© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23731-7.00008-9

10.1016/B978-3-437-23731-7.00008-9

978-3-437-23731-7

Erweitertes Stress-Vulnerabilitäts-Modell Stress-Vulnerabilitäts-Modell, erweitertes

(mod. nach Mueser et al. 2013)

Psychologische Implikationen der KombinationsbehandlungKombinierte Psycho-/Pharmakotherapiepsychologische Implikationen

Psychotherapie als Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts

Sabine C. Herpertz

Steffi Riedel-Heller

Kernaussagen

  • Psychotherapiemultimodales BehandlungskonzeptBei Patienten mit schweren psychischen ErkrankungenPsychische Störungenmultimodale Therapie stellt Psychotherapie häufig nur einen Baustein im Rahmen eines multimodalen Behandlungsprogramms dar. Weitere Behandlungspfeiler sind die PsychopharmakotherapiePsychopharmakotherapiemultimodales BehandlungskonzeptPsychopharmakotherapieplus Psychotherapie und psychosoziale InterventionenPsychotherapieplus PharmakotherapiePsychosoziale Therapiemultimodales Behandlungskonzept.

  • Insgesamt gilt, dass „ein Mehr an Medizin keine bessere Medizin ist“, eine KombinationsbehandlungKombinierte Psycho-/Pharmakotherapie nicht unreflektiert zur Standardtherapie erhoben, sondern eine sorgfältige Indikationsstellung unter Berücksichtigung nosologischer Aspekte, aber auch des Schweregrades, des Krankheitsverlaufs und der Patientenerwartungen erfolgen sollte. Für die Einführung psychosozialer Interventionen ist eine psychosoziale Beeinträchtigung zwingende Voraussetzung, wie sie bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen mit komplexen Behandlungsbedarfen gegeben ist.

  • Daten aus Wirksamkeitsstudien lassen klare Behandlungsempfehlungen zur Frage der Kombinationsbehandlung von Pharmakotherapie und Psychotherapie derzeit nur eingeschränkt zu. Allgemein kann von einer Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie häufig eine leichte wechselseitige Verstärkung unterhalb additiver Effekte erwartet werden. Eine signifikante Überlegenheit der Kombinationsbehandlung ist nicht durchweg gegeben.

  • In der Akutbehandlung depressiver StörungenDepression/depressive Störungenkombinierte Psycho-/Pharmakotherapie zeigt sich keine durchgehende Überlegenheit der Kombinationsbehandlung gegenüber der medikamentösen oder psychotherapeutischen Monotherapie. Bei Patienten mit schwerer Depression, chronischer Depression (nicht aber dem Subtyp mit früher Traumatisierung) sowie bei älteren Patienten ist allerdings von Anfang an eine Kombinationsbehandlung zu bevorzugen. Hilfreich scheint die Kombinationsbehandlung zudem im Hinblick auf eine Abkürzung der Behandlungszeit gegenüber reiner Psychotherapie und einen selteneren Behandlungsabbruch gegenüber reiner Pharmakotherapie zu sein.

  • Bei den AngststörungenAngststörungenkombinierte Psycho-/Pharmakotherapie gibt es keine hinreichende empirische Evidenz für die Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung gegenüber der Monotherapie. Hier ist die Kombinationsbehandlung nur bei mangelnder Ansprechbarkeit zu wählen. Bei ZwangsstörungenZwangsstörungenkombinierte Psycho-/Pharmakotherapie gibt es recht konsistente Hinweise auf die Überlegenheit der Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie gegenüber alleiniger Pharmakotherapie.

  • Bei den SchizophrenienSchizophrenie/schizophrene Störungenkombinierte Psycho-/Pharmakotherapie liegt eine Überlegenheit der Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie gegenüber einer alleinigen psychopharmakologischen Behandlung vor. Zusätzliche psychotherapeutische Interventionen im Einzel- oder auch Familiensetting erhöhen die Behandlungscompliance, verbessern das Funktionsniveau und reduzieren die Rückfallrate. Gleiches gilt für bipolare StörungenBipolare affektive Störungenkombinierte Psycho-/Pharmakotherapie, für die eine Überlegenheit der Kombination zumindest in der Erhaltungsphase anzunehmen ist.

  • Bei der Einführung eines Medikaments in eine laufende psychotherapeutische Behandlung sind die Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung zu beachten.

Einführung

Psychische Störungenmultimodale TherapieDie multimodale TherapieMultimodale TherapieAnwendungsbereich gilt seit Jahren als „State-of-the-Art“ in der Behandlung von seelischen Erkrankungen, und in psychiatrischen Kliniken ist die Kombinationsbehandlung aus Psychotherapie, Psychopharmakotherapie und psychosozialen Interventionen das gängige Vorgehen. Eine Kombination psychotherapeutischer und biologischer Behandlungsverfahren ist aufgrund der grundsätzlich unterschiedlichen Wirkmechanismen auch intuitiv naheliegend. Die medikamentöse Behandlung verspricht eine recht schnelle Besserung der Akutsymptomatik, während die Psychotherapie mit ihrem Veränderungspotenzial für maladaptive Denk- und Interaktionsstile breitere Effekte nicht nur auf die aktuelle Krankheitsepisode, sondern auch auf die zukünftige Lebensgestaltung und damit eine günstige Beeinflussung des Langzeitverlaufs erwarten lässt. Psychosoziale TherapieFormenPsychosoziale Interventionen in Form von begleitenden und koordinierenden Maßnahmen, zu denen die Soziotherapie, ambulante Fachkrankenpflege, des Weiteren Assertive Community TreatmentAssertive Community Treatment und Case-ManagementCase-Management, dann auch Behandlungen in Tagesstätten und Interventionen zur beruflichen (Re-)Integration (z. B. Supported EmploymentSupported Employment) zählen, schaffen bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen oft erst die Voraussetzung zur kontinuierlichen Inanspruchnahme ärztlich-psychotherapeutischer Leistungen und ermöglichen gesellschaftliche Teilhabe.
Multimodale TherapieEvidenzlageDer verbreiteten klinischen Anwendung einer Kombinationsbehandlung aus Psychotherapie und Pharmakotherapie steht ein Mangel an empirischer Evidenz gegenüber, ob die Kombinationstherapie der Monotherapie – sei sie medikamentöser oder psychotherapeutischer Prägung – tatsächlich überlegen ist. Vor dem Hintergrund der notwendigen Kostenersparnis im Gesundheitswesen aufgrund von Berechnungen, die im Vergleich zu alleiniger kognitiv-behavioraler Therapie (KVT) für die Kombinationsbehandlung z. B. bei der Depression um knapp ein Viertel höhere Ausgaben feststellten, erfährt diese Frage derzeit besondere Aktualität (Antonuccio et al. 2003). Dieses Kapitel verfolgt das Ziel, das zugegebenermaßen karge Wissen zur Wirksamkeit von Kombinationsbehandlungen unter nosologischen Aspekten zusammenzutragen und dabei zusätzliche Einflüsse einer multimodalen Therapie auf SelbstwirksamkeitserfahrungenSelbstwirksamkeit(serfahrungen)multimodale Therapie des Patienten und die therapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungmultimodale Therapie zu berücksichtigen.
Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob sich eine radikale Aufteilung in psychologisch-psychosoziale Interventionen einerseits und biologisch-pharmakologische Behandlungsformen andererseits aufrechterhalten lässt, wenn man bedenkt, dass der Nutzen pharmakologischer Behandlung nicht nur vom Wirkstoff, sondern auch von der Effektivität des Therapeuten abhängt (Wampold und Brown 2005). Die Autoren konnten zeigen, dass der Behandlungsverlauf durch eine zusätzliche pharmakologische Behandlung nur bei Patienten von Therapeuten signifikant zu verbessern war, die sich in ihren Behandlungen als generell erfolgreich erwiesen, während Medikamente bei denjenigen Patienten, deren Therapeuten allgemein schlechtere Behandlungsergebnisse erzielten, keinen zusätzlichen Effekt erbrachten. Diese Ergebnisse weisen einer psychopharmakologischenPsychopharmakotherapiePlaceboeffekt Behandlung einen nicht zu vernachlässigenden zusätzlichen Placeboeffekt zu, der von einer methodenunabhängigen therapeutischen Kompetenz bestimmt wird.
Neben objektivierbaren salutogenetischen Einflüssen spielen für die Entscheidung, ob Monotherapien oder Kombinationstherapien angewandt werden sollen, auch subjektive Überzeugungen eine entscheidende Rolle. Europäische und amerikanische Vorurteilsforschungen haben gezeigt, dass die Mehrheit der Bevölkerung eine Psychotherapie der Pharmakotherapie vorzieht, entschieden so bei Angststörungen und depressiven Störungen, aber immer noch mehrheitlich bei psychotischen und bipolaren Erkrankungen, obwohl hier die Eigendynamik der Verlaufscharakteristika auch für den Laien deutlich in Erscheinung tritt (Angermeyer et al. 1993). Viele Laien setzen Psychopharmaka generell mit Tranquilizern und Sedativa gleich und fürchten, davon abhängig oder süchtig zu werden. Diese Grundeinstellung beruht auf der Annahme, Psychotherapie sei die einzige kausale Therapie, während Pharmakotherapie lediglich Symptomerleichterung sei und die Auseinandersetzung mit den Krankheitsursachen eher erschwere und verdecke. Diese Aussage ist in dieser allgemeinen Form natürlich unzutreffend. Allerdings geben neuere Studien Hinweise auf zwar späteren Wirkungseintritt, aber größere Nachhaltigkeit von PsychotherapiePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Angststörungen bei Angststörungen und DepressionPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Depression – ein Befund, der für diese Störungen tatsächlich einen deutlicher kausal akzentuierten Wirkmechanismus bei den Psychotherapien vermuten lässt
Multimodale Therapiepartizipative EntscheidungsfindungDie Abstimmung und das Eingehen auf die Wünsche der Patienten sollte eine hohe Priorität gegenüber den durch Daten zumeist nur unzureichend untermauerten objektiven Indikationskriterien haben. Nicht nur der Placeboeffekt wird durch eine partizipative Entscheidungsfindung Partizipative EntscheidungsfindungTherapeutische BeziehungPartizipative EntscheidungsfindungPsychotherapiepartizipative Entscheidungsfindunggenutzt, sondern auch die Möglichkeit, eine bessere Patientenbindung (attachment) bzw. eine bessere ComplianceCompliance zu erreichen, wenn eine multimodale Therapie zustande kommt. Sie gewährleistet im Allgemeinen eine wesentlich engagiertere Mitarbeit der Patienten als bei der medikamentösen Monotherapie, zumal von Beginn der Behandlung an das für den Krankheitsverlauf so positive Selbstwirksamkeitserleben gefördert wird.

