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B978-3-437-23731-7.00002-8

10.1016/B978-3-437-23731-7.00002-8

978-3-437-23731-7

Zusammenwirken verschiedener Faktoren/Aspekte beim Bestimmen konkreten therapeutischen HandelnsTherapeutisches HandelnDeterminantenBeziehungsaspekte

Überblick über Aspekte, die beim therapeutischen Handeln zu berücksichtigen sind. Erläuterungen im TextPsychotherapieNeukonstruktionsmodellTherapeutisches HandelnNeukonstruktionsmodell

Was ist Psychotherapie?

Franz Caspar

Sabine C. Herpertz

Klaus Lieb

Kernaussagen

  • Zu einem professionellen psychotherapeutischen Ansatz gehören das Abstützen in empirisch fundierten Konzepten, eine solide, kontrollierte Ausbildung, das Anwenden von Methoden mit nachgewiesener Wirksamkeit sowie eine laufende Qualitätssicherung.

  • Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zeigen eindeutig, dass Psychotherapie wirksamPsychotherapieWirksamkeitsnachweise ist, aber auch dass es Unterschiede in der Wirksamkeit einzelner Methoden und Verfahren gibt: Zusammengefasst zeigen rund 65 % der Patienten einen deutlichen Erfolg, 50 % liegen nach der Therapie in einem psychopathologisch unauffälligen Bereich. Psychotherapie zeigt viermal bessere Remissionsraten als spontane Remission und zweimal bessere als Placebo.

  • Psychotherapie-Integration ist auf dem Vormarsch (Norcross 1995). Ein großer Teil der erfahreneren Therapeuten bemüht sich, die Grenzen der angestammten Ansätze durch Hinzunehmen weiterer Elemente zu überwinden. Integration ist ein anspruchsvolles Unterfangen mit möglichen negativen Nebenwirkungen. Auf der Basis individueller Fallkonzeptionen erlaubt das Denken in Wirkfaktoren eine Integration auf mittlerer Ebene.

  • Die Wahl des therapeutischen VorgehensPsychotherapieAuswahlkriterien sollte nicht nur von der Störung, sondern von weiteren Merkmalen wie interpersonalen Eigenschaften des Patienten, Ausmaß des Leidensdrucks und Copingstil abhängig gemacht werden. Wichtig ist die adaptive Entwicklung des Vorgehens im Laufe der Therapie. Basis dafür sind individuelle Fallkonzeptionen, für die es orientierungsspezifische (z. B. lerntheoretische Verhaltensanalysen) wie orientierungsübergreifende Konzepte (z. B. Stages-of-Change-Modelle) gibt.

  • Heutzutage richtet sich das Vorgehen stark nach der Diagnose, und das Vorliegen einer diagnostizierbaren Störung ist Voraussetzung für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Im Zuge einer Betonung der Techniken wurden andere nachweislich bedeutsame Faktoren wie die Person des Therapeuten und die Beziehung vergleichsweise vernachlässigt. Im Durchschnitt hängt ca. 40 % der ErgebnisvarianzPsychotherapieErgebnisvarianz von Patientenmerkmalen ab, deren konkrete Auswirkungen wiederum stark von der Verfügbarkeit eines geeigneten Vorgehens und vom Sich-Einstellen des TherapeutenPsychotherapeut(en)Responsivität (responsiveness) abhängen. Auch beim manualisierten Vorgehen bleiben viele Aspekte des therapeutischen Handelns offen und müssen auf den Patienten und die Situation abgestimmt werden. Bei „Komorbidität“ ist der Zusammenhang zwischen den Problemen zu berücksichtigen.

  • Das therapeutische Vorgehen sollte ausgeglichen problem- und ressourcenorientiert sein. Vermehrte Forschung unter realen Praxisbedingungen ist ebenso notwendig wie Forschung zur Wirkweise von Psychotherapie. Verschiedene Arten der Psychotherapieforschung sollten jedoch nicht gegeneinander ausgespielt werden.

  • Störungsspezifisches Vorgehen allein macht kein ausreichendes Psychotherapieangebot aus: Therapeuten brauchen auch störungsübergreifende Prinzipien, die sie leiten können, wenn kein Manual passt.

Einleitung

Im Vorwort zu diesem Buch wurde umrissen, wie sich PsychotherapiePsychotherapietherapeutisches Vorgehen definiert und wie sich dieses Buch innerhalb der einschlägigen Konzepte und Schriften positioniert. Aufgabe dieses Kapitels ist es, weiter in das Thema und in das Verständnis von PsychotherapiePsychotherapie einzuführen, das diesem Buch zugrunde liegt. Kaum ein Leser, kaum eine Leserin wird nicht schon über erhebliche Vorinformationen dazu verfügen, was Psychotherapie ist und wie sie funktioniert. Dieses Kapitel soll mit möglichst wenig Redundanz zu diesem Vorwissen, aber auch zu den spezialisierteren Kapiteln in diesem Buch pointiert ein grundlegendes Verständnis herausarbeiten, das sich sowohl von traditionellen schulenorientierten Auffassungen als auch von einer aus unserer Sicht zu einseitig störungsspezifischen Auffassung unterscheidet.
Der psychotherapeutischen Praxis können implizit oder explizit sehr unterschiedliche Modelle zugrunde gelegt werden. Dass auch Laien ohne Psychotherapieausbildung bei Menschen mit psychischen Problemen zu positiven Veränderungen beitragen können, ist evident. Ebenso evident ist, dass Vertreter von Ansätzen, die gelinde gesagt skurril sind – selbst aus der Perspektive toleranter und offener Konzepte von empirischer Evidenz und solider Theorienbildung – zumindest gelegentlich positive Wirkungen erzielen können. Mit „Placebo“-Effekten erheblicher Höhe ist für Pharmakotherapie im Allgemeinen, für Psychopharmakotherapie im Besonderen und auch für Psychotherapie zu rechnen. Für andere Ansätze der Einflussnahme auf psychische Probleme, bei denen ja oft gezielt der Glaube an die Wirksamkeit der Behandlung ins Zentrum der Einflussnahme gestellt wird, dürften sie deutlich erhöht sein. Die Esoterik z. B. ist auch bei Menschen, die Hilfe für psychische Probleme suchen, ein großer Markt. Das alles weist darauf hin, dass in der Psychotherapie in starkem Maße allgemeine Wirkfaktoren im Spiel sind, die nicht einem professionellen Ansatz vorbehalten sind. Darauf wird im zweiten Abschnitt dieses Kapitels eingegangen.

Definition

Was zeichnet professionelle PsychotherapiePsychotherapieMerkmale aus? Zu den Merkmalen professionellen Handelns gehört (Perrez und Baumann 2005):
  • das Abstützen in empirisch fundierten Konzepten,

  • eine solide und auf das Erreichen der Ausbildungsziele hin kontrollierte Ausbildung,

  • das Anwenden von Methoden mit nachgewiesener Wirksamkeit und

  • eine laufende Qualitätssicherung.

Auf diese Elemente sollten Psychotherapeuten sich verständigen können, auch wenn Therapeuten mit unterschiedlichen Hintergründen verschiedene Meinungen vertreten, was die einzelnen Punkte genau bedeuten, welche Kriterien und konkreten Umsetzungen relevant und akzeptabel sind, und auch wenn unterschiedliche „Allergien“ gegen als falsch angesehene Auffassungen bestehen.
Vielleicht der wesentlichste Grund für das Einfordern bestimmter Voraussetzungen ist das Ziel, einen möglichst konstant hohen Nutzen von PsychotherapiePsychotherapieprofessionelle mit einem Minimum an negativen Nebenwirkungen zu garantieren (s. auch Kap. 36). Für Professionalität reicht es nicht aus, einzelne Fälle mit spektakulären Besserungen vorweisen zu können oder über die Fähigkeit zu verfügen, Patienten und Kollegen den Glauben zu vermitteln, man sei ein guter Therapeut. Das professionelle therapeutische Angebot und sein Nutzen müssen ständig auch nach unabhängigen Kriterien untersucht und weiter optimiert werden.
Tatsächlich hat das Unternehmen „Psychotherapie“ einen Stand erreicht, der sich sehen lassen kann, und es befindet sich in permanenter Weiterentwicklung.

Wirksamkeit

Eysenck hatte 1952 die Fachwelt mit der Behauptung brüskiert, die Rate spontaner Remissionen sei höher als die Heilungsrate in PsychotherapiePsychotherapieHeilungsraten; insbesondere unter psychodynamisch fundierter Psychotherapie sei diese schlecht. Psychotherapie wäre demnach eher schädlich, im besten Fall verhindere sie die spontane Remission nicht. Es sollte viele Jahre dauern, bis Eysencks Position in randomisierten Vergleichen mit unbehandelten Kontrollgruppen wirklich widerlegt werden konnte. Diese wurden benötigt, um eindeutig zu belegen, dass die Rate spontaner Remissionen für die Gruppe von Menschen mit psychischen Störungen, die eine Psychotherapie aufsuchen, eindeutig überschätzt worden war und dass Psychotherapie vor allem deshalb sehr wohl zu größeren positiven Veränderungen führt, wie Smith und Glass (1977) und später Smith et al. (1980) in ihren Metaanalysen zusammenfassend zeigen konnten.
Heute ist eindeutig belegt, dass PsychotherapiePsychotherapieWirksamkeitsnachweise im Durchschnitt gut wirkt und in RCTs – in Effektstärken im Prä-Post-Vergleich ausgedrückt – eine durchschnittliche Wirkung von rund 0,80 zeigt. Das bedeutet, dass rund 65 % der Patienten mit deutlichem Erfolg behandelt werden und 50 % nach der Therapie in einem psychopathologisch unauffälligen Bereich liegen. Psychotherapie zeigt viermal bessere Remissionsraten als spontane Remission und zweimal bessere als Placebo. Bei stärker gestörten Patienten zeigen sich eher höhere Wirkungen, aber eine kleinere Chance, nach Behandlungsabschluss im normalen Bereich zu liegen (Grawe 1998; Lambert et al. 2002). Diese Durchschnittszahlen gelten nur für untersuchte Therapieformen, nicht für „Trittbrettfahrer“ und sind selbstverständlich aufzuschlüsseln und kritisch zu reflektieren. Wenn auch das „ÄquivalenzparadoxonÄquivalenzparadoxon, TherapieverfahrenPsychotherapieÄquivalenzparadoxonimmer wieder verzeichnet wird, dass also untersuchte „Bona-fide“-Verfahren im Durchschnitt zumindest keine sehr großen Wirkungsunterschiede zeigen (s. u.), gibt es bei etwas genauerer Betrachtung zwischen einzelnen Verfahren und Methoden durchaus große Wirksamkeitsunterschiede. In den Kapiteln zu den einzelnen Störungen wird das immer wieder zu sehen sein. Hill und Lambert (2003) zeigen zudem, dass je nach Wahl des Erfolgsindikators die Wirksamkeit in derselben Studie zwischen 6 und 69 % liegen kann. In der Routinepraxis mit oft komplexen Problemen liegt die Wirksamkeit meist eher etwas niedriger als in Studien mit einer hoch selektierten Klientel. Es gibt jedoch auch Praxisstudien mit sehr guten Wirkungen. In den einzelnen Kapiteln dieses Buches wird der Frage der Wirksamkeit detaillierter nachgegangen.

Therapieschulen

Die Weiterentwicklung wurde bisher stark von einzelnen Persönlichkeiten und „Schulen“ getragen. Ohne sie wären viele Konzepte nie entwickelt und mit der für ihre Verbreitung notwendigen Vehemenz vertreten worden. Grawe (1998) hat diese Konzepte „Theorien der ersten GenerationPsychotherapieTheorien der ersten Generation“ genannt. Kennzeichnend für sie ist, dass sie Fakten und Aspekte, die zum beanspruchten Gegenstandsbereich gehören würden, die aber nicht zu den Konzepten passen, von Ausnahmen abgesehen eher ausblenden. Die Alternative wäre, sich so zu verändern und zu erweitern, dass allem Rechnung getragen wird, wenn es für den Geltungsbereich eines Ansatzes relevant ist, ob es nun zu den bestehenden Konzepten passt oder nicht. Bekannte Beispiele sind die Schwierigkeit vieler Verhaltenstherapeuten zu akzeptieren, dass bei Ängsten auch ohne Exposition gute Erfolge erzielt werden können, oder die Schwierigkeit eines Teils psychodynamisch orientierter Therapeuten zu akzeptieren, dass eine gute Therapiebeziehung und anhaltende Therapieerfolge mit Videoaufnahmen von den Gesprächen vereinbar sind.
In vielen Fällen wären Ansätze angemessener, wenn sie auch Konzepte von anderen Ansätzen hinzuziehen würden. Grawes sog. „Theorien der zweiten GenerationPsychotherapieTheorien der zweiten Generation“ tun genau dies; sie sind offen gegenüber relevanten Anregungen und Ergänzungen aus anderen Ansätzen und in diesem Sinne integrativ. IntegrationPsychotherapieintegrative kann aber nicht bei der Integration von bereits Bestehendem stehen bleiben. „Über den Gartenzaun“ auf andere Ansätze schauen hilft zwar, Beschränkungen zu vermeiden, die insofern unnötig sind, als Therapeuten auf der Basis anderer Ansätze dafür bereits Lösungen gefunden haben. Andererseits ist es unwahrscheinlich, dass selbst das Gesamt an psychotherapeutischen Konzepten heute bereits die Antworten auf alle wichtigen Fragen enthalten könnte. Theorien zweiter Generation müssen deshalb auch Grundlagen der relevanten Gebiete wie Psychologie, Medizin, Biologie und Sozialwissenschaften sowie neue Forschung berücksichtigen.
Zentrale Anforderungen an moderne Psychotherapie-KonzeptePsychotherapieKonzepteAnforderungen wären, dass sie folgende Elemente und Aspekte enthalten oder Zugang dazu geben:
  • Modelle, wie psychische Störungen zu erklären sind (Ätiologie)

    • generell

    • in Bezug auf einzelne Störungen/Probleme

  • Modelle, wie Psychotherapie wirkt

    • generell

    • in Bezug auf einzelne Vorgehensweisen (Techniken)

  • Relevante wissenschaftliche Grundlagen, z. B. aus Psychologie, Medizin und Biologie

  • Ansätze zur individuellen Fallkonzeption

  • Generelle Ansätze und konkrete Techniken zum therapeutischen Handeln

  • Modelle und konkrete Ansätze

    • zur Feststellung, ob konkrete Psychotherapien nach diesem Ansatz wirken

    • zur Forschung und Weiterentwicklung des Ansatzes

    • zum Ausbilden von Psychotherapeuten

Bezüglich des Anwendungsbereichs von PsychotherapiePsychotherapieAnwendungsbereiche bestehen unterschiedliche Auffassungen:
  • 1.

    Psychotherapie strikt beschränkt auf die Behandlung diagnostizierbarer psychischer Störungen von behandlungsbedürftiger Schwere, allenfalls auch somatischer Probleme mit psychischem Hintergrund

  • 2.

