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B978-3-437-23731-7.00003-X

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978-3-437-23731-7

Ablauf eines diagnostischen Abklärungsprozesses, verzahnt mit dem Beginn einer Psychotherapie im engeren Sinne

(nach Grawe 1998)

Ergänzung verschiedener Ansätze der FallkonzeptionFallkonzeptionen (Caspar 2006)

Grafische Darstellung systemischer ZusammenhängeFallkonzeptionensystemische Zusammenhänge, Darstellung (Schiepek und Kaimer 1987: 127)

Achse I der OPD: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KrankheitserlebenOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Behandlungsvoraussetzungen

(nach Arbeitskreis OPD 2006)

Tab. 3.1
Objektivierende Bewertung der Erkrankung/des Problems
1 Gegenwärtige Schwere der Störung/des Problems
1.1 Schwere der Symptomatik
1.2 GAF-Maximalwert der letzten 7 Tage
1.3 EQ-5D Summe und Itemwerte 1–5
2 Dauer der Störung/des Problems
2.1 Dauer der Störung
2.2 Alter bei Erstmanifestation
Krankheitserleben, Krankheitsdarstellung und Krankheitskonzepte des Patienten
3 Krankheitserleben und -darstellung
3.1 Leidensdruck
3.2 Darstellung körperlicher Beschwerden und Probleme
3.3 Darstellung psychischer Beschwerden und Probleme
3.4 Darstellung sozialer Probleme
4 Krankheitskonzepte des Patienten
4.1 An somatischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept
4.2 An psychischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept
4.3 An sozialen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept
5 Veränderungskonzepte des Patienten
5.1 Gewünschte Behandlungsform: körperliche Behandlung
5.2 Gewünschte Behandlungsform: psychotherapeutische Behandlung
5.3 Gewünschte Behandlungsform: sozialer Bereich
Veränderungsressourcen/Veränderungshemmnisse
6 Veränderungsressourcen
6.1 Persönliche Ressourcen
6.2 (Psycho-)soziale Unterstützung
7 Veränderungshemmnisse
7.1 Äußere Veränderungshemmnisse
7.2 Innere Veränderungshemmnisse
Psychotherapiemodul
5.P1 Veränderungskonzepte des Patienten
5.P2 Reflektierend-motivklärend/konfliktorientiert
5.P3 Emotional-supportiv
5.P4 Aktiv-anleitend
6.P1 Offenheit
7.P1 Sekundärer Krankheitsgewinn/Problem aufrechterhaltende Bedingungen

Achse II der OPD – Beziehung OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)BeziehungsachseBeziehung(en)OPD-Achse II

(nach Arbeitskreis OPD 2006)

Tab. 3.2
Perspektive A: Das Erleben des Patienten:
  • Der Patient erlebt sich …

  • Der Patient erlebt andere …

Perspektive B: Das Erleben der anderen (auch des Untersuchers):
  • Andere erleben den Patienten …

  • Andere erleben sich …

Beziehungsdynamische Formulierung mit folgenden Schritten:
  • … wie der Patient andere immer wieder erlebt

  • … wie er in seinem Erleben darauf reagiert

  • … welches Beziehungsangebot er anderen mit dieser Reaktion (unbewusst) macht

  • … welche Antwort er anderen damit (unbewusst) nahelegt

  • … wie es der Patient erlebt, wenn andere so, wie ihnen nahegelegt, antworten

Achse IV der OPD – Struktur OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)StrukturachseStrukturOPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)StrukturachseSelbst-Objekt-Differenzierung

(nach Arbeitskreis OPD 2014)

Tab. 3.3
1a Selbstwahrnehmung
  • Selbstreflexion

  • Affektdifferenzierung

  • Identität

1b Objektwahrnehmung
  • Selbst-Objekt-Differenzierung

  • Ganzheitliche Objektwahrnehmung

  • Realistische Objektwahrnehmung

2a Selbstregulierung
  • Impulssteuerung

  • Affekttoleranz

  • Selbstwertregulierung

2b Regulierung des Objektbezugs
  • Beziehung schützen

  • Interessenausgleich

  • Antizipation

3a Kommunikation nach innen
  • Affekte erleben

  • Fantasie nutzen

  • Körperselbst

3b Kommunikation nach außen
  • Kontaktaufnahme

  • Affektmitteilung

  • Empathie

4a Bindung an innere Objekte
  • Internalisierung

  • Introjekte nutzen

  • Variable Bindung

4b Bindung an äußere Objekte
  • Bindungsfähigkeit

  • Hilfe annehmen

  • Bindung lösen

5 Struktur gesamt

Achse III der OPD – Konflikt

(nach Arbeitskreis OPD 2014)

Eingangskriterien

OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik) Konfliktachse
  • Konflikte sind nicht zu raten, die diagnostische Sicherheit fehlt.

  • Aufgrund geringer struktureller Integration handelt es sich bei den erkennbaren Konfliktthemen nicht um distinkte dysfunktionale Konfliktmuster, sondern vielmehr um Konfliktschemata.

  • Wegen abgewehrter Konflikt- und Gefühlswahrnehmung ist die Konfliktachse nicht beurteilbar.

  • Konflikthafte Belastung (Aktualkonflikt) ohne wesentliche dysfunktionale repetitive Konfliktmuster.

Repetitiv-dysfunktionale Konflikte

  • Individuation vs. Abhängigkeit

  • Unterwerfung vs. Kontrolle

  • Versorgung vs. Autarkie

  • Selbstwertkonflikt

  • Schuldkonflikt

  • Ödipaler Konflikt

  • Identitätskonflikt

Modus der Konfliktverarbeitung

  • Vorwiegend aktiv

  • Gemischt eher aktiv

  • Gemischt eher passiv

  • Vorwiegend passiv

Diagnostik und Psychotherapie

Harald J. Freyberger

Franz Caspar

Kernaussagen

  • DiagnostikDiagnostik ist in der PsychotherapiePsychotherapieDiagnostik u. a. im Hinblick auf die Indikationsstellung, das Verständnis funktioneller Zusammenhänge und generell das Nutzen störungsspezifischen Wissens für den Einzelfall, die Veränderungsmessung, die Verlaufskontrolle und die Qualitätssicherung von essenzieller Bedeutung.

  • Operationalisierte Klassifikationssysteme wie die ICD-10 und das DSM-IV reichen für diese Fragestellungen nicht aus, sondern sind durch weitere dimensionale und kategoriale Verfahren systematisch zu ergänzen.

  • Die Kernbereiche verhaltenstherapeutischer Diagnostik umfassen Problembeschreibung und Problemanalyse, aber auch Ressourcenanalyse, die Analyse der zu erreichenden Therapieziele sowie den Prozess der Planung, Durchführung, Erprobung und Bewertung.

  • Die psychodynamische Diagnostik orientiert sich zentral an den Konstrukten von Krankheitserleben, Bindungs- und Beziehungsmustern, aktuellen und lebensbestimmenden Konflikten und den persönlichkeitsstrukturellen Voraussetzungen. Daraus lassen sich entsprechende Fallkonzeptionsansätze ableiten, die die symptom- oder problemauslösenden und aufrechterhaltenden Situationen oder Prozesse, die daraus resultierenden Konsequenzen u. a. auf der kognitiven, affektiven und interpersonellen Ebene sowie die Bewertungen beinhalten.

Aufgaben und Ziele von Diagnostik

DiagnostikAufgabenDiagnostikZieleWären alle Patienten gleich, würden wir für alle dieselbe Psychotherapie brauchen, und dürften wir für alle dieselben Effekte erwarten, so könnten wir getrost auf Diagnostik verzichten. Da diese Voraussetzungen offensichtlich nicht erfüllt sind, brauchen wir Diagnostik. Sie hilft uns, unterschiedliche Voraussetzungen bei Patienten zu unterscheiden, um auf dieser Basis unter Vorwegnahme der wahrscheinlichen Effekte verschiedener Vorgehensweisen eine Therapie zu planen, ihren Verlauf zu verfolgen und schließlich die Effekte zu beurteilen.
Es ist sinnvoll, psychotherapiebezogene Diagnostik nach Merkmalen auszurichten, die Konsequenzen haben. Als es noch wenig störungsspezifische Strategien gab, war eine genaue StörungsdiagnostikStörungsdiagnostik zumindest im Hinblick auf die Planung therapeutischen Vorgehens weniger wichtig. In Bezug auf einzelne Störungen gibt es auch heute noch Fortschritte im therapeutischen Vorgehen, die Unterscheidungen wichtiger machen. Erst nachdem z. B. deutlich geworden war, dass chronische Depressionen mit kognitiv-behavioralem Vorgehen nach Beck et al. (1981) weniger gut zu behandeln sind als eine Major Depression, und nachdem es spezialisierte Vorgehensweisen gab (CBASP nach McCullough: Schramm et al. 2006), wurde es wichtiger, zwischen chronischen und nichtchronischen Depressionen zu unterscheiden. Der vormals kaum bekannte Begriff der Double DepressionDouble Depression (= auf eine Dysthymie aufgesetzte depressive Episode) wurde ebenfalls populärer. Die Grundhaltung dieses Bandes, störungsspezifische Vorgehensweise anzuwenden, wo es sinnvoll erscheint, darüber aber die störungsunspezifischen und -übergreifenden Aspekte nicht zu vernachlässigen, muss sich auch in der Diagnostik niederschlagen.
Im Kontext von Psychotherapie treffen wir auf unterschiedliche Definitionen von DiagnostikDiagnostikDefinitionen (Caspar 2006):
  • Eine breite Definition schließt alle systematischen Maßnahmen zum Beschreiben, Einordnen und Vergleichen eines Individuums bzw. seiner Merkmale ein. Dazu gehören auch z. B. interpersonale Merkmale oder eine individuelle Fallkonzeption.

  • Die engere Definition ist typisch für störungsspezifische Vorgehensweisen; kennzeichnend ist der bei dieser Definition im Englischen verwendete abgrenzende Begriff nondiagnostic, der alles meint, was nicht mit der ICD- oder DSM-Diagnose in Zusammenhang steht, also z. B. auch interpersonale Merkmale, die bei der weiteren Definition eingeschlossen sind.

Wir gehen hier von der breiten Definition aus.
DiagnostikDiagnostikFunktionen hat im Zusammenhang mit Psychotherapie vielfältige Funktionen:
  • Basis für Veränderungsmessung

  • Kategoriale Einordnung und dimensionale Beschreibung von „Oberflächenmerkmalen“ des Patienten als Voraussetzung für selektive und adaptive Indikation und Prognose

  • Qualitatives Verständnis für die Tiefenstruktur des Patienten (funktionale Zusammenhänge, Struktur der Motive usw.) als Basis für die genaue Therapieplanung, und zwar auch für „Moment-to-moment“- und nicht nur für „große“ Entscheidungen

  • Basis für Beziehungsgestaltung

  • Verlaufskontrolle und Qualitätssicherung (Caspar 2006)

Perrez fragte 1985, ob Diagnostik in der Psychotherapie ein „anachronistisches Ritual“ sei. Nein, ganz und gar nicht: ein hochaktuelles Thema! Diagnostik ist dabei kein Selbstzweck; sie ist die Grundlage für Indikation, Feinsteuerung und Bewertung von Psychotherapien.
Entsprechend der Vielfalt der Funktionen wird denn auch in Büchern zur klinischen Diagnostik, klinischen Psychologie oder Psychiatrie dem Thema einiger Platz eingeräumt, und es wurden auch ganze Bücher diesem Thema gewidmet. Auch im vorliegenden Handbuch ist ein Beitrag zur Diagnostik ein Muss, dennoch ist auch klar, dass in einem kurzen Artikel nur ein Überblick gegeben werden kann und auf umfangreichere bzw. spezialisierte Beiträge verwiesen werden muss.
Ein ganzes Herausgeberwerk widmet Laireiter (2001) dem Thema Diagnostik in der Psychotherapie. Mit der Diagnostik psychischer Störungen beschäftigen sich ausführlicher Stieglitz et al. (2001). Nebeneinandergestellt finden sich die Themen Diagnostik und Therapie bei Gaebel und Müller-Spahn (2002). Häufig finden sich Artikel zu Diagnostik von Psychotherapie in allgemeineren Büchern zur Diagnostik, z. B. Hautzinger und Meyer (2001), mehrere Artikel in Röhrle et al. (2008) zur Diagnostik in der klinischen Psychologie oder im Lehrbuch zur klinischen Psychologie und Psychotherapie von Perrez und Baumann (2005; ebenfalls mehrere grundlegende Artikel) oder zur Psychotherapie von Strauß et al. (2006) oder Schneider und Freyberger (2014).
Angaben zur Geschichte und zu grundsätzlichen Fragen finden sich u. a. bei Röhrle (2007). Hier geht es darum, auf engem Raum das Grundsätzliche herauszuarbeiten, das jeder Psychotherapeut wissen sollte, und dies nach der Devise des gesamten Buches: das Störungsspezifische zu berücksichtigen, ohne aber die ganze psychotherapiebezogene Diagnostik auf das Störungsspezifische zu reduzieren.

