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Aufgaben des PsychotherapeutenPsychotherapeut(en)Aufgaben

Aufgabe und Person des Psychotherapeuten

Rainer Sachse

Gerd Rudolf

Kernaussagen

  • Therapeuten haben im Psychotherapieprozess vielfältige Aufgaben zu bewältigen. Dazu gehört neben der Beziehungsgestaltung im Wesentlichen die Aufgabe, gute integrierte Modelle vom Patienten zu erstellen und gute elaborierte therapeutische Strategien umzusetzen.

  • Zur Modellbildung müssen Therapeuten Informationen von Patienten gut verstehen und sie analytisch-sequenziell oder holistisch verarbeiten.

  • Personale Merkmale des Therapeuten wie etwa persönliche Integrität, Dominanz oder Direktivität spielen für Psychotherapie eine Rolle.

  • Wesentlich ist vor allem die Expertise des Therapeuten: gut strukturiertes Wissen, schnelle und sichere Informationsverarbeitung und die konstruktive Steuerung von Verarbeitungsprozessen bei Patienten.

Einleitung

Es gibt therapeutische Aufgaben, etwa in der Medizin, deren korrekte Bewältigung weitgehend von der technischen Ausstattung, dem Geschick und der Routine des Arztes (z. B. des Anästhesisten oder Chirurgen) abhängig ist. Seine individuelle Persönlichkeit spielt bei den standardisierten Abläufen eine nachgeordnete Rolle. In der PsychotherapiePsychotherapiePersönlichkeit des Therapeuten hingegen ist es, wie schon Freud sagte, die Persönlichkeit des Therapeuten, welche die Rolle des Medikaments übernimmt; ein guter Teil der Wirkung geht auf die Art zurück, in der er mit verbaler und nonverbaler Kommunikation auf sein Gegenüber einwirkt.
Die individuelle Person des Therapeuten gewinnt hier eine große Bedeutung, sodass es sich lohnt, Person und Aufgabe getrennt zu untersuchen. Praktizierende Therapeuten unterscheiden sich vor dem Hintergrund ihrer theoretischen Annahmen darin, wie sehr sie das eine oder andere hervorheben. Manche betonen die Aufgabe, d. h. die Bedeutung des korrekten, behandlungstechnischen Ablaufs, andere sind überzeugt, dass die persönliche Beziehung zwischen Patient und Therapeut für den Verlauf und das Ergebnis der Behandlung maßgeblich ist. Empirisch zeigt sich, dass beides bedeutsam ist, wobei das Gewicht von Fall zu Fall variieren kann. Im Folgenden werden die beiden Aspekte „Aufgabe“ und „Person“ getrennt betrachtet.

Aufgaben des Psychotherapeuten in der Patientenversorgung

Psychotherapeut(en)Aufgabenin der PatientenversorgungDie Aufgaben des Psychotherapeuten lassen sich an einzelnen Stufen im Ablauf seiner praktischen Tätigkeit beschreiben. Im Sinne der Qualitätssicherung wird angestrebt, Qualitätsstandards für die einzelnen Schritte zu definieren.
Psychotherapie ist eine Dienstleistung im Rahmen des gesundheitlichen Versorgungssystems. Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten stellen ihre Expertise in Praxen, Ambulanzen, Kliniken und anderen Instituten jenen Menschen zur Verfügung, die sich selbst als Patienten definieren oder von anderen Experten (z. B. Hausärzten) als solche definiert werden. Dabei stellen sich im Ablauf des psychotherapeutischen Geschehens unterschiedliche Aufgaben:
  • Eine erste Aufgabe ist es, eine Struktur vorzuhalten, die dem hilfesuchenden Patienten einen angemessen raschen Zugang zu einem geeigneten Experten ermöglicht – eine Frage der individuellen Praxisorganisation und -vernetzung, aber auch der regionalen Versorgungsplanung und der Finanzierung.

  • Die nächste Aufgabe ist es, ein geeignetes KlimaPsychotherapieKlima zu schaffen, in dem der Patient beim Experten ankommen kann. Das erfordert einen ausreichenden zeitlichen Rahmen, Ungestörtheit durch Mitarbeiter und Anrufe, Aufklärung des Patienten über die Situation und ihre Möglichkeiten. Unbestreitbar wird diese Aufgabe wie auch alle weiteren durch die individuelle Persönlichkeit des Therapeuten mitgeprägt, der bemüht ist, ein Vertrauen förderndes Beziehungsangebot zu unterbreiten (Vertrauen in die Person des Therapeuten und seine professionelle Kompetenz, die eine rasche Klärung und effiziente Behandlung erhoffen lassen).

  • Die folgende Aufgabe betrifft – sofern nicht eine therapeutische Sofortmaßnahme im Sinne einer Krisenintervention notwendig ist – die DiagnostikPsychotherapieDiagnostikDiagnostikAufgaben des Psychotherapeuten. Hier hat der Therapeut abzuklären, ob eine (und ggf. welche) behandlungsbedürftige, krankheitswertige Störung beim Hilfesuchenden vorliegt oder ob die Situation andere als therapeutische Maßnahmen erfordert (z. B. Beratung, soziale Unterstützung etc.). Das Verständnis der Störung stützt sich in der Regel auf theoretische Modelle der Persönlichkeit, ihrer Entwicklung und Störung, die wiederum empirisch abgesichert sein sollen. In der aktuellen Entwicklung spielen dabei neurobiologische und entwicklungspsychologische Befunde eine wichtige Rolle (z. B. Fonagy und Target 2006).

    DiagnostikDiagnostik (Kap. 3) stützt sich in der Regel auf unterschiedliche Formen des diagnostischen Gesprächs und ergänzend auf Selbsteinschätzungsinstrumente allgemeiner und störungsspezifischer Art. Im psychodynamischen Bereich erfolgt die Diagnostik durch ein teilstandardisiertes Interview, in dessen Verlauf der Therapeut ein Bild von der Symptomatik, der symptomauslösenden Belastungssituation, der lebensgeschichtlichen Persönlichkeitsentwicklung und darin ein Bild von Aspekten der unbewussten Konfliktspannung, der strukturellen Einschränkung und der dysfunktionalen Beziehungsgestaltung gewinnt. Das System der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik z. B. stellt hierfür einen standardisierten Ablauf der Untersuchung und eine operationalisierte Befundformulierung zur Verfügung.

