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B978-3-437-23731-7.00016-8

10.1016/B978-3-437-23731-7.00016-8

978-3-437-23731-7

Neurobiologische Korrelate aggressiven VerhaltensAggression/Aggressivitätneurobiologische Faktoren/Korrelate, basierend auf Blair et al. (2009). ACC: anteriorer zingulärer Kortex, OFC: orbitofrontaler Kortex, PAG: periaquäduktales Grau

Umweltbedingte Einflüsse (z. B. Erlebnisse von Gewalt, Missbrauch oder Vernachlässigung in der Kindheit) Aggression/Aggressivitätumweltbedingte Risikofaktoren

Differenzielle Typologie über die LebenszeitJugendlichesoziale StörungenKind(er)soziale StörungenSoziale Störungendifferenzielle TypologieSoziale StörungenKinder/JugendlicheStörung mit oppositionellem TrotzverhaltenSoziale StörungenKinder/JugendlicheStörungen des Sozialverhaltens (Conduct Disorder)Soziale StörungenErwachsenenalterPsychopathieSoziale StörungenErwachsenenalterantisoziale PersönlichkeitsstörungSoziale StörungenErwachsenenalterBorderline-PersönlichkeitsstörungSoziale StörungenKinder/JugendlicheADHSSoziale StörungenErwachsenenalterWutsyndromADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Störung mit oppositionellem TrotzverhaltenAntisoziale PersönlichkeitsstörungPsychopathieSozialverhaltensstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungWutsyndromIntermittent Explosive Disorder

Tab. 16.1
Kindheit und Adoleszenz Erwachsenenalter
Störung mit oppositionellem Trotzverhalten
  • Beginn vor dem 8. Lj.

  • Bei 40 % komorbid mit ADHS

Antisoziale Persönlichkeitsstörung (APS)
  • Impulsivität

  • Aggressivität

  • Falschheit, Regelbrüche

  • Mangelnde Reue

Störungen des Sozialverhaltens (Conduct Disorder, CD)
  • Beginn in der Kindheit < 10. Lj.

  • Beginn in der Adoleszenz ≥ 10. Lj.

  • Präadoleszenter Beginn meist mit komorbider ADHS

Psychopathie (PSY)
  • Empathiemangel, „Kaltherzigkeit“ (meist bereits in Kindheit)

  • Pathologische Furchtlosigkeit

  • Geringe Depressivität

  • Ausbeuterische Beziehungen

  • Instrumentelle und reaktive Aggression

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
  • Mit ASP assoziiert ohne CD

  • 40 % delinquenter Adoleszenter mit BPS erfüllen ADHS Kriterien

  • 14 % entwickeln BPS

  • Jungen mit ADHS entwickeln häufiger BPS als Mädchen

Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
  • Hohe Emotionalität

  • Hypersensitivität für soziale Zurückweisungen

  • Hohe Ängstlichkeit

  • Hohe Depressivität

  • Reaktive Aggression

„Wutsyndrom“ (Intermittent Explosive Disorder, IED)
Häufige, unangemessen heftige, distinkte impulsiv-aggressive Episoden

Kriterien für eine antisoziale Persönlichkeitsstörung nach dem alternativen DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen (Sektion III Forschungskriterien; American Psychiatric Association 2013) Antisoziale Persönlichkeitsstörungdiagnostische KriterienDSM-5EgozentrismusSelbststeuerungAntagonismusEnthemmung

Tab. 16.2
A. Mittel- oder schwergradige Beeinträchtigung im Funktionsniveau der Persönlichkeit, die sich durch typische Schwierigkeiten in mindestens zwei der folgenden Merkmalsbereiche manifestiert:
  • Identität: Egozentrismus. Das Selbstvertrauen ist geprägt vom persönlichen Gewinn, Macht oder Vergnügen.

  • Selbststeuerung: Die persönliche Zielsetzung orientiert sich an der eigenen Gratifikation. Abwesenheit von prosozialen inneren Maßstäben, verbunden mit dem Versagen, sich in Bezug auf gesetzmäßiges oder kulturell normatives ethisches Verhalten anzupassen.

  • Empathie: Fehlendes Interesse für Gefühle, Bedürfnisse oder das Leiden von anderen; fehlende Reue nach der Verletzung oder Misshandlung anderer.

  • Nähe: Unfähigkeit zu gegenseitig nahen Beziehungen, da Rücksichtslosigkeit ein primäres Mittel ist, um mit anderen in Beziehung zu treten, einschl. Betrug und Zwang, Gebrauch von Dominanz oder Einschüchterung, um andere unter Kontrolle zu halten.

B. Vorliegen von maladaptiven Persönlichkeitsmerkmalen in den folgenden Domänen:
  • Antagonismus, der gekennzeichnet ist durch a) eine Neigung zur Manipulation, b) Rücksichtslosigkeit, c) emotionale Kälte, d) Feindseligkeit

  • Enthemmung, die sich in a) mangelnder Verantwortung, b) Impulsivität und c) einer Neigung zu riskantem Verhalten ausdrückt

Merkmale der revidierten Psychopathie-Checkliste nach Hare (PCL-R, deutsche Version von Nedopil und Müller 2012)Psychopathieaffektiv-interpersoneller FaktorPsychopathieantisozialer LebensstilPsychopathieCheckliste nach Hare

Tab. 16.3
Faktor 1: Interpersonell/affektiver Faktor
  • Trickreich sprachgewandter Blender mit oberflächlichem Charme

  • Erheblich gesteigertes Selbstwertgefühl

  • Pathologisches Lügen (Pseudologie)

  • Betrügerisch-manipulatives Verhalten

  • Mangel an Gewissensbissen oder Schuldbewusstsein

  • Oberflächliche Gefühle

  • Gefühlskälte, Mangel an Empathie

  • Mangelnde Bereitschaft und Fähigkeit, Verantwortung für eigenes Handeln zu übernehmen

Faktor 2: Antisozialer Lebensstil
  • Stimulationsbedürfnis (Erlebnishunger), ständiges Gefühl der Langeweile

  • Parasitärer Lebensstil

  • Unzureichende Verhaltenskontrolle

  • Frühe Verhaltensauffälligkeiten

  • Fehlen von realistischen langfristigen Zielen

  • Impulsivität

  • Verantwortungslosigkeit

  • Jugendkriminalität

  • Missachtung von Weisungen und Auflagen

Weitere Merkmale:
  • Promiskuität

  • Viele kurzzeitige ehe(ähn)liche Beziehungen

  • Polytrope Kriminalität

Soziale Verträglichkeit, Impulskontrolle und Aggressivität

Katja Bertsch

Kernaussagen

  • Soziale Verträglichkeit, Impulsivität und Aggressivität stellen überdauernde Persönlichkeitseigenschaften dar.

  • Bei besonders starker Ausprägung, d. h. deutlichen Defiziten in sozialer Verträglichkeit und Impulskontrolle sowie erhöhter Aggressivität, erhalten diese Eigenschaften klinische Relevanz und können zu erheblichen individuellen Beeinträchtigungen und gesellschaftlichen Kosten führen.

  • Die antisoziale oder dissoziale Persönlichkeitsstörung beinhaltet schwerwiegende und tiefgreifende Defizite in sozialer Verträglichkeit und Impulskontrolle sowie eine erhöhte reaktive und proaktive Aggressivität.

  • Für die Entstehung von aggressivem, impulsivem und sozial unverträglichem Verhalten sind Umweltfaktoren ebenso von Bedeutung wie interindividuelle Unterschiede in der Sensitivität für soziale Bedrohungen und in der Fähigkeit zur Regulation von Emotionen.

  • Zur Verbesserung der Wirksamkeit therapeutischer Interventionen könnte die Unterscheidung von Subtypen antisozialer Personengruppen beitragen.

