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B978-3-437-23731-7.00027-2

10.1016/B978-3-437-23731-7.00027-2

978-3-437-23731-7

Das „transdiagnostische“ kognitiv-behaviorales Modell der AN und BN (Fairburn et al. 2003) Bulimia nervosatransdiagnostisches KVT-ModellAnorexia nervosatransdiagnostisches KVT-Modell

Instrumente bzw. Fragebögen zur Messung der essstörungsspezifischen PsychopathologieEssstörungenErhebungsinstrumenteEating Disorder Examination (EDE)Münchner Eating Disorder Fragebogen (ED-Quest)

Tab. 27.1
Instrument Autoren Beschreibung
Eating Disorder Examination (EDE)
Interview und Selbstbeurteilung
Fairburn und Cooper (1993)
Fairburn und Beglin (1994)
Dt. Version: Hilbert und Tuschen-Caffier (2016)
Diagnosen nach DSM-5
4 Subskalen + Gesamtskala:
  • Gezügeltes Essen

  • Essensbezogene Sorgen

  • Gewichtsbezogene Sorgen

  • Figurbezogene Sorgen

Ab einem Alter von 14 Jahren einsetzbar
Münchner Eating Disorder Fragebogen (ED-Quest)
Selbstbeurteilung
Fichter et al. (2015) Frühere und derzeitige Essstörungsdiagnosen nach DSM-5/ICD-10
3 Subskalen:
  • Überbewertung von Figur und Gewicht

  • Essattacken und Erbrechen

  • Gegensteuernde Maßnahmen

frei verfügbar unter www.dgvt-verlag.de/ unter Buchprogramm, E-Books

Objektive Befunde als Folge der StarvationStarvation, körperliche Befunde bzw. des Erbrechens oder Laxanzien-/Diuretikaabusus Laxanzienabusus, EssstörungenDiuretikaabusus, EssstörungenLow-T3-Syndrom, Essstörungen

(mod. nach Karwautz et al. 2014)

Tab. 27.2
Starvation Erbrechen, Medikamente
Hypothermie Läsionen an der Rückseite der Finger (Kallusbildung, „Russell“-Zeichen) durch Selbstauslösung des Erbrechens
Haarausfall Schmelzdefekte der Zähne mit erhöhter Temperaturempfindlichkeit und Kariesentwicklung, bedingt durch den sauren Mageninhalt und säurehaltige Speisen
Brüchige Haare und Nägel Schmerzlose Hypertrophie der Speicheldrüsen, die den Patienten ein typisches „Blasengel“-Gesicht bzw. ein „mumpsartiges“ Aussehen verleiht und oft mit einer Erhöhung der Serumamylase einhergeht
Lanugobehaarung u. a. im Gesicht und am Rücken Petechien im Gesicht bei Druckerhöhung durch Erbrechen
Bradykardie Mundwinkelrhagaden
Hypotonie Ulzera der Mundschleimhaut
Kalte, zyanotische Hände und Füße Ösophagitis (Kardiainsuffizienz, Reflux)
Gelbliche Haut, vor allem Handflächen (bei hohem Karottenkonsum) Hämatemesis durch Verletzungen der Schleimhaut
Low-T3-Syndrom (erniedrigte fT3-Werten bei normalen fT4- und TSH-Werten) Ödeme (infolge einer Gegenregulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems bei Flüssigkeitsverlust)
Ödeme
Eine in den meisten, aber nicht allen Fällen reversible zerebrale Atrophie (Pseudoatrophie) mit Erweiterung der Liquorräume und Reduktion der grauen und weißen Substanz
Hyperaktivität
Osteopenie bis Osteoporose

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei AN im ErwachsenenalterPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Anorexia nervosaInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)Anorexia nervosaAnorexia nervosainterpersonelle PsychotherapieSSCM (spezialisiertes supportives klinisches Management), Anorexia nervosaAnorexia nervosaSSCM (spezialisiertes supportives klinisches Management)MANTRA (Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults)Anorexia nervosaMANTRA Psychodynamische Fokaltherapie, Anorexia nervosaAnorexia nervosapsychodynamische FokaltherapieFamilientherapieAnorexia nervosaKognitive VerhaltenstherapieAnorexia nervosaAnorexia nervosakognitive VerhaltenstherapieAnorexia nervosaRückfallprophylaxeKognitives Remediationstraining, Anorexia nervosaAnorexia nervosakognitives RemediationstrainingInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Anorexia nervosaKognitiv-analytische Fokaltherapie (CAT), Anorexia nervosaAnorexia nervosaPsychotherapieWirksamkeitKognitiv-analytische Therapie, EssstörungenEssstörungenkognitiv-analytische Therapie

Tab. 27.3
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit auf
Ia
Ib
IIa Psychodynamische Fokaltherapie (PFT) Gewicht, Essstörungspathologie
Kognitive Verhaltenstherapie – „enhanced“ (CBT-E) (liegt auch als stationäres Programm vor) Gewicht, EssstörungspathologieDepressivität
Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) Gewicht, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie, Gesamtbeeinträchtigung, Zufriedenheit mit der Therapie
Spezialisiertes supportives klinisches Management (SSCM) Gewicht, Funktionsniveau, Essstörungspathologie, Depressivität, Körperfettanteil
SSCM modifiziert für chronische AN (≥ 7 Jahre Krankheitsdauer) Essstörungssymptome, Depressivität, soziale Integration, Lebensqualität
Kognitives Remediationstraining (KRT) Verbesserung rigider neurokognitiver Funktionen, Reduktion der Abbruchsrate, bessere Effektivität der Essstörungstherapie
IIb Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Essstörungspathologie, Gewicht, Funktionsniveau, Depressivität, Körperfettanteil
Kognitiv-analytische Therapie (CAT) Gewicht, Essstörungspathologie
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) Essstörungspathologie, Gewicht, Funktionsniveau, Depressivität, Körperfettanteil
KVT modifiziert für chronische AN (≥ 7 Jahre Krankheitsdauer) Essstörungssymptome, Depressivität, soziale Integration, Lebensqualität
KVT als Rückfallprophylaxe nach stationärer Therapie Gewicht, Essstörungspathologie
Analytische Fokaltherapie Gewicht, Essstörungspathologie
Kognitive Therapie (KT) Gewicht, Essstörungspathologie, Depressivität
Verhaltenstherapie (VT) Essstörungspathologie, Gewicht
Familientherapie (FT) Gewicht, Essstörungspathologie

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei BNPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Bulimia nervosaInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Bulimia nervosaBulimia nervosainterpersonelle PsychotherapieKognitive VerhaltenstherapieBulimia nervosaBulimia nervosakognitive VerhaltenstherapieCBT-E, CBT-EbIntegrative kognitiv-affektive Therapie (ICAT), Bulimia nervosaBulimia nervosaintegrative kognitiv-affektive Therapie (ICAT)Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)EssstörungenSelbsthilfeBulimia nervosaSelbsthilfeangeleiteteSupportiv-expressive TherapieBulimia nervosaBulimia nervosaSelbsthilfe, angeleiteteBulimia nervosaPsychotherapie, WirksamkeitInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)Bulimia nervosa

Tab. 27.4
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit auf
Ia Kognitive Verhaltenstherapie für BN (KVT-BN), „enhanced“ KVT (CBT-E) und erweiterte CBT-E (CBT-Eb) Essanfälle, kompensatorische Maßnahmen, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie, Selbstwert, Perfektionismus, interpersonelle Defizite
Ib Interpersonelle Psychotherapie (IPT) – modifiziert für Essstörungen Essanfälle, kompensatorische Maßnahmen, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie, interpersonelle Probleme
IIa Dialektisch-behaviorale Therapie – modifiziert für Essstörungen Essanfälle, kompensatorische Maßnahmen, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie
Integrative kognitiv-affektive Therapie (ICAT) Essanfälle, kompensatorische Maßnahmen, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie
Angeleitete Selbsthilfe, auf KVT basierend (auch als E-Mental-Health Angebot) Essanfälle, kompensatorische Maßnahmen, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie
Psychodynamische Fokaltherapie (short-term focal psychotherapy), (supportiv-expressive Therapie) Essanfälle, kompensatorische Maßnahmen, Essstörungspathologie
Analytische Langzeittherapie Essanfälle, kompensatorische Maßnahmen Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie (der KVT aber signifikant unterlegen)

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei BESPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Binge-Eating-StörungBinge-Eating-StörungPsychotherapie, WirksamkeitBinge-Eating-Störungkognitive VerhaltenstherapieCBT-EBinge-Eating-Störunginterpersonelle PsychotherapieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Binge-Eating-StörungKognitive VerhaltenstherapieBinge-Eating-StörungBinge-Eating-Störungkognitive VerhaltenstherapieCBT-EDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Binge-Eating-StörungBinge-Eating-Störungdialektisch-behaviorale therapieSelbsthilfeBinge-Eating-StörungSelbsthilfeangeleitetePsychodynamische PsychotherapieBinge-Eating-StörungBinge-Eating-Störungpsychodynamische PsychotherapieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)Binge-Eating-Störung

Tab. 27.5
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit auf
Ia Kognitiv-behaviorale Therapien: CBT und CBT-E Essanfälle, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie, Gewichtsstabilisierung (aber keine nachhaltige Gewichtsreduktion)
Ib Interpersonelle Psychotherapie (IPT) – modifiziert für Essstörungen Essanfälle, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie, interpersonelle Probleme Gewichtsstabilisierung (aber keine nachhaltige Gewichtsreduktion)
Behaviorale Gewichtsreduktionsprogramme Essanfälle, Gewichtsreduktion, Essstörungspathologie (aber Verschlechterung im Langzeitverlauf)
Angeleitete Selbsthilfe, auf KVT basierend (auch als E-Mental-Health-Angebot) Essanfälle, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie, Gewichtsstabilisierung
IIa Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) – modifiziert für Essstörungen Essanfälle, Essstörungspathologie
Psychodynamische Psychotherapie Essanfälle, Essstörungspathologie, allgemeine Psychopathologie

Therapeutische Haltung

Die therapeutische HaltungTherapeutische HaltungEssstörungen ist in der Therapie der Essstörungen wichtig. Therapeuten sollten: Essstörungentherapeutische Haltung

  • Die Ich-Nähe (Ich-Syntonizität) von Gewicht und Selbstkontrolle berücksichtigen

  • Anerkennen, dass Veränderung schwer ist

  • Entpathologisieren und nicht verurteilen

  • Eine zu frühe Interpretation oder Deutung der Störung vermeiden

  • Einen Machtkampf vermeiden („shoulder-to-shoulder“, nicht „head-to-head“; „Tanzen statt Ringen“)

Zu vermeiden ist (außer bei Gefährdung):

  • Argumentieren, Dozieren, Überreden

  • Autoritätsrolle einnehmen

  • Ratschläge geben, ohne vorher das Einverständnis einzuholen

  • Anordnen, Warnen, Drohen

  • Moralisieren, Kritisieren, Predigen, Urteilen

Essstörungen und Adipositas

Martina de Zwaan

Almut Zeeck

Kernaussagen

  • Störungsorientierte PsychotherapieEssstörungenPsychotherapeutische Verfahren gelten als Therapie der Wahl bei allen Essstörungen. Wesentliche Bereiche der Symptomatik bei Anorexia nervosa (AN) und Bulimia nervosa (BN) sind Ich-synton (niedriges Gewicht, restriktives Essverhalten), die Veränderungsmotivation ist daher ambivalent bis nicht vorhanden. Das sollte über den gesamten Behandlungsprozess im Auge behalten werden.

  • Der Therapeut sollte eine empathische, wertfreie, nicht vorwurfsvolle und nicht drohende Haltung einnehmen; Machtkämpfe sind zu vermeiden.

  • In der Therapie der BN und Binge-Eating-Störung (BES) liegt die meiste Evidenz für kognitiv-behaviorale Therapieansätze vor.

  • Bei der Therapie der AN hat sich kein psychotherapeutisches Verfahren einem anderen als überlegen erwiesen, die Anzahl der verfügbaren Therapiestudien ist aber noch gering. Es ist von einer längeren Therapiedauer (oft Jahre) auszugehen.

  • Vor und während der Behandlung der AN und BN muss das Ausmaß der körperlichen Gefährdung überprüft werden, und es müssen, unabhängig vom therapeutischen Verfahren, störungsorientierte therapeutische Elemente angeboten werden, die eine Normalisierung von Essverhalten und Gewicht zum Ziel haben.

  • Die BES ist im klinischen Alltag häufig mit Adipositas assoziiert. Ein Sistieren der Essanfälle ist allerdings nicht mit einer nennenswerten Gewichtsreduktion assoziiert.

  • Zur Gewichtsreduktion bei Adipositas eignet sich eine Kombination von Ernährungsumstellung, Bewegungssteigerung und verhaltenstherapeutischen Verfahren. Der Gewichtsverlust ist in der Regel gering; Rückfälle sind häufig. Sowohl Arzt als auch Therapeut müssen ihre Erwartungen entsprechend anpassen.

