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BeziehungTherapeutische Beziehungnichtautistische Personen mit nichtautistischen Personen

Beziehung mit autistischen PersonenTherapeutische Beziehungautistische Personen

Verbale Kommunikation bei ASS (in Anlehnung an Gawronski et al. im Druck) Autismus-Spektrum-Störungenverbale KommunikationKonkretismus

Tab. 30.1
Bereich Einschränkungen bei Personen mit ASS
Pragmatik:
sozial-kommunikative Funktion der Sprache
  • Monologisieren, ohne zu erkennen, dass der Gesprächspartner gelangweilt ist

  • Zu lange Antwortlatenzen, wenn Aussagen nicht richtig verstanden worden sind (Attwood 2008)

  • Falscher Einsatz von Floskeln (Frith 2003)

Smalltalk (als Sonderfall der Pragmatik):
kleines Alltagsgespräch mit dem Ziel der sozialen Interaktion
  • Schwierigkeiten, den Sinn des Gesprächs zu erfassen

  • Unpassende Themenwahl

Semantik:
Inhalt von Wortbedeutungen oder sprachlichen Wendungen
  • Wortwörtliches Verständnis von sprachlichen Inhalten („Konkretismus“) (Attwood 2008; Frith 2003)

  • Eingeschränktes Verständnis von Ironie, Witzen und Metaphern (Vogeley und Remschmidt 2015)

Prosodie:
stimmliche Qualität der Sprache/Sprachmelodie

Autismus-Spektrum-Störungen im Erwachsenenalter

Katharina Krämer

Christine M. Falter

Astrid Gawronski

Kai Vogeley

Kernaussagen

  • Störungsorientierte PsychotherapieAutismus-Spektrum-StörungenMerkmale von Autismus-Spektrum-Störungen (ASS)Autismus-Spektrum-StörungenErwachsenenalter umfassen im Erwachsenenalter Störungen der sozialen Interaktionsverarbeitung (Interaktion und Kommunikation) sowie repetitive, stereotype Verhaltensweisen und Spezialinteressen. Zudem zeigen viele Betroffene sensorische Hyper- oder Hyporeaktivitäten. Schließlich ist ein weiteres Merkmal von Autismus im Erwachsenenalter das zusätzliche Vorliegen komorbider Symptome (v. a. Depression), die in vielen Fällen den primären Anlass zum Aufsuchen psychotherapeutischer Hilfe geben.

  • Im Fokus einer verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapie bei Autismus im Erwachsenenalter sollte zunächst ein besserer Umgang mit den störungsassoziierten Schwierigkeiten und eine dadurch bedingte Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen stehen. Da ASS bis heute nicht ursächlich behandelbar sind und ohne Remission verlaufen, sollte als übergeordnetes Ziel einer psychotherapeutischen Intervention eine „Erweiterung des Verhaltensrepertoires“ angestrebt werden.

  • Eine stabile therapeutische Beziehung kann für den Patienten im Hinblick auf das Verstehen von sozialen Interaktionen eine enorm wertvolle Ressource darstellen. Der Therapeut fungiert als Informationsquelle und Experte der nichtautistischen Welt und ermöglicht der Person mit ASS dadurch das Erlernen eines gezielten Perspektivwechsels.

  • Da bei Menschen mit ASS häufig nur sehr wenige soziale Kontakte bestehen, innerhalb derer das in der Therapie Gelernte angewendet werden kann, gestaltet sich der Transfer in den Alltag oft problematisch. Eine störungsspezifische Therapiegruppe bietet in diesem Fall den geschützten Rahmen, der nötig ist, um soziale Fertigkeiten im Austausch mit anderen ohne Angst vor Zurückweisung oder Misserfolg zu trainieren.

  • Autismusspezifische psychotherapeutische Interventionsprogramme, die speziell für das Erwachsenenalter entwickelt wurden (z. B. „Gruppentraining für Autismus im Erwachsenenalter – GATE“), fokussieren neben der Psychoedukation zu ASS und den möglichen Komorbiditäten auf die Vermittlung von Techniken zur Stressanalyse und -reduktion sowie auf die Erweiterung kommunikativer Fähigkeiten und die Bewältigung sozialer Situationen. Systematische Studien zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungsansätze bei ASS im Erwachsenenalter liegen noch nicht vor.

Diagnostische Kriterien

Autismus-Spektrum-StörungenErwachsenenalterAutismus-Spektrum-StörungenDiagnosekriterienAutismus-Spektrum-Störungen (ASS) werden in der ICD-10 unter den sog. tiefgreifenden EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungentiefgreifendeEntwicklungsstörungenAutismus zusammengefasst. Das Vollbild einer autistischen Störung (F84) umfasst drei KernkriterienAutismus-Spektrum-StörungenKernkriterien: Die Betroffenen zeigen typischerweise:
  • 1.

    Störungen der sozialen Interaktion

  • 2.

    Störungen der Kommunikation

  • 3.

    Repetitive, stereotype Verhaltensweisen und Interessen

Andere kognitive Leistungen sind bei etwa der Hälfte aller Personen mit ASS beeinträchtigt (IQ < 70). Nach der ICD-10 wird im Fall einer zusätzlich vorliegenden IntelligenzminderungIntelligenzminderungAutismus, frühkindlicher die Diagnose „frühkindlicher Autismus“ Autismus-Spektrum-Störungenfrühkindlicher Autismus(F84.0) vergeben. Liegt keine Intelligenzminderung vor, wird die Diagnose „hochfunktionaler Autismus“Autismus-Spektrum-Störungenhochfunktionaler Autismus (F84.0) gestellt. Sind unabhängig vom kognitiven Leistungsniveau nur zwei der drei Kernkriterien erfüllt oder ist der Nachweis der Symptome erst nach dem 3. Lj. möglich, wird „atypischer Autismus“Autismusatypischer (F84.1Autismus-Spektrum-Störungenatypischer Autismus) diagnostiziert. Liegen alle Kernsymptome ohne Intelligenzminderung und ohne Sprachentwicklungsverzögerung vor, ist die Diagnose „Asperger-Syndrom“Asperger-Syndrom (F84.5) zu stellen. Autismus-Spektrum-StörungenAsperger-Syndrom

Merke

Wird eine ASS erstmals im Erwachsenenalter diagnostiziert, haben Betroffene zumeist komplexe, oft verbal vermittelte Kompensationsmechanismen erworben (Kuzmanovic et al. 2011; Lehnhardt et al. 2013; Vogeley und Remschmidt 2015). Bei der Diagnostik im Erwachsenenalter ist deswegen besonders darauf zu achten, dass der remissionslose und stetige zeitliche Verlauf der Störung im Rückblick (durch Fremd- und/oder Eigenanamnese) trotz erworbener Kompensationsmechanismen erkennbar ist.

