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B978-3-437-23731-7.00001-6

10.1016/B978-3-437-23731-7.00001-6

978-3-437-23731-7

Je schwächer die (meist aufgrund epidemiologischer Modelle als statistische Wahrscheinlichkeit angenommene) Disposition, desto mehr drängt es sich auf, bei einem Patienten individuell nach Faktoren der Exposition zu suchen und umgekehrtAbhängigkeitserkrankungenDispositions-Expositions-Modell

Arten der Wirkung auf abhängige VariableÄtiologieDosis-Wirkungs-BeziehungÄtiologieAlles-oder-Nichts-Beziehung

Zusammenhang zwischen InkongruenzniveauPsychische StörungenInkongruenzniveau und Störungs-/RessourcenindikatorenÄtiologieStörungs-/Ressourcenindikatoren. Kursive Zahlen: Korrelation Veränderung des Inkongruenzniveaus mit Veränderung in den Variablen. Für Zielerreichung liegen naturgemäß keine Ausgangswerte vor. Alle Korrelationen sind auf dem 0,001-Niveau signifikant (grosse Holtforth und Znoj 2007)

Möglichkeiten zur Befriedigung eines ConstraintsNeuronale NetzwerkmodelleConstraintsNeuronale NetzwerkmodelleSpannung

Ab- und Zunahme der Gesamtspannung in Abhängigkeit von der Aktivation von Mustern (Teilnetzen) Neuronale NetzwerkmodelleMusteraktivationNeuronale NetzwerkmodelleSpannung

(aus: Caspar und Berger 2006)

Spannungslandschaft mit einem globalen und mehreren lokalen Minima. Erläuterungen im TextNeuronale Netzwerkmodellelokale MinimaNeuronale NetzwerkmodelleSpannungslandschaft

Ein Element aus einem Muster zu lösen ist schwierig, auch wenn dieses insgesamt belastend ist (PEANUTS©) 1960 Peanuts World Wide LLC. Dist. By UNIVERSAL UCLICK. Reprinted with permission. All rights reserved.

Vereinfachte Teilmuster und dazugehörige Spannungslandschaft bei einer konkreten PatientinNeuronale NetzwerkmodelleSpannungslandschaft

Simulierte Auswirkung von DopaminDopaminSpannungslandschaften auf die Aktivierung von Mustern, die Steilheit in Spannungslandschaften und damit die Wahrscheinlichkeit einzelner Systemzustände

(aus Caspar und Berger 2006)

Zusammenhang soziale Phobie bei Eltern und Kindern Soziale PhobieRisiko

(nach Lieb et al. 2000)

Tab. 1.1
Soziale Phobie
Diagnose bei Eltern
Nein Ja
Diagnose bei Kindern Nein 253 126
Ja 7 45

Was ist eine psychische Störung?

Franz Caspar

Sabine C. Herpertz

Klaus Lieb

Kernaussagen

  • Wer sich mit psychischen StörungenPsychische StörungenKlassifikationssystemePsychische StörungenBegriffsklärung beschäftigt, kommt um die Frage nicht herum, was ungestört, „normal“ ist. Das Erfüllen der Kriterien mindestens einer Störung nach DSM oder ICDKlassifikationssystemeICDICD (International Classification of Diseases)KlassifikationssystemeDSMDSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ist ein mögliches Merkmal, aber keine grundsätzliche Antwort. Auch bei einigen somatischen Störungen können psychotherapeutische Maßnahmen angezeigt sein, und Psychotherapeuten sollten sie kennen. Der Blick auf Störungen und ihre Entwicklung sollte den Blick auf Ressourcen, Resilienz und Salutogenese nicht verstellen: Es gibt viele Gründe, die für eine – lange vernachlässigte – Berücksichtigung in der Psychotherapie sprechen, und im Einzelfall kann eine solche über den Erfolg entscheiden.

  • Die Geschichte der Beschäftigung mit psychischen Störungen zeigt den Einfluss vieler externaler Faktoren. Man erklärte psychische Störungen im Einklang damit, wie man sich sonst die Welt begründete. Ein Hin und Her zwischen einseitig psychologischen, religiösen und somatischen Erklärungen prägt einen guten Teil der Geschichte.

  • Epidemiologische Aspekte sind für Psychotherapeuten aus verschiedenen Gründen interessant: Sie begründen den Bedarf, sie bilden den Hintergrund für das Herausarbeiten von Besonderem in der individuellen FallkonzeptionFallkonzeptionen, und sie liefern Hinweise auf zu beachtende ätiologische Zusammenhänge.

  • Eine allgemeine Ätiologie (wie z. B. Vulnerabilitäts-Stress-Modelle) hilft, wenn für eine Problemlage keine spezifischeren Modelle zur Verfügung stehen. In der Psychotherapie müssen wir uns oft mit wissenschaftlich weniger hoch stehenden „Wie es kommen konnte, dass …“-Erklärungen zufrieden geben.

  • Multifaktorielle Erklärungen haben den Nachteil, dass sie komplexer sind als einfachere Modelle, aber abgesehen von ihrer i. Allg. größeren Richtigkeit haben sie den Vorteil, dass sie ein therapeutisches Ansetzen an mehreren Stellen erlauben.

  • Medizinisches und psychologisches Modell stehen sich oft als Typen gegenüber, ohne dass die Zugehörigkeit zu einer Berufsgruppe Psychotherapeuten schon festlegen würde. StörungsmodelleStörungsmodelle der einzelnen therapeutischen Orientierungen haben nicht nur den historischen Wert, der bleibend mit ihnen verbunden ist: Sie werden noch vielen Therapien zugrunde gelegt. Die Entwicklung geht aber eindeutig in Richtung Erweiterung, sei dies innerhalb der Modelle unter Infragestellung vieler Grundlagen, sei dies durch Integration zwischen Orientierungen, sei dies hin zu übergreifenden Modellen, von denen es psychologischere und biologischere gibt. Letztere haben an Popularität gewonnen, auch wenn die Ergebnisse oft bekannte Befunde (z. B. aus den Lerntheorien) erst einmal nur bestätigen und illustrieren, auf kleinen Zahlen beruhen, damit noch wenig stabil sind und außerdem erst auf einen sehr kleinen Teil psychotherapeutisch relevanter Fragen eine Antwort geben können. Für viele Störungen wurden strukturelle und/oder funktionelle Auffälligkeiten gefunden, um deren Berücksichtigung Psychotherapeuten, wenn sie repliziert werden, in Zukunft nicht herumkommen werden. Richtig interpretiert, schmälern sie nicht die Aufgaben von Psychotherapeuten, sondern helfen, diese zu präzisieren.

  • Neuronale Netzwerkmodelle und kombinierte Regelmodelle auf der Grundlage neuerer grundlagenwissenschaftlicher Konzepte haben nicht nur das Potenzial, bei der Überwindung des Geist-Materie-Dualismus zu helfen, sondern auch Einblick in die Dynamik einiger noch schwer beeinflussbarer Probleme zu geben.

  • Die Natur hat Störungen nicht in DSM-Diagnosen eingeteilt, und für alle Problemstellungen manualisierte Vorgehensweise zu entwickeln ist völlig ausgeschlossen. Deshalb und aus vielen weiteren Gründen werden Psychotherapeuten immer auch fundiertes Störungswissen brauchen.

Einleitung

„Dumme Frage: Natürlich das, was wir mit Psychotherapie behandeln!“ könnte man im ersten Anlauf antworten. Aber: Allein die beiden Fragen
  • „Behandeln wir psychische Störungen nur mit Psychotherapie?“ und

  • „Behandeln wir mit Psychotherapie nur psychische Störungen?“

machen deutlich, dass die Antwort auf die Frage im Titel etwas umfangreicher ausfallen muss. Dass Psychotherapie mit dem Anspruch auf Zielgerichtetheit, Ökonomie, wissenschaftliche Begründung und weitere Kriterien auf eine zweckmäßige DefinitionPsychische StörungenBegriffsklärung von psychischen Störungen angewiesen ist, erscheint als Selbstverständlichkeit.
Dieses Kapitel soll sich nicht mit psychischen Störungen um ihrer selbst willen beschäftigen, sondern durch und durch den Kontext Psychotherapie berücksichtigen. Um dies angemessen zu tun, muss allerdings teils etwas weiter ausgeholt werden. Dabei werden auch Grundlagen wiederholt, die Psychotherapeuten mit psychologischem oder medizinischem Hintergrund bereits im Studium gelernt haben, davon ausgehend aber auch zu neueren Modellen führend, die zumindest jeweils einem Teil der Leserschaft weniger bekannt sein dürften. Dabei werden – zulasten der Vollständigkeit von Aspekten, die sich in einschlägigen Publikationen regelmäßig wiederholt finden – im Geiste dieses Bandes Akzente gesetzt. Es versteht sich von selbst, dass je nach vorhandenen Kenntnissen die einen oder anderen Teile des Kapitels diagonal gelesen oder überschlagen werden können. Das Thema „Psychische Störungen“ kann nicht behandelt werden, ohne auch auf Fragen der Diagnostik, namentlich der Abgrenzbarkeit einzelner Störungen, einzugehen. Um die Redundanz einzuschränken, verweisen wir dafür aber auf Kap. 3 in diesem Buch.
Bei der Beschäftigung mit psychischen Störungen kann das „Psychische“ oder die „Störung“ in den Vordergrund gestellt werden. Wir beginnen mit Ersterem.

Störung und Normalität

NormalitätNormalitätvs. GestörtheitGestörtheit vs. NormalitätGängige Kriterien für das Vorliegen einer psychischen StörungPsychische StörungenDefinitionPsychische StörungenKriterien sind: Psychische StörungenKrankheitswert
  • Leidensdruck (bei sich und anderen)

  • Selbstgefährdung

  • Fremdgefährdung

  • Einschränkung der Funktionsfähigkeit (berufliche, soziale und andere Funktionen; dies hängt selbstverständlich stark von eingenommenen Rollen, kulturell-gesellschaftlicher Einbettung u. a. ab1

    1

    Vermehrt wird dabei auch an biologische Beeinträchtigungen zerebraler Funktionen durch psychische Störungen gedacht, die sich nach Wegfall der Störung wieder normalisieren.

    )

  • Ich-DystoniePsychische StörungenIch-Dystonie, Ich-SyntoniePsychische StörungenIch-Syntonie (wird das, was als problematisch bezeichnet werden kann, als fremd oder als selbstverständlicher Teil des eigenen Funktionierens erlebt?)

Keines der Kriterien kann für sich allein gewertet werden. So ist Suizidalität im Falle eines Bilanzsuizids bzw. Suizids bei schmerzhafter terminaler Erkrankung kein Zeichen einer psychischen Störung, und Fremdgefährdung kann ein krimineller Akt jenseits einer psychischen Störung sein. Das Kriterium der Ich-SyntonitätIch-Syntonität wurde im Zuge einer genaueren Beschäftigung mit Persönlichkeitsstörungen aktuell: Ich-dystone Phänomene empfindet der Betroffene selbst als nicht normal. Ich-Syntonität gilt aber als Merkmal von Persönlichkeitsstörungen2PersönlichkeitsstörungenIch-Syntonität

2

Außer Borderline-Persönlichkeitsstörung; bei selbstunsicherer PS diskutiert.

: Obwohl die auffälligen Phänomene aufgrund anderer Kriterien als Störung gesehen werden, schließt sich der Betroffene dieser Sicht nicht ohne weiteres an und sucht dafür auch eher keine Therapie.
Auch nach Auffassung der gängigen diagnostischen Systeme, die ja alles tun, um mit möglichst klaren operationalen Definitionen aufzuwarten, ist „Störung“ kein exakter Begriff. Die Verwendung des Begriffs in den KlassifikationssystemenPsychische StörungenKlassifikationssysteme soll einen klinisch erkennbaren Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten anzeigen, die mit Belastung und Beeinträchtigung von Funktionen verbunden sind (ICD). Soziale Abweichungen oder soziale Konflikte allein, ohne persönliche Beeinträchtigungen, werden nicht als psychische Störung angesehen.KlassifikationssystemeICDICD (International Classification of Diseases)KlassifikationssystemeDSMDSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Merke

Ein Stück weit hat die weit verbreitete Verwendung der diagnostischen Systeme ICD und DSM die grundsätzlichere Diskussion um Grenzen zwischen normal und gestört abgelöst: Es geht jetzt um die Frage, ob die Kriterien für eine oder mehrere Störungen erfüllt sind. Wenn das der Fall ist, dann wird automatisch auch davon ausgegangen, dass das vorliegende Problem Störungswert hat.

Damit scheint in der Praxis überholt, was Hans Magnus Enzensberger einmal ausdrückte3

3

In: Zur Verteidigung der Normalität: Der fliegende Robert – Gedichte, Szenen, Essays. Frankfurt a. M.: Suhrkamp 1989.

:

„Der Begriff der NormalitätNormalität ist ein terminologischer Pudding, eine breiförmige Masse, die unter der Hand erstarrt, schwabbelig bleibt und zerfällt, sobald man sich ihr mit einem harten Gegenstand nähert. Ein definierender Zugriff hat keine Chancen. Normalität wird einem eingebrockt, man kann sie nur auslöffeln.“

So hilflos stehen wir der Frage der Normalität als Gegenteil von Störung nicht mehr gegenüber, und dennoch haben sich die Probleme damit nicht in Luft aufgelöst: Psychotherapie soll sich nach krankenkassengängiger Definition mit der Behandlung von StörungenPsychische StörungenKrankheitswert von Krankheitswert beschäftigen – aber wie viele stellen doch zumindest hin und wieder (und mit Recht) die Diagnose „AnpassungsstörungAnpassungsstörungen“, weil offensichtlich eine Störung mit erheblicher Beeinträchtigung vorliegt, die aber nicht einfach einer der härteren Diagnosen zuzuordnen ist. Oder es wurde zwar eine solche Diagnose (Angst, Depression etc.) nach genauer Prüfung der Voraussetzungen gegeben, sodass auch in der Hinsicht mit gutem Gewissen eine Psychotherapie begonnen werden kann – und doch bleibt die Frage offen, ob zusätzliche und vielleicht mit der diagnostizierten Störung verbundene zwischenmenschliche Schwierigkeiten als normal oder als Zeichen einer Störung gesehen werden sollten. Tatsächlich sind Patienten nicht selten primär gar nicht für die Behandlung der diagnostizierbaren Störung, sondern anderer Probleme motiviert (grosse Holtforth und Grawe 2002). Bei Kindern und Jugendlichen ist es oft besonders schwierig zu beurteilen, ob Probleme Störungswert haben oder nicht.
Wir müssen uns auch klarmachen, dass bei der Beurteilung der KriterienPsychische StörungenBeurteilung für DSM und ICD bei allem Bemühen um Operationalisierung auch Einschätzungen eingehen, in welchem Maße ein Verhalten, eine emotionale Reaktion u. a. m. noch im Bereich des Normalen liegt oder schon auffällig ist. Das gilt noch viel mehr, wenn es nicht einfach darum geht, eine Diagnose zu fällen, sondern auch darum, Abweichungen von der Normalität (was immer das genau ist) in individuellen Fallkonzeptionen zu berücksichtigen (Kap. 3). Unterschiede im impliziten Empfinden oder in expliziten Definitionen, was normal und was gestört ist, können ebenso wie Kontextinformationen die Beurteilung der Lage in erheblichem Maße bestimmen. Illustriert wird das z. B. durch eine Untersuchung von Langer und Abelson (1974):

Beispiel

Ein bärtiger Professor spricht auf einem Videoband mit einem jungen, etwa 25-jährigen Mann. Gezeigt wird ein weitschweifiger biografischer Monolog des Mannes. Er schildert seine frühere Arbeit und Schwierigkeiten mit Bürokraten. Betrachtern des Videobands wurde dann ein Fragebogen zur Beurteilung des Mannes vorgelegt. Den einen Beurteilern war zuvor die Information gegeben worden, es handele sich um einen Patienten, den anderen, es handele sich um einen Stellenbewerber. Die identischen Informationen wurden beim „Patienten“ wesentlich stärker als pathologisch verarbeitet als beim „Stellenbewerber“.

Dies galt nicht für Beurteiler, die stärker geschult waren, Verhalten genau zu beobachten und zu interpretieren.

Ein Klassiker der Untersuchungen zur Beurteilung von GestörtheitGestörtheit vs. Normalität ist die Untersuchung von RosenhanRosenhan-Untersuchung (z. B. in Davison et al. 1996): Hier ging es um die Einweisung bzw. das Behalten von Patienten als „Schizophrene“ in psychiatrischen Krankenhäusern, ohne dass für diese Diagnose ausreichende Symptome vorlagen.

Beispiel

Acht normale Menschen suchten verschiedene psychiatrische Krankenhäuser auf und klagten darüber, Stimmen zu hören, welche die Worte „leer“, „hohl“ und „bums“ aussprachen. Allein auf dieser Grundlage erhielten die Pseudopatienten die Diagnose „Schizophrenie“ und wurden stationär aufgenommen. Nach der Aufnahme gaben die Pseudopatienten ihre Symptome sofort auf und erlebten dennoch Krankenhausaufenthalte von bis zu 52 Tagen. Die ohnehin durch das „Symptom“ allein nicht gerechtfertigte Diagnose wurde nicht revidiert. Anekdotisch wurde ein starker Einfluss der Schizophreniediagnose auf das Verhalten des Klinikpersonals berichtet, indem es den „Patienten“ z. B. distanzlos und nicht wie vollwertigen Erwachsenen begegnete. Interessant ist, dass Mitpatienten in der Lage waren, die falsche Diagnose aufzudecken.