Einleitung

Unser zwischenmenschliches Verhalten ist von sozialen Normen und Regeln geprägt. Allerdings gibt es sehr große interindividuelle Unterschiede in der Wahrnehmung und im Ausmaß der Beachtung sozialer Normen und Regeln, die ebenso zu zwischenmenschlichen wie intrapsychischen Konflikten führen können. Nicht ohne Grund beschäftigt sich die Psychologie schon seit Langem mit den Persönlichkeitseigenschaften „soziale Verträglichkeit“, „Impulskontrolle“ und „Aggressivität“. In den letzten Jahren gibt es eine zunehmende Tendenz, auch psychische Störungen anhand von „normalen“ PersönlichkeitseigenschaftenPersönlichkeitseigenschaftenüberdauernde zu konzeptualisieren – nicht zuletzt, um einigen Problemen polythetischer kategorialer Ansätze wie z. B. der diagnostischen Kookkurrenz oder/und der diagnostischen Heterogenität besser begegnen zu können. So umfasst z. B. das 2013 veröffentlichte Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; APA 2013) in Sektion III (Forschungskriterien) ein alternatives Modell für PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenDSM-5-Klassifikation, das eine Kombination dimensionaler und kategorialer Kriterien enthält. Nach diesem „HybridmodellPersönlichkeitsstörungenHybridmodell“ werden PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenDiagnostik diagnostiziert anhand
  • A.

    der Beeinträchtigung im Funktionsniveau der Persönlichkeit – bestehend aus den Bereichen „Selbst“ (Identität und Selbststeuerung) und „Interpersonell“ (Empathie und Intimität) – und

  • B.

    des Vorliegens von maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften – bestehend aus den fünf übergeordneten Domänen Antagonismus, Enthemmtheit, Verschlossenheit, Negative Affektivität und Psychotizismus (Zimmermann et al. 2013).

Da dieses Modell in den kommenden Jahren zunehmenden Einfluss in der Forschung und Praxis erlangen könnte, wird darauf Bezug genommen.
In diesem Kapitel werden zunächst die drei Persönlichkeitseigenschaften soziale Verträglichkeit, Impulskontrolle/Impulsivität und Aggressivität definiert und beschrieben. Im Anschluss werden psychische Störungen mit besonderen Defiziten in den Bereichen Verträglichkeit, Impulskontrolle und Aggressivität vorgestellt mit besonderem Fokus auf der antisozialen oder dissozialen Persönlichkeitsstörung. Nach einer kurzen Darstellung weiterer „sozialer“ Störungen werden ätiologische und therapeutische Aspekte dargestellt.

Soziale Verträglichkeit

Soziale VerträglichkeitVerträglichkeit, sozialeSoziale VerträglichkeitBig Five umfasst einen der breiten Persönlichkeitsfaktoren der umfassenden, faktorenanalytisch im 20. Jh. entwickelten Modelle der Persönlichkeit. So zählt Verträglichkeit zu den Big Five, den fünf breiten PersönlichkeitseigenschaftenPersönlichkeitseigenschaftenBig Five höherer Ordnung, die nach Costa und McCrae (1992) Extraversion, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit, Emotionale Stabilität vs. Neurotizismus und Offenheit für neue Erfahrungen beinhalten. Obwohl nicht unumstritten, stellen die Big Five sicherlich das am weitesten verbreitete, einflussreichste und meistuntersuchte Persönlichkeitsmodell dar, das auch für die Neukonzeptionalisierung psychischer Störungen – und insbesondere von Persönlichkeitsstörungen – anhand von „normalen“ Persönlichkeitseigenschaften von hoher Bedeutung ist. Auch in anderen Modellen, z. B. im HEXACO-Modell der PersönlichkeitsstrukturHEXACO-Modell der Persönlichkeitsstruktur von Ashton und Lee (2007), wird Verträglichkeit konsistent als einer der Faktoren höherer Ordnung genannt.
Als sozial verträglich werden dabei Menschen bezeichnet, die mitfühlend, nett, bewundernd, herzlich, weichherzig, warm, großzügig, vertrauensvoll, hilfsbereit, nachsichtig, freundlich, kooperativ und feinfühlig sind. Für den klinischen Bereich besonders interessant erscheinen auch Adjektive mit negativer Ladung auf dem Faktor Verträglichkeit, z. B. kalt, unfreundlich, streitsüchtig, hartherzig, grausam, undankbar und knickrig.

Merke

Nach Costa und McCrae (1992) setzt sich Verträglichkeit aus den Facetten Vertrauen, Freimütigkeit, Altruismus, Entgegenkommen, Bescheidenheit und Gutherzigkeit zusammen

Interessanterweise stimmen die negativen Pole der vier Faktoren Verträglichkeit, Extraversion, Gewissenhaftigkeit und Emotionale Stabilität (vs. Neurotizismus) des Big-Five-Modells mit den übergeordneten maladaptiven Domänen Antagonismus, Verschlossenheit, Enthemmtheit und Negative Affektivität des alternativen DSM-5 Modells für Persönlichkeitsstörungen überein (Zimmermann et al. 2013).
Soziale VerträglichkeitFragebögenGemessen werden interindividuelle Unterschiede in sozialer Verträglichkeit meist mithilfe von Fragebögen. Das am weitesten verbreitete Inventar stellt dabei das NEO-Persönlichkeitsinventar (NEO-PI-R)NEO-Persönlichkeitsinventar (NEO-PI-R) nach Costa und McCrae (Ostendorf und Angleitner 2004) dar, das Facetten der fünf Hauptfaktoren erfasst.

Impulskontrolle und Impulsivität

ImpulsivitätImpulsivitätDefinition bezeichnet zum einen eine unzureichende Fähigkeit, Impulse und Triebe zu kontrollieren, und zum anderen eine unüberlegte, planlose, schnelle und heftige Reaktionsweise, ohne (ausreichende) Berücksichtigung möglicher Konsequenzen für die eigene und andere Personen (Buss und Plomin 1975). Impulsivität oder VerhaltenskontrolleVerhaltenskontrolle findet sich in fast allen Persönlichkeitsmodellen wieder. Allerdings ist zu beachten, dass diese Modelle sich in ihrer Konzeptionalisierung von Impulsivität teilweise stark unterscheiden und darunter ein Sammelsurium unterschiedlicher Facetten fassen, die u. a. Sensationshunger, Risikobereitschaft, Kühnheit, Intoleranz gegenüber Langeweile, Unzuverlässigkeit oder Unordentlichkeit beinhalten.

Merke

Neue Untersuchungen sprechen gegen ein einheitliches Konstrukt der ImpulsivitätImpulsivitätVerhaltensfacetten und weisen auf mindestens fünf (teilweise zusammenhängende) Verhaltensfacetten hin (Stahl et al. 2013):

  • StimulusinterferenzStimulusinterferenz: attentionale Impulsivität; Unfähigkeit, aufgabenirrelevante Störungen zu unterdrücken

  • Proaktive InterferenzInterferenz, proaktive: kognitive Impulsivität; Unfähigkeit, ehemals relevante Informationen zu unterdrücken

  • AntwortinterferenzAntwortinterferenz: motorische Impulsivität; Unfähigkeit, irrelevante Handlungstendenzen zu unterdrücken

  • EntscheidungsimpulsivitätEntscheidungsimpulsivitätImpulsivitätEntscheidungs-: Entscheidung auf Grundlage einer geringer Informationsmenge

  • Motivationale ImpulsivitätMotivationale ImpulsivitätImpulsivitätmotivationale: Unfähigkeit, Belohnungen aufzuschieben

