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B978-3-437-23731-7.00028-4

10.1016/B978-3-437-23731-7.00028-4

978-3-437-23731-7

Wirksamkeitsnachweise für verschiedene Psychotherapien bei somatoformen StörungenSomatoforme StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweiseSomatisierungsstörungPsychotherapie, WirksamkeitsnachweiseHypochondrie/hypochondrische StörungenPsychotherapie, WirksamkeitsnachweiseChronisches Erschöpfungssyndrom, Psychotherapie, WirksamkeitsnachweiseRückenschmerzen, chronischePsychotherapie, WirksamkeitFibromyalgie(-Syndrom)Psychotherapie, WirksamkeitsnachweiseReizdarmsyndromPsychotherapie, WirksamkeitKörperbeschwerdenumweltbezogenePsychotherapie, WirksamkeitSchwindel, somatoformerKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)somatoforme StörungenInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)somatoforme StörungenBiofeedbacksomatoforme StörungenKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)somatoforme StörungenPsychoedukationWirksamkeit(snachweise)somatoforme StörungenHypnose/Hypnotherapiesomatoforme Störungen

Tab. 28.1
Behandelte Störung Evidenzgrad Evidenzbasis Wirksamkeit auf
Somatisierungsstörung, undifferenzierte Somatisierungsstörung mit multiplen Körperbeschwerden Ia KVT im ambulanten Einzelsetting Körperliche Symptome, Somatisierung, körperliche Lebensqualität, Depressivität, Angst, Krankheitsverhalten
IIa Hausarztorientierte Interventionen Kurzzeitige Effekte: gesundheitsbezogene Lebensqualität, körperliche Symptome, Schmerzen
Psychodynamisch-interpersonelle Psychotherapie Langzeiteffekte: gesundheitsbezogene körperliche Lebensqualität, Körperbeschwerden
Biofeedback-orientierte Behandlungsansätze Kurzzeitige Effekte: Selbstwirksamkeit, kognitive Umstrukturierung und allgemeine klinische Verbesserung
Hypochondrie Ia KVT im ambulanten Einzelsetting Gesundheitsangst, hypochondrische Kognitionen, Depressivität, Angst
IIa Kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychoedukation im ambulanten Gruppensetting Gesundheitsangst, krankheitsbezogene Metakognitionen, Depressivität, Ängstlichkeit
IIb KVT auf Internetbasis Gesundheitsangst, hypochondrische Überzeugungen
Rückenschmerz Ia KVT Schmerz, rückenbezogene und allgemeine Beeinträchtigung, Depressivität, Katastrophisieren
Ib Selbstregulative Verfahren wie Biofeedback oder Entspannung Schmerz, rückenbezogene und allgemeine Beeinträchtigung, Depressivität
Multidisziplinäre Therapie Schmerz, funktionelle Beeinträchtigung
Konfrontationstherapie Schmerzbezogene Kognitionen und Ängste
IIb Operante Therapie Schmerzbezogene Beeinträchtigungen und Kognitionen
Chronisches Erschöpfungssyndrom Ia KVT einzeln oder in der Gruppe; sowohl für Erwachsene als auch Kinder und Jugendliche (Körperliches) Erschöpfungserleben, physische Funktionsfähigkeit, Depressivität, Angst
IIa KVT auf Internetbasis bei Jugendlichen Unterrichtsteilnahme, Abwesenheit schwerer Erschöpfungssymptomatik, Funktionsniveau
Reizdarmsyndrom Ia KVT im Einzel- und Gruppensetting Reizdarmsymptomatik, Schmerzintensität, Lebensqualität, Depressivität
Ib Psychodynamisch-interpersonelle Einzeltherapie Reizdarmsymptomatik, Schmerzintensität, allgemeine Symptomschwere, Lebensqualität
Hypnotherapie Kurzzeitige Effekte: Reizdarmsymptomatik, generelle klinische Beeinträchtigung
Entspannungsverfahren, Stressbewältigungstherapie Kurzzeitige Effekte: Reizdarmsymptomatik
IIa Funktionelle Entspannung und Achtsamkeitstraining im Gruppensetting Kurzzeitige Effekte: körperliche und psychische Beeinträchtigung
IIb Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden im Rahmen einer Selbsthilfetherapie mit minimalem Therapeutenkontakt oder via Internet Kurzzeitige Effekte: Reizdarmsymptomatik, Beeinträchtigung durch Symptomatik
Fibromyalgie Ia KVT im ambulanten Gruppensetting Effekt auf Schmerzintensität, Depressivität, Selbstwirksamkeit, Katastrophisieren
EMG-Biofeedback Kurzzeitige Effekte: Schmerzintensität
Ib Hypnotherapie (geleitete Imagination) Kurzzeitige Effekte: Schmerzintensität
IIb Operante Verhaltenstherapie Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems, Schmerzintensität
Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion Depressivität
Neurofeedback (SMR-Training) Schmerzreduktion
Unspezifischer nichtkardialer Brustschmerz Ia KVT im ambulanten Setting als Einzel- und Gruppentherapie Häufigkeit von Schmerzepisoden; Funktionsniveau/gesundheitsbezogene Lebensqualität
IIb Atmungstraining mit oder ohne respiratorisches Feedback Episodenhäufigkeit
Hypnotherapie in Einzeltherapie für Kurz- und Langzeiteffekte Globaler Schmerz, Schmerzintensität
Funktionelle Entspannung in der Gruppe kombiniert mit Psychoedukation Kurzfristige Effekte für Belastung durch kardiovaskuläre Symptome, Somatisierung, Angst
Kurze kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychoedukation im ambulanten Einzelsetting Episodenhäufigkeit, krankheitsbezogene Angst, Akzeptanz einer nichtorganischen Alternativdiagnose
Umweltbezogene Körperbeschwerden IIb KVT im ambulanten Einzel- (bei subjektiver Elektrosensitivität) oder Gruppensetting (bei Golfkriegssyndrom) Störungsbezogene Beeinträchtigung und Beschwerden, gesundheitsbezogene Lebensqualität
Multimodale Therapie, bestehend aus Körpertraining und KVT Kurzzeitige Effekte: Körperbewusstsein, psychische gesundheitsbezogene Lebensqualität
Somatoformer Schwindel IIb KVT in Kombination mit vestibulärer Rehabilitation oder Entspannungstechniken in ambulanter Einzel- oder Gruppentherapie Kurzzeitige Effekte: schwindelassoziierte Symptome, Angst

Zusammenstellung aus den in einzelnen Studien gefundenen Effekten: Nicht jede Studie hat alle diese Effekte gefunden. SMR = sensomotorischer Rhythmus

Somatoforme Störungen, somatische Belastungsstörung

Peter Henningsen

Alexandra Martin

Kernaussagen

  • Störungsorientierte Psychotherapiesomatoforme StörungenSomatoforme StörungenSchmerzensomatoforme StörungenSomatoforme Störungen treten bei bis zu 25 % aller Patienten in der Primärversorgung und auch häufig in der fachsomatischen Versorgung auf. Die drei wichtigsten Typen von Beschwerden sind Schmerzen aller Lokalisationen, FunktionsstörungenFunktionsstörungensomatoforme einzelner Körperorgane und Erschöpfungsbeschwerden. Gleichzeitiges Auftreten von Angst- und depressiven Störungen ist sehr häufig.

  • Psychodynamisch-interpersonelle Ätiologiemodelle heben auf eine frühe Beeinträchtigung der Körperbeziehung und der Affektdifferenzierung als Dispositionsfaktor ab. Kognitiv-behaviorale Modelle betonen die Bedeutung der somatosensorischen Verstärkung (Amplifikation). Beide heben auch die maladaptive Bedeutung der subjektiven Krankheitsmodelle der Patienten und des damit zusammenhängenden Krankheitsverhaltens hervor.

  • Die Klassifikation somatoformer Störungen ist unübersichtlich und mangelhaft; besonders problematisch für die Verständigung ist die Parallelklassifikation derselben Patienten als funktionelle Syndrome in der somatischen Medizin. Welche Auswirkungen die Einführung der Kategorie der „somatischen Belastungsstörung“BelastungsstörungensomatischeSomatische Belastungsstörung im DSM-5 haben wird, ist noch ebenso wenig abzusehen wie die der entsprechenden neuen Kategorie in ICD-11 ab 2017.

  • Die allgemeinen Handlungsempfehlungen für Hausärzte und die Ziele der Psychotherapie in der Initialphase gelten schulenübergreifend. Besonders wichtig sind: aktive Haltung des Therapeuten, Legitimation der Beschwerden und Hilfe bei der Bewältigung. Die speziellen verhaltenstherapeutischen Aspekte in der Psychotherapie somatoformer Störungen heben auf Verhaltensanalyse, Entspannungsübungen, Biofeedback, Aufmerksamkeitslenkung sowie kognitive und Verhaltenstechniken ab. Die speziellen psychodynamischen Aspekte fokussieren auf die aktive Haltung des selektiv authentischen Therapeuten, die Unterstützung bei der Affektdifferenzierung und die Bearbeitung der mit den Körperbeschwerden verbundenen Beziehungsepisoden.

Einleitung

Somatoforme Störungen sind durch anhaltende beeinträchtigende Körperbeschwerden charakterisiert, für die sich nach angemessener Untersuchung keine ausreichende organische Erklärung im Sinne der strukturellen Organpathologie finden lässt. Diese Störungen sind auf allen Gebieten des Gesundheitswesens häufig anzutreffen, führen zu einer überproportionalen, dysfunktionalen und besonders kostenintensiven Inanspruchnahme desselben und gehen, insbesondere bei schwereren Verläufen, gehäuft mit Angst-, depressiven und Persönlichkeitsstörungen einher.
Weltweit klagen die Betroffenen am häufigsten über SchmerzenSchmerzensomatoforme Störungen unterschiedlicher Lokalisation; es folgen organbezogene FunktionsstörungenFunktionsstörungenorganbezogene wie Herz- und Darmbeschwerden oder SchwindelSchwindel, somatoformer sowie ErschöpfungssymptomeErschöpfungssymptome, somatoforme Störungen. Der Umgang mit Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme StörungenUmgang mit Patienten gilt traditionell als schwierig, weil sie häufig trotz gegenteiliger Versicherung der Ärzte auf einer organischen Ursache ihrer Beschwerden beharren und psychotherapeutische Hilfe zumindest initial ablehnen. Im Beharren auf organischen Erklärungen geht es vor allem darum, als legitim Kranker anerkannt zu werden mit Körperbeschwerden, die in unserem dichotomen System der Krankheitsklassifikation in das Niemandsland zwischen klar organischen und klar psychischen Störungen fallen (vgl. für eine umfassende Darstellung auch Creed et al. 2011).

Merke

Die Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass störungsorientierte Handlungsstrategien auf allen Versorgungsebenen schulenübergreifend entgegen früherer Ansichten durchaus befriedigende Ergebnisse in der Behandlung somatoformer StörungenSomatoforme Störungenstörungsorientierte Handlungsstrategien erzielen können.

Epidemiologie

Somatoforme StörungenEpidemiologieIn zwei deutschen Bevölkerungsuntersuchungen der 1990er-Jahre (dem bundesweiten Zusatzsurvey „Psychische Störungen“ und im Rahmen der TACOS-Studie) sind somatoforme Störungen als zweithäufigste StörungenSomatoforme StörungenPrävalenz (1-Monats-Prävalenz 7,5 %) nach Angststörungen und vor affektiven Störungen bzw. als dritthäufigste (Lebenszeitprävalenz 12,9 %) nach Suchtstörungen und Angststörungen zentral repräsentiert (Meyer et al. 2000; Wittchen et al. 1999)1

1

Niedrigere (12-Monats-)Prävalenzraten von 3,5–4,9 % fanden sich mit veränderter Methodik in neueren Bevölkerungsstudien in Deutschland und zusammenfassend für Europa (Wittchen et al. 2011; Jacobi et al. 2015).

. Auch JugendlicheJugendlicheundifferenzierte somatoforme Störung sind schon in erheblichem Ausmaß von unklaren körperlichen Beschwerden betroffen, insbesondere von der undifferenzierten somatoformen Störung (Lieb et al. 2002).
Wesentlich häufiger als in der Allgemeinbevölkerung kommen somatoforme Störungen im medizinischen Versorgungssystem vor (Creed und Barsky 2004). In einer internationalen Studie der WHO hatten insgesamt ca. 24 % aller Primärversorgungspatienten mindestens eine somatoforme Störung, wobei ein Viertel die Kriterien von mehr als einer somatoformen Störung erfüllte (Janca et al. 1999).
Auch in der somatischen Spezialversorgung finden sich – in variabler Ausprägung je nach Fachgebiet – hohe Raten organisch unerklärter KörperbeschwerdenKörperbeschwerdenorganisch unerklärte, die allerdings dort meist als funktionelle Syndrome und weniger als somatoforme Störungen diagnostiziert werden (Wessely et al. 1999). So fand sich in einer Studie von Reid et al. (2001) unter denjenigen Patienten, die häufiger somatische Spezialambulanzen aufsuchten, eine breite Spanne organisch nicht erklärter bzw. somatoformer Beschwerden. Sie reichte von einem Fall organisch unerklärter Beschwerden unter 62 Untersuchungen in der dermatologischen Ambulanz bis hin zu 20 Fällen bei 40 Untersuchungen in der Neurologie und 32 bei 59 Untersuchungen in der Gastroenterologie.
Die Zahl organisch unerklärter Körperbeschwerden ist linear mit der Häufigkeit von Angst- und depressiven Störungen korreliert (Kisely et al. 1997): Bei SomatisierungsstörungenSomatisierungsstörungpsychische Komorbidität, der schwersten Kategorie somatoformer Störungen, liegt z. B. je nach Studie in 44–100 % der Fälle gleichzeitig eine depressive Störung vor, meist eine Major Depression, etwas niedrigere Raten gelten für gleichzeitig vorliegende Panikstörungen (Ebel und Podoll 1998; Fink et al. 1999; Rief et al. 1996).
Im Hinblick auf gleichzeitig vorliegende Persönlichkeitsstörungen ist eine ähnlich lineare Häufigkeitskorrelation mit der Schwere somatoformer Störungen anzunehmen, aber nicht in der gleichen Weise belegt.

Ätiologische Modelle somatoformer Störungen

Somatoforme StörungenÄtiologieDie Ätiologie hinsichtlich Disposition und Auslösung somatoformer Störungen ist wie bei den meisten psychischen Störungen genauso multifaktoriell zu verstehen wie die Aufrechterhaltung der Störung. Nicht nur individuelle genetische, biografische und psychobiologische Faktoren spielen hier eine Rolle, sondern auch übergeordnete kulturelle Einflüsse auf Wahrnehmungs- und Äußerungsformen von Disstress sowie soziale und sozialpolitische Faktoren wie sekundärer Krankheitsgewinn/Gratifikation von Krankheitsverhalten, Therapeutenverhalten und Trends der Medikalisierung sozialer Phänomene wie z. B. Arbeitsplatzabbau über Berentung wegen chronischer Rückenschmerzen.
Die Psychotherapie somatoformer Störungen ist vor diesem allgemeineren Hintergrund auf spezifische heuristische Modelle angewiesen, die nicht unbedingt alle ätiologischen Faktoren berücksichtigen, die aber das eigene diagnostische und therapeutische Handeln so anleiten sollen, dass es mit wissenschaftlichen Befunden zumindest nicht im Widerspruch steht, und die damit auch eine überprüfbare Grundlage für die Evaluation der therapeutischen Strategie bilden.

Klassisches psychodynamisches Modell

Somatoforme Störungenpsychodynamisches ModellIn der psychodynamischen Tradition wurden somatoforme Störungen in der Nachfolge von Franz Alexander lange Zeit als über Sympathikus- und Parasympathikusaktivierungen vermittelte psychophysiologische Folgen unverarbeiteter intrapsychischer Affektspannungen angesehen und damit als nichtsymbolischer Ausdruck dahinter liegender, meist unbewusster psychischer Konflikte. Dieses intrapersonal angelegte heuristische Modell hatte den Vorteil, somatoforme Störungen als sog. vegetative NeurosenNeurosen/neurotische StörungenvegetativeVegetative Neurosen prinzipiell den gleichen Behandlungsstrategien zugänglich zu machen wie andere, z. B. durch Angst- oder depressive Symptome manifeste Neurosen. Das Modell ließ sich aber psychophysiologisch, trotz der Prima-facie-Evidenz, die es aus der Psychophysiologie normaler Affekte bezieht, bei den entsprechenden Patienten mit chronischen Körperbeschwerden nicht bestätigen.
Auch die mit dem Modell implizierte Annahme, dass körperliche BeschwerdenKörperbeschwerdenSomatisierung im Sinne einer „SomatisierungSomatisierung“ statt psychischer Beschwerden auftreten, wird empirisch angesichts der engen linear positiven Korrelation zwischen somatoformen, Angst- und depressiven Beschwerden nicht bestätigt. In Bezug auf den psychotherapeutischen Umgang erschwerte das Modell die ohnehin nicht einfache initiale Arbeitsbeziehung zum „somatisierenden“ Patienten. Der Grund dafür war die explizit psychogene Ätiologiehypothese und, damit verbunden, die eher implizit bleibende Annahme, dass Klagen über Körperbeschwerden des nicht „introspektiven“ Patienten vom „Eigentlichen“ – der Arbeit an den zugrunde liegenden psychischen Konflikten – abhalte. Zum Teil dürften die von vielen Autoren beschriebenen negativen Gegenübertragungsgefühle (Ohnmacht, Wut), die Patienten mit somatoformen Störungen auslösen, durch die Anwendung dieses heuristischen Modells mit induziert gewesen sein (Henningsen 1998).

Interpersonell angelegtes Modell

InzwischenSomatoforme Störungeninterpersonell angelegtes Modell hat sich zur Erklärung der Disposition zu somatoformen Störungen unter psychodynamischen Gesichtspunkten ein eher interpersonell angelegtes Modell als nützlich erwiesen, das von einer KörperbeziehungsstörungKörperbeziehungsstörung, also von maladaptiven Körperumgangserfahrungen in der frühen Mutter-Kind-Beziehung oder auch später ausgeht. Es geht hier um die frühe Beelterung des Kindes, dessen körperlich-emotionale Erfahrungen (Hunger, Müdigkeit, Schmerzen, Fieber etc.) einer angemessenen handelnden Antwort bedürfen, damit das Baby sein emotionales Gleichgewicht zurückgewinnt und sich beruhigt und getröstet fühlt. In diesen frühen Erfahrungen des Beruhigt-, Getröstet- und Befriedigt-Werdens lernt das Kind, sich mithilfe der anderen zu beruhigen und schließlich auch zu verstehen, wobei diese Vorgänge zugleich körperlich und emotional sind.
Die Beeinträchtigung der frühen VersorgungsstrukturSomatoforme Störungenfrühe emotionale Vernachlässigung, d. h. die emotionale Vernachlässigung oder Zurückweisung des Kindes durch die überforderten/kranken/fehlenden Betreuungspersonen, kann tiefe Spuren der Störbarkeit in der Persönlichkeit hinterlassen. Auch Situationen der schweren körperlichen Erkrankung und eingreifender medizinischer Maßnahmen können geeignet sein, den Entwicklungsprozess des emotionalen und körperlichen Selbstverständnisses zu stören (Rudolf 2004; Rudolf und Henningsen 2003, 2006). Als Folgen der frühen Störungen sind folgende Beobachtungen anzuführen:
  • Körperlich-emotionale Abläufe können in der Wahrnehmung nicht daraufhin differenziert werden, was primär körperliche Missempfindung und was primär affektiver Spannungszustand ist.

  • Sie können nicht durch eigenes adäquates Handeln beruhigt werden (Hilflosigkeit); sie können nicht durch Unterstützung anderer gebessert werden (fehlendes/inadäquates Hilfesuchverhalten).

  • Sie veranlassen zu inadäquaten Denkanstrengungen (somatische KrankheitsüberzeugungKrankheitsüberzeugung, somatische), die ihrerseits Angst auslösen (katastrophisierende Bewertungen) und eine verstärkte Selbstaufmerksamkeit und Rückzug aus der Objektwelt beinhalten.

Ergebnisse der BindungsforschungBindungsforschungsomatoforme Störungen bestätigen diese Annahmen, insofern sich bei Patienten mit somatoformen Störungen gehäuft unsichere BindungsmusterSomatoforme Störungenunsichere Bindungsmuster nachweisen lassen (Waller et al. 2004). Psychobiologisch werden somatoforme Störungen in diesem Zusammenhang eher als Störungen des „Körpers im Kopf“, also der sensorischen in Verbindung mit der affektiven und kognitiven Körperrepräsentanz, konzeptualisiert – erste Ergebnisse funktioneller Bildgebung des Gehirns bei somatoformen Störungen unterstützen dieses Konzept (vgl. Kap. 12 zur Körperbildintegration).

Resümee

Dieses heuristische Modell erleichtert es psychodynamisch orientierten Behandlern, die Körperbeschwerden und die daran geknüpften Beziehungserfahrungen im Gesundheitswesen als primäres Material der Therapie von Anfang an ernst zu nehmen und Themen wie psychische Konflikte, so vorhanden, eher vorsichtig, tangential einzuführen (Kap. 28.7.4). In seiner relativen Allgemeinheit kann es gut an die spezifischen Bedingungen des Einzelfalls, insbesondere an die jeweiligen konflikthaften, strukturell vulnerablen oder traumatisch gestörten Persönlichkeitsbedingungen angepasst werden.

Wichtig ist die Einordnung der AffektivitätAffektivitätsomatoforme Störungen von Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme StörungenAffektivität. Hier sind im Wesentlichen zwei Ebenen zu unterscheiden:
  • Auf der situativen „Oberfläche“ eines Erstgesprächs manifestieren sich negative Affekte in der Regel, wenn es um Erfahrungen mit Symptomen und Behandlern geht. Eine scheinbare Affektlosigkeit tritt im Gespräch dann auf, wenn der Patient sich in die „Psycho-Ecke“ gedrängt fühlt und „normalisierende“ Angaben macht, um nicht den „Verdacht“ zu stärken, seine Beschwerden könnten etwas mit seiner Lebenssituation zu tun haben. Derselbe Patient kann wenig später, wenn er sich ernst genommen fühlt, sehr wohl über Belastungen und damit verbundene Affekte sprechen, ist also nicht generell „alexithym“.

  • Entsprechend dem soeben skizzierten ätiologischen Modell kann es bei ausgeprägteren somatoformen Störungen entwicklungsbedingt trotzdem vorkommen, dass unabhängig von der situativen Oberfläche eine situationsunabhängige Schwäche in der Differenzierungsfähigkeit von Affekten vorliegt. Diese wird dann auch jenseits der initialen Phase einer Behandlung erkennbar und bedarf spezieller therapeutischer Interventionen, die auf die Nachreifung dieser Fähigkeiten ausgerichtet sind.

Somatosensorische Verstärkung

VerstärkungsomatosensorischeSomatoforme Störungensomatosensorische VerstärkungSomatosensorische VerstärkungIn der kognitiven Verhaltenstherapie sind die kognitiven Modelle besonders bedeutsam: In ihnen werden kognitive und perzeptuelle Prozesse für die Entstehung und Aufrechterhaltung der somatoformen Störungen betont. Eine besondere Rolle wird dem Aufschaukelungsprozess aus Fokussierung der Aufmerksamkeit auf körperliche Vorgänge, verstärkter Wahrnehmung von Körpermissempfindungen und dem damit erhöhten Risiko zur Fehlbewertung von Körpermissempfindungen beigemessen.
Der amerikanische Psychiater Arthur Barsky beschreibt dieses Modell am Beispiel der HypochondrieHypochondrie/hypochondrische Störungensomatosensorische Verstärkung unter der Bezeichnung somatosensorische Verstärkung (somatosensory amplification; Barsky und Wyshak 1990). In der Tat ist es eine Besonderheit von Personen mit somatoformen Störungen, dass sie dazu neigen, alltägliche Körpermissempfindungen gehäuft wahrzunehmen und tendenziell in einer „katastrophisierenden“ Art und Weise zu bewerten. Dies konnte im Vergleich zu Personen mit (anderen) psychischen Störungen sowie zu Gesunden belegt werden (Rief et al. 1998). Der Grund für die erhöhte Körperbeobachtung kann in einem zu restriktiven Konzept von Gesundsein liegen. Für viele Patienten mit somatoformen Störungen ist Gesundsein gleichbedeutend mit „keine körperlichen Missempfindungen haben“. Dies ist jedoch ein Trugschluss, da Körpermissempfindungen genuiner Bestandteil des menschlichen Lebens sind und deshalb Patienten mit somatoformen Störungen durch die Therapie auch wieder lernen müssen, Körpermissempfindungen zu tolerieren.
Von Rief et al. (1998) konnte auch belegt werden, dass viele Patienten mit somatoformen Störungen nicht nur symptomspezifische negative Kognitionen, sondern oftmals ein globales negatives Selbstkonzept im Sinne von „schwach, wenig belastbar, anfällig sein“ aufweisen.

Merke

In Therapieverlaufsstudien hat sich herausgestellt, dass dieses negative Selbstkonzept einen gewissen Prädiktor dafür darstellt, ob Therapieerfolge gehalten werden können. Deshalb scheint es von besonderer Bedeutung, in der Behandlung auch dieses allgemeine negative Selbstkonzept zu verändern.

Subjektive Krankheitsmodelle

Somatoforme Störungensubjektive KrankheitsmodelleEin weiteres kognitives Problem bei Patienten mit somatoformen Störungen stellen die subjektiven Krankheitsmodelle dar. Früher wurde oftmals vermutet, dass Patienten mit Somatisierungssyndrom ein rigides, rein organisch geprägtes Erklärungsmodell für ihre Beschwerden haben. Tatsächlich konnte mehrfach gezeigt werden, dass die Betroffenen mehrheitlich organmedizinisch-biologische Ursachen für ihre Körperbeschwerden annehmen. Allerdings wurde auch gezeigt, dass Patienten mit somatoformen Störungen oftmals auch psychosoziale Faktoren für ihre Symptome verantwortlich machen – besonders bei komorbider Depressivität (Duddu et al. 2006; Henningsen et al. 2005; Martin et al. 2007). Die Besonderheit scheint also vielmehr darin zu liegen, dass Patienten mit somatoformen Störungen in Krisensituationen nur katastrophisierende Bewertungsprozesse zur Verfügung haben und dass ihnen die nötige Flexibilität fehlt, andere Bewertungsmuster zu aktivieren.

Merke

Nach Sensky et al. (1996) müssen Patienten mit somatoformen Störungen in der Behandlung wieder den vermehrten Gebrauch von normalisierenden Bewertungsmustern lernen, anstatt dass der Therapeut versucht, gegen das organische Krankheitsmodell zu arbeiten.

