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B978-3-437-23731-7.00011-9

10.1016/B978-3-437-23731-7.00011-9

978-3-437-23731-7

Auszug aus der Planstruktur eines Patienten mit einem motivationalen Konflikt und einer intrapsychischen Funktion der DepressionPläneStrukturMotivationskonfliktePlananalyseDepression/depressive StörungenMotivationskonflikte/-störungenDepression/depressive Störungenintrapsychische Funktion

Konkretisierung von motivationalen Konflikten einer Frau durch Zurückführen auf negative Nebenwirkungen, das Handlungen zugunsten eines Motivs für andere Motive haben. Blau: bestehendes Verhalten; schwarz: mögliches und nebenwirkungsärmeres VerhaltenMotivationskonfliktePlananalyse

Funktionsmodell des psychischen Geschehens (Grawe 1998) Psychisches GeschehenFunktionsmodellGrundbedürfnisseInkongruenz(niveau)

Motivation und Motivationskonflikte

Wolfgang Schneider

Franz Caspar

Martin grosse Holtforth

Kernaussagen

  • Im Mittelpunkt dieses Kapitels stehen motivationale Gesichtspunkte in ihrer Bedeutung für die psychische Gesundheit und die Entstehung psychischer Störungen. Nach einer kurzen allgemeinen Einführung wird exemplarisch auf psychodynamische, verhaltenstherapeutische, plananalytische und konsistenztheoretische Motivkonzepte Bezug genommen. Die psychoanalytische Motivtheorie geht davon aus, dass die Entwicklung neurotischer Störungen ein Ausdruck lebensgeschichtlich früh angelegter unbewusster konflikthafter Motive ist, die das Erleben und Verhalten des Individuums in charakteristischer Weise bestimmen. Dem Konfliktmodell wird die Störung der Persönlichkeitsstruktur gegenübergestellt, in deren Folge es zu unterschiedlichen psychischen Erkrankungen kommen kann.

  • In der klassischen Verhaltenstherapie wurde Motiven auch aus Abgrenzung gegenüber der Psychoanalyse offiziell kaum Beachtung geschenkt. Das Herausarbeiten einiger Aspekte ist aber von bleibendem Wert, so die Bedeutung des zeitlichen Abstands zwischen Handeln und Verstärkung oder der unterschiedlich schnelle Anstieg von Annäherungs- vs. Vermeidungsgradienten bei Annäherung an ein kritisches, konflikthaftes Ereignis.

  • Die Plananalyse führte eine wesentlich differenziertere Betrachtung der Struktur von Motiven ein und beschäftigte sich auch intensiv mit Konflikten, namentlich Annäherungs-/Vermeidungskonflikten. Sie beinhaltet eine sehr stark von der Bedeutung von Motiven geprägte Sicht der Entwicklung von Störungen. Emotionen werden systematisch in ihrem Bezug zu Plänen analysiert. Konflikte werden als Folgen negativer Nebenwirkungen eines Plans auf andere Pläne betrachtet.

  • Nach der KonsistenztheorieKonsistenztheorie (psychischer Störungen) (Grawe 1998, 2004) kommt der Unvereinbarkeit gleichzeitig ablaufender psychischer Prozesse (Inkonsistenz) bei der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen eine Schlüsselrolle zu. Es wird angenommen, dass hohe Inkonsistenz die psychische Aktivität destabilisiert, sodass sich auf der Grundlage individueller Vulnerabilitäten psychische Störungen entwickeln können.

  • Es werden die therapeutischen Konsequenzen erörtert, die aus den verschiedenen Konflikttheorien resultieren. Als weiterer, für die Psychotherapie relevanter motivationaler Faktor werden die Therapiemotivation und verschiedene Strategien zur Bearbeitung ambivalenter Therapiemotivation diskutiert.

Einleitung

Psychische Störungenmotivationale FaktorenGanz im Geiste dieses Buches (s. Vorwort) wird hier davon ausgegangen, dass hinter psychischen Problemen Beeinträchtigungen oder Komplikationen mit allgemeinen Funktionen stecken. Motive sind dabei zweifellos ein zentraler Faktor. Menschen haben Bedürfnisse in die Wiege gelegt bekommen. Bedürfnisse können in einer Mittel-Zweck-Hierarchie als höchste Motive und Motive als Konkretisierungen der Befriedigung der Bedürfnisse (lat. movere = bewegen) betrachtet werden, wobei Annäherungs-und Vermeidungsmotive unterschieden werden können.
Mit anderen Worten: MotiveMotive sind Dispositionen, nach einem bestimmten Zielzustand zu streben. Der Begriff MotivationMotivation bezieht auch die Situation ein: Motivation ist der Zustand in einer bestimmten Situation, an dem mehrere Motive beteiligt sein können. Motivation zeigt sich in Richtung, Ausdauer und Intensität von Verhalten, bestimmt aber auch Emotionen: negative, wenn die Situation für die aktuelle Motivationslage ungünstig, positive, wenn sie günstig ist. Weil die Umsetzung von Motiven nicht immer reibungslos geht, beschäftigen wir uns auch mit Motivationskonflikten, und deshalb ist Motivation auch ein wichtiges Thema in der Psychotherapie.
Im ersten Teil dieses Beitrags wird dargestellt, wie man sich nach modernen Motivationstheorien die Umsetzung von Bedürfnissen in Motiven und letztlich im Verhalten vorzustellen hat. Daran schließt sich eine exemplarische Darstellung der psychoanalytischen Konflikttheorie an, gefolgt von den verhaltenstherapeutischen Ansätzen, der psychotherapeutischen Plananalyse (Grawe/Caspar) und der Konsistenztheorie (Grawe). Schließlich wird auf die Psychotherapiemotivation eingegangen, die Resultierende aus veränderungsfreundlichen und eher veränderungsbehindernden Motiven in der aktuellen Situation von Patienten. Mit der Psychotherapiemotivation, die im Übrigen weder eine fixe Größe noch ein eindimensionales Konstrukt ist, steht und fällt die Bereitschaft und das Interesse von Patienten, sich auf eine Therapie einzulassen und sich dann tatsächlich in einer Weise zu engagieren, die zu einem guten Ergebnis beiträgt. Jeder der zuvor eingeführten Ansätze hat dazu Unterschiedliches beizutragen.

Motivation, Motivationskonflikte und Psychopathologie

MotivationMotivation wird aktuell als ein „komplexes Systemgeschehen“ verstanden, das durch unterschiedliche Variablen gesteuert wird, die zum einen in der Person verankert sind und zum anderen durch situative Faktoren bestimmt werden (Schmalt und Sokolowski 1996). Zu den personalen Faktoren der MotivationMotivationpersonale Faktoren werden emotionale und kognitive Teilprozesse gerechnet, die bewusst oder unbewusst ablaufen können. Motivation wird dabei als ein grundlegender psychologischer Prozess verstanden, der einerseits geeignet ist, stabile interindividuelle Differenzen zwischen Individuen zu erklären, andererseits genügend Offenheit für Einflüsse von situativen Variablen bietet.
Hinter Motiven stecken Bedürfnisse. Der Annahme, dass diese BedürfnisseBedürfnissepsychologische für alle Menschen gleich sind, steht gegenüber, dass es – ähnlich wie bei den sog. „Basis“-Emotionen – eine ganze Reihe von Ansätzen gibt, die beanspruchen, gültig „GrundbedürfnisseGrundbedürfnisseMotive“ zu definieren. Jeder Ansatz hat Argumente dafür, bestimmte Bedürfnisse in die Liste aufzunehmen, aber diese stimmen nur beschränkt überein. Sie können damit nicht als Listen „naturgegebener“ Grundbedürfnisse aufgefasst werden. Dass Menschen aber auf der Ebene von Bedürfnissen untereinander ähnlicher sind als auf der Ebene von ihnen untergeordneten Motiven und erst recht auf der Ebene von diesen dienendem Verhalten, dürfte unbestritten sein. Das macht es auch, wenn wir nach Erklärungen für individuelle psychische Probleme suchen, interessanter und spezifischer, nicht auf höchster, sondern auf etwas niedrigerer Motiv- oder gar auf Verhaltensebene anzusetzen.
Motivation allgemein ist als die aktivierende Ausrichtung des Lebensvollzugs auf ein Ziel hin (oder davon weg) zu verstehen, MotivationsproblemeMotivationsprobleme entsprechend als Probleme, die dabei entstehen können. Solche allgemeineren Motivationsprobleme können z. B. dann sichtbar werden, wenn der Patient keinen Sinn in seinem Leben sieht, wenn er nicht weiß, wie sein Leben weitergehen soll, wenn er sich immer wieder „zwischen den Stühlen“ erlebt, wenn er glaubt, immer die falsche Wahl zu treffen, wenn er Ideale verfolgt, die gar nicht seine eigenen sind, wenn er zu stark von kurzfristigen Effekten abhängig ist und es nicht schafft, auf längerfristige Ziele hinzuarbeiten (Selbstregulation, Kap. 11), oder wenn er eigentlich weiß, was ihm guttäte, aber nicht weiß, wie er das erreichen soll, und er diese Probleme zu seinem Behandlungsanliegen macht.
Es gibt Ansätze der Motivationsforschung, die MotivationMotivationErwartungs- und Wertvariablen als ein Produkt der Interaktion von Erwartungs- und Wertvariablen betrachten, wobei Letztere noch weiter in AnreizvariableMotivationAnreiz- und Motivvariablen (ein Handlungsziel) und Motivvariable als Persönlichkeitsdimension oder Persönlichkeitsmerkmal untergliedert werden. Motiviertes Verhalten wird nicht als ausschließlich situativ oder persönlichkeitsbedingt verstanden. Individuen werden als grundsätzlich fähig angesehen, ihr Verhalten ziel- oder zukunftsorientiert zu steuern. Verhalten wird danach nach den Anreizen ausgerichtet, die mit unterschiedlichen Zielen verbunden sind. Mögliche Zielvariable (Anreize) erhalten jedoch ihre subjektive Bedeutung (individuelle Valenz) erst durch die individuellen Motive eines Individuums. Eine Motivations- oder Handlungstendenz zur Erreichung eines Zielzustands wird sich jedoch erst dann entwickeln, wenn das als subjektiv bedeutsam bewertete Ziel auch als erreichbar angesehen wird. Ausführlich haben sich diese Ansätze auch mit Entschlussbildung („Rubikon“-Modell) beschäftigt, worauf hier aber, obwohl auch darin klinische Probleme stecken können, nicht weiter eingegangen wird (s. Caspar und Belz 2009; Grawe 1998; Heckhausen und Gollwitzer 1987).
Störungen der Motivationsbildung und der Umsetzung von Handlungen finden sich bei einer Vielzahl von seelischen Erkrankungen. Dabei wird die deklarative MotivationMotivationdeklarative, die handlungsvorbereitende Kognitionen umfasst, von der prozeduralen MotivationMotivationprozedurale (Sokolowski 1996) unterschieden, unter der die unbewusste Aktivierung von im Gedächtnis niedergelegten Verhaltensprogrammen verstanden wird. Pekrun (1998) weist darauf hin, dass die Motivation aus verschiedenen Teilprozessen besteht, die sich z. B. für die deklarative MotivationDeklarative Motivation, Phasen in folgende fünf Phasen einteilen lassen:
  • 1.

    Anregung motivationaler Kognitionen

  • 2.

    Bildung von Handlungswünschen

  • 3.

    Entscheidung zwischen Handlungswünschen und Absichtsbildung

  • 4.

    Absichtsdifferenzierung, Handlungsbeginn und -durchführung

  • 5.

