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B978-3-437-23731-7.00040-5

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Aspekte des Informed ConsentInformed Consent (informierte Zustimmung) nach Beauchamp und Childress (2001: 80) AutonomieInformed Consent

Tab. 40.1
A. Vorbedingungen
  • 1.

    Einwilligungsfähigkeit, Kompetenz zu verstehen und zu entscheiden

  • 2.

    Freiwilligkeit der Entscheidung

B. Information
  • 1.

    Offenlegung aller für eine Entscheidung sachlich relevanten Informationen

  • 2.

    Empfehlung eines Behandlungsplans oder Vorgehensweise

  • 3.

    Überprüfung des Verständnisses des Patienten hinsichtlich 3 und 4

C. Zustimmung
  • 1.

    Entscheidung über die Teilnahme/Nichtteilnahme, Präferenz für eine Vorgehensweise

  • 2.

    Autorisierung: Zustimmung zur Teilnahme an einem Versuch, zu einem Behandlungsplan oder zu einer Vorgehensweise

Ethik in der Psychotherapie

Harald J. Freyberger

Kernaussagen

In der Psychotherapie sind vier zentrale ethische PrinzipienEthische Prinzipien, Psychotherapie Psychotherapieethische Prinzipienzu differenzieren:

  • Der Respekt vor der Autonomie des Patienten schließt die genaue Aufklärung über das psychotherapeutische Vorgehen einschließlich Risiken und Nebenwirkungen ein. Die Ziele sind in einem interaktionellen Prozess zu definieren. Dies berührt auch die psychoedukative Vermittlung von Modellen zur Erklärung und Bewältigung von Symptomen.

  • Entsprechend des Prinzips der Schadensvermeidung darf weder der Patient selbst, noch seine soziale Umwelt, noch die Gesellschaft unter negativen Auswirkungen der Psychotherapie leiden. Schwerer Schaden kann durch Grenzüberschreitungen erfolgen, wie sie nicht selten in Form des narzisstischen Benutzens und sexuellen Missbrauchs auftreten und mit schwerwiegenden Folgen für die Patienten einhergehen, insbesondere weil es sich häufig um Reinszenierungen früherer Beziehungserfahrungen der Patienten handelt.

  • Das Primat des Handelns zum Wohle des Patienten schließt ein, dass das Behandlungsangebot des Therapeuten sich mit dem Behandlungsanliegen des Patienten deckt und den Lebenskontext einbezieht.

  • Das Prinzip der Gerechtigkeit und Fairness spricht die unterschiedlichen Versorgungschancen von Patientengruppen an.

Einleitung

PsychotherapienPsychotherapieNebenwirkungen sind – unabhängig von der ihnen zugrunde liegenden Ausrichtung – keineswegs nebenwirkungsarme Behandlungsverfahren, sondern auch mit RisikenPsychotherapieRisiken verknüpft und können scheitern:
  • Die Therapeut-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungethische Prinzipien ist wie auch in der somatischen Medizin durch ein erhebliches Machtgefälle charakterisiert, das ein entsprechendes Risiko von Abhängigkeit und Missbrauch auf narzisstischer und sexueller Ebene beinhaltet.

  • Häufig unausgesprochene projektive Erwartungen des Patienten determinieren den psychotherapeutischen Prozess sehr viel stärker, als wir annehmen, und lassen sich nur sehr eingeschränkt bewusst kontrollieren.

  • Durch die besondere Intimität der Therapeut-Patient-Beziehung kommt es häufig zu einer inneren wie äußeren Abhängigkeit des Patienten mit Schadensrisiken für ihn selbst, seine Partner und Angehörigen und ethischen Risiken für den Therapeuten.

Die wesentlichen ethischen Fragestellungen, denen sich ein Psychotherapeut zu stellen hat, beziehen sich damit u. a. auf eine Risikoproblematik, eine ethische Sensibilisierung der Therapeuten sowie auf Kriterien für die Aus-, Fort- und Weiterbildung und fortlaufende Supervision, durch die sich zumindest näherungsweise die besonderen Probleme des psychotherapeutischen Vorgehens wahrnehmen und kontrollieren lassen.

Allgemeine ethische Prinzipien in der Psychotherapie

Psychotherapieethische PrinzipienallgemeineBeauchamp und Childress (2001) haben vier zentrale ethische Prinzipien in der medizinisch-psychologischen Praxis beschrieben, die sowohl die ethische Orientierung des therapeutisch Tätigen als auch die Determinanten der Therapeut-Patient-Beziehung berühren:
  • 1.

    Respekt vor der AutonomieAutonomiedes Patienten des PatientenPsychotherapieethische PrinzipienSelbstbestimmung (autonomy) (PatientenselbstbestimmungPatient(en)Selbstbestimmung (Autonomie); autonomy)

  • 2.

