© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23731-7.00041-7

10.1016/B978-3-437-23731-7.00041-7

978-3-437-23731-7

Komplementarität im interpersonalen ZirkelInterpersonaler Zirkel, Komplementarität (Erläuterung s. Text) Therapeutische Beziehunginterpersonale Komplementarität

Zusammenhang TherapieerfolgTherapieerfolgtherapeutisches Handeln – Therapeutisches HandelnTherapeutisches HandelnTherapieerfolg

Beispiele für Fehlinformation durch Therapeuten

  • Ein Klient bricht nach 10 Jahren seine Behandlung ab, da diese keine Besserung gebracht hat und er nun nicht mehr an die Möglichkeit einer Besserung glaubt. Nun teilt ihm die Therapeutin mit, dass ihrer Ansicht nach eine Behandlung ohnehin sinnlos sei, wenn sie nicht nach spätestens 3 Jahren zu einer Besserung führt. Sie hat ihn also 7 Jahre lang behandelt, ohne selbst einen Erfolg für möglich zu halten.

  • Ein psychisch Kranker sucht einen Therapieplatz. Am Ende eines Erstgesprächs will er eine Behandlung beginnen. Der Therapeut lehnt aber mit der Begründung ab, dass er keine Raucher behandelt. Im Voraus hatte er dies nicht erwähnt.

Fehlentwicklungen und Nebenwirkungen in der Psychotherapie

Franz Caspar

Horst Kächele

Kernaussagen

  • Fehlentwicklungen und negative Nebenwirkungen gehören ebenso zu PsychotherapiePsychotherapieFehlentwicklungenPsychotherapieNebenwirkungen wie Behandlungserfolge, und sie sind nicht selten. Dies anzuerkennen kann den Weg ebnen für die Wahrnehmung, den offenen Umgang damit und eine zielstrebige Reduktion. Faktoren, die zu Fehlentwicklungen beitragen, können in der Technik, den Merkmalen des Therapeuten oder Patienten oder der Umgebung bestehen. Typischerweise wirkt nicht ein Faktor allein.

  • Bereits die Nichtaufnahme einer eigentlich ausreichend erfolgversprechenden Therapie ist eine Fehlentwicklung. In laufenden Therapien können klare Fehler auftreten, oder die Herausforderung kann zu groß oder zu klein sein. Alter und kulturelle Passung sind Beispiele für besondere Probleme.

  • Ein suboptimales Vorgehen zu objektivieren ist schwierig. Psychotherapie ist ein komplexes Geschehen, bei dem selbst eine VerschlechterungVerschlechterungPsychische StörungenVerschlechterung in bestimmten Merkmalen kein Hinweis auf eine Fehlentwicklung sein muss. Es lassen sich aber mehrere Ursachen für suboptimales Vorgehen ausmachen. Dazu gehören die ungenügende Information von Therapeuten über Wirksamkeit und alternative Vorgehensmöglichkeiten, das Fehlen eines guten Fallverständnisses, ohne das eine Optimierung des Vorgehens schwer denkbar ist, die Aktivierung ungünstiger persönlicher Muster bei Psychotherapeuten, von denen Missbrauch der manifesteste ist. Sowohl für individuelle Therapeuten als auch Ausbildungsinstitute lassen sich einige Regeln formulieren, die helfen können, die Wahrscheinlichkeit von Fehlentwicklungen zu reduzieren.

Einleitung

Wer Psychotherapie grundsätzlich positiv gegenübersteht, mag bisweilen – zumindest auf einzelne Menschen bezogen – denken: „Dem täte eine Psychotherapie gut!“ Lange schon haben Kiesler (1966) und Paul (1967) aber die „uniformity myths“ in der Psychotherapie infrage gestellt und gezeigt, dass die Annahme, Psychotherapie verlaufe im Wesentlichen problemlos und helfe den Patienten, ein falscher Mythos ist: Therapie hilft manchmal nicht nur nicht, sie kann auch schaden. Das Phänomen der VarianzerweiterungVarianzerweiterung ist schon lange bekannt (Bergin 1963): Bei wirksamen Behandlungen gibt es praktisch immer Patienten, denen sie nützen, und andere, denen sie nichts nützen oder denen sie sogar schaden. Varianzerweiterung weist auf Nicht- oder FehlentwicklungenFehlentwicklungenVarianzerweiterung bei einem Teil der Patienten hin. Die Anwendung einer vorhersehbar oder erkennbar wirkungslosen oder schädlichen Vorgehensweise ist generell eine Fehlentwicklung. Daneben zeigen sich spezifischere Fehlentwicklungen, die es hier aufzuzeigen und zu diskutieren gilt. Wenn nicht anders erwähnt, werden Nebenwirkungen hier subsumiert. Der Begriff Fehlentwicklungen, der hier als relativ allgemeiner, neutraler Begriff in den Vordergrund gestellt wird, überschneidet sich außer mit dem Begriff Nebenwirkungen auch mit MisserfolgPsychotherapieMisserfolg, unerwünschten Ereignissen, toxischen Prozessen, Therapieschäden, Therapieabbrüchen, Behandlungsfehlern, Risiken, Missbrauch u. v. m. Es kann hier nicht auf all diese Begriffe detailliert eingegangen werden.
Eine Schwierigkeit beim Erkennen von Fehlentwicklungen in der Psychotherapie ist, dass Wirkungen oft nicht sofort erfolgen und je nach Therapieansatz auch nicht allzu schnell erwartet werden. Nicht nur bei Therapien, die sich schließlich als erfolglos erweisen, sondern auch bei sehr erfolgreichen muss die Verbesserung nicht kontinuierlich erfolgen: Lange Phasen der Stagnation oder gar vorübergehende Verschlechterungen fordern das individuelle Fallverständnis des Therapeuten bei deren Beurteilung heraus. Zudem gibt es Patienten, bei denen die Art der Störung oder andere Umstände nahelegen, mit der Verhinderung von Verschlechterungen zufrieden zu sein, wobei man sich dann oft auch an der Grenze dessen bewegt, was als Psychotherapie zu bezeichnen ist.
Mit wie vielen Misserfolgen ist im Durchschnitt zu rechnen? Die alte Metaanalyse von Smith et al. (1980) zeigt eine Verschlechterung bei rund 12 % der Patienten. Mohr (1995) zählt in einem Überblick über viele Studien bei 5–10 % der Patienten Verschlechterungen, bei 15–25 % keine messbare Verbesserung (auch Barlow 2010; Lambert und Ogles 2010). Eine neue größere Patientenbefragung in Großbritannien zeigt auch rund 5 % dauerhafte negative Effekte (Crawford et al. 2016).
Gibt es Therapeuten, die konsistent Fehlentwicklungen provozieren, und andere, die sie erfolgreich vermeiden? Auch dazu gibt es kaum Forschung. Okiishi et al. (2003) haben bei ca. 2 000 Patienten an einer Studentenberatung für Therapeuten, die mit mindestens je 15 Patienten in der Studie beteiligt (aber relativ unerfahren) waren, festgestellt, dass die erfolgreichsten Therapeuten zehnmal größere Effekte hatten als die am wenigsten erfolgreichen (bei denen Patienten sich verschlechterten!). Die Wirkung war relativ konsistent über alle Patienten und nicht von Art und Umfang der Ausbildung, Orientierung und Geschlecht abhängig: Also müssen andere Variablen verantwortlich sein. Hier ist weitere Forschung dringend nötig!
Psychotherapien verlaufen nicht immer problemlos, und Therapeuten sind mindestens teilweise ganz klar dafür verantwortlich, was nicht erst seit dem Aufkommen des Internets einer breiteren Öffentlichkeit bekannt ist. Das Internet hat solche Informationen aber besonders leicht zugänglich gemacht. Typischerweise sind viele Berichte nicht juristisch zu verwerten, weil Aussage gegen Aussage steht. Zwei Fundstücke aus der Bandbreite möglicher Beispiele sind Box 41.1 zu entnehmen.
Es gibt Fehlentwicklungen, die vom Berufsstand übereinstimmend als solche identifiziert würden, solche, die je nach Therapierichtung unterschiedlich beurteilt werden, und solche, bei denen der beste Therapeut auch mit einer detaillierten individuellen Fallkonzeption und selbst in intensiver Beratung mit Fachkollegen nicht beurteilen kann, ob es sich um eine Fehlentwicklung handelt. Selbst erkannt oder vorausgesehen können Fehlentwicklungen auch nicht immer abgewendet werden.
Mehrere Aspekte von Fehlentwicklungen in der Psychotherapie wurden bereits in Kap. 40 behandelt. Obwohl auch so eine gewisse Überschneidung nicht zu vermeiden ist, konzentrieren wir uns auf die Aspekte, die dort nicht oder weniger behandelt sind. Alle dort genannten und ausgeführten Prinzipien wie Respekt vor der Autonomie des Patienten, Schadensvermeidung, Handeln zum Wohle des Patienten und das Prinzip der Gerechtigkeit und Fairness können durch Fehlentwicklungen betroffen sein. Die Gründe für das Scheitern von Therapien können unterteilt werden, z. B. nach:
  • Psychotherapeutischer Technik

