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B978-3-437-46202-3.00020-2

10.1016/B978-3-437-46202-3.00020-2

978-3-437-46202-3

Abb. 20.1

[M840]

Gerade bei Verkehrsunfällen drohen vielerlei Gefahren: austretende Betriebskraftstoffe, Glassplitter, scharfkantige Metalle usw.

Abb. 20.2

[M840]

Verkehrsunfall, bei dem ein Pkw in Brand geraten war. In solchen Fällen müssen die Patienten gerettet werden, bevor die Behandlung überhaupt beginnen kann. Vor falschem „Heldentum“ seitens der Rettungskräfte sei gewarnt.

Abb. 20.3

[U363]

Tourniquet

Abb. 20.4

[J747]

Eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung des Patienten hilft in den meisten Fällen, die wahrscheinlichsten Verdachtsdiagnosen herauszufinden.

Abb. 20.5

[W963]

Algorithmus zur AMLS®-Patientenbeurteilung

Abb. 20.6

[W963]

Algorithmus zur PHTLS®-Patientenbeurteilung

Abb. 20.7

[F634]

Algorithmus Erweiterte lebensrettende Maßnahmen beim Erwachsenen (Advanced Life Support, ALS). Unten rechts: die potenziell reversiblen Ursachen (4Hs, HITS). Mitte: Beachten Sie, dass auch beim wiedereinsetzenden Spontankreislauf (ROSC) sofort nach ABCDE vorgegangen werden soll.

© German Resuscitation Council (GRC) und Austrian Resuscitation Council (ARC) 2015

Abb. 20.8

[E355]

EKG-Befund bei einer schweren Hyperkaliämie. Beachten Sie die großen, spitzen T-Wellen.

Übertragener SchmerzSchmerzübertragener

(aus: NAEMT. Advanced Medical Life Support, 2013)

Tab. 20.1
Lokalisation Organ
Schmerzen in linker Schulter Reizung des Zwerchfells (Blut oder Luft aus einer Ruptur anderer abdominaler Organe wie Ovarien; Milzruptur; Myokardinfarkt)
Schmerzen in rechter Schulter Leberreizung, Gallenblasenschmerzen, Reizung des Zwerchfells
Schmerzen im rechten Schulterblatt Leber und Gallenblase
Oberbauch, epigastrisch Magen, Lunge, Herz
Umbilikal, um den Nabel Dünndarm, Blinddarm (Appendix)
Rücken Aorta, Magen und Pankreas
Flanken und Leistengegend Niere, Ureter
Perineum Harnblase
Suprapubisch Harnblase, Kolon

Schweizer HypothermieSchweizer StadieneinteilungStadieneinteilung der Hypothermie

Tab. 20.2
Einteilung Klinisches Bild Körperkerntemperatur
Hypothermie Grad I Patient wach, Kältezittern Etwa 35–32 °C
Hypothermie Grad II Patient schläfrig, kein Kältezittern Etwa 32–28 °C
Hypothermie Grad III Patient bewusstlos 28–24 °C
Hypothermie Grad IV Patient mit Atemstillstand 24–13 °C
Hypothermie Grad V Patient tot bei irreversibler Hypothermie <13 °C

Messwerte im Überblick

Tab. 20.3
Atemfrequenz 20/min, etwas oberflächlich
Blutdruck 130/80 mmHg, im Verlauf unverändert
Herzfrequenz 90/min
EKG Sinusrhythmus
Pulsoxymetrie 100 % unter O2-Gabe (98 % unter Raumluft)
Blutzucker 108 mg/dl
Temperatur 37,1 °C, tympanal gemessen

Strukturierte Patientenuntersuchung im Rettungsdienst

Stephan Dönitz

Frank Flake

Inhaltsübersicht

Einleitung

  • Kurskonzepte wie Prehospital Trauma Life Support und Advanced Trauma Life Support bieten eine klare Hierarchie der Behandlungsabläufe und eine gemeinsame Sprache.

  • Als „Heuristik“ bezeichnen Psychologen die Fähigkeit, basierend auf vorhandenem Wissen neue und unbekannte Situationen meistern zu können.

Die Beurteilung der Einsatzstelle

  • Die Buchstaben SSS beziehen sich auf die Beurteilung der Einsatzstelle. Dabei geht es um zwei wesentliche Aspekte: zum einen die Sicherheit (Safety), die an erster Stelle steht, zum anderen die Situation (Situation), die an dieser Einsatzstelle konkret vorliegt.

Erster Eindruck (General Impression)

  • Mit dem ersten Eindruck (General Impression oder auch First Look) ist der erste Kontakt zum Patienten und eine zügige Einschätzung von Atmung, Kreislauf und Neurologie gemeint. Diese sollte binnen etwa 10 bis 15 Sekunden abgeschlossen sein.

Primary Assessment

  • Das ABCDE-Schema (Primary Assessment) verfolgt die Ziele, den Patienten einerseits schnell zu beurteilen, ihn andererseits aber auch sofort zu behandeln, sofern erforderlich. Dahinter steckt die Philosophie: „Treat first, what kills first“ („Behandle zuerst das, was zuerst tötet“).

  • ABCDE ist nicht nur ein „roter Faden“ zur Untersuchung und Behandlung eines Patienten im Rahmen des Primary Assessments, sondern wird auch zur Neubeurteilung eines Patenten genutzt, um den Behandlungsverlauf zu kontrollieren oder wenn eine Zustandsveränderung eingetreten ist:

    • A – Airway and C-Spine Stabilization (Atemweg und HWS-Stabilisierung)

    • B – Breathing (Atmung/Beatmung/„Belüftung der Lungen“)

    • C – Circulation (Kreislauf und Blutungskontrolle)

    • D – Disability (Defizite der neurologischen Funktionen)

    • E – Exposure and Environment (Entkleideten Patienten untersuchen und Erhalt von Körperwärme)

  • Tourniquets sind industriell gefertigte Hilfsmittel, um die temporäre Abbindung einer lebensbedrohlichen Extremitätenblutung vorzunehmen. Ziel ist das Stoppen der Blutung, bis diese auf eine andere Art gestillt werden kann.

Secondary Assessment

  • Die erweiterte Beurteilung wird als Secondary Assessment bezeichnet. Einige wichtige Fragen sind in dem Akronym SAMPLER enthalten:

    • S – Signs and Symptoms (Befunde und Symptome)

    • A – Allergies (Allergien)

    • M – Medication (Medikamente)

    • P – Past Medical History (Patientenvorgeschichte)

    • L – Last Meal (Letzte Mahlzeit)

    • E – Events (Ereignisse direkt vor dem Notfall)

    • R – Risk Factors (Risikofaktoren)

OPQRST

  • OPQRST steht für:

    • O – Onset (Beginn der Beschwerden und Ursprung)

    • P – Palliation/Provocation (Linderung/Verschlechterung)

    • Q – Quality (Qualität der Schmerzen oder Beschwerden)

    • R – Region/Radiation (Region/Ausstrahlung)

    • S – Severity (Intensität der Beschwerden)

    • T – Time (Beschwerdedauer)

Die 4 Hs und HITS

  • Kursformate wie der Advanced Life Support Provider Course des ERC (European Resuscitation Council) sehen vor, dass im Ablauf einer Reanimation nach den sog. potenziell reversiblen Ursachen oder anderen erschwerende Faktoren gesucht wird, die eine spezifische Behandlung erfordern: die 4 „Hs“ und „HITS“:

    • H – Hypoxie

    • H – Hypovolämie

    • H – Hypo- und Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Azidose und andere metabolische Entgleisungen

    • H – Hypothermie

    • H – Herzbeuteltamponade

    • I – Intoxikationen

    • T – Thromboembolische Ursachen

    • S – Spannungspneumothorax

  • Ethanol (Trinkalkohol) ist das am meisten gebrauchte Suchtmittel in Deutschland und Ethanolintoxikationen sind die häufigste Vergiftung überhaupt.

DOPES

  • DOPES ist ein weiteres Akronym, das bei der Behandlung von beatmeten Patienten Anwendung finden kann:

    • D – Dislokation des Tubus

    • O – Obstruktion des Tubus

    • P – Pneumothorax und andere pulmonale Störungen

    • E – Equipmentversagen

    • S – Stomach (Magen)

Einleitung

In den letzten Jahren haben sich in Deutschland in zunehmendem Maße international zertifizierte Kursformate etabliert. Ihnen ist eines gemein: Egal ob die Teilnehmer in der Präklinik oder Klinik tätig sind – eine strukturierte und prioritätenorientierte Untersuchung und Behandlung („Treat first what kills first!“) Untersuchungstrukturierteder Patienten ist ein wesentliches Trainingsziel.
In Deutschland werden Handlungsanweisungen für das Rettungsfachpersonal oft mithilfe von Algorithmuskrankheitsorientierten Algorithmen UntersuchungLeitsymptomUntersuchungAlgorithmusabgebildet. In der Realität präsentiert sich der Patient jedoch mit einem LeitsymptomLeitsymptom und nicht mit einer Diagnose. Solch ein Leitsymptom kann Atemnot, Thoraxschmerz, Bauchschmerz, eine Bewusstseinsstörung oder vieles mehr sein. Die Philosophie z. B. des AMLS®-Kursformats ist es daher, durch zunehmende Informationsgewinnung die unwahrscheinlichen Verdachtsdiagnosen nach und nach auszuschließen, bis am Ende nur noch eine oder zwei übrig bleiben, die in dieser Situation am wahrscheinlichsten sind. Vor dem Stellen einer Verdachtsdiagnose gilt es aber für den Patienten (lebens-)gefährliche Situationen rasch zu erkennen und umgehend zu beseitigen.
Akronyme
In den unterschiedlichen Kursformaten haben sich einige Buchstabenkombinationen, sog. AkronymeAkronyme, als Merkhilfe UntersuchungAkronymebewährt, z. B. <C>ABCDE (Kap. 20.4), SAMPLE(R) (Kap. 20.5), OPQRST (Kap. 20.6) oder die 4 Hs und HITS (Kap. 20.7). Mittlerweile ist diese gemeinsame „Sprache“ Standard und wird an allen Rettungsdienstschulen in der Ausbildung angewendet.

Merke

Die S3-Leitlinie Polytrauma führt dazu Folgendes aus:

Die Versorgung im Schockraum sollte ganz entscheidend durch vorgegebene Abläufe und eine gemeinsame Sprache geprägt sein. Hierbei gehen Präklinik, Schockraumversorgung und die erste klinische Operationsphase fließend ineinander über. Kurskonzepte, wie sie Prehospital Trauma Life Support für die präklinische Versorgung und Advanced Trauma Life Support oder European Trauma Course für die klinische Versorgung darstellen, können durch eine klare Hierarchie der Behandlungsabläufe und eine gemeinsame Sprache diesen Prozess automatisieren und verbessern.

