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B978-3-437-23731-7.00020-X

10.1016/B978-3-437-23731-7.00020-X

978-3-437-23731-7

Charakteristika normaler und traumatischer ErinnerungenErinnerungentraumatische Erinnerungennormale

(modifiziert nach Metcalfe und Jacobs 1996)

Tab. 20.1
„Normale“ Erinnerung „Traumatische“ Erinnerung
Verblassen der Erinnerung mit der Zeit Hypermnesie, Albträume, Intrusionen
Moderate Gefühlsbeteiligung Exzessive emotionale Beteiligung
Biografisch eingebundene Erinnerung Fragmentarische Erinnerungen
Episodische (narrative) Erinnerung Hier-und-Jetzt-Erleben
Zeitlich und räumlich klar definiert Verzerrtes Raum-Zeit-Gefühl
Emotional kaum triggerbar Leicht triggerbar

Häufige Symptome und zugeordnete klinische Diagnosen bei chronisch traumatisierten PatientenTraumatisierungenchronischeTraumafolgestörungenkomplexeSymptomeTraumafolgestörungenkomplexeklinische Diagnosen

Tab. 20.2
Symptomatik Klinische Diagnose
Intrusionen, Vermeidungsverhalten Posttraumatische Belastungsstörung
Soziale Ängste, Phobien Angststörungen
Suizidalität, Hoffnungslosigkeit Depressive Störungen
Erschöpfung, Schmerzsyndrome, erhöhtes vegetatives Erregungsniveau Somatoforme Störungen
Amnesien, Depersonalisation und Derealisation, Bewegungsstörungen, Anfälle Dissoziative Störungen
Beziehungsstörungen, Misstrauen, Impulsivität, Selbstverletzungen, Scham- und Schuldgefühle Persönlichkeitsstörungen
Alkohol- und Medikamentenmissbrauch Suchterkrankungen
Wasch- und Reinigungszwänge Zwangsstörungen

Diagnosekriterien der posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1)

PTSD (posttraumatische Belastungsstörung) Diagnosekriterien ICD-10

  • A.

    Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde. Hierzu gehören eine durch Naturereignisse oder von Menschen verursachte Katastrophe, eine Kampfhandlung, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderer Verbrechen zu sein.

  • B.

    Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben durch Nachhallerinnerungen, sich wiederholende Träume oder innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen.

  • C.

    Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Ereignis. Eine emotionale Abstumpfung tritt hinzu.

  • D.

    Entweder a) oder b):

    • a.

      Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.

    • b.

      Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (vor der Belastung nicht vorhanden):

      • i.

        Ein- und Durchschlafstörungen

      • ii.

        Reizbarkeit und Wutausbrüche

      • iii.

        Konzentrationsschwierigkeiten

      • iv.

        Hypervigilanz

      • v.

        Erhöhte Schreckhaftigkeit

  • E.

    Die Störung (Symptome aus B, C und D) tritt in der Regel innerhalb von 6 Monaten nach dem traumatischen Ereignis auf.

Bausteine einer verhaltenstherapeutischen Behandlung von Traumafolgestörungen

Traumafolgestörungen Verhaltenstherapie

  • Ausreichend Zeit pro Sitzung (z. B. 90 min)

  • Psychoedukation (Erklärungen, Krankheitskonzept, Schaubilder, Schriften, Bücher)

  • EntspannungsverfahrenEntspannungsverfahrenTraumafolgestörungen (progressive Muskelrelaxation, Atemübungen)

  • Bedingungsanalyse der Symptomentstehung und Aufrechterhaltung

  • Hierarchisierung der Ängste

  • Exposition in sensu (vorher ausführliche Erläuterung des Habituationsparadigmas und Risiko-Nutzen-Abwägung)

  • Exposition in vivo (ohne sich in reale Gefahr zu begeben)

  • Hausaufgaben (z. B. Protokolle über Gedanken, Wahrnehmungen, Gefühle bei Intrusionen; Abhören der Kassette der letzten Exposition in sensu)

  • Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen (u. a. zu Schuld, Scham, Interpretationen des Traumas, Schemata zum Selbst und zur Welt) im sokratischen Dialog

  • Copingstrategien (z. B. Affektkontrolle, Umgang mit Frustration und Wut, Ressourcenaktivierung, Alternativgedanken und -verhalten, Veränderung der Aufmerksamkeit, Achtsamkeit, Umgang mit Dissoziation)

  • Rückfallprophylaxe (z. B. Frühwarnzeichen, Erdung, Umgang mit Stresssituationen im Alltag)

Besondere Merkmale der Traumabearbeitung bei Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen

  • Die Traumabearbeitung erfolgt zuerst mit Auslösesituationen und traumabezogenen Belastungen in der Gegenwart, danach erst mit zeitlich früher liegenden Traumatisierungen.

  • Distanzierungstechniken (z. B. Beobachterperspektive) werden zur Dosierung der Belastung gezielt eingesetzt.

  • Es kann hilfreich sein, die Traumabearbeitung mit zur Phase der Traumatisierung gehörenden Persönlichkeitsanteilen (z. B. traumatisierter kindlicher Anteil) unter Einbeziehung von Techniken der sog. Ego-State-TherapieEgo-State-Therapie durchzuführen.

  • Günstig ist, Traumabearbeitung mit Techniken zur Aktivierung von Ressourcen zu kombinieren, im Sinne eines Pendelns zwischen Ressourcenaktivierung und Aktualisierung der traumatischen Erinnerung.

  • Erforderlich ist eine besonders sorgfältige Nachbearbeitung der Traumatherapie-Sitzungen (mit dem Ziel einer Integration der neu gewonnenen Information).

Posttraumatische Belastungsstörung, komplexe posttraumatische Belastungsstörung oder dissoziative Störung

Ulrich Frommberger

Britta Menne

Kernaussagen

  • Störungsorientierte PsychotherapiePTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)TraumafolgestörungenPTSDDie meisten Menschen verarbeiten ein belastendes Ereignis, ohne eine schwere psychische Störung zu entwickeln. Risikofaktoren tragen wesentlich zur Entwicklung einer akuten oder chronischen posttraumatischen BelastungsstörungBelastungsstörungenposttraumatische (PTSD) nach einem belastenden Ereignis bei.

  • In der Frühintervention stehen zunächst Beistand, Trost und die Sicherung einfacher Grundbedürfnisse im Vordergrund. Erst mit zeitlicher Verzögerung ist eine weitere Maßnahme indiziert. Mehrstündige verhaltenstherapeutische Interventionen in Einzelsitzungen sind bei Patienten mit ausgeprägter Symptomatik am besten evaluiert.

  • Ein zentrales Element in der Therapie ist die gute therapeutische Beziehung. Eine ausreichende psychische Stabilität ist Voraussetzung für konfrontative Verfahren. Bis über ressourcenaktivierende Verfahren eine ausreichende Stabilität erreicht ist, kann manchmal eine lange Zeit verstreichen. Die traumafokussierten Verfahren unterscheiden sich in der Intensität der Konfrontation. Die Therapie umfasst häufig mehrere Phasen.

  • Die Verarbeitung traumabezogener Gedächtnisinhalte ist gestört und wesentlicher Fokus der traumafokussierten Psychotherapie. Die fragmentierten Erinnerungen mit „Hier-und-Jetzt“-Charakter müssen in einen Kontext und ein Narrativ überführt werden. Eine zentrale Rolle spielen die „Elaborierung“ des Gedächtnisses und die Diskriminierung von Auslösereizen.

  • Das Trauma führt zu Veränderungen bis in biologische Systeme hinein. Diese geraten ins Ungleichgewicht, und die Rückkopplungssysteme sind dysfunktional. Durch eine geminderte Aktivität des präfrontalen Kortex kann die überaktive Amygdala nur unzureichend kontrolliert und gehemmt werden, was weitreichende Folgen für weitere Funktionskreise hat.

  • Die Evaluation der Wirksamkeit bei der PTSD ergab die höchsten Effektstärken für KVT und EMDR sowie psychopharmakologisch für zwei SSRIs. Die traumafokussierte Psychotherapie ist Mittel der 1. Wahl. Eine Kombination mit SSRIs ist möglich, aber nur wenig untersucht. Eine Cochrane-Analyse zeigt keine besseren Ergebnisse für die Kombination als die Behandlung entweder mit Psycho- oder mit Pharmakotherapie allein.

  • Die schwerwiegenden Langzeitfolgen kindlicher sexueller oder physischer Traumatisierung werden im Konzept der komplexen PTSD erfasst. Therapeutisch nehmen die Stabilisierung und die emotionale Selbstregulation einen besonders breiten Raum ein. Auch bei dissoziativen Symptomen steht neben der Integration die Verbesserung der affektiven und kognitiven Selbstregulation im Vordergrund.

Einführung

Der Begriff TraumaTrauma stammt aus der Medizin und bezeichnet eine Verletzung von Gewebe durch mechanische Gewalteinwirkung, d. h. eine Wunde. Während es bereits im Altertum Beschreibungen psychischer Folgen schwerer Traumata gab, wurden erst seit Ende des 19. Jh. Folgeerscheinungen von seelischen Traumatisierungen als medizinisches Problem wahrgenommen. Diese Entwicklung ist mit der Einführung des Begriffs „traumatische NeuroseNeurosen/neurotische StörungentraumatischeTraumatische Neurosen“ durch Hermann Oppenheim (1889) verknüpft.
Die Erkenntnis, dass psychische Traumatisierungen die Anpassungsfähigkeit des Organismus überfordern können, formulierte Freud (1920) mit dem „Durchbruch des Reizschutzes“.
Die bisher größte epidemiologische Studie zur posttraumatischen Belastungsstörung (hier mit der Abkürzung der amerikanischen Bezeichnung posttraumatic stress disorder, PTSD) in der US-amerikanischen Allgemeinbevölkerung fand ein traumatisches Ereignis bei 60,7 % der männlichen und 51,2 % der weiblichen Befragten. Es zeigte sich eine Lebenszeitprävalenz für PTSD PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Prävalenzvon 7,8 % mit einer unterschiedlichen Geschlechtsverteilung von 10 % für Frauen und 5 % für Männer. Maercker et al. (2008) ermittelten eine 1-Monats-Prävalenz von 2,3 % für das Vollbild einer PTSD und 2,7 % für subsyndromale PTSD repräsentativ für die deutsche Bevölkerung. Es bestand eine Korrelation mit dem Alter, die wahrscheinlich auf Kriegstraumatisierungen zurückzuführen ist.

Merke

Studienergebnisse zeigen, dass traumatische Ereignisse nicht außerhalb der normalen menschlichen Erfahrung liegen müssen, sondern dass sie häufig sind und psychische Reaktionen im Sinne der PTSD oft auftreten.

Die Prävalenzraten für PTSD sind je nach Art der Traumatisierung sehr unterschiedlich. So bedingen von der Natur verursachte Katastrophen eine geringere PTSD-Prävalenz als durch Menschen intentional herbeigeführte Traumatisierungen. Häufig und alltäglich auftretende Unfälle im Straßenverkehr, bei der Arbeit, im Haushalt oder beim Sport können sich traumatisierend auswirken, und es ist mit psychischen Beeinträchtigungen bei bis zu einem Drittel der Verletzten zu rechnen.
PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)frühe TraumatisierungenInzwischen verdichten sich die Hinweise, dass die weit überwiegende Zahl psychiatrischer Patienten auch frühe Traumatisierungen erlebt hat und ein bedeutender Teil die Symptomkriterien einer PTSD und anderer Traumafolgestörungen erfüllt (Assion et al. 2009; Cutajar et al. 2010; Driessen et al. 2008; Felitti 2002; Jonas et al. 2011). Eine PTSD wird angesichts der akuteren komorbiden Störungen (z. B. Alkoholintoxikation, Major Depression, psychotische Episode) oft nicht erkannt. Sie könnte ein Faktor für die Chronifizierung und einen schlechteren Verlauf bei psychiatrischen Störungen sein. Viele frühe Belastungen kumulieren in ihrem Effekt und können neben psychischen auch zu schwerwiegenden somatischen Erkrankungen führen und mit verfrühtem Tod von bis zu 20 Jahren einhergehen (Brown et al. 2009).
Verlaufsuntersuchungen haben ergeben, dass die PTSD keine homogene Reaktionsform ist, sondern unterschiedliche VerläufePTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Verlauf(sformen) im Sinne von akuter, verzögerter, chronischer und intermittierender Form zeigen kann. Die PTSD stellt nur eine spezifische Reaktion auf TraumatisierungenTraumatisierungenReaktionen dar. Bei der im stationären Bereich besonders wichtigen Borderline-Persönlichkeitsstörung oder auch bei dissoziativen Störungen wurden bei bis zu > 80 % der Betroffenen schwere, oft kindliche Traumatisierungen gefunden.

Merke

Bei Traumaopfern sind verschiedene Verläufe posttraumatischer Reaktionen zu verzeichnen.

Die meisten Personen entwickeln keine längerfristigen Störungen, ein Teil nur eine partielle PTSD, d. h., nicht alle PTSD-Kriterien werden erfüllt. Der Beginn der Symptomatik kann verzögert erst nach Monaten oder Jahren auftreten, der Verlauf kann schwanken und zu unterschiedlichen Zeiten können die Ausprägung der Symptomatik und die Beeinträchtigung variieren. Daher ist deutlich, dass über das Trauma hinaus weitere Faktoren an der Entstehung und Aufrechterhaltung der PTSD beteiligt sind. Individuelle Einflüsse und Bedingungen spielen vor, während und nach dem Ereignis eine wichtige Rolle. Zudem sind nicht nur einzelne Faktoren zu berücksichtigen, sondern es muss ein komplexes, sich wechselseitig beeinflussendes Interaktionsgefüge der verschiedenen traumaspezifischen und individuellen biologischen, intrapsychischen, interaktionellen und sozialen Faktoren betrachtet werden. Dass das Erleben eines Traumas so intensiv sein kann, dass schwerwiegende, bleibende biologische Veränderungen folgen, ist durch die aktuelle Forschung belegt (Heim et al. 2013; Klengel et al. 2013).

Merke

Die PTSD kann unter einer anderen Störung verborgen bleiben und nicht erkannt werden.