Krankheitsverhalten

Somatoforme StörungenKrankheitsverhalten, abnormesKrankheitsverhalten, abnormes b. somatoformen StörungenIm Modell zur somatosensorischen Verstärkung (Kap. 28.3.3) werden Verhaltensaspekte der Patienten zu wenig berücksichtigt. Für umfassendere Erklärungsmodelle spielen diese jedoch eine große Rolle. Pilowsky (1997) spricht in diesem Zusammenhang von abnormem Krankheitsverhalten (abnormal illness behavior). Mit diesem Konzept wird die Annahme verbunden, dass Menschen sehr unterschiedliche Verhaltensweisen im Umgang mit körperlichen Beschwerden erlernen. Während die eine Person bei Bauchschmerzen einfach abwartet, ggf. erhöhte Selbstbeobachtung entwickelt, setzt die andere Person bei gleicher Symptomatik „Hausmittel“ ein, während die dritte Person direkt zum Arzt geht.

Merke

Alle Verhaltensweisen, die im Umgang mit der Erkrankung dysfunktional sind und eher zu einer Chronifizierung beitragen, werden als abnormes Krankheitsverhalten bezeichnet.

Naheliegendes Beispiel ist ausgeprägtes SchonverhaltenSomatoforme StörungenSchonverhalten als Reaktion auf die Symptomatik, wobei das Schonverhalten u. U. zu einem schlechten körperlichen Trainingszustand führt, sodass sich die Wahrscheinlichkeit von zusätzlichen Körpermissempfindungen erhöht und ein Teufelskreis entsteht. Oftmals sind diese Krankheitsverhaltensweisen von Patienten mit somatoformen Störungen jedoch subtiler und/oder individueller. In einer Arbeit von Rief et al. (2003) wurde gefunden, dass verschiedene Subphänomene von Krankheitsverhalten wie Suche nach Bestätigung für Diagnosen, Einnahme von Medikamenten, erhöhtes Schonverhalten, erhöhte Selbstbeobachtung u. a. untereinander nur mittelmäßig korrelieren. Dies bestätigt, dass die verschiedenen Facetten von Krankheitsverhalten individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können. Damit verbunden sind auch individuell unterschiedliche Bedürfnisse der Patienten, die wegen Krankheit Hilfe suchen.
Die Ausbildung ungünstigen Krankheitsverhaltens kann durch Verstärkungslernen (Somatoforme StörungenVerstärkungslernenz. B. Schmerzabnahme bei Einstellung körperlicher Aktivität = negative Verstärkung; Aufmerksamkeit oder Trost bei verbalen Schmerzäußerungen = positive Verstärkung) begünstigt werden. Zugleich gibt es Hinweise auf die Bedeutung von Modell-LernenSomatoforme StörungenModell-LernenModell-Lernensomatoforme Störungen. Berichtet wurde, dass bereits Kinder eine erhöhte Anzahl schulischer Fehltage, Krankheitstage und Arztbesuche aufweisen, wenn Eltern unter somatoformen Beschwerden leiden (Livingston et al. 1995).

Neurobiologie und Psychophysiologie somatoformer Störungen

Somatoforme Störungenneurobiologische VeränderungenSomatoforme SymptomeNeurobiologie psychischer StörungenSomatoforme Störungen sind im Erleben, aber auch im Hinblick auf die zugrunde liegenden Prozesse natürlich nicht rein „psychologische“ Phänomene, sondern gehen grundsätzlich auch mit neurobiologischen bzw. psychophysiologischen VeränderungenSomatoforme Störungenpsychophysiologische Veränderungen einher. Dabei bleibt zunächst allerdings offen, welche erklärende Rolle diese Veränderungen haben, d. h. ob sie Ursache, Korrelat oder Folge der erlebten Beschwerden sind. Es ist hier nicht der Ort für einen umfassenderen Überblick zu den heutigen neurobiologischen Konzepten und Befunden, doch seien zumindest die Bereiche genannt, die in dieser Forschung derzeit relevant sind (Henningsen 2003; Rief und Barsky 2005):
  • Zentrale Veränderungen im Sinne von Sensitivierungsprozessen in den neuralen Arealen, die für die Körperrepräsentanz verantwortlich sind, spielen eine besonders wichtige Rolle (s. dazu ausführlich Kap. 12).

  • Zunehmende Bedeutung gewinnt die Erkenntnis, dass die Wahrnehmung von Körperbeschwerden nicht nur vom peripheren Input und seiner zentralen Verarbeitung abhängt, sondern genauso von Vorerfahrung und daraus gespeister Erwartung. In diesem Zusammenhang wird das Gehirn auch als eine predictive coding machine bezeichnet, die Vorhersageirrtümer minimieren will und in diesem Kontext auch Körperwahrnehmungen generieren kann (vgl. Edwards et al. 2012).

  • Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse einschließlich der Rückwirkungen von Stresshormonen auf zentrale Prozesse z. B. der Gedächtnisbildung werden ebenso wie Veränderungen des Immunsystems immer wieder diskutiert, hier ist aber die spezifische erklärende Rolle besonders unklar.

  • Darüber hinaus sind je nach spezifischem Symptom weitere pathophysiologische Hypothesen relevant, z. B. zur Hypersensitivität beim Reizdarmsyndrom auch auf Ebene des intestinalen Nervensystems.

Diagnostik, Klassifikation, Differenzialdiagnostik

ICD-10

Somatoforme StörungenICD-10-KlassifikationDie problematischste Gruppe unter den Personen mit somatoformen StörungenSomatoforme Störungendiagnostische Kriterien stellt jene mit multiplen chronischen körperlichen Symptomen dar. Diese Untergruppe hat gleichzeitig die ungünstigste Prognose (Kroenke und Mangelsdorff 1989). Die ICD-10 schlägt als Hauptdiagnose für Personen mit multiplen körperlichen Beschwerden die SomatisierungsstörungSomatisierungsstörung vor.
Auch bei der somatoformen autonomen FunktionsstörungSomatoforme autonome Funktionsstörung können multiple Beschwerden vorliegen, jedoch stehen im Vordergrund Körpersymptome, die vom Betreffenden auf Störungen von autonom innervierten Organen wie z. B. Herz oder Darm zurückgeführt werden. Die somatoforme autonome Funktionsstörung wurde in der ICD-10 als Begriff eingeführt, ohne dass wesentliche Forschungsergebnisse hierzu vorliegen würden.
Die ICD-10 führt weitere Diagnosen auf, bei denen jedoch Einzelsymptome mehr im Vordergrund stehen. Ein Beispiel hierfür ist die anhaltende somatoforme SchmerzstörungSomatoforme Schmerzstörung. Da die Kriterien für die Somatisierungsstörung in der ICD-10 sehr streng gefasst sind und dieses Störungsbild somit extrem selten ist, obwohl die klinische Bedeutung multipler körperlicher Beschwerden sehr hoch ist, müssen viele Patienten unter der Restkategorie „Undifferenzierte somatoforme StörungUndifferenzierte somatoforme StörungSomatoforme Störungenundifferenzierte kategorisiert werden. Des Weiteren trennt die ICD-10 von den somatoformen Störungen (F45) die „Dissoziativen StörungenDissoziative Störungen (KonversionsstörungenKonversionsstörungen)“ (F44) ab. Obwohl manche Unterschiede zwischen somatoformen Störungen im engeren Sinne und Konversions-/dissoziativen Störungen bestehen mögen, ist unklar, ob diese strenge Differenzierung sinnvoll ist.
Auch bei der hypochondrischen StörungHypochondrie/hypochondrische Störungen sind oftmals Körpersymptome der erstgenannte Grund für Arztbesuche; trotzdem gibt es einen gravierenden Unterschied zu den vorgenannten Störungsbildern. Mit den Patienten ist relativ schnell zu bearbeiten, dass das Hauptproblem weniger die Körpersymptome sind, sondern vielmehr die ausgeprägte Angst vor einer schweren körperlichen Erkrankung. Da die AngstAngststörungenHypochondrie bei der Hypochondrie eine große Rolle spielt, wurde die Hypochondrie oftmals auch als Bindeglied zwischen Angststörungen und somatoformen StörungenSomatoforme StörungenHypochondrie gesehen.
Als eine Untergruppe der Hypochondrie fasst die ICD-10 zusätzlich die sog. körperdysmorphe StörungKörperdysmorphe Störung(en) (DysmorphophobieDysmorphophobieHypochondrie/hypochondrische StörungenDysmorphophobie) auf, die im DSM als eigene Diagnose geführt wird. Bei diesem Störungsbild empfinden Betroffene bestimmte Körperteile als dermaßen fehlgestaltet, dass sie sich deswegen schämen, die Öffentlichkeit meiden, ihren sozialen Verpflichtungen nicht mehr nachkommen etc. Die Diagnose ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Beurteilung des vermeintlichen Makels von den Personen der Umgebung nicht geteilt wird. Inhalt der körperdysmorphen Überzeugungen sind oftmals vermeintliche Verunstaltungen der Haare, der Nase, bei Frauen ausgeprägte Unzufriedenheit mit der Brust etc. Wenn auch in diesem Kapitel weniger auf die körperdysmorphen Störungen eingegangen werden soll, sei an dieser Stelle doch darauf hingewiesen, dass hierfür gerade in neuerer Zeit einige vielversprechende Behandlungsansätze entwickelt wurden (s. auch Kap. 12).
Die ICD-10 führt im Kapitel „Andere neurotische Störungen“ (F48) noch die NeurasthenieNeurasthenie auf, die inhaltlich eine große Überlappung mit den somatoformen Störungen zeigt. Hauptmerkmal stellt jedoch die erhöhte Erschöpfbarkeit dar. Dieses Konzept kann gewissermaßen als historischer Vorläufer des Chronic-Fatigue-SyndromsChronic-Fatigue-Syndrom gesehen werden, das in einigen angloamerikanischen Ländern zurzeit häufig als Konzept verwendet wird.
Parallel zu den Kategorien somatoformer Störungen, die den psychischen Störungen zugerechnet werden, gibt es in der somatischen Medizin für organisch nicht ausreichend erklärbare Körperbeschwerden noch eine Reihe sog. funktioneller somatischer Syndromdiagnosen, so z. B. die FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom) (ICD-10 M79.0) in der Rheumatologie, das ReizdarmsyndromReizdarmsyndrom (K58) in der Gastroenterologie, die PelvipathiePelvipathie (N94) in der Gynäkologie etc. Diese funktionell-somatischen Syndromdiagnosen enthalten keine Aussage zum Schweregrad der Störung und beschreiben auch nicht die neben den Beschwerden auffälligen Kognitionen wie eine mögliche organische Ursachenüberzeugung und weitere Krankheitsverhaltensmerkmale der Patienten. Die einzelnen funktionellen somatischen Syndrome überlappen sich allerdings sehr stark, sodass die Aufteilung zumindest teilweise als Artefakt der spezialisierten somatischen Versorgung anzusehen ist (Wessely et al. 1999).
Bei den ebenfalls verwandten umweltbezogenen KörperbeschwerdenKörperbeschwerdenumweltbezogene, die teils als Multiple-Chemical-Sensitivity-Syndrom (MCSMultiple-Chemical-Sensitivity-Syndrom (MCS)MCS (Multiple-Chemical-Sensitivity-Syndrom), Syn.: idiopathic environmental illness) zusammengefasst werden, und teils als spezifischere (z. B. amalgam- oder elektrosmogbezogene) Beschwerden imponieren, treten typischerweise neben organisch (toxikologisch) nicht ausreichend erklärbaren Körper- auch psychische Beschwerden wie Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen auf; die Lokalisierung der Beschwerdeursache durch den Betroffenen in der Umwelt statt im Körper führt häufig zu ausgedehntem Vermeidungsverhalten.

DSM-5

Somatoforme StörungenDSM-5-KlassifikationIm DSM-5 wurde 2013 statt der „somatoformen Störungen“ die neue Kategorie „Somatische BelastungsstörungSomatische Belastungsstörung (somatic symptom disorder) eingeführt (Falkai und Wittchen [Hrsg.] 2015). Zwei wesentliche Neuerungen dieser Kategorie sind der Verzicht auf das Kriterium der mangelnden organischen Erklärbarkeit der Beschwerden und die Aufnahme psychobehavioraler „Positivkriterien“. Neben belastenden oder erheblich einschränkenden Körperbeschwerden als A-Kriterium sind für die Vergabe demnach als B-Kriterien das Vorliegen exzessiver Gedanken, Gefühle (insb. Ängste) oder Verhaltensweisen bzgl. der somatischen Symptome und damit einhergehender Gesundheitssorgen gefordert.
Die Kategorie der „somatischen Belastungsstörung“ wurde von Anfang an als zugleich überinklusiv und unterdifferenziert und hinsichtlich der psychobehavioralen Kriterien als empirisch unausgewogen begründet kritisiert (vgl. Rief und Martin 2014). Ob und wie sie sich in der klinischen Praxis durchsetzt, bleibt ebenso abzuwarten wie die endgültige Fassung der entsprechenden neuen Kategorie in der ICD-11, die 2017 erscheinen soll und in der derzeit als Ersatz für die Kategorie der somatoformen Störungen die Kategorie einer bodily distress disorder vorgesehen ist.
Nur wenn somatoforme Körperbeschwerden zeitlich nachweisbar mit Beginn einer depressiven oder Angststörung aufgetreten sind und mit dieser ggf. auch sistieren, braucht keine eigenständige somatoforme Störung diagnostiziert zu werden. In allen übrigen Fällen sollten ggf. mehrere Diagnosen gestellt werden. Von Begriffen wie „larvierter“ oder „maskierter“ Depression sollte grundsätzlich abgesehen werden, da sie uneindeutig sind und uneinheitlich verwendet werden.

