© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23731-7.00023-5

10.1016/B978-3-437-23731-7.00023-5

978-3-437-23731-7

Dimensionale Konzepte sozialer ÄngsteSoziale Phobiedimensionale Konzepte und ängstlich-vermeidender Persönlichkeitsstörung (ÄVP) Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungdimensionale Konzepte

Allgemeine diagnostische Kriterien der PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenICD-10-Klassifikation/-KriterienPersönlichkeitsstörungendiagnostische Kriterien nach ICD-10 (Dilling et al. 2006)

Tab. 23.1
G1 Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben („Normen“) ab. Diese Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:
  • Kognition (d. h. Wahrnehmung und Interpretation von Dingen, Menschen und Ereignissen; Einstellungen und Vorstellungen von sich und anderen)

  • Affektivität (Variationsbreite, Intensität und Angemessenheit der emotionalen Ansprechbarkeit und Reaktion)

  • Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung

  • Art des Umgangs mit anderen und die Handhabung zwischenmenschlicher Beziehungen

G2 Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist (nicht begrenzt auf einen speziellen „triggernden Stimulus“ oder eine bestimmte Situation)
G3 Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides sind deutlich dem unter G2 beschriebenen Verhalten zuzuschreiben
G4 Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen hat
G5 Die Abweichung kann nicht durch eine andere psychische Störung einschließlich einer organischen Erkrankung erklärt werden

WirksamkeitsnachweiseÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungPsychotherapie, Wirksamkeitsnachweise bei Cluster-C-PersönlichkeitsstörungenCluster-C-PersönlichkeitsstörungenPsychotherapie, WirksamkeitsnachweiseÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungSchematherapieSchematherapieängstlich-vermeidende PSÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungPsychoedukationPsychoedukationängstlich-vermeidende PSÄngstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapieängstlich-vermeidende PSPsychodynamische Psychotherapieängstliche PSKognitive Verhaltenstherapieängstlich-vermeidende PSPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Cluster-C-PersönlichkeitsstörungenDependente PersönlichkeitsstörungPsychotherapie, WirksamkeitsnachweiseZwanghafte PersönlichkeitsstörungPsychotherapie, Wirksamkeitsnachweise

Tab. 23.2
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit hinsichtlich
Ib KVT für ängstlich-vermeidende PS Reduktion von Selbstunsicherheit, Angst vor negativer Bewertung, Vermeidung, Depressivität
IIa Schematherapie für ängstlich-vermeidende PS, zwanghafte PS, dependente PS Symptomreduktion
IIb KVT – Fokus auf Selbstsicherheit und die Entwicklung enger Beziehungen Weniger dependentes interpersonelles Verhalten
IIb KVT – Fokus auf In-vivo-Exposition sozialer Situationen Weniger Vermeidung und emotionale Distanz
IIb Psychodynamische Therapie für ängstlich-vermeidende PS, zwanghafte PS, dependente PS Verbesserung der Symptomatik
Veränderung von Beziehungsgestaltung

Diagnostische Kriterien der paranoiden Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 (Dilling et al. 2006)

Paranoide Persönlichkeitsstörungdiagnostische Kriterien, ICD-10Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:

  • Übertriebene Empfindlichkeit auf Rückschläge und Zurücksetzungen

  • Neigung, dauerhaft Groll zu hegen, d. h., Beleidigungen, Verletzungen oder Missachtungen werden nicht vergeben

  • Misstrauen und eine anhaltende Tendenz, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich oder verächtlich missdeutet werden

  • Streitsüchtiges und beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten

  • Häufiges ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber der sexuellen Treue des Ehe- oder Sexualpartners

  • Ständige Selbstbezogenheit, besonders in Verbindung mit starker Überheblichkeit

  • Häufige Beschäftigung mit unbegründeten Gedanken an „Verschwörungen“ als Erklärungen für Ereignisse in der näheren Umgebung des Patienten oder der Welt im Allgemeinen

Zentrale Schemata bei Patienten mit paranoiden Persönlichkeitsstörung

Paranoide Persönlichkeitsstörungzentrale SchemataZentrales Schema: „Meine Grenzen werden nicht respektiert.“

Annahmen:

  • Jeder überschreitet meine Grenzen.

  • Keiner achtet meine Grenzen.

  • Andere wollen meine Grenzen nicht beachten.

  • Andere versuchen, mir zu schaden und mich auszunutzen.

  • Andere wollen mich schädigen.

Die Person nimmt infolgedessen an, dass sie sich in besonderer Weise schützen muss:

  • Wenn ich mich nicht verteidige, werde ich ausgenutzt.

  • Wenn ich nicht ständig aufpasse, werde ich geschädigt.

  • Ich muss immer wachsam sein, aufpassen, um nicht beeinträchtigt zu werden.

  • Ich muss immer kampfbereit sein, um Versuche, meine Grenzen zu überschreiten usw., von Anfang an im Keim zu ersticken.

Wichtige interaktionelle Ziele auf der Beziehungsebene:

  • Sei wachsam, aufmerksam, beachte alles!

  • Vertraue keinem!

  • Denk immer daran, andere können dich beeinträchtigen, hintergehen, benutzen, ausnutzen, schädigen!

  • Halte andere auf Distanz!

  • Gib so wenig wie möglich von dir preis!

  • Lass dir nichts gefallen!

  • Wehre dich schon bei Kleinigkeiten, zeige keine Schwäche!

  • Wehre dich sofort heftig, lass nicht zu, dass andere Oberhand gewinnen!

Behandlungsgrundsätze bei paranoider Persönlichkeitsstörung aus psychodynamischer Sicht nach Wöller et al. (2002a)

Paranoide Persönlichkeitsstörung Behandlungsgrundsätze, psychodynamische

  • Aufbau eines therapeutischen Arbeitsbündnisses

  • Größtmögliche Offenheit zum Abbau des Misstrauens

  • „Containing“ der Projektionen des Patienten

  • Stützende und selbstwertstabilisierende Interventionen haben Vorrang vor Konfrontationen

  • Respektvoll-akzeptierende Haltung ohne übermäßige Freundlichkeit

  • Identifikation maladaptiver Muster erst bei stabiler Therapeut-Patient-Beziehung

  • Keine latent feindseligen, vorwurfsvollen oder kränkenden Äußerungen

Diagnostische Kriterien der schizoiden Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 (Dilling et al. 2006)

Schizoide Persönlichkeitsstörungdiagnostische Kriterien, ICD-10Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:

  • Wenn überhaupt, dann bereiten nur wenige Tätigkeiten Freude

  • Emotionale Kühle, Distanziertheit oder abgeflachter Affekt

  • Reduzierte Fähigkeit, warme, zärtliche Gefühle für andere oder Ärger auszudrücken

  • Erscheint gleichgültig und indifferent gegenüber Lob und Kritik von anderen

  • Wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einem anderen Menschen (unter Berücksichtigung des Alters)

  • Fast immer Bevorzugung von Aktivitäten, die alleine durchzuführen sind

  • Übermäßige Inanspruchnahme durch Fantasien und Introvertiertheit

  • Hat keine oder wünscht keine engen Freunde oder vertrauensvollen Beziehungen (oder höchstens eine)

  • Deutlich mangelhaftes Gespür für geltende soziale Normen und Konventionen; wenn sie nicht befolgt werden, geschieht das unabsichtlich

Zentrale Schemata bei Patienten mit schizoider Persönlichkeitsstörung

Schizoide Persönlichkeitsstörungzentrale SchemataZentrales Schema: „Beziehungen bringen nichts.“

Annahmen:

  • In Beziehungen erhält man keine Anerkennung, keine Zuwendung.

  • In Beziehungen bin ich anderen nicht wichtig, kann ich im Leben anderer keine Rolle spielen.

  • Beziehungen sind nicht verlässlich; Beziehungen sind allenfalls Zweckbündnisse.

  • In Beziehungen hilft einem niemand, man kann sich auf niemanden wirklich verlassen.

  • Beziehungen sind insgesamt kalt, unfreundlich, anstrengend, unerfreulich, nutzlos.

Daraus leiten die Patienten weitere Annahmen ab, z. B.:

  • Man kann sich nur auf sich selbst verlassen.

  • Allein kommt man am besten klar.

  • Vermeide Beziehungen, denn sie sind kahl, leer und kalt.

  • In Beziehungen fühlt man sich unwohl, verlassen, allein.

  • Bleib allein und kümmere dich um Dich selbst.

Diagnostische Kriterien der schizotypischen Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 (Falkai und Wittchen 2015)

Schizotyp(isch)e Persönlichkeitsstörungdiagnostische Kriterien, DSM-5Ein tiefgreifendes Muster sozialer und zwischenmenschlicher Defizite, das durch akutes Unbehagen in und mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen gekennzeichnet ist. Weiterhin treten Verzerrungen der Wahrnehmung oder des Denkens und eigentümliches Verhalten auf. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und das Muster zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

  • Beziehungsideen (jedoch kein Beziehungswahn)

  • Seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppe übereinstimmen (z. B. Aberglaube, Glaube an Hellseherei, Telepathie oder an den „sechsten Sinn“; bei Kindern und Jugendlichen bizarre Fantasien und Beschäftigungen)

  • Ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen

  • Seltsame Denk- und Sprechweise (z. B. vage, umständlich, metaphorisch, übergenau, stereotyp)

  • Argwohn und paranoide Vorstellungen

  • Inadäquater und eingeschränkter Affekt

  • Verhalten oder äußere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig

  • Mangel an engen Freunden oder Vertrauten außer Verwandten ersten Grades

  • Ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmender Vertrautheit abnimmt und eher mit paranoiden Befürchtungen als mit negativer Selbstbeurteilung zusammenhängt

Typische automatische Gedanken von Patienten mit schizotypischer Persönlichkeitsstörung nach Beck et al. (1999)

Schizotyp(isch)e Persönlichkeitsstörung automatische Gedanken

  • Beobachtet die Person mich?

  • Ich weiß, was er denkt.

  • Ich habe das Gefühl, dass etwas Schlimmes passieren wird.

  • Ich weiß, dass sie mich nicht mögen werden.

  • Ich spüre den Teufel in ihr.

  • Ich bin ein Nichts.

  • Bin ich tot?

Diagnostische Kriterien der histrionischen Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 (Dilling et al. 2006)

Histrionische Persönlichkeitsstörungdiagnostische Kriterien (ICF-10)Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:

  • Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder übertriebener Ausdruck von Gefühlen

  • Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere Personen oder durch äußere Umstände

  • Oberflächliche, labile Affekte

  • Ständige Suche nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die betreffende Person im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht

  • Unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten

  • Übermäßige Beschäftigung damit, äußerlich attraktiv zu erscheinen

Zentrale Schemata bei Patienten mit histrionischer Persönlichkeitsstörung

Histrionische Persönlichkeitsstörungzentrale SchemataHistrionische PersönlichkeitsstörungBeziehungs-/InteraktionsmotiveZentrale Schemata: „Ich bin nicht wichtig“ oder „Ich habe anderen nichts zu bieten“ oder „In Beziehungen wird man nicht ernst genommen“

Interaktionelle Ziele:

  • Versuche, Missachtung und fehlende Aufmerksamkeit zu vermeiden!

  • Mach Dich wichtig!

  • Sei die Wichtigste!

  • Erlange Aufmerksamkeit (um jeden Preis)!

Intransparente Strategien:

  • Positive Strategien wie: unterhaltsam sein, interessant sein, attraktiv sein, sexy sein, erotische Ausstrahlung haben

  • Negative Strategien wie: Symptome produzieren, Kontrolle ausüben, jammern und klagen, bedürftig und „arm dran“ sein

Diagnostische Kriterien der narzisstischen Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 (Dilling et al. 2006)

Narzisstische Persönlichkeitsstörungdiagnostische Kriterien, ICD-10Mindestens fünf der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:

  • Größengefühl in Bezug auf die eigene Bedeutung (z. B. die Betroffenen übertreiben ihre Leistungen und Talente, erwarten, ohne angemessene Leistungen, als überlegen angesehen zu werden)

  • Beschäftigung mit Fantasien über unbegrenzten Erfolg, Macht, Brillanz, Schönheit oder idealer Liebe

  • Überzeugung, „besonders“ und einmalig zu sein und nur von anderen besonderen Menschen oder solchen mit hohem Status (oder von entsprechenden Institutionen) verstanden zu werden oder mit diesen zusammen sein zu können

  • Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung

  • Anspruchshaltung; unbegründete Erwartungen besonders günstiger Behandlung oder automatische Erfüllung der Erwartungen

  • Ausnutzung von zwischenmenschlichen Beziehungen, Vorteilsnahme gegenüber anderen, um eigene Ziele zu erreichen

  • Mangel an EmpathieEmpathie(fähigkeit)narzisstische Persönlichkeit; Ablehnung, Gefühle und Bedürfnisse anderer anzuerkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren

  • Häufiger Neid auf andere oder Überzeugung, andere seien auf die Betroffenen neidisch

  • Arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden

Zentrale Schemata bei Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung

Narzisstische Persönlichkeitsstörung zentrale Schemata Zentrale Beziehungs- oder Interaktionsmotive:

  • Motiv nach Anerkennung: das Motiv, positives Feedback über die eigene Person zu erhalten, als Person anerkannt zu werden, in positiven Eigenschaften wahrgenommen zu werden

  • Motiv nach Autonomie: das Motiv, eigene Entscheidungen über das eigene Leben treffen zu können, von anderen Personen unabhängig zu bleiben

Schemata wie: „Ich bin nicht okay“ oder „Ich bin ein Versager“ oder „In Beziehungen wird man abgewertet“, „Meine Autonomie wird eingeschränkt“

Interaktionelle Ziele wie:

  • Vermeide Abwertung und Kritik!

  • Sei erfolgreich, um Anerkennung zu erhalten!

  • Sei der Beste!

  • Vermeide es, abhängig zu sein!

Strategien:

  • Viel leisten, Erfolge sammeln, Statussymbole sammeln („symbolische Selbstergänzungen“)

  • Leistungen und Erfolge deutlich sichtbar machen und Anerkennung einfordern

  • Von anderen einen „VIP-Status“ einfordern, Sonderbehandlung erwarten, Sonderrechte für sich reklamieren

  • Soziale Regeln bestimmen, wie man mit ihnen umzugehen hat; „Regelverletzer“ werden bestraft

  • Autonom bleiben, eigene Territorien definieren, sich nicht völlig auf Beziehungen einlassen

  • Nur Personen vertrauen, die nicht bedrohlich (z. B. nicht kritisierend) sind

Persönlichkeitsstörungen

Kernaussagen

  • Die Persönlichkeitsstörungen stellen eine Gruppe von psychischen Störungen dar, die entwicklungsbedingt mit einer gewissen Heritabilität bereits in der späten Kindheit und Jugend in Erscheinung treten.

  • Persönlichkeitsstörungen fallen weniger durch psychopathologische Symptome als vielmehr durch ein verändertes Erleben des Selbst und der sozialen Interaktionen auf.

  • Betroffen sind Kognitionen, Affektivität, Impulskontrolle und Beziehungsgestaltung.

  • Es werden drei Cluster der Persönlichkeitsstörungen mit insgesamt zehn Störungen definiert: die sonderbar exzentrischen (Cluster A), die dramatisch emotionalen (Cluster B) und die ängstlich vermeidenden (Cluster C).

