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B978-3-437-46202-3.00006-8

10.1016/B978-3-437-46202-3.00006-8

978-3-437-46202-3

Abb. 6.1

[L190]

Aufbau eines Röhrenknochens. Links: Teilweise längs eröffnet. Rechts oben: Vergrößerter Ausschnitt mit Knochenmarkhöhle. Rechts unten: Schnitt durch den Hüftkopf des Oberschenkelknochens. Die Knochenbälkchen sind in den Richtungen der Hauptbelastungsachsen (rot) angeordnet.

Abb. 6.2

[M375]

Kortikalis eines Lamellenknochens. Deutlich zu erkennen sind mehrere quergeschnittene Osteone mit zentralem Havers-Kanal (Details Kap. 4.6.1).

Abb. 6.3

[M840]

Intraossärer Zugang in der proximalen Tibia eines Erwachsenen. Das Fixierungspflaster ist hier noch nicht aufgeklebt worden.

Abb. 6.4

[L190]

Verschiedene Frakturformen

Abb. 6.5

[M840]

Diese offene Fraktur entstand bei einem Motocross-Fahrer. Sie wurde lediglich steril verbunden, jedoch (leider) nicht unter Längszug achsengerecht ausgerichtet. Das Foto entstand im Schockraum unmittelbar nach Einlieferung des Patienten und Entfernung des Verbands.

Abb. 6.6

[L190]

Verschiedene OsteosyntheseverfahrenOsteosyntheseverfahren. Durch Schrauben, eventuell unterstützt durch Metallplatten, lassen sich getrennte Knochenteile wieder aneinander fixieren. Die Marknagelosteosynthese eignet sich für Brüche an langen Röhrenknochen. Der Fixateur externe ist ein äußeres Festhaltesystem zur Fixierung und Stabilisierung von Frakturenden und wird vor allem bei (potenziell) infizierten Wundverhältnissen eingesetzt.SchraubenosteosynthesePlattenosteosyntheseMarknagelosteosyntheseFixateur externe

Abb. 6.7

[L190]

Verschiedene GelenkformenZapfengelenkScharniergelenkSattelgelenkRadioulnargelenkKugelgelenkHumeroulnargelenkHüftgelenkHandgelenkGelenkeFormenEigelenkDaumenwurzelgelenk

Abb. 6.8

[L190]

Die Beziehung zwischen Agonist und Antagonist am Beispiel des Zusammenspiels von Beuger (M. biceps brachii) und Strecker (M. triceps brachii) am Ellenbogengelenk. Vergleiche hierzu auch Abb. 6.56.

Abb. 6.9

[L190]

a Skelettmuskel (am Beispiel des Unterarms),

b Ausschnitt aus einem Skelettmuskel,

c Innervation einer einzelnen Muskelfaser,

d Myofibrillen

Abb. 6.10

[L190]

Prinzip der MuskelkontraktionMuskelkontraktion. Durch das Ineinandergleiten von Aktin- und Myosinfilamenten verkürzen sich die Sarkomere und es entsteht eine Muskelkontraktion. Für die Kontraktion werden ein entsprechender Impuls von Motoneuronen, ATP-Moleküle und Kalzium gebraucht, die durch den Impuls aus Speichern im Sarkoplasma – dem Zytoplasma der Muskelzelle – freigesetzt werden.

Abb. 6.11

[L190]

Der Mechanismus der Muskelkontraktion nach dem traditionellen Modell des sog. QuerbrückenzyklusQuerbrückenzyklus

Abb. 6.12

[L190]

Motorische Einheit beim Augen- und beim Skelettmuskel der unteren Extremitäten. Je nach funktioneller Erfordernis innerviert ein Motoneuron über eine entsprechende Zahl von Verzweigungen seines Axons zwischen 10 und 2 000 Muskelfasern.

Abb. 6.13

[L190]

Der Muskel benötigt Glukose und Sauerstoff, um Energie zu gewinnen. Wasser, Kohlendioxid und Laktat bleiben nach der Oxidation übrig.

Abb. 6.14

[L190]

Sauerstoffschuld und ihre Tilgung. Nach Arbeitsende lässt sich vor allem in den ersten Minuten eine über dem Ruhewert liegende Sauerstoffaufnahme messen.

Abb. 6.15

[M840]

Urin eines gerade im Krankenhaus aufgenommenen Patienten mit Myoglobinurie nach Starkstromverletzung. Beachten Sie die veränderte Farbe des Urins im oberen Bereich des Sammelbehälters.

Abb. 6.16

[L190]

Muskel in Ruhe, bei isometrischer Kontraktion (links) und bei isotonischer Kontraktion (rechts). Die Federn spiegeln den herrschenden Muskeltonus wider. Er ist bei einer rein isotonischen Kontraktion konstant.

Abb. 6.17

[L190]

Anatomische und funktionelle Unterschiede der drei Muskelfasertypen

Abb. 6.18

[L190]

Die Extremitätenbewegungen und ihre korrekte Bezeichnung

Abb. 6.19

[L190]

Das menschliche Skelett (Ansicht von vorn)

Abb. 6.20

[L190]

Oberflächliche Skelettmuskulatur (von vorn)

Abb. 6.21

[L190]

Oberflächliche Skelettmuskulatur (von hinten)

Abb. 6.22

[L190]

Schädel in der Vorderansicht (frontal)

Abb. 6.23

[L190]

Schädel in der Seitenansicht

Abb. 6.24

[L190]

Schädelschnitt seitlich

Abb. 6.25

[L190]

Schädelbasis nach Entfernung der Kalotte und des Gehirns, Ansicht von obenSehnervenkanalCanalisopticus

Abb. 6.26

[L190]

Schädelbasis, Ansicht von unten

Abb. 6.27

[L190]

a Subdurales Hämatom, b epidurales Hämatom

Abb. 6.28

[L190]

Fontanellen und Schädelnähte

Abb. 6.29

[L190]

Nasennebenhöhlen in der Frontalansicht. Schädelschnitt seitlich Abb. 6.24.

Abb. 6.30

[Foto: V137; Zeichnung: L190]

Unterkiefer (Mandibula) seitlich mit Zahnreihe

Abb. 6.31

[L190]

Zungenbein. Außerdem dargestellt ist der knorpelige Kehlkopf mit dem Kehldeckel in Mittelstellung.

Abb. 6.32

[L190]

Mimische MuskulaturmimischeMuskulatur. Die rechte Gesichtshälfte zeigt die oberflächliche Muskelschicht, während links die tiefere Schicht freigelegt wurde. Man erkennt in der linken Gesichtshälfte den M. masseter (Kaumuskel) und die Ohrspeicheldrüse mit ihrem Ausführungsgang (Ductus parotideus).

Abb. 6.33

[L190]

Gelenk zwischen Atlas und Axis (Atlanto-Axial-Gelenk). Drehung des Atlas um den Dens axis ermöglicht Drehbewegungen des Kopfes. Das Querband verhindert ein Abgleiten des Atlas in Richtung Rückenmark.

Abb. 6.34

[L190]

Einteilung der Dens-Frakturen nach Anderson und D‘Alonzo: Typ I, II und III

Abb. 6.35

[L190]

Aufbau der Wirbelsäule. Man erkennt Halslordose, Brustkyphose, Lendenlordose und Sakralkyphose.

Abb. 6.36

[L190]

Hals-, Brust- und Lendenwirbel im Vergleich (jeweils links von oben und rechts von der Seite)

Abb. 6.37

[L190]

Wirbelkörper-Rippen-GelenkWirbelkörper-Rippen-Gelenk

Abb. 6.38

[L190]

Kreuzbein und Steißbein von vorne und hinten

Abb. 6.39

[L190]

Bandscheibenfunktion. Der Nucleus pulposus verschiebt sich geringgradig innerhalb der Bandscheibe je nach Beugung oder Streckung der Wirbelsäule (zum besseren Verständnis hier verstärkt dargestellt).

Abb. 6.40

[L190]

Häufige Fehlhaltungen der Wirbelsäule

Abb. 6.41

[L190]

Drei-Säulen-Modell der Wirbelsäule nach Denis in der Seitenansicht. Vordere Säule: vordere ⅔ des Wirbelkörpers samt Anulus fibrosus und vorderem Längsband, mittlere Säule: hinteres Drittel des Wirbelkörpers samt Bogenwurzeln und hinterem Längsband, hintere Säule: Wirbelbogen samt Gelenken, Gelenkkapseln und den Bändern zwischen diesen Strukturen

Abb. 6.42

[L157]

Dermatome. Diese Grafik zeigt, durch welchen Spinalnerv welches Segment der Hautoberfläche innerviert wird. Die jeweiligen Abschnitte werden Dermatom genannt. V1–V3 = Hirnnerv V (Trigeminus)

Abb. 6.43

[L231]

Häufige Unfallmechanismen der Halswirbelsäule, a Hyperflexion, b axiale Stauchung, c Hyperextension

Abb. 6.44

[L190]

Brustkorb in der Vorderansicht

Abb. 6.45

[L190]

Zwerchfelldurchtrittspforten, Ansicht von kranial

Abb. 6.46

[L190]

Zwerchfell und knöcherner Thorax, Ansicht von ventral (vorne)

Abb. 6.47

[L190]

Muskulatur der vorderen Rumpfwand. Durch Abtragen der oberflächlichen Sehnenplatte und des M. pectoralis major erkennt man auf der linken Körperseite den M. rectus abdominis, den M. obliquus internus abdominis und den M. pectoralis minor. Der unter dem M. obliquus internus abdominis liegende M. transversus abdominis ist nicht sichtbar.

Abb. 6.48

[T695]

Thoraxprellung mit deutlich erkennbarer Abschürfung. Außerdem hat der Patient eine offene Unterarmschaftfraktur links. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.49

[L231]

Paradoxe AtmungparadoxeAtmung: Geht die Stabilität des Thorax durch mehrere an zwei oder mehr Stellen frakturierte Rippen verloren, wird die Brustwand unter Spontanatmung während der Inspiration durch den höheren Umgebungsdruck nach innen gedrückt. In der Exspirationsphase steigt der Druck in der Brusthöhle an und der verletzte Abschnitt des Thorax wird nach außen bewegt.

Abb. 6.50

[L190]

Schultergelenk, Ansicht von vorn mit Verlauf der Sehnen des M. biceps brachii. Die Sehne des langen Muskelkopfes zieht durch eine Knochenrinne zwischen Tuberculum majus und minus. Die Sehne des kurzen Kopfes verläuft dagegen direkt vom Processus Processuscoracoideuscoracoideus (RabenschnabelfortsatzRabenschnabelfortsatz), einem nach vorne herausragenden Knochenvorsprung des Schulterblatts, abwärts.

Abb. 6.51

[L190]

Hintere Schultergürtelmuskulatur; rechts oberflächliche, links tiefe Schicht. Rechts oben in schematischer Darstellung mit „Muskelschläuchen“, um die verschiedenen Schichten gleichzeitig sichtbar zu machen.

Abb. 6.52

[L190]

Rechter Oberarmknochen (Humerus); links: Ansicht von hinten, rechts: Ansicht von vorn

Abb. 6.53

[L190]

Muskeln des rechten Oberarms von dorsolateral (seitlich/hinten)

Abb. 6.54

[T695]

Gering eingestauchte, nicht wesentlich abgekippte subkapitale Humerusfraktur links (Bruch unterhalb des Oberarmkopfs). Es ist keine Dislokation von Fragmenten erkennbar. Ein typischer Unfallmechanismus ist der Sturz des älteren Menschen auf Ellenbogen, Hand oder Schulter. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.55

[T695]

Diese Röntgenaufnahme zeigt den Patienten nach der Operation. Zu sehen ist eine unauffällig einliegende Plattenosteosynthese, zusätzlich eine lange Zugschraube im Bereich des Tuberculum minus zu dessen Refixation. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.56

[L190]

Ellenbogengelenk von vorn, hinten und von der Seite. Die gestrichelte Linie skizziert den Verlauf des in diesem Abschnitt leicht verletzbaren N. ulnaris (Ellennerv). Der N. ulnaris lässt sich leicht als druckschmerzhafte Stelle zwischen Olekranon und Epicondylus medialis ertasten.

Abb. 6.57

[L190]

Pronation und Supination. Im oberen und unteren Radioulnargelenk werden Unterarm und Hand um ihre Längsachse gedreht.

Abb. 6.58

[L190]

Die distale Radiusfraktur (Typ Colles) ist der häufigste Knochenbruch des Menschen.

Abb. 6.59

[T695]

Die Röntgenaufnahmen zeigen eine deutlich eingestauchte distale Radiusfraktur mit erheblicher Abkippung und streckseitiger Dislokation des distalen Radiusfragments. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.60

[T695]

Die Röntgenaufnahmen zeigen eine komplette Fraktur des linken Unterarms in zwei Ebenen. Die Patientin war als Fahrerin eines Pkw auf einen Lkw aufgefahren und hatte sich wahrscheinlich reflektorisch mit dem Arm abgestützt. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.61

[L190]

Handskelett der Hohlhand

Abb. 6.62

[L190]

Handwurzelskelett im Detail

Abb. 6.63

[L190]

Skelett (a) sowie Beuge- und Strecksehnenapparat (b) eines Fingers. Die Sehne des M. flexor digitorum profundus zieht durch die aufgespaltene Sehne des M. flexor digitorum superficialis („Knopfloch“).

Abb. 6.64

[L190]

Muskulatur der Hohlhand. Unter dem Ligamentum carpi transversum liegt der Karpaltunnel, durch den die Beugesehnen und der N. medianus verlaufen (roter Pfeil).

Abb. 6.65

[L190]

Ab- und Adduktion der Finger. M. abductor digiti minimi, M. abductor pollicis brevis und die M. interossei dorsales spreizen die Finger. Die Mm. interossei palmares und der M. adductor pollicis schließen (abduzieren) die Finger.

Abb. 6.66

[L190]

Hüftbein (Os coxae) in der Seitenansicht. Darmbein, Sitzbein und Schambein bilden gemeinsam die Hüftgelenkpfanne (a, b).

Abb. 6.67

[T339]

Dreidimensionale Computerrekonstruktion eines weiblichen Beckens auf der Grundlage von Computertomografien

Abb. 6.68

[L231]

Verschiedene Typen von Beckenringfrakturen (Typ A, B, C nach AO), Erklärung im Text

Abb. 6.69

[L190]

Rechter Oberschenkelknochen (Femur); links Ansicht von vorn, rechts Ansicht von hinten

Abb. 6.70

[L190]

Die innere HüftmuskulaturinnereHüftmuskulatur, Beuger im Hüftgelenk. M. iliacus und M. psoas major vereinigen sich zum M. iliopsoas und ziehen unter dem Leistenband zum Oberschenkelknochen. Der schlanke M. psoas minor strahlt in die Faszie des M. iliopsoas ein – er hat beim Menschen nur eine untergeordnete Bedeutung. Der M. pectineus ist neben seiner Funktion als Hüftbeuger ein Adduktor und wird zu diesen gezählt.

Abb. 6.71

[L190]

Äußere HüftmuskulaturäußereHüftmuskulatur. Blick von hinten auf die Hüfte. Der M. gluteus maximus ist entfernt. Darunter wird der breit ansetzende M. gluteus medius sichtbar. Die Fascia lata ist auf der Außenseite des Oberschenkels angedeutet.

Abb. 6.72

[L190]

Innere und äußere Hüftmuskulatur. Blick von innen auf die längs aufgeschnittene Hüfte. Der M. obturatorius internus und der M. piriformis werden sichtbar – sie sind beide Außenrotatoren. Der M. coccygeus ist bei vielen Menschen nur verkümmert angelegt.

Abb. 6.73

[L190]

AO-Klassifikation der proximalen Femurfrakturen

Abb. 6.74

[T695]

Röntgenaufnahme einer dislozierten medialen Schenkelhalsfraktur links mit deutlicher Verkürzung der unteren Extremität. Es handelte sich um einen 57 Jahre alten Patienten. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.75

[T695]

Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts mit Hochstand und Fehlrotation des proximalen Femurs. Auch für das weniger geübte Auge ist dieser Befund eindrucksvoll, da man die gesunde Seite mit der Fraktur vergleichen kann. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.76

[T695]

Pertrochantäre Femurfraktur mit Einstauchung. Es besteht ein Abriss des Trochanter minor und eine Dislokation nach kranial und medial. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.77

[T695]

Offene Oberschenkelfraktur rechts mit Fehlstellung (nach Unfall mit Motorrad). Ventral befindet sich ein etwa 3 × 4 cm großer Hautweichteildefekt. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.78

[T695]

Röntgenaufnahmen einer Femurschaftfraktur im Übergang vom mittleren zum distalen Drittel mit deutlicher Verkürzung. Die Aufnahmen zeigen das Bein in der Ansicht von vorne (ap) und seitlich. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.79

[L190]

Adduktoren des Oberschenkels; links die oberflächliche, rechts die tiefere Schicht

Abb. 6.80

[L190]

Blick auf das eröffnete rechte Kniegelenk von oben und von vorne. Die beiden Kreuzbänder verlaufen zwar diagonal über Kreuz durch das Kniegelenk, werden aber von Synovialmembran überzogen (Kap. 6.2.1): Sie liegen also außerhalb der eigentlichen Gelenkhöhle.

Abb. 6.81

[L190]

Beinmuskulatur, Ansicht von lateral

Abb. 6.82

[L190]

Beinmuskulatur, Ansicht von medial

Abb. 6.83

[L190]

Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula) des rechten Unterschenkels, Ansicht von vorn

Abb. 6.84

[L190]

Querschnitt durch den mittleren Teil des Unterschenkels. Durch Septen zwischen den einzelnen Muskelgruppen bilden sich vier Muskellogen.

Abb. 6.85

[T695]

Röntgenaufnahme einer schweren Verletzung der linken Tibia (Schienbein). Es handelt sich um eine Trümmerfraktur des Tibiakopfes und des Fibulaköpfchens mit Beteiligung der gesamten Gelenkfläche. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.86

[T695]

Drittgradig offene Unterschenkelfraktur. Zunächst hatte eine Fehlstellung bestanden, zum Zeitpunkt der Aufnahme ist diese bereits reponiert worden. (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.87

[L190]

Rechtes Fußskelett, rechts von innen unten mit Blick auf das Fußgewölbe und links von oben

Abb. 6.88

[L190]

Die drei Muskelgruppen der Fußsohle

Abb. 6.89

[T695]

Röntgenaufnahme einer Fraktur des Innenknöchels und des Außenknöchels (bimalleoläre Fraktur) links (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.90

[T695]

Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks (OSG) (mit frdl. Gen. BG Klinikum Hamburg)

Abb. 6.91

[G234]

Reposition einer Sprunggelenkluxationsfraktur durch gleichzeitiges Ziehen an Vorfuß und Ferse

Abb. 6.92

[L190]

Normales Fußgewölbe, Plattfuß und Hohlfuß in der Seitenansicht mit jeweils typischem Fußabdruck

Möglicher Blutverlust durch verschiedene FrakturBlutverlustFrakturen

Tab. 6.1
Knochen Möglicher Blutverlust
Rippe 125 ml
Unterarm 250–500 ml
Oberarm 500–750 ml
Unterschenkel 500–1 000 ml
Oberschenkel 1 000–2 000 ml
Becken Über 1 000 ml

Klassifikation von Weichteilschäden bei offenen FrakturKlassifikation von WeichteilschädenFrakturen nach Tscherne und Oestern

[O1063]

Tab. 6.2
Grad Merkmale
I Durchtrennung der Haut ohne relevante Weichteilkontusion, unbedeutende bakterielle Kontamination
II Lokalisierte Quetschung von Haut oder Muskulatur, keine Gefäß- oder Nervenverletzung, mittelschwere Kontamination
III Ausgedehnte Weichteilverletzung, Verletzung von Nerven oder Gefäßen, Knochenzertrümmerung, Kompartmentsyndrom, starke Wundkontamination
IV Subtotale oder totale Amputation, weniger als ¼ der Weichteilzirkumferenz erhalten, keine wesentliche Restdurchblutung

Glasgow Coma Glasgow Coma ScaleScale

[F606]

Tab. 6.3
Augen öffnen Spontan 4
Auf Aufforderung 3
Auf Schmerzreiz 2
Nicht 1
Verbale Reaktion Orientiert 5
Verwirrt 4
Inadäquat 3
Unverständlich 2
Keine 1
Motorische Reaktion Gezielt auf Aufforderung 6
Gezielt auf Schmerzreiz 5
Ungezielt auf Schmerzreiz 4
Beugesynergismen 3
Strecksynergismen 2
Keine 1

Schweregradeinteilung des Glasgow Coma ScaleSchweregradeinteilung des SHTSHT über die Glasgow Coma Scale

Tab. 6.4
Schweregrad Punkte GCS
Leichtes SHT 13–15
Mittelschweres SHT 9–12
Schweres SHT 3–8

Muskeln, die auf das Kniegelenk wirken Kniegelenkeinwirkende Muskeln

Tab. 6.5
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
M. biceps femoris
(zweiköpfiger Schenkelmuskel)
Zweiköpfig:
Caput longum: Hinterfläche Sitzbein
Caput breve: Linea aspera
Wadenbeinköpfchen Beugung und Außenrotation im Kniegelenk, Caput longum zusätzlich Strecker im Hüftgelenk
M. sartorius
(Schneidermuskel)
Spina iliaca anterior superior Medial der Tuberositas tibiae Beugung und Abduktion im Hüftgelenk, Innenrotation im Knie
M. gracilis
(Schlankmuskel)
Unterer Schambeinast Medial der Tuberositas tibiae Adduktion im Hüft-, Beugung und Innenrotation im Kniegelenk
M. semitendinosus
(Halbsehnenmuskel)
Hinterfläche Sitzbeinhöcker Medial der Tuberositas tibiae Streckung im Hüft-, Beugung und Innenrotation im Kniegelenk
M. semimembranosus
(Plattsehnenmuskel)
Hinterfläche Sitzbeinhöcker Medialer Kondylus des Schienbeins, hinterer Anteil der Gelenkkapsel Streckung im Hüft-, Beugung und Innenrotation im Kniegelenk
M. quadriceps femoris (Schenkelstrecker)
vier Muskeln: M. rechtus femoris oberhalb des Hüftgelenks; M. vastus medialis, M. vastus lateralis und M. vastus intermedius am Femurschaft
Tuberositas tibiae (mit Patella als in die Sehne eingelagertem Sesambein) Streckung des Kniegelenks, M. rectus femoris beugt zudem im Hüftgelenk
M. popliteus
(Kniekehlenmuskel)
Lateraler Kondylus des Femur Kniekehlenfläche des Schienbeins Beugung und Innenrotation im Kniegelenk
M. gastrocnemius
(Zwillingswadenmuskel)
Zwei Köpfe: vom lateralen und medialen Oberschenkelkondylus Fersenhöcker (über Achillessehne) Beugung im Knie- und Fußgelenk
M. gluteus maximus und M. tensor fasciae latae: Die Streckwirkung auf das Kniegelenk wird über eine bandförmige Verstärkung der Oberschenkelbinde, den Tractus iliotibialis, ausgeübt.

Knochen, Gelenke, Muskeln und Bewegungsapparat

Stephan Dönitz

Inhaltsübersicht

Knochen und Skelettsystem

  • Das Skelett gewährt dem Körper Stabilität und schützt innere Organe vor Verletzungen. Es besteht aus über 200 Knochen, die nach ihrer Form eingeteilt werden.

  • In den meisten kurzen, flachen oder irregulären Knochen ist rotes blutbildendes Knochenmark angesiedelt, außerdem in den Epiphysen der Röhrenknochen von Oberarm und Oberschenkel.

  • Die Knochen sind die passiven Elemente des Bewegungssystems, an denen die Muskeln als aktive Komponenten Arbeit verrichten. Hierzu sind die Muskeln über bindegewebige, derbe Sehnen (Tendines, Sing. Tendo) an die Knochen angeheftet. Zum Zweck einer besseren Stabilität sind Knochen auch direkt durch sehnenähnliche derbe Bindegewebszüge (Bänder = Ligamenta, Sing. Ligamentum) verknüpft.

  • Eine Fraktur ist eine Kontinuitätsunterbrechung des Knochens. Dabei entstehen Bruchstücke (Fragmente).

  • Die Untersuchung einer verletzten Extremität basiert neben Anamneseerhebung, Inspektion und Palpation auf der Untersuchung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Verletzung.

  • Zu den sicheren Frakturzeichen gehören Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit, fühl- oder hörbares Knochenreiben (Krepitation), offene Fraktur.

  • Zu den unsicheren Frakturzeichen gehören Schmerzen, Schwellungen, Hämatome oder eine aufgehobene bzw. gestörte Funktion.

  • Die Frakturbehandlung basiert im Rettungsdienst auf Reposition und Retention. Zur Reposition einer Fraktur muss der Patient eine ausreichende Analgesie erhalten.

Gelenke

  • Körperbewegungen finden an den bindegewebigen Verbindungsstellen zwischen den Knochen statt – den Gelenken. In ihnen stehen sich zwei spiegelglatte Gelenkflächen gegenüber.

  • Ist eine Gelenkverbindung nur lose, ist die Beweglichkeit (Mobilität) größer, allerdings steigt damit die Gefahr von Gelenkauskugelungen (Luxationen oder Dislokationen). Die Schultergelenksluxation ist die häufigste Luxation überhaupt.

  • Die Beweglichkeit des Gelenks wird entscheidend von der Gestalt der gegenüberstehenden Gelenkflächen (mit-)bestimmt. Insgesamt gibt es sechs verschiedene Grundformen von Gelenken.

  • Eine Distorsion ist eine Dehnung von Bändern, die Kontusion ist eine Prellung oder Quetschung. Als Luxation wird die vollständige Auskugelung eines Gelenks bezeichnet.

  • Die PECH-Regel wird bei unsicheren Frakturzeichen und Distorsionen angewendet. PECH steht für Pause, Eis, Compression, Hochlagerung.

Muskulatur

  • Es gibt drei Grundtypen von Muskelgewebe: Skelettmuskulatur (quergestreift, willkürlich), Herzmuskelgewebe (quergestreift, unwillkürlich), glatte Muskulatur (unwillkürlich).

  • Muskelkontraktionen erzeugen Bewegung durch die Ausübung von Zug auf die Sehnen, die wiederum Zugkräfte auf die Knochen übertragen, an denen sie angeheftet sind.

  • Zur flüssigen Ausführung der meisten Bewegungen ist das Zusammenspiel gegensätzlich wirkender Muskeln erforderlich. Ein Agonist (Spieler) führt eine bestimmte Bewegung aus, sein Antagonist (Gegenspieler) ist für die entgegengesetzte Bewegung verantwortlich. Je nach beabsichtigter Bewegungsrichtung wirkt ein und derselbe Muskel entweder als Agonist oder als Antagonist.

  • Jede Muskelfaser enthält als Hauptbestandteil fadenförmige Strukturen (Myofibrillen), welche die Faser parallel in Längsrichtung durchziehen und zur Kontraktion befähigt sind.

  • Damit ein Skelettmuskel kontrahiert, muss er von einer Nervenzelle (Neuron) einen Reiz erhalten. Die Erregungsübertragung zur Muskelfaser findet an einer speziellen Synapse statt, der motorischen Endplatte.

  • Muskelrelaxanzien werden verwendet, um die endotracheale Intubation zu erleichtern. Die Einleitung einer Notfallnarkose wird mit einem Muskelrelaxans durchgeführt. Dafür kommen aus heutiger Sicht Suxamethonium oder Rocuronium infrage – beide haben Vor- und Nachteile.

  • Nach der Alles-oder-Nichts-Regel kontrahiert jede Muskelfaser einer motorischen Einheit maximal, sobald ein ausreichend starker Reiz die motorische Endplatte erreicht.

  • Nach Eintritt des Todes werden die Muskeln steif und fest. Dieser Zustand wird als Totenstarre (Leichenstarre, Rigor mortis) bezeichnet. Ursache ist, dass kein ATP mehr in den Muskelzellen bereitgestellt werden kann.

  • Eine Rhabdomyolyse beschreibt den Zerfall quergestreiften Muskelgewebes. Es kommt dabei zu einer Freisetzung von Myoglobin aus dem geschädigten Muskelgewebe.

  • Die Herzwand besteht hauptsächlich aus Herzmuskelgewebe, dem Myokard. Dieses ist quergestreift wie die Skelettmuskulatur, besitzt jedoch einige anatomische und funktionelle Besonderheiten.

  • Glatte Muskulatur findet sich in den Wänden der meisten Hohlorgane. Ihre Kontraktionen werden unwillkürlich ausgelöst.

Bewegungsapparat

  • Das Skelett wird in verschiedene Knochengruppen eingeteilt: Schädel, Wirbelsäule, knöcherner Brustkorb, Schultergürtel und Beckengürtel, obere Extremitäten (Arme), untere Extremitäten (Beine).

  • Kopf, Hals und Rumpf werden zusammenfassend als Körperstamm bezeichnet.

Kopf

  • Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist Folge einer stumpfen oder spitzen Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns geführt hat.

  • Eine Verletzung des Kopfes ohne Hirnfunktionsstörung/Verletzung des Gehirns bezeichnet man als Schädelprellung.

  • Ein offenes SHT liegt vor, wenn Luft die Dura mater passieren kann oder wenn Liquor oder Hirngewebe nach außen treten. Beim offenen SHT unterscheidet man ein gedeckt offenes und ein direkt offenes SHT.

  • Ein gedeckt offenes SHT beschreibt Luftübertritte an der Schädelbasis infolge kleinerer knöcherner Frakturen im Bereich der Nasennebenhöhlen. Diese sind im Rettungsdienst nicht zu erkennen.

  • Ein direkt offenes SHT beschreibt eine knöcherne Verletzung mit darunter liegender Durazerreißung. Häufig ist sie durch einen Liquoraustritt oder Austritt von Hirngewebe erkennbar.

  • Bei SHT-Patienten mit einem Glasgow Coma Score (GCS) ≤ 8 Punkten besteht die Indikation für eine Atemwegssicherung, im notarztbasierten Rettungsdienst mittels Notfallnarkose (Rapid Sequence Induction) und endotrachealer Intubation. Bei Patienten mit SHT müssen Phasen von Hypoxie und Hypotonie vermieden werden, damit das Mortalitätsrisiko nicht steigt.

  • Primärschaden bezeichnet den Schaden, der genau zum Zeitpunkt der Verletzung durch direkte Krafteinwirkung auftritt. Unter sekundärem Hirnschaden versteht man den Schaden, der im Verlauf nach der Verletzung auftritt und der zu einer weiteren Verschlechterung der Situation führt.

  • Unter physiologischen Bedingungen besteht eine Autoregulation der Gehirndurchblutung, d. h., der zerebrale Blutfluss wird in einem weiten Bereich des mittleren arteriellen Drucks (MAP) von etwa 50–150 mmHg durch Gefäßengstellung (Vasokonstriktion) oder Gefäßweitstellung (Vasodilatation) konstant gehalten.

  • Bei der Geburt klaffen in den Bereichen, in denen drei oder mehr Knochenplatten aneinanderstoßen, relativ weite Lücken, die Fontanellen.

Körperstamm

  • Die Dens-axis-Fraktur ist gefürchtet, weil der Dens das Rückenmark verletzen kann. Eine so hohe Rückenmarkverletzung im Bereich der Medulla oblongata führt zur Lähmung der Atmungs- und Kreislaufregulation mit tödlichen Folgen.

  • Die Wirbelsäule (Columna vertebralis) bildet die Längsachse des Skeletts. Sie besteht aus 24 Knochen (Wirbeln, Vertebrae) sowie dem Kreuzbein und dem Steißbein.

  • Zwischen den Wirbeln liegen Öffnungen (Zwischenwirbellöcher, Foramina intervertebralia). Durch sie verlaufen Nerven, die vom Rückenmark ausgehen oder zum Rückenmark führen (Spinalnerven).

  • Die Wirbelsäule hat fünf Abschnitte: Halswirbelsäule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS), Lendenwirbelsäule (LWS), Kreuzbein (Os sacrum), Steißbein (Os coccygis).

  • Zwischen den Wirbelkörpern der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sowie zwischen L5 und Kreuzbein liegen die Bandscheiben (Zwischenwirbelscheiben, Disci intervertebrales). Jede Bandscheibe ist etwa 5 mm dick und besteht aus zwei bindegewebigen Schichten.

  • Ein Dermatom ist der sensorische Körperabschnitt, für den eine bestimmte Spinalnervenwurzel zuständig ist. Liegt in einem bestimmten Dermatom ein Sensibilitätsverlust vor, deutet dies auf eine Verletzung des dafür zuständigen Spinalnervs hin.

  • Die S3-Leitlinie Schwerverletztenversorgung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) trifft mehrere Aussagen zur Wirbelsäulenverletzung, die dem Anwender das Vorgehen erleichtern:

    • Es soll eine gezielte körperliche Untersuchung inklusive der Wirbelsäule und der mit ihr verbundenen Funktionen durchgeführt werden.

    • Ist der Patient bewusstlos, soll bis zum Beweis des Gegenteils von dem Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden.

    • Falls eine technische Rettung, z. B. aus einem Fahrzeug heraus, notwendig ist, soll zuvor die HWS immobilisiert werden.

    • Der Transport soll möglichst schonend und unter Schmerzfreiheit erfolgen.

    • Patienten mit neurologischen Ausfällen und vermuteter Wirbelsäulenverletzung sollten primär in ein geeignetes Traumazentrum transportiert werden.

  • Beim Fehlen folgender fünf Kriterien ist davon auszugehen, dass keine instabile Wirbelsäulenverletzung vorliegt: Bewusstseinsstörung, neurologisches Defizit, Wirbelsäulenschmerzen oder Muskelhartspann, Intoxikation, Extremitätentrauma.

  • Etwa 1 000–1 500 Menschen erleiden in Deutschland jährlich eine Querschnittlähmung (QSL; auch spinales Querschnittsyndrom). QSL sind Folge von Schädigungen des Rückenmarks oder der Cauda equina (Nervenwurzeln am unteren Ende des Rückenmarks), wobei zwischen traumatischer und nichttraumatischer Ursache und akutem bzw. chronisch-progredientem Auftreten unterschieden wird.

  • Der knöcherne Brustkorb (Thorax) wird vom Brustbein (Sternum), den Rippen (Costae) und der Brustwirbelsäule gebildet. Der Brustkorb umschließt die Brusthöhle mit Herz und Lunge und den oberen Anteil der Bauchhöhle.

  • Die Interkostalmuskeln sind aktiv an der Atmung beteiligt, indem sie die Rippen heben und so den Brustraum erweitern bzw. die Rippen senken und ihn damit verkleinern. Das Zwerchfell (Diaphragma) ist kuppelförmig zwischen Brustbein, den unteren sechs Rippen und der LWS verspannt und trennt die Brust- von der Bauchhöhle.

