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B978-3-437-23731-7.00024-7

10.1016/B978-3-437-23731-7.00024-7

978-3-437-23731-7

Affektive Dysregulation, Selbstverletzungsverhalten und negative VerstärkungAffektregulationsstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungAffektdysregulationSelbstverletzendes Verhalten/SelbstverletzungenBorderline-PSBorderline-PersönlichkeitsstörungSelbstverletzungen

Interpersoneller TeufelskreisBorderline-Persönlichkeitsstörungdysfunktionale Annahmen/SchemataBorderline-Persönlichkeitsstörunginterpersoneller Teufelskreis

Psychotherapeutische Interventionen im TherapieverlaufBorderline-PersönlichkeitsstörungTherapieInterventionen

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei BPS Borderline-PersönlichkeitsstörungPsychotherapieWirksamkeitsnachweisePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Borderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Wirksamkeit(snachweise)Borderline-PersönlichkeitsstörungMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)WirksamkeitÜbertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Wirksamkeit, Borderline-PSSchemafokussierte Psychotherapie (SFT)WirksamkeitManualgestützte kognitive Therapie (MACT), Borderline-PersönlichkeitsstörungEmotion Regulation Group (ERG), Borderline-PersönlichkeitsstörungAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Gruppe (ACT-G)Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Borderline-PersönlichkeitsstörungInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)Borderline-Persönlichkeitsstörung

(nach Stoffers et al. 2012 und aktualisiert)

Tab. 24.1
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit auf
Ia Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Ärger, Parasuizidalität, allgemeines FunktionsniveauDissoziation
Ib DBTMentalisierungsbasierte Therapie – ambulantes Setting (MBT-out) Depressivität, allgemeine Psychopathologie
IIa DBT Suizidalität, Angst
DBT-PTSD BPS-Gesamtschweregrad, Depressivität, Angst
DBT-Skillstraining BPS-Gesamtschweregrad, Ärger, affektive Instabilität, Impulsivität, Dissoziationen, Depressivität, Angst
MBT, ambulantes Setting Suizidalität, Parasuizidalität, interpersonelle Schwierigkeiten, allgemeine Psychopathologie, allgemeines Funktionsniveau
MBT, tagesklinisches Setting Suizidalität, Parasuizidalität, interpersonelle Schwierigkeiten, Depressivität
Übertragungsfokussierte Therapie (TFP) BPS-Gesamtschweregrad, Therapieadhärenz
Schemafokussierte Therapie (SFT) TFP überlegen hinsichtlich BPS-Gesamtschweregrad
SFT-Gruppentherapie (SFT-G) Affektive Instabilität, Impulsivität, interpersonelle Schwierigkeiten, Dissoziationen, allgemeine Psychopathologie, allgemeines Funktionsniveau
IPT-BPD Affektive Instabilität, Impulsivität, interpersonelle Schwierigkeiten
STEPPS Interpersonelle Probleme, Dissoziation, allgemeines Funktionsniveau
STEPPS-IT Allgemeine Psychopathologie
Acceptance-and-Commitment-Therapie – Gruppe (ACT-G) BPS-Gesamtschweregrad, affektive Instabilität, Suizidalität, Parasuizidalität, Angst
Emotion Regulation Group (ERG) BPS-Gesamtschweregrad, affektive Instabilität, Impulsivität, Parasuizidalität, Depressivität, Angst
Manualgestützte kognitive Therapie (MACT) Suizidalität, Parasuizidalität

Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Sabine C. Herpertz

Gerd Rudolf

Klaus Lieb

Kernaussagen

  • Störungsorientierte PsychotherapieBorderline-StörungEmotional instabile PersönlichkeitsstörungAffektregulationsstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungAffektregulationsstörungDie Affektregulationsstörung gilt als zentrales Merkmal der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) und steht in engem Zusammenhang mit drastischen Verhaltensweisen, vor allem mit Selbstverletzungen, aber auch Fremdaggressivität. Daneben imponieren eine instabile Beziehungsgestaltung, Impulsivität sowie eine Störung der Identität.

  • Die Mehrzahl der BPS-Patienten weist in ihrer Biografie erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren, häufig auch konkrete Traumatisierungen auf.

  • Die Herstellung einer vertrauensvollen Therapeut-Patient-Beziehung unter Beachtung eines realistischen Beziehungsangebots ist erstes Therapieziel unabhängig von der gewählten Therapiemethode.

  • Unabhängig von der Methode sind folgende Richtlinien in der Therapie der BPS-allgemein anerkannt:

    • Strukturierter Behandlungsrahmen mit klaren Vereinbarungen.

    • Explizite, häufig hierarchisierte Therapieziele.

    • Selbstgefährdendem und therapieschädigendem Verhalten wird Priorität in der Zielhierarchie eingeräumt.

    • Symptome der affektiven Dysregulation müssen behandelt werden.

    • Dissoziation in der Therapie ist durch entsprechende Interventionen so weit wie möglich zu verhindern.

  • Eine Vielzahl von Psychotherapien kommt in der Behandlung der BPS zum Einsatz:

    • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) als schulenübergreifende, vorwiegend kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie.

    • Bei der Schemafokussierten Therapie (SFT) werden mithilfe des Schema- und Modusmodells Kernschemata aufgedeckt und Patienten in einer schätzenden therapeutischen Beziehung befähigt, frustrierte Kernbedürfnisse im Modus des gesunden Erwachsenen adaptiv zu leben.

    • Die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) zielt auf die Verbesserung der Fähigkeit, eigenes Verhalten und das anderer auf intrapsychische Prozesse wie Gefühle, Gedanken, Überzeugungen und Wünsche zurückzuführen.

    • Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference-focused Psychotherapy, TFP) hat zum Ziel, unbewusst wirksame Objektbeziehungen bewusst zu machen und auf diesem Wege den Realitätsbezug zu verbessern.

    • Die Strukturbezogene Psychotherapie lehnt sich an die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik an und zielt auf die Entwicklung eines kohärenten Selbst ab.

    • Basierend auf vorliegenden Wirksamkeitsstudien können zwei Therapien (DBT und MBT) als wirksam und 14 weitere Therapieformen als möglicherweise wirksam beurteilt werden.

Einleitung

Borderline-PersönlichkeitsstörungPsychotherapiePsychotherapieBorderline-PersönlichkeitsstörungDie Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) zählt mit einer PrävalenzBorderline-PersönlichkeitsstörungPrävalenz von 1,5–3 % in der Allgemeinbevölkerung zu den häufigsten PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenBorderline-Typ. Aufgrund der vielfältigen Symptomatik mit selbstschädigendem Verhalten wie Selbstverletzungen und suizidalen Handlungen, aber auch aggressiven Impulsdurchbrüchen und instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen führen die Betroffenen oft ein chaotisches Leben. Ihr zutiefst negatives SelbstbildNegatives SelbstbildBorderline-PS und die mangelnde Fähigkeit, Nähe in Beziehungen zufriedenstellend zu gestalten, führen zu häufigen zwischenmenschlichen Missverständnissen und verstärken die sich stetig wiederholende Erfahrung dieser Patienten, von anderen zurückgewiesen zu werden. Der Störung der Affektregulation und Interaktionsproblemen kommt im Verständnis der Symptomatik eine zentrale Bedeutung zu. Die BPS wird in klinischen Populationen bei Frauen drei- bis viermal häufiger diagnostiziert als bei Männern; in Feldstudien dagegen ließ sich eine weibliche Dominanz nicht nachweisen.

Klinisches Bild

Borderline-Persönlichkeitsstörungklinisches BildBislang galten Persönlichkeitsstörungen als stabil und wenig veränderbar über die Zeit. Entgegen dieser tradierten Annahme weisen Verlaufsstudien auf eine hohe Remissionsrate von 80 % nach 10 Jahren und sehr geringer Rückfallrate hin (Gunderson et al. 2011).
Die AffektregulationsstörungAffektregulationsstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungAffektdysregulation (vgl. Kap. 10) gilt als zentrales Merkmal der BPS und steht in engem Zusammenhang mit maladaptiven, z. T. drastischen Verhaltensweisen (Abb. 24.1). Die Patienten reagieren bereits auf geringe Auslöser mit heftigen negativen Gefühlen wie Angst, Verzweiflung, Wut, Selbstverachtung oder Schuld-/Schamgefühlen. Neben der niedrigen Auslöseschwelle für emotionale Reaktionen und der starken Intensität der Gefühle geht die Rückbildung zu einem ausgeglichenen emotionalen Niveau langsamer vonstatten. Die Patienten beschreiben die Intensität ihrer Gefühle als „rasch anwachsend, raumeinnehmend“, sodass zielgerichtetes, logisches Denken nicht mehr möglich sei. Sie haben Schwierigkeiten, Gefühlsqualitäten zu unterscheiden und zu benennen, empfinden ein „Gefühlschaos“ und können sich nicht von Emotionen distanzieren. Anstelle differenzierter Emotionen erleben die Patienten häufig lang anhaltende Episoden aversiver innerer AnspannungBorderline-Persönlichkeitsstörungaversive innere Anspannung. Typische zwischenmenschliche Auslöser für negative Gefühle sind erlebte oder vermutete Zurückweisungen wie z. B. Kritik oder Konfrontation durch andere. Emotionale Anspannung kann aber auch durch Erinnerungen an traumatisierende Erfahrungen recht unvermittelt ausgelöst werden. BPS-Patienten berichten über Zustände innerer Leere, in denen sie sich „wie abgestorben oder innerlich tot“ empfinden. Im Rahmen solcher Zustände, aber auch ausgelöst durch Wut, Angst oder Verzweiflung geraten die Patienten in gedankliche Teufelskreise von SelbstverachtungSelbstverachtung, Borderline-PS und typischen kognitiven SchemataBorderline-Persönlichkeitsstörungkognitive Schemata, typische (z. B. „Ich bin böse, ich mache alles falsch, ich sollte lieber gar nicht da sein“). Diese können in dissoziative Zustände übergehen, in denen die Patienten sich „wie in Trance“ erleben und in denen die Schmerzempfindung fehlt.
Menschen mit BPS zeigen eine instabile BeziehungsgestaltungBeziehungsgestaltungBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungBeziehungsgestaltung, instabile mit anklammerndem, einengend-kontrollierendem Verhalten in Verbindung mit starken Ängsten, verlassen zu werden. Dieses konfliktträchtige, nahe Beziehungen besonders belastende Verhalten wird durch eine Neigung zu heftigen Gefühlen wie z. B. starker Eifersucht noch zusätzlich verstärkt.
In engem Zusammenhang mit der Emotionsregulationsstörung stehen impulsive, selbstschädigende Verhaltensweisen wie SelbstverletzungenBorderline-PersönlichkeitsstörungSelbstverletzungen oder parasuizidale HandlungenParasuizidale Handlungen, Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungparasuizidale Handlungen. Die durch Dissoziation aufgehobene Schmerzempfindung kehrt nach dem Schneiden zurück, die Patienten „spüren sich wieder“, sie fühlen sich kurzzeitig ruhig und entspannt, und negative Emotionen nehmen ab. Aus lerntheoretischer Sicht kann man hier von einer negativen Verstärkung sprechen, indem der aversive Zustand der inneren Anspannung durch die Handlung beendet wird.
Die hohe ImpulsivitätImpulsivitätBorderline-Persönlichkeitsstörung von Borderline-PatientenBorderline-PersönlichkeitsstörungImpulsivität, die mit der Anzahl von SuizidversuchenSuizidalitätBorderline-Störung korreliert und somit für die weitere Prognose wichtig ist, kann sich in ganz unterschiedlichen Verhaltensweisen äußern: Hierzu zählen neben Selbstverletzungen bulimisches EssverhaltenBorderline-Persönlichkeitsstörungbulimisches EssverhaltenBulimia nervosaBorderline-Persönlichkeitsstörung, episodischer Drogen- und Drogenabusus, Borderline-PersönlichkeitsstörungAlkoholabhängigkeit/-missbrauchBorderline-PersönlichkeitsstörungAlkoholabusus, High-Risk-VerhaltenBorderline-PersönlichkeitsstörungRisikoverhalten, übermäßiges Geldausgeben, sexuelle PromiskuitätBorderline-PersönlichkeitsstörungPromiskuität und aggressive DurchbrücheAggression/AggressivitätBorderline-Persönlichkeitsstörung. Selbstschädigendes Verhalten, das im Zusammenhang mit quälenden Spannungszuständen und dissoziativen Erlebnisweisen auftritt, ist von solchem zu unterscheiden, das auf die Manipulation anderer ausgerichtet ist.
Auch wenn bei einigen Borderline-Patienten Ängstlichkeit, Angespanntheit und Misstrauen im zwischenmenschlichen Kontakt verhaltenswirksam wird, so sind nicht wenige Patienten in ihrem sozialen Auftreten vordergründig kompetent und selbstbewusst und neigen zur Selbstüberforderung. Hierdurch kann es – für Außenstehende häufig überraschend – zu plötzlichen krisenhaften Einbrüchen kommen, zumal wenn die mangelnde Fähigkeit zur Nähe-/Distanz-Regulation hiervon berührt wird.
Borderline-Patienten weisen eine ausgeprägte Unsicherheit in Bezug auf die eigene Identität auf. Auf der Suche nach Zugehörigkeit schließen sie sich wechselnden Bezugsgruppen an und suchen nicht selten Identität in einer spezifischen Krankenrolle. Das eigene Selbstbild, aber auch Ziele und Planungen verändern sich abrupt und wenig begründet, was die Entwicklung zukunftsorientierter Perspektiven und eines, auch in krisenhaften Zuspitzungen tragenden Lebensentwurfs verhindert. Im Kontext typischer Grundannahmen über sich selbst empfinden sich Menschen mit BPS als nicht liebenswert, verachtenswert oder gar böse und entwickeln entweder die selbstschützende Strategie, nahe zwischenmenschliche Beziehungen zu meiden, oder sie entwickeln eine hohe Sensibilität und Angst gegenüber Situationen, die Ablehnung oder Trennung beinhalten könnten. Es droht, dass sich die Wahrnehmung zwischenmenschlicher Situationen so gestaltet, dass die dysfunktionalen Überzeugungen bestätigt werden. Borderline-PersönlichkeitsstörungMentalisierungsdefizitDabei kann der Zusammenhang zwischen eigenem und fremdem Verhalten einerseits und innerpsychischen Aspekten wie Gefühlen, Erwartungen und Überzeugungen andererseits von den Betroffenen kaum hergestellt werden, d. h., sie verfügen über eine mangelnde Fähigkeit zur Mentalisierung.
Das Denken von Patienten mit BPS weist verschiedene Besonderheiten aufBorderline-Persönlichkeitsstörungdysfunktionale Annahmen/Schemata. Nach Beck et al. (2004) lassen sich stabile dysfunktionale Grundannahmen beschreiben, die z. B. lauten: „Die Welt ist gefährlich und feindselig. Ich bin machtlos und verletzlich. Ich bin von Natur aus inakzeptabel“ (Abb. 24.2). Daneben gibt es auch traumaassoziierte Schemata wie z. B. „Ich bin schuld“. Darüber hinaus weisen Borderline-Patienten kognitive Verzerrungen in Form des dichotomen Denkens auf, d. h., sie bewerten Ereignisse im Sinne sich gegenseitig ausschließender Kategorien wie „gut oder böse“, „Erfolg oder Misserfolg“ oder „vertrauenswürdig oder hinterlistig“, anstatt sie auf einem Kontinuum einzuordnen. Auch das Schwarz-Weiß-Denken interagiert mit Emotionen und Verhalten. Extreme Situationsbewertungen ziehen extreme emotionale Reaktionen und extremes Handeln nach sich. Nicht wenige Patienten weisen FlashbacksBorderline-PersönlichkeitsstörungFlashbacksFlashbacksBorderline-Persönlichkeitsstörung auf (szenisches Wiedererleben von traumatischen Ereignissen), mehr als 25 % erfüllen komorbide die Kriterien einer posttraumatische BelastungsstörungPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Borderline-PS (PTBS). Weiterhin kann die kognitive Funktionsfähigkeit von Borderline-Patienten durch PseudohalluzinationenBorderline-PersönlichkeitsstörungPseudohalluzinationenPseudohalluzinationen, Borderline-PS verändert sein, vor allem in Form von Stimmenhören wichtiger BezugspersonenBorderline-PersönlichkeitsstörungStimmenhörenStimmenhörenBorderline-Persönlichkeitsstörung.
Patienten mit BPS weisen eine ausgeprägte KomorbiditätBorderline-Persönlichkeitsstörungpsychische Komorbidität mit anderen, vor allem der ängstlich-vermeidenden, narzisstischen und paranoiden Persönlichkeitsstörung auf, was die Notwendigkeit therapeutischer Anpassungen impliziert. Dasselbe gilt für das gleichzeitige Vorhandensein von Angststörungen, Essstörungen, somatoformen Störungen sowie Substanzabusus und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), wobei Letzteres mit ausgeprägter Impulsivität einhergeht.