  • In der Allgemeinbevölkerung sind ca. 10 % von einer Persönlichkeitsstörung betroffen.

  • Die Psychotherapie ist die Behandlung der ersten Wahl bei den Persönlichkeitsstörungen. Psychopharmakotherapie ist zur Behandlung von Komorbiditäten und zur gezielten Kupierung einzelner Symptome (z. B. Unruhezustände, Ängste, Schlafstörungen) indiziert.

  • Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung ist in der Psychotherapie von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen von besonderer Bedeutung.

Einführung

Stephan Doering

Rainer Sachse

Definition

Störungsorientierte PsychotherapiePersönlichkeitsstörungenBei den PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenDefinition (PS) handelt es sich um eine Gruppe von psychischen Störungen, die entsprechend den Forschungskriterien der ICD-10 (Dilling et al. 2006) charakterisiert sind (Tab. 23.1).
Auf der Basis dieser allgemeinen Kriterien enthält die ICD-10 zehn spezifische PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenICD-10-Klassifikation/-Kriterien: die paranoide, schizoide, dissoziale, emotional instabile (vom impulsiven und vom Borderline-Typ), histrionische, anankastische, ängstlich (vermeidende), abhängige (asthenische) sowie im Anhang die narzisstische und die passiv-aggressive (negativistische) PS. PersönlichkeitsstörungenDSM-5-KlassifikationDas DSM-5 (Falkai und Wittchen 2015) enthält darüber hinaus die schizotypische PS, die in der ICD-10 den schizophrenen Erkrankungen zugeordnet ist.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Persönlichkeitsstörungen stellen insgesamt eine häufige Störungsgruppe dar, die PrävalenzzahlenPersönlichkeitsstörungenPrävalenz liegen zwischen 6,7 (Lenzenweger 1999) und 14,6 % (Zimmermann und Coryell 1989); in Deutschland wurde eine Prävalenz von 9,4 % gefunden (Maier et al. 1992). Die Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen bei psychiatrischen Patienten liegt bei 39,5 % (Loranger et al. 1994).
PersönlichkeitsstörungenÄtiologieZur Entstehung der Persönlichkeitsstörungen liegt eine Vielzahl von Studien vor, wobei zusammenfassend von einer multifaktoriellen Ätiologie ausgegangen werden kann, bei der biologische und psychosoziale Faktoren in komplexer Weise interagieren (Doering 2009). In einer Zwillingsstudie wurden Konkordanzraten für monozygote (92 Paare) und dizygote (129 Paare) Zwillinge verglichen und eine hohe Erblichkeit von 0,60 für alle PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungengenetische Faktoren gefunden, wobei die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen eine unterschiedlich starke Heritabilität aufwiesen, die von 0,28 bei der selbstunsicher-vermeidenden bis zu 0,79 bei der narzisstischen reichten (Torgersen et al. 2000). Hinsichtlich dieser Untersuchung ist einschränkend festzuhalten, dass es sich um eine kleine Stichprobe handelte, die zunächst nur vorläufige Schlüsse zulässt, und häufige Komorbiditäten mit Achse-1-Störungen nicht berücksichtigte. Man geht ohnehin nicht davon aus, dass die Persönlichkeitsstörung an sich, sondern vielmehr einzelne zugrunde liegende Persönlichkeitszüge vererbt werden (Skodol et al. 2002).
Auf neurobiologischer Ebene lassen sich vielfältige Veränderungen nachweisen, wobei ganz überwiegend Patienten mit Borderline-PS untersucht wurden (Kap. 24.3). Unter den psychosozialen Faktoren wurden insbesondere kindlicher Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung als ätiologisch relevante Faktoren identifiziert (Zanarini 2000; Johnson et al. 2006).

Diagnostik

PersönlichkeitsstörungenDiagnostikIn der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen lassen sich kategoriale und dimensionale Herangehensweisen unterscheiden. Während Letztere eine Reihe von Persönlichkeitszügen (z. B. Extraversion, Gewissenhaftigkeit etc.) in ihrer jeweiligen Ausprägung erfassen, zielen Erstere auf die eindeutige Zuordnung eines Patienten zu einer oder mehreren Kategorien (z. B. paranoide, zwanghafte PS).
Es hat sich gezeigt, dass für eine valide Erfassung der Persönlichkeitsstörungen eine Interviewdiagnostik der Selbstbeurteilung mithilfe von Fragebögen überlegen ist. Die am besten etablierten Interviewverfahren leiten sich von den ICD-10- und DSM-IV-Klassifikationen ab: Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID-II, Fydrich et al. 1997) erfasst die einzelnen diagnostischen Items aller DSM-IV-Persönlichkeitsstörungen, während von der International Personality Disorder Examination (IPDE, Loranger et al. 1994) eine ICD-10- und eine DSM-IV-Version vorliegt. Darüber hinaus gibt es für die Diagnostik einzelner Persönlichkeitsstörungen spezifische Instrumente, die in den nachfolgenden Abschnitten aufgeführt sind.

Therapie

PersönlichkeitsstörungenTherapiePersönlichkeitsstörungenPsychotherapiePsychotherapiePersönlichkeitsstörungenAls Behandlung der 1. Wahl wird für die Persönlichkeitsstörungen die Psychotherapie angesehen, wobei diese je nach Indikation mit einer pharmakologischen Behandlung kombiniert wird. Letztere zielt in erster Linie auf die Achse-I-Komorbidität, wird aber auch zur Behandlung bestimmter Kernmerkmale bzw. Symptomcluster (z. B. Hemmung/Ängstlichkeit, Impulsivität) der PS selbst eingesetzt (Herpertz et al. 2007). Für einige Persönlichkeitsstörungen existieren manualisierte Therapieansätze im Sinne störungsspezifischer Psychotherapie, die z. T. auch schon mit Erfolg evaluiert wurden.
Es wird heute davon ausgegangen, dass es sich bei den Persönlichkeitsstörungen allgemein um Beziehungs- und Interaktionsstörungen handelt (Fiedler 1994). Daraus resultiert, dass Therapeuten davon ausgehen müssen, dass die Patienten ihre Störungen in der Therapie nicht nur thematisieren, sondern „agieren“:

Merke

Patienten gestalten auch die Beziehung zum Therapeuten bereits nach ihren dysfunktionalen Interaktionsmustern, worauf ein Therapeut durch bestimmte Arten der Beziehungsgestaltung konstruktiv reagieren muss.

Wesentliche therapeutische ZielePersönlichkeitsstörungenTherapieziele sind die Erarbeitung von Problemeinsicht und Änderungsmotivation, die Bearbeitung dysfunktionaler Schemata und die Entwicklung alternativen Interaktionsverhaltens.
Persönlichkeitsstörungen sind meist Ich-synton, d. h., die Patienten haben keine Vorstellung davon, dass sie ungünstige Schemata und ungünstiges Interaktionsverhalten aufweisen und dass dies hohe Kosten erzeugt. Damit haben die Patienten zu Therapiebeginn aber auch keinen Arbeitsauftrag im Hinblick auf Aspekte der Persönlichkeitsstörung. Dieses Problembewusstsein und damit der Arbeitsauftrag der Psychotherapie müssen im Therapieprozess erst geschaffen werden: Dazu sind konfrontative InterventionenPersönlichkeitsstörungenkonfrontative Intervention des Therapeuten erforderlich, Interventionen, die den Patienten darauf aufmerksam machen, wie er handelt, warum er so handelt und welche (interaktionellen) Kosten sein Handeln verursacht. Erst wenn der Patient ein solches Problembewusstsein entwickelt, bildet sich auch eine Änderungsmotivation im Hinblick auf die Persönlichkeitsstörung. Viele Patienten kommen wegen einer Symptomstörung (z. B. Angst oder Depression) in Behandlung und wünschen keine Behandlung ihrer Persönlichkeitsprobleme – dennoch ist zu berücksichtigen, dass diese die Behandlung komorbider Symptomstörungen komplizieren können.
Hat der Patient eine Änderungsmotivation aufgebaut und einen Arbeitsauftrag entwickelt, wird von kognitiv-behavioralen Therapeuten an den dysfunktionalen Schemata des Patienten gearbeitet: Hier kann man alle zur Verfügung stehenden kognitiven Techniken einsetzen; bewährt hat sich vor allem das „Ein-Personen-RollenspielRollenspiel(techniken)PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenEin-Personen-Rollenspiel“ (Sachse 2006). Psychodynamische Therapeuten würden anstelle von dysfunktionalen Schemata eher von Beziehungs- oder Übertragungsmustern sprechen und diese nicht im Rollenspiel, sondern in der verbalen Interaktion, z. T. unter Einbeziehung von Deutungen, bearbeiten.

Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen: paranoide, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörung

Stephan Doering und Rainer Sachse

Kernaussagen

  • Patienten mit Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen erleben diese meist als Ich-synton, d. h., sie haben oft keine Krankheitseinsicht. Aufgrund ihres ausgeprägten Misstrauens und/oder ihrer Vermeidung von tiefergehenden zwischenmenschlichen Beziehungen kommen sie relativ selten in Behandlung und wenn, dann überwiegend aufgrund einer komorbiden Störung.

  • Das Misstrauen und die Vermeidung von Nähe machen die Gestaltung der therapeutischen Beziehung bei diesen Patienten besonders schwierig. Ein behutsames Vorgehen ist unerlässlich, um die Patienten nicht zu kränken oder zu ängstigen; zugleich muss der Therapeut paranoides und vermeidendes Verhalten des Patienten ertragen und damit umgehen können.

  • Es gibt sowohl verhaltenstherapeutische als auch psychodynamische Therapieansätze, jedoch bislang keine empirische Evidenz für die Wirksamkeit dieser Methoden.

PersönlichkeitsstörungenCluster AIm Cluster A werden Personen mit Persönlichkeitsstörungen zusammengefasst, die durch sonderbares und exzentrisches Verhalten auffallen. PersönlichkeitsstörungenCluster A

Die paranoide Persönlichkeitsstörung

Einleitung
PersönlichkeitsstörungenparanoideCluster-A-Persönlichkeitsstörungenparanoide PSParanoide PersönlichkeitsstörungDie paranoide PS ist eine Störung, bei der die Betroffenen Distanz halten, sich nur schwer auf Beziehungen einlassen und Interaktionspartnern mit großem Misstrauen begegnen (Bernstein et al. 1993). Millon (1996) weist auf die Angst des paranoiden Menschen vor dem Verlust von Kontrolle und Selbstbestimmung hin, auf interpersonaler Ebene betont Benjamin (2003) den zugrunde liegenden Wunsch nach Bestätigung und Verständnis durch das Gegenüber. In der Allgemeinbevölkerung wird eine Prävalenz von 0,5–2,5 % angegeben (Bernstein et al. 1993; Torgersen et al. 2001), bei psychiatrischen Patienten finden sich 2,4 % mit paranoider PS (Loranger et al. 1994).
Diagnostik
Die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 sind Box 23.1 zu entnehmen.
Symptomatik
Nach demParanoide PersönlichkeitsstörungSymptomatik Modell der doppelten HandlungsregulationModell der doppelten Handlungsregulation, Persönlichkeitsstörungen (Sachse 1999, 2001, 2004a; Sachse et al. 2010, 2014) zeichnen sich Persönlichkeitsstörungen durch psychologische Funktionscharakteristika aus, die sich für die paranoide PS folgendermaßen konkretisieren: Das zentrale Beziehungsmotiv von Personen mit paranoider PSParanoide PersönlichkeitsstörungGrenzverletzungserfahrungen ist die Verteidigung des eigenen Territoriums und die Unverletzlichkeit eigener Grenzen. Man kann aufgrund biografischer Analysen annehmen, dass Personen mit paranoider Persönlichkeitsstörung in ihrer Biografie massive Grenzverletzungserfahrungen gemacht haben: Bezugspersonen haben massiv kontrolliert, bestraft, abgewertet. Es gibt ein starkes Bedürfnis danach, dass
  • Grenzen von anderen respektiert, geachtet und nicht überschritten werden,

  • eigene Territorien von anderen als solche beachtet und geachtet werden,

  • man eigene Territorien definieren kann und dass diese Definitionen nicht infrage gestellt werden.

Patienten mit paranoider PS weisen in der Regel negative Selbst- und Beziehungsschemata1

1

Selbstschemata beziehen sich auf Aspekte des Selbst, z. B. auf Eigenschaften der eigenen Person, Kompetenz, Leistungsfähigkeit, Attraktivität. Beziehungsschemata beinhalten Annahmen darüber, wie man in Beziehungen behandelt wird oder was man in Beziehungen zu erwarten hat.

SelbstschemataBeziehungsschemataauf (Box 23.2).
Ätiologie
Paranoide PersönlichkeitsstörungÄtiologieEs bestehen nur spärliche empirische Hinweise auf ätiologische Faktoren der paranoiden PS. Kendler et al. (1984) berichteten von einem erhöhten Vorkommen der paranoiden PS bei Angehörigen von schizophrenen und wahnhaften Patienten. Johnson et al. (2006) fanden ein signifikant häufigeres Auftreten der paranoiden PS bei Menschen, die einem vernachlässigenden und feindseligen („aversiven“) elterlichen Beziehungsstil ausgesetzt waren.
Allgemeines zur Therapie
Paranoide PersönlichkeitsstörungTherapie (Konfliktmanagement)Patienten mit paranoider PS kommen nur sehr selten in Behandlung, da sie zum einen das Problem in ihrer Umwelt und nicht bei sich selbst sehen und zum anderen jedem Behandler gegenüber ein starkes krankheitsbedingtes Misstrauen entwickeln. Beginnen sie doch einmal eine Psychotherapie, so kommt es häufig zu Therapieabbrüchen (Chambless et al. 1992). Herpertz und Wenning (2003a) empfehlen, „den Patienten dort abzuholen, wo er steht“, und weniger auf eine Persönlichkeitsveränderung als vielmehr auf eine Reduktion des Misstrauens und eine Verbesserung der sozialen Kompetenzen abzuzielen.
In diesem Sinne erkannte Fiedler (2003) als schulenübergreifende psychotherapeutische Herangehensweise ein „psychosoziales Konfliktmanagement“, das den Patienten bei der „Beeinflussung oder Beseitigung psychosozialer Konflikte oder Stressoren“ unterstützt. Dabei ist der therapeutischen Beziehung mit einer Balance zwischen Neutralität den verzerrten Ansichten des Patienten gegenüber und Sorge und Verständnis für die Lage des Patienten besonderes Augenmerk zu schenken (Herpertz und Wenning 2003a).
Das erste wichtige Ziel der Behandlung liegt nach Millon (1996) darin, das Misstrauen des Patienten zu überwinden, indem ihm die korrigierende emotionale Erfahrung ermöglicht wird, dass er seine Ängste teilen kann, ohne die erwartete Beschämung oder aggressive Entwertung durch den Therapeuten zu erleben. Dabei muss sich der Therapeut darüber klar sein, dass der Patient überempfindlich gegenüber jeglicher Kritik ist und gleichzeitig dem Therapeuten sehr kritisch gegenübersteht (Benjamin 2003).
Spezifische Behandlungsansätze
Es gibt keine manualisierten störungsspezifischen Therapiekonzepte für die paranoide PS und auch keine spezifischen empirischen Therapiestudien. Allerdings konnte in einer kontrollierten Vergleichsstudie gezeigt werden, dass stationäre und teilstationäre psychotherapeutische Behandlung einer ambulanten Bedingung überlegen war, wobei in der untersuchten Stichprobe von 57 Patienten mit Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen 86 % eine paranoide PS hatten (Bartak et al. 2011). Es handelt sich also bei den folgenden Empfehlungen um Expertenmeinungen ohne empirische Evidenz aus RCTs.
Aus psychodynamischer Sicht Psychodynamische Psychotherapieparanoide PersönlichkeitsstörungParanoide Persönlichkeitsstörungpsychodynamische Therapiewird neben der Etablierung eines therapeutischen Arbeitsbündnisses der Umgang mit den meist sehr aggressiven und zerstörerischen Übertragungen der Patienten in den Vordergrund gestellt. Dabei sollte nicht konfrontativ vorgegangen und von (vorzeitigen) Übertragungsdeutungen Abstand genommen werden, da dies den Patienten in seiner paranoiden Haltung bestätigt. Vielmehr sollte versucht werden, die Projektionen des Patienten zunächst anzunehmen (ContainingContaining) und eher eine akzeptierende und stützende Haltung einzunehmen. Erst nach Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung ist dann eine Identifikation und behutsame Bearbeitung der maladaptiven Beziehungsmuster in der Therapeut-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungparanoide PS möglich (Box 23.3).
Von kognitiv-behavioraler Seite Paranoide Persönlichkeitsstörungkognitiv-behaviorale TherapieansätzeKognitive Verhaltenstherapieparanoide PSwird betont, dass das Therapieziel nicht die Modifikation der paranoiden Ansichten des Patienten sein sollte, sondern vielmehr seine Angst vor Kritik verringert und seine soziale Kompetenz bzw. Eigeneffizienz in Problemsituationen gesteigert werden (Beck et al. 1999; Turkat 1996). Als Methoden werden kognitiv-verhaltenstherapeutische Standardinterventionen wie Angstbewältigungstraining, soziales Kompetenztraining und Selbstsicherheitstraining empfohlen. Besonderes Augenmerk wird auch hier der Entwicklung der Therapeut-Patient-Beziehung geschenktTherapeutische Beziehungparanoide PS, welche die Voraussetzung für eine Modifikation der dysfunktionalen zwischenmenschlichen Verhaltensweisen des Patienten darstellt (Beck et al. 1999; Turkat 1996). Paranoide Persönlichkeitsstörungtherapeutische Haltung