Resümee

Ein sorgfältiger Abstimmungsprozess mit den Patientenwünschen erscheint umso eher geboten, als von den meisten Patienten und insbesondere der zunehmenden Anzahl derer, die sich im Internet über Behandlungsoptionen informieren, partizipative Entscheidungsfindung (shared decision-making) gefordert wird.

Modelle zur Interaktion von Pharmakotherapie und Psychotherapie

Multimodale TherapieDifferenzialindikationenKombinierte Psycho-/PharmakotherapieWirksamkeitsstudienKombinierte Psycho-/PharmakotherapieInteraktionsmodelleSpekulative Modelle von Bergin und Garfield (1994) unterscheiden modellhaft die möglichen Spielarten wechselseitiger Einflussnahme zwischen Psychotherapie und Psychopharmakotherapie und suchen die realen Gegebenheiten danach ab, ob solche Fälle vorkommen.
  • Das einfachste Modell beschreibt einen additiven EffektKombinierte Psycho-/Pharmakotherapieadditive Effekte, d. h., die Wirkung der Kombination stellt sich als die Summe der Einzelwirkungen dar. Dieses Modell wird in randomisierten klinischen Studien (RCTs) kaum je Bestätigung finden, vielmehr zeigen die Ergebnisse gegenüber der Monotherapie zwar teils eine signifikante Effekterhöhung, die aber kleiner ist als die Summe der Effekte.

  • Komplementäre ModelleKombinierte Psycho-/Pharmakotherapiekomplementäre Effekte besagen, dass Psychotherapie und Psychopharmakotherapie auf unterschiedliche Aspekte seelischer Störungen fokussieren und sich deshalb ergänzen können. Es ist vereinbar mit dem Nachweis unterschiedlicher neurobiologischer Angriffspunkte von medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung (s. u. biologische Therapiekorrelate), allerdings nicht bei allen psychischen Störungen.

  • Ein weiteres Modell beschreibt einen Synergismus beider Therapiearme mit Entfaltung einer potenzierenden WirkungKombinierte Psycho-/Pharmakotherapiepotenzierende Wirkung; der Effekt der Kombinationsbehandlung ist also größer als die Summe beider Einzelwirkungen. Dieses Modell ist z. B. anzuwenden, wenn psychotherapeutische Interventionen zusätzlich zu ihrer eigentlichen Wirkung zu einer Verbesserung der Compliance gegenüber der medikamentösen Therapie führen, wie dies für schizophrene Erkrankungen gezeigt wurde. Umgekehrt könnte eine Symptomentlastung durch medikamentöse Therapie erst einen psychotherapeutischen Ansatz ermöglichen.

  • Ein weiteres Modell beschreibt eine erleichternde WirkungKombinierte Psycho-/Pharmakotherapieerleichternde Wirkung mit einem fehlenden Wirksamkeitsnachweis für eine alleinige Psychotherapie, aber einem die pharmakotherapeutische Wirkung unterstützenden Effekt. Beispiel wäre die Erkennung von Frühwarnzeichen eines Rückfalls, die zu einer medikamentösen Frühintervention Anlass gibt.

Multimodale TherapiePsycho-/Pharmakotherapie-InteraktionenWährend diese Modelle Gründe für eine mögliche Überlegenheit der Kombinations- gegenüber der Monotherapie beschreiben, kann eine solche empirisch nicht überzeugend bestätigt werden. In Ergänzung zu den Modellen von Bergin und Garfield ist grundsätzlich sogar ein behindernder, kontraproduktiver EffektKombinierte Psycho-/Pharmakotherapiestörende Interaktionen vorstellbar – eine Sorge, die von Psychoanalytikern in den 1970er- und 1980er-Jahren, aber auch von kognitiven Verhaltenstherapeuten z. B. für die Angststörungen formuliert wurde. Ein empirischer Nachweis für störende Effekte konnte bisher nicht erbracht werden, ist aber auch wenig untersucht. Naheliegend ist eine störende Interaktion allerdings bei unzureichender Reflexion der Auswirkungen einer zusätzlichen medikamentösen Behandlung auf den psychotherapeutischen Wirkmechanismus und die therapeutische Beziehung (Kap. 8.5).

Merke

Angesichts der empirischen Datenlage ist insgesamt zu vermuten, dass am häufigsten Spielarten der wechselseitigen Verstärkung unterhalb additiver oder gar potenzierender Effekte sowie die relativ geringfügige wechselseitige Verstärkung oder sogar Begrenzung auf die maximale Wirksamkeit der stärkeren der beiden Komponenten infolge von Deckeneffekten vorkommen.

