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B978-3-437-23731-7.00043-0

10.1016/B978-3-437-23731-7.00043-0

978-3-437-23731-7

MatrixWissensmatrixPsychotherapieWissensmatrix allen für Psychotherapie relevanten Wissens. In der blauen Zelle stünde Wissen, das wir für eine konkrete Entscheidung brauchen, aber nicht haben. Die schraffierten Kästchen stehen für Wissen, das wir haben (im von links unten nach rechts oben schraffierten Kästchen ist angedeutet, dass Wissen oft nicht präzise, sondern probabilistisch ist, und dass auch nicht immer ganz klar ist, was von benachbartem Wissen für einen konkreten Fall wirklich relevant ist).

Mittelwertsunterschied (blau) und Ausmaß des Überlappens der Verteilungen von zwei Therapieverfahren. Je geringer die Varianz (Breite der Verteilungen), desto deutlicher sind die Kurven verschiedenEffektstärkeMittelwertsunterschiedeWirksamkeitsstudienEffektstärken

Weniger als perfekte Zusammenhänge: Die Mechanismen funktionieren nicht so, dass Einflüsse immer direkt und zuverlässig verarbeitet werden

Therapiebeziehung

ProzessforschungTherapiebeziehungDass die TherapiebeziehungTherapeutische Beziehung – ein zentraler Aspekt in der Prozessforschung – einen wichtigen Beitrag zum Ergebnis liefert, ist das wohl konsistenteste Ergebnis der Psychotherapieforschung (Orlinsky et al. 2004; Horvath et al. 2011). Dass ihr Einfluss im Durchschnitt beschränkt ist – sie dürfte zwischen 8 und max. 15 % der Varianz bestimmen – ist allerdings ebenso richtig; das gilt aber für alle Einflussfaktoren. Trotz ihrer solide nachgewiesenen Bedeutung tut sie sich schwer, eine etwa den Techniken im engeren Sinne gleichrangige Stellung zuerkannt zu bekommen, was umso bedenklicher ist, als die angegebenen Varianz-% ja Durchschnittswerte sind und vieles dafür spricht, dass für einen guten Teil der Patienten die Therapie und ob bzw. wie weit sie sich darauf einlassen, mit der Beziehung steht und fällt. Norcross (2011) hat eine „APA Task Force on Empirically Supported Therapy Relationships“ gegründet und geleitet, deren Ergebnisse in Buchform festgehalten sind.

Dass der Beziehung oftmals wenig Bedeutung gegeben wird, liegt u. a. daran, dass die meisten Ergebnisse korrelativ sind, was u. a. Kazdin am kausalen Einfluss auf das Therapieergebnis zweifeln lässt: „… sit down and relate to me or love me like your mom and dad? There's no evidence for that.“; (in: Time, September 13, 2011, S. 60). Es seien dritte Variablen wie interaktionelle Fähigkeiten der Patienten, die einerseits zu guten Therapiebeziehungen, andererseits unabhängig von der Therapiebeziehung zu besseren Veränderungschancen beitragen. Obwohl das grundsätzlich nicht von der Hand zu weisen ist, gibt es doch einige Hinweise auf eine direkt kausale Beziehung zwischen Therapiebeziehung und OutcomeOutcomeforschungTherapiebeziehung (u. a. Held et al. 2010). Ein Teil der Psychotherapieforscher lässt für den Nachweis eines kausalen Zusammenhangs allerdings nur experimentelle Studien gelten. Insofern ist es gut, dass zumindest für einige präskriptive Beziehungsgestaltungskonzepte inzwischen auch experimentelle Belege vorliegen (Kramer et al. 2014; Safran et al. 2011). Da es nicht möglich und auch ethisch nicht vertretbar wäre, in einer experimentellen Bedingung die Therapeuten zu veranlassen, eine schlechte und in der anderen eine gute Beziehung herzustellen, bietet sich das Add-on-Design an: In einer Bedingung wird „treatment as usual“ (TAU) bzw. „Beziehungsgestaltung as usual“ realisiert, in der anderen Bedingung werden die Therapeuten nach einem präskriptiven Beziehungsgestaltungskonzept trainiert, und die Auswirkungen auf die Ergebnisse (naheliegenderweise auch auf den Prozess) werden untersucht (bei Kramer et al. und Safran et al. für beide untersuchten Konzepte mit positiven Ergebnissen). In experimentellen Designs wird die Beziehungsgestaltung im Übrigen als Technik behandelt, was ihrer Bedeutung sicher nicht umfassend gerecht wird.

Dass in InternettherapienTherapeutische BeziehungInternettherapien auch ohne bzw. mit einer minimalen Therapiebeziehung vergleichbare Erfolge wie in Face-to-Face-Therapien erzielt werden können (s. auch Kap. 37), gibt Anlass, verbreitete Überzeugungen zur Bedeutung der Therapiebeziehung zu überdenken. Dabei geht es um Fragen der Patienten-Selbstselektion (Wer bevorzugt Internettherapie?), der relevanten Aspekte der Beziehung (der Alliance-Aspekt, also des guten Zusammenarbeitens auf Therapieziele hin, kann auch im Kontakt mit einem Internetprogramm realisiert werden und mit Outcome korreliert sein), der Güte von Beziehungen in Face-to-Face-Therapien (eine positive Korrelation mit Outcome setzt ja Variation voraus, also dass nicht alle Beziehungen gleich gut sind; das Fehlen von sehr guten Therapiebeziehungen wird evtl. bei Internettherapien dadurch ausgeglichen, dass auch die schlechten fehlen) usw.

Interne und externe Validität

Psychotherapieforschung Validität

  • Interne ValiditätInterne Validität (efficacy) bedeutet, dass eine Untersuchung in sich schlüssig ist. Aussagen, die gemacht werden, sollen eindeutig aus den Daten abgeleitet werden können. Voraussetzung dafür ist im Falle von RCTs eine gute Randomisierung, eine klare Operationalisierung der relevanten Variablen, reliable Messinstrumente, eine valide und reliable Selektion der Patienten, „Treatment-Integrität“ (halten sich die Therapeuten an die vorgeschriebenen Prozeduren?) u. a. m.

  • Externe Validität (Externe Validität (effectiveness)auch klinische Validität) bedeutet, dass die Ergebnisse maximal gut auf die interessierende Gruppe von Patienten und die interessierenden Behandlungsbedingungen generalisierbar sein sollten. Das bedeutet vor allem Untersuchung unter realen „Alltagsbedingungen“ in Bezug auf behandelnde Institution, Patientenzugang, Patientenselektion, in der Regel weniger enge Einschlussbedingungen, insbesondere auch in Bezug auf Komorbidität, alltagsnähere Ausbildung der Therapeuten in den experimentellen Bedingungen, u. U. sogar Einschränkungen im experimentellen Design, z. B. der Randomisierung.

Psychotherapieforschung

Franz Caspar

Klaus Lieb

Kernaussagen

  • PsychotherapieforschungPsychotherapieforschung sollte in ihren Grenzen und Möglichkeiten kritisch, aber konstruktiv diskutiert werden.

  • Psychotherapieforschung ist ein Mittel, relevante Lücken in unserem Wissen zu füllen, indem Wissen erzeugt wird, das dem, was wir wissen wollen, möglichst nahe kommt.

  • Wissenschaft wird aufgefasst als Versuch, sich gegen bekannte Arten von Irrtum möglichst gut zu schützen.

  • Eine zentrale Gliederung unterscheidet Outcome-, Prozess- und Prozess-Outcome-Forschung.

  • Prozessforschung hat insbesondere die Aufgabe, die Wirkweise von Psychotherapie zu erkunden; ein zentraler Gegenstand ist die Therapiebeziehung.

  • Patienten werden vermehrt nicht mehr als Objekte therapeutischer Interventionen, sondern als aktiv Handelnde gesehen.

  • Die nachholbedürftige Forschung zu Therapeuten hat Auftrieb bekommen durch die Feststellung von Therapeuteneffekten, dass also die einen Therapeuten deutlich bessere Ergebnisse zustande bringen als andere.

  • Die Anforderungen an ein gutes Forschungsdesign sind über die Jahrzehnte hin gewachsen. Ein Design soll vor allem interne Validität und Machbarkeit berücksichtigen.

  • Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) sind aus Sicht der internen Validität am besten geeignet, Wirkungen kausal nachzuweisen. Für viele andere Forschungsfragen eignen sie sich aber nicht.

  • Die Aufteilung von Psychotherapieforschern in ein qualitatives und ein quantitatives Lager weiter zu überwinden ist erstrebenswert; oft sind Kombinationen sinnvoll.

  • Welche Messmittel als geeignet bzw. unverzichtbar erscheinen, ist abhängig vom vertretenen Ansatz. Es gibt jedoch einen tragfähigen Konsens über eine Standardbatterie.

  • Forschungsergebnisse zu haben reicht nicht, sie müssen auch vermittelt werden. Das Nicht-Publizieren nicht signifikanter bzw. erwartungsgemäßer Ergebnisse bedroht die Qualität der aktuellen Befundlage. Metaanalysen und Leitlinien helfen beim Zusammenfassen und Vermitteln.

  • Typische Probleme der Psychotherapieforschung sind kleine Stichproben, Effekte von Vorannahmen der Forscher, die Komplexität (die sich in Wechselwirkungen und der Wirkung von Moderatoren und Mediatoren ausdrückt), die Konkurrenz zwischen externer und interner Validität.

  • Angemessene Messmittel, vor allem ansatzübergreifend, zu finden ist nicht trivial.

  • Wichtige Themen für die Zukunft sind das Verhältnis zu Neurobiologie, das Verhältnis zur Psychopharmakologie und das Verhältnis zwischen Wissenschaft und Praxis.

