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B978-3-437-21833-0.00096-6

10.1016/B978-3-437-21833-0.00096-6

978-3-437-21833-0

Erstmanifestation bzw. Risikozeiträume für ErstmanifestationOrofaziale StörungenErstmanifestation orofazialer Krankheiten mit psychosozialen EinflussfaktorenOrofaziale Störungenmit psychosozialen Einflussfaktoren

[L231]

Verdachtsdiagnostische Annahmen bei Erosionsschäden an den ZähnenZahnheilkunde, psychosomatischeErosionsschäden, Verdachtsdiagnosen

Tab. 96.1
Lokalisation der Erosionen Verdachtsdiagnostische Annahme
Äußere Zahnflächen (v. a. Frontzähne) Intensiver Konsum säurehaltiger Diätlimonaden oder Früchte
Innere Zahnflächen (v. a. Frontzähne) Magensäure durch Erbrechen
Nahezu vollständiger Verlust der SchmelzschichtErosionen auch im Seitenzahnbereich Erkrankungsdauer > 5 Jahren
Farbeinlagerungen im Bereich der Erosionen (z. B. durch Kaffee oder Tee) Chronische Säureeinwirkung besteht nicht mehr

Ursachen des sekundären Mundschleimhautbrennens (zit. nach Wolowski und Runte 2013)

Tab. 96.2
Systemische Faktoren
  • Endokrine Störungen

  • Mangel an Vitamin B6, B12, C, Eisen, Zink

  • Hormonstörungen (Prävalenz 12–18 %)

  • Diabetes, Hypothyreose

  • Medikation (Antihistaminika, Neuroleptika, Antihypertensiva, Antiarrhythmika, Benzodiazepine)

  • Sjögren-Syndrom, Ösophagusreflux

Psychische Faktoren
  • Angst, Depression (Prävalenz 40–70 %)

  • Psychosomatische Erkrankung

  • Kanzerophobie (Prävalenz 20–30 %)

Lokale Faktoren
  • Chemische, physikalische, biologische Reize

  • Mundtrockenheit (34–39 %)

  • Schmeckstörungen (> ⅔ der Betroffenen)

  • Helicobacter pylori

  • Neuropathologische Defizite

  • Kontaktallergisches Geschehen

Überblick nicht medikamentöser Verfahren zitiert nach Satory (2010) ZahnbehandlungsangstTherapieVerhaltenstherapieZahnbehandlungsangstHypnose/HypnotherapieZahnbehandlungsangst

Tab. 96.3
Intervention Eignung Probleme
Konfrontation: systematische Desensibilisierung Starke vegetative Reaktionen Ausbleibende Habituation bei depressiver Verstimmung
Konfrontation: Habituationstraining in sensu Zügige Habituation Mangelnde lebhafte Vorstellungskraft
Konfrontation: in vivo
  • Vorhandensein von Utensilien, Video

  • Zugang zu Zahnarztpraxis

Mangelnde Utensilien
Angstbewältigung, Stressimpfungstraining
  • Ausgeprägte vegetative Reaktionen

  • Zusätzliche generalisierte Ängstlichkeit

  • Hoher Kontrollwunsch

Erfordert Durchführung der Entspannungsübungen zwischen den Sitzungen
Kognitive Restrukturierung Dysfunktionale Kognitionen vorrangig
  • Wirksamkeit ohne zusätzliche Verfahren bislang nicht evidenzbasiert

  • Erfordert Abstraktionsvermögen

Hypnose
  • Hohe Suggestibilität

  • Keine Vermeidung

  • Niedriger Kontrollwunsch

  • Wirksamkeit bislang nicht evidenzbasiert

  • CD-induzierte Hypnose unwirksam

  • Hohe Abbruchrate

Diagnostische Hinweise auf eine somatoforme Prothesenunverträglichkeit

Folgende Hinweise in der Frühphase der Zahnarzt-Patient-Beziehung helfen, potenziell „schwierige Patienten“ zu erkennen:

  • Diskrepanz von Befund und Befindlichkeit

  • Ausgeprägte Somatisierungstendenz, ggf. Zielorganverschiebung

  • Viele und vielfältige erfolglose Behandlungsversuche

  • Negative Bewertung bisheriger Maßnahmen, Verherrlichung des aktuellen Behandlers