Zwei-Schichten-ModelleKombinierte Psycho-/PharmakotherapieZwei-Schichten-Modelle, nach der sich die biologische Dysfunktion bevorzugt pharmakologisch, die erlebnisreaktive Komponente bevorzugt psychotherapeutisch beeinflussen lassen, bestimmten lange unser Modell psychischer Störungen (Linehan 1996; Küchenhoff 2005), lassen sich aber empirisch nicht bestätigen. Zirkuläre ModelleKombinierte Psycho-/Pharmakotherapiezirkuläre Modelle arbeiten dagegen die wechselseitige Beeinflussung von biologischen und psychogenen Faktoren heraus. Dieses Modell sei am Beispiel der Angststörungen erklärt. Hier können als antezedente primäre Störungen sowohl biologische Dispositionen wie z. B. eine besondere Ansprechbarkeit der vegetativen Reaktionen oder etwa ein Mitralklappenprolaps vorhanden sein, aber auch spezielle erlebnisbedingte Kognitionen mit einfachen Konditionierungsprozessen des Vegetativums, die sich dann zu einer wechselseitigen Verstärkung aufgeschaukelt haben. Als sekundärer Bereich könnte dann das Vermeidungsverhalten mit entsprechender operanter Konditionierung eingestuft werden. In diesem Modell kann, wie die Expositionstherapien gezeigt haben, die Arbeit an den sekundären erlebnisverarbeitenden Anteilen der Psychopathologie auf die primären psychopathologischen Störungen zurückwirken, sodass bei einem günstigen Verlauf die Störung – bis auf die ursprünglichen Vulnerabilitätsmarker, die z. B. ein leichteres Wiederanspringen der Angst unter bestimmten Umständen beim „Reinstatement“ bedingen können – insgesamt aufgelöst werden.
Neurobiologische Modelle
Kombinierte Psycho-/Pharmakotherapieneurobiologische ModelleGenetische Prädiktoren, Neurobiologie psychischer StörungenInteraktion Pharmako-/Psychotherapiedie eine Therapie-Response vorhersagen können und in der somatischen Medizin zunehmend an Bedeutung gewinnen, fehlen auf dem Gebiet der Psychiatrie völlig. Mit dem Erstarken der neurobiologischen Forschung ist angesichts der Breite der psychiatrischen Erkrankungen – auch denen mit einer vermuteten Dominanz psychogener gegenüber dispositionellen Faktoren – die Differenzierung nosologisch basierter Zielsymptome für biologische in Abgrenzung zu psychotherapeutischen Interventionen infrage gestellt. Vielmehr liegt inzwischen eine ganze Anzahl von Studien vor, welche die Normalisierung oder auch Kompensation biologischer Abweichungen unter Psychotherapie anzeigen.
Dabei konnten mittels funktioneller Bildgebung sowohl Gemeinsamkeiten als auch Unterschiede in den Wirkmechanismen aufgezeigt werden:
  • So berichteten Furmark et al. (2002) bei Patienten mit sozialer PhobieSoziale Phobiekombinierte Psycho-/Pharmakotherapieneurobiologische Befunde sowohl nach erfolgreicher Behandlung mit Verhaltenstherapie als auch nach geeigneter Psychopharmakotherapie ähnliche funktionelle Veränderungen von Amygdala, Hippokampus und weiteren, für das emotionale Gedächtnis bedeutsamen Hirnarealen (vgl. Kap. 18).

  • Bei der Behandlung der DepressionDepression/depressive Störungenkombinierte Psycho-/Pharmakotherapieneurobiologische Befunde dagegen scheint es zu differenziellen Effekten der KVT gegenüber der Behandlung mit Antidepressiva zu kommen (Goldapple et al. 2004; vgl. auch Kap. 21). Kennedy et al. (2007) haben zeigen können, dass bei psychopharmakologischer Depressionsbehandlung die präfrontale Aktivierung zurückgeht, während bei KVT diese Aktivierung ebenso ansteigt wie die des anterioren Zingulums, während wiederum das subgenuale Zingulum mit Venlafaxin aktiviert wird. Differenzielle Prädiktoren für Therapie-Response konnten bisher für die Depression nicht identifiziert werden; vielmehr fanden Konarski et al. (2009) einen Hypermetabolismus am Übergang vom prägenualen zum subgenualen anterioren Zingulum als gemeinsames Merkmal der Nonresponder, ganz gleich ob sie Pharmakotherapie oder Psychotherapie erhielten.

Kombinierte Psycho-/PharmakotherapieDifferenzialindikation, neurobiologische PrädiktorenFür die Zukunft besonders hoffnungsvoll sind Versuche, anhand der Identifizierung von neurobiologischen Prädiktoren zu einer Differenzialindikation zwischen medikamentöser Therapie und Neurobiologie psychischer StörungenInteraktion Pharmako-/PsychotherapiePsychotherapie zu kommen und im Hinblick auf die Indikationsstellung für eine Kombinationsbehandlung Verlaufsparameter zu beschreiben, die eine hohe Rückfallgefahr anzeigen und deshalb die Hinzunahme einer weiteren therapeutischen Modalität nahelegen (Dunlop et al. 2012). Erste Befunde bei depressiven Erkrankungen von Siegle et al. (2006) konnten aufzeigen, dass eine hohe anhaltende Amygdalaaktivität ein Ansprechen auf KVT, nicht aber auf Antidepressiva prädiziert. Bei den Zwangsstörungen erwies sich in einer der ersten veröffentlichten Studien zu dieser Fragestellung das Ausmaß des Metabolismus im linken orbitofrontalen Kortex als Positivprädiktor für das Ansprechen auf KVT, aber als Negativprädiktor für das Ansprechen auf Psychopharmakotherapie (Brody et al. 1998, vgl. auch Kap. 19). Auch gibt es erste Hinweise, dass sich die Dicke des medialen orbitofrontalen Kortex als Prädiktor für das Ansprechen auf Verhaltenstherapie z. B. bei Angststörungen erweisen könnte, weil sie mit der Fähigkeit, Löschung aufrechtzuerhalten, positiv korreliert (Marder et al. 2005). Mit heutiger Technologie und den damit verbundenen Kosten ist allerdings fraglich, ob solche Indikationsmodelle in der Routinepraxis realisierbar sind.
Zu bedenken sind für die Kombinationstherapien auch die unterschiedlichen Änderungsgeschwindigkeiten erfolgreicher Symptom- oder Prozessbeeinflussungen durch die unterschiedlichen Therapieansätze (Beutel 2006; Posner und Rothbart 2000). Die Veränderung eines Aufmerksamkeitsfokus kann sich in Millisekunden abspielen, während eine Einstimmung auf neue Assoziationen in Verbindung mit spezifischen Triggern Tage bis Wochen dauern kann. Das Erlernen neuer Regeln prozedural oder deklarativ nimmt Monate in Anspruch; die Veränderung von Repräsentationen und Metarepräsentationen sowie die Modifikation von Persönlichkeitszügen im Bereich von Beziehungsformationen z. B. beansprucht Monate bis Jahre.

Resümee

Psychiatrische Forschung strebt nach der Identifizierung von neurobiologischen Prädiktoren des Ansprechens auf Psychotherapie, Pharmakotherapie sowie der Notwendigkeit einer Kombinationsbehandlung.

Die Bedeutung psychosozialer Therapien im Rahmen des multimodalen Behandlungskonzepts bei (schweren) psychischen Erkrankungen

Psychische StörungenschwerePsychosoziale TherapieStellenwert/Ziele i. R. multimodaler TherapieMultimodale Therapiepsychosoziale InterventionenPsychosoziale Interventionen stellen eine wichtige Säule in der Behandlung schwerer psychischer ErkrankungenPsychische Störungenpsychosoziale Therapie dar. Sie zielen hauptsächlich darauf ab, die Möglichkeiten der Betroffenen hinsichtlich unabhängiger Lebensführung, sozialer Teilhabe und höherer LebensqualitätLebensqualitätpsychosoziale Therapie zu verbessern. Insbesondere Patienten mit lang anhaltenden und schweren psychischen Erkrankungen erfahren oft gravierende Beeinträchtigungen psychosozialer Funktionen, die ihre Teilhabe in verschiedenen Lebensbereichen (Familie, Ausbildung, Arbeit, Wohnen, Freizeit) erschweren. Diese TeilhabebeeinträchtigungenPsychische StörungenTeilhabebeeinträchtigungen dienen in der Abgrenzung entlang des Kontinuums von Krankheit und Gesundheit als Schwellenkriterium und stellen wichtige Ansatzpunkte für psychosoziale Ansätze dar. Verschiedene Fähigkeitsdimensionen sind regelhaft bei psychischen Erkrankungen beeinträchtigt und behindern damit die Umsetzung erforderlicher Aufgaben und Aktivitäten (Linden et al. 2015).
In der Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen geht es nicht zwingend „um eine Rückkehr zu einem Zustand vor der Erkrankung“, sondern eher um „ein Wachstum und eine Entwicklung, die es ermöglichen, die persönlichen, sozialen und gesellschaftlichen Folgen einer psychischen Erkrankung zu überwinden“ (Amering 2012). Einen konzeptuellen Rahmen für eine solche Recovery-orientierte BehandlungPsychische StörungenRecovery-orientierte Behandlung bietet das erweiterte Stress-Vulnerabilitäts-Modell Stress-Vulnerabilitäts-Modell, erweitertesvon Mueser et al. (2013), in dessen Fokus die stringente Stärkung der Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung, die aktive Gestaltung des Behandlungsprozesses ausgerichtet an eigens formulierten Zielen und eine stärkere Partizipation in den verschiedenen Lebensbereichen steht (Abb. 8.1). Im angloamerikanischen Konzept der „psychosocial interventions“ wird die Grenze zur Psychotherapie sehr weit gezogen (Mueser et al. 2013).
Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (DGPPN 2013) fokussiert ausschließlich auf psychosoziale Interventionen im engeren Sinne, die erstmals für den deutschsprachigen Raum systematisiert wurden. Dabei werden sog. Systeminterventionen (system level interventionsPsychosoziale TherapieSysteminterventionen) von Einzelinterventionen, die in verschiedenen Settings zur Anwendung kommen können, unterschieden:
  • Systeminterventionen sind komplexe Interventionen wie z. B. gemeindepsychiatrische multiprofessionelle Behandlungen, das Case-ManagementCase-Management oder Ansätze der ArbeitsrehabilitationArbeitsrehabilitation und des unterstützten Wohnens. Hier geht es vor allem darum, wie Versorgungsangebote organisiert und gestaltet sein müssen, um schwer psychisch Kranke besser zu erreichen und optimal zu unterstützen.

