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B978-3-437-23731-7.00032-6

10.1016/B978-3-437-23731-7.00032-6

978-3-437-23731-7

Schematisches Modell zur Entwicklung von psychischen StörungenPsychische StörungenEntwicklungsmodellEntwicklungspsychopathologieModell

(mod. nach Mattejat 2008)

Behandlung von ZwangsstörungenZwangsstörungenBehandlung

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei ausgewählten kinder- und jugendpsychiatrischen StörungsbildernAngststörungenTherapieeffekte, EvidenzKinder- und JugendlichenpsychotherapieWirksamkeit(snachweise)ZwangsstörungenTherapieeffekte, EvidenzDepression/depressive StörungenTherapieeffekte, EvidenzDepression/depressive StörungenAdoleszenzVerhaltensstörungensuizidaleSuizidalitätKinder und JugendlicheAufmerksamkeits- und AktivitätsstörungenNichtsuizidale Selbstverletzungen (NSSV)Therapieeffekte, EvidenzSozialverhaltensstörungenTherapieeffekte, EvidenzADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Therapieeffekte, Evidenz Kognitive VerhaltenstherapieAngststörungen

Tab. 32.1
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit auf
Angststörungen
I Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) (v. a. Exposition) Kernsymptomatik Angst; aber TAU nicht überlegen
I KVT plus Medikation
II Familienbezogene Psychoedukation Angst
II Entspannung Angst
Zwangsstörungen
Ia (Familienbezogene) KVT
  • Exposition mit Reaktionsverhinderung;

  • (meta-)kognitive Interventionen

Zwangssymptomatik
Depression (Adoleszenz)
Ia KVT Depressivität
Ia KVT plus Medikation Depressivität
Ia Familientherapie Depressivität
II Interpersonelle Therapie Depressivität
II Expressives Schreiben Depressivität
II Entspannung Depressivität
Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität
I
II Dialektisch-behaviorale Therapie Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSI), Suizidalität, Depressivität
II KVT NSSI und Suizidalität
II Mentalisierungsbasierte Psychotherapie NSSI und Depressivität
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
I KVT plus Medikation ADHS-Kernsymptome
I Selbstinstruktionstraining Kognitive Aufgaben
II Behaviorales Elterntraining ADHS-Kernsymptome
II Biofeedback k. A.
II Kontingenzmanagement k. A.
II Elterntraining und Psychoedukation für Lehrer k. A.
II Training sozialer Fertigkeiten plus Medikation k. A.
Störung des Sozialverhaltens
I Elterntraining Sozialverhalten
I Multisystemische Therapie Sozialverhalten
I Training sozialer Fertigkeiten Sozialverhalten
I KVT Sozialverhalten
I Selbstbehauptungstraining Sozialverhalten
I Elterntraining plus Problemlösetraining Sozialverhalten
II Problemlösetraining Sozialverhalten
II Kommunikationstraining Sozialverhalten
II Kontingenzmanagement Sozialverhalten
II Ärgerkontrolltraining Sozialverhalten
II Entspannung Sozialverhalten
II Therapeutische Pflegestelle Sozialverhalten

k. A. = keine Angaben

Kennzeichen der Entwicklungspsychopathologie

  • EntwicklungspsychopathologieKennzeichenEine integrative biopsychosoziale Sichtweise: Dabei werden keine einfachen monokausalen Entwicklungskonzepte zugrunde gelegt; vielmehr wird Entwicklung als multidimensionaler Transaktionsprozess zwischen Individuum und Umwelt verstanden.

  • Die Aufmerksamkeit wird nicht nur auf belastende und pathogene Aspekte bzw. Risikofaktoren gerichtet, sondern ebenso auf protektive Faktoren bzw. förderliche Entwicklungsbedingungen.

  • Die menschliche Entwicklung wird als aktive Auseinandersetzung mit Anforderungen bzw. Belastungen und speziell als Bewältigung von Entwicklungsaufgaben verstanden.

Kinder und Jugendliche

Michael Simons

Fritz Mattejat

Beate Herpertz-Dahlmann

Kernaussagen

  • Kinder- und JugendlichenpsychotherapiePsychotherapieKinder und JugendlichePsychische StörungenPsychische StörungenKinder und Jugendliche bei Kindern und Jugendlichen stehen in engem Zusammenhang mit Entwicklungsprozessen und Entwicklungsübergängen, weshalb sich die Psychotherapie an der Entwicklungspsychopathologie orientiert.

  • Die Therapie mit Kindern und Jugendlichen weist gegenüber dem Erwachsenenalter andere Spezifika in der therapeutischen Beziehung auf, die sich z. B. durch die Rollenverteilung, den generationalen Unterschied und dadurch ergibt, dass der Behandlungsauftrag gewöhnlich von den Eltern und nicht von den Kindern bzw. Jugendlichen selbst ausgeht.

  • Es eignen sich weniger schulenorientierte als störungsorientierte Psychotherapien, die neben Belastungsfaktoren auch förderliche Entwicklungsbedingungen berücksichtigen und die Auseinandersetzung mit Entwicklungsaufgaben fördern.

  • Die Kinder-Kind(er)Psychotherapie und JugendlichentherapieJugendlichePsychotherapie erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit.

  • In der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen haben sich an erster Stelle kognitiv-behaviorale Methoden bewährt. Die eltern- und familienorientierte Arbeit ist zudem ein regelhafter Bestandteil der Therapien. Die Effektstärken der Psychotherapien im Kindes- und Jugendalter sind mäßig. Die Datenlage zur möglichen Überlegenheit einer Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie gegenüber der Psychotherapie ist uneinheitlich.

  • Die Behandlungsplanung bedarf eines schlüssigen Gesamtkonzepts, in dem der Stellenwert einzelner Interventionsarten berücksichtigt wird, sich die Vertreter der beteiligten Disziplinen abstimmen und ggf. Maßnahmen zur Familienunterstützung einplanen.

Besonderheiten der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieBesonderheitenDie Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich in vielerlei Hinsicht von den Methoden, die bei Erwachsenen genutzt werden. Im vorliegenden Kapitel wollen wir die besonderen Merkmale der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie verdeutlichen: Entwicklungsprozesse stehen bei Kindern und Jugendlichen stärker im Vordergrund als bei Erwachsenen; darüber hinaus ist zu beachten, dass Kinder und Jugendliche stärker von ihrem Umfeld abhängig sind als Erwachsene. Schließlich gestalten sich auch die therapeutische Beziehung und die Therapiemethoden anders als bei Erwachsenen. Dies gilt für alle psychotherapeutischen Traditionen und Schulrichtungen gleichermaßen. Die Interventionsprinzipien der Kinder- und Jugendlichentherapie ergeben sich aus diesen Besonderheiten (vgl. Herpertz-Dahlmann et al. 2008).

Die Entwicklungsdimension

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieEntwicklungsdimensionEntwicklungsprozesse bei Kindern und Jugendlichen verlaufen tiefgreifender und schneller als bei Erwachsenen. Psychische StörungenPsychische StörungenKinder und Jugendliche bei Kindern und Jugendlichen hängen eng mit normalen Entwicklungsprozessen zusammen. So können z. B. viele Verhaltensweisen, die normalerweise in der Entwicklung passager auftreten, psychopathologische Qualität gewinnen, wenn sie besonders intensiv oder zeitlich verlängert auftreten (Fremdeln, mutistisches Verhalten, „Kindersymptome“ wie Daumenlutschen). Die Bedeutung der Entwicklungsdimension wird auch dadurch deutlich, dass psychische Störungen häufig im Zusammenhang mit „normativen Entwicklungsübergängen“ (z. B. Schuleintritt, Pubertät, Ablösung von den Eltern) ausgelöst werden. Sie sind außerdem oft mit umschriebenen EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungenumschriebene verknüpft (z. B. im motorischen oder sprachlichen Bereich; Lese-Rechtschreib-Störung). Dies muss in der Therapie ebenso berücksichtigt werden wie die körperlichen Entwicklungsprozesse, die durch eine psychische Störung schwer beeinträchtigt werden können (z. B. bei Anorexia nervosa).
Schließlich hat die zeitliche Perspektive bei Kindern und Jugendlichen eine andere Bedeutung als bei Erwachsenen: Kinder stehen in einem Prozess, in dem sich fortlaufend neue aktuelle Entwicklungsaufgaben stellen. Die spontanen Entwicklungsveränderungen sind objektiv nicht geringer einzuschätzen als mögliche therapeutische Effekte. Im Vergleich zu Erwachsenenbehandlungen sind Kinder- und Jugendlichentherapien deshalb in der Regel kurzfristiger angelegt. Möglichst kurzfristige Therapien sind auch deshalb bei Kindern und Jugendlichen anzustreben, um negative oder ungünstige Therapieeffekte zu vermeiden:

Merke

Für eine Normalisierung der Entwicklung ist es bei Kindern besonders wichtig, dass nicht mehr therapeutische Hilfe gegeben wird als notwendig.

Wegen der hohen Bedeutung der Entwicklungsdimension müssen außerdem die psychotherapeutischen Behandlungsmethoden immer so modifiziert und adaptiert werden, dass sie zum Alter und Entwicklungsstatus des Kindes passen.

Dies beginnt bei einer altersentsprechenden Beziehungsgestaltung und reicht bis zur entwicklungsspezifischen Nutzung von einzelnen Interventionen. In der Regel wird die abstrakte verbale Kommunikation eine geringere Rolle spielen als in der Erwachsenentherapie; stattdessen werden häufiger praktische, aktionale und spielerische Interaktionsmöglichkeiten genutzt.

Die ökosystemische Dimension

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapieökosystemische DimensionErleben und Verhalten sind bei Kindern und Jugendlichen enger auf die aktuelle Umwelt bezogen, als dies bei Erwachsenen der Fall ist; die Persönlichkeitsstruktur von Kindern ist noch weniger festgelegt. Problematische kindliche Verhaltensweisen stellen häufig unmittelbare Reaktionen auf das Umfeld dar und können bei einem Teil der Patienten in einem weiten Sinne als Anpassungsversuche an die jeweilige Umwelt aufgefasst werden.
In der Therapie ist insbesondere die Abhängigkeit des Kindes von den primären Bezugspersonen zu berücksichtigenKinder- und JugendlichenpsychotherapieBezugspersonen, primäre: Kinder und Jugendliche sind psychologisch, materiell und rechtlich von ihren Bezugspersonen abhängig und auf ihren Schutz, ihre Fürsorge und ihre Zuwendung angewiesen. Dies bedeutet auch, dass die Risiko- und Schutzfaktoren im sozialen Umfeld eine besonders hohe Bedeutung haben. Bei erwachsenen Patienten können wir eine gewisse Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit unterstellen. Falls die Entscheidungsfähigkeit eines erwachsenen Patienten beeinträchtigt ist, sollte ein vorrangiges Ziel der Therapie darin bestehen, dass die PatientenPatientenautonomie ihre Autonomie zurückgewinnen. Bei Kindern und Jugendlichen dagegen können wir keine Autonomie unterstellen. Die enge Verzahnung zwischen individuellem und interpersonell-sozialem Bereich wird umso offensichtlicher, je jünger ein Kind ist. Bei Kleinkindern ist eine ausschließlich individuelle Therapie für das Kind ohne Beteiligung der Bezugspersonen kaum denkbar; auch noch im Grundschulalter ist eine ausschließlich auf den kindlichen Patienten zentrierte Therapie nur in Ausnahmefällen sinnvoll. Erst im Jugendalter kann es häufiger vorkommen, dass die Bezugspersonen des Jugendlichen in der Therapie eine geringere Rolle spielen (z. B. bei relativer großer psychischer Distanz zwischen Eltern und Kind; bei Fremdunterbringung).

Merke

Therapie mit Kindern und Jugendlichen impliziert somit in der Regel auch therapeutische Arbeit mit den Eltern oder anderen Bezugspersonen.

Dies geschieht in der Regel dadurch, dass die wichtigsten Bezugspersonen in die Therapie einbezogen werden. Bei einem Teil unserer Patienten liegt eine vorrangige Zielsetzung der Therapie darin, das elterliche Verhalten gegenüber dem Kind zu verändern oder die Interaktionen zwischen Eltern und Kindern zu modifizieren. Dabei kann ein breites Spektrum von Möglichkeiten (Elternberatung, Elterntraining, kognitiv-behaviorale Familientherapie) genutzt werden. Häufig spielt die Arbeit mit den Eltern eine wichtigere Rolle in der Therapie als die klassische Einzeltherapie, weil über die Eltern als „Co-Therapeuten“ auf das kindliche Verhalten Einfluss genommen werden kann. Und selbst dann, wenn die Einzeltherapie im Zentrum steht, hat sie umso größere Erfolgschancen, wenn sie mit den Eltern bzw. Bezugspersonen des Patienten abgestimmt ist und von ihnen mitgetragen wird.
Wegen des unmittelbaren Umfeldbezugs beschränkt sich die Kindertherapie nicht nur auf die klassische Therapiesituation im Therapiezimmer. Häufig ist es notwendig, dass der Therapeut gemeinsam mit dem Kind die Situationen besucht, in denen die Probleme auftreten, und mit dem Kind gemeinsam alternative Möglichkeiten erprobt. Typische Beispiele sind die Behandlung im häuslichen Milieu (home treatmentHome Treatment) und therapeutische Interventionen in der Schule.

Besonderheiten in der therapeutischen Beziehung: Therapieauftrag, Verantwortung und Rollenverteilung

Therapeutische BeziehungKinder- und JugendlichenpsychotherapieJe jünger ein Kind ist, umso weniger kann es die therapeutischen Hilfsmöglichkeiten überblicken und Therapieentscheidungen treffen. Der Wunsch nach einer Behandlung geht in der Mehrheit der Fälle zunächst von den Eltern aus. Kinder suchen in der Regel nicht von selbst und nicht aus eigenem Antrieb psychotherapeutische Hilfe. Wenn dies doch der Fall sein sollte, dann ist es meist ein Hinweis auf eine schwere Störung im Eltern-Kind-Verhältnis. Oft artikulieren Kinder oder Jugendliche keinen Leidensdruck; sie wünschen keine Therapie, obwohl sie notwendig ist und häufig auch bei primär fehlender Therapiemotivation erfolgreich durchgeführt werden kann. In der Psychotherapie sind Kinder und Jugendliche demnach nur partiell die Auftraggeber, mit denen wir eine Therapievereinbarung abschließenKinder- und JugendlichenpsychotherapieBehandlungsvertragTherapieauftrag, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie; oftmals haben wir eine komplexe Auftragslage mit mehreren Auftraggebern, die sich möglicherweise widersprechen. Der Behandlungsvertrag wird häufig primär mit den Eltern geschlossen; selbstverständlich ist darauf zu achten, dass die Kinder und Jugendlichen entsprechend ihrem Entwicklungsstand in die Entscheidungsfindung einbezogen werden.
Kinder- und JugendlichenpsychotherapieTherapeut-Patient-VerhältnisDas Verhältnis zwischen Patient und Therapeut ist darüber hinaus nicht nur durch die therapeutische Rollenverteilung, sondern auch durch den generationalen Unterschied geprägt. Bei Jugendlichen kann gerade dies zu Konflikten führen, denn eine der wichtigsten Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen besteht darin, gegenüber Erwachsenen mehr Autonomie zu gewinnen. Deshalb fällt es ihnen z. B. schwer, Zustände der Ratlosigkeit und Hilflosigkeit Erwachsenen gegenüber zuzugeben; in diesem Sinne widerspricht die Teilnahme an einer Therapie ihrer normalen Entwicklungstendenz. Mit Jugendlichen ist deshalb ein stabiles BehandlungsbündnisKinder- und JugendlichenpsychotherapieBehandlungsbündnis oftmals schwerer zu erreichen als mit Erwachsenen. Aus demselben Grund kommt es wohl auch gerade im Jugendalter gehäuft vor, dass die Therapeuten von den Patienten abgewertet werden; solche Verhaltensweisen sind bei Jugendlichen anders zu beurteilen als bei Erwachsenen. Durch diese spezielle Konstellation steht der Therapeut als Person in besonderer Weise auf dem Prüfstand, und er hat sich nicht nur als Fachmann, sondern auch als erwachsener Mensch zu bewähren.
Mit dem Generationsgefälle hängt noch ein weiteres Merkmal zusammen: In der Therapie mit Erwachsenen kann der Patient den Therapieprozess explizit mitsteuern und kann – abgesehen von Ausnahmefällen (z. B. psychotische Zustände) – immer selbst gefragt werden, mit welcher Zielrichtung die Therapie weitergeführt werden soll. In Therapien mit Kindern und Jugendlichen dagegen muss der Therapeut häufig Therapieentscheidungen treffen, ohne sich auf explizite Angaben des Patienten stützen zu können. Vielmehr ist es seine Aufgabe, aus mehr oder weniger deutlichen, z. B. nichtverbalen Hinweisen Schlussfolgerungen darüber zu treffen, ob seine therapeutischen Interventionen für das Kind hilfreich sind.

Merke

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieTherapieprozess, FremdsteuerungDadurch ist der Therapieprozess weitaus mehr durch den Therapeuten gesteuert (Fremdsteuerung) als durch den Patienten (Selbststeuerung).

