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B978-3-437-23731-7.00014-4

10.1016/B978-3-437-23731-7.00014-4

978-3-437-23731-7

Übersicht der kognitiven Dysfunktionen und ihres Bezugs zur RealitätskontrolleRealitätskontrolleeingeschränktekognitive DysfunktionenSelbst-Objekt-DifferenzierungLernenprozeduralesRealitätskontrolleeingeschränktepsychotherapeutische Interventionen

Tab. 14.1
Teilstörung Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung Psychotherapeutische Entsprechung
Selbst-Objekt-Differenzierung Selbst- und Fremdwahrnehmung Wahrnehmungsdifferenzierung
Beeinträchtigtes prozedurales Lernen Zeiterleben, Kontingenzerfahrung Prozedurales Lerntraining ohne Zeitdruck, Ambiguität und Affektdruck
Decodierung sozial relevanter Körpersignale Empathie, Theory of Mind Training sozialer Fertigkeiten
Mimischer und körperlicher Affektausdruck Vermittlung der subjektiven Wirklichkeit Training sozialer Fertigkeiten
Optische Wahrnehmung unter erschwerten Bedingungen Orientierungs- und Adaptationsprobleme Übung von Gestaltwahrnehmung
Flexibilität bei Wahl der Abstraktionsebenen Konkretismus Kognitives Training von Perspektivenwechsel
Erhöhte Ablenkbarkeit Verlust des Aufmerksamkeitsfokus Training von Daueraufmerksamkeit
Hemmung kognitiver Interferenzen Stimuluskategorisierung, Kontextintegration, Wissensintegration, unangemessene Gedächtnisbindungen Kognitives Training
Beeinträchtigtes Figur-Hintergrund-Perzept Vorschneller Gestaltschluss zur Prävention von Desorganisation bei reduzierter kognitiver Hemmung Metakognitives Training
Verminderte Integration bei Dual-Task- und Split-Brain-Aufgaben Verpassen wichtiger sozialer Realitäten bei komplexen Kommunikationen, z. B. in Gruppen Training sozialer Fertigkeiten
Beeinträchtigungen bei kognitiven Schnelligkeits- und Genauigkeitstests Verpassen sozialer Schlüsselreize in komplexen Gruppensituationen Kognitives Training und darauf aufbauend Training sozialer Fertigkeiten
Verminderte Leistung von Arbeitsgedächtnis und exekutiver Kontrolle Überforderung durch Selbstmonitoring bei komplexen intentionalen Leistungen Intentionalitätstraining, Training sozialer Fertigkeiten
Bestimmung der Selbstrelevanz von Wahrnehmungen Katathyme und projektiv-paranoide Sinnsetzungen Training von kognitiver Dezentrierung und Perspektivenwechsel

Desaktualisierung und Realitätskontrolle

Matthias Weisbrod

Christoph Mundt

Kernaussagen

  • Der Desaktualisierungsbegriff greift die Beobachtung auf, dass in affektiv aufgeladenen Zuständen die Interpretation von Wahrnehmungen der Außen- und Innenwelt wesentlich durch die affektive Gestimmtheit beeinflusst sein kann. Die DesaktualisierungsfähigkeitDesaktualisierung(sfähigkeit) bezeichnet in diesem Kontext die Fähigkeit, den Einfluss des Affekts einzugrenzen. Sie zeigt sich in der Fähigkeit, Kontrolle darüber auszuüben, welche Wahrnehmungen und Elemente des inneren Erlebens Zugang zum Bewusstsein erhalten und in welchem Ausmaß sie Urteile und Handlungen bestimmen. Desaktualisierungsfähigkeit stellt eine mit Aufmerksamkeitsprozessen überlappende, aber auch eine die Affektkontrolle berührende Konzeption dar. Darüber hinaus schließt sie die Steuerung der Aufrechterhaltung und Durchsetzungsfähigkeit langfristiger Strebungen ein. Die Störung der Desaktualisierung von sich aufdrängenden seelischen Inhalten und dem damit einhergehenden Verlust der RealitätskontrolleRealitätskontrolle stellen bei Menschen mit SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenDesaktualisierungsschwächeSchizophrenie/schizophrene StörungenRealitätskontrolleVerlust wichtige Psychotherapie-Fokusse dar.

  • Von metapsychopathologischen Systemen kann die Komplexität dieser Konstrukte integriert und für psychotherapeutische Zwecke aufbereitet werden. Dieses Kapitel beschäftigt sich daher mit drei relevanten metapsychopathologischen Systemen, die sich zur Erläuterung der psychopathologischen Kernsymptomatik der schizophrenen Psychosen entwickelt haben: Das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell, das Autismus-Intentionalitäts-Modell und das strukturdynamische Kohärenzmodell, das den Desaktualisierungsbegriff geprägt und ausgearbeitet hat. Angewendet auf die hoch fokussierten Psychotherapietechniken stellen diese drei Systeme einen Gesamtkontext für das Verständnis der Psychopathologie des Patienten und die Therapieplanung her und beziehen diese wiederum auf die individuelle Entwicklungsgeschichte und die Gesamtpersönlichkeit.

  • Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell leistet einen wichtigen Beitrag zur Charakterisierung von Rückfallkonstellationen und stellt damit Ansatzpunkte für Präventionsmöglichkeiten zur Verfügung. Es ist besonders für die Anwendung auf chronisch-rezidivierende Krankheitsverläufe geeignet. Das Autismus-Intentionalitäts-Modell erschließt das Verständnis für die in entwicklungspsychologisch relevanten Umbrüchen stehenden jüngeren Patienten; daneben ist es hilfreich beim Umgang mit Residualverfassungen von Psychosekranken und ihrer Exposition gegenüber stark fordernden Rehabilitationssettings. Das Konzept der Desaktualisierung des strukturdynamischen Kohärenzmodells kann die Therapie produktiv-psychotischer Symptome leiten, zudem bietet die Auffassung produktiv-psychotischer Symptome als Enthemmungsphänomene bei Versagen der Desaktualisierungsfähigkeit zahlreiche Anknüpfungspunkte zu neurokognitiven Befunden. Desaktualisierungsfähigkeit kann als abstraktere übergreifende Konzeption für Konzentrationsfähigkeit und allgemeine Affektkontrolle aufgefasst werden – Konzepte, die sich auf der klinischen Ebene u. a. als Filterstörungen und auf der neurokognitiven Ebene als Störungen der Aufmerksamkeits- und der exekutiven Funktionen sowie der Organisation des Gedächtnisses wiederfinden.

  • Die klinischen Konzepte der Desaktualisierung und Realitätskontrolle können damit eine Brücke schlagen von den neurokognitiven Detailfunktionsstörungen über die klinische Psychopathologie bis hin zu den lebensweltlich und im psychotherapeutischen Kontext relevanten Aspekten der Beziehungsgestaltung, der Nähe-Distanz-Regulierung und der Kohärenzbildung von Lebensthemen und Motivationssträngen, die den Patienten geprägt haben und Voraussetzung für die strukturelle Bindung von Affekten sind. Auch die psychotherapeutische Arbeit mit Patienten, die unter fortbestehenden Positivsymptomen leiden, braucht diese Brückenfunktion der metapsychopathologischen Systeme von der Neurokognition zur Gesamtpersönlichkeit, um klinische Situationen verstehen und die Aufnahmefähigkeit der Patienten für psychotherapeutische Interventionen beurteilen zu können.

Vorbemerkung

Zum vertieften Verständnis von Zielrichtungen und Wirkweisen der im Schizophrenie-Kapitel (Kap. 22) dargestellten psychotherapeutischen Ansätze werden vor allem drei metapsychopathologische Systeme herangezogen:
  • Das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-ModellSchizophrenie/schizophrene StörungenVulnerabilitäts-Stress-Coping-ModellVulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell (Zubin und Spring 1977), das international als das bekannteste und am besten eingeführte gelten kann. Es ist besonders gut für die Anwendung auf chronisch-rezidivierende Krankheitsverläufe geeignet, weil es einen Beitrag zur Charakterisierung von Rückfallkonstellationen und Präventionsmöglichkeiten leistet.

  • Das Autismus-Intentionalitäts-ModellSchizophrenie/schizophrene StörungenAutismus-Intentionalitäts-ModellAutismus-Intentionalitäts-Modell, Schizophrenie (Bleuler 1911; Blankenburg 1971; Mundt 1985, 1991) fokussiert die Fähigkeit des Individuums, aktiv Sinnsetzungen und Zuschreibung von Bedeutungsstrukturen in der Auseinandersetzung mit der physischen Welt, vor allem aber mit dem Anderen in der sozialen Welt herzustellen. Dieses metapsychopathologische System eignet sich in besonderer Weise, Patienten mit Vorläufersyndromen und Früherkrankte zu verstehen, die unmittelbar vor oder in den entwicklungspsychologischen Aufgaben der Selbstentwicklung, der Generierung von Sekundärbeziehungen, der Entwicklung von psychosexueller und beruflicher Identität stehen. Dieser Entwicklungsphase entsprechen der Drang und die aktive Suche nach Sinn- und Bedeutungsstrukturen für das Selbst und die Welt, während Autoprotektion, Abschirmung und Rückzug wegen übermäßiger Beeindruckbarkeit durch emotionale Kontakte eher bei längerfristig Kranken in den Vordergrund rücken, wenn durch chronischen Verlauf oder häufige Rückfälle die Resilienz der Ich-Grenzen geschwächt ist.

