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B978-3-437-46202-3.00007-X

10.1016/B978-3-437-46202-3.00007-X

978-3-437-46202-3

Abb. 7.1

[Zeichnung: L190; Foto: E645]

Links: Übersicht über den Aufbau der unbehaarten Haut (Leistenhaut). Die Hautoberfläche ist durch feine Rillen (Hautlinien) in Hautleisten aufgeteilt, an deren Kämmen die Ausführungsgänge der Schweißdrüsen enden. Rechts: Die Schichten der Haut im histologischen Schnitt. Die verhornten Anteile sind rot gefärbt, die restlichen Schichten der Epidermis violett. Darunter erkennt man rosa die Lederhaut mit Schweißdrüsenanschnitten.

Abb. 7.2

[L190]

Subkutane und intradermale Injektion

Abb. 7.3

[L190]

FelderhautFelderhaut mit Haaren, Talg- und Schweißdrüse. Schweiß- und Duftdrüsen münden auf den Feldern, Haare und Talgdrüsen in den Furchen. Die Haarwurzel entspringt einer bis in die Cutis-Subcutis-Grenze reichenden Ausstülpung der Oberhaut. Jedes Haar besitzt eine Talgdrüse, die ihr Sekret entlang des Haares an die Hautoberfläche abgibt. Sensible Nervenfasern umspinnen die Haare und registrieren Haarbewegungen, etwa durch Berührung.

Abb. 7.4

[L190]

Längsschnitt durch die Fingerspitze und den Nagel (oben) und Aufsicht (unten)

Abb. 7.5

[G022]

Typischer Hautbefund bei Neurodermitis. Bevorzugt in den Gelenkbeugen (hier das Handgelenk) kommt es zu Rötungen und starkem Juckreiz mit nachfolgenden Kratzeffekten, Schuppung und Krustenbildung. Die Haut ist verdickt, das Hautfaltenrelief vergröbert.

Abb. 7.6

[L190]

Die eingefärbten Körperregionen sind besonders vom Dekubitus bedroht.

Abb. 7.7

[L231]

Die drei Zonen einer BrandverletzungBrandverletzungZonen

Abb. 7.8

[L108]

Neuner-Regel nach Neuner-Regel nach WallaceWallace. Bereits 1947 veröffentlichte Wallace die sog. Neuner-Regel (links). Rechts im Bild die Berücksichtigung der anderen Proportionen im Säuglingsalter.

Abb. 7.9

[L190]

HandflächenregelHandflächenregel. Die Handfläche des Patienten inkl. der Finger entspricht etwa 1 % seiner Körperoberfläche (KOF).

Abb. 7.10

[T695]

Patient bei Aufnahme im Brandverletztenzentrum. Der Patient hatte sich mit heißem Wasser verbrüht. Vor der Rasur des betroffenen Areals ist die Brandverletzung kaum erkennbar. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 7.11

[T695]

Der gleiche Patient nach Rasur des Rückens. Jetzt ist die ausgedehnte Brandverletzung, die als Grad 2a eingestuft wurde, gut erkennbar. Beachten Sie die Übergangszone zum unverletzten Areal, wo der Patient seine Hose getragen hatte. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 7.12

[L231]

Schematische Darstellung einer Brandverletzung 1°

Abb. 7.13

[L231]

Schematische Darstellung einer Brandverletzung 2°

Abb. 7.14

[L231]

Schematische Darstellung einer Brandverletzung 3°

Abb. 7.15

[L231]

Schematische Darstellung einer Brandverletzung 4°

Abb. 7.16

[T695]

Brandverletzung 1°. Gut zu erkennen sind die Rötung der Haut sowie das unverletzte Areal, wo der Betroffene seine Uhr getragen hat. Viele kennen aus eigener Erfahrung eine Brandverletzung 1° in Form eines Sonnenbrands. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 7.17

[T695]

Brandverletzung 2°. Verursacht wurde sie durch heißes Wasser auf der Vorderseite des Brustkorbs. Gut zu erkennen ist die gerötete Haut, teils mit intakten Blasen und teils mit bereits eröffneten Blasen. Beachten Sie auch die in Rückenlage sichtbare Hautfalte zwischen den Brüsten, wo das heiße Wasser in aufrechter Position der Patientin nicht hingelangte (oben links im Bild). (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 7.18

[T695]

Brandverletzung 3.–4. Grades. Zu sehen ist eine drittgradige Brandverletzung, die an einigen Stellen einen Übergang in den viertgradigen Bereich aufweist. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 7.19

[T695]

Brandverletzung 4°. Zu sehen ist das rechte Knie des Patienten. Es ist gut zu erkennen, dass die Verletzung über die Schichten der Haut deutlich hinausgeht. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 7.20

[F781-010]

Patient mit Stromverletzung durch eine Hochspannungsleitung

Ursachen und Häufigkeit von Brandverletzungen

Tab. 7.1
Prozentualer Anteil (gerundet) Ursache
60 % Flammeneinwirkung
20 % Verbrühung
10 % Elektrischer Strom
5 % Verätzungen (Säure, Lauge, organische Lösungsmittel) und Erfrierungen
5 % Kontaktverletzungen

Beispiel für die Anwendung der „Rule of 10“ bei 30 % VKOF

Tab. 7.2
Gewicht des Patienten (kg) Infusionsmenge pro Stunde (ml)
40 300
50 300
60 300
70 300
80 300
90 400 (Korrektur nach oben aufgrund des Körpergewichts > 80 kg)
100 500 (Korrektur nach oben aufgrund des Körpergewichts > 80 kg)

Gradeinteilung bei Brandverletzungen mit Verbrennungstiefe und Symptomen

Tab. 7.3
Grad Tiefe Symptome
1 Epidermal Rötung (Erythem), Schwellung, starker Schmerz, trockene Wunde
2a Oberflächlich dermal Rötung, Blasenbildung, starker Schmerz, feuchter hyperämischer Wundgrund (mit Rekapillarisierung)
2b Tief dermal Blasenbildung, fetzenförmige Epidermolyse, feuchter, blasser Wundgrund (keine Rekapillarisierung)
3 Komplett dermal Lederartig, keine Schmerzen (Zerstörung der Schmerzrezeptoren), weiß-bräunliche Wunde
4 Subdermal Verkohlung der Haut, ggf. Beteiligung von Knochen, Sehnen, Muskeln

Haut

Stephan Dönitz

Frank Flake

Inhaltsübersicht

Einführung

  • Grob unterteilt besteht die Haut aus drei Schichten: der Oberhaut (Epidermis) als äußerster Schicht, der Lederhaut (Korium, auch Dermis genannt) und der darunterliegenden Unterhaut (Subcutis).

  • Die Oberhaut besteht vom Körperinneren zur Oberfläche hin aus Basalzellschicht, Stachelzellschicht, Körnerschicht, Glanzschicht und Hornschicht. Das Horn gibt der Haut seine Wasser abweisende Eigenschaft.

  • Die Hautfarbe wird bestimmt durch Melanin, Karotin und den Blutkapillaren der Lederhaut.

  • Die Lederhaut verleiht der Haut einerseits Reißfestigkeit, aber gleichzeitig auch die Möglichkeit zur elastischen Dehnung. Der untere Abschnitt der Lederhaut, die Geflechtschicht, ist aus hartem Bindegewebe aufgebaut, das neben kollagenen und elastischen Fasern auch Blutgefäße, Fettgewebe, Haarfollikel, Nerven, Talgdrüsen und Gänge von Schweißdrüsen enthält.

  • Die Unterhaut (Subcutis) besteht aus lockerem Bindegewebe. In der Unterhaut liegen die Schweißdrüsen, die unteren Abschnitte der Haarbälge sowie spezielle Druck- und Vibrationstastkörperchen. In der Unterhaut verlaufen außerdem größere Blutgefäße und Nerven.

Hautanhangsgebilde

  • Die Haut besitzt Hautanhangsgebilde: Haare, Hautdrüsen und Nägel. Alle Hautanhangsgebilde durchstoßen den Oberhautbereich und münden auf der Oberfläche.

  • Die Dermatologie beschäftigt sich mit den Hauterkrankungen (Dermatosen). Dermatosen können als eigenständige Krankheitsbilder oder aber als Begleitsymptome bei anderen, vor allem internistischen, Erkrankungen auftreten.

Brandverletzungen

  • Der Begriff Brandverletzung wird hier – sofern nicht anders aufgeführt – als Oberbegriff für Verbrennungen, Verbrühungen, elektrische Verletzungen etc. verwendet.

  • Die Überlebenswahrscheinlichkeit einer Brandverletzung ist abhängig von Alter, Allgemeinzustand, Vorerkrankungen, Verbrennungsausdehnung, Verbrennungstiefe und der Behandlungsqualität. Lebensbedrohlich werden zweit- bis drittgradige Brandverletzungen beim Erwachsenen ab 15 % verbrannter Körperoberfläche (VKOF) und ab 8–10 % bei Kindern.

  • Jackson beschrieb den zwiebelschalenförmigen Aufbau einer Brandwunde. Er unterschied (von innen nach außen) die Nekrosezone (bzw. Koagulationszone), die Stasezone und die Hyperämiezone.

  • Die Schwere einer Brandverletzung ergibt sich aus der Ausdehnung der Brandverletzung und der Verbrennungstiefe. Die Ausdehnung wird in Prozent der Gesamtkörperoberfläche (GKOF oder KOF) angegeben. Die Verbrennungstiefe wird in drei oder vier Graden angegeben, die sich auf die Hautschichten beziehen.

  • Auch heute noch sind Inhalationstraumata die führende Todesursache im Zusammenhang mit Brandgeschehen. Inhalationstraumata (IHT) sind die häufigste Begleitverletzung bei Brandverletzten.

  • Sogenannte thermomechanische Kombinationsverletzungen (Brandverletzung in Kombination mit „chirurgischer“ Begleitverletzung) treten in ca. 2–5 % der Fälle auf. Eine gründliche Untersuchungstechnik ist daher wichtig. Hier bietet sich das etablierte ABCDE-Schema an, um eine strukturierte, prioritätenorientierte Untersuchung durchzuführen.

Einführung

Aufgaben der Haut

Mit einer Fläche von 1,5–2 m2 und HautHautAufgabeneinem Gewicht von 3,5–10 kg ist die Haut das größte Organ des menschlichen Körpers. Die Haut hat mehrere Funktionen:
  • Sie trennt die „Innenwelt“ von der „Außenwelt“ und schützt den Körper so vor schädlichen Umwelteinflüssen.

  • Die Haut ist mit ihren diversen Rezeptoren (Sensoren) ein wichtiges Sinnesorgan (Kap. 9.2).

  • Sie hat Speicher- und Stoffwechselfunktionen, z. B. die Fettspeicherung in der Haut bei Übergewicht, die Ablagerung von Farbstoffen oder auch die Synthese von Vitamin D mithilfe von Sonnenlicht.

  • Sie hat eine wichtige Regulatorfunktion, indem sie über die Abgabe von Flüssigkeit (z. B. in Form von Schweiß) sowie durch Verengung und Erweiterung der Hautgefäße die Körpertemperatur konstant hält. Darüber hinaus greift die Haut ausgleichend in den Wasserhaushalt ein, indem sie gewissermaßen als natürliche Barriere einem extremen Wasserverlust entgegenwirkt und über Drüsensekrete Wasser und Salz abgibt.

  • In Zusammenarbeit mit dem endokrinen System, dem Nervensystem und dem Immunsystem ist sie an der Körperhomöostase (Kap. 1.5) beteiligt.

  • Sie ist ein wichtiges Kommunikationsorgan.

Merke

Ganzheitsmedizin: Die Haut als Spiegel der Seele

Die Haut ist eine Art „Spiegel der Seele“ und in diesem Sinne auch Kommunikationsorgan – man denke nur daran, wie wir vor Neid erblassen oder in unangenehmen Situationen vor Scham erröten! Der Volksmund weiß dies längst und hat dem Phänomen, dass Haut und Haare oftmals die psychische Befindlichkeit des gesamten Menschen widerspiegeln, Ausdruck gegeben: Ob etwas „zum Aus-der-Haut-Fahren“ oder „zum Haare-ausraufen“ ist – umgangssprachliche Beschreibungen treffen die seelischen Probleme oft ziemlich genau.

Aufbau der Haut

Grob unterteilt besteht die HautHautAufbau aus drei Schichten: der Oberhaut (Epidermis) als äußerster Schicht, der Lederhaut (Korium, auch Dermis genannt) und der darunterliegenden Unterhaut (Subcutis). Epidermis und Korium, also die oberen Schichten, werden oft zur Cutis zusammengefasst (Abb. 7.1).
Ferner werden zwei Hauttypen unterschieden: die Leisten- (Abb. 7.1) und die Felderhaut (Abb. 7.3).Felderhaut Letztere hat ihren Namen durch gruppenförmig stehende Bindegewebspapillen der Lederhaut, welche die Hautoberfläche in Felder aufgeteilt erscheinen lassen. Die Felderhaut enthält Haare, Schweiß- und Talgdrüsen.
Die LeistenhautLeistenhaut wird dagegen durch kammartig stehende Bindegewebspapillen in Hautleisten aufgeteilt. Sie enthält nur Schweißdrüsen, aber keine Haare und Talgdrüsen. Sie findet sich nur an den Handflächen und Fußsohlen (alle anderen Hautflächen entsprechen der Felderhaut).
Oberhaut
Die Oberhaut (OberhautEpidermisEpidermis) ist die äußerste Schicht der Haut. Sie ist gefäßlos und je nach Körperregion zwischen 30 µm (= 0,03 mm) und 0,4 mm dick. An mechanisch besonders beanspruchten Stellen kann die Dicke sogar 2 mm betragen.
Sie besteht aus einem mehrschichtigen verhornten Plattenepithel (Abb. 4.2), das hauptsächlich aus KeratinozytenKeratinozyten (kernhaltigen Hornzellen) aufgebaut ist. Diese Zellen produzieren den Hornstoff Keratin, der zum einen eine Wasser abweisende und mechanisch schützende Schicht bildet und zum anderen der Haut Festigkeit verleiht.
Schichten der Oberhaut
Vom Körperinneren zur Oberfläche hin werden folgende Schichten unterschieden (Abb. 7.1):
  • BasalzellschichtBasalzellschicht (Stratum basaleStratumbasale): So wird eine einfache Zellschicht aus sich ständig teilenden, länglichen Zellen genannt. Die durch fortlaufende Vermehrung neugebildeten Zellen schieben sich Richtung Oberfläche und werden dabei allmählich zu Zellen der Stachelzellschicht. Sie verlieren zunächst ihren Kern und werden dann abgeschilfert und von den nachdrängenden jüngeren Zellen ersetzt – ein Kreislauf ohne Ende. Die Basalzellschicht der haarlosen Haut führt berührungsempfindliche Nervenendigungen, die Merkel-TastscheibenMerkel-Tastscheiben genannt werden.

  • StachelzellschichtStachelzellschicht (Stratum spinosumStratumspinosum): Sie besteht aus acht bis zehn Reihen von z. T. melaninhaltigen Zellen mit stacheligen Ausläufern (spinosus = stachelig), über welche die Zellen miteinander verbunden sind. Die Zellen bilden über diese Brücken ein Gerüst, das die Epidermis stabil hält.

  • KörnerschichtKörnerschicht (Stratum granulosumStratumgranulosum): Diese Schicht besteht aus drei bis fünf Reihen flacher Zellen, die Keratohyalin enthalten, eine für die Hornbildung (Keratinbildung) wichtige Substanz. Ferner scheidet die Körnerschicht ölähnliche Substanzen aus, welche die Epidermis geschmeidig machen. In dieser Hautschicht verlieren die lebenden Keratinozyten ihren Kern und werden zu den kernlosen Keratozyten (kernlosen Hornzellen).

  • Glanzschicht (Stratum lucidum)Stratumlucidum: Diese Schicht findet sich nur an Handtellern und Fußsohlen. Sie besteht aus mehreren Reihen von durchsichtigen, flachen Zellen (lucidus = leuchtend), die ebenfalls die Haut vor mechanischer Belastung schützen.