Psychometrische Instrumente

Somatoforme Störungenpsychometrische InstrumenteZur Status- und Verlaufsdiagnostik bei somatoformen StörungenSomatoforme StörungenStatus-/Verlaufsdiagnostik bietet sich der Einsatz verschiedener psychometrischer Instrumente an:
  • Als einziges direkt am Konzept der somatoformen Störungen validiertes Verfahren gilt zurzeit das Screening für somatoforme Störungen (SOMSSOMS), das eine Statusdiagnostik und in einer modifizierten Form auch eine Verlaufsdiagnostik zur Messung von Therapieeffekten erlaubt (Rief und Hiller 2008).

  • Ein ökonomisches, jedoch weniger umfassendes Verfahren ist die Unterskala PHQ-15 des Patient Health QuestionnairePHQ-15 (Patient Health Questionnaire), somatoforme Störungen, die das Vorhandensein der 15 häufigsten Körperbeschwerden in der Primärversorgung erfasst (Kroenke et al. 2002) und auch im DSM-5 als Instrument zur Erfassung des Schweregrads einer somatischen Belastungsstörung vorgeschlagen wird.

  • Bei hypochondrischen Syndromen hat sich der Whiteley-IndexWhiteley-Index, hypochondrische Syndrome Hypochondrie/hypochondrische StörungenWhiteley-Indexdurchgesetzt, der mit 14 Items angenehm kurz ist, jedoch schwer zwischen Hypochondrie und anderen körperbezogenen Ängsten diskriminieren kann (dt. Fassung Hiller und Rief 2004).

  • Des Weiteren liegen auch Verfahren vor, die einzelne Merkmale von Patienten mit somatoformen Störungen näher erfassen und z. B. katastrophisierende Kognitionen (Fragebogen zu Körper und Gesundheit; Hiller et al. 1997) oder Krankheitsverhalten (Scale for the Assessment of Illness Behavior; Rief et al. 2003) quantifizierbar machen.

  • Ein erster Fragebogen zur Erfassung der psychobehavioralen B-Kriterien der somatischen Belastungsstörung wurde von Toussaint et al. (2016) unter dem Kürzel SSD-12SSD-12, somatische Belastungsstörung vorgelegt.

  • Mithilfe der SchmerzempfindungsskalaSchmerzempfindungsskala (SES) (SES) (Geissner 1996) beurteilen die Personen ihren Schmerz auf der Basis einer vorgegebenen Adjektivliste. Hieraus lassen sich Informationen für die beiden Globalfaktoren „sensorisches“ und „affektives“ Schmerzerleben (sowie für weiter differenzierte Einzeldimensionen) gewinnen.

Allgemeine Handlungsempfehlungen zum Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen

Somatoforme StörungenUmgang mit PatientenHandlungsempfehlungenWie bereits in der Einleitung ausgeführt, besteht die besondere Herausforderung im Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen im Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung (Kap. 4)Therapeutische BeziehungSomatisierungspatientenSomatoforme Störungentherapeutische Beziehung. Diese Aufgabe stellt sich für den Hausarzt, den Facharzt und den psychotherapeutisch Tätigen gleichermaßen. Da oftmals bei den Patienten frustrane Behandlungsvorerfahrungen vorliegen, sind sie leicht misstrauisch.

Merke

Therapeutisch bedeutet dies, dass der Behandler sich in der Anfangsphase aktiv um eine tragfähige Beziehung bemühen muss, Interpretationen der dysfunktionalen Kommunikationsmuster der Patienten unterlassen sollte und dysfunktionale Interaktionen umgehen muss.

Die 2012 erschienene AWMF-S3-Leitlinie Reg.-Nr. 051–001 zum „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ fasst auf der Basis einer umfassenden Evidenzsammlung und Konsensbildung wichtige Handlungsempfehlungen für alle Versorgungsebenen von der hausärztlichen bis zur psychotherapeutischen Versorgung dieser Patientengruppe zusammen (Hausteiner-Wiehle et al. 2013; als besonders praxisnaher Extrakt der Leitlinie s. Hausteiner-Wiehle und Henningsen 2015).
Auf einige der Prinzipien soll hier kurz eingegangen werden:
  • Glaubhaftigkeit und Legitimität der Beschwerden bestätigen: Viele Patienten mit somatoformen Störungen haben wiederholt die Erfahrung gemacht, dass ihnen ihre Beschwerden nicht geglaubt werden, obwohl sie selbst die Beschwerden intensiv wahrnehmen. Falls ein Somatisierungspatient den Eindruck hat, dass sein Behandler ihm die Beschwerden nicht glaubt, ist die therapeutische Interaktion zu Ende, bevor sie überhaupt begonnen hat.

  • Frühe psychosomatische Information: Gerade im hausärztlichen Bereich sollte frühzeitig darauf hingewiesen werden, dass zwar alle notwendigen Untersuchungen veranlasst werden, als wahrscheinlichstes Ergebnis jedoch damit zu rechnen ist, dass keine organische Erklärung für die Beschwerden gefunden wird. Je später Patienten darüber informiert werden, dass sie psychosomatische Zusammenhänge zur Erklärung der Beschwerden heranziehen müssen, desto schwerer wird ihnen dieser Schritt fallen. Dies soll keine Aufforderung zur Einführung spekulativer psychosomatischer Zusammenhänge an dieser Stelle bedeuten, sondern die Hauptaussage sollte die geringe Wahrscheinlichkeit organischer Erklärungen für die Beschwerden sein.

  • Vollständige Exploration der Symptomatik und der AnamneseSomatoforme StörungenAnamnese: Gerade bei klagsamen Patienten verfallen viele Behandler auf den Fehler, die Exploration der Symptomatik, der Anamnese und der Vorbehandlungen „abkürzen“ zu wollen. Kennt der Behandler jedoch nicht die Gesamtsymptomatik, kann der Patient ihm und seinen Ratschlägen nicht vertrauen, da der Patient zu Recht davon ausgeht, dass dem Behandler wesentliche Informationen für eine korrekte Behandlung fehlen. Andere Patienten stellen wiederum Einzelsymptome in den Vordergrund (z. B. die Bauchschmerzen oder Schwindelattacken), und erst durch näheres Nachfragen wird deutlich, dass es sich um ein multiples Somatisierungssyndrom handelt. Beide Beispiele machen deutlich, dass eine ausführliche Exploration aktiv vom Behandler ausgehen muss, da sonst zu einem späteren Zeitpunkt Behandlungskrisen oder Behandlungsfehler auftreten.

  • Zeitkontingente, nicht symptomkontingente Terminplanung: Somatoforme StörungenArztterminplanung, zeitkontingenteGerade für die Patienten, die oftmals unerwartet beim Arzt erscheinen und um dringende Behandlung nachsuchen, ist es sinnvoll, frühzeitig ein festes Zeitmuster für die Arztbesuche zu installieren. Dabei wird am Anfang die gleiche Häufigkeit gewählt, die der Patient bisher für Arztbesuche benötigte. Allerdings werden die Zeitpunkte von vornherein durch den Arzt festgelegt, und der Patient wird instruiert, in den Zeiten zwischen den Arztbesuchen selbst zu versuchen, mit den Beschwerden zurechtzukommen. Ist ein festes Zeitmuster installiert, kann der Behandler die Zeitspanne zwischen den Arztbesuchen systematisch verlängern. Als allgemeine Richtschnur gilt, dass die Patienten mit somatoformen Störungen nur noch alle 4–6 Wochen zum Arzt gehen.

  • Rückversicherungswünsche hypochondrischer PatientenHypochondrie/hypochondrische StörungenRückversicherungswünsche: Viele Patienten mit Hypochondrie fragen ihre Therapeuten, Angehörigen, Freunde oder Arbeitskollegen wiederholt, ob sie denn wirklich keinen Krebs oder eine andere schlimme Erkrankung haben. Die Umwelt wird bei einem solchen Verhalten somit eingesetzt, um eigene Ängste zu beruhigen. Wenn die Personen aus der Umgebung diese Funktion jedoch übernehmen, werden die betroffenen Patienten kaum lernen, ihre Krankheitsängste selbst zu bewältigen. Für das Gesamtverständnis ist es u. U. hilfreich, sich zu verdeutlichen, dass gelegentliche hypochondrische Ängste für alle Menschen „normal“ sind. Das Besondere bei hypochondrischen Patienten ist, dass sie sich bei diesen Krankheitsängsten nicht selbst beruhigen können und deshalb die Personen der Umgebung zur Beruhigung einsetzen. Ziel muss es jedoch sein, dass hypochondrische Patienten sich in solchen Krisensituationen wieder selbst zu beruhigen lernen.

  • Beachtung von Informations- und Gedächtnisverzerrungen: Die meisten Patienten mit somatoformen Störungen haben bereits zahlreiche, oftmals auch widersprechende medizinische und therapeutische Informationen erhalten. Obwohl viele dieser Informationen eigentlich dazu gedacht waren, den Patienten in der Bewältigung seiner Symptomatik zu unterstützen, wird dieses Ziel oftmals verfehlt. Grund dafür kann sein, dass die Patienten die dargebotenen Informationen etwas verändern, bis sie in ihr bestehendes Gesamtbild passen. Die Aussage „Krebs ist bei Ihnen ganz unwahrscheinlich“ kann z. B. sukzessive modifiziert werden in „Es besteht eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass ich Krebs habe“ bis hin zu „Der Arzt wollte mir damit eigentlich sagen, dass ich Krebs habe, hat sich aber nicht getraut, es offen anzusprechen“.

    Um solche Gedankengänge entweder zu verhindern oder wenigstens transparent zu machen, ist es notwendig, dass der Behandler immer wieder nachfragt und den Patienten zusammenfassen lässt, was die bisherige Information für ihn bedeutet. Aus diesem Grund geben auch manche Hypochondrie-Experten (z. B. Salkovskis) ihren Patienten immer wieder die Aufgabe, Protokolle der einzelnen Sitzungen zu schreiben, in denen die für die Patienten wesentlichen Punkte festgehalten werden.

Psychotherapeutische Ansätze

Somatoforme StörungenPsychotherapiePsychotherapiesomatoforme StörungenDie hohe Bedeutung der ärztlichen Primärversorgung für die Chronifizierungsverhütung und die Behandlung somatoformer Störungen hat auch Konsequenzen für die fachpsychotherapeutische Versorgung. Mehr als bei anderen psychischen Störungen sind hier die Zusammenarbeit und Beratung des Psychotherapeuten mit dem Hausarzt und anderen somatischen Mitbehandlern gefragt, um somatische und psychotherapeutische Interventionen abzustimmen, ggf. unnötige oder selbstschädigende somatische Diagnostik und Therapie zu verhindern und dem Hausarzt Handlungsempfehlungen im Sinne des weiter oben Besprochenen zu übermitteln.
Darüber hinaus vermittelt dieses Vorgehen auch dem Patienten, dass entgegen seiner Erfahrung der „Beziehungsstörung im Gesundheitswesen“ ein wertschätzender Umgang der verschiedenen Behandler untereinander und mit ihm möglich ist.

Ziele in der Psychotherapie somatoformer Störungen

Folgende Ziele sind in der Psychotherapie somatoformer Störungen wichtigSomatoforme StörungenPsychotherapieZiele:
  • Körperliche Missempfindungen von Krankheitszeichen unterscheiden lernen, realistisches Bild von körperlicher Gesundheit entwickeln

  • Das somatische Erklärungsmodell in psychosomatischer Richtung erweitern

  • Psychische Begriffe wie Belastung oder Stress im Krankheitsverständnis einführen

  • Mit körperlichen und psychischen Belastungsgrenzen verantwortlich umgehen lernen

  • Die Aufmerksamkeit für Körpervorgänge reduzieren; Interesse an der Umwelt fördern

  • Bestmögliche Lebensqualität erreichen, auch bei Fortbestehen der Symptomatik

  • Chronifizierung und Selbstschädigung verhindern durch repetitive Diagnostik und riskante Therapien

Merke

Es ist wichtig zu realisieren, dass diese symptombezogenen Ziele nicht nur in verhaltenstherapeutischer, sondern auch in psychodynamischer Perspektive von primärer Wichtigkeit sind, nicht nur wegen ihrer immanenten Bedeutung, sondern auch weil die gemeinsame Orientierung von Behandler und Patient auf diese Ziele ein wichtiges Mittel in der Erarbeitung eines tragfähigen Arbeitsbündnisses darstellt.

Weitere, nicht mehr unmittelbar symptombezogene Ziele können im Therapieverlauf mit dem Patienten natürlich vereinbart werden, wenn sie sich als relevant und realistisch herauskristallisieren.