Die in diesem Buch vermittelten Kenntnisse setzen voraus, dass die Erkrankung oder Verletzung erkannt wird. Oder anders ausgedrückt: Nur wenn ich weiß, dass der Patient mit Brustschmerz einen Herzinfarkt hat, nutzt mir auch das Fachwissen über das Krankheitsbild. Brustschmerz kann aber auch durch viele andere Ursachen hervorgerufen werden; daher ist eine sorgfältige Untersuchung und Befragung des Patienten wichtig.
Aus diesem Grund haben sich die Herausgeber dieses Buches entschieden, die wichtigsten Hintergründe zur Patientenuntersuchung, etwa nach dem Schema ABCDE etc., an dieser Stelle zu beschreiben. Dabei soll und kann etablierten Kursformaten wie etwa dem Emergency Pediatric Care (EPC), European Resuscitation Council (ERC) Advanced Life Support (ALS), Advanced Medical Life Support (AMLS®) oder Prehospital Trauma Life Support (PHTLS®) keine „Konkurrenz“ gemacht werden; die entsprechenden Kursmanuale können hier keinesfalls ersetzt werden. Genauso kann das kontinuierliche Training in einer Rettungsdienstschule oder auf der Rettungswache nicht ersetzt werden. Vielmehr sollen die Informationen eine Ergänzung für die Leser sein, die entsprechende Kurse noch nicht besucht oder Unterricht darin (noch) nicht erhalten haben, sich aber mit der Terminologie vertraut machen möchten. Um zu verdeutlichen, wie die Theorie konkret in die Praxis übertragen werden kann, endet das Kapitel mit einem Fallbeispiel (Kap. 20.10).

Merke

Konsequente Anwendung des ABCDE-Schemas

Als „Heuristik“ bezeichnen Psychologen die Fähigkeit, basierend auf vorhandenem Wissen neue und unbekannte Situationen meistern zu können. In Notfallsituationen entsteht jedoch oft Stress, der einen „Tunnelblick“ hervorrufen kann. Geht man dann nicht strukturiert – z. B. nach dem ABCDE-Schema – vor, wird es gerade in stressigen Situationen ebenfalls nicht gelingen. Dies liegt daran, dass man unter Stress so handelt, wie man es üblicherweise macht. Die konsequente Anwendung des ABCDE-Schemas ermöglicht es, die meisten vital bedrohlichen Probleme zu erkennen und in der richtigen Priorität zu therapieren.
Ein im Training von US-amerikanischen Eliteeinheiten angewendeter Merksatz, bringt dieses Prinzip auf den Punkt:
„Under pressure you don't rise to the occasion. You sink to the level of your training.“
Sinngemäß übersetzt heißt dies so viel wie: Unter Druck wächst du nicht etwa mit der Herausforderung, sondern du fällst auf dein Trainingsniveau zurück.

Die Beurteilung der Einsatzstelle (SSS, Scene: Safety, Situation)

Bereits im Vorfeld SceneSafety, Situationhat oder erhält der Rettungsdienstmitarbeiter Informationen, die es zu berücksichtigen gilt. Schon auf der Anfahrt zu einem Verkehrsunfall kann man sich Gedanken machen, welche geeigneten Krankenhäuser von der Einsatzstelle in welcher Zeit erreichbar sind. Das Wetter spielt ebenfalls eine Rolle. Die Versorgung eines gestürzten Fußgängers auf der Straße bei +20 °C erlaubt ein anderes Vorgehen als bei –10 °C. Aber auch für die Fahrzeugbesatzung selbst spielt das Wetter eine Rolle, weil z. B. die Fahrweise bei Glatteisgefahr, Schnee oder Nebel angepasst werden muss. Ebenso fliegen Rettungshubschrauber UntersuchungSSSnicht bei Nebel. Die Tageszeit ist zu beachten, denn bei Dunkelheit sind viele Rettungshubschrauber nicht im Einsatz.
Die Buchstaben SSS beziehen sich auf die Einsatzstelle. Beim Erreichen der Einsatzstelle (Scene) ist es für alle Einsatzkräfte wichtig, diese einzuschätzen. Dabei geht es um zwei wesentliche Aspekte: zum einen die Sicherheit (Safety), die an erster Stelle steht, zum anderen die Situation (Situation), die an dieser Einsatzstelle konkret vorliegt. Dies bedeutet:
  • Sicherheit: SicherheitDer Eigenschutz für alle eingesetzten Kräfte ist wichtig (Abb. 20.1). So muss auf mögliche Gefahrstoffe, Absicherung der Einsatzstelle, den fließenden Verkehr, aggressive Personen, das Tragen einer geeigneten Schutzausrüstung (Schutz vor Krankheitserregern) u. v. m. geachtet werden. Auch der Patient sollte sich in Sicherheit befinden. In einigen Fällen kann das bedeuten, dass er von seiner derzeitigen Position entfernt werden muss, bevor er überhaupt behandelt werden kann. Beispiele hierfür können Amoklagen sein oder ein Fahrzeug, das zu brennen anfängt (Abb. 20.2).

  • Situation: SituationWie viele Patienten sind betroffen? Welche Kräfte haben auf den Patienten eingewirkt (Fahrzeugverformung etc.)? Müssen weitere Hilfskräfte angefordert werden (z. B. Polizei, Feuerwehr, weitere Rettungsdienstfahrzeuge, Rettungshubschrauber)? Es geht aber auch darum zu erkennen, was tatsächlich passiert ist. Wenn z. B. ein völlig intakter Pkw auf einem Acker steht und keinerlei Bremsspuren erkennbar sind, steht hier vielleicht ein internistisches Problem im Vordergrund und es geht nicht, wie es auf den ersten Blick erscheinen mag, um die Auswirkung eines Verkehrsunfalls.

Erster Eindruck (General Impression)

In manchen Kursformaten wird der Ersteindruckerste Eindruck General Impression oder auch First Look genannt. Gemeint sind an dieser Stelle der erste Kontakt zum Patienten und die zügige Einschätzung von Atmung, Kreislauf und Neurologie. Diese sollte binnen etwa 10 bis 15 Sekunden abgeschlossen sein. Schon nach dieser kurzen Zeit ist zu erkennen ob der Patient einen potenziell kritischen oder potenziell nicht kritischen Eindruck vermittelt. Erst nach diesem ersten Eindruck wird der Patient nach dem ABCDE-ABCDE-SchemaVorgehen untersucht und behandelt.
  • Kann der Patient noch normal sprechen, hat er freie Atemwege und eine ungehinderte Atmung. Zudem kann ein gewisses Maß an zerebraler Perfusion unterstellt werden.

  • Kann der Patient jedoch nur abgehackt oder in kurzen Sätzen sprechen, liegt wahrscheinlich ein Atemproblem vor.

  • Falls der Patient gar nicht auf die Ansprache reagiert, besteht eine bedrohliche Situation.

  • Rasch wird währenddessen die Kreislaufsituation durch Tasten des Pulses eingeschätzt. Dabei wird die Frequenz jedoch nicht exakt ausgezählt. Es geht stattdessen um eine Orientierung: Ist der Puls langsam, normal, schnell oder sehr schnell? Kann der Puls gut, schlecht oder gar nicht getastet werden?

  • Wie fühlt sich die Haut an? Ist sie kühl oder warm, ist sie trocken oder feucht? Wie ist die Hautfarbe? Rosig, blass, zyanotisch?

Mit geringem Zeitaufwand lässt sich so ein erster Eindruck vom Patienten gewinnen. In einigen Kursformaten wird vermittelt, dass der Teamleiter an dieser Stelle dem Team bereits mitteilt, wie er den Patienten einschätzt. Dies soll eine erhöhte Aufmerksamkeit und Konzentration der Teammitglieder bewirken, insbesondere dann, wenn einem Teammitglied bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht klar war, dass hier Eile geboten ist.
Angemerkt sei an dieser Stelle, dass die ABCDE-Vorgehensweise immer nur für den lebenden Patienten gilt. Wird beim Patienten eine fehlende normale Atmung und Pulslosigkeit festgestellt, gilt das Vorgehen nach den Algorithmen zur Reanimation.

Primary Assessment – ABCDE

Das ABCDE-Schema verfolgt zugleich zwei Ziele: Einerseits soll der Patient beurteilt werden, andererseits soll er aber auch sofort behandelt werden, sofern erforderlich. Dies folgt der Philosophie „Treat first, what kills first“ („Behandle zuerst das, was zuerst tötet“). Ergebnis ist eine strukturierte und prioritätenorientierte Einschätzung und Behandlung. In manchen Kurssystemen (Advanced Trauma Life Support, ATLS®; Prehospital Trauma Life Support, PHTLS®; Advanced Trauma Care for Nurses, ATCN®) wird dieser Ablauf Primary Primary AssessmentAssessment genannt, in anderen (European Resuscitation Council Advanced Life Support) hingegen wird er als Initial Assessment Initial Assessmentbezeichnet. Primary Assessment heißt so viel wie „erste Untersuchung“. Historisch gesehen wurde das ABC-Vorgehen in den USA von Dr. Peter Safar für die Reanimation entwickelt. Er publizierte das ABC-Vorgehen bereits 1958. Gemeinsam mit Dr. Safar baute Dr. Nancy Caroline den ersten Rettungsdienst in den USA auf (Freedom House Ambulance Service); hierfür wurde das Buch „Emergency Care in the Streets“ von ihr verfasst. Es war das erste Lehrbuch für amerikanisches Rettungsdienstpersonal; darin ist das ABC beschrieben. Da das ABCDE-Schema aus dem angloamerikanischen Raum stammt, werden im Folgenden die englischen Begriffe vorangestellt.

Praxistipp

ABCDE ist nicht nur ein „roter Faden“ zur Untersuchung und Behandlung eines Patienten im Rahmen des Primary Assessments. ABCDE wird auch zur Neubeurteilung eines Patenten genutzt, um den Behandlungsverlauf zu kontrollieren oder wenn eine Zustandsveränderung eingetreten ist. Ein gutes Beispiel dafür ist die ERC-Empfehlung, im Rahmen einer Reanimation bei einsetzendem Spontankreislauf (ROSC) unverzüglich nach ABCDE vorzugehen (Abb. 20.7).

Merke

Laut dem Anwendermanual des ERC Advanced Life Support (ALS) gilt für die ABCDE-Vorgehensweise beim kritisch kranken Patienten Folgendes:

  • Führen Sie eine komplette ABCDE-Untersuchung und regelmäßige Neubeurteilungen durch.

  • Behandeln Sie zuerst lebensbedrohliche Probleme, bevor Sie den nächsten Untersuchungsschritt durchführen.

  • Überwachen Sie, ob die Behandlung Erfolg zeigt.

  • Überlegen Sie, ob zusätzliche Hilfe erforderlich ist. Fordern Sie frühzeitig geeignete Hilfe nach.

  • Setzen Sie alle Teammitglieder ein. Dadurch können verschiedene Maßnahmen, wie Untersuchungen, das Anschließen des Monitors und die Anlage eines intravenösen Zugangs, parallel durchgeführt werden.

  • Das Ziel der ersten Behandlungsschritte ist es, den Patienten am Leben zu halten und eine klinische Verbesserung des Allgemeinzustands zu erreichen. Dadurch wird Zeit gewonnen, um weitere Maßnahmen durchzuführen und Diagnosen zu stellen.

  • Bedenken Sie, dass es einige Minuten dauern kann, bis die Behandlung Wirkung zeigt.