  • Ergotherapie, künstlerische Therapien, Training sozialer Kompetenzen sowie Sport- und Bewegungsinterventionen lassen sich in dieser Systematik den sog. EinzelinterventionenPsychosoziale TherapieEinzelnterventionen zuordnen. Diese können in verschiedenen Behandlungs- und Versorgungszusammenhängen (ambulanter Bereich, Tagesklinik, stationäre Versorgung) Anwendung finden. Psychosoziale TherapieEvidenzlageFür einen Teil dieser Interventionen liegt gute Evidenz vor. Diese bezieht sich zu einem Großteil auf die Patientengruppe mit schweren psychischen Erkrankungen.

Im Bereich der Systeminterventionen sind das vor allem die Ansätze multiprofessioneller gemeindepsychiatrischerGemeindepsychiatrische Versorgung und teambasierter Behandlung, wie sie z. B. durch Home TreatmentHome Treatment oder Assertive Community TreatmentAssertive Community Treatment (Akutbehandlung im häuslichen Umfeld und nachgehende aufsuchende Behandlung) getragen werden (Dieterich et al. 2010; Murphy et al. 2015). Evaluationen hierzu liegen auch aus Deutschland vor (Lambert et al. 2010). Aber auch die Wirksamkeit des arbeitsrehabilitativenArbeitsrehabilitation Ansatzes von Supported EmploymentSupported Employment wurde in zahlreichen RCTs aufgezeigt. Gegenüber herkömmlichen am Stufenleiterprinzip der Rehabilitation ausgerichteten Ansätzen liegen hier die Beschäftigungsraten doppelt so hoch (Kinoshita et al. 2013).
Die Einzelinterventionen sind als adjunktive Therapien zu verstehen und werden in aller Regel auch als solche in den Wirksamkeitsstudien untersucht. Dabei gelten insbesondere das Training sozialer FertigkeitenSoziales Fertigkeiten/-Kompetenztrainingmultimodale Therapie sowie die FamilienpsychoedukationFamilienpsychoedukation als evidenzbasiert (DGPPN 2013; Gühne et al. 2014). Für andere Interventionen wie die der Sport- und Bewegungstherapie, der künstlerischen Therapien oder der Ergotherapie liegt weit weniger schlüssige Evidenz vor.
Psychosoziale TherapiePeer-ArbeitDie Beteiligung von Nutzern psychiatrischer Dienste und ihrer Angehörigen gewinnt auch zunehmend an Bedeutung. Die Begegnung mit Menschen mit vergleichbaren krankheitsbedingten Erlebens- und Erfahrungshintergründen kann den Genesungsprozess positiv beeinflussen (National Collaborating Centre for Mental Health 2014). Man unterscheidet verschiedene Möglichkeiten dieser Unterstützungsform:
  • Peer SupportPeer Support meint die Unterstützung Betroffener durch Peers.

  • Mutual SupportMutual Support bezeichnet die gegenseitige Unterstützung Betroffener.

  • Peer-run ServicesPeer-run Services schließen die Mitwirkung Psychiatrie-Erfahrener in professionellen Hilfsangeboten, z. B. im gemeindepsychiatrischen multiprofessionellen Teams ein (Davidson et al. 2012).

Zur Peer-Arbeit finden sich positive Belege in der wissenschaftlichen Literatur (Davidson et al. 2012; Pitt et al. 2013). Über die gezielte Evaluation umschriebener Interventionen hinaus finden sich zunehmend Effektivitätsnachweise für die Kombination psychosozialer Interventionen miteinander bzw. für die Kombination mit einem psychotherapeutischen Ansatz (Lecomte et al. 2014b), meist durchgeführt bei schwer chronisch kranken Patienten mit Schizophrenie (Kap. 8.4.3).

Resümee

Bei schweren psychischen Störungen tritt häufig an die Stelle einer auf Heilung angelegten Behandlung (im Sinne von Symptomfreiheit) eine Recovery-orientierte Behandlung, bei der psychosoziale Interventionen ein wichtiges Standbein sind.

Wirksamkeitsstudien

Multimodale TherapieWirksamkeitsstudienIm Folgenden wird die derzeitige Datenlage aus kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von Kombinationsbehandlungen aus Psychotherapie und Pharmakotherapie sowie Psychotherapie und psychosozialen Interventionen (Letzteres nur bei Schizophrenien zu finden) im Vergleich zu Monotherapien bei einer Reihe von weit verbreiteten psychiatrischen Erkrankungen zusammengefasst.

Depression (Kap. 21)

