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B978-3-437-23731-7.00021-1

10.1016/B978-3-437-23731-7.00021-1

978-3-437-23731-7

Verlaufsmuster/Formen der chronischen Depression

Tagesprotokoll negativer Gedanken nach Beck et al. (1979) mit BeispielDepression/depressive StörungenTagesprotokoll negativer GedankenNegative Gedanken, Tagesprotokoll

Tab. 21.1
Situation Gefühle Automatische(r) Gedanke(n) Rationale Antwort Ergebnis
Datum Beschreiben Sie:
  • 1.

    das tatsächliche Ereignis, das zu unangenehmen Gefühlen führte, oder

  • 2.

    die Gedankengänge, Tagträume oder Erinnerungen, die zu unangenehmen Gefühlen führten.

  • 1.

    Benennen Sie das Gefühl (traurig, ängstlich, ärgerlich etc.).

  • 2.

    Stufen Sie die Intensität des Gefühls auf einer Skala von 1–100 ein.

  • 1.

    Notieren Sie den/die automatischen Gedanken, der/die den Gefühlen voranging(en).

  • 2.

    Stufen Sie Ihren Glauben an diese(n) automatischen Gedanken von 0–100 % ein.

  • 1.

    Notieren Sie Ihre rationale Antwort auf den/die automatischen Gedanken.

  • 2.

    Stufen Sie Ihren Glauben an die rationale Antwort von 0–100 ein.

  • 1.

    Stufen Sie nochmals Ihren Glauben an den/die automatischen Gedanken von 0–100 ein.

  • 2.

    Benennen Sie die sich jetzt ergebenden Gefühle und stufen Sie deren Intensität zwischen 1 und 100 ein.

Bin allein zu Hause, denke an all die Dinge, die zu tun sind (Arbeit, Haushalt, Wohnung). Niedergeschlagen, erschöpft, hoffnungslos (90). Wie soll ich das bloß alles schaffen? Es geht sicher alles schief. Ich habe dies früher doch alles auch geschafft, habe dann alles der Reihe nach gemacht. Noch etwas verzweifelt und niedergeschlagen (40).

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei unipolarer depressiver StörungDepression/depressive StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweisePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionVerhaltensaktivierungWirksamkeitMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingWirksamkeitInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionPsychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionPsychoanalytische Psychotherapieunipolare DepressionPaartherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionFamilientherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionMindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)WirksamkeitWell-being Therapy (WBT)WirksamkeitCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Wirksamkeit(snachweise)

Tab. 21.2
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit in Therapiephasen
Ia Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) Akutbehandlung
Ia Verhaltensaktivierung
IIa Metakognitive Therapie (MKT)
Ia Interpersonelle Therapie der Depression (IPT)
IIb Psychoanalytische Langzeittherapie
Ia Psychodynamische Kurzzeittherapie
Ib Paar- und Familientherapie
Ia KVT Rückfallprophylaxe
Ib IPT-M
Ia Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)
IIb Well-being Therapy
IIa KVT Chronische Depression
Ib IPT-D
Ib CBASP

Überblick über Struktur und Inhalte des psychoedukativen Therapieprogramms für bipolare Störungen von Schaub et al. (2004)Bipolare affektive StörungenPsychoedukationTherapieprogramm nach Schaub

Tab. 21.3
Sitzung Themen
1 Einführung und Überblick
2 Erklärungsmodell der bipolaren Störung
3 Medikamentöse Behandlung
4 Nebenwirkungen der Medikamente
5 Depression: Symptome und Bewältigungsmöglichkeiten
6 Depression: Aktivitätenaufbau
7 Depression: Veränderung depressiver Gedanken
8 Depression: Vorbeugen von Rückfällen
9 Manie: Symptome und Bewältigungsmöglichkeiten
10 Manie: Vorbeugen von Rückfällen, Erhöhen der Belastbarkeit
11 Gesunde Lebensführung: regelmäßiger Lebensrhythmus ohne Alkohol und Drogen
12 Gesunde Lebensführung: Life Chart-Methode
13 Gesunde Lebensführung: Zielerreichungs- und Kommunikationsstrategien
14 Rückblick und Feedback

Überblick über die phasenspezifischen Inhalte der Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT) für bipolare StörungenIPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)BehandlungsphasenIPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)Behandlungsfoki

Tab. 21.4
Phase Themen/Aufgaben
Initialphase
  • Dauer: mehrere Wochen bis Monate

  • Sitzungsfrequenz: wöchentlich

  • Detaillierte Erhebung der Krankengeschichte

  • Erhebung des interpersonellen Bezugssystems

  • Identifikation von und Festlegung auf interpersonellen Problembereich

  • Psychoedukation des Patienten

  • Einführung und Einübung in die Social Rhythm Metric (SRM)

Zwischenphase
  • Dauer: mehrere Monate

  • Sitzungsfrequenz: wöchentlich

  • Stabilisierung der täglichen Rhythmen

  • Gleichgewicht zwischen Spontaneität und Stabilität herstellen

  • Bearbeitung des interpersonellen Problembereichs (wie bei der IPT)

  • Erkennen und Bewältigung affektiver Symptome

Präventionsphase
  • Dauer: 2 und mehr Jahre

  • Sitzungsfrequenz: monatlich

  • Schwerpunktmäßig Vorbeugung von Rückfällen

  • Vertiefung der bisherigen Inhalte

  • Insbesondere Aufrechterhaltung zirkadianer und sozialer Rhythmen

  • Steigerung des Vertrauens in die Selbstregulationsfähigkeiten durch funktionale Anwendung der IPSRT-Techniken

Abschlussphase
  • Dauer: 4–6 Monate

  • Sitzungsfrequenz: monatlich

  • Verabschiedung

  • Zusammenfassung der Therapieerfolge

  • Zusammenfassung der gegebenen Vulnerabilitäten

  • Besprechung des Vorgehens bei Rückfall

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei bipolar affektiven StörungenKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)bipolare affektive StörungenPsychoedukationbipolare affektive StörungenFamily-focused Therapy (FFT)WirksamkeitIPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)Wirksamkeit

Tab. 21.5
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit in Therapiephase
IIa KVT Akuttherapie Bipolare Depression
IIa IPRST
IIa FFT
Ia Psychoedukation Rückfallprophylaxe
IIa (unter Vorbehalt) KVT
IIa IPRST
IIa FFT

Wesentliche Behandlungselemente der Verhaltensaktivierung

Depression/depressive Störungen Verhaltensaktivierung

  • Vermittlung eines Störungsmodells, das auf der Verstärkerverlust-Theorie basiert

  • Selbstbeobachtung und Protokollierung der Stimmung

  • Einführung von Tages- und Wochenplänen

  • Werteorientierte Auswahl und Umsetzung von Verhaltensaktiva

Zentrale Behandlungsbausteine der MKT

Metakognitive Therapie/Metakognitives Training Therapiebausteine

  • Entwicklung eines metakognitiven Fallkonzepts (inkl. Sozialisation in Bezug auf metakognitives Modell)

  • Losgelöste Achtsamkeit (detached mindfulness)

  • Modifikation negativer Metakognitionen

  • Modifikation positiver Metakognitionen

  • Aufmerksamkeitstraining

  • Modifikation dysfunktionaler Bewältigungsstrategien

  • Festigung neuer Verarbeitungsroutinen

Ziele der störungsspezifischen Psychoedukation

  • Umfassende Aufklärung über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten

  • Vermittlung von Kompetenzen im Umgang mit der Erkrankung/dem Erkrankten

  • Förderung von Compliance

  • Emotionale Entlastung

  • Verbesserung des subjektiven Befindens

  • Vermittlung von Hoffnung

  • Festigung neuer Verarbeitungsroutinen

  • EmpowermentEmpowerment

Die fünf zentralen Bereiche/Themen der IPT (2. Behandlungsphase)

  • Komplizierte TrauerInterpersonelle Psychotherapie (IPT)zentrale Themen

  • Ungelöste zwischenmenschliche Auseinandersetzungen und Konflikte

  • Nicht bewältigte Rollenwechsel und -übergänge

  • Interpersonelle Defizite, die in Einsamkeit resultieren

  • Arbeitsstress

Affektive Störungen

Matthias Backenstrass

Knut Schnell

Elisabeth Schramm

Kernaussagen

  • Störungsorientierte Psychotherapieaffektive StörungenMit der diagnostischen Kategorie „Affektive StörungenAffektive StörungenunipolarePsychotherapieaffektive Störungen“ werden die unterschiedlichen klinischen Bilder depressiver und manischer Störungen zusammengefasst. Depressive Störungen, die als einzelne Episoden, rezidivierend oder mit chronischem Verlauf vorkommen, stellen neben den Angststörungen die häufigsten psychischen Erkrankungen dar.

  • Nahezu alle etablierten psychotherapeutischen Ansätze unterscheiden zwischen Akut- und Erhaltungstherapie, wobei Letztere die Verhinderung weiterer Rückfälle zum Schwerpunkt hat. Darüber hinaus gibt es Modifikationen der empirisch validierten Verfahren für die Behandlung chronischer Depressionen.

    • Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) fokussiert auf dysfunktionale KognitionenDysfunktionale KognitionenDepression, diesen zugrunde liegende maladaptive Schemata und eine Vermehrung positiver Verstärker durch die systematische Planung von angenehmen Aktivitäten.

    • Die Metakognitive Therapie (MKT) basiert auf der Annahme, dass der Depression dysfunktionale Metakognitionen zugrunde liegen und strebt entsprechend deren Veränderung an.

    • Die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) nach Klerman und Weissman hat die Bearbeitung interpersoneller Problembereiche zum Inhalt.

    • Im Rahmen psychodynamischer Therapien sollen der depressive Grundkonflikt Autonomie- vs. Abhängigkeitsstreben sowie seine mit zwischenmenschlichen Problemen einhergehenden Bewältigungsversuche bearbeitet werden.

    • Aufgrund der hohen ätiologischen Relevanz von Paarproblemen haben sich darüber hinaus paartherapeutische Ansätze etabliert.

  • Allen Verfahren liegt ein strukturiertes Vorgehen zugrunde, das vor allem in der Akutphase der Störung durch stützende Interventionen geprägt ist und bei dem psychoedukative Elemente eine wesentliche Rolle spielen.

  • In der Behandlung ambulanter Patienten mit leichten bis mittelgradig ausgeprägten depressiven Störungen liegt für diese Therapieverfahren starke Evidenz vor. Darüber hinaus legen erste kontrollierte Studien nahe, dass auch ambulante Patienten mit schweren nichtpsychotischen Depressionen erfolgreich mit KVT als Monotherapie behandelt werden können.

  • Psychotherapeutische Ansätze wie die Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) oder die Well-being Therapy (WBT) sind schwerpunktmäßig zur Rückfallverhinderung nach erfolgreicher Akutbehandlung entwickelt worden. Wirksamkeitsnachweise liegen in erster Linie für Patienten mit rezidivierender Depression vor.

  • Die Behandlung chronischer DepressionenDepression/depressive StörungenchronischeChronische Depression stellt eine besondere Herausforderung dar. Hier haben KVT und IPT trotz Modifikationen ihre Überlegenheit gegenüber psychopharmakologischer Monotherapie nicht konsistent zeigen können. Mit dem Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) wurde jedoch ein integrativer Behandlungsansatz formuliert, dessen gute Wirksamkeit mit oder ohne begleitende Medikation unter Berücksichtigung kognitiv-verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Konzepte in mehreren Therapiestudien nachgewiesen wurde.

  • Im Bereich der bipolaren affektiven Störungen haben psychotherapeutische Ansätze im letzten Jahrzehnt deutlich an Bedeutung gewonnen. Neben psychoedukativen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Konzeptionen sind hier die Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT) sowie die Family-focused Therapy (FFT) zu nennen, deren Wirksamkeit in Kombination mit medikamentöser Behandlung durch kontrollierte Studien belegt ist.

Einführung

Affektive, insbesondere depressive Störungen stellen neben den Angststörungen die häufigsten psychischen Erkrankungen dar. Für die unipolare DepressionUnipolare DepressionDepression/depressive StörungenPrävalenz wird unter Anwendung der Kriterien der operationalisierten Diagnostik eine 12-Monats-Prävalenz von 7,7 % berichtet. Die Häufigkeit der DysthymieDysthymiePrävalenz im selben Beobachtungszeitraum wird auf 2,0 % geschätzt. Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einer Depression zu erkranken, liegt für Frauen bei bis zu 26 % und für Männer bei bis zu 12 %. Bipolare StörungenDepression/depressive StörungenbipolareBipolare affektive StörungenPrävalenz sind wesentlich seltenerAffektive Störungenbipolare. Für sie wird eine Lebenszeitprävalenz von 1–2 % geschätzt.
Affektive Störungen führen zu starken psychosozialen Beeinträchtigungen und gehen mit einem deutlich erhöhten Suizidrisiko einher. Durch die mit diesen Störungen verbundenen ökonomischen Kosten kommt ihnen große gesundheitspolitische Bedeutung zu.
Im Folgenden wird zunächst in aller Kürze in Symptomatik und Diagnostik der affektiven Störungen eingeführt, um danach Aspekte der Ätiologie der Störungen zu skizzieren. Der Schwerpunkt dieses Kapitel liegt aber auf den psychotherapeutischen Ansätzen im Bereich der affektiven Störungen. Hier werden zunächst die Ansätze zur Depressionsbehandlung von denen der Behandlung bipolarer Störungen abgegrenzt. Im Bereich der depressiven Störungen wird weiter in psychotherapeutische Ansätze zur Akut- und Erhaltungstherapie sowie Therapien zur Verhinderung von Rückfällen und chronischer Depression unterschieden. Mit diesem Vorgehen orientieren wir uns einerseits an der auf Frank et al. (1991b) zurückgehenden Verlaufsklassifikation depressiver Störungen und andererseits an aktuellen Konzepten zum „Staging“ psychischer Störungen (Cosci und Fava 2013), die helfen sollen, die Aussagen über Behandlung, Verlauf und Prognose zu bündeln.

Symptomatik, Diagnostik und Klassifikation

Affektive StörungenKlassifikationIn der ICD-10 werden affektive Störungen in Abschnitt F3 gemeinsam nach der jeweiligen Symptomatologie, dem Schweregrad, der Krankheitsdauer und dem Verlauf gruppiert.
Im DSM-5 (APA 2013, dt. 2015) werden die „Depressiven Störungen“ in einem eigenen Unterkapitel getrennt von den „Bipolaren und verwandten Störungen“ kategorisiert. Letztere werden zwischen den Kapiteln „Schizophrenie-Spektrum und andere psychotische Störungen“ einerseits und den „Depressiven Störungen“ andererseits eingeordnet, um deren Zwischenstellung hinsichtlich Symptomatik, Familiengeschichte und Genetik zu dokumentieren. Neben der Ausdifferenzierung der affektiven Störungen in zwei Unterkapitel ist eine weitere bedeutsame Entwicklung von DSM-IV nach DSM-5 in der diagnostischen Kategorie „Persistierende depressive StörungDepression/depressive StörungenpersistierendePersistierende depressive Störung (DysthymieDysthymie)“ zu sehen. In dieser Kategorie werden nun die chronischenChronische DepressionDSM-5 depressiven Störungen zusammengefasst, wobei durch eine zusätzlich Spezifizierung kenntlich gemacht wird, ob es sich um eine reine Dysthymie oder um den chronischen Verlauf einer majoren DepressionMajor Depression handelt (inkl. Mischtypen; s. weiter unten).
Unabhängig vom Diagnosesystem richtet sich die Diagnostik affektiver Störungen nach deskriptiven Merkmalen und verzichtet auf ätiopathogenetische Hypothesen, wie sie in älteren Diagnosekonzeptionen wie z. B. der Dichotomisierung in endogene vs. neurotische Depression Eingang gefunden hatten.

Depressive Episode und rezidivierende depressive Störung

Depressive EpisodeDepression/depressive StörungenSymptomeDepressive Syndrome sind gekennzeichnet durch eine niedergedrückte Stimmung, Verlust von Interesse und Freude sowie reduzierten Antrieb einhergehend mit leichter Ermüdbarkeit. Weitere Symptome können Schlafstörungen, Appetitverlust, kognitive Beschwerden wie Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, vermindertes Selbstwertgefühl und Schuldgefühle sowie Suizidgedanken oder gar Suizidhandlungen sein.
Neben diesen für die Diagnostik besonders bedeutsamen Symptomen klagen depressive Patienten häufig noch über weitere psychische Beschwerden, z. B. über Angstgefühle und Irritierbarkeit sowie körperliche Beschwerden wie Schmerzen. Ein somatisches SyndromSomatisches Syndrom, depressive StörungenDepression/depressive Störungensomatisches Syndrom kann ergänzend diagnostiziert werden, wenn zusätzlich Symptome wie mangelnde Reagibilität, frühmorgendliches Erwachen, Morgentief, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, deutlicher Appetitverlust meist einhergehend mit Gewichtsverlust oder deutlicher Libidoverlust beklagt werden.
Depression/depressive Störungenpsychotische SymptomeDas Vorliegen von psychotischen Symptomen führt bei der Diagnostik depressiver Störungen zu einer weiteren zusätzlichen Subklassifizierung. Hier sind vor allem stimmungskongruente wahnhafte Symptome von Bedeutung. Diese haben typischerweise Schuld, Versündigung, Verarmung oder Strafe zum Inhalt. Liegen solche Symptome neben anderen Depressionssymptomen vor, führen sie zur Diagnose einer „depressiven Episode mit psychotischen Symptomen“.
Beim erstmaligen Auftreten depressiver Symptome wird die Diagnose einer „depressiven Episode“ mit der jeweiligen Schweregradbeurteilung vergeben. Kommt es nach Abklingen dieser Episode im weiteren Verlauf zu einer erneuten depressiven Störung, dann wird diese als „rezidivierende depressive Störung“ Depression/depressive Störungenrezidivierendediagnostiziert und die aktuelle Episode im Hinblick auf den Schweregrad, das Vorliegen eines somatischen Syndroms sowie psychotischer Symptome beurteilt und diagnostisch eingeordnet.

Manische Episode und bipolare affektive Störung

Bipolare affektive StörungenManie/manische EpisodenSymptomeManische Syndrome sind durch gehobene expansive oder reizbare Stimmung sowie eine Steigerung in Ausmaß und Geschwindigkeit der körperlichen und psychischen Aktivität gekennzeichnet. Patienten beschreiben ihren Zustand häufig als euphorisch, großartig und beglückend. Ihre Stimmung kann jedoch in eine gereizte und aggressive Form umschlagen. Neben einer veränderten Stimmungslage sowie einem vermehrten Antrieb ist die Manie durch Rededrang, vermindertes Schlafbedürfnis, Größenideen und übertriebenen Optimismus gekennzeichnet. Übliche soziale Hemmungen gehen verloren.
Manische Patienten können ihre Aufmerksamkeit nicht mehr aufrechterhalten und sind stattdessen leicht ablenkbar. Ihre Selbsteinschätzung ist deutlich überhöht, Größenideen oder maßloser Optimismus werden sichtbar. Der gesteigerte Antrieb gepaart mit einem gesteigerten Selbstwertgefühl und Größenideen lässt manische Personen überspannte und undurchführbare Projekte beginnen, viel Geld ausgeben und neue Beziehungen oder sexuelle Kontakte eingehen. Das veränderte Verhalten führt nicht selten zu schweren familiären, finanziellen, beruflichen und sozialen Schäden.
Die HypomanieHypomanie gilt als leichtere Ausprägung der Manie. Entsprechend sind die aufgeführten Symptome gegenüber der Manie insgesamt weniger deutlich ausgestaltet. Die Symptomatik führt jedoch zu einer deutlichen Beeinträchtigung der beruflichen Leistungsfähigkeit oder der sozialen Aktivität, muss aber nicht zu einem Abbruch der Berufstätigkeit oder zu sozialer Ablehnung führen.
Die Manie dagegen ist schwer genug, um die berufliche und soziale Funktionsfähigkeit mehr oder weniger vollständig zu unterbrechen. Manie/manische Episodenmit psychotischen SymptomenEine Manie mit psychotischen Symptomen stellt eine noch schwerere Form der Erkrankung dar. Selbstüberschätzung und Größenideen können sich bis zum wahnhaften Erleben steigern. Äußerungen von halluzinierten Stimmen können den Erkrankten in diesen Größenideen bestätigen. Es können sich aber auch Reizbarkeit und Misstrauen zu einem VerfolgungswahnVerfolgungswahn entwickeln. RededrangRededrang und IdeenfluchtIdeenflucht können dazu führen, dass die erkrankte Person nicht mehr verstanden wird. Ausgeprägte körperliche Aktivität und Erregung können in Aggression oder Gewalttätigkeit umschlagen.
Die ICD-10-Kategorie „manische EpisodeManie/manische EpisodenDefinition“ ist per definitionem nur bei einmaligem Auftreten einer Hypomanie oder Manie zu vergeben. Etwas häufiger, aber immer noch vergleichsweise selten kommt es zu einem wiederholten Auftreten ausschließlich manischer oder hypomaner Episoden (etwa 5 % der affektiven Störungen). Diese werden dann nach ICD-10 als „bipolare affektive StörungenBipolare affektive Störungen“ diagnostiziert. Wesentlich häufiger sind aber bipolare affektive Störungen durch das wiederholte (d. h. mindestens zweimalige) Auftreten von depressiven und manischen (hypomanen) Episoden gekennzeichnet. Neben der Klassifikation des Gesamtverlaufs der Erkrankung in der Kategorie „Bipolare affektive Störung“ wird die aktuelle Episode in den entsprechenden Unterkategorien genauer diagnostiziert.