Ätiologie

Borderline-PersönlichkeitsstörungÄtiologieÄtiopathologisch wird ein neurobehaviorales Entstehungsmodell postuliert. Als zentrale neurobiologische Grundlage wird eine Dysfunktion in kortikolimbischen RegelkreisenBorderline-Persönlichkeitsstörungkortikolimbische Regelkreise, Dysfunktion angenommen, die in hohem Maß in die Affektregulation involviert sind (s. auch Kap. 7.8.2). Eine kürzlich erschiene Metaanalyse von Schulze et al. (2016) liefert überzeugende empirische Evidenz für dieses neurobiologische Modell mit dem Nachweis einer Hyperreagibilität der AmygdalaAmygdalaBorderline-Persönlichkeitsstörung und verminderter Aktivität in präfrontalen Arealen mit Betonung dorsolateraler, ventromedialer (einschl. anteriorem Zingulum) und orbitofrontaler Areale. Strukturelle Auffälligkeiten bestanden in einer hippokampalen und amygdalaren Volumenreduktion. Hieran könnten genetische, psychosoziale sowie Wechselwirkungen beider beteiligt sein. Im Hinblick auf genetische Daten liegt nur eine Familienstudie von Torgersen (2000) vor, wonach 69 % der Varianz durch genetische Faktoren zu erklären seien; die Ergebnisse sind nur mit Vorsicht interpretierbar, da die Komorbidität mit anderen psychiatrischen Störungen keine Berücksichtigung fand. Befunde zu speziellen Kandidatengenen stehen bei der BPS noch aus.
Die Affektregulationsstörung AffektregulationsstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungAffektdysregulationneurobiologische Grundlagenwird auch unter dem Aspekt einer traumaassoziierten Erkrankung diskutiert und geht mit einer erhöhten Basisaktivität und einer verringerten Feedback-Sensitivität der Hypothalamus-Hypophysen-Achse einher. Dieses Störungsprofil unterscheidet sich von dem bei der PTBSPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Borderline-PS. Interessant sind Hinweise auf eine zentrale Schmerzverarbeitungsstörung mit erhöhter Aktivität in dorsolateralen präfrontalen Arealen und verminderter Aktivität in der Amygdala (Schmahl et al. 2006), was nahelegt, dass Schmerz in Form von Selbstverletzungsverhalten von Betroffenen als Affektregulationsstrategie benutzt wird. Eine ähnliche Funktion könnte, zumindest bei Frauen, auch fremdaggressivem Verhalten zukommen.
Weitere Grundlagenforschung auf diesem Gebiet zielt auf die Auswirkungen der unterschiedlichen TransmitterfunktionenPersönlichkeitseigenschaftenTransmitterfunktionen auf Persönlichkeitseigenschaften. So weisen emotional hochreagible Menschen eine hohe noradrenerge Aktivität auf, während starker Rückzug mit einer geringeren Aktivität dieses Transmitters einhergeht. Bei impulsiven persönlichkeitsgestörten Patienten mit auto- oder fremdaggressiven Verhaltensweisen konnte in mehreren klinischen Studien eine verminderte serotonerge Aktivität gefunden werden. Schließlich zeigen neuere Studien Hinweise auf eine Unterfunktion des zentralen oxytocinergen Systems, das z. B. am erhöhten Bedrohungserleben und mangelnder Empathie beteiligt sein könnte (Herpertz und Bertsch 2015).
Die Biografie von Patienten mit BPS ist häufig von schwerwiegenden psychosozialen BelastungsfaktorenBorderline-Persönlichkeitsstörungpsychosoziale Belastungsfaktoren wie GewalterfahrungenGewalt(erfahrungen)Borderline-Persönlichkeitsstörung, emotionaler VernachlässigungVernachlässigungemotionale und Gleichgültigkeit sowie sexuellem MissbrauchSexueller MissbrauchBorderline-Persönlichkeitsstörung geprägt. Dies gilt zumindest für Patienten, die eine stationäre Therapie benötigten und in bis zu 80 % der Fälle eine schwere Traumatisierung berichteten. Traumatisierende ErlebnisseTraumatisierungenKinder über einen längeren Zeitraum führen bei KindernKind(er)traumatisierende Erlebnisse zu Defiziten in der EmotionsregulationTraumatisierungenEmotionsregulationsstörungenEmotionsregulationBorderline-Persönlichkeitsstörung und Verhaltenskontrolle sowie zu einem erhöhten Bedrohungserleben und Beeinträchtigungen von metakognitiven Prozessen, v. a. Mentalisierung. Bei Borderline-Patientinnen korrelierte der Schweregrad des kindlichen sexuellen Missbrauchs zudem signifikant mit dem Schweregrad von Affektdysregulation, Impulsivität, instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen und psychosozialer Desintegration. Schließlich werden die Familieninteraktionen Borderline-PersönlichkeitsstörungFamilieninteraktionenvon Borderline-Patienten häufig als desorganisiert, chaotisch, konfliktreich und feindselig beschrieben. Die Folge ist eine erschwerte Entwicklung langfristiger Zielorientierungen und moralischer Normen, die durch Beobachtung, Identifikation und Internalisierung elterlichen Verhaltens gelernt werden.

Allgemeines zur Therapie

Therapeutische Haltung

Therapeutische HaltungBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungtherapeutische HaltungDie Gestaltung der therapeutischen Beziehung ist bestimmt von der zuverlässigen Einhaltung eines Neurobiologie psychischer StörungenBorderline-PSrealistischen Beziehungsangebots, das eine sorgfältige Reflexion von Nähe und Distanz voraussetzt. Die GesprächsführungBorderline-PersönlichkeitsstörungGesprächsführung ist aktiv und direkt. Eigene Emotionen des Therapeuten werden in adäquater Form eingebracht, um ein Modell für eine gelungene Emotionsregulation anzubieten. Eine ausgesprochen empathische und fördernde KommunikationKommunikation(sfähigkeit)empathische unterscheidet sich sowohl von der traditionellen verhaltenstherapeutischen „Coaching“-Haltung als auch von der eher rezeptiven oder konfrontierenden psychoanalytischen Haltung und schließt folgende Aspekte ein:
  • Aufmerksames, zugewandtes, vorurteilsfreies Zuhören und Wahrnehmen

  • Bedingungslose Anerkennung des Leidens des Patienten und gleichzeitige Forderung nach Veränderung, Entwicklung und Verantwortungsübernahme

  • Ressourcenorientierte Vorgehensweise

  • Fortgesetztes Bemühen, heftige, qualitativ diffuse und damit häufig nicht kommunizierbare Affekte des Patienten versuchsweise in Worte zu fassen, diese Versuche kritisch mit dem Erleben des Patienten abzugleichen und zu korrigieren, bis größtmögliche Übereinstimmung hergestellt ist

  • Gedanken lesen: Versuchsweise werden Gedanken formuliert, die vom Patienten nicht verbalisiert werden.

  • Vom Patienten als widersprüchlich und unvereinbar erlebte Selbstanteile werden wertfrei analysiert und schrittweise integriert.

  • Nachhaltige Anerkennung traumatisierender Beziehungserfahrungen

  • Sachlicher, ruhiger Umgang mit selbstschädigendem Verhalten

  • Die Anwendung spezifischer Behandlungstechniken wird stets im Hinblick auf die Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung reflektiert.

Psychodynamisch betrachtet übernimmt der TherapeuPsychotherapeut(en)Hilfs-Ich-Funktiont Hilfs-Ich-Funktionen, eine Vorgehensweise, der in der Mentalisierungsbasierten TherapieMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)Borderline-PS und der strukturbezogenen PsychotherapiePsychotherapiestrukturbezogeneStrukturbezogene Psychotherapie der zentrale therapeutische Stellenwert zukommt. Zudem ist die therapeutische Beziehung in besonderer Weise eine zwischenmenschliche Situation, in der sich pathologische Beziehungsmuster manifestieren und damit sichtbar und bearbeitbar werden. Verhaltenstherapeutische Ansätze nutzen die therapeutische Beziehung zur detaillierten Analyse typischer Verhaltensweisen, verbunden mit der Erprobung und Verstärkung neuer Verhaltensstile. In der Dialektisch-behavioralen TherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale Therapie (DBT) ist die dialektische therapeutische Haltung zwischen „Akzeptanz und Veränderung“, „Standfestigkeit und mitfühlender Flexibilität“ und „wohlwollendem Fordern und Versorgen“ namengebend und damit die Orientierung an einem Gleichgewicht zwischen festen, Halt gebenden Strukturen und flexibler, empathischer Herangehensweise.

Inhaltliche Ziele

Borderline-PersönlichkeitsstörungTherapieZielhierarchieBorderline-Patienten leiden unter ihren plötzlichen, unvorhersehbaren Stimmungsschwankungen und den als quälend empfundenen dissoziativen Zuständen. Obwohl sie die selbstschädigenden Verhaltensweisen als wirksame Strategien zur Spannungsreduktion und zur Beendigung von Dissoziationen erleben, sind sie üblicherweise hochmotiviert, andere Möglichkeiten der Spannungsabfuhr zu erlernen. Sie kommen also gewöhnlich nicht wegen einer Achse-I-Störung in stationäre Behandlung, sondern es geht ihnen um die Veränderung ihrer persönlichkeitsbedingten Verhaltens-, Gefühls- und Denkweisen. Demzufolge ist – auch bei komorbiden Erkrankungen wie Essstörungen, Zwangsstörungen oder Suchterkrankungen – die Persönlichkeitsstörung Fokus der Behandlung, auch wenn komorbide Störungen in der individuellen Therapie zusätzlich Berücksichtigung finden sollten.
Vor allem eine zusätzlich vorliegende PTBSBorderline-PersönlichkeitsstörungPTBS erfordert z. B. kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze zum Abbau von Intrusionen durch Revision des Traumagedächtnisses, Veränderungen der Interpretationen des Traumas und Abbau von dysfunktionalem und Vermeidungsverhalten; in leicht modifizierter Form sind Expositionstechniken (z. B. in die DBT integriert) sehr wirksam (Bohus et al. 2013). Schließlich sollte auch eine komorbide SuchterkrankungBorderline-PersönlichkeitsstörungAbhängigkeitserkrankungen (Drogen- oder Alkoholabusus und -missbrauch) Behandlungsfokus werden.
Ein für diese Patientengruppe sinnvolles Behandlungskonzept muss also der vielschichtigen Symptomatik gerecht werden. Es ist Aufgabe des Therapeuten, zu Beginn der Therapie die oft zahlreichen Symptome zu identifizieren, eine Übereinstimmung in der Auswahl der Ziele mit dem Patienten zu finden und schließlich gemeinsam eine ZielhierarchieBorderline-PersönlichkeitsstörungTherapiezielhierarchie zu erstelle. Eine solche Zielhierarchie sollte auch vorhandene psychosoziale Probleme unter konkreter Entwicklung von Problemlösungen und nicht selten auch Beratung und sozialarbeiterischer Anleitung einschließen.

Merke

Sowohl in der verhaltenstherapeutischen Psychotherapie als auch bei den Vertretern tiefenpsychologisch orientierter Therapieschulen besteht Einigkeit darüber, dass sich eine Psychotherapie für Borderline-Patienten an hierarchisch strukturierten Zielen orientieren soll, die in Abhängigkeit vom Gefährdungsgrad der vorherrschenden Verhaltensweisen aufgestellt werden.

So besteht das erste Therapieziel in der Reduktion suizidaler und selbstschädigender Verhaltensweisen. Es folgen therapieschädigende Verhaltensweisen und schließlich emotional weniger hoch besetzte Themen, die aber die Lebensqualität nachhaltig beeinflussen können. Die Verbesserung der EmotionsregulationEmotionsregulationBorderline-Persönlichkeitsstörung und die Entwicklung von Strategien zur RealitätswahrnehmungBorderline-PersönlichkeitsstörungRealitätswahrnehmungsstrategien sind thematische Schwerpunkte in frühen Behandlungsstadien. DissoziationDissoziation, peritraumatischeBorderline-Persönlichkeitsstörung, die therapeutisches Lernen verhindert, sollte durch entsprechende Techniken reduziert werden. Wenn der Patient in einem fortgeschrittenen Stadium der Behandlung Fertigkeiten zur Gefühlswahrnehmung und -steuerung erlernt hat und weniger von heftigen Emotionen überflutet wird, kann die Verarbeitung bedeutsamer traumatischer Beziehungserfahrungen erfolgen (Abb. 24.3). Aufgrund der mangelnden Fähigkeit, sich selbst einzuschätzen, und wegen des Mangels dauerhafter Lebensperspektiven liegt ein weiteres Ziel in der Entwicklung eines stabileren Ich-Gefühls verbunden mit einer Steigerung des SelbstwertgefühlsBorderline-PersönlichkeitsstörungSelbstwertgefühlsteigerung. Borderline-Patienten empfinden ein ausgeprägtes Gefühl der Andersartigkeit, das z. T. mit einer Unsicherheit bzgl. der eigenen Identität einhergeht. Dies führt zu einer mangelhaften psychosozialen Einbindung mit sozialem Rückzug und Einsamkeit. Die Probleme in zwischenmenschlichen Kontakten werden durch Schwierigkeiten in der Nähe-Distanz-Regulation in Beziehungen noch verstärkt.
Aufgrund der vielschichtigen Symptomatik, die Aspekte des Selbstbildes, des Verhaltens und der Emotionalität wie auch der Impulskontrolle umfasst, sowie der komplexen Therapieziele sind derzeit modular aufgebaute, z. T. aus unterschiedlichen Verfahren und Therapieprogrammen entnommene Interventionen in Erprobung (Kap. 7). Beim individuellen Patienten werden die Interventionen abhängig von den vorherrschenden Problemfehlern zusammengestellt. Übereinkunft besteht darin, dass Flexibilität ein entscheidender Aspekt einer wirksamen Therapie ist.

Formaler Behandlungsrahmen

Borderline-PersönlichkeitsstörungTherapieformaler RahmenGewöhnlich erfordert eine wirksame Therapie der BPS einen längeren zeitlichen Rahmen, der bei voller Ausprägung kaum unter 1 Jahr, häufiger bei 2 Jahren liegen wird. Die bisher bei Borderline-Patienten eingesetzten Therapiemethoden umfassen gewöhnlich Einzel- und GruppentherapieBorderline-PersönlichkeitsstörungEinzeltherapieBorderline-PersönlichkeitsstörungGruppentherapie, zuweilen ergänzt durch Paar- oder Familientherapie. Die Entscheidung, ob eine ambulante Therapie gewählt wird oder aber aufgrund von schweren Problemen auf der Verhaltensebene eine stationäre Therapie mit hochfrequenten gruppen- und einzeltherapeutischen Angeboten angezeigt ist, hängt von der individuellen Situation des Patienten und vom Schweregrad der Symptomatik ab. Im Falle des stationären Aufenthalts ist von Anfang an auf eine zeitliche Begrenzung zu achten, und mögliche schädliche Auswirkungen auf bestehende soziale Beziehungen sind durch entsprechende Vereinbarungen zu regelmäßigen sozialen Aktivitäten außerhalb der Klinik zu minimieren.
In Anbetracht der chaotischen inneren Verfassung von Borderline-Patienten mit abrupten Stimmungswechseln in Verbindung mit unüberlegten impulsiven Verhaltensweisen liegen die Vorteile eines gut strukturierten, Halt gebenden therapeutischen Angebots auf der Hand. Es sollte ein Behandlungsrahmen mit festen Regeln und verpflichtenden Therapieveranstaltungen festgelegt werden. Gleichzeitig muss eine geeignete Psychotherapie ausreichend flexibel sein, um den individuellen Bedürfnissen gerecht zu werden. Vereinbarungen, aber auch spezifische Absprachen bzgl. Therapiedauer, Maßnahmen bei schwerwiegenden selbst- oder fremdschädigenden Verhaltensweisen oder auch Gewichtsgrenzen und die daraus entspringenden Konsequenzen sollten in Form eines (schriftlichen) BehandlungsvertragsBehandlungsvertragBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungBehandlungsvertrag gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Zur besseren Übertragung der in der Therapie erlernten neuen Verhaltensweisen in den Alltag kann es für einige Patienten von Vorteil sein, Intervalltherapien anzubieten oder stationäre und teilstationäre Settings miteinander zu verbinden.

Merke

Unabhängig von der angewandten spezifischen Therapiemethode sind folgende allgemeine Richtlinien zu beachten: Borderline-PersönlichkeitsstörungTherapierichtlinien

  • Strukturierter Behandlungsrahmen mit klaren Vereinbarungen

  • Explizite Therapieziele

  • Fokus auf die Herstellung und kontinuierliche Reflexion einer verlässlichen positiven therapeutischen Beziehung

  • Therapeut erkennt das Leiden und das Erleben des Patienten stets an und fordert gleichzeitig Verantwortungsübernahme und Veränderung.

  • Selbstgefährdendem und therapieschädigendem Verhalten wird Priorität in der Zielhierarchie eingeräumt.

  • Symptome der affektiven Dysregulation müssen behandelt werden.

  • Dissoziation in der Therapie ist durch entsprechende Interventionen so weit wie möglich zu verhindern.

Spezifische Behandlungsansätze

Psychoedukation

Borderline-PersönlichkeitsstörungTherapiespezifische AnsätzePsychoedukationBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungPsychoedukationBei der BPS gehören Informationen über die Störung und den erwarteten Verlauf der Behandlung inzwischen zu den allgemeinen Prinzipien psychotherapeutischen Vorgehens. Deshalb soll die Psychoedukation als unabhängiger Therapieansatz vorgestellt werden, wohl wissend, dass er integraler Bestandteil kognitiv-behavioraler Therapien ist. Um zu verhindern, dass sich die Patienten durch das vom Therapeuten formulierte Therapieziel, bestimmte Verhaltensweisen zu verändern, abgelehnt oder nicht ernst genommen fühlen, sollte zu Beginn die Funktion einzelner Symptome als Überlebensstrategie herausgearbeitet werden. So stellen z. B. dissoziative Mechanismen Möglichkeiten dar, unerträglichen realen Situationen zu entfliehen, die in traumatisierenden Situationen hilfreich waren, aber im Hier und Jetzt wenig konstruktiv sind.
Ähnliches gilt für SelbstverletzungenBorderline-PersönlichkeitsstörungSelbstverletzungenSelbstverletzendes Verhalten/SelbstverletzungenBorderline-PS, die für Borderline-Patienten eine wirksame, wenn auch wenig konstruktive Möglichkeit darstellen, innere Anspannung zu verringern, besonders in einem Behandlungsstadium, in dem ihnen noch kaum alternative Fertigkeiten zum Spannungsabbau zur Verfügung stehen. Eine wichtige psychoedukative Strategie besteht in der Rückmeldung über die Sinnhaftigkeit maladaptiver Verhaltensmuster. Würde eine Borderline-Patientin keinen positiven Effekt nach dem Schneiden verspüren, würde sie sich nicht selbst verletzen. Es hat sich bewährt, ressourcenorientiert zu arbeiten, d. h. konstruktives Verhalten und sinnvolle Einstellungen hervorzuheben und zu validieren. Darüber hinaus werden die auffälligen Beziehungs- und Verhaltensmuster zusammen mit dem Patienten in einen biografischen Zusammenhang eingeordnet. Erst wenn die Gründe über das Zustandekommen bestimmter Persönlichkeits- und Verhaltensstile klar sind, also die auffälligen Muster in einen Sinnzusammenhang gebracht werden konnten und die Patienten sich angenommen und verstanden fühlen, besteht die Möglichkeit der Veränderung.
Die Aufklärung über die Diagnose ist bei Borderline-Patienten erfahrungsgemäß weniger problematisch als bei den anderen Persönlichkeitsstörungen, da Erstere sich fremd und als Außenseiter der Gesellschaft fühlen und deshalb oft erleichtert sind zu erfahren, dass sie mit ihren Problemen nicht allein sind. Als besonders hilfreich hat sich hier der Ansatz problematischer Persönlichkeits- und Verhaltensstile erwiesen (Schmitz et al. 2001), der in Anlehnung an dimensionale Konzepte der Persönlichkeitspsychologie wertneutral jeder Persönlichkeitsstörung einen spezifischen Verhaltensstil zuordnet. Die Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungsprunghafter Persönlichkeitsstil wird als sprunghafter Persönlichkeitsstil beschrieben, sodass sowohl ein ressourcen- als auch problemorientierter Zugang möglich ist. Dies erleichtert die Auseinandersetzung mit dem eigenen Persönlichkeits- und Kommunikationsstil, seiner Entwicklung und seinen (z. T. dysfunktionalen) Auswirkungen. Die Aufklärung über die Störung schließt die Darstellung der Zusammenhänge zwischen Affektdysregulation und selbstschädigendem Verhalten sowie des Wechselspiels zwischen dichotomem Denken und Stimmungsschwankungen ein, wobei der Verweis auf bekannte neurobiologische Grundlagen der Affektdysregulation entlastend wirken kann.
Psychoedukation bezieht schließlich auch Informationen über die Behandlung, den Behandlungsrahmen und die Analyse etwaiger früherer Behandlungsabbrüche ein.

Merke

  • Psychoedukative Interventionen beziehen sich auf die Herausarbeitung der Stärken und Schwächen des Persönlichkeitsstils und auf die Bereitstellung von Modellen zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung.

  • Therapeutische Interventionen werden vor dem Hintergrund dieser Modelle erklärt und erfahren dadurch eine hohe Transparenz.

  • Psychoedukation macht den Patienten zum Experten seiner Störung, schafft Vertrauen und fördert die Selbstverantwortlichkeit.

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale TherapieDie DBT wurde in den 1980er-Jahren von Linehan als ambulante Therapieform für chronisch suizidale Borderline-Patientinnen entwickelt (Linehan et al. 1991). Die Weiterentwicklung der DBT für den stationären Bereich sowie die Implementierung und Multiplizierung im deutschen Sprachraum ist Bohus und seiner Arbeitsgruppe zu verdanken (vgl. Bohus 2002). Es handelt sich um ein störungsspezifisches, kognitiv-verhaltenstherapeutisches VerfahrenKognitive VerhaltenstherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT), das Techniken unterschiedlicher Therapieschulen sowie Aspekte der Zen-Philosophie integriert.
Therapeutische HaltungdialektischeWie schon die Bezeichnung dieser Therapieform nahelegt, nimmt der Therapeut eine dialektische Grundhaltung ein, indem er davon ausgeht, dass widersprüchliche Muster im Denken, Fühlen und Handeln des Patienten ihre Berechtigung haben. Die Spannung, die aus solchen Widersprüchen entsteht, macht sich die DBT als Kraft zur Veränderung zunutze, indem z. B. die Gefühle und Probleme empathisch validiert werden, gleichzeitig aber auf Veränderung und die Erprobung neuer Verhaltensfertigkeiten gedrängt wird. Es ist diese dialektische Haltung des Therapeuten mit seiner bedingungslosen Akzeptanz, welche die Patienten in der Behandlung hält und ihre Motivation fördert.
Formal setzt sich die ambulante DBT aus vier Behandlungsmodulen zusammen: Neben der EinzeltherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Module (1–2 h/Wo. über 2 Jahre) nehmen die Patienten an einem Fertigkeitentraining in der Gruppe teil (1–2 h/Wo.), wobei ein optimaler Austausch zwischen Einzeltherapeut und Fertigkeitentrainer mithilfe einer regelmäßigen Supervision erfolgt. In Krisensituationen steht der Einzeltherapeut im Rahmen einer Telefonberatung zur Verfügung.
Die Wahl des Behandlungsfokus orientiert sich an den jeweils vom Patienten berichteten Problembereichen, ist jedoch hierarchisch organisiert (Kap. 24.4.2). Es können drei TherapiephasenDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Therapiephasen unterschieden werden:
  • In der Vorbereitungsphase kommen in erster Linie psychoedukative Strategien zur Anwendung, wobei eine Aufklärung über Diagnose sowie Therapieangebot erfolgt und gemeinsam mit dem Patienten die Behandlungsziele erarbeitet werden.

  • In der ersten Therapiephase geht es um die Bearbeitung schwerer Probleme auf der Verhaltensebene wie Selbstschädigung und Suizidalität. Auch hier orientiert sich der Therapeut an den jeweils aktivierten Problembereichen. Mittels „Wochenprotokollen“ werden die wichtigsten funktionalen und dysfunktionalen Verhaltensmuster im Selbstmanagement aufgezeichnet. Der Therapeut erarbeitet dann hochauflösende Verhaltens- und Bedingungsanalysen der zentralen Problembereiche und entwickelt zusammen mit dem Patienten alternative Verhaltens- und Erlebensmöglichkeiten. Im Zentrum der therapeutischen Aufmerksamkeit steht jeweils die Affektregulation des Patienten, also die auslösenden und aktivierenden Parameter von funktionalen oder dysfunktionalen Emotionen sowie deren Umsetzung in Handlungsimpulse.

  • In der zweiten Therapiephase können schließlich traumabezogene Interventionen zur Anwendung kommen.

Das Fertigkeitentraining
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)FertigkeitentrainingBorderline-PersönlichkeitsstörungFertigkeitentrainingFertigkeitentrainingBorderline-PersönlichkeitsstörungLinehan definiert FertigkeitenFertigkeitenDefinition (SkillsSkills) als kognitive, emotionale und handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und einem Minimum an negativen Ergebnissen führen. Der Begriff „Fertigkeiten“ wird in der DBT synonym mit „Fähigkeiten“ gebraucht. Die zu erlernenden Verhaltensfertigkeiten sind in die fünf Module Stresstoleranz, Gefühlsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten, Achtsamkeit und Selbstwert eingeteilt (Bohus et al. 2014).
Die Inhalte der Module gliedern sich wie folgt:
  • Fertigkeiten zur Stresstoleranz: Diese FertigkeitenFertigkeitenStresstoleranzStresstoleranz fördern die Fähigkeit, Hochstressphasen und Zustände von intensiver Anspannung und Ohnmacht zu bewältigen, ohne auf dysfunktionale Verhaltensmuster wie Selbstverletzungen zurückzugreifen. Wir gehen davon aus, dass unter diesen Bedingungen die kognitiven Funktionen stark eingeengt bzw. eingeschränkt sind und daher rational gesteuerte Problembewältigung kaum möglich ist. Starke sensorische Reize, Aktivierung motorischer Muster oder information overload sind hilfreich, um die aversive Anspannung oder dissoziative Phänomene zu reduzieren. Diese Fertigkeiten sollten nur so lange praktiziert werden, bis eine ausreichende Spannungsreduktion eingetreten ist. Dann sollten sich die Patienten den Ursachen ihres Spannungsanstiegs zuwenden, um daraus zukünftig präventive Techniken abzuleiten. Die Patienten werden dazu angehalten, zwei bis drei der wirksamsten Stresstoleranzfertigkeiten in einem Notfallkoffer permanent bei sich zu führen.

  • Fertigkeiten zur Emotionsmodulation:FertigkeitenEmotionsmodulationEmotionsmodulation Die Patienten lernen, welche Grundgefühle es gibt, woran man diese identifizieren kann und wie sich Gefühle regulieren lassen. Die Identifikation wird über eine Schulung der Achtsamkeit für emotionsspezifische Prozesse trainiert. Durch diese gelenkte Wahrnehmung wird Distanz zur Emotion erzeugt. Darüber werden bislang als unbeherrschbar empfundene Emotionen für die Patienten regulierbarer. Auch lernen die Patienten, ihre Emotionen abzuschwächen, indem sie kognitive Manöver einsetzen, Körperhaltungen modulieren oder ihren physiologischen Erregungszustand etwa durch Atemübungen herunterregeln.

  • Fertigkeiten zur Verbesserung der inneren Achtsamkeit: FertigkeitenVerbesserung der inneren AchtsamkeitDas Grundprinzip besteht darin, unter Ausschaltung von Bewertungsprozessen die gesamte Aufmerksamkeit auf einen einzigen Fokus zu konzentrieren. Im täglichen Üben entwickelt sich dadurch Kompetenz, von aktivierten emotionalen oder kognitiven Prozessen zu abstrahieren und diese als kreative Leistungen des Gehirns mit wenig Aussagekraft über reale Bedingungen zu erkennen. Die Relativierung von aktivierten affektiven Schemata ist eine Grundvoraussetzung jeder verhaltenstherapeutischen Intervention.

  • Zwischenmenschliche FertigkeitenFertigkeitenzwischenmenschliche: Dieses Modul hat große Ähnlichkeit mit anderen Trainingsmanualen zum Erlernen von sozialer Kompetenz. Borderline-Patienten mangelt es jedoch meist nicht an sozialer Kompetenz im engeren Sinne, sondern an Umgangsformen mit störenden Gedanken und Gefühlen während sozialer Interaktionen. Es werden wirkungsvolle Strategien zur Zielerreichung in zwischenmenschlichen Situationen sowie zum Umgang mit Beziehungen vermittelt. Großer Wert wird auch auf Aspekte der Selbstachtung im Umgang mit anderen Menschen gelegt.

  • SelbstwertSelbstwertFertigkeitenAufbau von Selbstwert: Aufgrund der ausgeprägten Selbstzweifel und eines sehr niedrigen Selbstwertgefühls hat es sich als hilfreich erwiesen, spezifische Fertigkeiten zum Aufbau von Selbstwert in die DBT zu integrieren, die auf eine sorgfältige Balance zwischen einer Validierung der etablierten, auch negativen Grundannahmen und der Aneignung neuer Sichtweisen zielt.

Das Fertigkeitentraining ist als kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie zu verstehen und vorrangig als psychoedukatives SozialtrainingSozialtraining, psychoedukatives konzipiert. Damit wird explizit kein gruppendynamischer bzw. interpersoneller Ansatz verfolgt. Die Entwicklung, Reflexion und Analyse einer Gruppendynamik wird stattdessen aktiv unterbunden, was zur Entlastung und Reduktion sozialphobischer Befürchtungen führt. Das Fertigkeitentraining nutzt gezielt gruppentherapeutische Wirkfaktoren, allen voran Anregungs- und Feedback-, Problemlöse- sowie Solidarisierungs- und Stützungsfunktionen.

Merke

Voraussetzung für die zweite Therapiephase ist die willensgesteuerte Kontrolle über dysfunktionale Verhaltensmuster, auch unter Belastung. Auch in dieser zweiten Behandlungsphase orientiert sich der Therapeut an den zentralen emotionalen Problembereichen wie z. B. Ekel, Scham und Selbsthass, aber auch sozialphobische Aspekte sind sehr häufig. Da nun nicht mehr die expressiven Verhaltensmuster im Vordergrund stehen, sondern Vermeidungsverhalten den Alltag der Patienten bestimmt, müssen auch die Methoden der Verhaltens- und Bedingungsanalysen entsprechend abgestimmt werden.

Im zweiten Behandlungsstadium stehen traumaassoziierte SymptomeBorderline-Persönlichkeitsstörungtraumaassoziierte Symptome im Fokus. Hilfreich sind hierbei imaginative Techniken wie z. B. die Vorstellung eines „Sicheren inneren Ortes“ oder „Inneren Helfers“ oder spezielle kognitive Übungen zur Kontrolle von Intrusionen. Darüber hinaus sollten Auslöser oder Situationen herausgearbeitet und (falls möglich) konsequent vermieden werden, die traumatische Erinnerungen hervorrufen, um eine unkontrollierte Exposition zu verhindern. Traumatische Erinnerungen sind eng mit dysfunktionalen kognitiven Grundannahmen verbunden. Diese werden mithilfe von Gefühlsprotokollen herausgearbeitet und mittels kognitiver Umstrukturierung verändert.
Traumaassoziierte SchemataTraumaassoziierte Schemata, Borderline-Patienten sind Zustände, welche die Kognitionen, das emotionale Erleben sowie sensorisches Empfinden und Verhalten betreffen und durch spezifische Situationen ausgelöst werden können. Wenn das Schema aktiviert ist, zeigen die Patienten schemakonformes Verhalten, z. B. in Form von ausgeprägten Schamgefühlen und Zusammenbruch des Selbstwertgefühls bei Kritik. Darüber hinaus wird die Aktivierung des Schemas aber auch häufig vermieden, z. B. durch angepasstes, devotes Verhalten aus der Bemühung heraus, jeglicher Kritik aus dem Weg zu gehen. Das Erleben von eigener Aggressivität und KontrollverlustKontrollverlustBorderline-PS führt ebenfalls zur Aktivierung des Schemas. Diese Eigenschaften sind mit dem schlecht integrierten Selbstbild der Borderline-Patienten nicht vereinbar und werden dem Täter zugeschrieben bzw. abgewehrt. Die mangelnde Fähigkeit, in zwischenmenschlichen Situationen Ärger zu äußern, hängt mit diesem Aspekt zusammen.
Schließlich besteht noch die Möglichkeit der Aktivierung kompensatorischer Schemata wie z. B. hoher Kompetenz und Leistungsbereitschaft, die zur Vermeidung der traumaassoziierten Schemata dienen. Zunächst müssen diese Schemata herausgearbeitet werden (SchemaidentifikationSchemaidentifikation, Borderline-Persönlichkeitsstörung). Über Verhaltensanalysen und Gefühlsprotokolle werden auslösende Situationen im Hier und Jetzt (z. B. Verhaltensweisen) herausgearbeitet und die dazugehörigen dysfunktionalen inneren Grundannahmen identifiziert. Die Patienten werden darüber aufgeklärt, dass ihre inneren Annahmen mit biografischen Erfahrungen zusammenhängen und in einem früheren Kontext möglicherweise sinnvoll oder sogar überlebensnotwendig waren, aber nicht unbedingt der aktuellen Realität entsprechen müssen. Zur Stabilisierung und Aufrechterhaltung dieser Grundannahmen trägt die Tatsache bei, dass mit dieser Annahme übereinstimmende Wahrnehmungen als stimmig empfunden und somit akzeptiert werden, während konträre Informationen ignoriert und entwertet werden. Daher können Borderline-Patienten Lob nur schwer aushalten, suchen im Gegensatz dazu aber bei Situationen des Scheiterns unverzüglich die Schuld bei sich, mit der Folge der permanenten Bestätigung ihres negativen SelbstbildesNegatives SelbstbildBorderline-PS.
Nachdem die kognitiven Grundannahmen detailliert mit dem Patienten herausgearbeitet wurden (z. B. „Ich bin schlecht und selbst schuld an dem, was mir passiert ist.“), werden die daraus folgenden automatisierten GedankenBorderline-Persönlichkeitsstörungautomatisierte Gedanken identifiziert (z. B. „Ich darf nicht meine Meinung sagen, ich darf mich nicht wehren, ich darf mich nicht sexuell verweigern.“). Auch hier hat sich die Technik der kognitiven UmstrukturierungKognitive UmstrukturierungBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungkognitive Umstrukturierung bewährt. Regelmäßige schriftliche Hausaufgaben und Rollenspiele dienen zur Festigung der veränderten inneren Überzeugungen. So können die automatisierten Schemata langsam modifiziert werden, und es kann sich ein angemessenes Selbstbild entwickeln (z. B. „Ich bin ein Mensch mit positiven und negativen Seiten und genauso viel wert wie andere auch“).
Auch kommen Methoden der TraumaexpositionTraumaexposition, Borderline-Störung mit dem Ziel zur Anwendung, über Habituation auf wiederholte Konfrontation mit dem Trauma eine Abnahme der physiologischen und emotionalen Erregung zu erreichen. Hilfreich ist hier der Einsatz von Skills zur Emotionsregulation (FertigkeitenEmotionsmodulationEmotionsmodulationz. B. aufrechte Körperhaltung zum Abbau von Scham). Dissoziative Zustände, die korrigierende Lernerfahrungen verhindern, sollten sofort durchbrochen werden. Wirksam sind hier starke sensorische Reize wie Kälte, laute Geräusche, unangenehme Gerüche oder Muskelaktivierung. Manchmal ist es sinnvoll, die Therapie im Gehen durchzuführen oder bei beginnender Dissoziation die Körperhaltung zu verändern. Foa und Rothbaum (1998) entwickelten hierzu die Methode des imaginativen NacherlebensImaginatives Nacherleben. Der Patient wird aufgefordert, das traumatische Erlebnis in der Ich-Form und im Präsens zu beschreiben. Hierbei muss durch den Therapeuten fortwährend Kontakt zur Realität gehalten werden, z. B. über Skalierung der inneren Anspannung. Die DBT hat inzwischen für BPS-Patienten, die auch an einer posttraumatischen Belastungsstörung leiden, die DBT-PTBSDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)DBT-PTBS entwickelt. Diese Methode integriert Expositionsverfahren mit der Bearbeitung von Schuld und Scham sowie Körpertherapie (Bohus et al. 2013).
Fallbeispiel
Borderline-PersönlichkeitsstörungFallbeispielDie 34-jährige Patientin beginnt eine stationäre Psychotherapie aufgrund einer aktuellen Verstärkung der Selbstschädigung. Bei schon seit der Adoleszenz bestehendem Selbstverletzungsverhalten schneidet sie sich täglich im Rahmen von häufig auftretenden dissoziativen Zuständen. Sie schläft kaum noch, hat Albträume und auch tagsüber Flashbacks. Auslöser für die Zuspitzung der Symptomatik war eine Reaktualisierung traumatischer biografischer Erfahrungen durch die Konfrontation mit dem sexuellen Missbrauch eines Kindes im Rahmen ihrer Arbeit als Erzieherin. Die Patientin entwickelte starke Schuldgefühle in Verbindung mit der Überzeugung, nicht genug auf das Mädchen geachtet zu haben. Bei Aufnahme berichtete sie über chronische suizidale Gedanken; sie sehe die Therapie als ihre letzte Chance an.
In der Vorbereitungsphase wurde die Patientin über die Diagnose aufgeklärt, und es wurden gemeinsam Therapieziele formuliert. Behandlungsvertrag und Non-Suizid-VertragNon-Suizid-Vertrag wurden besprochen. In der ersten Therapiephase, die der Stabilisierung diente, standen die Reduktion der suizidalen Gedanken und der Abbau des selbstverletzenden Verhaltens im Vordergrund. Die Patientin erlernte im Fertigkeitentraining alternative Möglichkeiten zur Spannungsregulation und zum Umgang mit Gefühlen. Sie wurde angehalten, ihr Befinden und die eingesetzten neuen Fertigkeiten über Fertigkeitenprotokolle und Tagebuchkarten regelmäßig zu protokollieren. Die Einzelgespräche dienten – neben der Festigung der erlernten Skills – mithilfe von Verhaltensanalysen und Gefühlsprotokollen der Entwicklung eines besseren Verständnisses der Zusammenhänge von äußeren Auslösern, Gefühlen, kognitiven inneren Annahmen und Verhalten. Wichtig war eine stetige Validierung der situationsadäquaten Wahrnehmungen und Gefühle der Patientin, um eine stabile therapeutische Beziehung aufzubauen und so die Motivation zur Veränderung zu schaffen. Die spezifischen kognitiven Schemata („Ich bin an allem schuld. Ich bin wertlos und habe es nicht verdient“) wurden mithilfe von Gefühlsprotokollen identifiziert und mittels kognitiver Umstrukturierung beginnend verändert. Darüber hinaus wurden Auslöser identifiziert und von der Patientin konsequent gemieden. Die Patientin profitierte gut von imaginativen Techniken wie „Innerer Helfer“ und „Sicherer innerer Ort“. So war es möglich, die intrusiven Erinnerungen zu besprechen. Die Folge war eine Abnahme der Flashbacks.
Nach 10 Wochen stationärer Therapie hatte die Patientin eine ausreichende Stabilität erreicht, konnte einzelne positive Seiten ihrer Persönlichkeit annehmen, verletzte sich nur noch selten und war nicht mehr suizidal. Darüber hinaus beherrschte sie Strategien, um dissoziative Zustände zu verhindern, und effektive Skills zur Realitätskontrolle, um das Zurückfallen in traumatische Erinnerungen zu vermeiden.
In der nachfolgenden ambulanten Therapie über 2 Jahre stand die Thematisierung des sexuellen Missbrauchs durch den Stiefvater und der damit verbundenen erheblichen Auswirkungen auf das Selbstbild und den Selbstwert der Patientin im Vordergrund. Ziel war es, die Gewissheit zu entwickeln und zu erfahren, dass die traumatischen Erinnerungen der Vergangenheit angehören. Im Schutz einer stabilen therapeutischen Beziehung konnten Verlustängste thematisiert werden. Der Patientin gelang es allmählich, Vertrauen in Beziehungen aufzubauen und die Annahme zu realisieren, dass sie wie jeder andere auch ein Mensch mit Stärken und Schwächen ist, aber durchaus liebenswert und beziehungsfähig.

Resümee

DBT

  • Die DBT ist eine schulenübergreifende, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie, deren Wirksamkeit empirisch nachgewiesen ist.

  • Sie liegt in manualisierter Form vor, ist hierarchisch nach Therapiezielen strukturiert und gliedert sich in drei Behandlungsphasen:

    • In der ersten Phase, die der Stabilisierung dient, wird auf der Basis neu erlernter Fertigkeiten zur Reduktion innerer Anspannung und zum Umgang mit schwierigen Gefühlen ein Abbau der Selbstschädigung und Suizidalität angestrebt. Mithilfe von Verhaltensanalysen und Gefühlsprotokollen werden Situationen im Hier und Jetzt analysiert und die daraus folgenden kognitiven inneren Annahmen identifiziert und umstrukturiert.

    • In der zweiten Phase erfolgen die Verbesserung von Symptomen, die im Rahmen des posttraumatischen Stresssyndroms auftreten, und die Revision traumaassoziierter Schemata.

    • Die letzte Phase dient der Erprobung des Gelernten im Alltag.

  • Patienten mit komorbider komplexer PTBS erhalten zusätzlich Expositionsübungen, Körpertherapie und auf die Veränderung von Scham- und Schuldgefühle gerichtete Interventionen.

Schemafokussierte Therapie (SFT)

Borderline-PersönlichkeitsstörungSchemafokussierte Therapie (SFT)Schemafokussierte Psychotherapie (SFT)Borderline-PSSpezifische, in Interaktionen besonders mit frühen wichtigen Bezugspersonen erworbene Grundannahmen und eine ausgesprochene Neigung zu dichotomem Denken sowie ein schwacher Identitätssinn sind die Quelle sich selbst verstärkender kognitiv-interpersoneller Kreisläufe. Therapeutisch zu behandelnde Problembereiche sind damit vorzugsweise die Grundannahmen, das dichotome Denken, die Verbesserung von Emotions- und Verhaltenskontrolle sowie die Stärkung des Identitätssinns.
Im Mittelpunkt psychotherapeutischer Interventionen stehen die Identifizierung und Veränderung der Grundannahmen im Sinne der quasi-experimentellen Überprüfung ihrer Validität. Die speziellen im Hier und Jetzt ansetzenden Techniken der von Beck beschriebenen kognitiven Therapie der Persönlichkeitsstörungen wurde durch Arntz (2003) um die Bearbeitung traumatischer und invalidierender biografischer Erfahrungen ergänzt (Beck et al. 2004). Der erstmals von Young et al. (2003) formulierten Schemafokussierten Psychotherapie bzw. kurz Schematherapie folgend zielt sie auf eine Abschwächung der frühen nichtadaptiven SchemataBorderline-Persönlichkeitsstörungkognitive Schemata, typische, die sich in der frühen Lebensgeschichte ausbildende Ordnungssysteme darstellen und sich in Kognitionen, Emotionen und Wahrnehmungen manifestieren. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung dominiert das Misshandlungs-/Verlassenheitsschema, das Aggressivitäts-/Impulsivitätsschema oder das Schuld-/Bestrafungsschema. Während diese Schemata als stabile Eigenschaften aufgefasst werden, prägen Schemamodi als Bewältigungsmechanismen den aktuellen Zustand und machen verständlich, warum ein Patient in konkreten Situationen im Sinne eines kindlichen Modus, eines maladaptiven Bewältigungsmodus, eines dysfunktionalen Elternmodus oder aber im Modus des gesunden Erwachsenen handelt, um aktivierte Schemata zu bewältigen.
Schemafokussierte Psychotherapie (SFT)therapeutische HaltungAuf der Basis einer akzeptierenden, validierenden und tröstenden therapeutischen Haltung, die eine „begrenzte NachbeelterungBorderline-PersönlichkeitsstörungNachbeelterung, begrenzte“ ermöglicht, können schwierige Gefühle bearbeitet und die dazugehörigen kognitiven Annahmen identifiziert werden. Die SFT umfasst sowohl emotionsaktivierende als auch metakognitive Techniken und schließt in integrativer Weise neben Interventionen der KVT solche aus der humanistischen Therapie, der Gestalttherapie und der psychodynamischen Therapie ein. Somit besteht das Haupttherapieziel in der Aufklärung und Veränderung der zugrunde liegenden Schemata, was z. B. mithilfe von täglichen Gefühlsprotokollen, in die der Patient Emotionen, Gedanken und Verhalten notiert, erfolgen kann. Darüber hinaus werden diese Schemata mit biografischen Erfahrungen in Zusammenhang gebracht, damit die Patienten verstehen, wie sich bestimmte innere Annahmen aus ihren lebensgeschichtlichen Erfahrungen entwickelt haben. Dies erfolgt in drei Schritten: Im ersten Schritt zielt der Therapeut darauf, die Erfahrungen aus der Perspektive des Kindes unter Einsatz von imaginativen Techniken zu betrachten. Im zweiten Schritt klären Fragen an den Patienten dessen Bedürfnisse, Interpretationen und Handlungsimpulse auf, um im dritten Schritt gesunde Erwachsenenanteile zu aktivieren.
Schemafokussierte Psychotherapie (SFT)StrategienSo konnte z. B. mit einer BPS-Patientin erarbeitet werden, dass sie sich immer dann hinter eine arrogant-zynische Fassade zurückzog, wenn sie sich unsicher und ängstlich fühlte. Dies führte im Hier und Jetzt wiederum zu aggressivem Verhalten anderer ihr gegenüber, sodass noch mehr schwierige Gefühle entstanden. Es wurde deutlich, dass die Patientin diese Haltung früher immer dann zeigte, wenn die Mutter sie durch Beschimpfungen verletzt hatte. Weinen oder das Äußern von Wut zogen damals noch mehr Demütigungen nach sich, sodass die arrogant-zynische Haltung als ein Schutz vor noch mehr Verletzungen verstanden werden konnte.
Das bildhafte Wiedererleben und UmschreibenSchemafokussierte Psychotherapie (SFT)bildhaftes Wiedererleben und Umschreiben traumatischer biografischer Erinnerungen, bei dem der Therapeut metaphorisch in die Szene einsteigt, um traumatisierende Bezugspersonen zu konfrontieren und den Patienten vor Invalidierung und Verletzungen zu schützen, ist eine hochwirksame Technik zur Veränderung emotionaler Kernschemata.
Neben den schon erwähnten Techniken kommen bei der SFT auch Strategien aus der Gestalttherapie wie z. B. „Leerer StuhlLeerer Stuhl“ zur Anwendung. Symbolisch werden z. B. misshandelnde Personen auf diesen Stuhl gesetzt und zunächst vom Therapeuten, im Weiteren auch vom Patienten konfrontiert und weggeschickt. Dies fördert den Abbau der Schuld-/Selbstbestrafungsschemata, sodass es den Patienten gelingt, sich gegenüber diesen Bezugspersonen besser abzugrenzen.

Resümee

SFT

  • Der schemafokussierte Ansatz zielt auf die Veränderung der zugrunde liegenden Kernschemata von Borderline-Patienten.

  • Mithilfe des Schema- und Modusmodells wird der Patient im Rahmen einer schützenden therapeutischen Beziehung mit „begrenzter Nachbeelterung“ schrittweise befähigt, frustrierte Kernbedürfnisse im Modus des gesunden Erwachsenen adaptiv zu leben.

Strukturbezogene Psychotherapie

Struktur: Die Verfügbarkeit über regulierende Funktionen
Borderline-Persönlichkeitsstörungstrukturbezogene PsychotherapiePsychotherapiestrukturbezogeneStrukturbezogene PsychotherapieStrukturbezogene Psychotherapie versteht sich als Modifikation tiefenpsychologischen und analytischen Vorgehens bei psychischen Störungen, die nicht durch das Wirken neurotisch unbewusster Konfliktspannungen erklärt werden können, sondern bei denen basale strukturelle Funktionen vulnerabel oder nicht verfügbar sind (Rudolf 2013). Speziell Borderline-Persönlichkeitsstörungen sind durch ausgeprägte strukturelle Defizite gekennzeichnet. Im Vordergrund stehen Störungen der affektiven Selbstregulierung und des Selbstverständnisses sowie Probleme der Lebensorientierung und der Beziehungsgestaltung. Eine strukturelle VulnerabilitätVulnerabilitätstrukturelle oder DefizienzBorderline-Persönlichkeitsstörungstrukturelle Defizienz/Vulnerbilität führt dazu, dass Alltagsbelastungen oder altersspezifische Entwicklungsaufgaben (Verselbstständigung aus der Elternfamilie, Entwicklung eigener Zielvorstellungen, Übernahme schulischer oder beruflicher Eigenverantwortung, Beziehungsaufnahme, Beziehungskonflikte, Trennungen in Partnerschaften) geeignet sind, nicht ertragbare Affektspannungen oder Affektleere, Gefühle der Verlorenheit oder der unerträglichen Anspannung auszulösen und dysfunktionales Verhalten (z. B. Selbstverletzung oder destruktives Agieren in Beziehungen) in Gang zu setzen.
Das Konzept der strukturellen FunktionenStrukturelle FunktionenKonzept, bezogen auf die Achse „Struktur“ der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Strukturachse) (AG OPD 2006) beschreibt eine Dimension der Persönlichkeit, die bei vielen psychischen Störungen als Einschränkung des strukturellen Funktionsniveaus (in der Abstufung gut, mäßig, gering und desintegriertes Niveau) von Bedeutung sein kann. Bei der BPS stehen strukturelle Einschränkungen und ihre psychosozialen Folgen ganz im Vordergrund.

Merke

Die Berücksichtigung des strukturellen Funktionsniveaus bei psychischen Störungen ist vor allem psychotherapeutisch relevant, da sie in der Konsequenz eine Modifikation des psychodynamischen Vorgehens von einem mehr aufdeckend-verstehenden hin zu einem mehr entwicklungsfördernd-übenden Ansatz erfordert.

Die grundlegende Entwicklung struktureller FunktionenStrukturelle FunktionenEntwicklung erfolgt nach den Erfahrungen der Entwicklungspsychologie und Bindungsforschung in sehr frühen Lebensabschnitten, in denen der Säugling in einer sehr spezifischen Beziehungsgestaltung nicht nur vital versorgt, sondern emotional gehalten, animiert und reguliert wird, sodass nach und nach die Fähigkeit des Affektaustausches, der – zunächst gemeinsamen – Affektregulierung und schließlich des Affektverständnisses und der Empathie heranreifen. Unter dem Einfluss lebensgeschichtlich früher familiärer Belastungen oder gar Traumatisierungen des Kindes kommt es zu Störungen der strukturellen Entwicklung.
Phänomenologie
Strukturelle Störungen und damit auch PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenBeziehungsstörungenBeziehungsstörungenPersönlichkeitsstörungen stellen sich zuallererst als Beziehungsstörungen dar. Hier zeigt die OPD-BeziehungsachseOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Beziehungsachse dysfunktionale Muster aggressiven Verhaltens, des Misstrauens und Sich-Abschottens. Sie unterscheiden sich deutlich von typisch neurotischen Mustern, die das hilflose Sich-Anklammern und unaggressive Unterordnen betonen. Die OPD-KonfliktachseOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Konfliktachse lässt beim Vorliegen struktureller Störungen häufig einander überschneidende, unklar bleibende Konfliktmuster erkennen, die es schwer machen, sich für einen vorherrschenden Konflikt zu entscheiden.
Auf der Strukturachse der OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Strukturachse lassen sich Einschränkungen folgender struktureller Funktionen beschreiben: Borderline-Persönlichkeitsstörungstrukturelle Funktionen
  • Selbstwahrnehmung (SelbstreflexionSelbstreflexionBorderline-Patienten, Affektdifferenzierung, Identität)

  • Objektwahrnehmung (Selbst-Objekt-DifferenzierungSelbst-Objekt-Differenzierung, ganzheitliche Objektwahrnehmung, realistisches Objekterleben)

  • Selbstregulierung (Impulssteuerung, Affekttoleranz, Selbstwertregulierung)

  • Beziehungsregulierung (Beziehung schützen, Interessenausgleich, Antizipation)

  • Kommunikation nach innen (Affekterleben, Fantasien nutzen, Körperselbst)

  • Kommunikation mit anderen (emotionaler Kontakt, Affektausdruck, Empathie)

  • Innere Bindung (Internalisierung, Introjekte nutzen, variable Bindungen)

  • Bindung an äußere Objekte (Bindungsfähigkeit, Hilfe annehmen, Bindungen lösen)

Die spezielle therapeutische Haltung
Strukturbezogene Psychotherapietherapeutische HaltungÜber eine allgemeine therapeutische Einstellung hinaus (vgl. Kap. 24.4.1) spielt in der strukturbezogenen Psychotherapie der Aufbau einer speziellen therapeutischen Haltung als Voraussetzung für geeignete therapeutische Interventionen eine besondere Rolle – dies umso mehr, als sich die Haltung und Interventionstechnik dieser psychodynamischen Therapie deutlich von der gängigen psychoanalytisch-tiefenpsychologischen Vorgehensweise unterscheidet. So ist es den Patienten oft nicht möglich, die psychoanalytisch angebotene Situation des Nachdenkens über sich therapeutisch zu nutzen. Vielmehr gestalten sie häufig die therapeutische Beziehung schwierig, indem sie alles, was gesagt wird und erst recht das Schweigen des Therapeuten auf sich beziehen oder als gegen sich gerichtet empfinden.
Die Notwendigkeit, statt einer entgegennehmenden eine eher aktive, unterstützende therapeutische Haltung einzunehmen, liegt auf der Hand. Eine solche Haltung dient nicht nur der Schonung des Patienten oder der Vermeidung von Beziehungsschwierigkeiten, sondern ist spezifisch auf die eingeschränkte strukturelle Entwicklung des Patienten ausgerichtet. Die Befunde der Säuglingsbeobachtungen der frühen Mutter-Kind-Beziehung haben verdeutlicht, auf welche Weise einfühlsame Betreuungspersonen ein Baby oder Kleinkind „halten“, wie die Unlustaffekte des Kindes gemeinsam mit dem Erwachsenen reguliert werden, wie beide in gemeinsame Freudeaffekte eintauchen, wie die Mutter nonverbal übertreibend die Affekte des Babys „markiert“ und ständig verbalisierend die vermutete innere Befindlichkeit des Kindes benennt und kommentiert. Vergleichbar einer einfühlsamen Mutterfigur bietet sich der Therapeut als haltende Umwelt an und stellt sich als entwicklungsförderndes Objekt zur Verfügung.
Die beschriebene Haltung stellt sich nicht von selbst ein. Es ist eine aktive Leistung des Therapeuten, sie aufzubauen, zumal der Patient primär häufig nicht in der Lage ist, ein halbwegs freundliches und interessantes Beziehungsangebot zu machen. Vielmehr ist sein nicht selten eher abweisendes, misstrauisches und entwertendes Verhalten geeignet, das Gegenüber auf Distanz zu bringen. Hier ist es hilfreich, eine Einstellung zu finden, die das abweisende Wesen des Patienten nicht persönlich nimmt (und nicht als Übertragungsangebot versteht), sondern sie als Ausdruck von Unbeholfenheit und Selbstschutz versteht, wie sie vielleicht einem unsicheren Jugendlichen oder einem Kind aus schwierigen Verhältnissen gemäß ist. Der diagnostische Blick auf die eingeschränkten Entwicklungsbedingungen des Patienten und die diagnostische Aufmerksamkeit für die dennoch von ihm ausgebildeten Fähigkeiten, Interessen und Überlebensstrategien können entscheidend dazu beitragen, eine interessierte und respektvolle Einstellung zum Patienten zu entwickeln.
Therapeutische Zielsetzung
Die Strukturbezogene Psychotherapietherapeutische Zieleaktuellen Empfehlungen der strukturbezogenen Psychotherapie (Rudolf 2013) des mentalization-based treatmentMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)Therapieziele (Bateman und Fonagy 2006) (Kap. 24.5.4) betonen die Bedeutung dieser therapeutischen Haltung. Im Unterschied zu den genannten älteren früheren Analytikern verzichten sie jedoch auf das psychoanalytische DurcharbeitenDurcharbeitung(sphase)psychoanalytische speziell von regressiven Zuständen und Übertragungsfantasien und betonen die Notwendigkeit, dem Patienten aktiv jene strukturellen Skills zu vermitteln, die bei ihm vulnerabel oder defizitär entwickelt sind.
In der strukturbezogenen PsychotherapieMentalisierung(sfähigkeit)strukturbezogene Psychotherapie sind vor allem Aspekte des Affekterlebens und der Affektregulierung zu nennen, ferner die empathische Einfühlung in die innere Welt des Gegenübers als Voraussetzung für das Gelingen kommunikativen Verstehens und reziproker Gemeinsamkeit. Nicht zuletzt geht es hier um die innere Speicherung positiver Beziehungserfahrungen als Voraussetzungen für die Fähigkeit zur Selbstberuhigung und die Fähigkeit, sich von anderen helfen zu lassen. Therapieziel ist damit zugleich eine wachsende Kohärenz des Selbst, das nunmehr authentisch seine eigenen Interessen zu vertreten vermag und zugleich in der Lage ist, die berechtigten Interessen anderer wahrzunehmen und angemessen zu berücksichtigen; die letztgenannte Kompetenz ist eine Voraussetzung speziell für jedes ethische Verhalten.
Das therapeutische Handeln
Strukturbezogene Psychotherapietherapeutisches HandelnMit dieser Art der therapeutischen Beziehungsgestaltung, in der der Therapeut sich als Selbstobjekt für den Patienten zur Verfügung stellt, ist die Voraussetzung für die therapeutische Arbeit im eigentlichen Sinne geschaffen.
Sie unterscheidet sich von der auf Deutung der Übertragung ausgerichteten psychodynamischen Therapie dadurch, dass sie das Verhalten des Patienten nicht intentional (als Ausdruck unbewusster Wünsche), sondern als Entwicklungsdefizitphänomen sui generis, nämlich als Folge beeinträchtigter Persönlichkeitsentwicklung, versteht. Strukturbezogene Psychotherapie, speziell in der Behandlung von BPSBorderline-Persönlichkeitsstörungstrukturbezogene PsychotherapieStrukturbezogene PsychotherapieBorderline-Persönlichkeitsstörung, erfordert zumindest zu Beginn eine größere verbale Aktivität des Therapeuten, der die Situation des Patienten stellvertretend für diesen klären und in Sprache fassen muss.
Vorübergehend kann es sein, dass der TherapeutPsychotherapeut(en)Hilfs-Ich-Funktion eine Hilfs-Ich-Funktion für den Patienten übernehmen muss, dort wo diesem bestimmte strukturelle Aspekte (z. B. solche der Affektwahrnehmung, des Affektverständnisses, der Sorge für die eigene Gesundheit und Zukunft) nicht zur Verfügung stehen. Die therapeutische Technik der Spiegelung und der AntwortAntworttechnik sind dafür besonders geeignet: In der SpiegelungSpiegelung (Mirroring) stellt der Therapeut dem Patienten seine Wahrnehmung, vor allem auch der positiven Aspekte, zur Verfügung. Die Antwort beinhaltet Aspekte der emotionalen Resonanz des Therapeuten auf das Verhalten des Patienten (z. B. das Erleben von Besorgtheit, emotionaler Anteilnahme, aber auch Interesse oder Freude).
In der therapeutischen Arbeit spielt das emotionale Erleben des Patienten eine zentrale Rolle. So wird der Therapeut mit dem Patienten zusammen aktiv dessen Affektsystem erkunden: Borderline-PersönlichkeitsstörungAffektsystem
  • Wie kann der Patient Affekte in sich entstehen lassen? (AffekterlebenAffekterleben)

  • Wie gut kann er seine Affekte selbst reflexiv unterscheiden? (AffektdifferenzierungAffektdifferenzierung)

  • Kann er sie zulassen und aushalten? (AffekttoleranzAffekttoleranz)

  • Wie kann er sie steuern? (Affektregulierung)

  • Wie kann er seine affektive Situation zum Ausdruck bringen und anderen deutlich machen? (affektive KommunikationKommunikation(sfähigkeit)affektiveAffektive Kommunikation)

  • Wie kann er sich in die affektive Situation anderer einfühlen? (EmpathieEmpathie(fähigkeit)Borderline-Patienten)

  • Wie kann er sich von Affekten anderer berühren lassen und sie verstehen? (AffektverständnisAffektverständnis)

Bei all diesen Fragen geht es primär darum, dass der Patient eine verbesserte Selbstwahrnehmung für sein Verhalten und Erleben bekommt und das für ihn typische Verhalten und Erleben als Muster sehen lernt. Im zweiten Schritt kann er daran gehen, dieses Muster zu verändern. Der Therapeut kann dieses Bemühen unterstützen, indem er die vorhandenen Affekte des Patienten benennt und in ihren Einzelaspekten klarifiziert.
Fehlende Affekte kann er an Fremdbeispielen aufzeigen; bei ängstlich vermiedenen Affekten wird er ermutigen und auf die Nützlichkeit von erlebten Affekten hinweisen, die geeignet sind, dem eigenen Handeln eine Richtung zu geben. Angesichts heftig anflutender und erfahrungsgemäß überwältigender Affekte versucht der Therapeut, mit dem Patienten zusammen neue innere und äußere Bewältigungsstrategien zu entwerfen; dabei gilt es zunächst, geeignete äußere Hilfsstrukturen aufzubauen, ehe diese äußere Unterstützung verinnerlicht und zur Funktion der Selbstberuhigung genutzt werden kann. Damit wird zugleich die Funktion der Internalisierung hilfreicher Objekte gefördert. Widersprüchliche Emotionen und Impulse müssen als notwendigerweise zu ertragende Belastungserfahrungen kennengelernt und toleriert werden. Auf der anderen Seite können angedeutete positive Affekte verstärkend aufgegriffen werden, was im Hinblick auf die bei Borderline-Patienten fehlende affektive Erfahrung von Freude und ruhiger Zufriedenheit besonders wichtig ist.
Alle therapeutischen Zielsetzungen, die hier in Bezug auf Affekte aufgelistet sind, lassen sich auch unter dem Aspekt der InternalisierungInternalisierung, strukturbezogene Psychotherapie und SelbstreflexionSelbstreflexionstrukturbezogene Psychotherapie beschreiben: Es geht für den Patienten darum, positive Beziehungserfahrungen innerlich zu bewahren und sich mit ihrer Hilfe selbst beruhigen zu können; und es geht darum, psychische Innenvorgänge und unterschiedliche Selbstaspekte kennen und nutzen zu lernen.
Alle diese Ansätze sind geeignet, den Patienten Empathie anderer erfahren zu lassen als Voraussetzung dafür, dass er mit sich selber verständnisvoll wohlwollend umzugehen lernt und diese Einstellung auch in seine Beziehungen zu anderen einfügen kann.
Ein zentrales therapeutisches ZielStrukturbezogene Psychotherapietherapeutische Ziele ist es dabei stets, dass der Patient letzten Endes Verantwortung für sich und sein Handeln übernimmt. Das bedeutet auch, dass er nicht in der Rolle des Opfers (seiner früheren schwierigen Verhältnisse) stehen bleibt und ebenso wenig zerstörerisch rächend mit sich und anderen verfahren muss. Dort, wo das der Fall ist, muss der Therapeut vorübergehend eine äußere Struktur zur Verfügung stellen, die z. B. in Form von Verabredungen, Regeln und Verträgen einem destruktiven und selbstzerstörerischen Agieren entgegensteht und die Fortführung der therapeutischen Arbeit sicherstellt.
Fokusfindung und Therapieevaluation
DieStrukturbezogene PsychotherapieFokusfindungStrukturbezogene PsychotherapieTherapieevaluation manualisierte Beschreibung des therapeutischen Vorgehens in der strukturbezogenen PsychotherapieStrukturbezogene PsychotherapieVorgehen empfiehlt eine Abfolge von Schritten, die auch im System OPD-2OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Borderline-PSStrukturbezogene PsychotherapieBeziehungsstörungen angewendet wird (AG OPD 2006).
  • Die standardisierte psychodynamische Diagnostik nach OPD erlaubt eine Einschätzung des dysfunktionalen BeziehungsverhaltensBeziehungsstörungenDiagnostik, der vorherrschenden unbewussten Konflikte und des globalen Strukturniveaus (gut, mäßig, gering, desintegriert).

  • Auf dieser Grundlage wird das relative Gewicht von konfliktbedingten und strukturbedingten Störungsanteilen eingeschätzt, wobei Letzteres im Fall der BPS dominiert.

  • Aus einer Liste der strukturellen Funktionen werden vom Therapeuten jene drei wichtigsten Problembereiche als Fokusse ausgewählt, welche die Störung des Patienten begründen und aufrechterhalten. Einen vierten Fokus bildet das dysfunktionale Beziehungsmuster; ggf. kann als fünfter ein Konfliktfokus einbezogen werden.

  • Der Therapeut versucht, mit dem Patienten einen Konsens darüber herzustellen, dass die genannten Fokusprobleme gemeinsam bearbeitet werden sollen.

  • Der Therapeut macht einen Vorschlag für ein Setting, das der aktuellen Situation des Patienten am ehesten gerecht wird (stationär, teilstationär, ambulante Kurztherapie zur Krisenintervention, ambulante Langzeittherapie; evtl. soziale oder medikamentöse Unterstützung).

  • Der Therapeut erarbeitet sich, bezogen auf den individuellen Patienten, eine therapeutische Haltung und eine therapeutische Vorgehensweise.

  • Am Ende eines Behandlungsabschnitts bzw. bei Therapieende nimmt der Therapeut eine Einschätzung darüber vor, inwieweit eine therapeutische Veränderung (Umstrukturierung) in den einzelnen Fokuspunkten möglich geworden ist. Er kann sich dabei z. B. der 7-stufigen Heidelberger Umstrukturierungsskala (Rudolf et al. 2000) bedienen, die es ihm zu beschreiben erlaubt, inwieweit der Patient Zugang zu seinen Problemen gefunden hat, sich verantwortlich mit ihnen auseinandersetzt und – im Idealfall – eine Neuorientierung erreichen konnte.

Das beschriebene Vorgehen erlaubt eine zugleich individualisierte und dennoch strukturierte, durch Instrumente (OPD, Therapiemanual, Umstrukturierungsskala) gestützte Vorgehensweise. In dieser und in abgewandelter Form findet das Vorgehen vor allem in psychodynamisch orientierten Praxen und Kliniken Anwendung. Eine Studie an stationären Patienten der Heidelberger Psychosomatischen Klinik (Rudolf et al. 2004) erbrachte bei Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen ähnlich gute Behandlungsergebnisse in einer 3-monatigen Therapie und 9-monatigen Nachuntersuchung, wie sie bei Depressionen, Ängsten, Essstörungen und somatoformen Störungen gefunden werden konnten. Hierbei handelt es sich um einen klinischen Erfahrungsbericht, nicht um eine kontrollierte Studie.

Resümee

Strukturbezogene Psychotherapie

  • Es handelt sich um ein in weiten Ansätzen manualisiertes psychodynamisches Vorgehen, das begrifflich an die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-Strukturachse) angelehnt ist und seine therapeutische Haltung und Zielsetzung aus entwicklungspsychologischen Erfahrungen ableitet.

  • Im Gegensatz zu herkömmlichen psychodynamischen Verfahren wird auf die bevorzugte Bearbeitung der Übertragungsbeziehung und auf die Deutung als bevorzugte Technik verzichtet.

  • Der Therapeut stellt sich als entwicklungsförderndes Gegenüber zur Verfügung, das dem Patienten spiegelnd und antwortend das affektive Erleben klären und seine Affekte regulieren hilft.

  • Therapeutisches Fernziel ist die Entwicklung eines kohärenten Selbst, das mit den eigenen Intentionen und den berechtigten Interessen anderer Menschen verantwortlich umgehen kann.

Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)

Borderline-PersönlichkeitsstörungMentalisierungsbasierte TherapieMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)Borderline-PSStörungsspezifische PsychotherapieMBTDie MBT ist eine störungsspezifische Psychotherapie. Sie liegt in Form eines ausgearbeiteten Therapiemanuals vor und basiert auf einem psychodynamischen Verstehenshintergrund der Persönlichkeitsstörungen (Bateman und Fonagy 2006). Die Autoren davon aus, dass Borderline-Patienten keine stabilen handlungsfähigen Selbstrepräsentanzen aufweisen und die eigenen innerpsychischen Zustände nicht symbolisieren können, was sich in einer ausgeprägten Identitätsunsicherheit zeigt. Aufgrund von traumatischen biografischen Erfahrungen verfügen Borderline-Patienten nur über eine unzureichende Fähigkeit zur MentalisierungBorderline-PersönlichkeitsstörungMentalisierungsdefizit, d. h., es gelingt ihnen kaum, eigenes oder fremdes Verhalten auf innerpsychische Aspekte wie Gefühle, Gedanken, Überzeugungen und Wünsche zurückzuführen. Traumatisierung oder Vernachlässigung in der Kindheit führen zu einer mangelhaften IdentitätsentwicklungIdentitätsbildung/-entwicklungBorderline-Persönlichkeitsstörung mit schlecht ausgebildeten Selbst- und Objektrepräsentanzen (d. h. Vorstellungen von sich selbst oder einem wichtigen anderen) und einer mangelhaften Fähigkeit zur Mentalisierung oder Reflexion. Die Folge ist ein inkohärentes negatives SelbstbildNegatives Selbstbildalone self, das auch als alien selfAlien self, Borderline-Patienten bezeichnet wurdeBorderline-Persönlichkeitsstörungalien self.
Hauptziel der TherapieMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)Therapieziele ist die Entwicklung eines stabileren Selbstbildes durch Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit. Der Therapeut versucht herauszufinden, weshalb der Patient eine bestimmte Aussage macht oder z. B. welches eigene Verhalten den augenblicklichen Zustand des Patienten erklären könnte. Indem der Therapeut eine „mentalisierende HaltungTherapeutische Haltungmentalisierende“ einnimmt, hilft er dem Patienten, in Situationen starker emotionaler Anspannung eigenes oder fremdes Verhalten mit Gedanken, Gefühlen und Einstellungen in Verbindung zu bringen und zu erklären. Hierbei geht es mehr um Erklärungen nach dem „gesunden Menschenverstand“ als um genetische Deutungen oder komplexe unbewusste Aspekte. Darüber hinaus werden die externen oder internen Auslöser (Trigger) Borderline-PersönlichkeitsstörungTrigger, interne/externeim Hier und Jetzt unter Berücksichtigung der damit verbundenen biografischen Erinnerungen thematisiert; Letztere aber sind nicht der primäre Fokus der Therapie.
Der Therapeut nimmt eine aktive und unterstützende Haltung Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)therapeutische Haltungein. Es ist seine fortwährende Aufgabe, Emotionen des Patienten zu benennen und mit inneren Einstellungen in Verbindung zu bringen. Dies führt zu einer verbesserten Fähigkeit zur Emotionsregulation. Wesentliche Voraussetzung ist eine gute und zuverlässige therapeutische Beziehung, denn nach Bowlby (1988) wird die Entwicklung der Fähigkeit zur Mentalisierung im Rahmen einer sicheren Bindung erleichtert. Die Begründer der MBT weisen der Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit auch in anderen Therapieansätzen eine zentrale Bedeutung zu und halten sie für den entscheidenden Wirkfaktor.

Resümee

MBT

  • Die MBT als manualisierte Psychotherapieform bei der BPS zielt auf die mangelnde Fähigkeit von Borderline-Patienten, eigenes Verhalten und das anderer auf intrapsychische Prozesse wie Gefühle, Gedanken, Überzeugungen und Wünsche zurückzuführen.

  • Affektregulation und adaptives Verhalten werden in der sicheren Bindung zum Therapeuten gefördert, indem dieser sich in den Patienten einfühlt, die Emotionen des Patienten benennt und mit inneren Einstellungen in Verbindung bringt.

Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference-focused Psychotherapy, TFP)

Transference-focused Psychotherapy (TFP)Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Clarkin et al. 2006) liegt in Form eines Therapiemanuals vor und ist eine Weiterentwicklung der von Kernberg (1995) formulierten psychodynamischen Psychotherapie für Borderline-Patienten. Das Konzept der TFP basiert auf einem objektbeziehungstheoretischen psychodynamischen Verständnis der Borderline-PersönlichkeitsstörungÜbertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Borderline-Persönlichkeitsstörung. Der Schwerpunkt der TFP liegt in der dyadischen Bearbeitung von Übertragungs- und GegenübertragungsprozessenGegenübertragungdyadische BearbeitungÜbertragungdyadische Bearbeitung.
Kernberg fasst alle Persönlichkeitsstörungen, bei denen Identitätsdiffusion und primitive Abwehrmechanismen bei erhaltener Realitätsprüfung vorliegen, unter dem Begriff der Borderline-Persönlichkeitsorganisation zusammen. Ausgangspunkt ist die Vorstellung, dass die Schwierigkeiten dieser Patienten als im Hier und Jetzt erfolgte unbewusste Wiederholungen von pathologischen internalisierten Beziehungen aus der Vergangenheit zu verstehen sind. Hierdurch bleiben unbewusste Konflikte in Form von ObjektbeziehungenObjektbeziehungen in die Persönlichkeit eingebettet und werden in immer wiederkehrenden Beziehungsmustern wiederholt (WiederholungszwangWiederholungszwang). Nach dieser Vorstellung werden vom Patienten nicht integrierbare, widersprüchliche Selbst- und Objektrepräsentanzen durch Idealisierung oder Entwertung voneinander abgetrennt (primitiver Abwehrmechanismus der SpaltungSpaltung) und auf die eigene Person oder andere übertragen.
Bei gesunden Personen sind die internalisierten Objektbeziehungen relativ stabil und umfassen sowohl negative als auch positive Aspekte. Auf der phänomenologischen Ebene zeigt sich die Spaltung in dichotomen Mustern im Denken, Fühlen und Handeln der Borderline-Patienten. Ziel der TherapieÜbertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Therapieziel ist es, die zentralen Bereiche der internalisierten Objektbeziehungen zu verändern, die zu den dysfunktionalen Verhaltensweisen führen. So können primitive, abgespaltene, wenig integrierte Objektbeziehungen in eine reifere, integriertere und flexiblere Form überführt werden. Dies erfolgt durch die Arbeit an Übertragung und Widerstand mithilfe von Klärung, Konfrontation und Deutung. Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Interventionen
  • KlärungKlärung, Übertragungsfokussierte Psychotherapie: Die Wahrnehmung und das Erleben werden im Detail erfragt.

  • KonfrontationKonfrontation(sverfahren)Übertragungsfokussierte Psychotherapie: Der Patient wird mit Aspekten konfrontiert, die widersprüchlich oder konflikthaft erscheinen.

  • DeutungDeutungÜbertragungsfokussierte Psychotherapie: Unbewusste Reaktualisierungen früherer Beziehungserfahrungen werden in der therapeutischen Beziehung bewusst gemacht.

Dabei haben diese Interventionen ganz überwiegend Situationen im Hier und Jetzt zum Inhalt und werden zu Ereignissen in der Vergangenheit in Beziehung gesetzt, damit dem Patienten seine Tendenz erkennbar wird, fehlangepasste Verhaltensmuster aus früheren Beziehungen zu wiederholen. Die Behandlungsmethode der DeutungDeutungmetaphorische, die nach dem TFP-Konzept bei Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen in metaphorischer Form erfolgen sollte, ermöglicht die Integration und Internalisierung abgespaltener Anteile. Zu Beginn der Therapie sind Borderline-Patienten nicht in der Lage, sich selbst und andere mit widersprüchlichen, ambivalenten Anteilen wahrzunehmen. Es ist das Ziel der TFP, gegensätzliche Pole zu integrieren, also eine internalisierte Vorstellung von wichtigen Bezugspersonen zu erlangen, um befriedigende stabile Beziehungen führen zu können.
In der konkreten Therapiedurchführung stellt die TFP – ähnlich wie die DBT (Kap. 24.5.2) – eine Hierarchie der Therapieziele in Abhängigkeit von der Gefährlichkeit der Verhaltensweisen auf. Zunächst wird eigen- oder fremdgefährdendes Verhalten durch konsequente Klärung und Konfrontation bearbeitet, gefolgt von unterschiedlichen therapieschädigenden Verhaltensweisen bis hin zu agierendem Verhalten während oder zwischen den Stunden. Negative Übertragungen werden konsequent thematisiert und bilden neben Spaltungsprozessen den therapeutischen Fokus.

Resümee

TFP

  • Vor dem Hintergrund eines strukturierten Behandlungsrahmens werden negative Übertragungen als Reaktualisierungen früherer Beziehungen zusammen mit Spaltungsvorgängen im Hier und Jetzt gedeutet.

  • Ziel ist es, unbewusst wirksame Objektbeziehungen bewusst zu machen und auf diesem Wege den Realitätsbezug von Borderline-Patienten zu verbessern.

  • Die therapeutische Haltung ist aktiv und konfrontativ, schließt aber die Einbeziehung supportiver Techniken nicht aus.

Empirische Wirksamkeitsnachweise

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Borderline-PersönlichkeitsstörungDie zusammenfassende Darstellung der Wirksamkeitsbefunde für Psychotherapie bei der Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungPsychotherapieWirksamkeitsnachweise (BPS) basiert auf einem systematischen Review mit einer Metaanalyse der Cochrane Collaboration (Suchzeitraum bis Oktober/November 2010; Stoffers et al. 2012), den S2-Leitlinien Persönlichkeitsstörungen der AWMF (genauer Suchzeitraum nicht definiert, Einschluss von bis 2007 publizierten Studien) sowie neueren, bis Oktober 2014 (MEDLINE-Suche Oktober KW 1 2014) publizierten randomisierten kontrollierten Studien. Die Beurteilung der Qualität der Wirksamkeitsnachweise erfolgt anhand definierter und international gültiger Evidenzkriterien. Tab. 24.1 gibt einen Überblick über den Evidenzgrad von Psychotherapien zur Behandlung der BPS, deren Wirksamkeit bisher getestet wurde sowie die Outcomemaße, die die Therapie signifikant veränderte.
Eine gegenüber den S2-Leitlinien z. T. abweichende Beurteilung des Evidenzgrades der Wirksamkeit einzelner Therapieformen ergibt sich daraus, dass inzwischen neue Studien veröffentlicht und hier berücksichtigt werden. Bis 2014 wurden insgesamt 32 randomisierte kontrollierte Psychotherapiestudien publiziert, die den Einschlusskriterien des Cochrane-Reviews entsprechen.

Bewertung

Auf der Basis dieser Studien können zwei Therapien (die DBT und die MBT) als wirksam und 14 weitere Therapieformen als möglicherweise wirksam beurteilt werden.

Im Folgenden werden diejenigen Psychotherapieansätze kurz dargestellt, für die empirische Wirksamkeitsnachweise mit einem Evidenzgrad von IIa oder höher vorliegen.
Borderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale TherapieDie Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Wirksamkeit(snachweise)Borderline-Persönlichkeitsstörungnach Marsha Linehan (1993) wurde in mittlerweile sechs RCTs verschiedener Arbeitsgruppen (Carter et al. 2010; Feigenbaum et al. 2012; Koons et al. 2001; Linehan et al. 1991, 1994; van den Bosch et al. 2005) gegen treatment as usual (TAU) sowie in je einer Studie gegen Leitlinienbehandlung (McMain 2010), Behandlung durch Experten in der Borderline-Therapie (Linehan et al. 2006) und Gesprächspsychotherapie (Turner 2000) getestet (Stoffers et al. 2012). Da metaanalytische Evidenz zu den Therapieeffekten vorliegt (Tab. 24.1), kann die DBT inzwischen mit einem Evidenzgrad Ia (S2-Leitlinie von 2009: Evidenzgrad Ib) als zur Behandlung der BPS wirksam eingeschätzt werden. Die sog. „DBT-PTSDDBT-PTSD“ stellt eine wesentliche Weiterentwicklung der DBT zur Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen mit schwerer Störung der Emotionsregulation (wie z. B. BPS) nach sexualisierter Gewalt in der Kindheit und Jugend dar. Sie wurde bislang in einem RCT untersucht (Bohus et al. 2013). Auch hier finden sich positive Effekte auf wesentliche Outcomeparameter, ebenso wie für das alleinige Skills-Gruppentraining, das in einer aktuellen Studie von Linehan et al. (2015) im Vergleich zur Standard-DBT (bestehend aus Einzel- und Gruppentherapie) überraschend gut abschnitt.
Borderline-PersönlichkeitsstörungMentalisierungsbasierte TherapieZur Mentalisierungsbasierten Therapie (MBTMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)Borderline-PS) (Bateman und Fonagy 2006) liegen derzeit drei RCTs (Bateman und Fonagy 1999, 2009; Jørgensen et al. 2013) vor, wovon eine durch eine von den Therapieentwicklern unabhängige Forschergruppe durchgeführt wurde. Die metaanalytisch gepoolten Daten der beiden im ambulanten Setting durchgeführten Studien (Jørgensen et al. 2013) weisen auf moderate, statistisch nicht signifikante Effekte bzgl. Depressivität und allgemeiner Psychopathologie hin, entsprechend einem Evidenzgrad von Ib. Für die tagesklinische Behandlung ergeben sich aus dem verbleibenden RCT (Bateman und Fonagy 1999) ebenfalls signifikante Effekte i. S. des Evidenzgrades IIa (Tab. 24.1).
Borderline-PersönlichkeitsstörungÜbertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference-Focused Psychotherapy, TFP)Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Wirksamkeit, Borderline-PS(Clarkin et al. 2006) wurde bislang ebenfalls in einer RCT untersucht, wobei sie mit der versorgungsnahen Behandlung durch niedergelassene Expertentherapeuten verglichen wurde (Doering et al. 2010). Es zeigten sich deutliche Effekte hinsichtlich des BPS-Gesamtschweregrades sowie der Therapieadhärenz der Patienten i. S. eines Evidenzgrades IIa (Tab. 24.1).
Borderline-PersönlichkeitsstörungSchemafokussierte Therapie (SFT)Zur ebenfalls prominenten Schemafokussierten Therapie (SFTSchemafokussierte Psychotherapie (SFT)Wirksamkeit; Young et al. 2003) liegen bislang mehrere RCTs mit jedoch unterschiedlichen Settings und Vergleichsgruppen vor: Zur Standard-SFT liegt keine kontrollierte Studie vor, jedoch wurde sie mit der bereits erwähnte TFP (Giesen-Bloo et al. 2006) verglichen. Dabei erwies sich die SFT in Bezug auf den BPS-Gesamtschweregrad als überlegen. Eine SFT-orientierte Gruppenbehandlung (SFT-G) wurde ebenfalls in einem RCT untersucht (Farrell et al. 2009). Auch hier zeigten sich positive Effekte (Tab. 24.1), die jedoch aufgrund methodischer Mängel (Bewertung der Behandlungseffekte durch Therapeuten) mit Vorsicht zu interpretieren sind. Obwohl für die SFT mehrere RCTs vorliegen, ist der Evidenzgrad nicht höher als IIa, da die Studien nicht gepoolt werden konnten.
Borderline-PersönlichkeitsstörungInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Weitere positive Befunde liegen aus jeweils einzelnen RCTs für eine speziell zur Behandlung der BPS adaptierte Form der Interpersonellen Psychotherapie (IPTInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)Borderline-Persönlichkeitsstörung) vor (Bellino et al. 2010) (IIa, Tab. 24.1).
Weitere BPS-Einzeltherapien, die bislang in einzelnen RCTs untersucht wurden, sind zum einen die Dynamic Deconstructive Psychotherapy (DDP)Dynamic Deconstructive Psychotherapy (DDP), Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungDynamic Deconstructive Psychotherapy, die durch den Therapieentwickler an einer Stichprobe von BPS-Patienten mit komorbider Suchtproblematik untersucht wurde (Gregory et al. 2008). Hier zeigten sich jedoch keinerlei signifikante Effekte, sodass die Wirksamkeit bislang als nicht ausreichend nachgewiesen gelten muss. Hierfür sind replikative Studien, insbesondere durch von den Therapieentwicklern unabhängige Forschergruppen notwendig. Dasselbe gilt für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) der BPS (Davidson et al. 2006)
Weiterhin haben Gruppenprogramme, die ergänzend oder nachfolgend zu Einzeltherapien durchgeführt werden können, vor allem in den letzten Jahren verstärkt Beachtung erfahren. Größtenteils liegen jedoch jeweils nur einzelne kontrollierte RCTs, meist aus der Arbeitsgruppe des Therapieentwicklers, vor:
  • Einzig das STEPPS-Programm (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) Borderline-PersönlichkeitsstörungSTEPPS-ProgrammSTEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving)(Blum et al. 2002) wurde bislang von verschiedenen Forschergruppen untersucht (z. B. Bos et al. 2010). Sowohl für die Standardform (STEPPS) als auch eine um ein Einzelcoaching angereicherte Form (STEPPS + IT) fanden sich positive Effekte (IIa, Tab. 24.1).

  • Eine neuere randomisierte Studie von Morton et al. (2012) untersuchte die ansonsten vorwiegend als Einzeltherapie verbreitete Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Borderline-PersönlichkeitsstörungAcceptance-and-Commitment-Therapie (Hayes et al. 1999) in einem Gruppenformat (ACT-G). Auch hier fanden sich z. T. sehr große, positive Effekte für die ACT-G (IIa, Tab. 24.1).

  • Eine eher eklektische Form der Gruppentherapie ist die Emotion-Regulation Group (ERG), welche die Emotionsregulation fokussiert und hierfür insbesondere Elemente sowohl der ACT als auch der DBT integriert; die ERG war bereits von Gratz und Gunderson (2006) untersucht worden, auch hier mit teils sehr großen positiven Effekten. Jedoch sei auch hier auf die Notwendigkeit replikativer Studien verwiesen.

  • Zuletzt sei ein Ansatz stark psychoedukativer Prägung genannt. Bei der Manualgestützten kognitiven Therapie (MACTBorderline-PersönlichkeitsstörungManualgestützte kognitive Therapie (MACT)Manualgestützte kognitive Therapie (MACT), Borderline-Persönlichkeitsstörung) handelt es sich um Einzelsitzungen, die jeweils mithilfe eines Selbsthilfebuchs vorzubereiten sind und die einzelne Kapitel daraus behandeln. Dabei werden Techniken der DBT und KVT vermittelt.

Resümee

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass erfreulich viele Ansätze durch methodisch recht hochwertige Studien untersucht und hieraus Belege für deren Wirksamkeit beobachtet werden konnten. Jedoch wurden die Studien, wie im Bereich der meist sehr aufwendigen und langwierigen Psychotherapieforschung üblich, häufig an eher kleinen Stichproben durchgeführt. Hieraus resultiert eine in der Regel unzureichende Teststärke, gleichzeitig jedoch auch die Gefahr der Effektüberschätzung. Umso dringlicher ist der Bedarf an replikativen Studien, insbesondere durch unabhängige Forschergruppen.

Die in den letzten Jahren zu beobachtende Tendenz der Publikation immer neuer Therapieansätze erscheint insofern verfrüht, als erste positive Studienbefunde zunächst bestätigt und vielversprechende Interventionen weiterverfolgt werden sollten – dies auch im Sinne eines ethisch vertretbaren, „schonenden Umgangs“ mit behandlungsbedürftigen Patienten und letztlich auch den finanziellen Ressourcen.

Literaturauswahl

Arntz, 2003

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Bateman and Fonagy, 2006

A. Bateman P. Fonagy Mentalization Based Treatment: A practical guide 2006 Oxford University Press Oxford

Blum et al., 2002

N. Blum N. Bartels D. St. John B. Pfohl STEPPS: Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving: Group Treatment for Borderline Personality Disorder 2002 Blum'sBooks Coralville, IA:

Bohus, 2002

M. Bohus Borderline-Störung 2002 Hogrefe Göttingen

Bohus et al., 2014

M. Bohus M. Wolf-Arehult T. Kienast Interaktives Skillstraining für Borderline-Patienten. Das Therapeutenmanual inklusive Keycard zum Freischalten der Software „Interaktives Skillstraining für Borderline-Patienten“ 2014 Schattauer Stuttgart

Clarkin et al., 2006

J.F. Clarkin F.E. Yeomans O.F. Kernberg Psychotherapy for Borderline Personality. Focusing on object relations 2006 American Psychiatric Publishing Arlington

Kernberg, 1995

O.F. Kernberg Psychotherapeutic treatment of borderline patients Psychother Psychosom Med Psychol 45 3–4 1995 73 82

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M.M. Linehan Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder 1st ed. 1993 Guilford New York

Stoffers et al., 2012

J.M. Stoffers B.A. Völlm G. Rücker Psychological therapies for people with borderline personality disorder Cochrane Database Syst Rev 8 2012 CD005652

Young et al., 2003

J.E. Young J.S. Klosko M.E. Weishaar Schema Therapy. A Practitioner's Guide 2003 Guilford New York

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