A – Airway and C-Spine Stabilization (Atemweg und HWS-Stabilisierung)

Das Wichtigste ABCDE-SchemaAirway, C-Spine Protectionund damit Erste, was sichergestellt werden muss, ist ein freier Atemweg. Unbehandelte Atemwegsobstruktionen führen zur Hypoxie mit dem Risiko von Schäden an lebenswichtigen Organen wie dem Gehirn. Ohne freie Atemwege besteht Lebensgefahr! Ergänzend zu der Beurteilung des Atemwegs erfolgt bei Bedarf eine (zunächst) manuelle Stabilisierung der Halswirbelsäule (HWS). Im Verlauf kann die HWS dann ggf. durch andere Hilfsmittel immobilisiert werden. Falls der Atemweg bedroht ist, wird erst durch einfache Hilfsmittel wie Esmarch-Handgriff, Absaugung oder Einlegen eines Wendl- oder Guedel-Tubus ein freier Atemweg hergestellt.
Falls der Patient noch atmet, wird auf Atemgeräusche (z. B. Gurgeln als Hinweis auf Flüssigkeiten in den Atemwegen, Schnarchen als Hinweis auf eine teilweise Atemwegsverlegung, Stridor) oder auf sichtbare Fremdkörper (z. B. Blut, Sekrete) geachtet. Im Verlauf der Patientenversorgung wird das Airwaymanagement oft erweitert, z. B. durch eine Beutel-Masken-Beatmung, eine nichtinvasive Beatmung (NIV), das Einlegen einer supraglottischen Atemweghilfe (Larynxmaske, Larynx-Tubus) oder durch die endotracheale Intubation. Die Gabe von Sauerstoff gehört meist zum Schritt „B“. Im Advanced-Life-Support-Kurs des ERC gehört diese jedoch schon zum Schritt „A“.

B – Breathing (Atmung/Beatmung/„Belüftung der Lungen“)

Zu den lebensbedrohlichen „B-Problemen“ gehören beispielsweise das akute schwere Asthma, ein Lungenödem oder der Spannungspneumothorax. Das Konzept der ABCDE-SchemaBreathingBehandlung im Ablauf sieht vor, dass neben der Untersuchung gleichzeitig auch eine Therapie erfolgt. Anders ausgedrückt: Sobald ein Problem identifiziert wurde, wird es sogleich behandelt, bevor man zum nächsten Untersuchungsschritt geht. Beim Schritt „B“, der Beurteilung der Atmungstätigkeit, ist dies (bei Bedarf) die frühzeitige Verabreichung von Sauerstoff über eine Sauerstoffmaske mit Reservoir und einem Fluss von mindestens 10 l/min, oft auch mehr. Eine pulsoxymetrisch gemessene Sättigung (SpO2) von ≥ 95 % sollte angestrebt werden; daher ist eine Sauerstoffmaske frühzeitig anzulegen. Der SpO2-Wert kann im weiteren Verlauf genutzt werden, um die Sauerstofftherapie zu steuern, vorausgesetzt, die Messung ist zuverlässig, was an einer „guten SpO2-Kurve“ erkennbar ist. Der Thorax (Brustkorb) muss frühzeitig auskultiert (mit Stethoskop abgehört) werden, um einen Pneumothorax bzw. Spannungspneumothorax zu identifizieren (fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch). Ein Spannungspneumothorax ist eine bedeutende Ursache für ein Kreislaufproblem („C“-Problem); daher muss er bereits beim Schritt „B“ erkannt und auch behandelt werden.
Zu den sonstigen Untersuchungsschritten gehören das Achten auf Zyanose, Schwitzen, paradoxe Atmung, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Brustwanddeformitäten, Prellmarken, Hämatome, ein Hautemphysem, gestaute Halsvenen sowie das Erfassen von Atemfrequenz und -rhythmus sowie der Tiefe der Atemzüge. Sofern die Spontanatmung des Patienten unzureichend ist (z. B. Atemfrequenz < 8/min oder > 30/min) oder fehlt, muss diese assistiert bzw. kontrolliert übernommen werden. Jeder kritische Patient muss hochdosiert Sauerstoff erhalten!

Praxistipp

Einsatz der Kapnografie

Bei jeder Beatmung über supraglottische Atemwegshilfen oder einen Endotrachealtubus ist die endtidale Kohlendioxidmessung (KapnografieKapnografie) als unverzichtbar anzusehen. Sie erlaubt eine sichere Lageverifizierung bei der endotrachealen Intubation und darüber hinaus eine Überwachung, die eine Dislokation des Tubus oder – falls verwendet – einen Ausfall des Beatmungsgeräts anzeigt. Zusätzlich erlaubt die endtidale CO2-Messung Rückschlüsse auf die Kreislauffunktion. Die Kapnografie kann aber auch schon beim spontanatmenden Patienten eingesetzt werden.

C – Circulation (Kreislauf und Blutungskontrolle)

Eine zentrale Ursache für das ABCDE-SchemaCirculationVersterben nach einem Trauma sind schwere Blutungen. Aber auch beim nichttraumatischen Patienten ist die Beurteilung der Kreislaufsituation wesentlich. Zum Schritt „C“ gehört daher die Beurteilung des Kreislaufs und der Gewebeperfusion. Beim Tasten des Pulses wird neben Frequenz, Qualität und Regelmäßigkeit auch auf die Farbe, Temperatur, Feuchtigkeit und Rekapillarisierungszeit der Haut geachtet. Normalerweise liegt die Rekapillarisierungszeit im Bereich von 2 Sekunden. Eine Verlängerung dieser Zeitspanne kann ein Problem der peripheren Durchblutung anzeigen. Allerdings kann z. B. eine kalte Umgebungstemperatur ebenfalls zu einer Verlängerung führen. Deswegen sollte dieser Wert nicht isoliert betrachtet werden, sondern immer im Zusammenhang mit den anderen Befunden.
Einige dieser Dinge sind normalerweise schon beim Schritt „Erster Eindruck“ wahrgenommen worden; sie sollen hier der Vollständigkeit halber mit aufgeführt werden.
Ein weiterer wesentlicher Schritt ist (je nach Notfallereignis) das Suchen nach äußeren Blutungen. Diese müssen kontrolliert werden; bei starken äußeren Blutungen kann ggf. eine <C>ABCDE-CABCDE-VorgehensweiseVorgehensweise angebracht sein. Das bedeutet, dass die Blutung vor Beginn der ABCDE-Vorgehensweise kontrolliert wird, z. B. durch direkten Druck und/oder Anlage eines Tourniquets (Abbindung). <C>ABCDE wird zwar v. a. in der Militärmedizin propagiert, hat aber selbstverständlich auch im zivilen Rettungsdienst seine Berechtigung. Das vorangestellte „C“ steht in diesem Fall für Catastrophic Bleeding oder Critical Bleeding (starke Blutung). Manche sprechen auch vom <T>ABCDE; hier ist mit dem „T“ das Tourniquet gemeint.

Merke

Tourniquets

TourniquetTourniquets (Abb. 20.3) sind industriell gefertigte Hilfsmittel, um die temporäre Abbindung einer lebensbedrohlichen Extremitätenblutung vorzunehmen. Ziel ist das Stoppen der Blutung, bis diese auf eine andere Art gestillt werden kann. Nachdem im Bereich der Militärmedizin gute Erfahrungen damit gemacht wurden, werden Tourniquets zunehmend auch im zivilen Rettungsdienst vorgehalten. Sollten sie zum Einsatz kommen, ist eine konsequente Anwendung wichtig. Das Tourniquet muss unbedingt so fest zugedreht werden, bis die Blutung steht, auch wenn der Patient dabei Schmerzen angibt. Daher ist eine zeitnahe Analgesie wichtig. Der Zeitpunkt der Anlage ist zu dokumentieren. Detaillierte Informationen über den Einsatz von Tourniquets finden sich z.B. in der DGAI-Handlungsempfehlung zur prähospitalen Anwendung von Tourniquets und in der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenversorgung.
Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) fordern, dass Rettungswagen bundesweit mit Tourniquets ausgestattet werden sollten. Etwa 90 % der Opfer von Terroranschlägen sterben, weil sie verbluten. Laut DGU steht die Stillung der Blutung nach einer Explosion an erster Stelle. DGU und DGAI weisen darauf hin, dass die Erfahrung von Medizinern, welche die Opfer der Anschläge von Paris vor Ort versorgten, zeige, dass die Tourniquets, die auf den Rettungswagen vorgehalten wurden, nicht ausreichten. Die Rettungskräfte und Ärzte griffen auf ihre Hosengürtel zurück und banden damit die verletzten Extremitäten ab.
Schwere innere Blutungen, wie sie bei Thoraxtraumata, abdominalen Traumata sowie Frakturen des Beckens bzw. großer Röhrenknochen vorkommen, können ausschließlich im Krankenhaus therapiert werden. Einzelheiten zum Vorgehen bei V. a. Beckenfraktur sind in Kap. 6.10.2 beschrieben. Die Stabilisierung des Beckens erfolgt mittels spezieller Beckengurte.
Jeder Patient mit Anzeichen einer Zentralisation und Tachykardie sollte (am besten angewärmte) balancierte Vollelektrolytlösungen erhalten, sofern keine kardiale Ursache vorliegt. Bei Patienten mit Brustschmerz und/oder vermutetem akutem Koronarsyndrom (ACS) muss im Verlauf ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden. In diesem Abschnitt wird auch der Blutdruck gemessen. Diese Entscheidung hängt allerdings von der Art des Problems ab. So gibt PHTLS® z. B. vor, im Primary Assessment noch keinen Blutdruck zu messen, weil der Blutdruckwert in der Phase des kompensierten Schocks nicht aussagekräftig ist. In einem Kursformat wie AMLS®, das auf internistische bzw. neurologische Patienten abzielt, kann bei Schritt „C“ durchaus die Blutdruckmessung erfolgen. Es ist also abhängig davon, ob der Patient ein Trauma erlitten hat oder erkrankt ist.

D – Disability (Defizite der neurologischen Funktionen)

Der Schritt „D“ ABCDE-SchemaDisabilitybeinhaltet eine Einschätzung der neurologischen Funktionen. Diese erfolgt zunächst anhand der Glasgow Coma Scale (GCS) (Kap. 6.5.4); hierbei werden die Kriterien „Augen öffnen“, „beste verbale Reaktion“ und die „beste motorische Reaktion“ geprüft. Ursprünglich ist die GCS für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma entwickelt worden. Dennoch ist es üblich, sie allgemein zur Beschreibung von Bewusstseinsstörungen zu verwenden. Ergänzt wird die GCS durch eine Prüfung des Pupillenstatus (Größe, Gleichheit, Lichtreaktion), was Hinweise auf ZNS-Pathophysiologien liefern kann. Bei einer Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit oder Wesensveränderung ist immer der Blutzucker (BZ) zu messen. BZ-Werte unterhalb von etwa 70 mg/dl (3 mmol/l) werden mittels intravenöser Glukosegabe therapiert. Typische Ursachen für einen eingeschränkten Bewusstseinszustand sind eine verminderte zerebrale Oxygenierung (Hypoxie/Hypoperfusion), ZNS-Trauma, Drogen- oder Alkoholüberdosierung oder eine metabolische Entgleisung (Diabetes u.a.).