Impulsivität spielt auch eine große Rolle bei verschiedenen psychischen Störungen und erscheint dort als diagnostisches Kriterium. Darüber hinaus gibt es im DSM-5 eine ganze Sektion für sog. ImpulskontrollstörungenImpulskontrollstörungen, zu denen auch das „WutsyndromWutsyndrom“ (Kap. 16.2) gehört. Im alternativen DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen wird ImpulsivitätImpulsivitätEnthemmung als eine der vier Persönlichkeitsfacetten der übergeordneten Domäne „EnthemmungEnthemmung“ genannt, zu der auch die Facetten rigider Perfektionismus, Unverantwortlichkeit und Ablenkbarkeit gehören, die den engen Zusammenhang dieser Domäne zur Impulskontrolle verdeutlichen.
Diagnostisch wird die überdauernde Fähigkeit zur ImpulskontrolleImpulskontrollstörungenFragebögen (vs. Impulsivität) überwiegend mit Fragebögen erfasst. Häufig eingesetzt wird die Barratt Impulsiveness ScaleBarratt Impulsiveness Scale (Patton et al. 1995), welche die drei Hauptfaktoren motorische und kognitive Impulsivität sowie mangelnde Planung misst. Alternativ können die Eysenck Impulsiveness ScaleEysenck Impulsiveness Scale (Eysenck et al. 1985), die Dickman Impulsiveness ScaleDickman Impulsiveness Scale (Dickman 1990) oder die BIS/BAS-Skalen (Carver und White 1994) verwendet werden. Letztere basieren auf der neuropsychologischen Theorie nach Gray (1972), wonach interindividuelle Unterschiede mit zwei Dimensionen dem appetitiven behavioralen Annäherungssystem (BAS)BAS (appetitives behaviorales Annäherungssystem), assoziiert mit der Eigenschaft Impulsivität, und dem vermeidenden behavioralen Inhibitionssystem (BIS)BIS (vermeidendes behaviorales Inhibitionssystem) eingeordnet werden können. Darüber hinaus kommen zur Messung der Impulsivität auch verschiedene Verhaltenstests zum Einsatz (Stahl et al. 2013), die interessanterweise nur wenig mit Fragebogenmaßen korrelieren und somit möglicherweise andere Facetten der Impulsivität erfassen (Reynold et al. 2006).

Aggressivität

Als AggressionAggression/AggressivitätDefinition wird jegliches Verhalten bezeichnet, das darauf abzielt, anderen Lebewesen gegen ihren Willen Schaden oder Verletzungen zuzufügen (Baron und Richardson 1994). Aggressives Verhalten beginnt häufig bereits in der frühen Kindheit und entwickelt sich dann oft in besonders problematischer Weise.

Merke

Als Aggressivität wird die überdauernde Neigung zu aggressivem Verhalten im Sinne einer überdauernden Persönlichkeitseigenschaft bezeichnet, wobei häufig zwischen reaktiven und proaktiven sowie zwischen direkten und indirekten Formen aggressiven Verhaltens unterschieden wird.

  • Als reaktive AggressionAggression/Aggressivitätreaktive bezeichnet man, basierend auf der Frustrations-Aggressions-Hypothese (Berkowitz 1993) eine defensive Vergeltungsreaktion auf eine wahrgenommene Bedrohung, Provokation oder Frustration, die mit Gefühlen von Ärger und Wut einhergeht (Crick und Dodge 1996). Diese Form der Aggression hängt mit einer erhöhten Sensitivität für Bedrohungen, Stressoren, negative Bewertungen oder Zurückweisung, mit erhöhter Impulsivität und mit Defiziten in der Regulation von Emotionen, insbesondere von Ärger und Wut, zusammen.

  • Demgegenüber stellt bei der proaktiven FormAggression/Aggressivitätproaktive aggressives Verhalten ein Mittel zur Erreichung eines anderen Ziels (z. B. Erlangung eines Objekts oder Privilegs) dar. Proaktive Aggression lässt sich lerntheoretisch erklären (Bandura 1986) und scheint durch Verstärkungsprozesse erworben und aufrechterhalten zu werden.

  • Als direkt aggressivAggression/Aggressivitätdirekte wird ein Verhalten bezeichnet, wenn die Schädigungsabsicht leicht erkennbar ist, wie z. B. bei körperlicher oder verbaler Aggression.

  • Von indirekter Aggression (Aggression/Aggressivitätindirekteoder synonym BeziehungsaggressionBeziehungsaggression) spricht man, wenn es zu einer Schädigung ohne direkte Konfrontation mit dem Opfer kommt oder die Schädigungsabsicht dem Aggressor nicht direkt nachwiesen werden kann, z. B. bei sozialem Ausschluss oder Isolation oder dem Verbreiten von Gerüchten über andere Personen (Petermann und Petermann 2015).

Im alternativen DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen finden sich Facetten proaktiver Aggression in der Funktionsdomäne AntagonismusAntagonismus (Manipulationsneigung, Betrügerei, emotionale Kälte), während Facetten reaktiver Aggression in den Funktionsdomänen EnthemmungEnthemmung (Impulsivität) und Negative AffektivitätAffektivitätnegative (HostilitätHostilität) gefunden werden können. Ein positiver Zusammenhang zwischen erhöhter Aggressivität und reduzierter sozialer Verträglichkeit ist unschwer erkennbar. Daher wird z. B. im HEXACO-Modell (Kap. 16.1.1) auch „Ärger“, der wichtigste emotionale Vorläufer für aggressives Verhalten, als Gegenpol zu Verträglichkeit genannt. Darüber hinaus steht Impulsivität in engem Zusammenhang mit „reaktiver“ Aggression, die daher auch gelegentlich als „impulsive“ Form der Aggression bezeichnet wird (im Gegensatz zur proaktiven Aggression).
Aggression/AggressivitätFragebögenZur Erfassung von Aggressivität liegen einige gut validierte Fragebögen vor. Häufig eingesetzt wird das Aggression QuestionnaireAggression Questionnaire (Buss und Warren 2000), das neben einem Gesamtwert die Subskalen körperliche und verbale Aggression, Ärger und Feindseligkeit enthält. Weitere, verbreitete Instrumente sind der Fragebogen zur Erfassung von Aggressivitätsfaktoren (Heubrock und Petermann 2008), der bereits bei JugendlichenJugendlicheErfassung von Aggressivitätsfaktoren ab 15 Jahren eingesetzt werden kann und spontane Aggression, reaktive Aggression, Erregbarkeit, Selbstaggression und Aggressionshemmung misst. Mit den beiden Interviews Life History of AggressionLife History of Aggression (Aggression/AggressivitätInterviewsCoccaro et al. 1997) und Overt Aggression Scale-ModifiedOvert Aggression Scale-Modified (Coccaro et al. 1991) liegen gut validierte interviewbasierte Verfahren zur Erfassung der überdauernden Aggressivität (LHA) und des aktuellen aggressiven Verhaltens (OAS-M) vor. Die meisten Verhaltenstests zur Messung von Aggression stellen sog. Frustrations-Provokationsaufgaben dar, die fast nur in der Forschung zum Einsatz kommen, wie z. B. das Taylor-Aggression ParadigmTaylor-Aggression Paradigm oder das Point Subtraction Aggression ParadigmaPoint Subtraction Aggression Paradigma.

Soziale Störungen im Erwachsenenalter am Beispiel der antisozialen Persönlichkeitsstörung (APS)

Soziale StörungenErwachsenenalterPersönlichkeitsstörungenantisozialeAntisoziale PersönlichkeitsstörungErwachsenenalterWie bereits beschrieben, stellen soziale Verträglichkeit, Impulsivität und Aggressivität überdauernde PersönlichkeitseigenschaftenPersönlichkeitseigenschaftenüberdauernde dar. Bei besonders starker Ausprägung, d. h. deutlichen Defiziten in sozialer Verträglichkeit und Impulskontrolle sowie erhöhter Aggressivität, erhalten diese Eigenschaften klinische Relevanz und verursachen teilweise erhebliche persönliche, interpersonelle und/oder gesellschaftliche Beeinträchtigungen und Kosten. Tab. 16.1 gibt eine Übersicht über die wichtigsten psychischen Störungen, die mit Defiziten in sozialer Verträglichkeit und Impulskontrolle sowie erhöhter Aggressivität assoziiert sind und verkürzt als „soziale StörungenSoziale Störungen“ bezeichnet werden können. Die antisoziale oder dissoziale PersönlichkeitsstörungDissoziale Persönlichkeitsstörung beinhaltet schwerwiegende und tiefgreifende Defizite in sozialer Verträglichkeit und Impulskontrolle sowie eine erhöhte Aggressivität. Aus diesem Grund soll diese Störung im Folgenden im Detail beschrieben werden. Dabei soll auch auf das Konzept der PsychopathiePsychopathie eingegangen werden. Darüber hinaus werden kurz die Borderline-Persönlichkeitsstörung sowie die Intermittent Explosive DisorderIntermittent Explosive Disorder (dt. „WutsyndromWutsyndrom“) als weitere soziale Störungen im Erwachsenenalter vorgestellt und abgegrenzt. Soziale Störungen im Kindes- und JugendalterJugendlichesoziale Störungen werden in Kap. 16.2.2 vorgestellt, und in Kap. 16.2.3 wird auf ätiologische und therapeutische Aspekte eingegangen.