    Nachfolgende Handlungs- und Folgenbewertung

MotivationTeilschritteFür die unterschiedlichen Motivationsteilschritte zeigt Pekrun mögliche Störungen auf (für Phase 1 z. B. Störungen bei der Herausbildung von motivationalen Zielen) und zeichnet dann für unterschiedliche klinische Syndrome (etwa DepressionDepression/depressive StörungenMotivationskonflikte/-störungen oder phobische StörungenPhobienMotivationskonflikte/-störungen) charakteristische Störungen der Motivation nach. Am Beispiel der modifizierten Theorie der „gelernten HilflosigkeitHilflosigkeit, erlernte“ (Buchanan und Seligman 1995) wird dargelegt, dass nicht, wie ursprünglich angenommen, die „Unkontrollierbarkeit“ per se zu Motivations- und Verhaltensdefiziten führt, sondern dass die subjektive Interpretation und Bewertung die entscheidende Rolle spielen. Pekrun (1998) leitet daraus spezielle Interventionen zur Beeinflussung von dysfunktionalen MotivationenMotivationdysfunktionale ab, die jeweils an den Faktoren der Persönlichkeit (maladaptive Attributionen und Kompetenzerwartungen, dysfunktionale Überzeugungen), der Situation (z. B. Stimuluskontrolle) sowie der aktuellen internen Steuerungsprozesse (z. B. Programme zur Verbesserung der Selbststeuerungsfähigkeit) ansetzen können.
Bei den bisher genannten Ansätzen wird ganz oder überwiegend von bewussten oder bewusstseinsnahen Motiven ausgegangen. Es spricht aber vieles dafür, dass implizite Motive von zentraler Bedeutung sind (Schultheiss und Brunstein 2010) und dass nur ein Teil des Handelns bewusst gesteuert ist, gerade wenn es um klinische Phänomene geht. Es gibt Ansätze, die ganz ohne bewusste Motive und ohne bewusste Steuerung auskommen, obwohl solche durchaus auch abgebildet werden können: konnektionistische oder Neuronale-Netzwerk-Modelle (s. z. B. Caspar et al. 1992; s. auch Kap. 17). Sog. „dual process models“ (Carver und Scheier 2002) beschäftigen sich mit etwas für das Verständnis psychischer Probleme ganz Essenziellem: der Abstimmung zwischen bewusster, absichtsvoller und nicht bewusster, selbstorganisierter, nicht auf zentraler Steuerung beruhender Regulation. Viele klinisch relevante Phänomene lassen sich gut aus Mängeln in der Abstimmung zwischen diesen beiden Arten von Prozessen verstehen, und daraus ergeben sich auch Behandlungskonsequenzen. Weil dies in Kap. 17 ausführlicher dargestellt wird, sei hier nur kurz darauf hingewiesen.
Mehrere psychotherapeutische Ansätze beschäftigen sich mit oder ohne Verwendung dieses Begriffs mit impliziten MotivenMotiveimplizite, von der Psychoanalyse bis zur Schematherapie, bei Letzterer findet sich z. B.: „Das Motiv, den Schmerz einer Trennungserfahrung zu vermeiden, lässt Menschen z. B. auf Bindung verzichten, um Kontrolle zu behalten, und umgekehrt: Für das Motiv, eine Bindung einzugehen, verzichten sie auf Kontrolle“ (Roediger 2009: 14) – dies alles natürlich nicht bewusst, sondern implizit; sonst würde es den Zweck, wunde Punkte zu schützen, verfehlen.
Bei der Diskussion störungsorientierter psychotherapeutischer Ansätze geht es grundsätzlich immer auch darum, Konzepte für die (evtl. störungsspezifischen, aber auch allgemeineren) psychologischen Mechanismen zu entwickeln. Welche Bedeutung kommt der „Motivation“ und den „Motivationskonflikten“ zu? Die hier zu behandelnden Konzepte sind einerseits sehr weit gefasst und für nahezu alle relevanten Konstrukte der Psychologie – z. B. Emotionen, Kognitionen und Handlungen – von Bedeutung. Zum anderen gibt es eine große Anzahl unterschiedlicher Motivationskonzepte oder -systematiken, deren Aussagekraft für das Feld der psychischen Störungen bzw. der Psychotherapie ebenso unterschiedlich ist.
MotivationdysfunktionaleSind dysfunktionale Motivationen als Ursachen von Störungen, wie sie in den modernen psychopathologischen Diagnosemodellen wie dem DSM-5 oder der ICD-10 klassifiziert werden, anzusehen, oder resultieren diese motivationalen Störungen aus der psychischen Störung? Vielfach wird in der aktuellen Diskussion über psychische Erkrankungen aus der Perspektive der störungsorientierten oder störungsspezifisch orientierten Psychiatrie und klinischen Psychologie die Frage nach relevanten ätiologischen Faktoren auf der psychosozialen Ebene nicht mehr gestellt. Teils wird auch davon ausgegangen, dass den spezifischen Störungen jeweils spezifische psychosoziale Problemkonstellationen zugrunde liegen. Wir beschäftigen uns im Folgenden (mit gelegentlichen Hinweisen auf Störungsspezifisches und davon ausgehend, dass immer auch die Biologie beteiligt ist) mit der Frage, welche allgemeinen Zusammenhänge zwischen Motivation und psychischen Störungen bestehen. Wie in der Einleitung erklärt, erlaubt der zur Verfügung stehende Platz nur eine exemplarische Darstellung von einigen Ansätzen, die wir für besonders relevant halten.

Psychoanalytische „Konfliktpsychologie“

KonfliktmodellepsychoanalytischePsychoanalytische PsychotherapieKonflikteDie Grundlagen der psychoanalytischen Theorie sah Freud im dynamischen, topischen und ökonomischen Prinzip (MetapsychologieMetapsychologie). Dabei orientierte sich die klassische Psychoanalyse in ihrer Entwicklungspsychologie an den biologischen Ursachen (TriebpsychologieTriebpsychologie). Danach bewegen oder motivieren triebhafte Wünsche unser Leben. Das Aufsuchen von Lust und das Vermeiden von Unlust wurden als die stärksten Motive menschlichen Handelns angesehenMotivationLust-Unlust-Prinzip. Das Lust-Unlust-PrinzipLust-Unlust-Prinzip wurde so als ein die Psyche regulierendes Schema ersten Ranges gesehen (Thomä und Kächele 1985). Die Psychoanalyse verlöre nach diesem Verständnis an Tiefe, wenn ihre MotivationstheorieMotivationstheorie, psychoanalytische nicht beim dynamischen Unbewussten beginnen würde.

Konflikte und das Unbewusste

Aus der topischen Perspektive wird der psychische Apparat in die Systeme des Unbewussten, Vorbewussten und Bewussten unterteilt. Beim UnbewusstenUnbewusstes werden Anteile, die immer unbewusst bleiben, unterschieden von Anteilen, die verdrängt worden sind – dem dynamischen Unbewussten, das sich über Inhalte aus dem Es (verdrängte Triebimpulse), Abwehrhaltungen (als Ich-Funktionen) und dem Über-Ich als Pol konflikthaften Erlebens aufbaut. Das VorbewussteVorbewusstes beinhaltet Gefühle und Motive, die grundsätzlich dem Bewusstsein zugänglich sind, aber häufig unbewusst bleiben (Freud 1915; OPD 2006). Unter dem dynamischen Gesichtspunkt untersucht die Psychoanalyse systematisch den Einfluss unbewusster seelischer Prozesse auf die Entwicklung des Individuums und die Entstehung von Erkrankungen. Das tiefenpsychologische Verständnis orientiert sich an den Sinnzusammenhängen, die mittels der Motivationsanalyse ermittelt werden sollen und unbewusste Ursachen/Konflikte zum Inhalt haben. Unter Einbeziehung der unbewussten MotiveMotiveunbewusste wird so selbst als sinnlos angesehenes Erleben und Verhalten als grundsätzlich verstehbar erachtet.

Merke

In ihrer hermeneutischen Lesart suchen psychoanalytische oder psychodynamische Ansätze nach lebensgeschichtlich erworbenen Konflikten oder Motiven, die das individuelle Erleben und Verhalten bestimmen und zu einem Großteil unbewusst sind.

Die psychoanalytischeMotivationskonfliktepsychoanalytische Theorie KonflikttheoriePsychische Störungenpsychoanalytische KonflikttheorieKonfliktmodellepsychoanalytische sieht in den unbewusst wirkenden Konflikten die Ursache für die Entstehung von PsychoneurosenNeurosen/neurotische StörungenUrsachen. Konflikte werden als Resultat des Zusammentreffens von sich widersprechenden Motiven, Bedürfnissen oder Wünschen angesehen, die verdrängt werden müssen, da sie mit den individuellen und gesellschaftlichen Normen und Werten nicht vereinbar sind. Dem Individuum fällt in seiner Entwicklung immer wieder die Aufgabe zu, zwischen der äußeren und inneren Realität zu vermitteln, wobei Letztere sich in der Terminologie der Triebpsychologie am Lustprinzip orientiert. Dies bedeutet, dass die konflikthaften MotiveMotivekonflikthafte oder Vorstellungen vom Individuum integriert, d. h. beispielsweise in ihrer spannungsvollen Brisanz aufgelöst werden müssen, sodass sie dem bewussten Erleben zugänglich bleiben können. Gelingt diese Aufgabe nicht, müssen die konflikthaften Vorstellungen verdrängt werden. Diese integrativen Leistungen, aber auch die Abwehr werden als Funktion des Ichs aufgefasst, das über genügend entwickelte Ich-strukturelle Merkmale verfügen muss, um diesen Aufgaben gerecht werden zu können.
Die Abwehr von konflikthaften MotivenAbwehr, konflikthafte benötigt aus einer triebenergetischen Perspektive – wie alle intrapsychischen und die nach außen gerichteten psychosozialen Anpassungsprozesse auch – psychische Energie. Jedoch ist KonfliktabwehrAbwehr nicht prinzipiell als ein dysfunktionales Geschehen aufzufassen; sie dient als Ich-Leistung der Regulation innerpsychischer Prozesse. Der zwar unbewusste, aber noch virulente Konflikt äußert sich dann im neurotischen Symptom, wenn der Konfliktdruck zu hoch ist oder die Verdrängung oder andere Abwehrmechanismen nur noch eingeschränkt in der Lage sind, den Konflikt im Unbewussten zu halten. Letztlich geht es darum, dass zwischen dem unbewussten Konflikt und der Abwehr kein Gleichgewicht mehr gehalten werden kann. Das neurotische Symptom wird als Kompromissbildung zwischen den konflikthaften Vorstellungen und der (ineffektiven) Abwehrleistung angesehen. Der Konflikt äußert sich im Symptom in einer verstellten Form, die als Ausdruck der immer noch wirksamen Abwehr angesehen wird (z. B. Küchenhoff und Ahrens 2002). Im Konzept der SymptomneurosenSymptomneurose stellt sich der Konflikt in der neurotischen Symptomatik symbolhaft dar. Unter triebpsychologischen Gesichtspunkten findet der Triebkonflikt im Symptom eine partielle Befriedigung (primärer KrankheitsgewinnKrankheitsgewinnprimärer). Nach dem NeurosenmodellNeurosenmodell der Psychoanalyse gelten die intrapsychischen Konflikte als lebensgeschichtlich früh erworben; sie prägen das Erleben des Individuums, seine charakteristischen Interaktionen und Beziehungsgestaltungen über typische Übertragungsmuster – sowie seine psychosoziale Anpassung. Nach dem klassischen Entwicklungsmodell der Psychoanalyse werden in unterschiedlichen Phasen der psychosexuellen Entwicklung (z. B. in der oralen oder analen Phase) unter der Einwirkung von maladaptiven psychosozialen Erfahrungen – zu viel oder zu wenig Triebbefriedigung – charakteristische Konflikte angelegt, die zur Entstehung von spezifischen Symptomneurosen führen sollen. So wurde z. B. die neurotische DepressionDepression/depressive Störungenneurotische als Ausdruck einer Störung der oralen Phase angesehen oder die ZwangsneuroseZwangsneurose charakteristischen Konfliktkonstellationen während der Entwicklung in der analen Phase zugeordnet.

Konflikttypologie der OPD

Moderne Theorien zur psychodynamischen Konfliktpsychologie gehen davon aus, dass die Motivationssysteme zeitlebens in unterschiedlichen Entwicklungsperioden wirksam sind, sich jedoch in Abhängigkeit von Reifungsschritten persönlichkeitsstruktureller Merkmale entfalten und differenzieren (z. B. OPD 2006). Vor dem Hintergrund dieser Sichtweise wird die Annahme eines engen Zusammenhangs zwischen der Entstehung von typischen Konflikten und charakteristischen – triebpsychologisch – begründeten Entwicklungsphasen aufgegeben und – für die aktuelle Psychotherapiediskussion weit bedeutsamer – die Beziehung von Triebkonflikten und Neurosentyp negiert. In der Psychoanalyse haben Ansätze der Taxonomie von unbewussten Konflikten (s. A. Freud) eine lange Tradition. Intersystemische KonflikteKonflikteintersystemische, die zwischen den unterschiedlichen Instanzen und der Realität entstehen können, werden von intrasystemischen KonfliktenKonflikteintrasystemische unterschieden, die sich innerhalb einer psychischen Instanz herausbilden können.

Merke

Diese „neurotischen“ KonflikteKonflikteneurotische werden als lebensgeschichtlich „früh“ erworben und zeitlich stabil (Traits) aufgefasst; aus ihnen resultieren typische Erlebensmuster und Beziehungserwartungen (Übertragungen), die dysfunktional sind und zur Herausbildung von psychischen Störungen führen.

Die Herausbildung von innerpsychischen unbewussten und lebensüberdauernden Konflikten wird mit dem Vorhandensein einer genügend entwickelten oder integrierten Persönlichkeitsstruktur verbunden (z. B. Arbeitskreis OPD 2006).
In der Konflikttypologie der OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Konflikte (Arbeitskreis OPD 2006) werden die folgenden repetitiv-dysfunktionalen KonflikteKonflikterepetitiv-dysfunktionale definiert:
  • Individuation vs. Abhängigkeit

  • Unterwerfung vs. Kontrolle

  • Versorgung vs. Autarkie

  • Selbstwertkonflikt

  • Schuldkonflikt

  • Ödipaler Konflikt

  • Identitätskonflikt

Das besondere Verdienst der OPD (s. hierzu auch Kap. 3) liegt darin, dass die KonflikteKonflikteOPD-Differenzierung definitorisch expliziert und in einem nächsten Schritt auf der Ebene des Erlebens und Verhaltens in unterschiedlichen Lebensbereichen operationalisiert werden – ein methodischer Ansatz, den die OPD insgesamt verfolgt. Dadurch besteht die Möglichkeit, die Diagnostik von Konflikten, aber auch den anderen Dimensionen der OPD (z. B. Beziehung, Struktur und Krankheitserleben) valider und reliabler zu gestalten und diese diagnostischen Kategorien bei der Bestimmung von therapeutischen Problemen und Therapiezielen differenzierter zu berücksichtigen.
Das KonfliktmodellKonfliktmodelle ist als eines der zentralen psychodynamischen Krankheitskonzepte anzusehen. Auf der Grundlage einer gut integrierten „Persönlichkeits“-Struktur, die über eine grundlegende Fähigkeit zur Affektregulation sowie die basale Kompetenz zur Selbstregulation verfügt, hat sich unter charakteristischen maladaptiven Beziehungserfahrungen ein unbewusst wirkender repetitiv-dysfunktionaler KonfliktKonflikterepetitiv-dysfunktionale ausgebildet, der bei Versagen der Abwehr zu einer psychischen Erkrankung führt.
Die Behandlung dieses Problems besteht aus der Sicht der Psychoanalyse oder der psychodynamischen Psychotherapie idealtypisch in einem verstehend orientierten psychotherapeutischen Ansatz. Dabei soll dem Patienten auf dem Boden einer vertrauensvollen und tragenden therapeutischen Beziehung über die systematische Arbeit an der Übertragung sowie eines deutenden Vorgehens und einer Widerstandsbearbeitung ein Zugang zu seinen Konflikten eröffnet und deren Neubearbeitung bzw. Lösung ermöglicht werden (s. auch Kap. 6). Regressiven Prozessen, die einen besonderen Zugang zu unbewussten Motiven ermöglichen sollen, wird dabei eine besondere Bedeutung zugeschrieben.