  • Das Schizophrenie/schizophrene StörungenModell der strukturdynamischen Kohärenzmetapsychopathologische System der strukturdynamischen KohärenzStrukturdynamisches Kohärenzmodell (Janzarik 1988) ist gegenüber den vorgenannten Modellen weniger bekannt, aber insofern heranzuziehen, als es als umfassendste Anthropologie für das Verständnis psychotischer Störungen die außerordentliche Variabilität der klinischen Erscheinungsformen schizophrener Psychosen erläutern kann. Für die Salutogenese-Aspekte psychotherapeutischen Vorgehens kann es vor allem Zusammenhänge zwischen affektdynamischer Befrachtung seelischer Inhalte und psychotischen Symptombildungen bzw. der Desaktualisierung erläutern – Zusammenhänge, die z. B. bei der Auflösung von Übertragungspsychosen nützlich sind. Außerdem hat es als einziges der drei Systeme einen elaborierten Desaktualisierungsbegriff hervorgebracht, der eine Fülle psycho- und pharmakotherapeutischer Einflüsse auf Entstehung und Remission psychotischer Symptome verstehbar macht. Aus diesen Gründen wird der Darstellung dieses metapsychopathologischen Systems mehr Raum zugestanden.

Alle drei metapsychopathologischen Systeme sind in ihren Aussagen über die komplexen psychotischen mentalen Dysfunktionen mit basalen neurokognitiven Symptomen kompatibel, die in unserer Sicht am umfassendsten vom strukturdynamischen Kohärenzmodell integriert werden.

Resümee

Metapsychopathologische Systeme

Schizophrenie/schizophrene Störungen metapsychopathologische Systeme
  • Das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-ModellVulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell eignet sich für das vertiefte Verständnis chronisch-rezidivierender Krankheitsverläufe. Schizophrenie/schizophrene StörungenVulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell

  • Das Autismus-Intentionalitäts-ModellSchizophrenie/schizophrene StörungenAutismus-Intentionalitäts-ModellAutismus-Intentionalitäts-Modell, Schizophrenie eignet sich zum Verständnis von Patienten mit Vorläufersyndromen in der Frühphase.

  • Die Modell der strukturdynamischen KohärenzSchizophrenie/schizophrene StörungenModell der strukturdynamischen KohärenzStrukturdynamisches Kohärenzmodell eignet sich dazu, psycho- und pharmakotherapeutische Einflüsse auf Entstehung und Remission psychotischer Symptome zu verstehen.

Mentale Basisfunktionen und ihre Störungen, die die Realitätskontrolle beeinflussen

Realitätskontrollementale BasisfunktionenIm Folgenden werden Ansätze zu Auswirkungen ganz unterschiedlicher neurokognitiver Funktionen bzw. ihrer Störungen auf die Realitätskontrolle dargestellt.

Psychoanalytische Aussagen

RealitätskontrolleeingeschränkteÄltere klinische psychoanalytische Arbeiten bringen eine eingeschränkte Realitätskontrolle mit Selbst-Objekt-Konfusion, etwa im ÜbertragungswahnÜbertragungswahn, mit dadurch verzerrten inneren und äußeren Perzepten in Zusammenhang (Selzer und Carsky 1993). Arlow (1985) hält die Konstituierung von Zeit und Sequenzialität für eine Voraussetzung für Kontingenzerfahrung, den Kern der Wirklichkeitsfindung, und nimmt an, dass die aktuelle Erfahrung ständig mit einer Matrix unbewusster Fantasien abgeglichen und in Bezug auf diese bewertet werde. Diese Vorstellung deckt sich weitgehend mit den Annahmen des strukturdynamischen Kohärenzmodells und der Funktion der Imagination, die mit Perzepten um Wahrnehmung und Bewusstwerdung konkurriert. Nach Arlow erhöht Ambiguität Schwierigkeiten der Realitätswahrnehmung ebenso wie Übertragungs- und Affektdruck. Das Unbewusste könne Wahrnehmungen schon in ihrer frühen Entstehungsphase prägen, im Wahn werde es zur Realität.

Realitätsverlust durch neurokognitive Basissymptome

Psychosen/psychotische StörungenRealitätsverlust durch neurokognitive BasissymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenRealitätsverlust durch neurokognitive BasissymptomePhysische und soziale WahrnehmungsprozesseWahrnehmungsstörungenSchizophrenie schizophren psychotischer Patienten sind basal und vielfältig gestört. So ist z. B. die visuelle Verarbeitung in einem sehr frühen Stadium der Informationsverarbeitung beeinträchtigt. Dies trifft u. a. für das magnozelluläre SystemMagnozelluläres System (M-System) zu, das insbesondere für Bewegungs-, Umrisswahrnehmung und Objektentfernung bedeutsam ist. So ist die Amplitude des ereigniskorrelierten Potenzials (EKP) P1 für Stimuli, die das M-System ansprechen, bei Menschen mit Schizophrenie im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden signifikant reduziert. Weiterhin konnte in Untersuchungen visueller Wahrnehmungen schizophrener Patienten mit und nach Umstellung ohne Prismen gezeigt werden, dass bei ihnen sowohl die primäre Adaptation als auch die Reorientierung schlechter funktioniert als bei gesunden Kontrollen, wodurch auch eine Beeinträchtigung von prozeduralem LernenLernenprozedurales entsteht (Bigelow et al. 2006a).
Die primäre Wahrnehmung wird durch basale kognitive Prozesse beeinflusst. Die Störung kognitiver Funktionen bei Menschen mit Schizophrenie wurde bereits zu Beginn des letzten Jahrhunderts von Eugen Bleuler und auch von Emil Kraepelin erkannt. Heute wissen wir, dass mehr als 80 % der von einer schizophrenenSchizophrenie/schizophrene Störungenkognitive Beeinträchtigungen Psychose Betroffenen kognitive Beeinträchtigungen von alltagspraktischer Bedeutung aufweisen (vgl. z. B. die Metaanalyse von Heinrichs und Zakzanis 1998). Diese Störungen betreffen in der Regel mehrere Domänen, bleiben im Verlauf der Erkrankung bestehen (Nuechterlein et al. 1992), sind bei der Ersterkrankung schon vorhanden (Bilder et al. 2000), gehen der Erkrankung voraus und sind bereits vor Erstmanifestation ein relevanter Prädiktor für im weiteren Verlauf zu beobachtende soziale Probleme (Cornblatt et. al. 1992). Hierzu passt die Beobachtung, dass die Störung der Alltagsbewältigung durch kognitive Defizite wesentlich durch deren Bedeutung für die soziale Kognition bedingt zu sein scheint (Vauth et al. 2005).
Für die Fähigkeit zur „sozialen RealitätskontrolleRealitätskontrollesozialeRealitätskontrolleSchizophrenie“ ist beachtenswert, dass bei Menschen mit Schizophrenie die Wahrnehmung von Affekten gestört ist (Leppänen et al. 2008). Unterschiedliche Abstufungen von Freude können sie nur schwer erkennen, gleichzeitig neigen sie dazu, Gesichtsausdrücke als ängstlich oder traurig aufzufassen (Butler et al. 2009). Diese Probleme scheinen über Erkrankungsstadien hinweg stabil zu sein (Addington und Addington 1998).
In der Konsequenz ist die soziale „Realitätskontrolle“ bei an SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenRealitätskontrollesoziale erkrankten Menschen beeinträchtigt. Dabei wird eine Zunahme der Störung unter erhöhter Komplexität und Ambiguität sowie für Bewegungsabläufe gegenüber statischer Ausdrucksgebung berichtet (Bigelow et al. 2006b). Guillem et al. (2003) haben mit einem Reality Distortion Score eine Beeinträchtigung der Hemmung für kognitive Interferenzen bei Menschen mit Schizophrenie gefunden, eine verminderte Integration von Wahrnehmungen in bestehendes Wissen, eine unangemessene Stimuluskategorisierung und eine weniger gute Kontextintegration der Perzepte. Dies führt zu unangemessenen Bindungs- und Einordnungsprozessen des Wahrgenommenen in die Gedächtnisstrukturen und hat gravierende Auswirkungen auf die Wahrnehmungstiefe sozialer Prozesse hinsichtlich Komplexität, Schnelligkeit der Erfassung und Reagibilität, Angemessenheit der Bewertung und der Lernkonsequenz für Erfahrungs- und Kompetenzzuwachs. Menschen mit Schizophrenie weisen darüber hinaus für visuelle Wahrnehmung ein spezifisches Perceptual-Closure-Defizit auf, d. h., sie haben Schwierigkeiten, auf der Basis fragmentierter Wahrnehmungsinformationen auf die Gesamtgestalt zu schließen (Cavezian et al. 2007). Dies lässt sich auch neurophysiologisch im Sinne einer verminderten Ausprägung der closure activity abbilden (Doniger et al. 2002). Diese verminderte Sicherheit bei der Erkennung von Objekten trägt zu einer verminderten Realitätskontrolle bei.
Der damit verbundene zu frühe Gestaltschluss führt zu Fehlattribuierungen, die als Wahnwahrnehmung ins Bewusstsein gelangen können. Beitragen hierzu könnten sowohl die schlechte Figur-Hintergrund-WahrnehmungFigur-Hintergrund-Wahrnehmung, Schizophrenie als auch die verminderte Inhibition von unstimmigen Kognitionen. Diese Befunde zeigen eine ausgezeichnete Entsprechung zu den bei Wahnpatienten beobachteten Phänomenen des „voreiligen SchlussfolgernsVoreiliges Schlussfolgern, SchizophenieSchizophrenie/schizophrene Störungenvoreiliges Schlussfolgern(jumping to conclusions), eine kognitive Strategie, die selektiv zur Bestätigung und Aufrechterhaltung eines WahnsWahnwahrnehmung, voreiliges Schlussfolgern beitragen kann. Die Vermeidung dieser kognitiven Strategie ist ein wichtiges Ziel des Metakognitiven TrainingsMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingWahnpatienten (vgl. Kap. 22).
Mit komplexen Untersuchungsmethoden konnten Boeker et al. (2006) zeigen, dass bei Gesunden ein effizientes SelbstmonitoringArbeitsgedächtnisSelbstmonitoring auf einer guten Funktion des Arbeitsgedächtnisses basiert, dass also quasi ein „Online-Monitoring“ mit Manipulation der einkommenden Informationen erfolgt, die für die aktuelle Intentionalität gewissermaßen getrimmt werden. Da bei Menschen mit Schizophrenie Selbstmonitoring durch eine mögliche Schwächung des Arbeitsgedächtnisses nicht effizient ist, scheinen sie auf exekutive Kontrollfunktionen auszuweichen, die bei ihnen allerdings ebenfalls geschwächt sind. Überlastungen der exekutiven Kontrolle könnten Ich-StörungenIch-Störungenexekutive Kontrolle, beeinträchtigte hervorrufen. Boeker et al. interpretieren ihre Befunde als Bestätigung für das Modell von Frith, der das Zusammenspiel von forward modelling, dem Entwurf einer Bewegung, und dem Abgleich der ausgeführten Bewegung mit dem Entwurf – self-monitoring – bei intentionalen Prozessen in der Schizophrenie gestört sieht. Boeker et al. haben, global gesehen, eine Beeinträchtigung von self-directedness und eine Überbetonung von self-transcendency bei schizophrenen Patienten festgestellt. Sie konstatieren eine gering ausgeprägte intentionale Entschlussfähigkeit für Sinnzuweisungen, die sie mit einem hohen Maß an Infragestellung des Selbst verbunden sehen.
Tab. 14.1 fasst die berichteten kognitiven Dysfunktionen zusammen, aus denen sich in experimentellen Studien Beeinträchtigungen der Realitätswahrnehmung ergeben haben.