Diagnostik und Klassifikation

PsychotherapieEssstörungenIm DSM-5 (APA 2013) werden die EssstörungenEssstörungenKlassifikation im Kapitel „Fütter- und EssstörungenFütter- und Essstörungen“ zusammengefasst, die durch eine anhaltende Störung des Essverhaltens oder zugehöriger Verhaltensweisen gekennzeichnet sind, die zu einer veränderten Nahrungsaufnahme führen und in bedeutendem Maße die körperliche Gesundheit oder psychosoziale Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Für folgende Störungen liegen derzeit diagnostische Kriterien vor: PicaPica, RuminationsstörungRuminationsstörung, Störung mit vermeidender/restriktiver NahrungsaufnahmeStörung mit vermeidender/restriktiver Nahrungsaufnahme, Anorexia nervosaAnorexia nervosa (AN), Bulimia nervosaBulimia nervosa (BN) und Binge-Eating-StörungBinge-Eating-Störung (BES). Bereits 1959 wurde von Stunkard eine Untergruppe übergewichtiger Patientinnen beschrieben, die durch wiederholte Episoden von Essanfällen ohne gegenregulatorische Maßnahmen gekennzeichnet waren. Mittlerweile wurde die BES dank umfassender, vieljähriger Forschungsarbeiten im amerikanischen Klassifikationssystem für psychische Erkrankungen (DSM-5) als eigenständige Diagnose aufgenommen (APA 2013). Insgesamt ist davon auszugehen, dass die ICD-11 den Änderungen, die im DSM-5 gegenüber dem DSM-IV durchgeführt wurden, folgen wird.
Das DSM-5 definiert noch „Andere näher bezeichnete Fütter- oder Essstörungen“. Als Beispiele werden in dieser Kategorie genannt: atypische Anorexia nervosaAnorexia nervosaatypische (z. B. das Körpergewicht liegt im Normalbereich), atypische Bulimia nervosa mit Essanfällen von geringer Häufigkeit und begrenzter Dauer, Binge-Eating-Störung mit Essanfällen von geringer Häufigkeit und/oder begrenzter Dauer, Purging-StörungPurging-Störung (wiederkehrendes Purging-Verhalten ohne Auftreten von Essanfällen) und das Night-Eating-SyndromNight-Eating-Syndrom (Stunkard et al. 1955; Allison et al. 2010). Subsyndromale (im ICD-10 „atypische“) EssstörungenEssstörungenatypische sind in der klinischen Praxis häufig, gehen aber oft ebenfalls mit ausgeprägtem Leidensdruck und psychosozialer Beeinträchtigung einher und bedürfen einer Behandlung.
Die AdipositasAdipositas wurde nicht als psychische Störung ins DSM-5 aufgenommen. Es gibt allerdings stabile Zusammenhänge zwischen Adipositas und verschiedenen psychischen StörungenPsychische Störungenund Adipositas (z. B. BES, depressive und bipolare Störungen, Schizophrenie).
Die Anorexia nervosaPrävalenzLebenszeitprävalenz bei Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung liegt für die AN bei Frauen bei 0,9 % und bei Männern bei 0,3 %. Die entsprechenden Prävalenzen für die BNBulimia nervosaPrävalenz liegen zwischen 0,9 und 1,5 % bei Frauen und bei 0,1–0,5 % bei Männern (Smink et al. 2012).
In der Allgemeinbevölkerung stellt die BESBinge-Eating-StörungPrävalenz die häufigste Essstörung dar. Die Ergebnisse einer weltweit in 14 Ländern durchgeführten epidemiologischen Untersuchung (Kessler et al. 2013) ergaben eine durchschnittliche Lebenszeitprävalenz der BES von 1,9 % (von 0,2 % in Rumänien bis 4,7 % in Brasilien). Frauen hatten ein höheres Risiko, an einer BES (OR 2,4) zu erkranken, als Männer. Personen mit BES waren im Vergleich zu Personen ohne Lebenszeitdiagnose einer Essstörung häufiger übergewichtig oder adipös.
Die Mortalität, ausgedrückt als standardisierte Mortalitätsrate (SMR), ist bei allen EssstörungenEssstörungenMortalität erhöht. Dies trifft vor allem für die ANAnorexia nervosaMortalität zu (Arcelus et al. 2011; Keshaviah et al. 2014), die mit 5,86 eine der höchsten SMR aller psychischen Störungen aufweist und mit der von Suchterkrankungen vergleichbar ist. Die SMR ist auch nach 20-jähriger Beobachtungszeit noch erhöht. Suizide machen 20 % der Todesfälle aus. Als Prädiktoren für die Mortalität gelten die bulimische Form der ANAnorexia nervosabulimische Form, höheres Alter bei Erstvorstellung, Alkoholabusus und andere komorbide psychische Störungen sowie ein geringerer BMI bei der Erstvorstellung (Allen et al. 2013). Die BES hat mit 2,29 die zweithöchste SMR aller Essstörungen, was wahrscheinlich auf die Assoziation mit Übergewicht und Adipositas zurückzuführen ist.
Es liegen zwei gut validierte strukturierte Interviews bzw. Fragebögen vor, die sowohl eine diagnostische Zuordnung ermöglichen als auch essstörungstypische psychopathologische Phänomene und Symptome komorbider Störungen erheben. Beide Instrumente (Tab. 27.1) eignen sich sehr gut für Verlaufserhebungen.

Klinisches Bild

Bei EssstörungenEssstörungenklinisches Bild lassen sich Auffälligkeiten auf körperlicher, psychischer (Verhalten, emotionales Erleben, Kognitionen) und sozialer Ebene feststellen.
  • SelbstwertgefühlSelbstwertregulationEssstörungen: Bei EssstörungenEssstörungenSelbstwertproblematik besteht in der Regel ein schlechtes Selbstwertgefühl und ein tiefgreifendes Gefühl von Ineffektivität und eigener Insuffizienz sowie eine übermäßige Abhängigkeit der Selbstbewertung von Figur und Körpergewicht. Eine Selbsteinschätzung als „zu dick“ ist bei gesunden jungen Frauen in der westlichen Welt zwar häufig, aber die SelbstwertregulationSelbstwertregulationEssstörungen erfolgt nicht allein durch den Versuch, Gewicht und Figur zu beeinflussen.

  • Einschränken der Kalorienzufuhr: Patientinnen mit ANAnorexia nervosaklinisches Bild und auch mit BNBulimia nervosaklinisches Bild schränken ihre Kalorienzufuhr deutlich ein bzw. versuchen es. Es werden hochkalorische Speisen, Mahlzeitenbestandeile oder ganze Mahlzeiten ausgelassen und Nahrungsmittel gekaut und ausgespuckt. Die Patientinnen ernähren sich in ihrem eigenen Erleben „gesund“ von Obst und Gemüse und entwickeln Essensrituale, die den Charakter einer Zwangssymptomatik annehmen können. Das Gewicht wird ständig überprüft durch häufiges Wiegen, Messen von Körperumfängen, Ertasten von hervorstehenden Knochen oder Überprüfen der Dicke von Hautfalten (body checking). Alternativ wird die Beschäftigung mit dem Gewicht auch vermieden. Die Einschränkung der Kalorienzufuhr führt zur ständigen Beschäftigung mit Nahrung, Kochen für andere, in manchen Fällen zum Horten von Nahrungsmitteln.

  • Gewicht: Neben dem aktuellen GewichtEssstörungenGewicht ist die Schnelligkeit der Gewichtsabnahme von Bedeutung. Fehlbewertungen bei Selbstangaben durch die Patientin, durch den Konsum größerer Flüssigkeitsmengen vor dem Wiegen und durch Ödembildung (z. B. nach Absetzen von Laxanzien) müssen berücksichtigt werden. Patientinnen sollten ohne Schuhe mit geeichten Instrumenten gewogen und gemessen werden. Bei Beginn der Essstörung vor oder in der Adoleszenz kann das Längenwachstum zurückbleiben. Bei AN ist bei einem BMI < 13 kg/m2 die Mortalität erhöht, bei einem BMI < 15 kg/m2 soll bei Erwachsenen eine stationäre Behandlung erwogen werden. Für KinderKind(er)Essstörungen und JugendlicheJugendlicheEssstörungen wird empfohlen, BMI-Perzentiltabellen zu verwenden.

Merke

Eine stationäre Behandlung wird bei einem BMI < 15 kg/m² bzw. bei Kindern und Jugendlichen bei einem Unterschreiten der 3. BMI-Perzentile empfohlen; als Kriterium für UntergewichtUntergewicht gilt ein Unterschreiten der 10. BMI-Perzentile (Herpertz-Dahlmann 2015).

  • EssanfälleEssanfälle: Als Essanfall wird die Aufnahme einer objektiv großen Nahrungsmenge bezeichnet, in der Regel innerhalb einer umschriebenen Zeitspanne, die mit dem Gefühl des KontrollverlustesKontrollverlustEssanfälle einhergeht (objektiver Essanfall). Essanfälle finden meist heimlich statt. Bei länger bestehenden Essstörungen werden die Essanfälle oder die Gelegenheit dazu im Voraus geplant. Einige Patientinnen beschreiben ein ausgeprägtes „Craving“ und nehmen selbst Ungenießbares oder verdorbene Lebensmittel zu sich, wenn nichts anderes verfügbar ist. Während der Essanfälle kommt es zu einer exzessiven Zuführung von meist kalorienreichen, „verbotenen“ Nahrungsmitteln (4 000–10 000 KJ). Manche Patienten empfinden jedoch bereits die Einnahme einer normalen Hauptmahlzeit als einen Essanfall (subjektiver Essanfall).

  • Gegensteuernde MaßnahmenEssstörungenKompensationsverhalten: Hier handelt es sich um ein Spektrum zielorientierter Verhaltensweisen, um aufgenommene Nahrung oder Flüssigkeit rasch wieder aus dem Organismus zu entfernen. Selbst herbeigeführtes ErbrechenErbrechen, EssstörungenEssstörungenErbrechen erfolgt in der Regel durch Auslösen des Würgereflexes oft nach Trinken großer Flüssigkeitsmengen. Bei manchen Patientinnen reicht das Beugen über die Toilette und Druckausübung auf den Magen aus. Andere erleben das Erbrechen als sehr quälend. Das Erbrechen bewirkt eine unmittelbare Erleichterung des körperlichen Unbehagens und eine Reduktion der Angst vor einer Gewichtszunahme, es können aber auch Schuldgefühle folgen und Maßnahmen der Selbstbestrafung (Ritzen, Schneiden). Andere gegensteuernde Maßnahmen sind striktes Fasten zwischen den Essanfällen, exzessives Sporttreiben mit dem klaren Ziel der Gewichtsabnahme und das Einnehmen von Laxanzien oder DiuretikaLaxanzienabusus, EssstörungenDiuretikaabusus, Essstörungen. Laxanzien erzeugen rasch eine Toleranz und müssen daher gesteigert werden, um den gewünschten Effekt auf die Darmtätigkeit zu erzielen. Die Einnahme von Schilddrüsenpräparaten dient der Erhöhung des Grundumsatzes. Manche Patientinnen setzen sich Kälte oder Hitze aus, Typ-1-Diabetikerinnen unterdosieren Insulin, um den renalen Verlust von Glukose zu induzieren.

Binge-Eating-StörungSymptomatikAls Kernsymptomatik auch der BES gelten wiederholte Episoden von objektiven Essanfällen, ohne regelmäßiges, für die Bulimie typisches kompensatorisches VerhaltenBinge-Eating-StörungEssanfälle. Die Betroffenen sind daher häufig übergewichtig oder adipös, obwohl das keine Voraussetzung für die Diagnose darstellt. Die Essanfälle sind bei Patienten mit BES mit 600–3 000 kcal in der Regel kleiner als bei bulimischen Patienten und durch das Fehlen kompensatorischer Maßnahmen schlechter abgrenzbar. Sie können sich auch als kontinuierlich über den Tag verteilte Nahrungsaufnahme ohne feste Mahlzeiten manifestieren. Oft kommen die Essanfälle vermehrt abends vor.
Personen mit BN und BES schämen sich in der Regel ihrer Essprobleme und versuchen, ihre Symptome zu verbergen. Sie können hervorgerufen werden durch bestimmte negative Gefühlszustände wie Angst, Depression, Wut oder Enttäuschung (z. B. aufgrund einer Gewichtszunahme) oder durch unstrukturierte Zeiteinteilung, Langeweile und Einsamkeit. Im DSM-5 wird für die Diagnosen BN und BES eine Frequenz der Essanfälle und des unangemessenen Kompensationsverhaltens von im Durchschnitt mindestens einmal pro Woche über einen Zeitraum von 3 Monaten gefordert.
Bei allen Essstörungen kann es zu einem sozialen Rückzug kommen, nicht nur aufgrund interpersoneller Probleme und von Schamgefühlen, sondern auch, weil die Beschäftigung mit Essen und Gewicht das Alltagserleben dominiert.