Zur Bedeutung der psychotherapeutischen Initialphase

Somatoforme StörungenPsychotherapieInitialphaseDie psychotherapeutische Initialphase ist im Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen von zentraler Bedeutung, da die Betroffenen typischerweise nicht primär und nicht aus eigener Motivation fachpsychotherapeutische Hilfe suchen. Das Ausmaß an positiver Erwartung oder Misstrauen, mit dem sie dem Psychotherapeuten begegnen, und die Stärke der Befürchtung, in ihren körperlichen Beschwerden nicht ernst genommen und als „Spinner“ oder „Simulant“ abgestempelt zu werden, hängt daher sehr stark davon ab, wie gut die Überweisung zum Psychotherapeuten vorbereitet wurde.
Erfassung der Motivation und Erwartung
Somatoforme StörungenTherapieerwartung/-motivationSobald bekannt ist, dass das Leitsymptom des Patienten aus somatoformen Körperbeschwerden besteht, ist es in jedem Fall hilfreich, als Psychotherapeut von einer hohen Wahrscheinlichkeit auszugehen, dass der Patient fremdmotiviert und misstrauisch zum psychotherapeutischen Erstkontakt erscheint. Durch frühzeitige Erfassung der Motivation und Erwartung des Patienten lässt sich dann immerhin mit ihm ein Einverständnis darüber erzielen, dass er tatsächlich von einer organischen Genese seiner Beschwerden überzeugt und entsprechend fremdmotiviert ist: „Ich komme nur her, weil die Chirurgen das verlangen, bevor sie auf mein Drängen hin eine weitere Laparoskopie machen.“
Bei gleichzeitiger Zurückhaltung des Therapeuten hinsichtlich eigener Ursachenannahmen („Ich weiß auch nicht, woher Ihre Beschwerden kommen. Ich weiß nur, dass die Kollegen bei angemessener Untersuchung keine Hinweise auf eine ernsthafte körperliche Erkrankung gefunden haben.“) kann von diesem Einverständnis ausgehend eine erste Exploration der Beschwerden, ihrer Entstehungsumstände und Folgen mitsamt den daran geknüpften Erfahrungen im Gesundheitswesen, mit Angehörigen etc. erfolgen.
„Eintrittstickets“
In Fällen, in denen sich zeigt, dass die körperlichen Beschwerden nur ein „Eintrittsticket“ darstellen, hinter dem der Patient selbst aber psychosoziale Zusammenhänge vermutet bzw. diesen gegenüber auf Nachfrage offen ist, kann rascher mit den schulenspezifisch typischen Mitteln auf diese psychosozialen Zusammenhänge fokussiert werden – ein solcher Patient hat zwar möglicherweise formal eine somatoforme Diagnose, ist aber im psychotherapeutischen Umgang nicht grundsätzlich anders zu behandeln als „typische Psychotherapiepatienten“ mit psychischen und/oder Beziehungssymptomen. Umgekehrt kann ein Patient, der formal z. B. eine Panikstörung hat, der die damit einhergehenden Herzbeschwerden aber mit persistierender organischer Ursachenüberzeugung als Ausdruck eines drohenden Herzinfarkts interpretiert und ein entsprechend auf Kardiologie und Notambulanzen fixiertes Krankheitsverhalten an den Tag legt, der gleichen, vorsichtig von den Beschwerden ausgehenden Explorationsweise bedürfen wie ein „typisch somatoformer Patient“. Mit anderen Worten:

Merke

Für die Wahl des initialen Vorgehens ist das Erklärungsmodell, das der Patient von seinen Beschwerden hat, besonders wichtig.

Für die Exploration der Beschwerden und ihres Kontextes wird bei Patienten mit ausgeprägteren somatoformen Störungen teilweise mehr als ein Gesprächstermin benötigt. Das gezeigte Interesse, die paraphrasierende Wiedergabe des Verstandenen, die aktive zeitliche und kontextuelle Einordnung durch den Untersucher trägt aufseiten des Patienten zu einem Gefühl des Ernstgenommen-Werdens bei. Psychosoziale Faktoren lassen sich unter dem Aspekt der Auswirkung der Beschwerden auf die verschiedenen Lebensbereiche sehr viel leichter besprechen als unter dem Aspekt möglicher psychosozialer Ursachen der Beschwerden – diese „psychogene“ Perspektive sollte am Anfang sogar aktiv vermieden werden, da sie initial häufig als Infragestellung der Beschwerden erlebt wird und „normative“ oder „alexithyme“ Antworten des Patienten hervorrufen kann („Privat und beruflich ist bei mir alles in Ordnung“).
Beschwerdenbewältigung statt Heilung
Somatoforme StörungenBeschwerdenbewältigungIn diesem Zusammenhang ist es wichtig, von Untersucherseite schon im Erstgespräch den Akzent auf Beschwerdenbewältigung statt auf Heilung zu legen. Erstens verführt die Heilungsaussicht zu kontraproduktiven Ursachendebatten (dann bedeutet Psychotherapie „automatisch“ psychogene Ursache). Zweitens und entscheidend geht es darum, die Wiederholung der im Vorfeld bei Arztbesuchen von Patienten mit somatoformen Störungen sich regelmäßig abspielenden Hoffnungs-Enttäuschungs-Abfolgen von vornherein zu vermeiden, indem der Erwartung auf rasche, durchgreifende Besserung angesichts der meist bereits chronifizierten Beschwerden aktiv entgegengetreten wird. Das kann für den Patienten einerseits enttäuschend sein, andererseits wird mit der Aussicht auf langsame, graduelle Verbesserungen aber auch ein Ernstnehmen der Schwere der Symptomatik vermittelt.
Informieren
In einem weiteren Schritt – bei bereits stabilerem therapeutischem Arbeitsbündnis – ist das Anbieten eines positiven Erklärungsmodells für die Beschwerden wichtig, das an die Stelle des bisher vom Patienten oft gehörten „Sie haben nichts“ tritt. Hierzu sollten ihm möglichst individuelle, auf seine Leitsymptome zugeschnittene Informationen über psychophysische Zusammenhänge (z. B. über den Zusammenhang von Anspannung und Schmerz oder von Dekonditionierung und Erschöpfung) vermittelt werden, die durch Beispiele und Verhaltensexperimente unterlegt werden können. Aus den Informationen sollte hervorgehen, dass die entsprechenden Zirkel sowohl durch somatische als auch durch psychosoziale Faktoren negativ und positiv beeinflusst werden können.
Die langsame Hinführung des Patienten zu solchen „Sowohl-als-auch“-ModellenSomatoforme StörungenAufklärung und Information, weg von dem mehr oder weniger rigiden „Entweder-oder-Modell“ (entweder legitime organische Krankheit oder „illegitime“ psychische Störung), entspricht einer Erweiterung seines Erklärungsmodells von „organisch“ zu „psychosomatisch“ und ist ein wichtiges eigenständiges Ziel der Initialphase, da erst auf dieser Grundlage ein stabiles Verständnis für den Sinn psychotherapeutischer Maßnahmen bei primär körperlichen Beschwerden entsteht.
Setting
Eine besondere Schwierigkeit der Initialphase kann – je nach Ausprägung des Erklärungsmodells des Patienten, aber auch je nach Setting – erfahrungsgemäß die Verabredung zu weiteren Gesprächen darstellen, da dies bereits eine Aushandlung über das Ziel der Gespräche voraussetzt. Hier hat es sich als sinnvoll erwiesen, nicht gleich eine Psychotherapie im Wortsinn, sondern zunächst weitere „Gespräche über die Beschwerden und Möglichkeiten zur Beschwerdelinderung“ o. Ä. zu vereinbaren.
Niedergelassene Psychotherapeuten benötigen teilweise mehr als die von der Krankenkasse zugestandene Anzahl an probatorischen Sitzungen, bis das Erklärungsmodell so erweitert und die Motivation zur Psychotherapie so stabil ist, dass diese explizit und längerfristig verabredet werden kann. Gelegentlich – das gilt insbesondere für psychodynamisch orientierte Kollegen – ist es daher sinnvoll, zunächst einen Antrag auf Kurzzeitpsychotherapie zu stellen und diesen primär mit der Erweiterung des Erklärungsmodells, Beschwerdelinderung und Motivationsentwicklung zu begründen.

Spezielles verhaltenstherapeutisches Vorgehen

Somatoforme StörungenVerhaltenstherapiespezielles VorgehenVerhaltenstherapiesomatoforme StörungenAn dieser Stelle sollen einige Eckpunkte des verhaltenstherapeutischen Vorgehens bei somatoformen Störungen näher beschrieben werden. Der interessierte Leser sei auch auf ausführlichere Darstellungen des Behandlungsansatzes verwiesen (Rief und Hiller 2011).
Auch beim verhaltenstherapeutischen Vorgehen ist der Aufbau einer konstruktiven Somatoforme Störungentherapeutische Beziehungtherapeutischen BeziehungTherapeutische Beziehungsomatoforme Störungen zwingende Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Wie bereits weiter oben ausgeführt, ist dies bei Patienten mit somatoformen Störungen oftmals eine besondere Herausforderung. Deshalb sollen bereits die Explorationsphase sowie die Erarbeitung einer Verhaltens- und Bedingungsanalyse vonseiten des Therapeuten durch eine aktive Beziehungsgestaltung gekennzeichnet sein. Positive Rückmeldungen geben, Ressourcen der Patienten betonen, eigene Bewältigungsversuche anerkennen, Verständnis für das Leiden durch die Einschränkungen infolge der Symptomatik zeigen und andere Verhaltensweisen der Therapeuten sind nur einige Beispiele, wie die Beziehung bereits früh im diagnostischen und therapeutischen Prozess gestaltet werden kann.
Zieldefinition
Die Frage der Definition von realistischen TherapiezielenSomatoforme StörungenVerhaltenstherapieZieldefinition spielt bei Personen mit somatoformen Störungen, vor allem in der chronifizierten Verlaufsform, eine besondere Rolle. Viele Patienten schwanken zwischen den beiden Extremen der Demoralisierung („Mir kann eh keiner helfen; die Behandlung bei Ihnen wird mir auch nichts nützen“) und völliger Heilserwartung („Ich will gesund werden und nie wieder körperliche Beschwerden haben“). Gelingt es dem Therapeuten nicht, positive und realisierbare Ziele gemeinsam mit den Patienten abzuleiten, ist die Wahrscheinlichkeit eines wenig erfolgreichen Therapieverlaufs hoch.
Aus diesem Grund sollte bei Personen mit chronischen somatoformen Störungen zu Beginn der Behandlung die ausführliche Erstellung einer Zielhierarchie erfolgen. Hierzu ist es notwendig, übergeordnete Lebensziele in erreichbare Unterziele für die nächsten Wochen oder Monate weiterzuentwickeln. Der Therapeut muss darauf achten, dass bei den Zielen möglichst verschiedene Erlebens- und Verhaltensebenen angesprochen werden, genauso wie möglichst die verschiedenen durch die Symptomatik beeinflussten Lebensbereiche aufgegriffen werden sollten (z. B. Ziele für die Arbeitssituation, Ziele für die häusliche Situation, Ziele für das Symptommanagement etc.).
Je unklarer Patienten in ihren spontanen Zieläußerungen sind, desto wichtiger ist es, aus der Zieldefinition Kriterien der kleinsten positiven Veränderung abzuleiten. An diesen minimalen Veränderungszielen kann der Patient selbst erkennen, dass er sich in die richtige Richtung entwickelt.
Symptomtagebuch, Verhaltensanalyse
Der Einsatz von SymptomtagebüchernSymptomtagebuch, somatoforme StörungenSomatoforme StörungenVerhaltenstherapieSymptomtagebuch ist in der Therapie der somatoformen Störungen hilfreich, da viele Patienten zu Beginn berichten, dass ihre Beschwerden – insbesondere bei Schmerzsymptomen – immer gleich ausgeprägt seien. Durch die systematische Selbstbeobachtung und Protokollierung in Symptomtagebüchern wird verdeutlicht, dass es wenigstens leichte Variationen bei den Beschwerden gibt und dass es auch äußere oder innere Einflüsse gibt, die bislang z. T. zu wenig berücksichtigt wurden. Die situativen Einflüsse stellen einen wichtigen Beitrag bei der Definition der Verhaltens-Verhaltensanalysesomatoforme StörungenSomatoforme StörungenVerhaltens-/Bedingungsanalyseund Bedingungsanalyse dar.
Weitere Aspekte, die für die Behandlung relevant sind, sind Beeinträchtigungen durch die Beschwerden, persönliche Reaktionen auf die Beschwerden (Verhaltens- und physiologische Ebene), kognitive und emotionale Prozesse, Verhalten der Umgebung. Im Gegensatz z. B. zur verhaltenstherapeutischen Angstbehandlung sollten diese Problemkomponenten jedoch noch nicht zu früh zu komplexen psychophysiologischen Erklärungsmodellen zusammengestellt werden. In Einzelfällen kann dies zwar erfolgen, jedoch muss bei Patienten mit somatoformen Störungen verstärkt beachtet werden, dass diese zu Beginn u. U. einem psychologischen Störungsmodell ablehnend gegenüberstehen und dass ein solches Modell deshalb erst schrittweise eingeführt werden sollte.
Stress und Entspannung
EntspannungsverfahrenStressbewältigungStressSomatoforme StörungenStress als eine mögliche Einflusskomponente auf die Symptomintensität kann von vielen Patienten als erster, eher psychosomatischer Erklärungsansatz am leichtesten akzeptiert werden. Unter Umständen gibt bereits das Symptomtagebuch Anhaltspunkte, welche externen Einflüsse und Belastungsfaktoren eher zu einer Symptomreduktion beitragen und welche eher mit einer Symptomintensivierung oder Reduktion der Toleranz gegenüber Beschwerden einhergehen. Viele Patienten können sehr gut benennen, welche körperlichen Erscheinungen sich unter Stressbedingungen bei ihnen einstellen. Im Gegenzug kann Stress nicht nur die Intensität von körperlichen Beschwerden verändern, sondern körperliche Beschwerden stellen selbst wiederum einen Stressfaktor dar. Dieser Aufschaukelungsprozess kann demonstriert werden.
Entspannungsverfahrensomatoforme StörungenAus diesem „Teilmodell“ werden entsprechende Interventionen (z. B. EntspannungstechnikenSomatoforme StörungenEntspannungstechniken) als Bewältigungsstrategien abgeleitet. Bei Somatisierungs- und Schmerzpatienten stellt das Erlernen einer Entspannungstechnik immer noch einen zentralen Therapiebaustein dar, auf den nicht verzichtet werden sollte. Bei der Durchführung von Entspannungsverfahren ist zu beachten, dass zu Beginn die gezielte Aufmerksamkeitslenkung auf körperliche Vorgänge nicht von allen Patienten positiv erlebt wird, da es zu einer Verstärkung der körperlichen Empfindungen kommt. Eine therapeutische Nachbesprechung zur Differenzierung von positivem Körpererleben und körperlichen Missempfindungen kann in diesen Fällen sinnvoll sein.
Biofeedback
BiofeedbackmethodenBiofeedbacksomatoforme StörungenSomatoforme StörungenBiofeedback sind par excellence dazu geeignet, Patienten mit somatoformen Störungen den engen Zusammenhang zwischen psychologischen Einflussbedingungen und körperlichen Reaktionen sichtbar zu machen. Unter verschiedenen psychologischen Einflüssen wie Entspannung, kognitiver Belastung, emotionaler Belastung etc. werden psychophysiologische Ableitungen vorgenommen und die Reaktionen des Körpers auf solche veränderten Umgebungsbedingungen mit den Patienten besprochen. In einer kontrollierten Therapiestudie von Nanke und Rief (2003) konnte bei 50 Patienten mit somatoformen Störungen nachgewiesen werden, dass gerade die Biofeedback-Technik besonders geeignet ist, um katastrophisierende Bewertungen für Körpermissempfindungen zu reduzieren und normalisierende Erklärungen leichter akzeptieren und einsetzen zu können.
Aufmerksamkeitslenkung
Somatoforme StörungenAufmerksamkeitslenkungÜber verschiedene Verhaltensexperimente kann den Betroffenen verdeutlicht werden, dass und wie die Fokussierung der Aufmerksamkeit auf körpereigene Prozesse dazu beiträgt, dass Beschwerden intensiver wahrgenommen werden und ablenkende Bedingungen weniger wirken. Obwohl es sich hierbei bereits um ein ausgeprägtes psychologisches Erklärungsmodell handelt, ist es für viele Patienten mit somatoformen Störungen gut akzeptabel, da sie den Prozess der Aufmerksamkeitsfokussierung bei sich selbst wahrnehmen und somit bestätigen können. In diesem Kontext sollten mit den Patienten folgende Aspekte erarbeitet werden:
  • Aufmerksamkeit ist wie ein Scheinwerfer. Der Fokus der Aufmerksamkeit wird stark ausgeleuchtet, intensiver und relevanter wahrgenommen, während Aspekte außerhalb des Aufmerksamkeitsfokus kaum wahrgenommen werden.

  • Viele Prozesse (vor allem Körperprozesse) stehen nicht im Fokus der Aufmerksamkeit und werden deshalb oftmals nicht bewusst wahrgenommen. Richtet sich jedoch die Aufmerksamkeit darauf, können deutlich mehr Körpermissempfindungen wahrgenommen werden.

  • Aufmerksamkeit ist lenkbar. Menschen sind nicht nur „Opfer“ einer unbewussten Aufmerksamkeitslenkung, sondern können selbst den Aufmerksamkeitsfokus verändern.

Sind diese Aspekte ausreichend deutlich geworden, kann daraus eine entsprechende Intervention abgeleitet werden. Nachdem ein Problem der bisherigen Störungskonstellation darin liegt, dass Patienten ihre Aufmerksamkeit zu stark auf innere Prozesse richten, liegt der Schwerpunkt der Intervention konsequent darin, die Aufmerksamkeit wieder nach „außen“ zu lenken, Umgebungsreize wahrzunehmen und damit wieder verbessert am allgemeinen Leben teilnehmen zu können.

Merke

In der Regel reicht es hierzu nicht aus, Patienten einfach darauf hinzuweisen, ihre Aufmerksamkeit stärker nach außen zu richten, sondern es muss eine Anleitung zur verbesserten externen Wahrnehmung erfolgen (z. B. „Wahrnehmungsspaziergang“). Dieser Therapieansatz soll somit nicht nur ein einfaches Ablenkungstraining sein, sondern auch die Fähigkeit schulen, Umgebungsbedingungen bewusst aufzunehmen.

Der kognitive Ansatz
Kognitive Therapiesomatoforme StörungenSomatoforme Störungenkognitive TherapieDie automatischen Gedanken, die bei Personen mit chronischen Somatisierungs- oder Schmerzsyndromen ausgelöst werden, sind oftmals durch Resignation geprägt, katastrophisierend oder in anderer Weise dysfunktional. Deshalb ist es Ziel der kognitiven Therapie, die allgemeinen Einstellungen zu den Beschwerden sowie die spezifischen, situationsabhängigen automatischen Gedanken zu modifizieren. Auch hier wird zu Beginn über Verhaltensexperimente oder Beispiele demonstriert, wie eng der Zusammenhang zwischen individuellen Einstellungen und subjektivem Beschwerdeerleben ist, wie individuell unterschiedlich Kognitionen bei gleichen Beschwerden sein können und dass diese internen Bewertungsprozesse auch veränderbar sind.
Die klassische Strategie zur Veränderung von Kognitionen ist der sog. sokratische DialogSokratischer Dialogsomatoforme StörungenSomatoforme StörungenVeränderung dysfunktionaler Kognitionen. Im Umgang mit hypochondrischenHypochondrie/hypochondrische StörungenVeränderung dysfunktionaler Kognitionen Kognitionen z. B. wird der Patient angeleitet, seine zentrale Befürchtung bzw. Annahme selbst zu identifizieren (z. B. „Mein Kopfschmerz ist so stark; ich habe bestimmt einen Tumor“) und den Grad der Überzeugung einzuschätzen (z. B. auf einer Skala von 0–100 %). Anschließend wird der Patient aufgefordert, Argumente für und gegen die Gültigkeit seiner Überzeugung zu finden. Der genauen Erfragung der Argumente für die bisherige Sicht und Bewertung der Beschwerden ist dabei genug Zeit einzuräumen, bevor durch geleitetes Fragen auch die Argumente gegen die Befürchtung erhoben werden („Gibt es Beobachtungen oder Informationen, die nicht mit der Überzeugung übereinstimmen?“). Es ist nicht zu erwarten, dass sich hypochondrische Kognitionen sofort von 100 auf 0 verändern, sondern eher graduelle Veränderungen stattfinden. Daher sind weitere Verhaltensexperimente abzuleiten, um den Patienten darin zu unterstützen, seine Befürchtungen bzw. Überzeugungen weiter zu hinterfragen.
Verhaltenstechniken
Aus lerntheoretischer Sicht geht es im Umgang mit dysfunktionalem Krankheitsverhalten um: Somatoforme StörungenVerhaltenstechniken
  • die Identifikation des individuellen Krankheitsverhaltens, seiner Auslösebedingungen und aufrechterhaltenden Konsequenzen,

  • die Veränderung der aufrechterhaltenden Bedingungen durch Entzug positiver Verstärker und Entkopplung der Verhaltensweisen (z. B. Arztbesuche, Medikamenteneinnahme) von Stimulus- und Verstärkungsbedingungen und

  • den systematischen Aufbau des gewünschten Verhaltens, u. a. durch Einsatz positiver Verstärker.

Auf Verhaltensebene ist es wichtig, dem Patienten z. B. den Aufschaukelungsprozess zwischen einer Bewertung der Symptome als Krankheitszeichen, der Aktivierung von Schonverhalten, der Reduktion der körperlichen Belastbarkeit und der erhöhten Wahrscheinlichkeit von Körpermissempfindungen deutlich zu machen. Gerade bei Personen mit multiplen somatoformen Beschwerden findet sich oftmals ein ausgeprägtes generalisiertes SchonverhaltenSchonverhalten, generalisiertes b. somatoformen Störungen, das sich negativ auf die körperliche Belastbarkeit und Beschwerdentoleranz auswirkt.

Merke

Zur Veranschaulichung ist es wichtig, zwischen den kurzfristigen positiven Konsequenzen des Schonverhaltens (die für die Patienten in aller Regel die Motivation zur Durchführung desselben darstellen) und den langfristigen negativen Konsequenzen von Schonverhalten zu unterscheiden.

Aus diesen Vorbereitungen leitet sich als Konsequenz ein gestuftes Aktivierungsprogramm ab. In diesem Zusammenhang sollten die Patienten unbedingt bereits im Vorfeld darauf hingewiesen werden, dass eine Aktivitätssteigerung kurzfristig (vorübergehend) zu einer Symptomerhöhung, langfristig jedoch zu einer Besserung führen wird.
Ein leicht abgewandelter Ansatz zur ModifizierungSomatoforme StörungenVerhaltensmodifikation der Verhaltenskomponenten bei somatoformen Störungen lehnt sich an das Expositionsprinzip bei Angsterkrankungen an. Hierbei wird den Betroffenen vermittelt, dass es durch den bisherigen Umgang mit Beschwerden sowie der inneren Vermeidungshaltung zu einer Sensibilisierung der zentralnervösen Wahrnehmungsprozesse für Körpermissempfindungen kommt. Um den neuronalen Prozessen ein „Wiedererlernen“ der Filterfunktion bei nicht bedrohlichen körperlichen Missempfindungen zu ermöglichen, wird deshalb als Logik abgeleitet, dass der Betroffene in Zukunft Körpermissempfindungen nicht vermeidet, sondern sich diesen aktiv stellt. Aus dem „Opfer“ körperlicher Missempfindungen soll also ein selbststeuernder Provokateur von Körpermissempfindungen werden.
Eine weitere wichtige Komponente auf Verhaltensebene ist die Realisierung eines adäquaten InanspruchnahmeverhaltensInanspruchnahmeverhaltensomatoforme Störungen. Wie auch bei anderen chronifizierten Erkrankungen kann oftmals nicht mehr davon ausgegangen werden, dass Patienten selbst eine sinnvolle kognitive Repräsentation davon haben, was „normales“ Krankheitsverhalten ist. Deshalb soll auch hier der Patient in den Mittelpunkt zukünftiger Entscheidungsprozesse gestellt werden, und es sollen genaue Richtlinien mit ihm besprochen werden, mit welchen Beschwerden er in Zukunft wann zum Arzt gehen will.
Die bisherigen Ausführungen zu verhaltenstherapeutischen Interventionen bei somatoformen Störungen orientieren sich eng an der Hauptsymptomatik. Je nach individueller Problemanalyse sind jedoch häufig darüber hinausgehende Interventionen angezeigt:
  • Bei chronischen Beschwerden verändern sich oftmals die Kommunikationsmuster zu den nahen Angehörigen, sodass es notwendig wird, im Rahmen der Psychotherapie die Kommunikation wieder in eine Richtung zu verändern, wo Angehörige nicht verstärkend auf das Krankheitsgeschehen einwirken und Patienten auch nicht „entmündigt“ werden, sondern Angehörige den Genesungsprozess konstruktiv unterstützen. Kommunikationstrainings sowie soziale Kompetenztrainings können in solchen Fällen angezeigt sein.

  • Bei der hohen Rate an Personen mit traumatischen Lebenserfahrungen ist weiterhin oftmals eine Therapie zur Bewältigung der Traumafolgen indiziert.

  • Als weiteres Beispiel individueller Problemkonstellationen seien auch die Schwierigkeiten am Arbeitsplatz genannt, die durch die Symptomatik begründet sind und bis hin zu Anträgen auf Zeitrente führen können. Motivationsanalysen, Ausschaltung beruflicher Konfliktkonstellationen sowie ein berufliches Belastungstraining können in solchen Fällen indiziert sein.

  • Auch sei abschließend nochmals darauf hingewiesen, dass für viele Somatisierungs- und Schmerzbetroffene Körpererleben generalisiert als negative Erfahrung beschrieben wird. In diesen Fällen kann es notwendig sein, verschiedene Interventionen zu realisieren, die positive Körpererlebnisse provozieren.

Ergänzende Behandlung ausgeprägter Krankheitsängste
KrankheitsangstIn der Behandlung der HypochondrieHypochondrie/hypochondrische StörungenAngstbewältigungsstrategien sind gewisse Besonderheiten zu beachten. Da die Hypochondrie häufiger einen fluktuierenden Verlauf nimmt und weniger chronisch-persistierend ist als die Somatisierungsstörung, bieten sich zusätzliche Chancen für eine erfolgreiche Behandlung. So kann bereits frühzeitig mit den Patienten als Alternative zum bisherigen Vorgehen ein neues Störungsmodell erarbeitet werden, in dem Angst eine zentrale Rolle spielt. Auf kognitiver Ebene dominieren in aller Regel katastrophisierende Bewertungen, sodass hypochondrische Patienten motiviert werden müssen, sich wieder vermehrt Körpermissempfindungen zu stellen und alternative Bewertungen zu entwickeln.
Viele hypochondrische Patienten zeigen ein ausgesprochenes Bedürfnis nach Rückversicherung über die Unbedenklichkeit der körperlichen Beschwerden. In diesen Fällen muss mit den Patienten erarbeitet werden, dass das externale Darbieten von Rückversicherung zwar zu einer kurzfristigen Beruhigung führt, die Patienten jedoch nicht darin unterstützt, eigene Bewältigungsstrategien zu entwickeln. Auf Verhaltensebene zeigen viele hypochondrische Patienten Kontrollverhaltensweisen, die manchmal an Zwangspatienten erinnern (z. B. das sog. checking behaviour). Dazu zählt das wiederholte Überprüfen bestimmter Körperfunktionen oder Körperteile, um zu testen, ob diese noch funktionsgerecht sind oder Anzeichen einer schweren Erkrankung zeigen (z. B. häufiges Schlucken, um Symptome eines Kehlkopfkrebses zu prüfen; Austasten des Mundinnenraums mit der Zunge, um Entzündungsprozesse als Hinweis auf eine maligne Erkrankung zu identifizieren, u. a.). In diesen Fällen ist es oftmals sinnvoll, zuerst die Folgeerscheinungen der Kontrollverhaltensweisen zu demonstrieren, bevor Motivation zu deren Reduktion aufgebaut wird (Reaktionsverhinderung) (weiterführende Aspekte s. Bleichhardt und Martin 2010). Insgesamt liegen für die Hypochondrie Behandlungsprogramme vor, welche die Veränderbarkeit der Symptomatik gut belegen (z. B. Clark et al. 1998).

Spezielles psychodynamisches Vorgehen

Psychodynamische Psychotherapiesomatoforme StörungenSomatoforme Störungenpsychodynamisches VorgehenDie Gestaltung der Initialphase einer Psychotherapie ist auch aus psychodynamischer Sicht von zentraler Bedeutung, darum wurde in Kap. 28.7.2 auch ausführlich darauf eingegangen. Es ist wichtig, diese Initialphase nicht, wie früher häufiger geschehen, als eine Art „Vorschaltphase“ vor dem „Eigentlichen“, der psychotherapeutischen Bearbeitung unbewusster Konflikte, dysfunktionaler Beziehungsmuster und struktureller Vulnerabilitäten, anzusehen und sie damit latent abzuwerten. Im Folgenden soll zudem deutlich werden, dass die in der Initialphase wichtigen Aspekte wie Ernstnehmen der Symptome, Erweitern des Erklärungsmodells des Patienten etc. gewissermaßen nahtlos an die weitergehenden psychodynamischen Themen heranführen.
Haltung des Psychotherapeuten
Die symptombezogenenSomatoforme Störungentherapeutische Haltung psychotherapeutischen Ziele wurden in Kap. 28.7.1 ausgeführt; auch die dafür im Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen empfehlenswerte Haltung des Psychotherapeuten ist implizit bereits deutlich geworden: Sie ist begleitender, offen interessierter, aktiv (Informationen, Beratung) gebender als es traditionell abstinente Haltungsregeln vorsehen, dabei um das Propagieren kleiner Schritte und die Relativierung hoher Ansprüche bemüht (hierzu und insgesamt zum speziellen psychodynamischen Vorgehen s. auch Rudolf und Henningsen 2003).

Merke

Ein wichtiges Element dieser Haltung ist die klare Trennung zwischen der Ebene des psychodynamischen Symptom- und Personverständnisses, auf das mit dem „dritten Ohr“ laufend geachtet wird, und der Ebene der manifesten Interventionen, die alltagsnah und aus der Position eines realen Gegenübers erfolgen.

Die Haltung entspricht damit in wichtigen Aspekten derjenigen, die sich im Umgang mit Patienten mit persönlichkeitsstrukturellen Vulnerabilitäten z. B. in der strukturbezogenen oder der psychoanalytisch-interaktionellen Psychotherapie bewährt hat (Rudolf 2013). Dass diese Haltung sinnvoll ist, auch wenn bei somatoformen Patienten keine derartige strukturelle Vulnerabilität vorliegt, hat auch damit zu tun, dass sie durchaus auch Anklänge an die Idealfigur des guten, d. h. zugewandten, sich seiner eigenen Grenzen aber bewussten Arztes hat. Daraus kann sich für die im medizinischen Feld teilweise auch real geschädigten Patienten ein gelegentlich ambivalent erlebter Kontrast zu früheren Therapeutenerfahrungen ergeben („Der ist zwar viel interessierter und nimmt sich viel mehr Zeit, aber er sagt von vornherein, dass er mir nur wenig helfen kann“).
„Technisch“ entspricht dieser Haltung eine Gesprächsführung, in der psychische Begriffe eher tangential, beiläufig eingeführt werden („Stress, Belastungen, Anspannungen“ etc.) und in der auf die Deutung auch offensichtlicher psychodynamischer Zusammenhänge zwischen Lebenssituation bzw. Biografie und Beschwerdeauftreten bzw. -verschlechterung zunächst verzichtet wird.
Differenzierende Wahrnehmung
Somatoforme StörungenAffektdifferenzierungEin zentrales, eher theoriegeleitetes Psychotherapieziel aus psychodynamischer Sicht schließt sich an das erste der oben genannten Ziele direkt an: Die Differenzierung von körperlicher Missempfindung und Krankheitszeichen hat einen engen Bezug zu der bei Patienten insbesondere mit schwereren somatoformen Störungen als Folge der Körperbeziehungsstörung häufig defiziente Differenzierung zwischen einzelnen negativen Affekten und Körperbeschwerden. Unter der Annahme, dass sich in den Affekten immer auch bestimmte Beziehungsgestalten spiegeln, ist eine bessere derartige Differenzierung Voraussetzung, um die mit den Beschwerden einhergehenden Beziehungsstörungen klarer verstehen und positiv verändern zu können.
Dieses Ziel der Affektdifferenzierung lässt sich – und das ist die Bedeutung des Prinzips, die Körperbeschwerden und die daran geknüpften Beziehungserfahrungen zum primären Material der Therapie zu machen – bereits im Zuge der symptomorientierten Vorgehensweise verfolgen. Es ist also nicht etwas, das als das „Eigentliche“ erst nach der Entgegennahme der körperlichen Symptomklage vorzunehmen ist. Dies wird schon deutlich, wenn man sich klar macht, dass diese Entgegennahme selbst nichts Passives, sondern eine aktive Tätigkeit in verschiedenen Phasen ist: Das Annehmen der Symptomklage wird begleitet vom Anreichern der Klage mit eigenen Affekten und Bildern, auch mit positiven Fantasien über (noch) Mögliches etc. Dadurch wird die Klage organisiert und zunehmend sprachlich symbolisiert. Mit selektiv-authentischer Haltung reagiert dabei der Therapeut auf die sich im Laufe der Zeit immer klarer herausbildenden Situations- und Beziehungskontexte der Beschwerden.
Das Enttäuschungsthema
Somatoforme StörungenEnttäuschungsthemaNoch deutlicher wird das Verfolgen dieses psychodynamischen Therapieziels „inmitten“ des symptomorientierten Vorgehens bei der Bearbeitung des Enttäuschungsthemas, das bei vielen Patienten mit dem Erleben der Körperbeschwerden verknüpft ist. Im Vordergrund stehen zunächst die Enttäuschung am Körper und der aussichtslose Kampf gegen das Symptom, das wie ein negatives inneres Objekt fungiert. Daran schließt sich (die Abfolge ist idealtypisch) das Thema der enttäuschten Hoffnung auf die medizinischen Helfer und die Enttäuschung im Hinblick auf den wichtigen Anderen an, bevor die lebensgeschichtliche Entwicklung in den Blick kommt, im Sinne des hilflosen Selbst gegenüber den enttäuschenden und bedrohlichen Objekten.
Damit rückt auch die therapeutische Beziehung, die Enttäuschung an Therapie und Therapeut, in den Fokus, wobei im Rahmen dieser Therapien – schwerere somatoforme Störungen vorausgesetzt – wie bei strukturbezogenen Psychotherapien eine längerfristige Arbeit direkt in der therapeutischen Beziehung eher die Ausnahme bleiben sollte. Insgesamt bleibt bei all diesen Bearbeitungsstadien die gemeinsame Beobachtung des Zusammenhangs wie auch des Unterschieds von negativem Affekt und Körperbeschwerde ein durchlaufendes Thema.
Während dieser Prozesse werden in der Regel nicht nur symptomunabhängige strukturelle Vulnerabilitäten und Konflikte eines Patienten deutlicher, es lässt sich mit ihm auch Einverständnis darüber erzielen, ob diese Fokus der Therapie werden sollen oder nicht.
Körperbezogenheit
Somatoforme StörungenKörperbezogenheitWichtig ist im Therapieverlauf immer die Einbeziehung des Körpers jenseits der Körperbeschwerden, zumindest als Gesprächsthema (Welche Erlebensmöglichkeiten habe ich in meinem Körper jenseits der Beschwerden?), oder – wenn das vom Setting her möglich ist – durch Kombination mit körperorientierter PsychotherapieSomatoforme Störungenkörperorientierte Psychotherapie. Die z. B. in funktioneller Entspannung oder Konzentrativer Bewegungstherapie möglichen Körpererfahrungen können eine wichtige Brückenfunktion übernehmen, um die defiziente Differenzierung von Körperwahrnehmung, Affekt und Körperbeschwerde weiter voranzubringen (Küchenhoff 1998).
Schichtenregel
Somatoforme StörungenPsychotherapieSchichtenregelIm Hinblick auf den Umgang mit Affekten lässt sich zusammenfassend sagen, dass im Sinne einer „Schichtenregel“ drei affektbezogene Phänomene bei Patienten mit somatoformen Störungen unterschieden und in der Therapie bearbeitet werden sollten:
  • 1.

    auf der Oberfläche des interaktionellen Initialangebots die mit einem Gefühl von Infragestellung einhergehenden wechselseitig negativen Affekte, die den somatoformen zum typisch „schwierigen“, unmotivierten Patienten machen;

  • 2.

    im Weiteren die mit den Körperbeschwerden im Sinne zusätzlicher Symptome einhergehende gehäufte Depressivität und Angst;

  • 3.

    und erst in dritter Linie kann man dann – nach Etablierung eines stabileren therapeutischen Kontakts – auf verlässlichere Anhaltspunkte für jene Affektwahrnehmungs- und -differenzierungsschwäche stoßen, die möglicherweise im Rahmen einer frühkindlichen Körperbeziehungsstörung entstanden ist und die Bezüge zu dem in seiner Spezifität immer noch umstrittenen Konzept der „AlexithymieAlexithymiesomatoforme Störungen“ hat.

Die bei Vorstellung des heuristischen Modells nahe gelegte „gleichschwebende Aufmerksamkeit“ für Körperliches und Psychisches, d. h. der Verzicht auf einen therapeutischen Bias zugunsten psychosozialer Themen und Inhalte der Therapie, ist nicht nur für die Initialphase wichtig. Üblicherweise gibt es im Laufe der Therapie immer Phasen, in denen die Patienten wieder die körperliche Symptomklage in den Vordergrund stellen und vermeintliche Erkenntnisse und Fortschritte wie weggewischt erscheinen. Für den Therapeuten ist es dann im Sinne der auch initial eingenommenen Haltung wichtig, solche Phasen als jetzt notwendig entgegenzunehmen, die Suche nach Verständnis der Bedeutung dieses Verhaltens ggf. zurückzustellen und entsprechend offen, also nicht enttäuscht oder verärgert, zu reagieren.
Umgekehrt sollte man aber auch auf die Möglichkeit gefasst sein, dass für einen Patienten, der rasch oder im Verlauf plötzlich gar nicht mehr von seinen Körperbeschwerden, sondern nur noch von psychosozialen Konflikten und Belastungen spricht, diese Beschwerden ihre belastende Bedeutung gar nicht verloren haben, sondern dass er sie aus Anpassung/Unterwerfung bzw. Angst nicht mehr berichtet. Hier ist es wichtig, sich ggf. als Therapeut nicht „zu früh zu freuen“, wie gut der Patient psychotherapeutisch mitarbeitet, da einem dann die affektiven Indikatoren entgehen können, die dafür sprechen, dass das Psychologisieren des Patienten Abwehrcharakter hat. Stattdessen sollte der Therapeut in einer solchen Situation ggf. selbst „somatisieren“ und aktiv nach den Beschwerden und ihrer gegenwärtigen Bedeutung fragen.

Resümee

Psychodynamische Psychotherapiesomatoforme StörungenSomatoforme Störungenpsychodynamisches VorgehenUm das Gesagte noch einmal in etwas abstrakterer Form zusammenzufassen, kann man festhalten, dass die psychodynamische Psychotherapie somatoformer Störungen durchaus störungsorientiert ist, dies aber in einem prozesshaften Sinn – angesichts der symptomatischen Überlappungen unterschiedlicher Störungen ist das Wort „störungsspezifisch“ allein schon auf Symptomebene unangebracht:

  • Initial ermöglicht die Orientierung am Erklärungsmodell des Patienten den Aufbau einer therapeutischen Arbeitsbeziehung.

  • Es folgt die Orientierung an den Symptomen und ihrer Bewältigung.

  • In dritter Linie tritt die Orientierung an den spezifischen Bedingungen der Person, ihren möglichen strukturellen Vulnerabilitäten und Konflikten hinzu.

Kombination von Psycho- und Psychopharmakotherapie

Patienten mit somatoformen Störungen sind sehr oft ablehnend gegenüber Psychopharmaka – weil sie sich typischerweise als körperlich krank ansehen und nicht in die „Psycho-Ecke“ gestellt werden wollen und weil sie, insbesondere bei ausgeprägterer hypochondrischer Komponente, sehr empfindlich auf die körperlichen Nebenwirkungen der Pharmaka reagieren. Dennoch: Patienten mit schmerzbetonten somatoformen Störungen sprechen häufig auf niedrige Dosen eines trizyklischen AntidepressivumsSomatoforme Störungentrizyklische AntidepressivaSomatoforme Störungenpharmakologische Interventionen im Sinne einer Schmerzlinderung bei zumindest vertretbaren Nebenwirkungen gut an.
Wenn ausgeprägtere depressive Störungen vorliegen, ist immer auch an die begleitende medikamentöse Therapie nach den Prinzipien der psychopharmakologischen Depressionsbehandlung zu denken. Auch ausgeprägtere hypochondrische Störungen sprechen teilweise gut auf antidepressive Behandlungen an.
Patienten mit schmerzdominanten somatoformen/funktionellen Störungen, z. B. im Sinne einer Fibromyalgie-Syndroms, werden in der Praxis häufig chronisch mit opiathaltigen AnalgetikaSomatoforme StörungenAnalgetika vorbehandelt, auch wenn dies nach den aktuellen Leitlinien nicht indiziert ist (Häuser et al. 2015). Praktisch immer profitieren die Patienten vom Absetzen dieser Medikamente (keine Nebenwirkungen mehr, keine Schmerzzunahme). Andere Medikamente mit analgetischer Indikation wie Gabapentin und Pregabalin sind ebenfalls nur selten wirksam.

Empirische Wirksamkeitsnachweise

Im VergleichSomatoforme StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweisePsychotherapieWirksamkeit(snachweise)somatoforme Störungen zur Erforschung der Psychotherapiewirksamkeit und -effizienz bei Störungsbildern z. B. aus dem Bereich der depressiven und Angststörungen steckt die entsprechende Forschung im Bereich somatoformer/funktioneller Störungen noch in den Anfängen. Dies hat sehr viel auch mit der problematischen Terminologie und Klassifikation in diesem Bereich zu tun. So finden sich zu einzelnen Diagnosekonstrukten jeweils nur relativ wenige Studien (z. B. zu somatoformer Störung, multisomatoformer Störung, Medically Unexplained Symptoms [MUS] etc.), deren Vergleichbarkeit untereinander entsprechend begrenzt ist. Die weitaus meisten Studien wurden zur Therapie einzelner funktioneller Syndrome (z. B. Reizdarm- und Chronic-Fatigue-Syndrom) durchgeführt, häufig an Stichproben, die hinsichtlich Schweregrad sowie anderen körperlichen und psychischen Symptomen nicht näher charakterisiert waren (Henningsen et al. 2007).
Die wichtigste aktuelle Zusammenstellung empirischer Wirksamkeitsnachweise wurde 2013 von der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie herausgegeben (Martin et al. 2013). Diese „Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer und assoziierter Syndrome“ deckt neben Studien zu somatoformen Störungen und angelehnten Diagnosekonstrukten auch Studien über Hypochondrie, chronischen Rückenschmerz, chronisches Erschöpfungssyndrom, Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie, unspezifische Brustschmerzen, umweltbezogene Körperbeschwerden und somatoformen Schwindel ab. Die Kurzfassung evidenzbasierter Empfehlungen aus dieser Leitlinie wird im Folgenden dargestellt und zusammenfassend in Tab. 28.1 präsentiert. Es werden nur Therapien der Evidenzgrade I (wirksam, Basis: Metaanalysen von mehreren RCTs oder mindestens zwei unabhängige RCTs) und II (möglicherweise wirksam, Basis: ein RCT oder Serie von gut angelegten quasi-experimentellen Studien) dargestellt. Die Wirksamkeit bezieht sich dabei sowohl auf die Reduktion von Körpersymptomen als auch auf eine Verbesserung der körperbezogenen Lebensqualität/Funktionsfähigkeit (vgl. Martin et al. 2013: 177 f.):
  • Bei SomatisierungsstörungSomatisierungsstörungPsychotherapie, Wirksamkeitsnachweise und undifferenzierter Somatisierungsstörung mit multiplen Körperbeschwerden wird die KVTKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)somatoforme Störungen im ambulanten Setting als Einzel- und Gruppentherapie und als Kurzzeittherapie für Kurz- und Langzeiteffekte empfohlen (Evidenzgrad I).

    Eingeschränkt können auch biofeedbackorientierte Behandlungsansätze, hausarztorientierte Interventionen (…) in erster Linie für kurzzeitige Effekte und psychodynamisch-interpersonelle PsychotherapieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Wirksamkeit(snachweise)somatoforme Störungen für Langzeiteffekte empfohlen werden (Evidenzgrad II).

  • Zur Behandlung der HypochondrieHypochondrie/hypochondrische StörungenPsychotherapie, Wirksamkeitsnachweise wird die klassische kognitive Verhaltenstherapie im ambulanten Einzelsetting empfohlen, um sowohl Kurz- als auch Langzeiteffekte zu erzielen (Evidenzgrad I).

    Eingeschränkt können auch kognitiv-verhaltenstherapeutische PsychoedukationPsychoedukationWirksamkeit(snachweise)somatoforme Störungen im ambulanten Gruppensetting oder KVT auf Internetbasis für Kurz- und Langzeiterfolge empfohlen werden (Evidenzgrad II).

  • Zur Behandlung von chronischen RückenschmerzenRückenschmerzen, chronischePsychotherapie, Wirksamkeit werden für kurz- sowie langfristige Effekte KVT, selbstregulative Verfahren wie BiofeedbackBiofeedbacksomatoforme Störungen oder Entspannung, multidisziplinäre und KonfrontationstherapieKonfrontation(sverfahren)somatoforme Störungen empfohlen (Evidenzgrad I).

    Eingeschränkt kann auch operante Therapie empfohlen werden (Evidenzgrad II).

  • Zur Behandlung des chronischen ErschöpfungssyndromsChronisches Erschöpfungssyndrom, Psychotherapie, Wirksamkeitsnachweise wird KVT im ambulanten Setting einzeln oder in der Gruppe sowohl für Erwachsene als auch Kinder und JugendlicheJugendlicheErschöpfungssyndrom empfohlen (Evidenzgrad I).

    Eingeschränkt ist auch die KVT auf Internetbasis für Kurz- und Langzeiterfolge bei Jugendlichen zu empfehlen. (Gestufte körperliche Aktivierung, eine auch vermutlich wirksame Behandlung, wurde nicht in der Leitlinie berücksichtigt, da es sich nicht um eine Psychotherapie im engeren Sinne handelt).

  • Zur Behandlung des ReizdarmsyndromsReizdarmsyndromPsychotherapie, Wirksamkeit werden KVT im Einzel- und Gruppensetting sowie die psychodynamisch-interpersonelle Einzeltherapie für Kurz- und Langzeiteffekte und die HypnotherapieHypnose/Hypnotherapiesomatoforme Störungen sowie Entspannungsverfahren und Stressbewältigungstherapie zumindest für Kurzzeiteffekte empfohlen (Evidenzgrad I).

    Eingeschränkt können auch funktionelle Entspannung und Achtsamkeitstraining im Gruppensetting sowie kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden im Rahmen einer Selbsthilfetherapie mit minimalem Therapeutenkontakt oder via Internet für kurzfristige Effekte empfohlen werden (Evidenzgrad II).

  • Zur Behandlung der FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom)Psychotherapie, Wirksamkeitsnachweise werden die KVT im ambulanten Gruppensetting für kurz- und langfristige Verbesserungen sowie das EMG-Biofeedback und die Hypnotherapie (geleitete Imagination) für eine (kurzfristige) Verbesserung der Schmerzintensität empfohlen (Evidenzgrad I).

    Eingeschränkt können operante Verhaltenstherapie, achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (für eine Verbesserung der Depressivität) und Neurofeedback (2SMR

    2

    SMR = sensomotorischer Rhythmus

    -Training) empfohlen werden (Evidenzgrad II).

  • Zur Behandlung des unspezifischen nichtkardialen BrustschmerzesBrustschmerz, unspezifischer nichtkardialer, Psychotherapie wird für Kurz- und Langzeiteffekte die KVT im ambulanten Setting als Einzel- und Gruppentherapie empfohlen (Evidenzgrad I).

    Eingeschränkt können auch Atmungstraining mit oder ohne respiratorisches Feedback sowie HypnotherapieHypnose/Hypnotherapiesomatoforme Störungen in Einzeltherapie für Kurz- und Langzeiteffekte, funktionelle Entspannung in der Gruppe kombiniert mit Psychoedukation und eine kurze kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychoedukation im ambulanten Einzelsetting empfohlen werden (Evidenzgrad II).

  • Zur Behandlung der umweltbezogenen Körperbeschwerden KörperbeschwerdenumweltbezogenePsychotherapie, Wirksamkeitkann die KVT im ambulanten Einzel- (bei subjektiver Elektrosensitivität) oder Gruppensetting (bei GolfkriegssyndromGolfkriegssyndrom) eingeschränkt empfohlen werden (Evidenzgrad II). Ein multimodaler Ansatz bestehend aus Körpertraining und KVT kann ebenso für Kurzzeiteffekte eingeschränkt empfohlen werden (Evidenzgrad II).

  • Zur Behandlung des somatoformen Schwindels Schwindel, somatoformerkann eingeschränkt KVT in Kombination mit vestibulärer Rehabilitation oder Entspannungstechniken in ambulanter Einzel- oder Gruppentherapie für kurzzeitige Verbesserungen empfohlen werden (Evidenzgrad II).

Ende 2014 sind zwei Cochrane-Reviews zu pharmakologischen und nichtpharmakologischen Interventionen bei somatoformen Störungen und verwandten Diagnosekonstrukten (nicht aber zu funktionellen Störungssyndromen) erschienen:
  • Somatoforme Störungenpharmakologische Interventionen Der Review zur pharmakologischen Behandlung (Kleinstäuber et al. 2014), in den 26 RCTs eingeschlossen waren, kommt zu dem Schluss, dass derzeit nur Evidenz von sehr geringer Qualität für die Wirksamkeit von Antidepressiva der neueren Generation auf die Symptomausprägung vorliegt. Auch für die Wirksamkeit von natürlichen Produkten wie Johanniskraut liegt nur Evidenz von geringer Qualität vor, wobei es insgesamt keine (!) Studien mit Follow-up über das Behandlungsende nach max. 12 Wochen und relativ hohe Nebenwirkungsraten gab. Metaanalysen sprachen gegen eine differenzielle Wirksamkeit unterschiedlicher Antidepressiva.

  • Somatoforme StörungenPsychotherapieWirksamkeitsnachweiseDer Review zu nichtpharmakologischen Interventionen (van Dessel et al. 2014), der insgesamt 21 RCTs einschloss, betraf nur Psychotherapien unterschiedlicher Art (14-mal KVT, darüber hinaus Verhaltenstherapie, Dritte-Welle-Verhaltenstherapie, psychodynamische und integrative Therapie, keine Physiotherapie o. Ä.). Im Vergleich zu Wartelisten- oder Usual-Care-Kontrollgruppen, aber auch im Vergleich zu Enhanced-Care-Kontrollgruppen zeigte sich im Hinblick auf Symptomausprägung und körperbezogene Lebensqualität sowohl bei Therapieende als auch im Follow-up nach max. 24 Monaten eine therapeutische Überlegenheit der Psychotherapien bei nur geringer Studienqualität und nur geringen bis allenfalls mittleren Effektstärken (z. B. d = 0,34 über alle Psychotherapien hinweg im Hinblick auf Symptomstärke bei Therapieende). Es handelte sich um Kurzzeittherapien mit maximal 13 Sitzungen. Hinweise auf differenzielle Effekte der einzelnen Therapieformen ergaben sich auf dieser Evidenzbasis nicht.

Resümee

Zusammenfassend spricht die Befundlage trotz der eingeschränkten Evidenzbasis also eindeutig für den Einsatz von Psychotherapie. Mit Abstand am besten belegt ist dabei die Wirksamkeit von KVT. Die Effektstärken der durchgängig nur kurzen Therapien sind bislang allerdings deutlich geringer als die Effektstärken, die in der Psychotherapie von klassischen psychischen Störungen wie depressiven Störungen erreicht werden. Hier werden in Zukunft sowohl modifizierte störungsorientierte Therapietechniken sowie – auch angesichts der initial bei dieser Patientengruppe häufig besonders geringen Psychotherapiemotivation – längere Therapiedauern untersucht werden müssen.

Die Evidenzbasis für den Einsatz von Antidepressiva und natürlichen Produkten wie Johanniskraut ist insgesamt noch schlechter als für Psychotherapie. Trotzdem ist der Einsatz im Einzelfall sicher zu rechtfertigen.

Literaturauswahl

Creed et al., 2011

F. Creed P. Henningsen P. Fink Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and Bodily Distress: Developing better clinical services 2011 Cambridge University Press Cambridge

Hausteiner-Wiehle et al., 2013

C. Hausteiner-Wiehle P. Henningsen W. Häuser Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden S3-Leitlinie mit Quellentexten, Praxismaterialien und Patientenleitlinie 2013 Schattauer Stuttgart

Hausteiner-Wiehle and Henningsen, 2015

C. Hausteiner-Wiehle P. Henningsen Kein Befund und trotzdem krank? Mehr Behandlungszufriedenheit im Umgang mit unklaren Körperbeschwerdenbei Patient und Arzt 2015 Schattauer Stuttgart

Henningsen et al., 2007

P. Henningsen S. Zipfel W. Herzog Management of functional somatic syndromes Lancet 369 2007 946 955

Kleinstäuber et al., 2014

M. Kleinstäuber M. Witthöft A. Steffanowski Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults Cochrane Database Syst Rev 11 2014 CD010628

Martin et al., 2013

A. Martin M. Härter P. Henningsen Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome 2013 Hogrefe Göttingen

Rief and Martin, 2014

W. Rief A. Martin How to use the new DSM-5 somatic symptom disorder diagnosis in research and practi a critical evaluation and a proposal for modifications Annu Rev Clin Psychol 10 2014 339 367

Toussaint et al., 2016

A. Toussaint A.M. Murray K. Voigt Development and validation of the Somatic Symptom Disorder-B Criteria Scale (SSD-12) Psychosom Med 78 2016 5 12

Van Dessel et al., 2014

N. Van Dessel M. den Boeft J.C. van der Wouden Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (MUPS) in adults Cochrane Database Syst Rev 11 2014 CD011142

Wessely et al., 1999

S. Wessely C. Nimnuan M. Sharpe Functional somatic syndromesone or many? Lancet 354 1999 936 939

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