Metapsychopathologische Systeme

Das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell

Schizophrenie/schizophrene Störungenmetapsychopathologische SystemeVulnerabilitäts-Stress-Coping-ModellDie von Zubin und Spring (1977) propagierte Sichtweise von der Entstehung der klinischen Symptomatik der SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenVulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell hat sich vor allem wegen ihrer Praktikabilität für die Rückfallprävention durchgesetzt. Das Modell geht von einem Vulnerabilitätsbegriff aus, der biologische, psychische und soziale Wirkfaktoren integriert und mit einem Schwelleneffekt arbeitet, ab dem eine klinische Symptomatik entsteht. In der pharmakologisch und biologisch geprägten Psychiatrie-Epoche der Entstehung des Modells war vor allem daran gedacht, dass durch antipsychotische Behandlung die Vulnerabilitätsschwelle zur Symptommanifestation gehoben wird, während psychosoziale Interventionen Stressoren vermeiden und deren Auswirkungen abbauen, die Vulnerabilitätsschwelle aber nicht wesentlich beeinflussen können. In diesem Modell wurden weder die Details der Vulnerabilität noch des Stresses präzise festgelegt.

Merke

Zur Vulnerabilität zählen die genetische Ausstattung, aber auch spätere Einflüsse auf die Entwicklung, wie z. B. prä- und perinatale zerebrale Störungen, Traumatisierungen oder auch psychosoziale Fehlentwicklungen der Persönlichkeit. Zu Stressfaktoren gehören ausgeprägte emotionale Konflikte und hochgespannte Affekte, die die Wahrnehmungsfähigkeit beeinträchtigen und die Selbststeuerung mindern.

Klosterkötter (1988) hat zeigen können, dass von den klinisch oft unaufdringlichen Basissymptomen unter zunehmendem Affektdruck Übergangsreihen der Symptome bis zur voll ausgeprägten Psychose rekonstruierbar sind, etwa über uncharakteristische Geräuschwahrnehmungen zu sinngestalteten akustischen Halluzinationen mit elaborierten Wahninhalten. Er exemplifiziert damit einen möglichen Prozess des Zusammenwirkens von Vulnerabilität und Stress. Eine integrierte psycho- und pharmakotherapeutische Behandlung würde durch medikamentöse Senkung der Affektentzügelungsbereitschaft die Vulnerabilitätsschwelle gegenüber Stressoren erhöhen, durch kognitive Remediation die Störungen der basalen kognitiven Leistungen angehen, durch Psychotherapie die Steuerungsprozesse verbessern und im metakognitiven Training und den komplexeren Verfahren des sozialen Fertigkeitentrainings Kompensationsmöglichkeiten für fortbestehende Störungen der Kognition ermöglichen und die Affektkontrolle stärken.

Das Autismus-Intentionalitäts-Modell

Schizophrenie/schizophrene Störungenmetapsychopathologische SystemeAutismus-Intentionalitäts-Modell, Schizophrenie Autismus war für Eugen Bleuler ein Grundsymptom der SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenAutismus-Intentionalitäts-Modell im Sinne eines Rückzugs der Patienten auf privatweltliche Sinnsetzungen, etwa im Wahn, in Neologismen der Sprache oder durch Sinnsetzungen, die vom sozialen Anderen nicht geteilt und übernommen werden können. Mit der Entdeckung der Spiegelneurone(nsystem)Spiegelneuronensysteme für die Herstellung von Intersubjektivität rückte die Autismus-Hypothese der Schizophrenie wegen der klinisch so auffälligen Störungen der Intersubjektivität schizophrener Patienten wieder stärker in den Mittelpunkt des Interesses. Der unmittelbaren präreflexiven Co-Repräsentanz von Intentionen und mentalen Zuständen beobachteter Personen im Betrachter steht die bewusste gedankliche Rekonstruktion von motivationalen, intentionalen und Befindlichkeitsverfassungen von Interaktionspartnern aus der Lebenserfahrung gegenüber. Beide Bereiche sind bei Menschen, die an Schizophrenie leiden, geschwächt. Die Störung führt hin zu den vielfältigen Beeinträchtigungen ihrer Intersubjektivität.
Das aus der Philosophie stammende Konzept der Intentionalität stellt die Positivleistung zur Defizienz des Autismus dar.

Merke

IntentionalitätIntentionalität kennzeichnet die Fähigkeit, in der Abstimmung mit, manchmal auch im Gegensatz zu dem sozialen Anderen Sinnattribuierungen hervorzubringen, sei es bei der Sprachgenerierung oder generell bei der Selbstaktualisierung.

In den postakuten Erschöpfungs- und Residualsyndromen der Schizophrenie werden Ruhepositionen für die intentionalen Anstrengungen eingenommen. Intentionale Leistungen werden aufgrund der kognitiven Basisdefizite und der Integrationsschwächen für Kognitionen und Affektsteuerung von Menschen mit Schizophrenie unter erheblich erschwerten Bedingungen mit größerer Anstrengung hinsichtlich Konzentration, Gedächtnis und Hemmungsvermögen erbracht als von Gesunden. Diese Aspekte sind beim Umgang mit Residualverfassungen von Psychosekranken und bei ihrer Exposition gegenüber stark fordernden Rehabilitationssettings zu bedenken. Vertiefte Darstellungen des Intentionalitätskonzepts finden sich bei Mundt (1985, 1991) sowie Kaiser und Weisbrod (2007).
Das metapsychopathologische System Autismus-Intentionalität unterscheidet sich von den anderen beiden hier abgehandelten metapsychopathologischen Systemen auch dadurch, dass es sich auf die Erste-Person-Perspektive, das SubjekterlebenSubjekterleben, also die ErlebnissymptomeSchizophrenie/schizophrene StörungenErlebnissymptome konzentriert, während die beiden anderen metapsychopathologischen Systeme einen Objektivitätsanspruch und damit die Dritte-Person-Perspektive mit sich führen. Die aus der subjektiven Innensicht von Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung rekonstruierten Prozesse der Verunsicherung durch Gleitendwerden der Sinnsetzungen lassen sich mit diesem System am besten ausfalten und in ihrer zerstörerischen Wirkung für die Intersubjektivität verstehen. Sie geben damit die Basis für eine tragfähige therapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungStörungen des Subjekterlebens ab. Zudem scheinen Störungen des Subjekterlebens eine höhere Spezifität zu haben als andere Schizophreniesymptome.