    Prinzip der SchadensvermeidungPsychotherapieethische PrinzipienSchadensvermeidung (non-maleficence)Schadensvermeidungsprinzip (non-maleficence) (non-malificence)

  • 3.

    Primat des Handelns zum Wohle des PatientenHandeln zum Wohle des Patienten (Hilfegebot) (HilfegebotPsychotherapieHilfegebot (beneficence); beneficence)

  • 4.

    Prinzip der Gerechtigkeit und FairnessGerechtigkeits- und Fairnessprinzip, PsychotherapiePsychotherapieGerechtigkeits- und Fairnessprinzip

Autonomie

PsychotherapieAutonomieprinzipDas Prinzip der AutonomieAutonomieSelbstbestimmung des PatientenPatient(en)Selbstbestimmung (Autonomie) schließt den Respekt vor den Intentionen, Zielen und Wünschen des anderen ein, unabhängig davon, wie sie interpretiert werden.
Teil des Selbstbestimmungsrechts des Patienten ist der Informed ConsentInformed ConsentAutonomieInformed Consent, für den Beauchamp und Childress die in Tab. 40.1 aufgeführten Aspekte definieren. Danach sind die Patienten vorab über alle wesentlichen Vorgehensweisen und Abläufe, Risiken, mögliche Nebenwirkungen und alternative Behandlungsformen zu informieren. Die EinwilligungsfähigkeitPatient(en)EinwilligungsfähigkeitEinwilligungsfähigkeit ist zu überprüfen, und im Rahmen eines Prozessmodells sind Aufklärung und Einwilligung fortlaufend zu erneuern. Die symptombezogenen oder darüber hinausreichenden Ziele einer Psychotherapie sind wie auch das methodische Vorgehen, die von Patientenseite zu erwartende Mitarbeit und die zeitlichen und ökonomischen Implikationen der Behandlung in einem interaktionellen Prozess gemeinsam zu spezifizieren. Die SchweigepflichtSchweigepflichtAutonomieprinzip des Therapeuten gegenüber Dritten ist zusätzlich aus dem Autonomieprinzip abzuleiten.
Während sich dieses Prinzip im wissenschaftlichen Bereich weitgehend durchgesetzt hat und der Informed Consent heute weithin Voraussetzung für die Publikation einer wissenschaftlichen Arbeit darstellt, werden diese Grundsätze in weiten Bereichen der Psychotherapie weder angemessen rezipiert noch praktiziert (Reiter-Theil und Fahr 2005).

Schadensvermeidung

PsychotherapieSchadensvermeidungsprinzip (non-maleficence)Schadensvermeidungsprinzip (non-maleficence)Das Prinzip der Schadensvermeidung fokussiert, dass weder der Patient noch die Personen seiner Lebensumwelt oder die Allgemeinheit mit den negativen Konsequenzen einer Therapie konfrontiert werden. Hierunter werden zunächst einmal die verschiedenen von Therapeuten ausgehenden Formen des narzisstischen und sexuellen Missbrauchs zusammengefasst, auf die weiter unten noch eingegangen wird (Kap. 40.4.2). Familienverbände, Angehörige und Partner können in ihrer Beziehungskonfiguration zum Patienten durch eine Psychotherapie beeinflusst und geschädigt werden. Dies ist insbesondere in der Therapie von Kindern und Jugendlichen zu berücksichtigen. Berufliche und weitere soziale Rollen können durch Psychotherapien negativ beeinflusst oder modifiziert werden.
Auf verschiedenen Ebenen können die Interessen Dritter betroffen sein, wie etwa im Bereich von sexuellen Deviationen und fremdschädigendem Verhalten, sodass sich hier die kritische Frage der therapeutischen AbstinenzAbstinenz(prinzip)therapeutischeTherapeutische BeziehungAbstinenzregelPsychotherapeut(en)Abstinenzprinzip stellt (Kap. 40.3.3). Behandlungsfehler anderer Psychotherapeuten stellen hinsichtlich der damit verbundenen Loyalitätsproblematik ein eigenes Problemfeld dar (vgl. auch Kap. 42).