Die Rosenhan-Untersuchung entlarvte krasse Reliabilitäts-/Validitätsprobleme in der Diagnostik vor Einführung der aktuellen diagnostischen Systeme und trug mit zu deren Einführung bei.
Moderne Diagnostik sollte die Wahrscheinlichkeit des falschen Diagnostizierens einer StörungPsychische StörungenDiagnostik reduzieren, und den letzten Versionen liegen ja auch ausgedehnte Reliabilitätsstudien zugrunde. Die Frage der Beurteilung des Vorliegens einer StörungPsychische StörungenBeurteilung ist damit aber nicht aus der Welt. Bei der Einschätzung, ob eine Störung vorliegt und, wenn ja, welche, spielen konzeptuelle Unterschiede nach wie vor eine starke Rolle. Teilweise sind solche Unterschiede wohl mit therapeutischen Orientierungen verbunden und mit dafür verantwortlich, dass in vergleichbaren Institutionen, je nach dem zugrunde gelegten Konzept, recht unterschiedliche Häufigkeiten von Störungen gefunden werden. Ein orientierungsunabhängiges Beispiel ist die Tendenz, Phänomene wie Stimmenhören oder andere paranormale Phänomene als Zeichen von psychischen (typischerweise psychotischen) Störungen zu werten, in verbreiteter Unkenntnis von epidemiologischen Untersuchungen, die solche Phänomene bei fast drei Vierteln der deutschen Normalbevölkerung fanden (Schmied-Knittel und Schetsche 2003).

Merke

Es wäre aber falsch, einseitig auf Probleme im Feststellen von Normalität hinzuweisen. Ebenso richtig ist zu sehen, dass Menschen oftmals ein sehr feines Sensorium im Wahrnehmen von Auffälligkeiten haben, wobei dabei stets WahrnehmungWahrnehmung nicht von InterpretationInterpretation zu trennen ist.

Wenn die Antwort auf die Frage „Wann bist du denn gestern Nacht nach Hause gekommen?“ nur Sekundenbruchteile zu schnell oder zu langsam kommt, kann das einem Ehemann massiv auffallen, und wir alle kennen das Phänomen, dass uns im Verkehr ein Fahrschulwagen auffällt, ohne dass wir eine Kennzeichnung als Fahrschulwagen sehen konnten und ohne dass wir eigentlich den Grund dafür angeben können. Wir scannen unsere Umwelt ständig auf Hinweise ungewöhnlichen Verhaltens.
NormalitätKontextabhängigkeitWahrscheinlich haben aus einer Evolutionsperspektive nur die Gene von Menschen überlebt, die das gut konnten und einsetzten, um Gefahren vorauszusehen. Wenn wir einen Menschen auf der Straße sehen, der winkt, suchen wir automatisch und ohne große Anstrengung das Gegenüber, dem er zuwinkt. Finden wir dieses Gegenüber und erscheint das Verhalten damit nachvollziehbar, beachten wir es gar nicht weiter und haben es im nächsten Moment schon wieder vergessen. Nicht so, wenn der Betreffende einem lediglich imaginären Gegenüber zuzuwinken scheint: Dann bleibt das Verhalten irritierend. Wir sind im Kontakt mit der Person vorsichtig, weil ihr Verhalten eben nicht normal war. Wie stark sich die automatisierte WahrnehmungWahrnehmungautomatisierte anpassen kann, ist ebenfalls faszinierend. Waren vor wenigen Jahren Menschen, die auf der Straße ohne Gegenüber vor sich hinreden, höchst „unnormal“, schenken wir ihnen heute gar keine Beachtung mehr oder nehmen, wenn wir sie überhaupt bewusst wahrnehmen, an, dass sie über ein Headset mobil telefonieren.
NormalitätKulturabhängigkeitGanz automatisch geschehen auch ähnliche Anpassungen an kulturelle Hintergründe, wenn wir sie kennen. Einem Italiener (um im Stereotyp zu bleiben) würden wir ohne weiteres zugestehen (sogar am Telefon) wild zu gestikulieren, was uns bei einem Norddeutschen schon als grob auffällig erscheinen würde usw. Wir müssen bei Angehörigen anderer Kulturen, wie sie uns im Zeitalter der Migration auch im klinischen Kontext immer häufiger begegnen, schon einmal bei ihnen selber oder Bezugspersonen nachfragen, was in ihrer Kultur „normal“ sei. Das macht umgekehrt darauf aufmerksam, wie mühelos uns diese Unterscheidung in der eigenen Kultur üblicherweise gelingt.
Vorübergehend populär und immer noch zu Reflexion Anlass gebend ist das LabelingLabeling-Konzept von Scheff (1973). Danach bildet die Diagnose nicht die Störung ab; es ist vielmehr die Zuschreibung einer Störung, das Labeling, das Etikettieren, das die Störung erst hervorbringt. Empirische Belege für dieses Konzept stehen aus. Plausibel bleibt aber, dass im Einzelfall Zuschreibungen auf verschiedenem Wege die Situation beeinflussen können. Erwartungen können zweifellos Verhalten formen (eine Patientin z. B.: „Wenn man mich in die Krankenrolle schiebt, hat das auch Vorteile; ich kann mir Dinge erlauben, die ich mir als ‚Gesunde‘ nicht erlauben würde“).

Merke

Die Zuschreibung von Diagnosen wird teils von Patienten als erleichternd erlebt. Es ist beunruhigender, wenn man Phänomene nicht einordnen kann, als wenn man ein Konzept dafür hat, erst recht, wenn mit diesem Konzept Behandlungsmöglichkeiten verbunden sind. Oder die Chance auf eine Berentung …

Bezüglich der Unterscheidung zwischen StörungenPsychische Störungendefinitorische Grenzen kann festgestellt werden, dass Einführung und Revisionen der diagnostischen Systeme DSM und ICD große Fortschritte gebracht haben. Wie wichtig es ist, zwischen Störungen genau zu unterscheiden, kann man sich klarmachen, wenn man sich die Häufigkeiten der verschiedenen Störungen im Bereich affektiver Störungen vor Augen führt. AnpassungsstörungenAnpassungsstörungen (ICD-10 F43KlassifikationssystemeICDICD (International Classification of Diseases)KlassifikationssystemeDSMDSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)) sind relativ leichte Störungen, zu denen typischerweise depressive Verstimmungen gehören. Je nach Grundhaltung von Patienten und Behandelnden gegenüber der Frage, wie viel Belastung nun einmal zum Leben gehört, dürfte die Bereitschaft, überhaupt eine Störung festzustellen und eine Diagnose zu stellen, stark schwanken. Entsprechend stark schwanken Prävalenzangaben von rund 0,5 bis zum Zehnfachen an Punktprävalenz. Für Major Depression wird diese mit 3–7 %, für Dysthymie mit 1–2 %, für bipolare Störungen mit 0,5–1 % und für chronische Depression insgesamt mit 3–5 % angegeben. Bei so unterschiedlichen Prävalenzen und allen Operationalisierungen zum Trotz vermutlich recht unterschiedlichen Gruppen (vor allem, aber nicht nur bei Anpassungsstörungen) kann man sich leicht vorstellen, wie Aussagen auch zur Behandlung und Erfolgswahrscheinlichkeiten stark von kleinen Änderungen diagnostischer KriterienPsychische StörungenAbhängigkeit von diagnostischen Kriterien abhängen. Berücksichtigt man z. B. die unterschiedliche Wirksamkeit von kognitiver Therapie bei Major Depression mit oder ohne Double Depression, chronisch oder nicht chronisch (Schramm et al. 2006), können ätiologische Konzepte ebenso wie Wirksamkeitsannahmen für verschiedene Formen von Psychotherapie für ein Individuum falsch sein, wenn sie auf einen hohen Anteil an Individuen zurückgeht, die zwar nach den einen, nicht aber nach anderen Kriterien zur selben Gruppe gehören. Für posttraumatische Belastungsstörungen hat Rosner eindrücklich dargelegt, wie schon kleine Verschiebungen der definitorischen Grenzen zu ganz anderen Patientengruppen führen (Rosner und Powell 2007).

Merke

Schließlich ist auch darauf hinzuweisen, dass die gängigen DiagnosesystemeKlassifikationssystemeIndividuumzentriertheit (ebenso wie grundsätzlich auch das Gesundheitsversorgungssystem) individuumzentriert und nicht oder wenig geeignet sind, Störungen in Systemen (Familie, Arbeitsplatz) als solche zu erkennen und zu behandeln.

Psychische vs. andere Arten von Störung

Eine dualistische Grundauffassung von SomaSoma und PsychePsyche, von der es zwar Ausnahmen gibt, ist für die westliche Beschäftigung mit psychischen Störungen typisch: Die neueren Entwicklungen auf dem Feld der Neurobiologie führen uns zwar auch im Zusammenhang mit Psychotherapie unausweichlich vor Augen, in welchem Umfang auch bei „rein psychischen“ Störungen biologische Voraussetzungen und Prozesse involviert sind. Dennoch ist die Aufteilung in psychische und somatische StörungenSomatische Erkrankungenvs. psychische StörungenPsychische Störungenvs. somatische Erkrankungen, wenn auch mit einem Übergangsbereich der somatoformenSomatoforme Störungen und psychosomatischen StörungenPsychosomatische Störungen (Kap. 12), recht hartnäckig und hat beim Ordnen einer ohnehin komplexen Domäne durchaus einen heuristischen Wert.
Das schließt nicht aus, psychische StörungenPsychische Störungensomatische Einflüsse Neurobiologie psychischer Störungenätiologisch auf somatische Veränderungen (z. B. Drogen, Hirnverletzungen etc.) zurückzuführen, aber aggressive Entgleisungen oder Depressionen bleiben für die meisten erst einmal psychische Störungen, die im Übrigen ja auch z. B. in der ICD-Klassifizierung in einer speziellen Sektion geführt werden.
Umgekehrt werden somatischeSomatische Erkrankungenpsychische Einflüsse Erkrankungen primär als vom Psychischen getrennt betrachtet, auch wenn klar ist, dass die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens (Unfälle, Diabetes, Koronarerkrankungen usw.) oftmals durch Verhalten massiv beeinflusst wird. Somatische Erkrankungen können auch psychisch schwer zu bewältigen sein – wodurch auch wiederum psychische Störungen (zumindest „Belastungsstörungen“) entstehen können, ohne dass dadurch in der Wahrnehmung eine Einheit oder Kontinuität hergestellt würde. Eine derzeit kaum zu beantwortende Frage ist, wie unsere Routinebehandlungen aussähen, wenn die Aufteilung der Welt in psychische und somatische Störungen weniger dualistisch geprägt wäre.
Dass Diagnosen und die Entwicklung von psychotherapeutischen Behandlungsstrategien für psychische Störungen relevant sind, steht im Kontext dieses Buches kaum infrage. Dafür kann zur Vertiefung eigentlich auf das ganze Buch verwiesen werden. Anders verhält es sich mit den somatischen oder den somatisch erscheinenden Störungen, für die im Wesentlichen auf Kap. 13 und Kap. 28 verwiesen werden muss bzw. die es hier noch ein Stück weiter zu verfolgen gilt.
Birbaumer (2005) vertritt z. B. die These, dass psychische Störungen ohnehin besser medikamentös zu behandeln sind (wogegen hoffentlich das vorliegende Buch insgesamt überzeugend argumentiert) und dass die Zukunft der Psychotherapie in der Behandlung somatischer Störungen liegt (was ganz sicher auf eine höchst interessante Anreicherung hinweist). Was ist gemeint?
Ein gutes Beispiel sind Schlaganfallpatienten. Bei ihnen gilt es, in jedem Alter verbleibende Neuroplastizität und Reste verbleibender neuronaler Verbindungen zu einer Verbesserung ihrer Kontrolle zu nutzen (Taub et al. 1998; Miltner et al. 1999). Nach einem SchlaganfallSchlaganfall, Constraint-Induced Movement Therapy ist typischerweise die Repräsentation der Glieder (Arm, Bein) im Gehirn beeinträchtigt. Verständlicherweise ersetzen Betroffene den Gebrauch der beeinträchtigten Glieder dann durch einen vermehrten Gebrauch der unversehrten Seite oder (wenn diese für gewisse Verrichtungen gleichzeitig gebraucht wird) anderer Tricks: Das, was früher die rechte Hand erledigt hat, wird jetzt mit der linken Hand und/oder durch Einklemmen mit einem Fuß gemacht usw. Daraus entsteht eine Spirale des Nicht-Gebrauchs, auch „gelernter NichtgebrauchNichtgebrauch, gelernter“ genannt, in der die Reste einer Repräsentation der betroffenen Glieder im Gehirn immer mehr verkümmern. Dem wird nun dadurch Einhalt geboten, dass – grausam klingend! – die gesunde Körperseite z. B. mit einem Gipsverband behindert wird, um eine mühsame Verwendung der vom Schlaganfall betroffenen Seite zu erzwingen. Diese Constraint-Induced Movement TherapyConstraint-Induced Movement Therapy funktioniert erstaunlich gut, wenn der Betroffene tatsächlich intensiv übt. Eine Änderung der kortikalen Repräsentation ist nachgewiesen (Liepert et al. 2000).
Oberflächlich betrachtet mag das als rein physikalische Maßnahme erscheinen, es lässt sich aber leicht vorstellen, was es an motivierenden, Verhalten anleitenden etc. therapeutischen Strategien braucht, um möglichst viele Betroffene zum Mitarbeiten und zu möglichst viel Üben zu bringen: Das aber ist die Domäne der Psychotherapie, auch wenn der Defekt somatisch ist, das Training auf biologischen Erkenntnissen basiert und die Effekte auch biologisch nachweisbar sind!
Die Reihe der Beispiele lässt sich fortsetzen. Bei Epileptikern wurde erfolgreich die Sensorimotor-Rhythm-Therapie (SMR-Therapie) angewendet (BiofeedbackSensorimotor-Rhythm-TherapieSterman 2000; Birbaumer 2005): Hier wird Biofeedback eingesetzt, um die Wahrscheinlichkeiten des Auftretens von epilepsietypischen EEG-Rhythmen zugunsten günstigerer Rhythmen zu verschieben. Trotz des biologischen Hintergrunds und der speziellen Anforderungen an entsprechende Kenntnisse handelt es sich im Prinzip um die reine Anwendung von Lernprinzipien. Auch mentales Training wird erfolgreich bei Schlaganfallpatienten angewendet (Ziemainz et al. 2008).
Ein weiteres Beispiel ist chronischer Rückenschmerz: Dieser ist verbreitet und verursacht – abgesehen vom individuellen Leiden – extrem hohe Kosten für die Gesellschaft und das Gesundheitssystem. Zweifellos gibt es einen Bereich, in dem massive organische Schädigungen vorliegen, die organisch behandelt werden müssen. Es gibt aber einen breiten Bereich, in dem psychische Aspekte eine zentrale Rolle spielen und in dem im Übrigen die Effekte, etwa chirurgischer Maßnahmen, bescheiden sind. Die Einsicht in die Bedeutung von Verstärkung für Rückenschmerzen ist alt (Rückenschmerzen, chronischeVerstärkungFordyce 1976). Es werden beobachtet:
  • Positive Verstärkung von sichtbarem Schmerzverhalten (wie Seufzen und Hinken) durch Zuwendung und Schonung

  • Negative Verstärkung von Vermeiden und Medikamenteneinnahme

  • Fehlen positiver Verstärkung für Aktivität/Arbeit

All diese Faktoren tragen zur Chronifizierung von SchmerzSchmerzenChronifizierungsfaktoren bei!
Interessant sind Untersuchungen (Flor et al. 2002), wonach (selektiv!) die Sensibilität im Rückenbereich davon abhängt, ob sich der Partner bzw. die Partnerin den Rückenbeschwerden instrumentell verstärkend zuwendet oder nicht. Es ist anzunehmen, dass das, was wichtig ist (wie phylogenetisch Fingerspitzen und Lippen, ontogenetisch bei professionellen Geigern die Finger der linken Hand) im Gehirn in größeren Arealen repräsentiert ist. Wenn es aber so ist, dass durch instrumentelle VerstärkungVerstärkunginstrumentelle aus der Interaktion die biologische Basis für den Schmerz verändert wird, dies wiederum psychische Auswirkungen hat und ebenso psychotherapeutisch beeinflusst werden kann, dann verschwimmen hier die Grenzen zwischen Soma und Psyche (Caspar 2003). Es bringt auch eine neue Perspektive in den typischen Disput zwischen Ärzten und Patienten mit chronischem SchmerzSchmerzenchronische, ohne somatischen Befund ohne erkennbaren somatischen Befund: Patienten haben auf ihre Art Recht, wenn sie darauf beharren, sich das doch nicht einzubilden. Mögliche therapeutische Reaktionen darauf finden sich bei Caspar (2003). Eine Devise wäre: Jede Minute, die der Patient sich nicht mit dem Schmerz beschäftigt, ist bzgl. der Ausweitung der Repräsentation im Gehirn eine gewonnene Minute. Wir müssen dazu sein Leben so ablenken, d. h. so reich und erfüllt wie möglich machen – oder konkreter auch dafür sorgen, dass er die instrumentellen Verstärkungen weniger nötig hat, z. B. Zuwendung auf adaptivere Weise bekommt. Damit landen wir aber wieder bei der Psychotherapie: Wie motiviere ich einen Patienten, positive Ziele zu aktivieren oder neue zu entwickeln und erfolgreich auf diese hinzuarbeiten?

Salutogenese und Ressourcen

Merke

Von Störungen sollte nicht gesprochen oder geschrieben werden, ohne als Gegengewicht auch Ressourcen, ResilienzResilienz und Salutogenese ins Spiel zu bringen.

SalutogeneseMit gewissen Unterschieden zwischen Therapierichtungen und auch zwischen verschiedenen individuellen Therapeuten waren wir jahrzehntelang zu problemfokussiert. Auch wenn das teils durch lösungsorientierte Ansätze (de Shazer 1989) radikal infrage gestellt wird, wird überwiegend davon ausgegangen, dass ein wichtiger Teil klinischer/psychotherapeutischer Arbeit darin besteht, sich mit Patientenproblemen und -störungen zu beschäftigen. Dies gilt unabhängig davon, ob sie mehr am Individuum oder der Umgebung, an der Vergangenheit oder der Gegenwart, an der Psychologie oder der Biologie festgemacht werden.
Gleichzeitig gilt aber, dass Patienten nicht auf ihre Probleme reduziert werden sollten. Jeder Patient hat auch gute Fähigkeiten oder andere RessourcenRessourcenStellenwert, von einem sympathischen Aussehen über Geld bis zu unterstützenden Familienmitgliedern, der eine mehr hiervon, der andere mehr davon. Ressourcen zu berücksichtigen empfiehlt sich aus mehreren Gründen:
  • Sie sind ein Kapital, das es einzusetzen gilt, um Lösungen für Probleme zu finden.