    Das Ergebnis der diagnostischen Überlegungen des Therapeuten muss mit dem Patienten gemeinsam so durchgearbeitet werden, dass ein auch für den Patienten verständliches Störungskonzept entwickelt werden kann. Diese Aufgabe der Übersetzung zwischen dem StörungsmodellPsychotherapieStörungsmodelle des Therapeuten des Therapeuten und dem ErklärungsmodellPsychotherapieErklärungsmodelle des Patienten des Patienten erfordert z. B. bei Patienten mit somatoformen Störungen besondere Bemühungen, da die somatischen Krankheitstheorien des Patienten oft keinen psychotherapeutischen Zugang vorsehen.

  • Psychotherapeut(en)Aushandlung des TherapievertragsDie Aufgabe, mit dem Patienten gemeinsam auszuhandeln, was diagnostisch vorliegt, setzt sich in die Aushandlung dessen fort, was therapeutisch zu tun ist. Der TherapeutBehandlungsvertrag als Experte ist gefragt, um dem Patienten die therapeutischen Möglichkeiten unterschiedlicher Behandlungsverfahren aufzuzeigen (wobei damit zu rechnen ist, dass der Therapeut das von ihm selbst ausgeübte Verfahren besonders wertschätzt und beherrscht und andere erst in zweiter Linie erwägt). Im Blick auf das jeweils vorgeschlagene therapeutische Vorgehen gilt es, konkrete therapeutische Zielsetzungen zu formulierenPsychotherapeut(en)Formulierung von Zielsetzungen, für die prognostische Chancen bestehen, dass der Patient sie mit Unterstützung des Therapeuten realisieren kann (Rudolf und Grande 2006). Das bedeutet zugleich die Etablierung einer therapeutischen ArbeitsbeziehungTherapeutische BeziehungPsychotherapeut(en)Aufbau einer Arbeitsbeziehung, in der Patient und Therapeut verabreden, in geteilter Verantwortung gemeinsam an den Therapiezielen zu arbeiten. An dieser Stelle erfolgt auch die (dokumentierte) AufklärungPsychotherapeut(en)Aufklärung des Patienten des Patienten über Art, zeitlichen Umfang, Finanzierung (Antragsverfahren), Risiken und Chancen der verabredeten Therapie (vgl. Caspar et al. 2005; Orlinsky et al. 2004; Sachse 2006a).

    In der Richtlinien-PsychotherapieRichtlinien-PsychotherapieAntragstellung in Deutschland ist es der Patient, der bei seiner Krankenkasse die Richtlinien-PsychotherapieAnforderungen an PsychotherapieBehandlung und die Kostenübernahme dafür beantragt, und es ist die Aufgabe des Therapeuten, einen strukturierten Bericht zum Antrag an den Gutachter der Kasse zu richten. Nach den Prinzipien der Richtlinien-Psychotherapie muss die beantragte Behandlung notwendig (d. h. zur Behandlung der Krankheit erforderlich) sein, sie muss zweckmäßig (d. h. das gewählte Verfahren zur Behebung der vorliegenden Störung geeignet) und wirtschaftlich sein (d. h. die Behandlung muss auf den zur Behebung der krankheitswertigen Störung notwendigen und ausreichenden Umfang begrenzt werden).

  • Die letzte und wichtigste Aufgabe ist die eigentliche Durchführung der TherapiePsychotherapeut(en)Durchführung der Therapie nach den methodischen Regeln des gewählten Verfahrens. Für manche Therapien liegen hier Standardisierungen des Vorgehens vor, andere (z. B. psychodynamische Verfahren) sind gehalten, der Entwicklung der interpersonellen Entwicklung zu folgen, in der sich die Hauptkonflikte des Patienten aktualisieren und durcharbeiten lassen. So stellt sich als therapeutische Aufgabe für VerhaltenstherapeutenVerhaltenstherapieAufgaben traditionell eher die Einübung von effektiven Veränderungen dysfunktionalen Verhaltens (bewältigungsorientierte AufgabePsychotherapeut(en)bewältigungsorientierte Aufgaben). Psychodynamische TherapeutenPsychodynamische PsychotherapieAufgaben hingegen richten ihre Aufmerksamkeit auf die unbewussten Beziehungsinszenierungen des Patienten und das Verständnis ihrer biografischen Wurzeln (einsichtsorientierte AufgabePsychotherapeut(en)einsichtsorientierte Aufgaben). Bei schweren Störungen wie z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörungen, an denen Psychotherapien häufig scheitern, werden in fast allen Verfahren elaborierte und empirisch geprüfte Therapieprogramme empfohlen, die in Manualen formuliert sind (z. B. Bateman und Fonagy 2004; Linehan 1993; Rudolf 2004). Es liegt nahe anzunehmen, dass unterschiedliche therapeutische Aufgaben für unterschiedliche Therapeutenpersönlichkeiten attraktiv sind und auch unterschiedliche Patienten ansprechen.

    Unabhängig vom gewählten Verfahren lassen sich in den TherapienPsychotherapiePhasen Abfolgen unterscheiden (Eröffnungsphase, DurcharbeitungsphaseDurcharbeitung(sphase)Konflikte, Beendigungsphase), in denen sich unterschiedliche Aufgaben stellen: in der Eröffnungsphase der Aufbau der therapeutischen Beziehung und das Einüben der therapeutischen Arbeit, in der Durcharbeitungsphase die konkrete Auseinandersetzung mit den dysfunktionalen Mustern und die Versuche der Neuorientierung und in der Beendigungsphase die Auseinandersetzung mit Grenzen und Abschieden (auch mit den Grenzen des in der Therapie Erreichbaren) und mit der Antizipation etwaiger künftiger Schwierigkeiten und ihrer Bewältigung mithilfe des in der Therapie Gelernten.

  • Eine Teilaufgabe der Behandlung ist schließlich auch die gemeinsame EvaluationPsychotherapeut(en)Prozess- und Ergebnisevaluation von Prozess und Ergebnis der Therapie, eine abschließende Einschätzung und Bewertung der durchgeführten Behandlung mit Blick auf die Erreichung der ursprünglich geplanten Therapieziele. Dabei können Instrumente hilfreich sein, welche die Erreichung von eingangs formulierten Zielsetzungen einzuschätzen helfen (z. B. Heidelberger Umstrukturierungsskala, Rudolf et al. 2000).