Dysthymie

DysthymienDysthymieSymptome zählen zu den anhaltenden affektiven StörungenAffektive Störungenanhaltende. Patienten mit dieser Diagnose fühlen sich meist müde und depressiv, oft stellt monatelang alles eine Anstrengung für sie dar, und nichts können sie genießen. Obwohl sie in aller Regel die täglichen Anforderungen bewältigen können, schlafen die Betroffenen schlecht, fühlen sich unzulänglich, grübeln und beklagen sich.
Die Abgrenzung zu einer rezidivierenden depressiven Störung ergibt sich vor allem aus dem Schweregrad des vorliegenden Syndroms und dem doch deutlicher episodenhaften Verlauf der rezidivierenden Störung. Eine Dysthymie kann aber durchaus auch in Kombination mit einer depressiven Episode auftreten (Kap. 21.6).

Ätiologie

Affektive StörungenÄtiologieEntstehung und Aufrechterhaltung der verschiedenen Formen von affektiven Störungen sind nur in einem multifaktoriellen biopsychosozialen Modell zu verstehen. Es ist davon auszugehen, dass im Sinne mehrerer „Schläge“ („Hits“) genetische Voraussetzungen, Stress bzw. Traumata in der frühen Entwicklung und die negativen Folgen depressiver Episoden selbst zu einer Störung der Stressregulation im Sinne des Diathese-Stress-KonzeptsDiathese-Stress-ModellDepression führen (Depression/depressive StörungenDiathese-Stress-ModellAffektive StörungenStressregulationsstörungUher 2011). Dadurch kommt es im Anschluss an kritische LebensereignisseKritische LebensereignisseDepressionsentstehung oder auch spontan zum Verharren in einem depressiven Zustand, der als andauernde Stressreaktion zu verstehen ist (Holtzheimer und Mayberg 2011).
Als erster Faktor erhöht die genetische BelastungAffektive Störungengenetische Disposition die Erkrankungswahrscheinlichkeit von Angehörigen 1. Grades sowohl bei unipolaren als auch bipolaren affektiven Störungen, wobei die unterschiedlichen Konkordanzraten bei eineiigen Zwillingen von 23–50 % für unipolare Depressionen und 40–70 % für bipolare Verläufe auf grundlegende Unterschiede der Ätiologie unipolar depressiver und bipolarer Erkrankungen hinweisen.
Einen weiteren ätiologischen Einfluss bildet die Gen-Umwelt-InteraktionAffektive StörungenGen-Umwelt-Interaktion, bei der genetische Voraussetzungen interindividuelle Unterschiede in der langfristigen pathologischen Wirkung von früh erfahrenem Stress bedingen, was offenbar besonders bei der Entstehung persistierender Depressionen relevant ist. Die Wirkung von Stressoren und traumatischen Erlebnissen in der Entwicklungsgeschichte vermittelt sich dabei offenbar sowohl durch das Lernen kognitiver und motivationaler Schemata als auch epigenetisch, d. h. über die langfristige Regulation der Genexpression durch DNA-Methylierung (Uher 2011).
Als langfristige Folgen dieser Prozesse sind Alterationen der NeurotransmittersystemeAffektive StörungenNeurotransmittersysteme, AlterationenNeurotransmitterAlterationen, affektive Störungen und neuroendokrinologische Veränderungen wie HyperkortisolismusHyperkortisolismusaffektive Störungen zu nennen, die mit strukturellen und funktionellen Beeinträchtigungen des Gehirns korrespondieren. Die lange Zeit führende Hypothese der reduzierten Neurotransmission durch Monoamine wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin, auf die schließlich auch die meisten Antidepressiva wirken, wurde inzwischen durch Annahmen zur Dysregulation der stressbedingten Kortisolantwort und des Immunsystems mit einem Mangel an neurotrophen Faktoren ergänzt (Uher 2011).
Aktuelle strukturelle Befunde aus großen Analysen belegen tatsächlich eine strukturelle Beeinträchtigung des Nervensystems im Verlauf von verschiedenen Depressionstypen, die das Bild einer episodisch remittierenden Erkrankung infrage stellen. Dabei sind Volumenminderungen des Hippokampus vor allem bei rezidivierenden DepressionenDepression/depressive Störungenhippokampale Volumenreduktion und nicht bei Ersterkrankten nachweisbar, während längere Verläufe mit frühem Beginn mit spezifischen Volumenreduktionen von Hippokampus und tendenziell der Amygdala und der Hemisphären assoziiert sind (s. a. Sektion II in diesem Buch). Die neurobiologischen Befunde werden ergänzt durch neuropsychologische Störungen affektiver Erkrankungen, wobei es beim gegenwärtigen Stand der Forschung noch offen ist, ob sie ätiologische Faktoren oder Folgen der Erkrankung darstellen.
Affektive Störungenpsychosoziale PrädispositionAls psychosoziale Prädispositionen sind viele mögliche Faktoren diskutierbar, z. B. psychodynamisch begründete Konflikte und deren dysfunktionale Bewältigung, frühe traumatische Erfahrungen sowie lern- und kognitionstheoretisch erklärbare Störungen des Denkens und Handelns. Die Theorie der erlernten HilflosigkeitHilflosigkeit, erlernte z. B. nimmt ausgehend von Tierexperimenten an, dass bei einem Individuum Hilflosigkeit und in der Folge eine Depression entsteht, wenn die aversiven Erfahrungen wiederholt auftreten und dabei durch eigenes Verhalten nicht beeinflussbar sind. Dieser Ansatz wurde um attributionstheoretische Annahmen ergänzt, und es wird postuliert, dass bestimmte AttributionsstileAffektive StörungenAttributionsstile (internal, stabil und global) das Risiko, an einer Depression zu erkranken, erhöhen. Von intuitiver klinischer Relevanz ist die Frage nach depressionsbegünstigenden Persönlichkeitsfaktoren wie z. B. im Konzept des Typus melancholicusTypus melancholicus (Kronmüller et al. 2005). Da die meisten psychotherapeutischen Ansätze spezifische Annahmen zur Ätiologie affektiver Störungen formuliert haben, werden diese in den folgenden Abschnitten zu den einzelnen Konzepten ausführlicher dargestellt.
Als Endstrecke der Depressionsentstehung bilden schließlich kritische LebensereignisseLebensereignisse, kritischeKritische LebensereignisseDepressionsentstehung wie z. B. der Tod eines Angehörigen, Verlust des Partners, Wohnortwechsel oder chronischer Stress letztlich die Auslöser affektiver Störungen. Daneben können auch physiologische Faktoren wie somatische Erkrankungen oder bestimmte Medikamente affektive Störungen auslösen oder das Erkrankungsrisiko erhöhen.

Psychotherapeutische Behandlungsansätze für die Akutbehandlung der Depression

Psychotherapieaffektive StörungenunipolareAffektive StörungenPsychotherapieAkuttherapieDepression/depressive StörungenAkuttherapieHier wird nun in die wichtigsten Behandlungskonzepte zur Psychotherapie der Depression eingeführt. Dabei wird kurz auf den jeweiligen theoretischen Hintergrund und auf das psychotherapeutische Vorgehen eingegangen. In einem abschließenden Abschnitt am Ende des Kapitels wird schließlich die Studienlage zur Wirksamkeit bzw. Evidenz der dargestellten Behandlungsverfahren zusammenfassend dargestellt.

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

Kognitive Verhaltenstherapiedepressive StörungenDepression/depressive Störungenkognitive VerhaltenstherapieDie KVT zur Behandlung depressiver Störungen hat sich in den letzten 20 Jahren erheblich weiter entwickelt. Es gibt einerseits eine Differenzierung der psychotherapeutischen Angebote entsprechend dem eingangs erwähnten „Staging“ der Depression – also in Abhängigkeit davon, ob Interventionen zur Akuttherapie, zur Erhaltungstherapie oder zur Vermeidung von Rückfällen eingesetzt werden (Kap. 21.5). Andererseits gibt es unter dem Stichwort „Dritte Welle der KVT“ Entwicklungen, die über die klassischen Ansätze der KVT hinausgehen. Darunter werden neuere Entwicklungen innerhalb der KVT verstanden, die neben der Veränderungsperspektive der klassischen KVT Konzepte der AkzeptanzKognitive VerhaltenstherapieDritte Welle, Achtsamkeit und Werteorientierung in das therapeutische Vorgehen integrieren (Überblick und kritische Bewertung z. B. bei Heidenreich und Michalak 2013). Sofern diese Erweiterungen störungsspezifische Annahmen und daraus abgeleitete Interventionen beinhalten (wie z. B. CBASP oder MBCT), werden sie in den folgenden Ausführungen berücksichtigt. Störungsübergreifende Ansätze wie z. B. die Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) bleiben unberücksichtigt.
Die klassische KVTKognitive Verhaltenstherapieklassische stellt im Bereich der Depressionsbehandlung die am häufigsten untersuchte psychosoziale Interventionsform dar. Sie basiert auf mindestens zwei voneinander unterscheidbaren Therapiebausteinen: der im engeren Sinne verhaltenstherapeutisch orientierten Aktivitätssteigerung (auch Aufbau positiver Aktivitäten oder Verhaltensaktivierung) und der Bearbeitung und Veränderung dysfunktionaler Kognitionen (dem im engeren Sinne kognitiven Therapiebaustein). In den aktuell zur Anwendung kommenden deutschsprachigen Therapiemanualen (z. B. Hautzinger 2013) werden diese Therapiebausteine weitestgehend kombiniert angewendet. Darüber hinaus gilt das Training sozialer FertigkeitenSoziales Fertigkeiten/-KompetenztrainingDepressionsbehandlung als weiterer wichtiger – wenn auch störungsunspezifischer – Therapiebaustein in der Depressionstherapie. In einigen Therapiemanualen und Psychotherapiestudien werden zudem ProblemlösetrainingsProblemlösestrategien/-trainingDepression zur Depressionsbehandlung eingesetzt und häufig als kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionsformen geführt, wobei Studien zur Wirksamkeit dieser Interventionsform in der Depressionsbehandlung sehr heterogene Befunde ergaben.
Obwohl, wie erwähnt, die verschiedenen Therapiebausteine in der KVT der Depression häufig kombiniert werden, wird der Aspekt der Aktivitätssteigerung im Wesentlichen mit dem Behandlungsansatz von Lewinsohn und die Veränderung dysfunktionaler Kognitionen mit der kognitiven Therapie von Beck (ergänzend auch mit der Theorie der erlernten Hilflosigkeit und ihrer attributionstheoretischen Erweiterung, Kap. 21.3) in Verbindung gebracht. Als wichtige Erweiterung dieser klassischen Ansätze ist die Metakognitive Therapie von Wells zu sehen, die auch für depressive Störungen spezifische Annahmen formuliert. Im Folgenden werden deshalb die Therapieansätze ausführlicher dargestellt.
Verhaltensaktivierung
Theoretischer Hintergrund
Depression/depressive StörungenVerhaltensaktivierungDer psychotherapeutische Ansatz zur Akutbehandlung depressiver Störungen mit dem Schwerpunkt auf VerhaltensaktivierungVerhaltensaktivierungunipolare Depression (z. B. Lewinsohn et al. 1984) basiert auf der sozialen LerntheorieDepression/depressive Störungensoziale Lerntheorie und der Verstärkerverlust-TheorieDepression/depressive StörungenVerstärkerverlust-TheorieDepression/depressive Störungensoziale Lerntheorie. In Anlehnung an die VerstärkerverlusttheorieVerstärkerverlusttheorie wird angenommen, dass Depression infolge des Verlusts von positiver Verstärkung auftritt. Dem Extinktionsprinzip entsprechend führt der Verstärkermangel zu reduzierten Verhaltenshäufigkeiten und im Weiteren zu den typischen emotionalen, kognitiven und physiologischen Depressionssymptomen. Lewinsohn (1974) hat dieses Erklärungsmodell um den Aspekt des sozialen Lernens und um die Betonung reaktionskontingenter Verstärkung erweitert. Folgende Annahmen für die Entstehung und den Verlauf der DepressionDepression/depressive StörungenErklärungsmodell von Lewinsohn kennzeichnen das Erklärungsmodell von Lewinsohn:
  • Eine geringe Rate an verhaltenskontingenter positiver Verstärkung und/oder ein Überwiegen aversiver Erfahrungen wirken auslösend und aufrechterhaltend für depressive Verhaltensweisen und Symptome.

  • Die aktuelle Lebenssituation (insb. Belastungen wie z. B. eine Trennung vom Partner oder der Tod einer nahestehenden Person) beeinflusst nachhaltig die Verfügbarkeit positiver Verstärker bzw. kann hoch bestrafenden Charakter haben.

  • Ein Defizit an instrumentellem Verhalten wie z. B. sozialen Fertigkeiten führt dazu, dass von der sozialen Umgebung unzureichende positive Verstärkung erzielt wird.

  • Das depressive Verhalten wird kurzfristig durch kontingente positive Verstärkung aus der Umwelt aufrechterhalten (z. B. Hilfsangebote nahe stehender Personen).

In einer Reihe von Untersuchungen konnte tatsächlich aufgezeigt werden, dass depressive Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden und zu Patienten mit anderen psychiatrischen Erkrankungen von weniger angenehmen Aktivitäten berichten. Weiter konnte gezeigt werden, dass Depressive über weniger soziale Fertigkeiten verfügen als Kontrollpersonen. Es konnte aber bisher auf der Basis empirischer Ergebnisse nicht geklärt werden, ob der Verstärkerverlust als ursächlich, begleitend oder einer Depression nachfolgend anzusehen ist.
Therapeutisches Vorgehen
Depression/depressive StörungenAkuttherapie Vor dem Hintergrund des beschriebenen Erklärungsmodells entwickelten Lewinsohn et al. (1984) unter dem Titel The Coping with Depression Course ein Gruppenprogramm für depressive Patienten, das u. a. die langfristige Veränderung defizitärer Verstärkerbedingungen zum Ziel hat. Das Programm liegt in mehreren Varianten für unterschiedliche Zielgruppen vor (z. B. für depressive JugendlicheJugendlichedepressive Störungen oder als Präventionsprogramm) und basiert schwerpunktmäßig auf dem Behandlungselement „Aufbau positiver Aktivitäten“. Dies wird durch weitere Therapiebausteine wie z. B. Einführung und Einübung eines EntspannungsverfahrensEntspannungsverfahrenDepression ergänzt. Aktuell haben Martell et al. (2015) ein neues Behandlungsmanual vorgelegt, das ebenfalls schwerpunktmäßig auf der Verstärkerverlust-Theorie basiert. Im Gegensatz zum Coping with Depression Course wird die Verhaltensaktivierung durch psychotherapeutisches Problemlösen ergänzt, Therapiebausteine wie z. B. das Entspannungstraining werden jedoch nicht systematisch berücksichtigt.
Allen genannten Therapiemanualen ist gemeinsam, dass zunächst ein Störungsmodell entwickelt wird, das auf der sozialen Lerntheorie bzw. der Verstärkerverlust-Theorie basiert (Box 21.1) Depression/depressive Störungensoziale Lerntheorieund der Verstärkerverlust-TheorieDepression/depressive StörungenVerstärkerverlust-TheorieDepression/depressive Störungensoziale Lerntheorie. Die Verhaltensaktivierung findet dann über das Erstellen von Tages- und Wochenplänen statt, in denen zunächst die tatsächlich gezeigten Aktivitäten und die damit einhergehende Stimmung dokumentiert werden. Im weiteren Verlauf werden dann Wochenpläne mit Verhaltensaktiva erstellt und die Patienten dazu angehalten, die geplanten Aktivitäten auch tatsächlich umzusetzen. Kommt es bei der Umsetzung von Aktivitäten zu Problemen, schlagen Martell et al. (2015) vor, diese mit dem Problemlöse-Ansatz zu bearbeiten.
Kognitive Therapie (KT) nach Beck
Theoretischer Hintergrund
Kognitive Therapienach Beckdepressive StörungenDepression/depressive Störungenkognitive Therapie nach BeckNeben der stärker verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Depressionstherapie nach Lewinsohn stellt die kognitive Therapie (KT) nach Beck et al. (1979) die zweite tragende Säule der KVT der Depression dar. Die KT im allgemeinen wie auch im besonderen Fall der Depressionsbehandlung basiert auf der grundlegenden Annahme, dass Affekt und Verhalten eines Menschen weitgehend von der Art bestimmt sind, in der er die Welt strukturiert. Kognitionen gehen auf Einstellungen oder Schemata zurück, die aus vergangenen Erfahrungen entstanden sind. Das kognitive Modell der Depression basiert auf drei Annahmen: der kognitiven Triade, den Schemata und den kognitiven Fehlern:
  • Unter dem Konzept der kognitiven TriadeKognitive Triade fasst Beck die negative Sichtweise Depressiver bzgl. des eigenen Selbst, der Umwelt und der Zukunft zusammen. Depressive beurteilen sich demnach selbst als fehlerhaft, unzulänglich, krank, wertlos oder benachteiligt. Ihre Umwelt interpretieren sie ebenfalls negativ, so als ob die belebte und unbelebte Welt außerordentlich viel von ihnen verlangen und ihnen unüberwindliche Hindernisse in den Weg legen würden. Die Zukunftserwartungen sind ähnlich negativ geprägt. Die depressive Person erwartet, dass ihre derzeitigen Schwierigkeiten und Leiden ewig weitergehen. Im kognitiven Modell der Depression werden die anderen Symptome als Folgen einer Aktivierung der negativen kognitiven Muster angenommen.

  • Schemata sind stabile kognitive Verarbeitungsmuster, die aufgrund individueller Erfahrung gebildet werden. Sie können für längere Zeit inaktiv sein, aber durch bestimmte Umweltereignisse (z. B. spezifische Stress-Situationen) reaktiviert werden. Bei Depressiven wird nun die Interpretation einer bestimmten Situation dahingehend verzerrt, dass sie mit den vorherrschenden dysfunktionalen Schemata übereinstimmen.

  • Schließlich kommt im theoretischen Ansatz von Beck der fehlerhaften Informationsverarbeitung (kognitive Fehler) besondere Bedeutung zu. Spezifische kognitive Fehler wie z. B. willkürliche Schlussfolgerungen, selektive Verallgemeinerung oder Übergeneralisierung führen zur Bestätigung und Aufrechterhaltung der negativen Konzepte. Eine depressive Person könnte z. B., weil sich beim Kinobesuch niemand neben sie gesetzt hat, den Schluss ziehen: „Alle lehnen mich ab.“

Das kognitive Modell der Depression stellt damit ein Diathese-Stress-ModellDiathese-Stress-ModellDepressionDepression/depressive StörungenDiathese-Stress-Modell dar, bei dem sich aufgrund lebensgeschichtlicher Erfahrungen negative dysfunktionale Schemata bilden, die in Stress-Situationen (z. B. bei kritischen Lebensereignissen) aktiviert werden. Eine dysfunktionale Informationsverarbeitung mit automatisch ablaufenden Gedanken, die häufig kognitive Fehler beinhalten, führt zur Bestätigung der negativen Schemata und in der Folge zu einer lang anhaltenden dysphorischen Herabstimmung, die von anderen Depressionssymptomen begleitet ist.
In einer Vielzahl von Studien wurden die theoretischen Annahmen des kognitiven Depressionsmodells nach Beck untersucht. Während die eher deskriptiven Aspekte der Theorie (z. B. vermehrte negative Kognitionen über das eigene Selbst während einer depressiven Störung) durchgehend empirisch belegt werden konnten, gibt es für die vermuteten kausalen Zusammenhänge (z. B. dysfunktionale Schemata als Vulnerabilitätsfaktor) wenig empirische Belege.
Therapeutisches Vorgehen
Die KT der Depression wurde von Beck et al. (1979) ursprünglich als Einzelpsychotherapie entwickelt. Sie versteht sich als strukturierte problemzentrierte Kurzzeittherapie mit einem Umfang von 15–25 Sitzungen in wöchentlichem Abstand. Bei mittelschwer bis schwer depressiven Patienten empfehlen Beck et al., für einen Zeitraum von 4–5 Wochen zwei therapeutische Gespräche pro Woche anzubieten, um dann im weiteren Behandlungsverlauf die Frequenz für weitere 10–15 Wochen auf eine Sitzung pro Woche zu reduzieren.
Entsprechend den theoretischen Annahmen ist das primäre ZielKognitive Therapienach BeckTherapieziele der Behandlung die Identifikation und Korrektur der dysfunktionalen Gedankenprozesse. Mithilfe der kognitiven Techniken soll der Patient lernen:
  • seine negativen automatischen Gedanken zu kontrollieren,

  • die Zusammenhänge zwischen Denken, Fühlen und Handeln zu erkennen,

  • zu prüfen, was für oder gegen sein dysfunktionales automatisches Denken spricht,

  • die dysfunktionalen Kognitionen durch ein stärker an der Realität orientiertes Verständnis zu ersetzen und

  • die dysfunktionalen Überzeugungen (Schemata), die seine Erfahrungen strukturieren, zu erkennen und zu ändern.