Die Explizierung der dysfunktionalen Schemata ist bei Patienten mit paranoider PS deutlich schwieriger als bei anderen Persönlichkeitsstörungen und sollte erst deutlich später erfolgen. Der Therapeut sollte hier immer „an der Kante des Möglichen“ arbeiten, also Schemata oder Schemaaspekte versuchsweise verbalisieren und explizieren und testen, ob der Patient sie schon akzeptieren kann oder sie noch vermeidet.

Empirische Wirksamkeitsbefunde
PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen Es liegen bislang keine randomisierten kontrollierten Wirksamkeitsstudien zur Behandlung der paranoiden PS vor (Evidenzgrad IV). In der oben erwähnten Vergleichsstudie von Bartak et al. (2011) konnte allerdings gezeigt werden, dass ein nicht manualisiertes, aber auf Persönlichkeitsstörungen im Allgemeinen zugeschnittenes stationäres und auch teilstationäres Setting einer ambulanten Psychotherapie überlegen ist. Dies deutet darauf hin, dass Patienten mit paranoider PS von solchen intensiven Settings profitieren können.

Resümee

RCTs mit störungsspezifischer Manualisierung der eingesetzten Methode sind notwendig, um einen endgültigen Wirksamkeitsnachweis zu führen.

Die schizoide Persönlichkeitsstörung

Einleitung
PersönlichkeitsstörungenschizoideCluster-A-Persönlichkeitsstörungenschizoide PSSchizoide PersönlichkeitsstörungDie schizoide PS ist eine Störung, bei der die Betroffenen in extremer Weise Distanz zu Interaktionspartnern halten und nur sehr schwer Kontakt aufnehmen (Herpertz und Wenning 2003b). Sie zeichnen sich durch eine Unfähigkeit aus, die angenehmen Seiten des Lebens zu genießen (Millon 1996) und erscheinen so, als hätten sie weder Wünsche noch Ängste in Bezug auf andere Menschen (Benjamin 2003). Bei einer Prävalenz von 0,5–1,7 % in der Allgemeinbevölkerung (Torgersen et al. 2001) kommen die Betroffenen nur selten in Behandlung. Dies zeigt die geringe Zahl von 1,8 % unter ambulanten und stationären Psychiatriepatienten (Loranger et al. 1994).
Diagnostik
Die diagnostischen Kriterien für die schizoide PS finden sich in Box 23.4.
Symptomatik
Schizoide PersönlichkeitsstörungSymptomatikPersonen mit schizoider PS haben in ihrer Biografie Erfahrungen gemacht, dass sie so gut wie keine positiven Beziehungssignale von Interaktionspartnern erhalten haben, somit sind entsprechend viele zentrale BeziehungsmotiveSchizoide PersönlichkeitsstörungBeziehungsmotive frustriert (Box 23.5). Daher haben Patienten mit schizoider PS ein starkes Bedürfnis nach AnerkennungSchizoide PersönlichkeitsstörungAnerkennungsbedürfnis: ein Motiv, positiv gesehen, positiv definiert und als Person geschätzt zu werden (Sachse 2013).
Ätiologie
Schizoide PersönlichkeitsstörungÄtiologieBislang liegen nur sehr wenige empirische Untersuchungen zur Entstehung der schizoiden PS vor. Ein biologischer Zusammenhang zu schizophrenen Erkrankungen konnte nicht hergestellt werden (Herpertz und Wenning 2003b). Johnson et al. (2006) fanden, dass eine elterliche Vernachlässigung einen signifikanten Risikofaktor für die Entstehung einer schizoiden PS darstellt. In einer weiteren Untersuchung konnte gezeigt werden, dass pränatale Unterernährung mit einem erhöhten Auftreten der schizoiden PS assoziiert ist (Hoek et al. 1996).
Allgemeines zur Therapie
Schizoide PersönlichkeitsstörungTherapiePatienten mit schizoider PS vermeiden es im Allgemeinen, überhaupt eine Therapie in Anspruch zu nehmen, tun sie es dennoch, so stellt nicht selten eine Achse-I-Störung, z. B. eine DepressionSchizoide Persönlichkeitsstörungkomorbide Störungen oder soziale Phobie, den Anlass dar. In einem solchen Fall sollte sich die Behandlung zunächst auf die aktuelle Störung beschränken, was die Entstehung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung ermöglicht. Diese kann evtl. später dazu genutzt werden, soziale Anpassung und dysfunktionale Beziehungsmuster zu fokussieren.

Merke

Die größte Gefahr in der Therapie besteht darin, den Patienten durch eine zu schnelle und intensive Beziehungsaufnahme zu ängstigen und einen Therapieabbruch zu provozieren.

Wöller et al. (2002b) empfehlen, das „Distanzbedürfnis des Patienten zu respektieren“, indem „Therapietermine eher kurz gehalten werden“ und dem Patienten die Möglichkeit gelassen wird, „Therapiestunden vorzeitig zu beenden“. Der Therapeut sollte nur bescheidene Erwartungen an den Patienten richten, in Kauf nehmen, dass er ihn trotz aller Empathiebemühungen oft nicht „erreichen“ kann und dass er auch nach langer Therapie vermutlich immer noch kein reiches Sozialleben führen wird (Millon und Davis 2000).
Spezifische Behandlungsansätze
Es existieren bislang weder störungsspezifische Therapiemanuale noch empirische Untersuchungen zur Behandlung der schizoiden PS, sodass hier nur Expertenmeinungen ohne empirische Evidenz wiedergegeben werden können.
Herpertz und Wenning (2003b: 69) weisen auf die Bedeutung psychoedukativer Strategien Psychoedukationschizoide PersönlichkeitsstörungSchizoide Persönlichkeitsstörungpsychoeduktive Strategienim Rahmen einer „ressourcenorientierten und stützenden Informations- und Motivierungsphase“ hin:
  • Gemeinsames Erarbeiten der Funktionalität und Dysfunktionalität der Isolation des Patienten: Sinnhaftigkeit und Schutz vs. mangelnde Unterstützung

  • Analyse des individuellen Feedbackkreislaufs, bestehend aus geringen sozialen Interaktionen, eingeschränkten sozialen Fertigkeiten, Misserfolgen bei versuchter Kontaktaufnahme und folgendem verstärktem Rückzug

  • Verdeutlichung des Wertes zwischenmenschlicher Beziehungen

  • Besprechung von Möglichkeiten, die Umweltbedingungen den eigenen Möglichkeiten anzupassen

Schizoide Persönlichkeitsstörungpsychodynamische TherapieSchizoide Persönlichkeitsstörungtherapeutische BeziehungPsychodynamische Psychotherapieschizoide PSAus psychodynamischer Sicht wurde empfohlen auf „eindringende Fragen und weitreichende Deutungen“ zu verzichten, um die „emotionale Neuerfahrung, dass eine Beziehung möglich ist, ohne verletzend oder zerstörend zu sein“, nicht zu gefährden (Wöller et al. 2002b). Auf der Übertragungsebene ist bei einer gelingenden Psychotherapie mit der Entstehung von intensiven Sehnsüchten nach Abhängigkeit und Verschmelzung mit dem Therapeuten zu rechnen, die dann behutsam gedeutet werden müssen, um nicht heftige Enttäuschungsreaktionen beim Patienten hervorzurufen.
Kognitiv-behaviorale Therapieansätze Schizoide Persönlichkeitsstörungkognitiv-behaviorale TherapieansätzeKognitive Verhaltenstherapieschizoide PSfokussieren dysfunktionale Einstellungen und Gedanken mit dem Ziel einer kognitiven Umstrukturierung und Verbesserung sozialer Fertigkeiten unter Einbeziehung von Wahrnehmungsübungen. Der Kernpunkt des komplementären Handelns von Therapeuten bei Patienten mit schizoider PS besteht darin, in hohem Maße zugewandt zu sein: dem Patienten sehr viel Empathie, Respekt, Akzeptanz entgegenzubringen und ein hohes Ausmaß an Interesse, Zuwendung, Aufmerksamkeit zu realisieren.
Schizoide Persönlichkeitsstörungtherapeutische BeziehungBesonders wichtig ist aber, dass der Patient die Erfahrung macht, dass der Therapeut sich intensiv um ein Verstehen des Patienten bemüht; dass er versucht, sich in das Erleben und die Verarbeitungen des Patienten hineinzuversetzen. Und der Patient sollte auch die Erfahrung machen, dass der Therapeut ihn wirklich versteht. Dazu ist es wichtig, dass der Therapeut viel von dem, was er versteht, verbalisiert und expliziert; dass er dem Patienten aktiv signalisiert, dass er versteht, was die Autonomie für den Patienten bedeutet, wie es ihm mit der Entscheidung geht, in welchen Konflikten und Dilemmata der Patient steckt. Verstehen und Verständnis bringen wahrscheinlich am meisten Beziehungskredit. Auf diese Weise gewinnt der Patient allmählich Vertrauen zum Therapeuten; gibt langsam einen Teil seiner Autonomie auf, lässt sich auf den Therapeuten ein und lässt sich von ihm helfen.
Empirische Wirksamkeitsbefunde
PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Cluster-A-PersönlichkeitsstörungenEs liegen bislang keine Wirksamkeitsstudien zur Behandlung der schizoiden PS vor (Evidenzgrad IV).

Die schizotypische Persönlichkeitsstörung

Einleitung
Persönlichkeitsstörungenschizotyp(isch)eCluster-A-Persönlichkeitsstörungenschizotyp(isch)e PSPersonen mit schizotypischer PSSchizotyp(isch)e Persönlichkeitsstörung (auch schizotype Störung genannt) erscheinen oft skurril, seltsam und bizarr. Sie weisen magisches Denken auf und zeigen kognitive Auffälligkeiten. Die Übergänge zu paranoidem Erleben sind fließend. Das Misstrauen der Betroffenen und ihre Andersartigkeit führen oft zu zwischenmenschlichen Problemen. In Beziehungen besteht die Angst vor Angriff und Unterwerfung, gegen die sich schizotypische Patienten mit „feinseligem Rückzug“ und magischen Vorstellungen zu schützen versuchen (Benjamin 2003). In den wenigen bislang vorliegenden epidemiologischen Untersuchungen fand sich eine Prävalenz der schizotypischen PS von 0–5,1 % (Torgersen et al. 2006); in der Allgemeinbevölkerung wird eine Häufigkeit von ca. 3 % angenommen (Saß et al. 1996).
Diagnostik
Aufgrund einer Vielzahl von biologischen Befunden, die eine Zugehörigkeit der schizotypischen PS zum schizophrenen Spektrum nahelegen, ist diese Störung in der ICD-10Schizotyp(isch)e PersönlichkeitsstörungICD-10-/DSM-5-Klassifikation dem entsprechenden Kapitel F2 (ICD-10: F21) und nicht den Persönlichkeitsstörungen zugeordnet. Im DSM-5 (Falkai und Wittchen 2015) ist sie dagegen in den Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen enthalten, daher werden in Box 23.6 die diagnostischen Kriterien des DSM-5 wiedergegeben.
Symptomatik
Schizotyp(isch)e PersönlichkeitsstörungSymptomatikIm Vordergrund der Symptomatik steht zum einen das sozial unangepasste, seltsame und gelegentlich bizarre Auftreten der Betroffenen im Zusammenhang mit starken sozialen Ängsten. Ähnlich den schizoiden Patienten bestehen meist wenige bis keine engeren zwischenmenschlichen Kontakte. Dieser Symptomatik dürften – möglicherweise biologisch bedingte – Störungen des Wahrnehmens und Denkens zugrunde liegen. Die Patienten neigen zu sensitivem Beziehungserleben, das paranoide Züge annehmen kann. Darüber hinaus findet sich eine vage und stereotype Sprechweise mit z. T. ungewöhnlicher bis skurriler Ausdrucksform. Häufig werden esoterische, magische oder andere überwertige Ideen und Überzeugungen vertreten.
Ätiologie
Schizotyp(isch)e PersönlichkeitsstörungÄtiologieViele Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass bei der schizotypischen PS Defizite in der Informationsverarbeitung eine zentrale Rolle spielen und sie eher als Schizophrenie-Spektrumstörung interpretierbar ist denn als Persönlichkeitsstörung (Parnas et al. 2005).
Fiedler (2003) versteht die schizotypische PS im Sinne eines Vulnerabilitäts-Stress-ModellsVulnerabilitäts-Stress-Modelleschizotypische PS als Reaktion auf und Bewältigungsversuch zum Schutz vor Belastungen. Im Sinne Millons (1996) führt Fiedler drei prototypische Auffälligkeiten als Ausdruck erhöhter Vulnerabilität an: Depersonalisationsangst, kognitive und körperliche Irritationen sowie Verhaltensdefizite und sozialer Rückzug.
Allgemeines zur Therapie
AufgrundSchizotyp(isch)e PersönlichkeitsstörungTherapie der ausgeprägten Probleme der Patienten mit schizotypischer PS, zwischenmenschliche Beziehungen einzugehen, Therapeutische Beziehungschizotypische PSstellt der Aufbau einer tragfähigen Therapeut-Patient-Beziehung – ebenso wie bei den anderen Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen – eine der wichtigsten Aufgaben dar. Die Patienten benötigen ein klar strukturiertes und transparentes Therapiesetting und profitieren von einer klaren und einfachen Kommunikation, wohingegen abstrakte, ironische oder vage Aussagen sie eher destabilisieren: „The concrete is to be preferred over the poetic“ (Millon und Davis 2000: 367). Ähnlich wie bei schizoiden Patienten sollte das Distanzbedürfnis respektiert und ein zu schnelles und intensives Entstehen von Nähe vermieden werden. Darüber hinaus dürfen in der Behandlung die oft bestehenden Denkstörungen des Patienten nicht außer Acht gelassen werden (Benjamin 2003).
Die Behandlung sollte im Wesentlichen auf stützende und psychoedukative Elemente bauen. Therapieziele sind dabei das Erkennen und Beachten persönlicher Grenzen und das In-Beziehung-Treten zur Lebenswelt (Fiedler 2003).
Spezifische Behandlungsansätze
Es liegen bislang keine empirischen Untersuchungen zur Psychotherapie der schizotypischen PS vor. Empfehlungen können daher nur ohne empirische Evidenz auf dem Niveau der Expertenmeinung abgegeben werden. Einige kontrollierte Therapiestudien liefern Hinweise auf die Wirksamkeit niedrigdosierter Schizotyp(isch)e PersönlichkeitsstörungAntipsychotikaAntipsychotikaAntipsychotikaschizotypische PS in der Behandlung der schizotypischen PS (Maier et al. 1999). Koenigsberg et al. (2003) demonstrierten in einer placebokontrollierten Doppelblindstudie eine Verbesserung hinsichtlich der Positiv- und Negativsymptomatik unter geringen Dosen Risperidon; in einer unkontrollierten Pilotstudie an 11 Patienten mit schizotypischer PS wiesen Keshavan et al. (2004) die Wirksamkeit von niedrigdosiertem Olanzapin auf die depressive und psychotische Symptomatik nach (Evidenzgrad II, möglicherweise wirksam).