    Psychotherapie auch als Mittel zur Selbstreflexion und Erweiterung der eigenen Möglichkeiten

Auch bei der zweiten Auffassung muss oder musste ein irgendwie geartetes Problem vorliegen, von dem die Therapiemotivation zumindest ursprünglich ausging. Dass die Bezahlung durch Krankenkassen i. Allg. das Vorliegen einer klinisch relevanten Störung im Sinne der ersten Auffassung voraussetzt, versteht sich von selbst.
Der Geltungsbereich von KonzeptenPsychotherapieKonzepteGeltungsbereich kann unterschiedlich weit sein. Sie können sich auf Psychotherapie generell oder auf bestimmte Anwendungsgebiete (z. B. Suizidprävention) oder Themen (z. B. Umgang mit reaktanten Patienten) beziehen. In der Vergangenheit wurden Konzepte oftmals für bestimmte Störungen entwickelt (z. B. der Ansatz von Beck für Depressionen) und dann auf mehrere Störungen bzw. zu einem generellen Ansatz erweitert, oder ein genereller Ansatz kam mit gewissen Einschränkungen daher (z. B. „Psychoanalyse nicht für Borderline-Patienten“), die später durch konzeptuelle und technische Erweiterungen überwunden wurden. Selbstverständlich ist es sinnvoll, Einschränkungen eines Geltungsbereichs explizit zu machen; denn konzeptuell und empirisch nicht gestützte Geltungsansprüche dürften über kurz oder lang zu Problemen führen. Bei eingeschränkten Konzepten (was hier auf keinen Fall wertend zu verstehen ist!), ist es generell nützlich, wenn ein enger Bezug zu allgemeineren Konzepten explizit gemacht wird. Therapeuten wollen in der Regel Bezüge zu bereits Bekanntem herstellen. Redundanz sollte eingeschränkt werden (so müssen z. B. nicht für jede psychische Störung die Prinzipien der Beziehungsgestaltung neu erfunden werden), und die Einbettung in allgemeine Konzepte kann weiterhelfen, wenn man an die Grenzen eines spezielleren Ansatzes stößt.

Schulenintegration

PsychotherapieSchulenintegrationEin Ansatz zur Erweiterung therapeutischer Möglichkeiten ist die Integration von bestehenden Therapieansätzen. Der Trend geht ganz klar in Richtung IntegrationPsychotherapieintegrative, und diese wird seit Langem in unterschiedlicher Weise betrieben. Rund drei Viertel aller in Untersuchungen befragten Psychotherapeuten sehen sich als integrativ (Norcross und Goldfried 2005; Orlinsky und Rønnestad 2005). Die Zahlen sind dabei nicht für alle Ansätze gleich: Ursprünglich verhaltenstherapeutisch Orientierte arbeiten stärker integrativ als ursprünglich psychodynamisch Orientierte. Das kann verschiedene Ursachen haben. VerhaltenstherapeutenVerhaltenstherapieintegrative könnten bei ihrem Ansatz mehr Defizite sehen, die sie durch Hinzunahme anderer Konzepte zu überwinden versuchen, sie könnten in ihrer Grundhaltung pragmatischer, flexibler und weniger orthodox sein usw. Dass in der realen Praxis psychoanalytische Patienten nach Abschluss einer Therapie deutlich häufiger als verhaltenstherapeutische Patienten weitere Therapien aufsuchen (Brockmann et al. 2006), kann heißen, dass ihnen in der einen Therapie noch etwas gefehlt hat – aber natürlich auch, dass sie von Psychotherapie sehr überzeugt sind und mehr davon haben wollen.
Als Basis für eine IntegrationPsychotherapieSchulenintegrationBasis sind verschiedene Modelle vorgeschlagen worden (Norcross und Goldfried 2005), die verschiedenen Ebenen der Integration zugeordnet werden können. Die höchste Ebene der IntegrationPsychotherapieSchulenintegrationTheorieebene ist die Ebene der Theorien. Ein Ansatz zur Integration bestehender Ansätze ist der von Wachtel (1977) für Verhaltenstherapie und Psychoanalyse. Ein Ansatz, bei dem erklärtermaßen über die Integration des Bestehenden hinausgegangen wird, ist Grawes (1998) „Psychologische Therapie“ und noch deutlicher die „Neuropsychotherapie“ (Grawe 2004). Ob eine befriedigende theoretische Integration überhaupt gelingen kann, wird divergent beurteilt. So wird eine Entwicklung befürchtet, wie wir sie bereits von MetaanalysenMetaanalysen zur Wirksamkeit von PsychotherapienPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Metaanalysen kennen. Diese wurden ursprünglich als (vergleichsweise) objektives Mittel gesehen, um Originalstudien zur Wirksamkeit zusammenzufassen und damit auch einen Betrag zur Überwindung des Schulenstreits zu leisten. Inzwischen hat sich allerdings die Erkenntnis durchgesetzt, dass es eben auch bei Metaanalysen unterschiedliche, auch durch die Verpflichtung gegenüber therapeutischen Orientierungen bestimmte Arten der Kriterienbildung und Durchführung gibt: Der Streit um die richtige Form der Therapie wird teils auf den Streit um die richtige Art der Metaanalyse verlagert. Der alte Schulenstreit schimmert dabei zumindest gelegentlich durch. Wie viel ist damit gewonnen?
In der Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI) wurde wiederholt diskutiert, ob man aus dem komplizierten Namen nicht das „Exploration of“ weglassen sollte. Eine Mehrheit war der Meinung, das sei eine schlechte Idee, weil gerade dieses Element ausdrückt, dass es bei der Integration um einen ständigen Prozess gehe. Der Anspruch, jetzt den richtigen integrativen Ansatz gefunden zu haben, würde diesen Prozess gefährden und zu einer neuen Schulenbildung auf höherer Ebene führen. Solche Befürchtungen beziehen sich nicht nur, aber besonders auf Ansätze zur Integration auf der höchsten, der theoretischen Ebene.
PsychotherapieSchulenintegrationEbene der TechnikenDie unterste Ebene der Integration bezieht sich auf die konkreten therapeutischen Techniken. Am extremsten ist sicher die Position des „technischen EklektizismusEklektizismus, technischer“ (Lazarus et al. 1992), wonach es überhaupt nicht darauf ankomme, aus welchem Kontext eine therapeutische Technik stammt. Es komme nur darauf an, dass sie wirke und man sich theoriefrei eine Prozedur zusammenbasteln könne. Dagegen wurde eingewendet, es gebe keine kontextfreien Techniken. Eine Expositionsübung ist danach etwas ganz anderes, wenn sie, in ein verhaltenstherapeutisches Vorgehen eingebettet, mit entsprechender psychoedukativer Konzeptvermittlung an den Patienten stattfindet oder wenn ein psychodynamisch arbeitender Therapeut sie für umgrenzte therapeutische Ziele in einen ganz anderen Kontext einbettet.
Am häufigsten dürfte Integration auf konkretester Ebene ohne eklektische Extremposition stattfinden, wenn Therapeuten mehr oder weniger selbstverständlich Techniken übernehmen und im Kontext einer Therapie anwenden, die hauptsächlich durch den ursprünglichen Ansatz der Therapeuten geprägt ist. Das machen viele Therapeuten; über die Auswirkungen auf Therapieprozess und -ergebnisse ist wenig bekannt (Kap. 6).

Merke

Ein interessantes Ergebnis ist, dass Therapeuten, die nach eigenen Angaben an mehreren therapeutischen Richtungen orientiert sind, vermehrt die Erfahrung von positiven Therapiesitzungen machen.

Diese waren in einer Untersuchung von Orlinsky et al. (2006) definiert als Sitzungen, in denen sich Therapeuten als involviert, engagiert, wirksam, akzeptierend und freundlich, akzeptierend und unterstützend, „skillful“, interessiert und beim Auftreten von Schwierigkeiten als konstruktiv erlebten.
PsychotherapieSchulenintegrationEbene der Wirkfaktoren/-prinzipienIntegration auf mittlerer Ebene bedeutet die Verwendung von Ansätzen, die Wirkfaktoren oder Prinzipien, also das zwischen abstrakteren Theorien und konkreten Techniken Stehende, betonen. Therapeuten würden also z. B. überlegen, dass ein Patient sein Vermeidungsverhalten aufgeben müsste, um seine Angst loszuwerden, dass er Kompetenzen erwerben müsste, um seine Bedürfnisse besser befriedigen zu können, dass er Einsicht in bestimmte Aspekte seines Funktionierens gewinnen müsste, um freier entscheiden zu können, wie er sich wirklich verhalten will usw. Diese Ideen werden üblicherweise aus individuellen Fallkonzeptionen abgeleitet, die auf der Basis theoretisch homogener oder aber auch integrativer Konzepte stehen können.

Merke

Wichtig ist aus integrativer Sicht, dass durch den Primat des Denkens in Wirkfaktoren oder Wirkprinzipien FreiheitsgradePsychotherapieStandardtechnikenFreiheitsgrade in der Wahl konkreter Vorgehensweisen entstehen.

Um Emotionen zu einem bestimmten Thema zu evozieren, kann ich u. U. verhaltenstherapeutisch Expositionsübungen durchführen, gesprächspsychotherapeutisch vertiefen, gestalttherapeutisch mit kreativen Medien oder Zweistuhltechnik arbeiten oder psychoanalytisch interpretieren. Der Haupteffekt des Evozierens und/oder Vertiefens von Emotionen kann dabei ähnlich sein, die Vorgehensweisen sind aber an unterschiedliche Voraussetzungen gebunden und haben unterschiedliche positive und negative NebenwirkungenPsychotherapieNebenwirkungen.

Merke

Stellt man Prinzipien und nicht konkrete Techniken in den Vordergrund, kann das konkrete Vorgehen gewählt werden, das für den individuellen Patienten und die individuelle Situation (wozu u. a. auch die motivationale Lage des Patienten, die Kompetenz des Therapeuten in einem konkreten Verfahren und viele weitere Aspekte gehören) die beste Bilanz von positiven und negativen Haupt- und Nebenwirkungen aufweist.

Auf die mittlere Ebene der Integration bezieht sich auch eine populäre Interpretation des „ÄquivalenzparadoxonsPsychotherapieÄquivalenzparadoxonÄquivalenzparadoxon, Therapieverfahren“, wonach – paradox, weil schwer mit verbreiteten Meinungen und Erfahrungen vereinbar – recht unterschiedliche Therapieverfahren in vergleichenden Untersuchungen im Durchschnitt immer wieder ähnliche Wirkungen zeigten: Gemeint ist die „Common-Factors“-Interpretation. Danach beziehen Therapeuten sich zwar auf unterschiedliche theoretische Grundlagen und setzen auch Techniken mit unterschiedlichen Namen ein. Die Bedeutung des Gemeinsamen oder „Unspezifischen“ ist danach aber groß (vor allem die therapeutische Beziehung wird hier genannt), und wenn man konkrete Techniken etwas abstrahiert und auf Wirkfaktoren oder Wirkprinzipien zurückführt, findet sich mehr Ähnlichkeit als bei oberflächlicher Betrachtung zu vermuten wäre.
Die Idee von IntegrationPsychotherapieSchulenintegrationProbleme mit ihren unterschiedlichen Realisierungsmöglichkeiten mag für viele bestechend sein, es wurden aber auch (mögliche) Probleme genannt:
  • Erweiterungen können zu einer Einschränkung der konzeptuellen Klarheit führen, mit der professionelle Therapeuten vielleicht noch ganz gut, ihre Patienten aber schwerer umgehen können. Ein verwirrter Patient kann aber schlecht aktiv mitwirken.

  • Integrative Konzepte könnten schwieriger zu vermitteln sein und insbesondere Therapeuten in Ausbildung überfordern.

  • Die virtuose Anwendung sowohl von Konzepten als auch von konkreten Interventionen hängt von ihrer relativen Bedeutung und damit von der Häufigkeit der Umsetzung beim einzelnen Praktiker ab. Der „integrative Supertherapeut“ (Grawe 1981), der alles, aber nichts richtig gut kann, ist keine attraktive Vorstellung.

  • Psychotherapie und der Umgang mit psychisch gestörten Menschen ist keine einfache Aufgabe. Sich mit klaren Konzepten, vielleicht auch mit Gründerfiguren zu identifizieren, kann dabei helfen. Die Identifikation mit „Psychotherapie-Integration“ oder „ständiger empirisch fundierter Weiterentwicklung“ ist abstrakter und anspruchsvoller und vielleicht gar nicht so gut möglich. Psychotherapeuten geht dabei auch etwas verloren.

  • Das Entwickeln, empirische Überprüfen und Weiterentwickeln psychotherapeutischer Konzepte ist anforderungsreich. Einen markanten eigenen Ansatz zu bilden und zu fördern birgt immer die Gefahr der Bildung einer größeren oder kleineren „Schule“. Wenn narzisstische, aber auch materielle Motive der Gründerfiguren zu Schulenbildung führen, ist das problematisch; sie sind andererseits aber wohl auch oft der Antrieb, Ressourcen in eine notwendige und für Patienten vorteilhafte Weiterentwicklung zu stecken.

Belegt sind diese Bedenken unseres Wissens allesamt nicht, und wir finden auch nicht alle gleich plausibel, aber auf jeden Fall bedenkenswert, wenn integrative Ansätze propagiert werden.

Wirkprinzipien

PsychotherapieWirkprinzipienBereits im Zusammenhang mit Psychotherapie-Integration war von Wirkfaktoren oder Wirkprinzipien die Rede. Damit ist Ähnliches gemeint: dass therapeutisches Vorgehen oder Techniken nicht nur oberflächlich, sondern von ihrer grundsätzlichen Wirkung her betrachtet werden sollten.

Merke

Die Begriffe werden nicht einheitlich gebraucht, „Wirkfaktoren“ PsychotherapieWirkfaktoren(modelle)aber tendenziell eher, wenn es darum geht, nachträglich zu verstehen, warum ein Ansatz wirkt und welches Profil er im Vergleich zu anderen eher hat (u. a. Grawe et al. 1994), und „Wirkprinzipien“ eher, wenn es darum geht, prospektiv Therapien zu planen (Caspar 2009; Castonguay und Beutler 2005).

Für eine Betrachtung von den Prinzipien her spricht Vieles. Dass dadurch Ansätze leichter vergleich- und verstehbar werden, als wenn man bei Oberflächenmerkmalen stehen bleibt, wurde bereits erwähnt. So wurde von Castonguay et al. (1996) untersucht, inwieweit sich verschiedene Formen von Therapie wirklich unterscheiden, wenn man von Außenstehenden das tatsächlich realisierte Vorgehen beurteilen lässt. Grawe (1998) beschrieb typische Wirkprofile für verschiedene Therapieansätze. Diese empirisch nachzuvollziehen ist insbesondere dann interessant, wenn es zu verstehen gilt, warum immer wieder Hinweise gefunden werden, dass Therapien beabsichtigte Wirkungen weniger, andere dagegen sogar mehr zeigen als erwartet. Das Stereotyp wäre jedenfalls, dass in psychodynamischen TherapienPsychodynamische PsychotherapieWirkfaktoren/-prinzipien (Boll-Klatt und Kohrs 2015) mehr geklärt, in verhaltenstherapeutischenVerhaltenstherapieWirkfaktoren/-prinzipien mehr Hilfe zur aktiven Problembewältigung geleistet wird.
Ebenfalls erwähnt wurde bereits, dass bei einer prinzipiengeleiteten Betrachtung ein breiteres Spektrum an Techniken zugänglich wird. Für die TherapieplanungTherapieplanungnach Wirkprinzipien vielleicht am wichtigsten ist der Gewinn an Flexibilität. Die Regeln, die in den Prinzipien enthalten sind, sind meistens heuristisch. Sie machen also gewisse Vorgaben, an die sich zu halten im Durchschnitt einen hohen Nutzen hat, an die man sich aber nicht klein-klein zu halten hat. Das Gegenteil wären algorithmische Regeln, die wörtlich und (zumindest „eigentlich“) zwingend zu befolgen sind. Als Analogie: Wenn ich meinen Schlüsselbund suche, kann ich mich heuristisch fragen, wo ich ihn zum letzten Mal benutzt habe. So finde ich ihn wahrscheinlich relativ schnell, aber ohne Garantie. Ich kann auch algorithmisch meine Wohnung in kleine Flächen aufteilen und diese nacheinander systematisch absuchen. Unter der Voraussetzung, dass der Schlüssel wirklich in der Wohnung war, werde ich ihn so sicher finden, ich brauche aber wahrscheinlich mehr Zeit als bei heuristischem Vorgehen.
Weitere Vorteile heuristischen Vorgehens sind, dass HeuristikenHeuristiken leichter kombiniert werden können, wenn mehrere Ziele gleichzeitig relevant sind, und dass sie auch unter veränderten Ausgangsbedingungen noch nützlich sein können. Die Patienten, die zu uns in Behandlung kommen, entsprechen in vielen Fällen nicht denen, für die standardisierte Vorgehensweisen entwickelt und überprüft wurden. Wir sind dann darauf angewiesen, Behandlungsregeln zu extrapolieren und uns durch Prinzipien statt durch detaillierte algorithmische Anweisungen leiten zu lassen. Um kreative Lösungen zu finden, ist es wichtig, das Problem gut verstanden zu haben. Lösungen sind oft erst möglich, wenn man einen Schritt zurücktritt, die Prinzipien versteht und den Lösungsraum erweitert. Eine Analogie ist die Erfindung der ABS-Bremse: Als die Möglichkeiten erschöpft waren, den Griff von Bremsbacken und Reifen zu verbessern, fand man eine „paradoxe“ Lösung: die Verbesserung der Griffigkeit durch blitzschnelles Wiederloslassen des Rades. Dies ist ein Beispiel für eine kreative Neukonstruktion, wie sie in Kap. 2.7 noch genauer beschrieben wird; es ist schwer vorstellbar, wie man durch Anpassen des Bestehenden eine ähnlich gute Lösung hätte erreichen können.
Dass inzwischen für viele Störungen genaue Behandlungsanleitungen zur Verfügung stehen, ist als großer Fortschritt zu betrachten, auch wenn durchaus debattiert wird, ob manualisiertes Vorgehen immer zu besseren Ergebnissen führt. In Kap. 2.7 wird noch genauer ausgeführt, wie man sich das gleichzeitige Berücksichtigen verschiedener Prinzipien in einem therapeutischen Handeln „aus einem Guss“ vorstellen kann, und begründet, warum es dazu eigentlich keine Alternative gibt, sofern ein gewisses Maß an Optimierung von Psychotherapie angestrebt wird.

Differenzielle Indikation

Psychotherapiedifferenzielle IndikationIndikation(en)differenzielleDifferenzielle Indikation meint, dass bei Indikationsentscheidungen nicht nur die auffälligsten Merkmale von Patienten (wie die Diagnose), sondern weitere Merkmale (wie z. B. interpersonale Eigenschaften) berücksichtigt werden. Bei der Indikation ist grundsätzlich zwischen selektiver und adaptiver IndikationIndikation(en)selektive zu unterscheiden (Bastine 1982).
Bei der selektiven Indikation geht es um die meist punktuell zu Beginn gefällte Entscheidung für eine bestimmte Methode, also Verhaltenstherapie vs. psychodynamische Therapie, stationär vs. ambulant, Einzel- vs. Familientherapie etc. Oft fällt die Entscheidung schon implizit mit der Wahl eines bestimmten, in seinem Vorgehen eingeschränkten Therapeuten. Je stärker der favorisierte Therapieansatz ein manualisiertes oder gar standardisiertes Vorgehen vorsieht, je stärker also das tatsächliche Vorgehen bereits zu Beginn der Therapie feststeht, desto wichtiger ist die selektive Indikation. Therapeuten müssten eigentlich Patienten an selektiven Indikationsentscheidungen beteiligen, und zwar mit angemessener und neutraler Information über Alternativen samt ihren belegten Wirkungen und Nebenwirkungen, was tatsächlich aber nur sehr eingeschränkt geschehen dürfte.
Adaptive IndikationIndikation(en)adaptive bedeutet die Anpassung des konkreten Vorgehens an den einzelnen Patienten und die Besonderheiten seiner Situation. Die Grenze zwischen selektiv und adaptiv ist dabei unscharf: Wenn z. B. beschlossen wird, eine Ehe- statt einer Einzeltherapie durchzuführen, ist das eine selektive Entscheidung. Wenn innerhalb einer Einzeltherapie zu einzelnen Sitzungen der Partner eingeladen wird, ist das ein Ergebnis adaptiver Indikation. Definieren zu wollen, wo dazwischen genau die Grenze liegt, ist müßig; wichtig ist, beide Arten von Indikation bewusst und transparent vorzunehmen. Ein Modell therapeutischen Handelns, in dem selektive und adaptive Indikation ineinandergreifen, wird in Kap. 2.7 vorgeschlagen.

Fallkonzeption als Basis der Indikationsentscheidung

Basis für beide Arten von Indikation sind FallkonzeptionenFallkonzeptionenIndikationsstellungPsychotherapieFallkonzeptionen, die sich in ihrem Grad an Explizitheit, Komplexität und Geltungsbereich (also z. B. nur Störung, auch therapeutische Beziehung etc.) erheblich unterscheiden können. Das eine Extrem wird durch einen Ansatz repräsentiert, demzufolge das Vorgehen weitestgehend durch die ICD- oder DSM-Diagnose allein festgelegt wird, das andere durch sehr detaillierte, umfangreiche Analysen unter Einschluss von Störungs- und Beziehungsaspekten, wie sie in ihrer ganz expliziten und auch durchaus redundanten Form durch Grawe et al. (1996) vor allem für Ausbildungszwecke vorgeschlagen wurde.
Fallkonzeptionen unterscheiden sich selbstredend in Abhängigkeit von den zugrunde gelegten Ätiologie- und Therapiekonzepten deutlich, wie sich in Überblickswerken (Eells 2006; Caspar 1996) zeigt. Dass Zusammenhänge in eine formalisierte, explizite Darstellung gebracht werden, findet man vor allem bei verhaltenstherapeutischenVerhaltenstherapieFallkonzeptionen (z. B. SORKC-Analyse; Kanfer et al. 2012; Röhrle 2008), kognitiven (z. B. ABC-AnalyseKognitive TherapieFallkonzeptionen, Ellis 1962) und psychodynamischen (Psychodynamische PsychotherapieFallkonzeptionenz. B. CCRT-Ansatz nach Luborsky 1977; Plan Diagnosis nach Weiss et al. 1986) Ansätzen, weniger beim humanistischen Ansatz. Auch dort wurden aber inzwischen teilweise Fallkonzeptionsansätze entwickelt (Goldman und Greenberg 2015), die aber bei anderen humanistisch orientierten Therapeuten auf Skepsis stoßen.

Stadien der Veränderung

Prominent unter den nicht schulenspezifischen Modellen ist das „Stages-of-Change“-ModellStages-of-Change-ModellVerhaltenStages-of-Change-ModellPsychotherapieStages of Change-Modell nach Prochaska et al. (1994; Heidenreich und Hoyer 1998). Danach durchlaufen Patienten, teils wiederholt, verschiedene Stufen der Entwicklung von VeränderungsmotivationMotivationStages-of-Change-ModellVeränderungsmotivation: von precontemplation (es wird noch nicht anerkannt, dass überhaupt ein Problem besteht) über contemplation und preparation zu action und schließlich maintenance. Für die Indikation ist dabei zunächst relevant, dass auch bei Patienten, die einen hohen Leidensdruck angeben, kritisch reflektiert werden sollte, wie weit die MotivationsentwicklungPsychotherapieMotivationsentwicklungPatient(en)Motivationsentwicklung bereits gediehen ist bzw. dass vor gewissen Veränderungsschritten erst die Motivation weiterentwickelt werden muss. Weiter ist wichtig zu beachten, dass tendenziell auf früheren Stufen der Motivationsentwicklung klärungsorientierte Verfahren (Gesprächspsychotherapie, psychodynamische Therapie) besser geeignet sind: Bevor eine klare Motivation entwickelt ist, wird ein Patient kaum bereit sein, konkrete, u. U. schwierige Veränderungsschritte zu machen. Zur „Action“-Stufe passen dagegen besser strukturierte konkrete Verfahren (wie klassischerweise aus der VT), während Patienten auf dieser Stufe durch rein klärungsorientiertes Vorgehen frustriert werden. Auch auf der BeziehungsebeneTherapeutische BeziehungMotivationsentwicklung zeigen sich Unterschiede: Zu früheren Stufen passt besser ein autonomiegebendes, nichtdirektives, zu späteren ein direktiveres therapeutisches Beziehungsangebot. Dafür gibt es einige empirische Belege, die sozusagen quer zur Forschung über die Überlegenheit von Therapiemethoden generell oder bei bestimmten Störungen stehen. Spannend wird es natürlich, wenn Patienten in Bezug auf verschiedene Probleme auf unterschiedlichen Stufen der Motivationsentwicklung stehen, namentlich dann, wenn in einer Therapiesitzung mehrere dieser Probleme berührt sind: Unter Umständen ändern sich der Therapieansatz und das Beziehungsangebot dann gezielt innerhalb einer einzigen Sitzung.

Diagnose und Störung

Die Art der vorliegenden Störung hat seit jeher einen Einfluss auf die Diskussion darüber gehabt, wo und wie Psychotherapie gemacht werden kann und soll. Freud schloss verschiedene Störungen von der psychotherapeutischen Behandlung mit dem Argument aus, dass die strukturellen Voraussetzungen für eine Psychoanalyse nicht gegeben seien. Systematische Desensibilisierung, eine der frühesten Techniken der Verhaltenstherapie (s. dazu Kap. 16), wurde bei Ängsten angewendet, und eine Anwendung bei Nicht-Angststörungen wäre schwer denkbar. Auch innerhalb der größeren Gruppe der Ängste wurde differenziert: Als sich zeigte, dass systematische Desensibilisierung bei speziellen PhobienPhobiensystematische Desensibilisierung sehr gut, bei AgoraphobienAgoraphobiePsychotherapie jedoch kaum wirkt, wurden dafür neue Verfahren entwickelt. Heute ist immer weniger denkbar, über angemessenes psychotherapeutisches Vorgehen zu diskutieren, ohne das Vorgehen stark von der Diagnose abhängig zu machen. Obwohl „Diagnose“ dabei eigentlich nicht auf die Störungsdiagnose beschränkt ist, sondern interpersonale und andere Merkmale einschließen kann, wird der Begriff oft so gebraucht. Vor allem im Englischen wird der Begriff nondiagnostic für Merkmale benutzt, die im weiteren Sinne durchaus diagnostisch sind, aber (wie interpersonale Merkmale) über die Störung hinausgehen. Auch auf der rechtlichen Ebene findet dies seinen Niederschlag: In Deutschland werden Therapieansätze nur dann als Richtlinienverfahren zugelassen, wenn sie für eine bestimmte Anzahl unterscheidbarer Störungen Wirksamkeitsnachweise erbringen können.
Ausmaß und Spektrum der Wirkung von PsychotherapiePsychotherapiestörungsspezifische insgesamt sind durch die Ausarbeitung spezialisierter Vorgehensweisen bedeutend gesteigert worden, und es ist konsequent, auch dem vorliegenden Buch in weiten Teilen eine störungsorientierte Struktur zu geben. Dass mit Störungsspezifität und den Erwartungen an damit verbundene Wirksamkeitssteigerungen auch übertrieben wurde, ist ein anderes Thema, das in Kap. 2.9 weiter verfolgt wird.
Was die differenzielle Indikation – also die differenziertere Zuordnung von therapeutischen Vorgehensweisen in Abhängigkeit von PatientenmerkmalenPsychotherapiePatientenmerkmale – betrifft, werden mehrere Aspekte kritisch diskutiert:
  • Wie ist mit Patienten umzugehen, denen selber nicht die Behebung einer in ICD oder DSM einzuordnenden Störung das wichtigste Anliegen ist? Das gibt es selbst bei Fällen, bei denen eine solche Störung vorliegt.

  • Wie ist mit KomorbiditätPsychotherapieKomorbidität umzugehen?

  • Werden die relevanten Störungen eine nach der anderen behandelt, als wäre das jeweils die einzige Störung?

  • Gibt es Manuale für die Behandlung von Depressionen mit und ohne Ängste, mit und ohne Persönlichkeitsstörung oder -akzentuierung etc.?

  • Ist ein integrierter AnsatzPsychotherapieintegrative vorzuziehen, in dem a priori alle vorliegenden Störungen und weiteren Faktoren berücksichtigt werden?

Darauf wird grundsätzlich in Kap. 2.7 sowie in den einzelnen störungsorientierten Kapiteln eingegangen.
Insgesamt liegen nach wie vor recht wenig konsistente Ergebnisse zu differenziellen Therapieergebnissen vor. Das ist insofern erstaunlich, als es der Erfahrung wohl der meisten Therapeuten entspricht, dass Patienten auch innerhalb eines Störungsbildes recht unterschiedlich auf Psychotherapie ansprechen oder, wie Norcross (2002) es ausdrückt, „different folks need different strokes“. Die Ergebnislage weist aber eindeutig auf einige Aspekte hin, die bei der Therapieplanung berücksichtigt werden sollten. Sie werden in Kap. 2.6 diskutiert.
Der Prozess zunehmender Differenzierung kann als Anzeichen der Reifung des Unternehmens Psychotherapie insgesamt gesehen werden. In diesem Buch wird die Haltung vertreten, dass diese Differenzierung unbedingt in der Praxis umzusetzen und weiterzutreiben ist. Es darf dabei aber nicht bei Diagnosen im engeren Sinn stehen geblieben werden, und die allgemeinen Faktoren, also das, was im Vergleich zwischen Störungen nicht oder wenig variiert werden muss, dürfen nicht vernachlässigt werden.

Therapeuten und Therapiebeziehung

Therapeutische BeziehungPsychotherapeut(en)Die beiden Themen werden in diesem Buch in separaten Kapiteln (Kap. 4 bzw. Kap. 5) behandelt. Dieser Abschnitt hat deshalb vor allem die Funktion, ihre Bedeutung zu markieren. Das ist insbesondere für die VariablePsychotherapieErfolgsdeterminantenTherapeutenmerkmale „Therapeut“ angezeigt. Die TherapiebeziehungBeziehung(en) TherapieerfolgErgebnisvarianzTherapiebeziehunggenießt traditionell ein hohes Maß an Beachtung, auch wenn dies vor dem Hintergrund der Konzentration auf „empirically supported treatmentsEmpirically supported treatments (ESTs)“ (ESTs) etwas geringer geworden ist. Nach wie vor gilt, dass für die Therapiebeziehung ein konsistenter Zusammenhang mit Therapieergebnissen gefunden wird, auch wenn etwas mehr Realismus eingekehrt ist, was die Höhe dieses Zusammenhangs betrifft. Nach dem unten dargestellten Modell des mehrfachbestimmten therapeutischen Handelns werden wichtige Prämissen für das konkrete Vorgehen durch Beziehungsaspekte definiert, und diese sind fortlaufend zu beachten.
Therapeuten sind – zumindest in der systematischen empirischen Beschäftigung mit Faktoren, die auf den TherapieerfolgTherapieerfolgEinflussfaktoren Einfluss nehmen – nach wie vor ein relativ blinder Fleck. Für ESTs ist TherapeutenvarianzTherapeutenvarianz bei der Optimierung von Psychotherapie eher ein Hindernis: Man versucht, sie durch Standardisierung (Manualisierung, Adhärenzkontrollen) zu minimieren. Tatsächlich ist anzunehmen, dass Therapeutenvariablen umso wichtiger werden, je weniger das therapeutische Vorgehen im Einzelnen festgelegt ist.

Merke

Auch bei maximaler Standardisierung behalten Therapeuten mit ihren individuellen Eigenarten und Fähigkeiten aber ein hohes Maß an Einfluss. Neuere Ergebnisse weisen auf große und konsistente Ergebnisunterschiede zwischen Therapeuten hin (Okiishi et al. 2003; Hill und Castonguay, im Druck).

Deren Untersuchung und vor allem das Ziehen von Konsequenzen (Wie ist mit Therapeuten umzugehen, die konsequent schlechte Ergebnisse liefern?) sind aber erheblichen, nicht zuletzt ethisch begründeten Restriktionen unterworfen.
TherapieerfolgErgebnisvarianzTherapeutenmerkmaleBei den Therapeuten interessieren verschiedene Aspekte. Beutler und Kollegen haben Wissen aus zahlreichen Untersuchungen zusammengetragen (Beutler et al. 2013; Beutler und Wong 2007; s. auch Kap. 4 und Kap. 5 in diesem Band). Vieles bleibt jedoch unklar, u. a.:
  • Welche Variablen bestimmen, aus welchen Ausbildungskandidaten einmal gute Psychotherapeuten werden? Obwohl relativ klar ist, wie das untersucht werden könnte (weitgehend parallel zu Patientenmerkmalen), liegen bisher sehr wenige Ergebnisse zu dieser Frage vor. Auch bei empirisch orientierten Therapieausbildungen erfolgt die Kandidatenauswahl ohne solide empirische Grundlage. Es dürfte wohl gelten, dass alle Ausbildungsinstitutionen auch auf Aspekte der persönlichen Eignung achten. Welches die Kriterien sind und wie sie erschlossen werden, ist überwiegend implizit oder nur intern (teilweise) expliziert.

  • Wie ist den verschiedenen mitgebrachten Eigenarten von Therapeutinnen und Therapeuten in der Ausbildung Rechnung zu tragen? Auch dies ist weitgehend unbekannt. Psychotherapieausbildung ist abgesehen von Teilen der Supervision und Selbsterfahrung noch sehr wenig differenziell, also auf Merkmale des einzelnen Kandidaten abgestimmt. Insgesamt besteht bzgl. der Therapeuten heute ein enormer Aufholbedarf.

Patienten

PsychotherapieErfolgsdeterminantenPatientenmerkmalePatient(en)Einfluss auf die ErgebnisvarianzTherapieerfolgErgebnisvarianzPatientenmerkmaleNach wie vor wird mit geschätzten 40 % (Lambert 2003) der größte Teil der Ergebnisvarianz von Patientenmerkmalen bestimmt, auch nachdem im Ansatz der störungsspezifischen oder störungsorientierten Psychotherapien die Art der psychischen Störung, ein zweifellos zentrales Merkmal, immer mehr zum Ausgangspunkt therapeutischen Vorgehens gemacht wird und dadurch an Einfluss auf die Ergebnisvarianz verliert. Unzählige Patientenmerkmale wurden bereits im Hinblick auf einen Zusammenhang mit dem Therapieergebnis untersucht. Sie können eingeteilt werden in Umfang und Schwere der Probleme, Entwicklungsgeschichte und Erfolge, interpersonale Skills, intellektuelle Fähigkeiten, Leidensdruck und Veränderungswunsch (Clarkin und Levy 2003).

Merke

Dass der gefundene Einfluss stark variiert, kann mit darauf zurückgeführt werden, dass es nicht PatientenmerkmalePatientenmerkmaleMediatoren/Moderatoren an sich sind, die wirken, sondern InteraktionenPsychotherapieErfolgsdeterminantenInteraktionen: Patientenvariablen können Moderatoren (beeinflusst den Einfluss dritter Variablen; so hängt z. B. von der Submissivität vs. Dominanz des Patienten ab, wie Direktivität des Therapeuten wirkt) und Mediatoren sein (Weg, über den eine dritte Variable wirkt; psychoedukative Maßnahmen z. B. wirken nur auf einen aufnahmebereiten Patienten).

Die Komplexität dieser Zusammenhänge führt dazu, dass nur unter ähnlichen Randbedingungen gleiche Befunde erwartet werden können. Wichtig ist zudem, sich klarzumachen, dass es auch von Personenmerkmalen (eher weiblich und eher jünger) abhängt, ob jemand überhaupt Zugang zu einer psychotherapeutischen Behandlung findet und auch längere Zeit in Behandlung bleibt (vor allem sozioökonomischer Status; Alter und Geschlecht haben auf die Effekte keinen Einfluss): Untersuchungen an denjenigen Behandlungsbedürftigen, die Zugang zu Psychotherapie gefunden haben und eine solche auch tatsächlich regulär durchlaufen, bilden also nur teilweise ab, welche Merkmale zum Therapieerfolg beitragen, und das sind wiederum nicht unbedingt dieselben, die spontane Remission fördern.
In Indikationsüberlegungen sollten die MerkmalePatientenmerkmaleEinfluss auf Therapieergebnis eine Rolle spielen, bei denen ein Einfluss von praktisch relevantem Ausmaß als gut gesichert gelten kann (vgl. auch Kap. 4). Solche Merkmale sind (Clarkin und Levy 2003):
  • Schwere der Störung (–)

  • Beeinträchtigung des Funktionierens (Arbeit, Familie) (–)

  • Engagement des Patienten im Prozess (+)

  • Positive Erfolgserwartungen (+)

  • Komorbide Persönlichkeitsstörungen (–)

Keine Voraussage erlauben IQ, Alter, Geschlecht und Persönlichkeit im Sinne klassischer Messungen. Mehrere Merkmale wie Erfolgserwartungen oder Engagement im Prozess, aber auch Merkmale der therapeutischen Beziehung sind offensichtlich nicht reine Patientenmerkmale, sondern enthalten bereits eine Wechselwirkung mit dem therapeutischen Angebot bzw. der Person des Therapeuten.

Merke

Das weist darauf hin, dass kaum ein Patientenmerkmal für sich einen bestimmten Zusammenhang mit dem Therapieerfolg aufweist, sondern dass es immer darauf ankommt, wie der Therapeut sich darauf einstellt (responsivenessPsychotherapeut(en)Responsivität).

Dabei gibt es selbstverständlich Negativmerkmale, deren Einfluss auf den Therapieerfolg kaum beeinflussbar ist, und andere, bei denen er schwindet, wenn der Therapeut angemessen damit umgeht. Mit solchen Merkmalen haben sich auch Beutler und Clarkin (1990) sowie Beutler und Harwood (2000) beschäftigt. Sie haben eine große Zahl von Therapieerfolgsstudien daraufhin analysiert, welche nicht störungsdiagnostischen MerkmalePatientenmerkmalenicht störungsdiagnostische bei der Therapieindikation berücksichtigt werden sollten (Beutler und Wong 2007). Auf einen einfachen Nenner gebracht sollte sich der Grad an Belastung durch die Störung in der „Dosis“ (z. B. häufigere Sitzungen) niederschlagen, das Reaktanzniveau (also wie autonomiesuchend vs. submissiv Patienten sind) im Ausmaß an Direktivität, aber auch im Einsatz paradoxer Instruktionen, und der Copingstil (internalisierend vs. externalisierend) in der Wahl des Therapieansatzes (klärungsorientiert vs. handlungsorientiert). Sie machen deutlich, dass es neben der in der ICD oder im DSM klassifizierbaren Störung noch von einer ganzen Reihe weiterer Merkmale abhängt, wie therapeutisch vorgegangen werden sollte (Kap. 7).
PatientenmerkmaleBedeutung für TherapieergebnisBei kaum einer anderen Gruppe von therapierelevanten Variablen stellt sich wie bei Patientenmerkmalen die auf Anhieb vielleicht seltsam wirkende Frage, ob es am besten ist, von (gemessen an empirischen Ergebnissen) realistischen Vorstellungen auszugehen. Grundsätzlich ist die Frage natürlich mit „ja“ zu beantworten, allerdings mit gewissen Einschränkungen. Früher war es üblich, Borderline- und andere schwierige Patienten als unbehandelbar anzusehen und etwa auch in Teambesprechungen so darzustellen, auch zu einem Zeitpunkt, zu dem andernorts bereits geeignete Formen des Umgangs mit solchen Patienten gefunden oder zumindest entwickelt wurden. Die Bedeutung von Patientenvariablen wurde hier also im Vergleich zu Behandlungs-, Beziehungs- und Therapeutenvariablen eher übertrieben, mit dem klaren Vorteil des Vermeidens von Enttäuschungen (die beim Sich-Einlassen mit schwierigen Patienten auch bei bester Therapie kaum vermeidbar sind) und der Selbstwert erhaltenden Attribution von Schwierigkeiten. Das kann man, obwohl Vorteile erkennbar sind, kaum befürworten.
Die „Verzerrung“ kann aber auch in die andere Richtung, also einer Unterschätzung der Bedeutung von Patientenmerkmalen gehen. Dies kann den Effekt haben, dass man sich auch um Patienten bemüht und ihnen eine Chance gibt, bei denen die Erfolgsaussichten objektiv gesehen im Durchschnitt eher gering sind. Ein Teil dieser Patienten wird von Therapien profitieren, die ohne Überoptimismus gar nie stattgefunden hätten oder mit weniger Schwung angepackt worden wären. Das ist ein bisschen mit dem Enthusiasmus von Anfängern vergleichbar. Er erklärt einiges von ihren Erfolgen und auch, warum sie in verschiedenen Vergleichen nur wenig schlechter abschneiden als Erfahrene. Es ist auch analog zu Nichtdepressiven, die (leicht) unrealistisch positiv denken (Alloy und Abramson 1979). Dies sollte allerdings nur als Plädoyer aufgefasst werden, Patienten eher einen kleinen Bonus zu geben. Eine stark unrealistisch positive Verzerrung ist unter dem Strich sicherlich nicht nur für Patienten, sondern auch für Therapeuten negativ.
Die Darstellung von Patientenvariablen folgt bis hierhin eher einer traditionellen Auffassung der Rolle des Patienten und der daraus folgenden Art der Forschung. Auch wenn im statistischen Sinne von Interaktion die Rede ist, wird der Patient doch mehr als Sammlung von Variablen gesehen, auf die Therapeut und Techniken als unabhängige Variablen einwirken, um damit im positiven Fall eine problembeseitigende und lebensqualitätsverbessernde Veränderung mit Niederschlag in abhängigen Variablen herbeiführzuführen. Aus dieser Perspektive haben sich jahrelang kaum neue Erkenntnisse zu Patientenvariablen ergeben.
In der neuesten Ausgabe des Handbook of Psychotherapy and Behavior Change propagieren Bohart und Wade (2013) im Kapitel zu Patienteneinflüssen dagegen eher eine Auffassung vom PatientenPatient(en)als aktiver Lerner und Problemlöser als aktivem Lerner und Problemlöser. Die Rolle des Therapeuten ist, ihn dabei zu unterstützen. Der Patient kann ein breites Spektrum von Angeboten nutzen. Tatsächlich kennen wohl die meisten erfahrenen Therapeuten Beispiele für Patienten, die selbst aus schlechten Therapien (nicht denen dieser Therapeuten versteht sich, sondern von vorangegangenen Therapeuten) Erstaunliches herausholen, sich um das Reparieren schwieriger Therapiebeziehungen bemühen, Hausaufgaben nicht machen, wie aufgetragen, sondern in sinnvoller Interpretation usw. Empirisch weisen Bohart und Wade etwa auch auf Ergebnisse von Gassmann und Grawe (2006) hin, wonach ein ausgewogenes Aktivieren von Problemen und Ressourcen in jeder einzelnen Sitzung am besten zu therapeutischem Fortschritt beiträgt. Das kann so verstanden werden, dass die RessourcenaktivierungRessourcenaktivierung die Basis und Ermutigung für aktives Nutzen des Therapieangebots durch die Patienten schafft. Auch dass der Verlauf (diskontinuierlich; plötzliche starke Veränderungen) weder mit den Therapeuten noch dem Therapieansatz zusammenzuhängen scheint, spricht für die Bedeutung der Patienten.

Merke

Mit der aktiveren Rolle, in der Patienten gesehen werden, wird auch ihre Bewertung der Therapie noch ein Stück bedeutsamer. Hier zeigt sich auch ein interessanter Geschlechtsunterschied: Für Männer ist es eher bedeutsam, über gewisse Dinge reden zu können, für Frauen eher Information (psychoeducation) und Validierung. Mittelhohe Erwartungen der Patienten bzgl. der Therapieergebnisse sind besser als ganz hohe oder niedrige. Ein guter Konsens zwischen Patient und Therapeut bzgl. der Therapieziele ist – nicht erstaunlich – förderlich.

All diese und mehr aktuelle Ergebnisse finden sich bei Bohart und Wade (2013).

Modelle therapeutischen Handelns

Wenn man davon ausgeht, dass PsychotherapiePsychotherapieHandlungsmodelle vor allem bedeutet, aus einem beschränkten Satz psychotherapeutischer Techniken die richtigen zu finden und diese dann anzuwenden, mag die Frage nach angemessenen Modellen für psychotherapeutisches Vorgehen überraschen. Ob ein einfaches „AnwendungsmodellTherapeutisches HandelnAnwendungsmodell praktikabel ist, wurde vielfach diskutiert (Caspar 2000). Außer Zweifel steht, dass es mit experimentellem Denken in der Forschung, mit gewissen Strategien der Qualitätssicherung und schließlich auch mit Gesichtspunkten des Marketings äußerst kompatibel ist (Caspar 2009).
PsychotherapieRechtfertigungJede psychotherapeutische Intervention ist in ihrer erwarteten Wirkung begründet. Dem liegt ein kausaler Bezug zugrunde: „Intervention A ist die Ursache für Effekt X“. Ohne einen solchen Bezug – und sei er noch so implizit – sind Interventionen, auch psychotherapeutische, kaum zu begründen. Psychotherapeutische Intervention(en)EffekteDie Annahme, eine Intervention A bewirke die therapeutische Veränderung X, kann auf verschiedenem Wege abgeleitet werden: theoretisch und/oder empirisch.
Bei empirischer Ableitung (oder empirischer Stützung einer theoretischen Annahme) ist die experimentelle Untersuchung die direkteste und für viele die einzig akzeptable Art der kausalen „Beweisführung“:

Merke

Wenn in einer Versuchsbedingung eine Intervention angewendet wird, in der anderen nicht, ist ceteris paribus (d. h. insbesondere bei randomisierter Patientenzuteilung und vergleichbarer Interventionsdosis) ein gefundener Unterschied kausal auf den Einsatz dieser Technik zurückzuführen.

Therapeutisches HandelnStandardisierungWenn man bei anderen Patienten einen vergleichbaren Effekt erzielen will, muss dieselbe Intervention möglichst genau gleich (bei vergleichbaren Patienten, s. u.) durchgeführt werden. Um sicherzustellen, dass man überhaupt weiß, welche Intervention durchgeführt wurde, wird diese meistens in einem ManualPsychotherapeutische Intervention(en)Manuale möglichst genau beschrieben und das Befolgen des Manuals (adherence) wird in einer Studie trainiert, supervidiert und untersucht. Um sicherzustellen, dass in der späteren Anwendung die gleiche Intervention zur Anwendung kommt, muss dasselbe Manual verwendet und das Vorgehen ebenfalls trainiert und supervidiert werden. Anpassungen an den einzelnen Patienten oder (gegenüber der ursprünglichen Untersuchung) veränderte Bedingungen wären danach gut gemeint; sie könnten aber ebenso zu schlechteren wie zu den erwünschten gleichen oder besseren Effekten führen. Man verliert also in der hier skizzierten Logik mit Anpassungen die Basis für die angestrebte empirische Begründung des therapeutischen Vorgehens, die ja gleiche Patienten und gleiches Vorgehen voraussetzt: Je stärker die Veränderungen sind, umso mehr geht die Logik des Abstützens verloren. Dass auch kleine Veränderungen im Vorgehen zu veränderten Effekten führen können, illustrieren missglückte Replikationen, also Untersuchungen, in denen man Veränderungen eher zu vermeiden versucht hat und dennoch die erwarteten Ergebnisse nicht fand.

Merke

Standardisierung ist also nach diesem Modell der Begründung therapeutischen Vorgehens konsequent und notwendig. Wenn gegenüber Praktikern dann manchmal betont wird, selbstverständlich würde das Vorgehen in der normalen Praxis dem einzelnen Patienten angepasst, dann ist das klinisch vernünftig, aber es müsste dazu gesagt werden, dass dann die Logik der experimentell-kausalen Begründung nicht mehr funktioniert wie postuliert.

Auf Aspekte der Qualitätssicherung wird in Kap. 2.8 eingegangen. Die erwähnten Marketinggesichtspunkte betreffen vor allem zwei Punkte – das Marketing von PsychotherapiePsychotherapieMarketing generell und das Marketing einzelner Ansätze:
Das Marketing von Psychotherapie generell liegt u. a. der Initiative der APA mit einer Task Force für „empirically validated (bzw. supported) treatments“ (Hahlweg 1995) zugrunde: Es wurde befürchtet, dass Psychopharmaka Psychotherapie von einem durch Sparmaßnahmen und laienhafte Kenntnisse der Behandlung psychischer Störungen gezeichneten Markt verdrängen würden, wenn nicht Psychotherapie als etwas ebenso Standardisier- und Berechenbares verkauft würde wie Psychopharmaka: eine Einheit Psychotherapie wie eine Einheit Prosac, in Austin oder London genau gleich berechenbar wirksam wie in Pittsburgh. Das ist für viele verständlicherweise eine attraktive Vorstellung, weil sie hülfe, eine komplexe Thematik zu vereinfachen.
Das Marketing einzelner Ansätze ist insofern betroffen, als es zum genauen Anwenden eines Vorgehens nicht reicht, es einmal z. B. in einem Workshop gelernt zu haben. Man sollte vielmehr das Manual in der Haus- bzw. Praxisbibliothek stehen haben, um sich periodisch zu vergewissern, dass sich nicht Idiosynkrasien gebildet haben, man sollte sich vom Originalvertreter des Ansatzes oder einer lizenzierten Person anlernen und supervidieren lassen usw. Das ist für Entwickler eines Ansatzes nicht nur kommerziell interessant (Kap. 42), es bietet auch die Möglichkeit, darüber zu wachen, dass die Entwicklung unkontrollierter und potenziell rufschädigender Derivate unterbleibt; es können sich interessante Forschungskooperationen ergeben usw.

Resümee

Zusammenfassend lässt sich also sagen: Mehrere Faktoren wirken in die Richtung, dass für psychotherapeutisches Handeln ein Modell der Anwendung von (möglichst weitgehend standardisierten) Techniken präferiert wird. Die Frage ist, ob ein solches Modell realistisch ist und unter welchen Voraussetzungen es wirklich das nützlichste ist. Nach unserer Auffassung ist es nur eingeschränkt realistisch, und unter vielen Voraussetzungen erscheint ein anderes Handlungsmodell als nützlicher.

PsychotherapieNeukonstruktionsmodellTherapeutisches HandelnNeukonstruktionsmodellDieses Handlungsmodell, das Caspar und Grawe (1992) „NeukonstruktionsmodellNeukonstruktionsmodell genannt haben, geht davon aus, dass beim therapeutischen Handeln immer mehrere Aspekte gleichzeitig berücksichtigt werden, und zwar sowohl deskriptiv (tatsächlich) als auch präskriptiv, sowohl bei gelungenem als auch misslungenem Handeln. Therapeutisches HandelnDeterminantenTechnikDie „Technik“, die bei den meisten Konzepten explizit im Vordergrund steht, aber auch die therapeutische Beziehung und andere Aspekte bestimmen jeweils nur einen Teil der Prämissen des Vorgehens. Man kann zwar bei der Beschreibung eines Vorgehens abstrahieren und vieles zu „Angstexposition“, „Übertragungsdeutung“ etc. zusammenfassen. Genauer betrachtet sehen aber z. B. verschiedene Angstexpositionen recht unterschiedlich aus. Sie können in sehr unterschiedliche Kontexte eingebettet sein, und davon hängt wahrscheinlich auch ab, wie wirksam sie sind.
Wenn bei der Planung von ExpositionsübungenExpositionstherapiePlanung die relevanten technischen Regeln befolgt werden, bleibt dadurch noch vieles unterbestimmt. Beispielsweise bleiben FreiheitsgradePsychotherapieStandardtechnikenFreiheitsgrade in der genauen Ablaufplanung, der Beziehungsgestaltung, in den Themen, die auf dem Weg zu einer Exposition besprochen werden, in den Kognitionen und sonstigen Aspekten, die herausgearbeitet werden u. v. m. Diese können beliebig gefüllt werden. Ein Therapeut kann z. B. auf dem Weg zur Übung eher schweigsam sein, wenn es ihm auch sonst schwerfällt, Smalltalk zu machen, oder wenn er Mühe damit hat, dass bei einer gemeinsamen Auto- oder Straßenbahnfahrt die Distanz zum Patienten nicht mehr so klar ist. Er kann aber auch von eigenen Angsterfahrungen berichten oder von seinem letzten Urlaub, einfach, weil das auf unverbindliche Art Spannung reduzieren kann. Er kann aber auch gezielt die Zeit zum Explorieren systemischer Zusammenhänge für die Angst nutzen oder Informationen zu einem zweiten Problem des Patienten einholen, das als Nächstes angegangen werden soll; er kann sich gezielt ressourcenorientiert zu Themen erkundigen, von denen er weiß, dass sie den Patienten positiv beschäftigen u. a. m. Alles ist mit der Technik im engeren Sinn vereinbar, aber es ist wohl unmittelbar plausibel, dass die einen Varianten im Gesamt der Haupt- und Nebenwirkungen günstiger sind als die anderen. Welche und in welchem Maße hängt auch von den individuellen Voraussetzungen des Patienten ab.
Therapeutisches HandelnUnterbestimmtheitDie Vorstellung von der Unterbestimmtheit des therapeutischen Vorgehens durch die Technik im engeren Sinn ist zentral. Wie Abb. 2.1 illustriert, ist das Vorgehen nicht nur durch technische, sondern auch durch Beziehungs- und andere Aspekte unterbestimmt, wenn man allein von ihnen ausginge. Dadurch ist es ja möglich, dass wir beim konkreten Vorgehen problemlos verschiedene Modelle oder Aspekte berücksichtigen können und dass verschiedene persönlich geprägte therapeutische Stile möglich sind. Dieselbe Technik kann z. B. direktiver oder weniger direktiv eingebracht werden, Komorbidität kann mehr oder weniger Einfluss nehmen, oder Gender- (Kap. 28), Ressourcen- (Grawe und Grawe-Gerber 1999) und weitere Aspekte können fortlaufend berücksichtigt werden oder auch nicht.
Wir gehen davon aus, dass über die Technik im engeren Sinn hinaus ohnehin eine Vielzahl von Aspekten Einfluss nimmt, ob der Therapeut sich dessen bewusst ist oder nicht. Insofern ist das hier vertretene „PsychotherapieNeukonstruktionsmodellTherapeutisches HandelnNeukonstruktionsmodellNeukonstruktionsmodell“ oder „Modell des mehrfachbestimmten TherapeutenverhaltensTherapeutisches Handelnmehrfachbestimmtes“ nicht besonders originell: Es macht nur explizit, was erfahrene Therapeuten ohnehin tun. Es liegt allerdings nahe vorzusehen, dass diese Berücksichtigung weiterer Aspekte bewusst und gezielt erfolgen soll. So können die Voraussetzungen des individuellen Patienten und der konkreten Situation am besten zugunsten einer optimalen Bilanz von Haupt- und Nebenwirkungen genutzt werden; bei einem weniger bewussten Füllen der Unterbestimmtheit bliebe dies dem Zufall bzw. der reinen Intuition überlassen.
PsychotherapiemanualisierteMan kann auch weiter gehen: Manche Aspekte sind in Manualen bestimmt, weil man insbesondere weniger erfahrenen Therapeuten, die sich schwerer damit tunTherapeutisches HandelnUnterbestimmtheit, Unterbestimmtheit mühelos und selbstverständlich auf ihre Art zu füllen, Hilfen geben will. Das heißt aber nicht, dass die entsprechenden Anweisungen jeweils im Hinblick auf Alternativen gut reflektiert, geschweige denn evaluiert sind. Sie sind bestimmt durch persönliche Präferenzen der Entwickler von Ansätzen, durch Merkmale der Klientel, an der sie entwickelt wurden, und weitere Faktoren, von denen typischerweise allenfalls ein Teil explizit gemacht wird. Ein optimales ManualTherapiemanualeKann-/Muss-Vorschriften würde kenntlich machen, bei welchen konkreten Anweisungen es sich nur um unverbindliche Hilfen und bei welchen es sich um zwingende Vorschriften handelt und unter welchen genauen Voraussetzungen sie gelten oder nicht. Die systematische Desensibilisierung, bei der früh und mit negativem Ergebnis hinterfragt wurde, in welchem Maße Hierarchisierung und Entspannung (durchaus zentrale Bestandteile des Vorgehens!) tatsächlich notwendig sind, ist ein gutes Beispiel für ein solches Hinterfragen.
Für den Nutzer würde durch solche Präzisierungen unmittelbar erkennbar, wo er Freiheitsgrade hat und wo nicht. Auch wenn Manualentwickler einige Schritte in eine solche Richtung leicht gehen könnten, wäre ein vollständiges empirisch fundiertes Unterscheiden und Kenntlichmachen von Muss- und Kann-Vorschriften sehr viel aufwendiger als das Entwickeln heute üblicher Manuale. Dennoch scheint es auf der Basis einer verstärkten Diskussion prinzipiengeleiteter Therapie heute vernünftig zu fordern, dass in Manualen jeweils auch die dahinterstehenden Prinzipien expliziert werden und dass Autoren – wenn auch auf unvollständiger empirischer Basis – deutlich machen, was sie für Muss-Vorschriften halten und was eher den Charakter hilfreicher, aber letztlich unverbindlicher Ratschläge hat. Das Modell des mehrfachbestimmten therapeutischen Handelns hat dann den Stellenwert eines allgemeinen Rahmenmodells, demzufolge Abweichungen von wörtlichen Manualen kein Fehler, sondern in höchstem Maße indiziert sind, wenn die Umstände bei einem konkreten Patienten dies nahelegen.
Das, was wir hier als „AnwendungsmodellTherapeutisches HandelnAnwendungsmodell“ bezeichnet und kritisiert haben, erscheint so gesehen immerhin als erste, relativ grobe Annäherung an das, was geschieht, und an das, was geschehen sollte, wenn das Ziel eine für den einzelnen Patienten optimierte Therapie ist. Sie hat wie viele vereinfachende Annäherungen den Vorteil, zumindest zunächst relativ einfach zu sein. Dies könnte gerade für Darstellungen des Vorgehens gegenüber Patienten und für Therapeuten-Anfänger oder Behandler, deren Behandlung psychischer Störungen nur zu einem kleinen Teil aus Psychotherapie besteht, von Vorteil sein. Ob dies wirklich so ist, ist eine derzeit nur ansatzweise zu beantwortende empirische Frage. Hinweise darauf, dass ein engeres Modell nachteilig sein könnte, gibt es einige. Etliche Hinweise finden sich im Abschnitt zur störungsspezifischen Psychotherapie. Den Befürchtungen, dass Anfänger-Therapeuten durch komplexere Modelle überfordert sein könnten, kann mit Erfahrungen und hohen erreichten Behandlungseffektstärken bei Therapeuten im Berner Ausbildungsprogramm nach Grawe und Caspar (grosse Holtforth et al. 2008) entgegnet werden. Keine systematischen Untersuchungen, aber gute Erfahrungen liegen mit dem Erklären recht komplexer (z. B. neuronaler Netzwerk-)Modelle gegenüber Patienten vor, sofern dies in angepasster Form geschieht (z. B. mit einer Metapher der „Spannungslandschaft“; Caspar 1998, s. auch Kap. 1).
PsychotherapieNeukonstruktionsmodellTherapeutisches HandelnNeukonstruktionsmodellWie sieht nun die als „Neukonstruktionsmodell“ bezeichnete Alternative zum „Anwendungsmodell“ aus? Es wird davon ausgegangen, dass beim therapeutischen Handeln, wie in Abb. 2.2 veranschaulicht, fortlaufend eine Vielzahl von Aspekten berücksichtigt wird. Es gibt unterschiedliche Arten von Problemen und unterschiedliche Arten, Probleme zu lösen. Welche Art der Problemlösung zu den besten Ergebnissen führt, hängt von der Art der Probleme ab. Handelt es sich um eine beschränkte Zahl relativ einfacher „hard constraints“, dann ist es sinnvoll, diese entweder einzeln sequenziell oder kombiniert zu berücksichtigen. Eine sequenzielle Lösung liegt beim sukzessiven Anwenden jeweils eines Manuals im Fall von Komorbidität vor. Ein Beispiel für eine Berücksichtigung von Kombinationen von Ausgangsmerkmalen wäre, wenn man für Angstpatienten ohne bzw. mit verschiedenen Persönlichkeitsstörungen jeweils ein spezifisches manualisiertes Vorgehen erarbeiten und ausführen würde.
Ist das Gesamtproblem aber durch eine Vielzahl von möglicherweise sogar dynamischen „soft constraints“ gekennzeichnet, dann erweist sich grundsätzlich ein Prozess als geeigneter, der ein gleichzeitiges, konzertiertes Berücksichtigen der relevanten Aspekte („parallel multiple constraint satisfaction“) vorsieht. Das gilt nicht nur für psychische, sondern auch für rein technische Probleme. Beispiele sind die Verkehrssteuerung oder die Steuerung von Fotoapparaten mit einer auf die Verarbeitung multipler „soft constraints“ zugeschnittenen Entscheidungslogik (Fuzzy Logic).
Die oben als relevant dargestellten Aspekte werden im Prinzip alle berücksichtigt; das Gewicht, mit dem jeder Bereich einen Teil des Handlungskonstruktionsprozesses bestimmt, ist aber variabel. Wo therapeutisches Handeln durch alle anderen Aspektbereiche unterbestimmt istTherapeutisches HandelnUnterbestimmtheit, kann es problemlos durch den gerade relevanten Aspekt bestimmt werden, sofern dies nicht wieder Nebenwirkungen auf andere Aspekte hat. Solche Situationen kommen vor, häufiger ist jedoch, dass mehrere Aspekte sozusagen gleichzeitig um Einfluss ringen und berücksichtigt werden müssen. Wenn z. B. mit Patienten mit starken Kontrollbedürfnissen EntspannungsübungenEntspannungsverfahrenbei starkem Kontrollbedürfnis durchgeführt werden sollen, würde man sie nicht auffordern, die Augen zu schließen (was sie nicht könnten, weil das Aufgabe von Kontrolle bedeutet), sondern z. B. an die Decke zu blicken, und ihnen erlauben, die Augen zu schließen, wenn sie es wollen. Diese Aufforderung ist eine kreative Lösung für den latenten Konflikt zwischen dem Ziel auf der Beziehungsebene, Kontrolle zu überlassen, und dem Ziel auf der Problemlösungsebene, eine Entspannungsübung durchzuführen. Weil es recht viele Patienten mit starken Kontrollbedürfnissen gibt, die Entspannungsübungen machen sollten, wäre es ohne weiteres möglich, die geschilderte Lösung als Standardvariante vorzusehen und sogar auf Wirksamkeit zu untersuchen, sodass Therapeuten in Zukunft nicht mehr ihre Kreativität strapazieren müssen, um Lösungen zu finden. Damit ist aber die Linie zwischen Situationen mit und ohne Standardlösung nur etwas verschoben; es gibt immer noch unendlich viele seltenere Varianten, für die es nicht möglich oder unökonomisch ist, Standardvarianten festzulegen.
Ein weiteres Beispiel ist die Behandlung einer TrichotillomanieTrichotillomanietherapeutische Beziehung bei einer Patientin mit starken Autonomiebedürfnissen in der Therapiebeziehung: Eigentlich wäre ein Programm mit strikter Kontrolle indiziert gewesen, was aber nicht mit ihren interaktionellen Bedürfnissen vereinbar war. Eine perfekte Lösung wurde nicht gefunden: Es wurde mit der Patientin darüber metakommuniziert, dass man wohl „suboptimal“ vorgehen und sie bitten müsse, so viel Kontrolle zuzulassen bzw. anzufordern, wie sie gerade noch vertrüge. Ein allgemeines Modell dafür, wie durch Prinzipien der „Motivorientierten BeziehungsgestaltungTherapeutische Beziehungmotivorientierte GestaltungBeziehungsgestaltungmotivorientierteMotivorientierte Beziehungsgestaltung“, die im therapeutischen Handeln fortlaufend zu berücksichtigen sind, die Voraussetzungen für ein Angehen der Probleme geschaffen und erhalten werden können, findet sich in Kap. 4 sowie bei Grawe (1992, 1998; Grawe et al. 1996) und Caspar (2007, 2008).
Um die Berücksichtigung welcher Aspekte geht es nun?
Die Aspekte in Abb. 2.2 können hier nur knapp erläutert werden. Im Vordergrund steht normalerweise das Hauptproblem Therapeutisches HandelnHauptproblem des Patientendes PatientenPsychische StörungenHauptproblem, oft, aber nicht immer eine psychische Störung, die etwa nach DSM-5 eingeordnet werden kann. Häufig kommen weitere Probleme – sehr oft in enger Wechselwirkung miteinander – dazu, sodass es irreführend wäre, in einem additiven Sinn von „KomorbiditätPsychische StörungenKomorbiditätKomorbidität“ zu sprechen (Caspar und Grawe 1996). Was bei kategorialer Diagnostik als Komorbidität erscheint – vom Wort her: „verschiedene (abgrenzbare) morbi = Krankheiten nebeneinander“ – ist meist ein enger wechselseitiger Bezug von Störungen oder Aspekten einer Störung untereinander. Also nicht: eine Depression neben einer Angst, sondern eine (z. B. mit Lewinsohns Verstärkerverlusthypothese erklärbare) Depression als Folge eines agoraphobischen Rückzugs. Nicht: eine soziale Phobie neben einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, sondern die Phobie als Mittel der Nähe-Distanz-Regulierung bei einem Menschen, der damit Schwierigkeiten hat usw.

Merke

Eine Behandlung von Störung um Störung nacheinander, als gäbe es die jeweils andere nicht, erscheint viel seltener indiziert als ein zugeschnittenes Vorgehen, das mehrere Probleme gleichzeitig berücksichtigt, auch wenn oft nicht alles gleichzeitig gezielt behandelt werden kann (s. auch Kap. 7).

Die Möglichkeiten und Grenzen des Patienten in der Therapiebeziehung, dem nachweislich wichtigsten Faktor in der Psychotherapie, hängen teils, aber nicht nur, mit den deklarierten Problemen zusammen.1

1

Weitere Wechselwirkungen sind der Übersichtlichkeit zuliebe in der Abbildung nicht mehr angedeutet.

Probleme, Voraussetzungen in Bezug auf die Therapiebeziehung und Ressourcen eines Patienten sollten in einer individuellen Fallkonzeption aufbereitet und in einen systematischen Zusammenhang gebracht werden. Für das Entwickeln von FallkonzeptionenFallkonzeptionenModelle liegen verschiedene Modelle mit verschiedenem Hintergrund vor (Caspar 1996; Eells 2006). Aus den Fallkonzeptionen ergibt sich, welche Änderungen grundsätzlich erwünscht sind (aber noch nicht, mit welchen Mitteln das zu erreichen ist). Die Fallkonzeption ist zudem der Hintergrund für Überlegungen, welche Nebenwirkungen von therapeutischen Interventionen zu erwarten sind.
Persönliche VoraussetzungenPsychotherapeut(en)Voraussetzungen, TherapieergebnisseTherapeutisches HandelnTherapeutenvoraussetzungen des Therapeuten, die in der professionellen und privaten Lern- und Beziehungsgeschichte erworben wurden, bestimmen ebenfalls nachweislich einen großen Teil der TherapieergebnisseTherapieerfolgErgebnisvarianzTherapeutenmerkmale. Das ist bei der Handlungskonstruktion a priori zu berücksichtigen: Therapeuten verfügen u. U. aufgrund ihrer privaten Lerngeschichte über besonders gute Fähigkeiten, die für einen Patienten von spezifischer Bedeutung sein können; zum Wesen der einen passen bestimmte Techniken, zu anderen weniger; sie haben sich bestimmte Konzepte oder Vorgehensweisen angeeignet oder nicht usw. Der Person des Therapeuten wird in den kommenden Jahren ganz sicher mehr Beachtung geschenkt werden (Hill und Castonguay, im Druck).
Das Kästchen AlltagswissenPsychotherapeut(en)Alltagswissen soll andeuten, dass ein Therapeut natürlich nicht nur professionelles Wissen einbringt, und nicht zuletzt ist es für die Therapiebeziehung in der Regel gut, wenn ein Patient den Eindruck gewinnt, ein Therapeut stehe mit beiden Beinen auf dem Boden. Mit grundlagenwissenschaftlichen Konzepten sind störungsübergreifendes fachliches GrundlagenwissenPsychotherapeut(en)Grundlagenwissen (z. B. Wissen über das Zusammenwirken von Kognitionen, Emotionen und Neurobiologie) oder grundsätzliche Modelle von Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen gemeint. Allgemeine ätiologische Konzepte sind z. B. störungsübergreifende Stress- oder Risikofaktorenmodelle oder allgemeine neurobiologische Konzepte. Störungsspezifische ätiologische Konzepte bedürfen keiner weiteren Erläuterung: Es ist selbstverständlich, dass sie auch bei einem individualisierten, neu konstruierten Vorgehen ein großes Gewicht haben können.
TherapiemanualeTherapiemanualetherapeutisches HandelnTherapeutisches Handelnmanualisiertes liefern meist störungsorientiert empirisch gestützte Prototypen, „wie man vorgehen könnte“, und damit zentrale Prämissen im Konstruktionsprozess. Ihr relatives Gewicht ist größer, wenn Therapeuten noch unerfahren sind, wenn eine bestimmte Störung ganz im Vordergrund steht und komplizierende Faktoren fehlen. Dann kann das therapeutische Vorgehen fast 1 : 1 dem in einem Manual Beschriebenen entsprechen. Der hier vorgeschlagene allgemeinere Ansatz, der an den Grenzen einer psychischen Störung nicht Halt macht, ist deshalb absolut kompatibel mit einem sehr weitgehenden Nutzen störungsspezifischer Ansätze.
Mit umschriebenen Therapiemethoden sind allgemeine Methoden wie z. B. hypnotherapeutische Techniken oder Rollenspiele oder selbstwertfördernde Interventionen gemeint, die für verschiedene Störungen eingesetzt werden können.
RessourcenRessourcenDefinition umfassen alles, was der Patient zur Realisierung seiner Bedürfnisse nutzen kann, also Fähigkeiten und Kenntnisse, durchaus auch materielle Ressourcen, Menschen in seiner Umgebung, die dazu beitragen können u. a. m. Es kann für therapeutische Schritte entscheidend sein, dass sie an motivationalen Ressourcen angeknüpft werden; und ob ein Patient, bei dem die Veränderung auf der Kippe steht, diese schafft, kann davon abhängen, ob wichtige Ressourcen des Patienten (z. B. die Fähigkeit, strukturiert zu arbeiten, oder die Kreativität) auch in der Therapie gut genutzt werden. Ob problemaktivierende Interventionen einen positiven Effekt haben, hängt stark davon ab, ob es dem Therapeuten gelingt, gleichzeitig Ressourcen des Patienten zu aktivieren (Gassmann und Grawe 2006). Das ist im Übrigen ein gutes Beispiel für die Wichtigkeit der Gleichzeitigkeit: Nicht einmal problem-, ein andermal ressourcenaktivierend vorgehen, sondern die für Veränderungsprozesse meist unerlässliche Problemaktivierung auf eine Art und Weise betreiben, die gleichzeitig die Ressourcen des Patienten anspricht.
Die RahmenbedingungenTherapeutisches HandelnRahmenbedingungen können in unterstützende, aber auch hemmende Richtung entscheidend sein. Für interaktionell oder von der Art des zu behandelnden Problems her schwierige Patienten kann es z. B. entscheidend sein, dass in einer Institution mehrere Therapeuten zur Verfügung stehen und der Passendste zugeteilt werden kann. Ein Negativbeispiel sind Verhaltenstherapeuten, die gut in Expositionsverfahren ausgebildet sind und auch vom guten Ruf der Verhaltenstherapie, der nicht zuletzt mit der Wirksamkeit solcher Methoden zusammenhängt, profitieren, es dann für konkrete Angstpatienten organisatorisch aber doch nicht einrichten können, sich in ihrer Praxis für mehrstündige Expositionsübungen freizumachen.
Schließlich, vor allem für Anfänger wichtig, können Instruktionen aus der SupervisionTherapeutisches HandelnSupervisionSupervision – in der Regel auf die vorgenannten Aspekte bezogen – eine ganz eigenständige Bedeutung im Handlungskonstruktionsprozess haben („Ich muss unbedingt sicherstellen, dass der Supervisor das … nicht mehr kritisiert!“).
Die Anforderungen, die sich aus einem solchen Modell therapeutischen Handelns ergeben, sind komplexer als diejenigen eines „Anwendungsmodells“, was nicht heißt, dass unerfahrene Therapeuten dies nicht bewältigen könnten. Das zeigen Erfahrungen und Ergebnisse an Ausbildungsinstitutionen, die nach einem solchen Modell arbeiten. Es ist aber wichtig zu sehen, dass nicht alle Aspekte bei jedem Patienten und zu jeder Zeit gleich wichtig sind. Es gibt glücklicherweise in der Therapiebeziehung einfache Patienten, solche mit Störungen, die genau dem Lehrbuch entsprechen, unproblematische systemische Kontexte u. a. m. Wenn wegen des geringen Erfahrungsstandes des Therapeuten die Störung und ein manualisiertes Vorgehen ganz im Vordergrund stehen, ist es verstärkt die Aufgabe von Supervisoren, darauf zu achten, dass auch die anderen Aspekte zu ihrem Recht kommen, und obwohl es Patienten gibt, bei denen der Therapieerfolg an einem seidenen Faden hängt und kaum Fehler verträgt, gibt es auch die anderen, die von deutlich suboptimalen Therapien profitieren. Diesen Eindruck haben wohl alle Therapeuten gelegentlich, wenn Patienten von früheren Therapien berichten: Man kann aufgrund des geschilderten Vorgehens gar nicht begreifen, wie eine solche Therapie wirken sollte, und doch wurden zumindest Teilerfolge erzielt. Die Gruppe der schwierigen PatientenPatient(en)schwieriger (wie z. B. Borderline- oder chronisch-depressive Patienten, aber auch solche mit bestimmten von der Störung unabhängigen Merkmalen) braucht zweifellos mehr Aufmerksamkeit, Vorbereitung, Super- und Intervision, Reflexion und eine konzeptuelle Basis dafür. Bei den einfacheren käme man vielleicht mit einfacheren Modellen oder reiner Intuition aus. Grundlegenden Modellen von Psychotherapie sollte aber auch bei etwas schwierigeren Therapien nicht der Atem ausgehen.
Wenn Psychotherapien aufgrund eines solchen Modells variabler werden, stellt sich natürlich die Frage, ob sie überhaupt entsprechend den Anforderungen an ESTs auf ihre Wirkung untersucht werden können. In den APA-Anforderungen (Kap. 2.1) ist zwingend eine Manualisierung vorgesehen. Nach unserer Auffassung ist das jedoch zu eng.

Merke

Die Forderung, dass genau bekannt sein muss, wie innerhalb einer Therapiebedingung vorgegangen wurde, ist zwar richtig. Nicht richtig ist jedoch, dass der einzige Weg dazu die Manualisierung (präskriptive enge Festlegung) mit Kontrolle der Adhärenz ist. Es können durchaus auch einige Prinzipien klar festgelegt werden, die sich zwischen verschiedenen Behandlungsbedingungen unterscheiden, und dann kann deskriptiv mit Mitteln der Prozessforschung genau beschrieben werden, wie in den Therapien tatsächlich vorgegangen wurde. Auch so weiß man anschließend, wie Therapien in den einzelnen Bedingungen aussahen (Kap. 43).

Ein Beispiel dafür ist die Studie von Grawe, Caspar und Ambühl (1990): Systematisch variiert wurde hier die Art der Fallkonzeption, ohne dass das technische Vorgehen genau vorgegeben wurde. Dieses sollte sich ja aus den Fallkonzeptionen ergeben. Unterschiede, die man bei genauer Untersuchung der konkreten Therapien fand (wie die Verwendung eines viel weiteren Spektrums an Techniken in der einen Therapiebedingung), wurden dann als Konsequenz der Unterschiedlichkeit der Fallkonzeptionen aufgefasst, mussten aber natürlich beschrieben werden.

Psychotherapieforschung und Qualitätssicherung

PsychotherapieforschungQualitätssicherungÜber Psychotherapieforschung wurde bereits viel geschrieben und es kommt in rasantem Tempo mehr hinzu. Die Ansichten, was angemessene Psychotherapieforschung ist und wie dabei konkret vorzugehen ist, variieren stark. Darauf wird in Kap. 43 differenzierter eingegangen.
PsychotherapiePsychotherapieWirksamkeitsnachweise ist, wie bereits in der Einleitung betont wurde, insgesamt ein Erfolgsunternehmen. Vielen Menschen mit psychischen Problemen kann wirksam geholfen werden. Effekte beziehen sich dabei nicht nur auf die Beseitigung von Symptomen: Psychotherapie hilft auch, besser im Leben zurechtzukommen, sie reduziert den Aufwand auch für somatisch-medizinische Versorgung, und all dies dauerhaft. Die ErfolgsratenPsychotherapieEffektstärken – je nach Störung und Untersuchung 45, 60 bis 85 % – lassen durchaus weitere Steigerungen wünschenswert erscheinen, und jeder Mensch, dem Psychotherapie trotz Versuchen nicht hilft, ist persönlich zu 100 % vom Misserfolg betroffen. Wenn man aber Effektstärken aus dem somatisch-medizinischen Bereich oder auch Effektstärken für Psychopharmaka zum Maßstab nimmt, muss Psychotherapie sich nicht verstecken, schon gar nicht, wenn auch Nebenwirkungen und Dauerhaftigkeit von Effekten betrachtet werden.
Die Entwicklung störungsspezifischerStörungsspezifische PsychotherapieWirksamkeit VorgehensweisenPsychotherapiestörungsspezifische hat noch einmal einen Schub an Wirksamkeit und Ausweitung des Indikationsspektrums gebracht. Das wird in diesem Buch in den einzelnen störungsbezogenen Kapiteln dargestellt. Auch bei Gruppen, die für nicht oder nur eingeschränkt behandelbar gehalten wurden (wie alte Patienten oder solche mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen) werden mittlerweile gute oder zumindest so hohe Effekte erreicht, dass Psychotherapie lohnend oder gar als Mittel der Wahl erscheint. In vielen Bereichen geht es jetzt vor allem um die Optimierung des Vorgehens, in anderen darum, weiteren schwierigen Gruppen Wege zu öffnen. Beides ist Anlass, verstärkt Konzepte grundsätzlich zu überdenken, aber auch, durch Prozessforschung genauer herauszufinden, wie PsychotherapiePsychotherapieProzessforschung wirkt. Es wird ja immer schwerer, Effekte und Anwendungsspektrum von Psychotherapie weiter zu steigern bzw. zu erweitern, und ohne vertiefte Einsicht in die Wirkweise wäre dies noch einmal schwieriger. Die Prozessforschung hat aber seit fast zwei Dekaden unter der Einseitigkeit des Interesses und der Förderung zugunsten von Effectiveness-Forschung im Rahmen der Initiative für ESTs und die in diesem Zusammenhang favorisierten RCTs gelitten. Die dahinterstehende Logik wurde bereits in Kap. 2.7 diskutiert.
Laufende QualitätssicherungPsychotherapieQualitätssicherung(smaßnahmen)Qualitätssicherung wurde als ein zentrales Merkmal professioneller Psychotherapie bezeichnet.2

2

Für die Begrifflichkeiten – Abgrenzung Qualitätssicherung, -monitoring und -management etc. – wird auf die spezialisierte Literatur verwiesen (Laireiter und Vogel 1998; Linster et al. 2005).

Das Gesetz sieht sie in Deutschland vor; Modelle mit Biss werden aber erst allmählich erarbeitet und vor allem durch die Psychotherapeuten- und Ärztekammern und eigentlich auch – de facto aber notorisch wenig – durch die Kassenärztlichen Vereinigungen umgesetzt. Unter anderem wird auch darauf hingewiesen, dass es nicht gerechtfertigt sei, von Psychotherapie mehr kostenträchtige Qualitätssicherung zu verlangen als von der Medizin im AllgemeinenQualitätssicherungHemmfaktoren. Das ist zwar grundsätzlich richtig, nach unserer Auffassung aber kein Grund für eine Verweigerungshaltung. Ein weiterer hemmender Faktor ist die Auffassung, Psychotherapie sei zumindest für einige Formen der Qualitätssicherung generell ein ungeeignetes Feld. Psychotherapie sei „nicht messbar“ (was so wohl auch niemand behauptet hat), die direkte Einbeziehung des Patienten als Datenquelle würde einen negativen Einfluss auf die Therapie haben usw.
All diese Einwände sind grundsätzlich ernst zu nehmen, sie sind aber kein ausreichender Grund, Qualitätssicherung abzulehnen, und in vielen Fragen können Lösungen gefunden werden. Ein Beispiel ist der Grundsatz, dass Vertreter jeder Therapieform die Möglichkeit haben sollten, auf Messmitteln zu bestehen, die nach ihrer Auffassung ein faires Erfassen der Möglichkeiten und Vorteile eines Ansatzes gewährleisten können, d. h. dass anders als in vergleichenden wissenschaftlichen Studien Messmittel nicht unbedingt identisch sein müssen: Es müssen aber „funktionale Äquivalente“ vorliegen, d. h. in irgendeiner vertretbaren Weise muss z. B. bei allen Therapien die Einschätzung der Prozessqualität, der Veränderungen bzgl. der Symptomatik usw. auch durch den Patienten erfasst werden. Es besteht tatsächlich die Gefahr, dass durch Nicht-Sachverständige Lösungen aufoktroyiert und praktisch umgesetzt werden, die dem Gegenstand Psychotherapie unangemessen sind. Wer das befürchtet, sollte sich möglichst aktiv an der Diskussion und an der Installation angemessener Prozeduren beteiligen, um schlechten Lösungen zuvorzukommen.

Merke

Dass ein laufendes Verfolgen der Entwicklung in Psychotherapien auch mit quantitativen Messmitteln nicht nur der Kontrolle und Legitimation, sondern auch der Verbesserung der Therapien dienen kann, wurde vor allem durch Lambert et al. (2002) eindrucksvoll belegt. Bei gut laufenden Therapien kann sich ein Therapeut dadurch Bestätigung holen, bei schlecht laufenden werden die Erfolgschancen durch rechtzeitigen Hinweis auf Probleme deutlich erhöht.

QualitätssicherungVorteileEin klarer Vorteil einer ernst zu nehmenden Qualitätssicherung könnte auch eine Entspannung in der nach wie vor heftigen Diskussion darum sein, welche Therapieansätze unter berufs- und sozialrechtlichen Gesichtspunkten zugelassen werden sollen. Die Diskussion ist derzeit durch eine wissenschaftlich nicht zu rechtfertigende Einseitigkeit in der Betonung der Frage der richtigen Methode geprägt und belastet. Dabei können eine Ausbildung in und ein Sich-Berufen auf einen im Durchschnitt wirksamen Therapieansatz mit einer nicht wirklich griffigen Kontrolle durch Anträge und Gutachter dem Patienten und den Versicherungen eine gute Ergebnisqualität garantieren. Andere Faktoren, die nachweislich große Teile der Ergebnisvarianz bestimmen, wie die Therapiebeziehung, werden zu wenig berücksichtigt. Ein laufendes Verfolgen der Ergebnisqualität würde die Lasten in der Rechtfertigung für PsychotherapienPsychotherapieRechtfertigung etwas gleichmäßiger verteilen: Wie immer der Therapeut (ohne zu mogeln und mit einem Minimum an unabsichtlicher Verzerrung) gute Ergebnisse erreicht, sollte dies in der Prognose, ob er auch mit künftigen Patienten wahrscheinlich Erfolg haben wird, ein größeres Gewicht haben, als das heute im Versorgungssystem der Fall ist.
Schließlich sei bemerkt: Wenn man von der Vorstellung, man könne ESTs einfach anwenden und auf diesem Wege gesicherte Erfolgsaussichten reklamieren, abweicht, wenn man flexibler vorgehen will, muss dies in Verbindung mit besonderen Verpflichtungen im laufenden Monitoring von Prozessen und Ergebnissen einhergehen. Wird ein solches Monitoring konsequent realisiert, sollten den Therapeuten aber konsequenterweise auch größere Freiheitsgrade eingeräumtPsychotherapieStandardtechnikenFreiheitsgrade werden.

Chancen und Grenzen störungsspezifischer Psychotherapie

Störungsspezifische PsychotherapieGrenzenStörungsspezifische PsychotherapieChancenDass beim Planen und Durchführen von Psychotherapie seit jeher die Störung berücksichtigt wurde, wurde bereits hervorgehoben. Dennoch überwog vor allem bei psychodynamischen und humanistischen Therapieansätzen lange Zeit das Allgemeine, und auch in der Verhaltenstherapie wurde zwar in Abhängigkeit von der Störung unterschiedlich vorgegangen, es wurde aber andererseits auch explizit dagegen argumentiert, der Diagnose zulasten der individuellen Fallkonzeption zu viel Gewicht zu geben.
Die Überlegungen zu diesem Thema knüpfen an der Sicht psychischer Störungen an, die in diesem Buch in einem eigenen Beitrag dargestellt ist (Kap. 1). Es wird dort vertreten, dass es als Basis für angemessene Behandlungen essenziell ist, das jeweils Spezielle an einzelnen Störungen herauszuarbeiten und diesem sowohl in ätiologischen Erklärungen wie auch in störungsspezifischen Behandlungstechniken Rechnung zu tragen. Gleichzeitig sollte anerkannt werden, dass Störungen nicht immer einfach voneinander abzugrenzen sind, dass Patienten nicht immer leicht zu Diagnosen passen, dass Komorbidität häufig ist und dass es schließlich behandlungsrelevante Probleme gibt, die zu keiner der gängigen Diagnosen passen. Dem trägt das in Kap. 2.7 erläuterte Modell für therapeutisches Handeln Rechnung. Hier geht es darum, Möglichkeiten und Grenzen störungsspezifischer Therapie explizit zu diskutieren.
Dass allgemeine Ansätze, die das Besondere an einzelnen psychischen Störungen nicht berücksichtigenStörungsspezifische PsychotherapieDefinition, überholt sind, dürfte heute weitgehend Konsens sein. Unter störungsspezifischer Therapie werden hier Ansätze verstanden, die ganz auf die Karte des Spezifischen setzen. Typischerweise wird ein bestimmtes störungsspezifisches Ätiologiekonzept in den Vordergrund gestellt, aus dem therapeutische Vorgehensweisen abgeleitet werden. Auch dem Patienten wird dieses Modell vermittelt. Meist wird auch eine bestimmte Form einer Störung in den Vordergrund gestellt. Es wird aufgrund von Symptomen die betreffende Diagnose gestellt, und dann ist eigentlich mit kleineren Anpassungen an den einzelnen Patienten schon klar, wie behandelt werden muss. Das ist kein Zufall: Abgesehen davon, dass Reduktion von Komplexität Ansätze immer auch attraktiv und nützlich macht, ist eine Reduktion der Variation im therapeutischen Vorgehen und dessen Beschreibung in einem Manual nach gängigen Vorstellungen Voraussetzung für die Durchführung von Wirksamkeitsstudien (s. o. und Kap. 43). Die Entwickler von Ansätzen haben danach gar keine Wahl, ob sie so vorgehen wollen oder nicht.
KomorbiditätenKomorbiditätStichprobenhomogenität, welche die Homogenität der Stichprobe erkennbar einschränken, werden zwar teilweise erwähnt, es wird jedoch kaum elaboriert, wie damit umzugehen ist. Für die Gestaltung der Therapiebeziehung werden teils störungsspezifische Hinweise gegeben, im Vergleich zu den inhaltlich-technischen Aspekten (wenn man das überhaupt so abgrenzen kann) haben Konzepte zur Beziehungsgestaltung aber relativ wenig Gewicht. Beispiele für solche Ansätze sind Barlow (1988) sowie Margraf und Schneider (1989) für Panikstörungen, Reinecker (1998) für Zwangsstörungen, Rief und Hiller (1992) für somatoforme Störungen oder Linehan (1996) für die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Letzterer Ansatz stellt insofern eine Ausnahme dar, als der Beziehung – veranlasst durch die besondere Bedeutung der Therapiebeziehung bei Borderline-Patienten – störungsspezifisch besonders viel Aufmerksamkeit gewidmet wird. Die Konzentration auf das Spezifische ist dabei, auch wenn wir das hier letztlich kritisch diskutieren, nicht als Mangel anzusehen – es ist Programm. Fiedler (1997) fordert, die Störungsdiagnose so weitgehend in den Vordergrund zu stellen, dass die Bedeutung eines Kernstücks der Verhaltenstherapie, die individuelle Verhaltensanalyse, infrage gestellt wird. Berger stellte vor einigen Jahren als DGPPN-Präsident das Störungsspezifische – allerdings im Gegensatz zu einer Orientierung an traditionellen Therapieschulen – in den Vordergrund (Berger 2005). In allen störungsspezifischen Ansätzen haben wir auch Hinweise auf die Bedeutung des Allgemeinen und auf die Bedeutung von Ausnahmen oder weiteren Faktoren gefunden. Die Aufmerksamkeit wird aber ganz eindeutig auf das Störungsspezifische gelenkt.
Auf der Basis des störungsspezifischen Ansatzes wurden viele nützliche Programme erarbeitet, und das findet sich ja auch im störungsspezifischen Teil dieses Buches wieder. Wie im Vorwort zu diesem Band bereits erläutert, weist auch der Titel „Störungsorientierte Psychotherapie“ darauf hin: Es wäre heutzutage unprofessionell, das vorhandene störungsspezifische Wissen nicht zu nutzen und Psychotherapie lediglich aufgrund der ursprünglichen allgemeinen Ansätze bestreiten zu wollen. Der Begriff „störungsorientiertStörungsorientierte PsychotherapieVerständnis“ ist aber gleichzeitig nach unserem Verständnis offener und lässt eine stärkere Gewichtung von allgemeinen (im Sinne von nicht störungsspezifischen) Aspekten zu. Es geht uns dabei nicht darum, einen Gegensatz künstlich aufzubauschen. Dennoch scheint klar: Das Pendel hat in den letzten Jahren von einer (zu) allgemeinen Orientierung in Richtung einer (zu) störungsspezifischen Ausrichtung ausgeschlagen. Das ist nicht zufällig: Die Möglichkeiten, störungsspezifische ätiologische Modelle und Vorgehensweisen zu entwickeln, waren zum Nachteil von Patienten mit spezifischen Störungen bei Weitem nicht ausgereizt. Es entspricht, wie bereits ausgeführt, einer einfachen Logik der empirischen Fundierung von Psychotherapie; es entspricht auch medizinischem Denken, das nicht zuletzt durch die neueren Möglichkeiten der Teilhabe an Versicherungsleistungen auch für psychologische Psychotherapeuten attraktiver oder zumindest akzeptabler geworden ist. Uns geht es nun darum, das Pendel unter Berücksichtigung all dessen, was inzwischen an neuem Wissen und neuen Konzepten zur Verfügung steht, in einem ausgewogeneren Bereich zu einer etwas größeren Ruhe zu bringen.
Ein gewisser Wandel lässt sich auch bei Autoren feststellen, die die Störungsspezifität einmal stärker hervorgehoben haben, so etwa Fiedler (2001: 406):

„Es wird die Auffassung vertreten, dass sich eine moderne Verhaltenstherapie wie jede andere Psychotherapieform durch Störungsspezifität und eine allgemeine Phänomenorientierung auszeichnen sollte. Nur dadurch kann eine Balance zwischen folgenden ungünstigen Polaritäten und Einseitigkeiten hergestellt werden, die in den herkömmlichen Therapierichtungen häufig vertreten werden: zwischen individueller Problemperspektive und störungsspezifischer Therapieplanung; zwischen Defizitorientierung und Ressourcenaktivierung; zwischen therapeutischer Technik und therapeutischer Beziehung; zwischen Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung; zwischen biographischer und Gegenwartsbetrachtung; zwischen Personorientierung und Psychoedukation.“

Das Pendel ist nach unserer Einschätzung ruhiger geworden und beginnt mit dem Aufkommen „transdiagnostischer AnsätzePsychotherapietransdiagnostische AnsätzeTransdiagnostische Psychotherapie“ vielleicht sogar schon etwas zurückzuschwingen. Weil nach unserer Evaluation der gegenwärtig dominierenden Tendenzen Störungsspezifität (im engeren Sinn) nach wie vor im Vordergrund steht und die genannten Faktoren diesen Trend nachhaltig begünstigen, wollen wir hier noch etwas ausführlicher gegen eine einseitige Störungsspezifität argumentieren.
In einer Untersuchung wurden Patienten aus einer Ambulanz-Stichprobe mit gemischten nichtpsychotischen Diagnosen zu Beginn ihrer Therapie nach ihrem wichtigsten Problem befragt. An erster Stelle wurden selbst von Patienten mit klaren ICD-Diagnosen interpersonale und erst an zweiter Stelle Probleme genannt, die sich auf Symptome bzw. eine Störungskategorie beziehen. Bei anderen Patientengruppen mögen die Zahlenverhältnisse etwas anders aussehen, mit einer großen Wichtigkeit von Problemen außerhalb der ICD ist aber auf jeden Fall zu rechnen.

Merke

Störungsspezifische PsychotherapieLimitationenEine zu einseitige Störungsorientierung ist ein plausibler Grund dafür, dass Therapien oft nicht aufgenommen oder früh abgebrochen werden. Dabei erweisen sich spezifische interpersonale Probleme als relativ unabhängig von spezifischen Symptomen und Störungsbildern (z. B. grosse Holtforth 2001). Therapeuten müssen mit Modellen und Vorgehensweisen gerüstet werden, die der Bedeutung der Lösung interpersonaler Probleme als Therapieziel Rechnung tragen.

Grawe (1998: 228 f.) rechnet Folgendes vor: 25 % der depressivenDepression/depressive StörungenPsychotherapieErgebnisse Patienten lehnen eine angebotene Therapie ab, die Gründe sind weitgehend ungeklärt. Für plausibel hält er, dass sie das Angebot nicht angemessen finden. Von den verbliebenen 75 % brechen je nach Metaanalyse 13–25 % die Therapie ab. Gründe vermutet Grawe auch auf Beziehungsebene. Von den verbleibenden 65 % erreichen ca. 50 % eine klinisch signifikante Verbesserung. Von den übrigen 32 % haben ca. 60 % innerhalb von 2 Jahren einen Rückfall. Grawe schließt daraus: Von 100 behandlungsbedürftigen Depressiven wird heute mit den als besonders wirksam geltenden Verfahren 13 bis 14 Betroffenen nachhaltig geholfen! Man mag diese Berechnung in einzelnen Punkten kritisch betrachten, dennoch bleibt der Eindruck, der an anderen Störungen ebenfalls belegt werden kann: Störungsspezifische Psychotherapie wirkt zumindest nicht so gut, dass es gerechtfertigt wäre, mit dem Hinweis auf das Gute die Frage nach dem Besseren zu unterbinden.
Störungsspezifische Psychotherapieindividuelle ExpertiseEin Argument richtet sich gegen die oben diskutierte Auffassung, Therapie müsse störungsspezifisch sein, um nach der Logik der RCTs empirisch fundierte Wirksamkeit in Anspruch nehmen zu können. Die Praxis der evidenzbasierten Medizin (EbM) bedeutet dagegen nach Sackett (1997) die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung, also nicht einfach die direkte Anwendung wissenschaftlicher Erkenntnisse! Dadurch wird zwar die Position geschwächt, therapeutisches Handeln mit dem Verweis auf RCTs zu legitimieren; Sacketts Auffassung erscheint aber als einzig realistische. Was aber wird durch die „individuelle klinische Expertise“ eingebrachtPsychotherapieExpertise, individuelle klinische? Nach unserer Überzeugung ist das ganz stark spezialisierte Detailwissen zu einzelnen Störungen so speziell und individuell, dass es in Manualen, Kursen und störungsspezifischer Supervision kaum vermittelt wird. Darüber hinaus sind es vor allem allgemeine (im Sinne von störungsübergreifende) Aspekte und therapeutische Prinzipien, wie oben diskutiert.
Störungsspezifische PsychotherapieReichweiteEin weiteres Argument bezieht sich auf die Frage, inwieweit die Patienten und Probleme, wie sie in der Praxis anfallen, durch störungsspezifische Ansätze tatsächlich abgedeckt werden. Eigentlich geht es sogar um die behandlungsbedürftigen Patienten, also nicht nur die, die schon den Weg in die Behandlung gefunden haben. Beutler et al. (2013) fanden acht Listen mit Behandlungsverfahren, die nach Kriterien der APA wirksam sind. Sie enthalten 108 manualisierte Behandlungen für Erwachsene und zusätzlich 37 Manuale für Kinder und Jugendliche. Diese 145 Manuale berücksichtigen aber nur 51 der 397 definierten diagnostischen und Problemgruppen! Das ist zwar weniger gravierend, als es allein aufgrund der Zahlen scheinen mag: Die häufigsten Störungen sind natürlich, teils sogar mehrfach, abgedeckt, sodass wohl mehr als nur 25 % aller Patienten berücksichtigt sind. Dennoch wird klar, dass viele Patienten so nicht erreicht werden können, auch wenn in der Zwischenzeit noch einige Manuale dazugekommen sind.
Störungsspezifische PsychotherapieVerfahrensgüteBeutler et al. (2013) argumentieren weiter mit dem großen zeitlichen Aufwand für das Erlernen jeden Verfahrens, bis eine genügende Güte (adherence) erreicht ist. In Studien wird dafür typischerweise ein enormer Aufwand getrieben, und vergleichbare Wirksamkeit kann – zur Erinnerung – ja nur jemand in Anspruch nehmen, der ähnlich gut trainiert ist. Maximal 1–2 dieser manualisierten Behandlungen sind im Laufe einer üblichen Psychotherapieausbildung gründlich lernbar. Psychotherapiepraxis mit „normalen“, unselektierten Patienten ist so nicht abzudecken! Eine von Vertretern störungsspezifischer Ansätze für das Problem der Komorbidität (dass man z. B. Depressive mit und ohne Angststörung, mit und ohne narzisstische Persönlichkeitsstörung etc. nicht gleich behandeln bzw. bei gleicher Behandlung nicht gleiche Wirksamkeit erwarten kann) vorgeschlagene „Lösung“ ist, für Untergruppen aus Kombinationen von Diagnosen jeweils eigene manualisierte und evaluierte Vorgehensweisen vorzuschlagen. Das führt aber zu einer kombinatorischen Explosion mit mehreren Millionen Kombinationen und erinnert an nie realisierte Forderungen von Kiesler (1966) und Paul (1967), ein mehrdimensionales „Gitter“ mit Kombinationen und zugehörigen empirischen Untersuchungen zu füllen. Selbst wenn auch hier wiederum gilt, dass nicht alle Gruppen und Kombinationen gleich wichtig sind, ist in unseren Augen unausweichlich klar, dass so die Fragen psychotherapeutischer Alltagspraxis nicht beantwortet werden können.
Psychotherapietransdiagnostische AnsätzeTransdiagnostische PsychotherapieAus solchen Einsichten wurde der „transdiagnostische Ansatz“ (Barlow et al. 2010, deutsch in Druck) geschaffen: Barlow, der selber wichtige Beiträge zur Entwicklung eines störungsspezifischen Ansatzes geleistet hat und deshalb auch besondere Glaubwürdigkeit genießt, hebt in seinem „unified protocol“ (etwa: „vereinheitlichten Manual“) die Gemeinsamkeiten der „emotionalen Störungen“ Angst und Depression hervor. Für diese wird dann konsequenterweise auch für die Behandlung ein weitestmöglich gleiches Vorgehen vorgeschlagen. Wer die Behandlung dieser Störungen erlernen will, steht damit nicht vor zwei oder mehr, sondern nur noch vor einem Manual. Auch die „Modulare PsychotherapiePsychotherapiemodulareModulare Psychotherapie“ (Kap. 7) ist aus der Einsicht in die Beschränkungen der manualisiert/störungsspezifischen Ansätze gewachsen.

Merke

Schließlich sei – ohne hier einen Gegensatz überstrapazieren zu wollen – noch einmal darauf hingewiesen, dass durch das richtige „technische“ Vorgehen nur ein beschränkter Teil der Ergebnisvarianz bestimmt wird. Wichtige Varianzanteile hängen mit der Therapiebeziehung, der Person des Therapeuten und nichtdiagnostischen Merkmalen der Patienten zusammen. Ein angemessener Therapieansatz muss sich mit diesen Aspekten beschäftigen, wenn er sich nicht mit grundsätzlich limitierten Therapieeffekten zufrieden geben will.

„Der störungsspezifische Ansatz wird sich zu Tode siegen“, hat Grawe mehrfach geäußert. Was war damit gemeint? Solange die Advokaten des Ansatzes aufrechterhalten konnten, dass für eine Weiterentwicklung von Psychotherapie vor allem auf das Entwickeln und Evaluieren immer neuer Ansätze für immer mehr Störungen gesetzt werden sollte und könnte und dass das Ziel irgendwann erreicht sein würde, schien alles nur eine Frage von Zeit und Geld zu sein. Je mehr und je schneller dieser Ansatz aber von seinem Erfolg profitierend tatsächlich umgesetzt würde, desto deutlicher und schneller würde auch klar werden, wo seine Grenzen liegen. Natürlich war nicht gemeint, dass alle tatsächlichen Errungenschaften des Ansatzes zu Grabe getragen werden müssten, aber eine in seinen Augen übertriebene Erwartungshaltung.
Dass Ansätze wie Youngs Schematherapie für Persönlichkeitsstörungen (Young et al. 2005) oder der CBASP-Ansatz für chronische Depressionen nach McCullough (2006a, b; Schramm et al. 2006) derzeit besonders attraktiv erscheinen und gar einer „Dritten Welle“ der Verhaltenstherapie zugeordnet werden, hängt in unseren Augen damit zusammen, dass sie störungsorientiert sind, aber allgemeinen Konzepten, die auch in der Grundlagenpsychologie gut verankert sind, viel Raum geben. Eingeengt bleiben sie in Bezug auf die Festlegung auf jeweils ein relativ einfaches Ätiologiemodell. Das muss im Interesse einer größeren Reichweite der Ansätze möglicherweise überwunden oder mit anderen Ansätzen verbunden werden.

Ausblick

Wir haben in diesem Kapitel versucht, das Feld einer störungsorientierten Psychotherapie aufzuspannen zwischen dem, was wir als zu allgemein und als zu einseitig störungsorientiert ansehen. Beide Extrempositionen – die allgemeine über Jahrzehnte mehr implizit vertreten als explizit proklamiert, die störungsspezifische pointiert als Gegenbewegung vertreten – haben gewisse Vorteile auf ihrer Seite, und beide haben zweifellos historische Verdienste. Es wird in unseren Augen eine zentrale Herausforderung der nächsten Dekade sein, störungsspezifische und allgemeine Konzepte weiter auszuarbeiten und vor allem, sie in einer angemessenen Ausbildung und angemessen qualitätsgesicherten Praxis umzusetzen. Ein Ansatz dazu ist die Modulare PsychotherapiePsychotherapiemodulareModulare Psychotherapie (Kap. 7).

Literaturauswahl

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A. Boll-Klatt M. Kohrs Praxis der psychodynamischen Psychotherapie. Grundlagen – Modelle – Konzepte 2015 Schattauer Stuttgart

Caspar, 2007

F. Caspar Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse 3. A. 2007 Huber Bern

Caspar, 2009

F. Caspar Therapeutisches Handeln als individueller Konstruktionsprozess J. Margraf S. Schneider Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd 2009 Springer Heidelberg 213 225

Grawe, 1995

K. Grawe Grundriss einer Allgemeinen Psychotherapie Psychotherapeut 40 1995 130 145

Grawe, 1998

K. Grawe Psychologische Therapie 1998 Hogrefe Göttingen

Eells, 2006

T. Eells Handbook of Psychotherapeutic Case Formulations 2nd ed. 2006 Guilford New York

Lambert, 2013

M.J. Lambert Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change 6th ed. 2013 Wiley New York

Norcross and Goldfried, 2005

J.C. Norcross M.R. Goldfried Handbook of Psychotherapy Integration 2005 Oxford University Press New York

Strauß et al.

Strauß B, Caspar F, Hohagen F (Hrsg.). Lehrbuch Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe, S. 1143–1179.

Broda and Senf, 2009

M. Broda W. Senf Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch 5.A. 2009 Thieme Stuttgart

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