Körperliche Konsequenzen

Die körperlichen Folgen der Starvation bzw. des Erbrechens oder Laxanzien-/Diuretikaabusus sind zusammenfassend in Tab. 27.2 aufgeführt.
Ein hypogonadotroper Hypogonadismus mit primärer oder sekundärer AmenorrhöEssstörungenAmenorrhöAmenorrhö, Essstörungen, eine Hyperkortisolämie und eine Hypoleptinämie sind neben der Mangelernährung als Hauptverursacher einer KnochendichteminderungEssstörungenKnochendichteminderung zu nennen. Darüber hinaus scheint ein enger Zusammenhang zwischen niedrigem LeptinspiegelLeptinspiegel, Hyperaktivität und körperlicher Hyperaktivität zu bestehen. Patientinnen mit sehr niedrigen Leptinspiegeln zeigen das höchste Ausmaß an Unruhe.
In den meisten Fällen sind die körperlichen Folgesymptome mit Gewichtszunahme reversibel. Ausnahmen stellen die Auswirkungen auf die Knochendichte dar. Bei Patientinnen mit einem chronisch niedrigen Gewicht kann es zu einer jährlichen Einbuße der Knochendichte von bis zu 10 % kommen (Zipfel et al. 2001). Es liegen nur wenige Untersuchungen zur medikamentösen Therapie der verminderten Knochendichte vor. Weder orale Östrogene, Kalzium-Vitamin-D3-Präparate noch Biphosphonate dürften die Knochendichteminderung aufhalten oder verbessern, solange eine Gewichtszunahme ausbleibt. Eine neuere Studie verweist auf Erfolge der transdermalen Östrogenapplikation bei Adoleszenten (Misra und Klibanski 2011). Bei jugendlichenJugendlicheAnorexie, chronische Patienten mit chronischer AN ist häufig das Körperlängenwachstum beeinträchtigt.
EssstörungenLow-T3-SyndromDas sog. Low-T3-Syndrom stellt eine normale Anpassung des Körpers an die Unterernährung dar und sollte nicht durch Hormonsubstitution behandelt werden (cave: auch Missbrauch von Schilddrüsenpräparaten, um den Grundumsatz zu erhöhen und damit zur Gewichtsreduktion beizutragen; de Zwaan und Herpertz-Dahlmann 2015).
Bulimia nervosakörperliche Folgen Das Gewicht von Personen mit BN liegt typischerweise im Bereich des Normal- oder Übergewichts. Unregelmäßigkeiten in der Menstruation oder Amenorrhö kommen auch bei Frauen mit BN häufig vor; ob derartige Störungen auf Gewichtsschwankungen, Mangelernährung oder emotionale Belastungen zurückzuführen sind, ist unklar. Aus dem kompensatorischen Verhalten können Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt resultieren (Hypokaliämie, hypochlorämische Alkalose, Hypomagnesiämie, Volumenmangel), die Muskelschwäche, Tetanie, epileptische Anfälle, kardiale Arrhythmien und Nierenschäden nach sich ziehen können. Bei Patientinnen, die ihr Hungergefühl durch das Trinken großer Flüssigkeitsmengen zu unterdrücken versuchen, können ferner Hyponatriämien beobachtet werden.

Merke

Besondere Beachtung ist der HypokaliämieHypokaliämie, Essstörungen zu schenken, die zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und langfristig zu irreversiblen Nierenschäden führen kann. Dabei scheint es auf die Schnelligkeit des Kaliumabfalls anzukommen. Obwohl viele Patienten an niedrige Kaliumspiegel adaptiert sind, müssen trotzdem regelmäßige Laborkontrollen und ggf. eine Substitutionsbehandlung durchgeführt werden. Besonders gefährdet sind Patienten mit AN vom bulimischen Typ.

Eine besondere Form der kompensatorischen Verhaltensweisen stellt das Insulin-PurgingEssstörungenInsulin-PurgingInsulin-Purging bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 dar. Die Betroffenen unterdosieren Insulin bewusst, um Glukose und damit Kalorien nicht in die Zellen aufzunehmen, sondern über die Nierenschwelle auszuscheiden („Erbrechen über die Niere“, „DiabulimicsDiabulimics“). Auch Mädchen und Frauen ohne andere Symptome einer Essstörung regulieren häufig ihr Gewicht durch das Unterdosieren oder Weglassen von Insulin. Gerade bei Mädchen mit Typ-1-Diabetes können subsyndromale, also atypische Essstörungen eine potenziell große Gefahr für die Stoffwechsellage darstellen, frühzeitig zu Sekundärkomplikationen des Diabetes führen und sollten daher frühzeitig und konsequent behandelt werden (de Zwaan 2004; Young et al. 2013).

Merke

Die medizinische Diagnostik dient der Behandlung von körperlichen Komplikationen (z. B. Hypokaliämie), der Gefahrenabwehr und der differenzialdiagnostischen Abklärung.

Psychische Komorbidität

EssstörungenEssstörungenpsychische Komorbidität treten häufig zusammen mit anderen psychischen Störungen auf, wobei sich immer die Frage nach dem Zusammenhang zwischen den Störungen stellt (z. B. Folge der Mangelernährung, serotonerge Dysfunktion, Sexualhormonmangel während der Hirnentwicklung in der Adoleszenz) und ob es eine reziproke Beeinflussung geben kann.
Zu den häufigsten komorbiden Störungen zählen:
  • Affektive Störungen (AN, BN)

  • Angst- und Zwangsstörungen (AN, aber auch BN)

  • Substanzmissbrauch und -abhängigkeit (bulimischer Typus der AN, BN)

  • Bestimmte Persönlichkeitszüge oder -störungen (zwanghaft und ängstlich-vermeidendÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungAnorexia nervosaZwanghafte PersönlichkeitsstörungAnorexia nervosaAnorexia nervosaängstlich-vermeidende/zwanghafte Persönlichkeitszüge bei AN, BorderlineBorderline-Persönlichkeitsstörungbulimisches Essverhalten bei BN) (s. auch Herpertz-Dahlmann et al. 2001; Godt 2008; Root et al. 2010; Fribourg et al. 2014).

Selbstverständlich kann sich die Komorbidität erheblich auf die Therapieplanung auswirken. Patientinnen mit hoher Impulsivität sind schwerer in Behandlungsprogramme für Essstörungen zu integrieren, vor allem wenn die Programme auf die Bedürfnisse von Patientinnen mit AN und Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen ausgerichtet sind. Eine komorbide Borderline-Persönlichkeitsstörung scheint allerdings die Ergebnisse der Essstörungsbehandlung (Symptomreduktion) nicht unbedingt zu verschlechtern, evtl. ist mehr Zeit notwendig. Was allerdings bleibt, ist das erheblich schlechtere psychosoziale Funktionsniveau von komorbiden Patientinnen.

Merke

Komorbide psychische Störungen sind bei Essstörungen eher die Regel als die Ausnahme.

Psychotherapie

EssstörungenPsychotherapieFolgende allgemeine Therapierichtlinien werden in den deutschen Leitlinien (AWMF S3-Leitlinie 2010–2015) empfohlen:
  • Betroffenen mit EssstörungenEssstörungenTherapierichtlinien soll frühzeitig eine Behandlung angeboten werden, um eine Chronifizierung zu vermeiden.

  • Es sollte berücksichtigt werden, dass die Betroffenen einer Veränderung ihres Gewichts und Essverhaltens meist ambivalent gegenüberstehen und sie daher aktiv für eine Behandlung motiviert werden müssen. Das sollte über den gesamten Behandlungsprozess im Auge behalten werden.

  • Ambulante, teilstationäre und stationäre Behandlungen sollten in Einrichtungen oder bei Therapeuten erfolgen, die Erfahrung in der Therapie mit Essstörungen haben und spezifische Konzepte anbieten.

  • Psychoedukative Maßnahmen sollten eingesetzt werden (de Zwaan und Herpertz-Dahlmann 2015).

  • Der Therapie müssen eine somatische und eine intensive psychopathologische Untersuchung vorausgehen.

Teile der Psychoedukation, die Informationen über die Erkrankung sowie deren Behandlungsmöglichkeiten beinhalten, sollten auch Informationen zu den multifaktoriellen Entstehungsmechanismen anbieten (Trace et al. 2013; Boraska et al. 2014). Wichtig ist, bei den Patientinnen und ihren Angehörigen zu einer Abnahme von Schuldgefühlen und zur Entstigmatisierung beizutragen (Maier et al. 2014).

Therapeutische Haltung und Motivation

Die TherapiemotivationEssstörungenTherapiemotivation der Patientinnen ist insbesondere zu Beginn der Behandlung häufig ambivalent. Vor allem Patientinnen mit ANAnorexia nervosaTherapiemotivation sehen ihre Erkrankung nicht als Problem, sondern begreifen sie als Lösung ihres Problems. Die Erkrankung bzw. Teile der Symptomatik sind Ich-synton. Dies betrifft bei der AN den Gewichtsverlust und bei der BNBulimia nervosaTherapiemotivation das restriktive Essverhalten. Es gibt aber auch Patientinnen, die stark unter ihrer Erkrankung leiden (vor allem bei längerem Verlauf). Sie erkennen deren selbstschädigende Seiten, sehen aber keine Möglichkeit, ihr Verhalten zu verändern. Häufig findet man bei Patientinnen mit Essstörungen typische Verhaltensweisen und interaktionelle Muster, die den Aufbau eines tragfähigen Arbeitsbündnisses erschweren:
  • Negierung und Nicht-Wahrnehmung der Ernsthaftigkeit der Symptomatik

  • Andere in Sicherheit wiegen, Anpassung, „Unterwerfung“, „Charme“ oder starke Betonung der eigenen Autonomie und Selbstbestimmung

  • Ausreden finden, Verhandeln, Lügen

  • Vermeiden emotionaler Inhalte bzw. emotionales Erleben ist ganz abgespalten und wird nur bei der Thematisierung von Essen und Gewicht deutlich

  • Versuch, den Druck der Umgebung bzgl. der Nahrungsaufnahme möglichst gering zu halten

Eine Therapie kann nur dann wirkungsvoll sein, wenn die Betroffenen mit einem ausreichend großen Anteil zu einer Veränderung bereit sind. Daher ist es besonders wichtig, als Therapeut eine empathische, wertfreie, nicht vorwurfsvolle und nicht drohende Haltung einzunehmenEssstörungentherapeutische Haltung. Transparenz und Ehrlichkeit sind von großer Bedeutung. In der Regel sollte die therapeutische Haltung eine gewisse Gelassenheit gegenüber der Symptomatik zum Ausdruck bringen, bei gleichzeitigem Ernstnehmen der Gefährdung durch die Erkrankung (Box 27.1). Ausnahmen sind akute körperliche oder psychische Gefährdungssituationen. Bei unzureichender Einsichtsfähigkeit ist in seltenen Fällen auch eine Zwangsbehandlung in Erwägung zu ziehen. Die Essstörung besteht zum Zeitpunkt der Aufnahme einer Behandlung zumeist bereits seit Monaten oder Jahren.
Das Einbeziehen von Angehörigen in die Therapie sollte frühzeitig erwogen werden (bei Kindern und Adoleszenten verpflichtend). Angehörige oder Partner können die EssstörungEssstörungenAngehörige ungewollt aufrechterhalten, z. B. über eine vermehrte Aufmerksamkeit oder eine Unterstützung des pathologischen Essverhaltens.
Das Arbeiten an der Motivation und Ambivalenz ist eine zentrale Aufgabe in der Therapie und sollte über den gesamten Behandlungsprozess im Auge behalten werden. Man kann sich auch therapeutischer Techniken wie dem Notieren der Vor- und Nachteile („good things and less good things“) der Essstörung bzw. einer Veränderung (Spaltentechnik) bedienen oder, vor allem bei jüngeren Patientinnen, Briefe an die Anorexie als Freundin und als Feindin schreiben lassen.

Anorexia nervosa

PsychotherapieAnorexia nervosaAnorexia nervosaTherapiezieleVorrangiges Ziel der Therapie von Patientinnen mit AN ist die Normalisierung von Essverhalten und Gewicht und die Arbeit an den damit verbundenen psychischen Symptomen und Schwierigkeiten. Schon die Pionierin der Essstörungstherapie Hilde Bruch hielt 1980 fest, dass „eine Patientin die hungert, keine sinnvolle therapeutische Arbeit leisten kann.“
  • Es sollten klare Vereinbarungen („Verträge“Anorexia nervosaGewichtsvertrag) zwischen der Patientin und dem Behandler bzw. Behandlungsteam hinsichtlich Zielgewicht und wöchentlicher Gewichtszunahme getroffen werden. Im ambulanten Setting ist – nach einer kurzen Einstiegsphase – die Vorgabe einer wöchentlichen Gewichtszunahme von 200–500 g angemessen, und es ist sinnvoll, ein minimales Gewicht zu vereinbaren, bei dessen Unterschreiten die ambulante Psychotherapie nicht weitergeführt werden kann.

  • Anorexia nervosastationäre TherapieIm stationären Rahmen ist eine Gewichtszunahme von 500 g bis maximal 1 000 g pro Woche ein realistisches Ziel. Dieses Ziel sollte im Durchschnitt erreicht werden, wobei Phasen der Stagnation vorkommen können. Es ist eine weitgehende Gewichtsrestitution anzustreben, da die Gefahr von Rückfällen größer ist, wenn Patientinnen untergewichtig entlassen werden. Patientinnen sollten regelmäßig (1–2×/Woche) morgens ungefähr um die gleiche Zeit in leichter Bekleidung gewogen werden. Um im Rahmen der Behandlung der AN angemessen Nahrung zuzuführen, ist für den therapeutischen Alltag die Orientierung am Körpergewicht am besten geeignet.