Bis Patienten über ihr Trauma berichten, die Diagnose einer posttraumatischen psychischen Störung gestellt und eine Therapie begonnen wird, vergehen oft Jahre, in denen sich vorbestehende Störungen daher oft verschlechtern und weitere psychische Störungen entwickeln; teilweise hat sich eine Somatisierung der Beschwerden eingestellt, und Symptome und Verhaltensweisen haben zu sozialen Konflikten geführt. Dies bedeutet, dass eine Traumatherapie die Chronifizierung der Störungen auf vielen Ebenen berücksichtigen muss.
Auf der anderen Seite ist aber evident, dass der größte Teil der Traumatisierten diese Erlebnisse ohne gravierende, klinisch bedeutsame Probleme bewältigt. Untersuchungen belegen, dass es den meisten Betroffenen gelingt, das Trauma und seine Folgeerscheinungen innerhalb von Tagen bis Wochen zu überwinden. Studien zur ResilienzResilienzRessourcen untersuchen die Ressourcen, mit denen dies gelingt, z. B.:
  • Personale und prozessuale Faktoren: Fähigkeit zur Selbst- und Emotionsregulation, internale Kontrollüberzeugungen, positives Selbstkonzept, hohe Sozialkompetenz, Problemlösefähigkeiten, Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Akzeptanz des Unveränderbaren, hohe Frustrationstoleranz,

  • Umweltfaktoren: stabile emotional positive Beziehungen, soziale Unterstützung, um nur einige zu nennen.

Diagnostik und Klassifikation

BelastungsstörungenKlassifikationBei der Einordnung der Störungen auf Belastungen gehen die Klassifikationssysteme unterschiedliche Wege. Während die ICD-10 eine eigene Kategorie „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“ verzeichnet, wurde die posttraumatische Belastungsstörung aufgrund der Symptomatik bis zum DSM-IV unter die Angsterkrankungen subsumiert.

Merke

Im neuen DSM-5 (2013) gibt es ebenfalls eine eigene Kategorie für „Trauma- und belastungsbezogene Störungen“.

ICD-10

Die International Classification of Diseases (ICD) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet in ihrer aktuellen Version ICD-10Akute Belastungsreaktion/-störung akute und chronische Folgen von Traumatisierungen. Durch akute außergewöhnliche BelastungenBelastungsstörungenakute (Naturkatastrophe, Unfall, Gewalttat) ausgelöste psychische Reaktionen werden als „Akute BelastungsreaktionAkute Belastungsreaktion/-störung (F43.0)“ klassifiziert. Kennzeichnend sind der unmittelbare Beginn innerhalb weniger Minuten nach dem traumatischen Ereignis und der vorübergehende Charakter der Beschwerden mit einer Zeitdauer von wenigen Tagen.
In Abhängigkeit von der Schwere der Traumatisierung, möglichen Vorbelastungen und den verfügbaren psychischen und sozialen Ressourcen entwickelt sich bei einem Teil der Betroffenen eine persistierende Symptomatik im Sinne einer „Posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1)“PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)ICD-10die eine schlechtere Prognose zur Spontanremission hat und unbehandelt oft über Jahre hinweg chronifiziert fortbesteht. Für die Diagnose wird gefordert, dass ein außergewöhnlich bedrohliches traumatisches Ereignis, im Allgemeinen lebensbedrohlich und mit Verletzung einhergehend, tatsächlich erlebt (selbst bedroht oder verletzt bzw. als Zeuge beobachtet) wurde und dass dieses mit einer relevanten subjektiven Belastung einherging (Kriterium A). Die Symptomkriterien beschreiben eine für psychische Traumafolgen charakteristische Konstellation von drei Symptombereichen: Wiedererleben (Kriterium B), Vermeidungsverhalten (Kriterium C), erhöhtes psychophysiologisches Erregungsniveau oder Erinnerungslücken bzgl. des Traumas (Kriterium D).
Die ICD-10 gibt kein genaues Kriterium für die Mindestdauer des Vorliegens der PTSD-Symptomatik vor. Analog zur DSM-Klassifikation empfiehlt es sich, im Zeitraum bis zu 4 Wochen nach dem Ereignis die Diagnose einer „akuten Belastungsreaktion“ zu stellen. Wenn die Beschwerden länger als 4 Wochen anhalten, sollte die Diagnose einer PTSD gestellt werden (Box 20.1).
Psychische Belastungsreaktionen nach Stressoren, die nicht die Kriterien einer außergewöhnlichen oder katastrophalen Belastung erfüllen, werden als „Anpassungsstörung (F43.2)“ klassifiziertAnpassungsstörungenICD-10. Kennzeichnend ist ein Beginn in engem zeitlichem Zusammenhang mit der psychosozialen Belastung. Das Beschwerdemuster ist unspezifisch und kann depressive Reaktionen, Angstsymptome, sozialen Rückzug und somatoforme Symptome umfassen, ohne die vollen Symptomkriterien anderer Störungen zu erfüllen. Die Beschwerdedauer ist definitionsgemäß auf maximal 6 Monate nach Ende der belastenden Situation beschränkt, was aber nicht unbedingt der klinischen Realität entspricht, da viele Anpassungsstörungen wesentlich länger dauern.
Schon seit Langem wurde in der Diskussion über sexuelle GewaltGewalt(erfahrungen)sexuelle und MisshandlungMisshandlung in der Kindheit kritisiert, dass deren Folgen durch die diagnostische Kategorie der PTSD nur unzureichend erfasst wird. Einmalige Traumatisierungen (Typ-I-TraumaTraumatisierungenTyp-I-/Typ-II-Trauma) wie z. B. Unfälle, Naturkatastrophen oder Gewalttaten unterscheiden sich in ihrer Pathogenität und im Ausmaß der potenziellen psychischen Folgesymptome von Extremtraumatisierungen, die besonders schwerwiegend, wiederholt oder lang dauernd einwirken (Typ-II-TraumaTraumatisierungenTyp-I-/Typ-II-Trauma). Als Langzeitfolgen von lebensgeschichtlich frühen, besonders schweren oder lang andauernden Traumatisierungen lassen sich körperliche Beschwerden unklarer Ätiologie, dissoziative Symptome, chronisches selbstschädigendes oder selbstverletzendes Verhalten sowie eine verzerrte kognitive und affektive Selbstwahrnehmung z. B. im Sinne von Schuld- und Schamgefühlen beschreiben.
Ergänzend zur Diagnose PTSD wurde daher die Diagnose „Komplexe posttraumatische BelastungsstörungPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)komplexeKomplexe posttraumatische Belastungsstörung vorgeschlagen (Herman 1992). In der Diagnoseklassifikation ICD-10 der WHO findet sich neben der akuten Belastungsreaktion und der posttraumatischen Belastungsstörung die Kategorie „Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0)“ Persönlichkeitsstörungennach Extrembelastungmit einer Leitsymptomatik, die durch eine misstrauische Haltung der Welt gegenüber, durch sozialen Rückzug, Gefühle der Leere und Hoffnungslosigkeit und chronische Nervosität wie bei ständigem Bedrohtsein gekennzeichnet ist. Die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung ist ausschließlich auf die Folgen von Traumatisierungen im Erwachsenenalter anwendbar, wenn man davon ausgeht, dass Veränderungen der Persönlichkeit erst nach der Pubertät verlässlich eingeschätzt werden können.

DSM-5

PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)DSM-52013 stellte die American Psychiatric Association (APA) das neue DSM-5 vor. Hier nähert sich die PTSD-Diagnose deutlich an die Komplexe PTSD der ICD-10 an, indem auch mehrere Ereignisse kumulieren können und die Symptomcluster durch eine Kategorie „Negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung“ mit Hinzunahme von negativen Kognitionen bezogen auf die eigene Person, andere Personen oder die ganze Welt, Scham- und Schuldgefühle erweitert werden. Wut sowie riskantes oder selbstzerstörerisches Verhalten werden ebenfalls als Symptome einer PTSD aufgenommen. Zudem gibt es einen neuen Subtyp „mit dissoziativen Symptomen“ und der Subtyp „mit verzögertem Beginn“ wird klarer gefasst.

Merke

Für die ICD-11, die wahrscheinlich 2017 erscheinen wird, ist eine Neufassung der PTSD wie auch der komplexen PTSD geplant, jedoch in anderer Weise als beim DSM-5 (Hecker und Maercker 2015). Danach soll die Diagnose einer komplexen PTSD alle Hauptsymptome der „klassischen“ PTSD sowohl in voller wie in subsyndromaler Form sowie drei zusätzliche Symptomgruppen umfassen: die Probleme der Emotionsregulation, eines negativen Selbstbildes und der Beziehungsfähigkeit.

20.2.3 Diagnosekriterien nach ICD-10

Symptomatik

PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)SymptomatikBereits während oder kurz nach dem Trauma können intensive psychische Reaktionen auftreten. Die Betroffenen berichten über dissoziative SymptomeDissoziative Störungenposttraumatische Raktionen wie AmnesieAmnesiePTSD, DerealisationDerealisationPTSD, DepersonalisationDepersonalisationPTSD, Einengung der Wahrnehmung oder das Empfinden, sich selbst als gefühllos oder abwesend zu erleben.

Merke

Ein hohes Ausmaß an Angst-, Depressions- und PTSD-Symptomen wenige Tage nach einem traumatischen Ereignis ist prädiktiv für die Entwicklung psychischer Störungen.

Kurze Zeit nach dem Trauma kann das Ereignis immer wieder in das Gedächtnis zurückkehren. Plötzlich und unkontrollierbar steht die Szene dem Patienten wieder vor Augen und ruft ähnliche psychische und körperliche Reaktionen hervor wie das Trauma selbst. Die eindringlichen, ungewollten Erinnerungen (IntrusionenIntrusionenPTSD) können so intensiv sein, dass Realität und Erinnerung für den Patienten kaum oder gar nicht mehr unterschieden werden können (sog. FlashbacksFlashbacksPTSD). Gedanken an das Ereignis, Erinnerungen an das eigene Verhalten, an mögliche Fehler oder unterlassene Handlungen führen zu psychophysiologischen Reaktionen und können z. B. intensive Schuldgefühle hervorrufen. Depressive VerstimmungenDepression/depressive StörungenPTSD mit Selbstvorwürfen und einer Minderung des Selbstwertgefühls sind eine häufige Folge.
Belastende Erinnerungen an das Ereignis, Albträume und die gesteigerte psychophysiologische Erregung können die betroffene Person daran hindern, ein- und durchzuschlafen. Das Opfer erwacht schweißgebadet mit einer vegetativen Symptomatik ähnlich wie bei einer Panikattacke: Herzklopfen, Engegefühl in der Brust, Atembeschwerden, Zittern, starke innere Unruhe und Katastrophenphantasien oder konkreten Erinnerungen an das Trauma.

Merke

Reize, die an das Trauma erinnern (z. B. das Martinshorn eines Feuerwehrwagens) rufen die psychophysiologischen Reaktionen wie beim Trauma hervor und verursachen wiederkehrend erhebliches Leiden.

Häufig ist das Grundgefühl persönlicher Sicherheit durch die traumatische Erfahrung nachhaltig verletzt. Die Betroffenen fühlen sich ihren belastenden Erinnerungen schutzlos ausgeliefert, erleben sich auf einmal in ihrer Verletzlichkeit und mit ihren Symptomen als „fremd“ und der Gemeinschaft anderer nicht mehr zugehörig. Ihr Wertesystem kann nach dem Erlebnis von Gewalttaten nachhaltig gestört sein.

Ätiologie

PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)ÄtiologieDas Vorliegen eines Traumas ist die Conditio sine qua non für die Diagnose einer PTSD. Für die Entwicklung einer PTSD reichen jedoch die objektiven Parameter wie etwa die Verletzungsschwere nicht aus. Bei der Entscheidung, ob ein Ereignis subjektiv als traumatisch gewertet wird, sind verschiedene Faktoren zu berücksichtigen, z. B. objektive Faktoren wie die Intensität und Dauer des Ereignisses, der drohenden oder realen physischen Verletzung oder ob Verletzung oder Tod anderer Personen eingetreten sind. Von hoher Relevanz ist die subjektive Ebene, die kognitive und emotionale Reaktion auf das Ereignis, z. B. ob ein Ereignis als lebensbedrohlich gewertet wurde und ob Gefühle von Angst, Wut oder Hilflosigkeit auftraten. Der subjektiv erlebte Verlust von Kontrolle über das Geschehen scheint bei der Entwicklung einer PTSD von großer Bedeutung zu sein. Die Antizipation schlimmer Folgen für die eigene Gesundheit und Zukunft begünstigte in Studien die Entwicklung einer PTSD.
In Studien fanden sich verschiedene Risikofaktoren, die dazu beitrugen, dass Patienten nach einem Trauma eine akute oder chronische PTSD entwickelten. Als RisikofaktorenPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Risikofaktoren wurden u. a. identifiziert:
  • Weibliches Geschlecht

  • Frühe Trennungserlebnisse in der Kindheit

  • Psychische Vorerkrankungen

  • Somatische Vorerkrankungen

  • Erhöhte Werte für Neurotizismus

  • Geringe familiäre und soziale Unterstützung

Zu beachten ist jedoch, dass trotz des Vorhandenseins einiger Risikofaktoren ein Traumatisierter keine PTSD entwickeln muss und dass andererseits auch prämorbid stabile Personen ohne Risikofaktoren nach einem schweren Trauma eine PTSD zeigen können.
Es konnten auch protektive FaktorenPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)protektive Faktoren identifiziert werden, die vor der Entwicklung einer PTSD schützen, z. B. ein hohes Maß an Kohärenzgefühl oder Frustrationstoleranz sowie internale Kontrollüberzeugungen. Die Anerkennung als Traumaopfer (z. B. kurz nach der Traumatisierung erfolgte Besuche bei den Opfern durch Politiker sowie längerfristig die Wertschätzung als Mensch, der Schweres erlebt hat) ist ein weiterer protektiver Faktor, der die Rate chronifizierter Verläufe senkt.
Das zurzeit favorisierte Erklärungsmodell der Entstehung intrusiver Erinnerungen geht von einer gestörten Verarbeitung traumatischer Erlebnisse aus. Bereits Janet (1889) unterschied traumatische von normalen Erinnerungen. Die Existenz von multiplen Erinnerungssystemen ist mittlerweile in der Gedächtnisforschung gut dokumentiert. Besonders bedeutsam ist dabei die Unterscheidung in semantische (deklarative) und episodische ErinnerungErinnerungendeklarative (semantische)Erinnerungenepisodische. Im Bereich der Traumaforschung wurde diese Einteilung von Metcalfe und Jacobs (1996) aufgegriffen, um phänomenologische Unterschiede von traumatischen im Vergleich zu normalen Erinnerungen zu beschreiben. In der Terminologie von Brewin lassen sich verbal zugängliche ErinnerungErinnerungenverbal zugängliche (verbal accessible memory, VAM) von situationsabhängiger nichtverbaler ErinnerungErinnerungensituationsabhängige (situational accessible memory, SAM) unterscheiden. Metcalfe und Jacobs sprechen von „hot system versus cold system“, um die besondere emotionale Belastung der situationsabhängigen Erinnerung hervorzuheben (Tab. 20.1).