Handeln zum Wohle des Patienten

Handeln zum Wohle des Patienten (Hilfegebot)HilfegebotPsychotherapieHilfegebot (beneficence)Das Prinzip des Handelns zum Wohle des Patienten schließt zunächst eine umfassende Information des Patienten zu den in seinem Fall zur Verfügung stehenden therapeutischen Angeboten ein, wobei der TherapeutPsychotherapeut(en)Fürsorgepflicht seiner FürsorgepflichtFürsorgepflicht mit der Frage Rechnung zu tragen hat, ob er mit seiner Ausbildung, seinen daraus resultierenden Kompetenzen und seinem spezifischen Angebot passgenau auf das Behandlungsanliegen eingehen kann. Dies beinhaltet auch eine absehbare weltanschauliche, religiöse und persönlichkeitsstrukturelle Inkompatibilität.
Die Rahmenbedingungen der Behandlung sind mit der faktischen Lebensrealität des Patienten abzugleichen und der Auswahl eines veränderungsoptimalen Settings mit effizienter Zielerreichung zugrunde zu legen. Setting und Beziehungsangebot sind vom Therapeuten in Bezug auf die Frequenz der Therapiestunden, die Dauer der Therapie und die implizierte Regressionstiefe so zu gestalten, dass den Bedürfnissen des Patienten nach Entwicklung Rechnung getragen werden kann (Birnbacher und Kottje-Birnbacher 2005). Dies schließt auch eine adäquate differenzielle Indikationsstellung (z. B. Einzel- vs. Gruppenpsychotherapie, Paar-, Familientherapie) ein.
Darüber hinaus hat der Psychotherapeut durch eine angemessene Aus-, Fort- und Weiterbildung Grundvoraussetzungen für die Behandlung zu schaffen und die Verpflichtung, Behandlungsprozesse durch eine hinreichende SupervisionSupervision begleiten zu lassen.

Gerechtigkeit und Fairness

Gerechtigkeits- und Fairnessprinzip, PsychotherapiePsychotherapieGerechtigkeits- und FairnessprinzipDas Prinzip der Gerechtigkeit und Fairnessdefiniert sich auf der allgemeinen Ebene an den unterschiedlichen Versorgungschancen verschiedener Regionen, an den vergleichsweise schlechteren Behandlungschancen schwer oder chronisch erkrankter Patienten und an einer unzureichenden Vernetzung stationärer und ambulanter Versorgung (Berger et al. 2005). Auf einer speziellen Ebene stellt sich die Frage der Zumutbarkeit einer Behandlung für den Therapeuten insbesondere dann, wenn die Grenzen seiner psychischen und körperlichen Integrität verletzt werden.

Psychotherapeutische Behandlungsregeln

Psychotherapieethische PrinzipienBehandlungsregelnBehandlungsregelnpsychotherapeutischeIn den verschiedenen Psychotherapierichtungen haben sich ethisch relevante zentrale Konzepte entwickelt, aus denen sich unmittelbar oder mittelbar psychotherapeutische Behandlungsregeln ableiten lassen.

Technische Regeln

Psychotherapietechnische RegelnIn der psychodynamischen Psychotherapie wurde der Begriff des ArbeitsbündnissesArbeitsbündnis entwickelt (Broda und Senf 2011), der eine rationale Beziehung zwischen Therapeut und Patient beinhaltet und die Notwendigkeit nach sich zieht, bestimmte technische Regeln als ethisch relevante Grundlage einer Therapie zugrunde zu legen. Hierzu gehören u. a. folgende Merkmale, die auch für andere Therapierichtungen Gültigkeit haben:
  • Klärung des formalen Ablaufs (u. a. Setting)

  • Diagnostische Abklärung einschl. therapeutischer, verlaufs- und prognoserelevanter Merkmale und Erörterung der Ergebnisse mit dem Patienten (Freyberger und Stieglitz 2006)

  • Klärung der Finanzierung einer Therapie einschl. einer Vereinbarung über Ausfallhonorare, wenn Sitzungen seitens des Patienten nicht wahrgenommen werden

  • Abschluss einer Behandlungsvereinbarung einschl. Definition der Behandlungsziele, Abfolge der Interventionen und Dauer der Behandlung sowie ggf. der Kriterien für das Ende bzw. den Abbruch der Therapie (sog. therapiewidriges VerhaltenPsychotherapeut(en)therapiewidriges VerhaltenTherapiewidriges VerhaltenVerhaltentherapiewidriges)

  • Klärung von ggf. parallel erfolgenden Behandlungen (z. B. begleitende Gruppenpsychotherapie bei einem anderen Therapeuten, psychopharmakologische Behandlung durch den mitbehandelnden Hausarzt)

  • Prospektive Klärung, wie in auftretenden Krisenzuständen zu verfahren ist (z. B. stationäre Aufnahme im Fall nicht mehr kompensierbarer suizidaler Krisen)

Während in der psychotherapeutischen Ausbildung die Anforderungen an eine begleitende Supervision von Therapien präzise spezifiziert werden, finden sich keine Angaben oder empirisch abgeleitete Empfehlungen für die berufsbegleitende Supervision v. a. schwieriger Behandlungsfälle.

Prinzip der Information und Transparenz

PsychotherapieInformations- und TransparenzprinzipZentrales Paradigma der kognitiven VerhaltenstherapienKognitive VerhaltenstherapieInformation und Transparenz ist die Vermittlung eines für den Patienten transparenten rationalen begrifflichen Schemas, das plausible Erklärungen und Bewältigungsstrategien für die zu behandelnden Symptome liefert. Das Prinzip der InformationInformations- und Transparenzprinzip und TransparenzTransparenz wird hierdurch am weitreichendsten definiert und ist in dieser komplexen Weise von den anderen Therapieschulen in seiner Bedeutung für die psychotherapeutische Beziehung noch nicht ausreichend aufgegriffen worden (Holm-Hadulla 2005).
Durch die zunehmende Bedeutung der PsychoedukationPsychoedukation und die Verbreitung von Patientenratgebern und Selbsthilfemanualen (Angenendt und Stieglitz 2012; Barnow et al. 2007) ist schon jetzt vorherzusagen, dass sich der prinzipielle Einsatz derartiger Materialien in Psychotherapien zu einem ethisch relevanten Standard entwickeln wird.