Diagnostische Kriterien und Prävalenz der antisozialen Persönlichkeitsstörung

Antisoziale PersönlichkeitsstörungPrävalenzDie antisoziale oder dissoziale Persönlichkeitsstörung (APS) beinhaltet schwerwiegende und tiefgreifende Defizite in sozialer Verträglichkeit und Impulskontrolle sowie eine erhöhte reaktive und proaktive Aggressivität. In der allgemeinen Bevölkerung hat die APS eine Prävalenz von etwa 1–4 % (Coid und Ullrich 2010); unter Gefängnisinsassen liegt sie jedoch bei ca. 21 (Frauen) bis 47 % (Männer; Fazel und Danesh 2002).
Antisoziale Persönlichkeitsstörungdiagnostische KriterienICD-10Die ICD-10 versucht, für die Diagnose einer dissozialen Persönlichkeitsstörung (F60.2) einen Kompromiss zwischen gut beobachtbaren Verhaltensweisen einerseits und der Berücksichtigung affektiver und interpersoneller Persönlichkeitseigenschaften andererseits. Für die Diagnose einer dissozialen Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 müssen drei der folgenden Kriterien erfüllt sein:
  • Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer

  • Deutliche und andauernde verantwortungslose Haltung und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen

  • Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung dauerhafter Beziehungen, obwohl keine Schwierigkeit besteht, sie einzugehen

  • Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives (einschl. gewalttätiges) Verhalten

  • Fehlendes Schuldbewusstsein oder Unfähigkeit, aus negativer Erfahrung (insb. Bestrafung) zu lernen

  • Deutliche Neigung, andere zu beschuldigen oder plausible Rationalisierungen anzubieten für das Verhalten, durch das die Betreffenden in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten sind

Empathie(fähigkeit)Demgegenüber folgt das alternative DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen einem anderen konzeptuellen Ansatz, indem es Funktionsbeeinträchtigungen neben Persönlichkeitsmerkmalen formuliert (Tab. 16.2).
Insgesamt kann eine größere Ähnlichkeit zum Psychopathie-Konstrukt nach Hare (Kap. 16.2.2) festgestellt werden. Ob sich dieses ambitionierte Modell in der Forschung und Klinik bewähren wird, werden die kommenden Jahre zeigen.

Subtypen der antisozialen Persönlichkeitsstörung und komorbide Störungen

Antisoziale PersönlichkeitsstörungSubtypenBereits 1941 berichtete Karpman eine erhebliche Heterogenität unter psychiatrischen Patienten mit einer APS, der seinen Beobachtungen nach interindividuelle Unterschiede in Impulskontrolle und emotionalen Defiziten zugrunde zu liegen schienen.

Merke

Inzwischen wird von mindestens zwei Subtypen antisozialer Personen ausgegangen, die sich sowohl im Verhalten als auch neurobiologisch unterscheiden lassen (Blair 2013):

  • Emotional hyperreagiblerAntisoziale Persönlichkeitsstörungemotional hyper-/hyporeagibler Subtyp, primär impulsiv- oder reaktiv-aggressiver Subtyp mit Schwierigkeiten im Entscheidungsverhalten Emotionale Hyper/-Hyporeagibilität

  • Emotional hyporeagibler, proaktiv- oder kaltblütig-aggressiver Subtyp mit mangelnder emotionaler EmpathieEmotionale Hyper/-Hyporeagibilität

Bislang fanden die Bedeutung von Subtypen und komorbide Störungen allerdings nur wenig Beachtung. Im Hinblick auf komorbide Störungen liegen vor allem Untersuchungen zu antisozialen Personen mit hohen Psychopathie-Werten vor. Das Konstrukt der PsychopathiePsychopathie wurde von Hare auf der Basis der Arbeiten von Cleckley (1976) und von Untersuchungen in Haftanstalten und forensischen Kliniken entwickelt. Es stellt keine DSM- oder ICD-Diagnose dar, auch wenn seine Einflüsse auf die diagnostischen Kriterien im alternativen DSM-5-Modell durchaus sichtbar sind. Hare und Kollegen (z. B. Hare und Neumann 2008) gehen von zwei Psychopathie Faktoren aus, einem interpersonell/affektiven Faktor und einem Faktor der sozialen Abweichung (Tab. 16.3), und berücksichtigen damit ähnlich wie die ICD-10 sowohl antisoziale Verhaltensweisen als auch affektive und interpersonelle Persönlichkeitseigenschaften. Einigen Autoren zufolge beinhaltet der interpersonell/affektive Faktor die Kernmerkmale der psychopathischen Persönlichkeit (Selbstsucht, ausbeuterisches Verhalten), die über die Lebenszeit eine besonders hohe Stabilität aufweisen, während der im zweiten Faktor erfasste chronisch instabile und antisoziale Lebensstil, der tendenziell mit zunehmendem Alter abnimmt, eher als dessen Konsequenz betrachtet wird (Cooke und Michie 2001).
Da Personen mit hohen Psychopathie-Werten bereits im Jugendalter die meisten gewalttätigen Verbrechen begehen, die höchste Rückfallquoten haben und die niedrigste Therapieansprechbarkeit zeigen (Gudonis et al. 2009), kann PsychopathiePsychopathieantisoziale Persönlichkeitsstörung als besonders schwere Form der antisozialen PersönlichkeitsstörungAntisoziale PersönlichkeitsstörungPsychopathie beschrieben werden. Der Mangel an emotionaler Tiefe und die Defizite in der Bewertung der emotionalen Konsequenzen des eigenen Verhaltens sind bei diesen Personen besonders deutlich ausgeprägt (Cleckley 1941). Trotz der deutlichen Überlappungen zwischen APS und Psychopathie gibt es einige Hinweise auf distinkte zugrunde liegende psychobiologische Prozesse (Kap. 16.2.3).
Auch in einer großangelegten forensischen Untersuchung zeigten sich Subgruppen antisozialer StraftäterAntisoziale Straftäter mit und ohne Psychopathie (Poythress et al. 2010; repliziert durch Cox et al. 2013): Psychopathieantisoziale Straftäter
  • 1.

    Psychopathen mit hohen Werten auf dem affektiv-interpersonellen Faktor

  • 2.

    Psychopathen mit hohen Werten auf dem sozial devianten Faktor

  • 3.

    „Ängstliche“ Psychopathen

  • 4.

    Antisoziale Straftäter ohne Psychopathie.