Da sich jedoch sowohl die valide Abgrenzung der einzelnen Ausprägungsformen von Autismus empirisch als schwierig erwiesen hat (Frazier et al. 2012; Kamp-Becker et al. 2010) als auch um die Dimensionalität der Störungsgruppe abzubilden, wurden im 2013 erschienenen DSM-5 die in der ICD-10 differenzierten autistischen Störungsbilder zu „Autismus-Spektrum-Störungen“ zusammengefasst (Vogeley 2015). In der angekündigten ICD-11 wird eine Angleichung an diese Änderung angestrebt. Dementsprechend sprechen wir hier im Folgenden übergreifend nur von „Autismus-Spektrum-Störungen“.

Symptomatik im Erwachsenenalter

Soziale Interaktion und Kommunikation
Zentrale Bedeutung in menschlichen Begegnungen kommt der Fähigkeit der Theory of Mind oder MentalisierungsfähigkeitMentalisierung(sfähigkeit)Autismus zuAutismus-Spektrum-StörungenMentalisierungsfähigkeit. Diese ermöglicht es uns, anderen Menschen mentale Zustände wie Überzeugungen, Gedanken und Gefühle zuzuschreiben, um ihr Verhalten vorhersagen und erklären zu können (Premack und Woodruff 1978). Dabei kommt besonders der Fähigkeit zur nonverbalen KommunikationKommunikation(sfähigkeit)nonverbale, die intuitiv, präreflexiv und überwiegend automatisch abläuft (Burgoon 1994), eine entscheidende Rolle zu: Die Interaktionen mit anderen erscheinen uns dadurch meist mühelos und intuitiv. In einfacher Form verfügen bereits Kinder über diese Fähigkeit. So lassen sich Beeinflussungen der Aufmerksamkeit von Bezugspersonen durch das Blickverhalten (joint attention, „gemeinsame Aufmerksamkeit“) bereits im 1. Lj. finden. Die Lösung formalisierter Aufgaben, die die Mentalisierungsfähigkeit testen, gelingt Kindern jedoch erst im Alter von 4–5 Jahren (Frith 2003; Frith und Frith 2003). Kinder mit einer Störung aus dem Autismus-Spektrum zeigen bereits früh in der Entwicklung dieser Leistungen Defizite (Baron-Cohen 2001). Erwachsene mit ASS ohne Intelligenzminderung haben hingegen zumeist keine Schwierigkeiten, die formalisierten Aufgaben zur Testung der Mentalisierungsfähigkeit zu lösen (David et al. 2010). Dies liegt vermutlich daran, dass die entsprechenden Testverfahren regelbasiert und damit erlernbar sind. Trotzdem zeigen auch Erwachsene mit ASS immense Schwierigkeiten in der Erfassung mentaler Zustände anderer Personen in komplexen Alltagssituationen. Dies könnte auf einer differenziellen Störung in der impliziten Verarbeitung sozial relevanter, besonders nonverbaler Informationen beruhen, die sich auch empirisch nachweisen lässt (Kuzmanovic et al. 2011).
Autismus-Spektrum-Störungensoziale InteraktionBei Menschen mit ASS ist die intuitive Fähigkeit zur Verarbeitung sozialer Interaktionen stark eingeschränkt. Sie setzen nonverbale Kommunikationssignale wie Mimik, Gestik und Blickverhalten kaum oder gar nicht zu kommunikativen Zwecken ein. In Abhängigkeit des Funktionsniveaus und der kognitiven Fähigkeiten sind die Betroffenen zwar durchaus in der Lage, bestimmte nonverbale Verhaltensweisen wie das Anlächeln oder Anschauen einer anderen Person zu erlernen und in sozialen Situationen regelbasiert anzuwenden, dies geschieht jedoch nicht intuitiv. Ebenso werden nonverbale Signale anderer Menschen nicht intuitiv wahrgenommen und verarbeitet. Sie stellen damit keine Quelle sozial relevanter Informationen für Menschen mit ASS dar (Schuster 2007). Auch hier ist es für Menschen mit ASS auf einem hohen Funktionsniveau zwar möglich, eindeutige nonverbale Signale bewusst zu analysieren und zu interpretieren.

Merke

Komplexe und weniger eindeutige nonverbale Signale, wie sie häufig in sozialen Situationen von neurotypischen Personen unbewusst eingesetzt werden, bereiten Menschen mit ASS jedoch große Schwierigkeiten. Damit sind soziale Situationen für Betroffene zumeist sehr schwer einschätzbar, da das Verhalten des Gegenübers unerklärlich und kaum vorhersagbar erscheint.

Aus diesem Grund gewichten Menschen mit ASS häufig verbale Informationen stärker, da sie im Umgang mit anderen Menschen verlässlicher erscheinen (Kuzmanovic et al. 2011). Aber auch die intuitive Verarbeitung verbaler Kommunikationssignale ist bei Menschen mit ASS deutlich eingeschränkt (Grice et al. 2016). So zeigen sie Auffälligkeiten im Bereich der Pragmatik, der Semantik und der Prosodie (Tab. 30.1).
Aufgrund der gestörten oder gar fehlenden Fähigkeit zur intuitiven Mentalisierung und den damit einhergehenden Schwierigkeiten in der sozialen Informationsverarbeitung nonverbaler und verbaler Kommunikation, wirken erwachsene Personen mit ASS oft unhöflich, arrogant oder ungeschickt (Vogeley 2016; Vogeley und Remschmidt 2015). Dies stellt für die Betroffenen häufig den Ausgangspunkt für weitere Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Begegnungen dar.
Repetitive und stereotype Verhaltensmuster und Interessen
Autismus-Spektrum-StörungenStereotypienVerhaltenrepetitivesVerhaltenstereotypesMenschen mit ASS zeigen häufig eine Vielzahl an stereotypen und repetitiven Bewegungsabläufen, Ritualen und RoutinenAutismus-Spektrum-StörungenRituale. Diese können bestimmte Tätigkeitsabläufe in der Tagesstruktur, Essensrituale oder komplexe Ordnungssysteme für Alltagsgegenstände beinhalten. Repetitiv ausgeführte Bewegungen wie Schaukeln mit dem Oberkörper, Drehen der Hände oder wiederholte taktile Stimulation lassen sich häufig vor allem bei ASS im Kindesalter beobachten. Jedoch finden sich auch bei ASS im Erwachsenenalter repetitive Bewegungen oder Stereotypien in abgeschwächter, häufig situationsangemessenerer Form.
Neben repetitiven und stereotypen Verhaltensmustern finden sich auch bei ASS im Erwachsenalter SpezialinteressenAutismus-Spektrum-StörungenSpezialinteressen, die oft zeitintensiv und mit großem Engagement verfolgt werden (Vogeley und Remschmidt 2015). Im Laufe des Lebens wandeln sich zumeist die Inhalte der Spezialinteressen, der ungewöhnliche und oft als zweckfrei und bizarr erlebte Charakter der Interessen jedoch bleibt erhalten. Häufig finden sich bei Menschen mit ASS besondere Vorlieben für Interessen, die sich auf Zahlen oder Zählbares (z. B. Tabellen von Sportergebnissen) beziehen. Weniger gut nachvollziehbar wird diese Tätigkeit dann, wenn die Sportarten selbst gar nicht betrieben oder angeschaut, sondern nur die Zahlen bearbeitet oder wenn Spiele oder sogar ganze Sportarten nur zu diesem Zweck erfunden werden.