  • Persönlichen Merkmalen des Psychotherapeuten

  • Störung und anderen Merkmalen des Patienten

  • Beziehungen und anderen Aspekten der Umgebung

Es ist allerdings selten, dass nur eine Ursache im Vordergrund steht; oft geht es um eine Konstellation von Aspekten, z. B. ein Nicht-Passen der psychotherapeutischen Technik zur Störung oder zu interpersonalen Merkmalen des Patienten. Wenn Albani et al. (2010) in einer repräsentativen Untersuchung fanden, dass 10 % der nach einer Therapie befragten Patienten sagten, sie hätten die Therapie wegen Zweifeln an der Kompetenz des Therapeuten abgebrochen, ist das zunächst eine ernst zu nehmende Zahl, und es ist wichtig, die Sicht von Patienten direkt zu erkunden. In einem zweiten Schritt muss man sich aber klarmachen, dass das sowohl aus anderen Gründen überkritische Patienten einschließen kann als auch möglicherweise Patienten nicht einschließt, die Grund zu einem Abbruch wegen mangelnder Therapeutenkompetenz gehabt hätten, aber den Fehler z. B. eher bei sich selber suchen.
In den folgenden Abschnitten soll eine therapieorientierungsübergreifende Reihe von typischen Fehlentwicklungen aufgezeigt und diskutiert werden. Dass ein wichtiger Faktor für das erfolgreiche Vermeiden von Fehlentwicklungen die Güte des Fallverständnisses ist, versteht sich fast von selbst (Castonguay et al. 2010).
Das Thema „MisserfolgPsychotherapieMisserfolg“ war lange ein Stiefkind der fachlichen Diskussion. Misserfolg wird dabei auch unterschiedlich definiert: als Abwesenheit von Fortschritt (z. B. Schulz 1985) oder als darüber hinaus gehende dauerhafte Schädigung des Patienten (z. B. Fischer-Klepsch et al. 2000).
Da in eine nicht erfolgreiche Therapie ja auch Ressourcen einschließlich Lebenszeit investiert werden und sie im Allgemeinen auch einer anderen Therapie, die vielleicht erfolgreicher hätte sein können, im Wege steht, entsteht bei Nicht-Erfolg (wie immer definiert) ohnehin auch eine negative Nebenwirkung, ein Schaden. Das Ausbleiben einer eigentlich möglichen Entwicklung ist auch eine Fehlentwicklung. Insofern stehen, genau besehen, die Definitionen gar nicht so weit auseinander.
Misserfolge und Nebenwirkungen werden nun in Artikeln und Buchveröffentlichungen immer mehr thematisiert (Linden 2011; Linden und Strauss 2012; Lutz 2002; Märtens und Petzold 2002; Margraf und Schneider 2002), und das ist gut so. Wir bevorzugen den Zugang zu diesem Themenkomplex über das Thema der Fehlentwicklungen: Es weist von Anfang an stärker auf den Prozessaspekt hin, auf das rechtzeitige Erkennen und Korrigieren statt des Feststellens, wenn es zu spät ist – auch wenn eine Beschäftigung mit Misserfolg sich natürlich nicht darauf beschränken muss. Weiter sei darauf hingewiesen, dass auch Therapeuten als Person und Professionelle nicht nur zu einer Fehlentwicklung beitragen, sondern sich auch selber fehl- oder nicht weiter entwickeln können (s. dazu auch Kap. 5). Auch dies kann die Grundlage der Fehlentwicklung in einzelnen Therapien sein, auf die sich dieser Beitrag im Übrigen konzentriert.
Bei Fehlentwicklung als Ausbleiben einer positiven Entwicklung ist jede Variable relevant, die mit Therapieerfolg assoziiert ist: vom Abstimmen der Ziele und Aufgaben in der Psychotherapie über diverse Patienten- und Therapeutenvariablen und Genderfragen bis hin zu frühen Indikatoren von Therapieerfolg und -misserfolg im Prozess (Kap. 5). Insofern könnte das ganze vorliegende Buch auch aus der Perspektive des Vermeidens von Fehlentwicklungen ein zweites Mal geschrieben werden. Eine solche Auffassung ist natürlich unpraktikabel breit. Andererseits wäre uns eine Diskussion unter Beschränkung auf die eklatantesten Fehlentwicklungen aber zu eng.
Mit Forschung zusammenhängende Fehlentwicklungen werden in dieser Auflage des Buches in Kap. 44 behandelt.
Dass man sich in der Domäne der Psychotherapie nach langen Jahren der Vernachlässigung – obwohl seit 1966 systematisch evaluiert (Castonguay et al. 2010) – vermehrt mit Misserfolgen, Fehlentwicklungen und Nebenwirkungen beschäftigt, kann als Reifezeichen verstanden werden (Reinecker 2005). Dahinter stecken neben der Reifung sicherlich weitere Faktoren, u. a. die generelle Zunahme der gesellschaftlichen Beschäftigung mit Grenzen der Machbarkeit, aber auch die vermehrte Beschäftigung mit schwierigen Patientengruppen in der Psychotherapie.

Nebenwirkungen

Bei Nebenwirkungen (NW)PsychotherapieNebenwirkungenunvermeidliche – üblicherweise sind negative gemeint – ist zu unterscheiden zwischen nicht oder schwer vermeidbaren NW und solchen, die das Ergebnis von systematischen Fehlentwicklungen sind und deshalb in den Abschnitten zu diesen immer wieder auftauchen. Zu den unvermeidbaren NW gehören z. B. die Beanspruchung individueller finanzieller (in fast allen Ländern außer D) und zeitlicher Ressourcen, vorübergehende emotionale Belastung und Strapazen in Beziehungen, wenn ein Patient sich zu ändern sucht.

Merke

Grundsätzlich kann von NW nur gesprochen werden, wenn ein kausaler Zusammenhang mit psychotherapeutischen Maßnahmen zumindest sehr plausibel ist.

Die Komplexität psychotherapeutischer Prozesse macht es schwer, solche kausalen Zusammenhänge mit unerwünschten Ereignissen hinreichend eindeutig zu belegen. Ein gutes Beispiel ist die Frage, ob es gut oder schlecht ist, wenn TherapeutenPsychotherapeut(en)Selbstoffenbarung (self-disclosure) etwas von sich erzählen (self-disclosure). Je nach Umständen und je nachdem, ob ein Therapeut eine solche Intervention auf das Interesse des Patienten (vs. seine eigenen) zuschneidet, kann sie hoch wirksam, unwirksam, aber als negative NW zeitliche Ressourcen verbrauchend oder schädlich sein (Hill et al. 1989).
Linden (2011) stellt einen Ratingbogen für unerwünschte Ereignisse vor, in dem auch die Wahrscheinlichkeit eines Bezugs zur Therapie eingeschätzt wird, und zählt als negative NW auf: NW als Folge diagnostischer Probleme, von theoretischen Vorannahmen, im Kontext einer Behandlungsstrategie, falschen technischen Vorgehens, von Sensitivierungsprozessen (z. B. schlechte Stimmung durch Beschäftigung mit Problemen), von Enthemmungsphänomenen (z. B. Gewalt als Folge von Problemen mit emotionaler Verarbeitung), und im Kontext der therapeutischen Beziehung. Was hier unter Nebenwirkungen auftaucht, wird in diesem Beitrag überwiegend unter Fehlentwicklungen behandelt.
Forschung zu NW wird durch verschiedene Faktoren behindert. Ein wichtiger ist, dass in der Psychotherapie immer der Therapeut der Handelnde ist, ohne dass, wie in der Psychopharmakotherapie, bei Misserfolg einem Produkt die Schuld gegeben werden kann (Linden 2011).
Was können wir tun, um negative NW zu vermeiden? Castonguay et al. (2010) fordern, entsprechende Kurse bereits ganz am Anfang von PsychotherapieausbildungenPsychotherapieAusbildung einzubauen.

Merke

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Therapeutenverhalten, das öfter auftreten muss, um negative NW zu zeigen, und solchem, bei dem ein oder wenige Male reichen.

Zum „toxischen“ Verhalten (Henry et al. 1990), das nur wenige Male auftreten muss, um schädlich zu sein, gehören herabsetzende und anschuldigende Bemerkungen, grenzüberschreitende Handlungen, Nichtbeachtung und Vernachlässigung, widersprüchliche Informationen.

Nichtaufnahme eigentlich erfolgversprechender Therapien

Allgemeines

FehlentwicklungenNichtaufnahme erfolgversprechender TherapienFrüher, als noch ein genereller Mangel an Therapieplätzen bestand, entsprach das bevorzugte Behandeln der „am besten geeigneten“ Patienten immerhin einer Logik der Kosten-Nutzen-Optimierung. Die Patienten, die nicht zum therapeutischen Angebot passten und damit leer ausgingen, hatten eben Pech oder – je nach Standpunkt – auch das Glück, dass man zu einer Zeit mit einem wesentlich weniger flexiblen therapeutischen Angebot eine Therapie lieber gelassen hat als etwas zu versuchen, was den Konzepten folgend gar nicht erfolgreich sein konnte.
Seinerzeit wurde auch das Konzept des YAVIS-PatientenPatient(en)YAVIS-YAVIS-Patienten (young, attractive or affluent, verbal, intelligent and sociable) geprägt, und es wurde empirisch gezeigt (Blaser 1977), dass Indikationsprozesse tatsächlich differenziell erfolgten (YAVIS-Patienten wurden psychodynamischen Therapien zugeteilt, Non-YAVIS vor allem der Gesprächspsychotherapie). Für viele Patienten wurden erst später wirksame Vorgehensweisen entwickelt (z. B. Borderline-Störungen). Wenn einigen Patienten damals keine Therapie angeboten wurde, erscheint dies insofern aus heutiger Sicht berechtigt.
Wie weit nach gängigen Überzeugungen andererseits Patienten ausgeschlossen wurden, die vielleicht nicht maximale, aber doch ausreichende Erfolgschancen gehabt oder ihre Therapeuten erfolgreich herausgefordert hätten, individuell gute Vorgehensweisen zu finden, ist naturgemäß schwer einzuschätzen, weil normalerweise ja nur behandelte Patienten in eine nähere Untersuchung eingehen. Wenn für einen eigentlich behandelbaren Patienten gar kein Angebot gemacht wird, ist das auch als Misserfolg oder Fehlentwicklung zu werten: Das „System“ hat sozusagen versagt (s. auch Kap. 5). Das kann man sich leicht klar machen, wenn man überlegt, was ein Therapeut oder die Gemeinschaft der Therapeuten denn tun müsste, um die Erfolgsrate zu erhöhen, ohne sich wirklich zu verbessern: Sie müssten einfach nur mit den „guten Risiken“ Therapien beginnen und die anderen konsequent ausschließen. Das machen manche Therapeuten ja auch explizit oder implizit konsequent und freuen sich über ihre gute Bilanz. Die Patienten, die so keine Chance bekommen, verschwinden aber nicht einfach: Sie müssten eigentlich auch in der Misserfolgsrechnung auftauchen. In der Forschung bürgert sich denn auch vermehrt die Praxis ein, immerhin alle Patienten nach dem „Intention-to-treat“-Prinzip in die Bilanz einzubeziehen.
Als Basis für eine Einschätzung der Häufigkeit des Ausschlusses von PatientenPsychotherapieAusschluss von Patienten kann die Buchführung über die (Selbst-)Selektionsprozesse bei wissenschaftlichen Studien dienen. Es liegen anekdotische Berichte vor, wonach Patienten oft sogar mehrfach mit dem Argument der Nichtbehandelbarkeit keine Behandlung angeboten wurde, die dann aber doch noch zu einer erfolgreichen Behandlung kommen. Dies widerlegt frühere pessimistische Einschätzungen; so können wenigstens vage Anhaltspunkte über die Häufigkeit falschen Ausschlusses gewonnen werden. Oft werden Patienten auch nicht auf Ansätze hingewiesen, die im Durchschnitt für eine bestimmte Störung erfolgreich sind, vor allem wenn diese außerhalb der eigenen Orientierung eines Therapeuten liegen: falscher Selbstausschluss durch Patienten aufgrund von Vorinformationen über Psychotherapien (seien es Horrorgeschichten über verhaltenstherapeutische Angstexposition oder solche über unangenehme Enthüllungen in psychoanalytischen Therapien).
In diesem Kontext ist auch die zu späte Aufnahme einer Psychotherapie als bereits vor der Therapie stattfindende Fehlentwicklung zu erwähnen: Wenn man betrachtet, wie lange insbesondere Patienten mit körpernaher Symptomatik (z. B. Panik, Depression) oder peinlichen Symptomen (z. B. Ausreißen und Verschlingen von Haaren bei Trichotillomanie) brauchen, bis sie in eine angemessene Psychotherapie gelangen, ist dies nicht nur wegen der ungenutzten Zeit, sondern auch wegen der Chronifizierung als „prätherapeutische“ FehlentwicklungFehlentwicklungenprätherapeutische zu sehen.

Materiell begründete Nichtaufnahme

Grundsätzlich haben heute in Deutschland alle Patienten Zugang zu wirksamer, von der Kasse in der Grundversicherung bezahlte PsychotherapiePsychotherapiemateriell begründete NichtaufnahmePsychotherapieZugang. In Österreich und der Schweiz gilt das nur eingeschränkt. In diesen Ländern ist der Zugang zumindest zu den psychotherapeutisch oft besser ausgebildeten Psychologischen Psychotherapeuten mit teureren Versicherungen oder Zuzahlungen verbunden. Auch wenn man infrage stellen kann, warum Patienten leichter für die Reparatur einer Beule am Auto als an der Seele selber in die Tasche greifen, wirkt hier ganz klar ein materieller Faktor in Richtung auf Nichtbehandlung von Patienten, die eigentlich gut behandelbar wären. Dazu kommt, dass auch in Deutschland Therapeuten im Zweifelsfall der Behandlung eines Privatpatienten den Vorzug geben, weil die Bezahlung besser ist. Gesetzlich versicherte Patienten haben eine kleinere Auswahl von Therapeuten und längere Wartezeiten. Hinter materiellen Begründungen stecken letztlich natürlich ideologische, politische und andere Gründe.
Weitere Faktoren sind versteckter. So wurde z. B. die oft gut indizierte GruppentherapieGruppenpsychotherapie kaum angeboten und auch in Ausbildungen wenig vermittelt, weil die Abrechnungsmöglichkeiten nicht kostendeckend waren – ganz abgesehen davon, dass auch bei eigentlich kostendeckender Bezahlung immer wieder das (letztlich auch materielle) Problem des Aufrechterhaltens einer Soll-Teilnehmerzahl besteht. Ein verwandtes Thema ist die Verzögerung einer eigentlich geeigneteren ambulanten Therapie durch denselben Therapeuten – kostensparend und für den Patienten in vielerlei Hinsicht günstiger – in oder an derselben Klinik, an der initial eine stationäre Behandlung erfolgte. In der Schweiz ist dies, sofern die institutionellen Voraussetzungen dies erlauben, schon lange möglich.
Indirekt materiell begründet ist die Verzögerung der Aufnahme neuer Therapien, wenn ein Therapeut alte unnötig lange weiterführt. Dahinter steckt oft ein Kontingentdenken („Wenn ich 25 Sitzungen – nicht ohne einen gewissen Aufwand – bewilligt bekommen habe, arbeite ich die doch auch ab!“), begründet im größeren, nicht extra bezahlten Aufwand für die Aufnahme einer neuen im Vergleich zur Weiterführung einer alten Therapie. So müssen neue Patienten u. U. so lange warten, dass sie vielleicht gar nie eine Therapie aufnehmen.
All diese Fehlentwicklungen sind im Vergleich etwa zu sexuellem Missbrauch bei der einzelnen Person schwerer fassbar. Für den betroffenen Patienten können sie aber einen entscheidenden Unterschied machen und gehören deshalb in eine Beschreibung relevanter Fehlentwicklungen hinein.

Geografische Beschränkungen der Zugänglichkeit

Mehrere Faktoren spielen bei der geografischen Beschränkung der Zugänglichkeit von PsychotherapiePsychotherapiegeografische Zugangsbeschränkung eine wichtige Rolle:
  • die Besiedelung, die vor allem in ländlichen Gebieten für einen guten, regelmäßigen Zugang zu einem oder mehreren Therapeuten nicht dicht genug ist,

  • die Vorlieben von Therapeuten bzgl. ihrer Niederlassung (alte Universitätsstadt bevorzugt),

  • die unterschiedliche Tradition in verschiedenen Regionen bzgl. Psychotherapie (in den neuen Bundesländern massiv niedrigere Psychotherapeutendichte; Psychotherapiefreundlichkeit in Städten wie Zürich), und auch

  • die Zugänglichkeit einer genügend großen Zahl von Therapeuten mit der Muttersprache des Patienten ist natürlich letztlich ein geografisches Problem.

Daraus resultiert oft eine Nicht- oder evtl. suboptimale medikamentöse Behandlung, auf jeden Fall das Ausbleiben einer wirksamen Psychotherapie. Die Entwicklung von Behandlungsmöglichkeiten über das Internet (Kap. 37) kann in Zukunft eine wertvolle Erweiterung der Möglichkeiten darstellen.

Passung

Beziehung

FehlentwicklungenPassungsproblemeTherapeutenTherapeutische BeziehungPassungPassungTherapiebeziehung und Patienten können a priori gut oder schlecht zusammenpassen. Therapeuten z. B., die lieber direktiv und dominant sind, fügen sich mit submissiven Patienten zu stabilen Mustern, in denen beide sich wohlfühlen. Ein gutes Raster zur Betrachtung von interpersonaler KomplementaritätTherapeutische Beziehunginterpersonale Komplementarität gibt das interpersonale Kreismodell mit seinen zwei Dimensionen Kontrolle (dominant/kontrollierend vs. submissiv) und Affiliation (freundlich vs. feindselig) bzw. das zugehörige Komplementaritätsmodell: Danach passt zu dominantem Verhalten eher submissives Verhalten und umgekehrt, zu freundlichem eher freundliches, zu feindseligem eher feindseliges Verhalten (Abb. 41.1).
Dass Therapeuten auch bei feindseligen Patienten nicht feindselig werden sollten, versteht sich von selbst; in der Praxis besteht aber eine Tendenz dazu. Ein Beispiel sind chronisch depressive Patienten, die durch ihre Hilflosigkeit Therapeuten oft zu aktiv unterstützendem Verhalten bringen, diesem aber dann eher ablehnend begegnen, worauf Therapeuten mit der Zeit dann auch eher feindselig reagieren (McCullough 2003), zumindest innerlich (eher erfreut sind, wenn Patient eine Sitzung absagt …).
Es gibt eine Tendenz, dass Therapeuten eher mit freundlich-submissiven Patienten zurechtkommen und sich leichter auf sie einstellen können. Bei dominant-feindseligen Patienten (Caspar et al. 2005), aber auch submissiv-feindseligen Patienten (McCullough 2003) fällt das auf die Dauer schwerer. Messmittel für die interpersonale Position sind etwa das IIP (Fragebogen für Interpersonale Probleme, selbst; Horowitz et al. 1993), das IMI (Fragebogen Stil, fremd, Kiesler 1966; Caspar 2002) oder die verschiedenen Messmittel des SASB-Systems (Structural Analysis of Social Behavior, Fragebögen, Fremdratings; Benjamin 1974). Sie können helfen aufzuzeigen, wo interpersonale Probleme in der Therapiebeziehung stecken. Therapeutische BeziehungFehlentwicklungen
Generell gibt es drei Möglichkeiten von FehlentwicklungenFehlentwicklungenTherapiebeziehung auf der Ebene der Therapiebeziehung (s. auch Kap. 4):
  • 1.

    Ein Therapeut passt von seinen individuellen Präferenzen nicht zu einem Patienten und schafft es auch nicht, sich umzustellen (Beispiel: dominanter Therapeut – stark auf Autonomie bedachter Patient oder: abhängig Struktur suchender Patient – strikt nichtdirektiver Therapeut). Es kommt zu keiner tragfähigen Therapiebeziehung. Im besten Fall trennen Therapeut und Patient sich einvernehmlich (Kaczmarek et al. 2012).

  • 2.

    Ein Therapeut passt zu gut zu einem Patienten (z. B. abhängig Struktur suchender Patient, dominant-narzisstischer Therapeut oder in anderer Weise kollusiveTherapeutische Beziehungkollusive [Willi 1975] Beziehung): Es stellt sich schnell eine Beziehung ein, in der beide zufrieden sind, diese liefert aber selbst keine Herausforderungen als Basis therapeutischer Veränderung mehr und verhindert solche, wenn sie Spannungen im guten Sich-Verstehen herbeiführen würden.

  • 3.

    Eine Fehlentwicklung hat nicht mit fehlender oder übergroßer Komplementarität zu tun, sondern Therapeuten reagieren in irgendeiner Weise interaktionell ungünstig auf ein Verhalten des Patienten. Gemeint sind hier nicht problematische idiosynkratische Reaktionen (s. u.), sondern eine Art zu reagieren, die sie mit vielen Therapeuten teilen würden. Bereits erwähnt wurde die Tendenz, auf feindselige Patienten mit der Zeit selbst feindselig zu reagieren.

    Eine besondere Art der Fehlentwicklung ist das Nicht-Bestehen von „BeziehungstestsBeziehungstests“ (Sampson und Weiss 1986; Albani et al. 1999). Es handelt sich dabei um Tests, die PatientenPatient(en)Beziehungstests unbewusst konstruieren, um meist mit unangenehmem Verhalten herauszufinden, ob ihr Therapeut verlässlich ist, ihnen etwas zutraut, sie liebenswert findet etc. Solche Tests können ein gutes Zeichen sein, weil sie oft vor dem potenziellen Eintreten in eine neue, intensivere Therapiephase erfolgen. Besteht der Therapeut den Test, dann kann der Patient einen nächsten Schritt machen. Solche Tests können – vor allem wenn nicht erkannt – ein Problem darstellen, sie sind aber kein Zeichen für eine Fehlentwicklung.

Im Prinzip ist unbeschränkt, auf welchen Dimensionen ein fehlendes oder zu starkes Zusammenpassen zu Fehlentwicklungen führen kann: Rationalität (Therapeut und Patient funktionieren sehr rational und sind beide froh, emotional nicht stärker herausgefordert zu werden, Umgehen schwieriger Themen, z. B.: Patientin und Therapeutin stellen sich beide nicht der Tatsache, dass sie altern und dass mit zunehmendem Alter z. B. das Kinderkriegen immer schwieriger wird).
Grundsätzlich sollte die Passung zwischen Therapeut und Patient ein Stück weit selektiv (Zusammentreffen von Patienten und Therapeuten, die a priori relativ gut miteinander zurechtkommen), dann aber vor allem adaptiv durch Sich-Einstellen des Therapeuten auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten und Besonderheiten der aktuellen Situation erfolgen. Die Notwendigkeit dazu ergibt sich allein schon daraus, dass nicht für alle Patienten wirklich ohne Weiteres passende Therapeuten zur Verfügung stehen, dass nicht schon zu Therapiebeginn alle Bedürfnisse eines Patienten erkennbar sind, dass sie sich im Laufe einer Therapie wandeln können (z. B. autonomer werdender Patient), dass sie sogar innerhalb einer Therapiestunde von Problem zu Problem unterschiedlich aussehen können (z. B. eine Patientin braucht generell viel Autonomie, in konkreten schwierigen Übungen muss der Therapeut aber die Zügel in die Hand nehmen können).
Zu den Faktoren, die zu Fehlentwicklungen im Sinne eines Mangels an Anpassung an die Notwendigkeiten einer einzelnen Therapie beitragen, gehören die A-priori-Präferenz von Therapeuten für bestimmte Ansätze und Vorgehensweisen, Mängel in der individuellen Fallkonzeption als Voraussetzung für ein Erkennen des optimalen Angebots und Mängel in der Aus- und Weiterbildung.

Alter als spezielles Problem

AlterPassung Therapeut/PatientPassungaltersmäßigeInwieweit das altersmäßige Zusammenpassen von Patient und Therapeut Einfluss auf das Therapieergebnis hat, ist wenig untersucht. Im Durchschnitt scheint es keinen starken Effekt der altersmäßigen Passung zu geben; einzelne Ergebnisse weisen auf Nachteile hin, wenn Therapeuten mehr als 10 Jahre jünger sind als ihre Patienten (Beck 1988). Im Einzelfall ist darauf zu achten, ob die Übertragung von vater-/mutter- bzw. kindbezogenen Mustern notwendige Interventionen verhindert oder erschwert.
Jüngere Therapeuten bedenken nicht immer Kohorteneinflüsse, wenn es darum geht, z. B. Zurückhaltung älterer Menschen in Bezug auf Emotionen, Durchsetzen eigener Bedürfnisse u. Ä. angemessen zu berücksichtigen.
Ein Problem ist ein immer noch verbreiteter therapeutischer Pessimismus, der dazu beitragen kann, Therapien mit älteren Patienten gar nicht aufzunehmen oder ihnen zu wenig zuzutrauen. Es ist aber anzunehmen, dass zumindest ein Teil der im Durchschnitt gefundenen negativen Korrelation zwischen Alter und TherapieerfolgAlterTherapieerfolgTherapieerfolgAlter einerseits auf die Entwicklung ungünstiger Übertragungen von Mustern aus der Eltern-Kind-Beziehung, andererseits suboptimales inhaltlich-methodisches Vorgehen zurückgeht. Es gibt jedenfalls Hinweise, dass speziell zugeschnittene Therapieprogramme zu Ergebnissen führen, die denen in Therapien mit Jüngeren nicht nachstehen (Kap. 27; Hautzinger 2000).

Kulturelle Passung, Migration und kohortenspezifische Themen

Migration(sprozess)Passung, kulturellePassungkulturelleDurch Mobilität und Migration wird das Thema der kulturellen Passung zwischen Therapeut und Patient und den Fehlentwicklungen, die daraus entstehen können, vermehrt zum Thema. „Sogar“ Rassenfragen, in der amerikanischen Literatur schon lange präsent, werden relevanter. Gute Kenntnisse der Besonderheiten einer anderen Bevölkerungsgruppe und ihrer Lebenssituation (die nicht durch Zugehörigkeit zu dieser Bevölkerungsgruppe zustande kommen müssen), helfen sicherlich, Fehlentwicklungen zu vermeiden. Zu denken geben kann eine Studie, in der für Minoritäten häufigere Angaben durch Patienten gefunden wurden, dass eine Therapie dauerhaft geschadet habe (Crawford 2016).
Explizit sei darauf hingewiesen, dass auch die überstarke Berücksichtigung kultureller Aspekte ein Fehler sein kann: So können „Plausibilitätsfallen“ (Kap. 5) dadurch zustande kommen, dass eine kulturbezogene Einschränkung zu selbstverständlich akzeptiert und dadurch der Raum seiner Entfaltung zuungunsten des Patienten, wenn auch von ihm nahegelegt, einschränkt wird.
Migration ist nicht nur ein Risikofaktor für das Entstehen psychischer Probleme, sie kann auch ganz pragmatisch zu Fehlentwicklungen führen, indem sie es erschwert, Therapien zum richtigen Zeitpunkt durch die richtige Person mit der richtigen Methode und in der richtigen Sprache durchzuführen.
Wenn Probleme, die gut therapierbar wären, durch kulturbedingten schlechten Zugang zu dem, was wir unter Psychotherapie verstehen, nicht angemessen behandelt werden, kann das auch als Fehlentwicklung bezeichnet werden, ebenso wie die esoterische „Kultur“, die bei uns viele Patienten in die Arme derer treibt, die aus Sicht einer wissenschaftlichen Psychotherapie dafür keine ausreichenden Grundlagen besitzen, auch wenn gelegentliche Erfolge durch nicht wissenschaftlich fundierte Verfahren zweifellos zustande kommen können.
Wenn Therapeuten zu ganz anderen Alterskohorten gehören als ihre Patienten, kann das auch zu Problemen im Verständnis für bestimmte Themen und Probleme führen. Vermutlich versuchen Patienten manchmal auch gar nicht, ob ihre zu einer anderen Alterskohorte (oder Kultur) gehörenden Therapeuten sie in Bezug auf ein bestimmtes Thema verstehen könnten. Nicht nur die Vertrautheit mit Inhalten, auch die Art, wie man über Probleme spricht und wie man sie angeht, kann kohortenspezifisch sein.