Struktur und Konflikt

Persönlichkeitstrukturelle DimensionenMit der Fokussierung der Psychoanalyse auf die Aspekte der Persönlichkeit und die Entwicklungsbedingungen der Persönlichkeit durch Ich-PsychologieIch-Psychologie, die ObjektbeziehungspsychologieObjektbeziehungspsychologie, aber auch das Narzissmuskonzept ist das Augenmerk verstärkt auf persönlichkeitsstrukturelle Störungen gerichtet worden. Als ätiologisch relevante Faktoren werden nun nicht mehr relativ umschriebene unbewusste Konflikte angesehen, sondern Defizite in der Persönlichkeitsstruktur auf der Ebene einzelner struktureller Dimensionen oder der Persönlichkeitsstruktur insgesamt. Als relevante strukturelle Dimensionen gelten in der OPD-2OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)strukturelle Dimensionen:
  • Selbstwahrnehmung und Objektwahrnehmung

  • Steuerung des Selbst und Steuerung der Objekte

  • Emotionale Kommunikation nach innen und außen

  • Innere Bindung und äußere Beziehung

Strukturelle StörungenPsychische Störungenstrukturelle entstehen nach psychoanalytischem Verständnis auf der Grundlage von relevanten Entwicklungsbehinderungen oder -verzögerungen, zu denen auch schwerste Traumatisierungen gehören. Infolge dieser strukturellen Defizite kommt es für das Individuum sehr häufig zu relevanten Problemen bei der psychosozialen Adaptation, die durch innerpsychische Schwierigkeiten (auf der Ebene des Erlebens) und „problematische“ Verhaltensmuster – die oftmals zu interpersonellen Konflikten führen – gekennzeichnet sein können.
In einer modernen Lesart stellen KonfliktKonflikteStrukturStrukturKonflikte und Struktur „für die Pathogenese eine Ergänzungsreihe dar und bedingen sich gegenseitig“ (Arbeitskreis OPD 2006: 99). Nur wenn eine integrierte Struktur vorliegt, können sich widersprechende Motivationen oder Motivationssysteme integriert werden. Dies geschieht möglicherweise in Form unbewusst wirkender Konflikte in Lebenskonstellationen, die die spezifische Konfliktthematik in besonderer Weise ansprechen und im Erleben und Verhalten des Individuums deutlich werden. Persönlichkeitstrukturelle DefiziteBei strukturellen Defiziten entstehen zwar häufig konflikthaft anmutende Konstellationen, z. B. interaktionelle Probleme und Verwerfungen, die dem Individuum in der Regel jedoch nicht unbewusst bleiben; sie stellen aber keine unbewusst wirkenden Konflikte dar. Die OPD spricht von KonfliktschemataKonfliktschemata; besser wäre es vielleicht, von „schemenhaften KonfliktenKonflikteschemenhafte“ zu sprechen. Dieser Begriff würde stärker auf den Sachverhalt abstellen, dass es sich nicht um konturierte Konflikte handelt, die als Ausdruck von psychisch integrierten „MotivationslinienMotivationslinien“ zu verstehen sind oder über Abwehrprozesse in einem neurotischen Gleichgewicht gehalten werden. Vereinfacht formuliert finden wir bei strukturellen Defiziten der Persönlichkeit eher mehr konflikthaft anmutende Erlebens- und Verhaltensmuster, die tendenziell weniger konturiert sind. Bei lebensüberdauernden „neurotischen“ Konflikten werden diese thematisch umgrenzter und ggf. stärker im Erleben und Verhalten repräsentiert, wobei die zugrunde liegenden Motive dem Individuum unbewusst bleiben.

Konsequenzen für die Therapie

Für die Therapieplanung hat das Konzept der strukturellen DefiziteTherapieplanungstrukturelle Defizite erhebliche Konsequenzen (z. B. Rudolf 2005).

Merke

Ziel des psychotherapeutischen Vorgehens ist nicht die Herausarbeitung und „Auflösung“ des unbewussten Konflikts, sondern die Unterstützung des Patienten im Umgang mit seinen strukturell defizitären Persönlichkeitsmerkmalen.

In einem förderlichen therapeutischen Klima soll darauf hingearbeitet werden, dass der Patient eine wachsende Sensibilität für seine typischen maladaptiven Erlebens- und Verhaltensmuster erwirbt. Ferner sollen seine Ressourcen und Kompetenzen im adaptiveren Umgang mit den diesen Mustern zugrunde liegenden Variablen auf der Ebene von strukturellen Merkmalen gefördert werden. Inwieweit und unter welchen Bedingungen es tatsächlich im therapeutischen Prozess zu einer „Nachreifung“ von Aspekten der Persönlichkeit kommen kann, ist umstritten. Ein Therapieziel, bei dem der Patient lernt, mit seinen charakteristischen Problemen auf der Ebene der Affekt-, Selbst- und Beziehungsregulierung für sich selbst und für andere „günstiger“ umzugehen, erscheint aus dieser Perspektive angemessen genug.
Ein drittes Krankheitsmodell der Psychoanalyse schließlich sieht als ätiologisch bedeutsame psychosoziale Faktoren erhebliche oder lang andauernde Belastungen (z. B. Life-Events oder chronische Überforderung) an, in deren Folge es zu psychischen Störungen im Erleben und Verhalten kommen kann, ohne dass ein lebensgeschichtlich bedeutsamer Konflikt oder eine strukturelle Störung der Persönlichkeit vorläge. Einen Extremfall stellt hier das Konzept der posttraumatischen BelastungsstörungPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Life Events dar.

Traditionelle Verhaltenstherapie

KonfliktmodelleverhaltenstherapeutischeDie VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie (VT) hat sich auch in bewusster Abgrenzung von der Psychoanalyse deutlich weniger explizit mit Motivation und Motivationskonflikten beschäftigt, weshalb dieser Abschnitt deutlich kürzer ausfällt als der letzte: Psychotherapeuten sollten aber wenigstens das Wichtigste zum Thema auch für diesen Ansatz kennen. Motive gehören basierend auf allgemeinpsychologischen Konzepten durchaus zu den Themen der VT. Es gibt ja ein Spektrum an Haltungen, von denen, die ein Hineinschauen in die „Black Box“ grundsätzlich ablehnten, bis zu denen, für die Verhaltenstherapie schon immer eine Anwendung all dessen war und ist, was die empirische Psychologie herausfindet und die auch die Beschäftigung mit Motiven für akzeptabler halten.
Motivationskonflikteverhaltenstherapeutischer AnsatzBei der Frage, wie MotiveMotiveVerstärkungsparadigma im Handeln umgesetzt werden, hält sich die traditionelle VT an das Verstärkungsparadigma: Menschen machen das weiter, verfeinern und generalisieren das, was instrumentell verstärktVerstärkunginstrumentelle wird, also positive Konsequenzen hatVerstärkungpositive. Zwei Differenzierungen sind wichtig:
  • Instrumentelle Verstärkung kann auch im Modell-Lernen wirken, indem also beobachtet wird, wenn sich jemand in bestimmter Weise verhält und dafür verstärkt wird.

  • Außerdem kann positiv auch sein (Verhalten häufiger/intensiver machen), wenn etwas Negatives real oder in der Erwartung nicht eintritt (negative VerstärkungVerstärkungnegative).

Die negative Verstärkung durch Vermeidungsverhalten und ihr Bezug zu Problemverhalten sind in der klassischer VT besonders gut herausgearbeitet. Ferner wurde/wird dem Zeitpunkt des Eintretens der Verstärkung starke Beachtung geschenkt. Ohne dies ist bei der Analyse von motivationalen Konflikten kaum verständlich, warum statistisch gut gesicherte langfristige Nachteile (etwa durch Rauchen oder exzessives Essen) auch bei hochintelligenten Menschen gegenüber relativ kleinen, aber sofort eintretenden positiven Wirkungen (momentane Hebung der Stimmung) so wenig Gewicht haben. Das ist ein erster Punkt, in dem sich auch die klassische VT mit motivationalen Konflikten beschäftigt.
Eine zweite Berührung mit dem Thema ist die unter VT-Therapeuten durchaus verbreitete Nutzung des Modells von Dollard und Miller (1950). Interessanterweise scheinen viele VT-Therapeuten gar nicht zu wissen, dass dieses Modell psychoanalytischen Ursprungs ist, auch wenn die starke Beachtung der Zeitachse gut verhaltenstherapeutisch wirkt. Dollard und Miller studierten, was Tiere taten, wenn sie zwischen konkurrierenden Motiven standen, wobei das eine annähernd, das andere vermeidend war. Sie stellten fest, dass der Vermeidungsgradient (die Wahrscheinlichkeit einer Vermeidung) schneller anstieg als der Annäherungsgradient. Es beginnt üblicherweise mit einem stärkeren Annäherungsmotiv. Wenn die beiden Linien sich zeitlich vor dem kritischen Ereignis kreuzten, überwog so die Vermeidungs- die Annäherungstendenz, und ein Patient setzte eine geplante Handlung nicht um. Das Modell führt vor Augen, dass es falsch wäre, (statisch) anzunehmen, dass eben die Annäherungsmotivation nicht groß genug war.
Es gibt also recht frühe Beschäftigungen mit Motiven und motivationalen Konflikten, die klinisch von großem Nutzen sein können, auch wenn sie vergleichsweise einfach sind. Spätere VT-Ansätze wie Banduras (1977) Selbstwirksamkeitstheorie beziehen Motive teils differenzierter ein, und u. a. dadurch verwischen sich auch die Grenzen zu dem, was als klassische VT bezeichnet werden kann.

Plananalyse

Einleitung und Geschichte

KonfliktmodelleplananalytischeMotivationskonflikteplananalytisches VerständnisDer PlananalysePlananalyse-Ansatz ist ein „schlanker Ansatz“: Er macht deutlich weniger theoretische Annahmen als der psychoanalytische oder der konsistenztheoretische Ansatz. Dadurch sind plananalytische Fallkonzeptionen kompatibler mit unterschiedlichen therapeutischen Ansätzen. Im Folgenden stehen Möglichkeiten der plananalytischen Praxis im Vordergrund.
Grawe und Dziewas (1978) entwickelten die „Vertikale VerhaltensanalyseVerhaltensanalysevertikaleVertikale Verhaltensanalyse (VVA) als Mittel, Komplikationen in der Beziehung zu Patienten in verhaltenstherapeutischen Gruppen zu verstehen. Sie beobachteten, dass einige Patienten sich nicht richtig auf die Therapie einließen oder andere Probleme machten, auch wenn ihre Therapeuten auf der technischen Ebene alles richtig zu machen schienen.
Sie gingen davon aus, dass dahinter Komplikationen mit Motiven stehen, die sie lerntheoretisch nur ungenügend verstehen konnten. Auf der Suche nach hilfreicheren Konzepten stießen sie auf das Buch Plans and the Structure of Behavior von Miller et al. (1960), das diese für die Allgemeine Psychologie just auch entwickelt hatten, um die Grenzen des Behaviorismus zu überwinden. „Vertikal“ stand bei Grawe und Dziewas für eine differenziertere Beschäftigung mit dem motivationalen Überbau über konkretem Handeln.
Tatsächlich gelang es unter Verwendung des Konzepts der „komplementären BeziehungsgestaltungBeziehungsgestaltungkomplementäre“ Patienten zu Therapien zu bewegen und in die Gruppe zu integrieren, bei denen dies unmöglich erschien. „Komplementäre Beziehungsgestaltung“ bedeutete damals – noch nicht im heutigen Maße differenziert –, Bedürfnisse zu sättigen, deren teils seit Jahren, teils in der aktuellen Situation bestehende Deprivation die Patienten so beschäftigte, dass sie sich nicht einlassen konnten.

Fallbeispiel

Ein krasser Fall aus der damaligen Zeit war ein Patient aus dem ländlichen Westerwald mit stark narzisstischer Persönlichkeitsstruktur und einer vor diesem Persönlichkeitshintergrund stark kränkenden sozialen Phobie. Er hatte gelesen, dass an der Hamburger Uni Neurochirurgen das Angstzentrum „wegbrennen könnten“, und das erschien ihm als ideale Lösung: sich einfach auf den OP-Tisch zu legen, ohne sich weiter mit den Problemen beschäftigen zu müssen, um dann für den Rest des Lebens angstfrei wieder aufzuwachen. Die Neurochirurgen folgten diesem Wunsch aber nicht und schickten ihn – für die Störung „Soziale Phobie“ natürlich voll passend, in eine VT-Gruppe in der psychiatrischen Klinik. Da saß er nun, majestätisch Raum einnehmend, nie um einen großzügigen Rat an andere verlegen, aber sich selber nicht einlassend.

Guter Rat schien ziemlich teuer, aber wir taten, was unsere damals in den Anfängen steckenden Konzepte nahelegten: Eine VVA ergab natürlich narzisstische Bedürfnisse, interpretativ erschlossen, aber gut belegt mit vielfachen Verhaltensbeobachtungen. Der Raum hier reicht nicht, um die durchaus amüsanten (aber mit einigen Ängsten, ob es klappen kann) verbundenen Interventionen im Detail zu schildern, die alle auf eine Behandlung als Majestät hinausliefen. Es klappte: Der Pat. fügte sich schnell in die Gruppe ein und durchlief eine sehr erfolgreiche Therapie. Die Effekte des Ansatzes wurden später auch in größerem Umfang empirisch belegt: In der „vertikalen“ Bedingung einer Studie liefen die Prozesse aus Patienten-, Therapeuten- und Rater-Sicht massiv besser als in den Vergleichsbedingungen (Gesprächstherapie und Breitspektrum-VT mit und ohne VVA; Grawe et al. 1990).

In den frühen 1980er-Jahren wurde der Ansatz in Bern von Caspar und Grawe (1982) sowie Caspar (2007; 1. A. 1989) weiterentwickelt und namentlich um eine explizite Analyse des Bezugs von Emotionen zu Plänen sowie einen Ansatz zur Erklärung psychischer Probleme erweitert. Beides gehörte nicht zur ursprünglichen VVA, und weil nun wesentlich mehr Aspekte einbezogen wurden, erfolgte die Umbenennung in „PlananalysePlananalyse“ (s. auch Kap. 3). Wichtig ist, gleich zu betonen, dass im Einklang mit Miller et al. (1960) „Plan“ im Gegensatz zur umgangssprachlichen Bedeutung nicht nur bewusste, rationale Elemente meint. Miller et al. gingen auch im nichtklinischen Kontext davon aus, dass einem Menschen nur ein Teil seines Funktionierens bewusst ist und dass ein effizientes Bewältigen des Alltags allein von der Informationsverarbeitungskapazität her anders auch gar nicht möglich wäre.