Übertragung und Gegenübertragung, Neutralität und Abstinenz

Eines der zentralen Paradigmen Freuds (1912) bestand in der Konzeptionalisierung von sog. Übertragungs- und GegenübertragungsprozessenÜbertragung. Nach neuerem psychodynamischem Verständnis reaktualisieren Patienten in therapeutischen Prozessen nicht nur Muster, die aus ihrer Lebensgeschichte stammen und für die Symptombildung relevant sind, sondern auch emotionale und/oder kognitive Selbstaspekte, die auf den Therapeuten übertragen werden. Die unbewussten Reaktionen des TherapeutenPsychotherapeut(en)Gegenübertragung hierauf werden als GegenübertragungGegenübertragung bezeichnet. Die Fähigkeit von Therapeuten, derartige Vorgänge auch im Rahmen komplexerer Gruppenprozesse wahrzunehmen und kontrollieren zu lernen, wird heute auch von anderen Psychotherapierichtungen weithin anerkannt.
Aus dem Übertragungs-/Gegenübertragungskonzept wurde das Konstrukt der NeutralitätNeutralität abgeleitet, das in der GesprächspsychotherapieGesprächs(psycho)therapieNeutralitätsprinzipPsychotherapeut(en)Neutralität nach Rogers (1972) in die zentralen Elemente der therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungNeutralität Wertschätzung, Echtheit und Empathie erweitert wurde. In seiner ursprünglichen Bedeutung meint Neutralität, dass der PsychotherapeutPsychotherapeut(en)Neutralität im Hinblick auf religiöse, moralische und soziale Werte, in Bezug auf Übertragungsmanifestationen neutral bleiben, die Behandlung nicht aufgrund irgendeines Ideals lenken und sich jeder Form des Ratschlags enthalten sollte (Laplanche und Pontalis 1972). In seiner ursprünglichen Form lässt sich das klassische psychoanalytische Neutralitätsparadigma nicht aufrechterhalten. Insbesondere im Bereich der Beratung (Großmaß und Püschel 2005), der Notfallpsychotherapie (Freyberger 2002) und der Behandlung strukturell gestörter Patienten (Rudolf 2006) gehören direktive Interventionen wie Ratschläge heute zum Standardrepertoire nicht nur in der Verhaltens-, sondern auch in der psychodynamischen Psychotherapie.
Das AbstinenzprinzipAbstinenz(prinzip)therapeutische, das ebenfalls einen psychoanalytischen Ursprung hat, beinhaltet den Grundsatz, eine Behandlung so zu führen, dass der Patient die geringstmögliche Ersatzbefriedigung für seine Symptome findet. Für den PsychotherapeutenPsychotherapeut(en)Abstinenzprinzip schließt das die Regel ein, dem Patienten die Befriedigung seiner direkten (Beziehungs-)Wünsche zu versagen und damit tatsächlich die Rolle zu übernehmen, die der Patient ihm aufzudrängen wünscht (Laplanche und Pontalis 1972). Je freier der Psychotherapeut danach von eigenem Begehren, je distanzierter er ist, desto reiner könne er die Rolle des Beobachters aufrechterhalten (Cremerius 1956).

Grenzüberschreitungen in der Psychotherapie

PsychotherapieGrenzüberschreitungenDie oben beschriebenen technischen und inhaltlichen Regeln definieren die Rahmenbedingungen und Grenzen, innerhalb derer psychotherapeutische Prozesse wirksam werden können. Psychotherapeutische Prozesse sind aber nahezu zwangsläufig mit einer latenten oder manifesten Abhängigkeitsentwicklung des Patienten gegenüber dem Therapeuten verknüpft, denen bestimmte ethische Risiken innewohnen (vgl. auch Kap. 41; Strauß et al. 2015).

Abhängigkeitsentwicklung und narzisstischer Missbrauch

PsychotherapieAbhängigkeitsentwicklungNach Dreyfus und Haug (1992) werden unter dem Begriff des „narzisstischen Narzisstischer MissbrauchMissbrauchsMissbrauchnarzisstischer in der Psychotherapie“ alle Interaktionen und BeziehungskonflikteTherapeutische Beziehungnarzisstisch-kollusive zwischen Therapeut und Patient zusammengefasst, die primär dem Wunsch des Therapeuten nach narzisstischer Gratifikation dienen und die Selbstentwicklung des Patienten verhindern oder erschweren. Dreyfus und Haug verwenden in diesem Zusammenhang das Konzept der narzisstisch-kollusiven BeziehungNarzisstische Kollusion und führen mit dem Terminus der Kollusion als entscheidendem Pathomechanismus die Überschreitung definierter Grenzen ein, wie etwa bei einem Übermaß an interpersoneller (nichtsexueller) Intimität, einer grenzenlosen Empathie oder eines grenzenlosen gegenseitigen Verstehens sowie unendlich andauernder Psychotherapien. Die Aufgabe der entsprechenden Grenzen zwischen Therapeut und Patient ist dabei notwendigerweise mit einer narzisstischen Allmacht aufseiten des Therapeuten und einer Selbstaufgabe aufseiten des Patienten assoziiert.
Das Szenario der narzisstischen Kollusion kann aber auch zu einer therapeutisch inadäquaten Distanzierung des Therapeuten von seinem Patienten führen, etwa wenn dieser narzisstische Wünsche nicht mehr hinreichend erfüllt. Gleichzeitig kann der Therapeut seine eigene Wirksamkeit und Reichweite deutlich überschätzen und dem Patienten eine z. B. auf der Grundlage der Schwere seiner Symptomatik indizierte psychopharmakologische Behandlung vorenthalten, was juristische Implikationen und Schadenersatzprozesse nach sich ziehen kann (vgl. z. B. Thiel et al. 1998). Die Überbewertung des eigenen Behandlungsverfahrens ist zumeist mit der nicht hinreichenden Kenntnis und projektiven Abwertung alternativer Behandlungsverfahren – zum Schaden des betroffenen Patienten – verknüpft.
Eine Sonderform des narzisstischen MissbrauchsPsychotherapeut(en)ökonomischer Missbrauch kann der ökonomische MissbrauchMissbrauchökonomischer durch Psychotherapeuten darstellen. Reimer und Rüger (2006) weisen darauf hin, dass sich mit diesem Themenbereich bisher nur sehr wenige Autoren beschäftigt haben, und stellen das Konzept von Dührssen (1962) heraus, das zwischen bewussten Formen des Betrugs und der Korruption und einer „oral-ausbeuterischen Gegenübertragung“ differenziert. Sie beschreibt damit eine nur partiell bewusste neurotische Fehlhaltung des Therapeuten, gut laufende oder positiv besetzte Therapien artifiziell zu verlängern und so die Abhängigkeitsthematik, die jeder psychotherapeutischen Situation innewohnt, zu perpetuieren. In diesem Bereich sind Phänomene zu diskutieren, die mit einer inadäquaten – auch ökonomisch motivierten – Größenvorstellung von Therapeuten verbunden sind, wenn etwa während der Ausbildung in Selbsterfahrungsgruppen die Therapiekosten vorab zu zahlen sind, wenn Therapeuten ihre Patienten verpflichten, die jeweiligen Urlaubszeiten anzupassen oder wenn eine nicht mehr von den Krankenkassen bezahlte Behandlung privat weiter zu finanzieren ist.

Sexueller Missbrauch in der Psychotherapie

Sexueller MissbrauchSexueller Missbrauchin der Psychotherapie hat in der Psychotherapieentwicklung eine weit zurückreichende Vorgeschichte. Bereits in der frühen Entwicklungsphase der Psychoanalyse kam es zwischen Carl Gustav Jung und seiner Patientin Sabina Spielrein zu einer langen Episode komplexen Machtmissbrauchs (Caretenuto 1986; Cremerius 1987). Otto Rank und Rene Allendy (Gründer der französischen psychoanalytischen Gesellschaft) missbrauchten die in ihrer Kindheit sexuell missbrauchte Patientin Anais Nin während aufeinanderfolgender psychoanalytischer Behandlungen (Krutzenbichler 2005). Ernest Jones wird sexueller Belästigung gegenüber Kindern bezichtigt und missbrauchte offensichtlich Analysandinnen (Krutzenbichler und Essers 2002). Für Sandor Ferenczi sind ebenfalls mehrere Episoden sexuellen Missbrauchs gegenüber Patientinnen verbürgt (Krutzenbichler 2005).
Wie Krutzenbichler (2005) zu Recht bemerkt, wird erst ab der zweiten Hälfte der 1970er-Jahre durch einen gesamtgesellschaftlichen Prozess die Erkenntnis über sexuelle Missbrauchsdelikte generell evident und damit die Kritik an der Psychoanalyse bzw. der psychodynamischen Psychotherapie und ihrem Umgang mit diesem Thema lauter. Erst seit der zweiten Hälfte der 1980er-Jahre findet sich eine verschärfte Auseinandersetzung, welche die ursprüngliche Ambivalenz Freuds zum Thema realer Missbrauch und Fantasie zu integrieren und zu Veränderungen der Therapietechnik in der Behandlung von Opfern sexuellen Missbrauchs weiterzuentwickeln versucht. Diese Auseinandersetzung wird mittlerweile in allen Theapieschulen geführt (Linden und Strauß 2012).
Nachdem in den USA bereits über etwa 20 Jahre empirische Untersuchungen zu sexuellem Missbrauch in der Psychotherapie und Psychiatrie unternommen wurden, erfolgte in Deutschland eine erste umfassende empirische Auseinandersetzung mit diesem Thema erst Anfang der 1990er-Jahre (Becker-Fischer und Fischer 1995). Nach Auffassung von Fischer und Becker-Fischer (2000) muss dabei von einer jährlichen Inzidenz von wenigstens 300 neuen Fällen im krankenfinanzierten ambulanten Bereich und von zusätzlich 300 Fällen bei den nicht von den Krankenkassen getragenen Therapieformen ausgegangen werden. Valide Schätzungen für den im engeren Sinne psychiatrischen Bereich und das sozialpsychiatrische Versorgungssystem psychisch und geistig behinderter Menschen liegen derzeit nicht vor.
Nach übereinstimmenden Angaben verschiedener Autorengruppen sind die Täter zu mindestens 90 % männlich und die Betroffenen zu wenigstens 90 % weiblich, wobei Tätercharakteristika das gesamte Spektrum von sexuellem Missbrauch auf neurotischer Konfliktverarbeitungsebene bis hin zu ausgeprägt dissozial und narzisstisch gestörten Therapeuten umfassen. Bis zu 10 % der in empirischen Studien untersuchten Therapeuten sollen als Täter in Erscheinung treten, wobei etwa 50 % als Wiederholungstäter imponieren. Sexueller Missbrauch in der Psychotherapie ist als ein zumeist schleichender Prozess zu verstehen, dem eine längere Phase narzisstischen MissbrauchsTherapeutische Beziehungnarzisstisch-kollusiveNarzisstischer Missbrauch durch den Therapeuten vorausgeht und in dem es zu einem schrittweisen Rollentausch zwischen den Beteiligten kommt. Oft werden initial durch den Therapeuten eigene individuelle Konflikte nicht in ihrer Relevanz für den therapeutischen Prozess hinreichend reflektiert und das Abstinenzparadigma dadurch aufgegeben, dass der Therapeut zunehmend über eigene Probleme und Schwierigkeiten berichtet.
Die besondere Dramatik in den Folgen für die betroffenen Patientinnen wird heute im Wesentlichen auch darin gesehen, dass es sich bei den Übergriffen überzufällig häufig um Reinszenierungen früherer sexueller und/oder gewalttätiger Übergriffe handelt, die auch das latente Bedrohungsszenario mit Einschüchterungen und Verschiebung von Verantwortlichkeit und Schuld einschließt (Gebot der Geheimhaltung), das die Ersttäter im nichtpsychotherapeutischen Feld charakterisiert. Durch die interpersonelle Bindung innerhalb einer Psychotherapie können insbesondere bei in ihrer Biografie besonders vernachlässigten Patientinnen Wünsche nach Anerkennung und Nähe wachgerufen werden, die – nicht nur bei einer Vorgeschichte sexuellen Missbrauchs – auch eine sexuelle Konnotation haben können.
In § 174c StGBSexueller Missbrauchin der PsychotherapieStraftatbestand hat der Gesetzgeber für den Bereich des sexuellen Missbrauchs unter Ausnutzung eines Beratungs-, Behandlungs- oder Betreuungsverhältnisses auch für den psychotherapeutischen Bereich explizit Stellung bezogen, indem er sinngemäß schreibt: Wer sexuelle Handlungen an einer Person, die ihm wegen einer geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung einschließlich einer Suchtkrankheit zur Beratung, Behandlung oder Betreuung anvertraut ist, unter Missbrauch der so definierten Beziehung vornimmt oder an sich vornehmen lässt, wird mit Freiheitsstrafe oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar.
Die hieraus abzuleitenden ethischen Implikationen und Handlungsanweisungen für den Verlauf von Psychotherapien lassen sich klar umreißen. Kommt es in psychotherapeutischen Prozessen zu einer für den Therapeuten nicht mehr im Rahmen der Übertragungs-/Gegenübertragungskonstellation interpretier- und/oder kontrollierbaren erotischen und/oder sexualisierenden Verstrickung, so ist die Therapie vor einer sexuellen Handlung indirekter oder direkter Art zu unterbrechen und der Prozess zum Gegenstand einer umfassenden SupervisionSupervisionsexueller Missbrauch zu machen, in der die zugrunde liegende Problematik des Therapeuten und seiner Patientin bearbeitet wird. Erst nach abgeschlossener Bearbeitung mit einem Supervisor kann die Therapie u. U. fortgesetzt werden, wobei eine ggf. indizierte zwischenzeitliche Weiterbehandlung der Patienten zu gewährleisten ist. Ist es bereits zu einem sexuellen Übergriff gekommen, liegt ein Straftatbestand vor, der nur dann von Gerichten im Sinne „mildernder Umstände“ bewertet werden kann, wenn eine unverzügliche Selbstanzeige des Täters sowohl gegenüber der Strafbehörden als auch gegenüber der Ärzte- bzw. Psychologenkammer erfolgt und sich eine differenzielle Supervision oder Therapie des Täters anschließt.
Sexueller Missbrauchin der Psychotherapiepsychische FolgeschädenDie psychischen Folgeschäden durch sexuellen Missbrauch in der Psychotherapie sind für die Betroffenen beträchtlich, sodass auf empirischer Grundlage bereits ein professionelles Missbrauchstrauma konzeptionalisiert und Hinweise für die Durchführung von Folgetherapien erarbeitet wurden (Fischer und Becker-Fischer 2000). Sexueller Missbrauch in der Psychotherapie ist dabei als ein destruktiver Angriff auf die Grenzen der Betroffenen aufzufassen und ähnelt dabei den Charakteristika kindlich-inzestuöser Missbrauchssituationen. Die Konsequenzen für die Liebes- und Beziehungsfähigkeit der Betroffenen, aber auch für ihr Verhältnis dem eigenen Körper und dem Selbstkonzept gegenüber sind als beträchtlich aufzufassen. Bei etwa 25 % der Betroffenen wird eine initiale „Hochphase“ beschrieben, die offensichtlich mit einer zu diesem Zeitpunkt stattfindenden Idealisierung des Therapeuten und der Beziehung zusammenhängt. Bei deutlich mehr als 70 % der Betroffenen stellen sich danach u. a. Angst, Scham und Schuld, Verlust der Selbstachtung, interpersonelles Misstrauen, suizidales Verhalten, sexuelle Funktionsstörungen oder Symptome einer PTSD ein.
Sexueller Missbrauchin der PsychotherapieFolgetherapienFolgetherapien stellen an den Folgetherapeuten erhebliche Anforderungen. Ein latenter bis manifester Loyalitätskonflikt („Kollege“) mit Infragestellung der psychotherapeutischen Identität kann sich einstellen, der durch die Frage der Glaubwürdigkeit der Patientin und durch eine möglicherweise einzuleitende oder bereits stattfindende strafrechtliche Verfolgung des Täters verschärft werden kann. Zu fragen ist hier:
  • Kann ich als Therapeut in klarer Weise zum Geschehen Stellung nehmen?

  • Wo liegen Schuld und Verantwortlichkeit?

  • Kann ich meine neutrale Abstinenz überhaupt aufrechterhalten?

  • Wie verhalte ich mich angesichts möglicherweise in der Therapie auftauchender erotischer Übertragungs-/Gegenübertragungsprozesse?

Fischer und Becker-Fischer (2000) haben für Folgetherapien umfassende Hinweise und Regeln ausgearbeitet, die die im Vordergrund stehende Differenzierung zwischen alter und neuer Therapieerfahrung betonen und eine fortlaufende deklarative Feststellung der Regeln beinhalten, die in der zurückliegenden Therapie gebrochen wurden. Sie empfehlen, ggf. eine „dritte Instanz“ in die Therapie einzuführen, indem etwa in regelmäßigen Abständen ein Kontrolltherapeut oder ein Angehöriger hinzugezogen wird oder eine kombinierte Behandlung mit parallel erfolgender Einzel- und Gruppenpsychotherapie erfolgt. Für den psychotherapeutischen Prozess legen sie ein Phasenmodell zugrunde und empfehlen in Phase I der Behandlung, in erster Linie auf die Erfahrungen der Ersttherapie zu fokussieren und dabei Regeln und Verantwortlichkeiten deklarativ zu erläutern. Für Phase II empfehlen sie, das Trauma der Ersttherapie zu bearbeiten und erst dann die primär relevante psychische Störung ins Blickfeld zu nehmen.

Schlussfolgerungen

Der Anspruch der verschiedenen Psychotherapieschulen, mit mehr oder weniger spezifischen Strategien Veränderungsprozesse bei den behandelten Patienten zu erreichen, steht in deutlichem Gegensatz zu ihrer sehr eingeschränkten Beschäftigung mit Nebenwirkungen und ethischen Risiken der zugrunde liegenden Verfahren. Nicht nur in Deutschland, sondern auch in vielen anderen europäischen Staaten stellt Ethik in der Psychotherapie keinen oder nur einen vernachlässigten Gegenstand der Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Psychotherapie dar. Nach Abschluss der zumeist kostenträchtigen Ausbildungen stehen zahlreiche Psychotherapeuten den besonderen beruflichen Belastungen und z. T. problematischen Patienten in der Einzelpraxis isoliert gegenüber, ohne dass Intervision oder Supervision zu einem berufsbegleitenden Standard geworden sind.
Psychotherapeut(en)berufliche BelastungenAber bereits während der Ausbildung werden zentrale Herausforderungen psychotherapeutischer Praxis, wie etwa der Umgang mit der sexuellen Attraktivität von Patienten und den verbundenen sexuellen Gegenübertragungsgefühlen systematisch vernachlässigt, sodass der kollektive Umgang mit dieser Thematik eher tabuisiert erscheint. So verwundert es bei den vielfältigen Belastungen des Berufs nicht, dass Psychotherapeuten, wie oben diskutiert wurde, eine hohe Tendenz zum narzisstischen oder sexuellen Missbrauch ihrer Patienten aufweisenPsychotherapeut(en)Selbstfürsorge. Sie zeigen zudem in bestimmten Bereichen eine erschreckend niedrige Lebensqualität sowie erhöhte Suchterkrankungs- und Suizidraten (Bronisch 2006; Schmidbauer 2006). Reimer (2006) weist in diesem Kontext völlig zu Recht darauf hin, dass Psychotherapeuten in umfassender Weise allen Qualitäten seelischen Leidens ihrer Patienten ausgesetzt sind, diese wahrnehmen, annehmen, aushalten und mit Geduld einer Bearbeitung zuführen müssen. Sie sind nicht nur durch persönlichkeitsgestörte Patienten mit einer Bedrohung ihrer eigenen Integrität und Grenzen konfrontiert, sondern müssen sich ständig damit auseinandersetzen, ein stabiles Arbeitsbündnis auch gegen innere und äußere Widerstände aufrechtzuerhalten. Es kommt zu einer fortlaufenden Konfrontation mit eigenen Erinnerungen und unangenehmen biografischen Aspekten, die durch die Auseinandersetzung mit der Biografie der Patienten aktualisiert werden. Reimer geht davon aus, dass sich Therapeuten zu wenig bewusst machen, was sie täglich an negativen Affekten und Inhalten aufnehmen, die sie auch psychisch zu verarbeiten haben.
Insofern betrifft die Ethik in der Psychotherapie nicht nur die technischen, strategischen, moralischen und gesellschaftlichen Voraussetzungen und Risiken, sondern auch den lange vernachlässigten Bereich der Selbstfürsorge und Psychohygiene der Psychotherapeuten selbst (Reddemann 2006).

Literaturauswahl

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T.L. Beauchamp J.F. Childress Principles of Biomedical Ethics 5th ed. 2001 Oxford University Press Oxford

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Birnbacher and Kottje-Birnbacher, 2011

D. Birnbacher L. Kottje-Birnbacher Ethik in der Psychotherapie und der Psychotherapieausbildung W. Senf M. Broda Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch 4. A. 2011 Thieme Stuttgart 761 770

Cremerius, 1956

J. Cremerius Die psychoanalytische Abstinenzregel. Vom regelhaften zum operationalen Gebrauch Psyche 38 1956 769 800

Dreyfus and Haug, 1992

R. Dreyfus H. Haug Zum narzisstischen Missbrauch in der Psychotherapie D. Hoffmann-Axthelm Verführung in Kindheit und Psychotherapie 1992 Oldenburg Transform 90 108

Fischer and Becker-Fischer, 2000

G. Fischer M. Becker-Fischer Folgetherapie nach sexuellem Missbrauch in Psychotherapie und Psychiatrie U.T. Egle S.O. Hoffmann P. Joraschky Sexueller Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung. Erkennung und Therapie psychischer und psychosomatischer Folgen früher Traumatisierungen 2. A. 2000 Schattauer Stuttgart 470 483

Freyberger and Stieglitz, 2006

H.J. Freyberger R.D. Stieglitz Leitlinien zur Diagnostik in der Psychiatrie und Psychotherapie Z Psychiatr Psychol Psychother 54 2006 23 34

Helmchen, 2002

H. Helmchen Ethik in der Psychiatrie H.J. Freyberger W. Schneider R.D. Stieglitz Kompendium Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin 11. A. 2002 Karger Basel 433 439

Reimer and Rüger, 2006

C. Reimer U. Rüger Ethische Aspekte der Psychotherapie C. Reimer U. Rüger Psychodynamische Psychotherapien. Lehrbuch der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapieverfahren 3. A. 2006 Springer Berlin, Heidelberg 391 412

Reiter-Theil and Fahr, 2005

S. Reiter-Theil U. Fahr Ethik in der Klinischen Psychologie M. Perrez U. Baumann Lehrbuch Klinische Psychologie – Psychotherapie 3. A. 2005 Huber Bern 89 105

Strauß et al., 2015

B. Strauß S. Kaczmarek H.J. Freyberger Folgen von narzißtischem und sexuellem Missbrauch in der Psychotherapie G.H. Seidler H.J. Freyberger A. Maercker Handbuch der Psychotraumatologie 2. A. 2015 Klett-Cotta Stuttgart 391 403

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