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B978-3-437-23731-7.00006-5

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Stufen eines ProblemlösetrainingsProblemlösestrategien/-trainingStufen

Tab. 6.1
Stufe 1 Wie heißt das Problem? Wie sieht es genau aus? Problembeschreibung
Stufe 2 Warum existiert das Problem? Problemanalyse
Stufe 3 Wie heißen die Lösungen/Ziele/Alternativen? Zielanalyse
Stufe 4 Welche Möglichkeiten stehen zur Zielerreichung zur Verfügung, mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen? Veränderungsplanung
Stufe 5 Welches ist die günstigste Methode? Verfahrensauswahl
Stufe 6 (Probe-)Handeln (falls möglich) Erproben
Stufe 7 Überprüfung des Ergebnisses Evaluieren
(Stufe 8+) Ggf. Erproben von Alternativen (nach Wiederholung der Stufen 5, 6, 7) Erproben
Stufe 9 Erstellen eines detaillierten zukünftigen Handlungsplans Ergebnishandeln

Standardtechniken in der Psychotherapie

Steffen Fliegel

Arist von Schlippe

Hildegard Stienen

Kernaussagen

  • Bei allen Versuchen, Psychotherapie neu zu organisieren, werden die sog. Standardverfahren störungsübergreifend weiterhin zum klassischen Handwerkszeug der einzelnen Therapieschulen gehören.

  • In diesem Kapitel werden die Standardtechniken der Verhaltenstherapie, der psychodynamischen Psychotherapie, der Systemischen Therapie und der humanistischen Therapieverfahren dargestellt und praxisnah beschrieben.

  • Wenngleich bekannte Standardtechniken in den einzelnen Therapieschulen entstanden sind oder sich den jeweiligen Orientierungen zuordnen lassen, gibt es auch solche, die weit über den Tellerrand der jeweiligen Schule hinaus bekannt sind. Dazu gehören z. B. die Konfrontationsverfahren, das Problemlösetraining, Entspannungsverfahren, die kognitiven Verfahren, Übertragung und Gegenübertragung, Arbeit mit Widerstand, Genogramm, zirkuläres Fragen, Skulpturarbeit, Rollenspiel und der „heiße“ Stuhl.

Einleitung

Spezifische Methoden – in der Regel Standardtechniken der einzelnen Therapieschulen – lassen sich gleich oder abgewandelt und oft anders bezeichnet in den verschiedensten Therapie- und Behandlungsansätzen wiederfinden. Das zeigt sich auch in Lehrbüchern über moderne Psychotherapie wie dem hier vorliegenden.
In der Psychotherapie wurde der Begriff „Standardtechniken“ PsychotherapieStandardtechnikenDefinitionEnde der 1970er-Jahre im Bereich der Verhaltenstherapie populär (Fliegel et al. 1981) und stand für Verfahren, deren gemeinsame Fundierung in den Lerntheorien gesehen wurde. Heute wird diese Bezeichnung viel allgemeiner gefasst.
Als Standardtechniken in der Psychotherapie können Methoden, Techniken und Strategien bezeichnet werden, die relativ unabhängig von speziellen psychischen Störungen Anwendung finden, also auch in der jeweiligen therapeutischen Schule eine gewisse Eigenständigkeit haben. Eine eindeutige Bestimmung, was als „eigenständige Methode“ gelten kann, ist dabei jedoch nicht möglich. Denn zu oft sind Varianten und Kombinationen wiederum als eigenständige Methode bezeichnet worden.

Merke

Eine Standardmethode kann sich dadurch auszeichnen, dass sie

  • störungsübergreifend bzw. bei einem größeren Störungsspektrum für verschiedene Probleme oder Problemkonstellationen eingesetzt wird,

  • häufig Anwendung findet,

  • zum klassischen Handwerkzeug der jeweiligen Therapieschule gehört und

  • in der Regel über die Grenzen des eigenen Ansatzes hinweg bekannt ist.

So sind das GenogrammGenogramm und die SkulpturarbeitSkulpturarbeit nicht nur in der Systemischen Therapie, das RollenspielRollenspiel(techniken) und die Konfrontation nicht nur in der Verhaltenstherapie, die Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte nicht nur in der Gesprächspsychotherapie sowie die Arbeit mit Übertragungen und Widerständen nicht nur in der psychodynamischen Therapie bekannt, wenngleich sie dort beheimatet sind und zur therapeutischen Routine gehören.
Im Folgenden sollen einige Standardtechniken aus verschiedenen therapeutischen Richtungen vorgestellt werden, die den oben genannten Kriterien entsprechen und die insbesondere störungsübergreifend einsetzbar sind. Zur besseren Einordnung wird ihnen jeweils eine verfahrensbezogene Einleitung vorangestellt.

Standardtechniken der Verhaltenstherapie

PsychotherapieStandardtechnikenVerhaltenstherapieIn der Verhaltenstherapie, die eher durch einen störungsspezifischen Zugang gekennzeichnet ist, hatten Veränderungsmethoden von Beginn an einen besonderen Stellenwert. So ist der Begriff „Verhaltenstherapie“ VerhaltenstherapieDefinitionals Sammelbezeichnung für bewährte und evaluierte Verfahren geprägt worden. Diese waren vor allem die operanten VerfahrenOperante Verfahren oder die systematische DesensibilisierungDesensibilisierung, systematische. Schon in diesen beiden Standardtechniken der Verhaltenstherapie zeigen sich die Verfahrensunterschiede: Während die systematische Desensibilisierung für ganz bestimmte Problemstellungen (z. B. phobische Ängste) entwickelt wurde, verbergen sich unter den operanten Verfahren (z. B. mit der positiven/negativen Verstärkung) oder unter den Selbstkontrollverfahren (z. B. mit Stimuluskontrolle, Selbstbeobachtung, verdecktem Konditionieren) mehrere Einzelstrategien, die bei einer Vielzahl psychischer Störungen Anwendung finden (vgl. Linden und Hautzinger 2015; Margraf und Schneider 2009; Fliegel et al. 1998). Einige Standardtechniken sind originär verhaltenstherapeutischen Ursprungs (z. B. die operanten und die Konfrontationsverfahren); wieder andere wurden aus verschiedenen Therapieschulen in die Verhaltenstherapie integriert, so etwa das Rollenspiel aus dem Psychodrama.
VerhaltenstherapieStandardtechnikenDie Standardtechniken in der Verhaltenstherapie (ausführlich in Linden und Hautzinger 2015; Margraf und Schneider 2009) unterliegen in ihrer Bedeutung einem fortwährenden Wandel. Machten sie anfänglich das methodische Repertoire der VT-Psychotherapeuten aus und gliederten sich in den therapeutischen Prozess mit Problembeschreibung, Verhaltens- und Problemanalyse, Zielanalyse, Therapieplanung und -durchführung ein, fanden sie sich bald in manualisierten Therapieprogrammen wieder, die u. a. zum Aufbau sozialer Kompetenz, zur Behandlung von Panikstörungen und Zwängen, als Elterntraining, zur Stressbewältigung, als Aufmerksamkeitstraining, für die Behandlung sexueller Probleme bei Paaren oder als Kommunikationstraining entwickelt wurden. Die Diskussion „individualisiert“ und/oder „standardisiert“ zeigte die Einschränkungen manualisierten Vorgehens sehr deutlich auf. Die u. a. von Grawe (2004, 2000) mit seinem Konzept einer „Allgemeinen PsychotherapiePsychotherapieallgemeine“ angestoßenen Weiterentwicklungen in der Psychotherapie beeinflussten in starkem Maße auch die verhaltenstherapeutische Praxis. Gestaltung der therapeutischen Beziehung, Ressourcenorientierung, Emotionsaktivierung, Neuropsychotherapie, Berücksichtigung der frühen Bahnung psychischer Störungen, Einbeziehung sozialer Netzwerke und Störungsorientierung beschreiben richtungweisende und bewährte Konzepte, die dem verhaltenstherapeutischen Handeln und damit auch den in ihr verankerten Standardtechniken zunehmend die Grenzen aufzeigen und Öffnungen bzw. Integrationen mit anderen therapeutischen Orientierungen notwendig machen, wenn die Patienten eine effektive Behandlung erhalten sollen (vgl. auch Fliegel und Kämmerer 2006, 2009).
Die „Neuerungen“ haben bedauerlicherweise dazu geführt, dass die Standardtechniken in den Behandlungskonzepten in den Hintergrund getreten, wenn nicht sogar in Vergessenheit geraten sind. Das spannende Neue fasziniert in Fort- und Weiterbildungen mehr als das Altbewährte. Dabei können eine Konfrontation in der Vorstellung, ein Problemlösetraining, eine positive Verstärkung von Alternativverhalten oder eine Selbstinstruktion gerade das ausreichende Mittel der Wahl sein.

Bewertung

VerhaltenstherapieStandardtechnikenEvaluationDie Wirksamkeit der Standardtechniken ist in der Regel störungsbezogen und in Kombination mit anderen Verfahren festgestellt worden. Insbesondere die Konfrontationsverfahren, das soziale Kompetenztraining und das Problemlösetraining wurden verfahrensbezogen evaluiert.

Die Darstellung früher empirischer und originärer Arbeiten zu den einzelnen Verfahren findet sich in Fliegel et al. (1998). Zur zusammenführenden empirischen Evidenz der verhaltenstherapeutischen Verfahren sei auf Grawe et al. (1994) und Kröner-Herwig (2004) verwiesen.
Im Folgenden wird ein Überblick über einige bedeutende Standardtechniken in der Verhaltenstherapie gegeben.

Operante Verfahren

Verhaltenstherapieoperante VerfahrenOperante VerfahrenOffenes oder verdecktes Verhalten tritt in Abhängigkeit der nachfolgenden Konsequenzen auf, d. h., es wird gelernt, gestärkt und durch positive materielle oder soziale Konsequenzen (positive VerstärkungVerstärkungpositive) aufrechterhalten (z. B. Zuwendung, Erfolg, sich etwas Gutes tun); oder es wird aufrechterhalten durch den Entzug/Wegfall von negativen Konsequenzen (negative VerstärkungVerstärkungnegative). Bekannt ist dieses Modell als S-R-C-KetteS-R-C-Kette (S = Situation; R = Reaktion; C = Konsequenzen).
Diese im „normalen“ Lernen sowie in der Erziehung, in der Pädagogik usw. genutzten Prinzipien werden im verhaltenstherapeutischen Prozess vielfältig eingesetzt, um z. B. Sozialverhalten, Harnkontrolle, Lernverhalten, kindliches Essverhalten zu lernen, um Sprachstörungen, Schlafstörungen, Arbeitsverhalten, Schmerzfokussierung, Entwicklungsstörungen u. v. m. positiv zu beeinflussen oder um „falsche“ Verstärkungen zu verändern.
Spezielle operante Methoden sind ShapingShaping (Ausformung), ChainingChaining (Verkettung), PromptingPrompting (Aufmerksamkeitslenkung auf Hilfestellungen), Fading-outFading-out (Ausblenden der Hilfestellungen), Erstellen von VerstärkerplänenVerstärkerpläne, Time-outTime-out (Unerreichbarkeit positiver Verstärker) und Token-ProgrammeToken-Programme (Einsatz von Ersatzverstärkern, z. B. Chips, Geld).
Besondere Bedeutung haben operante Verfahren in der Rehabilitation, bei Eltern- und Kommunikationstrainings sowie in der Behindertenförderung.

Selbstkontrolle/Selbstmanagement

VerhaltenstherapieSelbstkontrolle/-managementSelbstkontrolle/-managementVerhaltenstherapieEng mit den operanten Verfahren stehen die Methoden der Selbstkontrolle bzw. des Selbstmanagements in Verbindung. Zu diesen Methoden, deren Gemeinsamkeit darin liegt, dass Patienten sie selbstständig anwenden, gehören z. B. Selbstbeobachtung, Selbstverstärkung, Gedankenstopp, verdecktes Lernen (Selbstbelohnung, Selbstbestrafung, Modell-Lernen, Sensibilisierung), Auslöser-/Stimuluskontrolle, persönliche Kontrakte. Der Vorteil dieser Verfahren liegt in der sofortigen und alltagsbezogenen Anwendung, in der Möglichkeit langfristiger Stabilisierung und damit in einer günstigen Rückfallprävention.
Ziel des Selbstmanagements ist die Förderung der Fähigkeit, eigenes Verhalten durch den Einsatz konkreter Strategien zu steuern und zu verändern. Angesetzt wird an den Selbstheilungskräften und Ressourcen des Patienten mit dem Ziel, diese für ihn zunehmend nutzbar zu machen.

Soziale-Kompetenz-Therapie

VerhaltenstherapieSoziale-Kompetenz-TherapieSoziale-Kompetenz-TherapieIm Mittelpunkt dieser hocheffektiven Therapie stehen Methoden, um soziale Fertigkeiten und Kompetenzen zu verbessern, soziale Defizite zu verringern bzw. soziale Ängste abzubauen. Wichtige Bausteine sind Rollenspiel, kognitive Therapie (Veränderung von Problemgedanken und Förderung von Bewältigungsgedanken), Lernen durch Modelle, Entspannung, positive Verstärkung und Konfrontation. Daran wird erkennbar, dass dieses Standardverfahren wiederum aus verschiedenen Standardtechniken besteht.
Die mittlerweile in verschiedenen Konzepten standardisierte und evaluierte Soziale-Kompetenz-Therapie (z. B. Ullrich und Ullrich de Muynck 1998; Hinsch und Pfingsten 2002, 2007; Hinsch und Wittmann 2010) eignet sich sehr gut auch für die Gruppentherapie, da dann dem Modell-LernenModell-Lernen eine besondere Rolle zukommen kann.

Bewertung

Die Wirksamkeit von Trainings sozialer Kompetenzen, die hoch generalisierend sind, ist durch zahlreiche Studien mit Patienten belegt, die an unterschiedlichen Problemen und Störungen litten (darunter soziale Phobie, Depression, Psychosen, Alkoholabhängigkeit, Anorexie) (vgl. Grawe et al. 1994).

Dass dies möglich ist, liegt daran, dass Defizite in sozialer Kompetenz zu verschiedenen Störungen gehören. Die darauf zugeschnittenen Vorgehensweisen jeweils für jede Diagnose neu zu entwickeln, wäre schlicht unsinnig.

Konfrontationstherapie

Konfrontation(sverfahren)VerhaltenstherapieKonfrontationstherapieDie Verhaltenstherapie ist für sich genommen ein konfrontatives Therapieverfahren. Konfrontation heißt zunächst die direkte Auseinandersetzung mit den psychischen Problemen, ihren Auslösern und aufrechterhaltenden Bedingungen. Diese Auseinandersetzung erfolgt auf Verhaltens-, kognitiver, emotionaler und körperlicher Ebene mit den sozialen und ökonomischen Rahmenbedingungen, mit der eigenen Biografie.
Konfrontation(sverfahren)AnwendungsbereichZum verhaltenstherapeutischen Repertoire gehören aber auch spezielle Konfrontationsverfahren, die hocheffektiv sind, um durch direkte Auseinandersetzung mit dem Gefürchteten Ängste, Phobien, Panikstörungen, soziale Ängste, Krankheitsängste und Zwangsstörungen zu bewältigen (vgl. Hagena und Gebauer 2014). Auch bei Essstörungen, Abhängigkeitserkrankungen und posttraumatischen Belastungsstörungen werden Konfrontationsverfahren erfolgreich eingesetzt (zusammenfassend vgl. Neudeck und Wittchen 2005).
Die Konfrontationstherapie kann in der Vorstellung (Fantasie, in sensu) oder in der Realität (in vivo) erfolgen; die Konfrontation kann graduiert (abgestuft) oder massiert sein. Bekannte Namen der Verfahren sind: systematische DesensibilisierungDesensibilisierung, systematische, FloodingFlooding, Implosion, AngstbewältigungstrainingAngstbewältigungstraining, ReaktionsverhinderungReaktionsverhinderung. Heute werden Konfrontationsverfahren entsprechend dem Setting und den Varianten beschrieben.
Konfrontation(sverfahren)WirkprinzipienViele Erklärungsmodelle gehen bei der Wirksamkeit von Konfrontationsverfahren von Habituation (physiologische und psychologische Gewöhnung) aus, von Dissonanzreduktion zwischen Realität und Erwartungen, Schaffung angemessener kognitiver Modelle der Umwelt, Veränderung genereller psychologischer Vulnerabilitäten bis hin zur Schaffung neuer Handlungsorientierung. Hoyer und Heinig (2015) postulieren, sich nicht nur auf die Wirkung durch Habituation zu verlassen, sondern für die optimierte Umsetzung einer Konfrontationstherapie vielfältige Erfahrungen in angstauslösenden Situationen zu sammeln und zu speichern (z. B. durch InhibitionslernenInhibitionslernen) und neue Strategien im Umgang mit Angstsituationen zu lernen, z. B. durch Metakognitive TherapieMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingAngststörungen (MKT, vgl. Wells 2011) und Acceptance-and-Commitment-TherapieAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) (ACT, vgl. Eifert 2011).

Bewertung

Die Wirksamkeit von Expositionsbehandlungen ist durch zahlreiche Studien belegt. Eindrucksvolle Ergebnisse zeigen sich vor allem bei den Hauptsymptomen (v. a. Ängste, Zwänge). Grawe et al. (1994) haben aufgrund ihrer Metaanalysen, die diese Wirksamkeit belegen, festgestellt, dass es ein Verstoß gegen die Regeln psychotherapeutischer Kunst sei, bei Angst-AngststörungenKonfrontationstherapie und PanikstörungenPanikstörungenKonfrontationstherapie auf den Einsatz von Konfrontationsverfahren zu verzichten.

Problemlösetraining

Problemlösestrategien/-trainingVerhaltenstherapieProblemlösetrainingSeit Schulte (1974) und der Weiterführung von Kanfer et al. (1990) wird das verhaltenstherapeutische Vorgehen auch als Problemlösungsprozess verstanden. Der Patient durchläuft einen diagnostisch-therapeutischen Prozess und wird durch die therapeutische Transparenz – soweit möglich – zum eigenen Therapeuten geschult. Durch aufeinander aufbauende Phasen wird ein psychisches Problem definiert, und der Problemlöseprozess wird bis zur Erreichung eines vereinbarten Ziels begleitet.
Das strukturierte Problemlösen als Methode, das sich auch gut als Verfahren in der Therapiegruppe eignet, wird angewendet, wenn es um Entscheidungen oder um das Sortieren und Analysieren eines Problems geht. Das Problemlösetraining ähnelt der Durchführung eines Experiments und hat verschiedene Stufen (Tab. 6.1).
Problemlösestrategien/-trainingAnwendungsbereicheDer Anwendungsbereich des therapeutischen Problemlösetrainings liegt vor allem in der Förderung der Problemlösefähigkeit des Patienten, d. h. der Fähigkeit, selbstständig angemessene Lösungen für seine Probleme zu finden.
Sowohl Erwachsene als auch Kinder und Jugendliche können von solchen Trainings profitieren. In Kombination mit anderen Verfahren ist es u. a. hilfreich bei Angststörungen, Abhängigkeitserkrankungen, Depression, Schizophrenie, mangelnden sozialen Fertigkeiten, Ehe- und Familienproblemen, chronischen Schmerzen und Stress.

Bewertung

Grawe et al. (1994) bescheinigen dem Problemlösetraining durch ihre Metaanalysen von Therapiestudien eine sehr gute Wirksamkeit hinsichtlich der Hauptsymptome der untersuchten Störungen, eine gute Wirksamkeit im zwischenmenschlichen sozialen Bereich und eine zufriedenstellende Wirksamkeit im Bereich der Persönlichkeit (vgl. auch Batra et al. 2013).

Entspannungsverfahren

VerhaltenstherapieEntspannungsverfahrenWenngleich EntspannungsverfahrenEntspannungsverfahren zu den verhaltenstherapeutischen Standardtechniken gehören, haben sie sich praktisch unabhängig von dieser Therapieschule entwickelt. MeditationstechnikenMeditationstechniken haben eine mehr als tausendjährige Tradition; die progressive Muskelrelaxation (PMR)Progressive Muskelrelaxation, die heute in verschiedenen Versionen existiert, erfuhr erst durch die Verhaltenstherapie eine Renaissance.
Zu den Methoden gehören die Muskelentspannung, das autogene TrainingAutogenes Training, das BiofeedbackBiofeedback als Entspannungshilfe, hypnotherapeutische VerfahrenHypnotherapie oder einfache Entspannungstechniken. EntspannungsverfahrenAnwendungsbereichSie dienen dem Spannungsabbau, der Angstbewältigung, der Stressimmunisierung und der willentlichen Erzeugung eines psychisch-physischen (vor allem psychischen) Entspannungszustands.
Die PMR wird heute bei einer Vielzahl von körperlichen und psychischen Störungen eingesetzt. Dazu zählen u. a. Angststörungen: Phobien, generalisierte Angststörung, Panikstörungen, Kopfschmerzen, funktionelle Magen-Darm-Störungen, Herz-Kreislauf-Störungen, Muskel- und Gelenkerkrankungen, onkologische Erkrankungen, Asthma, Tinnitus, Schlafstörungen, Sprachstörungen. Auf körperlicher Ebene bewirken Entspannungsverfahren einen Rückgang der Herz- und Atemfrequenz, des Blutdrucks, der Muskelspannung und der Hautleitfähigkeit.
Ein sinnvoller Einsatz ist bei eigentlich allen psychischen Störungen möglich, bei denen Übererregung oder Anspannungen zur Erkrankung beitragen oder die Veränderung von Erlebens- und Verhaltensweisen beeinträchtigen (ausführlich in Vaitl D, Petermann F [Hrsg.]. Entspannungsverfahren: Das Praxishandbuch. Weinheim: Beltz; 2004).

Kognitive Therapieverfahren

Kognitive Verfahren in der VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieStandardtechniken helfen, problemfördernde Gedanken, Denkprozesse, Einstellungen, Werthaltungen, Urteile, gedankliche Muster, Pläne usw., die meist tief in der biografischen Geschichte verwurzelt sind und das menschliche Verhalten steuern, zu beeinflussen und lösungsorientiert zu verändern. Es geht um inneres Verbalisieren, Instruieren, Entmystifizieren, Entkatastrophisieren, Umstrukturieren.
Die kognitiven Verfahren lassen sich in einzelne Methoden unterteilen, die enger in den verhaltenstherapeutischen Prozess (S-R-C) eingebunden sind (z. B. Selbstinstruktions- oder SelbstverbalisationstrainingSelbstinstruktions/-verbalisationstraining; vgl. Fliegel 2011), der kognitiven Bewältigung dienen (z. B. Stressimpfungs-/StressbewältigungstrainingsStressimpfungs-/Stressbewältigungstrainings; vgl. Kaluza 2005) oder sog. kognitive TherapienKognitive Therapie (z. B. nach Beck oder Ellis; vgl. Hautzinger 2000).
Neben den Verfahren, die an konkreten Gedanken ansetzen, gilt dieses Vorgehen auch gedanklichen Mustern, Plänen, kognitiven Schemata.

Bewertung

Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit der kognitiven Therapieverfahren (Zusammenfassung in Grawe et al. 1994) nicht nur bei den Hauptbeschwerden, sondern generalisierend auf andere innerpsychische und Lebensbereiche.

Rollenspiel

VerhaltenstherapieRollenspielDas RollenspielRollenspiel(techniken) dient als Modell realer Problemsituationen, die dadurch gekennzeichnet sind, dass sie für den Patienten eine Vielzahl mehr oder weniger bevorzugter Lösungen enthalten oder von schwer reversiblen Konsequenzen begleitet sind.
Rollenspiel(techniken)ZieleWeitgefasste Ziele beim Einsatz von Rollenspielen in der psychotherapeutischen Arbeit – in der Regel in Kombination mit anderen Verfahren – sind: Überwindung von Ängsten, Veränderung und Aufbau von Verhaltensmustern, Kennenlernen eigener Grenzen, Entwicklung von Empathie und Beeinflussung weiterer belastender Gefühle. Für die Patienten ist es „ungefährlicher“, Problemsituationen im geschützten Rahmen des Rollenspiels zu erproben.
In der Verhaltenstherapie werden im Rollenspiel wirklichkeitsnahe Bedingungen geschaffen und Lernmethoden wie operantes Lernen, Lernen am Modell, Weglassen angsterzeugender Bedingungen sowie Bewältigung von Ängsten zum effizienten Aufbau neuen Verhaltens, zum Erwerb neuer Erfahrungen wie auch zur Veränderung von problemfördernden Kognitionen, Haltungen, Schemata, Kognitionen usw. angewandt.
Das Rollenspiel (ursprüngliche Herkunft das PsychodramaPsychodramaRollenspiel) dient als diagnostisches Mittel und als Verfahren zur Problemveränderung. Einerseits nimmt das Rollenspiel in anderen Verfahren einen wichtigen Platz ein (z. B. Soziale-Kompetenz-Therapie, Problemlösetraining), andererseits kommen in ihm andere verhaltenstherapeutische Prinzipien zum Tragen: operantes Lernen, Verhaltensaufbau durch Verstärkung, Modell-Lernen, Hemmung klassisch-konditionierter emotionaler Reaktionen, Konfrontation.
Das Rollenspiel hat in der Regel mehrere Bestandteile: Vorbereitung mit Beschreibung des Problems und Festlegung einer spielbaren Situation mit einer oder mehreren Handlungsalternativen, Durchführung (Spielen, Rückmeldung, Überprüfung und ggf. erneutes Spielen) und Übertragung (Transfer) in die Realsituation.
Das Rollenspiel eignet sich besonders zum Aufbau von bzw. zur Auseinandersetzung mit beobachtbarem Verhalten, vor allem in sozialen Situationen. Aber auch im Bereich der KVTKognitive VerhaltenstherapieRollenspiel (z. B. mit Methoden des verdeckten Übens) können Rollenspiele Anwendung finden. Hierbei wird das Rollenspiel in einer Vorstellungs- bzw. Fantasieübung, d. h. in der Gedankenwelt des Patienten, durchgeführt. Insgesamt betrachtet ist die Methode des Rollenspiels in der Verhaltenstherapie dort angebracht, wo das therapeutische Problem durch starke Verhaltensunterschiede gekennzeichnet ist. Diese Verhaltensunterschiede können einmal auf der Ebene des Patientenverhaltens auftreten, z. B. in der Diskrepanz zwischen gezeigtem und erwünschtem Verhalten, oder durch soziale Rollenverteilungen verursacht werden (vgl. weiterführend Fliegel 2009).

Standardtechniken der psychodynamischen Therapie

Vorbemerkungen

Psychodynamische PsychotherapiePsychotherapieStandardtechnikenpsychodynamische TherapieSowohl die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie – als die am häufigsten praktizierte und am besten untersuchte Therapieform (Rudolf und Rüger 2001) – als auch die analytische PsychotherapiePsychotherapieanalytischeAnalytische Psychotherapie gründen auf der Psychoanalyse und deren Persönlichkeits-, Krankheits- und Behandlungstheorie.
Erweitert und revidiert wurden trieb- und konflikttheoretische Konzepte durch eine systematische Erfassung der Ich-FunktionenIch-Funktionen (Wahrnehmen, Erinnern, Fühlen, Planen, Handlungssteuerung) und ihrer Defizite in der Ich-Psychologie, durch die von Kernberg (1981) maßgeblich entwickelte Objektbeziehungstheorie und die Selbstpsychologie (Kohut 1979), die das Instanzenmodell Freuds um das Phänomen des SelbstwertSelbstwertgefühl- und IdentitätsgefühlsIdentitätsgefühl erweitert.
Der aktuelle Diskurs von Entwicklungspsychologie, Bindungsforschung, Objektbeziehungstheorien und interpersonellen Theorien untersucht Prozesse der psychischen Strukturbildung und des Erwerbs grundlegender psychischer Funktionen wie Mentalisierung, Symbolisierung, Affekt- und Beziehungsregulierung als Grundlage der individuellen Trauma- und Konfliktbewältigung in ihrer klinischen Bedeutung (Brandl et al. 2004).
Nicht mehr die Kompromisslösung der Triebansprüche sei das zentrale Ziel des Menschen, sondern die Aufrechterhaltung eines gleichmäßigen Selbstwertgefühls im Bezug zum jeweils anderen.
Auf der Grundlage der oben erwähnten Theorien haben sich Behandlungsverfahren mit einem spezifischen Methodenansatz und für eine große Anzahl von Störungsbildern entwickelt. Aktuelle Ergebnisse der psychodynamischen Psychotherapieforschung, mit einem Schwerpunkt auf Metaanalysen und randomisierten Vergleichsstudien, zeigen mittlerweile Effektivitätsnachweise auf einer robusten Datengrundlage (Ehrenthal 2014).

Psychodynamische Standardtechniken

Psychodynamische PsychotherapieStandardtechnikenUnabhängig davon, dass sich innerhalb der verschiedenen psychodynamischen Therapieverfahren spezifische Schwerpunkte und Behandlungstechniken finden, die es ermöglichen, auch Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen, Psychosomatosen und Abhängigkeitserkrankungen ihren Bedürfnissen entsprechend zu behandeln, lassen sich die aus der klassischen Psychoanalyse abgeleitete Arbeit mit Übertragung, die Arbeit mit Gegenübertragung und die Arbeit mit Widerstand als Standardtechniken psychodynamischer Therapieverfahren formulieren. Die Arbeit am Konflikt gilt als zentraler Fokus tiefenpsychologisch fundierter PsychotherapienPsychodynamische PsychotherapieKonfliktbearbeitungPsychotherapietiefenpsychologisch fundierte. Als psychodynamisch-integrative Methode zur Behandlung schwerer struktureller Störungen soll die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) gesondert beschrieben werden.

Merke

Die Standardtechniken sind somit das Werkzeug, mit dessen Hilfe affektiv erlebte Einsicht, korrigierende neue Beziehungserfahrung, strukturelle Veränderung bzw. Symptomlinderung und Verhaltensänderung erarbeitet wird.

Zur Verdeutlichung folgen nach der Beschreibung der Standardtechniken (Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand) jeweils kurze Therapiesequenzen aus einer länger dauernden, Halt gewährenden tiefenpsychologisch fundierten Einzelpsychotherapie (insgesamt 80 Sitzungen über einen Zeitraum von 4 Jahren) mit einer 38-jährigen Patientin mit emotional instabiler Persönlichkeit. Die ambulante Therapie folgte im Anschluss an einen tagesklinischen Aufenthalt der Patientin zusammen mit ihrem 3-jährigen Sohn wegen Bindungsschwierigkeiten zwischen Mutter und Sohn. Die ambulante Therapie wurde von einer stationären mehrwöchigen Krisenintervention unterbrochen und dann fortgeführt.
Arbeit mit Übertragung und Gegenübertragung
Psychodynamische PsychotherapieÜbertragung/GegenübertragungAuch wenn in der psychodynamischen Therapie überwiegend aktuell wirksame Konflikte und deren Symptombildung im Fokus stehen und eine Entwicklung der klassischen „ÜbertragungsneuroseÜbertragungsneurose“ durch Begrenzung der Regression nicht gefördert wird, kommt dem intersubjektiven Geschehen im therapeutischen Raum doch eine besondere Bedeutung zu, wobei ÜbertragungÜbertragung und GegenübertragungGegenübertragung als funktionelle Einheit angesehen werden können.
Im sog. übertragungsfreien Raum konstituiert sich anfänglich das „ArbeitsbündnisPsychodynamische PsychotherapieArbeitsbündnis (Greenson 1981) oder die „helping alliance“ (Luborsky 1988), womit eine entscheidende Voraussetzung für gelingende Psychotherapie geschaffen ist. Im Hier und Jetzt gestalten Therapeut und Patient gemeinsam eine stabile BeziehungTherapeutische Beziehungpsychodynamische Psychotherapie, in der der Zugang zu oft schmerzlichen Gefühlen möglich wird, um dem Paradigma psychodynamischer Therapie gerecht zu werden, dass psychodynamische Einsicht affektive Einsicht ist, an der sowohl kognitive als auch emotionale Faktoren beteiligt sind. Dem Therapeuten kommt die besondere Aufgabe zu, eine Atmosphäre von Respekt herzustellen, das aktuelle emotionale Geschehen und nonverbale Signale des Patienten aufzugreifen, dabei immer die eigenen mitreflektierend, Abstinenz im wohlverstandenen Sinne einzuhalten und einen sicheren Rahmen zu setzen.
Manifestieren sich positive Übertragungsphänomene, indem der Patient dem Therapeuten z. B. Merkmale einer positiven Eltern-Imago wie Fürsorglichkeit, Verlässlichkeit und Ernsthaftigkeit zuschreibt, so bilden sie eine gute Basis für die Entwicklung des Arbeitsbündnisses (Wöller und Kruse 2005). Persönlichkeitsstörungenemotional instabileBorderline-PersönlichkeitsstörungÜbertragung/Gegenübertragung

Therapiesequenz I

Pat: Es ist nicht leicht, die Therapie in den Alltag einzubauen.
Th: Ich freue mich, dass es Ihnen dennoch gelingt, so regelmäßig zu kommen, auch wenn es schwerfällt.
Pat: Wenn ich die Arbeit verliere, habe ich nichts mehr.
Th: Haben Sie eine Idee, was wir gemeinsam tun können, damit Sie mehr Sicherheit gewinnen, auch hier in dieser Situation?
Pat: Ich weiß nicht, ob Sie mir helfen können.
Th: Ich höre Ihre Zweifel, ob das, was ich Ihnen anbiete, überhaupt ausreichen kann. Ich würde vorschlagen, wir sortieren noch einmal neu.
Pat: Es ist so viel.
Th: Ja, es ist viel, das wurde sehr deutlich. Als Sie gerade von der Angst gesprochen haben, dass Sie ihre Wut auf L. (der 3-jährige Sohn der Patientin) nicht steuern könnten, waren Sie sehr berührt. Ich würde gern mehr dazu erfahren. Ist das in Ordnung, dass wir damit anfangen?
Pat: Ja. (Die starre Körperhaltung löst sich etwas.)
Im weiteren Verlauf einer psychodynamischen Psychotherapie kommt es, je nach Fokus, zu einer Wiederbelebung schmerzlich oder defizitär erlebter Beziehungserfahrungen der Vergangenheit in der Gegenwart. An der Person des Therapeuten erfahren Patienten die dem Bewusstsein bisher nicht zugänglichen internalisierten Erfahrungen der Vergangenheit. „Mit der Übertragung wird die Vergangenheit Gegenwart“ (Streeck 2015). Es konstituiert sich eine von Übertragung und Gegenübertragung gestaltete emotionale und notwendigerweise auch konflikthafte Beziehung. Innerseelisches Geschehen wird zum interpersonellen Geschehen (Streeck 2005)Therapeutische Beziehungkonflikthafte.
Während in der analytischen Therapie eine regressive Vertiefung der Übertragung gefördert wird und der Patient im Prozess des Erkennens, Klärens, der Konfrontation, Deutung und letztlich Durcharbeitung eine Bewusstmachung der genetischen Wurzeln erfährt, fokussiert das konfliktzentrierte Vorgehen u. a. auf die Manifestationen der Übertragung im Hier und Jetzt.
Luborsky entwickelte eine Methode zur systematischen Erfassung psychodynamischen Übertragungsgeschehens und damit ein Instrument, das in der Operationalisierung dem Übertragungskonzept Freuds am nächsten kommt. Grundannahme ist, dass sich in den Narrativen, den ganz subjektiven Schilderungen von Beziehungserfahrungen, für den Patienten charakteristische Subjekt-Objekt-Handlungsrelationen wiederfinden. Durch die Identifizierung wiederkehrender Aspekte, die die Wünsche des Patienten an andere Personen (Wunsch-Komponente), deren Reaktionen darauf (RO-Komponente) und die Reaktion des Patienten auf diese Reaktionen (RS-Komponente) betreffen, formt sich das Psychodynamische Psychotherapiezentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT)sog. zentrale Beziehungskonfliktthema (ZBKT)Zentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT), das den zentralen Fokus der Therapie ausmacht. Das Ulmer Prozessmodell konzeptionalisiert auf dieser Basis die psychoanalytische Therapie als zeitlich nicht limitierte FokaltherapieFokaltherapie mit wechselndem, interaktionell gestaltetem Fokus (Albani et al. 2006).
Zwischen den beiden Polen,
  • dass die GegenübertragungGegenübertragung ausschließlich als Reaktion des Therapeuten auf den Patienten in Form von Fantasien, Affekten, Wünschen und Handlungen anzusehen sei und den therapeutischen Prozess damit behindere,

  • bis zu der Vorstellung, dass der Therapeut mit intersubjektiver Kompetenz „jenseits von Abstinenz und Gegenübertragungskontrolle“, aktiv mitgestaltend, „stilgebender Part der zu korrigierenden Dyade“ sei (Reck und Mundt 2002),

liegen viele Jahre fruchtbarer Diskussionen. Erkenntnisse über EnactmentEnactment als symbolischer Interaktion zwischen Therapeut und Patient mit unbewusster Bedeutung (Zeul 1999) und über den Handlungsdialog (Klüwer 1995) fließen heute in die psychodynamische Arbeit mit der Gegenübertragung ein.
Dabei geht es um Alterität und Identität als einander bedingende Momente. Denn es bedarf erfahrungsgemäß eines anderen, um sich selbst zu erfahren, und ebenso der tragfähigen wie der konflikthaften therapeutischen Beziehung (s. o.).

Therapiesequenz II

Pat: Ich dachte, das ist endlich vorbei mit den Wutanfällen. Hört das nie auf?
Th: Es ist Ihnen schon oft gelungen, sich aus der Situation „rauszuziehen“, wenn es brenzlig wurde.
Pat: Sie mit ihren Beschwichtigungen. Ich will manchmal zuschlagen.
Th: Ja, Sie haben Recht. Ich wollte gerade schlichten. Ich kann Ihre Frage nicht mit Ja oder Nein beantworten und habe gerade anscheinend Ihre Ratlosigkeit selbst erlebt. Um Wege zu finden, dass Sie sich nicht so ausgeliefert fühlen, beschreiben Sie mir noch einmal die letzte Situation. Wann genau kommt der Impuls, L. weh zu tun? Was passiert vorher?
Pat: Ich schäme mich so. Wenn er mich fragt, warum ich so böse gucke, werde ich noch wütender.
Th: Sie kennen diese Hilflosigkeit aus eigener Erfahrung, und Sie kämpfen dagegen an, auch bei Ihrem Sohn, kann das sein?
Pat: Ich ertrage das nicht. Und dann will ich nicht mehr. Und ich will ihn abgeben.
Th: Hier wollten Sie auch schon ganz oft nicht mehr und sind geblieben.
Pat: Sie lassen mich ja nicht. (lacht)
Arbeit mit dem Widerstand
Psychodynamische PsychotherapieWiderstandsarbeitDie Annahme Freuds, Agieren und Wiederholungszwang (Freud 1920) seien ausschließlich Ausdruck des Widerstands des Patienten gegen das Erinnern und Verändern, wurde insofern revidiert, als dass WiderstandWiderstand gegen die Erreichung des zwischen Patient und Therapeut ausgehandelten Therapieziels als interpersonelles Geschehen ebenso der Beziehungsregulierung dient (Thomä und Kächele 1985). Damit kann sich Widerstand auch im Gegenübertragungswiderstand von Therapeuten manifestieren, indem die Bewusstwerdung unangenehmer Emotionen und Impulse gegenüber dem Patienten abgewehrt wird.
Widerstand schützt auch den Patienten vor unangenehmen Affekten, die mit dem Schildern konflikthafter Erlebnisse und maladaptiver Muster oder dem Ausprobieren neuer Verhaltensweisen verbunden sein können. Er kann dem sekundären Krankheitsgewinn dienen oder sich gegen therapeutische Fortschritte im Sinne einer negativen therapeutischen Reaktion richten. Nach vorübergehender Symptombesserung kommt es im Verlauf der Therapie zur Verschlechterung der Befindlichkeit (Wöller und Kruse 2005). Auch wenn Widerstandsphänomene der Alltagsbewältigung dienlich sein können, so führen sie doch überwiegend zur Behinderung des therapeutischen Prozesses. Entsprechend sinnvoll ist der klärende, konfrontierende und deutende Umgang mit den unbewussten oder bewussten Widerstandsphänomenen, je nach Störung vorsichtig bis energisch, immer jedoch auf die Bedürfnisse der Patienten und die Therapieziele abgestimmt.
Nach heutiger Auffassung schützen ÜbertragungswiderständeÜbertragungswiderstand den Patienten davor, unliebsame Affekte und Impulse wie Scham- und Schuldgefühle, Aggression oder erotische Gefühle in der therapeutischen Situation zu erleben, jedoch kann das empathische und respektvolle Benennen dieser möglichen Widerstände gegen die Übertragungsgefühle „nach übereinstimmender neuerer Auffassung zu den empirisch gefundenen bedeutsamen therapeutischen Effekten führen“ (Wöller und Kruse 2005: 194).

Therapiesequenz III

Pat: Ich weiß heute nichts. Außerdem habe ich Kopfschmerzen. Ich wollte Sie eigentlich anrufen.
Th: Jetzt sind Sie trotzdem gekommen. Wie können wir die Zeit heute nutzen?
Pat: Wir haben ja nicht mehr viel Zeit.
Th: Ist es das, was Ihnen Sorgen macht, dass wir nur noch 10 Sitzungen haben?
Pat: Sorgen ist übertrieben. Aber Sie sind ja die Expertin.
Th: Ist da wieder die Hilflosigkeit, das Gefühl, ausgeliefert zu sein? Ich bestimme, und Sie können nicht mitreden? Oder ist da noch etwas anderes? Helfen Sie mir, das zu verstehen? Ich würde da gern klarer sehen.
Pat: Ich bin leer. Der Kopf ist leer.
Th: Ist ja verständlich, wenn er so schmerzt. Gibt es eine andere Stelle an Ihrem Körper, wo es sich anders anfühlt?
Pat: Hier. (Die Patientin legt ihre Hand auf den Brustkorb.)
Th: Was ist da?
Pat: Nichts. (Die Patientin schweigt lange, weint dann intensiv.)
Arbeit an Konflikten
Psychodynamische PsychotherapieKonfliktbearbeitungIm Fokus tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie steht die Arbeit an den dem Bewusstsein in unterschiedlichem Maße zugänglichen pathogenen intrapsychischen und interpersonellen Konflikten. Im klärenden Prozess werden die KonflikteKonflikte und die dazugehörigen Affekte verstehbar und formulierbar. Die Interventionen, Deutungen oder Konfrontationen zielen nicht darauf ab, unbewusst gewordene Erfahrungen aus der Lebensgeschichte aufzudecken, sondern die durch den Konflikt ausgelösten Affekte ertragbar und Ich-schädliche Impulse und Wünsche kontrollierbar zu machen (Wöller und Kruse 2005). Die Übertragung wird berücksichtigt, steht aber nicht im Zentrum des therapeutischen Geschehens.

Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)

Psychodynamische PsychotherapiementalisierungsbasierteMentalisierungsbasierte Therapie (MBT)Persönlichkeitsstörungen MBT wurde als psychodynamisch-integrative Gruppentherapie für Menschen mit schweren PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenmentalisierungsbasierte Therapie von der Londoner Gruppe um Peter Fonagy und Anthony Bateman entwickelt (Binks et al. 2006). Nachdem die Metaanalyse von Leichsenring und Leibing (2003) bereits belegte, dass psychodynamische Therapien in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen wirksam sind, wurde dies in später publizierten RCTs zur mentalisierungsbasierten Therapie 2012 durch Jorgensen bestätigt (Ehrenthal 2014).

Merke

MentalisierungMentalisierung(sfähigkeit) meint die Repräsentation mentaler Zustände im Selbst und im anderen. Sie ist eine kognitive Leistung, die dem eigenen Verhalten und dem der anderen automatisch einen Sinn gibt, basierend auf den Affektregulierungserfahrungen des Kindes mit dem Erwachsenen.

Den inneren mentalen Zustand zu beobachten, ihn in Verbindung mit der Übertragungsbeziehung deutend zu verstehen, dabei Affekte und Bedeutungsgebungen zu klären und das im Rahmen einer sicheren Bindungsbeziehung, ist das zentrale therapeutische Programm. Aufgabe des Therapeuten ist es dabei, kontinuierlich den internal mental state sowohl des Patienten als auch bei sich selbst zu beobachten, weil nur so das aktuelle Geschehen verstanden werden kann. Dies gilt insbesondere für die außerordentlich massiven emotionalen Reaktionen, denen auch Therapeuten ausgesetzt sind.
Im Therapieprozess werden die Repräsentationen mentaler Zustände als Organisatoren des Erlebens und Handelns gefördert, das „Spielen“ mit der inneren und äußeren Realität angeregt und letztlich strukturelles Wachstum und Selbstwirksamkeit gefördert (Fonagy et al. 2004).

Resümee

Von den Anfängen der Psychoanalyse bis heute haben die Arbeit mit Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand und die konfliktzentrierte Arbeit in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht an Bedeutung als Standardtechniken der psychodynamischen Psychotherapie verloren. Revisionen, stetiger Wandel und Weiterentwicklungen in der Theoriebildung haben zur Modifizierung der Behandlungstechnik geführt, von denen insbesondere Menschen mit schweren strukturellen Störungen profitieren. Exemplarisch für die psychodynamischen Therapien wurde dies an der mentalisierungsbasierten Therapie gezeigt.

Gemeinsam ist all den Methoden, dass sie eine hilfreiche Basis bilden, um dem Paradigma psychodynamischer Psychotherapie zu folgen, dass affektive Einsicht und korrigierendes Erleben neuer Beziehungserfahrungen maßgeblich für eine erfolgreiche Therapie sind.

Standardtechniken der Systemischen Therapie

Vorbemerkungen: Der „Gegenstandsbereich“

PsychotherapieStandardtechnikenSystemische TherapieSystemische TherapieGegenstandsbereichMit dem Begriff „Systemische Therapie“ (Levold und Wirsching 2014; von Schlippe und Schweitzer 2012; Schweitzer und von Schlippe 2006) wird ein Verfahren bezeichnet, das auf der Basis einer konstruktivistischen Erkenntnistheorie und den Erkenntnissen der Familienpsychologie (z. B. Schneewind 2010) eine spezifische Praxeologie entwickelt hat und sich in einer großen Anzahl von Studien für krankheitswertige psychische Störungen bei Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen als wirksam erwiesen hat (ausführlich hierzu von Sydow et al. 2007).
Probleme und mit ihnen auch Symptome von Krankheitswert werden dabei als Geschehen betrachtet, an dem viele verschiedene interagierende Menschen beteiligt sind, und nicht als eine „Sache“, die eine Person „hat“. In den Interventionen wird daher stets nach einem kontextuellen Verständnis von Störungen, Problemen und Anlässen gesucht. Der Fokus verschiebt sich damit von der Frage: „Wie sieht das Problem aus, wer hat es, seit wann und warum?“ zu der Frage nach den Perspektiven: „Welches bedeutsame Mitglied des jeweiligen sozialen Kontextes beschreibt es auf welche Weise?“
Lebende und soziale Systeme werden unter den Gesichtspunkten von Dynamik und Komplexität als selbstorganisiert gesehen. Veränderungsprozesse, die sich in Bereichen hoher Komplexität und großer Instabilität abspielen, sind nicht im herkömmlichen Sinn steuerbar. Hilfe wird daher eher als Rahmen- oder Kontextsteuerung gesehen und nicht als Verhaltenssteuerung. Die systemischen Interventionen zielen darauf ab, die Randbedingungen für Musterveränderungen zu gewährleisten. Anders gesagt: Es wird danach gesucht, wie eine systemische Praxis Gelegenheiten bietet, dass ein System „anregungsoffen für Zufälle ist“, und wie dazu beigetragen werden kann, „dass … Gelegenheiten häufiger kommen, als sie von selbst kommen würden“ (Luhmann 1988: 132).
Diese Muster sind sozusagen der „Gegenstandsbereich“ systemischer Therapie. Schneewind (2010) schlägt hier den Begriff des „familienspezifischen internen Erfahrungsmodells“ vorSystemische Therapiefamilienspezifisches internes Erfahrungsmodell, in das das subjektive Wissen von der Familienrealität des jeweils Einzelnen einfließt: Die Perspektiven der Familienmitglieder sind eng aufeinander bezogen, ja manchmal so sehr ineinander verschlungen, dass man als Berater nur staunend die Geschwindigkeit beobachten kann, in der sie aufeinander reagieren, sich anklagen, beschuldigen und verteidigen, Aussagen „richtigstellen“, die doch so einfach zu sein schienen und sich im Gestrüpp der wechselseitigen Beschreibungen ihrer Wirklichkeiten oft heillos verirren. In Familien mit Symptomträgern zeigt sich dabei häufig, dass diese Beschreibungen nicht mehr angemessen rückgekoppelt werden, sondern dass die Erwartungen einer Person darüber, wie die andere „ist“, erstarren. Im Laufe der gemeinsamen Geschichte wurde eine Wirklichkeit erzeugt, die als leidvoll und quälend erlebt wird. Der kommunikative Austausch der Familienmitglieder ist in Form starrer Muster ineinander verwoben.

Das konkrete Vorgehen in der systemischen Therapie

Systemische TherapieVorgehenDas konkrete Vorgehen ist von Heuristiken bestimmt, die sich aus den bislang skizzierten Perspektiven ableiten. Von der „Entdeckung eines Problems“ ausgehend wird versucht, die Prozesse zunehmender Verengung der Beschreibungen in einem System an verschiedenen Punkten und mit verschiedenen Methoden aufzulösen.
Im ersten Schritt geht es darum, sehr genau und für das Auftragsgeflecht sensibel zu sein, in das man sich hineinbegibt (von Schlippe und Schweitzer 2012: 235):

„Wer – will was – von wem – wann – in welchem Umfang – zu welchem Ziel?“

Systemische TherapieAuftragsklärungEine besondere methodische Rolle spielt dabei die Frage, welche Auftraggeber sozusagen „verdeckt“ mit im Raum sitzen, wer also ein besonderes Interesse an dem (positiven oder negativen) Verlauf der Therapie haben könnte. Wenn deren Erwartungen geklärt werden, ggf. durch ein gemeinsames Treffen, kann man sich u. U. viel Arbeit und Enttäuschung ersparen. Mögliche Fragen lauten:
  • Wer hatte ein besonderes Interesse daran, dass dieses Gespräch zustande kam? Was müssten wir tun, um ihn/sie zu enttäuschen/zufriedenzustellen?

  • Wer hat die Beratung empfohlen, Sie vielleicht sogar hierhergeschickt, zugewiesen? Was könnte es sein, was er/sie von uns erwartet?

  • Wer hat ein größeres Interesse an diesem Gespräch: Sie oder der externe Auftraggeber? (auch möglich: Rangreihe der verschiedenen Beteiligten erstellen)

Eine Form der Klärung der eigenen Auftragssituation (im Sinne einer Eigen- oder auch Peersupervision) findet sich bei von Schlippe (2014).

Zugang zu Lebenswelten: Genogramm, Raum, Zeit Energie

Systemische TherapieStandardtechnikenEinen ersten Zugang zur Lebenswirklichkeit der Familie bietet das GenogrammGenogrammSystemische TherapieGenogramm. Es ist die schematische grafische Darstellung von meist drei Generationen, die auf einem Flipchart-Bogen so aufgezeichnet werden, dass ein Stammbaum sichtbar wird; allerdings werden neben reinen grafischen Daten auch psychologische und soziale Informationen eingetragen (Kellermanns und Roedel 2014). Die Zeichnung wird Ausgangspunkt des Gesprächs, das schrittweise die Gegenwart und die Familiengeschichte verdeutlichen kann: Wer lebt(e) mit wem zusammen (Farben), welche Atmosphären charakterisierten die Lebensgemeinschaften (etwa in Vaters Herkunftsfamilie galt das Motto: „Harmonie über alles!“ und bei Mutter: „Differenzen müssen ausgetragen werden!“)? Lassen sich generationsübergreifende Muster erkennen? Gibt es ausgegrenzte Personen („schwarze Schafe“)? Welche Kräfte kennzeichnen die Familie, was haben Einzelne geleistet, welche Belastungen haben sie ertragen? usw.
Als „Zugangsdimensionen“ bieten sich darüber hinaus Fragen an, die sich auf folgende Aspekte beziehen:
  • den Raum (Wie lebt die Familie, wie ist die Wohnung aufgeteilt, wie werden Grenzen gezogen, ist Rückzug möglich?),

  • die Dimension Zeit (Wie viel Zeit wird gemeinsam/getrennt verbracht, haben die Eltern gemeinsame Zeit als Ehepartner, wie wird freie Zeit gefüllt?),

  • den Umgang mit Energie (Wo sind Bereiche, in denen Energie verbraucht wird, wie wird „aufgetankt“, für wen bzw. was steht Energie zur Verfügung?).

Zirkuläre Fragen als therapeutische Intervention

In der systemischen TherapieSystemische Therapiezirkuläre Fragen wird nicht zwischen Explorations- und Interventionsphase unterschieden. Alle Fragen sind gleichzeitig Interventionsmethoden; sie sind wichtige Instrumente, um gemeinsam mit der Familie neue Perspektiven zu erarbeiten. So kann alles, was eine Person tut, wie sie sich verhält, ja auch, was sie über ihre Gefühle berichtet, nicht nur als Selbstausdruck, sondern auch als Kommunikation angesehen werden, mit der eine Person sich zu der anderen in Beziehung setzt. Eine zirkuläre FrageZirkuläre Fragen, die dieses Muster verdeutlicht, erhebt damit nicht nur einfach Information. Indem sozusagen „um die Ecke“ gefragt wird, wird zugleich ein „Angebot“ gemacht, die familiäre Wirklichkeit anders zu sehen als gewohnt:
  • So kann ein Dritter gebeten werden, die kommunikative Wirkung eines Verhaltens des einen auf den anderen zu beschreiben: „Was, denken Sie, geht in Ihrer Tochter vor, wenn sie sieht, dass Ihr Mann weint?“ oder: „Wer fühlt sich von den Tränen wohl am meisten angesprochen? Denken Sie, dass Ihr Mann das auch so sieht?“

  • Es wird nach Unterschieden in möglichen Beschreibungen gefragt: „Wenn jemand in der Familie die Entscheidung Ihres Sohnes, nicht mehr zu essen, auch als eine Art von Protest ansehen würde – wer in der Familie könnte das sein? Wer würde diese Vermutung als völlig absurd ansehen?“

  • Manchmal kann auch in hypothetische Wirklichkeiten hineingefragt werden: „Gesetzt den Fall, Sie wären als Mädchen statt als Junge geboren worden, inwiefern würde die Beziehung zu Ihrer Mutter dann anders aussehen? Denken Sie, dass das beklagte Symptom ähnlich wäre, würden Sie ein ganz anderes gewählt haben, oder gäbe es vielleicht gar keines?“

Die Fragen lassen erkennen, dass die Antworten alles andere sind als trockene Informationen, die die Grundlage für nachfolgende Interventionen bilden. Vielmehr sind die Fragen selbst bereits Interventionen, vor allem wenn sie einer Person in Anwesenheit anderer gestellt werden. Sie lösen Suchprozesse bei allen Beteiligten aus, die durch die Antworten der anderen Familienmitglieder komplexe Rückmeldungen über die Strukturen ihrer „Erwartungs-Erwartungen“ erhalten.
In zirkulären Fragen sind oft Implikationen darüber versteckt, wie die Wirklichkeit anders gesehen werden könnte. Sie stellen ein wesentliches Element der Infragestellung der gewohnten Beschreibungen in einem System dar, wenn verschiedene Wirklichkeitsbeschreibungen einander gegenübergestellt werden. So lassen sich etwa erstarrte Krankheitskonzepte durch Fragen in Bewegung bringen wie:
  • „Wann hat sich Ihre Tochter entschieden, nicht mehr zu essen?“

  • „Heißt das, wenn sie sich eine Psychose leistet, dann braucht sie nicht so gewissenhaft zu sein? Kann man das so sagen? Psychose ist ein Stück Urlaub vom Gewissen?“ (Simon und Rech-Simon 1999: 137)

  • „Gesetzt den Fall, Sie hätten sich damals entschieden, von zu Hause auszuziehen anstatt depressiv zu werden, wären Sie dann heute eher verheiratet oder eher ein Single?“

Zur Vielfalt systemischer Fragen siehe von Schlippe und Schweitzer (2012); Simon und Rech-Simon (1999).

Skulpturarbeit

Systemische TherapieSkulpturarbeitSkulpturarbeitDas Visualisieren von Personenkonstellationen macht Dynamiken in ihrer sozialen Einbettung besser sichtbar und erleichtert Perspektivenwechsel (Überblick s. Caby und Caby 2014). Am bekanntesten ist die FamilienskulpturFamilienskulptur: Sie bietet für jedes einzelne Familienmitglied eine komplexe Rückmeldung darüber, wie ein anderer die Beziehungen sieht. Ein Mitglied wird dabei aufgefordert, die Familie (entweder die Personen selbst oder Symbolfiguren) in Haltung und Position so aufzustellen, wie er oder sie diese erlebt; manchmal tut der Therapeut dies auch selbst. Die mit der Skulptur geschaffenen symbolischen Repräsentationen der Familienbeziehungen werden ohne Rückgriff auf Sprache verstanden. Gleichzeitig wird es möglich, familiäre Abläufe in ihrer Gleichzeitigkeit und gegenseitigen Bezogenheit darzustellen. Die Grundelemente der Skulpturarbeit können durch entsprechende Fragen unterstützt werden:
  • Räumlicher Abstand als Symbol für emotionale Nähe: Wer steht wem wie nah, wie fern?

  • Oben/unten als Symbol hierarchischer Strukturierung: Wer setzt sich am stärksten durch, steht vielleicht gar auf einem Podest (Stuhl o. Ä.)? Wer steht „ganz unten“ in der familiären Entscheidungshierarchie, sitzt vielleicht auf dem Boden oder einem Stuhl?

  • Mimik und Gestik als Ausdruck differenzierter Familienstrukturen: Wer fasst wen an? Wer schaut wohin? Wer steht evtl. gebeugt oder mit geballten Fäusten da, wer gerade mit offenen Händen? Wer rüttelt heimlich am Fuß des „auf dem Podest“ stehenden Mitglieds? usw.

Der „Bildhauer“ wird ermutigt, auszuprobieren und zu verändern, bis er zufrieden ist. Anschließend werden alle aufgefordert, in der Position zu verharren und die damit verbundenen Empfindungen wahrzunehmen. Die angegebenen Gefühle, Änderungswünsche und Alternativskulpturen können dann Gegenstand des weiteren Gesprächs sein, das sich entweder an die Skulptur anschließt oder geführt wird, während die Personen noch in der Skulptur stehen – so können sie dann jeweils leicht zeigen, wie die Familie aus ihrer Sicht dargestellt werden würde.
Hier bieten sich eine Reihe von Fragen an:
  • „Was ist es für ein Gefühl, in dieser Position zu sein? Passt es zu dem Gefühl, das Sie in der Familie haben?“

  • „Wussten Sie, dass der ‚Bildhauer‘ die Familie/Ihre Beziehung/Sie persönlich so sieht?“

  • „Stimmen Sie mit dem Bild überein? Was würde aus Ihrer Sicht geändert werden?“

  • „Welche Veränderungen wünscht sich jeder, um sich besser zu fühlen, und wie würde er diese symbolisch darstellen?“

Trotz aller Faszination bleibt es wichtig, den subjektiven und hypothesenbildenden Charakter der Skulpturarbeit im Blick zu behalten: Hier wird keine „Wahrheit“ enthüllt oder abgebildet; vielmehr dient das Instrument zur Intensivierung des Familiengesprächs, zur emotionalen Aktivierung, zur Bildung von Hypothesen im Kontext von Supervision oder als Selbsterfahrungsinstrument in der Ausbildung.

Reflektierende Positionen und reflektierendes Team

Systemische Therapiereflektierendes TeamEine relativ junge Methode der systemischen Therapie ist die Arbeit mit Reflektierenden Positionen, als bekannteste Form gilt hier das Reflektierende TeamReflektierendes Team (RT). Es ist eine besonders sanfte Möglichkeit, ein soziales System auf die „Spur der eigenen Selbstbeobachtung“ zu bringen (SelbstreferenzSelbstreferenz) und über Feedbackschleifen die Chancen für Musterveränderungen im obigen Sinn zu erhöhen. Die Grundstruktur besteht darin, dass zwischen einem therapeutischen und einem beobachtenden Kontext unterschieden wird. Im RT wird hierzu zwischen Familie (Team, Paar o. Ä.) und Berater/Therapeut auf der einen Seite und einem Beobachtungsteam mit meist zwei bis drei Beobachtern eine räumliche Trennung hergestellt. Das Gespräch beginnt wie üblich als zirkuläres Interview. Nach etwa 30–40 Minuten wird die Sitzung unterbrochen, und das Team reflektiert über die Sitzung. Alle, d. h. auch der Therapeut hören zu.
Das Team spricht so über die Sitzung, dass
  • einerseits freundlich, aus einer wertschätzenden Perspektive heraus über die einzelnen Personen gesprochen wird (was nicht bedeutet, dass immer „alles positiv“ zu werten wäre),

  • andererseits eher vorsichtig, suchend, „konjunktivisch“ („es könnte sein …“) gesprochen wird, als festlegend und diagnostizierend,

  • drittens die Form dieser Reflexionen leicht eine Distanzierung von den geäußerten Inhalten für die Betroffenen ermöglicht. Eine Ablehnung, ein „Nein“, ist „grundlegend“ (Andersen 1990: 46).

  • Abweichende Meinungen werden im RT als Anregung begrüßt, weiter nachzudenken, um jeweils neue, integrierende Perspektiven zu finden. So wird die Konkurrenz um die beste oder die eine richtige Idee vermieden.

Die Reflexionen sollten nicht zu viel Zeit in Anspruch nehmen (ca. 5–10 min) und nicht durch zu viele Ideen verwirren. Anschließend wird das Gespräch wieder aufgenommen, und der Therapeut sorgt dafür, dass jeder etwas über die Reflexion sagen kann. Der Fokus sollte dabei auf neuen Anregungen liegen, die aus dem RT gewonnen wurden. Meist gibt es ein bis zwei Reflexionsrunden, selten eine dritte.
Systemische Therapiereflektierende PositionenDie Arbeit mit reflektierenden PositionenReflektierende Positionen geht über das Setting hinaus: SelbstreferenzSelbstreferenz kann auch dadurch erzeugt werden, dass man sich – nach Erläuterung – mit einem Patienten auf zwei separate Stühle setzt und „aus dem Adlerhorst“ ein Gespräch über das Gespräch führt. Die räumliche Trennung der Kontexte ist dabei sehr wichtig. In der Paartherapie kann einer der Partner zur Beobachtungsgruppe stoßen, während der Therapeut mit dem anderen Partner arbeitet (später wird gewechselt). In Gruppentherapieprozessen können Teile der Gruppe immer wieder in Reflexionsphasen eingeladen werden, in denen das Geschehen nach den obigen Regeln reflektiert wird.

Resümee

Systemische Methoden haben ihren Wert nicht als Methoden an sich, sondern sind Ausdruck einer systemischen Erkenntnistheorie. Sie können problemlos durch andere therapeutische Techniken ergänzt werden, sofern das wesentliche Moment gewährleistet bleibt, das Heinz von Foerster (1988) so formulierte: „Handle stets so, dass weitere Möglichkeiten entstehen.“

Standardtechniken in humanistischen Therapieverfahren

Humanistische Therapieverfahren, StandardtechnikenPsychotherapiehumanistische VerfahrenIn den vorangegangenen Abschnitten wurden ausgewählt die Standardverfahren in der Verhaltenstherapie, der Systemischen Therapie und der psychodynamischen Therapie beschrieben. Auch in allen anderen hier nicht ausführlich beschriebenen Therapieschulen und Therapierichtungen, in der Erwachsenen- wie auch in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie gibt es Standardtechniken. Dies gilt insbesondere auch für die Verfahren der humanistischen Therapie (Kriz 2007).
In der GesprächspsychotherapieGesprächs(psycho)therapie helfen die Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte (VEE)Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte (VEE) wie auch die Kommunikation von Empathie dem Patienten, innere Blockaden zu überwinden und wieder Anschluss an seine Aktualisierungstendenz zu finden. Das therapeutische Beziehungsangebot soll es ihm ermöglichen, zu sich selbst eine empathisch-gewährende Beziehung aufzubauen.
Im PsychodramaPsychodrama werden persönlich relevante Themen im dramatisch ausgespielten Rollenspiel erfahren und bearbeitet. Klassische Psychodrama-Techniken sind das Doppeln (eine Person tritt hinter den Rollenspieler und spricht alternative Sätze aus), Rollentausch, Interview, Spiegeln. Nicht nur im Psychodrama fungieren kreative Medien wie Malen, Fantasiereisen, Tonformen, Stofftiere, Steine und Tücher als Hilfs-Ich.
In der GestalttherapieGestalttherapie von Fritz Perls steht die AwarenessAwareness im Vordergrund, die wache Bewusstheit im „Hier und Jetzt“. Techniken haben demgegenüber einen untergeordneten Stellenwert, etwa der „heiße Stuhl“ (ein freier Stuhl in der Gruppentherapie, auf den sich der Klient setzt, wenn er ein Thema bearbeiten will) oder der Dialog mit dem leeren Stuhl, auf dem ein vorgestelltes Gegenüber „sitzt“, mit dem dann im Rollentausch ein Gespräch geführt wird. Die Methoden sind abhängig von der Kreativität der Therapeuten und der Bereitschaft der Patienten, sie auszuprobieren. Heute wird in der integrativen GestalttherapieGestalttherapieintegrative neben dem Gespräch auch nonverbaler Ausdruck mithilfe verschiedener Techniken (z. B. kreative Techniken, Rollenspiel, körpertherapeutische Interventionen) gefördert, um deren unbewussten Gehalt für den Patienten zugänglich, erlebbar und verstehbar zu machen. In Anlehnung an die Gestalttherapie (ausführlich beschrieben in Greenberg et al. 1993) bietet sich die bekannte Standardmethode in der sog. Prozess-erlebnisorientierten PsychotherapiePsychotherapieprozess-erlebnisorientierteProzess-erlebnisorientierte Psychotherapie nach Elliott (1999) – die Zwei-Stuhl-TechnikZwei-Stuhl-Technik – an, um persönliche Konflikte zu bearbeiten. Für die beiden Seiten des KonfliktsKonflikteZwei-Stuhl-Technik (z. B. die blockierende und die erduldende Seite) steht jeweils ein Stuhl zur Bearbeitung zur Verfügung.
Ähnliche Methoden, die sich von verschiedenen humanistischen, systemischen, psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Therapieverfahren ableiten, finden sich bei Fliegel und Kämmerer (2006).

Literaturauswahl

Fliegel et al., 1998

S. Fliegel W. Groeger R. Künzel Verhaltenstherapeutische Standardmethoden 4. A. 1998 Beltz Weinheim

Grawe et al., 1994

K. Grawe R. Donati F. Bernauer Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession 1994 Hogrefe Göttingen

Kriz, 2007

J. Kriz Grundkonzepte der Psychotherapie 6., neu bearb. A. 2007 Beltz Weinheim

Linden and Hautzinger, 2015

M. Linden M. Hautzinger Verhaltenstherapiemanual 2015 Springer Berlin

Margraf and Schneider, 2009

J. Margraf S. Schneider Lehrbuch der Verhaltenstherapie 2 Bde 2009 Springer Berlin

Schweitzer and von Schlippe, 2006

J. Schweitzer A. von Schlippe Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung II: Das störungsspezifische Wissen 2006 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen

Streeck and Arnswald, 2015

U. Streeck J. Arnswald Psychodynamische Psychotherapie. Handwerk der Psychotherapie Bd.4 2015 Psychotherapie-Verlag Tübingen

Von Sydow et al., 2007

K. Von Sydow S. Beher R. Retzlaff J. Schweitzer Die Wirksamkeit der Systemischen Therapie/Familientherapie 2007 Hogrefe Göttingen

Wöller and Kruse, 2005

K. Wöller J. Kruse Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Basisbuch und Praxisleitfaden 2005 Schattauer Stuttgart

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