  • Zu den von außen vorgegebenen Aufgaben des Psychotherapeuten gehört auch die kontinuierliche FortbildungPsychotherapeut(en)Fort-/Weiterbildung, die ihn in die Lage versetzen soll, seine Tätigkeit entsprechend dem aktuellen Stand des Wissens auszuüben. Dazu dienen Kongresse, Vorträge, Übungen, Fallseminare ebenso wie kontinuierliche Intervisionsgruppen.

  • Als selbstgewählte Aufgabe beschäftigt sich ein Teil der Psychotherapeuten mit der Aus- und Weiterbildung an Instituten und Kliniken, in denen sie ihr theoretisches und Behandlungswissen weitergeben, Falldiskussionen durchführen oder Selbsterfahrung anbieten. Bei dieser Form der Erfahrungsweitergabe wird gelegentlich die mangelnde Professionalität der psychotherapeutischen Lehrer beklagt (Richter 2006).

Aufgaben des Therapeuten im Therapieprozess

Psychotherapeut(en)Aufgabenim TherapieprozessHinsichtlich des Therapieprozesses sind zwei große Aufgaben von Psychotherapeuten zu unterscheiden (Becker und Sachse 1998; Kaminski 1970; vgl. Abb. 5.1):
  • InformationsverarbeitungPsychotherapeut(en)Informationsverarbeitung und ModellbildungPsychotherapeut(en)Modellbildung: Ein Therapeut muss die vom Patienten erzeugte (verbale und nonverbale) Information verarbeiten, er muss verstehen, was ein Patient meint, welches seine Intentionen sind usw., und er muss (auf der Grundlage seines Wissens) ein Modell über den Patienten bilden – eine Repräsentation davon, „wie der Patient psychologisch funktioniert“.

  • HandlungsplanungPsychotherapeut(en)Handlung(splanung) und Handlung: Auf der Grundlage dieses Modells muss der Therapeut anhand seines Interventionswissens Handlungsstrategien planen, Interventionen erzeugen und ausführen (deren Effekte auf den Patienten dann wieder verarbeitet werden müssen).

Bei diesen Verarbeitungs- und Handlungsprozessen spielen personale Faktoren des Therapeuten eine Rolle, etwaPsychotherapeut(en)personale Faktoren:
  • Wissen und Expertise

  • Persönliche Integrität

  • Effiziente Informationsverarbeitungs- und Entscheidungsstrategien

Informationsverarbeitung und Modellbildung

Bedeutung des Verstehens
Psychotherapeut(en)InformationsverarbeitungVerstehenVerstehenBedeutungEin Therapeut muss im Therapieprozess kontinuierlich und „in Realzeit“ die vom Patienten erzeugte Information verarbeiten (dabei muss er allerdings beachten, dass er nur die Information verstehen kann, die der Patient ihm „zur Verfügung“ stellt und dass der Patient dem Therapeuten nur dann „brisante“ Informationen gibt, wenn der Therapeut vorher eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten etabliert hat; vgl. Caspar 2007; Caspar et al. 2005; Sachse 2006a).
Der Therapeut muss verstehen, was ein Patient sagt und meint; er muss verstehen, welches die zentralen, problemdeterminierenden Schemata des Patienten sind, wie der Patient die Beziehung zum Therapeuten gestaltet usw. (Becker und Sachse 1998). Diese verstandenen, d. h. auf der Grundlage seines Wissens interpretierten, Informationen muss der Therapeut zu einem „mentalen Modell“ (Johnson-Laird 1983, 2005) über den Patienten integrieren: Er muss damit eine Vorstellung davon entwickeln, wie das Problem des Patienten „psychologisch funktioniert“. Nur dann kann er therapeutische Ziele ableiten, Entscheidungen treffen, Handlungen planen und gezielte Interventionen realisieren.

Merke

Ohne eine solche Informationsverarbeitung, ohne Verstehen und Modellbildung gibt es keine zielgerichtete Psychotherapie (Caspar 1995, 1996; Gäßler 1993; Gäßler und Sachse 1992)!

Verstehen
Psychotherapeut(en)InformationsverarbeitungVerstehenVerstehenVerstehen ist der zentrale Prozess der therapeutischen Informationsverarbeitung. „Verstehen“ soll dabei in einem streng psychologischen Sinne verstanden werden (Sachse 1992a): Es bedeutet, dass ein Therapeut die einlaufende Information auf der Grundlage seines Wissens interpretiert (Bransford und McCarrell 1975) und aufgrund seiner Schlussfolgerungen ein hochstrukturiertes „Modell über den Patienten bildet, das die Grundlage therapeutischen Handelns bildet“ (Sachse 1988, 1992b, 1992c, 2003). Verstehen ist damit die Bildung mentaler, strukturierter Modelle aufgrund einlaufender, vorwiegend verbaler Daten auf der Grundlage eigenen Wissens (Putz-Osterloh 1988; Schnotz 1994).

Merke

„Verstehen des Patienten“ bedeutet dabei sprachpsychologisch gesehen vor allem ein „Verstehen des Gemeinten“ und nicht nur ein Verstehen des Gesagten (Hörmann 1976; Hermann 1982, 1984, 1985; Hermann und Grabowski 1994): Ein Therapeut muss (wiederum mithilfe eigenen Wissens) Schlussfolgerungen aus den Daten ziehen und (z. T. weit) über das vom Patienten explizit Gesagte (belegbar!) hinausgehen.

Therapeuten müssen so auch Schlussfolgerungen über relevante Schemata des Patienten ziehen, Hypothesen über das Funktionieren des Patientenproblems bilden, diese Hypothesen „in der Schwebe halten“, prüfen, elaborieren und modifizieren und manchmal auch wieder verwerfen (Becker und Sachse 1998; Caspar 1995).
Verarbeitungsmodi des Verstehens
VerstehenVerarbeitungsmodiVerstehen kann im Sinne zweier „Verarbeitungsmodi“ geschehen, die ein Therapeut bewusst einnehmen kann (Sachse 1992a): In jedem dieser Modi verfolgt ein Therapeut unterschiedliche Fragestellungen, die für die Modellbildung unterschiedliche Funktionen haben:
  • Im synthetischen Modus Verstehensynthetischer Modusversucht ein Therapeut zu verstehen, was zu verstehen ist: Er rekonstruiert Inhalte, stellt Zusammenhänge her, zieht diejenigen Schlussfolgerungen aus der Information, die sich ziehen lassen. Der Therapeut versucht dabei, die verfügbare Information für sein Patientenmodell möglichst weitgehend zu nutzen.