Suboptimales Vorgehen

Fehlentwicklungensuboptimales VorgehenVerschlechterungdurch suboptimales VorgehenPsychotherapiesuboptimales VorgehenTherapeutisches Handelnsuboptimales VorgehenAuf verschiedene Ursachen suboptimalen Vorgehens wurde schon und wird noch hingewiesen. Hier geht es darum, kurz zu reflektieren, was suboptimales Vorgehen ist. Alles Vorgehen, das vom Ideal abweicht, kann als suboptimal bezeichnet werden. Die Bereitschaft zu akzeptieren, dass jede Therapie weiter verbesserungsfähig ist, erscheint uns als Grundlage für eine „Fehlerkultur“, in der eine Wachsamkeit für Anzeichen suboptimalen Vorgehens und eine ständige Bereitschaft zum Überdenken und Verändern desselben wachsen können. „Wenn ein Therapeut keine Nebenwirkungen seiner eigenen Behandlung sieht, dann ist das beunruhigend, weil er sie übersehen hat“ (Linden 2011: 49).
Da es erstens nicht leicht ist, das tatsächliche Vorgehen zutreffend zu beschreiben, und zweitens nicht minder schwierig, das Ideal zu definieren, ist gar nicht so leicht festzustellen, was suboptimal ist. Setzen RCTs den Standard? Aus verschiedenen in Kap. 43 dargestellten Gründen können sie das nur beschränkt, vor allem wegen Grenzen der Übertragbarkeit auf den Einzelfall.
Ein verbreitetes Abweichen vom optimalen Vorgehen hängt mit Unkenntnis des State-of-the-Art der Behandlung unter den gegebenen Konditionen ab. Damit sind auch, aber nicht nur störungsspezifische Vorgehensweisen gemeint. Wie auch in der Medizin (Antes 2003) hinken die Aufnahme des aktuellen Wissens und seine Umsetzung durch Praktiker naturgemäß hinterher. Leitlinien, die von verschiedenen Institutionen und Gesellschaften herausgegeben werden, machen deutlich, wie schwierig die Konsensfindung und auch die Ableitung gültiger Behandlungsregeln aus der empirischen Evidenz für den Einzelfall sind. Sie stellen aber, einmal entwickelt und publiziert, eine wertvolle Hilfe dar (s. auch Kap. 43).
Für die Festlegung des „idealen“ Vorgehens besteht ein beträchtlicher Spielraum, und selbst wenn dieses eindeutig definierbar wäre, wäre es völlig normal, dass ein tatsächliches Vorgehen nie 100 % dem Ideal entspricht. Das darf aber nicht als Entschuldigung für gröbere Fehlentwicklungen herhalten, wie sie aus Unkenntnis oder Vernachlässigung des State-of-the-Art in der Behandlung von Patienten mit bestimmten Voraussetzungen entstehen können. Solche Fehlentwicklungen sind eindeutig vermeidbar und schwer entschuldbar, wenn sie auf blinde Flecken der Therapeuten zurückgehen.
Ein Problem stellt zweifellos die Überbewertung des eigenen Behandlungsverfahrens verknüpft mit „nicht hinreichender Kenntnis und projektiver Abwertung alternativer Behandlungsverfahren – zum Schaden des betroffenen Patienten“ dar (Kap. 35). Therapeuten geben Informationen über Wirksamkeit und Wirkweise verschiedener Vorgehensweise oft nicht nur nicht wieder, sie besitzen sie wegen selektiver Aufnahme vorhandenen Wissens oft selbst nicht. Ein weiteres Problem ist das unreflektierte Übertragen dessen, was einem selbst geholfen hat, auf Patienten, bei denen die Voraussetzungen ganz andere sind.
„Suboptimal“ bedeutet schließlich, dass ein Vorgehen oftmals eine schlechte Bilanz von Haupt- und Nebenwirkungen aufweist. Oft werden in der Therapieplanung Nebenwirkungen auf inhaltlicher, methodischer und Beziehungsebene nicht ausreichend in Rechnung gestellt (Kap. 2). Oft werden außer dem Hauptproblem beim therapeutischen Handeln andere Aspekte zu wenig berücksichtigt. Oft werden Patienten, vor allem einer spannungsfreien Beziehung zuliebe, zu wenig gefordert und verändern sich dadurch nicht. Andere werden aus Ungeduld, Zeitdruck oder aufgrund ungünstiger Heuristiken überfordert und brechen die Therapie ab oder verhärten sich im „Widerstand“: Ein gutes Leitmodell ist hier das „Balance-Modell“ (Caspar 2009), wonach therapeutische Veränderung am wahrscheinlichsten ist, wenn Herausfordern und Sicherheit-Geben stets ausbalanciert sind.

Ungünstige Therapeutenmerkmale und überstarke Aktivierung von persönlichen Anteilen des Therapeuten

Fehlentwicklungenungünstige TherapeutenmerkmaleDie Liste potenziell ungünstiger TherapeutenmerkmalePsychotherapeut(en)ungünstige Merkmale ist lang (potenziell, weil bei aller Plausibilität klare empirische Belege weitgehend fehlen): übergroße Dominanz, Tendenz zum Angeben, unbefriedigte private Bedürfnisse (wie Sexualität, Geltung), überstarkes Bedürfnis, geliebt/bewundert zu werden, Perfektionismus, Mangel an Kreativität und Humor, Kritikunfähigkeit, Unfähigkeit, mit Attacken gegen das Selbstwertgefühl umzugehen, allgemein geringe Toleranz gegenüber negativen Emotionen, geringe persönliche Integrität und Unfähigkeit, Fehler zuzugeben und zu korrigieren (nach Castonguay et al. 2010). Zu den frühesten Untersuchungen über therapeutenbezogene Misserfolge gehört der Beitrag von Strupp et al. (1977): Sie hoben die Bedeutung des „commitment package“ hervor, die (fehlende) Wahrnehmung von Patienten ihres Therapeuten als interessiert, innerlich engagiert („caring“), kompetent und um ihr Wohlbefinden und Veränderung bemüht.
Ein Problem besonderer Art sind Fehlentwicklungen, die mit der unkontrollierten Aktivierung persönlicher Muster der TherapeutenPsychotherapeut(en)Gegenübertragung zusammenhängen. Die Psychoanalyse hat dies früh unter dem Begriff „GegenübertragungGegenübertragung“ thematisiert (Thomä und Kächele 1985). Das Phänomen kommt aber natürlich in allen Therapieformen vor. Es ist allein schon dadurch angelegt, dass auch die Motivation, Psychotherapeut zu werden, nicht unabhängig von alten persönlichen Mustern erfolgt. Häufig lassen sich verschiedene Charaktere bzw. Strukturen herausarbeiten (Reimer 1999; Schmidt-Lellek 2007): Die Rolle des Therapeuten schafft einerseits Möglichkeiten der narzisstischen Zufuhr und der Bewältigung eines schwachen Selbstbewusstseins und beinhaltet andererseits Risiken nicht nur des unmittelbaren Missbrauchs, sondern auch von Komplikationen, etwa wenn Patienten Therapeuten kränken, indem sie sich nicht so reibungslos verbessern, wie sie es ihm und seinen überragenden Fähigkeiten eigentlich schuldig wären.
Therapeuten können erschrecken und zudecken, wenn die Harmonie gestört ist; sie können frustriert sein, wenn ihr helfendes Bemühen zu wenig ankommt; sie können eine feindselige Haltung gegenüber Patienten entwickeln usw. Ein Zusammenhang mit der eigenen Lebensgeschichte der Therapeuten ist naheliegend (Castonguay et al. 2010). Die Hoffnung, dass solche Probleme durch eigene Therapie bzw. Selbsterfahrung ein für alle Mal in den Griff gebracht werden können, ist offensichtlich unberechtigt. Insofern ist auch eine therapiebegleitende SelbsterfahrungPsychotherapeut(en)SelbsterfahrungSelbsterfahrungtherapiebegleitende oder IntervisionIntervision mit hohen Selbsterfahrungsanteilen indiziert. Narzisstisch strukturierte Kollegen haben oft eine starke Motivation und gute Fähigkeiten, sich in Ausbildungsinstituten, Ausschüssen etc. in wichtige Positionen zu bringen, auf der anderen Seite sind Narzissten bekanntlich leicht zu kränken. Wer von denen, die Hinweise darauf haben, dass bei wichtigen und leicht kränkbaren Kollegen Therapien nicht optimal laufen, will hier noch korrigierend eingreifen? Die Probleme der Korrektur lassen sich weiter deklinieren: Jemand, der in seinen Therapien harmoniesüchtig ist, signalisiert auch seinen Kollegen, dass es höchst problematisch wäre, Spannung zu ihm herzustellen usw. Persönliche Muster führen vielleicht sogar öfter dazu, dass etwas eigentlich Wichtiges nicht getan wird, als dass etwas Falsches getan wird.
Persönliche Anteile können auch nur vorübergehend aktiviert sein, z. B. wenn ein Therapeut gerade in Scheidung lebt und sich bei einem Patienten mit einer entsprechenden Problematik beschäftigt, wenn eine nahe Bezugsperson sich suizidiert hat und es nun darum geht, einem suizidalen Patienten gegenüber nicht überzureagieren usw.

Missbrauch

FehlentwicklungenMissbrauchMissbrauchMissbrauchTherapeut/Patient von Patienten durch Therapeuten ist sicher die klarste und krasseste Art der Fehlentwicklung. Therapeuten nutzen ihre Vertrauensbeziehung zu Patienten, um zum Nachteil der Patienten einen illegitimen Vorteil aus der Therapie zu ziehen. Oft spiegeln Therapeuten ihren Patienten dabei vor, sie könnten so am besten profitieren, oder sie setzen abhängig gemachte Patienten mit einer drohenden Beendigung der Beziehung unter Druck. Verschiedene Formen des Missbrauchs werden in der Literatur und sinnvollerweise auch in Ausbildungsprogrammen diskutiert (in Kap. 40 unter dem Aspekt der Ethik) und hier deshalb relativ kurz behandelt.

Sexueller Missbrauch

Sexueller MissbrauchMissbrauchsexuellerSexueller MissbrauchTherapeut/Patient ist wohl die eklatanteste Form von Missbrauch, die auch in Kap. 40 ausführlich thematisiert wird. Aus der Perspektive der Fehlentwicklungen sei der Aspekt unterstrichen, dass sich krasse Formen sexuellen Missbrauchs oft Schritt um Schritt entwickeln. Dies ist die Voraussetzung dafür, dass er unter der Alarmschwelle bleibt. Deshalb ist es so wichtig, frühe Stufen solcher Entwicklungen (das absichtliche Legen von Therapiestunden auf den Abend, sondierende Äußerungen etc.) bei sich und anderen zu erkennen und zu bekämpfen. Oft bleibt es bei weniger manifesten Formen von Fehlentwicklungen, die in sexuellem Interesse des Therapeuten begründet sind (besonders intensives Besprechen der einen und Vermeiden anderer Themen ohne Begründung im Interesse der Patienten, Ablenkung des Therapeuten u. a. m.). Auch solche Formen der Fehlentwicklung können negative Nebenwirkungen haben und den Therapieerfolg gefährden.
Generalpräventiv wirken können regelmäßige (und nicht unterbrochene!) Videoaufnahmen, ein sehr grundsätzlicher Abschied von der Vorstellung, man könne jemals mit einer Patientin – und sei sie noch so attraktiv und besonders – eine erotische Beziehung haben (sogar ein ernst gemeinter Wechsel von einer Therapie- zu einer Partnerbeziehung geht regelmäßig schief; Krutzenbichler und Essers 1991), sowie das Bemühen um einen ausgeglichenen eigenen emotionalen und sexuellen Haushalt.
Wichtig ist, dass Handlungen, nicht aber Fantasien tabuisiert werden. Das wird oft nicht genügend differenziert, sodass Chancen dann ungenutzt bleiben, Wünsche noch im Fantasiestadium (in Super- oder Intervision) zu bearbeiten. Jeder Supervisand, der sexuelle Fantasien in angemessener Weise äußert, sollte dafür erst einmal massiv verstärkt werden, bevor man sich an die Bearbeitung macht!

Materieller Missbrauch

Materieller MissbrauchMissbrauchmaterieller liegt vor, wenn der Patient oder hinter ihm stehende Geldgeber zu ungerechtfertigten materiellen Leistungen zugunsten des Therapeuten veranlasst werden. Das Entgegennehmen eines normalen Honorars stellt natürlich keinen Missbrauch dar. Eine längere Dauer der Therapie als nötig kann als materieller Missbrauch betrachtet werden, auch wenn der Kassenpatient auf finanzieller Ebene nicht direkt geschädigt wird. Das Motiv ist aber materiell (wenn der Therapeut sonst nicht ausgebucht ist) oder indirekt materiell (weil der Aufwand für jeweils neue Patienten größer ist).
Weiterbezahlung von Therapien, wenn die Kasse nicht (mehr) bezahlt, muss kein Missbrauch sein, ist aber ein heikles Thema. Ganz klar ein Missbrauch ist das Entgegennehmen von größeren Geschenken oder Leistungen (ein Patient hilft die neue Praxis einrichten, erledigt administrative Arbeiten usw.).

In persönlichen Mustern des Therapeuten begründeter Missbrauch

Narzisstischer MissbrauchMissbrauchnarzisstischerNarzisstischer Missbrauch ist die wohl häufigste Form nichtsexuellen und nichtmateriellen Missbrauchs. Er steht hier stellvertretend für andere Formen des in persönlichen „Macken“ begründeten Missbrauchs. Patienten haben es schwer, sich gegen eine narzisstische Fehlentwicklung zu wehren, weil sie sich tendenziell einen idealen Therapeuten wünschen: So einem Menschen ist es vorbehalten oder zumindest besonders leicht, das außer Kraft zu setzen, was sie an kränkenden und invalidierenden Erfahrungen in ihrem Leben gemacht haben. Besondere Chancen liegen in den Konzepten des disciplined personal involvement oder des reparenting.
Ist es denn schlimm, wenn ein Patient einen Therapeuten etwas bewundert? Was ist denn überhaupt der Schaden, mit dem zu rechnen ist – nicht in allen Fällen, aber doch mit erhöhter Wahrscheinlichkeit?
  • Vorleben eines schlechten Modells im Umgang mit eigenen Schwächen und Unzulänglichkeiten

  • Attribution von Fehlern und Schwierigkeiten im Vorankommen auf Patienten

  • Die bekannten narzisstischen Untugenden des Regelsetzens, der fehlenden tiefer gehenden Empathie, leichter Kränkbarkeit und Reaktion mit Entwertungen bei Kritik des Patienten

  • Verbrauchen eines guten Teils der gemeinsamen Zeit im eigenen Interesse (Selbstdarstellung) und nicht in dem des Patienten

  • Attributionen von Erfolgen auf die gute Therapie statt auf die Ressourcen und die Bemühungen des Patienten

  • Distanzierung (Hängenlassen) von Patienten, wenn die eigenen Bedürfnisse nicht mehr befriedigt werden

Die Umstände und die Dritten

Systemische Aspekte in Ätiologie und Therapieprozess

Fehlentwicklungensystemische AspekteTherapeuten konzentrieren sich auf ihre Möglichkeiten, den Patienten bei erwünschten Veränderungen zu unterstützen: Sie sind wohl maximal motiviert, das Möglichste herauszuholen. Dennoch sollten sie, auch im Interesse einer optimalen Therapie, berücksichtigen, dass das umgebende System bei Fehlentwicklungen, nicht zuletzt ausbleibender Veränderung, eine gewichtige Rolle spielen kann.

Beispiel

Die alleinerziehende Mutter eines 5 Monate alten Kindes, noch in einer Wohnung ihrer Eltern wohnend, mit sozialphobischen Ängsten und einem auffälligen Zusammenkneifen der Augen, nahm auf Vermittlung ihrer Schwester eine Therapie auf. Sie wurde als vom Vater ihres Kindes verlassenes, von einer invalide machenden Störung betroffenes, stellenloses Nesthäkchen von der Familie intensiv und stark kontrollierend unterstützt. Durch die Therapie schaffte sie es, sich erfolgreich um eine Stelle zu bewerben und dadurch ein Stück Unabhängigkeit zu gewinnen. Die gestiegene „Aufmüpfigkeit“ der Tochter quittierte die Familie (um deren direkte Einbeziehung der Therapeut sich sehr bemüht hatte) mit Entzug des Kinderhütens, wenn die Patientin zur Therapie kommen wollte. Ein Teilerfolg war zwar erreicht, weitere therapeutische Veränderungen, vor allem eine größere Unabhängigkeit, scheiterten aber am Widerstand des Systems.

Wenn es das Ziel ist, Fehlentwicklungen zu vermeiden, liegt es nahe, zunächst an die Faktoren zu denken, die Therapeuten direkt beeinflussen können, also ihre Interventionen. Einschränkende Randbedingungen müssen aber auch erkannt werden, sei es, um mit geeigneten Interventionen ein Maximum an Therapieerfolg herauszuholen und dabei evtl. sogar das System zu nutzen, oder sei es, um unverrückbare Grenzen in realistischer Weise in die Therapieplanung einzubeziehen.
In der Regel besteht die Fehlentwicklung in angestammten Systemen (Familie) in einer Behinderung der Entwicklung; es können aber auch andere Fehlentwicklungen, z. B. zunehmende Schuldgefühle, hervorgebracht werden. Auch andere Systeme (z. B. Cliquen, Schulen, Kirchengemeinden, Sekten) können während laufender Therapien (sofern diese toleriert und nicht abgebrochen werden) ungünstige Entwicklungen bewirken, z. B. eine zunehmende Einschränkung der Autonomie.
Therapeutisches Handelnsystemische AspekteWahrscheinlicher sind solche Entwicklungen, wenn Therapeuten den Einfluss von Systemen nicht auf der Rechnung und deshalb bei der Therapieplanung nicht berücksichtigt hatten. Oft ist es besser „mit dem System als gegen es zu arbeiten“, insbesondere auch Systemmitglieder aktiv und direkt in die Therapie einzubeziehen. Auch hier geht es um Wechselwirkungen mit dem therapeutischen Handeln: Es kann im Hinblick auf systemische Zusammenhänge mehr oder weniger geschickt sein. Auch bei optimalem therapeutischem Handeln lassen sich systembedingte Fehlentwicklungen aber nicht immer verhindern.

Institutionelle Rahmenbedingungen der Psychotherapie

Fehlentwicklungeninstitutionelle BedingungenPsychotherapieinstitutionelle RahmenbedingungenEs kommt eine ganze Reihe von Institutionen infrage, die an Fehlentwicklungen nennenswert beteiligt sein können, von Psychotherapieverbänden (die z. B. unqualifizierte oder sich fehlverhaltende Mitglieder stützen) über Krankenkassen und hinter ihnen stehende Gesetzgeber (die z. B. flexible Übergänge zwischen ambulantem und stationärem Bereich erschweren), Krankenhäuser, die ungeeignetes Personal einstellen, Arbeitgeber (die bei längerer stationärer Behandlung mit Entlassung drohen), bis hin zu Privatpraxen (die zeitlich so rigide organisiert sind, dass sie dem verhaltenstherapeutisch orientierten Praxisinhaber die wirksamsten Vorgehensweisen, z. B. einen ganzen Nachmittag Angstexposition für einen Patienten) nicht erlauben. Damit kann ein mit diesen Einschränkungen arbeitender Verhaltenstherapeut eigentlich nicht beanspruchen, wie vom Gesetz vorgesehen auf wissenschaftlicher Basis zu arbeiten, weil er das, was Wirksamkeitsuntersuchungen nahelegen und Leitlinien empfehlen, aus institutionellen Gründen gerade nicht tut.
Institutionen sind typischerweise auch für Fehler aus Zeitdruck und Arbeitsüberlastung und auch für Fehlentwicklungen bei den Therapeuten selber (BurnoutBurnout) mit Konsequenzen auch für die Qualität ihrer Therapien mit verantwortlich.

Dauer

FehlentwicklungenTherapiedauerPsychotherapieDauerAuf unnötig lange Therapiedauern wurde bereits hingewiesen. Außer unnötig hohen Kosten (die den Patienten meist nicht unmittelbar betreffen) sind die Investition von Zeit, unnötig lang anhaltender emotionaler Stress, das Abhängigkeitspotenzial und das Ausbleiben eines angemessenen Aufbaus und Nutzens eines natürlichen Netzwerks zur Befriedigung von Bedürfnissen, die stattdessen durch die Therapie abgedeckt werden, zu nennen. Außerdem können viele Ziele durchaus in kürzerer Zeit erreicht werden, wenn Therapeut und Patient effizienter arbeiten. In zeitlich beschränkten Therapien dürfte auch eher ein Bewegungsmoment, eine zeitliche Intensität entstehen, die dem Patienten über manche Schwierigkeit hinweghelfen kann. Ein wichtiger Gesichtspunkt bzgl. der Therapiedauer ist die negative Nebenwirkung des Verstreichens von Lebenszeit, in der ein Patient von einer Therapie beansprucht ist bzw. noch nicht von positiven Veränderungen profitieren kann (dies betrifft natürlich nicht nur zu lange, sondern auch zu spät begonnene Therapien).
Auf der anderen Seite kann auch eine zu kurze Zeitperspektive zu Fehlentwicklungen führen: Das Umlernen problematischer Verknüpfungen braucht viele Durchgänge (Grawe 2004), problematische Themen werden u. U. gar nicht eingebracht, wenn Therapeut und Patient subjektiv unter Zeitdruck stehen, eine Erhaltungsphase wird nicht vorgesehen. Wie viel Zeit Prozesse bei optimal effizienter Therapie wirklich brauchen, ist mitunter auch durch Fachleute schwer einzuschätzen; dass gewisse Prozesse Zeit brauchen, ist aber klar, denn: „Das Gras wächst auch nicht schneller, wenn man daran zieht.“
Dass Rückfallraten auch in hochkarätigen Studien mit größerer Dauer auch kleiner sein könnten, wird zumindest vermutet. Dauer spielt eine Rolle: Der positive Zusammenhang mit höherem Bildungsniveau und Therapieerfolg wirkt anscheinend auf dem Wege, dass Patienten mit höherem Bildungsniveau eher so lange in der Therapie verbleiben, wie es zum Wirksamwerden derselben braucht.
Bei Depressionen wurde z. B. gefunden, dass fortbestehende Eheprobleme ein Rückfall-Risikofaktor für Depressionen sind, sodass eine (die Therapie u. U. verlängernde) Einbeziehung der Eheprobleme in die Therapie auch ökonomisch sinnvoll ist (zumal Depression ihrerseits einen Risikofaktor für koronare Probleme darstellt!).
Wichtig bei der Frage der optimalen Dauer ist, dass in letzter Zeit weniger davon ausgegangen wird, dass alle Probleme in einer einzigen Therapie behandelt werden müssen und dass nach Beendigung einer intensiven Phase auch „Boostersitzungen“ stattfinden können: Wenn in solchen nachgelagerten einzelnen Sitzungen die Umsetzung des Gelernten für einige Zeit weiter betreut werden kann, muss weniger auf ein perfektes, allen Eventualitäten standhaltendes Therapieergebnis hingearbeitet werden.

Therapieorientierungsspezifische Fehlentwicklungen

FehlentwicklungentherapieorientierungsspezifischeMedikamente haben Risiken und Nebenwirkungen, die allgemein, typisch für Gruppen von Medikamenten oder ganz spezifisch für ein Medikament sein können. Ähnliches gilt für PsychotherapienPsychotherapieNebenwirkungen (Grawe 1984; Kächele 1984). Körpertherapien mit Berührung bergen z. B. a priori eine besonders große Gefahr von sexuellen Übergriffen, die allerdings durch Gegenmaßnahmen sicher teilweise kompensierbar ist. Es ist populär, bestimmte Fehlentwicklungen für bestimmte Therapieformen zu erwarten, z. B. Symptomverschiebungen für Verhaltenstherapie oder übergroße Abhängigkeit vom Therapeuten bei Psychoanalysen (Strupp et al. 1994). Solide empirische Belege liegen kaum vor. Der Beitrag von Perrez und Otto (1978) zur (nicht belegbaren) Symptomverschiebung ist insofern vorbildlich.
Uns bleibt an dieser Stelle, auf die Möglichkeit solcher spezifischen Fehlentwicklungen hinzuweisen, die jeweils als Entartungen oder Nebenwirkungen der jeweiligen Vorgehensweisen zu betrachten sind, und aufzurufen, sich die spezifischen Risiken jeweils bewusst zu machen und sie durch geeignete Maßnahmen zu minimieren.

Fehlentwicklungen durch unhinterfragtes Anwenden von Schulwissen

Fehlentwicklungenunkritische Anwendung von Schulwissen„Excellent surgery makes dead patients“ soll man unter Chirurgen sagen und damit meinen, dass ein gründliches Anwenden von Schulwissen und Lehrmeinungen beim konkreten Patienten und in einer konkreten Situation falsch sein kann. Tatsächlich ist in Erinnerung zu rufen, dass etwa evidenzbasierte Medizin im Sinne von Sackett et al. (1996: 72) als „the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients“ zu verstehen ist. Auf der Basis von klinischer Expertise lässt dies Abweichungen zu, die allerdings explizit und bewusst zu erfolgen haben.
Psychotherapie ist nur beschränkt standardisierbar (Linden 2011). Inwieweit gerade das Anwenden aller Regeln zu Fehlentwicklungen, Abweichungen davon dagegen zum Erfolg führen, ist schwer zu untersuchen. Die meisten erfahrenen Praktiker dürften aus ihrem Alltag Fälle kennen, in denen sie begründet von allgemein gültigen Konzepten abgewichen sind und gerade dadurch – zumindest ist das plausibel – eine Fehlentwicklung verhindert oder beendet haben. Geschriebene Beispiele lassen sich etwa bei Yalom (1990) finden. Darauf in einem Lehrbuch hinzuweisen, könnte durchaus als problematisch empfunden werden. Es nicht zu erwähnen halten wir aber für problematischer.

Fehler und Fehlerkorrektur

Arten von Fehlern

FehlentwicklungenFehlentwicklungenFehlerarten beruhen nicht immer auf Therapeutenfehlern. Dennoch ist es wichtig, die wichtigsten Fehlerarten zu kennen. Faust (1986) unterscheidet „bad habits of doing the wrong thing“ von der „inability to do the right thing“. Bosk (1988) unterscheidet mehrere Arten von Fehlern in der medizinischen Praxis, die auch für den Bereich Psychotherapie relevant zu sein scheinen:
  • Technische Fehler: durchaus kompetentes Handeln, aber die Fähigkeiten sind geringer, als die Aufgabe es erfordert. Solche Fehler passieren jedem! Eine Korrektur ist im Allgemeinen möglich und wichtig!

  • Beurteilungsfehler (judgmental errors), z. B. die Wahl einer falschen Strategie.

  • Normative Fehler: Abweichungen von den legitimen, allgemein anerkannten Rollen oder Regeln (z. B. das Tabu, Patienten und Patientinnen sexuell oder materiell auszubeuten, aber auch Regeln wie „primum non nocere“).

  • Quasi-normative Fehler: Abweichung von der Rolle oder den Regeln, die in einer bestimmten Gruppe oder Institution gelten, ungeachtet der Tatsache, dass in anderen Gruppen andere Regeln gelten.

  • Moralische Fehler: Abweichungen vom Versprechen, für einen Patienten das Beste zu tun: stärker sanktioniert (z. B. durch Vorgesetzte), stärker gefürchtet, Diskussion wird eher vermieden. Sie können auch durch die Arbeitsbedingungen z. B. an einer überfordernden Institution bedingt sein.

Wahrnehmen von Fehlentwicklungen und Korrektur

FehlentwicklungenWahrnehmung und KorrekturDie Frage nach geeigneten Kriterien für Fehlentwicklungen öffnet ein weites Feld. Dass die Wahrnehmung des Therapeuten eine zentrale Rolle spielt, ist klar. Andererseits ist der Therapeut oft unentwirrbar Teil einer Fehlentwicklung, sodass sich die Frage nach unabhängigeren QualitätssicherungsmaßnahmenQualitätsmonitoringPsychotherapieQualitätssicherung(smaßnahmen)aufdrängt. Dazu gibt es bekanntlich eine umfangreiche Literatur, die auch nicht ansatzweise dargestellt werden kann (z. B. Laireiter und Vogel 1998; Härter et al. 2003). Hier soll lediglich darauf hingewiesen werden, dass gerade Therapeuten, denen an einer individualisierten Vorgehensweise liegt, ein kontinuierliches Qualitätsmonitoring pflegen solltenPsychotherapeut(en)Qualitätsmonitoring, weil sie sich nicht auf das (ohnehin fragwürdige) Argument berufen können, sie würden ja Methoden anwenden, deren Wirksamkeit hinreichend belegt sei. Verläufe und Zwischenergebnisse sind multimodal zu erfassen, d. h., es sind verschiedene Perspektiven (Patient, Therapeut, möglichst auch unabhängige Personen), störungsspezifische und -unspezifische, direkte und indirekte Messungen und eine Problem- und eine Ressourcenperspektive einzunehmen.
Therapeuten sollten bescheiden sein, was ihre Fähigkeit betrifft, die Qualität der Therapie valide zu beurteilen und Erfolgsprognosen abzugeben. Die Korrelation zwischen der Beurteilung der Beziehungsqualität zu Beginn der Therapie durch Patienten und dem Therapieerfolg ist höher als die Beurteilung durch Therapeuten. Die Qualität der Prognosen ist denkbar schlecht (Meyer und Schulte 2002).
„Kundenzufriedenheit“ ist allein zumindest ein schlechtes Kriterium: Viele PatientenPatient(en)Zufriedenheit mit der Therapie sind zufrieden mit Therapien, insbesondere dann, wenn sie ein Verständnis von Therapie haben, wonach eine gute Therapiestunde darin besteht, dass sie dem Therapeuten ihre Probleme erzählen und sie dann erleichtert nach Hause gehen und Therapeuten genau das bedienen, ohne substanzielle Veränderungen prä-post laut Fragebogenbeurteilung; umgekehrt ist ein erheblicher Teil der Patienten trotz sichtbarer Veränderungen unzufrieden, vor allem, wenn sie nicht schwer gestört waren. Es werden Einzelfälle berichtet, in denen Therapeuten ihren Patienten in ausgesprochen maligner Weise beibrachten, sie allein seien für den ausbleibenden Erfolg verantwortlich – und so von ihnen positiv bewertet wurden.
Eine Berechnung zu erwartender Verläufe aus den Verläufen von möglichst ähnlichen Patienten haben Howard u. a. (Lutz et al. 2015) propagiert. Solche Verfahren werden von verschiedenen Gruppen (etwa um Lambert, Kordy und Lutz; s. Percevic et al. 2004; Lutz et al. 2001) praktiziert. Ziel ist es, Therapeuten bei erwartungsgemäßen oder besser als erwarteten Verläufen zu bestärken, vor allem aber durch rechtzeitigen Hinweis auf problematische Verläufe Misserfolge zu verhindern. Tatsächlich konnten Lambert et al. (2002) zeigen, dass einfache Warnhinweise an die Therapeuten die Ergebnisse bei problematischen Therapien deutlich verbesserten. Noch besser war es, Therapeuten zusätzlich Entscheidungsbäume zur Verfügung zu stellen, um zu überlegen, welche Maßnahmen zu treffen seien, und noch einmal besser, wenn auch die Patienten Rückmeldung bekamen.