  • HornschichtHornschicht (Stratum corneumStratumcorneum): Diese Schicht besteht aus 25–30 Reihen flacher und vollständig mit Keratin gefüllter Zellen (KorneozytenKorneozyten). Zwischen ihnen liegt ein Fettfilm, der ähnlich wie Mörtel zwischen Steinen für die Festigkeit dieser Hautschicht sorgt und außerdem vor Verdunstung schützt. Die Korneozyten werden ständig abgeschilfert und stellen die eigentliche Trennschicht zwischen dem Körperinneren und der Außenwelt dar.

Merke

Melanozyten

In der Basal- und Stachelzellschicht finden sich die Melanozyten.Melanozyten Sie produzieren Melanin, ein Pigment, das der Haut ihre Farbe verleiht und die tieferen Hautschichten vor schädlichen UV-Strahlen schützt.
Bei übermäßiger Sonnenbestrahlung können die Melanozyten Schaden nehmen und sich in Tumorzellen verwandeln. Es kann dann ein malignes malignes MelanomMelanom Melanom, malignesentstehen, ein bösartiger Hauttumor, der außer in Frühstadien kaum erfolgreich behandelt werden kann.
Verhornung der Oberhaut
Das HornHorn gibt der Haut seine Wasser abweisende Eigenschaft. Die Verhornung erfolgt dadurch, dass die in der Basalschicht neu gebildeten Zellen in Richtung Hautoberfläche geschoben werden. Während dieser Wanderung verschwinden Zytoplasma, Zellkern und Zellorganellen und werden durch den Hornstoff KeratinKeratin ersetzt. Zuletzt werden die verhornten Zellen an der Oberfläche abgerieben.
Dieser Prozess der Erneuerung mit seiner Wanderung der Zellen von innen nach außen dauert insgesamt ungefähr zwei Wochen.
Hautfarbe
Die Hautfarbe wird bestimmt durch:HautFarbe
  • Melanin, das von den Melanozyten gebildete Pigment der Epidermis.

  • Karotin, ein Pigment der Leder- und Unterhaut.

  • Blutkapillaren der Lederhaut – die durch die Durchblutung erzeugte Hautfarbe erlaubt Rückschlüsse auf die Sauerstoffsättigung des Blutes, z. B. Blaufärbung der Lippen bei Sauerstoffmangel (Zyanose, Kap. 14.8.5), rosige Wangen bei guter Sauerstoffsättigung.

Je nach Melaninanteil der Haut variiert die Hautfarbe zwischen blass, gelb und schwarz. Da die Melanozytenzahl bei allen menschlichen Rassen ungefähr gleich ist, ist die Hautfarbe auf die unterschiedliche Pigmentmenge, die diese Melanozyten produzieren, zurückzuführen.
Leder- und Unterhaut
Lederhaut
Die unter der Oberhaut liegende, bindegewebige LederhautLederhaut (KoriumKorium, DermisDermis) ist im Bereich der Leistenhaut (Hand- und Fußsohlen) bis zu 2,4 mm dick, dagegen nur 0,3 mm dünn an den Augenlidern, am Penis und am Hodensack. Sie verleiht der Haut einerseits Reißfestigkeit, andererseits aber auch die Möglichkeit zur elastischen Dehnung. Der Ausdruck Lederhaut rührt daher, dass aus der Lederhaut tierischer Häute durch Gerben Leder gewonnen wird.
Die Grenze zur Oberhaut ist durch kleine, zapfenartige Ausziehungen vergrößert, die dermale Papillen genannt werden (Abb. 7.1). In ihnen verlaufen Blutkapillaren, welche die Oberhaut versorgen. Die dermalen Papillen dienen nicht nur einer festen Verzahnung mit der Oberhaut, sondern werfen die Oberhaut auch zu linienartigen Mustern auf, den Hautlinien. Diese Linien erleichtern das Greifen und geben jedem Finger seinen charakteristischen Fingerabdruck.
Einige dermale Papillen enthalten Berührungsrezeptoren, die Meissner-Tastkörperchen,Meissner-Tastkörperchen die vor allem im Bereich der Fingerbeeren vorkommen (Abb. 9.1).
Der untere Abschnitt der Lederhaut, die GeflechtschichtGeflechtschicht (Stratum reticulareStratumreticulare), ist aus hartem Bindegewebe aufgebaut, das neben kollagenen und elastischen Fasern auch Blutgefäße, Fettgewebe, Haarfollikel, Nerven, Talgdrüsen und Gänge von Schweißdrüsen enthält. Die Kombination von kollagenen und elastischen Fasern macht die Haut elastisch und trotzdem stabil.
Unterhaut
Die UnterhautUnterhaut (SubcutisSubcutis) besteht aus lockerem Bindegewebe. Sie ist die Verschiebeschicht der Haut zu den darunter liegenden Schichten wie Muskelfaszien (Muskelscheiden) oder Periost (Knochenhaut).
In der Unterhaut liegen die Schweißdrüsen, die unteren Abschnitte der Haarbälge sowie spezielle Druck- und Vibrationstastkörperchen, die nach ihren Entdeckern Vater-Pacini-LamellenkörperchenVater-Pacini-Lamellenkörperchen genannt werden (Abb. 9.1). In der Unterhaut verlaufen außerdem größere Blutgefäße und Nerven.
In die Unterhaut sind je nach Körperstelle, Geschlecht und Körperbau mehr oder weniger viele Fettzellhaufen eingelagert, zwischen denen straffe Bindegewebszüge verlaufen. Dieses subkutane Fettgewebe dient als Stoßpuffer, als Kälteschutz und als Energiespeicher.
Die unterschiedliche Beschaffenheit der Unterhaut spielt z. B. bei der Ausprägung von Ödemen und Hämatomen (Blutergüssen) eine Rolle: Je lockerer und fettärmer die Unterhaut, desto leichter breitet sich die Flüssigkeit aus.

Praxistipp

Injektionen, die unter die Haut gehen

Die UnterhautInjektionenUnterhaut (Subcutis) ist nur gering durchblutet. Deshalb eignet sie sich als Injektionsort für Medikamente, die wegen einer gewünschten langanhaltenden Wirkung langsam resorbiert werden sollen, wie der Blutzuckersenker Insulin (Kap. 15.2.1) und der Gerinnungshemmer Heparin (Kap. 11.6.6). Die bevorzugten Injektionsstellen für diese subkutane Injektion ist die Haut um den Nabel, der Oberschenkel sowie der Oberarme im dorsalen Bereich, da in diesen Bereichen die Subcutis besonders dick ist.
Die Haut wird zudem als Durchtrittspforte für Arzneimittelgaben in den Muskel und in die Venen sowie als Zielort für intradermale (intrakutane) InjektionInjektionen bei Allergietests gewählt. Es wird entsprechend von intramuskulären, intravenösen und intradermalen Injektionen gesprochen (Abb. 7.2).
Auch intramuskuläre Injektionen werden in speziellen Situationen im Rettungsdienst angewendet, z. B. die Injektion von Adrenalin bei der Anaphylaxie (ERC Guidelines 2015).
Ebenfalls unter die Haut gehen intraossäre Punktionen (in das Knochenmark). Bevor, häufig mittels eines speziellen Bohrers, das Knochenmark erreicht wird, müssen sämtliche Hautschichten durchquert werden.

Hautanhangsgebilde

Unsere Haut ist nicht nackt: Sie besitzt Hautanhangsgebilde,Hautanhangsgebilde nämlich Haare, Hautdrüsen und Nägel. Alle Hautanhangsgebilde durchstoßen den Oberhautbereich und münden auf der Oberfläche.

Haare

Haare Haarfinden sich an fast allen Körperstellen der Felderhaut. Ihre wichtigste Aufgabe ist der Schutz des Körpers vor Kälte und mechanischer Belastung. Die Kopfhaare schützen den Schädel gleich einer luftigen Mütze vor zu starker Sonneneinstrahlung. Die Augenbrauen und Augenwimpern bewahren das Auge vor Fremdkörpern. Haare in den Nasenlöchern verhindern, dass Insekten oder Schmutzpartikel eingeatmet werden. Schließlich haben die Haare in fast allen Kulturen eine große ästhetische und identitätsstiftende Bedeutung (z. B. „Punker“). „Schöne“ Haare zu haben bedeutet, gesund, gepflegt und attraktiv zu sein.
Anatomisch gesehen muss man sich ein Haar als einen Faden von zusammengeflochtenen, verhornten Zellen vorstellen. Es besteht jeweils aus einem Haarschaft und einer Haarwurzel. Die Wurzel reicht bis in die Cutis, manchmal auch bis in die Unterhaut.
Jedes Haar ist mit einer Talgdrüse vergesellschaftet, deren Ausführungsgang am Haarschaft Haarschaftmündet. Die Haarwurzel Haarwurzelwird durch den Haarfollikel umschlossen. Er besteht aus zwei Schichten von epidermalen Zellen: dem externen und dem internen Wurzelblatt. Umgeben werden die beiden von der bindegewebigen Wurzelscheide (Haarbalg).
Um die Haarfollikel Haarfollikelherum enden Nervenfasern (Abb. 7.3). Sie sind sehr empfindlich und registrieren auch feinste Haarbewegungen, z. B. durch einen leichten Luftzug.
Entlang des Haarfollikels verläuft ein Bündel glatter Muskelzellen. Dieses Bündel wird auch als M. arrector pili bezeichnet. Bei Kälte und Stress kontrahieren die Muskelfasern und stellen so die Körperhaare senkrecht: Es bildet sich die Gänsehaut.
GänsehautEin gesunder Erwachsener verliert durchschnittlich 70–100 Haare pro Tag. Die normale Wachstumsgeschwindigkeit von ca. 0,4 mm pro Tag und der natürliche Regenerationszyklus können diesen Verlust kompensieren. Allerdings werden diese Mechanismen durch chronische Krankheiten, Medikamente, Bestrahlungen und psychischen Stress beeinträchtigt: Es kommt zum Haarausfall (HaarausfallAlopezie)Alopezie und im Extremfall zur Glatzenbildung.

Hautdrüsen

GlatzenbildungBei den Hautdrüsen werden HautDrüsenDrüsenHautTalgdrüsen, Schweißdrüsen und Duftdrüsen unterschieden. Außerdem gibt es im äußeren Gehörgang Drüsen, die Ohrschmalz produzieren. Die größte Hautdrüse ist die weibliche Brust.
Talgdrüsen
Talgdrüsen sind im Allgemeinen an Haarfollikel gebunden. Der sekretproduzierende Anteil der Drüsen liegt im Korium und öffnet sich in den Haarfollikel. Lippen, Penis, Eichel, kleine Schamlippen, Augen und Augenlider enthalten Talgdrüsen, die jeweils unabhängig von Haaren an der Oberfläche münden. Hand- und Fußsohlen besitzen keine Talgdrüsen. Das von den Talgdrüsen produzierte Sekret ist eine Mischung aus Fetten, Cholesterin, Protein und Elektrolyten.
TalgdrüsenDer Talg bewahrt das Haar vor Austrocknung und erhält die Haut geschmeidig; zudem verhindert er eine übermäßige Wasserverdunstung und das Wachstum von Bakterien.
Schweißdrüsen
Schweißdrüsen verteilen sich über die ganze Körperoberfläche. Lediglich Lippenrand, Nagelbett, Eichel, Klitoris, kleine Schamlippen und Trommelfell sind ausgespart. Schweißdrüsen haben die größte Dichte im Bereich der Hand- und Fußsohlen. Die Ausführungsgänge der Schweißdrüsen enden in einer Hautpore. Der Schweiß SchweißdrüsenSchweißist eine Mischung aus Wasser, Salz, Harnstoff, Harnsäure, Aminosäuren, Ammoniak, Zucker, Milchsäure und Ascorbinsäure (Vitamin C). Seine Aufgabe ist einerseits die Regulation der Körpertemperatur, zum anderen die Ausscheidung von Stoffwechselendprodukten. Zusätzlich wird durch das saure Sekret der Schweißdrüsen (pH 4,5) der sog. Säureschutzmantel Säureschutzmantelder Haut hergestellt, der das Keimwachstum auf der Haut hemmt.

Merke

Hautpflege im Arbeitsalltag

HautPflegeDurch häufiges Waschen wird der Säureschutzmantel abgetragen, die Haut wird trocken, rissig und anfälliger für Entzündungen. Deshalb ist bei häufigem Waschen regelmäßiges Eincremen notwendig, um eine gewisse Rückfettung zu erreichen.
Duftdrüsen
Duftdrüsen befinden sich in den Achselhöhlen, der Schamregion und im Bereich der Brustwarzen. Sie produzieren ein duftendes Sekret. Die Sekretion ist durch psychische Faktoren beeinflussbar. Das Sekret der Duftdrüsen lässt zusammen mit dem typischen Schweißgeruch einen individuellen Körpergeruch entstehen.

Die Nägel

DuftdrüsenNägel sind Platten von dicht gepackten, harten, verhornten Zellen der Oberhaut. Sie erleichtern das Greifen und die Feinmotorik im Umgang mit kleinen Gegenständen. Außerdem verhindern sie Verletzungen an den Finger- und Zehenenden (Abb. 7.4).
NägelFingernägelDer überwiegende Teil des sichtbaren Nagels, die Nagelplatte, erscheint wegen des darunter liegenden, gut durchbluteten Nagelbetts rosafarben. Auf diesem Nagelbett schiebt sich der Nagel nach vorne. Der helle, halbmondförmige Abschnitt am körpernahen Ende des Nagels wird Lunula genannt.
Der Nagel wächst, indem sich die Oberflächenzellen der Nagelmatrix in verhornte, tote Nagelzellen umwandeln. Durchschnittlich beträgt der Längenzuwachs eines Fingernagels 0,5–1 mm pro Woche.

Merke

Sauerstoffversorgung

Da die Nägel transparent (durchscheinend) sind, ist die Farbe des durchscheinenden Nagelbetts ein guter Beobachtungsparameter für die SauerstoffversorgungSauerstoffversorgung des Organismus: Rosige Fingernägel bestätigen eine genügende Sauerstoffsättigung des Blutes; sind sie blau oder blass, so deutet dies auf einen Sauerstoffmangel (oder eine zu kalte Extremität) hin.

Praxistipp

Nagelbettprobe/Rekapillisierungstest

NagelbettprobeAn den Nägeln kann auch ein Indikator für die Versorgung des Körpers mit Blut abgelesen werden, der RekapillisierungstestRekapillisierungstest. Dazu drückt man für 2–3 s auf den Nagel und löst anschließend plötzlich den Druck. Füllt sich das Gewebe unter dem Nagel innerhalb von ca. 2 s wieder mit Blut (färbt sich wieder rosa), so ist die periphere Blutversorgung in Ordnung. Dauert es länger als ca. 2 s, so kann die periphere Blutversorgung gestört sein.

Hauterkrankungen

Die Dermatologie HautErkrankungenDermatologiebeschäftigt sich mit den Hauterkrankungen (Dermatosen). Dermatosen können als eigenständige Krankheitsbilder oder aber als Begleitsymptome bei anderen, vor allem internistischen, Erkrankungen auftreten. Als Beispiel seien Infektionen oder Allergien genannt.
Neurodermitis
5 % der Erwachsenen und 10–20 % der Kinder leiden unter einer Neurodermitis (atopische Dermatitis,Neurodermitisatopische Dermatitis endogenes Ekzemendogenes Ekzem), einer chronisch wiederkehrenden Entzündung der Haut, die mit Juckreiz, Rötung, Nässen, Schuppung und Krustenbildung einhergeht.
Gemeinsam mit Heuschnupfen und Asthma wird die Neurodermitis zum sog. atopischen Formenkreis gezählt, dessen Ursache noch nicht vollständig geklärt ist. Diskutiert werden eine genetisch bedingte Veranlagung für die Neurodermitis sowie eine veränderte Immunantwort auf Allergene. Auch eine gestörte Barrierefunktion der Haut spielt eine Rolle. Neben der Bekleidung und bestimmten Lebensmitteln können auch psychische Belastungen Auslöser für die Neurodermitis sein. Oftmals beginnt die Erkrankung schon im Säuglingsalter. Hier sind typischerweise Gesicht, Kopf und die Streckseiten der Extremitäten betroffen. Später ist der symmetrische Befall der Gelenkbeugen (Abb. 7.5), des Gesichts, des Halses, des Nackens und der Brust typisch.
Dekubitus
Durch längerdauernde Druckeinwirkung auf die Haut drohen über eine Kompression der hautversorgenden Gefäße Durchblutungsstörungen. Folge ist eine Mangelversorgung der Haut mit Sauerstoff, die zunächst zu einer Rötung führt. Später stirbt die Haut ab und es bilden sich Hautdefekte, die bis auf die Muskeln und Knochen hinunterreichen können (Dekubitus). Gefährdet sind vor allem bettlägerige Patienten. Besonders betroffen sind die Körperregionen, an denen die Haut dem Knochen direkt aufliegt, z. B. Kreuzbein, Ferse und Knöchel (Abb. 7.6).DekubitusProphylaxeDekubitus
Zur Vorbeugung (Dekubitusprophylaxe) muss deshalb jeder bettlägerige Patient regelmäßig umgelagert werden. Wichtig sind auch gründliche Körperpflege, druckstellenfreie Lagerung auf Spezialmatratzen und durchblutungsfördernde Maßnahmen, v. a. Krankengymnastik.

Brandverletzungen

Im Folgenden wird der Begriff Brandverletzung Brandverletzung– sofern nicht anders aufgeführt – als Oberbegriff für Verbrennungen, Verbrühungen, elektrische Verletzungen etc. verwendet. Brandverletzungen gehören zu den schmerzhaftesten und unangenehmsten Verletzungen. Jeder, der sich einmal eine solche Verletzung zugezogen hat – und war sie noch so klein –, kennt dies.
In Deutschland gibt es ca. 100 000 Verbrennungen Verbrennungim Jahr. Etwa 15 000 Patienten müssen stationär behandelt werden. 1 500–2 000 Patienten sind intensivbehandlungspflichtig. Etwa 10 % der Betroffenen sind Kinder bzw. junge Erwachsene bis 18 Jahre. Über zwei Drittel der Brandverletzten sind männlichen Geschlechts. Circa 600 Menschen sterben pro Jahr im Zusammenhang mit Brandgeschehen. Führend bei den Todesursachen ist dabei das Inhalationstrauma und nicht – wie oft gedacht – die Brandverletzung an sich.
Die Überlebenswahrscheinlichkeit ist abhängig von Alter, Allgemeinzustand, Vorerkrankungen, Verbrennungsausdehnung, Verbrennungstiefe und der Behandlungsqualität. Lebensbedrohlich werden zweit- bis drittgradige Brandverletzungen beim Erwachsenen ab 15 % verbrannter Körperoberfläche (VKOF) und ab 8–10 % bei Kindern.

Ursachen

Die Ursachen sind vielfältig. BrandverletzungUrsachenEs werden thermische, elektrische, chemische und strahlenbedingte Verletzungen unterschieden.
Beispiele dafür sind:
  • Thermische Ursachen: Verbrennung durch Flammen, Verbrühung durch heißes Wasser oder Öl (Fritteuse), Kontakt zu heißen Gegenständen (Herdplatte, Backofen u. ä.), elektrothermische Wirkung = Lichtbogenverbrennung

  • Elektrische Ursachen: elektrischer Strom (v. a. Hochspannung > 1 000 V)

  • Chemikalien: Säuren, Laugen

  • Strahlen: Sonne, Solarium, Röntgen, radioaktive Strahlung

Im BG Klinikum Hamburg wurden in einem 10-Jahreszeitraum die in Tab. 7.1 aufgeführten Ursachen und Häufigkeit bei Erwachsenen gesehen. Die Tabelle berücksichtigt keine Begleitverletzungen.
Diese Angaben stellen das Spektrum der im BG Klinikum Hamburg versorgten brandverletzten erwachsenen Patienten dar. Brandverletztenzentren hingegen, die auch Kinder versorgen, verzeichnen mit über 90 % die Verbrühung als führende Ursache. In ca. 75 % der Fälle sind Kinder im Alter von 1–3 Jahren betroffen. Das Ziehen an der Tischdecke ist ein typischer Unfallmechanismus. In der Folge werden z. B. heiße Flüssigkeiten heruntergezogen und ergießen sich über das Kind. Ein weiterer Unfallmechanismus ist z. B. das Ziehen am Elektrokabel von Schnellwasserkochern. Das Ergebnis ist oftmals ein typisches Verletzungsmuster mit Beteiligung von Gesicht, Rumpf und Oberschenkeln, das auch als Latzverbrühung bezeichnet wird.
Kindesmisshandlung
Wenn bei BrandverletzungenKindesmisshandlungBrandverletzungBrandverletzungKindesmisshandlung im Kindesalter Zweifel im Hinblick auf die Verletzungsursache bestehen, sollte von den Einsatzkräften auch die Möglichkeit einer Kindesmisshandlung in Betracht gezogen werden. Nach Herrmann beruhen bis zu 10 % der pädiatrischen Brandverletzungen auf Misshandlungen. In ca. 80 % der Misshandlungsfälle ist die Ursache eine Verbrühung durch Eintauchen in heißes Wasser. Typisch ist beim Eintauchen der Hände oder Füße das handschuh- oder strumpfartige Aussehen mit scharfer Begrenzung. Ein weiterer typischer betroffener Bereich ist die Anogenitalregion. Weitere Ursachen sind Kontaktverbrennungen, beispielsweise durch Zigaretten, die Heizung oder ein Bügeleisen. Daraus entstehen geometrische Muster mit einer scharfen Begrenzung. Bei Zigaretten bildet sich eine Verletzung mit etwa 8 mm im Durchmesser. Besonders verdächtig sind mehrere Verbrennungen in verschiedenen Körperregionen.

Pathophysiologie der Brandverletzung

Jede Brandverletzung verursacht durch eine akute entzündliche Reaktion die Freisetzung von chemischen Botenstoffen, die BrandverletzungPathophysiologieeine große Verschiebung von Flüssigkeit, die Bildung von Ödemen und ein verringertes Blutvolumen bewirken.
Eine Verbrennung kann mit dem Braten von Eiern verglichen werden. Zunächst ist das Ei dünnflüssig und klar; beim Braten in der Pfanne wird es dann fest und undurchsichtig. Diese Zerstörung der Proteinstruktur wird Denaturierung genannt. Dies geschieht auch mit der Haut, wenn die Temperatur hoch genug ist. Neben der Temperatur spielen außerdem die Quelle, die Dauer der Exposition und die Lokalisation der Läsion eine Rolle. Dabei gilt:
  • Ab einer intrakutanen Temperatur von ca. 45 °C entstehen Rötungen (Erytheme), ab 55 °C kommt es zur Blasenbildung. Bei Temperaturen von mehr als 60 °C bilden sich infolge der Eiweißdenaturierung Nekrosen.

  • Die Dicke der Haut spielt ebenfalls eine Rolle. So kann bei Kindern, die eine dünnere Haut haben, ein 10-sekündiger Kontakt mit 55 °C heißem Wasser schon eine drittgradige Verbrühung bewirken. An Stellen dagegen, die Hornhaut aufweisen, z. B. die Handfläche, entstehen Schäden erst etwas später.

  • Abhängig von der Dauer der thermischen Wirkung kommt es bereits nach kürzester Zeit zum Zelltod: zwischen 45 ° und 51 °C innerhalb von Minuten, zwischen 51 ° und 70 °C innerhalb von Sekunden und über 70 °C in Sekundenbruchteilen.

Bereits 1953 beschrieb Jackson den noch Brandwunde, Aufbauheute gültigen zwiebelschalenförmigen Aufbau einer Brandwunde. Er unterschied (von innen nach außen) die Nekrosezone (bzw. Koagulationszone), die Stasezone und die Hyperämiezone (Abb. 7.7).
  • Die Nekrosezone Nekrosezone(Koagulationszone)Koagulationszone liegt im Zentrum der Verbrennung. Durch die Denaturierung von Eiweißen ist die Zellstruktur zerstört (nekrotisch). Eine Heilung ist nicht möglich. Es kommt hier zur Freisetzung von sog. Mediatoren und Zytokininen. Dieser Bereich entspricht der Brandverletzung 3°.

  • In der Stasezone Stasezonefinden sich sowohl intakte als auch geschädigte Zellen. Die Gewebedurchblutung ist zunächst herabgesetzt. Je nach Verlauf ist sowohl eine Heilung als auch die Ausbildung einer Nekrose möglich. Tritt Letzteres ein, wird dies als „Nachbrennen“ oder auch „Abtiefen“ bezeichnet. In der Stasezone werden ebenfalls Mediatoren freigesetzt, die zu der lokalen und systemischen unspezifischen Entzündungsreaktion durch die Brandverletzung führen (entspricht der Brandverletzung 2°).

  • Die Hyperämiezone Hyperämiezone(entspricht der Brandverletzung 1°) weist eine lokal gesteigerte Durchblutung im Sinne einer Entzündungsreaktion auf. Dieser Bereich kann sich vollständig regenerieren.

Durch die Freisetzung der sog. vasoaktiven Mediatoren (z. B. Prostaglandine, Kinine und Histamin) kommt es lokal zur Schädigung von Kapillaren, bei Verbrennungen ab etwa 15 % Körperoberfläche (KOF) auch im ganzen Körper. Dies liegt daran, dass bei größeren Verbrennungen die Mediatoren über das Blut im gesamten Körper verteilt werden und auch im unverbrannten Gebiet ihre schädlichen Wirkungen entfalten. Es können dann sogar „große“ Moleküle mit über 1 Million Dalton (Eiweiße) durch das „Kapillarleck“ (Permeabilitätserhöhung), das sich aufgrund dieses Mechanismus bildet, in das Gewebe abwandern. In diesem Zusammenhang wird gelegentlich der Begriff der endothelialen Glykokalyx genannt (Kap. 3.2). Diese ist ein wichtiger funktioneller Bestandteil der vaskulären Barriere (vaskulär = auf die Blutgefäße bezogen). Die Zerstörung der endothelialen Glykokalyx Glykokalyxgilt als Auslöser des „Kapillarlecks“.
Die Folge der Permeabilitätserhöhung ist ein ausgeprägtes Ödem mit Verlust von Wasser, Elektrolyten und Proteinen. Durch direkten Flüssigkeitsverlust über die Wunde (Exsudation) wird der Volumenmangel noch verstärkt. Schließlich kommt es zum Verbrennungsschock (= hypovolämischer Schock). Am ausgeprägtesten ist die Kapillarpermeabilitätserhöhung in den ersten 8 Stunden. Dem trägt auch die Parkland-Baxter-Formel Parkland-Baxter-FormelRechnung. Mithilfe dieser Formel lässt sich die Infusionsmenge berechnen, die einem Patienten in Abhängigkeit von der verbrannten KOF infundiert werden soll. Die Hälfte der so errechneten 24-Stunden-Infusionsmenge wird in den ersten 8 Stunden verabreicht. Soll der Patient beispielsweise in den ersten 24 Stunden 16 Liter Infusionslösung erhalten, entfallen davon 8 Liter (die Hälfte) auf die ersten 8 Stunden. Eine weitere Folge ist das Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRSSystemic Inflammatory Response Syndrome). Am Ende droht eine schwere Sepsis. Durch die oben genannten Probleme kann es zusätzlich zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand sowie einem Lungen-, Nieren- und Leberversagen kommen.

Krankheit/Symptom

SIRS, Sepsis, Organversagen, Herzkreislaufstillstand

Ein Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Systemic Inflammatory Response Syndromeist die unspezifische systemische Entzündungsreaktion, die aufgrund der durch die thermische Schädigung verursachten Zytokinin- und Mediatoren-Ausschüttung entsteht. Dazu gehören insbesondere das kapilläre Leck mit Ödembildung und Hypovolämie, aber auch Fieber und Leukozytose.
Eine SepsisBrandverletzungSepsis (oder schwere Sepsis; Kap. 5.7.2) entsteht nur dann, wenn es zu einer Bakteriämie oder Fungiämie kommt. Das heißt, dass dazu eine Infektion, für die Brandverletzte natürlich ein sehr hohes Risiko haben (ebenso wie Patienten mit SIRS), notwendig ist. Diese kann im Verlauf durch den Verlust der Barrierefunktion der Haut oder (eher häufiger) Keimeintrag durch künstliche Beatmung (bei evtl. durch Inhalationstrauma verletzter Lunge) oder medizinisches Material zur Patientenbehandlung (ZVK, Blasendauerkatheter etc.) verursacht werden.
Lungen-, Nieren- und Leberversagen können Ursache einer inadäquaten Infusionstherapie am Beginn der Behandlung sein; in aller Regel treten sie aber als Folge einer Sepsis auf.
Ein Herz-Kreislauf-Herz-Kreislauf-Stillstand bei BrandverletzungStillstand ist ein Endzustand, entweder als Folge wiederum inadäquater Kreislauftherapie in der Schockphase oder als Endstrecke eines multiplen Organversagens in der Sepsis.

Achtung

Flüssigkeitsersatz

Immer wieder wird in der BrandverletzungFlüssigkeitsersatzRettungsdienstausbildung die Parkland-Baxter-Parkland-Baxter-FormelFormel gelehrt. Diese Formel berechnet den Infusionsbedarf innerhalb der ersten 24 Stunden anhand von VKOF (II°–IV°) und Körpergewicht. Es existieren zudem zahlreiche andere Formeln, die zum Teil sehr große Unterschiede aufweisen und daher weiterhin eingehend untersucht werden. Bisher wurden dazu keine kontrollierten Studien, die den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechen, publiziert.
Für die präklinische Praxis ist die Anwendung von Formeln unnötig komplizierend, zumal Studien zeigen konnten, dass im Rettungsdienst die korrekte Einschätzung der VKOF oft misslingt. In den letzten Jahren wurde als Faustformel empfohlen, einem Erwachsenen prähospital bis zu 1 000 ml kristalloide Infusionslösung pro Stunde zu verabreichen; dies galt als ausreichend. Bei Kindern wurden 15–20 ml/kg KG pro Stunde gerechnet. Damit sollte eine Verabreichung von zu viel Flüssigkeit („Überinfusion“) vermieden werden.
Inzwischen zeigt sich, dass auch dies zu viel zu sein scheint. Erfahrungen haben gezeigt, dass der Flüssigkeitsbedarf des Patienten im Verlauf umso größer ist, desto mehr Infusionsmenge dieser initial erhalten hat. Mit anderen Worten: Eine Volumenüberladung fördert das Kapillarleck. Manche Brandverletztenzentren empfehlen daher, den Flüssigkeitsbedarf in der Präklinik anhand der „Rule of 10“ (Kap. 7.3.3, Tab. 7.2) einzuschätzen. Manche Experten gehen sogar noch weiter und empfehlen, die Flüssigkeitszufuhr strikt zu begrenzen und die Infusion quasi nur zum Einschwemmen von Medikamenten zu nutzen.
Wegen der Gefahr einer hyperchlorämischen Azidose und einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion sind isotonische Kochsalzlösung und Ringer-Lösung kontraindiziert. Ringer-Laktat-Lösung hat eine ungünstige Energiebalance und verhindert eine Therapiesteuerung über die Bestimmung von gebildetem Laktat als Ausdruck einer anaeroben Stoffwechsellage. Geeignet sind sog. balancierte Vollelektrolytlösungen. Die Anwendung von HES-Lösungen gilt derzeit ebenfalls als kontraindiziert (Kap. 3.5.6, Abb. 3.18). In den sehr seltenen Fällen, in denen sich keine Kreislaufstabilität durch die Gabe einer Vollelektrolytlösung in Anlehnung an die „Rule of 10“ erreichen lässt, kann neben einer Steigerung der Flüssigkeitszufuhr die Anwendung von Katecholaminen in niedriger Dosierung erwogen werden; insbesondere muss in diesem Fall nach anderen Ursachen für eine Hypotonie gesucht werden (Begleitverletzungen, Narkoseüberdosierung; Letzteres wird bei Brandverletzten oft gesehen).

Rule of 10

Wie wird die „Rule of 10Rule of 10“, zu Deutsch „ZehnerregelZehnerregel“, angewendet? Zunächst wird die verbrannte Körperoberfläche (VKOF) in Prozent eingeschätzt. Dieser Wert wird dann auf den nächsten 10er aufgerundet. So werden beispielsweise 13 % auf 20 % aufgerundet, 24 % auf 30 % oder 45 % auf 50 % usw. Als Nächstes wird der auf diese Art ermittelte Wert mit 10 ml Infusionslösung pro Stunde multipliziert. Bei 20 % VKOF bekommt der Patient also 200 ml Infusionslösung pro Stunde, bei 30 % VKOF erhält er 300 ml pro Stunde, bei 40 % VKOF 400 ml pro Stunde usw.
Angenommen, ein Patient wurde vom Rettungsdienstpersonal auf eine verbrannte Körperoberfläche (VKOF) von etwa 25 % geschätzt. Nach der „Rule of 10“ werden 25 % auf den nächsten Zehner, also auf 30 % aufgerundet. Die „Rule of 10“ ist für Patienten mit einem Körpergewicht von 40–80 kg gedacht, kann also etwa ab dem 12. Lebensjahr Anwendung finden (Tab. 7.2). In diesem Fall gilt: 30 % VKOF × 10 ml Infusionslösung = 300 ml Infusionslösung pro Stunde.
Aber: Bei Patenten, die mehr als 80 kg wiegen, wird die Formel nach oben korrigiert. Für jede 10 kg Körpergewicht über 80 kg werden pro Stunde 100 ml zusätzlich verabreicht. Dazu einige Beispiele:
  • Ein Patient mit 30 % verbrannter Körperoberfläche bekommt bei einem Körpergewicht von ca. 90 kg 400 ml pro Stunde.

  • Ein Patient mit 30 % verbrannter Körperoberfläche erhält bei einem Körpergewicht von ca. 100 kg 500 ml pro Stunde (usw.).

Beachten Sie, dass Tab. 7.2 lediglich ein Beispiel für einen Fall darstellt, bei dem der Anwender aufgerundet auf 30 % verbrannte Körperoberfläche kommt. Bei einer niedrigeren oder höheren VKOF wird die Infusionsmenge pro Stunde entsprechend anders berechnet.

Verbrennungsausdehnung, -tiefe und -grad

Die Schwere einer Brandverletzung BrandverletzungAusdehnungergibt sich aus der Ausdehnung der Brandverletzung BrandverletzungVerbrennungstiefeund der Verbrennungstiefe. Die Ausdehnung wird in Prozent der Gesamtkörperoberfläche (GKOF oder KOF) angegeben. Gängig ist die Bezeichnung VKOF für die verletzte/verbrannte Körperoberfläche in Prozent. Etabliert sind zur Einschätzung der VKOF die Neuner-Regel nach Wallace Neuner-Regel nach Wallace(Abb. 7.8), welche die Körperoberfläche (KOF) in Abschnitte zu 9 % oder einem Vielfachen davon einteilt, sowie die Handregel/HandregelHandflächenregel.Handflächenregel Bei dieser wird von der Handinnenfläche inkl. der Finger (des Patienten) ausgegangen, die etwa 1 % KOF entspricht (Abb. 7.9). Besonders bei Kindern kommt diese Regel zur Anwendung. Da der Kopf beim Kleinkind eine etwa doppelt so große Oberfläche wie bei einem Erwachsenen hat, kann die Neuner-Regel hier keine zuverlässigen Angaben liefern.
Die verletzte Körperoberfläche (VKOF) wird im Rettungsdienst häufig überschätzt. Studien zeigten, dass
  • bei beinahe der Hälfte der Patienten (Erwachsene/Kinder) im Schnitt 9 % mehr VKOF angenommen wurden, als tatsächlich betroffen waren.

  • bei mehr als der Hälfte der Patienten mit weniger als 20 % VKOF die Schätzungen um 25 bis 100 % höher lagen.

Als Ursachen werden Verschmutzungen der Wunden sowie geringe Erfahrungen des notfallmedizinisch tätigen Personals vermutet. Abb. 7.10 und Abb. 7.11 verdeutlichen, warum die Einschätzung im Rettungsdienst schwierig sein kann.

Verbrennungsgrade

Die Verbrennungstiefe VerbrennungsgradeBrandverletzungVerbrennungsgradewird in drei oder vier Graden angegeben, die sich auf die Hautschichten beziehen (Tab. 7.3, Abb. 7.12, Abb. 7.13, Abb. 7.14, Abb. 7.15, Abb. 7.16, Abb. 7.17, Abb. 7.18 und Abb. 7.19). Der zweite Grad wird zusätzlich noch in oberflächlich zweitgradig (2a) und tief zweitgradig (2b) unterteilt. Für den Rettungsdienst sind diese Unterscheidungen nicht wichtig. Eine genaue Beurteilung ist oft erst im Krankenhaus möglich. Aber auch das Rettungsfachpersonal sollte wissen, dass in die Berechnung der VKOF erstgradige Verbrennungen (Rötungen) nicht mit einfließen.

Praxistipp

Kühlen oder lieber nicht?

Nachdem traditionell bei BrandverletzungKühlungBrandverletzten sehr stark gekühlt wurde, zeigte eine Studie dazu, dass eine Hypothermie bei Brandverletzten die Sterblichkeit umso mehr erhöht, desto unterkühlter die Patienten im Krankenhaus ankommen. Dies führte dazu, dass die Kühlung im Rettungsdienst aufgegeben und zunehmend kritisiert wurde. Heutzutage wird der Wärmeerhalt sehr betont. Bei kleineren Verletzungen (z. B. verbrühter Unterarm) ist ein zehnminütiges Kühlen mit lauwarmem Wasser jedoch unproblematisch, weil dadurch keine Hypothermie herbeigeführt wird.
Heute wird die Auffassung vertreten, dass bei ausgedehnten Verbrennungen mit > 30–40 % VKOF, bei Kindern und insbesondere bei narkotisierten (aufgehobene Thermoregulation) oder aus anderen Gründen bewusstlosen Patienten (können nicht angeben, ob sie frieren) nicht gekühlt werden sollte. Nasse Kleidung soll entfernt werden, Wärmeerhalt erfolgen und eine Analgesie medikamentös eingeleitet werden. Aktiv kühlende oder wärmeableitende Verbandmittel, die oft in schon vorbereiteter Form kommerziell angeboten werden (Water-Jel®, Burn-Pac® etc.), sind – insbesondere bei ausgedehnten Brandverletzungen, narkotisierten Patienten und Kindern – kontraindiziert.

Inhalationstrauma

Als Auslöser für das Interesse an der zivilen Erforschung des Inhalationstraumas gilt die Brandkatastrophe im Bostoner Nachtclub „Cocoanut Grove“ im November 1942. Dort waren infolge eines Brandes 492 Menschen gestorben – die meisten davon an Rauchinhalation – und Hunderte verletzt worden. Auch heute noch sind Inhalationstraumata Inhalationstraumaund nicht, wie oft angenommen, die thermischen Verletzungen die führende Todesursache im Zusammenhang mit Brandgeschehen. Zudem sind die giftigen Inhaltsstoffe des Rauchs im Rahmen der Zunahme terroristischer Aktivitäten in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Beispielsweise hatte etwa die Hälfte der Überlebenden des Anschlags auf das World Trade Center am 11. September 2001 Inhalationsverletzungen.
Ein weiteres Problem stellen die heutzutage verwendeten Industrieerzeugnisse dar, weil statt Holz und natürlicher Rohstoffe Produkte verwendet werden, die sich schneller entzünden und zwei- bis dreimal heißer und schneller verbrennen als die traditionellen Materialien. Die Rauchgase werden dadurch immer giftiger und den Opfern einer Rauchgasinhalation bleibt immer weniger Zeit für die Flucht. Aus diesem Grund kann gar nicht oft genug betont werden, wie wichtig es ist, Wohnräume mit Rauchmeldern auszustatten.

Merke

Rauch

RauchBedeutet für den/die Patienten
  • Hitze

  • Partikel (Ruß)

  • Gase

in unbekannter Zusammensetzung.
Inhalationstraumata (IHT) sind die häufigste Begleitverletzung bei Brandverletzten. Von einem IHT muss insbesondere dann ausgegangen werden, wenn Kopfhaare, Augenbrauen, Wimpern und Nasenhaare versengt wurden, an Nase und Mund Schmauchspuren zu sehen sind und Gesichtsverbrennungen vorliegen. Allerdings können solche Anzeichen auch auftreten, ohne dass ein ernsthaftes IHT besteht!
Klinische Inhalationstraumaklinische HinweiseHinweise auf ein IHT können sein:
  • Heiserkeit

  • Husten

  • Gähnen (Hypoxiezeichen)

  • Dyspnoe

  • Tachypnoe

  • Zyanose

  • Stridor

  • Bewusstseinsstörungen

  • Desorientiertheit

In diesen Fällen sollte eine Intubation des Patienten erwogen werden. Anderenfalls kann eine Schwellung des Kehlkopfes die spätere Intubation erschweren. Die Intubation sollte aber nicht prophylaktisch erfolgen. Insbesondere bei kurzen Transportzeiten sollte sie im Krankenhaus durchgeführt werden, in dem bessere Möglichkeiten zur Atemwegsicherung bestehen als im Rettungsdienst.

Merke

Ein Inhalationstrauma außerhalb geschlossener Räume ist eine Rarität!

Begleitverletzungen

Diese werden mitunter BrandverletzungBegleitverletzungenübersehen, da die Brandverletzung einen starken Eindruck macht. Sogenannte thermomechanische Kombinationsverletzungen (Brandverletzung in Kombination mit „chirurgischer“ Begleitverletzung) Kombinationsverletzungen, thermomechanischetreten in ca. 2–5 % der Fälle auf. Sie sind nach dem Inhalationstrauma die zweithäufigste Begleitverletzung. Eine gründliche Untersuchungstechnik ist daher wichtig. Hier bietet sich das etablierte ABCDE-Schema ABCDE-Schemaan, um eine strukturierte, prioritätenorientierte Untersuchung durchzuführen.
Thermomechanische Kombinationsverletzungen entstehen z. B. bei Verkehrsunfällen mit Feuerentwicklung oder durch Sprünge aus größerer Höhe bei Flucht aus einem brennenden Gebäude. Auch Stromunfälle Stromunfallin großer Höhe auf Hochspannungsmasten können zu solchen Abstürzen führen (Abb. 7.20); diese sind aber eher selten. In Verbindung mit Starkstrom kommt es hingegen häufiger zu Unfällen durch zu geringen Abstand zu Oberleitungen der Bahn, sei es durch sog. „Graffiti-Sprayer“ oder durch Arbeiten auf Arbeitsplattformen (wobei der Strom dann irrtümlich doch nicht abgeschaltet war). Auch in diesen Fällen kann es sekundär zum Absturz kommen.

Merke

Bereits die Nähe zu Starkstromleitungen reicht aus, um zu Verletzungen zu führen!

Behandlungspriorität vor der Verbrennung haben:
  • Blutungen in Körperhöhlen

  • Schweres SHT

  • Frakturen der großen Röhrenknochen

  • Spinales Trauma

Wann und wohin transportieren?

Die Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e. V. (DGV) TransportBrandverletzungDeutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e. V.BrandverletzungTransporthat einen Katalog erstellt, welche Patienten in ein spezialisiertes Zentrum für Brandverletzte eingewiesen werden sollen:
  • Alle Patienten mit Verbrennungen an Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Anogenitalregion, Achselhöhlen, Bereichen über großen Gelenken oder sonstiger komplizierter Lokalisation

  • Patienten mit mehr als 15 % zweitgradig verbrannter Körperoberfläche

  • Patienten mit mehr als 10 % drittgradig verbrannter Körperoberfläche

  • Patienten mit mechanischen Begleitverletzungen

  • Alle Patienten mit Inhalationstrauma

  • Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen oder Alter unter 8 Jahren bzw. über 60 Jahren

  • Alle Patienten mit elektrischen Verletzungen

Wichtig ist dabei jedoch, dass der Transport eines adäquat behandelten Brandverletzten in ein solches Zentrum nicht zeitkritisch ist. Es ist unnötig, z. B. einen nächtlichen Hubschraubertransport zu organisieren. Dies kann am nächsten Tag erfolgen. Insbesondere bei vermuteten thermomechanischen Kombinationsverletzungen (Begleitverletzungen), unsicherer Diagnose oder Transport über große Entfernungen ist das nächste Traumazentrum bzw. die nächste geeignete Klinik mit Unfallchirurgie anzusteuern. Von dort kann der Patient nach Diagnostik und ggf. stabilisierender Erstversorgung später weiterverlegt werden.
Vor der Weiterverlegung in ein Zentrum für Schwerbrandverletzte soll Folgendes gewährleistet sein:
  • Anmeldung im Zentrum für Schwerbrandverletzte hat stattgefunden.

  • Gegebenenfalls empfiehlt sich die Rücksprache mit dem Zentrum bzgl. der Behandlung des Patienten.

  • Diagnostik und ggf. Therapie sind erfolgt.

  • Vitalfunktionen sind stabilisiert.

Praxistipp

ZA-Schwerbrandverletzte

ZA-SchwerbrandverletzteDer offizielle Name lautet „Zentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten für Schwerbrandverletzte“. „Aufgabe der ZA-Schwerbrandverletzte ist es, auf telefonische Anfrage die dem Schadensort am nächsten gelegene, geeignete Einrichtung mit freien Kapazitäten und den dortigen Ansprechpartnern zu benennen. Die Einzelheiten des Transports und der Aufnahme sind dann zwischen den beteiligten Ärzten/Krankenhäusern eigenverantwortlich zu regeln.“
(www.hamburg.de/feuerwehr/108006/brandbettenvermittlung-feuerwehr-hamburg.html). Die ZA-Schwerbrandverletzte wird von der Rettungsleitstelle der Feuerwehr Hamburg rund um die Uhr betrieben und kann über die Telefonnummern 040-42851-3998 und -3999 erreicht werden.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    In welche drei Schichten lässt sich die Haut grob unterteilen? (Kap. 7.1.2)

  • 2.

    Welche Schicht verleiht der Haut die Wasser abweisende Eigenschaft? (Kap. 7.1.2)

  • 3.

    Wovon wird die Hautfarbe bestimmt? (Kap. 7.1.2)

  • 4.

    In welcher Hautschicht befinden sich spezielle Druck- und Vibrationstastkörperchen? (Kap. 7.1.2)

  • 5.

    Welche drei Hautanhangsgebilde gibt es? (Kap. 7.2)

  • 6.

    Womit beschäftigt sich die Dermatologie? (Kap. 7.2.4)

  • 7.

    Was ist eine „Latzverbrühung“ und wie entsteht sie? (Kap. 7.3.1)

  • 8.

    Von welchen fünf Faktoren hängt die Überlebenswahrscheinlichkeit einer Brandverletzung ab? (Kap. 7.3.2)

  • 9.

    Wie ist eine Brandwunde (nach Jackson) aufgebaut? (Kap. 7.3.2)

  • 10.

    Wie berechnet man anhand der „Rule of 10“ den Infusionsbedarf für einen Brandverletzten mit ca. 70 kg Körpergewicht und einer geschätzten VKOF von 24 %? (Kap. 7.3.3)

  • 11.

    Woraus ergibt sich die Schwere einer Brandverletzung? (Kap. 7.3.4)

  • 12.

    Welches ist die führende Todesursache im Zusammenhang mit Brandgeschehen? (Kap. 7.3.6)

  • 13.

    Was versteht man unter einem thermomechanischen Kombinationstrauma? (Kap. 7.3.7)

  • 14.

    Benennen Sie drei Beispiele für die Entstehung eines thermomechanischen Kombinationstraumas. (Kap. 7.3.7)

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