  • Sie relativieren die Probleme etwas, mit denen der Patient sich in einer Therapie notgedrungen beschäftigen muss.

  • Die allermeisten Menschen werden auf der zwischenmenschlichen Ebene gern als mehr als die Summe ihrer Probleme gesehen. Flückiger und grosse Holtforth (2008) konnten in einer experimentellen Studie zeigen, dass sich gezielte Ressourcenorientierung positiv auf die Therapiebeziehung auswirkt.

  • Eine einseitig defizitorientierte Sicht kann den Disstress unberechtigterweise erhöhen, und gewisse Lernprozesse werden dadurch erschwert oder unmöglich gemacht (Grawe 2004).

  • Es ist motivierender und ermutigender, sich selber als insgesamt recht ordentlich funktionierenden Menschen zu sehen, der Probleme hat, die doch irgendwie umgrenzt sind. Dies schließt nicht aus, gezielt Probleme zu aktivieren, um sie der Bearbeitung zugänglich zu machen und wenn nötig auch vorübergehend Leidensdruck zu erhöhen.

Merke

Zu einer vollständigen FallkonzeptionFallkonzeptionenRessourcen (Kap. 3) gehört auch eine Darstellung der Ressourcen einer Person.

Bislang ist die ResilienzResilienz von Menschen, ihre Fähigkeit, auch mit schwierigsten Erlebnissen und Lebenssituationen zurechtzukommen, zu wenig untersucht. Wir haben es als Kliniker überwiegend mit Menschen zu tun, bei denen die eigenen Bewältigungsmöglichkeiten nicht stark genug waren oder mindestens temporär versagt haben. Obwohl auch bei Patienten immer wieder erstaunliche Ressourcen und Bewältigungsmöglichkeiten deutlich werden, verstellt die Beschäftigung mit Problemen doch manchmal auch den Blick auf die Ressourcen. Es kann nur vermutet werden, dass wir aus der Salutogenese- oder Resilienzforschung noch einiges lernen könnten.
Dass dies nicht nur schöne Worte sind, zeigt die Forschung zum DebriefingDebriefing, also zu gezielten professionellen Interventionen für beteiligte Personen unmittelbar nach traumatischen Ereignissen. Es ist nicht ohne Ironie, dass dies in der Öffentlichkeit eine der bekanntesten und am meisten geschätzten Interventionen ist – es gehört anscheinend schon zum guten Ton zu berichten, dass nach einem Banküberfall die Zeugen psychologisch betreut werden –, andererseits in Metaanalysen aber sogar negative Effekte in Bezug auf die Entwicklung einer posttraumatischen BelastungsstörungPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Debriefing berichtet werden. Die plausibelste Hypothese, was hinter dieser mindestens teilweise negativen Wirkung steckt, ist, dass der Einsatz natürlicher intrapersonaler und zwischenmenschlicher Ressourcen durch den Einsatz eines professionellen Debriefings gehemmt wird.

Geschichte

Psychische Störungenhistorische AspekteEs ist hier nicht Ziel und Raum, die Geschichte der Definition von und den Umgang mit psychischen Störungen Psychische StörungenUmgang mitauch nur einigermaßen differenziert darzustellen: Wir wollen aber auf einige Aspekte und Entwicklungen eingehen, die geeignet sind, zur Reflexion der gegenwärtigen Sichtweisen anzuregen und in Erinnerung zu rufen, dass das jeweils in einem bestimmten historischen, gesellschaftlichen und wissenschaftlichen Kontext Gewachsene nie das letzte Wort ist: Auch das, was wir heute für selbstverständlich halten, wird wieder verändert werden. Darauf sollten alle psychotherapeutisch Tätigen vorbereitet sein, wenn sie nicht sogar zum ständigen Verändern und Verbessern beitragen.
Ein Zugang zur Geschichte stellt die großen Geister in den Vordergrund, mit denen wichtige Schritte in der Entwicklung verbunden werden. Darum kommt man kaum herum; es ist auch gerechtfertigt, Verdienste zu würdigen, und aus pragmatischer Sicht schafft das Verbinden von Inhalten mit Namen auch eine Übersicht. Wichtig erscheint uns aber der Ausgleich durch eine Beschäftigung mit der Perspektive der unmittelbar Betroffenen: Wie sah der Alltag der psychisch Gestörten aus, wie der Umgang mit ihrer Störung durch andere? Weil hier dafür nicht ausreichend Platz zur Verfügung steht, verweisen wir ausdrücklich auf das bekannte Buch Irren ist menschlich von Dörner et al. (2007), das diese Perspektive in unvergleichlicher Weise vermittelt.
Psychische Störungen sind, wie wir inzwischen wissen, ein Phänomen, das allen Gesellschaften gemeinsam ist. Die transkulturelle PsychiatrieTranskulturelle PsychiatriePsychiatrie, transkulturelle beschäftigt sich mit Unterschieden und findet auch Störungen, die sehr spezifisch für bestimmte Völker und Kulturen sind. Ebenso gibt es in der Geschichte Störungen, die verschwanden oder sehr viel seltener geworden sind (wie Hysterie) oder zumindest in ihren spezifischen Ausprägungen früher gar nicht bestehen konnten, etwa AIDS-PhobieAIDS-Phobie oder InternetabhängigkeitInternetabhängigkeit.
Was dem Bereich psychischer Störungen zugeordnet, wie mit diesen umgegangen wurde und was überhaupt an Phänomenen in die Entstehung oder Verhinderung psychischer Störungen eingehen konnte, war stark von der geschichtlichen Entwicklung abhängig. Das Spektrum der EinflussfaktorenPsychische StörungenEinflussfaktoren geht dabei von der materiellen Lage (Druck zum Auflösen traditioneller Familienstrukturen, materiell bedingter Stress, der z. B. Paarbeziehungen stark belasten kann etc.) über religiöse Trends (Frage der Schuldhaftigkeit des Auftretens von psychischen Störungen; Zuständigkeit von Kirche, Klöstern für das Gesundheitswesen etc.), Reisetätigkeit (Verschleppen von Syphilis), Kriege (Stabilisierung psychisch Labiler in militärischen Strukturen, Legitimierung von Risikoverhalten, andererseits Diskontinuität von Beziehungen durch Trennung und Tod, Traumatisierungen usw.), gesellschaftliche Trends (Individualisierung), Zugänglichkeit psychotroper Drogen bis hin zu philosophischen Fragen (Freiheit des Willens etc.).
Eine aus heutiger Sicht spannende Frage ist natürlich das Verhältnis biologisch-medizinischer vs. psychologischer und weiterer Sichtweisen. Darauf beziehen sich einige der eher schlaglichtartigen als vollständigen weiteren Darstellungen in diesem Abschnitt.
Alles, worüber man keine Kontrolle hatte wie etwa Blitz, Donner, Sonnenfinsternis und eben auch merkwürdiges Verhalten, galt früher als übernatürlichÜbernatürlichkeit. Man verband es mit den Konzepten, die man zur Verfügung hatte, und versuchte, die Kontrolle auf der Basis dieser Konzepte zu erhöhen. Die Konzepte und Mittel wechselten sich dabei z. T. mehrfach ab. Naheliegend war zunächst, Götter für psychische StörungenPsychische Störungenübernatürliche Erklärungen verantwortlich zu machen, was z. T. sogar störungsspezifisch geschah. Eine für alle psychischen Störungen zuständige, dafür aber wirklich auf diese konzentrierte Göttin war im alten Babylon Idta.
Viele Maßnahmen zielten darauf ab, den Körper für Dämonen unbewohnbar zu machen (bittere Medizin, Hungern, Lärm usw.). Abstrus? Markus (5, 8–13): Christus soll einen Mann mit „un-reinem Geist“ geheilt haben, indem er Teufel aus ihm vertrieb und in eine Herde Schweine jagte, die sich dann von einem Abhang ins Meer gestürzt hätten und ertrunken seien …
Psychische StörungenSchädeltrepanationWie weit die Geschichte der Maßnahmen gegen psychische Störungen zurückgeht, wissen wir nicht. Die ältesten SchädeltrepanationenSchädeltrepanation (Bohren/Schneiden von Löchern in den Schädel) wurden rund 10 000 Jahre v. Chr. durchgeführt; die verheilten Ränder zeigen, dass es sich um Eingriffe am lebenden Menschen handelte und dass sie zumindest teilweise überlebt wurden. Die Gründe für solche Eingriffe, die wir aus mehreren Kulturen kennen, sind unbekannt. Eine Hypothese ist aber, dass das Fliehen vor etwas Negativem (z. B. Dämonen) oder aber der Zugriff höherer Wesen auf das Gehirn ermöglicht werden sollte. Im 6. Jh. v. Chr. soll Pythagoras, den wir von den Dreiecken her kennen, der erste gewesen sein, der das Gehirn als Quelle der Gedanken und als Sitz von psychischen Krankheiten sah.
HippokratesHippokrates im 5./4. Jh. v. Chr. betonte die biologische Verursachung und Vererbung auch von psychischen StörungenPsychische Störungenbiologische VerursachungPsychische StörungenVererbung und wirkte damit darauf hin, deren Behandlung dem Priester zu entziehen. Er erkannte aber auch die Macht von Worten bei der Beeinflussung emotionaler Zustände an. Überliefert ist, dass er hinter einer Erkrankung von König Perdicas II. eine „reaktive Melancholie“ erkannte, der Ursache (der König hatte sich in eine Konkubine seines eben verstorbenen Vaters verliebt) mit Mitteln auf die Spur kam, die durchaus an moderne Psychotherapie erinnern, und ihn heilte. Er ist auch Pionier der genauen phänomenologischen Beschreibung einzelner Störungen.
Empedokles von Agrigent entwickelt um 500 v. Chr. die ViersäftetheorieViersäftetheoriePsychische StörungenViersäftetheorie, wonach Krankheiten durch ein Ungleichgewicht der Körpersäfte (gelbe Galle in der Leber, schwarze Galle in der Milz, Schleim im Gehirn, Blut im Herzen) entstehen, die den vier Elementen entsprechen (Feuer, Erde, Wasser, Luft). Galen, ein Eklektiker mit beschränktem eigenem Beitrag, der trotzdem die europäische Medizin über 1 500 Jahre stark beeinflusste, griff die Theorie im 1. Jh. n. Chr. auf und wandte sie auf psychische Störungen an.
Dass ein biologisches Modell ein hohes Maß an Attraktivität hat, ist nicht nur aus der besonderen Überzeugungskraft all dessen zu erklären, was konkret angefasst oder zumindest mit realer Materie verbunden werden kann. Auch historische Leistungen des biologisch-medizinischen ModellsPsychische Störungenbiologisch-medizinisches Modell sind eindrücklich. Man muss sich klarmachen, wie hilflos die Menschheit im 19. Jahrhundert gegenüber einer psychischen Erkrankung, der „progressiven Paralyse“ war, die damals Asyle füllte. Die „Seewasser-Bespritzungs-Hypothese“ (dass die Krankheit gehäuft bei Seeleuten auftrat, weil diese häufig mit Seewasser bespritzt wurden) ist insofern besonders interessant, als sie auf einer richtigen epidemiologischen Beobachtung beruhte, aber trotzdem ätiologisch falsch war, weil eben der wirkliche biologische Zusammenhang noch nicht bekannt war. Was für ein Durchbruch, als 1905 durch Schaudinn und Hoffmann in Berlin der Erreger entdeckt und später medikamentöse Behandlung möglich wurde! Dass per Analogieschluss, der für das menschliche Denken sehr typisch ist, die Hoffnung entstand, bald würden alle psychischen Störungen auf ähnliche Weise zu erklären und zu behandeln sein, ist – obwohl falsch – so doch verständlich.
Die Rolle des Arztes war, wie schon am Beispiel von Hippokrates verdeutlicht, sehr breit und bezog psychosoziale Aspekte mit ein. Eine Einengung der Ausbildung (wenn auch nicht unbedingt der Kompetenzansprüche) erfolgte erst im 20. Jahrhundert.
Vorläufer heutiger psychologischer Konzepte finden sich mehrere: Die StoaStoa bzw. ihr Vertreter EpiktetEpiktet fand, der Mensch sei nicht durch die Dinge selber beunruhigt, sondern durch seine Sicht der Dinge. Cicero ging im 2./1. Jh. v. Chr. davon aus, dass auch physische Krankheiten durch emotionale Faktoren verursacht werden können.
Im Mittelalter gerieten psychische StörungenPsychische StörungenReligionseinfluss wieder unter den Einfluss der Religion. Sie wurden als Auswirkungen teuflischen Einflusses gesehen. Interessant ist, dass mit dem „HexenhammerHexenhammer“ der Dominikanermönche Heinrich Krämer und Jakob Sprenger eine Art Manual zum Umgang mit diesen Problemen vorgelegt wurde. Ein berüchtigter Test war das Eintauchen in Wasser: Wenn die Frau überlebte, entlarvte das einen Pakt mit dem Teufel, und sie wurde verbrannt; wenn sie nicht überlebte, entlastete sie dies – aber um einen hohen Preis. Darüber hinaus wurde aber durchaus auch die Frage nach objektiven Indikatoren erhoben. So wurden z. B. Schmerzunempfindlichkeiten an einzelnen Körperstellen, inzwischen gut als hysterische Symptome bekannt, als Zeichen des Bundes mit dem Teufel gesehen und mit Nadeln getestet. Dieses „Bemühen um Evidenz“ war natürlich in mehrfacher Hinsicht problematisch: Nicht nur waren Interpretation (und „Behandlung“) aus heutiger Sicht falsch, es ist auch überliefert, dass teils mit Nadeln gearbeitet wurde, die in einen Schaft zurückglitten. Es wurde also gar nicht wirklich gestochen, was aber der betroffenen Person ebenso wie den Zuschauern verborgen blieb. Die angeblich genaue Feststellung von objektivierbaren Merkmalen wurde hier also missbraucht, und dennoch war es auch die (spanische) Forderung nach Objektivierung der Vorwürfe gegen Hexen etc., die der Abkehr von den Praktiken der Inquisition den Weg bereiteten.
Im 16. Jahrhundert beschäftigte sich auch ParacelsusParacelsus aus Einsiedeln mit den „Krankheiten, die der Vernunft berauben“. „Geisteskrankheiten“ sind nicht durch Geister verursacht, sondern natürliche Krankheiten. Er unterscheidet Epilepsie und Manie (durch Störung des Spiritus vitaeSpiritus vitae), St. Veitstanz (Tanzwut durch reizende Salze des Spiritus vitae), Suffocatio intellectus (Mischform von Epilepsie und Hysterie). Krampfzustände und Wahnsinn entstehen durch Schläge auf den Kopf.
Die Haltung wechselte erneut, u. a. repräsentiert durch Heinroth, den ersten deutschen Lehrstuhlinhaber für Psychiatrie (Leipzig) und Hauptvertreter der „romantischen Medizin“. Er sah „Geisteskrankheiten“ als reine Seelenkrankheiten und Folge der Sünde an. Kerner und Eschenmeyer fielen Mitte des 19. Jh. sogar in den mittelalterlichen Glauben an Besessenheit zurück und empfahlen Exorzismus.
Neuere Entwicklungen psychologischer Theorien werden unten bei den ätiologischen Modellen referiert. Die neuere Zeit ist von einem starken Aufschwung biologischer ModellePsychische Störungenbiologische Modelle (ebenfalls unten vertieft) gekennzeichnet. Man muss sich klarmachen, dass es erst 1976 mittels Computertomografie gelang, Vermutungen über HirnstrukturanomalienSchizophrenie/schizophrene StörungenHirnstrukturanomalien (bei schizophrenen Patienten) zu erhärten.

Merke

Nach wie vor gibt es keine allgemein anerkannten neurobiologischen Substrate der großen psychischen Krankheitsgruppen. Der neurobiologische Zugang zu psychischen StörungenPsychische Störungenneurobiologische Substrate ist noch keineswegs gefestigt.

Das zeigt sich darin, dass dominierende Konzepte, auch zu einzelnen Störungen über einige Jahre hinweg betrachtet, immer wieder abwechseln. Dennoch ist unverkennbar, dass die Forschung und die darauf basierende Konzeptentwicklung in den letzten Jahren einen großen Sprung nach vorn gemacht haben. Die bildgebenden Verfahren sind in vieler Hinsicht das Aushängeschild dieses Aufschwungs, an dem aber tatsächlich vielerlei methodische Ansätze und Parameter ihren Anteil haben.
Skeptiker halten diese Entwicklung für überzogen und die damit verbundenen Hoffnungen für übertrieben. Sie weisen auf die wegen der oft hohen Untersuchungskosten stets relativ kleinen Versuchspersonen- oder Patientenzahlen in neurobiologischen Untersuchungen hin, aber auch darauf, dass nun nur bunt bebildert würde, was man aufgrund von Lern- und anderen Theorien längst wüsste.
Keiner vermag die weitere Entwicklung vorauszusagen. Uns war es wichtig, hier über viele auch noch wichtige historische Fakten hinweggehend darauf hinzuweisen, dass aus etwas langfristigerer Perspektive vieles wellenförmig verläuft und dass jedes Konzept historisch relativiert werden muss. Zu jeder Zeit gab und gibt es auch außenstehende Kräfte, die Konzepte für und den Umgang mit psychischen Problemen prägen – von der Industrie mit ihrem Bedarf an möglichst fehlerfrei funktionierenden Arbeitern über die Kirche bis hin zur Pharmaindustrie. Ein Bewusstsein dafür kann helfen, das, was wir jetzt als gültig akzeptieren, und aktuelle Entwicklungstrends etwas zu relativieren.

Epidemiologie

Allgemeine und spezielle Epidemiologie

Psychische StörungenEpidemiologische Erkenntnisse(Angehende) Psychotherapeuten bringen Grund-, meistens auch detailliertere Kenntnisse von EpidemiologieEpidemiologieallgemeine mit, sodass hier nur einige Grundbegriffe zusammengestellt werden, gefolgt von Überlegungen, die uns zum aktuellen Bezug zwischen Epidemiologien und einem therapierelevanten Verständnis von psychischen Störungen relevant erscheinen. Dies scheint uns angemessen zu sein, weil Psychotherapeuten oft zum Nachteil qualifizierter klinischer Urteile epidemiologischen Zahlen und Überlegungen (zu) wenig Bedeutung beimessen.
EpidemiologieEpidemiologieZweck als Lehre von der Häufigkeit psychischer Störungen in der Bevölkerung und von Phänomenen, die im Zusammenhang damit relevant sind, dient verschiedenen Zwecken, u. a.:
  • dem Nachweis der Relevanz der Beschäftigung mit psychischen Störungen und der Behandlungsplanung (so sind aktuelle Zahlen zur Verbreitung von Depressionen und den damit verbundenen Kosten geeignet, Öffentlichkeit und Politik darauf hinzuweisen, dass die Beschäftigung mit dieser Störung kein Luxus, sondern eine Notwendigkeit und vor allem kostensparend ist),

  • dem Beschaffen von Kenntnissen zur Häufigkeit von Störungen und Phänomenen als Basis für vielfältige Überlegungen, z. B. „Ist es etwas Besonderes, wenn mein Angstpatient auch unter depressiver Verstimmung leidet?“, „Sind traumatische Ereignisse in der Vergangenheit bei Borderline-Patienten so häufig, dass ich davon ausgehen muss, sie bei meiner Patientin noch intensiver suchen zu müssen?“, „Wie hoch ist die aus der Häufigkeit der Störungen abgeleitete A-priori-Wahrscheinlichkeit, dass ein Symptom auf die Störung A und nicht auf die Störung B hinweist?“ (hier passt der hübsche, auf psychische Störungen leicht übertragbare Spruch: „Wenn du in einer mitteleuropäischen Stadt Hufgeklapper hörst, denk erst mal an Pferde, nicht an Zebras“) usw.,

  • dem Liefern von Hinweisen auf Risikofaktoren, die Hinweise für das Nachvollziehen individueller Ätiologien geben können („Wie häufig sind eigentlich postpartale Depressionen?“, „Ist von der typischen zeitlichen Abfolge bei Komorbidität eher davon auszugehen, dass Depressionen sich aus Ängsten entwickeln oder umgekehrt?“, „Ist die Tatsache, dass meine Patienten aus den alten Bundesländern stammen, schon eine hinreichende Erklärung für einen guten Teil ihrer psychischen Probleme, oder muss ich die Erklärung dafür eher auf der individuellen Ebene suchen?“, „Weist die epidemiologische Risikofaktorenuntersuchung bei Suizidalität darauf hin, dass ich therapeutisch vor allem an der Verfügbarkeit der Mittel ansetzen muss?“ usw.).

Nicht, dass alle Fragen, die wir sinnvollerweise an die Epidemiologie richten können, schon beantwortbar wären. Es lohnt sich aber, seine diesbezüglichen Kenntnisse auf dem Laufenden zu halten und daran zu denken, dass sie zumindest als Hintergrundwissen im klinischen Urteilsprozess oft nützlich sind.
So wie oben darauf hingewiesen wurde, dass erst neuerdings verbreitet das Ungleichgewicht in der Aufmerksamkeit zwischen Störung/Problem und Ressourcen etwas verkleinert wird, ist hier festzuhalten: Eine Gesundheits-/Kompetenzepidemiologie fehlt bisher fast völlig. Dabei wäre es ebenso relevant für Psychotherapeuten zu wissen, welche Faktoren denn zu einer besonders guten ResilienzResilienz beitragen und vielleicht gefördert und/oder genutzt werden könnten.

Merke

Psychotherapeuten sollten sich auch bewusst sein, dass die Häufigkeit des Auftretens einer Störung zumindest bei der behandelten PrävalenzPrävalenz, EinflussfaktorenInzidenz, Einflussfaktoren/Inzidenz mit vom Umgang mit dem Patienten und seinen Problemen abhängt.

Das lässt sich gut mit der Potenzpille Viagra veranschaulichen. Seit der Einführung von Viagra in Großbritannien im September 1998 stellen britische Ärzte bei ihren Patienten mehr als doppelt so häufig wie früher ErektionsstörungenErektionsstörungen, Prävalenzerfassung fest. Gemäß einer Erhebung in rund 270 britischen Arztpraxen nahm die Zahl der ärztlich diagnostizierten Erektionsstörungen seit Mitte der 1990er-Jahre allmählich zu, zwischen 1998 und 2000 stieg sie in allen Altersgruppen sprunghaft an. Im gleichen Zeitraum sank überraschenderweise die Häufigkeit von Angina pectoris von fast 16 auf rund 11 %. Bei dieser Herzerkrankung soll Viagra nicht verordnet werden. Der Rückgang ist vermutlich nur scheinbar, denn die Risikofaktoren, die der Angina pectoris Vorschub leisten (Bluthochdruck, hohes Cholesterin, Rauchen), nahmen nicht ab (Slawson 2003). Die Interpretation ist naheliegend. Wenn Zahlen bei Merkmalen, die objektiver zu erfassen sind als psychische Symptome, so stark von den Wünschen der Behandelten und vielleicht der Behandelnden beeinflusst werden, kann man sich vorstellen, wie es mit psychischen Symptomen aussieht.

Merke

Damit soll weder die Ernsthaftigkeit von Behandlungswünschen noch die Notwendigkeit der Behandlungen generell infrage gestellt, sondern lediglich darauf hingewiesen werden, dass eine gewisse Marge beim Feststellen wohl auch psychischer Störungen immer dem Einfluss von Faktoren unterworfen ist, die die Validität von Prävalenzzahlen beeinträchtigen.

Ein gutes Beispiel ist auch die TrichotillomanieTrichotillomaniePrävalenzerfassung, eine Impulskontrollstörung, bei der eigene Haare ausgerissen und oft auch verschlungen werden. Hier ist der Faktor, der auf die verzeichnete Häufigkeit massiv Einfluss nimmt, die vom Patienten empfundene Peinlichkeit. Sie führt dazu, dass dieses Problem oft erst spät in einer Therapie zu anderen Themen „gestanden“ wird, wenn überhaupt. Erst in neuerer Zeit wird diese Störung unter Therapeuten etwas bekannter. Der höhere Bekanntheitsgrad dürfte dann dazu führen, dass die Dunkelziffer bei der behandelten Prävalenz zumindest um den Betrag reduziert wird, der durch Aufmerksamkeit und Nachfragen reduziert werden kann. Über alle Arten von Prävalenzerfassung hinweg ist hier jedoch mit einer hohen Dunkelziffer zu rechnen.
Eine in jüngerer Zeit häufiger verwendete Variable sind die Quality-Adjusted Life Years (QALYsQALYs). Hier gehen in eine einfache Multiplikation die Zahl der Lebensjahre und deren Qualität ein. Ein vollständig gesundes Jahr wird mit 1 gezählt, der Tod führt zu einer 0. Die LebensqualitätLebensqualitätQALYs wird auf verschiedenen Stufen und in verschiedenen Dimensionen bestimmt, etwa Mobilität, Schmerz/Beschwerden, Für-sich-selbst-sorgen-Können, Angst/Depression und Alltagsaktivitäten. Sie kann durch somatische und/oder psychische Probleme beeinträchtigt sein. Bei sehr starker Beeinträchtigung können die Werte auch unter 0 sinken, sodass die Multiplikation mit einem Lebensjahr zu einer negativen Zahl führt. Das entspricht dann dem Erleben, dass ein Jahr so qualvoll war, dass der Tod noch besser gewesen wäre. Berücksichtigt man eine dreistufige Bewertung auf den fünf Dimensionen, entstehen Zahlen wie „21123“, die z. B. bedeuten „einige Probleme mit der Mobilität, keine Probleme mit der eigenen Versorgung, keine Probleme mit den Alltagsaktivitäten, mäßige Schmerzen/Beschwerden, extreme Angst oder Depression“ und nach einer hier nicht weiter erläuterten Formel den Wert „0,222“ bekommen (Hutton et al. 2001).
Aus den QALYs kann unter Berücksichtigung der Kosten von Interventionen dann auch ein Nützlichkeitskoeffizient abgeleitet werden. Es gibt psychische Probleme, von denen allgemein bekannt ist, dass sie tatsächlich im Durchschnitt einen früheren Tod zur Folge haben (Suizidalität, exzessives Arbeiten, risikosuchendes Verhalten, Schädigung des eigenen Körpers bei Essstörungen). Darüber hinaus gibt es psychische Probleme, bei denen Untersuchungen eine größere Mortalität gezeigt haben: Depressionen gehen mit einer Erhöhung koronarer Erkrankungen einher, Schizophrenie ist auch nach Abzug der Suizide mit einer Tendenz zu einem kürzeren Leben verbunden. Dennoch gilt im Allgemeinen, dass bei psychischen Problemen die ohne Behandlung verkürzte Lebenserwartung weniger im Vordergrund steht als bei vielen somatischen Problemen. Eine Berücksichtigung der Beeinträchtigung der LebensqualitätLebensqualitätpsychische Störungen als inverses Maß des Vorliegens einer Störung verschafft psychischen StörungenPsychische StörungenLebensqualität deshalb einen besseren Zugang zur Diskussion um den sinnvollen Einsatz von Mitteln der Gesundheitsversorgung. Das ersetzt selbstverständlich nicht eine differenzierte, auf die Art der Störung präziser zugeschnittene Betrachtung des Ausmaßes der Beeinträchtigung.
Tatsächlich kann es auch in einer konkreten Therapie eine interessante Frage sein, wie viel biologische Lebenszeit ein Patient opfern würde, wenn er in der verbleibenden Zeit dafür sein psychisches Problem ganz oder weitgehend los würde: „Nehmen wir die durchschnittliche Lebenserwartung von … Jahren: Sie sind jetzt … Wie viel von den verbleibenden Jahren würden Sie drangeben, wenn Sie dafür ab morgen nicht mehr depressiv wären?“.
Die meisten im Zusammenhang mit Psychotherapie interessanten inhaltlichen Fragen gehören in den Bereich der speziellen EpidemiologieEpidemiologiespezielle, also der Frage nach der Häufigkeit bestimmter Störungen, Verlaufsdaten und weiteren assoziierten Faktoren. Mit wie vielen spontanen Remissionen ist z. B. für eine bestimmte Störung zu rechnen; davon hängt u. a. entscheidend ab, ob – wenn z. B. externe Faktoren gegen eine Psychotherapie sprechen – dennoch eine solche indiziert werden sollte. Die Einschätzung des relativen Gewinns durch eine erfolgreiche Therapie kann je nach spontaner Remissionsrate, die ihrerseits von Chronizität u. a. abhängen kann, um ein Mehrfaches variieren. Dazu finden sich zahlreiche Hinweise in den störungsbezogenen Kapiteln dieses Buches.

Relatives Risiko und Risikofaktoren

RisikofaktorenDas relative RisikoRelatives Risiko (Odds-RatioOdds-Ratio) ist eine anschauliche Art, die Häufigkeit des Auftretens einer Störung mit einem anderen (dichotomen) Faktor in Beziehung zu setzen. Es gibt an, um das Wievielfache die Wahrscheinlichkeit der Störung bei Vorliegen der belastenden Bedingung erhöht ist (Beispiel Tab. 1.1).
Bei diesen Zahlenverhältnissen liegt eine Odds-Ratio von 4,7 vor, die auf dem 0,05-Niveau signifikant ist, d. h. Kinder mit Eltern, die eine Diagnose soziale PhobieSoziale PhobieRisiko haben, weisen ein 4,7-fach erhöhtes Risiko auf, an derselben Störung zu leiden (Lieb et al. 2000). Selbstverständlich stellt sich bei solch erhöhten Risiken die Frage, wie spezifisch diese Erhöhung ist, und tatsächlich findet sich oft (zumindest auch) eine unspezifische Erhöhung des Risikos irgendeiner psychischen Störung. Das relative Risiko gibt oft Hinweise – wenn auch typischerweise keine eindeutigen – auf die Ätiologie.

Merke

Ein grundsätzliches Problem des Schließens von epidemiologischen Zahlen auf kausale Faktoren ist, dass meist nur korrelative Daten vorliegen.

Prospektive Längsschnittuntersuchungen sind dabei aussagekräftiger als die (aufgrund des wesentlich geringeren Aufwands) dominierenden Querschnittstudien. Von höchstem Wert in einer kausalen Argumentation wären experimentelle Untersuchungen, die jedoch zumindest im Sinne eines künstlichen Schaffens von Belastungsfaktoren – abgesehen vom Aufwand – ethisch nicht vertretbar wären.
  • Gelegentlich kommt es zu „natürlichen ExperimentenEpidemiologieExperimente, natürliche“ (große Katastrophen, Kriege oder politische Wenden) mit epidemiologisch relevanten Zahlen von Betroffenen.

  • Eindeutiger zu interpretieren sind dabei „Experimente“, bei denen sich nur wenige aus Sicht der Psychopathologie unabhängige Variable verändern. Ein Beispiel ist die Veränderung der Giftigkeit der Stadtgase, die zu einer Abnahme der Suizidrate führte und damit auf die relative Bedeutung der leichten Verfügbarkeit eines Mittels im Zusammenwirken von Faktoren hinweist.

  • Ein Beispiel für die gleichzeitige Veränderung einer ganzen Reihe von Variablen ist „die Wende“ in Deutschland: Es wurde angenommen, dass das Auflösen von Strukturen und der Veränderungsstress in den alten Bundesländern zu einer Erhöhung der Zahlen von psychischen Erkrankungen führen würde. Der Vergleich der Entwicklung epidemiologischer Zahlen zwischen den alten und den neuen Bundesländern nach der Wende bot sich an und wurde vorgenommen. Entgegen den Erwartungen kam es generell zu keiner Erhöhung der psychopathologischen Belastung (Jacobi et al. 2004). Die Konstellation bekannter Risikofaktoren (Arbeitslosigkeit, Unsicherheiten, Perspektiven, „Hilflosigkeit“) scheint in diesem Falle nicht zu wirken oder durch andere Faktoren kompensiert zu werden.

Am Übergang zwischen EpidemiologieEpidemiologie und ÄtiologieÄtiologie ist eine Unterscheidung in Erinnerung zu rufen, die Psychotherapeuten manchmal etwas Mühe bereitet: Wir können Zusammenhänge jeweils genetisch-funktional (welcher Faktor hat in seiner Wirkung am Individuum plausibel nachvollziehbar zu welcher Wirkung geführt; z. B.: „Das Vorbild seiner Tabletten missbrauchenden Mutter hat bei Herrn M. zur Haltung geführt, negative Emotionen seien nicht auszuhalten, und er selber setzt zu ihrer Beseitigung exzessiv Alkohol ein“) oder statistisch-strukturell beschreiben (welcher Faktor führt zu einer Erhöhung der statistischen Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines bestimmten Problems, z. B.: „Herrn M.s Mutter hat Substanzen missbraucht. Bei ihm ist allein deshalb schon ein Substanzmissbrauch wahrscheinlicher“). Die beiden Denkweisen sind nicht so leicht miteinander zu kombinieren, und dessen sollten wir uns bewusst sein, wenn wir im Einzelfall (z. B. mit Risikofaktoren) epidemiologisch denken und argumentieren. Manchmal ist es sinnvoll, eine Kombination in der Weise vorzunehmen, dass man in Abhängigkeit von der Ab-/Anwesenheit von Risikofaktoren verstärkt/reduziert nach individuellen Aspekten der Belastung oder Resilienz sucht: Wenn Belastungsfaktoren gegeben oder nicht gegeben sind, wird man, um das Funktionieren eines Individuums hinreichend zu verstehen, mehr oder weniger gefordert sein, individuelle Verursachungen herzuleiten. Abb. 1.1 illustriert als Beispiel das Verhältnis zwischen DispositionDisposition und ExpositionExposition bei SubstanzabhängigkeitAbhängigkeitserkrankungenDispositions-Expositions-Modell.

Ätiologie

Allgemeine Ätiologie

Psychische StörungenÄtiologieÄtiologieallgemeineGezielte Psychotherapie setzt voraus, dass Behandelnde und Entwickler von Ansätzen, aber auch Patienten möglichst differenzierte und zutreffende Vorstellungen davon haben, wie psychische Störungen generell (allgemeine Ätiologie; z. B. Vulnerabilitäts-Stress-ModelleVulnerabilitäts-Stress-Modelleallgemeine Ätiologie; InkonsistenztheorieInkonsistenztheorie, s. u.) oder als spezifische Störung entstehen (z. B. VerstärkerverlusttheorieVerstärkerverlusttheorie nach Lewinsohn 1974 für das Entstehen von Depressionen; Nachvollziehen einer individuellen Depression aus der Fallkonzeption).

Merke

Es ist selbstverständlich nicht ausgeschlossen, dass Maßnahmen auch ohne ätiologische Kenntnisse wirken können. Mit einer guten ätiologischen Basis ist es aber wahrscheinlicher, dass eine differenzielle WirksamkeitPsychotherapiedifferenzielle WirksamkeitPsychotherapieWirksamkeitätiologische Basis gut berücksichtigt, dass positive Nebenwirkungen genutzt, negative vorausgesehen und minimiert und Kontraindikationen beachtet werden.

Störungsspezifische ätiologische Konzepte werden in den Kapiteln zu den einzelnen psychischen Störungen vermittelt. Hier geht es vor allem um die allgemeinen Modelle. Aus einer allgemeinen Perspektive ist zu bemerken, dass zwar im Einzelfall in der Regel eine „Wie-es-kommen-konnte-dass“-Erklärung ebenso wie statistische Risikofaktoren gefunden werden können, aufgrund derer auch plausibel sein kann, warum gerade eine bestimmte Störung entwickelt wurde. Generell wissen wir aber noch relativ wenig zur Differenzialätiologie psychischer StörungenPsychische StörungenDifferenzialätiologie (früher auch etwas irreführend „Symptomwahl“ genannt).
TraditionellÄtiologieUnterscheidung wurde zwischen somatogenerPsychische Störungensomatogene VerursachungVerursachung (z. B. alkoholinduzierte veränderte Zustände), endogenerPsychische Störungenendogene Verursachung (z. B. Schizophrenie, bipolare Depression) und psychogener VerursachungPsychische Störungenpsychogene Verursachung (z. B. Neurosen) unterschieden. „Soziogen“ Psychische Störungensoziogene Verursachungkönnte hinzugefügt werden. Diese traditionellen Unterscheidungen wurden weitgehend durch die Forderung nach „biopsychosozialenPsychische Störungenbiopsychosoziale Modelle“ Modellen abgelöst, die grundsätzlich eine mehrfaktorielle Verursachung mit mehr oder weniger gewichtigen Ursachen aus allen Bereichen vorsehen. In Wirklichkeit wird dann doch oft ein Faktor einseitig in den Vordergrund gestellt, aber das Bewusstsein für komplexere Verursachungen stellt sicherlich einen Fortschritt und ein Antidot gegen die verbreitete Tendenz zu übermäßigen Vereinfachungen dar.
Dass Verursachungen typischerweise komplexer sind, mag vom Streben nach möglichst sparsamer Modellbildung her („ParsimonitätsprinzipStörungsmodelleParsimonitätsprinzip“) bedauerlich sein. Aus therapeutischer Sicht ist sie ein großer Vorteil:

Merke

Wenn das Zusammenwirken mehrerer Faktoren nötig ist, um ein psychisches Problem hervorzubringen, dann ergeben sich daraus potenziell mehrere Ansatzmöglichkeiten: Wenn ich die (vermutlich primär biologisch-genetisch verursachte) geringe Stresstoleranz eines schizophrenen Patienten psychotherapeutisch nicht direkt verändern kann, kann ich mich doch (sinnvollerweise begleitet von einem pharmakologischen Ansetzen an anderen Faktoren) psychotherapeutisch um eine Erweiterung seiner Bewältigungsmöglichkeiten kümmern.

Die Annahme multifaktorieller VerursachungPsychische Störungenmultifaktorielle Verursachung sollte uns daran hindern, zu einfach aus der Wirkung einer Intervention die Richtigkeit einer kausalen Theorie abzuleiten. Historisch war die Beobachtung richtig, dass die massive Abnahme von Blut erregte Schizophrene ruhiger machte – man kann sich auch als medizinischer Laie leicht vorstellen, warum. Die Annahme, die Wirkung bestätige die Richtigkeit des zugrunde gelegten ätiologischen Modells (ein Übermaß von schlechtem Blut im Gehirn verursache die Störung) ist wohl falsch. Pointiert wird Zurückhaltung bei ätiologischen Schlüssen aus der Wirkung von Interventionen nahegelegt, wenn man sich klarmacht, dass die Wirkung von Aspirin nicht belegt, dass Kopfschmerzen ein Zeichen von Aspirinmangel sind.
Etwas abstrahiert lässt sich bei der (seltenen) Verursachung durch einen einzelnen Faktor von einem HauptfaktorenmodellÄtiologieHauptfaktorenmodell sprechen, bei den häufiger zutreffenden Modellen mit Beteiligung von mehreren Faktoren von InteraktionsmodellenÄtiologieInteraktionsgrade/-modelle. Dabei können wiederum verschiedene Arten und Grade von Interaktion unterschieden werden:
  • Summative Modelle (z. B. daily hassles summieren sich auf)

  • Substitutive Modelle (bei PTSD können sehr unterschiedliche Traumata vorliegen, von denen je nach Resilienz und weiteren Faktoren jeweils eines reichen kann)

  • Kettenbeziehungen (Agoraphobie → Rückzug → Depression wg. Verstärkerverlust)

  • Echte Interaktionen (z. B. Unfall führt zu Verlust an Attraktivität, keine Partnerschaft, Depression, die an sich weniger attraktiv macht und Versuche lähmt, mit Operationen das Aussehen in vernünftigem Rahmen zu verbessern, usw.)

Schließlich sollten wir uns als Psychotherapeuten, wenn wir ätiologisch argumentieren, darüber klar sein, an welche Art des Bezugs zwischen verursachendem Faktor und Störung wir denken, an eine Dosis-Wirkungs-ÄtiologieDosis-Wirkungs-Beziehung oder an eine Alles-oder-Nichts-BeziehungÄtiologieAlles-oder-Nichts-Beziehung (Abb. 1.2).
Oft wird auch bei der Erklärung der Störung am Einzelfall argumentiert, als würde es sich um Alles-oder-Nichts-Beziehungen handeln („Dann hat er wegen … das Problem … entwickelt“). Ein Dosis-Wirkungs-Modell macht eher darauf aufmerksam, sich zu überlegen, ob die Ausprägung eines ins Auge gefassten Faktors wirklich schon zur Erklärung ausreicht (vgl. Abb. 1.2), und es werden bei negativer Antwort weitere Aspekte gesucht, die zu einer vollständigeren Erklärung und einer Vermehrung der therapeutischen Ansatzstellen beitragen.

Medizinisches Modell und psychologisches Modell

StörungsmodellemedizinischePsychische Störungenmedizinisches ModellZwei Modelle stecken explizit oder implizit hinter verschiedenen ätiologischen Modellen und hinter nicht wenigen Kontroversen (s. auch Kap. 7): das medizinische vs. das psychologische Modell. Andere Begriffe wie biologisches vs. sozialwissenschaftliches Modell meinen Ähnliches. Die Modelle benennen Tendenzen und implizieren natürlich keine Festlegung des Denkens eines einzelnen Klinikers auf ein Modell je nach Berufsgruppe.
Psychische Störungenpsychologisches ModellStörungsmodellepsychologische Mit dem psychologischen ModellÄtiologiepsychologisches Modell ist eine Tendenz zur Betonung psychischer und sozialer Faktoren, zum dimensionalen Denken, zur Sicht von Störungen als Extrem des normalen Funktionierens, zum Bevorzugen von psychologisch begründeten Interventionen und zur Hervorhebung der Bedeutung des Therapeuten als Person und der therapeutischen Beziehung verbunden. Mit dem medizinischen ModellÄtiologiemedizinisches Modell wird umgekehrt eine Tendenz zur Betonung biologischer Faktoren, zum kategorialen Denken, zur Sicht von Störungen als klar abgrenzbarem pathologischem Zustand, zum Bevorzugen von medizinisch-biologisch begründeten Interventionen und zur Hervorhebung der Bedeutung des technischen Vorgehens oder gar von verabreichten Substanzen verbunden (s. auch Kap. 3). Dabei geht es im weiteren Sinn nicht nur um ein Erklären psychischer Störungen auf der Basis biologischer Grundlagen, sondern auch generell um die Übertragung von Denkweisen.
Man könnte denken, dass bei Psychotherapeuten unabhängig von ihrer Berufsgruppenzugehörigkeit das (in diesem Sinne) psychologische Denken überwiege, handelt es sich doch bei Psychotherapie um die Beeinflussung von Leidenszuständen mit zwischenmenschlichen Mitteln. Auch im Kontext von Psychotherapie ist aber immer wieder vom Einfluss des medizinischen Modells die Rede, z. B. wenn es um die „Drogenmetapher“ geht, also die akzeptierte oder bestrittene Annahme, PsychotherapiePsychotherapieDrogenmetapher würde z. B. ähnlich wie Medikamente in linearer Abhängigkeit von der Dosis wirken. Weiter wurde vor Jahren noch argumentiert, wenn man die Vergütung durch Krankenkassen anstrebe, würde man sich in das medizinische Modell einfügen und Tendenzen wie Pathologisierung, kategoriales Denken u. a. m. fördern. Es bleibt dem Leser überlassen, zu beurteilen, wie weit dies eingetreten ist.
Derzeit stehen sich eher medizinische und psychologische Sichtweisen gegenüber – oder ergänzen sich ganz gut. Biologische Modelle erleben zweifellos ein Hoch, werden aber nach verbreiteter Meinung psychologische nicht einfach ablösen (Kap. 1.7.5). Vielmehr ist – nachdem immer noch deutlicher wird, wie eng verwoben psychische und somatische Aspekte sind – zu hoffen, dass der nach wie vor verbreitete, tief im Denken sitzende Dualismus etwas aufgeweicht wird.

Modelle der traditionellen Psychotherapie-Orientierungen

Jeder psychotherapeutische Ansatz hat seine mehr oder weniger unterschiedlichen Vorstellungen von psychischen Störungen, aus denen dann auch das Vorgehen begründet und aus denen abgeleitet wird, welche Störungen überhaupt der Therapie zugänglich sind, die den Hintergrund für Überlegungen zum Prozess bilden u. a. m. Die orientierungsspezifischen ÄtiologienÄtiologieorientierungsspezifische Modelle zu den einzelnen Störungen finden sich, am vollständigsten für den psychodynamischen und den verhaltenstherapeutischen Ansatz, in den einzelnen Störungskapiteln, sodass hier lediglich ganz kurz und über viele Varianten zusammenfassend die nicht nach Störungen differenzierten allgemeinen Annahmen der wichtigsten Ansätze referiert werden.
Psychodynamischer Ansatz
Störungsmodellepsychodynamischer AnsatzPsychische Störungenpsychodynamische ModelleAusgangspunkt des psychodynamischen Ansatzes ist und bleibt das Werk von FreudFreud, Sigmund. Er ging davon aus, dass psychische Störungen entstehen, wenn Bedrohliches verdrängt wird. Verdrängt kann vieles sein, das Bewusste war für ihn eher die Spitze eines Eisbergs. Die strukturelle Komponente seiner Konzepte für psychische Störungen – Es, Ich und Über-Ich mit ihren jeweiligen Funktionen – bedarf sicherlich keiner Erklärungen. Die Konflikte zwischen diesen Instanzen sind die Basis für die Entwicklung psychischer Störungen. Konflikte werden mit Abwehr im Zaum gehalten, die sich in verschiedener Weise, vor allem wenn die Abwehr versagt, auch in den psychopathologischen Symptomen zeigen kann. Angst spielt in allen Konzepten eine zentrale Rolle. Zu den Abwehrstrategien gehören Reaktionsbildung (das Gegenteil entwickeln), Verschiebung auf weniger bedrohliche Objekte, Negierung, Projektion, Rationalisierung, Sublimierung, Regression, Verdrängung, Isolierung und Intellektualisierung. Bei jedem Element auf der Liste dürfte klar sein, dass neben der (unbewusst) erwünschten Wirkung auch negative Nebenwirkungen entstehen können, die sich der Anpassung und Weiterentwicklung des Individuums in den Weg stellen können.
Für ein Verständnis der Entwicklung sind die psychosexuellen Stadien oral, anal und phallisch wichtig. In jedem der Stadien können Komplikationen zu einer Fixierung führen, die direkt psychopathologischen Erscheinungen (z. B. anal – Zwangsstörung) zugeordnet werden.
Weniger im therapeutischen Vorgehen, aber ganz sicher in den psychopathologischen Konzepten hat die PsychoanalysePsychoanalyse vom allgemeinen Ansatz ausgehend auch störungsspezifische Konzepte ausgearbeitet (Kap. 16–25Kap. 16Kap. 17Kap. 18Kap. 19Kap. 20Kap. 21Kap. 22Kap. 23Kap. 24Kap. 25). Freud war ja ohnehin mindestens ebenso an der psychoanalytischen Erforschung des psychischen Funktionierens einschließlich Störungen interessiert wie an der Entwicklung einer wirksamen Therapie. Es wurde vor allem die Ebene der Motive differenziert und der zwischen ihnen bestehende Konflikt herausgearbeitet.
Wichtig ist auch die Einbeziehung von somatischen Phänomenen: Paralysen und einer breiten Palette von heute als solchen anerkannten psychosomatischen/somatoformen Symptomen. Die Zuschreibung von psychodynamischen/psychologischen Ursachen von Problemen eröffnet die Möglichkeit zu psychotherapeutischen Behandlungen.
Die ursprünglichen psychoanalytischen Ansätze wurden ständig erweitert und verändert, obwohl Freud und seine Anhänger – stärker als bei anderen Ansätzen bekannt – ein strenges Auge auf Gefahren der Verwässerung und Bedrohung des Ansatzes durch fremde Konzepte hielten. Die Liste bedeutender Weiterentwickler ist lang. Die Namen Jung, Adler, Anna Freud, Sullivan, Klein, Fromm, Winnicott und Horney gehören sicher zum Kern. Während A. Freud mit ihrer Theorie der AbwehrmechanismenAbwehrmechanismen die synthetischen und kognitiven Leistungen des „Ichs“ herausarbeitete, betonte M. Klein frühe destruktive Aspekte des Seelenlebens. Die auf Klein zurückgehende und von anderen weiterentwickelte ObjektbeziehungstheorieObjektbeziehungstheorie, wonach sich Bedürfnisse nicht nur auf eine Person, sondern auch auf Objekte (Mutter – Mutterbrust) richten können, mit entsprechenden sich daraus ableitenden Komplikationen, gehört zu den bedeutenden Weiterentwicklungen. Die britische ObjektpsychologieObjektpsychologie, die sich, besonders durch Fairbairn vertreten, weitgehend unabhängig von der kleinianischen Theorie entwickelte, betonte dagegen die Entwicklung des Selbst aus verinnerlichten Objektbeziehungen. Diese Theorie der Objektbeziehungen markiert eine gewisse Zäsur in der psychoanalytischen Theorie, weil jetzt klinische Störungen häufig als Folge traumatischer oder gestörter internalisierter Beziehungserfahrungen aufgefasst werden. An die Stelle der Bedeutung intrapsychischer Konflikte im Rahmen der Strukturtheorie traten immer mehr die verinnerlichten Konflikte. Gemeinsam aus der Ich-Psychologie und Objektpsychologie entwickelten sich die SelbstpsychologieSelbstpsychologie von Kohut und stärker störungsbezogene therapeutische Ansätze wie z. B. Kernbergs Konzepte zur Borderline-Persönlichkeitsstörung (Kap. 21.4).
Neuere Konzepte sind zudem recht kompatibel mit anderen Ansätzen, so Schafers (1976) „New language for psychotherapy“ mit handlungstheoretischen, oder Weiss und Sampsons (Weiss et al. 1986) Ansatz der „Pathogenic Beliefs“ mit kognitiv-therapeutischen Ansätzen.
Lerntheoretischer Ansatz
Störungsmodellelerntheoretischer AnsatzPsychische Störungenlerntheoretischer AnsatzDer lerntheoretische Ansatz geht davon aus, dass psychische Störungen ebenso gelernt sind wie „normales“ Verhalten. Dabei werden Verhaltensdefizite und Verhaltensexzesse unterschieden, und Verhalten wurde immer weiter gefasst, um eine breite Palette klinisch relevanter Phänomene in die Analyse einbeziehen zu können. Drei grundlegende Modelle können unterschieden werden:
  • Klassische KonditionierungLerntheorieKonditionierungKonditionierungklassische: Hier geht es um die meist zufällige Verkopplung von konditionierten (gelernten) Stimuli mit unkonditionierten Stimuli, gefolgt von entsprechenden Reaktionen. Diese Art der Verursachung psychischer Störungen spielt nach wie vor eine wichtige Rolle, wenn es z. B. bei Substanzabhängigkeit oder PTSD darum geht, die Rolle von situativen Auslösern nachzuvollziehen.

  • Instrumentelle oder operante KonditionierungKonditionierungoperanteKonditionierunginstrumentelleOperante Konditionierung: Hier geht es um die Verstärkung bzw. Bestrafung von Verhalten durch seine realen oder subjektiv wahrgenommenen Konsequenzen. Wenn die Konsequenzen durch Hinzukommen von unmittelbar Positivem (positive VerstärkungVerstärkungpositive) oder Wegfall von Negativem (negative VerstärkungVerstärkungnegative) positiv sind, wird Verhalten einschließlich Problemverhalten häufiger. Damit wird die Aufrechterhaltung, Weiterentwicklung und Generalisierung von Problemen erklärt.

  • Modell-LernenModell-LernenLerntheorieModell-Lernen: Nicht alles Problemverhalten wird von Patienten originär entwickelt, viel (von Zwanghaftigkeit bis zum Suchtverhalten) wird Modellen abgeschaut, bei denen auch beobachtet werden kann, ob das entsprechende Verhalten verstärkt wird.

In funktionalen VerhaltensanalysenVerhaltensanalysefunktionale (Kap. 3; Röhrle 2007) werden genaue Bezüge hergestellt, wobei u. a. mit den genauen Verstärkungs-(Kontingenz-)verhältnissen (u. a. kurz- vs. langfristig; intermittierende Verstärkung) durch versierte Verhaltensanalytiker sehr plausible Modelle entwickelt werden können. Heute werden meist kognitive (s. u.), systemische und weitere Aspekte von Anfang an in Analysen (z. B. SORKC, Kap. 3) einbezogen, die den Rahmen der ursprünglichen Lerntheorien weit überschreiten. Die Forderung nach konkreter Operationalisierung und induktivem Vorgehen bleibt aber typisch.

Merke

Typisch für den lerntheoretischen Ansatz ist, für jedes Problem eine einzelne Verhaltensanalyse zu erstellen. Das schließt zwar nicht aus, auch Zusammenhänge zu sehen, im Vergleich zu anderen Ansätzen hat das einzelne Problem aber im Vergleich zum Gesamtbild mit allen Vor- und Nachteilen etwas mehr Gewicht.

Kritik am lerntheoretischen Ansatz schließt ein ungenügendes Berücksichtigen von Kognitionen, von differenzierteren Motivstrukturen, von Ressourcen und einer ganzheitlicheren Sicht mit ein. Wenn auch systemische Ansätze den Umgebungseinfluss in mancher Hinsicht komplexer berücksichtigen, hat dieser doch grundsätzlich traditionell ein starkes Gewicht im lerntheoretischen Ansatz. RessourcenRessourcen werden mittlerweile ebenfalls stark beachtet. Die typische Betrachtung eines Problems nach dem anderen hat neben anderen Faktoren sicher mit dazu beigetragen, dass im lerntheoretisch-verhaltenstherapeutischen Ansatz besonders viele störungsspezifische Konzepte entwickelt wurden.
Mit der Verhaltenstherapie verbunden wird auch die therapeutische Anwendung des zu gegebener Zeit verfügbaren empirisch fundierten Grundlagenwissens. Heute wissen wir auch über Lernen natürlich sehr viel mehr, als die drei oben genannten Konzepte enthielten. Dadurch könnte die „lerntheoretische Basis“ der VT viel breiter definiert werden; der Begriff „lerntheoretisch“ wird aber meistens für die genannten traditionelleren Theorien verwendet. Diese sind allerdings immer noch von hoher Aktualität, tauchen sie doch regelmäßig auch bei der Erklärung von Phänomenen auf, die mit modernen neurobiologischen Mitteln, darunter Bildgebung, erkundet werden.
Kognitiver Ansatz
Störungsmodellekognitiver AnsatzPsychische Störungenkognitiver AnsatzDer kognitive Ansatz hat seine Popularität nicht zuletzt auch der vorübergehenden Unterdrückung kognitiver Aspekte (nicht direkt beobachtbar und deshalb suspekt) im lerntheoretischen Ansatz zu verdanken. Dass es für das Verständnis psychischer Störungen nützlich sein könnte, auch seine Kognitionen (Gedanken, Wahrnehmungen, Bewertungen etc.) differenzierter einzubeziehen, leuchtet ja unmittelbar ein.
Vier Ansätze lassen sich unterscheiden und, wenn auch durch Überschneidungen nicht ganz eindeutig, Namen zuordnen:
  • Problematische AnnahmenPsychische StörungenAnnahmen, problematische (irrational beliefs, maladaptive beliefs etc.; Ellis 1962; Young et al. 2005), die in der Vergangenheit entwickelt wurden und mit denen Patienten sich ständig weiter „indoktrinieren“, sollen psychischen Störungen zugrunde liegen. Bei Zwangsstörungen wird z. B. angenommen, bereits die kleinste Abweichung von einer Norm bzw. einem richtigen Weg würde zur Katastrophe führen; bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, man sei nicht liebenswert und das Ausgestoßenwerden würde ständig drohen. Unkonditionale Annahmen („Ich bin auf keinen Fall liebenswert“) sind von konditionalen („Wenn ich nur immer … tue, dann kann ich damit Ablehnung vermeiden“) zu unterscheiden, weil sie unterschiedliche Auswirkungen haben. Wichtig zum Verständnis eines psychischen Problems ist dabei, problematische Annahmen vollständig zu ergründen, also nicht nur „Ich könnte mich blamieren“, sondern weiter „Wenn ich mich blamiere, werden mich alle ablehnen“, „Wenn mich alle ablehnen, kann ich unmöglich weiterleben“ usw.

  • Problematische DenkstilePsychische StörungenDenkstile, problematische: Im Gegensatz und in Ergänzung zu inhaltlich problematischen Annahmen geht es hier um maladaptive Informationsverarbeitungsweisen. Beispiele sind Schwarz-Weiß-Malen, Katastrophisieren, willkürliches Attribuieren (Verantwortung zuschreiben), Generalisieren u. a. m. Beck et al. (1981) hatten solche Stile ursprünglich für die Erklärung von Depressionen herangezogen. Sie gingen dabei ausdrücklich davon aus, dass diese Stile zusammen mit inhaltlichen Schemata in der Kindheit gelernt werden, aber erst zusammen mit Stressoren wie Verlusterlebnissen Depressionen auslösen können. Später wurden diese Ansätze auf Ängste und Persönlichkeitsstörungen erweitert. Eine Neuauflage, der Schema-Ansatz nach Young (Young et al. 2005), erfreut sich derzeit großer Popularität. Interessant ist die im Rahmen des kognitiven Ansatzes diskutierte Frage, ob eine überoptimistische Sichtweise nicht unter dem Strich adaptiver ist als eine realistische.

  • Problematische SelbstinstruktionenPsychische StörungenSelbstinstruktionen, problematische: Dieser Ansatz hebt die Idee hervor, dass das Verhalten und Erleben eines Menschen stark von Instruktionen bestimmt wird (Meichenbaum 1977): Erst kommen diese von anderen, namentlich den Eltern, („Erst musst du dies machen, dann das“, „Beiß die Zähne zusammen, das ist nicht so schlimm!“), dann als SelbstinstruktionenSelbstinstruktionen von sich selber („Sei ständig auf der Hut, sonst wird dir das Fell über die Ohren gezogen!“, „Halt von dir ab, was heftigere Emotionen auslösen könnte!“). Psychische Störungen werden zumindest teilweise auf ungünstige Selbstinstruktionen zurückgeführt, die dann therapeutisch entsprechend verändert werden. Wichtige Aspekte sind dabei, dass Menschen oft zu spät mit günstigeren Selbstinstruktionen einzusetzen versuchen (z. B. Entspannung) und dadurch z. B. ungünstigere emotionale Zustände nicht mehr in den Griff bekommen und dass sie sich selber zu wenig für Gelungenes verstärken („Das war noch nicht perfekt, aber du hast einen großen Schritt vorwärts gemacht!“).

  • Ineffizientes ProblemlösenPsychische Störungenineffizientes Problemlösen: Dieser Ansatz wurde vor allem für Depressionen entwickelt, wird aber auch auf andere Störungen bezogen. Depressionen werden damit erklärt, dass Menschen Probleme nicht zielführend angehen. Das Problem kann dabei auf verschiedenen Stufen liegen, so kann die Definition des Problems zu wenig klar sein, Alternativen werden zu wenig evaluiert, Feedback zu wenig genutzt usw.

Auch weitere Ansätze, die mittlerweile in den breiten Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie mit ihren ätiologischen Modellen integriert sind, können im weiteren Sinne dem kognitiven Paradigma zugeordnet werden, so die klinische Nutzung der HandlungstheorieHandlungstheorie: Sie bringt z. B. psychische Probleme damit in Zusammenhang, dass Handeln zu stabil (rigide) oder gerade im Gegenteil zu wenig stabil ist, um der Befriedigung der wichtigsten Bedürfnisse und der Bewältigung größerer Probleme effizient zu dienen.
Humanistischer Ansatz
Psychische Störungenhumanistischer AnsatzStörungsmodellehumanistischer AnsatzDer humanistische Ansatz hat seine Wurzeln in der existenzialistischen Philosophie. Der Ansatz der klientenzentrierten TherapieKlientenzentrierte Psychotherapie (Rogers 1951), der Gestalttherapie (Perls et al. 1951/1972), aber auch neuere Ansätze wie die Experiential PsychotherapyExperiential Psychotherapy und die Emotionsfokussierte TherapieEmotionsfokussierte Therapie (Greenberg et al. 1993) mit ihren jeweiligen psychopathologischen Konzepten werden dem humanistischen Ansatz zugerechnet.
Er zeichnet sich durch ein hohes Maß an Zutrauen in die Potenziale des Individuums aus, sich unter günstigen Umständen selber und ohne viel Zutun gut zu entwickeln. Günstig ist, wenn Bedürfnisse physiologischer Art, nach Sicherheit, Zuwendung, Anerkennung und Selbstverwirklichung befriedigt werden. Ungünstig ist, wenn bestimmte Aspekte und Erfahrungen als so bedrohlich erlebt werden, dass sie aus dem Selbstbild ausgeschlossen werden. Bedrohlich ist z. B., wenn lebenswichtige Zuwendung an Bedingungen geknüpft erscheint („Du bist meiner Zuwendung nur sicher, wenn du so, aber nicht so bist!“).

Merke

Ein Mensch erlebt InkongruenzInkongruenz, wenn sein Erleben nicht mit seinem bewussten Selbstbild übereinstimmt. Um Inkongruenz zu vermeiden, kann ein Individuum verschiedene Strategien wie selektive Wahrnehmung, Verzerrung oder Abwehr jeden spontanen Erlebens entwickeln.

Massive Inkongruenz kann zur DesintegrationDesintegration führen, mildere vor allem in einem akzeptierenden, empathischen Rahmen zur Weiterentwicklung. Eine ideale fully functioning personFully functioning person erlebt KongruenzKongruenz, kann sich auf eigenes Erleben einlassen, ist voller Zutrauen und in hohem Maße autonom. Bei weniger ideal funktionierenden Menschen wird immer etwas ausgeklammert, was Energie kostet, weniger lebendig macht und verhindert, dass Aufgaben in geeigneter Weise angegangen werden.
Das Störungsmodell des humanistischen Ansatzes ist traditionell nicht störungsspezifisch – im Einklang mit dem Postulat, der unmittelbaren Erfahrung abträgliche Erklärungen zu vermeiden. In jüngerer Zeit wurden aber verstärkt, nicht zuletzt unter dem Druck des deutschen Ansatzes der „Richtlinienverfahren“, störungsspezifische Konzepte ausgearbeitet.
Systemischer Ansatz
Störungsmodellesystemischer AnsatzPsychische Störungensystemischer AnsatzDer systemische Ansatz nimmt an, dass Psychopathologie nicht vom Individuum, sondern vom System ausgeht. Dabei handelt es sich meist um die Familie, es können aber auch andere Gruppen wie eine Arbeitsgruppe oder die Nachbarschaft betroffen sein. Der Ausdruck „identifizierter PatientPatient(en)identifizierter“ weist darauf hin, dass nicht unbedingt das Individuum, das sich in Behandlung begibt oder geschickt wird, die Ursache des Problems ist, die ja ohnehin vor allem im Zusammenleben und der Interaktion des ganzen Systems gesehen wird.

Merke

Symptome eines Individuums werden als Anpassung an spezielle Situationen im System angesehen. Typischerweise wird davon ausgegangen, dass jeder Mensch sich zwiebelartig in kleineren (engere Familie) und mit ihnen in immer größer werdenden Systemen (größere Familie, Nachbarschaft, Gemeinde, größere politische und andere Systeme usw.) befindet. Auf jeder Ebene kann sich auch Pathologie entwickeln.

„InterpunktionenInterpunktionen (was in einem komplexeren Wechselwirkungsprozess als Ursache und was als Wirkung gekennzeichnet wird) sind immer ein Stück willkürlich.
Widersprüchlicher Kommunikation (u. U. auf verschiedenen Ebenen; verbal/„digital“ vs. nonverbal/„analog“) wird besondere Beachtung geschenkt. Das plausible Konzept des „double bindDouble bind (widersprüchliche Aufforderungen, die so wichtig erscheinen, dass ihnen unbedingt Beachtung zu schenken ist, ohne Ausweichmöglichkeit, z. B. in die Metakommunikation) fand auch außerhalb systemisch orientierter Kreise Beachtung, aber keine empirische Unterstützung.
SystemeSystem(e) geben einem Individuum Unterstützung und Halt, haben aber neben einer Tendenz zur fortlaufenden Entwicklung auch eine Tendenz zur Homöostase, die in pathologischen Systemen überwiegen und das Individuum einengen und an eigenen notwendigen Entwicklungen hindern kann. Zu den Elementen, die sich positiv oder negativ auswirken können, gehören „FamilienmythenFamilienmythen“, die – oftmals implizit – umfassende, generationenübergreifende kognitive und motivationale Muster enthalten.
Gerade im Kontext dieses Kapitels ist es wichtig, zu sehen, dass eine systemische Sichtweise der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen nicht zwingend ein Mehrpersonen-Setting in der Therapie impliziert, wie u. a. auch der Buchtitel „Familientherapie ohne Familie“ illustriert. Zumindest temporär sollte in jeder Einzeltherapie eine systemische Perspektive eingenommen werden.
Der systemische Ansatz stand aus naheliegenden Gründen lange Zeit individueller psychopathologischer Diagnostik skeptisch-ablehnend gegenüber; mehr und mehr wird jedoch eine diagnostische Beschreibung des Zustands eines Individuums als kompatibel mit einer systemischen Haltung gesehen. Systemische Störungskonzepte werden sich noch vermehrt der empirischen Überprüfung stellen müssen. Eine aktuelle Frage ist u. a., warum sich in systemischer Therapie der psychopathologische Zustand von designierten Patienten ändern kann, ohne dass (was eigentlich als Voraussetzung angenommen wird) sich die familiären Strukturen oder Kommunikationsweisen geändert haben. Schließlich sei darauf hingewiesen, dass eine starke Ressourcenorientierung den systemischen Ansatz früher als andere auszeichnete.

Orientierungsunabhängige Modelle

Ätiologieorientierungsunabhängige ModelleStörungsmodelleorientierungsunabhängigePsychische Störungenorientierungsunabhängige ModelleIn jüngerer Zeit haben sich mehrere Modelle entwickelt, die versuchen, psychische Störungen mit dem Ziel, sie der Behandlung noch besser zugänglich zu machen, orientierungsunabhängig zu konzeptualisieren.
Ein solches Modell mit mehr pragmatischen als hochfliegenden theoretischen Ansprüchen ist das Konzept der PlananalysePlananalyse (Caspar 2007a, b). Danach kann für StörungenPsychische StörungenPlananalyse, die mit starken Emotionen oder deren Vermeidung verbunden sind, mit Heuristiken zur Analyse von Emotionen eine individuelle Ätiologie erarbeitet werden. Starke negative Emotionen entstehen, wenn wichtige Pläne bedroht oder blockiert werden, v. a. wenn keine Alternativstrategien zur Verfügung stehen. Die Art des erlebten oder nicht erlebten Gefühls kann weiter durch (meist unbewusste) Pläne (z. B. vermeide Aggressionen, vermeide schwache Gefühle) beeinflusst werden; weiter werden v. a. bei starken und chronischen negativen Gefühlen in der Regel Bewältigungs- und Vermeidungsstrategien entwickelt, die (bis zur Berufs- und Partnerwahl, aber auch völligem Rückzugsverhalten oder Substanzmissbrauch) das Leben gänzlich bestimmen können. Schließlich kann eine Emotion (oder die entsprechende Störung, wie z. B. eine Depression oder eine Agoraphobie) eine instrumentelle Bedeutung im Funktionieren des Menschen gewinnen (Vermeiden von Entscheidungskonflikten, An-sich-Binden des Partners).

Merke

Psychische StörungenPsychische Störungenals Nebenwirkung instrumenteller Strategien können als Nebenwirkungen instrumenteller Strategien erscheinen (Depression als Folge der totalen Isolation im Rahmen eines Rückzugs, der dem Vermeiden agoraphobischer Ängste dient; Substanzabhängigkeit als Nebenwirkung des Einsatzes von Substanzen zum Zweck der Emotionsregulation). Psychische Störungeninstrumentelle FunktionSie können aber auch selber eine instrumentelle Funktion gewinnen (Rückenschmerzen bringen Beachtung des Partners; beliebiges psychisches Leiden bringt eine Reduktion von Schuldgefühlen usw.).

Störungsanfällig sind dabei rigide Strukturen, bei denen durch Vermeidungspläne viele eigentlich denkbare effektive Alternativstrategien ausgeschlossen werden, sodass ein Patient an unwirksamen und oft an nebenwirkungsreichen Strategien festhält.
Grawe (1986) hat dieses Modell später mit seiner SchematheorieSchematheorie angereichert: Er arbeitet den Stellenwert „emotionaler SchemataSchemataemotionale“ in der Entwicklung psychischer Störungen heraus, wobei ein zentrales Konzept die „wunden Punkte“ sind. Zu ihrem Schutz, zum Vermeiden des Wiederaufreißens alter Wunden (z. B. ausgelacht zu werden, wenn man offen Bedürfnisse äußert) werden Vermeidungsstrategien entwickelt (z. B. das Recht auf risikoarme Bedürfnisbefriedigung durch Leistung erwerben), die – wie ja schon Adler und Freud betont hatten – durchaus nützlich und adaptiv, aber auch pathogen sein können.
Noch später legte Grawe (1998) die KonsistenztheoriePsychische StörungenKonsistenztheorieKonsistenztheorie (psychischer Störungen) vor, wonach Inkonsistenzen entstehen, wenn in einem Individuum (u. a. durch motivationale Konflikte, zu viele Vermeidungsziele) als „DiskordanzDiskordanz“ bezeichnete Spannung oder im Vergleich zwischen Innerem und Äußerem (u. a. durch ungünstige Lebensbedingungen, mangelnde Ressourcen, mangelnde Fähigkeiten) als „Inkongruenz“ bezeichnete Spannung entsteht.
Grosse Holtforth und Znoj (2007) fanden in einer Stichprobe von Patienten mit 32 % Angst, 27 % Depression, 8 % Anpassungsstörung, 2 % Essstörung, 15 % andere Achse-I- und 13 % ohne Achse-I-Störung sehr hohe Korrelationen zwischen dem Inkongruenzniveau und Kriterien der psychischen Belastung bzw. Gesundheit. Ebenso hohe oder sogar noch höhere Korrelationen zeigten sich zwischen den Veränderungen im Inkongruenzniveau und Veränderungen derselben Kriterien im Verlauf der Therapie (kursive Zahlen in Abb. 1.3).
Die Konsistenztheorie wird in Kap. 11 beschrieben.

Biologische Modelle

Ätiologiebiologische ModelleStörungsmodellebiologischePsychische Störungenbiologische ModelleWie in Kap. 1.5 skizziert, haben biologische Modelle Tradition. Es ist ja auch naheliegend, die Substanz, die Verhalten und Erleben trägt, für Störungen derselben verantwortlich zu machen. Auch wenn (in heutiger Terminologie) Probleme in der Hard- oder in der Software liegen können, sind Probleme mit der ersten doch anschaulicher, entlasten die für die letztere (das Gelernte) Verantwortlichen und wecken Hoffnung auf Mittel, die man kaufen kann, statt sich selber ans Umprogrammieren zu machen.
Hinweise auf die Bedeutung starker genetischer Belastungen oder auf psychische Veränderungen nach physikalischer Traumatisierung des Gehirns gibt es schon lange. Im Bereich der Persönlichkeitspsychologie wird schon lange angenommen, dass auch Variationen im Normalbereich in starkem Maße biologische Hintergründe haben. Eine verbreitete Annahme ist, dass Menschen biologisch bedingt unterschiedliche Bereiche der optimalen Erregung haben. Extrovertierte suchen eher zusätzliche Stimulation, während Introvertierte schon durch innere Vorgänge hinreichend erregt sind und keine weitere Stimulation suchen.
Da liegt es nahe, auch bei gestörtem Verhalten und Erleben biologische Ursachen zu suchen. Wenn hier biologischen Modellen auch ein eigener Abschnitt gewidmet wird, sei doch explizit darauf hingewiesen, dass das nicht als Verhaften in einem kartesianischen Dualismus (Damasio 2004) zu verstehen ist. Grawe hat die Interaktion zwischen neurobiologischen und zwischenmenschlichen Systemen sehr schön herausgearbeitet. Er hat auch unter Bezug auf Untersuchungen an Rhesusaffen (Suomi 2002) darauf hingewiesen, dass ungünstigere Ausgangsbedingungen durch günstige Umgebungsbedingungen sogar mehr als kompensiert werden können. Der untrennbare Bezug zwischen neurobiologischen und psychosozialen Aspekten wird, so hoffen wir, in Kap. 1.7.6 deutlich werden.
Mit der Entwicklung neuerer Untersuchungsmethoden haben (neuro-)biologische Modelle einen ungeheuren Aufschwung genommen. Obwohl bildgebende Verfahren bei Weitem nicht der einzige oder für alle Fragen der am besten geeignete methodische Ansatz sind und obwohl sie keineswegs, wie von Laien angenommen, so etwas wie Fotos, sondern nur einzelnen Bildpunkten zugeordnete statistische Tests liefern, haben sie einen ganz erheblichen Anteil an der neueren Entwicklung. Früher standen tierexperimentelle Untersuchungen, Studien zu nichtexperimentellen Läsionen am Menschen, Untersuchungen am toten Gehirn und elektrophysiologische Untersuchungen am arbeitenden Kortex im Vordergrund. Nun erlauben bildgebende Verfahren, in hoher räumlicher Auflösung Geschehnisse am lebendigen, aktiven menschlichen Gehirn und damit viele sehr detaillierte Hypothesen zu verfolgen, auch wenn die Interpretation der Ergebnisse nicht so einfach ist, wie die bunten Bilder suggerieren mögen (Reske und Schneider 2006). Ein großer Vorteil ist auch, dass durch die Nichtinvasivität Wiederholungsmessungen leicht möglich und damit Verläufe erfassbar sind.
Die biologischen Modelle beziehen sich auf verschiedene Aspekte:
  • Strukturelle Auffälligkeiten im GehirnGehirnstrukturelle Auffälligkeiten: So wurde bei Borderline-Patienten ein reduziertes Amygdalavolumen, bei depressiven ein geschrumpfter Hippokampus (interpretiert als Ergebnis von Unkontrollierbarkeit und Dauerstress) gefunden. Dass bei SchizophrenenSchizophrenie/schizophrene StörungenHirnstrukturanomalien verschiedene nichthomogene Veränderungen vorliegen, erstaunt angesichts der klinischen Heterogenität von Phänomenen nicht. Recht konsistent sind bei schizophrenen Erkrankungen aus volumetrischen Untersuchungen verkleinerte Volumina im temporalen und frontalen Kortex sowie im Striatum und Thalamus bekannt. Dabei sind die frontal-atrophischen Befunde besonders mit der Negativsymptomatik, die temporalen besonders mit der Positivsymptomatik assoziiert. Die bei den genannten psychischen Störungen gefundenen Auffälligkeiten sind allerdings deutlich geringer als bei den bekannten hirnorganischen Syndromen wie z. B. Morbus Alzheimer, Hirngefäßerkrankungen, Morbus Parkinson oder Chorea Huntington.

  • Auffälligkeiten in Funktionen mit Parallelität oder klar etabliertem Zusammenhang zwischen neurobiologischen und klinischen Befunden: Im Kontext von Psychotherapie geht es immer um die Frage von Funktionen; Veränderungen der Struktur interessieren normalerweise nicht direkt. Menschen mit psychischen Störungen haben vor allem mehr Probleme mit Regulieren von Emotionen (Schnell und Herpertz 2006). Sie empfinden stärkere EmotionenEmotionsregulationneurobiologische Korrelate und/oder schränken sich ein, um diesem vorzubeugen. Neurobiologische Voraussetzungen und Korrelate der Regulation von Emotionen sind deshalb von besonderem Interesse.

    Beispiele für gefundene Veränderungen der Funktionen: Einschränkungen der Amygdalaaktivierung (höhere Verarbeitung) wurden während Trauer bei Schizophrenie trotz gelingender Emotionsinduktion gefunden – wohl ein Korrelat der klinisch bekannten Affektverflachung. Bei Borderline-PatientenBorderline-Persönlichkeitsstörungneurobiologische Korrelate fanden Herpertz et al. (2001) eine Überaktivierung der Amygdala auf verschiedene unspezifische emotionale Reize hin, ein Befund, der sich inzwischen auch in Metaanalysen bestätigte und heute Teil einer Netzwerktheorie mit herabgesetzter präfrontoamygdalarer funktioneller Konnektivität ist (Schulze et al. 2015). Bei Sozialphobikern Soziale Phobieneurobiologische Befundeließ sich ein ähnlicher Befund spezifisch auf menschliche Gesichter nachweisen (Birbaumer et al. 1998). Bei Depressionen Depression/depressive Störungenneurobiologische Befundewird eine erhöhte Aktivität der Amygdala (bedeutend für die Emotionsverarbeitung) sowie des ventromedialen und dorsolateralen präfrontalen Kortex sowie eine starke Deaktivierung des anterioren zingulären Kortex (ACC) gefunden (Ritchey et al. 2011). Letzterer wäre zuständig für das Transformieren von Emotionen in klar erlebte Gefühle und die motivierte Zuwendung zu Zielen (Grawe 2004). Dies wird auch mit dem Behavioral ActivationBehavioral Activation System (BAS) bzw. Inhibition SystemBehavioral Inhibition System (BIS) nach Gray (1976) in Verbindung gebracht, die bei Depressiven in starkem Ungleichgewicht sind. Zudem scheint die depressive Störung, und hier vor allem das Symptom der AnhedonieAnhedonie, neurobiologische Befunde, nicht selten mit Störungen der funktionellen Konnektivität zwischen medialem präfrontalem Kortex und ventralem Striatum assoziiert zu sein (Übersicht: Heller 2016). Der HypothalamusHypothalamus reguliert mit dem sympathischen und parasympathischen Nervensystem die vegetativen Reaktionen, die bei somatoformen ebenso wie bei Angststörungen eine wichtige Rolle spielen, oder allgemeiner bei allen stressassoziierten Störungen.

  • Auffälligkeiten im Haushalt von NeurotransmitternNeurotransmitterDepression und NeuromodulatorenNeuromodulatoren, depressive Störungen: Typischerweise wird aus der Wirkung von Psychopharmaka zurückgeschlossen. Bereits in den 1950er-Jahren fanden sich Hinweise darauf, dass Botenstoffe, die die Funktion monoaminerger Transmitter (vor allem SerotoninSerotonin und NoradrenalinNoradrenalin) verbessern, zu einer Verbesserung der depressiven Symptomatik führen. Bis heute zählt die Monoamin-TheorieDepression/depressive StörungenMonoamin-TheorieMonoamin-Theorie, Depression, die eine Dysfunktion des monoaminergen Systems als Hauptursachefaktor in der Genese der depressiven Störung postuliert, zu den anerkanntesten und wissenschaftlich fundiertesten Erklärungsansätzen.

    Antipsychotika setzen mit ihrer antidopaminergen Wirkung am Übermaß an Dopamintransmission bei Schizophrenen an. Neuere Forschung allerdings zeigt, dass die biologischen Grundlagen der Schizophrenie und ihre pharmakologische Beeinflussbarkeit sehr viel komplexer sind, dass z. B. auch dem glutamatergen Transmittersystem mit einer Hypofunktion von N-Methyl-d-Aspartat (NMDA) Rezeptoren eine wichtige Bedeutung in der Genese kognitiver Störungen der Schizophrenie zukommt, ohne dass glutamaterge Modulatoren bisher in Studien einen überzeugenden Effekt auf kognitive Beeinträchtigungen bei diesem Krankheitsbild zeigen konnten (Iwata et al. 2015). Auf den Haushalt von SerotoninSerotonin, das vereinfacht gesagt eine beruhigende Wirkung hat, hat die genetische Veranlagung einen starken Einfluss (Bennett et al. 1998). Das heißt nicht, dass man mit der ungünstigeren Veranlagung unbedingt psychische Probleme entwickeln muss, aber schon die Eltern, dann man selber und schließlich u. U. der Psychotherapeut haben es etwas schwieriger mit einem (Grawe 1998). Zum Bezug zwischen Neurotransmittern bzw. Neuromodulatoren (Substanzen, die sich auf das Funktionieren globaler auswirken) und Lernen finden sich weitere Überlegungen bei Caspar et al. (2004) sowie in Kap. 1.7.6.

Merke

Die Ergebnislage stützt insgesamt keine auch als „reduktionistisch“ bezeichnete unidirektionale Sicht, wonach psychische Auffälligkeiten lediglich Epiphänomene dessen wären, was auf biologischer Ebene geschieht.

Ein starkes Gewicht der biologischen Einflüsse liegt bei Störungen aufgrund von Hirnläsionen, Alkohol etc. nahe, auch wenn man Trinkverhalten, Risikoverhalten mit Unfallfolgen usw. in Rechnung stellen muss. Außer bei den wenigen genannten eindeutig neurologischen Störungen erscheint es stets angemessen, ein Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modelle zugrunde zu legen, nach dem es der neurobiologischen Vulnerabilität und (meist) psychosozialen Stresses bzw. des Fehlens möglicher Kompensation bedarf, um das Auftreten psychischer Störungen zu begründen.
Die umgekehrte Richtung ist zudem auch zu beachten: Auch ein gesundes Gehirn kann durch negative rein psychische Beeinflussung geschädigt werden. Das lässt sich insbesondere beim StressStressKortisol nachvollziehen: Die Wahrnehmung des belastenden Ereignisses im Kortex (vor allem präfrontal) führt über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse zu einer vermehrten Ausschüttung von Glukokortikoiden (insbesondere Kortisol), die auf längere Sicht negative Auswirkungen haben: HyperkortisolismusHyperkortisolismus kann die Aktivität der Glukokortikoid-RezeptorenGlukokortikoid-Rezeptoren derart reduzieren, dass die inhibitorische Wirkung des Kortisols kaum noch greift. Die Folge ist eine Erregungssteigerung, die im Rahmen einer schweren Depression zu einer massiven Beeinträchtigung der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führen kann.
Dass der Schluss „biologische Auffälligkeiten → biologische Behandlung“ falsch ist, zeigen Studien, nach denen neurobiologische Auffälligkeiten selbst struktureller Art durch reine PsychotherapiePsychotherapievs. biologische Therapie auch wieder verschwinden können (Zwang: Overbeck et al. 2004; Baxter et al. 1991; Angst: Paquette et al. 2003; Depression: Viinamäki et al. 1998; Sucht: Schneider et al. 2001; s. auch Caspar et al. 2004).
Es ist also völlig unberechtigt, wenn Psychotherapeuten in Anbetracht der sich mehrenden Belege für neurobiologische Phänomene kausaler oder begleitender Art ihre Felle davonschwimmen sehen. Die wahrgenommene Aufgabe für PsychotherapiePsychotherapieBedeutung biologischer Befunde vor dem Hintergrund neurobiologischer Modelle spielt insofern auch im Kontext der Ätiologie eine wichtige Rolle, als Akzeptanz gegenüber und sinnvolles Nutzen neurobiologischer Modelle durch die einzelnen Psychotherapeuten verständlicherweise stark davon abhängen (Mundt 2003).
Am pointiertesten hat sich dazu wohl Grawe (2004) geäußert. Er zitiert: „You are your synapses. They are who you are.“ (LeDoux 2002: 324) und führt in seinem Buch Neuropsychotherapie (2004) eine Fülle neurobiologischer Befunde zu psychischen Störungen auf. Gleichzeitig beharrt er aber darauf, dass Psychotherapeuten nun keineswegs den Psychopharmakologen das Feld räumen müssten, sondern dass die Befunde im Gegenteil eine enorme Bedeutung der Psychotherapie belegen würden. Die Anlagen des Gehirns entwickeln und verändern sich durch die Lebenserfahrungen, die das Gehirn, über die Sinne vermittelt, in der Interaktion mit seiner Umwelt macht. Neurotransmitter werden als Reaktion auf Sinneserfahrungen ausgeschüttet, und die neuronalen Strukturen entwickeln sich als Ergebnis dieser Erfahrungen. Auch bei starker Verbesserung der pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten werde es, so argumentiert er, zur Behandlung von psychischen Störungen immer eine Berufsgruppe brauchen, die sich genügend Zeit nimmt und die darauf spezialisiert ist, im Einzelfall herauszufinden, welche Art von Erfahrungen der betreffende Mensch machen müsste. Er müsse darin angeleitet und unterstützt werden, solche Erfahrungen in genügender Intensität und Dauer zu machen, um alte Muster zu überschreiben und neue zu bilden. Gerade aus der neurobiologischen Forschung lasse sich die Notwendigkeit der Psychotherapie deshalb am unmittelbarsten ableiten.

Resümee

Sollte es sich zeigen, dass Psychotherapie bei Vorliegen bestimmter neurobiologischer Voraussetzungen nicht hilft (Thase et al. 1997), würde der Gewinn selbst bei pessimistischster Sicht immer noch darin bestehen, Patienten und Therapeuten durch selektive Indikationsentscheidungen aufgrund biologischer Marker Fehlinvestitionen in Psychotherapie zu ersparen.

Viel wahrscheinlicher ist, dass neurobiologische Modelle ebenso wie Diagnostik im Einzelfall helfen (und in Zukunft noch vermehrt helfen werden), Psychotherapie noch besser auf die Situation des Einzelfalls zuzuschneiden. Dazu werden Psychotherapeuten aber noch besser lernen müssen und mit erweiterter und stabilisierter Befundlage auch besser lernen können, neurobiologische Voraussetzungen in ihre Therapieplanung einzubeziehen (Caspar et al. 2004).

Neuronale Netzwerkmodelle

Ätiologieneuronale NetzwerkmodelleStörungsmodelleneuronale NetzwerkePsychische Störungenneuronale NetzwerkmodelleIm Folgenden werden nur einige zentrale Eigenschaften dieser Modelle dargestellt, die für das Verständnis psychischer Störungen aus deren Perspektive relevant sind. Weitergehende Erklärungen zum genaueren Verständnis der Modelle im psychotherapeutischen Kontext finden sich u. a. bei Caspar et al. (1992, 2004) oder Caspar und Berger (2006).
Neuronale NetzwerkmodelleNeuronale Netzwerkmodelle oder konnektionistische ModelleStörungsmodellekonnektionistischePsychische Störungenkonnektionistische Modelle gehören zu einer ganzen Familie von Modellen, die sich voneinander unterscheiden, aber auch typische Merkmale überwiegend gemeinsam haben. Diese Modelle wurden als Alternative zu den traditionellen Modellen wie Schema-, Plan- oder Skriptmodellen entwickelt. Der Begriff „neuronal“ soll nicht einfach unterstellen, dass diese Modelle genau dem neuronalen Substrat entsprechen. Einiges spricht aber dafür, dass das für sie eher gilt als für traditionelle Modelle des kognitiv-emotional-behavioralen Funktionierens.

Merke

Typisch für neuronale Netzwerkmodelle ist die Repräsentation von Informationen in untereinander stark vernetzten kleinen Einheiten (Knoten). Diese können mehr oder weniger stark aktiviert sein. Über die Verbindungen wird Aktivation weitergegeben. Informationsverarbeitung findet durch Aktivationsausbreitung statt, die im ganzen System parallel und ohne zentrale, bewusste Steuerung stattfinden kann.

Dadurch sind neuronale NetzwerkeNetzwerke, neuronale für viele Aufgaben leistungsfähiger als Modelle, bei denen Informationsverarbeitung zentral, Schritt um Schritt sequenziell erfolgt. Nur ein Teil der parallelen Prozesse kann bewusst repräsentiert sein. Alles andere muss nicht verdrängt werden, um nicht bewusst zu sein, die Herstellung von Bewusstsein ist vielmehr eine aktive Leistung, die nie alles einschließen kann.
Bei den typischsten konnektionistischen Modellen ist Information verteilt („distribuiert“) und subsymbolisch repräsentiert. Das heißt, dass Objekte oder Sachverhalte, wie sie in der Umgangssprache oder in unserem bewussten Denken vorkommen, nicht in einem einzelnen Knoten, sondern in einem ganzen Muster repräsentiert sind. Das hat u. a. den Vorteil, dass bei einer Verletzung des Systems die Repräsentation und damit zusammenhängende Leistungen nicht ganz ausfallen. Es findet vielmehr eine graduelle Verschlechterung der Leistung (graceful degradation) statt, genau wie wir dies vom Gehirn her kennen.
Eine Leistung solcher Systeme ist, dass Aktivationen so ausgebreitet und mit der Zeit auch Verbindungsstärken so adaptiert werden, dass möglichst viele Aspekte gleichzeitig berücksichtigt („Constraints befriedigt“) werden. Wenn das gelingt, ist die SpannungNeuronale NetzwerkmodelleConstraintsNeuronale NetzwerkmodelleSpannung im Netz oder Teilnetz minimal, und jedes konnektionistische System strebt nach Minimierung von Spannung.

Merke

Eine Verbindung ist dann spannungsfrei, wenn bei positiven Verbindungen beide Knoten aktiviert oder deaktiviert, bei negativen Verbindungen der eine aktiviert, der andere deaktiviert ist oder wenn die Knoten sich ohnehin in Netzteilen befinden, die gerade insgesamt deaktiviert sind (Abb. 1.4).

Aus den Spannungen, die sich aus der Befriedigung der einzelnen Constraints in jedem denkbaren Zustand des Systems4System(e)neuronale Netzwerke

4

System meint hier das System der Knoten und Verbindungen für einen Menschen; die Verbindungen zur Umgebung (also auch System im weiteren Sinn von Familiensystem etc.) sind dabei mit gemeint, aber nicht diese größeren Systeme selber.

ergeben, lässt sich auch eine Gesamtspannung – je nach Autor auch als energy oder komplementär harmony, coherence oder degree of fit bezeichnet. Konnektionistische Systeme lernen, indem sie selbsttätig Verbindungen so ändern, dass sie relativ spannungsfreie Zustände einnehmen können. Schlechte Anpassung an die Umwelt erzeugt auch Spannung. Individuen stellen sich deshalb nicht nur auf innere, sondern auch auf äußere Constraints so ein, dass die Gesamtspannung minimal wird.
Abb. 1.5 illustriert, wie durch AktivierungNeuronale NetzwerkmodelleAktivierung/Deaktivierung und Deaktivierung von Teilnetzen Spannung erhöht oder reduziert werden kann. Sowohl das Muster „ich bin inkompetent – ich bin hilflos – ich brauche Hilfe“ als auch das Gegenmuster können bei einer Borderline-Patientin auftreten. Sowohl die Aktivation nur des einen als auch nur des anderen Musters ist relativ spannungsfrei.

Merke

Die gleichzeitige Aktivierung/Teilaktivierung beider Muster führt hingegen zu Spannung und ist deshalb relativ unwahrscheinlich. Dazu gibt es eine direkte Entsprechung auf klinischer Ebene: In jedem der Muster können Borderline-Patienten relativ gut für einige Zeit ruhen, sie schaffen aber keine Integration (ich bin teils kompetent, teils inkompetent) in einem einzigen Muster.

Systemen gelingt es meist nicht, in einem Idealzustand der totalen Spannungsfreiheit (globales Minimum) zur Ruhe zu kommen. Typisch ist das Verharren in sog. „lokalen MinimaNeuronale Netzwerkmodellelokale Minima“. Lokal meint, dass aufs Ganze gesehen viel Spannung verbleiben kann, dass in einem solchen Minimum jedoch im Vergleich zur unmittelbaren Nachbarschaft relativ wenig Spannung besteht. Jeder Versuch, den Zustand zu verändern, also das Minimum zu verlassen, z. B. um in einen noch besseren, absolut gesehen spannungsfreieren Zustand zu kommen, führt zunächst zu einer Erhöhung der Spannung.

Merke

Lokale Minima entsprechen Mustern, in denen vieles gut zueinanderpasst, wie Verhalten, Kognitionen, Gefühle, physiologische Zustände und die Umwelt.

Auch psychische Störungen wie DepressionenDepression/depressive Störungenlokale Minima oder PanikanfällePanikattackenlokale Minima kann man als lokale Minima betrachten. Vieles passt bei ihnen gut zusammen. Menschen mit PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenlokale Minima z. B. lernen in ungünstigen Lernsituationen, in die sie mit einer bestimmten neurobiologischen Ausstattung hineingehen, Muster, die zunächst zumindest subjektiv adaptiv sind, mit der Zeit aber immer maladaptiver werden. Dies kann an einer sich ändernden Umgebung, veränderten eigenen Voraussetzungen (wie Älterwerden), aber auch daran liegen, dass sich eine Eigendynamik entwickeln kann, sich das Muster immer stärker ausprägt und dadurch seinen adaptiven Charakter verliert.

Merke

Die Ich-Syntonität spiegelt bei manchen PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenIch-Syntonität besonders deutlich die geringe Spannung durch gutes Zusammenpassen der Elemente innerhalb eines Musters wider, während die Probleme, die sich vor allem im Kontakt mit der Umwelt ergeben, in der im lokalen Minimum verbleibenden Gesamtspannung zum Ausdruck kommen.

Auch Achse-I-StörungenAchse-I-Störungen, lokale wie Panik oder Depression lassen sich ähnlich als lokale Minima sehen: Die verbleibende Gesamtspannung macht den Leidensdruck aus, das Zusammenpassen der einzelnen Elemente in einem Muster führt zu lokal relativ geringer Spannung und macht es schwierig, einen solchen Zustand zu verlassen (Abb. 1.6).
Das spüren auch Patienten zumindest intuitiv, und konnektionistische ModelleKonnektionistische Modelle machen gut nachvollziehbar, warum sie oft Widerstand gegen gut gemeinte Interventionen zeigen (Abb. 1.7):
Der Versuch, einzelne Teile aus Mustern herauszulösen, erhöht die Spannung und ist deshalb so schwierig.
Die Illustration des Funktionierens solcher Modelle mithilfe der Spannungslandschaft macht, obwohl stark vereinfachend, etwas Weiteres nachvollziehbar: Im Prinzip kann die Aktivierung einzelner Elemente variieren, vor allem kurzfristig gibt es jedoch diese Tendenz zum „Sich-zur-Ruhe-setzen“ in zusammenpassenden Mustern. Das wirkt sich so aus, dass Systeme leichter in solche Zustände kommen als in andere, und dass sie, wenn sie darin sind, länger darin verweilen. Damit steigt auch die Wahrscheinlichkeit, bei einem Querschnitt durch die Zustände aller Menschen zu einem bestimmten Zeitpunkt bestimmte Muster gehäuft zu finden. Aus Sicht dieser Modelle ist genau das zu erwarten, was wir aus der klinischen Diagnostik kennen: häufige Muster, die von Individuum zu Individuum aber nicht ganz identisch sind, Kombinationen von Mustern, die wie in der Landschaftsmetapher durch Täler verbunden sind, die weiter erodieren, sich aber auch auffüllen können, aber auch etwas freie Variation.
Die gängigen Diagnosen sind damit nicht gottgegebene Muster, die man valide und reliabel feststellen kann, wenn man es nur richtig macht. Eine valide Abbildung des tatsächlichen Zustands in Störungsmodellen und Diagnostik muss von im Prinzip freier Variation von Merkmalen, aber mit starker Einschränkung der Freiheitsgrade durch die Spannungsreduktion in und damit erhöhte Wahrscheinlichkeit von kohärenten Mustern ausgehen.
Folgendes vereinfachte (aus Caspar und Berger 2006 entnommene) Beispiel zeigt, wie man sich als Therapeut unter Zuhilfenahme konnektionistischer Modelle in der Metapher der Spannungslandschaft auch ohne elaborierte Kenntnisse dieser in Wirklichkeit hoch komplexen Modelle gewisse Aspekte bei konkreten Patienten überlegen kann (Abb. 1.8).

Fallbeispiel

Neuronale NetzwerkmodelleSpannungslandschaftFrau H., eine 23-jährige Verkäuferin, kommt in die Therapie mit dem Wunsch, authentischer zu werden. Ihre Situation stellt sich so dar: Sie wohnt bei ihrer Großmutter, zu der sie eine sehr gute emotionale Beziehung hat, von der sie sich andererseits aber auch abhängig fühlt. In der Familie herrschen lockere Kleidernormen. Ihre Freizeit verbringt sie viel mit einer Freundin, die für sie ein positives Modell darstellt. Sie ist unangepasst und unabhängig, kleidet und verhält sich sehr punkig und ist fast ständig sehr aggressiv.

Das Problem ist nun in gewisser Weise Herr A., ein arbeitsamer, kleidungsmäßig und auch sonst sehr angepasster Arbeitskollege, in den sie sich verliebt hat. Wenn wir für uns und die Patientin diese Sachverhalte als in sich gut zusammenpassende Teilmuster verstehen, zwischen deren Elementen aber inhibitorische Verbindungen bestehen, wird unmittelbar anschaulich: Wenn nur ein Muster aktiviert ist, geht es gut. Die Patientin ist mit der einen oder anderen Person zusammen, die anderen hält sie dann fern (die Elemente sind deaktiviert) und deshalb war das System bisher spannungsfrei. Soweit eine gelungene Lösung, wie sie viele Menschen finden, die unterschiedliche Bedürfnisse in sehr separaten Kontexten befriedigen.

Das Problem entsteht mit dem Wunsch, sich ganz mit einem Menschen zu verbinden, in den man sich verliebt hat. Da taucht meist bald der Wunsch auf, ihn am ganzen Leben teilnehmen zu lassen: Im Arbeitskontext wird immer mehr das „Freund“-Muster aktiviert, und es werden im Sinne unserer Modelle auch im Zustand der Aktivation des „Arbeit/Freund“-Musters bisher deaktivierte Elemente aus dem Familien- und dem Freizeitmuster aktiviert. Dadurch entsteht die Spannung, die die Pat. H. empfindet und die sie zum intuitiven Schluss bringt, sie müsste authentischer werden.

Aufgabe der Therapie wird es sein, ihr die Situation bewusst zu machen. Konnektionistische ModellePsychotherapiekonnektionistische Modelle legen (ebenso wie therapeutische Erfahrung und verschiedene explizite therapeutische Modelle) nahe, dass neue, integrierte Muster gebildet werden müssen, in denen vormals widersprüchliche Elemente Platz haben. Es könnte zudem sein, dass schwer zu integrierende Muster insgesamt weniger wichtig und damit deaktiviert werden. So kann z. B. durch die neue Unabhängigkeit gegenüber der Familie in einer neuen Partnerbeziehung die Freundschaft mit der Punkerin, in der die Patientin wohl Unabhängigkeitsbedürfnisse gepflegt hat, weniger wichtig werden.
Die Tatsache, dass auch einige biologische Aspekte mit konnektionistischen Modellen gut nachvollzogen werden können, macht sie zu einer besonders interessanten Basis für Störungsmodelle (Caspar et al. 2004; Caspar und Berger 2006). Einer der relevanten Bezüge ist die Abhängigkeit des Funktionierens eines Systems von der Konzentration von NeurotransmitternNeurotransmitterkonnektionistisches System. Dies lässt sich in der Spannungslandschaft-Metapher anschaulich als Höhe der Berge/Täler und Steilheit der Hänge veranschaulichen. Für ein gutes psychisches Funktionieren ist beides erforderlich: Täler müssen eine gewisse Steilheit haben, wenn sich überhaupt stabile Muster für einige Zeit erhalten sollen; sind die Berge jedoch zu hoch und die Hänge zu steil, kommt ein System nie mehr aus einem lokalen Minimum heraus, um sich in einen noch spannungsfreieren Zustand zu bewegen. Ein Wechsel zwischen Verflachung und Steilerwerden der Landschaft wäre aus dieser Sicht günstig, und genau das lässt sich z. B. für die Wirkung von Dopamin modellieren (Abb. 1.9; Berger 2005).
Die Möglichkeiten, neuronale Netzwerkmodelle für das Verständnis psychischer Störungen zu nutzen, sind damit längst nicht ausgeschöpft (s. auch Grawe 1998, 2004). Wichtig ist auch, dass nicht das ganze psychische Funktionieren entweder aus „klassischer“ oder aber aus konnektionistischer Sicht gesehen werden muss. „Dual-Process“-Modelle, bei denen das gut oder eben auch nicht so gut funktionierende Zusammenspiel bewusster und selbstorganisierter Prozesse in den Vordergrund gestellt wird, werden in Kap. 17 zur Selbstregulation behandelt.

Störungen und ihre Behandlung

Warum brauchen wir für Psychotherapie überhaupt Störungsmodelle und Diagnosen? Diese haben zwei wichtige Funktionen.

Rechtfertigung

Psychische StörungenRechtfertigung der TherapieEine klare Funktion der Definition und Zuschreibung einer Störung ist die Legitimation einer Behandlung, aber auch die Legitimation als Behandler: Mit der Verfügbarkeit klarer Störungsmodelle und der Fähigkeit einer überzeugenden Zuordnung zu einer Störungskategorie zeigt ein Behandler professionelles Wissen und signalisiert Fähigkeiten, mit dem Problem fertig zu werden. Eine „funktionale Störung“ ist allemal besser als eine eingebildete.
Mit der langen Liste von PhobienPhobienspezifische (s. Davison et al. 2007), von Autophobie (nein, nicht die Angst vor Autos, sondern die Angst, allein zu sein), über die Erythrophobie (wie gut auch für Patienten, dass ihre peinliche Errötungsangst einen seriösen Namen hat) über die Hodophobie (nicht, was Sie dachten, sondern eine Reisephobie) bis zur Zoophobie kann man Studierende erfreuen, sie kann aber auch ernsthaft Ausgangspunkt für eine Reflexion der Funktion von Diagnosen sein: So auf die Spitze getrieben wirken reine Namensgebungen absurd, aber sie signalisieren doch ein Bedürfnis nach differenzierter Zuordnung. Die Differenzierung zwischen Agoraphobie und Arachnophobie wird dann richtig relevant, wenn sie zu unterschiedlichen Behandlungen führt, womit wir bei der zweiten Funktion sind.

Zugang zu Behandlungsregeln und Einschätzung des Therapieerfolgs

BehandlungsregelndifferenzielleTherapieerfolgEinschätzungDie Unterscheidung zwischen Agoraphobie und speziellen Phobien ist ein klassisches Beispiel für differenzielle Behandlungsregeln in Abhängigkeit von der detaillierten Diagnose: Systematische DesensibilisierungSystematische Desensibilisierung wirkt bei letzterer, nicht aber bei der erstgenannten Diagnose. Ganz allgemein schafft die Zuordnung des Patienten zu einer Störung (oder mehreren Störungen) Zugang zu störungsspezifischen ätiologischen Modellen und therapeutischen Vorgehensweisen. Auch wenn nicht das Vollbild einer Störung gegeben und damit eine bestimmte Diagnose nicht gerechtfertigt ist, können mit Vorsicht Behandlungsheuristiken genutzt werden. So können Patientinnen mit Emotionsregulationsproblemen und selbstschädigendem Verhalten sowohl psychoedukativ von Modellen zur Borderline-Störung als auch z. B. zum Skills-Training des DBT-Ansatzes profitieren, auch wenn sie die Diagnosekriterien nicht erfüllen.
Die Berücksichtigung der Schwierigkeit von Patienten (risk adjustment) spielt beim fairen Vergleich der von einzelnen Therapeuten oder Institutionen erreichten Effektstärken eine ganz wichtige Rolle. Die hinreichend differenzierte Berücksichtigung der Störung ist dabei neben interpersonalen, demografischen und anderen Merkmalen zentral. Hinreichend differenziert bedeutet z. B., dass man zwischen chronischen und anderen Depressionen, zwischen Persönlichkeitsstörungen mit und ohne Komorbiditäten differenziert, wobei diese zwar überwiegend, aber nicht in jedem Fall zu einer Erhöhung der Schwierigkeit führen.

Schlussbemerkung

Die Darstellungen und Überlegungen in diesem Kapitel dürften verdeutlicht haben, dass wir von einem einheitlichen Modell für psychische Störungen noch ein ganzes Stück entfernt sind. Verschiedene Modelle erhellen verschiedene Aspekte unterschiedlich gut. Das Postulat der Zeit ist, für jeden Patienten durch Verwendung der für ihn am besten passenden Störungsmodelle ein Maximum an Verständnis für seine Probleme zu entwickeln, ohne – und das ist wichtig! – dabei an konzeptueller Klarheit zu verlieren. Wenn die Probleme objektiv am besten durch eine Kombination von fünf Konzepten erfasst werden, kann es trotzdem besser sein, zumindest gegenüber dem Patienten nur zwei zu verwenden. TherapeutenPsychotherapeut(en)Expertiseentwicklung, die sich seit Jahren oder Jahrzehnten mit Modellen für psychische Störungen beschäftigt haben, vertragen tendenziell mehr Komplexität als Patienten. Was die Therapeuten betrifft, spricht allerdings einiges dafür, dass kognitive Komplexität, auf Modelle für psychische Störungen bezogen, günstig ist: die Fähigkeit, in mehreren sich ergänzenden Modellen gleichzeitig zu denken und Spannungen und explizite Unsicherheiten auszuhalten. Allgemeine Modelle zur Expertiseentwicklung (Dreyfus und Dreyfus 1986) legen nahe, dass die Fähigkeit, pluralistisch in mehreren Modellen zu denken und Besonderheiten der einzelnen Situation Rechnung zu tragen, auch Zeit braucht: Auch die von ihren Voraussetzungen her besten Therapeuten brauchen Erfahrung, nicht zuletzt, um Informationsverarbeitungskapazität für das Anspruchsvollere zu gewinnen, das Anfänger noch für die Basics („Wie formuliere ich meinen nächsten Satz“?) brauchen.
Was eine Betrachtung psychischer StörungenPsychische Störungennach Diagnosen nach Diagnosen betrifft:

Merke

Die Natur hat die Welt nicht in Diagnosen nach DSM/ICD eingeteilt. Die Diagnose ist nicht mit der Störung zu verwechseln (Mundt und Backenstrass 2005).

Psychotherapeuten sollten gerüstet sein, das Störungsspezifische einzusetzen, das bei einer bestimmten Problemkonstellation besonders gut hilft und seine Wirksamkeit bewiesen hat. Sie sollten aber auch nicht aufgeschmissen sein, wenn sich das Problem oder die Probleme eines Patienten nicht oder nur teilweise einer bekannten Diagnose mit zugehörigen manualisierten Vorgehensweisen zuordnen lässt bzw. lassen. Wenn man Psychotherapeuten nicht einfach als Anwender algorithmischer Programme auffasst, sondern als hoch qualifizierte Nutzer wissenschaftlich fundierter psychotherapeutischer Vorgehensweisen, die im Einzelfall und in der Einzelsituation unterbestimmt sind (Kap. 2), dann ist gar nicht vorstellbar, wie sie ohne differenzierte ätiologische Konzepte arbeiten könnten.

Literaturauswahl

Caspar, 2003

F. Caspar Psychotherapy research and neurobiology: Challenge, chance, or enrichment? Psychother Res 13 2003 1 23

Caspar, 2007a

F. Caspar Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse 3. A. 2007 Huber Bern

Davison et al., 2007

G.C. Davison J.M. Neale M. Hautzinger Klinische Psychologie. Ein Lehrbuch 7. A. 2007 Psychologie Verlags Union München

Dörner et al., 2007

K. Dörner U. Plog C. Teller F. Wendt Irren ist menschlich 3. A. 2007 Psychiatrie-Verlag Bonn

Grawe, 1998

K. Grawe Psychologische Therapie 1998 Hogrefe Göttingen

Jacobi et al., 2004

F. Jacobi J. Hoyer H.-U. Wittchen Seelische Gesundheit in Ost und West: Analysen auf der Grundlage des Bundesgesundheitssurveys Z Klin Psychol Psychother 33 4 2004 251 260

Schnell and Herpertz, 2006

K. Schnell S.C. Herpertz Funktionelle Bildgebung bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörungen Theorie und Therapie 10 2006 188 198

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