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B978-3-437-46202-3.00018-4

10.1016/B978-3-437-46202-3.00018-4

978-3-437-46202-3

Abb. 18.1

[L231]

Sensible Phasen einzelner Organe und Organsysteme

Abb. 18.2

[Zeichnung: L190; Foto: F633]

Entwicklung des Keims von der Zygote (Foto)Zygote über das Zweizellstadium bis zur BlastozysteBlastozyste

Abb. 18.3

[L190]

EinnistungEinnistung (NidationNidation) der Blastozyste, Ausbildung des Dottersacks und beginnende Zottenbildung

Abb. 18.4

[L190]

Häufigste Extrauteringravidität ist die Eileiterschwangerschaft, wobei sich die Frucht sowohl im relativ weiten, gebärmutterfernen Teil des Eileiters als auch im engen, gebärmutternahen Teil einnisten kann.

Abb. 18.5

[L190]

Die Entwicklung der KeimblätterEntwicklungKeimblätter. Aus der zweischichtigen Keimscheibe (oben) entwickelt sich durch das Einwandern von Mesodermzellen die dreischichtige Keimscheibe (unten).

Abb. 18.6

[L190]

Aufbau der Plazenta – im rechten Bild ist der Fetus nicht dargestellt, dafür aber die Schichtung der einzelnen Eihäute hervorgehoben.

Abb. 18.7

[L190]

Detailzeichnung der Plazenta mit Darstellung der kindlichen Gefäße, die sich (in der Abbildung von unten kommend) in der Chorionplatte verzweigen, sowie der mütterlichen Gefäße (in der Abbildung oben), die ihr Blut fontänenartig in die Zwischenzottenräume spritzen.

Abb. 18.8

[L190]

Entwicklungsstufen des FetusEntwicklungsstufenEmbryoEntwicklungsstufenEmbryos bzw. Fetus, Fruchtblasen und Eihäute (Größenverhältnisse nicht maßstabsgetreu). Oben: 14 Tage nach der Befruchtung ist die Keimanlage noch ganz von Zotten umgeben. Mitte: 3.–4. SSW p. c. = 5.–6. SSW p. m., die Zottenreduktion ist auf der Seite, die zur Gebärmutterhöhle hin wächst, schon deutlich zu erkennen. Unten: 8. SSW p. c. = 10. SSW p. m., der Zottenverlust hat auf dieser Seite vollständig stattgefunden.

Abb. 18.9

[E337]

Seitenansicht eines 5½ Wochen p. c. alten Embryos. Dieser ist gerade 1 cm lang.

Abb. 18.10

Links die schematische Darstellung des fetalen Blutkreislaufs. Das von der Plazenta arterialisierte („frische“) Blut fließt über die Nabelvene – teils nach Passage der Leber – zum rechten Vorhof des Kindes. Ein Teil gelangt durch das Foramen ovale weiter zum linken Vorhof, von dort in den linken Ventrikel und dann in den Körperkreislauf.

KreislauffetalerEin anderer Teil erreicht über die rechte Kammer den Truncus pulmonalis. Da das Lungengewebe lediglich in geringem Ausmaß durchblutet wird, fließt das Blut des Truncus pulmonalis hauptsächlich über den Ductus arteriosus Botalli in die Aorta.

Rechts die Umstellung des Blutkreislauf, fetalerBlutkreislaufs nach der Geburt (Nabelschnur abgebunden). Mit dem ersten Atemzug füllt sich die Lunge mit Luft. Die veränderten Druckverhältnisse schließen das Foramen ovale und den Ductus arteriosus Botalli. Die Nabelschnurgefäße ziehen sich zusammen und thrombosieren, der Ductus venosus Arantii wird zu einem bindegewebigen Strang, dem Lig. venosum der Leber. Die genannten Verschlüsse sind zunächst nur funktionell. Erst nach Wochen bis Monaten verschließen sich die Umgehungen auch anatomisch.

Die verschiedenen Farben in der Abbildung verdeutlichen, wo sich am meisten Sauerstoff befindet (rot = viel Sauerstoff, blau = wenig Sauerstoff). Die intrauterine fetale Leber ist am besten versorgt.

Abb. 18.11

[L190]

Vorzeitige Plazentaablösung ohne und mit Blutung nach außen

Abb. 18.12

[L190]

Placenta Placenta praeviaFormenpraevia. Die Plazenta kann den Muttermund vollständig überdecken (Placenta praevia totalis), teilweise überragen (Placenta praevia partialis) oder nur berühren (Placenta marginalis). Heute wird eine Placenta praevia normalerweise durch die routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen diagnostiziert, bevor es zu Komplikationen gekommen ist.

Abb. 18.13

[L190]

Durchtritt des Kindes durch den Geburtskanal bei einer physiologischen Geburt. 4, 5 und 6 sind Phasen der Austreibung.

Abb. 18.14

[L190]

DammschutzDammschutz. Die linke Hand der Hebamme führt den Kopf des Kindes, die rechte Hand schützt den mütterlichen Damm.

Abb. 18.15

[L190]

Die sechs Stadien der normal verlaufenden GeburtAustreibungsphaseAustreibungsphase. Das letzte Stadium, das Heben des Kopfes, gab dem Beruf der Hebamme seinen Namen.

Abb. 18.16

[R194-003]

Fast jede dritte Geburt endet in Deutschland inzwischen als Kaiserschnitt (Sectio caesarea) und die Tendenz ist steigend. Hier ist der Kopf des Kindes bereits geboren.

Abb. 18.17

[L190]

Mitentscheidend für den weiteren Geburtsverlauf ist die Lage des Kindes im Uterus. Glücklicherweise treten die zwingend zum Kaiserschnitt führenden Quer- und Schräglagen nur recht selten auf und auch die zwar prinzipiell geburtsfähige, aber komplikationsträchtige Beckenendlage findet sich nur in 4–5 % der Fälle.

Abb. 18.18

[L190]

Die Gefahr eines Nabelschnurvorfalls besteht vor allem dann, wenn die Fruchtblase platzt, bevor der Kopf in das kleine Becken eingetreten ist. Der Kopf des Kindes klemmt dann die Nabelschnur und damit die lebenswichtigen Blutgefäße ab.

Abb. 18.19

[P426]

Gravidogramm des Mutterpasses

Akute Blutung während der Schwangerschaft, Differenzierung zwischen vorzeitiger Plazentalösung und Placenta praevia

[F985-001]

Tab. 18.1
Vorzeitige Plazentalösung Placenta praevia
Blutung Dunkle Schmierblutung nach außen, starke Blutung nach innen Helle Blutung nach außen
Dynamik der Symptome Perakut Protrahiert
Schmerzen Heftige Uterusdruckschmerzen Keine
Uterustonus Erhöht (bretthart) Unverändert
Wehentätigkeit Vorhanden, mit Dauertonus Keine, normal
Kardiotokografie Pathologisches Herztonmuster Gute Übereinstimmung zwischen Blutverlust und mütterlichem Zustand
Mütterliche Kreislaufsituation Diskrepanz: geringer Blutverlust nach außen und maternaler Schockzustand Meist normal
Blutgerinnung Häufig gestört Helle Blutung nach außen

Entwicklung, Schwangerschaft und Geburt

Sven Heiligers

Inhaltsübersicht

18.1 Befruchtung und Einnistung

  • Die pränatale Entwicklung wird in Keimphase, Embryonalphase und Fetalstadium unterteilt.

  • Die funktionstüchtigen Keimzellen besitzen einen haploiden Chromosomensatz und werden als Ovum und Spermium bezeichnet.

  • Als Befruchtung wird die Verschmelzung beider Keimzellen bezeichnet, die im Eileiter erfolgt. Des Weiteren sorgt die Meiose für eine Vermischung des Erbguts. Die Zelle mit ihrem diploiden Chromosomensatz wird nun als Zygote bezeichnet.

  • Durch Furchungsteilungen entsteht aus der Zygote eine Morula, die durch den Eileiter in Richtung Uterus wandert. Durch Flüssigkeitsaufnahme entwickelt sich dort die Blastozyste.

  • Die Blastozyste lagert sich mithilfe von proteolytischen Enzymen und dem Gelkörperhormon an das Endometrium an und wird im späteren Verlauf an das Gefäßsystem der Mutter angeschlossen.

  • Eine Komplikation stellt die Extrauteringravidität dar, die durch eine Einnistung außerhalb des Uterus gekennzeichnet ist. Sie lässt sich unterteilen in die Tubargravidität, die Ovarialgravidität und die Abdominalgravidität.

18.2 Entwicklung des Embryos

  • Der Embryoblast differenziert sich in zwei verschiedene Keimschichten, aus denen sich die drei Keimblätter Ekto-, Meso- und Endoderm entwickeln. Diese ermöglichen die Entwicklung verschiedener Gewebe und Organe.

  • Die Plazenta sorgt für Trennung und Verbindung zwischen Mutter und Kind. Sie stellt die Versorgung und den Immunschutz des Ungeborenen sicher und ermöglicht Hormon-, Enzym- und Proteinbildung.

  • Als Plazentaschranke wird eine Gewebsschicht bezeichnet, welche die immunologische Barriere zwischen kindlichem und mütterlichem Organismus darstellt.