Merke

Im Allgemeinen kommt eine kombinierte pharmakologische und psychotherapeutische Behandlung der schizotypischen PS zur Anwendung.

Psychodynamische Therapieansätze Schizotyp(isch)e Persönlichkeitsstörungpsychodynamische TherapiePsychodynamische Psychotherapieschizotypische PSwerden aufgrund ihrer eher weniger strukturierenden therapeutischen Haltung nur in modifizierter Form unter Einbeziehung stützender Elemente und einer klaren und transparenten Therapiestrategie empfohlen.
Von kognitiv-behavioraler Seite Schizotyp(isch)e Persönlichkeitsstörungkognitiv-behaviorale TherapieansätzeKognitive Verhaltenstherapieschizotypische PSwurden neben sozialem Kompetenztraining und Angstbewältigung die Bearbeitung automatischer Gedanken (Box 23.7) und die Steigerung des Vertrauens in das eigene Urteilsvermögen in der Behandlung von Patienten mit schizotypischer PS eingesetzt (Beck et al. 1999; Turkat 1996). Die Patienten werden systematisch dazu angeleitet, ihre Beurteilung der Umgebung zu überprüfen. Turkat (1996) empfahl als Hausaufgabe, deskriptive Analysen sozialer Situationen schriftlich festzuhalten, um die eigene Beurteilung anschließend einer Überprüfung zu unterziehen.
Bedingt durch die Nähe der schizotypischen PS zu schizophrenen Erkrankungen lassen sich viele der kognitiv-behavioralen Therapiestrategien hier nur begrenzt einsetzen. Therapeutisch wichtig ist:
  • Stabilisierung der Patienten zu stabilisieren

  • Vermittlung von sozialen Regeln und sozialen Kompetenzen

  • Aktive Hilfe bei der Strukturierung ihres Alltags aktiv

  • Vermittlung von Wahrnehmungsfertigkeiten durch entsprechende Trainings

Wichtig ist auch, das „magische Denken“ der Patienten nicht anzutasten, denn man muss davon ausgehen, dass die Patienten dies als Kompensationsstrategie benötigen: Wenn man einlaufende Informationen über Situationen und insbesondere soziale Situationen nicht adäquat verarbeiten kann, dann kann man diese Situationen auch nicht verstehen und erlebt die Welt als chaotisch und unberechenbar. Und diesen hoch aversiven und beängstigenden Zustand kann man dadurch kontrollieren, dass man annimmt, telepathische Fähigkeiten zu haben, über hypnotische Kräfte zu verfügen, Kontakt zum Jenseits zu haben, Informationen von Außerirdischen zu bekommen usw.

Merke

Das „magische Denken“ muss man somit als eine Kompensationsstrategie Schizotyp(isch)e PersönlichkeitsstörungKompensationsstrategienauffassen, welche die Patienten dringend benötigen und die man ihnen deshalb auch therapeutisch nicht nehmen darf!

Empirische Wirksamkeitsbefunde
PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Cluster-A-PersönlichkeitsstörungenEs liegen bislang keine Wirksamkeitsstudien zur psychotherapeutischen Behandlung der schizotypischen PS vor (Evidenzgrad IV). Erste Hinweise auf die symptomatische Wirksamkeit von Risperidon und Olanzapin liegen vor (Evidenzgrad II, möglicherweise wirksam).

Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen: histrionische und narzisstische Persönlichkeitsstörung

Stephan Doering und Rainer Sachse

Kernaussagen

  • Menschen mit histrionischer und narzisstischer Persönlichkeitsstörung fallen durch ihr extrovertiertes Verhalten auf. Die Störung kann Ich-dyston sein und mit beträchtlichem Leidensdruck einhergehen – insbesondere dann, wenn es den Betroffenen nicht gelingt, ihre Bedürfnisse nach Aufmerksamkeit, Zuwendung und Anerkennung zu befriedigen. Stabilere und im Leben erfolgreiche Patienten können über lange Zeit ohne Krankheitsbewusstsein leben, wobei in der Regel die Umwelt unter ihrem rivalisierenden oder entwertenden Verhalten leidet.

  • In der Behandlung kommt es darauf an, das störbare Selbstwertgefühl der Patienten nicht außer Acht zu lassen, um Therapieabbrüche zu vermeiden.

  • Es ist damit zu rechnen, dass dysfunktionale Beziehungsmuster schnell in der therapeutischen Beziehung aktiviert werden, wo sie zum einen toleriert werden müssen, zum anderen aber auch die Möglichkeit zur psychotherapeutischen Bearbeitung bieten.

  • Es gibt spezifische psychodynamische und verhaltenstherapeutische Ansätze, jedoch bislang keine empirische Evidenz für die Wirksamkeit der Behandlungen.

PersönlichkeitsstörungenCluster BCluster-B-PersönlichkeitsstörungenPsychotherapieMenschen mit diesen Störungen erscheinen oft als instabil, dramatisch und launisch und zeichnen sich durch geringe soziale Verträglichkeit, meist hohe Stressreagibilität und geringes soziales Funktionsniveau aus. Die ebenfalls diesem Cluster zugehörige antisoziale PS wird in Kap. 12 und die Borderline-PS in Kap. 24 dargestellt.

Die histrionische Persönlichkeitsstörung

PersönlichkeitsstörungenhistrionischeCluster-B-Persönlichkeitsstörungenhistrionische PSPatienten mit histrionischer PSHistrionische Persönlichkeitsstörung gelten als egozentrisch, dramatisch in ihrer Selbstdarstellung und Affektivität sowie auf äußere Attraktivität und verführerisches Verhalten sehr bedacht. Dabei sind sie gleichzeitig in hohem Maße auf Schutz, Unterstützung und Wertschätzung durch andere angewiesen (Millon 1996). Die PrävalenzHistrionische PersönlichkeitsstörungPrävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt ca. 2–3 %, bei psychiatrischen Patienten finden sich 4,3–7,1 % (Loranger et al. 1994) bzw. dem DSM-IV zufolge sogar 10–15 % (Saß et al. 1996). Aus diesen Zahlen wird ersichtlich, dass sich Patienten mit histrionischer PS relativ häufig in Behandlung begeben, allerdings meist nicht aufgrund ihrer Persönlichkeitszüge, sondern wegen depressiver oder dissoziativer Störungen, insbesondere dann, wenn es ihnen nicht mehr gelingt, durch extrovertiertes und verführerisches Verhalten Aufmerksamkeit, Anerkennung und Zuwendung zu gewinnen.
Diagnostik
Die diagnostischen Kriterien der histrionischen PS sind Box 23.8 zu entnehmen.
Symptomatik
Die PatientenHistrionische PersönlichkeitsstörungSymptomatik zeichnen sich durch den Wunsch nach Aufmerksamkeit und Zuwendung sowie das Bedürfnis, im Mittelpunkt zu stehen, aus. Ihr Verhalten und ihre Selbstdarstellung erscheinen dabei nicht selten unecht, gekünstelt, exhibitionistisch, sexualisiert und dramatisiert (Box 23.9). Je nach Alter der Betroffenen und den Erwartungen der kulturellen Umgebung kann dieses Verhalten sozial erfolgreich sein; meist kommt es jedoch im mittleren oder höheren Lebensalter zum Ausbleiben der Anerkennung durch die Umwelt, was in depressive Krisen mündet (Sachse 2002, 2013; Sachse et al. 2012).
Ätiologie
Obwohl die histrionische PSHistrionische PersönlichkeitsstörungÄtiologie offenbar eine relative hohe genetische Disposition aufweist (die Heritabilitätsrate beträgt nach Torgersen et al. [2000] .67), existieren keine empirisch wirklich abgesicherten Befunde zu neurobiologischen Faktoren in der Genese der Erkrankung. Umso umfassender ist die Literatur zu psychosozialen Erklärungsansätzen.
  • Schulenübergreifend wird eine SelbstwertproblematikHistrionische PersönlichkeitsstörungSelbstwertproblematik in den Mittelpunkt der Ätiologie gestellt, die in Zusammenhang mit der frühen Geschlechtsrolle steht.

  • Die psychoanalytische Theorie nimmt an, dass ein Liebesentzug oder ein realer Verlust der frühen Mutter zu einer Hinwendung der Tochter zum Vater führt, den die Tochter mit allen Mitteln für sich einzunehmen versucht, um einen weiteren Liebesverlust zu verhindern. Dazu setzt sie ein weiblich verführerisches Verhalten ein, das – wenn es beim Vater ein Echo hervorruft – weiterhin zur Sicherung von Zuwendung eingesetzt wird (Hoffmann 1979).

  • Kognitiv-behavioral orientierte Autoren sehen die Verstärkung Aufmerksamkeit suchenden Verhaltens und elterliche Rollenmodelle als ätiologische Faktoren an, welche die Entwicklung eines stabilen Selbstkonzepts verhindert (Millon und Everly 1985), was sich später in dem nach Beck und Freeman (1999: 193) charakteristischen kognitiven Schema äußert: „Ich bin unzulänglich und unfähig, das Leben auf eigene Faust zu bewältigen“ und „Es ist notwendig, geliebt zu werden (von allen Leuten zu jeder Zeit)“.

Allgemeines zur Therapie
Histrionische PersönlichkeitsstörungTherapiezieleHäufig steht bei Patienten mit histrionischer PS zunächst die Behandlung der Achse-I-Störung im Vordergrund.
Sollte darüber hinaus im Rahmen einer gemeinsamen Behandlungsplanung mit dem Patienten der Wunsch nach einer Bearbeitung der Persönlichkeitszüge mit den daraus resultierenden Problemen des Selbstwerterlebens und der Beziehungsgestaltung entstehen, so lassen sich als übergeordnete Behandlungsziele die Entwicklung eines stabilen Selbstbildes und eines autonomen Lebensentwurfs nennen (Herpertz und Wenning 2003c). Voraussetzung für die Erreichung dieses Ziels dürfte es sein, die „durch ständige Rollenroutine und Rollenverfangenheit bedingte aktive Negation von Bewusstheit zu thematisieren und zu überwinden“ (Fiedler 2003: 248).
Histrionische PersönlichkeitsstörungBeziehungsdilemmaIn Beziehungen, so auch in der therapeutischenTherapeutische Beziehunghistrionische PS, nehmen histrionische Patienten oft eine zugleich fordernde und abhängige Position ein („demanding dependency“; Benjamin 2003). Schulenübergreifend wurde auf die Gefahr hingewiesen, dass der Therapeut in der Beziehung zum Patienten die Rolle eines Erlösers oder omnipotenten Helfers einnimmt (Beck et al. 1999; Fiedler 2003). Zu einem solchen Agieren mit fatalen Folgen für die Behandlung kann er vom Patienten verführt oder aber gedrängt werden. Allen (1991: 161) formulierte das Dilemma aus der Patientenperspektive: „Entweder Sie geben mir alles, oder ich breche die Behandlung ab; wenn Sie mir aber alles geben, wird es uns zerstören!“
Spezifische Behandlungsansätze
Es gibt bisher keine empirischen Untersuchungen zur Behandlung der histrionischen PS, allerdings wurden verschiedene Behandlungsansätze in z. T. detaillierter Form ausgearbeitet. Diesen kommt bislang nur der Evidenzgrad der Expertenmeinung ohne empirische Evidenz zu.
Die psychodynamische Schule Psychodynamische Psychotherapiehistrionische PSHistrionische Persönlichkeitsstörungpsychodynamische Therapiekann auf eine lange Tradition zurückblicken, gilt doch die Behandlung der „Hysterie“ seit Freud als eine der zentralen Indikationen der PsychoanalysePsychoanalysehistrionische PS. Eckhardt-Henn und Hoffmann (2000) fassen in ihrer Übersichtsarbeit die Therapiethemen der psychodynamischen Behandlung der histrionischen PS zusammen:
  • Agierendes Verhalten (überwiegend unbewusste Motivation)

  • Die spezifische Emotionalität: Para- und Hyperemotionalität

  • Übertragung und Gegenübertragung

  • Die spezifische Wahrnehmung der Umgebung („Objektwelt“): hysterischer Stil

  • Gestörte Selbstwahrnehmung

Der differenzierteste Behandlungsansatz für die histrionische PS stammt von Horowitz (1997; Horowitz et al. 2001), wobei es sich um eine „dynamische KurzzeitpsychotherapieHistrionische PersönlichkeitsstörungKurzzeitpsychotherapie, dynamische handelt, die neben psychodynamischen auch kognitive Elemente enthält. Horowitz (1997) unterscheidet die folgenden drei Therapiephasen:
  • 1.

    Psychische Stabilisierung

  • 2.

    Bearbeitung von Kommunikationsstrategien und Abwehrmechanismen

  • 3.

