Herr A. wurde vom Hausarzt wegen einer akuten Lebenskrise ½ Jahr nach dem Tod der Ehefrau in der Ambulanz einer Psychosomatischen Universitätsklinik angemeldet. Schon lange vor dem vereinbarten Termin erschien Herr A. und ging angespannt auf dem Flur auf und ab. Er hatte langes, ungepflegtes Haar und seine Kleidung wirkte unordentlich, so als ob er sich nur mit Mühe ankleiden könnte. Um Haltung bemüht, saß er kerzengerade auf seinem Stuhl, wirkte verschlossen, angespannt, ängstlich. Es hatte ihn offensichtlich große Überwindung gekostet, sich Hilfe zu suchen. Hinter diesem ersten Eindruck verbarg sich ein sportlicher, früher sicher gut aussehender 50-jähriger Mann, der es nicht gewohnt war, von sich selbst zu sprechen und seine Gefühle mitzuteilen.

Im vergangenen Sommer war seine Ehefrau verstorben, mit der er seit 20 Jahren verheiratet war. Etwa 3 Jahre nach der Hochzeit wurde bei ihr ein bereits metastasiertes Mammakarzinom entdeckt. Mit starkem Überlebenswillen nahm die Frau alle Behandlungen auf sich. Nach verschiedenen Operationen ging es ihr zunehmend besser; sie schien für einige Jahre rezidivfrei zu sein. Für die behandelnden Ärzte unerwartet entdeckte sie, etwa 12 Jahre nach Krankheitsbeginn, neue Metastasen und verstarb 2 Jahre später trotz verzweifelter Therapieanstrengungen.

Herr A. sprach von seiner Frau liebevoll und so, als ob sie noch lebte. Er berichtete über den Krankheitsverlauf in sachlichem Ton, schilderte die Beerdigung in allen Einzelheiten und beschrieb seinen inneren Kampf, nicht von den eigenen Gefühlen und einer für ihn unerklärlichen Todessehnsucht „übermannt“ zu werden. Nach einem Sommerurlaub nahm er seine Tätigkeit als höherer Verwaltungsangestellter wieder auf und trieb gleichzeitig in jeder freie Minute mit größter Anstrengung Sport, um sich zu ermüden und von Gefühlen und vom Denken abzulenken. Er unternahm immer neue Anstrengungen, um seine sportlichen Leistungen zu steigern; trotzdem ließen sich die Gedanken an seine Frau nicht ganz vertreiben. Nach einigen Wochen dieses intensiven Trainings fiel ihm auf, dass seine Leistungsfähigkeit wider Erwarten abnahm. Bei der hausärztlichen Untersuchung musste ein Belastungs-EKG wegen gefährlich hoher Blutdruckwerte abgebrochen werden. Herr A. wurde sofort krankgeschrieben und jeder Sport bis zur erneuten Arbeitsfähigkeit verboten.

Nach den Worten des Pat. kam damit eine Spirale in Gang, bei der es ihm ständig schlechter ging. Er fühlte sich niedergeschlagen, initiativlos und nichts machte ihm mehr Freude. Er zog sich von seinen Bekannten zurück und konnte selbst Hausarbeiten oder seine Korrespondenz nicht mehr erledigen. Diese Unfähigkeit beschämte ihn außerordentlich. Der einzig tragfähige Kontakt bestand zu seinem 21-jährigen Sohn, der allerdings in einer fernen Stadt arbeitete. Obwohl Herr A. bemüht war, seine Problematik herunterzuspielen, wurde er während des ersten Gesprächs förmlich von Affektausbrüchen geschüttelt. Da er keinen Appetit verspürte, hatte er erheblich an Gewicht abgenommen, wie er gestisch an den viel zu großen Hosen demonstrierte. In den folgenden Stunden hatte er sich und seine Emotionen wieder besser unter Kontrolle und schien nur noch wenig Zugang zu seinen Affekten und zu seiner inneren Welt zu haben. Es wurde deutlich, wie wenig Herr A. den Verlust seiner Frau bisher verarbeitet und sich innerlich von ihr getrennt hatte. Offensichtlich hatte er bislang nicht die Stärke gefunden, sich dem Trauerprozess zu stellen.

Der Therapeut fragte sich, ob der Pat. angesichts der eigenen Hilflosigkeit bei der progredient verlaufenden Krebskrankheit der Ehefrau unbewusst Schuldgefühle hatte. In der Gegenübertragung wurde er bei Herrn A.s Schilderungen sehr traurig, dachte an eigene verstorbene Angehörige und Kollegen. Er bemerkte beim Zuhören, wie schwer es ihm fiel, die Worte des Pat. in sich aufzunehmen und das Gesagte empathisch zu begleiten. Auch er spürte den Impuls wegzuhören und sich diese für ihn schreckliche Geschichte vom Leib zu halten. Da Herr A. trotz schwerer psychischer Krise zu keiner stationären Behandlung bereit war, entschloss sich der Therapeut zunächst zu einer hochfrequenten ambulanten Krisenintervention in Form von täglichen Telefonaten und zwei Gesprächsterminen pro Woche. In den Gesprächen vereinbarten Pat. und Therapeut für jeden Tag eine Aufgabe, die im Wesentlichen auf eine Stärkung der Selbstwirksamkeit des Pat. abzielte. Außerdem besprachen sie, dass der Pat. seinen Sport vorsichtig wiederaufnehmen solle.

Im ErwachsenenbindungsinterviewErwachsenen-Bindungsinterview (Adult Attachment Interview, AAIAdult Attachment Interview (AAI); George et al. 1985) schilderte Herr A. seine Mutter als eine überängstliche, besitzergreifende und überemotional reagierende Frau. Sie duldete in seiner Kindheit keinen Widerspruch, war nachtragend und kränkbar. Bei Konflikten redete sie in seiner Kindheit häufig tagelang nicht mit ihm. Der vorwiegend abwesende Vater reagierte gegenüber den Wünschen des Sohnes intolerant und bei Streitigkeiten rechthaberisch. Auf die junge Generation war er neidisch, weil diese es seiner Meinung nach besser hatte. Im Vergleich zu den Eltern wurde die Großmutter dagegen idealisiert.

Auf eine der integrativen FragenFragenintegrativeIntegrative Fragen¹

Herr A. vermied es, über negative Gefühle zu sprechen, und blendete bedrohliche Gefühle wie z. B. Reaktionen auf Zurückweisungen der Bezugspersonen aus. Er ließ nur positive Gefühle zu und benötigte scheinbar keine emotionale Unterstützung. Er schilderte die Beziehung zu seiner Frau so, als ob diese noch lebe; entsprechend benutzte er die Gegenwartsform, auch wenn es sich um vergangene Ereignisse handelte. Über den Tod seiner Ehefrau konnte er nur oberflächlich und intellektualisierend sprechen, und seine Antworten fielen außergewöhnlich kurz aus. Ihren Verlust hatte er emotional noch nicht verarbeitet. Das Bindungsmuster war beziehungsvermeidend (Ds 3) bei unverarbeitetem Verlust (Ul; Fn. 2).

Verlauf: In den Stunden sprach der Pat. über seine Arbeit, Schwierigkeiten mit Kollegen, er schnitt philosophische Themen an oder führte tagespolitische Themen ein. Wegen der abwehrenden Haltung überkamen den Therapeuten immer wieder Zweifel, ob der Pat. überhaupt an einer Therapie interessiert war. Über andere soziale Beziehungen wie Freunde oder Bekannte berichtete er nur ausnahmsweise. Der einzige Freund litt unter Eheproblemen und Alkoholabhängigkeit. Die stärkste emotionale Beziehung verband Herrn A. mit seinen australischen Freunden, die er allerdings aus verständlichen Gründen nur selten sah.

Wenn die Sprache darauf kam, nutzte der Therapeut die Gelegenheit, ausführlicher über die Lebensführung, die Ernährung oder das sportliche Training des Pat. zu sprechen. Auch gab er ihm Hilfen zur Wahrnehmung der Blutdruckkrisen, Möglichkeiten der Selbstregulation und beriet ihn in Fragen seines Blutdrucks. Allmählich schien der Pat. ein Gespür dafür zu bekommen, wann der Blutdruck eine bestimmte Höhe überschritt.

Während der Therapiestunden vermied es Herr A., sich an seine Ehe und seine Frau zu erinnern. Er reagierte sehr unwillig oder brach das Gespräch ab, wenn der Therapeut Verbindungen zu seiner Ehe und zur Verlusterfahrung herstellte. Er kämpfte unablässig gegen seine Gefühle und Erinnerungen an. Der Widerstand in der Übertragung und die vorsichtigen Versuche einer Bearbeitung machten dem Therapeuten deutlich, dass der Pat. ein inneres Arbeitsmodell (inner working model nach Bowlby) als eine unbewusste Überzeugung internalisiert hatte, wonach das Zulassen von Affekten bei allen bindungsrelevanten Themen für ihn höchst gefährlich ist. Seine Emotionen könnten ihn überschwemmen und völlig handlungsunfähig machen. Die Angst vor Ohnmacht und Ausgeliefertsein wurde gerade dann aktiviert, wenn der Therapeut den Verlust ansprach. Abhängigkeit verband der Pat. mit der Möglichkeit manipuliert zu werden, so wie er das von den primären Bezugspersonen kannte.

Das psychische Befinden besserte sich zum Erstaunen des Behandlers, auch ohne dass der Pat. über seine Frau und seine Gefühle ihr gegenüber sprach. Als der Therapeut die Zurückhaltung des Pat. thematisierte, reagierte dieser vehement mit dem Argument, dass er sich seine Frau nicht wegnehmen lassen wolle; er sei auch nicht bereit, seine Gefühle ihr gegenüber mitzuteilen, gefühlsmäßig solle alles so bleiben, wie es ist. Der Therapeut konnte nur bestätigen, dass er die vom Pat. selbst gesetzten Grenzen achten würde, äußerte aber auch Bedenken, ob die Anstrengung nicht sehr hoch sei, wenn der Pat. das Vergangene als Gegenwart aufrechterhalten wolle. Bis zum Beginn der Sommerferien wurden die Gespräche seltener, weil sich der Pat. besser fühlte und die Behandlungsfrequenz reduzieren wollte.

Nach dem Urlaub rief er notfallmäßig 1 Woche vor dem vereinbarten Termin an und bat um einen sofortigen Termin. Er hatte zuvor einige Wochen bei seinen Schwiegereltern verbracht. Dort besuchten ihn auch seine australischen Freunde, um mit ihm den Jahrestag des Todes seiner Frau zu verbringen. In dieser Zeit ging es ihm überwiegend gut, und er fühlte sich in der Familie seiner Frau aufgehoben. Erst am Tage seiner Rückkehr kam ihm alles leer vor; er verspürte eine eisige Einsamkeit und war sehr niedergeschlagen. Am ersten Arbeitstag erlebte er sich so depressiv, gehemmt und suizidal, dass er sich krank meldete. Es wurde jetzt erneut eine Krisenintervention notwendig, in der der „blockierte“ Trauerprozess wie auch die Vermeidung der traurigen Gefühle besser zu verstehen waren. Therapeutisch wurde es möglich, den Trauerprozess zu fokussieren und die Vermeidung von Erinnerungen und traurigen Affekten anzusprechen.

Auf die Krisenintervention sprach Herr A. gut an, seine Stimmung und auch seine Arbeitsfähigkeit verbesserten sich zunehmend, sodass er nach 10 Tagen seine Arbeit wiederaufnehmen konnte. Es folgte jetzt ein intensiver psychotherapeutischer Prozess, bei dem sich der Pat. aktiv und anhaltend motiviert beteiligte. In manchen Stunden schien er die Trauerstadien wie im Zeitraffertempo zu durchlaufen: Zu Anfang schien er sich gegen die Tatsache zu wehren, überhaupt von seiner Frau getrennt zu sein; es folgten Verzweiflung und Trauer, wenn er sich intensiv mit seinen Erinnerungen an die Verstorbene beschäftigte, in die sich auch Schuldgefühle wegen möglicher Unterlassungen und Wut über das Verlassen-worden-Sein und seine Einsamkeit mischten. Allmählich lösten sich Trauer und Verzweiflung und er wandte sich zunehmend mehr seinem Beruf zu, der ihm Struktur und Anerkennung gab. Seither fühlte er sich stabilisiert, und auch sein Blutdruck sank weiter; allerdings nahm auch die vermeidende Bindungsstrategie wieder zu. Etwas über 1 Jahr nach dem Erstkontakt konnte die Behandlung beendet werden, und bei einer katamnestischen Nachuntersuchung ein weiteres ½ Jahr später war sein psychisches Befinden unverändert stabil, und sein Blutdruck hatte sich normalisiert.