E – Exposure and Environment (Entkleideten Patienten untersuchen und Erhalt von Körperwärme)

Jeder Traumapatient ABCDE-SchemaExposure/Environmentwird entkleidet, damit keine relevanten Verletzungen übersehen werden. Aber auch bei anderen Patienten lohnt ggf. eine Entkleidung, um z. B. Einstichstellen, ein oder mehrere Fentanylpflaster oder die Insulinpumpe nicht zu übersehen.
Eine gegensätzliche Forderung ist, dass Patienten vor Kälteeinfluss geschützt werden sollen. Dies steht im Widerspruch zur Entkleidung. Wie lässt sich beides in Einklang bringen? Entscheidend sind die Situation und die Umgebungsbedingungen. Befindet sich der Einsatzort z. B. im Freien, kann das Vorgehen ggf. anders sein als in warmen Räumen. Aber auch das Wetter spielt eine Rolle. Daher werden einige Patienten erst im Fahrzeug entkleidet, bei einigen wird bereits außerhalb des Fahrzeugs die Bekleidung oder ein Teil davon aufgeschnitten, in anderen Fällen wiederum ist die Entkleidung unerheblich.

Secondary Assessment (SAMPLER)

Einleitung
Nicht immer besteht die Möglichkeit, im Anschluss an das ABCDE-Schema eine gründliche Patientenuntersuchung bzw. -befragung durchzuführen (Abb. 20.4). Der Grund dafür kann sein, dass lebensrettende Maßnahmen im Vordergrund stehen oder dass der Patientenzustand eine Befragung nicht zulässt, z. B. aufgrund einer Bewusstlosigkeit. Wenn aber eine gründliche Untersuchung machbar und vertretbar ist, sollte sie erfolgen, denn der Patient ist die beste Auskunftsquelle über sich selbst, wenn er denn orientiert ist. Diese im Anschluss an den Primary Assessment durchgeführte erweiterte Beurteilung wird als Secondary Secondary AssessmentAssessment bezeichnet. Einige wichtige Fragen sind in dem Akronym SAMPLER enthalten. Nicht immer fällt es leicht, dem Patienten die richtigen Fragen zu stellen und an alles zu denken. Dabei soll SAMPLERSAMPLER helfen. Das „R“, das z. B. bei AMLS® für Risikofaktoren steht, ist im Kursformat PHTLS® nicht enthalten (Abb. 20.5, Abb. 20.6).

S – Signs and Symptoms (Befunde und Symptome)

Befunde und Symptome sind SAMPLERSigns and Symptomsnicht dasselbe. Befunde sind z. B. Werte, die vom Rettungsdienstpersonal gemessen (z. B. Blutdruck), oder Dinge, die von ihm beobachtet werden (z. B. kühle, feuchte Haut). Symptome hingegen sind die subjektiv empfundenen Beschwerden, die der Patient angibt. Das können Schwindel, Müdigkeit, Bauchschmerzen und vieles mehr sein. In manchen Fällen gibt es eine Überschneidung von Befunden und Symptomen, z. B. wenn das Rettungsdienstpersonal beobachtet, dass der Patient erbricht. In diesem Fall wird das vom Patienten wahrgenommene Symptom gleichzeitig zum Befund.
In der Praxis wird beim Schritt „S“ oft vorrangig darauf abgezielt, die subjektiven Beschwerden des Patienten genau zu hinterfragen. Wie z. B. dem Algorithmus AMLS®-Vorgehensweise (Abb. 20.5) zu entnehmen ist, werden die parallel zu erfassenden Messwerte als eigenständiger Block betrachtet.

A – Allergies (Allergien)

Hat der Patient Allergien? SAMPLERAllergiesDies spielt zunächst eine Rolle hinsichtlich der Medikamente, die der Rettungsdienst einsetzt. Wenn z. B. beim akuten Koronarsyndrom (ACS) die Verabreichung von ASS (Acetylsalicylsäure) geplant ist, sollten bestehende Allergien dagegen ausgeschlossen werden. Möglicherweise hatte der Patient aber auch Kontakt zu einem Stoff, der die Beschwerden auslöste, etwa durch versehentliche Einnahme eines Nahrungsmittels oder durch einen Bienenstich. Allergien gegen ein bestimmtes Antibiotikum, gegen Kontrastmittel usw. sind spätestens für das Krankenhaus eine wichtige Information.

M – Medication (Medikamente)

Nimmt der Patient regelmäßig Medikamente und SAMPLERMedicationwelche sind das? Dies hilft zu erkennen, wegen welcher Vorerkrankungen der Patient behandelt wird. Manchmal wird der Rettungsdienst mit der Verabreichung eines Medikaments zurückhaltend sein, weil sich eine unerwünschte Interaktion mit anderen Medikamenten, die der Patient einnimmt, ergeben kann. Ein bekanntes Beispiel hierfür ist der Verzicht auf Nitrospray bei einem Patienten, der Viagra® oder entsprechende Derivate eingenommen hat.
Auch Medikamente, die der Patient aktuell eingenommen hat, sind von Interesse. Hat er z. B. ein Antibiotikum vom Hausarzt verschrieben bekommen, könnten plötzlich auftretende Probleme auf eine Unverträglichkeit hindeuten. Vielleicht ist dies dem Patienten gar nicht bewusst, aber die Rettungsdienstmitarbeiter können durch gezieltes Nachfragen den Zusammenhang herstellen. Manchmal haben Patienten versehentlich (oder absichtlich) Medikamente überdosiert, die sie verschrieben bekommen haben oder die frei verkäuflich sind. Die frei verkäuflichen „Over the Counter“-(OTC-)Medikamente stellen eine sehr große Gruppe dar. Denken sollte man auch an Nahrungsergänzungsmittel, Tees u. ä.

P – Past Medical History (Patientenvorgeschichte)

Welche SAMPLERPast Medical Historymedizinische Vorgeschichte hat der Patient? Welche Erkrankungen sind bekannt? Wurden Operationen durchgeführt? Ist der Patient derzeit aktuell wegen einer Erkrankung in Behandlung? Die Vorgeschichte kann manchmal sehr hilfreich sein, wenn ein Patient angibt, dass die aktuellen Beschwerden, wegen derer er den Rettungsdienst alarmierte, genau die gleichen sind, wie er sie von einem früheren Ereignis kennt. Die Aufgabe des Rettungsdienstpersonals ist es, an dieser Stelle diejenigen Informationen zusammenzufügen, die für die Erstellung einer Arbeitsdiagnose hilfreich sind.
So kann z. B. eine lange Flugreise oder eine kürzlich stattgefundene Operation bei einem Patienten mit Thoraxschmerz den entscheidenden Hinweis für den Verdacht auf eine Lungenembolie liefern. Ebenso wäre beim Thoraxschmerz der Hinweis wertvoll, dass der Patient vor einigen Monaten einen Stent erhalten hat. Hingegen ist es bei diesem Patienten in der jetzigen Situation nicht relevant zu erfahren, dass er als Kind am Blinddarm operiert wurde. In der passenden Situation gehören an diese Stelle Fragen nach der Menstruation, etwaigen Menstruationsbeschwerden und möglicher Schwangerschaft.

L – Last Meal (Letzte Mahlzeit)

SAMPLERLast MealWann hat der Patient zuletzt gegessen und getrunken? Dies ist insbesondere von Interesse, wenn eine Narkoseeinleitung bei ihm vorgesehen ist, weil z. B. das Aspirationsrisiko erhöht ist. Auch wenn im Rettungsdienst keine Narkose geplant ist: Das Krankenhaus wird sich ggf. für diese Information interessieren. Darüber hinaus können bestimmte Krankheitsbilder mit einer Nahrungsaufnahme im Zusammenhang stehen, etwa Gallenkoliken.
Insofern passt es beim Leitsymptom Abdominalschmerz, sich an dieser Stelle zu erkundigen, ob der Patient im Zusammenhang mit Essen und Trinken Besonderheiten beobachtet hat. Einfach gesagt: Wie funktioniert das Wasserlassen und wie ist das Stuhlverhalten?

E – Events (Ereignisse direkt vor dem Notfall)

An was für Ereignisse kann SAMPLEREventssich der Patient grundsätzlich oder z. B. nach einem Trauma, überhaupt noch erinnern? Was ist direkt vor dem Notfall passiert? Es ist ein Unterschied, ob der Patient z. B. von der Leiter stürzte, weil er abgerutscht ist, oder ob er vielleicht aufgrund einer Synkope stürzte. Im letzteren Fall könnte die Synkope z. B. Symptom eines höhergradigen AV-Blocks gewesen sein und der Sturz vielleicht nicht das im Vordergrund stehende Problem darstellen. Unfälle können aber auch entstehen, weil der Patient eine Hypoglykämie oder einen Krampfanfall hatte. In der Regel ist der Krampf beim Eintreffen des Rettungsdienstes bereits vorbei.

R – Risk Factors (Risikofaktoren)

Die Risikofaktoren sind ein umfassender SAMPLERRisc FactorsBereich, weil sie sehr viele Aspekte umfassen. Die meisten denken an dieser Stelle wahrscheinlich an Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Übergewicht, Diabetes oder einen erhöhten Blutdruck. Das ist grundsätzlich auch zutreffend, aber für einen älteren Patienten kann schon die Teppichkante oder eine fehlende Antirutschmatte in der Badewanne ein Sturzrisiko darstellen. Möglicherweise kommt der Patient mit seinen Tabletten nicht zurecht und es liegt eine versehentliche Überdosierung eines oder mehrerer Medikamente vor. Aber auch Alkoholismus ist ein Risikofaktor, der einerseits mit erheblichen gesundheitlichen Auswirkungen einhergeht und andererseits das Sturzrisiko erhöht. Nicht zuletzt können Risikofaktoren aufgedeckt werden, indem man sich nach Krankheiten bei Familienangehörigen des Patienten erkundigt.

OPQRST

O – Onset (Beginn der Beschwerden und Ursprung)

Wann und vor OPQRSTOPQRSTOnsetallem wie haben die Schmerzen oder Beschwerden begonnen? Was hat der Patient gemacht, als die Beschwerden auftraten? Traten die Beschwerden ganz plötzlich auf oder wurden sie im Laufe der Zeit immer schlimmer? Liegen begleitende Probleme vor, wie etwa Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Taubheitsgefühl usw.?
Solche Fragen spielen eine Rolle, weil sie helfen können, die Ursache einzugrenzen. Wenn der Patient z. B. angibt, dass ein Brustschmerz beim Treppensteigen auftrat, aber in Ruhe verschwand, sagt das etwas anderes aus, als wenn die Beschwerden auch in Ruhe bestehen. Denkt man etwa an eine Anaphylaxie als Ursache für eine Atemnot, so erübrigt sich dieser Verdacht wieder, wenn die Atemnot bereits seit einigen Tagen zunimmt.
Wichtig ist auch zu fragen, ob der Patient diese Beschwerden schon einmal hatte.

P – Palliation/Provocation (Linderung/Verschlechterung)

Manchmal kann OPQRSTPalliation, Provocationder Patient dem Rettungsdienstmitarbeiter sagen, dass bestimmte Dinge die Beschwerden verbessern oder verschlimmern. Ein Patient mit einer Kolik ist z. B. unruhig; die Beschwerden werden meist schlimmer, wenn er still liegt. Ein anderer Patient klagt vielleicht im Stehen über Schwindel, der im Liegen besser wird oder vergeht.

Q – Quality (Qualität der Schmerzen oder Beschwerden)

Mit Qualität ist hier gemeint, OPQRSTQualityum was für eine Art von Schmerz oder Beschwerden es sich handelt. Beschreibt der Patient seine Schmerzen z. B. als dumpf und nicht genau lokalisierbar, kann dies auf ein Problem der inneren Organe als Ursache hindeuten. Dieser Schmerz wird auch viszeraler Schmerz (viszeral = die Eingeweide betreffend) genannt. Davon abzugrenzen ist der sog. somatische Schmerz, der genau lokalisierbar ist und oft als scharf oder stechend beschrieben wird. Darüber hinaus gibt es den kolikartigen Schmerz, der dadurch gekennzeichnet ist, dass er bis zu einem Maximum stetig zunimmt und dann wieder abnimmt. Danach beginnt er irgendwann wieder von vorne, sodass dieser Schmerz auch als wellenartig charakterisiert werden kann. Beschwerden können überdies als ziehend oder stechend oder in Kombination mit Bewegungen oder der Atmung beschrieben werden. Der übertragene Schmerz wird im nächsten Absatz erläutert.

R – Region/Radiation (Region/Ausstrahlung)

Zum einen soll der Patient – OPQRSTRegion, Radiationwenn er dies kann – die Stelle zeigen, wo er Schmerzen hat. Zum anderen ist es wichtig zu wissen, ob der Schmerz von dort aus zu einer anderen Stelle ausstrahlt. Zu beachten ist dabei das Phänomen des übertragenen Schmerzes. Damit ist gemeint, dass es mitunter an ganz anderen Stellen schmerzen kann als an dem eigentlichen Ort der Ursache (Tab. 20.1).

S – Severity (Intensität der Beschwerden)

Im OPQRSTSeverityKrankenhaus und auch im Rettungsdienst ist die Numerische Rating-Skala (NRS) oder auch VAS (Visuelle analoge Schmerzskala) sehr verbreitet, die von 0 bis 10 reicht. Hat der Patient keine Beschwerden, soll er 0 Punkte vergeben; die schlimmsten Beschwerden, die er sich vorstellen kann, werden mit 10 Punkten bewertet. Meistens wird die NRS verwendet, um die Schmerzintensität anzugeben; aber man kann den Patienten auch bitten, auf diese Art seine Atemnot u. Ä. zu beschreiben.

T – Time (Beschwerdedauer)

Liegt der Beginn der Beschwerden OPQRSTTimeerst Minuten oder schon Stunden oder gar Tage zurück? Bei bestimmten Fragestellungen kann dies eine Rolle spielen, etwa um zu erkennen, ob sich ein Patient mit Verdacht auf Schlaganfall noch im sog. „Lyse-Fenster“ befindet. Bei einem Patienten mit ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) kann diese Frage z. B. darüber entscheiden, ob die Zeit noch ausreicht, ihn einer Katheter-Intervention (PCI) zuzuführen, oder ob eine Lyse angezeigt ist. Die Frage kann überdies dabei helfen, eine Diagnose zu erhärten oder auszuschließen. Wie oben bereits erwähnt, wird eine Atemnot, die seit mehreren Tagen zunimmt, sicherlich nicht durch eine Anaphylaxie hervorgerufen worden sein.

Die 4 Hs und die HITS

Einleitung
Kursformate wie der Advanced Life Support Provider Course des ERC (European Resuscitation Council) sehen vor, dass im Ablauf einer Reanimation nach den sog. potenziell reversiblen Ursachen oder anderen erschwerende Faktoren gesucht wird, die eine spezifische Behandlung erfordern. So ist z. B. ein Spannungspneumothorax ein Problem, das gut behandelt werden kann, sofern es erkannt wird. Wenn jedoch nicht gezielt danach gesucht und es somit vielleicht auch nicht erkannt wird, sind die Überlebenschancen für den Patienten deutlich reduziert.
Damit der Anwender sich diese besser einprägen kann, wurden die potenziell reversiblen Ursachen in zwei Gruppen zu jeweils vier Begriffen zusammengefasst: 4 „Hs“ und „HITS“4 Hs und HITS. Genau genommen handelt es sich um etwas mehr als 4 Hs, denn die Elektrolytstörungen/metabolischen Entgleisungen beinhalten ja schon mehrere Möglichkeiten. Im ERC-Algorithmus „Erweiterte lebensrettende Maßnahmen beim Erwachsenen“ (Abb. 20.7) ist unten rechts die Liste der potenziell reversiblen Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand dargestellt.

H – Hypoxie

Das Risiko einer Hypoxie soll 4 Hs und HITSHypoxiedurch eine gute Beatmung unter Verwendung von 100 % Sauerstoff minimiert werden. Zudem ist darauf zu achten, ob sich der Brustkorb hebt und beidseitig Atemgeräusche auskultierbar sind. Techniken wie die endtidale Kohlendioxidmessung sind insbesondere beim intubierten Patienten unverzichtbar.

H – Hypovolämie

Zu den prognostisch sehr 4 Hs und HITSHypovolämieungünstigen Rhythmen beim Kreislaufstillstand gehört die pulslose elektrische Aktivität (PEA), die z. B. durch eine Hypovolämie verursacht sein kann.

Merke

Der ERC-Leitlinie 2015 zufolge ist bei 48 % aller traumatisch bedingten Kreislaufstillstände (Traumatic Cardiac Arrest, TCA) ein Blutverlust Ursache für den Kreislaufstillstand. Bei der Behandlung des schweren hypovolämischen Schocks spielen mehrere Dinge eine Rolle. Wichtigstes Prinzip ist das verzögerungsfreie Erreichen einer Blutstillung, üblicherweise durch chirurgische oder radiologische Interventionen. Für den Rettungsdienst bedeutet das, dass der Patient in eine Klinik gebracht werden muss; vor Ort sollen nur lebensrettende Maßnahmen durchgeführt werden. Was der Rettungsdienst aber leisten kann, ist die Versorgung von komprimierbaren äußeren Blutungen mit direktem Druck, die Anwendung von Tourniquets und/oder hämostatischen Substanzen.

Ein viel größeres Problem stellen nicht komprimierbare Blutungen dar; jedoch kann das Rettungsdienstteam z.B. eine Beckenschlinge einsetzen, Volumen verabreichen (vorzugsweise angewärmte balancierte Vollelektrolytlösungen) und Tranexamsäure applizieren, während der Patient einer chirurgischen Blutstillung zugeführt wird. Allerdings besteht ein allgemeiner Konsens zu einer restriktiven intravenösen Flüssigkeitszufuhr, bis die Blutung chirurgisch gestillt ist.

Bei Traumapatienten sollten auch die anderen hier aufgeführten potenziell reversiblen Ursachen bedacht werden: Spannungspneumothorax oder Herzbeuteltamponade.

H – Hypo- und Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Azidose und andere metabolische Entgleisungen

Im Rettungsdienst sind Elektrolytstörungen oder pH-Wert-Entgleisungen zumeist nicht bestimmbar, 4 Hs und HITSpH-Wert-Entgleisungen4 Hs und HITSElektrolytstörungenda das entsprechende Laborgerät bzw. Blutgasanalyse-(BGA-)Gerät nicht verfügbar ist. Ausnahmen sind einige Intensivtransportwagen (ITW), die ein BGA-Gerät an Bord haben und die wichtigsten Elektrolyte sowie den Säure-Basen-Status bestimmen können. Bestimmte Medikamente, die der Patient einnimmt, oder Vorerkrankungen können aber einen Anhaltspunkt geben, z. B. eine Niereninsuffizienz oder Dialysepflichtigkeit.
Sofern noch vor Eintritt des Kreislaufstillstands ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden konnte, kann dies diagnostische Hinweise geben. So gibt es z. B. typische Veränderungen, die für eine Hyperkaliämie sprechen (große, spitze, zeltförmige T-Wellen – in mehr als einer Ableitung ist die T-Welle größer als die R-Zacke, Abb. 20.8). In allen Fällen einer schweren Hyperkaliämie, Hypokalzämie oder einer Überdosierung mit Kalzium-Kanal-Blockern ist die intravenöse Gabe von Kalzium angezeigt.

H – Hypothermie

Definitionsgemäß 4 Hs und HITSHypothermieist eine Körperkerntemperatur < 35 °C eine Hypothermie. Die ERC-Leitlinien 2010 haben neben der einfachen Einteilung in eine leichte, mittlere und schwere Hypothermie auch die Schweizer Stadieneinteilung der Hypothermie übernommen. Diese stützt sich auf klinische Zeichen (Tab. 20.2) und entspricht der ungefähr zu erwartenden Körpertemperatur. Individuelle Abweichungen sind möglich.

H – Herzbeuteltamponade

Eine Herzbeuteltamponade, auch Perikardtamponade 4 Hs und HITSHerzbeuteltamponadegenannt, ist gerade im Kreislaufstillstand schwierig zu diagnostizieren, weil die typischen Zeichen (gestaute Halsvenen und niedriger Blutdruck) während des Kreislaufstillstands nicht beurteilt werden können. Allerdings gibt es verdächtige Umstände, nämlich ein Kreislaufstillstand nach penetrierendem Thorax- oder Oberbauchtrauma (z. B. Messerstich, Schussverletzung).
In dieser Situation kann eine Notfallthorakotomie, die sog. Clamshell-Inzision, lebensrettend für den Patienten sein. Beim stumpfen Thoraxtrauma sind die Überlebensraten schlecht, daher wird hier zur Zurückhaltung geraten. Wenn beim Patienten initial noch Lebenszeichen vorhanden waren und ein penetrierendes Trauma als Ursache des Kreislaufstillstands angesehen wird, werden die Erfolgsaussichten als günstig eingeschätzt. Der ERC hat hierzu 2015 die sog. 4E-Regel erstellt:
  • Expertise (Erfahrung): Teams, die eine Notfallthorakotomie durchführen, müssen von einem sehr gut ausgebildeten und kompetenten Arzt geführt werden.

  • Equipment (Ausrüstung): Eine adäquate Ausrüstung zur Durchführung der Notfallthorakotomie und Behandlung der intrathorakal erhobenen Befunde muss zwingend vorhanden sein.

  • Environment (Umgebung): Idealerweise soll die Notfallthorakotomie in einem Operationssaal durchgeführt werden. Sie soll nicht durchgeführt werden, wenn der Zugang zum Patienten erschwert oder das Zielkrankenhaus schwer zu erreichen ist.

  • Elapsed Time (Zeitverzögerung): Die Zeitspanne vom Verlust der Vitalzeichen bis zum Beginn der Notfallthorakotomie soll 10 Minuten nicht überschreiten.

Trifft eines der Kriterien der „4E-Regel“ nicht zu, ist die Notfallthorakotomie aussichtslos und setzt das Team unnötigen Risiken aus.

I – Intoxikationen

In Deutschland kommen 4 Hs und HITSIntoxikationeninsbesondere Medikamentenintoxikationen häufig vor; etwa 8 000 Menschen sterben jährlich daran. Das Spektrum der Substanzen ist groß; es reicht von Benzodiazepinen, β-Blockern, Opioiden (z. B. Heroin), Antidepressiva, Alkohol oder Paracetamol bis hin zu Kohlenmonoxid oder Rauchgasen. Nicht immer ist es einfach, eine Intoxikation zu erkennen. Falls verfügbar, sollten die entsprechenden Antidote (Gegenmittel) gegeben werden (z. B. Naloxon bei Opioidintoxikation, Flumazenil bei Benzodiazepinintoxikation); allerdings ist meist vor allem eine symptomatische Therapie wichtig, also etwa eine Beatmung oder Kreislaufstabilisierung.

Merke

Ethanol (Trinkalkohol) ist das am meisten genutzte Suchtmittel in Deutschland und Ethanolintoxikationen sind die häufigste Vergiftung überhaupt.

Neben den allgemeinen Grundlagen der Patientenversorgung gemäß ABCDE steht eine symptomatische Therapie im Vordergrund. Fokus der Rettungskräfte ist der Wärmeerhalt, eine großzügige Infusionsbehandlung und die Blutzuckermessung (!) mit Behandlung einer Hypoglykämie. Die EthanolintoxikationEthanolintoxikation führt am ehesten zu einem ruhigen Koma („Sleep-like Coma“), sofern keine anderen Substanzen (z. B. Medikamente) das Bild verschleiern. Viele Notfälle entstehen als Folge des Alkoholkonsums, etwa Stürze oder Verkehrsunfälle. Es wurde gezeigt, dass bei alkoholisierten Unfallopfern Verletzungen initial häufiger übersehen werden.

T – Thromboembolische Ursachen

Eine thromboembolische Ursache 4 Hs und HITSthromboembolische Ursachenfür einen Kreislaufstillstand ist eine massive Lungenarterienembolie (LAE). Nach den ERC-Leitlinien 2015 soll unverzüglich ein Thrombolytikum verabreicht werden, sofern der Verdacht besteht, dass eine Lungenembolie die Ursache für den Kreislaufstillstand ist. Hat man sich entschieden, eine Fibrinolyse durchzuführen, sollte die Reanimation für mindestens 60–90 Minuten weitergeführt werden, bevor sie beendet wird. Eine andere thromboembolische Ursache ist ein Herzinfarkt; hier gibt es jedoch keine Evidenz für die Fibrinolyse.

S – Spannungspneumothorax

Der Spannungspneumothorax ist die häufigste reversible Ursache des traumatischen Herzkreislaufstillstands (TCA) und soll in der Präklinik entlastet werden. Hintergrund ist, dass in mehreren Analysen der nicht behandelte Spannungspneumothorax als eine der wichtigsten vermeidbaren Todesursachen identifiziert werden konnte. Nach der S3-Leitlinie Polytrauma 4 Hs und HITSSpannungspneumothoraxsoll beim lebenden Patienten die Verdachtsdiagnose Spannungspneumothorax bei einseitig fehlendem Atemgeräusch bei der Auskultation der Lunge (nach Kontrolle der korrekten Tubuslage) und dem zusätzlichen Vorliegen von typischen Symptomen, insbesondere einer schweren respiratorischen Störung oder einer oberen Einflussstauung in Kombination mit einer arteriellen Hypotension, gestellt werden. Jedoch ist im Kreislaufstillstand ein Teil dieser Symptome nicht hilfreich, da der Patient ohnehin keinen Kreislauf hat. Ursache kann z. B. ein stumpfes oder penetrierendes Thoraxtrauma sein, aber auch ein zentralvenöser Punktionsversuch (insbesondere bei der V. subclavia).
Nach der S3-Leitlinie Polytrauma (2016) gilt Folgendes:
  • Beim lebenden Patienten: Ein Spannungspneumothorax sollte durch eine einmalige Nadeldekompression entlastet werden. Anschließend sollte der Pleuraspalt mit oder ohne Einlage einer Thoraxdrainage chirurgisch eröffnet werden.

  • Beim traumatisch bedingten Kreislaufstillstand: In dieser Situation sollte zur Entlastung eine beidseitige Thorakostomie im 4. Interkostalraum erfolgen. Die Thorakostomie wird auch als Minithorakotomie bezeichnet; es handelt sich hierbei um eine chirurgische Eröffnung der Pleura. Der Grund für diese Empfehlung ist, dass dieses Vorgehen bei überdruckbeatmeten Patienten wirksamer als Nadeldekompressionen und zugleich schneller als die Einlage von Thoraxdrainagen durchgeführt ist.

DOPES

Beatmete Patienten
DOPES ist ein weiteres Akronym, das bei der Behandlung von beatmeten Patienten Anwendung finden DOPESkann. Ursprünglich wurde es für pädiatrische Patienten entwickelt, es kann aber auch bei Erwachsenen angewendet werden. Bei einer anhaltenden oder fortschreitenden Hypoxämie sollen demnach – trotz liegendem Endotrachealtubus – folgende Punkte zur Fehlersuche strukturiert abgearbeitet werden:
D – Dislokation des Tubus
Besteht eine Dislokation? Diese DOPESDislokation des Tubuskann endobronchial, ösophageal oder pharyngeal sein. Eine kritische Phase, in der es leicht zur Dislokation des Tubus kommen kann, ist die Umlagerung eines Patienten. Insbesondere die Kapnografie ist ein wesentliches Hilfsmittel, um eine Dislokation aus der Trachea zu erkennen. Im Zweifelsfall sollte mit dem Laryngoskop nachgeschaut werden, ob der Tubus noch korrekt positioniert ist. Die Auskultation ist ein wichtiges Hilfsmittel, um einen zu tief liegenden Tubus zu erkennen. Dieser kann mit der Kapnografie nicht erkannt werden.

Praxistipp

Kapnografie

Die KapnografieKapnografie ist nicht nur wesentlich, um die korrekte Lage des Endotrachealtubus zu bestimmen. Sie ist auch ein ganz entscheidendes und lebenswichtiges Überwachungsinstrument bei beatmeten Patienten oder ein Indikator für das Eintreten eines ROSC (Return of Spontaneous Circulation) während der Reanimation. Daher soll die Kapnografie bei jedem beatmeten Patienten lückenlos überwacht werden!
O – Obstruktion des Tubus
Durch Sekrete oder DOPESObstruktion des TubusBlut kann es zu einer partiellen oder kompletten Verlegung des Tubus bzw. Tracheostomas kommen. In diesem Fall muss der Patient abgesaugt werden. Auch kann der Tubus komprimiert oder abgeknickt sein. In solchen Fällen kann sich das Beatmungsgerät durch einen plötzlichen Anstieg des Beatmungsdrucks bemerkbar machen. In der Praxis ist es oft hilfreich, mit einer sog. Gänsegurgel dafür zu sorgen, dass weniger Zugkräfte auf den Endotrachealtubus wirken. Eine GänsegurgelGänsegurgel ist ein etwa 10–15 cm langer Schlauch, der zwischen Beatmungsschlauch und Endotrachealtubus/Larynx-Tubus etc. platziert wird. Üblicherweise ist bei Einmalartikeln die Länge durch ein sog. „Ziehharmonika-Design“ variabel einstellbar. Bei pädiatrischen Patienten sollte allerdings bedacht werden, dass der Einsatz einer Gänsegurgel zu einer relevanten Totraumerhöhung führen kann.

Praxistipp

Beatmungsdruck

Zu jeder BeatmungBeatmung gehört auch die kontinuierliche Beobachtung des Beatmungsdrucks. Es gibt verschiedene Ursachen, die zu einem Anstieg des Beatmungsdrucks führen können, etwa eine Sekretbildung in den Atemwegen, eine unzureichende Narkosetiefe, ein Bronchospasmus oder ein Spannungspneumothorax. In jedem Fall müssen diese umgehend ermittelt werden. Bei einer druckkontrollierten Beatmung können einige der möglichen Ursachen für den Druckanstieg eine Weile unbemerkt bleiben, weil bei dieser Beatmungsform bei gleichbleibendem Beatmungsdruck das applizierte Atemhubvolumen stark abnehmen kann. Beobachten Sie daher bei druckkontrollierter Beatmung stets, welche Atemhubvolumina (Tidalvolumina) mit dem jeweiligen Beatmungsdruck im Verlauf verabreicht werden, und arbeiten Sie ausnahmslos mit an den Patienten adaptierten Alarmgrenzen.
P – Pneumothorax und andere pulmonale Störungen
Ein Pneumothorax DOPESpulmonale Störungenkann z. B. durch hohe Beatmungsdrücke, aber auch traumatisch oder spontan entstehen. Der Spannungspneumothorax wurde bereits bei den Hs und HITS behandelt. Pulmonale Ursache für Beatmungsprobleme kann ein Bronchospasmus oder ein Lungenödem sein. Die Auskultation ist ein wichtiges Hilfsmittel, um einen Bronchospasmus oder ein Lungenödem zu erkennen. Beide können sich in einer mehr oder weniger ausgeprägten Steigerung des Beatmungsdrucks bemerkbar machen.
E – Equipmentversagen
Ein typisches Problem, DOPESEquipmentversagendas zum Ausfall des Beatmungsgeräts führen kann, ist der Ausfall der Sauerstoffversorgung. Dieser kann auftreten, wenn die Sauerstoffflasche leer ist oder weil im Bereich der Steckkupplung zwischen Gerät und Gasversorgung eine Diskonnektion vorliegt. Denkbar ist bei akkubetriebenen Geräten, dass der Akku leer ist. Abgeklemmte Beatmungsschläuche oder verklebte Ventile können ebenfalls Beatmungsprobleme hervorrufen. Wann immer Probleme auftreten, sollte nicht zu viel Zeit mit der Fehlersuche verbracht werden. In diesem Fall sollte der Patient mit einem Handbeatmungsbeutel beatmet werden.

Achtung

Geräteausfall bei maschineller Beatmung

Der maschinell beatmete Patient ist in potenzieller Lebensgefahr, wenn kein Handbeatmungsbeutel mitgeführt wird, um einen etwaigen Geräteausfall zu kompensieren.
S – Stomach (Magen)
Ein mit Luft gefüllter Magen, z. B. DOPESStomach (Magen)nach einer vorangegangenen Beutel-Masken-Beatmung, kann die Ursache für ein Beatmungsproblem sein. Grund hierfür ist, dass dies zu einem Zwerchfellhochstand führt, der wiederum die Dehnbarkeit der Lunge beeinträchtigt. Manche empfehlen daher die routinemäßige Anlage einer Magensonde bei allen beatmeten Patienten. Darüber hinaus kann die liegende Magensonde abgesaugt werden, um das Aspirationsrisiko zu reduzieren.

Fokussierte Untersuchung

Die fokussierte UntersuchungfokussierteUntersuchung ist Bestandteil der körperlichen Untersuchung. Die körperliche Untersuchung kann je nach Situation sehr umfassend sein, aber auch sehr rasch orientierend von Kopf bis Fuß durchgeführt werden. Die fokussierte UntersuchungLeitsymptomUntersuchung rückt das Leitsymptom des Patienten in den Mittelpunkt. Bei einem Patienten mit Bauchschmerz bedeutet das z. B., dass die vier Quadranten des Bauches inspiziert, auskultiert und palpiert werden. Normalerweise ist der Bauch weich und nicht druckschmerzhaft. Ist er dagegen beim Abtasten bretthart, liegt wahrscheinlich eine lebensbedrohliche Situation vor.
Wenn der Untersucher weiterreichende Kenntnisse hat, können auch spezielle Untersuchungen vorgenommen werden. Ein Murphy-Zeichen ist bei einem Patienten mit Bauchschmerzen z. B. ein Hinweis auf Gallensteine oder eine Cholezystitis. Können die Bauchschmerzen hingegen nicht durch eine Palpation ausgelöst werden, kann dies z. B. auf Nierensteine oder einen Harnwegsinfekt hindeuten.
Aber auch ein Herzinfarkt kann z. B. Beschwerden im Abdomen und Übelkeit hervorrufen. Dieses Beispiel zeigt, wie wichtig es ist, sich nicht voreilig auf eine Diagnose festzulegen, sondern den Patienten umfassend und strukturiert zu untersuchen und eine sorgfältige Anamnese zu erheben.

Vorgehen anhand eines Fallbeispiels

Einleitung

Beschrieben wird UntersuchungFallbeispielein internistischer Fall, weil die fortführende Untersuchung, insbesondere nach OPQRST, anhand eines traumatologischen Beispiels nicht optimal dargestellt werden kann. In den Kommentaren wird erklärt, warum sich der Teamleiter für die jeweiligen Schritte entschieden bzw. welche Schlussfolgerungen er daraus gezogen hat.

Beurteilung der Einsatzstelle (Scene: Safety, Situation)

Einsatzmeldung
Die RTW-Besatzung SceneSafety, Situationwird im November an einem trockenen Tag (12 °C) um 17:20 Uhr zu einem Einfamilienhaus alarmiert, das sich im gleichen Ort wie die Rettungswache befindet. Das Einsatzstichwort lautet „akutes Abdomen, weiblich, 48 Jahre“. Die Anfahrt beträgt 4 Minuten. Die Leitstelle hat zu diesem Einsatz zusätzlich ein NEF disponiert, das voraussichtlich eine Anfahrt von 20 Minuten haben wird.
KommentarBei diesem Einsatz sind auf den ersten Blick keine Besonderheiten an der Einsatzstelle zu erwarten. Da sich die Patientin wahrscheinlich im Haus befindet, spielt die Außentemperatur keine Rolle. Auch durch den fließenden Verkehr sind an der Einsatzstelle keine Gefahren zu erwarten. Das nächstgelegene Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung ist die Klinik, an der auch das NEF stationiert ist. Demzufolge beträgt die Fahrzeit zum Krankenhaus etwa 20 Minuten. Eine Klinik der Maximalversorgung wäre vom Einsatzort aus innerhalb von 40 Minuten erreichbar. Ein Hubschrauber ist zu dieser Jahreszeit um diese Uhrzeit nicht mehr einsatzbereit, weil bereits die Dunkelheit eingesetzt hat. Sofern sich in dem Haus kein gefährlicher Hund befindet, ist eher von keinen Gefahren auszugehen.
Ankunft an der Einsatzstelle
Es handelt sich um ein Einfamilienhaus. Die Besatzung wird vom Ehemann der Patientin bereits an der Straße erwartet. Er macht sich durch Winken bemerkbar.
KommentarBei Ankunft an der Einsatzstelle sind keine offensichtlichen Gefahren zu erkennen. Die Gegend macht einen ordentlichen und gepflegten Eindruck. Der bereits an der Straße wartende Ehemann vermittelt den Eindruck, besorgt um seine Frau zu sein.

Ersteindruck und ABCDE

Ankunft am Patienten
Der Ehemann führt die Besatzung in das Schlafzimmer, wo seine Frau auf dem Bett liegend angetroffen wird. Die Frau wirkt unruhig und scheint nicht still liegen zu können. Sie sieht gepflegt aus und hat einen schmerzgeplagten Gesichtsausdruck. Sie ist etwas übergewichtig. Medikamentenschachteln oder Alkoholika sind nicht zu sehen.
KommentarAuf dem Weg zur Patientin hat die Besatzung wahrgenommen, dass auch das Innere des Hauses insgesamt einen ordentlichen und gepflegten Eindruck macht. Es sind keinerlei offensichtliche Gefahren, etwa Haustiere, zu entdecken. Beim Betreten des Schlafzimmers wirkt die Patientin auf die Besatzung krank. Sie ist unruhig und hat offenbar Schmerzen.
Ersteindruck
Der Teamleiter der ErsteindruckFallbeispielRTW-Besatzung stellt sich der Patientin namentlich vor und fragt sie nach ihren Hauptbeschwerden. Nebenbei tastet er mit der Hand kurz den Puls und erfasst bei dieser Gelegenheit auch den Zustand der Haut. Die Patientin antwortet ihm in ganzen Sätzen, dass ihre Hauptbeschwerden starke Bauchschmerzen sind, die am Morgen begonnen haben. Der Teamleiter teilt seinem Kollegen mit, dass er die Patienten bis jetzt als potenziell kritisch ansieht.
KommentarDa die Patientin in ganzen Sätzen antworten kann und keinerlei pathologische Atemgeräusche bestehen, hat sie einen freien Atemweg. Die Atmung wirkt etwas oberflächlicher als normal, aber ein Problem beim Atmen hat sie nicht. Beim Tasten des Pulses fällt auf, dass dieser kräftig, jedoch leicht erhöht ist. Die Haut ist warm und trocken, aber blass. Ein Ikterus besteht nicht. Da die Patientin bis jetzt adäquat geantwortet hat, ist derzeit nicht von einem neurologischen Problem auszugehen. Aufgrund der Unruhe und der offensichtlich starken Bauchschmerzen entscheidet sich der Teamleiter, die Patientin zum jetzigen Zeitpunkt als potenziell kritisch einzuschätzen. Dies teilt er seinem Kollegen mit, um dessen Aufmerksamkeit zu erhöhen. Somit kann der Teamleiter jetzt die Untersuchung nach ABCDE beginnen. Eine Nachforderung des Notarztes ist in diesem Fall nicht erforderlich, weil das NEF bereits parallel alarmiert wurde.
ABCDE-Vorgehensweise
A: Der Teamleiter sagt laut an: „Kein A-Problem.“ABCDE-SchemaFallbeispiel
KommentarDer Atemweg ist frei. Dies wurde bereits im Rahmen des Ersteindrucks festgestellt. Der Teamleiter könnte an dieser Stelle noch in den Mund der Patientin schauen. Da das Problem der Patientin aber offensichtlich der Bauchschmerz ist, wurde darauf verzichtet.
B: Es fällt auf, dass die Patientin oberflächlich atmet und eine etwas erhöhte Atemfrequenz von etwa 20/min aufweist. Gestaute Halsvenen sind nicht zu sehen. Auskultatorisch sind beide Lungenhälften belüftet und es sind keine pathologischen Atemgeräusche feststellbar. Die Thoraxexkursionen sind atemsynchron und weisen keine Auffälligkeiten auf. Es bestehen keine Hämatome oder sonstigen Auffälligkeiten. Die Patientin erhält 10 l Sauerstoff über eine Gesichtsmaske, parallel dazu wird ein Pulsoxymeter angelegt (Tab. 20.3). Der Teamleiter sagt laut an: „Kein B-Problem.“
KommentarGäbe es einen Anhaltspunkt für ein Trauma, müsste an dieser Stelle noch der Brustkorb abgetastet werden. Bestünde ein Spannungspneumothorax, müsste auch dieser beim Schritt „B“ behandelt werden. Ob Sauerstoff verabreicht wird, hängt vom Eindruck ab, den der Patient macht. Im Zweifelsfall macht man nichts verkehrt, wenn zu Beginn Sauerstoff gegeben wird; dieser kann später ggf. wieder entfernt werden.
C: Der Puls wird nun exakt ausgezählt. Er beträgt 90/min, ist kräftig und regelmäßig. Der Teamleiter bittet seinen Kollegen, das EKG anzulegen und danach einen venösen Zugang vorzubereiten. Die Rekapillarisierungszeit beträgt etwa 2 Sekunden, die Haut ist, wie bereits festgestellt wurde, warm, trocken und blass. Eine offensichtliche äußere Blutung ist nicht zu erkennen. Der Blutdruck beträgt 130/90 mmHg. Sobald das EKG angelegt ist, wird ein Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 90/min sichtbar (Tab. 20.3). Der Teamleiter sagt laut an: „Kein C-Problem.“
KommentarBei einem Traumapatienten würde Schritt „C“ noch um eine Untersuchung der Blutungsräume Abdomen, Becken und beide Oberschenkel ergänzt. Auch würde man an dieser Stelle noch keinen Blutdruck messen. Da die Symptomatik Bauchschmerz ebenso zu einem Herzinfarkt passen könnte, sollte an das Schreiben eines 12-Kanal-EKG gedacht werden. Eine europäische Leitlinie fordert, dass dieses beim Verdacht auf akutes Koronarsyndrom innerhalb von höchstens 10 Minuten nach medizinischem Erstkontakt angefertigt wird.
D: Der Teamleiter fragt die Patientin, welches Datum heute ist und wo man sich „hier“ befindet. Außerdem bittet er sie, zwei Finger der rechten Hand hochzuheben. Er verzichtet auf die Untersuchung der Pupillen. Aus dem Mandrin des venösen Zugangs, den der Kollege inzwischen angelegt hat, wird der Blutzucker bestimmt. Der Teamleiter sagt laut an: „Kein D-Problem.“
KommentarUm die neurologische Situation der Patientin einzuschätzen, ermittelt der Teamleiter den GCS. Die Patientin hat die Frage nach Datum und Ort korrekt beantwortet und zwei Finger der rechten Hand hochgehoben. Somit ist sie zeitlich und örtlich orientiert und weist eine unauffällige Motorik auf (GCS = 15). Normalerweise gehört zur Beurteilung der neurologischen Situation auch die seitengetrennte Beurteilung der Motorik und eine Untersuchung der Pupillen inkl. Lichtreaktion. Da bei dieser Patientin keine Hinweise auf ein neurologisches Problem bestehen, hat der Teamleiter bewusst auf diese Untersuchungsschritte verzichtet.
Eine Hypoglykämie ist keine seltene Ursache für ein auffälliges neurologisches Erscheinungsbild bis hin zum Krampfanfall. Deswegen gehört insbesondere dann, wenn der Patient ein vermindertes Bewusstsein aufweist, zur neurologischen Einschätzung auch die Untersuchung des Blutzuckers.
E: Keine weiteren Maßnahmen. Der Teamleiter teilt seinem Kollegen mit, dass er die Patientin als kritisch einschätzt.
KommentarWie eingangs angeführt wurde, gibt es viele Situationen, in denen eine Entkleidung des Patienten zielführend sein kann oder sogar dringend erforderlich ist, z. B. beim Traumapatienten. Auch ist häufig auf den Wärmeerhalt zu achten. In dem hier dargestellten Fall sind weder Entkleidung noch Wärmeerhalt erforderlich. Die Entscheidung, ob ein Patienten als kritisch oder nicht kritisch eingeschätzt wird, unterliegt einer gewissen Subjektivität. Vielleicht hätte ein anderer Teamleiter die Patienten als nicht kritisch angesehen. In diesem Fall waren die starken Bauchschmerzen ausschlaggebend für die Entscheidung.
Spätestens am Ende des Primary Assessments sollte der Teamleiter mitteilen, ob er den Patienten als kritisch oder nicht kritisch ansieht.

Sammlung von Differenzialdiagnosen

Hinweis: Die (gedankliche) Sammlung der Differenzialdiagnosen und die Untersuchung nach OPQRSTFallbeispielOPQRST erfolgt nicht, wenn es sich um einen Traumapatienten handelt.
Ansonsten gilt: In diesem frühen Stadium der Patientenversorgung geht es darum, sich den Blick nicht zu verstellen, indem man sich vorschnell auf eine Diagnose festgelegt. Mögliche Ursachen für die Beschwerden der Patientin im Fallbeispiel sind z. B.:
  • Herzinfarkt

  • Nierensteine, Nierenbeckenentzündung

  • Lungenentzündung

  • Bauchaortenaneurysma

  • Magenulkus, Gastritis

  • Gallensteine, Cholezystitis

  • Hepatitis

  • Pankreatitis

  • Gynäkologische Ursache

Im weiteren Verlauf geht es darum, durch
  • OPQRST,

  • SAMPLE(R),

  • eine fokussierte Untersuchung und

  • erhobene Messwerte

die unwahrscheinlichen Verdachtsdiagnosen von dieser gedanklichen Liste zu „streichen“, bis am Ende im Idealfall nur noch die Verdachtsdiagnose übrig bleibt, die am wahrscheinlichsten ist.

Weitere Befragung nach OPQRST

O: Die Beschwerden der Patientin traten am Morgen nach einem Brunch auf, zu dem sie eingeladen war.
P: Den Tag über half es, im Haus umherzugehen. Jetzt fühlt sich die Patientin aber schwach und möchte lieber liegen.
Q: Die Patientin beschreibt den Schmerz so: Er wird abwechselnd schlimmer und dann wieder etwas besser. Nach einer Weile beginnt er erneut.
R: Die Patientin zeigt auf den rechten oberen Quadranten des Abdomens. Hier haben die Schmerzen begonnen. Sie strahlen zum Rücken hin.
S: Die Patientin gibt den Schmerz mit 7 von 10 Punkten an.
T: Morgens war die Patientin zum Brunch eingeladen. Dort aß sie reichlich. Kurz darauf begannen die Beschwerden.

Weitere Befragung nach SAMPLER

S: Die Patientin ist unruhig und gibt die Hauptbeschwerden als Schmerzen im rechten Oberbauch an.SAMPLERFallbeispiel
A: Eine Allergie gegen Paracetamol ist bekannt.
M: Die Patienten nimmt gelegentlich ein frei verkäufliches Mittel gegen Magenbeschwerden ein. Wie das Mittel heißt, ist ihr gegenwärtig nicht geläufig.
P: Seit etwa einem halben bis dreiviertel Jahr tritt immer mal wieder Bauchschmerz auf. Dieser ist bislang aber immer von selbst weggegangen. Eine Vorstellung beim Hausarzt erfolgte daher nicht.
L: Seit dem Brunch hat die Patienten kein Essen mehr zu sich genommen. Die Speisen beim Brunch waren z. T. recht fetthaltig. Am Nachmittag hat sie versucht, eine Tasse Tee zu trinken und einen Zwieback zu essen, danach aber erbrochen.
E: Die Beschwerden begannen am Morgen nach dem ausgiebigen Essen. Tagsüber half es etwas, im Haus umherzulaufen. Da die Beschwerden aber nicht weggingen, alarmierte der Ehemann schließlich den Rettungsdienst.
R: Übergewicht, ansonsten keine.

Fokussierte Untersuchung

Im oberen rechten Quadranten Untersuchungfokussiertedes Abdomens besteht eine schmerzhafte Abwehrspannung bei der Patientin. Die Schmerzen werden als kolikartig beschrieben und strahlen in den Rücken. Außerdem hat die Patientin im Laufe des Nachmittags erbrochen. Inspektion und Auskultation des Abdomens ergeben keine Anfälligkeiten. Es besteht ein positives Murphy-Zeichen.
Weitere Fragen beim LeitsymptomLeitsymptom Abdominalschmerz: Auf Nachfrage berichtet die Patientin, dass sie keine Probleme beim Wasserlassen hat. Der Stuhlgang sah etwas heller aus als sonst, aber es zeigte sich kein frisches Blut im Stuhl, kein Teerstuhl. Das Erbrochene sah ebenfalls unauffällig aus. Die letzte Menstruation verlief normal, seitdem kein vaginaler Ausfluss oder eine Blutung. Eine Schwangerschaft schließt die Patientin aus.

Bewertung der Differenzialdiagnosen und Entscheidung über die Verdachtsdiagnose

HerzinfarktEs ist wichtig, beim Bauchschmerz an die Möglichkeit eines ACS zu denken, auch bei einem unauffälligen Befund im 12-Kanal-EKG! Bei Frauen sind zudem Atemnot, Übelkeit, Erbrechen und Oberbauchschmerzen häufiger als bei Männern die einzigen Symptome eines Herzinfarkts. Die Anamnese, der kolikartige Schmerz sowie die Besserung der Beschwerden beim Umherlaufen sprechen aber dagegen.
Nierensteine, NierenbeckenentzündungAuch diese wären denkbar, sind allerdings weniger wahrscheinlich als etwa Gallensteine. Der Schmerz ist zwar kolikartig, würde bei einer Nierenkolik jedoch eher in der Flanke auftreten. Zudem gibt die Patientin an, keine Beschwerden beim Wasserlassen zu haben.
LungenentzündungEine Lungenentzündung im rechten Unterlappen kann Schmerzen im rechten oberen Quadranten hervorrufen. Die Auskultation ergibt jedoch normale Atemgeräusche und es bestehen keine atemabhängigen Schmerzen. Außerdem gehört produktiver Husten mit Atembeschwerden zu den häufigsten Symptomen einer Lungenentzündung, diesen hat die Patientin aber nicht. Auch kann bei der Lungenentzündung Fieber auftreten, dieses besteht ebenfalls nicht.
BauchaortenaneurysmaDazu würde passen, dass der Schmerz in den Rücken ausstrahlt. Allerdings ist die krampfartige Beschreibung des Schmerzes untypisch. Am häufigsten werden beim Aortenaneurysma außerdem thorakale Schmerzen angegeben und diese werden als unerträglich oder zerreißend beschrieben.
Magenulkus, GastritisAufgrund der Vorgeschichte (Magenbeschwerden) und der gelegentlichen Einnahme eines Medikaments gegen diese Beschwerden wären diese Ursachen denkbar. Jedoch ist für eine Gastritis ein brennender Schmerz typischer als der hier angegebene kolikartige Schmerz. Auch gibt die Patientin kein Sodbrennen in der Vorgeschichte an, das zu einer Gastritis passen würde.
Gallensteine, CholezystitisDies ist aus folgenden Gründen der Favorit bei den Verdachtsdiagnosen: Der Schmerz ist kolikartig, strahlt in den Rücken aus (dies ist häufig bei Gallensteinen der Fall) und kann mit der Nahrungsaufnahme in Zusammenhang gebracht werden. Es besteht ein positives Murphy-Zeichen. Außerdem wurde der Schmerz durch Bewegung besser. Zudem passen das weibliche Geschlecht, Alter und Übergewicht gut zu dieser Verdachtsdiagnose.
HepatitisFür eine Hepatitis würden u. a. Fieber, Übelkeit, Durchfall und Bauchschmerzen sprechen, im Verlauf auch ein Ikterus der Augen und der Haut. Die meisten dieser Symptome liegen hier nicht vor. Auch hat die Patientin eine Alkoholanamnese als mögliche Ursache verneint.
PankreatitisAuch diese ist denkbar, jedoch werden die Beschwerden normalerweise nicht durch Essen verstärkt. Zudem ist der Schmerz bei der Pankreatitis eher konstant und nicht kolikartig.
Gynäkologische UrsachenDas Menstruationsverhalten und das Fehlen von vaginalem Ausfluss bzw. einer Blutung deuten nicht in diese Richtung. Eine Schwangerschaft wurde verneint (deswegen kann diese jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden).

Zusammenfassung

Inzwischen ist auch der Notarzt an der Einsatzstelle eingetroffen. Nach der Übergabe bestätigt er die Verdachtsdiagnose Gallenkolik. Die Patientin wird als ernsthaft krank, jedoch weder als lebensbedroht noch als unkritisch eingeschätzt. Der Notarzt verabreicht der Patientin Buscopan® zur Spasmolyse und Metamizol zur Analgesie und begleitet den Transport nach Voranmeldung in das Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung. Dort kann die Patientin in deutlich gebessertem Zustand bei weiterhin stabilen Vitalparametern an das Personal in der zentralen Notaufnahme übergeben werden. Im Verlauf bestätigt sich die Verdachtsdiagnose Gallensteine (Cholezystolithiasis).

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Was ist mit dem Satz „Treat first what kills first!“ gemeint? (Kap. 20.1)

  • 2.

    Beschreiben Sie das Akronym SSS. (Kap. 20.2)

  • 3.

    Was verbirgt sich hinter dem Begriff General Impression? (Kap. 20.3)

  • 4.

    Beschreiben Sie den Ablauf des Primary Assessment. (Kap. 20.4)

  • 5.

    Wann sollten Sie das ABCDE-Schema nicht durchführen? (Kap. 20.4)

  • 6.

    Welche Maßnahme wird ggf. beim A zusätzlich durchgeführt? (Kap. 20.4.1)

  • 7.

    Nennen Sie mindestens 3 Untersuchungen, die beim D erfolgen sollten. (Kap. 20.4.4)

  • 8.

    Beschreiben Sie den Ablauf des SAMPLER-Schemas. (Kap. 20.5)

  • 9.

    Wofür steht das R beim SAMPLER-Schema? (Kap. 20.5.7)

  • 10.

    Beschreiben Sie den Ablauf des OPQRST-Schemas. (Kap. 20.6)

  • 11.

    Was verbirgt sich hinter dem P beim OPQRST-Schema? (Kap. 20.6.2)

  • 12.

    Für was stehen die Akronyme 4 Hs und HITS und wann werden sie angewendet? (Kap. 20.7)

  • 13.

    Für was stehen die einzelnen Buchstaben beim Akronym DOPES? (Kap. 20.8)

  • 14.

    Für welches Patientenklientel wurde das Akronym DOPES ursprünglich entwickelt? (Kap. 20.8)

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