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B978-3-437-23731-7.00004-1

10.1016/B978-3-437-23731-7.00004-1

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Begriffsbestimmung

Therapeutische BeziehungDefinitionIm Englischen werden die Begriffe therapy relationship (Therapiebeziehung im weiteren Sinne), alliance (Allianz, ArbeitsbündnisArbeitsbündnis) und bond (BindungBindung(sbeziehungen)therapeutische Beziehung, Therapiebeziehung im engeren Sinne) mit leicht unterschiedlichen Bedeutungen verwendet (vgl. z. B. Bordin 1979):

  • Mit Therapiebeziehung i. w. S. sind alle Verhaltensweisen, Kognitionen und Emotionen gemeint, die auf der zwischenmenschlichen Ebene das Verhältnis zwischen Therapeut und Patient ausmachen. Diese können aus Patienten-, Therapeuten- und Beobachterperspektive beschrieben und beurteilt werden. Die Beurteilung der Beziehungsqualität durch Patienten zu Beginn einer Therapie korreliert besonders hoch mit dem Therapieergebnis.

  • AllianzAllianz meint sowohl Übereinstimmung in Bezug auf Ziele als auch Übereinstimmung in Bezug auf Aufgaben. Dabei korrelieren beide Aspekte hoch und machen den „aufgabenbezogenen Teil“ der Beziehung aus.

  • Bond oder die Therapiebeziehung im engeren Sinn meint vor allem gegenseitigen Respekt, Vertrauen und Sympathie. Wichtig ist hier, dass neben der auf Übertragung beruhenden Beziehung auch der realen, aktuellen Beziehung genügend Beachtung geschenkt wird.

Therapeutische Beziehung, Patientenmerkmale und Behandlungsprognose

Sabine C. Herpertz

Franz Caspar

Kernaussagen

  • Therapeutische BeziehungBehandlungserfolgDie Qualität der therapeutischen Beziehung erlaubt eine der robustesten Vorhersagen des TherapieerfolgsTherapieerfolgtherapeutische Beziehung.

  • PatientenmerkmaleTherapeutische Haltunggünstige Merkmale (z. B. Chronizität, Funktionseinschränkung und Komorbidität, aber auch Leiden, Widerstand, zwischenmenschliche Bezogenheit und Copingstile) sollten individuell analysiert und in der Therapiebeziehung berücksichtigt werden. Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung und des gesamten Angebots ist im Hinblick auf relevante Patientenmerkmale sorgfältig zu planen, da die Behandlungsprognose weniger von einem spezifischen Patientenmerkmal als von der PassungPassungPatient und Therapeut zwischen Patient und Therapeut bzw. Therapieangebot abhängt.

  • Günstige Merkmale aufseiten des Therapeuten sind grundsätzlich Wärme, Akzeptanz, Fürsorge, Anerkennung, die Schaffung eines kooperativen und empathischen Klimas sowie ein Umgang mit Konflikten mit Akzeptanz und ohne Selbstverteidigung. Es gibt aber auch Patienten, die ein davon abweichendes Angebot brauchen, etwa weil für sie z. B. Wärme und Nähe zu bedrohlich sind.

  • In psychodynamischen Therapien ist die therapeutische Beziehung, insbesondere in ihrer Übertragungsdimension, der eigentliche Wirkfaktor. Dabei werden bei Patienten mit neurotischen Störungen konflikthafte ÜbertragungsmusterÜbertragungsmustertherapeutische Beziehung, bei solchen mit Ich-strukturellen Störungen (insb. Persönlichkeitsstörungen) Selbstobjektübertragungen wirksam. Nach heutiger Auffassung wird die ÜbertragungsbeziehungÜbertragungsbeziehung zusätzlich aus der realen Beziehungserfahrung gespeist und sollte korrektive emotionale Erfahrungen ermöglichen.

  • In der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) wird die therapeutische Beziehung seit Ende der 1970er-Jahre explizit verstärkt beachtet. Sie wird meist vergleichsweise supportiv und strukturierend gestaltet. Im Ansatz der motivorientierten BeziehungsgestaltungBeziehungsgestaltungmotivorientierte werden die Interventionen so angelegt, dass sie beim Patienten in komplementärer Weise zu bedürfnisbefriedigenden Erfahrungen führen und nicht zur Aktivierung von Vermeidungszielen beitragen.

Vorbemerkungen

Im Bestreben, Wirksamkeitsfaktoren in PsychotherapienPsychotherapieWirksamkeitsfaktoren zu identifizieren, stehen bis heute Untersuchungen zu Therapietechniken im Vordergrund. Im letzten Jahrzehnt hat sich dies sogar noch verstärkt. Dennoch besteht kein Zweifel mehr daran, dass die therapeutische Beziehung einer der robustesten Prädiktoren des Therapieerfolgs ist (Flückiger et al. 2012a, b; Horvath und Bedi 2002; Martin et al. 2000; Norcross 2002; Orlinsky et al. 2004). Von verschiedenen verwendeten Begriffen ist „Therapiebeziehung“ der weiteste. Im Englischen werden mehr noch als im Deutschen verschiedene Aspekte unterschieden (Box 4.1).
In psychodynamischen PsychotherapienPsychodynamische Psychotherapietherapeutische Beziehung ist die therapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungpsychodynamische Psychotherapie von Anfang an das Kernstück des Therapieprozesses gewesen. Sie kann nicht von den Therapieinterventionen abgegrenzt werden; vielmehr ist die Arbeit an ÜbertragungÜbertragungtherapeutische Beziehung und GegenübertragungGegenübertragungtherapeutische Beziehung in der therapeutischen Beziehung eine der wesentlichen Behandlungstechniken.
Die explizite Beschäftigung mit der therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungVerhaltenstherapie hat demgegenüber in der VerhaltenstherapieVerhaltenstherapietherapeutische Beziehung einen geringeren Raum eingenommen und wurde zunächst vor allem als Variation der sozialen Verstärkung, später im Sinne der Beachtung des an Rogers angelehnten psychotherapeutischen Basisverhaltens „respektvoll/freundlich/zugewandt“, angesehen. Die stärkere Beschäftigung mit der therapeutischen Beziehung kam erst mit der vermehrten Zuwendung zu Patienten mit PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungentherapeutische Beziehung auf, da hier ohne eine besondere Beachtung von Beziehungsaspekten keine ausreichend lange oder gar erfolgreiche Therapie zu erzielen war (Grawe 1992; Sachse 1997).
Während in psychodynamischen Psychotherapien eine gute therapeutische Beziehung als notwendige Voraussetzung für eine erfolgreiche Psychotherapie gesehen wird, kommt der therapeutischen Beziehung in der heutigen kognitiven VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapietherapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungkognitive Verhaltenstherapie die Bedeutung einer förderlichen Bedingung zu, die umso wichtiger wird, je schwieriger der Patient ist. Allein in der GesprächstherapieGesprächs(psycho)therapietherapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungGesprächstherapie von Rogers (1951) stellt eine gute Therapiebeziehung zumindest nach klassischer Auffassung eine hinreichende Bedingung für Veränderung dar.
Die Wahl des therapeutischen Vorgehens orientiert sich zumindest offiziell an der Art der Erkrankung („störungsspezifische Therapien“), an der schulenspezifischen Expertise des aufgesuchten Therapeuten und wenig an weiteren individuellen Merkmalen von Patient und Therapeut. Jeder Patient aber ist einzigartig in der Art und Schwere seiner Probleme, in seiner biografischen Entwicklung, in seinen zwischenmenschlichen Fähigkeiten, in seinem psychosozialen Hintergrund und schließlich auch in seiner Motivation, Veränderung anzustreben. Patienten mit einer bestimmten Diagnose können in der akutesten Phase ihrer Störung vergleichsweise ähnlich sein – Panikpatienten z. B. sind untereinander, wenn sie in Panik sind, recht ähnlich, sie haben sich aber aus unterschiedlichen Zuständen und von unterschiedlichen Voraussetzungen aus dorthin entwickelt, und die Ähnlichkeit nimmt auch schnell wieder ab, wenn sie sich von der akuten Störung entfernen (Hohagen et al. 2004).
Deshalb ist die sorgfältige Analyse von individuellen PatientenmerkmalenPatientenmerkmaletherapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungPatientenmerkmale, die Einfluss auf die Behandlungsprognose nehmen können, geeignet, bei der selektiven und adaptiven Indikation (Kap. 2) und der Gestaltung der therapeutischen Beziehung in hohem Maße berücksichtigt zu werden. Gleichzeitig ist jeder therapeutische Prozess ein Beziehungsgeschehen, weshalb Patientenvariablen nicht für sich allein, sondern immer in der Interaktion mit den individuellen Merkmalen des Therapeuten gesehen werden müssen.

Merke

Sobald die Therapie nämlich beginnt, bewegen sich vor Therapiebeginn erfasste Patientenvariablen in einer dynamischen Wechselwirkung mit Therapeutenvariablen. Ein Patientenmerkmal für sich weist kaum einen bestimmten Zusammenhang mit dem TherapieerfolgTherapieerfolgPatientenmerkmale auf, vielmehr kommt es darauf an, wie der TherapeutPsychotherapeut(en)Responsivität sich darauf einstellt (responsiveness) (Caspar et al. 2005).

Dies gilt ebenso für demografische wie interpersonale Variablen (z. B. Castonguay und Beutler 2005): Alter ist z. B. leicht negativ mit TherapieerfolgTherapieerfolgPatientenalter assoziiert; speziell auf ältere Patienten zugeschnittene Therapieangebote erzielen jedoch sehr gute Effekte (Hautzinger 2006). Ein hohes Reaktanzniveau kann Therapien zum Scheitern bringen; Therapeuten können sich aber auch darauf einstellen und Reaktanz entschärfen.

Empirische Studien zur Beziehung von Therapieerfolg und therapeutischer Beziehung

Therapieerfolgtherapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungTherapieerfolgAls günstige Merkmale der therapeutischen HaltungTherapeutische Haltunggünstige Merkmale werden aufgefasst: Wärme, Akzeptanz, Fürsorge, Anerkennung, kooperatives und empathisches Klima und der Umgang mit Konflikten anhand von Akzeptanz, aber ohne Selbstverteidigung. Dabei heißt EmpathieEmpathie(fähigkeit)PsychotherapeutPsychotherapeut(en)Empathie nicht nur Zuhören, Reflektieren sowie Freundlichkeit, Anteilnahme und Ermutigung vermitteln, sondern sie erfordert die individualisierte Äußerung von Verständnis und Unterstützung vor dem Hintergrund der spezifischen Lebensgeschichte und des Verständnisses der basalen Motive des Patienten (Newman 1998). Bordin (1979) stellt drei Komponenten zur Etablierung bzw. Stützung der therapeutischen Beziehung heraus, nämlich Bindung, Übereinstimmung in Zielen sowie Übereinstimmung in den anstehenden Aufgaben, wobei Letzteres am meisten von der therapeutischen Orientierung bestimmt wird. Die aktive Gestaltung der therapeutischen Beziehung erfolgt dabei nicht nur verbal. Nonverbales VerhaltenPsychotherapeut(en)nonverbales Verhalten des Therapeuten kann vielmehr starken Einfluss auf Beziehung nehmen (Argyle 1972; Grawe 1992). Das nonverbale Verhalten kann Gesagtes unterstreichen und erhöht die Authentizität, das unabsichtliche Nicht-Übereinstimmen zwischen Verbalem und Nonverbalem aber kann Gesagtes massiv beeinträchtigen (Caspar et al. 2000).
Empirische Forschung zur therapeutischen Beziehung konnte zeigen, dass eine gute Beziehungserfahrung ohne störungsorientierte Interventionen direkt Veränderungen herbeiführen und die Basis für relativ allgemeine, vor allem klärende und emotionsinduzierende Interventionen sein kann. Die Task Force on Empirically Supported Therapy Relationships der Psychotherapiedivision der Amerikanischen Psychologischen Gesellschaft (APA Division of Psychotherapy) kommt zu dem Ergebnis, dass die Therapiebeziehung tatsächlich regelmäßig Einfluss auf das Therapieergebnis nimmt, der allerdings – wie Technikvariablen auch – nur mittelgroß ist (Norcross 2002). Die therapeutische Beziehung ist keine notwendige Voraussetzung für eine erfolgreiche Psychotherapie. So gibt es erfolgreiche Psychotherapien ohne Therapiebeziehung (z. B. Computertherapie), und der nur mittelgroße Zusammenhang zwischen Beziehungsvariablen und Therapieergebnis legt nahe, dass es auch Therapien ohne gute Beziehung mit gutem Erfolg gibt und umgekehrt. Dies gilt auch für psychodynamische Psychotherapien, zumindest solche in Form von Kurzzeittherapien; hier erwies sich das therapeutische Bündnis ebenfalls als mäßiger Prädiktor für den Therapieerfolg (Crits-Christoph et al. 1999; Messer 2001).
Bei der Forschung zur therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungForschungsstand handelt es sich überwiegend um korrelative Studien zwischen Variablen der Therapiebeziehung und Therapieergebnis, selten werden experimentelle Ansätze gewählt. Viele Aspekte der Therapiebeziehung lassen sich experimentell auch schlechter untersuchen als technische Aspekte im engeren Sinne, weil sie vom Therapeuten weniger leicht absichtlich kontrollierbar sind. Das absichtliche Variieren von Beziehungsvariablen in eine negative Richtung wäre auch ethisch bedenklich. Es gibt aber andererseits auch präskriptive Ansätze, also Empfehlungen, wie bestimmte Beziehungsaspekte zu gestalten sind und wie sich das Befolgen der entsprechenden Regeln auf das Ergebnis auswirkt; dies kann und sollte selbstverständlich auch vermehrt experimentell untersucht werden, wobei sich Add-on-Designs anbieten (Castonguay und Beutler 2005). Experimentelle Belege für die Wirkung gibt es nur für wenige präskriptive Ansätze, so für den Umgang mit „alliance ruptures“ (Safran et al. 2011) und die motivorientierte BeziehungsgestaltungMotivorientierte BeziehungsgestaltungWirksamkeitsbelegeTherapeutische Beziehungmotivorientierte Gestaltung (Caspar 2008; Kramer et al. 2014).
Dass zwischen Beziehungsvariablen und Outcome nur mäßige korrelative Zusammenhänge gefunden werden, kann damit zusammenhängen, dass die Beziehung individuell und flexibel zu gestalten ist (Norcross 2002). Es geht darum, sich ständig um eine zum einzelnen Patienten und seiner aktuellen Situation passende Beziehung zu bemühen und beziehungsmäßige Voraussetzungen und Nebenwirkungen von Interventionen zu reflektieren. DirektivitätPsychotherapeut(en)Direktivität des Therapeuten z. B. ist im Mittel nur wenig (im Gegensatz zu verbreitetem Glauben: positiv) mit TherapieerfolgTherapieerfolgDirektivität des Therapeuten assoziiert. Es ist das Ausmaß der Berücksichtigung der jeweiligen Patientenbedürfnisse, denen „responsiv“ mit mehr oder weniger Direktivität zu begegnen ist. Ein großer Teil der Forschung untersucht aber Zusammenhänge zwischen einfachen Variablen und nicht zwischen der Passung bzgl. dieser Variablen und Outcomes. Deshalb dürfte die Bedeutung der therapeutischen Beziehung rein aus methodischen Gründen eher unterschätzt werden.
Entscheidender als spezifische Beziehungsvariablen dürfte die Anpassungsfähigkeit des TherapeutenPsychotherapeut(en)Anpassungsfähigkeit an den individuellen Patienten sein (Norcross 2002) – ein Aspekt, der bisher allerdings kaum untersucht worden ist. Deshalb müsste in zukünftigen Studien die ResponsivitätPsychotherapeut(en)Responsivität der Therapeuten auf Patientenvariablen stärker berücksichtigt werden (Caspar et al. 2005). Zudem existieren erst wenige experimentelle Studien zur Größe des Einflusses der therapeutischen Beziehung auf den Therapieerfolg. Auch kann lediglich der Beitrag des Therapeuten, nicht aber der Beitrag der Patienten zur Beziehung experimentell systematisch variiert werden.
In psychodynamischen Psychotherapien wurden Studien zur Interaktion von Technik, Patientenvariablen und Behandlungserfolg durchgeführt. Hier stellte sich ein negativer Zusammenhang zwischen Behandlungserfolg und Qualität der therapeutischen Beziehung auf der einen Seite und Häufigkeit der Übertragungsdeutung auf der anderen Seite bei Patienten mit niedriger Qualität der Objektbeziehungen dar (Connolly et al. 1996; Ogrodniczuk et al. 1999). Ferner scheint die Genauigkeit von Interpretationen und Deutungen und eine kompetente Nutzung expressiver, aber nicht supportiver psychotherapeutischer Techniken einen positiven Therapieverlauf zu prädizieren (Crits-Christoph et al. 1999; Barber et al. 1996).

Der Stellenwert der therapeutischen Beziehung in der psychodynamischen Psychotherapie

Therapeutische Beziehungpsychodynamische PsychotherapiePsychodynamische Psychotherapietherapeutische BeziehungPsychoanalytisch arbeitende Therapeuten setzen folgende Wirkfaktoren ein, die mehr oder weniger direkt mit der therapeutischen Beziehung in Zusammenhang stehen: Zuhören, EmpathieEmpathie(fähigkeit)Psychotherapeut, Holding, Containing, Erkennen der Gegenübertragung und der konstruktive Umgang damit, Übertragungsdeutungen im Hier und Jetzt und genetische Deutungen (nach Mertens 2000).

Merke

Therapeutische BeziehungÜbertragungDie therapeutische Beziehung ist der eigentliche Wirkfaktor der psychodynamischen Psychotherapie und lässt sich im Konzept der ÜbertragungsbeziehungÜbertragungsbeziehung nicht von der Therapietechnik abgrenzen. Die therapeutische Beziehung wird nach psychoanalytischer Auffassung nicht nur von den realen Personen des Patienten und des Therapeuten gestaltet, sondern die gegenwärtige Beziehungsrealität zum Therapeuten wird vor dem Hintergrund von Kindheitserfahrungen bzw. der inneren Welt von Beziehungserfahrungen verzerrt wahrgenommen und fehlinterpretiert und auf diese Weise zur ÜbertragungsbeziehungÜbertragungsbeziehung.

Diese gefühlshaft bestimmte Übertragungsbeziehung ist der Stoff, aus dem die analytische Therapie gemacht ist (Gill 1982). Sie ist der eigentliche Träger der therapeutischen Beeinflussung (Freud 1910). Allerdings stellt sich die Übertragungsbeziehung nicht nur in der therapeutischen Beziehung, sondern in allen zwischenmenschlichen Beziehungen her, da Menschen unbewusst diejenigen Beziehungsmuster bevorzugen, die ihnen aus ihrer Lebensgeschichte vertraut sind („Wiederholungszwänge in Beziehungen“). In der Psychotherapie hat aber die Übertragungsbeziehung für die Patient-Therapeut-Allianz eine besondere Bedeutung.
Das Konzept der Übertragungsbeziehung ist verschiedenen Wandlungen unterworfen gewesen und beinhaltet auch heute noch unterschiedliche Auffassungen:
  • So wird die Übertragungsbeziehung z. T. als ausschließliches Produkt intrapsychischer Übertragungsprozesse früher Beziehungserfahrungen aufgefasst (sog. SpiegelplattenmodellSpiegelplattenmodell, Übertragungsbeziehung) und vom Arbeitsbündnis, das die realen Beziehungsanteile meint, abgegrenzt.

  • Von der Mehrzahl heutiger psychoanalytischer Psychotherapeuten allerdings wird die Übertragungsbeziehung als Zusammenspiel von realen Beziehungserfahrungen zwischen zwei Menschen und der unbewussten Wiederholung früherer prototypischer Beziehungsformen gesehen, die Übertragungsbeziehung also gespeist aus der realen Beziehungserfahrung (Thomä und Kächele 1989). Entsprechend darf der Einfluss des realen Beziehungsgeschehens als Wirkfaktor nicht unterschätzt werden und die selbstkritische Reflexion von Problemen in der therapeutischen Beziehung unter Verweis auf reaktualisierte frühe Beziehungserfahrungen nicht entfallen.

Man unterscheidet konflikthafte ÜbertragungsmusterÜbertragungsmusterkonflikthafte neurotischer Patienten von den Selbstobjektübertragungen strukturell gestörter Patienten. Erstere entspringen gewöhnlich libidinösen und aggressiven Antrieben, die auf den Therapeuten als einer von einem selbst abgegrenzt erlebten Person gerichtet sind. SelbstobjektübertragungenSelbstobjektübertragung finden sich bei Menschen mit erheblichen Beeinträchtigungen des Selbstwert- und Selbstgefühls. Hier finden sich Wünsche an den Therapeuten nach verschmelzungsähnlicher Beziehung mit einer hohen Bereitschaft zur Idealisierung, aber auch Enttäuschung und Entwertung, wenn die Bedürfnisse vonseiten des Therapeuten nicht erfüllt werden.

Merke

Diese ersehnte Selbstobjektübertragung entspricht nach Auffassung der Selbstpsychologie einem vorzeitig unterbrochenen Entwicklungsbedürfnis und ist damit Ausdruck eines Entwicklungsdefizits, das vom Therapeuten eine empathische Beantwortung erfordert.

Der Patient soll in die Lage versetzt werden, über geeignete Selbstobjekterfahrungen Entwicklungsschritte sukzessive nachzuholen. Die Verinnerlichung von Selbstobjektbeziehungen trage in hohem Maße zu den korrigierenden emotionalen Erfahrungen bei, die im Mittelpunkt therapeutischer Interventionen aus der Sicht der Selbstpsychologie stehen.

Merke

Nach der Objektbeziehungstheorie sucht der Patient im Therapeuten nach der Wiederherstellung bekannter Beziehungsmuster, aber gleichzeitig auch nach einem Menschen, mit dem er neue und positivere Beziehungserfahrungen machen kann.

Therapeutische BeziehungWiderstandBeziehungserfahrungen, die unbewusst geworden sind, sind meist konflikthaft oder traumatisch. Indem der Patient diese Erfahrungen aus seinem bewussten Erleben und aus seinen bewussten Erinnerungen ablöst, schützt er sich davor, von ihnen bedrängt zu werden, aber die Entwicklung von Symptomen ist die Folge. Im therapeutischen Prozess setzt der Patient verschiedene Widerstände dagegen ein, solche Erfahrungen erinnern und erleben bzw. wiedererleben zu müssen. Dabei unterscheidet man WiderstandWiderstand gegen das Involviertwerden in die Übertragung, Widerstand gegen das Bewusstwerden der Übertragung und Widerstand gegen die Auflösung der Übertragung (Mertens 2000, 2006).
Therapeutische BeziehungGegenübertragungDie Übertragungsbeziehung entwickelt sich im Wechselspiel mit der GegenübertragungGegenübertragung. Diese umfasst alle bewussten und unbewussten Gefühle und Gedanken, die der Psychotherapeut gegenüber seinem Patienten verspürt (Heimann 1950) und nicht – wie noch von Freud angenommen – die ausschließlich unbewusste Reaktion des Therapeuten auf den Einfluss des Patienten.

Merke

Bei der Gegenübertragung handelt es sich um eine der wichtigsten Erkenntnismöglichkeiten für den Zugang zu den unbewussten Reaktionen eines Patienten, die viel über frühe Szenen konflikthafter oder auch traumatisierender Beziehungserfahrungen verrät.

Inzwischen ist das Gegenübertragungskonzept auch Gegenstand von empirischen Studien geworden. So wird aus einer Studie mit über 200 Psychotherapeuten ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Typ der Persönlichkeitsstörung aufseiten des Patienten und der Art der Gegenübertragungsreaktion aufseiten des Psychotherapeuten berichtet (Colli et al. 2014). In der analytischen Therapie ist der Psychotherapeut gefordert, die Entwicklung von Übertragungen und seine Gegenübertragungsreaktionen zuzulassen, um sie konstruktiv zu bearbeiten, nicht aber um alte aversive Erfahrungen zu reinszenieren und damit zu verfestigen. Auch wird vor der Gefahr gewarnt, dass die Gegenübertragung zur wesentlichen Wahrnehmungsfunktion erhoben und ihr so eine verlässliche Urteilskraft zugesprochen wird, die im Therapieprozess nicht ausreichend überprüft und an den Berichten über die tatsächlichen Ereignisse gemessen wird (Thomä und Kächele 1989).

Der Stellenwert der therapeutischen Beziehung in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Psychotherapie

Therapeutische Beziehungkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapietherapeutische BeziehungGrundsätzlich wird heute in der KVT eine gute, tragfähige therapeutische Beziehung als Basis für die therapeutische Arbeit angesehen: Patienten sollen sich gut aufgehoben fühlen, um sich mit dem Rückhalt der therapeutischen Beziehung der Bearbeitung ihrer Probleme widmen zu können. Hier stellt sich die Beziehung in erster Linie als notwendige Voraussetzung zur erfolgreichen Implementierung von Therapietechniken dar und ist deshalb notwendig, aber nicht hinreichend für therapeutische Änderung (Gelso und Hayes 1998; Schulte und Eifert 2002). Insbesondere wird auch darauf hingewiesen, dass die Kausalität zwischen Therapiebeziehung und Therapieerfolg nicht nur von Ersterer zu Letzterem führt, vielmehr sind erste Therapieerfolge eine der wichtigsten positiven Einflussgrößen für eine positive Therapiebeziehung (Caspar 2003).

Merke

Typischerweise ist die Beziehung in der Verhaltenstherapie eher supportiv und strukturierend. Dahinter steht implizit oder explizit ein Modell der BalanceTherapeutische BeziehungBalance-Modell, d. h., es ist stets eine Balance zwischen Sicherheit-Geben und Herausfordern anzustreben.

Da Patienten sich aufgrund von klinisch relevanten Problemen meist ohnehin in einem Zustand der Überforderung befinden, ist in der Regel erst einmal Sicherheit-Geben angesagt. Sicherheit schließt sowohl die Betonung einer SicherheitTherapeutische BeziehungSicherheit-Geben und Unterstützung spendenden Beziehung zum Therapeuten als auch die Hervorhebung der Ressourcen des Patienten ein. Ermutigung zur Veränderung aber erfordert auch Herausforderung, insbesondere die Sicherheit und Gewohntes aufzugeben, und Neues zu wagen (Caspar 2007). HerausfordernTherapeutische BeziehungHerausfordern kann der Therapeut auf verschiedenen Ebenen: Er kann schwierige Inhalte ansprechen (z. B. Umstände einer Traumatisierung), ein schwieriges Vorgehen vorschlagen (z. B. Angstexposition) oder auch sich in der Beziehung so verhalten (z. B. erwartetes Verhalten verweigern oder gezielt und dosiert mit eigenen negativen Reaktionen konfrontieren; z. B. McCullough 2006).
Die Balance kann auf unterschiedlichem Niveau stattfinden. Die Art der Probleme kann Herausforderung nahelegen. Bei Angstpatienten mit starkem Vermeidungsverhalten sollte z. B. Exposition gegenüber den gefürchteten Situationen stattfinden. Wenn es einem Patienten schlecht geht oder er durch das Problem stark verunsichert ist, könnte das Balance-Modell so (miss-)verstanden werden, dass schonend vorgegangen und auf die eigentlich vom Problem her indizierte Exposition deshalb verzichtet werden müsse. Die Balance muss aber nicht auf niedrigem Niveau aufrechterhalten werden, sondern kann, wenn wir gute Gründe zur Herausforderung haben, auch auf höherem Niveau hergestellt werden. Therapeuten müssen sich dann in Bezug auf Sicherheit-Geben auf der Beziehungsebene und in Bezug auf Ressourcenaktivierung besonders ins Zeug legen. Es wird also sozusagen auf der Herausforderungs- und auf der Sicherheitsseite mehr „draufgelegt“.
Bei schwer gestörten Patienten mit hoher Dysfunktionalität ist es häufig notwendig, Sicherheit und Herausforderung nicht nur sequenziell ausgeglichen über den Therapieverlauf, sondern möglichst gleichzeitig anzubieten. So benötigen Patienten mit narzisstischer PersönlichkeitsstörungNarzisstische Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung im Falle der kritischen Rückmeldung die gleichzeitige Wertschätzung, selbstunsichere Persönlichkeiten im Falle der Ermutigung zur Selbstbehauptung die gleichzeitige Unterstützung im Abbau von Erwartungsängsten, und bei Patienten mit paranoider PersönlichkeitsstörungParanoide Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung kann nur dann eine neutrale Haltung gegenüber Misstrauen und Argwohn des Patienten gewagt werden, wenn gleichzeitig auch Sorge und Unterstützung geäußert werden (Herpertz 2002; Gassmann und Grawe 2006).
In kognitiv-verhaltenstherapeutischen Schriften wie in Ausbildungsprogrammen variiert das Gewicht, das der therapeutischen Beziehung beigemessen wird, noch erheblich, mit einem Trend zur stärkeren Berücksichtigung. Jedoch gibt es auch heute noch Stimmen, die vor einer überstarken Beschäftigung mit Beziehungsaspekten warnen (Schulte 1997), wenn auch Übereinstimmung darin besteht, dass eine vermehrte Beschäftigung mit Beziehungsaspekten notwendig wird, wenn Probleme in der Behandlung auftauchen.
Durchaus ähnlich wie in psychodynamischen Psychotherapien wird der Therapiebeziehung auch ein Stellenwert als DiagnostikumDiagnostikatherapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungals Diagnostikum eingeräumt, indem sich hier typische interaktionelle Muster darstellen und damit als wichtige Informationsquelle genutzt werden können (Grawe 1992). Von der therapeutischen BeziehungTherapeutische Beziehungkurative Wirkung wird aber auch eine kurative Wirkung erwartet. Aus dieser Perspektive kann BeziehungsgestaltungBeziehungsgestaltungals Therapietechnik auch als therapeutische Technik gesehen werden (Goldfried und Padawer 1982): In der therapeutischen Beziehung stellen sich die maladaptiven Gedanken dar, werden manifest und können verändert werden. Schließlich hat auch das Konzept der ÜbertragungÜbertragungkognitive Verhaltenstherapie in der kognitiven VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieÜbertragung insofern Platz, als in Therapien auch alte, für die Persönlichkeitsentwicklung besonders wichtige Beziehungsmuster entstehen können. Diese allerdings werden üblicherweise an sich zum therapeutischen Fokus, sondern werden mit anderen Mitteln angegangen, z. B. mittels Identifizierung von kognitiv-emotionalen Schemata.

Merke

Der therapeutischen Beziehung wird also der Stellenwert beigemessen, dass sie zur Veränderung beiträgt, indem in ihr und von ihr ausgehend interaktionelle Probleme und maladaptive interpersonelle Schemata aktiviert und korrigiert werden können (Constantino et al. 2000).

Expliziter Gegenstand im Dialog mit Patienten sind ausgewählte Aspekte der Therapiebeziehung in den „ÜbertragungshypothesenÜbertragungCBASP“ des CBASPCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)therapeutische Beziehung-Ansatzes (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy; McCullough 2006) und in diesem Ansatz wird der Patient im „disciplined personal involvement“ auch explizit mit Reaktionen des Therapeuten konfrontiert.
Im Modell der motivorientierten bzw. komplementären Beziehungsgestaltung1BeziehungsgestaltungmotivorientierteBeziehungsgestaltungkomplementäreMotivorientierte BeziehungsgestaltungPlananalyse

1

Der Wechsel zum neueren Begriff „motivorientiert“ soll – nach der Renaissance des interpersonalen Ansatzes nach Sullivan – eine Verwechslung mit dessen verwandter, aber nicht deckungsgleicher Definition von „komplementär“ vermeiden helfen (Caspar 2008).

(Grawe 1992; Caspar 2008) ist eine explizite Beschäftigung mit der therapeutischen Beziehung von Beginn an und bei jedem Patienten vorgesehen. Sie wird ganz besonders für Patienten mit (komorbiden) Persönlichkeitsstörungen oder -akzentuierungen empfohlen, die weniger gut von Standardvorgehensweisen erreicht werden. Grawe (1992) betonte, dass auf der Beziehungsebene schwierige Patienten nur erreicht werden können, wenn ihre Motive differenziert verstanden werden. Zugang schafft die „vertikale“ VerhaltensanalyseVerhaltensanalysevertikale bzw. ihre heutige Form, die PlananalysePlananalysemotivorientierte Beziehungsgestaltung (Caspar 2007; Kap. 3). Sie ist die Basis für die motivorientierte Beziehungsgestaltung.
Wichtig ist dabei, sich nicht auf der Ebene von Problemverhalten des Patienten in der Therapiebeziehung „komplementär“ zu verhalten, also z. B. auf übertriebenes Jammern Mitleid zu zeigen. Dabei müsste befürchtet werden, dass Problemverhalten durch die Kontingenz „Patient jammert – Therapeut zeigt Mitleid“ verstärkt und damit häufiger statt seltener würde. Therapeuten sollen vielmehr individuell hypothetisch darüber stehende unproblematische Motive erschließen (z. B. vermeiden, überfordert zu werden), um auf der Ebene proaktive Therapeutenpläne zu entwickeln („Zeig dem Patienten, dass du verstanden hast, wie wichtig es ist, dass er jetzt nicht noch zusätzlich überfordert wird“) und daraus in der konkreten Situation komplementäres Verhalten zu entwickeln. Ein Therapeut würde z. B. inhaltliche Erklärungen abgeben, wie wichtig es sei, dass der Patient sich angesichts der bereits bestehenden Belastungssituation nicht noch zusätzlich überfordert, andererseits auch beim technisch-inhaltlichen Vorgehen darauf achten, nicht zu anspruchsvolle Vorschläge zu unterbreiten bzw. den Patienten immer wieder zu fragen, ob das nicht zu viel sei (Caspar 2008).
Grawe hat dem Konzept der motivorientierten PsychotherapiePsychotherapiemotivorientierte das motivationale Modell menschlichen Verhaltens von Gray (1981) zugrunde gelegt. Danach wird Verhalten aktiviert (behavioral activation systemBehavioral Activation System (BAS)), wenn Aussicht auf Belohnung bzw. Bedürfnisbefriedigung besteht, während Verhalten vermieden wird (behavioral inhibition systemBehavioral Inhibition System (BIS)), wenn Bestrafung oder Entsagung von Belohnung droht. Entsprechend entwickeln Menschen motivationale Ziele im Sinne der Annäherung an Bedürfnisse und der Vermeidung starker oder andauernder aversiver Erfahrungen. Während die Inkongruenz mit Bedürfniszielen krank macht, führt eine Abnahme der Inkongruenz, sprich: eine verbesserte Bedürfnisbefriedigung zur Symptombesserung (grosse Holtforth und Grawe 2003).
Die motivationalen Ziele werden individuell mit der qualitativen Methode der Plananalyse (Caspar 2007) erschlossen. Die PlananalysePlananalysekognitive Verhaltenstherapie dient der Erarbeitung einer individuellen Fallkonzeption.

Merke

Dabei ist die Planstruktur das Gesamt an bewussten und unbewussten Strategien, die ein Mensch entwickelt hat, um zur Befriedigung seiner Bedürfnisse zu kommen (Caspar 2007). Die Frage ist die nach dem Zweck/der instrumentellen Funktion eines Verhaltens: Welchem Motiv dient es?

Der Therapeut sollte sich dabei nicht auf bewusste Motive beschränken, weil nichtbewusste Teile des Funktionierens aus dem Verhalten, aber auch beobachteten und berichteten Emotionen hypothetisch erschlossen werden können (Beispiel: Einem Patienten fällt es schwer, sich und anderen das Ausmaß seines Bestrebens, Spannungen zu vermeiden, einzugestehen). Sehr oft können die Probleme erst mit Einbezug der impliziten/unbewussten Motive verstanden werden; ein wichtiger Faktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung des Problems kann gerade sein, dass ein Motiv erlebens- und verhaltensbestimmend ist, weil es sich der bewussten Kontrolle entzieht. Oft gilt das auch für Motive, die zu Problemen in der Therapiebeziehung führen. Für die Erfassung der bewussten Motive wurde von grosse Holtforth und Grawe (2000) ein FragebogenFragebogenzur Analyse motivationaler Schemata zur Analyse motivationaler Schemata entwickelt; dieser ist leichter handhabbar als die sich stark auf Verhaltensbeobachtung und innere Reaktionen des Therapeuten stützende Plananalyse, aber eben auf bewusste Motive beschränkt.
Nach Grawes KonsistenztheorieKonsistenztheorie (psychischer Störungen)Bedürfnisbefriedigung trägt Bedürfnisbefriedigung indirekt zur Änderung unter Therapie bei, indem sie die Interaktion von Beziehung und Technik und ihre Implikationen auf den Therapieerfolg über den Mediatoreneinfluss der Bedürfnisbefriedigung erklärt.
Unter Bezug auf (Epstein 1990) stellte Grawe die „GrundbedürfnisseGrundbedürfnisse Kontrolle (unter Einschluss von Orientierung), Lust/Unlust, Bindung und Selbstwert in den Vordergrund. So überzeugend es aus Epsteinscher Sicht sein mag, gerade diese BedürfnisseBedürfnissegrundsätzliche für GrundbedürfnissePatient(en)Grundbedürfnisse zu halten, so wichtig ist es gerade auch nach den Prinzipien der Allgemeinen Psychotherapie anzuerkennen, dass es für andere Konzepte ebenfalls gute Gründe gibt: Grawe selber hatte früher auch Sinnsuche als Bedürfnis gesehen. Ein Bedürfnis nach Sinn, das auch in engem Bezug zu Psychopathologie, insbesondere auch bei der Bewältigung traumatisierender Erlebnisse gesehen werden kann, wird tatsächlich bei induktivem („Bottom-up“) Erschließen im Sinne der Plananalyse bei einem beträchtlichen Teil der Patienten gefunden, und zwar so, dass es nicht einfach unter dem Bedürfnis nach Kontrolle/Orientierung subsumiert werden kann. Zur Annahme von Grundbedürfnissen lässt sich auch kritisch fragen, ob nicht hinter einem Bedürfnis nach Bindung bei verschiedenen Menschen recht Unterschiedliches im Vordergrund steht, von physischer Nähe bis zu Sicherheit des Versorgtwerdens. Ist, weiter, das Bedürfnis nach Lust bzw. Unlustvermeidung nicht eher eine Art Meta-Bedürfnis, im Vergleich zum viel „inhaltlicheren“ Bindungsbedürfnis? Unabhängig von der Klärung solcher Fragen kann davon ausgegangen werden, dass in einer Plan- oder Motivhierarchie zuunterst konkretes Verhalten-in-Situationen, zuoberst Bedürfnisse stehen. Solange individuell erschlossen wird, welche Bedürfnisse in Verhalten und Erleben im Vordergrund stehen, sind bedürfnistheoretische Grundsatzfragen weniger wichtig.
BeziehungsgestaltungmotivorientierteBei der motivorientierten BeziehungsgestaltungMotivorientierte BeziehungsgestaltungBedürfnishierarchie gilt ohnehin das Prinzip, in der Hierarchie eher nicht auf die Ebene der Bedürfnisse zu gehen, sondern nur so hoch wie nötig: Je höher die Motive sind, zu denen man sich komplementär einstellt, desto allgemeiner wird es, desto mehr wird einem „Gießkannenprinzip“ gefolgt. Je präziser ein Motiv angesprochen wird, das für einen Patienten individuell wichtig ist, desto „wertvoller die Währung“ und desto weniger braucht es davon.
Einem narzisstischen Patienten mit starken Kontrollbedürfnissen Bewunderung zu zeigen und in einem für ihn nicht so wichtigen Bereich Kontrolle zu geben, ist z. B. relativ wenig wirksam, wenn für ihn das hierarchisch niedrigere Motiv, eine gleichrangige Position in der Therapie zu haben (einem Selbstwert- und einem Kontrollbedürfnis dienend), gezielt befriedigt werden könnte.

Merke

Ziel ist, dass der Patient sich in seinen wichtigsten Motiven unterstützt fühlt, dass er Problemverhalten nicht mehr braucht, weil er durch das komplementäre Therapeutenverhalten ja schon ohne Einsatz seines Problemverhaltens bekommt, was er im Sinne unproblematischer (den Therapeuten nicht wesentlich einschränkender) Motive will. Die resultierende gute Therapiebeziehung gibt Sicherheit in der Auseinandersetzung mit verunsichernden Problemen, sie setzt Ressourcen frei für ein Sich-Einlassen auf und Mitwirken an der Therapie und schafft potenziell auch korrektive Erfahrungen.

Eine gute Therapiebeziehung führt zu größerer Offenheit aufseiten des Patienten (Orlinsky et al. 2004) und steigert die Bereitschaft zur Mitarbeit beim konkreten, auch störungsspezifischen Vorgehen (therapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungals Ressource als Ressource). Umgekehrt können an der Störung ansetzende Interventionen zu bedürfnisbefriedigenden Erfahrungen führen und auf diese Weise die therapeutische Beziehung verbessern. Die identifizierten motivationalen Ziele des Patienten werden also zum Fokus von Therapieinterventionen, und spontane Beziehungsreaktionen des Therapeuten können hiermit abgeglichen und im Falle deutlicher Inkongruenz nachfolgend korrigiert werden. In Form einer Metakommunikation kann es wichtig sein, einen Patienten in seinen übergeordneten Motiven zu validieren und gleichzeitig das Verhalten infrage zu stellen bzw. im Hinblick auf seine Konsequenzen zu reflektieren (Sachse 2006). Die motivationale AnpassungPsychotherapeut(en)motivationale Anpassung an den Patienten kann auch in die nonverbale Kommunikation einfließen. Wird eine nahe Beziehung gewünscht, so kann ein entsprechend warmes und fürsorgliches nonverbales Verhalten gewählt werden, während andere, auf Autonomie und ausreichende Distanz achtende Menschen einen distanzierteren, rationaleren, technischeren Umgang brauchen. Die Beachtung des Autonomiebedürfnisses des PatientenPatient(en)Autonomiebedürfnisse kann sich darin äußern, dass Entscheidungen zum Therapiesetting (z. B. Termine, Orte der Exposition) bevorzugt dem Patienten überlassen werden, und bei rationalen, an intellektuellen Fragestellungen interessierten Menschen können theoretische Modelle für die Probleme des Patienten besonders ausführlich dargestellt werden.
Therapeutische BeziehungAnnäherungs-/VermeidungszieleIm FAMOSFAMOS (grosse Holtforth und Grawe 2000) werden eine ganze Reihe typischer Annäherungsziele beim Patienten erfragt: Bindung, Altruismus, Hilfe, Anerkennung, Status, Autonomie, Leistung, Kontrolle, Bildung, Spiritualität, Vielfalt, Selbstvertrauen, Belohnung. Auch häufige Vermeidungsziele wie Trennung, Entwertung, Scham, Anschuldigung, Abhängigkeit, Feindseligkeit, Vulnerabilität, Hilflosigkeit und Versagen werden erfasst. Dabei ist zu beachten, dass die Ziele nicht statisch sind, sondern sich im Laufe der Therapie verändern können.
Therapeutische Beziehungmotivorientierte GestaltungDie Vorteile einer motivorientierten BeziehungsgestaltungMotivorientierte BeziehungsgestaltungVorteile können eindrücklich am Beispiel der narzisstischen Persönlichkeitsstörung erläutert werden.

Beispiel

Motivorientierte Beziehungsgestaltungnarzisstische PSNarzisstische Persönlichkeitsstörungmotivorientierte Beziehungsgestaltung In der Regel müssen Menschen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung zu einer psychotherapeutischen Behandlung nachhaltig motiviert werden. Sie erleben den Gang zum Therapeuten als beschämende Kränkung. Ihr Bedürfnis nach Selbstbewusstsein und hoher sozialer Achtung wird zunächst durch die Bewunderung des Therapeuten für Erreichtes bestätigt. Besondere Fähigkeiten und vorhandene Ressourcen werden in angemessener Weise benannt, wertgeschätzt und aktiviert. Wenn eine erste Bindung vorhanden ist, kann der Fokus auf zugrunde liegende Ziele verschoben werden, wie etwa Bindungswunsch, empathische Bestätigung des legitimen Wunsches nach Anerkennung und der Frustration darüber, dass andere Menschen sich distanzieren.

Erst in fortgeschrittenen Therapiephasen ist es möglich, sich der narzisstischen Selbstwertproblematik zuzuwenden, indem die typischen verzerrten kognitiven Grundannahmen identifiziert und Fokus von kognitiven Interventionen der Umstrukturierung werden, um auf diese Weise ein realistisches und stabiles Selbstwertkonzept zu erarbeiten. In dieser Therapiephase darf nicht fehlen, Annäherungsziele wie Selbstvertrauen und soziale Anerkennung weiter zu unterstützen. Bei günstigen Verläufen kann schließlich vor dem Hintergrund der Achtung und des Mitgefühls (z. B. im Rollenspiel) die Konfrontation mit ausbeuterischen Merkmalen in der Partnerbeziehung gewagt werden, um damit typische Vermeidungsziele wie Scham und Schuld vorsichtig zu berühren.

Motivorientierte BeziehungsgestaltungBorderline-PSDie Wirkung motivorientierter Beziehungsgestaltung ist inzwischen für Borderline-PersönlichkeitsstörungenBorderline-Persönlichkeitsstörungmotivorientierte Beziehungsgestaltung auch mit einer RCT experimentell belegt (Kramer et al. 2014).

Patientenmerkmale und ihre Relevanz für den Therapieerfolg

Die Wirksamkeit von PsychotherapienPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)PsychotherapieErfolgsdeterminanten hängt von der Art der Störung (Diagnose) ab, von der Auswahl angewandter therapeutischer Interventionen, von Patienten- und Therapeutenvariablen und schließlich von der zwischenmenschlichen Passung zwischen beiden. PatientenmerkmaleTherapieerfolgTherapieerfolgPatientenmerkmaleBis zu 40 % der Besserung unter Psychotherapie werden von Patientenvariablen und Faktoren bestimmt, die außerhalb der Therapiemethode liegen (Lambert 1992). Die PrädiktorenforschungPsychotherapiePrädiktorenforschung hat sich in einer Vielzahl gruppenstatistischer Designs der Bedeutung der Diagnose zugewandt, aber die heterogenen psychiatrischen Diagnosen sind durch individuelle, sich häufig durch die Persönlichkeit des Patienten ergebende Moderator- und Mediatorvariablen zu ergänzen.

Merke

ModeratorenModeratorvariablePsychotherapieModeratorvariable beeinflussen die Beziehung zwischen Prädiktorvariablen, z. B. der Diagnose und abhängigen Variablen, während MediatorvariablenMediatorvariablePsychotherapieMediatorvariable die Mechanismen sind, mit denen die unabhängige Variable die abhängige Variable beeinflusst.

Somit beeinflusst die unabhängige Variable den Mediator, der seinerseits den Therapieerfolg oder die abhängige Variable beeinflusst. Eine typische Moderatorvariable wie der maladaptive interpersonelle Stil z. B. beeinflusst die Therapieprognose bei der Depression und wirkt auf die therapeutische Beziehung ein, die ihrerseits als Mediator den Therapieausgang beeinflusst. Mediatorvariablen sind also nicht unabhängig von Moderatorvariablen und umgekehrt.
Beutler et al. (2000) haben systematische Studien betrieben, um Patientenvariablen zu identifizieren, die im Sinne von Moderatorvariablen Einfluss auf den Verlauf und den Erfolg von Behandlungen nehmen und deshalb u. a. bei der Auswahl von Therapieinterventionen Berücksichtigung finden sollen. PatientenmerkmaleGrad der Funktionseinschränkung/KomplexitätTherapieerfolgPrädiktorenGrad der FunktionseinschränkungEs wurden sechs Faktoren extrahiert. Zwei Faktoren – Grad der Funktionseinschränkung (in Familie, in Beruf usw.) und Grad der Komplexität (TherapieerfolgPrädiktorenKomplexitätsgradTherapieerfolgKomorbiditätz. B. Depression mit komorbider Alkoholabhängigkeit bei histrionischer Persönlichkeitsstörung) bzw. Chronizität des Problems – beziehen sich direkt auf die Psychopathologie des Patienten. Besonders intensiv untersucht ist der Einfluss komorbider Persönlichkeitsstörungen auf die Behandlungsprognose von Achse-I-Störungen. So verschlechtern Persönlichkeitsstörungen, die bei 24–78 % aller Depressiven vorliegen, die Behandlungsprognose bei Depression sowohl im Hinblick auf das zu erreichende Funktionsniveau als auch die Symptomremission (Shea et al. 1990), wobei einschränkend festzustellen ist, dass die depressive Symptomatik bei Therapiebeginn bei Patienten mit Achse-II-Komorbidität durchschnittlich schwerer ausgeprägt ist. Besonders ernst erscheint eine zusätzlich vorhandene Borderline- oder zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Demgegenüber ist der Zusammenhang von komorbider Persönlichkeitsstörung und Behandlungsprognose bei Angststörungen weniger stringent. Während sich die schizotypische, die Borderline- und die vermeidende Persönlichkeitsstörung als Negativprädiktoren erweisen, stellen sich die histrionische und abhängige Persönlichkeitsstörung als Positivprädiktoren dar (Turner 1987). Auf die Prognose von Zwangsstörungen wirkt sich eine komorbide Persönlichkeitsstörungsdiagnose besonders negativ aus (AuBuchon und Malatesta 1994).

Merke

Therapeutisch kann insgesamt gelten: Je komplexere Behandlungsstrategien erforderlich sind, desto komplexer und chronifizierter stellt sich das Problem des Patienten dar, d. h. bestimmt der Grad an seelischer Belastung die Therapiedosis (z. B. häufigere Sitzungen, Kombination von Psychotherapie mit Psychopharmakotherapie).

So konnte für depressive Patienten gezeigt werden, dass geringe Funktionsbeeinträchtigungen ein positiver Prädiktor für die Wirksamkeit von interpersoneller TherapieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Erfolgsprädiktoren bei Depressiven sind, während ein hoher Schweregrad der Erkrankung an die Kombination von Psychotherapie und Medikation denken lässt (Sotsky et al. 1991; Multisite NIMH Collaborative Depression Study). Bei Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen ist häufig von Anfang an, zuweilen aber auch sukzessiv auf den dysfunktionalen Persönlichkeitsstil zu fokussieren, zumal wenn sich Depression und Persönlichkeitsstörung auf ähnliche Entwicklungsbedingungen zurückführen lassen (Fiedler und Herpertz 2006). Fiedler und Herpertz (2016) haben zudem vor dem Hintergrund des bedürfnistheoretisch fundierten ZirkumplexmodellsZirkumplexmodell, Persönlichkeitsbeurteilung zur PersönlichkeitsbeurteilungPersönlichkeitsbeurteilung, Zirkumplexmodell eine Differenzialindikation in Abhängigkeit von der Persönlichkeit bzw. der Persönlichkeitsstörung mit Bevorzugung bestimmter Therapietechniken vorgeschlagen. So empfehlen sie z. B. für Persönlichkeiten, die an den Folgen eines Autonomiemangels leiden (wie insbesondere die dependente und selbstunsichere Persönlichkeit), strukturierte übende Therapieangebote wie das Training sozialer Fertigkeiten, während sie für Persönlichkeiten mit hohem Dominanzstreben (schizoide und paranoide Persönlichkeiten) im zwischenmenschlichen Bereich ein zieloffenes gefühls- und beziehungsorientiertes Behandlungssetting vorschlagen. Für die Depression liegen auch erste Befunde zu Mediatorvariablen des Therapieerfolgs vor. Danach erwiesen sich in einer Studie von Whisman (1993Kognitive VerhaltenstherapieErfolgsprädiktoren) Attributionsstil und dysfunktionale KognitionenDysfunktionale KognitionenDepression als wichtigste Mediatoren des Therapieerfolgs in der kognitiven Verhaltenstherapie.
Patientenmerkmalepersönliches LeidenDrei weitere Patientenvariablen nach den Ergebnissen von Beutler et al. (2000)persönliches LeidenPsychotherapieErfolgsprädiktoren, TherapiewiderstandTherapiewiderstand, als ErfolgsprädiktorTherapieerfolgPatientenmerkmale und CopingstileTherapieerfolgCopingstileCopingstileTherapieerfolg – beschreiben die Art und Weise, wie Menschen mit Problemen und Symptomen umgehen. Empirische Befunde zeigen, dass psychotherapeutische Behandlungen bei mäßigem bis hohem Leiden den höchsten Therapieeffekt entfalten, und es gibt Befunde, die Unterschiede in der Ansprechbarkeit auf spezifische Psychotherapie in Abhängigkeit von der Schwere des Leidens zeigen. So kam die NIMH Collaborative Study of Depression zu dem Schluss, dass Depressive mit höchstem Schweregrad an Leiden besonders wirkungsvoll mit interpersoneller Psychotherapie (IPT) behandelt wurden, während IPT und kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei Depressiven mit leichtem bis mäßigem Leiden gleich wirksam waren (Elkin et al. 1996; Imber et al. 1990).
PatientenmerkmaleTherapiewiderstandReaktanzReaktanz und ResistenzResistenz fassen eine Reihe von Verhaltensweisen und Haltungen von Patienten zusammen, die von passiver „Non-Compliance“ über verspätete Compliance bis hin zu aktivem oppositionellem Verhalten reichen. Widerstände sind begleitet von negativer Therapieprognose, hier können paradoxe Interventionen aber besonders wirksam sein (Shoham-Salomon et al. 1989). Eine Therapie kann allerdings kaum mit paradoxen Interventionen allein bestritten werden – empfohlen werden generell nichtdirektive, die Autonomie des Patienten betonende Interventionen.
CopingstilePatientenmerkmaleCopingstileTherapieerfolgCopingstile umfassen alle bewussten und unbewussten Verhaltensweisen, die geeignet sind, die Fähigkeit zu erhöhen, die negativen Auswirkungen von Angst zu vermeiden und sich der Umwelt anzupassen. Unterschieden werden externalisierende von internalisierenden CopingstilenCopingstileexternalisierendeCopingstileinternalisierende sowie zwischen solchen Copingstilen, die auf die Unterstützung durch andere (Nähe/Hilfe suchen: proximity seeking) und solchen, die auf eigene Anpassungsleistungen an Ereignisse (accommodation) gerichtet sind (Skinner et al. 2003). Bei Alkoholabhängigen wurde berichtet, dass solche mit externalisierendenPatient(en)externalisierende Copingstilen von kognitiver Verhaltenstherapie besser profitieren als von interpersoneller Therapie (Longabaugh et al. 1994), während umgekehrt internalisierende KlientenPatient(en)internalisierende besser von interpersoneller Therapie profitierten (Barber und Muenz 1996). Zusätzlich zu den von Beutler und Kollegen genannten Variablen sind auch Engagement und aktives Einbringen des Patienten im Therapieprozess sowie positive Erfolgserwartungen als Moderatoren im Sinne von Positivprädiktoren für einen Therapieerfolg zu werten (Clarkin et al. 2004).
Therapieerfolgpsychosoziale UnterstützungPatientenmerkmalepsychosoziale UnterstützungSchließlich wird von Beutler und Kollegen auch die psychosoziale Unterstützung als wichtige Patientenvariable für den Therapieerfolg aufgefasst. Diese umfasst sowohl das objektive Vorhandensein von unterstützenden Personen als auch die subjektive Überzeugung des Patienten, dass Unterstützung vorhanden ist (Zlotknick et al. 1996).
Therapieerfolginterpersonelle BeziehungenZusätzlich zu den bereits genannten Patientenvariablen ist die zwischenmenschliche Bezogenheit als möglicher Therapieprädiktor intensiv untersucht wordenBeziehung(en)interpersonelle. So ergab eine Anzahl von Studien einen positiven Zusammenhang zwischen der Qualität interpersoneller Beziehungen vor Therapiebeginn und der Güte der therapeutischen Arbeitsbeziehung. Die Befundlage allerdings ist nicht konsistent, und die Zusammenhänge sind komplex, wurden doch auch inverse Korrelationen zwischen der Qualität der Partnerbeziehung und der therapeutischen Beziehung berichtet (Piper et al. 1991). Insbesondere Patienten mit frühzeitigem Behandlungsabbruch scheinen einer engen und länger dauernden therapeutischen Beziehung weniger bedürftig zu sein. Schließlich fand dieselbe Autorengruppe in einer anderen Studie, dass die Qualität der ObjektbeziehungObjektbeziehungenTherapieerfolg als lebenslanges Muster positiv mit dem Therapieerfolg in psychodynamischen Therapien korrelierte (Piper et al. 1994).

Merke

Insgesamt sind interpersonelle Erfahrungen und die Fähigkeit des Patienten zur Herstellung positiver Beziehungen für die Bildung einer stabilen therapeutischen Beziehung und den Erfolg einer Therapie bedeutsam. Nicht übersehen werden darf hier allerdings das Dilemma, dass gerade solche Menschen therapiebedürftig sind, die gestörte interpersonelle Beziehungen haben.

TherapieerfolgBindungsstilDer BindungsstilBindungsstilTherapieerfolg wurde ebenfalls als Therapieprädiktor untersucht. Sichere Bindungsstile sind nicht nur mit weniger Symptomen vor Therapiebeginn, sondern auch mit besserem Therapieerfolg assoziiert (Pilkonis 1988; Meyer et al. 2001). Sie erleichtern die Allianzbildung in frühen Therapiephasen und reduzieren Abbrüche. Patienten mit ängstlich-vermeidendem Bindungsstil zeigen Schwierigkeiten und häufigere Abbrüche in frühen Therapiephasen, neigen aber zu positiven Veränderungen der therapeutischen Beziehung, wenn diese voranschreitet (Eames und Roth 2000). Zudem können nicht nur allgemeine Aussagen zu Auswirkungen des Bindungsstils auf die Therapieprognose getroffen werden, sondern diese können in Abhängigkeit von der Diagnose variieren. So erwies sich bei Borderline-Patienten der unsicher-distanzierte Bindungsstil im Hinblick auf Therapieerfolg als der günstigste Beziehungsstil (Fonagy et al. 1996). Schließlich ist von Bedeutung, dass Therapeuten ihr Beziehungsverhalten dem Bindungsstil ihres Patienten anpassen; Patienten mit verstricktem Bindungsstil begegnen einem emotionaleren, stärker beziehungsorientierten Stil aufseiten ihrer Therapeuten, während solche mit ängstlich-vermeidendem Bindungsstil bevorzugt mit kognitiven Interventionen behandelt werden (Hardy et al. 1998). Wir verweisen hier auch auf Kap. 15.
TherapieerfolgMotivationEine weitere wichtige Prädiktorvariable ist die MotivationMotivationTherapieerfolg (Schulte 1997; Schulte und Eifert 2002; Kap. 11). Hierbei geht es nicht nur um das Maß an Motivation, das sich vor Therapiebeginn darstellt, sondern auch um die mögliche Konflikthaftigkeit von Motiven, wie sie sich häufig erst im Therapieverlauf einstellt. Demgegenüber sind Alter und Geschlecht keine Prädiktoren des Therapieerfolgs. AlteAlte/ältere MenschenTherapieerfolg MenschenPatientenalter, Therapieerfolg weisen zwar z. T. schlechtere Therapieverläufe auf, was aber damit zusammenzuhängen scheint, dass diejenigen von ihnen, die Hilfe beanspruchen, im Durchschnitt mehr Probleme haben als junge Menschen, d. h., sie wenden sich erst in größerer Not an Therapeuten. FrauenGeschlechtTherapieerfolg holen sich zwar häufiger informelle und professionelle Unterstützung ein (Butler et al. 1985), der Therapieerfolg ist aber geschlechtsunabhängig (Paykel et al. 1999). Studien zur Geschlechtsabhängigkeit der Wirksamkeit bestimmter Verfahren stehen weitgehend aus (s. dazu aber auch Kap. 34).
Therapieerfolgdiagnosespezifische PrädiktorvariableDargestellt wurden Moderatorvariablen für den Behandlungserfolg, die recht konsistent und diagnoseübergreifend gültig zu sein scheinen. Daneben gibt es diagnosespezifische PatientenvariablenPatientenmerkmalediagnosespezifische mit prädiktorischer Aussagekraft. Als Negativprädiktoren erwiesen haben sich so z. B. bei der Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungTherapieerfolgsprädiktoren die psychopathologischen Symptome Dissoziation, affektive Instabilität und Dysphorie sowie auch biografische Faktoren der mütterlichen Psychopathologie und väterlichen Gewalt, während sich hohe Intelligenz und das Fehlen sowohl narzisstischer Eigenschaften als auch einer Vorgeschichte elterlicher Scheidung als günstig herausgestellt haben (Zanarini et al. 2003; Arntz et al. 2015).
In den letzten Jahren ist die Bedeutung biologischer PrädiktorvariablenTherapieerfolgbiologische Prädiktorvariable stärker in den Fokus der Aufmerksamkeit von Psychotherapeuten getreten. Eine der ersten diesbezüglichen Studien konnte zeigen, dass abnorme Schlafmuster eine schlechtere Prognose für das Ansprechen auf interpersonelle Psychotherapie (IPT) implizierte – ein Befund, der dadurch zusätzliche Bedeutung erhielt, dass 75 % derjenigen, die auf IPT keine Verbesserung zeigten, dann auf Psychopharmakotherapie ansprachen (Thase und Rush 1997). Auch die strukturelle und funktionelle Bildgebung verspricht, zukünftig Maße an die Hand zu geben, die Therapeuten bei der individuellen Auswahl von Therapiemethoden unterstützen könnten. In einer Anzahl von Studien stellten sich bestimmte präfrontale Areale wie das dorsale anteriore Zingulum und der mediale orbitofrontale Kortex als Zielareale kognitiv-behavioraler psychotherapeutischer Interventionen bei unterschiedlichen psychischen Störungen heraus (Goldapple et al. 2004; Schnell und Herpertz 2007).
Schlussfolgernd stellt sich die Frage, ob individuelle Befunde zu HirnfunktionenTherapieerfolgHirnfunktionsbefunde, die vor Therapiebeginn erhoben werden, eine Aussage über die bevorzugte Ansprechbarkeit auf kognitiv-behaviorale Psychotherapie, etwa im Vergleich zur psychopharmakologischen Behandlung, vielleicht aber auch zu psychodynamischen und einsichtsorientierten Verfahren zulassen. In einer der ersten diesbezüglichen Studien konnte für Patienten mit Zwangsstörungen gezeigt werden, dass sich das Ausmaß des Metabolismus im linken orbitofrontalen Kortex als Positivprädiktor für das Ansprechen auf kognitive Verhaltenstherapie, für das Ansprechen auf Psychopharmakotherapie jedoch als Negativprädiktor erwies (Brody et al. 1998). Bei Depressiven zeigte sich eine geringe Aktivität des subgenualen anterioren Zingulums und eine hohe und zeitlich anhaltende Amygdalaaktivität als Positivprädiktor für das Ansprechen auf kognitive Verhaltenstherapie (Siegle et al. 2006), während eine zinguläre Hyperaktivität eine positive Reaktion auf Antidepressiva vorhersagte (Fu et al. 2013). Eine fehlende Normalisierung der gleichen Region im anterioren Zingulum dagegen erwies sich als Prädiktor eines fehlenden anhaltenden Ansprechens auf die medikamentöse Depressionsbehandlung (Goldapple et al. 2004). Schließlich beschäftigen sich auch erste Studiendesigns mit individuellen Merkmalen, die das Ansprechen auf spezifische Therapietechniken vorhersagen könnten. So wurde über eine positive Korrelation zwischen der Dicke des medialen orbitofrontalen Kortex und der Fähigkeit, (gelernte) Löschung aufrechtzuerhalten, berichtet (Milad et al. 2005). So ist es eine ganz aktuelle Forschungsfrage, ob sich die Dicke des medialen orbitofrontalen Kortex als Prädiktor für das Ansprechen auf Expositionsbehandlung z. B. bei Angststörungen erweisen wird.
Auf einen generellen Trend ist schließlich noch hinzuweisen: Ein großer Teil der oben berichteten Ergebnisse geht zumindest implizit davon aus, dass der Therapeut mit seinen Interventionen auf den Patienten einwirkt. Das trifft auch auf bisherige Übersichten z. B. im Handbook of Psychotherapy and Behavior Change von Lambert und Bergin in seinen ständig erneuerten Auflagen zu, wobei sich allerdings Offenheit und Kooperation der Patienten immer wieder als zentrale Variablen zeigten. In der neuesten Auflage dieses zentralen Übersichtswerkes stellen nun Bohart und Wade (2013) den Patienten noch viel stärker als aktiv Handelnden in den Vordergrund. Patienten sind es demnach, die Anregungen der Therapeuten interpretieren und nutzen, sich sehr oft auch bei nicht so idealen Therapeuten aktiv um eine tragfähige Beziehung bemühen usw. Es ist anzunehmen, dass diese Perspektive in Zukunft noch vermehrt beachtet wird.

Passung von Patientenvariablen und Psychotherapietechniken

PatientenmerkmalePsychotherapietechniken, PassungPsychotherapiePatientenmerkmalePassungTherapieforschung zur PassungPassungPatientenvariable und Therapietechniken von Patientenvariablen und Psychotherapien ist erst in ihren Anfängen. In einer diesbezüglichen Studie wurde an einer gemischten Gruppe von Patienten mit Substanzmissbrauch und Depression das Therapeutenverhalten in Abhängigkeit von Patientenvariablen variiert (Beutler et al. 2000). So wurde ein hohes Maß an funktioneller Einbuße mit hoher Behandlungsintensität gekoppelt. Auch wurde internalisierendes Copingverhalten mit dem therapeutischen Fokus auf Herausarbeitung der Bedeutung der Symptomatik beantwortet, während bei externalisierendem Copingstil der Fokus auf Verhaltensänderung gelegt wurde. Zusätzlich wurde abhängig vom Ausmaß des Widerstands das Maß an Direktivität in der therapeutischen Haltung variiert: Je größer das Leiden, umso höher das Maß an therapeutischer Unterstützung.

Merke

In dieser Studie zeigte sich, dass dieser Versuch der Passung zwischen Patientenmerkmalen und Therapieverhalten nur von mäßigem Wert für die Vorhersage des Therapieerfolgs bei Behandlungsende, aber sehr bedeutsam für die psychopathologische Verfassung 6 Monate später war.

Diese Vorgehensweise könnte eine Bereicherung gegenüber Ansätzen darstellen, die ausschließlich Diagnosevariablen für die differenzielle Auswahl der Behandlungsmethode heranziehen (Clarkin et al. 2004). Die stärkere Berücksichtigung der Individualität und damit auch der Heterogenität von Patienten spiegelt sich in der aktuellen Forschungspraxis wider, nicht mehr länger nur Wirksamkeitsstudien in hochspeziellen Settings unter Minimierung der Vielfalt von Patienten- und Therapeutenvariablen durchzuführen, sondern auch in heterogenen, für die klinische Praxis repräsentativeren Stichproben, um so zu mehr generalisierbaren Aussagen über die praktische Wirksamkeit von Therapiemethoden zu gelangen. Dass Studien zur Wirkung von Individualisierung bisher nur mäßige zusätzliche Effekte zeigten, könnte daran liegen, dass überwiegend immer noch über größere Gruppen gemittelt wird (Caspar und grosse Holtforth 2009).

Fazit und Ausblick

Die therapeutische Beziehung ist neben den Therapietechniken einer der am besten untersuchten Wirkfaktoren. Es lassen sich einige allgemeingültige günstige Merkmale der therapeutischen Beziehung feststellen. Dennoch waren die Ergebnisse bisheriger Forschungsbemühungen begrenzt, da die Wirksamkeit von Merkmalen der Therapiegestaltung in Abhängigkeit von den Patientenvariablen variiert und sich damit die Passung zwischen Patienten- und Beziehungsvariablen als der eigentlich ausschlaggebende Faktor darstellt. Auch wenn die Passung nur durch aufwendigere methodische Untersuchungsdesigns zu beforschen ist, sollte sie dennoch stärker zum Forschungsgegenstand gemacht werden.
Die prädiktive Bedeutung von Patientenvariablen für den Behandlungserfolg wird zukünftig stärker für Therapieentscheidungen im Sinne der Differenzialindikation genutzt werden können, nicht nur im Hinblick auf die Wahl der Therapieschule, sondern auch spezifischer Therapietechniken. Dies aber setzt voraus, dass dem Therapiebeginn eine ausreichend sorgfältige Diagnostik mit Erhebung vielschichtiger Patientenvariablen einschließlich grundlegender Verhaltensmotive vorausgeht und im besten Fall schulenübergreifend und breit ausgebildete Therapeuten in der Lage sind, kompetent die Therapietechniken anzuwenden, die bei einem spezifischen Patienten den größten Behandlungserfolg versprechen.

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