Depression/depressive Störungenkombinierte Psycho-/PharmakotherapieKombinierte Psycho-/PharmakotherapieDepressionenAuf antidepressiveAntidepressivaWirksamkeit(sstudien) PharmakotherapiePharmakotherapiedepressive Störungen oder störungsspezifische PsychotherapiePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)depressive Störungen sprechen nicht mehr als 50–60 % der Patienten mit rezidivierenden depressiven Störungen Depression/depressive StörungenrezidivierendeDepression/depressive StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweisean; die Raten der Vollremission sind noch geringer. Hinsichtlich der Rückfallrate 1 Jahr nach Therapiebeendigung finden sich in einer Metaanalyse Angaben von bis zu 60 % nach antidepressiver Medikation und 30 % nach KVT (Gloaguen et al. 1998). Der prophylaktische Effekt einer KVTKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)DepressionenDepression/depressive Störungenkognitive VerhaltenstherapieWirksamkeitsstudien stellt sich in vielen Studien nicht nur konsistent dar, sondern könnte auch noch höher sein und dem einer medikamentösen Langzeitbehandlung gleichkommen, wenn gelegentliche Auffrischungssitzungen erfolgen würden (Hollon et al. 2005). Offener ist die Frage nach der Wirksamkeit der Kombinationsbehandlung auf die Remission bei dieser Patientengruppe mit nicht ganz konsistenten Ergebnissen; für eine allgemeine Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung ergibt sich keine hinreichende Evidenz.
AntidepressivaWirksamkeit(sstudien)Depression/depressive StörungenPharmakotherapie, WirksamkeitDer systematische Review von Pampallona et al. (2004) verweist auf eine signifikante, aber mäßig ausgeprägte Überlegenheit der Kombinationsbehandlung gegenüber reiner Pharmakotherapie mit einer Zunahme der Responderrate (Odds-Ratio 1,86). Aktuelle Metaanalysen zum Vergleich von alleiniger Pharmakotherapie, alleiniger Psychotherapie und Kombinationsbehandlung zeigen teils eine Überlegenheit der Kombinationsbehandlung an (Huhn et al. 2014), teils nicht (Amick et al. 2015). Schließlich empfehlen die Leitlinien der American Psychiatric Association (APA 2010) die Kombinationsbehandlung nur für den Beginn einer Behandlung für Menschen mit mäßiger bis schwerer depressiver Episode zwecks schnelleren Wirkungseintritts.
Vorteile der Kombinationsbehandlung scheinen also vor allem in einer Abkürzung der Behandlungszeit im Vergleich zu ausschließlicher Psychotherapie zu liegen. So verweisen mehrere Studien darauf, dass diese einer ausschließlichen interpersonalen Psychotherapie überlegen ist, wenn die Behandlungszeit unter 4 Monaten, nicht aber wenn sie über 6 Monaten liegt (zur Übersicht: Feijo de Mello et al. 2005). Dieselbe Übersichtsarbeit kommt zu dem Ergebnis, dass eine zusätzliche Psychotherapie die Behandlungscompliance steigern kann; so kam es mit 44,8 % unter reiner Pharmakotherapie zu einem häufigeren Behandlungsabbruch als unter der Kombinationsbehandlung (23,2 %). In einer Metaanalyse kommen Pampallona et al. (2004) zu dem Schluss, dass der frühzeitige Behandlungsabbruch in Studien von mehr als 12-wöchiger Dauer unter der Kombinationsbehandlung signifikant abfällt, und stellen die Frage, ob sich die höhere Wirksamkeit im Langzeitverlauf allein auf eine Steigerung der Compliance zurückführen lässt. Einer solchen Interpretation stehen allerdings Befunde entgegen, die eine anhaltende Stärkung eines positiven Attributionsstils bei Patienten mit Kombinationsbehandlung gegenüber solchen mit alleiniger Einnahme eines Antidepressivums nachweisen konnten (Petersen et al. 2004).
Klinisch noch bedeutsamer könnten Hinweise sein, dass eine Kombinationsbehandlung für bestimmte Patientengruppen besonders angezeigt sein mag. So wiesen Thase et al. (1997) in einer Metaanalyse mit Daten von 595 depressiven Patienten nach, dass die Kombinationsbehandlung einer Psychotherapie nicht bei leichteren, wohl aber bei schwereren Depressionen eindeutig überlegen war. Schramm et al. (2007) zeigten für stationäre behandelte depressive Patienten eine Überlegenheit der Kombinationstherapie gegenüber einer medikamentösen Behandlung in einem durch weitere Maßnahmen angereicherten stationären Setting. Eine neuere Studie von Hollon et al. (2014, 2016) verspricht einen Mehrgewinn der Kombinationsbehandlung bei depressiven Patienten ohne eindeutigen Interaktionseffekt mit dem Schweregrad. Auch finden sich Hinweise darauf, dass die Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung bei älteren Patienten (Reynolds et al. 1999) und medizinisch kranken Patienten größer ist (Cuijpers et al. 2009). Die aktuellen S3-Versorgungsleitlinien der Depression empfehlen die Prüfung der Indikation für eine Kombinationsbehandlung bei schweren und chronischen Depressionen sowie Double Depression.
Paykel et al. (1999) untersuchten die Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung auf den Postakutverlauf an einer größeren Stichprobe depressiver Patienten und fanden, dass die Rückfallrate depressiver Patienten, die unter antidepressiver Medikation nur eine Teilremission erfahren hatten und deshalb besonders gefährdet waren, unter zusätzlicher KVT geringer war als unter der üblichen ärztlichen Weiterbehandlung. In einer Studie von Frank et al. (2005) mit schwer depressiven Patienten zeigte sich, dass die sequenzielle Gabe eines Antidepressivums bei inkompletter Remission unter alleiniger interpersoneller Psychotherapie interessanterweise wirksamer war als die simultane Behandlung mit Antidepressivum und Psychotherapie, weshalb diese Autoren eine Kombinationsbehandlung – auch aus Kostengründen – nur bei Therapieversagern für angezeigt halten. Frank und Kollegen stellen im Übrigen auch fest, dass im Rahmen der Erhaltungstherapie eine Sitzung mit IPT pro Monat genauso wirksam war wie wöchentliche oder 14-tägige Sitzungen. Zudem fanden sie eine bessere Compliance für die Kombinationsbehandlung von 70 zu 50 % und eine bessere Haltefunktion der Patienten über 12 Monate von zwei Dritteln zu einem Drittel gegenüber der Monotherapie.
Depression/depressive StörungenrezidivierendeIn einer Metaanalyse von Cuijpers et al. (2011) wurde schließlich eine niedrigere Rückfallrate in der Gruppe der kombiniert Behandelten gegenüber den ausschließlich medikamentös Behandelten aufgezeigt. Reynolds et al. hatten schon 1999 eine Überlegenheit der Kombinationsbehandlung in der Rezidivprophylaxe bei rezidivierenden Depressionen gefunden. Nemeroff et al. (2003) behandelten 680 chronisch depressive Patienten mit CBASP (Kap. 21.6.3), Nefazodon und einer Kombination aus beiden. Die Kombinationsbehandlung brachte Vorteile gegenüber der jeweiligen Monotherapie. In der Subgruppe der früh traumatisierten Patienten zeigten sich Vorteile der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie mit nur leichtem zusätzlichem Effekt der Kombinationsbehandlung.

Merke

Die kürzlich veröffentlichten Leitlinien der European Psychiatric Association (EPA) empfehlen unter Bezugnahme auf Metaanalysen und systematische Reviews die Kombinationsbehandlung bei der chronischen Depression (mit Ausnahme der Dysthymie), allerdings verweisen sie auch auf gegenteilige Daten (zur Übersicht: Jobst et al. 2016). Auch Segal et al. (2003) empfehlen aufgrund ihrer Daten eine Spezifizierung von Therapien nach Vorverlauf, Vorliegen von Traumata oder Neurosen hin zu einer frühen Sequenzierung mit unterschiedlichen Fokusbildungen, auch im weiteren Psychotherapieverlauf und damit eine stärker personalisierte Therapieindikation.

Es scheint auch Patientengruppen zu geben, bei denen eine Kombinationsbehandlung eher wenig ausrichten kann: So schnitten Depressive im Vergleich zu Patienten ohne psychotische Symptome in einer Kombinationsbehandlung schlechter ab (Gaudiano et al. 2006); diese wurde allerdings nicht mit einer medikamentösen Monotherapie verglichen.

Angststörungen (Kap. 18)

Angststörungenkombinierte Psycho-/PharmakotherapieKombinierte Psycho-/PharmakotherapieAngststörungenDie Datenlage zur Wirksamkeit der KVT bei Patienten mit sozialer PhobieSoziale Phobiekognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)soziale Phobie ist mit Effektstärken (ES) zwischen 0,80 und 1,09 überzeugend (Rodebaugh et al. 2004). Für die pharmakologische BehandlungPharmakotherapiesoziale PhobieSoziale PhobiePharmakotherapie mit AntidepressivaAntidepressivasoziale Phobie werden in Metaanalysen sehr unterschiedliche Effektstärken (im Mittel 0,53 bei einer Bandbreite zwischen –0,029 und 1,21) angegeben (Hedges et al. 2007). In zwei Studien zur Wirksamkeit der Kombinationsbehandlung bei sozialen PhobienSoziale Phobiekombinierte Psycho-/PharmakotherapieKombinierte Psycho-/Pharmakotherapiesoziale Phobie konnte keine signifikante Überlegenheit gegenüber einer Monotherapie mit SSRIs nachgewiesen werden, auch wenn in einer dritten Studie die Effektstärke der Kombination höher lag (Blomhoff et al. 2001; Davidson et al. 2004; Rosser et al. 2004). Dies verweist am ehesten auf einen Deckeneffekt für die Kombinationsbehandlung.
In einer von Gould et al. (1995) durchgeführten Metaanalyse deutete sich in der Behandlung von PanikstörungenPanikstörungenkognitive VerhaltenstherapiePanikstörungenPharmakotherapie bei einer Effektstärke von 0,68 eine Überlegenheit der KVTKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)Panikstörungen im Vergleich zur alleinigen pharmakologischen BehandlungPharmakotherapiePanikstörungen (ES 0,47) und zur Kombinationsbehandlung (ES 0,56) anKombinierte Psycho-/PharmakotherapiePanikstörungen. Eine Metaanalyse zur Akutbehandlung dagegen ergab eine Überlegenheit der Kombinationsbehandlung gegenüber alleiniger antidepressiver Behandlung und alleiniger Psychotherapie, wobei der Psychotherapiearm unterschiedliche Verfahren umfasste (Furukawa et al. 2006). Der Vergleich der Therapiearme im Langzeitverlauf nach Behandlungsende hatte allerdings wie in anderen Studien zum Ergebnis, dass die Kombinationstherapie nur der medikamentösen Monotherapie, nicht aber der ausschließlichen Psychotherapie überlegen ist. Die Rückfallgefahr war unter KVT am geringsten.
Kombinierte Psycho-/Pharmakotherapiestörende InteraktionenBei den Angststörungen könnte zudem eine mögliche negative Interaktion von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie vermutet werden. So ist die Aktivierung von Angst (z. B. durch Exposition) sowie die Vermittlung angstinkompatibler Informationen und schließlich besonders das Erlebnis angstinkompatibler Erfahrungen die Voraussetzung für eine erfolgreiche kognitiv-behaviorale Behandlung. Beides aber wird durch eine medikamentöse Behandlung behindert, nicht zuletzt wegen der Attribution der erlebten Angstreduktion auf das Medikament und weniger auf die eigene Selbstwirksamkeit.