Lernen aus Erfahrung und Umgang mit Fehlentwicklungen

FehlentwicklungenLernen aus MisserfolgenLernen aus Misserfolgen ist gar nicht so einfach. Es ist ja nicht so, dass auf schlechte Interventionen einfach Fehlentwicklungen oder Misserfolge folgen und umgekehrt. Zum Glück werden Patienten manchmal auch in Therapien gesund, die zumindest nach gängigen Kriterien keine guten Therapien sind, und nicht jedes gute therapeutische Handeln ist von Erfolg gekrönt (Abb. 41.2).
Es geht immer um zwei Ziele: Fehlentwicklungen zu erkennen, um in einer laufenden Therapie Korrekturen vorzunehmen und aus zurückliegenden Therapien für neue zu lernen. Gut lernen könnte man, wenn nur die Zellen links oben und rechts unten besetzt wären; so aber eignen Therapeuten sich auch ungeeignete oder zumindest nicht immer geeignete Vorgehensweisen an („Konfrontieren ist immer gut“ … na ja, bei der Borderline-Patientin nicht so, aber man weiß ja, dass das schwierige Patienten sind …), oder sie streichen eigentlich geeignete aus ihrem Repertoire.
Auch aus der Therapieforschung gibt es Beispiele für Irrtümer, so etwa der Irrtum, dass bei systematischer Desensibilisierung Entspannung oder Hierarchisierung notwendig seien (Therapien mit diesen Elementen waren nachweislich erfolgreich – es ging jedoch auch ohne!).
Auf der Ebene von Therapieansätzen gibt es verschiedene Beispiele für Reaktionen auf Fehlentwicklungen und Misserfolge:
  • Für „schwierige Beziehungen“, die bei diversen Störungen verhinderten, dass lege artis durchgeführte Therapien gut liefen, entwickelten Grawe und Caspar den „Plananalyse“-Ansatz (Caspar 2007), mit dem motivationale Strukturen und Konflikte besser verstanden werden können.

  • Auf Misserfolge bei Angstexposition trotz technisch richtigem Vorgehen machten Moses und Barlow (2006) aufmerksam: „Kognitive Vermeidung“ (z. B. Sich-Ablenken) wurde festgestellt. Es folgte eine Anpassung der Techniken, die von besseren Erfolgen gekrönt war.

  • Borderline-Störungen galten als praktisch unbehandelbar, bis spezifische psychodynamische und kognitiv-behaviorale Therapien entwickelt wurden.

  • Bei chronischer Depression wurde festgestellt, dass der übliche kognitive Ansatz wenig erfolgreich war. In der Konsequenz entwickelte McCullough CBASP, einen integrativen Ansatz mit Anleihen bei der VT, dem interpersonalen Ansatz und der Psychoanalyse (McCullough 2003; Schramm et al. 2006).

Wichtig waren dabei ein gutes Verständnis der Wirkweise der Therapien und der Umstand, dass man sich überhaupt gezielt mit den Misserfolgen beschäftigt hat.
Dafür ist das wichtig, was auch „FehlerkulturPsychotherapieFehlerkulturFehlerkultur“ genannt wird (Kächele und Grundmann 2011; Herrmann 2016): Dabei sollen natürlich nicht Fehler gezüchtet werden – im Gegenteil; aber das setzt eine Kultur der offenen Auseinandersetzung mit Problemen und Fehlern voraus. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass Therapeuten Schwierigkeiten haben, auf kritische Rückmeldung zu reagieren (Mash und Hunsley 2004). Interventionen können sich verschlechtern, wenn Therapeuten vom Patienten versteckte negative Reaktionen derselben wahrnehmen (Hill et al. 1992). Es ist also keineswegs einfach so, dass Therapeuten umso besser handeln, je mehr sie wissen.
Therapeuten müssen möglichst früh lernen, mit kritischen Hinweisen umzugehen und daraus angemessene Konsequenzen zu ziehen. Sie müssen sogar noch darüber hinaus aktiv nach Hinweisen für nicht so gut gelaufene Interventionen suchen. Dass dabei auch ein Überreagieren nachteilig sein kann, hat Vogel (1994) gezeigt. Wenn Therapeuten sich zu stark anpassen, können sie die Linie verlieren und allenfalls sogar Problemverhalten von Patienten (wie das Kontrollieren des Therapeuten durch Herstellen von Spannung oder das Kontrollieren des Themas durch Hüpfen auf ein scheinbar wichtiges neues Thema) verstärken. Diese Gratwanderung erinnert an das alte handlungstheoretische Konzept des „stabil-flexiblen“ Verhaltens, und das gelingt (zumindest bei etwas schwierigeren Patienten) nur, wenn der Therapeut sich auf eine gute individuelle Fallkonzeption stützen kann.

Was tun, um Fehlentwicklungen und Nebenwirkungen zu minimieren?

  • FehlentwicklungenGegenmaßnahmenPsychotherapieNebenwirkungenGegenmaßnahmenSchulenübergreifend vorhandene Kenntnisse zu Interventionen und Wirksamkeit anwenden. Je größer mein (wirklich beherrschtes) Repertoire, desto größer ist die Chance für eine optimale Bilanz von Wirkungen und Nebenwirkungen.

  • Dabei Besonderheiten des Einzelfalls beachten.

  • Individuelle Fallkonzeption (Misserfolge hängen sehr oft mit einem ungenügenden Verständnis zusammen!).

  • Der individuellen Therapiebeziehungsgestaltung von Anfang an viel Beachtung schenken und besonders viel in eine gute Fallkonzeption und Super-/Intervision investieren.

  • Hinreichend auf die Komplexität der Zusammenhänge und vor allem auf Nebenwirkungen achten: Auch Techniken, deren Wirksamkeit gut belegt ist, dürfen nicht rigide angewendet werden.

  • Laufende Qualitätssicherung.

  • Gute Aus- und Fortbildung der Therapeuten: Auch wirksame Techniken sind nur so gut, wie sie umgesetzt werden.

  • „Fehlerkultur“: Selbstverständlich voraussetzen, dass Fehler auch bei besten Voraussetzungen und bestem Bemühen vorkommen, und Beschäftigung mit diesen Fehlern.

  • Beschäftigung mit dem eigenen Narzissmus.

  • Evtl. Spezialisierung auf die Patienten, mit denen man am besten auskommt (ohne sich grundsätzlich um die Schwierigen zu drücken).

  • Ausbildungsinstitute: Kandidaten auswählen, die sie für fähig halten, oben angeführte Punkte zu berücksichtigen, Fehlentwicklungen thematisieren und deren Wahrnehmung und darauf folgendes gezieltes Handeln explizit schulen.

Es gibt einiges, was wir gut genug wissen, um daraus Handlungshinweise abzuleiten, aber viele Fragen im Zusammenhang mit Nebenwirkungen und Fehlentwicklungen harren noch der Forschung, vor allem der auf diese Themen spezialisierten Forschung: Fehlentwicklungen mögen durch geringe Ausprägungen der Variablen begünstigt werden, die mit gutem Therapieerfolg zusammenhängen, aber sie lassen sich dadurch nur beschränkt erklären. Es gibt zudem Fragen (z. B.: „Wie erleben betroffene Patienten Fehlentwicklungen und Nebenwirkungen in der Therapie?“), zu denen Forschung fast völlig fehlt (Crawford et al. 2016).
Zum guten Schluss:

Resümee

Ein einfaches Rezept, um Fehlentwicklungen gänzlich zu vermeiden gibt es nicht, wohl aber ein Rezept, um ihre Wahrscheinlichkeit zu reduzieren. Das ist die Frage: Könnte es auch anders sein? Könnte es sein, dass meine erste Diagnose, meine interpersonale Einschätzung, meine Indikation, mein konkretes Vorgehen nicht ganz optimal sind? Könnte es sein, dass meine Sicht- und Vorgehensweise mehr von eigenen Mustern und Bedürfnissen als von denen des Patienten bestimmt sind? Könnte es sein, dass die therapeutischen Sicht- und Vorgehensweisen, die ich gelernt habe und deren Anwendung ich bevorzuge, für diesen Patienten in dieser Situation nicht optimal sind?

Eine immer wieder hinterfragende Haltung, die nicht die Handlungsfähigkeit beeinträchtigen sollte, möchten wir allen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ans Herz legen.

Literaturauswahl

Barlow, 2010

D.H. Barlow Negative effects from psychological treatments. A perspective Am Psychologist 65 2010 13 20

Caspar, 2009

F. Caspar Therapeutisches Handeln als individueller Konstruktionsprozess 3. A. J. Margraf S. Schneider Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd. 1 2009 Hogrefe Göttingen 213 225

Castonguay et al., 2010

L. Castonguay J.F. Boswell M.J. Constantino Training implications of harmful effects of psychological treatments Am Psychologist 65 1 2010 34 49

Fischer-Klepsch et al., 2000

M. Fischer-Klepsch N. Münchau I. Hand Misserfolge in der Verhaltenstherapie J. Margraf Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1 2000 Springer Berlin 191 203

Hill et al., 1989

C.E. Hill J.R. Mahalik B.J. Thompson Therapist self-disclosure Psychotherapy 26 1989 290 295

Hoffmann et al., 2008

S.O. Hoffmann G. Rudolf B. Strauß Unerwünschte und schädliche Wirkungen von Psychotherapie. Eine Übersicht mit dem Entwurf eines eigenen Modells Psychotherapeut 53 2008 4 16

Linden and Strauß, 2012

M. Linden B. Strauß Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie: Erfassung, Bewältigung, Risikovermeidung 2012 MMV Berlin

Lutz et al., 2015

W. Lutz K. De Jong J. Rubel Patient-focused and feedback research in psychotherapy: Where are we and where do we want to go? Psychother Res 25 6 2015 625 632

Okiishi et al., 2003

J. Okiishi M.J. Lambert S.L. Nielsen B.M. Ogles Waiting for supershrink: an empirical analysis of therapist effects Clin Psychol Psychother 10 2003 361 373

Reinecker, 2005

H. Reinecker Misserfolg in der Psychotherapie F. Petermann H. Reinecker Handbuch der Psychologie: Klinische Psychologie und Psychotherapie 2005 Hogrefe Göttingen 726 737

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen