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B978-3-437-23731-7.00026-0

10.1016/B978-3-437-23731-7.00026-0

978-3-437-23731-7

Beispiel eines Wochenprotokolls zur angeleiteten Selbstbeobachtung des Internetnutzungsverhaltens und seiner aufrechterhaltenden Bedingungen InternetsuchtSelbstbeobachtungInternetsuchtVerhaltensanalyse

(aus: Wölfling et al. 2013)

Übersicht über ein ambulantes verhaltenstherapeutisches Kurzzeit-Gruppentherapieprogramm zur Behandlung der Computerspiel- und InternetsuchtInternetsuchtverhaltenstherapeutische Kurzzeit-Gruppentherapie mit unterschiedlichen Phasen der therapeutischen Veränderung

(vgl. Wölfling et al. 2013)

Überblick über Anerkennung und Wirksamkeit der BehandlungKaufsuchtSportsuchtSexsuchtGlücksspielsuchtPsychotherapie, WirksamkeitInternetsuchtPsychotherapieWirksamkeitVerhaltenssüchtePsychotherapie, Wirksamkeit

Tab. 26.1
Verhaltenssüchte Anerkannte Diagnose Wirksamkeitsnachweise von Behandlungsansätzen
ICD-10 DSM-5
Internetsucht Keine Diagnose Bislang nur Anerkennung als Forschungsdiagnose für die Subform Internet Gaming Disorder Für die Subform von Internetsucht (Internet Gaming Disorder) auf metanalytischer Basis vorhanden; für andere Formen der Internetsucht bislang nicht gegeben
Glücksspielsucht Als pathologisches Glücksspiel/Impulskontrollstörung (F63.0) Als Gambling Disorder im Cluster Substance-related and Addicitive Disorders Für das pathologische Glücksspielen liegen Wirksamkeitsnachweise für KVT und Motivational Interviewing vor
Weitere Verhaltenssüchte (Kaufsucht, Sportsucht, [Online-]Sexsucht) Für alle Formen:
bislang keine Anerkennung als psychische Störung in ICD-10 oder DSM-5
Für alle Formen:
bislang keine Wirksamkeitsnachweise für Behandlungsansätze

Wirksamkeit verschiedener Therapieansätze zur Behandlung von Internetsucht und ComputerspielsuchtKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)Internetsucht

Tab. 26.2
Evidenzgrad Therapieansatz Metaanalyse
IIa
(möglicherweise wirksam)
Kognitive Verhaltenstherapie Winkler et al. (2013)
Andere psychologische Interventionsformen (Acceptance-and-Commitment-Therapie, multimodales Therapieprogramm, Realitätstherapie)
Pharmakotherapie

Wirksamkeit verschiedener Therapieansätze zur Behandlung von Glücksspielsucht (pathologischem Glücksspiel) Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)GlücksspielsuchtPharmakotherapieGlücksspielsucht

Tab. 26.3
Evidenzgrad Therapieansatz Metaanalyse
Ia (wirksam) Kognitive Verhaltenstherapie Cowlishaw et al. (2012)
Ib (wirksam) Andere psychologische Interventionsformen
IIb (möglicherweise wirksam) Pharmakotherapie Bartley et al. (2013), van den Brink (2012)

Wirksamkeit verschiedener Therapieansätze zur Behandlung von weiteren VerhaltenssüchtenKaufsuchtPsychotherapieWirksamkeitsstudienKaufsuchtPharmakotherapie

Tab. 26.4
Evidenzgrad Therapieansatz Studie
IIa Kognitive Verhaltenstherapie Mitchell et al. (2006); Müller et al. (2008, 2013c)
III Andere psychologische Interventionsformen Müller et al. (2013c)
III Pharmakotherapie Black et al. (2000); Ninan et al. (2000)

Diagnosekriterien der Internet Gaming Disorder

(als Forschungsdiagnose im Anhang des DSM-5 publiziert, APA 2013) InternetsuchtDiagnosekriterien

Die Störung soll diagnostiziert werden, wenn die anhaltende und wiederkehrende Nutzung des Internets, um sich mit Spielen (meist mit anderen Spielern) zu beschäftigen, bei Betroffenen zu klinisch signifikanten Beeinträchtigungen oder Leiden führt, wobei bezogen auf 12 Monate mindestens fünf der folgenden Merkmale vorliegen sollten:

  • Gedankliche Eingenommenheit: Betroffene denken ständig über frühere Aktivitäten in Online-Spielen nach oder antizipieren kognitiv zukünftiges Spielverhalten. Die Online-Spiele werden im Verlauf zur einzigen und dominierenden Aktivität des Alltags.

  • Entzugssymptomatik: Entzugssymptome treten bei Betroffenen typischerweise als vermehrte Ängstlichkeit oder dysphorische Stimmungslage, Schlafstörungen, verstärkte innere Unruhe, Aggressivität oder Gereiztheit auf. Verstärkte motorische Aktivität und Zittern werden beschrieben, weitere dezidierte körperliche Entzugssymptome jedoch nicht.

  • Toleranzentwicklung: zunehmende Investition an Spiel- und Beschäftigungszeiten mit dem Online-Spielen, um einen gewünschten belohnenden Effekt zu erzielen.

  • Erfolglose Abstinenzversuche: Betroffene geben dem Drang nach, weiter spielen zu müssen, obwohl sie geplant hatten, den Spielkonsum zu beenden.

  • Verlust des Interesses an früheren Hobbys und Beschäftigungen

  • Exzessive Nutzung von internetbezogenen Computerspielen trotz bewusster psychosozialer Probleme

  • Lügen über das tatsächliche Ausmaß des Internetcomputerspiels: Täuschen von Familienmitgliedern, Therapeuten oder anderen nahen Bezugspersonen (Peergroup) in Bezug auf das wirkliche Ausmaß des Online-Spielens.

  • Emotionsregulative Aspekte: der Versuch von Betroffenen, Gefühle von Ohnmacht, Schuld oder Ängstlichkeit zu lindern, zu verdrängen bzw. positiv gefärbte Stimmungslagen wie Euphorie zu erzeugen.

  • Gefährdung von wichtigen Beziehungen, Arbeits- oder Ausbildungsstelle aufgrund der Teilnahme an Internetspielen: Betroffenen droht die Kündigung, die Aufkündigung der Partnerschaft oder z. B. die Exmatrikulation.

Diagnosekriterien des pathologischen Glücksspielens in Anlehnung an das DSM-5 (APA 2013)

Die Störung soll diagnostiziert werden: GlücksspielsuchtDiagnosekriterien (DSM-5)

  • A.

    Wenn anhaltende und wiederkehrende Nutzung von Glücksspielen bei Betroffenen zu klinisch signifikanten Beeinträchtigungen oder Leiden führt, wobei bezogen auf 12 Monate mindestens vier der folgenden Merkmale vorliegen sollten:

    • a.

      Steigerung der finanziellen Spieleinsätze, um die gewünschte Erregung zu erreichen

    • b.

      Innere Unruhe, Aggressivität oder Gereiztheit bei dem Versuch, das Glücksspielverhalten zu kontrollieren, einzuschränken oder einzustellen

    • c.

      Wiederholte erfolglose Versuche, das Glücksspielverhalten zu kontrollieren, einzuschränken oder einzustellen

    • d.

      Gedankliche Eingenommenheit in Bezug auf das Glücksspielen (z. B. wiederkehrende Gedanken an vergangene Glücksspielerfahrungen, Verhinderung oder Planung der nächsten Glücksspielepisode, Nachdenken über Möglichkeiten zur Beschaffung von Geld für das Glücksspiel)

    • e.

      Vermehrtes Glücksspielverhalten bei negativen Gefühlen (z. B. Hilflosigkeit, Schuldgefühlen, Sorge/Ängstlichkeit, Traurigkeit)

    • f.

      Nach finanziellem Verlust durch das Glücksspielen Rückkehr an einem anderen Tag, um die Verluste auszugleichen (sog. „chasing losses“, den Verlusten hinterherjagen)

    • g.

      Belügen anderer, um das Ausmaß der Verstrickung in das Glücksspiel zu verheimlichen

    • h.

      Gefährdung oder Verlust von wichtigen Beziehungen, der Arbeits- oder Ausbildungsstelle oder einer Karrieremöglichkeit aufgrund des Glücksspiels

    • i.

      Verlassen auf finanzielle Unterstützung durch andere, um die finanzielle Notlage, die durch das Glücksspiel entstanden ist, zu überwinden

  • B.

    Wenn das Glücksspielverhalten nicht besser durch eine manische Episode erklärt werden kann

Substanzungebundene Abhängigkeitserkrankungen (sog. Verhaltenssüchte)

Klaus Wölfling

Manfred E. Beutel

Kernaussagen

  • Störungsorientierte PsychotherapieVerhaltenssüchtePsychotherapieAbhängigkeitserkrankungensubstanzungebundenePsychotherapieVerhaltenssüchteAbhängigkeitserkrankungensubstanzungebundeneVerhaltenssüchteVerhaltenssüchte teilen eine Vielzahl von Merkmalen mit den klassischen substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen. Wesentliche Merkmale sind unwiderstehliches Verlangen nach der Handlung, Kontrollverlust sowie aus dem Verhalten resultierende signifikante psychosoziale Lebensbeeinträchtigungen.

  • Allein das exzessiv und automatisiert ausgeführte Verhalten verursacht die Abhängigkeitsentwicklung – eine Zufuhr psychoaktiver Substanzen ist dazu nicht notwendig.

  • Zu den in der Bevölkerung am häufigsten suchtartig entgleitenden Verhaltensweisen zählen die exzessive PC- und Internetnutzung (mit dem Schwerpunkt Online-Computerspiele), pathologisches GlücksspielenPathologisches Glücksspiel, pathologisches KaufenPathologisches Kaufen, exzessiv betriebenes Sexualverhalten und auch exzessives Arbeiten oder exzessives Sporttreiben.

  • Für die Internetsucht (hier vor allem für die Online-ComputerspielsuchtComputerspielsuchtOnline-Computerspielsucht) und die Glücksspielsucht liegen bislang hinreichend belastbare Studienergebnisse vor; zu beiden Formen der Verhaltenssucht existieren Behandlungsansätze mit ersten Wirksamkeitsnachweisen auf der Basis metaanalytischer Untersuchungen.

  • Psychotherapeutische Behandlungen sollten vorrangig mittels kognitiv-behavioraler Verfahren auf eine Abstinenz/Aufgabe des (Glücksspiel- oder Online-Computerspiel-)Verhaltens abzielen; gleichzeitig sollten vor allem bei der Internetsucht das Wiedererlernen alternativer Verhaltensweisen sowie die (Wieder-)Aufnahme (realer) sozialer Kontakte gefördert werden.

  • Insgesamt muss für die Verhaltenssüchte eine noch sehr geringe Evidenzlage zur Wirksamkeit von Therapieprogrammen konstatiert werden: Es besteht noch Forschungsbedarf zur Wirksamkeit und Effektivität von psychotherapeutischen Behandlungsangeboten.

Einleitung

In der bisherigen Beschreibung und Behandlung der Abhängigkeitserkrankungen wurde der SuchtbegriffSuchtpsychoaktive Substanzen bisher auf die Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen wie z. B. Nikotin, Alkohol oder illegale Drogen bezogen. In jüngster Zeit kam es in Expertenkreisen zu einer grundlegenden Veränderung in Richtung eines für die Verhaltensexzesse offeneren, also weiter gefassten Suchtbegriffs. Wie empirische und auch klinische Beobachtungen zeigen, können Menschen aber auch Verhaltensweisen an den Tag legen, die sinnvoll unter dem diagnostischen Label Verhaltenssucht zu fassen sind, da sie – exzessiv betrieben – zu signifikanten psychosozialen Lebensbeeinträchtigungen führen (Grüsser und Thalemann 2006; Mann 2014), welche den Symptomen klassischer Suchterkrankungen ähnelnSuchtVerhaltensweisen, exzessive. Dazu werden Verhaltensweisen gezählt wie exzessiv betriebenes Glücksspiel oder Sexualverhalten, der exzessive Konsum von pornografischem Material, exzessiver PC- und Internetgebrauch, Einkaufen und (Online-)Computerspielen inkl. anderer Formen der genannten Verhaltensexzesse, die online durchgeführt werden (Holden 2001; Petry 2006). Shaffer (1996) beschrieb dieses Phänomen zunächst als Prozess-Sucht. Albrecht et al. (2007) etablierten im deutschsprachigen Raum einen nicht substanzassoziierten Suchtbegriff und beschreiben hiermit eine Handlung, die eine ursprünglich angenehme unproblematische Tätigkeit im Verlauf einer Krankheitsentwicklung in unangepasste wiederkehrende Verhaltensmuster verändert.
Ätiologisch können Verhaltenssüchte so gesehen als dysfunktional erlernte Verhaltensweisen verstanden werden, wobei das Lernen vor dem Hintergrund biologischer und genetischer Bedingungen erfolgt. Vor diesem Hintergrund wird in vielen psychotherapeutischen Ansätzen postuliert, dass typische Merkmale oder Symptome der substanzungebundenen Abhängigkeitserkrankungen auch wieder modifiziert – also auch „wieder verlernt“ – werden können (Grüsser et al. 2007; Grüsser-Sinopoli und Thalemann 2006; Wölfling et al. 2013).

Merke

VerhaltenssüchteDefinitionAm treffendsten lassen sich substanzungebundene Abhängigkeitserkrankungen (sog. Verhaltenssüchte) definieren als unwiderstehliches Verlangen, das durch schwer zu kontrollierende Impulse oder Anreize hervorgerufen wird und in einer pathologischen Handlung resultiert. Dabei ist vor allem von Bedeutung, in welcher Intensität und Dauer das Verhalten auftritt und inwieweit dieses Verhalten zu deutlichen psychosozialen Lebensbeeinträchtigungen bei den Betroffenen führt (Grüsser-Sinopoli und Thalemann 2006; Grant et al. 2010; vgl. Mann 2014).

Verhaltenssüchte sind grundsätzlich als chronische Erkrankungen zu verstehen. Merkmal einer chronischen Erkrankung ist, dass diese auch zu späteren Zeitpunkten überraschend wieder auftreten kann, auch wenn die betroffene Person sich subjektiv geheilt fühlt. Dies gilt auch, wenn Betroffene lange Abstinenzzeiträume etablieren konnten. So ist die Wahrscheinlichkeit für RückfälleVerhaltenssüchteRückfallrisiko, hervorgerufen durch biografierelevante auslösende Situationen, die im Suchtgedächtnis repräsentiert sind, deutlich erhöht (Mann 2014).
Viele diagnostische Kriterien der Verhaltenssucht weisen Parallelen zu den Symptomen der Substanzabhängigkeiten auf. Dazu zählen insbesondere die diagnostischen Kriterien Toleranzentwicklung (Grant et al. 2010) und Entzugssymptome (Rosenthal und Lesieur 1992). Positive Gefühlszustände nehmen mit anhaltender pathologischer Nutzung ab, gleichzeitig wird das Verhalten jedoch weiter intensiviert. Dieses Phänomen repräsentiert im Fall der substanzungebundenen AbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungenToleranzentwicklung die ToleranzentwicklungToleranzentwicklung, Abhängigkeitserkrankungen. Die Entzugssymptome sind häufig durch eine dysphorische Stimmung bei Nutzungsverhinderung repräsentiert (Albrecht et al. 2007; Mann 2014).
In einem lerntheoretisch orientierten Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Verhaltenssüchten sind drei Gruppen von psychologischen LernmechanismenVerhaltenssüchteLernmechanismen beteiligt:
  • Klassische Konditionierung (Reiz-Reaktions-LernenReiz-Reaktions-Lernen, Verhaltenssüchte)

  • Operante Konditionierung (Modell-LernenModell-LernenVerhaltenssüchte)

  • Lernprozesse im Einklang mit Belohnungssensitivierung, Suchtgedächtnis, Toleranzentwicklung und neurobiologischen Korrelaten

Das jeweilige der spezifischen Verhaltenssucht zugrunde liegende Nutzungsverhalten löst bei den Betroffenen während der Handlung bestimmte Gefühle und körpereigene physiologische Effekte aus. Dazu zählen angenehme Wirkungen wie z. B. eine beruhigende, intrapsychische Spannungsreduktion – wobei parallel stressassoziierte unangenehme Gefühle verdrängt werden.

Merke

Im Verlauf einer Abhängigkeitsentwicklung erfolgt dann durch das Reiz-Reaktions-Lernen eine enge Kopplung zwischen positiv erlebten Emotionen (EntspannungVerhaltenssüchteReiz-Reaktions-Lernen) und suchtassoziierten Hinweisreizen (z. B. Anblick eines Spielautomaten, Startbildschirm eines Online-Computerspiels), die das exzessive Verhalten repräsentieren.

Die Palette der Hinweisreize kann dabei individualspezifisch sehr verschieden sein. Das Suchtverlangen auslösende Reize können dabei intern (z. B. als ein [möglicherweise selbstabwertender] Gedanke) oder extern (z. B. Töne, akustische Signale eines Spielautomaten) auftreten.
Verhaltenssüchteoperante KonditionierungOperante KonditionierungVerhaltenssüchteFür die operante Konditionierung wird angenommen, dass die positiv (belohnenden) bzw. negativ verstärkenden Suchtmitteleffekte die Auftrittswahrscheinlichkeit des spezifischen Verhaltens, das im Rahmen der Suchtentstehung exzessiv betrieben wird, erhöhen. Bei der Glücksspielsucht gilt z. B. das Gewinnen von Geld als (generalisierter) Verstärker (vgl. Meyer und Bachmann 2000). Von negativer Verstärkung wird ausgegangen, wenn z. B. Zustände der Anspannung und Entzugserscheinungen infolge des Spielens gelindert werden. Dazu kommt, dass bei den meisten im Sinne einer Verhaltenssucht exzessiv ausgeführten Tätigkeiten die belohnende Wirkung nicht objektiv vorhersehbar ist und somit eine intermittierende Verstärkungswirkung auftritt (VerhaltenssüchteVerstärkerwirkung, intermittierendebesonders eindrücklich ist dies am Spielautomaten ersichtlich, wo Gewinne und Verluste für den Spieler nicht vorhersehbar auftreten.)

Merke

Durch intermittierende Verstärkung erlerntes Verhalten gilt als besonders löschungsresistent.

Bei der Entwicklung eines verhaltensspezifischen Suchtgedächtnisses sind Neurotransmitter, vor allem der Botenstoff Dopamin, und das körpereigene BelohnungssystemBelohnungssystemVerhaltenssüchte beteiligt. Durch besonders belohnende und gleichzeitig erregende Verhaltensmomente (z. B. das Erlangen eines neuen Levels im Online-Computerspiel, ein Geldgewinn am Roulettetisch) wird Dopamin freigesetzt – subjektiv als Lustempfinden wahrnehmbar.

Merke

Bei fortgesetztem exzessivem Spielkonsum wird schrittweise das dopaminerge Belohnungssystem gegenüber verhaltenssuchtspezifischen Hinweisreizen sensitiviert.

Das führt dazu, dass derartige Reize bevorzugt aufgesucht und als gewünscht und gewollt wahrgenommen werden und eine erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung hin zu verhaltenssuchtrelevanten Reizen zu verzeichnen ist. Durch die permanente Überstimulation des Belohnungssystems wird das System „unempfindlicher“ gegenüber den ursprünglichen erregenden Verhaltensmomenten, sodass das spezifische Verhalten zunehmend intensiviert werden muss, um den gleichen „Kick“ zu erlangen. So entstehen bleibende Veränderungen im dopaminergen BelohnungssystemBelohnungssystemdopaminerges: Verstärker, die als Konsequenz eines bestimmten Verhaltens auftreten, erhöhen die Auftretenswahrscheinlichkeit dieses Verhaltens (Grüsser und Wölfling 2003; Grüsser-Sinopoli und Thalemann 2006).

Merke

  • Der belohnende Effekt von übermäßig durchgeführten Verhaltensweisen (wie z. B. des exzessiven Glücksspielens) entsteht aus körpereigenen biochemischen Veränderungen im Gehirn.

  • Im Verlauf der Suchtentwicklung kommt es zu einer Sensitivierung des körpereigenen Belohnungssystems, sodass verhaltenssuchtspezifische Hinweisreize bevorzugt wahrgenommen werden.

  • Bei der Entstehung von Verhaltenssucht wird von bleibenden Veränderungen im körpereigenen dopaminergen Belohnungssystem ausgegangen.

  • Durch die exzessive Handlungsausübung und begleitende Lernprozesse im Verlauf einer Abhängigkeitsentwicklung reagiert der Betroffene auf kortikaler Ebene zunehmend sensibel und reagibel auf bestimmte Reize; die mit der Verhaltensweise in Verbindung stehen.

Aufgrund der insgesamt noch relativ geringen Publikationsdichte von spezifischen Therapieprogrammen für alle Verhaltenssüchte wird in diesem Kapitel ausführlicher auf die Behandlung der Internet- und Computerspielsucht sowie der Glücksspielsucht fokussiert, da diese bisher am besten evaluiert sind (Tab. 26.1). Ebenso werden erste Wirksamkeitsnachweise von Therapiekonzepten zur Behandlung der Internetsucht und der Glücksspielsucht (pathologisches Glücksspiel) sowie der Kaufsucht berichtet.
Aufgrund der aktuell noch sehr gering ausgeprägten Evidenzdichte zu Entstehung, Krankheitsbild, Verbreitung und auch Behandlungsansätzen bei anderen Verhaltenssüchten werden in diesem Kapitel weitere Verhaltenssüchte nur kursorisch gestreift.

Internetsucht

Krankheitsbild, Diagnostik, Epidemiologie und Komorbidität

InternetsuchtInternetsuchtSubtypen wird in der internationalen Forschungsliteratur als internetbezogene Störung beschrieben, die hauptsächlich durch die Subtypen der Online-Computerspielsucht, der Sucht nach Sozialen-Netzwerk-Seiten, der Online-SexsuchtOnline-Sexsucht, der Online-KaufsuchtOnline-Kaufsucht und der Online-GlücksspielsuchtOnline-Glücksspielsucht repräsentiert wird. Die höchste Publikationsdichte von medizinisch-psychologischen Studienergebnissen und dokumentierten Behandlungsansätzen findet sich beim Subtyp Online-Computerspielsucht. Folgerichtig wurde als erste internetbezogene psychische StörungPsychische Störungeninternetbezogene die Online-Computerspielsucht (Internet Gaming Disorder, IGDInternet Gaming Disorder), als Forschungsdiagnose in die Sektion III des DSM-5 (DSM-5, APA 2013) aufgenommen.
Aufgrund des bisherigen Fehlens von empirisch hinreichend belegten Ergebnissen zu Epidemiologie, Ätiologie und evidenzbasierten Behandlungsansätzen der verschiedenen anderen Subtypen der Internetsucht entschlossen sich die Experten der APA, zunächst nur die IGD in das DSM-5 als Forschungsdiagnose aufzunehmen. Diese Entscheidung wurde von dem Aufruf begleitet, die Forschung und die Entwicklung von Behandlungsmöglichkeiten der IGD sowie der weiteren Subformen der Internetsucht international voranzutreiben. Für die Forschungsdiagnose IGD wurde ein konservatives Zeitfenster (12 Monate) für die Erfüllung von fünf oder mehr diagnostischen Kriterien (Box 26.1) gewählt, um exzessives – nur problematisches – Spielverhalten (z. B. während der Semester- oder Schulferien) von krankheitswertigem Suchtverhalten abzugrenzen.
In der Regel nimmt die problematische Internetanwendung im Leben des Betroffenen schon einen breiten Raum ein, bevor er das Hilfesystem in Anspruch nimmt. Beutel et al. (2011) stellten durch eine Untersuchung zur Charakterisierung der Inanspruchnehmer des ambulanten Versorgungssystems z. B. fest, dass die Nutzungszeit pro Wochentag im Durchschnitt bei 8 h und an einem Wochenendtag bei 11 h liegt. Andere Aktivitäten scheinen bei den meisten Patienten demnach vollkommen zum Erliegen zu kommen bzw. zu verschwinden. Erloschene Freizeitaktivitäten und Interessen zu explorieren und zu reaktivieren ist also ein wichtiger Bestandteil des therapeutischen Interventionsbereichs. Sinnvoll und notwendig kann es auch sein, vollkommen neue Aktivitäten zu entwickeln. Um dabei Interessensgebiete ausfindig zu machen, die bei dem Patienten in der Vergangenheit positiv besetzt waren, ist eine ausführliche biografische Anamnese empfehlenswert. Anschließend sollte der Patient bei der Etablierung dieser Interessen unterstützt werden.
Innerhalb der letzten Jahre ist die Zahl an Behandlungsangeboten für Betroffene von InternetsuchtInternetsuchtPrävalenz angestiegen, was nicht zuletzt an den vergleichsweise hohen Prävalenzen dieses Störungsbildes liegt (vgl. z. B. Müller et al. 2013a; Rumpf et al. 2013; Wölfling und Müller 2010). Für Deutschland berichten Rumpf et al. (2011) im Ergebnis einer repräsentativen epidemiologischen Untersuchung, dass 1 % der 14- bis 64-jährigen Deutschen als internetabhängig gilt. Zusätzlich ergab die repräsentative Untersuchung, die rund 15 000 Personen einschloss, bei 4,6 % der telefonisch Befragten Symptome eines problematischen Internetkonsums. Die Verbreitung der Internetabhängigkeit ist in der Gruppe der 14- bis 24-Jährigen am größten; hier zeigten sogar 2,4 % ein abhängiges Internetnutzungsverhalten und 13,6 % ein problematisches Konsummuster.
Darüber hinaus suchen vermehrt Menschen das medizinische Versorgungssystem auf, die Symptome von exzessivem Internetnutzungsverhalten schildern. Insbesondere berichten ostasiatische Länder über im Vergleich zu europäischen Ländern oder den USA deutlich erhöhte Punktprävalenzen von 8–13 % (Chou et al. 2005). In Südkorea beispielsweise etablierte das Gesundheitsministerium insgesamt 140 auf Internetsucht spezialisierte Beratungsstellen sowie ein spezialisiertes stationäres Behandlungsprogramm in ca. 100 Kliniken (Kim 2008).
Ein erstes Behandlungsangebot für Betroffene mit Internet- bzw. Online-Computerspielsucht, das sich über psychosoziale Beratung, psychotherapeutische Ambulanzen sowie stationäre Einrichtungen und Rehabilitationskliniken erstreckt, wurde auch in Deutschland eingeführt (vgl. z. B. Petersen et al. 2010). Nichtsdestotrotz stellte sich in der Untersuchung von Petersen et al. (2010) heraus, dass sich die Einrichtungen in ihrer nosologischen Definition des Störungsbildes sowie in der Diagnostik und Durchführung des spezifischen Behandlungsangebots erheblich unterscheiden. Somit existiert bisher weder ein klarer Konsens über die nosologische Einordnung der Internetsucht noch ein standardisierter und bewährter Behandlungsansatz.
Ein evidenzbasiertes Therapieangebot, das sich auf die Behandlung von Internetsucht spezialisiert, steht psychotherapeutischen Behandlern bisher nicht zur Verfügung. Dennoch wurden erste Behandlungsmanuale für den deutschsprachigen Raum veröffentlicht, die auf die Beratung sowie die ambulante und stationäre Psychotherapie eingehen (z. B. Schuhler und Vogelgesang 2012; Wölfling et al. 2013). Eine erste empirische Untersuchung der Wirksamkeit eines Therapiemanuals zur ambulanten Behandlung von Internetsucht wurde von Wölfling et al. (2013) publiziert. Die Daten dieser Pilotstudie weisen auf eine gute Wirksamkeit des therapeutischen Vorgehens hin (Wölfling et al. 2012a, b). Bisher lassen sich keine Befunde von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) in Deutschland finden, wenngleich solche Studien aktuell durchgeführt werden (Jäger et al. 2012).
Internetsuchtkomorbide psychische StörungenIn zahlreichen Studien wurde eine sehr hohe Komorbiditätsrate des Störungsbildes Internet- und Computerspielsucht mit anderen psychischer Störungen gefunden (vgl. z. B. Ko et al. 2012). Unabhängig vom Alter der Betroffenen wird deutlich, dass vor allem depressive Störungen sowie jegliche Formen von Angststörungen (z. B. soziale Phobie) mit Internetsucht einhergehen (z. B. Bernardi und Pallanti 2009; Kim et al. 2006; Bischof et al. 2013). Weitere Störungen wie dasADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Internetsucht ADHS wurden insbesondere im Jugendalter mit Internetsucht in Verbindung gebracht (vgl. z. B. Carli et al. 2012). Weiterhin wird in einigen Studien eine Assoziation mit substanzgebundenen Süchten genannt (z. B. Ko et al. 2008). Auch in Bezug auf PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenInternetsucht wurde ein Zusammenhang mit Internetsucht gefunden (Black et al. 1999; Bernardi und Pallanti 2009).
InternetsuchtDiagnostikIn der klinischen Diagnostik sollte aus diesem Grund ein besonderes Augenmerk auf die Abklärung komorbider Syndrome gelegt werden, bevor eine endgültige Indikationsstellung stattfindet. Eine weitere Folgerung aus der hohen Komorbiditätsrate ist die Empfehlung, im klinischen Arbeiten die Wirkzusammenhänge zwischen Internetsucht und komorbiden psychischen Störungen zu erfassen. Auch die zeitliche Abfolge der Entstehung psychischer Störungen sollte genauer untersucht werden. So kann in einigen Fällen vermutet werden, dass eine andere psychische Störung der übermäßigen Internetnutzung zugrunde liegt und der hohe Internetkonsum eher als Folge dieser Störung angesehen werden kann. Insbesondere in Fällen einer stark entwickelten sozialen PhobieSoziale PhobieInternetsucht, einer generalisierten AngststörungGeneralisierte AngststörungInternetsucht oder einer schizoiden PersönlichkeitsstörungSchizoide PersönlichkeitsstörungInternetsuchtPersönlichkeitsstörungenschizoide sollte dieser Zusammenhang in Betracht gezogen werden. Hier könnte das Internet die Möglichkeit bieten, sozialen Kontakt durch die Anonymität der virtuellen Welt zu erleichtern und somit den z. T. als bedrohlich oder beängstigend erachteten Beziehungsaufbau im Face-to-face-Kontakt aktiv zu vermeiden. Patienten mit einer sekundär bedingten exzessiven Internetnutzung berichten oftmals keine oder eher gering ausgeprägte Symptome wie z. B. ein starkes Verlangen, Entzugssymptome (z. B. Gereiztheit, depressive Verstimmung) oder KontrollverlustKontrollverlustInternetsucht, die zentrale diagnostische Kriterien für die Abklärung von Internetsucht sind.

Resümee

  • Die Komorbiditätsrate bei Internet- und Computerspielsucht ist hoch; typisch sind vor allem affektive Störungen, Angststörungen (sehr häufig soziale Phobie), teilweise auch substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen.

  • In der klinischen Diagnostik sollte deshalb besonderes Augenmerk auf die Abklärung möglicher komorbider Störungen gelegt werden.

  • Die zeitliche Abfolge, in der sich die komorbid vorliegende Störung entwickelt, kann dabei äußerst wichtig für die Therapie sein. So kann eine exzessive Internetnutzung zu sozialem Rückzug führen, sie kann allerdings auch Folge einer Angststörung sein.

Bei stark ausgeprägten komorbiden Störungen wie z. B. einer schwerwiegenden Depression ist eine ambulante psychotherapeutische Behandlung meist nicht mehr indiziert. Vielmehr wird hier eine stationäre Überweisung oder eine entsprechende medikamentöse Einstellung des Patienten empfohlen. Erste Studien hierzu können vielversprechende Befunde in Bezug auf den Einsatz von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) vorweisen (z. B. Han et al. 2010). Bei einer begleitenden Substanzabhängigkeit sollte erst diese behandelt und die Therapie der exzessiven Internetnutzung erst nach Stabilisierung des Patienten erwogen werden (vgl. z. B. Wölfling et al. 2013).

Therapieplanung

InternetsuchtTherapieplanungZentral in der Therapie der Internetsucht ist die Identifikation von auslösenden Situationen, Gedanken und Gefühlen (z. B. Young 2007; Orzack et al. 2006). Häufig zeigt sich dabei, dass bei den Betroffenen eine relativ eingeschränkte Wahrnehmungsfähigkeit für die eigenen Gedanken und Gefühle besteht. Dies mag einerseits einen Effekt der Störung darstellen, kann andererseits aber auch ein vorbestehender Risikofaktor für InternetsuchtInternetsuchtRisikofaktoren sein (z. B. wurden bei Patienten mit Internetsucht verminderte Werte im Bereich der emotionalen Intelligenz nachgewiesen, Beranuy et al. 2009). Um die Wahrnehmung der eigenen intrapsychischen Zustände zu schulen, können dabei in bestimmten Fällen Techniken der Emotionsdiskrimination zum Einsatz kommen. Die Verwendung von therapeutischen Hilfsmitteln wie etwa dem GefühlssternGefühlsstern (Stavemann 2010: 28) ist insbesondere bei Kindern und Jugendlichen ratsam. Aufbauend darauf sollte ein Schwerpunkt auf die Identifizierung von Faktoren gelegt werden, die zum Verlangen nach dem Internetkonsum beitragen.
Motivationsaufbau
InternetsuchtTherapieplanungMotivationsaufbauHinsichtlich des therapeutischen Vorgehens zeigen klinische Erfahrungen, dass die Internetsucht durch eine hohe Ambivalenz gegenüber der Änderungsbereitschaft gekennzeichnet ist. Diese starke Ambivalenz kann auch in anderen Abhängigkeitserkrankungen gut beobachtet werden und erfordert deshalb eine verstärkte Fokussierung auf den Motivationsaufbau zum Anfang einer Behandlung.
Hier hat sich die Motivierende GesprächsführungMotivierende GesprächsführungAbhängigkeitserkrankungenMotivierende GesprächsführungInternetsucht (Motivational Interviewing) nach Miller und Rollnick (1999) als beste Gesprächstechnik bewährt. Im Rahmen dieser Technik werden die aktuellen sowie möglicherweise zukünftigen Ambivalenzen des Patienten gezielt aufgegriffen und in diesem Zusammenhang auch das Selbstwirksamkeitserleben des Patienten gefördert. Zusätzlich werden z. B. Kosten-Nutzen-Analysen als motivationsfördernde Maßnahmen durchgeführt. Hierbei wird in einem Vierfelderschema festgehalten, welche positiven oder auch negativen Effekte eine Veränderung (Abstinenz) bzw. die Beibehaltung des Problemverhaltens für den Betroffenen mit sich bringen könnte. Unterstützend können Imaginationsübungen angewendet werden, die dem Patienten helfen sollen, sich sein weiteres Leben in beiden Fällen (einer Beibehaltung der suchtartigen Internetnutzung bzw. einer Abstinenz vom suchtartigen Verhalten) möglichst detailliert vorzustellen.
Zielanalyse
InternetsuchtTherapieplanungZielanalyseEs empfiehlt sich deshalb, an einem frühen Punkt der Intervention eindeutige Ziele mit dem Patienten festzulegen und erste Strategien zu erarbeiten, die zum Erreichen des Ziels wichtig sind. Anfangs sollte hier besonderes Gewicht auf die Definition von gut erreichbaren proximalen Zielen gelegt werden. Bei distalen bzw. Metazielen ist darauf zu achten, dass diese gemeinsam mit dem Patienten in Teilziele untergliedert werden, um Fortschritte besser sichtbar zu machen und so wiederum die Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten zu steigern.
Zu Beginn einer Behandlung besteht bei Patienten nicht selten der Wunsch nach einer kontrollierten Nutzung anstatt einer vollständigen Aufgabe des Nutzungsverhaltens. In jedem Fall sollte dieser Wunsch kritisch hinterfragt werden. Erfahrungsgemäß ist die AbstinenzInternetsuchtAbstinenzVerhaltenssüchteAbstinenzAbstinenz(prinzip)Verhaltenssüchte von der problematisch genutzten Internetanwendung als übergeordnetes Therapieziel zu bevorzugen. Eine ausführliche Analyse des (lebensgeschichtlichen) Nutzungsverhaltens ermöglicht es, diese Anwendung zu identifizieren. In den meisten Fällen bezieht sich das Suchtverhalten auf mehr oder weniger gut abgrenzbare Einzelanwendungen wie etwa Online-Computerspiele, soziale Netzwerke, pornografische Angebote oder bestimmte Rechercheplattformen und nur selten auf das Internet als Ganzes, sodass eine unkontrollierte Nutzung unterschiedlichster Internetangebote besteht.
Für die besten Therapieergebnisse sollte die Abstinenz von der als problematisch identifizierten Applikation angestrebt werden. In diesem Zusammenhang sollten auch jene Internetanwendungen thematisiert werden, die einer kontrollierten Nutzung zu unterliegen scheinen, bei denen allerdings auch das Potenzial zu einer suchtartigen Entgleisung besteht. Um die Kontrolle aufrechtzuerhalten, sollten an dieser Stelle individuelle Strategien diskutiert und etabliert werden. In der Regel ist eine undifferenzierte Abstinenz vom Internet also nicht nötig (abgesehen davon ist ein solches Ziel auch höchst unrealistisch, da die alltäglichen Lebensbereiche wie Schule und Beruf vom Internet durchdrungen sind). Nichtsdestotrotz kann eine vorübergehende Abstinenz, die im Rahmen der Therapie erreicht wird, von Vorteil sein, um den Aufbau alternativer Verhaltensweisen sowie deren Integration in den Alltag zu erleichtern.

Resümee

Das Suchtverhalten bezieht sich meist auf relativ gut abgrenzbare Einzelanwendungen (z. B. Online-Computerspiele) und nur selten auf das Internet als Ganzes, sodass eine unkontrollierte Nutzung unterschiedlichster Internetangebote besteht. Im Rahmen der Therapie sollte daher die Abstinenz von der als problematisch identifizierten Applikation angestrebt werden.

  • Als besonders hilfreich haben sich Verhaltensprotokolle erwiesen, die der Betroffene über einen längeren Zeitraum (z. B. 2 Wochen) ausfüllt.

  • Durch die angeleitete Beobachtung des beim Patienten automatisiert ablaufenden Verhaltens werden aktuell auslösende externe und interne Bedingungen der PC-Nutzung deutlich.

  • Beteiligte Emotionen, suchtspezifische Kognitionen, Erlaubnis erteilende Gedanken, körperliche Sensationen und das Verlangen nach der PC-Nutzung sollen identifiziert werden.

  • In Einzel- und Gruppengesprächen sollen die im Arbeitsblatt protokollierten individuellen Merkmale des Suchtverhaltens miteinander in Beziehung gebracht werden, um Suchtverlangen und -verhalten für den Patienten fassbarer und damit besser steuerbar zu machen.

Verhaltensanalysen
VerhaltensanalyseInternetsuchtInternetsuchtVerhaltensanalyseInternetsuchtSelbstbeobachtungUm die angeleitete Selbstbeobachtung zu fördern, führen die Patienten über eine Woche ein „Wochenprotokoll“ über ihr erlebtes Verlangen online zu sein sowie ihr konkretes Onlineverhalten. Durch die Beobachtung und Protokollierung des bisher automatisiert ablaufenden Verhaltens werden die aktuell auslösenden externen und internen Bedingungen der dysfunktionalen PC-NutzungPC-Nutzung, dysfunktionale sowie der damit verbundenen suchtspezifischen Grundannahmen und Erlaubnis erteilenden Gedanken identifiziert. Durch Auswertung dieser Protokolle (Abb. 26.1) kann ein Modell zum individuellen Bedingungsgefüge erstellt werden, das die Manifestation des Problemverhaltens ganz oder zumindest in Teilen erklärt (vgl. Wölfling et al. 2013).
InternetsuchtMeta-PerspektiveÜber die Einnahme einer Meta-Perspektive soll eine Distanzierung vom eigenen Erleben und damit eine Stärkung der Selbststeuerungsfähigkeit erreicht werden. Weiterhin können über die Beobachtung, dass Situationen auftreten, in denen die Patienten zwar starkes Verlangen verspüren, jedoch das dysfunktionale Verhalten unterbinden können, die Selbstwirksamkeitserwartung der Patienten gestärkt und hilfreiche Strategien zum Umgang mit Verlangen identifiziert werden. Allein schon die Aufgabe, ihr Onlineverhalten zu protokollieren, führt nach Berichten der Patienten häufig schon zu einer deutlichen Reduktion der Internetnutzung. Anschließend sollten Strategien des kognitiven UmstrukturierensKognitive UmstrukturierungVerhaltenssüchte angewandt werden, um dysfunktionale Gedanken (z. B. „Außerhalb des Internets bin ich nichts wert“) und Erwartungen („Nur im Internet werde ich von anderen wahrgenommen und respektiert“) bzgl. des Internetgebrauchs in funktionale Annahmen und Reaktionen zu überführen.
Manche Autoren (z. B. Young 2007) empfehlen, an diesem Punkt der Therapie auch Techniken zur EmotionsregulationEmotionsregulationVerhaltenssüchte einzuführen und anzuwenden. Bewährt haben sich auch Stressbewältigungstrainings und das Erlernen von funktionalem Copingverhalten. Diese Verhaltensanalysen, die typischerweise auf dem in der Therapie bewährten SORKC-Schema (Kanfer und Phillips 1970) beruhen, bilden die Grundlage, um Strategien zur Rückfallprophylaxe zu entwerfen, machen andererseits aber auch das Wesen des Störungsbildes für den Patienten besser greifbar (vgl. Wölfling et al. 2013).
Psychoedukation
InternetsuchtPsychoedukationPsychoedukationVerhaltenssüchtePsychoedukative Elemente haben dabei einen zusätzlich unterstützenden, positiven Effekt (z. B. Young 2007; King et al. 2012). Die vermittelten Kenntnisse zum Störungsbild können ein tiefergehendes Verständnis der basalen Wirkmechanismen schaffen und zugleich ein Bewusstsein für den Stellenwert des Problemverhaltens als ernst zu nehmende Krankheit etablieren, sodass die Ich-Syntonie des Problemverhaltens sinkt. Das Störungsbild der Internetsucht kann bei Patienten besonders durch die Darstellung neurobiologischer Regelkreise (z. B. Dysregulation im dopaminergen System) an Plastizität gewinnen. Mithilfe der psychoedukativen Grundlagen und in Kombination mit den Informationen aus der strukturierten Verhaltensanalyse kann ein individuelles Störungsmodell für den Betroffenen entwickelt werden.
Einbindung des sozialen Umfelds
Internetsuchtsoziales UmfeldInsbesondere bei der Therapie von KindernKind(er)Internetsucht und JugendlichenJugendlicheInternetsucht ist darüber hinaus die Einbindung des familiären Systems zu empfehlen (Du et al. 2010). Durch die Vermittlung von Wissen hinsichtlich internetsüchtigen Verhaltens kann einerseits die pädagogische Kompetenz der Eltern erhöht und die Medienerziehung verbessert werden (vgl. z. B. Kammerl et al. 2012; Kalaitzaki und Birtchnell 2014). Andererseits finden sich häufig hoch dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster (z. B. häufige Konflikte) in Familien mit einem betroffenen Jugendlichen (z. B. Liu und Kuo 2007; Yen et al. 2007). Um die vorliegende KommunikationsstörungInternetsuchtKommunikationsstörungenKommunikationsstörungenInternetsucht zu bearbeiten, kann im Einzelfall eine Intervention, die das gesamte Familiensystem einschließt, hilfreich und notwendig sein. Ein stabiles und informiertes soziales Umfeld stellt eine wichtige Voraussetzung dar, um u. a. den Transfer der therapeutischen Techniken in den Alltag des Patienten zu unterstützen.

Merke

Ein weiterer Aspekt, der Interventionsangebote mit Einbeziehung der Angehörigen wünschenswert macht, ist das bzgl. der Internetsucht noch nicht systematisch untersuchte Phänomen co-abhängigen Verhaltens seitens der ElternInternetsuchtCo-Abhängigkeit, elterliche (vgl. Wölfling et al. 2013).

Naheliegend ist dabei, dass sich auch systemische Ansätze als wirkungsvolle Maßnahmen bei Internetsucht erweisen könnten (z. B. Eidenbenz 2013). Bisher wurde die Wirksamkeit solcher Beratungsangebote allerdings noch nicht systematisch überprüft.
Expositionsbehandlung
InternetsuchtExpositionstherapieExpositionstherapieInternetsuchtWie die Erfahrungen aus der Behandlung anderer (substanzgebundener) Abhängigkeitserkrankungen gezeigt haben (vgl. z. B. Hautzinger 1997; Lindenmeyer 2004), können bestimmte Expositionstechniken den therapeutischen Effekt bei Internetsucht verstärken (vgl. z. B. Wölfling und Müller 2008; King et al. 2012). Im Rahmen der Expositionsbehandlung wird der Patient stufenweise kontrolliert mit Situationen konfrontiert, die das Verlangen nach der Ausführung des problematischen Verhaltens in der Vergangenheit steigern. Auf einer niederschwelligen Ebene ist dieses Verfahren in sensu (z. B. durch die Imagination, eine Webseite zu öffnen) im späteren Verlauf der Therapie auch in vivo (z. B. tatsächliches Öffnen der Webseite) durchführbar. Die Exposition sollte unter therapeutischer Anleitung und Begleitung stattfinden. Währenddessen schätzt der Patient auf einer Skala (z. B. von 0 bis 100) ein, wie stark sich das Suchtverlangen verändert, und schildert seine aufkommenden Gedanken und Gefühle.
Wichtig ist, dass während der gesamten Expositionssituation zum einen verhindert wird, dass das Problemverhalten ausgeführt wird, und zum anderen soll die Situation nicht vorzeitig verlassen werden, solange das aufkommende Verlangen noch stark ausgeprägt und nicht zurückgegangen ist. Bewusst zu erleben, dass in der Situation ein Verlangen ausgelöst wird, dass es ansteigt und im Verlauf sukzessive schwächer wird, ist Hintergrund der Expositionsbehandlung. Auch soll so die im Laufe der Erkrankung erlernte Reiz-Reaktions-Verbindung (auslösender Reiz → gesteigertes Nutzungsverlangen → Ausführung des Problemverhaltens) abgeschwächt werden (vgl. Wölfling et al. 2013).
Unterstützende therapeutische Techniken
Internetsucht tritt häufig im Zusammenhang mit erhöhter Introversion, sozialer Unsicherheit und sozialer Ängstlichkeit auf (Wölfling et al. 2011; Müller et al. 2013a; Ng und Wiemer-Hastings 2005). Weitere therapeutische Techniken können eingesetzt werden, um eine derartige Problematik im Hintergrund zu modifizieren, damit sich der Betroffene in realen Interaktionssituationen wieder sicherer fühlt. Im Rahmen von sozialen Kompetenztrainings und Selbstsicherheitstrainings kann z. B. eine indikative Behandlung von sozialer Unsicherheit stattfinden, die ein aufrechterhaltender Faktor für Internetsucht sein kann.
Auch Techniken zur therapeutischen Bearbeitung von Prokrastinationstendenzen können hilfreich sein, da bei Internetsucht empirisch nachgewiesen häufig Defizite im Bereich des Zeitmanagements, der Selbstregulation und der Zielplanungskompetenz (z. B. Du et al. 2010) bestehen.

Etablierte Behandlungsansätze

Abb. 26.2 gibt einen Überblick über die verschiedenen Phasen eines verhaltenstherapeutischen Kurzzeit-Gruppentherapieprogramms zur Behandlung der Computerspiel- und Internetsucht.

Evidenz für die Wirksamkeit der Behandlungsansätze

InternetsuchtPsychotherapieWirksamkeitsstudienMethodisch gut angelegte Wirksamkeitsstudien zur Therapie des noch sehr jungen Störungsbildes der Online-Computerspielsucht, das als Forschungsdiagnose (Internet Gaming Disorder) in das DSM-5 aufgenommen wurde, sind bisher sowohl national als auch international rar.
Nichtsdestotrotz erweist es sich als lohnenswert, bisher veröffentlichte Studien zu diesem Thema aufzugreifen, um hier auf methodische und inhaltliche Problemstellungen aufmerksam zu machen. Durch das Zusammenfassen der bisherigen Befunde können so Therapieansätze und Interventionsmöglichkeiten identifiziert werden, die sich als wirksam herausgestellt haben und für die Konzeption evidenzbasierter Wirksamkeitsstudien hilfreich sind.
Auch die breiter gefasste Bezeichnung der Verhaltenssucht, die Internetsucht als Sammelbegriff für internetbezogene Verhaltenssüchte einschließt, wird aktuell im Hinblick auf ihre Aufnahme als psychische Störung in die ICD-11 international diskutiert. Aufgrund der wachsenden Evidenz und Anerkennung der Verhaltenssucht als psychische Störung sollte als gemeinsames Ziel von Politik und Wissenschaft der Ausbau von fundierten Behandlungsangeboten sein.
Die zu entwickelnden Interventionen sollten von professionellem Personal in einem adäquaten zeitlichen Rahmen durchführbar sein. Bisher entwickelte Behandlungsprogramme stützen sich auf anerkannte Techniken der Therapie substanzgebundener Süchte sowie vermehrt auf Programme zur Behandlung von pathologischem Glücksspiel. Dies lässt sich mit den vielen gemeinsamen nosologischen Eigenschaften der beiden Verhaltenssüchte erklären wie z. B. den damit verbundenen klinischen Symptomen sowie vergleichbaren Auslösern und aufrechterhaltenden Faktoren.
Hierbei ist anzumerken, dass durchaus auch Unterschiede im therapeutischen Arbeiten ausgeführt werden – z. B. hinsichtlich der im Fokus stehenden maladaptiven Kognitionen (Delfabbro und King 2015). Gleichzeitig kann aus der Literatur entnommen werden, dass sich größtenteils ein Konsens zur Empfehlung der kognitiven Verhaltenstherapie herausgebildet hat (vgl. van Rooij et al. 2012; Young 2007; Delfabbro und King 2015). Im Sinne des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatzes wird die Abhängigkeitserkrankung insbesondere durch dysfunktionale Überzeugungen, welche das spezifische Suchtverhalten ständig reaktivieren, aufrechterhalten. Ziel ist das Erkennen, Hinterfragen und Verändern der fehlerhaften Überzeugungen, um dann adäquatere Handlungsweisen zu erarbeiten, sodass schließlich schädliche Auswirkungen des Suchtverhaltens verringert bzw. aus dem Weg geräumt werden.
Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)InternetsuchtIm Folgenden werden zwei Metaanalysen vorgestellt, die mehrere Ansätze zur Behandlung von InternetsuchtInternetsuchtPsychotherapieWirksamkeit untersucht haben und das Ziel einer Generalisierbarkeit der Befunde verfolgen. Eine nach den CONSORT-Leitlinien durchgeführte systematische Literaturrecherche prüfte acht Studien, die sich in den Behandlungsansätzen für Internet- bzw. Computerspielsucht unterschieden, auf ihre methodische Qualität (King et al. 2011). Keine der acht Interventionsstudien erfüllte die Qualitätsstandards klinischer Studien in vollem Umfang. Eine einzige Studie wurde dem Qualitätskriterium eines randomisierten kontrollierten Designs gerecht. In nur der Hälfte der Studien wurden die Behandlungsergebnisse mit den Ergebnissen einer Kontrollgruppe verglichen. Nur zwei der acht Studien führten eine Katamnese der Teilnehmer durch, sodass längerfristige Effekte der Behandlung kaum beforscht sind. Ein weiterer Mangel der Studien ist das Fehlen einer Fremdanamnese durch nahestehende Personen oder unabhängige Therapeuten, sodass die Ergebnisse der Studien ausschließlich auf Selbstaussagen der Patienten beruhen und somit möglicherweise verfälscht sein könnten. Zusätzlich wurde die fehlende Vergleichbarkeit der Studien aufgrund des Einsatzes unterschiedlicher Diagnoseverfahren hervorgehoben. Als weitere Kritikpunkte an den in der Metaanalyse untersuchten Studien sind zu erwähnen: die fehlende Benennung klarer Ein- und Ausschlusskriterien für die Teilnahme, eine unzureichende statistische Auswertung der Behandlungseffekte sowie das Fehlen einer ausführlichen Beschreibung des therapeutischen Vorgehens bzw. der Inhalte des Therapieprogramms. Aufgrund dieser Heterogenität und verbesserungswürdigen Qualität der Studien kann keine definitive Aussage über die Wirksamkeit bestimmter Therapiekonzepte getroffen werden.
Eine aktuellere Metaanalyse untersuchte die kurz- und längerfristige Wirksamkeit unterschiedlicher (psychologischer und pharmakologischer) Therapiekonzepte zur Behandlung von Internetsucht anhand von 16 Interventionsstudien (Winkler et al. 2013). Es werden robuste Effekte sowohl für Pharmakotherapie (untersucht wurden: Escitalopram, Bupropion, Methylphenidat) als auch für Psychotherapie (über die Therapieformen hinweg) berichtet, wenngleich diese Befunde als vorläufig bezeichnet werden müssen, da auch hier die der Metaanalyse zugrunde liegenden Studien methodische Mängel aufweisen.
Im Vergleich von KVT mit anderen psychologischen Interventionsformen (Tab. 26.2) konnte eine stärkere Reduzierung der Online-Nutzungszeiten sowie eine stärkere Verringerung der Depressivität der Teilnehmenden bei KVT gefunden werden. Auch wenn Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie nicht direkt verglichen wurden, erwiesen sich beide Therapiearten als ähnlich wirksam. Die Einzeltherapie erreichte zwar etwas höhere Wirksamkeitseffekte als das Gruppensetting, doch sollte beachtet werden, dass ein Gruppensetting bei der Verbesserung von klinischen Symptomen wie sozialer Ängstlichkeit, die oft mit Internetsucht assoziiert ist, unterstützend wirken kann.

Pathologisches Glücksspiel (Glücksspielsucht)

Krankheitsbild, Diagnostik, Epidemiologie und Komorbiditäten

GlücksspielsuchtKlassifikationDas pathologische Glücksspiel wurde zum ersten Mal in der dritten revidierten Fassung des DSM als psychische Störung (DSM-III, APA 1980) in der Kategorie der ImpulskontrollstörungenImpulskontrollstörungenVerhaltenssüchte eingeschlossen. Seither wurde diese Einordnung sowohl aus wissenschaftlicher als auch aus klinischer und therapeutischer Perspektive stark kritisiert (vgl. z. B. Lesieur 1988). Bereits vor dem Einschluss in das DSM-III wurde das pathologische Glücksspiel oftmals im Sprachgebrauch der Allgemeinbevölkerung und auch von ärztlicher und psychologischer Seite als „Glücksspielsucht“ oder „Spielsucht“ bezeichnet. Diese Bezeichnung nimmt die implizite Annahme auf, dass das pathologische Glücksspiel in klinisch-phänomenologischer Hinsicht eher den klassischen Suchterkrankungen (substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen wie z. B. Alkoholabhängigkeit) bzw. substanzungebundenen Abhängigkeitserkrankungen (sog. Verhaltenssüchte) gleicht. Dieser Annahme folgend wurde die im Englischen als gambling disorder neu benannte Störung in der 5. Revision des DSM dem Kapitel der substanzgebundenen und verwandten Suchterkrankungen (substance-related and addictive disorders) zugeordnet (APA 2013, Box 26.2). Der in dieser Neupositionierung festgelegte Cut-off an erfüllten Kriterien wurde von fünf auf vier Kriterien gesenkt, da aktuelle Forschungsarbeiten eine höhere diagnostische Genauigkeit bei einem Cut-off von vier Kriterien nachweisen konnten (Petry et al. 2013).
GlücksspielsuchtPrävalenzDie Prävalenz der allgemeinen Nutzung von Glücksspielen wurde in der deutschen Bevölkerung anhand repräsentativer Studien untersucht. So zeigte sich in einer Studie, dass 71,5 % der Befragten bisher mindestens einmal Glücksspiele genutzt hatten, 49,4 % davon innerhalb der letzten 12 Monate (Bühringer et al. 2007). Unter den verschiedenen Glücksspielangeboten wies Lotto die höchste Nutzungsrate (60,3 % Zustimmung) auf. Danach folgten mit absteigender Attraktivität andere Lotterien, Sportwetten, Casinospiele, Geldspielautomaten und illegales Glücksspiel. Ein besonders hohes Risiko für Glücksspielsucht wird hierbei Internetkartenspielen (7 %) und dem sog. „kleinen Spiel“ in Casinos (6,7 %), d. h. der Nutzung von Glücksspielautomaten, zugeschrieben. Laut Studie beträgt das Risiko für pathologisches Glücksspielen in der deutschen Gesamtbevölkerung 0,2 %. In anderen bevölkerungsrepräsentativen Studien wurden Prävalenzen von 0,2–0,5 % für pathologisches und 0,3–0,6 % für problematisches Glücksspiel in Deutschland nachgewiesen. Diese Daten sind mit internationalen Befunden vergleichbar (BzGA 2008).
Die groß angelegte PAGE-Studie (N = 15.023; Meyer et al. 2011) schätzte die Prävalenz für pathologisches Glücksspiel im Erwachsenenalter auf 1 % und im Jugendalter auf 1,5 %. Das Glücksspielsuchtrisiko war besonders hoch bei Pferde- und anderen Sportwetten, Poker, dem „kleinen Spiel“ im Casino, Geldspielautomaten in Spielhallen oder Gastronomiebetrieben und bei privatem oder illegalem Glücksspiel. Der stärkste Zusammenhang mit der Diagnose „pathologisches Glücksspiel“ wurde für die Nutzung von Geldspielautomaten in Spielhallen oder Gastronomiebetrieben gefunden. Eine aktuellere repräsentative Studie von Müller et al. (2014) berichtete eine Prävalenz von 1,7 % im Jugendalter (12–19 Jahre), während weitere 3,5 % der Jugendlichen als gefährdete Glücksspielnutzende identifiziert wurden. Zudem betonten die Autoren die Verschiebung des Glücksspiels auf Online-Glücksspielangebote wie z. B. Internet-Casinos, -Poker und -Sportwetten.
Komorbiditäten
Glücksspielsuchtkomorbide AbhängigkeitserkrankungenAm häufigsten fanden sich in der PAGE-Studie bei pathologischen Glücksspielern substanzgebundene AbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungensubstanzgebundeneVerhaltenssüchtekomorbide psychische Störungen (89,8 %) als Begleiterkrankungen. Diese verteilten sich wie folgt:
  • Die Tabakabhängigkeit (78,2 %) wurde bei pathologischen Glücksspielern am häufigsten identifiziert.

  • Alkoholassoziierte Störungen (einschl. Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit) lagen häufig vor (54,9 %).

  • Fast ein Viertel der untersuchten pathologischen Glücksspieler (22,5 %) zeigte Störungen im Zusammenhang mit illegalem Substanzkonsum.

  • Auch komorbide affektive Störungen waren nicht selten: 57,2 % der pathologischen Glücksspieler der untersuchten Grundgesamtheit wiesen eine unipolare depressive Störung aufAffektive StörungenGlücksspielsucht; bipolare Störungen (inkl. Hypomanie) traten hingegen nur bei 7,5 % auf.

  • Ferner wurden Angststörungen (37,1 %), Panikattacken (23,8 %), posttraumatische Belastungsstörungen (15,5 %) und soziale Phobien (13,4 %) identifiziert.

  • Die antisoziale PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenVerhaltenssüchte, komorbideAntisoziale PersönlichkeitsstörungGlücksspielsucht (12 %) stellt den höchsten Anteil von komorbid auftretenden Persönlichkeitsstörungen, gefolgt von der zwanghaften PersönlichkeitsstörungZwanghafte PersönlichkeitsstörungGlücksspielsucht (11,9 %).

Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Beschwerdelast durch komorbid auftretende psychische Störungen bei pathologischen Glücksspielern sehr hoch ist. Dieser Umstand sollte bei der Indikationsprüfung und auch in der Therapieplanung unbedingt berücksichtigt werden.

Resümee

  • Die Prävalenz von pathologischem Glücksspiel in der Allgemeinbevölkerung beträgt im Erwachsenenalter ca. 1 %, im Jugendalter ca. 1,5 %.

  • Die Rate an Begleit- und Zweiterkrankungen bei pathologischem Glücksspiel ist hoch: 90 % der pathologischen Glücksspieler zeigen z. B. eine zusätzliche substanzgebundene Abhängigkeitserkrankung.

  • Weitere häufig auftretende Komorbiditäten bei pathologischen Glücksspielern sind affektive Störungen und die antisoziale Persönlichkeitsstörung.

Etablierte Behandlungsansätze

Glücksspielsuchtkognitive VerhaltenstherapieAnalog zur Therapie substanzgebundener Suchterkrankungen verfolgen gängige kognitiv-behaviorale Therapieprogramme für pathologische Glücksspieler im Allgemeinen folgende Ziele: Abstinenzerreichung, umfassende Rückfallprävention und langfristige Stabilisierung der Glücksspielabstinenz:
  • Im ambulanten Setting findet die Therapie meist in Form von Gruppensitzungen mit begleitenden Einzelgesprächen statt. Ähnlich wie bei der Therapie der Internetsucht werden unterschiedliche kognitiv strukturierende Module wie z. B. Problemlösetrainings (inkl. Geld- und Schuldenmanagement), Aufbau alternativer Verhaltensmuster und Fertigkeiten, Training sozialer Fertigkeiten und konkretes Rückfallprophylaxe-Training angewendet. Eine zentrale Rolle in vielen therapeutischen Programmen spielt auch hier die ExpositionsbehandlungExpositionstherapieGlücksspielsucht (Smith et al. 2015).

  • Glücksspielsuchtstationäre TherapieSofern eine ambulante Therapie nicht aussichtsreich erscheint oder bereits wiederholt erfolglos durchlaufen wurde, ist eine stationäre Therapie indiziert, genau wie bei einer hohen Komorbiditätsrate. Die dort stattfindende hochfrequente Betreuung bietet einen besonders guten Rahmen für Patienten mit mangelndem Problembewusstsein oder gering ausgeprägter Veränderungsbereitschaft. Auch für Patienten mit einer gering ausgeprägten Fähigkeit zur regelmäßigen Teilnahme, aktiven Mitarbeit und Einhaltung des Behandlungsplans ist dieses Setting ausgelegt. Darüber hinaus können auch äußere Faktoren wie z. B. eine instabile private Situation (keine stabile Wohnsituation, Geldsorgen, Arbeitslosigkeit etc.) bzw. ein mangelndes soziales Netz oder sogar destabilisierende soziale Kontakte eine stationäre Behandlung indizieren. Da der Patient im Falle einer stationären Behandlung über mehrere Wochen in einer Klinik untergebracht ist, sollte dem Ende der Therapie sowie dem Übergang in das gewohnte häusliche Umfeld besondere Aufmerksamkeit beigemessen werden.

Glücksspielsuchtmanualisierte TherapieIn der Literatur finden sich mehrere Belege für die erfolgreiche Anwendung verschiedener therapeutischer Methoden zur Behandlung von pathologischem Glücksspiel, u. a. einige Behandlungsmanuale, die spezifische Techniken aus unterschiedlichen Therapieschulen zusammenführen. Zur Behandlung von pathologischem Glücksspiel werden psychoanalytische, tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Ansätze eingesetzt. Auch Verfahren wie die motivierende Gesprächsführung, die sich in der Behandlung substanzgebundener Süchte als wirksam erwiesen haben, finden ebenso Anwendung wie pharmakologische Therapieansätze wie z. B. der Einsatz von SSRIs oder Opioid-Antagonisten (van den Brink 2012), für die jedoch bisher kein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis erbracht werden konnte (Bartley et al. 2013).

Resümee

  • Für die Behandlung von pathologischem Glücksspiel werden überwiegend verhaltenstherapeutische Ansätze eingesetzt.

  • Die Behandlung im ambulanten Setting findet meist in Form von Gruppensitzungen mit begleitenden Einzelgesprächen statt.

  • Eine stationäre Therapie kann sinnvoll und notwendig sein, wenn eine ambulante Therapie nicht aussichtsreich erscheint (z. B. bei geringer Motivation), die Schwere der Störung eine intensivere Behandlung notwendig macht (z. B. bei vielen Komorbiditäten) oder eine ambulante Maßnahme bereits wiederholt erfolglos durchlaufen wurde.

Evidenz für die Wirksamkeit der Behandlungsansätze (Tab. 26.3Tab. 26.3)

Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)GlücksspielsuchtEine Metaanalyse von Pallesen et al. (2005) untersuchte die kurz- und längerfristigen Effekte von psychotherapeutischen Ansätzen zur Behandlung von pathologischem Glücksspiel anhand von 22 Interventionsstudien. Dabei fanden sich robuste kurz- und langfristige Behandlungseffekte, wobei ein Großteil der untersuchten Studien einen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatz verfolgte. Weitere Vorgehensweisen bezogen sich auf multimodale Therapieansätze sowie einzelne Techniken der Verhaltenstherapie wie z. B. die Expositionstherapie (in sensu bzw. in vivo). Gleichzeitig bemängelten die Autoren die Heterogenität der untersuchten Studien in Bezug auf die verwendeten Diagnoseinstrumente sowie die Nutzung dichotomer Outcomevariablen (Erfolg/Misserfolg) als einzige Beurteilung des Therapieerfolgs.
In einer neueren Metaanalyse der Cochrane Collaboration wurde die Wirksamkeit mehrerer Therapieschulen in Bezug auf die Behandlung von pathologischem und problematischem Glücksspiel untersucht (Cowlishaw et al. 2012). Insgesamt handelt es sich um 14 RCTs mit einer Gesamtanzahl von 1 245 behandelten Patienten. Auch hier bilden kognitiv-behaviorale Therapieprogramme die Mehrheit (n = 14); weiterhin waren in die Evaluation Techniken der motivationalen Gesprächsführung (n = 4) eingeschlossen, zwei Interventionsstudien, die beide Ansätze integrierten, sowie eine Studie, die das (an das ursprüngliche Programm der Anonymen Alkoholiker angelehnte) 12-Stufen Programm von Gamblers Anonymous überprüfte. In der Metaanalyse fand sich insgesamt eine Überlegenheit der KVT gegenüber den anderen untersuchten Therapieformen. Eine definitive Aussage ist aufgrund der geringen Anzahl von Studien, die einen anderen Therapieansatz verfolgen, allerdings nicht möglich.
Glücksspielsuchtmotivierende GesprächsführungIn einer weiteren Metaanalyse wurde anhand von fünf RCTs die kurzfristige Wirksamkeit von motivierender GesprächsführungMotivierende GesprächsführungGlücksspielsucht als Methode zur Behandlung von pathologischem Glücksspiel festgestellt (Yakovenko et al. 2015). Eine langfristige Wirksamkeit konnte für die Länge der Abstinenz, nicht jedoch für die Höhe des für das Glücksspiel ausgegebenen Geldes nachgewiesen werden. Die Autoren schließen daraus, dass die Methode der motivierenden Gesprächsführung hauptsächlich kurzfristig wirksam ist, wobei langfristige Effekte aufgrund der wenigen Follow-up-Messungen nicht definitiv nachweisbar waren. Insgesamt kamen die Autoren beider genannter Metaanalysen zu dem Ergebnis, dass andere psychologische Interventionsformen1

1

Andere psychologische Interventionsformen meint hier: motivationale Gesprächsführung und das 12-Stufen-Programm der Gamblers Anonymous

in der Behandlung der Glücksspielsucht als wirksam einzuschätzen sind.
GlücksspielsuchtPharmakotherapieIm Bereich der pharmakotherapeutischen Ansätze prüften mehrere Studien die Wirksamkeit von Opiat-Antagonisten, Glutamat-Agonisten, Antidepressiva, Stimmungsstabilisatoren oder atypischen Antipsychotika in Bezug auf das Ausmaß des Spielverlangens bzw. die Dauer der Abstinenz. In einem Übersichtsartikel (van den Brink 2012) wurden Opiat-AntagonistenOpiat-Antagonisten b. Glücksspielsucht (Naltrexon, NalmefenGlücksspielsuchtOpiat-Antagonisten) als aussichtsreichste pharmakotherapeutische Behandlung ausgewiesen, die als tägliche Medikation oder aber als Bedarfsmedikation für rückfallgefährdende Situationen angewendet werden kann. Eine Metaanalyse konnte anhand von 14 randomisierten placebokontrollierten Studien (n = 1 024) zeigen, dass Opiat-Antagonisten einen signifikanten, jedoch geringen Mehrwert im Vergleich zu Placebo besitzen (Bartley et al. 2013). Metaanalytisch war demnach eine tendenzielle Wirksamkeit für die pharmakotherapeutische Behandlung von pathologischem Glücksspiel durch Opiat-Antagonisten (Naltrexon, Nalmefen) nachweisbar.

Weitere Verhaltenssüchte: Kaufsucht, Sport- und (Online-)Sexsucht

Krankheitsbild, Diagnostik, Epidemiologie und Komorbiditäten

Zur Konzeptklärung der KaufsuchtKaufsuchtkognitiv-behaviorales Modell soll hier exemplarisch eine Übersichtsartikel von Kellett und Bolton (2009) dienen, die ein kognitiv-behaviorales Modell für das Phänomen der Kaufsucht und seine relevanten Mechanismen in vier Phasen vorstellen:
  • Phase 1 umfasst die individuelle Vorgeschichte des Patienten. Hierzu zählen erste Erfahrungen mit dem Kaufen. Diese können das Suchen nach Anerkennung oder ein menschliches Selbstverständnis für den Erwerb von Gütern sein. Diese ersten Verhaltensschemata beziehen sich häufig auf den frühen familiären Kontext.

  • In Phase 2 werden erste Trigger des Verhaltens etabliert. Hier werden interne kognitive und externe umweltbezogene Trigger unterschieden. Interne Faktoren können depressive Verstimmungen, Ängstlichkeit oder eine ungünstige Selbstwahrnehmung sein. Externe Faktoren sind z. B. Werbe-Cues, die Interaktion mit Ladenbediensteten oder auch soziale Anerkennung.

  • Phase 3 ist durch ein Zusammenwirken von Aufmerksamkeit, Verhalten und Emotionen geprägt. Die Aufmerksamkeit in Kaufsituationen ist besonders durch die verminderte Selbstregulation und Absorption in Kaufsituationen zu beschreiben. Auf der Verhaltensebene sind die Betroffenen häufig unorganisiert und einsam. Auf emotionaler Ebene fühlen sie sich durch das Kaufen anderen Personen näher und erfahren so für den Moment des Konsumaktes eine psychische und emotionale Erleichterung.

  • Phase 4 setzt sich mit der Phase nach dem Kauf selbst auseinander und lässt sich in drei Teile untergliedern: Auf der kognitiven Ebene ist besonders die Selbstregulation von Bedeutung (Kellett und Bolton 2009). Die Lernerfahrung, dass der Kaufakt selbst positive Gefühle hervorrufen kann, führt zur kompletten Ausschaltung des Selbstregulationsmechanismus in der Kaufsituation (Faber und Vohs 2004). Dies resultiert in verschiedenen negativen Emotionen wie Schuldgefühlen, Scham, Bedauern und Verzweiflung. Auf der Verhaltensebene ist die Folge, dass Betroffene ihre Einkäufe verstecken, verleugnen oder ignorieren. Dies führt wiederum zu verstärktem Kaufverhalten, das durch depressive Verstimmungen oder eine unangenehme Selbstwahrnehmung – analog zu Phase 2 – hervorgerufen wird. Diese Verbindung markiert den Beginn eines TeufelskreisesVerhaltenssüchteTeufelskreise, der sich im Verlauf der Krankheit weiter auf der Verhaltensebene etablieren kann.

Eine Gemeinsamkeit der Kaufsucht mit anderen Verhaltenssüchten ist die Schwierigkeit, dass man dem Kaufen im normalen Leben nicht komplett entsagen kann. Dies stellt z. B. eine deutliche Parallele zur Internetsucht dar. Häufig finden sich bei den verschiedenen Verhaltenssüchten vergleichbare Lebensprobleme und damit verbundene behaviorale Mechanismen, die häufig in rückfallgefährdenden Momenten resultieren.
Beim Krankheitsbild der Sexsucht lassen sich Symptome auf der Verhaltensebene (aktive Umsetzung und daraus entstehende Kontexte) und auf kognitiv-emotionaler Ebene (Art der Auseinandersetzung und Erleben) unterscheiden. Aus der klinischen und diagnostischen Praxis sind viele Parallelen zum Verhalten bei substanzungebundenen Süchten erkennbar. So berichten z. B. Patienten von Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen bei Abstinenzversuchen vom PornografiekonsumPornografiesucht bzw. der sexuellen Aktivität. Aktuell ist eine diagnostische Einordnung nur nach F52.8 „Sonstige sexuelle Funktionsstörung“ oder als F63.8 „Sonstige Impulskontrollstörung“ möglich. Nach aktuellem Forschungsstand reicht das Konzept der Impulskontrollstörungen nicht aus, um Sexsucht umfassend zu erklären. Auch die Tatsache, dass in der Behandlung von Sexsucht meist Verfahrensweisen angewandt werden, die den bei Abhängigkeitserkrankungen genutzten sehr ähnlich sind, spricht für diese Einordnung. Gegenargumente betreffen vor allem die fehlende Toleranzsteigerung und fehlende Entzugserscheinungen. Es wird postuliert, dass Sex- oder Pornografiesucht auf drei wesentlichen Faktoren basiert: motivationale Belohnung, Affektregulation und Verhaltensunsicherheiten. Die HypersexualitätHypersexualität wird häufig von anderen Störungen oder schädlichem Verhalten begleitet (Inescu et al. 2012).
Suchtartiges SportverhaltenSuchtartiges Bewegungs-/Sportverhalten ist laut Kleinert (2014) das Ergebnis eines komplexen Entwicklungsprozesses und erreicht dann klinische Relevanz, wenn die persönliche Entwicklung langfristig oder maßgeblich beeinträchtigt wird (z. B. durch Verletzungen oder Körperbildstörungen).

Resümee

  • Eine phasenhafte Entwicklung, wie am Beispiel für die Kaufsucht skizziert, ist auch für weitere Verhaltenssüchte typisch.

  • Das Zusammenspiel von positiven Emotionen, reduzierten Selbstregulationsmechanismen und Schulderleben über das zuvor ausgeführte exzessive Verhalten führt zur Etablierung von Teufelskreisen, die das Verhalten verstärken und in negative psychische Abwärtsspiralen münden können.

  • Gesicherte Ätiologiemodelle und klare diagnostische Leitlinien aus den internationalen Klassifikationssystemen zu den weiteren Verhaltenssüchten (Kauf-, Sport- und [Online-]Sexsucht) existieren bislang nicht.

  • Insgesamt hält in der Forschungsliteratur der Diskurs darüber an, ob die genannten weiteren Verhaltenssüchte am besten als Suchterkrankungen oder nicht etwa besser als Zwangsspektrumstörungen oder Störungen der Impulskontrolle definiert werden.

  • Eine Gemeinsamkeit der weiteren Verhaltenssüchte stellt die Schwierigkeit dar, dass die Betroffenen dem problematischen Verhalten (Kaufen, Sporttreiben und Sexualität) im Normalfall nicht komplett entsagen können.

Prävalenzen
Die Prävalenzen sind zwischen den genannten VerhaltenssüchtenVerhaltenssüchtePrävalenzen unterschiedlich gut, zumeist jedoch nicht hinreichend untersucht. Die Prävalenz der Kaufsucht wird in der westlichen Bevölkerung auf 10 % geschätzt (Sussman et al. 2011). Prävalenzschätzungen zur Sportsucht unterliegen aufgrund einer uneinheitlichen Diagnostik insgesamt bisher sehr starken Schwankungen. Im Bereich der Sexsucht ermittelten Kinsey et al. (1948) mit dem Diagnostik-Instrument TSO bei 7,6 % der Männer < 30 Jahren einen Gesamtscore von ≥ 7, den Kinsey als einen möglicherweise relevanten diagnostischen Schwellenwert ansieht. Spätere Untersuchungen lieferten ähnliche Ergebnisse. Zum Phänomen der Sportsucht liegt bislang keine gesicherte Datenbasis vor.
Komorbiditäten
Kaufsuchtkomorbide StörungenVerhaltenssüchtePrävalenzenFür suchtartiges Kaufverhalten bestehen laut Müller und Voth (2014) Komorbiditäten vor allem mit affektiven Störungen, Angststörungen und Binge-Eating, wobei 90 % der untersuchten Personen die diagnostischen Kriterien für eine Achse-I-Störung erfüllten und etwa 30 % der Patienten eine Binge-Eating-Störung in der Lebensspanne aufweisen. Welche Erkrankung primär aufgetreten sei, ließe sich, so die Autoren, allerdings nicht definitiv sagen, da die Studien bisher nur im Querschnittsdesign angelegt waren.
Angesichts der begrenzten Datenlage zu Komorbiditäten bei SexsuchtSexsucht lassen sich keine gesicherten Aussagen treffen. Punktprävalenzen zeigen als Hauptkomorbiditäten der Sexsucht vor allem affektive Störungen (Depression, [Hypo-]Manie und bipolare Störungen), Angststörungen, andere Abhängigkeiten, Paraphilien und ADHS (Berner und Schmidt 2014). Paraphilien sind in der Regel Ich-synton, was zur Folge hat, dass sich Betroffene nicht als krank erleben bzw. mehr unter dem Kontext der Sexsucht leiden als an ihr selbst.
Suchtartiges Bewegungs-/SportverhaltenEsstörungenBei der Betrachtung von suchtartigem Bewegungs- und Sportverhalten ist nach Kleinert (2014) die Berücksichtigung von Komorbidität obligat. Als häufigste Begleiterkrankung benennt Kleinert EssstörungenEssstörungensuchtartiges Bewegungs- und Sportverhalten, insbesondere Anorexia nervosa bzw. Anorexia athleticaAnorexia athletica. Die differenzialdiagnostische Untersuchung wird oft durch eine Trias aus krankhafter Sportaktivität, Körperbildstörung und Essstörung erschwert. Komorbide Substanzabhängigkeiten werden häufig durch die Zufuhr von Stimulanzien wie Koffein, Amphetaminen und/oder Kokain entwickelt (Kleinert 2014).

Therapieplanung

KaufsuchtPsychotherapiePsychotherapieVerhaltenssüchteDas Konzept zur Behandlung der Kaufsucht konzentriert sich zu Beginn der Therapie auf mit dem Kaufverhalten verbundene Emotionen und Kognitionen. Das Selbstkonzept und biografische Einflussfaktoren werden erst später thematisiert. Primärziel der psychotherapeutischen Intervention ist das Unterbrechen des kaufsüchtigen Verhaltens. Hierzu ist es jedoch gleichermaßen notwendig, den Einfluss eigener Persönlichkeitsanteile zu reflektieren und somit das Erlernen des kontrollierten Umgangs zu erleichtern. Das Identifizieren und Vereinbaren von Therapiezielen gestaltet sich häufig schwierig, da die Operationalisierung eines normalen und angemessenen Kaufverhaltens oft schwierig ist. Hintergrund ist, dass dieses unabhängig vom familiären, beruflichen oder finanziellen Hintergrund der Betroffenen zu betrachten ist (Müller und Voth 2014).
Bei der Therapie von hypersexuellen Störungen ist zentral, nicht ausschließlich die Störung zu behandeln, sondern auch an assoziierten Themenbereichen wie z. B. den Beziehungsfertigkeiten, dem Wissen über Sexualität oder der Selbstregulation zu arbeiten (Beier 2005; Briken und Basdekis-Josza 2010). In ersten Beratungsgesprächen können eine Annäherung ans Hilfesystem und erste Auseinandersetzungen mit dem exzessiven Verhalten und den damit einhergehenden Kontexten stattfinden. Veränderungsmotivation und erste Hypothesen zur Funktionalität des exzessiven Sexualverhaltens können entstehen und geprüft werden. Wegen der Heterogenität und Komplexität des Verhaltens empfehlen erfahrene Kliniker einen Behandlungsansatz, der KVT, Rückfallvermeidungstherapie, psychodynamisch orientierte Verfahren und ggf. pharmakotherapeutische Bestandteilen umfasst (vgl. Wainberg et al. 2006):
  • In einer ersten Therapiephase geht es um die „Symptomkontrolle“: Neben einer differenzierten Diagnostik spielen hier die erweiterte Sexualanamnese und die psychiatrische Anamnese sowie Zielformulierungen und Stimuluskontrolle eine zentrale Rolle.

  • Die zweite Therapiephase „Rückfallvermeidung“ setzt sich zusammen aus Skills-Training, Stress-und Ärgermanagement sowie dem Training von sozialen Kompetenzen und der Auseinandersetzung mit Rückfällen.

  • Abschließend wird in der dritten Phase über die Arbeit an Beziehungen und mit interpersonalen Diskriminationsübungen an der „Affektregulation“ gearbeitet. Unterstützend können Selbsthilfegruppen genutzt werden.

Evidenz für die Wirksamkeit der Behandlungsansätze (Tab. 26.4Tab. 26.4)

KaufsuchtPsychotherapieWirksamkeitsstudienBezogen auf die Kaufsucht gibt es erste Belege aus drei randomisierten kontrollierten Psychotherapiestudien, dass sich die Verhaltenstherapie zur Behandlung dieser psychischen Störung eignet (Mitchell et al. 2006, 2008, 2013c). Die Ergebnisse zeigen, dass eine verhaltenstherapeutisch basierte Intervention den Kontrollbedingungen (Wartelistenkontrollgruppe bzw. Wartelistenkontrollgruppe plus telefonbasierte Selbsthilfe) jeweils überlegen war. Die Krankheitsdauer ist bei der Kaufsucht mit durchschnittlich 10 Jahren als mittellang zu bezeichnen. In den Gruppen, die die Therapiebedingung erhielten, konnten ca. 66 % der Patienten signifikant profitieren. Bei ca. 50 % der Patienten war sogar eine Normalisierung des Kaufverhaltens feststellbar. Gleichzeitig ist zu anzumerken, dass die genannten Studien eher Pilotcharakter haben, da sie mit vergleichsweise geringen Stichprobengrößen durchgeführt wurden (Müller und Voth 2014). Die beschriebenen Studien basieren auf dem von Mitchell et al. (2006) entwickeltem Studiendesign und dem entsprechendem Behandlungskonzept.
Weitere RCTs zur psychotherapeutischen Intervention bei Kaufsucht liegen derzeit nicht vor. Es wurden zwar viele Studien zur Behandlung der Kaufsucht durchgeführt, zumeist aber nicht im RCT-Design (Damon 1988; vgl. Black 2007). Gleichzeitig sei an dieser Stelle auf zwei pharmakologische Studien mit placebokontrolliertem Doppelblinddesign (z. B. Black et al. 2000; Ninan et al. 2000) hingewiesenKaufsuchtPharmakotherapie. Beide Studien untersuchten die pharmakotherapeutischen Effekte von Fluvoxamin, einem SSRI, der vor allem in der Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzt wird. In den Studien war jedoch beim Vergleich von Interventions- und Placebogruppe keine signifikante Verbesserung durch das Verum nachweisbar (Black et al. 2000; Ninan et al. 2000).
Mitchell et al. (2006) verglichen im ersten Interventions-Wartelistenkontrollen-Design zur Überprüfung der Wirksamkeit von Verhaltenstherapie bei der Behandlung von Kaufsucht die beiden genannten Gruppen. Am Ende der Behandlung zeigte sich in relevanten Bereichen eine signifikante Verbesserung innerhalb der Interventionsgruppe, z. B. eine Reduktion der Episoden des pathologischen Kaufens sowie der für das Kaufen aufgewandten Zeit. Zusätzlich konnten die Scores auf der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale – Shopping Version (YBOCS-SV; Monahan et al. 1996) und der Compulsive Buying Scale (CBS; Faber und O'Guinn 1992) reduziert werden. Die langfristige Effektivität der Behandlung wurde nach 6 Monaten katamnestisch überprüft (Mitchell et al. 2006).
Die Wirksamkeit einer 12-wöchigen kognitiv-behavioralen Therapie, die speziell für die Behandlung von Kaufsucht entwickelt worden war, wurde in einem Interventions-Wartekontroll-Design untersucht (Müller et al. 2008). Eine Follow-up-Messung fand nach 6 Monaten statt. Nach Abschluss der Therapie zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich mehrerer Fragebogenmaße zum Kaufverhalten. Die positiven Effekte der Therapie waren auch zum Follow-up-Zeitpunkt weiterhin beobachtbar (Müller et al. 2008).
Müller et al. (2013c) verglichen eine kognitiv-behaviorale Interventionsgruppe mit einer Wartelistenkontrollgruppe und einer anderen psychologischen Intervention (hier: telefonbasierte Selbsthilfegruppe). Dabei war die kognitiv-behaviorale Behandlung den anderen beiden Kontrollbedingungen signifikant überlegen, wenngleich auch die telefonbasierte Selbsthilfegruppe profitieren konnte und sich bzgl. der CBS auch nach der Behandlung bis zur Follow-up-Messung sogar noch weiter verbessern konnte (Müller et al. 2013c).

Resümee

Bislang liegen keine RCTs zur psychotherapeutischen Intervention bei den Verhaltenssüchten Sport-, Arbeits-, Sex- und Pornografiesucht bzw. Hypersexualität vor. Es existieren jedoch vereinzelt Fallstudien, die sich dem Thema nähern.

Literaturauswahl

Beier, 2005

K.M. Beier Paraphilien und Sexualdelinquenz K.M. Beier H. Bosinski K. Loewit Sexualmedizin 2. A. 2005 Elsevier Urban & Fischer München 437 553

Beutel et al., 2011

M.E. Beutel C. Hoch K. Wölfling K.W. Müller Klinische Merkmale der Computerspiel-und Internetsucht am Beispiel der Inanspruchnehmer einer Spielsuchtambulanz Z Psychosom Med Psychother 57 1 2011 77 90

Cowlishaw et al., 2012

S. Cowlishaw S. Merkouris N. Dowling Psychological therapies for pathological and problem gambling Cochrane Database Syst Rev 11 2012 CD00893

Grüsser et al., 2007

S.M. Grüsser S. Poppelreuter A. Heinz Verhaltenssucht Nervenarzt 78 9 2007 997 1002

Grüsser-Sinopoli and Thalemann, 2006

S.M. Grüsser-Sinopoli C.N. Thalemann Verhaltenssucht: Diagnostik, Therapie 2006 Huber Forschung. Bern

Mann, 2014

K. Mann Verhaltenssüchte: Grundlagen, Diagnostik, Therapie, Prävention 2014 Springer Heidelberg

Müller et al., 2008

A. Müller U. Müller A. Silbermann A randomized, controlled trial of group cognitive-behavioral therapy for compulsive buying disorder: posttreatment and 6-month follow-up results JClin Psychiatry 69 7 2008 1 478

Müller and Voth, 2014

A. Müller E.M. Voth Suchtartiges Kaufverhalten O. Bilke-Hentsch K. Wölfling A. Batra (2014). Praxisbuch Verhaltenssucht: Praxisbuch Verhaltenssucht: Symptomatik, Diagnostik und Therapie bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen 2014 Thieme Stuttgart 127 139

Rumpf et al., 2014

H.J. Rumpf A.A. Vermulst A. Bischof Occurrence of internet addiction in a general population sample: a latent class analysis Eur Addict Res 20 4 2014 159 166

Wölfling et al., 2013

K. Wölfling C. Jo I. Bengesser Computerspiel- und Internetsucht. Ein kognitiv-behaviorales Behandlungsmanual 2013 Kohlhammer Stuttgart

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