  • Im analytischen Modus Verstehenanalytischer Modusversucht der Therapeut im Gegensatz dazu zu verstehen, was noch nicht zu verstehen ist: Der Therapeut versucht somit nicht, Informationen zu integrieren, sondern er versucht systematisch, Lücken im Modell aufzuspüren, er fragt sich also: „Was verstehe ich noch nicht? Was ist mir unklar? Welche Informationen sind unpräzise, unkonkret? Welche Widersprüche gibt es in den Informationen?“ usw. Dadurch erhält der Therapeut wichtige Informationen darüber, welche Informationen er vom Patienten noch braucht, welche Informationen er noch beschaffen muss, um ein konsistentes, widerspruchsfreies Patientenmodell zu bilden.

Synthetischer und analytischer Modus stehen in einem Ergänzungsverhältnis: Während ein Patient im synthetischen Modus versucht, ein Modell zu bilden, dient der analytische Modus der Modellprüfung und dem Aufspüren von Unklarheiten und Lücken. Daher sollte ein Therapeut im Verstehensprozess immer wieder bewusst und intentional zwischen beiden Modi „hin- und herschalten“; auf diese Weise kann er ein konsistentes Modell bilden, das belegbar und an den Daten geprüft ist.
Modellbildung
Psychotherapeut(en)ModellbildungDie Bildung eines Patientenmodells durch den Therapeuten, eines mentalen Modells (Anderson 1983; Engelkamp 1984; Johnson-Laird 1983, 2005; Seel 1991) kann als Kernstück der therapeutischen Informationsverarbeitung angesehen werden. Caspar et al. (2005) nennen es „systematic case formulation“: Das Modell ist für den Therapeuten so etwas wie eine „kognitive Landkarte“ vom Patienten, an der er sich orientieren kann; diese Karte enthält Informationen darüber, wie das Problem des Patienten „psychologisch funktioniert“, und daraus kann mithilfe von Änderungswissen abgeleitet werden, an welchen psychologischen Prozessen des Patienten angesetzt werden muss, damit der Patient sich konstruktiv ändern kann.
Inhaltlich muss ein Therapeut in seinem ModellKlientenmodellPatientenmodell Einträge machen: Psychotherapeut(en)Klienten-/Patientenmodell
  • Über die Inhaltsebene, d. h., er muss in seinem Modell Fragen beantworten wie:

    • Was sind die zentralen Probleme des Patienten?

    • Was macht diese Probleme problematisch?

    • Welche zentralen Schemata liegen den Problemen zugrunde?

    • Wie sähe ein sinnvoller Zielzustand des Patienten aus, und welchen Zustand strebt der Patient an? usw.

  • Über die Bearbeitungsebene, d. h., das Modell muss Fragen beantworten wie:

    • Weist der Patient eine Änderungsmotivation auf?

    • Nimmt der Patient eine internale Perspektive ein, d. h., arbeitet er an einer Klärung von Schemata, Motiven usw.?

    • Vermeidet der Patient eine Auseinandersetzung mit dem Problem?

  • Über die Beziehungsebene, d. h., das Modell sollte Fragen beantworten wie:

    • Bringt der Patient dem Therapeuten Vertrauen entgegen?

    • Übernimmt der Patient die Patientenrolle?

    • Wie gestaltet der Patient die Beziehung zum Therapeuten?

    • Realisiert der Patient dem Therapeuten gegenüber dysfunktionale Interaktionsstile?

Modellarten
Ein Therapeut sollte zwei Arten von Modellen bilden:
  • In das dispositionale PatientenmodellDispositionales Klienten-/Patientenmodell sollten Informationen über zentrale, problemdeterminierende Schemata des Patienten, habituell vorhandene Bearbeitungsprobleme (z. B. eine hohe Vermeidung problematischer Inhalte) und grundlegende Interaktionsmuster des Patienten eingetragen werden.

Merke

Das dispositionale Modell ist Grundlage strategischer Entscheidungen: Welche Schemata sollen angegangen werden, welche Beziehungsmuster sollen im Prinzip verändert werden usw.?

  • Im SituationsmodellSituationales Klienten-/Patientenmodell sollte der Therapeut repräsentieren, was unmittelbar in der therapeutischen Interaktion geschieht: Ein Patient kann, z. B. aufgrund einer Konfrontation des Therapeuten, aktuell eine hohe Vermeidung zeigen, auf die der Therapeut reagieren sollte; die Aktivierung aversiver Schemata kann jetzt zu einer Beziehungskrise führen, auf die der Therapeut reagieren muss!

Merke

Das situationale Modell ist damit Grundlage taktischer Entscheidungen des Therapeuten: Es gibt Hinweise darauf, was ein Therapeut unmittelbar tun sollte, auf welches Patientenverhalten er unmittelbar reagieren muss!

Handlungsplanung und Handlung

Handlungsplanung
Psychotherapeut(en)Handlung(splanung)Hat ein Therapeut aufgrund seines Patientenmodells eine Vorstellung davon, was die relevanten Probleme und welches die zentralen Determinanten der Probleme (z. B. Schemata) des Patienten sind, dann kann er auf der Grundlage seines Änderungs- und Interventionswissens Veränderungsziele entwickeln, die er mit dem Patienten verhandelt: Der Therapeut kann Annahmen darüber ableiten, welche Ziele psychologisch bei der gegebenen Ausgangslage des Patienten erreichbar erscheinen, und der Patient entscheidet, ob er diese Ziele mit dem Therapeuten verfolgen will. Aus motivationstheoretischen Gründen kann eine sinnvolle Zielbestimmung erst stattfinden, nachdem eine genaue Klärung der Probleme und relevanten Problemdeterminanten stattgefunden hat (Püschel 2006).
Der Therapeut entwickelt sodann auf der Grundlage des Modells und der Ziele eine HandlungsstrategiePsychotherapeut(en)Entwicklung von Handlungsstrategien (Sachse 1992a, 2003): Er legt fest, durch welche therapeutischen Maßnahmen der augenblickliche Ist-Zustand des Patienten in den Zielzustand überführt werden kann.
Die Strategien des Therapeuten liefern aber nur den Handlungsrahmen, denn ein Therapeut muss
  • diese Strategien in Muster aufeinander folgender konkreter Interventionen umsetzen, die er sprachlich realisieren kann;

  • er muss jeweils eine konkrete Intervention realisieren;

  • dabei hängt die Entscheidung, diese Intervention zu einem bestimmten Zeitpunkt im Therapieprozess zu realisieren, immer auch vom Situationsmodell ab.

Ein Therapeut kann z. B. zu der strategischen Entscheidung gelangen, einen Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung mit Vermeidungszielen zu konfrontieren (Kap. 21.3.2); sinnvoll kann dies aber erst dann geschehen, wenn der Patient eine stabile Beziehung zum Therapeuten aufgebaut hat. Also setzt der Therapeut eine konkrete, konfrontierende Intervention erst in Handlung um, wenn das Situationsmodell besagt, dass im Augenblick eine solche Therapeut-Patient-Beziehung vorliegt:

Merke

Ob ein Therapeut eine prinzipiell verfolgte Strategie in konkrete Interventionen umsetzt, hängt davon ab, ob die dafür notwendigen Voraussetzungen im konkreten Augenblick beim Patienten gegeben sind.

Die therapeutische Entscheidung hängt somit vom Situationsmodell ab. Sofern Therapeuten diese Abhängigkeit vom Prozess ernst nehmen, liegt deshalb keine grundsätzliche Unverträglichkeit zwischen Planung und Prozessorientierung vor.
Interventionen
Psychotherapeut(en)InterventionenEin Therapeut muss seine intendierten InterventionenPsychotherapieInterventionen in konkretes sprachliches Handeln umsetzen. Damit diese Interventionen die relevanten Patientenprozesse auch tatsächlich beeinflussen, müssen sie vom Patienten verstanden werden, d. h., der Patient muss sie „decodieren“, ohne dass dieser Prozess mit anderen kognitiven Verarbeitungsprozessen interferiert. Dazu ist es günstig, wenn der Patient die Interventionen des Therapeuten verarbeiten kann, ohne viele kognitive Ressourcen dafür zur Verfügung stellen zu müssen; Interventionen leisten dies (vgl. die Untersuchung von Sachse 1993), wenn sie
  • möglichst kurz sind,

  • möglichst präzise formuliert sind,

  • sprachlich möglichst einfach sind (keine komplizierten Sätze!),

  • möglichst nur eine Anweisung an den Patienten enthalten, die der Patient auch umsetzen kann,

  • möglichst die Anweisung am Ende der Aussage realisieren.

Zur Person des Therapeuten

Psychotherapeut(en)persönliche VoraussetzungenPsychotherapeuten sollten verschiedene persönliche Voraussetzungen mitbringen, um die komplexen therapeutischen Aufgaben ausführen zu können. Hier soll nur auf einige dieser Aspekte näher eingegangen werden (vgl. dazu Beutler et al. 2004; Lambert und Ogles 2004; Orlinsky et al. 2004).

Wissen und Expertise

Psychotherapeut(en)WissenUm ein Patientenmodell sicher und valide aufbauen zu können, muss der Therapeut über das entsprechende Wissen verfügen (Caspar 1997):
  • AlltagswissenAlltagswissen: Er muss Lebenskontexte von Patienten kennen, um das vom Patienten Gesagte überhaupt einordnen und verstehen zu können (es wird sofort sichtbar, dass Therapeuten Verstehensprobleme haben, wenn sie auf Patienten aus anderen Kulturen stoßen!).

  • Psychologisches FachwissenFachwissen: Er muss Kenntnisse in Kognitionspsychologie, Motivationspsychologie, Emotionspsychologie, Sozialpsychologie usw. aufweisen, um das „psychische Funktionieren“ von Patienten angemessen rekonstruieren zu können.

  • StörungswissenStörungswissen, um Diagnosen zu stellen und – vor allem – aufgrund relevanter Störungstheorien Hypothesen über relevante Problemdeterminanten ableiten zu können.

Therapeuten müssen andererseits über relevantes Änderungs- und Interventionswissen verfügen, um zu entscheiden, welche therapeutischen Strategien bei welchen Ausgangslagen von Patienten sinnvoll sind und mithilfe welcher Interventionen sich welche psychischen Prozesse bei Patienten steuern lassen, sodass der Patient konstruktive Änderungen vornehmen kann.
Psychotherapeut(en)ExpertiseTherapeuten müssen jedoch nicht nur über Wissen, sondern auch über Expertise (Expertise zu verstehen nicht einfach als hervorragendes Wissen, sondern im englischen Sinne als hervorragendes professionelles Können; vgl. Auerbach und Johnson 1977; Bédard und Chi 1992; Bromme und Tillema 1995; Caspar 1995, im Druck; Glaser 1986; Gruber und Ziegler 1996; Hitzler 1994; Krems 1990; von Wedel 1984) verfügen. Therapeuten müssen also
  • ein gut organisiertes, gut abrufbares und flexibel verfügbares Wissen aufweisen;

  • dieses Wissen einsetzen können, um Information des Patienten „in Realzeit“ nach Relevanz zu gewichten und damit in der Lage sein, solchen „Spuren“ zu folgen, die zu zentralen Schemata des Patienten führen;

  • in der Lage sein, sich auf wichtige Informationen zu konzentrieren und irrelevante „auszusondern“;

  • in der Lage sein, belegbare Schlüsse aus Daten zu ziehen, Informationen zu integrieren, Hypothesen „in der Schwebe zu halten“ und zu testen;

  • Informationen auf komplexem Niveau verarbeiten können;

  • „zwischen den Ebenen umschalten“, also gezielt Informationen über Inhalte, Bearbeitung und Beziehung verarbeiten können (vgl. auch Caspar 1997).

Inwieweit sich von den einzelnen Aspekten professionellen Könnens her definierte Expertise des Therapeuten aber tatsächlich auf den Therapieerfolg auswirkt, ist strittig (Kap. 5.5). Bei der ebenfalls verbreiteten Definition des Experten als Psychotherapeut mit besonders guten Effekten erübrigt sich die Frage (Caspar 2016).

Persönliche Integrität

Psychotherapeut(en)Integrität, persönlicheUm Experten zu sein, müssen Therapeuten sich unvoreingenommen auf Patienten einstellen können. Damit dies gelingt, sollten sie in der Lage sein, ihre eigenen Bewertungen, Ziele und Schemata im Therapieprozess „zurückzustellen“ (Sachse 2006a, b; Kap. 34): Denn wenn sie eigene Bewertungen und Schemata unreflektiert („automatisiert“) auf Patienten anwenden, erzeugen sie Plausibilitätsfallen und Resonanzeffekte.

Merke

Eine PlausibilitätsfallePsychotherapiePlausibilitätsfallen entsteht, wenn ein Patient durch eine Aussage eine ähnliche Überzeugung im Therapeuten „triggert“, die der Therapeut dann zur Verarbeitung der weiteren Information anwendet.

Der Patient sagt z. B.: „Leistung ist das Wichtigste im Leben“. Wenn der Therapeut ein entsprechendes Leistungsschema hat, das durch die Patientenaussage aktiviert wird, bestätigt er dementsprechend die Aussage des Patienten: „Klar, Leistung ist das Wichtigste im Leben.“ Da der Therapeut aber ebenfalls dieser Ansicht ist, kann er die Annahme des Patienten nicht mehr systematisch hinterfragen. Der therapeutische Klärungsprozess „sitzt an dieser Stelle fest“. Therapeuten sollten daher durch Selbsterfahrung ihre „Plausibilitätsfallen“ kennenlernen und diese auch kontinuierlich in der Supervision reflektieren, um zu verhindern, dass sie ihre eigenen Annahmen „auf den Patienten anwenden“ und damit ein weiteres Bearbeiten dysfunktionaler Patientenschemata verhindern.

Merke

ResonanzeffektePsychotherapieResonanzeffekte entstehen, wenn Patienten durch ihr Verhalten negative Bewertungsschemata des Therapeuten aktivieren.

So kann z. B. ein Test wie die Abwertung durch einen Patienten (wie das vor allem bei Borderline-Patienten häufig vorkommt) einen Therapeuten, der aufgrund eigener Schemata auf Abwertung „allergisch“ reagiert, schnell und unmittelbar ärgerlich machen; dadurch verliert der Therapeut seine Empathie und belastet die Beziehung zum Patienten (vgl. Sachse 2006a). Ein narzisstischer Patient, der versucht, die Regeln der Therapie zu bestimmen, „triggert ein Autonomieschema des Therapeuten“ und verleitet den Therapeuten dazu, sich auf einen Machtkampf mit dem Patienten einzulassen usw.
Auch hier ist es extrem wichtig, dass Therapeuten ihre relevanten Schemata durch „therapiezentrierte SelbsterfahrungPsychotherapeut(en)SelbsterfahrungSelbsterfahrungTherapeut“ (Sachse 2006b) klären und bearbeiten, sodass sie sie kontrollieren können (wodurch diese dann als „Wissensbasen“ nutzbar werden) oder dass sie zumindest wissen, mit welchen Patienten sie nicht arbeiten sollten, da sie sich sonst leicht in eine „wandelnde Kontraindikation“ verwandeln könnten. Selbsterfahrung, so muss man schließen, ist damit auch ein wichtiger Aspekt der Therapeutenausbildung, um Therapeuten zu Experten werden zu lassen.
Dass sich „persönliche Integrität“ oder „gutes psychisches Funktionieren“ von Therapeuten positiv auf Therapien auswirkt, ist durch empirische Studien belegt (vgl. Beutler et al. 1994; McCarthy und Frieze 1999).

Alter und Geschlecht

Insgesamt wurden für demografische Variablen kaum größere Effekte auf die Wirksamkeit von Psychotherapie gefunden (Beutler et al. 2004), und die Befundlage hat sich in den letzten Jahren wenig geändert (Baldwin und Imel 2013). In Studien wurden keine systematischen Effekte des AltersPsychotherapeut(en)Alterund Geschlecht eines Therapeuten auf Therapieprozess oder Therapieergebnis nachgewiesen (Barber und Muenz 1996). Das Alter des Therapeuten allein wirkt sich weder positiv noch negativ auf die Therapie aus.
Auch das GeschlechtGeschlechtTherapeut von Therapeuten hat bisherigen Studien zufolge nur einen minimalen Einfluss auf Psychotherapie (Beutler et al. 2004).

Interaktionsstil

Psychotherapeut(en)InteraktionsstilTherapeutenPsychotherapeut(en)Passung weisen unterschiedliche Interaktionsstile auf; sie können eher dominant oder eher submissiv, eher freundlich oder eher streng usw. sein. Es zeigt sich, dass ein freundliches Therapeutenverhalten auch eher ein freundliches Patientenverhalten nach sich zieht (z. B. Andrews 1990), feindselig-dominantes Verhalten von Therapeuten korreliert mit einem eher schlechten Therapieergebnis (Henry et al. 1990). Es wird aber auch deutlich, dass der Interaktionsstil des Therapeuten zum Interaktionsstil des Patienten passen sollte (Andrews 1990). Deshalb werden auch kaum durchschnittliche Zusammenhänge mit Therapieergebnissen gefunden: Forschung zur PassungPassungPatient und Therapeut (responsiveness) ist geeigneter (Caspar und grosse Holtforth 2009).

Verbale Interaktion

Psychotherapeut(en)AktionsniveauEs gibt empirische Hinweise darauf, dass es sich günstig auf die Ergebnisse von Psychotherapie auswirkt, wenn Therapeuten eine „emotionale Sprache“ verwenden (Holzer et al. 1997) und wenn sie relevante therapeutische Themen von sich aus in die Therapie einbringen (Tracey 1986). Insgesamt wirkt sich ein relativ hohes Aktivitätsniveau des Therapeuten positiv aus (Horn-George und Anchor 1982).

Direktivität

Psychotherapeut(en)DirektivitätOb sich Direktivität des Therapeuten positiv auf den Therapieerfolg auswirkt, hängt wesentlich von den Patientencharakteristika ab: Patienten mit hohen Werten auf der Dimension „Widerstand“ profitieren nicht gut von Direktivität, Patienten mit geringem „Widerstand“ dagegen schon (Beutler et al. 1999, 2000; Caspar und grosse Holtforth 2009). Weitere Ergebnisse zeigen, dass man aber zwischen Prozessdirektivität und Inhaltsdirektivität unterscheiden muss (Sachse 2006c).

Anforderung an die Person des Psychotherapeuten

Psychotherapeut(en)Anforderungen an die PersonAn die Person des Psychotherapeuten können – so wie an Lehrer, Hausärzte oder Handwerker – leicht Idealforderungen gestellt werden. Ideale sind virtuelle Realitäten, d. h., sie können angestrebt, müssen von realen Personen aber nicht erreicht werden.
Zweifellos gibt es Voraussetzungen für die Entscheidung, Therapeut zu werden. Dazu gehört nicht selten die Erfahrung, dass eigene Lebensschwierigkeiten mit therapeutischer Hilfe bewältigt werden konnten. Es braucht wohl eine solche biografische Sensibilisierung, um ein intensiveres Interesse an anderen Menschen, ihrer psychischen Innenwelt, ihren Beziehungen und ihrem Sozialverhalten zu entwickeln und sich für die Verbesserung ihrer Situation zu engagieren. Wer als Scheidungskind aufgewachsen ist, das stets zwischen zwei schwierigen Elternpersonen vermitteln musste, um die eigenen Interessen zu wahren, wird sich wohl eher dafür interessieren, Familientherapeut zu werden, als jemand, der im Mittelpunkt wohlwollenden Familieninteresses groß geworden ist.
Damit die eigene mitgebrachte Pathologie nicht übermäßiges Gewicht behält und sich später mit der des Patienten vermischt, ist eine gründliche SelbsterfahrungPsychotherapeut(en)SelbsterfahrungSelbsterfahrungTherapeut erforderlich. Sie soll nicht nur einen evidenten Eindruck von der Wirkweise des gewählten Verfahrens vermitteln, sondern in der Überwindung der eigenen Problematik auch effizient sein. Für die Auszubildenden der psychodynamischen Therapieverfahren spielt die LehranalyseLehranalyse eine große Rolle. Der Kandidat soll darin eigene unbewusste Anteile erkennen, bearbeiten und handhaben lernen, um später die eigenen Probleme nicht mit denen seiner Patienten zu vermischen. Rückblickend beschreiben viele Therapeuten die Lehranalyse als die wichtigste Erfahrung ihrer Ausbildung; gleichwohl wird sie wegen des ständig wachsenden Stundenumfangs, der hohen in sie gesetzten Erwartungen und der problematischen Abhängigkeitsbeziehungen in den Ausbildungsinstituten auch kritisch diskutiert (Streeck und Werthman 1992). Empirisch ist ein positiver Effekt von Selbsterfahrung aber notorisch schwer nachzuweisen.
Ausbildung und Selbsterfahrung dienen aber nicht nur der Vermittlung berufsrelevanter Kenntnisse, sie sind auch Sozialisationsagenturen, durch die der auszubildende Therapeut in die Wertegemeinschaft seiner Gruppe integriert wird.
Gute Therapeuten, wirksame Therapien
Psychotherapeut(en)TherapieerfolgDass jemand ein guter Psychotherapeut wird, setzt die Entwicklung professioneller Kompetenzen und persönlicher Einstellungen voraus. Hier verknüpfen sich Aspekte von Aufgabe und Person, d. h., ein Psychotherapeut muss lernen, seine Persönlichkeit im Dienste der therapeutischen Aufgabe adäquat einzusetzen. So lassen sich abschließend eine Reihe von Fähigkeiten beschreiben, die einen guten Therapeuten ausmachen (Rudolf 2000: 397 f.)Psychotherapeut(en)Fähigkeiten:
  • die Fähigkeit, die eigene Kompetenz und Person einem anderen zur Verfügung zu stellen (hierzu gehört ein ausgewogenes Verhältnis zwischen einer annehmenden und einer Grenzen setzenden, anleitenden Haltung, um dem Patienten einen klaren therapeutischen Rahmen für seine Arbeit und Entwicklung zu geben);

  • die Fähigkeit zur anteilnehmenden Beobachtung, d. h. die Fähigkeit, sich mit wohlwollendem Interesse auf einen anderen Menschen einzustellen, sich von seinen Mitteilungen berühren zu lassen, sich empathisch in sie einzufühlen, bei gleichzeitiger Fähigkeit, mit einer gewissen kognitiven Distanz Erlebens- und Verhaltensmuster beim Patienten zu erfassen, zu erklären und sprachlich zu benennen;

  • die Fähigkeit, negative emotionale Zustände (Angst, Verzweiflung, Erregung, Wut etc.) zu ertragen und damit konstruktiv therapeutisch umzugehen;

  • die Fähigkeit zu einer therapeutischen Wir-Bildung, die auch die Gegensätze und Widersprüche einschließt und eine Gemeinsamkeit des Vorgehens erarbeitet, was auch bedeutet, ausreichende Nähe und notwendige Abgrenzung herzustellen;

  • die Fähigkeit, unterschiedliche Modellannahmen zur Erklärung und Behandlung der spezifischen Störung des Patienten heranzuziehen (statt der bedingungslosen Anwendung eines Lieblingskonzepts);

  • die Fähigkeit, den Patienten zu gewinnen, auf sich selbst neugierig zu machen, auf eigene Möglichkeiten und Ressourcen hinzulenken und dadurch in ihm die für den Therapieerfolg unbedingt notwendige Hoffnung zu mobilisieren;

  • die Fähigkeit, grundsätzlich positive Aspekte in der mitunter schwierigen Patientenpersönlichkeit zu entdecken und den Patienten in seiner Entwicklung fördern zu wollen;

  • die Fähigkeit, eigene Grenzen wahrzunehmen und zu beachten und vor allem den Patienten nicht zur Befriedigung eigener Bedürfnisse zu benutzen.

Die Liste ließe sich beliebig verlängern und differenzieren. Alle angesprochenen Punkte verknüpfen Aspekte von Aufgabe und Person, indem sie einerseits die Fähigkeit betonen, Krankheitswissen und Behandlungswissen angemessen und kompetent einzusetzen, und zum anderen die Fähigkeit berücksichtigen, die therapeutische Beziehung unter Berücksichtigung der individuellen Persönlichkeit zu gestalten und therapeutisch nutzbar zu machen. Hinweise auf Merkmale von „Meistertherapeuten“ finden sich in darauf fokussierter Literatur (Sperry und Carlson 2014; Caspar im Druck).
Es gibt aber auch Risiken der TherapeutentätigkeitPsychotherapeut(en)Risiken: die Gefahr, sich zu übernehmen und in einen Burned-out-Zustand zu geraten (Fengler 2001); die Schwierigkeit, sich selber helfen zu lassen, die Psychotherapeuten zu „Risikokandidaten für aufgestaute und schreckliche Partnerkrisen“ werden lässt (von Sydow 2006) und für ein erhöhtes Suizidrisiko verantwortlich sein könnte. Gleichwohl zeigt die Untersuchung von Therapeuten, dass diese, verglichen mit Patienten, recht unauffällige Selbsteinschätzungen abgeben, in manchen Skalen auch besonders niedrige Werte erreichen, wenn es z. B. um Körperbeschwerden und Rücksichtserwartungen anderer geht. Lediglich zu Beginn der Weiterbildung offenbaren sie verstärkt Kontaktängste und überhöhte Ansprüche an die eigene Person. Im Übrigen finden sich unter Therapeuten sehr unterschiedliche Charaktertypen: narzisstisch-anspruchsvolle, ängstlich-fürsorgliche, gefühlsoffene und selbstbewusst-unverwüstliche, ohne dass dabei allzu deutliche Geschlechtspräferenzen sichtbar werden (Rudolf 2006).
Was aber lässt PsychotherapeutenPsychotherapeut(en)Wirksamkeit wirksam sein? Ist es die Persönlichkeit des Therapeuten? Sind es bestimmte Haltungen (z. B. freundlich-offene, unterstützende Einstellungen), oder ist es das kunstgerecht und manualgetreu durchgeführte Verfahren? Sandell (2001) konnte zeigen, dass Psychoanalytiker, die Psychotherapien in der typisch analytischen Haltung durchführten, deutlich schlechtere Ergebnisse aufwiesen, als solche, die Psychoanalysen durchführten. Das bestätigt Luborskys ältere Untersuchungen (Luborsky et al. 1971), nach denen diejenigen Therapien die besten Ergebnisse erzielten, in denen sich die Therapeuten strikt an die Vorgaben ihres Verfahrens hielten. Es gibt aber auch gegenläufige Ergebnisse, dass Therapeuten, die sich besonders stark an Manuale halten, schlechtere Ergebnisse haben.
Zweifellos ist die Therapeutenpersönlichkeit eine wichtige, moderierende Variable für die Wirksamkeit des jeweiligen Therapieverfahrens. Ihren Einfluss empirisch gesondert zu untersuchen, stößt jedoch auf erhebliche methodische und organisatorische Schwierigkeiten. Letztlich handelt es sich dabei um Grundlagenforschung zu den Prozessen menschlicher Kommunikation und Interaktion, die zudem unter klinisch-therapeutischen Bedingungen realisiert werden. So zeigen z. B. die Untersuchungen der Arbeitsgemeinschaft von Krause (z. B. Krause 1997) das komplexe und je nach Störung des Patienten unterschiedlich gestaltete Zusammenspiel von Signalen der nonverbalen, d. h. mimisch-affektiven Kommunikation vor dem Hintergrund des sprachlichen Austauschs. Letztlich hat es den Anschein, dass wir über ein beträchtliches psychotherapeutisches Erfahrungswissen verfügen, dass unser wissenschaftlich fundiertes Verständnis dafür, wie ein individueller Psychotherapeut sein Behandlungsverfahren effektiv bei einem individuellen Patienten anwendet, aber noch lückenhaft ist.

Resümee und Ausblick

Es finden sich zahlreiche plausible, auch nützliche präskriptive Konzepte zum Thema „Aufgabe und Person des Therapeuten“. Punktuell finden sich auch äußerst spannende Forschungsergebnisse. Insgesamt ist aber ein Forschungsrückstand zu verzeichnen. Dieser hängt auch damit zusammen, dass im Gefolge der evidenzbasierten Medizin (EbM), einseitig verbunden mit randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), Therapeuten über Jahrzehnte bei einem großen Teil der Psychotherapieforschung eher als zu kontrollierende Störvariablen denn als eigener Forschungsgegenstand betrachtet wurden und dass auch die Methodik (typisch: korrelative Studien mit Mittelwertbildung über viele Therapeuten) nicht optimal geeignet ist, um die Bedeutung des Therapeuten für die einzelnen Therapien herauszuarbeiten. Ein Aufschwung des Interesses seit einigen Jahren lässt hoffen, dass dieser Rückstand aufgeholt wird.

Literaturauswahl

Auerbach and Johnson, 1977

A.A. Auerbach M. Johnson Research in the therapist's level of experience A.S. Gurman A.M. Razin Effective Psychotherapy. A handbook of research 1977 Pergamon Oxford

Beutler et al., 2004

L.E. Beutler M. Malik S. Alimohamed Therapist variables S.L. Garfield A.E. Bergin Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change 5th ed 2004 Wiley New York 227 306

Caspar, 1995

F. Caspar Hypothesenbildungsprozesse in psychotherapeutischen Erstgesprächen. Probleme und Möglichkeiten des empirischen Zuganges 1995 Habilitationsschrift, Universität Bern

Caspar et al., 2005

F. Caspar C. Grossmann C. Unmüssig E. Schramm Complementary therapeutic relationship: therapist behavior, interpersonal patterns, and therapeutic effects Psychother Res 15 1–2 2005 91 102

Hörmann, 1976

H. Hörmann Meinen und Verstehen: Grundzüge einer psychologischen Semantik 1976 Suhrkamp Frankfurt/M

Lambert and Ogles, 2004

M.J. Lambert B.M. Ogles The efficacy and effectiveness of psychotherapy M.J. Lambert Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change 5th ed 2004 Wiley New York 139 193

Orlinsky et al., 2004

D.E. Orlinsky M.H. Ronnestad U. Willutzki Fifty years of psychotherapy process-outcome research: Continuity and change M.J. Lambert Bergin and Garfield's Book of Psychotherapy and Behavior Change 5th ed 2004 Wiley New York 307 389

Rudolf, 2006

G. Rudolf Symptome und Einstellungen von Psychotherapeuten O.F. Kernberg B. Dulz J. Eckert Wir: Psychotherapeuten über sich und ihren unmöglichen Beruf 2006 Schattauer Stuttgart 123 132

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