasch über denTrauerprozess/-reaktionsozialer Druck Verlust hinwegzukommen, kann zu Unterdrückung von Trauer und zur Verunsicherung über die Angemessenheit eigener Reaktionen führen (Beutel et al. 1997). Präventiv kann die Beratung helfen, Ärger auf den Verstorbenen als Auflehnung gegen unerwartete, bedrohliche Verluste anzuerkennen, halluzinatorische Erfahrungen oder „Dialoge“ mit dem Verstorbenen als Ausdruck anhaltender Bindung oder Wege zu finden, positive Erinnerungen zu bewahren (entgegen der belastenden Vorstellung; sich verabschieden hieße, den Verstorbenen zu „vergessen“).

  • In Fokaltherapien, in denen Trauerprozess/-reaktionFokaltherapieFokaltherapieTrauerzuvor blockierte Trauer erlebt wird, entsteht oft eine intensive Übertragungsbeziehung. Die Trauerarbeit über die Therapiebeendigung und die Begrenzung der in der beschränkten Zeit bearbeitbaren Themen kann als „Modell“ dienen, um mit der Begrenzung der realen Lebensmöglichkeiten aufgrund des erlittenen Verlusts umzugehen und die Krisensituation konstruktiv zu nutzen.

Innerhalb einer vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung wirkt ein solches Vorgehen der Hilf- und Hoffnungslosigkeit des Patienten entgegen und stärkt sein Selbstvertrauen, die damit verbundenen schmerzlichen Affekte auszuhalten und so Depressionen zu überwinden.
Klinisch sind die Phasen nicht so klar abgrenzbar, sondern überschneiden sich. Manche Verluste (z. B. der Tod eigener Kinder) werden nach den genannten Kriterien nie überwunden, und Traurigkeit kann lebenslang anhalten. Eine vollständige Trauerreaktion kann ausbleiben, wenn der Verlust im Voraus betrauert wurde oder Erleichterung über den Tod einer ungeliebten Person vorherrscht.

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G. Spangler M. Schieche Psychobiologie der Bindung G. Spangler P. Zimmermann Die Bindungstheorie. Grundlagen, Forschung und Anwendung 1995 Klett-Cotta Stuttgart 297 310

Worden, 1999

J.W. Worden Beratung und Therapie in Trauerfällen 1999 Huber Bern

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