  • Nahezu ausschließliches somatisches Krankheitsmodell

  • Starke soziale Beeinträchtigung und Abhängigkeit

Zahnheilkunde

Anne Wolowski

  • 96.1

    Die Bedeutung der Psychosomatik für die Zahnmedizin1091

  • 96.2

    Orofaziale Funktionsstörungen1092

    • 96.2.1

      Bruxismus1093

    • 96.2.2

      Kraniomandibuläre Dysfunktionen (CMD)1093

  • 96.3

    Glossodynie, Mund- und Zungenbrennen1094

    • 96.3.1

      Definition und Epidemiologie1095

    • 96.3.2

      Ätiologie1095

    • 96.3.3

      Therapie1095

  • 96.4

    Somatoforme Prothesenunverträglichkeit1095

    • 96.4.1

      Definition und Epidemiologie1095

    • 96.4.2

      Ätiologie1095

    • 96.4.3

      Therapie1096

  • 96.5

    Parodontale Erkrankungen1096

  • 96.6

    Zahnbehandlungsangst1096

  • 96.7

    Psychische Folgen bei Orofazialkarzinomen1097

    • 96.7.1

      Epidemiologie und Komorbiditäten1097

Die Bedeutung der Psychosomatik für die Zahnmedizin

Zahnheilkunde, psychosomatischeTraditionell wird die Zahnmedizin als rein somatisch orientierte Fachrichtung gesehen. Dies mag ein wesentlicher Grund dafür sein, dass Patienten, aber auch allgemeinmedizinische Kollegen in hohem Maße erstaunt sind, wenn der Verdacht psychosozialer Einflussfaktoren bei orofazialer Symptomatik erhoben wird. Gerade betroffene Patienten und ihre Angehörigen fühlen sich angesichts einer solchen Verdachtsäußerung stigmatisiert, missverstanden und abgeschoben. Ein wert- und tabufreier Umgang mit solchen Aspekten, bezogen auf den zahnmedizinischen Kontext, setzt eine umfassende Information und Aufklärung auf allen Ebenen voraus (Wolowski und Demmel 2010).

Die motorische und sensorische zentralnervöse Präsentation des orofazialenOrofaziale Störungen Bereichs ist überproportional und dementsprechend auch die nervale Dichte dieser Körperregion, was sich wiederum auf eine empfindliche Sinneswahrnehmung und komplexe Steuerung auswirkt. In der psychosozialen Entwicklung des Menschen nimmt der Mund eine zentrale Stellung ein, sodass Freud das 1. Lj. mit dem Begriff der oralen Phase charakterisiert. Während dieser Zeit steht der Mund im Zentrum der Wahrnehmung und Kontaktaufnahme mit der Umgebung. So beziehen sich Sprichworte im übertragenen Sinne auch im Erwachsenenalter auf diese Form des Begreifens und der Sinneswahrnehmung: „das schmeckt mir nicht“, „das hat einen faden Beigeschmack“ oder „sich an etwas die Zähne ausbeißen“. Emotionen werden durch Sprichworte wie „Die Zähne zusammenbeißen“, „sich vor Wut auf die Zähne beißen“ oder „zerknirscht sein“ ausgedrückt.
Zahnheilkunde, psychosomatischeMund/Zähne, SelbstwertgefühlMund und Zähne sind aber auch für das Selbstwertgefühl eines Menschen von Bedeutung. So weist Bischof (2010) darauf hin, dass symmetrische Gesichtszüge, eine harmonische Zahnreihe und weiße Zähne als schön gelten und durchaus als Einflussfaktor auf die Karriere wahrgenommen werden. Das belegen Befragungen von Führungskräften: Bereits 1999 wurde der Anteil des Aussehens am beruflichen Erfolg mit 22 % eingeschätzt. Es ist offensichtlich, dass mit dem oralen Bereich ein Lebensgefühl verbunden ist. Dieses lässt sich mit dem Oral Health Impact Profile (OHIP)Oral Health Impact Profile (OHIP)Zahnheilkunde, psychosomatischeOral Health Impact Profile (OHIP) erfassen und objektivieren. Dabei handelt es sich um eine Selbstbeurteilung in fünf Abstufungen, die sich in ihrer Struktur an der Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps der WHO orientiert. Darin werden biologische, verhaltenstechnische und soziale Aspekte abgefragt, die Einfluss auf die mundgesundheitsbezogene LebensqualitätLebensqualitätmundgesundheitsbezogene haben können (Locker 1988). In der Kurzversion umfasst der OHIP 14 Fragen mit jeweils 2 Unterfragen aus den Kategorien „funktionelle Einschränkung, Schmerzen, psychisches Unwohlsein/Unbehagen, Benachteiligung bzw. Behinderung, physische, psychische und soziale Beeinträchtigungen“ (Locker 1988; Slade 1997; John et al. 2006). So konnten John et al. (2006) zur mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität nachweisen, dass die psychosoziale Erwartung an Zähne und Zahnersatz hoch ist. Ziel der Studie war es, die Häufigkeit von subjektiv wahrgenommenen Beeinträchtigungen mittels der deutschen Fassung des OHIP zu untersuchen und daraus Normwerte für die Allgemeinbevölkerung abzuleiten. Es konnten Prävalenzen eingeschränkter mundgesundheitsbezogener Lebensqualität zwischen 13 und 55 % festgestellt werden. 13 % gaben an, in psychosozialer Hinsicht durch die reduzierte Mundgesundheit beeinträchtigt zu sein. 21 % fühlten sich in ihrem Aussehen beeinträchtigt. Demgegenüber steht, dass Zahnärzte Abweichungen vom „ästhetischen Ideal“ toleranter einschätzen als Laien (Pohlgeers 2013). Daraus ergibt sich die Gefahr, dass allein aus einer hohen psychosozial überlagerten Erwartungshaltung an das ästhetische Erscheinungsbild seitens der Patienten in Diskrepanz zu der Bewertung durch den Zahnarzt Schwierigkeiten in der Zahnarzt-Patient-Beziehung auftreten können (Abb. 96.1).