Vorbemerkung

PsychotherapieForschungDieses Buch enthält gegliedert nach Themen viele tausend Aussagen. Explizit oder implizit wird empfohlen, dass Psychotherapeuten sich in ihrer Arbeit darauf stützen: Sie sollen dementsprechend bei konkreten Patienten Zusammenhänge herstellen, relative Erfolgswahrscheinlichkeiten abschätzen, konkretes therapeutisches Handeln konstruieren, die eigene Weiterbildung planen u. v. m. Es ist ein Prinzip dieses Werkes, dass Aussagen möglichst gut empirisch abgestützt sein sollen. Es wäre aber eine Illusion anzunehmen, dass alle expliziten und impliziten Annahmen, die nötig sind, um gute Psychotherapien durchzuführen, gute Aus- und Weiterbildungen in Psychotherapie anzubieten usw., lückenlos auf methodisch solide Empirie gestützt werden können.
Ein Kapitel, in dem Möglichkeiten und Grenzen von Psychotherapieforschung kritisch, aber konstruktiv reflektiert werden, ist daher höchst angezeigt. Vergleicht man den dafür zur Verfügung stehenden Platz etwa mit dem Umfang des auch als „Bibel der Psychotherapieforschung“ bezeichneten Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (früher von Bergin und Garfield, nun 2013 in der 6. Auflage mit 864 Seiten von Lambert herausgegeben), wird schnell klar, dass wir viele Themen nur anreißen und vor allem auch Inhalte nicht detailliert behandeln können. Dem Anspruch, alle auch für Konsumenten von Psychotherapieforschung zentralen Themen zumindest anzusprechen und auf weiterführende Literatur zu verweisen, versuchen wir hier aber zu genügen. Für eine Kurzdarstellung der Geschichte der Psychotherapieforschung verweisen wir auf Caspar und Jacobi (2010).

Wozu überhaupt Psychotherapieforschung?

Wenn wir alles wissen würden, was man wissen muss, um in einem konkreten Fall optimale Psychotherapie zu machen, bräuchten wir keine Psychotherapieforschung. Wir würden einfach in den relevanten Kästchen einer kompletten Wissensmatrix nachschauen und auf dieser Basis handeln. Die Matrix würde uns sagen, welche Vorgehensweise bei genau diesem Patienten welche Wirkung hat, worauf wir beim Vorgehen besonders zu achten hätten, etc.
Eine solche WissensmatrixWissensmatrixPsychotherapieWissensmatrix steht aber nicht zur Verfügung. Wir müssen daher die Informationen, die wir brauchen, aus den Matrixzellen, in denen wir Wissen haben, erschließen. Das ist in Abb. 43.1 illustriert.
Dieser Prozess des Nutzens von Wissen wird oft zu wenig reflektiert. Was ist die beste Basis, wenn es um Annahmen über die Wirkung eines bestimmten therapeutischen Vorgehens durch einen konkreten Therapeuten bei einem bestimmten Patienten geht, was, wenn es um die Feinsteuerung im Prozess geht? Es kann z. B. sein, dass man zu einer genaueren Vorhersage der Wirksamkeit einer therapeutischen Intervention kommt, wenn man Wissen über die durchschnittliche Erfolgsquote eines Therapeuten bei seinen letzten 10 Patienten (das könnte in Abb. 43.1 in der gerade schraffierten Zelle) hat, als wenn man die Effektstärken aus RCTs zur Störung, die der Patient hat (das könnte in der von links oben nach rechts unten schraffierten Zelle stehen), als Basis für eine Vorhersage nutzt. Kaum je werden alle Informationen aus verschiedenen Zellen für das hypothetische Füllen einer Zelle genutzt. Wir wissen z. B., dass die „richtige Methode“ nur einen kleinen Teil der Outcomevarianz – eher im einstelligen Bereich – bestimmt, und dennoch wird mit diesem Aspekt oft argumentiert, als würde er das Ergebnis praktisch vollständig bestimmen. Das ist wissenschaftlich nicht haltbar und geht zulasten von Wissen, das wir auch haben (z. B. zur Therapiebeziehung, s. auch Box 43.1) oder haben könnten, aber nicht schaffen (z. B. zur Wirkung der laufenden Therapien von Therapeuten, die nicht in einem Forschungskontext arbeiten).
Uns geht es hier darum, WissenschaftPsychotherapieWissenschaft nicht als eine Institution erscheinen zu lassen, die auf einem hohen Ross sitzt und der Inbegriff dessen ist, was man alles weiß, eher dazu neigend, zu übertreiben, was schon alles bekannt und für psychotherapeutische Praxis relevant ist. Wissenschaft ist vor allem ein Versuch, beim Füllen relevanter Lücken in unserer Wissensmatrix die bekanntesten und gravierendsten Fehler zu vermeiden. Die Tatsache, dass es schwer ist, die Wahrscheinlichkeit bestimmter Fehler zu vermeiden, ohne die von anderen zu erhöhen, sollte uns dabei bescheiden machen, auch wenn es gerade das ist, was Psychotherapieforschung methodisch mittlerweile äußerst anspruchsvoll macht. Eine Paarung von Bescheidenheit mit dem aufgrund methodischer Fortschritte von Jahrzehnten auch berechtigten Selbstbewusstsein (auch im Ringen um Forschungsmittel) erscheint uns hier als berechtigte Haltung.
Eine Frage noch zum Schluss dieses Abschnitts: Was ist der Unterschied zwischen einem normalen und einem wissenschaftlichen Irrtum? Antwort: Der wissenschaftliche Irrtum ist präziser. Was auf den ersten Blick geeignet erscheint, die Wissenschaft lächerlich zu machen, weist auf den zweiten Blick auf eine wesentliche Stärke guter Wissenschaft hin: Selbst wenn eine Studie Schwächen hat, kann man diese präziser bestimmen, diskutieren und möglicherweise überwinden. Gerade wenn widersprüchliche Ergebnisse vorliegen, können wir nur weiterkommen, wenn wir nachvollziehen können, wie die divergenten Ergebnisse genau zustande kamen. Die Zeiten, wo in „Studien“ festgestellt wird, dass z. B. psychodynamische Therapie (einer nicht weiter bestimmten Art von) Patienten (irgendwelcher Art) auf irgendeine Weise nach nicht so genau festgelegten Kriterien hilft, sind endgültig vorbei. Das ist essenziell für die Weiterentwicklung empirischen Wissens und die Weiterentwicklung der Forschung selber: „Es geht darum, Glauben an Wahrheiten durch nachvollziehbare und kritisierbare Prozeduren abzulösen“ (Caspar und Jacobi 2010: 405).

Outcomeforschung

Die Wirkung von Behandlungsmaßnahmen für psychische Störungen zu untersuchen ist das wohl naheliegendste Forschungsanliegen überhaupt: Wenn wir als Therapeuten eine Behandlung anbieten, ist das nur vertretbar, wenn sie eine nennenswerte Aussicht auf Erfolg hat. Dass in der Vergangenheit Behandlungsmethoden in größerem Umfang ohne ernsthafte Wirkungskontrollen durchgeführt wurden, gehört zu den dunkeln Kapiteln der Vergangenheit. So wurden Lobotomien am Frontalhirn mit angeblicher Wirkung gegen Schizophrenie sogar mit Preisen für die Entwickler Freeman und Watts, 1949 gar mit einem Nobelpreis an Moniz bedacht. Das Kartenhaus fiel zusammen, als endlich die (mangelnde) Wirkung und die (schrecklichen) Nebenwirkungen ernsthaft empirisch untersucht wurden. Bis dahin waren rund 5 000 Menschen mit dieser Methode behandelt worden, darunter auch Prominente wie Rosemary Kennedy, die Schwester von John F. und Robert Kennedy, die sich jede andere Behandlung hätte leisten können.
Eine andere historische Illustration der Bedeutung von OutcomeforschungOutcomeforschung stellt die Behauptung von Eysenck aus dem Jahr 1952 dar, man würde Menschen mit psychischen Problemen am besten nicht psychotherapeutisch behandeln, weil die Remissionsrate, vor allem bei psychodynamischen Verfahren, schlechter sei als die Rate spontaner Remissionen. Das löste zwar heftige Reaktionen aus, aber dass er unrecht hatte, konnte erst mit einer der frühen randomisierten Studien (Smith und Glass 1977) gezeigt werden: Eysenck hatte die Rate spontaner Remissionen stark überschätzt.
Aber gehört der Mangel an WirksamkeitsbelegenPsychotherapieforschungWirksamkeitsnachweise wirklich der Vergangenheit an? Nein, es gibt auch heute noch etliche durchaus im größeren Umfang praktizierte und regelmäßig sogar von Krankenkassen finanzierte Therapieverfahren, deren spezifische Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist.
Dass Psychotherapie grundsätzlich wirkt, kann inzwischen als gut belegt angesehen werden. Das Ausmaß der Wirksamkeit kann dabei auf unterschiedliche Weise ausgedrückt werden: z. B. durch die Prozentzahl der Patienten, die remittieren (in dem Sinne, dass sie nach der Behandlung die Diagnose nicht mehr haben), oder aber durch Effektstärken.PsychotherapieEffektstärkenEffektstärkemittlere Die mittlere Effektstärke wird mit .88 angegeben – eine Zahl, die einen großen Behandlungseffekt anzeigt (Kap. 43.8.4).
Zur Beurteilung, ob es wirklich berechtigt ist, eine offensichtlich nicht perfekte Wirksamkeit dennoch als gut anzusehen, werden etwa auch Vergleiche mit allgemein akzeptierten somatisch-medizinischen Maßnahmen herangezogen: Effektstärken werden (verglichen mit KVT: 1.21 und Psychotherapie im Durchschnitt .88) für Bypass-Operationen mit .80, für Pharmakotherapie bei Arthritis mit .61 und für verbreitete Einnahme von Aspirin zur Prävention von Herzinfarkt mit .07 angegeben (Grawe et al. 1994; Lutz und Grawe 2007).
Neben der Frage, ob PsychotherapiePsychotherapieWirksamkeitsstudien/-reviews überhaupt wirkt und ob bestimmte Verfahren wirken, wurde, nachdem die Psychoanalyse ihr Monopol verloren hatte und weitere Methoden entwickelt worden waren, auch der Frage nachgegangen, welches Verfahren besser wirkt. Psychotherapieforschung wurde damit auch eine Waffe im Wettbewerb zwischen verschiedenen Therapieverfahren: Jetzt, mit etwas Abstand von einer naiven „Wettbewerbsforschung“, wird auch von „Horse-Race“-Studien gesprochen.
OutcomeforschungRCTsPsychotherapieforschungrandomisierte kontrollierte StudienImmer wenn es um Vergleiche geht (Behandlung vs. Nichtbehandlung bzw. Wartekontrollgruppe oder Behandlung A vs. Behandlung B) kommt das Design „randomisierte kontrollierte StudieRandomisierte kontrollierte Studien (RCTs)“ (RCT) zum Einsatz (Kap. 8.1). Dazu gehört neben dem Vergleich mit einer Kontrollbedingung – wie der Name sagt – eine Zufallszuweisung (Randomisierung) von Patienten in die eine oder andere Bedingung, wodurch sichergestellt werden soll, dass es wirklich Unterschiede in der Methode und nicht zwischen Patienten sind, die zu den gefundenen Wirkungsunterschieden geführt haben. Es gibt darüber hinaus mehrere weitere Wege, mit denen eine kausale Wirkung belegt (oder vorsichtiger: plausibel gemacht) werden kann. Dazu gehören die PfadanalysePfadanalyse und (neuer) der Propensity ScorePropensity Score (Lutz et al. 2016). Das klassische Experiment hat in Bezug auf die kausale Argumentation immer noch den höchsten Wert, hat aber andere Nachteile (s. u. zur Kritik an RCTs).
RCTs sind in starkem Maße mit zusätzlichen Forderungen assoziiert, die nicht zwingend zum experimentellen Design gehören, aber namentlich durch eine Task Force Promotion and Dissemination of Psychological Procedures der American Psychological Association, Division 12 postuliert wurde (dt.: Hahlweg 1995): Das untersuchte therapeutische Vorgehen sollte manualisiert und auf Adhärenz (Tun die Therapeuten tatsächlich, was sie laut Manual tun sollten?) untersucht sein, und die Patienten sollten homogenisiert und genau beschrieben sein. Letzteres wird üblicherweise dadurch erreicht, dass homogene diagnostische Gruppen, sehr oft ohne dass Komorbiditäten zugelassen wären, untersucht werden.
Die Forderung, dass man wissen sollte, wer wie behandelt wurde, ist einleuchtend: Sonst weiß man ja nicht, inwieweit Ergebnisse auf die eigenen Patienten und Interventionen übertragbar sind. Hingegen ist die Forderung nach Homogenisierung und Standardisierung in keiner Weise zwingend; sie erscheint eher als Folge des politischen Anliegens der Task Force, Psychotherapie in der Konkurrenz zu Pharmakotherapie zu stärken. Gerade in den USA besteht ja bei der Finanzierung von Behandlungen, aber auch bei der Vergabe von Forschungsgeldern ein starker Bias zugunsten biologischer Behandlungen. Es erschien als vorteilhafter im Wettbewerb, wenn man Psychotherapie auch als Standardprodukt mit gesicherter Wirksamkeit anbieten konnte, ohne noch zu relativieren, dass es auch auf den Therapeuten, die Therapiebeziehung und andere Umstände ankommt. Das passte besser zu tendenziell ohnehin stärker strukturierten und auf bestimmte Störungen zugeschnittenen verhaltenstherapeutischen Vorgehensweisen, leuchtete aber auch Vertretern humanistischer und psychodynamischer Verfahren so weit ein, dass auch sie störungsspezifische manualisierte Vorgehensweisen entwickelten, evaluierten und auf den Markt brachten.
PsychotherapiestudienHomogenisierungEin „Neben“-Effekt der als methodisch vorbildlich bewerteten Homogenisierung ist auch, dass die Prä-Therapievarianz wichtiger Variablen dadurch tendenziell abnimmt. Warum ist das wichtig? Die absoluten Unterschiede, die in den Wirkungen zweier Verfahren tatsächlich erzielt werden können, sind immer beschränkt. Die EffektstärkenEffektstärkeMittelwertsunterschiedePsychotherapiestudienEffektstärkenWirksamkeitsstudienEffektstärken hängen aber nicht nur davon, sondern auch von den Streuungen ab: Je kleiner diese sind, desto größer (bei gleichen Mittelwertsunterschieden) sind die Effektstärken (Abb. 43.2). Für Forscher, die in der Regel ja Unterschiede aufzeigen wollen, ist das ein sehr erwünschter Effekt. Bei der Bewertung von Forschungsergebnissen sollte beachtet werden, dass niedrigere Effektstärken in praxisnahen Studien zumindest auch ein Ergebnis geringerer Homogenität in solchen Studien sein können.
Bei der Untersuchung der Wirkung von Therapien ist noch zu unterscheiden zwischen der Wirkung in Untersuchungen mit maximaler interner ValiditätInterne Validität (efficacy) (engl. efficacyEfficacy-Studien) vs. Untersuchungen mit hoher externer Validität unter Beibehaltung eines ausreichenden Maßes an interner Validität (Externe Validität (effectiveness)engl. effectivenessEffectiveness-Studien; zu interner vs. externer Validität s. auch Box 43.2). Letztere Studien sind also praxisnäher. Sie lassen z. B. mehr Heterogenität bei Patienten zu und werden in Institutionen im Rahmen üblicher Praxisbedingungen durchgeführt. Die Ergebnisse sind damit leichter auf „normale Alltagspraxis“ zu generalisieren. Um einem therapeutischen Vorgehen gut belegte Wirksamkeit zu attestieren, sollten positive Untersuchungen beider Art vorliegen.
Schließlich sei darauf hingewiesen, dass in der OutcomeforschungOutcomeforschungNebenwirkungen auch die Untersuchung von NebenwirkungenNebenwirkungen, OutcomeforschungPsychotherapieNebenwirkungen wichtig ist. Dabei geht es um positive Nebenwirkungen, die oft als secondary outcomes etwas stiefmütterlich behandelt werden, weil Signifikanzprüfung primär dafür geschaffen ist, eine oder wenige Hypothesen zu prüfen. Je mehr Hypothesen geprüft werden, desto mehr droht eine Alpha-Fehler-Inflation, d. h. umso mehr steigt die Wahrscheinlichkeit, Hypothesen fälschlicherweise als bestätigt anzusehen, obwohl ein auf sie bezogenes signifikantes Ergebnis nur zufällig zustande kam. Dafür gibt es zwar Korrekturverfahren, aber diese haben den Nachteil, dass sie die Teststärke1

1

Power: Wahrscheinlichkeit, dass ein in Wirklichkeit bestehender Effekt auch statistisch signifikant wird

beeinträchtigen. Für eine Untersuchung mit vielen Hypothesen, in der deshalb Alpha-Fehler-Korrekturverfahren angewendet werden sollten, muss die Zahl der untersuchten Patienten entsprechend groß sein. Das ist aber oft nicht zu realisieren. Deswegen werden eben oft nur Hauptwirkungen hypothesentestend untersucht. Eine Lösung ist dann, weitere positive und vor allem auch negative Wirkungen nur explorativ-beschreibend zu untersuchen, was jedoch zweifellos besser ist, als sie gar nicht zu beachten.

Prozessforschung

Wozu Psychotherapie-ProzessforschungProzessforschungPsychotherapieProzessforschung? Würden wir über Interventionsmethoden verfügen, die zu 100 % wirksam sind, dann bräuchten wir keine Prozessforschung, keine Einsicht in die Wirkweise von Psychotherapie. Selbst bei den wirksamsten Interventionen (für die KVT von Panikstörungen wird etwa von 75–80 % ausgegangen) besteht aber Verbesserungsbedarf: Ein Viertel bis ein Fünftel der betroffenen Patienten NICHT befriedigend helfen zu können, ist keine Situation, mit der wir uns zufriedengeben sollten. Verbesserungen im Sinne einer Wirksamkeitsoptimierung setzt aber auf individueller Ebene wie auf der Ebene genereller Verbesserungen von Ansätzen voraus, dass wir begreifen, wie Psychotherapie funktioniert. Davon sind wir noch weit entfernt, nicht zuletzt, weil in den letzten Jahrzehnten Forschungsgeld vor allem in die Untersuchung von Wirkungen, nicht aber von Wirkweisen investiert wurde.

Wirkweise von Psychotherapie

Die Bedeutung eines guten Verständnisses der WirkweisePsychotherapieWirkweise als Basis für die Verbesserung von Ansätzen kann gut illustriert werden mit der Weiterentwicklung einer bereits erfolgreichen Methode, der ExpositionExpositionstherapieWirkweise bei AngststörungenAngststörungenExpositionstherapie. Viele kognitive Verhaltenstherapeuten, u. a. Barlow, haben festgestellt, dass einige Patienten trotz technisch richtigen Vorgehens nicht die erwartete Angstreduktion zeigten. Weil zur Wirkweise hier relativ klare Vorstellungen bestanden, war es bald plausibel, dass es sich um Patienten handelte, die sich zwar physisch zuvor vermiedenen Angstsituationen aussetzten, aber dabei kognitiv vermieden. In der Folge achteten Therapeuten besonders darauf, dass Patienten keine angstvermeidenden Gedanken konstruierten und sich nicht ablenkten. Dadurch konnte die Wirksamkeit gesteigert werden.
Für die Optimierung von Psychotherapie aufgrund eines empirisch fundierten besseren Verständnisses von therapeutischen Prozessen gibt es viele Beispiele. Auf der Ebene der Wirkungsoptimierung beim einzelnen Patienten muss man praktizierende Psychotherapeuten wohl kaum erst überzeugen, dass das ohne klare Modelle zur Wirkweise ihrer Interventionen schwierig ist.
ProzessforschungWirkfaktoren/-weisen von PsychotherapieEin bekanntes Modell für die Wirkweise von PsychotherapiePsychotherapieWirkweise ist das „Generic Model of PsychotherapyGeneric Model of Psychotherapy“ nach Orlinsky und Howard (1987). Es ist ein allgemeines, empirisch geleitetes funktionales Modell, wie verschiedene Faktoren im Prozess zusammenwirken, um letztlich einen Therapieerfolg hervorzubringen.
Weitere Modelle definieren von konkreten Interventionen abstrahierend Wirkfaktoren. Nicht das erste, aber wohl das bekannteste WirkfaktorenmodellPsychotherapieWirkfaktoren(modelle) stammt von Grawe und ist sozusagen ein Nebenprodukt seiner vergleichenden Wirkungsanalysen (Grawe et al. 1994). Er nennt die Wirkfaktoren (motivationale) Klärung, Problemaktualisierung, Problembewältigung, Ressourcenaktivierung. Jedem Therapieansatz wird ein bestimmtes Wirkfaktorenprofil zugeschrieben. KVT-Verfahren sind z. B. stark in der Hilfe zur Problembewältigung, einsichtsorientierte Verfahren in Klärung, emotionsorientierte Verfahren in Problemaktivierung und systemische Ansätze in Ressourcenaktivierung. Den Profilen auf der „Angebotsseite“ stehen Profile auf der „Bedarfsseite“ der einzelnen Patienten gegenüber. Wer braucht für welches Problem wie viel von jedem Wirkfaktor? Welcher Ansatz passt dazu am besten, oder noch besser, ansatzübergreifend: Wie kann ich ein therapeutisches Vorgehen konstruieren, das dem Bedarf beim einzelnen Patienten am besten entspricht?
Das Wirkfaktorenmodell war die Basis für einiges an Forschung. Beispielhaft ist eine Studie von Gassmann und Grawe (2006), die zeigte, dass Sitzungen dann am produktivsten waren, wenn sie nicht einseitig problemaktivierend, sondern über den ganzen Verlauf gleichermaßen ressourcenaktivierend waren.

Ethik (s. auch Kap. 40)

SEthik, Psychotherapieforschungelbstverständlich ist es ein äußerst wichtiges Anliegen, dass ethische Prinzipien in der PsychotherapieforschungPsychotherapieforschungethische Prinzipien berücksichtigt werden. Ethische Fragen sind u. a. verbunden mit der Aufklärung von Patienten, die oft mit Verblindung abzuwägen ist, mit möglichen Nachteilen für Therapeuten, die bei Forschung zu Therapeuteneffekten berücksichtigt werden müssen, mit dem Einbezug mehr oder wirksamer Therapieverfahren u. a. m.
Wie sind die Interessen von Therapeuten, nicht als regelmäßig negative Ergebnisse erzeugend identifiziert zu werden, abzuwägen gegen die Interessen von Patienten, nicht durch solche Therapeuten behandelt zu werden? Eine gute Illustration ist die neuere Forschung zur Wirkung von Psychotherapie bei schizophrenen Patienten. Hier liegen Ergebnisse vor, die nahelegen, dass Psychotherapie – allerdings nicht in der Akuttherapie – ebenso wirksam sein kann wie eine Antipsychotika-Therapie (Morrison et al. 2014). Psychotherapiestudien sind aber nur erlaubt mit Patienten, die Medikamente unabhängig von einer Studien verweigern. Ein direkter randomisierter Wirkungsvergleich, den wir im Interesse der Patienten bräuchten, ist damit praktisch ausgeschlossen.
Ethikkomitees sind in einigen Ländern inzwischen so streng und formalistisch geworden, dass für Psychotherapieforschung die Versuchung besteht, z. B. mit Kooperationsprojekten in Länder zu gehen, die ethisch begründete Einschränkungen vernünftiger handhaben.

Add-on- und Dismantling-Studien

Add-on-StudienDismantling-StudienOutcomeforschungDismantling-StudienIn Outcomestudien werden überwiegend Therapiemethoden untersucht, die ganze Pakete von Interventionen enthalten. Das ist grundsätzlich auch sinnvoll, weil mit einzelnen Arten von Interventionen kaum ganze Therapien, jedenfalls nicht bei komplexer Problematik, bestritten werden können. Ein Problem ist dabei, dass nicht herausgefunden werden kann, was von diesen Paketen wirkt oder überflüssig ist. Hier helfen Add-on- und Dismantling-Designs, bei denen die Auswirkungen des Hinzufügens bzw. Herausnehmens von Teilen des Pakets untersucht werden. Solche Untersuchungen haben schon einiges an Überraschungen ergeben: So wurde z. B. in einer Studie herausgefunden, dass Skills-Training allein auch nicht wesentlich schlechter ist als das volle DBT-Programm zur Behandlung von Borderline-Patientinnen (Linehan et al. 2015). Add-on- und Dismantling-Studien sollten deshalb öfter durchgeführt werden.

Prozess-Outcomeforschung

PsychotherapieProzess-OutcomeforschungProzess-OutcomeforschungReine Prozessforschung hat in unserer effektorientierten Zeit schlechtere Chancen auf Förderung, allein deshalb schon wird Prozessforschung, wenn sie über Master- oder ungeförderte Doktorarbeiten hinausgeht, oft mit Outcomeforschung kombiniert. Da es mäßig interessant ist, Effekte festzustellen, wenn man dann nicht nachvollziehen kann, wie sie zustande kamen, ist es generell eine gute Idee, auch in Outcomeforschungsprojekten Prozessforschung mitlaufen zu lassen.
Umgekehrt sind auch reine Prozessforschungsprojekte oft nicht so relevant, wenn nicht Outcomevariablen einbezogen werden. Um einen Vergleich zu gebrauchen: Es mag interessant sein herauszufinden, was in Taxifahrern während einer Fahrt vorgeht, aber wenn ich dabei Taxifahrer unterscheiden kann, die ihre Passagiere in vernünftiger Zeit ans Ziel bringen und solche, bei denen das nicht der Fall ist, dann ist auch die Prozessanalyse ungleich interessanter.

Patienten

PsychotherapieforschungpatientenbezogenePatient(en)OutcomeforschungOutcomeforschungPatientenvariablenPatientenvariablen bestimmen zu einem sehr großen Teil, welche Ergebnisse bei einer Psychotherapie zu erwarten sind (s. auch Kap. 4). Sie sollten von daher auf jeden Fall differenziert und über die Hauptdiagnose hinausgehend erfasst werden. In der Regel wirken Patientenvariablen aber nicht unabhängig von anderen Variablen, sondern in Wechselwirkung mit diesen, was ihre Erforschung erschwert (s. u.).
Weiter ist es auch schwierig, Merkmale von Patienten einzubeziehen, die sich im Laufe der Therapie ändern, wie Partnerschaft ja/nein oder berufliche Beschäftigung ja/nein. Diese können von der Therapie unabhängig sein, aber gleichzeitig eine große Auswirkung auf den Therapieerfolg haben. Im Einzelfall ist das oft sehr arbiträr; erst bei größeren Stichproben wird klarer, ob sich solche Veränderungen in der einen oder anderen Behandlungsform zeigen.
Eine wichtige Richtung patientenbezogener Forschung ist das Patienten-ProfilingPatient(en)Profiling: Hier wird aufgrund der Daten möglichst ähnlicher Patienten vorausgesagt, wie Patienten sich in einer Therapie eigentlich entwickeln müssten (z. B. bzgl. der Symptomreduktion etc.). Dadurch kann viel präziser beurteilt werden, ob der Verlauf einer Therapie gut oder bedenklich ist, als wenn man die individuellen Werte nur mit Mittelwerten aus größeren Gruppen vergleicht. Wenn Therapeuten darüber zeitnah Rückmeldungen bekommen, hat das insbesondere bei nicht so gut laufenden Therapien einen positiven Effekt (Lutz et al. 2016).
Ein grundsätzlicher Wandel in der Haltung gegenüber Patientenvariablen könnte sich einstellen, der auch Auswirkungen auf die Art der Forschung hätte: In der neuesten Ausgabe des Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Lambert 2013) postulieren Bohart und Wade (2013), den Patienten vermehrt nicht mehr als Objekt therapeutischen Handelns zu sehen, sondern vielmehr als aktiv Handelnden. Es sind oft die Patienten, die aus gar nicht so guten Therapeuteninterventionen doch noch etwas herausholen, die sich aktiv um das Reparieren angeschlagener Therapiebeziehungen bemühen usw. Eine solche Haltung würde u. a. auch nahelegen, in der Forschung mit Patienten Prozesse differenzierter zu rekonstruieren, als dass man nur punktuell in Fragebogen Einschätzungen erfragt.

Therapeuten

Psychotherapeut(en)OutcomeforschungOutcomeforschungTherapeuteneffekteUnter TherapeuteneffektenTherapeuteneffektePsychotherapeut(en)Effekte werden Auswirkungen verstanden, die die Person bzw. Merkmale des Therapeuten in irgendeiner Weise auf das Therapieergebnis haben. Unter dem Einfluss des Bestrebens, die Wirkung von Techniken zu maximieren, war es viele Jahre lang eher unerwünscht, dass die Person des Therapeuten eine größere Rolle spielte. Das hätte ja den Einfluss geschmälert, den die „Methode“ hätte. Bei einem Psychopharmakon sollte die Wirkung ja auch nicht von der Person des verschreibenden Arztes oder des verkaufenden Apothekers abhängen. Tatsächlich scheint der Therapeuteneffekt etwas kleiner zu sein, wenn der Technikeinfluss maximiert wird (Baldwin und Imel 2013).
Es gibt allerdings seit einiger Zeit vermehrt Hinweise, dass der Einfluss der Therapeuten durchaus erheblich ist (Okishi et al. 2006; Baldwin und Imel 2013). Es scheint Therapeuten zu geben, die recht durchgehend und unabhängig vom konkreten Patienten sehr positive, andere, die recht durchgehend negative Ergebnisse erzielen, während die meisten in ihren Effekten variieren.
Letzteres kommt wahrscheinlich auch nicht zufällig zustande; es dürfte sich großenteils um erst teilweise verstandene Wechselwirkungen handeln. Das erinnert natürlich an die Bedeutung, die von psychoanalytischen, aber auch von humanistischen Ansätzen der Person des Therapeuten schon früh gegeben wurde. Hierzu Forschung nach heutigen methodischen Standards zu machen stellt eine große Herausforderung dar, und hier besteht auch ein großer Nachholbedarf. So wissen wir z. B. noch sehr wenig darüber, welche Voraussetzungen Ausbildungskandidaten erfüllen müssen, um einmal gute Therapeuten zu werden. Wir wissen (bis auf genuines Interesse an Patienten, Empathie und eine gute Fähigkeit, sich auf den einzelnen Patienten einzustellen) noch kaum, welche Eigenschaften und Fähigkeiten Therapeuten später unbedingt haben müssen, welche sie, wenn nicht optimal vorhanden, durch andere Fähigkeiten kompensieren können etc. Wir sind jedoch aufgrund einiger Initiativen (z. B. Hill und Castonguay 2016) vorsichtig optimistisch, dass sich gerade in diesem Bereich die Forschung stark entwickeln wird.

Methodik

Design

OutcomeforschungMethodikPsychotherapieforschungMethodikDie Frage, welche Designs für bestimmte Forschungsfragestellungen optimal sind, ist natürlich vor allem unter dem Aspekt der internen ValiditätPsychotherapieforschungValidität, aber auch im Hinblick auf die Durchführbarkeit zentral. Die Qualität der Methodik ist über die Jahrzehnte stetig gewachsen. Designs, die früher gut publizierbar waren, würden heute nicht mehr akzeptiert, und für Anfänger in der Psychotherapieforschung ist es auf dem heutigen Stand der Sophistizierung kaum möglich, auf Anhieb gute Studien zu planen.
PsychotherapieforschungStudiendesignStudiendesignsRCTsGrundsätzliche Entscheidungen betreffen die Frage, ob deskriptiv/explorativ oder hypothesentestend vorgegangen werden soll. Was sinnvoll ist, hängt vor allem vom Stand der Forschung ab: Ist über einen Gegenstand so viel bekannt, dass die interessierende Frage gut in eine oder wenige Hypothesen mit einiger Aussicht auf Bestätigung gesteckt werden können? Weiter: Ist es realistisch, die zur Bestätigung einer richtigen Hypothese nötige Zahl von Patienten/Therapien zu rekrutieren?
Psychotherapieforschungrandomisierte kontrollierte StudienUm randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) hat sich fast so etwas wie ein Mythos des Goldstandards für Forschung generell gebildet. Dabei sind solche experimentellen Studien längst nicht für alle Fragestellungen geeignet, und dass bei der Forschung die Fragestellung und nicht das Design an sich der Ausgangspunkt sein sollte, versteht sich von selber. Die Frage, ob es für den Nachweis einer kausalen Beziehung unbedingt ein randomisiertes Experiment braucht, wurde auch humorvoll diskutiert. Beim Versuch einer Metaanalyse zur Wirkung des Gebrauchs vs. Nichtgebrauchs von Fallschirmen beim Sprung aus Flugzeugen fanden Smith und Pill (2003) keine einzige randomisierte Studie. Dennoch würde man, entgegen den NICE-Leitlinien niemandem davon abraten, beim Sprung aus den Wolken einen Fallschirm zu benutzen, nur weil die Wirkung nicht experimentell bestätigt ist.
Etwas ernsthafter käme hier die Strategie zum Zuge, die Grawe „Selektion aus natürlicher Variation“ genannt hat (Smith und Grawe 2005): Man würde die Fälle, bei denen der Fallschirm sich nicht geöffnet hat, vergleichen mit Fällen mit regulärer Öffnung. Die Ergebnisse dürften so klar sein, dass niemand noch Untersuchungen mit Randomisierung verlangen würde. Psychotherapienäher können nach dieser Strategie auch z. B. seltene Fälle herausgefiltert werden, die experimentell gar nicht so leicht herzustellen wären, z. B. solche, die trotz schlechter Therapiebeziehung einen guten Outcome haben.
Schließlich sei noch auf die nicht sehr oft genutzten Möglichkeiten von guten Einzelfalldesigns hingewiesen, die methodisch anspruchsvoll sind und eine hohe Aussagekraft haben können. Im e-journal Pragmatic Case Studies in Psychotherapy (http://pcsp.libraries.rutgers.edu/index.php/pcsp) werden Fälle auf hohem Niveau und zwingend begleitet von quantitativen Daten dargestellt und diskutiert.

Quantitative vs. qualitative Designs

Lange Zeit schien die Welt der Psychotherapieforschung in zwei Lager aufgeteilt: das quantitative und das qualitative. Vertreter des einen Lagers grenzten sich oft mit Zerrbildern des jeweils anderen Lagers und deren Vertretern ab. Nüchtern betrachtet haben beide Ansätze ihre Vor- und Nachteile. Aus diesen ist die Eignung für eine konkrete Fragestellung und einen konkreten Datensatz zu bestimmen:
  • QuantitativeStudiendesignsquantitativeQuantitative StudienPsychotherapieforschungquantitative Studien Forschung hat vor allem den Vorteil, dass ein Abstand zwischen Daten und Personen/Therapien, von denen sie stammen, geschaffen wird, der im günstigsten Fall zu einer weniger voreingenommenen Verarbeitung der Daten führt. Zudem können quantitativ sehr große Mengen von Daten verarbeiten werden, und Kriterien dafür, was als bedeutsames Ergebnis anzusehen ist, sind mit Signifikanzen und Effektstärken recht klar definiert.

  • Bei qualitativen StudienStudiendesignsqualitativeQualitative StudienPsychotherapieforschungqualitative Studien sind bessere Voraussetzungen gegeben, dem Einzelfall gerecht zu werden und Fragestellungen so nachzugehen, dass – zumindest bei einem Ansatz wie der Grounded Theory (Rennie 2006) – wenig Vorannahmen eingehen.

Qualitative Verfahren können methodisch recht anspruchsvoll sein. Studierende, die sich mit Statistik schwer tun und in qualitativen Methoden einen Ausweg für ihre Abschlussarbeit sehen, kommen bisweilen vom Regen in die Traufe. Auf jeden Fall sind qualitative Methoden in der Regel pro analysiertem Fall aufwendig. Das typischerweise resultierende kleine N erschwert dann oft die Generalisierbarkeit. Diese wird bei einigen Methoden erklärtermaßen gar nicht angestrebt – aber wie oft kommt es vor, dass eine Forschungsfrage wirklich nur für einen Fall interessiert und die Generalisierbarkeit kein Thema ist?
Oft ist eine Kombination von quantitativer und qualitativer Methodik sinnvoll. So kann z. B. aufgrund quantitativer Daten (z. B. Stundenbögen, Outcomedaten) im Voraus bestimmt werden, welche Fälle besonders interessant sind, um die aufwendige qualitative Analyse dann auf diese zu konzentrieren. Oder es können Ergebnisse aus qualitativen Analysen (z. B. systematischen Fallkonzeptionen) in quantitative Merkmale abgebildet werden, um diese dann mit allen Vorteilen quantitativer Analysen weiter zu verrechnen (z. B. prototypische Plananalysen oder Verfahren zum Erfassen des Ausmaßes an Responsivität der Therapeuten; Brüdern et al. 2015; Caspar et al. 2005). Die zunehmende Entspanntheit in Bezug auf die Frage der grundsätzlichen Richtigkeit qualitativen vs. quantitativen Vorgehens erleichtert die Kombination von Methoden.

Messungen

Wie soll PsychotherapieerfolgPsychotherapieforschungErfolgsmessungTherapieerfolgMessung, wie sollen wichtige Prozessvariablen gemessen werden? Verschiedene Therapieorientierungen unterscheiden sich deutlich, welche Merkmale sie wichtig finden und welche Art von Messungen sie für geeignet halten. Man hört auch gelegentlich das Totschlagargument „Psychotherapie ist nicht messbar“, was natürlich auch irgendwie stimmt. Der Anspruch kann denn tatsächlich auch nur sein, relevante Fakten soweit zu erfassen, dass sinnvolle Aussagen und sinnvolle Forschung möglich sind. Dass Messung nie so präzise sein kann wie z. B. in der Physik, ist dabei vorausgesetzt.
Tendenziell sind Forscher mit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Orientierung eher an der Erfassung konkreter Veränderungen interessiert, psychodynamisch orientierte eher an Hinweisen auf tiefgreifende Veränderungen, humanistisch Orientierte besonders an Emotionen und Therapiebeziehung. Dass jedoch eine gewisse Konsensbildung möglich ist, zeigt die Entwicklung von Empfehlungen für Standardbatterien (Strupp et al. 1997). Caspar hat vorgeschlagen, vermehrt in „funktionalen Äquivalenten“ zu denken (Caspar und Jacobi 2010). Das würde bedeuten, nicht genau vorzuschreiben, welches Messmittel zu verwenden ist, aber dass z. B. ein Messmittel zu verwenden ist, das hinreichend reliabel und valide die Einschätzung einer wichtigen Bezugsperson des Patienten erfasst. Namentlich am Rande systematischer Psychotherapieforschung, bei der Qualitätssicherung, könnte das Möglichkeiten eröffnen und Widerstände abbauen.
PsychotherapieforschungFragebogenIn Bezug auf die Wirkung von Psychotherapie sollte nicht nur ein Rückgang von Beschwerden und ein Gewinn an Funktionsfähigkeit (Überwinden von Störungsfolgen), sondern auch ein Gewinn an LebensqualitätPsychotherapieforschungLebensqualitätLebensqualitätErfassung erfasst werden. Bei den Beschwerden können störungsspezifische Maße (wie Angstfragebögen) und störungsübergreifende Maße (wie SCL-90, Core, OQ-45) eingesetzt werden. Gut ist auch, wenn Veränderungen individualisiert erfasst werden können, wie mit dem Goal Attainment Scaling (Kiresuk et al. 1994), das individuelle Veränderungen auch quantitativ abbildbar macht.
Obwohl daran immer wieder Kritik geübt wird, ist Psychotherapieforschung aus praktischen Gründen immer noch fragebogenlastigFragebogenErfolgsmessung. Die direkte Erfassung von Verhalten, aber auch physiologischen/biologischen Variablen wird immer wieder gefordert, ist aber aufwendiger und erfolgt deshalb immer noch selten. Die „neurobiologische Welle“ (s. Kap. 12.1) hat zu vermehrtem Einbezug biologischer Variablen geführt. Aus Kostengründen, aber auch, weil das nicht immer wirklich Sinn macht, ist der Anteil solcher Studien jedoch immer noch gering. Ambulante Erfassung auch von Verhaltensvariablen, z. B. per Smartphone mit App, ist eine gute Möglichkeit, mehr als nur Fragebogendaten zu verarbeiten, die aber auch aufgrund des Aufwands noch relativ wenig verbreitet ist.
PsychotherapieforschungRatingverfahrenVor allem in der Prozessforschung sind Ratingverfahren verbreitet. Sie sind vor allem wichtig, wenn neben der Patienten- und Therapeutenperspektive die Einschätzung unabhängiger Drittpersonen gefragt ist. Bei der Erfassung der Patienten- und Therapeuteneinschätzungen müssen Validität und Reliabilität gerade bei veränderungssensitiven und damit von Natur aus nicht stabilen Merkmalen weitgehend unterstellt werden, weil sie nur beschränkt hinterfragbar sind und tatsächlich ja auch die subjektive Einschätzung gefragt ist. Bei Ratings durch Dritte sind Validität und Reliabilität hingegen ein zentrales Thema, und ihre Kontrolle und Verbesserung kann in einem Projekt erhebliche Ressourcen beanspruchen (Wirtz und Caspar 2002).
Beim einzelnen Patienten kaum erfassbar, sind auch ökonomische DatenPsychotherapieforschungökonomische Daten zur Legitimation von Psychotherapie wichtig, z. B. die Entwicklung somatischer Behandlungskosten über mehrere Jahre mit vs. ohne Psychotherapie. Die Erfassung solcher Daten ist aber aufwendig und findet deshalb recht selten statt.
Ein wichtiges Thema ist immer auch die Zumutbarkeit für Patienten: Als Forscher möchte man möglichst viel messen und möglichst viele Messzeitpunkte haben. Dem sind jedoch Grenzen der Zumutbarkeit gesetzt. Dabei geht es nicht nur um subjektive Zumutbarkeit, sondern auch darum, dass eine Überbelastung mit Fragebögen selbst bei gutwilligen und geduldigen Patienten zu einer Beeinträchtigung der Validität führen kann.

Signifikanzen und Effektstärken

Merke

SignifikanzenSignifikanzPsychotherapieforschungSignifikanz gehören zu hypothesentestenden StudienStudiendesignshypothesentestende. Sie sind nicht dafür gedacht, Aussagen zur Größe von Effekten zu machen, sondern geben nur Irrtumswahrscheinlichkeiten bei der Hypothesenprüfung an.

Das wird immer wieder verwechselt mit dem Resultat, dass signifikante Studienergebnisse mit einem klinisch relevanten Effekt gleichgesetzt werden. Eigentlich sollte eine Entscheidung für das kritische Signifikanzniveau (5 % oder 1 % Wahrscheinlichkeit, eine Hypothese anzunehmen, obwohl ein positives Ergebnis nur zufällig zustande gekommen ist) vor der Datenerhebung fallen. Mit Poweranalysen sollte – außer wenn völlig klar ist, dass die Datenmenge ausreicht – noch bei der Planung einer Studie berechnet werden, wie viele Personen es unter Annahme einer bestimmten Streuung und einer bestimmten Effektgröße braucht, um Signifikanz zu erreichen. Es ist zwar üblich, auch detaillierte p-Werte (Irrtumswahrscheinlichkeiten) anzugeben, aber Signifikanzprüfungen sind eigentlich als Alles-oder-Nichts-Entscheidungen gedacht.

Merke

EffektstärkeMittelwertsunterschiedePsychotherapiestudienEffektstärkenWirksamkeitsstudienEffektstärkenAls Kriterium für die Größe von Effekten (Prä-Post-Behandlungs-Mittelwertsunterschiede zwischen zwei Therapien sagen wenig, wenn sie nicht an der Streuung relativiert werden) haben sich Effektstärken eingebürgert. Zur Beurteilung von Effektstärken gibt es Richtwerte: Prä-Post-Behandlungs-EffektePrä-Post-Behandlungs-Effekte (sog. standardized mean differences [SMDs] zwischen zwei Therapien) von 0,2 werden als klein, 0,5 als mittelgroß und 0,8 als groß angesehen (Cohen 1988).

Dabei ist aber zu beachten, wie der Wert zustande kam. Im Vergleich zu einer unbehandelten Gruppe ist es relativ leicht, hohe Effektstärken zu erreichen, im Vergleich zu einer bereits etablierten, wirksamen Behandlung viel schwerer.
Für Effektstärken gibt es verschiedene BerechnungsverfahrenEffektstärkeBerechnung. Eine Standardformel lautet:
(wobei ES = Effektstärke; Ma, Mb = Mittelwerte der verglichenen Gruppen; s = [Prä-]Streuung):
Effektstärken haben auch eine wichtige Funktion im Vergleichbarmachen von Studien mit unterschiedlichen statistischen Angaben, auch verschiedenen Outcomes. Sie sind somit eine Art „Universalwährung“, in die Angaben zu Gruppenunterschiedene, Korrelationen usw. umgerechnet werden können. Deshalb werden sie auch als Basis für Metaanalysen (Kap. 43.9.2) verwendet.
Ein weiteres Kriterium zur Beurteilung von Effekten ist die klinische Bedeutsamkeit (clinical significance). Hier geht es vor allem darum, ob Patienten mit einer Störung sich in einen unauffälligen Bereich hineinentwickelt haben (Jacobson und Truax 1991; Kazdin 1994). Angaben dazu werden leider in Studien immer noch selten gemacht.

Das Nutzen von Forschungsergebnissen

Das vollständige Berichten von Forschungsergebnissen

Berichte über das Verschwindenlassen oder unvollständige Berichten von Daten haben aufgeschreckt. Kirsch et al. (2008) berichten, dass selbst bei den offiziell bei der Zulassungsbehörde eingereichten Befunden zur Wirksamkeit von Antidepressiva grob gefoult wurde. Dass eher positive Ergebnisse berichtet werden, ist aber ein Phänomen nicht nur bei Psychopharmaka- sondern auch bei Psychotherapieforschungsstudien (z. B. Driessen et al. 2015). Oft steckt dahinter das Interesse des Entwicklers eines bestimmten Ansatzes, „seinen“ Ansatz als besonders wirksam dastehen zu lassen und damit seinen Marktwert zu erhöhen. Selbst wenn hinter einer Studie keine solchen Interessen stehen, möchte ein Forscher aber seine Ergebnisse natürlich veröffentlicht sehen, und Studien mit signifikanten Befunden haben eine höhere Chance, publiziert zu werden. Mit entsprechenden Selektionseffekten muss überall gerechnet werden, wo Forschung gemacht wird, nicht nur in der Forschung zur Behandlung psychischer Störungen.
PsychotherapiestudienPublikationsbiasDas Phänomen ist seit Langem bekannt, u. a. unter dem Begriff „PublikationsbiasPublikationsbias“, ist aber nicht so leicht in den Griff zu bekommen. Mittel sind sog. Funnel PlotsFunnel Plots und der Zwang, klinische Studien vor der Datenerhebung in Studienregistern anzumelden. Durch Letzteres besteht jedenfalls im Prinzip eine Kontrolle, ob Studien durchgeführt, aber nie publiziert wurden. Funnel Plots zeigen einen Überblick über die Effekte, die zu einem bestimmten Thema publiziert wurden. Es wird davon ausgegangen, dass gefundene Effekte normalverteilt sein sollten. Wenn die Verteilung aufseiten der schwachen Effekte leer oder schwach ist, ist das ein Hinweis darauf, dass die dort erwarteten Studien bei der Publikation unter den Tisch gefallen sind.

Metaanalysen

StudiendesignsMetaanalysenPsychotherapiestudienMetaanalysenMetaanalysenMetaanalysen dienen dazu, systematischer als bei sonstigen Literaturübersichten Ergebnisse zu einem bestimmten Thema zusammenzufassen. Die Basis sind üblicherweise Effektstärken. Gerade im Streit zwischen Psychotherapieschulen bestanden einmal hohe Erwartungen an Metaanalysen mit ihrem Anspruch, neutrale Zusammenfassungen zu liefern. Aus dem Streit um die Angemessenheit der Methodik einzelner Studien wurde dann jedoch ein Streit um die Angemessenheit der Methodik von Metaanalysen. Zum einen ging es um die Frage, was die beste Art der Berechnung sei, zum anderen um das „Garbage-in-garbage-out-Problem“: Bei Metaanalysen ist streng zu prüfen, wie gut die einbezogenen Studien methodisch sind. Weil über die Festlegung der Kriterien auch ein starker Einfluss auf die Auswahl der Studien und damit auf die Ergebnisse ausgeübt werden kann, bleiben sie Gegenstand bisweilen heftiger Diskussionen.
Auf der positiven Seite ist zu verzeichnen, dass durch Explizierung klarer Kriterien die Frage der Auswahl überhaupt erst wirklich diskutierbar wird. Bei allen Schwächen: Metaanalysen sind als Mittel der Zusammenfassung und Vermittlung von Forschungsergebnissen nicht mehr wegzudenken.

Leitlinien

LeitlinienLeitlinienPsychotherapieLeitlinien dienen ebenfalls der Zusammenfassung von Ergebnissen, bei ihnen stehen jedoch Handlungsanweisungen für die Praxis im Vordergrund. Ziel ist es, die Behandlung einer Störung oder Gruppe von Problemen auf eine methodisch möglichst hochwertige Basis zu stellen. Leitlinien sollten alle relevante Evidenz neutral zu Handlungsanweisungen zusammenfassen. Der einzelne Praktiker kann unmöglich mit aller relevanten Literatur vertraut sein und auf dem Laufenden bleiben, nicht einmal für einzelne Störungen oder Themen. Deshalb ist er auf professionelle und neutrale Zusammenfassungen angewiesen.
Wie bei Metaanalysen ist das aber nicht ganz einfach, und die Tatsache, dass Leitlinien, die beanspruchen, für denselben Bereich zuständig zu sein, nicht immer zu denselben Schlüssen kommen, belegt diese Schwierigkeit. Es ist deshalb gut, wenn Verbände, von denen man unterschiedliche Präferenzen und damit Leitlinien erwarten würde, sich zu gemeinsam verantworteten Leitlinien zusammenfinden.
Weil der einzelne Patient mit dem ganzen Kontext, in dem seine Probleme stehen, aber auch die Behandlungsmöglichkeiten in der konkreten Praxis kaum je genau der Situation in den zu Rate gezogenen Studien entsprechen, ist und bleibt es der Kliniker, der im Streben nach Evidenzbasierung möglichst relevante und möglichst hochwertige Ergebnisse zu Rate zieht und dann über die Behandlung entscheidet. Auch deshalb sollte die Forschung sich noch vermehrt mit Psychotherapeuten beschäftigen.

Typische Probleme

Kleine Stichproben

PsychotherapiestudienStichprobenumfängeStudiendesignsStichprobenumfängeExperimentelle Untersuchungen in der Grundlagenpsychologie lassen sich relativ schnell und leicht mit großen Zahlen von Versuchspersonen durchführen. Klinische Studien, bei der evtl. nur bestimmte Patienten eingeschlossen werden können und bei denen dann Abklärung und Therapie normalerweise über mehrere bis viele Monate dauern, tun sich deutlich schwerer, auf große Zahlen untersuchter Personen zu kommen. Eine Ausnahme bilden nur nichtexperimentelle Untersuchungen an großen Gruppen von Patienten in der Routinepraxis, z. B. in Zusammenarbeit mit Versicherungen.
Der Umgang mit kleinen Zahlen bleibt deshalb ein zentrales Thema für die Psychotherapieforschung, namentlich wenn sich das Interesse nicht auf Haupteffekte beschränkt, sondern auch Wechselwirkungen, differenzielle Indikationen, Moderatoren und Mediatoren untersucht werden sollen. Egal, wie man es methodisch dreht: Ein genaueres Hinschauen, eine Berücksichtigung eines „Es kommt darauf an“ bedeutet immer, dass größere Zahlen benötigt werden. Umgekehrt ist das ein Grund, warum oft nicht genau hingeschaut wird, weil bei kleinem N die Chance, differenzierte Effekte zu belegen, gering ist.

Allegiance

Merke

PsychotherapiestudienAllegiance-EffekteAllegianceAllegiance-Effekte bezeichnet die Identifikation der Forscher in einer Studie mit einer der Versuchsbedingungen. Allegiance-Effekte sind Wirkungen, die auf diese Identifikation zurückzuführen sind.

Luborsky et al. (1999) gehen davon aus, dass Ergebnisse bis zu .85 mit den Präferenzen der Forscher korrelieren. Was aber ist das Ergebnis einer WirksamkeitsstudieWirksamkeitsstudienAllegiance-Effekte wert, wenn es mit hoher Sicherheit bereits aus solchen Präferenzen vorausgesagt werden kann? Obwohl Allegiance-Effekte vermehrt diskutiert werden, tut sich die Forschung schwer damit, sie angemessen zu berücksichtigen. Es wäre ja auch nicht gerechtfertigt, Ergebnisse grundsätzlich als Makulatur abzutun, nur weil sie den Hoffnungen der Forscher entsprechen. Am angemessensten und letztlich einfachsten erscheint es, identifizierte Vertreter jedes in eine Studie einbezogenen Verfahrens oder allgemeiner: jede im Zusammenhang mit einem untersuchten Thema vertretene Position einzubeziehen, und zwar nicht nur bei den Therapeuten, sondern auch aufseiten der Planung und Studienleitung.
Es ist jedenfalls festzuhalten, dass neben hehren Überzeugungen natürlich auch in der Psychotherapieforschung InteressenInteressen(konflikte)Wirksamkeitsbewertungen/-studien mitspielenWirksamkeitsstudienInteressenkonflikte, die zu verzerrten Ergebnissen führen können (s. dazu auch Kap. 42; Lieb et al. 2016). Wer einen Ansatz entwickelt hat und „verkaufen“ will, unterliegt dem Risiko, positive Ergebnisse eher zu fördern als negative, auch wenn (soweit man weiß) das Einflusssystem nicht so ausgeklügelt ist wie in der Pharmaforschung.

Wechselwirkungen, Moderatoren und Mediatoren

Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat deutlich gemacht, dass es keine Variablen gibt, die unabhängig von allen anderen den Prozess und das Ergebnis von TherapienTherapieerfolgEinflussvariablen bestimmen. Deshalb sind Versuche, einzelne Technik-, Therapeuten- oder Patientenvariablen einseitig als wirksamkeitsbestimmend herauszustellen, immer wieder gescheitert. Wir können oder müssen heute davon ausgehen, dass PsychotherapiePsychotherapieMediatorenPsychotherapieWechselwirkungen auf recht komplexen Prozessen mit vielfältigen Wechselwirkungen, MediatorenMediatoren und ModeratorenPsychotherapieModeratoren beruht. Es mag ausnahmsweise möglich sein, Bedingungen herzustellen, in denen ein Faktor hervortritt, aber das sind dann eher nicht normale Praxisbedingungen.
Zwei Umstände tragen besonders dazu bei, differenzierte Forschung zu erschweren:
  • 1.

    Bei Aufteilungen der Gesamtgruppe sind immer auch Power-Verluste zu verzeichnen, d. h., die untersuchte Gruppe muss größer werden, um eine ausreichende Chance zu haben, tatsächlich vorhandene Effekte auch dingfest zu machen.

  • 2.

    Die Zusammenhänge bzw. Wirkmechanismen sind in der Psychotherapie nicht immer klar und stetig. Eine sichtbare Wirkung kann z. B. lange ausbleiben und dann auf einmal recht stark sein, ohne dass das bei ein und derselben Person das nächste Mal in einer vergleichbaren Situation oder bei einer anderen Person gleich abläuft. Die Forschung wird immer bemüht sein, die Mechanismen möglichst genau zu verstehen, muss aber letztlich auch akzeptieren, dass einem eindeutigen Erfassen und Aufklären Grenzen gesetzt sind. Abb. 43.3 soll (ins Technische umgesetzt) veranschaulichen, wie man sich das Zusammenwirken von Mechanismen in der Psychotherapie etwa vorstellen muss.

Balancieren von interner und externer Validität

Das Grundproblem ist, dass interne und externe Validität immer wieder in Konkurrenz zueinander stehen; es ist also nicht möglich, beide unabhängig voneinander zu maximieren. Beispiel: Der Vergleich einer Behandlungsgruppe mit einer Wartegruppe gilt aus Sicht der internen Validität als methodisch hochstehend. Aus Sicht der externen Validität stellt sich aber die Frage, ob Patienten mit ernsthaften psychischen Störungen und Leidensdruck in einer Situation, in der es eine Vielzahl von Therapieangeboten gibt, untätig warten würden, bis sie nach dem Versuchsplan für eine Therapie an der Reihe sind. Es mag sein, dass sie den Bedingungen zunächst zustimmen in der Hoffnung, in die aktive Therapiebedingung zu kommen, aber was tun sie, wenn das erkennbar nicht der Fall ist? Steigen sie aus der Studie aus, machen sie erst einmal heimlich etwas Anderes? Man kann anzweifeln, ob es sich in einer Studie mit Randomisierung zwischen aktiver und Wartekontrollgruppe überhaupt um echte Patienten mit hinreichendem Leidensdruck handelt, und wenn ja, sind in der Kontrollgruppe Phänomene zu erwarten, die so oder so die externe, aber auch die interne Validität bedrohen.
PsychotherapieforschungPeer-Review-SystemEin besonders Problem beim Peer-Review-SystemPeer-Review-System in der Forschungsförderung, aber auch bei Publikationen ist, dass interne Validität leichter zu beurteilen ist. Reviewer, die auf keinen Fall einen Fehler machen wollen, dürften deshalb vor allem auf interne Validität achten, zum Nachteil von Studien, die versuchen, insbesondere die externe Validität zu erhöhen. Praxisrelevante Studien haben damit – auch ohne dass das jemand bewusst gewollt hat – schlechtere Karten als „methodisch saubere“ Untersuchungen mit geringerem praktisch-klinischem Wert. Es ist deshalb wichtig, Reviewer auf diesen möglichen Bias aufmerksam zu machen und Kriterien zur Beurteilung externer Validität weiterzuentwickeln (Caspar 2006).

Behinderung der Weiterentwicklung von Psychotherapie

International gesehen geht der Trend in Richtung Integration: Es ist schlicht ein Gebot der Vernunft, über die Grenzen der alten, angestammten Therapieansätze hinauszuschauen, nützliche Erweiterungen und Alternativen zu Konzepten und Interventionen kennenzulernen und zu nutzen. Grawe hat einen solchen Prozess programmatisch als „Allgemeine PsychotherapiePsychotherapieallgemeineAllgemeine Psychotherapie“ beschrieben (Grawe und Caspar 2011). Das deutsche Prinzip der RichtlinienverfahrenRichtlinien-Psychotherapieund Integration, das sei hier nur kurz und nicht vertiefend erwähnt, behindert eine solche Weiterentwicklung.

Der Stand der Dinge

Überblick über Ergebnisse

Es ist nicht die Aufgabe dieses Kapitels, inhaltliche Ergebnisse zu berichten. Die wichtigsten Ergebnisse zu den einzelnen Störungen, Problemgruppen und generellen Themen (wie typische Misserfolgsraten) stehen in den einzelnen Kapiteln. Hier sei nur kurz auf nützliche Überblicke hingewiesen, nachdem bereits auf Metaanalysen und Leitlinien eingegangen wurde:
  • Lambert M (2013): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change

  • Grawe et al. (1994): „Von der Religion zur Profession“, das schon etwas in die Jahre gekommen ist und daher keinen aktuellen Überblick mehr gibt, aber immer noch ein Meilenstein mit vielen grundsätzlichen Überlegungen ist

  • Roth und Fonagy (2005; 2nd ed.): What works for whom?

  • Nathan und Gorman (eds.) (2002): A guide to treatments that work

  • Norcross (2011): Psychotherapy relationships that work

Das Äquivalenz-Paradox

Äquivalenz-ParadoxDas sog. Äquivalenz-Paradox hat die PsychotherapieforschungPsychotherapieforschungÄquivalenz-Paradox schon stark beschäftigt und tut es noch. Äquivalenz bedeutet, dass viele Studien, die zwei oder mehr sog. „Bona-fide“- („als vertrauenswürdig betrachtete“) Verfahren vergleichen, keine signifikanten Unterschiede finden. Den Psychotherapieforscher Luborsky hat das an den Dodo in Alice im Wunderland erinnert, der alle Tiere im Kreis herumrennen ließ und dann feststellte: „Everybody has won, and all must have prizes“, das sog. Dodo-Bird-Verdikt.
Paradox bedeutet, dass das schwer zu verstehen ist, weil das Vorgehen selber, der Prozess, die zugrunde gelegten Annahmen etc. in vielen Fällen so unterschiedlich sind, dass man ganz sicher auch Wirksamkeitsunterschiede erwarten würde.
Dazu gibt es nun einiges an Diskussionen und Haltungen. Um nur einige zu nennen: Man sei zu sehr von Mittelwerten ausgegangen, die sehr wohl vorhandene Unterschiede in der Wirkung für Untergruppen von Patienten verwischen würden. Es gebe zwar tatsächlich keine Unterschiede in der Gesamtwirkung, diese würden aber evtl. auf unterschiedlichem Weg erreicht. Ein großer Teil der Wirkung jeder Therapie sei auf common factors zurückzuführen, also Faktoren, die in jeder Therapie enthalten sind. Dazu gehören etwa die Therapiebeziehung oder auch die Exposition gegenüber bisher Vermiedenem im weitesten Sinne. Die Bedeutung der Unterschiede zwischen den Unterschieden zwischen verschiedenen Therapieformen sei eben kleiner als gemeinhin angenommen. Weiter: Es seien eben vor allem Patientenvariablen, die den Outcome bestimmen, und es sei vergleichsweise weniger wichtig, was der Therapeut macht.
Möglicherweise haben alle Erklärungsversuche etwas für sich. Scheinbare oder wirkliche Äquivalenz bleibt aber jedenfalls ein wichtiges Thema, weil neu für bestimmte Probleme entwickelte Vorgehensweisen ja unter erheblichem Druck stehen zu zeigen, dass sie eine bessere Wirkung als das bereits Bekannte haben. Wichtig ist, an dieser Stelle deutlich darauf hinzuweisen, dass noch nicht hinreichend auf Wirksamkeit untersuchte Ansätze für sich nicht in Anspruch nehmen können, ebenfalls gleich wirksam zu sein. Es gibt ja auch Ansätze, bei denen man sich sehr wundern würde, wenn sie überhaupt eine über Placebo hinausgehende Wirkung hätten, wenn sie denn überhaupt untersucht würden. Jeder einzelne Ansatz, für den das nicht bereits belegt ist, ist gefordert zu zeigen, dass er zu den „Bona-fide“-Ansätzen gehört.

Die Zukunft

Das Verhältnis zur Neurobiologie

Neurobiologie psychischer StörungenPsychotherapieund NeurobiologieDas Erstarken neurobiologischer Forschung vor allem im Zusammenhang mit modernen Möglichkeiten der Bildgebung hat zu starken Erwartungen auch in Bezug auf Entwicklungsimpulse für die Psychotherapie und zu programmatischen Publikationen geführt (Grawe 2004: „NeuropsychotherapieNeuropsychotherapie“). Tatsächlich verstehen wir jetzt einige Phänomene in der Psychotherapie besser, und vor allem konnte gezeigt werden, dass auch reine Psychotherapie zu sichtbaren Veränderungen im Gehirn führt. Die einfache Annahme „Neurobiologische Auffälligkeiten bei bestimmten Störungen, daraus folgt: biologische Therapie“ ist damit widerlegt. Solche Ergebnisse können genutzt werden, um biologisch orientierten Patienten klar zu machen, dass Psychotherapie nicht einfach ein Psycho-Hokuspokus ist, sondern dass es darum geht, das Gehirn umzutrainieren und in seiner – biologisch messbaren – Plastizität zu verändern.
Die Annahme, dass der überwiegende Teil neurobiologischer Forschung auf Jahre hinaus grundlagenorientiert bliebe und ein Nutzen für die Behandlung psychischer Störungen von Ausnahmen abgesehen auf sich warten ließe, dass man deshalb die neurobiologischen Grundlagenforscher gar nicht unter Erwartungsdruck setzen sollte, hat sich weitestgehend bewahrheitet (Caspar 2015). Dafür, dass Erwartungen zurückgeschraubt werden müssen, gibt es viele Anzeichen: Die Pharmaindustrie hat sich nach anfänglicher Begeisterung weitgehend aus der Förderung neurobiologischer Forschung zurückgezogen; die Erwartung, dass das DSM-5 auf eine neurobiologische Basis gestellt werden könnte, wurde gründlich enttäuscht, aber auch einzelne Forschungsergebnisse, die auf besonderes Interesse stießen, wie die empathiefördernde Wirkung von Oxytocin, erwiesen sich nicht als robust genug, um praktische Konsequenzen zu haben.
Probleme mit der Replizierbarkeit sind unmittelbar mit den noch hohen Kosten von Untersuchungen mit Bildgebung und den daraus resultierenden kleinen Versuchspersonenzahlen verbunden. Viele Publikationen mit neurobiologischen Befunden wären als reine Psychotherapiestudien wegen zu geringer Power nie publiziert worden. Die hohen Kosten neurobiologischer Projekte sind natürlich auch deswegen ein Problem, weil sie in Konkurrenz mit Psychotherapieforschungsprojekten sehr viel Förderungsgeld verbrauchen: Patienten dürften von jedem Euro/Dollar, der in „reine“ Psychotherapieforschung investiert wird, zumindest kurz- und mittelfristig deutlich mehr profitieren.
Eine nüchtern-skeptische Haltung gegenüber dem Ausschlagen des (bereits wieder zurückkommenden?) Pendels in Richtung Neurobiologie sollte aber auf keinen Fall verhindern, dass Entwicklungen mit Interesse verfolgt werden und dass auch Psychotherapieforscher überlegen, ob sie nicht in vernünftiger Weise neurobiologische Aspekte/Messungen einbeziehen sollten, wo das wirklich einen Mehrgewinn bedeutet.

Das Verhältnis zur Psychopharmakologie

Psychopharmakologie, Verhältnis zur PsychotherapiePsychotherapieVerhältnis zur PsychopharmakologieWie im vorherigen Absatz bereits angemerkt, kann man eine Dichotomisierung in „biologisch“ bedingte und daher mit Medikamenten zu behandelnde Krankheitsbilder und „psychologisch“ bedingte und daher psychotherapeutischNeurobiologie psychischer StörungenPsychotherapieforschung anzugehende Erkrankungen nicht mehr aufrechterhalten. Einerseits führen sowohl pharmakologische als auch psychotherapeutische Interventionen zu biologisch messbaren Veränderungen in der Plastizität des Gehirns, und andererseits gibt es keine psychische Störung, bei der nicht Medikamente und Psychotherapie ihren differenziellen Stellenwert haben. Dies wird in vielen Kapiteln des Buches im Detail dargestellt (s. auch Kap. 8). Dass die Effektstärken von Medikamenten besser abgesichert sind als die von Psychotherapie, liegt hauptsächlich daran, dass die Medikamentenforschung durch pharmazeutische Unternehmen ein Vielfaches der Finanzmittel in RCTs gesteckt hat, die engagierte Psychotherapieforscher, zumeist an Universitäten, aus (finanziell deutlich begrenzten) Forschungstöpfen für ihre Studien zur Verfügung haben. Auch dadurch entstehen Verzerrungen, etwa wenn Effektstärken bei kleinen Studien (wie es für Psychotherapiestudien meist der Fall ist) oder geringen kumulativen Patientenzahlen in Metaanalysen (zufälligerweise) vergleichsweise groß sind und sich erst mit größeren Fallzahlen (wie sie für praktisch alle zugelassenen Medikamente vorliegen) die Effektstärken zwar sauber geschätzt sind (also eine kleine Streuung haben), aber dafür kleiner sind als gewünscht. Auch zur Abschätzung der echten Effekte von Psychotherapie wären damit größere Finanzmittel für Psychotherapieforschung dringend geboten. Dazu kommt, dass Psychotherapiestudien in der Regel aufgrund ihrer Komplexität im Vergleich zu Pharmastudien deutlich teurer sind.

Das Verhältnis von Wissenschaft und Praxis

In den letzten Jahren wurde vermehrt kritisiert, dass PsychotherapieforschungPsychotherapieforschungVerhältnis Wissenschaft/Praxis zu einem guten Teil an den Fragen, die Praktiker haben, vorbei geht. Es wird etwa von „imperialism“ der Forscher oder von einer „one way street“ gesprochen bzw. geschrieben (Castonguay et al. 2013). Dabei wird manchmal auch zu stark zwischen Forschern und Praktikern unterschieden: Ein guter Teil der Forscher ist auch in einem gewissen Umfang praktisch therapeutisch tätig, sodass man nicht mehr sagen kann, sie säßen im Elfenbeinturm. Dass die Teilzeitpraxis, die Forscher allenfalls leisten, nicht dasselbe ist, wie Vollzeitpraxis, versteht sich aber auch von selbst.
Die Tatsache, dass es in letzter Zeit vermehrt Initiativen zum Einbezug von Praktikern auf Augenhöhe gibt, lässt in dieser Hinsicht hoffen (Caspar 2013).
Eine Auswahl:
  • Im Handbook von Lambert (2013) widmeten Castonguay, Barkham, Lutz und McAleavey dem Thema „Praxisorientierte Forschung“ ein eigenes Kapitel.

  • M. Goldfried widmete kürzlich eine „Presidential Initiative“ für die APA Division „Psychotherapy“ dem Thema „Closing the Gap between Research and Practice“.

  • Es gibt vermehrt Netzwerke zwischen Wissenschaftlern und Praktikern, bei denen Letztere von Anfang an in die Planung von Projekten involviert sind.

  • Seit Jahren finden im Rahmen der jährlichen Kongresse der Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI) „Research Consultations“ statt, bei denen erfahrene Forscher im individuellen Gespräch Praktiker beraten, wie sie in der eigenen Praxis mit den selber erzeugten Daten einfache Forschung machen können.

Dazu kommen Berichte, dass Praktiker durchaus mehr an Forschung interessiert sind, als das oft den Anschein hat, wenn vom „science-practitioner gap“ die Rede ist (Morrow-Bradley und Elliott 1986). Es ist also zu hoffen, dass dies eine dauerhafte Entwicklung wird, die dazu beiträgt, dass Forschungsergebnisse nicht nur erzeugt, sondern auch genutzt werden.

Schlussbemerkung

Zum Schluss die Frage: Was ist gute Psychotherapieforschung? Gute Psychotherapieforschung ist Forschung, die Fragen von Praktikern beantwortet und dazu führt, dass mehr behandlungsbedürftige Patienten (nachhaltig) erfolgreicher behandelt werden. Um diesen Ansprüchen gerecht zu werden, reicht es, wie dieses Kapitel hoffentlich vermittelt hat, nicht aus, eine gute Fragestellung zu haben. Aussagekräftige Ergebnisse sind nur zu erwarten, wenn eine ganze Reihe methodischer Aspekte beachtet wird und dafür gute Lösungen gefunden werden. Zur Planung von Studien, aber auch zur Beurteilung vorliegender Studien können über das hier Dargestellte hinaus Listen von Kriterien und natürlich das Nachlesen in der detaillierteren Literatur hilfreich sein (Jacobi 2006; Kazdin 1994).

Literaturauswahl

Caspar and Jacobi, 2010

F. Caspar F. Jacobi Psychotherapieforschung W. Hiller E. Leibing F. Leichsenring S. Sulz Lehrbuch der Psychotherapie 2. neu bearb. A Wissenschaftliche Grundlagen der Psychotherapie Band 1 2010 CIP-Medien München 405 421

Castonguay et al., 2013

L.G. Castonguay M. Barkham W. Lutz A.A. McAleavey Practice-oriented research: Approaches and application Lambert 2013 85 133 (2013)

Grawe and Caspar, 2011

K. Grawe F. Caspar Allgemeine Psychotherapie W. Senf M. Broda Praxis der Psychotherapie 5. A. 2011 Thieme Stuttgart 33 47

Horvath et al., 2011

A. Horvath A.C. Del Re C. Flückiger D. Symonds The alliance in adult psychotherapy [Special issue] Psychotherapy 48 2011 9 16

Lambert, 2013

M.J. Lambert Bergin und Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change 6th ed. 2013 Wiley New York

Norcross, 2011

J. Norcross Psychotherapy Relationships that Work: Evidence-based responsiveness 2011 Oxford University Press New York

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