Merke

Im DSM-5 wird neuerdings sensorische Hyper- oder HyporeaktivitätAutismus-Spektrum-Störungensensorische Hypo-/Hyperreaktivität als ein mögliches, aber nicht notwendiges Subkriterium des Kriteriums repetitiver und stereotyper Verhaltensweisen berücksichtigt. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass Menschen mit ASS häufig eine veränderte Reizschwelle für verschiedene Sinnesmodalitäten haben.

Weitere Merkmale
Im Zusammenhang mit der bei einem Großteil der Betroffenen auftretenden sensorischen Hyperaktivität zeigen viele Menschen mit ASS eine erhöhte DetailwahrnehmungAutismus-Spektrum-StörungenDetailwahrnehmung, erhöhte. Diese Wahrnehmungsbesonderheit stellt für Betroffene häufig nicht nur eine Einschränkung dar, sondern kann auch als Bereicherung und besondere Fähigkeit in bestimmten Lebensbereichen erlebt werden, wenn z. B. kleine Veränderungen schnell und mit Zuverlässigkeit bemerkt werden (z. B. Rechtschreib- oder Programmierfehler). Schwierigkeiten bereiten Menschen mit ASS jedoch komplexe soziale Situationen, in denen es wichtig ist, Kontextinformationen schnell und global wahrzunehmen und darauf zu reagieren. Hier wirkt sich eine starke Detailorientierung häufig als hinderlich aus. In verschiedenen Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass bei deutlicher Aufforderung zu ganzheitlicher Wahrnehmung Menschen mit ASS in der Lage sind, Kontextinformationen zu berücksichtigen, was eine globale Verarbeitung ermöglicht (Iarocci et al. 2006; Lopez und Leekam 2003).
Viele Menschen mit ASS, die sich auf einem hohen Funktionsniveau befinden, haben im Erwachsenenalter zumeist mittels Regellernen gute kognitive KompensationsstrategienAutismus-Spektrum-StörungenKompensationsstrategien, kognitive entwickelt, die es ihnen ermöglichen, bestehende Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion und Kommunikation teilweise auszugleichen (Lehnhardt et al. 2012; Vogeley 2016). So sind sie z. B. in der Lage, bestimmte Gesten zu erlernen, Gesichtsausdrücke zu analysieren oder Smalltalk zu führen. Die beiden einzigen verhaltenstherapeutisch orientierten autismusspezifischen Therapiemanuale fokussieren genau auf diese Aspekte, d. h. auf die Entwicklung und die Erweiterung des Verhaltensrepertoires (Ebert et al. 2013; Gawronski et al. 2011, 2012; Vogeley und Gawronski 2015). Problematisch bleibt jedoch weiterhin, dass dieses regelbasierte Lernen von normalerweise intuitiv vermittelten Fertigkeiten häufig von Betroffenen nicht flexibel im Alltag angewendet werden kann.
Autismus-Spektrum-StörungenKomorbiditätEin weiteres Merkmal, das häufig bei Erwachsenen mit ASS auftritt, betrifft das in vielen Fällen zusätzliche Vorliegen komorbider Symptome. Häufig geben genau diese Symptome den primären Anlass dazu, sich psychotherapeutische Hilfe zu suchen. Bei etwa der Hälfte der betroffenen Personen mit ASS treten komorbid DepressionenDepression/depressive StörungenAutismus-Spektrum-Störungen als Folge von jahrelang andauernden psychischen Belastungen in sozialen Situationen auf (Ghaziuddin und Zafar 2008; Hofvander et al. 2009; Rydén und Bejerot 2008; Vogeley und Remschmidt 2015). Zudem treten vermehrt Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrome (ADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Autismus) auf, da besonders die Kernsymptome motorischer Unruhe und Aufmerksamkeitsdefizite häufige Begleitsymptome bei ASS darstellen (Noterdaeme 2009). Auch finden sich bei Personen mit ASS häufig Angst- und Zwangsstörungen, Tic-Störungen und psychotische Störungen (de Bruin et al. 2007; Ghaziuddin und Zafar 2008; Nylander et al. 2008; Stahlberg et al. 2004). Wichtig für die Diagnostik von ASS ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung der verschiedenen Störungsbilder (Lehnhardt et al. 2013).

Epidemiologie

Prävalenz

Autismus-Spektrum-StörungenPrävalenzIn den vergangenen 15 Jahren hat sich die Prävalenzrate von ASS dramatisch verändert. Während man in den 1970er-Jahren des letzten Jahrhunderts von einer Prävalenz des frühkindlichen Autismus von 4 : 10 000 Kindern (Lotter 1966) ausging, liegt die Lebenszeitprävalenz von ASS den deutschsprachigen S3-Leitlinien für „Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ zufolge, die bei der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer Fachgesellschaften (AWFM) abrufbar sind, heute bei 1 % (Baird et al. 2006; Kim et al. 2011).
Dieser extreme Anstieg der Prävalenzrate ist der erhöhten Bekanntheit von ASS in Fachkreisen und der vermehrten Präsenz in den Medien zuzuschreiben. Zudem sind in der Vergangenheit vermutlich viele Betroffene im Rahmen der Diagnostik nicht erfasst worden, insbesondere dann, wenn sie ein relativ hohes Funktionsniveau aufwiesen.

Geschlechterverteilung

Autismus-Spektrum-StörungenEpidemiologieObwohl insgesamt deutlich mehr männliche Personen von ASS betroffen sind als weibliche, variiert das Geschlechterverhältnis in Abhängigkeit von den zugrunde gelegten diagnostischen Klassifikationen, dem Diagnosezeitpunkt im Laufe des Lebens und der intellektuellen Leistungsfähigkeit mit 2–10 : 1 erheblich. Zumeist geht man bei ASS im Erwachsenenalter heute von einer Geschlechterverteilung im Bereich von 2 : 1 aus (Dilling et al. 1991; Falkai und Wittchen 2013; Hofvander et al. 2009; Howlin 2003; Lehnhardt et al. 2012).

Ätiologie

Genetik

Autismus-Spektrum-StörungenÄtiologieDie Heritabilität von ASS liegt bei bis zu 90 % (Bailey et al. 1996; Freitag et al. 2010)Autismus-Spektrum-StörungenHeritabilität. Obwohl dieser hohe Einfluss genetischer Faktoren seit den Zwillingsstudien in den 1980er-Jahren als gesichert gilt (Folstein und Rutter 1977), konnte bis zum heutigen Zeitpunkt nicht geklärt werden, wie viele Gene an der Entstehung der Störung beteiligt sind und auf welche Weise sie miteinander interagieren müssen, um eine ASS zu verursachen. Aktuell werden über 100 sog. Suszeptibilitätsgene, welche die Anfälligkeit für die Entwicklung einer autistischen Verfassung erhöhen können, diskutiert (Betancur 2011).
Verschiedene Erkrankungen der Eltern wie Typ-1-Diabetes (Croen et al. 2005; Mouridsen et al. 2007) oder Epilepsie der Mutter (Bromley et al. 2013) sowie die Einnahme von Medikamenten (insb. Valproat) während der Schwangerschaft (Bromley et al. 2013) können die Auftretenswahrscheinlichkeit von ASS erhöhen. Negativ kann sich zudem ein erhöhtes elterliches Alter bei der Geburt des Kindes auswirken (Reichenberg et al. 2006).

Strukturelle und funktionelle Gehirnveränderungen

Autismus-Spektrum-StörungenHirnveränderungenIn den vergangenen Jahren konnten mittels hirnbildgebender Verfahren sowohl strukturelle als auch funktionelle Gehirnveränderungen bei den Betroffenen nachgewiesen werden, die eine Rolle bei der Entstehung von ASS zu spielen scheinen (Remschmidt und Kamp-Becker 2006; Vogeley und Remschmidt 2015; Vogeley 2016). So diskutieren einige Arbeiten als Einflussfaktoren für die Entwicklung der Störung z. B. ein in der frühen Kindheit erhöhtes Gehirnvolumen von Menschen mit ASS (Hallahan et al. 2009) sowie anatomische Veränderungen des Gehirns in Regionen, die zur sozialen Kognition genutzt werden (Hadjikhani 2006; Scheel et al. 2011). Mittels funktioneller Bildgebungsverfahren wurden vor allem Auffälligkeiten in Bereichen des sog. sozialen GehirnsGehirnsoziales gefunden: Bei Menschen mit ASS sind Regionen, die üblicherweise während der Bewältigung sozial kognitiver Aufgaben (z. B. Verarbeitung von Gesichtsausdrücken und Blickverhalten, Mentalisierung) rekrutiert werden (u. a. medial präfrontaler Kortex, temporoparietaler Übergangskortex, Inselrinde, Amygdala) im Vergleich zu nichtautistischen Personen weniger stark aktiviert (Critchley et al. 2000; Georgescu et al. 2014; Kuzmanovic et al. 2011; Lombardo et al. 2011).

Gehirnstoffwechsel

Bei Menschen mit ASS bestehen Unterschiede in der Konzentration des Neurotransmitters Serotonin im Vergleich zu nichtautistischen Personen (Anderson et al. 2002). In diesem Zusammenhang wird vermutet, dass eine Erhöhung des Serotoninspiegels im Blut eine Verringerung der Serotoninmenge im Gehirn zurAutismus-Spektrum-StörungenSerotoninspiegel, erhöhte Folge hat, wodurch serotonerge Neurone in ihrer Entwicklung geschädigt werden. In Tierexperimenten konnte bereits nachgewiesen werden, dass eine Erhöhung der Serotoninkonzentration im Blut autismusartige Verhaltensweisen (z. B. verringerter sozialer Austausch mit Artgenossen) bei Ratten induziert (McNamara et al. 2008).

Therapie

Ziele von Psychotherapie bei ASS im Erwachsenenalter

Autismus-Spektrum-StörungenPsychotherapieZieleIm Fokus einer verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapie bei Autismus im Erwachsenenalter sollte zunächst ein besserer Umgang mit den störungsassoziierten Schwierigkeiten und eine dadurch bedingte Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen stehen. Da ASS bis heute nicht ursächlich behandelbar sind und ohne Remission verlaufen, sollte als übergeordnetes Ziel einer psychotherapeutischen Intervention eine „Erweiterung des Verhaltensrepertoires“ (Remschmidt und Kamp-Becker 2006) angestrebt werden: Das Einüben flexibler und situationsangemessener Verhaltensweisen und die damit verbundene Möglichkeit einer individuellen Weiterentwicklung im Hinblick auf die Bewältigung komplexer sozialer Situationen darf dabei jedoch nicht als erforderliche Anpassungsleistung verstanden werden, die „um jeden Preis“ und ggf. unter Zurückstellung des individuellen Begabungs- und Neigungsprofils erreicht werden sollte.
Neben der angemessenen Bewältigung sozialer Situationen und dem Wunsch nach effektiverer zwischenmenschlicher Kommunikation steht bei der Psychotherapie von ASS im Erwachsenenalter die Bewältigung von als stressreich erlebten Situationen im Vordergrund. Hierbei können vor allem die häufig guten, kognitiven Ressourcen von erwachsenen Betroffenen im Rahmen der kognitiven VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieAutismus-Spektrum-Störungen (KVTAutismus-Spektrum-Störungenkognitive Verhaltenstherapie) sinnvoll genutzt werden. So können Patienten lernen, soziale Hinweisreize wie Blickkontakt, Mimik und Gestik, Körperhaltung oder Tonfall korrekt zu entschlüsseln und adäquat darauf zu reagieren. Zudem können Betroffene z. B. im Rahmen von verhaltenstherapeutischen Rollenspielen (auch mit Video-Feedback) angemessene Kontaktaufnahme und Gesprächsführung trainieren. Die Entwicklung und Schulung der Fähigkeiten, eigene Emotionen zu erkennen und mitzuteilen sowie die Gefühle anderer Personen wahrzunehmen, korrekt zu interpretieren und das Verhalten adäquat darauf abzustimmen, sind hier zentral. Kognitiv-behaviorale Methoden eigen sich zudem sehr gut, um den von den Betroffenen subjektiv wahrgenommenen Alltagsstress in Interaktionen mit einer Vielzahl von sozialen Reizen zu minimieren, kompensatorische Strategien für nicht veränderbare Defizite zu vermitteln und so langfristig eine Erhöhung der Selbstakzeptanz zu erzielen (Gaus 2000, 2007).
Das Kernsymptom der repetitiven, stereotypen Verhaltensweisen und Interessen (Kap. 1.2.2) kann im Erwachsenenalter durchaus als stabilisierend und förderlich im Sinne einer Ressource erlebt werden, wenn es den Betroffenen gelingt, diese Verhaltensweisen situationsangemessen einzusetzen und Rücksicht auf die Toleranzgrenzen anderer Menschen zu nehmen. Deswegen sollten repetitive und stereotype Handlungen als effektive und schnelle Möglichkeit zur gezielten Entspannung und Refokussierung in der Therapie erwogen und ggf. gefördert werden.
Ein weiteres zentrales Therapieziel bei erst im Erwachsenenalter mit ASS diagnostizierten Personen stellt die Integration der Diagnose in das Selbstkonzept dar. Vor diesem Hintergrund erhalten Betroffene in der Psychotherapie die Möglichkeit, ihre oft als schwierig erlebten autobiografischen Erlebnisse neu zu interpretieren und zu bewerten (Schoofs 2015). Um die Identitätsfindung weiter zu unterstützen, hat es sich aus verhaltenstherapeutischer Sicht als hilfreich erwiesen, gemeinsam mit dem Patienten eine Analyse seiner Persönlichkeitsmerkmale vorzunehmen: Die Patienten haben die Aufgabe, ihre Eigenschaften den Kategorien „Autismus“, „Komorbiditäten“ und „störungsunabhängige Persönlichkeitsmerkmale“ zuzuordnen. Mithilfe dieser Kategorisierung kann es Betroffenen gelingen, autistische Verhaltensweisen auf der einen Seite in das Selbstkonzept zu integrieren und fälschlicherweise als autistisch wahrgenommene Verhaltensweisen auf der anderen Seite zu entpathologisieren. Schließlich können eine Erarbeitung der individuellen Werte und eine Exploration, wie man seinen Alltag wertekonform gestalten kann, einen wesentlichen Beitrag zur Identitätsfindung bei Menschen mit ASS darstellen. Dazu gehört ebenfalls eine Stärkung der sozialen Kompetenz im Sinne der Akzeptanz der Diagnose und der Fähigkeit, Mitmenschen gewisse autismusspezifische Besonderheiten und damit verbundene Einschränkungen zu vermitteln.
Schließlich erscheint die Behandlung der im Erwachsenenalter häufig bestehenden komorbiden Störungen mittels etablierter psychotherapeutischer Interventionen bedeutsam (Ghaziuddin et al. 2002; Gawronski et al. 2011, 2012; Krämer et al. 2015).