  • Bei einer Rippenserienfraktur sind drei oder mehr benachbarte Rippen gebrochen. Davon wird der instabile Thorax abgegrenzt, bei dem Rippen mehrfach gebrochen sind; dadurch entsteht ein Segment, das vom restlichen knöchernen Brustkorb losgelöst ist.

Arme und Beine – eine Übersicht

  • Mit der Einführung des aufrechten Gangs bei den Vorfahren des heutigen Menschen wurde die obere Extremität als Stütz- und Gehorgan überflüssig. Stattdessen hat sie sich zu einem komplexen Greif- und Tastorgan entwickelt.

Schultergürtel

  • Der Schultergürtel verbindet die Knochen der oberen Extremitäten mit dem Körperstamm. Er besteht auf jeder Seite aus zwei Knochen, dem Schlüsselbein (Clavicula) und dem Schulterblatt (Scapula).

Obere Extremität

  • Der Arm besteht aus mehr als 24 Knochen. Er wird in drei Abschnitte eingeteilt: Oberarm mit dem Oberarmknochen (Humerus), Unterarm mit Elle (Ulna) und Speiche (Radius), Hand mit den Handwurzel- (Carpus), Mittelhand- (Metacarpus) und Fingerknochen (Phalanx).

  • Die häufigste Fraktur des Radius (Speiche) ist die distale Radiusfraktur. So werden Brüche bezeichnet, die im Abstand von bis zu 3 cm zum Handgelenk auftreten.

Becken

  • Über das Becken (Pelvis) stehen die unteren Extremitäten mit dem Rumpfskelett in Verbindung. Es wird auch Beckenring oder Beckengürtel genannt, weil die drei beteiligten Knochen ringförmig zusammengeschlossen sind.

  • Anteile aller drei Hüftknochen bilden gemeinsam die Hüftgelenkpfanne (Acetabulum), eine schüsselförmige Vertiefung, die den Kopf des Oberschenkelknochens aufnimmt und mit ihm das Hüftgelenk bildet.

  • Auch bei der unteren Extremität lassen sich drei Abschnitte unterscheiden: der über das Becken mit dem Rumpf verbundene Oberschenkel, der Unterschenkel und der Fuß.

Untere Extremität

  • Der Oberschenkelknochen (Femur) ist der längste und schwerste Knochen des Körpers. An seinem proximalen Ende befindet sich der Oberschenkelkopf (Caput femoris), der mit dem Acetabulum des Beckens das Hüftgelenk bildet. Das distale Ende steht mit dem Schienbein (Tibia) in gelenkiger Verbindung.

  • Der Unterschenkel enthält das Unterschenkelskelett mit zwei Röhrenknochen, Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula), und eine um diese Knochen angeordnete Muskulatur, die größtenteils hinunter zum Fuß zieht.

  • Eine gefürchtete Komplikation bei Frakturen des Unterschenkels ist das Kompartmentsyndrom.

  • Der Fuß ist der am meisten belastete Körperteil, da er unser gesamtes Gewicht tragen muss. Er hat deshalb besonders kompakte Knochen und eine Vielzahl stützender Bänder und haltgebender Muskeln.

  • Bei der Sprunggelenkfraktur ist der Knochen im oberen Sprunggelenk (OSG) gebrochen. Es kann der Außenknöchel (das distale Ende der Fibula) alleine betroffen sein, das ist am häufigsten der Fall. Es können aber auch Außen- und Innenknöchel (das distale Ende der Tibia) gemeinsam betroffen sein, dann wird von einer Bimalleolarfraktur gesprochen.

Knochen und Skelettsystem

Knochen- und Knorpelgewebe bilden ein stabiles Gerüst, welches die äußere Gestalt beeinflusst und im Zusammenspiel mit den Muskeln die Bewegung einzelner Körperteile erlaubt. Dieses Gerüst ist das SkelettsystemSkelettsystem. Skelettsystem und Muskulatur werden zusammenfassend als BewegungsapparatBewegungsapparat bezeichnet.
Traditionell ist die OrthopädieOrthopädie das medizinische Fachgebiet, das sich mit der Behandlung und Vorbeugung von Erkrankungen des Bewegungsapparats beschäftigt. Akute (und z. T. auch chronische) Erkrankungen des Bewegungsapparats wurden von Chirurgen behandelt. Seit dem Jahr 2008 sind die beiden Fachgebiete zur Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie verschmolzen (www.dgou.de). Außerdem gibt es weitere spezialisierte Fachgebiete wie z. B. die Handchirurgie, die normalerweise an Abteilungen für plastische Chirurgie angegliedert ist.

Funktionen des Skelettsystems

Das SkelettFunktionenSkelett gewährt dem Körper insbesondere Stabilität. Außerdem schützt es auch innere Organe vor Verletzungen (z. B. der Schädel oder Brustkorb) und speichert Mineralien, v. a. Kalzium und Phosphat. Viele Strukturen im Körper brauchen Kalzium, um ordnungsgemäß funktionieren zu können. So besteht ein ständiger Austausch von Kalzium zwischen Blut und Knochengewebe. Schließlich bietet das Skelettsystem im Inneren vieler Knochen die Produktionsstätte für die meisten Blutzellen (Hämatopoese, Kap. 11.1.3).

Aufbau eines Knochens

Knochentypen und -formen
Das knöcherne Skelett des Menschen besteht aus über 200 KnochenTypenKnochenAufbauKnochen. Diese werden nach ihrer Form eingeteilt. Man unterscheidet:
  • RöhrenknochenRöhrenknochen (lange Knochen, z. B. Oberschenkel- oder Oberarmknochen)

  • Kurze KnochenkurzeKnochen (z. B. Hand- und Fußwurzelknochen)

  • Platte oder flache Knochenflache/platteKnochen (z. B. Brustbein, Rippen oder Schulterblätter)

  • SesambeinSesambeine (z. B. Kniescheiben)

  • Lufthaltige KnochenlufthaltigeKnochen (einige Knochen enthalten Hohlräume, die mit Luft gefüllt sind, z. B. Stirnbein oder Siebbein).

  • Irreguläre KnochenirreguläreKnochen (diese werden so bezeichnet, weil sie in kein Schema passen, z. B. bestimmte Schädelbasisknochen oder die Wirbelkörper)

Äußere Struktur eines Röhrenknochens beim Erwachsenen
Den Schaftanteil eines Röhrenknochens nennt man DiaphyseDiaphyse, seine beiden Enden heißen EpiphyseEpiphyse, der Abschnitt zwischen Epi- und Diaphyse MetaphyseMetaphyse (Abb. 6.1) Die Metaphyse ist die Längenwachstumszone (im Kindes- und Jugendalter). Die beiden Epiphysen werden von einer dünnen Schicht aus hyalinem Knorpel bedeckt. Dieses Knorpelgewebe setzt die Reibung herab, wenn der Knochen mit einem anderen Knochen ein Gelenk bildet.
Periost
Außerhalb der Gelenkflächen ist der Knochen von KnochenhautKnochenhaut (PeriostPeriost) umgeben. Das Periost liegt dem Knochen als dünne Faserschicht fest an. Es setzt sich aus zwei Schichten zusammen, die jedoch nur in der Wachstumsphase zu unterscheiden sind: Die äußere besteht aus Kollagen und elastischen Fasern, die innere enthält die Nerven und die Gefäße, die das Innere des Knochens mit Nährstoffen versorgen. Deswegen ist das Periost – im Gegensatz zum Knochen selbst – schmerzempfindlich. Neben der Schutz- und Ernährungsfunktion für den Knochen dient das Periost dem Ansatz von Sehnen und Bändern, mit denen es sich reißfest verbindet.
Kortikalis, Kompakta und Spongiosa
Bestünden unsere Knochen durch und durch aus dichtem Knochengewebe, so wäre unser Körper sehr viel schwerer. Tatsächlich ist aber bei den meisten größeren Knochen nur die Außenschicht, die KortikalisKortikalis, aus dichtem Knochengewebe aufgebaut (Abb. 6.2). Ihre Dicke variiert je nach funktioneller Erfordernis. Bei den Röhrenknochen ist die Kortikalis im Bereich der Diaphyse relativ breit und wird dort KompaktaKompakta genannt.
Der wesentlich größere Anteil im Inneren des Knochens besteht dagegen aus zarten Knochenbälkchen, der SpongiosaSpongiosa. KnochenbälkchenAuch die Anordnung der Knochenbälkchen in der Spongiosa folgt funktionellen Anforderungen: Durch die einwirkenden Kräfte werden sie so beeinflusst, dass für jede Belastungsart genau die nötige Anzahl und Stärke an verstrebenden Knochenbälkchen gebildet werden. Da die Innenräume der Knochen vergleichsweise wenig zu deren Biegesteifigkeit beitragen, wird hierdurch enorm Gewicht eingespart – durchschnittlich wiegt unser Skelett nur 7 kg! Andererseits wird so Platz gewonnen für ein lebenswichtiges Organ: das blutbildende Knochenmark.
Knochenmarkhöhle
In den meisten kurzen, flachen oder irregulären Knochen ist blutbildendes rotes Knochenmark angesiedelt, außerdem in den Epiphysen der Röhrenknochen von Oberarm und Oberschenkel. Die Markhöhlen der übrigen Knochen enthalten nur im Kindesalter rotes Knochenmark, das jedoch im Verlauf der Kindheit nach und nach in gelbes Knochenmark (Fettmark) umgewandelt wird.Knochenmark
Ernährung des Knochens
Der Knochen wird auf zwei Wegen mit Blut und dadurch auch mit Nährstoffen versorgt: Einerseits sprossen aus dem Periost winzige Blutgefäße in den Knochen ein und versorgen ihn von außen. Andererseits durchbohren größere Arterien die Kortikalis, ziehen zum Markraum und verzweigen sich dort zu einem Gefäßnetz, das den Knochen von innen versorgt.KnochenErnährung
In der Kompakta verlaufen die kleinen Gefäße in den längs gerichteten Havers-Kanälen (Kap. 4.6.1). Die Querverbindungen zwischen diesen in Längsrichtung verlaufenden Kanälchen werden Volkmann-Kanäle genannt (Abb. 4.9). Sie verbinden auch die beiden Versorgungssysteme untereinander.

Merke

Intraossärer Zugang

Zugang, intraossärerBei der Anlage eines intraossären Zugangs spielen die oben genannten anatomischen Gegebenheiten eine große Rolle. Die Gefäße im roten Knochenmark kollabieren auch bei Schockzuständen und im Kreislaufstillstand nicht. Gewissermaßen wird der Knochen mit dem intraossären Zugang als venöser Zugang (Vene) benutzt. Manche Autoren verwenden synonym den Begriff intramedullärer Zugang (Medulla = Mark). Seit einigen Jahren ist der intraossäre Zugang auch bei Erwachsenen etabliert (Abb. 6.3).
Bildung und Auflösung von Knochengewebe
Es gibt drei verschiedene Arten von Knochenzellen, die am Auf-, Um- und Abbau des Knochens beteiligt sind. Die OsteoblastenKnochenBildungOsteoblasten sind für den Auf-, Um- und Abbau der Knochengrundsubstanz (KnochenmatrixKnochenmatrix) zuständig, die sie allerdings nicht direkt bilden; vielmehr scheiden sie vor allem Kalziumphosphate und Kalziumkarbonate in den interstitiellen Raum aus. Da diese Salze schlecht löslich sind, kristallisieren sie entlang den Kollagenfasern der Knochengrundsubstanz aus und mauern so die Osteoblasten ein. Von der Umgebung weitgehend abgeschnitten, verlieren sie ihre Fähigkeit zur Zellteilung und werden dann OsteozytOsteozyten genannt. Schließlich verhärtet sich das Gewebe und bildet die bekannte, extrem belastbare Knochenstruktur.
Dieser Prozess der Verknöcherung dauert je nach Knochen mehrere Monate bis viele Jahre. Deswegen besitzen Neugeborene und auch noch Kleinkinder ein weicheres, biegsameres Skelett als Erwachsene.
Gegenspieler der Osteoblasten bzw. Osteozyten sind die OsteoklastenOsteoklasten. Dieser Zelltyp ist in der Lage, Knochen wieder aufzulösen, was in Umbauphasen des Skeletts, z. B. in Wachstumsphasen, aber auch in der Heilungsphase nach Knochenbrüchen, notwendig ist.
Gleichgewicht zwischen Osteoblasten und Osteoklasten
Auch nach Abschluss des Wachstums (Kap. 6.4.2) erfolgt die Neubildung von Knochengewebe durch Osteoblasten und die Auflösung von Knochenstrukturen durch Osteoklasten. Es besteht ein dynamisches Gleichgewicht, bei dem ständig Knochenminerale in die Blutbahn abgegeben und von dort wieder aufgenommen werden. Durch diese Dynamik ist der Knochen in der Lage, sich z. B. durch Neubildung von Knochenbälkchen erhöhten bzw. veränderten Anforderungen anzupassen oder während einer Schwangerschaft Knochenminerale zur Verfügung zu stellen.

Sehnen und Bänder

Die Knochen sind die passiven Elemente des Bewegungssystems, an denen die Muskeln als aktive Komponenten Arbeit verrichten. Hierzu sind die Muskeln über bindegewebige, derbe SehnenSehnen (Tendines, Sing. Tendo) an die Knochen angeheftet. An vielen Körperstellen sind außerdem Knochen untereinander zum Zweck einer besseren Stabilität direkt durch sehnenähnliche derbe Bindegewebszüge verknüpft – diese Bindegewebszüge heißen BänderBänder (Ligamenta, Sing. Ligamentum(-a)Ligamentum).
Die Anhaftungsstellen von Sehnen und Bändern an der Knochenoberfläche müssen hohen mechanischen Belastungen standhalten. An solchen Knochenanhaftungsstellen bildet der Knochen speziell ausgeformte KnochenOberflächenstrukturenOberflächenstrukturen. Beispiele sind:
  • Knochenleisten (Cristae, z. B. die Crista iliaca des Hüftknochens, Abb. 6.66)

  • Knochenvorsprünge (Kondylus bzw. Epikondylus, z. B. beim Oberarmknochen, Abb. 6.56)

  • Aufrauungen zum Ansatz von Bändern oder Sehnen (Tuberositas, z. B. Abb. 6.83)

  • Schmale spitze Ausläufer (Dornfortsätze der Wirbelkörper, z. B. Abb. 6.35 und Abb. 6.36)

Frakturen

Merke

Frakturen

Eine Fraktur, umgangssprachlich KnochenbruchKnochenbruch genannt, ist eine Kontinuitätsunterbrechung des Knochens (Abb. 6.4). Dabei entstehen Bruchstücke, sog. Fragmente. Meistens denkt man bei einer Fraktur an ein Trauma als Ursache, jedoch gibt es auch pathologische Frakturen, die z. B. infolge einer krankhaften Knochenveränderung auftreten können (durch Metastasen oder Knochentumoren).
Bei der rettungsdienstlichen Frakturrettungsdienstliche VersorgungVersorgung von Frakturen (Knochenbrüchen) gibt es mehrere Überlegungen:
  • Handelt es sich um eine isolierte (einzelne) Fraktur oder hat der Patient mehrere Frakturen? Diese Frage spielt eine Rolle, weil z. B. eine isolierte Unterarmfraktur nicht lebensbedrohlich ist. Bei Mehrfachverletzungen hingegen verlagern sich die Prioritäten, weil durch die Summe der Frakturen erhebliche Blutverluste und durch das Gewebetrauma ein Schock (Kap. 13.5) drohen.

  • Welche Körperteile bzw. Knochen sind verletzt? Auch eine einzelne Fraktur kann lebensbedrohlich sein, wenn damit ein hoher Blutverlust einhergehen kann, wie etwa bei Becken- oder Oberschenkelfrakturen (Tab. 6.1). Zudem kann ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT, Kap. 6.5.4) ebenfalls lebensgefährlich sein, auch wenn es als isolierte Verletzung vorliegt.

  • Ist die Fraktur offen, besteht also gleichzeitig eine Haut- und Weichteilverletzung durch ein Frakturende, oder liegt ein Bruch bei unverletzter Haut vor (geschlossene Fraktur; Tab. 6.2)? Dies ist wichtig, weil offene Frakturen zu Blutverlusten führen können, die kontrolliert werden müssen. Aufgrund der Infektionsgefahr für den Knochen muss die Wunde steril verbunden werden.

  • Besteht eine Fehlstellung (Achsenabweichung oder herausragendes Knochenteil)? In dem Fall besteht meistens die Indikation für eine Reposition (Einrenkung). (Näheres dazu unter „Frakturbehandlung im Rettungsdienst“)

Untersuchung
Die Untersuchung einer verletzten FrakturUntersuchungExtremität basiert neben der Anamneseerhebung (Vorgeschichte), der Inspektion (Beobachtung) und der Palpation (Betasten) auf folgenden Fragestellungen:
  • Wie ist die Durchblutung? (Tasten der Pulse distal der Fraktur, z. B. am Fuß, am Handgelenk)

  • Wie ist die Motorik? („Können Sie mit den Zehen wackeln, die Finger noch vorsichtig bewegen?“)

  • Wie ist die Sensibilität distal (körperfern) der Verletzung? („Spüren Sie, wo ich Sie gerade anfasse?“)

Diese drei Untersuchungen werden auch unter dem Begriff „DMS“ zusammengefasst. Es wird empfohlen, die DMS vor und nach einer etwaigen Reposition zu überprüfen. Natürlich lassen sich Teile dieser Untersuchung auch auf andere Regionen anwenden; z. B. wird man bei Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung ebenfalls prüfen, ob der Patient die Beine noch bewegen kann und ob er Berührungen wahrnimmt. Die Untersuchung von Motorik und Sensibilität stellt in diesem Fall eine einfache neurologische Untersuchung dar, die bei einem Patienten mit Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma stets noch um die Beurteilung anhand der Glasgow Coma Scale und der Pupillen erweitert werden muss (Kap. 6.5.5).

Merke

Untersuchungsschema bei Frakturen

  • Folgendes Prinzip gilt bei allen Patienten: Die Herangehensweise an den Patienten sollte immer strukturiert und prioritätenorientiert – z. B. nach dem ABCDE-Schema und SAMPLER – erfolgen (Kap. 20).

  • CAVE: Die Versorgung von bedrohlich aussehenden Frakturen und/oder Weichteilschäden kann ansonsten von lebensbedrohlichen Zuständen des Patienten ablenken und eine falsche Prioritätensetzung bewirken.

  • Stellt man beim ersten Anblick des Patienten (Ersteindruck) eine starke Blutung fest, sollte vor der ABCDE-Herangehensweise eine sofortige Blutungskontrolle erfolgen (<C>ABCDE). Dies ist eine Strategie, die insbesondere in der Militärmedizin propagiert wird, jedoch universal gültig ist. Hier steht das „C“ für Critical oder Catastrophic Bleeding.

Frakturzeichen
Nur wenige Befunde sind beweisend für eine FrakturzeichenFraktur. Sie werden sichere Frakturzeichen genannt:
  • Fehlstellung

  • Abnorme Beweglichkeit

  • Fühl- oder hörbares Knochenreiben (Krepitation)

  • Offene Fraktur

Viel häufiger sind die unsicheren Frakturzeichen wie Schmerzen, Schwellungen, Hämatome oder eine aufgehobene bzw. gestörte Funktion (Functio laesa). Zum Ausschluss oder Beweis einer Fraktur sowie zur Therapieplanung werden daher im Krankenhaus stets Röntgenaufnahmen angefertigt, oftmals in verschiedenen Ebenen, also z. B. von vorn und seitlich. Bei Bedarf kann eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT) helfen, Details zu erkennen, die im normalen Röntgenbild nicht sicher beurteilbar sind. Nur die bildgebende Diagnostik ermöglicht es überdies, die Fraktur weiter zu differenzieren. Im Rettungsdienst ist dies nicht möglich.

Merke

Offene Extremitätenfraktur

Fast die Hälfte aller Patienten mit offenen Extremitätenfrakturen erleidet zusätzlich andere schwere muskuloskeletale Verletzungen. Die überwiegende Ursache für derartige Brüche sind Verkehrsunfälle (ca. 60 %), gefolgt von einfachen Stürzen (ca. 20 %). Weitere 10 % sind Folge von Stürzen aus großer Höhe und ca. 5 % gehen auf Sportunfälle zurück. In weiteren 5 % der Fälle sind direkte Anpralltraumata, Körperverletzungen oder Quetschverletzungen ursächlich für die offenen Frakturen.
Frakturbehandlung im Rettungsdienst
Die Frakturbehandlung basiert im Rettungsdienst auf den beiden Säulen Reposition und Retention.
Bei der RepositionFrakturRepositionReposition (Einrenkung) wird die Fraktur unter schonendem Zug und Gegenzug achsengerecht eingerichtet, d. h., die Knochenstücke werden wieder so gut wie möglich in die anatomisch korrekte Lage gebracht. Ruckartige Bewegungen sind dabei zu vermeiden. Dies dient zur Schmerzreduzierung und Verminderung von Blutverlusten, nicht zuletzt auch der Vermeidung von Nervenschäden. Außerdem kann eine stark fehlgestellte Extremität nicht oder nur schlecht mittels Schienung ruhiggestellt werden. Ein Beispiel hierfür ist die Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks. Ein besonderes Beispiel ist die Anlage einer Beckenschlinge bei Verdacht auf eine sog. „Open-Book-Open-Book-FrakturFraktur“, bei der die Symphyse (Schambeinfuge) gesprengt ist (Abb. 6.68).
Die Reposition sollte im Rettungsdienst angewendet werden, wenn
  • eine Fraktur mit Fehlstellung vorhanden ist

  • eine offene Fraktur vorliegt (Abb. 6.5)

  • eine Luxation mit neurovaskulärem Defizit vorliegt

  • eine Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks besteht (Vermeidung von Nerven-, Gefäß- und Weichteilschäden)

Dagegen sollten in folgenden Situationen im Rettungsdienst nicht reponiert werden:
  • Proximale Humerusfrakturen

  • Schenkelhalsfrakturen

  • Oberschenkelfrakturen

  • Traumatische Luxationen ohne neurovaskuläres Defizit

Der Begriff Reposition, der eigentlich aus der klinischen Versorgung kommt, wird auch im Rettungsdienst häufig verwendet, wenngleich manche Autoren kritisieren, dass er präklinisch fragwürdig sei. Grund ist, dass die Reposition kaum überprüfbar ist, nicht selten besondere Fertigkeiten voraussetzt und auch nicht Anspruch und Ziel ist: Im Rettungsdienst geht es vor allem um Entlastung überdehnter Weichteilstrukturen und die damit ermöglichte suffiziente Blutstillung und Schienung.

Praxistipp

Analgesie (Schmerzbekämpfung) bei der Reposition

Zur RepositionAnalgesieReposition einer Fraktur sollte der Patient vorher eine ausreichende AnalgesieRepositionAnalgesie erhalten. Bewährt haben sich hier potente Substanzen wie Fentanyl oder S-Ketamin. S-Ketamin erschwert jedoch die neurologische Beurteilung des Patienten im Verlauf (z. B. bei Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma, die nicht intubiert werden sollen). Bei der Verabreichung von Fentanyl sollte beachtet werden, dass die Substanz erst nach mehreren Minuten ihr Wirkungsmaximum erreicht; daher ist etwas Geduld erforderlich. Mitunter lässt sich beobachten, dass Fentanyl alleine bei der Reposition von Frakturen nicht ausreicht, selbst in höheren Dosen.
Die Retention FrakturRetention(hier Ruhigstellung) der Fraktur wird präklinisch z. B. mit Vakuumschienen, einem mit Binde fixierten SamSplint®, der Vakuummatratze oder – in Sonderfällen – auf dem Spineboard durchgeführt. Dabei gelten die Prinzipien, dass die Immobilisation die Beurteilung und Behandlung von vital bedrohlichen Problemen nie verzögern darf und dass die benachbarten Gelenke ebenfalls ruhiggestellt werden sollten. Luftkammerschienen haben den Nachteil, dass sie bei Gewebeschäden die ohnehin beeinträchtigte Gewebedurchblutung noch weiter herabsetzen können.

Merke

Stabilisierung der Halswirbelsäule

HalswirbelsäuleStabilisierungFalls die Halswirbelsäule (HWS) ruhiggestellt werden soll, darf nicht am Hals gezogen werden! Es erfolgt zunächst lediglich eine manuelle Ruhigstellung in achsengerechter, neutraler Ausrichtung, sofern der Patient dies toleriert.
Die aktuelle S3-Leitlinie Polytrauma führt zur Rettung aus einem Kfz aus: Die Halswirbelsäule soll bei der schnellen und schonenden Rettung vor der eigentlichen technischen Rettung immobilisiert werden. Die Notwendigkeit zur Sofortrettung (z.B. Feuer/Explosionsgefahr) stellt eine Ausnahme dar.
Im Rahmen der Verwendung einer Vakuummatratze oder eines Spineboards umfasst die HWS-Immobilisierung auch die Fixierung des Rumpfes und des Kopfes. Dabei gilt immer, dass erst der Rumpf und danach der Kopf fixiert wird. Zu beachten ist, dass diese Handlungsanweisung nicht bedeutet, dass der Patient einen HWS-Immobilisationskragen angelegt bekommen muss! PHTLS Deutschland empfiehlt, bei Patienten mit symptomatischem Schädel-Hirn-Trauma abzuwägen, ob das Anlegen einer starren Zervikalstütze unbedingt erforderlich ist oder ob dieser Patient auch anderweitig immobilisiert werden kann.
Es besteht jedoch weitgehende Einigkeit unter Fachleuten, dass das alleinige Anlegen eines HWS-Immobilisationskragens (ohne Rumpf- und Kopffixierung), wie es immer wieder zu beobachten ist, ineffektiv ist. Hier sollte das Motto lauten: „Richtig oder gar nicht.“
Im Krankenhaus wird die Retention je nach Lokalisation, Schwere und Art der Fraktur konservativ oder operativ durchgeführt. Das bekannteste Verfahren der konservativen Retention ist die GipsbehandlungGipsbehandlung. Bei der operativen Retention (OsteosyntheseOsteosynthese) werden die Frakturteile mit Schrauben, Nägeln, Metallplatten oder Drähten zusammengefügt. Vorteil dieser Methode sind die hohe Stabilität und die Verkürzung der Immobilisation (Abb. 6.6).
Wie lange es dauert, bis der verletzte Knochen wieder voll belastbar ist, hängt von vielen Faktoren ab: Knochenbrüche bei Kindern heilen z. B. doppelt so schnell wie Brüche älterer Menschen, und Frakturen der unteren Extremität brauchen im Durchschnitt wesentlich länger als Frakturen der oberen Extremität, bis die Belastbarkeit wiederhergestellt ist.
Primäre und sekundäre Frakturheilung
Ziel jeder Frakturbehandlung ist es, dass der Knochen über den Frakturspalt hinweg wieder stabil durchbaut wird, d. h. neue Knochenbälkchen bildet, die den Frakturspalt überbrücken und auffüllen – falls zwischen den Bruchstücken eine Lücke klafft. Werden die Knochenbruchstücke durch Osteosynthese unter Druck genau passend aufeinandergepresst, so erfolgt der Durchbau direkt (primäre Frakturheilung). Diese schnellste Form der Frakturheilung funktioniert jedoch nur, wenn die Fraktur absolut ruhiggestellt und gut durchblutet ist.Frakturheilung
Oft jedoch sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt. Dann entsteht zunächst über Entzündungsprozesse ein knorpelartiger Reizkallus, der die Bruchstelle nach und nach verlötet und sich sekundär über viele Monate hinweg wie bei der chondralen Ossifikation in Knochen umwandelt (sekundäre Frakturheilung).

Gelenke

Überblick

Körperbewegungen finden nicht an den Knochen selbst, sondern an den bindegewebigen Verbindungsstellen zwischen den Knochen statt – den Gelenken. In ihnen stehen sich zwei weißliche, spiegelglatte Gelenkflächen gegenüber. Diese Grenzfläche zwischen zwei Knochen wird durch den der Epiphyse aufgelagerten Gelenkknorpel gebildet.Gelenke
Einteilung nach der Beweglichkeit
Nicht alle Gelenke sind gleich stark beweglich: Manche erlauben die Bewegung in mehreren Ebenen, andere nur in einer Ebene; einige Gelenke erlauben gar keine Bewegung.
Gelenke mit Gelenkhöhle und deutlicher Beweglichkeit in mindestens einer Ebene werden DiarthrosenDiarthrosen oder freie Gelenke genannt. Die meisten Gelenke gehören zu dieser Gruppe.
Sehr straffe Gelenke mit geringer Beweglichkeit werden AmphiarthrosenAmphiarthrosen (straffe Gelenke) genannt. Zu ihnen gehört das Sakroiliakalgelenk zwischen Darm- und Kreuzbein (Abb. 6.67).
SynarthrosenSynarthrosen (Fuge, Haft) sind unbewegliche Knochengelenke, die, ohne einen Gelenkspalt zu bilden, mit Knorpel- oder straffem Bindegewebe ausgefüllt sind. Sie dienen dazu, Knochen möglichst unverrückbar zusammenzuhalten. Synarthrosen werden auch als unechte Gelenke bezeichnet.
Die Synarthrosen können weiter unterteilt werden, und zwar in:
  • SyndesmosenSyndesmosen: Als solche werden z. B. die Schädelknochenverbindungen bezeichnet (Abb. 6.23), die aus festen, sich verzahnenden, bindegewebig überbrückten Nähten bestehen. Syndesmosen werden auch als Bandhaften bezeichnet.

  • SynchondrosenSynchondrosen: Es besteht hierbei eine knorpelige Verbindung wie z. B. an der Symphyse (Schambeinfuge, Kap. 6.10.1) oder zwischen Rippen und Sternum. Sie werden auch als Knorpelhaften bezeichnet.

  • SynostosenSynostosen: Sie entstehen dann, wenn das ursprünglich faserige Bindegewebe zwischen zwei Knochen im Laufe der Entwicklung durch Knochensubstanz ersetzt wird, wie z. B. bei der Verknöcherung des Kreuzbeins aus fünf Wirbelsegmenten (gut erkennbar in Abb. 6.38). Man nennt sie auch Knochenhaften.

Preis der Mobilität
Ist die Gelenkverbindung nur lose, so ist die Beweglichkeit (Mobilität) größer, allerdings steigt damit auch die Gefahr von Gelenkauskugelungen (LuxationLuxationen oder Dislokationen, Kap. 6.2.4). Sehr beweglich ist z. B. das Schultergelenk – die Schultergelenksluxation ist die häufigste Luxation überhaupt.

Gelenkkapseln und Bänder

Um Luxationen zu verhindern, sind die meisten Diarthrosen (auch echte Gelenke genannt, weil die Knochen durch einen Gelenkspalt getrennt sind) von einer straffen Gelenkkapsel umhüllt. Die Gelenkkapsel setzt sich aus zwei Schichten zusammen: Außen liegt die Membrana fibrosa, die aus kollagenem Fasermaterial besteht und durch ihren festen Halt vor Verrenkungen schützt. Innen liegt die Membrana synovialis (SynovialmembranGelenkeKapseln/BänderSynovialmembran); sie beinhaltet elastische Fasern, Gefäße sowie Nerven und sondert die Synovialflüssigkeit ab.
In die Gelenkkapseln sind oft die bereits erwähnten Bänder eingeflochten, derbe Verstärkungsstränge, welche die Epiphysen der beiden gegenüberstehenden Knochen direkt verbinden und dem Gelenk Stabilität in ungünstigen Belastungssituationen geben. Diese Verstärkungszüge schützen z. B. als Innen- und Außenband des oberen Sprunggelenks vor dem „Umknicken“ des Fußes.
Bei kleinen Gelenken ist die Gelenkkapsel häufig gar nicht als solche erkennbar, weil sie mit den die beiden Knochen verbindenden Bandstrukturen zu einer Art Faserschlauch verflochten ist.

Gelenkformen

Es leuchtet ein, dass ein Kugelgelenk wie z. B. das Hüftgelenk wesentlich mehr Bewegungsmöglichkeiten – man spricht von Freiheitsgraden GelenkeFormenFreiheitsgrade, Gelenk– besitzt als ein Scharniergelenk etwa zwischen zwei Fingergliedern. Die Beweglichkeit des Gelenks wird dabei entscheidend von der Gestalt der gegenüberstehenden Gelenkflächen (mit-)bestimmt. Insgesamt gibt es sechs verschiedene Grundformen (Abb. 6.7):
Gleitgelenk
Die Gelenkflächen der Knochen, die ein Gleitgelenk bilden, sind im Allgemeinen flach. Mitunter werden diese Gelenke daher auch als plane Gelenke bezeichnet. Diese Verbindungen erlauben in geringem Maße eine Gleitbewegung nach vorne und hinten oder von Seite zu Seite, ohne dass Beuge- oder Rotationsbewegungen möglich sind. Solche Gleitgelenke befinden sich z. B. in der Hand- und Fußwurzel; auch die Zwischenwirbelgelenke sind Gleitgelenke.Gleitgelenk
Scharniergelenk
Wird eine nach außen gewölbte (konvexe) Gelenkfläche in Rollenform von einer nach innen gewölbten (konkaven) Gelenkfläche schalenförmig umgriffen, so sind Scharnierbewegungen möglich. Ähnlich wie das Öffnen oder Schließen einer Tür eine einzige Bewegung in zwei Richtungen ermöglicht, haben auch Scharniergelenke nur einen Freiheitsgrad:Scharniergelenk
  • Bei der Beugung oder Flexion nimmt der Winkel zwischen den artikulierenden Knochen ab (wenn wir z. B. unseren Zeigefinger beugen).

  • Bei der Streckung oder Extension vergrößert sich der Winkel (wenn wir z. B. den Finger wieder strecken).

Scharniergelenke finden sich zwischen allen Finger- und Zehengliedern.
Zapfen- und Radgelenke
Bei beiden Gelenktypen steht eine konvexe, zylindrisch geformte Gelenkfläche einer konkaven gegenüber. Zapfen- und Radgelenke haben nur einen Freiheitsgrad:
  • Beim ZapfengelenkZapfengelenk dreht sich die konvexe Gelenkfläche innerhalb eines Bandes, das die konkave Gelenkfläche zum Ring ergänzt. Ein Beispiel hierfür ist das proximale Radioulnargelenk am Ellenbogen.

  • Beim RadgelenkRadgelenk bewegt sich die konkave Gelenkfläche um die konvexe (z. B. das distale Radioulnargelenk).