    Konsolidierung von Identität und Beziehungen

Beck et al. (1999: 192) räumen ein, dass „die Art des dysfunktionalen Denkstils histrionischer Patienten dazu (führt), dass sie mit einem Lebensansatz zur Sitzung kommen, der dem systematischen, strukturierten Wesen der kognitiven Therapie genau entgegengesetzt ist“, was eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung Histrionische Persönlichkeitsstörungkognitiver Therapieansatzdieser Patienten erschwere. In ihrem kognitiven Ansatz empfehlen die Autoren zunächst die Einführung eines Zeitplans und inhaltlichen Rahmens mit klar definierten Therapiezielen. Im Weiteren stehen die Identifizierung von Gedanken und Gefühlen sowie die Bearbeitung dysfunktionaler automatischer Gedanken im Mittelpunkt. In der fortgeschrittenen Therapiephase sind dann die Konsolidierung von Identität, Selbstgefühl und Selbstbehauptung sowie die Bearbeitung der problematischen zwischenmenschlichen Beziehungen möglich.
In seinem integrativen Ansatz zur Psychotherapie der histrionischen PSHistrionische Persönlichkeitsstörungintegrative Psychotherapie schlägt Fiedler (2003) drei Fokusgruppen vor:
  • 1.

    Auswahl therapeutischer Ansatzpunkte mit

    • a.

      Aufbau eines stabilen Selbstwertgefühls und Verhaltenskontrolle

    • b.

      Reflexion und Erprobung dauerhafter Beziehungen im Privatleben und Beruf und

    • c.

      Reflexion und Erproben von Möglichkeiten, etwas allein zu unternehmen oder sogar allein zu leben

  • 2.

    Analyse und Begründung persönlicher Rollen mit

    • a.

      Insuffizienz integrativer Prozesse und Entwicklungsmöglichkeiten und

    • b.

      interaktionellen Konflikten

  • 3.

    Krisenmanagement mit

    • a.

      Fokusbildung: konkrete Krisen

    • b.

      Akzeptanz persönlicher Stile

    • c.

      Motivanalyse

    • d.

      Sinnsuche und Sinnsetzung

Nach Sachse (2004a) bedeutet komplementäres Handeln des TherapeutenHistrionische Persönlichkeitsstörungtherapeutische Haltung zur Motivebene des histrionischen Patienten, dass der Therapeut dem Patienten besondere Aufmerksamkeit entgegenbringt: Der Therapeut hört dem Patienten (deutlich erkennbar) sehr aufmerksam zu, macht deutlich, dass er sich für den Patienten und alle Inhalte interessiert, dass er sich sehr darum bemüht, den Patienten zu verstehen. Vor allem aber nimmt er den Patienten ernst: sein Leiden, sein Erleben, seine Dramatik usw. In der Anfangsphase sollte der Therapeut Konfrontationen und vor allem alles vermeiden, was als Ignorieren oder Nicht-Ernstnehmen des Patienten verstanden werden kann.
Empirische Wirksamkeitsbefunde
PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Cluster-B-PersönlichkeitsstörungenEs liegen bislang keine Wirksamkeitsstudien zur psychotherapeutischen Behandlung der histrionischen PS vor (Evidenzgrad IV).

Die narzisstische Persönlichkeitsstörung

PersönlichkeitsstörungennarzisstischeCluster-B-Persönlichkeitsstörungennarzisstische PSPatienten mit narzisstischer PersönlichkeitsstörungNarzisstische Persönlichkeitsstörung sind beherrscht von Größenideen, zeigen nach außen ein übermäßiges Selbstbewusstsein und verlangen ein gesteigertes Maß an Bewunderung von anderen Menschen. Sie zeigen sich anderen Menschen gegenüber wenig empathisch und arrogant, dabei sind sie bereit, andere Menschen auszunutzen, um ihre eigenen Ziele zu erreichen. Hinter dieser Haltung steht die Bedrohung durch Schwäche und Abhängigkeit (Millon 1996), die in dem Moment eintreten können, wenn die Bestätigung und Bewunderung durch andere ausbleibt („ever present threat of a fall from grace“; Benjamin 2003). Die Prävalenz der narzisstischen PS in der Allgemeinbevölkerung liegt bei ca. 0,8 % (Torgersen et al. 2001), in klinischen Populationen finden sich je nach Stichprobe 1–16 %, wobei z. B. im forensischen oder Suchtbereich besonders hohe Zahlen beobachtet werden (Ronningstam 2005).
Diagnostik
Die ICD-10 enthält im Anhang vorläufige diagnostische Kriterien für die narzisstische Persönlichkeitsstörung (Box 23.10).
Mit dem NarzissmusinventarNarzissmusinventar (Deneke und Hilgenstock 1989) liegt ein validiertes Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung narzisstischer Persönlichkeitszüge vor. Dieser Fragebogen gestattet zwar keine Diagnose einer narzisstischen PS, liefert jedoch valide Hinweise auf eine narzisstische Problematik. Das Instrument enthält 163 Items, die vier Skalen zugeordnet werden: bedrohtes Selbst, „klassisch“ narzisstisches Selbst, Ideal-Selbst und hypochondrisches Selbst. Die Bearbeitung des relativ langen Fragebogens dauert 30–45 Minuten.
Symptomatik
Menschen mit einer narzisstischen PSNarzisstische PersönlichkeitsstörungSymptomatik fallen durch ihre Überheblichkeit und ihr Anspruchsdenken auf, das dazu führt, dass sie andere Menschen entwerten und ihnen kühl und unempathisch begegnen. Im Rahmen ihres Strebens nach Bewunderung, Macht und Erfolg neigen sie zu beträchtlicher Selbstinszenierung und sind bereit, andere für ihre eigenen Zwecke auszunutzen, wobei sie kaum Schuldgefühle entwickeln (Box 23.11). Die Partnerschaften von Patienten mit narzisstischer PS verlaufen meist nach zweierlei Mustern: Entweder wird ein unterlegener Partner gesucht, der als ständige und zuverlässige Quelle von Anerkennung und Bewunderung „genutzt“ werden kann, oder es wird ein „bedeutender“ Partner gewählt, dessen Macht und Erfolg den narzisstischen Partner aufwertet (Sachse 2002, 2004b, 2013, 2014; Sachse et al. 2011b).
Narzisstische PersönlichkeitsstörungDekompensation, depressiveMeist kommen diese Patienten nicht aufgrund ihrer Persönlichkeitszüge in Behandlung, da unter diesen überwiegend die Mitwelt und weniger die Betroffenen zu leiden haben, sondern vielmehr wegen einer depressiven Dekompensation, die u. U. mit ausgeprägter SuizidalitätSuizidalitätnarzisstische PS einhergehen kann.
Ätiologie
Torgersen et al. (2000) zufolge weist die narzisstische PSNarzisstische PersönlichkeitsstörungÄtiologie mit .79 die höchste Heritabilität aller Persönlichkeitsstörungen auf. Allerdings liegen bis heute keine empirischen Untersuchungen zu neurobiologischen Zusammenhängen vor.
Es gibt zwei grundlegend verschiedene Annahmen zur Rolle psychosozialer Faktoren in der Entstehung der narzisstischen PSNarzisstische Persönlichkeitsstörungpsychosoziale Faktoren: kindliche Frustration und VernachlässigungKind(er)Vernachlässigung auf der einen und Bewunderung, Idealisierung und Verwöhnung des Kindes durch die Eltern auf der anderen Seite.
Insbesondere psychoanalytische Autoren fokussieren auf die frustrierenden kindlichen Erfahrungen. Kohut (1973, 1979) sieht als wesentlichen Faktor in der Entwicklung der narzisstischen PS ein „Versagen der mütterlichen Empathie“ Empathie(fähigkeit)narzisstische Persönlichkeitund in der Folge einen gestörten psychischen Entwicklungsprozess, der auf einer kindlichen Stufe der Grandiosität verhaftet bleibt.
Kernberg (2006) geht von einer biologischen Disposition zur narzisstischen PS aus, die im Zusammenwirken mit einem kalten und zurückweisenden, aber auch bewundernden elterlichen Beziehungsstil zur Ausbildung eines grandiosen Selbst führt. Dabei kommt es charakteristischerweise durch Spaltungsabwehr zu einer Separation von positiven und negativen Anteilen in der Wahrnehmung des Selbst und der anderen Menschen, wobei die positiven, idealen Anteile dem grandiosen Selbst und die negativen Anteile den anderen zugeschrieben werden.
Für beide Anschauungen gibt es auch bereits empirische Belege: Johnson et al. (1999, 2006) fanden in einer prospektiven Untersuchung eine signifikante Häufung narzisstischer PS bei Personen, die in ihrer Kindheit elterlicher Vernachlässigung und Gleichgültigkeit ausgesetzt waren. Ramsey et al. (1996) fanden sowohl einen permissiven als auch einen autoritären elterlichen Beziehungsstil als Prädiktor narzisstischer Persönlichkeitszüge.
Allgemeines zur Therapie
Fiedler (2003) Narzisstische PersönlichkeitsstörungTherapieweist auf die Bedeutung der KomorbiditätNarzisstische PersönlichkeitsstörungKomorbidität bei der Therapieplanung mit narzisstischen Patienten hin. Achse-I-Störungen, aber auch komorbide Persönlichkeitsstörungen verlangen ein anderes therapeutisches Vorgehen, insbesondere was die Therapiezielformulierung angeht. Besonderes Augenmerk sollte auf das Vorliegen antisozialer TendenzenNarzisstische Persönlichkeitsstörungantisoziale Tendenzen gelegt werden, die nach Auffassung einiger Autoren ab einem bestimmten Ausmaß ein kuratives psychotherapeutisches Vorgehen stark infrage stellen (z. B. Kernberg 2006).
VielfachNarzisstische Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung/Haltung wurde die Bedeutung der therapeutischen Beziehung in der Behandlung von narzisstischen Patienten betont, wobei einerseits ein hohes Maß an Empathie, Behutsamkeit und Takt gefordert ist, um den Patienten nicht zu kränken und möglicherweise sogar einen Therapieabbruch zu provozieren. Auf der anderen Seite besteht die Gefahr, dass der Therapeut vom Patienten dazu bewegt wird, ihn zu bewundern anstatt maladaptive Verhaltensmuster und Problembereiche zu fokussieren (Horowitz et al. 2001).

Merke

Menges (1999) wies in diesem Zusammenhang auf die Bedeutung einer Balance zwischen Wertschätzung und kritischen Rückmeldungen hin. Ein Zuviel an Aufwertung des narzisstischen Patienten durch den Therapeuten kann sich als Bärendienst erweisen, wenn es nämlich dazu führt, dass der Patient seine Selbstüberhöhung lediglich wieder installiert und festigt, ohne sich darüber hinaus infrage zu stellen (Millon und Davis 2000).

Spezifische Behandlungsansätze
Es wurden bislang keine manualisierten Therapieansätze und keine kontrollierten Therapiestudien zur Behandlung der narzisstischen PS publiziert. Dennoch existiert eine umfangreiche theoretische und klinische Literatur zu diesem Thema, die vor allem von Autoren mit psychodynamischer Ausrichtung stammt. Die beiden wegweisenden psychoanalytischen Konzeptualisierungen der Therapie der narzisstischen PSPsychoanalysenarzisstische PersönlichkeitsstörungNarzisstische PersönlichkeitsstörungPsychoanalyse stammen von Kohut (1973, 1979) und Kernberg (1978, 1985, 2006; Clarkin et al. 2001). Diesen Ansätzen ist gemeinsam, dass sie bislang keine empirische Evidenz aufweisen und daher nur als Expertenmeinungen zu gelten haben.
Kohut betont die Bedeutung der EmpathieEmpathie(fähigkeit)Psychotherapeut des TherapeutenNarzisstische Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung/Haltung, die durch eine korrigierende Beziehungserfahrung eine Nachreifung des infantilen grandiosen Selbst ermöglichen soll. Dabei bedient sich Kohut der idealisierenden Übertragung des Patienten, die jedoch zunächst nicht gedeutet wird. Vielmehr übernimmt der Therapeut eine sog. Selbstobjekt-Funktion, indem er zulässt, dass der Patient die respektvoll-akzeptierende Haltung des Therapeuten als Quelle der Stabilisierung und Aufwertung des Selbst für sich nutzt.
Die von Kernberg entwickelte Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFPÜbertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)narzisstische PS, s. auch Kap. 24) zielt von Beginn an auf Klärung, Konfrontation und Deutung der Übertragung, wobei insbesondere negative Übertragungsaspekte wie Neid, Wut, Hass und Aggression thematisiert werden. Im Gegensatz zu Kohuts Vorgehen wird der Patient nicht durch zeitweilige Übernahme einer Selbstobjekt-Funktion stabilisiert, vielmehr werden widersprüchliche Selbst- und Objektwahrnehmungen – und in diesem Zusammenhang auch das pathologische grandiose Selbst – aufgegriffen und im Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung gedeutet. Auf diese Weise werden eine Überwindung der durch Spaltungsabwehr beeinträchtigten Selbst- und Objektwahrnehmung und eine Integration der inneren Bilder vom Selbst und den anderen gefördert. Ziel der Behandlung ist die Entwicklung einer stabilen und realitätsgerechten Identität mit funktionierender Selbstwertsteuerung und empathischem Umgang mit anderen.
Auch von kognitiv-behavioraler Seite wurden TherapieansätzeNarzisstische Persönlichkeitsstörungkognitiv-behaviorale TherapieansätzeKognitive Verhaltenstherapienarzisstische PS zur Behandlung der narzisstischen PS entwickelt. Nach Sachse (2004b) bedeutet komplementäres Handeln zur Motivebene bei Patienten mit narzisstischer PS:
  • Der Therapeut vermeidet unbedingt, den Patienten defizitär zu definieren: Der Patient hat kein Problem, sondern er will sich „weiterentwickeln“, und das ist völlig O. K. Der Patient hat ganz „normale“ Anliegen, und es ist völlig in Ordnung, ja sehr klug, damit einen Experten zu betrauen.

  • Der Therapeut nimmt die Leistungen, Erfolge usw. des Patienten deutlich wahr und konnotiert sie deutlich positiv.

  • Der Therapeut nimmt immer wahr, dass die „Probleme“ des Patienten, verglichen mit den Erfolgen des Patienten, im Grunde marginal sind.

  • Der Therapeut zeigt sich als kompetent, als jemand, den der Patient als „Peer“ anerkennen kann.

  • Der Therapeut respektiert die Autonomie des Patienten, macht ihm also immer nur Angebote und keine Vorschriften.

Beck et al. (1999) betonen zunächst die Bedeutung einer sorgfältigen Therapiezielformulierung und die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung. Als die drei wesentlichen ZielbereicheNarzisstische PersönlichkeitsstörungTherapieziele ihrer kognitiven Therapie nennen die Autoren Großartigkeit, Überempfindlichkeit gegenüber der Einschätzung anderer und fehlendes Einfühlungsvermögen. Die Behandlungsinterventionen zielen dabei auf die Steigerung der Verantwortung für das eigene Verhalten, den Abbau kognitiver Verzerrungen und des dysfunktionalen Affekts sowie die Formulierung neuer Einstellungen.
Ein schematherapeutischer AnsatzNarzisstische PersönlichkeitsstörungSchematherapieSchematherapienarzisstische PS wurde von Dieckmann (2011) vorgelegt. Er verbindet psychodynamische, verständnisbezogene Momente mit mehr strukturierten, aktiven und direktiven Techniken aus der KVT. Bei dieser Therapieform wird in der therapeutischen Beziehung stärker als in kognitiven Therapien die Manifestation früh erlernter Schemata fokussiert.
Ein schulenübergreifender Therapieansatz für die narzisstische PS, der in erster Linie auf SuizidalitätSuizidalitätnarzisstische PSNarzisstische PersönlichkeitsstörungSuizidalität und Mangel an Empathiefähigkeit fokussiert, stammt von Menges (1999). Die Autorin formuliert zunächst eine therapeutische Grundhaltung, die auf Empathie, Transparenz und Grenzsetzung basiert, bevor sie einen Therapieablauf in fünf Schritten konzeptualisiert.
Empirische Wirksamkeitsbefunde
PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Cluster-B-PersönlichkeitsstörungenEs liegen bislang keine Wirksamkeitsstudien zur psychotherapeutischen Behandlung der narzisstischen PS vor (Evidenzgrad IV).