Patientengeschichte

Eine 16-jährige Pat. stellte sich vor, weil sie bemerkt hatte, dass ihre Zähne „kleiner werden“. Ihre Mutter, die ein ähnliches Phänomen aufwies, nahm an, dass auch die Tochter nachts so stark mit den Zähnen knirsche, dass sie abgerieben wurden. Ihrer Mutter hatte man erklärt, dass sei die Folge von Stress. Zum Schutz hatte sie eine Aufbissschiene erhalten, die sie nachts trug. Die Jugendliche wollte nun auch eine solche Schiene bekommen. Die Eltern hatten telefonisch bei der Terminabsprache einer solchen evtl. indizierten Maßnahme zugestimmt und waren bereit, anfallende Kosten zu übernehmen. Umso erstaunter waren die Eltern, als sie nach diesem Untersuchungstermin gemeinsam mit der Tochter zu einem Gespräch gebeten wurden. Der Grund dafür war, dass sich klinisch dem Zahnarzt nicht das Bild übermäßiger Parafunktionen (Bruxismus) oder einer kraniomandibulären Dysfunktion mit sog. Schliff-Facetten, Muskel- und/oder Kiefergelenkbefunden bot, wie dies bei der Mutter der Fall war. Vielmehr deuteten die Zahnhartsubstanzverluste auf massive Säureeinwirkung hin, die aufgrund der dafür typischen Lokalisation auf den Palatinalflächen der Zähne den Schluss einer EssstörungEssstörungendentale Befunde (Säureschäden) mit bulimischenBulimia nervosaZahnhartsubstanzverluste Anteil nahelegten. Die Pat. hatte dieses abnorme Essverhalten offensichtlich sehr geschickt geheim halten können (National Collaborative Centre for Mental Health 2004).

Zahnheilkunde, psychosomatischeEssstörungenAuch wenn Zahnärzte die Verlaufsform unterschiedlicher Essstörungen nicht therapieren, sind aufgrund typischer dentaler Befunde (Säureschäden), sie oft nicht nur die ersten, die entscheidende Hinweise auf dieses Verhalten diagnostizieren können. Sie haben auch die Möglichkeit hinsichtlich der Verlaufsform wichtige Hinweise zu erkennen. Zwischen dem Schwergrad der Erkrankung und dem Ausmaß der Erosionen besteht eine statistisch signifikante Korrelation. Durch das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Farbeinlagerungen können Rückschlüsse gezogen werden, ob der Verlauf akut ist oder bereits seit längerer Zeit keine Säureeinwirkung mehr stattgefunden hat (Scheutzel 2010). Diese dentalen Befunde sollen an dieser Stelle kurz beschrieben werden, wobei auf die psychosozialen Aspekte und weitere allgemeinmedizinische Aspekte dieser Erkrankung auf Kap. 59 und Kap. 60 verwiesen wird (Tab. 96.1).

Orofaziale Funktionsstörungen

Orofaziale StörungenfunktionelleBei der Mutter der Patientin aus der Fallgeschichte war es durch orale Parafunktionen zum Verlust von Zahnhartsubstanz gekommen. Dabei handelt es sich um Attritionen, die bei Bruxismus und kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) auftreten können.

Bruxismus

Definition und Epidemiologie
Orofaziale StörungenBruxismusEntsprechend der wissenschaftlichen Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie ist BruxismusBruxismus (www.dgfdt.de/) gekennzeichnet „… als eine sich wiederholende Kaumuskelaktivität durch Knirschen oder Pressen auf den Zähnen und/oder Anspannung bzw. Pressen der Kiefer aufeinander…“. Bruxismus hat zwei verschiedene zirkadiane Manifestationen und kann während des Schlafs (SchlafbruxismusSchlafbruxismus) oder im Wachzustand (WachbruxismusWachbruxismus) auftreten (Lobbezzo 2013). Schlafbruxismus tritt in Form von Knirschen und/oder Pressen der Zähne, in der Regel mit Schlaf-Arousal-Reaktionen einhergehend, als Bewegungsstörung auf (American Academy of Sleep Medicine 2005). Während beim Schlafbruxismus auch eine physiologische Komponente zur Sicherung geöffneter Atemwege angenommen wird, geht man beim Wachbruxismus von einem Zusammenhang mit psychosozialen Stressfaktoren aus (Lavigne et al. 2000; Camparis et al 2006). Die Prävalenzzahlen für Bruxismus allgemein liegen bei etwa 20 %, bezogen auf die Bevölkerung (Lavigne et al. 2000). Der Stellenwert dentaler Faktoren im Sinne von ZubissstörungenZubissstörungen wird kontrovers diskutiert.
Ätiologie und Risikofaktoren
Lange Zeit ist man davon ausgegangen, dass bruxistisch aktive Menschen spezifische Persönlichkeitsmerkmale von handlungsunfähig, ängstlich, scheu bis zu überangepasst, leistungsorientiert und aggressiv aufweisen (Künkel 1991). Es hat sich jedoch herausgestellt, dass derartig nicht bewiesene pseudosymbolische Interpretationen und pauschalisierte Persönlichkeitsprofile für die Betroffenen eher stigmatisierend als hilfreich sind. Durch systematische Studien konnten solche Zusammenhänge ohnehin nicht bewiesen werden. Neuere Studien zeigen, dass offensichtlich AngstAngst(störungen)Bruxismus und auch depressive StörungenDepression/depressive StörungenBruxismus bei Bruxierern eine Rolle spielen (Manfredini et al. 2005).
Als weiterer Risikofaktor für die Entstehung von Bruxismus wird Stress StressBruxismusdiskutiert im Sinne von Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, familiären Problemen, finanziellen Sorgen, Mobbing, Pflege kranker Angehöriger oder Prüfungssituationen. So zeigt eine japanische Studie, dass Arbeiter, die wenig Anerkennung und Unterstützung durch Kollegen und Vorgesetzte bekamen, höhere Prävalenzzahlen für Bruxismus aufweisen (Nakata et al. 2008). Fehlende Berufserfahrung oder ein hohes Arbeitsaufkommen stellen ebenfalls Stressfaktoren dar, die signifikant mit Bruxismus einhergehen (Rao et al. 2011; Giraki et al. 2010; Carvalho et al. 2008; Manfredini et al. 2004; Sharma et al. 2006). Bruxismus kann aber auch im Sinne einer Stressbewältigung gesehen werden, wenn gesellschaftlich nicht akzeptierte aggressive Reaktionen unangemessen sind. Slavicek (2004) sieht in diesem Zusammenhang das Kauorgan als „äußerst kompetenten und nahezu risikofreien Notausgang“ bei ungelösten psychischen Problemen. Künkel (1991) gibt zu bedenken, dass in jedem Fall die Bedeutung des Bruxismus im Rahmen der Therapie evaluiert werden muss, um adäquate Stressbewältigungsmechanismen zu erarbeiten. Mercuri et al. (1979) konnten nachweisen, dass Bruxierer bei einer Abfolge von mehreren Intelligenzaufgaben nicht nur unverhältnismäßig hohe Stressreaktionen und Muskelanspannungen aufwiesen. Sie waren zwischen den Aufgaben nicht in der Lage, die Entspannungsphasen als solche zu nutzen. Glaros (2008) konnte nachweisen, dass Bruxierer zu Zeiten, wo Entspannung möglich ist, entgegen objektiver Messungen selbst davon ausgehen, dass ihre Kaumuskulatur nicht angespannt ist.
Auf somatischer Ebene wird der Risikofaktor ZubissstörungZubissstörungen immer wieder sehr kontrovers diskutiert. Die Frage, nach deren Bedeutung ist noch nicht abschließend geklärt. Hoffmann et al. (2013) konnten Hinweise darauf feststellen, das Probanden mit Zubissstörungen zum Ende experimenteller Stressphasen im Unterschied zur Kontrollgruppe einen Anstieg der Aktivität des M. masseter aufwiesen. Ruscheweyh et al. (2015) fanden heraus, dass bei diesen Probandengruppen die Schmerzschwelle in den Entspannungsphasen im Unterschied zur Kontrollgruppe nicht wieder auf das normale Ausgangsniveau zurückgestellt werden konnte.
Therapie
Aufgrund der Multikausalität von Bruxismus sollte die Therapie die unterschiedlichen Aspekte umfassen. Zentraler Aspekt ist die Aufklärung, die ein Bewusstmachen der bruxistischen Aktivität, auch in Abhängigkeit von spezifischen Situationen, beinhalten sollte. Darüber hinaus sollte die Aufklärung das Erlernen adäquater Bewältigungsstrategien beinhalten. Das Biofeedback leistet dabei gute Unterstützung. Zum Schutz der Zähne und der beteiligten Strukturen wird eine herausnehmbare Schiene individuell angefertigt (Crider et al. 2005; Glaros und Burton 2004).

Kraniomandibuläre Dysfunktionen (CMD)

Definition und Epidemiologie
Orofaziale Störungenkraniomandibuläre DysfunktionIm Unterschied zum Bruxismus ist das Krankheitsbild der CMD dadurch gekennzeichnetKraniomandibuläre Dysfunktion, dass die Betroffenen klinische Symptome wahrnehmen. In Abhängigkeit von deren Intensität und Dauer werden Zahnärzte und Ärzte konsultiert. Es handelt sich dabei um muskuloskelettale und neuromuskuläre Schmerzen in den Kaumuskeln, in den Kiefergelenken und assoziierten Strukturen. Es werden diverse Schwierigkeiten geklagt, die u. a. das Kauen, Sprechen und weitere orale Funktionen beeinträchtigen können. Akuter oder chronischer Schmerz kann bestehen. Damit können auch weitere Beschwerden einhergehen. Die chronische Form kann sich auf soziale Funktionen und die Lebensqualität auswirken.
Man geht heute davon aus, dass 33–75 % der Erwachsenen Funktionsstörungen aufweisen. Behandlungsbedarf besteht bei 16 % der 19- bis 45-Jährigen, wobei die Angaben, bezogen auf Deutschland, niedriger angegeben werden (Al-Jundi et al. 2008; Unell al. 2012). Frauen sind häufiger betroffen als Männer (Gesch et al. 2004), was sich bereits mit Eintritt der Pubertät abzeichnet. Als Grund werden eine höhere Stressbelastung von Frauen, eine exogene Hormonsubstitution oder auch Schwankungen im menstrualen Zyklus mit einer erhöhten Prävalenz von chronischen Schmerzen genannt (LeResch et al. 2003).

Gesundheitsökonomisch ist das Krankheitsbild der CMD durchaus von Bedeutung. So wurde 1990 in den USA rund 1 Mrd. US-Dollar für Aufbissschienen ausgegeben (Pierce et al. 1995). Weitere Kosten entstehen durch schmerzbedingte Einschränkungen. 40 % der an CMD Leidenden können nur eingeschränkt arbeiten oder lernen, und auch bei sonstigen alltäglichen Verrichtungen fühlen sie sich belastet.

Ätiologie und Risikofaktoren
Die Ätiopathogenese von CMD ist multifaktoriell. Nach biopsychosozialem Krankheitsverständnis sind traumatische, anatomische, neuromuskuläre und psychosoziale Faktoren an der Prädisposition, Auslösung und Unterhaltung der Erkrankung beteiligt (Suvinen et al. 2005). Alter und Geschlecht sowie das Bestehen einer depressiven Verstimmung werden als RisikofaktorenKraniomandibuläre DysfunktionRisikofaktoren angesehen. Auch wenn die soziale Schicht eher eine untergeordnete Rolle spielt, findet man im Unterschied zu anderen schmerzhaften Erkrankungen eine Prävalenzzunahme in höheren sozialen Schichten, was jedoch kontrovers gesehen wird (Bernhardt 2005).
Psychosozialen FaktorenKraniomandibuläre Dysfunktionpsychosoziale Faktoren wird eine Schlüsselstellung bei der Entstehung einer CMD zuerkannt (Suvinen et al. 2005), was diagnostisch über die Achse II des RDC/TMD erfasst wird (Schiffman et al. 2014). Da Schmerz bei CMD vielfach bereits in chronifizierter Form vorliegt, muss man allerdings davon ausgehen, dass die psychosomatischen Komorbiditäten auch eine Folge des Schmerzes sein können bzw. damit einhergehen.

So konnte gezeigt werden, dass CMD-Patienten ängstlicher sind und eine Neigung zu depressiven Zuständen aufweisen. Ebenso konnten Somatisierungstendenzen ausgemacht werden. Diskutiert wird auch, dass diese Faktoren Prädiktoren für eine Chronifizierung sind (Bonjardim et al. 2005). Offensichtlich spielen auch Kontrollüberzeugungen insofern eine Rolle, als die Betroffenen vergleichsweise weniger Kontrolle über den eigenen Gesundheitszustand erleben und somit intensiver auf Fremdhilfe hoffen (De Leeuw et al. 1994).

Bezogen auf alltägliche Stresssituationen berichten CMD-Patienten über stärkere Belastungen. Dabei scheint ein hoher Stresslevel mit muskulären Schmerzen und allgemeinen körperlichen Beschwerden assoziiert zu sein. De Leeuw (1996) diskutieren ebenso wie Reismann et al. (2007), Hoffmann et al. (2013), Ruscheweyh et al. (2015) sowie Glaros und Burton (2004) eine mangelnde Stressverarbeitung und Selbstkontrolle im Zusammenhang mit chronischer CMD.
Therapie
Kraniomandibuläre DysfunktionTherapeutisch ist vor allem von Bedeutung, dass CMD-Patienten über die aufgezeigten Zusammenhänge und die oftmals fehlende Selbstkontrolle aufgeklärt werden (Michelotti et al. 2004). Neben notwendigen zahnmedizinischen und/oder medikamentösen Behandlungen können unterstützend Biofeedback, Anleitungen zu Selbstübungen und für längerfristige Verhaltensänderungen eine entsprechende kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden (Crider et al. 2005; Michelotti et al. 2004; Schindler et al. 2007).

Glossodynie, Mund- und Zungenbrennen

Zungenbrennen

Patientengeschichte

GlossodynieBurning-Mouth-SyndromEin 30 Jahre alter gelernter Koch stellte sich mit unerträglichem MundschleimhautbrennenMundschleimhautbrennen vor, das seit etwa 5 Jahren bestand. Mit 25 Jahren hatte er im Rahmen einer Umschulungsmaßnahme seine Ausbildung als Koch abgeschlossen. Beruflich war er seitdem nicht tätig. Er war der Überzeugung, dass die Ursache dieses Mundschleimhautbrennens eine Unverträglichkeit auf Amalgam sei, ausgehend von Füllungen, die zum Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden durchschnittlich 8 Jahre alt waren. Mittlerweile war er zahnlos und seine Beschwerden eskalierten, zumal ein Amtsarzt seine Arbeitsfähigkeit bescheinigt hatte und er jetzt damit rechnen musste, dass seine finanzielle Unterstützung gestrichen wurde. Herr H. lebte allein in einem Einzimmerapartment. Er berichtete, dass er aufgrund der Beschwerden abends kaum schlafen könne und deshalb abends auch immer 2–3 Flaschen Bier trinke. Morgens müsse er ausschlafen. Arzttermine könne er nur am späten Vormittag wahrnehmen. Nachmittags treffe er sich mit seinen „Kumpels in der Laube“. Das Gespräch mit dem recht abgemagerten, aber dennoch sehr agilen Pat. war von Aggressivität, Vorwürfen und Selbstmitleid gekennzeichnet. Sämtlichen lokalen zahnmedizinischen und allgemeinmedizinischen Untersuchungen mit dem Ziel, ein sekundäres Mundschleimhautbrennen auszuschließen, zeigten keine pathologischen Befunde, was der Pat. in keiner Weise akzeptierte.

Es steht außer Frage, dass der Patient die somatische Anerkennung seiner Beschwerden benötigte, um finanziell abgesichert zu sein. Außerdem unterhielt er über die Beschwerden seine sozialen Kontakte. Somit haben die Beschwerden gewinnbringende Effekte (Egle et al. 2014). In diesem Zusammenhang ist aber auch ein Erklärungsmodell von Bailer et al. (2000) interessant. In Anlehnung an das kognitiv-behaviorale Erklärungsmodell für die Entstehung und Aufrechterhaltung gefahrstoffbezogener Beschwerden beschreiben sie die Entstehung somatischer Störungen. Trotz fehlendem klinischem Zusammenhang von Befund und Befindlichkeit hat eine erhöhte Selbstaufmerksamkeit zur Folge, dass typische körperliche Reaktionen als Ausdruck der Angst nicht nur verstärkt wahrgenommen werden, sondern diese physiologischen Vorgänge der Angstreaktion auch als Folge einer fraglichen Substanzeinwirkung fehlinterpretiert werden. Dieses wird im Sinne eines Noceboeffekts gesehen.

Definition und Epidemiologie

Beim Burning-Mouth-Syndrom (BMS)Burning-Mouth-Syndrom handelt es sich um einen brennenden Schmerz, der im Bereich der gesamten Mundschleimhaut auftreten kann. Die tageszeitlichen Schwankungen unterliegen vielfach starker Individualität, wobei eine Intensivierung im Tagesverlauf typisch zu sein scheint. Die Beschwerden können über Monate und Jahre andauern. Aufgrund der nicht immer eindeutigen Definition und der bis heute nicht abschließend geklärten Ätiologie schwanken die Prävalenzzahlen, bezogen auf die Gesamtbevölkerung, zwischen 0,7 und 7,9 %, teils bis 15 %. Frauen in der postklimakterischen Phase sind häufiger betroffen, wobei hier die Angaben zwischen 2,5- bis 9-mal häufiger als bei Männern variieren. Menschen < 30 Jahre sind in der Regel nicht betroffen (van der Waal 1992).

Ätiologie

Das primäre Mundschleimhautbrennen oder BMS ist idiopathisch und beruht auf der Feststellung, dass seit mindestens 6 Monaten keine Mundschleimhautveränderungen vorliegen und alle Parameter eines sekundären Mundschleimhautbrennens ausgeschlossen werden können. Letzterem können lokale, systemische und psychosoziale Ursachen zugrunde liegen (Scala 2003; van der Waal 1992) (Tab. 96.2).
Man findet zunehmend Hinweise darauf, dass somatosensorische, zentrale und periphere neuropathische Defizite und Defekte eine Rolle spielen. Eine Tendenz zu Somatisierungen und anderen psychiatrischen Symptomen (z. B. Angst oder Depressionen) konnte ebenfalls festgestellt werden. Ungewöhnliche Geschmacksirritationen (11–70 %), ein Gefühl der Mundtrockenheit (66 %) oder chronische allgemeingesundheitliche Beschwerden werden in der Literatur als Komorbiditäten beschrieben (Wolowski und Runte 2013).

Therapie

Die Therapie des BMS erfolgt symptomatisch. In Abhängigkeit von der Intensität des Brennens können zur Schmerzlinderung Schmerzmittel und/oder Antidepressiva verordnet werden. Eine psychotherapeutische Begleittherapie kann im Sinne der Bewältigung hilfreich sein. Ursachen des sekundären Mundschleimhautbrennens müssen auf der Basis einer gezielten Differenzialdiagnostik behandelt werden, wodurch jedoch nach Therapieende keine Beschwerdefreiheit garantiert werden kann.

Somatoforme Prothesenunverträglichkeit

Definition und Epidemiologie

Das Phänomen der der somatoformen (früher: psychogenen) ProthesenunverträglichkeitProthesenunverträglichkeit, somatoforme wurde erstmals von Marxkors und Müller-Fahlbusch (1976) beschrieben. Mehrheitlich leiden daran Frauen, die bei Beschwerdebeginn in der Regel älter als 55 Jahre sind (Wolowski 1996). Leitsymptome sind Schmerzen und Mundschleimhautbrennen, die mit anatomisch physiologischen Erklärungsmodellen nicht zugeordnet werden können. Betroffene weisen eine hohe Somatisierungstendenz auf. Soziale Strukturen sind in außergewöhnlichem Maße beeinträchtigt.
Bereits frühzeitig sollten diagnostische Hinweise identifiziert werden, um notwendige Maßnahmen prognostisch einschätzen und darüber ausführlich aufklären zu können (Box 96.1).

Ätiologie

In der Literatur findet man zu diesem Phänomen viele Erklärungsmodelle. Heute wird es im Kontext somatoformer Störungen gesehen und kann mit den Kriterien einer solchen Störung diagnostiziert werden (Hausteiner-Wiehle et al. 2013; Döring und Wolowski 2008). Das Krankheitsmodell der Betroffenen und auch deren Angehörigen ist in hohem Maße somatisch fixiert, so dass psychotherapeutische Angebote vielfach nicht akzeptiert werden und eine Chronifizierung mit erheblicher psychosozialer Beeinträchtigung die Folge ist.

Therapie

Bereits in der Primärversorgung werden die Weichen für solche chronifizierten Verlaufsformen gestellt. Präventiv sollte hier der Grundsatz gelten, dass frühzeitig psychosoziale Einflussfaktoren neben einer systematischen, nicht redundant zahnmedizinisch somatischen Ausschlussdiagnostik nicht nur erkannt, sondern auch adäquat thematisiert werden (Hausteiner-Wiehle et al. 2013). Somatische Behandlungen sollten mit strenger Indikationsstellung und ausdrücklich besprochener prognostischer Einschätzung durchgeführt werden.

Parodontale Erkrankungen

Parodontale Erkrankungen, psychosoziale FaktorenEntzündliche Veränderungen des Zahnhalteapparats können lebenslang in unterschiedlichen Schweregraden auftreten.

Die Hypothese der StressparodontitisStressparodontitis besteht seit über 80 Jahren und fand ihren Ursprung in Fallbeobachtungen. In systematischen Studien zu diesem Aspekt, etwa seit Mitte der 1990er-Jahre gibt es erste Hinweise auf die Gültigkeit dieser Annahme.

Ätiologie unter psychosozialen Aspekten
StressStressparodontale Erkrankungen, definiert als kritisches Lebensereignis (Erkrankung, Pflege oder Verlust einer nahestehenden Person, finanzielle Belastungen, überdurchschnittliche Belastungen am oder Verlust des Arbeitsplatzes) kann ein negativer Einflussfaktor sein. Weitere mögliche Faktoren sind Angst und auch inadäquate Stressbewältigungsstrategien.
Es stellt sich angesichts dieser psychischen Faktoren jedoch immer die Frage, welches das Bindeglied zur klinisch-somatisch nachweisbaren Reaktion ist. Dieses ist ein verändertes, im der Regel schlechteres Mundhygieneverhalten, was den Betroffenen aber nicht bewusst ist. Ebenso spielt ein verändertes Ernährungsverhalten in Stressphasen eine Rolle (Junkfood) (Deinzer et al. 2001, 2004Deinzer et al. 2001Deinzer et al. 2004). Die stressbedingte Steigerung der Sympathikusaktivität hat eine Reduktion der Speichelfließrate und damit reduzierte natürliche Selbstreinigungseffekte zur Folge. Der Kalziumgehalt sinkt bei Wut und Angst und steigt im Zustand der Ruhe und Zufriedenheit. Es ist weiterhin eine Veränderung der Immunantwort zu vermuten, die sich vor allem in einem Anstieg des osteoklastenaktivierenden Faktors Interleukin-1β niederschlägt, während das antiinflammatorisch wirkende Interleukin-4 in gleichbleibender bis reduzierter Menge nachgewiesen wird (Leyendecker 2005).

Zahnbehandlungsangst

Die ZahnbehandlungsangstZahnbehandlungsangst ist ein weit verbreitetes Phänomen. 50–60 % der Bevölkerung erleben den Zahnarztbesuch als unangenehmes Ereignis, 10 % geben starke Angstgefühle zu, 1–2 % leiden an einer Zahnbehandlungsphobie. Zahnbehandlungstermine werden von Betroffenen vermieden oder immer wieder abgesagt. Frauen sind 2,5- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer (Enkling et al. 2006; Lahti et al. 2007). Nach Hoefert und Jöhren (2010) versteht man unter Zahnbehandlungsangst „ein unangenehmes Gefühl, welches im Zusammenhang mit der gedanklichen Vorstellung oder dem Erleben einer Zahnbehandlungssituation entsteht“. Gegenstand der Zahnbehandlungsangst ist die gesamte Mundhöhle. Der Gegenstandsbezug ist individuell mehr oder weniger konkret und kann am ehesten der Gruppe der „einfachen“ PhobienPhobienZahnbehandlungsangst (ICD-10 40.2) zugeordnet werden. Hägglin et al. (2003) konnten feststellen, dass sich eine Behandlung anderer Phobien auch positiv auf die Zahnbehandlungsangst auswirkt. Derartige Zusammenhänge zwischen anderen Phobien, Neurotizismus und Zahnbehandlungsangst stellen auch andere Autoren fest. Weitere Persönlichkeitsmerkmale können eine höhere Schüchternheit, Tendenz zu negativem Denken und Emotionalität sein (Funtes et al. 2009; Skaret et al. 2007).

Ätiologie

ZahnbehandlungsangstErklärungsmodelleNach Hoefert und Jöhren (2010) kommen unterschiedliche Erklärungsmodelle in Betracht. Da die Zahnbehandlungsangst ein spezifisches Angsterleben darstellt, gilt sie im Sinne der klassischen Konditionierung als erworben, wobei eine selektive Aufmerksamkeit für potenziell bedrohliche Reize und die Reaktionen darauf eine Rolle zu spielen scheinen (Waters et al. 2008; Rapee et al. 2009). Die Überzeugung des Kontrollverlustes als essenzielle Bedrohung oder Hilflosigkeit im Sinne des kognitiven Modells, durchaus gekoppelt an das Gefühl der Peinlichkeit, soziale Ängste, auch in Abhängigkeit von der kognitiven Entwicklung eines Menschen, werden ebenso als Modell diskutiert wie das psychoanalytische Modell nach Freud und das eher umstrittene genetische Modell, das auf Beobachtungen im Rahmen von Zwillingsstudien basiert (Kendler et al. 2008).
Junge Erwachsene haben eher nach invasiven Maßnahmen die Tendenz zur Vermeidung. Dabei spielen Schmerzhaftigkeit oder furchtauslösende Situationen eine Rolle. De Jongh et al. (2006) stellten fest, dass eine Zahnbehandlung auch andere Traumata wie z. B. Gewalterleben aktualisieren kann. Es wird, in der Annahme eines Kontrollverlustes, auch diskutiert, ob ein Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch in der Kindheit und späterer Zahnbehandlungsangst besteht (Lehners et al. 2007). Das elterliche Vorbildverhalten, deren Einstellung und der Umgang mit der Ängstlichkeit des Kindes werden als auslösender Faktor einer indirekt erworbenen Zahnbehandlungsangst nach wie vor kontrovers diskutiert.

Diagnostik

Zur Diagnostik für die Zahnbehandlungsangst in jeder Ausprägungsform im Kindes- wie im Erwachsenenalter stehen eine Vielzahl von Screening-Instrumenten und systematischen Interviewschemata zur Verfügung (s. hierzu Hoefert und Jöhren 2010).

Therapie

ZahnbehandlungsangstTherapieSatory (2010) hat die wesentlichen nichtmedikamentösen anxiolytischen Behandlungsmethoden bei Zahnbehandlungsangst zusammengestellt (Tab. 96.3).

Psychische Folgen bei Orofazialkarzinomen

Epidemiologie und Komorbiditäten

Onkologieorofaziale TumorenOrofazialkarzinome, psychischeFolgenSeit der Jahrtausendwende erkranken jährlich etwa 2 800 Frauen und 7 600 Männer neu an bösartigen Tumoren in Mundhöhle und Rachen. Das Erkrankungsalter beträgt im Mittel bei Frauen 63 und bei Männern 61 Jahre. Die wesentliche Folge einer invasiven Tumoroperation im Kiefer-Gesichts-Bereich betrifft das Selbstbild bzw. die eigene Körperwahrnehmung. 29 % der Betroffenen vermeiden es, diese Region zu berühren. 17 % vermeiden den Blick in den Spiegel, und 48 % fühlen sich nicht mehr attraktiv.
Das bedeutet, dass sich dieser „physische Einschnitt“ ohne Zweifel auf die Psyche auswirkt. Hier ist an erster Stelle die depressive Verstimmung zu nennen. Etwa 20–25 % der an Krebs erkrankten Patienten entwickeln eine DepressionDepression/depressive StörungenKrebserkrankungen. Bei Patienten mit orofazialer Lokalisation findet man in der Literatur Angaben zur Prävalenz zwischen 30 und 40 % mit teils extremem Ausmaß und Verlauf. Die Symptome der Depression (z. B. depressive Verstimmung, Angst oder Gefühl der Hoffnungslosigkeit) werden vielfach als normale und erwartete Reaktionen fehlbewertet. Es ist ohne Frage schwierig, Symptome wie Gewichtsverlust ohne Diät, verändertes Appetitverhalten, Störungen des Wach-Schlaf-Rhythmus, Müdigkeit und Energieverlust wie auch ein Gefühl der Wertlosigkeit bei Patienten zu deuten, die operationsbedingt Schwierigkeiten mit dem Sprechen, Schlucken und Essen haben. Dennoch sollte man kritisch überprüfen, ob die Kriterien der Diagnose einer Depression erfüllt sind, zumal diese spezielle Patientengruppe ein doppelt so hohes SuizidrisikoOrofazialkarzinome, psychischeFolgen aufweist wie Patienten mit Krebserkrankungen in anderen Körperbereichen (Ausnahme Lunge). Das erhöhte Risiko erklärt sich aus den Faktoren: Vorhandensein von Schmerz, ständige Suizidgedanken, SuizidSuizidalitätOrofazialkarzinome in der Familie, Substanzabusus, permanentes Gefühl der Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung. Speziell bei MKG-Patienten kommen die weiteren Risikofaktoren des höheren Lebensalters, einer eher geringen sozialen Unterstützung, ein oft fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung sowie die Demaskierung durch die Erkrankung und/oder Operation. Etwa die Hälfte der Patienten mit orofazialer Tumorlokalisation leidet zudem an einer AngststörungAngst(störungen)Orofazialkarzinome (Wolowski et al. 2012).

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