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B978-3-437-23731-7.00031-4

10.1016/B978-3-437-23731-7.00031-4

978-3-437-23731-7

Psychophysiologischer Teufelskreis der InsomnieSchlafstörungenpsychophysiologischer Teufelskreis (Riemann und Backhaus 1996)

Neurobiologisches Modell der Insomnie (Perlis et al. 1997)Schlafstörungenpsychoneurobiologisches Modell

Das AIE-Modell (Espie et al. 2006) InsomnieAttention-Intention-Effort-ModellAttention-Intention-Effort-Modell, Schlafstörungen

Ein Modell für den Endzustand der chronischen Insomnie (Zustand der Anstrengung, gut zu schlafen bzw. Schlaf zu initiieren)Schlafstörungenchronische

Das Zwei-Prozess-Modell der SchlafregulationZwei-Prozess-Modell der SchlafregulationSchlafregulation, Zwei-Prozess-Modell (Borbély 1982)

Metaanalysen der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Literatur (Morin et al. 1994; Murtagh und Greenwood 1995) Kognitive VerhaltenstherapieInsomnien

Langzeiteffekte der kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie (Morin et al. 1994) Kognitive VerhaltenstherapieInsomnien

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei Insomnien Kognitive VerhaltenstherapieInsomnienSchlafstörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweisePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Insomnien

Tab. 31.1
Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit auf
Ia Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien (KVT-I) Schlafparameter, Reduktion des Hypnotikagebrauchs
Ia Schlafrestriktion Schlafparameter
Ia Stimuluskontrolle Schlafparameter
Ia Entspannungsverfahren Schlafparameter
Ia Paradoxe Intervention Schlafparameter

Regeln für einen gesunden Schlaf

Schlafhygiene

  • Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, schwarzer Tee, Cola) mehr trinken

  • Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen

  • Verzicht auf Appetitzügler

  • Keine schweren Mahlzeiten am Abend

  • Regelmäßige körperliche Aktivität

  • Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen

  • Persönliches Einschlafritual einführen

  • Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen

  • In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen

Instruktionen zur Stimuluskontrolle

Schlafstörungen Stimuluskontrolle

  • Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind.

  • Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, d. h. nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen).

  • Wenn Sie nach 10 Minuten noch wach sind, stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer. Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen.

  • Wenn Sie dann immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorherigen Schritt.

  • Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf.

  • Schlafen Sie nicht tagsüber.

Schlafstörungen

Dieter Riemann

Kai Spiegelhalder

Kernaussagen

  • Störungsorientierte PsychotherapieSchlafstörungenSchlafstörungenPsychotherapieIm Mittelpunkt vieler ätiologischer Modelle der Insomnie steht das Hyperarousal-Konzept, bei dem davon ausgegangen wird, dass bei Betroffenen eine psychophysiologische Überaktivierung vorliegt, die Ein- und Durchschlafstörungen bedingt.

  • Psychologische Konzepte legen nahe, dass die Aufmerksamkeitsfokussierung auf die Schlafstörung sowie die willentliche Anstrengung zu schlafen wesentlich zu einer Aufrechterhaltung der insomnischen Beschwerden beiträgt.

  • Gemäß mehreren Metaanalysen ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) für Insomnien eine sehr effektive Behandlung. Wirksame Therapiebausteine sind Psychoedukation, Entspannungsverfahren, Schlafrestriktion, Stimuluskontrolle und kognitive Techniken.

  • Zu anderen psychotherapeutischen Verfahren liegen keine großen randomisierten klinischen Studien vor.

Einführung

Die moderne Schlafmedizin differenzierte in der 2. Version der International Classification of Sleep Disorders mehr als 80 verschiedene Schlafstörungen. Thema dieses Kapitels sind diejenigen insomnischen Störungen, die durch eine Beeinträchtigung des Ein- und/oder Durchschlafens und die daraus resultierenden Konsequenzen für die Tagesbefindlichkeit oder Leistungsfähigkeit charakterisiert sind.
SchlafstörungenEpidemiologieEpidemiologische Studien in der Allgemeinbevölkerung westlicher Industrienationen ergaben, dass nach ICD- oder DSM-Kriterien etwa 10 % der Bevölkerung an einer chronischen Insomnie leiden (Ohayon 2002). Davon weisen ungefähr 25–30 % eine Insomnie ohne psychische oder körperliche Komorbidität auf.
Chronische InsomnienInsomnieSchlafstörungenchronische sind mit einer reduzierten Lebensqualität, erhöhter Tagesmüdigkeit, kognitiven Einschränkungen, Stimmungsschwankungen, körperlichen Beschwerden sowie erhöhter Inanspruchnahme medizinischer Leistungen assoziiert (Léger et al. 2002; NIH 2005; Fortier-Brochu et al. 2012). Zudem wurden in den letzten Jahren empirische Befunde publiziert, nach denen das Vorliegen einer chronischen Insomnie ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen (insbesondere für Depressionen sowie Substanzmissbrauch und -abhängigkeit; Riemann und Voderholzer 2003; Baglioni et al. 2011) sowie kardiovaskuläre Erkrankungen darstellt (Sofi et al. 2014).

Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Klassifikation

Die diagnostischen Kriterien für eine InsomnieSchlafstörungendiagnostische Kriterien nach DSM-5 und für eine nichtorganische InsomnieSchlafstörungennichtorganische nach ICD-10 (F 51.0) sind sich sehr ähnlich. Gemeinsam sind diesen Kriterien die Forderung nach dem Vorliegen einer Ein- oder Durchschlafstörung für mindestens 3 Nächte pro Woche, die Forderung nach negativen Auswirkungen auf die Tagesbefindlichkeit oder Leistungsfähigkeit sowie der Ausschluss von organischen oder psychischen Erkrankungen als offenkundige Ursache der Schlafstörung. Die ICD-10 fordert zusätzlich eine starke kognitive Beschäftigung der Patienten mit der Insomnie und eine Mindestdauer der Beschwerden von 1 Monat (DSM-5: 3 Monate).
Wenn die Insomnie nur eines von mehreren Symptomen einer psychischen oder körperlichen Krankheit ist und das klinische Bild nicht dominiert, wird nach ICD-10 nur die Diagnose der zugrunde liegenden psychischen oder körperlichen Erkrankung gestellt. Wird die Insomnie jedoch als Hauptbeschwerde geäußert und kann als eigenständiges Zustandsbild aufgefasst werden, wird die nichtorganische Insomnie (F 51.0) zusätzlich zur Hauptdiagnose codiert.
Schlafstörungendiagnostische AbklärungIm Rahmen der diagnostischen Abklärung der Insomnie kommen neben der routinemäßig erhobenen klinischen Anamnese SchlaftagebücherSchlaftagebuch (z. B. der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin [DGSM], www.dgsm.de) sowie SchlaffragebögenSchlafstörungenFragebögen zum Einsatz. Besonders häufig eingesetzte Fragebögen sind dabei der Insomnia Severity IndexInsomnia Severity Index (Bastien et al. 2001) und der Pittsburgh Sleep Quality IndexPittsburgh Sleep Quality Index (Buysse et al. 1989).
Durch die Verwendung von SchlaftagebüchernSchlafstörungenSchlaftagebuch können morgens und abends subjektive Daten über einen längeren Zeitraum hinweg erfasst werden. Dabei ist es wichtig, die Patienten darum zu bitten, ihre Aufmerksamkeit nicht verstärkt auf den Schlaf zu richten (z. B. nicht mit der Stoppuhr in der Hand nachts zu überwachen, wie viel sie geschlafen haben oder noch schlafen können), da ansonsten negative Effekte auf den Schlaf auftreten können. Stattdessen sollte morgens retrospektiv der subjektive Eindruck von der vergangenen Nacht dokumentiert werden.
Als spezifische apparative Untersuchungen des Schlafs werden sowohl aktometrische als auch polysomnografische Untersuchungen durchgeführt. Die AktometrieAktometrie ist ein nichtinvasives Verfahren, bei dem mithilfe eines am nichtdominanten Handgelenk getragenen, etwa armbandgroßen Gerätes die Messung von Bewegungen Aussagen über den Schlaf-Wach-Rhythmus einer Person ermöglicht. Durch die Aktometrie lassen sich die Bettzeiten und mit größerer Ungenauigkeit auch die Wachzeiten im Bett erfassen. Zudem können Daten zu körperlicher Aktivität und Ruheepisoden während des Tages gewonnen werden (Hauri und Wisbey 1992). Eine Differenzierung des Schlafs in Schlafstadien ist durch die Aktometrie nicht möglich.
Die differenzierteste Methode zur Beschreibung und Erfassung des Schlafs ist die PolysomnografiePolysomnografie im Schlaflabor. Dabei handelt es sich um ein relativ teures und aufwendiges Verfahren, das aufgrund von Gewöhnungseffekten in der Regel mindestens zweimal durchgeführt werden muss, um ein valides Bild vom Schlaf eines Menschen zu gewinnen. Die Polysomnografie kommt bei der Abklärung der Insomnie als letzter diagnostischer Schritt nur dann zum Einsatz, wenn verschiedene pharmakologische und verhaltenstherapeutische Behandlungsverfahren nicht erfolgreich waren. Die Polysomnografie erlaubt die Erfassung der verschiedenen Schlafstadien sowie motorischer und atembezogener Störungen während des Schlafs. Eine ausführliche Darstellung der Untersuchungstechnik findet sich in Kryger et al. (2004).

Symptomatik und Ätiologie

SchlafstörungenÄtiologieEin ätiologisches Modell der Insomnie, das typische Symptome der Störung beinhaltet, ist in Abb. 31.1 dargestellt.
Das zentrale Element vieler Modelle der InsomnieSchlafstörungenHyperarousal, physiologisches ist die Annahme eines HyperarousalsHyperarousalSchlafstörungen, d. h. einer Übererregung, die sich auf emotionaler, kognitiver oder physiologischer Ebene äußern kann (Perlis et al. 1997; Riemann et al. 2010).
Viele Patienten zeigen v. a. nachts eine ausgeprägte kognitive Hyperaktivität (Nicht-abschalten-Können; z. B. Kales et al. 1984). Inhaltlich beziehen sich die oft negativ getönten Gedanken häufig auf belastende oder nur unzureichend bewältigte Tagesereignisse oder direkt auf den Schlafvorgang bzw. die Schwierigkeit zu schlafen. Die Angst vor der Schlaflosigkeit und die erwarteten, daraus resultierenden Konsequenzen können sogar der ausschlaggebende kognitive Faktor sein (Harvey 2002; Espie et al. 2006).
Ein physiologisches Hyperarousal wurde bei Insomniepatienten mit verschiedenen Indikatoren gemessen, z. B. anhand von erhöhtem Puls und Blutdruck (Bonnet und Arand 1997; Spiegelhalder et al. 2011), erhöhter nächtlicher Kortisolausschüttung (Vgontzas und Chrousos 2002) und erhöhter nächtlicher spektraler Leistung im Bereich der schnellen EEG-Frequenzen (Perlis et al. 2001). Eine PET-Studie liefert weitere Daten, die das Konzept des physiologischen Hyperarousals bei Insomnien unterstützen (Nofzinger et al. 2004). In dieser Untersuchung zeigten Insomniepatienten im Vergleich mit gesunden Probanden generell einen erhöhten zerebralen Glukosemetabolismus im Schlaf. Beim Übergang vom Wach- in den Schlafzustand zeigte sich bei Patienten mit Insomnie eine signifikant geringere Abnahme dieses Metabolismus.
In Bezug auf ihr Verhalten entwickeln Patienten mit chronischer Insomnie sehr häufig ungünstige Schlafgewohnheiten, d. h., sie tendieren zu Strategien, die sie selbst für schlafförderlich halten, die aber tatsächlich den Schlaf auf Dauer negativ beeinflussen. Dazu zählen eine Ausdehnung der nächtlichen Bettzeiten, ein unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus oder das Schlafen am Tag (Hauri 1991).
Das oben dargestellte Modell der InsomnieNeurobiologie psychischer StörungenInsomnie kann als Grundlage für detailliertere ätiologische Betrachtungen dienen. Perlis et al. (1997) formulierten diesbezüglich das sog. psychoneurobiologische Modell der InsomnieSchlafstörungenpsychoneurobiologisches Modell (Abb. 31.2).
Hierbei werden auch prädisponierende Faktoren berücksichtigt, z. B. genetische Faktoren, die eine Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Insomnien spielen (Beaulieu-Bonneau et al. 2007). Präzise Erkenntnisse zu den beteiligten Genen liegen jedoch bislang nicht vor (Gehrman et al. 2013).
Für das ätiologische Verständnis der Insomnie sind auch Erkenntnisse aus der neurobiologischen Grundlagenforschung zur Schlafregulation bedeutsam (Saper et al. 2001, 2005). Es ist seit Langem bekannt, dass kortikales Arousal durch das Ascending Reticular Activating System (ARAS)Ascending Reticular Activating System (ARAS), SchlafstörungenSchlafstörungenAscending Reticular Activating System (ARAS) reguliert wird. Dieses System hat seinen Ursprung im Hirnstamm und besteht aus zwei Zweigen:
  • Einer dieser Zweige entspringt in den pedunkulupontinen und laterodorsalen tegmentalen Kernen und aktiviert thalamische Neurone, die für die Übermittlung von Informationen zum Kortex bedeutsam sind.

  • Der andere Zweig des ARAS entspringt aus Neuronen des Locus coeruleus, der dorsalen und medialen Raphe-Kerne, des periaquäduktalen Graus und aus tuberomamillären Zellen. Dieser Zweig umgeht den Thalamus und innerviert Neurone im lateralen Hypothalamus und basalen Vorderhirn.

Von diesen Stationen aus wird die neuronale Aktivierung auf Zellen im gesamten zerebralen Kortex weitergeleitet. Für den zweiten Zweig des ARAS wird postuliert, dass ein umschriebenes Gebiet im anterioren Hypothalamus, die ventrale laterale präoptische Region (VLPO)Ventrale laterale präoptische Region (VLPO), Schlafstörungen, als eine Art „Ausschalter“ für das ARAS fungiert. Diese Region erhält zudem selbst einen inhibierenden Input aus dem ARAS. Die VLPO könnte somit also nicht nur die Funktion haben, den Wachzustand zu hemmen, sondern wird auch durch Wachheit gehemmt. Dieses Funktionsprinzip, das von Saper et al. (2001) „flip flop circuit“ genannt wurde, bedingt, dass sich Wachzustand und Schlafen gegenseitig ausschließen und Zwischenzustände unterdrückt werden. Bei Patienten mit insomnischen Beschwerden könnte dieser Umschaltprozess zwischen Schlafen und Wachen gestört sein.
SchlafstörungenAttention-Intention-Effort-ModellEin weiteres Modell zur Erklärung der Ätiologie der Insomnie ist das Attention-Intention-Effort-ModellAttention-Intention-Effort-Modell, Schlafstörungen (Espie et al. 2006). Zentral ist dabei das Konzept der Automatisiertheit. Der Einschlafprozess läuft normalerweise sehr automatisch ohne bewusste Zuwendung von Aufmerksamkeit, Absicht oder Anstrengung ab. Nach dem AIE-Modell entwickelt sich durch eine Störung dieser Automatisiertheit eine Insomnie. Abb. 31.3 zeigt diese Entwicklung nach dem AIE-Modell.
Die durch ein belastendes Lebensereignis entwickelte akut aufgetretene Schlafstörung wird durch die Abfolge von drei Prozessen zu einer chronischen Insomnie: Zunächst erfolgt eine unbewusste selektive Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf das Thema Schlaf, gefolgt von einem Bewusstwerden dieses sog.„sleep-related attentional bias“(z. B. Spiegelhalder et al. 2010). Mit Fortschreiten der Symptomatik entwickelt sich zunächst die explizite bewusste Absicht, gut zu schlafen, und zuletzt sogar eine gezielte Anstrengung, den Schlaf zu initiieren bzw. gut zu schlafen. Diese bewussten Prozesse sind als Lösungsstrategien jedoch ungeeignet und verstärken die Problematik. Abb. 31.4 stellt nach dem AIE-Modell den Endzustand der chronischen Insomnie dar.
Die in der Abbildung genannten sieben Faktoren (A–G) repräsentieren nach Espie et al. (2006) die wichtigsten subjektiven Elemente der bewussten Anstrengung zu schlafen.

Therapie

Allgemeines

Therapeutische Haltung
SchlafstörungenTherapieFür die Gestaltung der therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungInsomniepatienten mit Insomniepatienten hat sich gezeigt, dass eine empathische Wertschätzung, insbesondere in Bezug auf den Symptomkomplex der Schlaflosigkeit, bedeutsam ist. Viele Patienten haben im haus- und fachärztlichen Bereich oder bei der Konsultation von Psychotherapeuten die Erfahrung machen müssen, dass ihre Schlafstörung nicht ernst genommen wird, etwa durch Bagatellisierung („Ich schlafe auch mal schlecht“). Dieses Verhalten führt vonseiten der Patienten häufig zu Therapieabbrüchen.
Von Therapeuten ist ein grundlegendes Wissen der Schlafphysiologie und Schlafpsychophysiologie zu fordern, zudem auch eine gute Kenntnis der Schlafmedizin. Eine überzeugende Kompetenz in diesem Bereich ist die zentrale Voraussetzung dafür, dass Patienten sich in der Therapie ernst genommen fühlen und sich auf die Therapie einlassen (Einführung in die Grundlagen der Schlafmedizin in Spiegelhalder et al. 2011).
Diese Prinzipien der therapeutischen Beziehungsgestaltung bei Patienten mit Insomnie beruhen v. a. auf klinischem Erfahrungswissen und auf der Übertragung von empirisch gewonnenen Erkenntnissen aus der störungsübergreifenden Psychotherapieforschung bzw. aus der Psychotherapieforschung zu anderen psychischen Störungen (Orlinsky et al. 2004).
Behandlungsziele
SchlafstörungenBehandlungszieleIn der Regel geben Patienten, die an Insomnie leiden, das Therapieziel vor, von ihrer insomnischen Symptomatik befreit werden zu wollen. Entsprechend sollte dies, zumindest zu Beginn der Therapie, auch das vom Therapeuten verfolgte primäre Ziel sein. Es erweist sich jedoch auch als wirkungsvoll, die Einstellung der Betroffenen zum Schlaf und zum eigenen Schlafverhalten zu modifizieren und ihre Anspruchshaltung und Erwartungen an den Schlaf einer kritischen Revision zu unterziehen. Zudem sollte bereits zu Beginn der Behandlung mit den Patienten besprochen werden, welche Ziele in Bezug auf Schlafdauer und Schlafzeiten realistisch gesehen erreichbar sind. Den Betroffenen kann jedoch vermittelt werden, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren einen deutlichen positiven Effekt erzielen und dass dies durch die entsprechende empirische Literatur belegt ist.

Merke

Allerdings muss den Patienten auch nahe gelegt werden, dass eine passive Haltung in der Therapie nur mit mäßigem Therapieerfolg verbunden ist, da alle wirksamen Maßnahmen der Mithilfe und Mitarbeit der Patienten bedürfen.

Die Frage der Komedikation mit Hypnotika oder anderen sedierenden Substanzen sollte vor Beginn einer Behandlung diskutiert werden, da auch sehr intensive psychotherapeutische Bemühungen durch eine unregelmäßige Einnahme von HypnotikaSchlafstörungenHypnotikaHypnotika, Schlafstörungen nachhaltig gestört werden können. Offenheit ist in dieser Frage wahrscheinlich leichter zu erreichen ist, wenn der Eindruck vermittelt wird, dass eine Medikamenteneinnahme nicht per se verteufelt wird. Es lassen sich keine generellen Empfehlungen für oder gegen eine Reduktion oder ein Absetzen der Medikamente zu Beginn oder im Laufe der Therapie geben. Dies ist im Einzelfall unter Berücksichtigung der Schwere der aktuellen insomnischen Beschwerden und der potenziellen Auswirkungen einer Medikamentenreduktion auf Alltagsaktivitäten zu planen.

Spezifische Behandlungsansätze

Psychoedukation: Aufklärung über Schlaf und Schlafstörungen
PsychoedukationSchlafstörungenSchlafstörungenPsychoedukationBezüglich basaler Kenntnisse über Schlaf und Schlafregulation verweisen wir auf die Veröffentlichung von Zulley und Knab (2002). Als sehr hilfreich hat sich die Vermittlung des sog. Zwei-Prozess-Modells der SchlafregulationZwei-Prozess-Modell der SchlafregulationSchlafregulation, Zwei-Prozess-Modell erwiesen (Borbély 1982). In diesem Modell wird davon ausgegangen, dass die Einschlafneigung sowohl von zirkadianen (Prozess C) als auch homöostatischen Prinzipien (Prozess S) reguliert wird (Abb. 31.5).
Die zirkadiane Komponente (Prozess C) bezieht sich auf die zirkadiane Rhythmik verschiedener biologischer und psychologischer Funktionen wie etwa der Körpertemperatur. Das Modell postuliert zudem einen Prozess S, den SchlafdruckSchlafdruck, der einer homöostatischen Regulation unterliegt. Wenn eine Nacht nicht geschlafen wird, steigt der Schlafdruck, der in der nächsten Nacht zu schnellerem Einschlafen und erhöhtem Tiefschlafanteil führt. Dementsprechend kann das Modell dazu dienen, Insomniepatienten zu vermitteln, dass nach schlechten Nächten auch wieder gute Nächte erwartet werden können. Das Modell kann zudem zur Erklärung der Wirksamkeit verschiedener verhaltenstherapeutischer Ansätze (z. B. Schlafrestriktion und Stimuluskontrolle; Box 31.2), herangezogen werden.
Neben dieser allgemeinen Aufklärung über den Schlaf hat sich eine Aufklärung über die sog. Regeln der SchlafhygieneSchlafhygiene (Hauri 1991) als wirkungsvoll erwiesen (Box 31.1).
Hierbei handelt es sich um basale Regeln zum Umgang mit dem Schlaf, die von schlafgestörten Patienten befolgt werden sollten. Zentrale Regeln sind das Vermeiden von Alkohol und das Unterlassen des nächtlichen Auf-die-Uhr-Sehens. Alkohol ist in unserer Gesellschaft weit verbreitet und wird nicht selten sogar von Ärzten als Schlafmittel empfohlen. Er hat zwar einen initial sedierend hypnotischen Effekt, nach mehreren Stunden tritt jedoch ein Rebound- oder Absetzeffekt auf, der oft zum nächtlichen Erwachen führt. Das nächtliche Auf-die-Uhr-Sehen und die damit verbundene permanente Kontrolle der eigenen Schlafdauer bzw. der noch möglichen Schlafdauer führen zu einer Verstärkung des Hyperarousals. Insofern ist es wirkungsvoll, das Auf-die-Uhr-Sehen konsequent zu unterlassen. Da dies von vielen Patienten abgelehnt wird, empfiehlt sich der Vorschlag eines experimentellen Vorgehens, bei dem das Auf-die-Uhr-Sehen im Rahmen einer 2-wöchigen Versuchsphase unterlassen wird und die Folgen gemeinsam evaluiert werden. Bei starken Vorbehalten vonseiten der Patienten können die erwarteten negativen Effekte eines solchen Verzichts kritisch hinterfragt werden.
Verhaltenstherapeutische Interventionen
Schlafstörungenverhaltenstherapeutische MaßnahmenZu den verhaltenstherapeutischen Interventionen zählen Entspannungs- und Achtsamkeitsübungen sowie spezifische verhaltenstherapeutische Regelwerke wie die Stimuluskontrolle und die Schlafrestriktion.
EntspannungsverfahrenSchlafstörungenSchlafstörungenEntspannungsmethodenEntspannungsmethoden (v. a. autogenes TrainingAutogenes TrainingSchlafstörungen und progressive MuskelentspannungProgressive MuskelrelaxationSchlafstörungen) haben sich in vielen Untersuchungen als wirksam erwiesen, da sie erhöhtes physiologisches, kognitives und emotionales Arousal reduzieren. Die progressive Muskelentspannung kann mit kognitiven Techniken kombiniert werden, um das kognitive Hyperarousal (im Sinne eines nächtlichen Gedankenkreisens) stärker zu vermindern. Dabei wird die Vorstellung angenehmer und beruhigender Bilder eingeübt. Vor der Aufnahme von Entspannungsübungen sollten Patienten darüber aufgeklärt werden, dass im Gegensatz zur Pharmakokinetik eines Hypnotikums kein sofortiger Wirkungseintritt zu erwarten ist. Die Übungen sollten zudem bei Behandlungsbeginn nicht im Bett durchgeführt werden, um zu vermeiden, dass zu erwartende initiale Misserfolge die Compliance schwächen.
StimuluskontrolleStimuluskontrolleSchlafstörungenStimuluskontrolle und Schlafrestriktion sowie modifizierte Techniken dienen dazu, einen adäquaten Schlaf-Wach-Rhythmus für den Patienten zu entwickeln. Die von Bootzin (1972) entwickelte Methode der Stimuluskontrolle basiert auf der Annahme, dass bei schlafgestörten Menschen das Bett seine Stimulusqualität als Auslöser für das Verhalten Schlaf verloren hat. Um die ursprüngliche Assoziation wiederherzustellen, werden die in Box 31.2 zusammengefassten Strategien empfohlen.
Bei konsequenter Befolgung dieser Verhaltensregeln hat sich die Stimuluskontrolle in vielen Untersuchungen als sehr effektiv erwiesen. Oft sind jedoch insbesondere ältere Betroffene nicht bereit, sich an die empfohlenen Regeln zu halten. Zudem ist umstritten, ob der postulierte Wirkmechanismus der Methode – Rekonditionierung der Stimulus-Reaktions-Verbindung „Bett = Schlaf“ – die Wirkungsweise der Therapie erklärt. Möglicherweise bewirkt dieses Verfahren v. a. durch Schlafdeprivation eine Erhöhung des Schlafdrucks, was zu einem besseren Durchschlafen führt (entsprechend der angenommenen Wirkungsweise der Schlafrestriktion). Alternativ kann auch angenommen werden, dass das Befolgen der Instruktionen so aversiv ist, dass es zu einer kognitiven Neubewertung der wahrgenommenen Schlaflosigkeit kommt und die Patienten nächtliche Wachperioden und Einschlafzeiten realistischer wahrnehmen.
SchlafstörungenSchlafrestriktionSchlafrestriktionDas Verfahren der Schlafrestriktion (Spielman et al. 1987; einige Autoren verwenden auch dern Begriff BettzeitrestriktionBettzeitrestriktion, der im eigentlichen Wortsinn passender ist) basiert auf der Annahme, dass chronisch insomnische Patienten im Verlauf ihrer Schlafstörung eine Destabilisierung biologischer Rhythmen entwickeln. Um den Schlafdruck zu stärken, wird mit den Betroffenen zu Beginn der Behandlung eine Bettzeit vereinbart, die der vorher subjektiv erlebten geschlafenen Zeit (z. B. 5 h) entspricht. Dadurch wird eine sehr große Müdigkeit erzeugt, die bei erfolgreicher Therapie dazu führt, dass Ein- und Durchschlafprobleme abnehmen. In der Regel werden die vereinbarten Bettzeiten für 1 Woche eingehalten, um sie danach bei erfolgreichem Ein- und Durchschlafen um ½ h/Woche zu verlängern. Auch dieses Verfahren hat sich bei konsequenter Behandlung als effektiv erwiesen; es hat jedoch wie die Stimuluskontrolle den Nachteil, dass es v. a. von älteren Patienten häufig nicht akzeptiert bzw. als zu mühselig erlebt wird. Darüber hinaus ist es wichtig, Patienten darauf hinzuweisen, dass die im Rahmen der Schlafrestriktion initial zu erwartende starke Tagesmüdigkeit potenziell auch mit Gefahren (z. B. beim Autofahren) verbunden ist (Kyle et al. 2014).
Als weniger anstrengendes Verfahren empfiehlt sich für ältere Patienten eine abgeschwächte Form der Schlafrestriktion, z. B. eine Verminderung der Bettzeit von 10 auf 7 h anstatt von 10 auf 5 h.
Kognitive Techniken
Schlafstörungenkognitive TechnikenDurch kognitive Techniken sollen bei insomnischen Patienten Grübelkreisläufe, unrealistische Erwartungen im Hinblick auf den Schlaf und das Nicht-abschalten-Können unterbunden bzw. angegangen werden:
  • Der Einsatz der paradoxen InterventionSchlafstörungenparadoxe InterventionParadoxe Intervention, Schlafstörungen nach Frankl (1975) beruht auf dem Prinzip der Symptomverschreibung. Dabei werden insomnische Patienten gebeten, nach dem Zubettgehen versuchsweise so lange wie möglich wach zu bleiben. Diese Empfehlung soll den Teufelskreis aus dem Versuch, den Schlaf durch willentliche Kontrolle zu erzwingen, und den daraus resultierenden erhöhten Ansprüchen durchbrechen.

  • Bei der Technik des GedankenstoppsGedankenstopp, Schlafstörungen werden Patienten instruiert, Grübelprozesse durch ein gedachtes oder laut ausgesprochenes „Stopp“ zu unterbrechen. Anschließend versuchen die Patienten, unangenehme aversive Gedanken durch angenehme Bilder (Ruhebilder) zu ersetzen.

  • Techniken des Problemlösens sollen dem Patienten helfen, auf aktuelle und realistische Probleme bezogene Grübeleien nicht im Bett zu verfolgen. Stattdessen soll sich der Patient dem Problem eine gewisse Zeit vor dem Zubettgehen bewusst widmen und sich damit auseinandersetzen. Dies kann z. B. durch Aufschreiben der Probleme und Notieren von Lösungsmöglichkeiten geschehen.

  • Eine weitere kognitive Technik ist das Umstrukturieren des sog. dysfunktionalen SchlafdialogsSchlafdialog, dysfunktionaler. Darunter versteht man die Auflösung negativer schlafbezogener Gedanken und Erwartungen durch die Ausführung konstruktiver Alternativen. Viele schlafgestörte Patienten haben sehr typische Grundannahmen wie „8 Stunden Schlaf braucht der Mensch“ oder „Wenn ich nicht genug oder ausreichend tief schlafe, bin ich morgens überhaupt nicht leistungsfähig“. Mit dem Patienten werden sinnvolle Alternativen zu diesen festgefahrenen Kognitionen eingeübt, die nachts eingesetzt werden können.

Neue Ansätze
In Ergänzung der oben beschriebenen effektiven Verfahren der KVT für Insomnien wurden in den vergangenen 3 Jahren neue Ansätze in bestehende Behandlungsprogramme integriert. Hierzu zählen v. a. achtsamkeitsbasierte VerfahrenAchtsamkeitsbasierte TherapieverfahrenSchlafstörungenAchtsamkeitsbasierte TherapieverfahrenAcceptance-and-Commitment-Therapie (Ong et al. 2014), die Acceptance-and-Commitment-TherapieAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Schlafstörungen (Hertenstein et al. 2014) sowie das sog. intensive SchlaftrainingSchlaftraining, intensivesIntensives Schlaftraining, bei dem Patienten über einen Zeitraum von 24 h im Halbstundenrhythmus gebeten werden, polysomnografisch überwacht zu schlafen, wobei der „Einschlaferfolg“ rückgemeldet wird (Harris et al. 2014). Auch wenn diesbezüglich vielversprechende erste Studien vorgelegt wurden, steht eine umfassendere empirische Untersuchung dieser Verfahren noch aus.

Empirische Wirksamkeitsnachweise

SchlafstörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweisePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)SchlafstörungenDie zusammenfassende Darstellung der Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlung der Insomnie basiert auf der systematischen Übersichtsarbeit von Morin et al. (2006), mehreren Metaanalysen (Morin et al. 1994; Murtagh und Greenwood 1995; Montgomery und Dennis 2004; Pallesen et al. 1998; Irwin et al. 2006), der S3-Leitlinie „Nichterholsamer Schlaf“ der AWMF (Mayer et al. 2009) sowie mehreren hochwertigen randomisierten klinischen Studien, in denen die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung direkt mit einer pharmakologischen Behandlung verglichen wurde (Jacobs et al. 2004; Sivertsen et al. 2006; Morin et al. 2009).
Tab. 31.1 gibt einen Überblick über den Evidenzgrad von psychotherapeutischen Methoden zur Behandlung von Insomnien sowie die Outcomemaße, deren Werte die Therapie signifikant veränderte. Auf der Basis der vorliegenden Evidenz können fünf Therapien als wirksam beurteilt werden: die kognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieSchlafstörungen für Insomnien sowie vier ihrer Komponenten: Schlafrestriktion, Stimuluskontrolle, Entspannungsverfahren und paradoxe Intervention (s. Morin et al. 2006). EntspannungsverfahrenSchlafstörungen
Die Effektivität der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden bei chronischen Insomnien wurde in mehr als zehn Metaanalysen nachgewiesen. Die Ergebnisse der ersten beiden dieser Arbeiten sind in Abb. 31.6 und Abb. 31.7 zusammengefasst.
Langzeitkatamnesen von bis zu 3 Jahren konnten zudem eine persistierende Effektivität der SchlafstörungenKombinationstherapienKombinationstherapien belegen (Backhaus et al. 2001).
Drei weitere Metaanalysen beschäftigen sich mit der Effektivität nichtpharmakologischer Therapiestrategien bei älteren Insomnie-Patienten (Montgomery und Dennis 2004; Pallesen et al. 1998; Irwin et al. 2006). Montgomery und Dennis (2004) kamen zu dem Schluss, dass für Interventionen wie Lichttherapie und körperliche Bewegung (physical exercise) die Datenbasis für eine abschließende Bewertung zurzeit noch zu klein ist. Insgesamt wurden diese Interventionen jedoch durchaus positiv bewertet. Im Hinblick auf die KVT kam diese Metaanalyse zu einer mittelgradig positiven Einschätzung der Effektivität bei älteren Patienten. Die Metaanalysen von Pallesen et al. (1998) und Irwin et al. (2006) hingegen ergaben, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren auch bei älteren Patienten als hochgradig effektiv anzusehen sind.
Direkte prospektive Vergleichsstudien zwischen KVT und medikamentöser Therapie liegen nur in geringem Umfang vor (Jacobs et al. 2004; Sivertsen et al. 2006; Morin et al. 2009). Sie zeigen übereinstimmend, dass KVT und medikamentöse Therapie mittelfristig (nach 4 Wochen Therapie) gleichwertig sind. Synergistische Effekte einer Kombination von Medikation und Verhaltenstherapie gegenüber Monotherapie mit Pharmako- oder Verhaltenstherapie konnten bislang in Bezug auf die Langzeitbehandlung nicht überzeugend belegt werden.
Die Metaanalyse von Smith et al. (2002), in der Studien mit KVT im Vergleich zu pharmakotherapeutischen Studien untersucht wurden, konnte ergab, dass die Effektstärken für beide therapeutischen Strategien vergleichbar sind, dass die KVT der Pharmakotherapie jedoch langfristig überlegen ist.

Abschließende Bemerkungen

In den letzten 10–20 Jahren wurden deutliche Fortschritte sowohl bei der Ursachenforschung als auch in der psychologisch-psychotherapeutischen Behandlung von Patienten mit Insomnien-Beschwerden erzielt. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden für Insomnien werden auf beeindruckende Weise empirisch gestützt. Die vorliegenden metaanalytischen Arbeiten legen nahe, dass mit diesen Therapieverfahren vielen Patienten kurz- und langfristig geholfen werden kann. Zu anderen psychotherapeutischen Verfahren liegen bislang keine großen randomisierten klinischen Studien vor.

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