Eigelenk
Beim Eigelenk (oder Ellipsoidgelenk) stehen ellipsenförmige konvexe oder konkave Gelenkflächen einander gegenüber. Das proximale Handgelenk zwischen Speiche und Handwurzelknochen ist ein solches Eigelenk. Eigelenke erlauben sowohl die Beuge-Streck-Bewegung als auch die Seit-zu-Seit-Bewegung (Ab- bzw. Adduktion). Sie besitzen also zwei Freiheitsgrade.Eigelenk
Sattelgelenk
Beim Sattelgelenk besitzt eine Gelenkfläche die Form eines Sattels, während die andere der Form eines Reiters auf seinem Sattel ähnelt. Dieses Gelenk erlaubt die Seit-zu-Seit-Bewegung und die Vorwärts-Rückwärts-Bewegung, hat also zwei Freiheitsgrade. Ein Beispiel ist das Grundgelenk des Daumens.Sattelgelenk
Kugelgelenk
Die meisten Bewegungsmöglichkeiten bietet ein Kugelgelenk. Hier sitzt eine kugelige Gelenkfläche, der Gelenkkopf, in einer kugelförmig ausgehöhlten Gelenkpfanne.Kugelgelenk
Mit einem Kugelgelenk, z. B. dem Schulter- oder Hüftgelenk, sind Bewegungen in allen drei Freiheitsgraden möglich:
  • Flexion und Extension

  • Abduktion und Adduktion

  • Innen- und Außenrotation

Distorsion, Kontusion und Luxation

Distorsion, Kontusion und Luxation gehören zu den drei in der allgemeinen Traumatologie beschriebenen Formen der Gelenkverletzungen.
Eine Distorsion ist eine Dehnung von Bändern, auch Bänderzerrung oder Verstauchung Distorsiongenannt. Eine häufige Distorsion ist z. B. die Zerrung der Außenbänder des Sprunggelenks durch Umknicken des Fußes nach innen oder auch eine Verdrehung des Kniegelenks. Hierbei wird das Gelenk über das Maß der normalen Gelenkbeweglichkeit hinaus belastet. Im Extremfall kann es zur Zerreißung von Bändern kommen.
Die KontusionKontusion ist ein anderer Begriff für eine Prellung oder Quetschung. Ursache ist eine direkte, stumpfe Gewalteinwirkung, die durch einen Sturz oder Schlag entstanden ist. Meistens ist das Ellenbogen- oder Kniegelenk betroffen. Man sieht diese Verletzungen z. B. bei Mannschafts- oder Kampfsportarten.
Als LuxationLuxation wird die vollständige Auskugelung eines Gelenks bezeichnet. Umgangssprachlich wird auch der Begriff Verrenkung benutzt. Bei der Luxation ist die Kontinuität der Gelenkpartner vollständig aufgehoben, d. h., die Gelenkflächen stehen etwas versetzt zueinander oder sogar nebeneinander. Die Luxation wird meist von einem Gelenkkapselriss begleitet.BänderZerrung

Praxistipp

Luxation – reponieren oder nicht?

RepositionLuxationLuxationRepositionDie Grundlage der Behandlung eines Patienten mit einem luxierten Gelenk besteht in der adäquaten Analgesie. Bei Patienten mit Luxationen der großen Gelenke wie Schulter, Knie und Hüfte soll bei intakter peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität kein Versuch einer präklinischen Reposition unternommen werden, so der allgemeine Konsens. In diesen Fällen soll der Patient entsprechend analgetisch versorgt, ruhiggestellt und umgehend in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus gebracht werden. Dort wird die Luxation unter optimalen Bedingungen reponiert. Sind Durchblutung, Motorik und Sensibilität gestört, sollte jedoch ein Repositionsversuch unternommen werden.

Merke

PECH-Regel

Die PECH-PECH-RegelRegel ist vielen Anwendern u. a. aus dem Bereich der Sportmedizin geläufig. Sie kommt bei unsicheren Frakturzeichen und Distorsionen zur Anwendung und stellt eine Eselsbrücke dar. Die Buchstaben PECH bedeuten Folgendes:
  • Pause (= Ruhigstellung bzw. Schonung)

  • Eis (Kühlung der Verletzung zur Schmerzlinderung und Reduktion der Schwellung)

  • Compression (Anlage eines Kompressionsverbandes, z. B. mit elastischer Binde)

  • Hochlagerung (Hochlagern der Extremität wirkt der Schwellung und Hämatombildung entgegen)

Muskulatur

Es gibt drei Grundtypen von MuskulaturSkelettmuskelMuskulaturMuskelgewebeMuskelgewebeMuskelgewebe (auch Kap. 4.7):

Einführung

Die aktive Bewegung des Körpers kommt durch den Wechsel zwischen Kontraktion und Erschlaffung der quergestreiften Muskulatur (SkelettmuskelSkelettmuskulatur) zustande. Die Skelettmuskulatur macht ca. 45 % der Körpermasse aus. Sie besteht aus hochspezialisierten Zellen, die vier Grundeigenschaften aufweisen:
  • Sie sind erregbar, d. h., sie können auf Nervenreize reagieren.

  • Sie sind kontraktil, d. h., sie können sich verkürzen.

  • Sie sind dehnbar, d. h., sie lassen sich auseinanderziehen.

  • Sie sind elastisch, d. h., sie kehren nach Dehnung oder Kontraktion in ihre ursprüngliche Ruhelage zurück.

Durch seine Fähigkeit zur Kontraktion (zum Zusammenziehen) kann der Skelettmuskel gleich mehrere Aufgaben erfüllen:
  • Aktive Bewegung des Körpers: Sie ist sichtbar beim Laufen oder Rennen und bei lokalisierten Bewegungen wie z. B. dem Ergreifen eines Bleistifts.

  • Aufrechte Körperhaltung: Die Skelettmuskulatur ermöglicht den aufrechten Gang. Infolge einer kontinuierlichen Stimulation von Muskelzellen durch das zentrale Nervensystem wird der Körper in sitzender oder stehender Position gehalten, ohne dass wir bewusst darauf achten.

  • Energieumsatz: Bereits in Ruhe entfallen ca. 20–25 % des Energieumsatzes auf die Skelettmuskulatur.

  • Wärmeproduktion: Von der Energie, die zur Muskelarbeit eingesetzt wird, können nur 45 % für die Kontraktion selbst verwendet werden. Als „Abfallprodukt“ entsteht Körperwärme. Bei Unterkühlung oder ansteigendem Fieber (Schüttelfrost) wird die Muskulatur jedoch ausschließlich zum Zweck der Wärmeproduktion kontrahiert (Kältezittern). Insgesamt werden so bis zu 85 % der Körperwärme durch Muskeln erzeugt.

Muskulatur von Mann und Frau
Männer haben wesentlich mehr (Skelett-)Muskelgewebe als Frauen: durchschnittlich 30 kg gegenüber etwa 24 kg bei der Frau. Ursächlich für diesen Unterschied ist vor allem das Sexualhormon Testosteron (Kap. 17.1.2), das stark muskelaufbauend (anabol) wirkt. Noch stärker weicht die maximal erzielbare muskuläre Kraftentwicklung voneinander ab – Frauen vermögen durchschnittlich nur 65 % der Kraft des „Durchschnittsmannes“ zu entwickeln.MuskulaturMann/Frau

Mechanik des Skelettmuskelgewebes

Ansatz und Ursprung eines Skelettmuskels
Muskelkontraktionen erzeugen Bewegung durch die Ausübung von Zug auf die Sehnen, die wiederum Zugkräfte auf die Knochen übertragen, an denen sie angeheftet sind. SkelettmuskelMechanikMuskelUrsprungMuskelAnsatz
Als Ursprung des Muskels ist der kranial (kopfwärts), bei Armen und Beinen der proximal (rumpfwärts) befestigte Teil definiert, als Ansatz die kaudal bzw. distal davon liegende Befestigung. Der zwischen den Sehnen bzw. zwischen Ansatz und Ursprung liegende fleischige Anteil des Muskels wird MuskelbauchMuskelbauch (lateinisch: Venter) genannt.
Agonist und Antagonist
Zur flüssigen Ausführung der meisten Bewegungen ist das Zusammenspiel gegensätzlich wirkender Muskeln erforderlich. Ein Agonist (Spieler) führt eine bestimmte Bewegung aus, sein Antagonist (Gegenspieler) ist für die entgegengesetzte Bewegung verantwortlich. Je nach beabsichtigter Bewegungsrichtung wirkt ein und derselbe Muskel entweder als Agonist oder als Antagonist.AntagonistAgonist
Dies soll am Beispiel des Ellenbogens erklärt werden (Abb. 6.8):
  • Soll der Unterarm gebeugt werden, muss sich der M. biceps brachii zusammenziehen; er ist Agonist. Während er kontrahiert, muss sich sein Gegenspieler, der M. triceps brachii, entspannen. Er ist Antagonist.

  • Soll der Ellbogen nun ausgestreckt werden, ist der M. triceps brachii der Agonist, während der M. biceps brachii die Aufgabe des (sich entspannenden) Antagonisten übernimmt.

Kontrahieren Agonist und Antagonist gleichzeitig mit gleicher Kraft, so entsteht keine Bewegung, sondern eine sog. isometrische Kontraktion (Kap. 6.3.6).
Muskeln, die sich gegenseitig in ihrer Arbeit unterstützen, nennt man SynergistSynergisten. So beugt der M. brachialis (Abb. 6.53) das Ellenbogengelenk ebenso wie der M. biceps brachii.

Aufbau des Skelettmuskelgewebes

Der elementare Baustein des Skelettmuskelgewebes ist die quergestreifte Muskelfaser. Sie ist eine riesige vielkernige Zelle, die bis zu 15 cm lang und ca. 0,1 mm dick werden kann und daher oft mit dem bloßen Auge zu erkennen ist.SkelettmuskelAufbauMuskelgewebeAufbau
Hüllstrukturen
Jede einzelne Muskelfaser ist von einem feinen Bindegewebsmantel umhüllt, dem EndomysiumEndomysium. Mehrere Muskelfasern sind durch stärkere Bindegewebssepten, dem PerimysiumPerimysium, zu Muskelfaserbündeln zusammengefasst, und jeder einzelne anatomisch benannte Muskel (bestehend aus vielen Muskelfaserbündeln) besitzt eine äußere Bindegewebshülle, das EpimysiumEpimysium. Das Epimysium mit der weiter außen aufliegenden MuskelfaszieMuskelfaszie (Muskelhülle) hält den Muskel in seiner anatomischen Form; zusammen mit Ausläufern von Perimysien und Endomysien setzt sich die Muskelfaszie am Muskelende als Sehne (Kap. 6.1.3) aus straffem kollagenem Bindegewebe fort, die dann in der Regel an einem Knochen ansetzt (Abb. 6.9).
Nerven- und Blutversorgung
Der SkelettmuskelNervenSkelettmuskelBlutversorgungSkelettmuskel ist reich mit Nerven und Blutgefäßen versorgt. Im Allgemeinen begleiten eine Arterie und ein oder zwei Venen jeden Nerven, der durch das Bindegewebe in den Muskel eindringt; dort zweigen sich die zuführenden Gefäße in ein Kapillarnetz auf, das im Endomysium verlaufend jede einzelne Muskelfaser umspinnt. Die rote Farbe verdankt der Muskel seinem Blutreichtum, aber auch dem roten Farbstoff MyoglobinMyoglobin, der ähnlich dem Hämoglobin (Kap. 11.2.2) als Sauerstoffträger fungiert. Die Nerven teilen sich wie die Gefäße auf, nähern sich der Muskelfaserwand und treten über eine weit verzweigte Synapse als sog. motorische motorische EndplatteEndplatte in Kontakt mit der Zellmembran der Muskelfaser, dem SarkolemmSarkolemm (Abb. 6.9c).
Histologischer Aufbau der Muskelfasern
Jede Muskelfaser enthält als Hauptbestandteil fadenförmige Strukturen, die sog. MyofibrillenMyofibrillen, welche die Faser parallel in Längsrichtung durchziehen und zur Kontraktion befähigt sind (Abb. 6.9d). Die Myofibrillen wiederum bestehen aus einer langen Kette von zwei einander abwechselnden Strukturen, den dünnen und den dicken MyofilamenteMyofilamenten. Diese erscheinen im mikroskopischen Bild als helle und dunkle Streifen und geben der quergestreiften Muskulatur ihren Namen. Diese Streifen bilden, auf die Gesamtlänge der Muskelfaser bezogen, viele aneinandergereihte funktionelle Untereinheiten, die Sarkomere. Ihre Begrenzungen sind mikroskopisch als feine, quer verlaufende Linien – sog. Z-Z-StreifenStreifen – erkennbar. Das Zytoplasma jeder Muskelfaser (SarkoplasmaSarkoplasma genannt) ist von dem SarkolemmSarkolemm, der Muskelfasermembran, umschlossen. Im Sarkoplasma befinden sich neben den Myofibrillen und vielen Zellkernen auch zahlreiche Mitochondrien. Ihre Zahl steht in direktem Verhältnis zum Energiebedarf des jeweiligen Muskels.
Sarkomer
Jedes Sarkomer ist aus zwei verschiedenen Myofilamenten, dem Aktin- und dem Myosinfilament, aufgebaut. Das dicke Myofilament, das SarkomerMyosinMyosin, ist aus golfschlägerähnlichen Untereinheiten geformt. Die Kopfteile ragen nach außen auf die Oberfläche des Schaftteils (Abb. 6.10). Die Kopfteile besitzen eine Bindungsstelle für den bei jeder Kontraktion benötigten „Energiespender“ ATP. Zwischen diese dicken Myosinfilamente ragen von außen die dünnen Aktinfilamente (kurz AktinAktin) hinein. Sie berühren sich in der Mitte jedoch nicht. Definitionsgemäß ist das Sarkomer von den Z-Streifen begrenzt, die aus Aktin und anderen Proteinen aufgebaut sind (Abb. 6.9d und Abb. 6.10).

Kontraktion des Skelettmuskels

Damit ein Skelettmuskel SkelettmuskelKontraktionMuskelkontraktionKontraktionSkelettmuskelkontrahiert, muss er von einer Nervenzelle (Neuron; Kap. 4.8) einen Reiz erhalten. Dieser besondere Typ von Nervenzelle heißt MotoneuronMotoneuron (motorisches Neuron).Neuronmotorisches Das Motoneuron nähert sich – meist vom Rückenmark kommend – in Form seines Ausläufers (Axon genannt) dem Sarkolemm, ohne dieses jedoch zu berühren. Die Erregungsübertragung von Motoneuron zur Muskelfaser findet an einer speziellen Synapse (Kap. 4.8) statt, der motorische Endplattemotorischen Endplatte (Abb. 6.9c). Dort befinden sich Sekretbläschen, synaptische Vesikel genannt, die einen chemischen Überträgerstoff, den Neurotransmitter AcetylcholinAcetylcholin (Kap. 8.4.3) enthalten.
Kommt eine Nervenerregung am Axonende an, dringen Kalzium-Ionen aus der Umgebung der motorischen Endplatte in das Axon ein und verursachen die Ausschüttung von Acetylcholin in den synaptischen Spalt, den Zwischenraum zwischen Motoneuron und Sarkolemm (Abb. 8.10).
Am Sarkolemm binden die Acetylcholinmoleküle an Rezeptoren. Dadurch verändert sich die Durchlässigkeit des Sarkolemms für Natrium- und Kalium-Ionen, wodurch die Erregung des Motoneurons auf die Myofibrillen der Skelettmuskelfaser weitergeleitet wird (Details zur Funktion von Synapsen Kap. 8.2.1).
Die Erregung bewirkt, dass die Aktinfilamente tiefer zwischen die Myosinfilamente gleiten (Abb. 6.10): Der Kopfteil des Myosinfilaments verbindet sich unter Verbrauch von ATP mit dem Aktinfilament und bewegt sich dabei wie das Ruder eines Bootes auf der Oberfläche des Aktinfilaments (Abb. 6.11). Weil die dünnen Aktinfilamente so stärker zwischen die Myosinfilamente gezogen werden, nähern sich die Z-Streifen (Abb. 6.9d und Abb. 6.10) einander, und das Sarkomer verkürzt sich. Kontrahieren viele Myofibrillen gleichzeitig, verkürzt sich dadurch der gesamte Skelettmuskel. Zwischen dem Moment der Acetylcholinausschüttung und dem Beginn der Muskelkontraktion vergeht nur etwa 1 ms (11000 s). Diese Zeit wird LatenzzeitLatenzzeit genannt.
Solange Acetylcholin im synaptischen Spalt vorhanden ist, wird die Muskelfaser erregt. Erst wenn das Acetylcholin durch das Enzym AcetylcholinesteraseAcetylcholinesterase gespalten ist, erreicht der Muskel wieder seinen Ruhezustand. Die Acetylcholin-Spaltprodukte werden z. T. in das Axonende aufgenommen, im Zytosol wieder zu Acetylcholin zusammengesetzt und dort, in Vesikeln angereichert, für erneute Kontraktionen bereitgestellt.

Merke

Muskelrelaxanzien – wie wirken sie?

MuskelrelaxanzienWir unterscheiden depolarisierende (Suxamethonium) und nichtdepolarisierende (z. B. Atracurium, Rocuronium, Vecuronium) Muskelrelaxanzien voneinander. Beiden ist gemein, dass sie am nikotinischen Acetylcholinrezeptor an der motorischen Endplatte der Skelettmuskulatur andocken. Ein depolarisierendes Muskelrelaxans reagiert mit dem Rezeptor auf die gleiche Weise wie das Acetylcholin, bevor es diesen blockiert. Dies erkennt man daran, dass es kurz nach Verabreichung des Medikaments zu erkennbaren Muskelfaszikulationen (Muskelzuckungen) kommt. Die nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien hingegen verbinden sich mit dem Rezeptor und blockieren diesen ohne Erregung des Rezeptors, sodass klinisch keine Muskelfaszikulationen erkennbar sind.
Muskelrelaxanzien werden (nur in Verbindung mit anderen Medikamenten – Analgetika und Hypnotika oder S-Ketamin) verwendet, um die endotracheale Intubation zu erleichtern. Heutzutage gilt, dass die Einleitung einer Notfallnarkose (Rapid Sequence Induction, RSI) mit einem Muskelrelaxans durchgeführt werden soll. Die Frage ist nicht, ob man relaxiert, sondern allenfalls, mit welcher Substanz. Dafür kommen aus heutiger Sicht Suxamethonium oder Rocuronium infrage – beide haben Vor- und Nachteile. Anwender sollten jedoch Erfahrung damit haben – ein Grundsatz, der für alle verwendeten Medikamente gilt.
Weiterführende Informationen finden sich in der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung und in der S1-Leitlinie Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen.
Motorische Einheit
Eine motorische Einheit wird aus einem Motoneuron und der von ihm innervierten Gruppe von Muskelfasern gebildet. Ein einzelnes motorisches Neuron versorgt also viele Muskelfasern. Bei Muskeln, die einer äußerst präzisen Steuerung bedürfen, z. B. den Augenmuskeln, bilden weniger als zehn Muskelfasern eine motorische Einheit. In anderen Muskeln sind bis zu 2 000 Muskelfasern in einer motorischen Einheit zusammengefasst (Abb. 6.12).motorische Einheit
Alles-oder-Nichts-Regel
Nach der sog. Alles-oder-Nichts-RegelAlles-oder-Nichts-Regel kontrahiert jede Muskelfaser einer motorischen Einheit maximal, sobald ein ausreichend starker Reiz die motorische Endplatte erreicht. Es gibt also keine „halbe“ Kontraktion einer motorischen Einheit.
Die Alles-oder-Nichts-Regel bedeutet aber nicht, dass Muskeln nicht in verschiedenem Ausmaß kontrahieren können: Da sich der Muskel aus vielen hundert motorischen Einheiten zusammensetzt, wird eine abgestufte Zusammenziehung erreicht, indem einmal z. B. 10, ein andermal vielleicht 20 und bei maximaler Anstrengung z. B. 100 motorische Einheiten gleichzeitig kontrahieren.
Es kommt jedoch in der Regel nicht zur Kontraktion aller motorischen Einheiten eines Muskels, da – von Krampfanfällen einmal abgesehen – das ZNS immer nur einen Teil der motorischen Einheiten eines Muskels zur selben Zeit reizt. In der nächsten Zehntelsekunde aktiviert das ZNS die nächste motorische Einheit, sodass sich die zuerst gereizte wieder erholen kann. Die abwechselnde Aktivierung jeweils nur eines Teils der motorischen Einheiten eines Skelettmuskels verhindert, dass der Muskel frühzeitig ermüdet. Nur so sind Dauerleistungen wie langes Stehen und Tragen von Lasten möglich.
Refraktärzeit
Wird eine motorische Einheit zweimal unmittelbar hintereinander gereizt, reagieren ihre Muskelfasern auf den ersten, jedoch nicht auf den zweiten Reiz. Nach dem ersten Reiz befindet sich die motorische Einheit in der Refraktärperiode, einer Art Schutzpause (Kap. 8.3.5). Die Länge dieser Phase liegt im Bereich von 1 ms, danach reagiert die motorische Einheit wieder auf einen neuen Reiz.Refraktärzeit
Totenstarre
Nach Eintritt des Todes werden die Muskeln steif und fest. Dieser Zustand wird als Totenstarre (TotenstarreLeichenstarreLeichenstarre, Rigor mortisRigormortis) bezeichnet. Ursache ist, dass kein ATP mehr in den Muskelzellen bereitgestellt werden kann. Ohne ATP bleiben die Myosinköpfchen mit dem Aktinfilament fest verknüpft; eine Muskelentspannung ist nicht möglich, da die „Weichmacherwirkung“ des ATP fehlt. Die Leichenstarre beginnt an der Kopfmuskulatur, zumeist bei den Kaumuskeln, und schreitet abwärts fort. Nach spätestens 8 Stunden ist sie voll ausgeprägt.
Die Leichenstarre löst sich durch Autolyse (Gewebezersetzung) nach etwa 24–48 Stunden in der gleichen Reihenfolge, in der sie eingetreten ist.

Energiestoffwechsel des Skelettmuskels

Kurzzeitige Muskelarbeit
Obwohl ATP als unentbehrlicher Energielieferant für die Muskelkontraktion reichlich in jedem Skelettmuskel vorhanden ist, enthalten die meisten Muskelfasern nur für 5 bis 6 Sekunden Daueraktivität genügend ATP. Danach greift die Skelettmuskelfaser auf das energiereiche MuskelarbeitkurzzeitigeEnergiestoffwechsel, MuskelKreatinphosphatKreatinphosphat-Molekül zurück. Mithilfe der Spaltung von Kreatinphosphat können die ATP-Speicher rasch wieder regeneriert werden. Damit hat der Muskel bei maximaler Arbeitsbelastung Energie für ca. 15 Sekunden.SkelettmuskelStoffwechsel
Länger andauernde Muskelarbeit
Dauert die Muskelarbeit länger an, so erschöpft sich auch der Kreatinphosphatvorrat, und es muss MuskelarbeitandauerndeGlukoseGlukose (Traubenzucker) als Energieträger verstoffwechselt werden (Kap. 2.6.1). Im Skelettmuskel wird Glukose in seiner Speicherform GlykogenGlykogen gelagert. Bei Bedarf kann dieses Glykogen durch die GlykogenolyseGlykogenolyse zu Glukose gespalten werden (Kap. 2.6.1), die dann als Energielieferant zur Verfügung steht.
Glukose kann jedoch nicht direkt für die Regeneration von ATP herangezogen werden. Zuvor muss sie weiter zerlegt werden (Abb. 6.13):
  • Entweder – bei Sauerstoffmangel – über die Glykolyse (Kap. 2.6.1) zum Pyruvat und weiter zum Laktat (Bestandteil der Milchsäure); hierbei entstehen 2 Moleküle ATP pro Molekül Glukose.

  • Oder – wenn genügend Sauerstoff verfügbar ist – wird das immer noch energiereiche Pyruvat nicht als Laktat ausgeschieden, sondern im ZitratzyklusZitratzyklus (Kap. 2.6.1) vollständig zu Kohlendioxid (CO2) und Wasser zerlegt. Hierbei wird ca. 20-mal mehr ATP erzeugt.

Die Glykolyse benötigt keinen Sauerstoff, sie ist ein anaerober Prozess. Daher wird die Glykolyse auch als anaerober Energiestoffwechsel bezeichnet. Der Zitratzyklus benötigt Sauerstoff und heißt deshalb aerober Energiestoffwechsel.
Voraussetzung dafür, dass die Glukoseverwertung nicht bei der Glykolyse stecken bleibt, sondern bis zum CO2 erfolgen kann, ist die Verfügbarkeit von Sauerstoff im Muskel. Der limitierende Faktor hierbei ist allerdings nicht die Lunge, sondern die Bereitstellung des Sauerstoffs in der Muskelfaser.
Zu Beginn der Muskelarbeit kann der im Myoglobin gespeicherte Sauerstoff genutzt werden. Nach 2–4 Minuten sind Muskeldurchblutung und Sauerstofftransport dem gesteigerten Bedarf angepasst. Braucht ein Muskel während einer Dauerleistungsphase mehr Sauerstoff, als ihm zugeführt werden kann, so sammelt sich im Muskelgewebe das durch anaeroben Stoffwechsel gewonnene Laktat an. Dieses Laktat muss nach Beendigung der Muskelarbeit durch zusätzliche Sauerstoffzufuhr wieder abgebaut werden. Außerdem müssen die ATP-, Kreatinphosphat- und Glykogenspeicher aufgefüllt werden, was ebenfalls Sauerstoff erfordert. Der sich hieraus ergebende Sauerstoffbedarf wird SauerstoffschuldSauerstoffschuld genannt. Die Schuld wird durch eine verstärkte Atmung nach Beendigung der Arbeit beglichen (Abb. 6.14).
Durch MuskeltrainingMuskelTraining, insbesondere durch Ausdauertraining, erhöht sich u. a. die Zahl der Mitochondrien in den trainierten Muskelpartien und kommt es zu einer erheblichen funktionellen Erweiterung des Kapillarbetts. Dadurch kann mehr Sauerstoff „vor Ort“ gebracht werden, Glukose kann in größerem Umfang aerob verbrannt werden und es wird weniger Laktat gebildet: Die Dauerleistungsfähigkeit („Kondition“) steigt.
Erst bei Hochleistungssportlern steigen auch das Herzgewicht und Herzvolumen, beim Ausdauersportler bis auf das Doppelte. Auch die Lunge passt sich im Training an (ohne allerdings äußerlich zu wachsen). Das AtemminutenvolumenAtemminutenvolumen (Kap. 14.7.5), also die während einer Minute eingeatmete Luftmenge, steigt von 6 l/min in Ruhe auf Werte bis über 80 l/min an.

Krankheit/Symptom

Rhabdomyolyse

RhabdomyolyseDer Begriff „Rhabdomyolysis“ tauchte erstmals im Zusammenhang mit Opfern von Bombenangriffen im Zweiten Weltkrieg in London auf, um sog. „Crush Injuries“ zu beschreiben. Der englische Begriff „Crush“ bedeutet u. a. Quetschung. Rhabdomyolyse beschreibt den Zerfall quergestreiften Muskelgewebes. Es kommt dabei zu einer Freisetzung von MyoglobinMyoglobin aus dem geschädigten Muskelgewebe. Myoglobin ist ein Protein, das für den Sauerstofftransport im Muskel zuständig ist. Hohe Myoglobinkonzentrationen im Blut können zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führen. Die Behandlung beinhaltet deshalb u. a. eine aggressive Infusionsbehandlung zur Vermeidung einer Nierenschädigung mit dem Ziel, dass der Patient 200–300 ml/h Urin ausscheidet.
Die Ursachen für eine Rhabdomyolyse sind vielfältig. Starkstromunfälle, bestimmte Medikamente, ausgeprägte Muskelaktivität (z. B. durch epileptische Anfälle), Alkoholabusus, Infektionen, ein Kompartmentsyndrom (Kap. 6.11.3), Hitzschlag, entzündliche Prozesse und vieles mehr können Auslöser sein (Abb. 6.15).

Formen der Muskelkontraktion

Zuckung
Jede ausreichend starke elektrische Reizung einer motorischen Einheit eines Skelettmuskels bewirkt nach einer sehr kurzen Latenzperiode von 1 ms eine kurzzeitige SkelettmuskelKontraktionMuskelkontraktionFormenKontraktion (ZuckungZuckung).
Dauerkontraktion (Tetanus)
Wird ein Muskel zweifach rasch nacheinander gereizt, wobei der zweite Reiz nach der Refraktärzeit des ersten (Kap. 6.3.4) eintrifft, so wird der Muskel auch auf den zweiten Reiz reagieren. Wird der Muskel so rasch ein zweites Mal gereizt, dass zwar die Refraktärzeit, nicht aber die Muskelzuckung abgeschlossen ist, überlagert die zweite Zuckung die erste und die erzielte Gesamtkontraktion ist dann stärker („kräftiger“) als bei der Einzelzuckung. Man spricht von zeitlicher TetanusDauerkontraktionSummationSummation, zeitliche, da sich erster und zweiter Reiz „aufsummieren“.
Wird ein Muskel mit mindestens zwanzig Reizen pro Sekunde erregt, verschmelzen die einzelnen Zuckungen zunehmend miteinander, und der Muskel kann sich nur teilweise oder gar nicht mehr zwischen den Reizen entspannen. Somit erzielt der Muskel eine andauernde Kontraktion, auch TetanusTetanus genannt. Der Tetanus kommt durch die zusätzliche Freisetzung von Kalzium-Ionen (Legende zu Abb. 6.10) durch die jeweils nachfolgende Reizung zustande, während die Kalzium-Ionen der vorausgehenden noch nicht in die Speicher zurückgekehrt sind. Dies verursacht eine miteinander verschmelzende Folge einzelner Zuckungen. Interessanterweise sind alle bewusst gesteuerten Bewegungen wie das Anspannen des Oberarmmuskels kurzzeitige tetanische Kontraktionen.
Muskeltonus
Unter normalen Bedingungen sind immer einige Muskelfasern eines Muskels kontrahiert, während andere entspannt sind. Durch diese Kontraktionen wird der Muskel zwar angespannt, jedoch nicht genügend, um eine Bewegung zu erzeugen. Diese Teilanspannung des Muskels erzeugt den Muskeltonus (Muskelgrundtonus), der u. a. die aufrechte Haltung des Körpers ermöglicht. Zum Beispiel verhindert so die Nackenmuskulatur, dass der Kopf beim Sitzen vornüberkippt; sie zieht den Kopf aber nicht nach hinten.Muskeltonus
Abweichungen vom normalen Tonus können entweder zur Muskelhypotonie führen, d. h. zu abnormer Schlaffheit der Muskeln, oder auch zur Muskelhypertonie. Bei der Muskelhypertonie werden zwei Formen unterschieden:
  • Die spastische HypertonieHypertoniespastische, bei der der Muskeltonus erhöht ist, im Verlauf einer passiven Bewegung aber plötzlich nachlassen kann (TaschenmesserphänomenTaschenmesserphänomen), und bei der häufig pathologische Reflexe (Kap. 8.13.3) vorhanden sind (oft deutlich ausgeprägt bei Patienten nach Schlaganfall, Kap. 8.18.4).

  • Der RigorRigor, bei dem die Tonuserhöhung bei passiver Bewegung während des gesamten Ablaufs erhalten bleibt oder ruckartig nachlässt (ZahnradphänomenZahnradphänomen). Die Reflexe sind normal (auftretend z. B. bei Parkinson-Patienten, Kap. 8.4.3).

Isotonische und isometrische Kontraktionen
Nach außen hin kann eine muskuläre Kontraktion zwei Effekte haben (Abb. 6.16):
  • Bei einer isotonischen Kontraktion Kontraktionisotonischeverkürzt sich der Muskel und erzeugt somit eine Bewegung. Der Muskeltonus (die Muskelspannung) verändert sich dabei nur wenig. Beispiel: Kontraktionen der Beinmuskulatur beim Gehen.

  • Bei einer isometrischen Kontraktion Kontraktionisometrischewird der Muskel fixiert (z. B. durch Antagonisten) und kann sich nicht oder nur minimal verkürzen; die Muskelspannung steigt dabei erheblich an. Obwohl hier keine Bewegung erzeugt wird, wird trotzdem Energie verbraucht. Beispiel: Fingerhakeln am Stammtisch, Tragen einer Tasche am hängenden Arm.

Pathologische Kontraktionen
Zu den abnormen Kontraktionen gehört der KontraktionpathologischeSpasmusSpasmus, die plötzliche unwillkürliche Kontraktion einer großen Muskelgruppe. Er tritt z. B. während eines epileptischen Anfalls auf.
Als TremorTremor werden rhythmische, ungewollte Kontraktionen antagonistisch wirkender Muskelgruppen bezeichnet. Charakteristisch ist der Parkinson-Tremor bei Parkinson-Patienten.
Unter FaszikulierenFaszikulieren versteht man ungewollte, sichtbare, kurze Zuckungen von Muskelfaserbündeln unter der Haut. Sie finden unregelmäßig statt, führen nicht zur Körperbewegung und deuten meist auf Erkrankungen des den Muskel versorgenden Motoneurons hin.
Ein TicTic ist eine stereotype, sich wiederholende, nichtrhythmische Bewegung vor allem in der Augen- und Stirnregion (z. B. Blinzeltic), die meist automatisch erfolgt, gelegentlich jedoch willkürlich beeinflussbar ist. Tics treten häufig begleitend bei psychiatrischen Erkrankungen oder kindlichen Entwicklungsstörungen auf.

Herzmuskelgewebe

Die Herzwand besteht hauptsächlich aus Herzmuskelgewebe, dem MyokardMyokard (Kap. 12.3.3). Dieses ist quergestreift wie die Skelettmuskulatur. Das Herzmuskelgewebe zeichnet sich jedoch durch einige anatomische und funktionelle Besonderheiten aus (auch Kap. 12.5.3; Abb. 6.17):
  • Im Gegensatz zu den vielen peripher gelegenen Zellkernen der Skelettmuskelzellen besitzen die meisten Herzmuskelzellen nur einen einzigen, zentral liegenden Zellkern. Gelegentlich kommen zwei bis drei Zellkerne in einer Herzmuskelzelle vor.

  • Die Herzmuskelzellen sind im Gegensatz zu den Skelettmuskelfasern unregelmäßig verzweigt und haben untereinander End-zu-End-Verbindungen, wodurch sie ein Netzwerk bilden. Diese Eigenschaft führt dazu, dass auch ein Impuls, der sich irgendwo im Herzmuskel bildet, zu einer Fortpflanzung der Erregungswelle führt. So kann sich z. B. eine einzelne in der Herzkammer gebildete Erregung über den Herzmuskel ausbreiten. Im EKG wird sie dann als sog. ventrikuläre Extrasystole (VES) sichtbar.