Um diese Ziele zu erreichen, wird der Patient zunächst in das kognitive Modell eingeführt, damit er ein Verständnis für das therapeutische Vorgehen und die anstehenden Aufgaben entwickeln kann. Mit dem „TagesprotokollDepression/depressive StörungenTagesprotokoll negativer GedankenNegative Gedanken, Tagesprotokoll negativer Gedanken“ lernt der Patient, seine negativen Gedanken zu erkennen, zu beobachten und zu dokumentieren. In einem weiteren Schritt werden diese auf ihre Logik, Gültigkeit und Angemessenheit diskutiert und überprüft. Eine weitere Bewertung der negativen Gedanken wird im Hinblick auf deren Wert für die Entwicklung positiven Verhaltens im Gegensatz zur Aufrechterhaltung des problematischen Verhaltens vorgenommen. In Tab. 21.1 ist beispielhaft ein typisches Tagesprotokoll mit einem Eintrag zur Veranschaulichung aufgeführt.
Die Bearbeitung und Modifikation dysfunktionaler Überzeugungen wird durch den Therapeuten über gelenktes Fragen in Gang gesetzt. Diese Vorgehensweise wird als sokratischer DialogSokratischer DialogDepressionsbehandlung (Kap. 6) bezeichnet und soll dem Patienten helfen, zu neuen, günstigeren Bewertungen und Einstellungen zu gelangen. Inhalt des sokratischen Dialogs sind somit nicht nur die negativen, automatischen Gedanken, sondern auch die diesen zugrunde liegenden dysfunktionalen Grundannahmen. Zur Realitätsprüfung der konkurrierenden Annahmen können Verhaltensexperimente eingeplant und durchgeführt werden.
Bei schwerer depressiven Patienten können auch verhaltensbezogene Techniken wie z. B. Aktivitätenplanung, Problemlösestrategien und Rollenspiele zur Steigerung assertiver Verhaltensweisen eingesetzt werden. Zentrale Bedeutung kommt schließlich den therapeutischen HausaufgabenHausaufgaben, therapeutische zu. Patienten sollen angehalten werden, zwischen den Therapiesitzungen am individuellen Therapieverlauf orientierte Hausaufgaben zu bearbeiten (z. B. Gedankenprotokoll führen), die in der jeweils folgenden Stunde besprochen und bearbeitet werden.

Merke

Nach Beendigung der Therapie soll der Patient in der Lage sein, dysfunktionale Kognitionen zu erkennen, zu überprüfen und zu korrigieren sowie als Resultat daraus alternative Verhaltensmuster zu entwickeln.

Metakognitive Therapie nach Wells
Theoretischer Hintergrund
Obwohl die Metakognitive Therapie (MKTDepression/depressive Störungenmetakognitive Therapie)Metakognitive Therapie/Metakognitives Trainingunipolare Depression von Wells (2011) ursprünglich zur Behandlung der generalisierten Angststörung entwickelt wurde, soll sie hier kurz dargestellt werden, da Wells störungsspezifische Ausarbeitungen seines Modells u. a. auch für die unipolare DepressionDepression/depressive Störungenmetakognitive Therapie vorgelegt hat. Die MKT basiert auf einem Selbstregulationsmodell, in dem das Zusammenspiel von kognitiven und metakognitiven Prozessen beschrieben wird.
MetakognitionenMetakognitionen werden dabei verstanden als Annahmen und Überzeugungen in Bezug auf Kognitionen, kognitive Prozesse und Aufmerksamkeitslenkung. Die MKT geht nun davon aus, dass spezifische Metakognitionen zur Aufrechterhaltung psychischer StörungenPsychische StörungenMetakognitionen wesentlich beitragen. Metakognitionen und die daraus folgenden dysfunktionalen problematischen Strategien werden mit dem Begriff „Kognitives AufmerksamkeitssyndromKognitives Aufmerksamkeitssyndrom“ (KAT) zusammengefasst. Im metakognitiven Modell der Depression wird Grübelprozessen eine zentrale Bedeutung beigemessen. Es wird davon ausgegangen, dass GrübelnGrübelndepressives zunächst positiv bewertet als Bewältigungsstrategie in Reaktion auf intrusive Gedanken, negative Stimmung oder Körpersymptome eingesetzt wird. Kommt es infolge persistierenden Grübelns zu negativen Konsequenzen (z. B. Aufrechterhaltung der traurigen Stimmung und sozialer Rückzug), verändert sich die Bewertung des Grübelns, und es wird selbst als unkontrollierbar erlebt. Negative Annahmen über das Grübeln tragen somit zur Aufrechterhaltung depressiven Grübelns und depressiver Symptomatik bei. Empirische Untersuchungen stützen diese theoretischen Annahmen zumindest partiell.
Therapeutisches Vorgehen
Bei der MKT handelt es sich um eine Kurzzeittherapie im Umfang von 8–10 Sitzungen (Einzeltherapie). Wichtige Behandlungskomponenten bei der Durchführung einer MKT sind die Entwicklung eines metakognitiven individuellen Störungsmodells, Achtsamkeitsübungen, Aufmerksamkeitstraining, Modifikation positiver und negativer Metakognitionen (Box 21.2, in Anlehnung an Teismann und Hanning 2013). Bei der Behandlung von Patienten mit depressiven Störungen fokussiert das störungsspezifische metakognitive Vorgehen vor allem die RuminationRuminationDepression. Es wird schwerpunktmäßig versucht, Grübelprozesse zu identifizieren, zu modifizieren und zu kontrollieren, z. B. mit losgelöster Achtsamkeit und Aufmerksamkeitsverschiebungen.
Psychoedukation
Theoretischer Hintergrund
Psychoedukationdepressive StörungenDepression/depressive StörungenPsychoedukationPsychoedukative Behandlungselemente finden sich nicht nur in kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen. Vor allem in der IPT (Kap. 21.4.2) wird ebenfalls Wert darauf gelegt, den Betroffenen zu Therapiebeginn umfassende Informationen über ihre Erkrankung zu vermitteln.
Unter PsychoedukationPsychoedukationDefinition werden „systematische didaktisch-psychotherapeutische Interventionen zusammengefasst, die dazu geeignet sind, Patienten und ihre Angehörigen über die Krankheit und ihre Behandlung zu informieren, das Krankheitsverständnis und den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu fördern und sie bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen“ (Wiedemann et al. 2003: 790 f.).
Der Begriff „Psychoedukation“ wird von manchen als unschön empfunden; er ist aber weniger mit dem deutschen Wort „Erziehung“ als mit dem englischen education im Sinne von „Bildung“ assoziiert. In der Praxis impliziert Psychoedukation auch keinen belehrenden Beziehungsstil. Psychoedukative Ansätze verfolgen das Ziel, in strukturierter und systematisierter Form Informationen über Erkrankungen an Betroffene weiterzugeben. Psychoedukation wird häufig in Gruppensettings angeboten, um Gruppenwirkfaktoren und instrumentelle Gruppenbedingungen wie z. B. Kohäsion oder Vertrauen zusätzlich zur Geltung zu bringen. Vor allem in stationären Settings haben zwischenzeitlich psychoedukative Gruppen für die verschiedensten psychischen Störungen enorm an Bedeutung gewonnen. In der ambulanten Praxis werden psychoedukative Elemente üblicherweise in Einzelsitzungen integriert.
Vorgehen
PsychoedukationPsychoedukationdepressive Störungen der Depression beinhaltet – wie bei der Psychoedukation anderer psychischer Störungen – die Schulung der betroffenen Patienten in Bezug auf Symptomatik, Ätiologie, Therapie und Verlauf der Störung (zu den Zielen Box 21.3). Die Störungsspezifität berücksichtigt dabei natürlich die depressionsspezifische Psychopathologie, die entsprechenden Störungsmodelle und depressionsrelevanten Therapieansätze. Die Möglichkeiten einer medikamentösen Therapie inkl. spezifischer Wirkungs- und Nebenwirkungsprofile spielen dabei eine bedeutende Rolle. In ausschließlich psychoedukativ ausgerichteten Angeboten kommt psychotherapeutischen Ansätzen zur Selbstmodifikation eher untergeordnete Bedeutung zu, und betroffene Patienten werden zumeist in nur einer oder zwei Gruppensitzungen über diese Möglichkeiten informiert. Der Vorteil dieses Vorgehens ist darin zu sehen, dass entsprechend entwickelte Ansätze leicht auf die Psychoedukation von Angehörigen ausgedehnt werden können.

Interpersonelle Psychotherapie der Depression (IPT)

Theoretischer Hintergrund
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)DepressionDepression/depressive StörungenInterpersonelle PsychotherapieEin weiteres, durch eine Vielzahl von Studien (Cuijpers et al. 2011) abgesichertes Therapieverfahren stellt die IPT nach Klerman und Weissman dar (dt. Schramm 2010). Wie die KVT wurde die IPT ursprünglich zur Behandlung von ambulanten, unipolar depressiven Episoden entwickelt und fokussiert schwerpunktmäßig depressionsrelevante zwischenmenschliche ProblemeDepression/depressive StörungenInterpersonelle Psychotherapie.
Zwischenzeitlich wurde das Modell auf der Grundlage fortgesetzter Forschung und angesichts eines wachsenden Bedarfs im Gesundheitswesen aber auch auf die Behandlung depressiver Störungen über die gesamte Lebensspanne (z. B. KinderKind(er)depressive und JugendlicheJugendlichedepressive Störungen) sowie in verschiedenen Behandlungssettings (stationär, Gruppen- oder Paartherapie, per Telefon oder Internet) erweitert. IPT wurde außerdem erfolgreich modifiziert und für verschiedene andere psychische Erkrankungen wie bipolare Störungen evaluiert (Kap. 21.8.3), Essstörungen, soziale Phobien und PTBS wie auch für die Anwendung in verschiedenen Kulturen evaluiert. Darüber hinaus wurde dieser schulenübergreifende Ansatz auf eine Vielzahl von Gesundheitsberufen (Psychiater, Psychologen, Pflegekräfte, Sozialarbeiter bis hin zu trainierten Laien-Gesundheitscoaches) ausgedehnt, welche die Lücke zwischen dem wachsenden Bedarf und dem mangelnden Zugang zu psychischer Gesundheitsversorgung verringern sollen.
Vom Namen her bezieht sich die IPT auf die interpersonelle Schule Sullivans, die konzeptionelle Basis ist aber wesentlich weiter gefasst. Besonders kennzeichnend für die IPT ist die Orientierung an empirischen Befunden zur Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen. So orientiert sich der Ansatz z. B. an Befunden aus der Life-Event- sowie Social-Support-Forschung, die auf die Bedeutung sozialer Netze und enger zwischenmenschlicher Beziehungen zur Bewältigung kritischer Lebensereignisse hingewiesen haben. Die Anerkennung der zentralen Bedeutung von zwischenmenschlichen Beziehungen für die Gesundheit, Stressbewältigung und Resilienz hat sich zwischenzeitlich umfassend etabliert.

Merke

Wichtig für die IPT ist dabei der beobachtete Zusammenhang zwischen einem dysfunktionalen Umgang mit zwischenmenschlichen Belastungen und der Entwicklung einer depressiven Störung. Eine Depression wird deshalb unabhängig von ihrer komplexen Entstehung immer auch in ihrem aktuellen psychosozialen Kontext betrachtet, z. B. im Rahmen eines aktuellen interpersonellen Konflikts.

Die depressiven Symptome entwickeln sich im Zusammenspiel von zwischenmenschlichem Stress, unzureichender sozialer Unterstützung und psychischer Vulnerabilität, z. B. im Rahmen eines unsicheren Bindungsstils. Die IPT basiert damit auf der Annahme, dass das Erfassen, Bearbeiten und Verändern dieser Zusammenhänge depressionslindernd wirkt und prophylaktische Wirkung hat.
Neben der Bedeutung zwischenmenschlicher und sozialer Konstellationen für die Depressionsentstehung werden aber auch Prozesse der Symptombildung und Persönlichkeitsfaktoren als wichtig erachtet. Vor dem Hintergrund der kurzen Behandlungsdauer und des problemorientierten Vorgehens werden in der IPT jedoch vor allem die Ebene der Symptomentwicklung und die interpersonellen Problembereiche fokussiert. Persönlichkeitseigenschaften als situationsüberdauernde Merkmale sind dagegen im kurztherapeutischen Prozess nicht ausdrücklich Gegenstand der Bearbeitung, sondern werden lediglich im Rahmen einer längeren Erhaltungstherapie thematisiert.
In der IPT kommen neben eigenen spezifischen Behandlungselementen auch Strategien und Techniken anderer Therapierichtungen zum Einsatz, ohne dass sich die Methode auf deren theoretischen Grundlagen stützt und sich ideologisch mit der jeweiligen Schule identifiziert. Eine ausführlichere Beschreibung der Vorläufer, Entwicklung und theoretischen Konzepte der IPT findet sich bei Schramm (2010). Kritisiert wurde die IPT wegen ihres partiell atheoretischen Ansatzes und der sich teilweise widersprechenden Annahmen (z. B. die Zuschreibung einer Krankenrolle nach dem medizinischen Modell bei gleichzeitiger Fokussierung psychosozialer Stressoren und mangelnder Bewältigungsmöglichkeiten).
Durchführung
Die IPTInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Behandlungsphasen ist ursprünglich als Kurzzeit-Einzeltherapie im Umfang von ca. 12–20 Sitzungen konzipiert und liegt in manualisierter Form vor (Schramm 2010). Sie orientiert sich grundsätzlich am medizinischen Krankheitsmodell, kann mit oder ohne medikamentöse Begleitbehandlung durchgeführt werden und legt den Behandlungsschwerpunkt im Hier und Jetzt auf die Bearbeitung aktueller Probleme. Der Behandlungsablauf war zunächst in drei Abschnitte gegliedert, die jeweils störungsorientiert unterschiedliche Ziele verfolgen (z. B. akute Entlastung und Hoffnungsvermittlung in der ersten Behandlungsphase), wird aufgrund der Datenlage (hohe Rückfallgefahr bei rezidivierenden Depressionen) seit einiger Zeit aber durch eine 4. Therapiephase ergänzt (Schramm 2010):
  • Die 1. Phase der Behandlung, die sich im ambulanten Rahmen bis zur ca. 3. Therapiesitzung erstreckt, dient der systematischen Erhebung der Symptomatik, damit für den depressiven Patienten erkennbar wird, dass es sich um eine Erkrankung handelt, die als Depression bezeichnet wird. Der Therapeut informiert den Patienten ausführlich über die Erkrankung und ihre Behandlungsmöglichkeiten, mit dem Ziel, ihn dadurch ggf. von Selbstvorwürfen zu entlasten und Hoffnung zu vermitteln. Zur Unterstützung wird dem Patienten unter Einbeziehung einer Bezugsperson die sog. Krankenrolle zugeteilt. Ergänzend werden alle wichtigen zwischenmenschlichen Beziehungen exploriert, um die depressive Störung in einen interpersonellen Kontext stellen zu können.

  • In der 2. Phase der Behandlung, die sich ca. von der 4. bis zur 13. Therapiesitzung erstreckt, einigen sich Patient und Therapeut zunächst auf einen Behandlungsfokus, der dann im weiteren Verlauf bearbeitet wird. Dieser Behandlungsfokus ist inhaltlich auf einen von vier bzw. fünf Bereichen interpersoneller BelastungBelastungeninterpersonelleInterpersonelle Belastungen ausgerichtet, die empirisch am häufigsten in Verbindung mit Depressionen gefunden wurden (Box 21.4). In den letzten Jahren wurde die Evidenz für einen fünften Fokus „ArbeitsstressArbeitsstress“ (Schramm und Berger 2013) deutlich, bei dem zusätzliche Strategien aus dem Bereich der Achtsamkeit und Verhältnisprävention eingesetzt werden. Der zu bearbeitende Problembereich sollte in engem Zusammenhang zur Entstehung der aktuellen depressiven Episode stehen. Je nach gewähltem Fokus sollen nun der Verlust einer Bezugsperson angemessen betrauert werden, Konflikte oder Rollenwechsel erkannt und gelöst oder soziale Defizite bearbeitet werden, mit dem Ziel, soziale Unterstützung zugänglich zu machen. Bei arbeitsrollenbezogenem Stress (Burnout-Erleben, Konflikte oder Veränderungen am Arbeitsplatz, Orientierungslosigkeit beim Finden einer Arbeitsrolle) soll in erster Linie wieder eine gesunde Balance zwischen Leistungs- und Beziehungswerten hergestellt werden. In dieser Phase ist die Akutsymptomatik häufig bereits teilweise abgeklungen, und die Krankenrolle kann nach und nach zurückgenommen werden, sodass der Patient bestärkt wird, aktiv an seiner Genesung mitzuarbeiten. Das therapeutische Vorgehen ist in erster Linie unterstützend und ermutigend und hat nach einer emotionalen Klärungsphase die angemessene Bewältigung des Problembereichs zum Ziel.

  • In der Beendigungsphase, die dann ungefähr zur 14. Therapiesitzung einsetzt, werden das Therapieende und die Zeit danach vorbereitet. Es erfolgt eine Zusammenfassung der therapeutischen Fortschritte und das emotionale Begreifen dieser Therapiephase als Abschiedsprozess.

  • In der Erhaltungsphase (ca. 17.–30. Sitzung) liegt der Fokus darauf, die Remission beizubehalten, indem nun über alle fünf Foki hinweg mit rückfallprophylaktischen Strategien gearbeitet wird.

Interpersonelle Psychotherapie (IPT)TechnikenDie in der IPT eingesetzten Therapietechniken sind größtenteils anderen Therapieformen entlehnt und z. T. modifiziert. Im Vergleich zu anderen Psychotherapieformen wie z. B. der KVT ist sie weniger technik- als vielmehr strategienorientiert. Im ersten Therapieabschnitt kommen hauptsächlich explorative, psychoedukative und Symptombewältigungstechniken zur Anwendung (wie z. B. Ermutigung, Ratschläge und positive Rückmeldung). In den beiden letzten Phasen der Behandlung stehen vorwiegend die Förderung von Einsicht, emotionales Lernen und zwischenmenschliche Problemlösung (z. B. Ausweitung eines Themas, Klärung, Ausdrücken und Akzeptieren negativer Gefühlszustände, Kommunikationsanalyse) im Vordergrund.

Psychodynamische und psychoanalytisch orientierte Therapieansätze

Theoretischer Hintergrund
Psychodynamische Psychotherapiedepressive StörungenDepression/depressive Störungenpsychodynamische PsychotherapieUnter psychodynamischer PsychotherapiePsychodynamische PsychotherapieDefinition wird eine Behandlungsform verstanden, die sich an der psychoanalytischen Theorie und den daraus abgeleiteten Behandlungstechniken orientiert. Von der klassischen psychoanalytischen Behandlungsmethode, die sich über mehrere 100 h bei mehrmaligen wöchentlichen Sitzungen erstreckt, unterscheidet sie sich durch die niedrigere Anzahl und Frequenz der Therapiesitzungen sowie durch ihre inhaltliche Schwerpunktsetzung. Im deutschen Sprachraum hat sich für die psychodynamische Psychotherapie auch der Begriff der „tiefenpsychologisch fundierten PsychotherapieTiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ etabliert. Beide Therapieverfahren, also sowohl die psychodynamische Psychotherapie als auch die klassische Psychoanalyse, basieren somit – trotz unterschiedlicher behandlungstechnischer Aspekte – auf denselben theoretischen Annahmen, die im Folgenden kurz skizziert werden sollen (ausführlichere Darstellungen z. B. bei Schauenburg 2007).
Psychoanalysedepressive StörungenDepression/depressive StörungenPsychoanalyseDie psychoanalytische Theoriebildung zur Pathogenese der Depression geht auf eine in Freuds Trauer und Melancholie (1917) dargestellte Hypothese zurück, wonach Verlust und Ablösung von engen Bindungen vor allem dann zu verlängerter Trauer und Depression führen können, wenn der trauernde Mensch ambivalent aggressiv oder schuldhaft an die verlorene Person gebunden bleibt. Durch Verinnerlichung der enttäuschenden „bösen“ Anteile des verlorenen Objekts und deren Bekämpfung im Selbst werden autoaggressive und selbstbeschuldigende Züge depressiver Personen verständlich. Diese Kernhypothese erfuhr im Verlauf der Weiterentwicklung der psychoanalytischen Theorie Modifikationen und Ergänzungen, die in das gegenwärtig vorherrschende Modell vom depressiven Grundkonflikt und seinen Bewältigungsmechanismen münden: Frühe Verlust-, Verunsicherungs- oder Enttäuschungserlebnisse (hier z. B. auch frühe Beziehungserfahrungen zu den Eltern, die als vernachlässigend oder überwiegend bestrafend erlebt wurden) führen zu einem verunsicherten Selbstwertgefühl und einer überstarken Bedürftigkeit nach Zuwendung oder Bestätigung durch „ideale“ Andere. Dem Wunsch nach Zuwendung steht aber, wegen der als bedrohlich oder belastend erlebten Angewiesenheit auf andere, ein Gefühl von (wütendem) Aufbegehren oder Distanzierung entgegen.
Dies kann innerlich jedoch nicht erlebt oder ausgedrückt werden, weil damit die Beziehung bedroht und ein Verlust an Sicherheit die Folge wäre. Der Verlust aber ist für den Betreffenden unerträglich. Die Angst vor Verlust kann aber auch aus der subjektiv erlebten Unsicherheit erwachsen, den eigenen Idealen und Ansprüchen nicht gerecht zu werden. Aus dieser Konfliktkonstellation (verborgene Abhängigkeit und nicht realisierbare Individualisierungswünsche) entsteht die depressive VulnerabilitätVulnerabilitätdepressiveDepression/depressive Störungendepressive Vulnerabilität.