Resümee

Zusammenfassend ist also die Kombinationsbehandlung bei den Angststörungen nicht als Mittel der ersten Wahl zu empfehlen, sondern eher bei mangelnder Ansprechbarkeit auf eine Monotherapie sowie bei komorbiden (z. B. depressiven) Störungen.

AngststörungenD-CycloserinIn den letzten Jahren wurde ein möglicher Augmentationseffekt von Psychotherapie durch zusätzliche Gabe von D-CycloserinD-Cycloserin mit Wirkung auf das glutamaterge System diskutiert. Ein aktueller Cochrane-Review konnte einen solchen Effekt allerdings nicht bestätigen (Ori et al. 2015).
Etwas konsistenter ist der Nachweis der Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung von Psychotherapie und Pharmakotherapie bei Patienten mit ZwangsstörungenZwangsstörungenkombinierte Psycho-/Pharmakotherapie. Allerdings wurde in einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse nur eine Überlegenheit der Kombinationsbehandlung gegenüber einer medikamentösen Monotherapie, nicht aber gegenüber Psychotherapie allein berichtet (Romanelli et al. 2014).

Schizophrenien (Kap. 22)

Schizophrenie/schizophrene Störungenkombinierte Psycho-/PharmakotherapieKombinierte Psycho-/PharmakotherapieSchizophrenieBei Patienten mit Schizophrenien besteht kein Zweifel daran, dass PharmakotherapieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenPharmakotherapiePharmakotherapie hoch wirksam ist und einen entscheidenden Anteil an der Therapie hat. Dennoch sind die Effekte einer Psychopharmakotherapie nicht selten unzureichend, und mangelnde Compliance ist ein verbreitetes Problem in der Behandlung schizophrener Patienten. Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungenkognitive VerhaltenstherapieWirksamkeitRector und Beck (2001) konnten in ihrer Übersichtsarbeit eine überzeugende Überlegenheit der Kombinationsbehandlung gegenüber der Standardbehandlung aus Medikation und ärztlicher Versorgung auf positive und negative Symptome berichten. Kürzlich wurde bei einer Gruppe von Patienten, die eine medikamentöse Behandlung ablehnten, auch bei alleiniger kognitiv-behavioraler Psychotherapie ein positiver Therapieeffekt beschrieben (Morrison et al. 2014).
In der PsychotherapiePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenPsychotherapieZiele schizophrener Patienten geht es nicht nur um strukturelle Veränderungen in der Wahrnehmung und kognitiven Verarbeitung der Umwelt (z. B. durch kognitive Remediation), sondern vor allem um eine Integration aller mentalen Funktionen mit dem Ziel einer verbesserten Alltagsbewältigung und Intersubjektivität. Die KVTSchizophrenie/schizophrene Störungenkognitive VerhaltenstherapieZiele bei schizophrenen Patienten umfasst die Anerkennung der Patientenperspektive der psychotischen Erlebnisse, die Entwicklung alternativer Erklärungen, die Reduktion der Auswirkungen der Erlebnisse auf den Alltag und den Sinn einer verlässlichen Medikamenteneinnahme. So zeigte sich, dass Schizophrene nach Beendigung der Therapie Copingstrategien effektiver anwenden konnten und eine höhere Krankheitseinsicht hatten (Turkington et al. 2002). Auch psychoedukative Interventionen erwiesen sich einem Cochrane-Review zufolge als wirksam (Pharoah et al. 2004). Ein anderer Argumentationsstrang für die Überlegenheit der Kombinationsbehandlung gegenüber medikamentöser Monotherapie basiert auf dem Vulnerabilitätsmodell von Zubin, das einem erhöhten vegetativen Arousal, wie es z. B. von „High-Expressed-Emotion“-Familien geschildert wird, eine kausale Bedeutung in der Schwellensenkung für weitere Krankheitsepisoden zuweist.
Schizophrenie/schizophrene StörungenComplianceproblemeBereits wenige Wochen nach Entlassung aus stationärer Behandlung folgten 25 % der schizophrenen Patienten nicht mehr den Empfehlungen zur medikamentösen Langzeitbehandlung, nach 1 Jahr waren es 50 % und nach 2 Jahren 75 % (Übersicht: Leucht und Heres 2006). Viele Studien der letzten Jahre gehen der Frage nach, ob sich dieses verbreitete Problem, das ganz erhebliche Auswirkungen auf die Langzeitprognose schizophrener Erkrankungen hat, durch psychosoziale InterventionenPsychosoziale TherapieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungenpsychosoziale Interventionen verbessern lässt. Hier sind die Ergebnisse insgesamt hoffnungsvoll. So konnte in einer Metaanalyse von 25 Studien z. B. für Familieninterventionen eine Verbesserung der Rückfallrate um 20 % gesichert werden (Pitschel-Walz et al. 2001; Pharoah et al. 2004), wobei insbesondere die Compliance der Patienten, daneben aber auch das allgemeine soziale Funktionsniveau und die familiären Interaktionen funktionaler gestaltet werden konnten.
Ausgehend von einem systematischen Review wurde kürzlich für Patienten mit Schizophrenie Schizophrenie/schizophrene StörungenAssertive Community TreatmentSchizophrenie/schizophrene Störungenmultimodale Therapieeine multimodale TherapieMultimodale TherapieSchizophrenie empfohlen. Danach sollte diese Patientengruppe neben Pharmakotherapie Familieninterventionen und eine aufsuchende psychosoziale Intervention (Assertive Community TreatmentAssertive Community TreatmentSchizophrenie) erhalten. Im Weiteren kann abhängig vom individuellen Patienten an neurokognitives Training, sozialkognitives Training, Bewegungstherapie und KVT (vor allem bei persistierenden Positiv-, aber auch anhaltenden Negativsymptomen) gedacht werden. Bei zusätzlichem Drogenkonsum sollte motivierende GesprächsführungMotivierende GesprächsführungSchizophrenie (Motivational Interviewing) erwogen werden (Baandrup et al. 2016).
Auch stimmen erste Studien, in denen mit dem Ziel einer Effizienzsteigerung Supported EmploymentSchizophrenie/schizophrene StörungenSupported EmploymentSupported EmploymentSchizophrenie durch ein Training kognitiver Fertigkeiten oder berufsbezogener sozialer Fertigkeiten kombiniert wurde, zuversichtlich (Gühne et al. 2015). Eine nicht unerhebliche Hürde erfolgreicher beruflicher Integration für schwer psychisch kranke Menschen, vor allem unter der Voraussetzung langer Arbeitslosigkeit, wiederholter Abbrüche und Misserfolge im Rahmen der beruflichen Biografie stellen hinderliche Einstellungen der Betroffenen dar. Lecomte et al. (2014a) konnten in einer Vorläuferstudie zeigen, dass eine spezifische kurze kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Intervention im Rahmen von Supported Employment an einer diagnostisch nicht spezifizierten Patientengruppe positive Effekte auf Jobhaltedauer und -umfang haben kann (Lecomte et al. 2014a). Granholm et al. (2005, 2007) entwickelten z. B. ein Gruppenprogramm, das Elemente der KVT mit Elementen eines sozialen Fertigkeitentrainings miteinander vereint, und wiesen Effekte auf soziale Funktionen sowie Negativsymptomatik nach.

Bipolare Störungen (Kap. 21)

Bipolare affektive Störungenkombinierte Psycho-/PharmakotherapieKombinierte Psycho-/Pharmakotherapiebipolare affektive StörungenÄhnlich wie bei den schizophrenen Störungen ist eine stabile pharmakologische Behandlung Pharmakotherapiebipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenPharmakotherapiefür die Langzeitprognose von Patienten mit bipolaren Störungen essenziell, wird aber– nach einer Studie von Keck et al. (1998) – nur von 53 % im ersten Jahr nach Erkrankungsbeginn eingehalten.
Psychotherapiebipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenPsychotherapieBei zwei therapeutischen Ansätzen, der KVTKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)bipolare affektive StörungenBipolare affektive Störungenkognitive Verhaltenstherapie und der Interpersonal and Social Rhythm Therapy,Interpersonal and Social Rhythm TherapyBipolare affektive StörungenInterpersonal and Social Rhythm Therapy einer Adaptation der Interpersonellen TherapieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Schizophrenie, fanden sich Hinweise auf einen Add-on-Effekt für die Behandlung der bipolaren Depression und insbesondere in der Prävention von Suiziden (Übersicht in Colom und Vieta 2004).
Darüber hinaus wird vor allem dann ein psychotherapeutischer Behandlungsschwerpunkt empfohlen, wenn unter Phasenprophylaktika und bei Antidepressivabehandlung ein hohes Exazerbationsrisiko für manische Episoden besteht.
Insgesamt aber ist die Zahl der Studien zu einem zusätzlichen Therapieeffekt durch Psychotherapie in Ergänzung zur Psychopharmakotherapie für die Akutphase der bipolaren Störungen begrenzt. Es konnte eine Metaanalyse identifiziert werden, die von einer mäßigen Effektstärke von KVT als Adjuvans zur Pharmakotherapie ausgeht, und zwar sowohl zum Behandlungsende als auch in der Stabilisierungsphase. Des Weiteren wurden insgesamt die höchsten Effekte (d = 0,52) für die Adhärenz in der Behandlung berichtet, während überzeugende Effekte auf das Wiedererkrankungsrisiko nicht gesichert werden konnten (Szentagotai und David 2010).