Besonderheiten der therapeutischen Beziehung

Therapeutische Beziehungautistische PersonenAutismus-Spektrum-Störungentherapeutische BeziehungDie Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung stellt in der Psychotherapie einen wesentlichen Wirkfaktor dar (Grawe 2000). Da sich die Bedürfnisse von Personen mit ASS von den Bedürfnissen nichtautistischer Patienten (Abb. 30.1) deutlich unterscheiden, sollte eine psychotherapeutische Behandlung diesen spezifischen Patientenbedürfnissen angepasst werden (Abb. 30.2).
Autismus-Spektrum-StörungenReparentingInsbesondere das sog. ReparentingReparenting erscheint im therapeutischen Arbeitsbündnis bei Personen mit ASS von hoher Relevanz zu sein. Beziehungsstabilisierend wirkt sich hier ein deutliches Vermitteln der Wertschätzung dem Patienten gegenüber aus; sowohl autismusspezifische als auch unabhängig vom Autismus bestehende Eigenheiten werden durch den Therapeuten nicht abgewertet oder als Abweichung deklariert. Hierdurch wird oftmals zum ersten Mal ein Umfeld geschaffen, in dem das Anderssein des Patienten akzeptiert wird und er so sein darf, wie er ist. Eine solche vertrauensvolle Atmosphäre schafft erst die Grundlage für das Behandeln von für den Patienten schwierigen Themen, die außerhalb des therapeutischen Settings meist unausgesprochen bleiben.
Unabhängig davon besteht eine wichtige Aufgabe des Therapeuten darin, die Wirkung des Patientenverhaltens auf die eigene Person als Stellvertreter des nichtautistischen sozialen Umfelds offen anzusprechen, da eben hier eine der Hauptproblematiken von Patienten mit ASS liegt. Aversive Reaktionen der Menschen im Alltag können so verstanden und ein Perspektivwechsel beim Patienten gefördert werden. Eine weitere Herausforderung für den Therapeuten besteht darin, dass die intuitive Interpretation nonverbaler Patientensignale oftmals keine verlässliche Information beinhaltet und zu Missverständnissen führen kann. Deshalb gewinnen konkrete Rückfragen seitens des Therapeuten an Bedeutung. Umgekehrt sollte die nonverbale Vermittlung von Zustimmung und Empathie durch deutliche verbale Validierungen ersetzt werden.
Auch die in der Psychotherapie bei der Vermittlung neuer Verhaltensweisen häufig verwendete soziale Verstärkung in Form von Lob sollte in einer autismusspezifischen Behandlung durch das konkrete Benennen von Fortschritten und Erfolgen ersetzt werden.
Zuletzt ist in diesem Zusammenhang die geringere Wirkung des impliziten Lernens durch den Therapeuten als Modell zu nennen. Empfehlenswert ist hier vielmehr, dem Patienten einen expliziten Zugang zu nicht-autistischem Verhalten und dadurch einen Perspektivwechsel zu ermöglichen, indem Gründe und Ziele eigener Herangehensweisen deutlich verbal erläutert werden.

Einzel- vs. Gruppentherapie

Autismus-Spektrum-StörungenEinzel- vs. GruppenpsychotherapieIm Allgemeinen besteht unabhängig von der Störung der Vorteil von Einzeltherapie gegenüber Gruppentherapie darin, dass besser auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten eingegangen werden kann. Zudem ist der Patient zwar durch die dyadische Interaktion einer sozialen Situation ausgesetzt, diese bietet aber insgesamt weniger zu verarbeitende Reize für den Patienten als ein gruppentherapeutisches Setting. Des Weiteren ist die Wahrscheinlichkeit für Unvorhersehbarkeiten aus Sicht des Patienten geringer, da es nur ein Gegenüber gibt, auf das sich der Betroffene einstellen muss. Weiterhin können innerhalb eines einzeltherapeutischen Settings konkrete Alltagsbeispiele zur Schulung der PerspektivwechselfähigkeitAutismus-Spektrum-StörungenPerspektivwechselfähigkeit detaillierter besprochen werden. Besonders Patienten, bei denen eine ASS erstmals im Erwachsenenalter diagnostiziert wurde, haben häufig den Wunsch, sich mit ihrer neuen Identität vor dem Hintergrund der erst spät erhaltenen Diagnose auseinanderzusetzen. Eine solche Auseinandersetzung mit biografischen Erlebnissen und eine mögliche Neubewertung fallen Betroffenen im einzeltherapeutischen Setting zunächst häufig leichter.
Neben den genannten Vorteilen von Einzeltherapie bietet aber auch das Gruppenformat bei ASS spezifische Vorzüge:

Merke

Patienten mit einer Störung aus dem Autismus-Spektrum meiden privat häufig soziale Interaktionen. Dadurch gestaltet sich für Betroffene der Transfer des in der Therapie Gelernten in den individuellen Alltag oft problematisch, da oft nur sehr wenige soziale Kontakte bestehen, innerhalb derer das Gelernte angewendet werden kann. Eine störungsspezifische Therapiegruppe bietet in diesem Fall den geschützten Rahmen, der nötig ist, um soziale Fertigkeiten im Austausch mit anderen ohne Angst vor Zurückweisung oder Misserfolg zu trainieren (Häußler et al. 2008a, b).