Merke

Die depressive Vulnerabilität ergibt sich aber nicht nur aus dem Grundkonflikt, sondern auch aus den damit einhergehenden Bewältigungsversuchen. Die zumeist misslungenen Bewältigungsversuche werden in einer Vielzahl schwieriger Interaktionsmuster sichtbar.

Allen Bewältigungsversuchen ist gemeinsam, dass sie in Bezugspersonen Ärger, Kritik und Distanzierung hervorrufen können, die dem Betroffenen das Grundgefühl der Minderwertigkeit bestätigen. Ob es nun zu einer Depression kommt, hängt von der Schwere des Auslösers, der Bindungsunsicherheit und der damit verknüpften Bewältigungsmechanismen ab.
In der psychoanalytischen Literatur und darüber hinaus gibt es eine Reihe von Typisierungsversuchen der Persönlichkeit depressiver Patienten (z. B. Blatt und Zuroff 1992), die vor dem Hintergrund des depressiven Grundkonflikts als eine Typisierung möglicher Bewältigungsstile dieses KonfliktsKonflikteBewältigungsstile verstanden werden können. Blatt und Zuroff (1992) z. B. unterscheiden einen anaklitischen, d. h. anklammernden, offen abhängigen von einem introjektiven, d. h. durch hohe Selbstanforderungen geprägten und selbstkritischen Typ. Diese Unterscheidung ist einerseits behandlungsrelevant, da Betroffene z. B. auf Behandlungsangebote unterschiedlich reagieren (anaklitische DepressionAnaklitische DepressionDepression/depressive Störungenanaklitische auf aktive und strukturierte Kurzzeittherapie, introjektive DepressionIntrojektive DepressionDepression/depressive Störungenintrojektive auf längerfristig angelegte Psychotherapie), andererseits stellt sie eine der wenigen Konzeptualisierungen dar, die durch empirische Forschung untermauert werden. Auch die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (Arbeitskreis OPD 2006) erlaubt eine empiriegestützte Einordnung des Grundkonflikts und seiner Bewältigungsversuche. So würden z. B. anaklitische Patienten auf der Konfliktachse dem passiven Verarbeitungsmodus des Individuations-Abhängigkeits- oder des Versorgungs-Autarkie-Konflikts zugeordnet.
Durchführung
Psychodynamische PsychotherapiePsychodynamische Psychotherapiedepressive Störungen versteht sich als Kurzzeittherapie, wobei darunter Richtlinien-PsychotherapieDepressionsbehandlungeine Dauer von 50 h mit meist wöchentlichen Terminen zu verstehen ist (z. B. im Kontext der deutschen Richtlinien-Psychotherapie). Im Gegensatz dazu umfasst die klassische Analyse gemäß den Richtlinien einen zeitlichen Umfang von 300 h mit einer Sitzungsfrequenz von 3 h/Woche. In der psychodynamischen Psychotherapie wird nicht im klassischen analytischen Setting gearbeitet, sondern Patient und Therapeut sprechen sitzend miteinander.
Psychoanalysedepressive StörungenDepression/depressive StörungenPsychoanalyseDepression/depressive Störungenpsychodynamische PsychotherapieGrundkonflikteZiel der psychodynamischen Psychotherapie und der Psychoanalyse ist die Bearbeitung des depressiven Grundkonflikts und seiner Bewältigungsmuster. Da sich – wie dargestellt – die Bewältigung des Konflikts vor allem in interaktionellen Eigenarten der Patienten spiegelt, sollen vor allem die problematischen Beziehungskonstellationen zum Gegenstand der Behandlung werden. Dabei ist die genaue Betrachtung von Übertragungs- und GegenübertragungskonstellationenÜbertragung-GegenübertragungDepressionsbehandlung hilfreich, um diese Muster zu verstehen, zu bearbeiten und ggf. zu überwinden.
Vor allem in der Akutphase der DepressionsbehandlungDepression/depressive StörungenAkuttherapie spielen aber zunächst unterstützende Interventionen eine bedeutende Rolle. Hierzu zählt die Weitergabe von Informationen über die Störung oder auch Hinweise zur aktiven Bewältigung der depressiven Symptomatik wie z. B. die Aufnahme sportlicher oder sozialer Aktivitäten. Nach Abklingen der akuten Symptome sollte die Bearbeitung der problematischen Interaktionsmuster in den Vordergrund rücken, wobei die Bestimmung eines Behandlungsfokus hilfreich sein kann, auch wenn dieser vor allem dem Therapeuten als innere Richtschnur dient und nicht ausführlich kommuniziert wird.
Depression/depressive Störungenpsychodynamische PsychotherapieBewältigungsmusterDas weitere Vorgehen ist inhaltlich von der Fokusbildung bzw. dem Verarbeitungsmodus des Grundkonflikts des Patienten abhängig: Bei einem Patienten mit eher regressiven Verarbeitungsmechanismen kann eine Fokussierung auf Selbstaktualisierung, Ambivalenzerleben und Trennungsschuld sinnvoll sein, bei einem Patienten mit autonomer Verarbeitungsform spielen die hohe Selbstanforderung und die vordergründige Ablehnung von Bindung und Abhängigkeit eine Rolle (vgl. Schauenburg 2007).

Resümee

Das therapeutische Vorgehen zielt auf die Einsicht der Patienten ab und bedient sich häufig der Interpretation als Intervention. Die psychodynamische Psychotherapie fokussiert insgesamt eher etwas stärker auf die aktuellen Beziehungsmuster außerhalb und arbeitet eher selten mit der Übertragungsgestaltung innerhalb der therapeutischen Beziehung. Die klassische Psychoanalyse dagegen basiert auch in der Depressionsbehandlung stärker auf der Bearbeitung von Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand, Regression und der Inszenierung präverbaler Erfahrungen.

Paar- und Familientherapie

Spätestens Familientherapiedepressive StörungenPaartherapiedepressive StörungenDepression/depressive StörungenPaartherapieDepression/depressive StörungenFamilientherapieseit Mitte der 1970er-Jahre wurde z. B. durch die Arbeiten von Weissman und Paykel (1974) auf die Bedeutung der partnerschaftlichen und familiären Beziehungen für Entstehung, Aufrechterhaltung und Verlauf depressiver Störungen aufmerksam gemacht. Weitere Untersuchungen konnten diese Befunde bestätigen und differenzieren (im Überblick z. B. Backenstrass 1998). Vor diesem Hintergrund wurden von Vertretern der unterschiedlichen Therapierichtungen paar- und familientherapeutische Konzepte zur Depressionsbehandlung entwickelt, die teilweise in manualisierter Form vorliegen (z. B. Beach et al. 1990).
Vor allem in den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapiekonzepten wird von einer wechselseitigen Beeinflussung von partnerschaftlicher Zufriedenheit und Depression ausgegangen und dies bei der Entwicklung eines Störungsmodells entsprechend berücksichtigt. Die zur Anwendung kommenden Interventionen stammen einerseits aus den bereits dargestellten Ansätzen zur psychotherapeutischen Depressionsbehandlung (z. B. Psychoedukation) und andererseits aus paar- sowie familientherapeutischen Ansätzen zur Verbesserung der Partnerschaftsqualität bzw. der familiären Beziehungen. Im paartherapeutischen Behandlungsmanual von Beach et al. (1990) z. B. wird neben dem Aufbau gemeinsamer positiver Aktivitäten ein verhaltenstherapeutisches Kommunikationstraining durchgeführt.
Differenzielle Indikation
Depression/depressive StörungenFamilien-/PaardynamikWenn nun Aspekte der Paar- und Familiendynamik einen Einfluss auf Entstehung und Verlauf depressiver Störungen haben und erste Wirksamkeitsnachweise für die Mehrpersonen-Psychotherapien vorliegen, stellt sich die Frage, wann von diesen Behandlungsstrategien im Hinblick auf eine günstigere Prognose Gebrauch gemacht werden sollte.
Neben eher allgemeineren Überlegungen zu einem integrativen Ansatz von unterschiedlichen Therapiemodi liegen zwischenzeitlich für den Bereich der Depressionsbehandlung differenzielle Indikationsempfehlungen vor. So wird für die Akutphase prinzipiell eine angehörigenorientierte Behandlung empfohlen, mit dem Ziel, Patienten und Angehörige zu stützen, zu führen, zu informieren und interpersonelle Konflikte zu deeskalieren. Im weiteren Verlauf der Behandlung, sowohl bei Verbesserung der Symptomatik als auch bei einer Chronifizierung der Störung, sollte dann eine Paar- oder Familientherapie durchgeführt werden, wenn bereits vor der Depression anhaltend offene oder verdeckte Konflikte bestanden. Gibt es keine Hinweise auf solche Konflikte, ist eine Einzeltherapie vorzuziehen.
Familientherapiedifferenzielle IndikationPaartherapiedifferenzielle IndikationNeben den eher auf klinische Erfahrungen und theoretischen Überlegungen beruhenden Indikationskriterien lassen sich auch aus Wirksamkeitsstudien (Kap. 21.7) sozusagen empiriegeleitet Empfehlungen ableiten. So legen die Ergebnisse von Beach und O'Leary (1992) nahe, dass Patienten mit niedriger Ehezufriedenheit und zugleich weniger depressiogenen Kognitionen eher mit Paartherapie und Patienten aus ehezufriedenen Paaren eher einzelpsychotherapeutisch behandelt werden sollten. Vor dem Hintergrund einer genauen Durchsicht der verfügbaren Literatur entwickelten Prince und Jacobson (1995) ein Indikationsprofil mit vier Variablen: Von einer Paartherapie profitieren Patienten mit beeinträchtigter Ehequalität, jüngere Paare, emotional engagierte Paare und Paare, die bzgl. ihrer Vorstellungen nicht allzu polarisiert sind.

Resümee

Zusammenfassend ist festzustellen, dass Probleme in partnerschaftlichen und familiären Beziehungen zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Rückfallgefährdung beitragen und deshalb entsprechende Interventionsansätze von besonderer Bedeutung sind. Für paartherapeutische Behandlungsansätze im Bereich depressiver Störungen konnte gezeigt werden, dass sie effektiv sind und im Gegensatz zu einem individualtherapeutischen Vorgehen nicht nur die Depressivität, sondern auch eine vorhandene Eheproblematik positiv beeinflussen können. Empirische Befunde ermöglichen erste differenzielle Indikationsempfehlungen, deren Validität in prospektiven Studien aber noch zu überprüfen ist.

Psychotherapie zur Rückfallverhinderung bei unipolarer Depression

Affektive StörungenPsychotherapieRückfallprophylaxeDepression/depressive StörungenRezidivprophylaxeDepressive Störungen gehen mit einem hohen Rückfallrisiko einher. So konnte z. B. in der Collaborative Depression Study, einer prospektiven Langzeitstudie zum Verlauf der Depression, festgestellt werden, dass nach 2 Jahren 25–40 %, nach 5 Jahren 60 %, nach 10 Jahren 75 % und nach 15 Jahren 85 % der Patienten einen Rückfall erlitten hatten (Keller und Boland 1998). Trotz der guten Wirksamkeit der oben dargestellten psychotherapeutischen Verfahren in der Akutbehandlung zeigte sich auch in einer Reihe kontrollierter Psychotherapiestudien, dass es im weiteren Verlauf zu einer relativ hohen Rückfallrate kam. So berichten Shea et al. (1992), dass im 18-Monats-Intervall über verschiedene Behandlungsbedingungen (KVT, IPT, Antidepressiva) hinweg Rückfallraten von 65–80 % beobachtet wurden.
Untersuchungen zu möglichen Risikofaktoren für eine erneute depressive Episode verweisen auf Rezidive in der Vorgeschichte, Fortbestehen von Residualsymptomatik und Komorbidität mit psychischen und körperlichen Erkrankungen als prognostisch ungünstige Faktoren. Vor dem Hintergrund dieser Befundlage wurden in den letzten Jahren viele Anstrengungen unternommen, um das Rückfall- und Wiedererkrankungsrisiko bei von einer Depression remittierten Patienten zu reduzieren. Im Folgenden soll überblicksartig über die Modifikationen der unter dem Aspekt der Akutbehandlung dargestellten Therapiekonzeptionen berichtet und kurz auf den empirischen Stand der Forschung eingegangen werden.

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze

Kognitive Verhaltenstherapiedepressive StörungenDepression/depressive Störungenkognitive VerhaltenstherapieKVT als Akutbehandlung geht nach Beendigung der Therapie gegenüber der Standardbehandlung (treatment as usual) und auch gegenüber einer rein medikamentösen Therapie – sofern diese ebenfalls beendet wird – im weiteren Verlauf mit weniger Rückfällen einher (Cuijpers et al. 2013b).
Eine Strategie zum längerfristigen Erhalten des Therapieerfolgs durch eine KVT besteht im Angebot von Erhaltungssitzungen in größerem zeitlichem Abstand. In einer Studie von Hollon et al. (2005) z. B. wurden Patienten mit schweren Depressionen nach einer erfolgreichen kognitiven oder medikamentös-antidepressiven Therapie nach 1 Jahr erneut untersucht. Die Patienten mit medikamentöser Behandlung wurden entweder mit dem ursprünglichen Medikament im Sinne einer Erhaltungstherapie weiterbehandelt oder einer Placebobedingung zugeteilt. Die Patienten mit KVT konnten im Untersuchungszeitraum maximal drei Erhaltungssitzungen in Anspruch nehmen. Es zeigte sich, dass Patienten in der Placebobedingung die höchste Rückfallrate (76 %) und damit eine signifikant höhere Quote aufwiesen als die Patienten in der KVT-Bedingung (31 %). Der Unterschied zur Medikamentenbedingung (47 %) war nicht signifikant.
Eine weitere Strategie ist in der Behandlung von Risikopatienten zu sehen, also z. B. Patienten, die auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, aber nicht voll remittieren. So untersuchten Paykel et al. (1999) teilremittierte depressive Patienten nach einer antidepressiven medikamentösen Behandlung. Die Patienten erhielten entweder eine KVT (plus Fortführung der Medikation) im Umfang von 16 Sitzungen (plus 2 Erhaltungssitzungen) oder wurden unter Routinebedingungen weiterbehandelt. Die zusätzliche KVT konnte die Rückfallquote in einem Zeitintervall von insgesamt 68 Wochen von 47 auf 29 % reduzieren.
Zunehmend von Bedeutung in der Aufrechterhaltung von Psychotherapieerfolgen – vor allem innerhalb von KVT-Ansätzen – wird der Einsatz von internet- und auf weiteren modernen Kommunikationsmitteln basierenden Interventionen. So kommen z. B. SMS-Hinweise oder expertengeleitete Chatrooms zum Einsatz. Auch wenn die Effekte dieser Interventionen eher klein sind, leisten sie einen wichtigen Beitrag zur Aufrechterhaltung von Therapieerfolgen (z. B. Kordy et al. 2016).
Continuation-Phase Cognitive Therapy (C-CT)
Continuation-Phase Cognitive Therapy (C-CT), Rezidivprophylaxe unipolare DepressionDepression/depressive StörungenRezidivprophylaxeContinuation-Phase Cognitive TherapyDie Idee, nach einer erfolgreichen KVT-Akutbehandlung und Remission der Depression durch eine vertiefende Fortführung der Therapie die Rückfallwahrscheinlichkeit zu reduzieren, wurde mit dem Ansatz der C-CT konsequent von der Arbeitsgruppe um Robin Jarrett verfolgt (z. B. Jarrett et al. 2001).
Die C-CT basiert auf der Hypothese, dass es vor allem bei jenen Patienten zu Rückfällen kommt, die in der Akutbehandlung zentrale kognitive Kompetenzen nicht ausreichend oder nur unvollständig erlernt haben und sie deshalb zur Bewältigung von kritischen, potenziell depressionsauslösenden Situationen nicht einsetzen können. Ziel der C-CT ist es deshalb, eine Generalisierung der in der Akutbehandlung erlernten Fähigkeiten über Situationen, Reaktionen und Zeit zu erreichen.
Die therapeutischen Techniken, die in der C-CT zum Einsatz kommen, entsprechen vollständig der KVT, wobei Verhaltensexperimenten im Sinne von Belastungstests besondere Bedeutung zukommt. Die C-CT ist, wie die anderen hier vorgestellten Konzeptionen, als Kurzzeittherapie entwickelt und läuft über 10 Sitzungen, die zunächst im Abstand von 2 Wochen, später nur noch einmal im Monat stattfinden, sodass die Gesamttherapiedauer ca. 8 Monate beträgt.

Evidenz

Jarrett et al. (2001) haben gezeigt, dass die C-CT das Rückfallrisiko nach einer Akutbehandlung mit KVT signifikant zu senken vermag (10 % bei KVT plus C-CT vs. 31 % bei KVT allein).

Auch nach 24 Monaten war die Überlegenheit der Erhaltungstherapie nachweisbar (Rückfallraten von 37 % für C-CT plus KVT vs. 67 % für KVT allein). In einer weiteren Studie verglichen Jarrett et al. (2013) die Wirksamkeit von C-CT gegenüber einer medikamentösen Behandlung mit einem SSRI und einem medikamentösen Placebo. Auf diese drei Studienarme wurden depressive Patienten nach einer Akut-KVT randomisiert, wenn sie von dieser Therapie profitiert haben, aber nicht voll remittiert waren („Risikopatienten“). Während der 8-monatigen Behandlung mit C-CT oder SSRI erlitten rund 18 % der Patienten beider Therapiearme einen Rückfall und damit signifikant weniger als in der Placebogruppe (33 %). 24 Monate nach Beendigung der Behandlungen unterschieden sich die drei Gruppen in Bezug auf die Rückfallhäufigkeiten nicht mehr signifikant voneinander, wenngleich in der Placebogruppe etwas mehr als 10 % Rückfälle zu beobachten waren. Die Autoren schließen, dass ein Teil der Risikopatienten möglicherweise alternative längerfristige Behandlungsangebote benötigt.
Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)
Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)Rezidivprophylaxe, unipolare DepressionDepression/depressive StörungenRezidivprophylaxeMindfulness-based Cognitive TherapyAuch die MBCT hat sich aus der klassischen KVT entwickelt und wird aufgrund ihrer Integration von achtsamkeitsbasierten Konzepten und Übungen zu der „Dritten Welle“ der KVT gezählt.
Es handelt sich dabei um einen gruppentherapeutischen Ansatz zur Rückfallprävention bei rezidivierender unipolarer Depression und basiert auf dem Modell der kognitiven Vulnerabilität und Reaktivität von Teasdale (zum aktuellen Forschungsstand s. Pfeiffer et al. 2015). Die Schulung von AchtsamkeitAchtsamkeitMindfulness-based Cognitive Therapy im Rahmen der MBCT zielt auf eine Veränderung des Umgangs mit ruminativen bzw. Grübelgedanken und schwierigen Gefühlen.
Das Behandlungsprogramm umfasst 8 Sitzungen von 2,5-stündiger Dauer, die im wöchentlichen Abstand stattfinden. Es liegt in manualisierter Form vor (Segal et al. 2008) und beinhaltet neben psychoedukativen und klassisch kognitiven Interventionen verschiedene Übungen zur Achtsamkeit, Sitzmeditationen und Körperübungen (z. B. Body Scan). Beim Body-ScanBody-Scan z. B. werden Patienten angeleitet, im Rhythmus der Atmung die Empfindungen in einzelnen Körperteilen bewusst wahrzunehmen. Durch solche u. ä. Meditationsübungen trainiert der Patient eine achtsame Einstellung, um zu einer nicht wertenden, bewussten und auf das aktuelle Erleben bezogenen Aufmerksamkeit zu gelangen. Dadurch soll erreicht werden, dass negative Gedanken und Gefühle als mentale Ereignisse wahrgenommen und somit eher akzeptiert werden und nicht festgehalten oder verdrängt werden müssen.
Eine Metaanalyse (Piet und Hougaard 2011) gibt an, dass MBCT im Durchschnitt das Rückfallrisiko bei Patienten mit drei oder mehr Episoden um 43 % im Vergleich zu einer TAU-Gruppe reduziert, während bei Patienten mit nur zwei Episoden keine Risikoreduzierung beobachtet wurde. Eine neue großangelegte Studie (Kuyken et al. 2015) legt nahe, dass MBCT bei gleichzeitigem Absetzen der Medikation eine gleichwertige Alternative zur Erhaltungsmedikation über einen Beobachtungszeitraum von 2 Jahren darstellt. Bei Patienten mit frühen Traumatisierungen ist sogar mit einem größeren Benefit in der Rückfallprophylaxe des MBCT-Trainings im Vergleich zur Erhaltungsmedikation zu rechnen. Keine zusätzlichen Effekte in Bezug auf die Rückfallverhinderung wurden ermittelt, wenn MBCT ergänzend zur medikamentösen Erhaltungstherapie im Sinne eines „Add-on“ angeboten wurde (Huijbers et al. 2015), wobei jedoch methodische Probleme (geringe Stichprobengröße, Selektionseffekte) die Interpretierbarkeit dieses Befunds einschränken. Van Aalderen et al. (2015) konnten zeigen, dass MBCT auch bei depressiven Patienten in der Akutphase erfolgreich und nachhaltig eingesetzt werden kann. In einer „Dismantling“-Studie (Williams et al. 2014) erwies sich MBCT verglichen mit kognitiver Psychoedukation (ohne Meditationstraining) und Standardbehandlung allerdings nur bei Patienten mit erhöhter Vulnerabilität im Rahmen früher Traumatisierungen als überlegen. Bei der Gesamtgruppe der remittierten Patienten mit rezidivierender Depression zeigten sich keine Unterschiede zwischen den drei Bedingungen.