Persönlichkeitsstörungen (Kap. 23)

Kombinierte Psycho-/PharmakotherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenkombinierte Psycho-/PharmakotherapieBei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ist die Studienlage auf die Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungkombinierte Psycho-/PharmakotherapieKombinierte Psycho-/PharmakotherapieBorderline-Persönlichkeitsstörung begrenzt. Bei dieser Persönlichkeitsstörung ist es gängige Praxis, neben der psychotherapeutischen auch eine medikamentöse Behandlung, oft sogar mit mehreren Substanzen, durchzuführen. Die meisten kontrollierten pharmakotherapeutischen Studien schlossen Patienten ein, die neben der Test- bzw. Placebosubstanz Psychotherapie erhielten. Hiermit kontrastiert, dass bis heute nur zwei Studien den additiven Effekt einer medikamentösen Behandlung bei bereits vorhandener Psychotherapie untersucht haben. Während ein zusätzlicher Effekt für OlanzapinOlanzapinBorderline-Persönlichkeitsstörung bei laufender Behandlung mit Dialektisch-behavioraler Therapie in einer Studie an insgesamt 60 Borderline-Patienten berichtet wurde (Soler et al. 2005), war ein solcher bei Gabe des Antidepressivums FluoxetinFluoxetin, Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht nachweisbar (Simpson et al. 2004).
Hier besteht also die dringende Notwendigkeit, den von vielen Klinikern angenommenen Vorteil von Kombinationsbehandlungen gegenüber alleiniger Psychotherapie kritisch zu prüfen.

Sucht (Kap. 25)

Abhängigkeitserkrankungenkombinierte Psycho-/PharmakotherapieKombinierte Psycho-/PharmakotherapieAbhängigkeitserkrankungenZur Frage der Vorteile einer Kombinationstherapie, die in Ergänzung zu suchtspezifischen Psychotherapiemethoden die Gabe von Anticraving-Substanzen vorsieht, wird Kap. 25.6.7 zur Lektüre empfohlen. Besonders zu beachten ist, dass bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit ein Medikament, nämlich DisulfiramDisulfiram, Aversionstherapie b. Alkoholabhängigkeit, in einer psychologischen Funktion eingesetzt wird, wenn es als Negativverstärker dient. Bei der Behandlung von schwerst Heroinabhängigen wird in der Gabe von Opiat-Agonisten, HeroinabhängigkeitOpiatagonisten (sei es in Form von Methadon oder der ärztlich kontrollierten Abgabe von Heroin) die einzige Möglichkeit gesehen, Betroffene für psychotherapeutische und sozialpsychiatrische Interventionen zu gewinnen. Darüber hinaus kann unter Methadon-Substitutionstherapie eine bessere soziale, evtl. sogar berufliche Reintegration erreicht werden, die wiederum einen günstigen Prädiktor für den weiteren Verlauf darstellt.
Die Kombination eines verhaltenstherapeutischen Entwöhnungsprogramms mit AcamprosatAcamprosat, Alkoholabhängigkeit zielt auf die Beeinflussung von Craving ab. Das Konstrukt CravingCravingkombinierte Psycho-/Pharmakotherapie stellt ein interessantes Modell für Kombinationstherapien über den speziellen Suchtbereich hinaus dar, weil es psychologische und biologische Komponenten und ihre Interaktion anspricht. Die membranstabilisierende Funktion, die Acamprosat zugeschrieben wird, könnte in direkter Weise mit der psychotherapeutischen Arbeit an einer mentalen Kontrolle psychologischer Craving-Aspekte Hand in Hand gehen. Auch die Physiologie des Belohnungssystems kann im Fall der Suchtbehandlung viel direkter in die psychotherapeutische Praxis übertragen werden (etwa zur Beachtung von Konditionierungs- und Dekonditionierungsprozessen) als in anderen Psychotherapie-Bereichen, in denen im Vergleich zum Craving-Konstrukt viel komplexere Funktionen als Therapieziel definiert sind.

Auswirkungen von Kombinationstherapien auf die therapeutische Beziehung

Kombinierte Psycho-/Pharmakotherapietherapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungkombinierte Psycho-/PharmakotherapieKüchenhoff (2005) geht davon aus, dass jede Verordnung von Medikamenten die therapeutische Beziehung affiziert, sei sie nun spezifisch psychotherapieorientiert oder nicht. Sowohl im Fall einer Kombinationstherapie als auch im Fall einer psychopharmakologischen Monotherapie sollten die unbewussten Effekte, die mit der Verordnung verbunden sind, evaluiert werden. Die Evaluation würde nicht nur der Gestaltung der therapeutischen Beziehung dienlich sein, sondern ihre Nutzung für psychotherapeutische Zwecke würde es auch erlauben, den erlebnisreaktiven Anteil der Medikamentenwirkung jenseits von Compliancefragen besser zu ergründen. Hierbei ist insbesondere an subtile Veränderungen der Emotionalität, der kognitiven Funktionen und der intentionalen Leistungen zu denken. Vonseiten der Psychopharmakologen sind diese Aspekte bisher kaum systematisch untersucht worden. Zu denken ist z. B. an das Problem der aktivierenden Antidepressiva, die von manchen Patienten als stimulierend, beflügelnd, aktivierend, von anderen als unangenehm agitierend, labilisierend, angsterzeugend, überstimulierend erfahren werden können. Die Effekte hängen z. T. von der Ausgangsverfassung, z. T. aber auch von der Persönlichkeit und dem Selbstbild der Patienten ab.
Küchenhoff weist weiter darauf hin, dass mit der Einführung eines Medikaments in eine primär als PsychotherapiePsychotherapieMedikamenteneinführung, nachträglicheTherapeutische BeziehungMedikamenteneinführung, nachträgliche konzipierte Behandlung, vor allem aber bei späterer Einführung in eine bereits laufende Psychotherapie, ein Wechsel des Diskursparadigmas stattfindet. Im psychotherapeutischen Dialog hat gewissermaßen der Patient das Sagen, seine subjektive Wirklichkeit gilt. Die Mitarbeit des Patienten, seine Introspektionsfähigkeit und seine Fähigkeit zur Anwendung der mit dem Psychotherapeuten zusammen erarbeiteten Strategien hängen von seinen Mentalisierungen ab. Der Patient ist in der therapeutischen Beziehung sozusagen der Experte seiner selbst.
Mit der Einführung eines Medikaments hingegen liegt die Expertise beim Therapeuten, der den Patienten berät und über zu erwartende Wirkungen, Wirklatenz und Nebenwirkungen spricht.

Merke

Die mit der Verordnung eines Medikaments in der therapeutischen Beziehung wirksam werdende Expertenrolle des Therapeuten kann spezielle Übertragungsmuster (z. B. Bestrafung, Versorgung) provozieren, aber auch erhebliche Rückwirkungen auf die Gegenübertragung und das Selbstverständnis des Psychotherapeuten haben, wie z. B. die latente Botschaft des Scheiterns der bisherigen Psychotherapie.