In einer Folgestudie untersuchten Magyar et al. (2011) den Zusammenhang zwischen Substanzmissbrauch und negativer Emotionalität sowie Impulsivität bei Straftätern. Ein positiver Zusammenhang konnte nur für antisoziale Straftäter ohne Psychopathie sowie nicht antisoziale Straftätern nachgewiesen werden, während dieser Zusammenhang bei den drei Gruppen mit Psychopathie nicht signifikant war. Darüber hinaus finden sich bei Straftätern der nicht psychopathischen Subgruppen während ihrer Zeit in Strafanstalten weniger (gewalttägige) Übertretungen als bei Straftätern mit Psychopathie (Lilienfeld et al. 1996). Insgesamt unterstreichen diese Ergebnisse die klinische Bedeutung von Subtypen antisozialer Personen, wobei insbesondere eine Unterscheidung zwischen Personen mit und ohne psychopathische Eigenschaften von erheblicher Relevanz zu sein scheint. Raine und Kollegen (z. B. Gao et al. 2010) führten darüber hinaus die Begriffe „erfolgreiche“ und „nicht erfolgreiche“ Psychopathen ein. Erstere bezeichnen Personen mit hohen psychopathischen Eigenschaften (emotionale Kälte, mangelnde Empathie und aggressives Verhalten in sozialen Beziehungen, z. B. am Arbeitsplatz) in der allgemeinen Gesellschaft, während Letztere sozial-unverträgliches, gewalttätiges, deviantes Verhalten zeigen.
Antisoziale Persönlichkeitsstörungkomorbide StörungenDie häufigsten komorbiden Störungen von Personen mit APS stellen mit einer Prävalenz von 80–85 % SuchterkrankungenAbhängigkeitserkrankungenantisoziale Persönlichkeitsstörung (Chávez et al. 2010; Regier et al. 1990) sowie mit 34–54 % AngststörungenAngststörungenantisoziale PersönlichkeitsstörungAntisoziale PersönlichkeitsstörungAngststörungen, komorbide (Coid und Ullrich 2010) dar.
Interessanterweise zeigen antisoziale Straftäter mit Angststörungen – im Gegensatz zur allgemeinen Hemmung aggressiven Verhaltens durch Ängstlichkeit – eine stärker ausgeprägte antisoziale Symptomatik und verüben gewalttätigere Verbrechen als Straftäter ohne Angststörungen (Hodgins et al. 2010). Die häufigsten komorbiden Persönlichkeitsstörungen sind die paranoide, schizoide, selbstunsichere und Borderline-Persönlichkeitsstörung (Grant et al. 2008; Links und Eynan 2013). Mit Letzterer werden deutliche Überlappungen insbesondere in Bezug auf Impulsivität und Aggressivität diskutiert (diagnostische Kriterien für die Borderline-Persönlichkeitsstörung Kap. 24) beschrieben. Neuere Studien legen jedoch deutliche Unterschiede in der Ausgestaltung der Impulsivität nahe: Während sich antisoziale Personen vor allem durch erhöhten Reizhunger und verminderte Vorsätzlichkeit auszeichnen, zählen eine verminderte Fähigkeit, Impulse als Reaktion auf einen negativen Affekt aufzuschieben, und ein Mangel an Durchhaltevermögen zu den Eigenschaften von Borderline-PatientenBorderline-PersönlichkeitsstörungImpulsivität (DeShong und Kurtz 2013). ImpulsivitätImpulsivitätantisoziale Personen scheint weiterhin eine bedeutsame Ursache für aggressives Verhalten antisozialer Personen zu sein, während der Zusammenhang zwischen Borderline-Symptomen und AggressionBorderline-PersönlichkeitsstörungAggression besser durch Defizite in der Emotionsregulation und Ärger erklärt werden kann (Mancke et al. 2015; Scott et al. 2014; Weinstein et al. 2012).
Darüber hinaus werden Überlappungen zwischen psychopathischen und narzisstischen Eigenschaften diskutiert, die einigen Autoren zufolge zur „dunklen Triade“, bestehend aus Machiavellismus, Narzissmus und Psychopathie (Paulhus und Williams 2002), gehören sollen. Trotz großer Überlappungen dieser Konstrukte, vor allem mit Hinblick auf einen negativen Zusammenhang mit sozialer Verträglichkeit, scheint die Korrelation zwischen PsychopathiePsychopathieNarzissmus und Narzissmus in einzelnen Subgruppen sehr unterschiedlich auszufallen (O'Boyle et al. 2015).
Das „WutsyndromWutsyndrom“ (engl. intermittent explosive disorder) weist mit der APS und der Borderline-Persönlichkeitsstörung eine Überlappung von etwa 10 % auf (Coccaro 2012). Personen mit dieser nach DSM-5 diagnostizierbaren chronischen Störung zeigen mehrere abgrenzbare und unverhältnismäßige Episoden aggressiver Ausbrüche, die ca. 30 Minuten andauern, meist Reaktionen auf geringfügige Provokationen durch vertraute Personen darstellen und zu schweren körperlichen Angriffen oder Zerstörungen von Eigentum führen. Diese Störung, die als klassische impulsiv-aggressive Störung gelten kann, wurde bislang primär in Nordamerika untersucht. Da die impulsiv-aggressiven Ausbrüche allerdings zu erheblichem persönlichem Leid, sozialen Beeinträchtigungen sowie finanziellen und juristischen Schwierigkeiten führen können, besteht ein zunehmendes Interesse an der Entwicklung und Evaluation neuer, spezifischer psychotherapeutischer und pharmakologischer Interventionen für diese Störung.

Ätiologie und Genese

Antisoziale PersönlichkeitsstörungÄtiologieAktuellen Theorien zufolge kann von einer Vielzahl biologischer, psychosozialer und situativer Faktoren ausgegangen werden, die an Entstehung impulsiven und aggressiven Verhaltens beteiligt sind (z. B. allgemeines Aggressionsmodell von Anderson und Bushman 2002 zur Genese aggressiven Verhaltens).
Einige Wissenschaftlicher gehen davon aus, dass sozialverträgliches VerhaltenSoziale Verträglichkeit im Laufe der Kindheit und Jugend erlernt wird. Potegal und Archer (2004) berichten z. B. bei Kindern im Alter zwischen 18 und 60 Monaten regelmäßige temper tantrums (trotzige WutanfälleWutanfälle, trotzige), die vielen der untersuchten Kinder bis zu ein- oder zweimal täglich auftraten. Mit der Verinnerlichung sozialer Regeln sollen im Allgemeinen ungehemmte Ausdrücke und -brüche von Wut und Ärger zurückgehen. Potegal und Kollegen (z. B. Potegal und Qiu 2010) konnten zudem zeigen, dass trotzige Wutanfälle im frühen Kindesalter die Entwicklung psychischer Störungen und aggressivenAggression/Aggressivitättrotzige WutanfälleAggression/AggressivitätPrädiktoren Verhaltens in der Kindheit und Jugend vorhersagen können. Die hohe zeitliche Stabilität interindividueller Unterschiede in sozialer Verträglichkeit konnte auch in anderen Studien bestätigt werden (z. B. Caspi 2000; Roberts et al. 2001). Obwohl die genauen Ursachen für diese Unterschiede noch weitgehend unklar sind, scheinen sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren von substanzieller Bedeutung zu sein (z. B. Laursen et al. 2009), die das Erlernen sozialer Regeln, die Fähigkeit zur Regulation von Verhalten und Emotionen und Selbstkontrolle beeinflussen. Die meisten theoretischen Überlegungen und empirischen Untersuchungen beschäftigen sich mit Ursachen für sozial wenig verträgliches, d. h. impulsives, aggressives oder antisoziales Verhalten. Im Folgenden werden daher psychologische und neurobiologische Modelle zur Genese von Impulsivität und Aggressivität vorgestellt und wichtige ätiologische Faktoren diskutiert.

Merke

Aggression/Aggressivitätätiologische FaktorenImpulsivitätätiologische FaktorenFür die Entstehung (impulsiv; reaktiv) aggressiven Verhaltens wird modellübergreifend neben Situations- oder Umweltvariablen (z. B. aktuelle Provokationen, Frustrationen oder Stressoren) (genetisch bedingten) interindividuellen Unterschieden in der Sensitivität für soziale Bedrohungen sowie in der Fähigkeit zur Regulation von (negativen) Emotionen eine bedeutsame Rolle zugewiesen.

Informationsverarbeitungsmodell der Aggression
Aggression/AggressivitätInformationsverarbeitungsmodellIn ihrem Informationsverarbeitungsmodell der Aggression stellen Dodge und Crick (1990) dies im Rahmen von drei Bewertungs- und Entscheidungsprozessen dar, die 1. die Interpretation sozialer Hinweisreize, 2. die Verfügbarkeit von Reaktionen und 3. die Evaluation der Reaktion umfassen (Crick und Dodge 1996). Untersuchungen haben gezeigt, dass hoch (reaktiv) aggressive JugendlicheJugendliche(reaktiv) aggressive und Erwachsene
  • 1.

    soziale Hinweisreize wie z. B. Gesichtsausdrücke anderer Menschen häufig als aggressiv oder provozierend interpretieren und für Bedrohungsreize sensitiver sind,

  • 2.

    über eine reduzierte Anzahl nicht aggressiver Verhaltensoptionen verfügen und

  • 3.

    aggressives Verhalten als positiver oder dessen Konsequenzen als weniger negativ bewerten als wenig aggressive Personen (z. B. Crick und Dodge 1996; Dodge und Crick 1990).