Literaturauswahl

Beck et al., 1999

A.T. Beck A. Freeman J. Pretzer Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen 4. A. 1999 Beltz Weinheim

Benjamin, 2003

L.S. Benjamin Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders 2nd ed. 2003 Guilford New York

Clarkin et al., 2001

J.F. Clarkin F.E. Yeomans O.F. Kernberg Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit 2001 Schattauer Stuttgart

Dieckmann, 2011

E. Dieckmann Die Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Schematherapie behandeln 2011 Klett-Cotta Stuttgart

Fiedler, 2003

P. Fiedler Integrative Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen 2. A. 2003 Hogrefe Bern

Horowitz et al., 2001

M.J. Horowitz C. Marmar J. Krupnick Personality Styles and Brief Psychotherapy 3rd ed. 2001 Aronson New York

Johnson et al., 2006

J.G. Johnson P. Cohen H. Chen Parenting behaviors associated with risk for offspring personality disorder during adulthood Arch Gen Psychiatry 63 2006 579 587

Millon and Davis, 2000

T. Millon R. Davis Personality Disorders in Modern Life 2000 Wiley New York

Sachse, 2013

R. Sachse Persönlichkeitsstörungen: Leitfaden für eine psychologische Psychotherapie 2. überarb. u. erw. A. 2013 Hogrefe Göttingen

Torgersen et al., 2001

S. Torgersen E. Kringlen V. Kramer The prevalence of personality disorders in a community sample Arch Gen Psychiatry 58 2001 590 596

Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen: ängstlich-vermeidende, dependente und zwanghafte Persönlichkeitsstörung

Babette Renneberg

Kernaussagen

  • PersönlichkeitsstörungenCluster CCluster-C-PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen werden vorwiegend Ich-synton erlebt, d. h., das eigene Erleben und Verhalten wird als nicht störend, zur eigenen Person passend und damit als nicht veränderungswürdig erlebt. Deshalb besteht vonseiten des Patienten zunächst selten ein Auftrag für die Behandlung der PS, sondern nur der begleitenden Achse-I-Störungen, auf die zunächst häufig zu fokussieren ist. Eine Ausnahme bildet neben der Borderline-PS die ängstlich-vermeidende PS.

  • Persönlichkeitsstörungen stellen Beziehungs- und Interaktionsstörungen dar. Daraus resultiert, dass die Störungen u. a. in der therapeutischen Beziehung erlebbar werden.

  • Für die Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ist es zunächst vordringliches Ziel, eine tragfähige therapeutische Beziehung aufzubauen. Dies gelingt häufig durch ein komplementäres Handeln zur Motivebene, d. h. die wesentlichen Beziehungsmotive des Klienten werden herausgearbeitet und befriedigt, ohne sich in das Beziehungssystem verstricken zu lassen. Diese Therapiephase kann z. T. viele Therapiestunden beanspruchen. Erst vor diesem Hintergrund aber werden konfrontative Interventionen möglich und können dann verhaltensändernd wirken.

  • Bei der Vermittlung von PS-Diagnosen haben sich psychoedukative Techniken bewährt, die möglichst wertfrei auf die Stärken und Schwächen bestimmter Persönlichkeitsstile eingehen und Rückmeldungen über die Sinnhaftigkeit maladaptiver Verhaltensmuster einschließen.

  • Ist Änderungsmotivation aufgebaut, so fokussieren kognitiv-behaviorale Therapeuten auf die Identifikation und Veränderung dysfunktionaler Schemata. Diese wurden gewöhnlich in der frühen Kindheit als recht umfassende Schemata gebildet, befinden sich bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen auf einer dem Bewusstsein schwer zugänglichen Ebene der Kognition und sind mit starken emotionalen Empfindungen gekoppelt. Sie werden u. a. durch Ein-Personen-Rollenspiele, durch Exposition in interaktiven Rollenspielen oder auch durch gestalttherapeutische Techniken aktualisiert. Bei nicht zu übersehenden Parallelen in der Konzeptbildung und im therapeutischen Vorgehen beschäftigen sich psychodynamische Therapeuten anstelle von dysfunktionalen Schemata eher mit Beziehungs- oder Übertragungsmustern und bearbeiten diese in der verbalen Interaktion unter Nutzung der Gegenübertragung und z. T. unter Einbeziehung von Deutungen.

  • Bei Persönlichkeitsstörungen, die mit gravierenden zwischenmenschlichen Problemen einhergehen, besteht eine schulenübergreifende Herangehensweise in der Bearbeitung von Kommunikationsstrategien einschließlich eines psychosozialen Konfliktmanagements. Bei Menschen mit sozialer Ängstlichkeit sind übende Verfahren zum Aufbau sozialer Fertigkeiten und zur Stärkung des Selbstwertgefühls einzuschließen.

  • Evidenzbasierte psychotherapeutische Therapietechniken liegen nur für die selbstunsichere sowie ansatzweise für die zwanghafte PS vor.

Einleitung

Ängstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungDie ängstlich-vermeidende (im DSM-5 als vermeidend-selbstunsichere PSVermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung bezeichnet), die abhängigeAbhängige Persönlichkeitsstörung (DSM-5: dependente) und die anankastische (DSM-5: zwanghafte) PSAnankastische Persönlichkeitsstörung werden häufig koprävalent zu Achse-I-Störungen diagnostiziert. Die Patienten kommen selten wegen der Probleme, die direkt mit der Persönlichkeitsstörung in Verbindung stehen, in psychotherapeutische Behandlung. Häufige Anlässe für eine Behandlung sind dagegen Depressionen oder Angststörungen.
Patienten mit ängstlich-vermeidender PS haben dabei die stärksten Ich-dystonen Anteile; beispielhaft seien berufliche Einschränkungen durch große Selbstunsicherheit und Ängstlichkeit in Sozialkontakten genannt.Ängstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungIch-Dystonie
Wie auch bei anderen Persönlichkeitsstörungen beziehen sich die diagnostischen Kriterien dieser drei PS, die früher in der DSM-Klassifikation als Cluster C zusammengefasst wurden, auf Erlebens- und Verhaltensweisen der Betroffenen in der Interaktion mit anderen und können daher als interpersonelle InteraktionsstörungenInteraktionsstörungeninterpersonelleCluster-C-Persönlichkeitsstörungeninteraktionelles Verhalten betrachtet werden. Für die ängstlich-vermeidende PS liegen die meisten empirischen Studien vor, die einerseits das Störungsmodell und andererseits die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen prüfen und weiterentwickeln. Aufgrund der deutlich umfangreicheren Studien- und Befundlage wird daher im Folgenden auf die ängstlich-vermeidende PS ausführlicher eingegangen. Zwischenmenschliche Interaktionen von Personen mit ängstlicher PS werden von unterschiedlichen Motiven der Handelnden gesteuert, wobei diese Motive jeweils von der individuellen Lebensgeschichte, der Sicht der eigenen Person und der Interpretation von Ereignissen und Handlungen anderer abhängig sind. In psychotherapeutischen Interventionen werden die Kernmotive des interaktionellen Verhaltens sowohl in der therapeutischen Beziehung als auch im Alltag der Patientinnen und Patienten berücksichtigt. Damit erscheinen die ängstlichen PS nicht als unabänderliche, schrullige Eigenarten der Betroffenen, sondern als besondere Muster der Interpretation zwischenmenschlicher Beziehungen und dazu gehörender Interaktionen (Renneberg und Fydrich 2003, vgl. auch Kap. 1). Diese führen jedoch häufig zu Problemen und Schwierigkeiten in Beziehungen mit anderen und gehen daher auch mit individuellem Leid oder mit deutlichen Problemen und Belastungen der Mitmenschen einher. Als Beispiel sei das übermäßige Nachfragen dependenter Persönlichkeiten genannt, das von anderen schnell als anstrengend wahrgenommen wird. Die Qualität der therapeutischen BeziehungCluster-C-Persönlichkeitsstörungentherapeutische Beziehung ist bei der Behandlung von ängstlichen PS von großer WichtigkeitÄngstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungtherapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungängstlich-vermeidende PS. So geht eine gute therapeutische Allianz in den ersten Sitzungen mit besseren Therapieergebnissen für die ängstlich-vermeidende PS einher (Strauss et al. 2006).
Grundsätzlich gilt auch für die Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen, dass die Diagnose so transparent wie möglich kommuniziert werden sollte. Dabei werden die betreffenden Kriterien möglichst verhaltensnah wiedergegeben und die Schilderung der Patienten aufgenommen. Neben den Schwächen und Problemen sollten immer auch die Ressourcen Bestandteil der Diagnostik sein.

Kognitive Erklärungsmodelle

Kognitive Ansätze zur Erklärung der ängstlichen PSCluster-C-Persönlichkeitsstörungenkognitive Erklärungsmodelle betonen die Ausbildung von jeweils charakteristischen Schemata und Grundannahmen, die das Selbstbild und das Bild anderer prägen und vor deren Hintergrund entstandene Motive das Handeln und die Verhaltensweisen der Personen bestimmen. Eine charakteristische Grundannahme bei der zwanghaften PS ist z. B.: „Fehler müssen unbedingt vermieden werden“ (Beck et al. 2004).
In einer Weiterentwicklung von Becks Ansatz beschreiben Young et al. (2005) das Vorgehen innerhalb der SchematherapieSchematherapiePersönlichkeitsstörungenSchematherapie. Dabei wird von folgenden Annahmen ausgegangen:
  • Schemata, die aufgrund ungünstiger KindheitserlebnissePersönlichkeitsstörungenKindheitserlebnisse, ungünstige früh entstanden sind, stellen die zentrale Ursache für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen dar.

  • Diese Schemata wurden in der frühen Kindheit gebildet und befinden sich auf einer tiefen, dem Bewusstsein schwer zugänglichen Kognitionsebene.

  • Die Schemata gelten bedingungslos; sie sind umfassend und stark mit negativen emotionalen Empfindungen gekoppelt.

  • Sie werden als dauerhafte, sich selbst erhaltende Persönlichkeitszüge verstanden, die maßgeblich das alltägliche Erleben, Verhalten und die Beziehungen zu anderen Menschen beeinflussen.

Ein Beispiel für ein frühes maladaptives Schema der ängstlichen PS ist „Abhängigkeit/Inkompetenz“. In diesem Modell wäre ein Beispiel für Sich-dem-Schema-Fügen: „Bittet wichtige Bezugspersonen, alle finanziellen Entscheidungen zu treffen“. Ein Beispiel für Vermeidung: „Vermeidet es, sich neuen Herausforderungen zu stellen“ (Young et al. 2005: 72). Die Autoren führen aus, dass viele der in den diagnostischen Kriterien beschriebenen Verhaltensweisen Schemabewältigungsversuche darstellen. Das konkrete therapeutische Vorgehen beinhaltet neben der Identifizierung der frühen maladaptiven Schemata auch deren Veränderung. Der Ansatz enthält auch gestalttherapeutische Elemente (Young et al. 2005).

Die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung

Cluster-C-Persönlichkeitsstörungenängstlich-vermeidende PSPersönlichkeitsstörungenängstlich-vermeidendeDie ängstlich-vermeidende PS ist eine der am häufigsten vorkommenden Persönlichkeitsstörungen und geht mit großen funktionalen Beeinträchtigungen der Betroffenen einher. Die Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung wird auf 1,7 % geschätzt. Im klinischen Kontext erfüllen ca. 14,7 % der Patienten auch die Kriterien für eine ängstlich-vermeidende PS. Die Merkmale von Patienten mit einer ängstlich-vermeidenden PS ähneln sehr denen von Patienten mit stark ausgeprägten generalisierten sozialen Phobien. Soziale Phobieängstlich-vermeidende PSÄngstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungsoziale Phobie(Abb. 23.1). In einer Metaanalyse kommen die Autoren zu dem Schluss, dass bei 46 % der Patienten mit einer sozialen Angststörung gleichzeitig auch eine ängstlich-vermeidende PS vorliegt (Friborg et al. 2013). Im Vergleich zu Personen mit sozialer Phobie haben Personen mit ängstlich-vermeidender PS jedoch neben einem sehr negativen Selbstbild auch zusätzlich Defizite in sozialen Kompetenzen (Chambless et al. 2008).
Symptomatik
Ängstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungMerkmaleJenseits der in den Klassifikationssystemen festgehaltenen Kriterien sind drei Bereiche für die ängstlich-vermeidende PS charakteristisch:
  • 1.

    Ein sehr negatives SelbstbildNegatives Selbstbildängstlich-vermeidende PS

  • 2.

    Extreme Angst vor KritikKritikangst

  • 3.

    Ebenso stark ausgeprägte Angst vor ZurückweisungZurückweisungsangst

Hauptmerkmal der Patienten ist eine große Selbstunsicherheitängstlich-vermeidende PSSelbstunsicherheit, die zur Vermeidung vieler sozialer Situationen führt. Die Betroffenen halten sich für sozial ungeschickt, unattraktiv und dumm. Auch in nahen persönlichen Beziehungen verhalten sie sich gehemmt und zurückhaltend. Die Personen leben häufig sehr zurückgezogen und haben nur wenige Sozialkontakte. Der Leidensdruck wird meist dann besonders groß, wenn sie (z. B. aus beruflichen Gründen) mit anderen Menschen in Kontakt treten müssen. Sie befürchten, abgelehnt zu werden, und vermeiden diese Situationen häufig. Die Symptomatik beginnt in der Regel bereits in der Kindheit oder Adoleszenz. Einschränkungen durch die Symptomatik bestehen in fast allen sozialen Situationen, in denen Interaktionen mit anderen gefordert sind.
In sehr schweren Fällen mit ausgeprägter Symptomatik und sehr schwachem Selbstwertgefühl der Patienten sollte in jedem Fall die aktuelle SuizidalitätSuizidalitätängstlich-vermeidende PS abgeklärt werden.
Patienten mit ängstlich-vermeidender PS haben aber auch Stärken: Hier sind ihre Fähigkeit zu Selbstkritik, ihre ausgeprägte Sensibilität und auch ihre von anderen häufig als höflich wahrgenommene Zurückhaltung zu nennen (Schmitz et al. 2001).
Denk-, Erlebens- und Verhaltensmuster
Ängstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungDenk-/VerhaltensmusterAus kognitiver Sicht werden die typischen Denk- und Verhaltensmuster von Personen mit ängstlich-vermeidender PS folgendermaßen beschrieben: Die Betroffenen sehen sich selbst als verletzbar, unfähig, sozial ungeschickt und minderwertig. Andere sind in ihrer Wahrnehmung kritisch, demütigend, überlegen und kompetent (Beck et al. 2004). Die Autoren beschreiben als vorherrschende Merkmale von Personen mit ängstlich-vermeidender PS eine kognitive, verhaltensmäßige und emotionale VermeidungVermeidungängstliche Persönlichkeit, die in der tief verankerten Überzeugung begründet ist, dass unangenehme Gefühle und Gedanken nicht auszuhalten, sondern überwältigend sind.
Die charakteristischen SchemataÄngstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungzentrale Schemata haben sich in der Regel schon in der Kindheit und Adoleszenz entwickelt, bestehen aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen, beziehen sich auf den Betroffenen selbst sowie auf seine Kontakte zu anderen Menschen und sind stark dysfunktional (Young et al. 2005). Aus diesen Schemata resultieren die charakteristischen Verhaltensweisen der Vermeidung und des sozialen Rückzugs. Diese Verhaltensweisen führen häufig zu massiven Einschränkungen im beruflichen, aber auch im Privatleben (z. B. bei der Partnersuche).
Ätiologie
Ängstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungÄtiologieWie bei allen psychischen Störungen geht man auch bzgl. der Entstehung der ängstlich-vermeidenden PS von einem Zusammenwirken von genetischen und Umweltfaktoren aus. Angaben zum Anteil der genetischen Faktoren schwanken zwischen 37,3 (Kendler et al. 2008) und 64 % (Gjerde et al. 2012). Unterschiede im Temperament bei Kindern und in der Entwicklung von sozialen Phobien im Jugend- und Erwachsenenalter geben Hinweise darauf, dass eine Disposition zur Verhaltenshemmung (behavioral inhibitionVerhaltenshemmung (behavioral inhibition), ängstlich-vermeidende PS; Tendenz, auf neue Situationen eher gehemmt, scheu und zurückhaltend zu reagieren, bei gleichzeitiger hoher autonomer Erregung) ein Risiko für die Entwicklung einer sozialen AngststörungSoziale PhobieVerhaltenshemmung und auch für die Entwicklung einer ängstlich-vermeidenden PS darstellt. Gleichzeitig ist ebenso deutlich nachgewiesen, dass nicht alle gehemmten und schüchternen Kinder chronisch andauerndes soziales Vermeidungsverhalten entwickeln. Bisher wird die Interaktion zwischen Disposition und sozialen Entwicklungsfaktoren jedoch vor allem theoretisch formuliert, empirische Studien hierzu fehlen weitestgehend.
Neben lerntheoretischen Erklärungen kann für solch ausgeprägte Angst vor ZurückweisungZurückweisungsangst und Ablehnung auch das Konzept der PreparednessBiological Preparedness herangezogen werden. PreparednessPreparedness ist eine evolutionär bedingte, biologisch verankerte Tendenz, Angst vor aggressiven, kritischen oder ablehnenden Personen zu zeigen.
Im Rahmen eines biopsychosozialen StörungsmodellsÄngstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungbiopsychosoziales Störungsmodell sind zur Erklärung der Aufrechterhaltung und Entstehung der Symptomatik folgende Faktoren heranzuziehen:
  • Biologisch bedingte Vulnerabilität (Amygdala-Dysfunktionen, Neurotransmitter, behavioral inhibition, biological preparedness)

  • Psychologisch bedingte Vulnerabilität in Form von Grundüberzeugungen (dysfunktionale Kognitionen, Schemata)

  • Kompetenzdefizite

  • Kritischer und distanzierter Erziehungsstil

  • Spezifische, als belastend erlebte Lebensereignisse in Kindheit und Adoleszenz (z. B. Erfahrung von öffentlicher Kritik oder Ablehnung)

Ein Überblick zur Ätiologie findet sich in Weinbrecht et al. (2016).
Psychotherapie
Für die störungsspezifische Behandlung der ängstlich-vermeidenden PS liegen einzel- und gruppentherapeutische Ansätze vor. GruppentherapeutischeGruppenpsychotherapieängstlich-vermeidende PS Ansätze bieten den Vorteil, dass das Setting bereits Exposition zu einer gefürchteten Situation darstellt (sich in einer Gruppe von Menschen aufzuhalten und mit den anderen zu sprechen), und z. B. in Rollenspielen Verhaltensweisen aufbauen und alternative Strategien üben zu können. In einzeltherapeutischen Settings können dagegen die kognitiven Interventionen zur Bearbeitung dysfunktionaler Grundannahmen und Kognitionen gut umgesetzt werden. Im Mittelpunkt der Behandlung aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht stehen in jedem Fall die große Selbstunsicherheit und Angst in sozialen Situationen.

Merke

Gerade bei diesen äußerst sensibel auf Kritik reagierenden Patienten ist eine nichtwertende Haltung für die therapeutische Beziehung von besonderer Wichtigkeit. Ein transparentes Vorgehen, gepaart mit einer nichtwertenden, freundlichen Haltung, ist Voraussetzung für den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung.

Kognitiv-behaviorale Verfahren und Psychoedukation
Ängstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungPsychoedukationPsychoedukationängstlich-vermeidende PSÄngstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapieängstlich-vermeidende PSDie ersten verhaltenstherapeutischen Interventionen der ängstlich-vermeidenden PS umfassten EntspannungsverfahrenEntspannungsverfahrenängstlich-vermeidende Persönlichkeit, systematische Desensibilisierung, Exposition in vivo und RollenspieleRollenspiel(techniken)ängstlich-vermeidende PS zum Aufbau sozialer Fertigkeiten und zur Stärkung des Selbstwerts (Renneberg et al. 1990; Alden 1989).
In aktuelleren Studien werden die systematische Desensibilisierung und Entspannungsverfahren nicht eingesetzt. Die RollenspieleÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungRollenspiele stellen dagegen weiterhin einen zentralen Bestandteil der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätze dar. Es werden individuell schwierige Situationen ausgewählt und mit den anderen Gruppenteilnehmern gespielt; dabei werden Lösungsmöglichkeiten diskutiert, im Rollenspiel ausprobiert, mehrfach geübt und ggf. modifiziert. Kognitive Therapietechniken werden in die Rollenspiele integriert; so werden negative Kognitionen ermittelt und deren hinderlicher Charakter herausgearbeitet. Im Anschluss daran werden alternative, förderliche Gedanken erarbeitet.
Je nach Art der Problematik geht es bei der Durchführung von Rollenspielen auch um das Training sozialer FertigkeitenÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungTraining sozialer Fertigkeiten. Dabei werden günstige und ungünstige Formen der sozialen Interaktion diskutiert und günstigere Gesprächs- und Verhaltenssequenzen geübt. Hier hat sich der Einsatz von Videoaufnahmen zum Verhaltens- und Selbstwertaufbau bewährt, insbesondere dann, wenn die Instruktion lautet, auf Dinge zu achten, die positiv an der eigenen Person gesehen werden, und diese zu verbalisieren (Renneberg und Fydrich, im Druck). Unterschiede zur Behandlung der sozialen Angststörung liegen zum einen darin, dass zunächst ein Absinken des allgemeinen Anspannungsniveaus angestrebt wird und dass oft auch soziale Kompetenzen eingeübt werden.

Merke

Inhalte der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)

  • Kognitive Techniken: Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapieängstlich-vermeidende PS

    • Negative Gedanken identifizieren

    • Hinderlichen Charakter der Gedanken herausarbeiten

    • Förderliche Gedanken erarbeiten

  • Verhaltenstherapeutische Techniken zur Reduktion der Ängste und zum Training sozialer Fertigkeiten:

    • Rollenspiele und konkrete Übungen, z. B. Verhaltensexperimente

    • Einsatz von Videoaufnahmen zur Rückmeldung

    • Positive und negative Verstärker in Form von Feedback

    • Modell-Lernen in der Gruppe

Durch die Weiterentwicklung des kognitiven Modells der sozialen Angststörungen (Clark und Wells 1995) und die kognitiven Ansätze zur Behandlung der Persönlichkeitsstörungen wurde der Fokus auch in der Behandlung mehr auf kognitive Strategien gelegt. Diese Strategien umfassen ein individuell angepasstes Erklärungs- und Störungsmodell, die Identifikation von Grundannahmen und die Entwicklung von hilfreicheren Kognitionen und Annahmen. Weiterhin spielen „Verhaltensexperimente“ zur Veränderung von Sicherheitsverhalten in aktuellen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen eine wichtige Rolle. Emmelkamp et al. (2006) haben das kognitiv-verhaltenstherapeutische Vorgehen mit dem Fokus auf Verhaltensexperimenten sehr erfolgreich bei Patienten mit ängstlich-vermeidender PS eingesetzt. Sie berichten hohe Effektstärken bzgl. der Veränderung der Symptomatik und eine Rate von 91 % Remission hinsichtlich der diagnostischen Kriterien.
Schematherapie
Ängstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungSchematherapieSchematherapieängstlich-vermeidende PSAls Weiterentwicklung der kognitiv-behavioralen Ansätze versteht sich die Schematherapie, die ursprünglich als störungsübergreifender Therapieansatz entwickelt wurde. In der Schematherapie werden dysfunktionale maladaptive Schemata (Lebensthemen) identifiziert und bearbeitet. Eine zweite Annahme ist die der unterschiedlichen Schemamodi (Eltern-, Kind- und Bewältigungsmodi). Schemamodi sind momentane Zustände, die aus Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen bestehen, die aus unbefriedigten Grundbedürfnissen entstanden sind und sich als Copingstil entwickelt haben (Jacob und Arntz 2011). Die Schematherapie wurde für Persönlichkeitsstörungen weiterentwickelt und in einer großen Studie mit über 300 Patienten mit der Diagnose des ängstlichen Clusters (Bamelis et al. 2014) auf ihre Wirksamkeit überprüft.
Psychodynamische Ansätze
Psychodynamische Psychotherapieängstliche PSPsychodynamische Ansätze fokussieren häufig nicht spezifisch auf eine Persönlichkeitsstörung und auch nicht auf Symptome, sondern eher auf zugrunde liegende Konflikte und die Persönlichkeitsstruktur.
Die Interpersonelle PsychotherapieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)ängstlich-vermeidende PS der ängstlich-vermeidenden PSÄngstlich-vermeidende PersönlichkeitsstörungInterpersonelle Psychotherapie wurde von Benjamin (1996) beschrieben, wobei der Fokus auf der Beziehungsarbeit liegt. Benjamin beschreibt fünf wichtige therapeutische Interventionen der IPT bei ängstlich-vermeidenden PS:

Merke

Inhalte der Interpersonellen Psychotherapie (IPT)

  • 1.

    Therapeutische Zusammenarbeit fördern

  • 2.

    Erkennen dysfunktionaler Verhaltensmuster

  • 3.

    Blockieren maladaptiver Verhaltensmuster

  • 4.

    Förderung des Willens, maladaptive Verhaltensmuster aufzugeben

  • 5.

    Erleichterung neuer Lernerfahrungen

Die Befunde zur Wirksamkeit der therapeutischen Ansätze sind in Tab. 23.2 zusammengefasst.

Die dependente (abhängige) Persönlichkeitsstörung

Cluster-C-Persönlichkeitsstörungendependente PSPersönlichkeitsstörungendependenteDie dependente PersönlichkeitsstörungDependente Persönlichkeitsstörung gibt nur in Ausnahmefällen Anlass für eine psychotherapeutische Behandlung. In der Regel wird die dependente PS als komorbide Störung diagnostiziert, z. B. bei Depression, Angststörungen oder Sucht. Die Diagnose wird deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern vergeben (Bornstein 1998, 2005). Eine neue Untersuchung betont jedoch eine Zunahme dependenter Persönlichkeitsstile auch bei Männern (Berk und Rhodes 2005). Prävalenzangaben in der Allgemeinbevölkerung für die dependente PS liegen im Median bei ca. 0,7 % (Torgersen 2009).
Symptomatik
Dependente PersönlichkeitsstörungMerkmaleCharakteristisches Merkmal der Betroffenen ist ihre Unfähigkeit, EntscheidungenEntscheidungsunfähigkeit, dependente PS eigenständig, d. h. ohne Nachfragen und Rückversicherung durch andere zu treffen. Die Personen verhalten sich oft unterwürfigUnterwürfigkeit, dependente PS. Sie richten sich nach anderen und scheuen KonflikteKonfliktvermeidung, dependente PS und Auseinandersetzungen. Auch bestehen große Ängste, Bezugspersonen zu verlieren; den Betroffenen erscheint es unmöglich, allein zu leben.
Charakteristische DenkmusterDependente PersönlichkeitsstörungDenk-/Verhaltensmuster von Personen mit einer dependenten PS lauten: „Ich bin hilflos, wenn ich auf mich allein gestellt bin“, „Das Schlimmste für mich wäre, verlassen zu werden“ oder „Ich bin allein nicht fähig, Entscheidungen zu fällen“. Im klinischen Alltag führen diese Denkmuster oft zu einem Verhalten, das durch ständiges Nachfragen bei den Behandelnden charakterisiert ist. Häufig zeigen die Betroffenen auch große SelbstunsicherheitSelbstunsicherheitdependente PS (Darcy et al. 2005). Daher kommt es häufiger vor, dass eine dependente und eine ängstlich-vermeidende PS koprävalent auftreten.
Die spezifischen Interaktionsmuster, die sich aus den charakteristischen Denk- und Verhaltensmustern von Personen mit dependenter PS ergeben, führen aufseiten der Interaktionspartner oft zu negativen Reaktionen, weil diese die Geduld verlieren, immer wieder erklären, antworten oder entscheiden zu müssen. Gleichzeitig ist davon auszugehen, dass Personen mit einer dependenten PS Konflikte unbedingt vermeiden wollen, sich oft sozial erwünscht verhalten und es allen (auch den Behandelnden) recht machen wollen. Eine verhaltensnahe Kommunikation der Diagnose kann z. B. folgende Sätze enthalten: „Es fällt Ihnen schwer, Dinge allein zu tun oder damit zu beginnen, etwas zu tun.“
Stärken der Patienten mit dependenter PS sind ihre Zuverlässigkeit und Loyalität, ihre Hilfsbereitschaft und Rücksichtnahme (Schmitz et al. 2001).
Ätiologie
Dependente PersönlichkeitsstörungÄtiologieNeben der Ausprägung charakteristischer Grundannahmen der dependenten PS werden für die Ätiologie der Störung ein überbehütender und autoritärer Erziehungsstil sowie eine stark ausgeprägte Geschlechtsrollensozialisation angeführt. Dieser Erziehungsstil ist auch für die Entwicklung von Angststörungen beschrieben worden (Chorpita und Barlow 1998).
In der norwegischen Zwillingsstudie (Gjerde et al. 2012) wurde für dependente Persönlichkeitszüge auch eine hohe Erblichkeitsrate (.66) berichtet.
Psychotherapie
Dependente PersönlichkeitsstörungTherapieWie erwähnt, kommen die Patienten mit dependenter PS häufig nur dann in Therapie, wenn das soziale Netzwerk nicht mehr funktioniert oder die Achse-I-Störung im Vordergrund steht. Daher sollte im Fokus der Behandlung die Achse-I-Symptomatik stehen. Spezifische Probleme neben der Hauptsymptomatik der Achse-I-Störung stellen Schwierigkeiten dar, das Alleinsein zu ertragen. Häufig können sich die Betroffenen deshalb auch nicht aus schädigenden Beziehungen lösen.