Strukturierte Essenspläne, durch Therapeuten oder Pflegepersonal begleitete Nahrungsaufnahme, regelmäßiges Wiegen sowie eine Diskussion der Gewichtskurve, die oft die Ängste und inneren Widerstände widerspiegelt, können die Patientinnen dabei unterstützen, ihr restriktives und selektives Essverhalten zu reduzieren. Die Behandler müssen eine einerseits klare, aber auch flexible, die Ängste der Patientinnen berücksichtigende Haltung einnehmen. Wenn eine ausreichende Ernährung nicht möglich ist, kann zusätzlich eine hochkalorische Substitutionsernährung angeboten werdenAnorexia nervosaErnährungssonde.
Invasivere Methoden wie z. B. das Anlegen einer PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie mit eingelegter Ernährungssonde zur Substitutionsernährung) und Ernährung unter Zwang sollten nur nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen erfolgen. Eine Zwangsbehandlung gegen den Willen der Patientin kann bei starkem Untergewicht und einem schlechten Allgemeinzustand medizinisch und ethisch notwendig sein, wenn die Patientin krankheitsbedingt nicht ausreichend für sich sorgen kann und nicht mehr einwilligungsfähig ist. Ziel der ZwangsbehandlungAnorexia nervosaZwangsbehandlung ist nicht das Erreichen eines definierten Gewichts, sondern die Fortsetzung der Therapie ohne Zwang. Sie ersetzt nicht die Psychotherapie, schließt sie jedoch auch nicht aus (Thiel und Paul 2007). In der Behandlung von Kindern und Jugendlichen wird z. T. regelhaft mit Magensonden gearbeitet, nicht aber im Erwachsenenbereich. Entscheidend sind hier eine Aufklärung über die Notwendigkeit der Maßnahme, die auch als entlastend erlebt werden kann, sowie eine therapeutische Begleitung.
Anorexia nervosaPsychotherapieStudienlageEs gibt in der Behandlung der AN keinen Hinweis auf die Überlegenheit eines bestimmten Psychotherapieverfahrens gegenüber einem anderen, allerdings liegen auch nur wenige hochwertige Studien vor. In der Studie mit der bislang größten Fallzahl haben sich im ambulanten Rahmen sowohl spezialisierte kognitive Verhaltenstherapie (KVTAnorexia nervosakognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieAnorexia nervosa) als auch psychodynamische FokaltherapiePsychodynamische Fokaltherapie, Anorexia nervosaAnorexia nervosapsychodynamische Fokaltherapie als wirksam erwiesen, aber auch eine Therapie bei erfahrenen niedergelassenen Psychotherapeuten zeigte vergleichbare Effekte (Zipfel et al. 2014; Friederich et al. 2014; Schauenburg et al. 2009; McIntosh et al. 2006). In der Therapie von Adoleszenten kann aufgrund der vorliegenden Studien ein familienbasierter Therapieansatz empfohlen werden („Maudsley-Modell“Anorexia nervosaPsychotherapieMaudsley-Modell; Couturier et al. 2013; Lock et al. 2010; Fisher et al. 2010). Die Wirksamkeit einer Psychotherapie sollte kontinuierlich anhand eines GewichtsmonitoringsAnorexia nervosaGewichtsmonitoring überprüft und immer von regelmäßigen Kontrollen des körperlichen Zustands der Patientinnen (z. B. durch den Hausarzt) begleitet werden. Fast immer sind in der Therapie mehrere Behandler beteiligt (Psychotherapeut, Hausarzt, ggf. Ökotrophologe, Köpertherapeut), was eine Abstimmung erforderlich macht.
Anorexia nervosainnerpsychische/interpersonelle ProzesseDer Symptomatik kann eine bedeutsame Funktion bei der Regulation innerpsychischer und interpersoneller Prozesse zukommen, die in der Therapie geprüft werden sollten. Einige bedeutsame Aspekte sind:
  • Vermeiden von Erwachsenwerden und Sexualität

  • Regulation und Vermeidung der Wahrnehmung schwieriger Emotionen (z. B. Ärger, Traurigkeit, Einsamkeit)

  • Bemühen um ein Gefühl der Kontrolle und der Kompetenz (bei gleichzeitigem Empfinden von Ohnmacht und Insuffizienz)

  • Abgrenzung und Suche nach Identität

  • Erreichen von Autonomie, ohne sich von der Ursprungsfamilie trennen zu müssen

  • Anklage, ohne wirklich anzuklagen

  • Beachtung und Zuwendung bekommen, ohne Schuldgefühle und Eingeständnis der eigenen Bedürftigkeit

  • Gewinn von Aufmerksamkeit ohne offene Konkurrenz bzw. Rivalität

Anorexia nervosaHeilungsraten/TherapieverlaufObwohl Psychotherapie als Therapie der Wahl gilt, muss einschränkend insbesondere bei erwachsenen AN-Patienten betont werden, dass die Gesamtheilungsraten mit 30–40 % unbefriedigend sind (Carter et al. 2011). Unbefriedigende Therapieverläufe können bei Therapeuten zu Hilflosigkeit, Frustration oder Gefühlen von Ärger führen. Wichtig ist: Auch „schwierige Patientinnen“ können ihre Krankheit langfristig oft bewältigen. Teilweise ist eine EssstörungsidentitätEssstörungsidentität entstanden. Die Patientinnen haben starke Angst vor Veränderung und sind nicht in der Lage, die Störung in wenigen Wochen oder Monaten aufzugeben. In manchen Fällen ist es daher günstiger, kleine Teilziele zu formulieren, die realistisch erreicht werden können (Hay et al. 2012; Paul und Thiel 2015).

Merke

Die Ziele in der Behandlung der AN sind: Anorexia nervosaTherapieziele

  • Die Wiederherstellung und das Halten eines für Alter und Größe angemessenen Körpergewichts

  • Eine Normalisierung des Essverhaltens

  • Die Behandlung körperlicher Folgen von Essverhalten und Untergewicht

  • Die Beeinflussung der dem Störungsbild zugrunde liegenden Schwierigkeiten auf emotionaler, kognitiver und interpersoneller Ebene

  • Eine Förderung der sozialen Integration, die oft mit dem Nachholen „verpasster“ Entwicklungsschritte verbunden ist

Anorexia nervosaDenkmusterPatientinnen mit AN haben häufig rigide und unflexible Denkmuster – nicht nur in Bezug auf das Essen, die Figur und das Gewicht. Einschränkungen zeigen sich vor allem im Bereich des Wechsels von eingeübten Reiz-Reaktions-Mustern (set shifting) und der integrativen, holistischen Informationsverarbeitung (central coherence).
Anorexia nervosakognitives RemediationstrainingKognitives RemediationstrainingKognitives Remediationstraining, Anorexia nervosa (kognitives Flexibilitätstraining; KRT) ist ein adjuvantes Übungsprogramm, das auf das für Patientinnen mit AN typische neuropsychologische Profil zugeschnitten wurde. Ziel ist es, über eine Verbesserung der kognitiven Flexibilität die Therapieadhärenz und das Ansprechen auf die Regelbehandlung zu verbessern (Tchanturia et al. 2014; Dahlgren und Ro 2014). Das Training weist eine gute Akzeptanz und Durchführbarkeit auf. Die Verbesserung der neurokognitiven Funktionen ist belegt. In zwei Studien wurden zudem eine Reduktion der Therapieabbruchrate und eine Verbesserung der Effektivität der begleitenden Essstörungstherapie beobachtet. Eine auch langfristig nachhaltige Verbesserung der Essstörungssymptomatik wurde bisher in nur einer Studie nachgewiesen.

Merke

Kognitives Remediationstraining (KRT) wurde als adjuvante Therapiemethode bei AN konzipiert und sollte nicht als alleinige Behandlung eingesetzt werden. Die bisher durchgeführten kontrollierten Studien weisen auf eine Verbesserung der kognitiven Flexibilität und des Ansprechens auf die Regelbehandlung sowie auf eine Reduktion von vorzeitigen Therapieabbrüchen hin.

Anorexia nervosaGewichtsrehabilitationEines der wichtigsten Erfolgskriterien in der Behandlung der AN ist die Gewichtszunahme. Bislang fehlen evidenzbasierte Daten, die klare ernährungswissenschaftliche Empfehlungen im Hinblick auf die Kalorienmenge und das Verhältnis von Fetten, Proteinen und Kohlenhydraten der Nahrung für eine optimale und erfolgreiche ErnährungstherapieErnährungstherapie ermöglichen würden. In den letzten Jahren mehren sich die Hinweise, dass es bei vielen anorektischen Patientinnen während und kurz nach erfolgreicher Gewichtszunahme zu einem biologisch bedingten HypermetabolismusAnorexia nervosaHypermetabolismus kommen kann, der die Gewichtszunahme deutlich erschwert. Der Energiebedarf kann sehr hoch sein und während der Gewichtszunahme überproportional ansteigen (z. B. 3 600 kcal/Tag), wobei restriktive AN-Patientinnen mehr Kalorien zu benötigen scheinen als bulimische AN-Patientinnen (Marzola et al. 2013). Exzessiver Sport erhöht den Kalorienbedarf noch zusätzlich.
Auch nach erfolgreicher Gewichtsrehabilitation bleibt der Energiebedarf noch für eine Zeit erhöht, was die hohe Rückfallrate gerade nach Entlassung aus einem kontrollierten stationären Setting mit erklären könnte. Diese Ergebnisse werfen einige Fragen auf (Haas und Boschmann 2015):
  • Bestehen massive Ängste vor Gewichtszunahme und Autonomieverlust, oder wird Patientinnen mit stagnierendem Gewichtsverlauf zu Unrecht mangelnde „Compliance“ unterstellt?

  • Wird den Patientinnen während der Therapie genug Energie bereitgestellt, um eine kontinuierliche Gewichtszunahme von 500–1 000 g pro Woche über den gesamten Behandlungsverlauf zu ermöglichen?

Merke

Anorexia nervosaHypermetabolismusDurch einen Hypermetabolismus während der Gewichtszunahme ist der Energiebedarf anorektischer Patientinnen oft überproportional hoch. Dadurch kann eine Gewichtszunahme deutlich erschwert und ein früher Rückfall – z. B. nach Entlassung aus der Klinik – gebahnt werden. Obwohl die größere Zahl der Patientinnen aus anderen Gründen nicht zunimmt (massive Angst vor Zunahme, Autonomieproblematik mit Schummeln etc.), muss darauf geachtet werden, dass Patientinnen mit stagnierendem Gewichtsverlauf genug Nahrung zur Verfügung gestellt wird.

Bulimia nervosa

PsychotherapieBulimia nervosaBulimia nervosaPersönlichkeitsstörungenPatienten mit BN stellen eine sehr heterogene Gruppe dar, die neben Personen mit leichter, vorübergehender Symptomatik auch Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen umfasst (Godt 2008; Cassin und von Ranson 2005). Der Anteil an Patientinnen mit einer Persönlichkeitsstörung wird mit ca. einem Drittel angegeben, wobei der Anteil der Borderline-Persönlichkeitsstörung bei 10 % zu liegen scheint.
In der Therapie erwachsener Patientinnen mit BN liegt bei Weitem die meiste Evidenz für störungsorientierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze vor (AWMF S3-Leitlinie 2010–2015; Herpertz et al. 2011), es gibt aber auch Hinweise auf die Wirksamkeit von interpersoneller und psychodynamischer Psychotherapie (Psychodynamische PsychotherapieBulimia nervosaLeichsenring et al. 2015; Agras et al. 2000). Ein wenig strukturiertes psychoanalytisches Vorgehen hat sich im Hinblick auf eine Reduktion der bulimischen Symptomatik im Vergleich mit KVT hingegen als signifikant unterlegen erwiesen (Poulsen et al. 2014). Mit KVT können 4-Wochen-Remissionsraten von 40–50 % erwartet werden, die auch langfristig gehalten werden können. Ein weiterer, nicht unerheblicher Prozentsatz der Patientinnen zeigt eine deutliche Besserung der Symptomatik (Fichter et al. 2004; Steinhausen und Weber 2009).
Kognitive VerhaltenstherapieBulimia nervosaBulimia nervosakognitive VerhaltenstherapieDie KVT für BN liegt in manualisierter Form vor (z. B. Fairburn 2012; Jacobi et al. 2004) und fokussiert vor allem auf die aufrechterhaltenden Bedingungen, während interpersonelle und psychodynamische Ansätze stärker auf zugrunde liegende psychische Problembereiche wie interpersonelle Schwierigkeiten, Affektregulation und das Selbsterleben fokussieren. Es handelt sich bei KVT-Manualen meist um „Therapiepakete“, die eine Vielzahl unterschiedlicher Techniken beinhalten: Selbstbeobachtung des Essverhaltens sowie von Gedanken und Gefühlen, die mit dem pathologischen Essverhalten in Zusammenhang stehen, Informationsvermittlung, Einhalten vorgeschriebener Mahlzeiten, Stimuluskontrolle, Aufbau von Alternativverhalten, Selbstsicherheitstraining, Erlernen von Problemlösestrategien, Exposition von verbotenen Nahrungsmitteln, kognitives Umstrukturieren, das vor allem die Angst vor Gewichtszunahme, die Einstellung zum eigenen Körper, Perfektionismus und Selbstwertgefühl zum Inhalt hat, sowie Methoden zur Rückfallprophylaxe.
Das dieser Behandlung zugrunde liegende kognitiv-behaviorale Modell gilt als weitgehend empirisch überprüft (Abb. 27.1). Als zentrale dysfunktionale Einstellung wird die Abhängigkeit des Selbstwerts von Gewicht und Figur sowie die Wichtigkeit der Kontrolle über die Nahrungsaufnahme gesehen. Dies führt zu rigidem Diäthalten und strikten Diätregeln, die unmöglich eingehalten werden können. Durch den dauernden Hungerzustand, aber auch durch den ständigen Wunsch nach kontrollierter Nahrungsaufnahme, auch wenn sie nicht gelingt, werden Essanfälle begünstigt, die wiederum kompensatorisches Verhalten und das Streben nach striktem Diäthalten zur Folge haben.
Der negativen Bewertung des eigenen Körpers liegt in der Regel eine grundlegende Selbstwertproblematik zugrunde. Bei einigen Patientinnen steht jedoch weniger eine Überbewertung von Figur und Gewicht im Vordergrund, sondern die Unfähigkeit mit emotionalen Zuständen bzw. Affekten umzugehen oder interpersonelle Probleme. Eine Verminderung der rigiden Diätregeln wird bei Patienten, welche bedrohliche innere Zustände und Affekte nicht regulieren können, nicht ausreichen, um Essanfälle zu reduzieren. Neben Essanfällen zeigen manche Patienten auch selbstverletzendes Verhalten oder Substanzmissbrauch, z. B. im Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die Therapie muss dann an die speziellen Bedürfnisse dieser Patientengruppe angepasst werden, meist wird eine Hierarchisierung der Therapieziele nötig. Verhaltensweisen, welche die Patientin selbst schädigen oder die Therapie gefährden, sollen zuerst adressiert werden. Suizidalität, dissoziative Zustände oder schwere Selbstverletzungen verunmöglichen eine Arbeit an der Essstörung und gehen mit einer Selbstgefährdung einher. Der Essstörung kommt dann oft eine regulierende Funktion zu. Eine Arbeit an ihr wird erst möglich, wenn selbstgefährdende Verhaltensweisen in der Therapie reduziert werden konnten. An zweiter Stelle stehen Gefährdungen der Therapie durch Untergewicht und Mangelernährung. Mangelernährung behindert Lernprozesse und den Zugang zu emotionalem Erleben und restriktives Essverhalten fördert Essanfälle (Schweiger und Sipos 2011).
Bulimia nervosapsychodynamische PsychotherapieIn psychodynamischen Ansätzen oder der Interpersonellen PsychotherapieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Bulimia nervosaBulimia nervosainterpersonelle Psychotherapie steht die Arbeit an den Zusammenhängen zwischen der Emotions- und Selbstwertregulation oder zwischenmenschlichen Schwierigkeiten mit der Essstörungssymptomatik im Vordergrund. Interpersonelle Probleme sind oft wesentlich an der Entstehung und Aufrechterhaltung von EssstörungenEssstörungeninterpersonelle Probleme beteiligt. Eine Lösung der interpersonellen Probleme, die aktuell störungsrelevant sind, kann zu einer Verbesserung der Essstörungssymptomatik führen. In der IPT zählen zu den störungsrelevanten psychosozialen Risikofaktoren z. B. Verlusterlebnisse, interpersonelle Konflikte, Veränderungen in den Lebensbedingungen oder Mangel an sozialer Unterstützung.

Merke

Bei vielen Patientinnen werden Essanfälle vor allem durch das oft extrem restriktive Essverhalten ausgelöst, bei anderen steht das Essverhalten ganz im Dienste der Emotionsregulation oder deutet auf interpersonelle Probleme hin. Der alleinige Fokus auf einen dieser Bereiche wird der Komplexität des Bedingungsgefüges unterschiedlicher auslösender und aufrechterhaltender Faktoren nicht gerecht.

Bulimia nervosaExposition und ReaktionsverhinderungBei BN ist der zusätzliche Effekt von Expositions- und Reaktionsverhinderungstechniken zu KVT schon länger bekannt. Analog zur Behandlung von Zwangsstörungen bzw. in Anlehnung an ein Angstmodell (Essen löst Angst aus, die durch Erbrechen reduziert wird) kann diese Therapietechnik bei BN angewendet werden. Die Patientinnen werden instruiert, unterschiedliche (gemiedene) Nahrungsmittel bis zu dem Punkt zu konsumieren, an dem sie sich unwohl fühlen und den Drang zu erbrechen verspüren. Gleichzeitig werden sie gebeten, das Gefühl des Unwohlseins über längere Zeit (bis zu mehreren Stunden) zu tolerieren, ohne zu erbrechen. Ziel ist eine Habituation. Währenddessen werden die aufkommenden (dysfunktionalen) Gedanken und Gefühle exploriert, hinterfragt und ggf. korrigiert (Jacobi et al. 2004; McIntosh et al. 2011).

Binge-Eating-Störung

PsychotherapieBinge-Eating-StörungAls Therapie der 1. Wahl zur Behandlung der BES gilt die Psychotherapie. Strukturierte Kurzzeitinterventionen wurden in der Vergangenheit hauptsächlich von erfolgreichen Behandlungskonzepten für BN abgeleitet und an das Störungsbild der BES adaptiert. Die KVTBinge-Eating-Störungkognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieBinge-Eating-Störung verfügt über die sichersten Wirksamkeitsbelege bei erwachsenen Patientinnen mit BES und sollte nach der Empfehlung der Deutschen S3-Leitlinien als Therapie der Wahl angeboten werden.
Es liegt begrenzte Evidenz vor, dass IPTInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Binge-Eating-StörungBinge-Eating-Störunginterpersonelle Psychotherapie, dialektisch-behaviorale TherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Binge-Eating-StörungVerhaltenstherapiedialektische (DVT) und psychodynamische Therapie wirksam sind. Die bisherige Erfahrung hat gezeigt, dass die psychotherapeutische Behandlung einer BES die Essstörungssymptomatik und die psychische Befindlichkeit verbessert und einer weiteren Gewichtzunahme entgegenwirkt (Wilson et al. 2010; Hilbert et al. 2012). Gleichwohl resultiert ein Sistieren der BES nicht unbedingt in einer substanziellen Gewichtsreduktion, sodass wahrscheinlich andere Faktoren wie z. B. ein hyperkalorisches Ernährungsverhalten auch zwischen den Episoden von Essanfällen das Körpergewicht entscheidend beeinflussen.
Interessanterweise konnte in konventionellen behavioralen Gewichtsreduktionsprogrammen mit erheblicher kalorischer Einschränkung nicht nur eine deutliche Gewichtsabnahme, sondern auch entgegen ursprünglicher Annahmen eine relevante Reduktion der Essanfälle beobachtet werden (Munsch et al. 2012; Berkman et al. 2015). Dies lässt sich u. a. vor dem Hintergrund verstehen, dass sich einige der in Gewichtsreduktionsprogrammen eingeführten Verhaltenselemente (z. B. regelmäßige Mahlzeiten, Eliminierung chaotischen Essverhaltens, Stimuluskontrolle etc.) mit Behandlungselementen einer KVT überschneiden. Die Frage, ob bei komorbider Adipositas einem simultanen (Binge-Eating-Störungkomorbide Adipositasz. B. Kombination von essstörungsbezogener KVT und Gewichtsreduktionsmaßnahmen) oder einem sukzessiven Vorgehen der Vorzug zu geben ist, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht eindeutig beantwortet werden.
Binge-Eating-Störungmedikamentöse TherapieDie Ergebnisse von kombinierten Therapiestudien (KVT und Medikament) konnten keinen zusätzlichen Effekt der Medikation für die Reduktion der Essanfälle nachweisen, und KVT war der alleinigen medikamentösen Therapie in der Regel signifikant überlegen (Grilo et al. 2012). Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Medikamente die Gewichtsreduktion unterstützen können und einen positiven Effekt auf Depression und die essstörungsspezifische Psychopathologie aufweisen. Dazu gehören Antidepressiva der 2. Generation (SSRIs, SNRIs) sowie TopiramatTopiramat und LisdexamphetaminLisdexamphetamin. Es muss jedoch bedacht werden, dass kein Medikament zur Behandlung der BES zugelassen ist und Topiramat und Lisdexamphetamin mit teils erheblichen Nebenwirkungen einhergehen können.

Evidenzbasierte Wirksamkeitsbefunde

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)EssstörungenEin Meilenstein in Deutschland ist die Publikation der Deutschen S3-Leitlinie im Dezember 2010, die von allen relevanten Fachgesellschaften (DGPM, DKPM, DÄVT, DGKJP, DGPPN, DGPs und DGVM) entwickelt wurde und bis 12.12.2015 gültig war. Sie wird zurzeit überarbeitet und Ende 2016/Anfang 2017 zur Verfügung stehen.
In der Therapie der Essstörungen gilt die Psychotherapie als Behandlung der ersten Wahl für die Reduktion der essstörungsspezifischen Psychopathologie. Bei Bulimia nervosa (BN) und Binge-Eating-Störung (BES) sind pharmakotherapeutische Ansätze wirksam, der Psychotherapie jedoch unterlegen. In der Behandlung der Anorexia nervosa (AN) ist kein Medikament wirksam, um eine Gewichtszunahme zu beschleunigen oder zu erleichtern (deVos et al. 2014; Dold et al. 2015). Eine Kombination von Pharmako- und Psychotherapie scheint das Ergebnis bezüglich der Essstörungssymptomatik bei den meisten Betroffenen gegenüber alleiniger Psychotherapie nicht zu verbessern. Nur zur Behandlung der BN ist ein Medikament (Fluoxetin) in Deutschland zugelassen, allerdings nur in Kombination mit Psychotherapie (de Zwaan und Svitek 2015).

Anorexia nervosa im Erwachsenenalter (Tab. 27.3)

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Anorexia nervosaAnorexia nervosaErwachseneDie Zusammenfassung der Studienlage bei Anorexia nervosaAnorexia nervosaStudienlage (AN) basiert auf der Deutschen S3-Leitlinie, einem Cochrane-Review von Hay et al. (2015) sowie aktuellen Übersichtsarbeiten von Treasure et al. (2010, 2015) und Zipfel et al. (2015). Die folgende Übersicht bezieht sich auf das ambulante Setting.

Merke

Während stationäre Langzeitbehandlung früher üblich war, wird heute eine ambulante Therapie als zentral angesehen, die bei körperlicher Gefährdung und stagnierendem Verlauf durch stationäre oder tagesklinische Behandlungsabschnitte ergänzt werden kann.

Zu einem direkten Vergleich ambulanter und stationärer Behandlung liegt kaum Evidenz vor (Hay et al. 2015). Die Behandlung der AN ist komplex und beinhaltet praktisch immer ein multimodales (z. B. Psychotherapie, Ernährungsmanagement, medizinische Behandlung) und multidisziplinäres Vorgehen (Psychotherapeut, Facharzt, evtl. Ernährungsberater, Sozialdienst). Psychotherapie wird bei Erwachsenen und älteren Adoleszenten in der Regel im Einzelsetting angeboten, während bei KindernAnorexia nervosaKinder und Jugendliche und Jugendlichen familienbasierte Ansätze im Vordergrund stehen. Da die AN meist im Jugendalter beginnt, müssen die Besonderheiten dieser Entwicklungsphase (Pubertät, Adoleszenz) in der Therapie berücksichtigt werden (Herpertz-Dahlmann 2015).
Kriterien für die Berücksichtigung von Studien waren für diese Übersicht eine Fallzahl pro Arm von N > 10 sowie ein randomisiertes Design (nicht berücksichtigt wurden daher folgende Studien, die in den Cochrane-Review eingeschlossen waren: Bachar et al. 1999; Bergh et al. 2002; Channon et al. 1989). Ebenfalls nicht berücksichtigt wurden Studien, die einzelne Elemente aus komplexen stationären Programmen untersuchten. Im Gegensatz zum Cochrane-Review wurden dafür Studien aufgeführt, die ambulante psychotherapeutische Interventionen bei langfristigem Verlauf der AN (Touyz et al. 2013) oder im Anschluss an eine stationäre Therapie (Pike et al. 2003) untersuchten. Bei älteren Studien von eingeschränkter methodischer Qualität wurde z. T. ein „Downgrading“ vorgenommen (z. B. bei fehlenden Angaben über Abbrecher, Fehlen einer Intention-to-Treat-Analyse oder einer unzureichenden Beschreibung des Vorgehens). Erst jüngere Studien wurden mit hinreichend großen Fallzahlen und mit hoher methodischer Qualität durchgeführt (z. B. Schmidt et al. 2015; Zipfel et al. 2014; Touyz et al. 2013; s. auch Hay et al. 2015), sodass ihre Ergebnisse aussagekräftiger sind als die früheren Forschungsarbeiten.
Zu bedenken ist bei allen Studien zur Behandlung der AN, dass aus ethischen Gründen keine Vergleiche mit unbehandelten Kontrollgruppen durchgeführt wurden. Effekte sind immer auf den Vergleich mit anderen „aktiven Therapien“ bezogen (anderes Verfahren oder „treatment as usual“, TAU).

Resümee

Insgesamt hat bei der Behandlung der AN bislang kein spezialisiertes therapeutisches Verfahren seine Überlegenheit gegenüber einem anderen unter Beweis stellen können.

Auch spezialisiertes supportives klinisches Management (SSCMSSCM (spezialisiertes supportives klinisches Management), Anorexia nervosaAnorexia nervosaSSCM (spezialisiertes supportives klinisches Management)), das eigentlich als Kontrollbedingung zu spezialisierten psychotherapeutischen Ansätzen konzipiert war, erwies sich im kurzfristigen Verlauf als ebenso wirksam wie andere Interventionen.
Im Folgenden findet sich eine kurze Darstellung derjenigen psychotherapeutischen Ansätze zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit Anorexia nervosa, für die die klarsten Wirksamkeitsbelege vorliegen (s. auch Zipfel et al. 2015).
Specialist Supportive Clinical Management (SSCM)
SSCM (spezialisiertes supportives klinisches Management), Anorexia nervosaAnorexia nervosaSSCM (spezialisiertes supportives klinisches Management)SSCM sollte von erfahrenen Therapeuten durchgeführt werden und umfasst 20–30 Sitzungen. Im Vordergrund des Ansatzes, der auf keinem spezifischen ätiologischen Modell basiert, stehen supportive und psychoedukative Elemente sowie ein kontinuierliches Monitoring der körperlichen Situation. Eine Veränderung des Essverhaltens sowie eine Gewichtszunahme werden aktiv gefördert, ebenso eine tragfähige therapeutische Allianz. Weitere Therapieinhalte können von den Patienten selber mitbestimmt werden (McIntosh 2006; Schmidt et al. 2015).
SSCM wurde in zwei Studien untersucht und eigentlich als Kontrollbedingung konzipiert. Es erwies sich in der Studie von McIntosh et al. (2005) am Ende der Therapie im Vergleich zu einer interpersonellen Therapie und in der Completer-Analyse auch im Vergleich mit KVT jedoch als überlegen. In einer Katamnese 6–7 Jahre nach Ende der Behandlung kehrte sich das Ergebnis jedoch um: Die Patienten der SSCM-Bedingung zeigten im Durchschnitt eine erneute Verschlechterung ihrer Essstörungssymptome, während die Patienten der IPT-Bedingung das beste Ergebnis erzielten. Ob die Effekte noch auf die ursprüngliche Behandlung zurückzuführen sind, ist allerdings fraglich.
In der Studie von Schmidt et al. (2015) erwies sich SSCM erneut als effektiv, nur in einer Subgruppenanalyse besonders beeinträchtigter Patienten war SSCM im Vergleich zu MANTRA unterlegen.
Maudsley Model of Anorexia Treatment for Adults (MANTRA)
MANTRA (Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults)Anorexia nervosaMANTRAMANTRA (Schmidt et al. 2014) stützt sich auf ein empirisch basiertes ätiologisches Modell. Anorexia nervosaängstlich-vermeidende/zwanghafte Persönlichkeitszüge

Merke

Es wird davon ausgegangen, dass ängstlich-vermeidende und zwanghaft-rigide Persönlichkeitszüge eine bedeutsame Rolle bei der Aufrechterhaltung der AN spielen.

Die Therapie setzt an vier Faktoren an:
  • 1.

    An einem inflexiblen, am Detail haftenden Denkstil, der auch die Angst beinhaltet, Fehler zu machen

  • 2.

    An Einschränkungen im Bereich sozialer und emotionaler Fähigkeiten (Vermeiden emotionaler Erfahrungen, Schwierigkeiten im Ausdruck und in der Regulation von Emotionen)

  • 3.

    An der Überzeugung, dass die AN im Leben hilfreich ist

  • 4.

    An einer Verstärkung des Verhaltens durch ungünstige Reaktionen anderer (vermehrte Aufmerksamkeit und Zuwendung, Kritik, Wegschauen oder Gewöhnung an die Symptomatik)

Die Therapie umfasst 20–30 Sitzungen und orientiert sich an einem klar strukturierten Manual, das verschiedene flexibel einsetzbare Module beinhaltet. Es wird ferner ein „Workbook“ eingesetzt, das von Patienten und Therapeuten gemeinsam erarbeitet wurde. Am Anfang steht die Erstellung eines Bedingungsmodells der Problematik, an der auch Angehörige mitwirken. Sie beinhaltet die klinischen Symptome, Persönlichkeitszüge und auch die neuropsychologischen Charakteristika der Patientin. Ziel ist neben der Arbeit an der Motivation zur Veränderung des Essverhaltens und Gewichts eine Verbesserung von kognitiven und emotionalen Fertigkeiten sowie der sozialen Integration. Es liegt eine aktuelle Studie vor (Schmidt et al. 2014), in der MANTRA mit SSCM verglichen wurde.
Psychodynamische Fokaltherapie (PFT)
Psychodynamische Fokaltherapie, Anorexia nervosaAnorexia nervosapsychodynamische FokaltherapieDie auf einem psychodynamischen Ätiologiemodell basierende psychodynamische Fokaltherapie für AN (Friederich et al. 2014; Zipfel et al. 2014) umfasst 40 Sitzungen. Zu Beginn erfolgt eine an der OPD-2 orientierte Fokusformulierung, bei der maladaptive Beziehungsmuster, zentrale Konflikte (z. B. Individuations-/Abhängigkeitskonflikt) und mögliche strukturelle Defizite (z. B. im Bereich der Selbstwert- und Emotionsregulation) erfasst werden. In einem „Paktgespräch“ werden Rahmenbedingungen vereinbart, die u. a. ein Zielgewicht und regelmäßige Wiegetermine sowie ein Familiengespräch beinhalten. Das Vorgehen ist grob in drei Phasen gegliedert:
  • Zunächst geht es um den Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Allianz, die Thematisierung des z. T. Ich-syntonen anorektischen Verhaltens und das Selbstwerterleben.

  • In der mittleren Behandlungsphase verschiebt sich der Fokus auf maladaptive interaktionelle Muster und strukturelle Defizite sowie deren Zusammenhang mit dem gestörten Essverhalten.

  • Die abschließende Therapiephase fokussiert auf den Transfer von Veränderungen in den Alltag sowie die Thematisierung des Abschieds.

Die PFT wurde bislang in einer Studie evaluiert, die aber eine vergleichsweise hohe Fallzahl beinhaltete und mit KVT-E sowie einer TAU-Bedingung verglichen wurde. Insgesamt war am Behandlungsende kein Wirksamkeitsunterschied feststellbar. Ein Jahr nach Abschluss der Therapie fanden sich in der PFT-Bedingung signifikant höhere Remissionsraten als unter TAU.
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und „enhanced“ KVT (CBT-E)
Kognitive VerhaltenstherapieAnorexia nervosaAnorexia nervosaRückfallprophylaxeDas Vorgehen in der kognitiv-behavioralen Therapie für AN (Pike et al. 2003) basiert auf einem kognitiv-behavioralen Ätiologiemodell und ist an Empfehlungen von Garner et al. 1997 orientiert (s. Pike et al. 2003). Es fokussiert auf bewusste Überzeugungen und Annahmen, die maladaptives Verhalten aufrechterhalten, und beinhaltet Hausaufgaben sowie ein Selbstmonitoring. Drei Therapiephasen werden unterschieden:
  • Die erste dient dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, der Exploration zentraler Symptome und der Psychoedukation und beinhaltet eine Ernährungsberatung.

  • In der zweiten Phase stehen eine Gewichtsveränderung und die Normalisierung des Essverhaltens im Vordergrund.

  • Der abschließende Abschnitt dient der Rückfallprophylaxe.

Als Intervention nach einer stationären Therapie war eine KVT mit 50 Sitzungen einem reinen Ernährungsmanagement (ebenfalls 50 Sitzungen) signifikant überlegen, was den Zeitpunkt und den Prozentsatz an Rückfällen anbelangt. In einer weiteren Studie (McIntosh et al. 2005) mit einer Fallzahl von < 20 Patienten zeigten sich positive Veränderungen im Behandlungsverlauf, die aber geringer ausfielen als unter Behandlung mit SSCM.
CBT-E (cognitive-behavioral therapy – enhanced; Fairburn 2012) ist ein Verfahren, das vor dem Hintergrund des „transdiagnostischen Modells“ entwickelt wurde. Es liegt in einer kurzen (20 Sitzungen) und einer längeren Form (40 Sitzungen) vor und umfasst vier Phasen (Psychoedukation, Symptommonitoring, kognitive Strategien und Verhaltensexperimente, Rückfallprophylaxe). Mithilfe von verschiedenen Modulen kann eine Reihe von Problembereichen adressiert werden, z. B. maladaptiver Perfektionismus, interpersonelle Probleme oder Affekttoleranz. Ziel ist bei untergewichtigen Patientinnen das Erreichen eines angemessenen Gewichts und eine Normalisierung des Essverhaltens. In einer großen Studie war CBT-E wirksam (Zipfel et al. 2014). Die Effekte waren mit denen einer TAU-Bedingung und eines psychodynamischen Vorgehens (PFT) vergleichbar (s. o.).
Sonstige
  • Die kognitiv-analytische Therapie (CAT) kombiniert Elemente aus der kognitiven und der psychodynamischen Fokaltherapie (Ryle 1990); sie wurde in zwei Studien mit kleiner Fallzahl (< 20 pro Arm) untersucht.

  • Die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) wurde zunächst für die Bulimia nervosa und später für die AN adaptiert (s. McIntosh et al. 2005); es liegt eine Studie mit ebenfalls vergleichsweise kleiner Fallzahl (N = 21) vor (McIntosh et al. 2005).

  • Die psychoanalytische Fokaltherapie (Dare und Crowther 1995) basiert auf psychoanalytischen Konzepten (nichtdirektive Haltung des Therapeuten, Exploration der Bedeutung der Symptome im Kontext biografischer Erfahrungen und in Beziehungen zu anderen, einschließlich zu der zum Therapeuten); sie in einer Studie mit ebenfalls kleiner Fallzahl (12 Patienten beendeten die Therapie) ebenso wie ein familientherapeutischer Ansatz (FT: die Erkrankung wird als ein Problem adressiert, das die gesamte Familie betrifft, und diese aktiv in den Veränderungsprozess einbezogen; Eisler et al. 1997) effektiver (Gewichtszunahme) als eine Kontrollbedingung und CAT (Dare et al. 2001).

  • Die kognitive Therapie für AN (KT) und die Verhaltenstherapie (VT) stellen Adaptationen dieser Verfahren für die Behandlung der AN dar. Bei der VT wird versucht, die Nahrungsmenge und das Gewicht mithilfe eines täglichen Monitorings zu erhöhen (Treasure et al. 1995), während in der kognitiven Therapie (Serfaty et al. 1999) eine Reduktion essensbezogener Ängste und Schuldgefühle sowie dysfunktionaler Kognitionen im Vordergrund steht. Auf die Wirksamkeit der Verfahren gibt es Hinweise aus jeweils einer kleineren Studie (Treasure et al. 1995; Serfaty et al. 1999).

  • Touyz et al. (2013) passten KVT- und SSCM-Manuale an die Bedürfnisse von Patienten mit einem sehr langwierigen Verlauf der Erkrankung an, mit dem Ziel, neben einer körperlichen Stabilisierung vor allem eine Verbesserung der Lebensqualität, der Stimmungslage und der sozialen Integration zu erreichen. Es zeigten sich positive Veränderungen im Therapieverlauf, aber kein Unterschied zwischen den Verfahren.

Bulimia nervosa (Tab. 27.4)

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Bulimia nervosaIm Vergleich zur AN liegt zur Behandlung der BN eine größere Anzahl an RCTs vor. Allerdings wurden in den letzten Jahren weniger Studien mit geringerer Fallzahl zur Therapie der BN durchgeführt. Dementsprechend liegt die Veröffentlichung systematischer Reviews auch schon einige Jahre zurück (Deutsche AWMF S3-Leitlinien, Hay et al. 2009; Treasure et al. 2010). Die letzte Zusammenfassung der Therapieliteratur zur BN findet sich in den australischen Praxisleitlinien (Hay et al. 2014). Die Literatur zu internetbasierter Therapie (zumeist Selbsthilfe) wurde von Hay und Claudino (2015) zusammengefasst.
Kognitive VerhaltenstherapieBulimia nervosaBulimia nervosakognitive VerhaltenstherapieCBT-E, CBT-EbIn der Therapie der BN liegt die bei Weitem umfangreichste Evidenz für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT; cognitive behavioral therapy, CBT) vor, wobei zuletzt vor allem die von Fairburn entwickelte „enhanced“ Version (CBT-E) Anwendung fand, die auf einem transdiagnostischen Modell von Essstörungen basiert. Die 4 Phasen der Therapie wurden bereits kurz in Kap. 27.4.1 beschrieben. Die Techniken und Methoden der CBT-E werden daher hier vorrangig dargestellt. Eine erweiterte Version von CBT-E (broad version; CBT-Eb) befasst sich mit zusätzlichen zentralen aufrechterhaltenden Faktoren und beinhaltet zusätzliche Module zu interpersonellen Defiziten, Perfektionismus und geringem Selbstwertgefühl, die bei Bedarf ergänzt werden können. CBT-Eb hat sich bei Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung und anderen komplexeren Psychopathologien gegenüber CBT-E als überlegen erwiesen (Fairburn et al. 2009).
Studien, die mit dem transdiagnostischen CBT-E-Ansatz durchgeführt werden, schließen in der Regel eine diagnostisch breitere Gruppe ein, die neben Patienten mit den vollen Kriterien einer BN auch Patienten mit BES und Patienten mit subsyndromalen oder nicht näher bezeichneten Essstörungen einschließt.
CBT-E war der interpersonellen Psychotherapie (IPTInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Bulimia nervosaBulimia nervosainterpersonelle Psychotherapie) vor allem am Behandlungsende überlegen (Fairburn et al. 2015), während sich im Langzeitverlauf geringe bis keine Unterschiede in der Wirksamkeit mehr ergaben. Patienten müssen über den verzögerten Wirkungseintritt der IPT informiert werden. Die IPT bei Essstörungen geht von der Annahme aus, dass interpersonelle Probleme wesentlich an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen beteiligt sind und dass eine Lösung jener Probleme, die aktuell störungsrelevant sind, zu einer Verbesserung der Essstörungssymptome führt. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf der Bearbeitung von potenziellen Problemen in vier interpersonellen Bereichen:
  • Rollenwechsel und -übergänge

  • Interpersonelle Auseinandersetzungen

  • Soziale/interpersonelle Defizite und Trauer

  • Gestörte interpersonale Beziehungen und soziale Rollen

Spezifische Techniken zur Veränderung des Essverhaltens (z. B. Selbstbeobachtung, Informationsvermittlung) sind dabei nicht Bestandteil der Behandlung. Die IPT liegt als Einzeltherapie und im Gruppenformat vor. Als spezifisches Therapieverfahren wurde die IPT nach den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren am häufigsten (d. h. an der größten Anzahl von Patientinnen) untersucht.
Integrative kognitiv-affektive Therapie (ICAT), Bulimia nervosaBulimia nervosaintegrative kognitiv-affektive Therapie (ICAT)Der integrativen kognitiv-affektiven Therapie (ICAT) liegt das Modell der Selbstdiskrepanz-TheorieEssstörungenSelbstdiskrepanz-Theorie zugrunde. Bei Patientinnen mit BN wurde empirisch eine erhebliche Diskrepanz zwischen Real-Selbst und Ideal-Selbst gefunden, die für negative Emotionen und Essstörungssymptome verantwortlich gemacht wird. ICAT war in allen Ergebnisparametern ebenso effektiv wie CBT-E (Wonderlich et al. 2014).

Binge-Eating-Störung (Tab. 27.5)

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Binge-Eating-StörungDie BES ist die häufigste Essstörung, wird aber erst seit 1994 im DSM-Klassifikationssystem erwähnt. Daher liegt die Studienlage hinter der zur BN zurück. Es wurden vor allem Therapiemanuale, die sich bei der BN bewährt haben, für die BES adaptiert. Neben der Metaanalyse von Vocks et al. (2010), die im Rahmen der deutschen Leitlinie erstellt wurde, basieren die Wirksamkeitsbelege auf zwei Übersichtsarbeiten (McElroy et al. 2015; Amianto et al. 2015), der aktuellen australischen Leitlinie (Hay et al. 2014) und einem Bericht der amerikanischen Agency for Healthcare Research and Quality (AHRC; Berkman et al. 2015).
Wie bei der BN liegt bei der BES die meiste Evidenz für eine störungsorientierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie (CBT und CBT-E) vor.
KVT-basierte angeleitete Selbsthilfeansätze scheinen ähnlich effektiv zu sein wie Face-to-face-KVT. Im Vergleich zur BN profitieren Patienten mit BES mehr von angeleiteten Selbsthilfeansätzen (Beintner et al. 2014).
Auch für die essstörungsspezifische Variante der IPT liegt Evidenz zur Wirksamkeit bei BES vor. Im Gegensatz zur BN ist die IPT bei BES sowohl kurz- als auch langfristig genauso effektiv wie die KVT.
Die Remissionsraten für Essanfälle sind generell höher als bei BN und liegen für KVT und IPT bei 60 %. Gruppen und Einzeltherapien scheinen eine vergleichbare Wirksamkeit zu haben.
Behaviorale GewichtsreduktionsprogrammeGewichtsreduktionsprogramme, behaviorale können kurzfristig nicht nur das Gewicht, sondern auch die Anzahl der Essanfälle verringern. Der Gewichtsverlust kann in der Regel langfristig nicht gehalten werden, und die Langzeiterfolge bzgl. der Essanfälle sind geringer als bei anderen Therapieansätzen (KVT und IPT).
Die Evidenz für DVT und psychodynamische Therapie ist spärlich und basiert auf jeweils einer vergleichsweise kleinen Studie.

Stationäre und teilstationäre Behandlung

Essstörungenstationäre TherapieAnorexia nervosastationäre TherapieAnorexia nervosatagesklinische TherapieEine stationäre Therapie spielt bei der Behandlung der AN eine größere Rolle als bei der Therapie der anderen Essstörungen. Stationäre Programme haben den Vorteil der Überwachungsmöglichkeit bei starker körperlicher Gefährdung und der kontinuierlichen Anwesenheit einer professionellen Helferperson. Die konkrete Arbeit am Essverhalten, die als zentrales Element stationärer Anorexiebehandlung angesehen werden kann, beinhaltet die Einhaltung einer Mahlzeitenstruktur, die Vorgabe von Essensmengen und begleitetes Essen sowie übende Elemente (bezogen auf Essrituale und Nahrungsauswahl sowie zunehmend eigenständigeren Umgang mit dem Essen). Klare Vereinbarungen („Verträge“) zwischen der Patientin und dem Behandlungsteam hinsichtlich Zielgewicht und wöchentlicher Gewichtszunahme sollten getroffen werden.
Bei stationärer Behandlung ist eine weitgehende Gewichtsrestitution anzustreben (bei Erwachsenen: BMI zwischen 18 und 20 kg/m2; bei Kindern und Jugendlichen: die 25. BMI-Altersperzentile, mindestens aber die 10. BMI-Altersperzentile).
Eine Phase der Gewichtsstabilisierung vor Entlassung (Halten des Zielgewichts über einen Zeitraum von 2–4 Wochen) hat sich bewährt und ist mit einer niedrigeren Rehospitalisierungsrate verbunden.
Folgende Kriterien sprechen für eine stationäre Behandlung: Anorexia nervosastationäre Therapie
  • Hoher Krankheitsschweregrad der Essstörung:

    • Rapider oder anhaltender Gewichtsverlust (> 20 % über 6 Monate)

    • Gravierendes Untergewicht (BMI < 15 kg/m2 bzw. bei Kindern und Jugendlichen unterhalb der 3. Altersperzentile)

    • Schwere bulimische Symptomatik (z. B. Laxanzien-/Diuretikaabusus, schwere Essanfälle mit Erbrechen) oder exzessiver Bewegungsdrang, die ambulant nicht beherrscht werden können

    • Geringe Krankheitseinsicht, geringe Motivation

    • Ausgeprägte Chronifizierung, sehr chaotisches Essverhalten

  • Unzureichende Veränderung im ambulanten Setting:

    • Fehlender Erfolg einer ambulanter Behandlung

    • Anhaltender Gewichtsverlust oder unzureichende Gewichtszunahme über 3 Monate (bei Kindern und Jugendlichen früher) trotz ambulanter oder tagesklinischer Behandlung

    • Überforderung im ambulanten Setting, da dieses zu wenig strukturierte Vorgaben bieten kann (Mahlzeitenstruktur, Essensmengen, Rückmeldungen zum Essverhalten, Motivationsbildung)

    • Fehlen einer ausreichenden ambulanten Behandlungsmöglichkeit am Wohnort der Patientin

  • Probleme im sozialen Umfeld: soziale oder familiäre Einflussfaktoren, die einen Gesundungsprozess stark behindern (z. B. soziale Isolation, problematische familiäre Situation, unzureichende soziale Unterstützung)

  • Psychische und physische Komorbidität:

    • Ausgeprägte psychische Komorbidität (z. B. Selbstverletzung, Suizidalität)

    • Körperliche Gefährdung oder Komplikationen (z. B. Typ-1-Diabetes, Schwangerschaft)

    • Notwendigkeit der Behandlung durch ein multiprofessionelles Team mit krankenhaustypischen Heilmethoden (stationäre Intensivtherapie)

Patientinnen mit BN oder BES müssen nur in seltenen Fällen (vor allem bei Vorliegen gravierender Komorbidität oder massiv entgleistem Essverhalten) in einer Klinik behandelt werden. Bei der BN-Behandlung ist dabei eine Therapie in einer spezialisierten Tagesklinik langfristig einer stationären Behandlung sogar überlegen (Zeeck et al. 2009a, b).

Selbsthilfe

SelbsthilfeBulimia nervosaSelbsthilfeangeleiteteBulimia nervosaSelbsthilfe, angeleiteteSelbsthilfeBinge-Eating-StörungBinge-Eating-StörungSelbsthilfe, angeleiteteFür einige Patientinnen und Patienten mit BN und BES kann die Teilnahme an einem evidenzbasierten Selbsthilfeprogramm, das mit Anleitung erfolgt („angeleitete Selbsthilfe“) und auf Elementen der KVT beruht, eine ausreichende Therapie darstellen (Berkman et al. 2015; Beintner et al. 2014; Perkins et al. 2006). Vor allem bei der BES scheinen keine wesentlich schlechteren Therapieergebnisse gegenüber der traditionellen Einzeltherapie vorzuliegen. Therapien mit therapeutischer Begleitung weisen stärkere Effekte auf als unbegleitete Therapien. Fällt das Ausmaß des therapeutischen Kontakts unter ein gewisses Minimum, geht dies auch mit höheren Abbruchraten einher.
Wenn es nach wenigen Wochen zu keinem Therapieerfolg kommt, sind jedoch intensivere psychotherapeutische Ansätze notwendig. Bei Jugendlichen erwies sich eine therapeutisch geleitete kognitiv-verhaltenstherapeutische Selbsthilfegruppe im Vergleich mit einer familientherapeutischen Maßnahme als genauso wirksam, aber deutlich kostengünstiger (Schmidt et al. 2007). Auch auf kognitiv-behavioralen Strategien beruhende internetbasierte interaktive Therapieformen haben sich bei BNBulimia nervosainternetbasierte interaktive TherapieformenBinge-Eating-Störunginternetbasierte interaktive Therapieformen, BES, subsyndromalen EssstörungenEssstörungeninternetbasierte interaktive Therapieformen und bei Risikopopulationen als wirksam erwiesen (Bauer und Moessner 2013; Melioli et al. 2016).
In der Therapieforschung wird, nicht zuletzt aus ökonomischen Gründen, in den letzten Jahren ein stufenweises Vorgehen bei der Behandlung psychischer Störungen propagiert. Die therapeutische Rationale für Selbsthilfe ist, dass in vielen Fällen spezifische und teure psychotherapeutische Behandlung nicht notwendig sei und man außerdem Betroffene erreichen könne, die sonst keine Therapie in Anspruch nehmen würden (Wagner et al. 2013).
Bisher ist die Effektivität nur weniger Manuale empirisch überprüft worden, zwei davon liegen auch in deutscher Version vor (Schmidt und Treasure 2000; Fairburn 2004). Die Unterstützung bei angeleiteter Selbsthilfe kann evtl. auch von Nicht-Fachleuten in nicht auf die Therapie von Essstörungen spezialisierten Settings durchgeführt werden, wobei die Effektivität dieser Maßnahme nicht klar ist (Banasiak et al. 2005).

Resümee

Die Nutzung moderner Medien und sozialer Medien bietet sich also auch in der Behandlung von Essstörungen an. Internetbasierte Ansätze mit Anleitung über E-Mail scheinen vergleichbar effektiv zu sein wie die Arbeit an einem Buch mit Anleitung im persönlichen Kontakt. Auch bei anorektischen PatientinnenAnorexia nervosaRückfallprophylaxe ist die Akzeptanz von internetbasierter Selbsthilfe hoch und könnte eine hilfreiche Therapieoption zur Rückfallprophylaxe darstellen (Fichter et al. 2012). Unklar bleibt, wie eine Finanzierung in der Regelversorgung übernommen werden könnte.

Gesamtbehandlungsplan

EssstörungenGesamtbehandlungsplanAnorexia nervosaGesamtbehandlungsplanDie psychotherapeutische Versorgung findet in allen beteiligten Behandlungssektoren statt. Es werden in der Regel – vor allem in Deutschland – sowohl ambulante als auch (teil-)stationäre Leistungen erbracht, und es ist erforderlich, dass Vor- und Nachsorge adäquat sind. Der Übergang von einer Klinikbehandlung in die ambulante Situation bedarf besonderer Aufmerksamkeit, da Rückfälle häufig sind. Die Gründe dafür liegen u. a. in einem Mangel an effektiven Nachbehandlungsmöglichkeiten und notwendig werdenden Therapeutenwechseln. Der Übergang in die ambulante Weiterbehandlung ist oft wegen langer Wartezeiten nicht zeitnah gewährleistet. Eine ambulante Weiterbehandlung sollte sich aber möglichst direkt anschließen. Günstig ist auch eine stufenweise Entlassung („Step-down“) über einen tagesklinischen Abschnitt am Ende der Therapie. In der Behandlung adoleszenter Patientinnen mit einer AN war eine kurze stationäre Aufnahme mit anschließender tagesklinischer Therapie ebenso wirksam wie eine rein vollstationäre Behandlung (Herpertz-Dahlmann et al. 2014).
Anorexia nervosaRückfallprophylaxeWichtig ist zu berücksichtigen, dass die Therapien von Essstörungen meistens über mehrere Jahre verlaufen. Die Antizipation von Rückfällen und die Erstellung eines „Gesamtbehandlungsplans“, der das Angebot einer Wiederaufnahme einschließen kann, sind nötig – ebenso eine Aufklärung der Patienten und Angehörigen („Enttäuschungsprophylaxe“). Günstig sind Angebote der Kliniken, die den Übergang in die ambulante Situation erleichtern, z. B. poststationäre Gruppen oder internetbasierte Hilfe (Fichter et al. 2012). Es bedarf einer optimalen Kommunikation zwischen den beteiligten Behandlern, um Schnittstellenprobleme bzw. Brüche im System zu verhindern.

Adipositas

Repräsentative Daten zum aktuellen Stand von Adipositas bei Erwachsenen in Deutschland liefert die von 2008 bis 2011 durchgeführte „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS1) des Robert Koch-Instituts (RKI), in der 7 116 Personen im Alter zwischen 18 und 79 Jahren untersucht wurden. Demnach beträgt die Prävalenz der Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2)AdipositasPrävalenz bei Männern 23,3 % und bei Frauen 23,9 % (Kurth 2012).
AdipositasUrsachen, lebensstilbedingteDer moderne inaktive Lebensstil mit hohem passivem Medienkonsum, Bewegungsmangel und der hohen Verfügbarkeit energiedichter Speisen und Getränke spielt die entscheidende Rolle in der Entstehung und vor allem der raschen Zunahme der Adipositasprävalenz. Die ständige Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln vornehmlich in den westlichen Industrienationen, aber auch Schwellenländern fördert deren Konsum, wobei die aufgenommene Nahrungsmenge mit der Portionsgröße unabhängig vom Geschmack steigt.
Genetische Faktoren erhöhen die Vulnerabilität. Eine vorwiegend psychische Genese ist bei einer Subgruppe adipöser Menschen zu finden, bei denen die Nahrungsaufnahme neben der Sättigung auch der Regulation negativer Affekte dient.
In Deutschland sind die gerade 2013 neu überarbeiteten S3-Leitlinien zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ unter der Federführung der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG 2014) und die bis Ende 2015 gültigen Leitlinien zur „Chirurgie der Adipositas“ unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV 2010) verfügbar.
Eine Gewichtssenkung wirkt sich bei adipösen Menschen positiv auf die meisten somatischen und psychischen Komorbiditäten aus. Wesentliche Komponenten jeder Behandlung der AdipositasAdipositasTherapiekomponenten sind:
  • Ernährungsumstellung

  • Bewegungssteigerung

  • Verhaltensmodifikation (heute oft als „Lifestyle-Änderung“ bezeichnet)

  • Chirurgische Interventionen bei extremer Adipositas

Da sich keine Diätstrategie als überlegen erwiesen hat, empfehlen die neuen Leitlinien je nach Vorliebe der Patienten Ernährungsformen, die über einen ausreichenden Zeitraum zu einem Energiedefizit führen und keine Gesundheitsschäden hervorrufen. Extrem einseitige Ernährungsformen (z. B. totales Fasten oder Crash-Diäten) sind wegen hoher medizinischer Risiken und fehlendem Langzeiterfolg nicht ratsam. Explizit empfohlen wird der Verzicht auf Fastfood, Alkohol und zuckerhaltige Softdrinks.
Da es sich meist um ein chronisches Problem handelt, ist zudem eine langfristige Betreuung unverzichtbar (de Zwaan 2013). Auch wenn Adipositas in der Regel nicht heilbar ist, kann mit adäquaten Maßnahmen eine signifikante Senkung der Begleitrisiken erreicht werden. Lebensstilveränderungen müssen zudem in das tägliche Leben integriert werden können.
Die Leitlinien empfehlen, dass die Therapieziele realistisch sein und an individuelle Bedingungen angepasst werden sollten. Folgende Ziele innerhalb von 6–12 Monaten hinsichtlich der Gewichtsabnahme sollten angestrebt werden. AdipositasGewichtsreduktionsstrategien
  • BMI 25–35 kg/m2: > 5 % des Ausgangsgewichts

  • BMI > 35 kg/m2: > 10 % des Ausgangsgewichts

Mittels Ernährungs- und Bewegungstherapie kann bei adipösen Erwachsenen ein Gewichtsverlust von durchschnittlich 3–5 kg erzielt werden (Jain 2005). Allerdings haben nach 5 Jahren mindestens 85 % der Betroffenen ihr altes Gewicht wieder erreicht (Ayyad und Andersen 2000). Tsai und Wadden (2005) kommen in einem Übersichtsartikel zu dem Ergebnis, dass die Evidenz für die meisten kommerziellen Gewichtsreduktionsprogramme (einschl. WeightWatchers) unbefriedigend ist. Es liegen zudem nur sehr wenige kontrollierte Studien zu Langzeitergebnissen und Kosteneffizienz vor.
PsychotherapiePsychotherapieAdipositas ist eine wichtige Säule der Behandlung von AdipositasAdipositasverhaltenstherapeutische Ansätze. Primär kommen verhaltenstherapeutische Ansätze zur Anwendung, die verschiedene Elemente enthalten sollen (Teufel et al. 2011):
  • Selbstbeobachtung von Verhalten und Fortschritt (Körpergewicht, Essmenge, Bewegung)

  • Einübung eines flexibel kontrollierten Ess- und Bewegungsverhaltens (im Gegensatz zur rigiden Verhaltenskontrolle)

  • Stimuluskontrolle

  • Kognitive Umstrukturierung (Modifizierung dysfunktionaler Gedankenmuster)

  • Zielvereinbarungen

  • Problemlösetraining/Konfliktlösetraining

  • Soziales Kompetenztraining/Selbstbehauptungstraining

  • Verstärkerstrategien (z. B. Belohnung von Veränderungen)

  • Rückfallprävention

  • Strategien zum Umgang mit wieder ansteigendem Gewicht

  • Soziale Unterstützung

Vor allem die Motivationsphase und Initiierung von Veränderung sowie die Phase der Aufrechterhaltung stellen für Betroffene wie Behandler die größte Herausforderung dar (Teufel et al. 2011). Die Übergänge zur VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieAdipositas der Adipositas als psychotherapeutische Intervention sind fließend, mit einer Verschiebung des Fokus auf die Psychopathologie und die Funktionalität von Essen und Gewicht und der aus ihr abzuleitenden dysfunktionalen, mit einer positiven Energiebilanz einhergehenden Kognitionen und Verhaltensweisen (Becker et al. 2007).
Es wurden zahlreiche Theorien zur Psychogenese des Übergewichts (tiefenpsychologisch, lerntheoretisch etc.) entwickelt, bis heute existieren jedoch keine schlüssigen Hinweise für eine ausschließlich psychische Verursachung von Übergewicht und AdipositasAdipositasPsychogenese. Unabhängig von der Ausrichtung des Psychotherapieverfahrens gilt, dass in der Ursachenforschung die Bedeutung psychischer Faktoren für die Pathogenese der Adipositas im Verlauf der letzten Jahrzehnte stark relativiert wurde (Herpertz 2008; Herpertz und de Zwaan 2008). Dies schließt nicht aus, dass im Einzelfall psychische Faktoren eine große Rolle in der Genese von Übergewicht und Adipositas spielen können (Mühlhans und de Zwaan 2008; de Wit et al. 2010; Gariepy et al. 2010). So kann eine Binge-Eating-Symptomatik Ausdruck einer Affektregulationsstörung sein und dem Versuch dienen, dysphorische Stimmungen wenigstens passager zu neutralisieren. Bei (sexuell) traumatisierten Patientinnen kann die AdipositasAdipositassexuelle Traumatisierung auch einen protektiven Charakter gegenüber Sexualität einnehmen.
Eingedenk der geringen Erfolgsrate konservativer Behandlungsmaßnahmen können auch die Krankheitsbewältigung und die Verbesserung der Lebensqualität in den Mittelpunkt therapeutischer Überlegungen rücken. Diskriminierung bis hin zur offenen StigmatisierungAdipositasDiskriminierung, Stigmatisierung, permanentes und langfristig erfolgloses Diäthalten und die Tatsache, nicht den gesellschaftlichen Gewichtsstandards zu entsprechen, kann als außerordentlich belastend erlebt werden. Gesellschaftliche Vorurteile und Diskriminierung gegenüber adipösen Menschen machen auch vor Psychotherapeuten nicht halt (Hilbert et al. 2013). Monokausale Erklärungen („Willensschwäche“) sowohl vonseiten des Therapeuten als auch des Patientin sind nicht zielführend und entmutigen den Patienten. Gerade im Hinblick auf die Selbstwirksamkeit als wesentliche Determinante des Selbstwerterlebens des Patienten ist eine therapeutische Haltung gefordert, die weniger eine Gewichtsabnahme als vielmehr eine Gewichtsstabilisierung favorisiert (Herpertz und de Zwaan 2008).

Merke

Jeder Therapeut muss überprüfen, ob das adipöse Körpergewicht eines Patienten Einfluss auf die Therapeut-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungadipöse Patienten hat oder – in psychoanalytischer Terminologie – den Übertragung-GegenübertragungÜbertragung-Gegenübertragungadipöse Patientens-Prozess beeinflusst.

Literaturauswahl

AWMF, 2010–2015

AWMF Leitlinien zur Therapie der Essstörungen www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-psychosomatische-medizin-und-aerztliche-psychotherapie.html 2010–2015

Berkman et al., 2015

N.D. Berkman K.A. Brownley C.M. Peat Management and Outcomes of Binge-Eating Disorder [Internet]. Rockville (MD): AHRQ Comparative Effectiveness Reviews Agency for Healthcare Research and Quality (US); Dec. Report No 15 16 2015 EHC030-EF

Couturier et al., 2013

J. Couturier M. Kimber P. Szatmari Efficacy of family-based treatment for adolescents with eating disorders: a systematic review and meta-analysis Int J Eat Disord 46 2013 3 11

Deutsche Adipositas Gesellschaft (DAG), 2014

Deutsche Adipositas Gesellschaft (DAG) Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“. AWMF-Register Nr 050/001 Version 2.0 www.awmf.org/leitlinien/ 2014

Fairburn et al., 2003

C.G. Fairburn Z. Cooper R. Shafran Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment Behav Res Ther 41 2003 509 528

Friederich et al., 2014

H.-C. Friederich W. Herzog B. Wild Anorexia nervosa. Fokale psychodynamische Psychotherapie 2014 Hogrefe Göttingen

Hay et al., 2012

P.J. Hay S. Touyz R. Sud Treatment for severe and enduring anorexia nervosa: a review Aust N Z J Psychiatry 46 2012 1136 1144

Hay et al., 2014

P. Hay D. Chinn D. Forbes Royal Australian and new Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders Aust N Z J Psychiatry 48 2014 977 1008

Herpertz-Dahlmann et al., 2014

B. Herpertz-Dahlmann R. Schwarte M. Krei Day-patient treatment after short inpatient care versus continued inpatient treatment in adolescents with anorexia nervosa (ANDI): a multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial Lancet 383 2014 1222 1229

McIntosh et al., 2006

V.V. McIntosh J. Jordan S.E. Luty Specialist supportive clinical management for anorexia nervosa Int J Eat Disord 39 2006 625 632

Zeeck et al., 2009a

A. Zeeck S. Weber A. Sandholz Inpatient versus day clinic treatment for bulimia nervosa: a randomized clinical trial Psychother Psychosom 78 2009 152 160

Zipfel et al., 2014

S. Zipfel B. Wild G. Groß Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial Lancet 383 2014 127 137

Zipfel et al., 2015

S. Zipfel K.E. Giel C.M. Bulik Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment Lancet Psychiatry 2 2015 1099 1111

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