Auch ist es sehr schwierig, die Einführung eines Medikaments während laufender Therapie vom Aspekt des „Agierens“ durch den Therapeuten freizuhalten, d. h. die Herauslösung aus einem spezifischen Situationskontext in der Psychotherapie, der entweder nicht offen angesprochen oder nicht aufgelöst werden konnte. Das Gleiche betrifft natürlich auch die unausgesprochene oder später „gebeichtete“ Einführung eines Medikaments in die Therapie durch den Patienten.
Manche Therapieschulen haben diese Problematik dadurch zu lösen versucht, dass die Funktionen der Psychotherapie und der medikamentösen Behandlung zusammen mit allen die Lebenswirklichkeit des Patienten betreffenden Entscheidungen wie Krankschreibungen etc. getrennt wurden, um die Übertragungs- und Beziehungsaspekte von nicht zu interpretierenden Sachentscheidungen freizuhalten. Diese Lösung enthält allerdings ein Element der Künstlichkeit, und es ist ökonomisch unverhältnismäßig aufwendig.

Merke

In jedem Fall sind aber Zielsymptome der Pharmakotherapie, das Krankheitsmodell und seine salutogenetischen Verschränkungen mit der Psychotherapie und mit dem Patienten genauestens zu diskutieren.

Unter Patienten finden sich, nicht zuletzt abhängig von der Persönlichkeit, sehr unterschiedliche Haltungen gegenüber PsychopharmakaPsychopharmakotherapiePatienteneinstellungen:
  • Eine typische Pro-Haltung kommt in folgenden, dem Kliniker gut bekannten Aussagen zum Ausdruck: „Ich nehme alles, was Sie mir raten! Ich bin krank. Ich brauche Medikamente! Ich wünsche mir, morgen wach zu werden und gesund zu sein.“

  • Eine Kontra-Haltung drückt sich wie folgt aus: „Ich lasse mich nicht mit Medikamenten vollstopfen! Medikamente verändern meine Persönlichkeit! Ich will meine Probleme verstehen und verarbeiten und nicht Pillen schlucken!“

Diese Sätze spiegeln auch eine Sorge vor StigmatisierungPsychische StörungenStigmatisierungStigmatisierung wider, die eng mit der Stigmatisierung seelischer Erkrankungen insgesamt zusammenhängt. Sie kann sich durch nach außen sichtbare Nebenwirkungen weiter steigern, wie sie besonders für die extrapyramidalen Nebenwirkungen neuroleptischer Behandlung bezeichnend sind oder auch für das Zittern, Schwitzen und die Mundtrockenheit, die durch antidepressive Substanzen mehr oder weniger häufig hervorgerufen werden.
Auf der Ebene der realen Interaktion wird mit der Gabe von Medikamenten ein „ärztliches“ Charakteristikum eingeführt, das ein somatisches Krankheitskonzept aufseiten des Patienten fördert. Dies schließt eine eher passive Patientenhaltung mit einem externalen in Abgrenzung zu einem internalen Attributionsstil nahe und behindert SelbstwirksamkeitserfahrungenSelbstwirksamkeit(serfahrungen)psychopharmakologische Behandlung. Einige Patienten werden den Wechsel hin zu einer externalen Kontrollüberzeugung mit einer Angst vor Autonomieverlust begleiten, während bei anderen die Abnahme von Selbstverantwortung als entlastend und das eigene Selbstwertgefühl stabilisierend verarbeitet wird. Hier interagiert die Persönlichkeit mit den psychologischen Implikationen einer psychopharmakologischen Behandlung.

Zusammenfassung und Ausblick

Die kombinierte Behandlung mit psychologischen und biologischen Mitteln nach dem Motto „Ein Mehr an Medizin ist eine bessere Medizin“ ist nicht grundsätzlich angezeigt, vielmehr ist sie Gegenstand einer Differenzialindikation, die zunächst einmal unter nosologischen Gesichtspunkten, im Weiteren unter Berücksichtigung der Komplexität der aktuellen psychopathologischen Symptomatik, des bisherigen Krankheitsverlaufs, der Einstellungen, Erwartungen und Wünsche des Patienten und schließlich seiner Persönlichkeit vorgenommen wird.
Die typischen mit einer psychotherapeutischen bzw. psychopharmakologischen Behandlung verbundenen Erwartungen wirken sich schon ganz am Anfang der therapeutischen Beziehung auf die Art der Problempräsentation aus, im Weiteren auf die Erarbeitung des Störungsmodells und auf die Fantasien des Patienten, welche Wirkung seine Therapie ausübt und über welche Mechanismen sie Veränderung entfaltet und schließlich welche Rolle ihm, dem Patienten, im Behandlungsprozess zukommt (Abb. 8.2).
Lässt eine Kombinationsbehandlung aus Psychotherapie und Psychopharmakotherapie unter den genannten Gesichtspunkten die beste Behandlungsprognose erwarten, so sind im Weiteren Hinweise zu beachten, die negative psychologische Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung und das Patientenverhalten minimieren helfenKombinierte Psycho-/PharmakotherapieHandlungsleitlinien:
  • Erörterung der Möglichkeit pharmakologischer Begleittherapie zu Behandlungsbeginn, nicht in psychotherapeutischen Krisen: Pharmakotherapie bedeutet nicht, dass Psychotherapie fehlgeschlagen ist.

  • Klärung des Stellenwerts der Medikation im Gesamtbehandlungsplan mit Formulierung von medikamentösen Zielsymptomen: Pharmakotherapie wirkt auf Symptome, „heilt“ aber keine psychischen Erkrankungen.

  • Sorgfältige Aufklärung des Patienten über mögliche Nebenwirkungen, die Gefühle des Ausgeliefertseins begrenzen hilft.

  • Zurückhaltung gegenüber sedierenden und Verzicht auf potenziell suchterzeugende Substanzen.

  • Reflexion der Implikationen für die therapeutische Beziehung mit Ermutigung zur Verbalisierung möglicher Fantasien.

  • Reflexion der Auswirkungen auf die Einschätzung der Selbstwirksamkeit, damit Psychopharmakotherapie keinen Rückzug aus einem handlungsorientierten therapeutischen Ansatz einleitet.

  • Soweit möglich, den Patienten im Sinne von Shared Decision-Making in die Entscheidung zur Kombinations- oder sequenziellen Psychopharmakotherapie einbeziehen und ihn ggf. nach Entscheidung für die Kombinationstherapie auch in der Handhabung der Medikation zum Selbstmanagement schulen.

  • Bei der Kombination von Psychotherapie mit psychosozialen Interventionen ist zu bedenken, dass diese vorrangig bei schweren psychischen Störungen erfolgen sollte und den Patienten in Erfahrungen von Selbstwirksamkeit unterstützen sollte. Dabei ist es wichtig, Autonomie zu fördern und regressiven Entwicklungen entgegenzuwirken.

Literaturauswahl

Angermeyer et al., 1993

M.C. Angermeyer T. Held D. Görtler Pro und contra: Psychotherapie und Psychopharmakologie im Urteil der Bevölkerung Psychother Psychosom Med Psychol 43 1993 286 292

Cuijpers et al., 2011

P. Cuijpers F. Clignet B. van Meijel Psychological treatment of depression in inpatients: a systematic review and meta-analysis Clin Psychol Rev 31 2011 353 360

DGPPN, 2013

DGPPN S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen 2013 Springer Berlin

Goldapple et al., 2004

K. Goldapple Z. Segal C. Garson Modulation of cortical-limbic pathways in major depression; treatment-specific effects of cognitive behavior therapy Arch Gen Psychiatry 61 2004 34 41

Granholm et al., 2005

E. Granholm J.R. McQuaid F.S. McClure A randomized, controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia Am J Psychiatry 162 3 2005 520 529

Gühne et al., 2014

U. Gühne S. Weinmann K. Arnold Training sozialer Fertigkeiten bei schweren psychischen Erkrankungen. Übersicht und Wirksamkeit nach Interventionstypen und Settingvariablen Psychiat Prax 41 4 2014 e1 e17

Küchenhoff, 2005

J. Küchenhoff Psychotherapeutische Beziehung und Psychopharmakotherapie Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 1 2005 113 119

Lecomte et al., 2014b

T. Lecomte M. Corbière S. Simard C. Leclerc Merging evidence-based psychosocial interventions in schizophrenia Behav Sci 4 2014 437 447

Mueser et al., 2013

K.T. Mueser F. Frances Deavers Penn Psychosocial treatments for schizophrenia Annu Rev Clin Psychol 9 2013 465 497

Pampallona et al., 2004

S. Pampallona P. Bollini G. Tibaldi Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review Arch Gen Psychiatry 61 2004 714 749

Pitt et al., 2013

V. Pitt D. Lowe S. Hill Consumer-providers of care for adult clients of statutory mental health services Cochrane Database Syst Rev 3 2013 CD004807

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen