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B978-3-437-23731-7.00022-3

10.1016/B978-3-437-23731-7.00022-3

978-3-437-23731-7

Prototypisches Problemmodell

(Quelle: Lincoln 2014)

Evidenzkriterien für empirische Studien, klassifiziert nach den EvidenzgradenEvidenzgrade/-kriterienAgency for Health Care Policy and Research (AHCPR) der kanadischen Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR 1992) sowie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und NeurologieEvidenzgrade/-kriterienDeutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie (DGPPN)Good Clinical Practice (DGPPN: Falkai et al. im Druck) PsychotherapieWirksamkeitEvidenzgrade/-kriterienTherapiewirksamkeit, Evidenzgrade/-kriterien

Tab. 22.1
Evidenzgrad (AHCPR) Evidenzgrad (DGPPN) Evidenzbasis Beurteilung
Ia A Metaanalyse(n) von mehreren randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) (I) wirksam
Ib A Mindestens zwei RCTs aus unabhängigen Gruppen und mit ähnlichem Studiendesign
IIa B Eine RCT oderEinzelstudienbefunde, wenn zwar mehrere Studien verfügbar, aber nicht poolbar sind, oder gepoolte Studieneffekte vorhanden sind ohne statistische Signifikanz, jedoch von zumindest moderater Größe (II) möglicherweise wirksam
IIb B Serie von gut angelegten quasiexperimentellen Studien (Effectiveness-Studien, prospektive Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien, experimentelle Einzelfallstudien)
III B RCTs ohne ausreichende Wirksamkeitsnachweise (Surrogatvariable, nichtsignifikante Post-Gruppenunterschiede), nichtexperimentelle oder deskriptive Studien (Ein-Gruppen-Prä-Post-Vergleiche, Korrelationsstudien) (III) und (IV) bislang ohne ausreichende Nachweise
IV C Unsystematische Einzelfallstudien, Kasuistiken, Experten-, Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung
Good Clinical Practice Standard in der Behandlung, der im Konsens erreicht wurde und bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist

Evidenzgrad verschiedener störungsspezifischer Interventionen für Patienten mit Schizophrenie und Angaben zur WirksamkeitPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweiseKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingWirksamkeit b. SchizophrenieFamilientherapieWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieKognitive RemediationSchizophreniePsychoedukationWirksamkeit(snachweise)Schizophrenie

Tab. 22.2
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit auf
Ia ∗∗
A ∗∗∗
KVT als Einzeltherapie bei Psychosen (CBT-P/KVT-S) in allen Erkrankungsphasen
Mindestens 16 Sitzungen
  • Gesamtsymptomatik

  • Positivsymptomatik

  • Negativsymptomatik

  • Allgemeines soziales Funktionsniveau

  • Gesamtsymptomatik

  • Depression, Wahn und Halluzinationen

Ia ∗∗
A ∗∗∗
KVT als Einzeltherapie für Personen mit erhöhtem Psychoserisiko
  • Geringere Übergangsrate zu einer psychotischen Störung

  • Geringere subklinische Symptomatik

Ia ∗∗
A ∗∗∗
Familientherapien unter Einbezug des Patienten
  • Rückfallrisiko

  • Stationäre Wiederaufnahme

  • Gesamtsymptomatik

  • Soziales Funktionsniveau

  • Medikamentencompliance

  • Ausmaß an Kritik, emotionalem Überengagement und Feindseligkeit in der Familie

Ia Metakognitives Training im Gruppensetting
  • Positivsymptomatik

IIa
C ∗∗∗
Kognitive Remediation
  • Schlussfolgern und Problemlösen

  • Soziales und berufliches Funktionsniveau

IIa ∗∗
C ∗∗∗
Psychoedukation in Kombination mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen zur Rückfallprävention Möglicherweise auf Rückfallwahrscheinlichkeit, stationäre Wiederaufnahme, Medikamentenadhärenz und Länge des Krankenhausaufenthalts

Bewertung des Evidenzgrades nach der Klassifikation der Evidenzgrade der kanadischen Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR 1992)

∗∗

Empfehlung des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2014)

∗∗∗

Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DPPPPN; Gaebel et al. 2009)

Interventionen der „dritten Welle“ der KVT bei SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenPerson-based Cognitive TherapyPerson-based Cognitive Therapy, SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenAcceptance-and-Commitment-TherapieAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)SchizophrenieKognitive VerhaltenstherapieDritte WelleSchizophrenie/schizophrene StörungenCompassion Focused TherapyCompassion Focused Therapy, Therapy, bei Schizophrenie

Tab. 22.3
Therapieansätze Interventionen Wirksamkeitsstudien
Person-based Cognitive Therapy (Chadwick 2006)
Als Gruppen- und Einzeltherapie
(16 Sitzungen)
  • Kognitive Techniken zur Veränderung dysfunktionaler Bewertungen

  • Training von Achtsamkeit

  • Stuhlinterventionen

Pilotstudie mit 9 Gruppen (Dannahy et al. 2011)
Acceptance-and-Commitment-Therapie (Hayes et al. 1999)
Als Gruppentherapie (4 Sitzungen)
  • Vermittlung einer erhöhten Toleranz und akzeptierenden Haltung gegenüber störenden Symptomen

  • Achtsamkeitstraining

  • Lebensziele trotz störender Symptome erreichen

Pilotstudie und RCT (Bach und Hayes 2002; Gaudiano und Herbert 2006)
Compassion Focused Therapy
(CFT; Gilbert 2010)
  • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken, Imaginationsübungen und Stuhlinterventionen zur Reduktion von Scham, Selbstkritik

  • Veränderung von überkritischen Selbstdialogen

Studie zur Durchführbarkeit von CFT (Braehler et al. 2013)

Module des Metakognitiven TrainingsMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingModule

Tab. 22.4
Modul Zielkriterien Lernziele
1 Zuschreibungsstil Externale und personale Verzerrung des Zuschreibungsstils
Monokausale Verzerrung des Zuschreibungsstils
  • Persönliche und soziale Folgen von Attributionsverzerrungen

  • Ursachenbewertung für Ereignisse: möglichst viele Faktoren in die Beurteilung einer Situation einbeziehen

2, 7 Voreiliges Schlussfolgern I und II Voreiliges Schlussfolgern, Tendenz zur mangelnden Berücksichtigung widersprechender Informationen
  • Erarbeitung der Konsequenzen voreiligen Schlussfolgerns

  • Training, ausgewogenere Entscheidungen zu treffen und viele Informationen zu berücksichtigen

3 Korrigierbarkeit Entscheidungen oder Festlegungen trotz Gegeninformationen beibehalten, Gegeninformationen ausblenden
  • Konsequenzen von früher Festlegung und Ignorieren von neuen Informationen werden erarbeitet

  • Neue Informationen einbeziehen und Entscheidungen oder Festlegungen verändern/anpassen

4, 6 Einfühlung I und Einfühlung II Emotionen erkennen
Theory of Mind
Soziales Funktionsniveau
  • Emotionserkennung anhand von Mimik und Zusatzinformationen

  • Möglichst viele Informationen heranziehen, um Emotionen zu erkennen und soziale Situationen korrekt zu interpretieren

  • Perspektivwechsel trainieren

5 Gedächtnis Hohe Urteilssicherheit bei Fehlerinnerungen
  • Informationen über Fehlerinnerungen vermitteln

  • Gedächtnistraining

8 Selbstwert und Stimmung Vermindertes Selbstwertgefühl, dysfunktionale Schemata, Depression
  • Informationen über typische depressive Denkstile werden vermittelt

  • Strategien gegen Depression und negative Schemata werden vermittelt

Erarbeitung individueller Therapieziele

Für die Erarbeitung von motivierenden Therapiezielen kann der Therapeut z. B. die folgenden Fragen verwenden: Schizophrenie/schizophrene StörungenTherapieziele, individuelle

  • „Wie sollte Ihr Leben sein, damit es erfüllt ist?“

  • „Was möchten Sie haben?“, „Wie soll es Ihnen gehen?“, „Was möchten Sie machen?“

  • „Wenn eine Fee auftauchen würde, die Ihnen einen Wunsch erfüllt, was würden Sie sich dann wünschen?“

  • „Was würden Sie sich für ein erfülltes Leben wünschen?“, „Wie würden Sie sich fühlen, was würden Sie machen, wenn Ihr Leben erfüllt wäre?“

Belastende Gedanken mit der Pro-und-Kontra-Liste überprüfen

Wahnüberzeugungen Pro-und-Kontra-Liste

Th: Herr N., Sie haben mir geschildert, dass Sie sich in Ihrer Wohnung sehr ängstlich fühlten, als Sie bemerkt haben, dass das Klingelschild in der Wohnung über Ihnen immer wieder verändert wurde, immer neue Leute einzogen und Sie in der Öffentlichkeit verfolgt wurden. Sie hatten den Eindruck, dass das Agenten des Bundesnachrichtendienstes sein könnten, die Sie überwachen sollten. Wir haben ja erarbeitet, dass Sie aufgrund Ihrer Vorgeschichte im Moment schneller als andere Personen annehmen, dass der BND hinter bestimmten Dingen steckt.
Ich würde mir mit Ihnen gern in einem nächsten Schritt ansehen, welche Argumente eigentlich generell für die Verfolgung durch den BND sprechen und welche Argumente dagegen sprechen. Wie überzeugt sind Sie denn im Moment, dass der BND Sie aktuell verfolgt? Können Sie auf einer Skala zwischen 0 und 100 % angeben, wie sehr Sie im Moment davon überzeugt sind?
Pat: Also bestimmt zu 80 %.
Th: Okay. Als nächstes würde ich mit Ihnen gern genau überprüfen, welche Hinweise Sie dafür haben, dass Sie vom BND verfolgt werden. Wir können dazu ein Arbeitsblatt benutzen, auf dem wir in die eine Spalte die Dinge eintragen, die dafür sprechen, in die andere Spalte werden Hinweise eingetragen, die Sie daran zweifeln lassen. Ist das okay, wenn wir das machen?
Pat: Ja, das ist okay.
Th: Welche Hinweise fallen Ihnen denn ein, die dafür sprechen?
Pat: Gestern bin ich nach Hause gekommen, da hatte ich wieder den Eindruck, dass mich auf dem Weg nach Hause alle Leute anstarren.
Th: Okay. Wenn ich Sie fragen darf: Haben Sie denn wirklich alle angestarrt oder nur manche der Leute, die Sie gesehen haben?
Pat: Hm, na ja, alle nicht. Aber viele schon.
Th: Wie viele haben Sie denn gesehen?
Pat: Ich habe mir die gar nicht so richtig angesehen. Ich hatte so große Angst, wissen Sie …
Th: Das kann ich verstehen, das klingt unheimlich. Ich frage mich aber, ob es möglich ist, dass Sie so viel Angst hatten, dass Sie gar nicht genau hingeschaut haben, wie viele Leute Sie auf Ihrem Heimweg wirklich angestarrt haben, und einige Personen Sie auch nicht angestarrt haben?
Pat: Ja, das ist schon möglich. Ich habe die ganze Zeit auf den Boden gesehen, da bemerkt man nicht alles.
(Therapeut und Patient sammeln weiter Hinweise für die Verfolgung, diese werden so genau wie möglich in die Tabelle aufgenommen).
Th: Wenn Sie sich jetzt die Spalte ansehen, in der die Hinweise stehen, die für die Verfolgung sprechen, fehlt denn da noch etwas, oder haben wir alles aufgenommen?
Pat: Das müsste wirklich alles sein.
Th: Sie können ja auch zu Hause noch einmal darüber nachdenken. Vielleicht fällt Ihnen noch etwas ein. Als nächstes würde ich gern mit Ihnen zusammen überlegen, ob es auch irgendwelche Dinge gibt, die Sie vielleicht auch daran zweifeln lassen, dass Sie vom BND verfolgt werden, die dagegen sprechen?
Pat: Ja, also manchmal sagt ja meine Mutter, ich bilde mir das alles nur ein, das sei alles nur die Psychose.
Th: Das klingt ja ein bisschen hart. Meint Ihre Mutter denn damit, dass Sie vielleicht übervorsichtig sind? Wir haben ja schon darüber gesprochen, dass man besonders aufmerksam auf Dinge achtet, die einem wichtig sind und mit denen man sich besonders beschäftigt. Meint Ihre Mutter vielleicht, dass Sie, weil Sie sehr mit der Verfolgung beschäftigt sind, auch eher verdächtige Dinge in Ihrer Umgebung bemerken? Dass Sie vielleicht eher merken, wenn jemand Sie anstarrt, und andere Menschen, die ganz ahnungslos sind, das nicht bemerken würden?
Pat: Ja, das kann schon sein. Als ich einmal dachte, BND-Agenten sind im Bus, da sind mir immer mehr Personen in dem Bus aufgefallen, die eigenartig aussahen, und das hat mir sehr viel Angst gemacht.
Th: Sollen wir das dann in die andere Spalte eintragen, die Spalte, in der Hinweise stehen, die gegen eine Verfolgung sprechen? Wir könnten eintragen: „Ich nehme mehr Hinweise für eine Verfolgung wahr als andere Leute.“ Ist das in Ordnung?
Pat: Ja, das können wir machen.
(Therapeut und Patient sammeln weiter alternative Erklärungen für das Anstarren. Am Ende wird erneut die Überzeugungsstärke des Patienten erfragt.)

Verhaltensexperiment bei Negativsymptomatik

  • Meine Annahme: Ob ich aufstehe oder nicht, ist doch egal. Meine Stimmung bleibt gleich, ich kann sie nicht beeinflussen.

  • Hypothese: Meine Stimmung bleibt gleich, auch wenn ich aus dem Bett aufstehe und mir einen Kaffee koche.

  • Test:

    • Ich bewerte meine Stimmung auf einer Skala von 0–10.

    • Ich stehe auf und koche mir einen Kaffee und trinke ihn auf dem Balkon (außer wenn es regnet, dann am Tisch). Danach bewerte ich erneut meine Stimmung auf einer Skala von 0–10.

  • Ausgang 1: Die Bewertung meiner Stimmung bleibt genau gleich → Die Annahme stimmt.

  • Ausgang 2: Die Bewertung meiner Stimmung verbessert sich → Aufstehen und Kaffeetrinken beeinflussen meine Stimmung positiv = ich habe ein bisschen Kontrolle über meine Stimmung.

Kommunikationsregeln nach Hahlweg et al. (2006)

Kommunikationsregeln Kommunikationstraining Kommunikationsregeln

  • Allgemein: Schizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungKommunikationstraining

    • Den Gesprächspartner ansehen

    • Ich-Form verwenden, wenn man über sich selbst spricht

  • Aktives Zuhören:

    • Aufnehmend zuhören (Nicken, bestätigende verbale Äußerungen)

    • Gehörtes zurückmelden, zusammenfassen

    • Bei Unklarheiten nachfragen

  • Positive Emotionen äußern:

    • Genau beschreiben, was mir gefallen hat

    • Beschreiben, wie ich mich dabei gefühlt habe

  • Wünsche äußern:

    • Blickkontakt mit Gesprächspartner aufnehmen

    • Klar formulieren, worum ich bitte

    • Sagen, wie ich mich dabei fühlen würde

  • Negative Gefühle ansprechen/Feedback äußern:

    • Genau beschreiben, was mir missfallen hat

    • Beschreiben, was ich gedacht und wie ich mich gefühlt habe

    • Einen Vorschlag machen, wie die andere Person das in Zukunft vermeiden kann/was meine Wünsche an die Person sind

Verhaltenstherapeutische Rollenspieltechniken nach Hahlweg et al. (2006)

Rollenspiel(techniken) verhaltenstherapeutische Kommunikationstraining Rollenspieltechniken

  • CoachingCoaching (gezielte Hilfestellung): Schizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungRollenspieltechniken

    • Direkte Instruktionen („Fragen Sie Ihren Sohn, welche konkrete Situation er meint“)

    • Kurze Hinweise während Übung (lauter sprechen, Blickkontakt)

  • Soufflieren Soufflieren :

    • Mit leiser Stimme sprechen, um Gesprächsfluss nicht zu unterbrechen

    • Ziel: Hinweise sollen aufgegriffen und selbst umgesetzt werden

  • Verstärken Verstärkung :

    • Kopfnicken, „gut“ sagen

  • Abbrechen:

    • Therapeut sagt z. B. „Schnitt“ oder „Stopp“ bei ungünstigen Verläufen

    • Therapeut gibt erneut spezifische Instruktionen

  • Modeling Modeling :

    • Therapeut demonstriert das Verhalten, spielt es vor

  • Shaping Shaping :

    • Therapeut ermuntert Angehörige, eine spezifische positive Rückmeldung zu geben oder gibt sie selbst

    • Therapeut verstärkt positive Verhaltensaspekte in zusammenfassender Form, baut so angestrebte Konsequenz auf

Problemlösetraining

  • 1. Schritt: Problemlösestrategien/-trainingSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungProblemlösetraining

    Genaue Problemdefinition: Jedes Familienmitglied beschreibt die für ihn/sie wichtigen Aspekte des Problems. Am Ende wird das Gesagte zu einer gemeinsamen Problemdefinition zusammengefasst und schriftlich festgehalten.

  • 2. Schritt:

    Gemeinsames Sammeln von möglichst vielen Lösungsmöglichkeiten ohne Bewertung: Dieser Schritt soll dazu motivieren, unbelastet von der befürchteten Abwertung durch die anderen Familienmitglieder neue Ideen auszusprechen.

    3. Schritt:

    Diskussion der Lösungsmöglichkeiten: Dabei kann sich jedes Familienmitglied kurz zu jedem Vorschlag äußern, aus sei ner Sicht die Vor- und Nachteile des jeweiligen Vorschlags benennen und den Lösungsvorschlag anhand von Plus-und Minus-Punkten bewerten.

  • 4. Schritt:

    Auswahl der besten Lösungsmöglichkeit: Dabei kommen nur Vorschläge infrage, die von keinem Familienmitglied völlig abgelehnt werden und die meisten Pluspunkte erhalten haben.

  • 5. Schritt:

    Erarbeiten von Möglichkeiten der Umsetzung: Dabei wird auch festgelegt, wer welche Aufgabe übernimmt und was noch im Vorfeld zu klären ist. Weiterhin wird der Umgang mit konkreten möglichen Hindernissen besprochen, bevor mit der Durchführung begonnen werden kann. Eine genaue Operationalisierung des geplanten Lösungsweges ist eine sehr wichtige Voraussetzung für den Erfolg. Sie wird schriftlich festgehalten.

  • 6. Schritt:

    Nachbesprechung des Umsetzungserfolgs und Evaluation: Rückblickend wird betrachtet, inwieweit die geplanten Schritte geklappt und zur Lösung des Problems beigetragen haben. Bei Bedarf wird das Vorgehen wiederholt.

Schizophrenie

Stephanie Mehl

Tania Marie Lincoln

Daniela Roesch-Ely

Steffen Moritz

Kernaussagen

  • Störungsorientierte PsychotherapieSchizophrenieObwohl vielen Patienten mit schizophrenen Störungen noch immer selten psychotherapeutische Verfahren zur Behandlung angeboten werden, ist deren Wirksamkeit inzwischen sehr gut belegt.

  • Insbesondere kognitive Verhaltenstherapie zur Veränderung von Positivsymptomatik (KVT-S, CBTp) hat sich in inzwischen fast 50 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) und Metaanalysen in Bezug auf die Verbesserung von Positiv-, Negativ- und Gesamtsymptomatik, Depression sowie das soziale Funktionsniveau als wirksam erwiesen (Evidenzgrad Ia).

  • Weiterhin hat verhaltenstherapeutische Familienbetreuung seine Wirksamkeit in Bezug auf die Verringerung von stationären Wiederaufnahmen und die Reduktion des Rückfallrisikos sowie in Bezug auf die Gesamtsymptomatik und das soziale Funktionsniveau unter Beweis gestellt (Evidenzgrad Ia).

  • Im Bereich der kognitiven Remediation hat sich das Gruppentraining „Metakognitives Training“ in Bezug auf Positivsymptomatik als wirksam erwiesen (Evidenzgrad Ia).

  • Nichtsdestotrotz erreichen die vorgestellten psychotherapeutischen Verfahren noch nicht alle Patientengruppen, sodass weitere Psychotherapiewirksamkeitsstudien vonnöten sind. Auch ist die Implementierung der Therapien in die stationäre und ambulante Versorgung noch nicht zufriedenstellend.

Einleitende Bemerkungen

Die Analyse der Entstehungs- und aufrechterhaltenden Bedingungen von Schizophrenie führte in den letzten Jahrzehnten immer wieder zu neuen Befunden. Diese waren stets auch für die PsychotherapiePsychotherapieSchizophrenie/schizophrene Störungen der SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenPsychotherapie interessant, da sich aus ihnen häufig neue Ansatzpunkte für psychotherapeutische Interventionen ergaben, die in die Behandlung von Schizophrenie integriert und evaluiert wurden.
Psychoanalytische PsychotherapienPsychoanalytische PsychotherapieSchizophrenie wurden bereits vor Einführung der antipsychotischen Medikation in den 1950er-Jahren, basierend auf Manualen von Fromm-Reichmann (1960) und Sullivan (1947), praktiziert. Im Rahmen der Psychiatrie-Reformen und der Verlagerung der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie in den ambulanten Bereich wurden psychoedukative Interventionen und familientherapeutische Interventionen immer wichtiger. Ein Grund dafür bestand darin, dass in Familien von Patienten mit Schizophrenie eine erhöhte Auftretenswahrscheinlichkeit sog. Expressed EmotionsSchizophrenie/schizophrene StörungenExpressed-Emotions-KonzeptExpressed-Emotions-Konzept (Vaughn und Leff 1976) wie Kritik, Feindseligkeit, emotionales Überengagement nachgewiesen werden konnte, die mit der Rückfallwahrscheinlichkeit von Patienten mit Schizophrenie in Zusammenhang stehen. Ziel der Fertigkeitentrainings bestand darin, den Erfolg beruflicher Rehabilitation von Patienten mit Schizophrenie durch Trainingsverfahren zu unterstützen. Die Trainingsverfahren zielten auf die Verbesserung der bei Patienten mit Schizophrenie bestehenden neuropsychologischen Defizite in Gedächtnis, Aufmerksamkeits- und exekutiven Funktionsbereichen (Heinrichs und Zakzanis 1998; Aleman et al. 1999). Spätere Weiterentwicklungen umfassten ebenfalls sozial-kognitive Defizite, z. B. Emotionserkennung, soziale Wahrnehmung, Theory of Mind und soziale Kompetenz.
Mit großem Erfolg werden seit 20 Jahren auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen aus der Angst- und Depressionsbehandlung in die Behandlung von Wahn und Halluzinationen integriert. Kognitive VerhaltenstherapieSchizophrenieKVT setzt direkt an WahnWahnkognitive Verhaltenstherapie und HalluzinationenHalluzinationenkognitive Verhaltenstherapie an (KVT-S/CBTp: Fowler et al. 1995; Kingdon und Turkington 2005). Nach dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, der Vermittlung von entstigmatisierender und entpathologisierender Informationen über Wahn und Halluzinationen und den zugrunde liegenden psychologischen Prozessen erfolgt die direkte Arbeit an Wahn und Halluzinationen durch kognitive und behaviorale Interventionen. Komorbide Ängste und Depressionen werden ebenfalls in den Fokus genommen und verändert. Abschließend erfolgt eine individuelle Rückfallprophylaxe, bei der auch Familienmitglieder involviert werden können.
Obwohl die oben beschriebenen psychotherapeutischen Ansätze schon lange vorliegen und zum überwiegenden Teil gut evaluiert sind, machen Patienten in der Praxis mit psychotischen StörungenPsychosen/psychotische StörungenSchizophrenie oft die Erfahrung, dass ihnen lediglich eine pharmakologische Behandlung ihrer Symptome angeboten wird. Dies ist problematisch, da die Responderrate für die medikamentöse Behandlung in Metaanalysen nur bei 40 % liegt (Leucht et al. 2009) und ein großer Teil der Patienten die eingenommene Menge der Psychopharmaka reduziert oder die Einnahme unterbricht. Somit ist es begrüßenswert, dass psychotherapeutischen Ansätzen für Patienten mit Schizophrenie in der stationären und ambulanten Behandlung ein immer breiterer Raum eingeräumt wird.
Das Ziel des Kapitels besteht darin, über die Wirksamkeit verschiedener psychotherapeutischer Ansätze zur Behandlung von Patienten mit Schizophrenie zu informieren und die Ansätze genauer vorzustellen.

Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bei schizophrenen Störungen

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieDie zusammenfassende Darstellung der Wirksamkeitsbefunde für Psychotherapie bei Schizophrenie und anderen psychotischen StörungenPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)psychotische Störungen erfolgt anhand von definierten und international gültigen Evidenzkriterien (NICE-Leitlinien; NICE 2014) sowie den S3-Leitlinien Schizophrenie der DGPPN (Gaebel et al. 2009; Falkai et al. im Druck). Zusätzlich wurden im Zeitraum von 2014 bis Juli 2015 publizierte Metaanalysen und randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) oder Prä-Post-Studien zu Rate gezogen, insbesondere, da die NICE-Leitlinien bei der Revision 2014 nicht in allen Bereichen überarbeitet und einige Empfehlungen seit 2009 nicht verändert wurden. Insgesamt erwiesen sich drei Therapieform als wirksam (KVT, verhaltenstherapeutische Familienbetreuung und metakognitives Training) sowie eine Form als möglicherweise wirksam (kognitive Remediation), die nachfolgend vorgestellt werden.

Wirksamkeitsnachweise

Tab. 22.1 sind Angaben über die zugrunde liegenden Kriterien für die Einordnung der Evidenz zu entnehmen. Tab. 22.2 bildet den Evidenzgrad von Psychotherapien bei schizophrenen Störungen ab, deren Wirksamkeit bisher überprüft wurde. Weiterhin fasst die Tabelle die Outcome-Maße zusammen, die durch die Interventionen erfolgreich verändert wurden.

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

VerhaltenstherapiekognitiveSchizophrenie/schizophrene StörungenPositivsymptomatikKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)Kognitive VerhaltenstherapieSchizophrenieKognitive Verhaltenstherapie bei Positivsymptomatik schizophrener Störungen (KVT-S) im Einzelsetting wird sowohl von der NICE-Expertenkommission als auch den S3-Behandlungsleitlinien empfohlen (Gaebel et al. 2009; NICE 2014). Jedoch stammen die Empfehlungen der NICE-Expertenkommission im Bereich KVT-S noch aus dem Jahr 2009. Es wurden damals 19 RCTs identifiziert, in denen KVT-S mit Standardbehandlung (psychiatrische Kurzkontakte und Medikation) verglichen wurden; 14 RCTs verglichen KVT-S mit anderen psychologischen Behandlungsmethoden. Die Kommission gelangte 2009 zu der Einschätzung, dass sich KVT-S im Einzelsetting bis 18 Monate nach Beendigung der Therapie positiv auf die stationäre Wiederaufnahme sowie die Dauer von stationären Aufenthalten auswirkt. Auch die Gesamtsymptomschwere reduzierte sich bis zu 12 Monaten nach der Behandlung. Die Empfehlungen der S3-Leitlinienkommission aus dem Jahr 2009 sind ähnlich: KVT-S wird bei behandlungsresistenter Schizophrenie sowie bei trotz antipsychotischer Medikation persistierender Symptomatik die höchste Empfehlungsstärke (A) ausgesprochen, auch in der Rückfallprävention erreicht KVT-S die höchste Empfehlungsstärke.
Neuere Metaanalysen (Turner et al. 2014) unterstützen die Empfehlung der Expertenkommission. Die Verbesserung entspricht etwa einem kleinen bis mittleren Effekt in Bezug auf die Positivsymptomatik, das allgemeine soziale Funktionsniveau sowie die Stimmung der Patienten. Weiterhin konnten kleine bis mittlere Effekte auf die Reduktion der Depressionssymptome belegt werden. Erste Hinweise auf eine ausgeprägtere Wirksamkeit von KVT-S im ambulanten Bereich, wenn die Behandlung über 20 Sitzungen hinausgeht, ergeben sich aus der Metaanalyse von Sarin et al. (2011). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch die NICE-Expertenkommission, die mindestens 16 Sitzungen KVT-S empfiehlt. Im Bereich der Positivsymptomatik ist ein kleiner, aber stabiler Effekt auf akustische Halluzinationen zu verzeichnenSchizophrenie/schizophrene StörungenHalluzinationen (van der Gaag et al. 2014), allerdings ist die Wirkung von KVT-S auf die Wahnsymptomatik eher gering (Mehl et al. 2015). KVT-S erwies sich auch bei Patienten, die die Einnahme einer zusätzlichen Medikation ablehnten, in Bezug auf die Positivsymptomatik als wirksam (Morrison et al. 2014). Somit kann KVT-S auch diesem Patientenkreis als mögliche Alternative angeboten werden (Morrison et al. 2014). Studien, die KVT-S und antipsychotische Medikation direkt miteinander vergleichen, stehen jedoch noch aus.
Im Bereich der Prodromalsymptomatik Schizophrenie/schizophrene StörungenProdromalsymptomatikidentifizierte die NICE-Expertenkommission 2014 insgesamt 5 RCTs, die KVT-S mit supportiver Therapie verglichen. Innerhalb des Follow-up-Zeitraums konnte eine Überlegenheit von KVT-S nachgewiesen werden, die etwa einem mittleren Effekt entspricht. KVT-S führt somit zu einer geringeren Rate an Übergängen in eine mögliche Psychose, jedoch nicht zu weniger Positiv- oder Negativsymptomatik, geringerer Depression, verbessertem psychosozialem Funktionsniveau oder erhöhter Lebensqualität. In Bezug auf die Ergebnisse sollte allerdings darauf hingewiesen werden, dass in einer der fünf Studien (van der Gaag et al. 2012) Daten über die Symptomatik nur für Patienten berichtet wurden, die keine Psychose entwickelten. Auch die S3-Leitlinienkommission empfiehlt KVT-S in der Prodromalphase und weist der Therapie den höchsten Empfehlungsgrad A zu. In neueren Metaanalysen wurden insgesamt 7 RCTs identifiziert, die eine Überlegenheit von KVT-S in Bezug auf eine geringere Übergangsrate in eine mögliche Psychose zeigen, aber auch auf eine Reduktion von subklinischen Symptomen hindeuten (Stafford et al. 2013; Hutton und Taylor 2014).

Familieninterventionen

Schizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungFamilientherapieWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieIm Rahmen einer Analyse der Wirksamkeit von Familieninterventionen für Patienten mit Schizophrenie identifizierte die NICE-Expertenkommission 2009 26 RCTs, in denen verhaltenstherapeutische Familienbetreuung mit Standardbehandlung verglichen wurde; 7 der 26 Studien wurden mit stationären Patienten durchgeführt. Metaanalysen der Expertenkommission wiesen auf robuste Effekte von Familieninterventionen im Vergleich zur Standardbehandlung hin: Familieninterventionen senkten das Rückfallrisiko über 12 Monate nach der Behandlung, reduzierten die Anzahl der Krankenhausaufenthalte sowie die Symptomstärke in einem Zeitraum von bis zu 24 Monate nach der Behandlung. Zudem gab es Hinweise auf eine mögliche Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus sowie einen Zuwachs an Wissen über die Erkrankung. Darüber hinaus empfiehlt die NICE-Expertenkommission die Arbeit mit einer einzigen Familie, da diese trotz ähnlicher Effekte von Gruppentherapien, bei denen mehrere Familien anwesend sind, für die Familien besser tolerierbar ist und eine geringere Abbrecherquote aufweist. Auch die S3-Leitlinienkommission empfiehlt Familientherapie uneingeschränkt und spricht ihr die Empfehlungsstärke A zu; psychoedukativen Angehörigengruppen spricht sie in diesem Zusammenhang den niedrigsten Evidenzgrad C zu. Psychoedukative AngehörigengruppenAngehörigengruppenSchizophrenie werden zusätzlich zu Familienbetreuung empfohlen, aber nicht als alleinige Maßnahme oder als Ersatz für die Familienbetreuung.
Ein Cochrane-Review (Pharoah et al. 2010) identifizierte insgesamt 53 RCTs, in denen Familieninterventionen mit Standardbehandlung verglichen wurden. Familieninterventionen wirkten sich positiv auf die Rückfallhäufigkeit, die Anzahl der Krankenhausaufenthalte, Medikamentencompliance und soziales Funktionsniveau aus und verbesserten ferner ungünstige Kommunikationsstile in der Familie (Expressed Emotions: Vaughn und Leff 1976). Somit entspricht dieses Ergebnis der NICE-Empfehlung.

Kognitive Rehabilitationsbehandlung

Schizophrenie/schizophrene Störungenkognitive RemediationKognitive RemediationSchizophrenieBei kognitiver Rehabilitationsbehandlung (kognitive Remediation, CR) sind die Empfehlungen der Kommissionen nicht konsistent. Die NICE-Expertenkommission identifizierte 2009 10 RCTs, die CR mit Standardbehandlung verglichen und 9 RCTs, in denen CR im Vergleich zu anderen psychologischen Interventionen untersucht wurde. Was die Veränderung neuropsychologischer Defizite betrifft, liegen Hinweise auf eine positive Wirkung von CR auf schlussfolgerndes Denken und Problemlösen vor, die vor allem zwei Studien zu entnehmen sind (Hogarty et al. 2004; Penades et al. 2006). Die NICE-Expertenkommission weist darauf hin, dass CR auch das soziale Funktionsniveau der Patienten verbessern kann, jedoch nur, wenn vor der Therapie ein individuelles Fallkonzept über bestehende neuropsychologische Defizite und Ressourcen erstellt wurde.
Eine positive Wirkung von CR auf die Symptomatik ist nach Einschätzung der NICE-Expertenkommission fraglich, auch zeigt CR als alleinige Intervention keine positiven Effekte auf Rückfallraten oder Lebensqualität. Die S3-Leitlinienkommission spricht CR ebenfalls den niedrigsten Empfehlungsgrad C zu. Sie weist jedoch auf die Wirksamkeit von CR bei bestehenden neuropsychologischen Defiziten hin, ohne CR jedoch für einen breiten Einsatz zu empfehlen. Darüber hinaus weist sie darauf hin, dass CR in ein individualisiertes rehabilitatives Programm eingebettet werden sollte, in dem auch für die Rehabilitation notwendige soziale Fertigkeiten trainiert werden. Weitere Metaanalysen belegen zwar einen positiven Effekt auf die Gesamtkognition sowie das soziale und globale Funktionsniveau (Wykes et al. 2011; Turner et al. 2014), aber auch in diesen Analysen waren die Effekte auf die Symptomatik klein und nicht stabil.

Psychodynamische und psychoanalytische Therapien

Psychoanalytische PsychotherapieSchizophreniePsychodynamische PsychotherapieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungenpsychoanalytische/-dynamische PsychotherapieDie NICE-Expertenkommission identifizierte vier RCTs, in denen psychodynamische und psychoanalytische Therapien mit einer anderen Therapieform verglichen wurden. Da keine Effekte auf die Symptomatik, das Funktionsniveau oder die Lebensqualität nachweisbar waren, werden diese Verfahren von der NICE-Expertenkommission auch nicht empfohlen. Auch die S3-Leitlinienkommission weist darauf hin, dass psychodynamische und psychoanalytische Verfahren wegen der zu geringen Anzahl von Studien nicht für alle Patienten empfohlen werden.
Zu einer gleichlautenden Einschätzung gelangen die Experten im Hinblick auf Gesprächstherapie und andere Psychotherapien. Jedoch werden im deutschsprachigen Raum aktuell neue Manuale für eine psychodynamische Psychosentherapie vorbereitet, deren Evaluation noch aussteht (Lempa et al. 2013). Diese würde möglicherweise zu einer anderslautenden Empfehlung hinsichtlich psychodynamischer Therapien bei Patienten mit Psychosen führen.

Supportive Therapie

Supportive PsychotherapieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungensupportive TherapieBei der Überprüfung supportiver Therapie im Jahr 2009 identifizierte das NICE-Institut 17 RCTs, die diese Therapieform mit einer Standardbehandlung verglichen. Allerdings konnte kein Effekt auf Symptomatik, Funktionsfähigkeit oder Lebensqualität nachgewiesen werden. Die Expertenkommission gibt jedoch zu bedenken, dass supportive Therapieverfahren in den RCTs stets als nichtwirksame Vergleichsbedingung eingesetzt und somit in ihrer Effektivität möglicherweise unterschätzt wurden. In einer aktuellen Metaanalyse deutet sich sogar an, dass supportive Therapie einen signifikant geringeren Effekt aufweist als alle anderen psychologischen Interventionen bei Schizophrenie (Turner et al. 2014).

Psychoedukation

PsychoedukationWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenPsychoedukationDie NICE-Expertenkommission identifizierte 2009 insgesamt acht RCTs, in denen Psychoedukation mit einer Standardbehandlung verglichen wurde. Es ließen sich keine positiven Effekte auf Symptomatik, Funktionsniveau oder Lebensqualität nachweisen. Allerdings gab die Kommission zu bedenken, dass die Form der Psychoedukation in den Studien häufig unklar war, und vermutete ein hohes Maß an Überlappung zwischen Psychoedukation, verhaltenstherapeutischer Familienbetreuung, in der häufig psychoedukative Anteile enthalten sind, sowie Standardbehandlung, bei der Psychoedukation über die wichtigsten Symptome der Schizophrenie häufig ebenfalls integriert ist.
Die S3-Leitlinienkommission der DGPPN bewertete Psychoedukation in Form reiner Informationsvermittlung mit dem niedrigsten Evidenzgrad Good Clinical Practice und empfiehlt diese nur in Kombination mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen zur Rückfallprävention. In einem systematischen Review identifizierten Xia et al. (2011) 44 RCTs, die Psychoedukation mit Standardbehandlung verglichen, und konnten Effekte von Psychoedukation auf Rückfallwahrscheinlichkeit, stationäre Wiederaufnahme, Medikamentencompliance und Krankenhausverweildauer nachweisen. Sie weisen jedoch auch auf methodische Probleme der Studien hin und vermuten, dass der tatsächliche Effekt kleiner sein könnte. Lincoln et al. (2007) konnten in einer Metaanalyse zeigen, dass psychoedukative Interventionen nur dann effektiv waren, wenn Angehörige in die Behandlung einbezogen wurden, wobei auch hier einschränkend zu sagen ist, dass die meisten psychoedukativen Familieninterventionen auch weitere Komponenten (z. B. Fertigkeitentrainings) enthielten.
Insgesamt empfiehlt es sich daher, psychoedukative Elemente eher in Form eines Bausteins im Rahmen einer Familientherapie oder einer KVT zu integrieren.

Soziale Kompetenztrainings

Soziales Fertigkeiten/-KompetenztrainingSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungensoziales KompetenztrainingIn 10 RCTs wurden soziale Kompetenztrainings mit einer Standardbehandlung verglichen. Die Expertenkommission gelangte 2009 zu der Einschätzung, dass sie weder das Funktionsniveau noch die Lebensqualität verbessern. Es konnten zwar kleine Effekte auf die Negativsymptomatik nachgewiesen werden, diese waren jedoch nur auf eine Studie zurückzuführen, die viele methodische Probleme aufwies und somit nicht verlässlich ist. Die S3-Leitliniengruppe bewertet soziale Kompetenztrainings zwar mit der Empfehlungsstärke B, empfiehlt das Training aber nur bei bestehenden sozialen Kompetenzproblemen als zusätzliche langfristige Maßnahme und weist auf die Wichtigkeit des Alltagstransfers hin.

Metakognitives Training (MKT)

Metakognitive Therapie/Metakognitives TrainingSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungenmetakognitives TrainingDas metakognitive Training (MKT) nimmt eine Zwischenstellung zwischen Psychoedukation, kognitiver Remediation und KVT ein (Moritz und Woodward 2007). Es ist als Gruppenversion oder als individuelle Therapie einsetzbar (MKT+: Moritz et al. 2011). In aktuellen RCTs erwies sich MKT im Gruppensetting hinsichtlich der Reduktion von Positivsymptomatik als effektiv (Favrod et al. 2014; Kuokkanen et al. 2014). Die Effekte für das Einzelsetting sind stärker (Erawati et al. 2014; So et al. 2015), aber die Befundlage ist hier noch nicht stabil genug, um eine abschließende Beurteilung vorzunehmen (Moritz et al. 2014). Für die schizophrene Positivsymptomatik kommen zwei Metaanalysen zu dem Schluss, dass MKT zu einer Reduktion im schwachen bis mittleren Effekte führt (Jiang et al. 2015; Eichner 2015). Bei der Metaanalyse von van Osterhout et al. (2016) wird die Signifikanz für die Positivsymptomatik nur knapp verfehlt (d = .26, p = .054). Allerdings wurden in dieser Metaanalyse wichtige Studien nicht berücksichtigt (Moritz et al. 2016). Auf Basis der letzten Metaanalyse, die die meisten Studien berücksichtigt, kann für die Gruppenversion der Empfehlungsgrad Ia ausgesprochen werden.

Resümee

Insgesamt ist festzustellen, dass die deutlichste Evidenz und eindeutigste Leitlinienempfehlung aktuell für individuelle kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen sowie die verhaltenstherapeutische Familienbetreuung vorliegen, die in Kap. 22.3 bzw. Kap. 22.4 näher beschrieben werden.

Das metakognitive Training kann aufgrund einiger RCTs ebenfalls als wirksam eingeschätzt werden und wird in der Gruppenvariante beschrieben (Kap. 22.5.2).

Die Beschreibung der verschiedenen Fertigkeitentrainings, die der kognitiven Rehabilitation zuzuordnen sind, würde insgesamt den Rahmen des Kapitels sprengen, daher werden diese nur angedeutet (Kap. 22.5; detaillierte Beschreibung in Exner und Lincoln 2012).

Da die Evidenz zur psychoedukativen Behandlung uneindeutig ist, werden lediglich in andere Ansätze integrierte psychoedukative Interventionen wie die Rückfallprävention im Rahmen der KVT sowie psychoedukative Interventionen im Rahmen der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Familienbetreuung beschrieben.

Kognitive Verhaltenstherapie

Zielsetzung der kognitiven Verhaltenstherapie

Schizophrenie/schizophrene Störungenkognitive VerhaltenstherapieZielsetzungIm Unterschied zu klassischen Ansätzen der Schizophreniebehandlung, die im deutschsprachigen Raum ebenfalls als kognitive Verhaltenstherapie bezeichnet werden (Familientherapie, Psychoedukation, Fertigkeitentrainings), stehen bei der Cognitive Behavioural TherapyCognitive Behavioural Therapy, Schizophrenie (CBTp) für positive Symptome psychotischer StörungenPsychosen/psychotische Störungenkognitive Verhaltenstherapie (CBTp bzw. KVT-S) insbesondere Wahn und Halluzinationen im Fokus der Behandlung und werden durch gezielte Interventionen direkt verändert. Dies geschieht vor allem durch den Aufbau von Verständnis für die Entstehung der Psychose, durch Entlastung des Patienten durch eine entpathologisierende Haltung des Therapeuten und die Vermittlung von Hoffnung. Ein weiterer Unterschied besteht darin, dass eine individuelle Problemanalyse erstellt wird und sich die Zieldefinition für die Therapie eng an den Bedürfnissen und der Sichtweise des Patienten orientiert.
Im Wesentlichen besteht die KVT-SSchizophrenie/schizophrene StörungenCBTp/KVT-S aus dem Aufbau einer stabilen und vertrauensvollen Therapiebeziehung und der Entwicklung eines gemeinsamen Verständnisses darüber, wie die Probleme des Patienten entstanden sein könnten und aufrechterhalten werden. Die Probleme, die im Rahmen der Therapie betrachtet werden, können belastende Symptome sein oder ganz andere Aspekte, z. B. soziale Probleme oder geringer Selbstwert. Weiterhin werden kognitive und behaviorale Interventionen aus der Angst- und Depressionsbehandlung eingesetzt, um dysfunktionale Überzeugungen oder ungünstiges Verhalten zu verändern, die in Zusammenhang mit Wahn, Halluzinationen oder anderen Problemen stehen. Schließlich erfolgt eine gezielte Rückfallprophylaxe, in deren Rahmen die Fähigkeiten des Patienten verbessert werden, wiederauftretende Symptome oder ihre Vorboten zu erkennen sowie rechtzeitig und adäquat darauf zu reagieren. Neuere Ansätze fokussieren weniger stark auf der Veränderung von Symptomen wie Wahn und Halluzinationen, sondern benennen als Ziele der Therapie die Reduktion von Stress und Belastungen (Chadwick 2006) sowie die Akzeptanz von Symptomen (Morris et al. 2013).
Im folgenden Abschnitt werden die bisher eingesetzten und evaluierten Therapieelemente dargestellt, die auf publizierten Manualen (Fowler et al. 1995; Chadwick et al. 1996; Kingdon und Turkington 2005) und insbesondere auf dem ersten deutschsprachigen Manual (Lincoln 2014) sowie umfangreichen Materialien für die Durchführung der Intervention (Mehl und Lincoln 2014) basieren. Zusätzlich wird im vorliegenden Kapitel das psychoedukative Vorgehen in der KVT vorgestellt; eine detaillierte Darstellung findet sich bei Bäuml et al. (2010) sowie Conradt et al. (2003).

Aufbau einer positiven therapeutischen Beziehung

Therapeutische BeziehungSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene Störungentherapeutische Beziehung, AufbauViele Patienten mit einer schizophrenen Störung kommen zunächst nicht unbedingt in die erste Therapiesitzung, um etwas gegen störende Symptome wie Wahn und Halluzinationen zu unternehmen. Ihre Hauptprobleme sind häufig eher sozialer Natur. Sie haben z. B. den Eindruck, verfolgt zu werden oder die Verfolger als Stimmen zu hören; sie haben Angst um sich und auch um ihre Angehörigen. Ihr soziales Umfeld hegt daran Zweifel, versucht sie davon zu überzeugen, dass sie nicht verfolgt werden, oder ist der Ansicht, dass sie verrückt oder psychisch krank sind. Häufig sind sie in Bezug auf die Aufnahme einer Psychotherapie eher skeptisch, nehmen den Termin aufgrund des Drängens ihrer Angehörigen wahr oder haben bereits negative Erfahrungen mit dem Gesundheitswesen gemacht, z. B. dass ihnen nicht geglaubt wird oder ihre Probleme als Symptome einer psychischen Erkrankung angesehen oder nicht ernst genommen werden. Die Konfrontation mit der Diagnose Schizophrenie ist häufig mit Stigmatisierung, großer Angst vor dem weiteren Verlauf oder Rückfällen und sehr viel Unsicherheit verbunden, oder die Diagnose passt nicht zu den Erfahrungen des Patienten und wird abgelehnt.

Merke

Für den Aufbau einer förderlichen therapeutischen Beziehung ist es wichtig, zunächst das persönliche Anliegen des Patienten für die Therapie zu erfragen. Weiterhin ist es in der ersten Phase sehr wichtig, dem Patienten aktiv zuzuhören, sich in seine Situation hineinzuversetzen und nachzuvollziehen, wie er zu seinen Überzeugungen gelangt ist.

Der Therapeut sollte sich durch die Erzählungen des Patienten ein detailliertes Bild von dessen Erlebniswelt machen können. In Bezug auf die bestehenden Wahnüberzeugungen kann der Therapeut offene Fragen stellen, Interesse zeigen und versuchen, die Hintergründe und Schlussfolgerungen des Patienten zu verstehen. Zusätzlich sollte der Therapeut möglichst häufig verbal oder nonverbal signalisieren, dass er der Sichtweise des Patienten Verständnis entgegenbringt und diese nachvollziehen kann. Zu diesem Zweck kann er versuchen, sich vorzustellen, die (wahnhaften) Erlebnisse des Patienten seien real oder würden sogar ihm selbst passieren, und sich zu überlegen, wie er selbst darauf reagieren würde. Gelingt es ihm, die wahnhaften ÜberzeugungenÜberzeugungenwahnhafte vor dem Hintergrund der Erlebnisse und Erfahrungen des Patienten nachzuvollziehen, werden sie ihm zunehmend weniger bizarr oder unverständlich vorkommen.

Merke

Der Therapeut sollte bei der Exploration von WahnüberzeugungenWahnüberzeugungenExploration immer auch die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass mindestens einige Erlebnisse des Patienten nicht unbedingt Teil der Störung, sondern tatsächlich wahr sein könnten.

Einige Personen werden tatsächlich zu Unrecht verfolgt, einige Personen wie Nachbarn/Ehepartner/Chefs könnten tatsächlich die Dinge gesagt haben, die der Patient ihnen zuschreibt.
Weiterhin sollte der Therapeut Verständnis und Empathie für die mit den Erlebnissen und Erfahrungen verbundenen Emotionen und Bewertungen äußern und sie positiv validieren, indem er z. B. sagt: „Frau T., ich kann gut nachvollziehen, dass Sie die Klingelschilder ausgetauscht haben, nachdem Sie bemerkt haben, dass in der WG über Ihnen ständig die Mieter wechselten, und dass Sie, als Sie das Trampeln der Personen über Ihnen hörten, irgendwann dachten, die Wohnung könnte eine Wohnung sein, die dem Verfassungsschutz dazu dient, andere Leute zu observieren.“
Schizophrenie/schizophrene StörungenEntpathologisierung/EntstigmatisierungIn Bezug auf die Psychose und der mit ihr verbundenen Symptomen wie StimmenhörenStimmenhören empfiehlt es sich, gegenüber diesen Symptomen eine entpathologisierende und entstigmatisierende Haltung einzunehmen und sie als Teil des normalen menschlichen Erlebens aufzufassen. Dazu ist es günstig, sich als Therapeut vor Augen zu führen, dass psychosenahe Symptome auch in der Allgemeinbevölkerung nachweisbar sind, und diesen Umstand Patienten bei der Schilderung der Symptome auch zu vermitteln.
Viele Patienten fühlen sich durch die Diagnose Schizophrenie stigmatisiert. Es empfiehlt sich, zu Beginn der Behandlung zu fragen, wie der Patient zu seiner Diagnose steht und wie er sie bezeichnet, und die gewünschte Bezeichnung zu verwenden.
Es erleichtert den Aufbau einer positiven therapeutischen Beziehung auch, wenn der Therapeut möglichst Befürchtungen eines misstrauischen oder paranoiden Patienten von sich aus anspricht und ihm Angebote macht, die ihm das Aufbauen von Vertrauen erleichtern. So kann er bei einem Patienten mit VerfolgungswahnVerfolgungswahn nachfragen, ob er befürchtet, dass auch er als Therapeut an seiner Verfolgung mitarbeitet. Sollte dies der Fall sein, kann der Therapeut zunächst signalisieren, dass er das nicht tun würde, da er im Gesundheitswesen arbeitet und es sein Ziel ist, Menschen zu helfen, dass es aber vor dem Hintergrund der Vorerfahrungen des Patienten nachvollziehbar ist, wenn dieser ihm nicht glauben kann. Er kann in einem weiteren Schritt nachfragen, ob er etwas tun kann, um dem Patienten die Befürchtung zu nehmen. Häufig ist es auch hilfreich, wenn der Therapeut mehr Informationen über sich preisgibt, als er dies in anderen Therapien bei anderen psychischen Störungen üblicherweise praktizieren würde.
Schizophrenie/schizophrene StörungenNegativsymptomatikAuch ausgeprägte Negativsymptome wie Affektverflachung, geringe Motivation oder starke Beeinträchtigungen der Konzentrationsfähigkeit können den Beziehungsaufbau erschweren. Diese Einschränkungen sollte der Therapeut vorsichtig ansprechen und gemeinsam mit dem Patienten nach Lösungen suchen, die z. B. darin bestehen können, häufige Pausen und Zusammenfassungen in den Therapieablauf zu integrieren, einen Teil der Therapie während eines Spaziergangs durchzuführen, weil der Patient unter starker Anspannung leidet oder zunächst kurze und häufigere Sitzungen durchzuführen. Bei Patienten mit SprachverarmungSprachverarmung ist es z. B. ratsam, ihnen viel Zeit zu lassen, um sich an die neue Situation zu gewöhnen und jede sprachliche Äußerung positiv zu verstärken, oder sich (zunächst) auf Themen zu konzentrieren, über die zu sprechen dem Patienten leichter fällt.

Entwicklung eines individuellen Problemmodells

Schizophrenie/schizophrene Störungenkognitive VerhaltenstherapieErklärungs-/Problemmodell, individuellesDie gemeinsame Entwicklung eines individuellen Erklärungs- oder Problemmodells, das über die Entwicklung und Aufrechterhaltung der Probleme des Patienten informiert, ist eine wichtige Grundlage für die psychologische Einordnung der Erfahrungen des Patienten und bereitet auf die zur Erreichung der Therapieziele notwendigen Schritte vor. Ein individualisiertes Problemmodell ist für viele Patienten leichter zu akzeptieren als allgemeine Vulnerabilitäts-Stress-ModelleVulnerabilitäts-Stress-Modelleschizophrene Psychosen, da es mit den persönlichen Erfahrungen des Patienten besser in Einklang zu bringen und weniger stigmatisierend ist.
Das Problemmodell kann sich entweder auf bestimmte Symptome (Wahn, Halluzinationen, Depression, Angst, Negativsymptomatik) oder auf den Stress und die Belastung durch die Symptome beziehen. Andere häufige Probleme von Patienten mit Psychosen, auf die sich das Erklärungsmodell ebenfalls beziehen kann oder die in das Modell integriert werden könnten, sind z. B. Probleme mit Freunden oder Familienangehörigen, Probleme in Schule, Studium oder Ausbildung, soziale Ängste, geringer Selbstwert, negative Stimmung, Grübeln und Sorgen oder Probleme in der Alltagsplanung.
Aus den Informationen der Diagnostikphase sollte für das wichtigste Problem des Patienten ein gemeinsames Erklärungsmodell entwickelt werden. Wichtige Prinzipien der Vermittlung und gemeinsamen Entwicklung eines Problemmodells bestehen darin, dass das Modell für den Patienten möglichst plausibel ist. Ferner sollte es eigene Erfahrungen und auch eigene Erklärungsmodelle des Patienten für seine Probleme oder die Symptome der Psychose aufnehmen und diesen möglichst nicht widersprechen. Schließlich sollte es zu den erarbeiteten Therapiezielen gut passen.

Merke

Schizophrenie/schizophrene StörungenWahnsymptomeWenn Wahnsymptome im Vordergrund des Erlebens und des Leidensdrucks des Patienten stehen, kann das Erklärungsmodell anhand psychologischer Mechanismen vermitteln, wie psychotische SymptomePsychosen/psychotische StörungenErklärungsmodell entstehen oder aufrechterhalten werden.

Die Modelle lehnen sich an kognitionstheoretische Modelle wie das von Garety et al. (2013) und Freeman (2007) an. Es sind Weiterentwicklungen klassischer Vulnerabilitäts-Stress-ModelleVulnerabilitäts-Stress-Modelleschizophrene PsychosenSchizophrenie/schizophrene StörungenVulnerabilitäts-Stress-Modelle (Nuechterlein und Dawson 1984), die im Wesentlichen auf der Ausweitung genetischer/biologischer Vulnerabilität auf den Bereich der kognitiven und emotionalen Vulnerabilität basieren (Überblick bei Freeman 2007; Garety und Freeman 2013; Lincoln 2014). In den Modellen wird postuliert, dass eine Interaktion zwischen genetischer Vulnerabilität und belastenden LebenserfahrungenBelastende Lebenserfahrungen, genetische Vulnerabilität (Traumatisierung, interpersonelle negative Erfahrungen) bei der Konfrontation mit weiteren belastenden Lebensereignissen oder täglichen Stressoren eine Überlastungsreaktion des Informationsverarbeitungssystems auslöst. Diese führt zum Auftreten ungewöhnlicher Sinneswahrnehmungen (z. B. ungewöhnliche Erfahrungen wie Halluzinationen), die nicht als normale Stressreaktion bewertet („Ich bin völlig fertig; kein Wunder, dass ich so komische Sachen höre“), sondern external und personal attribuiert werden („Irgendwas passiert hier; ich glaube, meine Nachbarn stecken dahinter“). Dysfunktionale Selbst- und Fremdschemata, andere emotionale Probleme (Grübeln, Schlafprobleme, negative Emotionen, Probleme in der Emotionsregulation) und auch kognitive VerzerrungenVerzerrungen, kognitive (voreiliges Schlussfolgern, Probleme in der Theory of Mind, einseitiger Attributionsstil, inflexible Urteilsbildung) vermitteln diesen Bewertungsprozess.
Denselben Faktoren wird auch eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Symptome zugeschrieben. Zusätzliche aufrechterhaltende Faktoren sind, dass der Patient immer mehr Aufmerksamkeit auf die Bedrohung richtet, Sicherheitsverhaltensweisen zeigt (z. B. auf den Boden sehen, wenn er Menschen trifft), positive Metakognitionen in Bezug auf die Wahnüberzeugung entwickelt („so schütze ich mich“) und sich sozial zurückzieht. Abb. 22.1 verdeutlicht diesen Prozess grafisch.
Die Modelle werden in adaptierter Form (Abb. 22.1) als Arbeitsmodelle eingeführt, die über plausible alternative Erklärungen für einige der Erfahrungen des Patienten informieren sollen. Es wird bei der gemeinsamen Erarbeitung der Modelle darauf hingewiesen, dass die Sichtweise des Patienten zunächst plausibel und richtig ist, dass es aber eine alternative Erklärung geben könnte, die ebenfalls richtig oder falsch sein kann.
Ziel der weiteren Therapie ist es, gemeinsam die beiden Modelle zu überprüfen. Wie bereits bei der Exploration der Symptomatik ist auch bei der Erarbeitung der Modelle eine offene Haltung des Therapeuten wichtig. Der Therapeut sollte nicht das Ziel im Hinterkopf haben, den Patienten von der Richtigkeit des alternativen Modells zu überzeugen, sondern sich vornehmen, mit dem Patienten gemeinsam die Gültigkeit beider Erklärungsmodelle zu prüfen. Weiterhin sollte er „sein Modell“ so flexibel handhaben, dass Anregungen oder Korrekturen des Patienten darin Platz finden.

Erarbeitung individueller Therapieziele

Schizophrenie/schizophrene StörungenTherapieziele, individuelleBei der Erarbeitung von Therapiezielen mit Patienten mit Schizophrenie ist zu beachten, dass viele Patienten nicht mehr daran glauben, jemals in ihrem Leben allgemein übliche normale Lebensziele (z. B. unabhängig von den Eltern zu leben, einen Beruf auszuüben oder eine Familie zu gründen) erreichen zu können. Aus diesem Grund ist die Erarbeitung von motivierenden Therapiezielen eine sehr wichtige Phase in der Therapie.
Der Therapeut sollte versuchen, dem Patienten zu vermitteln, dass das Erreichen wichtiger Lebensziele trotz der schizophrenen Störung für ihn möglich sein kann, vielleicht nicht sofort, aber evtl. über einen längeren Zeitraum (Box 22.1). In der Therapie kann z. B. erarbeitet werden, dass der Versuch, sich diesen Zielen anzunähern, besser ist als ganz aufzugeben. Hinsichtlich seiner inneren Haltung sollte der Therapeut davon ausgehen, dass allgemeine Lebensziele grundsätzlich für den Patienten erreichbar und im Rahmen des Möglichen sind, auch wenn sie vielleicht im nächsten Jahr nicht (aber möglicherweise in den nächsten Jahren) realisierbar sind.
Manche Patienten nennen, wenn sie nach persönlichen Therapiezielen gefragt werden, auch eher kleinschrittige, „vernünftige“ Ziele (z. B. „meine Medikation regelmäßig einnehmen“), die ggf. weniger dazu geeignet sind, einen starken motivationalen Antrieb zu entwickeln. In einem solchen Fall empfiehlt es sich, noch einmal nachzuhaken, was der Patient mit diesem Ziel verbindet (wieder mehr unternehmen können etc.). So kann der Therapeut z. B. die folgende Formulierung wählen: „Was würden Sie denn anders machen, wenn dieses Ziel eingetreten ist?“ Ähnliches gilt für Vermeidungsziele (z. B. „nicht wieder rückfällig werden“).
Wenn der Patient sich wünscht, seine soziale Umwelt zu verändern (z. B. dass die Verfolger von ihm ablassen), sollte der Therapeut Verständnis äußern, aber sein Bedauern darüber ausdrücken, dass eine Therapie dies nicht leisten kann. Er kann z. B. anbieten, stattdessen andere Ziele in den Fokus zu nehmen. Als ein mögliches Ziel kann z. B. angestrebt werden, trotz Verfolgung gut zu leben.
Ausgehend von den motivierenden Lebenszielen des Patienten sollte erarbeitet werden, welche Zwischenschritte dafür notwendig sind. Wenn sich Patienten, die in einem Wohnheim wohnen und aktuell Probleme mit der Tagesstruktur haben, eine eigene Wohnung wünschen, besteht ein erstes Zwischenziel z. B. darin, jeden Tag selbstständig aufzustehen. Weitere Ziele könnten darin bestehen, an der eigenen Konzentration zu arbeiten, einer bezahlten Tätigkeit nachzugehen und dann langfristig eine eigene Wohnung für sich zu suchen.

Interventionen bei akustischen Halluzinationen

Schizophrenie/schizophrene Störungenkognitive Verhaltenstherapiesymptomspezifische InterventionenSchizophrenie/schizophrene StörungenHalluzinationenakustischeZiel der Interventionen bei akustischen und anderen Halluzinationen ist zunächst die Verbesserung der wahrgenommenen Kontrolle über die Halluzinationen. Die Interventionen werdenSchizophrenie/schizophrene StörungenHalluzinationenCopingstrategien wie folgt unterteilt:
  • 1.

    Interventionen zur Verbesserung von Copingstrategien in Bezug auf Halluzinationen,

  • 2.

    Interventionen zur Reduktion der aufrechterhaltenden Bedingungen von Halluzinationen (Reduktion von sozialem Rückzug, Sicherheitsverhaltensweisen und Stress),

  • 3.

    Fokussierungsstrategien und

  • 4.

    Veränderung von (meta-)kognitiven Überzeugungen über die Halluzinationen.

Die Ansätze basieren auf der Annahme, dass die Symptome in einem Kontext auftreten, der durch bestimmte situative Bedingungen, bestimmte Wahrnehmungen, Gedanken, Verhaltensweisen oder Reaktionen begünstigt wird. Daher ist in einem ersten Schritt eine individuelle Problemanalyse der Situationen notwendig, in denen HalluzinationenHalluzinationenauslösende/aufrechterhaltende Bedingungen auftreten, um auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen herauszuarbeiten. Dies erfolgt über StimmenprotokolleStimmenprotokolle, die ebenfalls Copingstrategien erfassenHalluzinationenCopingstrategien, die viele Patienten bereits erfolgreich einsetzen, um die Belastung durch die Stimmen zu reduzieren. Bei der Auswertung der Protokolle sollten bisher eingesetzte Copingstrategien positiv validiert werden, jedoch auch kritisch hinsichtlich kurz- und längerfristiger Folgen diskutiert werden (z. B. sich den ganzen Tag ins Bett zu legen). Bei Bedarf sollten auch alternative Strategien ausprobiert werden. Günstige Strategien erhöhen langfristig das Kontrollempfinden des Patienten, z. B. Ablenkungsstrategien (von hoher Zahl immer 7 abziehen, Gegenstände laut benennen), Musik oder Hörbücher hören, Singen, AtementspannungEntspannungsverfahrenHalluzinationen, progressive Muskelentspannung, jemanden anrufen, einen Film ansehen etc.
Wenn der Patient mit den Stimmen spricht oder über bestimmte Sachverhalte streitet, empfehlen sich BegrenzungsstrategienSchizophrenie/schizophrene StörungenHalluzinationenBegrenzungsstrategienHalluzinationenBegrenzungsstrategien, welche die Kommunikation mit den Stimmen nur auf bestimmte Zeiten limitieren. Auch SelbstinstruktionenSelbstinstruktionenStimmenhören, die der Patient bei belastenden Situationen mit den Stimmen einsetzen kann, sind hilfreich. Diese werden z. B. auf einer Karteikarte notiert und in belastenden Situationen gelesen. Bei Angst vor den Stimmen werden graduierte ExpositionsstrategienExpositionstherapieStimmenhören eingesetzt (Haddock und Slade 1996), mit deren Hilfe Patienten an die physikalischen Eigenschaften der Stimme, typische Aussagen der Stimme und die durch die Stimmen evozierten Emotionen habituieren. Die Veränderung von mit den Stimmen assoziierten (Meta-)Kognitionen erfolgt analog der Veränderung von mit Wahnüberzeugungen assoziierten Kognitionen.

Interventionen bei Wahnüberzeugungen

Schizophrenie/schizophrene Störungenkognitive Verhaltenstherapiesymptomspezifische InterventionenSchizophrenie/schizophrene StörungenWahnüberzeugungenEine Veränderung von WahnWahnüberzeugungenVeränderung ist nicht immer notwendig, aber immer dann indiziert, wenn der Patient durch den Wahn in seiner Lebensführung deutlich beeinträchtigt ist und von seiner Seite der Wunsch besteht, Stress und Belastung durch die Wahnüberzeugung zu reduzieren. Alternativ ist die Veränderung einer Wahnüberzeugung wichtig, wenn die Gefahr einer Selbst- oder Fremdgefährdung besteht. Eine wichtige Voraussetzung ist, Klarheit über die motivationale Basis für eine Veränderung der Wahnüberzeugungen durch den Patienten zu haben.
Häufig hindert die wahnhafte Überzeugung den Patienten an der Realisierung wichtiger Lebensziele (Partnerschaft, allein wohnen, Beruf oder Aufgabe im Leben finden). Daher ist es günstig, die kritische Beschäftigung mit der Wahnüberzeugung aus den individuellen Therapiezielen abzuleiten und zu erkennen, dass die Wahnüberzeugung im Hinblick auf wichtige Lebensziele nicht hilfreich (dysfunktional) ist. Auf diese Weise kann der Patient motiviert werden, die wahnhafte Überzeugung aktiv zu überprüfen und zu hinterfragen.
Bei der Veränderung von Wahnüberzeugungen sollte stets beachtet werden, dass das Ziel nicht darin bestehen sollte, den Patienten davon zu überzeugen, dass er mit seiner wahnhaften Überzeugung daneben liegt, sondern den mit der Wahnüberzeugung verbundenen Stress zu reduzierenWahnüberzeugungenStressreduktion. Somit sollte der Therapeut bei der Überprüfung der Wahnüberzeugungen eine offene, interessierte und empathische Haltung einnehmen und nicht versuchen, den Patienten davon zu überzeugen, dass er mit seiner Wahnüberzeugung falsch liegt, sondern ihm helfen herauszufinden, was in seiner aktuellen Situation die für ihn beste Denkweise sein könnte.
Ein erster Schritt in Bezug auf die Veränderung von Wahnüberzeugungen kann darin bestehen, zunächst die vom Patienten eingesetzten Copingstrategien mithilfe von Selbstbeobachtungsprotokollen zu erfassenWahnüberzeugungenSelbstbeobachtungsprotokolle, positiv zu validieren und bei Bedarf zu optimieren oder zu ergänzen. Einige Copingstrategien haben langfristig ungünstige Folgen, weil sie eine permanente Bedrohungssituation signalisieren (wenn der Patient z. B. im Bus aus Angst vor Verfolgung auf den Boden schaut). In einem solchen Fall werden alternative Verhaltensweisen erarbeitet, praktisch trainiert (z. B. im Bus den Blick über die anderen Passagiere schweifen lassen) und evaluiert.
In einem nächsten Schritt vermittelt der Therapeut dem Patienten, dass es neben der persönlichen Erklärung des Patienten für die wahnhafte Überzeugung noch eine alternative oder ergänzende Erklärungsmöglichkeit gibt, die darin besteht, dass bei dem Patienten typische psychologische Denkmechanismen und Denkverzerrungen wirksam waren, welche die Entstehung einer wahnhaften Überzeugung begünstigt haben. Diese werden mithilfe des in Kap. 22.3.3 vorgestellten Erklärungsmodells vermittelt. Der Therapeut betont dabei stets, dass man nicht wissen kann, welche Erklärung die richtige ist, dass es in der Therapie aber nun darum geht, dies herauszufinden. Zusätzlich kann in der Therapie abgewogen werden, welche Erklärung für den Patienten besser ist, weil sie z. B. weniger Stress verursacht, auch wenn vielleicht nicht unbedingt herausgefunden werden kann, welche Überzeugung die richtige ist.
Wenn Therapeut und Patient sich bereits darauf verständigt haben, dass die Überzeugungen eine Hypothese sind, die wahr, teilweise wahr oder auch nicht wahr sein kann, untersuchen sie gemeinsam die positiven und negativen Konsequenzen, welche die Beibehaltung oder Aufgabe der wahnhaften Überzeugung haben könnte. Dabei besteht z. B. für einen Patienten mit VerfolgungswahnVerfolgungswahn im Falle des tatsächlichen Wahrheitsgehalts der Wahninhalte einerseits die Gefahr, ein naives Opfer der „Verschwörer“ zu werden. Andererseits hat im Falle, dass seine Befürchtungen nicht gerechtfertigt sind, ein Festhalten an den Wahninhalten Konflikte und andere negative Konsequenzen zur Folge.
Diese KonsequenzenWahnüberzeugungenKonsequenzen können mit einer Vier-Felder-Tafel erarbeitet werden. Die Identifikation möglicher Konsequenzen der Beibehaltung oder Aufgabe der wahnhaften Überzeugung hilft dem Patienten, sich mit den Wahninhalten auseinanderzusetzen. Dem Therapeuten liefert sie die Möglichkeit, die motivationale Lage des Patienten und die Funktion des Wahns einzuschätzen. Dabei erscheint die Infragestellung von Wahnüberzeugungen wenig vielversprechend, wenn es für den Patienten wenig zu gewinnen, aber viel zu verlieren gibt, was insbesondere bei GrößenwahnüberzeugungenGrößenwahn der Fall sein kann. In diesen Fällen ist es hilfreicher, an anderen Bereichen anzusetzen, die evtl. als ursächlich für die Wahnüberzeugung ausgemacht werden können (z. B. Arbeit am Selbstwert).
Wenn der Patient dafür offen ist, kann der Therapeut ferner zu der direkteren Infragestellung der Wahnvorstellung übergehen. Von den beschriebenen Techniken der kognitiven UmstrukturierungKognitive UmstrukturierungWahnüberzeugungenWahnüberzeugungenkognitive Umstrukturierung kommt hierbei vor allem dem Sammeln und Untersuchen von Beweisen eine wichtige Rolle zu, wie der Beispieldialog in Box 22.2 veranschaulicht. Auch kann der Patient ermutigt werden, gezielt falsifizierende Informationen zu suchen, um die eigene Überzeugung in Frage zu stellen. In jedem Fall bietet es sich an, mit Überzeugungen zu beginnen, die eher in jüngerer Zeit entstanden sind und noch etwas weniger verfestigt erscheinen.
Wenn der Patient die Wahnüberzeugung nicht hinterfragen möchte, kann ein alternatives Therapieziel z. B. darin bestehen, sich generell weniger mit der Wahnüberzeugung zu beschäftigen, sie als Tatsache zu akzeptieren und nicht mehr über sie zu grübeln. Weiterhin kann herausgearbeitet werden, dass Wahnüberzeugungen beim Patienten nur dann auftreten, wenn er unter Stress und Belastungen leidet. Eine solche Erkenntnis kann ebenfalls zu einer größeren Distanz in Bezug auf die Wahnüberzeugung führen.
Alternativen zur klassischen kognitiven Umstrukturierung bieten zudem Interventionen, die – geprägt durch Verfahren der sog. „dritten Welle der KVT“ – eher auf die gedanklichen Prozesse im Rahmen eines Wahns fokussiert sind als auf die Inhalte (Chadwick 2006; Morris et al. 2013) und die in Kap. 22.3.10 genauer beschrieben werden.

Interventionen bei Negativsymptomatik

Schizophrenie/schizophrene Störungenkognitive Verhaltenstherapiesymptomspezifische InterventionenSchizophrenie/schizophrene StörungenNegativsymptomatikPatienten mit ausgeprägter Negativsymptomatik haben häufig den Eindruck, dass Ihre Schwierigkeiten eine Folge davon sind, dass sie selbst sich zu wenig bemühen oder sich „nur zusammenreißen müssten“, damit wieder alles wie vorher wäre. Häufig versuchen die Betroffenen auch selbst, sich zu motivieren, und scheitern daran, da viele Alltagsaktivitäten ihnen sehr viel schwerer fallen als vor dem Beginn der Erkrankung. In der Folge leiden sie unter starken Schuldgefühlen und geringem Selbstwert.
Es ist daher zunächst wichtig zu betonen, dass die Negativsymptomatik, der innere oder äußere Rückzug des Patienten zunächst eine nachvollziehbare und sinnvolle Reaktion darstellt, um sich vor weiteren Überlastungen zu schützen und sich nicht zu überfordern. Zu diesen Belastungen gehören chronische Stressoren genauso wie der durch lange Krankenhausaufenthalte oder beeinträchtigende Symptome wie Wahn und Halluzinationen entstandene Verlust positiver Verstärkungserlebnisse. Der Therapeut gesteht dem Patienten daher zunächst die Zeit zur Erholung zu, signalisiert ihm, dass es sein gutes Recht ist, sich zurückzuziehen, und versucht, ihm seine Schuldgefühle zu nehmenSchizophrenie/schizophrene StörungenSchuldgefühle.
Nach einer Phase der Validierung werden zunächst Interventionen zur Erhöhung der Motivation eingesetzt. Zu diesem Zweck werden attraktive langfristige Lebensziele herausgearbeitet, von denen der Patient häufig annimmt, dass er sie mit den aktuell begrenzten Mitteln nicht mehr realisieren kann (Kap. 22.3.4). Der Therapeut arbeitet in einem nächsten Schritt kurz- und mittelfristige Ziele herausSchizophrenie/schizophrene StörungenTherapieziele, individuelle, die den Patienten seinen langfristigen Zielen näher bringen könnten. Wenn der Patient als Ziel z. B. angibt, eine Freundin zu finden, wird dieses Ziel angenommen. Kurzfristige Ziele in diese Richtung sind dann relativ konkret und bestehen z. B. darin, eine feste Tagesstruktur zu etablieren, mehr Körperpflege zu betreiben und wieder aktiver zu werden. Da Patienten mit Negativsymptomatik Probleme haben können, die mit dem Erreichen der Ziele verbundenen positiven Emotionen zu antizipieren, sollte der Therapeut mit dem Patienten trainieren, sich das Erreichen der Ziele detailliert unter Einsatz von Imaginationstechniken und verschiedenen Sinnesmodalitäten vorzustellen.
Schizophrenie/schizophrene StörungenNegativsymptomatikauslösende/aufrechterhaltende BedingungenIn einem nächsten Schritt werden die Entstehungs- und aufrechterhaltenden Bedingungen der Negativsymptomatik in spezifischen Situationen mithilfe von individuellen Problemanalysen herausgearbeitetSchizophrenie/schizophrene StörungenNegativsymptomatikProblemanalyse, individuelle. Zu diesem Zweck werden Situationen ausgewählt, in denen der Patient sich nicht im Einklang mit den kurz- und langfristigen Zielen verhalten hat. Häufig treten bei Patienten mit Negativsymptomatik typische dysfunktionale automatische Gedanken auf, die z. B. ihre geringen Erwartungen an Freude oder Erfolg oder Zweifel an den eigenen Fähigkeiten zum Ausdruck bringen (z. B.: Ich schaffe das nicht/Das macht mir sowieso keinen Spaß/Mir fällt sowieso nichts ein, worüber ich reden könnte; s. Beck et al. 2008). Weitere aufrechterhaltende Faktoren sind z. B. bestehende neuropsychologische Defizite des Patienten, Mangel an Beschäftigungsmöglichkeiten und Tagesstruktur, ungewollte Nebenwirkungen der Medikation oder auch paranoider Wahn und negative Überzeugungen gegenüber anderen Menschen, die den Patienten daran hindern, seinen Alltag aktiver zu gestalten. Mit dem Patienten kann erarbeitet werden, dass seine ungünstigen Annahmen dazu führen, dass er sich der Situation nicht aussetzt und keine korrigierenden Erfahrungen macht, sodass seine dysfunktionalen Annahmen immer wieder bestätigt werden.
Insbesondere bei Patienten mit Negativsymptomatik sollten in einem nächsten Schritt Verhaltensexperimente eingesetzt werdenSchizophrenie/schizophrene StörungenNegativsymptomatikVerhaltensexperimente, um die ungünstigen Annahmen zu überprüfen. So kann z. B. mithilfe von Verhaltensexperimenten die häufig bestehende Annahme überprüft werden, dass sich „Aufstehen nicht lohnt“, wie das Beispiel in Box 22.3 verdeutlicht.
Besonders wichtig ist es, im Vorfeld mit dem Patienten die Annahme in eine überprüfbare Hypothese umzuformulieren, die möglichen Ausgänge des Experiments und ihre Implikationen zu besprechen und im Nachhinein das Experiment gut auszuwerten, sodass ein Lernerfolg sichergestellt wird.
Weitere Schritte der Veränderung von Negativsymptomatik lehnen sich an die für die Depressionstherapie entwickelten Techniken zum Aufbau positiver AktivitätenSchizophrenie/schizophrene StörungenNegativsymptomatikAufbau positiver Aktivitäten und zur Veränderung von dysfunktionalen Kognitionen an (Hautzinger 2013). Therapeut und Patient wählen positive Aktivitäten aus, die der Patient allein oder bei schwerer Negativsymptomatik mit Unterstützung des Therapeuten ausführt. Er beobachtet mithilfe von Selbstbeobachtungsprotokollen seine Stimmung und versucht nachzuvollziehen, welchen Einfluss positive Aktivitäten darauf haben. Weiterhin kann er mithilfe der Protokolle den möglicherweise positiven Einfluss einer regelmäßigen Tagesstruktur mit festen Aufstehzeiten und regelmäßigen Mahlzeiten auf seine Stimmung testen. Der Patient wird angeleitet, positive Aktivitäten, aber auch regelmäßige Pflichten sowie Aktivitäten mit anderen Menschen nach und nach in seinen Alltag zu integrieren, sich dabei aber nicht zu überfordern.
Abhängig vom Ergebnis der Problemanalyse kann es auch wichtig sein, an weiteren spezifischen Problembereichen zu arbeiten. Hierzu zählen z. B. stark ausgeprägtes Grübelverhalten, Bewegungsmangel, geringe soziale Fertigkeiten, Probleme mit neuropsychologischen Defiziten, komorbide Angststörungen oder andere psychische Störungen, Probleme in der Familie oder in der Arbeitssituation oder der Umgang mit der Medikation, die ebenfalls mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Standardmethoden verändert werden können.

Veränderung dysfunktionaler Grundüberzeugungen/Schemata

Schizophrenie/schizophrene Störungendysfunktionale Überzeugungen/SchemataBasierend auf Erkenntnissen über einen sehr geringen und instabilen Selbstwert bei Patienten mit Wahnüberzeugungen, die sich im Vergleich zu anderen Menschen als minderwertig sehen, ist die Verbesserung von Selbstwert und Selbstakzeptanz ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Die Entstehung ungünstiger Selbstkonzepte kann man am besten anhand der Lebensgeschichte der Patienten nachvollziehen. Mithilfe der Pfeil-Abwärts-TechnikPfeil-Abwärts-Technik können weitere dysfunktionale ÜberzeugungenÜberzeugungendysfunktionale exploriert werden. Die Methoden der kognitiven UmstrukturierungKognitive Umstrukturierung von Grundüberzeugungen basieren auf bekannten Strategien aus der Behandlung von Depression und Persönlichkeitsstörungen: Herausarbeiten der dysfunktionalen Annahmen, Disputation, sokratische Gesprächsführung, Herausarbeiten der Implikationen der Überzeugung und Realitätsprüfung. Eine genaue Beschreibung der eingesetzten Techniken ist Lincoln (2014) zu entnehmen.

Rückfallprophylaxe

Schizophrenie/schizophrene StörungenRückfallprophylaxeDie Rückfallprophylaxe verfolgt das Ziel, den Patienten auf ein mögliches Wiederauftreten psychotischer Symptome vorzubereiten. Parallel dazu wird ihm vermittelt, dass er in einem begrenzten Rahmen auch eine gewisse Kontrolle über den weiteren Verlauf seiner Krankheit ausüben kann. Zu diesem Zweck ist es notwendig, dem Patienten zu helfen, erste Anzeichen oder Symptome einer möglichen weiteren psychotischen Episode frühzeitig zu erkennen:
  • Zunächst werden typische Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen im Vorfeld der letzten psychotischen Episode exploriert und dabei auch Informationen von Angehörigen berücksichtigt, die sich manchmal genauer erinnern oder die Ereignisse aus ihrer persönlichen Perspektive schildern können. Auf diese Weise wird das Bewusstsein für persönliche FrühwarnsignaleSchizophrenie/schizophrene StörungenFrühwarnsignale/Stressoren und mögliche Stressoren, die zu Warnsignalen führen können, verbessert und der Patient in die Lage versetzt, in Zukunft Signale möglichst frühzeitig zu erkennen und typische Stressoren funktionaler zu bewältigen.

  • Gleichzeitig ist wichtig, katastrophisierende Bewertungen von Rückfällen oder dem Auftreten von Frühwarnsignalen zu vermeiden, da dies zu einer übermäßigen Angst vor Rückfällen oder einem Fatalismus („ich kann sowieso nichts machen“) führen kann.

Bei der Rückfallprophylaxe sollte der Therapeut daher die richtige Balance zwischen einer Sensibilisierung für Rückfälle auf der einen Seite und der Verhinderung von übermäßiger Angst vor Rückfällen auf der anderen Seite finden. Die Kernbotschaft sollte lauten, dass es zu Rückfällen kommen kann, und zugleich, dass ein Rückfall keine Katastrophe ist, da manche Rückfälle aufgrund von erhöhter Stressbelastung nicht immer verhindert werden können. Dennoch kann der Patient seine Wahrscheinlichkeit, einen weiteren Rückfall zu erleben, reduzieren, indem er ein gutes Gespür für Anzeichen seiner persönlichen Überforderung entwickelt und Strategien erlernt, besser mit diesen Anzeichen umzugehen.
Mithilfe des Therapeuten wird in einem nächsten Schritt ein persönlicher KrisenplanSchizophrenie/schizophrene StörungenKrisenplan, persönlicher entwickelt, der Maßnahmen enthält, die der Patient bei auftretenden Warnsignalen einsetzen kann. An dieser Stelle sollte der Therapeut betonen, dass nicht nur Patienten mit Schizophrenie auf Frühwarnsignale achten müssen, sondern dass es im Prinzip für viele Menschen wichtig ist, darauf zu achten, dass sie ihre psychische und körperliche Gesundheit erhalten und bei Anzeichen für zu viel Stress gegensteuern. Die Gegenmaßnahmen reichen von positiven Aktivitäten, Stressreduktion, sozialer Unterstützung, Bedarfsmedikation, Sport bis hin zu der Vereinbarung eines Therapie- oder Arzttermins oder dem Aufsuchen einer Klinik. Die Gegenmaßnahmen sollten an die Intensität der Frühwarnsignale angepasst werden (Arbeitsblätter, die hier eingesetzt werden, sind den gängigen Manualen zu entnehmen; Conradt et al. 2003; Bäuml et al. 2010).
Schizophrenie/schizophrene StörungenAntipsychotikaIn dieser Phase der Therapie erfolgt auch häufig eine Auseinandersetzung mit der antipsychotischen Medikation, da viele Patienten mit ungenügendem Vorwissen über die Medikation in die Therapie kommen. Es ist daher wichtig, Patienten über die rückfallprophylaktische Wirkung der Medikation (Leucht et al. 2012) aufzuklären (ausführliche Arbeitsblätter in Mehl und Lincoln 2014). Häufig sind Patienten trotz ausführlicher Aufklärung weiterhin in Bezug auf die Medikation ambivalent eingestellt. In diesem Fall sollten die individuell durch den Patienten wahrgenommenen Vor- und Nachteile der Medikation einander in einer Pro-und-Kontra-Liste gegenübergestellt und gegeneinander abgewogen werden. Weiterhin kann es sinnvoll sein, mögliche Gegenmaßnahmen gegen Nebenwirkungen zu vermitteln, die dem Patienten dabei helfen können, diese zu lindern.
Schizophrenie/schizophrene Störungenkognitive VerhaltenstherapieBeendigungEs empfiehlt sich, die letzten Therapiesitzungen in größeren zeitlichen Abständen anzusetzen, um die Therapie schrittweise zu beenden. Auf diese Weise hat der Therapeut die Möglichkeit, den Patienten weiterhin in der selbstständigen Anwendung der Strategien aus der Therapie zu unterstützen, letzte Fragen zu klären und in Krisen weiterhin Unterstützung zu leisten. Auch ist es wichtig, die hilfreichsten Strategien noch einmal zu wiederholen und deren selbstständigen Einsatz über die Therapie hinaus zu planen, um die emotionale Stabilität des Patienten langfristig sicherzustellen.

Ausblick auf Weiterentwicklungen der KVT bei Schizophrenie

Schizophrenie/schizophrene Störungenkognitive VerhaltenstherapieDritte WelleIn den letzten Jahren wurden im Bereich der KVT Interventionen entwickeltKognitive VerhaltenstherapieDritte Welle, die der sog. „dritten Welle“ der Verhaltenstherapie zuzurechnen sind (Hayes et al. 1999). Gemeinsam ist den Therapieansätzen, dass dysfunktionale automatische Gedanken nicht mehr direkt kognitiv umstrukturiert, sondern den Patienten zunächst Strategien zum verbesserten Umgang damit vermittelt werden. Häufig wird dies mit der Technik der AchtsamkeitAchtsamkeit erreicht, einer bestimmten Form der Aufmerksamkeit, die bewusst auf den aktuellen Moment gerichtet, aber nicht bewertend ist (Kabat-Zinn und Kappen 2013). Die Therapieansätze sind in Tab. 22.3 zusammengestellt.
Chadwick (2006) kombinierte in der sog. Person-based Cognitive TherapySchizophrenie/schizophrene StörungenPerson-based Cognitive TherapyPerson-based Cognitive Therapy, Schizophrenie Techniken der Mindfulness-based Therapy (Segal et al. 2002) und Elemente der GesprächspsychotherapieGesprächs(psycho)therapiePerson-based Cognitive Therapy nach Rogers. Neben klassischen kognitiven Techniken zur Veränderung dysfunktionaler Bewertungen (ABC-Schema) werden mit den Patienten Achtsamkeitstechniken trainiert, um weniger dysfunktional auf störende und belastende Symptome (Stimmen) zu reagieren. Zusätzlich werden schematherapeutische Interventionen wie Dialoge mit leeren Stühlen eingesetzt, um z. B. dysfunktionale Muster des Patienten in seiner Interaktion mit den Stimmen zu identifizieren und sein Selbstbewusstsein gegenüber den Stimmen sowie seine Beziehung zu ihnen zu verbessern. Weitere Interventionen konzentrieren sich auf den negativen Selbstwert des Patienten. Ziel ist, dass der Patient metakognitives Wissen darüber erwirbt, in welchen Situationen negative Selbstschemata aktiviert werden und welche Anzeichen es für diese Aktivierung gibt. Daran anschließend werden Möglichkeiten erarbeitet, wie der Patient positiven Selbstschemata mehr Raum in seinem Leben geben kann.
Ziel der sog. Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACTSchizophrenie/schizophrene StörungenAcceptance-and-Commitment-TherapieAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Schizophrenie; Hayes et al. 1999) ist es, dem Patienten eine höhere Toleranz und eine akzeptierende Haltung für die Symptomatik zu vermitteln. Dies erfolgt durch Meditationsübungen, in denen der Patient erprobt, auf dysfunktionale Gedanken nicht emotional zu reagieren, sondern diese „an sich vorbeiziehen zu lassen“. Zusätzlich werden die Lebensziele des Patienten thematisiert, und der Patient wird motiviert, diese trotz störender Symptome und belastender Gedanken zu realisieren.
Die Grundidee des Compassionate Mind Training Compassionate Mind TrainingSchizophrenie/schizophrene StörungenCompassion Focused Therapy(Gilbert 2010) besteht darin, die Beziehung des Patienten zu sich selbst zu verbessern, indem Scham und Selbstkritik reduziert werden. Dem Patienten werden Techniken vermittelt, um mehr Mitgefühl für sich selbst zu entwickeln, sensibler mit sich selbst umzugehen und eigene Bedürfnisse besser wahrzunehmen und zu realisieren. Zu diesem Zweck werden auch klassische kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken angewendet (z. B. der sokratische Dialog), aber auch imaginative Interventionen eingesetzt (z. B. wird durch imaginative Verfahren das Bild des „inneren Kritikers“ positiv verändert).

Resümee

Insgesamt lässt sich festhalten, dass die dargestellten Therapien generell vielversprechende neue Ansätze für Patienten mit Schizophrenie darstellen können, insbesondere für Patientenpopulationen, bei denen aktuelle kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen nicht immer hinreichend wirksam sind. Ein weiterer Vorteil ist, dass die Interventionen eher transdiagnostisch angelegt sind und somit möglicherweise bessere Behandlungsmöglichkeiten für komorbide Störungen bieten.

Verhaltenstherapeutische Familienbetreuung

VerhaltenstherapieFamilienbetreuung, SchizophrenieFamilientherapieSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungVerkürzte Verweildauern in der Psychiatrie haben zu einer verstärkten Belastung der Familien von Patienten mit Schizophrenie geführt, die die Betreuung der Patienten häufig übernommen haben. Typische mit der Betreuung verbundene Probleme betreffen den Umstand, dass ein meist erwachsenes Familienmitglied gezwungen ist, wieder zu Hause zu wohnen und häufig nicht in der Lage ist, etwas zum Lebensunterhalt beizutragen oder selbstständig zu leben. Häufig weisen die Betroffenen entweder aufgrund von Positiv- oder Negativsymptomatik ein auffälliges Sozialverhalten auf, haben z. B. starke Angst vor anderen Menschen und ziehen sich zurück oder sind aufgrund von Negativsymptomatik nicht zu motivieren, die in der Familie oder im Haushalt anfallenden Aufgaben zu erledigen.
Gleichzeitig sind für Patienten mit Schizophrenie ihre Familien häufig eine sehr wichtige Ressource. Daher ist es günstig, als übergeordnetes Ziel die Förderung der Ressourcen und des Selbsthilfepotenzials der Familie im Blick zu behalten (Hahlweg et al. 2006).
Es gibt eine Reihe unterschiedlicher psychoedukativ ausgerichteter Familienprogramme für Schizophrenie. Die psychoedukativ-verhaltenstherapeutische Familienbetreuung nach Falloon et al. (1984) ist ein an die Bedürfnisse von Menschen mit Schizophrenie angepasstes Familienprogramm, das die Vermittlung von psychoedukativer Information über Schizophrenie und die antipsychotische Medikation, aber auch eine Analyse familiärer Konflikte und Belastungen sowie ein Kommunikations- und Problemlösetraining beinhaltet.
Schizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungVoraussetzungenVoraussetzung für eine Familienintervention ist, dass der Patient bei seinen Angehörigen wohnt und/oder diese ihn eng begleiten. Indiziert ist sie insbesondere bei Hinweisen auf familiäre Konflikte und Belastungen, allerdings sollten sowohl die Familienmitglieder als auch der Patient zur Teilnahme an einer gemeinsamen Therapie bereit sein. Der Patient sollte zudem möglichst bereits weit genug remittiert sein, um an einer ambulanten Therapie konzentriert mitarbeiten zu können, weshalb die Familienbetreuung üblicherweise im Rahmen der ambulanten Nachversorgung durchgeführt wird.
Schizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungDauerUm eine Übertragung des in der Therapie erlernten Verhaltens in das häusliche Leben zu erleichtern und dem Therapeuten einen guten Eindruck von der familiären Situation zu verschaffen, sollten dabei möglichst viele Sitzungen direkt im Haushalt der Familie abgehalten werden. Die Dauer einer typischen familientherapeutischen Intervention liegt bei etwa 25 Sitzungen überwiegend während eines Jahres. Für die gesamte Therapie wird jedoch ein längerer Zeitraum (ca. 2 Jahre) eingeplant, um den längerfristigen Genesungsprozess angemessen zu begleiten. Auch über diese Zeit hinaus sollte die Durchführung weiterer Sitzungen, z. B. in Krisenfällen, angeboten werden. Auch kann die Familienbetreuung bei Bedarf mit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Einzeltherapie oder weiteren Trainingsverfahren kombiniert werden. Eine detaillierte Beschreibung des Vorgehens bei der Familienbetreuung nach Falloon findet sich bei Hahlweg et al. (2006).

Psychoedukative Phase

Schizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungpsychoedukative PhasePsychoedukationFamilienbetreuung, verhaltenstherapeutischeIn einer ersten diagnostischen Phase werden zunächst die Entwicklung der Schizophrenie, bestehende familiäre Probleme sowie Kommunikationsdefizite und Stärken/Ressourcen des Patienten und der wichtigsten Familienangehörigen in Einzelgesprächen exploriert. Auch Frühwarnzeichen für das Auftreten psychotischer Episoden des Patienten werden ermittelt und spezifische Therapieziele für jeden Beteiligten festgelegt.
Anschließend wird wichtiges Grundwissen über die Diagnose Schizophrenie und ihre Behandlung vermittelt. Das übergeordnete Ziel dieser meist mehrere Sitzungen umfassenden psychoedukativen Phase ist es, den Betroffenen und ihren Angehörigen das Rational für die Kombination von medikamentöser und psychologischer Therapie in Form von Familienbetreuung zu erklären, Missverständnisse und Vorurteile gegenüber der Schizophrenie, die zu Selbststigmatisierung und Schuldgefühlen führen können, abzubauen und Selbstmanagementfähigkeiten im Umgang mit der Störung zu fördern.
Wichtige Inhalte der Psychoedukation sind weiterhin die Vermittlung von Störungswissen anhand eines Vulnerabilitäts-Stress-ModellsVulnerabilitäts-Stress-ModellePsychoedukation, die die Patienten zum Experten ihres individuellen Störungsbildes machen sollen. Vor allem bei ersterkrankten Patienten wird die Möglichkeit eines günstigen Verlaufs betont, um den Patienten und ihren Angehörigen Hoffnung zu vermitteln, ohne das Thema Rückfall auszuklammern. Ähnlich wie bei der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Einzeltherapie wird erläutert, dass Rückfälle möglich sind und wie ihnen vorgebeugt werden kann. Auch hier ist das Thematisieren der Medikation wichtig. Ihre Vor- und Nachteile, der Umgang mit Nebenwirkungen sowie die Gefahren eines abrupten eigenmächtigen Absetzens der Medikation werden besprochen.

Kommunikationstraining

KommunikationstrainingSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungKommunikationstrainingDie folgenden etwa 3–4 Sitzungen umfassen die Vermittlung von Kommunikationsfertigkeiten, die eine konstruktive Lösung von Problemen in der Familie ermöglichen sollten.
Zunächst thematisiert der Therapeut den angemessenen Ausdruck negativer und positiver Emotionen und stellt die entsprechenden verbalen und nonverbalen Kommunikationsregeln mithilfe von Schaubildern und Handzetteln vor. Auch die Technik des Feedbacks als konstruktiver Hinweis auf eine erwünschte Verhaltensänderung wird besprochen. Zu diesem Zweck werden praktische Übungen in Form von RollenspielenRollenspiel(techniken)verhaltenstherapeutische eingesetzt, in denen konkrete Situationen aus dem Familienleben aufgegriffen und anhand klarer Strukturen und Regeln und Lernzielen modifiziert werden. Viele Familienmitglieder scheuen sich etwas, bei Rollenspielen mitzuwirken; in diesem Fall sollte der Therapeut auf die Möglichkeit des Trainings neuer Verhaltensweisen hinweisen und das Mitwirken positiv validieren.
Meist beginnt das Kommunikationstraining mit der Übung, positive Gefühle auszudrücken, da dies als am wenigsten bedrohlich und oft sogar als belohnend erlebt wird und somit die Motivation zum weiteren gemeinsamen Training erhöht. Hierzu äußern die Familienangehörigen mithilfe einiger kurzer und einfacher Regeln (Box 22.4) nacheinander positive Gefühle gegenüber den anderen Familienmitgliedern, wobei jeder mindestens einmal die Rolle des Sprechers und des Empfängers einnimmt.
Während der Rollenspiele setzt der Therapeut verhaltenstherapeutische Techniken ein, um das erwünschte Kommunikationsverhalten zu verstärken (Box 22.5). Alle Übungen werden durch Hausaufgaben vertieft.
In der nächsten Sitzung wird das Äußern von Wünschen an andere Familienmitglieder trainiert. Hintergrund ist, dass Familienmitglieder häufig den Wunsch hegen, dass ein anderes Familienmitglied sein Verhalten ändert, aber den Wunsch gerade gegenüber dem Patienten nicht äußern, um ihn nicht zu überlasten. Eine häufige Folge ist, dass sich der Wunsch in Form von Forderungen bzw. Anschuldigungen äußert, was zu Reaktanz und Nichterfüllung des Wunsches führt. Der Therapeut zeigt zunächst anhand von Beispielen die Wirkung negativer Wunschäußerungen auf und übt dann eine konstruktive Form des Bittens ein, welche die im vorherigen Überblick aufgeführten Kommunikationsregeln beinhaltet.
Auch das spezifische Ausdrücken negativer Gefühle/Feedback wird trainiert. Insbesondere vor dem Hintergrund der im Abschnitt zu Erklärungsmodellen beschriebenen Dimension „Kritik“ des Expressed-Emotion-KonzeptsSchizophrenie/schizophrene StörungenExpressed-Emotions-Konzept kommt der Thematisierung negativer Emotionen eine wichtige Bedeutung zu. Im Training wird geübt, diese negativen Gefühle angemessen auszudrücken, sodass sie nicht in einen Eskalationszirkel münden, der dem Familienklima schaden kann. Dabei ist besonders wichtig, dass in Rollenspielen trainiert wird, sicherzustellen, dass die Äußerungen des Sprechers tatsächlich richtig verstanden wurden. Weiterhin sollte darauf geachtet werden, impulsive Reaktionen wie Gegenkritik oder Rechtfertigung zu vermeiden und stattdessen Zuhörerfertigkeiten zu trainieren.

Problemlösetraining

Problemlösestrategien/-trainingSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungProblemlösetrainingAb der 7./8. Sitzung erfolgt das Training eines strukturierten Herangehens an die häufig komplexen Probleme der Familie. Die Familienangehörigen lernen, gemeinsame Probleme anhand eines konkreten Lösungsschemas zu besprechen und zu lösen. Dabei wird der Familie vermittelt, dass für die meisten Konflikte Lösungen gefunden werden können, die allen Beteiligten so gut wie möglich gerecht werden.
Das Problemlösetraining beinhaltet sechs Schritte, die von der Problemdefinition bis zur Umsetzung der Lösungsmöglichkeiten (ins Handeln) und deren abschließender Evaluation reichen (Box 22.6).
Typische Probleme, die im Problemlösetraining angegangen werden, sind häufig Probleme der Familie im Umgang mit dem Patienten und seinen Symptomen, aber auch individuelle Schwierigkeiten wie Paarkonflikte, andere Belastungen oder der Umgang mit Stigmatisierung.
Für das Problemlösetraining hat es sich als hilfreich erwiesen, zunächst möglichst eng umgrenzte Probleme zu diskutieren. Das Erlernen der Problemlösestruktur kann anhand eines kleinen und gut überschaubaren Problems eher gelingen und im Anschluss für komplexere Probleme eingesetzt werden. Im Verlauf des Problemlösetrainings versucht der Therapeut, so früh wie möglich die Gesprächsleitung an die Familienmitglieder zu delegieren und ihre aktive Beteiligung zu stärken.
Mit zunächst engmaschigen Therapiesitzungen und einem allmählichen Ausschleichen dieser sollte die Familie am Ende in der Lage sein, Problemlösesitzungen eigenständig und eigenverantwortlich durzuführen.

Fertigkeitentrainings

FertigkeitentrainingSchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenFamilienbetreuungFertigkeitentrainingZiel der Fertigkeitentrainings ist es, den Erfolg beruflicher Rehabilitation von Patienten mit Schizophrenie durch Trainingsverfahren zu unterstützen. Die Trainingsverfahren zielen auf die Verbesserung der bei Patienten mit Schizophrenie bestehenden neuropsychologischen Defizite in Gedächtnis, Aufmerksamkeits- und exekutiven Funktionsbereich (Heinrichs und Zakzanis 1998; Aleman et al. 1999). Spätere Weiterentwicklungen umfassen zudem sozial-kognitive Defizite, z. B. Emotionserkennung, soziale Wahrnehmung, Theory of Mind und soziale Kompetenz, zu diesen Weiterentwicklungen kann auch das metakognitive Training gerechnet werden. Soziale Kompetenztrainings konzentrieren sich besonders auf soziale Fertigkeiten und deren Training in der Gruppe.
Da eine genauere Beschreibung der verschiedenen Fertigkeitentrainings den Rahmen des Kapitels sprengen würde (Details s. Exner und Lincoln 2012), werden hier nur die in Deutschland am häufigsten eingesetzten Fertigkeitentrainings kurz geschildert, wobei dem inzwischen weit verbreiteten und recht gut evaluierten metakognitiven Training etwas mehr Raum zugestanden wird.

Kognitive Remediation

Kognitive RemediationSchizophrenie/schizophrene Störungenkognitive RemediationKognitive RemediationZieleNeuropsychologische Defizite behindern den beruflichen Rehabilitationserfolg in stärkerem Maße als psychische Symptome (Reichenberg et al. 2014). Ziel der kognitiven Remediation ist daher eine langfristige Verbesserung der neuropsychologischen Fähigkeiten unter besonderer Berücksichtigung der Bereiche, in denen die Patienten kontinuierliche Leistungsprobleme zeigen.
Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Trainingsprogramme, sodass die kognitive Remediation eigentlich nicht richtig definiert werden kann. Somit sind auch die vielversprechenden Metaanalysen nur bedingt auf einzelne Programme übertragbar.
Eines der über Jahrzehnte ständig weiterentwickelten Trainings ist das Integrierte Psychologische Therapieprogramm (IPT)Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT) (Roder et al. 2008), das in einer Gruppe durchgeführt wird und zunächst basale neuropsychologische, aber auch sozial-kognitive Fertigkeiten trainiertKognitive RemediationModule.
  • Das Modul Kognitive Differenzierung trainiert Bildung von verbalen Kategorien, Hierarchisierung von Kategorien und Konzentration durch verschiedene Gruppenübungen (Karten sortieren, Begriffshierarchien erstellen, Worte definieren, Synonyme bilden).

  • Im Modul Soziale Wahrnehmung wird mithilfe von Abbildungen sozialer Interaktionssituationen die soziale Wahrnehmung trainiert, indem die Bilder mit Titeln belegt und beschrieben und die Situationen adäquat bewertet werden sollen.

  • Das Modul Verbale Kommunikation trainiert ebendiese durch das Nachsprechen vorgegebener Sätze, Entwicklung eigener Fragen zu diesen Sätzen, Interviewübungen und das Training freier Gespräche.

  • Im Modul Soziale Fertigkeiten werden Übungen zu verschiedenen Alltagssituationen durchgeführt und Fertigkeiten wie Kontaktaufnahme oder Bewerbungssituationen trainiert.

  • Das Modul Interaktionelles Problemlösen trainiert strukturiertes Problemlösen in der Gruppe.

Eine Weiterentwicklung des IPT ist das sog. Integrierte Neurokognitive TherapieprogrammIntegriertes Neurokognitives Therapieprogramm (Roder und Müller 2013), in dem noch stärker sozial-kognitive Fertigkeiten trainiert werden.
Das am häufigsten eingesetzte Programm zum Aufbau kognitiver Leistungen durch praktische Übung ist das in deutschen psychiatrischen Kliniken relativ verbreitete Programm CogPackCogPack (Marker 1987), das ein individuelles Training am PC erlaubt. Neuere Programme sind z. B. das aus 30 Übungen bestehende myBraintraining®myBraintraining® (BBG Entertainment GmbH), mit dem verschiedene Leistungsbereiche (Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutive Funktionen) trainiert werden.

Metakognitives Training

Metakognitive Therapie/Metakognitives TrainingSchizophrenieDas metakognitive Training (Moritz et al. 2013) besteht in einer Synthese aus Elementen der KVT-S, Psychoedukation und kognitiver Remediation für Patienten mit Schizophrenie. Der Begriff Metakognition bezeichnet die Betrachtung des eigenen Denkens auf einer übergeordneten Ebene („Denken über das Denken“).
Das MKT befasst sich mit der Beurteilung und Reflexion menschlicher Fehlannahmen, kognitiver Defizite und Verzerrungen, die bei Patienten mit Schizophrenie, aber auch bei gesunden Personen auftreten können.
In aktuellen kognitionspsychologischen Modellen wird angenommen, dass bei Patienten mit Schizophrenie kognitive Verzerrungen bestehen, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Wahn und Halluzinationen beteiligt sind (Kap. 22.3.3).
Metakognitive Therapie/Metakognitives TrainingZieleMetakognitives Training setzt sich zum Ziel, Patienten mit Schizophrenie in Form einer Gruppentherapie zunächst metakognitive Informationen über diese kognitiven VerzerrungenVerzerrungen, kognitivemetakognitives Training zu vermitteln. Da den Patienten die Verzerrungen häufig nicht bewusst sind, werden ihnen zunächst neutrale Beispiele von Verzerrungen im Alltag nahegebracht. Informationen über die Tendenz, voreilige Schlussfolgerungen zu treffen, werden z. B. durch Informationen über Verschwörungstheorien in der Gesellschaft vermittelt. Auf diese Weise soll es Patienten mit Schizophrenie leichter fallen, eigene Neigungen zu kognitiven Verzerrungen zu erkennen und in der Folge auch zu verändern. Im Zentrum jedes Moduls stehen Übungen, die typische „Denkfallen“ aufdecken. Indem die Teilnehmer in diese tappen, soll ihnen die Fehlbarkeit der menschlichen Kognition vor Augen geführt werden, ohne zu kränken oder zu stigmatisieren. Ein wichtiges Element stellt das Säen von Zweifel dar.
Anschließend trainieren Patienten, etwaige eigene kognitive Verzerrungen spielerisch zu verändern. Sie trainieren z. B., weniger voreilige Schlussfolgerungen zu treffen oder für belastende Situationen im Alltag eine ausgewogenere Ursachenzuschreibung vorzunehmen, Emotionen und Verhalten anderer Menschen in sozialen Situationen besser erkennen und interpretieren zu können oder mögliche frühzeitige Festlegungen zu vermeiden und offen für neue Informationen zu bleiben. Das Trainingsprogramm ist als manualisiertes Gruppenprogramm online in 33 Sprachen erhältlich (kostenloser Download unter www.uke.de/mct).
Die MKT-Module sind Tab. 22.4 zu entnehmen und werden im Folgenden kurz zusammengefasst. Sie können außerdem im MKT-Manual (www.uke.de/mkt) nachgelesen werden.
  • Modul 1 beschäftigt sich mit dem einseitigen AttributionsstilAttributionsstil mit dem Ziel, den Patienten zu vermitteln, dass Ereignisse häufig auf mehrere Ursachen zurückführbar sind. Zudem wird in der Gruppe diskutiert, inwiefern verschiedene Zuschreibungsstile Bewertungen und das Selbstwertgefühl beeinflussen können.

  • Die Module 2 und 7 thematisieren voreiliges Schlussfolgern sowie die Tendenz zur mangelnden Berücksichtigung widersprechender Informationen. Vor allem wird der Fokus auf Situationen mit folgenschweren Resultaten gerichtet.

  • In den Modulen 4 und 6 zur EmotionserkennungEmotionserkennung und Einfühlungsvermögen wird u. a. vermittelt, dass es ohne weitere Informationen oder Nachfragen oft schwer ist, die Gedanken oder Gefühle anderer Menschen in sozialen Situationen richtig einzuschätzen. Auch hier werden die Patienten angeleitet, bei nicht ausreichender Evidenz ihre Urteilssicherheit abzuschwächen.

  • Modul 5 behandelt das Thema GedächtnisGedächtnis. Es wird der sog. False-Memory-EffektFalse-Memory-Effekt vorgestellt und dabei einerseits betont, dass die Fehlbarkeit ein grundsätzliches Phänomen unseres Gedächtnisses ist, da jeder Abruf einer Erinnerung diese verändern kann. Hier geht es weniger um das Vermeiden von Fehlern (Irren ist menschlich und nicht schizophreniespezifisch), sondern die Abschwächung von Urteilssicherheit.

  • In Modul 8 werden dysfunktionale DenkstileDenkstildysfunktionaler diskutiert, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Depression und einem geringen SelbstwertgefühlSelbstwertgefühl beitragen.

Neue Module des MKT (Zusatzmodule I und II), die ebenfalls kostenlos verfügbar sind (www.uke.de/mkt), vertiefen das in Modul 8 bereits besprochene Thema Selbstwert und den Umgang mit StigmatisierungStigmatisierung (u. a. wird thematisiert, in welchen Situationen es günstig ist, über die eigene Erkrankung zu sprechen; zudem wird die Art und Weise thematisiert).
In allen Modulen wird mittels eines dialektischen Ansatzes versucht, die kognitiven Verzerrungen nicht nur sichtbarer zu machen, sondern sie zu einem gewissen Grad zu normalisieren und auch ihre Vorteile zu betonen. Dieser Aspekt ist von großer Bedeutung, da Normalisierung nachweislich das Engagement des Patienten für die psychotherapeutische Behandlung erhöht.
Eine Weiterentwicklung des MKT stelltMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingMKT+ das „MKT+ – individualisiertes metakognitives Therapieprogramm für Menschen mit Psychose“ dar (Moritz et al. 2011). Es verbindet das MKT mit Elementen aus der KVT und fokussiert auf individuelle Probleme und kognitive Verzerrungen des Patienten. Das MKT+ ermöglicht so eine intensivere Bearbeitung der wichtigsten Themen des Patienten. Darüber hinaus wurden neben den Inhalten des Gruppentrainings Module zur Anamneseerhebung, Problem- und Zieldefinition, zur Entwicklung eines individuellen Störungsmodells und zur Rückfallprophylaxe integriert.

Fazit

Die störungsspezifische psychotherapeutische Behandlung der Schizophrenie umfasst viele verschiedene Facetten. Die individualisierte kognitive Verhaltenstherapie kann an die häufig sehr heterogene Problemlage der Patienten angepasst werden; auch geringe Krankheitseinsicht, ausgeprägte neuropsychologische Defizite oder geringe Behandlungsmotivation stehen einer erfolgreichen Behandlung nicht im Wege (Lincoln et al. 2014). Familiäre Belastungen und Probleme sowie die erhöhte Rückfallwahrscheinlichkeit, die möglicherweise mit diesen Belastungen in Zusammenhang steht, kann durch eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Familienbetreuung verbessert werden. Weiterhin können verschiedene Fertigkeitentrainings dazu dienen, Fertigkeiten zu erlernen, die bei der Bewältigung der Erkrankung helfen können, die berufliche Rehabilitation zu verbessern oder dem Wiederauftreten von Symptomen entgegenzuwirken.
PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)SchizophrenieDie sehr deutliche Evidenzlage der vorgestellten therapeutischen Ansätze steht der noch geringen Implementierung der Therapien im ambulanten und stationären Bereich entgegen (Bechdolf und Klingberg 2014). Noch immer herrscht dort das Vorurteil, dass Psychotherapie bei Patienten mit Schizophrenie nicht indiziert ist, und viele Patienten berichten noch immer, dass sie von ambulanten Psychotherapeuten abgewiesen werden, da diese sich die Behandlung nicht zutrauen. Nur etwa 1 % der Patienten mit Schizophrenie werden durch einen ambulanten Psychotherapeuten behandelt (Görgen 2005). Es ist zu hoffen, dass nach Anpassung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses an den aktuellen Forschungsstand am 16.10.2014, die Psychotherapie bei Patienten mit Schizophrenie in allen Erkrankungsphasen empfehlen, Patienten mit Schizophrenie die Gelegenheit erhalten, eine leitlinienkonforme Behandlung in Anspruch zu nehmen.
Schizophrenie/schizophrene StörungenPsychotherapieImplementierung in der PraxisPsychotherapieSchizophrenie/schizophrene StörungenImplementierung in der PraxisBei der Fülle von RCTs, die insbesondere die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie überprüft haben, stellt sich die Frage, ob noch weitere Studien notwendig sind oder sich alle Bemühungen nun nicht auf die Implementierung in der klinischen Praxis richten sollten. Obwohl die Implementierung im Sinne der Leitlinienempfehlungen vorangetrieben werden muss, sind wir gleichzeitig noch weit von Therapien mit vollends zufriedenstellender Effektivität entfernt. Selbst in der KVT gelingt eine klinisch relevante Symptomverbesserung aktuell nur bei etwa der Hälfte der behandelten Patienten (Lincoln et al. 2012). Neuere Ansätze konzentrieren sich daher auf die Erforschung von Therapieansätzen, die noch stärker auf die auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren spezifischer Symptome, wie Wahn, Halluzinationen oder Negativsymptomatik zugeschnitten sind. Für die Behandlung von Wahn zeigen sich diesbezüglich ermutigende Ergebnisse im Vergleich zum bisherigen Vorgehen (Mehl et al. 2015).
Vor dem Hintergrund begrenzter Ressourcen im Gesundheitssystem ist ferner relevant, dass zukünftig genauer bestimmt werden kann, welchen Umfang kognitive Verhaltenstherapie haben und welche Interventionen sie beinhalten sollte, um ihre möglichst effektive Anwendung zu gewährleisten.
Somit erscheint es uns wichtig, in weiteren Therapiewirksamkeitsstudien die optimale theoriegeleitete Zusammenstellung von Interventionen und Formaten für verschiedene Symptomcluster zu bestimmen, um so möglichst allen Patienten eine optimale psychotherapeutische Behandlung anbieten zu können.

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