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B978-3-437-21833-0.00013-9

10.1016/B978-3-437-21833-0.00013-9

978-3-437-21833-0

Mentalisierung, Emotionsregulation und Körperfunktion: beziehungsorientiertes psychologisches Entwicklungsmodell

[L231]

Aktivierung bindungsbezogener Angst am Beispiel plötzlicher und starker Schmerzen

Tab. 13.1
Bindungsstatus Beziehungsverhalten im „Hier und Jetzt“ Aktivierte verinnerlichte Bindungserfahrung Mentalisierungsfähigkeit
Sicher gebunden Kann bei Gefahr Hilfe suchen
Sucht vertrauten Hausarzt auf
Kann sich selber trösten und beruhigen
Erinnert sich, dass er andere Gesundheitsgefahren gut überstanden hat
Auch unter Angstdruck nicht eingeschränkt
Kann vom Schmerz ausgelöste Angst erleben, halten und nachdenken, wie es weitergehen kann
Unsicher-ambivalent bzw. unsicher-ängstlich gebunden Panische Hilfesuche und deren skeptische Inanspruchnahme
Fährt sofort zur Notaufnahme, ist aber dem angebotenen Prozedere gegenüber misstrauisch
Versuch der Selbstberuhigung misslingt und erschwert Alleinsein
Verliert sich beim Warten in Katastrophenszenarien und steigert so die erlebte Angst zur Panik
Angstdruck mindert Mentalisierungsfähigkeit > Gefahr, Angstdruck auszuagieren
Kann Warten nicht aushalten, mögliches Beziehungsagieren (z. B. Streit mit Personal der Notaufnahme)
Unsicher-vermeidend gebunden Vermeidet Suche nach Hilfe
Gibt sich, als sei alles „wie immer“; sucht nach Rückzugsmöglichkeit
Versucht sich zu überzeugen, dass alles „ok“ ist bei gleichzeitig steigender innerer Spannung
Suche nach Ablenkung (z. B. Fernseher einschalten)
Insbesondere affektzentrierte Mentalisierung eingeschränkt (> Alexithymie)
Kann seine Situation „managen“ (z. B. Arzt aufsuchen, wenn Schmerz nicht mehr erträglich ist), aber die damit verbundenen Gefühle nur eingeschränkt erleben und mitteilen
Desorganisiert Angstschwelle deutlich niedriger.
Im Beispiel könnte eine passagere körperliche Funktionsstörung, der von sicher bzw. unsicher Gebundenen als nicht alarmierend erlebt würde, eine heftige Angstreaktion auslösen. Die Angstentwicklung aktiviert abgespaltene traumatisierende Bindungserfahrungen, welche die Fähigkeit zur Hilfesuche und Selbsttröstung zerrütten und zum weitgehenden Versagen der Mentalisierungsfähigkeit führen (z. B. katastrophisierendes Denken und Fehldeutung von körperlichen Angstzeichen als Krankheit führen zu einer depressiv verarbeiteten somatoformen Störung).

Von der Alexithymie zur Mentalisierung

Claudia Subic-Wrana

  • 13.1

    Einführung146

  • 13.2

    Gemeinsame Wurzeln von Alexithymie und Mentalisierung146

  • 13.3

    Geschichte des Alexithymiekonstrukts147

  • 13.4

    Mentalisierung147

    • 13.4.1

      Mentalisierung: Definitionen und Forschungsansätze147

    • 13.4.2

      Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit148

    • 13.4.3

      Störungen der Mentalisierungsfähigkeit und Psychopathologie149

  • 13.5

    Empirische Befunde zum Zusammenhang zwischen Alexithymie, Mentalisierung und somatoformen Störungen152

    • 13.5.1

      Bindung und Kindheitstraumatisierung152

    • 13.5.2

      Neurowissenschaftliche Befunde152

    • 13.5.3

      Mentalisierungsdefizite und somatoforme Störungen153

  • 13.6

    Behandlungstechnische Konsequenzen153

  • 13.7

    Resümee154

  • 13.8

    Anhang: Psychometrische Verfahren154

    • 13.8.1

      Instrument zur Untersuchung von Alexithymie und Mentalisierungsfähigkeit154

    • 13.8.2

      Fragebogen zur Erfassung von Alexithymie154

    • 13.8.3

      Levels of Emotional Awareness Scale (LEAS)155

    • 13.8.4

      Mentalisierungstests155

    • 13.8.5

      Diskussion der psychometrischen Fragen156

Patientengeschichte

Mentalisierung(sdefizite)FallbeispielDie 1943 geborene Frau A. kommt zur stationären psychosomatischen Behandlung, weil sie seit 4 Jahren unter Ein- und Durchschlafstörungen sowie gehäuften Bluthochdruckkrisen leidet, die durch somatische Ursachen nicht ausreichend erklärbar sind. Trotz einer durch die Entbehrungen und Schrecken der letzten Kriegsjahre (Zweiter Weltkrieg) und den sich über Jahre erstreckenden sexuellen Missbrauch durch den Großvater (8.–14. Lj.) gekennzeichneten Kindheit hatte sie ihr Leben als erfolgreiche Geschäftsfrau gemeistert, Beziehungen zu Männern hatte sie jedoch oft abgebrochen, wenn es ihr „zu nah“ wurde.

Die Symptomatik hatte eingesetzt, als ihre zweite Ehe in die Krise geriet: Seit einer von ihr als sexuell anzüglich verstandenen Äußerung ihres Mannes hatte sie bis zur Trennung einige Monate vor dem Klinikaufenthalt jede Nacht schlaflos neben ihm im Bett verbracht, ohne die sexuelle Anzüglichkeit und die Schlafstörung jemals miteinander in Verbindung zu bringen. Diese Verbindung wurde ihr erst bewusst, als sie durch eine Einzelsitzung in der Kunsttherapie die Wut spüren konnte, die die Bemerkung ihres Mannes in ihr freigesetzt hatte. Im therapeutischen Gespräch fiel ihr wieder ein, dass der Großvater sie beschuldigt hatte, ihn durch ihre „ungezügelte Sexualität“ zum Missbrauch verführt zu haben.

Die Frage, warum sie über Jahre schlaflos neben ihrem Mann im Ehebett verharrt hatte, anstatt nachts getrennt zu schlafen, um nachts zur Ruhe zu kommen, wurde durch eine Episode im Stationsleben beantwortet: Als der Wasserkocher in der Patientenküche mit Essigsäure entkalkt wurde, konnte Frau A. den von Essiggeruch durchzogenen Gemeinschaftsbereich nicht verlassen, sondern harrte – obwohl sie den Geruch nicht ertragen konnte – aus, bis sie erbrechen musste. In der darauf folgenden Nacht durchlebte sie in einem wachtraumhaften Zustand die initiale Vergewaltigung durch den Großvater. In der nächsten Therapiesitzung assoziierte sie den Essiggeruch mit dem Geruch von Blut und Sperma in ihren Kleidern. Ihr wurde deutlich, dass sie im ehelichen Schlafzimmer wie in den Gemeinschaftsräumen der Station verharrt hatte, weil sie diese Situationen mit der Bemächtigung durch den Großvater gleichsetzte. Hatte sie vorher diesen Zusammenhang nur handelnd darstellen können, war er nun mentalisiert, d. h. mit der Erinnerung an damals bewusst erlebte und jetzt nacherlebbare Gefühle verbunden, in das das Selbsterleben prägende autobiografische Narrativ integriert und damit der Selbstreflexion zugänglich wurde. Nachdem die Mentalisierung dieses Zusammenhangs gelungen war, traten keine weiteren Bluthochdruckkrisen mehr auf, und die Schlafstörung milderte sich ab.

Einführung

AlexithymieDas Alexithymiekonstrukt – griech. für: ohne Worte für Gefühle (Sifneos 1972) – stellte ursprünglich ein Modell zum Verständnis der Entstehung psychosomatischer Krankheitsbilder zur Verfügung, das bis heute eine Vielzahl empirischer Forschungsarbeiten inspiriert. Die Vorstellung, dass eine Störung der Fähigkeit, Gefühle zu erleben und zu verbalisieren, zu einer Fehlinterpretation der physiologischen Komponenten der Affektaktivierung als Zeichen somatischer Krankheit führt und so einen Teufelskreis in Gang setzt, in dem körperliche Angstzeichen durch eine Fehldeutung intensiviert werden, macht die Entstehung somatoformer Störungen nachvollziehbar und ist im Rahmen eines psychoedukativen Ansatzes gut in die Behandlung dieser Störungen integrierbar. Die Ausweitung der Alexithymieforschung auf andere, insbesondere psychiatrische Krankheitsbilder und die Untersuchung großer Bevölkerungsstichproben mit Alexithymietests hat dazu geführt, dass das Alexithymiekonstrukt heute nicht mehr als spezifisches Krankheitsmodell, sondern als eine PersönlichkeitseigenschaftAlexithymieals Persönlichkeitseigenschaft gesehen wird, deren Ausprägungsintensität bei Überschreitung empirisch ermittelter Schwellenwerte („Cut-off“) als Risikofaktor für psychische Erkrankungen konzeptualisiert wird, vergleichbar z. B. zu Neurotizismus oder Introversion.
Die Ausweitung des Alexithymiebegriffs führt zu der Frage, ob es noch zeitgemäß ist, ein Kapitel zur Alexithymie in den Grundlagenteil eines Lehrbuchs zur Psychosomatik zu integrieren oder ob inzwischen andere theoretische Konstrukte verfügbar sind, die überprüfbare Modelle für die Entstehung und Aufrechterhaltung somatoformer Störungen liefern und darüber hinaus Schlussfolgerungen für die Behandlung dieser Krankheitsbilder ermöglichen. Ein solches Modell liefert die MentalisierungstheorieMentalisierung(sdefizite)Borderline-Störung als moderne psychoanalytisch geprägte Entwicklungstheorie, die von Fonagy et al. (2002) erarbeitet und in der klinischen Anwendung für die Borderline-Persönlichkeitsstörung ausgearbeitet und empirisch geprüft worden ist (z. B. Bateman und Fonagy 2006). Mentalisieren meint die Fähigkeit, sich und andere als fühlend, denkend und intentional handelnd vorzustellen oder „psychisch zu repräsentieren“ und so im sozialen Miteinander flexibel zu reagieren und die eigenen Emotionen und Handlungsimpulse zu steuern. Im Gegensatz zum Alexithymiekonstrukt beschreibt die Mentalisierungstheorie die regelrechte Entwicklung der Mentalisierungsfunktion als eine wesentliche Voraussetzung für psychische Gesundheit. Schlussfolgerungen über Entwicklungsstörungen und deren Bezug zur Entstehung psychischer Krankheiten werden von diesem Grundmodell abgeleitet. Erste Beiträge zur Entstehung somatoformer Erkrankungen, die sich auf die Mentalisierungstheorie stützen, stammen von Luyten et al. (2008).
Im Folgenden werden die gemeinsamen Wurzeln des Alexithymiekonstrukts und der Mentalisierungstheorie dargestellt; in einem kurzen Überblick über die Alexithymieforschung werden die bis heute für das Verständnis somatoformer Erkrankungen wichtigen Aspekte dieses Ansatzes herausgehoben und seine Begrenzungen aufgezeigt. Danach werden wesentliche Aspekt der Mentalisierungstheorie als klinische Entwicklungstheorie dargestellt und daraus ableitbare Vorstellungen über die Entstehung somatoformer Störungen skizziert und mit empirischen Befunden illustriert.

Gemeinsame Wurzeln von Alexithymie und Mentalisierung

Alexithymieund MentalisierungSowohl das Alexithymiekonstrukt als auch die MentalisierungstheorieMentalisierung(sdefizite)und Alexithymie wurden von Psychoanalytikern als klinische Entwicklungspsychologie erarbeitet. Bereits vorher haben psychoanalytisch ausgebildete Kliniker, die Patienten mit funktionellen Syndromen (nach heutiger Terminologie somatoformen Erkrankungen) behandelten, klinisch-theoretische Konzepte entwickelt, die wie Vorläufer der Theorien zur Alexithymie und Mentalisierung erscheinen. Ruesch (1948) charakterisierte Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme StörungenMentalisierungsdefizite als „infantile Persönlichkeiten“, die körperliche Zeichen von Affektaktivierung als Hinweise auf körperliche Erkrankungen fehlinterpretieren (Kernstück des Alexithymiekonstrukts), denen es nicht gelingt, soziale Situationen zutreffend zu deuten (Folge von Mentalisierungsdefiziten) und die sich deshalb von anderen abhängig machen, um bei der Orientierung im sozialen Miteinander Interpretationshilfe zu bekommen.
Henry Krystal (1978) sah in der überwältigenden Erfahrung von Hilflosigkeit, die mit psychischen Traumatisierungen einhergeht, den Auslöser für Resomatisierung und Desymbolisierung als Abwehrprozesse, die somatoformen Symptombildungen zugrunde liegen. Er bezog sich besonders auf die psychischen Verwundungen, die der Holocaust den Überlebenden zugefügt hatte. Mitscherlichs Modell der zweiphasigen Verdrängung beschreibt ein ähnliches Phänomen: Reichen bei Erwachsenen besonders unter dem Druck massivster Enttäuschung und Entidealisierung, so wie Mitscherlich sie bei den „besiegten“ Deutschen nach dem Zweiten Weltkrieg beobachtete, die neurotische Abwehr nicht mehr aus, bekommt die Abwehr eine neue Qualität: Somatisierung oder eine funktionelle Störung schützen vor dem Erleben unerträglicher Gefühle. Krystal (1979) wies darauf hin, dass Kinder mit früher Traumatisierung so schwer geschädigt sein können, dass es ihnen nicht gelingt, Affekte psychisch zu repräsentieren, um sie verbalisieren und denkend regulieren zu können. Die Beziehung zwischen Trauma und Somatisierung greift Nijenhuis (2006) in seinen Arbeiten zur somatoformen DissoziationSomatoforme DissoziationDissoziationsomatoforme wieder auf.
McDougall (1990) sah somatoforme StörungenSomatoforme StörungenSymbolisierungsdefizit als Folge von Ängsten, die durch Triebbedürfnisse und die sie begleitenden Affekte ausgelöst werden, die nicht ausreichend symbolisch repräsentiert werden können. Sie führt das Symbolisierungsdefizit weniger auf traumatisierende Erfahrungen als auf Störungen in der frühen Interaktion zwischen Mutter und Kind zurück: die sog. „süchtig machende Mutter“ Süchtig-machende Mutterlegt Wert darauf, die physischen Bedürfnisse des Kindes schnellstmöglich zu befriedigen und missachtet zugleich seine psychischen Bedürfnisse; sie leistet keine Hilfe bei der Symbolisierung von Affekten und behindert so den Aufbau einer inneren Welt, die unverzichtbar ist, um sich selbst und andere zu verstehen.
Die drei Autoren verbinden somatoforme Erkrankungen mit einem Symbolisierungsdefizit, das sie als Folge einer massiven Traumatisierung oder gestörten Beziehung zwischen Kleinkind und primärer Bezugsperson verstehen. Insbesondere die Affektaktivierung, die primär eine physiologische Reaktion auf innere oder äußere Wahrnehmungen ist, bleibt „im Körper stecken“ und wird nicht zu psychischen Inhalten transformiert. Diese klinisch-theoretische Vorstellung wird sowohl im Alexithymiekonstrukt als auch bei der Mentalisierungstheorie aufgegriffen.

Geschichte des Alexithymiekonstrukts

AlexithymieKonstrukt, GeschichteSifneos und Nemiah fiel an klinischen Interviews mit psychosomatischen Patienten deren Schwierigkeit auf, ihre GefühleGefühleVerbalisierungsschwierigkeiten in Worte zu fassen. Fast zeitgleich beschrieben die französischen Psychoanalytiker Marty und de M'Uzan (1963) bei Patienten mit somatoformen Störungen einen kognitiven Stil, der durch Fantasiemangel und das Kleben an Fakten und Details charakterisiert ist (pensée operatoirePensée operatoire). Sifneos (1973) prägte den Begriff „Alexithymie“ und schilderte die starre Körperhaltung, die AlexithymieKörperhaltung, starrereduzierte Gestik und AlexithymieGestik, reduzierteden eingeschränkten mimischen Emotionsausdruck Alexithymiemimischer Emotionsausdruck, eingeschränkterdieser Patienten sowie ihre Neigung zu kurzen, intensiven Emotionsausbrüchen, deren Auslöser oft unklar blieb; er betrachtet die zu Erkrankungen führende physiologische Dysregulation als Folge einer Störung der symbolischen Verarbeitung von Emotionen.
Taylor et al. (1997) klassifizieren mit AlexithymieAlexithymieAffektregulationsstörungen einhergehende Krankheiten als „Affektregulationsstörungen“. Sie stützen sich auf eine integrierte Sicht von Krankheiten als Störungen der psychobiologischen Regulation (Weiner 1989; Taylor 1997; Schwartz 1989). Alexithymieemotional-kognitive EntwicklungsdefekteSowohl Sifneos als auch Taylor, Bagby und Parker verknüpfen Störungen des Affekterlebens mit Alexithymie, ohne sich auf eine regelrecht verlaufende emotionale Entwicklung zu beziehen. Im Gegensatz dazu formulieren Lane und Schwartz (1987), Bucci (1997) sowie Mergenthaler und Bucci (1999) von der normativen kognitiv-emotionalen Entwicklung ausgehende Theorien, um von Modellen nichtpathologischer Entwicklungsprozesse ein Verständnis der Zusammenhänge zwischen Störungen der emotionalen Entwicklung und Krankheiten abzuleiten.
Lane und Schwartz Kognitive EntwicklungAlexithymieAlexithymiekognitive Entwicklungpostulieren, dass die emotionale Entwicklung hierarchisch geordneten Stufen folgt, bei denen kognitive Mechanismen mit ansteigender Komplexität die affektive Erfahrung organisieren. Die fünf aufeinander aufbauenden „Stufen des Gewahrwerdens des emotionalen Beteiligtseins“ Emotionales Beteiligtsein, Stufen des Gewahrwerdens(levels of emotional awareness) umfassen implizite (Körpersensationen, Handlungstendenzen) und explizite (Gefühlserleben in aufsteigender Differenzierung) Modi der Affektverarbeitung; Levels of Emotional Awareness, Alexithymie
In diesem Modell kann Alexithymie als unzureichende Überschreibung der impliziten Modi in die Modi bewusster Gefühlswahrnehmung betrachtet werden.
In ihrer Multiple Code Theory Multiple Code Theory, AlexithymieAlexithymieMultiple Code Theorypostuliert Bucci (1997), dass frühe Modi der sensorischen und motorischen Verarbeitung von Affekten auch dann wirksam bleiben, wenn sich formal-logische Verarbeitungsformen entwickelt haben und durch „referential activity“ (Mergenthaler und Bucci 1999) miteinander verbunden werden. Nach Bucci würde Alexithymie die Folge von Defiziten oder Dissoziationen der symbolischen wie auch präsymbolischen Repräsentierung von Affektepräsymbolische RepräsentierungAffekten sein.
Auch wenn sich Lane und Schwartz sowie Bucci und Mergenthaler deutlicher als die Forschungsgruppen um Sifneos und Taylor auf normative Entwicklungsprozesse beziehen, um die Fehlentwicklungen zu charakterisieren, aus denen alexithyme Formen der Affektverarbeitung resultieren, konzeptualisieren die von ihnen entworfenen Modelle allein den Umschlag von impliziten zu expliziten Formen der Affektverarbeitung.
Das von Fonagy et al. (2002) vorgelegte Konzept zur „Mentalisierung und Entwicklung des Selbst“ präsentiert dagegen ein schlüssiges theoretisches Modell, das nachvollziehbar macht, wie aus der Introjektion der Interaktion zwischen primären Bezugspersonen und dem Kind und der Entfaltung der mit auf die Welt gebrachten kognitiv-emotionalen Funktionen psychische Strukturierung entsteht, die es ermöglicht, sich und andere als fühlend, denkend und intentional handelnd zu konzeptualisieren und dadurch seine Impulse und Affekte zu steuern und in sozialen Interaktionen flexibel zu reagieren.

Mentalisierung

Mentalisierung: Definitionen und Forschungsansätze

Forschung zur Mentalisierung findet sich in der kognitiven Entwicklungspsychologie, den Neurowissenschaften und in der klinischen Entwicklungspsychologie psychoanalytischer Prägung. Die kognitive Entwicklungspsychologie definiert MentalisierungMentalisierung(sdefizite)Definition oder Mind Reading als Fähigkeit, anderen psychische Zustände (mental states) zuzuschreiben, um deren Verhalten vorhersagen zu können.
Ein Meilenstein dieses Forschungsfelds ist eine Arbeit von Baron-Cohen (1985), der zeigen konnte, dass diese Fähigkeit nicht deckungsgleich mit Intelligenzleistungen im Sinne der Differenzierung kognitiv-sensorischer Funktionen ist. Er untersuchte normal intelligente Kinder mit Asperger-SyndromMentalisierung(sdefizite)Asperger-SyndromAsperger-Syndrom, Mentalisierungsdefizite, einer Erkrankung aus dem autistischen Formenkreis, intelligenzgeminderte Kinder mit Down-Syndrom und psychisch gesunde Kinder mit einem Mentalisierungstest und konnte zeigen, dass die gesunden und die Kinder mit Down-Syndrom die Testaufgaben bewältigen konnten, während die Kinder mit Asperger-Syndrom daran scheiterten. Der eingesetzte Test gehört zu den „False-Belief“-Tests, die prüfen, ob ein Kind bereits in der Lage ist, in die Vorhersage der Reaktion anderer auch psychische Faktoren einzubeziehen – eine Fähigkeit, die sich bei normal entwickelten Kindern zwischen 3 und 5 Jahren entwickelt. (Beispiel: A weiß, dass Milch im Kühlschrank ist und ist nicht dabei, als B die Milch austrinkt und durch Wasser ersetzt. Ein Kind, das bereits innere Zustände beim Mind Reading einsetzen kann, kann die Testfrage: Wie fühlt sich A, wenn er aus dem Krug trinkt? richtig beantworten mit: „Er ist enttäuscht.“)
In Anlehnung an die Arbeiten in der kognitiven Entwicklungspsychologie sind in den Neurowissenschaften zahlreiche experimentelle Paradigmen entwickelt worden, die es möglich machen, die Hirnaktivität bei der Lösung von Theory-of-Mind-Tests (ToM-Tests) zu messen; Frith und Frith (2006) heben in einer Übersichtsarbeit hervor, dass unabhängig voneinander verschiedene Forschungsgruppen zeigen konnten, dass dabei ein neuronales Netzwerk aktiviert wird, zu dem u. a. der Temporalpol, der anteriore zinguläre Kortex und die temporal-parietale Verbindung zählen.
Mentalisierung als basaler, psychische Strukturierung schaffender Prozess (Fonagy et al. 2002/2006) verbreitert das von der kognitiven Entwicklungspsychologie und den Neurowissenschaften vorgelegte Konzept. Zwar dient auch hier die Mentalisierungsfähigkeit dazu, anderen psychische Zustände zuzuschreiben und so deren Verhalten vorherzusagen; die Betonung liegt jedoch weniger auf dem „Wissen“ (Kognition) als auf dem Verstehen (Integration von Wissen und Fühlen; Einfühlungsfähigkeit). Mentalisierung ermöglicht das Verstehen der eigenen Person (seiner Selbst gewahr werden, Selbstgefühl entwickeln, ein kohärentes Selbstbild entwickeln und neue Selbstaspekte integrieren können) wie das Verstehen der anderen, indem diese als ebenso denkend, fühlend und intentional handelnd konzeptualisiert werden. Dies schließt das Sich-Einfühlen und Mitfühlen-Können ein.
Mentalisierung in diesem Sinne ist ein überwiegend vorbewusster und automatisierter („Intuition“), aber prinzipiell bewusstseinsfähiger Prozess; er schließt bewusstes Nachdenken über sich und andere und metakognitive Funktionen (über das Denken nachdenken können) ein. Eine ausreichend gut entwickelte Mentalisierungsfähigkeit beinhaltet Wissen über die besondere Beschaffenheit psychischer Prozesse, z. B. über die von äußeren oder inneren Wahrnehmungen angestoßene schnelle Veränderung von Gefühlszuständen, über die Vagheit psychischer Zustände und das sich daraus ergebende Risiko, sich zu irren oder Erinnerungen unter dem Eindruck der aktuellen Situation zu verändern.

Mentalisieren als psychische Funktion erweitert das psychoanalytische Konzept des Bewusstmachens von Unbewusstem, indem in der Tradition Bions das Schaffen von Sinn und Bedeutung herausgehoben wird. Vor allem mit der Differenzierung und Bewusstwerdung affektiver Zustände bekommen Wahrnehmungen der äußeren und inneren Welt Bedeutung; die Subjektivität der Bedeutungserteilung kann mithilfe metakognitiver Funktionen reflektiert werden und ermöglicht so Perspektivwechsel. Subjektive Bedeutungserteilung und Perspektivwechsel schaffen insbesondere im sozialen Miteinander Flexibilität (subjektive Einfärbung der eigenen Wahrnehmung erkennen und sich in die Position anderer einfühlen können); dies unterstützt die EmotionsregulationEmotionsregulation (Verbindung zwischen Mentalisierungsfunktion und psychischer und körperlicher Gesundheit) und hilft bei der Lösung von Konflikten.

Die Mentalisierungsfunktion befreit damit aus der „totalen Situation“, in der nach Lévi-Strauss (1949; dt. 1978) ein Subjekt, sein Gegenüber und die soziale Umgebung eine eindeutige Interpretation einer Situation erzeugen, die nicht mehr reflektiert werden kann und die auf eine (oft gewaltsame) Lösung drängt, zu der es keine Alternative zu geben scheint.

Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit

Mentalisierung(sdefizite)EntwicklungFonagy et al. (2002) gehen davon aus, dass die psychische Repräsentierung von Affekten als voneinander unterschieden erlebten psychophysiologischen Zuständen, die zunächst mit vorsprachlichen und später sprachlichen Mitteln etikettiert und mitgeteilt werden können, den Grundstein der Mentalisierungsfähigkeit bildet (Abb. 13.1). Sie orientieren sich dabei an der Social Feedback TheorySocial Feedback Theory, Mentalisierung von Gergely und Watson (1996), die unter Einbeziehung von Befunden der empirischen Entwicklungspsychologie herausstellen, dass die Mentalisierung von Gefühlszuständen als Kernen psychischer Struktur aus der Internalisierung der erlebten Interaktion zwischen primärer Bezugsperson und Säugling/Kleinkind entsteht. Sie gehen davon aus, dass die Anlagen zur Entwicklung psychischer Struktur zur genetischen Ausstattung gehören (pre-wired), betonen jedoch, dass die Differenzierung dieser Anlagen durch die primäre Beziehungserfahrung bestimmt wird.
Die Ausdifferenzierung und psychische Repräsentierung emotionaler Zustände erfolgt durch die Internalisierung der markierten SpiegelungSpiegeln (Mirroring)markiertesMarkiertes Spiegeln (marked mirrowingMarked Mirrowing), mit denen die primären Bezugspersonen auf Spannungszustände des Säuglings reagieren, die Bedürfnisse und Nöte, aber auch Freude und Angeregt-Sein signalisieren.

Das markierte Spiegeln ist das Ergebnis eines Einfühlungsprozesses, mit dem die Bezugsperson den Signalen des Kindes Bedeutung zuweist (d. h. sie markiert).

Ihr darauf ausgerichtetes Handeln (z. B. Füttern bei Hunger; Trösten bei Schmerz) zeigt dem Säugling, dass er verstanden worden ist; die diesen Prozess begleitenden Äußerungen des Erwachsenen – zum erahnten Gefühlszustand des Kindes passende Laute, Bewegungen, Worte – kategorisieren den jeweiligen psychophysiologischen Zustand des Kindes. Durch häufige Wiederholung dieser Einfühlungs- und Kategorisierungsprozesse differenzieren sich im Erleben des Säuglings global positive und global negative Spannungszustände zu Kernen distinkter Gefühle; durch das Ineinander von Einfühlung, auf den Spannungszustand zugeschnittenem Handeln und vorsymbolischem und symbolischem Benennen verschmelzen physiologischer Zustand und psychische Repräsentanz – damit werden die erlebten (Gefühls)zustände zu Kernen des Selbstgefühls.

Im Sinne von Uexküll und Wesiak (1986) vollziehen die Eltern stellvertretend für das Kind erste Kopplungen physiologischer und psychischer bzw. sozialer Bedeutung, indem sie aus dem psychophysiologischen Zustand des Kindes schließen, welcher Bestandteil der physischen (z. B. Nahrung) oder sozialen (z. B. Trost) Welt in einem bestimmten Moment von Bedeutung ist und gebraucht bzw. verwertet werden kann.

Das Markieren des vermuteten Zustands/Bedürfnisses des Säuglings reduziert Angst und gibt Halt, ist aber von der unmittelbaren affektiven Reaktion der primären Bezugsperson auf das Kind (z. B. spontanes Lachen über eine Handlung des Kindes) unterschieden – die Wahrnehmung dieses Unterschieds konstituiert die Selbst-Objekt-DifferenzierungSelbst-Objekt-Differenzierung.
Ist das Kind in der Lage, innere und äußere Wahrnehmungen psychisch zu repräsentieren – etwa mit dem Beginn der Sprachentwicklung –, so verfügt es über den primären Funktionsmodus der psychischen ÄquivalenzÄquivalenzmodus. In diesem ModusMentalisierung(sdefizite)Äquivalenzmodus werden Besonderheiten psychischer Zustände (z. B. ihre schnelle Veränderbarkeit und Vagheit) noch nicht erfasst, sie werden vielmehr ähnlich wie physische Objekte erlebt. Gedanken und Taten werden noch nicht als voneinander unterschieden erlebt; so kann ein negativer Impuls extreme Angst machen, auch wenn er nicht ausagiert wird, da Denken und Tun noch weitgehend gleichgesetzt werden. Gefühlszustände sind intensiv und allumfassend; eine Veränderung des Gefühlserlebens kann in dem Moment, in dem ein Gefühl das Kind ausfüllt, nicht antizipiert werden.
Mit 2½–3 Jahren wird der Modus der psychischen Äquivalenz durch den Als-ob-ModusAls-ob-Modus (pretend mode, Fonagy et al. 2002Mentalisierung(sdefizite)Als-ob-Modus) ergänzt – die Unterscheidung zwischen Realität und Vorstellung gewinnt Kontur. Hinweis auf den Erwerb des Als-ob-Modus ist das Einsetzen von Rollenspielen. Das Kind kann sich mit wenigen Mitteln eine vorgestellte Welt schaffen, durch das Handeln in dieser Welt nachfühlen, wie es ihm in der vorgestellten Rolle ergehen würde und sich gleichzeitig bewusst sein, dass die vorgestellte Welt und seine Lebensrealität gleichzeitig existieren. Fonagy et al. verweisen darauf, dass der Als-ob-Modus anfangs störanfällig ist: Bricht sich der Äquivalenz-Modus z. B. im kindlichen Rollenspiel Bahn, kann ein gespieltes Bestraft-Werden von einem Moment auf den anderen wie eine reale Strafe erlebt und mit den entsprechenden heftigen Affekten begleitet werden.
Die Introjektion der durch das markierte Spiegeln erreichten Affektkategorisierung und die Modi der psychischen Äquivalenz und des Als-ob bilden die Grundbestandteile der Mentalisierungsfunktion, die Ausdifferenzierung dieser Funktion geschieht über eine Integration von Äquivalenz- und Als-ob-Modus, die schließlich auch MetakognitionMetakognition (Denken über das Denken) möglich macht. Fonagy und Kollegen stellen heraus, dass die Mentalisierungsfunktion keine „feste Größe“ ist, sondern über die Lebensspanne des Menschen hinweg veränderlich bleibt: Belastungen und Krisen können regressive Prozesse auslösen und zu einem Dominieren des psychische Unbeweglichkeit mit sich bringenden Äquivalenzmodus führen; Ausdifferenzierungen der Mentalisierungsfunktion (z. B. durch Psychotherapie) sind andererseits lebenslang möglich.
Die Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit veranschaulicht zusammenfassend Abb. 13.1.

Störungen der Mentalisierungsfähigkeit und Psychopathologie

Mentalisierung(sdefizite)BindungsforschungEine unzureichende Integration von Äquivalenz- und Als-ob-Modus lässt sich klinischen Erfahrungen gut zuordnen. Eine Dominanz des Äquivalenzmodus findet sich bei Ich-strukturellen Störungen; hier findet sich häufig eine Schwierigkeit, das eigene Erleben durch Perspektivwechsel relativieren, sich empathisch in andere einfühlen und affektive Erregungsspitzen regulieren zu können. Beispielhaft für Störungen, in denen der Als-ob-ModusAls-ob-Modus dominiert, ist die Anorexia nervosaAnorexia nervosaAls-ob-Modus; die Betroffenen zeigen oft eine PseudomentalisierungPseudomentalisierung, indem sie Erklärungsansätze, die die Essstörung mit Konflikten mit ihnen nahestehenden Menschen in Verbindung bringen, scheinbar gut nachvollziehen können, ohne dass dies Auswirkungen auf die Essstörung hat: Ihr Denken scheint wie abgetrennt von ihrer körperlichen Verfassung.
Die klinisch zu beobachtende unzureichende Integration der beiden Modi psychischen Funktionierens hat ihre Wurzeln in Störungen der frühen Interaktion zwischen primären Bezugspersonen und Kind. Distorsionen des markierten Spiegelns von Bedürfnis-Affekt-Äußerungen des Kindes führen zu Distorsionen der verinnerlichten Bedeutungszuschreibungen und zu Distorsionen des verinnerlichten Umgangs mit sich selbst und mit anderen. Eine der empirischen Bezugspunkte der MentalisierungstheorieMentalisierung(sdefizite)Bindungsforschung ist die Bindungsforschung.Bindung(smuster)Mentalisierungstheorie Dies macht es möglich, diese Distorsionen anhand der empirisch ermittelten Bindungstypisierungen zu beschreiben. Der enge Bezug zwischen Mentalisierungstheorie und Bindungsforschung erklärt sich daraus, dass beim Kind das Bindungsverhalten und beim Erwachsenen das verinnerlichte Bindungsmuster aktiviert wird, wenn bindungsrelevante Ängste evoziert werden. Bindungsrelevante ÄngsteAngst(störungen)bindungsrelevante entstehen z. B. bei Trennung und Verlust, aber auch bei existenzbedrohenden Gefahren wie Krankheit oder Angriff auf die körperliche oder psychische Integrität (Traumatisierung).
Aus dieser Perspektive betrachtet ist das markierte SpiegelnSpiegeln (Mirroring)markiertesMarkiertes Spiegeln (Kap. 13.4.2) insbesondere negativ getönter affektiver Aktivierung des Säuglings oder Kleinkinds immer auch ein „Management“ bindungsrelevanter Angst, das die primären Bezugspersonen für das Kind leisten, das sich noch nicht selber helfen kann Tab. 13.1 verdeutlicht den Zusammenhang zwischen Bindungsstatus und Mentalisierungsfähigkeit am Beispiel des Schmerzerlebens. Die Art und Weise, in der die primäre Bezugsperson negative Affekte spiegelt und markiert, konstituiert damit über die Introjektion des erlebten Angstmanagements das Bindungsmuster des Kindes, das am Ende des 1. Lj. fest formiert ist. UnsichereBindung(smuster)unsichere oder desorganisierte BindungBindung(smuster)desorganisierte ist eng mit psychischer Krankheit verbunden. In einer Metaanalyse konnten Bakermans-Kranenburg und van Ijsendoorn (2009) zeigen, dass diese Bindungstypisierungen in klinischen Populationen überwiegen, während die sichere Bindung in Bevölkerungsstichproben deutlich dominiert.
In einer neuen Arbeit beschreiben Fonagy und Allison (2014) die Auswirkungen unsicherer und desorganisierter Bindung auf das Selbsterleben und die Gestaltung der Beziehung zu den primären Bezugspersonen und Bindungspartnern, die im Erwachsenenleben an deren Stelle treten:
  • Ein unsicher-ambivalentes bzw. unsicher-ängstliches Bindungsmuster führt demnach zu einer Verunsicherung gegenüber den eigenen Wahrnehmungen, verbunden mit dem Erleben starker Abhängigkeit von anderen. Diese Beschreibung erinnert an die „infantile PersönlichkeitPersönlichkeitinfantile“, wie Ruesch (1948) sie als typisch für somatisierende Patienten beschrieben hat. Im markierenden Spiegeln, das zur Introjektion eines solchen Bindungsmusters geführt hat, konnte die Angstentwicklung des Kindes nicht beruhigt werden, sondern führte eher zu einer für das Kind wahrnehmbaren Verunsicherung der primären Bezugspersonen, die durch Introjektionsprozesse das Selbstbild des Kindes infiltriert.

    Die durch die primäre Bezugsperson nicht ausreichend gehaltene Angst führt das Kind und später den unsicher-ambivalent gebundenen Erwachsenen zum Anklammern an das steuernde Objekt einerseits und zur Unfähigkeit, die eigene Angstentwicklung einzudämmen, andererseits: Die Relevanz dieses Störungsmodells für die Psychosomatik spiegelt sich z. B. in dem Befund, dass Patienten mit somatoformen Störungen in stärkerem Maße zu schmerzverstärkendem katastrophisierendemKatastrophisieren, unsicher-ängstliche Bindung Bindung(smuster)unsicher-ängstlicheDenkenDenkenkatastrophisierendes neigen, wenn sie unsicher-ängstlich gebunden sind (Meredith et al. 2006; Sirois und Gick 2014).

  • Ein unsicher-vermeidendes BindungsmusterBindung(smuster)unsicher-vermeidende geht mit einem starken Misstrauen gegenüber der primären Bezugsperson ein. Im markierten Spiegeln einer Bezugsperson, das dieses Bindungsmuster formiert, wird die psychophysiologische Angstaktivierung des Kindes nur unzureichend auf einer psychischen Ebene aufgenommen und mit Bedeutung versehen, auch wenn die körperlichen Bedürfnisse des Kindes ausreichend abgedeckt werden. Wie bei der von McDougall beschriebenen „süchtig-machenden MutterSüchtig-machende Mutter“ wird die Entfaltung des inneren Erlebens des Kindes durch unzureichende Markierung oder Zuweisung psychischer Bedeutung seines beobachtbaren Verhaltens behindert; eine empathische Einfühlung in das Erleben des Kindes findet nicht oder kaum statt. Der unsicher-vermeidend gebundene Erwachsene hat Defizite bei der psychischen Repräsentierung affektiver Erregung und Angst, lehnt eine Beschäftigung mit ihn beunruhigenden Wahrnehmungen und Gefühlen eher ab und vermeidet es, sich anderen zu öffnen und Hilfe zu suchen. Die Folgen dieser Haltung beschreiben z. B. Ciechanowski et al. (2010) in einer Langzeitstudie mit mehreren Messzeitpunkten bei Patienten mit Diabetes mellitus: Diabetiker mit unsicher-ambivalenter Bindung hatten ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko, zu dem mangelnde Compliance bei der Einhaltung des Behandlungsregimes und das zu späte Aufsuchen ärztlicher Hilfe wesentlich beitrugen.

  • Ein desorganisiertes Bindungsmuster bei Kindern bzw. ein in Bezug auf traumatische Erfahrungen nicht gelöster Bindungsstatus bei Erwachsenen zerstört, wie Fonagy und Allison (2014) ausführen, sowohl das Vertrauen in andere wie die Möglichkeit, aus sich selbst Halt und Zuversicht schöpfen und auf die Fähigkeit zu vertrauen, aggressive Impulse und negative Affekte zu beherrschen. Die Bindungsforscherin Carol George fasst die Bindungserfahrung von Personen mit ungelöstem Bindungsstatus in die Formel, dass die primären Bezugspersonen, die dem Kind Halt und Sicherheit geben sollten, selber zur Quelle von Gefahr geworden sind; durch die Introjektion der primären Beziehungserfahrung werden traumatischeTrauma(tisierungen)Alien Self Erfahrungen (alien selfAlien Self) in die Persönlichkeitsorganisation eingebunden (George und West 2012). Verwandelt sich die vorher Halt gebende und Bedeutung schaffende primäre Bezugsperson z. B. vorübergehend zu einer sexuell bedrängenden oder unkontrolliert prügelnden Person, werden die sich bildenden psychischen Repräsentanzen mit affektiv hoch aufgeladenen „Unaussprechlichem“ durchsetzt, das beim Versuch, tragfähige Bindungen aufzubauen, getriggert und ausagiert wird, ohne selbstreflektivem Verstehen zugänglich zu sein.

Ein aus der Mentalisierungstheorie abgeleitetes Krankheitsmodell, verbunden mit einem manualisierten und empirisch auf seine Wirksamkeit überprüften Therapieansatz haben Bateman und Fonagy (2006, 2008, 2009)Bateman and Fonagy, 2006Bateman and Fonagy, 2008Bateman and Fonagy, 2009 für dieMentalisierung(sdefizite)Borderline-Störung Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungMentalisierungsdefizite vorgelegt. Sie gehen davon aus, dass ein hoher Anteil dieser Patienten bindungstraumatisiert ist und deshalb den ersehnten Aufbau tragfähiger Beziehungen zugleich als angstauslösende Gefahr erlebt; die Angstaktivierung setzt die Mentalisierungsfähigkeit herab: Der Patient agiert, ohne sein Verhalten durch Selbstreflexion verstehen und ausreichend steuern zu können.

Patientengeschichte (Forts.)

Mentalisierung(sdefizite)FallbeispielDie dem Kapitel vorangestellte Krankheitsgeschichte von Frau A. lässt sich in wesentlichen Aspekten in dieses Krankheitsmodell einordnen. Der sexuelle MissbrauchMissbrauchsexuellerSexueller MissbrauchMentalisierungsdefizite durch den Großvater stellt eine Traumatisierung durch eine primäre Bezugsperson dar; damit verbundene Affekte wie Angst, Wut und Ärger wie die Überzeugung, dass es aus einer als missbräuchlich erlebten Beziehung kein Entrinnen gibt, sondern dass sie beim Schädiger verharren muss, waren vor der Behandlung nicht ausreichend psychisch repräsentiert, sondern konnten nur handelnd dargestellt werden. Sie lassen sich damit als Manifestationen eines alien self verstehen. Anders als bei Borderline-Störungen findet sich bei Frau A. jedoch keine überbordende, in ihren Spitzen als nicht mehr beherrschbar erlebte Affektivität. Stattdessen litt Frau A. unter zunehmend weniger beherrschbaren funktionellen Störungen (Bluthochdruckkrisen und Schlafstörungen die nicht ausreichend durch körperliche Erkrankungen erklärt werden konnten).

Nijenhuis' (2006) Konzept der somatoformen DissoziationDissoziationsomatoforme betont andere Aspekte der Verbindung von Trauma und Symptomatik als die Mentalisierungstheorie; hier würde nicht so sehr das Ausagieren des alien self in der Beziehungsgestaltung zum Ehemann und zu den Mitpatienten als Folge traumabedingter Mentalisierungsdefizite gesehen, sondern die Darstellung des Traumas in der funktionellen Störung betont.
Auch in den in Bezug auf den unsicher-ängstlichen und unsicher-vermeidenden Bindungsstil angeführten Befunden aus der psychosomatischen Forschung ist dies das wesentliche Unterscheidungsmerkmal zu psychischen Erkrankungen: An die Stelle einer zumindest undifferenzierten psychischen Repräsentierung von Affektaktivierung (z. B. Dominanz negativer Affektivität bei Angsterkrankungen und Depressionen) ist die psychophysiologische Affektaktivierung bei psychosomatischen Störungsbildern weitgehend vom Emotionserleben dissoziiert. Auch wenn die psychotherapeutische Behandlung psychosomatischer Störungsbilder ebenso wie die Behandlung anderer Krankheitsbilder mit starken Ich-strukturellen Defiziten eine Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit zum Ziel hat, so können bereits vorliegende, auf die Mentalisierungstheorie gestützte Behandlungsmanuale nicht einfach übernommen werden, sondern sollten auf die Besonderheit der Dissoziation psychophysiologischer und psychischer Affektrepräsentanzen bei psychosomatischen Krankheitsbildern abgestimmt werden.

Empirische Befunde zum Zusammenhang zwischen Alexithymie, Mentalisierung und somatoformen Störungen

Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über empirische Untersuchungen gegeben, die sich mit dem Zusammenhang zwischen MentalisierungsdefizitenMentalisierung(sdefizite)somatoforme Störungen, Alexithymie und somatoformen StörungenSomatoforme StörungenMentalisierungsdefizite befassen. Die Messung von Alexithymie und Mentalisierungsfähigkeit wirft eine Reihe von messmethodischen Fragen auf; im Anhang finden sich deshalb für interessierte Leser sowohl eine kurze Übersicht über die am häufigsten eingesetzten Testverfahren sowie eine Diskussion ihrer jeweiligen Vor- und Nachteile.

Bindung und Kindheitstraumatisierung

AlexithymieKindheitstraumatisierungKindheitserfahrungen, belastendeAlexithymieWährend eine aktuelle Übersicht über meist mit der TAS-20 durchgeführten Studien zur Alexithymie (Karukivi und Saarijärvi 2014) Langzeitstudien anmahnt, um die „essenzielle Frage“ beantworten zu können, ob Alexithymie die Folge von Defiziten in der Identifizierung und Beschreibung von Gefühlen sei, die in der Kindheit beginnen und im Erwachsenenalter persistieren würden, liefern methodisch breiter angelegte Studien bereits empirische Belege für den auf dem Hintergrund der MentalisierungstheorieMentalisierung(sdefizite)Bindungsunsicherheit anzunehmenden Zusammenhang zwischen Bindungsunsicherheit, Kindheitstraumatisierung und Schwierigkeiten in der affekt-zentrierten Mentalisierung.
Mentalisierung(sdefizite)AlexithymieMentalisierung und AlexithymieAlexithymieMentalisierungsdefizite haben Lemche et al. (2004) in einer prospektiven Studie zusammengeführt, die einen Zusammenhang zwischen negativem elterlichem Verhalten und einer verminderten Fähigkeit zu mentalen Repräsentation von Emotionen zeigt. Sie untersuchten Kinder im Alter von 12–36 Monaten u. a. im Hinblick auf die Fähigkeit, Emotionen mit Worten auszudrücken und Affekte durch verbale Strategien zu regulieren, und setzten diese in Beziehung zum Bindungsverhalten. Kinder mit unsicherem oder desorganisiertem Bindungsverhalten waren am Ende des 3. Lebensjahres nicht in der Lage, sich rudimentär mit sprachgebundenen Strategien über die eigenen Gefühle klar zu werden. Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass Alexithymie die Folge einer defizitären Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit sein könnte, die durch das elterliche Bindungs- und Erziehungsverhalten AlexithymieBindungs- und Erziehungsverhalten, elterlichesvermittelt wird.
Die Ergebnisse von Lemche et al. werden durch Befunde der rumänisch-englischen Adoptionsstudie gestützt: Diese Langzeitstudie vergleicht in England geborene und adoptierte Kinder mit rumänischen Heimkindern, die ebenfalls bei englischen Adoptivfamilien aufwachsen. Es konnte gezeigt werden, dass die rumänischen Kinder zwischen dem 6. und 11. Lj. deutlich mehr emotionale Schwierigkeiten entwickelt hatten als die englischen Kinder. Dies korrelierte mit ihrer im Vergleich zu den in England geborenen Kindern verminderten Fähigkeit zur Emotionserkennung und ihren bei Aufnahme in die Adoptivfamilien erhöhten Symptomen von Hospitalismus: Dies erlaubt die Schlussfolgerung, dass die rumänischen Kinder massive Defizite bei der markierenden Spiegelung ihrer primären Spannungszustände erfahren haben und deshalb bereits bei der Ausbildung primärer psychischer Affektrepräsentanzen gehandikapt waren (Colvert et al. 2008).
Mentalisierung(sdefizite)BindungsunsicherheitAlexithymieBindungsunsicherheitEmpirische Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Beeinträchtigungen der frühen Bindung und Alexithymie oder emotionszentrierten Mentalisierungsdefiziten demonstrieren auch Studien an Erwachsenen: Sowohl bei Gesunden als auch bei Patienten, die unter Angsterkrankungen oder depressiven Störungen leiden, findet sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen unsicherer Bindung und Alexithymie (Troisi et al. 2005; Picardi et al. 2005); dieses Ergebnis blieb stabil, wenn der Einfluss negativen Affekts kontrolliert wurde (Wearden et al. 2005).
Briere und Rickards (2007) beschreiben in einer Bevölkerungsstichprobe (N = 620) Zusammenhänge zwischen emotionaler MisshandlungMisshandlungemotionale als Indikator für Bindungsunsicherheit und Einschränkungen von Ich-Fähigkeiten, zu denen auch die Affektregulation zählte; bei psychiatrischen Patienten fand sich ein Zusammenhang zwischen negativem elterlichem Erziehungsverhalten, Alexithymie und Depression (Depression/depressive StörungenAlexithymieAlexithymieDepressionKooiman et al. 2004). In einer Fragenbogenuntersuchung an 100 Studentinnen erwies sich Alexithymie als moderierende Variable zwischen physischer und emotionaler Misshandlung in der Kindheit und selbstverletzendem VerhaltenSelbstschädigendes VerhaltenKindheitstraumatisierung (Paivio und McCulloch 2004). In einer Fragebogenuntersuchung an mehr als 500 Studentinnen korrelierte Alexithymie mit emotionaler Misshandlung in der Kindheit und mit dem Ausmaß erlebter Alltagsbelastung; Alexithymie und Alltagsbelastung erklärten in einem Mediatorenmodell die Verbindung zu gestörtem EssstörungenAlexithymieAlexithymieEssstörungenEssverhalten am besten (Hund und Espelage 2006).
Eine Reihe von Studien berichtet über Zusammenhänge zwischen einem kalten, zurückgezogenen Beziehungsstil, dessen Beschreibung auf Ähnlichkeiten mit dem unsicher-vermeidenden Bindungstyp verweist (Inselgers et al. 2012; Vanheule et al. 2010; Hermes et al. 2011), und Alexithymie und führt die interpersonellen Probleme auf Mentalisierungsdefizite zurück; auch Gesunde mit hohen Alexithymiewerten schnitten in einem Test zur affektzentrierten Mentalisierung schlechter ab als nicht alexithyme Probanden (Swart et al. 2009); allerdings wurde hier die frühe Bindungserfahrung nicht erfragt.

Neurowissenschaftliche Befunde

In der vermutlich ersten fMRT-Studie zum Zusammenhang zwischen MentalisierungMentalisierung(sdefizite)neurowissenschaftliche Befunde und AlexithymieAlexithymieneurowissenschaftliche Befunde konnten Moriguchi et al. (2006) zeigen, dass bei hoch alexithymen Gesunden schlechte Leistungen in einem ToM-Test mit Theory-of-Mind-Test, AlexithymieAlexithymieTheory-of-Mind-Testgeringer Aktivierung im rechten mediopräfrontalen Kortex verbunden waren.
Obwohl seit dieser ersten Studie einige Jahre vergangen sind, sind Befunde zur Verbindung zwischen affektzentrierter Mentalisierung und Alexithymie rar und z. T. widersprüchlich. Sowohl Übersichtsarbeiten, die Läsionsstudien zusammenfassen (Mitchell und Philipps 2015), als auch Kovarianzanalysen von strukturellen fMRT-Studien (Bernhardt et al. 2014) verweisen darauf, dass die neuronalen Netzwerke für Emotionserkennung und affektzentriertes Mentalisierung einander nur teilweise überlappen: Einflüsse von Alexithymie wurden bisher eher bei der affektzentrierten Mentalisierung als bei der Emotionserkennung beobachtet (Bernhardt et al. 2014).

Mentalisierungsdefizite und somatoforme Störungen

Somatoforme StörungenMentalisierungsdefiziteMentalisierung(sdefizite)somatoforme StörungenInzwischen konnten erste Studien Zusammenhänge zwischen somatoformen Störungsbildern und eingeschränkter Mentalisierungsfähigkeit oder Bindungsstörungen zeigen. Bei der Aufgabe, in der Bewegung von zwei Dreiecken in kurzen Zeichentrickfilmen durch die Zuschreibung einer „Theory of Mind“ einen sinnvollen Handlungsablauf zu entdecken, schnitten Patienten mit somatoformen Störungen oder Konversionsstörungen schlechter ab als gesunde Kontrollpersonen oder körperlich kranke Patienten. Die schlecht mentalisierte Gruppe gebrauchte auch jeweils weniger emotionszentrierte Wörter als die Vergleichsgruppen (Subic-Wrana et al. 2010; Stonington et al. 2013).
Patientinnen mit chronischen Schmerzen im Beckenbereich hatten im Bindungsinterview (AAI) ein deutlich eingeschränktes Reflective Functioning (RF; AAI-inhärente Beurteilung der Mentalisierungsfähigkeit); allerdings wurden die Patientinnen nicht mit gesunden Kontrollpersonen verglichen (Leithner-Dziubas et al. 2010).
In einer anderen Studie zeigten Patienten mit somatoformer Schmerzstörung im Vergleich zu Gesunden deutlich mehr Hinweise auf unverarbeitete Bindungstraumata. Einschränkend für die Bewertung ist die geringe Stichprobengröße von jeweils 15 Teilnehmern pro Gruppe (Neumann et al. 2010). Patientinnen mit chronischen somatoformen Schmerzen konnten zwar basale Emotionen anhand von Gesichtsausdrücken ebenso gut erkennen wie gesunde Kontrollen, waren aber deutlich alexithymer und schnitten in einem ToM-Test schlechter ab (Schönenberg et al. 2014). In der Identifikation von Affekten bei sich selbst und anderen sowie bei auf andere gerichtete Mentalisierungsaufgaben (Mind Reading) schnitten Patientinnen mit FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)Mentalisierungsdefizite schlechter ab als gesunde Probandinnen (Di Tella et al. 2015). In einer anderen Studie fand sich bei Fibromyalgie-Patientinnen ebenso wie bei Patienten mit Autoimmun oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Vergleich zu nicht chronisch erkrankten Patienten eine erhöhte, mit der TAS 20 gemessene Alexithymie und ein kalter, zurückgezogener interpersoneller Stil. Die Autoren verweisen darauf, dass Alexithymie nicht getrennt vom Beziehungsverhalten gesehen werden könne und werten ihre Ergebnisse als Hinweise auf ein defizitäres Affektregulationssystem bei den chronisch erkrankten Patienten (Vanheule et al. 2010).
Bei Studien zur neuen diagnostischen Kategorie der multiplen medizinisch nicht erklärten Symptome (MUS)Multiple medizinisch nicht erklärte Symptome (MUS), die wahrscheinlich eine hohe Überschneidung mit der Diagnose der somatoformen Störung aufweist, untersuchten zwei große (N = 1 443, Creed et al. 2012 und N = 410, Taylor et al. 2012) Follow-up-Studien, in denen die Probanden jeweils im Abstand von 1 Jahr zweimal befragt wurden, die Charakteristika der Teilnehmer, die auch bei der zweiten Befragung weiterhin die Kriterien einer MUS-Diagnose erfüllten. Diese waren durch einen unsicheren Bindungsstil, häufige Arztbesuche, emotionalen Missbrauch in der Kindheit, geringere Bildung und höhere Ausprägungen von Angst und Depressivität charakterisiert und lebten häufig allein: Die Hinweise auf Bindungsunsicherheit und Kindheitstraumatisierung erlauben die Vermutung, das beim Einsatz entsprechender Untersuchungsmethoden sowohl Hinweise auf Alexithymie als auch Mentalisierungsdefizite gefunden worden wären.
Die referierten Ergebnisse unterstreichen ein von Taylor und Bagby (2013) gezogenes Resümee zum Zusammenhang zwischen klinisch-psychoanalytischer Krankheitslehre und empirischer Forschung: Danach sind alexithyme Patienten durch Mentalisierungsdefizite gekennzeichnet, die ihren Ursprung in Kindheitstraumatisierungen und unsicheren Bindungserfahrungen haben. Die Antwort auf die Frage, welchen Beitrag das Alexithymiekonstrukt zum Verständnis der Entstehung von Krankheitsbildern wie z. B. somatoformen Störungen liefert, wenn Alexithymie wiederum auf Bindungsunsicherheit, frühe Traumatisierung und daraus resultierende Mentalisierungsdefizite zurückgeführt werden kann, bleiben die beiden Autoren jedoch schuldig.

Behandlungstechnische Konsequenzen

Die Notwendigkeit, mentalisierungsbasierte Behandlungsansätze für Patienten mit somatoformen Störungsbildern zu erarbeiten und auf ihre Wirksamkeit zu prüfen, belegt eine Literaturübersicht, die alle bis November 2013 publizierten Studien zur nichtpharmakologischen Behandlung von Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme Störungenmentalisierungsbasierte Behandlungsansätze und MUS zusammenfasst (Van Dessel et al. 2014). Alle Behandlungsansätze beinhalteten psychologische Interventionen, die jedoch überwiegend als Kurzzeitinterventionen konzipiert waren. Bei mehr als 50 % der Studien handelte es sich dabei um Interventionen aus dem Spektrum der kognitiv-behavioralen Therapie. Die Autoren berichten lediglich kleine bis mittlere Behandlungseffekte (bezogen auf eine Reduzierung der Symptomatik); Vorteile von Psychotherapie gegenüber strukturierter medizinischer Versorgung dieser Patienten konnten die eingeschlossenen Studien nicht zeigen.
Die in die oben erwähnte Übersichtsarbeit nicht eingeschlossenen PISO-Studie, die in einem 5-wöchigen Programm für Patienten mit chronifizierten Schmerzstörungen psychoedukatives und psychodynamisches Vorgehen kombiniert, konnte gute Wirkungen bei der Reduzierung des Schmerzerlebens zeigen, war aber bei der Verbesserung der Beweglichkeit weniger erfolgreich (Pieh et al. 2014); der Ansatz dient jedoch eher dazu, Patienten an ein psychosomatisches Krankheitsmodell heranzuführen und für eine Psychotherapie zu motivieren.
Versteht man alexithyme Charakteristika als eine Folge von affektzentrierten Mentalisierungsdefiziten, so würde sich auch für Patienten mit somatoformen Störungen ein mentalisierungsbasierter Behandlungsansatz anbieten, der nicht auf Einsichtsorientierung und Deutung der Übertragungsbeziehung verzichtet, der jedoch basales Mentalisieren (z. B. Herausarbeiten und Benennen von Affekten, aktives Fördern von Perspektivwechseln und probeweises Einfühlen in andere) in den Mittelpunkt stellt (vgl. Bateman und Fonagy 2006). Die Arbeitsgruppe um Patrick Luyten schlägt für diese Patienten einen mentalisierungsfördernden Behandlungsansatz vor und legt dabei besonderes Gewicht auf die Förderung der Mentalisierung körperbezogener Zeichen von Affektaktivierung (Luyten et al. 2008, 2012). Luyten betont jedoch, dass es für diese Patienten auch hilfreich ist, ein kohärentes Narrativ ihres Entwicklungsweges zu erarbeiten, das die frühen Deprivations- und Traumaerfahrungen mit dem Krankwerden und Kranksein verknüpft und so den bisherigen Lebenserfahrungen Sinn zuweist bzw. sie mentalisiert.
Eine Manualisierung dieses Ansatzes ist verfügbar (Luyten et al. 2012), bisher liegen aber keine systematisch erhobenen Wirkungsnachweise vor. Dies gilt ebenso für andere klinisch erprobte, besonders im stationären Setting angewandte Ansätze bei der Behandlung psychosomatischer Störungsbilder, die sich nicht explizit auf den Mentalisierungsansatz stützen, jedoch stark auf die Förderung präsymbolischer und symbolischer Affektrepräsentanzen abheben. So beziehen sich Beutel et al. (2008) bei der Darstellung ihres stationären Behandlungsprogramms für somatoforme Störungen auf die LEAS-Theorie (Lane und Schwartz 1987) und Krystals (1978, 1988)Krystal, 1978Krystal, 1988 Sicht der Alexithymie als Traumafolgestörung und heben hervor, dass ein auf die Emotionswahrnehmung und den Emotionsausdruck bezogenes Entwicklungsdefizit behandelt wird, das häufig auf dem Hintergrund traumatischer Beziehungserfahrungen entstanden ist – die Wahrnehmung besonders negativer Affekte wie Angst und Wut sei nicht nur unzureichend entwickelt, sondern werde auch gefürchtet. Hemmung in der Wahrnehmung und Furcht vor der Wucht der eigenen Gefühle ließen daher einen nur verbal zentrierten Behandlungsansatz als wenig aussichtsreich erscheinen; Methoden wie Körper- bzw. Bewegungstherapie, AlexithymieKörper- bzw. BewegungstherapieKunsttherapie und AlexithymieKunsttherapieMusiktherapie würden dem Patienten einen direkteren Zugang zu seinen im Handeln (Körper- und Bewegungstherapie) oder präsymbolischen Ausdruck (Kunsttherapie) „eingeschlossenen“ Emotionen ermöglichen.
Die bei Patienten mit somatoformen bzw. funktionellen Störungen vorliegenden Mentalisierungsdefizite unterscheiden sich qualitativ von den Mentalisierungseinschränkungen bei Borderline-Störungen, sind jedoch von der Schwere der ich-strukturellen Störung durchaus vergleichbar. Dies relativiert die bisher enttäuschenden Befunde für die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen, die überwiegend mit Kurzzeitinterventionen erbracht wurden. Damit ist zu hoffen, dass sich Behandlungsansätze, die die Spezifität der Mentalisierungseinschränkungen bei somatoformen Erkrankungen berücksichtigen, in der Langzeitbehandlung als ähnlich wirkungsvoll erweisen wie der MBT-Ansatz für Borderline-Störungen, der von Bateman und Fonagy (2008, 2009)Bateman and Fonagy, 2008Bateman and Fonagy, 2009 vorgelegt und auf seine Wirksamkeit überprüft wurde.

Resümee

Die Mentalisierungstheorie als moderne psychoanalytisch geprägte Entwicklungstheorie verbindet Bindungserfahrung, d. h. die erste und entscheidende Prägung durch das unmittelbare soziale Umfeld des Neugeborenen, und den Aufbau ich-struktureller Fähigkeiten, die ein flexibles Reagieren auf die Lebensanforderungen ermöglichen und so die psychische und körperliche Gesundheit zu bewahren helfen. Der Entstehung psychischer Repräsentanzen von Affekten kommt in diesem Entwicklungsmodell besondere Bedeutung zu; aus dem Modell lässt sich stringent ableiten, wie Bindungsunsicherheit und Bindungstraumatisierung die Mentalisierung von Affekten beeinträchtigen.
Damit liefert die Mentalisierungstheorie einen Bezugsrahmen, in den sich die besonderen entwicklungspsychologischen und klinischen Bedingungen, die somatoforme Störungen entstehen lassen und aufrechterhalten, einordnen und theoriegeleitet erforschen lassen. Ebenso ermöglicht dieser Bezugsrahmen, psychotherapeutische Interventionen zu entwickeln, die den spezifischen Einschränkungen der affektzentrierten Mentalisierungsfähigkeit bei somatoformen Störungen Rechnung tragen und die auf ihre Wirksamkeit geprüft werden können.
Das Alexithymiekonstrukt, das ursprünglich beanspruchte, einen wesentlichen Beitrag zur Erklärung der Entstehung somatoformer Störungen liefern zu können, verhält sich zur Mentalisierungstheorie nun wie ein Klassifikationsbegriff, der die Besonderheiten der Einschränkung der Mentalisierungsfähigkeit bei somatoformen Störungen – etwa in Abhebung zur Einschränkung der Mentalisierungsfähigkeit bei der Borderline-Persönlichkeitsstörungen – beschreibt, aber nicht mehr in ihrer Entstehung erklärt. Die Befunde der Alexithymieforschung können damit dazu beitragen, die Besonderheit der Mentalisierungsstörung bei somatoformen Störungen detailliert zu beschreiben und damit Verbindungen und Abgrenzungen zu anderen Krankheitsbildern nicht nur auf einer phänomenologischen, sondern auch auf einer strukturellen Ebene zu erfassen.

Anhang: Psychometrische Verfahren

Instrument zur Untersuchung von Alexithymie und Mentalisierungsfähigkeit

Mentalisierung(sdefizite)psychometrische ErfassungAlexithymiepsychometrische ErfassungDie Ergebnisse empirischer Forschung werden von den Instrumenten bestimmt, mit denen geforscht wird: So fördert die Selbstauskunft im Fragebogen oft andere Ergebnisse zutage als die Fremdbeurteilung durch einen Experten. Um die im empirischen Teil dieses Kapitels referierten Befunde zum Zusammenhang zwischen Alexithymie und Mentalisierungsdefiziten bzw. zu ersten Befunden zur Mentalisierungsfähigkeit bei somatoformen Störungen besser einordnen zu können, werden zunächst die gebräuchlichsten psychometrischen Verfahren im Bereich der Alexithymie- und Mentalisierungsforschung vorgestellt.

Fragebogen zur Erfassung von Alexithymie

Toronto-Alexithymie-Skala (TAS 20)
TAS 20 (Toronto-Alexithymie-Skala)Toronto-Alexithymie-Skala (TAS 20)Der Selbstbeschreibungsfragebogen TAS 20 (Bagby et al. 1994a, bBagby et al., 1994aBagby et al., 1994b; deutsche Normwerte Franz et al. 2008) ist der in der Alexithymieforschung am häufigsten eingesetzte Test. 97 % der bis 2007 verfügbaren Studien sind mit einer der Formen der TAS durchgeführt worden (Vortrag Bagby, Tilburg 2007). Damit wird das heutige Verständnis von Alexithymie weitgehend durch das Drei-Faktoren-Modell AlexithymieDrei-Faktoren-Modellbestimmt, das mit den 20 Items der TAS-20 erfasst wird:
  • 1.

    Schwierigkeiten, Gefühle zu identifizieren

  • 2.

    Schwierigkeiten, Gefühle zu beschreiben

  • 3.

    Nach außen orientiertes Denken.

Kritisch ist herauszuheben, das die TAS 20 Alexithymie nicht scharf von Angst und Depression trennt (z. B. Mattila et al. 2008).
Bermond-Vost Alexithymia Questionnaire (BVAQ)
Die Items des BVAQ (Bermond et al. 1999) fragen nach Emotionserleben, Fantasietätigkeit, Verbalisierung von Emotionen, BVAQ (Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire)Identifizieren von Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ)AlexithymieBermond-Vorst Alexithymia Questionnaire (BVAQ)Emotionen und Analysieren von Emotionen. TAS-20 und BVAQ korrelieren sehr hoch miteinander (Morera et al. 2005). Faktorenanalytisch konnten die Autoren Alexithymie mit geringer Bewusstheit emotionaler Bewegtheit von Alexithymie mit hoher Bewusstheit emotionaler Bewegtheit unterscheiden.
Observer Alexithymia Scale (OAS)
Mit der OAS Observer Alexithymia Scale (OAS)OAS (Observer Alexithymia Scale)(Haviland et al. 2000) können Verwandte oder Bekannte die untersuchte Person hinsichtlich alexithymer Eigenschaften einschätzen. Die fünf Faktoren (distanziert, nicht lebensklug, somatisierend; humorlos, rigide) stimmen gut mit dem Alexithymiekonstrukt überein. Erste Untersuchungen zeigen signifikante Korrelationen mit der TAS-20 (Berthoz et al. 2007).

Levels of Emotional Awareness Scale (LEAS)

Die LEASLEAS (Levels of Emotional Awareness Scale) (LEAS, Lane et al. 1990; dt. Subic-Wrana et al. 2001) nimmt eine Mittelstellung zwischen Alexithymie- und Mentalisierungstests ein. Testkonstruktion und -auswertung stützen sich auf die Levels-of-Emotional-Awareness-Theorie (Lane und Schwartz 1987). Alexithyme Charakteristika der Affektverarbeitung können vor dem Hintergrund eines Modells der kognitiv-emotionalen Entwicklung bestimmt und damit im Gegensatz zu den Alexithymie-Fragebögen auf ein nicht pathologisches Entwicklungskonzept bezogen werden. Als Performance-Test stellt die LEAS wie ein Mentalisierungstest Aufgaben, zu deren Lösung die zur Messung anstehende Fähigkeit benötigt wird, und kann deshalb zur Bestimmung affektzentrierter Mentalisierungsfähigkeit eingesetzt werden.
Die LEAS besteht aus 20 Vignetten, in denen der Protagonist, in den sich die Versuchsperson hineinversetzen soll, und eine andere Person in einer emotionsevozierenden Interaktion stehen. Der Versuchsperson soll in freier Form schriftlich auf die Fragen antworten: „Wie würden Sie sich fühlen?“ „Wie würde sich die andere Person fühlen?“
Für die Auswertung sind ein manualisiertes Regelwerk und ein Glossar mit Ankerbeispielen verfügbar, die die Zuordnung der Testleistung zu den 5 Levels of Emotional Awareness erlauben. Mit einer 4-Item Kurzfassung der LEAS wurde eine bevölkerungsrepräsentative Stichprobe untersucht, die erste Informationen über die Verteilung der emotionszentrierten Mentalisierungsfähigkeit in der deutschen Bevölkerung liefern (Subic-Wrana et al. 2014).

Mentalisierungstests

Reading-the-mind-in-the-eyes-Test (RMET)
RMET (Reading-the-mind-in-the-eyes-Test)Reading-the-mind-in-the-eyes-Test (RMET)Mit dem RMET, bei dem jeweils zwischen vier vorgegebenen Wörtern für komplexe psychische Zustände (z. B. nachdenklich oder sehnsuchtsvoll) gewählt werden kann, um ein Foto, das nur einen Ausschnitt aus einem Gesicht (Augenregion) zeigt, zu charakterisieren, haben Baron-Cohen et al. (1997, 2001)Baron-Cohen et al., 1997Baron-Cohen et al., 2001 einen Test vorgelegt, der die ToM bei Erwachsenen prüft. Dieser Test ist der wahrscheinlich am häufigsten eingesetzte Mentalisierungstest, der durchgängig zeigt, dass Patienten mit psychischen Erkrankungen im Vergleich zu Gesunden unter einer Einschränkung der Mentalisierungsfunktion leiden; die untersuchten Stichproben sind jedoch meist relativ klein und die gewonnen Daten teilweise widersprüchlich (Übersicht: Subic-Wrana et al. 2010a).
Rating eingeschränkter Mentalisierungsfähigkeit bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen
Zur Untersuchung der Einschränkung der Mentalisierungsfähigkeit als klinischem Phänomen haben Bateman und Fonagy (2006) eine Rating-Skala entwickelt, die im Manual zur mentalisierungsbasierten Psychotherapie der Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungmentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT) (MBT) publiziert ist; das Rating bezieht sich nicht auf allgemeine Einschränkungen der Mentalisierungsfähigkeit und ist damit auch für andere Störungsbilder geeignet.
RF-Rating
Ebenso aus der Arbeitsgruppe um Fonagy stammt die Reflective Functioning ScaleRF (Reflective Functioning Scale) (RFReflective Functioning Scale (RF), 1998), mit der Transkripte des Adult Attachment Interviews (AAI, eingesetzt zur Bestimmung des Bindungsmusters Erwachsener) in Bezug auf die Mentalisierungsfähigkeit der mit dem AAI untersuchten Person eingeschätzt werden können. Der Einsatz des Ratings setzt ein Training voraus.
Quasiexperimentelle Paradigmen
In der kognitiven (Entwicklungs-)Psychologie und den Neurowissenschaften sind eine Vielzahl von Paradigmen zu Untersuchung verschiedener Aspekte der Mentalisierungsfähigkeit entwickelt und eingesetzt worden. Die untersuchten Gruppen sind klein und auf bestimmte Altersgruppen oder Störungsbilder beschränkt. Die publizierten Befunde bereichern das Grundlagenwissen und verfügen nicht über die Merkmale psychometrischer Verfahren, die zur Untersuchung größerer Stichproben eingesetzt werden können (z. B. Normwerte, Angaben zu Reliabilität und Validität).

Diskussion der psychometrischen Fragen

Mentalisierung(sdefizite)psychometrische ErfassungAlexithymiepsychometrische ErfassungDas durch die überwiegend durch Studien mit der TAS 20 geprägte Alexithymiekonstrukt ist zu unspezifisch, um richtungweisende Impulse für die Erforschung der psychopathologischen Prozesse geben zu können, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung somatoformer Störungen beitragen, auch wenn mit der TAS gezeigt werden kann, dass Patienten mit diesen Krankheitsbildern durch alexithyme Züge charakterisiert sind.
Die Möglichkeit, die Mentalisierungsfähigkeit und die Spezifität ihrer Störung bei psychosomatischen Störungen psychometrisch zu erfassen steht noch am Anfang. Es ist jedoch fraglich, ob diese Frage mit „generellen“ Mentalisierungstests zu beantworten ist. Die bisher verfügbaren Tests untersuchen unterschiedliche Aspekte der Mentalisierungsfunktion; zudem besteht ein enger Zusammenhang zwischen Bindungserfahrung und Mentalisierungsfähigkeit. Dies deutet darauf hin, dass die Kombination von Ansätzen der Bindungs- und der Mentalisierungsforschung eine genauere Charakterisierung der Mentalisierungsdefizite bei Patienten mit somatoformen Erkrankungen ermöglichen könnte.

Literaturauswahl

Bakermans-Kranenburg and van Ijsendoorn, 2009

M. Bakermans-Kranenburg M. van Ijsendoorn The first 10 000 adult attachment interviews: distribution of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups Attach Hum Dev 11 2009 223 263

Bateman and Fonagy, 2006

A. Bateman P. Fonagy Mentalization-based Treatment for Borderline Personality Disorder: A practical guide 2006 Oxford University Press Oxford

Beutel et al., 2008

M.E. Beutel M. Michal C. Subic-Wrana Psychoanalytically-oriented inpatient psychotherapy of somatoform disorders J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry 36 1 2008 125 142

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