Dies bedeutet im Vergleich zu Erwachsenentherapien eine zusätzliche Verantwortung des Therapeuten. Umso wichtiger sind eine besondere Sensibilität bei diesen Entscheidungen, die Fähigkeit zur Einfühlung in die kindliche Erlebniswelt und ein guter emotionaler Kontakt zum Kind. Weitere wichtige PsychotherapeutenkompetenzenPsychotherapeut(en)Kompetenzen sind: Kinder- und JugendlichenpsychotherapieTherapeutenkompetenzen
  • Fertigkeiten zum doppelten Beziehungsaufbau (Kind/Jugendliche und Eltern) und zum Umgang mit Beziehungskrisen

  • Aufbau und Förderung von Veränderungsmotivation

  • Kompetenz in der (flexiblen) Umsetzung des Behandlungsrationals

  • Achtsamkeit für den Patienten und gleichzeitig auch für das Behandlungsrational

  • Nutzen der eigenen klinischen Erfahrung bei gleichzeitiger Offenheit, neue (wissenschaftliche) Erkenntnisse für die Behandlung zu nutzen

Entwicklungspsychopathologie als theoretisches Rahmenkonzept

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieEntwicklungspsychopathologieAls umfassende heuristische Rahmenkonzeption zur Integration des heutigen Erkenntnisstandes bietet sich die EntwicklungspsychopathologieEntwicklungspsychopathologie an (vgl. auch die verwandten Begriffe „klinische EntwicklungspsychologieEntwicklungspsychologieklinische“ [Heinrichs und Lohaus 2011] und „Entwicklungspsychiatrie“ [Herpertz-Dahlmann et al. 2008]), die sich u. a. auf die Methoden und Ergebnisse der Entwicklungspsychologie und anderer Entwicklungswissenschaften (z. B. Entwicklungsneurologie und -neuroanatomie) stützt und Studien zur normalen und zur abweichenden Entwicklung zueinander in Beziehung setzt, um psychopathologische Phänomene unter dieser Perspektive zu untersuchen (Box 32.1).
Zur Veranschaulichung ist in Abb. 32.1 ein schematisches Modell zur Entwicklung von psychischen Störungen dargestellt.
Kinder- und JugendlichenpsychotherapieTherapieformenDie Psychotherapie mit dem Kind/Jugendlichen stellt nur eine Behandlungskomponente dar. Weitere therapeutische Maßnahmen sind die Pharmakotherapie, neuropsychologische Methoden wie z. B. Aufmerksamkeits- und Arbeitsgedächtnistraining (Cortese et al. 2015) und „hirnbasierte“ bzw. neurofunktionelle Behandlungen wie Neurofeedback (Gevensleben et al. 2010). In Zukunft werden möglicherweise auch vermehrt nichtinvasive Hirnstimulation wie die transkranielle Magnetstimulation (Krishnan et al. 2015) und ggf. (invasive) tiefe Hirnstimulation für die Behandlung von Jugendlichen erwogen. Daneben können auch andere Therapieformen wie Ergotherapie, Heilpädagogik, Ernährungsberatung und Physiotherapie wesentlicher Bestandteil der Behandlung sein. Und schließlich benötigt ein Teil der psychisch kranken Kinder und Jugendlichen auch ambulante oder stationäre Jugendhilfe. Die Behandlung für Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen ist somit häufig multimodal (Herpertz-Dahlmann et al. 2008; Schneider und Margraf 2009).

Die traditionellen Schulrichtungen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieSchulen/RichtungenIm Bereich der Psychotherapie wird eine strikte Orientierung an den traditionellen psychotherapeutischen Schulrichtungen dem modernen Wissensstand immer weniger gerecht und entspricht auch nicht der tatsächlich ausgeübten Praxis. Die Wirksamkeit von klientenzentrierter Gesprächs- und Spieltherapie und systemischer Therapie ist kaum belegt. Für die psychodynamische Psychotherapie liegen mittlerweile einige eher allgemein gehaltene Wirksamkeitsnachweise und darauf basierende Metaanalysen für die Behandlung von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen vor (Abbass et al. 2013; Edlund und Carlberg 2016). Gemeinsam ist den drei genannten Psychotherapieverfahren ihr relatives Desinteresse an der diagnostizierten Störung. Insofern wundert es nicht, dass die weitaus meisten evidenzbasierten störungsorientierten TherapieverfahrenKinder- und Jugendlichenpsychotherapiestörungsorientierte Ansätze in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie aus dem Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) stammen.
Bei jüngeren Kindern werden die Eltern oder Erzieher/Lehrer in die Behandlung aktiv einbezogen, z. B. in Form eines ElterntrainingsElterntraining, oder ausschließlich über die Eltern in Form eines Eltern- oder LehrertrainingsLehrertraining behandelt (Daley et al. 2014; Döpfner et al. 2013; Plück et al. 2015). Ferner fokussieren neuere Behandlungsansätze die direkte Interaktion zwischen Kind und Eltern, wie z. B. die Parent Child Interaction Therapy (PCITParent Child Interaction Therapy (PCIT); Thomas und Zimmer-Gembeck 2011) oder die Applied Behaviour AnalysisApplied Behaviour Analysis (angewandte VerhaltensanalyseAngewandte VerhaltensanalyseVerhaltensanalyseangewandte) bei Autismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-StörungenKinder (Keenan et al. 2014).
Für ältere Kindern und Jugendliche sind kognitive Interventionen möglich. Auch Verfahren der sog. „Dritten Welle“ wie die dialektisch-behaviorale Therapie (DBTDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)), die Acceptance-and-Commitment-TherapieAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Kinder und Jugendliche (Greco und Hayes 2011) und die metakognitive TherapieMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingKinder und Jugendliche (Wells 2011) werden zunehmend für Kinder und Jugendliche adaptiert.

Störungsspezifische Behandlungsansätze

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapiestörungsorientierte AnsätzeIn der Forschung liegt der Schwerpunkt weniger auf dem Vergleich verschiedener Therapieschulen als vielmehr auf der Wirksamkeitsüberprüfung störungsspezifischer Therapieprogramme. Dabei ist es relativ leicht, die Überlegenheit eines solchen Programms gegenüber einer Warteliste- oder einer Placebobedingung zu belegen, selbstverständlich ist diese Überlegenheit jedoch nicht. So fanden Stallard et al. (2006) bei Kindern nach Verkehrsunfall, dass eine einzeltherapeutische Frühintervention nach dem Konzept des Debriefings einer Placebobedingung (Plaudern über Hobbys und Interessen) nicht überlegen war.
Anspruchsvoller ist der Vergleich eines störungsspezifischen Therapieprogramms mit einer unspezifischen psychotherapeutischen Behandlung, meist treatment as usual (TAU) oder usual clinical care (UCC) genannt. In einer Metaanalyse ermittelten Weisz et al. (2013) 507 randomisierte Psychotherapiestudien aus der Zeit von 1960–2010, von denen 52 eine evidenzbasierte Intervention mit UCC verglichen. Der weitaus größte Anteil der überprüften Interventionen war kognitiv-behavioral orientiert. 15 Studien waren systemisch-behavioral orientiert (davon 13 multisystemische Therapie); eine Studie überprüfte bindungsbezogene Familientherapie bei depressiven Jugendlichen, drei Studien überprüften die psychodynamisch-orientierte Interpersonelle Therapie (IPT) mit depressiven Jugendlichen. Insgesamt belegt diese Metaanalyse eine leichte bis (sehr) mäßige Überlegenheit der evidenzbasierten Psychotherapie gegenüber UCC (mittlere Effektstärke [ES]: 0,29). Allerdings schwankten die Effektstärken der jeweiligen Studien erheblich, nämlich zwischen -0,39 und 1,23. Dies kann als Beleg dafür gelten, dass die gewöhnliche Behandlung gar nicht immer so schlecht ist, v. a. aber dafür, dass zumindest einige sog. evidenzbasierte Verfahren ihrem hohen Anspruch nicht gerecht werden bzw. verbesserungswürdig sind.
Nachfolgend werden einige evidenzbasierte störungsspezifische Therapieprogramme exemplarisch für Angst- und Zwangsstörungen, Depression, Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen und beginnende Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ vorgestellt und diskutiert.

Angststörungen

JugendlicheAngststörungenKind(er)AngststörungenKinder- und JugendlichenpsychotherapieWirksamkeit(snachweise)AngststörungenAngststörungenKinder und JugendlicheNach Higa-McMillan et al. (2015) können sechs Behandlungsansätze als wirksam eingeschätzt werden, allerdings handelt es sich hier ausschließlich um KVT und KVT-Bausteine (z. B. Exposition, elternbezogene KVT etc.). Acht weitere Behandlungsansätze erachten sie als möglicherweise wirksam, wobei es aber lediglich zu familienbezogener Psychoedukation und Entspannung mehr als jeweils nur eine (nämlich je zwei) Studien gibt, sodass wir die anderen Verfahren, für die es jeweils nur eine Studie gibt, hier (und in Tab. 32.1) nicht erwähnen. Ein Cochrane-Review von 2015 kommt zu dem Schluss, dass KVT zwar wirksam, aber anderen psychotherapeutischen oder medikamentösen Behandlungen nicht überlegen ist (James et al. 2015).
Kinder- und JugendlichenpsychotherapieWirksamkeit(snachweise)AngststörungenAngststörungenChild/Adolescent Anxiety Multimodal Treatment StudyZur Kombinationsbehandlung von KVT und einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI) liegt bislang nur die Child/Adolescent Anxiety Multimodal Treatment Study (CAMSChild/Adolescent Anxiety Multimodal Treatment Study (CAMS); Walkup et al. 2008; Compton et al. 2010) vor. Untersucht wurden 488 Kinder und Jugendliche im Alter von 7–17 Jahren mit mittelstarker Trennungsangst, generalisierter oder sozialer Angststörung; 42,5 % der Patienten wiesen zwei, rund 36 % sogar drei Angststörungen auf. Die Patienten wurden randomisiert einer von vier Behandlungsgruppen zugewiesen:
  • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