Merke

Die dependente PS wird im einzeltherapeutischen Setting behandelt. Von Beginn der Therapie an ist es wichtig, auf eine langsame Steigerung der Eigenständigkeit der Patienten zu achten und schon zu Beginn der Gespräche bereits das Ende der Therapie zu thematisieren.

Therapeutische Beziehung
Dependente Persönlichkeitsstörungtherapeutische BeziehungDa die Betroffenen sehr stark auf der Suche nach Hilfe und Unterstützung sind, ist der Beziehungsaufbau zunächst leicht, sie sind allzu bereit zu vertrauen und erwarten Rat von den Behandelnden. Die Problematik liegt häufig eher darin, dass Therapeuten zu viel Verantwortung übernehmen und die Patienten zu wenig anleiten, eigenständig zu arbeiten.
Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien und Psychoedukation
Kognitive Verhaltenstherapiedependente PSDependente Persönlichkeitsstörungkognitive Verhaltenstherapie Psychoedukationdependente PSDependente PersönlichkeitsstörungPsychoedukationDas psychotherapeutische Vorgehen aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht hat als einen Schwerpunkt die Psychoedukation über die charakteristischen Verhaltens- und Denkmuster von Personen mit dependenten Persönlichkeitszügen und -störungen (Schmitz et al. 2001). Für den Aufbau von selbstständigerem und entscheidungsfreudigerem Verhalten ist es erforderlich, in kleinen Schritten vorzugehen, Modelle vorzugeben und alternative Verhaltensweisen oft zu wiederholen. Dabei liegt ein Hauptaugenmerk auf dem Transfer in den Alltag, d. h. dass kleine Übungen als Hausaufgaben gegeben und besprochen und die Übungen auch selbst von den Patienten generiert werden.
Die therapeutische Grundhaltung ist bei diesem graduierten Vorgehen positiv und wertschätzend. Unbedingt sollten Rückmeldungen von Veränderungen gegeben und die erwünschten Veränderungen zur Stärkung der Eigenständigkeit positiv verstärkt werden. Die empirische Wirksamkeit der Studien ist in Tab. 23.2 zusammengefasst.

Merke

Im Fokus der Behandlung sollte bei Patienten mit dependenter PS die vorliegende Achse-I-Störung stehen.

Die zwanghafte (anankastische) Persönlichkeitsstörung

PersönlichkeitsstörungenzwanghafteZwanghafte PersönlichkeitsstörungCluster-C-Persönlichkeitsstörungenzwanghafte PSIm Vergleich zu anderen Persönlichkeitsstörungen kommt die zwanghafte PS in der Allgemeinbevölkerung vergleichsweise häufig vor. Die Prävalenz wird studienübergreifend mit einem Median von ca. 2 % angegeben (Torgersen 2009). Differenzialdiagnostisch ist im klinischen Kontext häufiger die Abgrenzung zur Zwangsstörung zu klären. Bei der zwanghaften Persönlichkeit ist zu bedenken, dass typische Charakterzüge in bestimmten Kontexten adaptiv und funktional sein können (z. B. Verlässlichkeit und Gewissenhaftigkeit im Rahmen einer entsprechenden beruflichen Tätigkeit), während andere Verhaltensweisen zu interpersonellen Problemen führen können (z. B. übermäßiges Kontrollbedürfnis).
Symptomatik
Zwanghafte PersönlichkeitsstörungMerkmalePatienten, welche die Kriterien für eine zwanghafte PS erfüllen, gelten als rigide, gewissenhaft, perfektionistisch, an Regeln und Normen orientiert und in hohem Maße sicherheitsbedürftig. Sie haben Angst davor, die eigenen Gefühle wahrzunehmen und mitzuteilen; damit wirken sie auf andere distanziert. Neben extremen Ansprüchen an die eigene Leistung und die Leistung anderer äußert sich die Störung in konkreten Verhaltensweisen wie der Erstellung akribischer Listen und dem Verlieren in Details, sodass Aufgaben tatsächlich nicht fertiggestellt werden. Auch hinsichtlich moralischer Werte haben diese Personen strenge und sehr rigide Anschauungen.
Beck et al. (2004) haben automatische Gedanken und Grundannahmen formuliert, die Patienten mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung charakterisieren, z. B.: „Ich darf keine Fehler machen, sonst tauge ich nichts“ oder „Wenn man einen Fehler macht, verdient man Kritik.“
Ätiologie
Zur Überprüfung der Annahmen des kognitiven Modells liegen nur sehr wenige Studien vor. In einer Analogstichprobe von Studierenden mit zwanghaften Persönlichkeitszügen (die mit dem Personality Disorder Questionnaire [PDQ] diagnostiziert wurden) fanden Gallagher et al. (2003), dass die Fähigkeit, Unsicherheit zu tolerieren, besonders wenig ausgeprägt war und dass Personen mit zwanghaften Persönlichkeitszügen sehr viel Information suchten. Die Heredität der zwanghaften PS wird zusammenfassend mit .60 angegeben (Torgersen 2009).
Psychotherapie
Die zwanghafte PS zählt zu den Persönlichkeitsstörungen mit hohen Ich-syntonenIch-Syntonitätzwanghafte PS Anteilen, d. h. die Betroffenen kommen sehr selten oder nie wegen ihrer zwanghaften Persönlichkeit zur Therapie. Auch geht es in der Behandlung nur sehr begrenzt darum, den persönlichen Stil der Betroffenen grundlegend zu ändern (Fiedler und Herpertz 2016).

Merke

Im Fokus der Behandlung sollten die koprävalenten Achse-I-Störungen stehen. Das so aufgebaute Vertrauensverhältnis kann dann ggf. für die Bearbeitung der maladaptiven Persönlichkeitszüge genutzt werden.

Therapeutische Beziehung
Zwanghafte Persönlichkeitsstörungtherapeutische BeziehungViele Patienten mit zwanghafter PS haben Angst, sich auf eine Psychotherapie einzulassen: Sie fürchten Veränderung ebenso wie zu große emotionale Nähe und KontrollverlustKontrollverlustzwanghafte PS. Auch hier spiegeln sich die charakteristischen Verhaltens- und Denkmuster in der therapeutischen Beziehung, d. h., dass zwanghafte Patienten auch in der Therapie alles richtig machen wollen. Gleichzeitig neigen sie zu Intellektualisierung und Rationalisierung, was z. B. durch die detailreiche Schilderung belangloser Themen untermauert wird, die sie für sehr wichtig halten. Diese Patienten haben besondere Schwierigkeiten, ihre Gefühle offen auszudrücken und ihre Beziehungsmuster zu hinterfragen. Diese Verhaltensmuster können gerade in der Psychotherapie zu besonderen Schwierigkeiten führen. Strauß et al. (2006) fanden auch für Patienten mit zwanghafter PS, dass eine gute Qualität der therapeutischen Beziehung zu Beginn mit einem besseren Therapieergebnis einherging.
Psychoedukation
Auch für die zwanghafte PS liegen Ausführungen zu einem psychoedukativen Vorgehen in Gruppen Zwanghafte PersönlichkeitsstörungPsychoedukation in Gruppenvor (Schmitz et al. 2001). Zunächst wird ein Störungsmodell vermittelt, um die typischen Denk- und Verhaltensmuster zu vermitteln; dabei werden Beispiele aus der Arbeit als Schlüsselbereich bezeichnet. Konkrete Übungen beinhalten RollenspieleRollenspiel(techniken)zwanghafte PS und Gruppendiskussionen zu Kompetenzen und Problemen, die mit einem zwanghaften Persönlichkeitsstil einhergehen, sowie Übungen zum Genuss- und Entspannungstraining. Ähnlich wie in der kognitiven Therapie nach Beck et al. (2004) werden irrationale Einstellungen kritisch reflektiert und in der Gruppe diskutiert.

Empirische Befunde zur Wirksamkeit der psychotherapeutischen Ansätze

In Tab. 23.2 sind die Wirksamkeitsnachweise für die drei Störungen des ängstlichen Clusters dargestellt; Studien mit Evidenzgrad III und höher sind nur im Text erwähnt.
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungenkognitive Verhaltenstherapie Die beste empirische Evidenz liegt für die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansätze bei der ängstlich-vermeidenden PS vor (Evidenzgrad Ib). In allen Studien zeigten sich deutliche Verbesserungen hinsichtlich Selbstunsicherheit, Angst vor negativer Bewertung, Vermeidung und Depressivität (Alden 1989; Barber et al. 1997; Emmelkamp 2006; Renneberg et al. 1990; Stravynski et al. 1994). Hinsichtlich der klinischen Signifikanz der Ergebnisse ergaben sich ebenfalls deutliche Verbesserungen, allerdings erreichten die Teilnehmenden nur selten das Niveau von gesunden Vergleichspersonen.
Eine weitergehende Studie zur Wirksamkeit der kognitiv-behavioralen Verfahren zeigte, dass sich je nach interpersonellen Problemen (erfasst mit dem Inventar Interpersoneller Probleme, IIP), die im Mittelpunkt standen, unterschiedliche Therapieergebnisse für Patienten mit ängstlich-vermeidender PS ergaben (Alden und Capreol 1993). Patienten mit ängstlich-vermeidender PS und Patienten mit eher dependentem interpersonellem Verhalten profitierten mehr von einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehen, bei dem Selbstsicherheit und die Entwicklung enger Beziehungen gefördert wurden, während bei den Personen, bei denen vor allem Vermeidung und emotionale Distanz im Mittelpunkt standen, In-vivo-Exposition sozialer Situationen besser war. In einer vergleichenden Studie war der kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansatz der IPTInterpersonelle Psychotherapie (IPT)ängstlich-vermeidende PS für depressive Patienten mit ängstlich-vermeidender PS überlegen (Barber und Muenz 1996).
In einer großen Therapiestudie mit 323 Patienten untersuchten Bamelis et al. (2014) die Wirksamkeit der SchematherapieSchematherapieCluster-C-Persönlichkeitsstörungen für Cluster-C-PersönlichkeitsstörungenCluster-C-PersönlichkeitsstörungenSchematherapie. Die Autoren berichten eine Überlegenheit der Schematherapie gegenüber einem klärungsorientierten Ansatz (Sachse 2013). Über 80 % der Patienten erfüllten nach Ende der Therapie nicht mehr die Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung. Positive Ergebnisse zeigten sich in dieser Studie zur Schematherapie auch für Patienten mit dependenter und zwanghafter PS.
Der Einfluss einer dependenten PS auf den Therapieerfolg von Achse-I-Störungen wurde hinsichtlich der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung von AgoraphobieAgoraphobiedependente Persönlichkeitszüge und PanikPanikstörungendependente Persönlichkeitszüge untersucht. Interessanterweise waren dependente Persönlichkeitszüge mit einem geringfügig besseren Therapieerfolg hinsichtlich der Angstsymptomatik assoziiert (Chambless et al. 1992). Es liegen keine systematischen Studien vor, in denen die psychotherapeutische Behandlung der dependenten PS per se evaluiert wurde. Weitere Publikationen gehen über klinische Beschreibungen und Fallberichte (Beck et al. 2004; Young et al. 2005) nicht hinaus.
Cluster-C-Persönlichkeitsstörungenpsychodynamische PsychotherapieZur spezifischen Behandlung der zwanghaften PSZwanghafte PersönlichkeitsstörungPsychotherapie, Wirksamkeitsnachweise berichten Barber et al. (1997) über 14 Patienten, die im Durchschnitt 50 Sitzungen supportiv-expressive dynamische Psychotherapie in Anlehnung an Luborsky (1984) erhielten, wobei sich deutliche positive Therapieeffekte erzielen ließen: Nach Therapieende erfüllten 85 % der Patienten die diagnostischen Kriterien der zwanghaften PS nicht mehr. In den Therapien wurde der zentrale Konflikt in der Beziehungsgestaltung (core conflictual relationship themeZwanghafte PersönlichkeitsstörungBeziehungsgestaltungskonflikt) herausgearbeitet und mit konkreten Zielvorgaben bearbeitet. In der Studie von Strauss et al. (2006) wurden 16 Patienten über 52 wöchentliche Sitzungen mit kognitiver Einzeltherapie nach Beck behandelt. Auch hier konnte eine signifikante Verbesserung der Symptomatik erzielt werden.
In zwei weiteren Studien wurden Cluster-C-PSCluster-C-PersönlichkeitsstörungenTherapiestudien behandelt. Winston et al. (1994) behandelten Cluster-C-Patienten in einer randomisierten Studie mit Brief Adaptational PsychotherapyBrief Adaptational Psychotherapy, zwanghafte PS und short-term dynamic psychotherapy, wobei sich in beiden Gruppen deutliche Besserungen ergaben, die auch nach 1,5 Jahren noch stabil vorhanden waren. In einer randomisierten Vergleichsstudie von Svartberg et al. (2004) wurden Cluster-C-PatientenCluster-C-Persönlichkeitsstörungenpsychodynamische Psychotherapie über 40 Sitzungen mit psychodynamischer Therapie und kognitiver Therapie nach Beck et al. (2004) behandelt. Die Patienten beider Gruppen zeigten signifikante Verbesserungen, ohne dass signifikante Gruppenunterschiede aufgetreten wären; die Veränderungen waren über einen Follow-up-Zeitraum von 2 Jahren konstant.
Für die zwanghafte PS lässt sich zusammenfassen, dass es Hinweise auf die Wirksamkeit sowohl der psychodynamischen als auch der kognitiven Ansätze und der Schematherapie gibt, dass die Ergebnisse der vorliegenden Studien aufgrund der geringen Fallzahl und des Fehlens spezifischer RCTs aber als vorläufig angesehen werden müssen.

Literaturauswahl

Bamelis et al., 2014

L.L. Bamelis S.M. Evers P. Spinhoven A. Arntz Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders Am J Psychiatry 171 3 2014 305 322

Beck et al., 2004

A.T. Beck A. Freemann D.D. Davis Cognitive Therapy of Personality Disorders 2004 Guilford New York

Emmelkamp et al., 2006

P.M. Emmelkamp A. Benner A. Kuipers Comparison of brief dynamic and cognitive-behavioural therapies in avoidant personality disorder Br J Psychiatry 189 2006 60 64

Fiedler and Herpertz, 2016

P. Fiedler S. Herpertz Persönlichkeitsstörungen 7. A. 2016 Beltz Weinheim

Friborg et al., 2013

O. Friborg M. Martinussen S. Kaiser Comorbidity of personality disorders in anxiety disorders: a meta-analysis of 30 years of research J Affect Disord 145 2 2013 143 155

Renneberg et al., 1990

B. Renneberg A.J. Goldstein D. Phillips D.L. Chambless Intensive behavioral group treatment for avoidant personality disorder Behav Ther 21 1990 363 377

Strauss et al., 2006

J.L. Strauss A.M. Hayes S.L. Johnson Early alliance, alliance ruptures, and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive therapy for avoidant and obsessive-compulsive personality disorders J Consult Clin Psychol 74 2 2006 337 345

Weinbrecht, 2016

A. Weinbrecht l Schulze J. Boettcher B. Renneberg Avoidant personality disorder: a current review current psychiatry reports 18 3 2016 1 8

Young et al., 2005

J.E. Young J.S. Klosko M.E. Weishaar Schematherapie 2005 Junfermann Paderborn

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen