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B978-3-437-46202-3.00019-6

10.1016/B978-3-437-46202-3.00019-6

978-3-437-46202-3

Abb. 19.1

[J787-045]

Schreiendes Kind: Stress für die Retter und die Eltern; hier helfen ruhiges Auftreten, Einbeziehen und freundliches Erklären, was man gerade tut.

Abb. 19.2

[K303]

Primitivreflexe des NeugeborenesPrimitivreflexeNeugeborenen (Auswahl). Alle „Primitivreflexe“ sind bei der Geburt bereits vorhanden. Sie dienen vor allem der Ernährung und dem Schutz des Kindes.

Abb. 19.3

[K115]

Reifes, gesundes Neugeborenes mit rosiger Haut

Abb. 19.4

[L190]

Längenwachstum und Gewichtszunahme bei Jungen und Mädchen

Abb. 19.5

[L190]

Kindchenschema nach Konrad Lorenz. Ein großer Kopf mit Kulleraugen, Pausbacken und hoher Stirn gehört zum Kindchenschema und leitet – auch beim Menschen – Fürsorgeverhalten, z. B. Liebkosen, ein.

Abb. 19.6

[L190]

Die Entwicklung der Motorik vom 2. bis zum 18. Lebensmonat. Die Schwankungsbreite ist groß – die Zahlen geben den spätesten Zeitpunkt der Normalentwicklung an.Motorik, Entwicklung

Abb. 19.7

[T339]

Drei Monate alter Säugling in typischer Unterarmstütz-Haltung

Abb. 19.8

[L190]

Pinzettengriff bei einem 9 Monate alten Kind

Abb. 19.9

[J787]

Einjähriges „Geh-Kind“

Abb. 19.10

[J787]

Ein Kleinkind kann – mit oder ohne Worte – Mitgefühl ausdrücken, z. B. geschwisterliche Zuneigung.

Abb. 19.11

[P109]

Verbrühung im Kindesalter. Solche Verletzungen erfordern eine adäquate Analgesie, und zwar an der Einsatzstelle.EntwicklungIch-Kind

Abb. 19.12

[J787]

Am Anfang der Pubertät steht für Mädchen die erwachende Weiblichkeit.

Abb. 19.13

[M840]

Zu den häufigsten Kindernotfällen im Rettungsdienst gehören Probleme der Atmung bzw. Atemwege und Krampfanfälle.

Abb. 19.14

[F781-001]

Verletzungslokalisationen beim Kind: a sturztypische Lokalisationen, b misshandlungstypische Lokalisationen

Abb. 19.15

[P109]

Misshandeltes Kind

Abb. 19.16

[F781-011]

Hämatom der rechten Ohrmuschel als Folge von heftigem Ziehen am Ohr und Ohrfeigen (♂, 2 Jahre)

Abb. 19.17

[F781-011]

Zwei direkt nebeneinander lokalisierte Bissmarken eines Erwachsenen am Unterschenkel (♀, 3 Jahre)

Abb. 19.18

[F781-011]

Verbrennung des Gesäßes durch Andrücken des Kindes mit dem entkleideten Gesäß auf eine heiße Ceranfeldplatte (♂, 1 Jahr)

Abb. 19.19

[F781-011]

Körperliche Anzeichen möglicher Kindesmisshandlungen: Waschbärenaugen – periorbitale Einblutungen als mögliches Zeichen einer frontalen Schädelbasisfraktur.

Abb. 19.20

[F781-012]

Multimorbide Patienten (Angaben in %): Im Altersgruppenvergleich kommt es zu einer starken Zunahme von Personen, die von 5 oder mehr Erkrankungen betroffen sind. Dies betrifft nicht nur Altenheimbewohner.

Abb. 19.21

[F781-012]

Haushaltsformen der Altersgruppe 70–85 Jahre: Die überwiegende Zahl lebt alleine (43 %) oder als Paar ohne Kinder (50 %) in einem Eingenerationenhaushalt. Mehrgenerationenhaushalte spielen in dieser Altersgruppe praktisch keine Rolle.

Abb. 19.22

[L190]

Verschiedene Alterntypische VerläufeAlterungsverläufe (verändert nach Nikolaus und Zahn).Linie 1: Stark beschleunigter Alterungsprozess ab dem 6. Lebensjahr bei der Progerie (vorzeitige Vergreisung). Linie 2: Risikofaktoren (Bluthochdruck, erhöhte Blutfette, Nikotin) führen zu einer schnellen Alterung. Nach einem Akutereignis (z. B. Schlaganfall) kann durch therapeutische Intervention eine Besserung von Lebenserwartung und -qualität erreicht werden (gestrichelte Linie). Linie 3: Typisch für Demenzkranke ist eine lange Phase der Behinderung und Pflegeabhängigkeit. Linie 4: „Normales“ Altern. Bis in das hohe Alter bestehen nur leichte Beeinträchtigungen. Die Phase von Behinderung und Pflegeanhängigkeit ist auf wenige Monate beschränkt (durch medizinische Therapien oft aber erheblich verlängert). Linie 5: Idealtypischer Verlauf des Alterns („bei guter Gesundheit in hohem Alter auf der Parkbank friedlich einschlafen“).

Abb. 19.23

[W193]

Bevölkerungsaufbau in Deutschland 1910, 1950, 2013 und voraussichtlich 2060. Im Deutschen Reich zeigte sich 1910 noch ein Altersaufbau in Form einer Pyramide. Im Altersaufbau von 1950 haben die beiden Weltkriege und die Weltwirtschaftskrise Anfang der 1930er-Jahre deutliche Kerben hinterlassen. Heute wird der Bevölkerungsaufbau Deutschlands durch stark besetzte mittlere Altersklassen dominiert. Zu den älteren und den jüngeren Generationen gehören dagegen weniger Personen. Bis zum Jahr 2060 werden die stark besetzten Jahrgänge weiter nach oben verschoben. Es werden doppelt so viele 70-Jährige leben wie Kinder geboren werden.

Abb. 19.24

[J787]

Frau mit Hautfalten und weißem, dünnem Haar als typischen Alterungszeichen von Haut und Haaren

Abb. 19.25

[X221]

Demenzneuerkrankungen pro Jahr. Die Häufigkeit der Demenz ist stark altersabhängig. Da die Angaben auf Krankenkassendaten beruhen, ist vor allem bei den leichten (noch nicht diagnostizierten) Demenzen von einer Dunkelziffer auszugehen.

Abb. 19.26

[L190]

Die verlängerte Ausscheidungszeit von Arzneimitteln bei älteren Menschen ist bei der Einzelgabe eines Medikaments weniger von Belang (oberes Bild). Gefährlich ist jedoch die Anreicherung des Arzneimittels, wenn die Einzeldosen rasch hintereinander gegeben werden – beim jüngeren Menschen reicht das z. B. achtstündige Intervall, um die Substanz weitgehend abzubauen (mittleres Bild), beim älteren jedoch nicht (unteres Bild).

Abb. 19.27

[J787]

Eine ausführliche Information und Beratung der älteren Patienten in Bezug auf Wirkung und mögliche Nebenwirkungen eines neuen Arzneipräparats sind Grundvoraussetzungen für eine erfolgreiche Pharmakotherapie. Besonders alte Menschen sind durch die in den Beipackzettel (auch Waschzettel genannt) der Medikamente aufgeführten Warnungen oft so verunsichert, dass die Einnahmeregelmäßigkeit (Compliance) leidet.

Abb. 19.28

[F780-003]

Algorithmus zur individuellen Entscheidungsfindung bei PalliativpatientenAlgorithmusIndividuelle Entscheidungsfindung bei Palliativpatienten

Abb. 19.29

[F983-001]

Flussdiagramm zur Therapiezielfindung anhand der Prognose der Grunderkrankung und des Zusammenhangs der Akutsituation mit der Grunderkrankung

Altersdefinition der Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Tab. 19.1
50–60 Jahre Der alternde Mensch
61–75 Jahre Der ältere Mensch („junge Alte“)
76–90 Jahre Der alte Mensch („alte Alte“)
91–100 Jahre Der sehr alte Mensch (Hochbetagte)
Älter als 100 Jahre Der langlebige Mensch

Übersicht über die Abnahme von Organfunktionen, Abnahme im AlterOrganfunktionen zwischen dem 30. und dem 75. Lebensjahr (Prozentwerte nach Sloane 1992). Kennzeichnend ist nicht nur der zahlenmäßige Funktionsverlust vieler Organe, sondern auch die generelle Abnahme der Anpassungsfähigkeit der einzelnen Organsysteme mit steigendem Alter.

Tab. 19.2
Sinkt um bis zu … Daraus resultierende mögliche Probleme
Gehirngewicht 44 % Sinkende Gedächtnisleistung
Gehirndurchblutung 20 % Geringere Reserve, z. B. bei medizinischen Eingriffen (OP)
Nervenleitungsgeschwindigkeit 10 % Herabsetzung der Reaktionsgeschwindigkeit
Anzahl der Geschmacksknospen 65 % Unlust am Essen („alles schmeckt fade“)
Maximaler Pulsschlag 25 % Geringere körperliche Leistung
Herzschlagvolumen in Ruhe 30 % Langsamere Ausscheidung von Medikamenten
Nierenfiltrationsleistung 31 %
Nierendurchblutung 50 % (Kap. 19.6.5)
Maximale Sauerstoffaufnahme des Blutes 60 % Geringere Leistungsreserven, z. B. in Höhenlagen, bei körperlicher Arbeit oder Sport
Maximale Ventilationsrate 47 %
Vitalkapazität 44 % Einschränkung z. B. der OP-Fähigkeit
Mineralgehalt der Knochen
  • Frauen

  • Männer

30 %
15 %
Osteoporose mit Gefahr pathologischer Frakturen
Muskelmasse 30 % Geringere körperliche Leistungskraft, z. B. reduzierte Handmuskelkraft; höhere Verletzungsanfälligkeit der Muskulatur
Maximale körperliche Dauerleistung 30 % Raschere Ermüdbarkeit bei Arbeit und Sport
Grundstoffwechsel 16 % Übergewicht bei nicht angepasster Ernährung
Gesamtkörperwasser 18 % Gehäufte Probleme im Wasserhaushalt

Häufige AlterSturzursachenSturzursachen bei älteren Patienten (nach Delport et al. 2012)

Tab. 19.3
Patientenbezogene Merkmale/Risikofaktoren Iatrogen Äußere Faktoren
  • Akute Erkrankung

  • Schmerzen bei Bewegung

  • Muskelatrophie (untere Extremität)

  • Schwindel

  • Gang- und Standprobleme

  • Einschränkungen des Sehens

  • Kognitive Störungen

  • Dranginkontinenz

  • Positive Sturzanamnese

  • Medikamente (geändert, neu, abgesetzt), vor allem langwirksame Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva

  • Polypharmazie (> 4 Medikamente)

  • Ungeeignetes Schuhwerk

  • Beleuchtung

  • Treppen und -geländer

  • Bodenbelag

  • Betreuungsperson abwesend

Kategorien palliativer Notfallsituationen (nach Makowski et al. 2013)

Tab. 19.4
Kat. Art des Notfalls Beispiel und Anmerkungen zur Therapieoption (kursiv)
1 Von der palliativ behandelten Erkrankung unabhängige Notfallsituation Ein Patient mit ossär metastasiertem Prostatakarzinom lebt mit der Familie in der eigenen Wohnung und entwickelt Symptome, die auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten:
Therapieoption besteht: Die ursächliche Behandlung mit dem Erhalt der bisherigen Lebensqualität erscheint möglich, sodass eine adäquate Behandlung initiiert und der Transport in eine Klinik veranlasst werden sollte.
Ein anämisch wirkender Patient mit derselben Grunderkrankung (s. o.) und einem akuten Koronarsyndrom wird zu Hause versorgt, ist aber bettlägerig. Im Katheterbeutel ist sehr blutiger Urin sichtbar, bei einer Lymphabflussstörung finden sich Beinödeme:
Therapieoption besteht nicht: Der Verbleib zu Hause ist möglich, wenn die notärztliche Symptomkontrolle gelingt und Patient sowie Umfeld einverstanden sind.
2 Symptome als Nebenwirkung einer Therapie der palliativen Erkrankung Bei Nebenwirkungen einer häufig hochspezifischen und komplexen Therapie besteht meistens die Möglichkeit der Optimierung der Lebensqualität einschließlich der Entscheidung über die Therapiebeendigung, die aber nicht dem Notarzt obliegt. Deshalb wird man in dieser Kategorie nach Einleitung der im Rettungsdienst möglichen Therapie immer großzügig für eine Klinikeinweisung entscheiden.Ein Patient mit einer chemotherapieinduzierten Emesis kann durchaus einem ambulanten Therapieversuch durch den Notarzt unterzogen werden, wohingegen bei Verdacht auf eine Panzytopenie die Klinikeinweisung unumgänglich ist.
3 Im Rahmen der palliativen Grunderkrankung neu aufgetretene Symptome Ein Patient mit einem großen exulzerierenden, dokumentiert inoperablen Tumor der Leiste, aus dem es immer wieder sickernd blutet, beginnt massiv aus diesem Bereich zu bluten. Beim Eintreffen des Notarztes ist er schon somnolent, im Bett findet sich eine Blutlache:
Therapieoption besteht nicht: Der Tumor ist in ein großes Gefäß eingebrochen. Bei der vorbestehend schon inoperablen Behandlungssituation wird auch jetzt kein prognoseverbessernder Therapieansatz mehr bestehen, sodass der Patient unter ausreichender Symptomkontrolle zu Hause bleiben kann, sofern das Umfeld damit nicht überfordert ist. Eine Informationsweitergabe an den Hausarzt ist sehr sinnvoll.
4 Verschlechterung bekannter Symptome der palliativ behandelten Grunderkrankung Klassische Beispiele: Atemnot beim fortgeschrittenen Bronchialkarzinom, austherapierte COPD, erneuter Krampfanfall bei bekannter symptomatischer Epilepsie:
Therapieoption besteht: Bei suffizienter Symptomkontrolle im Rahmen des Rettungsdiensteinsatzes ist die Weiterversorgung zu Hause möglich.
Therapieoption besteht nicht: Bei verlässlicher Versorgung durch Hausarzt und idealerweise die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) kann in der Akutsituation durch den erfahrenen Notarzt auch die terminale Sedierung begonnen werden. Hierfür ist aber die Absprache mit dem Hausarzt zur Sicherstellung der Weiterversorgung notwendig.
5 Psychosoziale Krisen durch Verfassung des Patienten oder Überforderung des Umfelds Der Rettungsdienst wird wegen Symptomen gerufen, die wenig konkret oder nicht objektivierbar sind. Oftmals handelt es sich um wiederholte Notrufe. Angst und Einsamkeit sind häufig die zentralen Probleme.Hierbei handelt es sich um Einsätze, bei denen der Rettungsdienst nicht suffizient helfen kann, weil eine längerfristige Begleitung der häuslichen Situation notwendig ist. Gelingt es, diese aus dem Einsatz heraus zu initiieren, evtl. auch zusammen mit der SAPV, kann der Patient zu Hause verbleiben. Oftmals ist auch die leichte Sedierung zur Anxiolyse sinnvoll. Spätestens bei wiederholter Alarmierung sollte die Verlegung in ein geeignetes Krankenhaus erwogen werden, in dem der Patient bekannt ist und/oder das über eine Palliativstation verfügt.
6 Neueinstufung eines Patienten als palliativ Mitunter muss der Notarzt die Palliativsituation selbst definieren, wenn er beispielsweise zum kreislaufinsuffizienten, hochbetagten Altenheimbewohner alarmiert wird, der bereits seit Langem multimorbide und konstant bettlägerig ist, unter einem Sprachverlust leidet und möglicherweise über eine PEG-Sonde ernährt wird, ohne dass Anordnungen oder Verfügungen für den Notfall vorliegen würden. Dasselbe ist auch für jüngere Patienten mit schweren Grunderkrankungen aus dem nichtonkologischen Bereich denkbar: schwere Suchtfolgen, kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen oder schwere Hirnschädigungen.
In solchen Situationen ist es gerechtfertigt, sich nach der Zuordnung in eine der genannten Behandlungskategorien für eine palliative Vorgehensweise zur Symptomkontrolle zu entscheiden.

Kinder und ältere Menschen

Stephan Dönitz

Inhaltsübersicht

Neugeborenes

  • Für den Rettungsdienst gibt es zwei Situationen, in denen ein Neugeborenes zu versorgen ist:

    • Die unerwartete Geburt zu Hause oder in der Öffentlichkeit

    • Unerwartete Probleme des Neugeborenen bei einer geplanten Hausgeburt

  • Unmittelbar nach der Abnabelung wird das Kind nach dem APGAR-Schema auf seine lebenswichtigen Körperfunktionen (Vitalität) sowie in einem weiteren Untersuchungsschritt auf seine Reife untersucht.

  • Da der genaue Zeitpunkt der Befruchtung meist nicht bekannt ist, dient die letzte Regelblutung als Ausgangspunkt der Berechnung des Geburtstermins. Der voraussichtliche Geburtstermin wird meist nach der sog. Naegele-Regel berechnet.

  • Neben der Schwangerschaftsdauer ist das Geburtsgewicht ein wichtiges Maß für die Reife eines Neugeborenen (Normalgewicht 2 500–4 200 g).

Frühgeborene und übertragene Kinder

  • Untergewichtige (unter 2 500 g) und übergewichtige Neugeborene (über 4 200 g) haben im Vergleich zu normalgewichtigen Kindern ein höheres Erkrankungsrisiko.

Wachstum und Entwicklung

  • Die wichtigsten Altersabschnitte sind:

    • Neugeborenenperiode (Neonatalperiode): 1.–28. Lebenstag

    • Säuglingsalter: 1. Lebensjahr

    • Kleinkindalter: 2.–6. Lebensjahr

    • Schulkindalter: 7. Lebensjahr bis Pubertätsbeginn (ca. 12. Lebensjahr)

    • Pubertät und Adoleszenz (Reifungs- und Jugendlichenalter): Periode von der Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale bis zum Abschluss des Körperwachstums

  • Für das Rettungsdienstpersonal ist es aufgrund fehlender Erfahrung oft schwierig, Alter bzw. Größe und Gewicht eines kindlichen Patienten abzuschätzen. Hilfreich sind z. B. pädiatrische Lineale oder Bänder (z. B. Broselow-Tape), die an dem Kind ausgelegt werden. Nützlich sind außerdem einige Formeln.

  • Kinder durchlaufen eine rasante, vom Beobachter oft als „ruckartig“ empfundene Entwicklung. Angesichts dieser Dynamik hat es sich bewährt, in groben Rastern zu denken und den Entwicklungsstand in klaren Kategorien „einzufangen“ (Meilensteine der Entwicklung).

  • Mit der intranasalen Medikamentengabe können Kinder auch ohne vorheriges Legen eines venösen oder intraossären Zugangs analgetisch bzw. analgosedierend behandelt werden. Je nach Situation ist anschließend ein Transport ins Krankenhaus auch ohne Zugang möglich. Ist ein Zugang erforderlich, kann er unter intranasaler Analgesie meist problemfrei gelegt werden.

Krankheiten des Kindes

  • Zu den häufigsten Kindernotfällen im Rettungsdienst gehören:

    • Atemnot (Krupp-Syndrom, Fremdkörperaspiration, bakterielle Laryngotracheitis, selten: Epiglottitis, Asthmaanfall)

    • Tonisch-klonische Krampfanfälle („Fieberkrampf“, „Infektkrampf“)

    • Extremitätenverletzungen, Verbrühungen

  • Der plötzliche Kindstod ist der plötzliche Tod eines Säuglings (< 1 Jahr), der trotz einer gründlichen Untersuchung – einschließlich einer vollständigen Autopsie und einer Beurteilung der Krankengeschichte und der Todesumstände – keine adäquate Todesursache zu zeigen vermag.

  • Unter dem Oberbegriff Kindesmisshandlung werden zusammengefasst: körperliche Misshandlung, sexueller Missbrauch, emotionale Misshandlung und körperliche und emotionale Vernachlässigung in der Kindheit.

Ältere Menschen

  • Bei Erwachsenen steht der internistische Notfall im Vordergrund. Der Anteil multimorbider Patienten mit Verschlechterung einer lange bestehenden Grunderkrankung nimmt mehr und mehr zu. Grund dafür ist die zunehmende Alterung der Gesellschaft.

  • Einsätze im Altenheim stellen das Rettungsteam und den Notarzt vor besondere Herausforderungen. Es handelt sich meistens um betagte, multimorbide, pflegebedürftige Patienten mit einem schwer einzuordnenden Beschwerdebild.

  • Die häufigsten Notfälle im Altenheim sind:

    • Dekompensierte Herzinsuffizienz

    • Schlaganfall

    • Delir

    • Gastrointestinale Blutung

    • Pulmonale Störungen

    • Stürze

  • Das Altern ist ein Prozess, der nicht erst in höherem Lebensalter beginnt, sondern von Geburt an unumkehrbar fortschreitet. Bereits ab etwa dem 25. Lebensjahr beginnen degenerative Veränderungen.

  • Vier Kriterien charakterisieren die Alterungsprozesse:

    • Alterungsvorgänge sind universal, sie sind für alle höheren Lebewesen gültig.

    • Sie sind irreversibel, also unumkehrbar.

    • Sie sind schädlich im Sinne einer verminderten Anpassungsfähigkeit für das betroffene Individuum.

    • Sie sind biologisch-genetisch vorherbestimmt und damit auch durch lebenslange Schonung nicht verhinderbar.

  • Etwa 30 % der über 65-Jährigen, 60 % der Pflegeheimbewohner, 40–50 % der über 80-Jährigen stürzen ein- oder mehrmals pro Jahr, Frauen häufiger als Männer. Mitunter sind die Folgen kleinerer Art, aber etwa 10 % der Patienten werden ins Krankenhaus eingewiesen.

Veränderungen der Organfunktionen

  • Zwischen dem 30. und dem 75. Lebensjahr kommt es zur Abnahme von Organfunktionen.

  • Nicht nur der zahlenmäßige Funktionsverlust vieler Organe ist kennzeichnend, sondern auch die generelle Abnahme der Anpassungsfähigkeit der einzelnen Organsysteme mit steigendem Alter.

Veränderungen der zentralnervösen und psychischen Funktionen

  • Die Zahl der Nervenzellen im Gehirn nimmt während des ganzen Lebens ab. Von diesem Abfall sind die Gedächtnisleistungen, die Konzentrationsfähigkeit, die Schreibgeschwindigkeit und viele weitere schwer messbare Gehirnleistungen betroffen.

Verwirrtheit – zentrales Problem im Alter

  • Die Demenz ist die häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit im Alter. Sie ist unheilbar.

Der Palliativpatient als Notfallpatient

  • In Europa werden 3–10 % aller Notrufe aufgrund einer palliativen Behandlungssituation abgegeben. Oftmals ist es zunächst nicht klar, dass es sich um einen solchen Einsatz handelt.

  • Palliativpatienten sind Patienten mit einer nicht heilbaren progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Auch die Familien von Palliativpatienten benötigen oft Hilfe (z. B. Pflegeanleitung und psychosoziale Unterstützung).

  • Rettungsdienstliche Einsätze bei palliativen Patienten sind differenziert zu betrachten. Es gilt auszuloten, ob eine lebensverlängernde Maßnahme oder eine palliative Begleitung im Vordergrund steht.

Praxistipp

Kindernotfall

Bei Kindern ist manches anders und die Beschäftigung mit diesen Besonderheiten sollte vor dem Kindernotfall stattfinden. Einige anatomische und physiologische Besonderheiten unterscheiden das Kind vom Erwachsenen und das Kind wiederum vom Säugling. Zudem ist der Erwachsenennotfall tendenziell eher internistischer Art, während bei Kindern oft der respiratorische Notfall im Vordergrund steht. Dem Rettungsfachpersonal und Notarzt fehlen häufig die Routine beim Umgang mit Kindern als Notfallpatient und oft sind die kleinen Patienten nicht kooperativ, was die Versorgung erschwert. Untersuchungen haben gezeigt, dass die Rettungskräfte bei Kindernotfällen zumeist eine hohe psychische Belastung verspüren. Dazu kommt, dass die Eltern des Kindes ebenfalls in vielen Fällen beruhigt werden müssen, in gewisser Hinsicht hat das Rettungsteam also „mehrere“ Patienten.
Andererseits gilt: Fundierte Kenntnisse der Unterschiede und ein strukturiertes Vorgehen – etwa nach dem ABCDE-Schema – helfen etwas bei fehlender Routine. Eine nützliche Unterstützung, die man in Anspruch nehmen sollte, sind Hilfsmittel wie das Broselow-Tape und/oder andere Nachschlaghilfen. Das Rettungsteam ist gut beraten, indem es die Eltern einbezieht, etwa durch einfache Aufgaben, und ruhig erklärt, was gerade gemacht wird (Abb. 19.1).

Neugeborenes

„Wie neu geboren“, so fühlt sich ein Mensch vielleicht mehrmals in seinem Leben, ein NeugeborenesNeugeborenes ist er jedoch nur eine bestimmte Zeit lang, und zwar genau 28 Tage von seiner Geburt an. Dieser willkürlich festgesetzte Zeitraum wird von den Medizinern als NeugeborenenperiodeNeugeborenenperiode bezeichnet (NeonatalperiodeNeonatalperiode). Kinderärzte mit einer Weiterbildung im Fachgebiet Neugeborenenmedizin bezeichnen sich deshalb als Neonatologen.
Für den Rettungsdienst gibt es zwei Situationen, bei denen ein Neugeborenes zu versorgen ist:
  • Die unerwartete Geburt zu Hause oder in der Öffentlichkeit

  • Unerwartete Probleme des Neugeborenen bei einer geplanten Hausgeburt

Untersuchung des Neugeborenen

Unmittelbar nach der Abnabelung wird das Kind nach dem von der Anästhesistin Virginia Apgar eingeführten APGAR-NeugeborenesUntersuchungAPGAR-SchemaSchema auf seine lebenswichtigen Körperfunktionen (Vitalität) sowie in einem weiteren Untersuchungsschritt auf seine Reife untersucht. Dazu gehört auch die Feststellung des Geburtsgewichts.
Beurteilung der Vitalität
Zur Beurteilung der Vitalität werden 1, 5 und 10 Minuten nach der Entbindung folgende Merkmale beurteilt:
  • Aussehen (Hautfarbe)

  • Puls (Herzfrequenz)

  • Grimasse beim Schleimabsaugen durch die Hebamme

  • Aktivität (Muskeltonus)

  • Respiration (Atmung)

In der Literatur finden sich noch andere Übersetzungen für die Buchstaben APGAR, z. B. diese: Atmung, Puls, Grundtonus, Aussehen, Reflexe (Abb. 19.2). Unter dem Strich wird hierbei aber das Gleiche untersucht. Es reicht, wenn man sich eine Variante einprägt. Fehlt das entsprechende Merkmal, werden Null Punkte dafür vergeben, für ein gering ausgeprägtes Merkmal gibt es einen Punkt und im besten Fall zwei Punkte. Es können also pro Untersuchung maximal 10 Punkte vergeben werden, im Idealfall lauten die Ergebnisse der drei Untersuchungen 10/10/10 Punkte. Sieben oder weniger Punkte gelten als Alarmzeichen und erfordern zumindest eine intensivere Beobachtung des Neugeborenen.
Die Beurteilung nach dem APGAR-Schema mit seinen „hintereinander geschalteten Messungen“ ist vor allem zur Einschätzung der Anpassungsfähigkeit des Neugeborenen hilfreich, d. h., es beantwortet die Frage: Wie gut kann das Neugeborene seine Vitalfunktionen an das postpartale (nachgeburtliche) Leben anpassen? Innerhalb der ersten Minuten nach der Geburt muss sich das Neugeborene stark umstellen. Sollte die Situation bestehen, dass ein Gesundheitsproblem, etwa ein Herzfehler, bis dahin unentdeckt blieb, wird sich dies meistens in den ersten Lebensminuten bemerkbar machen. Die zweite Untersuchung nach 5 Minuten gilt als aussagekräftigste, weil bis dahin eine Stabilisierung der wichtigsten Vitalfunktionen stattgefunden haben muss.

Praxistipp

Neugeborenes

Definitionsgemäß umfasst der Begriff „NeugeborenesDefinitionNeugeborenes“ die ersten 28 Lebenstage. In Bezug auf die Reanimationsempfehlungen des ERC (European Resuscitation Council) ist mit „Neugeborenes“ aber nur die Situation im Anschluss an die Geburt gemeint. Das liegt daran, dass im Englischen noch zwischen „Newly born“ (unmittelbar nach der Geburt) und „Neonate“ (Alter bis 28 Tage) unterschieden wird. Ist das Kind z. B. eine Woche alt, gelten bereits die Empfehlungen der Kinderreanimation. Mit „Kind“ ist in diesem Zusammenhang also eine sehr große Spanne gemeint, bis hin zum Eintritt der Pubertät.
Beurteilung der Reife
Der Mutterleib ist für den sich entwickelnden NeugeborenesReifebeurteilungMenschen für durchschnittlich 266 Tage, das heißt etwa 38 Wochen (Kap. 18.4 für die Berechnung der Schwangerschaft), das optimale Milieu – nicht wesentlich länger oder kürzer. Der Geburtshelfer bzw. Arzt kann davon ausgehen, dass nach diesem Zeitrahmen geborene Kinder in der Regel reif sind, d. h., dass alle Lebensfunktionen optimal entwickelt sind (Abb. 19.3). Für jede Schwangerschaft wird deshalb bereits bei der ersten Schwangerschafts-Vorsorgeuntersuchung die entscheidende Zielgröße festgelegt: der errechnete Geburtstermin.

Errechneter Geburtstermin

Da der genaue Zeitpunkt der Befruchtung meist nicht bekannt ist, dient die letzte Regelblutung als Ausgangspunkt der Berechnung. Wird eine durchschnittliche Schwangerschaftsdauer von 282 Tagen nach Beginn der letzten Regel zugrunde gelegt und angenommen, dass ein Kind während der fruchtbaren Tage in der Zyklusmitte, also im Schnitt 14 Tage nach Beginn der Regelblutung, gezeugt wird, so lässt sich der voraussichtliche Geburtstermin nach der sog. Naegele-Naegele-RegelGeburtsterminerrechneterRegelGeburtsterminBerechnung einfach berechnen:
Errechneter Geburtstermin = 1. Tag der letzten Regel + 1 Jahr + 7 Tage - 3 Monate
Allerdings: Am errechneten Tag kommen nur 4 % aller Kinder zur Welt, innerhalb von 7 Tagen um den Termin herum auch nur 26 %.
Ist der Zeitpunkt der letzten Regel nicht bekannt, so helfen Ultraschalluntersuchungen mit Messung der Körpermaße, aber auch der Zeitpunkt der ersten Kindsbewegungen, die Kontrolle des Fundusstandes sowie Hormonbestimmungen im Blut der Mutter, Alter und Entwicklungsstand des Kindes abzuschätzen.

Äußere Reifezeichen

Auch wenn die Tragezeit bekannt ist, beurteilt der Geburtshelfer noch einmal jedes neugeborene Kind auf seine Reife; dabei zeigen ihm die folgenden äußeren Zeichen eine abgeschlossene intrauterine Entwicklung an:Reifezeichen
  • Rosige bis krebsrote Haut

  • Tastbare Ohrknorpel

  • Hoden sind im Hodensack (abgeschlossener Descensus testis) bzw. große Schamlippen bedecken die kleinen Schamlippen.

  • Fingernägel überragen die Fingerkuppen.

  • LanugobehaarungLanugobehaarung (feiner dunkler Haarflaum, der nach wenigen Wochen wieder ausgefallen ist) nur an Schultergürtel und Oberarmen

  • Fußsohlenfalten verlaufen über die ganze Sohle.

  • Fette, grauweiße Schmiere auf der Haut (KäseschmiereKäseschmiere, Vernix Vernix caseosacaseosa)

  • Geburtsgewicht

Geburtsgewicht

Neben der Schwangerschaftsdauer ist das NeugeborenesGewichtGeburtsgewichtGeburtsgewicht ein wichtiges Maß für die Reife eines Neugeborenen (Normalgewicht 2 000 bis 4 200 g, im Mittel 3 510 g). Untergewichtige Neugeborene (unter 2 500 g) und übergewichtige Neugeborene (über 4 200 g) haben im Vergleich zu normalgewichtigen Kindern ein höheres Erkrankungsrisiko (Kap. 19.2.1).
Noch aussagekräftiger ist jedoch das auf die Schwangerschaftsdauer (Gestationsalter) bezogene Geburtsgewicht, das schon während der Schwangerschaft mithilfe der Sonografie (Ultraschall) abgeschätzt werden kann. Entspricht das Geburtsgewicht nämlich nicht dem nach dem Gestationsalter zu erwartenden Wert, muss davon ausgegangen werden, dass vorgeburtlich ein Mangelzustand geherrscht hat. Man spricht von einem hypotrophen („unzureichend ernährten“) oder auf Neudeutsch Small-for-Date-Small-for-date-KindKind.

Praxistipp

Mekoniumaspirationssyndrom (MAS)

MekoniumaspirationssyndromNormalerweise setzt das Neugeborene erst nach der Geburt seinen ersten Stuhlgang ab – binnen 24 bis 48 Stunden. Dieser erste Stuhl wird als MekoniumMekonium bezeichnet. Kommt es jedoch intrauterin (in der Gebärmutter) z. B. durch Hypoxie zu einer Stress-Situation für den Fetus, kann es zu einem Stuhlabgang in das Fruchtwasser kommen. Das muss nicht schlimm sein, denn die Atembewegungen, die der Fetus intrauterin zustande bringt, reichen zumeist nicht aus, um das zähe Mekonium zu aspirieren. Im Anschluss an eine intrauterine Asphyxie (Sauerstoffmangel) kann einer Atemstillstandphase jedoch eine Schnappatmung folgen, welche ausreicht, damit Mekonium aspiriert wird.
Sehr oft liegt auch eine Übertragung (Überschreitung des errechneten Geburtstermins) als Ursache für Mekoniumabgang in das Fruchtwasser vor (Kap. 19.2.2). Mekoniumhaltiges Fruchtwasser weist eine grünliche Farbe auf und häufig sieht man bei den Neugeborenen Zeichen der Übertragung. Typisch für ein MAS ist eine unmittelbar nach der Geburt (postnatal) oder im Laufe weniger Stunden einsetzende Atemstörung. Laut den aktuellen ERC-Empfehlungen hängt die Frage „Absaugen: ja – nein?“ vom Zustand des Neugeborenen ab. Ist es vital, braucht es weder aus Mund/Nase noch tracheal abgesaugt zu werden, da dies keinen Vorteil bringt. Bei avitalen Neugeborenen (keine Spontanatmung, Puls < 100/min, fehlender Muskeltonus) soll jedoch sichtbares Mekonium aus dem Mund-/Rachenbereich abgesaugt werden, durch den Erfahrenen auch laryngoskopisch unterhalb der Stimmbandebene. Ansonsten ist der Algorithmus „Reanimation des Neugeborenen“ abzuarbeiten.

Harmlose Auffälligkeiten des Neugeborenen

Das Neugeborenesharmlose AuffälligkeitenNeugeborene bringt einige sonderbare Zeichen mit auf die Welt, welche die Eltern oft erheblich irritieren, die jedoch harmlos sind und von selbst wieder verschwinden:
  • NeugeborenesHautschuppungHautschuppung: In den ersten Tagen beginnt die Haut am ganzen Körper zu schuppen (meist feinschuppig, bisweilen auch in zentimetergroßen Fetzen).

  • NeugeborenenexanthemNeugeborenenexanthem (Erythema toxicum)Erythema toxicum: kleine, „wandernde“, gelblich-weiße Pünktchen mit rotem Hof vor allem am Kopf und oberen Körperstamm

  • MilienMilien: kleine, weiße, talggefüllte Pünktchen, vor allem im Bereich der Nase, infolge einer Zystenbildung in Talg- und Schweißdrüsen

  • StorchenbissStorchenbiss: Hellrote Flecken im Nackenbereich, seltener auch an der Nasenwurzel oder am Lid; diese sind auf die Erweiterung oberflächlicher Hautgefäße zurückzuführen und bilden sich in der Regel innerhalb des ersten Jahres zurück.

  • MongolenfleckMongolenfleck: blaugraue Pigmentierung über dem Kreuzbein; bei asiatischen Neugeborenen fast regelmäßig vorhanden, bei mitteleuropäischen Kindern selten

  • Sog. NeugeborenesSchwangerschaftsreaktionenSchwangerschaftsreaktionen: Nach der Geburt sind im Körper des Neugeborenen noch mütterliche Geschlechtshormone vorhanden, die sich erst allmählich abbauen. Diese Hormone können äußerlich wahrnehmbare Veränderungen auslösen: NeugeborenenakneNeugeborenenakne (feine Pusteln, die sich entzünden können), Schwellung der Brustdrüsen, die vorübergehend sogar eine milchartige Flüssigkeit, die HexenmilchHexenmilch, absondern können, sowie vaginale Schleim- und Blutabsonderungen.

Frühgeborene und übertragene Kinder

Frühgeborene

Untergewichtige Neugeborene (1 500–2 500 g: Low Birth Weight Infants; unter 1 500 g: Very Low Birth Weight Infants) und übergewichtige Neugeborene (über 4 200 g) haben im Vergleich zu normalgewichtigen Kindern ein höheres Erkrankungsrisiko.NeugeborenesFrühgeborenesFrühgeborenes
Etwa 9 % der Neugeborenen, das sind in Deutschland mehr als 60 000 Kinder pro Jahr, unterschreiten die normale Schwangerschaftsdauer um mehr als 3 Wochen. Man spricht von frühgeborenen Kindern (Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche). Diesen Kindern drohen Erkrankungen und spätere Behinderungen. Bei Frühgeborenen sind alle wichtigen Organe mehr oder weniger unreif und daher anfällig für Störungen.
Dem Frühgeborenen droht eine Vielzahl von nachgeburtlichen Erkrankungen, z. B.:
  • Frühgeborenen-Sepsis

  • Surfactant-Mangel-Syndrom (Kap. 14.4.5) mit z. T. schwerer Funktionsstörung der Lungen

  • Plötzliche Atempausen (Apnoen)

  • Mangelnde Umstellung des fetalen Kreislaufs (Abb. 18.9) mit nachfolgendem Bluthochdruck der Lungengefäße und Hypoxämie

  • Hirnblutungen oder Sauerstoffmangel des Gehirns

  • Unterzuckerung (Kap. 15.2.2)

Eine weitere gefürchtete Komplikation wird durch die Beatmung mit Sauerstoff ausgelöst: Schwankungen in der Sauerstoffkonzentration des Blutes wirken auf die kleinen unreifen Gefäße der Netzhaut toxisch – es kann zur Schädigung der Netzhaut (Retinopathie) mit nachfolgender Sehschwäche bis hin zur Erblindung kommen. Erfreulicherweise ist diese Komplikation selten geworden.

Übertragene Kinder

Auch die Überschreitung des NeugeborenesübertragenesGeburtstermins bringt gesundheitliche Risiken mit sich. Übertragene Neugeborene sind gefährdet, da die Plazenta altert, verkalkt und nicht mehr genügend Sauerstoff und Nährstoffe bereitstellen kann. Die Kinder fallen durch eine grob abschuppende Haut und die fehlende Käseschmiere auf. Sie neigen zu Atem- und Kreislaufproblemen, Unterzuckerung und Infektionen. Um solchen Komplikationen vorzubeugen, wird in der Regel bei Überschreitung der 42. Schwangerschaftswoche der Geburtsvorgang durch Medikamente und evtl. auch Sprengung der Fruchtblase eingeleitet.

Wachstum und Entwicklung

Die Vielfalt des menschlichen Seins spiegelt sich in den vielen Facetten der menschlichen Entwicklung wider, bei der körperliche, seelische, geistige, aber auch soziale Reifungsprozesse ineinandergreifen. KindWachstum/Entwicklung
Die wichtigsten Altersabschnitte sind:
  • NeugeborenenperiodeNeugeborenenperiode (Neonatalperiode): 1.–28. Lebenstag

  • SäuglingsalterSäuglingsalter: 1. Lebensjahr

  • KleinkindalterKleinkindalter: 2.–6. Lebensjahr

  • SchulkindalterSchulkindalter: 7. Lebensjahr bis Pubertätsbeginn (ca. 12. Lebensjahr)

  • PubertätPubertät und AdoleszenzAdoleszenz (Reifungs- und Jugendlichenalter): Periode von der Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale bis zum Abschluss des Körperwachstums

Körperliche Entwicklung

In der Anfangszeit Kindkörperliche Entwicklungdes KindGewichtszunahmeLebens imponiert schon allein die Zunahme der Masse: Im Alter von 5 Monaten hat der Mensch sein Geburtsgewicht verdoppelt, mit 1 Jahr verdreifacht, mit 2 ½ Jahren vervierfacht, mit 6 verzehnfacht (Abb. 19.4).
Nicht minder rasant verläuft das Längenwachstum (Abb. 19.4). KindLängenwachstumIn keinem Lebensalter (nicht einmal in der Pubertät) wächst das Kind schneller als in den ersten Lebensmonaten, ganze 16 cm in den ersten 6 Monaten. Mit 4 Jahren haben die meisten Kinder ihre Körperlänge verdoppelt, also die 100 cm überschritten. Danach verlangsamt sich das Körperwachstum auf etwa 6–7 cm pro Jahr, um sich erst wieder mit der Pubertät zu beschleunigen, und zwar beim Mädchen mit etwa 11–12 und beim Jungen mit etwa 13–14 Jahren. Mit diesem zeitlich versetzten Pubertätsbeginn ist zu erklären, warum viele Mädchen für eine kurze Periode oft größer und kräftiger wirken als gleichaltrige Jungen. Die endgültige Größe haben Mädchen etwa mit 16 Jahren, Jungen mit 19 Jahren erreicht. Diese verlängerte pubertäre Wachstumsphase bei Jungen ist mit ein Grund, weshalb Männer im Durchschnitt 10 cm größer sind als Frauen.

Praxistipp

Abschätzung von Alter, Größe und Gewicht eines Kindes

Für das Personal im Rettungsdienst ist es aufgrund fehlender Erfahrung oft schwierig, Alter bzw. Größe und Gewicht eines kindlichen Patienten abzuschätzen. Diese spielen aber eine Rolle für Dosierungen, Tubusgrößen, Spatelgrößen, Pulsoxymetrie-Sensoren, die Größe von Blutdruckmanschetten u. v. m. Hilfreich sind hier z. B. pädiatrische Lineale oder Bänder (z. B. Broselow-TapeBroselow-Tape), die an dem Kind ausgelegt werden. Auf dem Hilfsmittel können die zum Kind passenden Dosierungen für diverse Medikamente, Tubusgrößen u. Ä. abgelesen werden. Wer dies nicht zur Verfügung hat, sollte einige Formeln lernen oder im Kindernotfallequipment an gut sichtbarer Stelle anbringen. Hier einige hilfreiche Formeln:
  • KindGewichtsabschätzungGewichtsabschätzung: Für die Altersgruppe von 1 bis etwa 6 Jahren ist die folgende Formel nützlich: (Lebensalter in Jahren × 2) + 8 (z. B. Kind ist 4 Jahre alt: 4 × 2 = 8; 8 + 8 = 16 → Gewicht ca. 16 kg).

  • Weiterhin hilfreich sind z. B. Formeln zur Bestimmung der Tubusgröße oder KindBestimmung der Tubusgröße/EinführtiefeEinführtiefe des Tubus:

    • Tubusgröße in mm bei Frühgeborenen: Gestationswoche/10 (z. B. 30. SSW = Tubus 3,0 mm ID)

    • Tubusgröße in mm ab 1 Jahr: (16 + Lebensalter in Jahren) : 4 (z. B. 4-jähriges Kind = 16 + 4 = 20; 20 : 4 = Tubus 5,0 mm ID)

    • Tubuseinführtiefe oral (ab Lippe gemessen) bis 6 kg KG: 6 cm + je 1 cm/kg KG (z. B. Kind wiegt 4 kg → 6 + 4 = 10: orale Einführtiefe = 10 cm)

    • Tubuseinführtiefe oral ab 2. Lebensjahr: in cm ab Oberlippe: 12 + (Lebensalter/2)

Man sollte sich darüber im Klaren sein, dass diese Formeln lediglich eine Hilfestellung bieten. So macht es schon einen Unterschied, ob blockbare oder nicht blockbare pädiatrische Endotrachealtuben verwendet werden, da die blockbaren Modelle durch den Cuff etwas dicker sind.
Eine Arbeit von Boensch et al. untersuchte zahlreiche Formeln zur Berechnung der Tubusgröße und Tubuseinführtiefe, die alters- oder gewichtsbasiert angewendet werden. Manche davon sind speziell für die Anwendung bei Neugeborenen und Säuglingen gedacht, manche für die orotracheale, andere für die nasotracheale Intubation. Eine allgemeingültige Formel für alle Altersgruppen gibt es nicht, die Berechnungen sind nicht immer zuverlässig. Dennoch erachten die Autoren es als sinnvoll, sich an einer altersbasierten Formel zu orientieren, denn grobe Abweichungen von der richtigen Einführungstiefe sind damit zumindest unwahrscheinlich. Die korrekte Tubustiefe ist immer durch eine unmittelbar nach der Intubation durchzuführende Auskultation zu verifizieren. Außerdem muss zur Verifizierung der korrekten endotrachealen Tubuspositionierung ausnahmslos die Kapnografie eingesetzt werden.

Körperproportionen und Kindchenschema

Bis zum Ende des Wachstums verändern sich auch die Proportionen des Körpers. Die Länge des Kopfes schrumpft von einem Viertel der gesamten Körperhöhe auf ein Achtel beim Erwachsenen. Dagegen nimmt die relative Länge von Beinen und Armen zu.KindchenschemaKindKörperproportionen
Für die kindlichen Körperproportionen mit vergleichsweise großem Kopf, großen Augen und nur kurzen Extremitäten wurde der Begriff des Kindchenschemas geprägt – ein Impuls, der kleine Kinder für Erwachsene anziehend macht („süß“, „niedlich“) und so das überlebensnotwendige Pflegeverhalten einleitet (Abb. 19.5).

Meilensteine der Entwicklung

Wer Kinder heranwachsen sieht,KindEntwicklungsstufenEntwicklungKind steht oft staunend vor den rasanten, vom Beobachter häufig als „ruckartig“ empfundenen Entwicklungsschritten. Angesichts dieser Dynamik hat es sich bewährt, in groben Rastern zu denken und den Entwicklungsstand in klaren Kategorien „einzufangen“, den Meilensteinen der Entwicklung (Abb. 19.6).
Neugeborenes (Saug-Kind)
Das Verhalten ist stark von reflektorischen Abläufen bestimmt. Ganz im Vordergrund der Wach-Aktivität steht das Saugen. Ansonsten schläft das Neugeborene bis zu 20 Stunden am Tag. Die Körperhaltung entspricht noch der räumlichen Enge im Mutterleib: Arme und Beine sind gebeugt, die Hände gefaustet. Der Körperstamm kann praktisch nicht bewegt werden – wohl aber Arme und Beine. Der Kopf kann zwar von der einen Seite zur anderen gedreht, jedoch nicht länger „gehalten“ werden.NeugeborenesEntwicklungSaug-Kind
Hören und Sehen sind bereits weit entwickelt: Schon in der ersten Woche erkennt das Baby die einfachsten Gesichtszüge (horizontale Augen, punktförmige Augen) und reagiert auf die Stimme der Mutter.
Im Sozialverhalten zeigt es Interesse am menschlichen Gesicht und beruhigt sich durch An-den-Körper-Nehmen. Das erste Lächeln tritt oft im Schlaf auf („Engelslächeln“); etwa ab der 6.–8. Woche entwickelt sich das Lächeln als Antwort auf Zuwendung (soziales Lächeln), das die Eltern-Kind-Beziehung vertieft.
3 Monate (Schau-Kind)
Die Motorik gerät zunehmend unter die Kontrolle des Willens; Kopf und Schultern können 45–90 Grad von der Unterlage gehoben und für längere Zeit gehalten werden, der Säugling stützt sich dabei auf die Unterarme (Abb. 19.7). Zu der zentralen Bedeutung des Mundes gesellt sich die Erforschung der Umwelt durch die Augen. Das Kind beobachtet die eigenen Hände, folgt bewegten Objekten von einer Seite zur anderen.Schau-Kind
Soziales: Der Säugling reagiert mit Begeisterungsstürmen, wenn etwas Angenehmes in Aussicht ist (z. B. Flasche).
6 Monate (Greif-Kind)
Arme und Beine sind nun bereits seit Längerem gestreckt – allmähliche Vorbereitungen auf den aufrechten Gang. Das Baby stützt sich gerne in Bauchlage auf die (geöffneten) Hände und dreht sich ohne Hilfe in die Rückenlage (… und fällt dabei leicht vom Wickeltisch). Der Kopf kann jetzt in allen Positionen voll gehalten werden (Kopfkontrolle). Die Umwelt wird mit dem Tastsinn erforscht und auf Essbarkeit überprüft; alles verschwindet im Mund.EntwicklungGreif-Kind
Voraussetzung für die Erforschung der Umwelt ist das Greifen: Als erste Vorstufe werden Gegenstände zwischen allen Fingern und Handfläche gehalten (sog. palmares Greifen, von palma, lat. = Handfläche). Hören und Sehen sind weitgehend ausgereift; selbst das räumliche Sehen ist größtenteils entwickelt.
Soziales: Nach einer Phase des äußerst freundlichen Verhaltens gegenüber Fremden kann nun bereits das Fremdeln beginnen. Das Baby hat Lust am „Selbst-Essen“.
9 Monate (Krabbel-Kind)
Der Bewegungsraum erweitert sich schlagartig: Das Baby kann sich aus der Bauchlage alleine aufsetzen, sitzt frei. Es steht mit Festhalten, kann sich aber nicht alleine wieder hinsetzen. Es beginnt zu krabbeln. Feinmotorisch erlernt es nun den Pinzettengriff (Abb. 19.8) (Gegenstände werden zwischen Zeigefinger und Daumen gehalten).EntwicklungKrabbel-Kind
Soziales: Der Säugling wirft Spielzeug auf den Boden, winkt, kennt seinen Namen, versteht „nein“ und fremdelt. Er kann sich zunehmend selbst beschäftigen.
12 Monate (Geh-Kind)
Die Umwelt verliert allmählich ihre festen Grenzen: Das Kind krabbelt viel (häufig mit gestreckten Knien), läuft mit Festhalten an einer Erwachsenenhand und macht evtl. erste freie Gehversuche (Abb. 19.9).EntwicklungGeh-Kind
Soziales: Es isst Fingermahlzeiten selbstständig, liebt Gib-und-Nimm-Spiele und genießt es ausgesprochen, im Mittelpunkt zu stehen.
2 Jahre (Trotz-Kind)
Die praktischen Fähigkeiten werden rasant entwickelt: Das Kind steigt Treppen hoch und herunter (zwei Füße pro Stufe), kann rennen, isst „gut“ mit dem Löffel und trinkt aus dem Becher.EntwicklungTrotz-Kind
Soziales: Es folgt einfachen Instruktionen und ist tagsüber gelegentlich sauber und trocken. Insbesondere beim Zu-Bett-Gehen braucht es Routinen und Rituale. Typisch ist das ausgeprägte „Besitzdenken“: Das Kind teilt ungern, alles „gehört mir“. Die Trotz-Anfälle des Zweijährigen sind berüchtigt („The Terrible Twos“).
3 Jahre (Ich-Kind)
Das Dreijährige kann sekundenlang auf einem Fuß stehen und Dreirad fahren. Rechts- bzw. Linkshändigkeit sind ausgebildet.
Soziales: Das Kind kennt einige Kinderlieder und kann evtl. bis zehn zählen. Es ist sauber und trocken bei Tag und oft auch bei Nacht. Es fragt ständig: Warum? Es strebt nach Unabhängigkeit und kann dabei recht aggressiv sein. Ab diesem Alter lernt das Kind auch moralische und ethnische Werte kennen; so können Kindergartenkinder schon zwischen Gut und Böse unterscheiden. Auch die Fähigkeit zur Empathie (Mitgefühl) ist soweit vorhanden, dass z. B. Zärtlichkeit zu einem Geschwisterkind ausgedrückt werden kann (Abb. 19.10).

Merke

Analgesie beim thermischen Trauma

Die Altersgruppe von 1–3 Jahren ist führend beim thermischen TraumaTraumathermisches im Kindesalter; in ca. 90 % der Fälle handelt es sich um Verbrühungen (Kap. 7.3.1; Abb. 19.11). Immer wieder ist leider zu beobachten, dass die kleinen Patienten in der Präklinik keine angemessene Schmerzbehandlung erhalten. Ursache ist vermutlich Unsicherheit und fehlende Routine aufseiten des Notarztes, die dazu führen, dass schreiende Kinder ohne suffiziente Analgesie im Krankenhaus eintreffen. Das muss und darf heutzutage nicht sein. Mit der Möglichkeit der intranasalen Medikamentengabe besteht eine einfache Möglichkeit, Kinder auch ohne vorheriges Legen eines venösen oder intraossären Zugangs analgetisch bzw. analgosedierend zu behandeln. Je nach Situation ist nach der Analgesie ein Transport ins Krankenhaus auch ohne Zugang möglich. Wird der Zugang als erforderlich erachtet, ermöglicht die intranasale Analgesie meist ein problemfreies Legen desselben.
Analgesie bzw. Analgosedierung über MAD®:
  • 2 mg/kg KG S-Ketamin intranasal (Folgegaben bei Bedarf möglich, z. B. 0,5 mg/kg KG)

zusätzlich
  • Midazolam 0,2 mg/kg KG intranasal

Da die nasale Midazolamgabe unangenehm „brennen“ kann, empfiehlt es sich, das S-Ketamin als Erstes zu verabreichen. Natürlich kann das hier beschriebene Schema auch beim „chirurgischen“ kindlichen Trauma Anwendung finden, z. B. bei der Frakturbehandlung.
6–10 Jahre (Bewegungs-Kind)
Das Schulkind kann mit dem Tischmesser umgehen (ab 7 Jahre), Werkzeuge wie Hammer und Schraubenzieher gebrauchen (ab 8 Jahre), zeichnet und malt viel und gut.
Soziales: Der Schulalltag prägt das Sozialleben. Der Beginn des Schulkindalters bringt zunächst wieder eine Labilitätsperiode; das Kind ermüdet leicht und zeigt wenig Ausdauer. EntwicklungBewegungs-KindDennoch ist ein sozialer und intellektueller Entwicklungsgewinn sichtbar: Das Kind bevorzugt Gemeinschaftsspiele größerer Gruppen, deren Regeln genau beachtet werden, sein Interesse an der nun sachlich beobachteten Welt wächst. Abstraktionsfähigkeit und schlussfolgerndes Denken machen große Fortschritte, obwohl das Kind noch vorwiegend anschaulich denkt. Das Kind sammelt, experimentiert und stellt praktisch verwendbare, funktionsreife Dinge her. Es spielt häufig nur mit gleichgeschlechtlichen Freunden und freut sich an Bewegung und Sport.
Pubertät
Die PubertätEntwicklungPubertätPubertät etwa vom 11.–18. Lebensjahr ist ein Lebensabschnitt des Übergangs. Zu Beginn imponiert ein letzter körperlicher Wachstumsschub (Abb. 19.4); der Körper wird schlaksig, bevor sich mit Stimmbruch bzw. Brustentwicklung die sekundären Geschlechtsmerkmale des Erwachsenen einstellen (Abb. 19.12).
Im Mittel mit dem 19. (Frauen) bzw. 22.–24. (Männer) Lebensjahr sind die körperlichen Wachstumsvorgänge vollständig abgeschlossen. Die Fähigkeit, Kinder zu zeugen, wird sogar viel früher, nämlich mit im Mittel 14–16 Jahren (Frauen bzw. Männer) erlangt, wobei sich dieser Zeitpunkt aufgrund der Akzeleration (beschleunigte körperliche Entwicklung im Vergleich zu früher) in den letzten 100 Jahren um ca. 3 Jahre nach vorne verschoben hat.
Demgegenüber wird das soziale Erwachsenendasein, also die finanzielle und berufliche Selbstständigkeit, in den Industrieländern immer später erlangt.

Krankheiten des Kindes

Einerseits können KindKrankheitenKinder die gleichen Erkrankungen wie Erwachsene bekommen, etwa eine Erkältung, Frakturen oder auch Depressionen, wobei diese sich u. U. anders zeigen können als im Erwachsenenalter. Manche Erkrankungen treten aber nur im Kindesalter auf, z. B. die selten gewordene Rachitis. Rachitis ist eine spezifische kindliche Mangelkrankheit, die auf den erhöhten Bedarf an Vitamin-D-Hormon während des kindlichen Knochenwachstums zurückgeht.

Kinderkrankheiten

Im engeren Sinne wird unter Kinderkrankheiten eine Reihe von Infektionen verstanden, die beim ersten Kontakt mit den Erregern zur Erkrankung führen, aber nach Überstehen meist eine lang dauernde – idealerweise lebenslange – Immunität hinterlassen. Dazu gehören vor allem:Kinderkrankheiten
  • Masern

  • Mumps

  • Röteln

  • Scharlach

  • Windpocken

  • Diphtherie, Keuchhusten (Pertussis) und Kinderlähmung (Poliomyelitis; heute selten)

Allerdings: „Kinder“krankheiten sind ausgewachsene Erkrankungen. An diesen Infektionen sterben jährlich Hunderttausende – die meisten davon jedoch in den Entwicklungsländern. Durch die Einführung der Aktivimmunisierungen ist die Mehrzahl der genannten Kinderkrankheiten in Mitteleuropa selten geworden; andere Krankheiten, wie etwa Scharlach, haben durch hervorragende Behandlungsmöglichkeiten mit Antibiotika ihren Schrecken verloren.

Merke

Die häufigsten Kindernotfälle

KindernotfälleZu den häufigsten Kindernotfällen im Rettungsdienst gehören (Abb. 19.13):
  • Atemnot (Krupp-Syndrom, Fremdkörperaspiration, bakterielle Laryngotracheitis, selten: Epiglottitis, Asthmaanfall)

  • Tonisch-klonische Krampfanfälle („Fieberkrampf“, „Infektkrampf“)

  • Extremitätenverletzungen, Verbrühungen

Plötzlicher Kindstod (SIDS)

Der plötzliche Kindstod, auch plötzlicher Säuglingstod oder Krippentod genannt, ist nach Poets „definiert als der plötzliche Tod eines Säuglings (< 1 Jahr) mit wahrscheinlichem Beginn der zum Versterben führenden Episode im Schlaf, der trotz einer gründlichen Untersuchung – einschließlich einer vollständigen Autopsie und einer Beurteilung der Krankengeschichte und der Todesumstände – keine adäquate Todesursache zu zeigen vermag“. Die genaue Ursache ist bis heute nicht bekannt. International sehr gebräuchlich ist der Begriff Sudden Infant Death Sudden Infant Death SyndromeKindstod, plötzlicherSyndrome (SIDS). Poets regt die Vermeidung des Begriffs SIDS zwar an, „weil der plötzliche Kindstod kein Syndrom im klassischen Sinn darstellt“, er soll hier jedoch beibehalten werden.
Der holländische Kinderarzt de Jonge fand Ende der 1980er-Jahre heraus, dass die Bauchlage ein bedeutender Risikofaktor für den plötzlichen Kindstod ist. Er ging mit seinen Erkenntnissen an die Öffentlichkeit und bewirkte, dass binnen eines Jahres fast alle holländischen Eltern ihre Säuglinge in Rückenlage schlafen legten. Die Häufigkeit des SIDS ließ sich dadurch halbieren!
Weitere Risikofaktoren Kindstod, plötzlicherRisikofaktorenfür SIDS sind:
  • Rauchen in der Familie

  • Alkohol- und Drogenkonsum der Eltern

  • Überwärmung durch übertriebenes Zudecken bzw. zu warmes Zimmer (16–18 °C reichen)

  • SIDS bei Geschwisterkindern

  • Schlafen des Kindes in einem eigenen Zimmer

Immer noch fallen in Deutschland jährlich etwa 100 scheinbar gesunde Säuglinge dem SIDS zum Opfer. In allen Fällen ist es ein plötzlicher und stiller Tod – es gibt keinerlei Warnzeichen, mit dem das Kind Angehörige warnen würde; selbst in Kinderkrankenhäusern tritt das SIDS auf. Typischerweise lautet das Einsatzstichwort für den alarmierten Rettungsdienst „Säugling mit Atemstillstand“ oder „lebloser Säugling.“ In den allermeisten Fällen ist der Säugling nicht mehr zu retten, und nicht selten sind bereits sichere Todeszeichen erkennbar.
Zur Vorbeugung werden deshalb Säuglinge in Rückenlage gelagert. Auch die Seitenlage empfiehlt sich nicht, weil das Baby aus dieser Position leicht auf den Bauch rollen kann. Betrachtet man alle Fälle zusammen, so ist der sicherste Schlafort für einen Säugling das eigene Kinderbett im Schlafzimmer der Eltern; dies erleichtert auch das nächtliche Stillen. Eine sinnvolle Alternative stellen an das elterliche Bett anzudockende Kinderbettchen dar. Empfohlen wird ein Schlafsack ohne zusätzliche Decke. Das ausschließliche Stillen während der ersten Monate und die zeitgerechte Durchführung der empfohlenen Schutzimpfungen gelten heute als belegte präventive Maßnahmen. Die Kinder sollten keine Medikamente bekommen, die Beruhigungsmittel enthalten. Geschwisterkinder von SIDS-Opfern oder solche Kinder, die von einem „lebensbedrohlichen Ereignis“ gerettet wurden, werden mit Heimmonitoren überwacht. Hierzu wird ein kleiner Atemmonitor verordnet, der bei längeren Atempausen Alarm gibt. Weitere Informationen finden sich z. B. unter www.geps-online.de, unter https://www.kindergesundheit-info.de/themen/risiken-vorbeugen/ploetzlicher-kindstod-sids/vorbeugung-kindstod/ oder unter www.sids.at.

Kindesmisshandlung

Einleitung
Das Thema Gewalt gegen Kinder rückte in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts in den Fokus der gesellschaftlichen Wahrnehmung. Bis dahin war der Raum der Familie bzw. Kleingruppe tabuisiert, es ging einen Außenstehenden ja nichts an. Nun wurde der Raum langsam Gegenstand des Hinsehens. Neben anderen Personenkreisen, z. B. Polizei, Jugendämtern, Lehrern oder Vereinsmitgliedern, waren es zunehmend Kinderärzte, Kinderchirurgen oder Kinderpsychiater, welche die Aufmerksamkeit auf das Thema Kindesmisshandlung lenkten. Der US-amerikanische Kinderarzt Dr. C. H. Kempe war im Jahr 1962 der Erste, der in diesem Zusammenhang den Begriff vom Battered-Child KindesmisshandlungBattered-Child SyndromeSyndrome verwendete.
Definition
Nach Landgraf et al. werden unter dem Oberbegriff Kindesmisshandlung zusammengefasst: „körperliche Misshandlung, sexueller Missbrauch, emotionale Misshandlung und körperliche und emotionale Vernachlässigung in der Kindheit“.
Nach Staubli versteht man darunter KindesmisshandlungDefinition„eine nicht zufällige, bewusste oder unbewusste, körperliche und/oder seelische Schädigung eines Kindes, die zu Verletzungen, Entwicklungshemmungen oder zum Tod führen kann“.
Nach Zetterström ist eine körperliche Vernachlässigung „eine nicht hinreichende Versorgung und Gesundheitsfürsorge, die zu massiven Entwicklungsstörungen führen kann bis zum psychosozialen Kleinwuchs und Verhungern“.
Die Folgen sind nicht nur akutmedizinisch oft dramatisch, sondern reichen bis weit in das Erwachsenenalter hinein. Überzufällig häufig führt eine kindliche Misshandlung später zu psychiatrischen Erkrankungen der Betroffenen (z. B. posttraumatische Belastungsstörungen, Depressionen, Manie, Angst). Häufig führt Kindesmisshandlung im weiteren Lebensverlauf zu riskanten Verhaltensweisen (z. B. Alkohol- und Drogenmissbrauch, riskantes Sexualverhalten oder die Neigung, straffällig zu werden bzw. Grenzen zu überschreiten).
Häufigkeit
Die Dunkelziffer ist groß und oft dringen Fälle von Kindesmisshandlung erst an das Bewusstsein der Öffentlichkeit, wenn spektakuläre Fälle – etwa mit Todesfolge – in der Presse öffentlich gemacht werden. KindesmisshandlungHäufigkeitIn Deutschland werden jährlich über 200 000 Kinder körperlich und seelisch misshandelt. Jede Woche sterben 3 Kinder an den Folgen körperlicher Gewalt. Wichtig im Umgang mit diesem Thema ist, dass eine Kindesmisshandlung überhaupt in Betracht gezogen und nicht von vornherein gesagt wird: „Das kann ja hier nicht sein.“ Kindesmisshandlung findet in allen Milieus statt. Und der Rettungsdienst zählt, neben den Notaufnahmen, häufig zu den Ersten, welche die betroffenen Kinder zu Gesicht bekommt.

Merke

Es gibt Rechtsmediziner, welche die Auffassung vertreten, dass ein Kinderarzt, der in 20-jähriger Berufserfahrung nie eine Misshandlung gesehen haben will, offenbar nicht richtig hingeguckt haben kann. Bei vermeintlich an einem SIDS verstorbenen Säuglingen fand sich z. B. in Untersuchungen, dass etwa 15 % dieser Kinder durch Ersticken umgebracht worden waren.

Erkennen von Kindesmisshandlungen
Solche Fälle sind vor Ort nicht immer leicht zu erkennen, aber das Rettungsfachpersonal und die Notärzte haben im Rahmen der Notfalleinsätze oft – anders als viele andere Berufsgruppen – die Gelegenheit, KindesmisshandlungHinweisedas häusliche Umfeld der kleinen Patienten wahrzunehmen. So können verwahrloste Haustiere oder ungepflegte Geschwister ein Hinweis auf Vernachlässigung sein. Auch die Plausibilität der Geschichte, das Verhalten des Kindes und der Eltern sollten gut beobachtet werden. Passt z. B. das Verletzungsmuster nicht zu der „Story“, sollte man hellhörig werden (Abb. 19.14).

Praxistipp

Hinweise auf eine Kindesmisshandlung

Folgende Umstände KindesmisshandlungHinweisedeuten auf eine Kindesmisshandlung hin:
  • Ein durch Misshandlung verletztes Kind wird häufig zeitverzögert beim Arzt vorgestellt.

  • Oft erfolgen Arztbesuche bei wechselnden Kliniken/Ärzten.

  • Vorstellung des Kindes trotz deutlicher Verletzungsspuren aufgrund von anderen, geringfügigen Beschwerden.

  • Angaben zum Tatgeschehen passen nicht zum Verletzungsbefund, zur Symptomatik und/oder zum Entwicklungsstand des Kindes.

  • Auf Nachfrage werden im Verlauf unterschiedliche Versionen zur Anamnese angeboten.

  • Geschwister werden für die Verletzungen verantwortlich gemacht.

  • Aussagen wie: „Das Kind hat sich die Verletzungen selbst zugefügt.“

  • Hinweisend in der psychodynamischen Evaluation kann sein, wenn Eltern sich defensiv zeigen, eine empathische Zuwendung oder Besorgnis fehlen.

Nach Prückner und Mitarbeitern wird körperliche Kindesmisshandlung durch stumpfe Gewalt, thermische Verletzungen und Kindesmisshandlungtypische Verletzungenals Schütteltrauma-Schütteltrauma-SyndromSyndrom (STS) oder Shaken Baby Shaken Baby SyndromeSyndrome (SBS) verursacht:
  • Stumpfe Gewalt:

    • Das Spektrum ist sehr groß. Typische Verletzungen sind z. B. durch Faustschlag hervorgerufene Monokel- oder Brillenhämatome (Abb. 19.15 und Abb. 19.19), Platzwunden der Lippen, Hämatome an den Oberarmen durch festes Zupacken, Hämatome am Brustkorb des Säuglings beim Schütteltrauma-Syndrom und typische „Doppelstriemen“ durch Schlagen mit Gürtel oder Stock. Abb. 19.16 zeigt ein Hämatom der Ohrmuschel, Abb. 19.17 zeigt Bissmarken.

    • Schlagtypische Lokalisationen sind die Kopfhaut oberhalb der sog. Hutkrempenlinie (Abb. 19.15), die Augen-, Mund- und Ohrenregion, Brusthaut, Rücken- und Gesäßhaut sowie die Rückseiten der Beine, Streckseiten der Unterarme mit sog. Abwehrverletzungen und die Handrücken.

  • Thermische Verletzungen:

    • Oft sieht man bei misshandlungsbedingten Verbrühungen symmetrische socken- oder handschuhartige Verletzungen der Hände/Unterarme oder der Füße/Unterschenkel mit scharfer Begrenzung (sog. Wasserspiegelmarke bei Eintauchen).

    • Misshandlungsbedingte Verbrennungen werden meistens als Kontaktverbrennungen verursacht, z. B. durch Zigaretten, Aufpressen heißer Gegenstände oder den Einsatz von Elektrogeräten. Am häufigsten sind Schulter, Rücken, Unterarme, Handrücken und/oder das Gesäß betroffen (Abb. 19.18; Kap. 7.3.1).

  • Schütteltrauma-Syndrom (STS):

    • Meistens handelt es sich bei den Opfern eines Schütteltrauma-Syndroms (Shaken Baby Syndrome) um Säuglinge; es kann allerdings auch ältere Kinder betreffen. Es kommt direkt zu einer neurologischen Symptomatik mit z. B. Schläfrigkeit, Erbrechen, Trinkschwierigkeiten, Muskeltonusverlust, Somnolenz, Apathie, Koma oder zerebralen Krampfanfällen.

    • Normalerweise sind äußere Verletzungen nicht feststellbar.

    • Ein voll ausgeprägtes STS/SBS erfordert massivstes, heftiges, gewaltsames Hin- und Herschütteln eines Kindes, das zu unkontrolliertem Umherrotieren des kindlichen Kopfes führt.

Achtung

Bei Verdacht auf Kindesmisshandlung

Wichtig ist, dass man bei Verdacht auf eine Kindesmisshandlung Fachleute einschaltet und nicht die Eltern alleine mit seiner Vermutung konfrontiert. Oftmals ist es besser, „langsam“ vorzugehen und die Situation des Kindes interdisziplinär ausloten zu lassen, nicht zuletzt auch, um eine ungerechtfertigte Anschuldigung zu vermeiden. Da das Thema sehr komplex ist, wird auf weiterführende Literatur verwiesen. Im Internet kann man sich z. B. hier informieren: www.kindesmisshandlung.de, www.kinderschutzhotline.de

Ältere Menschen

Einleitung

Die Etablierung des Einsatzes von Ärzten im Rettungsdienst war seinerzeit mit dem Ziel verbunden, die Überlebenschancen von schwer verletzten oder lebensgefährlich erkrankten Patienten zu steigern. Heute steht beim Rettungs- und Notarzteinsatz der internistische Notfall im Vordergrund und der Anteil von sog. multimorbiden (an mehreren Krankheiten zugleich leidenden) Patienten mit Verschlechterung einer lange bestehenden Grunderkrankung nimmt mehr und mehr zu. Grund dafür ist die zunehmende Alterung der Gesellschaft. Hand aufs Herz: Finden Sie womöglich einen Einsatz bei einem Verkehrsunfall oder Herzinfarkt spannender als Einsätze im Altenheim? Falls dem so ist: Machen Sie sich bewusst, dass letztere Einsätze für die Rettungsdienste die große Herausforderung der Zukunft sind – und auch schon der Gegenwart. Man sieht das z. B. daran, dass sich in manchen Rettungsdienstbereichen die sog. „geriatrischen Notfalleinsätze“ in den letzten Jahren verdoppelt haben. Trotzdem wird das Thema auf notfallmedizinischen Kongressen und in den AlterFachzeitschriften oftmals zu wenig beachtet. Auch in der Ausbildung des Rettungsfachpersonals war oder ist dies ein Thema, das oft im Hintergrund steht. Diese Situation besteht aus folgenden Gründen zu Unrecht:
  • Bereits heute betreffen etwa zwei Drittel aller Notfalleinsätze Patienten, die über 65 Jahre alt sind.

  • Eine Studie aus Berlin zeigte, dass rund 14 % aller Notarzteinsätze in Altenheimen stattfanden.

  • Die demografische Entwicklung („Alterspyramide“, Kap. 19.5.5) wird dazu führen, dass Notfalleinsätze bei „alten Patienten“ mehr und mehr zunehmen. Die Zahl der Menschen, die über 80 Jahre alt sind, ist in Deutschland von 2004 bis 2014 um 987 000 auf rund 4,5 Millionen (+ 27,8 %) gestiegen. Diese Zahl wird im Jahr 2060 mit 9 Millionen ungefähr doppelt so hoch sein wie heute.

  • Einsätze im Altenheim stellen das Rettungsteam und den Notarzt vor besondere Herausforderungen. Es handelt sich meistens um betagte, multimorbide, pflegebedürftige Patienten mit einem schwer einzuordnenden Beschwerdebild (Abb. 19.20). Dies erfordert eine ausführliche Anamnese, die aber in den meisten Fällen schwierig ist oder gar nicht gelingt, weil die Patienten nur teilweise oder gar nicht orientiert sind. So sind neurologische Erkrankungen im Altenheim doppelt so häufig wie bei einem altersentsprechenden Kollektiv außerhalb eines Altenheimes. Dazu kommt, dass es nicht immer zielführend ist, den Patienten aus seiner vertrauten Umgebung herauszulösen und ins Krankenhaus mitzunehmen. Vielmehr kann der Nutzen einer Krankenhauseinweisung geriatrischer Patienten geringer sein als das Risiko.

  • Vermehrt erfolgen Einsätze in palliativen Situationen, die ein besonders abgestimmtes Vorgehen erforderlich machen, da es in vielen Fällen keinen Sinn macht, diese Patienten ins Krankenhaus mitzunehmen. Außerdem sind hier gewöhnlich andere Vorgehensweisen gefordert als in der „sonstigen“ Notfallmedizin. Beispielhaft sei die Gabe von Morphin zur Behandlung einer Dyspnoe aufgeführt, das in Fachkreisen als Mittel der Wahl gilt. Für die Rettungsdienstmitarbeiter ist es mitunter nicht leicht zu verstehen, dass die Alarmierung des Rettungsdienstes für oder durch einen Palliativpatienten nicht unbedingt heißen muss: „Bitte erhaltet das Leben.“ Vielmehr kann dahinter auch die Bitte nach Palliation in einer ansonsten unerträglichen Leidenssituation stehen, ggf. auch vor Ort und ohne die Intention eines Transports ins Krankenhaus (Kap. 19.9).

  • Im höheren Alter treten bestimmte Unfälle häufiger auf, werden zugleich von den Betroffenen aber sehr viel schlechter verkraftet als von Jüngeren; insgesamt ist bei den Alten eine schnellere Dekompensation bzw. ein dramatischerer Verlauf zu sehen. Daten aus den USA zeigen z. B., dass Stürze bei über 75-Jährigen die häufigste Ursache von Todesfällen und von körperlichen Behinderungen nach einem Trauma darstellen. Etwa ein Drittel der über 65-Jährigen stürzt einmal pro Jahr; bei den 80-Jährigen passiert dies sogar jedem zweiten.

  • Singularisierung und Individualisierung: Die seit Jahren niedrige Geburtenrate führt auch dazu, dass die Zahl der Einzelkinder, die wenig Erfahrung mit Altersgleichen aufweist, wächst. Dies führt nach Prückner et al. zu einer wachsenden Zahl lediger Menschen und einer zunehmenden Zahl (oft mehrfach) geschiedener, entbundener Menschen und letztlich auch zu einer wachsenden Zahl kinderloser und damit enkelloser Menschen. Die gesteigerte Lebenserwartung führt zu einer Mehrgenerationenfamilie mit zwar vielen gleichzeitig lebenden Generationen, aber nur wenigen Mitgliedern in jeder Generation. Häufig leben die Familienangehörigen weit voneinander entfernt, sodass die Häufigkeit von Kontakten oder der Austausch von Unterstützungsleistungen sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können (Abb. 19.21).

Besonderheiten bei Einsätzen im Altenheim
Nach Luiz sind die Hauptgründe für eine Einweisung in ein AltenheimAltenheim:
  • Demenz

  • Defektzustände nach Schlaganfall

  • Folgen rezidivierender Stürze

Oft zeigen die dortigen Patienten eine MultimorbiditätMultimorbidität, also das Vorliegen mehrerer Krankheiten zugleich (Abb. 19.20). Einfach gesagt: Je älter jemand ist, umso mehr Krankheiten treten zugleich auf. Damit einher geht häufig eine PolypharmakotherapiePolypharmakotherapie; so wird die Einnahme zahlreicher Arzneimittel bezeichnet (Probleme: Einnahmefehler, Neben- und Wechselwirkungen). Was mitunter von den verschreibenden Ärzten nicht beachtet wird, ist die verminderte Nierenfunktion beim älteren Patienten.
Die häufigsten Notfälle im Altenheim sind nach Luiz:
  • Dekompensierte Herzinsuffizienz

  • Schlaganfall

  • Delir

  • Gastrointestinale Blutung

  • Pulmonale Störungen

  • Stürze

Bereits 1975 prägte Isaacs den Begriff der „4 Giants of 4 Giants of GeriatricsGeriatrics“; damit meinte er:
  • Immobilität

  • Instabilität

  • Inkontinenz

  • Intellektueller Abbau (Demenz)

Merke

Gerontologie, Geriatrie, Palliativmedizin

  • Die GerontologieGerontologie (Alternsforschung) ist die Wissenschaft, die sich mit den körperlichen, seelischen und sozialen Aspekten des Alterns befasst.

  • Hingegen ist die GeriatrieGeriatrie (Altersheilkunde) die Lehre, die sich mit den Krankheiten des alternden Menschens sowie ihrer Therapie beschäftigt.

  • „Die PalliativmedizinPalliativmedizinwidmet sich der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung. Die Palliativmedizin bejaht das Leben und sieht das Sterben als einen natürlichen Prozess. Sie lehnt aktive Sterbehilfe ab.“ Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e. V. (www.dgpalliativmedizin.de; Kap. 19.9)

Das AlternProzessAltern ist ein Prozess, der nicht erst in höherem Lebensalter beginnt, sondern von Geburt an unumkehrbar fortschreitet. Bereits ab etwa dem 25. Lebensjahr beginnen degenerative Veränderungen. Entsprechend prägte Bürger, der Begründer der Alternsforschung in Deutschland, den Begriff der BiomorphoseBiomorphose. Dieser Begriff bezeichnet die Gesamtheit der Veränderungen, die der Mensch von der Keimzelle bis zum Tod durchläuft. Diese Veränderungen sind allumfassend:
  • Alterungsprozesse bewirken Veränderungen vieler organischer Funktionen (Kap. 19.6).

  • Sie führen auch zu psychischen Veränderungen des alternden Menschen (Kap. 19.7).

  • Das Altern wird schließlich nicht nur vom Einzelnen, sondern auch von Gesellschaft, Gemeinde und Familie geprägt, und diese entscheiden ganz wesentlich, wie das Individuum sein Älterwerden erlebt und mitgestaltet.

Altern beeinflusst alle Aspekte menschlichen Daseins. Es ist ein
  • biologischer,

  • psychischer und

  • sozialer Prozess.

Was ist Altern?

Die „Grenze“ zwischen Erwachsenenalter und AlterDefinitionAlter ist willkürlich. Im deutschsprachigen Raum wird sie meist bei 60–65 Jahren angesetzt und liegt damit nahe dem Zeitpunkt des Ausscheidens aus dem Berufsleben. Infolge der erheblich gestiegenen Lebenserwartung dauert die Phase des Alters nicht selten über eine ganze Generation und umfasst den hoch aktiven Mittsechziger ebenso wie den bettlägerigen, pflegebedürftigen 90-Jährigen (Tab. 19.1).
Vier Kriterien, die Alterungsvorgänge kennzeichnen
Obwohl Alterungsvorgänge nicht nur beim Menschen, sondern auch aus dem Tier- und Pflanzenreich nicht wegzudenken sind, ist eine allgemeingültige Festlegung, was Altern eigentlich ist, nicht einfach zu treffen. Vier Kriterien lassen sich aber nennen, die die AlterungsprozesseAlterungsprozesse charakterisieren:
  • Alterungsvorgänge sind universal, sie sind für alle höheren Lebewesen gültig.

  • Sie sind irreversibel, also unumkehrbar.

  • Sie sind schädlich im Sinne einer verminderten Anpassungsfähigkeit für das betroffene Individuum.

  • Sie sind biologisch-genetisch vorherbestimmt und damit auch durch lebenslange Schonung nicht verhinderbar.

Der Alterungsprozess und die Entwicklung chronischer Krankheiten unterliegen großen individuellen Schwankungen. Umwelteinflüsse und das individuelle Verhalten spielen eine große Rolle. Trotz dieser Einzigartigkeit, wie jeder den Alterungsprozess durchlebt, gibt es jedoch bestimmte typische Alterungsverläufe (Abb. 19.22).

Theorien der Alterung

AlterungstheorienAlterungstheorien gründen auf der Erkenntnis, dass innerhalb einer Art (also Individuen weitgehend gleichen Erbguts) die Lebenserwartung nur wenig, zwischen verschiedenen Arten jedoch stark differiert. So leben im Mittel Fliegen 30 Tage und Pferde 25 Jahre. Auch innerhalb einer Art zeigt sich eine starke Erblichkeit der Lebenserwartung: So leben Kinder langlebiger Eltern ebenfalls erheblich länger als der Durchschnitt der Bevölkerung. Im Folgenden werden zwei Modelle näher erläutert:
Genregulationstheorie
Für die AlterungstheorienGenregulationstheorieLebensphasen Entwicklung, Fortpflanzung und Alter werden jeweils verschiedene Abschnitte des Genoms (Erbguts) als zuständig bzw. aktiviert angenommen. Die für das Alter zuständigen Gene heißen GerontogeneGerontogene. Wie diese im Verlauf des Lebens aktiviert werden, ist – bezogen auf den Menschen – noch völlig unklar. Tierforschungen legen die Vermutung nahe, dass es eine Art „Genschalter“ gibt, der z. B. über ein Enzym aktiviert bzw. deaktiviert wird; vielleicht beeinflussen ihn jedoch auch Umweltfaktoren.
Theorie der freien Radikale
Altersveränderungen AlterungstheorienTheorie der freien Radikaleentstehen gemäß dieser Theorie dadurch, dass Struktur und Inhalte von anfangs intakten Zellen geschädigt werden. Bei vielen Stoffwechselprozessen in der Zelle entstehen als giftige Nebenprodukte hochaktive Radikale (Abb. 2.11), die Membranproteine, Enzyme und DNA oxidieren und zerstören können. Paradox ist hierbei, dass einerseits der Sauerstoff lebensnotwendig für den Organismus ist, andererseits jedoch diese zerstörerischen Produkte liefert. Wissenschaftler konnten zeigen, dass der Gehalt entgiftender Enzyme (insbesondere Superoxid-Dismutase, Katalase und Glutathion-Peroxidase) in den Zellen einer Art sehr gut mit der Lebensspanne dieser Art korreliert. So enthalten z. B. Zellen der Menschenaffen bei etwa hälftiger Lebensspanne auch nur halb so viel dieser Enzyme wie menschliche Zellen. Die sog. Anti-Aging-Strategien basieren auf diesen Erkenntnissen, indem die freien Radikale inaktiviert werden sollen, etwa durch Vitamin C und E.

Alterungsprozess und moderne Medizin

Die AlterungsprozesseAlterungsprozesse bedrohen zunächst die Unabhängigkeit und Lebensqualität des Individuums, im Laufe ihres Fortschreitens aber auch die Lebensfähigkeit des Gesamtorganismus. Die moderne Medizin und Pflege können die Lebensfähigkeit oft noch um Jahre erhalten, häufig allerdings um den Preis einer deutlichen Minderung der Lebensqualität. Entsprechend sind uns die Bilder ans Bett gefesselter älterer Patienten geläufig.
Im Gegensatz dazu ergibt sich aus vielen Geschichten und Legenden der Eindruck, dass die Menschen früher meist „in Frieden“ sterben durften, sozusagen beim Mittagsschlaf auf der Gartenbank vom Herzschlag getroffen wurden. Dieses Bild entspricht dem idealtypischen Alterungsverlauf (Linie 5 in Abb. 19.22) und traf nur für ganz wenige zu: Zum einen starb die Mehrzahl der Menschen früh, als Säugling, als Kind oder Millionen Frauen an den Komplikationen von Niederkunft und Wochenbett. Zum anderen bedeuteten viele heute behandelbare Leiden jahrelanges qualvolles Siechtum bis zum Tod: Die Herzinsuffizienz und die Gicht seien als Beispiele genannt.
Richtig ist aber auch, dass es unsere moderne Medizin trotz ihrer ausgefeilten therapeutischen Möglichkeiten praktisch nicht geschafft hat, dass die Menschen in Frieden und ohne Leiden sterben können.

Demografische Aspekte des Alterns

Während die durchschnittliche Lebenserwartung, durchschnittlicheAlterndemografische AspekteLebenserwartung von der Antike bis in das 16. Jahrhundert noch bei rund 20 Jahren lag, ist sie heute deutlich gestiegen. Im Jahr 2013 betrug die durchschnittliche Lebenserwartung rund 83,0 Jahre für neugeborene Mädchen und 78,2 Jahre für neugeborene Jungen.
Besonders stark hat sich in den vergangenen 40 Jahren in Deutschland der Anteil der sehr Alten geändert. So ist der Altersaufbau der deutschen Bevölkerung, der jahrhundertelang einer AlterspyramidePyramide glich – wobei die zahlreichen Kinder und Jugendlichen die Basis und die älteren Menschen die Spitze der Pyramide bildeten –, einer Zwiebelform gewichen, in der die 40–60-Jährigen dominieren (Abb. 19.23).

Merke

Voraussichtlich wird bereits im Jahr 2040 ein Drittel der Bevölkerung über 65 Jahre alt sein (Abb. 19.23). Die Alterung macht sich besonders bei den Zahlen der Hochbetagten deutlich. 2013 lebten 4,4 Millionen 80-Jährige und Ältere in Deutschland; dies entsprach 5 % der Bevölkerung. Diese Zahl wird bis 2030 um ca. 40 % steigen und im Jahr 2060 mit insgesamt 9 Millionen ungefähr doppelt so hoch sein wie heute. Voraussichtlich sind in 50 Jahren 12–13 % der Bevölkerung – das ist jeder Achte – 80 Jahre und älter.

Die Zahl der unter 20-Jährigen wird dagegen von heute 14,7 Millionen auf etwa 11–12 Millionen im Jahr 2060 zurückgehen. Damit wird es 2060 nur halb so viele junge Einwohner unter 20 Jahren geben wie Menschen im Alter von 65 Jahren und älter.

Aufgrund dieses „Alterns eines Volkes“ nimmt die Zahl pflegebedürftiger Menschen stark zu. Dies bringt für den Einzelnen, aber auch für Staat und Gesellschaft und in noch größerem Maße für die Berufe im Gesundheitswesen soziale, finanzielle und wirtschaftliche Herausforderungen mit sich.

Biografisches und biologisches Alter

Wie erwähnt, beschleunigen Umweltfaktoren – also Lebensstil wie auch einschneidende Lebensereignisse (Life Events) – den genetisch vorherbestimmten Alterungsprozess. So erklärt sich das häufig zu beobachtende Phänomen, dass zwei Menschen unterschiedlich gealtert sind, obwohl sie im gleichen Jahr geboren wurden. Die Gerontologie unterscheidet daher zwischen biografischem bzw. chronologischem Altern und biologischem Altern.AlterbiologischesAlterbiografisches
Das biografische Alter bezeichnet die am Kalender ablesbare Alterung eines Menschen. Demgegenüber informiert das biologische Alter über den aktuellen Gesundheitszustand und die Belastbarkeit eines Menschen. Zu beachten ist, dass es sich bei der Festsetzung des biologischen Alters lediglich um einen geschätzten Wert handelt.
Das biologische Alter ist ein (Schätz-)Maß für die gegenwärtige gesundheitliche Situation und Belastbarkeit eines Menschen, z. B.:
  • Ein biografisch 85-Jähriger, aber biologisch 75-Jähriger ist überdurchschnittlich rüstig und evtl. auch für große Operationen ohne Einschränkung geeignet.

  • Ein biografisch 71-Jähriger, aber biologisch 80-Jähriger ist vorgealtert, sein Organismus wenig anpassungsfähig.

Soziales Altern

Der Begriff des biologischen Alterns berücksichtigt nicht, dass das AlternsozialesAlter(n) vom Einzelnen sehr unterschiedlich erlebt wird und die Lebensqualität im Alter entscheidend von der Familie und vom sozialen Umfeld, z. B. den Freunden, abhängt. Es gilt deshalb, die für das positive Erleben des Alterns notwendige soziale Kompetenz zu stützen und – etwa nach einem Schlaganfall – so weit wie irgend möglich wiederherzustellen. Traditionelle Rollenerwartungen dagegen betonen die Defizite des alternden Menschen. Sie unterstützen ihn zwar, engen aber faktisch seinen Verhaltensradius immer weiter ein, sodass soziale (wie auch körperlich-motorische) Fähigkeiten zunehmend verloren gehen. Folge ist eine Beschleunigung des Alterungsprozesses.
Auch die heute viele Alte belastende Vereinsamung hat den gleichen Effekt: Besonders kommunikative und soziale Fähigkeiten werden nicht mehr in Anspruch genommen, verkümmern und gehen schließlich verloren. Die bei vielen Alten, insbesondere Witwen, vorhandene (relative) materielle Armut verstärkt den hierdurch in Gang gesetzten Teufelskreis von Einengung, Isolation und sozialem Kompetenzverlust, da die verbleibenden sozialen Kontaktmöglichkeiten (Restaurantbesuche, Busreisen, Konzerte) Geld kosten. In diesem Sinn kann in Analogie zum biologischen Altern vom sozialen Altern gesprochen werden, womit insbesondere der Verlust psychophysischer Lebenskräfte und damit sozialer Aktionsmöglichkeiten gemeint ist.
Eine ungünstige soziale Umgebung führt zum vorzeitigen Abbau psychophysischer Lebenskräfte, beschleunigt also den Alterungsprozess.
Klischees über das Sozialleben der Alten
Den Sozialkontakten im Alter kommt also besondere Bedeutung zu. Allerdings erschweren Klischees die unvoreingenommene Diskussion der Probleme vieler Älterer: Sowohl die Disengagement-AlternDisengagement-TheorieTheorie des Alterns, die besagt, dass derjenige glücklicher und zufriedener altert, der sich zurückziehen kann, wie auch die modernere AlternAktivitätstheorieAktivitätstheorie, die ein zufriedenes Altern nur bei vielfältigen Sozialkontakten für möglich hält, sind einseitig. Vielmehr zeigt es sich, dass nicht die Menge an Kontakten, sondern deren Qualität entscheidend ist. Je nach Persönlichkeit, Vergangenheit und aktueller Lebenssituation reagiert jeder Einzelne anders: So altert der eine zufriedener, wenn er wenig Kontakte hat, dafür aber in privaten Hobbys stark engagiert ist, der andere, wenn Kontakte ihm hinreichend Anregung und Aufgaben bieten, etwa bei der Enkelbetreuung oder Vereinsarbeit.
Auch das Bild vom gewollten Rückzug zur Familie im Alter ist nicht ohne Weiteres haltbar: Viele ältere Menschen in Mitteleuropa bevorzugen Intimität auf Abstand, für sie sind Freundeskreis, Bekanntenkreis und Vereine wesentlicher.
Vom Rückgang der Dreigenerationenhaushalte (nur 1,8 % der deutschen Haushalte sind noch Dreigenerationenhaushalte) kann nicht ohne Weiteres auf brüchige Familienbande geschlossen werden – nicht unbedingt räumlich auf eine Wohnung gebündelt, aber in einem engen Beziehungsgeflecht unterstützen nach wie vor drei, ja sogar vier Generationen einander und geben gegenseitige Hilfe. Allerdings hat die berufliche Mobilität den räumlichen Abstand zwischen den Generationen durch häufige Umzüge der berufstätigen Generation für viele stark vergrößert.

Wie geht unsere Gesellschaft mit dem Altern um?

Vielleicht ist es eine pauschale Verallgemeinerung, wenn oft behauptet wird, frühere Zeiten und Kulturen zollten dem älteren Menschen besondere Achtung und Ehrerbietung. Dennoch hatten die sozial oben stehenden Älteren, der „Ältestenrat“ eines Dorfes, der älteste (Mann) einer Herrscherfamilie uneingeschränkt das Sagen – ihr sozialer Status wurde einzig durch körperliche Hinfälligkeit oder Tod beendet.
Unsere Zeit dagegen wertete das AlternGesellschaftAltern kontinuierlich ab. Ältere Menschen gerieten in unserer leistungsorientierten Gesellschaft rasch zu angeblichen „Blockierern von Arbeitsplätzen“ oder wurden sogar für die Arbeitslosigkeit Jugendlicher verantwortlich gemacht. Bezeichnungen wie „Rentenlast“ oder „Pflegelast“ unterstrichen diese negative Sicht.
Diese Ausgrenzung der Älteren spiegelte sich auch in den Medien und in besonderem Maße in der Werbung wider, wo junge Menschen dominierten und ältere kaum soziale Autorität einnahmen (obwohl die Älteren an sich als oft sehr kaufkräftige Bürger eine attraktive Zielgruppe darstellen). Interessanterweise ist das Bild des älteren Mannes dabei im Allgemeinen noch deutlich positiver als das der älteren Frau.
Andererseits ist in den letzten Jahren ein gegenläufiger Trend zu beobachten. Viele fragen sich, wer in der Zukunft eigentlich noch die Rentenkassen auffüllen soll, und auch auf dem Arbeitsmarkt werden ältere – und somit erfahrene – Mitarbeiter aufgrund von Nachwuchssorgen vermehrt umworben.

Veränderungen der Organsysteme im Alter

Herz-Kreislauf-System

Bereits ab dem 30. Lebensjahr verändert sich der Aufbau der Gefäßwände – die Elastizität der Gefäße nimmt ab und im Mikroskop finden sich arteriosklerotische Veränderungen (Kap. 13.1.3). Folge ist unter anderem, dass der Blutdruck im Alter sowohl zu einer diastolischen als auch zu einer systolischen Erhöhung tendiert.Herz-Kreislauf-SystemVeränderungen im AlterAlterVeränderungen der OrganfunktionAlterHerz-Kreislauf-System
Die Kreislaufreflexe, z. B. beim Aufstehen aus dem Liegen, sind beim älteren Menschen durch die unelastisch gewordenen Gefäße verlangsamt. Reaktionen des vegetativen Nervensystems sind verzögert und schwanken mehr als beim jüngeren. Dies erklärt den häufigen Blutdruckabfall älterer Menschen beim Aufrichten oder längeren Stehen (orthostatische Dysregulation, orthostatischeDysregulation genannt).
Weiter lässt auch die Leistungsfähigkeit des Herzens nach. Die Kraft des Herzmuskels, Schlagvolumen und Herzminutenvolumen sinken stufenweise ab. In Belastungssituationen kann die Einschränkung des Herzschlagvolumens oft nur über eine Frequenzsteigerung aufgefangen werden. Spätestens ab dem 70. Lebensjahr bildet sich eine Linksherzhypertrophie (Längen- und Dickenwachstum der Muskelfasern des linken Herzens, Kap. 12.3.3) und oft auch ein mäßiger Bluthochdruck (Kap. 13.4.1) aus, da die „steiferen“ Gefäße dem Herzen einen größeren Widerstand entgegensetzen.

Atmungsorgane

Die Elastizität der Lunge nimmt mit zunehmendem AtmungssystemVeränderungen im AlterAlterAtmungssystemAlter allmählich ab, was zum sog. „Alters-Lungenemphysem“ (Kap. 14.4.4) führt. Alle wichtigen Parameter der Lungenfunktion (Kap. 14.7.5) verschlechtern sich deutlich (die Vitalkapazität z. B. um 44 %). Auch das Flimmerepithel der Atemwege, das der Selbstreinigung dient, vermindert sich, und die Brustkorbbeweglichkeit und damit die Atembewegungen sind eingeschränkt. Bedingt durch die enorme Leistungsreserve des Lungenorgans, fühlen sich aber nur ältere Menschen mit Lungenschädigungen, z. B. infolge chronischen Rauchens, im Alltag eingeschränkt.

Bewegungsapparat

Vom 20. bis zum 70. Lebensalter schrumpfen Frauen und in geringerem Umfang auch Männer in der Länge um bis zu 5 cm, vor allem durch ein Zusammenrücken der Wirbelkörper infolge einer Schrumpfung der Bandscheiben.BewegungsapparatVeränderungen im AlterAlterBewegungsapparat
KnochenMit zunehmendem Alter werden die Knochen (besonders der Wirbelsäule und Hüfte) instabiler und durch Mineralverlust poröser (OsteoporoseOsteoporose, Kap. 6.11.1). Frauen sind aufgrund der starken Abnahme der Geschlechtshormone nach den Wechseljahren stärker von der Osteoporose betroffen als Männer. Bewegungsmangel und unzureichende Kalziumzufuhr (Kap. 15.5.1) in der Ernährung in den Jahrzehnten vor dem Ruhestand verstärken den Knochenabbau im Alter.
GelenkeAuch die Knorpelschicht der Gelenke wird dünner und unelastischer. Sie verliert ihre Glattheit an Stellen höchster Belastung und viele ältere Menschen leiden unter einer ArthroseArthrose (Gelenkverschleiß, am häufigsten im Hüftgelenk = CoxarthroseCoxarthrose).
MuskulaturDie Muskelmasse eines Erwachsenen vermindert sich jährlich um ca. 0,5 %. Die schwindenden Muskeln werden dabei in der Regel durch Fett ersetzt. Der Kraftverlust betrifft nicht einheitlich die gesamte Muskulatur, sondern es lässt z. B. besonders die Muskelkraft der Dorsalflexoren der Füße (Fußheber-Muskeln) stark nach. Dies begünstigt das Stolpern über die Fußspitze.
Medizinisches Problem Immobilität
Viele ältere Menschen leiden unter Bewegungseinschränkungen bis hin zur Bettlägerigkeit.AlterImmobilitätAlterBettlägerigkeit Ursachen sind aber nicht nur die schon erwähnten verschleiß- und altersbedingten Veränderungen des Bewegungsapparats:
  • Viele Alte nehmen eine vornübergeneigte, ungünstige Körperhaltung ein, die den Körperschwerpunkt nach vorne verlagert, was eine eventuell vorhandene Gangunsicherheit verstärkt.

  • Neurologische Störungen der Gehirndurchblutung (TIA, Schlaganfall mit Lähmungsfolgen, Kap. 8.18.4), der Morbus Parkinson (Kap. 8.4.3) sowie Gangunsicherheiten als Folge einer Polyneuropathie (Kap. 8.2.6) wie auch durch die arteriosklerotischen Gefäßverengungen bedingte Minderdurchblutung der Beine schränken die Beweglichkeit ein.

  • Schwere Herz- und Lungenerkrankungen vermindern die allgemeine Belastbarkeit.

  • Sehbehinderungen, auch ungeeignete Brillen, erschweren die Orientierung im Raum und führen zu einer erhöhten Gefährdung.

  • Jede länger dauernde Immobilität beeinträchtigt stark das körperliche und seelische Befinden des Patienten. Viele Patienten leiden folglich unter Obstipation (Verstopfung, Kap. 15.6) oder einem Dekubitus (durchgelegene Hautpartien, Kap. 7.2.4).

Die psychischen Reaktionen der Patienten reichen von aggressivem Verhalten gegenüber sich selbst und anderen (Rettungsdienstmitarbeitern) bis zu Passivität und einem Rückzug in kindliche Verhaltensmuster (Regression). Sehr häufig sind depressive Verstimmungen, die ihrerseits wieder die Immobilität verstärken.
Um die Betroffenen aus diesem Teufelskreis herauszuholen, helfen krankengymnastische Alterkrankengymnastische ÜbungsprogrammeÜbungsprogramme:
  • Während Einzelgymnastik ein genaues Eingehen auf den Patienten ermöglicht, entstehen bei der Gruppengymnastik oft soziale Kontakte, die ihrerseits das Interesse und die Mobilität des Patienten fördern.

  • Bei den täglichen Aktivitäten, z. B. der Körperpflege, soll der Betroffene so viel wie möglich selbst machen, auch wenn es ihm zunächst unbequem ist.

  • Viele Patienten fühlen sich einfach unsicher. Dann hilft es, Bewegungsabläufe immer und immer wieder zu üben (z. B. das Benutzen von Treppen).

Stürze
  • Etwa 30 % der über 65-Jährigen,

  • 60 % der Pflegeheimbewohner und

  • 40–50 % der über 80-Jährigen

stürzen ein- oder mehrmals pro Jahr. AlterStürzeDabei stürzen Frauen häufiger als Männer. Mitunter sind die Folgen kleinerer Art, aber etwa 10 % der Patienten werden ins Krankenhaus eingewiesen.
Abgesehen von den Verletzungsfolgen verstärken Stürze die Unsicherheit und Immobilität des Patienten weiter, führen oft zu Schmerzen und begründen häufig den Umzug in ein Altenheim. Sie zählen zu den häufigsten Todesursachen im Alter.
Bei den Sturzursachen kann z. B. zwischen extrinsischen und intrinsischen Ursachen unterschieden werden. Zu den extrinsischen Ursachen gehören z. B. glatter Untergrund, lose Teppiche oder Schuhe mit glatten Sohlen. Intrinsische Ursachen sind z. B. chronische Erkrankungen, Nachlassen der Sehkraft, Schwäche u. Ä. Tab. 19.2 zeigt die Abnahme der Organfunktionen zwischen dem 35. und dem 70. Lebensjahr. Eine differenziertere Unterteilung der Sturzursachen zeigt Tab. 19.3.

Verdauungssystem und Leber

Im Vordergrund stehen der häufig parodontosebedingte Zahnverlust und die damit verbundene Einschränkung der Kaufunktion. Teil- und Vollprothesen können die Kauleistung oft weitgehend wieder gewährleisten. Allerdings bilden sich die Kiefer, und hier insbesondere die Alveolarfortsätze, nach Entfernung der eigenen Zähne weiter zurück, sodass sich Prothesen allmählich lockern und häufig schon nach wenigen Jahren erneuert werden müssen.VerdauungssystemVeränderungen im AlterLeberVeränderungen im AlterAlterVerdauungssystem und Leber
Die Leistungsfähigkeit von Leber und Bauchspeicheldrüse nimmt durch Atrophie ab, was sich in einer verminderten Toleranz gegenüber Alkohol, einem verzögerten Abbau in der Leber verstoffwechselter Substanzen (z. B. Medikamente, Kap. 19.8.3) und einem erhöhten Blutzucker zeigen kann. Auch die Darmflora verändert sich mit einem Rückgang der typischen Bifidusflora (unter Sauerstoffabschluss wachsende Stäbchenbakterien), was einer der Gründe für die Verstopfungsneigung bei Älteren darstellt.
Nährstoffbedarf
Beim über 70-Jährigen ist der Ernährungim AlterAlterNährstoffbedarfKalorienbedarf auf rund 70 % des Kalorienbedarfs eines 20-Jährigen vermindert. Da aber der Bedarf an Eiweiß unverändert bleibt, muss die Zufuhr an Kohlenhydraten und Fetten im Alter um 40–50 % absinken! Viele ältere Menschen berücksichtigen dies oft intuitiv. Einige, und hier insbesondere alleinstehende Männer, ernähren sich aber oft einseitig, sodass der Bedarf an Nährstoffen nicht gedeckt und gleichzeitig Übergewicht begünstigt wird. Mitunter ist jedoch leider auch eine Unterernährung zu beobachten, besonders in Heimen.
Da auch der Vitamin- und Mineralstoffbedarf (insbesondere der Bedarf an Kalzium) nicht sinkt, muss die Nahrung sorgfältiger zusammengestellt werden, am besten als eiweißreiche, fettarme Mischkost. Reichlich Ballaststoffe beugen der im Alter häufigen Obstipation (Verstopfung) vor.
Wasserbedarf
Der ältere Wasserhaushaltim AlterAlterWasserbedarfMensch empfindet Durst meist nicht mehr so stark wie der jüngere. Er selbst bzw. seine Betreuer müssen daher auf eine ausreichende tägliche Trinkmenge von 1,5–2 l achten (Ausnahme: Bei Herz- und Niereninsuffizienz [Kap. 12.6.4] bzw. [Kap. 16.5] verordnet der Arzt oft eine Trinkmengenbeschränkung). Ein Zuwenig an Flüssigkeit kann nicht nur eine Obstipation (Verstopfung), sondern durch eine Austrocknung (Exsikkose) eine Hyponatriämie (Natriummangel, Kap. 16.8.1) mit akutem Verwirrtheitszustand hervorrufen.

Nieren und ableitende Harnwege

Auch die Leistung der Nieren nimmt mit zunehmendem NierenVeränderungen im AlterAlterNieren und HarnwegeAlter ab. So sinkt die Zahl der Nierenkörperchen (Nephrone, Kap. 16.1.5) zwischen dem 30. und 70. Lebensjahr um 35 %. Hinzu kommt eine verminderte Nierendurchblutung durch Veränderungen der Nierenarterien und Abnahme des Herzminutenvolumens. Als Faustregel kann gelten, dass die glomeruläre Filtrationsrate (Kap. 16.2.2) bei einem 80-Jährigen nur noch die Hälfte der eines 20-Jährigen beträgt.
Bei der Harnblase nimmt mit zunehmendem Alter der Tonus (die Blasenmuskelspannung) zu und ihr Fassungsvermögen ab. Dies macht sich zuerst nachts bemerkbar. Mitbedingt durch die nachlassende Herzfunktion und einer Vergrößerung der Prostata bei Männern (Kap. 19.6.6) kommt es bei zwei Dritteln der über 65-Jährigen zum nächtlichen Auf-die-Toilette-müssen (NykturieNykturie). In der Hälfte der Fälle ist die DrangzeitDrangzeit (Zeit, in der der Harn gehalten werden kann) verkürzt, sodass deshalb 30 % zumindest zeitweise Inkontinenzbeschwerden haben.

Hormonsystem

Die Alterungsvorgänge des HormoneVeränderungen im AlterAlterHormonsystemHormonsystems verlaufen bei der Frau durch das Klimakterium (Kap. 17.2.2) einschneidend: Während der Wechseljahre und nach der Menopause (d. h. der letzten Regelblutung) sinkt der Spiegel an weiblichen Geschlechtshormonen deutlich ab. Dies führt nicht nur zum Erlöschen der Fruchtbarkeit und zu den typischen „Wechseljahresbeschwerden“, sondern auch zu Veränderungen an den Genitalorganen, z. B. einem Dünnerwerden und Austrocknen der Scheidenschleimhaut.
Beim Mann verlaufen die Alterungsvorgänge des Hormonsystems unmerklich langsam. Zwar sinkt die Testosteronkonzentration (Kap. 17.1.2), dennoch ist er ist meist bis in das hohe Alter zeugungsfähig.
Auch die übrigen hormonellen Funktionen ändern sich im Alter. In der Regel ist dies aber klinisch nicht bedeutend, da z. B. der rund 15 % niedrigeren Schilddrüsenhormonausschüttung ein entsprechend langsamerer Abbau gegenübersteht, wodurch die Blutspiegel im Wesentlichen konstant bleiben. Anders dagegen die erniedrigte Glukosetoleranz im Alter, also die nachlassende Fähigkeit, auf eine Kohlenhydratgabe rasch die entsprechend notwendige Insulinmenge auszuschütten (Kap. 15.2.2): Der Typ-2-Diabetes nimmt im Alter zu.

Sexuelle Funktion

Die Fähigkeit zum Geschlechtsverkehr (Koitus) Sexualität im AlterAlterSexualitätbleibt beiden Geschlechtern erhalten. Der sexuelle Reaktionszyklus verändert sich jedoch:
  • Beim Mann lässt die Erektionsfähigkeit nach dem 50. Lebensjahr deutlich nach. Die Erektion erfordert intensivere Stimulation, woraus sich Versagensängste entwickeln können. Nach dem Orgasmuserlebnis erfolgt die Rückbildung viel rascher und die Refraktärzeit (Pause bis zur nächsten möglichen Erektion) steigt auf 12–24 Stunden. Subjektiv lässt gleichzeitig das Bedürfnis zur Ejakulation und zum Orgasmus nach.

  • Bei der Frau über 50 verzögert sich die Scheidenbefeuchtung in der Erregungsphase. Die Orgasmusphase ist in der Regel ebenfalls kürzer und die Rückbildung der sexuellen Erregung erfolgt rascher.

  • Insbesondere Erkrankungen des Bewegungsapparats (z. B. Hüftarthrose, Kap. 6.7) machen den Geschlechtsverkehr schmerzhaft oder unmöglich.

Immunsystem

Sowohl die humorale als auch ImmunsystemVeränderungen im AlterAlterImmunsystemdie zelluläre Immunität (Kap. 5.1.1) lassen beim älteren Menschen nach. Die Zahl der B- und T-Lymphozyten sinkt. Folge ist nicht nur eine erhöhte Infektgefährdung z. B. im Bereich der Atemwege, sondern auch eine Veränderung des klinischen Bildes bei Infektionen. Das sonst für Infektionen typische Fieber kann fehlen und auch auf die Leukozytose als labordiagnostisches Zeichen bakterieller Infekte (Kap. 11.4.5) ist kein hundertprozentiger Verlass mehr.
Die Alterung des Immunsystems wird auch für den Anstieg der Tumorerkrankungen bei älteren Menschen (mit-)verantwortlich gemacht, da Tumorzellen nun weniger energisch von der Körperabwehr bekämpft werden können. Viele maligne Tumoren nehmen mit dem Alter rapide zu.

Sinnesorgane

Sehen
Bei fast allen Menschen beginnt ab dem 50. Lebensjahr die Sinnesorganeim AlterSehsinnVeränderungen im AlterGeschmackssinnVeränderungen im AlterGeruchssinnVeränderungen im AlterGehörVeränderungen im AlterGehörVeränderungen im AlterAltersweitsichtigkeitAlterSinnesorganeAltersweitsichtigkeit (PresbyopiePresbyopie). Die Eigenelastizität der Augenlinse nimmt ab. Die Betroffenen AlterSehenkönnen nahe Gegenstände nur noch unscharf sehen und brauchen im Nahbereich eine Lesebrille. Außerdem reagieren die Pupillen langsamer auf einen Wechsel der Lichtverhältnisse und können sich insgesamt nicht mehr so weit öffnen. Verschärft durch den Funktionsverlust außen liegender Netzhautanteile bereitet das Sehen im Dunkeln und insbesondere z. B. das Hineinfahren in einen (dunklen) Tunnel dem älteren Menschen Schwierigkeiten. Gleichzeitig leidet er unter einer erhöhten Blendempfindlichkeit.
Hören
Auch der teilweise Verlust AlterHörender Hörfähigkeit, v. a. im oberen Frequenzbereich, scheint eine unvermeidliche Konsequenz des Alterns zu sein (Altersschwerhörigkeit, Presbyakusis, Kap. 9.6.4). Oberhalb von 4 000 Hz (also im oberen Sektor des Sprachbereichs von 250–4 000 Hz) sinkt das Hörvermögen nach dem 30. Lebensjahr alle 10 Jahre etwa um 10 dB (Dezibel). Typisch ist, dass der ältere Mensch zunächst das Klingeln des Telefons „überhört“ und erst in späteren Stadien das Sprachverständnis – v. a. bei Nebengeräuschen – spürbar leidet.
Geschmack und Geruch
Bis zum 70. Lebensjahr büßt der Mensch etwa zwei Drittel seiner Geschmacksknospen ein und auch der Geruchssinn lässt nach. Dies erklärt, weshalb sich viele alte Menschen über den angeblich „faden“ Geschmack ihres Essens beklagen.AlterGeschmack und Geruch
Weitere Sinnesleistungen
Die Abnahme weiterer AlterSinnesleistungenSinnesleistungen wirft in erheblichem Maß auch medizinische Probleme auf:
  • Abnahme der Durstperzeption (Perzeption = Wahrnehmung)

  • Abnahme der Temperaturwahrnehmung (Kap. 19.6.11), insbesondere für Kälte

  • Abnahme der Schmerzwahrnehmung

  • Abnahme der Propriozeption (Tiefenempfindung im Bewegungsapparat), wodurch die Balancefähigkeit etwa beim Überwinden kleiner Hindernisse am Boden leidet

Haut und Haare

Der Farbverlust der Haare wird zwar oftmals bereits recht früh sichtbar, ist aber medizinisch nicht von Bedeutung. In Wirklichkeit ist es dabei so, dass nur einzelne HaareAlterAlterHaareHaare weiß werden; lediglich durch das gemeinsame Auftreten der noch farbigen Haare mit den weißen Haaren entsteht der vermeintliche Grauton. Im Alter werden die Haare zudem dünner und es kommt zu einer Zunahme des täglichen Haarausfalls.
Bei der HautAlterAlterHautHaut bilden sich als erste Alterszeichen durch die Abnahme des Wassergehalts und den Elastizitätsverlust sog. Krähenfüße um die Augen und Lachfalten um die Mundwinkel. Die Haut wird schlaffer. Das Unterhautfettgewebe schwindet, und durch eine nachlassende Talgdrüsenaktivität wird die Haut trockener (Abb. 19.24). Viele ältere Menschen berichten auch über eine größere Verletzlichkeit der Haut bei gleichzeitig verlangsamter Wundheilung. Typisch für das höhere Alter sind auch bräunlich „Altersflecken“, die sich v. a. an Händen, Unterarmen und Unterschenkeln bilden und durch unregelmäßige Pigmentproduktion bedingt sind.

Regulation der Körpertemperatur

Die Fähigkeit zur Regulation der Körpertemperatur im AlterAlterKörpertemperaturKörpertemperatur lässt bei älteren Menschen nach. Viele Ältere frieren deshalb häufig, manche haben aber auch ein eingeschränktes Kälteempfinden. Daher ist darauf zu achten, dass Ältere z. B. bei Spaziergängen angemessen bekleidet sind. Angehörige von älteren Alleinstehenden sollten gelegentlich die Wohnungstemperatur kontrollieren, da Studien ergeben haben, dass eine latente – dem Betroffenen nicht bewusste – Unterkühlung bei älteren Menschen häufig auftritt. Andererseits können Ältere sich weniger gut als junge Menschen an Hitze anpassen, insbesondere wenn diese feucht ist. Schwitzen ist normalerweise die effektivste Kühlmethode, bei älteren Menschen lässt diese Fähigkeit aber nach.

Veränderungen der zentralnervösen und psychischen Funktionen

Alterung des Gehirns

Die Zahl der Nervenzellen im Gehirn nimmt während des ganzen Lebens ab. Doch dieser Schwund erklärt nicht den klaren Abfall messbarer intellektueller Leistungen, der bei geistig Untrainierten ab dem 40. Lebensjahr und bei geistig Trainierten spätestens ab dem 70. Lebensjahr festzustellen ist. Von diesem Abfall sind die Gedächtnisleistungen, die Konzentrationsfähigkeit, die Schreibgeschwindigkeit und viele weitere schwer messbare Gehirnleistungen betroffen. Viel mehr als die Zahl der Nervenzellen sind für diesen Leistungsschwund vielfältige Veränderungen maßgeblich:GehirnAlterung
  • Relativ starke Abnahme von Ganglienzellen und Astrozyten (Kap. 8.2.2)

  • Deutliche Abnahme der neuronalen Synapsen

  • Abnahme des Volumens von weißer Gehirnsubstanz und -rinde

  • Sogenannte senile Plaques (Amyloidablagerungen) und neurofibrilläre Degenerationen

  • Bindegewebige Verdickungen der Hirnhäute (Kap. 8.17)

  • Abnahme der Neurotransmitterausschüttung (Kap. 8.4.3)

Kognitive Funktionen

Nach dem heutigen Kenntnisstand lassen sich bei den kognitiven Funktionen (Kognition = Sammelbegriff für Wahrnehmung, Denken, Erkennen und Erinnern) zwei Gruppen bilden, die sich im Alter unterschiedlich verändern:Alterkognitive Funktionen
  • Die erste Gruppe, „kristallisierte Funktionen“ genannt, beinhaltet bildungs- und übungsabhängige Leistungen wie z. B. Wortverständnis und Sprachflüssigkeit. Sie nehmen mit dem biologischen Alter kaum ab und sind durch Aktivität und Training sogar noch steigerbar.

  • Die zweite Gruppe, „flüssige Funktionen“ genannt, umfasst die abstrakten, inhaltsübergreifenden Grundfunktionen. Zu ihnen gehören das (rasche) Entscheiden in unübersichtlicher Situation, die (mühelose) Gedächtnisbildung und (schnelle) Orientierung in neuen Umgebungen. Diese Funktionen nehmen im Alter, vor allem in ihrer Geschwindigkeit, kontinuierlich ab. Subjektiv wird vor allem die nachlassende Gedächtnisbildung beklagt (insbesondere das längerfristige Behalten, weniger das Sekundengedächtnis).

Veränderungen der Emotionalität

Mit AlterEmotionalitätEmotionalität werden einerseits kurzfristige Gefühle wie Ärger oder Freude und andererseits längerfristige Stimmungen und Eigenschaften wie Wohlbefinden und Lebenszufriedenheit bezeichnet.
Obwohl angenommen werden könnte, dass Alte wesentlich häufiger traurig oder depressiv, unzufrieden oder missmutig sind, konnte dies in Untersuchungen nicht eindeutig bestätigt werden. Allenfalls lässt sich eine geringere „Auslenkung“ emotionaler Reaktionen im Alter nachweisen (also keine Schwankungen zwischen himmelhoch jauchzend und zu Tode betrübt innerhalb weniger Minuten). Ärger, Aggressivität und Gereiztheit nehmen im Alter häufig sogar ab.

Merke

Emotionalität im Alter

Für die Emotionalität, also den Gefühlshaushalt, des älteren Menschen sind Faktoren wie Gesundheit, Aktivitätsniveau und sozialer Status von größerer Bedeutung als das chronologische Alter.
Veränderungen der Persönlichkeit
Die Persönlichkeitsmerkmale („Charaktereigenschaften“) eines Menschen ändern sich bis in das hohe Alter kaum, allenfalls verstärken sich die das Individuum auszeichnenden Charaktereigenschaften im Alter. Eine klare Tendenz gibt es allerdings – für den Bereich der Extroversion/Introversion findet sich eine Zunahme der Introversion (sich abschirmen, zögerndes abwartendes Verhalten) und eine Abnahme der Extroversion (offenes, entgegenkommendes Verhalten).Persönlichkeit, Veränderungen im AlterAlterVeränderungen der Persönlichkeit

Praxistipp

Neurologische Defizite

Ein spezielles Problem bei Einsätzen im Altenheim kann darin bestehen, dass es – anders, als es sonst oft der Fall ist – schwierig sein kann, neurologische Defizite einzuschätzen. Dies liegt darin begründet, dass oft schon entsprechende neurologische Defizite im Rahmen sog. Defektzustände bestehen. Differenzialdiagnostisch ist z. B. an Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), Hypoglykämien (Unterzuckerung) und Hirnblutungen zu denken.

Medizinisches Problem: Schwindel

Ein sehr häufiges Problem des älteren Menschen ist der Schwindel. Der Betroffene fühlt sich „taumelig“, muss sich überall festhalten und stürzt bereits bei geringen Anlässen. Im Schwindelanfall hat der Kranke eine akut gestörte Orientierung im Raum mit Sturzgefahr, oft zusammen mit Übelkeit, Erbrechen und anderen vegetativen Symptomen. Schwindel gefährdet den Betroffenen durch Immobilität und erhöhte Sturzgefahr.SchwindelAlterSchwindel

Verwirrtheit – zentrales Problem im Alter

Verwirrtheitim AlterAlterVerwirrtheitVerwirrtheit bezeichnet eine Störung mit komplexem Symptombild aus Desorientiertheit (Störung des normalen Raum- und Zeitempfindens), Denkstörungen (z. B. verlangsamtes Denken, Wahnvorstellungen) und Gedächtnisstörungen.
Bei vielen älteren Patienten ist die Verwirrtheit das zentrale Problem, vor allem auch das seiner Angehörigen und Pflegenden. Schwer Erkrankte erkennen nicht einmal mehr die nächsten Angehörigen, laufen rast- und ziellos durch den Raum und zeigen ernste Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus mit nächtlichem Herumwandern und langen Schlafperioden über Tag. Nicht selten werden die verwirrten Patienten, meist aus Angst oder Wahnvorstellungen heraus, aggressiv und bedrohen ihre Mitmenschen.

Akute Verwirrtheit

Setzt die VerwirrtheitakuteVerwirrtheit plötzlich ein, so spricht man von akuter Verwirrtheit. Sie ist häufig reversibel, dauert nur Stunden oder Tage an und wird meist durch ein Zusammenspiel mehrerer ungünstiger Faktoren hervorgerufen:
  • Medizinische Ursachen wie Hormonstörungen, Dehydratation, Störungen des Elektrolythaushalts (insbesondere Natriummangel = Hyponatriämie), Sauerstoffmangel des Gehirns, zu niedriger Blutdruck, Herz- oder Ateminsuffizienz, Infekte oder Stoffwechselentgleisungen bei Diabetikern

  • Quälende Schmerzen

  • Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Arzneimittelinteraktionen (Kap. 19.8.3)

  • Vergiftungen, insbesondere durch Alkohol

  • Soziale Ursachen, wie z. B. ein Umzug in ein Altersheim oder Einweisung in ein Krankenhaus

  • Tod des Partners oder Stress

Falls die Ursachen erkannt und beseitigt werden, verschwinden die akuten Störungen oft rasch. Allerdings beruht ein großer Teil der akuten Verwirrtheitszustände auf der Verstärkung einer bisher maskierten (latenten) Demenz.

Achtung

Notfall: Akut verwirrt

Akute Verwirrtheitszustände sind Notfälle, die sorgfältiger Klärung, Überwachung und Betreuung bedürfen. Nahrungsverweigerung, Unfähigkeit zur Kooperation, Weglauftendenzen und aggressive Handlungen sind sehr häufig und begründen ggf. auch eine zwangsweise Krankenhauseinweisung.

Chronische Verwirrtheit und Demenz

Eine chronische VerwirrtheitchronischeDemenzVerwirrtheit entsteht langsam und nimmt über Monate oder Jahre allmählich zu. Von seltenen anderen Ursachen abgesehen, haben die Patienten dann eine VerwirrtheitDemenzDemenzDemenz, worunter man den organisch bedingten, fortschreitenden Verlust geistiger Fähigkeiten versteht. Die Betroffenen leiden unter Gedächtnis-, Wahrnehmungs- und Denkstörungen (z. B. Wahnvorstellungen), Desorientiertheit, Persönlichkeitsveränderungen und in der Folge auch körperlichem Abbau.

Krankheit/Symptom

Pflegebedürftige Demenzkranke

Die Demenz ist die häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit im Alter. Sie ist unheilbar. Zwar können die Hirnleistungsstörungen durch sorgfältige Behandlung und Pflege oft für eine gewisse Zeit gemildert werden, doch wird der Patient meist innerhalb weniger Jahre vollkommen von der Fürsorge anderer abhängig und benötigt eine Betreuung rund um die Uhr.
Es ist abzusehen, dass mit der steigenden Zahl Betroffener ein Notstand in der Altenpflege eintreten wird. Schon heute ist vielerorts eine Überlastungssituation erkennbar und ein erheblicher Mangel an Altenpflegepersonal ist abzusehen.
Die Demenz ist eine außerordentlich häufige Erkrankung (Abb. 19.25). Man schätzt, dass derzeit in Deutschland etwa 1,5 Millionen Menschen betroffen sind, für das Jahr 2030 wird von Experten sogar eine Anzahl von 2,5 Millionen Betroffener prognostiziert.
Krankheitsentstehung
Zwei DemenzHauptformenHauptformen werden unterschieden:
  • In 60 % liegt eine Alzheimer-Alzheimer-DemenzDemenz vor. Die Ursache dieser Demenzform – von der mehr Frauen als Männer betroffen sind – ist bis heute ungeklärt. Diskutiert werden v. a. genetische und Stoffwechselfaktoren. Ungeklärt ist auch, ob die bei der histologischen Untersuchung des Gehirns darstellbaren AmyloidablagerungAmyloidablagerungen (Amyloid ist eine Eiweißstruktur) Ursache oder Folge der Erkrankung sind. Typisch ist, dass das Gehirn der Patienten im Laufe der Erkrankung immer mehr schrumpft (Hirnatrophie)

  • In 15 % ist die Ursache der Demenz eine vaskuläre (gefäßbedingte) Demenz. Sie betrifft vor allem Männer und ist Folge „vieler kleiner Schlaganfälle“ (Kap. 8.20.4) auf dem Boden einer deutlichen Arteriosklerose (Kap. 13.1.3).

  • In weiteren 10 % liegt eine Mischform beider Krankheitsbilder vor.

  • Die verbleibenden 15 % beruhen auf anderen Ursachen.

Prinzipien der Demenzbehandlung
Die internistische Basistherapie ist bei der Multiinfarkt-DemenzTherapieDemenz von besonders großer Bedeutung: Durch Behandlung der zugrunde liegenden Gefäßerkrankung und der Risikofaktoren werden erneute Ischämien (Mangeldurchblutungen) des Gehirns zu vermeiden versucht. Hierzu gehört insbesondere eine Therapie etwaiger Herzrhythmusstörungen (Kap. 12.5.5) und eines Bluthochdrucks (Kap. 13.4.1).
AntidementivaAntidementiva sollen die geistigen Funktionen stabilisieren und den Verlust dieser Funktionen hinauszögern. Zu Beginn der Erkrankung werden z. B. Acetylcholinesterase-Hemmer wie Rivastigmin (z. B. Exelon®) verwendet. Zudem kann ein Einsatz von Arzneimitteln zur Behandlung von Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen oder Erregungszuständen erforderlich werden.
Bei der Behandlung der Verhaltensauffälligkeiten durch aktivierende Betreuung sind Trainingsprogramme, körperliches Training, Selbsthilfetraining und angepasste Ernährung sinnvoll.
Von großer Bedeutung ist auch die Angehörigenberatung und -betreuung. Meist ruht die Hauptlast der Betreuung auf der Familie. Da die Familie auf Dauer der enormen Belastung kaum gewachsen ist, ist ihr frühzeitig mit Rat (z. B. Hausarzt, spezialisierte Einrichtungen) und Tat (z. B. ambulante Dienste) zu helfen.

Besonderheiten der Arzneimitteltherapie

Aufgrund ihrer Medikamenteim AlterAlterMedikamentehöheren Erkrankungshäufigkeit und ihrer Multimorbidität nehmen alte Menschen mehr Medikamente ein als jüngere. Gleichzeitig aber reagieren Ältere nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ anders auf zahlreiche Medikamente, sodass sich die Probleme mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Arzneimittelinteraktionen (-wechselwirkungen) häufen.
Ältere Notfallpatienten nehmen trotz veränderter Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Durchschnitt mehr als vier Medikamente gleichzeitig ein. Etwa 10 % der Notfallbesuche älterer Patienten werden durch Medikamente verursacht (bei jüngeren Patienten weniger als 5 %). Fast die Hälfte davon betreffen drei Medikamentengruppen:
  • Antikoagulanzien

  • Antidiabetika

  • Medikamente mit einem schmalen therapeutischen Index (z. B. Phenytoin, Digitalis etc.)

Außerdem sind häufig Diuretika und Antihypertensiva für eine notfallmäßige Einweisung verantwortlich.
Pharmakokinetik und -dynamik im Alter
  • Die Aufnahme (Resorption) von Medikamenten aus dem Magen-Darm-Trakt ist bei gesunden alten Menschen nur für wenige Substanzen (z. B. Kalzium und Eisen) beeinträchtigt. Gegebenenfalls ist eine leichte Verzögerung vorhanden.Pharmakokinetik im AlterAlterPharmakokinetik

  • Dagegen treten bei Arzneimitteltransport und -verteilung Änderungen auf. Viele Arzneimittel werden im Blut an Eiweiße (Plasmaproteine, insbesondere Albumin) gebunden und sind dadurch erst verzögert wirksam. Im Alter sind weniger Eiweiße vorhanden (ab 70 Jahren bis zu 20 % weniger), und bei der gleichzeitigen Gabe mehrerer Medikamente kann es durch die verstärkte Konkurrenz um diese Eiweiße (verminderte Eiweißbindung) zu Wirkungserhöhungen bestimmter, nun in freier Form vorhandener Arzneimittel kommen. Besonders typisch ist die Wirkungsverstärkung von „Blutzuckertabletten“ wie z. B. Euglucon® mit Gefahr der Unterzuckerung (Abb. 19.26).

  • Bei alten Menschen ist der Anteil des Körperfetts höher und der Anteil des Gesamtkörperwassers sowie der Muskelmasse niedriger als bei jüngeren Menschen. Somit ist auch der Verteilungsraum verändert, für hydrophile Arzneimittel ist er etwa verringert. Wasser- bzw. fettlösliche (Kap. 3.2.2) Medikamente können also im Alter anders verteilt sein als in jungen Jahren und somit stärker oder schwächer wirken (Abb. 19.27).

  • Eine Wirkungsverstärkung ist auch Folge eines nachlassenden Arzneimittelabbaus (Metabolisierung) der Leber sowie einer geringeren Arzneimittelausscheidung über die Nieren. Es droht eine Anreicherung (AkkumulationAkkumulation) bis hin zur Medikamentenvergiftung.

  • Manche Medikamente, z. B. Beruhigungsmittel, wirken aber nicht nur stärker, sondern bei einigen alten Menschen auch qualitativ anders. Es kann durchaus sein, dass die Gabe eines Schlafmittels (z. B. eines Benzodiazepins wie etwa Valium®) nicht zum Einschlafen, sondern zu Erregungszuständen führt. Das „Aufputschmittel“ Koffein eignet sich bei vielen Älteren in geringer Dosis als Einschlafhilfe. Als Ursache dieser paradoxen Wirkungen werden vor allem Veränderungen im Rezeptorengefüge des Gehirns vermutet.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die unkritische Behandlung von älteren Patienten mit Arzneimitteln sehr risikobehaftet ist. Aufgrund dessen wird die Verabreichung bestimmter Arzneimittel in dieser Altersgruppe als potenziell inadäquate Medikation (PIM) bezeichnet. Daher wurde eigens für den deutschen Arzneimittelmarkt von Experten eine Liste erstellt, die sog. PRISCUS-PRISCUS-ListeListe (potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen). Diese kann unter www.priscus.net abgerufen werden.

Merke

Verminderte Ausscheidung

Die Pharmakokinetik (zeitliche Abfolge von Medikamentenaufnahme, Wirkungseintritt und -ausscheidung) verändert sich im Alter vor allem in Bezug auf die Medikamentenausscheidung (Elimination). Bei besonders riskanten Medikamenten wird deshalb die Blutkonzentration des Medikaments bei Gabe an geriatrische Patienten laborchemisch überwacht (Drug Monitoring). Behelfsmäßig werden oft die „normalen“ Erwachsenendosen z. B. halbiert.

Der Palliativpatient als Notfallpatient

Einleitung

In Europa werden 3–10 % aller Notrufe aufgrund einer palliativen Behandlungssituation abgegeben. Oftmals ist es zu Beginn nicht klar, dass es sich um einen solchen Einsatz handelt. Eine besondere Herausforderung besteht darin, dass oftmals individuelle Entscheidungen getroffen werden müssen, die – anders als üblich – nicht in allgemeingültig anwendbaren Behandlungsalgorithmen abgebildet werden können.

Definition

PalliativpatientenPalliativpatienten sind „Patienten mit einer nicht heilbaren progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, die an den Symptomen dieser Erkrankung leiden. Sie benötigen Linderung von körperlichen Symptomen, Respektion ihrer Integrität und Würde, psychosoziale Unterstützung sowie Angebote der spirituellen Begleitung bis zum Tod. Auch die Familien von Palliativpatienten benötigen oft Hilfe (z. B. Pflegeanleitung und psychosoziale Unterstützung).“

Praxistipp

Hinweise auf eine palliative Behandlungssituation

Hinweise auf das Vorliegen einer palliativen Behandlungssituation können folgende Punkte sein:
  • Einsatzorte: Heim, Hospiz, Pflegebett in häuslicher Umgebung

  • Untersuchungsbefunde: z. B. Kachexie, starker Haarausfall (Alopezie), Vorhandensein eines Portsystems oder einer Ernährungssonde, Zeichen für längere Immobilität oder Bettlägerigkeit, Heimsauerstoffversorgung, Blasen-Dauerkatheter

  • Dauermedikation mit hoch dosierten Analgetika und Ko-Analgetika

  • Hinweise auf eine palliative Behandlungssituation in der Eigen- und/oder Fremdanamnese oder bei Einsicht in Pflegedokumentation und Arztbriefe

  • Vorliegen von Patientenverfügung und/oder -vollmachten

  • Versorgung durch ein SAPV-Team (SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung)

Merke

Viele denken beim Begriff des Palliativpatienten zunächst an Krebserkrankungen. Das trifft insofern zu, weil dies die häufigste Patientengruppe darstellt, die am Ende ihres Lebens eine umfassende Palliativversorgung (End-of-Life-Care) erhält. Dabei ist nicht nur an alte Patienten zu denken; so können beispielsweise Krebserkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen zu einer Palliativsituation führen. Immer mehr Patienten leiden jedoch an chronischen Erkrankungen, die ihre Lebenszeit begrenzen, z. B. Nierenerkrankungen im Endstadium (End Stage Renal Disease, ESRD), Herzinsuffizienz oder COPD. Auch diese nichtonkologischen Patienten benötigen eine End-of-Life-Care. Zunehmend wird auch der Rettungsdienst zu allen vorgenannten Patientengruppen gerufen.

Zielkonflikt Palliativbehandlung vs. Leben retten

Kloke beschreibtPalliativbehandlung im Beitrag „Notfallpalliation statt Notarzt“ ein Szenario, bei dem alles für ein Sterben zu Hause vorbereitet ist: „Die Wohnung wurde umgeräumt, um dem Pflegebett den schönsten Platz zu geben, Hilfsmittel in Hülle und Fülle besorgt, der Hausarzt hat seine Hilfe zugesagt, der Palliativpflegedienst, Mitarbeiter der ambulanten Hospizgruppe und ein Palliativarzt sind einbezogen. Und dann passiert das, was unbedingt verhindert werden sollte: Bei dem Erkrankten kommt es zu einer akuten medizinischen Krisensituation, die die Familie und den Patienten überfordert, der Notarzt wird gerufen. Bei seinem Eintreffen vor Ort sieht er einen vital bedrohten und nicht mehr kommunikations- oder entscheidungsfähigen Patienten und kommt seinem Auftrag – Leben zu erhalten – nach. Hier reicht das Spektrum von Reanimation und Intubation bis hin zur notfallmäßigen Klinikeinweisung. Beteuerungen der Familie, das habe der Vater nicht gewollt, werden durch keine Informationen vor Ort gestützt, es bleibt keine Zeit, den mutmaßlichen Willen des Betroffenen zu sichern. Es kommt zur Reanimation, gefolgt von der Notfalleinweisung in das nächstgelegene Krankenhaus. Dort stirbt der Patient wenige Stunden nach Aufnahme, nachdem er zuvor noch sämtliche Prozeduren einer Notfallaufnahme über sich hat ergehen lassen, da dort im Krankenhaus keine Informationen über seinen aktuellen Erkrankungszustand vorliegen.
Zurück bleibt bei allen Betroffenen und Beteiligten ein ungutes Gefühl, obwohl jeder nach bestem Wissen und Gewissen und entsprechend seinem Auftrag gehandelt hat.“
Kloke geht auf den Zielkonflikt von notärztlichen Einsätzen beim Palliativpatienten ein: Die Palliativmedizin möchte die Lebensqualität in einer Situation des unabwendbaren Sterbens erhalten, die Notfallmedizin hingegen möchte vitale Bedrohungen rasch beheben. Hier bedarf es – je nach Situation – bei den Rettungskräften eines gedanklichen Umschaltens vom „Erhalten und Wiederherstellen vitaler Funktionen“ hin zur „Linderung quälender Symptome bei schwierigsten Krankheitsbildern und komplexen, individuellen Vorbehandlungen.“ Andererseits gibt es auch Konstellationen, in denen rettungsdienstliches Handeln im klassischen Sinne gefordert sein kann, wie nachfolgend beschrieben wird.

Notfälle bei Palliativpatienten

Nach Makowski und Kollegen können bei PalliativpatientenPalliativpatientenNotfälle verschiedene Kategorien unterschieden werden (Tab. 19.4). Das bedeutet, dass rettungsdienstliche Einsätze bei palliativen Patienten differenziert zu betrachten sind. Es gilt auszuloten, ob eine lebensverlängernde Maßnahme oder eine palliative Begleitung im Vordergrund steht.

Therapiezielfindung

Makowski und Mitarbeiter erstellten ein Flussdiagramm, das zur individuellen Entscheidungsfindung bei PalliativpatientenPalliativpatientenTherapieziel dienen kann (Abb. 19.28). Es bezieht sich auf die sechs Kategorien palliativer Notfallsituationen (Tab. 19.4). Es wird betont, dass es – anders als z. B. beim streng algorithmisierten Vorgehen zur Atemwegssicherung oder bei der Behandlung eines Herz-Kreislauf-Stillstandes – sich hierbei aber nur um eine Empfehlung handelt, welche die Entscheidungsfindung erleichtern soll. Die Autoren empfehlen, dass Therapieentscheidungen in der palliativen Behandlungssituation jeweils individuell getroffen werden sollen. Trotzdem sollte entsprechend der palliativmedizinischen Einsatzkategorie ein strukturierter Entscheidungspfad verfolgt werden, um die Lebensqualität zu erhalten und möglicherweise unnötige Klinikeinweisungen zu vermeiden. Hinsichtlich der Entscheidung für oder gegen eine Reanimation können die Autoren keine generelle Empfehlung aussprechen. Den Autoren zufolge sollte sich jeder Notarzt vor seiner Tätigkeit mit den lokalen Behandlungsmöglichkeiten (spezialisierte ambulante Palliativversorgung = SAPV, Palliativstation, Hospiz) vertraut machen.
Eine andere als die oben dargestellte Hilfestellung zur Therapiezielfindung (Kap. 19.9.5) bei Palliativpatienten bietet das Flussdiagramm von Trzeczak (Abb. 19.29). Trzeczak stellt ein Modell vor, wie anhand von nur 2 Fragen allein aus der medizinischen Indikation heraus eine Hilfe zur Entscheidungsfindung über lebensverlängernde Maßnahmen oder palliative Begleitung gewonnen werden kann. Die Frage 1 zielt auf die Prognose der Grunderkrankung ab, Frage 2 auf einen Zusammenhang der Akutsituation mit der Grunderkrankung.
  • Frage 1: Besteht ein Zusammenhang der Akutsituation mit der Grunderkrankung?

    Sie dient der Klärung, ob eine stabile chronische Erkrankung oder eine Erkrankung mit infauster Prognose vorliegt. Dabei muss nicht zwingend eine maligne Erkrankung vorliegen. So kann z. B. auch eine Herzinsuffizienz oder ein Lungenemphysem im Finalstadium eine infauste Prognose haben. Besteht eine stabile chronische Erkrankung mit erhaltenen Therapieoptionen, so sollte unbedingt versucht werden, die Akutsituation für den Patienten zu bessern und die akut aufgetretene zusätzliche Erkrankung oder Komplikation, sofern möglich, kurativ zu behandeln.

Besteht ein (malignes) Grundleiden mit infauster Prognose, so sollte Frage 2 gestellt werden, damit das weitere Vorgehen sinnvoll geplant werden kann:
  • Frage 2: Steht die akute Situation in ursächlichem Zusammenhang mit der Grunderkrankung? Hieraus ergeben sich folgende empfohlenen Vorgehensweisen:

    • Die Antwort lautet „JA“: Es handelt es sich bei dem akuten Problem um eine vorhersehbare Komplikation einer infausten Grunderkrankung, d. h. um einen potenziellen Endpunkt einer infausten Erkrankung. In dem Fall sollte auch bezüglich der akuten Situation palliativ vorgegangen werden.

    • Die Antwort lautet „NEIN“: Es handelt es sich um eine chronische Erkrankung mit potenziell infauster Prognose, bei der die akute Situation kausal unabhängig von dieser ist. Das heißt, der Patient ist nicht aufgrund der Grunderkrankung, sondern aufgrund der akuten Situation in einem akut schlechten Zustand. In dieser Situation sollte das akute Problem zunächst behandelt werden. In Bezug auf die Grunderkrankung kann in der Folge immer noch ein palliatives Vorgehen vereinbart werden.

Trzeczak merkt allerdings an, dass es sich nur um eine Entscheidungshilfe, keineswegs aber um ein leitlinienähnliches Kriterium handelt. Der Patientenwille soll immer mit betrachtet werden. Diese Entscheidungshilfe soll also das eingehende Gespräch des Notarztes mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen, soweit möglich und realisierbar, nicht ersetzen. Da dieses Thema ethisch herausfordernd und vielschichtig ist, sei auf die weiterführende Literatur verwiesen.
Umgang mit Angehörigen
Die RettungskräftePalliativpatientenUmgang mit Angehörigen und der Notarzt erleben oft, dass die Angehörigen sich ohnmächtig fühlen, sie erleben sich als tatenlos und daher mitschuldig am Patientenzustand. Diese subjektiv erlebte Überforderung und Hilflosigkeit kann sich darin ausdrücken, dass darauf gedrängt wird, den Patienten ins Krankenhaus mitzunehmen. Zum Teil kann dem dadurch begegnet werden, dass die Rettungskräfte die Angehörigen mit leichten Aufgaben betrauen. In einigen Fällen können bei Patienten, die daheim gelassen werden, seitens der Angehörigen einige einfach durchführbare komplementärmedizinische Anwendungen erfolgen, etwa die Zubereitung von Ingwertee bei Übelkeit. Nach Makowski und Kollegen finden sich seriöse Tipps auf der Website www.komplementaermethoden.de. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Beteiligung der Angehörigen an der Behandlungspflege.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Wofür stehen die einzelnen Buchstaben im APGAR-Schema? (Kap. 19.1.1)

  • 2.

    Wie wird der voraussichtliche Geburtstermin berechnet? (Kap. 19.1.2)

  • 3.

    Unterhalb welchen Geburtsgewichts gilt ein Neugeborenes als untergewichtig? (Kap. 19.1.4 und Kap. 19.2.1)

  • 4.

    Wie lauten die wichtigsten Altersabschnitte im Kindesalter (fünf Antworten)? (Kap. 19.3)

  • 5.

    Was versteht man unter einem Broselow-Tape? (Kap. 19.3.1)

  • 6.

    Benennen Sie drei Meilensteine der Entwicklung. (Kap. 19.3.3)

  • 7.

    Wie lassen sich Kinder auch ohne vorheriges Legen eines venösen oder intraossären Zugangs analgetisch bzw. analgosedierend behandeln? (Kap. 19.3.3)

  • 8.

    Welches sind die häufigsten Kindernotfälle im Rettungsdienst? (Kap. 19.4.1)

  • 9.

    Wie ist der plötzliche Kindstod (SIDS) definiert? (Kap. 19.4.2)

  • 10.

    Welche fünf Formen werden unter dem Oberbegriff Kindesmisshandlung zusammengefasst? (Kap. 19.4.3)

  • 11.

    Nennen Sie vier der häufigsten Notfälle im Altenheim. (Kap. 19.5.1)

  • 12.

    Welche vier Kriterien charakterisieren die AlterungsprozesseAlterungsprozesse? (Kap. 19.5.2)

  • 13.

    Wie viel Prozent der über 65-Jährigen stürzen ein- oder mehrmals im Jahr? (Kap. 19.6.3)

  • 14.

    Welches ist die häufigste Ursache von Pflegebedürftigkeit im Alter? (Kap. 19.8.2)

  • 15.

    Wie lässt sich der Begriff Palliativpatient definieren? (Kap. 19.9.2)

  • 16.

    Inwieweit sind rettungsdienstliche Einsätze bei palliativen Patienten differenziert zu betrachten (Therapiezielfindung)? (Kap. 19.9.3)

  • 17.

    Wie lautet ein Beispiel für eine Neueinstufung eines Patienten als palliativ? (Kap. 19.9.4)

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