  • Pharmakotherapie mit einem SSRI (SertralinSertralinAngststörungen, flexibel angepasst mit bis zu 200 mg/d)

  • Kombination dieser beiden Interventionen

  • Placebo

Am Ende der 12-wöchigen Behandlungen erwiesen sich alle vier Behandlungen als wirksam. Den besten Erfolg zeigte die Kombinationstherapie (80,7 % der Patienten verbessert); sie war den beiden anderen aktiven Behandlungen signifikant überlegen. KVT (59,7 %) und SSRI (54,9 %) unterschieden sich nicht signifikant voneinander, waren jedoch der Placebobehandlung (23,7 %) überlegen. Für die Effektstärken (ES) der aktiven Behandlungen gegenüber Placebo fanden sich ähnliche Ergebnisse: Eine hohe ES fand sich für die Kombinationstherapie (0,86), mittlere bis niedrige ES für KVT (0,31) und SSRI (0,45). Hinsichtlich der Dropout-Raten zeigte sich die KVT (0 %) sowohl der Kombinationstherapie (0,7 %) als auch der Pharmakotherapie (5,3 %) und der Placebobehandlung (3,9 %) überlegen. Mohr und Schneider (2015) weisen darauf hin, dass die Aussagekraft dieser Studie durch eine hochselektierte Stichprobe geschmälert wird; so wurden z. B. Patienten mit Schulabsentismus ausgeschlossen, was bei trennungs- und sozialängstlichen Kindern und Jugendlichen ein häufiges Symptom ist. Zudem schnitt die KVT hier wesentlich schlechter ab als in älteren Studien.
Katamnestisch erwiesen sich in der CAMS die Gruppenunterschiede nach 24 und nach 36 Wochen als stabil (Piacentini et al. 2014). 59 % der Stichprobe konnte 6 Jahre später nachuntersucht werden (Ginsburg et al. 2014). Fast die Hälfte von ihnen (46,5 %) befand sich in Remission, unabhängig davon, welche aktive Behandlung die Patienten erhalten hatten. Allerdings berichteten 48 % der Responder Rückfälle. Die Autoren interpretieren dies als Hinweis darauf, dass eine große Anzahl der Patienten einer intensiveren oder kontinuierlichen Behandlung bedarf. Wolk et al. (2015) zeigten, dass eine erfolgreiche Behandlung (mit KVT) im Kindes- und Jugendalter 7–19 Jahre nach der Therapie ein Schutzfaktor gegen Suizidalität im Erwachsenenalter ist.
Die meisten Studien zur KVT bei AngststörungenAngststörungenCoping-Cat-Programm – so auch die CAMS – verwendeten als Therapiemanual Kendalls Coping-Cat-ProgrammCoping-Cat-Programm, Angststörungen (Kendall 1992). Es umfasst Psychoedukation, Entspannung, Exposition, kognitive UmstrukturierungKognitive UmstrukturierungAngststörungen (inkl. positive Selbstinstruktion) und Elterntraining. Dieses Behandlungspaket hat sich als wirksam erwiesen, aber der Stellenwert der einzelnen Interventionen bleibt unklar. Denkbar ist, dass sich einzelne Interventionen gegenseitig stören. So ist der Stellenwert von Angstmanagementtechniken wie z. B. Entspannung durchaus umstrittenEntspannungsverfahrenAngststörungen. Zudem handelt es sich um ein altes Therapiemanual, das neuere Entwicklungen der KVT nicht berücksichtigt. So verwundert es nicht, dass sich dieses Behandlungsprogramm gegenüber einer Usual-Care-Bedingung als unterlegen erwies (Southam-Gerow et al. 2010). Eine neuere Untersuchung der CAMS fand, dass kognitive Umstrukturierung und Exposition deutlich mehr zum Therapieerfolg beitrugen als Entspannung (Peris et al. 2015). Ferner wurde die Spezifität der einzelnen Interventionen überprüft. Dabei wurden die Hypothesen, dass Entspannung v. a. physiologische Veränderungen, kognitive Umstrukturierung v. a. kognitive Veränderungen und Exposition v. a. einen Abbau von Vermeidungsverhalten bewirkte, nicht bestätigt. Eine neuere Arbeit, die auf Tier- und Humanstudien (bei Letzterem ebenfalls wieder die CAMS) basiert, verweist allerdings darauf, dass ExpositionAngststörungenExpositionstherapieExpositionstherapieKinder und Jugendliche im Jugendalter möglicherweise weniger effektiv ist als im Kindes- und Erwachsenenalter (Drysdale et al. 2014). Kendall und Peterman (2015) relativieren diese Studie allerdings: Die übrige Forschungslage belege, dass Jugendliche ebenso gut auf die Behandlung ansprechen wie Kinder. Möglicherweise habituierten Jugendliche schlechter bei der Expositionstherapie, aber dies sei, wie in Kap. 32.4.2 weiter ausgeführt, vielleicht gar nicht so wichtig. In einer großen (N = 1.519) internationalen Studie an Kindern und Jugendlichen (Alter: 5–18 Jahre) mit unterschiedlichen Angststörungen zeigte sich, dass primär sozial ängstliche KinderSoziale PhobieKinder und Jugendliche, Kinder mit nichtängstlicher Komorbidität und mit elterlicher Psychopathologie schlechter auf die Behandlung ansprachen (Hudson et al. 2015).
Wir plädieren für eine Überarbeitung des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens bei Angststörungen und präsentieren dazu einige Vorschläge. Zunächst sollten sich Therapeuten auf den „entscheidenden Katalysator“ (Peterman et al. 2015) der KVT, nämlich Exposition, konzentrieren, und dafür Angstmanagement und kognitive Strategien zurückstellen. Die Art und Weise, wie Exposition durchgeführt wird, kann möglicherweise verbessert werden, wenn der Ansatz von Craske et al. (2008; 2014) stärker berücksichtigt wird (vgl. Simons und Herpertz-Dahlmann 2012).

Merke

Entgegen der aktuell herrschenden Lehrmeinung, dass Habituation der entscheidende Wirkfaktor der Expositionsbehandlung ist, zeigen Craske et al. (2008), dass insbesondere die Habituation in der Sitzung nicht mit dem Therapieerfolg korreliert. Entscheidend sei vielmehr, die Erwartungen der Angstpatienten maximal zu verletzen.

Erwartet z. B. ein hundephobisches Kind, innerhalb weniger Minuten von einem Hund gebissen zu werden, wenn es sich ihm nähert, kann es in der Exposition die Erfahrung machen, dass es nicht gebissen wird. Craske et al. (2014) warnen davor, die Diskrepanz zwischen Erwartung und tatsächlichem Verlauf durch vorherige kognitive Interventionen (z. B. positive Selbstinstruktion: „Er wird mich schon nicht beißen“) zu reduzieren.

Merke

Die Einbeziehung der Eltern in die Behandlung sollte flexibel gehandhabt werden.

So sind z. B. bei sozialängstlichen JugendlichenSoziale PhobieKinder und Jugendliche die Eltern meist eher wenig involviert (Öst et al. 2015), während sie bei trennungsängstlichenTrennungsangst Kindern massiv in die Symptomatik eingebunden und daher auch in die Behandlung einzubeziehen sind.
Bei einzelnen Angststörungen sind zudem weitere Behandlungsansätze zu berücksichtigen. So spielt bei der generalisierten AngststörungGeneralisierte AngststörungKinder und Jugendliche die Exposition eine untergeordnete Rolle, und kognitive Interventionen stehen hier in Gefahr, dass sobald eine Sorge bearbeitet ist, weitere Sorgen aufkommen und man diesen „hinterhertherapiert“. Hier ist Wells (2011) metakognitive TherapieMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingAngststörungen wegweisendAngststörungenmetakognitive Therapie, die nicht die einzelne Sorge fokussiert, sondern das perseverierende Sich-Sorgen-Machen und darauf bezogene metakognitive Überzeugungen (z. B. „Ich kann nicht mehr aufhören, mir Sorgen machen“ oder „Mir Sorgen zu machen, bereitet mich auf schwierige Situationen vor“; vgl. Esbjørn et al. 2015).

Zwangsstörungen

JugendlicheZwangsstörungenKind(er)ZwangsstörungenKinder- und JugendlichenpsychotherapieWirksamkeit(snachweise)ZwangsstörungenZwangsstörungenKinder und JugendlicheDie besten Wirksamkeitsnachweise liegen für die kognitiv-verhaltenstherapeutische Expositionsbehandlung mit ReaktionsverhinderungZwangsstörungenExpositionsbehandlung mit ReaktionsverhinderungExpositionstherapiemit ReaktionsverhinderungZwangsstörungen (ER) und die pharmakologische Behandlung mit einem SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Zwangsstörungen vor. Ivarsson et al. (2015) fanden in einer Metaanalyse von 14 Studien, dass KVTKognitive VerhaltenstherapieZwangsstörungen der Pharmakotherapie überlegen, die Kombinationstherapie jedoch nur der Pharmakotherapie, nicht der KVT überlegen ist. Daher sollte immer mit KVT begonnen werden. Wenn diese nicht ausreiche, könne sie um eine Pharmakotherapie ergänzt werden (Abb. 32.2). Eine andere Metaanalyse ermittelt für KVT (über zehn Studien) eine Remissionsrate von 57 % und für Pharmakotherapie (über drei Studien) eine Remissionsrate von 47 % (McGuire et al. 2015).
ZwangsstörungenWirksamkeitsstudienIn der ersten großen Wirksamkeitsstudie, der Pediatric OCD Treatment StudyZwangsstörungenPediatric OCD Treatment StudyPediatric OCD Treatment Study (POTS 2004), waren KVT, Pharmakotherapie mit SertralinSertralinZwangsstörungen und die Kombination dieser beiden Behandlungen der Placebobedingung signifikant überlegen. Im Vergleich untereinander war die Kombinationsbehandlung mit einer Remissionsrate von 53,6 % (ES 1,4) sowohl der KVT (Remissionsrate 39,3 %; ES 0,97) als auch der Pharmakotherapie (Remissionsrate 21,4 %; ES 0,67) überlegen. Allerdings zeigte sich die Überlegenheit der Kombinationsbehandlung nur in einer der drei Behandlungszentren. Damit war die Überlegenheit der Kombinationstherapie nicht zweifelsfrei belegt, zumal es dafür eines Vergleichs mit einer weiteren Gruppe, die mit KVT und einem Placebo hätte behandelt werden müssen, bedurft hätte. Eine solche Studie führten Storch et al. (2013) durch. Dabei erwiesen sich KVT in Kombination mit SSRI in Standarddosis (Remissionsrate 42,9; ES 1,01) oder angepasster Dosierung (Remissionsrate 23,5; ES 1,42) der KVT plus Placebo (Remissionsrate 18,8; ES 1,8) als nicht überlegen.
In einer großen skandinavischen Studie (N = 269), der Nordic Long-term OCD Treatment Study (NordLOTS)Nordic Long-term OCD Treatment Study (NordLOTS)ZwangsstörungenNordic Long-term OCD Treatment Study waren 49,4 % der Patienten nach 14 Wochen KVT in Remission. Die Nonresponder wurden entweder mit fortgesetzter KVT oder mit Sertralin weiterbehandelt (Skarphedinsson et al. 2015). Beide Weiterbehandlungen waren sehr effektiv, ohne sich in ihrer Wirksamkeit zu unterscheiden.
Häufig finden sich eine deutliche Belastung und Einbindung (AkkommodationAkkommodation, Zwangsstörungen; Lebowitz et al. 2014) der Familienmitglieder in die Zwangsstörung des Kindes. Grundsätzlich gilt: Je stärker die Familie in die Zwänge eingebunden und je jünger das Kind ist, umso mehr sind die Familie bzw. Eltern in die Behandlung einzubeziehen. Piacentini et al. (2011) verglichen eine familienbezogene KVT (FKVTZwangsstörungenfamilienbezogene KVTKognitive Verhaltenstherapiefamilienbezogene) mit einer Kombinationsbehandlung aus Psychoedukation und Entspannungstraining (EntspannungsverfahrenZwangsstörungenPRT) (N = 71). Die FKVT zeigte sich der PRT-Bedingung als signifikant überlegen (Remissionsrate 42,5 vs. 17,6 %). Zwei RCTs mit Vorschulkindern (3–8 bzw. 5–8 Jahre) belegen die Überlegenheit von familienbasierter ER gegenüber TAU und familienorientierter Entspannung (Freeman et al. 2014; Lewin et al. 2014).
ZwangsstörungenExpositionsbehandlung mit ReaktionsverhinderungExpositionstherapiemit ReaktionsverhinderungZwangsstörungenIn der Exposition mit Reaktionsverhinderung werden die Patienten schrittweise mit den ängstigenden Hinweisreizen (z. B. Zwangsgedanken, Kontaminationsquellen) konfrontiert, wobei die Ausführung des Zwangsrituals blockiert wird. Wie bei der Behandlung von Angststörungen folgt man dabei üblicherweise einem Habituationsrational (Wewetzer und Wewetzer 2014), d. h., man exponiert die Patienten so lange, bis sich die Angst (bzw. der Druck, die Zwangshandlungen durchzuführen) um mindestens die Hälfte reduziert hat. Allerdings gibt es auch für Zwangsstörungen erste Befunde, dass nicht Habituation, sondern Inhibition und Erwartungsverletzungen die wesentlichen Wirkfaktoren sind (Kircanski und Peris 2015). Die Angst muss sich dabei gar nicht reduzieren; wesentlich sind die Angsttoleranz und die Hemmung der Rituale. Ähnlich wie in eher kognitiven Ansätzen geht es darum, dass Patienten Erfahrungen machen, die ihren Erwartungen maximal widersprechen.
Kognitive Ansätze (Williams et al. 2010) zielen auf Veränderung von Verantwortungsüberschätzung, Metakognitionen und Gedanken-Handlungs-Fusion. Bolton et al. (2011) verglichen dieses Vorgehen bei 96 Patienten in einer regulären Dauer (12 Sitzungen) mit einer Kurzversion (5 Sitzungen) und einer Warteliste (WL). Die beiden aktiven Behandlungen erwiesen sich als wirksam, die reguläre KVT (ES 2,2) war der kurzen (ES 1,6) nicht signifikant überlegen. Simons et al. (2006) verglichen an einer kleinen Stichprobe (N = 10) die metakognitive Therapie (MKT) nach Wells (2000) mit KVT, wobei sich MCT als mindestens ebenbürtig erwies (MKT: ES 2,92, KVT: ES 2,2). Der Einsatz von D-CycloserinZwangsstörungenD-CycloserinD-CycloserinZwangsstörungen, eines partiellen N-methyl-d-aspartat-Agonisten, zur Verstärkung der Furchtextinktion in der Expositionstherapie befindet sich noch in der Experimentierphase (Farrell et al. 2013).
Die Studienlage zu PrädiktorenZwangsstörungenTherapieerfolgsprädiktoren für eine erfolgreiche Behandlung ist gemischt. In der POTS erwiesen sich die Schwere der Zwangsstörung vor der Behandlung, die funktionelle Beeinträchtigung, komorbide externalisierende Symptome, geringe Einsicht in die Unsinnigkeit der Symptome und die familiäre Akkommodation als Negativprädiktoren (Garcia et al. 2010). In der NordLOTS zeigte sich nur das Alter als signifikanter Prädiktor: Präpubertäre Kinder respondierten besser auf die Behandlung als ältere (Torp et al. 2015).
In der Regel wird die Behandlung ambulant durchgeführt. Nur wenn die Alltagsfunktionen zu sehr eingeschränkt sind (z. B. wenn der Schulbesuch nicht mehr möglich oder die familiäre Situation zu angespannt ist), ist eine stationäre Behandlung indiziert. Zu bedenken ist auch, dass manche Zwänge nur zu Hause und z. B. im stationären Umfeld gar nicht auftreten. In diesen Fällen kann eine stationäre Behandlung wahrscheinlich wenig bewegen; hier wären Home-Treatment-Ansätze sinnvoll.

Depressive Störungen in der Adoleszenz

Jugendlichedepressive StörungenKinder- und JugendlichenpsychotherapieWirksamkeit(snachweise)depressive StörungenDepression/depressive StörungenAdoleszenzEin Cochrane-Review (Cox et al. 2014) von zehn RCTs, die bis 2011 veröffentlicht worden waren, kommt zu dem Schluss, dass es keine überzeugenden Befunde für die Überlegenheit der Kombinationstherapie gegenüber der (einfachen) psychologischen Therapie gibt. In einer anderen Metaanalyse wurde überprüft, ob KVT einen zusätzlichen Benefit ergänzend zur Pharmakotherapie leistet (Dubicka et al. 2010). Hinsichtlich des Funktionsniveaus der Patienten fanden die Autoren tatsächlich einen Benefit, nicht jedoch bezüglich Depressivität, Suizidalität und globaler Verbesserung.
Depression/depressive StörungenWirksamkeitsstudienDie Treatment for Adolescents with Depression StudyDepression/depressive StörungenTreatment for Adolescents with Depression StudyTreatment for Adolescents with Depression Study (March et al. 2004) verglich die Wirksamkeit von KVTDepression/depressive Störungenkognitive Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie (FluoxetinDepression/depressive StörungenFluoxetin) und deren Kombination mit einer Tabletten-Placebobedingung bei 439 Kindern und Jugendlichen im Alter von 12–17 Jahren. Nach der 12-wöchigen Behandlung erwies sich die Kombinationsbehandlung (Remissionsrate 39 %) der Pharmakotherapie (24 %) und der KVT (19 %) als überlegen. Die Pharmakotherapie war der KVT überlegen. Im weiteren Verlauf nivellierten sich diese Unterschiede mit Remissionsraten nach 36 Wochen von 60 % (Kombinationsbehandlung), 55 % (Pharmakotherapie) und 64 % (KVT) (Kenard et al. 2009). Hollon et al. (2005) diskutieren das verhältnismäßig schlechte kurzfristige Abschneiden der KVT und kommen zu dem Schluss, dass das verwendete Manual zu viele Interventionen in einen zu engen Rahmen gepresst haben könnte. Melvin et al. (2006) verglichen die Wirksamkeit von KVT, Pharmakotherapie (Sertralin) und deren Kombination bei 73 Jugendlichen im Alter von 12–18 Jahren. Hier war die Kombinationstherapie nicht den Monotherapien überlegen, wohl aber die KVT der Pharmakotherapie (Responserate 86 vs. 46 %). Die Autoren diskutieren, ob die Pharmakotherapie vielleicht (mit maximal 100 mg/d) zu gering dosiert war.
In der Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents (TORDIA) StudyTreatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents (TORDIA) StudyDepression/depressive StörungenTORDIA-Studie (Brent et al. 2008) wurde in einer Stichprobe von 334 Patienten im Alter von 12–18 Jahren, die nicht auf eine SSRI-Therapie angesprochen hatten, entweder auf ein anderes SSRI oder auf Venlafaxin gewechselt. Beide Bedingungen wurden entweder als Monotherapie oder in Kombination mit KVT durchgeführt, sodass schließlich vier Gruppen miteinander verglichen wurden. Hier zeigten sich die Kombinationsbedingungen den ausschließlich medikamentösen Behandlungen als überlegen (Responserate 54,8 vs. 40,5 %). Bezüglich der KVT erwies sich eine längere Behandlung (definiert als mindestens neun Sitzungen) gegenüber einer kürzeren als 2,5-mal so wirksam (Kennard et al. 2009). Im Adolescent Depression Antidepressant and Psychotherapy Trial (ADAPT)ADAPT (Adolescent Depression Antidepressant and Psychotherapy Trial)Depression/depressive StörungenADAPT-Studie (Goodyer et al. 2008) war die Kombination mit KVT der einfachen Pharmakotherapie mit Fluoxetin nicht überlegen. Iftene et al. (2015) verglichen bei 88 Patienten im Alter von 11–17 Jahren die Wirksamkeit einer KVT-Gruppentherapie nach dem Konzept der rational-emotiven VerhaltenstherapieDepression/depressive Störungenrational-emotive Therapie Rational-emotive Therapiedepressive Störungennach Ellis mit einer Pharmakotherapie (Sertralin 25–50 mg) und einer Kombinationsbehandlung. Die drei Behandlungen erwiesen sich als gut wirksam. Die Responseraten sind insofern überraschend, als sie für KVT am höchsten waren, sie unterschieden sich untereinander jedoch nicht signifikant (KVT 67,85 %; SSRI 60,6 %; Kombination 53,84 %).
In zwei Studien, nämlich TADS (Lewis et al. 2010) und TORDIA (Shamseddeen et al. 2011), erwiesen sich TraumatisierungenTraumatisierungendepressive Störungen der Patienten in der Vorgeschichte, insbesondere physische und sexuelle Gewalt, als Prädiktor für ein schlechteres Ansprechen auf die Behandlung.
Depression/depressive Störungenkognitive VerhaltenstherapieTypische Elemente in der KVT-Behandlung von depressiven Kindern und Jugendlichen sind Verhaltensaktivierung, kognitive Umstrukturierung und Training sozialer Fertigkeiten. In der TORDIA erwiesen sich insbesondere Problemlöse- und Sozialfertigkeitentraining sowie kognitive Umstrukturierung als wirksam, Verhaltensaktivierung, Förderung von Emotionsregulation und familienorientierte Interventionen aber nicht (Kennard et al. 2009).
Mufson et al. (2004) verglichen die Wirksamkeit von Interpersoneller TherapieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Kinder und JugendlicheInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Depression (IPT-A) mit einer TAU-Bedingung bei 63 Jugendlichen im Alter von 12–18 Jahren. Die IPT-A hat psychodynamische und bindungstheoretische Wurzeln, fokussiert aber auf aktuelle interpersonelle Probleme aus den Bereichen Trauer/Verlust, zwischenmenschliche Konflikte und Defizite (z. B. geringe soziale Fertigkeiten) und Rollenübergänge.
Insgesamt zeigt sich ein heterogenes Bild bezüglich der relativen Wirksamkeit von Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie. Die teilweise nur mäßige Wirksamkeit der Psychotherapie in den vorliegenden Studien verweist auf mögliche Defizite in der Anwendung von z. B. KVT, aber auch auf eine Verbesserungswürdigkeit psychotherapeutischer Verfahren. Neuere Studien (z. B. Wilkinson et al. 2013) verweisen darauf, dass exzessives GrübelnGrübelnexzessives (RuminationRumination) eine depressive Entwicklung begünstigt. Hilt und Pollack (2012) belegen in einer experimentellen Studie, dass Ablenkung und Achtsamkeit, nicht jedoch Problemlösen zur Beendigung von Rumination potenziell wirksam sind.
Depression/depressive Störungen(Co-)RuminationFerner zeigen insbesondere weibliche Jugendliche eine Tendenz, exzessiv mit Gleichaltrigen Probleme zu „wälzen“ („Co-RuminationCo-Rumination“). Waller et al. (2014) zeigten, dass depressive Jugendliche mehr zu Co-Rumination mit Gleichaltrigen und Eltern und weniger zu gemeinschaftlichem Problemlösen mit Gleichaltrigen neigen. Auch dieser Prozess sollte in der Behandlung berücksichtigt werden. Schließlich sollten traumatische Ereignisse in der Vorgeschichte erfragt und dann ggf. eine traumabezogene Behandlung durchgeführt werden.

Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörung

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Aufmerksamkeits-/AktivitätsstörungenADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)MethylphenidatADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Kinder- und JugendalterDie Wirksamkeit der Pharmakotherapie von Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen, insbesondere mit MethylphenidatMethylphenidat, ist gut belegtPsychotherapieADHSKinder/Jugendliche.
Kind(er)Aufmerksamkeits-/AktivitätsstörungenADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)nichtpharmakologische InterventionenFür nichtpharmakologische Interventionen erbrachten zwei neuere Metaanalysen unterschiedliche Wirksamkeitsbelege. Hodgson et al. (2014) analysierten 14 Studien und fanden NeurofeedbackNeurofeedback, ADHS und eine multimodale psychosoziale Intervention als (mäßig) wirksam, nicht jedoch Verhaltensmodifikation, Elterntraining oder ein Arbeitsgedächtnistraining. Sonuga-Barke et al. (2013) untersuchten die Wirksamkeit von Eliminationsdiäten, Nahrungsergänzung mit Omega-3- und Omega-6-FettsäurenOmega-Fettsäuren, ADHS und psychologische Interventionen (kognitives Training, Neurofeedback, behaviorale Interventionen). Insgesamt wurden 54 von 2 904 Studien eingeschlossen; insbesondere verhaltenstherapeutische Studien wurden aufgrund methodischer Mängel ausgeschlossen. Insgesamt erwiesen sich nach dem Urteil nichtverblindeter Bewerter alle Behandlungsformen als wirksam. Bei verblindeten Beurteilern erwiesen sich die psychologischen Interventionen als nicht wirksam, lediglich die Elimination von Farbstoffen und die Nahrungsergänzung mit Fettsäuren hatten leichte Effekte.
ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)WirksamkeitsstudienDagegen belegen einzelne Studien wie z. B. die große Multimodal Treatment Study of Children with ADHDMultimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA Cooperative Study Group 1999) die Wirksamkeit von Elterntraining – allerdings weniger in Bezug auf die ADHS-Kernsymptomatik als vielmehr auf die begleitenden Verhaltensprobleme. In der MTA-Studie wurden 579 Kinder mit ADHS im Alter zwischen 7,0 und 9,9 Jahren über 14 Monate mit vier unterschiedlichen Methoden behandelt: Eine Gruppe erhielt eine optimierte medikamentöse Behandlung, eine weitere ausschließlich Verhaltenstherapie, eine dritte die Kombination beider Behandlungsverfahren und die vierte eine sog. Standardtherapie (community comparison group). Unter der Standardtherapie wurde eine Behandlung nach üblichen Regeln in der Praxis verstanden, die sowohl eine medikamentöse Behandlung als auch Beratung umfasste. Die medikamentöse Therapie nach Studienprotokoll schloss eine genaue Titrierung ein; zeigte sich keine ausreichende Wirkung, wurde ein anderes Medikament gewählt. Mehr als 70 % der behandelten Kinder erhielten ein Amphetaminpräparat (10 % MethylphenidatADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Methylphenidat). Nach 14-monatiger Behandlungsdauer zeigte die medikamentöse Therapie (nach vorheriger Titrierung) in Schule und Familie bei typischen ADHS-Symptomen wie Unaufmerksamkeit und körperliche Hyperaktivität ähnlich gute Behandlungserfolge wie die kombinierte Behandlung. Die medikamentösen Behandlungsarme waren signifikant wirksamer als die Verhaltens- oder Standardtherapie. In Bezug auf bestimmte Symptome (oppositionell-aggressive VerhaltensstörungVerhaltensstörungenoppositionell-aggressiveOppositionell-aggressive Verhaltensstörung, internalisierende Symptome, Eltern-Kind-Beziehung, soziale Fähigkeiten auf der Basis der Lehrerbeurteilung und Leseleistung) erwies sich die kombinierte Behandlung verglichen mit alleiniger Pharmakotherapie als etwas wirksamer. Bei Berücksichtigung der komorbiden Diagnosen (oppositionelles Verhalten oder Störung des Sozialverhaltens, internalisierende Störung wie Angststörung und/oder Depression) zeigte sich folgendes Ergebnis: Kinder mit ADHS und Angststörungen ohne Störung des Sozialverhaltens profitierten gleichermaßen von Verhaltenstherapie und medikamentöser Therapie. Kinder mit ausschließlicher ADHS oder zusätzlichen externalisierenden Störungen sprachen besser auf eine ausschließliche medikamentöse oder kombinierte Behandlung an. Bei Kindern mit mehreren komorbiden Störungen (internalisierende und externalisierende) zeigte die kombinierte Therapie die besten Effekte.
140 Kinder nahmen an der Katamneseuntersuchung 24 Monate nach Beginn der Studie (10 Monate nach dem offiziellen Ende) teil (MTA 2004). Die im Vergleich zu ausschließlicher Verhaltenstherapie oder Standardtherapie bessere Wirksamkeit der beiden Medikamentenarme der Studie wurde auch 10 Monate später in Bezug auf die Kernsymptomatik des ADHS und oppositionelle Symptome bestätigt, allerdings mit geringerer Effektstärke. Eine bessere Wirksamkeit der Kombinationstherapie gegenüber alleiniger medikamentöser Therapie wurde auch bei der Katamneseuntersuchung nicht gefunden. Die Überlegenheit der beiden Medikationsarme war bei einem Teil der Gruppen auf eine Fortsetzung der Pharmakotherapie zurückzuführen.
Demnach wurde bei der Katamnese die anhaltende Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung auf die ADHS-Symptomatik bestätigt, allerdings in abgeschwächter Form. Die Verschlechterung war einerseits auf einen Rückgang des Anteils der medizierten Patienten, andererseits auch auf eine Beendigung der sonstigen Unterstützung (Psychoedukation, Kontakte zur Schule) und bei den Patienten mit kombinierter Behandlung auch der KVT zurückzuführen.

Borderline-Persönlichkeitsstörung, selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Borderline-StörungIm Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie herrscht eine gewisse Zurückhaltung, Jugendlichen eine PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenBorderline-TypPersönlichkeitsstörungenJugendliche zu attestieren. Therapeutische Interventionen fokussieren daher häufig auf Jugendliche mit drohender oder beginnender Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPSBorderline-PersönlichkeitsstörungJugendliche). Entsprechende Studien schlossen häufig Jugendliche ein, die vielleicht nicht die erforderlichen fünf, aber zumindest zwei, meist drei der neun Diagnosekriterien erfüllten. Galt selbstverletzendes Verhalten in der Vergangenheit nicht als eigene Diagnose, finden sich nun im DSM-5 im Abschnitt „Klinische Erscheinungsbilder mit weiterem Forschungsbedarf“ die Jugendlicheselbstverletzendes Verhaltensuizidale VerhaltensstörungKinder- und Jugendlichenpsychotherapieselbstverletzendes VerhaltenVerhaltensstörungensuizidaleSuizidale Verhaltensstörung und die nichtsuizidalen Selbstverletzungen (NSSV)Nichtsuizidale Selbstverletzungen (NSSV)Selbstverletzendes Verhalten/SelbstverletzungenKinder und JugendlicheSelbstverletzendes Verhalten/Selbstverletzungennichtsuizidale (NSSV). Dies wird u. E. dem Befund gerecht, dass die Häufigkeit selbstverletzenden Verhaltens bei Mädchen mit Eintritt der Pubertät sprunghaft ansteigt, dieses nicht notwendig mit typischen Merkmalen einer BPS einhergeht und früh behandlungsbedürftig ist (also nicht erst nach Erfüllen des Zeitkriteriums einer Persönlichkeitsstörung). Tatsächlich erfüllt nur etwa ein Drittel der Jugendlichen mit NSSV die Kriterien für eine Borderline-Störung (In-Albon et al. 2013).
Borderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale TherapieBislang haben sich in der Behandlung Konzepte bewährt, die ursprünglich für erwachsene Borderline-Patientinnen entwickelt und dann für Jugendliche adaptiert wurden. Eine erste Metaanalyse sieht die dialektisch-behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A)Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)für Adoleszente (DBT-A), die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT-AMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)für Adoleszente (MBT-A)Borderline-PersönlichkeitsstörungMentalisierungsbasierte Therapie) und KVTBorderline-Persönlichkeitsstörungkognitive Verhaltenstherapie als vielversprechende Therapieansätze bei NSVVNichtsuizidale Selbstverletzungen (NSSV)Therapie und SuizidalitätSuizidalitätBorderline-StörungSuizidalitätKinder und Jugendliche, ohne dass eine bestimmte Intervention besonders zu empfehlen wäre (Ougrin et al. 2015). Zudem fanden sich bessere Effekte für NSSV als für Suizidalität. Die Autoren interpretieren dies als Hinweis darauf, dass Strategien, die NSSV reduzieren, nicht unbedingt identisch sind mit denen bei wiederholten Suizidversuchen. Brent et al. (2013) ziehen aus ihrem Review zu Interventionen bei NSSV den Schluss, dass eine erfolgreiche Behandlung protektive Faktoren fördern sollte, insbesondere elterliche Unterstützung, positiven Affekt, Suchtmittelabstinenz und gesunden Schlaf.
Miller et al. (2007) adaptierten Linehans dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-ADialektisch-behaviorale Therapie (DBT)für Adoleszente (DBT-A)Borderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale Therapie). Das ursprüngliche DBT-Konzept (Kap. 23) wurde sprachlich vereinfacht. Im Rahmen der Einzeltherapie werden bei Bedarf Familiensitzungen abgehalten. Ferner wird jeweils ein Elternteil regelhaft in das Fertigkeitentraining (Multifamilien-Skills-Trainingsgruppe) einbezogen, das statt 2½ nur noch 2 Stunden dauert. Für die Therapeuten stellt sich dabei die Herausforderung, die Begeisterung für die Behandlung bei Jugendlichen, Eltern und Therapeuten gut auszubalancieren. Häufig reagieren Jugendliche zu Therapiebeginn skeptisch, wenn ein Erwachsener (Eltern oder Therapeut) die Behandlung zu enthusiastisch annimmt (Rathus und Miller 2015). Ursprünglich verkürzten Miller und Rathus (gegen Linehans Widerstand) die Behandlung von 1 Jahr auf 12 Wochen. Später wurde ein weiteres Modul („Walking the middle path“) speziell für Jugendliche ergänzt, in dem drei typische dialektische Dilemmata vertieft werden:
  • Elterliche Nachgiebigkeit vs. autoritäre Kontrolle

  • Normalisieren pathologischen Verhaltens vs. Pathologisieren normalen Verhaltens

  • Autonomie fördern vs. Abhängigkeit

Für jedes der drei Dilemmata wird für die jeweilige Familie die richtige Balance gesucht. Weitere Inhalte dieses neuen Moduls sind Verhaltensänderung (operante Strategien für die Familie) und Validieren. Hier lernen die Jugendlichen und ihre Eltern, die Perspektive des jeweils anderen einzunehmen und zu verstehen, ohne damit notwendig übereinstimmen zu müssen. In der deutschen Version (Fleischhaker et al. 2006) ist die DBT-A als wöchentliche Einzel- und Gruppentherapie über 16 Wochen konzipiert, ebenso wie in der ersten (norwegischen) RCT (Mehlum et al. 2014). Hier erwies sich die DBT-A gegenüber einer erweiterten Usual-Care-Bedingung als deutlich überlegen. Rathus und Miller (2015) erachten das 16-wöchige Konzept mittlerweile als zu kurz und plädieren für 24 Wochen. Eine Weiterentwicklung der DBT-A ist eine Adaptation für Kinder (Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)für Kinder (DBT-C)DBT-C; Perepletchikova et al. 2011).
Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)für Adoleszente (MBT-A)Borderline-PersönlichkeitsstörungMentalisierungsbasierte TherapieAuch für die mentalisierungsbasierte Therapie liegt mittlerweile eine Adaptation für Jugendliche (MBT-A) vor. Es handelt sich um ein strukturiertes psychodynamisches Psychotherapieprogramm, das sich insbesondere auf die BindungstheorieBindungstheoriementalisierungsbasierte Therapie bezieht. Mentalisierung bezeichnet die Fähigkeit, ein Verhalten in Bezug auf damit verbundene Gedanken, Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse, Absichten und Ziele zu verstehen. Diese Fähigkeit ist wesentlich, um eigene Affekte und Impulse zu regulieren. Ist die Mentalisierungsfähigkeit beeinträchtigt, werden negative Gedanken in höherer Intensität erlebt, depressives Erleben nimmt zu ebenso wie der Drang, sich abzulenken. Ferner zeigen nichtmentalisierende Personen mehr manipulatives und auch selbstverletzendes Verhalten. Die MBT-A findet für 1 Jahr einmal wöchentlich im Einzelkontakt statt. Zusätzlich werden ein- oder zweimal im Monat Familiensitzungen (MBT-F) durchgeführt. Vorrangiges Ziel ist, dass die Patienten und ihre Familien ihr Bewusstsein für ihre jeweiligen seelischen Zustände und die ihres Gegenübers verbessern. Anstatt insbesondere in Konfliktsituationen aufgrund des eigenen Affekts (z. B. Ärger) (selbst-)destruktiv zu reagieren, sollen sie sich der eigenen Gefühle und Absichten und der ihres Gegenübers klar werden. In einer RCT mit sich selbst verletzenden Jugendlichen war MBT-A der TAU überlegen (Rossouw und Fonagy 2012).

Merke

Nichtsuizidale Selbstverletzungen (NSSV)ruminativer DenkstilWie bei der Depression mehren sich die Befunde zum Zusammenhang von NSSV und Rumination von Gedanken: Bjärehed und Lundh (2008) fanden, dass ein ruminativer DenkstilDenkstilruminativer ein wichtiger Prädiktor für NSSV bei 14-Jährigen ist. Miranda et al. (2014) untersuchten SuizidgedankenSuizidalitätKinder und Jugendliche als Prädiktor für zukünftige Suizidversuche. Dabei erwiesen sich insbesondere die Häufigkeit und die Dauer der Suizidgedanken als prädiktiv. Wir schließen daraus, dass therapeutische Interventionen zukünftig auch auf die Reduktion depressiven und suizidalen Grübelns abzielen sollten.

Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit von Psychotherapie

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieWirksamkeit(snachweise)ForschungsergebnisseWeil die Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendlichenbereich in den Grundzügen ähnlich wie bei der Psychotherapie mit Erwachsenen sind, verweisen wir auf Kap. 23. Die meisten evidenzbasierten Behandlungen sind kognitiv-behavioral orientiert, aber IPT und MBT beweisen, dass eine störungsorientierte Behandlung nicht zwingend kognitiv-behavioral ausgerichtet sein muss. Noch sehr am Anfang stehen computer- und internetbasierte BehandlungsansätzeKinder- und Jugendlichenpsychotherapiecomputer/-internetbasierte Ansätze. Storch et al. (2011) berichten über erste Erfolge bei zwangserkrankten Kindern und JugendlichenZwangsstörungencomputer/-internetbasierte Behandlungsansätze, bei denen die KVT-Behandlung über die Web-Kamera erfolgte. Eine Metaanalyse belegt positive Effekte von computergestützter Therapie bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit AngststörungenAngststörungencomputer/-internetbasierte Behandlungsansätze und DepressionDepression/depressive Störungencomputer/-internetbasierte Behandlungsansätze (Pennant et al. 2015). Die Übersicht über evidenzbasierte Interventionen für ausgewählte Störungsbilder (Tab. 32.1) orientiert sich primär an Chorpita et al. (2011). Einbezogen wurden nur Interventionen, für die mindestens zwei Studien vorliegen.

Der Stellenwert von Psychotherapie und Pharmakotherapie

Merke

Der Stellenwert von Psychotherapie und Pharmakotherapie ist störungsabhängig.

ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PharmakotherapieFür ADHS finden sich gute Effekte für die Pharmakotherapie, aber nur mäßige für die Psychotherapie. Für Störungen des SozialverhaltensSoziale StörungenKinder/JugendlicheSozialverhaltensstörungenPsychotherapie, die Borderline-StörungBorderline-PersönlichkeitsstörungPsychotherapie und die Anorexia nervosaAnorexia nervosaPsychotherapie gilt der Primat der Psychotherapie, während die Pharmakotherapie hier kaum überprüft ist.
Für die Studien zu DepressionDepression/depressive StörungenPsychotherapieplus Pharmakotherapie (TADS), ZwangsstörungZwangsstörungenPsychotherapie plus Pharmakotherapie (POTS) und AngststörungenAngststörungenPsychotherapie plus Pharmakotherapie (CAMS) lesen sich die Ergebnisse vordergründig so, dass eine Kombinationsbehandlung (Psychotherapie plus Pharmakotherapie) einer psychotherapeutischen Monotherapie überlegen ist. Diese Studien sind identisch strukturiert; verglichen werden KVT, SSRI und deren Kombination mit einer Placebo-Tablette mit wöchentlichen Kontakten. Damit wurden sowohl die Medikamenten- als auch die Placebo-Effekte systematisch überschätzt, denn realiter wird eine Pharmakotherapie nicht über 12 Wochen hinweg wöchentlich mit halb- bis einstündigen Kontakten überprüft. Der Vergleich von SSRI und Placebo erfolgte doppelblind. Den Patienten in der Kombinationsbehandlung war jedoch durchweg bewusst, dass sie ein Verum erhielten. In keiner dieser Studien fand sich eine fünfte Gruppe, die mit KVT und Placebo-Tabletten behandelt wurde. Die nähere Analyse der Unterschiede zwischen den einzelnen Behandlungszentren bei der POTS-Studie und die Studie von Storch et al. (2013) widerlegt die Schlussfolgerung der Überlegenheit der Kombinationstherapie. Ferner sind die eingesetzten Therapiemanuale zur Behandlung von Angststörungen (CAMS) und Depression (TADS) als mäßig gut einzuschätzen. Die Bedeutung von sog. pharmakologischen Psychotherapie-Augmentationen (z. B. Cycloserin bei der Exposition) kann noch nicht eindeutig beurteilt werden, stellt aber möglicherweise eine wichtige zukünftige Entwicklung dar.

Notwendige Verbesserungen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieVerbesserungsbedarfDie Metaanalyse von Weisz et al. (2013) verweist darauf, dass die psychotherapeutischen Mittel, mit denen wir arbeiten, mäßig wirksam und deutlich verbesserungswürdig sind. Die z. B. in den großen Studien CAMS und TADS eingesetzten KVT-Manuale wurden für ihre schlechte Wirksamkeit kritisiert. Alternativ kann man die genannte Metaanalyse auch dahingehend interpretieren, dass möglicherweise weniger die Therapiemethode als vielmehr die Therapeutenkompetenz und die Beziehungsgestaltung verantwortlich für den Therapieerfolg sind. Die Metaanalyse von Karver et al. (2006) verweist darauf, dass Beziehungsfaktoren den Therapieerfolg mäßig, aber stabil vorhersagen.
Ein Trend in der (manualisierten) Psychotherapie ist die multimodale BehandlungKinder- und Jugendlichenpsychotherapiemultimodale Therapie. Dabei werden z. B. Entspannung, Exposition, kognitive Umstrukturierung und familienbezogene Intervention miteinander kombiniert. Wir plädieren dafür, nicht wahllos multimodal zu behandeln, sondern gezielt die Module einzusetzen, deren Wirksamkeit gut belegt ist.
Die Erforschung von perseverierenden Denkprozessen (Rood et al. 2010) belegt, dass exzessives Sorgenmachen zu Angststörungen, exzessives Grübeln zu Depression und NSSV führen kann. Neuere psychotherapeutische Ansätze wie die metakognitive Therapie (Wells 2011) und die ruminationsfokussierte KVTKognitive Verhaltenstherapieruminationsfokussierte (Watkins et al. 2011) fokussieren entsprechend auf die Reduktion dieser Denkprozesse und nicht – wie die kognitive Therapie – auf die Veränderung dysfunktionaler Überzeugungen.
Die Entwicklung von Therapiemanualen war und ist für die Psychotherapieforschung ein großer Segen. Dennoch müssen wir uns auch der Grenzen eines TherapiemanualsKinder- und JugendlichenpsychotherapieTherapiemanuale bewusst sein. Viele Patienten haben nicht nur eine, sondern weitere komorbide Störungen, sodass wir überlegen müssen, nach welchem Manual wir behandeln oder wie wir die unterschiedlichen Vorgehensweisen gut miteinander kombinieren können. Und nicht selten sehen wir Kinder und Jugendliche, die gar nicht „manualfähig“ zu sein scheinen. Das liegt häufig daran, dass uns die jungen Patienten noch gar keinen Therapieauftrag gegeben haben. Bevor wir manualgetreu arbeiten können, müssen wir mit dem Kind bzw. der/dem Jugendlichen erarbeiten, wozu die Behandlung gut sein könnte, müssen etwaige Einwände gegen die Behandlung herausarbeiten und dem Kind/Jugendlichen zugestehen, sich auch gegen eine Behandlung entscheiden zu können. Dies setzt beim Behandler Souveränität, Empathie und gute Fertigkeiten zur Beziehungsgestaltung sowie gute „Psychotherapiekompetenzen“ (vgl. Whittington und Grey 2014) voraus. In diesem Sinne ist Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie weitaus mehr als das Wissen, wann welches Manual einzusetzen ist; sie ist auch eine Kunst.

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