Resümee

  • Das Autismus-Intentionalitätsmodell bezieht sich auf die Erste-Person-Perspektive und auf die Erlebnissymptome.

  • Das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell und das Modell der strukturdynamischen Kohärenz beziehen sich auf die Dritte-Person-Perspektive.

Das strukturdynamische Kohärenzmodell: Desaktualisierung

Schizophrenie/schizophrene Störungenmetapsychopathologische SystemeStrukturdynamisches KohärenzmodellDesaktualisierung(sfähigkeit)Das Auftreten produktiver Phänomene in der akuten Psychose war zu Beginn der Entwicklung des strukturdynamischen Modells vorwiegend auf die affektdynamische Überstimulierung der entsprechenden Inhalte in Verbindung mit einer instabilen seelischen Struktur bezogen worden, die sich etwa durch die Neigung zu fluktuierenden Basissymptomen auszeichnet. Durch die affektdynamische Überstimulierung komme es zur Verselbstständigung des seelischen Inhalts; die Verbindung des seelischen Inhalts mit regulierenden Instanzen zur Kontextüberprüfung gehe verloren. Diese Sicht führte z. B. zu der Konsequenz, HalluzinationenHalluzinationenSchizophrenie/schizophrene StörungenHalluzinationen nicht wie in den kategorialen Diagnosesystemen als Wahrnehmungsstörung, sondern als losgelöst leerlaufenden seelischen Inhalt zu betrachten. Infolge dieser Auffassung von Halluzinationen als EnthemmungsphänomenenHalluzinationenals Enthemmungsphänomene stellt sich die Frage nach dem Hemmungsvermögen, der DesaktualisierungsfähigkeitDesaktualisierung(sfähigkeit)strukturdynamisches Kohärenzmodell.
Der später in das metapsychopathologische System der strukturdynamischen Kohärenz eingeführte DesaktualisierungsbegriffSchizophrenie/schizophrene StörungenDesaktualisierungsschwäche bezeichnet die Fähigkeit, die Affektdynamik des ganzen psychischen Felds von Wahrnehmungen der Außenwelt und der Innenwelt hinsichtlich seiner affektiven Akzentuierung einzugrenzen, zu moderieren und die Durchsetzungsfähigkeit einzelner Elemente zu Bewusstsein und Handeln zu kontrollieren. Desaktualisierungsfähigkeit stellt damit eine mit Aufmerksamkeitsprozessen überlappende aber auch eine die Affektkontrolle berührende Konzeption dar und schließt darüber hinausgehend die Steuerung der Durchsetzungsfähigkeit langfristiger Strebungen mit ein.

Merke

Desaktualisierung(sfähigkeit)Desaktualisierung bezeichnet die Fähigkeit, die Affektdynamik des ganzen psychischen Feldes von Wahrnehmungen der Außen- und Innenwelt hinsichtlich seiner affektiven Akzentuierung einzugrenzen, zu moderieren und die Durchsetzungsfähigkeit einzelner Elemente zu Bewusstsein und Handeln zu kontrollieren.

Desaktualisierungsfähigkeit kann für den psychotherapeutischen Dialog mit Bezug auf Selbstwahrnehmung und mentale Alltagsprozesse genutzt werden. Sie beinhaltet die Fähigkeit, sich die Kontexte übermäßig aufdrängender Wahrnehmungen zu vergegenwärtigen und zu bewerten. Sie kann sich äußern in der Versprachlichung des unmittelbar Erlebten, die zu einer Distanzierung führt, im gedanklichen „Zur-Seite-Legen“, wie es in manchen Techniken der KVT (kognitiven Verhaltenstherapie) systematisch geübt wird und ist auch wesentlicher Bestandteil von Kreativtherapien.
Desaktualisierung wird auch benötigt, um den urtümlichen intuitiv impressiven WahrnehmungsmodusSchizophrenie/schizophrene StörungenWahrnehmungsmodi, wie er bei Lockerung der Realitätskontrolle z. B. in der Wahnstimmung auftritt, zugunsten eines repräsentativen, gedanklich und durch die Lebenserfahrung kontrollierten indirekten Wahrnehmungsmodus zurückzudrängen. Der Steuerungsprozess zwischen den mehr intuitiven und mehr repräsentationalen Wahrnehmungsmodi ist als ein zentraler Psychopathologiebereich bei schizophrenen Psychosen gestört. Die Balance kann nicht nur durch Medikamente, sondern auch psychotherapeutisch durch Kontextmaßnahmen wie Beziehungsgestaltung, Stationsregeln oder Definition und Absichern der sozialen Rollen unterstützt werden, die Affektdruck mindern und kognitive wie affektive Strukturbildung und Reorientierung stärken.
Das strukturdynamische Kohärenzmodell sieht in diesem Sinne Desaktualisierung(sfähigkeit)strukturdynamisches Kohärenzmodellin der Rückgriffsmöglichkeit auf Erlebtes mit einer möglichst reichen Innenwelt und auf Vorerfahrungen, die schon einmal zu einer korrekten Einordnung z. B. ängstigender Situationen geführt haben, eine Stützung der Desaktualisierungsfähigkeit. Auch die entwicklungspsychologisch zunehmende Dehnung der Wege von einer Intention zur Umsetzung und zum Ziel mit einer zunehmenden Beweglichkeit der Innenwelt durch Abwägen, Hin- und Herwenden, dem gedanklichen „Probehandeln“, baut Desaktualisierungsfähigkeit aus, weil damit der aktuelle Affektdruck kontrollier- und dosierbar gemacht wird. Die unmittelbar erlebte und gelebte Welt tritt an affektiver Wucht und Bedeutung zugunsten der Innenwelt zurück, die schließlich selbst zum mentalen Objekt mit Aktualisierungs- und Desaktualisierungsprozessen wird, z. B. bei Schameinbrüchen oder Entfremdungserlebnissen des Selbst, Konstellationen, die psychotische Symptome triggern können.
Janzarik (1983) gewichtete als Erklärungsmodell für die Pathogenese produktiver SymptomeSchizophrenie/schizophrene Störungenproduktiv-psychotische Symptome den Begriff der Desaktualisierung als FähigkeitDesaktualisierung(sfähigkeit)produktiv-psychotische Symptome, irrelevante oder unerwünschte Wahrnehmungen zu moderieren und abzulegen, gegenüber der dynamischen Überstimulierung zunehmend stärker. Möglichkeiten der intendierten Aktualisierung hielt er anhand seiner klinischen Erfahrungen für begrenzt. Aus dieser Beobachtung entwickelte er den Begriff der AutopraxisAutopraxis, der das spontane Andrängen innerer Fantasien, Gedanken, spielerischer Assoziationen, aber auch heftiger, triebartiger Vorstellungen und Handlungsimpulse meint. Autopraxis stellt somit die „Knetmasse“ in diesem metapsychopathologischen System dar, aus der durch Desaktualisierung intentionale Gerichtetheiten entstehen. Entscheidungen und Willensakte beruhen danach wesentlich auf Desaktualisierungsleistungen. Diese Vorstellung der Selbststeuerung ohne eine zentrale Willensinstanz fügt sich zu den Konzepten neurokognitiver Kontrollsysteme für Wahrnehmungsverarbeitung und Handlungsvorbereitungen (Kap. 14.4.4). Die Basis für AktualisierungenGedächtnisAktualisierungen wird von Janzarik überwiegend in Antrieben gesehen. Eine gezielte Aktivierung des Feldes im Ganzen sei nur bedingt möglich, sie ereigne sich vielmehr als Folge nachlassender Autopraxis. In der Konsequenz wird der Willensbegriff von Janzarik (1991) damit weitgehend abgelehnt.
Das strukturdynamische Modell sieht die Einprägung von Gedächtnisinhalten wesentlich mit der dynamischen Befrachtung eines Inhalts verbunden, das selektive Einprägen wird mit der Desaktualisierung der nicht dazugehörigen Inhalte gleichgesetzt. Die langfristige BehaltensleistungGedächtnisBehaltensleistung werde durch die Verbindung dieser affektdynamisch befrachteten Inhalte mit weiteren Strukturelementen des Wertgefüges bewirkt, also durch Einordnen, durch final orientiertes, intentionales Verbinden. Stabile Desaktualisierungsleistungen werden somit an kohärente, in sich stimmige strukturelle Gerichtetheiten gebunden, die sowohl als kognitive wie auch als affektiv-motivationale Ordnungen vorstellbar sind. Der affektiven Befrachtung stellt Janzarik die Fähigkeit zur VergessensleistungGedächtnisVergessensleistung gegenüber, die in der Regel unbemerkt ablaufe und nur bei Versagen der Tilgungsleistung auffalle. Sie wird nicht als eigenständiger Prozess, sondern als Restrukturierungsleistung der kognitiven und affektiven Ordnung angesehen. Der literarisch anmutende Ausdruck für diesen Prozess – „kraftvoll herangelebte Situationen“ – impliziert sowohl die aktive Intention als auch das dadurch gezielt herbeigeführte Sich-Aussetzen gegenüber einer prägenden und druckvollen Situation, die den Menschen dann ihrerseits weiterbewegt. Konsistenz und Kohärenz dieses sich über ganze Lebensepochen erstreckenden intentionalen Drängens und Getrieben-Werdens bewirkt Desaktualisierung, indem alte Inhalte verblassen und neue das affektive Engagement an sich binden.
Desaktualisierung(sfähigkeit)produktiv-psychotische SymptomeEin akutes Versagen der Desaktualisierung kann z. B. bei IntoxikationenIntoxikationen, Desaktualisierungsversagen, unter Drogen oder eben im Sinne eines Missverhältnisses von Aktivierung und Desaktualisierungsfähigkeit in akuten psychotischenPsychosen/psychotische StörungenDesaktualisierungsversagen Phasen zu produktiver Symptomatik führen. Desaktualisierungsfähigkeit verbraucht sich durch Dauerbeanspruchung zur Sicherung labil-spannungsvoller Strukturen und steht somit nur noch geschwächt zur Verfügung. Damit entstehen entwicklungspsychologisch ungünstige Bedingungen für die Bewältigung emotional stark beanspruchender Reifungsaufgaben. Umgekehrt stellt sich die Desaktualisierungsfähigkeit mit der Restitution der Kohärenz wieder ein.

Entsprechungen der Kognitionswissenschaften

Desaktualisierung, Filter- und Kontrollfunktionen

Desaktualisierung(sfähigkeit)Filter-/KontrollfunktionenDer präfrontale Kortex spielt eine zentrale Rolle bei der Kontrolle sich aufdrängender erwünschter oder unerwünschter Impulse und Vorstellungen, der Unterdrückung in einer gegebenen Situation naheliegender, aber in ihren Konsequenzen ungünstiger Handlungen und des willentlich erzeugten Aufrufs von Gedanken. Diese übergeordnete Leistung wird durch Funktionen wie die exekutive Kontrolle einschließlich des Arbeitsgedächtnisses und durch Aufmerksamkeitsfunktionen gewährleistet.

Automatisierung als Teilaspekt der Desaktualisierung

AutomatisierungDesaktualisierung(sfähigkeit)AutomatisierungBereits gegen Ende des 19. Jh. unterschied William James (1890/1950) zwischen Aufmerksamkeit, die durch externe Stimuli erregt wird, und willentlich intendierter Aufmerksamkeitszuwendung zu Aspekten der Außenwelt und/oder der inneren Welt. Shiffrin und Schneider (1977) sowie Posner (1978) sind dieser Unterscheidung gefolgt und haben automatische von kontrollierten kognitiven Prozessen unterschieden: Sehr schnell ablaufende automatische Prozesse finden demnach nur beschränkt Eingang in das Bewusstsein, während kontrolliert ablaufende Prozesse bewusst werden und zu einer Modifikation des GedächtnissesGedächtnisAutomatisierung und Desaktualisierung führen.
Eine erhebliche Reduktion des mentalen Aufwands kann durch den Übergang von kontrollierten zu automatisierten Prozessen (z. B. durch Üben) erzielt werden. Mit Automatisierung geht die Freisetzung von Kapazitätsbeschränkungen für attentive und Kontrollleistungen einher, was zu einer Erhöhung der Flexibilität und der Fähigkeit zur Bewältigung komplexerer Anforderungen führt. So geht z. B. die initiale Beanspruchung des dorsolateralen präfrontalen Kortexes und des Zingulums bei Experimenten, die geteilte Aufmerksamkeit erfordern, durch Üben zurück (Abdullaev und Posner 1997).

Merke

Die klinisch bedeutsame Beobachtung, dass Desaktualisierungsleistungen durch Gewohnheitsrituale, Lebensrhythmen und eingeübte stabile kognitive und emotionale Reaktionsmuster gefestigt werden, die ihrerseits Ziele therapeutischer Interventionen darstellen können, findet im Übergang von kontrollierter zu automatischer Informationsverarbeitung eine empirische Entsprechung.

Reizabschirmung und -selektion (sensorisches Gating, Filterfunktion)

Reizabschirmung/-selektionZu der von Janzarik bei Schizophrenien angenommenen übermäßigen Aktualisierung von Inhalten des seelischen Feldes findet sich eine Entsprechung in dem von McGhie und Chapman (1961) formulierten Gating, sensorischesKonzept, nach dem Patienten mit SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenGating-Defizit nicht in der Lage sind, die Verarbeitung irrelevanter Stimuli in einem frühen Stadium der Informationsverarbeitung zu unterbrechen. Dieses gating deficit führt nach diesem Modell zur Überlastung der für die kontrollierte Verarbeitung zur Verfügung stehenden, in ihrer Kapazität begrenzten Ressourcen und wird als Auslöser für die Fragmentierung kognitiver Prozesse verantwortlich gemacht. Einen direkten Zusammenhang zwischen sensorischer Überflutung und schizophrenen Symptomen konnten z. B. Gottschalk et al. (1972) belegen, die bei psychisch gesunden Probanden durch ein Übermaß an sensorischer Stimulation produktive psychotische Symptome provozieren konnten.
Einen experimentellen Zugang zur Untersuchung der Filterstörung bieten die Präpulsinhibition (PPI) des Startle-Reflexes und das sog. Doppel-Click-Paradigma:
  • Der Startle-ReflexStartle-Reflex (SchreckreflexSchreckreflex) wird durch unerwartete erschreckende sensorische Stimuli ausgelöst, die zu einem rasch habituierenden Augenschluss und generalisierten Flexions- und Extensionsbewegungen führen. Geht der eigentlichen Reizung ein schwacher Warnreiz voraus, wird der Schreckreflex abgeschwächtPräpulsinhibition, Startle-Reflex. Wiederholt konnte nachgewiesen werden, dass die PPI bei Menschen mit Schizophrenie beeinträchtigt ist.

  • Beim Doppel-Click-ParadigmaDoppel-Click-Paradigma werden Probanden mit zwei irrelevanten Klickgeräuschen konfrontiert, die in kurzem Abstand aufeinander folgen. Bei gesunden Probanden löst der erste Click eine kennzeichnende EKP-Komponente (P50) aus, die nach dem zweiten Klick nur noch abgeschwächt und bei repetitiver Präsentation abnehmend auftritt. Dies wird als Hinweis auf einen Filter zum Schutz der kapazitätsbegrenzten kontrollierten Verarbeitung angesehen. Bei an Schizophrenie erkrankten Menschen fällt diese Reduktion geringer aus (Adler et al. 1982), was als neurophysiologisches Korrelat des gating deficit aufgefasst wird.

Im Sinne des strukturdynamischen Kohärenzmodells wiederum können diese Befunde mit der Desaktualisierungsschwäche in Verbindung gebracht werdenSchizophrenie/schizophrene StörungenDesaktualisierungsschwäche.
Bemerkenswert ist, dass die Filterstörungen nicht an akute Krankheitsphasen gebunden und auch bei gesunden Verwandten von Menschen mit Schizophrenie nachweisbar sind (Siegel et al. 1984). Hier bietet sich das Schlagen einer experimentell gestützten Brücke zwischen Desaktualisierungskonzept und Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell an. Auch Knight et al. (1995) haben auf die Entlastungsfunktion für Wahrnehmungsfilterung, Aufmerksamkeitsfokussierung und Arbeitsgedächtnis durch frühe Inhibition hingewiesen. Fällt die frühe Filterfunktion durch Schädigung des primären Hörkortex aus, führt dies zu einer Latenzreduktion der Wahrnehmungsverarbeitung von 20–40 ms in den EKP. Hinzu kommt bei Patienten mit Schizophrenie ein Habituierungsproblem bei der zu erwartenden Ablage unwichtiger neuer Reize, die bei ihrem ersten Auftreten vermehrte Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Knight et al. sprechen von einem „noisy internal milieu“, das je nach Ausprägung zu Basissymptomen bis hin zur globalen Wahnstimmung in Beziehung steht.

Autopraxis und semantische Assoziation

AutopraxisAutopraxisStrukturdynamisches KohärenzmodellAutopraxis bezeichnet im strukturdynamischen Modell das spontane Andrängen von Aktualisierungen ohne gezielte Selektion eines Inhalts, die eine intakte Desaktualisierung voraussetzen würde. Eine neurokognitive Entsprechung zur Autopraxis kann bei semantischen AssoziationenAssoziation, semantische beobachtet werden. An der Herstellung von semantischen Bezügen zwischen Worten sind sowohl automatische als auch kontrollierte Prozesse beteiligt. Denkgestörte Patienten mit Schizophrenie haben Schwierigkeiten, die Aktivierung entfernter, zum Kontext nicht passender Assoziationen zu unterdrücken. Untersuchungen von Weisbrod et al. (1998) legen nahe, dass dafür eine Störung der linken Hemisphäre und der Interaktion beider Hemisphären verantwortlich ist. Assoziationen denkgestörter schizophrener Patienten werden stärker durch die konkrete Bedeutung des letzten Wortes eines Satzes als durch seinen metaphorischen Inhalt bestimmt, automatisch auftretende Assoziationen können demnach nicht zugunsten übergreifender Sinnzusammenhänge inhibiert und das Assoziationsfeld nicht den Erfordernissen gemäß eingegrenzt werden. Diese Störung der InhibitionSchizophrenie/schizophrene StörungenInhibitionsstörung bei schizophren Erkrankten, die für das formale Denken ebenso wie für das inhaltliche Erleben bedeutsam zu sein scheint, kann unschwer mit der von Janzarik beobachteten Desaktualisierungsschwäche in Verbindung gebracht werdenSchizophrenie/schizophrene StörungenDesaktualisierungsschwäche.

Merke

Autopraxis bezeichnet im strukturdynamischen Modell das spontane Andrängen von Aktualisierungen ohne gezielte Selektion eines Inhalts.

Exekutive Kontrolle

Exekutive KontrolleEine weitere Entsprechung zum strukturdynamischen Modell findet sich bei der übergeordneten Kontrolle kognitiver Funktionen. Exekutive Kontrollfunktionen werden benötigt, wenn neue Handlungsplanungen entworfen und angemessene Handlungen aus Handlungsalternativen ausgewählt werden müssen.

Merke

Eine zentrale exekutive Kontrollleistung stellt die Fähigkeit dar, spontan andrängende Reaktionen zugunsten angemessener Handlungen zu unterdrücken.

Zum Verständnis exekutiver Kontrollfunktionen scheint uns das von Norman und Shallice (1986) zur Klärung der Bedeutung von Aufmerksamkeitsprozessen bei der Ausführung von Handlungen entwickelte Modell besonders geeignet. Exekutive Kontrolle speist sich nach diesem Modell aus der Interaktion zweier grundlegender Systeme:
  • Exekutive KontrolleContention Scheduling SystemDas Contention Scheduling SystemContention Scheduling System (CSS) (CSS) verhindert bei einfachen und gut gelernten Handlungsabläufen Konflikte, indem es beim Auftreten konkurrierender Handlungsmöglichkeiten die Auswahl der am stärksten aktivierten sichert. Dabei bestimmen neben der Ausgangssituation auch Handlungsalternativen durch laterale Aktivierungs- und Hemmprozesse die Auswahl. Ist ein Handlungsablauf initiiert, bleibt er so lange aktiv, bis das Ziel erreicht ist oder der Ablauf durch die Aktivierung eines konkurrierenden Schemas unterbrochen wird. Das CSS ist geeignet, eingeübte und gut beherrschte Handlungen und Denkroutinen zu steuern.

  • Ist die zu bewältigende Aufgabe jedoch neu oder komplex, wird ein zweites Kontrollsystem benötigt, das von Norman und Shallice als Supervisory Attentional SystemSupervisory Attentional System (SAS)Exekutive KontrolleSupervisory Attentional System (SAS) bezeichnet wird. Das SAS hat Zugang zu spezifischeren Informationen, welche die interne und externe Umgebung sowie übergeordnete Ziele und Aufgaben repräsentieren. Es wird wirksam, indem es die Durchsetzungsfähigkeit unterschiedlicher Handlungsalternativen beeinflusst. Das SAS determiniert die Handlungen dabei nicht vollständig. Während für einen Entscheidungsprozess auf der Ebene des CSS keine Aufmerksamkeitszuwendung erforderlich ist, nimmt das SAS die prinzipiell limitierten Aufmerksamkeitsressourcen in Anspruch und weist somit ein wesentliches Charakteristikum eines kontrollierten Prozesses auf.

Die von Norman und Shallice entwickelten Vorstellungen zur Implementierung exekutiver Kontrolle kommen den Aussagen des strukturdynamischen Modells zu den Aktualisierungen im Wahrnehmungsfeld und deren Beeinflussung durch Desaktualisierung recht nahe. Norman und Shallice konstruieren ein „quantitatives Willenskonzept“, das sich auf das Ausmaß von Aktivierung oder Inhibition stützt. Dabei kann das SAS im Entscheidungsprozess wesentlichen Einfluss auf die Gewichtung nehmen. Hier finden sich Entsprechungen zum Prozess der Desaktualisierung. Auch bezüglich des Willensbegriffs finden sich Übereinstimmungen: Janzarik lehnt den Willensbegriff ab, bei Norman und Shallice besitzt er keine Erklärungsfunktion, sondern verweist allenfalls auf unerklärt Antezedentes für die Aktivierung des SAS. Es werden allerdings auch Unterschiede deutlich: Norman und Shallice räumen, anders als Janzarik, einer globalen Aktualisierung eine wichtige Steuerungsfähigkeit ein, neurokognitive Willensforscher sprechen auch von gewichteter Stimulusvermehrung, die der Desaktualisierung durch Selektion wieder neue Entscheidungsmöglichkeiten eröffnet.
D'Esposito et al. (1995) haben ein Konzept vorgelegt, nach dem ein kortikales Netzwerk unter Einbeziehung des lateralen inferioren präfrontalen Kortex und des anterioren Zingulums exekutiveExekutive Kontrollekortikales Netzwerk Funktionen erfüllt. In diesem Modell werden explizit inhibitorische Prozesse als wesentlicher Bestandteil der exekutiven Kontrolle angesehen. Das Konzept stützt sich im Wesentlichen auf die Ergebnisse funktioneller Untersuchungen. Diese zeigen, dass das anteriore Zingulum aktiviert wird, wenn zur Lösung von Aufgaben Konflikte bewältigt werden müssen, also dann, wenn exekutive Kontrollfunktionen erforderlich sind. Auch für die Generierung von Worten, bei denen das SAS beansprucht wird, findet sich eine Aktivierung des anterioren Zingulums (Raichle 1994). Bei Untersuchungen zur Reaktionsunterdrückung fand sich weiterhin eine unmittelbare Korrelation zwischen schlechter Leistung und dem Ausmaß der Aktivierung des anterioren Zingulums. Dagegen fand sich im anterioren Zingulum keine Aktivierung, wenn die Instruktionen so gewählt waren, dass das CSS angesprochen wurde. Diese Befunde legen eine stärkere Gewichtung aktiv kontrollierender Einflüsse auf die Assoziations- und Handlungsabfolge nahe, als Janzarik sie im Rahmen des Desaktualisierungskonzepts einräumen würde, und unterstützen eher die Rolle einer aktiven Verstärkung, wie sie im Modell von Norman und Shallice berücksichtigt wird.
Ein häufig eingesetztes Untersuchungsverfahren zur Erfassung exekutiver Kontrollfunktionen stellt der 1935 vorgelegte Stroop-TestExekutive KontrolleStroop-TestStroop-TestSchizophrenie/schizophrene StörungenStroop-Test dar. Der Stroop-Test erfordert die Angabe der Farbe, in der ein Farbwort geschrieben ist. Das Farbwort kann von der Schriftfarbe abweichen. Da das Lesen eines Wortes und nicht die Benennung der Schriftfarbe eingeübt ist, ergibt sich bei Inkongruenz von Wortaussage und Schriftfarbe eine starke Interferenz zwischen dem automatisch ablaufenden Prozess und der geforderten Handlung. Diese Interferenz schlägt sich in längeren Zeiten für die Benennung nieder. Die Bewältigung dieser irritierenden Aufgabe erfordert den Einsatz exekutiver Kontrolle oder im Sinne des strukturdynamischen Modells eine ausgeprägte Desaktualisierungsleistung. Entsprechend findet sich bei bildgebenden Untersuchungen unter der Bedeutungsinkongruenz eine im Vergleich zur Bedeutungskongruenz oder Neutralität verstärkte Aktivierung im anterioren Zingulum (Pardo et al. 1990), die zudem mit der Anzahl der Fehler bei Bedeutungsinkongruenz korreliert. An Schizophrenie erkrankte Menschen weisen erhöhte Fehlerraten bei Bedeutungsinkongruenz auf (Hepp et al. 1996), die mit einer im Vergleich zu gesunden Probanden geringeren Aktivierung des anterioren Zingulums einhergeht (Carter et al. 1997).

Arbeitsgedächtnis und zentrale Exekutive

Baddeley und Mitarbeiter formulierten in den frühen 1970er-Jahren ein dreiteiliges Modell des ArbeitsgedächtnissesArbeitsgedächtniszentrale Exekutive, das ebenfalls eine zentrale Exekutive (central executive) postuliert. Die zentrale Exekutive kontrolliert nach diesem Modell Hilfssysteme (slave systems), die Gedächtnisspuren aufrechterhalten und aktuelle Inhalte zu Repräsentanzen aus dem Langzeitgedächtnis in Beziehung setzen (Baddeley und Hitch 1974). Die Kapazität der zentralen Exekutive, Information zur Verfügung zu halten, ist begrenzt. In der Folge konnte gezeigt werden, dass im Präfrontallappen multiple, auf die Modalität des einkommenden Signals spezialisierte Arbeitsgedächtnisdomänen bestehen, die parallel arbeiten und sowohl untereinander als auch mit zahlreichen anderen Funktionen, z. B. Langzeitgedächtnisspeicher und Handlungskontrolle, vernetzt sind. Jedes dieser modalitätsspezifischen Module ist wiederum in ein Netzwerk eingebunden, das sensorische, Gedächtnis- und motorische Komponenten verknüpft. Die Funktion der zentralen Exekutive wäre demnach nicht auf eine zentrale anatomisch oder funktionell definierbare Struktur zu beziehen, sondern vielmehr in der Architektur miteinander interagierender neuronaler Verbände niedergelegt. Diese Sichtweise käme der Konzeption von Desaktualisierung als eines lebensgeschichtlich gewachsenen, wesentlich durch Ordnungsstrukturen getragenen, fortwährenden Entwicklungsprozesses nahe.
Bei Menschen mit SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenArbeitsgedächtnisstörung konnte eine veränderte Aktivierung des dorsolateralen präfrontalen Kortex belegt werden, die mit einer Störung des Arbeitsgedächtnisses einhergeht (Park und Holzman 1992). Cohen und Servan-Schreiber (1992) stellten einen direkten Bezug zwischen ArbeitsgedächtnisArbeitsgedächtnisexekutive Kontrolle und exekutivenExekutive KontrolleArbeitsgedächtnis Kontrollfunktionen her und modulierten entsprechend die Bewältigung des Stroop-Tests in einem neuronalen Netzwerkmodell. Dabei nahmen sie an, dass der präfrontale Kortex u. a. die Aufgabe hat, Kontext verfügbar zu halten, der die Basis für ein der Situation angemessenes Verhalten bildet. Hierzu seien zwei unterschiedliche kognitive Funktionen vonnöten:
  • die Bereitstellung von Information durch das Arbeitsgedächtnis und

  • die Inhibition von naheliegenden, aber unangemessenen Reaktionen.

Bei vergleichsweise geringfügigen Störungen in denjenigen Strukturen des neuronalen Netzwerks, welche die Funktion des präfrontalen Kortex repräsentierten, fanden Cohen und Servan-Schreiber auf der „Verhaltensebene“ nur dann Störungen, wenn zwischen dem Kontext und dem „Verhalten“ eine zeitliche Verzögerung lag. Mit zunehmender Beeinträchtigung setzten sich die zwar falschen, aber naheliegenden Verhaltensschablonen durch. Die Art der Fehler war derjenigen, die bei Menschen mit Schizophrenie gefunden wird, qualitativ und quantitativ vergleichbar. Die Autoren stellten eine Verbindung mit schizophrenen Krankheitsverläufen her, bei denen zunächst Störungen des Arbeitsgedächtnisses, im weiteren Verlauf dann Störungen der Inhibition und mithin der exekutiven Kontrollfunktionen auftreten.

Gedächtnis im weiteren Sinne

GedächtnisAffekte, starkeEine weitere Entsprechung zu der mit dem strukturdynamischen Modell angenommenen Wandlung der Innenwelt und ihrer Gerichtetheiten in der Psychose, die als Strukturverformung bezeichnet wird, findet sich in der Gedächtnisforschung. Starke AffekteAffekt(e)Gedächtnis, insbesondere Angst, begünstigen die Ausbildung überdauernder Gedächtnisspuren. Hamann et al. (1999) konnten zeigen, dass eine hohe Amygdala-Aktivierung zum Zeitpunkt der Encodierung mit besseren langfristigen Gedächtnisleistungen einhergeht. Neben der Einspeicherung impliziter emotionaler oder motivationaler Verstärker moduliert die AmygdalaAmygdalaGedächtnisfunktionen auch die Speicherung explizit deklarativer Gedächtnisinhalte, d. h. der kognitiv zugänglichen Kontextvariablen von Verstärkern.
Der Inhalt von unter starken Affekten entstandenen Erinnerungen ist auf die unter dem Einfluss des Affekts als zentral bewerteten Aspekte des Erlebten auf Kosten anderer, objektiv vielleicht bedeutsamerer Aspekte fokussiert. Das bedeutet, dass die überdauernden Erinnerungen und damit die innerpsychischen Bestände wesentlich durch die Ausprägung von Affekten während des Erlebens bestimmt werden, die im Fall der psychotischen Auslenkung zu dauerhaften Verschiebungen und Brüchen im Themen- und Wertegefüge führen können.

Wahn

WahnSignal-Rausch-Verhältnis, erhöhtesSpitzer (1996) hat darauf hingewiesen, dass sich der Begriff der Strukturverformung mit dem Konzept dynamischer neuroplastischer Veränderungen zur Deckung bringen lässt. Er führt dies am Beispiel der WahnbildungSchizophrenie/schizophrene StörungenWahnbildung aus, die er als Deformation kortikaler Repräsentationssysteme auffasst. So ändern Dopamin und Noradrenalin z. B. das Signal-Rausch-Verhältnis der Informationsverarbeitung. Während geringes Rauschen insbesondere in „Fight-Flight“-Situationen Vorteile bietet, kann vermehrtes Rauschen nützlich sein, um zu neuen Gestaltbildungen zu kommen.
Wie Spitzer et al. (1995) anhand eines einfachen neuronalen Netzwerkmodells untermauert, spielt Rauschen eine prominente Rolle bei der Reorganisation neuronaler Netzwerke. Im Zustand erhöhter dopaminerger Aktivität, wie er bei Wahn angenommen wird, wird demnach Information mit einem erhöhten Signal-Rausch-Verhältnis verarbeitet. Umweltsignale werden verstärkt, treten in der Wahrnehmung überdeutlich hervor und werden subjektiv als bedeutsam erlebt. Alternative Hypothesen und Interpretationen von Ereignissen werden unterdrückt, daraus resultiert eine Einengung von Bewusstseinsinhalten, die schwer korrigierbar ist. Auf der Ebene der neuronalen Netzwerke behindert eine erhöhte Dopaminaktivität Veränderungen. Der Wahn ist in diesem Modell daher einer Modifizierung durch zusätzliche Informationen kaum zugänglich.

Therapeutische Konsequenzen

Eine Initialbeobachtung, von der sich die psychopathologische Systematisierung des Zusammenspiels von seelischer Dynamik und Struktur entwickelt hat, war ein Therapieeffekt, nämlich die Beobachtung, dass die durch Antipsychotika induzierte Rückführung seelischer Dynamik in der akuten paranoid-halluzinatorischen Psychose die Teilstruktur des Wertgefüges, die durch dynamische Überaktivierung losgelöst und eigenständig geworden war, wieder in die Kohärenz mit der Gesamtstruktur zurückfinden ließ (Janzarik 1995). Zur DesaktualisierungDesaktualisierung(sfähigkeit)Schizophreniebehandlung affektiv hoch befrachteter Themen kann nicht nur Medikation, sondern auch psychotherapeutische Arbeit einen wesentlichen Beitrag leisten, z. B. durch Nähe-Distanz-Regulierung, Fokusänderung, atmosphärische Maßnahmen und paradoxe Autonomiezuweisung.
Relevant erscheint uns darauf hinzuweisen, dass die Besserung der basalen kognitiven Leistungen eine wichtige Voraussetzung zur Stärkung von Desaktualisierung und Realitätskontrolle bildet. Kognitive RemediationKognitive Remediationparanoid-halluzinatorische Psychose entfaltet insbesondere durch gezielte Kombination von basalen Trainingsverfahren und Training sozialer Fertigkeiten Wirkungen auf die Alltagsfunktionen von Patienten. Eine nachhaltige und alltagsrelevante Besserung gelingt dann, wenn das Training in ein umfassendes aktivierendes Rehabilitationsprogramm eingebettet ist, also eine nach Janzarik „kraftvoll herangelebte Situation“ therapeutisch vorgehalten wird. Das strukturdynamische Modell kann helfen, die Verbindung zwischen den Therapieebenen herzustellen und die Bedeutung der kognitiven Detailfunktionen in einem breiteren anthropologischen Rahmen konzeptuell zu verankern.

Merke

Zur Desaktualisierung affektiv hoch befrachteter Themen leistet psychotherapeutische Arbeit einen wesentlichen Beitrag.

Da die Desaktualisierungsfähigkeit durch Strukturbildung und die Möglichkeit der Einordnung von aktuell Erfahrenem zunimmt, wäre in der postremissiven Phase akuter schizophrener Psychosen die psychotherapeutische Arbeit an einer KohärenzbildungSchizophrenie/schizophrene StörungenKohärenzbildung der Lebensthemen und Motivationsstränge, die den Patienten geprägt haben, außerordentlich wichtig. Eine solche bessere Integration widersprüchlicher und ambitendenter Themen würde einerseits die Desaktualisierungsfähigkeit weniger fordern, und sie andererseits durch die verbesserten Einordnungsmöglichkeiten des aktuell Erfahrenen und seine Abstützung auf die bereitliegende Struktur mit deren Richtungsvorgaben kräftigen. Als eine Pädagogik des Lernens von Lernen könnte das Erlernen von Affektbindung durch Desaktualisierung(sfähigkeit)SchizophreniebehandlungDesaktualisierung in ein psychoedukativesPsychoedukationErlernen von Affektbindung Programm für an Schizophrenie erkrankte Menschen eingebunden werden. Patienten könnten in der Wahrnehmung und im Verständnis von sachlich fundierten repräsentativen Vorgaben gestärkt und im Erlernen von DesaktualisierungstechnikenPsychoedukationDesaktualisierungstechniken von Unerwünschtem geschult und unterstützt werden (Mundt 1996).
Die verhaltenstherapeutischen TechnikenVerhaltenstherapieSchizophrenie, die sich weitgehend atheoretisch vor allem in der englischen Psychiatrie zur Zurückdrängung von Halluzinationen und Wahnerlebnissen etabliert haben, gehen mit modifizierten Techniken des sokratischen Dialogs genau diesen WegMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingDesaktualisierungstechniken. Auch das Metakognitive Training, das von Moritz verfügbar gemacht und dessen nachhaltige Wirkung überzeugend belegt wurde, übt Desaktualisierungstechniken anhand überprüfbarer und nachvollziehbarer Beispiele ein (Kap. 22). Strukturdynamisches KohärenzmodellSchizophreniebehandlungHier kann das strukturdynamische Modell zu einem vertieften Verständnis der Zielsetzungen und möglicher salutogenetischer Mechanismen beitragen.
Geht man von der Rezidivprophylaxe nach der Ersterkrankung zurück auf die prämorbide Verfassung von Personen, die ein hohes Risiko für eine schizophrene Erkrankung tragen, so stellt sich auch für Früherkennung und Frühbehandlung die Aufgabe, die strukturellen Gerichtetheiten zu harmonisieren, zu bündeln, überhaupt zu stärken und im Verein damit die Desaktualisierungsfähigkeit für Unerwünschtes zu unterstützen. In Anbetracht der zumeist bereits prämorbid deutlichen strukturellen und oft auch vitalen affektiven Schwäche ereignet sich die Exazerbation der manifesten Psychose in den seltensten Fällen ohne Vorboten. Aus strukturdynamischer Sicht ist in der Regel ein langer Weg „vergeblichen Ringens“ um die Ausbildung fester Strukturen zu verfolgen, mit einerseits geringer Persönlichkeitsdynamik im Sinne einer Temperamentsvariante, andererseits geringer Desaktualisierungsfähigkeit. Werden gefährdete Personen mit stark fordernden Entwicklungsaufgaben konfrontiert, deren versuchte Bewältigung starke Affekte erzeugt, die strukturell eingebunden werden müssten oder ein belastbares Wertgefüge erforderten, tritt eine charakteristische Situation für Symptombildung ein. Hier würde sich also die für die Frühintervention häufig propagierte und auch praktizierte psychotherapeutische Intervention als Zielsetzung eine Unterstützung der Strukturbildung zusammen mit einem noch zu entwickelnden Desaktualisierungstraining anbieten, das es den gefährdeten Personen ermöglicht, Affekte strukturell zu binden.
WahnchronischerEine besondere therapeutische Herausforderung stellt die Behandlung eines chronischen Wahns dar, der Teil der Persönlichkeit und ihrer Weltanschauung geworden und einer alleinigen medikamentösen Behandlung oft nicht mehr zugänglich ist. Der WahnSchizophrenie/schizophrene StörungenWahn, chronischer ist selbst Struktur geworden, die Kohärenz der Sinnzusammenhänge herstellt und damit die Grundlage für die – verzerrte – Erfahrungs- und Beziehungsfähigkeit der Patienten bildet. Wahn kann aber auch Distanz zu Themen schaffen, deren Verarbeitung auf andere Art nicht gelingt. In solchen Fällen kann eine psychotherapeutische Bearbeitung des Wahns Patienten destabilisieren. Häufig können aber die mentalen Grundhaltungen außerhalb der eigentlichen Wahnfelder umstrukturiert werden, ohne dass der kognitive Widerstand der Wahnverteidigung geweckt wird. Wie andere psychische Symptome kann auch der Wahn auf bestimmte Traumata, unbewältigte Reifungsschritte, Ängste oder Sehnsüchte hinweisen.

Merke

Beim chronischen Wahn können die mentalen Grundhaltungen außerhalb der eigentlichen Wahnfelder besser als die zentralen Wahnthemen umstrukturiert werden, weil hierbei der kognitive Widerstand der Wahnverteidigung nicht geweckt wird.

Hier eröffnet sich ein ganz neues Feld der Parallelisierung von Hypothesen des strukturdynamischen Modells mit Forschungen zu neuronaler Plastizität und zum Remapping kortikaler Repräsentationen. Die Begriffe Tilgung und Löschung, deren unauffälliges Wirken erst bei Versagen sichtbar wird, kommen hier in den Sinn. Eine Komponente der Unterstützung von Tilgungsprozessen, d. h. langfristig strukturell verankerten Desaktualisierungen, stellt, wie erwähnt, die „kraftvoll herangelebte Situation“ dar. Tatsächlich scheint ein Remapping vor allem durch reichlich neu eingehenden Input in andere Bereiche und Nachlassen des Inputs in das zu überwachsende Netzwerkareal zustande zu kommen. Für die Überwindung des chronischen Wahns würde dies bedeuten, dass die Unterbrechung von dauerhafter und intensiver Beschäftigung mit der Wahnwelt notwendig wäre (eine häufige Nachexploration also kontraproduktiv wäre). Es sollte das Herangehen an neue Situationen und Erfahrungen angestrebt werden, also an intensive Eindrücke außerhalb des Wahnthemas, die positive, hedonische Tönung haben sollten.
Chronische Wahnbildungen, die Teil der Persönlichkeit, der Weltanschauung, der Lebensauffassung des Patienten geworden sind, stehen gewissermaßen außerhalb der Reichweite der Desaktualisierungsfähigkeit, weil die kognitiven Leistungen zur Absicherung der Wahnüberzeugungen eingesetzt werden. Die Techniken des sokratischen DialogsSokratischer Dialogchronische Wahnzustände und der Downward-Arrow-MethodeDownward-Arrow-Methode, chronische Wahnzustände versuchen, durch eine Infragestellung und die Konfrontation mit der Realität, die kontraintuitiv ist und nur auf der Basis einer guten therapeutischen Beziehung und eines Sich-Einlassens des Patienten auf kognitiv orientierte psychotherapeutische Arbeit gelingen kann, wieder kognitive Beweglichkeit in die Wahndynamik hineinzubringen. Wenn dies gelingt, kann Desaktualisierungsfähigkeit durch ein kognitives Dissonanzerleben sozusagen an den Rändern des Wahngebäudes, wo Problematisierungen noch am ehesten für den Patienten hinnehmbar sind, wiedererlebt und von da aus gestärkt und ausgeweitet werden. Die kognitive Beweglichkeit außerhalb des Wahnthemas mit Training von Perspektivenwechseln kann ebenfalls wesentlich zur Stärkung der Desaktualisierungsfähigkeit beitragen. Je vitaler neue Erlebnisfelder erschlossen werden können, umso eher kann die Wahnbildung an Bedeutung zurücksinken und in ihrer Gesamtheit affektiv desaktualisiert werden.

Schlussbemerkung

Die drei großen metapsychologischen Systeme, die sich zur Erläuterung der psychopathologischen Kernsymptomatik der schizophrenen Psychosen entwickelt haben, sind das Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modelleschizophrene Psychosen, das Autismus-Intentionalitäts-Modell und das strukturdynamische Kohärenzmodell. Die drei Systeme machen Aussagen zu wichtigen mentalen Dysfunktionen schizophrener Psychosen auf einem Komplexitätsniveau, das die klinische Orientierung im Umgang mit den Patienten erleichtert und hilft, die heute hoch fokussierten Psychotherapietechniken in einen Gesamtkontext der Therapieplanung und der aktuellen Psychopathologie des Patienten zu stellen. Das Verständnis der mentalen Kerndysfunktionen erleichtert auch die Einschätzung dessen, was im aktuellen Moment vorrangig und was nachrangig ist, welche Dysfunktion weitere nach sich ziehen oder im Fall der Remission sich stabilisieren kann.
Die wesentlichen Störungsdomänen sind dabei das Zusammenspiel von geschwächter Ich-Struktur – geschwächt im Hinblick auf Bindung und Verarbeitung starker Affekte und stabile, festgefügte kognitive Schemata mit affektstarken Erlebnissen, wie sie gerade im Vor- und Frühstadium von schizophrenen Psychosen in der Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter zu bewältigen sind. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell thematisiert in besonders praktischer Weise die Selbstschutz- und Selbstmanagementperspektive für die Rückfallprävention, während das Autismus-Intentionalitäts-Modell vor allem die noch in entwicklungspsychologisch relevanten Umbrüchen stehenden jüngeren Patienten verstehen hilft. Das strukturdynamische Kohärenzmodell hat einen umfangreicheren, fast schon zu einer allgemeinen Anthropologie ausgebauten Begriffsapparat entwickelt, der sich überraschend gut mit Ergebnissen der experimentellen neurokognitiven Wissenschaften in Verbindung bringen lässt.

Literaturauswahl

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