Informationsquellen

Aus klinischer Sicht kommt hinzu, dass sich Bewusstheit für das eigene Funktionieren mit einem Scheinwerfer mit beschränkten Bewegungsmöglichkeiten vergleichen lässt. Wo er schmerzliche Erfahrungen beleuchten und damit zum Aufreißen alter Wunden beitragen könnte (wie ausgelacht zu werden für das Zeigen von Emotionen und Bedürfnissen), wird der Scheinwerferkegel spontan nicht hingelenkt, und es wird ein u. U. aufwendiges Vermeidungssystem aufgebaut, um nicht hinschauen zu müssen. Patienten werden Therapeuten auch nicht explizit darüber informieren können, eben weil ein „zutreffendes“ Bewusstsein dafür zu schmerzlich wäre. Entsprechende Hypothesen des Therapeuten werden sie kaum umfassend bestätigen, allenfalls gegen Ende einer erfolgreichen Therapie. Therapeuten dürfen sich in ihren Hypothesen nicht von der Zustimmung von Patienten abhängig machen, so beruhigend es ist, wenn man sie bekommt. Nur anzunehmen, was bestätigt wird, wäre mit einem großen Risiko verbunden, etwas klinisch Wichtiges nicht zu berücksichtigen. Sicherheit bzw. fundiertes Vertrauen in eigene Hypothesen ist nur durch genaues Beobachten und immer wieder Vergleichen der eigenen Sicht mit der von Kollegen zu erreichen, sofern man die Gelegenheit dazu hat oder schaffen kann.
Besonders genau wird non- und paraverbales Verhalten beobachtet und daraufhin hinterfragt, was der Patient damit wohl erreichen will, wozu er den Therapeuten bringen bzw. was er verhindern will. Wichtig ist dabei auch – ganz ähnlich der psychodynamischen Übertragung – das Wahrnehmen von Impulsen der Wahrnehmung und des Handelns beim Therapeuten. Das schafft Zugang auch zu nicht bewussten, impliziten oder versteckten Anteilen im Funktionieren des Patienten. Je wichtiger ein Plan im tatsächlichen Funktionieren eines Patienten ist (von dem das Selbstkonzept, das der Patient berichten kann, nur ein Teil ist), je rigider auch die interpersonalen Möglichkeiten eines Patienten, desto unwahrscheinlicher ist, dass ein Plan nicht in einem Ausschnitt der Interaktion mit dem Therapeuten auftaucht.
Zurück zur Definition von „PlanPläneDefinition“:

Merke

Pläne beinhalten jeweils ein(en) Zweck/Ziel/Motiv (wobei zwischen diesen Begriffen meist nicht genau differenziert wird) und mindestens ein Mittel, das für diesen Zweck eingesetzt wird. Ein bloßes Ziel („will …“) ohne Mittel auf der Verhaltensebene ist ebenso wenig ein Plan wie ein nichtinstrumentelles Verhalten, also ein Verhalten ohne erkennbaren Zweck.

Ein Beispiel dafür wäre ein Weinen nach einem Verlust, das ohne Anwesende kaum eine interpersonale Funktion hat und bei dem eine mögliche intrapsychische Funktion des Verarbeitens zu allgemein und vage wäre, um sie in der Regel in eine Planstruktur aufzunehmen.
MotivationPlananalysePläneMotiveDer Bezug des Plankonzepts zu Motiven wird durch die instrumentelle Perspektive geschaffen. Es wird also bottom-up jeweils gefragt: „Welchem Zweck/Ziel/Motiv könnte das Verhalten XY dienen?“ Pläne werden mit ihrer motivationalen Komponente bezeichnet (Abb. 11.1), womit von Anfang an die große Bedeutung der motivationalen Perspektive hervorgehoben ist. Wenn eine Planhypothese auf niedriger hierarchischer Ebene erschlossen ist, wird weiter gefragt: „Und welchem übergeordneten Plan könnte das dienen?“ usw., bis eine zweidimensional gezeichnete PlanstrukturPläneStruktur erschlossen ist, in der im Prinzip alle wichtigen Aspekte zum Verständnis der Bedürfnisse, Möglichkeiten und Beschränkungen auf der Ebene der Therapiebeziehung sowie Ansätze zur funktionalen Erklärung der psychischen Problemen eines Patienten enthalten sind (vereinfacht in Abb. 11.1).
Eine genauere Darstellung des praktischen Vorgehens sprengt hier den Rahmen, weshalb wir auf die Literatur verweisen müssen (Caspar 2007, 2008). Hier wird weiter auf die Rolle von Emotionen, den Bezug zu psychischen Problemen und auf motivationale Konflikte eingegangen.

Pläne und Emotionen

Der Bezug von EmotionenEmotion(en)Pläne zu Plänen, wie er in den frühen 1980er-Jahren hergestellt wurde, ist vierfach und hat sehr viel mit MotivenEmotion(en)Motive zu tun: Für die genaue Analyse zentraler Emotionen von Patienten (die man normalerweise für 3–5 Emotionen eines Patienten durchführt) wird zunächst die Emotion selber benannt und die Situation umschrieben, zu der sie gehört. Dann folgen vier Bestimmungsstücke oder Aspekte: Motivationskonfliktezentrale Emotionen
  • 1.

    Welches sind die blockierten oder bedrohten (bei negativen Emotionen) oder begünstigten (bei positiven Emotionen) Pläne?

    Wenn die Ausführung eines zentralen Plans behindert ist, sind dabei vor allem bei Fehlen von Alternativen immer auch die motivationalen (Ziel-)Komponenten der eingeschränkten Pläne, auf oberster Ebene die Bedürfnisse betroffen (vgl. auch Konsistenztheorie, Kap. 11.6).

  • 2.

    Welche Pläne bestimmen die Art der tatsächlich berichteten/beobachteten Emotion?

    Hier geht es um Pläne, die eigentlich plausible emotionale Reaktionen verhindern und zum Ausblenden bzw. zur Umwandlung in andere Emotionen führen. Wenn die berichtete/beobachtete Emotion die plausibelste E. ist und keine zusätzlichen wichtigen E. auch plausibel wären, entsteht hier kein Erklärungsbedarf. Unter der Bezeichnung „primäre“ und „sekundäre Emotionen“ ist das für Emotionsfokussierte TherapieEmotionsfokussierte Therapie (Greenberg 2011), aber auch für andere Ansätze ein zentraler Punkt. Auch ohne spezifischen Interventionsansatz ist es aber in jeder Therapie wichtig, zu verstehen, ob und in welcher Weise bestimmte (meist implizite) MotiveMotiveprimäre/sekundäre Emotionen die spontane E. verhindern: Wenn das tatsächlich geschieht, kann es das Verständnis des Patienten für sein eigenes Funktionieren erheblich behindern, und umso wichtiger ist die Erarbeitung eines guten Verständnisses durch den Therapeuten.

  • 3.

    Welche Pläne werden zur Bewältigung (Coping) Coping Plananalyse /Vermeidung Vermeidung Plananalyse eingesetzt?

    Die Motive dafür können vielfältig sein: Generell (starke) oder auch bestimmte Emotionen zu verhindern, bestimmte wunde Punkte zu schützen usw. Noch vielfältiger sind die bewussten oder nicht bewussten interpersonalen und intrapsychischen Strategien: Sie reichen vom Lösen der blockierenden Probleme über palliatives (nichts lösende, aber Gefühle erträglich machende) Strategien, zu denen adaptiv das Suchen zwischenmenschlicher emotionaler Unterstützung und maladaptiv Substanzkonsum gehören, über Vermeiden, bis hin zur ganzen Palette intrapsychischen Copings, welche die Psychoanalyse so schön beschrieben hat. Im Extrem kann auch Suizid als Coping verstanden werden, adaptiv im Gegensatz dazu natürlich das Aufsuchen einer Psychotherapie.

  • 4.

    Für welche Pläne hat die Emotion (evtl.) eine instrumentelle Funktion, welchem Motiv dient sie?

    Eine gute plananalytische Fallkonzeption breitet infrage kommende Motive vor uns aus und kann helfen, Hypothesen zu entwickeln. Instrumentelle Funktionen können auch wiederum interpersonal (die angeschwollene Zornesader, die alle zum Parieren bringt, aber auch subtiler vom Patienten gezeigte Spannung, die einen Therapeuten zum Ablassen von einem Thema bringt) oder intrapsychisch sein (die Wut, die eine schwach machende Angst im Zaum hält; s. auch Abb. 11.1).

Generell kann eine genaue Analyse von Emotionen Zugang zu Motiven schaffen, die über beobachtbare Mittel, die für sie eingesetzt werden, nicht oder nur schlecht zugänglich sind, oder helfen, die Hypothese zu bestätigen, ein bestimmtes Motiv sei wichtig für einen Patienten, oder auch dieses Motiv zu relativieren.

Merke

Die Plananalyse ist damit insbesondere unter Bezug auf Emotionen eine ideale Basis, um eine Bedrohung von Bedürfnissen ebenso wie die bisherige Art des Patienten, damit umzugehen, individuell und präzise nachzuvollziehen (Caspar 2007; Belz und Caspar 2002).

Die Sicht und die Aussagen des Patienten (direkt verbal oder in Fragebögen), werden dabei einbezogen. Durch das Stützen auf direkte Beobachtungen ist man davon aber nicht abhängig und kann klinisch oft sehr bedeutsame Diskrepanzen zwischen dem, wie der Patient sich sieht (Selbstkonzept) und wie er „wirklich“ funktioniert (von Grawe „regulierendes SelbstSelbstregulierendes“ genannt) feststellen.

Pläne und psychische Probleme

Psychische Probleme sind teils sehr eng mit Emotionen verbunden: Der Ansatz zum Analysieren von Angst als Emotion enthält auch das Wichtigste für ein Verständnis einer Angststörung. Auch EmotionsregulationsstörungenEmotionsregulationsstörungenPlananalyse lassen sich so analysieren. Das plananalytische Verständnis von psychischen Problemen ist aber nicht darauf beschränkt. Grundsätzlich wird von einem sehr engen Bezug zwischen Problemen und Motiven ausgegangen. Dabei gibt es zwei grundsätzliche Möglichkeiten:
  • Ein psychisches Problem kann selber eine instrumentelle Funktion haben, also ein Mittel im Dienste eines Motivs sein (interpersonal: Depression schafft Schonung/Zuwendung; intrapsychisch Abb. 11.1), oder

  • es entsteht als Nebenwirkung von Strategien, die im Dienste von Motiven instrumentell eingesetzt werden (Substanzabhängigkeit als Folge des Einsatzes von Sorgenlösern).

Abb. 11.1 zeigt in der Planstruktur eines Patienten die hypothetische intrapsychische Funktion einer DepressionDepression/depressive StörungenMotivationskonflikte/-störungenDepression/depressive Störungenintrapsychische Funktion für ein intrapsychisches Motiv und einen motivationalen Konflikt: Ein Motiv war, seine Homosexualität auszuleben, das andere, seine Grundschullehrerstelle in einer Gemeinde auf dem Land zu behalten. Eine Entscheidung in diesem für ihn unlösbaren Konflikt vermied er, so die Hypothese, indem er sich selber mit einer (durch berufliche Probleme mitverursachten) Depression lahmlegte bzw. diese aufrechterhielt. Die Abbildung, auf die ja schon früher im Text hingewiesen wurde, zeigt auch grundsätzlich, wie eine solche Struktur aufgebaut ist.
Psychische Probleme sind immer mit Rigidität in den Strategien verbunden, mit denen Patienten ihre wichtigsten Motive befriedigen. Eine wichtige Rolle spielen dabei VermeidungsmotivePsychische StörungenVermeidungsmotive. Sie behindern das Verfolgen von AnnäherungsmotivenAnnäherungsmotive und schränken die Alternativen ein. Dadurch bleiben Patienten dann nur wenige Handlungsalternativen, die sie einsetzen, obwohl sie wirkungslos oder nebenwirkungsreich sind. Ein Mann, der viele Bedürfnisse (Sinn, Anerkennung, Selbstwert, Bindung, …) über einen Leistungsplan befriedigt, weil Vermeidungsmotive (vermeide Ablehnung direkt geäußerter Bedürfnisse etc.) nur das Erwerben von Anrechten und Anerkennung durch Leistung übrig lässt, hat eine rigide Struktur. Er macht nach dem ersten Herzinfarkt trotz Ermahnung des Arztes weiter, bis er am dritten Herzinfarkt stirbt. Frage ist also: In Bezug auf welche Motive herrscht Rigidität, durch welche Vermeidungspläne werden sie bewirkt? Wie können diese geschwächt werden, um die Palette der Möglichkeiten zu erweitern und nebenwirkungsreiche Strategien aufgeben zu können?

Pläne und motivationale Konflikte

Wie werden motivationale Konflikte grundsätzlich in der Plananalyse betrachtet? Es ist ganz selbstverständlich, dass in der Planstruktur jedes Menschen Konflikte bestehen, allein deshalb, weil jede Handlung zugunsten eine Motivs auch Ressourcen verbraucht, die für andere Motive fehlen. Die Plananalyse macht – nebenbei – auch nachvollziehbar, wo im Sinne einer „Mehrfachbestimmtheit“ gute Strategien entwickelt wurden, mit denen gleichzeitig mehrere Motive bedient werden. Menschen sind unterschiedlich geschickt im Konstruieren mehrfachbestimmten Handelns. Manchmal bieten sich sequenzielle Lösungen an – tags malochen, abends das Leben genießen, oder in gewissen Lebensphasen einzelne Motive zurückstecken: Extremsport erst wieder, wenn die Kinder aus dem Gröbsten heraus sind. Wenn auch das nicht geht, werden Motive einfach mit oder ohne Verdrängung nicht befriedigt. Manchmal finden sich auch kreative Lösungen: Eine Frau, die nicht aufgeben konnte, sich zur Spannungsreduktion in die bereits übel vernarbten Unterarme zu schneiden, aber eine Beziehung zu einem attraktiven Mann haben wollte, der es sich leisten konnte, an ihr Aussehen Ansprüche zu stellen, tat sich mit einem Mann aus einer Kultur zusammen, in der Schmucknarben als schön gelten. (Wahr, aber nur zur Illustration; kaum nachahmbar!)
Die Plananalyse ist ein guter Ansatz, um der Frage, worin eigentlich der Konflikt besteht, individuell auf den Grund zu gehen. Das ist in Abb. 11.2 veranschaulicht; etwas stereotyp, aber dadurch hoffentlich gut nachvollziehbar.
Die konfligierenden Motive sind in diesem (klinisch durchaus relevanten!) Fall „verwirkliche dich beruflich“ und „verwirkliche Familienpläne“ mit den Unterplänen „sei erfolgreiche Managerin“ und „sei perfekte Mutter“ und „sei gute Ehefrau“. Kaum jemand wird widersprechen, dass diese Motive/Pläne konfligieren können. Eine genaue Betrachtung zeigt, dass es konkrete negative Nebenwirkungen des hier blau eingezeichneten Verhaltens auf die Motive auf der gegenüberliegenden Seite sind, die den Konflikt ausmachen. Gelänge es – leichter für etwas weniger rigide Motive wie „sei ausreichend gute Therapeutin“ und „sei passable Mutter“ – nebenwirkungsärmeres Verhalten zu finden, würde der Konflikt zumindest verringert. Die schwarz gedruckten Verhaltensweisen in der Mitte sind Beispiele dafür. Das kann man auch zusammen mit Patienten auf einem Blatt Papier oder einem Flipchart herleiten und sie selber Ideen zu Alternativen entwickeln lassen („Kennen Sie eine Frau, die den Spagat hinkriegt? Wie macht sie das?“).
Was, wenn eine Patientin sich nicht entschließen kann, nur einigermaßen ordentlich zu putzen statt jedes Stäubchen zu beseitigen? Dann wird nach weiteren Motiven gesucht, für die das Aufgeben des perfekten Putzens zu negative Nebenwirkungen hätte (angedeutet durch den Strich nach oben mit Fragezeichen), z. B. Kritik der kontrollierenden Schwiegermutter zu vermeiden. Daran muss evtl. dann therapeutisch gearbeitet werden, um die Flexibilität zu vergrößern und ein für die zwei hier näher betrachteten Motive nebenwirkungsfreieres, einigermaßen ordentliches Putzen zu ermöglichen. Auch die Familienpläne können weiter auf darüber stehende Motive hinterfragt werden. Wenn die Erfüllung gesellschaftlicher Normen oder solcher aus der Herkunftsfamilie im Vordergrund steht, es sich also um übernommene Motive handelt, sind die Normen eher rigider, als wenn es sich um originäre eigene Motive, ein Kind zu haben, handelt.
Die PlananalysePlananalyseAnwendungsbereich trägt also in unterschiedlicher Weise und aus unterschiedlichen Perspektiven zu einem vertieften und in multiplen Beobachtungen fundierten Verständnis individueller Motive in einer expliziten psychotherapeutischen FallkonzeptionFallkonzeptionenMotivanalyse bei. Was daraus therapeutisch folgt, kann hier nur kurz angedeutet werden. Zur Vergrößerung der Flexibilität können durch Training von Skills und Planung von/Ermutigung von neuem Verhalten außerhalb der Sitzung Kompetenzen aufgebaut und korrektive Erfahrungen geschaffen werden. Es kann geklärt werden, wie es zu Rigiditäten kam, was den Patienten selber an der Entwicklung adaptiverer Pläne gehindert hat. Ein Problemlösungsansatz kann vermittelt werden, verwirrende und hindernde Emotionen können mit Zwei-Stuhl-Interventionen aus der EFT durchgearbeitet werden. Unter Bezug auf die psychodynamische Control-Mastery Theory (Silberschatz 2005) kann an maladaptiver Vermeidung von Schuldgefühlen gearbeitet werden usw.
Was ist daran anders, als wenn Therapeuten einfach so Interventionen aus der Breitspektrum-Verhaltenstherapie, der EFT oder einen bestimmten psychodynamischen Ansatz anwenden? Konsequenzen aus der Plananalyse für die Beziehungsgestaltung sind in Kap. 4 dargestellt. Bezüglich der Probleme dient eine funktionsorientierte Fallkonzeption dazu, erst einmal ein individuelles Verständnis der Motive, der ihnen dienenden Strategien und dabei auftretender Konflikte zu erarbeiten, ohne noch auf ein bestimmtes Vorgehen festgelegt zu sein. Dieses wird dann, präzise an wichtigen Stellen des Funktionierens ansetzend, im Interesse an einer breiten Palette von Möglichkeiten im Sinne der Allgemeinen Psychotherapie (Grawe 1995) möglichst schulenübergreifend entwickelt. Dabei wird sehr wohl berücksichtigt, dass der therapeutische Prozess nicht in jeder Hinsicht planbar ist (im umgangssprachlichen Sinne), dass „der Weg also beim Gehen entsteht“, unter Berücksichtigung aktueller günstiger oder einschränkender Voraussetzungen und auf der Basis der Fallkonzeption. Bereits Grawe et al. (1990) fanden bei so vorgehenden Therapeuten eine massiv größere Palette von Vorgehensweisen als bei traditionellen „horizontalen“ VT-Therapeuten, obwohl beiden Gruppen alle Methoden der Breitspektrum-VT zur Verfügung standen. Ähnliche Ergebnisse fanden Kramer et al. (2014) bei psychodynamisch orientierten Therapeuten mit vs. ohne Verwendung des plananalytischen Ansatzes.

Konsistenztheorie

KonfliktmodellekonsistenztheoretischeMotivationskonflikteKonsistenztheorieIm Folgenden werden die Grundzüge der KonsistenztheorieKonsistenztheorie (psychischer Störungen) vorgestellt, die Grawe ausgehend vom Plananalyse-Ansatz, der Vorgängerin VVA und vielen weiteren beigezogenen Konzepten als psychotherapeutisch orientiertes Modell des psychischen Funktionierens skizziert (Grawe 1998, 2004). Motivationale Faktoren spielen bei der Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer StörungenPsychische Störungenmotivationale Faktoren eine zentrale Rolle. Hier werden Konsequenzen aus dieser Sichtweise des menschlichen Funktionierens für Diagnostik, Fallkonzeption und Therapieplanung diskutiertPsychische StörungenKonsistenztheorie.
Nach der Konsistenztheorie spielt InkonsistenzInkonsistenz, psychisches GeschehenPsychische StörungenInkonsistenz im psychischen Geschehen eine Schlüsselrolle bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung psychischer Störungen. Grundlegend ist die Vorstellung, dass im psychischen System jeweils viele Prozesse gleichzeitig ablaufen, die der Aufrechterhaltung oder Herstellung bestimmter Zustände in der Person oder der Außenanpassung an die Umgebungsbedingungen dienen. Je besser die gleichzeitig ablaufenden Prozesse miteinander vereinbar und gut aufeinander abgestimmt (konsistent) sind, desto erfolgreicher ist das Individuum in seiner Auseinandersetzung mit der Umgebung. Erfolgreich ist die Außenanpassung des Individuums dann, wenn ihm eine gute Befriedigung der Grundbedürfnisse Konsistenztheorie (psychischer Störungen)GrundbedürfnisseGrundbedürfnisseKonsistenztheoriegelingt. In Anlehnung an Epsteins Cognitive-Experiential Self-TheoryCognitive-Experiential Self-Theory (Epstein 1990) benennt Grawe in der Konsistenztheorie vier psychologische Grundbedürfnisse: das Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle, nach Bindung und Anschluss, nach Selbstwerterhöhung und Selbstwertschutz sowie nach Lustgewinn und Unlustvermeidung.
Dass jeder Mensch im Laufe seiner Sozialisation individuelle Ziele und Mittel herausbildet, um diese Grundbedürfnisse zu befriedigen, wird analog zur Plananalyse angenommen. Hervorgehoben wird nun, dass nach der KontrolltheorieKontrolltheorie nach Powers von Powers (1973) die psychische Aktivität fortwährend darauf ausgerichtet ist, Wahrnehmungen im Sinne aktivierter Ziele zu erzeugen. Diese individuellen Ziele und Mittel zur Befriedigung der menschlichen Grundbedürfnisse werden in der Konsistenztheorie als motivationale Schemata SchematamotivationaleGrundbedürfnisseAnnäherungs-/Vermeidungsschematabezeichnet. Diese sind weitgehend gleichbedeutend mit Plänen, allerdings werden nun auch (überwiegend) nichtinstrumentelle Aspekte wie Kognitionen und Emotionen als Teil eines Schemas und nicht lediglich als mit einem Plan assoziiert definiert. Es bilden sich im Laufe der individuellen Sozialisation zwei Gruppen von motivationalen Schemata aus, nämlich:
  • AnnäherungsschemataAnnäherungsschemata zur Herbeiführung bedürfnisbefriedigender Erfahrungen sowie

  • VermeidungsschemataVermeidungsschemata/-ziele zum Schutz vor bedürfnisverletzenden Erfahrungen.