  • Während die Skelettmuskulatur normalerweise willkürlich, d. h. gewollt als Reaktion auf Nervenimpulse kontrahiert, kontrahiert der Herzmuskel unwillkürlich, kontinuierlich und rhythmisch ungefähr 75-mal pro Minute, ohne auszusetzen; dies ist die Folge innerer Impulsbildungszentren (Schrittmacher) wie z. B. dem Sinusknoten (Kap. 12.5.2).

  • Das Herzmuskelgewebe besitzt eine hundertfach längere Refraktärzeit (ca. 300 ms) als die Skelettmuskulatur, wodurch dem Herzen eine Erholung zwischen den Herzschlägen garantiert wird. Diese lange Refraktärperiode beugt zudem einer tetanischen Dauererregung (Kap. 6.3.6) der Herzmuskulatur vor, die nutzlos, ja tödlich wäre, da keinerlei Blut mehr aus dem Herzen gepresst würde, wie es beim Kammerflimmern der Fall ist.

Glattes Muskelgewebe

Glatte Muskulatur findet sich in den Wänden der meisten Hohlorgane des Menschen. Ihre Kontraktionen werden unwillkürlich ausgelöst (Kap. 4.7.1).Muskelgewebeglattes
Glattes Muskelgewebe weist einige physiologisch wichtige Unterschiede zur Skelettmuskulatur auf (Abb. 6.17):
  • Die glatte Muskelfaser ist beträchtlich kleiner als die Skelettmuskelfaser. Sie hat eine Spindelform, d. h., im mittleren Bereich ist sie breit, an ihren Enden läuft sie spitz zu.

  • In jeder Faser befindet sich nur ein einzelner ovaler, in der Mitte liegender Kern.

  • Die Fasern der meisten glatten Muskeln sind eng vermascht, um so ein kontinuierliches Netzwerk zu bilden. Wenn ein Neuron eine Faser aktiviert, so wird diese Erregung zu jeder Faser des Netzwerks geleitet. Dadurch kommt es zur wellenförmigen (peristaltischen) Kontraktion über viele benachbarte Fasern.

  • Die Kontraktion der glatten Muskelfaser ist 5- bis 500-mal langsamer als die der Skelettmuskelfaser. Dieser Vorgang ist für viele Hohlorgane sehr wichtig, z. B. für die Arteriolen, den Magen-Darm-Trakt und die Harnblase.

Wie das Herzmuskelgewebe arbeitet auch die glatte Muskulatur weitgehend unwillkürlich. Hierbei können zwei Muskeltypen unterschieden werden:
  • Beim neurogenen Typ (Multi-Unit-TypMulti-Unit-Typ, z. B. der M. sphincter pupillae und der Ziliarmuskel des Auges) erfolgt die Erregung über Transmitterausschüttung aus Synapsen.

  • Beim myogenen Typ (Single-Unit-TypSingle-unit-Typ, z. B. die Darmmuskulatur) zeigen die Muskeln eine spontane rhythmische Aktivität.

In der Regel liegen Mischformen vor, d. h., die spontane rhythmische Aktivität wird durch Einflüsse des vegetativen Nervensystems verändert. Außerdem reagiert sie z. B. auf den pH-Wert und die Sauerstoff- oder Kohlendioxidkonzentration des Blutes. Diese selbsttätige Anpassung ist unentbehrlich, um die Durchblutung an die jeweilige Stoffwechsellage eines Organs anzupassen. Außerdem macht man sich diesen Mechanismus z. B. bei Medikamenten zur Blutdruckregulation (Kap. 13.3.4) zunutze.

Bewegungsapparat

Menschliche Gestalt

Schon auf den ersten Gestalt, menschlicheBlick erkennen wir große Unterschiede in Körpergröße, -bau und -gestalt unserer Mitmenschen. Diese Merkmale bilden sich zwar erst im Laufe der über 20-jährigen Wachstumsperiode des Menschen aus, sind aber im Wesentlichen schon vor der Geburt genetisch festgelegt.
Damit dieses genetische Soll erfüllt wird, müssen bis zum Erreichen der vollen Körpergröße ständig Wachstumsprozesse über das Nerven- und Hormonsystem gesteuert und koordiniert werden; gleichzeitig müssen kontinuierlich Energie sowie essenzielle Aminosäuren, essenzielle Fettsäuren, Spurenelemente und Vitamine zugeführt werden.

Körperwachstum

Die WachstumsphasenWachstumsphasen des Menschen zeigen einen charakteristischen Verlauf: Im ersten Lebenshalbjahr wächst der Mensch mit ca. 16 cm am schnellsten. Ab dem 2. Lebenshalbjahr bis zum Beginn der Pubertät wächst er langsamer, ca. 6–7 cm pro Jahr (Kap. 19.3).
Die endgültige Größe haben Mädchen etwa mit 16 Jahren, Jungen mit 19 Jahren erreicht. Vor allem diese verlängerte Wachstumsphase bei Jungen ist der Grund, weshalb Männer im Durchschnitt etwa 10 cm größer sind als Frauen.
Während des Wachstums verändert sich jedoch nicht nur die Körpergröße, sondern auch die Körperproportionen.
Details zur körperlichen Entwicklung Kap. 19.3.1.

Orientierung am Körper

Ähnlich wie beim Koordinatensystem, das die Erdoberfläche bedeckt (Längen- und Breitengrade) und eine entsprechende Orientierung ermöglicht, gibt es auch ein Koordinatensystem für den menschlichen Körper. Dieses ermöglicht, Missverständnisse zu vermeiden. So ist z. B. die Angabe „der rechte Arm des Patienten“ immer auf den Patienten bezogen, denn dieser hat nur einen rechten Arm, auch wenn sich dieser Arm aus der Sicht des Betrachters links befindet. Wir unterscheiden drei Hauptachsen, nämlich die LängsachseLängsachse (LongitudinalachseLongitudinalachse), die von links nach rechts verlaufende HorizontalachseHorizontalachse (TransversalTransversalachse- oder QuerachseQuerachse) sowie die von vorne nach hinten verlaufende SagittalachseSagittalachse (Abb. 1.1).
Richtungsbezeichnungen
Für die Richtungsbezeichnungen gelten folgende Fachbegriffe (Auswahl; Abb. 1.2):Richtungsbezeichnungen
  • Anterior:anterior nach vorne

  • Distal:distal von der Rumpfmitte entfernt liegend

  • Dorsal:dorsal rückenwärts

  • Fibular:fibular zum Wadenbein (Fibula) hin

  • Inferior:inferior nach unten (bei aufrechtem Körper)

  • Kaudal:kaudal steißwärts, nach unten (bei aufrechtem Körper)

  • Kranial:kranial kopfwärts (zum Schädel hin)

  • Lateral:lateral von der Mitte weg, seitwärts

  • Medial:medial zur Mitte, auf die Medianebene zu

  • Median:median innerhalb der Medianebene

  • Palmarpalmar oder volar:volar zur Hohlhand hin

  • Peripher:peripher auf den Rand des Körpers zu, von der Mitte weg

  • Plantar:plantar zur Fußsohle hin

  • Posterior:posterior nach hinten

  • Proximal:proximal auf den Rumpfansatz der Gliedmaßen zu

  • Radial:radial zur Speiche (Radius) hin

  • Superior:superior nach oben (bei aufrechtem Körper)

  • Ulnar:ulnar zur Elle (Ulna) hin

  • Ventral:ventral bauchwärts

  • Zentral:zentral auf das Innere des Körpers zu, zur Mitte hin

Bewegungsrichtungen
Die Gelenke des Körpers erlauben entsprechend den drei Achsen des Raums 3 × 2 BewegungsrichtungenBewegungsrichtungen, die mit folgenden Fachbegriffen beschrieben werden (Abb. 6.18):
  • Abduktion:Abduktion Bewegung vom Körper weg

  • Adduktion:Adduktion Bewegung zum Körper hin

  • Extension:Extension Streckung

  • Flexion:Flexion Beugung

  • Innenrotation:Innenrotation Einwärtsdrehung

  • Außenrotation:Außenrotation Auswärtsdrehung

Gerüst der menschlichen Gestalt: das Skelett

Das SkelettSkelett (Abb. 6.19) des Erwachsenen besteht aus über 200 Knochen, von denen allerdings einige im Laufe des Wachstums miteinander verschmelzen, z. B. beim Hüftknochen. Zusammen mit den Muskeln und Bändern gibt das Skelett dem Körper seine Stabilität und ermöglicht zugleich seine Beweglichkeit.
Das Skelett wird in verschiedene Knochengruppen eingeteilt:
  • Schädel (Cranium)

  • Wirbelsäule (Columna vertebralis), ein Stützstab aus über 30 Einzelknochen, den Wirbeln

  • Knöcherner Brustkorb (Thorax)

  • Schultergürtel und Beckengürtel

  • Obere Extremitäten (Arme)

  • Untere Extremitäten (Beine)

Kopf, Hals und Rumpf werden zusammenfassend als Körperstamm bezeichnet. Dabei werden am Rumpf nochmals Brust, Bauch (Abdomen) und Becken (Pelvis) differenziert. Der Körperstamm ist über die Gürtelknochen von Schulter- und Beckengürtel mit den Extremitäten verbunden.

Übersicht über die Skelettmuskulatur

Durch Kontraktionen der Skelettmuskeln werden sämtliche Bewegungen des Körpers ermöglicht, sei es das Händeschütteln, ein Lächeln oder das Atmen. Der Körper ist mit insgesamt über 600 Muskeln ausgestattet.Skelettmuskulatur
Die Übersichtsabbildungen (Abb. 6.20, Abb. 6.21) zeigen die oberflächliche Skelettmuskulatur in der Vorder- und Rückenansicht.

Kopf

Schädel – Übersicht

Der Schädel (Abb. 6.22, Abb. 6.23, Abb. 6.24) sitzt auf der Wirbelsäule und besteht aus zwei Knochengruppen:KopfSchädel
  • HirnschädelHirnschädel (NeurocraniumNeurocranium)

  • GesichtsschädelGesichtsschädel (ViscerocraniumViscerocranium)

Zum Hirnschädel zählen:
  • Stirnbein (Os frontale)

  • Scheitelbein (paarig; Os parietale)

  • Schläfenbein (paarig; Os temporale)

  • Hinterhauptsbein (Os occipitale)

  • Keilbein (Os sphenoidale)

  • Siebbein (Os ethmoidale)

Zum Gesichtsschädel zählen:
  • Nasenbein (Os nasale)

  • Oberkiefer (Maxilla)

  • Jochbein (Os zygomaticum)

  • Unterkiefer (Mandibula)

  • Tränenbein (Os lacrimale)

  • Gaumenbein (Os palatinum)

  • Untere Nasenmuschel (Concha nasalis inferior)

  • Pflugscharbein (Vomer)

  • Zungenbein (Os hyoideum)

Die acht Knochen des HirnschädelsHirnschädel umschließen die längsovale Schädelhöhle, die das Gehirn enthält. Dieses ruht auf der knöchernen SchädelbasisSchädelbasis (Schädelgrundplatte) und wird von der SchädelkalotteSchädelkalotte (Schädeldach) kapselartig eingeschlossen.
Im Bereich der Schädelkalotte sind die Knochen platt, an der Schädelbasis z. T. bizarr geformt und mit Hohlräumen ausgestattet.

Knochen des Hirnschädels

Stirn- und Scheitelbein
Das HirnschädelStirnbeinStirnbein (Os frontaleOs(-sa)frontale) bildet die Stirn, das Dach der Augenhöhle (Orbita) und den größten Teil der vorderen Schädelgrube. Im mittleren Stirnbereich sind meist asymmetrisch die StirnhöhlenStirnhöhlen (Sinus frontales,Sinusfrontales Abb. 6.24 und Abb. 6.29) angelegt. Diese mit Epithel ausgekleideten, luftgefüllten Kammern stehen mit der Nasenhöhle in Verbindung. Die beiden ScheitelbeinScheitelbeine (Ossa parietaliaOs(-sa)parietalia) bilden den größten Teil der Schädelkalotte.
Schläfenbein
Die beiden SchläfenbeinSchläfenbeine (Ossa temporaliaOs(-sa)temporalia) bilden einen Teil der Schädelbasis und des Schädeldaches. Die Kiefergelenkpfanne (Fossa mandibularisFossamandibularis, Abb. 6.23) umfasst den Gelenkfortsatz des Unterkiefers und bildet mit ihm das Kiefergelenk. Ein (vorspringender) Teil des Schläfenbeins (FelsenbeinFelsenbein) trennt an der inneren Schädelbasis mittlere und hintere Schädelgrube (Abb. 6.25). Im Felsenbein liegen das Hör- und Gleichgewichtsorgan sowie der innere GehörgangGehörgang (Meatus acusticusMeatus acusticus internus). Durch den Gehörgang zieht der Hör- und Gleichgewichtsnerv (N. vestibulocochlearis, Kap. 9.6.4) und erreicht nach Durchtritt durch den Porus acusticus internusPorusacusticus internus (Abb. 6.25) die hintere Schädelgrube. Der äußere Gehörgang ist ein Kanal im Schläfenbein, der die Ohrmuschel mit dem Mittelohr verbindet. Der WarzenfortsatzWarzenfortsatz (Processus mastoideusProcessusmastoideus) ist ein abgerundeter, hinter der Ohrmuschel tastbarer Knochenvorsprung (Abb. 6.23 und Abb. 6.24). Er enthält, wie das Stirnbein, luftgefüllte, mit Schleimhaut ausgekleidete Hohlräume (Cellulae mastoideaeCellulaemastoideae), die mit der Paukenhöhle des Mittelohrs in Verbindung stehen. Am Warzenfortsatz setzen mehrere Halsmuskeln an. Ein zweiter Vorsprung, der GriffelfortsatzGriffelfortsatz (Processus styloideus, Abb. 6.23), liegt an der Unterfläche des Os temporale und dient als Ansatzstelle für die Muskeln und Bänder von Zungenbein und Nacken.
Die Seitenansicht des Schädels in Abb. 6.23 zeigt, dass das Schläfenbein und das davor gelegene JochbeinJochbein (Os zygomaticumOs(-sa)zygomaticum) Fortsätze besitzen, die zusammen den JochbogenJochbogen (Arcus zygomaticusArcuszygomaticus) bilden.
Hinterhauptsbein
Das HinterhauptsbeinHinterhauptsbein (Os occipitaleOs(-sa)occipitale) macht den hinteren Teil der Schädelhöhle aus. Durch das große HinterhauptslochHinterhauptsloch (Foramen magnumForamenmagnum) ziehen das verlängerte Rückenmark sowie die Vertebralarterien und -nerven hindurch (Abb. 6.25). Beidseits neben dem Foramen magnum liegt je ein ovaler Vorsprung (Condylus occipitalis, Abb. 6.26; Kap. 6.5.3) mit den Gelenkflächen für den ersten Halswirbel (Atlas).
Am seitlichen Übergang des Hinterhauptsbeins zum Schläfenbein klafft etwa in der Mitte eine Lücke (Foramen jugulareForamenjugulare), durch welche die V. jugularis und die Hirnnerven IX, X und XI (Abb. 6.25, Funktion Kap. 8.10.1) treten.
An der Außenfläche des Hinterhauptsbeins setzen Teile der Nackenmuskulatur an. Der äußere HinterhauptshöckerHinterhauptshöcker (Protuberantia occipitalis externaProtuberantia occipitalis externa) ist vor allem bei Männern gut durch die Haut zu tasten.
Keilbein
Das KeilbeinKeilbein (Os sphenoidale, Abb. 6.25) liegt in der Mitte der Schädelbasis und ist mit allen anderen Knochen des Hirnschädels verbunden. Seine Form ist der einer Fledermaus mit ausgestreckten Flügeln (große Keilbeinflügel) vergleichbar. Der innere würfelförmige Anteil des Keilbeins enthält die KeilbeinhöhleKeilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis, Abb. 6.24 und Abb. 6.29), die mit der Nasenhöhle verbunden ist. Im hinteren Bereich des Keilbeinkörpers befindet sich eine Vertiefung: der TürkensattelTürkensattel (Kap. 6.5.3). Sella turcicaDavor liegen die kleinen Keilbeinflügel, an deren Wurzel die Sehnervenkanäle (Canales optici) verlaufen: Diese verbinden die Augenhöhlen (Orbitae) mit der Schädelgrube und enthalten die Sehnerven und die Augenarterien (Aa. ophthalmicae).
Siebbein und Nasenmuscheln
Das SiebbeinSiebbein (Os ethmoidaleOs(-sa)ethmoidale) ist ein leichter Knochen zwischen den beiden Augenhöhlen. Es enthält 3–18 SiebbeinzellenSiebbeinzellen (Cellulae ethmoidales, Abb. 6.29), die in ihrer Gesamtheit SiebbeinhöhleSiebbeinhöhle (Sinus ethmoidalisSinusethmoidalis) genannt werden. Nach unten ist das Siebbein zur Lamina perpendicularisLamina(-ae)perpendicularis (senkrechte Platte, Abb. 6.24) verlängert. Diese bildet den oberen Teil der Nasenscheidewand. Die obere Begrenzung des Siebbeins, die Siebbeinplatte (Lamina Lamina(-ae)cribrosacribrosaSiebplatte), bildet das Dach der Nasenhöhle zur Schädelgrube hin. Durch kleine Löcher in dieser dünnen Platte ziehen die Axone des RiechnervRiechnervs (N. olfactoriusNervus(-i)olfactorius) von der Nase zum Gehirn (Abb. 9.5).
Am Siebbein hängen zwei dünne Knochen, die wie Papierrollen eingerollt sind. Sie ragen in die Nasenhöhle und heißen obere und mittlere NasenmuschelNasenmuschel (Concha nasalisConcha nasalis superior und medialis). Sie vergrößern die Oberfläche der Nasenhöhlenwände, was für die Reinigung, Erwärmung und Anfeuchtung der Atemluft von Bedeutung ist (Kap. 14.1.2 und Abb. 14.2).

Schädelbasis

Die SchädelbasisSchädelbasis lässt sich von oben (innere Schädelbasis; Abb. 6.25) und von unten (äußere Schädelbasis; Abb. 6.26) betrachten.
Innere Schädelbasis
Die innere Schädelbasis besitzt von vorn nach hinten treppenförmig angeordnet drei Einsenkungen, die Schädelgruben, welche die verschiedenen Lappen des Gehirns aufnehmen.Schädelbasisinnere
Die vordere Schädelgrube (Fossa cranii anterior) liegt am höchsten und wird von Teilen des Stirnbeins, des Siebbeins und den kleinen Keilbeinflügeln gebildet. In der vorderen Schädelgrube liegen das Riechhirn und die Stirnlappen des Großhirns (Kap. 8.7). Unter der vorderen Schädelgrube befinden sich die Augenhöhlen (Orbitae).
Die mittlere SchädelgrubeSchädelgrube (Fossa craniiFossacranii media) trägt die Schläfenlappen des Gehirns. Sie wird in der Mitte vom Keilbeinkörper und an den Seiten von den großen Keilbeinflügeln sowie von den Teilen der Schläfenbeine gebildet, die Felsenbeine genannt werden. Der Keilbeinkörper hat hier eine besondere Form: Zwischen Vorder- und Hinterrand senkt er sich so ab, dass dieser Bereich an einen türkischen Pferdesattel erinnert; er heißt deshalb TürkensattelTürkensattel (Sella turcicaSella turcica). In einer Vertiefung (Fovea hypophysalisFovea hypophysalis) liegt hier gut geschützt die HypophyseHypophyse (HirnanhangsdrüseHirnanhangsdrüse), eine wichtige Hormondrüse (Abb. 8.23, Abb. 8.25 und Abb. 10.2Abb. 8.25Abb. 10.2).
Vorspringende Knochenkämme an den Oberrändern der Felsenbeine (Felsenbeinpyramiden genannt) trennen die mittlere von der hinteren Schädelgrube (Fossa cranii posterior). Diese wird von den Rückseiten des Türkensattels (Dorsum sellaeDorsum sellae) und der Felsenbeinpyramiden sowie vom Hinterhauptsbein gebildet. Der hinteren Schädelgrube liegt das Kleinhirn auf (Abb. 8.18).
Wie Abb. 6.25 zeigt, weist die Schädelbasis noch viele andere Löcher und Furchen auf, die Gefäße und Nerven aus dem Schädelinneren zum Körper bzw. umgekehrt durchtreten lassen.
Äußere Schädelbasis
Die äußere Schädelbasis setzt sich aus Knochen des Hirnschädels (Kap. 6.5.2) und des Gesichtsschädels (Kap. 6.5.6) zusammen. Eine Übersicht gibt Abb. 6.26.Schädelbasisäußere
Die Schädelbasis hat zwei große paarige Gelenkflächen:
  • Beidseits des großen Hinterhauptslochs bildet das Os occipitale am Condylus occipitalisCondylus occipitalis mit dem ersten Wirbelkörper (Atlas) der Halswirbelsäule ein Gelenk.

  • Weiter lateral finden sich die Kiefergelenke mit der Fossa mandibularisFossamandibularis als Gelenkfläche.

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Definition
Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT)Schädel-Hirn-TraumaDefinition ist Folge einer stumpfen oder spitzen Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns geführt hat. Diese kann mit einer Prellung oder Verletzung der Kopfschwarte, des knöchernen Schädels, der Gefäße und/oder der Dura verbunden sein.
Eine Verletzung des Kopfes ohne Hirnfunktionsstörung/Verletzung des Gehirns bezeichnet man als SchädelprellungSchädelprellung.
Sicher jedem bekannt ist der auch im Volksmund häufig verwendete Begriff der GehirnerschütterungGehirnerschütterung. Dieser Begriff gilt als veraltet, beschreibt aber gut, was man sich unter einem leichten SHT vorstellen kann.
Offenes SHT
Ein offenes SHT liegt vor, wenn Luft die Dura mater (harte Hirnhaut) passieren kann (z. B. durch Durazerreißung) oder wenn Liquor oder Hirngewebe nach außen treten. Beim offenen SHT unterscheidet man ein gedeckt offenes und ein direkt offenes SHT.
  • Gedeckt offenes SHT: Dies beschreibt Luftübertritte an der Schädelbasis infolge kleinerer knöcherner Frakturen im Bereich der Nasennebenhöhlen. Diese sind im Rettungsdienst nicht zu erkennen.

  • Direkt offenes SHT: Dies beschreibt eine knöcherne Verletzung mit darunterliegender Durazerreißung. Häufig sind solche Traumata durch einen Liquoraustritt oder Austritt von Hirngewebe erkennbar.

Immobilisierung der Halswirbelsäule
Beim Schädel-Hirn-Trauma sollte die Schädel-Hirn-TraumaImmobilisierung HWSHalswirbelsäuleHalswirbelsäuleImmobilisierung (HWS) immobilisiert werden. Der vergleichsweise schwere Kopf sitzt auf der relativ empfindlichen Halswirbelsäule; bei entsprechender Gewalteinwirkung auf den Kopf sollte daher auch immer von einer Verletzung der HWS ausgegangen werden. Um dem Rettungsfachpersonal Hilfestellung zu leisten, ob die Erfordernis einer Immobilisierung des Patienten vorliegt oder nicht, gibt es Empfehlungen bzw. Algorithmen. Genannt seien z. B. die Canadian C-Spine Rule, die S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzen-Behandlung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) oder der Algorithmus Wirbelsäulen-Immobilisierung des PHTLS©.
Einfach gesagt, ist eine Immobilisierung normalerweise nicht erforderlich, wenn
  • der Patient voll orientiert ist (GCS 15, kein Einfluss von Alkohol, Drogen, Medikamenten etc.),

  • keine Beschwerden aufweist (z. B. Schmerzen, Verspannungen),

  • keine neurologischen Probleme vorliegen (Taubheitsgefühl, Kribbeln, Lähmungen etc.),

  • keine „ablenkenden Verletzungen“ bestehen, z. B. schmerzhafte Extremitätenfrakturen oder Verbrennungen,

  • keine typischen Verletzungsmechanismen vorliegen (jeder Mechanismus, der zur Gewalteinwirkung gegen Kopf, Rumpf oder Becken geführt hat; Zwischenfälle mit plötzlich und ggf. seitlich einwirkenden Beschleunigungs- oder Verzögerungskräften auf Hals oder Rumpf; jegliche Stürze, insbesondere bei älteren Personen; Stürze von motorisierten oder andersartig angetriebenen Fahrzeugen oder herausgeschleudert werden aus Pkw, Lkw, Bus oder Ähnlichem; Opfer eines Kopfsprungs in flachem Gewässer) und

  • keine Faktoren vorliegen, welche die Kommunikation zwischen Rettungsdienstpersonal und Patient beeinträchtigen (z. B. Sprachbarriere, Taubheit etc.).

Es gilt aber der Grundsatz: „Im Zweifel lieber immobilisieren.“ Bei der Rettung eines Patienten aus Lebensgefahr (Feuer/Explosionsgefahr, andere Gefahrenlagen) sind Immobilisierungsmaßnahmen zu unterlassen. Die Rettung des Lebens hat hier Vorrang.
Glasgow Coma Scale
Heutzutage erfolgt die Schädel-Hirn-TraumaGlasgow Coma ScaleEinteilung in leichtes, mittelschweres oder schweres SHT mittels der Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale (GCS; Tab. 6.3 und Tab. 6.4). Genau genommen ist der damit ermittelte Punktwert der Glasgow Coma Score. Umgangssprachlich wird jedoch gesagt: „Der Patient hat einen GCS von X Punkten.“ Für Kinder gibt es eine angepasste Skala. Die Glasgow Coma Scale ist ein Bewertungssystem, in dem auch im schlechtesten Fall noch drei Punkte vergeben werden. Selbst ein „toter“ Patient erhält diesen Wert. Der initiale GCS-Wert hat prognostische Bedeutung, die Aussagekraft wird aber durch den Einfluss von Alkohol oder Drogen eingeschränkt.
Die Schweregradeinteilung nach der GCS wird in der Praxis durch eine Kontrolle der PupillenfunktionPupillenfunktion (Lichtreaktion, Größe der Pupillen, Isokorie) ergänzt. Insbesondere die Anisokorie (ungleich große Pupillen) gilt als bedrohliches Hirndruckzeichen, jedoch auch eine verlangsamte Pupillenreaktion auf Lichteinfall. Weiterhin sollte die motorische Funktion der Extremitäten mit seitengetrennter Unterscheidung an Arm und Bein geprüft werden.
Schädelbasisfraktur
Bei stumpfer Gewalteinwirkung auf den Schädel, etwa beim Sturz auf den Motorradhelm, kommt es häufig zum SchädelbasisfrakturSchädelbasisbruchSchädelbasisFraktur. Je nach Lokalisation werden dabei Gefäße zerrissen. Die Folgen sind Einblutungen in das Innen- oder Mittelohr oder in die Nasenhöhlen. Liquor, die Flüssigkeit, die das Hirn umspült (Kap. 8.17.5), kann beim Einriss der Hirnhäute nach außen (z. B. durch die Nase) austreten. Schwere Schädelbasisbrüche führen oft zum Tode.

Achtung

Versorgung des schweren SHT

Bei SHT-Patienten, die einen Schädel-Hirn-TraumaVersorgungGCS von 8 Punkten oder weniger aufweisen, besteht die Indikation für eine Atemwegssicherung. Diese soll im notarztbasierten Rettungsdienst mittels Notfallnarkose (als Rapid Sequence Induction) und endotrachealer Intubation durchgeführt werden. Bei Patienten mit SHT ist es ganz wesentlich, Phasen von Hypoxie (Sauerstoffmangel im Gewebe) und Hypotonie (Blutdruck < 90 mmHg systolisch) zu vermeiden, da anderenfalls das Mortalitätsrisiko steigt.
Eine Beatmung mit Hyperventilation darf nicht routinemäßig, sondern nur bei sog. Einklemmungszeichen durchgeführt werden, also Hinweisen auf stark erhöhten Hirndruck. Daher muss zwingend die Kapnografie verwendet werden.
Weiterhin sollen die Patienten in eine Klinik mit rund um die Uhr einsatzbereiter Neurochirurgie transportiert werden, selbst wenn dadurch die Transportdauer erhöht wird.
Primär- und Sekundärschaden beim SHT
Unter primärem Hirnschaden versteht Schädel-Hirn-TraumaPrimär- und Sekundärschadenman den Schaden, der genau zum Zeitpunkt der Verletzung durch direkte Krafteinwirkung auftritt. Dazu zählen Frakturen des knöchernen Schädels, Verletzungen der Hirnhäute und Verletzungen des Hirngewebes. Dieser primäre Hirnschaden ist durch Versorgungsmaßnahmen nicht beeinflussbar, da sich Nervengewebe nicht regenerieren kann. Eine Beeinflussung ist allenfalls durch Prävention möglich.
Unter sekundärem Hirnschaden versteht man den Schaden, der im Verlauf nach der Verletzung auftritt und der zu einer weiteren Verschlechterung der Situation führt. Einfach gesagt, handelt es sich um eine Ischämie auf dem Boden von zerebraler Hypoxie und/oder Hypotension. Ursache für den zerebralen Sekundärschaden sind pathologische Prozesse, die durch den Primärschaden in Gang gesetzt werden und das Gehirn über Stunden, Tage oder gar Wochen schädigen. Demzufolge besteht die wesentliche Aufgabe in der Behandlung von Patienten mit einem SHT darin, die Entwicklung eines Sekundärschadens so gut wie möglich zu begrenzen oder gar zu stoppen. Da jedoch eine Vielzahl von schädigenden Mechanismen unter dem Begriff „Schädel-Hirn-Trauma“ zusammengefasst wird, ist die Vorstellung einer immer gleichartig ablaufenden Pathophysiologie sehr vereinfachend und trifft vermutlich oft nicht zu.
Schädigende Mechanismen beim SHT
  • Epidurales Hämatom (Abb. 6.27)

  • Subdurales Hämatom (Abb. 6.27)

  • Intrazerebrale Kontusionsblutung

  • Diffuses axonales Schertrauma

  • Hirnödem

  • Extrakranielle systemische Ursachen

  • Kombinationen aus den oben genannten

Epidurales Hämatom
Beim epiduralen HämatomHämatomepidurales (EDH) kommt es, typischerweise durch Verletzung der A. meningea media, zu einer Einblutung zwischen der Dura mater und dem Schädelknochen (Abb. 6.27b). Fast immer liegt zugleich ein Schädelbruch vor. Das EDH ist eher bei jüngeren Patienten festzustellen, weil sich dort die Dura noch leichter von der Innenseite der Kalotte ablöst und dem aus Duraarterien unter hohem Druck austretenden Blut nachgibt. Nicht untypisch ist beim EDH eine initiale Bewusstseinsstörung, gefolgt von einer Phase der Unauffälligkeit, bis dann die zunehmende Raumforderung erneut zur Eintrübung führt. Allerdings weist nur ⅓ der Patienten dieses „symptomfreie Intervall“ auf.
Subdurales Hämatom
Subdurale HämatomeHämatomsubdurales (SDH) werden, im Gegensatz zum EDH (arterielle Blutung), durch venöse Blutungen aus den sog. Brückenvenen verursacht. Das Blut sammelt sich im subduralen Raum zwischen der Dura mater und der Arachnoidea (Abb. 6.27a). Beim Gesunden existiert dort allerdings kein „freier Raum“, vielmehr findet sich dort eine dichte Zellschicht.
Man unterscheidet beim SDH zwischen dem akuten und dem chronischen SDH.
Akutes SDHUrsache ist meistens ein schweres SHT, z. B. durch ungebremsten Aufschlag oder Sturz mit hoher Geschwindigkeit. Dies führt zu einer oberflächlichen Hirnkontusion, wodurch wiederum die Blutung verursacht wird. Das akute SDH lässt sich zeitlich mit dem Trauma direkt in Zusammenhang bringen. Die Patienten sind initial meist bewusstlos. Es tritt altersunabhängig auf, im Gegensatz zum chronischen SDH.
Chronisches SDHAbzugrenzen vom akuten SDH ist das chronische SDH, das beim älteren Menschen auftritt, selten vor dem 40. Lebensjahr. Das chronische subdurale Hämatom ist mit Abstand die häufigste intrakranielle Blutung. Die Symptome, wie etwa Hemiparese (Halbseitenschwäche), Sprachstörungen oder Kopfschmerzen, entwickeln sich über Tage oder gar Monate. Im Alter ist es normal, dass das Hirnvolumen abnimmt; man bezeichnet dies als HirninvolutionHirninvolution. Infolgedessen kann es zu Zugkräften auf die Brückenvenen kommen, die dann durch eine leichte Gewalteinwirkung (Bagatellverletzung, in ca. 40 % der Fälle kann der Patient sich an gar kein Trauma erinnern) oder rezidivierende Stürze zerreißen können. Nimmt der Betroffene gerinnungshemmende Medikamente ein, gilt das neben mehreren anderen Faktoren als prädisponierender Faktor für die Entstehung eines chronischen SDH.
Intrazerebrale Kontusionsblutung
Diese Blutungen entstehen durch sog. Kontusionsblutung, intrazerebraleParenchymzerreißungenParenchymzerreißung (Parenchym = Gewebe). Kontusionsblutungen stellen eine Art Mischung aus lokal und diffus raumfordernden Verletzungsfolgen im Gehirn dar. Kontusionsblutungen entwickeln sich oftmals erst im Verlauf von Stunden zu ihrer endgültigen Größe. Im Krankenhaus lässt sich z. B. beobachten, dass im initial durchgeführten Schädel-CT (CCT, kranielles CT) das Ausmaß noch gering ist; im Kontroll-CCT nach z. B. 6 Stunden kann die Blutung sich dann verstärkt haben. Typisch ist auch, dass nicht nur am direkten Ort der Gewalteinwirkung oberflächliche Kontusionen feststellbar sind, sondern auch an der gegenüberliegenden Hirnoberfläche. Dieses wird als Contre-Coup-MechanismusContre-Coup-Mechanismus bezeichnet.
Diffuses axonales Schertrauma
Dieses wird auch als DAI (Diffuse Axonal Injury) bezeichnet. Mit „diffus“ ist gemeint, dass eine Vielzahl von kleinen Verletzungen vorliegt, die aber kaum erkennbar sind; das Ausmaß ist schwer bestimmbar. In der Bildgebung im Krankenhaus sieht man bei schwerer Symptomatik (z. B. Bewusstlosigkeit, lang anhaltendes posttraumatisches Koma) diskrete, stippchenförmige Blutungen, die auf einen drehenden Beschleunigungsmechanismus deuten. Der Begriff „axonal“ bezieht sich auf das Axon, den Teil einer Nervenzelle, der Impulse von der Zelle fortleitet. Wie der Name „Schertrauma“ sagt, ist es infolge von Kopfbewegungen mit hoher Geschwindigkeitsänderung zur Entwicklung von Scherkräften gekommen, welche die Axone geschädigt haben.Schertrauma
Hirnödem
Nach der Entstehung und Entwicklung wird das Hirnödem in zwei unterschiedliche Formen unterteilt, nämlich in das zytotoxische (= zelluläre) und das vasogene Hirnödem. In Abhängigkeit von der Grunderkrankung und dem Krankheitsstadium besteht aber eine Kombination aus beiden Formen.Hirnödem
  • Beim zytotoxischen HirnödemHirnödemzytotoxisches kommt es zu einer Zunahme des Wassergehalts in den Zellen. Durch eine Ischämie oder ein schweres SHT verliert die Natrium-Kalium-Pumpe (Na+/K+-ATPase) ihre Funktion; dadurch nehmen die Ionen in der Zelle mehr und mehr zu. Der dadurch entstehende osmotische Gradient zwischen intra- und extrazellulärer Flüssigkeit führt zu einem Einstrom von Wasser nach intrazellulär.

  • Beim vasogenen HirnödemHirnödemvasogenes hingegen kommt es zur Verschiebung von Wasser aus den Blutgefäßen in den Extrazellulärraum des Gehirns, zumeist ausgelöst durch eine Störung der Blut-Hirn-Schranke. Diese kann durch einen Hirntumor, Infektionen oder ein SHT verursacht werden.

Die Therapie des Hirnödems erfolgt z. B. durch die Verabreichung von Mannitol oder hypertoner Kochsalzlösung, sog. Osmotherapeutika. Allerdings gibt es für die Gabe von hypertoner Kochsalzlösung bislang nur geringe Evidenzbelege.
Extrakranielle systemische Ursachen
Auch außerhalb des Schädels liegende (extrakranielle) Ursachen können beim SHT eine zerebrale Hypoxie und/oder Hypotension hervorrufen bzw. verschlechtern. Beispielhaft seien Verletzungen der Lungen genannt, die den Gasaustausch beeinträchtigen, und/oder Schockzustände bei inneren Blutungen, die über die systemische Hypotension das Gehirn schädigen können.

Autoregulation der Gehirndurchblutung

Das Gehirn ist ein Organ, das aufgrund einer hohen Stoffwechselaktivität viel Sauerstoff benötigt. Die Toleranz des Gehirns gegenüber einer Ischämie ist sehr gering. Aus diesem Grund ist es auf einen ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck, zerebralerGehirndurchblutungPerfusionsdruckzerebraler Perfusionsdruck (CPP, Cerebral Perfusion Pressure) angewiesen. Unter physiologischen Bedingungen besteht eine sog. Autoregulation der Gehirndurchblutung. Damit ist gemeint, dass der zerebrale Blutfluss in einem weiten Bereich des mittleren arteriellen Drucksmittlerer arterieller Druck (MAP, Mean Arterial Pressure) von etwa 50–150 mmHg durch Gefäßengstellung (Vasokonstriktion) oder Gefäßweitstellung (Vasodilatation) konstant gehalten wird. Zur Bestimmung der Organdurchblutung wird bevorzugt der mittlere arterielle Druck herangezogen, weil er verschiedene weitere Größen berücksichtigt und daher zuverlässiger ist.

Merke

Störung der Autoregulation

Eine zerebrale Ischämie und ein schwereres Schädel-Hirn-Trauma gehen mit einer Störung der Autoregulation einher. Daher sinkt die Hirndurchblutung bei abnehmendem MAP passiv im Verhältnis zum Perfusionsdruck.
Mittlerer arterieller Druck (MAP)
Wie oben angesprochen, steht MAP für den mittleren arteriellen Druck. Oft gibt man sich damit zufrieden, den Blutdruck nach Riva-Rocci zu messen. Der MAP ist jedoch ein besserer Parameter für die Organdurchblutung. Automatische Blutdruckmessgeräte berechnen den MAP genau; allerdings kann auch mittels verschiedener Formeln, die hier vorgestellt werden, ein brauchbarer Näherungswert ermittelt werden. Hinweis: Beide Formeln kommen zum gleichen Ergebnis, so kann man für sich schauen, welche leichter zu merken ist.mittlerer arterieller Druck
MAP = ( Diastole + Diastole + Systole ) ÷ 3
Beispiel 1: Der Patient hat einen RR von 120/90 mmHg.
(90 + 90 + 120) ÷ 3 = 100.
Der MAP beträgt 100 mmHg.
Eine andere Formel besagt:
MAP = Diastole + 1 3 ( Systole Diastole )
Beispiel 2: Der Patient hat einen RR von 120/90 mmHg.
90 + ⅓ (120 – 90) = 90 + ⅓ (30) = 100.
Der MAP beträgt 100 mmHg.
Genau genommen ist der MAP im Wesentlichen ein Produkt aus dem HerzzeitvolumenHerzzeitvolumen (HZV) und dem systemischen GefäßwiderstandGefäßwiderstandGefäßwiderstand (SVR, Systemic Vascular Resistance). Das HZV ist das Produkt aus dem SchlagvolumenSchlagvolumen (SV, Stroke Volume) und der HerzfrequenzHerzfrequenz (HF).
MAP = HZV × SVR HZV = HF × SV
Das SchlagvolumenSchlagvolumen wiederum hängt ebenfalls von einer Reihe Faktoren ab:
  • Vorlast

  • Kontraktilität

  • Synchronie

  • Nachlast

Zerebraler Perfusionsdruck (CPP)
Folgende Formel beschreibt, wie sich der zerebrale Perfusionsdruckzerebraler Perfusionsdruck (CPP, Cerebral Perfusion Pressure) berechnen lässt:
zerebraler Perfusionsdruck = mittlerer arterieller Druck intrakranieller Druck CPP = MAP ICP
Sinkt der CPP ab auf Werte zwischen 50 und 70 mmHg, gilt dies noch als ausreichend. Niedrigere Werte sind jedoch als kritisch zu werten. Kommt es – etwa durch eine Blutung im Kopf, ein Hirnödem, unphysiologische Liquorzunahme oder einen Hirntumor – zu einer stetigen Zunahme des Volumens innerhalb der Schädelkapsel, kann daraus ein lebensbedrohlicher Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) resultieren. Normalerweise liegt der MAP im Bereich von 85–95 mmHg und der ICP ist kleiner als 15 mmHg. Deshalb liegt der CPP normalerweise im Bereich von 70–80 mmHg.
Das Problem im Rettungsdienst ist, dass der ICP dort nicht gemessen werden kann. Man muss sich hier auf die Symptomatik verlassen und auf die Dynamik der Ereignisse achten (z. B. eine GCS-Verschlechterung, Bewusstseinsschwankungen, epileptische Anfälle). Ist der MAP niedrig und der ICP hoch (wir wissen es im Rettungsdienst nicht, können es aber bei verschiedenen Symptomen annehmen, s. u.), wird der zerebrale Perfusionsdruck in einen kritischen Bereich abfallen.
Zeichen einer lebensbedrohlichen Verschlechterung beim bewusstseinsgestörten Patienten mit SHT sind:
  • Pupillenerweiterung

  • Gestörte Pupillenreaktion auf Licht

  • Hemiparese

  • Beuge- und Strecksynergismen

  • Kreislaufstörungen

Immer wieder hört man auch von der sog. „Cushing-TriasCushing-Trias. Die Cushing-Trias (Bradykardie, Hypertonie und Bradypnoe) ist ein Anzeichen einer lebensbedrohlichen intrakraniellen Druckzunahme. Für weitergehende Informationen sei auf die weiterführende Literatur verwiesen.

Merke

Hypotonie und Hypoxämie beim SHT

In der Frühphase des SHT werden pathophysiologische Veränderungen im Gehirn insbesondere durch sog. extrakranielle (Kranium = Schädel) Begleitverletzungen „angestoßen“, sofern diese zu niedrigem Blutdruck und Hypoxämie führen. Der Grund dafür ist, dass dadurch im Gehirn eine Minderversorgung mit Sauerstoff auftritt. Hypotonie und Hypoxämie gelten als die wichtigsten Prädiktoren der langfristigen Prognose nach SHT. Hieraus ergeben sich die beiden wichtigsten Therapiesäulen des SHT:
  • Perfusion

  • Oxygenierung

Schädelnähte

Der Schädel des heranwachsenden Feten und des Neugeborenen besteht aus schollenartigen Knochenplatten, die über die desmale Ossifikation aus Bindegewebe entstanden sind und nicht aneinanderstoßen. Die Spalträume dazwischen, Schädelnähte (SchädelnähteSuturaeSutura(-ae)) genannt (Abb. 6.28), sind zum Zeitpunkt der Geburt nur durch Bindegewebe verschlossen, d. h., die Knochenplatten lassen sich noch gegeneinander verschieben. Dies ermöglicht das weitere Hirnwachstum nach der Geburt. Die Verschiebbarkeit der Schädelknochen erleichtert zudem den Durchtritt durch den Geburtskanal.
  • Die StirnnahtStirnnaht (Sutura frontalisSutura(-ae)frontalis) trennt die beiden Stirnbeinhälften voneinander.

  • Die KranznahtKranznaht (Sutura coronalisSutura(-ae)coronalis) grenzt das Stirnbein von den beiden Scheitelbeinen ab.

  • Die PfeilnahtPfeilnaht (Sutura sagittalisSutura(-ae)sagittalis) liegt zwischen den beiden Scheitelbeinen, etwa unterhalb eines Mittelscheitels.

  • Die LambdanahtLambdanaht (Sutura lambdoideaSutura(-ae)lambdoidea) ist die Grenze zwischen Scheitelbeinen und Hinterhauptsbein.

  • Die SchuppennahtSchuppennaht (Sutura squamosaSutura(-ae)squamosa) liegt zwischen Schläfen- und Scheitelbein.

Fontanellen
Bei der Geburt klaffen in den Bereichen, in denen drei oder mehr Knochenplatten aneinanderstoßen, relativ weite Lücken. Diese weichen, bindegewebig überbrückten Stellen heißen FontanellenFontanellen (Abb. 6.28). Sie haben eine charakteristische Form und ermöglichen dem Geburtshelfer unter der Geburt eine gute Orientierung über die Lage des kindlichen Kopfes im mütterlichen Becken.
  • Die rautenförmige StirnfontanelleStirnfontanelle (große Fontanelle, Fonticulus anteriorFonticulusanterior) befindet sich zwischen den vorderen Winkeln der Scheitelbeine und den Stirnbeinen. Sie ist die größte Fontanelle.

  • Die HinterhauptfontanelleHinterhauptfontanelle (kleine Fontanelle, hintere Fontanelle, Fonticulus posteriorFonticulusposterior) befindet sich am Hinterkopf zwischen der Hinterhauptsschuppe und den hinteren Winkeln der Scheitelbeine. Sie ist dreieckig.

  • Zu den SeitenfontanelleSeitenfontanellen zählen die vordere Seitenfontanelle (Fonticulus sphenoidalisFonticulussphenoidalis) beidseits zwischen Stirn-, Scheitel- und Keilbein sowie die hintere Seitenfontanelle (Fonticulus mastoideusFonticulusmastoideus) zwischen Scheitel-, Schläfen- und Hinterhauptsbein.

Während sich Hinterhaupt- und Seitenfontanellen in der Regel schon im zweiten Lebensmonat schließen, kann die Stirnfontanelle bis in das zweite Lebensjahr hinein offen bleiben.

Praxistipp

Einschätzung des Säuglings

Bei der Beobachtung des Säuglings gibt die große Fontanelle wichtige Hinweise auf den Zustand des SäuglingBeurteilung WasserhaushaltWasserhaushalts: Hat der kleine Organismus zu wenig Flüssigkeit, z. B. durch Wasserverlust bei Fieber oder Erbrechen und Durchfall, so ist die Fontanelle eingefallen. Bei ausgeglichenem Wasserhaushalt liegt sie im Hautniveau, und der Pulsschlag ist bei aufgelegtem Finger zu spüren. Eine deutlich gespannte Fontanelle kann auf einen erhöhten Hirndruck hinweisen, z. B. bei einer Meningitis.

Gesichtsschädel

Die paarigen TränenbeinGesichtsschädelTränenbeine (Ossa lacrimalia, lacrima = Träne; Abb. 6.22 und Abb. 6.23) sind fingernagelgroße, dünne Knochen an der Innenseite der Augenhöhle. Sie sind die kleinsten Knochen des Gesichts.
Der OberkieferknochenOberkieferknochen (MaxillaMaxilla) bildet das Mittelstück des Gesichtsschädels und ist mit jedem der übrigen Knochen verbunden. Er umschließt beidseits die KieferhöhlenKieferhöhle (Sinus maxillaresSinusmaxillares), die mit der jeweils gleichseitigen Nasenhöhle in Verbindung stehen (Abb. 14.4). Der ZahnfortsatzZahnfortsatz (Processus alveolarisProcessusalveolaris) verstärkt den Unterrand des Oberkieferkörpers und nimmt in 2 × 8 Fächern (Alveoli dentales) die obere Zahnreihe auf. Nach hinten oben ragt der JochfortsatzJochfortsatz (Processus zygomaticus,Processuszygomaticus Abb. 6.22) hervor. Er formt zusammen mit dem JochbeinJochbein (Os zygomaticumOs(-sa)zygomaticum) das Wangenprofil. Im vorderen Anteil des Oberkiefers befindet sich der GaumenfortsatzGaumenfortsatz (Processus palatinusProcessuspalatinus). Er bildet zusammen mit dem GaumenbeinGaumenbein (Os palatinumOs(-sa)palatinum) den harten GaumenGaumen (Palatum durumPalatum durum).
Die beiden Gaumenbeine sind L-förmige Knochen, die den hinteren Anteil des harten Gaumens bilden (Abb. 6.24 und Abb. 6.26).
Knöcherne Begrenzung der Nase
Das paarig angelegte NaseKnochenNasenbeinNasenbein (Os nasale) bildet den oberen Teil des Nasenrückens (Abb. 6.29). Der untere Anteil des Nasenrückens besteht aus Knorpel (Cartilago nasi). Knorpel bildet auch den Hauptanteil der NasenscheidewandNasenscheidewand (Nasenseptum), an der sich ferner das Siebbein und das Pflugscharbein beteiligen (Abb. 6.26). Die knöcherne Nasenhöhle wird durch das Nasenseptum in eine rechte und eine linke Höhle geteilt.
Die untere NasenmuschelNasenmuschel (Concha nasalisConcha nasalis inferior) ist ein rinnenförmiger Knochen und über einen Fortsatz (Processus maxillaris) mit der Kieferhöhle verbunden. Sie dient genauso wie die kleinere mittlere und die obere Nasenmuschel (Abb. 6.22) der Oberflächenvergrößerung der Nasenschleimhaut.
Das PflugscharbeinPflugscharbein (VomerVomer) ist ein rechteckiger, von vorne zur Keilbeinhöhle ziehender Knochen, der den unteren und hinteren Anteil des Nasenseptums bildet (Abb. 6.22). Vorne und unten grenzt es an den harten Gaumen, oben an die Lamina perpendicularis (vertikale Platte) des Siebbeins und hinten an das Keilbein.
Nasennebenhöhlen
Die NasennebenhöhlenNasennebenhöhlen (Sinus paranasalesSinusparanasales) befinden sich in den die Nasenhöhle umgebenden Knochen und sind von Schleimhaut ausgekleidet (Abb. 6.29). Zu den jeweils paarig angelegten Nasennebenhöhlen gehören:
  • StirnhöhleStirnhöhle (Sinus frontalisSinusfrontalis)

  • KieferhöhleKieferhöhle (Sinus maxillarisSinusmaxillaris)

  • SiebbeinhöhleSiebbeinhöhle (bestehend aus den Siebbeinzellen)

  • KeilbeinhöhleKeilbeinhöhle (Sinus sphenoidalisSinussphenoidalis, nicht paarig)

Die Nasennebenhöhlen machen die Schädelknochen leichter und dienen als Resonanzraum für den Klang der Sprache. Die Sekrete aus den Nasennebenhöhlen fließen, außer im Fall einer Nasennebenhöhlenentzündung, in die Nasenhöhle ab (mehr hierüber Kap. 14.1.3).
Unterkiefer
Der UnterkieferUnterkiefer (MandibulaMandibula) ist der größte und der einzige frei bewegliche Knochen des Gesichtsschädels (Abb. 6.30). Er besteht aus einem hufeisenartig nach hinten gebogenen Unterkieferkörper und zwei Seitenästen (Rami mandibulaeRami mandibulae), die vom (unterhalb des Ohrs leicht fühlbaren) Unterkieferwinkel (Angulus mandibulaeAngulus mandibulae) aus fast senkrecht nach oben steigen. Jeder Seitenast schließt nach oben hin mit zwei Fortsätzen ab: Auf dem weiter hinten gelegenen Gelenkfortsatz GelenkfortsatzUnterkiefer(Processus condylarisProcessuscondylaris) liegt die Gelenkfläche, die mit der Fossa mandibularis des Schläfenbeins und einer kleinen Knorpelscheibe das Kiefergelenk bildet. An dem weiter vorn gelegenen KronenfortsatzKronenfortsatz (Processus coronoideusProcessuscoronoideus) setzt der Schläfenmuskel (M. temporalis) an.
Der ZahnfortsatzZahnfortsatz (Pars alveolarisPars alveolaris) am Oberrand des Unterkieferkörpers nimmt die Zahnwurzeln des Unterkiefergebisses auf. Der untere, kräftigere Teil des Unterkieferkörpers besitzt zwei Löcher an seiner Vorderseite (Foramina mentalia), durch die der N. mentalisNervus(-i)mentalis (Unterkiefernerv, aus dem 3. Ast des N. trigeminus, Kap. 8.10.5) eintritt.

Zungenbein

Das Zungenbein (Os ZungenbeinhyoideumOs(-sa)hyoideum, hyoid = U-förmig) ist der einzige Knochen des Körperstamms, der nicht in direkter Nachbarschaft oder gelenkiger Verbindung mit einem anderen Knochen steht (Abb. 6.31). Das Zungenbein befindet sich im Halsbereich zwischen Unterkiefer und KehlkopfKehlkopf (LarynxLarynx, Abb. 6.31 und Abb. 14.7). Über viele Muskeln ist es mit dem Mundboden und dem Griffelfortsatz des Schläfenbeins, dem Kehlkopf, dem Brustbein und sogar mit dem Schulterblatt verbunden. Deshalb ist das Zungenbein hochbeweglich und unterstützt so wirkungsvoll den Kauakt und die Bewegungen der Zunge beim Sprechen.
Bei der Zungenbeinmuskulatur unterscheidet man eine obere und eine untere Zungenbeinmuskelgruppe. Zu der oberen Gruppe zählen:
  • M. digastricusMusculus(-i)digastricus, der mit einem hinteren Bauch (Venter posterior) vom Warzenfortsatz zum Zungenbein zieht und mit seinem vorderen Bauch (Venter anterior) bis zur Innenseite der Unterkiefermitte läuft

  • M. stylohyoideusMusculus(-i)stylohyoideus, vom Griffelfortsatz zum Zungenbein ziehend

  • M. mylohyoideusMusculus(-i)mylohyoideus, der vom Innenrand des Unterkiefers plattenförmig bis zum Zungenbein reicht

  • M. geniohyoideusMusculus(-i)geniohyoideus, der von der Zungenbeinmitte zur Unterkiefermitte zieht

Die unteren Zungenbeinmuskeln (auch Rectus-Gruppe genannt) zählen zu den Halsmuskeln.
Das Zungenbein bricht häufig während einer Strangulation. Deshalb wird es bei der Autopsie nach Tod durch Erwürgen besonders genau begutachtet.
Fazialislähmung
Die mimische MuskulaturmimischeFazialislähmungMuskulatur (Abb. 6.32) wird vom N. facialis (Kap. 8.10.5) innerviert. Eine Schädigung dieses Nerven, die relativ häufig vorkommt, führt im typischen Fall zu Lähmungen der mimischen Muskulatur. Die Patienten können auf der betroffenen Seite u. a. weder das Auge (Gefahr der Austrocknung!) noch den Mund vollständig schließen (Abb. 8.28).

Körperstamm

Hals

Der HalsHals als Verbindungsabschnitt zwischen Kopf und Schultergürtel enthält als knöcherne Strukturen die sieben Halswirbel und das Zungenbein; unter Letzterem befindet sich der aus mehreren gegeneinander beweglichen Knorpeln bestehende Kehlkopf. Im Gegensatz zum 3.–7. Halswirbel, die in der Form den übrigen Wirbeln entsprechen und deshalb in Kap. 6.6.2 näher beschrieben werden, weisen die ersten beiden Halswirbel besondere Formen auf.
Atlas und Axis
Der erste Halswirbel (AtlasAtlas) hat die Form eines knöchernen Rings, auf dessen Oberfläche sich zwei Gelenkflächen befinden. Auf diesen liegt der knöcherne Schädel mit den entsprechenden Gelenkflächen des Hinterhauptsbeins (Abb. 6.26).
Der zweite Halswirbel, AxisAxis genannt, hat als Besonderheit einen in den Ring des Atlas emporragenden Knochenzapfen. Um diesen Dens axisDens axis oder Zahn kann sich der Atlas drehen (Zapfengelenk, Abb. 6.33 und Abb. 6.7), wodurch Drehbewegungen des Kopfes möglich werden. Der Dens füllt jedoch nur den vorderen Teil des Atlasrings aus. Getrennt durch eine Bindegewebsmembran, verläuft im hinteren, größeren Teil des Atlasrings das Rückenmark.
Dens-axis-Fraktur
Die Dens-axis-Fraktur ist gefürchtet, Dens-Frakturweil schlimmstenfalls der Dens das Rückenmark verletzen kann. Eine so hohe Rückenmarkverletzung im Bereich der Medulla oblongata führt dann zur Lähmung der Atmungs- und Kreislaufregulation, was den Tod des Betroffenen bewirkt. Aber nicht jede Densfraktur nimmt diesen katastrophalen Verlauf; es gibt auch Patienten, die zu Fuß in das Krankenhaus kommen und bei denen dann eine Densfraktur diagnostiziert wird. Mit den Untersuchungsmöglichkeiten im Rettungsdienst kann dies jedoch nicht zuverlässig bestimmt werden. Deshalb sollte bei Verdacht auf eine HWS-Verletzung auch stets eine Immobilisierung vorgenommen werden. Wie üblich sind der Verletzungsmechanismus und eine Untersuchung des Patienten hilfreich. Siehe dazu auch Kap. 6.6.5.
Nach Anderson und D‘Alonzo werden bei den Dens-Frakturen die Typen I, II und III unterschieden (Abb. 6.34). Beim Typ I handelt es sich um eine Fraktur der Dens-Spitze. Beim Typ II ist der Processus odontoideus oberhalb der Basis gebrochen. Beim Typ III liegt der Bruch im Axiskörper.

Wirbelsäule – Übersicht

Die GelenkfortsatzWirbelsäuleWirbelsäule (Columna vertebralisColumna vertebralis) bildet die große Längsachse unseres Skeletts. Sie besteht aus 24 segmentförmigen Knochen, den Wirbeln (Vertebrae), Vertebrasowie dem Kreuzbein und dem Steißbein. Die Wirbel sind gegeneinander beweglich und erlauben dadurch Bewegungen nach vorn, hinten, links, rechts und um die Längsachse. Diese Beweglichkeit wird von den Bandscheiben unterstützt, die außerdem zusammen mit vielen Bändern die Wirbelsäule stabilisieren. Die Wirbelsäule umschließt und schützt das Rückenmark, das durch die Wirbellöcher nach unten zieht. Sie trägt den Kopf und dient der Anheftung von Rippen und Rückenmuskulatur.
Zwischen den Wirbeln liegen Öffnungen, die ZwischenwirbellöcherZwischenwirbelloch (Foramina intervertebralia) genannt werden. Durch sie verlaufen Nerven, die vom Rückenmark ausgehen oder zum Rückenmark führen, die SpinalnervenSpinalnerven (Kap. 8.12.2).
Die Wirbelsäule hat fünf Abschnitte:
  • HalswirbelsäuleHalswirbelsäule (HWS) mit sieben Halswirbeln (kurz: C1–C7, C = Cervix = Hals)

  • BrustwirbelsäuleBrustwirbelsäule (BWS) mit zwölf Brustwirbeln, die mit den Rippen gelenkig verbunden sind (Th1–Th12, Th = Thorax)

  • LendenwirbelsäuleLendenwirbelsäule (LWS) mit fünf Lendenwirbeln (L1–L5, L = Lumbus = Lende)

  • Ihr schließt sich das KreuzbeinKreuzbein (Os sacrum) an – fünf Sakralwirbel sind hier zu einem kompakten Knochen verschmolzen.

  • Etwa vier verkümmerte Steiß„wirbel“ bilden das SteißbeinSteißbein (Os coccygis).

Krümmungen der Wirbelsäule
Von vorn gesehen ist die gesunde Wirbelsäule nahezu gerade. Betrachtet man die Wirbelsäule jedoch von der Seite, weist sie vier charakteristische Krümmungen auf (Abb. 6.35). Zwei von ihnen sind nach hinten gewölbt; sie heißen KyphoseBrustkyphoseBrustkyphose und Sakralkyphose.Sakralkyphose Bei den anderen zweien weist die Bogenkrümmung nach vorn. Sie werden als LordoseHalslordoseHalslordose und LendenlordoseLendenlordose bezeichnet.
Diese Krümmungen verleihen der Wirbelsäule eine hohe Stabilität, da durch sie die Belastungen, die bei den verschiedenen Bewegungen auftreten, auf alle Wirbel gleichmäßig verteilt werden.
Wirbel
Die WirbelWirbel haben vom 3. Halswirbel bis zum 5. Lendenwirbel einen einheitlichen Aufbau, auch wenn sie sich, je nach den funktionellen Erfordernissen der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte, in Größe und Form unterscheiden (Abb. 6.36).
Der WirbelkörperWirbelkörper Vertebra(Corpus vertebraeCorpusvertebrae) ist eine dicke rundliche Knochenscheibe. Die Wirbelkörper bilden den gewichtstragenden Teil der Wirbelsäule. Da alle Wirbelkörper übereinanderliegen, sind sie für die charakteristische Säulenform unserer Körperachse verantwortlich.
An der Hinterfläche des Wirbelkörpers setzt eine Knochenspange an, der WirbelbogenWirbelbogen (Arcus vertebraeArcusvertebrae). Er umgibt das WirbellochWirbelloch (Foramen vertebraleForamenvertebrale). Alle Wirbellöcher zusammen bilden den WirbelkanalWirbelkanal (SpinalkanalSpinalkanal), durch den das Rückenmark vom großen Hinterhauptsloch nach unten zieht.
Vom Wirbelbogen gehen drei Knochenfortsätze aus, an denen Muskeln entspringen und ansetzen: der nach hinten unten zeigende DornfortsatzDornfortsatz (Processus spinosusProcessusspinosus) und links und rechts je ein QuerfortsatzQuerfortsatz (Processus transversusProcessustransversus).
Etwa auf Höhe der Querfortsätze entspringen dem Wirbelbogen ferner je zwei Gelenkfortsätze nach oben und unten (Processus articularisProcessusarticularis superior und inferior). Sie verbinden die Wirbel untereinander. Zwischen den unteren Gelenkfortsätzen und dem zugehörigen Wirbelkörper bleibt immer ein Freiraum, der oben vom Wirbelbogen abgeschlossen ist (Incisura vertebralisIncisura vertebralis inferior). Ein sehr viel kleinerer Einschnitt befindet sich auch zwischen oberem Gelenkfortsatz und Wirbelkörper (Incisura vertebralis superior, Abb. 6.36). Diese beiden Einschnitte liegen bei benachbarten Wirbeln direkt übereinander und umschließen das jeweilige ZwischenwirbellochZwischenwirbelloch (Foramen intervertebraleForamenintervertebrale). Durch die Zwischenwirbellöcher verlassen die Spinalnerven den Wirbelkanal.

Wirbelsäulenabschnitte

Halswirbelsäule
Die HWS ist der beweglichste Teil der gesamten Wirbelsäule. Atlas und Axis, also 1. und 2. Halswirbel, haben eine besondere Form und Funktion (Kap. 6.6.1). Die darunterliegenden Wirbelkörper der Wirbel C3–C7 sind relativ klein im Vergleich zu ihrem Wirbelloch.WirbelsäuleAbschnitteHalswirbelsäule
Die Querfortsätze sind platt und haben im Gegensatz zur restlichen Wirbelsäule je ein Loch (Foramen transversariumForamentransversarium), durch das hirn- und rückenmarksversorgende Gefäße (A. und V. vertebralis) ziehen (Abb. 8.55).
Die Dornfortsätze von C2–C6 sind an ihren Enden meist zweigeteilt. Der 7. Halswirbel (C7) wird auch Vertebra prominensVertebraprominens genannt, da sein Dornfortsatz am weitesten nach dorsal vorspringt. Er bietet beim Tasten durch die Haut einen guten „geografischen“ Anhaltspunkt für den Übergang zwischen HWS und BWS.
Brustwirbelsäule
Die BWS ist ein wenig beweglicher Wirbelsäulenabschnitt – die Haltefunktion für den Brustkorb steht im Vordergrund. Die Brustwirbel sind beträchtlich größer und stärker gebaut als die Halswirbel. Das Wirbelloch ist annähernd rund und etwa fingerdick.Brustwirbelsäule
Außer Th11 und Th12 besitzen alle Brustwirbel an ihrem Körper und am Querfortsatz Gelenkflächen für die Verbindung mit den Rippen (Abb. 6.37). Th11 und Th12 tragen nur Gelenkflächen am Wirbelkörper.
Lendenwirbelsäule
In der Lendenwirbelsäule sind die größten Wirbel des Menschen. Sie besitzen einen massigen Körper und ein vergleichsweise kleines, annähernd dreieckiges Wirbelloch. Sie sind nicht mehr mit Rippen verbunden, besitzen aber einen LendenwirbelsäuleRippenfortsatzRippenfortsatz (Processus costariusProcessuscostarius), der entwicklungsgeschichtlich einer verkümmerten Rippe entspricht. Von den ursprünglichen Querfortsätzen sind nur die kleinen Processus accessoriiProcessusaccessorii übrig geblieben. Die Dornfortsätze der Lendenwirbel zeigen relativ gerade nach hinten. Beugt man den Rumpf weit nach vorn, wird der Abstand zwischen den Dornfortsätzen der Lendenwirbelsäule so groß, dass eine Punktion des Spinalkanals möglich ist (Lumbalpunktion, Abb. 8.50). Der 5. Lendenwirbelkörper ist keilförmig, ebenso der darunterliegende 1. Kreuzbeinwirbel. Sie bilden den markanten Übergang von der Lendenlordose zur Sakralkyphose, das PromontoriumPromontorium (Abb. 6.35 und Abb. 6.72).
Kreuzbein und Steißbein
Das KreuzbeinKreuzbein (Os sacrumOs(-sa)sacrum) ist ein dreieckiger abgeplatteter Knochen, der aus fünf miteinander verschmolzenen Wirbeln besteht (Abb. 6.38). Die Fusion der Wirbel beginnt zwischen dem 16. und 18. Lebensjahr und ist normalerweise um das 25. Lebensjahr beendet. Das Kreuzbein bildet den hinteren Mittelteil des Beckens und ist mit beiden Hüftknochen über das nahezu unbewegliche SakroiliakalgelenkSakroiliakalgelenk (Abb. 6.67) verbunden. Entsprechend den Zwischenwirbellöchern der übrigen Wirbelsäule stehen vier paarige KreuzbeinlöcherKreuzbeinlöcher (Foramina sacraliaForamensacralis) mit dem KreuzbeinkanalKreuzbeinkanal (Canalis sacralisCanalissacralis) in Verbindung. Durch sie verlaufen die vorderen und hinteren Sakralnerven, wie die Spinalnerven in diesem Bereich heißen. Der Sakralkanal ist die Verlängerung des Wirbelkanals und nach unten offen. An der Hinterfläche des Kreuzbeins befinden sich ferner auch die verkümmerten Dorn- und Rippenfortsätze, die leistenähnlich angeordnet sind.
Nach oben ist das Kreuzbein über ein relativ großes Zwischenwirbelgelenk, das LumbosakralgelenkLumbosakralgelenk, mit dem 5. Lendenwirbelkörper verbunden, nach unten über ein weitestgehend unbewegliches Gelenk mit dem SteißbeinSteißbein (Os coccygis; Abb. 6.38 Os(-sa)coccygis).
Die typische Wirbelform der Steißbeinwirbel ist nicht mehr erkennbar. Die Wirbelrudimente können verschmolzen sein oder einzeln auftreten.
Bandscheiben
Zwischen den Wirbelkörpern der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sowie zwischen L5 und Kreuzbein liegen die Bandscheiben (BandscheibenZwischenwirbelscheibenZwischenwirbelscheiben, Disci intervertebralesDiscus intervertebralis). Jede Bandscheibe ist etwa 5 mm dick und besteht aus zwei bindegewebigen Schichten:
  • Einem Außenring, dem Anulus fibrosusAnulus fibrosus, aus derben kollagenen Fasern und Faserknorpel und

  • Einem Gallertkern, dem Nucleus pulposusNucleus(-i)pulposus. Dieser gleicht wie ein Wasserkissen die Druckunterschiede zwischen zwei Wirbeln aus, wenn diese sich gegeneinander bewegen. Diesen Vorgang zeigt Abb. 6.39.

Die Bandscheiben bilden elastische Verbindungen der Wirbelkörper untereinander. Sie erhöhen die Beweglichkeit der Wirbelsäule, indem sie sich entsprechend mitverformen, und fangen wie ein Stoßdämpfer Stauchungen der Wirbelsäule ab, z. B. wenn man von einem Stuhl springt.

Wirbelsäulenerkrankungen

Bandscheibenvorfall
Unbegrenzte WirbelsäuleErkrankungenFehlbelastungen hält die Bandscheibe nicht aus. Insbesondere schweres Heben in falscher Haltung kann dazu führen, dass sich der Nucleus pulposus der Bandscheibe durch eine Schwachstelle in seinem Fasermantel nach außen vorwölbt oder sogar austritt. Ein solcher BandscheibenvorfallBandscheibenvorfall (DiscusprolapsDiscusprolaps) geschieht meist in Richtung Dornfortsatz, wenn der Nucleus pulposus beim Heben in nach vorn gekrümmter Haltung nach hinten gedrückt wird (Abb. 8.32). Die meisten Bandscheibenvorfälle treten zwischen L4 und L5 bzw. L5 und S1 auf, da in diesem Bereich die Druckbelastung auf die Bandscheiben am größten ist.
Wenn die vorgefallene Bandscheibe auf die dorsolateral von ihr austretenden Nervenwurzeln drückt, kommt es zur Druckschädigung der betroffenen Nervenabschnitte und damit zu starken Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Lähmungserscheinungen.
Fehlhaltungen der Wirbelsäule
Die physiologischen Krümmungen der WirbelsäuleWirbelsäuleFehlhaltungen nach vorn bzw. hinten bilden sich in der Kindheit aus. Durch Fehlbelastungen während dieser Entwicklung und auch noch im Erwachsenenalter können sich diese Krümmungen (Halslordose, Brustkyphose und Lendenlordose) krankhaft verstärken: Es kann dann ein HohlkreuzHohlkreuz bei durch Fehlhaltung verstärkter Lendenlordose oder ein RundrückenRundrücken (BuckelBuckel) bei stärkerer Brustkyphose entstehen (Abb. 6.40). Solche Fehlhaltungen begünstigen ferner das Auftreten von chronischen Rückenschmerzen, vor allem im LWS-Bereich, und sind weit verbreitet. Skoliose

Merke

Vorbeugung: Rückenschule

RückenschuleSolche Wirbelsäulenbeschwerden und -schäden zu verhindern, hat jeder ein Stück weit selbst in der Hand: Um den Rücken nicht falsch zu belasten, muss dieser z. B. durch richtiges Hebeverhalten (etwa beim Umlagern von Patienten) geschont werden; durch Gymnastik können die Rücken- und Bauchmuskulatur trainiert und die Wirbelsäule beweglich gehalten werden. Eine solche Rückenschule sollte früh beginnen: So ist schon im Kindesalter auf möglichst viel Bewegung und das Vermeiden von Fehlbelastungen, z. B. durch einseitiges Tragen des Schulranzens, zu achten.
Solche Vorsichtsmaßnahmen gelten auch für Ältere: Darf z. B. ein Patient wegen einer Fraktur im Beinbereich oder anderer Einschränkungen die Beine nicht voll belasten, so muss er mit einer Gehhilfe versorgt werden, die für den Rücken (und damit für den gesamten Körper) am günstigsten ist.
Rettungsfachpersonal sollte sich von Anfang an bewusst und richtig bewegen, da die Wirbelsäule z. B. durch das Heben von Patienten stark beansprucht wird und durch andauernde Fehlbelastungen irreparable Schäden entstehen können, die oft von chronischen Schmerzen begleitet sind. Hier ist die Prophylaxe (Rückenschule) äußerst wichtig, denn Dauerschäden können auch vorhanden sein, wenn noch keine Beschwerden aufgetreten sind.

Wirbelsäulentrauma

Definition
Bei einem WirbelsäulentraumaWirbelsäulentraumaDefinition kommt es zu einer Verletzung der Wirbelsäule (WS), welche die Knochen und/oder die Muskulatur und/oder den Bandapparat betreffen kann. Außerdem können Nervenstrukturen beteiligt sein.
Im Krankenhaus werden verschiedene Klassifikationen verwendet. Während sich frühere Klassifikationen auf den Knochen beschränkten, beziehen die modernen Klassifikationen den Bandapparat und die Bandscheiben mit ein, da auch sie eine große Bedeutung für die Funktionalität der Halswirbelsäule haben.
Dabei wird oft vom sog. „Drei-Säulen-ModellWirbelsäuleDrei-Säulen-Modell“ der Wirbelsäule ausgegangen. Es basiert auf der Erkenntnis, dass auch der Bandapparat, z. B. vorderes und hinteres Längsband, sowie die Bandscheiben für die Stabilität der WS eine große Rolle spielen. Abb. 6.41 zeigt die drei Säulen nach Denis in der Seitenansicht.
Nach Aebi und Nazarian wird z. B. unterschieden zwischen der Verletzung,
  • die ausschließlich oder überwiegend den Knochen betrifft (ossäre Läsion),

  • die sowohl Knochen als auch den Bandapparat betrifft (osteoligamentäre Läsion),

  • die ausschließlich oder überwiegend den Bandapparat betrifft (ligamentäre Läsion).

Häufigkeit
Nach Auswertungen WirbelsäulentraumaHäufigkeitder Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) hat etwas mehr als ein Drittel aller schwerverletzten Patienten eine begleitende Wirbelsäulenverletzung. Mit „schwerverletzt“ ist hier gemeint, dass ein Injury Severity Score (ISS) von 16 oder mehr Punkten vorliegt.
Untersuchung
Aus rettungsdienstlicher WirbelsäulentraumaUntersuchungSicht ist es nicht möglich, eine Diagnose bereits vor Ort zu stellen (auch Kap. 6.1.4). Dafür sind bildgebende Verfahren im Krankenhaus erforderlich. Durch eine gute Untersuchungs- und Befragungstechnik lässt sich aber viel herausfinden. Wie immer sollte die gründliche Untersuchung im Secondary Assessment aus einer Inspektion (Hämatome? Blutungen? Schürfungen? usw.), Palpation (Deformitäten? Stufenbildung?) und Befragung (Unfallmechanismus? Schmerzen? Parästhesien? Lähmungen?) bestehen.
Dermatome
Eine grobe Einschätzung WirbelsäulentraumaDermatomeDermatomevon Motorik und Sensorik kann z. B. durch die Frage „Spüren Sie, wo ich Sie gerade anfasse?“ oder die Aufforderung „Wackeln Sie mal mit den Füßen“ usw. erfolgen. Die Höhe, auf der ein Sensibilitätsdefizit beginnt, kann z. B. mit einem Stift direkt auf der Haut des Patienten markiert werden. Eine genauere Einschätzung kann mithilfe der sog. Dermatome erfolgen.
Ein Dermatom ist der sensorische Körperabschnitt, für den eine bestimmte Spinalnervenwurzel zuständig ist. Das bedeutet, dass alle sensorischen Signale eines Dermatoms durch die gleiche Spinalwurzel in das Hirn geleitet werden. Liegt in einem bestimmten Dermatom ein Sensibilitätsverlust vor, deutet dies auf eine Verletzung des dafür zuständigen Spinalnervs hin. Abb. 6.42 zeigt ein Bild des Körpers mit den verschiedenen Dermatomen. Die Kenntnis der Dermatome kann dem Rettungsfachpersonal bzw. Notarzt helfen, bei Verletzungen des Rückenmarks den Ort der Verletzung anzugeben. Es wird aber auch die Auffassung vertreten, dass dies präklinisch nicht nötig sei. Als Orientierung reicht es meist aus zu wissen, dass die Brustwarze dem Niveau Th4 und der Bauchnabel dem Niveau Th10 entspricht.
Immobilisation – Ja oder Nein?
Der überwiegende Teil WirbelsäulentraumaImmobilisationder Wirbelsäulenverletzungen ist für den Patienten nicht gefährlich. Gefürchtet sind jedoch instabile Verletzungen, die zu einer Querschnittlähmung des Patienten führen können. Deswegen werden Patienten im Zweifelsfall so behandelt, als wenn sie eine Wirbelsäulenverletzung erlitten hätten.
Andererseits geht eine komplette Wirbelsäulenimmobilisation, sofern sie konsequent durchgeführt wird, mit einem erheblichen Diskomfort für den Patienten einher. Deswegen ist man im Rettungsdienst bestrebt, die Patienten zu identifizieren, die tatsächlich eine WirbelsäulenimmobilisierungWirbelsäulenimmobilisierungWirbelsäuleImmobilisierung benötigen, und andererseits darauf zu verzichten, wenn sie unnötig ist. Die S3-Leitlinie Schwerverletztenversorgung der DGU trifft dazu mehrere Aussagen, die dem Anwender das Vorgehen erleichtern:
  • So soll eine gezielte körperliche Untersuchung inklusive der Wirbelsäule und der mit ihr verbundenen Funktionen durchgeführt werden.

  • Ist der Patient bewusstlos, dann soll bis zum Beweis des Gegenteils von dem Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden.

  • Falls eine technische Rettung, z. B. aus einem Fahrzeug heraus, notwendig ist, soll zuvor die HWS immobilisiert werden.

  • Der Transport soll möglichst schonend und unter Schmerzfreiheit erfolgen.

  • Patienten mit neurologischen Ausfällen und vermuteter Wirbelsäulenverletzung sollten primär in ein geeignetes Traumazentrum transportiert werden.

  • Beim Fehlen folgender fünf Kriterien ist davon auszugehen, dass keine instabile Wirbelsäulenverletzung vorliegt:

    • Bewusstseinsstörung

    • Neurologisches Defizit

    • Wirbelsäulenschmerzen oder Muskelhartspann

    • Intoxikation

    • Extremitätentrauma

Merke

Lebensrettung hat Vorrang

Wie immer gilt auch bei Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung, dass bei Gefahren für das Leben (z. B. Feuer, Explosionsgefahr) die schnelle Rettung aus dem Gefahrenbereich wichtiger ist als die schonende – und somit zeitaufwendigere – Rettung.
Halswirbelsäulenverletzungen
Nur etwa 15–20 % der HalswirbelsäuleVerletzungWirbelsäulenverletzungenWirbelsäulentraumaHalswirbelsäule betreffen die HWS. Dabei ist das Spektrum groß; es reicht von der einfachen Zerrung bis hin zur gefürchteten hohen Querschnittlähmung mit Tetraplegie. Der Spinalkanal ist auf Höhe der HWS enger als auf Höhe der Brustwirbelsäule (BWS) oder der Lendenwirbelsäule (LWS), sodass neurologische Verletzungen beim HWS-Trauma häufiger sind. Am häufigsten sind der zweite und der sechste Halswirbelkörper von Frakturen bzw. Luxationen betroffen; beide gemeinsam machen über 50 % der HWS-Verletzungen aus.
Denkbar sind als Unfallmechanismus z. B. (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):
  • Kopfsprung in flaches Wasser

  • Sturz aus dem Stand mit Anschlagen des Kopfes (z. B. am Tisch, Waschbecken)

  • Pkw-Auffahrunfall von hinten mit HWS-Distorsion (früher Schleudertrauma genannt)

  • Pkw-Auffahrunfall vorne gegen Hindernis, Insasse nicht angeschnallt, Kopf schlägt von innen gegen Windschutzscheibe

  • Fußgänger/Radfahrer wird von Pkw angefahren, Kopf schlägt von außen gegen Windschutzscheibe/A-Säule

  • Kräftiger Schlag gegen den Kopf

  • Sturz aus großer Höhe

Wie bei anderen Verletzungen gibt es auch beim HWS-Trauma direkte und indirekte sowie penetrierende Unfallmechanismen. Die indirekten Mechanismen überwiegen ganz deutlich. Man unterscheidet hierbei die HyperflexionHyperflexion (starke Beugung, Abb. 6.43a), HyperextensionHyperextension (starke Überstreckung, Abb. 6.43c) und die axiale StauchungStauchung (in Längsrichtung, Abb. 6.43b).

Merke

Stabilisierung der HWS

Bei Patienten mit V. a. HWS-Trauma gehört zum Schritt A im Primary Assessment nicht nur die Untersuchung des Atemweges, sondern auch die sofortige manuelle Stabilisierung der HWS. Die Untersuchung bzw. Befragung des Patienten sollte Folgendes beinhalten:
  • Bestehen ein Hautemphysem, Heiserkeit? (mögliche Zeichen einer Larynxfraktur)

  • Sind Parästhesien in Händen oder Unterarmen vorhanden?

  • Hat der Patient einen „steifen“ Hals?

  • Liegen Schluckbeschwerden vor?

Klassifikation von HWS-Verletzungen
Das oben vorgestellte Drei-Säulen-Modell nach Denis (Abb. 6.41) hat sich bei der Klassifikation von HWS-Verletzungen nicht durchgesetzt, weil die Anatomie der beiden ersten Halswirbel Atlas und Axis stark von der Anatomie der sonstigen Wirbelsäule abweicht.
Querschnittlähmung
Etwa 1 000–1 500 Menschen erleiden in Deutschland jährlich eine Querschnittlähmung (QSL), die auch spinales Querschnittsyndrom genannt wird. QSL sind Folge von Schädigungen des Rückenmarks oder der Cauda equina (Nervenwurzeln am unteren Ende des Rückenmarks), wobei zwischen traumatischer und nichttraumatischer Ursache und akutem bzw. chronisch-progredientem Auftreten unterschieden wird.Querschnittlähmung
  • Traumatisch: Hierbei kommt es – meist durch knöcherne Verletzungen der Wirbelsäule – zu der spinalen Schädigung.

  • Nichttraumatisch: Hier kommen vaskuläre, entzündliche, metabolische oder neoplastische Ursachen in Betracht; als häufigster Auslöser gilt die Multiple Sklerose (MS).

Männer sind mit etwa 70 % häufiger betroffen; das Durchschnittsalter beträgt 40 Jahre. Die Schädigung des Rückenmarks führt zur teilweisen oder kompletten Lähmung des Betroffenen. Die Ausfälle betreffen isoliert oder kombiniert motorische, sensible und autonome Funktionen. Als Folge kommt es zu motorischen, sensiblen und autonomen Funktionsstörungen. Mit Letztgenannten sind neurogene Blasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen sowie Herz-Kreislauf-Dysregulationen gemeint, wobei die meisten davon wenig Relevanz für den Rettungsdienst aufweisen.
Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzungen sollen in Kliniken versorgt werden, die Erfahrung in der Behandlung solcher Patienten haben. Routine im Umgang mit querschnittgelähmten Patienten haben jedoch nur spezialisierte Zentren! Auf der Website der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegiologie e. V. (DMGP) findet sich eine Tabelle mit anerkannten Querschnittgelähmtenzentren in Deutschland, der Schweiz und Österreich (www.dmgp.de/index.php/behandlungszentren).
Bei der QSL werden unterschieden:
  • Tetraplegie

  • Tetraparese

  • Paraplegie

  • Paraparese

Diese Begriffe beziehen sich grob auf die Höhe der Läsion und das Ausmaß der Schädigung. Sind beim Patienten alle vier (= tetra) Extremitäten betroffen, liegt also eine hohe QSL vor, dann spricht man entweder von TetrapareseTetraparese (Parese = Schwäche) oder TetraplegieTetraplegie (Plegie = Lähmung). Ist die untere Körperhälfte betroffen, d. h., der Patient kann seine Arme noch gebrauchen, wird dies als ParaplegieParaplegie oder ParapareseParaparese bezeichnet. Nicht zu verwechseln sind die Begriffe mit der Hemiparese oder Hemiplegie, bei denen die rechte oder linke Körperseite betroffen ist.
Für die Betroffenen ist es ein Ereignis, das zu einschneidenden Veränderungen in ihrem weiteren Leben führt. Die häufigste Ursache für Querschnittlähmungen sind Wirbelsäulenverletzungen. Ein typischer Unfallmechanismus ist z. B. der Kopfsprung in flaches Gewässer, häufig in Verbindung mit dem Genuss alkoholischer Getränke, der dann zu leichtsinnigem Verhalten führt. Hiervon sind meistens sehr junge Männer betroffen. Andere Ursachen sind z. B. Verkehrsunfälle oder Stürze aus der Höhe, etwa der Bauarbeiter, der vom Gerüst gefallen ist.
Für den Rettungsdienst gilt bei der Versorgung von Patienten mit V. a. QuerschnittlähmungQuerschnittlähmungVersorgung neben den allgemeinen Maßnahmen Folgendes:
  • Der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) sollte kontinuierlich über 80 mmHg gehalten werden, nach PHTLS® zwischen 85–90 mmHg.

  • Auf eine ausreichende Oxygenierung ist zu achten. Beim Traumapatienten wird allgemein empfohlen, die SpO2 nicht unter 95 % fallen zu lassen.

  • Da es zu lebensgefährlichen Komplikationen kommen kann, müssen die Patienten überwacht werden (EKG, NIBP, SpO2).

  • Handelt es sich um eine hohe Querschnittlähmung im Bereich der oberen Brustwirbelsäule (BWS) bzw. der Halswirbelsäule (HWS), geht oft auch eine Beatmungspflicht für den Betroffenen mit der Verletzung einher.

    • Dies liegt daran, dass der für den wichtigsten Atemmuskel, das Zwerchfell (Diaphragma), zuständige N. phrenicusNervus(-i)phrenicus dem Rückenmark im Bereich des 4. Halswirbels entspringt. Ein englischer Merkspruch besagt dementsprechend: „C3, 4, 5 keeps the diaphragm alive.“

    • Die Wahrscheinlichkeit für eine Beatmungspflicht wird außerdem erhöht, wenn ein Thoraxtrauma, z. B. mit Lungenkontusion, vorliegt.

  • Eine allgemeine Empfehlung für Methylprednisolon bei traumatischer Querschnittlähmung wird von den meisten Fachgesellschaften nicht mehr ausgesprochen.

  • An die Möglichkeit eines neurogenen SchocksSchockneurogener ist zu denken (Kap. 13.5.6). Verursacht wird dieser durch einen Verlust des Sympathikotonus mit Gefäßweitstellung (distributiver SchockSchockdistributiver – Verteilungsstörung) und damit relativer Hypovolämie (Volumenmangel). Typisch ist dabei eine warme, trockene Haut distal der Läsion.

    • Der neurogene Schock wird mit Infusionen – am besten balancierten Vollelektrolytlösungen – und ggf. Katecholaminen behandelt, z. B. Noradrenalin (Arterenol®).

    • Bei hohen Wirbelsäulenverletzungen (Th1 bis Th4) kann mitunter auch eine Bradykardie beobachtet werden, die im Extremfall mit einem Herzschrittmacher therapiert werden muss.

    • Zu bedenken ist, dass die Symptome eines neurogenen Schocks (warme, trockene Haut) einen gleichzeitig bestehenden Volumenmangel aufgrund einer inneren Verletzung „maskieren“ können. Man sollte daher auch immer den Unfallmechanismus in die Überlegungen einbeziehen und an die Möglichkeit eines hypovolämischen Schocks denken. Dieser ist die häufigste Schockform beim Traumapatienten.

Knöcherner Thorax

Der knöcherne ThoraxThorax oder Brustkorb wird vom Brustbein (Sternum), den Rippen (Costae) und der Brustwirbelsäule gebildet (Abb. 6.44). Der Brustkorb umschließt die Brusthöhle mit Herz und Lunge und den oberen Anteil der Bauchhöhle. Er hat die Form eines nach oben und unten offenen ovalen Bienenkorbes, d. h., sein Umfang vergrößert sich von oben nach unten. Dorsal in der Mitte liegt die Brustwirbelsäule, deren Wirbelkörper in den Thorakalraum hineinragen.
Rippen
Am Aufbau des Brustkorbes beteiligen sich zwölf Rippenpaare. Jede Rippe besteht aus einem dorsalen knöchernen und einem ventralen knorpeligen Anteil, die zusammen etwa die Form eines halben Herzens bilden. Ihre Länge nimmt bis zur 7. Rippe zu, danach wieder ab. Die ersten zehn Rippen sind über jeweils zwei Gelenke mit Wirbelkörper und Querfortsatz „ihres“ Brustwirbels verbunden, die 11. und 12. Rippe nur mit den entsprechenden Wirbelkörpern.Rippen
Die Knorpel der 1. bis 7. Rippe stehen in direkter gelenkiger Verbindung mit dem Brustbein (Sternum). Diese Rippen nennt man echte Rippen (Costae veraeCostaeverae). Die restlichen fünf Rippen werden als falsche Rippen (Costae spuriaeCostaespuriae) bezeichnet, weil sie entweder nur indirekten Kontakt zum Brustbein haben (8. bis 10. Rippe) oder frei enden (11. und 12. Rippe, auch als freie Rippen oder Costae fluctuantesCostaefluctuantes bezeichnet).
Die Rippenknorpel acht, neun und zehn sind untereinander über Knorpelstege verbunden, die den sog. RippenbogenRippenbogen (Arcus costalisArcuscostalis) bilden. Ein solcher Steg führt auch zur 7. Rippe und stellt so die Verbindung zum Brustbein her.
Die Gelenkverbindungen der Rippen gewährleisten die Beweglichkeit des knöchernen Brustkorbes, sodass er sich bei Rippenhebungen ausdehnen und umgekehrt wieder zusammenziehen kann. Das ist sehr wichtig für die Atemmechanik (Kap. 14.7).
Der schmale Zwischenraum zwischen den einzelnen Rippen wird InterkostalraumInterkostalraum (ICR) genannt. Er wird von den InterkostalmuskelnInterkostalmuskeln (ZwischenrippenmuskelnZwischenrippenmuskeln) überspannt. Am Oberrand jedes Interkostalraums verlaufen eine Arterie, eine Vene und ein Nerv. Um diese Leitungsbahnen nicht zu verletzen, wird daher bei Pleurapunktionen immer am Unterrand eines Interkostalraums, d. h. am Oberrand einer Rippe, eingestochen.
Brustbein
Das BrustbeinBrustbein (SternumSternum) ist ein flacher, schmaler Knochen und bildet das ventrale Mittelstück des Brustkorbes. Es besteht von oben nach unten aus drei Teilen:
  • Dem Handgriff, Manubrium sterniManubrium sterni, einer kurzen breiten Knochenplatte zwischen Schlüsselbein und erstem Rippenpaar, an dem viele der vorderen Hals- und Zungenbeinmuskeln entspringen

  • Dem Brustbeinkörper oder Corpus sterniCorpussterni, einer längs verlaufenden schmalen Knochenplatte mit Gelenkflächen für die 3. bis 7. Rippe (die 2. Rippe setzt direkt am Übergang zwischen Manubrium und Corpus an)

  • Dem frei nach unten ragenden SchwertfortsatzSchwertfortsatz, der auch als Processus xiphoideusProcessusxiphoideus bezeichnet wird und als Ansatzstelle für Bauchmuskeln dient

Atemmuskulatur

Die AtemmuskulaturInterkostalmuskelnInterkostalmuskeln sind aktiv an der Atmung beteiligt, indem sie die Rippen heben und so den Brustraum erweitern bzw. die Rippen senken und ihn damit verkleinern (Abb. 14.17). Damit unterstützen sie die Zwerchfellmuskulatur, die für die Aus- und Einatmung am wichtigsten ist. Das ZwerchfellZwerchfell (DiaphragmaDiaphragma) ist kuppelförmig zwischen Brustbein, den unteren sechs Rippen und der LWS verspannt und trennt die Brust- von der Bauchhöhle. Aorta, Speiseröhre und untere Hohlvene treten an verschiedenen Stellen durch das Zwerchfell (Abb. 6.45 und Abb. 6.46).
Die Muskulatur der vorderen Rumpfwand zeigt Abb. 6.47.

Merke

Atemhilfsmuskulatur

Fällt einem Menschen, z. B. durch eine Lungenerkrankung, die Atmung sehr schwer, so können noch andere Muskelgruppen die Atmung unterstützen. Diese AtemhilfsmuskelnAtemhilfsmuskeln können bei vorgebeugtem Oberkörper mit aufgestützten Armen (KutschersitzKutschersitz) den Brustkorb erweitern oder verengen, obwohl das nicht ihre Hauptaufgabe darstellt.

Thoraxtrauma

Definition
Beim Thoraxtrauma (Brustkorbverletzung) wird, wie bei anderen Verletzungen auch, Thoraxtraumazwischen stumpfen und penetrierenden Verletzungsmechanismen unterschieden. Stumpfe Thoraxtraumata entstehen durch Einwirkung kinetischer Energie auf den Brustkorb und die intrathorakalen Organe. Dabei gilt: je höher die Stärke der kinetischen Energie, desto gravierender die Auswirkungen. Der Unfallmechanismus kann einen Hinweis auf mögliche intrathorakale Verletzungen liefern. Auslöser für stumpfe Traumata sind z. B. Stürze aus großer Höhe, Verkehrsunfälle, Gewaltanwendung (Abb. 6.48), aber auch die Druckwelle bei Explosionen. Penetrierende Thoraxtraumata werden typischerweise durch Stich- oder Schussverletzungen hervorgerufen.
Häufigkeit
Stumpfe ThoraxtraumataThoraxtrauma werden weltweit bei etwa 10 % aller in einer Notaufnahme aufgenommenen Traumapatienten gesehen. Laut dem Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) hatten im Jahr 2014 95% aller Thoraxtraumata einen stumpfen Entstehungsmechanismus, wobei in Großstädten der Anteil penetrierender Mechanismen etwas höher als die rechnerisch verbleibenden 5% ist. Beim Polytrauma sind nach dem Traumaregister der DGU in etwa 80 % der Fälle begleitende Thoraxtraumata vorhanden. Verschiedene Schätzungen gehen davon aus, dass ein Drittel der Patienten mit schwerer Brustkorbverletzung nicht lebend das Krankenhaus erreicht. Rippenfrakturen treten mit bis zu fast 40% oft auf; die Lungenkontusion gilt mit 25–35% ebenfalls als häufiger Befund, manche Untersuchungen geben sogar eine Häufigkeit von bis zu 75% an.

Merke

Das Thoraxtrauma ist nach dem Schädel-Hirn-Trauma die zweithäufigste unfallbedingte organbezogene Todesursache. Im Brustkorb befinden sich lebenswichtige Organe des luftleitenden, gasaustauschenden und kreislauferzeugenden Systems.

Pathophysiologie
Der Brustkorb (Thorax) enthält u. a. das Herz mit mehreren großen Gefäßen, die Lungen und die Luftröhre (Trachea). Zwar können bei einer Verletzung des Brustkorbs harmlosere Verletzungen vorkommen, z. B. eine Rippenprellung, aber es können auch schwere bis lebensgefährliche Beeinträchtigungen der Atmung, des Gasaustauschs und/oder des Herz-Kreislauf-Systems auftreten.
Im Rahmen eines Thoraxtraumas kann es zur Verletzung des Herzens kommen (Kontusion, Ruptur, Klappenriss, Septumriss), zu Blutverlusten aus dem Herzen und großen Gefäßen (z. B. intrathorakale Aorta, große Lungengefäße, Interkostalarterien), zu Rippenfrakturen und/oder Sternumfrakturen, Instabilität des Brustkorbes, Verletzungen des Zwerchfells, Verletzungen des Lungenparenchyms (Einriss, Kontusion), zu Veränderungen des intrathorakalen Drucks (Pneumothorax, Hämatothorax, Spannungskomponente) sowie zur Verletzung oder Verlegung der luftleitenden Wege (Trachea und Bronchien).
Zu den akut lebensbedrohenden Verletzungen beim Thoraxtrauma, auch als „Lethal Six“ bezeichnet, gehören:
  • Atemwegsverlegung bzw. -obstruktion

  • Spannungspneumothorax (Kap. 14.6.1, Kap. 20.7.8)

  • Offener Pneumothorax

  • Massiver Hämatothorax

  • Instabiler Thorax

  • Perikardtamponade (Kap. 20.7.5) oder Aortenverletzungen

Vorgehen beim Thoraxtrauma
Die S3-Leitlinie Polytrauma ThoraxtraumaVorgehender Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie empfiehlt u. a. Folgendes beim V. a. Thoraxtrauma:
  • Eine klinische Untersuchung des Thorax und der Atemfunktion soll durchgeführt werden.

  • Die Untersuchung sollte mindestens die Bestimmung der Atemfrequenz und die Auskultation der Lunge umfassen. Dabei geht es darum, ob die Lungen seitengleich belüftet sind oder ob eine Atemgeräuschabschwächung (oder gar -aufhebung) vorliegt. Eine wiederholte Untersuchung sollte erfolgen.

  • Die Inspektion (Seitendifferenz der Atemexkursion, Vorwölbung einer Seite, paradoxe Atmung [Abb. 6.49], Prellmarken, Abschürfungen), Palpation (Schmerzen, Krepitationen, Hautemphysem, Instabilität), die Perkussion (hypersonorer Klopfschall) des Thorax sowie die Pulsoxymetrie und bei beatmeten Patienten die Überwachung des Beatmungsdrucks und der Kapnografie können hilfreich sein. Allerdings sind Palpation, Perkussion und Pulsoxymetrie in der aktuellen S3-Leitlinie Polytrauma zurückgestuft worden.

Achtung

Eine Auswertung von über 30 000 Datensätzen aus dem Traumaregister der DGU zeigte, dass von den Notärzten fast jedes dritte Thoraxtrauma unterschätzt oder übersehen wurde. Dies unterstreicht die Bedeutung einer strukturierten Untersuchung nach dem ABCDE-Vorgehen und die Beachtung der kinetischen Energie, die auf den Patienten eingewirkt hat.

Rippenfrakturen
RippenFrakturenRippenfrakturenRippenfraktur können durch Gewalteinwirkungen auf den Brustkorb auftreten. Dies kann z. B. bei Verkehrsunfällen oder Stürzen, bei tätlichen Auseinandersetzungen, aber auch durch Thoraxkompressionen bei der Wiederbelebung passieren. Bei geriatrischen Patienten können bereits Bagatelltraumata zu Rippenfrakturen führen. Rippenfrakturen können harmlos verlaufen, obwohl sie schmerzhaft sind, jedoch können sie auch die darunter liegenden Organe verletzen, z. B. die Lunge oder Blutgefäße.
Rippenfrakturen können grob orientierend in obere (1.–3. Rippe), mittlere (4.–9. Rippe) und untere Frakturen (10.–12. Rippe) eingeteilt werden. Die Lokalisation kann Hinweise auf mögliche Begleitverletzungen geben. Da im Rettungsdienst keine Bildgebung zur Verfügung steht, hat diese Angabe nur orientierenden Charakter.
Frakturen der Rippen 1–3Diese Rippen sind breit und dick und durch Muskeln des Schultergürtels gut geschützt. Daher muss eine starke Gewalt auf den Patienten eingewirkt haben; es ist bis zum Beweis des Gegenteils von schweren intrathorakalen Begleitverletzungen auszugehen.
Frakturen der Rippen 4–9Manchmal besteht ein Pneumothorax, bei hohen einwirkenden Kräften ggf. auch eine Lungenkontusion. Hier sind recht oft gerade im seitlichen Bereich Frakturen vorhanden, denn diese Rippen sind wenig durch Muskelmasse geschützt.
Frakturen der Rippen 10–12Die unteren Rippen können z. B. die Leber oder die Milz verletzen. Damit geht die Gefahr starker innerer Blutungen einher.
Rippenserienfraktur
Bei einer RippenserienfrakturRippenserienfraktur sind drei oder mehr benachbarte Rippen gebrochen. Dieser Befund lässt darauf schließen, dass begleitend eine Lungenkontusion vorliegt (s. u.). Von der Rippenserienfraktur wird der instabile Thorax abgegrenzt, bei dem mindestens drei Rippen mehrfach gebrochen sind; dadurch entsteht ein Segment, das vom restlichen knöchernen Brustkorb losgelöst ist. Im letzteren Fall kommt es zu einer sog. paradoxen Atmung in Atmungparadoxedem betroffenen Bereich, d. h., unter Spontanatmung wölbt sich der Bereich bei der Einatmung nach innen und umgekehrt (Abb. 6.49).

Merke

Der instabile Thorax ist die schwerste Form des stumpfen Thoraxtraumas. Oftmals geht er mit einer schweren Lungenkontusion einher, die eine Intubation und mechanische Beatmung erforderlich macht. Eine retrospektive Datenauswertung (National Trauma Data Bank) von 3 467 Patienten mit einem instabilen Thorax nach Unfall zeigte: Etwa 50 % der Patienten hatten eine Lungenkontusion und 59 % benötigten eine mechanische Beatmung.

Lungenkontusion
Die Lungenkontusion ist ein häufiger Befund des stumpfen Thoraxtraumas. Die von außen auf den knöchernen Brustkorb einwirkende Energie führt zur Biegung der Rippen nach innen; die Folge ist eine Verletzung des Lungengewebes. In den Alveolen kommt es zu Einblutungen und zur Ödembildung. Daraus resultiert eine Abnahme der Compliance (Kap. 14.4.5) der Lunge. Zudem erhöht sich der pulmonale Shunt, d. h., es strömt vermehrt Blut durch die Lunge, das nicht am Gasaustausch teilgenommen hat. Dies führt zu einer Verminderung des Sauerstoffpartialdrucks im Blut, der an einer erniedrigten SpO2, Zyanose und Atemnot erkennbar ist. Auskultatorisch kann eine Abschwächung des Atemgeräusches bestehen. Die Schwere der respiratorischen Insuffizienz gibt vor, wie invasiv das Vorgehen ist.
Hämatothorax
Beim Hämatothorax handelt es sich um eine Ansammlung von Blut im Pleuraspalt. Oftmals besteht eine Kombination mit einem Pneumothorax; diese bezeichnet man als Hämatopneumothorax. Die mit Abstand häufigste Ursache ist die Verletzung der Lunge durch einspießende Rippenfrakturen.

Arme und Beine – eine Übersicht

In der Entwicklungsgeschichte der höheren Wirbeltiere haben Form und Funktion des Schultergürtels und des Armskeletts eine starke Wandlung erfahren: Mit der Einführung des aufrechten Gangs bei den Vorfahren des heutigen Menschen wurde die obere Extremität als Stütz- und Gehorgan überflüssig. Stattdessen hat sie sich zu einem komplexen Greif- und Tastorgan entwickelt, was die Entwicklung der Zivilisation beschleunigt haben dürfte (so sind z. B. die ältesten aller menschlichen Tätigkeiten, das Jagen und Sammeln, ohne die Hand als Greif- und Haltewerkzeug kaum vorstellbar).
Die untere Extremität wurde dadurch allein für das Gehen und Laufen verantwortlich und ihre Halte- und Stützfunktion noch wichtiger. Da die Beine nun das gesamte Körpergewicht tragen mussten, wurden die Knochen und Gelenke im Verlauf der Evolution stärker ausgebildet.

Merke

Coxarthrose

Die größeren Belastungen durch den aufrechten Gang kann die untere Extremität allerdings in vielen Fällen nicht ohne Schäden ein ganzes Leben lang tragen. Die Mehrzahl der älteren Menschen leidet an Verschleißerscheinungen vor allem des Hüftgelenks (Coxarthrose).

Schultergürtel

Der SchultergürtelSchultergürtel verbindet die Knochen der oberen Extremitäten mit dem Körperstamm. Er besteht auf jeder Seite aus zwei Knochen, dem SchlüsselbeinSchlüsselbein (Clavicula) und dem Schulterblatt (Scapula). Das Schlüsselbein ist ein relativ dünner, annähernd S-förmiger Knochen, der an beiden Enden Gelenkflächen besitzt. Er liegt dem Brustkorb vorn oben auf und ist medial über das Sternoklavikulargelenk mit dem Brustbein (Sternum) verbunden. Lateral bildet das Schlüsselbein ein Gelenk mit dem dorsal liegenden Schulterblatt, das Akromioklavikulargelenk.
Schulterblatt und Schultergelenk
Das SchulterblattSchulterblatt (ScapulaScapula) ist ein etwa dreieckiger, platter Knochen, an dessen Rückseite die Spina scapulaeSpinascapulae (SchulterblattgräteSchulterblattgräte) hervorspringt. Deren freies Ende, das AkromionAkromion (Schulterhöhe), steht mit dem Schlüsselbein in Verbindung. Eine muldenförmige Vertiefung in der oberen äußeren Schulterblattecke bildet die SchultergelenkpfanneSchultergelenkpfanne (Cavitas glenoidalis), die mit dem Kopf des Oberarmknochens ein Kugelgelenk bildet. Über die Schultergelenkpfanne besteht die einzige Verbindung des Armes zum Rumpfskelett. Da sie relativ klein und flach ist, kann sie nicht den ganzen Oberarmkopf aufnehmen. Damit das Gelenk stabil bleibt, ist es von stabilisierenden Muskeln umschlossen. Auch die Sehne des langen Bizepskopfes sichert das Gelenk mit (Abb. 6.50), wohingegen die Bänder nur eine geringe Rolle spielen.
Schultergelenkluxation
Trotz der Sicherung durch Muskeln kann das Schultergelenk auskugeln (luxieren), wobei der Gelenkkopf aus der Pfanne springt. Dieses kann z. B. traumatisch, d. h. durch Gewalteinwirkung, geschehen (traumatische SchultergelenkluxationSchultergelenkluxation). LuxationSchultergelenkDa die Einrenkung des Gelenkkopfes in der Regel sehr schmerzhaft ist, wird sie oft in einer Kurznarkose durchgeführt. Operiert wird nur bei zusätzlichen Band- oder Knochenverletzungen. Bei manchen Menschen, deren Haltebänder für das Schultergelenk nicht so straff angelegt sind, springt der Gelenkkopf auch bei einfachen Bewegungen immer wieder aus der Pfanne. Diese habituelle („gewohnheitsmäßige“) Schultergelenkluxation kann je nach Schweregrad bzw. Häufigkeit des Auftretens eine operative Straffung der beteiligten Bandstrukturen notwendig machen.
Schultergürtelmuskulatur
Die Muskulatur des SchultergürtelsSchultergürtelMuskulatur fixiert das Schulterblatt und ermöglicht Gleitbewegungen des Schulterblatts auf der hinteren Brustwand. Diese Fixierung ist die Voraussetzung für die Funktion der vom Schulterblatt entspringenden Armmuskeln: Um den Arm im Schultergelenk bewegen zu können, müssen sie einen „festsitzenden“ Ursprung als Widerlager haben, gegen das sie den Arm ziehen. Das Schlüsselbein wird dabei passiv mitbewegt.
Man unterscheidet eine vordere (ventrale) und eine hintere (dorsale) Gruppe der Schultergürtelmuskeln:
Im Brustbereich, also vorn, sind der M. pectoralis minorMusculus(-i)pectoralis minor (kleiner Brustmuskel) und der M. serratus anteriorMusculus(-i)serratus anterior (vorderer SägezahnmuskelSägezahnmuskel) beteiligt (Abb. 6.47). Sie entspringen an den Rippen und setzen am Schulterblatt an. Sie helfen dabei, dieses nach vorn und unten zu ziehen. Der M. serratus anterior dreht das Schulterblatt zusätzlich und hält es am Rumpf fest; bei einer schlaffen Lähmung des Muskels steht das Schulterblatt flügelartig ab (Scapula alataScapula alata). Der M. subclaviusMusculus(-i)subclavius (UnterschlüsselbeinmuskelUnterschlüsselbeinmuskel) entspringt am ersten Rippenknochen und setzt als Einziger der Schultergürtelmuskeln am Schlüsselbein an. Er zieht dieses nach unten in Richtung Brustkorb.
Auf der hinteren Seite ziehen viele Muskeln zum Schulterblatt (Abb. 6.51 und Abb. 6.53): Der M. trapeziusMusculus(-i)trapezius (KapuzenmuskelKapuzenmuskel) zieht wie ein großer Fächer vom Hinterhauptsbein und sämtlichen Dornfortsätzen der HWS und BWS zur Spina scapulae, zum Akromion und zum Schlüsselbein. Bei dieser großen Ursprungsfläche zeigen die Fasern unterschiedliche Verläufe und unterstützen somit auch unterschiedliche Bewegungen. So ziehen die quer verlaufenden Fasern das Schulterblatt nach medial, während der obere und untere Anteil des Muskels das Schulterblatt so drehen, dass die Gelenkpfanne höher bzw. tiefer tritt. Die Aufwärtsbewegung tritt z. B. dann in Kraft, wenn der seitlich abgewinkelte (abduzierte) Arm über die Horizontale (Schulterblattniveau) gehoben wird (= Elevation). In diesem Fall muss die Schultergelenkpfanne „mitwandern“.
Hierbei hilft auch der M. serratus anterior. Der M. levator scapulaeMusculus(-i)levator scapulae (SchulterblattheberSchulterblattheber) hebt das Schulterblatt und dreht es etwas nach unten. Der M. rhomboideusMusculus(-i)rhomboideus (RautenmuskelRautenmuskel) hat einen größeren und einen kleineren Anteil. Er dreht und fixiert das Schulterblatt.

Obere Extremität

Der ArmArm hat mehr als 24 Knochen. Er wird in drei Abschnitte eingeteilt:
  • Oberarm mit dem Oberarmknochen (Humerus)

  • Unterarm mit Elle (Ulna) und Speiche (Radius)

  • Hand mit den Handwurzel- (Carpus), Mittelhand- (Metacarpus) und Fingerknochen (Phalanx)

Oberarm

Der OberarmHumerusHumerus (OberarmknochenOberarmknochen) ist der längste und größte Knochen der oberen Extremität (Abb. 6.52). Das obere Ende ist im Schultergelenk mit dem Schulterblatt, das untere über das Ellenbogengelenk mit Elle und Speiche verbunden.
Der Humeruskopf (Caput humeriCaputhumeri) liegt etwas schräg medial am proximalen Ende des Oberarmknochens. Fast auf gleicher Höhe befinden sich lateral ein etwas größerer und ein kleiner Knochenhöcker (Tuberculum majus und minus). Der kurze Steg zwischen Kopf und Höckern bzw. Humerusschaft wird Collum anatomicum genannt. Der sich anschließende Humerusschaft (Corpus humeriCorpushumeri) ist röhrenförmig und der längste Teil des Oberarmknochens. Mehrere Knochenleisten und Aufrauungen sowie die beiden schon erwähnten Höcker dienen dem Ansatz von Oberarmmuskeln und -bändern (Abb. 6.53).
Humerusfraktur
Die Humerusfraktur tritt gerade bei älteren Menschen häufig auf, meist als Niedrigenergietrauma beim Sturz, wenn der Betroffene versucht, sich mit dem ausgestreckten Arm abzustützen (Abb. 6.54 und Abb. 6.55). Typisch ist bei Älteren die schultergelenknahe (proximale) Lokalisation. Die proximale Humerusfraktur zählt zu den häufigsten osteoporotischen Frakturen, weshalb sie bei Frauen ca. zwei- bis dreimal häufiger vorkommt als bei Männern. Beim jüngeren Patienten hingegen treten Oberarmfrakturen eher als Hochenergietrauma auf, etwa durch Sport- oder Verkehrsunfälle.Humerusfraktur
Ellenbogengelenk
Distal verbreitert sich der Humerusschaft wieder und läuft innen und außen in die Oberarmknorren (Epicondylus EpicondylusOberarmEllenbogengelenkmedialis und lateralis) aus. Zwischen diesen Epicondylen liegt die Gelenkfläche für das Ellenbogengelenk. Die Gelenkfläche wird in die Rolle (Trochlea humeriTrochlea humeri) und das Köpfchen (Capitulum humeriCapitulum humeri) unterteilt.
Außer dem Humerus beteiligen sich Elle und Speiche am Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti; Abb. 6.56Articulatio cubiti), das dadurch zu einem aus drei Teilgelenken zusammengesetzten Gelenk wird, die eine gemeinsame Gelenkhöhle bilden und von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umhüllt sind:
  • Dem HumeroulnargelenkHumeroulnargelenk zwischen Humerus und Elle, ein Scharniergelenk (Abb. 6.7)

  • Dem HumeroradialgelenkHumeroradialgelenk zwischen Humerus und Speiche, das zwar anatomisch ein Kugelgelenk bildet, praktisch durch die Bänder zwischen Elle und Speiche jedoch nur Scharnier- und Drehbewegungen ausführen kann

  • Dem oberen RadioulnargelenkRadioulnargelenk zwischen Elle und Speiche, ein Zapfengelenk (Abb. 6.7), in dem Drehbewegungen möglich sind

Dadurch sind die Bewegungsmöglichkeiten des Ellenbogengelenks auf die beiden Hauptachsen Beugung und Streckung sowie Pronation und Supination festgelegt, weshalb das Gelenk auch als Drehscharniergelenk bezeichnet wird.
Distaler Humerus
Die beiden Epicondylen des Humerus liegen außerhalb des Gelenks und dienen verschiedenen Muskeln als Ursprung. Oberhalb des Gelenks befindet sich dorsal eine Knochengrube (Fossa olecraniFossaolecrani), die den Hakenfortsatz (Ellenhaken) der Elle (OlekranonOlekranon) aufnimmt. In gleicher Höhe liegen vorn zwei kleinere Gruben. Die mediale Grube (Fossa coronoideaFossacoronoidea) bietet Platz für den Kronenfortsatz der Elle bei Beugestellung des Gelenks. Die laterale Grube (Fossa radialisFossaradialis) nimmt während bestimmter Armbewegungen den Speichenkopf auf.

Unterarm

Der Unterarm erstreckt sich vom Ellenbogengelenk bis zur Handwurzel. Er besteht aus zwei Knochen: Elle (UnterarmUlnaUlna) und Speiche (RadiusRadius).
Elle
An ihrem oberen Ende, also am Ellenbogengelenk, weist die Elle einen tiefen, halbrunden Ausschnitt auf, der vorn von einem kleinen hakenförmigen Fortsatz (Processus EllecoronoideusProcessuscoronoideus) und hinten von einem großen hakenförmigen Fortsatz begrenzt bzw. überragt wird (OlekranonOlekranon). Der Einschnitt dient als Gelenkpfanne für das Ellenbogengelenk und nimmt die Rolle (Trochlea) des Oberarmknochens auf (Kap. 6.9.1 und Abb. 6.56). Das Olekranon ist als „Ellenbogenspitze“ von außen gut zu tasten.
Ein kleiner Einschnitt neben dem Processus coronoideus, die Incisura radialis, dient als Gelenkfläche für das Radiusköpfchen (Caput radiiCaputradii) und beteiligt sich am oberen Radioulnargelenk (Abb. 6.57). An der Elle befinden sich verschiedene Knochenleisten und Aufrauungen für den Ansatz von Muskeln. Am unteren schmalen Ende sitzt das EllenköpfchenEllenköpfchen (Caput ulnaeCaputulnae), das an seiner Rückseite einen kleinen Knochenfortsatz (Processus styloideus ulnae) besitzt.
Speiche
Die Speiche liegt lateral der Elle, also auf der Seite des Daumens. An ihrem proximalen Ende befindet sich das SpeicheRadiusköpfchenRadiusköpfchen, das etwa die Form einer dicken, oben eingedellten Scheibe hat. Es bildet mit der Elle ein Zapfengelenk (Kap. 6.2.3 und Abb. 6.7). Der Speichenschaft bietet Ansatz für mehrere Muskeln und weist entsprechende Leisten und Aufrauungen auf. Er ist etwas kantiger und schmaler als die Elle. Das untere Ende ist kolbig verdickt und trägt dort die Gelenkflächen für die Handwurzelknochen. Ähnlich wie bei der Elle findet sich auch an der Speiche ein Processus styloideus, hier jedoch am lateralen Ende.
An ihren distalen Enden sind Speiche und Elle durch ein Radgelenk (Kap. 6.2.3) miteinander verbunden (unteres Radioulnargelenk, Abb. 6.57).
Supination und Pronation
Betrachtet man den eigenen Unterarm mit nach oben weisender Handinnenfläche, so liegen in diesem Moment Elle und Speiche parallel nebeneinander. Dreht man nun die Handfläche nach unten, überkreuzt die Speiche die Elle, die laterale Handkante (Daumenseite) zieht also die Speiche mit nach medial. Diese (Einwärts-)Bewegung heißt Pronation.Pronation
Die umgekehrte (Auswärts-)Bewegung heißt SupinationSupination (Abb. 6.57). Dabei fungiert das untere Radioulnargelenk als Radgelenk, d. h., der konkave Gelenkanteil der Speiche dreht sich um den konvexen Anteil der Elle. Das obere Radioulnargelenk wirkt als Zapfengelenk; das Speichenköpfchen dreht sich innerhalb eines Bandes (Ligamentum anulare radiiLigamentum(-a)anulare radii) sowie auf der Gelenkfläche der Elle um seine eigene Längsachse.
Radiusfraktur
Bei den Frakturen des Radius (Speiche) findet sich besonders häufig die distale Radiusfraktur (Abb. 6.58). Im Erwachsenenalter stellt sie mit einem Anteil von ca. 25 % die häufigste Fraktur überhaupt dar. Als distale Radiusfraktur werden Brüche bezeichnet, die im Abstand von bis zu 3 cm zum Handgelenk auftreten. Wie auch die proximale Humerusfraktur ist die distale Radiusfraktur eine typische Fraktur des älteren Menschen und hier insbesondere derjenigen mit Osteoporose. Deswegen ist dieser Frakturtyp ebenfalls häufiger bei Frauen zu finden. Der typische Unfallmechanismus besteht darin, dass die Betroffenen versuchen, einen Sturz mit der Hand abzufangen. In den allermeisten Fällen kommt der Patient dabei zunächst mit der Handfläche auf, sodass eine sog. Extensionsfraktur entsteht (auch als Colles-Fraktur bezeichnet, Abb. 6.59). Deutlich seltener tritt eine Fraktur beider Unterarmknochen auf (Abb. 6.60).RadiusfrakturFrakturRadius

Hand

Handwurzelknochen
Die HandwurzelknochenHandwurzelHandwurzel (CarpusCarpus) besteht aus acht Handwurzelknochen (Ossa carpi; Abb. 6.61, Abb. 6.62). Die Handwurzelknochen sind untereinander durch Bänder verbunden und in zwei Reihen zu je vier Knochen angeordnet. Jeweils von radial (Daumenseite) nach ulnar (Kleinfingerseite) gezählt sind das:HandskelettHandgelenkproximales
  • In der proximalen Reihe: KahnbeinKahnbein (Os scaphoideumOs(-sa)scaphoideum), MondbeinMondbein (Os lunatumOs(-sa)lunatum), DreieckbeinDreieckbein (Os triquetrumOs(-sa)triquetrum), ErbsenbeinErbsenbein (Os pisiformeOs(-sa)pisiforme)

  • In der distalen Reihe: großes VieleckbeinVieleckbein (Os trapeziumOs(-sa)trapezium, Trapezbein), kleines Vieleckbein (Os trapezoideumOs(-sa)trapezoideum, trapezähnliches Bein), KopfbeinKopfbein (Os capitatumOs(-sa)capitatum), HakenbeinHakenbein (Os hamatumOs(-sa)hamatum)

Merke

Handwurzelknochen

Merkspruch: Ein Kahn, der fuhr im Mondenschein im Dreieck um das Erbsenbein; Vieleck groß, Vieleck klein – am Kopf, da muss ein Haken sein.
Kahnbein, Mondbein und Dreieckbein weisen auf ihrer proximalen Seite jeweils eine Gelenkfläche auf; diese Flächen bilden zusammen mit der Gelenkfläche der Speiche das proximale Handgelenk. Dieses wirkt als Eigelenk (Abb. 6.7), weil die drei Gelenkflächen der Handwurzelknochen zusammengenommen eine Eiform bilden. Das Ellenköpfchen ist am proximalen Handgelenk nicht beteiligt, sondern nur indirekt über eine Knorpelscheibe mit ihm verbunden.
Mittelhandknochen
An die vielkantigen Handwurzelknochen schließen sich die Röhrenknochen der Mittelhand an (Abb. 6.61). Proximale (Basis) und distale Enden (Köpfchen) der MittelhandknochenMittelhandMittelhandknochen tragen Gelenkflächen zur Verbindung mit der Handwurzel bzw. mit den Fingerknochen. Der Mittelhandknochen des ersten Fingers (Daumen) ist über ein Sattelgelenk (Abb. 6.7), das DaumenwurzelgelenkDaumenwurzelgelenk, mit der Handwurzel verbunden. Dabei stellt die Gelenkfläche des großen Vieleckbeins den Sattel dar, auf dem der Mittelhandknochen „reitet“. In diesem Gelenk wird der Daumen den anderen Fingern gegenübergestellt. Nur so kann man mit der Hand etwas greifen und festhalten. Die anderen Gelenke zwischen Handwurzel und Mittelhand sind durch straffe Bänder fixiert und praktisch unbeweglich.
Fingerknochen
Auf die fünf Mittelhandknochen folgen die Finger, die beim Daumen aus zwei, sonst aus drei Fingergliedern, den FingerknochenPhalangenPhalangen, bestehen (Abb. 6.63). Von der Mittelhand nach distal gesehen werden diese Grund-, Mittel- und Endglied (Grund-, Mittel- und Endphalanx, beim Daumen Grund- und Endphalanx) genannt. Sie sind über kleine Gelenke miteinander verbunden. Die einzelnen Verbindungen zwischen Mittelhandknochen und den Grundgliedern heißen Fingergrundgelenke (Metacarpophalangealgelenke), die zwei Gelenkreihen zwischen den Gliedern Fingermittelgelenke bzw. Fingerendgelenke (proximale bzw. distale Interphalangealgelenke, kurz PIP und DIP).
Die FingergrundgelenkeFingergrundgelenke sind mit Ausnahme des Daumengrundgelenks nach der Form ihrer Gelenkflächen Kugelgelenke, d. h., sie sind von der Anlage her in alle drei Freiheitsgrade beweglich. Die Drehung um ihre Längsachse ist allerdings nur passiv möglich, weil für diese Bewegung keine Muskulatur existiert. Aktiv kann man die Finger zur Handinnenfläche hin beugen (Flexion) und wieder strecken (Extension) sowie seitlich spreizen (Abduktion) und wieder zusammenführen (Adduktion). Beim Daumengrundgelenk und allen Interphalangealgelenken handelt es sich dagegen um reine Scharniergelenke (Abb. 6.7). Hier sind nur Beugung und Streckung möglich.
Handgelenks- und Fingermuskulatur
Die Muskeln, welche die Hand und Finger bewegen, werden in Beuge- und Streckmuskeln unterteilt.HandgelenkMuskulaturFingermuskulatur
Alle Beuge- und Streckmuskeln entspringen am distalen Oberarm bzw. am Unterarm. Sie verlaufen je in einer oberflächlichen und einer tiefen Muskelschicht an Beuge- und Streckseite des Unterarms und setzen mit langen, dünnen Sehnen an Hand und Fingern an (setzten sich die Muskelbäuche bis auf die Hand fort, wäre durch den vermehrten Umfang keine Bewegung mehr möglich). Sowohl Beuge- als auch Strecksehnen verlaufen zum großen Teil durch eine Art Führungsschienen, die durch Haltebänder zur Oberfläche hin begrenzt werden. So überdeckt das Retinaculum extensorumRetinaculumextensorum die Strecksehnen an der Dorsalseite der Handwurzel; das Retinaculum flexorumRetinaculumflexorum (Ligamentum carpi transversum, queres Handwurzelband) überspannt die Beugesehnen auf der Ventralseite der Handwurzel. Die Anordnung der Handwurzelknochen bildet in diesem Bereich eine Längsrinne (Sulcus carpi), durch welche die Beugesehnen verlaufen. Dieser wie ein Tunnelgewölbe vom Retinaculum flexorum überdachte Raum wird auch KarpaltunnelKarpaltunnel genannt (Abb. 6.64). Die Handfläche wird von einer festen Sehnenplatte, der PalmaraponeurosePalmaraponeurose, überspannt.
Damit trotz der ständigen Bewegung der Streck- und Beugesehnen in den Haltebändern keine Reizung der Umgebung auftreten kann, sind sie hier von bindegewebigen SehnenscheidenSehnenscheiden umschlossen, die durch einen Flüssigkeitsfilm an der Innenseite das reibungslose Gleiten der Sehnen ermöglichen.
Im KarpaltunnelKarpaltunnel verläuft neben den Beugesehnen auch der wichtigste Nerv für die Hand, der N. medianus (Kap. 8.16.2).
Sechs Muskeln bewegen die Hand ausschließlich im Handgelenk. Dabei entspringen drei Muskeln vom Epicondylus medialis des Oberarmknochens und beugen die Hand im Handgelenk. Vom Epicondylus lateralis entspringen drei Streckmuskeln.
Je nach ihrem Verlauf und Ansatz können fünf dieser Muskeln die Hand nicht nur beugen bzw. strecken, sondern auch nach ulnar bzw. radial ziehen, d. h. zur Daumenseite oder zur Kleinfingerseite hin beugen.
Muskeln, die auf die Fingergelenke wirken, entspringen entweder am Arm oder an der Hand selbst. Entsprechend werden sie auch lange und kurze Fingermuskeln genannt. Die Muskelbäuche der langen Fingermuskeln liegen am Unterarm, und nur ihre Sehnen ziehen über das Handgelenk.
Die zwei langen FingerbeugerFingerbeuger unterscheiden sich durch ihren oberflächlichen (M. flexor digitorum superficialis) bzw. eher tiefen Verlauf (M. flexor digitorumMusculus(-i)flexor digitorum profundus). Die vier Endsehnen des M. flexor digitorum superficialis verlaufen zu den Mittelgliedern der Finger zwei bis fünf.
Das Endstück der Sehne spaltet sich auf und setzt links und rechts am Mittelglied an. Durch dieses „Knopfloch“ (Abb. 6.63) zieht die Sehne des M. flexor digitorum profundus zum Fingerendglied und setzt dort an der Ventralseite ungeteilt an. So beugt der M. flexor digitorum superficialis den Finger im Grund- und Mittelgelenk, der M. flexor digitiorum profundus zusätzlich im Endgelenk. Damit sich die Sehne auf dem Finger nicht verschieben kann, ist sie durch feste Bänder gesichert.
Der DaumenDaumen besitzt einen eigenen langen Beugemuskel (M. flexor pollicisMusculus(-i)flexor pollicis longus), der mit seiner Sehne am Endglied des Daumens ansetzt.
Auf der Rückseite der Hand verläuft der lange Fingerstrecker (M. extensor digitorumMusculus(-i)extensor digitorum, Abb. 6.63). Auf der Dorsalseite jedes Fingers bildet er zusammen mit kleinen Fingermuskeln eine Sehnenplatte. So vermag er die Finger in Grund-, Mittel- und Endgelenk zu strecken. Zusätzlich zum langen Strecker besitzen der Zeigefinger und der kleine Finger jeweils einen eigenen Streckmuskel.
Zum DaumenDaumen verlaufen auf der Dorsalseite mehrere Muskelsehnen. Außer einem kurzen und einem langen Daumenstrecker verläuft dort der lange Daumenabspreizer (M. abductor pollicisMusculus(-i)abductor pollicis longus), der den Daumen nach radial zieht und von den Fingern entfernt.
Muskulatur der Hand
An der Hand selbst verlaufen die sog. kurzen Handmuskeln (Abb. 6.64, Abb. 6.65). Die Mm. lumbricales entspringen von den Sehnen des tiefen Fingerbeugers, die Zwischenknochenmuskeln (Mm. HandmuskulaturinterosseiMusculus(-i)interossei palmares und dorsales) jeweils von den Mittelhandknochen. Sie setzen alle seitlich auf den Streckseiten der Finger zwei bis fünf an.
Die Mm. interossei dorsales und palmares verlaufen zwischen den Mittelhandknochen und erstem Fingerglied. Sie spreizen die Finger in den Grundgelenken bzw. ziehen sie wieder aneinander. Außerdem beugen sie die Finger zusammen mit den Mm. lumbricales im Grundgelenk und strecken sie im Mittel- und Endgelenk.
Am Retinaculum flexorum entspringen mehrere Muskeln, die zu Daumen bzw. KleinfingerKleinfinger ziehen. Dies sind der kurze Daumen- und Kleinfingerbeuger (M. flexor pollicis brevis bzw. M. flexor digiti minimi brevis) und der kurze Daumen- und Kleinfingerabspreizer (M. abductor pollicis brevis und digiti minimi). Auf die Daumenrückseite zieht der Daumengegensteller (M. opponens pollicisMusculus(-i)opponens pollicis), der den Daumen den anderen Fingern gegenüberstellt und Greifbewegungen möglich macht.
Der Daumenanzieher (M. adductor pollicis) führt den Daumen wieder an die anderen Finger heran. Er verläuft quer unterhalb der langen oberflächlichen Beugesehnen des Mittel- und Zeigefingers zum Daumen.
Auch der kleine Finger besitzt einen Gegenstellmuskel (M. opponens digiti minimiMusculus(-i)opponens digiti minimi). Dieser wirkt mit, wenn Daumen und Kleinfinger zueinander geführt werden.
Die kurzen Eigenmuskeln von Daumen und kleinem Finger bilden den sog. Daumen- bzw. Kleinfingerballen (ThenarThenar bzw. HypothenarHypothenar).

Becken

Knöchernes Becken

Über das BeckenBecken (PelvisPelvis) stehen die unteren Extremitäten mit dem Rumpfskelett in Verbindung. Es wird auch Beckenring oder Beckengürtel genannt, weil die drei beteiligten Knochen ringförmig zusammengeschlossen sind. Das KreuzbeinKreuzbein (Os sacrum, Abb. 6.38) bildet die Rückwand des knöchernen Beckens. Es liegt zwischen den beiden Hüftbeinen (Ossa coxaeOs(-sa)coxae), deren Ausläufer in einem Bogen nach vorne führen und dort über eine etwa 1 cm breite knorpelige Verbindung, die SymphyseSymphyse (SchambeinfugeSchambeinfuge), zusammengefügt sind. Die beiden SakroiliakalgelenkSakroiliakalgelenke (Kreuzbein-Darmbeingelenke) zwischen Kreuz- und Hüftbein sind durch einen festen Bandapparat gesichert und nahezu unbeweglich.
Die Hüftbeine bestehen aus jeweils drei miteinander verschmolzenen Knochen (Abb. 6.66): dem DarmbeinDarmbein (Os iliumOs(-sa)ilium), dem SitzbeinSitzbein (Os ischiiOs(-sa)ischii) und dem SchambeinSchambein (Os pubisOs(-sa)pubis). Im Laufe der Wachstumsperiode wachsen diese drei Knochen zusammen, sodass ihre Grenzen im Erwachsenenalter nicht mehr sichtbar sind.
Darmbein
Das DarmbeinDarmbein (Os ilium) als größter dieser drei Knochen bildet eine schaufelähnliche Platte, die DarmbeinschaufelDarmbeinschaufel (Ala ossis iliiAla ossis ilii). Sie umgibt die Organe des Unterbauches. Ihre obere Begrenzung, der DarmbeinkammDarmbeinkamm (Crista iliacaCrista iliaca), ist bei den meisten Menschen gut im Lendenbereich zu tasten.
Da das Darmbein rotes, also blutbildendes, Knochenmark enthält, ist der Darmbeinkamm – wie das Sternum – eine gut zugängliche Stelle zur Knochenmarkpunktion.
Das Darmbein hat vier charakteristische Knochenvorsprünge: Die dorsalen Knochenvorsprünge heißen hinterer unterer DarmbeinstachelDarmbeinstachel (Spina iliacaSpinailiaca posterior inferior) und hinterer oberer Darmbeinstachel (Spina iliaca posterior superior). Der am weitesten nach vorn vorspringende und als einziger leicht durch die Haut tastbare Vorsprung des Darmbeins wird vorderer oberer Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior) genannt. Darunter liegt der vordere untere Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior inferior). Darmbeinkamm und Spina iliaca anterior superior sind in der Behandlungspflege wichtige Orientierungspunkte bei der ventroglutäalen intramuskulären Injektion (nach Hochstetter). Im Rettungsdienst wird eine i.m.-Injektion jedoch besser anterolateral in den medialen Oberschenkel appliziert (Kap. 13.5.4).
Sitz- und Schambein
Unterhalb des Darmbeins schließt sich das SitzbeinSitzbein (Os ischii) an. Es ist ein gedrungener, etwas bogenförmiger Knochen, der an seinem Dorsalrand den Sitzbeinstachel (Spina ischiadicaSpinaischiadica) und unten eine Verdickung besitzt, den Sitzbeinhöcker (Tuber ischiadicumTuberischiadicum). Dieser Höcker bildet den tiefsten Knochenpunkt unseres Beckens und ist beim Sitzen auf einem harten Stuhl gut zu spüren (im Stehen bedecken ihn die Gesäßmuskeln).
Als ebenfalls gebogener Knochen schließt sich das SchambeinSchambein (Os pubisOs(-sa)pubis) an. Zwischen einer nach vorn medial gerichteten Fläche und dem Schambein der Gegenseite bleibt ein mit Knorpel ausgefüllter Spalt, die SymphyseSymphyse (SchambeinfugeSchambeinfuge). Ein kleiner Vorsprung oberhalb dieser Gelenkfläche wird SchambeinhöckerSchambeinhöcker (Tuberculum pubicumTuberculum pubicum) genannt. Er ist der Teil des Schambeins, den man durch die Haut tasten kann.
Hüftgelenk und umgebende Strukturen
Anteile aller drei Hüftknochen bilden gemeinsam die HüftgelenkHüftgelenkpfanneHüftgelenkpfanne (AcetabulumAcetabulum), eine schüsselförmige Vertiefung, die den Kopf des Oberschenkelknochens aufnimmt und mit ihm das Hüftgelenk bildet. Da dieses Kugelgelenk nicht nur viele Bewegungen ermöglichen, sondern auch starke Gewichts- und Bewegungsbelastungen aushalten muss, ist es durch einen kräftigen Bandapparat gesichert.
Außer der Bewegungsführung hat dieser die Aufgabe, ein Abgleiten des Oberschenkelkopfes aus seiner Pfanne sowie eine Überstreckung des Gelenks zu verhindern. Dies wiederum führt dazu, dass das Becken nicht nach hinten abkippen kann, wenn man entspannt steht.
Die rahmenförmigen Bögen von Sitz- und Schambein sowie der Acetabulum-Rand umschließen das HüftlochHüftloch (Foramen obturatumForamenobturatum). Es ist durch eine derbe Bindegewebsmembran (Membrana obturatoriaMembranaobturatoria) verschlossen, die Gefäße und Nerven durchtreten lässt und den Ursprung für mehrere Muskeln bietet.
Angeborene Hüftdysplasie
Die häufigste angeborene Skeletterkrankung ist die angeborene Hüftdysplasie. Aus ungeklärter Ursache ist die Hüftgelenkpfanne zu steil und nicht tief genug geformt. Durch die mangelnde Formgebung der Pfanne kommt es oft schon im Säuglingsalter zur Luxation (Auskugelung), in schweren Fällen besteht sie auch schon bei der Geburt (angeborene Hüftluxation). Die Reposition (Wiedereinrenkung) und damit eine günstige Stellung für das weitere Wachstum kann durch spreizende Verbände, Overhead-Extension, Bandagen oder Osteosyntheseoperationen (Kap. 6.1.4) erreicht werden. Trotzdem drohen Spätschäden, vor allem eine frühzeitige Hüftgelenksarthrose. Die Prognose hängt vor allem von einer frühzeitigen Diagnosestellung ab, weshalb Kinderärzte die Hüftgelenksstellung und -funktion bei jedem Neugeborenen prüfen.
Großes und kleines Becken
In seiner Gesamtheit gesehen, erinnert das knöcherne Becken an einen kurzen Trichter (Abb. 6.67). Die obere Öffnung dieses „Beckentrichters“ wird von den großen Darmbeinschaufeln gebildet. Unterhalb der Darmbeinschaufeln erfolgt schräg nach vorn unten der Beckenringschluss der beteiligten Knochen. Den hierdurch entstehenden, nach innen vorspringenden Rand nennt man Linea terminalisLinea terminalis. Der Bereich oberhalb dieser Linea terminalis wird als großes Becken bezeichnet. Unterhalb der Linie folgen ein Teil des Kreuzbeins mit Steißbein und die Bögen der Sitz- und Schambeine. Dieser engere Bereich des „Trichters“ heißt kleines Becken. Es ist auch gemeint, wenn der Kliniker nur von „Becken“ spricht.

Beckenverletzungen

Definition
Bei der BeckenverletzungBeckenverletzungBeckenVerletzung kommt es zu einer FrakturBeckenfraktur des Beckens und/oder Verletzung des Bandapparats. Die traumatische Schädigung kann ein weites Spektrum von der einfachen stabilen Fraktur über die Beckenringverletzung mit Rotationsinstabilität bis hin zur komplexen Verletzung mit Rotations- und Vertikalinstabilität umfassen.
Vorkommen
Das Becken ist ein sehrBeckenfrakturVorkommen stabiler Knochen. Bricht es, muss eine große Krafteinwirkung stattgefunden haben, sodass die Patienten oftmals neben der Beckenverletzung andere Verletzungen aufweisen, z. B. ein SHT, Frakturen der großen Röhrenknochen, ein Thoraxtrauma u. a. Beckenfrakturen treten oft im Zusammenhang mit sog. Hochrasanz- bzw. Hochenergietraumata auf, etwa beim Sturz aus großer Höhe bzw. beim älteren Patienten auch als „einfacher“ Sturz bzw. Treppensturz. Ein weiterer typischer Entstehungsmechanismus ist der Verkehrsunfall, z. B. bei Motorrad- und Fahrradfahrern, Fußgängern, beim Seitenaufprall auf einen Pkw-Insassen oder bei Überrolltraumata. Über 25 % der Schwerverletzten weisen eine Beckenringfraktur auf.
Beckenfrakturen
Es werden drei Arten von BeckenfrakturArtenBeckenfrakturen unterschieden:
  • 1.

    Frakturen der Sitzbeinäste

  • 2.

    Acetabulumfrakturen

  • 3.

    Beckenringfrakturen

Man unterscheidet weiterhin stabile von instabilen Frakturen. Eine instabile Fraktur liegt erst dann vor, wenn der Beckenring an zwei Stellen unterbrochen ist. Die Art der Verletzung hängt u. a. davon ab, in welche Richtung die Gewalt auf den Körper gewirkt hat.

Merke

Beckengurt/-schlinge

Zum Schritt C beim Primary Assessment gehört auch die Untersuchung des Beckens. Kommt es durch eine Beckenfraktur zur Verletzung von intrapelvinen Gefäßen (Gefäße des Beckens), können daraus ganz erhebliche Blutungen resultieren, an denen der Patient verbluten kann. Es empfiehlt sich die Anlage einer sog. Beckenschlinge bzw. eines Beckengurts. Dazu sollte zunächst – sofern keine Frakturen der Röhrenknochen der unteren Extremität vorliegen – unter Längszug eine Innenrotation der Beine erfolgen, danach die Knie zusammengebracht (z. B. mit einem Halskragen o. Ä.) und dann der Beckengurt angelegt werden. Der Beckengurt soll eine Kompression auf die beiden Trochanteren (Trochanter major) ausüben; insofern ist der Begriff Beckengurt evtl. etwas irreführend und führt dazu, dass man manchmal eine „zu hoch“ angebrachte Beckenschlinge sieht. Passender wäre insofern der Begriff „Trochanterschlinge“.
Untersuchung des Beckens
Seit einigen Jahren wird in Deutschland zunehmend die Notwendigkeit einer klinischen Beckenuntersuchung diskutiert. So verweist etwa die S3-Leitlinie Polytrauma der DGU darauf, dass etwa ein Fünftel der instabilen Beckenverletzungen erst im Röntgen erkannt wurde, und das, obwohl Unfallchirurgen als Untersucher tätig waren. Die Gefahr besteht jedoch nicht nur im Übersehen einer Verletzung. So kann eine grobe Untersuchung des Beckens durch Palpation eine möglicherweise bereits begonnene Selbsttamponade (durch Blutgerinnung) wieder öffnen. Daher empfiehlt PHTLS Deutschland, sich auf die Kinematik, ggf. eine Inspektion des Beckens sowie Schmerzen im Beckenbereich bei der Entscheidung, ob präklinisch eine Beckenschlinge angelegt wird (Stabilisierung), zu beschränken. Zusammenfassend wird dies als KISS-Schema beschrieben.
Der Beckengurt sollte großzügig eingesetzt werden, wenn eine Beckenverletzung für möglich gehalten wird. Selbst wenn der Untersuchungsbefund nicht klar für eine Beckenverletzung spricht, schadet die Beckenschlinge nach derzeitigem Wissenstand nicht. Die Evidenz für eine Senkung der Mortalität durch eine frühzeitige Anlage der Beckenschlinge beim schweren Beckentrauma ist derzeit allerdings nicht hoch. Trotzdem gehen die PHTLS-Experten davon aus, dass die Blutungen durch den korrekten Einsatz eingedämmt werden können.
Im Krankenhaus, wo eine bildgebende Diagnostik zur Verfügung steht, existiert eine standardisierte Klassifikation von BeckenringverletzungenBeckenringverletzung. Diese beruht auf der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO). Nach der AO werden drei verschiedene BeckenfrakturtypenBeckenfrakturTypen unterschieden:
  • Typ-A-Frakturen (stabil)

  • Typ-B-Frakturen (rotationsinstabil)

  • Typ-C-Frakturen (translations- und rotationsinstabil)

Typ ADieser Verletzungstyp ist stabil. Bei der Untersuchung wird man daher bei seitlichem Druck zwar Schmerzen hervorrufen, aber keine Instabilität wahrnehmen.
Typ BDiese Art von Fraktur wird auch als Open-BookOpen-Book-Fraktur-Verletzung bezeichnet. Sie ist häufig bei Motorradunfällen zu sehen. Eine Untersuchung durch Druck von oben zeigt möglicherweise eine Druckschmerzhaftigkeit oder Zeichen der Instabilität. Das Tasten der Symphyse wird empfohlen. Bei schlanken Patienten kann hier eine schmerzhafte Dehiszenz (Auseinanderweichen von Gewebestrukturen, die zusammengehören) gefunden werden.
Typ CDiese Beckenfraktur ist typisch beim Überrolltrauma oder Verkehrsunfall, jedoch auch beim Sprung aus großer Höhe mit einseitiger Landung auf einem Bein. Hier besteht eine Instabilität sogar in zwei Ebenen (Translation und Rotation).
Abb. 6.68 zeigt exemplarisch jeweils ein Beispiel der Frakturtypen A, B und C. In Wirklichkeit gibt es natürlich viel mehr Arten, wie ein Becken verletzt sein kann.

Untere Extremität

Auch bei der unteren Extremität lassen sich drei Abschnitte unterscheiden: der über das Becken mit dem Rumpf verbundene Oberschenkel, der Unterschenkel und der Fuß.

Oberschenkel

Der Oberschenkelknochen (OberschenkelKnochenFemurFemur) ist der längste und schwerste Knochen des Körpers (Abb. 6.69). An seinem proximalen Ende befindet sich der Oberschenkelkopf (Caput femorisCaputfemoris), der mit dem Acetabulum des Beckens das Hüftgelenk bildet. Das distale Ende steht mit dem Schienbein (Tibia) in gelenkiger Verbindung.
Der Knochenschaft ist über den schräg abzweigenden SchenkelhalsSchenkelhals (Collum femorisCollum femoris) mit dem Oberschenkelkopf verbunden. Am Übergang vom Schenkelhals zum Schaft befinden sich zwei Knochenvorwölbungen: oben-seitlich der große und dorsomedial der kleine RollhügelRollhügel (TrochanterTrochanter major und minor). Der Trochanter major ist gut durch die Haut tastbar. An beiden setzen Hüftmuskeln an (Abb. 6.70, Abb. 6.71, Abb. 6.72).
Auf dem sich anschließenden OberschenkelschaftOberschenkelschaft (Corpus femorisCorpusfemoris) finden sich mehrere Rauigkeiten und Knochenleisten, an denen ebenfalls Hüftmuskeln ansetzen (Linea aspera, Abb. 6.69). Der Oberschenkelschaft zieht schräg von lateral oben nach medial unten. An seinem distalen Ende verbreitert sich der Oberschenkelknochen kolbenförmig. Ähnlich wie der Oberarmknochen (Kap. 6.9.1) besitzt der Oberschenkel medial und lateral je einen Gelenkknorren (Epicondylus EpicondylusOberschenkelmedialis und lateralis). An seiner Unterfläche befinden sich die gekrümmten Gelenkflächen zum Schienbein, die noch ein kleines Stück bis auf die Hinterfläche des Knochens ziehen. Dieser Verlauf ermöglicht eine „Rollbewegung“ auf den Gelenkflächen des Schienbeins beim Beugen und Strecken im Kniegelenk (auch Kap. 6.11.2).

Praxistipp

I. m. Injektion

Im Rettungsdienst gibt es kaum Indikationen für die intramuskuläre (i. m.) Injektion von Medikamenten. Eine ist jedoch gemäß den Leitlinien 2015 des European Resuscitation Council (ERC) die Anaphylaxieintramuskuläre InjektionAnaphylaxie. Hierbei wird die i. m. Verabreichung von 0,5 mg Adrenalin in den mittleren anterolateralen Anteil des Oberschenkels empfohlen. Tritt hierdurch keine Verbesserung ein, kann dies nach 5 Minuten wiederholt werden. Diese Vorgehensweise ist in diesem Fall weniger riskant als die i. v. Verabreichung von Adrenalin.
Schenkelhalsfraktur
Statt von einer SchenkelhalsfrakturSchenkelhalsfraktur sollte besser von einer proximalen Femurfraktur gesprochen werden. Genau genommen werden nämlich nach der AO-Klassifikation drei Frakturtypen unterschieden (Abb. 6.73), von denen eigentlich nur der Typ B eine Schenkelhalsfraktur ist:
  • 1.

    Frakturen des Trochanter (Typ A)

  • 2.

    Frakturen des Schenkelhalses (Typ B)

  • 3.

    Frakturen des Hüftkopfes (Typ C)

Für den Rettungsdienst spielt das aber keine Rolle, da eine Einteilung wie oben erst nach Röntgendiagnostik in der Klinik erfolgen kann. Insofern behalten wir hier den im Rettungsdienst häufig genutzten Begriff bei. Angemerkt sei noch, dass es zur Schenkelhalsfraktur auch noch andere Klassifikationen gibt, z. B. die nach Pauwels.
Die SchenkelhalsfrakturAlterSchenkelhalsfraktur (SHF) ist eine der häufigsten Frakturen bei älteren Menschen (Abb. 6.74, Abb. 6.75 und Abb. 6.76). Wie der Name schon sagt, ist der „Hals“ des Oberschenkelknochens gebrochen. Der Schenkelhals ist durch Druck- und Scherkräfte sehr belastet. Wenn die Knochen im höheren Alter dünn und brüchig („osteoporotisch“) werden, typischerweise im Alter > 65 Jahren, bricht der Schenkelhals schon bei geringfügigen Unfällen, z. B. beim Ausrutschen auf nassem Laub, Sturz aus dem Bett u. ä. Bei jüngeren Leuten treten Schenkelhalsfrakturen hingegen durch große Gewalteinwirkung auf.
Das wichtigste Symptom ist neben Schmerzen in der Hüftgegend eine Verkürzung des betroffenen Beins mit sog. Außenrotation, d. h., das Bein ist nach „außen“ gedreht. Bewegt man das Bein, führt dies zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen. Eine schonende Umlagerung, z. B. mithilfe der Schaufeltrage auf eine Vakuummatratze, ist eine geeignete Maßnahme. Gegebenenfalls benötigt der Patient eine Analgesie.
Oberschenkelschaftfraktur
Oberschenkelschaftfrakturen können mit einem erheblichen Blutverlust von bis zu 2 Litern einhergehen (auch Kap. 6.1.4). Ein Problem stellt die kräftige Oberschenkelmuskulatur dar, durch die bei Oberschenkelschaftfrakturen die Frakturenden in die Muskulatur gezogen werden können. Abgesehen von den starken Schmerzen, die das verursacht, können daraus eine starke Blutung und ggf. eine offene Fraktur resultieren (Abb. 6.77, Abb. 6.78). Das Vorgehen hängt auch davon ab, ob ein lebensbedrohlicher Zustand vorliegt, z. B. durch ein begleitendes schweres SHT und/oder weil eine Mehrfachverletzung vorliegt. Bei Lebensgefahr wird es als ausreichend angesehen, den Patienten mittels Spineboard oder auf der Vakuummatratze zu immobilisieren.OberschenkelschaftFraktur
Falls hingegen Zeit für eine Schienung vorhanden ist, kann eine sog. Traktionsschiene oder Extensionsschiene den Oberschenkel stabilisieren und dazu beitragen, Schmerzen und das Blutungsausmaß zu reduzieren. Allerdings zeigte eine Studie, dass die Anwendung dieser Schienen im prähospitalen Einsatz Probleme bereitet hat oder sogar kontraindiziert war. Als Kontraindikationen für den Einsatz von TraktionsschienenTraktionsschiene, Kontraindikationen gelten:
  • Verdacht auf Beckenfrakturen

  • Verdacht auf Oberschenkelhalsfraktur

  • Traumatische Amputationen von Knöchel oder Fuß

  • Verdacht auf Frakturen im Bereich der Kniegelenke

Oberschenkelmuskulatur
Die Muskeln der unteren Extremität sind viel mächtiger als die der oberen Extremität, da jedes Bein große Gewichte stabilisieren, halten und bewegen muss. Deshalb entspringen die meisten Muskeln des Oberschenkels schon im Hüftgelenk und verlaufen häufig über zwei Gelenke, also über das Knie hinaus (Abb. 6.79). Sie ermöglichen so Bewegungen sowohl im Hüftgelenk als auch im Kniegelenk. Eine Übersicht gibt Tab. 6.5.OberschenkelMuskulatur

Kniegelenk

Das KniegelenkKniegelenk ist das größte Gelenk des Körpers und wird vor allem durch Bänder geführt. Beteiligt sind die Gelenkflächen der Kondylen von Oberschenkelknochen und Schienbein. Im Gegensatz zum Hüftgelenk sind im Kniegelenk fast nur Beuge- und Streckbewegungen möglich. Nur im gebeugten Zustand ist zusätzlich eine geringgradige Innen- und Außenrotation möglich.
Zur Vergrößerung der Gelenkfläche zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein sind zwei knorpelige Strukturen, dieMeniskus Menisken, zwischengeschaltet. Diese liegen medial und lateral und werden demgemäß als Innen- und Außenmeniskus bezeichnet. Der innere hat eine Halbmond-, der äußere eine nahezu geschlossene Kreisform. Sie sind zwar an ihrem verdickten Außenrand mit der Gelenkkapsel verwachsen, aber doch so beweglich befestigt, dass sie noch auf den Gelenkflächen des Schienbeins verschieblich sind. So bieten sie dem Oberschenkelknochen eine der jeweiligen Gelenkstellung angepasste Pfanne. Weil die Menisken außerdem eine gewisse Elastizität besitzen, gleichen sie Belastungen aus, die auf das Knie einwirken, und ermöglichen so eine bessere Verteilung der auf den Knorpel einwirkenden großen Druckkräfte.KniegelenkBänder
Innerhalb des Gelenks befinden sich die Kreuzbänder (Abb. 6.80), zwei starke, sich überkreuzende Bänder (vorderes und hinteres KreuzbandKreuzband), die eine Verschiebung der beiden Gelenkanteile nach vorn oder hinten verhindern. Medial und lateral wird die Kniegelenkkapsel durch das innere und das äußere Seitenband (kurz Innen- bzw. Außenband) verstärkt, deren kräftige Faserzüge die vorn gelegene Patellarsehne ergänzen. Unter maximalen Belastungen, z. B. während des Sports, können sowohl Menisken als auch Kreuzbänder und Seitenbänder an- oder durchreißen. Am häufigsten ist davon der Innenmeniskus betroffen, da er über die Gelenkkapsel mit dem Innenband verwachsen und deshalb etwas weniger flexibel ist.
Am Kniegelenk ist außerdem die knorpelige Rückseite der KniescheibeKniescheibe (PatellaPatella) beteiligt. Diese ist in die Sehne des M. quadriceps femoris (PatellarsehnePatellarsehne) eingelagert, die das Kniegelenk ventral überzieht und an einer Rauigkeit des Schienbeins unterhalb des Kniegelenks ansetzt.
Unterhalb der Patella befindet sich ein verformbarer Fettkörper, dessen Gestalt sich der Stellung des Kniegelenks anpasst. Damit keine Schäden an den über das Gelenk ziehenden Sehnen entstehen, sind an besonderen Reibungspunkten oberhalb, vor und unterhalb des Knies SchleimbeutelKniegelenkSchleimbeutel eingelassen (Bursa suprapatellaris, Bursa praepatellaris und Bursa infrapatellaris).
Das Kniegelenk wird schließlich auch durch die darauf wirkende Muskulatur stabilisiert und in physiologischen Bewegungsmustern geführt. Diese Muskeln entspringen größtenteils im Beckenbereich. Ein einziger kleiner Muskel, der M. popliteusMusculus(-i)popliteus, gehört ausschließlich zum Kniegelenk und unterstützt dort die Beugung und die Innenrotation des Unterschenkels. Außerdem zieht er den Außenmeniskus bei der Kniebeugung nach hinten und verhindert die Einklemmung der Gelenkkapsel. Eine Übersicht gibt Tab. 6.5.BursaKniegelenk

Unterschenkel

Der Unterschenkel enthält das Unterschenkelskelett mit zwei Röhrenknochen, dem Schienbein (UnterschenkelTibiaTibia) und dem Wadenbein (FibulaFibula), und eine um diese Knochen angeordnete Muskulatur, die größtenteils hinunter zum Fuß zieht (Abb. 6.81, Abb. 6.82).
Schienbein
Das SchienbeinSchienbein ist der kräftigere von beiden Knochen (Abb. 6.83, Abb. 6.84). Sein Schaft (Corpus tibiae) hat im Querschnitt die Form eines nach vorn spitz zulaufenden Dreiecks. Die Vorderkante (Margo anterior) ist durch die Haut gut tastbar und Zielort des berühmten „Tritts vor das Schienbein“.
Das proximale Schienbeinende, der Schienbeinkopf (Caput tibiaeCaputtibiae), ist an zwei Seiten aufgetrieben (Condylus medialis und lateralis). Zwischen beiden Kondylen trägt der Schienbeinkopf eine abgeflachte Gelenkfläche. Diese bildet mit ihrem Gegenstück am distalen Femurende das Kniegelenk. In der Mitte des Tibiaplateaus befindet sich eine knöcherne Erhebung, an der die Kreuzbänder des Gelenks befestigt sind.
Am lateralen Kondylus liegt hinten seitlich eine weitere sehr kleine Gelenkfläche, die mit dem Wadenbeinkopf in Verbindung steht.
An der Vorderseite des Schienbeinkopfes befindet sich eine Rauigkeit (Tuberositas tibiaeTuberositas tibiae), an der die Patellarsehne ansetzt.
Das untere Ende des Schienbeins ist ebenfalls etwas verbreitert und besitzt medial einen Knochenzapfen (Malleolus medialisMalleolusmedialis), der von außen als InnenknöchelInnenknöchel zu tasten ist.
Seiner Dreiecksform entsprechend, besitzt der Schienbeinschaft neben der Vorderkante einen medialen und einen lateralen Rand (Margo medialis und lateralis). An Letzterem setzt auf ganzer Länge ein straffes Band an (Membrana interosseaMembranainterossea), das den Spalt zwischen Schien- und Wadenbein vollständig überbrückt.
Wadenbein
Das Wadenbein ist ein sehr dünner Röhrenknochen lateral vom Schienbein (Abb. 6.83, Abb. 6.84). Sein etwas verbreitertes oberes Ende (Caput WadenbeinFibulafibulaeCaputfibulae, Wadenbeinkopf) hat eine gelenkige Verbindung zum lateralen Kondylus des Schienbeins. Es ist als knöcherner Vorsprung seitlich unterhalb des Kniegelenks durch die Haut tastbar. Das deutlich verbreiterte untere Ende des Wadenbeins bildet den gut zu tastenden AußenknöchelAußenknöchel am Fuß (Malleolus lateralisMalleoluslateralis). Am Wadenbeinschaft ist ebenfalls auf voller Länge die Membrana interossea befestigt.
Malleolengabel
Beide Knöchel sowie das zwischen ihnen liegende Schienbeinende sind an der Bildung des oberen SprunggelenksSprunggelenkoberes (häufig nur OSG genannt) beteiligt. Die besondere Form der Knochenvorsprünge, die hier die obere Gelenkfläche des Sprungbeins (Talus, Kap. 6.11.4) umklammern, wird auch MalleolengabelMalleolengabel genannt. Distal des oberen Sprunggelenks schließt sich das untere SprunggelenkSprunggelenk (Kap. 6.11.4) an. Beide zusammen bilden eine funktionelle Einheit.
Kommt es zur ödematösen Schwellung der Muskeln oder zu einer Druckerhöhung durch Einbluten in eine Loge (z. B. nach Knochenbruch), werden die Weichteile rasch massiv komprimiert. Dies kann zum gefürchteten KompartmentsyndromKompartmentsyndrom mit irreversiblen Muskelnekrosen und Nervenschäden führen.
Unterschenkelfraktur
Abzugrenzen sind von der kompletten UnterschenkelfrakturUnterschenkelfraktur (Tibia und Fibula sind beide betroffen) die isolierte TibiafrakturTibiafraktur und die isolierte FibulafrakturFibulafraktur (auch Kap. 6.1.4). Da große Teile des Schienbeins (Tibia) lediglich von Haut bedeckt sind, kann dieses durch direkte Gewalteinwirkung leicht verletzt werden (Abb. 6.85). Wie bei allen Frakturen wird auch beim Unterschenkel in geschlossene und offene Frakturen unterteilt.
Unterschenkelfrakturen können auf drei Arten entstehen:
  • Direkte Gewalteinwirkung

  • Indirekte Gewalteinwirkung

  • Penetrierende Gewalteinwirkung

Typische direkte Gewalteinwirkungen, die häufig zu Unterschenkelfrakturen führen, sind Pkw-, Motorrad- oder Fußgängerunfälle. Hier spielen Stoß- oder Biegungskräfte eine Rolle und es kommt häufig zu erheblichen Weichteilverletzungen. Indirekt entstandene Unterschenkelbrüche sieht man oft beim Sport oder beim Sturz aus geringer Höhe. Der Fuß kann währenddessen fixiert sein oder es erfolgt eine Drehung des Fußes. Oft wirken dadurch Rotationskräfte auf den Unterschenkel, die zu einer Spiralfraktur oder Schrägfraktur führen. Penetrierende Unfallmechanismen, wie etwa Schussverletzungen, kommen bei uns sehr selten vor.
Nach Möglichkeit sollte eine Ruhigstellung immer auch die benachbarten Gelenke einbeziehen. Dies ist bei Verletzungen des Unterschenkels meistens problemlos möglich, z. B. mit einer Vakuumschiene. Pneumatische Schienen, die aufgepumpt werden und von außen Druck ausüben, sind wahrscheinlich weniger gut geeignet, u. a. wegen der denkbaren Begünstigung eines Kompartmentsyndroms.
Offene Frakturen werden steril verbunden, ggf. nach der Reposition (Abb. 6.86). Nach Analgesie (Schmerzbehandlung) wird – bei Bedarf unter entsprechendem Zug – die betroffene Extremität geschient und ruhiggestellt. Bei lebensgefährlich verletzten Patienten muss die Schienung der einzelnen Extremität u. U. zugunsten lebensrettender Maßnahmen und des zügigen Transports unterbleiben. Dies sind Einzelfallentscheidungen, die man stets nach der Bewertung aller Begleitumstände abwägen sollte. Nach dem Traumaregister der DGU hat etwa ein Drittel der Schwerverletzten begleitende Verletzungen der unteren Extremitäten.
Kompartmentsyndrom
Eine gefürchtete Komplikation ist das KompartmentsyndromKompartmentsyndrom. Dabei entsteht Druck in einem von Faszien umschlossenen Raum, entweder durch Flüssigkeitsansammlung innerhalb des Raums oder/und durch Druck von außen. Dadurch kommt es zu einer kritischen Minderdurchblutung innerhalb des sog. KompartmentsKompartment (anatomisch umschlossener Raum). Wahrscheinlich sind mehrere Faktoren für die Druckerhöhung im Kompartiment verantwortlich:
  • Das Gewebetrauma führt zur Freisetzung von Substanzen (z. B. Bradykinin, Histamin), die zu einer Vasodilatation (Gefäßweitstellung) und einer erhöhten Permeabilität (Durchlässigkeit) der Kapillaren führen. Dies begünstigt die Entstehung eines Ödems.

  • Die Gefäßwände werden durch das Trauma beschädigt. Dies führt zur Freisetzung von gerinnungsfördernden Substanzen, wodurch es wiederum zur Bildung vieler kleiner Gerinnsel kommt. Die Folge ist eine Ischämie (Minderdurchblutung).

  • Die Muskelzellen werden durch das Trauma ebenso geschädigt. Daraufhin kommt es zum Funktionsverlust von Ionenpumpen an der Zellmembran. Die Folge ist ein unkontrollierter Einstrom von Ionen und Wasser in die Zelle, wodurch diese anschwillt.

  • Kommt es zum massivem Zerfall von Muskelzellen, kann es wegen der Myoglobinfreisetzung zu einer sog. „Crush-Niere“ kommen (RhabdomyolyseRhabdomyolyse; Kap. 6.3.5).

Bei Frakturen der unteren Extremität sieht man das Kompartmentsyndrom am häufigsten, es kann aber an vielen Stellen im Körper auftreten. Es stellt einen chirurgischen Notfall dar, nicht zuletzt, weil dadurch irreversible Schäden resultieren können, wenn es unbehandelt bleibt. Das Kompartmentsyndrom beginnt zunächst mit einer verhärteten, schmerzhaften Muskulatur. Im Verlauf kommt es dann zu Muskeldehnungsschmerz, dann zu spontanem Muskelschmerz. Als Spätzeichen gelten Sensibilitätsstörungen. Das Vorhandensein eines Fußpulses spricht nicht gegen ein Kompartmentsyndrom.

Fuß

Der FußFuß ist der am meisten belastete Körperteil, da er unser gesamtes Gewicht tragen muss. Er hat deshalb besonders kompakte Knochen und eine Vielzahl stützender Bänder und haltgebender Muskeln (Abb. 6.87, Abb. 6.88).
Der Fuß (PesPes) besteht wie die Hand aus drei Abschnitten, die nachfolgend ausführlich erläutert werden:
  • Fußwurzel (Tarsus) mit sieben Fußwurzelknochen (Ossa tarsi)

  • Mittelfuß (Metatarsus) mit den fünf Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia)

  • Fünf Zehen, bei denen die Großzehe (Hallux) zwei, die übrigen Zehen (Digiti pedis) jeweils drei Knochen enthalten

Fußwurzel
Das FersenbeinFersenbein (CalcaneusCalcaneus) ist der größte Fußwurzelknochen und liegt am weitesten dorsal. Seine dorsale Begrenzung, der Fersenhöcker (Tuber calcaneiTubercalcanei), dient der Achillessehne als Ansatz und bildet den hinteren Pfeiler des Fußlängsgewölbes. Dem Fersenbein liegt das SprungbeinSprungbein (TalusTalus) auf.
Zehenwärts vom Sprungbein bzw. medial vom Fersenbein liegt das KahnbeinKahnbein (Os naviculareOs(-sa)naviculare). Ventral von Fersen- und Kahnbein schließen sich die drei KeilbeinKeilbeine (Ossa cuneiformiaOs(-sa)cuneiformia) und das WürfelbeinWürfelbein (Os cuboideumOs(-sa)cuboideum) an, die kettenförmig nebeneinander liegen.
Sprunggelenke
Das Sprungbein bildet nach proximal mit den unteren Gelenkflächen von Schien- und Wadenbein das obere SprunggelenkSprunggelenkoberes. Der Fuß wird im oberen Sprunggelenk gehoben (Dorsalextension) und gesenkt (Plantarflexion).

Merke

Sprunggelenk – empfindliche Struktur

Das obere Sprunggelenk ist von einer dünnen Kapsel umgeben, die durch mehrere Bänder verstärkt wird. Trotzdem kommt es häufig zu Bänderzerrungen oder Rupturen (Zerreißung) des Bandapparats im oberen Sprunggelenk.
Das Fersenbein bildet zusammen mit dem oben aufliegenden Sprungbein (Talus) sowie dem sich medial anschließenden Kahnbein das untere SprunggelenkSprunggelenkunteres. Dieses besteht genau genommen aus einem vorderen und einem hinteren Gelenkanteil, die jeweils eine eigene Kapsel besitzen. Am hinteren sind Fersen- und Sprungbein, am vorderen Fersen-, Sprung- und Kahnbein beteiligt. Im unteren Sprunggelenk wird der Fuß supiniert und proniert.
Sprunggelenkfraktur
Bei der SprunggelenkFrakturSprunggelenkfrakturSprunggelenkfraktur ist der Knochen im oberen Sprunggelenk (OSG) gebrochen. Es kann der Außenknöchel (das distale Ende der Fibula) alleine betroffen sein, das ist am häufigsten der Fall. Es können aber auch Außen- und Innenknöchel (das distale Ende der Tibia) gemeinsam betroffen sein, dann wird von einer Bimalleolarfraktur gesprochen. Zudem spielen häufig ligamentäre Verletzungen (Verletzungen des Bandapparats) eine Rolle.
Auftreten
Indirekte Gewalteinwirkungen spielen neben der axialen Stauchung die größte Rolle bei der Entstehung von Frakturen des Sprunggelenks. Eine direkte Gewalteinwirkung ist selten Ursache.
  • OSG-Frakturen passieren oft als Sportverletzung oder bei Freizeitaktivitäten, z. B. beim Laufen, Rennen und Springen.

  • Fehltritte und Drehstürze sind häufige Auslöser. In ⅓ der Fälle sind Alkohol und rutschige Flächen beteiligt.

  • Ein typischer Unfallmechanismus ist das abrupte, starke Umknicken des Fußes nach innen oder nach außen.

  • Die OSG-Fraktur kann aber auch Begleitverletzung bei einer Unterschenkelfraktur sein.

Klassifizierung der OSG-Frakturen
Für die Klassifizierung der OSG-Frakturen ist die Einteilung nach Danis und Weber sehr geläufig: Danach gibt es eine Weber-A-, Weber-B- und Weber-C-Fraktur. Eine andere Klassifizierung ist die nach der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese (AO) und eine weitere nach Lauge-Hansen. Eine Frakturvariante ist die sog. Maisonneuve-FrakturMaisonneuve-Fraktur. Für Interessierte sei auf weiterführende Literatur verwiesen. Beispielhaft sei das Röntgenbild einer Bimalleolarfraktur (Außen- und Innenknöchel, Abb. 6.89) dargestellt.

Praxistipp

Sonderfall OSG-Luxationsfraktur

Bei der LuxationsfrakturLuxationsfraktur (Verrenkungsbruch) wurde der Knochen nicht nur gebrochen, sondern zugleich aus seiner normalen Gelenkposition herausgelöst (Abb. 6.90). Bei gröberen Dislokationen (Fehlstellungen) kann es zur Überdehnungen der Haut mit Blasenbildungen und Drucknekrosen kommen. Eine rasche Reposition der Fehlstellung sollte möglichst noch am Unfallort in Analgosedierung erfolgen. Dabei wird gleichzeitig an Ferse und Vorfuß gezogen (Abb. 6.91).
Mittelfuß
An die Keilbeine und das Würfelbein der Fußwurzel schließen sich strahlenförmig nebeneinanderliegend die fünf Mittelfußknochen (Ossa metatarsaliaMittelfußOs(-sa)metatarsalia) an. Sie sind kräftige, kurze Röhrenknochen, die an beiden Enden kolbenförmig verdickt sind. Das proximale Ende wird Basis, das distale Kopf genannt. Beide Enden tragen Gelenkflächen, die proximal mit der Fußwurzel und distal mit den Grundphalangen der Zehen verbunden sind.
Zehen
Die Phalangen der Zehen sind wie die Fingerphalangen Röhrenknochen, jedoch weitaus kürzer und plumper. Die Zehengrundgelenke sind Kugel-, die distal davon gelegenen Interphalangealgelenke Scharniergelenke. Aufgrund ihrer reduzierten Länge sind die Zehen nicht so beweglich wie die Finger.
Fußgewölbe
ZehenDas Fußskelett besitzt ein Quer- und ein Längsgewölbe. Obwohl sie durch straffe Bänder, Sehnen und Muskeln verspannt sind, besitzen sie eine gewisse Flexibilität, um auf den Fuß einwirkende Belastungen federnd abzupuffern.
FußgewölbeDas Längsgewölbe ist an der Innenseite des Fußes stärker ausgeprägt als außen und wird an drei Hauptbelastungspunkten abgestützt: an den Köpfchen des 1. und des 5. Mittelfußknochens und am Fersenbein. Ein typischer Fußabdruck, z. B. in feuchtem Sand, bildet nur einen bogenförmigen Verlauf dieser Belastungszonen ab (Abb. 6.92 oben). Das Längsgewölbe wird durch Bänder und besonders durch Muskelzüge gesichert.
Das Quergewölbe überspannt zwischen den lateralen und medialen Anteilen der Fußwurzel- und Mittelfußknochen quer das Längsgewölbe. Bänder und Sehnen, wie die Sehne des M. peronaeus longus, spannen sich zwischen den Knochen des Quergewölbes aus. Sämtliche Fußwurzel- und Mittelfußknochen sind zusätzlich untereinander durch straffe Bänder verbunden, was die Stabilität des Gewölbes noch unterstützt und die nötige Elastizität gewährleistet.
Ferse und Vorfuß als hauptsächlich belastete Zonen sind durch eine Fettschicht gepolstert. Diese schützt die darunterliegenden Strukturen vor Druckschäden durch das auf ihnen lastende Körpergewicht.
Fehlfunktionen des Fußgewölbes sind Plattfuß Plattfußund Hohlfuß Hohlfuß(Abb. 6.92 unten).

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Nennen Sie vier Knochenarten. (Kap. 6.1.2)

  • 2.

    Was versteht man unter einer Fraktur? (Kap. 6.1.4)

  • 3.

    Welches sind sichere, welches unsichere Frakturzeichen? (Kap. 6.1.4)

  • 4.

    Welches sind die sechs Grundformen der Gelenke? (Kap. 6.2.3)

  • 5.

    Was ist eine Distorsion, was eine Luxation? (Kap. 6.2.4)

  • 6.

    Beschreiben Sie die PECH-Regel. (Kap. 6.2.4)

  • 7.

    Was sind die drei Grundtypen von MuskulaturSkelettmuskelMuskulaturMuskelgewebeMuskelgewebeMuskelgewebe? (Kap. 6.3)

  • 8.

    Was sagt die sog. Alles-oder-Nichts-RegelAlles-oder-Nichts-Regel aus? (Kap. 6.3.4)

  • 9.

    Was ist eine Rhabdomyolyse? (Kap. 6.3.5)

  • 10.

    Wie lauten die Fachbegriffe für:Abduktion Bewegung vom Körper weg, AdduktionBewegung zum Körper hin, ExtensionStreckung, FlexionBeugung, InnenrotationEinwärtsdrehung, AußenrotationAuswärtsdrehung? (Kap. 6.4.3)

  • 11.

    In welche Knochengruppen wird das Skelett eingeteilt? (Kap. 6.4.4)

  • 12.

    Definieren Sie den Begriff Schädel-Hirn-Trauma. (Kap. 6.5.4)

  • 13.

    Was ist der Unterschied zwischen einem gedeckt offenen und einem direkt offenen SHT? (Kap. 6.5.4)

  • 14.

    Ab welchem GCS-Wert besteht bei SHT-Patienten die Indikation für eine Atemwegssicherung? (Kap. 6.5.4)

  • 15.

    Was ist beim Schädel-Hirn-Trauma der Unterschied zwischen Primär- und Sekundärschaden? (Kap. 6.5.4)

  • 16.

    Wie lautet eine Formel, mit der sich der zerebrale Perfusionsdruckzerebraler Perfusionsdruck berechnen lässt? (Kap. 6.5.5)

  • 17.

    Warum ist die Dens-axis-Fraktur gefürchtet? (Kap. 6.6.1)

  • 18.

    Was versteht man im Kontext der Wirbelsäulenanatomie unter einem Dermatom? (Kap. 6.6.5)

  • 19.

    Beim Fehlen welcher fünf Kriterien ist nach der S3-Leitlinie Polytrauma davon auszugehen, dass keine instabile Wirbelsäulenverletzung vorliegt? (Kap. 6.6.5)

  • 20.

    Welches sind die sechs akut lebensbedrohenden Verletzungen (Lethal Six) bei Thoraxtraumata? (Kap. 6.6.8)

  • 21.

    Was ist der Unterschied zwischen Rippenserienfraktur und instabilem Thorax? (Kap. 6.6.8)

  • 22.

    Welcher ist der längste und schwerste Knochen des Körpers? (Kap. 6.11.1)

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