Allgemeines Aggressionsmodell
Aggression/Aggressivitätallgemeines ModellIm Unterschied zu diesem kognitiven Ansatz versuchen Anderson und Bushman (2002) in ihrem Allgemeinen Aggressionsmodell mehrere spezifische Aggressionstheorien in einem breiten Modell zu integrieren. Die Autoren gehen davon aus, dass sowohl situative Faktoren als auch Personvariable den aktuellen internalen Zustand (insb. affektive und kognitive Prozesse sowie das allgemeine Anspannungsniveau) Einfluss darauf haben, wie sich eine Person in einer sozialen Interaktion verhält. Diese Prozesse führen zu automatischen sowie kontrollierten (Neu-)Bewertungs- und Entscheidungsprozessen, die dann in mehr oder weniger gut durchdachte oder impulsive Handlungen münden und darüber hinaus auch kommende soziale Interaktionen beeinflussen können. Somit können impulsiv-aggressive Verhaltensweisen, deren Konsequenzen und damit verbundene kognitive und affektive Bewertungsprozesse einen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit für mehr oder weniger sozial verträgliches bzw. impulsiv-aggressives Verhalten in zukünftigen sozialen Situationen nehmen. Als bedeutsame situative Faktoren gelten aggressive Hinweisreize, Frustration, soziale Zurückweisung und Provokation, wobei letztere die wichtigste singuläre Ursache für reaktive Aggression darstellt (Berkowitz 1993). Dass jegliche Art von Stress die Wahrscheinlichkeit für Aggressionen erhöhen kann, legen Experimente nahe, die höhere aggressive Reaktionen bei Probanden fanden, welche in einem überhitzten Zimmer sitzen (Anderson et al. 1996) oder ihre Hand in schmerzhaft kaltes Wasser halten (Berkowitz et al. 1981) mussten im Vergleich zu Kontrollprobanden ohne diese Interventionen. Auf der Personenseite werden Persönlichkeitseigenschaften, Meinungen und Einstellungen ebenso wie genetische Prädispositionen und Geschlechtsunterschiede genannt. Insbesondere sollen Personen mit hoher überdauernder Aggressivität sensibler gegenüber feindseligen Zuschreibungen und kognitiven Verzerrungen sein (van Honk et al. 2001) und lassen sich aus diesen Gründen leichter provozieren als Personen mit niedriger „Trait“ Aggressivität (Cohen et al. 1998). Außerdem zeigen Männer im Allgemeinen mehr und häufiger aggressives Verhalten und gewalttätiges Verhalten als Frauen (Archer 2004). Dieser typische Geschlechtsunterschied wird jedoch durch Provokation quantitativ reduziert, das heißt, dass sich Frauen und Männer weniger stark in der Stärke (experimentell) provozierter Aggression unterscheiden als in nicht provozierten, aggressiven Handlungen (Archer 2004). Qualitativ zeigt sich jedoch über diese Bedingungen hinweg ein deutlicher Geschlechtsunterschied. So überwiegen bei Frauen Formen der indirekten und verbalen Aggression gegenüber direktem und körperlich aggressivem Verhalten (Bettencourt und Miller 1996; Oesterman et al. 1998).
Neurobiologische Modelle
Aggression/Aggressivitätneurobiologische Faktoren/KorrelateIn neurobiologischen Modellen Neurobiologie psychischer StörungenAggressivität/Impulsivität(z. B. von Blair und Mitchell 2009) wird der emotionalen Verarbeitung mit den Facetten Emotionserkennung, -repräsentation und -regulation eine zentrale Rolle in der Genese von reaktiver AggressivitätAggression/Aggressivitätreaktive zugeschrieben. Dabei nimmt die Amygdala eine bedeutsame Rolle in der Emotionsrepräsentation ein und ist auch an der Erkennung von Gesichtern beteiligt. An der Regulation von EmotionenEmotionsregulation sollen primär präfrontale Areale (insb. Der orbitofrontale, ventromediale und ventrolaterale präfrontale Kortex) involviert sein. Diese Regionen sollen tiefer gelegene Hirnstrukturen (Hypothalamus und periaquäduktales Grau) regulieren, welche die physiologischen Angriffs- oder Fluchtreaktionen steuern und die hormonellen und autonomen Antworten auf Stress über negative Feedbackschleifen regulieren (Blair und Mitchell 2009; Abb. 16.1).
Neurochemisch besteht daher ein enger Zusammenhang zwischen Aggression und der Reaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA) sowie der Ausschüttung ihres Endprodukts, des Stresshormons Kortisol, mit Geschlechtshormonen (Testosteron, Östrogen und Progesteron) und dem Serotoninsystem. So sollen gemäß der Triple-Imbalance-Theorie der AggressionTriple-Imbalance-Theorie der AggressionAggression/AggressivitätTriple-Imbalance-Theorie (van Honk et al. 2010) niedrige Kortisol- und hohe Testosteronspiegel (d. h. ein erhöhtes Testosteron-Kortisol-Verhältnis) sowie eine verringerte zentrale Serotonintransmission zentrale neurophysiologische Korrelate von Aggression darstellen.
Entwicklungspsychologische Faktoren
Aggression/Aggressivitätentwicklungspsychologische FaktorenEntwicklungspsychologischNeurobiologie psychischer StörungenAggressivität/Impulsivität wurde lange (z. B. im Rahmen der prominenten taxonomischen Theorie von Moffitt 1993) von zwei qualitativ unterschiedlichen Entwicklungstypen ausgegangen: einem relativ seltenen Subtyp mit frühem Beginn, lebenslanger Persistenz aggressiven und antisozialen Verhaltens sowie prominenten neurobio- und psychologischen Veränderungen und einem relativ häufigen Subtyp mit aggressiv-antisozialem Verhalten in der Adoleszenz und ohne neurobiologische Veränderungen.
Diese Theorie lässt sich aber aufgrund neuerer Forschungsergebnisse kaum halten (Fairchild et al. 2013). So finden sich kaum Indizien für einen auf die Adoleszenz begrenzten Subtyp aggressiv-antisozialen Verhaltens (ohne neurobiologische und persönlichkeitspsychologische Veränderungen), und die Unterschiede zwischen den beiden Subtypen scheinen eher quantitativer als qualitativer Natur zu sein. Darüber hinaus geht man inzwischen von einer weiteren häufigen Verlaufsform von Verhaltensstörungen aus, bei der das aggressiv-antisoziale Verhalten auf die Kindheit begrenzt ist, da die Diagnose einer Verhaltensstörung in der Kindheit weit häufiger ist als bisher angenommen, aber 50–70 % dieser Kinder aus ihren Schwierigkeiten in der Adoleszenz herauswachsen.

Merke

Die bisherigen empirischen Befunde zu Prädiktoren von Aggressivität, Impulsivität und Antisozialität (d. h. mangelnder sozialer Verträglichkeit) fallen, wie vielleicht aufgrund der großen Heterogenität zu erwarten, inkonsistent aus. Wiederum scheinen insbesondere die An- oder Abwesenheit psychopathischer Eigenschaften, d. h. emotional-kalter, instrumenteller Aggressivität sowie komorbider Symptome wie Ängstlichkeit oder emotionale Instabilität, von großer Bedeutung zu sein (Blair 2013).

Genetische Faktoren
Aggression/Aggressivitätgenetische FaktorenZwillingsuntersuchungen konnten zeigen, dass erbliche Faktoren bis zu 50 % der Varianz aggressiv-antisozialen Verhaltens erklären (Ferguson 2010). Jedoch gibt es wohl kein einzelnes Gen für sozial verträgliches, wenig impulsiv-aggressives Verhalten (Craig und Halton 2009). Vielmehr scheinen viele einzelne Gene einen kleinen Effekt zu haben und/oder unter bestimmten Bedingungen die Wahrscheinlichkeit für aggressiv-antisoziales Verhalten („Suszeptibilität“) zu erhöhen. Bisherige molekulargenetische Studien weisen vor allem auf einen Zusammenhang zwischen antisozialem Verhalten und Genen des SerotoninstoffwechselsSerotoninstoffwechsel, antisoziales Verhalten hin. Insbesondere die Interaktion zwischen dem X-chromosomalen Monoaminoxidase-A-(MAOA-)Gen und Missbrauch oder Vernachlässigung in der Kindheit ist über Studien hinweg robust und replizierbar mit einem erhöhten Risiko für aggressiv-antisoziales Verhalten assoziiert (z. B. Fergusson et al. 2012). Welchen Einfluss Umweltfaktoren auf die individuelle neurobiologische Vulnerabilität für antisoziales Verhalten haben, ist bislang kaum untersucht. Weiterhin fehlen Studien zu genetischen Einflüssen in verschiedenen Entwicklungsstadien sowie bei der Entwicklung sozial verträglichen Verhaltens bei Mädchen und Frauen.
Neurobiologische Studien
Aggression/Aggressivitätneurobiologische Faktoren/KorrelateNeurobiologische Studien (z. B. Fairchild et al. 2013; Glenn et al. 2013; Strüber et al. 2008) weisen insgesamt bei Personen mit antisozialem oder aggressivem Verhalten auf Reduktionen im Volumen, der Dicke und Faltung von Hirnregionen hin, die mit der Reagibilität auf oder der Sensitivität für und der Regulation von Emotionen assoziiert werden (Amygdala, Insula und orbitofrontaler Kortex). Darüber hinaus zeigen Personen mit antisozialem Verhalten Veränderungen in der funktionellen Aktivität von Regionen der Emotionserkennung und -regulation (Amygdala, anteriorer zingulärer Kortex und orbitofrontaler Kortex). Wie oben bereits angedeutet, fallen die Ergebnisse je nach Subtyp und/oder komorbider Störung unterschiedlich aus und bestätigen bisher die Annahme zweier Subtypen (Blair 2013): Aggression/Aggressivitätemotionale Hyper-/Hyporeagibilität
  • einen emotional hyporeagiblen (psychopathischen) Subtyp mit instrumentellem und impulsivem Verhalten sowie Emotionale Hyper/-Hyporeagibilität

  • einen emotional hyperreagiblen (ängstlich, emotional labilen, impulsiv aggressiven) Subtyp. Antisoziale Persönlichkeitsstörungemotional hyper-/hyporeagibler Subtyp

Bei Letzterem könnten eine erhöhte bedrohungsassoziierte reaktive Aggression und Ängstlichkeit neben einer genetischen Vulnerabilität auf Traumata, Gewalt- und Vernachlässigungserlebnisse in der Kindheit und neurobiologisch eine erhöhte Amygdalareaktivität zurückz uführen sein. Beim emotional hyporeagiblen Typ könnten Defizite in emotionaler Empathie gekoppelt mit einer (möglicherweise genetisch und/oder durch pränatale Faktoren bedingten) reduzierten AmygdalareaktivitätAmygdalaaffektive Empathie auf emotionale Signale anderer Menschen prädisponierend für eine erhöhte instrumentelle, kalte Aggressivität sein, während Defizite im Belohnungs- und Bestrafungslernen verbunden mit reduzierter ventromedialer präfrontaler und striataler Aktivierung zu einem erhöhten impulsiven, antisozialen und impulsiv-aggressiven Verhalten sowie einer erhöhten Reagibilität auf Provokationen führen könnte.
Aggression/AggressivitätSerotoninsystemIm Hinblick auf neurochemische KorrelateAggression/Aggressivitätneurochemische Korrelate impulsiven und aggressiven Verhaltens liegen die meisten Ergebnisse zum Serotoninsystem vor. Insgesamt weisen die Studienergebnisse auf eine (geringe) negative Korrelation zwischen der Funktionalität des Serotoninsystems und Aggression, Ärger sowie Feindseligkeit hin (Duke et al. 2013), wobei die deutlichsten Zusammenhänge sich in pharmakologischen Studien zeigten, die mittels Tryptophan-Depletion die Funktionalität des Serotoninsystems kurzfristig senken. Als zugrunde liegender Mechanismus des Einflusses von Serotonin auf impulsive Aggression werden neuronale Netzwerke vermutet, welche die Amygdala, den orbitofrontalen (und insb. den ventromedialen präfrontalen) Kortex sowie das Striatum umfassen (Rosell und Siever 2015). Neuere Studienergebnisse deuten allerdings darauf hin, dass es sich wahrscheinlich nicht um einen „einfachen“ linearen negativen Zusammenhang zwischen der Funktionalität des zentralnervösen Serotoninsystems und impulsiv-aggressivem Verhalten handelt. Vielmehr scheinen überdauernde Eigenschaften wie Aggressivität, Impulsivität und Psychopathie sowie die Qualität des aggressiven Verhaltens (reaktiv vs. proaktiv, „normale“ vs. pathologische Ausprägungen) entscheidende moderierende Variablen eines komplexen Beziehungsgefüges darzustellen (z. B. Rosell und Siever 2015).
Weitere komplexe Zusammenhänge bestehen zwischen Aggression und KortisolKortisolAggressionAggression/AggressivitätKortisol sowie Testosteron. Sowohl überdauernd niedrige als auch akut hohe Kortisolwerte scheinen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für aggressive Reaktionen assoziiert zu sein. Zumindest im Tiermodell muss hierbei wieder zwischen verschiedenen Formen aggressiven Verhaltens unterschieden werden: So beschrieben Haller und Kollegen Nager mit einer Unterfunktion des Stresssystems als verstärkt proaktiv aggressiv, während eine erhöhte Verfügbarkeit von Kortikosteronen eher reaktive Aggression verstärken soll (Haller 2013). Trotz der prominenten Geschlechtsunterschiede liegen wenige empirische Belege für einen direkten Zusammenhang zwischen TestosteronAggression/AggressivitätTestosteronTestosteronAggression und Aggression vor (Archer 2004). Allerdings könnte Testosteron sozial dominantes Verhalten sowie die Wahrnehmung von sozialen Bedrohungen steigern und somit die Wahrscheinlichkeit aggressiver Reaktionen erhöhen.
Weitere Befunde legen einen Zusammenhang mit der Funktion des Dopaminsystems im Sinne von Gen-Umwelt-Interaktionen nahe, die die Entwicklung aggressiver Neigungen beeinflussen könnten. Ebenso liegen Hinweise insbesondere aus tierexperimentellen Studien für einen Einfluss des Arginin-Vasopressin-Systems vor, wonach Vasopressin, mediiert über amygdaläre V1a- und/oder V1b-Rezeptoren, zu erhöhtem aggressivem Verhalten führen könnte (z. B. Rosell und Siever 2015).
Das Neuropeptid OxytocinOxytocinSozialverhalten scheint bei Nagetieren die Reagibilität der Amygdala für bedrohliche Reize und aggressives Verhalten (ausgenommen: maternale Aggression zur Verteidigung des Nachwuchses) zu reduzieren (Bosch und Neumann 2012). Analog hierzu zeigte sich auch bei gesunden Männern und Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung eine Reduktion der Amygdala-Antwort auf bedrohliche Reize (z. B. Herpertz und Bertsch 2015). Über diese vielversprechende Reduktion der Bedrohungsreagibilität liegen jedoch auch Befunde zur Steigerung aggressiver Handlungen gegenüber fremden Gruppen („Outgroup“) und Geschlechtsunterschiede vor, sodass von einem komplexen Zusammenhang zwischen Oxytocin und sozialem Verhalten ausgegangen werden muss.
Intelligenz und Entscheidungsverhalten
Aggression/AggressivitätIntelligenz/EntscheidungsverhaltenBezüglich Veränderungen in Intelligenz und Entscheidungsverhalten konnten studienübergreifend niedrigere Intelligenzwerte bei Personen mit sozialen StörungenSoziale StörungenIntelligenz und Entscheidungsverhalten gefunden werden. Quantitativ scheinen Personen mit früh beginnenden Verhaltensstörungen die größten Abweichungen zu gesunden Probanden zu zeigen.
Die Vermutung von Defiziten im Belohnungs- und Bestrafungslernen konnte bei Personen mit sozialen Störungen insgesamt bestätigt werden. So waren Personen mit antisozialem Verhalten in Aufgaben weniger sensibel für potenzielle Verluste, aber sensibler für potenzielle Gewinne in persönlich oder emotional bedeutsamen Entscheidungsaufgaben. Allerdings unterschieden sie sich nicht von gesunden Probanden in „kalten“, rationalen Entscheidungen, was gegen allgemeine Entscheidungsdefizite spricht. Darüber hinaus finden sich studienübergreifend bei Personen mit antisozialem Verhalten Beeinträchtigungen in der Erkennung von und der physiologischen Reaktivität auf emotionale Gesichtsausdrücke, wobei es sich eher um ein generelles als ein valenzspezifisches Defizit zu handeln scheint.
Umweltbedingte Einflüsse
Aggression/Aggressivitätumweltbedingte RisikofaktorenHinsichtlich der umweltbedingten Einflüsse deuten die Ergebnisse bisheriger Untersuchungen darauf hin, dass ungünstige Bedingungen wie z. B. Substanzmissbrauch oder Nikotinkonsum der Mutter in der Schwangerschaft, Erlebnisse von Gewalt, Missbrauch oder Vernachlässigung in der Kindheit in Interaktion mit einer genetischen Vulnerabilität die wichtigen umweltbedingten Risikofaktoren für die Entwicklung aggressiven und antisozialen Verhaltens darstellen (Fairchild et al. 2013; Abb. 16.2).
Ob ein Kind oder JugendlicherJugendlicheVerhaltensstörungenKind(er)Verhaltensstörungen mit VerhaltensstörungVerhaltensstörungenPrädiktoren für antisoziale Symptome auch eine APS entwickelt, scheint eher von der Art des antisozialen Verhaltens abzuhängen als vom Zeitpunkt des Störungsbeginns. So deuten erste Ergebnisse darauf hin, dass das Brechen von Regeln im Jugendalter der beste individuelle Prädiktor für antisoziale Symptome im Erwachsenenalter ist – besser noch als aggressives Verhalten in der Kindheit.
Neben den o. g. Risikofaktoren wurde in Untersuchungen auch eine Reihe von protektiven Faktoren gefunden (Connell und Cook 2011): So scheint eine gute Beziehung zu einem Elternteil, geringe Aufmerksamkeitsdefizite, gute Bindung an die Schule und geringer Marihuanakonsum vor nachteiligen Effekten eines schwierigen psychosozialen Umfeldes auf antisoziales Verhalten im Jugendalter zu schützen. Diese protektiven Faktoren können neben den Erkenntnissen negativer Einflüsse wie z. B. rückzügiges maternales Verhalten, ein desorganisierter elterlicher Bindungsstil oder hoher Fernsehkonsum in Kindheit und Jugend eine wichtige Rolle in Präventions- und Interventionsprogrammen spielen.