Zentrale Komponenten der Annäherungs- und Vermeidungsschemata sind Annäherungs- und Vermeidungsziele oder -motive.
Haben sich lebensgeschichtlich bei einem Individuum aufgrund verletzender Erfahrungen besonders ausgeprägte Vermeidungsmotive entwickelt, wird es immer wieder Situationen begegnen, in denen ihm eine Realisierung bestimmter Annäherungsziele ohne gleichzeitige Aktivierung der Vermeidungsziele nicht möglich ist. Es kommt zu einer spezifischen Form von Inkonsistenz im psychischen GeschehenPsychisches GeschehenInkonsistenz: Zwei oder mehrere gleichzeitig aktivierte motivationale Tendenzen sind so unvereinbar miteinander, dass sie sich gegenseitig blockieren und so miteinander interferieren, dass keines der Motive befriedigend realisiert wird. In der Konsistenztheorie wird diese Form der Inkonsistenz als DiskordanzDiskordanz (motivationale KonflikteMotiveDiskordanz) bezeichnet. Diskordanz führt dazu, dass die daran beteiligten motivationalen Ziele nicht befriedigt werdenGrundbedürfnisseInkongruenz(niveau). Das zeigt sich als Abweichung von Soll- und wahrgenommenem Ist-Zustand und wird als InkongruenzInkongruenz bezeichnet.
In Abb. 11.3 sind die bisher angesprochenen Konstrukte der Konsistenztheorie hierarchisch zueinander in Beziehung gesetzt. Auf oberster Ebene wird als Grundprinzip des psychischen Funktionierens das Streben nach Konsistenz der gleichzeitig ablaufenden psychischen Prozesse angenommen.
Inkonsistenz, psychisches GeschehenPsychische StörungenInkonsistenzNach der Konsistenztheorie begünstigt fortdauernde Inkonsistenz die Entstehung psychischer Störungen. Wenn Grundbedürfnisse nicht befriedigt werden, können sie nicht einfach ad acta gelegt werden. Stattdessen werden die Ziele und Mittel, die das Individuum für die Befriedigung des jeweiligen Grundbedürfnisses entwickelt hat, dauernd „energetisiert“. Weil um dieses Bedürfnis herum aber starke Vermeidungsziele entwickelt wurden, können die zu schwach entwickelten Annäherungsschemata nicht ungehindert die Oberhand gewinnen und eindeutig die psychische Aktivität bestimmen. In dieser Konfliktsituation kann sich kein konsistentes Muster etablieren. Die psychische Aktivität wird auf einem hohen Erregungsniveau labilisiert und schwankt zwischen verschiedenen Zuständen, die aufgrund der Beschaffenheit und Vorgeschichte des Systems möglich sind, bis schließlich einer der möglichen Zustände die Oberhand gewinnt und sich durch positive Rückkopplung als dominantes Muster etabliert. Psychische Symptome können einem solchen sich neu etablierenden Muster entsprechen. Dieses wird dadurch verstärkt, dass es einen Zustand unerträglich gewordener Inkonsistenz beendet, auch wenn dieser neue Ordnungszustand der psychischen Aktivität die nicht befriedigten Grundbedürfnisse, d. h. die eigentliche Grundlage der Inkonsistenz, nicht besser befriedigen kann. Grawe bezieht sich hier auch auf selbstorganisierende Modelle, wie sie bei Caspar et al. (1992) und in Kap. 17 unter „SelbstorganisationSelbstorganisationGrundbedürfnisseSelbstorganisation“ dargestellt sind.
GrundbedürfnisseKonsistenzsicherungEin Panikanfall ist ein Beispiel für ein solches neues Muster der psychischen Aktivität. Obwohl die Panik sehr unangenehm ist und eine Verletzung der Grundbedürfnisse darstellt, beendet eine PanikattackePanikattackenKonsistenzsicherung den systemgefährdenden Zustand der Inkonsistenz und wird dadurch zu einem neuen Mittel der KonsistenzsicherungKonsistenzsicherung(smechanismen) (vgl. auch Kap. 1). Unter ansonsten gleichbleibenden Inkonsistenz erzeugenden Bedingungen werden durch den ersten Panikanfall und die mit zunehmender Wahrscheinlichkeit folgenden Panikanfälle neue neuronale Erregungsbereitschaften gebahnt, die schließlich einen leicht aktivierbaren Gedächtnisinhalt darstellen. Er kann in Zukunft durch geeignete Bedingungen wie bestimmte Kognitionen, physiologische Sensationen oder Situationen, die Teil des neu gebahnten neuronalen Netzwerks geworden sind, ausgelöst werden und hat somit eine funktionale Eigendynamik gewonnen.
Gerät das Individuum immer wieder in einen Zustand erhöhter Inkonsistenz, wie man es bei stark ausgeprägten Vermeidungsschemata zu erwarten hat, kann das neu gebahnte Ordnungsmuster „Panikanfall“ auch weiterhin dazu dienen, die zu hohe Inkonsistenz herunterzuregulieren. Das neue Muster hat zusätzlich zu seiner Eigendynamik die Funktion eines Mittels zur Konsistenzsicherung (im Sinne der Plananalyse eine instrumentelle Funktion, im Sinne konnektionistischer Modelle eine spannungsreduzierende Wirkung). Dadurch wird es mit einiger Wahrscheinlichkeit immer wieder in Momenten erhöhter Inkonsistenz auftreten. Stark ausgeprägte VermeidungsschemataVermeidungsschemata/-ziele führen nach diesen konsistenztheoretischen Überlegungen nicht nur zu einer schlechten Bedürfnisbefriedigung und zu schlechtem Wohlbefinden; sie sind die hauptsächliche Quelle von Inkonsistenz im psychischen Geschehen und begünstigen damit die Ausbildung psychischer Störungen. Die Konsistenztheorie sagt deswegen voraus, dass Menschen mit besonders stark ausgeprägten Vermeidungszielen – vermittelt über ein dadurch bedingtes zu hohes Inkonsistenzniveau – mit größerer Wahrscheinlichkeit psychopathologische Symptome und andere psychische Probleme entwickeln werden als Personen, die überwiegend annäherungsmotiviert sind. Das entspricht der Voraussage der Plananalyse, ist aber zusätzlich konsistenztheoretisch begründet.
In verschiedenen Korrelationsstudien konnte gezeigt werden, dass Formen der Inkonsistenz in unterschiedlichsten Operationalisierungen im Zusammenhang mit Merkmalen von Wohlbefinden, GesundheitGesundheit(sverhalten)Inkonsistenzformen und Krankheit stehen (Fries und Grawe 2006), dass Vermeidungsziele hierin eine wesentliche Bedeutung haben (grosse Holtforth und Grawe 2004) und dass die Reduktion von VermeidungszielenGesundheit(sverhalten)Vermeidungsziele in der Psychotherapie mit Therapieerfolg verbunden ist (grosse Holtforth et al. 2005).
Psychische StörungenPsychische StörungenKonsistenztheorie haben also in der Konsistenztheorie einen zweifachen Stellenwert. Einerseits sind sie mögliche Konsequenzen hoher Inkonsistenz im psychischen Geschehen, anderseits stellen sie selbst durch die Beeinträchtigung der Möglichkeiten der Bedürfnisbefriedigung mögliche Inkongruenzquellen dar. Motivationale KonflikteMotivationskonflikte werden hingegen vorwiegend nur als mögliche Quelle von Inkongruenz und somit als maßgeblicher Faktor bei der Entstehung psychischer Störungen angesehen. In einigen Fällen können allerdings (zumindest aus plananalytischer Sicht) motivationale Konflikte auch eine spannungsreduzierende Funktion haben, etwa wenn sie Aufmerksamkeit binden und von wirklich bedrohlichen Problemen ablenken.
Dabei wird nicht angenommen, dass bestimmte motivationale Konflikte oder bestimmte unbefriedigte Ziele spezifisch zur Entstehung bestimmter Störungen beitragen. Vielmehr wird davon ausgegangen, dass Inkonsistenz die Entstehung psychischer Störungen begünstigt, dass aber genetische und epigenetische Faktoren bestimmen, welche psychische Störung sich entwickelt. Im Diathese-Stress-ModellDiathese-Stress-Modell der Entstehung psychischer StörungenPsychische StörungenDiathese-Stress-Modell könnten die genetischen und epigenetischen Faktoren als Diathese (Ingram und Luxton 2005), Inkonsistenz als Stressor aufgefasst werden,
GrundbedürfnisseInkongruenz(niveau)InkongruenzInkongruenz wird in der Konsistenztheorie als wichtigste und am direktesten erlebbare Form von Inkonsistenz und als die gemeinsame Endstrecke von motivationalen Konflikten und anderen Arten von inkonsistenten psychischen Prozessen angesehen. Ein hohes Inkongruenzniveau ist damit ein Indikator für schlechte Bedürfnisbefriedigung. Motivationale InkongruenzInkongruenzmotivationale ist darüber hinaus vom Inkongruenzbegriff humanistischer Theorien abzugrenzen (Rogers 1957; Speierer 1994), der sich auf Diskrepanzen zwischen verfolgten Zielen und den eigentlichen Bedürfnissen des Individuums bezieht.
Ob Selbstbeurteilung die valideste Informationsquelle darüber ist, inwiefern die vom Individuum erlebte Realität mit seinen Wünschen und Befürchtungen übereinstimmt, hängt nach Grawe u. a. davon ab, wie sehr sog. KonsistenzsicherungsmechanismenKonsistenzsicherung(smechanismen) die Wahrnehmung der Person verzerren. Bei allen Menschen, nicht nur Patienten, wird aber sowohl die WahrnehmungSelbstwahrnehmung, Konsistenzsicherung(smechanismen) der Realität als auch der eigenen Motive durch Motive mitbestimmt, die von der Wahrnehmung betroffen wären, einschließlich impliziter und Vermeidungsmotive. Das kann in eine akzentuierende oder gar erfindende, vor allem aber auch vermeidende Richtung gehen. Es fällt deshalb schwer, einfach anzunehmen, die Wahrnehmungen seien valide. Solche Verzerrungen (nach Grawe: Konsistenzsicherungsmechanismen), die auch in guten plananalytischen Fallkonzeptionen als Abweichung von Selbstkonzept und Realität bzw. „regulierendem Selbst“ auftauchen, können, wie bereits oben betont, besonders relevant sein. Das gilt insbesondere, wenn sie den Schlüssel zu Zusammenhängen liefern, deren Unkenntnis dem Patienten eine selbstständige Lösung seiner Probleme unmöglich gemacht hat. Dass die Einsicht ins eigene Funktionieren auch im Hinblick auf Ausmaß und Voraussetzungen von Inkongruenz beschränkt ist, wird im Übrigen auch durch neuronale Netzwerkmodelle, auf die Grawe sich explizit bezieht, nahegelegt: Sie betonen (nicht bewusste) SelbstorganisationSelbstorganisation, implizite, parallele Verarbeitung etc. Auch das psychoanalytische Konzept der Abwehr kann als Form eines solchen Konsistenzsicherungsmechanismus angesehen werden.
Eine konsistenztheoretische FallkonzeptionFallkonzeptionenkonsistenztheoretische sollte unter Berücksichtigung möglicher Verzerrungen der Selbstwahrnehmung folgende Fragen beantwortenMotiveInkongruenz-/KonsistenzanalyseKonsistenzanalyseInkongruenzanalyseFallkonzeptionenInkongruenzanalyse:
  • Wie stark ist die vom Patienten erlebte Inkongruenz (subjektiv erlebte Gesamtinkongruenz)? Wie stark sind in seinem bewussten Erleben die Annäherungsziele befriedigt, und wie stark tritt ein, was er zu vermeiden versucht? Indikatoren zur Beantwortung dieser Fragen sind das Ausmaß der Komorbidität, Menge und Vielfalt der Therapieanliegen und Ziele des Patienten sowie die in standardisierten Maßen (z. B. im InkongruenzfragebogenInkongruenzfragebogen (INK) [INK]: grosse Holtforth et al. 2004) angegebene Inkongruenz.

  • In welchen motivationalen Bereichen erlebt der Patient Inkongruenz (InkongruenzbereicheInkongruenzbereiche)? Welche Annäherungsziele sind zu wenig befriedigt, und was von dem, was er zu vermeiden versucht, tritt aktuell ein? Zur Beantwortung dieser Fragen kann sich der Therapeut eine Liste möglicher Annäherungs- und Vermeidungsziele vor Augen führen und sich zu jedem Ziel fragen, wie stark die Inkongruenz ist, die bewusst bzgl. dieses Ziels vom Patienten erlebt wird. Insofern die Wahrnehmung der Person nicht zu sehr durch o. g. Prozesse verzerrt ist, kann diese Frage auch mit Unterstützung standardisierter Messinstrumente (z. B. des INK) beantwortet werden.

  • Wie stark und in welchen Bereichen gibt es Diskrepanzen zwischen bewusst erlebter Inkongruenz und weiteren Hinweisen auf „objektive“ Inkongruenz? In der Regel gehen solche Abweichungen eher in die Richtung, dass Letztere stärker ist als Erstere (z. B. bei vom Patienten nicht erklärlichen, aber oft als Spannungsindikator zu wertenden Schlafstörungen), aber auch das Umgekehrte ist möglich (wenn z. B. ein karriereorientierter Ehemann angibt, er leide sehr darunter, so wenig Zeit für die Kinder zu haben, es aber in seinem aktuellen Verhalten und Erleben sonst kaum Hinweise auf darauf bezogene Inkongruenz gibt und er allein schon wegen einer Außenbeziehung häufige Abwesenheiten eher zu genießen scheint). Für Hinweise auf solche Diskrepanzen ist die genaue Beobachtung und Aufnahme aller verfügbaren Informationen und deren plananalytische Einordnung eindeutig der Ansatz der Wahl. Gerade wenn keine Fragebögen eingesetzt werden, kann eine Konsistenzanalyse natürlich auch ganz auf eine plananalytische Fallkonzeption gestützt werden, die das bewusste Erleben von Patienten systematisch einschließt, wenn auch nicht standardisiert.

  • Was sind mögliche Gründe für diese Inkongruenz (Inkongruenzquellen)? Grawe führt folgende InkongruenzquellenInkongruenzGründe/Quellen auf: stark ausgeprägte Vermeidungsschemata, motivationale Konflikte, problematische Kognitionen und Überzeugungen, ungünstige Konsistenzsicherungsmechanismen, ungünstiges Beziehungsverhalten, ungünstige zwischenmenschliche Beziehungen, ungünstige Lebensbedingungen, fehlende oder brachliegende Ressourcen, zu schwach entwickelte Annäherungsschemata, fehlendes Bewusstsein für Determinanten eigenen Verhaltens, schlechtes Wohlbefinden und psychopathologische und weitere Symptome. Diese Quellen stehen auch untereinander in Wechselwirkung und können sich gegenseitig beeinflussen, ebenso wie die resultierende Inkongruenz Rückwirkungen auf einen Teil der Inkongruenzquellen haben kann.

Zur konsistenztheoretischen Fallkonzeption gehört außer der Inkongruenzanalyse eine BeziehungsanalyseBeziehungsanalyseFallkonzeptionenBeziehungsanalyse, mit deren Hilfe der Therapeut die wichtigsten interaktionellen Ziele des Patienten zu erschließen versucht. In der Praxis hat sich diese Beziehungsanalyse etwas von der Plananalyse entfernt, indem weniger auf konkrete, von der Sicht des Patienten unabhängige Daten und vermehrt auf dessen Sicht und Darstellung abgestellt wird. Hier ist jedoch Vorsicht geboten, wenn wichtige Informationen durch ein Sich-Verlassen auf ausschließlich Selbstbeurteilung unbeachtet bleiben könnten. Inkongruenz- und Beziehungsanalyse fließen zusammen in die Formulierung eines funktionalen Fallverständnisses ein, aufgrund dessen eine Therapieplanung vorgenommen werden kann.
Übergeordnetes Ziel der psychotherapeutischen BehandlungPsychotherapiekonsistenztheoretische Prinzipien nach konsistenztheoretischen Prinzipien ist eine bessere Bedürfnisbefriedigung über die Verringerung der Inkongruenz. Es wird davon ausgegangen, dass ein Psychotherapeut bei der Behandlung eines Patienten zwei parallele und interagierende Wege beschreiten sollte, um ein bestmögliches Therapieergebnis zu erzielen. Einerseits sollte er über sein Beziehungsangebot und die Aktivierung der Ressourcen des Patienten versuchen, dem Patienten direkt zu möglichst vielen bedürfnisbefriedigenden Erfahrungen zu verhelfen. Andererseits sollte er mit geeigneten störungsspezifischen Methoden versuchen, psychopathologische Teufelskreise und Ablaufmuster zu durchbrechen und diese durch adaptive Verhaltensweisen zu ersetzen, die das problematische Verhalten hemmen und/oder ersetzen. Es wird dabei angenommen, dass die direkte Befriedigung psychologischer Bedürfnisse nach Bindung, Kontrolle, Selbstwert und angenehmen Erfahrungen (Lustgewinn) schon über die korrespondierende Abnahme des Inkongruenzniveaus und die damit einhergehende Verbesserung des Wohlbefindens zu einer Symptomlinderung führen kann, wenn Inkongruenz zu den aufrechterhaltenden Bedingungen der Psychopathologie gehört. Doch vor allem bzgl. psychischer Probleme, die ihre eigene, funktional autonome Dynamik entwickelt haben, ist es wichtig, therapeutische Interventionen anzuwenden, die auf die spezifischen Komponenten des Problems Einfluss nehmen.
Hinsichtlich der problemspezifischen Interventionen unterscheidet Grawe (1995) nach seinem Wirkfaktorenmodell zwei Arten psychotherapeutischer Interventionen, die mit zwei verschiedenen Arten von angestrebten korrektiven Erfahrungen verbunden sind:
  • ProblembewältigungPsychotherapieProblembewältigung und

  • motivationale Klärung Psychotherapie motivationale Klärung .

Um dem Patienten Bewältigungserfahrungen zu ermöglichen, werden vorwiegend störungsspezifische Interventionen nach vorwiegend kognitiv-verhaltenstherapeutischen Prinzipien (Margraf und Schneider 2009) vorgeschlagen. Klärungsorientierte InterventionenPsychotherapieklärungsorientierte sind genuin motivorientierte Interventionen. Sie haben zum Ziel, ungünstige motivationale Schemata oder Konflikte der Patienten zu bearbeiten bzw. zu verändern. Gegenstand motivationaler Klärung sind in erster Linie motivationale Konflikte. Dazu werden vor allem Interventionen aus der klärungsorientierten Therapie (Sachse 2003), aber auch aus der EFT (GreenbergZwei-Stuhl-Technik 2011) verwendet.

Gedanken zur Integration der Konfliktmodelle

KonfliktmodelleIntegrationDie beiden theoretischen Ansätze des psychoanalytischen Konfliktmodells wie der Konsistenztheorie stellen Modellvorstellungen dar, wie Erleben, Kognitionen und Verhalten durch dahinterliegende Variablen wie Motive und Ziele beeinflusst werden. Der Plananalyse-Ansatz ist zurückhaltender in der Festlegung auf bestimmte Annahmen, kommt aber natürlich auch nicht ohne aus. In der psychoanalytischen Theorie hat es viele Versuche der Definition und Beschreibung von Konflikten gegeben, die oftmals wenig systematisch waren. Da die Konflikte als Determinanten von MotivenMotiveKonflikte des Individuums angesehen werden, würden sich aus unterschiedlichen Konfliktsystematiken grundsätzlich auch verschiedene Motivgruppen ergeben. Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Konfliktachse; s. auch Kap. 3) hat die oben dargelegten Konflikte beschrieben, deren motivationale Themen zumindest z. T. den in der Konsistenztheorie beschriebenen Grundbedürfnissen entsprechen. Dies gilt insbesondere für die Themen Selbstwert, Kontrolle und Bindung. Die Psychoanalyse hat dem Prinzip der Lust- und Unlustvermeidung, das auch in der Konsistenztheorie eine wichtige Rolle spielt, insbesondere im Rahmen der triebpsychologischen Theorie, einen ebenso zentralen Stellenwert eingeräumt. Die Plananalyse legt sich in einer Situation, in der sie viele grundsätzliche bedürfnistheoretische Fragen für ungeklärt hält, nicht auf bestimmte Bedürfnisse fest.
Von Interesse ist nun, inwieweit sich aus den motivationspsychologischen Annahmen Konsequenzen für die Therapie ergeben. Der psychodynamische wie der konsistenztheoretische Ansatz können als einsichtsorientiert eingeordnet werden (Castonguay und Hill 2007): Dazu gibt der verstehende Zugang in der Psychoanalyse und der differenzielle Einsatz klärungsorientierter Interventionen in der psychologischen Therapie nach Grawe (1998) Anlass. Damit der Patient einen verstehenden oder klärungsorientierten therapeutischen Ansatz für sich nutzen kann, muss er jedoch über genügend emotionale und kognitive Ressourcen verfügen. Sowohl psychodynamische als auch konsistenztheoretische Methoden sehen deshalb in der Förderung dieser RessourcenPsychotherapieRessourcenaktivierung/-förderung eine wichtige Grundlage therapeutischer Arbeit. Dabei nimmt die tragende Psychotherapeut-Patient-Beziehung eine wichtige Funktion ein. Die Art der Motive sollte dabei auf der Ebene der grundsätzlich verstehend-klärenden Zugangsweise keine allzu große Rolle spielen. Der Plananalyse-Ansatz entspricht dem mit dem Modell der Balance zwischen Sicherheit geben (v. a. durch Ressourcenaktivierung und Beziehungsgestaltung) und Herausfordern bei einer grundsätzlich ressourcenorientierten Haltung (Caspar 2007).
Insgesamt zeigt sich ein beträchtliches Maß an Konvergenz der in diesem Kapitel vertieft dargestellten therapeutischen Konzepte und Vorgehensweisen. Ein detaillierter Vergleich der Ansätze würde klar den Rahmen dieses Kapitels sprengen. Vergleiche von Fallkonzeptionen und Therapieplanungen anhand derselben Fallbeispiele mit dem Ziel, Gemeinsamkeiten, Unterschiede und mögliche Konvergenzen weiter herauszuarbeiten, liegen vor (z. B. Caspar et al. 2010), bislang allerdings ohne speziellen Fokus auf Motivation.

Psychotherapiemotivation im therapeutischen Prozess

Therapiemotivationtherapeutischer ProzessPsychotherapieMotivationWenn von PsychotherapiemotivationPsychotherapiemotivation die Rede ist, erinnern wir uns an die Definition von Motivation: Hier geht es nicht mehr um einzelne Motive, sondern die Resultierende aus einer u. U. größeren Zahl beteiligter Motive und der Situation. Bewusste und implizite Motive können dabei in eine die Therapiemotivation erhöhende oder reduzierende Richtung wirken. Das Wissen, dass psychische Probleme von Eltern sich belastend auf Kinder auswirken, kann z. B. die Gesamt-Therapiemotivation eines Vaters oder einer Mutter erhöhen. Hingegen kann der Druck des Familiensystems gegen zunehmende Autonomie eines seiner Mitglieder über das Motiv, Verlust der familiären Unterstützung zu vermeiden, die Therapiemotivation verringern.
Zu einer erfolgversprechenden (störungsspezifischen) PsychotherapiePsychotherapieErfolgsfaktoren gehört, dass der Patient zuverlässig zur Therapie kommt, dass er sagt, was er erreichen möchte, dass er mitarbeitet, dass er auch unangenehme Erfahrungen zulässt, auch über unschmeichelhafte Seiten von sich selbst spricht und für neue Erfahrungen und Sichtweisen offen ist. Solche Verhaltensweisen werden auch als Kennzeichen motivierter PatientenPatient(en)Motivation angesehen (Schulte 1996). Wenn hingegen Patienten häufig Sitzungen ausfallen lassen, nicht wissen, was sie wollen, oder mit ihren Wünschen hinter dem Berg halten, wenn sie anstehende Veränderungen nicht umsetzen, wenn sie nur ihre „Schokoladenseite“ zeigen möchten und auf Vorschläge des Therapeuten nicht eingehen, laufen sie Gefahr, als unmotiviert zu gelten. Die Bezeichnungen „motiviert“ oder „unmotiviert“ werden dabei als Merkmale des Patienten angesehen, die erklären sollen, warum die Therapie mehr oder weniger günstig verläuft.
Bei genauerer Betrachtung ist diese Bezeichnung der beobachteten Verhaltensweisen noch keine befriedigende Erklärung des therapeutischen Prozesses und bedarf weiterer Differenzierung. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass Menschen immer zu etwas motiviert sind, dass ihre Motivation sich ständig verändert, dass Psychotherapiemotivation keine stabile Persönlichkeitseigenschaft ist, sondern immer auf bestimmte Situationen oder Handlungen bezogen ist und dass Psychotherapiemotivation auch durch therapeutische Interventionen positiv beeinflussbar ist (Caspar 2007; Kanfer et al. 2012), aber auch durch problematische Interventionen beeinträchtigt werden kann (Caspar und Grawe 1981). Bei einer differenzierteren Sichtweise der Psychotherapiemotivation fragen sich Therapeuten u. a., an welche bestehenden Motive eine Veränderung zusätzlich angeknüpft werden kann bzw. mit welchen möglicherweise durch Veränderung Konflikte entstehen. Die Plananalyse bietet dazu eine gute, auch grafisch übersichtliche Auslegeordnung. Zentral ist die Frage, ob das zu verändernde Problem im Funktionieren des Patienten eine interpersonale oder intrapsychische Funktion hat. Ist das der Fall, kann man ihm nicht „den Ast absägen, ohne vorher eine Leiter hingestellt zu haben“. Für die Funktion müssen also erst adaptivere Mittel gefunden werden, bevor das Problem aufgegeben werden kann.
Weiter sollten Therapeuten sich fragen, in welcher Veränderungsphase sich ein Patient befindet, z. B. ob er noch das Für und Wider einer Psychotherapie abwägt oder ob er eindeutig entschieden ist, eine Verhaltensänderung anzugehen, z. B. unter Bezug auf das transtheoretische „Stage“-Modell der Therapiemotivation (Maurischat 2002; Prochaska et al. 1994). Das Vorhandensein auch eines dramatischen Leidensdrucks bedeutet noch keineswegs, dass Patienten schon bereit sind, sich ganz auf die Therapie einzulassen. Falls ein Patient sich noch in der Phase der Abwägung befindet, können z. B. Maßnahmen des „Motivational Interviewing“ (Miller und Rollnick 1999), die in Kap. 11.8.2 erläutert werden, seine Motivation klären helfen.
Für die IndikationsstellungPsychotherapieIndikationsstellung zur Therapie spielen die Art des KrankheitserlebensKrankheitserleben und der KrankheitsverarbeitungKrankheitsverarbeitung des Patienten und die zur Verfügung stehenden Ressourcen eine wichtige Rolle ein. Aus psychodynamischer Perspektive wäre eine persönliche Ressource die EinsichtsfähigkeitEinsichtsfähigkeitin das Krankheitsgeschehen in psychodynamische Zusammenhänge des Krankheitsgeschehens. Bei der Indikationsstellung zur Psychotherapie aus psychodynamischer Sicht sind neben der Art der vorliegenden Erkrankung, inkl. ihrer spezifischen Symptomatik, relevante psychologische Hintergrundbedingungen von Bedeutung, die ursächlich und verlaufsmodifizierend sein können. Für die psychodynamische Theorie sind dies insbesondere Aspekte der Persönlichkeitsstruktur sowie typische unbewusste konflikthafte Themen oder Motive sowie aus diesen abgeleitete Beziehungsmuster. Die konkret zu indizierende psychotherapeutische Methode erschließt sich jedoch nicht ausschließlich aus den ätiologisch relevanten und unter Verlaufsaspekten wichtigen Faktoren, sondern wird in der Regel durch die Behandlungserwartungen bzw. die Behandlungsmotivation des Patienten modifiziert. Dabei besteht sicherlich häufiger eine Verbindung zwischen den persönlichen Charakteristika und dem Krankheitserleben und der Behandlungsmotivation des Patienten; spezifische Modi des Krankheitserlebens und der Behandlungsmotivation können einen Ausdruck spezifischer Merkmale der Struktur oder charakteristischer konflikthafter Erlebens- oder Handlungsmuster darstellen (Arbeitskreis OPD 1996: 70 ff.). Fragen der Indikation aus konsistenztheoretischer Perspektive wurden weiter oben diskutiert.
In der Praxis der Indikationsstellung wird die Therapieentscheidung in mehreren Schritten sukzessiv vorgenommen. Zuerst ist grundsätzlich zu fragen, welche Art von Therapie der Patient aufgrund der vorliegenden Erkrankung oder Problemstellung und den ihr zugrunde liegenden psychologischen Variablen benötigt. In einem nächsten Schritt ist zu untersuchen, welche Art von Behandlungsvoraussetzungen bzw. Veränderungsmotivation der Patient zeigt. Im Prozess der Indikationsstellung sollten etwaige behandlungsrelevante Ressourcen oder Hindernisse sowie die konkrete Behandlungsmotivation des Patienten entsprechend berücksichtigt und in Bezug auf das grundsätzlich angezeigte methodische Vorgehen abgeglichen werden. Für einen Patienten, bei dem aufgrund von Entstehungsbedingungen, Charakteristik und aufrechterhaltenden Bedingungen der psychischen Erkrankung ein konfliktzentriertes – verstehend bzw. klärungsorientiertes – therapeutisches Vorgehen angezeigt ist, ist zu klären, inwieweit der Patient aktuell die notwendigen Ressourcen aufweist: Verfügt er über genügend Selbstreflexion, ist er emotional genügend belastbar und für eine Mitarbeit an einem derartigen psychotherapeutischen Vorgehen auch motiviert? Soweit relevante innere oder äußere Hemmnisse oder Begrenzungen aufseiten des Patienten vorliegen, sich aktuell auf diese Art von psychotherapeutischem Prozess einzulassen, ist erst einmal ein anderer therapeutischer Zugang zu wählen. Es kann in einer ersten Behandlungsphase daran gearbeitet werden, die affektiven, kognitiven und motivationalen Voraussetzungen für eine einsichtsorientierte Psychotherapie zu schaffen. Maßnahmen zur Förderung der Psychotherapiemotivation werden in Kap. 11.8.2 beschrieben.

Zum Konstrukt der Psychotherapiemotivation

Insgesamt wurde der Begriff der Psychotherapiemotivation in der Forschung bis Mitte der 1980er-Jahre weitgehend vernachlässigt. Insbesondere lagen kaum empirische Arbeiten auf der Grundlage der Operationalisierung des Konstrukts vor. Erste Ansätze orientierten sich an kognitiven Erklärungsmodellen der Psychotherapiemotivation. Später wurden neben den kognitiven Aspekten insbesondere auch affektive Aspekte der Behandlungsmotivation berücksichtigt (Schneider et al. 1989). Ab den 1990er-Jahren erfuhr das Konzept dann sowohl wissenschaftlich als auch im klinischen Bereich zunehmend Aufmerksamkeit. So finden wir im deutschsprachigen Raum verschiedene Messinstrumente zur Psychotherapiemotivation (TherapiemotivationMessinstrumentez. B. Schneider et al. 1989; Schneider 1990; Nübling 1992; Schulte und Eifert 2002; Schulte 2005), die auf der Grundlage von faktorenanalytischen Ansätzen konstruiert sind. Untersucht wurde Psychotherapiemotivation damit sowohl im ambulanten als auch stationären Setting und insbesondere auch im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation, in dem die Frage der Psychotherapiemotivation aufgrund der vielfach eingeschränkten oder fehlenden Motivation der Patienten eine besondere Rolle spielt (Nübling et al. 2006).
Nach Schneider (1990) wird die Psychotherapiemotivation als ein sich prozesshaft herausbildendes Merkmal verstanden, das über unterschiedliche affektive und kognitive, miteinander interagierende Faktoren strukturiert wird. Die vorrangig affektiven Anteile werden durch den Leidensdruck und den Krankheitsgewinn repräsentiert und bilden relevante Elemente des Krankheitserlebens ab. Der LeidensdruckTherapiemotivationLeidensdruck des Patienten stellt die Voraussetzung oder das Motiv dafür dar, dass ein Individuum mit einer seelischen oder körperlichen Erkrankung Möglichkeiten der Veränderungen aktiv aufsucht. In empirischen Arbeiten (Beutler et al. 2000) konnte die Bedeutsamkeit des Leidensdrucks für die differenzielle Indikationsstellung aufgezeigt werden. Einen weiteren wichtigen Aspekt der PsychotherapiemotivationTherapiemotivationKrankheitskonzept stellt das Krankheitskonzept (KrankheitskonzeptTherapiemotivationLaienkonzept, -ätiologie) des Patienten dar. Der Patient bildet eine subjektive Theorie (Krankheitskonzept) über die Genese der Störung aus, entwickelt Einstellungen gegenüber etwaigen Behandlungsverfahren und sucht problemrelevante Informationen auf. Die Entwicklung der subjektiven Krankheitstheorie, der allgemeinen Behandlungseinstellungen und Veränderungsmotivation wird sowohl durch Persönlichkeitsmerkmale als auch Aspekte der Erkrankung sowie soziale und medizinische Kontextvariablen beeinflusst, wie wir sie oben beschrieben haben.
Grundlegende Untersuchungen zu LaienmodellenKrankheitskonzeptLaienmodelle wurden in den 1980er-Jahren z. B. von Calnan (1987) vorgelegt. Zahlreiche Studien beschäftigten sich mit Kausalattributionen oder Erklärungsmodellen oder den Vorstellungen über die Ursachen psychischer Erkrankungen. Für einen Zusammenhang zwischen bestimmten pathogenetischen und ätiologischen Kausalattributionen, seelischen Erkrankungen und dem Inanspruchnahmeverhalten für Psychotherapie fanden sich bedeutsame Hinweise darauf, dass psychogenetische Krankheitskonzepte zu einer erhöhten Inanspruchnahme professioneller psychotherapeutischer Hilfe führen. Es zeigte sich auch ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Therapiemotivation und den Einstellungen und Überzeugungen in Bezug auf die Wirksamkeit und den Ablauf von Psychotherapie. Die Untersuchung laienhafter Konzepte und Einstellungen bzgl. der Wirksamkeit und des praktischen Vollzugs von Psychotherapie stehen den genannten Autoren zufolge in enger Beziehung zu Laientheorien über die Ursachen psychischer Erkrankungen. Sowohl bei der Entscheidung für eine psychotherapeutische Behandlung als auch während der Teilnahme an einer Psychotherapie sind Erwartungen wesentliche Determinanten des Inanspruchnahmeverhaltens.
Schneider und Klauer (2001) haben z. B. für Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme StörungenKrankheitskonzepte/Laienmodelle zeigen können, dass sich diese primär in ihren Krankheitskonzepten und ihren Behandlungserwartungen an organmedizinischen Verfahren orientieren. Gerade psychotherapeutische Verfahren stellen hohe Ansprüche an die Belastbarkeit des Patienten, seine Frustrations- und Angsttoleranz sowie seine Introspektions- oder Reflexionsfähigkeit (Offenheit). Allerdings unterscheiden sich die verschiedenen psychotherapeutischen Maßnahmen in Bezug auf die von ihnen geforderten Patientenvoraussetzungen deutlich (s. Schneider et al. 1989; Schneider 1990). Es ist davon auszugehen, dass voneinander abweichende Erklärungsmodelle des Patienten und Therapeuten für die bestehende Störung, die in deren Interaktionsprozess keinen Ausdruck finden oder nicht wahrgenommen werden, zu einer verringerten Therapieakzeptanz beitragen. Deshalb ist es z. B. für die Indikationsstellung wichtig, dass der Therapeut eine Vorstellung vom Krankheitskonzept des Patienten gewinnt. Bei organisch orientierten Patienten kann der Verweis auf Forschungsergebnisse wirksam sein, die mit Bildgebung darstellbare neurobiologische Veränderungen im Gehirn als Effekt rein psychotherapeutischer Maßnahmen zeigen.
Für die Psychotherapie wie auch die Psychotherapiemotivation ist generell – wenn auch für die verschiedenen Ansätze in einem unterschiedlichen Ausmaß – von Relevanz, ob der Patient für eine psychologische Betrachtung der Ursachen oder verlaufsrelevanten Variablen für seine Störung, seine Probleme oder Symptome offen ist. Die Bedeutsamkeit eigener Gedanken, Gefühle und unbewusster oder alter Reaktions-, Verarbeitungs- und Beziehungsmuster für den Erkrankungsprozess wird zumindest grundsätzlich anerkannt (individueller Aspekt), und der Patient ist in der Lage und daran interessiert, sich hierüber mit einem Therapeuten sprachlich zu verständigen und mit Deutungen auseinanderzusetzen (interpersonaler Aspekt). In der traditionellen psychoanalytischen Terminologie wurde dafür der Begriff der IntrospektionsfähigkeitIntrospektionsfähigkeit gebraucht. Diese Begrifflichkeit beinhaltete nahezu ausschließlich die Offenheit des PatientenPatient(en)Introspektionsfähigkeit bzw. seine Fähigkeit, innerpsychische Prozesse zu fokussieren und zu erkunden. Eine Bezugnahme auf äußere Erfahrungen und deren Wahrnehmung und Interpretation als psychosoziale Phänomene wurde so vernachlässigt.
OffenheitOffenheitPatient(en)Offenheit (psychological mindedness) – engl. psychological mindedness – wurde mit Begriffen wie psychologische Einsichtsfähigkeit, Introspektionsfähigkeit oder self-awareness umschrieben. Silver (1983) definierte Offenheit („psychological mindedness“) als „Wunsch des Patienten, mögliche Bedeutungen und Ursachen seiner inneren und auf äußere Zusammenhänge bezogenen Erfahrungen zu erkennen, sowie als Fähigkeit, hierbei innere, seelische Einflüsse und nicht nur äußere Fakten zu betrachten … (und) nach Möglichkeit die Zusammenhänge zwischen Gedanken, Gefühlen und Verhalten zu verstehen.“ Empirisch operationalisiert und messbar ist dieses Konstrukt mittels eines von McCallum und Piper (1997) vorgeschlagenen und validierten videogestützten Ratingverfahrens (PMAPPMAP (Psychological Mindedness Assessment Procedure)). In der psychodynamisch-tiefenpsychologischen Literatur und Forschung gilt der Grad der Offenheit eines Patienten als prädiktiv für den TherapieerfolgTherapieerfolgOffenheit. Offenheit ist damit für die Stellung einer psychodynamisch orientierten Behandlungsindikation ein wesentliches Kriterium. Jedoch ist davon auszugehen, dass die Offenheit des Patienten für innere oder äußere psychische Prozesse oder Erfahrungen auch bei anderen Therapieansätzen in dem Maße, in dem ähnliche Themen/Prozesse Gegenstand der Therapie sind, eine Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapieteilnahme ist.
Generell ist davon auszugehen, dass der Psychotherapiemotivation eine prognostische Funktion für den psychotherapeutischen Prozess zukommt, wobei zu niedrige ebenso wie zu hohe Erwartungen ungünstig sein können. Schneider und Klauer (2001) konnten einen positiven Zusammenhang zwischen der initialen Therapiemotivation und dem Therapieerfolg aufzeigen, und für Psychotherapieabbrecher in einem stationären Behandlungssetting wurde in Bezug auf Leidensdruck, Krankheitskonzepte und Therapieerwartungen eine ungünstigere Psychotherapiemotivation gefunden (Klauer et al. 2007).

Förderung der Therapiemotivation

TherapiemotivationFörderungInsgesamt ist in den letzten 30 Jahren festzustellen, dass dem Aspekt der Behandlungsmotivation für die Indikationsstellung zur Psychotherapie und dem Prozess der Therapieplanung eine wachsende Bedeutung eingeräumt wird und entsprechend gezielte Maßnahmen zur Förderung der Behandlungs- oder Veränderungsmotivation eingesetzt werden. Generell trägt die Bestimmung von Therapiezielen zu Therapiebeginn und die kontinuierliche Überprüfung der Zielerreichung wesentlich zur Motivierung der Patienten bei (grosse Holtforth und Grawe 2002). Spezifischere psychotherapeutische Motivierungsstrategien sind: Nutzung vorhandener Motivation, Vergrößerung der Zieldiskrepanz, Klärung von Zielen und Werten, Abbau von Motivationshindernissen, Verstärkung von Handlungstendenzen, externe Verstärkung, Selbstmotivation, Handlungsrückmeldungen und Motivation durch die natürliche Umgebung (Kanfer et al. 2012). Engle und Arkowitz (2006) schlagen mit der motivierenden GesprächsführungGesprächsführung, motivierende (MG) und der Zwei-Stuhl-TechnikZwei-Stuhl-Technik zwei spezifische Methoden zum Umgang mit problematischer Therapiemotivation und therapierelevanter Ambivalenz vor, die beide ursprünglich der humanistisch-gestalttherapeutischen Tradition entstammen:
  • Die motivierende GesprächsführungMotivierende Gesprächsführung (TherapiemotivationMotivational InterviewingMG; Motivational Interviewing; Miller und Rollnick 1999) wurde ursprünglich als Methode zur Steigerung der Veränderungsbereitschaft für Patienten mit Substanzabhängigkeiten entwickelt, später aber auf Motivationsprobleme bei anderen Störungsbildern erweitert (Arkowitz und Westra 2004; Westra und Dozois 2006). Die MG versucht, vorhandene Bereitschaften zur Veränderung zu erkennen, zu nutzen und zu verstärken (Hettema et al. 2005). Kern der Bearbeitung der Ambivalenz und Steigerung der Veränderungsmotivation ist die Herbeiführung und Unterstützung von Change TalkChange Talk, also der expliziten Thematisierung von Wünschen, Fähigkeiten, Gründen oder Notwendigkeiten, sich zu verändern. Dazu unterstützt der Therapeut den Patienten durch empathisches und unterstützendes Zuhören und Paraphrasieren. Diese Verbalisierung veränderungsbezogener Gedanken soll zunächst die Bereitschaft zur Veränderung fördern und dann die SelbstverpflichtungSelbstverpflichtung (commitment) für die Veränderung festigen.

  • Die Zwei-Stuhl-TechnikZwei-Stuhl-Technik wurde in Kap. 11.5 schon als Verfahren zur motivationalen Klärung beschrieben. In der Regel sind bei der Anwendung der Zwei-Stuhl-Technik zur Klärung der TherapiemotivationPsychotherapiemotivationale Klärung die zwei Seiten Varianten von „mich verändern“ und „so bleiben, wie ich bin.“ Allerdings wird der Patient nicht genötigt, im unmittelbaren Anschluss an die Übung eine Entscheidung z. B. für oder gegen eine therapeutische Behandlung zu treffen. Stattdessen geht es in der Übung um das klare Bewusstsein des Konflikts und noch nicht um eine Entscheidung z. B. für oder gegen eine Veränderung. Beide genannten Interventionen erreichen eine prozessuale Aktivierung (Grawe 1998) des mit den verschiedenen Seiten der Ambivalenz verbundenen Erlebens. Dabei zeigt die klinische Erfahrung, dass die „Verkörperung“ der Seiten der Ambivalenz bei der Zwei-Stuhl-Übung zu einer Aktivierung komplexerer Schemata (Kognitionen, Emotionen, Impulse, Verhalten, Handlung etc.) führt und damit mit einem u. U. stärkeren und reichhaltigeren Erleben als bei der schwerpunktmäßig kognitiv orientierten MG verbunden ist.

Insbesondere in der psychosomatischen RehabilitationMotivationRehabilitation, psychosomatische stellt sich häufig das Problem, dass Patienten nur ungenügend oder gar nicht für die entsprechenden Interventionen „motiviert“ zu sein scheinen. Als besondere Problemgruppen werden dabei auf der Grundlage von klinischen Erfahrungen und empirischen Belegen die Patienten mit somatoformen und psychosomatischen Störungen und Suchtpatienten angesehen. Deshalb werden sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting spezifische kürzere oder umfassendere Interventionen eingesetzt, um die Voraussetzungen der Patienten für eine konstruktive und effektivere Mitarbeit im psychotherapeutischen Prozess zu verbessern. Entsprechend sind in diesem Bereich motivationale Aspekte von unterschiedlichen Patientengruppen in der Rehabilitation untersucht (z. B. Deck 2006; Faller und Vogel 2006) und weitere Methoden entwickelt worden, um systematisch an dysfunktionalen Prozessen der Krankheitsverarbeitung arbeiten und insbesondere die Veränderungsmotivation des Patienten günstig beeinflussen zu können (Nübling et al. 2006).

Fazit

Motivation ist ein zentrales störungsübergreifendes Thema, das in jeder Therapie eine Rolle spielt. Therapiemotivation als Resultierende aus dem Zusammenspiel vieler förderlicher und einen Veränderungsprozess behindernden Motiven ist Voraussetzung für das Engagement von Patienten. Weil das Thema so zentral ist, gibt es wohl keinen Therapieansatz, der sich nicht in der einen oder anderen Weise damit beschäftigt hat. Unser Kapitel kommt nicht darum herum, selektiv zu sein, enthält aber eine Darstellung und Diskussion der historisch und aktuell zentralsten Konzepte.
Wer effizient handeln will, muss die Motive der Beteiligten kennen – das ist im Leben generell so und auch in der Psychotherapie.

Literaturauswahl

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F. Caspar Beziehungen und Probleme verstehen Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse 3. überarb. A. 2007 Huber Bern

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F. Caspar T. Rothenfluh Z.V. Segal The appeal of connectionism for clinical psychology Clin Psychol Rev 12 1992 719 762

Dollard and Miller, 1950

J. Dollard N.E. Miller Personality and Psychotherapy: An analysis in terms of learning, thinking, and culture 1950 McGraw-Hill New York

Freud, 1915

S. Freud Das Unbewusste Gesammelte Werke Bd. 10 1915 Fischer Frankfurt a. M

Grawe, 1998

K. Grawe Psychologische Therapie 1998 Hogrefe Göttingen

Grawe, 2004

K. Grawe Neuropsychotherapie 2004 Hogrefe Göttingen

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M. grosse Holtforth K. Grawe Ö. Tamcan Inkongruenzfragebogen (INK) 2004 Hogrefe Göttingen

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J.O. Prochaska C.C. DiClemente J.C. Norcross Changing for Good: A revolutionary six-stage program for overcoming bad habits and moving your life positively forward 1994 Harper Collins New York

Schneider and Klauer, 2001

W. Schneider T. Klauer Symptom level, treatment motivation, and the effects of inpatient psychotherapy Psychother Res 11 2001 153 167

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