  • Die Nabelschnurvene enthält sauerstoff- und nährstoffreiches Blut und versorgt so den Fetus. Über zwei Nabelschnurarterien wird das sauerstoffarme Blut anschließend zurückgepumpt.

  • Das Fruchtwasser wird vom Amnionepithel gebildet. Bis zum Ende der Schwangerschaft kann die Fruchtwassermenge je nach Gestationsalter auf 1 000 ml ansteigen; bis zur Geburt nimmt sie um etwa 200 ml ab.

  • Die Nabelschnur verbindet das Kind mit der Plazenta und beinhaltet eine zuleitende Vene und zwei ableitende Arterien. Während der Schwangerschaft kann es zu einer Nabelschnurumschlingung kommen.

18.3 Entwicklung des Fetus

  • In der Fetalperiode werden Organe ausgeformt und ihre Funktionen entwickeln sich. Hirnströme, Bewegungen, Schmerzempfindung, Geschmackssinn, Schluckmechanismus und optische Reizwahrnehmung werden ausgebildet.

  • Die Aufgaben der Lungen und der Leber werden bis zur Geburt von der Plazenta wahrgenommen.

  • Durch das Foramen ovale wird die Versorgung der oberen Körperhälfte gewährleistet.

  • Durch den Ductus arteriosus Botalli wird der Lungenkreislauf des Fetus größtenteils umgangen.

  • Die Nabelarterien zweigen an den Aa. iliacae communes zur Plazenta hin ab.

  • Das kindliche Immunsystem bildet sich in der zweiten Schwangerschaftshälfte aus, das aber nach der Geburt noch ausreifen muss.

18.4 Schwangerschaft

  • Die Dauer der Schwangerschaft kann post conceptionem und post menstruationem berechnet werden. Ebenso kann eine Einteilung in erstes bis drittes Trimenon mit unterschiedlicher Dauer erfolgen.

  • Bei einer vorzeitigen Plazentalösung kann es zu einer Unterversorgung des Feten und starken Blutungen der Mutter kommen, wodurch sich eine lebensbedrohliche Situation für Mutter und Kind ergibt.

  • Als Placenta praevia wird eine vorgefallene Plazenta bezeichnet, die den Geburtskanal einengt und so eine natürliche Geburt unmöglich machen kann. Es kann zu schmerzfreien vaginalen Blutungen im dritten Trimenon kommen.

  • Ein Abort kann im ersten und zweiten Trimenon auftreten und bezeichnet die vorzeitige Ausstoßung des Embryos oder Fetus bei einem Gewicht unter 500 g. Schmerzfreie vaginale Blutungen und später ziehende Unterbauchschmerzen sind mögliche Symptome.

  • Während der Schwangerschaft kann es zu hypertensiven Erkrankungen kommen: schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, HELLP-Syndrom, Eklampsie.

18.5 Geburt

  • Für die Öffnung des Muttermundes unter Wehentätigkeit werden die Hormone Oxytocin und Prostaglandine vermehrt synthetisiert. Der Fetus selbst triggert über Hormone die mütterliche Prostaglandinbildung.

  • Die Geburt wird in Eröffnungsphase, Austreibungsphase und Nachgeburtsphase unterteilt.

  • Kommt es zu einem Blasensprung vor der Eröffnungsphase, so kann es zu einem Nabelschnurvorfall kommen.

18.6 Geburtskomplikationen

  • Neben dem vorzeitigen Blasensprung können weitere Komplikationen während der Geburt auftreten.

  • Kommt es nach einem normalen Geburtsbeginn zu einer Verzögerung bis hin zum Geburtsstillstand, drohen ein Sauerstoffmangel des Ungeborenen und Weichteilverletzungen der Mutter.

  • Bei einer Beckenendlage herrscht für das Kind ein erhöhtes Risiko für eine Unterversorgung mit Sauerstoff während der Geburt.

  • Liegt die Nabelschnur vor dem vorangehenden Teil des Kindes, wird sie zwischen Kind und Uteruswand eingeklemmt und es kann eine Asphyxie entstehen.

  • Nach der Geburt ist eine Beurteilung des Neugeborenen mittels APGAR-Schema durchzuführen. Im Falle eines Sauerstoffmangels ergibt sich ein niedrigerer Wert.

Die EntwicklungEntwicklung eines Menschen aus einer einzigen befruchteten Zelle ist ein ungeheuer komplizierter Vorgang, der nicht mit der Geburt, sondern eigentlich erst mit dem Tod abgeschlossen ist. Dabei wird zwischen der pränatalen – also vor der Geburt stattfindenden – und der postnatalen Entwicklung unterschieden. Die postnatale Entwicklung umfasst alle Prozesse, die nach der Geburt ablaufen: vom Zähnekriegen während der Kindheit über die Geschlechtsreifung des Jugendlichen bis hin zur Partnerwahl und Elternrolle im Erwachsenenalter und später dann den körperlichen Abbau im Alter.

Die pränatale Entwicklung lässt sich grob in drei Abschnitte unterteilen:

  • 1.

    Das Stadium der ersten mitotischen Zellteilungen, gelegentlich auch KeimphaseKeimphase genannt, umfasst alle Prozesse von der Befruchtung bis zur Einnistung der befruchteten Eizelle und ist etwa mit dem 10. Tag abgeschlossen.

  • 2.

    Die nun folgende EmbryonalphaseEmbryonalphase (daher kommt die Bezeichnung EmbryoEmbryo) beginnt in der zweiten Woche und endet mit der vollendeten 8. Woche nach der Befruchtung. Es ist die Zeit der OrganogeneseOrganogenese (Organbildung): Während dieser Wochen werden fast alle Organe angelegt (Abb. 18.1).

  • 3.

    Ab der 9. Woche nach der Befruchtung wird der Keim als FetusFetus bezeichnet. Während des FetalstadiumFetalstadiums erlangt die Frucht die Geburtsreife; die Organe differenzieren sich aus und nehmen ihre Funktion auf. Insbesondere in den letzten zwei Monaten kommt es zu einer erheblichen Gewichtszunahme, weil Fett eingelagert wird.

Merke

„Zählweisen“ der Schwangerschaftsdauer: p. c. und p. m.

Es gibt, zunächst etwas verwirrend, zwei „Zählweisen“ zur Bestimmung der Schwangerschaftsdauer:
  • Die eine geht vom Zeitpunkt der Befruchtung aus. Dies ist die Schwangerschaftsdauer post conceptionem = p. c. Nach dieser Zählweise dauert die Schwangerschaft 38 Wochen. Sie wird häufig von Wissenschaftlern benutzt, um die Entwicklung der Frucht zu Beginn der Schwangerschaft zu beschreiben

  • Die zweite Zählweise geht vom ersten Tag der letzten Menstruation aus. Dieser ist in aller Regel bekannt. Grund für diese Zählweise ist, dass die Befruchtung nicht immer am Tag des Geschlechtsverkehrs stattgefunden haben muss (die Spermien sind in der Lage, einige Tage im weiblichen Geschlechtstrakt zu überleben). Zudem variiert die Zeitspanne, welche die befruchtete Eizelle bis zur Einnistung in der Gebärmutterschleimhaut benötigt. Die so angegebene Schwangerschaftsdauer ist die Schwangerschaftsdauer post menstruationem = p. m., sie beträgt hier 280 Tage bzw. 40 Wochen.

Wenn die Frau das Ausbleiben der Menstruation bemerkt, befindet sie sich am Anfang der 3. SSW p. c. (SSW = Schwangerschaftswoche) oder der 5. SSW p.m. Das bedeutet, dass die Schwangerschaftsdauer p. m. rechnerisch an einem Zeitpunkt beginnt, als die Schwangere noch gar keinen Geschlechtsverkehr hatte (jedenfalls nicht denjenigen, der zur Befruchtung geführt hat).
Ist nichts anderes angegeben, beziehen sich die folgenden Angaben auf SSW p. m. Geschrieben wird z. B. 4 + 2 (vier vollendete Schwangerschaftswochen plus zwei Tage).
Die früher übliche Angabe der Schwangerschaftsdauer in Kalender- oder Mondmonaten wird nicht mehr verwendet.

Befruchtung bis Einnistung

Die biologischen Reaktionen bei der Befruchtung und in den ersten Tagen der Schwangerschaft sind äußerst komplex. Es verwundert deshalb nicht, dass es nur rund 45 % aller Eizellen, die mit Samenzellen in Kontakt gekommen sind, überhaupt schaffen, sich erfolgreich im Endometrium einzunisten. Die häufigsten Ursachen für diese niedrige „Erfolgsquote“ sind genetische Defekte der befruchteten Eizelle (insbesondere numerische Chromosomenaberrationen) und Fehlentwicklungen des Endometriums. Dies ist mit ein Grund, weshalb bei einem bestehenden Kinderwunsch durchschnittlich vier Monate regelmäßigen Sexualverkehrs vergehen, bevor eine Schwangerschaft eintritt.

Männliche und weibliche Keimzellen

Eine der wichtigsten KeimzellenVoraussetzungen für die Fähigkeit, Nachkommen zu erzeugen, ist – neben anatomischen Faktoren wie der Durchgängigkeit des Eileiters bei der Frau und des Samenleiters beim Mann – die Bereitstellung von funktionstüchtigen Keimzellen (Geschlechtszellen, Gameten). Diese besitzen im Gegensatz zu sonstigen Körperzellen mit diploidem („doppeltem“) Chromosomensatz nur einen haploiden („einfachen“) Chromosomensatz (Kap. 3.6.3).
Die männliche Keimzelle heißt SamenzelleSamenzelle oder SpermiumSpermium, die weibliche Keimzelle wird EizelleEizelle oder OvumOvum genannt (Details zur Eizellbildung Kap. 17.2.2).

Befruchtung

Trifft die Eizelle bei ihrer Wanderung zum Uterus auf befruchtungsfähige Spermien, kann es zur Verschmelzung beider Keimzellen und damit zur Befruchtung (KonzeptionBefruchtungKonzeption, EmpfängnisEmpfängnis) kommen. Durch die Befruchtung wird der doppelte (diploide) Chromosomensatz wiederhergestellt. Zusammen mit der Meiose sorgt die Befruchtung für eine Vermischung des Erbguts. Dies führt zu Speziesvariationen und bereits jetzt zur Festlegung des (chromosomalen) Geschlechts des neuen Organismus (Abb. 18.2).
Das Ejakulat befindet sich nach der Ejakulation ganz dicht vor dem äußeren Muttermund. Die Spermien wandern durch den Muttermund und die Uterushöhle aufwärts bis in die Eileiter. Die Sekretion von dünnflüssigem Zervixschleim erleichtert die Fortbewegung der Spermien. Trotzdem erreicht nur etwa 1 % der vielen Millionen Spermien das obere Drittel des Eileiters. Dort treffen dann meist mehrere Spermien fast gleichzeitig auf die Eizelle. Die Zellmembran des ersten Spermiums und die der Eizelle verschmelzen miteinander und das Spermium dringt rasch in die Eizelle ein (ImprägnationImprägnation). Unmittelbar nach dem Eindringen des Spermiums wird die Zona pellucida chemisch verändert und dadurch für weitere Spermien unpassierbar.
In der Eizelle bleibt der Spermienkopf in der Nähe des weiblichen Kernes liegen; sein Schwanz wird abgestoßen. Der Kopf schwillt an und bildet den Vorkern, der sich mit dem gleichartigen Vorkern der Eizelle vereinigt. Die neuentstandene Zelle – ZygoteZygote genannt – enthält also, wie jede normale Körperzelle, alle 23 Chromosomen in doppelter (diploider) Ausführung, je 23 vom Vater (bzw. Spermium) und 23 von der Mutter (bzw. Eizelle).

Erste Zellteilungen (Furchung)

Wenige Stunden, nachdem sich die Kerne von Ei- und Samenzelle zur ZygoteZygote vereinigt haben, beginnen die ersten Zellteilungen, die FurchungsteilungenFurchungsteilungen. Aus der Zygote werden zunächst zwei Zellen, dann vier, acht, sechzehn usw., bis sich eine Zellkugel bildet, die mikroskopisch gesehen einer Beere ähnlich sieht und deshalb als MorulaMorula (morus = Maulbeere) bezeichnet wird. Die Morula wandert durch den Eileiter in Richtung Uterus. Etwa am 4. Tag nach der Befruchtung verwandelt sich die Morula durch Flüssigkeitsaufnahme in einen hohlen Zellball, die BlastozysteBlastozyste (Keimblase). Die Aushöhlung heißt Blastozystenhöhle (Abb. 18.2).

Einnistung (Nidation)

Die NidationEinnistungBlastozysteBlastozyste erreicht in diesem Stadium den Uterus. Sie liegt zunächst noch frei in der Uterushöhle. Am 5.–6. Tag nach der Befruchtung lagert sich die Blastozyste an das Endometrium an. Zu diesem Zeitpunkt produzieren die Trophoblastzellen proteolytische (gewebsandauende Enzyme), die es ihnen ermöglichen, sich in das Endometrium „einzufressen“. Das Eindringen in das mütterliche Gewebe wird durch die Schleimhaut unterstützt: Durch das Gelbkörperhormon Progesteron ist das Endometrium auf die Aufnahme der Frucht vorbereitet (Abb. 18.3).
Damit der wachsende Embryo ernährt werden kann, teilt sich der Trophoblast in zwei Schichten auf:
  • In den ZytotrophoblastenZytotrophoblast, der den Embryoblasten weiterhin umgibt und ständig neue Zellen bildet.

  • In den SynzytiotrophoblastSynzytiotrophoblasten, eine durch Verschmelzung von Trophoblastzellen entstandene vielkernige „Riesenzelle“. Der Synzytiotrophoblast wächst immer weiter in das Endometrium hinein (Abb. 18.3). Die dabei freigesetzten Stoffe dienen der Ernährung des Embryos (histiotrophe Phase der Keimernährung, von histio = Gewebe, troph = Ernährung).

Schließlich kommt es zum Anschluss an das Gefäßsystem der Mutter.
Neben den proteolytischen Enzymen wird nun vom Synzytiotrophoblasten das Schwangerschaftshormon humanes humanes ChoriongonadotropinHCGChoriongonadotropin (HCG) gebildet, das in den ersten Wochen der Schwangerschaft die Funktion des Gelbkörpers aufrechterhält. Ansonsten würde das Endometrium abgestoßen, eine Schwangerschaft wäre nicht möglich.
Die Konzentration des HCG, das über den mütterlichen Harn ausgeschieden wird, ist bereits am 9. Tag p. c., also noch vor dem Zeitpunkt der ersten ausgebliebenen Menstruationsblutung, so hoch, dass es im Blut nachzuweisen ist. Die heute üblichen käuflichen Schwangerschaftstests beruhen auf dem Nachweis von HCG im Urin.
Am 11.–13. Tag ist der Keim vollständig vom Endometrium umgeben. In diesem Stadium wird das Gewebe vermehrt durchblutet, was zu einer leichten Blutung führen kann, die manche Frauen mit einer Menstruation verwechseln, obwohl sie bereits schwanger sind.

Schwangerschaft am falschen Ort

Normalerweise nistet sich die GraviditätExtrauterin-Blastozyste im oberen Drittel meist der hinteren Uteruswand ein. Hiervon abweichende Lokalisationen der Frucht innerhalb der Gebärmutter, etwa in der Nähe des Muttermundes, können zu schweren Blutungen während der Schwangerschaft und der Geburt führen.
In 1–2 % aller Schwangerschaften kommt es zur Einnistung außerhalb der Gebärmutter (ExtrauteringraviditätExtrauteringravidität [EUG]/ektope Schwangerschaft = Schwangerschaft außerhalb des Uterus). In über 90 % der Fälle nistet sich die Frucht im Eileiter ein (EileiterschwangerschaftEileiterschwangerschaft = Tubargravidität; Abb. 18.4), selten im Eierstock (EierstockschwangerschaftEierstockschwangerschaft = Ovarialgravidität) oder in der Bauchhöhle (BauchhöhlenschwangerschaftBauchhöhlenschwangerschaft = AbdominalgraviditätAbdominalgravidität).
Pathophysiologie
Eine Nidation der Zygote (mit Erreichen des Blastozystenstadiums) findet immer dort statt, wo sie sich zu diesem Zeitpunkt gerade befindet. Sobald die befruchtete Eizelle ein bestimmtes Entwicklungsstadium erreicht hat, nistet sie sich ein, unabhängig davon, wo sie sich gerade aufhält. Ursache einer ektopen GraviditätektopeGravidität ist meist eine Störung des normalen Transportmechanismus. So können z. B. eine vorausgegangene Adnexitis, Endometriose, Operationen im Becken, entzündliche Beckenerkrankungen und Salpingitis zu Verwachsungen im Bauchraum führen, welche die Tubenfunktion einschränken. Als zusätzlicher Risikofaktor gelten eine vorausgegangene Tubargravidität und Operationen an den Tuben (Sterilitätsbehandlung, EUG-OP).
Die Frucht beginnt zwar, sich zu entwickeln, stirbt aber ca. 3–5 Wochen nach der Befruchtung ab, weil sie keinen Platz mehr zum Wachsen hat und nicht mehr ausreichend versorgt wird. Die Frau bekommt zunehmend (einseitige) Unterbauchschmerzen und möglicherweise vaginale Blutungen. Insbesondere wenn der Eileiter mit der abgestorbenen Frucht platzt (Tubenzerreißung), kann es zu schweren inneren Blutungen der Mutter mit hämorrhagischem Schock kommen.
Da die Beschwerden bei einer Extrauteringravidität v. a. denen einer Appendizitis (Kap. 15.16.6), einer Eileiterentzündung und anderen abdominalen Krankheitsbildern täuschend ähneln können, sollte bei unklaren Bauchschmerzen eines Mädchens bzw. einer Frau im gebärfähigen Alter unbedingt eine genaue Anamnese erfolgen (insbesondere Zeitpunkt der letzten Regelblutung, da viele nicht von einer Schwangerschaft wissen).

Entwicklung des Embryos

Organentwicklung

Etwa 8 Tage nach der Befruchtung differenziert sich der Embryoblast in zwei verschiedene Keimschichten, die zusammen als Keimscheibe bezeichnet werden. Die beiden Keimschichten entwickeln sich schließlich zu drei Schichten, den drei SchwangerschaftEmbryonalphaseKeimblätterEmbryoEntwicklungKeimblättern (Abb. 18.5). Aus den drei Keimblättern entwickeln sich in den Folgewochen die verschiedenen Organe und Gewebe:
  • Aus der äußeren, dem Uterusmuskel zugewandten Schicht, dem EktodermEktoderm, bilden sich vor allem das Nervensystem, die Sinnesorgane und die Haut.

  • Aus der mittleren Schicht (MesodermMesoderm) formieren sich in erster Linie das Herz und andere Muskeln, die meisten Binde- und Stützgewebe, die Geschlechtsorgane, das Skelett, die Blutkörperchen, die Nieren, die lymphatischen Organe und die Unterhaut.

  • Aus der inneren, der Uterushöhle zugewandten Schicht (EntodermEntoderm) entstehen hauptsächlich die Epithelien der Atmungs- und Verdauungsorgane, die ableitenden Harnwege sowie die Organe Schilddrüse, Leber und Pankreas.

Entscheidend für die erfolgreiche Entwicklung des Keims ist die Kommunikation zwischen den nun schon stärker differenzierten Zellen. In einer bisher nur teilweise entzifferten Sprache aus elektrischen und chemischen Signalen beeinflussen sich die Zellen und stoßen sich gegenseitig zum jeweils nächsten Entwicklungsschritt an.

Plazenta

Merke

Plazenta

Bei der Plazenta (Mutterkuchen, placenta = Kuchen) handelt es sich um ein besonderes Organ, das sowohl die Trennung als auch die Verbindung zwischen Mutter und Kind gewährleistet.
Frühe Plazentaentwicklung
Die PlazentaEntwicklungPlazentaentwicklung (PlazentationPlazentation) beginnt um den 8. Tag nach der Befruchtung (Abb. 18.3). Im Synzytiotrophoblasten bilden sich Hohlräume, die zu Lakunen („Seen“) zusammenfließen. Um den 12. Tag ist der Synzytiotrophoblast so weit in das Endometrium eingewachsen, dass Uteruskapillaren eröffnet werden und mütterliches Blut in das Lakunennetz gelangt. Der Zytotrophoblast verdickt sich ab dem 13. Tag durch Zellteilungen zum Chorion (Zottenhaut), das den Keim vollkommen umgibt. Durch Einwachsen von Zytotrophoblastzellen aus dem Chorion in den Synzytiotrophoblasten entstehen die ersten Zotten, die sich in der Folgezeit durch Einsprossen von Bindegewebe und Kapillaren ausdifferenzieren. Von nun an wird der Keim direkt durch das Blut der Mutter ernährt (hämotrophe Phase).
Wegen der besseren Ernährungsbedingungen auf der dem Myometrium zugewandten Seite wachsen die Zotten auf dieser Seite weiter, während sich die Zotten auf der Seite der Uterushöhle zurückbilden (Abb. 18.6, Abb. 18.7). Dadurch teilt sich das Chorion in einen zottentragenden Bereich, die Chorionplatte (Chorion frondosum), und einen zottenlosen Teil, die Chorionhaut (Chorion laeve), an der gegenüberliegenden Seite. Die Chorionplatte stellt den kindlichen Teil der Plazenta (Mutterkuchen) dar, die über Diffusionsvorgänge den umfassenden Stoffaustausch zwischen kindlichem und mütterlichem Organismus ermöglicht.
Reife Plazenta
Die so entstandene Plazenta baut sich aus einem kindlichen und einem mütterlichen Anteil auf:
  • Der kindliche Anteil besteht aus der Chorionplatte sowie den etwa 15–20 cm langen ZottenbäumchenZottenbäumchen (KotyledonenKotyledonen).

  • Der mütterliche Anteil ist die Decidua basalis (Abb. 18.6).

Die Chorionplatte zweigt sich immer weiter auf, sodass sich reich verzweigte Zottenbäumchen bilden (Abb. 18.6), deren Oberfläche durch Mikrovilli (fingerförmige Ausstülpungen) extrem stark vergrößert wird. Um die Zotten herum bleiben schmale Spalten, die Zwischenzottenräume (intervillöse Räume).
Zum Zeitpunkt der Geburt ist die Plazenta ein scheibenförmiges Organ von ca. 18 cm Durchmesser, 2 cm Dicke und etwa 500 g Gewicht. Auf der kindlichen Seite der Plazenta setzt die Nabelschnur (Kap. 18.2.4) an. Diese Seite wirkt spiegelglatt. Die der Gebärmutterwand zugewandte Seite dagegen zeigt unterschiedlich tiefe und unregelmäßig angeordnete Furchen, welche die Plazenta in Areale unterteilen, die Kotyledonen genannt werden. Die Plazenta wird nach dem Kind am Ende des Geburtsverlaufs als Nachgeburt ausgestoßen (Kap. 18.5.1).
Aufgaben der Plazenta
Wesentliche Aufgaben der PlazentaAufgabenPlazenta sind:
  • Versorgung des Ungeborenen mit Nährstoffen und Sauerstoff

  • Abtransport von kindlichen Stoffwechselprodukten und Kohlendioxid

  • Hormon-, Enzym- und Proteinbildung

  • Immunschutz des Embryos und Fetus

Blutversorgung der Plazenta
Das für die Versorgung des Embryos benötigte Blut der Mutter kommt aus spiralförmigen Arterien der Gebärmutter, die kleine Öffnungen haben, fließt in die Zwischenzottenräume und umspült so die Zotten (Abb. 18.7). Das Blut fließt danach über Venen zurück in den mütterlichen Kreislauf.PlazentaBlutversorgung
Plazentaschranke
Zwischen dem mütterlichen Blut in den Zwischenzottenräumen und dem kindlichen Blut in den Kapillaren der Zotten liegt eine trennende Gewebeschicht. Sie wird Plazentaschranke genannt und stellt die immunologische Barriere zwischen kindlichem und mütterlichem Organismus dar.Plazentaschranke
Über die Plazentaschranke erfolgt nicht nur der Gasaustausch (d. h. Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe des fetalen Blutes), sondern auch die Passage von Nährstoffen, Elektrolyten, Antikörpern der Klasse IgG und Medikamenten. Ferner können auch Mikroorganismen, insbesondere Viren, die Plazentaschranke passieren.
Blutversorgung des Kindes
Das sauerstoff- und FetusBlutversorgungnährstoffreiche kindliche Blut sammelt sich, nachdem es die Zottenbäumchen durchströmt hat, in kleineren Venen, die in der Chorionplatte verlaufen, und fließt dann als sauerstoffreiches Blut über die Nabelschnurvene (V. umbilicalis) zum Feten.
Das sauerstoffarme kindliche Blut wird vom embryonalen bzw. fetalen Herzen über zwei Nabelschnurarterien (Aa. umbilicales) in die Blutgefäße der Zottenbäumchen zurückgepumpt.
Hormonproduktion der Plazenta
Nicht nur der Gelbkörper, sondern auch die PlazentaHormonproduktionPlazenta produziert Hormone: Sie bilden sowohl die Sexualhormone Östrogen und Progesteron als auch das Schwangerschaftshormon HCG. Im Laufe der Schwangerschaft ersetzt die Plazenta die Hormonproduktion des Gelbkörpers vollständig.

Fruchtblasen und Eihäute

Bis zum 8. Tag der Entwicklung entstehen zwei geschlossene Hohlräume:
  • Der erste, der dem späteren Bauch des Embryos gegenüberliegt, ist die Blastozystenhöhle. Sie vergrößert sich zunächst zum Dottersack (Abb. 18.3, Abb. 18.8),Dottersack um bis zur 11. Schwangerschaftswoche ganz zu verkümmern (Abb. 18.7).

  • Kurz darauf bildet sich zwischen Embryoblast und Trophoblast ein zweiter, zunächst kleinerer Hohlraum, die AmnionhöhleAmnionhöhle (Abb. 18.3, Abb. 18.8), die sich später mit Fruchtwasser füllt.

Eine dritte Höhle entsteht später, indem der Trophoblast Spalten bildet und sich diese Spalten zur Chorionhöhle (Abb. 18.3, Abb. 18.8) vereinigen. Die Chorionhöhle umschließt den ganzen Embryo bis auf eine kleine „Brücke“, den HaftstielHaftstiel (Abb. 18.8). Dottersack und Haftstiel werden später zu einem Teil der Nabelschnur.
Am 8. Tag beginnt das Amnionepithel, Flüssigkeit (AmnionflüssigkeitAmnionflüssigkeit) in die Höhle hinein abzugeben. Dadurch wird die Amnionhöhle zur FruchtblaseFruchtblase und die Amnionflüssigkeit wird nun FruchtwasserFruchtwasser genannt. In den ersten Wochen wächst die Fruchtblase um den ganzen Embryo herum und umgibt die Frucht schließlich vollständig. Sie stellt so eine Art Wasserkissen dar, das die Frucht gegen Stöße und vor Austrocknung schützt.
Die Amnionhöhle verdrängt durch Wachstum Zug um Zug die Chorionhöhle, sodass die Chorionhöhle schließlich verschwindet. Die AmnionhautAmnionhaut (oft kurz Amnion genannt) als äußere Begrenzung der Amnionhöhle stößt dadurch an die ChorionhautChorionhaut (kurz Chorion) und bildet so die Chorion-Amnion-Haut (Abb. 18.6). Amnion- und Chorionhaut zusammen werden als EihäuteEihäute im engeren Sinne bezeichnet. Im weiteren Sinne gehören auch noch die Plazenta und die DeziduaDezidua (= nach Einnistung des Keims veränderte Uterusschleimhaut) zu den Eihäuten.
Das Fruchtwasser beträgt in der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) p. m. etwa 500 ml, in der 36. SSW erreicht es mit ca. 1000 ml den Höchstwert, der sich anschließend bis zur Geburt physiologisch um bis zu 200 ml verringert. Die Flüssigkeit wird normalerweise innerhalb von 3 Stunden vollständig ausgetauscht. Den Austausch übernimmt der wachsende Fetus in zunehmendem Maße selbst: Von den fetalen Nieren produzierter Urin wird in die Fruchtblase abgegeben und von der Plazenta mit Nährstoffen angereichert. Ein Teil davon wird wieder geschluckt, im Darm des Fetus resorbiert und gelangt über die Plazenta in den mütterlichen Kreislauf. Das Fruchtwasser enthält neben den Blutgasen viele Stoffwechselsubstanzen wie z. B. Glukose, Milchsäure oder Harnstoff. Die Zusammensetzung des Fruchtwassers, das ab der 11.–12. SSW p. m. entnommen werden kann, sowie die darin enthaltenen kindlichen Zellen bilden die Grundlage für einige pränatale Untersuchungen (z. B. die Amniozentese).

Nabelschnur

In der Chorionplatte entstehen Gefäße, die einerseits (wie erwähnt) in die Chorionzotten einsprießen, andererseits über den Haftstiel zum sich entwickelnden Embryo ziehen, wo sie sich mit vom Embryo gebildeten Gefäßanlagen vereinigen. Diese Gefäße dienen dem Transport von Blutgasen und Nährstoffen von der Mutter zum Kind und wieder zurück. Der Haftstiel verlängert sich im Verlauf der Schwangerschaft, windet sich stark und wird zur Nabelschnur. Die Haftstielgefäße bilden die Nabelschnurgefäße, die das Kind mit der Plazenta verbinden. Sie bestehen aus zwei (muskelstarken) Arterien, in denen Blut vom Kind zur Plazenta fließt, und einer Vene, die Blut von der Plazenta zum Kind leitet (Abb. 18.9, Abb. 18.10). Am Ende der Schwangerschaft ist die Nabelschnur etwa 2 cm dick und 50–60 cm lang.Nabelschnur
Nabelschnurumschlingung
Bei etwa 20 % aller Geburten kann eine einfache oder mehrfache Umschlingung des Halses oder anderer Körperteile beobachtet werden. Nabelschnurumschlingungen können während der Schwangerschaft durch eine lange Nabelschnur und/oder durch erhöhte Beweglichkeit des Kindes entstehen. In der Regel führt dieses Auftreten präklinisch nicht zu einem Notfall.Nabelschnurumschlingung

Entwicklung des Fetus

Leistungen der fetalen Organe

In der SchwangerschaftFetalperiodeFetusEntwicklungFetalperiode nehmen Länge und Gewicht der Leibesfrucht schnell zu; die Organe werden ausgeformt und beginnen, ihre Funktion aufzunehmen:
  • Bereits in der 8. SSW p. m. sind durch das EEG Hirnströme registrierbar.

  • Bereits ab der 9. SSW beginnt der Fetus, sich spontan zu bewegen. Dies lässt sich durch Ultraschall nachweisen, wird in der Regel aber erst Wochen später von der Mutter wahrgenommen.

  • Etwa ab der 25. SSW kann das Ungeborene Schmerz empfinden.

  • Mit Erreichen der zweiten Schwangerschaftshälfte kann der Fetus bereits auf Schall reagieren, schmecken, schlucken sowie hell und dunkel differenzieren.

  • FrühgeborenesFrühgeborene können heute mit einem Geburtsgewicht von ca. 500 g bzw. ab der 24. SSW unter maximaler intensivmedizinischer Therapie überleben. Allerdings kommt es mitunter zu bleibenden Schäden.

Fetaler Blutkreislauf

Da die Aufgaben der Lungen und der Leber bis zur Geburt durch die Plazenta wahrgenommen werden, muss der Blutkreislauf des Fetus anders als der des geborenen Kindes gestaltet sein:Blutkreislauf, fetalerFetusBlutkreislauf
  • Das sauerstoffreiche Blut des Fetus, das über die NabelveneNabelvene aus der Plazenta kommt, fließt zu einem Teil durch die Leber und zum anderen über den Ductus venosus Ductusvenosus ArantiiArantii direkt in die V. cava inferior (untere Hohlvene) und von dort in den rechten Herzvorhof.

  • In der Vorhofscheidewand befindet sich beim Fetus ein ovales Loch (Foramen ovale,Foramenovale Abb. 18.10, vgl. auch Kap. 12.2.1). Das relativ sauerstoffreiche Blut aus der unteren Hohlvene fließt etwa zur Hälfte durch das Foramen ovale vom rechten über den linken Vorhof in die linke Kammer und gewährleistet so die Versorgung der oberen Körperhälfte, v. a. des Gehirns.

  • Die verbleibende andere Hälfte des Blutes aus der unteren Hohlvene vermischt sich mit dem weniger sauerstoffhaltigen Blut aus der V. cava superior (obere Hohlvene) und fließt über den rechten Vorhof in die rechte Kammer. Über einen zweiten Kurzschluss, der als Ductus arteriosus Ductusarteriosus BotalliBotalli bezeichnet wird, fließt das Blut von der rechten Kammer unter Umgehung der Lunge zur Aorta. Nur ein geringer Anteil von etwa 10 % durchströmt den Lungenkreislauf, um die Lungen zu versorgen

  • Am Ende der Aa. iliacae communes zweigen zwei kräftige Arterien ab, die als NabelarterienNabelarterien (Aa. Arteria(-ae)umbilicalesumbilicales) mit „verbrauchtem“ Blut die Plazenta erreichen. Dort wird das Blut mit „frischem“ Sauerstoff und Nährstoffen angereichert.

Immunsystem

Während der zweiten Schwangerschaftshälfte bildet sich das kindliche Immunsystem aus, das aber zum Zeitpunkt der Geburt noch nicht voll funktionsfähig ist.ImmunsystemFetalperiode
Das Neugeborene ist jedoch nur überlebensfähig, wenn es sich vom Tag der Geburt an gegen Bakterien, Viren und Pilze wehren kann. Während der Schwangerschaft übernimmt das Kind mütterliche Immunglobulin-G-Antikörper (= IgG-Antikörper), die es in den ersten 4–6 Monaten nach der Geburt vor vielen Krankheitserregern schützen („Nestschutz“).

Schwangerschaft

Für die Dauer einer SchwangerschaftSchwangerschaftDauerSchwangerschaft existieren verschiedene Berechnungsansätze. Zu Beginn dieses Kapitels wurden bereits die Begriffe p. c. (post conceptionem) und p. m. (post menstruationem) vorgestellt.
  • Die Dauer der Schwangerschaft p. c. (= Tag der Befruchtung bis zum Tag der Geburt) beträgt im Schnitt 266 Tage = 38 Wochen.

  • Die Dauer der Schwangerschaft p. m. (= erster Tag der letzten Regelblutung bis zum Tag der Geburt) beträgt im Schnitt 280 Tage = 40 Wochen.

Üblich ist es auch, die Schwangerschaft in drei nicht ganz gleich lange Abschnitte (das sog. erste bis dritte TrimenonSchwangerschaftTrimenonTrimenon) aufzuteilen:
  • Erstes Trimenon: die Frühschwangerschaft bis zur vollendeten 12. Woche

  • Zweites Trimenon: die Mitte der Schwangerschaft von der 13. bis zur vollendeten 24. Woche

  • Drittes Trimenon: die Spätschwangerschaft, die von der 25. Woche bis zur vollendeten 40. Woche bzw. bis zum Geburtstermin dauert

Angemerkt sei hierzu, dass sich in der Literatur auch andere Definitionen hinsichtlich der drei Schwangerschaftsdrittel finden. Dort dauert das jeweilige Trimenon etwa zwei Wochen länger als oben angegeben.

Erstes Trimenon – Frühschwangerschaft bis Ende 12. Woche

Schon die Schwangerschafterstes TrimenonFrühschwangerschaft führt zu zahlreichen Veränderungen im Körper der Frau. In den ersten Wochen kann es infolge der starken Hormonausschüttungen zu Müdigkeit und Übelkeit sowie zu depressiven Verstimmungen kommen. Erbrechen führt nicht selten zu einem anfänglichen Gewichtsverlust.
Viele Frauen müssen sich erst an den Gedanken gewöhnen, Mutter zu werden, denn trotz aller Verhütungsmittel hat weniger als die Hälfte der zum ersten Mal schwangeren Frauen ihr Kind „geplant“ und gewollt. Eine intakte Beziehung zum Vater des Kindes beeinflusst den Schwangerschaftsverlauf positiv.

Zweites Trimenon – 13. bis 24. Woche

In diesem Zeitraum Schwangerschaftzweites Trimenongeht es der Schwangeren meist gut, die Anpassung an die Schwangerschaft ist vollzogen. Die körperlichen Veränderungen treten jetzt auch äußerlich erkennbar in den Vordergrund: Die Brüste werden voller, der Bauch wächst. Pigmentierungen treten insbesondere an Brustwarzen und an der Mittellinie des Bauches auf. Evtl. bilden sich SchwangerschaftsstreifenSchwangerschaftsstreifen (StriaeStriae).
Der Kreislauf muss mehr Blut transportieren; das Herz vergrößert sich im Laufe der Schwangerschaft, um die größere Pumpleistung aufzubringen. Ein verminderter Tonus der glatten Muskulatur im Gastrointestinaltrakt, den Gefäßen und Harnwegen durch die Hormonumstellung machen die Schwangere anfällig für Varizen (Krampfadern) der Beine, Harnwegsinfekte, Verstopfung und Sodbrennen.
Eine SchwangerschaftGewichtszunahmeGewichtszunahme von 1,5 kg pro Monat ist normal. Die Gesamtzunahme von insgesamt 8–12,5 kg bis zum Ende der Schwangerschaft verteilt sich im Mittel so:
Kind 3,5 kg
Fruchtwasser 1,0 kg
Plazenta 0,5 kg
Uterus 1,0 kg
Blutvolumenzunahme 1,5 kg
Wasseranreicherung und Zunahme Fettgewebe 3,5 kg
Summe 11,0 kg
Alles, was über 12,5 kg hinausgeht, spricht für eine übermäßige Ernährung oder ist Anzeichen für eine erhebliche Ödembildung im Gewebe.

Drittes Trimenon – Spätschwangerschaft ab 25. Woche

Die letzten Monate der Schwangerschaftdrittes TrimenonSchwangerschaft erleben die meisten Frauen als anstrengend und mühsam – Schlafen, Laufen, Arbeiten, fast alle Lebensvorgänge werden durch den großen Bauch behindert. Der Gesetzgeber lässt deshalb den Mutterschutz 6 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin beginnen. Während des Mutterschutzes (derMutterschutz 8 Wochen nach der Geburt wieder endet) ist die fest angestellte Schwangere ohne Lohneinbußen völlig von der Erwerbstätigkeit befreit.

Krankheit/Symptom

Blutungen in der Schwangerschaft

In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft bilden heftige geburtshilfliche Blutungen eine der am häufigsten zum mütterlichen Tod führenden Komplikationen in der Schwangerschaft. Erhebliche fetale Gesundheitsrisiken entstehen durch akute maternale Blutverluste, die auch in Kombination mit direkten Blutungen des Fetus auftreten können. Eine vorzeitige Plazentalösung oder eine Placenta praevia stellen die häufigsten Blutungsursachen dar.

Vorzeitige Plazentalösung und Placenta praevia

Vorzeitige PlazentalösungEinePlanzentalösung, vorzeitige schwere und gefürchtete Komplikation in der Schwangerschaft ist die vorzeitige partielle oder komplette Ablösung der Plazenta (Abruptio placentae) von der Gebärmutterwand vor der Geburt des Kindes. Dadurch kann eine Blutung hinter der Plazenta auftreten, ein sog. retroplazentares Hämatom, wodurch die fortschreitende Ablösung begünstigt wird. Die Ablösung der Plazenta stellt einerseits v. a. eine Lebensgefahr für den Feten durch drohende Unterversorgung dar, andererseits können dadurch ausgedehnte Blutungen bei der Mutter auftreten. Zum Glück ist diese Komplikation selten; sie tritt in bis zu 1 % der Schwangerschaften auf. Allerdings ist es wichtig zu wissen, dass bei denjenigen, die diese Komplikation einmal erlitten haben, das Risiko für ein erneutes Auftreten bei Folgeschwangerschaften erheblich ansteigt (Rezidivrisiko 5 %).
Die vorzeitige Plazentalösung kann durch stumpfe Gewalteinwirkung auf den Bauch entstehen, z. B. im Rahmen von Verkehrsunfällen, Gewaltanwendung oder durch einen Treppensturz. Zu den Risikofaktoren gehören der schwangerschaftsinduzierte Bluthochdruck (Kap. 18.4.6), aber auch Drogen- und Nikotinabusus, Mehrlingsschwangerschaften, Präeklampsie und Eklampsie. Ein Hauptsymptom ist vor allem der plötzlich einsetzende, starke Schmerz. Eine vaginale Blutung kann erkennbar sein; die Blutung kann aber auch ausschließlich nach innen stattfinden und ist dann äußerlich nicht sichtbar (Abb. 18.11).

Achtung

Fenoterol – Vorsicht!

FenoterolFenoterol (Partusisten®) ist ein kurzwirksamer β2-Agonist (SABA, Short-Acting Beta Agonist), der in speziellen geburtshilflichen Situationen angewendet werden kann, übrigens in Deutschland das einzige SABA, das in der Geburtshilfe zugelassen ist. Eine Indikation ist die Hemmung vorzeitig auftretender Wehen zwischen der 22. und 34. SSW. Auch die Gebärmutter besitzt β2-Rezeptoren, an denen durch Fenoterol mittels intrazellulärer cAMP-Erhöhung eine Wehenhemmung (Tokolyse) herbeigeführt werden kann.
Aber Achtung! Die schmerzhaften Uteruskontraktionen, die bei einer vorzeitigen Plazentaablösung auftreten, haben zugleich den Effekt, dass das blutende Gewebe komprimiert wird. Diese Gewebskompression trägt zu einer Tamponade der Blutung bei. Die Verabreichung von Fenoterol (Partusisten®) ist daher bei den betroffenen Patientinnen im Rettungsdienst kontraindiziert!
Placenta praeviaDer Placenta praeviaBegriff bedeutet sinngemäß so viel wie „im Weg befindliche Plazenta“. Hierbei hat sich die Plazenta im unteren Bereich des Uterus eingenistet, sodass es zu einer Einengung des Geburtskanals kommen kann; im schlimmsten Fall wird die Geburt unmöglich (Abb. 18.12). In 0,5 % aller Schwangerschaften findet sich eine Placenta praevia. Spätestens mit Einsetzen der Wehen kommt es zu einer Ablösung der Plazenta von der Uteruswand. Die Placenta praevia tritt im letzten Trimenon auf und kann mit leichten bis erheblichen vaginalen Blutungen einhergehen. Anders als bei der oben beschriebenen vorzeitigen Plazentalösung treten jedoch keine Schmerzen auf (Tab. 18.1). Die Placenta praevia stellt eine Indikation für einen Kaiserschnitt (Sectio caesarea) dar. Da die Diagnose mit Ultraschall gestellt wird, kann sie präklinisch nicht sicher erkannt werden.

Fehlgeburt

Merke

Fehlgeburten und Sternenkinder

Eine Beendigung der Schwangerschaft zu einem Zeitpunkt, an dem der Fetus noch nicht lebensfähig ist, wird als FehlgeburtFehlgeburt (AbortAbort) bezeichnet; üblicherweise wird darunter die Zeit bis zur 24. SSW verstanden. Die Fehlgeburt kann weiter unterschieden werden in den FrühabortFrühabort (Fehlgeburt bis zur 12. SSW) und den SpätabortSpätabort (zwischen 12. und 24. SSW). Vielen Paaren ist nicht klar, wie oft eine Fehlgeburt auch hierzulande vorkommen kann. Mediziner der Universitätsklinik Bonn beziffern das Risiko bis zur 5. SSW auf etwa 50 % und in der 6./7. SSW auf ca. 18 %; erst ab der 17. SSW sinkt das Risiko auf 2–3 %. Dass Sport, Stress oder eine falsche Ernährung eine Fehlgeburt auslösen können, ist nicht bewiesen.
Als Sternenkinder werden Kinder bezeichnet, die während der Schwangerschaft sterben – oder kurze Zeit nach der Geburt. Bis zum Jahr 2013 wurden diese Kinder, wenn sie tot oder nicht lebensfähig geboren wurden und unter 500 g wogen, als Fehlgeburt (Abort) eingestuft und nicht standesamtlich erfasst. Das bedeutete, dass sie rechtlich gesehen nicht existierten, daher nicht bestattet wurden und auch keine Geburts- und Sterbeurkunden ausgestellt wurden. Ein Paar erreichte als Folge einer Petition an den Bundestag eine Gesetzesänderung. Demnach steht es den Eltern nun frei, die Geburt ihres Kindes beim Standesamt beurkunden zu lassen und das Kind zu bestatten.
Ursachen einer Fehlgeburt sind z. B. Entwicklungsstörungen des Embryos (etwa bei Chromosomenaberrationen), mütterliche Infektionen, Uterusmyome oder eine viel zu frühe Öffnung des Muttermundes. Oft bleibt die Ursache aber unbekannt.
Im Rettungsdienst kann eine schmerzlose vaginale Blutung auf eine Fehlgeburt hinweisen. Später treten ziehende Unterbauchschmerzen hinzu.

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Eine im Rahmen der Schwangerschaft auftretende Hypertonie kann schwerwiegende gesundheitliche Probleme bei Mutter und Kind herbeiführen. Komplikationen der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen sind nach thromboembolischen Ereignissen die zweithäufigste Ursache der mütterlichen Mortalität, in den Industrieländern ist sie für 15–20 % der mütterlichen Todesfälle verantwortlich. Unter dem Oberbegriff der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen werden verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst:
  • Schwangerschaftserkrankungen, hypertensiveSchwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH)

  • Präeklampsie

  • HELLP-Syndrom

  • Eklampsie

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
Als schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIHHypertonieschwangerschaftsinduzierte) werden Blutdruckwerte > 140/90 mmHg ohne begleitende Proteinurie nach der 20. SSW definiert. Vor der Schwangerschaft hatte die Patientin normale Blutdruckwerte.
Präeklampsie
Wenn zu der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (SIH) noch eine Proteinurie (Ausscheiden von Protein mit dem Urin) und/oder eine fetale Wachstumsrestriktion (d. h., der Fetus hat sein Wachstumspotenzial im Uterus nicht erreicht) hinzukommen, wird dies als Präeklampsie Präeklampsiebezeichnet. Evtl. können bei der Mutter neurologische Symptome bestehen. Eine ältere Bezeichnung ist EPH-Gestose: E = Edema/Ödem, P = Proteinurie, H = Hypertonus. Mit 5 % aller Schwangerschaften gehört die Präeklampsie zu den häufigsten schwangerschaftsbedingten Erkrankungen.
Von einer schweren Präeklampsie wird bei Blutdruckwerten von 170/110 mmHg und gleichzeitig bestehender Proteinurie > 5 g/l gesprochen.
Mögliche Ursachen einer Präeklampsie
  • Positive Familienanamnese

  • PräeklampsieUrsachenGerinnungsstörungen

  • Chronische Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Hypertonie, andere chronische Krankheiten mit Gefäßveränderungen als Folge)

  • Mehrlingsschwangerschaft

  • Rhesus-Inkompatibilität

Pathophysiologie
Vermutlich ist eine vermehrte Produktion von Thromboxan im Uterus für die Entstehung einer Präeklampsie verantwortlich. Dadurch kommt es zu einer verstärkten Vasokonstriktion der Gefäße, einer erleichterten Koagulation von Blutplättchen, einer gesteigerten Uterusaktivität und einer verminderten uteroplazentaren Durchblutung. Es besteht eine erhöhte Gefährdung für Mutter und Kind.
Eklampsie
PräeklampsiePathophysiologieVon einer Eklampsie wirdEklampsie gesprochen, wenn es während der Schwangerschaft, unter der Geburt oder im Wochenbett zu tonisch-klonischen Krampfanfällen kommt. In knapp ⅔ der Fälle liegt zugleich eine Präeklampsie vor. An eine Epilepsie ist differenzialdiagnostisch zu denken. Hier ist schnelles Handeln gefordert; die Patientin sollte schnellstmöglich in eine Klinik mit Kreißsaal transportiert werden.

Merke

Eklampsie

Krampfanfälle im Rahmen einer Eklampsie werden mit einer Magnesiumbolusgabe durchbrochen. Empfohlen werden 4(–6) g Magnesiumsulfat i. v. Ist unsicher, ob der Krampfanfall auf der geburtshilflichen Erkrankung beruht, kann Midazolam i. v. oder intranasal verabreicht werden. Zu den weiteren Maßnahmen gehören die Linksseitenlage und Sauerstoffgabe.
HELLP-Syndrom
Beim Begriff des HELLP-Syndroms HELLP-Syndromhandelt es sich um ein Akronym, d. h. ein aus den Anfangsbuchstaben mehrerer Wörter gebildetes Kurzwort. Die Buchstaben stehen für: Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets (Hämolyse, erhöhte Leberwerte = Transaminasen GOT und GPT, erniedrigte Thrombozytenzahl < 100 000/µl).
Unter den hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen ist es eine lebensgefährliche Komplikation. Typischerweise geht das HELLP-Syndrom mit einem rechtsseitigen Oberbauchschmerz (Leberkapselspannungsschmerz) oder Schmerzen im Epigastrium einher. Letztlich kann die Diagnose aber nur im Krankenhaus gestellt werden, da sie auf Laborparametern beruht. Auch hier ist ein rascher Transport in eine geeignete Klinik mit Kreißsaal erforderlich.
Pathophysiologie
Ursache ist eine sog. thrombotische Mikroangiopathie (TMA) vor allem der parenchymatösen (Oberbauch-)Organe. Bei der TMA kommt es zu einer Schädigung des Endothels mit Schwellung und teilweiser Ablösung der Endothelzellen sowie der Bildung von Mikrothromben, die zur Verlegung des Gefäßes führen können. Verschiedene andere Krankheitsbilder können ebenfalls zu einer TMA führen; sie alle gehen aber mit einer Thrombozytopenie einher.

Geburt

Schon während der Schwangerschaft SchwangerschaftGeburtGeburtsensibilisieren die hohen Östrogenspiegel im mütterlichen Blut die Muskelschicht im Uterus für die Wirkung von Oxytocin, dem wehenauslösenden Hormon aus dem Hypophysenhinterlappen. In den letzten Monaten der Schwangerschaft kommt es hin und wieder zu Wehen, allerdings sind diese noch nicht geburtswirksam. Es handelt sich vielmehr um ein „Training“ des Uterus.
Durch Prostaglandine, die im letzten Drittel der Schwangerschaft vermehrt synthetisiert werden, wird der Muttermund aufgeweicht. Er kann sich nun unter den Wehen öffnen.
Der Fetus selbst bildet Hormone und gibt diese über seinen Urin in das Fruchtwasser ab. Dies steigert die mütterliche Prostaglandinbildung und löst damit den Geburtsbeginn aus. Im Rahmen einer Aktivierung des vegetativen Nervensystems kommt es zu regelmäßigen Wehen, die den Zervix eröffnen: Die Geburt beginnt. Dabei gilt:
  • Termingeburt: Geburt nach der vollendeten 37. SSW

  • Frühgeburt: Geburt vor der vollendeten 37. SSW

  • Übertragung: Geburt nach der vollendeten 42. SSW

Eröffnungsphase

Mit dem Einsetzen der regelmäßigen Wehen beginnt die Eröffnungsphase der GeburtEröffnungsphaseGeburt. Durch die Eröffnungswehen werden der untere Teil der Gebärmutter erweitert und der Muttermund aufgedehnt. Das Kind wird tiefer in den Geburtskanal befördert. Die Eröffnungsphase dauert bei der Erstgebärenden (Primipara) Primiparadurchschnittlich 10 bis 12 Stunden, bei der Zweit- oder Mehrgebärenden (Multipara) Multiparameist 5 bis 7 Stunden und endet mit der vollständigen Öffnung des Muttermundes. Am Ende der Eröffnungsphase – oft aber auch schon vorher – zerreißt die Fruchtblase (Blasensprung) und Blasensprungdas Fruchtwasser fließt nach außen ab. Geschieht dies vor dem Ende der Eröffnungsperiode, wird von einem vorzeitigen Blasensprung gesprochen.

Achtung

Vorzeitiger Blasensprung

Vorsicht! Springt die Fruchtblase vor Beginn der Eröffnungsphase, besteht bei noch hochstehendem kindlichen Kopf die Gefahr eines Nabelschnurvorfalls. Dann:
  • Gebärende hinlegen (Linksseitenlage), nicht mehr laufen lassen (auch nicht auf die Trage steigen lassen)

  • Becken hochlagern

  • Sauerstoff über Nasensonde geben

  • Periphervenösen Zugang legen

  • Vitalparameter überwachen

  • Gebärende in geburtshilfliche Klinik transportieren

Austreibungsphase

Die Austreibungsphase GeburtAustreibungsphasebeginnt mit der vollständigen Öffnung des Muttermundes (etwa 10 cm) und ist mit der Geburt des Kindes beendet (Abb. 18.13). Sie kann bei Erstgebärenden bis zu 2 Stunden dauern, bei Mehrgebärenden etwa 30 bis 60 Minuten. Während der Austreibungsphase nehmen sowohl Wehenintensität als auch -frequenz stark zu – es treten bis zu 5 Wehen pro 10 Minuten auf.
Wenn der vorangehende Teil des Kindes – in der Regel der Kopf – den Beckenboden erreicht hat, soll die Gebärende die Austreibung des Kindes durch aktives Pressen unterstützen. Diese Pressphase GeburtPressphasedauert etwa 20–30 Minuten. Während dieser Phase sind unterstützende Maßnahmen der Hebamme besonders wichtig. Hierzu gehört z. B. die Korrektur der Haltung der Gebärenden, denn z. B. ein Hohlkreuz führt zu einer starken Krümmung des Geburtsweges. Um zu verhindern, dass der Kopf zu schnell durchtritt und dabei das Gewebe zwischen Scheide und After (Damm) reißt, schützt die Hebamme den Damm durch bestimmte Handgriffe (Dammschutz, Abb. 18.14). Ist trotzdem ein Einreißen absehbar, wird ein Dammschnitt (DammschnittEpisiotomie) Episiotomievorgenommen, der besser kontrollierbar ist und besser verheilt als ein Dammriss mit unregelmäßigen Wundrändern. Nach der Geburt des Kopfes wird der Rest des Körpers oft in einer einzigen Wehe geboren (Abb. 18.13, Abb. 18.15).

Nachgeburtsphase

Wenige Minuten nach der Geburt des Kindes setzen Nachwehen SchwangerschaftNachgeburtNachgeburtsphaseeinNachwehen, die Ablösung und Ausstoßung der Plazenta und der Eihäute unterstützen. Nach der Ausstoßung der Plazenta, die bis zu einer Stunde dauern kann, zieht sich der Uterus kräftig zusammen. Die große Plazenta-Haftfläche, aus der es kurz zuvor noch heftig geblutet hat, wird durch Gerinnungsvorgänge abgedichtet. Unterstützend kontrahiert der Uterus, wodurch sich die Wundfläche verkleinert.
Die Plazenta wird von der Hebamme oder dem Arzt untersucht, um sicherzugehen, dass Eihäute und besonders die furchige Seite der Plazenta vollständig ausgestoßen worden sind. Im Uterus verbleibende Reste können zu Infektionen und Blutungen im Wochenbett führen. Selten können sie auch polypartige Wucherungen oder in sehr seltenen Fällen sogar ein bösartiges Chorionkarzinom (= Chorionepitheliom) verursachen.
Etwa 1–2 Stunden nach einer normalen Geburt ist die Mutter meist schon wieder „auf den Beinen“. Immer mehr Eltern verlassen wenige Stunden später bereits das Krankenhaus oder Geburtshaus – dies wird als ambulante Geburt bezeichnet.

Geburtskomplikationen

Bei jeder sechsten Schwangeren ist eine „natürliche“, das heißt vaginale Entbindung nicht möglich und eine Schnittentbindung, der Kaiserschnitt (KaiserschnittGeburtKomplikationenSectio caesarea oderSectio caesarea kurz Sectio; Abb. 18.16), erforderlich. Häufige Geburtsschwierigkeiten, die präklinisch nicht zu behandeln sind und zu einem Kaiserschnitt führen, sind:

Geburtsstillstand

Nicht selten kommt es nach einem normalen Geburtsbeginn zu einer Verzögerung der Geburt bis hin zum Geburtsstillstand. Es Geburtsstillstandkönnen sowohl fetale Ursachen (z. B. Lageanomalien, Nabelschnurkomplikationen) als auch mütterliche Ursachen (z. B. pathologische Beckenform, verzögerte/unzureichende Zervixdilatation) zu einem Stillstand einer Geburt führen. Es drohen ein Sauerstoffmangel des Ungeborenen und Weichteilverletzungen der Mutter.

Lageanomalien

Normalerweise befindet sich das Kind zur Geburt in Schädellage (SchädellageGeburtLageanomalienKopflage; Abb. 18.17). KopflageMit ca. 4–5 % häufigste Lageanomalie ist die Beckenendlage. BeckenendlageDann ist das Risiko eines kindlichen Sauerstoffmangels unter der Geburt erhöht. Füße und Steiß dehnen den Geburtskanal nur unzureichend, sodass der Kopf des Kindes nicht schnell nachfolgen kann und häufig ein Sauerstoffmangel entsteht. Zu einem zusätzlichen – und oft lebensbedrohlichen – Sauerstoffmangel kommt es, wenn die Nabelschnur nach der Geburt des Steißes abgeklemmt wird und so kein „frisches“ Blut mehr den kindlichen Körper erreicht.

Nabelschnurvorfall

Bei etwa 0,5 % liegt Nabelschnurvorfalldie Nabelschnur nach erfolgtem Blasensprung vor dem vorangehenden Teil des Kindes; dies wird als Nabelschnurvorfall bezeichnet (Abb. 18.18). In der Hälfte der Fälle tritt dieser in den ersten Minuten nach dem Blasensprung auf.
Pathophysiologie
Die Nabelschnur wird von Kind und Uteruswand eingeklemmt. Ein solcher Vorfall der Nabelschnur ereignet sich bei ungenügender Abdichtung des Beckeneingangs durch den vorangehenden Teil, Querlagen, eine überdurchschnittliche Fruchtwassermenge oder bei Vielgebärenden. Durch die Kompression der Nabelschnur kann der komplette Blutfluss unterbrochen werden und eine akute Asphyxie entstehen.
In der Präklinik ist ein solcher Notfall schwer zu diagnostizieren, da die Nabelschnur vor dem Kopf des Kindes erst zu sehen ist, wenn Fruchtwasser aus dem Geburtskanal abgegangen ist. Dieses Notfallbild geht mit einer sehr hohen vitalen Gefährdung des Kindes einher. Deshalb ist es wichtig, dass die Patientin schnellstmöglich in eine geburtshilfliche oder chirurgische Klinik transportiert wird, da die Geburt nur durch eine Notsectio möglich ist.
Folgen des Sauerstoffmangels
Erleidet das Kind während der Geburt einen mehr als nur kurzzeitigen Sauerstoffmangel, wird GeburtSauerstoffmangeldas Gehirn unwiderruflich geschädigt. Typische Symptome eines Sauerstoffmangels sind ein niedriger APGAR-Wert (Kap. 19.1.1), Zyanose bis hin zu einer grau-weißen Hautfarbe und/oder eine Bradykardie. Spastische Lähmungen und geistige Behinderung sind häufig die Folge.

Praxistipp

Vena-cava-Kompression

Bei manchen Schwangeren kann es in Rückenlage zu einem ausgeprägten Blutdruckabfall kommen. Typischerweise geschieht dies im 3. Trimenon, weil die Gebärmutter Druck auf die untere Hohlvene (V. cava inferior) ausübt. Folge ist eine Abnahme des venösen Rückflusses zum Herzen, was wiederum zu einer Verminderung des Herzauswurfs und dadurch bedingtem Blutdruckabfall führt. Bei der Betroffenen äußert sich dies durch Übelkeit, Blässe, Schwitzen und Benommenheit. Außerdem wird die Durchblutung der Gebärmutter herabgesetzt, was Sauerstoffmangel und Stress beim Feten verursachen kann. Eine Lagerung der Schwangeren auf der linken Seite kann die Kompression der V. cava vermeiden bzw. beheben. Alternativ kann die Gebärmutter von außen sanft nach links verlagert werden.

Merke

Mutterpass

Besonderes Augenmerk sollte auf den MutterpassMutterpass gelegt werden, da dort wesentliche Befunde in einem Gravidogramm dokumentiert sind (Abb. 18.19). Das Gravidogramm vermittelt einen Überblick über den Verlauf der Schwangerschaft. Dazu gehören:
  • Datum

  • Schwangerschaftswoche

  • Fundusstand

  • Kindslage

  • Herztöne

  • Ödeme

  • Varikose

  • Gewicht

Bezüglich der Kindslage, die bei jeder Untersuchung dokumentiert wird, bedeuten die Abkürzungen Folgendes: SL = Schädellage, BEL = Beckenendlage, QL = Querlage.
Weitere Angaben im Mutterpass beziehen sich auf die Blutgrupppe, vorausgegangene Schwangerschaften usw.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Benennen Sie die Abschnitte der pränatalen Entwicklung. (Kap. 18)

  • 2.

    Was ist eine Zygote? (Kap. 18.1.2)

  • 3.

    Welche Aufgabe kommt dem Gelbkörperhormon Progesteron bei der Einnistung zu? (Kap. 18.1.4)

  • 4.

    Was beschreiben die nachfolgenden Begriffe: Extrauteringravidität, Tubargravidität, Ovarialgravidität, Abdominalgravidität? (Kap. 18.1.5)

  • 5.

    Benennen Sie die drei Keimblätter und die sich aus ihnen entwickelnden Organe und Gewebe. (Kap. 18.2.1)

  • 6.

    Benennen Sie die Aufgaben der Plazenta. (Kap. 18.2.2)

  • 7.

    Welche Aufgabe hat die Plazentaschranke? (Kap. 18.2.2)

  • 8.

    Wie viele Gefäße beinhaltet die Nabelschnur und welche Besonderheit besteht hier? (Kap. 18.2.4 und Kap. 18.3.2)

  • 9.

    In wie viele und welche Abschnitte lässt sich eine Schwangerschaft unterteilen? (Kap. 18.4.1, Kap. 18.4.2 und Kap. 18.4.3)

  • 10.

    Was ist unter einer Placenta praevia zu verstehen? (Kap. 18.4.4)

  • 11.

    Was ist eine Eklampsie? (Kap. 18.4.6)

  • 12.

    In welche Phasen wird die Geburt unterteilt? (Kap. 18.5.1, Kap. 18.52 und Kap. 18.5.3)

  • 13.

    Wie kann eine Vena-cava-Kompression vermieden werden? (Kap. 18.6.3)

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