Merke

Damit ist das Stichwort „Reduktion“ (von Komplexität) gefallen, eine wichtige Perspektive: Es geht zwar auch darum, gezielt zusätzliche Daten zu erheben, aber gerade in Bezug auf Psychotherapie auch um Reduktion, um das Trennen von Wesentlichem und Unwesentlichem im Strom der anfallenden Informationen (Caspar et al. 2007) und um die Reduktion von Komplexität durch Ordnen der relevanten Informationen. Diagnostik ist dabei den therapeutischen Zwecken untergeordnet und hängt ebenso wie die therapeutischen Vorgehensweisen stark von den zugrunde gelegten Konzepten ab.

Die Unterschiedlichkeit der KonzepteDiagnostikKonzepte führt denn auch dazu, dass über die Grenzen von therapeutischen Orientierungen hinweg die jeweils anderen diagnostischen Ansätze von Psychotherapeuten kritisch betrachtet werden (s. u.). Tatsächlich zeigen sich zumindest heute noch unüberwindliche Schwierigkeiten, wenn es darum geht, sich auf mehr als einen kleinen Kern von orientierungsunabhängig akzeptierten Diagnostika zu einigen. Eine Brücke schlagen kann hier zumindest teilweise das von Caspar (2007b) vorgeschlagene Konzept der „funktionalen Äquivalente“. Therapeuten unterschiedlicher Orientierung können danach jeweils für eine bestimmte Funktion (z. B. Symptomatik, Sicht des Patienten oder Verhalten, Sicht des Therapeuten) die für ihren Ansatz jeweils passendsten und qualitativ besten Instrumente einsetzen. Dies ist nicht ganz so optimal und vergleichbar, wie wenn genau dieselben Instrumente verwendet würden, aber es ist wesentlich besser, als wenn bei jedem Ansatz ganze Typen von Daten fehlen und damit jede vergleichbare Betrachtung fast unmöglich wäre.

Diagnostik als Prozess und mögliche Fehler

DiagnostikDiagnostikProzessaspekt wird oft als zeitlich so umgrenzte Handlung betrachtet, dass dem Prozess der Diagnostik wenig Beachtung geschenkt wird. Wir werden unten noch argumentieren, warum der Prozessaspekt gerade im Zusammenhang mit Psychotherapie besonders wichtig ist. Ein Aspekt, auf den eine Betrachtung aus der Prozessperspektive besonders hinweist, sind Fehler und Probleme, die im Laufe des Prozesses entstehen können (Caspar 2007b).
Typische Fehler von Therapeuten bei der DiagnostikDiagnostikTherapeutenfehler sind:
  • 1.

    Sich-überfluten-Lassen durch zu viel unverarbeitete Information im Bestreben, induktiv zu bleiben und sich nicht zu früh festzulegen

  • 2.

    Exzessive Datenerhebung und -verarbeitung statt sorgfältiger Planung (z. B. zu später Beginn mit einer klaren Fallkonzeption, aus der sich wiederum diagnostische Fragen ableiten würden)

  • 3.

    Unvollständiges Erheben von Informationen (z. B. Weglassen von Fragen, die peinlich erscheinen könnten)

  • 4.

    Zu starke Berücksichtigung von Unwahrscheinlichem und Individuellem, einhergehend mit zu geringem Beachten von Basisraten und anderen überindividuellen Informationen (z. B. gegenüber der Selbstdarstellung eines Substanzabhängigen als „viel besser motiviert und therapiefähig als der typische Junkie“)

  • 5.

    Zu geringe Berücksichtigung des Besonderen, weil zu stark in Gängiges eingeordnet wird oder weil die Details zu wenig bekannt sind (z. B. Informationen zu spezieller Subgruppe von Depression, Komorbidität)

  • 6.

    Fehlinterpretation von Daten: Einerseits werden Daten zu wenig ausgeschöpft, andererseits zu viele Daten erhoben, was die subjektive Sicherheit mehr erhöht als die tatsächliche Genauigkeit.

  • 7.

    Unhinterfragte Anpassung der eigenen Informationsverarbeitung an lokale Gewohnheiten (z. B. Übernahme diagnostischer Konzepte und eines Jargons, der ein datengeleitetes Hinterfragen erschwert)

  • 8.

    Versuch, Experten zu imitieren, ohne die notwendigen Voraussetzungen selber aufzubauen (z. B. Experten beeindrucken durch Beispiele für richtige intuitive Entscheidungen → „Ich muss das rationale Denken ausschalten, um selber schnell ein Experte zu werden“)

  • 9.

    Unberechtigter Zuwachs von subjektiver Sicherheit mit zunehmender Datenmenge, z. T. aufgrund von 6. (obwohl ich sie auch nach drei Sitzungen schon hätte erschließen können, fühle ich mich nach sechs Sitzungen kompetenter im Erarbeiten einer expliziten Fallkonzeption und halte auch an falschen Hypothesen überzeugter fest)

  • 10.

    Übergewichtung des Bestätigenden, Unterschlagen des Infrage-Stellenden (confirmation bias)

  • 11.

    Festlegung durch den Patienten oder eine andere Person auf eine Sicht des Problems, die eine Lösung erschwert (Sachses „Plausibilitätsfallen“; s. Kap. 5)

  • 12.

    Sich-zufrieden-Geben mit der ersten hinreichend plausiblen Erklärung, statt nach weiteren Alternativen zu suchen

  • 13.

    Dem Handelnden (Therapeut und Patient) im Vergleich zu externen Faktoren zu viel Einfluss und Kontrolle zuschreiben (Caspar 2007b)

Aus dieser aus der Literatur abgeleiteten Liste wird deutlich, dass es bei einem guten Teil der Fehler um Ausrutscher in die eine oder andere Richtung geht, um eine Gratwanderung, bei der die gute Balance zwischen zwei möglichen Arten von Fehlern gewahrt bzw. ständig neu hergestellt werden muss. Ein in diesem Zusammenhang relevantes Thema ist auch die Rolle der intuitiven vs. rational-analytischen InformationsverarbeitungDiagnostikInformationsverarbeitung, intuitive vs. rationale (Caspar 1997). „Die Wissenschaft“ bevorzugt klar Letztere, während Praktiker wissen, dass sie ohne Erstere keinen Tag überleben würden. Beides hat seine Berechtigung: Viele Fehler kamen und kommen sicherlich durch unreflektiertes, intuitives Urteilen zustande, und „klinisches Urteilen“ gilt ja für eine ganze Tradition der Forschung fast als Synonym für fehlerhaftes Urteilen. Fehler wurden dabei fast immer auf ein Abweichen vom rational Richtigen definiert.
Es hängt aber von der Art der Aufgabe und anderen Merkmalen der Informationsverarbeitungssituation ab, ob rational-analytische oder intuitive Verarbeitung spontan zum Einsatz kommt, und auch, ob sie zu besseren Ergebnissen führt (Hammond 1988). So sind sowohl die Aufnahme und das Filtern von Rohinformation als auch das Erkennen von Mustern Aufgaben, die gar nicht oder viel schlechter bzw. weniger effizient auf rational-analytischem Wege erfolgen könnten. Das Entwickeln und der Einsatz von Fragebögen mögen demgegenüber rational-analytisch wirken, aber bereits bei der Beurteilung der Validität der Antworten bei einem Patienten oder beim Beurteilen allfälliger Widersprüche kommen zumindest teilweise wieder intuitive Prozesse zur Geltung.

Merke

Wichtig ist (und das steckt hinter einem guten Teil der Vorbehalte!), dass nicht Laienintuition mit „professioneller“ Intuition verwechselt wird, die idealerweise nach Jahren der rational-analytischen Praxis entsteht (Dreyfus und Dreyfus 1986). Leitbild ist die flexible Kombination rational-analytischer und intuitiver Prozesse mit Kombination der jeweiligen Vor- und Kompensation der Nachteile (Pascual-Leone 1990).

Ein äußerst relevantes Thema ist oder wäre dabei auch die Person des diagnostizierenden Therapeuten. Leider ist diese bisher kaum untersucht. Caspar (1997) fand insgesamt in psychotherapeutischen Erstgesprächen (aber wohl übertragbar auf andere Situationen) eine große interindividuelle Variabilität, die nur eingeschränkt von Faktoren wie therapeutischer Orientierung oder Stand der Erfahrung abhing.

Diagnostik als Voraussetzung für Psychotherapie

Therapieleitende Diagnostik

DiagnostikVoraussetzung für PsychotherapieDiagnostiktherapieleitendeNachdem einleitend bereits auf die Funktion der Diagnostik, nämlich Therapien zu leiten, hingewiesen wurde, wird hier weiter ausgeführt, wie das geschehen kann. Letztlich liegt dem die schon sehr alte Vorstellung zugrunde, dass eben nicht alle Patienten dieselbe Behandlung brauchen und ergo eine differenzielle Behandlung von Merkmalen der Patienten abzuhängen hat.
Indikation(en)selektiveTypische Fragen zur selektiven Indikation sind:
  • Welches Vorgehen ist indiziert?

  • Welche Störung liegt vor?

  • In welchem Ausmaß liegt die Störung vor?

  • Kann ein Subtyp unterschieden werden?

  • Welches sind interpersonale oder andere über die Störung hinausgehende Aspekte, die berücksichtigt werden müssen?

  • Welches sind Umweltaspekte, die berücksichtigt werden müssen?

  • Ist eine Priorisierung nach Stärke des Problems oder anderer Aspekte nötig oder möglich?

Laufende Fragen:
  • Gibt es Hinweise zur adaptiven Indikation (Anpassung des Vorgehens im laufenden Prozess)?

  • Ist eine Prognose möglich (die u. U. vom Patienten verständlicherweise schon im Erstgespräch, vom Gutachter nach einigen Sitzungen nachgefragt wird)?

Typisch ist für psychotherapiebezogene DiagnostikDiagnostikpsychotherapiebezogene, dass sie eng mit der Psychotherapie im engeren Sinne verwoben ist bzw. dass auch mehrere Arten der diagnostischen Informationsgewinnung eng miteinander verzahnt sind. Veranschaulicht werden kann dies etwa am Abklärungsprozess, wie er so oder ähnlich an einigen Universitätsambulanzen erfolgt (Abb. 3.1).
Die Abbildung soll in ihrer Ausführlichkeit das Prinzip deutlich machen: In der Routinepraxis müssen solche Verläufe oft vereinfacht durchgeführt werden, obwohl andererseits auch dort mehr möglich erscheint, als vielfach vermutet wird (Seipel und Klofat 2004; Popp et al. 2001).
Nachdem initial die diagnostischen Erkenntnisse bereitgestellt werden, die der Indikation zugrunde gelegt werden, kann der weitere Verlauf mit gelegentlichen Statusmessungen zur Beurteilung des Fortschritts im Vergleich zur Prä-Messung bzw. zu späteren Zwischenmessungen verfolgt werden. Dazu können eigentliche Prozessmessmittel kommen, vor allem Stundenbögen (Grawe und Braun 1994) oder Messmittel zu Erfassung der Beziehungsqualität (z. B. HAQ; Horvath und Greenberg 1989). Sie helfen bei der Feinsteuerung der Therapie.
Alle qualitativen Informationen, die zur Gestaltung der Therapie im Einzelnen erhoben werden (Was sind genau die Umstände, unter denen es zu einer Angstattacke kommt? Was waren genau die Umstände und inneren Prozesse bei einer frühkindlichen Traumatisierung?), gehören bei einer weiteren Definition von Diagnostik (Kap. 3.1) auch dazu.
Zunehmend wichtig erscheint, sich dabei nicht nur auf eine Diagnostik des Individuums und seiner Probleme zu beschränken, sondern auch die Umgebung (System, „Milieu“) und Ressourcen einzubeziehen. Traditionell wurden Umgebungsbedingungen ja in der Verhaltensdiagnostik in den Vordergrund gestellt, sogar in dem Maße, dass die Bedeutung der Voraussetzungen in der Persönlichkeit des Patienten infrage gestellt wurde (Kanfer und Saslow 1969).
Die American Psychological Association (APA) gibt vor, dass klinisch-psychologische DiagnostikDiagnostikEigenschaften folgende Eigenschaften besitzen muss: umfassend, fehlerfrei, dauerhaft integer, angemessen normbezogen, auf der Grundlage testtheoretischen Wissens basierend, für Rückmeldungen geeignet, Eigenschaften der betroffenen Personen berücksichtigend und zwar in Hinsicht auf Geschlecht, Alter, Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Nationalität, Religion, sexuelle Orientierung, Behinderung, Sprache und sozioökonomischen Status (APA 1992: 1603; nach Röhrle 2007).
Diese Anforderungen sind nur zu erfüllen, wenn mehrere für sich allein defizitäre Messmittel (zu deren Auswahl Kap. 3.5) sich ergänzen.
Ein besonderer Aspekt ist die Anforderung, „für Rückmeldungen geeignet“ zu sein. Wenn man dies auf die Patienten bezieht, ist das ein besonderer Aspekt der therapieleitenden DiagnostikDiagnostiktherapieleitendeDiagnostikEinbeziehung des Patienten, der tatsächlich Beachtung verdient. Für eine Einbeziehung der Patienten in den therapieleitenden diagnostischen Prozess (über die Rolle des Informationslieferanten hinaus) sprechen verschiedene Argumente:
  • Der Patient kann Schlüsse veri- oder falsifizieren (wobei der Therapeut/Diagnostiker seine Einschätzung nicht allein von der Sicht des Patienten abhängig machen sollte!).