Resümee

Diese Arbeiten legen den Schluss nahe, dass MBCT vor allem für Hochrisikopatienten mit erhöhter Vulnerabilität im Rahmen einer höheren Anzahl von Episoden, anhaltenden Residualsymptomen oder frühen Traumatisierungen besonders wirksam ist.

Well-being Therapy (WBT)
Well-being Therapy (WBT)Rezidivprophylaxe unipolarer DepressionDepression/depressive StörungenRezidivprophylaxeWell-being TherapyAuf die Bedeutung von Residualsymptomatik als ungünstigem Prognosefaktor für den weiteren Verlauf einer Depression wurde bereits weiter oben hingewiesen. Die Arbeitsgruppe um Fava hat versucht, an dieser Stelle durch Entwicklung eines eher ressourcen- und auf positive Entwicklung orientierten Ansatzes anzusetzen. Die WBT basiert auf dem von Ryff und Singer (Fava et al. 1998) entwickelten Modell zum psychologischen Wohlbefinden. Nach diesem Modell spielen die Bereiche Autonomie, persönliches Wachstum, Kontrollierbarkeit der Umwelt, Sinnhaftigkeit des Lebens, positive Beziehungen zu anderen und Selbstakzeptanz eine fundamentale Rolle zur Erlangung und Aufrechterhaltung psychologischen Wohlbefindens.
In der WBT sollen nun Momente des Wohlbefindens mithilfe eines strukturierten Tagebuchs identifiziert werden. Im nächsten Schritt sollen jene Gedanken beobachtet und identifiziert werden, die zu einer Unterbrechung des Wohlbefindens führen. Diese werden mit Methoden der kognitiven Therapie bearbeitet und sollen im Rahmen der Umstrukturierung durch alternative Gedanken ersetzt werden. Ziel des Vorgehens ist, dass der Patient in jedem der genannten Bereiche von einem beeinträchtigten zu einem möglichst guten Niveau gelangt. Die Nähe zur kognitiven Therapie sensu Beck wird bereits in dieser kurzen Beschreibung deutlich; der Unterschied liegt weniger in den verwendeten therapeutischen Techniken als in den inhaltlichen Foki.
Auch die WBT ist als Kurzzeittherapie konzipiert, die mit 8 Einzelsitzungen in wöchentlichem Abstand durchgeführt wird. Aufgrund der Nähe zur KVT kann sie direkt im Anschluss an eine solche eingesetzt werden.
Inzwischen liegen mehrere Untersuchungen vor, in denen der Beitrag der WBT zur Rückfallprävention nach einer medikamentösen Akutbehandlung nachgewiesen wurde. So zeigten z. B. Fava et al. (1998), dass die WBT in Kombination mit KVT im Vergleich zu medikamentöser Monotherapie sowohl die Residualsymptomatik als auch die Rückfallrate nach 2 Jahren signifikant senkte (25 vs. 80 %). In einer weiteren Untersuchung konnten Fava et al. (2004) auch erste Hinweise für die Langzeitwirkung der WBT ermitteln: Nach 6 Jahren war die Rückfallrate in der Gruppe von Patienten mit Routineversorgung signifikant höher (90 %) als in der mit KVT und WBT (40 %) behandelten Gruppe. Trotz dieser insgesamt positiven Resultate stehen hier weitere Wirksamkeitsstudien von unabhängigen Forschergruppen noch aus.

Resümee

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass in den letzten Jahren innerhalb der KVT einige Anstrengungen unternommen wurden, um das Rückfall- und Wiedererkrankungsrisiko depressiver Patienten zu reduzieren. Dies hat zu zusätzlichen, durchaus unterscheidbaren Interventionen geführt.

In einer Studie von Stangier et al. (2013) wurden die verschiedenen, gerade dargestellten Ansätze in ein Gesamtbehandlungsmodell integriert und gegen die Wirksamkeit einer Psychoedukationsgruppe getestet. Wider Erwarten unterschieden sich die beiden Gruppen im Hinblick auf die Anzahl der Rückfälle im Zeitraum von 8 Behandlungsmonaten und einem weiteren Jahr Follow-up nicht signifikant voneinander. Es ergab sich jedoch ein signifikanter Interaktionseffekt dahingehend, dass Patienten mit mehr als vier Vorepisoden von der erweiterten KVT im Vergleich zur Psychoedukation profitierten. Die Interpretation dieser Ergebnisse ist laut Autoren, dass die Hochrisikopatienten womöglich eine intensivere Behandlung benötigen.

Interpersonelle Erhaltungstherapie (IPT-M)

Depression/depressive StörungenInterpersonelle ErhaltungstherapieInterpersonelle Erhaltungstherapie (IPT-M), unipolare DepressionVor dem Hintergrund nicht zufriedenstellender Langzeiteffekte wurde eine Modifikation der IPT als Erhaltungstherapie (IPT-Maintenance, IPT-M) entwickelt und empirisch überprüft. Einen wirksamen Rückfallschutz nach der Akutbehandlung bieten weitere wöchentliche IPT-Sitzungen über die Dauer von 6 Monaten als Fortsetzungstherapie oder monatliche IPT-Sitzungen für weitere 3 Jahre als Erhaltungstherapie (Frank et al. 1990, 2007).
Die Erhaltungsform der IPT (IPT-M) ist der Akut-IPT ähnlich, indem der Fokus weiterhin auf dem Zusammenhang zwischen interpersonellen Ereignissen und der Stimmung sowie der sozialen Leistungsfähigkeit liegt. Das Hauptziel der IPT-M besteht jedoch darin, den Remissionszustand zu erhalten oder eine erneute depressive Episode zu verhindern, indem die Vulnerabilität für zukünftige Episoden reduziert wird. Über einen längeren Zeitraum können nun Probleme aus allen vier bzw. fünf Problemfoki besprochen werden. Die Problembereiche reflektieren meist entweder die über die akute Phase hinaus fortbestehenden Schwierigkeiten oder solche Probleme, die sich als Konsequenz der Remission ergeben.
In einer ersten Studie zur IPT-M von Frank et al. (1990) wurden 128 Patienten, die nach einer Akutbehandlung remittiert waren, für eine von folgenden fünf Therapiebedingungen randomisiert: 1) IPT-M allein, 2) IPT-M plus Medikamentenplacebo, 3) IPT-M plus Imipramin, 4) Imipramin plus Clinical Management (CM) und 5) Medikamentenplacebo plus CM. Am erfolgreichsten hinsichtlich der Länge der phasenfreien Zeit schnitten die Bedingungen „IPT-M plus Imipramin“ und „Imipramin plus CM“ ab, wobei zu berücksichtigen ist, dass Imipramin in einer hohen Dosis von 150–300 mg verabreicht wurde. „IPT-M allein“ und „IPT plus Placebo“ waren signifikant wirksamer als „Placebo plus CM“. Eine anschließende Auswertung der Prozessforschungsergebnisse zeigte, dass bei einer hohen Qualität der IPT-M die Effekte denen der Medikation gleichkamen (Frank et al. 1991a). Eine Folgeuntersuchung (Frank et al. 2007) erbrachte, dass monatliche IPT-Erhaltungssitzungen über einen 2-jährigen Zeitraum als Phasenprophylaxe durchaus genügen. Dies galt allerdings nur für die Gruppe von Patienten, die in der Akutphase mit alleiniger IPT zur Remission gelangten, nicht für diejenigen, die dazu zusätzliche Medikation benötigten. Die Verdichtung auf wöchentliche oder 14-tägige Erhaltungssitzungen konnte die phasenprophylaktische Wirkung überraschenderweise nicht steigern.
In einer weiteren kontrollierten Therapiestudie mit depressiven Patienten höheren Lebensalters (> 60 J.) war die kombinierte Behandlung „IPT-M plus Nortriptylin“ (20 % Rückfallrate) einer alleinigen Pharmakotherapie (43 % Rückfallrate) und einer alleinigen IPT-M (64 % Rückfallrate) überlegen (Reynolds et al. 1999). Weniger erfolgreich war die IPT-M bei depressiven Patienten > 70 Jahre, die zusätzlich an ausgeprägten körperlichen Begleiterkrankungen sowie unter stärkerer kognitiver Einschränkung litten (Reynolds et al. 2006).

Resümee

Zusammenfassend ist festzustellen, dass auch im Bereich der IPT zur Verbesserung der Wirksamkeit eine modifizierte Form zur Rückfallverhinderung entwickelt wurde, die sich eng an das ursprüngliche Konzept anlehnt, aber den zeitlichen Rahmen deutlich über das Angebot der Akutbehandlung ausdehnt. Somit kann insgesamt geschlossen werden, dass zur Verhinderung depressiver Rückfälle nach erfolgreicher Akuttherapie das jeweilige therapeutische Angebot über die ursprüngliche Dauer verlängert werden sollte. Kosten-Nutzen-Rechnungen bestätigen ein solches Vorgehen auch aus ökonomischer Sicht.

Psychotherapie der chronischen Depression

Chronische DepressionPsychotherapieObwohl mit den bisher dargestellten psychotherapeutischen Verfahren und den Möglichkeiten der Pharmakotherapie effektive Behandlungen zur Therapie akuter depressiver Störungen vorliegen, kommt es neben depressiven Rückfällen bei bis zu einem Drittel der betroffenen Patienten zur Chronifizierung ihrer Symptomatik. Die meisten Fälle entwickeln bereits vor dem 21. Lj. chronisch depressive Symptome (sog. early onset). Von einer chronischen DepressionChronische Depression spricht man definitionsgemäß dann, wenn die Beschwerden länger als 2 Jahre anhalten. Wie weiter oben bereits dargestellt, wird diesem Chronifizierungskriterium bei der Diagnose der Dysthymia in der ICD-10 Rechnung getragen. Allerdings ist bei einem episodisch hinzutretenden („Double DepressionDouble Depression“) oder anhaltend ausgeprägten depressiven Syndrom die chronische Depression im ICD-10 prinzipiell nicht abbildbar (zu den Verlaufstypen Abb. 21.1). Im DSM-5 dagegen werden die verschiedenen Verlaufsformen der chronischen Depression erstmals unter der Überschrift „persistierende depressive Störung“ (APA 2015) zusammengefasst. Chronische Depressionen sind nicht nur häufige und besonders einschränkende Erkrankungen, sondern gelten aufgrund ihrer Hartnäckigkeit, ausgeprägter Komorbidität Depression/depressive Störungentherapieresistentemit anderen psychischen und physischen Störungen, dem meist frühen Beginn sowie der hohen Rate an Frühtraumatisierungen als schwierig zu behandeln. Klinisch ist in diesem Zusammenhang die Abgrenzung von therapieresistenten, inadäquat vorbehandelten und bisher unbehandelten chronisch-depressiven Störungsbildern relevant. Über die Definition einer behandlungsresistenten Depression besteht allerdings bisher nur wenig Konsens. Als minimale Voraussetzung gilt ein vierwöchiger, ausreichend hoch dosierter Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum.
Zur psychotherapeutischen Behandlung chronischer Depressionen stehen schwerpunktmäßig die KVT, die IPT-D und das speziell für chronische Depressionen entwickelte Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) im Fokus der weiteren Ausführungen. Neben der Darstellung des therapeutischen Vorgehens und – im Falle von CBASP – des Störungsmodells werden im Folgenden auch Ergebnisse von Wirksamkeitsstudien berichtet. Eine abschließende Bewertung der Evidenz der jeweiligen Behandlungsverfahren folgt am Ende. Psychodynamische Psychotherapie und klassisch psychoanalytische Ansätze werden hier nicht weiter ausgeführt. Dies hat zwei Gründe: Erstens ist das im Abschnitt „Psychodynamische und psychoanalytisch orientierte Therapieansätze“ entwickelte psychoanalytische Störungsmodell (depressiver Grundkonflikt und misslungene Bewältigungsversuche) ohne Modifikationen auf die psychoanalytische Behandlung chronischer Depressionen übertragbar, und zweitens liegen unseres Wissens keine weiteren empirischen Befunde für die Wirksamkeit des psychoanalytischen Behandlungsansatzes bei Patienten mit chronischer Depression vor. Nichtsdestotrotz sehen auch Vertreter der Psychoanalyse die Behandlung der chronifizierten und behandlungsresistenten Depression als besondere Herausforderung der Psychotherapie im Allgemeinen und der Psychoanalyse im Besonderen an.

KVT bei chronischer Depression

Chronische Depressionkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapiedepressive StörungenWährend in einer Vielzahl von Studien die Wirksamkeit der KVT bei der akuten Depression nachgewiesen werden konnte, existieren im Bereich der chronischen Depression inkl. DysthymieDysthymiePsychotherapie nur vereinzelt und vorwiegend ältere systematische Untersuchungen. In einem Review von Markowitz (1994) konnten 7 Studien identifiziert werden, bei denen insgesamt 116 Patienten mit Dysthymia oder Double Depression behandelt wurden. Die über alle Studien gemittelte Responderrate lag bei 41 %. Insgesamt war aber das methodische Niveau bei den Studien dieses Reviews gravierend eingeschränkt (heterogene Messinstrumente, zumeist keine Kontrollgruppen, keine Überprüfung der Adhärenz, und die meisten Studien berichteten die Arbeit einzelner Therapeuten), sodass sich nur eingeschränkte Schlussfolgerungen ziehen lassen.
Es bleibt somit festzuhalten, dass sich die hohe Effektivität dieser Verfahren, wie sie in der Behandlung akut depressiver Störungen nachgewiesen werden konnte (Kap. 21.7), durch die bisher vorgelegten Studien zur Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsansätze bei chronischer Depression nicht bestätigen ließen. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Studienlage insgesamt sehr unbefriedigend ist, da in nahezu allen Studien Modifikationen von Standard-KVT eingesetzt wurden, die meisten Studien nicht genügend statistische Power aufwiesen, überwiegend dysthyme Patienten einschlossen und insgesamt nur eine kurze Behandlungsdauer erlaubten.
Ungeachtet dieser Einschränkungen lässt sich feststellen, dass bei Dysthymien eine medikamentöse Therapie der KVT überlegen war. Eine Kombinationsbehandlung aus KVT und Antidepressiva ließ sich gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie nicht durchgehend als überlegen ausweisen. Es ist zu vermuten, dass der begrenzte Therapieerfolg der KVT in den bisher vorgelegten Studien im Bereich der chronischen Depression in einer zu kurzen Therapiedauer und dem Einschluss von primär dysthymen Patienten begründet liegt (vgl. Schramm et al. 2015).
In einer neueren hochqualitativen Studie von Hollon et al. (2014) an 452 Patienten mit chronischer oder wiederkehrender Depression bewirkte eine unmodifizierte KVT in der Gruppe der chronisch schwer depressiven Patienten auch in Kombination mit Pharmakotherapie keinen zusätzlichen Effekt gegenüber einer medikamentösen Monotherapie. Allerdings ist der direkte Vergleich zu anderen Therapiestudien vor dem Hintergrund eines außergewöhnlich langen Behandlungszeitraums von bis zu 42 Monaten und einem weitgehend liberalen Medikationsalgorithmus erschwert.

IPT bei chronischer Depression (IPT-D)

Interpersonelle Psychotherapie (IPT)chronische Depression (IPT-D)Chronische DepressionInterpersonelle Psychotherapie (IPT-D)Auch für die IPT wurde eine Modifizierung des ursprünglich für Patienten mit einer akuten Depression entwickelten Vorgehens (Kap. 21.4.2) vorgeschlagen. Da es sich ja um eine chronische Erkrankung handelt, kann die Symptomatik in den meisten Fällen nicht – wie bei einer akuten Depression – in Zusammenhang mit einem gerade zurückliegenden kritischen Lebensereignis oder kritischen Lebensumständen gebracht werden. Markowitz (2003) schlägt deshalb vor, die Psychotherapie selbst als Rollenwechsel bzw. -übergang vom Zustand der chronischen Erkrankung hin zu einem sich gerade entwickelnden gesunden Zustand zu konzipieren. Dieses Vorgehen sei einem Behandlungsplan vorzuziehen, bei dem die chronische Symptomatik schwerpunktmäßig in Verbindung mit interpersonellen Defiziten (dem 4. Problembereich der Standard-IPT) gebracht wird.
Auch wenn die Fokussierung auf interpersonelle Defizite inhaltlich häufig gerechtfertigt erscheint, würde dies eher das Selbstverständnis der Patienten als Menschen mit einer Charakterstörung („das ist schon immer so bei mir“) stärken und die Einführung des medizinischen Modells erschweren. Da chronisch depressive Patienten eher passiv sind, ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten zeigen und sich mit stärkeren Affekten unbehaglich fühlen, muss sich der IPT-D-Therapeut ausführlicher als in der Standard-IPT um die Bearbeitung von Gefühlen kümmern.
Auch für die IPT-D ist eine Behandlungsdauer von ca. 16 wöchentlichen Therapiesitzungen vorgesehen. Eine weitere Therapiephase zur Aufrechterhaltung des Erreichten sollte aber eingeplant werden und kann aus monatlich vereinbarten Therapiesitzungen bestehen (Markowitz 2003).
Zur Überprüfung der Wirksamkeit der IPT bei dysthymen Patienten wurden bisher zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und eine randomisierte Pilotstudie durchgeführt, die jedoch alle methodische Schwächen aufwiesen (unzureichende Fallzahlen, unzureichend trainierte Therapeuten, Begrenzung auf „reine“ Dysthymie, keine Follow-up-Daten, längerer Einsatz der Medikation im Vergleich zur Psychotherapie etc.):
  • Markowitz et al. (2005) untersuchten die Wirksamkeit der IPT-D in einem vierarmigen Forschungsdesign. Beim Vergleich der Responderraten ergaben sich folgende Werte: Sertralin 58 %, IPT-D/Sertralin 57 %, IPT-D 35 % und Supportive Psychotherapie 31 %. Die Remissionsrate für die Kombinationstherapie lag bei 52 %. Die übrigen Behandlungsgruppen zeigten geringere Remissionsraten, wobei der Unterschied zwischen allen vier Gruppen statistisch signifikant war (Sertralin 42 %, IPT-D 22 % und SPT 12 %). Obwohl sich in Bezug auf die Remissionsraten eine leichte Überlegenheit der Kombinationstherapie gegenüber den Monotherapien zeigte, sehen die Autoren angesichts der eingeschränkten Effektivität der IPT-D in alleiniger Applikation ihre Studie als einen „… unsuccessful attempt to stretch the IPT treatment model from its established approach to depression as an acute illness to a chronic illness model“ (Markowitz et al. 2005: 172).

  • Sehr ähnliche Ergebnisse wurden in einer großen Effectiveness-Therapiestudie von Browne et al. (2002) ermittelt, die jedoch nicht die IPT-D zur Behandlung dysthymer Patienten, sondern die Standard-IPT zum Einsatz brachten. In dieser Studie war IPT einer Pharmakotherapie mit einem SSRI unterlegen und brachte als Kombinationstherapie keine zusätzlichen Effekte.

Resümee

Für die Behandlung dysthymer Patienten mit IPT kann festgehalten werden, dass eine zeitlich auf 10–18 Sitzungen begrenzte Therapie in den bisher durchgeführten Studien zwar zu einer signifikanten Symptomverbesserung führte, im Vergleich zu einer Monotherapie mit antidepressiver Medikation aber deutlich weniger effektiv war.

Die Kombination von IPT und Antidepressiva scheint im Erfolgskriterium „Remission“ einer alleinigen medikamentösen Behandlung überlegen zu sein und zu weniger Kosten im Gesundheitssystem zu führen. Eine Responderrate von 35 % unter einer IPT-Monotherapie ist aber sicherlich nicht zufriedenstellend.

Stationär behandelte Patienten mit chronischer Major DepressionMajor DepressionIPT profitierten allerdings von einem intensiven Therapieprogramm mit IPT (15 Einzel- und 8 Gruppensitzungen) plus Medikation signifikant mehr als von einer psychiatrischen Standardbehandlung (Schramm et al. 2007) mit hohen Responderraten von 71 % in der IPT-Bedingung und 38 % in der Standardbedingung. Bei ambulanten chronisch depressiven Patienten mit frühem Beginn schnitt die IPT in einer randomisierten Pilotstudie im Vergleich zum CBASP jedoch bei den Remissionsraten und der selbstbeurteilten Depressivität signifikant schlechter ab (Schramm et al. 2011).

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) bei chronischer Depression

CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)chronische DepressionChronische DepressionCBASPWie die Ausführungen zur KVT und IPT im Kontext der Behandlung chronischer Depressionen gezeigt haben, erscheint die Wirksamkeit dieser Therapieverfahren trotz der vorgeschlagenen Modifikationen nur eingeschränkt gegeben. Dies mag einerseits auf die zeitliche Begrenzung der in den Studien angebotenen Therapien zurückzuführen sein, könnte aber auch an den Besonderheiten der Patienten mit chronischer Depression liegen, wie sie auch von Vertretern der bisher genannten Therapierichtungen angedeutet werden. Auf der Basis jahrelanger Erfahrung in der psychotherapeutischen Arbeit mit chronisch Depressiven hat James P. McCullough Jr. eine Therapieform entwickelt, die er selbst als Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) bezeichnete (McCullough et al. 2015). Der Ansatz versteht sich als ein integratives Therapieverfahren, das kognitiv-verhaltenstherapeutische, interpersonelle und auch psychodynamische Aspekte (insb. Übertragungsphänomene) berücksichtigt. Da CBASP das einzige spezifisch auf chronische Depressionen zugeschnittene Verfahren und im Hinblick auf ätiologie- und therapietheoretische Aspekte sehr fundiert ausgearbeitet ist, soll es im Folgenden etwas ausführlicher dargestellt werden.
CBASP geht von der ätiologischen Annahme aus, dass die chronische Depression eine Folge misslungener Bewältigungsversuche darstellt, die zu einer kognitiv-emotional-verhaltensbezogenen Entkopplung der betroffenen Person von ihrer Umwelt geführt hat. Damit ist gemeint, dass der chronisch depressive Patient nicht von den Umgebungskontingenzen oder Rückmeldungen seiner Umwelt beeinflusst wird. Oder umgekehrt: Es fehlt ihm ein Bewusstsein für die Tatsache, dass das eigene Verhalten spezifische Konsequenzen in der Umwelt hat.
Zu dieser Entkopplung der Wahrnehmung von der Umwelt kommt es entweder durch frühe Traumatisierungen, die dazu führen, dass das Kind in seiner kognitiv-emotionalen Entwicklung auf einem – im Sinne der Theorie von Piaget – präoperatorischen Funktionsniveau stagniert. In diesem Fall liegt eine chronische Depression mit frühem Beginn (vor dem 21. Lj.; early onsetChronische DepressionEarly/Late Onset) vor. Bei der chronischen Depression mit spätem Beginn (late onset) dagegen wird das „erwachsene“ operative Denken durch das längere Andauern eines depressiven Affekts in Richtung präoperatorisches Funktionsniveau verändert.
Patienten beider Depressionstypen lassen sich trotz des unterschiedlichen Beginns der Problematik durch folgende MerkmaleChronische Depressionpsychopathologische Merkmale kennzeichnen:
  • Globales und prälogisches Denken

  • Denkprozesse, die kaum durch die Denkweise und Logik ihrer Gesprächspartner beeinflusst werden

  • Überwiegend monologisierende verbale Kommunikation

  • Unfähigkeit zu authentischer EmpathieEmpathie(fähigkeit)chronische Depression

  • Starke Ich-Zentrierung

  • Unter Stress wenig affektive Kontrolle

McCulloughs Annahmen werden in weiten Teilen durch die empirische Überprüfung der psychopathologischen Merkmale chronisch depressiver Patienten gestützt, wobei zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch offen bleiben muss, inwieweit ihnen im Sinne ätiologischer Faktoren Verlaufsrelevanz zukommt (z. B. Brockmeyer et al. 2015).
Vor dem Hintergrund dieser Patientencharakteristika verfolgt CBASPCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Ziele das Ziel, Betroffene schrittweise dazu anzuhalten, in formal operativer Weise zu denken und zu handeln. Dies bedeutet:
  • Dem Patienten helfen, sich eine neue Sichtweise der wahrgenommenen Funktionalität anzueignen

  • Dem Patienten vermitteln, mit anderen empathisch in Beziehung zu treten

  • Dem Patienten helfen, sich die Verhaltensfertigkeiten anzueignen, die man benötigt, um Beziehungen einzugehen

Um diese Ziele erreichen zu können, entwickelte McCullough spezifische therapeutische Techniken wie die Situationsanalyse und die interpersonelle Diskriminationsübung.
CBASP-spezifische therapeutische Techniken
Situationsanalyse (SA)
Situationsanalyse, CBASPCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Techniken, spezifischeCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)SituationsanalyseDie SA als zentrale Behandlungstechnik hat zum Ziel, dass der Patient sein präoperatorisches Denken und Handeln überwindet und erkennt, dass sein Verhalten interpersonelle Konsequenzen hat. Bei der Durchführung der SA spielt negative Verstärkung als Lern- und Motivationsprinzip eine bedeutende Rolle, indem durch Verschärfen der Problematik im Rahmen der therapeutischen Sitzung zunächst eine Erhöhung des Leidensdrucks angestrebt wird, um dann im Verlauf der SA eine Erleichterung durch angemessenes Problemlösen zu erreichen. Die SA besteht aus zwei Hauptphasen, der Erhebungs- oder Explorationsphase (elicitation phase) und der Lösungsphase (remediation phase). Beide Phasen unterteilen sich in mehrere Schritte. Der Therapeut strukturiert dabei den psychotherapeutischen Prozess durch folgende Vorgaben:
  • Explorationsphase:

    • Beschreiben Sie bitte, was in der Situation passiert ist. (Situationsbeschreibung)

    • Beschreiben Sie bitte Ihre Bewertung dessen, was geschah. (Interpretation der Situation)

    • Beschreiben Sie bitte, was Sie in der Situation gemacht, wie Sie sich in der Situation verhalten haben. (Verhalten in der Situation)

    • Beschreiben Sie bitte, wie die Situation für Sie ausgegangen ist. (Tatsächliches Ergebnis der Situation)

    • Beschreiben Sie bitte, welches Ergebnis Sie sich gewünscht hätten. (Erwünschtes Ergebnis der Situation)

    • Haben Sie in dieser Situation erreicht oder bekommen, was Sie wollten? Warum, warum nicht? (Vergleich des tatsächlichen mit dem erwünschten Ergebnis)

  • Lösungsphase:

    • Inwieweit trägt jede einzelne Interpretation dazu bei, dass Sie Ihr erwünschtes Ergebnis erreichen? (Revision irrelevanter und unzutreffender Interpretationen)

    • Wenn Sie die Situation mit Ihrer revidierten Interpretation interpretiert hätten, inwiefern hätten Sie sich anders verhalten? (Veränderung unangemessenen Verhaltens)

    • Was haben Sie in der heutigen SA gelernt? (Umsetzung und Zusammenfassung der Lernprozesse in der SA)

    • Wie lässt sich das, was Sie heute gelernt haben, auf ähnliche Situationen übertragen? (Generalisierung und Übertragung auf den Alltag)

Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)
Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ), CBASPCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)Die Bedeutung der IDÜ geht von den negativen, häufig auch traumatischen zwischenmenschlichen Erfahrungen chronisch depressiver Patienten aus. Die negativen Beziehungserfahrungen werden von chronisch Depressiven häufig auch in die therapeutische Beziehung im Sinne von Übertragungsphänomenen Übertragungchronische Depressioneingebracht. Patienten erwarten – zumeist nicht bewusst –, dass sich ihr Therapeut in bestimmten Situationen genauso verhält, wie dies frühere wichtige Bezugspersonen getan haben, also z. B. zurückweisend, bestrafend oder ablehnend reagiert. Um auf solche Übertragungsmomente vorbereitet zu sein, erarbeitet der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten bereits in der 2. Therapiesitzung eine „Liste prägender Bezugspersonen“Chronische DepressionCBASPCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Liste prägender Bezugspersonen. Auf dieser Liste werden jene Personen zusammengetragen, die einen maßgeblichen Einfluss auf das Leben des Patienten genommen haben. Der Therapeut stellt zu den einzelnen Personen der Liste z. B. Fragen wie „Berichten Sie bitte, wie diese Person Sie beeinflusst und dazu beigetragen hat, dass Sie der Mensch geworden sind, der Sie heute sind.“
Anhand der so gewonnenen Informationen formuliert der Therapeut nach Ende der zweiten Therapiesitzung ÜbertragungshypothesenCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)ÜbertragungshypothesenÜbertragungshypothesen, CBASP, wobei es sich als sinnvoll erwiesen hat, diese den häufig relevanten Kategorien „Nähe und Intimität“, „Scheitern und Versagen“, „Emotionale Bedürfnisse“ und „Ausdruck eines negativen Affekts“ zuzuordnen. So könnte eine Übertragungshypothese aus der Kategorie „Scheitern und Versagen“ lauten: „Wenn ich einen Fehler mache oder falsch handle, dann wird mich mein Therapeut verspotten und mir das Gefühl geben, dumm und unfähig zu sein.“ Mithilfe der Übertragungshypothesen lassen sich nun problematische Situationen in der therapeutischen Beziehung antizipieren. Die Aufgabe des Therapeuten im CBASP ist es jetzt, vor dem Hintergrund der erarbeiteten Hypothesen mögliche Übertragungsprobleme „proaktiv“ anzusprechen. Das therapeutische Prozedere, das dabei durchlaufen wird, ist die IDÜ. Fragen wie z. B. „Wie hätte Ihre Mutter reagiert, wenn Sie ihr von Ihrem Fehler erzählt hätten?“ dienen dazu, die früheren Erfahrungen und Beziehungserwartungen zu aktualisieren. Der Therapeut fordert dann den Patienten auf, die negativen Erfahrungen aus der Vergangenheit seinem tatsächlichen Verhalten gegenüberzustellen. Der Patient erfährt im Rahmen der IDÜ also keine Deutung wie beim psychoanalytischen Vorgehen, sondern eine explizite Differenzierung zwischen prägenden Bezugspersonen und dem Therapeuten; er lernt somit, dass zwischen ihm und dem Therapeuten eine neue interpersonelle Realität existiert.

Merke

Wenn die persönlichen Reaktionen des Therapeuten auf den Patienten als Diskriminationskriterien dienen, um die Qualität der therapeutischen Beziehung mit früheren dysfunktionalen Beziehungen zu vergleichen, werden diese persönlichen Reaktionen wichtiger Bestandteil des psychotherapeutischen Vorgehens. Entsprechend empfiehlt das CBASP ein kontrolliert-persönliches Einbringen (disciplined personal involvement) des TherapeutenPsychotherapeut(en)kontrolliert-persönliches Einbringen, CBASP. Weitere Bedeutung erhält das persönliche Einbringen des Therapeuten (Äußern persönlicher Gefühle und Reaktionen) für das Ziel, dass der Patient lernen kann, wie man mit anderen empathisch umgeht.

Neben der SA und der IDÜ können im CBASP z. B. verhaltenstherapeutische Methoden zum Aufbau sozialer Kompetenzen eingesetzt werden, wenn im Rahmen der SA Verhaltensdefizite des Patienten deutlich wurden. Während die SA als Kernelement des CBASP die meisten therapeutischen Sitzungen bestimmt, werden IDÜ nur dann durchgeführt, wenn sich vor dem Hintergrund der Übertragungshypothesen und der analysierten Situationen Gelegenheit dafür bietet.
Wirksamkeitsnachweis
CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Wirksamkeit(snachweise)In einer RCT, bei der 681 chronisch depressiven Patienten in 12 Studienzentren behandelt wurden, konnte die Effektivität von CBASP nachgewiesen werden (Keller et al. 2000). In allen drei Therapiearmen (CBASP-Monotherapie, Nefazodon-Monotherapie und deren Kombination) zeigten die Patienten im Verlauf von 12 Behandlungswochen signifikante Verbesserungen in den Werten einer Depressionsskala, wobei die Kombinationsbehandlungsgruppe die größte Symptomreduktion aufwies. Die Responserate in der Intention-to-Treat-Analyse betrug in der Nefazodon- wie auch in der CBASP-Gruppe 48 % im Vergleich zu 73 % in der Kombinationsgruppe. Die Remissionsraten – und diese werden aufgrund ihres prognostischen Wertes bzgl. des Langzeitverlaufs als das wichtigste Behandlungsergebnis angesehen – lagen für CBASP bei 33 %, für SSRI bei 29 % und für die Kombinationstherapie bei 48 %.
Damit ergab sich in der Studie von Keller et al. (2000) eine deutliche Überlegenheit der Kombinationsbehandlung gegenüber den Monotherapien, und die Responderraten lagen für alle untersuchten Therapieangebote über den weiter oben berichteten Studienergebnissen für andere Psychotherapieverfahren. Patienten mit einer Vorgeschichte früher Traumatisierungen (körperlicher oder sexueller Missbrauch, früher Elternverlust, familiäre und soziale Vernachlässigung) profitierten besonders von CBASP. In dieser Gruppe war die medikamentöse Bedingung deutlich weniger wirksam, während die Kombinationstherapie nur marginal besser abschnitt als eine alleinige CBASP-Therapie (vgl. McCullough et al. 2015).
Neben der Akutbehandlung wurde die Studie durch eine Fortsetzungs- (4 Mon.) und eine Erhaltungsphase (1 Jahr) weitergeführt. Darüber hinaus war für die Nonresponder in den beiden Monotherapien ein sog. Crossover vorgesehen: Nonresponder im CBASP konnten auf die medikamentöse Therapie überwechseln und umgekehrt. Hier zeigte sich, dass die jeweils andere Monotherapie für die Nonresponder als effektive Behandlung eingesetzt werden konnte (Schatzberg et al. 2005).
Eine weitere umfassende Studie (REVAMP-Studie) wurde unter Leitung von Kocsis et al. (2009) ebenfalls multizentrisch durchgeführt. Dabei wurden bei chronisch depressiven Pharmakotherapie-Nonrespondern drei Bedingungen miteinander verglichen, und zwar 12 Wochen Pharmakotherapie (durchgeführt nach einem Algorithmus) entweder augmentiert mit CBASP, unspezifischer supportiver Psychotherapie oder mit fortgesetzter optimierter Medikation. Von den 808 anfänglich eingeschlossenen Patienten waren 491 partielle oder komplette Medikations-Nonresponder. Obwohl 37,5 % dieser Patienten in der Augmentierungsphase schließlich ganz oder teilweise auf die Behandlung ansprachen, konnte keine der beiden Psychotherapieformen im Vergleich zu einem alleinigen flexiblen pharmakotherapeutischen Prozedere den Behandlungserfolg steigern. Allerdings ist auch hier wieder auf die sehr geringe Psychotherapiedosis (durchschnittliche Sitzungszahl von 12,5 beim CBASP) hinzuweisen. Unter diesen Bedingungen war das CBASP bei Nonrespondern nicht optimal erfolgreich.
Der Vorteil verlängerter Behandlungszeiten bei dieser Patientengruppe wird auch von einer aktuellen Studie (Wiersma et al. 2014) unterstrichen, bei der CBASP erst nach 1 Jahr einen additiven Effekt zur Standardbehandlung aufwies, und bestätigte sich ebenfalls in einer kürzlich publizierten Studie, welche die Wirksamkeit des CBASP im Vergleich zu Escitalopram bei chronisch depressiven Patienten untersuchte (Schramm et al. 2015). Beide Behandlungsformen erwiesen sich als vergleichbar wirksam und zeigten nach 28-wöchiger Behandlung im Vergleich zum Behandlungserfolg nach 8 Wochen eine deutliche Steigerung der Response- (CBASP von 6,9 auf 68,4 %; Escitalopram von 26,7 auf 60 %) und der Remissionsraten (CBASP von 3,4 auf 36,8 %; Escitalopram von 16,7 auf 50 %). Darüber hinaus profitierten initiale Nonresponder (Patienten, bei denen sich die depressive Symptomatik in den ersten 8 Wochen um < 20 % verbessert hatte) nach 28 Wochen von einer Augmentierung mit der jeweils anderen Behandlungsform (Ansprechrate: 45 %, Remissionsrate: 30 %).
Im stationären Setting erwies sich das CBASP bei 3-monatiger Therapiedauer in einer offenen Pilotstudie als wirkungsvolles und vielversprechendes Konzept für chronisch depressive therapieresistente Patienten (Brakemeier et al. 2015). Bei ambulanten chronisch depressiven Patienten mit frühem Beginn zeigte das CBASP gegenüber der IPT Vorteile bei den Remissionsraten und den selbstbeurteilten Depressionswerten (Kap. 21.6.2; Schramm et al. 2011).

Resümee

Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass mit CBASP ein integratives Psychotherapieverfahren vorliegt, das speziell für Patienten mit chronischer Depression entwickelt wurde. Es ist ätiologie- und therapietheoretisch fundiert ausgearbeitet, unterscheidet sich von anderen psychotherapeutischen Verfahren und konnte seine Effektivität vor allem bei früh traumatisierten chronisch depressiven Patienten, bei längerer Behandlungsdauer und in Kombination mit einer Pharmakotherapie nachweisen.

Empirische Wirksamkeitsnachweise für psychotherapeutische Verfahren bei unipolarer Depression

Zusammenfassende Bewertung

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionDer zusammenfassenden Bewertung der Wirksamkeitsbefunde sei vorangestellt, dass insgesamt die Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungsansätze bei depressiven StörungenDepression/depressive StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweise mit mehr als 400 Studien als empirisch überprüft gelten kann (Cuijpers 2015). Gleichwohl konnte in einer aktuellen Publikation gezeigt werden, dass – ähnlich wie bei der Bewertung psychopharmakologischer Interventionen – das Ausmaß der Wirksamkeit (in Effektstärken) bei der Berücksichtigung von nichtpublizierten RCTs geringer ausfällt als in älteren Metaanalysen vermutet (Driessen et al. 2015; s. a. Cuijpers et al. 2010a).
Entsprechend den bisherigen Ausführungen gliedert sich die Bewertung der Wirksamkeitsnachweise psychotherapeutischer Verfahren bei unipolarer Depression an den dargestellten Therapiephasen (Tab. 21.2). Sie basiert schwerpunktmäßig auf der aktuell in 2. Auflage publizierten S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression (DGPPN 2015), welche die Empfehlungen zur psychotherapeutischen Akutbehandlung von dem Schweregrad der depressiven Störung abhängig macht. So wird in der S3-Leitlinie empfohlen, eine akute schwere Depression mit einer Kombination von Pharmako- und Psychotherapie zu behandeln. Leichte und mittelgradige depressive Störungen können den Leitlinien entsprechend auch mit alleiniger, evidenzbasierter Psychotherapie behandelt werden. Auf zusätzlich berücksichtigte Metaanalysen oder noch nicht in den Leitlinien berücksichtigte Einzelstudien wird in den weiteren Ausführungen verwiesen. Zielkriterium bei der Bewertung der Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungsverfahren ist in aller Regel die Symptomschwere nach Beendigung der jeweiligen Therapie wie sie anhand von Selbstbeurteilungsinstrumenten (z. B. Beck-Depressions-Inventar, BDI) oder Experteneinschätzungen (z. B. anhand der Hamilton Depression Rating Scale, HRSD) vorgenommen wird. Ergänzend wird in Bezug auf die Langzeitwirkung die prozentuale Häufigkeit von Rückfällen berücksichtigt. Die Beurteilung der Qualität der Wirksamkeitsnachweise erfolgt anhand definierter und international gültiger Evidenzkriterien (DGPPN 2015), adaptiert nach Evidenzklassifikation der kanadischen Agency for Health Care Policy and Research (vgl. Kap. 24).

Bewertung von Verfahren mit höherem Evidenzgrad

Im Folgenden wird auf diejenigen Psychotherapieansätze, für die empirische Wirksamkeitsnachweise mit einem Evidenzgrad IIa oder höher vorliegen, ausführlicher eingegangen.
Akutbehandlung
Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionDie kognitive Verhaltenstherapie (KVT) stellt die am häufigsten untersuchte psychotherapeutische Methode im Bereich der Akuttherapie der Depression bei Erwachsenen dar:
  • Wie in einer Metaanalyse von Cuijpers et al. (2013a) auf der Basis von immerhin 115 Primärstudien gezeigt werden konnte, ist KVT Kontrollgruppen wie Standardbehandlung oder Wartelistenkontrollen signifikant überlegen. In Kombination mit Pharmakotherapie war die KVT gegenüber der „reinen“ medikamentösen Behandlung effektiver.

  • In Studien zur Akutbehandlung, die KVT allein gegen eine medikamentöse Therapie allein testen, ergeben sich in der metaanalytischen Verrechnung keine statistisch bedeutsamen Unterschiede bzgl. der Symptomreduktion.

  • Auch der Vergleich zu anderen psychotherapeutischen Ansätzen ergibt keine durchgängige Überlegenheit der KVT (Cuijpers et al. 2013a). So haben aktuell Lemmens et al. (2015) gefunden, dass sich KVT und IPT in ihrer Wirksamkeit nicht signifikant unterscheiden (beide jedoch gegenüber der Wartelistenkontrollgruppe).

Damit wird in Ansätzen die in älteren Metaanalysen ermittelte Überlegenheit der KVT gegenüber anderen Behandlungsansätzen etwas relativiert, zum einen aufgrund eines von Cuijpers et al. (2013a) vermuteten Publikationsbias, zum anderen wegen des Vergleichs mit „Non-bona-fide-Therapien“ (keine therapeutische Beziehung, kein Glaube des Therapeuten an den Therapieerfolg etc.), bei deren Ausschluss sich die Effektstärken deutlich reduzieren (Wampold et al. 2002), und schließlich wegen unterschiedlicher Studienqualitäten mit kleineren Effekten bei qualitativ besseren Studien.
Vergleicht man ergänzend die Wirksamkeit der KVT mit Bezug auf das Publikationsjahr der jeweiligen Studie, nimmt – wie eine aktuelle Metaanalyse von Johnsen und Friborg (2015) zeigt – die Wirkung der KVT über die Jahre hinweg statistisch signifikant ab, d. h., KVT ist in älteren Studien effektiver als in neueren (berücksichtigte Studien 1977–2014). KVT ist sowohl im einzel- und gruppentherapeutischen Setting als auch als internetbasierte Therapie wirksam (z. B. van Ballegooijen et al. 2014; Kap. 37).
Eine von Cuijpers et al. (2013c) durchgeführte Meta-Regressionsanalyse legt nahe, dass eine höhere „Therapiedosis“ im Sinne von zwei Therapiesitzungen pro Woche bessere Effekte bei der KVT ergibt.
Im Vergleich zu medikamentös antidepressiver Behandlung, die nach der Akuttherapie beendet wird, erleiden nach einer erfolgreichen KVT signifikant weniger Patienten einen depressiven Rückfall (Cuijpers et al. 2013b). Wird eine erfolgreiche KVT beendet, im Vergleich dazu die Behandlung mit Antidepressiva jedoch fortgesetzt, ergibt sich – wie in der Metaanalyse von Cuijpers et al. (2013b) ebenfalls gezeigt – kein Unterschied in den Rückfallraten über 6–18 Monate (s. auch Clarke et al. 2015).

Resümee

Die Wirksamkeit der KVT kann somit im Sinne eines Evidenzgrades Ia (Tab. 21.2) bewertet werden.

VerhaltensaktivierungWirksamkeitDie Wirksamkeit der Verhaltensaktivierung als zentraler Therapieansatz zur Akutbehandlung der Depression kann ebenfalls als empirisch gesichert gelten. In einer Metaanalyse von Cuijpers et al. (2007) konnte unter Einschluss von 16 Primärstudien eine große Effektstärke im Vergleich zu verschiedenen Kontrollbedingungen ermittelt werden (im Sinne besserer Wirksamkeit). Im Vergleich zu anderen psychologischen Interventionen erwies sich die Verhaltensaktivierung als gleich effektiv. In einer RCT von Dimidjian et al. (2006), bei der das oben erwähnte Therapiemanual von Martell et al. (2015) zur Anwendung kam, war die Verhaltensaktivierung von der Tendenz her bei depressiven Patienten mit schwererem Störungsgrad sowohl der kognitiven Therapie als auch der Behandlung mit einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer überlegen. Wie sowohl die Studie von Dimidjian et al. (2006) als auch die Metaanalyse von Cuijpers et al. (2007) zeigen, blieben die über Verhaltensaktivierung erreichten Therapieerfolge in den untersuchten Follow-up-Zeiträumen weitestgehend erhalten.
Metakognitive Therapie/Metakognitives TrainingWirksamkeitDie empirische Evidenz der Metakognitiven Therapie (MKT) nach Wells (2011) lässt sich bisher lediglich vor dem Hintergrund einer RCT sowie mehrerer Einzelstudien bewerten. In der randomisierten kontrollierten Pilotstudie von Jordan et al. (2014) – einer von den Entwicklern der MKT unabhängigen Arbeitsgruppe – war die MKT in der Behandlung von Patienten mit einer Major Depression genauso wirksam wie KVT. Ergänzt wird dieser Befund durch Einzelfallanalysen und Studien der Arbeitsgruppe um Wells, die eine Überlegenheit von MKT gegenüber Wartelistenkontrollgruppen und tendenziell auch gegenüber KVT nahelegen. Kritisch ist jedoch anzumerken, dass es sich bei dem RCT von Jordan et al. (2014) um eine Studie ohne ausreichende statistische Power handelt, sodass kleine bis mittlere Effekte bzgl. möglicher Unterschiede zwischen KVT und MKT nicht identifiziert werden konnten (Evidenzgrad IIa, Tab. 21.2).
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionAusgehend von den insgesamt positiven Ergebnissen in der Akutbehandlung erster Untersuchungen der Interpersonellen Psychotherapie der Depression (IPT) wurden in der Folge weitere Wirksamkeitsstudien durchgeführt, sodass mit der Metaanalyse von Cuijpers et al. (2011) der Wirksamkeitsnachweis gegenüber Placebo- bzw. Kontrollbedingungen (i. S. eines Evidenzgrades Ia, Tab. 21.2) und einer Gleichwertigkeit gegenüber KVT als erbracht gelten kann. Die bereits weiter oben erwähnten Modifikationen der IPT für Subgruppen von Patienten mit depressiven Störungen konnten in weiteren Wirksamkeitsstudien erfolgreich angewendet werden: bei depressiven jugendlichen und älteren Patienten, bei postpartalen Depressionen, bei Patienten anderer Kulturzugehörigkeit und im stationären Setting (Überblick bei Schramm 2010).

Resümee

Die IPT-M war in mindestens zwei RCTs in Bezug auf das Kriterium Rückfallverhinderung vor allem in Kombination mit einem Antidepressivum wirksamer als die jeweiligen Einzelkomponenten (Antidepressivum und IPT-M allein) und einer Placebobehandlung überlegen (Evidenzgrad Ib). Als weniger wirksam erwies sich die IPT-D im Vergleich zu SSRI bei Dysthymie (Kap. 21.6.2) und in der Kombination wirksamer als alleinige Medikation oder Psychotherapie (sowohl akut als auch in der Erhaltungsphase).

Psychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionPsychoanalytische Psychotherapieunipolare DepressionFür die psychoanalytische Langzeittherapie (Evidenzgrad IIb) der Depression ist weiterhin ein Mangel an Wirksamkeitsnachweisen festzustellen, während für die psychodynamische Kurzzeittherapie in den letzten Jahren mehrere Studien zur Wirksamkeitsprüfung durchgeführt wurden. So wurde kürzlich in einer großen randomisierten klinischen Studie der Nachweis für die Vergleichbarkeit der Wirkung von Kurzzeittherapien (16 Sitzungen) mit psychodynamischer Therapie und KVT auf schwere und mittelschwere depressive Episoden erbracht (Driessen et al. 2013). Allerdings wies diese Studie erhebliche methodische Mängel auf (z. B. keine verblindete Randomisierung und kein verblindetes Outcome-Rating). In einer aktuellen Metaanalyse (Driessen et al. 2015) war die psychodynamische Kurzzeittherapie bei Therapieende verschiedenen Kontrollbedingungen (Warteliste, Standardbehandlung u. a.) signifikant überlegen.

Resümee

Wenn psychodynamische Kurzzeittherapie als Einzeltherapie angeboten wurde, ergab sich kein signifikanter Unterschied zu anderen Psychotherapieverfahren (u. a. KVT). Diese Effekte wurden für Follow-up-Analysen bestätigt (Driessen et al. 2015), sodass bei der psychodynamischen Kurzzeittherapie insgesamt von einem Evidenzgrad Ia ausgegangen werden kann.

PaartherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionFamilientherapieWirksamkeit(snachweise)unipolare DepressionInsgesamt ist die Datenlage zur Wirksamkeit von paar- und familientherapeutischen Ansätzen noch spärlich. Zudem war die Qualität der vorgelegten Studien, wie Barbato und D'Avanzo (2008) in ihrer Metaanalyse unter Einschluss von 8 Primärstudien anmerken, häufig eingeschränkt (z. B. geringe Fallzahlen). Darüber hinaus muss bei der Wirksamkeitsbeurteilung berücksichtigt werden, dass es sich eher um heterogene Behandlungsansätze (z. T. auf KVT- oder IPT-basierend, systemisch oder psychodynamisch) handelt. Die verfügbaren Studien weisen jedoch darauf hin, dass insbesondere Paartherapie wirksamer ist als eine Kontrollbedingung und dass sie sich in ihrer Wirksamkeit nicht von einer Einzeltherapie mit demselben Behandlungsansatz (z. B. KVT oder IPT) unterscheidet. In Bezug auf die Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs bzw. einer rückfallprophylaktischen Wirkung kann zum gegenwärtigen Forschungsstand keine Aussage getroffen werden.
Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)WirksamkeitIn einer aktuellen Metaanalyse von Clarke et al. (2015) wurden insgesamt 7 RCTs identifiziert, in denen die Wirksamkeit von Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) als Behandlungsansatz für depressive Patienten nach Remission untersucht wurde.

Resümee

Unter weiterer Berücksichtigung der Studie von Kuyken et al. (2015; Kap. 21.5.1) kann somit festgestellt werden, dass die MBCT bei besonders vulnerablen Personen (mit > 2 Episoden in der Vorgeschichte und frühen Traumatisierungen) wirksam bzgl. der Verhinderung weiterer Rückfälle ist (Evidenzgrad Ia). Zu berücksichtigen ist dabei, dass es sich bei den Studienpatienten um Personen handelt, bei denen zur Akuttherapie eine Behandlung mit Antidepressiva vorgenommen wurde.

Eine aktuelle Studie von Huijbers et al. (2015) legt nahe, dass MBCT als „Add-on“ zu einer medikamentösen Erhaltungstherapie keinen zusätzlichen Nutzen bringt. Erwähnt sei hier jedoch, dass ersten Studienergebnissen zufolge MBCT auch erfolgreich in der Akuttherapie der Depression mit Nachhaltigkeit in Bezug auf Rückfallverhinderung eingesetzt werden kann (van Aalderen et al. 2015). Weniger erfolgreich scheint jedoch die Anwendung von MBCT in der Behandlung der chronischen Depression (Michalak et al. 2015) zu sein.
Chronische Depression
Die Wirksamkeitseinschätzung im Sinne der Evidenzkriterien psychotherapeutischer Behandlungen bei chronischer Depression ist vor dem Hintergrund der gegenwärtigen empirischen Datenbasis nur eingeschränkt möglich. Das liegt einerseits an der Heterogenität der Verlaufstypen (Abb. 21.1): So werden in einigen Wirksamkeitsstudien nur Patienten mit einer Dysthymie eingeschlossen, in anderen dagegen Patienten mit „reiner“ Dysthymie ausgeschlossen. Darüber hinaus liegen insgesamt bisher nur wenige Studien für die einzelnen psychotherapeutischen Modelle vor, und schließlich haben vor allem ältere Studien erhebliche methodische Mängel wie z. B. kleine Stichprobengrößen oder angesichts der Störungsdauer sehr kurze Behandlungsdauern. In einem Review von Craighead und Dunlop (2014) wird vor diesem Hintergrund für die chronische Depression eine initiale Kombinationstherapie aus antidepressiver Medikation und Psychotherapie empfohlen (s. a. DGPPN 2015). Insgesamt ist die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bei chronischen Verlaufsformen jedoch schwächer und das Ansprechen auf die Therapie langsamer als bei akut episodischen Depressionen (Cuijpers et al. 2010b).

Resümee

Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)chronische DepressionKognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei chronischer Depression ist weniger wirksam als eine Behandlung mit Antidepressiva.

Dies geht aus den zitierten Metaanalysen und Reviews hervor und wird durch eine aktuelle RCT von Hollon et al. (2014) bestätigt, in der klassische KVT bei chronisch depressiven Patienten keine zusätzliche Wirkung zu einer antidepressiven Medikation erbrachte.
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)chronische DepressionWeiter oben wurde ausführlicher auf die Studienlage bzgl. der Interpersonellen Psychotherapie der (chronischen) Depression (IPT-D) eingegangen. Ähnlich wie bei der KVT liegen hier nur wenig aussagekräftige Studien vor. IPT-D erwies sich als gleich wirksam wie ein supportives Behandlungsangebot, das als Kontrollbedingung in die RCT eingeführt wurde (Markowitz et al. 2005), und erbrachte gegenüber einer medikamentösen Therapie keine zusätzlichen Effekte, wobei zu berücksichtigen ist, dass diese Studie aufgrund methodischer Probleme nur eingeschränkt interpretierbar ist. In einem intensiven stationären Behandlungsangebot war die IPT einer psychiatrischen Standardbehandlung jedoch überlegen (Schramm et al. 2007).

Resümee

Insgesamt kann also davon ausgegangen werden, dass IPT eine effektive Psychotherapiemethode bei chronischer Major Depression darstellt (i. S. Evidenzgrad Ib).

CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Wirksamkeit(snachweise)Das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) ist das bisher einzige speziell zur Behandlung der chronischen Depression entwickelte Therapieverfahren. In Kap. 21.6.3 wurde aufgrund der Aktualität ein ausführlicher Überblick über die vorliegenden Wirksamkeitsnachweise gegeben.

Resümee

Vor dem Hintergrund der dargestellten Studienlage ist deshalb davon auszugehen, dass CBASP bei chronischer Depression und insbesondere bei Patienten mit frühen Traumatisierungen wirksam ist (i. S. von Evidenzgrad Ib).

Im Vergleich der aufgeführten Psychotherapiemodelle untereinander legt eine aktuelle Netzwerk-Metaanalyse (Kriston et al. 2014) die Überlegenheit von CBASP gegenüber IPT und KVT nahe.

Psychotherapie bei bipolaren, affektiven Störungen

Bipolare affektive StörungenPsychotherapiePsychotherapieaffektive StörungenbipolareDie Behandlung von Patienten mit bipolaren Störungen ist traditionell psychopharmakologisch ausgerichtet. Die Einführung von Lithium in den 1960er- und von Antikonvulsiva in den 1980er-Jahren hat die Versorgung der betroffenen Patienten deutlich verbessert. Trotz guter Therapieresponse auf diese Behandlungsmöglichkeiten leidet jedoch ein großer Teil der bipolar erkrankten Patienten unter gravierenden psychiatrischen sowie psychosozialen Beeinträchtigungen; zudem ist die Rückfallquote hoch.
Vor dem Hintergrund der zwar verbesserten, aber weiter nicht zufriedenstellenden Behandlungssituation und begünstigt durch die Aktualität biopsychosozialer Störungsmodelle wurden vor allem in den letzten 25 Jahren vermehrt psychotherapeutische Interventionsformen erarbeitet, klinisch erprobt und in ersten Studien im Hinblick auf ihre Wirksamkeit überprüft. Während bei der Behandlung unipolarer Depressionen ohne psychotische Symptome psychotherapeutische Behandlungsformen zumindest für leichte bis mittlere Schweregrade als Monotherapie durchaus erfolgreich Anwendung finden, werden im Bereich der bipolaren Störungen psychotherapeutische Behandlungsansätze durchweg als Kombinationstherapien konzeptualisiert.

Ansatzpunkte für psychotherapeutische Behandlungen

Bipolare affektive StörungenTherapieansatzpunkteUnabhängig von der Art des jeweiligen psychotherapeutischen Verfahrens gibt es mehrere Themenbereiche, deren Bearbeitung im Rahmen einer psychotherapeutischen Zusatzbehandlung bipolarer Störungen von besonderer Relevanz ist. Hier sind folgende Aspekte zu nennen:
  • Bewältigung der häufig verheerenden Auswirkungen manischer Krankheitsepisoden

  • Bewältigung anderer psychosozialer Belastungsfaktoren

  • Bewältigung von Residualsymptomen

  • Tendenz zur Verleugnung der Erkrankung

  • Fehlende Mitarbeitsbereitschaft bei der pharmakologischen Behandlung (Medikamenten-Noncompliance)

  • Hohe Rückfallwahrscheinlichkeit

  • Erkennen von und Umgang mit Frühwarnzeichen

  • Ungünstiger Lebenswandel

  • Erhöhte Suizidgefahr

Merke

Die Durchführung sowohl der Psychotherapie als auch der Pharmakotherapie richtet sich nach dem jeweiligen Krankheitsstadium.

Entsprechend wird zwischen Akut- und Erhaltungstherapie sowie Rückfallprävention (Rezidivprophylaxe) unterschieden. Die ineinander übergehenden Behandlungsphasen verfolgen unterschiedliche Ziele und benötigen deshalb jeweils andere Strategien:
  • In der AkutphaseBipolare affektive StörungenAkuttherapie steht das Abklingen der Symptomatik im Vordergrund, die therapeutische Beziehung sollte hier aufgebaut und der Patient unterstützt werden.

  • In der Phase der ErhaltungstherapieBipolare affektive StörungenErhaltungstherapie werden umfassendere, strukturierte und bewältigungsorientierte Interventionen möglich, die eine weitere Stabilisierung des Zustands fördern sollen.

  • In der Phase der Rezidivprophylaxe Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxekann je nach Akzeptanz psychotherapeutisch intensiver gearbeitet werden (z. B. aufdeckende oder einsichtsorientierte Interventionen, Aufbau von funktionalen Kommunikations- und Interaktionsfertigkeiten).

Die Bedeutung der genannten Problembereiche wird durch eine Vielzahl klinischer Erfahrungen und empirischer Untersuchungen gestützt. So kommt es relativ häufig vor, dass betroffene Patienten vor allem bei Erkrankungsbeginn ihre Störung und die damit zusammenhängenden Folgen verleugnenBipolare affektive StörungenVerleugnung. Die Leugnung ist zwar vor dem Hintergrund der oftmals von Patienten und Angehörigen traumatisch erlebten Ereignisse nachvollziehbar, sie hat jedoch häufig ungünstige Auswirkungen. Neben einer erschwerten Bewältigung der Krankheit und ihren Folgen führt sie nicht selten zu einer verminderten Medikamentencompliance. Hier haben Studien gezeigt, dass sich sowohl in der Behandlung mit traditionellen als auch neueren Psychopharmaka eine Noncompliance-Rate von bis zu 60 % ergibt (Goodwin und Jamison 2007). Neben einer reduzierten Bereitschaft zur Mitarbeit bzgl. der Pharmakotherapie können Drogen- und Alkoholmissbrauch den Krankheitsverlauf weiter komplizieren. Schaffer et al. (2015) zeigen in einer aktuellen Metaanalyse, dass das SuizidrisikoSuizidalitätbipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenSuizidrisiko bei Patienten mit bipolaren Störungen um das 10- bis 30-Fache höher liegt als in der Allgemeinbevölkerung.
Weitere Bedeutung erhalten psychotherapeutische Ansätze hinsichtlich der Bewältigung kritischer Lebensereignisse und psychosozialer Belastungen. Aufgrund der Auswirkungen der Erkrankung auf die Paar- und Familiensysteme kann die Einbeziehung von Familienmitgliedern in die psychotherapeutische Behandlung nicht nur für die Krankheitsverarbeitung, sondern auch für die Reduzierung des Rückfallrisikos wichtig sein. So konnten Studien aus dem Bereich der Expressed-Emotion-Forschung zeigen, dass ein hohes Maß an Kritik, Feindseligkeit oder emotionalem Überengagement eines Angehörigen (meist der Partner oder Eltern) mit einer ungünstigeren Prognose für den bipolar erkrankten Patienten einhergeht. Vor dem Hintergrund der hier skizzierten Aspekte ist es nicht verwunderlich, dass psychotherapeutische Interventionen für Patienten mit bipolaren Störungen psychoedukativ, kognitiv, interpersonell und familientherapeutisch ausgerichtet sind.

Psychoedukative und kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze

PsychoedukativePsychoedukationbipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenPsychoedukationBipolare affektive Störungenkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapiebipolare affektive Störungen Interventionen (Kap. 21.4.1) spielen bei allen systematisierten Behandlungsansätzen im Bereich der bipolaren Störungen eine wichtige Rolle. Es variiert jedoch, in welchem Setting psychoedukativ gearbeitet wird (Einzel-, Gruppen-, Paar- oder Familiensetting) und welche zusätzlichen Interventionen jenseits einer Informationsweitergabe im engeren Sinne integriert werden. Speziell die Abgrenzung psychoedukativer von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen ist nur eingeschränkt möglich, da in Letzteren eine adäquate und individualisierte Informationsweitergabe neben kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden wie z. B. Aktivitätsaufbau und Problemlösestrategien immer eine sehr große Rolle spielt.
Zur Veranschaulichung eines psychoedukativen Behandlungsprogramms für Patienten mit bipolaren Störungen sind in Tab. 21.3 Struktur und Inhalte des Ansatzes von Schaub et al. (2004) im Überblick dargestellt. Es ist zu sehen, dass neben der Weitergabe von Informationen bzgl. einer medikamentösen Therapie (inkl. Wirkungen und Nebenwirkungen) auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionstechniken für den Bereich depressiver sowie manischer Episoden angesprochen werden. Eine wichtige Rolle spielen auch Interventionen, die Patienten zu einer gesünderen Lebensführung anleiten sollen. Mit diesem Angebot werden folgende ZieleBipolare affektive StörungenPsychotherapieZiele verfolgt:
  • Förderung der Krankheitseinsicht, Erarbeitung eines funktionalen Krankheitskonzepts

  • Rückfallprävention durch Erarbeitung von Frühwarnsymptomen und Krisenplan

  • Verbesserung der Behandlungscompliance

  • Steigerung der Selbstverantwortlichkeit im Umgang mit der Störung

  • Erhöhung der allgemeinen Belastbarkeit und Stressmanagement

  • Etablierung eines regelmäßigen Lebensrhythmus

  • Vorbeugung gegen Drogen- und Alkoholmissbrauch sowie suizidales Verhalten

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze im engeren Sinne setzen im Prinzip viele der Interventionen aus dem Manual von Schaub et al. (2004) ein, erarbeiten aber in sehr viel individualisierter Form das Vorgehen und die Therapieziele.

Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT)

Theoretischer Hintergrund
IPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)bipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenInterpersonal and Social Rhythm TherapyDie IPSRT ist ein speziell zur Behandlung von Patienten mit bipolaren Störungen entwickelter Psychotherapieansatz (Frank 2005). Konzeptuell verankert ist sie in der IPT (Kap. 21.4.2), der psychochronobiologischen Theorie affektiver Störungen und im Instabilitätsmodell von Goodwin und Jamison (2007).
Vor dem Hintergrund dieser theoretischen Modelle wird angenommen, dass soziale Zeitgeber – das können soziale Beziehungen, soziale Anforderungen oder bestimmte Aufgaben sein – auf die Stabilität zirkadianer und biologischer Rhythmen (z. B. Schlaf-Wach-Rhythmus) stabilisierend Einfluss nehmen. Fällt nun ein solcher sozialer Zeitgeber weg, z. B. dadurch dass eine nahestehende Person stirbt oder der Partner sich trennt, kann es bei Patienten mit einer Vulnerabilität für affektive Störungen zu einer Dysregulation biologischer Rhythmen und in der Folge zu einer affektiven Episode kommen. Aber nicht nur der Verlust eines sozialen Zeitgebers, sondern auch das Auftreten eines „Zeitstörers“ (z. B. eine Flugreise über mehrere Zeitzonen) kann zu einer Dysregulation und ihren Folgen führen. Kritische LebensereignisseKritische Lebensereignissebipolare affektive Störungen können schnell Zeitstörer werden oder zu einem Verlust von Zeitgebern führen. Entsprechend lässt sich die im Modell von Goodwin und Jamison (2007) unterstrichene Bedeutung von kritischen Lebensereignissen sehr gut in die Theorie der IPSRT integrieren. Die Arbeitsgruppe um Frank hat sowohl zur klinischen Anwendung als auch zur wissenschaftlichen Überprüfung ihrer Hypothesen die Social Rhythm Metric entwickelt, anhand derer Zusammenhänge zwischen sozialen und zirkadianen Rhythmen gezeigt werden konnten (Frank 2005).
Vor dem Hintergrund dieser theoretischen Annahmen fokussiert die IPSRT auf folgende Aspekte:IPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)Behandlungsfoki
  • Zusammenhang von kritischen Lebensereignissen und Stimmung

  • Bedeutung der Aufrechterhaltung regelmäßiger Tagesrhythmen

  • Identifikation und Bewältigung von potenziellen Gefahrenquellen für die Dysregulation von Rhythmen, mit dem besonderen Fokus auf interpersonellen Triggern

  • Unterstützung beim Trauern des Verlusts eines gesunden Selbst

  • Identifikation und Bewältigung affektiver Symptome

Die Bearbeitung dieser Bereiche dient vor allem dem Ziel, Rückfälle einer bipolaren Störung zu verhindern. Zur Erreichung dieses Ziels werden explizit kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungskomponenten wie z. B. Selbstmonitoring und Problemlösestrategien mit IPT-Komponenten (z. B. Lösung interpersoneller Probleme, da dies „Zeitstörer“ sein können) und psychoedukativen Interventionen (insb. zur Erhöhung der Medikamentencompliance) integriert.
Durchführung
Die IPSRTIPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)Behandlungsphasen ist als Einzeltherapie konzipiert. Die therapeutischen Sitzungen erstrecken sich in zunächst wöchentlichen, dann 14-tägigen und schließlich monatlichen Abständen über einen Zeitraum von insgesamt 3 Jahren. Das therapeutische Vorgehen ist strukturiert und manualgeleitet (Frank 2005) und lässt sich in vier Phasen mit bestimmten Themenschwerpunkte und therapeutischen Interventionen untergliedern (Tab. 21.4):
  • 1.

    Die initiale Phase IPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)Phasenkann bereits im Akutstadium der Erkrankung beginnen, aber auch später in subsyndromalen oder euthymen Phasen. In dieser Behandlungsphase finden die Sitzungen wöchentlich im zeitlichen Umfang von 45 min statt. Je nach Schwere der akuten Episode und der Dauer bis zum Abklingen der Symptomatik kann sich die Initialphase über mehrere Wochen bis zu mehreren Monaten ausdehnen. Die zu bearbeitenden Themen und Aufgaben für diese Therapiephase sind Tab. 21.4 zu entnehmen.

  • 2.

    In der Zwischenphase steht zunächst die Stabilisierung der zirkadianen und sozialen Rhythmen im Vordergrund. Unter Heranziehung der Selbstbeobachtung mittels SRM-Technik können Unregelmäßigkeiten identifiziert und mit dem Patienten besprochen werden. Die Bearbeitung des interpersonellen Problembereichs mit den Strategien der IPT ist in dieser Phase von besonderer Bedeutung.

  • 3.

    Die Präventionsphase ist zur Vermeidung von Rückfällen im engeren Sinne konzipiert. Die Therapiefrequenz wird gegenüber den vorherigen Phasen reduziert, sodass der Patient die Möglichkeit hat, die erlernten Techniken zwischen den einzelnen Sitzungen eigenverantwortlich einzusetzen. Damit wird nicht zuletzt angestrebt, das Vertrauen in die Selbstregulationsfähigkeiten zu steigern.

  • 4.

    In einer abschließenden Phase wird die Behandlung bewusst beendet. Neben der Verabschiedung werden vor allem die Therapieerfolge und gegebene Vulnerabilitäten zusammenfassend besprochen, und der Patient wird nochmals ermutigt, seine neu erlernten Fertigkeiten einzusetzen. Diese Phase dauert ca. 4–6 Monate. In vereinzelten Fällen kann die Behandlung auch auf unbegrenzte Zeit mit geringerer Sitzungsfrequenz fortgesetzt werden.

Familienbezogene Interventionen

Familientherapiebipolare affektive StörungenDie Einbeziehung von Familienmitgliedern in die Behandlung bipolarer Patienten wurde schon früh realisiert (Überblick: Reinares et al. 2014). Van Gent und Zwart (1991) untersuchten z. B., ob ein psychoedukatives Angebot für die Partner bipolarer Patienten zu einem besseren Therapieerfolg führt. Die Studie ergab, dass Angehörige nach Teilnahme an dem Psychoedukationsprogramm mehr über die Erkrankung wussten, sozial engagierter waren und sich weniger belastet fühlten. Die Medikamentencompliance der Patienten konnte durch diese Intervention jedoch nicht positiv beeinflusst werden. Clarkin et al. (1998) haben dagegen gefunden, dass ein psychoedukatives Angebot für Patienten und Partner auch die Medikamentencompliance günstig beeinflusst.
Von der Arbeitsgruppe um Miklowitz wurde vor dem Hintergrund dieser positiven Ergebnisse und der erfolgreichen Anwendung familienorientierter Ansätze in der Schizophreniebehandlung ein verhaltenstherapeutisch basierter familienorientierter Behandlungsansatz entwickelt, der zwischenzeitlich mehrfach evaluiert wurde und im Folgenden kurz vorgestellt wird.
Family-focused Therapy (FFT)
Bipolare affektive StörungenFamily-focused TherapyFamily-focused Therapy (FFT)bipolare affektive StörungenDie FFT ist ein manualbasiertes Interventionsprogramm im Umfang von 21 Therapiesitzungen, die sich über 9 Monate erstrecken – zwölf davon in wöchentlicher, sechs in 14-tägiger und die restlichen drei in monatlicher Abfolge (Miklowitz und Goldstein 1997). Die FFT besteht aus drei konsekutiven TherapiemodulenFamily-focused Therapy (FFT)Therapiemodule:
  • PsychoedukationPsychoedukationFamily-focused Therapy (7 Sitzungen)

  • KommunikationstrainingKommunikationstrainingFamily-focused Therapy (7–10 Sitzungen) und

  • ProblemlösetrainingProblemlösestrategien/-trainingFamily-focused Therapy (4–5 Sitzungen)

Alle nahestehenden Familienmitglieder (Partner, Eltern, Geschwister) werden in die Behandlung eingebunden. Im Psychoedukationsmodul bekommen Patienten und ihre Angehörigen Informationen zu Erkrankung, Symptomatik, Ätiologie und Möglichkeiten der Rückfallverhinderung (z. B. kontinuierliche Medikamenteneinnahme). Im Kommunikationstraining lernen die Familienmitglieder (u. a. durch Rollenspiele und Übungen) Fertigkeiten wie z. B. aktiv zuzuhören sowie positives und negatives Feedback zu geben. Das sich anschließendeProblemlösestrategien/-trainingDepression Problemlösetraining entspricht dem klassischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehen mit Identifikation des Problems, Entwicklung und Bewertung von Lösungsmöglichkeiten, Planung und Umsetzung der Lösungen sowie abschließender Bewertung. Mit diesem Vorgehen verfolgt die FFT die Ziele, das family functioning zu verbessern (z. B. die expressed emotions positiv zu beeinflussen, vgl. auch Kap. 22) und die Medikamentencompliance zu erhöhen, um so das Risiko und die Schwere von Rückfällen zu mindern.

Weitere Entwicklungen

Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)bipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenMindfulness-based Cognitive TherapyNeben den aufgeführten und in RCTs geprüften psychotherapeutischen Ansätzen wird derzeit untersucht, inwieweit die zur Rückfallprophylaxe unipolarer Depressionen entwickelte MBCT (Kap. 21.5.1) erfolgreich auch bei Patienten mit bipolarer affektiver Störung anwendbar ist. In einer Studie von Williams et al. (2008), in der MBCT bei uni- und bipolar depressiven Patienten eingesetzt wurde, hatte sich gezeigt, dass die MBCT zugeteilten bipolaren Patienten weniger Depressionssymptome und weniger Angst am Ende der Behandlung aufwiesen als die bipolaren Patienten, die auf eine Warteliste randomisiert wurden.
Vor allem im Bereich der Behandlung von JugendlichenJugendlichebipolare Störungen mit bipolaren Störungen wird darüber hinaus aktuell geprüft, inwieweit in einen psychoedukativen Ansatz integrierte Therapiebausteine der Dialektisch-behavioralen Therapie (DBTBipolare affektive StörungenDialektisch-behaviorale Therapie) helfen können, depressive Symptome zu reduzieren und eine bessere affektive Kontrolle zu erreichen.
Vor dem Hintergrund kognitiver Defizite bei Patienten mit bipolaren Störungen und damit zusammenhängenden psychosozialen Funktionsstörungen ist ein weiterer Behandlungsansatz in einem intensiven kognitiven Training (kognitive RemediationKognitive Remediationbipolare affektive StörungenBipolare affektive Störungenkognitive Remediation) zu sehen. Hauptfokus dieses Ansatzes ist in der Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit und damit in einer höheren – zumeist arbeitsbezogenen – Funktionalität zu sehen. Ob diese Behandlungsstrategie auch helfen kann, die Rückfallwahrscheinlichkeit zu reduzieren, muss in weiteren Untersuchungen geklärt werden.

Empirische Wirksamkeitsnachweise für psychotherapeutische Verfahren bei bipolar affektiven Störungen

Bipolare affektive StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweisePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)bipolare affektive StörungenDie zusammenfassende Bewertung der Wirksamkeitsnachweise psychotherapeutischer Verfahren bei bipolar affektiven Störungen basiert schwerpunktmäßig auf der 2014 letztmalig aktualisierten S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen (DGBS und DGPPN 2012). Werden aktuelle Reviews oder Interventionsstudien zusätzlich berücksichtigt, so wird auf diese im Folgenden hingewiesen. Wie weiter oben bereits erwähnt, werden psychotherapeutische Interventionen immer als zusätzliche Behandlungsstrategie zur Pharmakotherapie eingesetzt und entsprechend in Wirksamkeitsstudien überprüft. In Tab. 21.5 sind die Bewertungen zusammenfassend aufgelistet. Die Beurteilung der Qualität der Wirksamkeitsnachweise erfolgt auch hier bei den bipolaren Störungen anhand definierter und international gültiger Evidenzkriterien (DGBS und DGPPN 2012) in Anlehnung an die Evidenzklassifikation der kanadischen Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, Kap. 24).
Akuttherapie
Zur Akuttherapie der ManieManie/manische EpisodenAkuttherapie liegen bisher keine Studien vor, die einen zusätzlichen Effekt psychotherapeutischer Interventionen nahelegen (im Fall der Akuttherapie der HypomanieHypomanie erreicht der Evidenzgrad für die beschriebenen Psychotherapiemodelle ebenfalls nicht Stufe IIa).
Bipolare affektive StörungenAkuttherapieMiklowitz et al. (2007a, b) untersuchten im Kontext des Systematic Treatment Enhancement Programs for Bipolar Disorder (STEP-BDSTEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Programs for Bipolar Disorder)) die Wirksamkeit intensiver Psychotherapie im Vergleich zu einer kurzen Psychoedukation als Kontrollbedingung. Die jeweiligen Therapien wurden bereits in der Phase der Akutbehandlung bipolarer Depressionen begonnen. Die intensiveren Psychotherapien (KVT, IPRST und FFT) führten gegenüber der kurzen Psychoedukation zu schnelleren Remissionen und höheren Genesungsraten (Miklowitz et al. 2007a). Da unseres Wissens keine weiteren Wirksamkeitsstudien zur Akuttherapie der bipolaren Depression vorliegen, können die in der Studie von Miklowitz et al. (2007a, b) untersuchten Therapiemodelle als möglicherweise wirksam (i. S. von Evidenzgrad IIa) eingeschätzt werden (vgl. auch DGBS und DGPPN 2012). In einer randomisierten kontrollierten Pilotstudie konnten Swartz et al. (2012) zeigen, dass sich IPRST in der Akutbehandlung bei unmedizierten Patienten mit Bipolar-II-Depression nicht von einer medikamentösen Therapie mit Quetiapin unterscheidet. Insgesamt bleibt jedoch festzuhalten, dass weitere Studien zur Wirksamkeit von Psychotherapie in der Akutbehandlung bipolarer Depression mit ausreichender Stichprobengröße dringend notwendig sind.
Phasenprophylaxe
Die Studienlage zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungen (in Kombination mit medikamentöser Therapie) als Phasenprophylaxe ist umfangreicher. Als Zielkriterien der Studien werden in aller Regel die Anzahl an Rückfällen oder die Zeit bis zu einem Rückfall oder auch die Zeitdauer ohne affektive Episode im Untersuchungszeitraum untersucht.
Bipolare affektive StörungenPsychoedukationBipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeDie systematische Wirksamkeitsbewertung der S3-Leitlinie (DGBS und DGPPN 2012) basiert bzgl. rein psychoedukativer Behandlungsansätze auf drei RCTs. Bond und Anderson (2015) konnten für ihre Metaanalyse insgesamt 16 RCTs identifizieren, wobei ein Teil neueren Datums ist und deshalb in der Leitlinie nicht berücksichtigt werden konnte, während andere Studien wegen methodischer Mängel in der Leitlinie keine Berücksichtigung fanden. Entsprechend den Ergebnissen von Bond und Anderson (2015) ist Psychoedukation gegenüber Kontrollbedingungen (z. B. TAU, Entspannungsgruppe) in Bezug auf die Reduktion von (hypo-)manischen und depressiven Rückfällen zusammengenommen signifikant überlegen. Psychoedukation in der Gruppe, nicht jedoch im Einzelsetting war den Kontrollbedingungen überlegen, wobei sich ein tendenzieller Zusammenhang zwischen der Anzahl an Psychoedukationsstunden und dem Ausmaß der Rückfallverhinderung zeigte. Wurde die Art des Rückfalls genauer analysiert, ergab sich ein signifikanter positiver Effekt auf die Verhinderung (hypo-)manischer Episoden, jedoch nicht für depressive Rückfälle. Die Wirksamkeit in Bezug auf die Verhinderung von depressiven Rückfällen zeigte sich lediglich in der Analyse, in der Psychoedukation im Gruppensetting untersucht wurde. Die Anzahl der Studien reichte nicht aus, um Vergleiche von Psychoedukation mit anderen aktiven psychotherapeutischen Behandlungsangeboten anzustellen. In den beiden vorliegenden Einzelstudien ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Psychoedukation und KVT (vgl. Bond und Anderson 2015; Miziou et al. 2015).

Resümee

Obwohl insgesamt weitere Studien dringend erforderlich sind, kann die Evidenz für die Wirksamkeit psychoedukativer Behandlungsansätze auf Grad Ia eingeschätzt werden (Tab. 21.5).

Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)bipolare affektive StörungenDie Studienlage in Bezug auf die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansätze (KVT) auf das Kriterium Rückfallprophylaxe umfasst insgesamt 5 RCTs in der S3-Leitlinie (DBBS, DGPPN 2012). Ein aktueller systematischer Review von Miziou et al. (2015) identifizierte insgesamt 14 Studien, wobei – wie bereits im Fall von Psychoedukation – ein Teil der Studien wegen methodischer Mängel in der Leitlinie keine Berücksichtigung fand. Die in den Leitlinien berücksichtigten Studien zeigen keinen eindeutigen Vorteil der KVT gegenüber Kontrollbedingungen wie Warteliste oder Standardbehandlung (in 2 Studien ist KVT überlegen, in 3 Studien dagegen nicht). Studien, die in der Leitlinie noch nicht berücksichtigt werden konnten, ergeben keine Überlegenheit eines verhaltenstherapeutischen Gruppenprogramms gegenüber der Standardbehandlung (Gomes et al. 2011) und auch nicht gegenüber einer supportiven Psychotherapie (Meyer und Hautzinger 2012), wobei in der letztgenannten Studie Patienten beider Behandlungsgruppen eine minimale Psychoedukation sowie ein Stimmungsmonitoring bekamen. González Isasi et al. (2014) untersuchten ein kombiniertes Therapieprogramm (KVT und Psychoedukation) im Vergleich zu einer psychiatrischen Standardbehandlung bei besonders belasteten bipolaren Patienten (hohe Episodenanzahl trotz medikamentöser Behandlung, Residualsymptomatik außerhalb der Episoden etc.). Die Studienergebnisse zeigten weniger Symptombelastung (Depression, Ängstlichkeit, Manie) im Follow-up bei den Patienten der Experimentalgruppe, es wurden jedoch keine Rückfallzahlen berichtet.

Resümee

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegt unseres Wissens keine metaanalytische Verrechnung der divergierenden Studienergebnisse vor, sodass eine eindeutige Bewertung der Wirksamkeit von KVT als Rückfallprophylaxe zum gegenwärtigen Stand der Forschung zusammenfassend nur unter Vorbehalt möglich erscheint (vgl. Tab. 21.5).

IPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)bipolare affektive StörungenIPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)WirksamkeitZur Wirksamkeitseinschätzung der IPSRT zur Rückfallprophylaxe liegt bisher eine RCT von Frank et al. (2005) vor, die bereits Eingang in die Evaluation der S3-Leitlinie gefunden hat (DGBS und DGPPN 2012; vgl. auch Reinares et al. 2014). Die IPRST hat insbesondere jenen Patienten einen zusätzlichen Nutzen im Sinne einer Rückfallprophylaxe gebracht, die bereits in der Akutbehandlung IPSRT in Anspruch nehmen konnten (Evidenzgrad IIa). Zur valideren Evidenzeinschätzung sind jedoch dringend weitere Wirksamkeitsstudien vonnöten.
Bipolare affektive StörungenFamily-focused TherapyFamilientherapieWirksamkeit(snachweise)bipolare affektive Störungen Auch in Bezug auf die in Kap. 21.8.4 dargestellte Family-focused Therapy (FFT) wurden die beiden vorliegenden Wirksamkeitsstudien zur Bewertung der rückfallprophylaktischen Bedeutung bereits in der S3-Leitlinien berücksichtigt (DGBS und DGPPN 2012). Vor dem Hintergrund der Tatsache, dass die beiden Studien nicht von unabhängigen Arbeitsgruppen vorgelegt wurden sowie der Feststellung, dass keine Unterschiede bzgl. der Anzahl von Patienten mit Rückfällen ermittelt wurden, wird der Evidenzgrad als IIa eingeschätzt.
Insgesamt zeigt die kritische Bewertung der Wirksamkeitsnachweise, dass pro Therapiemodell dringend mehrere Studien vonnöten sind, um nicht vorschnell empirisch nicht fundierte Empfehlungen abzuleiten.

Literaturauswahl

Bond and Anderson, 2015

K. Bond I.M. Anderson Psychoeducation for relapse prevention in bipolar disorder: a systematic review of efficacy in randomized controlled trials Bipolar Disord 17 2015 349 362

Clarke et al., 2015

K. Clarke E. Mayo-Wilson J. Kenny S. Pilling Can non-pharmacological interventions prevent relapse in adults who have recovered from depression? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Clin Psychol Rev 39 2015 58 70

Cuijpers, 2015

P. Cuijpers Psychotherapies for adult depression: recent developments Curr Opin Psychiatry 28 2015 24 29

DGBS, 2012

S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen, Langversion 1.8 D.G.P.P.N. DGBS 2012 (letzte Anpassung 2014) www.leitlinie-bipolar.de/downloads/ (letzter Zugriff: 22.3.2016)

DGPPN, 2015

DGPPN S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, Langfassung (2. Auflage, Version 1) www.depression.versorgungsleitlinien.de 2015 (letzter Zugriff: 22.3.2016)

Driessen et al., 2015

E. Driessen L.M. Hegelmaier A.A. Abbass The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis update Clin Psychol Rev 42 2015 1 15

Johnsen and Friborg, 2015

T.J. Johnsen O. Friborg The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: a meta-analysis Psychol Bull 141 2015 747 768

Kriston et al., 2014

L. Kriston A. von Wolff A. Westphal Efficacy and acceptability of acute treatments for persistent depressive disorder: a network meta-analysis Depress Anxiety 31 2014 621 630

Miziou et al., 2015

S. Miziou E. Tsitsipa S. Moysidou Psychosocial treatment and interventions for bipolar disorder: a systematic review Ann Gen Psychiatry 14 2015 19

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