So können Kontaktaufnahme, Smalltalk, nonverbale Interaktion sowie Konfliktsituationen mit Unterstützung der Therapeuten innerhalb der Gruppe zunächst ausführlich analysiert werden. Im Folgenden können dann gemeinsam Lösungen erarbeitet und in Rollenspielen eingeübt werden. Durch das Trainieren der erarbeiteten Verhaltensweisen im Gruppenkontext erhalten die Teilnehmer ein wichtiges Feedback, was die Selbstwirksamkeit erhöht. Dadurch werden sie motiviert, das neu erlernte Verhalten auch in der Außenwelt zu erproben. Des Weiteren bieten störungsspezifische Gruppentherapien Patienten mit ASS häufig zum ersten Mal in ihrem Leben die Gelegenheit, andere Betroffene, die ähnliche Schwierigkeiten haben, kennenzulernen und sich mit ihnen auszutauschen.
Bei autismusspezifischen GruppentherapienGruppenpsychotherapieautismusspezifische ergeben sich auch besondere Herausforderungen. So benötigt z. B. die Entwicklung der Gruppendynamik vergleichsweise lange und ist schon durch geringfügige Veränderungen der äußeren Rahmenbedingungen (Raumwechsel, Uhrzeit etc.) irritierbar. Dementsprechend sollte der Therapeut darum bemüht sein, die Gruppendynamik gezielt zu fördern und ausreichend lange Behandlungszeiträume zu planen. Langfristig bestehende moderierte SelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppenAutismus, die im Anschluss an autismusspezifische Psychotherapiegruppen angeboten werden können, stellen hier eine wichtige psychotherapeutische Ergänzung bei der Behandlung von ASS dar. Durch ein solches Therapieangebot wird besonders die Selbstwirksamkeit der Patienten gefördert, da Betroffene explizit dazu aufgefordert werden, sowohl selbstständig für sie problematische Themen anzusprechen als auch andere Teilnehmer bei ihren Schwierigkeiten zu unterstützen.

Resümee

Gerade vor dem Hintergrund einer erst im Erwachsenenalter diagnostizierten ASS scheint eine Kombination aus gruppen- und einzeltherapeutischen Maßnahmen empfehlenswert, um die Vorteile beider Settings optimal auszunutzen und Patienten umfassend zu unterstützen. So können autobiografische Ereignisse und deren (Re-)Interpretation mit dem Ziel einer neuen Identitätsfindung aufgearbeitet werden, praktische Trainingsmöglichkeiten für als schwierig erlebte soziale Situationen geschaffen sowie der Austausch mit anderen Betroffenen ermöglicht werden.

Gruppentraining für Autismus im Erwachsenenalter (GATE)

Autismus-Spektrum-StörungenErwachsenenalterGATE (Gruppentraining für Autismus im Erwachsenenalter)Autismus-Spektrum-StörungenGATEGruppentraining für Autismus im Erwachsenenalter (GATE)Entsprechend dem Anstieg an Erstdiagnosen von ASS im Erwachsenenalter und vor dem Hintergrund, dass sich die Ziele und Bedürfnisse einer Psychotherapie von ASS im Kindes- und Jugendalter von denen im Erwachsenenalter z. T. deutlich unterscheiden, erscheint es sehr sinnvoll, autismusspezifische psychotherapeutische Interventionsprogramme speziell für das Erwachsenenalter zu entwickeln. Deswegen haben wir, aufbauend auf den Ergebnissen einer Bedarfsanalyse bezüglich spezifischer Bedürfnisse an Psychotherapie von Erwachsenen mit ASS (Gawronski et al. 2011), ein „Gruppentraining für Autismus im Erwachsenenalter (GATE)“ entwickelt (Gawronski et al. 2012).
Das Therapiekonzept GATE basiert auf den Methoden der KVT und strebt neben der Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität von Menschen mit ASS vor allem eine Erweiterung ihres Verhaltensrepertoires an. In einer geschlossenen Gruppe, bestehend aus sechs Teilnehmern sowie zwei Therapeuten, werden drei Themenschwerpunkte behandelt:
  • Psychoedukation zu ASS und den möglichen KomorbiditätenAutismus-Spektrum-StörungenPsychoedukation

  • Vermittlung von Techniken zur Stressanalyse und -reduktion

  • Erweiterung kommunikativer Fähigkeiten und Bewältigung sozialer Situationen

Der Ablauf sieht 15 wöchentlich stattfindende strukturierte und manualisierte Sitzungen vor. Der Aufbau jeder einzelnen Sitzung sowie das übergeordnete Therapiekonzept von GATE entsprechen dabei dem hohen Bedürfnis an Strukturierung von Menschen mit ASS. Die Teilnehmer lernen, in der Gruppe Problembewältigungsstrategien zu entwickeln, zwischen den Sitzungen anzuwenden und schließlich gemeinsam zu reflektieren. Um einen bestmöglichen Alltagstransfer zu erreichen, wird ein besonderer Fokus auf das Wiederholen wichtiger Therapieinhalte gelegt. Durch den Einsatz verschiedener Medien und Materialien (Präsentationsfolien, Informations- und Arbeitsblätter) erhalten die Teilnehmer zudem die Möglichkeit, dem Inhalt der Sitzungen leichter zu folgen sowie zu einem späteren Zeitpunkt erneut auf die in der Gruppe erlernten Inhalte zuzugreifen.
Bei der Durchführung von GATE hat es sich als vorteilhaft erwiesen, einzelne Themenschwerpunkte bei Bedarf auszudehnen und zu vertiefen. So hat sich in unserer Erfahrung besonders die weitere Ausführung des Themenschwerpunkts Stressanalyse und -reduktion bewährt, da hier ein starker Fokus auf die Bearbeitung von persönlichen Stressbeispielen gelegt wird. Dabei profitieren die Teilnehmer nicht nur vom Einbringen und Bearbeiten eigener Beispiele, sondern auch von der gemeinsamen Bearbeitung der Beispiele anderer Teilnehmer, da Menschen mit ASS häufig ganz ähnliche Situationen als besonders stressbelastet erleben (Krämer et al. 2015). Des Weiteren können einzelne Module von GATE im einzeltherapeutischen Setting angewendet und weiter vertieft werden.

Angehörigenarbeit

Autismus-Spektrum-StörungenAngehörigenarbeitBei der Einbeziehung von Angehörigen von Menschen mit ASS in die therapeutische Arbeit ist neben PsychoedukationPsychoedukationAutismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-StörungenPsychoedukation der Unterstützungsbedarf im Umgang mit autistischen Verhaltensweisen besonders ernst zu nehmen. Ein therapeutischer Prozess sollte deshalb im Idealfall einen Brückenschlag zwischen Menschen mit ASS und ihren Angehörigen zur Vermittlung verschiedener Perspektiven und Denkstrukturen zum Ziel haben.
Rolle von Angehörigen im therapeutischen Prozess
Oftmals ist es der Leidensdruck der Angehörigen, der erwachsene Betroffene zu einer Diagnoseabklärung bewegt und die Therapiemotivation mit begründet. Eine Klärung, ob die Diagnose- und Therapieinitiative eher beim Betroffenen selbst oder bei seinen Angehörigen liegt, kann hilfreich sein, um Behandlungsziele zu formulieren, die sowohl der Autonomie des Patienten als auch dem nachvollziehbaren Leidensdruck des Umfelds gerecht werden.

Merke

Behandlungsziele müssen hierbei realistisch und im Rahmen der Möglichkeiten von hochfunktional autistischen Erwachsenen bleiben, wobei Wünsche nach einem „Wegtherapieren“ autistischer Verhaltensweisen vonseiten des Therapeuten klar als nicht erreichbar und auch als nicht erstrebenswert vermittelt werden müssen.

Nichtsdestotrotz ist der Unterstützungsbedarf von Angehörigen z. T. sehr hoch und sollte bei einer Psychotherapie nicht außer Acht gelassen werden, zumal ein Transfer in den Alltag von eingeübten neuen Verhaltensstrategien (z. B. selbstverordnete „soziale Auszeiten“) nur mit Unterstützung des Umfelds gelingen kann. Des Weiteren sollte auf Angebote eigener psychotherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten von Stressfolgestörungen bei Angehörigen hingewiesen werden.
Dem Therapeuten fällt dabei oftmals die Aufgabe zu, zwischen verschiedenen Kommunikationsstrategien zu vermitteln oder zu übersetzen. Wesentlich ist hierbei eine sehr konkrete und klare Wiedergabe der vermittelten Bedürfnisse beider Parteien, um ressourcenorientiert an den Interaktions- und Kommunikationsschwierigkeiten arbeiten zu können.
Paargespräche
Autismus-Spektrum-StörungenPaar-/PartnergesprächeDie durch ASS bedingten Kommunikationsschwierigkeiten können die Entwicklung einer tragfähigen partnerschaftlichen Beziehung in erheblichem Maße gefährden. Neben eingehender Psychoedukation können vereinzelte Paargespräche die Einzelpsychotherapie von Erwachsenen mit ASS sinnvoll ergänzen. Eine Einbeziehung von Partnern in den therapeutischen Prozess kann ggf. auch die Motivation zur Unterstützung von Veränderungen aufseiten des Patienten und die Implementierung von neuen Strategien im Alltag erhöhen. Ein Transfer des Geübten in das Alltagsleben kann dadurch wesentlich erleichtert werden, weil der Patient auf weniger Widerstände in seiner Umwelt trifft.
Bei gemeinsamen Gesprächen mit dem Patienten und dem Lebenspartner empfiehlt sich im Sinne des Patienten ein sehr strukturiertes Vorgehen. So hat es sich als sinnvoll erwiesen, dass sich beide Partner vorab bereits Themen (z. B. wiederkehrende problematische Interaktionen im Alltag des Paares) überlegen, die sie mit dem Partner im Paargespräch besprechen möchten und die abwechselnd bearbeitet werden. Im Sinne einer Übung im aktiven Zuhören werden die Themen vom Sprecher dargestellt und vom Zuhörer wiedergegeben. Es empfiehlt sich, den Lebenspartner mit seinem ersten Thema beginnen zu lassen, um dem Empfinden einer Koalition zwischen Therapeut und Patient entgegenzuwirken. Eine feste Redezeit wird vorab vereinbart, während der der jeweilige Sprecher sein Thema und seine Sichtweise vorstellt, ohne dass er dabei unterbrochen werden darf. Der zuhörende Partner wird darin bestärkt, dem sprechenden Partner aktiv zuzuhören und nach Ablauf der Redezeit des Sprechers das Gehörte mit eigenen Worten zu paraphrasieren. Der Sprecher kann nun bewerten, ob das Gesagte richtig verstanden wurde und ggf. korrigieren. Dieses Vorgehen wird rekursiv wiederholt, bis über das Gesagte Übereinstimmung herrscht. In diesen Wechsel kann der Therapeut moderierend eingreifen und auf kommunikative Charakteristika von ASS hinweisen, z. B. den Bedarf nach konkreten Aussagen, Vermeidung oder Erklärung von Sprachbildern und einheitlicher Verwendung von Begrifflichkeiten.
Der zuhörende Partner kann schließlich einen Vorschlag in Richtung einer Verbesserung der interaktionellen Situation machen und dem Partner eine gemeinsame Verhaltensstrategie unterbreiten. Hier ist zu beachten, dass im Regelfall Veränderungen vorgeschlagen werden, die aufgrund der tatsächlichen Umstände im Alltagsleben und aufgrund der Einschränkungen des Patienten mit ASS nicht zu bewerkstelligen sind. Der Therapeut sollte darauf hinweisen, dass sich erfahrungsgemäß ein kleinschrittiges Vorgehen bewährt hat, in dem die Umsetzung sichergestellt und ein Vertrauensaufbau in der Beziehung erzielt werden kann.
Eventuell stellt sich in der Einzeltherapie oder im Paargespräch heraus, dass weitergehende systemische Begleitung des Paares wünschenswert wäre. Eine Paartherapie ist im Rahmen einer Psychotherapie von ASS im Erwachsenenalter nicht zu leisten, weshalb in einem solchen Fall eine Vermittlung des Paares zu einem Paartherapeuten indiziert wäre.
Angehörigengruppen
AngehörigengruppenAutismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-StörungenAngehörigengruppenIn Gruppen, die speziell für Angehörige von Erwachsenen mit ASS konzipiert sind und ähnlich wie moderierte Selbsthilfegruppen für erwachsene Patienten mit ASS therapeutisch begleitet werden, können Angehörige untereinander in Kontakt treten und einen Austausch im geschützten Rahmen bieten. Neben der Entlastung, auf Menschen in ähnlichen Lebenssituationen zu treffen, kann in Angehörigengruppen eine umfassende PsychoedukationAutismus-Spektrum-StörungenPsychoedukation stattfinden, die Erfahrungen im Zusammenleben mit Menschen mit ASS besser begreifbar und integrierbar machen. Dabei ist es wichtig, die Psychoedukation über ASS hinaus auf die häufigsten Komorbiditäten (z. B. Depression) auszuweiten. Darüber hinaus können in Angehörigengruppen gemeinsam und ressourcenorientiert Strategien für einen adäquaten Umgang mit störungsbedingten Interaktionsproblemen anhand konkreter Alltagsbeispiele entwickelt werden.

Umgang mit schwierigen Situationen

In manchen Fällen ist bei Personen mit ASS kein direkter Leidensdruck erkennbar. Der Weg in die Diagnostik und Therapie erfolgt in diesen Fällen zumeist aufgrund komorbid bestehender Depressionen oder AngststörungenAutismus-Spektrum-StörungenAngststörungenAngststörungenAutismus-Spektrum-StörungenDepression/depressive StörungenAutismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-StörungenDepressionen oder aufgrund der Initiative von Angehörigen. Aus diesem Umstand kann sich das Problem ergeben, dass zu Beginn der Psychotherapie kein direkter therapeutischer Auftrag durch den Patienten vorliegtAutismus-Spektrum-StörungenTherapieauftrag. Die autismusbedingten Einschränkungen in der PerspektivwechselfähigkeitAutismus-Spektrum-StörungenPerspektivwechselfähigkeit erschweren es den Betroffenen, die bestehende ASS als Ursache für unterschiedliche Interaktionsproblematiken zu erkennen. Hier ist die bereits erwähnte intensive Förderung des bewussten Perspektivwechsels notwendig, um Betroffenen zu verdeutlichen, welche ihrer Verhaltensweisen zu Problemen im Umgang mit anderen führen. Die häufig sehr guten kognitiven Fähigkeiten erst im Erwachsenenalter diagnostizierter Personen erleichtern einen solchen bewussten Perspektivwechsel und können zusammen mit logischer Argumentation des Therapeuten bei gleichzeitigem Verständnis für die Sichtweise des Patienten als Grundlage zur gemeinsamen Formulierung konstruktiver psychotherapeutischer Ziele dienen.
Autismus-Spektrum-Störungentherapeutische BeziehungAutismus-Spektrum-StörungenPsychotherapieschwierige SituationenDie Etablierung eines stabilen Arbeitsbündnisses ist aufgrund der eingeschränkten kommunikativen Fähigkeiten von Patienten mit ASS häufig erschwert. Sie erfordern von Psychotherapeuten besondere Expertise im Bereich ASS, um autismusbezogene Kommunikationsschwierigkeiten früh zu erkennen und Missverständnisse zu vermeiden. So haben Personen aus dem Autismus-Spektrum mit impliziten Regeln der Bescheidenheit und Höflichkeit oft Schwierigkeiten, weshalb es z. B. zu nüchternen Aufzählungen eigener Erfolge ebenso wie Misserfolge anderer Personen, ggf. sogar des Therapeuten selbst kommen kann. Dies kann bei unzureichender Reflexion zu Kränkungen aufseiten des Therapeuten führen. Des Weiteren werden nonverbale Begrenzungssignale des Therapeuten bei Erzählungen des Patienten u. U. nicht verstanden, was insbesondere im gruppentherapeutischen Kontext zu Schwierigkeiten führen kann. Eine direkte verbale Begrenzung durch den Therapeuten ist hier obligatorisch.
Aufgrund der durch die ASS bedingten Veränderungsängste können Änderungen im formalen Ablauf einer Psychotherapie (Terminabsagen, Umgestaltung der Räumlichkeiten, Urlaub etc.) bei den Betroffenen mitunter zu großen Irritationen und Verhaltensauffälligkeiten führen. In solchen Fällen ist es notwendig, das Verhalten der Patienten nicht im Sinne eines Widerstands oder einer Verweigerung der Therapie zu deuten. Vielmehr sollten den Patienten Änderungen frühzeitig mitgeteilt und ihnen ausreichend Zeit gegeben werden, sich an die neue Situation zu gewöhnen.
Außerdem treten im Laufe der Therapie manchmal Schwierigkeiten aufgrund evtl. vorhandener Distanzlosigkeit im Verhalten von Patienten mit ASS auf: So kann es z. B. zu Problemen in der Nähe-Distanz-Regulation (Wunsch, den Therapeuten bei der Begrüßung zu umarmen, den Therapeuten zu duzen etc.) oder unpassenden Äußerungen mit sexueller Konnotation kommen. Hier sind die direkte Ansprache, verbunden mit der Aufforderung, von entsprechenden Verhaltensweisen abzusehen, sowie eine genaue Erläuterung der gesellschaftlichen Konventionen notwendig.

Empirische Wirksamkeitsnachweise für psychotherapeutische Verfahren bei ASS im Erwachsenenalter

Autismus-Spektrum-StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweiseDie Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren mit kognitiv-verhaltenstherapeutischem Schwerpunkt bei ASS im Kindesalter wurde in der Vergangenheit in verschiedenen empirischen Untersuchungen nachgewiesen (Freitag 2012; Freitag et al. 2015). Die Befunde sind jedoch nicht ohne Weiteres auf die Behandlung von ASS im Erwachsenenalter übertragbar, da bei einer Psychotherapie in den unterschiedlichen Altersgruppen verschiedene Therapieschwerpunkte und -ziele angestrebt werden.
Da die Diagnostik und Behandlung von ASS im Erwachsenenalter erst in den letzten Jahren verstärkt in den Fokus gerückt ist und aktuell nur wenige manualisierte Therapiekonzepte existieren, fehlt es bislang noch an systematischen Studien zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungsansätze bei ASS im Erwachsenenalter.

Literaturauswahl

Attwood, 2008

T. Attwood The complete guide to Asperger's syndrome 2008 Jessica Kinglsey London, Philadelphia

Baron-Cohen, 2001

S. Baron-Cohen Theory of mind and autism: a review Int Rev Res Ment Retard 23 2001 169 184

Gawronski et al., 2011

A. Gawronski A. Georgescu H. Kockler Erwartungen an eine Psychotherapie von erwachsenen Personen mit einer Autismus-Spektrum-Störung Fortschritte Neurologie Psychiatrie 79 2011 647 654

Gawronski et al., 2012

A. Gawronski K. Pfeiffer K. Vogeley Manualisierte Gruppenpsychotherapie für hochfunktional autistische Erwachsene 2012 Beltz Weinheim

Krämer et al., 2015

K. Krämer A. Gawronski C. Falter K. Vogeley Die „doppelte Unsichtbarkeit“ autistischer Störungen und ihre Herausforderungen für Psychotherapeuten und Angehörige Psychotherapeutenjournal 3 2015 231 239

Lehnhardt et al., 2013

F.G. Lehnhardt A. Gawronski K. Pfeiffer Diagnostik und Differentialdiagnose des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter Dtsch Ärztebl 110 2013 755 763

Lehnhardt et al., 2012

F.G. Lehnhardt A. Gawronski K. Volpert Das psychosoziale Funktionsniveau spätdiagnostizierter PatientInnen mit hochfunktionalem Autismus im Erwachsenenalter Fortschr Neurol Psychiatr 80 2012 88 97

Remschmidt and Kamp-Becker, 2006

H. Remschmidt I. Kamp-Becker Asperger-Syndrom 2006 Springer Heidelberg

Vogeley, 2015

K. Vogeley Zur Sichtbarkeit von Autismus-Spektrum-Störungen im Erwachsenenalter im DSM-5 Die Psychiatrie 12 2 2015 94 100

Vogeley, 2016

K. Vogeley Anders seinHochfunktionaler Autismus im Erwachsenenalter 2. A. 2016 Beltz Weinheim

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