Merke

Erinnerungen erlangen offenbar dann traumatische Qualität, wenn ihre Integration in das semantische Gedächtnis fehlschlägt.

Die Folge sind separat registrierte sensorische Elemente der Erfahrung, die oft unabhängig von ihrem Kontext reaktiviert werden. Die Fragmentierung und Desorganisation des Gedächtnisses erschweren gleichzeitig die Kontextualisierung und weitere Verarbeitung der traumatischen Erfahrung. Diese Befunde stehen im Einklang mit den Ergebnissen neuropsychologischer Studien, die bei Patienten mit PTSD sowohl Defizite in der Verarbeitung traumaneutraler Informationen als auch eine verminderte Merkfähigkeit und verzögerte Verarbeitung traumabezogener Gedächtnisinhalte gefunden haben. Modifikationen und Erweiterungen des Konzepts legte Brewin (2011) vor.
PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)genetische VulnerabilitätUntersuchungen der letzten Jahre weisen auf eine genetische Vulnerabilität, u. a. aufgrund genetischer Polymorphismen in den hormonalen und Transmittersystemen hin. Frühe negative Bindungserfahrungen führten im Tierversuch zu überdauernden erhöhten Stressreaktionen. Meaney et al. (z. B. 2005) legten dazu zahlreiche und sehr wichtige Arbeiten vor.
PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)neurobiologische FaktorenDie Rückkopplungskreise zwischen Kortisol und Noradrenalin sind aufgrund von Defiziten von Rezeptoren der HPA-Achse gestört, und eine überschießende noradrenerge Antwort bei erneuter Stressbelastung konsolidiert die Erfahrungen im Gedächtnis. Die biologischen Systeme sind damit im Ungleichgewicht und die Rückkopplungssysteme der Stressregulation dysfunktional.
Eine Fülle von empirischen Befunden belegt Veränderungen der autonom-vegetativen Regulation bei PTSD-Patienten, typischerweise in Form einer erhöhten psychophysiologischen Reaktionsbereitschaft bzw. als ein bereits unter Ruhebedingungen erhöhtes Erregungsniveau. Regelhaft berichtete Befunde sind eine erhöhte physiologische Reaktion auf Schreckreize und andere belastende Stimuli sowie eine verminderte Habituation auf wiederholt dargebotene schreckhafte Stimuli. Individuelle Erinnerungsauslöser (Trigger) wie z. B. das Anhören eines Traumaberichts gehen mit intensiven psychophysiologischen Reaktionen einher und gelten als besonders zuverlässige Indikatoren für das Vorliegen einer PTSD.
Die forensische Aussagefähigkeit psychophysiologischer StressreaktionenStressreaktionen, PTSD zur Diagnosestellung einer PTSD ist jedoch dadurch eingeschränkt, dass je nach Stichprobe 20–30 % der untersuchten Probanden trotz vorliegender Symptomatik nicht mit einem autonom-vegetativen Arousal reagieren. Wahrscheinlich sind akute dissoziative Schutzmechanismen für die fehlende kardiovaskuläre Stressreaktion verantwortlich. Dissoziation reduziert die psychophysiologischen Reaktionen während einer Expositionsbehandlung und verhindert die Erfahrung der Habituation.
Eine Vielzahl von Hirnarealen PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)neurobiologische Faktorenund Funktionskreisen ist an der Verarbeitung traumatischer Erfahrungen beteiligt (Lanius et al. 2015). Neurotransmitter üben einen Einfluss auf die Funktion der Hirnareale aus; so geht etwa eine erhöhte noradrenerge Aktivierung der Amygdala mit einer erniedrigten Aktivität im präfrontalen Kortex einher. Die kritische Bewertung und Steuerung von Emotionen ist damit beeinträchtigt. Das für die Sprechfunktion wichtige Broca-Areal zeigte eine geringere Aktivität bei Erinnerungen an das Trauma und könnte auf die Sprachlosigkeit von Patienten bei Konfrontation mit dem Trauma hinweisen.

Merke

Die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer PTSD ist kein monokausales Geschehen, sondern ein vielfältiger, multikausaler Prozess mit wechselseitiger Beeinflussung. Prätraumatische Faktoren, eine biologische und psychische Vulnerabilität, psychosoziale Faktoren, Erleben und Eigenschaften des Traumas selbst sowie posttraumatische Faktoren beeinflussen die Verarbeitung des Traumas und die Entwicklung einer PTSD.

Allgemeines zur Therapie

Merke

Zentrales Element der TraumatherapieTraumatherapiePTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Therapie(ziele) ist ein guter Kontakt, eine tragfähige BeziehungTherapeutische BeziehungPTSD-Patienten zwischen Patient und Therapeut.

Traumatisierte Patienten äußern zu Beginn einer Therapie oft: „Ich will nicht mehr daran denken“ oder „Sie können mir auch nicht helfen. Sie haben das ja nicht erlebt.“ Aus diesen Einstellungen resultiert eine hohe Abbruchquote, besonders in den ersten Therapiestunden, wenn deutlich wird, dass das Vermeidungsverhalten überwunden werden muss und der Bericht über das Trauma eine wichtige Rolle spielt. Zudem muss deutlich werden, dass der Therapeut die Einzelheiten des Traumas aushält und über Methoden zur Überwindung der Probleme verfügt.
Elemente des KontaktaufbausPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)therapeutische Beziehung sind: sich den Problemen bzw. den Symptomen und der Geschichte behutsam nähern, ohne sie zu vermeiden; den Patienten mit Informationen über posttraumatische Reaktionen versorgen, die Befürchtungen des Patienten („Wenn ich das noch mal erzählen muss, dann werde ich verrückt“) ernst nehmen und ihn gleichzeitig klar darin anleiten, was zu tun ist. Es müssen Vorschläge unterbreitet bzw. mit dem Patienten gemeinsam Lösungen erarbeitet und die Kontrollbedürfnisse des Patienten ernst genommen werden.

Merke

Praktische Erfahrungen in der Arbeit mit Patienten und die Effektstärken der konfrontierenden Therapien haben gezeigt, dass eine Bearbeitung des TraumasTraumatherapiePTSD notwendig istPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Therapie(ziele), um sich davon zu befreien und dass das Trauma im Fokus der Arbeit stehen muss (Ehring et al. 2014).

Die Intensität der Bearbeitung und Konfrontation variiert jedoch. Vielfach versetzt die Erinnerung an das Trauma den Patienten so in Angst und Schrecken, dass er sich der Konfrontation nicht gewachsen fühlt und Erinnerungen und Reize vermeidet. Aus dieser klinischen Erkenntnis leiten sich die weiteren Maßnahmen ab. Die Wahrnehmung der Umgebung sowie die Sichtweise auf die Welt und die Menschen sind durch das Erlebnis des Traumas oft verzerrt. Daher muss eine realistischere Sichtweise gewonnen werden.
Ein weiteres Ziel der Therapie ist, die Bedeutung, die Interpretation des Traumas aufzuarbeiten. Die Überwindung der Vermeidung, sei sie kognitiv oder auf der Verhaltensebene angesiedelt, ist für die Therapie zentral. Sicher werden häufig nicht alle Ziele vollständig erreicht, und die Erinnerung bleibt in gewissem Maße belastend. Wichtig ist aber, den Patienten in die Lage zu versetzen, sein Leben in Selbstbestimmung und Selbstachtung zu führen.
Es hat sich bewährt, die Behandlung von Folgeerkrankungen psychischer Traumatisierungen schulenübergreifend in mehrere Phasen PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Behandlungsphaseneinzuteilen, z. B.:
  • Diagnostik und Differenzialdiagnostik

  • Stabilisierung

  • Traumabearbeitung

  • Wiederanknüpfungsphase/Reintegration

Stabilisierung

Merke

Ziel der StabilisierungPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Stabilisierung ist es, dass der Patient wieder Kontrolle über sich und seine emotionalen Reaktionen gewinnt sowie aktive Möglichkeiten zur Selbstregulation und Selbstberuhigung kennen lernt.

Neben einer individuellen Analyse von Erinnerungsauslösung und der Erarbeitung von Strategien zur Beendigung von Flashbacks ist das Erlernen und Einüben von Techniken zur Distanzierung von belastenden Erinnerungsinhalten hilfreich, z. B. in Form von Imaginationsübungen. Der moderne therapeutische Einsatz von ImaginationenImagination(sübungen), PTSD kommt aus der Hypnotherapie und wurde in Deutschland besonders durch Reddemann (PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Imaginationsübungen2001, 2004) und Sachsse (2004) bekannt gemacht. Es handelt sich um die Arbeit mit positiven inneren Bildern zur Distanzierung von emotional belastenden Erinnerungsinhalten. Ziel ist es, sich nicht mehr ausgeliefert fühlen zu müssen und inneren Trost zu finden. Die Erfahrung, dass es gelingen kann, sich selbst zu beruhigen, fördert die Unabhängigkeit von Bezugspersonen und Therapeuten und wirkt damit regressiven Tendenzen in der Therapie entgegen.

Merke

Ausreichende psychische Stabilität bzw. eine erfolgreich abgeschlossene Stabilisierungsphase sind Vorbedingungen einer tiefer greifenden Traumabearbeitung und gerade bei Patienten, die Opfer frühkindlicher Traumatisierungen geworden sind, oft die zunächst dringlichste psychotherapeutische Aufgabe.

Traumabearbeitung

PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)TraumabearbeitungTraumatherapiePTSDDie Bearbeitung traumatischer Erinnerungen ist nur ein Baustein in der Behandlung traumatisierter Menschen. Wichtig ist zu prüfen, ob der gewählte Zeitpunkt für die Traumabearbeitung richtig ist und ob nicht andere Bedürfnisse und therapeutische Zielsetzungen im Vordergrund stehen.
Eine wohlgemeinte, aber ohne ausreichende Vorbereitung oder ohne ausreichende Kenntnis der Problematik des Patienten durchgeführte Traumatherapie kann zur Überschwemmung mit aversiven Reaktionen führen, wenn die Auseinandersetzung mit der traumatischen Erinnerung keine Verarbeitung und Integration ermöglicht. Patienten sollten gründlich darüber aufgeklärt werden, dass die Traumabearbeitung zu einer vorübergehenden Aktualisierung der belastenden Erinnerungen führen kann und dass auch andere traumatische Erinnerungen im Zuge der Bearbeitung wieder näher rücken können. Bei kumulativen Traumatisierungen ist es oft nicht möglich und auch nicht nötig, jedes einzelne Trauma zu bearbeiten. Serien von gleichartigen Traumatisierungen können zusammengefasst und anhand eines für die vielen wiederholten Traumatisierungen stellvertretenden Ereignisses behandelt werden. Als pragmatische Grundregel hat sich bewährt, zumindest das erste, das schlimmste und das letzte Trauma zu bearbeiten.

Merke

Ein wichtiges Therapieelement ist die Aufklärung über Ursachen und Natur der posttraumatischen Symptomatik sowie die Vermittlung eines Krankheitsmodells. Bei den Expositionsverfahren steht die Überwindung des Vermeidungsverhaltens im Vordergrund. Es hat sich jedoch auch eine Reduktion von Intrusionen, Übererregung und dysfunktionalen Kognitionen bei erfolgreicher Exposition gezeigt.

Verhaltenstherapeutische Traumaexpositionsverfahren
Kognitive Verhaltenstherapieposttraumatische BelastungsstörungTraumatherapieExpositionsverfahrenPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Traumaexposition, verhaltenstherapeutischePTSD (posttraumatische Belastungsstörung)VerhaltenstherapieDie wiederholte Konfrontation mit der Erinnerung an das Trauma führt u. a. zur Habituation, d. h. zur Gewöhnung an die angstauslösende Situation, sodass die traumatische Situation schließlich ohne schwerwiegende Angstreaktion erinnert werden kann.

Merke

Der Erfolg der ExpositionsbehandlungExpositionstherapiePTSD hängt entscheidend davon ab, ob eine Bewältigung der Angstsituation und eine Umstrukturierung der zugehörigen kognitiven Muster erreicht werden können. Daher muss der Patient das Paradigma der HabituationHabituationPTSD verstanden haben und sich auf diese – bisher vermiedene und bedrohliche – Situation einlassen, bevor die Exposition durchgeführt wird.

Exposition in sensu
Die imaginäre ExpositionExpositionstherapiein sensu (imaginäre) (in sensu) mit der traumatischen Erinnerung geschieht durch Imaginieren und Erzählen des Geschehens.
Dabei sind Settingvariablen zu beachten, die dazu beitragen, die subjektive Sicherheit des Patienten zu erhöhen und Störungen zu vermeiden: angenehmer Sitz, Temperatur, Lichtverhältnisse, kein Telefon oder andere Störungen, keine Auslösereize für traumatische Erinnerungen im Therapiezimmer. Da die Exposition längere Zeit in Anspruch nimmt, ist ausreichend Zeit einzuplanen, z. B. eine Doppelstunde mit 90 Minuten.
Bei der Durcharbeitung des traumatischen Erlebnisses sollten die Augen geschlossen sein. Manche Patienten bevorzugen es, zur Erhöhung ihrer Kontrolle die Augen offenzuhalten. Das ist in Ordnung; es sollte dann jedoch ein Punkt fixiert werden. Zur Erhöhung der affektiven Spannung sollte der Patient im Hier und Jetzt berichten („Ich bin jetzt in …“; „Ich spüre jetzt, wie …“). Das Ereignis ist in allen Sinnesqualitäten vorzustellen („Ich sehe, rieche, schmecke, höre, spüre“).

Merke

Der möglichst detaillierte Bericht wird sich im Laufe der Stunden verändern, da „vergessene“ Inhalte nach und nach wieder auftauchen (Reize, Empfindungen, Gedanken, Gefühle, Befürchtungen) und der Therapeut zunehmend detailliert nachfragt.

Daher wird bei der ersten Expositionsübung dem Patienten das Ausmaß der Detailschilderung überlassen. Nach jeweils einigen Minuten der Schilderung wird das Ausmaß der Spannung/Angst anhand einer 10-stufigen Skala vom Patienten eingeschätzt. Wenn die Schilderung des Erlebnisses zu Ende ist, muss ggf. wieder von vorn begonnen werden, je nach der bisher verstrichenen Zeit und dem Ausmaß der Habituation. Bis zur Habituation und zum Abfallen der Angst können 30–45 Minuten vergehen, manchmal auch mehr. Während dieser Zeit müssen durch die Schilderung Angst und Spannung aufrechterhalten werden, um den Lernprozess in Gang zu setzen, dass die befürchtete Katastrophe nicht passiert, das Erlebnis Vergangenheit ist und aktuell nur noch in der Erinnerung besteht und trotz oder wegen der Konfrontation die Angst und Spannung wieder abnehmen. Sollten Angst und Spannung nicht ausreichend abnehmen, kann dies mithilfe von weiteren aktiven therapeutischen Interventionen (z. B. Atemtechniken) erreicht werden.

Merke

Aktiv einzugreifen ist auch, wenn Angst und Anspannung als nicht mehr kontrollierbar erlebt werden oder sich dissoziative Symptome wie Depersonalisation oder Derealisation einstellen.

Beides gefährdet den Erfolg der Expositionsbehandlung. Daher muss der Patient zur Reorientierung stärker in die aktuelle Hier-und-Jetzt-Situation geholt werden. Die Augen können geöffnet werden, der Patient kann stärker auf seine gegenwärtigen sensorischen Wahrnehmungen („Spüren Sie den Stuhl, auf dem Sie sitzen?“; „Sehen Sie mich an“) gelenkt werden, um dann die Exposition kontrollierter weiter bis zur Habituation durchzuführen. Einzelne, besonders wichtige Szenen des Geschehens (sog. „Hotspots“) können so in der Imagination eingestellt und mehrfach durchgearbeitet werden (Foa et al. 2007).

Merke

In der anschließenden Nachbesprechung können das Erleben, die Erwartungen und Befürchtungen sowie die neuen Erinnerungen oder Aspekte besprochen werden. Mithilfe der kognitiven RestrukturierungKognitive UmstrukturierungPTSD kann das Erlebte neu eingeordnet und bewertet werden.

Nach einigen Stunden Konfrontation mit immer dem gleichen traumatischen Erlebnis ist mit einer Abnahme der Belastung durch Intrusionen und Übererregbarkeit zu rechnen. Tonband- oder Videoaufzeichnungen der Exposition in sensu bzw. der Therapiestunde sollten als Hausaufgabe täglich wieder angehört bzw. angesehen werden, bis die Angstreaktion abgenommen hat.
Exposition in vivo
Expositionstherapiein vivoWenn Vermeidungsverhalten hinsichtlich bestimmter mit dem Trauma assoziierter Orte oder Situationen besteht, wird eine Exposition in vivo durchgeführt, d. h., der Betreffende wird angeleitet, stufenweise an den angstbesetzten Ort zu gehen, um die Angst zu überwinden. Reale Gefahr und damit ein erhöhtes Risiko erneuter Traumatisierung sollten dabei nicht gegeben sein. Sofern möglich, begleitet der Therapeut den Patienten. In Begleitung ist es besser möglich, Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen aktuellem und traumatischem Erlebnis herauszuarbeiten, die Wahrnehmungen und ihre Interpretation am realen Objekt zu prüfen und die Angst und das Vermeidungsverhalten zu kontrollieren.
Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen: kognitive Umstrukturierung
Ein weiteres Element der verhaltenstherapeutischen Traumatherapie ist die Bearbeitung sog. dysfunktionaler KognitionenPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)dysfunktionale Kognitionen, BearbeitungDysfunktionale Kognitionenkognitive Umstrukturierung. Dabei steht die Veränderung von kognitiven Überzeugungen und der Interpretation des traumatischen Ereignisses und seiner Folgen im Vordergrund. Mehrere kognitive Bereiche können durch traumatische Ereignisse verändert werden:
  • Vertrauen und Sicherheit

  • Selbstachtung und Intimität

  • Kontrolle

  • Unbegründete Schuldgefühle und Selbstvorwürfe

  • Übersteigerte Angst vor Wiederholung eines Traumas

  • Grübeln

  • Ärger (z. B. über Ungerechtigkeit) und Rachefantasien

Es geht darum, diese dysfunktionalen Kognitionen zu identifizieren, im therapeutischen Gespräch auf ihren Realitätsgehalt zu überprüfen und zu hinterfragen. Ein Ziel ist es, zu einer realistischen Einschätzung der eigenen Beteiligung an der Traumatisierung und der Bedrohung im Alltag zu gelangen. Ein weiteres Ziel ist die Modifizierung der durch das Trauma veränderten Sicht der eigenen Person und der Welt. Letztlich muss die traumatische Erfahrung in die vor dem Trauma bestehenden eigenen Überzeugungen integriert und das Erlebnis und die Folgen als Bestandteile der eigenen Biografie akzeptiert werden.
PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)kognitive UmstrukturierungEine zentrale Gesprächstechnik der kognitiven UmstrukturierungKognitive UmstrukturierungPTSD ist der sokratische DialogSokratischer DialogPTSD, bei dem Einsichten dem Patienten nicht aufoktroyiert, sondern aus ihm heraus entwickelt werden. Ehlers (1999) weist darauf hin, dass bei der kognitiven Umstrukturierung dem Patienten nicht der Eindruck vermittelt werden soll, er habe bisher „falsch“ gedacht oder gehandelt. Der Therapeut sollte daher auf der Grundlage einer flexiblen Haltung und von interessiertem Mitgefühl Verständnis für die problematischen Interpretationen und die Reaktionen des Patienten zeigen. Dabei sollte er zunächst versuchen, die innere Logik des Denkens und Verhaltens des Patienten zu verstehen. Die wertfreien Fragen und Erläuterungen des Therapeuten sollten es dem Patienten ermöglichen, die Zusammenhänge zwischen Gedanken und Gefühlen sowie seine problematischen Interpretationen des Traumas und dessen Konsequenzen „geleitet“ zu entdecken.

Merke

In einem abgestuften Prozess wird es dem Patienten ermöglicht, seine Hypothesen zu identifizieren, zu hinterfragen, zu testen und letztlich zu verändern.

Zur Methodik gehören nach Ehlers (1999):
  • Sammeln und Hinterfragen der Belege für die Interpretation

  • Suche nach anderen möglichen Interpretationen

  • Kosten-Nutzen-Analyse für Überzeugungen und aufrechterhaltende Verhaltensweisen

  • Protokollieren und Modifizieren automatischer Gedanken

  • Verhaltensexperimente

  • Imaginationsverfahren

Die dysfunktionalen Interpretationen sollten konkret ausformuliert und der Grad der Überzeugung eingeschätzt werden. Konkrete Fragen im sokratischen Dialog sind:
  • „Was führt Sie dazu zu denken, dass …“

  • „Woran können Sie feststellen, dass …“

  • „Was wäre, wenn … passieren würde? Was wäre schlimm daran? Wie könnten Sie damit fertig werden?“

  • „Wie würde jemand anderes darüber denken?“

Es hat sich gezeigt, dass die Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen auch ohne eine prolongierte Traumaexposition (Foa et al. 2007; engl. Manual) die Belastung durch posttraumatische Symptome erfolgreich bessern kann (Ehlers et al. 2005). Im „imaginativen Nacherleben“ ist das Ausmaß der Konfrontation deutlich geringer. Eine Verknüpfung der Konfrontation in sensu und weiteren imaginativen Techniken wurde mit der Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT), Traumabearbeitung entwickelt (Smucker und Köster 2015; Metaanalyse zu IRRT: Arntz 2012).

Resümee

Typischerweise umfasst eine manualisierte verhaltenstherapeutische Behandlung 9–15 Therapiesitzungen (Boos 2014; Box 20.2). Eine Wirksamkeit von KVT in dieser kurzen Zeit konnte auch bei der Behandlung von Patientinnen mit komplexer PTSD mittels Cognitive Processing Therapy (CPTCognitive Processing Therapy (CPT), Traumabearbeitung; Resick et al.; dt. Manual König et al. 2012) oder Skillstraining zur affektiven und interpersonellen Regulation (STAIRSTAIR (Skillstraining zur affektiven und interpersonellen Regulation))Skillstraining zur affektiven und interpersonellen Regulation (STAIR) gezeigt werden (dt. Manual Cloitre et al. 2014), bei welcher der Exposition eine Skills-Phase vorgeschaltet wird.

Traumabearbeitung mit der Bildschirmtechnik
Traumatherapiemit BildschirmtechnikPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Bildschirmtechnik (Screen-Technik)TraumafolgestörungenScreen-TechnikDie aus hypnotherapeutischen Ansätzen entwickelte Screen-TechnikTraumatherapieScreen-Technik ist eines der am weitesten verbreiteten Verfahren zur Traumaexposition und TraumasyntheseScreen-Technik, PTSD. Eine traumatische Erinnerung wird, wie ein alter Film, gemeinsam von Patient und Therapeut auf einem imaginären Bildschirm (z. B. an der Wand) betrachtet. Diese Technik ermöglicht den kontrollierten Umgang mit Assoziation und Dissoziation, d. h., es lassen sich ganze Bereiche, etwa einzelne Sinnesqualitäten, aus dem beobachteten Geschehen ausklammern (Dissoziation), indem z. B. nur auf das, was zu sehen ist, fokussiert wird und der Ton und andere Sinnesqualitäten zunächst ausgeblendet werden. Im Verlauf der Arbeit können dann die anderen Sinneskanäle nach und nach assoziiert werden, um die Wahrnehmung des traumatischen Ereignisses zu komplettieren.
Während der Arbeit mit der Bildschirmtechnik ist oft ein „doppeltes Bewusstsein“ vorhanden. Der Betreffende erlebt sich im Erinnerungsgeschehen, so wie es damals war, und ist gleichzeitig auch Zuschauer und Beobachter. Dieser doppelte Fokus erleichtert es, die emotionale Belastung durch die Exposition zu ertragen, und ermöglicht es, wieder Kontrolle über die belastende Erinnerung zu gewinnen.

Merke

Die emotionale Belastung während der Exposition lässt sich durch vielfältige imaginäre Manipulationen der Bildschirmdarstellung steuern.

So kann z. B. der „Film“ mit einer imaginären Fernbedienung nach Belieben angehalten und wieder gestartet werden, der Ablauf lässt sich beschleunigen oder wie in Zeitlupe betrachten, der Ton kann an- und ausgestellt, der Film in Schwarzweiß oder Farbe vorgestellt werden usw.
Ziel der Arbeit mit der Screen-Technik ist Entängstigung durch therapeutisch begleitetes Wiedererleben ohne Überschwemmung mit dem affektiven Gehalt des traumatischen Erlebnisses. Die entscheidenden Wirkmechanismen sind das Wiedergewinnen von Steuerungsfähigkeit während der Erinnerung und die dosierte Exposition. Empirische Studien zur Wirksamkeit der Behandlung mit der Screen-Technik liegen bisher nicht vor.
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) b. PTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)EMDREMDR-Therapie b. PTSDEMDR ist eine relativ neue psychotherapeutische Technik, die davon ausgeht, dass ein uns allen innewohnendes Informationsverarbeitendes System (AIP) durch bilaterale Stimulation aktiviert werden kann und so explizit die Integration traumabezogener Erinnerungen und Symptome gefördert wird. Die ersten Ansätze der Begründerin des Verfahrens, Francine Shapiro, wurden inzwischen modifiziert, erweitert und zu einer detailliert beschriebenen, manualisierten psychotherapeutischen Behandlungstechnik (EMDR) ausgearbeitet (Hofmann 2014). Die EMDR-Behandlung wird als therapeutischer Baustein im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans zur Traumabearbeitung und -integration eingesetzt.
Während der EMDR-Therapie erlebt der Patient in einer haltgebenden therapeutischen Situation und innerhalb einer durch das EMDR-Behandlungsmanual vorgegebenen festen, mehrstufigen Struktur eine Konfrontation mit dem Trauma und gleichzeitig – vom Therapeuten induziert – bilaterale rhythmische Augenbewegungen. Diese Vorgehensweise führt oft erstaunlich rasch zu einer Abnahme der subjektiven Belastung durch die traumatische Erinnerung, vermutlich dadurch, dass zuvor weitgehend unverarbeitet gespeicherte kognitive, emotionale und körperliche Reaktionen auf das Trauma wiederbelebt, in einem Verarbeitungsprozess integriert und mit dem Trauma verbundene negative Kognitionen zugunsten positiver Gedanken umstrukturiert werden.
Die EMDR-Behandlung zeichnet sich durch hohe Wirksamkeit bei geringen Abbruchquoten aus und wird neben den verhaltenstherapeutischen Behandlungstechniken von den internationalen Fachgesellschaften als Methode der Wahl zur Behandlung der PTSD empfohlen. Ihre Wirkmechanismen sind noch nicht vollständig geklärt. Einige Studien weisen darauf hin, dass die Augenbewegungen zu einer Zunahme des Parasympathikotonus führen, andere sind der Auffassung, dass die Konnektivität von Hirnarealen, die für die Verarbeitung relevant sind, verbessert wird. Beides begünstigt wahrscheinlich die Verarbeitung traumatischer Erinnerungen. Die bilaterale Stimulation kann auch durch Töne oder alternierende Berührungen (tapping) erzeugt werden.
Psychodynamische Therapie
Psychodynamische PsychotherapiePTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)psychodynamische KurztherapieFür die Bewältigung aktueller Traumata wurde von Horowitz eine strukturierte psychodynamische Kurztherapie entwickelt. Der integrative psychodynamisch-kognitive Ansatz beruht auf einer Informationsverarbeitungstheorie, in deren Mittelpunkt die Verarbeitung konflikthafter Gedanken und Gefühle und die Veränderung der persönlichen Schemata stehen. Dabei wird Freuds ursprüngliche Konzeption einer energetischen Überlastung aufgrund des Traumas durch ein Konzept der Informationsüberlastung ersetzt. Horowitz betont die Wechselwirkung mit den unterschiedlichen prämorbiden Persönlichkeitsstilen und den daraus folgenden therapeutischen Konsequenzen.
In der einzigen kontrollierten Studie wurde nachgewiesen, dass die psychodynamische Therapie wirksamer war als die Kontrollen (Warteliste); im Vergleich zur Verhaltenstherapie oder EMDR hat sie sich in einer Metaanalyse jedoch als deutlich weniger wirksam erwiesen (van Etten und Taylor 1998). Aufgrund der geringen Anzahl kontrollierter Studien spielt die psychodynamische Therapie in den Reviews und Metaanalysen (vgl. Bradley et al. 2005; Watts et al. 2013) nur eine sehr untergeordnete Rolle und wird als Behandlungsform nicht an vorderer Stelle gesehen (NICE 2005). Die Studienlage sagt mangels Untersuchungen damit noch nicht viel über die reale Wirksamkeit aus und entspricht auch nicht der Versorgungsrealität in Deutschland. Es liegen jedoch nur spärliche Wirksamkeitsnachweise vor, die einer kritischen Überprüfung auch standhalten.
Traumabezogene psychodynamische Therapiemodelle in Deutschland wurden von Fischer, Riedesser, Reddemann und Sachsse entworfen.
Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP)
BEPP (PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Brief Eclectic Psychotherapy (BEPP)Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP)Gersons et al. 2000) integriert kognitiv-verhaltenstherapeutische und psychodynamische Elemente sowie Konzepte der Trauertherapie. Die Therapie umfasst 16 Sitzungen und verläuft in fünf Phasen:
  • 1.

    Psychoedukation

  • 2.

    Exposition in sensu mit Imaginationsübungen und der Konfrontation mit den Erinnerungen

  • 3.

    Schreiben: „Briefe“ an Personen und Instanzen helfen, sich aggressiver und anderer Gefühle bewusst zu werden und diese auszudrücken.

  • 4.

    Integration und Bedeutungszuschreibung: Das zentrale traumatische Ereignis wird in den Ablauf des gesamten Lebens gesetzt und im Zusammenhang mit seiner Bedeutung gesehen.

  • 5.

    Abschiedsritual

Ziel der Behandlung ist die Reduktion der PTSD-Symptomatik, die Unterstützung der Patienten bei der Integration der traumatischen Erfahrung in ihre Biografie und letztlich die Wiedererlangung der Kontrolle über ihr eigenes Leben.
Narrative Expositionstherapie (NET)
Narrative Expositionstherapie (NET)PTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Narrative ExpositionstherapieDie NET wurde von Schauer, Neuner und Elbert (2006) aus Elementen der KVT und der Testimony Therapy entwickelt. Das Kernelement der NET ist die Einbettung eines möglichst detaillierten Traumanarrativs (mit seinen emotionalen, physiologischen und kognitiven Details) in ein biografisches Narrativ. Zusätzlich zu Psychoedukation wird ein – möglichst schriftlicher – Bericht über die eigene Biografie mit positiven und negativen Ereignissen erstellt. Dieser Bericht wird wiederholt gelesen und imaginiert, um so die implizit abgespeicherten, desintegrierten traumatischen Erlebnisse in das explizite Gedächtnis, die eigene Biografie zu integrieren.
Die NET wurde in Flüchtlingslagern und nach Katastrophen angewandt und evaluiert (Gwozdziewycz und Mehl-Madrona 2013). Gute Effektstärken konnten auch durch darin ausgebildete Flüchtlinge erzielt werden, was auf eine gute Dissemination der Methode auch unter schwierigen Umständen hinweist und vielleicht eine erfolgreiche Methode bei der Bewältigung hoher Zahlen traumatisierter Flüchtlinge sein könnte.
Achtsamkeitsbasierte Verfahren
Achtsamkeitsbasierte TherapieverfahrenPTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)achtsamkeitsbasierte VerfahrenZunehmend werden achtsamkeitsbasierte Verfahren bei Traumatisierten auch in RCTs untersucht – mit teilweise positiven Ergebnissen (Lebensqualität, Symptome). Während Achtsamkeitsübungen integraler Bestandteil der DBT sind, werden Yoga, MBSR oder Metta-Meditation auch als alleiniger Therapieansatz versucht.
Es wird vermutet, dass Hyperarousal-Symptome eher auf Achtsamkeitsübungen ansprechen und mit bestimmten Funktionskreisen des Gehirns verbunden sind (Lanius et al. 2015). Die Studien werden methodisch kritisiert, und es sind weitere Daten notwendig, um sich ein klares Bild über ihre Bedeutung und Stellung innerhalb der anderen Therapieformen sowie ihre Wirksamkeit machen zu können (CADTH 2015).

Wiederanknüpfungsphase (Reintegration)

PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Reintegrations-/WiederanknüpfungsphaseIn dieser Behandlungsphase sind individuell sehr unterschiedliche Bedürfnisse zu berücksichtigen. Der Betroffene steht vor der Notwendigkeit, das traumatische Erlebnis, die erlittenen seelischen und körperlichen Verletzungen und Verluste in seine persönliche Biografie und Weltsicht zu integrieren. Was tatsächlich geschehen ist und was man sich gewünscht hätte, muss nebeneinander existieren können.
Reintegration hat Ähnlichkeit mit einem Trauerprozess und ist keine einfache Aufgabe. Es verwundert daher nicht, dass es nach erfolgreichem Abschluss der Traumabearbeitung zu existenziellen Krisen mit dem Gefühl von Sinnlosigkeit, Isoliertheit und Unverbundenheit mit anderen Menschen bis hin zur Suizidalität kommen kann.

Merke

Die Reintegrationsphase ist eine Zeit der Verarbeitung des Schmerzes, der Wut und der Trauer. Hierzu gehört auch die Auseinandersetzung mit der Scham, zum Opfer geworden zu sein, und den dazu gehörigen Schuldgefühlen.

In dieser Phase sind die psychosozialen Folgen ein zentraler Fokus. Neben Angehörigenarbeit spielt auch die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit eine bedeutende Rolle. Dabei ist es auch wichtig, dass es den Betroffenen gelingt, zusätzliche Unterstützungssysteme aufzubauen, auch wenn die therapeutische Beziehung vorrangig heilende Kraft sein kann. Die intensive Einzeltherapie kann das sensible Gleichgewicht der heimischen Beziehungen aufbrechen. Es besteht die Gefahr, dass der Patient einen weiteren Verlust erleidet. Durch gemeinsame Gespräche in Gegenwart der Partner und anderer Familienmitglieder können diese hilfreich in die Behandlung einbezogen werden.
Auch die Planung der konkreten nächsten Zukunft gehört in diesen Rahmen. Oft bringt die Traumatherapie eine Neuorientierung mit sich, die sich in einer Veränderung der persönlichen Pläne und Ziele niederschlägt. Ein subjektiv als sehr positiv bewertetes inneres WachstumPosttraumatisches Wachstum angesichts der Traumatisierung kann hier zugrunde liegen („seit dem Trauma lebe ich bewusster“).

Pharmakotherapie

PsychopharmakotherapieBelastungsstörungenPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)PharmakotherapieDerzeit gibt die Studienlage keine Information darüber, ob die Entwicklung einer PTSD durch medikamentöse Frühintervention verhindert werden kann. Die methodisch hochwertige RCT-Studie von Shalev et al. (2012) zeigte in Bezug auf die Verhinderung der Entwicklung einer PTSD für den SSRI Escitalopram keine bessere Wirkung als die Wartelistenkontrollgruppe. Im Cochrane-Review von Amos et al. (2014) ergaben sich Hinweise für die präventive Wirksamkeit von Hydrokortison. Angesichts der spärlichen Datenlage sind wir von allgemeingültigen, fundierten Behandlungsempfehlungen für die klinische Praxis aber noch weit davon entfernt.

Merke

Auch wenn die wissenschaftliche Evidenz zur pharmakologischen Behandlung akuter Traumafolgestörungen unzureichend ist, können aufgrund des klinischen Bildes Psychopharmaka zur Symptomreduktion indiziert sein.

Indikationen können u. a. sein: schwere Angstzustände und anhaltende Schlafstörungen, anhaltende Übererregbarkeit, psychomotorische Verlangsamung und Rückzug oder psychotische Dekompensation.
  • Als Mittel der 1. Wahl bei Angst, Schlafstörungen und Übererregbarkeit sind sedierende AntidepressivaAntidepressivaPTSD zu empfehlen (z. B. Mirtazapin, Trimipramin).

  • Der Einsatz von BenzodiazepinenBenzodiazepinePTSD ist sehr kritisch abzuwägen! Als Mittel der 2. Wahl können z. B. bei massiver Angst, Rückzug oder Schlafstörungen kurzfristig (bis zu 1 Woche) in schweren Fällen Benzodiazepine gegeben werden.

    Vom längeren Einsatz von Benzodiazepinen ist abzuraten, da Studien darauf hinweisen, dass es längerfristig zu einer Verschlechterung der Symptomatik einer PTSD oder Depression kommen kann. Zudem könnten Benzodiazepine bei Kombinationsbehandlung die Effekte einer Psychotherapie reduzieren. Ausnahme ist hier eine schwere komorbide Depression mit akuter Suizidalität, die eine kombinierte Therapie mit Antidepressiva und Benzodiazepinen erfordert.

  • Für die Behandlung der eher seltenen akuten psychotischen Dekompensation nach traumatischem Erlebnis liegen keine Studien vor. Hilfsweise kann von den Studien bei PTSD bzw. chronifizierter psychotischer Symptomatik auf Behandlungsmöglichkeiten in der Akutintervention, vorzugsweise durch atypische Antipsychotika, geschlossen werden.

Merke

Soweit möglich, sollte mit dem Einsatz von Psychopharmaka zugewartet werden (z. B. 24–48 h post Trauma). Erst wenn die nichtpharmakologischen Maßnahmen (inkl. Beachtung der persönlichen Bedürfnisse, Psychoedukation, Einbeziehung der Angehörigen) keine kurzfristige Besserung zeigen, sollte der Einsatz von Psychopharmaka für eine bestimmte Zielsymptomatik erwogen werden.

Wenn eine PTSD bereits besteht, gilt die psychotherapeutische Behandlung als Behandlung der ersten Wahl und erreicht ähnliche bis höhere Effektstärken wie eine pharmakologische Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)PTSD) (van Etten und Taylor 1998; Bradley et al. 2005). In einer Studie ergab sich im direkten Vergleich von SSRI (Paroxetin) und Verhaltenstherapie (VT; prolonged exposure) langfristig ein Vorteil zugunsten der VT (Frommberger et al. 2004).
Bei Patienten wie Therapeuten ist oft eine Zurückhaltung bis strikte Ablehnung jeglicher Medikation zu beobachten. Dies ist u. a. auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurückzuführen, die bei den älteren Antidepressiva und Neuroleptika deutlich stärker waren als bei den neueren Antidepressiva und Antipsychotika. Diese neueren Substanzen ermöglichen auch den Verzicht auf Benzodiazepine, die längerfristig mit der Gefahr der Abhängigkeit behaftet sind.
PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)kombinierte Pharmako- und PsychotherapieVermutlich ist die Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie bei schweren Verlaufsformen eine effektive Form der Therapie, bietet die Pharmakotherapie doch manchmal erst die Grundlage dafür, sich mit den Traumafolgen auseinandersetzen zu können.
Für alle Symptombereiche, d. h. für wiederkehrende Erinnerungen, Vermeidungsverhalten und auch Übererregbarkeit, ist eine Symptomreduktion durch SSRI belegt.

Merke

Der Cochrane-Review von Stein et al. (2006), die Leitlinien der australischen ACMPM (2007), von WFSBP (Bandelow et al. 2008), ISTSS (Forbes et al. 2009) und AWMF (2012) gehen von den SSRI als Mittel der 1. Wahl aus. In Deutschland sind für die Indikation PTSD allein die SSRIs Paroxetin und Sertralin zugelassen.

Aus klinischer Sicht sind auch bei der Pharmakotherapie eine ausführliche Aufklärung über das Krankheitsbild und die Symptome sowie eine supportive Gesprächsführung zur Sicherung der Compliance unerlässlich. Bis zum Eintreten eines Therapieerfolgs kann ein längerer Zeitraum verstreichen; das Medikament sollte erst gewechselt werden, wenn sich nach 8–12 Wochen kein ausreichender Behandlungserfolg eingestellt hat. Die Dauer der Medikamenteneinnahme sollte langfristig angelegt sein. Experten empfehlen – in Abhängigkeit von Ausmaß und Dauer der vorbestehenden PTSD-Symptomatik – eine Medikationsdauer von 12–24 Monaten.

Stationäre Traumatherapie

PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)stationäre TraumatherapieViele Patienten, die eine der zahlreichen posttraumatischen psychischen Störungen (z. B. Depression, Angststörung, Substanzmissbrauch oder PTSD) entwickeln, können bei adäquater Therapie im ambulanten Rahmen ausreichend Hilfe erhalten. Dennoch bedarf ein Teil einer zusätzlichen stationären Therapie. Die Reaktion auf die Traumatisierung ist dann schwer ausgeprägt und verlangt nach einem multimodalen Therapieansatz, der über die Möglichkeiten und Grenzen einer einzelnen Therapieschule hinausgeht.
Komplexe posttraumatische BelastungsstörungDie Therapie muss an die sehr komplexen Krankheitsbilder adaptiert werden, sodass genau zu prüfen ist, ob die an der „klassischen“ PTSD evaluierten Therapieformen auch für die jeweilige „komplexere“ PTSD-Form im Einzelfall geeignet sind. Die Unterscheidung zwischen den verschiedenen Traumafolgestörungen sollte deutlich sein, um Fehlern in der Therapie vorzubeugen.
Eine Zusammenstellung der bisher sehr wenigen Untersuchungen zur stationären Traumatherapie sowie inhaltliche und strukturelle Empfehlungen zur stationären Traumatherapie wurde erstmals von Frommberger und Keller (2007) publiziert. Vielfach ist eine Vernetzung ambulanter und stationärer Therapie mit manchmal jahrelangem Therapieprozess sowie Wechsel zwischen ambulanter und stationärer Therapie notwendig.

Weitere Therapieformen

Zusätzlich zu den Therapieformen, in denen zur Bearbeitung des Traumas das Gespräch im Vordergrund steht, entstanden Verfahren, in denen schriftliche Berichte über das Trauma verfasst werden. Diese können mehrfach überarbeitet und dann für sich selbst aufbewahrt oder aber z. B. Menschenrechtsorganisationen zur Bekämpfung von Verfolgung oder Folter übergeben werden (Testimony-TherapieTestimony-Therapie, PTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Testimony-TherapieExpositionstherapienarrativePTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Narrative Expositionstherapie). Vom Therapeuten angeleitetes Schreiben fand seine modernste Form als IntherapyIntherapy, PTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Intherapy, bei der der Patient und sein Therapeut über das Internet im Kontakt stehen. Manchen Vorbehalten zum Trotz zeigten erste Evaluationen eine gute Reduktion der PTSD-Symptomatik.
Eine Adaptation von Therapieformen auf traumaspezifische Belange wurde z. B. für das katathyme Bilderleben, für die Gestalttherapie nach Perls als integrative Traumatherapie und dialogische Exposition oder für Formen der Körpertherapie vorgelegt. Für die GestalttherapieGestalttherapiePTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Gestalttherapie wurden in Studien positive Effekte gezeigt. Nonverbale Formen der Therapie wie Tanz- und Bewegungstherapie, Qi-Gong und Tai-Chi werden bei Traumatisierten in vielfältiger Weise eingesetzt und im stationären Setting von den Patienten auch sehr geschätzt. Eine Evaluation der Wirksamkeit in kontrollierten Studien steht hier noch aus. Ähnliches gilt für Formen der Kunsttherapie.
Zahlreiche Therapieformen sind in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) untersucht worden. Die als traumafokussiert eingestuften Psychotherapieverfahren haben sich in mehreren Metaanalysen im Vergleich zu Verfahren, die als nicht traumafokussiert betrachtet wurden, als effektiver erwiesen (Ehlers et al. 2010; Watts et al. 2013; Ehring et al. 2014) und werden in internationalen Leitlinien empfohlen. Dieser anerkannte und etablierte methodische Ansatz sowie seine Ergebnisse für die PTSD werden von Wampold et al. (2010) infrage gestellt. Zum einen werden die Aufteilung in traumafokussiert vs. nicht traumafokussiert bzw. die Kriterien dafür kritisch hinterfragt und als nicht einheitlich angewandt gesehen. Zum anderen wird ein anderer Ansatz mit „Bona-fide“-Therapien verfolgt, die Kriterien einer von den Autoren zusammengestellten allgemeinen Kriterienliste von Wirkfaktoren für Psychotherapien genügen. Auf Kontrollen wie in RCTs wird dabei verzichtet. Die Wirksamkeit der so definierten psychotherapeutischen Verfahren wird in der Metaanalyse von Benish et al. (2008) als für alle untersuchten Verfahren gleich errechnet. In Ehlers et al. (2010) wurde dieser Ansatz grundlegend und detailliert kritisiert und gefordert, dass Bona-fide-Behandlungen empirisch und theoretisch definiert werden sollten und nicht durch die Intention und Auffassung des Untersuchers, dass diese therapeutisch wirksam seien.
Diese Diskussion macht jedenfalls deutlich, dass viele Fragen zur Wirksamkeitsprüfung von Psychotherapien auf mehreren Ebenen noch unbeantwortet sind. Vorschläge dazu enthalten die o. g. Arbeiten von Ehlers et al. (2010), Wampold et al. (2010) und Watts et al. (2013).
Da dieses Thema nicht nur für die PTSD-Forschung, sondern generell von Bedeutung ist, sei auf die ausführliche Diskussion dieser Problematik in Kap. 43 verwiesen.

Behandlung akuter Traumafolgestörungen

TraumafolgestörungenAuslösereizeTraumafolgestörungenAkuttherapieAm Beispiel typischer Symptome bei Verkehrsunfallverletzten mit PTSD sollen die Art der Erinnerungen, die Auslösereize und das Vermeidungsverhalten veranschaulicht werden (nach Angenendt et al. 2013). Diese Patienten berichten über immer wiederkehrende Erinnerungen an den Unfall, vor allem wenn sie mit traumabezogenen Reizen konfrontiert werden. Dies können sein:
  • Das Fahren derselben oder einer ähnlichen Strecke wie beim Unfall

  • Ähnliche Wetterbedingungen (z. B. starker Wind oder Schnee) wie zum Zeitpunkt des Unfalls

  • Autofahren zu der Jahreszeit, als der Unfall passierte

  • Der Jahrestag des Unfalls

  • Ein dem des Unfallgegners ähnliches Fahrzeug

  • Medienberichte über Unfälle

Die Patienten leiden unter Albträumen, die Unfälle zum Thema haben. Im Straßenverkehr kann die Wahrnehmung dieser Patienten gestört sein. Entfernungen und Größen werden falsch eingeschätzt. So befürchten die Patienten z. B., der Abstand zu anderen Fahrzeugen sei viel geringer, als es tatsächlich der Fall ist. Daher erleben sie das Gefühl von Beinaheunfällen. Diese Ängste verstärken die Befürchtungen, die seit dem Trauma bestehen, und führen zu einer weiteren Steigerung der durch die PTSD bereits erhöhten psychophysiologischen Aktivierung. Insgesamt wird der Straßenverkehr subjektiv als viel bedrohlicher als vor dem Unfall eingeschätzt. Die Patienten sind beim Autofahren ängstlich und angespannt (vor allem auf Wegstrecken, die an den Unfall erinnern) und vermeiden das Autofahren womöglich ganz. Sie berichten von Schuldgefühlen und fragen sich immer wieder, warum sie gerade zu diesem Zeitpunkt Auto gefahren sind. Häufig wird in Form von Grübelzirkeln auch die Frage gestellt: „Warum gerade ich?“

Erstversorgung und Stabilisierung akut traumatisierter Patienten

TraumatisierungenErstversorgungAkute Belastungsreaktion/-störungErstversorgungNach einem schweren traumatischen Ereignis (z. B. Eisenbahnkatastrophe) sind menschliche Unterstützung und Hilfe geboten. Vor jeglicher therapeutischer Intervention stehen daher zunächst Beistand und Trost als unterstützender Kontakt sowie zur Sicherung einfacher Grundbedürfnisse (z. B. Kleidung, Wärme, Nahrung) im Vordergrund. Der Vermittlung von Sicherheit, der Möglichkeit, Gefühle zuzulassen, und menschlicher Anteilnahme kommt bei der „psychischen Ersten HilfeErste Hilfe, psychische“ hohe Bedeutung zu. Dazu gehören unmittelbar am Ort der Katastrophe auch einfache Formen der Kommunikation (z. B. sich mit Namen vorstellen; versichern, dass Hilfe geleistet wird, Abschirmen der Verletzten vor Neugierigen; vorsichtigen Körperkontakt halte, verbale Kommunikation aufnehmen, auch wenn der Verletzte nicht spricht).
Praktische Dinge müssen organisiert (z. B. Information der Familie) und erste Versuche unternommen werden, Ordnung im Chaos zu schaffen. Der Betroffene sollte Informationen über das Geschehene und Hilfsangebote erhalten, über die er möglichst viel Kontrolle und Entscheidung hat. Nur bei schwerer psychopathologischer Symptomatik ist eine schnelle, ggf. auch psychopharmakologische Intervention notwendig.

Merke

Es ist auf ausreichenden Schlaf zu achten. Das Ausmaß dysfunktionaler Kognitionen (insbesondere Schuld- und Schamgefühle und ggf. massive irrationale Ängste) sollten auf ein realistisches Maß reduziert werden. Suizidalität ist aktiv abzuklären.

Die nächsten Schritte sind zu planen. Die Kontrolle über diese Schritte hilft auch bei der Strukturierung des Zeiterlebens und der gedanklichen Verarbeitung und unterstützt die Ressourcen und das Selbstbild.

Traumabearbeitung nach akuter Traumatisierung

PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)PräventionsmaßnahmenAkute Belastungsreaktion/-störungTraumabearbeitungEs wird versucht, die Entwicklung einer PTSD durch Intervention kurz nach einem Trauma zu verhindern. Die bisher vorliegenden wissenschaftlichen Daten zur Effizienz von FrühinterventionenTraumatisierungenFrühintervention („DebriefingDebriefing“) berichten zwar von einer subjektiv positiven Bewertung der Interventionen. Eine Verhinderung längerfristiger posttraumatischer Reaktionen durch Frühinterventionen konnte in Metaanalysen jedoch nicht nachgewiesen werden. Umfangreichere kontrollierte Studien weisen darauf hin, dass eine verhaltenstherapeutische Frühintervention für eine kleine Gruppe von Hochrisikopatienten hilfreich ist. Die Identifikation von Patienten mit einem hohen Risiko für PTSD nach einem Unfall ist z. B. mit dem Freiburger ScreeningbogenFreiburger Screeningbogen, PTSD möglich, der einen Cut-off definiert (Stieglitz et al. 2002).
Eine Indikation, bei jedem Betroffenen nach einer Traumatisierung sofort eine professionelle Traumabearbeitung durchzuführen, besteht damit nicht. Der größte Teil der von einem traumatischen Ereignis Betroffenen bedarf keiner professionellen Hilfe und bewältigt die Belastungen mit den ihnen bereits zur Verfügung stehenden Ressourcen. Das Risiko, an psychischen Folgestörungen zu erkranken, steigt mit dem Vorliegen von Risikofaktoren. Daher empfehlen die britischen NICE-Leitlinien (2005) ein abgestuftes Vorgehen.

Merke

Bei fehlender oder leichter psychopathologischer Symptomatik sollte zunächst in einer Phase der Beobachtung die mögliche Entwicklung von Symptomen, z. B. einer PTSD, abgewartet werden. Erst wenn sich im Laufe der Wochen nach einem Ereignis PTSD-Symptome zeigen, wird eine Intervention mit KVT oder EMDR empfohlen.

Sollten sich sofort nach dem Trauma erhebliche Symptome einstellen, deren Intensität Leid verursacht, so wird eine sofortige Intervention mit KVT empfohlen. Wenn die Patienten eine nicht traumafokussierte Therapie bevorzugen, sollten sie darüber aufgeklärt werden, dass deren Wirksamkeit nicht empirisch belegt ist.
Akute Belastungsreaktion/-störungFrühinterventionenDie psychologischen Frühinterventionen mit kognitiv-behavioralem Vorgehen haben sich in mehreren Studien mit GewaltopfernGewalt(erfahrungen)FrühinterventionUnfallopfer, Frühintervention und Unfallverletzten als erfolgreich erwiesen. Die Reduktion der Symptome war auch nach einigen Monaten noch stabil.
Die manualisierten Interventionen umfassen:
  • Informationen über die psychischen Folgen des Ereignisses

  • Progressive Muskelrelaxation und Atemübungen

  • Exposition in sensu

  • Umgang mit Angst und dysfunktionalen Kognitionen

  • Ggf. graduierte Exposition in vivo

Der Beginn dieser Interventionen variiert in den Studien. Während inzwischen weitgehend Einigkeit darüber besteht, die Intervention nicht in den ersten Tagen nach dem Trauma zu beginnen, existiert noch keine Klarheit über den optimalen Zeitpunkt der Frühintervention.
An psychophysiologischer Symptomatik ist eine größere Wachsamkeit im Verkehr zu beobachten, stärkere Irritabilität und verminderte Frustrationstoleranz bei problematischen Situationen sowie eine ausgeprägte Schreckhaftigkeit bei unerwarteten Vorkommnissen im Straßenverkehr. Außer der primären Traumatisierung durch das Ereignis selbst können die Reaktionen der sozialen Umgebung oder Institutionen zu einer weiteren (sekundären) TraumatisierungTraumatisierungensekundäre führen. Unverständnis, Ablehnung oder Beschuldigungen sowie sich widersprechende fachliche Beurteilungen der Beschwerden können das Opfer nach einem Trauma zusätzlich irritieren, die Symptomatik verstärken und auch den Heilungsprozess verzögern.
Eine persistierende Symptomatik führt zu komorbiden depressiven Verstimmungen und Leistungseinbußen. Alkohol oder beruhigende Medikamente reduzieren die beständig erhöhte Wachsamkeit und Angespanntheit. Die erhöhte Reizbarkeit belastet die Familie und die Situation am Arbeitsplatz. Körperliche Folgen des Traumas (z. B. Schmerzen) erinnern immer wieder an das Trauma und behindern eine normale Lebensführung. Langwierige rechtliche Auseinandersetzungen tragen zur Persistenz des Leidens bei. Studien belegen die Assoziation einer PTSD mit dem Auftreten von Somatisierungs-, Schmerz- und pseudoneurologischen PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)KonversionssymptomeKonversionsstörungenPTSDKonversionssymptomen. Die funktionelle und soziale Einschränkung durch die PTSD im Alltag ist oft sehr ausgeprägt und zeigt erhebliche Auswirkungen auf Beruf und Familie.
Ein Manual zur Behandlung der akuten Belastungsstörung (acute stress disorder, ASD)Akute Belastungsreaktion/-störungStepped-Care-Ansatz legten Kröger et al. (2012) vor. In den letzten Jahren differenzierten sich die Ansätze für Frühinterventionen. Aktuell wird zumeist ein Stepped-Care-Ansatz bevorzugt, ist aber noch wenig untersucht (Angenendt 2014). Ein solcher Ansatz umfasst:
  • Durchführung eines frühen Screenings auf ASD/PTSD-Symptomatik bzw. Abschätzung des PTSD-Risikos mittels Screeningfragebögen

  • Phase der Beobachtung (watchful waiting)

  • Bei entsprechender Symptomatik anschließende genauere Diagnostik

  • Indikationsstellung für eine traumafokussierte Psychotherapie ggf. mit Pharmakotherapie

Nach Unfallereignissen ist eine enge Kooperation der verschiedenen Versorgungsstrukturen und der Kostenträger (d. h. von Therapeuten und D-Ärzten sowie Unfallversicherern) notwendig, um hier ein schnelles, gezieltes Vorgehen mit einer effizienten Behandlung zu ermöglichen.

Störungsorientierte Behandlung der Folgen komplexer Traumatisierungen

Störungsorientierte PsychotherapieTraumafolgestörungenTraumatisierungenkomplexe, störungsorientierte TherapieZahlreiche Beobachtungen, vor allem aus der Begutachtung von Holocaust-Verfolgten, zeigen, dass schwerste und lang anhaltende Traumatisierungen häufiger als zuvor angenommen zu weitreichenden Persönlichkeitsänderungen mit depressiven Verstimmungen, Schlafstörungen, starkem Misstrauen und anderen Beziehungsstörungen sowie zu körperlichen Beschwerden wie z. B. Schmerzsyndromen führen können (von Baeyer et al. 1964). Die lange Zeit dominierende Lehrmeinung, dass psychische Traumafolgen eine letztlich auf persönliche Schwäche zurückzuführende Ausnahmeerscheinung seien, wurde durch diese Befunde endgültig widerlegt.

Symptomatik bei Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen

Komplexe posttraumatische BelastungsstörungSymptomatikTraumafolgestörungenkomplexeSymptomeIm Zuge der seit dem Ende der 1970er-Jahre in verstärktem Maße öffentlich geführten Diskussion über die Folgen von sexueller Gewalt und Misshandlung in der KindheitKind(er)komplexe PTSDwurde erneut thematisiert, dass das Spektrum der traumaassoziierten Symptome weit über den eng eingegrenzten Bereich der „klassischen“ PTSD hinausreicht und durch diese diagnostische Kategorie nur unzureichend diagnostisch erfasst wird (Tab. 20.2). Als Langzeitfolgen von schweren KindheitstraumatisierungenKind(er)schwere TraumatisierungenTraumafolgestörungenkomplexeaversive Kindheitserfahrungen wurden körperliche Beschwerden unklarer Ätiologie, dissoziative Symptome, chronisches selbstschädigendes oder selbstverletzendes Verhalten und eine verzerrte kognitive und affektive Selbstwahrnehmung beschrieben. Diese Befunde gaben Anlass zu Studien, die zeigten, dass TraumatisierungenKind(er)aversive/traumatische ErfahrungenTraumatisierungenfrühe generell zu psychischen Erkrankungen disponieren (Kap. 20.2.1). Zudem wurden in Studien bei stationären Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen (z. B. schizophrene Psychosen oder Suchterkrankungen) hohe Raten an Kindheitstraumatisierungen gefunden.
Hinsichtlich der Frage der potenziellen Auswirkungen von Traumatisierungen bietet sich zur ersten Orientierung folgende Differenzierung an:
  • Typ-I-Trauma: einmalige traumatische EreignisseTraumatisierungeneinmalige (Typ-I-Trauma)

  • Typ-II-Trauma: lang dauernde und extreme TraumatisierungenTraumatisierungenlang dauernde, extreme (Typ-II-Trauma)

Typ-II-Traumatisierungen gehen in der Regel mit dem Erleben von extremer Hilflosigkeit und Demütigung einher, die zu einer tiefgreifenden Erschütterung existenzieller Grundannahmen über den Wert der eigenen Person und die Vertrauenswürdigkeit anderer Menschen führen. Entsprechend schwerer und weit umfassender sind die Folgen für die seelische Gesundheit bei Betroffenen (z. B. nach Folter oder langjährigem sexuellem Missbrauch).
Von der amerikanischen Traumaforscherin Judith Herman (1992) wurde daher die Bezeichnung komplexe posttraumatische BelastungsstörungKomplexe posttraumatische Belastungsstörungvorgeschlagen. Das Konzept der komplexen PTSD wurde bisher nicht in das DSM aufgenommen.
Dagegen findet sich in der Diagnoseklassifikation ICD-10 der WHO die Kategorie „andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung“Persönlichkeitsstörungenandauernde, nach Extrembelastung (F62.0) mit einer Leitsymptomatik, die durch unflexibles und unangepasstes Verhalten gekennzeichnet ist, sowie feindselige oder misstrauische Haltung gegenüber der Welt, sozialer Rückzug, Gefühle der Leere und Hoffnungslosigkeit, chronisches Gefühl von Nervosität wie bei ständigem Bedrohtsein sowie Entfremdung. Diese diagnostische Kategorie wurde eingeführt, um eine Grundlage für die gutachterliche Anerkennung der psychischen Folgen von Haft und Verfolgung zu schaffen. Die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung ist ausschließlich auf die Folgen von anhaltenden Traumatisierungen im Erwachsenenalter anwendbar.
Für die ICD-11, die voraussichtlich 2017 erscheinen wird, ist die Diagnose einer „komplexen PTSD“ vorgeschlagen worden. Diese soll u. a. die F62.0 ersetzen und wird gegenüber der „klassischen“ PTSD abgegrenzt (Hecker und Maercker 2015).

Grundlegende Behandlungsstrategien

Komplexe posttraumatische BelastungsstörungBehandlungsstrategien, allgemeineTraumafolgestörungenkomplexeBehandlungsstrategien, allgemeineDie Einteilung der Behandlung in die Phasen Stabilisierung, Traumabearbeitung und Reintegration erscheint für die Therapie komplex traumatisierter Patienten nur begrenzt sinnvoll. Häufig sind folgende Vorgehensweisen notwendig:
  • Pendeln zwischen den idealtypischen Therapiephasen

  • Integration von Elementen der Stabilisierung in die Traumabearbeitung

  • Arbeit schon an einer Neuorientierung im Alltag auch bei noch nicht völlig abgeschlossener Bearbeitung traumatischer Erinnerungen

Gerade bei Patienten mit komplexer posttraumatischer Belastungsstörung kommt der StabilisierungsphaseKomplexe posttraumatische BelastungsstörungStabilisierung(sphase) – aufgrund der Defizite der Affektregulation und Selbstregulation – eine besonders große Bedeutung zu.

Merke

Ein ganz wesentliches Element der Stabilisierung komplex traumatisierter Patienten ist die Anknüpfung an bereits vorhandene persönliche Fähigkeiten und Ressourcen, um diese auszubauen und zu fördern.

Ziel der ersten Therapieschritte ist es, wieder Kontrolle über die eigenen emotionalen Reaktionen zu gewinnen und ein Grundgefühl von persönlicher Sicherheit zu erlangen. Patienten mit komplexer PTSD sind oft zwischen den Extremen, zu viel zu fühlen (Intrusionen) oder zu wenig zu fühlen (Dissoziation), gefangen. Vorrangiges Ziel ist daher der Aufbau von Fähigkeiten zur AffektregulationEmotionsregulationkomplexe posttraumatische BelastungsstörungKomplexe posttraumatische BelastungsstörungAffektregulation, d. h. zur Fähigkeit, emotionale Erregung zu ertragen, ohne sich selbst zu verletzen, aggressiv zu werden oder zu dissoziieren. Solange diese Fähigkeit noch nicht in ausreichendem Maße vorhanden ist, läuft eine Bearbeitung von traumatischen Erinnerungen (z. B. im Rahmen einer Expositionsbehandlung) Gefahr, erfolglos zu bleiben oder dem Patienten sogar zu schaden. Auf der anderen Seite kann eine beständige Stabilität oft erst dann erreicht werden, wenn traumatische Erinnerungen, die – durch Auslöser getriggert – immer wieder zur Destabilisierung führen, bearbeitet worden sind.
In diesem Sinne kann es sinnvoll sein, eine Traumabearbeitung relativ frühzeitig mit dem Ziel der Stabilisierung durchzuführen, auch wenn die Voraussetzungen hinsichtlich der Fähigkeit zur Affektregulation noch nicht optimal sind. Hierfür empfehlen Sack et al. (2005) eine ressourcenaktivierende und -schonende Traumabearbeitungstechnik, die auch in inzwischen gut evaluierten traumafokussierten Therapieformen (Kap. 20.8) Anwendung findet. Ein entscheidender Faktor ist dabei die Fähigkeit des Patienten, mit den traumatischen Erinnerungen und den Folgen umgehen zu können, um das Vermeidungsverhalten zu überwinden.
Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen profitieren insgesamt eher von einer speziell auf ihre Problematik ausgerichteten Behandlung und weniger von ausschließlich symptom- oder ausschließlich konfliktorientierten Behandlungsansätzen. Spezifische Themen für die psychotherapeutische Behandlung sind der Verlust des Vertrauens in andere Menschen, Scham, Schuldgefühle und die fehlende Fähigkeit zur Selbstfürsorge bzw. autodestruktive Tendenzen.

Traumabearbeitung bei komplex traumatisierten Patienten

Traumafolgestörungenkomplexefraktionierte TraumasyntheseKomplexe posttraumatische Belastungsstörungfraktionierte TraumasyntheseTraumafolgestörungenkomplexeTraumabearbeitungKomplexe posttraumatische BelastungsstörungTraumabearbeitungUm die mit der Aktivierung traumatischer Erinnerungen einhergehende Belastung dosierbar zu machen, kann die Traumabearbeitung bei Patienten mit komplexer PTSD nach dem Prinzip der fraktionierten TraumasyntheseTraumasynthese, fraktionierte durchgeführt werden, d. h., die belastende Erinnerung wird nach und nach, anfangs für jede einzelne Sinnesqualität getrennt bearbeitet (Box 20.3).

Merke

Da bei frühkindlichen TraumatisierungenAversive Kindheitserfahrungen (ACE)fraktionierte Traumasynthese in den seltensten Fällen eine Traumabearbeitung in einer Sitzung vollständig abgeschlossen werden kann, müssen Teilaspekte des Traumas nach und nach bearbeitet werden.

Bei Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen wird die Traumabearbeitung in der Regel nicht mit der schlimmsten traumatischen Erinnerung begonnen. Es ist sinnvoll, zunächst mit einem weniger belastenden Trauma bzw. mit traumabezogenen Ängsten und Auslösesituationen in der Gegenwart zu beginnen, um die Patienten an die Behandlung zu gewöhnen und auch um als Therapeut Informationen über die Belastbarkeit des Patienten zu sammeln. Diese Vorgehensweise hat zudem den Vorteil, dass spezifische, die aktuelle Symptomatik unterhaltende unverarbeitete traumatische Erinnerungen durch Rückwärtsprojektion (Therapeut: „Auf welche traumatische Belastung lässt sich diese akute Problematik beziehen?“) gezielt identifiziert und aufgearbeitet werden können. Die Steuerbarkeit der Traumaexposition kann durch die Einbeziehung von Distanzierungstechniken z. B. einer Beobachterperspektive erleichtert werden (Reddemann 2004).
Die Vereinbarung, während einer Traumatherapie-Sitzung nicht zwischen verschiedenen Traumaerinnerungen zu springen, d. h. bei einem Thema zu bleiben, und den assoziativen Verknüpfungen (sog. affect bridgingAffektbrücken (Affect Bridging)TraumafolgestörungenkomplexeAffektbrückenKomplexe posttraumatische BelastungsstörungAffektbrücken) zu ähnlichen Traumaerlebnissen nicht zu folgen, kann sehr hilfreich sein, da die Fülle der Assoziationen schnell eine Überforderung darstellen kann. In diesem Fall sollte der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten entscheiden, ob es therapeutisch förderlich ist, dem neu assoziierten Erinnerungsmaterial zu folgen oder ob der Verarbeitungsprozess außer Kontrolle zu geraten droht. Dann sollte auf das ursprüngliche Trauma refokussiert werden. Die Arbeit mit Affektbrücken ist dann für den Therapieprozess förderlich, wenn neues traumatisches Material erschlossen werden soll.
Das Ziel der Traumaarbeit ist, dem Patienten die eigene Geschichte zugänglich zu machen und ihm bei der Integration der belastenden Erinnerungsanteile behilflich zu sein.

Behandlung von Patienten mit dissoziativen Störungen

Symptomatik bei dissoziativen Störungen
Dissoziative StörungenSymptomatikKomplexe posttraumatische Belastungsstörungdissoziative SymptomeTraumafolgestörungenkomplexedissoziative StörungenDer Begriff DissoziationDissoziation, peritraumatische wurde von Pierre Janet (1889) zur Kennzeichnung von Störungen der integrativen Funktionen des Bewusstseins eingeführt. Gemäß Definition im DSM ist Dissoziation durch Desintegration und Fragmentierung des Bewusstseins und anderer höherer psychischer Funktionen gekennzeichnet.
Dissoziative Symptome werden von Patienten typischerweise selten spontan berichtet und sind nur durch Beobachtung oder Nachfragen zu erfahren. Sie manifestieren sich häufig in Form von DepersonalisationDepersonalisationdissoziative Störungen und DerealisationDerealisationdissoziative Störungen, aber auch als AmnesienAmnesiedissoziative Störungen in Bezug auf lebensgeschichtliche Ereignisse, als stuporöse dissoziative Zustände oder als dissoziatives WeglaufenWeglaufen, dissoziatives (Fugue) (FugueFugue).
Im Alltag können ausgeprägte dissoziative Reaktionen zu erheblichen Problemen führen, da sie weitgehend automatisiert auftreten, etwa wenn schon bei relativ geringer Belastung (Zeitdruck, Anforderungssituation) ein starkes Depersonalisationserleben in Form von „Neben-sich-Stehen“ mit entsprechenden Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen auftritt (Gast 2000). Leichtere Formen von Dissoziation sind – z. B. in Form von Tagträumen, Gedankenabschweifen oder der sog. AutobahntranceAutobahntrance – ein häufig zu beobachtendes Phänomen und nicht notwendigerweise als pathologisch anzusehen.

Merke

Dissoziative Symptome lassen sich als Schutzmechanismen vor überfordernden Belastungen verstehen. Entsprechend finden sich dissoziative Symptome auch gehäuft nach schweren Belastungen.

Dissoziative Störungen (inkl. Depersonalisation und Derealisation) haben in der Bevölkerung eine Lebenszeitprävalenz zwischen 2 und 10 %.
Dissoziative Reaktionen unmittelbar im Kontext eines traumatischen Ereignisses – die peritraumatische DissoziationPeritraumatische Dissoziation – haben eine besondere prognostische Bedeutung. PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)RisikofaktorenDie peritraumatische DissoziationTraumatisierungenperitraumatische Dissoziation gilt als einer der am besten replizierten Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTSD nach einem akuten traumatischen Ereignis, auch wenn die Befunde teilweise widersprüchlich sind. Zu den typischen Symptomen der peritraumatischen Dissoziation zählen Zeitverzerrung, emotionale Vertaubung, Derealisation und Depersonalisation. Diese im Zusammenhang mit akuten Traumatisierungen auftretenden dissoziativen Phänomene werden häufig auch als UnfallschockUnfallschock bezeichnet.
In Klinik und Praxis zeigen sich die Patienten zumeist nicht unter dem Label Dissoziation, sondern im Vordergrund stehen andere Syndrome wie Angstzustände, Depressionen oder gar psychotische Syndrome. Dem Therapeuten kommt die Aufgabe zu, differenzialdiagnostisch an die Möglichkeit einer dissoziativen Störung zu denken, gerade wenn biografische Ereignisse und Belastungen, chronische Krankheitsverläufe oder atypische psychopathologische Phänomene nicht ganz in die erwarteten Krankheitsbilder passen. Im Extremfall in der Akutpsychiatrie muss man dann z. B. die Diagnose einer schizoaffektiven Psychose revidieren und in diejenige einer schwer ausgeprägten Traumafolgestörung im Sinne der PTSD mit schwerem dissoziativem Subtyp nach DSM-5 umwandeln.
Grundlegende Behandlungsstrategien bei dissoziativen Störungen
Dissoziative StörungenTherapiestrategienAnalog zur Behandlung bei komplexen Traumafolgestörungen steht zu Beginn eine stabilisierende Behandlung mit dem Ziel der Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag. Im Alltag können ausgeprägte dissoziative Reaktionen zu erheblichen Problemen führen. An erster Stelle stehen daher Techniken zur Verbesserung der SelbstregulationsfähigkeitSelbstregulationsfähigkeitdissoziative Störungen.

Merke

Eine wichtige Rolle spielt das Identifizieren von traumatischen Auslösereizen und das Erkennen von traumaassoziierten, quasi „automatisch“ ablaufenden emotionalen Reaktionsmustern.

Oft ist es so, als seien wichtige Informationen über emotionale Zusammenhänge für die Betroffenen nicht verfügbar oder nur sehr schwer zugänglich. Ziel ist es, die eigenen affektiven Reaktionen kennen und hinsichtlich ihrer Bedingungen verstehen zu lernen, um damit zu einer besseren Steuerbarkeit zu kommen. Im weiteren Therapieverlauf stehen das Kennenlernen dissoziierter Selbstanteile und ihrer Funktionen sowie die Etablierung einer funktionierenden inneren Kommunikation im Vordergrund.
Dissoziative StörungenTraumabearbeitungTraumatherapiedissoziative StörungenDurch „Detoxifizierung“ der traumatischen Erinnerungen einerseits und das Verfügbarmachen von zuvor dissoziierten Erinnerungsanteilen (Prinzip Assoziation) andererseits soll das Gesamtsystem entlastet werden. Bei Patienten mit dissoziativen Störungen liegen in aller Regel schwere Kindheitstraumatisierungen vorAversive Kindheitserfahrungen (ACE)dissoziative Symptomatik. Die dissoziative Symptomatik kann in diesem Zusammenhang als eine durch traumatische Erfahrungen erworbene Copingstrategie zum Schutz vor Reizüberforderung verstanden werden. Diese Copingstrategie wird auch in anderen, emotional belastenden Situationen automatisch angewandt und wird dann oft dysfunktional.
Dissoziative Patienten neigen aufgrund ihrer Symptomatik dazu, den thematischen Faden der Therapiesitzung zu verlieren. Die Traumabearbeitung kann dadurch auch ins Stocken geraten.

Merke

Der Therapeut muss insgesamt mehr intervenieren und aktive Hilfestellung leisten, besonders wenn kognitive Verzerrungen und dysfunktionale Kognitionen wie z. B. Schuldgefühle eine Rolle spielen.

Es kann vorkommen, dass ganze Teile sehr belastender Traumatherapie-Sitzungen direkt im Anschluss dissoziativ „vergessen“ werden. Dies ist ein Hinweis auf eine Überforderung des Patienten und seiner Verarbeitungsmöglichkeiten. Als Therapeut bekommt man dabei manchmal das Gefühl, dass in Bezug auf die Auseinandersetzung mit belastendem traumatischem Material starke phobische Reaktionen vorherrschen, die eine Verknüpfung und Integration von Erinnerungen erschweren. Die Überwindung dieser phobischen Reaktion bei gleichzeitiger Respektierung der persönlichen Belastbarkeitsgrenzen stellt erhebliche Anforderungen an die therapeutische Geschicklichkeit und Erfahrung.
Bei der Arbeit mit Patienten mit frühkindlichen TraumatisierungenTraumatisierungenfrühkindlicheAversive Kindheitserfahrungen (ACE)Altersregression macht man als Behandler regelmäßig die Erfahrung, dass Erinnerungsinhalte wie in einer Kinderperspektive, entsprechend dem Lebensalter zum Zeitpunkt der Traumatisierung, wiedererlebt werden. So können z. B. Hände von Erwachsenen riesengroß erscheinen, der eigene Körper kann wie der Körper eines Kindes empfunden und sogar visuell erlebt werden. Diese therapeutisch induzierte AltersregressionAltersregression, therapeutisch induzierte erklärt sich aus der Art und Weise, wie traumatische Erinnerungen in unserem Gedächtnis gespeichert sind. Auch wenn keine dissoziative Identitätsstörung vorliegt, erscheint es oft so, als würde der Therapeut mit einem traumatisierten Kind arbeiten. Nicht selten sind diese kindlichen Innenanteile im Sinne von ego states wenig in die Gesamtpersönlichkeit integriert.

Merke

Wichtig ist dann eine ausführliche Nachbesprechung der Traumatherapie-Sitzungen und die Aufklärung sowie Information des Patienten über die besonderen Eigenschaften traumatischer und dissoziierter Erinnerungen.

Bei Patienten mit dissoziativer IdentitätsstörungIdentitätsstörungendissoziativeDissoziative Identitätsstörung, TraumatherapieTraumatherapieIdentitätsstörung, dissoziative oder ausgeprägter Identitätsunsicherheit ist es sinnvoll, die Traumabearbeitung explizit unter Einbeziehung von Persönlichkeitsanteilen durchzuführen. Eine wichtige Rolle nimmt die Erarbeitung einer zuverlässigen Kommunikationsstrategie ein, um Informationen aus dem gesamten Innensystem zu bekommen. Dies kann durch imaginative Techniken (z. B. Einberufung einer „inneren Konferenz am runden Tisch“) oder durch schriftliche Fragen und Antworten erleichtert werden. Insgesamt sollten Therapeuten darauf achten, dass stets das Gesamtsystem angesprochen wird. Dabei kann es hilfreich sein, gemeinsam mit dem Patienten eine Landkarte des Innensystems zu erstellen. Interaktionsmuster, die die Aufspaltung der Persönlichkeit fördern oder als unabänderliche Tatsache erscheinen lassen, sind kontraproduktiv.
Dissoziative Persönlichkeitsanteile sind häufig in traumatischen Situationen durch Abspaltung von Bewusstseinsinhalten entstanden und tragen daher oft vorher noch nicht bewusst wahrgenommene traumatische Erinnerungsanteile.

Merke

Ziel der Traumabearbeitung ist es daher, diese abgespaltenen Anteile bewusst zu machen und in die Gesamtpersönlichkeit zu integrieren. Die Traumabearbeitung kann auch bei Patienten mit schweren dissoziativen Störungen zu einer erheblichen Entlastung und Symptombesserung führen.

Eine erfolgreiche Erarbeitung der zuvor – aufgrund amnestischer Lücken – manchmal nur fragmentarisch bekannten persönlichen (traumatischen) Lebensgeschichte ist für Patienten zudem oft ein wichtiger Schritt, sich ihre eigene Biografie anzueignen und sich selbst besser zu verstehen. Bei Patienten mit dissoziativen Störungen ist die traumazentrierte PsychotherapiePsychotherapietraumafokussierte mit dem Ziel einer Stabilisierung und Ressourcenaktivierung, gefolgt von der Bearbeitung und Integration der traumatischen Information, ein störungsspezifisches Vorgehen, das sich als effektive Behandlungsstrategie unabhängig von Therapieschulen bewährt hat.
Expertenempfehlungen für die Behandlung der dissoziativen Identitätsstörung bei Erwachsenen haben Gast und Wirtz (2014) zusammengestellt.
Setting
Dissoziative Störungenstationäre TherapieKomplexe posttraumatische Belastungsstörungstationäre TherapieUntersuchungen zur Wirksamkeit traumatherapeutischer Behandlungen finden üblicherweise in ambulanten Studien statt. Die Interventionen erstrecken sich häufig über 8–12 Wochen, bei Expositionen werden 90 Minuten veranschlagt.
Folgt man diesem Muster in der Praxis, ist auch mit einem normalen Antrag bei den Kostenträgern über zunächst 20–25 Stunden ambulant die Durchführung einer gut evaluierten TraumatherapieTraumatherapieSetting machbar. Anerkannt sind in Deutschland Verfahren der psychodynamischen/psychoanalytischen Therapie (eigentlich entgegen der empirischen Befundlage, Kap. 20.8), Verhaltenstherapie und seit Kurzem die EMDR. Psychopharmakologisch sind zwei Substanzen für die Therapie der PTSD evaluiert und zugelassen: Paroxetin und Sertralin.
TraumatherapiestationäreBei der Entscheidung für oder gegen eine stationäre Behandlung können die folgenden Kriterien angelegt werden. Sie hinterfragen vor allem folgende Aspekte:
  • Schweregrad der Traumafolgesymptomatik

  • Schweregrad der häufig vorhandenen komorbiden Störungen auf Achse I und II

  • Absprachefähigkeit, Suizidalität oder Fremdgefährdung

  • Anhaltenden Täterkontakt

  • Soziales Rückzugsverhalten

  • Psychosoziale Unterstützung

  • Bisherige Therapieresistenz

  • Mögliche schädliche Einflussvariablen wie aktuelle Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Familie, die einer Traumatherapie entgegenstehen

Je negativer diese Faktoren ausgeprägt sind, umso eher ist die Indikation für eine stationäre Traumatherapie zu stellen.
In den wenigen RCTs zur stationären Behandlung erweist sich die DBT-PTSD (Kap. 20.8) als hoffnungsvoll. Andere Verfahren wurden z. T. mit Kontrollgruppen untersucht, jedoch mit geringerer Effektstärke. Die DBT-PTSD ist sehr aufwendig und wird in Deutschland derzeit nur von sehr wenigen Kliniken angeboten.
Die klinische Erfahrung favorisiert bei sehr schwer Traumatisierten mit erheblicher Traumafolgesymptomatik eine gestufte Therapie in Intervallen. Stationäre Aufenthalte zur Übung von Skills und Traumakonfrontation sollen mit ambulanten Therapien, in denen das Gelernte im Alltag gefestigt werden soll, abwechseln. Leider können Settings mit sehr wenigen Wochen stationären Aufenthalts sehr schwer Traumatisierten mit erheblicher Traumafolgesymptomatik nicht ausreichend helfen. Die Traumakonfrontation wird dann jeweils auf das andere Setting geschoben und erfolgt de facto oftmals nicht.

Wirksamkeitsnachweise traumatherapeutischer Behandlungen

Komplexe posttraumatische BelastungsstörungTraumatherapie, WirksamkeitsnachweiseMetaanalysen und Leitlinien (Bradley et al. 2005; ACPMH 2007; Bandelow et al. 2008; Forbes et al. 2009; AWMF 2012; Watts et al. 2013; Ehring et al. 2014) sehen die (traumafokussierte) PsychotherapiePsychotherapietraumafokussierte als Mittel der 1. Wahl in der Behandlung an – traumafokussiert deshalb, weil metaanalytisch die höchste Wirksamkeit dann gefunden wurde, wenn das Trauma im Mittelpunkt der therapeutischen Arbeit steht (Ehring et al. 2014). Die höchste Evidenz zeigte sich in den Studien zu Verfahren der KVT, Verhaltenstherapie nach dem Expositionsparadigma von Foa und der EMDR. Die Verfahren sind multimodal (Kap. 20.5.2) und setzen auf Konfrontation wie auch auf kognitiv-emotionale Bearbeitung des Traumaerlebens.
TraumatherapieWirksamkeitsnachweiseIn kontrollierten (z. B. gegen Warteliste) und randomisierten Studien zeigten sich hohe Effektstärken:
  • Kognitive und VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)PTSD, komplexe PTSD (inkl. Expositionsparadigma) von d = 1,26–1,53, EMDR d = 1,25

  • Über alle aktiven psychotherapeutischen Behandlungen d = 1,11

  • In einzelnen Studien: Brief Eclectic PsychotherapyPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Brief Eclectic Psychotherapy (BEPP)Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) mit d = 1,55 und die Narrative Expositionstherapie (NETNarrative Expositionstherapie (NET)PTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Narrative Expositionstherapie) mit d = 0,65 sowie die Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT), Traumabearbeitung (in Kombination mit anderen Methoden) als wirksam (zit. nach Review von Frommberger et al. 2014)

Für psychodynamische Therapie, systemische, körperorientierte oder Hypnotherapie ist die Datenlage durch RCTs z. T. völlig unzureichend bzw. nicht vorhanden.
Für zahlreiche Psychopharmaka sind RCTs mit Placebokontrollen vorhanden.

Merke

Während für die meisten PsychopharmakaPsychopharmakotherapieBelastungsstörungen nur mittlere Effektstärken gefunden wurden, sind die besten Wirksamkeitsnachweise für SertralinSertralinPTSD und ParoxetinParoxetinPTSD erbracht worden (Stein et al. 2006). Als Off-Label-Medikation wird bei guter Datenlage auch der SNRI VenlafaxinVenlafaxin, PTSD empfohlen. Regelmäßige Einnahme über mehrere Monate und ggf. höhere Dosierungen sind zu empfehlen.

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)PTSD, komplexe PTSDIn Metaanalysen ergeben sich höhere Effektstärken für alle Psychotherapien insgesamt als für alle Psychopharmaka (van Etten und Taylor 1998; Watts 2013).
Eine Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie war in einem Cochrane-Review, der nur wenige RCTs umfasste, nicht wirksamer als die einzelnen Verfahren (Hetrick et al. 2010).
Noncompliance und Therapieresistenz sind sowohl bei Psychotherapien als auch bei Psychopharmaka bei mindestens einem Drittel der Patienten festzustellen. Zum weiteren Vorgehen fehlen kontrollierte Studien. Aus klinischer Erfahrung und wissenschaftlichen Daten wurde ein abgestuftes Prozedere vorgeschlagen (Wirtz und Frommberger 2009).
Stationäre Traumatherapie ist im Hinblick auf ihre Wirksamkeit selten unter kontrollierten Bedingungen untersucht worden. Eine RCT für eine Kombination von Dialektisch-behavioraler Therapie (DBT)Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)PTSD mit Verhaltenstherapie nach dem Expositionsparadigma von Foa (PE) legte die Mannheimer Arbeitsgruppe vor (Steil et al. 2010). Die Effektstärken von Hedges' g = 1,35 gegen eine TAU-/Wartelisten-Kontrollgruppe bei der schwierigen Klientel früh sexuell traumatisierter Frauen mit noch PTSD im Erwachsenenalter sind sehr gut und hoffnungsvoll, lassen sie doch erwarten, dass diesen Patientinnen in ihrem oftmals viele Jahrzehnte anhaltenden, teilweise massiven Leiden wirksam geholfen werden kann.

Literaturauswahl

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AWMF-Leitlinie 051/010 Posttraumatische Belastungsstörung www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-010l_S3_Posttraumatische_Belastungsstoerung_2012-abgelaufen.pdf 2012

Felitti, 2002

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