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B978-3-437-23731-7.00029-6

10.1016/B978-3-437-23731-7.00029-6

978-3-437-23731-7

Multimodale Therapie der ADHS (D'Amelio et al. 2009: 173) ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Erwachsenemultimodale Therapie

Kognitives StörungsmodellADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)kognitive VerhaltenstherapieStörungsmodell

(modifiziert nach Safren et al. 2004)

Bausteine des DBT (jeweils in Anführungszeichen) und Zuordnung zu ADHS-Symptomen nach Hesslinger et al. (2004)

EinzeltherapieprogrammeADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Einzeltherapiekonzepte

Tab. 29.1
Therapiekonzept Studien
Kognitive Verhaltenstherapie Wilens et al. (1999); Safren et al. (2005); Rostain und Ramsay (2006); Safren et al. (2010); Virta et al. (2010)
Problemfokussierende Therapie Weiss und Hechtman (2006)

GruppentherapieprogrammeADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Gruppentherapiekonzepte

Tab. 29.2
Therapiekonzept Studien
Kognitive Verhaltenstherapie Virta et al. (2008); Bramham et al. (2009); Salakari et al. (2010); Virta et al. (2010); Hirvikoski et al. (2015)
Kognitive Verhaltenstherapie als Coaching Kubik (2010)
Kognitives RemediationsprogrammSelbsthilfeprogramm mit Telefoncoaching, Bibliotherapie Stevenson et al. (2002);
Stevenson et al. (2003)
Freiburger Konzept, basierend auf Dialektisch-behavioraler Therapie Hesslinger et al. (2002); Philipsen et al. (2007); Hirvikoski et al. 2011; Edel et al. (2014); Fleming et al. (2015); Morgensterns et al. (2015); Philipsen et al. (2015)
Achtsamkeitstraining Zylowska et al. (2008); Mitchell et al. (2013); Edel et al. (2014); Hepark et al. (2014); Schoenberg et al. (2014); Hepark et al. (2015); Janssen et al. (2015)
Metakognitives Training Solanto et al. (2008, 2010)
Reasoning & Rehabilitation Emilsson et al. (2011); Young et al. (2015)
Psychoedukation Wiggins et al. (1999); Vidal et al. (2013); Hirvikoski et al. (2015)

Störungsorientierte Psychotherapie, Freiburger Konzept, modifiziert nach Heßlinger et al. (2003) ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychotherapieFreiburger KonzeptKognitive VerhaltenstherapieADHS im Erwachsenenalter

Tab. 29.3
Sitzung Inhalte
1 Klärung Vorstellung der Teilnehmer, Terminabsprachen, Schweigepflicht der Teilnehmer, Entschuldigung bei Fehltermin, Nüchternheit als TeilnahmevoraussetzungSymptomatik und Diagnostik bei ADHSAllgemeine Zieldefinition: ADHS zu kontrollieren, anstatt von ADHS kontrolliert zu werden
2 Neurobiologie, Achtsamkeit I Neurobiologie und dynamische Prozesse im ZNSEinführung: Zen-buddhistisches Achtsamkeitstraining nach M. Linehan:„Was“-Fertigkeiten: Wahrnehmen, Beschreiben und Teilnehmen„Wie“-Fertigkeiten: nicht wertend, fokussiert und effektiv
3 Achtsamkeit II Achtsamkeitsübungen trainieren und in den Alltag integrieren lernen
4 Chaos und Kontrolle Definition: „Chaos ist, wenn ADHS mich kontrolliert, Kontrolle ist, wenn ich ADHS kontrolliere.“Zeitplanung, Organisationsplanung, Merkhilfen, Hilfestellungen, Umgebung
5 Verhaltensanalyse I Konzept: „Problemverhalten ist Verhalten, das ich ändern will.“Teilnehmer erlenen Verhaltensanalysen:
  • Beschreibung des Problemverhaltens im Detail

  • Typische Situationen

  • Vorausgehende Bedingungen

  • Kurz- und langfristige Konsequenzen

  • Alternative Problemlösestrategien

  • Vorbeugende Maßnahmen

  • Wiedergutmachung

6 Verhaltensanalyse II Ziel: Verhaltensanalysen in Eigenregie durchführen
7 Gefühlsregulation Einführung in die Theorie der Gefühle:
  • Primäremotionen

  • Signal- und Kommunikationscharakter von Emotionen

  • Beziehung von Emotionen zu Kognitionen

  • Körperwahrnehmungen und Verhalten

Übungen zur Emotionswahrnehmung und -regulationHäufigstes Problem bei ADHS: Kontrolle von Wut und Ärger
8 Depression, Medikamente bei ADHS Depression als häufige Komorbidität bei ADHS: Information über Symptome und Behandlungsmöglichkeiten
9 Impulskontrolle
  • Verhaltensanalyse

  • Kurz und langfristige Konsequenzen

  • Typische Situationen

  • Zielorientiertes Verhalten erlernen: „Was macht die Zündschnur länger?“

10 Stressmanagement Zusammenhang zwischen desorganisiertem Verhalten und subjektivem Erleben von Stress: „Jonglieren mit zu vielen Bällen gleichzeitig“Stress-Leistungs-KurveRessourcenorientiertes StressmanagementSport
11 Sucht Häufige Komorbidität bei ADHS„Wonach bin ich süchtig?“Kurz- und langfristige KonsequenzenIndikationen für Alternativverhalten
12 Beziehung SelbstachtungFolgen von ADHS für Biografie, Beziehungen und SelbstvertrauenSchriftliche Information der Angehörigen über ADHS und TherapieIndividuelle Termine mit Angehörigen auf WunschVorteile durch ADHS gegenüber Menschen ohne ADHS
13 Rückblick und Ausblick Erfahrungsaustausch und RückmeldungMöglichst Überführung in SelbsthilfegruppeAbschied

EvidenzgraduierungADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychotherapieWirksamkeitsnachweiseADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychotherapieEvidenzgradeADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychoedukationPsychoedukationADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)kognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)ADHS im ErwachsenenalterADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)DBT-basierte VerhaltenstherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Wirksamkeit(snachweise)ADHS im Erwachsenenalter

Tab. 29.4
Therapieform Evidenzgrad Evidenzbasis Beurteilung
Kognitive Verhaltenstherapie Ia Metaanalyse von mehreren RCTS: Safren et al. (2005); Emilsson et al. (2011) wirksam
DBT-basierte Konzepte Ib Mindestens zwei RCTs aus unabhängigen Gruppen und mit ähnlichem Studiendesign: Hirvikoski et al. (2011); Fleming et al. (2015); Philipsen et al. (2015)1 wirksam
Psychoedukation IIa 1 RCT: Vidal et al. (2013) möglicherweise wirksam
Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie IIa 1 RCT: Hepark et al. (2015) möglicherweise wirksam

Deutschsprachige Arbeitsbücher zur Therapie der ADHS im Erwachsenenalter aus Groß et al. (2016) ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)ErwachsenePsychotherapieManuale

Tab. 29.5
Autoren Titel Setting
Hesslinger et al. (2004) Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter Gruppentherapie
Safren et al. (2008), dt. Übersetzung Sobanski, Schuhmacher-Stien, Alm Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des Erwachsenenalters Einzeltherapie
D'Amelio et al. (2009) Psychoedukation und Coaching Einzel- und Gruppentherapie
Lauth und Minsel (2009) ADHS bei Erwachsenen: Diagnostik und Behandlung von Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen Einzeltherapie

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter

Alexandra Philomena Lam

Alexandra Philipsen

Kernaussagen

  • Die ADHS im Erwachsenenalter geht häufig mit relevanten psychosozialen Einschränkungen einher.PsychotherapieADHSErwachseneADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Psychotherapie

  • Desorganisiertes Verhalten und Schwierigkeiten der Emotionsregulation gewinnen im Erwachsenenalter an Gewicht.

  • Die Behandlung sollte unterschiedliche Behandlungsstrategien einbeziehen.

  • Psychoedukation stellt dabei die Grundlage jedweder Behandlung dar.

  • Für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) liegt dabei die beste Evidenz vor.

Einleitung

Die nachfolgende Darstellung stützt sich auf die altersübergreifenden Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence sowie die deutschsprachigen Leitlinien zur ADHS im Erwachsenenalter, auf seither veröffentlichte Metaanalysen, Übersichtsarbeiten, kontrollierte Untersuchungen und die klinische Erfahrung.

Prävalenz

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PrävalenzDie ADHS ist eine der häufigsten psychiatrischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters mit einer Prävalenz von 3,4 % (95 %-CI 2,6–4,5) (Polanczyk et al. 2015). Sie verläuft meist chronisch und persistiert in bis zu 60 % der Fälle bis in das Erwachsenenalter (Kessler et al. 2005; Klein et al. 2012; Barbaresi et al. 2013). Die transnationale Prävalenz der ADHS des Erwachsenen liegt bei 3,4 % (Fayyad et al. 2007; Simon et al. 2009); speziell für Deutschland wurde in einer bevölkerungsbasierten Stichprobe eine Prävalenz von 4,7 % bestimmt (Fayyad et al. 2007; de Zwaan et al. 2012); als Grundlage für die Diagnosestellung diente dabei das DSM-IV. Die Diagnostik mittels ICD-10 führt zu einer Verringerung der Prävalenz (Dopfner et al. 2008).

Ursachen

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)UrsachenDie ADHS tritt familiär gehäuft auf. Erstgradverwandte eines ADHS-Betroffenen haben ein 2- bis 8-fach erhöhtes Risiko, selbst eine ADHS aufzuweisen (Faraone et al. 2005). Die Ursache der ADHS ist bis heute nicht vollständig geklärt. Insgesamt wird – wie bei den meisten anderen psychischen Erkrankungen auch – von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese ausgegangen, wobei ein Einfluss (epi-)genetischer, prä- und perinataler sowie psychosozialer und umweltbedingter Risikofaktoren angenommen wird (Thapar et al. 2013).

Symptomatik

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)SymptomeNach DSM-5 zählen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität zu den sog. Kardinalsymptomen der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Diese Symptome müssen seit dem Kindesalter bestehen und vor dem 12. Lj. vorgelegen haben sowie mit deutlichen Beeinträchtigungen verbunden sein. Darüber hinaus ist bei Erwachsenen mit ADHS nicht selten eine Störung der EmotionsregulationEmotionsregulationADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Emotionsregulation mit Schwierigkeiten der Affektkontrolle, emotionaler Labilität und erhöhter Stressintoleranz festzustellen (Wender 1995; Retz et al. 2012). Zudem findet sich eine Beeinträchtigung der Zielorientierung und SelbstregulationSelbstregulationsfähigkeitADHS, der sog. ExekutivfunktionenExekutivfunktionen, ADHS. Dabei scheint vor allem das sequenzielle hierarchisierende Denken betroffen zu sein, was zu einer Beeinträchtigung des Zeitmanagements und zu Desorganisation führt (Barkley 1997a, b).
Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass es sich bei der ADHS nicht um eine kategoriale, sondern um eine dimensionale Erscheinung handelt; sie kann mehr oder weniger stark ausgeprägt sein und sich als schwere Störung mit Krankheitswert oder als milde Form mit – wenn überhaupt – geringen Beeinträchtigungen manifestieren.

Besonderheiten im Erwachsenenalter

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)ErwachseneBesonderheitenIm Erwachsenenalter kommt es häufig zu einem Wandel der Kardinalsymptome (Biederman et al. 2000; Schmidt und Petermann 2009). Die motorische Hyperaktivität nimmt in der Regel über die Jahre ab. Stattdessen stellt sich eine innere Unruhe ein, die ebenso belastend, wenngleich für die Außenwelt weniger augenscheinlich sein kann. Gleichzeitig treten psychosoziale FunktionseinschränkungenADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Erwachsenepsychosoziale Funktionseinschränkungen im Erwachsenenalter zunehmend in den Vordergrund, deren Konsequenzen für den Betroffenen und seine Umgebung erheblich sein können. So finden sich ein häufig niedrigerer Bildungsstatus, Probleme am Arbeitsplatz bis hin zum Arbeitsplatzverlust, Partnerschaftskonflikte und Beziehungsabbrüche mit hohen Trennungs- und Scheidungsraten, risikoreiches Verhalten im Straßenverkehr und forensische Komplikationen (Wilens und Dodson 2004; Rösler und Retz 2007). Speziell das Unfallrisiko im Straßenverkehr und die damit verbundene Mortalität sind bei ADHS im Vergleich zu Personen ohne ADHS (insb. bei später Diagnosestellung) deutlich erhöht (Dalsgaard et al. 2015).

Merke

Eine unbehandelte ADHS führt insgesamt zu erheblichen sozialen und sozioökonomischen Belastungen (Leibson et al. 2001; Swensen et al. 2003).

Darüber hinaus tritt die ADHS selten isoliert aufADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)komorbide psychische Störungen. Vielmehr stellt sie einen nicht zu unterschätzenden Risikofaktor für das Auftreten einer oder mehrerer komorbider psychischer Störungen dar. Zu den häufigsten zählen affektive Störungen, Angst- und Persönlichkeitsstörungen, Substanzmissbrauch sowie Essstörungen (Kessler et al. 2006; Fayyad et al. 2007; Matthies et al. 2011), wobei das Komorbiditätsrisiko bei Erwachsenen mit ADHS um das 4,8-Fache höher zu sein scheint als bei Personen, bei denen die ADHS nicht bis ins Erwachsenenalter persistierte (Barbaresi et al. 2013).

Allgemeines zur Therapie der ADHS im Erwachsenenalter

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Erwachseneallgemeine TherapieBei der Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter sollte in der klinischen Praxis eine Kombination verschiedener Behandlungsstrategien angewandt und so ein multimodales Therapiekonzept angestrebt werden (Abb. 29.1). ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Erwachsenemultimodale Therapie
ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)ErwachseneLeitlinienempfehlungenDie altersgruppenübergreifenden Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, www.nice.org.uk/guidance) sowie die deutschsprachigen Leitlinien zur ADHS im Erwachsenenalter (www.dgppn.de/stellungnahmen/adhs) empfehlen eine Kombination aus medikamentöser Behandlung (mit Methylphenidat als Medikation der 1. WahlMethylphenidatADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Methylphenidat) und störungsorientierter Psychotherapie (Ebert et al. 2003).
ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)ErwachseneBehandlungsindikationEine Behandlung der ADHS ist dann indiziert, wenn krankheitswertige Symptome vorliegen (Kap. 29.1.3), in einem Lebensbereich eine ausgeprägte Störung festzustellen ist oder in mehreren Lebensbereichen leichte Beeinträchtigungen auftreten, die eindeutig durch die ADHS bedingt sind.

Merke

Das Erkennen und therapeutische Einbeziehen komorbider psychischer Störungen ist bei der ADHS essenziell.

So ist zunächst eine Hierarchisierung der Begleiterkrankungen nach ihrer klinischen Relevanz vorzunehmen. Sollte sich hierbei herausstellen, dass die aktuelle Beeinträchtigung durch eine andere Störung (z. B. eine schwere depressive Episode) bedingt ist, so ist zunächst diese unter Berücksichtigung der ADHS (z. B. im Hinblick auf die Wahl der Medikation) zu behandeln (Bond et al. 2012).

Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychotherapieDa es sich bei der ADHS um eine komplexe psychische Störung handelt, sind bei der psychotherapeutischen Behandlung neben der Ausprägung der Kern- oder Residualsymptome und den daraus resultierenden Funktionseinschränkungen auch die erwähnten Komorbiditäten und sekundären psychosozialen Komplikationen sowie mögliche dysfunktionale Grundannahmen, eine oftmals beeinträchtigte Compliance, aber auch vorhandene Ressourcen zu berücksichtigen, da all jene Faktoren die Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen beeinflussen können.
Eine Psychotherapie kann nicht nur in Kombination mit, sondern auch alternativ zur Medikation indiziert sein, wenn es z. B. unter Medikation zu intolerablen unerwünschten Wirkungen kommt oder Kontraindikationen bestehen. Zudem zählt ein nicht zu vernachlässigender Anteil der Betroffenen (20–50 %) zur Gruppe der medikamentösen Non-Responder (Wilens et al. 2002), und einige Betroffene bevorzugen ganz grundsätzlich eine nichtmedikamentöse Behandlung (Philipsen 2012).
Aber selbst bei erfolgreicher medikamentöser Therapie können klinisch relevante Residualsymptome fortbestehen. Insbesondere bei diesen Patienten hat sich Psychotherapie in Form von kognitiver Verhaltenstherapie als wirksam erwiesen (Safren et al. 2005; Safren et al. 2010; Emilsson et al. 2011).
ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychoedukationPsychoedukationADHSPsychoedukation im Sinne einer Aufklärung über das Störungsbild und ihre Behandlungsmöglichkeiten sollte stets die Grundlage der Behandlung darstellen. Es berichten nicht nur viele Patienten von einer deutlichen Entlastung infolge einer Psychoedukation (Hansson Hallerod et al. 2015), auch ihr positiver Effekte auf die zugrunde liegende Symptomatik selbst wurde bereits nachgewiesen (Vidal et al. 2013). Darüber hinaus wurde seit Ende der 1990er-Jahre eine Reihe von Coaching-, Gruppen- und auch Einzeltherapiekonzepten für Patienten mit ADHS im Erwachsenenalter wissenschaftlich evaluiert. Einige davon beinhalten als Teilelement auch Edukation. Die Konzepte insgesamt sind überwiegend verhaltenstherapeutisch ausgerichtet und vorwiegend modular aufgebaut. Aber auch achtsamkeitsbasierte psychotherapeutische Ansätze rücken zunehmend in den Fokus der wissenschaftlichen Forschung zur Behandlung der ADHS.

Merke

Tipps aus der klinischen Praxis zur Psychotherapie bei ADHS

  • Klare Problembeschreibung und Problemanalyse anstreben, auch wenn die Strukturierung bei ADHS schwerfallen kann.

  • Klärung des gewünschten Ziels: Manchmal sind Residualsymptome, die als positiv erlebt werden („Multitasking“, Redseligkeit etc.), von den Patienten aus beruflichen oder privaten Gründen sogar gewünscht.

  • Erarbeitung vorhandener Ressourcen und Bewältigungsstrategien zur unbedingten Stärkung des Selbstwerts des Patienten.

  • Der Einbezug von Partnern oder Familienangehörigen kann von hohem therapeutischem Nutzen sein.

  • Die Erarbeitung neuer Ressourcen und Bewältigungsmechanismen sollte für den Anfang stark handlungsorientiert ausgelegt sein.

  • Vor allem die Stärkung des Selbstmanagements und der emotionalen Selbstbeherrschung werden vom Patienten und seinem direkten Umfeld häufig als deutlich entlastend erlebt.

Einen Überblick über evaluierte Psychotherapiekonzepte bei ADHS im Erwachsenenalter geben Tab. 29.1 und Tab. 29.2. Ein Anspruch auf Vollständigkeit besteht nicht.
Bei den verschiedenen psychotherapeutischen Gruppen- und Einzelkonzepten zur Behandlung der ADHS lassen sich zwar inhaltliche Gemeinsamkeiten ausmachen (z. B. das gemeinsame Ziel, eine Verbesserung von Aufmerksamkeit, Impulsivität und Desorganisation zu erreichen), bei genauerer Betrachtung überwiegen jedoch die Unterschiede. So unterscheiden sie sich z. B. im Hinblick auf die Dauer der Behandlung (Wochen bzw. Monate), die inhaltliche Schwerpunktlegung und die therapeutischen Techniken. Trotz aller Unterschiede ließ sich aber insgesamt bei allen evaluierten Therapiekonzepten ein positiver Effekt aufzeigen. Allerdings wiesen einige der erwähnten Studien methodische Probleme auf, die bei der Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen sind. So waren die Stichprobengrößen teilweise sehr klein. Auch wurden zusätzliche Informationen zu Medikation, Komorbiditäten und weitere Stichprobencharakteristika nicht immer systematisch erfasst bzw. kontrolliert, ob diese weiteren Faktoren einen moderierenden Einfluss auf die Studienergebnisse gehabt hätten (Hoxhaj und Philipsen 2015).

Psychoedukation

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychoedukationPsychoedukationADHSDie Therapieform der Psychoedukation entstammt der KVT (Kap. 29.2.2) und hat zum Ziel, Psychotherapie und Edukation zu vereinen. Hierbei sollen u. a. Informationen über die Ursachen und die Therapiemöglichkeiten einer Erkrankung vermittelt und Patienten so zum Experten ihrer Erkrankung werden. Dies zielt auf eine Verbesserung von Verständnis, Compliance, Selbstverantwortung und Krankheitsbewältigung ab, um u. a. Unsicherheiten und Ängste zu reduzieren und damit den Krankheitsverlauf insgesamt positiv zu beeinflussen.
1999 wurde die erste (nichtrandomisierte) Studie veröffentlicht, in der störungsspezifisch ein psychoedukatives Gruppen-Behandlungskonzept für ADHS Patienten evaluiert wurde (Wiggins et al. 1999). In einem 4 Wochen umfassenden Programm wurde Wissen über ADHS und Organisationshilfen vermittelt. Im Vergleich zur Kontrollgruppe erwies sich die Psychoedukation hinsichtlich Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und emotionaler Labilität als wirksam, wobei das Selbstwertgefühl negativ beeinflusst wurde. Dieser Umstand wird auf den kurzen zeitlichen Umfang dieses Programms zurückgeführt, der keine ausreichende Vermittlung von Fertigkeiten oder eine Ressourcenaktivierung zuließ. Folglich wurde genau dieser Umstand in den folgenden Psychoedukationskonzepten berücksichtigt. Im Manual von D'Amelio et al. (2009) z. B. ist ein Gruppenkonzept mit 10 Sitzungen und einem Nachtermin vorgesehen, in denen u. a. Bewältigungsstrategien und Fertigkeiten zur Selbstregulation vermittelt werden sollen.
Die Einbeziehung von Angehörigen in die Therapie kann ein wichtiger Bestandteil der Behandlung sein, denn diese sind von den Auswirkungen der Erkrankung des Patienten oft mit betroffen. Es kann daher für Bezugspersonen und den Patienten hilfreich sein, wenn die Angehörigen die Erkrankung und die sich unter Therapie einstellenden Veränderungen verstehen lernen. In der nichtrandomisierten schwedischen Pilotstudie von Hirvikoski et al. (2015) erhielten neben Betroffenen (N = 51) auch ihre Bezugspersonen (N = 57) eine Psychoedukation im Rahmen eines manualisierten Interventionsprogramms namens PEGASUS. Als Ergebnis verbesserten sich in beiden Gruppen nicht nur die Kenntnisse über die Erkrankung signifikant, sondern auch das allgemeine Wohlbefinden und die Beziehungsqualität. Speziell bei den Bezugspersonen war eine Reduktion von Schuldgefühlen und Besorgnis festzustellen (Hirvikoski et al. 2015). An die Pilotstudie schloss sich eine RCT an, deren Ergebnisse bislang aber noch nicht publiziert wurden.

Resümee

  • Psychoedukation vereint Psychotherapie und Edukation.

  • In den Sitzungen werden u. a. Informationen über die Erkrankung, ihre Ursachen und Therapiemöglichkeiten vermittelt.

  • Der Patient soll hierdurch zum Experten seiner Erkrankung werden.

  • Die Vermittlung von Fähigkeiten, Fertigkeiten und Ressourcen darf hierbei nicht vernachlässigt werden, andernfalls scheint sich dies negativ auf das Selbstwertgefühl der Patienten auszuwirken.

  • Auch Angehörige profitieren von einer Einbindung in das psychoedukative Therapiekonzept.

Kognitive Verhaltenstherapie

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)kognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieADHS im ErwachsenenalterDas kognitive StörungsmodellADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)kognitive VerhaltenstherapieStörungsmodell geht im Zusammenhang mit der ADHS-Erkrankung von einer bedeutenden Rolle dysfunktionaler Muster aus (vgl. Abb. 29.2). Zunächst ergibt sich aus den Symptomen der ADHS (wenn stark und krankheitsrelevant ausgeprägt) häufig eine Lerngeschichte von Misserfolgen und Scheitern im Berufs- und Privatleben. Hinzu kommt, dass die eigenen kompensatorischen Strategien der Patienten, u. a. bedingt durch die funktionellen Einschränkungen, oft ebenfalls nicht den gewünschten Erfolg bringen. All diese Erfahrungen wirken sich auf die persönliche Misserfolgsbilanz und das Selbstbild aus. Insgesamt entstehen dysfunktionale KognitionenDysfunktionale KognitionenADHS wie „Ich kann das sowieso nicht, was von mir erwartet wird“, oder „Ich werde sowieso nur wieder scheitern.“ Solche Gedanken wiederum führen zu einem verstärkten VermeidungsverhaltenADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Vermeidungsverhalten und zu negativen Gefühlen wie Angst, Scham oder Wut. Vermeidungsverhalten allerdings verstärkt die allgemeine Desorganisation, fördert die Neigung sich ablenken zu lassen und unangenehme Tätigkeiten aufzuschieben.
In der KVT sollen Betroffene funktionale Grundannahmen erarbeiten und lernen, ungünstige verzerrte Grundannahmen zu hinterfragen. Zudem ist auch das Erlernen und Etablieren neuer Fertigkeiten erforderlich. Daher lernen ADHS-Patienten im Rahmen der KVT sowohl auf der Verhaltensebene als auch durch kognitive Techniken alternative Copingstrategien kennen, z. B. zur Selbststrukturierung und zum Umgang mit ihren starken Emotionen. Gleichzeitig darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass auch ungünstige psychosoziale Bedingungen negativ auf dysfunktionale Kognitionen einwirken. Um diese ungünstigen sozialen Bedingungen zu durchbrechen, kann daher der Einsatz sozialpsychiatrischer Maßnahmen angeraten sein.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen wurden in Studien bislang am häufigsten untersucht und gelten aktuell als der effektivste psychotherapeutische Ansatz zur Reduktion von ADHS-spezifischen Symptomen und Symptomen komorbider Störungen wie Ängsten oder Depressionen. Ihre Wirksamkeit in der Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter wurde sowohl im Einzel- (Safren et al. 2010) als auch im Gruppensetting (Emilsson et al. 2011), u. a. in Form von Coaching (Kubik 2010), nachgewiesen.
ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Kombinationstherapie (KVT plus Medikation)Zwei RCTs von Safren et al. (2005, 2010) lieferten erste Hinweise auf die Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung aus Medikation und kognitiv-verhaltenstherapeutischer Psychotherapie bei noch bestehenden Residualsymptomen im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie: Safren et al. verglichen jeweils die Kombinationsbehandlung aus KVT unter Medikation in 11 bzw. 12 Einzeltherapiesitzungen mit einer Kontrollgruppe, die Medikation, Entspannungstraining und Psychoedukation erhielt. In beiden Studien fand sich in der Interventions- gegenüber der Kontrollgruppe eine signifikante Abnahme der ADHS-Symptome sowie eine Reduktion von komorbider Angst und Depression. Dieses positive Ergebnis blieb auch im 12-Monats-Follow-up nachweisbar (Safren et al. 2010).

Merke

Inhalte der kognitiven Verhaltenstherapie nach Safren et al. 2005 (dt. Bearbeitung von: E. Sobanski, M. Schumacher-Stien, B. Alm)

Kernmodule: ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)kognitive VerhaltenstherapieModule
  • 4 Sitzungen: Psychoedukation, Planung/Organisationstechniken (z. B. Notizbuch)

  • 3 Sitzungen: Umgang mit Ablenkbarkeit/Optimierung der eigenen Aufmerksamkeitskapazität (z. B. durch Wecker)

  • 3 Sitzungen: kognitive Umstrukturierung, Korrektur dysfunktionaler Grundannahmen und „Denkfehler“

Optionale Module (je 1–2 Sitzungen):
  • Prokrastination, Umgang mit und Abbau von Vermeidungsverhalten

  • Frustration/Ärgermanagement, Stressreduktion, Training von Durchsetzungsvermögen

  • Kommunikationstraining („Bleib beim Thema!“, „Halte Augenkontakt!“)

DBT-basierte Verhaltenstherapie

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)DBT-basierte VerhaltenstherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)ADHS im ErwachsenenalterBei Betrachtung des Symptomspektrums einer ADHS und der Borderline-PersönlichkeitsstörungADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Borderline-PSBorderline-PersönlichkeitsstörungADHS finden sich Überschneidungen, z. B. hinsichtlich der emotionalen Instabilität oder Impulsivität der Betroffenen. Gleichzeitig findet sich eine hohe Komorbidität beider Erkrankungen (Philipsen et al. 2008). Die störungsorientierte Psychotherapie nach dem sog. Freiburger Konzept (Heßlinger et al. 2003) verbindet Psychoedukation mit Bausteinen der dialektisch-behavioralen Therapie nach M. Linehan (DBT), die für die Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt wurde (vgl. Abb. 29.3). Das Freiburger Konzept wurde dabei an die Bedürfnisse von ADHS-Patienten angepasst.
In Modulen aufgebaut, erlernen die Patienten u. a. Strategien zur Emotionsregulation, den Umgang mit Anspannung und Stress sowie achtsamkeitsbasierte Fertigkeiten. Achtsamkeit stellt die Grundlage dieser Therapieform dar und soll regelmäßig angeleitet und im Rahmen von Hausaufgaben geübt werden. Auf dieser Basis wurde ein ADHS-Behandlungsmanual veröffentlicht, das so auch schriftliches Arbeitsmaterial zur Verfügung stellt (Hesslinger et al. 2004). Hierin werden mindestens 13 wöchentliche Sitzungen à 2 Stunden mit 7–9 Teilnehmern pro Gruppe empfohlen. Einen Überblick über den Aufbau und die Inhalte des Freiburger Konzepts gibt Tab. 29.3.
Die Wirksamkeit dieses Behandlungsansatzes ist durch mehrere Studien belegt (z. B. Philipsen et al. 2007; Hirvikoski et al. 2011; Fleming et al. 2015). Als besonders wirkungsvoll bewerteten die Teilnehmer die Inhalte zur Verhaltensanalyse, Achtsamkeit, Emotionsregulation, Organisation und Impulskontrolle. Gleichzeitig ergab sich schon durch den in der Gruppe ermöglichten gegenseitigen Austausch für die Teilnehmer ein subjektiv hoher Nutzen (Philipsen et al. 2007).

Merke

Struktur der Sitzungen der DBT-basierten Gruppentherapie nach Hesslinger et al. (2004)

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) Erwachsene DBT-basierte Gruppentherapie
  • Kurze Achtsamkeitsübung (2–3 min)

  • Dringliche Themen

  • Kurze Besprechung des Skills-Wochenprotokolls

  • Hausaufgabenbesprechung

  • Achtsamkeitsübung (2–3 min)

  • Einführung in das kommende Thema (z. B. Verhaltensanalyse)

  • Erklärung der Hausaufgaben für die kommende Sitzung

  • Geordnetes Beenden der Sitzung

  • Kurze schriftliche Evaluation

In der großen Multizenterstudie COMPAS (Comparison of methylphenidate and psychotherapy in adult ADHD Study) war das DBT-basierte Gruppenkonzept allerdings nicht wirksamer als individuelle beratende Gespräche im Sinne eines optimalen Clinical Managements (CM) (Philipsen et al. 2015). Zudem erwies sich die Behandlung mit MethylphenidatMethylphenidatADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Methylphenidat in Kombination mit Gruppentherapie oder CM im Vergleich zu Gruppentherapie oder CM ohne wirksame Medikation über die Dauer eines Jahres als überlegen. Keines der anderen dargestellten KVT-Gruppenkonzepte wurde bislang mit individuellem CM als Kontrollbedingung verglichen.

Resümee

  • Patienten mit ADHS und Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zeigen z. T. ähnliche Symptome, z. B. emotionale Instabilität oder Impulsivität. ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Borderline-PS

  • Zudem treten beide Erkrankungen gehäuft komorbid auf.

  • Daher wurden Therapiekonzepte entwickelt, die sich an der Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung orientieren.

  • Diese sind in Modulen aufgebaut und vermitteln Strategien zum besseren Umgang mit Anspannung und Stress sowie Emotionsregulation.

  • Achtsamkeitstraining bildet die Grundlage dieser Therapieform.

  • Die Wirksamkeit dieser Therapie wurde bereits in mehreren Studien nachgewiesen.

Achtsamkeitsbasierte Konzepte

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)AchtsamkeitstherapieKognitive Verhaltenstherapieachtsamkeitsbasierte, ADHSAchtsamkeitsbasierte TherapieverfahrenADHSAchtsamkeitsbasierte KVT verbindet Methoden der kognitiv-behavioralen Therapie und achtsamkeitsbasierter Meditation. Das Ziel dieser Therapiemethode ist es, den Patienten über seine Erkrankung zu informieren und ihm darüber hinaus Erklärungsansätze für seine Symptome bereitzustellen. Die verhaltenstherapeutischen Interventionen helfen Fertigkeiten zu entwickeln, z. B. im Hinblick auf Planung, Zeitmanagement oder Problemlösestrategien. Das Konzept der KVT wiederum soll zudem problematische Denkschemata identifizieren und modifizieren helfen (Safren et al. 2008). Darüber hinaus üben sich die Teilnehmer in achtsamer Meditation (Kabat-Zinn 2013). Dabei kann Achtsamkeit auch als mentales Training verstanden werden, das u. a. eine bessere Aufmerksamkeitssteuerung und Emotionsregulation zum Ziel hat. Somit spricht diese Methode spezifische Defizite von Patienten mit ADHS an.
Mittels Bildgebung konnten funktionale Veränderungen des Gehirns infolge einer achtsamkeitsbasierten MeditationMeditation, achtsamkeitsbasierte bereits auch in bei ADHS beteiligten Hirnregionen nachgewiesen werden (Tang et al. 2015). Angenommen wird hierbei eine durch Achtsamkeitstraining bedingte Stärkung bestimmter Hirnfunktionen. So gibt es Hinweise darauf, dass z. B. der anteriore zinguläre Kortex, der in Prozesse der Aufmerksamkeit und ExekutivfunktionenExekutivfunktionen, ADHS involviert ist und bei ADHS-Patienten beeinträchtigt zu sein scheint, durch achtsamkeitsbasierte Mediation positiv beeinflusst werden kann. Auch weisen Tang et al. (2015) in ihrer Metaanalyse auf neuroplastische Veränderungen durch achtsamkeitsbasierte Meditation in verschiedenen Regionen des präfrontalen Kortex, des limbischen Systems und des Striatums, die mit Emotionsregulation assoziiert sind, hin (Tang et al. 2015).
Schönberg et al. (2014) untersuchten in einer RCT die Effekte eines achtsamkeitsbasierten Konzepts (N = 26) gegen eine Wartelistenkontrollgruppe (N = 24) auf die klinische Symptomatik von ADHS-Patienten unter Betrachtung der neurophysiologischen Korrelate. Grundlage der Intervention stellte eine Kombination aus Mindful Awareness Practices (MAPsADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)MAPs-Konzept)Mindful Awareness Practices (MAPs)ADHS für ADHS nach Zylowska et al. (2008; s. u.) und Elementen der achtsamkeitsbasierten kognitiven TherapieKognitive Therapieachtsamkeitsbasierte (Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCTMindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)ADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)) nach Segal et al. (2002) dar. Ungefähr die Hälfte der Teilnehmer erhielt dabei eine Medikation. Nach Selbsteinschätzung der Probanden besserten sich die Kernsymptomatik der ADHS und die Lebensqualität in der Interventions-, nicht aber in der Kontrollgruppe. In der Elektroenzephalografie (EEG) zeigte sich äquivalent eine über Aufmerksamkeitsfokussierung verstärkte Pe- und NOGo-P3-Amplitude in der MBCT-Gruppe, was mit besseren Aufmerksamkeitsfunktionen und Inhibitionskontrolle/Hyperaktivität assoziiert wurde (Schoenberg et al. 2014).
Neben diesen Ergebnissen der Bildgebungsforschung weisen auch verschiedene rein klinische Studien auf die Wirksamkeit eines achtsamkeitsbasierten Therapiekonzepts bei ADHS hin. Hierbei zeigte sich nicht nur ein positiver Einfluss auf die ADHS-Kernsymptome, sondern auch auf Exekutivfunktionen und Emotionsregulation (Mitchell et al. 2013; Schoenberg et al. 2014). Gleichzeitig zeichnen sich achtsamkeitsbasierte Konzepte durch eine gute Umsetzbarkeit, hohe Compliance und Patientenzufriedenheit aus (Mitchell et al. 2015).
ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)MAPs-KonzeptZylowska und Mitarbeiter passten einen Achtsamkeitsmeditationskurs nach einem Konzept von Kabat-Zinn an die Bedürfnisse von ADHS-Patienten an. Ihr Konzept Mindful Awareness Practices (MAPs) beinhaltet acht wöchentlich stattfindende Sitzungen von je 2½-stündiger Dauer sowie tägliche praktische Übungen für zu Hause.

Merke

Überblick über die Inhalte das MAPs-Konzepts, getestet von Zylowska et al. (2008) und Mitchell et al. (2013)

  • 1.

    Einführung in ADHS und AchtsamkeitMindful Awareness Practices (MAPs)Inhalte

  • 2.

    Achtsame Wahrnehmung ADHS-typischer Verhaltensmuster

  • 3.

    Achtsame Wahrnehmung von Atem, Körper und Seele

  • 4.

    Achtsame Wahrnehmung von Körpersensationen

  • 5.

    Achtsame Wahrnehmung von Gedanken

  • 6.

    Achtsame Wahrnehmung von Gefühlen

  • 7.

    Achtsame Wahrnehmung von Interaktionen

  • 8.

    Rückblick und Abschluss

Dieses spezielle Programm für ADHS-Patienten wurde in Buchform veröffentlicht und ist in englischer Sprache verfügbar (Zylowska 2012). Neben dem Erlernen von Achtsamkeitstechniken sollen damit auch die Entwicklung von Selbstakzeptanz, Selbstcoaching und ein ausgeglichener Blick auf Gedanken und Gefühle bei ADHS gefördert werden.

Merke

MAPs-Programm für ADHS

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)MAPs-KonzeptMindful Awareness Practices (MAPs)ADHSDie Stunden des MAPs-Programm für ADHS gliedern sich in eine kurze achtsame Mediation zu Beginn, eine Zusammenfassung der vorhergehenden Stunde und der praktischen Übungen zu Hause, einer Einleitung und Übung zu den neuen Inhalten der Sitzung, einer Zusammenfassung der nächsten praktischen Übungen für zu Hause sowie einer abschließenden weiteren kurzen Meditation.
Die Übungen für zu Hause beziehen sich in der Regel auf thematische oder praktische Inhalte der vorhergehenden Stunde und beinhalten Aufträge wie z. B.: täglich 5 Minuten achtsam atmen, dies ggf. mit achtsamem Gehen kombinieren und Probleme notieren, die während der Übung auftreten.
Ergebnisse klinischer Studien deuten zwar auf eine mögliche Wirksamkeit dieses für ADHS-Patienten modifizierten Achtsamkeitsmeditationskurses (MAPs) Mindful Awareness Practices (MAPs)Wirksamkeitund anderer MBCT-Konzepte zur Behandlung von ADHS-Patienten hin, allerdings waren bei einigen dieser Studien zu achtsamkeitsbasierten Konzepten für die Behandlung der ADHS eine Reihe methodischer Mängel (Schoenberg et al. 2014), zu kleine Studienpopulationen (Zylowska et al. 2008; Mitchell et al. 2013; Hepark et al. 2014) und fehlende Kontrollgruppen (Zylowska et al. 2008; Hepark et al. 2014) kritisiert worden. Im Jahr 2015 schließlich wurden erste Wirksamkeitsnachweise für „Achtsamkeit“ als Therapiekonzept bei ADHS-Patienten aus einer ersten großen RCT mit insgesamt 103 Teilnehmern veröffentlicht (Hepark et al. 2015 siehe 29.3.4).

Resümee

Achtsamkeitsbasierte kognitive VerhaltenstherapieADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)AchtsamkeitstherapieKognitive Verhaltenstherapieachtsamkeitsbasierte, ADHS verbindet die Methoden von KVT und achtsamkeitsbasierter Meditation.

Ziele:

  • Informationen und Erklärungsansätze vermitteln

  • Hilfreiche Fertigkeiten entwickeln

  • Problematische Denkschemata identifizieren und positiv beeinflussen

  • Achtsame Meditation erlernen, um als mentales Training die Aufmerksamkeitssteuerung und Emotionsregulation zu verbessern

Eine Reihe bildgebender und klinischer Studien weist auf eine mögliche Wirksamkeit dieses Therapiekonzepts zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter hin.

Evidenzgraduierung

Zur Erstellung der Übersicht in Tab. 29.4 wurden nur die methodisch besten Studien herangezogen.

1

Zwar hoher Prä-Post-Effekt, jedoch nicht wirksamer als individuelles CM

Psychoedukation

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)ErwachsenePsychoedukationPsychoedukationADHSWas die Psychoedukation als Therapieform zur Behandlung der ADHS betrifft, so liegt bislang eine RCT sowie eine Pilotstudie mit moderater Gruppengröße vor. Dass die Psychoedukation als Gruppenkonzept gleichermaßen wirksam sein kann wie KVT in der Gruppe, zeigte eine erste randomisierte Pilotstudie (Vidal et al. 2013). Darin wurde bei Patienten mit Residualsymptomen unter Medikation eine signifikante Symptomreduktion der ADHS und der komorbiden Angst- und depressiven Störungen sowie eine Verbesserung des Selbstwerts sowohl in der Psychoedukations- als auch in der KVT-Gruppe festgestellt. In der Psychoedukationsgruppe (N = 15) wurde bewusst darauf verzichtet, Lösungsstrategien für Probleme im Zusammenhang mit der ADHS anzubieten. Im Rahmen der KVT (N = 11) wurden hingegen Copingstrategien vermittelt. Diese Studie ist insofern hervorzuheben, als sie andeutet, dass durch Psychoedukation vermitteltes Wissen eine externale Kausalattribution der persönlichen Misserfolge anstößt und dadurch eine positive Auswirkung haben könnte, die dem Effekt der KVT gleichwertig ist (Hoxhaj und Philipsen 2015).

Resümee

Abgesehen von der Tatsache, dass die meisten anderen Therapiekonzepte zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter ebenfalls Edukation als Teilelement beinhalten, ist diese Behandlungsmethode insgesamt als eigenständiges Konzept mit dem Evidenzgrad IIa als möglicherweise wirksam einzustufen.

Kognitive Verhaltenstherapie

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeitKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)ADHS im ErwachsenenalterSeit 1999 sind mittlerweile zahlreiche Studien zur Wirksamkeit von Verhaltenstherapien bei ADHS publiziert (vgl. Tab. 29.1). Im Jahr 2012 wurde die KVT als Behandlung der ADHS auf der Basis mehrerer, von unabhängigen Arbeitsgruppen durchgeführten RCTs mit der empirischen Evidenzstärke Ib klassifiziert (Vidal-Estrada et al. 2012).
2016 publizierten Jensen et al. (2016) dann die erste Metaanalyse, in der KVT auf der Basis von zwei Studien (Vergleich gegen treatment as usual, TAU) hinsichtlich einer Symptomreduktion der ADHS sowie komorbider Angst- und depressiven Störungen als wirksam einstufte. Die Wirksamkeit von KVT liegt somit auf dem vergleichbar höchsten Evidenzniveau. Jensen et al. (2016) beziehen sich in ihrer Metaanalyse vor allem auf die beiden RCTs von Safren et al. (2005) und Emilsson et al. (2011).
  • In der oben bereits erwähnten Studie von Safren et al. (2005) erhielten Patienten über 15 Wochen eine KVT, die aus drei Kern- und drei optionalen Modulen bestand (vgl. Kap. 29.2.2). Die Versuchsgruppe (N = 16), die eine Kombinationsbehandlung aus KVT und Medikation erhielt und Patienten einschloss, die unter Medikation noch Residualsymptome aufwiesen, wurde mit einer Kontrollgruppe (N = 15) verglichen, in der die Patienten weiterhin nur die Medikation erhielten. In allen untersuchten Bereichen (u. a. Symptomstärke, Angst, Depression) war in der Gruppe der Kombinationsbehandlung mit KVT eine signifikante Verbesserung gegenüber der Kontrollgruppe zu verzeichnen.

  • Emilsson et al. (2011) evaluierten ein 15-wöchiges kognitives Gruppentherapieprogramm, das auf dem ursprünglich aus der Straftäterbehandlung stammenden „Reasoning and Rehabilitation (R&R)“ basiert, in einer RCT mit 54 Teilnehmern, die ebenfalls bereits eine pharmakologische Therapie erhielten. 27 dieser Patienten nahmen zusätzlich an einer KVT-Gruppentherapie teil, die übrigen 27 medizierten Probanden erhielten eine Standardtherapie ohne KVT (TAU). Nach Selbst- und Fremdbeurteilung der Studienteilnehmer durch unabhängige Begutachter wurde in der Interventionsgruppe eine signifikante Verbesserung der ADHS-Symptomatik und komorbider Angst festgestellt. Auch diese Studie stützt die Ansicht einer möglichen Überlegenheit der Kombinationsbehandlung aus Medikation und KVT (Emilsson et al. 2011).

Resümee

Auf Basis der Metaanalyse von Jensen et al. (2016), die sich vorwiegend auf die RCTs von Safren et al. (2005) und Emilsson et al. (2011) bezieht, liegt die Wirksamkeit der KVT auf dem vergleichbar höchsten Evidenzniveau. In beiden hervorgehobenen RCTs zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der KVT gegenüber der jeweiligen Kontrollbedingung. Zudem stützen die Ergebnisse beider Studien die Ansicht einer potenziellen Überlegenheit der Kombination aus pharmakologischer Behandlung und KVT gegenüber TAU.

DBT-basiertes Konzept

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)DBT-basierte VerhaltenstherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Wirksamkeit(snachweise)ADHS im ErwachsenenalterHirvikoski et al. (2011) verglichen in einer ersten RCT die Wirksamkeit und Akzeptanz des DBT-basierten Therapiekonzepts nach einem Manual von Hesslinger et al. (2004). Die Interventionsgruppe (N = 26) wurde mit 25 Patienten verglichen, die an einer unstrukturierten Diskussionsgruppe teilnahmen. In beiden Gruppen gab es Patienten mit und ohne Medikation. Nur in der Gruppe, die das strukturierte DBT-Konzept durchlief, zeigte sich eine signifikante Symptomreduktion bzgl. der ADHS-Symptomatik, nicht aber der Komorbiditäten (Hirvikoski et al. 2011).
In der RCT von Fleming et al. (2015) mit 33 Collegestudenten (18–24 Jahre) wurde nach einer 8-wöchigen Interventionsphase die Wirksamkeit eines auf DBT-Inhalten basierenden Programms nach Linehan unter Einbeziehung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Techniken mit mittlerer bis hoher Effektstärke nachgewiesen. Die Interventionsgruppe erhielt u. a. wöchentliche Sitzungen von 90 min und Telefonanrufe über 7 Wochen von je 10–15 min. Diese Telefonate sollten als individuelles Coaching eine Generalisierung erlernter Skills anregen. Die Kontrollgruppe erhielt lediglich Handouts über Skills. In der DBT-Skillstraining-Gruppe nahmen die ADHS-Symptome im Vergleich zu den Kontrollen signifikant ab. Zudem verbesserten sich ExekutivfunktionenExekutivfunktionen, ADHS und Lebensqualität, nicht aber die Symptome komorbider Störungen wie Angst oder Depression. Alle erzielten positiven Effekte (außer dem Einfluss auf die Lebensqualität) ließen sich ebenfalls 3 Monate nach Ende der Intervention noch nachweisen (Fleming et al. 2015).
Auch die Ergebnisse der randomisierten prospektiven Multicenterstudie COMPAS mit 433 Probanden zeigen, dass das strukturierte DBT-Gruppentherapiekonzept eine Symptomreduktion erzielen konnte, wobei ein individuelles CM in Form von individueller Beratung einem störungsorientierten Gruppenkonzept nach DBT nicht unterlegen ist. Eine begleitende Behandlung mit MethylphenidatMethylphenidatADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Methylphenidat konnte die Wirksamkeit der beiden Interventionen noch steigern. In diesem multimodalen Setting war Methylphenidat einem Placebo in beiden Gruppen signifikant überlegen (Philipsen et al. 2015).

Resümee

Insgesamt wurde also die Wirksamkeit eines auf DBT-Inhalten beruhenden Psychotherapiekonzepts zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter durch mehrere RCTs unabhängiger Arbeitsgruppen nachgewiesen. Von diesen Studien verwendeten zwei ein einheitliches Manual (Hesslinger et al. 2004) als Grundlage der Therapie, wiesen zudem ein insgesamt ähnliches Studiendesign auf (Hirvikoski et al. 2011; Philipsen et al. 2015) und bezogen Medikation als modulierenden Faktor mit ein. Der Wirksamkeitsnachweis des auf DBT-basierenden psychotherapeutischen Konzepts kann somit der zweithöchsten Evidenzstufe Ib zugeordnet und als wirksam eingestuft werden.

Achtsamkeit

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)AchtsamkeitstherapieWirksamkeitKognitive Verhaltenstherapieachtsamkeitsbasierte, ADHSAchtsamkeitsbasierte Konzepte zur Behandlung der ADHS liegen im Fokus des aktuellen Forschungsinteresses. Mindful Awareness Practices (MAPs)WirksamkeitIn einer ersten Pilotstudie aus dem Jahr 2008 deutete sich bereits eine mögliche Wirksamkeit des für ADHS-Patienten modifizierten Achtsamkeitsmeditationskurses (MAPs 29.2.4) an (Zylowska et al. 2008). Nach einer 8-wöchigen Intervention fanden sich hier bei den 24 erwachsenen Studienteilnehmern mit ADHS nach Selbstbeurteilung eine Reduktion der Schwere der ADHS-Symptomatik und eine testpsychologisch feststellbare gesteigerte Aufmerksamkeit. Auch ein positiver Einfluss im Hinblick auf eine komorbide Depression und Angstsymptome wurden beobachtet. Die Zufriedenheit mit der Interventionsmetode war hoch. Diese positiven Effekte waren auch beim Follow-up nach 3 Monaten noch nachzuweisen. 2013 konnte dieser positive Effekt des 8-wöchigen MAPs-Programms in einer kontrollierten Pilotstudie bei einer kleinen Interventionsgruppe (N = 11) im Vergleich zu einer Warteliste (N = 9) reproduziert werden (Mitchell et al. 2013). Auf der Grundlage einer Selbsteinschätzung der Probanden waren die Kernsymptome bei 63,6 % der Teilnehmer aus der Achtsamkeitsgruppe um ≥ 30 % reduziert.
Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)ADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)In einer offenen Studie verglichen Edel et al. (2014) an weitgehend medizierten ADHS-Patienten die Wirksamkeit eines MBCT-Gruppenkonzepts nach Kabat-Zinn (N = 39) mit einem DBT-orientierten Gruppenkonzept (N = 59) nach 13 wöchentlich stattfindenden 120-minütigen Sitzungen. Im Hinblick auf die Reduktion der ADHS-Kernsymptome sowie die Verbesserung von Achtsamkeit und Selbstwirksamkeit hatten beide Interventionsformen einen vergleichbaren positiven Effekt ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Interventionen. Es war jedoch eine Tendenz hin zu einer höheren Ansprechrate der MBCT-Gruppe auf die ADHS-Symptome (≥ 30 %) erkennbar als in der Skillstraining-Gruppe (11,5 %). Dieses Ergebnis reiht sich im Hinblick auf Wirksamkeit und Umsetzbarkeit ein in die positive Bilanz der achtsamkeitsbasierten Konzepte von Zylowska et al. (2008), Mitchell et al. (2013), Schoenberg et al. (2014) sowie Hepark et al. (2014). Allerdings haftet allen erwähnten Studien eine Reihe von methodischen Mängeln an (vgl. Kap. 29.2.4).
Anders verhielt es sich in der ersten RCT zur Achtsamkeitstherapie bei ADHS von Hepark et al. (2015); in dieser Studie konnte auf der Basis einer vergleichbar großen Anzahl von Teilnehmern (N = 103) ebenfalls eine signifikante Wirksamkeit eines MBCT-Konzepts im Hinblick auf ADHS-Symptome, Angst und Depressivität demonstriert werden. Das Konzept bestand hauptsächlich aus dem in Anlehnung an Segal et al. (2002) modifizierten achtsamkeitsbasierten kognitiven Verhaltenstherapiekonzept (MBCT) mit integrierten Elementen des MAPs-Programms nach Zylowska et al. (2008). Statt in 8 Wochen wie bei Segal wurde das Konzept auf 12 Wochen (mit einer Dauer von 30 Minuten je Sitzung) ausgedehnt. Die Interventionsgruppe umfasste 55 und die Wartelistenkontrollgruppe 48 Patienten. Bei den Teilnehmern der Interventionsgruppe fand sich in den Conners' Adult ADHD Rating ScalesConners' Adult ADHD Rating Scales eine hoch signifikante Reduktion der ADHS-Symptome in der Selbsteinschätzung (CAARS-S) wie auch in der Fremdeinschätzung durch Kliniker (CAARS-Inv). Die ADHS-Symptome verbesserten sich in der MBCT-Gruppe bei 43,2 % (N = 16) um mehr als 30 %, verglichen mit 0,03 % (N = 1) in der Wartelistengruppe. Auch die Exekutivfunktionen (Exekutivfunktionen, ADHSermittelt durch das Behavior Rating Inventory of Executive Function – Adult Self-Report version, BRIEF-ASR) und Achtsamkeitsfähigkeiten (Kentucky Inventory of Mindfulness Skills, KIMS) besserten sich signifikant. Ein Einfluss auf komorbide Angst- oder depressive Störungen war nicht nachweisbar (Erhebung mittels State-Trait Anxiety Inventory [STAI] und Beck Depression Inventory [BDI-II-NL]).
In naher Zukunft sind weitere wissenschaftliche Informationen im Zusammenhang mit achtsamkeitsbasierten Therapiekonzepten zur Behandlung der ADHS zu erwarten. So wird in einer großangelegten multizentrischen RCT, deren Ergebnisse noch nicht veröffentlicht sind, ein achtsamkeitsbasiertes Konzept (MBCT nach Segal et al. 2002) in Kombination mit TAU gegen TAU allein auf der Basis von 120 ADHS-Patienten zu vier Messzeitpunkten verglichen. Diese Studie beinhaltete erstmalig u. a. eine Beurteilung des Symptomschweregrads durch verblindete klinische Rater sowie eine Analyse der Kosteneffizienz der Behandlung (Janssen et al. 2015).
Auch die Ergebnisse einer RCT aus Freiburg, in der in Anlehnung an das achtsamkeitsbasierte Meditationstraining von Zylowska et al. (2008) die Effekte einer achtsamkeitsbasierten Gruppentherapie gegen den Effekt einer psychoedukativen Gruppentherapie auf insgesamt 81 nichtmedizierte erwachsene ADHS-Patienten verglichen wurden, stehen kurz vor der Veröffentlichung. Hierbei wurden neben der Symptomatik auch die zugrunde liegenden neurobiologischen Korrelate der ADHS im Rahmen von fMRT-Messungen untersucht.

Resümee

Auf Basis der bislang publizierten wissenschaftlichen Erkenntnisse, insbesondere aufgrund der Daten aus der RCT von Hepark et al. (2015), ist Achtsamkeit als psychotherapeutisches Verfahren zur Therapie der ADHS im Erwachsenenalter als möglicherweise wirksam und somit mit dem Evidenzgrad IIa einzustufen.

Empfehlung

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)ErwachsenePsychotherapieArbeitsbücherBisweilen wird empfohlen, die Entscheidung über das Konzept, das am besten geeignete Setting und den therapeutischen Inhalt in Abhängigkeit vom Schweregrad der ADHS-Symptomatik, den vorliegenden Komorbiditäten und sonstigen Funktionseinschränkungen zu treffen sowie, was auch nicht zu vernachlässigen ist, die individuellen und interpersonellen Ressourcen zu berücksichtigen. Gruppentherapeutische Therapiekonzepte bieten sich z. B. aus ökonomischer Sicht insbesondere für den niedergelassenen Bereich an (Philipsen und Matthies 2010).
Für eine Psychotherapie von ADHS-Patienten im Erwachsenenalter stehen bereits verschiedene evaluierte deutsch- oder englischsprachige Manuale und Arbeitsbücher für das Einzel- und/oder Gruppensetting zur Verfügung. Eine Auswahl ist Tab. 29.5 zu entnehmen.
Was derzeit fehlt, sind evaluierte differenzielle Indikationsstellungen, um dem Patienten eine individuelle bedarfsgerechte therapeutische Empfehlung geben zu können. Auch Informationen über mögliche Prädiktoren für das Ansprechen eines Patienten auf Psychotherapie fehlen bislang. Möglicherweise wird die geplante und großangelegte multizentrische RCT ESCAlate hier in naher Zukunft einen Erkenntnisgewinn bringen (www.esca-life.org/was-ist-escalife/escalate). In dieser Studie werden die Wirkungen verschiedener therapeutischer Verfahren wie Psychoedukation, telefonassistierter Selbsthilfe (TASH), Einzelberatung, Neurofeedback und Medikation im Rahmen eines stufenweisen Behandlungskonzepts miteinander verglichen.
In der Literatur wird zudem auf die Erforderlichkeit von Paar- und Familientherapien sowie den Einsatz tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapien hingewiesen (Krause et al. 2014). Wirksamkeitsstudien für diese Ansätze liegen bislang jedoch noch nicht vor.

Resümee

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) Erwachsene Behandlungsgrundsätze
  • Eine gründliche Diagnostik und Differenzialdiagnostik ist Voraussetzung zur Empfehlung angemessener Behandlungsstrategien.

  • Die Psychoedukation sollte immer die Grundlage der Behandlung darstellen.

  • Eine weiterführende Behandlung ist dann indiziert, wenn durch ADHS bedingte relevante Einschränkungen in verschiedenen Lebensbereichen vorhanden sind.

  • Medikation der 1. Wahl ist Methylphenidat.

  • Sowohl strukturierte störungsorientierte Psychotherapiekonzepte als auch Psychoedukation, Achtsamkeit und individuelle Beratung zeigen positive Effekte.

  • Die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren kann durch eine begleitende Medikation gesteigert werden.

Literaturauswahl

Dalsgaard et al., 2015

S. Dalsgaard S.D. Ostergaard J.F. Leckman Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study Lancet 385 9983 2015 2190 2196

Emilsson et al., 2011

B. Emilsson G. Gudjonsson J.F. Sigurdsson Cognitive behaviour therapy in medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial BMC Psychiatry 11 2011 116

Fleming et al., 2015

A.P. Fleming R.J. McMahon L.R. Moran Pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy group skills training for ADHD among college students J Atten Disord 19 3 2015 260 271

Hepark et al., 2015

S. Hepark L. Janssen A. de Vries The efficacy of adapted MBCT on core symptoms and executive functioning in adults with ADHD: a preliminary randomized controlled trial J Atten Disord Nov 20 2015 pii: 1087054715613587 [Epub ahead of print]

Hirvikoski et al., 2011

T. Hirvikoski E. Waaler J. Alfredsson Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: results from a randomized controlled trial Behav Res Ther 49 3 2011 175 185

Philipsen et al., 2015

A. Philipsen T. Jans E. Graf Effects of group psychotherapy, individual counseling, methylphenidate, and placebo in the treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized clinical trial Comparison of Methylphenidate and Psychotherapy in Adult ADHD Study (COMPAS) Consortium JAMA Psychiatry 72 12 2015 1199 1210

Safren et al., 2008

S.A. Safren M.W. Otto S. Sprich C.A. Perlman Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des Erwachsenenalters 2008 Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin

Safren et al., 2010

S.A. Safren S. Sprich M.J. Mimiaga Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial JAMA 304 8 2010 875 880

Solanto et al., 2010

M.V. Solanto D.J. Marks J.K. Wasserstein Efficacy of meta-cognitive therapy for adult ADHD Am J Psychiatry 167 8 2010 958 968

Vidal et al., 2013

R. Vidal R. Bosch M. Nogueira Psychoeducation for adults with attention deficit hyperactivity disorder vs. cognitive behavioral group therapy: a randomized controlled pilot study J Nerv Ment Dis 201 10 2013 894 900

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