Therapeutische Interventionen

Antisoziale Persönlichkeitsstörungtherapeutische InterventionenSoziale Störungentherapeutische InterventionenInsgesamt ist sozial unverträgliches, impulsivImpulsivitättherapeutische Interventionen-aggressivesAggression/Aggressivitättherapeutische Interventionen Verhalten häufig deshalb nur schwer zu behandeln, weil die Betroffenen selten, sehr spät oder wegen anderer Problembereiche selbstständig eine Behandlung aufsuchen und psychotherapeutische Interventionen oft erst im Rahmen forensischer Maßnahmen stattfinden. Auch gibt es aktuell keine spezifische zugelassene psychopharmakologische Medikation zur Reduktion impulsiv-aggressiven Verhaltens.

Merke

Im Allgemeinen berichten Therapeuten häufig von großen Schwierigkeiten bei der Gestaltung einer tragfähigen therapeutischen BeziehungTherapeutische Beziehungaggressives, antisoziales Verhalten und erleben Personen mit aggressivem, antisozialen und vor allem psychopathischen Eigenschaften als wenig kompliant und wenig offen. Auch liegen bisher nur wenige Studien vor, in denen die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen zur Reduktion antisozialen und/oder aggressiven Verhaltens empirisch untersucht wurde.

Trotz dieser Vorbehalte zeigen Überblicksarbeiten und Metaanalysen (z. B. McGuire 2014) insgesamt positive Effekte von Präventions- und Interventionsprogrammen zur Reduktion aggressiven, impulsiven und sozial unverträglichen Verhaltens bei Personen mit sozialen Störungen. Verbesserungen zeigten sich insbesondere in der emotionalen Selbststeuerung, in interpersonellen Fertigkeiten und im sozialen Problemlösen, während die Effekte hinsichtlich häuslicher Gewalt schwächer sind und die Ergebnisse in Bezug auf Interventionen im Strafvollzug heterogen ausfallen. Insgesamt scheinen frühe Präventions- und Interventionsprogramme, die nicht nur betroffene Kinder und Jugendliche, sondern auch deren soziales Umfeld (Eltern, Geschwister und „Peers“) einbeziehen, besonders effektiv zu sein.
Aus therapeutischer Sicht könnten sich detailliertere Kenntnisse über spezifische Defizite bei Subgruppen aggressiver und/oder antisozialer Personen als hilfreich erweisen. Erschwert wird die Behandlung insbesondere bei emotional hyporeagiblen PersonenEmotionale Hyper/-Hyporeagibilitättherapeutische Interventionen durch deren oberflächlichen Affekt, Mangel an emotionaler Empathie und Neigung zu Manipulationen (Anderson und Kiehl 2014; Gudonis et al. 2009), und traditionelle Rehabilitationsstrategien zeigen nur moderate Effekte (Anderson und Kiehl 2014).

Merke

Insgesamt gilt emotionale HyporeagibilitätEmotionale Hyper/-Hyporeagibilität als negativer Prädiktor für einen Therapieerfolg (Frick und Dickens 2006).

Schon bei 12- bis 18-Jährigen berichten Manders et al. (2013) nur bei Jugendlichen mit schweren und anhaltenden Verhaltensstörungen und einer niedrigen Disposition zur emotionalen Kälte über signifikante Reduktionen im antisozialen Verhalten nach einer multisystemischen Therapie. Diese umfasste ein umfangreiches Interventionsprogramm, das die Jugendlichen, ihre Familien und Peergruppen sowie öffentliche Einrichtungen involvierte. Mehr Hoffnung wird daher auf frühe, gezielte Interventionen gesetzt, die auf spezifische Subgruppen zugeschnitten sind. So zeigten sich Verhaltensverbesserungen z. B. bei emotional hyporeagiblen Kindern mit Verhaltensstörungen durch ein ElterntrainingElterntrainingemotional hyporeagible Kinder, das auf Belohnungsstrategien fokussierte, während sich disziplinarische Maßnahmen in dieser Gruppe als weitgehend ineffektiv erwiesen (Hawes und Dadds 2005). Ob die Entwicklung von Interventionen zur Erhöhung der defizitären amygdalären Reaktivität bei emotional hyporeagiblen Personen möglich und sinnvoll ist (Blair 2013), müssen zukünftige Studien zeigen.
Emotionale Hyper/-Hyporeagibilitättherapeutische InterventionenPersonen der emotional hyperreagiblen Gruppe könnten von Ansätzen profitieren, die zur Reduktion der Überreaktion auf soziale Bedrohungen sowie zur Verbesserung der Emotionsregulation, der Impulskontrolle und des Ärgermanagements beitragen (Gibbon et al. 2010). Erste ermutigende Ergebnisse zeigen sich hier u. a. bei Personen mit APS und komorbider Borderline-Persönlichkeitsstörung mit der dialektisch-behavioralen TherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)antisoziale Persönlichkeitsstörung (Linehan 1993; Sakdalan et al. 2010; Shelton et al. 2011) ebenso wie mit mentalisierungsbasierten AnsätzenMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)antisoziale Persönlichkeitsstörung (Bateman und Fonagy 2008; McGauley et al. 2011). Obwohl bei Kindern und Jugendlichen erste Studien auf eine deutliche Reduktion des impulsiv-aggressiven Verhaltens in dieser Gruppe hinweisen (z. B. Manders et al. 2013), sind auch hier Weiterentwicklungen, Anpassungen und Evaluationen bestehender Therapieprogramme dringend erforderlich.

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