  • Die Darstellung kann einen therapeutischen Effekt haben, im Sinne einer Erleichterung/Normalisierung, wenn Merkmale in einem weniger problematischen Bereich liegen, als der Patient gedacht hat.

  • Die Darstellung kann einen therapeutischen oder motivierenden Effekt haben, im Sinne eines Hinweises auf Probleme, die bisher zu wenig beachtet wurden.

  • Diagnostische Erkenntnisse sind eine wichtige Grundlage für die Einbeziehung des Patienten als Partner in der Therapie insgesamt.

  • Der Therapeut und sein therapeutisches Angebot haben hier eine weitere Gelegenheit, sich als kompetent und transparent zu präsentieren.

Es kann notwendig sein, die Darstellung für die Präsentation gegenüber Patienten anzupassen. Es ist z. B. ratsam, beim SCL-90 im Ausdruck den Begriff „Fremdheit“ statt „PsychotizismusPsychotizismus“ zu verwenden. „Psychotizismus“ im SCL-90 hat nur beschränkt mit Psychose zu tun; hohe Werte können auch durch Phänomene zustande kommen, wie sie für Panikpatienten typisch sind (die gleich noch einmal in Panik geraten, wenn sie bei sich einen hohen „Psychotizismus“-Wert sehen). Eine geeignete grafische Darstellung kann das Besprechen mit Patienten enorm unterstützen. Im FIGANA-ProgrammFIGANA-Programm (Grawe und Braun 1994) wird z. B. ein Profil grafisch so ausgedruckt, dass es leicht mit der typischen Verteilung für eine wählbare Gruppe (z. B. alle Patienten dieses Therapeuten in den letzten 5 Jahren; alle depressiven Patienten in einer Klinik in den letzten 2 Jahren usw.) verglichen werden kann. Die Bedeutung von erhöhten Werten wird so sehr viel plastischer als beim Vergleich mit einer anonymen Normstichprobe.
Ob diagnostische Informationen tatsächlich einbezogen werden und den Prozess bestimmen, hängt auch beim Therapeuten stark von der Aufbereitung und Darstellung ab. Dabei stehen zwei Aspekte im Vordergrund:
  • Eine grafische Aufbereitung soll so erfolgen, dass die menschliche Fähigkeit zur Mustererkennung, d. h. zum schnellen Erkennen von Auffälligkeiten, optimal unterstützt wird, und

  • Auswertungsergebnisse sollten so zum praktischen Erfahrungshintergrund in Beziehung gesetzt werden, dass die Therapeuten die Ergebnisse leicht im Hinblick auf ihre Bedeutung einordnen können.

Merke

Wichtig ist es auch zu beachten, in welchem Maße Informationen von diagnostischem Wert sind.

Die SymptomeSymptomediagnostischer Wert von Depression sind jeweils für sich allein wenig diagnostisch, weil sie auch bei anderen Störungen oder bei ungestörten Menschen auftreten können. Andere Merkmale wie Wahnwahrnehmung oder Halluzinationen sind dagegen stärker diagnostisch, weil sie schon recht spezifisch auf eine schizophrene Störung hinweisen. Der diagnostische Wert kann auch individuell gegeben sein, z. B. bei einer Borderline-Patientin, bei der aus der Art der Selbstverletzung sehr klar abzulesen ist, welchem Zweck sie gerade diente: saubere Schnitte in die Arme, wenn es nur um Spannungsreduktion und Beendigung von Leere ging; grausame Schnitte – z. B. mit rostigem Blech in die Vagina, wenn sie sich selber bestrafen wollte.

Evaluierende Diagnostik

DiagnostikevaluierendeBei der evaluierenden DiagnostikDiagnostikQualitätssicherung ist zu unterscheiden, ob die Evaluation bereits der laufenden Therapie zugutekommt („formative EvaluationEvaluationformative vs. nachträgliche“) oder ob es um eine nachträgliche Evaluation zum Zweck des systematischen Sammelns von Erfahrungen, der Qualitätssicherung (QS) oder der Forschung geht. Ersteres gehört natürlich ebenso mit zur therapieleitenden Diagnostik. Die „kontrollierte Praxis“ (Kanfer et al. 2000), also eine Praxis, bei der man den Verlauf und das Erreichen der Ziele nüchtern und möglichst operational betrachtet, kann als Vorläufer moderner QS betrachtet werden.
Ein neuerer Ansatz dazu beruht auf dem Prinzip, zu jedem Patienten Vergleichsdaten aus Praxisuntersuchungen zu verwenden, um eine individuelle Voraussage des Verlaufs zu erstellen. Dabei werden auch Grenzen zu einem sowohl besonders günstigen als auch ungünstigen Verlauf festgelegt. Kriterien sind typischerweise mehrere Fragebögen, aus denen integrierte Werte gebildet werden. Dieser Ansatz wird – aufbauend auf Arbeiten von Howard – von mehreren Arbeitsgruppen verfolgt (Kordy et al. 2001; Percevic et al. 2004; Lambert et al. 2001; Lutz et al. 2006, 2015). Lambert et al. (2001) konnten zeigen, dass insbesondere bei Patienten mit relativ negativer Prognose durch eine Rückmeldung über den problematischen Verlauf eine Verbesserung der erzielten Effekte erreicht werden konnte. Noch besser waren die Effekte, wenn dem Therapeuten mit Entscheidungsbäumen geholfen wurde, sein Vorgehen anzupassen, und noch einmal besser, wenn auch der Patient ein Feedback erhielt (Kap. 36).
Die EvaluationEvaluationTherapien von TherapienPsychotherapieEvaluation auch über deren Abschluss hinaus wird empfohlen, und sie setzt selbstverständlich auch Diagnostik zum Prä-post-Vergleich, evtl. sogar Katamnesen voraus: Eine solche Evaluation kann die Grundlage der Reflexion des Vorgehens eines einzelnen Praktikers sein, erfolgt aber sinnvollerweise in der Diskussion mit Kollegen, etwa in QualitätszirkelnQualitätszirkelEvaluationQualitätszirkel. Die Einbeziehung „harter“ Diagnostik macht es – auch wenn diese natürlich immer vor dem Hintergrund klinischen Wissens zum Einzelfall interpretiert werden muss – möglich, eine Fülle von Daten zueinander in Beziehung zu setzen, die man sonst nicht überblicken könnte. Es wird auch erschwert, Therapieverläufe und -ergebnisse selbstwertdienlich, aber verbesserungsfeindlich so zu interpretieren, wie es den eigenen Wünschen des Therapeuten entspräche.
Hier geht es wohlgemerkt erst einmal nur um systematische Erfahrungsbildung; dieselben diagnostischen Daten sind – typischerweise mit zusätzlichen Mitteln vollständiger und breiter erhoben – auch Basis von eigentlicher wissenschaftlicher Forschung, die hier aber nicht weiter besprochen wird.

Gegensatz zwischen Diagnostik und Psychotherapie?

In der Geschichte wurde die DiagnostikDiagnostikund Psychotherapie immer wieder in einem Spannungsverhältnis mit der PsychotherapiePsychotherapieund Diagnostik gesehen. Das wäre nach der hier vertretenen Auffassung unsinnig: Professionelle Psychotherapie braucht Diagnostik (wie auch aus der weiteren Darstellung in diesem Beitrag deutlich werden sollte), und Diagnostik braucht Aufgaben, wie sie eben im Zusammenhang mit Psychotherapie bestehen. Aus einer Prozessperspektive der psychotherapeutischen Diagnostik, welche die enge Verwebung von diagnostischen und im engeren Sinne therapeutischen Prozessen aufzeigt (Caspar 2007b), wird dies besonders deutlich. Diagnostische Prozesse sind zu Beginn einer Therapie im Allgemeinen besonders dicht, bereits beim ersten Telefonat zur Anmeldung oder Überweisung; sie halten aber über die ganze Therapie an und gehen u. U. sogar noch über diese hinaus. Für Diagnostik in der Psychotherapie gilt ganz besonders, dass „der Diagnostiker sich u. U. erst nach mehreren Durchgängen dem Ziel, der Beantwortung der Fragestellung, nähert“ (Amelang und Zielinski 1997).
Typischerweise stehen gar nicht alle relevanten diagnostischen Informationen zu einem gegebenen Zeitpunkt zur Verfügung. Weitere Erhebungen hängen von der Auswertung vorheriger Daten ab. Diagnostik bezieht sich auch auf Informationen, die erst durch therapeutische Schritte evoziert wurden. Schonung eines belasteten Patienten kann durch Verteilung und Stufung von Erhebungen erreicht werden. Gewisse Informationen werden vom Patienten bewusst oder nicht bewusst zurückgehalten, bis genügend Vertrauen zum Therapeuten aufgebaut ist. Der Zugang zu Verdrängtem ist erst nach Durchlaufen therapeutischer Prozesse möglich. Widerstand als ein diagnostisch interessantes Phänomen kann per definitionem erst als Reaktion auf therapeutische Maßnahmen auftreten. Es gibt also viele Gründe, Diagnostik als integrierten Bestandteil von Psychotherapie zu betrachten.

Dimensionale und kategoriale Diagnostik; psychiatrische Kategoriensysteme

Kategoriensysteme, psychiatrischeIn der Diagnostik bestehen verschiedene Traditionen, die der dimensionalen und der kategorialen Diagnostik. Sie wirken sich so aus, dass die eine oder andere Art der Diagnostik selbstverständlich, die andere zumindest etwas weniger vertraut wirkt.

Merke

Dimensionale DiagnostikDimensionale DiagnostikDiagnostikdimensionale beschreibt ein Merkmal einfach als variierend auf einer Dimension zwischen zwei Polen.

Merkmalsträger (Patienten) oder Phänomene (z. B. ein traumatisches Ereignis) werden typischerweise durch ihre Positionen in mehreren Dimensionen beschrieben. Die Konstellation der Werte steht für die Einmaligkeit der Person oder des Phänomens. Kategorien (normal/krank – gesund) können durch Bildung von Cut-off-Werten (z. B. beim Beck-Depressions-Inventar [BDI] für leichte, mittelstarke und starke Depression oder beim Body-Mass-Index [BMI] für Untergewicht/Normalgewicht) gebildet werden.

Merke

Kategoriale DiagnostikDiagnostikkategorialeKategoriale Diagnostik ist, wie der Name sagt, von Anfang an darauf ausgerichtet, Menschen oder Phänomene eindeutig Kategorien (z. B. Major Depression vorhanden/nicht vorhanden) zuzuordnen.

Obwohl dies keineswegs zwingend impliziert ist, legt die kategoriale Diagnostik eher nahe, innerhalb einer Kategorie nicht mehr zu differenzieren, was bei verschiedenen Störungen aus psychotherapeutischer Sicht zu falschen Indikationsentscheidungen führen würde. Eine kategoriale Sicht ist zwar nicht im strengen Sinn Voraussetzung für die Entwicklung von manualisierten psychotherapeutischen Vorgehensweisen, aber sie passt am besten dazu: Die Vorstellung, Psychotherapie ganz oder überwiegend manualisiert durchführen zu können, setzt voraus, dass sich Patienten und Störungen in eine endliche Zahl von Kategorien einteilen lassen. Das müssen nicht störungsbezogene Kategorien sein, diese sind aber am naheliegendsten und stehen de facto gegenwärtig ganz im Vordergrund.
Die kategoriale Diagnostik steht traditionell mit der Frage „Liegt eine Störung/Krankheit vor oder nicht?“ der Medizin näher, die dimensionale mit der Frage „Durch welche Konstellation von Messwerten lässt sich eine Person charakterisieren?“ der Psychologie mit ihrer Beschäftigung mit Persönlichkeit und Intelligenz bzw. ihrer Betrachtung des Pathologischen in Kontinuität vom normalen Funktionieren.
Unter Psychologischen Psychotherapeuten (aber nicht nur) begegnete man lange Zeit der kategorialen Diagnostik skeptisch, weil sie mit der Übernahme eines medizinischen Störungsmodells assoziiert schien: Man werde den Besonderheiten psychischer Störungen, die teils auch gar nicht als individuelle Probleme gesehen wurden, mit der Übertragung von Sichtweisen aus der somatischen Medizin nicht gerecht. Obwohl nicht verschwunden, sind diese Vorbehalte mit dem Aufschwung störungsspezifischer Vorgehensweisen leiser geworden. Diese setzen ja voraus, dass zumindest auch kategorial diagnostiziert wird. Einen nicht geringen Einfluss dürfte dabei auch die Ökonomie gehabt haben: Wenn man am medizinischen Versorgungssystem teilhaben kann, vorausgesetzt es gibt eine kategoriale Diagnose, werden grundsätzliche Bedenken schon einmal zurückgestellt. Inwieweit man die Distanz zu einer Denkweise, der man skeptisch gegenübersteht, dann aufrechterhalten kann oder ob nicht Praxis auch Denken formt, muss an dieser Stelle offen bleiben (Caspar et al. 2007).
Heute wird Kritik an den bestehenden kategorialen SystemenKategorienProbleme aus allen Berufsgruppen und therapeutischen Orientierungen laut. Es werden vor allem folgende Probleme genannt:
  • Kategoriale Diagnosen lassen nur eingeschränkt Rückschlüsse auf das Ansprechen auf spezifische Therapieinterventionen zu und gehen mit heterogenen biologischen Befunden einher. Von daher stellen sie nur eingeschränkt eine Basis für therapeutische Entscheidungen dar.

  • Bei vielen psychiatrischen Erkrankungen finden sich fließende Übergänge mit willkürlichen Cut-offs, und die Grenze zwischen Krankheit und Gesundheit ist nicht so scharf, z. B. bei Angst, ADHS und ganz deutlich und empirisch bei Persönlichkeitsstörungen.

  • Auf dem Gebiet der PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenkategoriale Diagnosen sind kategoriale Diagnosen besonders umstritten, weil die Symptome aus keinem einheitlichen theoretischen Rahmen hervorgehen und ihre empirische Basis gering und sehr unterschiedlich ist. Polythetische Konstrukte (nur ein Teil der Kriterien muss zutreffen) führen zudem zu sehr heterogenen Gruppen, in denen zwei Menschen kaum symptomatologische Überschneidung zeigen müssen.

  • Komorbidität ist nicht die Ausnahme, sondern die Regel (Kap. 1).

Auch wenn man sich die Unterschiedlichkeit von Traditionen ebenso wie ihre möglichen Implikationen für die Praxis von Diagnostik und Psychotherapie vor Augen führen muss, ist es doch auch wichtig zu erkennen, dass Kombinationen und Kompromisse möglich sind. Sie drängen sich aus der Praxis ebenso wie aus der Forschung auch auf. Zunächst ist eine dimensionale Diagnostik ja durchaus mit einer kategorialen vereinbar. Auch wenn die kategoriale Diagnose Grippe klar ist, wird man noch dimensional Fieber messen. In die Definitionen vieler DSM-KlassifikationssystemeDSM und ICD-KategorienKlassifikationssystemeICD gehen zudem dimensionale Werte (z. B. Zeitkriterien, Gewicht etc.) mit Cut-off-Werten ein. Mit der ICD-11 wird dem Vernehmen nach eine stärker dimensionale Diagnostik kommen (Freyberger und Stieglitz 2006). Eine „Brücke“ zwischen den beiden Auffassungen stellt zudem die Auffassung dar, dass es sich bei den Kategorien nach DSM oder ICD nicht um gottgegebene Einheiten handelt, sondern um Prototypen, die sich ja auf der Basis dimensionaler Sichtweisen bilden lassen: Es handelt sich einfach um besonders häufige Ausprägungen von Variablenkombinationen, in die dann eine relativ große Anzahl von Patienten passt. Man geht dabei weder davon aus, dass – wenn man es nur recht anstellt – alle Patienten so kategorisierbar sein müssen, noch, dass Patienten und ihre Störungen durch die Variablen, die eine Kategorie definieren, in Bezug auf psychotherapierelevante Eigenschaften hinreichend beschrieben sind.

Merke

Letztlich muss man sich den Zweck von Diagnostik – Komplexität zu reduzieren – noch einmal vor Augen führen: Das geschieht sowohl mit dem Zurückführen von Variation auf eine beschränkte Anzahl von Dimensionen als auch mit der Einteilung in Kategorien, die ja auch die ältere Vorstellung von Syndromen wieder aufgreift. Die zentrale Frage ist, was dabei verloren geht und wie relevant dies für Psychotherapie ist.

Das Zulassen von KomorbiditätPsychische StörungenKomorbiditätKomorbidität in der Diagnose ist zweifellos wichtig, wobei der Begriff ja fälschlicherweise suggerieren könnte, dass verschiedene Krankheitseinheiten („morbi“) einfach nebeneinanderstünden. In Wirklichkeit haben wir es ja meist mit verschiedenen Phänomenen zu tun, die miteinander in Wechselwirkung stehen, was bei der Therapieplanung unbedingt zu berücksichtigen ist. Weiter können natürlich in der Therapieplanung zusätzliche, weitgehend störungsunabhängige Dimensionen berücksichtigt werden, deren Relevanz empirisch gut nachgewiesen ist, etwa interpersonale Stile, das Reaktanzniveau oder der Coping-Stil (Beutler und Wong 2006).
Wie stark im Interesse der Fähigkeit, psychotherapeutisch handlungsfähig zu sein, vereinfacht werden muss, ist immer wieder Gegenstand der Diskussion. Es hängt sicher auch von der Fähigkeit einzelner Therapeuten ab, Komplexität zu tolerieren, von ihrer Arbeitssituation, die dies mehr oder weniger zulässt, und von der typischen Klientel, die dies mehr oder weniger erfordern kann. Zweifel daran, dass es statthaft ist, einheitliche psychotherapeutische Vorgehensweisen zu verwenden, wenn doch die Diagnose (wie bei DSM und ICD durchaus möglich) durch sehr unterschiedliche Merkmalskombinationen zustande kommen kann, werden immer wieder geäußert: So haben u. U. zwei depressive Patienten ihre Diagnose aufgrund kaum oder gar nicht sich überschneidender Merkmale erhalten. Ist es dann gerechtfertigt, sie mit dem gleichen Ansatz zu behandeln und dabei gleich große Effekte zu erwarten?
Hinter diesen Aspekten steht natürlich auch die Frage nach der Ätiologie und den unterschiedlichen Funktionen, die für die Eignung eines therapeutischen Prozederes bei gleicher Diagnose durchaus einen Unterschied machen können. Aus sozialwissenschaftlicher Perspektive, mit Zunahme der Komplexität der Modelle, aber auch aus medizinisch-biologischer Perspektive ist es eher üblich, bei allen Phänomenen Multikausalität zu unterstellen, Kontextbedingungen einzubeziehen und davon auszugehen, dass die verursachenden Faktoren je nach Patient und Situation in unterschiedlicher Weise und Kombination beteiligt sein können und zu unterschiedlicher Behandlung Anlass geben.
Selbst bei vermeintlichen Ausnahmen von der Regel der Multikausalität wie dem Down-Syndrom (Mongolismus) hängt der tatsächliche psychische Zustand (auf den es letztlich ankommt) ja von einer Vielzahl von Faktoren ab.

Status- und Prozessdiagnostik

DiagnostischeDiagnostikErfassung eines Status Bemühungen richten sich ganz überwiegend auf die Erfassung eines Status. Es geht darum festzustellen, welche Voraussetzungen für eine Psychotherapie zu einem bestimmten Zeitpunkt bestehen, und es geht darum, zum Zweck von Vergleichen den Zustand zu einem bestimmten Zeitpunkt festzustellen. Typische Fragen der StatusdiagnostikStatusdiagnostik sind:
  • Welche Störung(en) liegt/liegen vor?

  • Welche weiteren Voraussetzungen bestehen in Bezug auf Merkmale wie interpersonale Eigenschaften, leistungsbezogene Voraussetzungen, Biologie u. a. m.?

  • Wie sieht die Topografie eines Problems aus: Worum handelt es sich, wann tritt es wo auf, welche Personen sind beteiligt, welche Emotionen, Kognitionen und Verhaltensweisen treten auf?

Die Statusdiagnostik kann normativ erfolgen, d. h., das Individuum wird in Bezug auf bestimmte Werte oder Kriterien mit einer Normstichprobe oder mit der operationalisierten Definition einer Störung verglichen. Grundsätzlich kann die Erfassung aber auch individuell erfolgen, wie das im Goal Attainment Scaling sowie in individuellen Fallkonzeptionen geschieht (Kap. 3.7).
Therapeutische Veränderungen werden meist durch indirekte Messung, d. h. durch Vergleich der diagnostischen Ergebnisse zu verschiedenen Zeitpunkten, bestimmt. Dazu können Differenzwerte oder Effektstärken verwendet werden. Bei der direkten Messung wird direkt gefragt, um wie viel sich bestimmte Merkmale verändert haben.
Die ProzessdiagnostikProzessdiagnostik beschäftigt sich mit der Abbildung von VeränderungsprozessenDiagnostikAbbildung von Prozessen. Dabei können Werte aus der Statusdiagnostik verwendet werden (z. B. Fragebögen zum Status bestimmter Merkmale alle paar Wochen oder Sitzungen), um den Verlauf einer Therapie zu beschreiben. Die typischste Prozessdiagnostik erfasst dagegen Merkmale des therapeutischen Prozesses direkt, z. B. mit Stundenbögen (s. u.), die nach jeder Sitzung vom Patienten ausgefüllt werden.
Wahl der Messmittel
Die Wahl der DiagnostikaDiagnostikaAuswahl ist bei allen diagnostischen Schritten (individuelle qualitative Fallkonzeptionen weitgehend ausgenommen; s. u.) eine zentrale Frage. Für eine ausführlichere Behandlung des Themas verweisen wir wiederum auf spezialisierte Bücher bzw. Artikel (Messbatterien s. Fydrich et al. 1996; Strupp et al. 1997; Methoden der Datengewinnung s. Stieglitz 2008; Gütekriterien s. Röhrle 2007). Einige zentrale Aspekte gilt es aber auch hier zu thematisieren.
MessmittelMessmittel sollten (selbstverständlich) so gewählt werden, dass die für Entscheidungen zur selektiven und adaptiven Indikation wichtigen diagnostischen Grundlagen in reliabler und valider Weise zur Verfügung stehen. Welche Grundlagen als wichtig erachtet werden, hängt selbstverständlich mit vom Therapiekonzept ab, sollte aber so weit wie möglich wissenschaftlich begründet sein. Basis jeder Diagnostik ist der therapeutische DialogTherapeutischer Dialog,Dialog, therapeutischer in dem die relevanten qualitativen Informationen, insbesondere auch als Basis für individuelle Fallkonzeptionen, beschafft werden.
Darüber hinaus können mehr oder weniger standardisierte Messmittel verwendet werden. Die Liste zu verwendender Messmittel schließt nach allgemeinen Usancen störungsspezifische (z. B. BDI bei Depressionen) und unspezifische (z. B. SCL-90) Messmittel zu Problemen und Beschwerden ein. Darüber hinaus hat es sich eingebürgert, interpersonale Messmittel einzusetzen, namentlich das Inventar interpersoneller Probleme (IIP; Horowitz et al. 1993). Der Einsatz individualisierter Messmittel wie der des Goal Attainment ScalingGoal Attainment Scaling (Kiresuk et al. 1994) setzt voraus, dass der Therapeut (oder allenfalls besondere Interviewer) die (nicht allzu schwer zu erlernende) Methode beherrschen: Sie kann beim allergrößten Teil der Patienten in die Therapie eingebaut werden und dient gleichzeitig der konkreten, mit dem Patienten abgesprochenen Therapieplanung.
Grundsätzlich gilt das Prinzip der MultimodalitätDiagnostikMultimodalität, d. h., es sind verschiedene Aspekte (wie Verhalten, Emotionen, Kognitionen, biologische Merkmale) und verschiedene Perspektiven (Patient, Behandelnde, Bezugspersonen, unabhängige Dritte) einzubeziehen. Die Gesamtlänge der Fragenbögen (→ Belastung des Patienten) schränkt die Möglichkeiten ein. Das war auch ein Grund, Kurzversionen verschiedener Fragebögen zu schaffen, wie z. B. den BSI als Kurzform des SCL-90, der als Glücksfall eine sehr ähnliche Faktorenstruktur und ähnliche Gütewerte aufweist.
Die Güte von Messmitteln ist ein zentraler Punkt: Ihre Beurteilung ist mit der klassischen Testtheorie verbunden. Es geht letztlich um die Frage, ob der Anteil der wirklich interessierenden Varianz an der Varianz eines Messmittels groß genug ist. Die Zuverlässigkeit (Reliabilität) DiagnostikaZuverlässigkeit (Reliabilität)einer Messung wird nach Kriterien wie Übereinstimmung bei wiederholter Messung oder Übereinstimmung zwischen verschiedenen Beurteilern bestimmt, die Gültigkeit (ValiditätDiagnostikaGültigkeit (Validität)) über die Korrelation mit anderen Variablen, die Auskunft geben soll, ob wirklich das erfasst wird, was erfasst werden soll. Dabei zeigen sich verschiedene typische Probleme: Wenn die als Kriterium beliebte Retest-ReliabilitätRetest-Reliabilität maximiert wird, wird u. U. die Sensibilität eines Instruments gegenüber tatsächlichen Veränderungen reduziert. Wenn ein besonderes oder neues Merkmal erfasst werden soll, ist es nicht optimal, wenn die Korrelation mit bereits eingeführten Kriterien zu hoch ist usw. Wie hoch die Ansprüche sein dürfen, hängt auch von der Schwierigkeit und Wichtigkeit des zu erfassenden Merkmals ab.

Merke

Grundsätzlich sollte immer das Messmittel mit den relativ besten Gütewerten gewählt werden, nur korrelieren diese nicht unbedingt hoch und variieren zudem zwischen den zu erfassenden Phänomenen stark. Bei schwierigen Merkmalen müssen wir, wenn sie uns wichtig sind, Einschränkungen in der Güte akzeptieren. Wenn diese aber zu weit gehen, macht die Messung irgendwann keinen Sinn mehr.

Wir müssen auf jeden Fall auch damit leben, dass gleich benannte Merkmale wie Depressivität zwischen verschiedenen Messmitteln (wie SCL-90, BDI und Hamilton-Depressionsskala) beim einzelnen Patienten durchaus stark variieren können und sich zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung in aller Regel nur mittlere Korrelationen finden. Will man das am Einzelfall interpretieren, muss man sich das jedem Messmittel zugrunde gelegte Konzept in Erinnerung rufen. Erfahrungen in der Interpretation von Werten an einer bestimmten Klientel sind zudem unersetzlich. Wie ist z. B. bei einem Borderline-Patienten zu berücksichtigen, dass Rückmeldungen im Stundenbogen auch eine stark expressive Funktion haben, oder beim zwangseingewiesenen Patienten, dass er überall hypergesunde Werte angibt? Dass die Umstände berücksichtigt werden müssen und dass Ergebnisse unter solchen Umständen vorsichtig zu betrachten sind, lässt sich als Regel einfach formulieren. Wie aber genau mit den Ergebnissen umzugehen ist oder ob sie einfach ignoriert werden müssen, lässt sich weniger leicht in vermittelbaren Regeln fassen.
Wir müssen auch zur Kenntnis nehmen, dass die Abweichung unterschiedlicher Perspektiven – aus testtheoretischer Sicht einfach lästig – therapeutisch bedeutsam sein kann und dass es vor allem zu vielen Fragen keine „wahre Sicht“, sondern eben verschiedene Perspektiven gibt.

Merke

Psychotherapiebezogene Diagnostik ist immer wieder ein Balanceakt zwischen verschiedenen Gütekriterien und Perspektiven.

Orientierungsspezifische Diagnostik

Einleitung

DiagnostikorientierungsspezifischeIn der Psychotherapie besteht ein verbreiteter Trend zur Integration und zum Betrachten über den Gartenzaun hinaus (Kap. 2). Durch die Darstellung orientierungsspezifischer Diagnostik sollen keine Unterschiede zementiert werden. Andererseits ist unverkennbar, dass diese eine wichtige Rolle spielen.
Die Integration schulenspezifischer und allgemeiner Diagnostik ist in der Praxis eine der großen Herausforderungen (Laireiter 2001). Dass erhebliche Unterschiede etwa zwischen verhaltenstherapeutischen und tiefenpsychologischen Positionen bestehen, zeigt sich, wenn man sich in verschiedenen Kontexten (z. B. Qualitätssicherung in schulenübergreifendem Kontext) auf eine Liste von Messmitteln einigen muss. Erleichtern kann dabei die Vorstellung von „funktionalen Äquivalenten“ (Caspar 2007b). Der Begriff meint, dass für jede Funktion (Überblick über Beschwerden, Messung einer bestimmten Störung, Fremd- und Selbstperspektive usw.) ein Diagnostikum verwendet werden muss, das aber (akzeptable Testgüte vorausgesetzt) schulenspezifisch sein darf, wenn man sich nicht auf ein einheitliches Messmittel einigen kann.
Unter den psychotherapeutischen Ansätzen sind formalisierte DiagnostikaDiagnostikaschulenspezifische im humanistischen Ansatz (Ausnahme: verbreitete Skalen etwa zum „Experiencing“; Klein et al. 1986) sowie im systemischen Ansatz aus historischen und konzeptuellen Gründen wenig verbreitet.
Messmittel aus dem interpersonalen Ansatz erleben einen Aufschwung bzw. eine Renaissance. Die meisten Messmittel gehen auf das Kreismodell von Leary (1957) zurück. Zu den Standard-Messbatterien gehört insbesondere das Inventar Interpersonaler Probleme (IIPIIP (Inventar Interpersonaler Probleme); Horowitz et al. 1993). Für Fremdmessungen bietet sich das Impact Message Inventory (IMI; IMI (Impact Message Inventory)Kiesler et al. 1985, Caspar 2002; Caspar 2016) an. Die Structural Analysis of Social Behavior (SASBSASB (Structural Analysis of Social Behavior); Benjamin 1974) war um 1990 trotz ihrer Komplexität und Aufwendigkeit in der Ratingversion eigentlich ein Modeinstrument.
Im Übrigen stehen aber verhaltenstherapeutische und psychodynamische Diagnostik im Vordergrund.

Verhaltenstherapeutische Diagnostik

Lazarus (1973) benennt in seinem BASIC-IDBASIC-ID die für die Verhaltenstherapie wichtigen Elemente: VerhaltenstherapieDiagnostikDiagnostikverhaltenstherapeutische
  • B (Behavioral: Dauer, Häufigkeit, Intensität, Antezedenzien und Konsequenzen)

  • A (Affective: Welche Emotionen treten auf und welche Ereignisse führen zu ihnen)

  • S (Sensory: sensorische Erfahrung und körperliche Beschwerden)

  • I (Imagery: Vorstellung, innere Bilder)

  • C (Cognitive: Kognitionen, Überzeugungen, Attributionen)

  • I (Interpersonal: Interaktionen, Beziehungen, sozialer Kontext)

  • D (Drugs: etwas irreführend, gemeint: körperlicher Status mit somatischen Erkrankungen und etwaige Medikation oder andere ärztliche Behandlung)

Früh bestand Skepsis gegenüber der Bedeutung von PersönlichkeitsdiagnostikPersönlichkeitsdiagnostik, die keine therapierelevanten Erkenntnisse erbringe, und ebenso an der störungsorientierten kategorialen Diagnostik (Kanfer und Saslow 1969). Dafür würden ganz andere konkrete, individuelle Informationen und deren Verknüpfung in funktionalen Modellen benötigt. „Theoriegeleitete“Diagnostiktheoriegeleitete (Bastine 1992) oder „theoretisch orientierte“ Diagnostik (Baumann und Stieglitz 1994), wie z. B. VerhaltensanalysenVerhaltensanalyse, bieten die Möglichkeit, individuelle Informationen systematisch einzuordnen. Entsprechend einer konstruktiven Methodik können Informationen, die im Einzelfall gewonnen werden, Konstrukten zugeordnet werden, deren Stellenwert definiert ist (z. B. den Variablen in einem SORKC-Modell; Kanfer et al. 2000; Kap. 3.7.1).
VerhaltenstherapieDiagnostikMerkmaleFür die verhaltenstherapeutische Diagnostik sind mehrere Merkmale typisch:
  • Betonung genauer, konkreter Daten

  • Betonung der situationalen Umstände mit dem Zweck, Auslöser und Verstärkungsbedingungen herauszuarbeiten

  • Betonung des Fähigkeitsaspekts (im Gegensatz zu einer differenzierten Betrachtung der Motive)

  • Beachtung von starken Emotionen in ihren genauen Bezügen zu Situationen (einschl. Auslösereizen und Verstärkern) und Kognitionen

  • Enge Verbindung von Diagnostik und therapeutischem Vorgehen

  • Seit der „kognitiven Wende“ ein starkes Beachten von Kognitionen

  • Neuerdings eine stärkere Betonung der Ressourcen

  • Starke Betonung funktionaler Zusammenhänge in den individuellen Fallkonzeptionen

  • Vergleichsweise geringere Beachtung impliziter Motive, außer in der „vertikalen Verhaltensanalyse“ nach Grawe (1980) und später der Plananalyse (Caspar 2007d; 1. A. dieses Buchs 1989)

  • Vergleichsweise geringere Beachtung lebensgeschichtlicher Informationen, soweit sie nicht in konkretem und direktem Bezug zu therapierelevanten Problemen stehen

  • Für eine neuere Strömung das störungsspezifische Vorgehen (das insgesamt in der Verhaltenstherapie am stärksten ausgeprägt ist): die besonders starke Gewichtung störungsbezogener kategorialer Informationen (Caspar 2006)

In engem Bezug zu diesen Merkmalen stehen typische VerhaltenstherapieDiagnostikInformationsquellenInformationsquellen, die überwiegend als Basis für die Erarbeitung einer qualitativen Fallkonzeption dienen:
  • Verhaltensbeobachtung/Verhaltenstests online oder mit Video, im Therapieraum oder in vivo, wobei der Patient oft angehalten wird, Beobachtungen und Aufzeichnungen selber vorzunehmen,

  • Hausaufgaben zur Erhebung von Informationen, einschl. Tagebücher,

  • Rollenspiele,

  • Psychophysiologische Verfahren, aber auch

  • Fragebögen.

Die verhaltenstherapeutische Diagnostik (insb. die Fallkonzeption) hat sich immer wieder gewandelt. Die genannten Merkmale treffen deshalb nur bedingt zu. Caspar (1996b) stellt die Entwicklung der verhaltenstherapeutischen Problemanalyse als Strom dar, zu dem immer wieder neue Einmündungen stoßen (kognitive Wende, Betonung des Subjekts, Handlungstheorie, differenziertere Konzepte für Motive, systemische Sichtweisen, Ressourcenorientierung, neurobiologische Aspekte etc.). Anderes „versickert“ ganz oder verliert zu Recht oder Unrecht an Beachtung, z. B. gemeindepsychologische Aspekte.
Weil die Verhaltenstherapie grundsätzlich pragmatisch ist und Fähigkeiten der Patienten wichtig sind, hat neuropsychologische und Fähigkeits-/Intelligenzdiagnostik in der Therapiepraxis immer eine größere Rolle gespielt. Mittlerweile liegen auch Persönlichkeitsmodelle vor, die Persönlichkeit aus dem Lernen von Individuen mit einer gegebenen biologischen Ausstattung in einer günstigeren oder ungünstigeren Umgebung erklären (Millon 1990; Cloninger et al. 1993).
Der typische Ablauf der DiagnostikVerhaltenstherapieDiagnostikAblauf in der Verhaltenstherapie umfasst:
  • Allgemeine Diagnostik (soweit durchgeführt)

  • Problembeschreibung

  • Gezieltes Sammeln der für Problemanalysen relevanten Informationen

  • Problemanalyse (als „Kernstück der VT“)

  • Analyse des zu erreichenden Therapieziels

  • Planung, Durchführung, Erprobung und Bewertung (Fliegel 2004)

Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)

OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KlassifikationssystemeOPDDiagnostikDiagnostikpsychodynamische im engeren Sinne war in der Psychoanalyse ursprünglich nicht so wichtig; Freud misstraute der Diagnostik (Strauß 2007). Diese Zeiten sind vorbei, und es gibt neuere Entwicklungen wie die Core-Conflictual-Relationship-Theme-MethodeCore-Conflictual-Relationship-Theme-Methode (CCRT: Luborsky und Crits-Christoph 1988; Albani et al. 2003), die bezüglich der Enthaltsamkeit gegenüber Interpretationen sogar verhaltenstherapeutische Ansätze überholt haben. Die kategoriale Diagnostik nach DSM und ICD wird, wenn auch nicht ohne Kritik (Schneider und Freyberger 1994, 2014), im Allgemeinen akzeptiert. Im Folgenden wird ein besonders bemerkenswertes Instrument in den Vordergrund gestellt: die OPD.
Die auch im deutschsprachigen Raum Ende der 1980er- und Anfang der 1990er-Jahre stattfindende breite Diskussion um operationalisierte Diagnosensysteme (Saß 1987; Schneider und Freyberger 1990) hat zu mehreren bemerkenswerten Entwicklungen geführt. Von der WHO wurde 2001 die Internationale Klassifikation der Funktionsbeeinträchtigung, Behinderung und Gesundheit (ICFICF (Internationale Klassifikation der Funktionsbeeinträchtigung, Behinderung und Gesundheit)) eingeführt, die im Rahmen eines komplexen Modells das gesamte Spektrum von leichten Funktionsbeeinträchtigungen bis hin zu schweren Behinderungen abbilden soll (Seidel 2005). Für den psychotherapeutischen Bereich viel relevanter war, dass von einer Gruppe deutschsprachiger psychodynamischer Kliniker und Forscher die Entwicklung des multiaxialen Systems zur Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (Arbeitskreis OPD 2014) angestoßen wurde, das die multiaxialen Ansätze von ICD-10 und DSM-IV um außerordentlich bedeutsame therapie- und outcomerelevante Merkmale ergänzt und zu bemerkenswerten Forschungsinnovationen erweitert hat (Schauenburg et al. 1998; Schneider und Freyberger 2000; Dahlbender et al. 2004; Cierpka und Arbeitskreis OPD 2006). Das diagnostische Inventar der OPD mit Handbuch wurde zudem um Checklisten für die Konflikt- (Grande und Oberbracht 2000) und die Strukturachse (Rudolf et al. 1998) ergänzt. Zeitlich versetzt wurde zudem das ursprünglich von Rutter eingeführte multiaxiale System in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Remschmidt et al. 2005) durch einen operationalisierten psychodynamischen Ansatz (Arbeitskreis OPD-KJ 2014) ergänzt.
Hintergrund der OPD-Entwicklung war es, zentrale in der (psychodynamischen) Psychotherapie relevante Konstrukte auf einem mittleren Abstraktionsniveau zu operationalisieren, um ein klinisches und Forschungsinstrumentarium für Diagnostik, Therapieplanung, Outcomeforschung und andere Aspekte wie etwa Aus-, Fort- und Weiterbildung verfügbar zu machen. Das multiaxiale System beruht auf fünf Achsen, die unabhängig voneinander zu bewerten sind und die Bereiche „Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen“, „Beziehung“, „Konflikt“, „Struktur“ und „Psychische und psychosomatische Störungen“ nach dem Kapitel V (F) der ICD-10 erfassen. Während die ursprüngliche Version der OPD zunächst als diagnostisches Quer- und Längsschnittinstrumentarium konzeptualisiert war, wurde die nach 10 Jahren überarbeitete Version (Arbeitskreis OPD 2014) stärker auf therapeutische Prozesse ausgerichtet, in dem etwa für die Therapieplanung die Bestimmung von Therapieschwerpunkten (Foki) ermöglicht wurde. Gleichzeitig versucht OPD-2OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Version 2 (OPD-2), stärker auch Ressourcen zu erfassen und die Schnittstellen zwischen den Achsen zu spezifizieren.

Merke

Die Anwendung des Systems in der klinischen Praxis und Forschung setzt ein umfassendes Training voraus, für das in Deutschland verschiedene Zentren (vgl. Arbeitskreis OPD 2014) sowie ein modifiziertes Interviewvorgehen zur Verfügung stehen, das in der Regel auf zumindest zwei bis drei psychodynamischen Erstinterviews basieren sollte, für die in dem OPD-Ansatz eine eigene Systematik entwickelt wurde.

Achse I – Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen
Behandlungsvoraussetzungen, OPDKrankheitserlebenOPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)AchsenOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KrankheitserlebenDie Achse I erfasst neben dem faktischen Krankheitserleben veränderungs- und indikationsrelevante Aspekte der Krankheitsverarbeitung, die von der Expertengruppe zusammengestellt und in einer Reihe von Studien empirisch überprüft wurden (vgl. Tab. 3.1):
  • Im Abschnitt 1 der Achse werden im Rahmen einer objektivierenden Bewertung der Erkrankung bzw. des zur Behandlung führenden Problems die Schwere der Symptomatik, der Maximalwert der Global Assessment of Functioning Scale (GAF) in den letzten 7 Tagen, der Bereich körperlicher und funktioneller Beeinträchtigungen mit einer Fremdbeurteilungsversion der Skala EQ-5D (Rabin und de Charro 2001) sowie die Erkrankungsdauer und das Alter bei Erstmanifestation erfasst.

  • Abschnitt 2 beschäftigt sich mit Krankheitserleben, Krankheitsdarstellung und Krankheitskonzepten des Patienten.

  • In Abschnitt 3 der Achse, die im Übrigen einer 5-stelligen Skalierung (von 0 = nicht/kaum vorhanden bis 4 = sehr hoch) folgt, finden sich Merkmale von Veränderungsressourcen und Veränderungshemmnissen.

Die Basisversion der Achse wurde um Merkmale für ein Psychotherapiemodul (Items 5.P1, 5.P2, 5.P3, 5.P4, 6.P1, 7.P1 in Tab. 3.1) sowie für ein Modell Forensik ergänzt, das im Handbuch enthalten ist. In der Manualisierung der Achsen sind eine Definition jedes Einzelmerkmals, Hinweise zur Operationalisierung sowie Definitionen der Merkmalsabstufungen und Ankerbeispiele enthalten.
Achse II – Beziehung
OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)BeziehungsachseBeziehung(en)OPD-Achse IIDie Achse II bezieht sich einerseits auf das vom Patienten selbst wahrgenommene eigene und in anderen Personen für ihn evident werdende problematische Beziehungsverhalten (Perspektive A in Tab. 3.2). Andererseits sind hier Beziehungsaspekte zu erfassen, die andere zentrale Beziehungspersonen und auch der Untersucher selbst in der Begegnung mit dem Patienten erleben (Perspektive B). Dabei geht es um die Identifizierung habitueller dysfunktionaler Beziehungsmuster des Patienten, wobei sich die für den Patienten charakteristischen Verhaltensweisen mit denen seiner Interaktionspartner zu einer repetitiven Gestalt verschränken. Die daraus resultierenden vier interpersonellen Positionen werden schließlich in einer beziehungsdynamischen Formulierung entsprechend des in Tab. 3.2 wiedergegebenen Algorithmus so miteinander verbunden, dass die zeitüberdauernde Stabilität des maladaptiven Musters deutlich wird.
Die einzuschätzenden Kategorien des interpersonellen Verhaltens für die vier Subdimensionen der Perspektiven A und B sind dabei nicht frei wählbar, sondern einer Itemliste zu entnehmen, die aus den beiden Ebenen des interpersonellen Kreismodells nach Benjamin (1974) abgeleitet wurden. In diesem Modell werden interpersonelle Verhaltensmodi auf zwei Kreisen angeordnet, die aktive, auf das Gegenüber zentrierte bzw. reaktive, auf das Selbst gerichtete Verhaltensweisen beschreiben. In der Manualisierung der Achse werden das Kreismodell und die daraus resultierenden Items abgebildet, erklärt und anhand von Fallbeispielen veranschaulicht.
Achse III – Konflikt
KonflikteOPD-Differenzierung OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KonfliktachseDie Achse III (Box 3.1) differenziert in ihrem Kernbereich zwischen sieben lebensbestimmenden, d. h. zeitlich überdauernden habituellen und dysfunktionalen Konfliktthemen, die sich (unbewusst) intrapsychisch, interpersonell und/oder systemisch manifestieren können. Vor dem eigentlichen Konfliktrating sind die Eingangsvoraussetzungen für die KonfliktdiagnostikKonfliktdiagnostik zu klären. Hier wird insbesondere dem Tatbestand Rechnung getragen, dass mit sinkender persönlichkeitsstruktureller Stabilität distinkte, sich lebensgeschichtlich wiederholende Konflikte immer weniger distinkt zu identifizieren sind und alexithyme Personen Konflikte und die damit verbundenen Affekte unzureichend wahrnehmen können. Schließlich sind konflikthafte Belastungen wie etwa nach Traumatisierung von zeitlich überdauernden Konflikten abzugrenzen.
Die Operationalisierung im Manual wird in Anlehnung an Dührssens Konzept der faktischen Lebensbereiche anhand der Bereiche Herkunftsfamilie, Partnerschaft und Familie, Beruf und Arbeitswelt, Besitz und Geld, soziales Umfeld, Körper und Sexualität sowie Erkrankung vorgenommen, wobei in den Charakterisierungen zwischen einem aktiv-kontraphobischen und einem passiven Modus differenziert wird. Auf einer 4-stufigen Skala (von 0 = nicht vorhanden bis 3 = sehr bedeutsam) wird für jeden Kernkonflikt die Relevanz eingeschätzt; abschließend werden der Hauptkonflikt und der zweitwichtigste Konflikt spezifiziert und der Modus der generellen Konfliktverarbeitung bewertet.
Achse IV – Struktur
Strukturachse, OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)StrukturachseDie Achse IV – Struktur (vgl. Tab. 3.3) bezieht sich auf die Verfügbarkeit psychischer Funktionen in der Regulierung von Aspekten des (reflexiven) Selbst und seiner Beziehung zu den inneren und äußeren Objekten. In der Basisversion der Strukturachse VIII werden strukturelle Beurteilungsdimensionen unterschieden, die unterschiedliche Subdimensionen einschließen. Auf einer vierstufigen Skala (von 1 = gut integriert bis 4 = desintegriert) wird für jede Beurteilungsdimension das Integrationsniveau im Spektrum zwischen strukturell stabilem psychischem Funktionieren und psychotischer Desintegration abgebildet und zum Abschluss eine Gesamteinschätzung zur Struktur vorgenommen.
Fokusableitung, Therapieplanung und Veränderungsmessung
OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Version 2 (OPD-2)Der zentrale Entwicklungsfortschritt von der ersten zur zweiten OPD-Version dürfte darin bestehen, dass auf der Grundlage umfassender empirischer Arbeiten explizite Algorithmen zur Fokusbildung und Therapieplanung aus den erhobenen diagnostischen Befunden abgeleitet und mit bestimmten Vorschlägen und Modellen zur Veränderungsmessung kombiniert werden. Diese beziehen sich insbesondere auf die therapeutische Fokusbestimmung und Fokusauswahl aus den drei zentralen Achsen Beziehung, Konflikt und Struktur sowie die komplexen Beziehungen zwischen überwiegend konfliktbedingten und überwiegend strukturbedingten Störungen.

Fallkonzeptionen

Einführung

FallkonzeptionenDiagnostikFallkonzeptionenPsychotherapies. a. FallkonzeptionenFallkonzeptionen sieht Eells (2001; vgl. auch Caspar 1996) als zentrale klinische Aufgabe an. Laut Eells enthält eine Fallkonzeption deskriptive Informationen, auf denen die Hypothesen der Konzeption aufbauen, sowie präskriptive Empfehlungen, die aus den Hypothesen resultieren: Fallkonzeptionende-/präskriptiveKomponente
  • Die deskriptive Komponente beinhaltet die zentralen „Fakten“ des Lebens und der zentralen Probleme einer Person. Obwohl die Auswahl der „Fakten“ niemals unbeeinflusst von Vorannahmen erfolgen kann, umfasst dieser Bereich üblicherweise keine Interpretationsversuche.

  • Die präskriptive Komponente (die über Diagnostik dann klar hinausgeht) sollte sich direkt aus den Beschreibungen und Hypothesen ergeben und einen Plan für die Behandlung des Individuums vorschlagen.

Die spezifischen Kategorien einer Fallkonzeption sind von dem jeweiligen Ansatz abhängig, nach dem der Therapeut sich richtet. Mögliche KategorienKategorienFallkonzeptionenFallkonzeptionenKategorien sind: Symptome und Probleme, auslösende Ereignisse, Selbst- und Fremdkonzepte, maladaptive interpersonale Verhaltensmuster, Methoden der Gedanken- und Emotionskontrolle, Stärken und Ressourcen, Wünsche und Befürchtungen, körperliche Ursachen, Einflüsse der Umwelt.
Therapeuten haben im Gespräch a priori Kategorien im Hinterkopf, die mit Informationen vom Patienten oder von anderen (z. B. Angehörigen) ausgefüllt werden (Eells 2001). Das erleichtert das Erarbeiten einer Fallkonzeption. Nach Eells et al. (1998) ist eine gute Balance zwischen Beobachtungen und Interpretationen zentral. Man konzentriert sich zunächst verständlicherweise oft auf die problematischen Seiten im Funktionieren eines Patienten, was aber zumindest später durch die Ressourcenperspektive ergänzt werden sollte.
Fallkonzeptionen stellen ein besonderes Kapitel der psychotherapiebezogenen Diagnostik dar. Wie eingangs erwähnt, gehören sie bei einer engen Definition von Diagnostik gar nicht dazu und geraten, wenn man vor allem an standardisierte Diagnostika denkt, auch leicht aus dem Blickfeld.

Merke

FallkonzeptionenFallkonzeptionenStellenwert sind aber (in unterschiedlichen Graden der Differenziertheit und Expliziertheit) auf jeden Fall die Basis konkreten therapeutischen Vorgehens. Sie sind das Bindeglied zwischen ätiologischen und elaborierten therapeutischen Konzepten und dem einzelnen Patienten.

Das gilt auch auf dem Höhepunkt manualisierter störungsspezifischer Vorgehensweisen. Schulte fragte 1996: „Lohnt sich die individuelle VerhaltensanalyseVerhaltensanalyseindividuelle noch?“ Die überwiegende Antwort ist, dass auch bei störungsspezifischem Vorgehen nicht einfach eine Störungsdiagnose gestellt, „das Manual aus der Schublade gezogen“ und algorithmisch danach vorgegangen werden kann. Es gibt Manuale, die eine individuelle Fallkonzeption explizit vorsehen (Bohus 1996), und abgesehen davon wird jeder praktizierende Therapeut das Vorgehen an eine zumindest implizite individuelle Fallkonzeption anpassen (Caspar 2007c). Ein neuerer Ansatz, bei dem nach Auffassung vieler Anwender das therapeutische Vorgehen direkt aus Fragebogenergebnissen abgeleitet werden kann, ist der Schema-Ansatz nach Young (Young et al. 2005). Ein Stück weit – zumindest bei unkomplizierteren Patienten – trägt dies sicher auch. Bei komplizierteren Verhältnissen muss aber laut Young ebenfalls nach der Funktionalität von Verhaltensweisen u. Ä. gefragt werden, und damit landen wir nolens volens wieder bei einer anspruchsvolleren individuellen Fallkonzeption.

Merke

Individuelle FallkonzeptionenFallkonzeptionenindividuelle werden benötigt, um am Einzelfall Zusammenhänge herzustellen, auf denen eine konkrete Therapie aufbaut. Die Übergänge von der Diagnostik zur Therapieplanung und Prognose sind dabei naturgemäß fließend.

Ein pragmatisches Argument für die Notwendigkeit individueller Fallkonzeptionen ist im Übrigen (in Deutschland) auch die Antragstellung für die Bezahlung durch die Krankenkassen. Ein Argument aus der allgemeinen Expertiseforschung ist, dass Experten sich allgemein von Anfängern darin unterscheiden, dass sie mehr in eine vertiefte Analyse der zu lösenden Probleme investieren, um darauf aufbauend effizienter zu handeln (Glaser und Chi 1988). Meister-Psychotherapeuten zeichnen sich ebenfalls durch ein vertieftes Verständnis für ihre Patienten aus, auf dessen Basis sie die Prozesse intensiv verfolgen (Sperry und Carlson 2014). Schließlich spricht für detaillierte Fallkonzeptionen auch, dass ein gutes Verständnis von Patienten und Änderungsprozessen Voraussetzung für effizientes Lernen aus der Praxis ist (Caspar 2016).
Die Beurteilung möglicher Fehlentwicklungen (Kap. 36) setzt – abgesehen von ganz offensichtlichen Therapeutenfehlern – ein vertieftes Verständnis des Patienten und seiner Situation voraus, die nur in individuellen Fallkonzeptionen vorhanden sind.
Wie stehen dabei verschiedene Ansätze der Fallkonzeption zueinander? Jeder Therapeut wird zunächst die Methode bevorzugen, die er primär erlernt hat. Das ist auch rational, weil der Nutzen einer Methode auch von der versierten Beherrschung ihrer Anwendung abhängt. Was aber, wenn ein einzelner Ansatz nicht alle „objektiv“ wichtigen Aspekte erfasst? Aus integrativer Sicht ist eher von einem Ergänzungsverhältnis verschiedener Ansätze auszugehen (Abb. 3.2).
Verschiedene Ansätze haben ihre jeweiligen Stärken und Schwächen. Beispielsweise ist kein Ansatz besser geeignet, den Ablauf der Ereignisse in einer problematischen Situation präzise herauszuarbeiten, als die lerntheoretische VerhaltensanalyseVerhaltensanalyse, keiner so gut im Herausarbeiten des Erzeugens von Verhalten und Emotionen aus Bewertungen wie die ABC-AnalyseABC-Analyse nach Ellis von Ellis (1962). Kein Ansatz kann systemische Abläufe und Zusammenhänge so gut abbilden wie die Diagramme systemisch arbeitender Kollegen (Abb. 3.3).
Die Überschneidungen zwischen verschiedenen Ansätzen (also die Bereiche, in denen sie Aspekte annähernd gleich gut erfassen) sind wahrscheinlich größer als in Abb. 3.2 angedeutet. Dennoch sind auch die nicht überlappenden Bereiche zu beachten, in denen ein bestimmter Ansatz klar überlegen ist.

Merke

Therapeuten sollten also überwiegend mit dem Ansatz arbeiten, den sie gut beherrschen. Sie sollten aber auch fähig sein, andere Ansätze heranzuziehen, wenn sie sonst einen Aspekt nicht klar genug herausarbeiten können. In einer Fallkonzeption (auch einem Kassenantrag) können sich verschiedene Ansätze sinnvoll ergänzen.

Hinter verschiedenen diagnostischen Ansätzen stehen sehr unterschiedliche Menschenbilder sowie Therapie- und Diagnostikmodelle. Es wäre erstaunlich, wenn diese zu identischen Aussagen führen würden. Das lässt sich gut sichtbar machen, wenn, wie im Rahmen der Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI1), unterschiedliche Fallkonzeptionen vom selben Patienten miteinander verglichen werden. Die Eindrücke gehen dabei typischerweise in zwei Richtungen: Wenn man sich bemüht, über Unterschiede im Vokabular hinwegzusehen, ist die Einigkeit auf den zweiten Blick größer als auf den ersten. Andererseits gibt es immer wieder Aspekte, die nur mit der einen Brille, nicht aber mit den anderen sichtbar werden – wobei meist offen bleiben muss, wer Recht hat. Auch dieser Eindruck spricht für eine eher pluralistische Haltung.
Einzelne Ansätze zeigen, dass unterschiedliche Sichtweisen vereinbar sind. So vereint die Plananalyse (Kap. 3.7.3) eine typisch verhaltenstherapeutische genaue Analyse von Verhalten mit der differenzierteren Betrachtung motivationaler Konflikte, wie sie vielleicht eher von psychodynamischen Konzepten erwartet würde. Die oben dargestellte OPD steht ja individuellen Fallkonzeptionen nahe und kann zumindest teilweise auch als Reaktion auf Herausforderungen vonseiten anderer Therapieansätze verstanden werden. Schließlich gibt es auch Fallkonzeptionsansätze wie etwa das Modell von Bartling et al. (2002), die zwar nicht alle, aber doch etliche andere Ansätze integrieren.

Psychodynamische Fallkonzeptionsansätze

PsychodynamischePsychodynamische PsychotherapieFallkonzeptionen FallkonzeptionsansätzeFallkonzeptionenpsychodynamische Ansätze fokussieren zunächst unterschiedliche Informationsquellen. Argelander (1970) differenziert zwischen objektiven Daten (z. B. zeitliche Eckpunkte einer Biografie und der symptomauslösenden Ereignisse), subjektiven Daten (z. B. subjektive Bewertungen und Interpretationen des Patienten) und szenischen Informationen (z. B.: Wie stellt sich die Symptomatik mimisch und gestisch im Interview dar, wie wird Übertragung und Gegenübertragung im Interview inszeniert?).
Grundlage der Erhebung bilden psychoanalytische bzw. psychodynamische ErstinterviewsErstinterview, psychodynamisches, für die sehr unterschiedliche Konzeptionen vorgelegt worden sind (Janssen et al. 1996). Das Spektrum reicht von einer offenen, unstrukturierten, an der freien Assoziation orientierten Gesprächsführung im psychoanalytischen Erstinterview, das der spontanen Entfaltung des inneren Erlebens und der Beziehungsangebote des Patienten dient, bis hin zu semistrukturierten und strukturierten Ansätzen zur Erfassung spezifischer Themenbereiche wie etwa die Untersuchung von Beziehungsepisoden oder Symptomatik. Neben explorativen Techniken im engeren Sinne kommen dabei als Interventionsstrategien Techniken der Klärung, Konfrontation und (Probe-)Deutung zum Tragen.
Janssen et al. (1996) haben in Anlehnung an das OPD-System hierzu einen Interviewverlauf vorgeschlagen, der eine Eröffnungsphase, eine Phase der Ermittlung von kritischen interpersonellen Beziehungsepisoden, eine Phase der Ermittlung des Selbsterlebens und der erlebten wie faktischen Lebensbereiche, eine Phase des Objekterlebens und der erlebten wie faktischen Lebensgestaltung, eine Phase zur Ermittlung von Psychotherapiemotivation, Behandlungsvoraussetzungen und Einsichtsfähigkeit in psychodynamische oder somatopsychische Zusammenhänge und eine Phase zur systematischen Exploration der Symptomatik beinhaltet. Nach dem Konzept der biografischen AnamneseerhebungAnamnese, biografische von Dührssen (1981) werden dabei als faktische Lebensbereiche Herkunftsfamilie, Partnerschaft und Familie, Beruf, soziales Umfeld, Besitz, Körper/Sexualität und Erkrankungen fokussiert.

Merke

Ergebnis der psychodynamischen Eingangsdiagnostik ist es damit, vor dem Hintergrund einer umfassenden biografischen Anamneseerhebung die Determinanten der Symptom- oder Problementstehung und -aufrechterhaltung herauszuarbeiten.

Die Hintergrundmatrix wird dabei durch die zentralen psychodynamischen Konstrukte Beziehung (einschl. Übertragung und Gegenübertragung), unbewussten und partiell bewussten Konfliktbereichen und den persönlichkeitsstrukturellen Voraussetzungen gebildet.
In einem zweiten Schritt werden die potenziellen Wechselwirkungseffekte zwischen diesen Ebenen beschrieben. Hieraus sind therapeutische Foki abzuleiten, sinnvolle Settingmerkmale festzulegen (z. B. Einzel- oder Gruppenpsychotherapie, Frequenz der Stunden) und prognostische Implikationen (z. B. Länge der notwendigen Therapie) zu bestimmen.

Merke

Zentrum der Mehrzahl psychodynamischer Fallkonzeptionsansätze sind die Beziehungsmuster des Patienten im weitesten Sinne, wie sie sich biografisch entfalten, in der Konfliktdynamik widerspiegeln und in der Beziehung des Selbst gegenüber den anderen zeigen, sodass die in diesem Bereich bedeutsamsten publizierten Instrumente, die Strukturale Analyse Sozialen Verhaltens (SASB) (Benjamin 1974) und die Methode des zentralen Beziehungskonflikts (ZBKT) (Luborsky und Crits-Christoph 1998) diesen Fokus widerspiegeln.

Stark strukturierte Ansätze der psychodynamischen Fallkonzeptionen wurden auch von Perry et al. (1986) und – bekannter – Weiss und Sampson (1986) vorgelegt. In letzterem Ansatz werden für jeden Patienten in einer auf Reliabilität überprüften Methode Ziele, Hindernisse, Tests und Einsichten formuliert.

Verhaltenstherapeutische Fallkonzeptionsansätze

Fallkonzeptionenverhaltenstherapeutische AnsätzeDie klassische lerntheoretische Fallkonzeption („funktionale VerhaltensanalyseVerhaltensanalysefunktionale“) hat ihre Wurzeln ganz in den Anfängen der VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieFallkonzeptionen. Es ging darum, klassische und instrumentelle (operante) Konditionierung in einer einfachen, maximal expliziten Formel auszudrücken.
SORKC-Formel
Eine heute gängige Formel ist die SORKC-FormelVerhaltenstherapieFallkonzeptionenVerhaltenstherapieSORKC-Modell, die auf Kanfer et al. (2000) zurückgeht: S steht für vorausgehende Bedingungen (Stimulus), C für die Folgen (Consequences), O für Organismus, der – mittlerweile sehr breit definiert – neben biologischen Voraussetzungen (z. B. chronische Rückenbeschwerden; legale und illegale Drogen) auch Persönlichkeitsvariablen (z. B. histrionisch) und die innere Verarbeitung, also typische Kognitionen (z. B. die irrationale Idee „Ich muss es jedem recht machen“) umfasst; R für die Reaktionen des Patienten (Verhalten, Kognitionen, Emotionen, Physiologie). Typischerweise wird die Situation genau beschrieben (vorausgehende und nachfolgende Situation in Bezug auf relevante Merkmale, wie z. B. anwesende Personen). Bei den Konsequenzen werden kurz- und langfristige (k und l), externe und interne (e und i), negative und positive (einschl. Wegfall von Negativem!) beschrieben. Wenn C positiv oder negativ (+/–) sind und dazukommen oder wegfallen (normal vs. durchgestrichen sein kann), ergeben sich daraus vier Möglichkeiten: C+, C–, + und –. Dass es sich neben C+ auch bei – (Wegfall von Negativem) um Verstärker handelt, mag auf den ersten Blick verwirren, ist aber bei näherer Betrachtung ganz logisch und klinisch sehr oft bedeutsam. K schließlich beschreibt die genauen Kontingenzverhältnisse, also z. B. ob eine Verstärkung regelmäßig oder intermittierend erfolgt.
In dieser Weise werden auch heute noch Patienten und ihre Probleme analysiert. Typisch ist dabei das Fokussieren auf konkrete Probleme und dass im Prinzip Problem um Problem so analysiert werden muss, es sei denn, man könnte analog funktionierende Probleme zusammenfassen. Auch Aspekte der Therapiebeziehung werden so analysiert, z. B. die Verstärkung von Problemverhalten des Patienten in der Therapiebeziehung durch besondere Zuwendung, das Erzeugen von besonderer Löschungsresistenz durch Therapeuten, die sich mal zuwenden, ein anderes Mal dem Druck widerstehen (intermittierende VerstärkungVerstärkungintermittierende!) usw.
ABC-Analyse
Später kamen kognitive Analysen dazu, von denen die pointierteste wohl die ABC-AnalyseVerhaltenstherapieABC-Analyse nach EllisABC-Analyse nach Ellis nach Ellis (1962) ist: A steht für Activating Event (Auslösendes Ereignis), C für Consequence (Konsequenz), B für Belief (Bewertung). Es wird für und mit Patienten hergeleitet, dass ihre problematischen emotionalen und behavioralen Reaktionen nicht automatische Konsequenzen in der auslösenden Situation, sondern durch Gedanken vermittelt sind. Da Gedanken sich zumindest im Prinzip verändern lassen, werden so Freiheitsgrade erschlossen. Dass Emotionen postkognitiv sind, wird dabei nicht impliziert: Bewertungen können auch automatisiert sein, und Emotionen können sehr schnell entstehen. Verhaltenstherapeutische Analysen wurden seither selbstverständlich weiterentwickelt (s. Persons 2006), stellen aber typischerweise die (zumindest ursprünglich) kognitive Vermittlung in den Vordergrund.
Vertikale Verhaltensanalyse
Der Ansatz der vertikalen VerhaltensanalyseVerhaltensanalysevertikale wurde von Grawe (1980) entwickelt, nachdem er an die Grenzen lerntheoretischer Erklärungsmöglichkeiten für problematisches Patientenverhalten in verhaltenstherapeutischen Gruppen gestoßen war: Es schien ihm notwendig, konfligierende Motive von Patienten besser zu verstehen, um auf dieser Basis neue Möglichkeiten der Beziehungsgestaltung zu entwickeln. Er stützte sich dabei auf das allgemein-psychologische Plankonzept von Miller et al. (1960). Später wurde der Ansatz von Caspar (Caspar 2007) weiterentwickelt, um u. a. auch Emotionen systematisch in die Analyse einbeziehen und auch die Entstehung und Aufrechterhaltung von Problemen erklären zu können.
Plananalyse
Bei der PlananalysePlananalyseVerhaltenstherapiePlananalyse ist die Basiseinheit der Analyse ein Plan eines Patienten. Ein Plan enthält eine Ziel- und eine Handlungskomponente. In Anlehnung an Miller et al. (1960), aber in Abweichung von der umgangssprachlichen Bedeutung müssen Pläne nicht bewusst sein bzw. sind es zum großen Teil nicht. In der Plananalyse wird eine konsequent instrumentelle Perspektive eingenommen und versucht, das Gesamt der instrumentellen Strategien eines Patienten zwischen Bedürfnissen (ganz oben) und konkretem Verhalten-in-Situationen (ganz unten) zu analysieren. Psychische Probleme entstehen, wenn Strukturen rigide sind und (oft wegen eines Überwiegens von Vermeide-Plänen) nicht genügend positive Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Psychische Probleme können selbst eine instrumentelle Funktion haben (z. B. eine Depression, die das Vermeiden einer schwierigen Entscheidung erlaubt) oder Nebenwirkungen von Verhalten sein, das aufrechterhalten wird, weil es eine instrumentelle Funktion hat (z. B. Depression aus Verstärkerverlust als Folge agoraphobischen Vermeidungsverhaltens).

Merke

Plananalysen erlauben ein Analysieren verschiedener Probleme und auch der therapeutischen Beziehung im Überblick und ausdrücklich unter Einbeziehung von adaptiven Strategien und Ressourcen.

Deshalb ist das Konzept auch als Basis für therapeutische SelbsterfahrungPsychotherapeut(en)SelbsterfahrungPsychotherapeut(en)Plananalyse gut geeignet: Es müssen nicht krampfhaft Probleme gesucht werden. Probleme und Stärken können ausgewogen neben- und miteinander analysiert werden, was natürlich auch für Patienten angemessen ist.
Obwohl aus der Verhaltenstherapie entstanden, kann der Plananalyse-Ansatz heute als weitgehend orientierungsneutraler Ansatz bezeichnet werden (Caspar 2001, 2007a, d). Insofern, als Motive und motivationale Konflikte genau analysiert werden können, steht die klinische Plananalyse, wie sie von Caspar (1996a, 2001) weiterentwickelt wurde, durchaus psychodynamischen Ansätzen nahe. Sowohl mit der genauen Analyse der Verhaltenskomponente als auch der Forderung, Schlüsse über Motive sorgfältig aus Verhaltensbeobachtungen abzuleiten, ist der Ansatz gleichzeitig „gut verhaltenstherapeutisch“. Die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Analysen wurde (im Gegensatz zur klassischen funktionalen Analyse) immer wieder überprüft und kann als ausreichend bis gut bezeichnet werden.

Neuere Entwicklungen

Wie geht es weiter? Da lässt sich in verschiedene Richtungen spekulieren. Drei Entwicklungen wollen wir kurz benennen:
  • Computergestützte DiagnostikDiagnostikcomputergestützte: Diese bietet ein breites Spektrum neuer Möglichkeiten. So geben beim Ansatz von Lambert et al. (2001; Lutz et al. 2015) Patienten vor jeder Therapiesitzung Verlaufsdaten direkt in einen Computer ein. Der Therapeut hat dann die Auswertungen per Knopfdruck bereits zur Therapiesitzung vorliegen und kann sie einbeziehen. Das Internet bietet neue Möglichkeiten der Auswertung von diagnostischen Daten auch für die Routinepraxis. Flexible diagnostische Programme können fortlaufend auswerten und Patienten adaptiv nur noch die Fragen vorlegen, die einen Informationsgewinn bringen (Butcher et al. 2004).

  • Diagnostische Erfassung neurobiologischer MerkmaleDiagnostikneurobiologische Merkmale: Nachdem die Erfassung neurologischer Merkmale, die für die Leistungsfähigkeit von Patienten relevant sind, schon Tradition hat (Stieglitz und Vauth 2006), ist damit zu rechnen, dass mit dem Anwachsen sowohl an Wissen als auch methodischen Möglichkeiten bzgl. psychotherapierelevanter neurobiologischer Merkmale (Caspar et al. 2004; Grawe 2004) auch der Bedarf an diagnostischer Abklärung solcher Merkmale wachsen wird.

Es bleibt zu hoffen, dass vermehrt diagnostische Ansätze entwickelt werden, die zumindest vom Anspruch her orientierungsneutral sind, z. B. Fragebögen zu therapierelevanten Motiven und Inkonsistenzen bei Patienten (grosse Holtforth und Grawe 2000, 2003).

Schlussbemerkung

Kommen wir am Schluss noch auf die Kosten. Psychotherapiebezogene Diagnostik sollte immer durch einen erwarteten Nutzen, der höher ist als die KostenDiagnostikKosten-Nutzen-Verhältnis, gerechtfertigt werden. Die Beschäftigung mit Kosten hat in der Diagnostik Tradition. Bekannt sind Nutzenfunktion und Strategiematrix von Cronbach und Gleser (s. Amelang und Zielinski 1997). Vor jeder Entscheidung für weitere diagnostische Schritte sollte überlegt werden, ob das dabei erwartete Kosten-Nutzen-Verhältnis den Schritt rechtfertigt. Gestufte Vorgehensweisen, bei denen sukzessive entschieden wird, haben hier offensichtliche Vorteile. Screeningverfahren (z. B. Freyberger und Stieglitz 2005) sind speziell nach Kosten-Nutzen-Kriterien entwickelt worden.
Die Autoren sind überzeugt, dass eine gründliche Diagnostik mit allen hier dargestellten Elementen sich grundsätzlich lohnt. Der Nutzen hängt dabei nicht nur von den Verfahren und ihren Kosten ab, sondern genauso davon, ob Therapeuten aus ihren Ergebnissen auch Nutzen ziehen. Darin sind nicht alle gut ausgebildet, und im Zeitdruck des Alltags unterbleibt vieles, was man eigentlich tun könnte. Aber: Fehlindikationen oder ungünstige Vorgehensweisen aufgrund von ungenügendem Einsatz und Nutzen von Diagnostik sind wohl das Teuerste, was man sich vorstellen kann. Insofern ist die Beachtung grundlegender diagnostischer Leitlinien (Freyberger und Stieglitz 2006) auch in der Psychotherapie für Indikationsstellung, Durchführung und Outcome unerlässlich.

Literaturauswahl

Arbeitskreis, 2014

O.P.D. Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-2). Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung 3. A. 2014 Huber Bern

Caspar, 2006

F. Caspar Theorie und Praxis der Diagnostik, Prognose, Indikationsstellung, Fallkonzeptualisierung und Behandlungsplanung in der Verhaltenstherapie B. Strauß F. Hohagen F. Caspar Lehrbuch Psychotherapie 2006 Hogrefe Göttingen 1143 1179

Caspar, 2007

F. Caspar Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse 2007 Huber Bern

Eells, 2007

T.D. Eells Handbook of Psychotherapy Case Formulation 2007 Guilford New York, NY

Freyberger and Stieglitz, 2006

H.J. Freyberger R.D. Stieglitz Leitlinien zur Diagnostik in der Psychiatrie und Psychotherapie Z Psychiatr Psychother Psychol 54 2006 23 33

Janssen et al., 1996

P.L. Janssen R.W. Dahlbender H.J. Freyberger Leitfaden zur psychodynamisch-diagnostischen Untersuchung Psychotherapeut 41 1996 297 304

Laireiter, 2001

A.R. Laireiter Diagnostik in der Psychotherapie Psychotherapeut 46 2001 90 101

Lutz et al., 2015

W. Lutz K. de Jong J. Rubel Patient-focused and feedback research in psychotherapy: Where are we and where do we want to go? Psychother Res 25 6 2015 625 632

Röhrle et al., 2007

B. Röhrle F. Caspar P.F. Schlottke Lehrbuch der klinisch-psychologischen Diagnostik 2007 Kohlhammer Stuttgart

Stieglitz et al., 2001

R.D. Stieglitz U. Baumann H.J. Freyberger Psychodiagnostik psychischer Störungen 2. A. 2001 Thieme Stuttgart

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