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B978-3-437-46195-8.00049-5

10.1016/B978-3-437-46195-8.00049-5

978-3-437-46195-8

Zusammensetzung des G-BA

[W257]

Entwicklung der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen zeigen, dass die Ausgaben für den Rettungsdienst am stärksten steigen.

[W193/L143]

Ausgaben für Notfallversorgung im Jahr 2013

[P099/L143]

Der Föderalismus prägt mit unterschiedlichen Zuständigkeiten die Notfallversorgung.

[P099/L143]

Zentrale Normen des Grundgesetzes prägen die Organisation des Gesundheitswesens und die Rechtsansprüche der Bürger

Tab. 49.1
Art. 1, Abs. 1 GG Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.
Art. 2, Abs. 2 GG Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur aufgrund eines Gesetzes eingegriffen werden.
Art. 20, Abs. 1 GG Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.

Organisation des Gesundheitswesens in Deutschland

Christopher Niehues

  • 49.1

    Gesundheitswesen im Sozialstaat1030

    • 49.1.1

      Verfassungsrecht und Sozialstaatsprinzip1031

    • 49.1.2

      Besonderheiten von Gesundheitsgütern und Marktversagen1031

    • 49.1.3

      Sozial- und Krankenversicherungen1031

    • 49.1.4

      Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)1033

    • 49.1.5

      Wirtschaftlichkeitsgebot und Qualitätssicherung1035

    • 49.1.6

      Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen und Rettungsdienst1036

  • 49.2

    Notfallversorgung in Deutschland1037

    • 49.2.1

      Föderalismus und Zuständigkeit1037

    • 49.2.2

      Sektorale Trennung des Gesundheitswesens1039

    • 49.2.3

      Niedergelassene Ärzte und Kassenärztlicher Notdienst1039

    • 49.2.4

      Notfallversorgung in Krankenhäusern1040

  • 49.3

    Finanzierung des Rettungsdienstes1040

    • 49.3.1

      Finanzierung nach Sozialgesetzbuch (SGB V)1040

    • 49.3.2

      Regelungen der Landesrettungsdienstgesetze1041

    • 49.3.3

      Diskussion: Rettungsdienst als eigenständige Leistung im SGB V?1042

Inhaltsübersicht

Gesundheitswesen im Sozialstaat

  • International existieren drei Grundorganisationsformen von Gesundheitswesen: Nationaler Gesundheitsdienst, Sozialversicherungsmodell und Privatversicherungsmodell.

  • Das deutsche Grundgesetz gibt das Sozialversicherungsmodell vor und die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts bekräftigt die Ansprüche auf eine umfangreiche Gesundheitsversorgung durch die Krankenkassen.

  • Eine besondere Bedeutung kommt im Gesundheitswesen der Selbstverwaltung zu, im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) weitreichende Regelungskompetenzen.

  • Im Ausgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung gelten das Wirtschaftlichkeitsgebot und der Grundsatz der Beitragsstabilität, nach denen nur zweckmäßige Leistungen bezahlt werden dürfen und diese das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten dürfen.

  • Im Gesundheitswesen steigt die Bedeutung der Qualitätssicherung und Transparenz. Aus diesem Grund sind im Sozialgesetzbuch umfangreiche Regelungen zur Qualität enthalten, die sich überwiegend auf die Krankenhausbehandlung und den Bereich der niedergelassenen Ärzte beziehen.

Notfallversorgung in Deutschland

  • Der Föderalismus prägt die Strukturen der Notfallversorgung und insbesondere des Rettungsdienstes in Deutschland.

  • Durch die konkurrierende Gesetzgebung steht den Ländern für viele Bereiche der Notfallversorgung die Gesetzgebungsbefugnis zu. Der Bund regelt insbesondere die Finanzierung im Sozialgesetzbuch und die Zulassung zu den Gesundheitsberufen, während wiederum die Länder die Berufsausübung bestimmen.

  • Die sektorale Trennung des Gesundheitswesens in viele separate Vorsorgungsbereiche führt zusätzlich zu einem Nebeneinander des kassenärztlichen Notdienstes, des Rettungsdienstes und der Notfallversorgung in Krankenhäusern.

  • Für die klinische Notfallversorgung existieren im ärztlichen und pflegerischen Bereich keine einheitlichen Ausbildungsstandards.

Finanzierung des Rettungsdienstes

  • Verfassungsrechtlich gehört der Rettungsdienst in den Zuständigkeitsbereich der Bundesländer. Allerdings wird der Rettungsdienst inzwischen nahezu vollständig durch die Krankenkassen (Bundesebene) finanziert (Ausnahme sind originäre Elemente des Katastrophen- und Brandschutzes).

  • Die Struktur, Organisation und Finanzierung des Rettungsdienstes gestalten sich bundesweit und teils in den Ländern sehr heterogen. Es existieren keine Qualitäts- und Kostendaten, die einen bundesweiten Vergleich des Rettungsdienstes ermöglichen.

  • Die Implementierung des Rettungsdienstes als eigenständiger Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen kann die Handlungsfreiheit der Bundesländer erheblich einschränken.

Das GesundheitswesenGesundheitswesenGesundheitswesenDefinition umfasst die Gesamtheit aller Einrichtungen, Personen, Berufe, Sachmittel, normativen Regelungen und Maßnahmen, die sich mit der Verhütung (Prävention), Erkennung (Diagnostik), Behandlung (Therapie) und Nachsorge (Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation) von Krankheiten befassen. Zum Gesundheitswesen gehören alle Bereiche und Institutionen einer Gesellschaft, die bei der Erhaltung oder Wiedererlangung der Gesundheit von einzelnen Personen, ganzen Bevölkerungsgruppen oder der gesamten Bevölkerung mitwirken.

Die Organisation des Gesundheitswesens wird durch das am 23. Mai 1949 verkündete Grundgesetz (GG) der Bundesrepublik Deutschland geprägt, das zentrale Normen zur Staatsorganisation und Zuständigkeit im Gesundheitswesen enthält. Aufgrund der zahlreichen Zuständigkeiten und Intransparenz werden das Gesundheitswesen im Allgemeinen und die Notfallversorgung im Speziellen häufig als Blackbox bezeichnet. Zu den Kosten-Nutzen-Effekten einzelner Maßnahmen und ganzer Versorgungsbereiche gibt es häufig keine validen Daten. Damit kann die Effizienz der Notfallversorgung als Verhältnis von Input zu Output letztendlich nicht beurteilt werden. Im Folgenden werden zentrale Organisationselemente des deutschen Gesundheitswesens näher erläutert.

Gesundheitswesen im Sozialstaat

In den Gesundheitswissenschaften werden drei Organisationsformen des Gesundheitswesens beschrieben, die sich insbesondere hinsichtlich der Finanzierung unterschiedenGesundheitswesenOrganisationsformen:
  • Nationaler GesundheitsdienstNationaler Gesundheitsdienst: Finanzierung aus Steuermitteln (z. B. Großbritannien, Dänemark)

  • SozialversicherungsmodellSozialversicherungsmodell: Finanzierung über gesetzliche Pflichtversicherung (z. B. Deutschland, Frankreich)

  • PrivatversicherungsmodellPrivatversicherungsmodell: Finanzierung über freiwillige Krankenversicherung (z. B. USA)

Teilweise existieren in den einzelnen Ländern Mischformen der Finanzierungsmodelle. Die Finanzierung und insbesondere der rechtliche Rahmen bestimmen die Ansprüche der Bürger und prägen damit die Organisation des Gesundheitswesens. Bevor die Organisation der Notfallversorgung und die Finanzierung des Rettungsdienstes erläutert werden können, sind Kenntnisse zum Rechtsrahmen und dem Sozialstaatsprinzip von Bedeutung. In diesem Zusammenhang steht das System der gesetzlichen Krankenversicherung im Vordergrund, da nahezu der gesamte Rettungsdienst und die Notfallsanitäterausbildung durch die Krankenkassen finanziert werden.

Verfassungsrecht und Sozialstaatsprinzip

SozialstaatsprinzipDie Organisation des Gesundheitswesens wird in Deutschland im Wesentlichen durch die Verfassungsgrundsätze im Grundgesetz (GG) geprägt. In Art. 20 Abs. 1 GG wird unabänderlich festgelegt, dass Deutschland ein demokratischer und sozialer Bundesstaat ist. Daraus ergeben sich das Sozialversicherungsmodell und das Prinzip des FöderalismusFöderalismus, d. h., die überwiegende Zuständigkeit der Bundesländer. Da das Thema Gesundheit an sich im deutschen Grundgesetz nicht direkt erwähnt wird, kommt dem in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG formulierten Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit sowie der entsprechenden Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts eine besondere Bedeutung zu (Tab. 49.1).
Der Anspruch auf die körperliche Unversehrtheit und das Sozialstaatsprinzip garantieren den Bürgern in Deutschland einen umfassenden Anspruch auf Gesundheitsleistungen, wie es in kaum einem anderen Land der Fall ist. Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und der zunehmenden Ressourcenknappheit stellt sich jedoch die Frage, wie die umfassenden Sozial- und Gesundheitsleistungen dauerhaft finanziert werden können.

Besonderheiten von Gesundheitsgütern und Marktversagen

„Gesundheit ist unbezahlbar.“ Und: „Bei Krankheit dürfen Kosten keine Rolle spielen.“
Diese beiden Aussagen wird vermutlich jeder bestätigen. Aber die erforderlichen Ressourcen stehen nicht unbegrenzt zur Verfügung und es besteht das Problem der Mittelknappheit. Auch wenn nahezu jeder der These „Gesundheit ist das Wichtigste im Leben“ zustimmt, wird sich kaum jemand darauf einlassen (können), für die Gesundheit auf alle anderen Güter zu verzichten. Folglich findet stets eine Güterabwägung statt, indem nicht das gesamte Einkommen für die Verbesserung unseres Gesundheitszustands verwendet wird, sondern vielmehr andere Grundbedürfnisse wie Ernährung, Kleidung oder Wohnen erfüllt werden. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob sich Gesundheit letztlich als ein Gut wie jedes andere darstellt.
Kritiker sehen Gesundheit als ein besonderes Gut wie Frieden, Freiheit und Sicherheit. Demnach dürfe eine Gesellschaft nicht die Versorgung mit Gesundheitsgütern dem Markt überlassen, da der Markt ungerecht sei. Ökonomen entgegnen dieser Kritik, dass jeder Einzelne täglich Entscheidungen trifft, die der Gesundheit abträglich sind. Beispielhaft können der Konsum von Alkohol und Nikotin oder die Ausübung von Risikosportarten angeführt werden. Obwohl die meisten Menschen die Gesundheitsgefahren kennen, gehen sie bestimmte Risiken ein. Ökonomisch betrachtet findet eine Nutzenabwägung statt. Dennoch gibt es zahlreiche Aspekte von Gesundheitsgütern, die zeigen, dass Gesundheitsleistungen nicht wie andere Güter im klassischen marktwirtschaftlichen System angeboten werden können. Besonderheiten von Gesundheitsgütern sind z. B.:
  • Externe Effekte: Der Konsum von Gesundheitsleistungen kann Effekte auf andere Individuen haben. So profitieren von Impfungen auch nicht geimpfte Mitglieder der Gesellschaft.

  • Informationsunterschiede: Behandler haben mehr Wissen und die Kunden bzw. Patienten können die Qualität einer medizinischen Leistungen kaum beurteilen.

  • Die Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse führt zu einer zu geringen Eigenvorsorge.

Bei Gesundheitsleistungen mit positiven Effekten kann der Staat die Produktion vornehmen oder durch Subvention fördern, um ein Marktversagen zu vermeiden. Das heißt aber nicht zwingend, dass eine Bereitstellung über Märkte generell nicht möglich wäre. Der Staat muss zumindest die Rahmenbedingungen so setzen, dass ein Marktversagen ausgeschlossen wird. Mit dem System der Sozialversicherung wird an vielen Stellen versucht innerhalb eines begrenzten Rahmens Wettbewerbsstrukturen zu schaffen.

Sozial- und Krankenversicherungen

Das deutsche SozialversicherungssystemSozialversicherungssystem gilt bis heute als Vorbild. Obwohl schon im mittelalterlichen Zunftwesen für einzelne Berufsstände eine Art Krankenversicherung existierte, gilt die Verkündung der „Kaiserlichen Botschaft“ von Bismarck zur sozialen Absicherung im Krankheitsfall am 17. November 1881 als die Geburtsstunde unseres heutigen Sozial- und Krankenversicherungssystems. Während zunächst die Absicherung bei Arbeitsunfällen und Krankheit im Vordergrund stand, haben sich inzwischen die sog. fünf Säulen des Sozialversicherungssystems etabliert, deren Leistungen weit über die unmittelbare Gesundheitsversorgung hinausgehenSozialversicherungssystemfünf Säulen:
  • 1.

    Krankenversicherung (seit 1883)

  • 2.

    Unfallversicherung (seit 1884)

  • 3.

    Rentenversicherung (seit 1889)

  • 4.

    Arbeitslosenversicherung (seit 1927)

  • 5.

    Soziale Pflegeversicherung (seit 1995)

Die Leistungsansprüche der Bürger und Aufgaben der einzelnen Sozialversicherungszweige werden in den Sozialgesetzbuch (SGB)Sozialgesetzbüchern (SGB) geregelt. Gemäß § 1 SGB I hat die Sozialgesetzgebung zur „Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit“ beizutragen. Nach dem SolidarprinzipSolidarprinzip soll innerhalb der Solidargemeinschaft gegenseitig Hilfe und Unterstützung gewährt werden. Rechtlich verankert ist es im Sozialgesetzbuch, z. B. §§ 3–10 SGB I und §§ 1, 2 und 11 SGB V. Die Solidargemeinschaft soll wirksamen (finanziellen) Schutz vor den großen Lebensrisiken und deren Folgen wie Krankheit, Arbeitslosigkeit, Alter, Betriebsunfällen und Pflegebedürftigkeit bieten. Die zu versichernden Risiken werden grundsätzlich gemeinsam von allen Versicherten getragen.
Das Solidarprinzip ist durch eine allgemeine Beitragspflicht für alle Mitglieder der Solidargemeinschaft gekennzeichnet. Die Beiträge sind einkommensabhängig und werden in prozentualer Form vom Einkommen berechnet. Damit richten sich die Beiträge nach der individuellen Leistungsfähigkeit jedes einzelnen Mitglieds. Der Anspruch auf Leistungen hingegen ist unabhängig von der Höhe der gezahlten Beiträge, sondern richtet sich nach dem Bedarfsdeckungsprinzip. Jedes Mitglied hat demnach, unabhängig davon wie viel Beiträge es in die Solidargemeinschaft gezahlt hat, einen gleichen Leistungsanspruch.
Es gibt auch Kritikpunkte an der Ausgestaltung des Sozialversicherungssystems. Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und der steigenden Bedeutung von Kapitaleinkünften wird die alleinige Bindung der Beiträge an Arbeitseinkommen zunehmend infrage gestellt bzw. es gibt große Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt in die sozialen Sicherungssysteme. Des Weiteren ist das Sozialrecht so komplex, dass der ehemalige Richter Steiner (Steiner 2009) am Bundesverfassungsgericht zu der Komplexität feststellte: „Als Dädalus das Labyrinth erfunden habe, hätte er nicht wissen können, dass ihm das Modell für die deutsche Sozialgesetzgebung gelungen sei.“. Aus diesem Grunde werden die einzelnen Sozialversicherungszweige grob skizziert und für den Rettungsdienst relevante Besonderheiten beschrieben.
Krankenversicherung
In Deutschland besteht eine allgemeine KrankenversicherungspflichtKrankenversicherungspflichtKrankenversicherung, nach der jeder Bürger krankenversichert ist. Mehr als 90 % der Bürger sind Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Selbstständige und Angestellte mit einem hohen Einkommen können sich privat versichern und für Beamte existiert eine Mischform aus staatlicher Beihilfe und eigener privater Versicherung. Nach § 1 des fünften Buchs des SGB (SGB V) hat die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)Krankenversicherunggesetzliche (GKV) als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich und sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung sowie durch Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen den Eintritt von Krankheit und Behinderung vermeiden oder ihre Folgen überwinden. Die gesetzliche Krankenversicherung leistet hierzu als ältester Zweig der Sozialversicherung einen entscheidenden Beitrag. Die gesetzliche Krankenversicherung besteht in Deutschland im Jahr 2014 aus rund 130 KrankenkassenKrankenkasse (1970 noch 1 815). Diese Krankenkassen sind eingeteilt in Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Ersatzkrankenkassen, Seekrankenkassen, Landwirtschaftliche Krankenkassen und die Bundesknappschaft (Krankenkasse für Bergleute).
Der fünfte Band des SGB gibt die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen vor. Die Versicherten können diese Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, ohne direkt dafür zu bezahlen. Die Vergütung erfolgt durch die Krankenkassen unmittelbar an die Leistungserbringer (z. B. Ärzte, Rettungsdienste, Physiotherapeuten). Folgende Leistungen gehören zur gesetzlichen Krankenversicherung:
  • Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten (Gesundheitsberatung, Gesundheits-Check-up, Individual- und Gruppenprophylaxe)

  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten (Krebsvorsorgeuntersuchung, Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern)

  • Leistungen bei Krankheit (ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel, Hilfsmittel und Sehhilfen, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung, kieferorthopädische Behandlung, Zahnersatz, medizinische Rehabilitation, Krankengeld)

  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (ärztliche Betreuung, Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln, stationäre Entbindung, Mutterschaftsgeld bzw. Entbindungsgeld)

  • Rehabilitationsleistungen (nur wenn keine Erwerbstätigkeit, bei sozialversicherungspflichtigen erwerbstätigen Personen ist die Rentenversicherung Träger der Rehabilitationsleistungen)

  • Schutzimpfungen

  • Krankentransporte und Notfalleinsätze (Kap. 49.3.1)

Gesetzliche Unfallversicherung
Die gesetzliche UnfallversicherungUnfallversicherung, gesetzliche ist bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten zuständig. Daher ist bei Rettungsdiensteinsätzen in Bezug auf Kostenübernahme und bei der Auswahl der Zielklinik zu berücksichtigen, ob ein Unfall im Zusammenhang mit der Berufsausübung steht. Die wichtigsten Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung hierfür sind:
  • Überwachung der Unfallverhütungsvorschriften und Schulung in Erster Hilfe im Betrieb

  • Heilbehandlung

  • Berufshilfe, z. B. Umschulungen

  • Geldleistungen (Verletztengeld, Übergangsgeld, Rente, Abfindungen, Sterbegeld)

Die meisten Mitarbeiter im Gesundheitswesen sind bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) über ihren Arbeitgeber versichert. Die Beiträge zur Unfallversicherung werden individuell in Bezug auf das Risiko einzelner Berufsgruppen ermittelt. Von der gesetzlichen Unfallversicherung ist die private Unfallversicherung zu unterscheiden, die z. B. Freizeitunfälle zusätzlich absichert und nicht Bestandteil der gesetzlichen Unfallversicherung ist.
Rentenversicherung
Aufgabe der gesetzlichen RentenversicherungRentenversicherung ist es unter anderem, eine durch Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdete oder geminderte Erwerbsfähigkeit der Versicherten durch Rehabilitationsmaßnahmen zu verbessern oder wiederherzustellen. Oberstes Ziel ist dabei die Verhinderung der Berufs- und Erwerbsunfähigkeit des Versicherten. Die wichtigsten Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung sind:
  • Medizinische, berufsfördernde und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

  • Zahlung von Renten wegen Erwerbs- und Berufsunfähigkeit

  • Zahlung von Renten wegen Erreichen der Altersgrenze

  • Zahlung von Renten an Hinterbliebene von Versicherten

  • Zahlung an Renten wegen Kindererziehung

Arbeitslosenversicherung
Die ArbeitslosenversicherungArbeitslosenversicherung ist eine Pflichtversicherung. Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit in der Arbeitslosenversicherung sind im dritten Buch des Sozialgesetzbuches (SGB III) geregelt. Danach sind grundsätzlich alle Personen, die eine mehr als geringfügige Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt ausüben, versicherungspflichtig in der gesetzlichen Arbeitslosenversicherung. Versicherungspflichtig sind auch die Auszubildenden. Die Versicherungspflicht tritt kraft Gesetzes ein, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen dafür vorliegen. Bestimmte Personengruppen sind von der Versicherungspflicht ausdrücklich ausgenommen, da sie dem Schutz der Versicherung nicht unterliegen sollen, z. B. Beamte oder Soldaten. Eine freiwillige Versicherung gegen Arbeitslosigkeit sieht das Recht der ArbeitsförderungArbeitsförderung nicht vor.
Die Leistungen der Arbeitsförderung (z. B. Arbeitsvermittlung und Arbeitslosengeld) und die sonstigen Ausgaben der Bundesagentur für Arbeit werden durch Beiträge der Arbeitnehmer, der Arbeitgeber und Dritter (Beitrag zur Arbeitsförderung) sowie durch Umlagen, Mittel des Bundes und sonstige Einnahmen finanziert. Arbeitnehmer und Arbeitgeber zahlen den Beitrag zur Arbeitsförderung je zur Hälfte.
Der Beitragssatz beträgt im Jahr 2015 3,0 % des beitragspflichtigen Bruttoentgelts. Bis Anfang 2007 hatte der Beitragssatz noch 6,5 % betragen. Die Beiträge sind zusammen mit den Beiträgen zur Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung als GesamtsozialversicherungsbeitragGesamtsozialversicherungsbeitrag von den Arbeitgebern an die Krankenkassen (Einzugsstelle) zu zahlen. Die Einzugsstellen leiten die für die Arbeitslosenversicherung bestimmten Beiträge an die Bundesagentur für Arbeit weiter.
Problematisch ist die starke konjunkturelle Abhängigkeit des Beitragssatzes der Arbeitslosenversicherung. Danach steigt der Beitragssatz bei schlechter Konjunktur und steigender Arbeitslosigkeit. Dies wiederum verteuert den Faktor Arbeit, vermindert die Wettbewerbsfähigkeit mit steigender Arbeitslosigkeit, was wiederum zu steigenden Beiträgen führt. Umgekehrt haben eine gute Konjunktur und sinkende Beiträge einen doppelt positiven Effekt.
Pflegeversicherung
Bis 1995 gab es für Pflegebedürftige keinen sozialversicherungsrechtlichen Schutz wie bei Krankheit. Vielmehr mussten die mit der Pflege verbundenen Belastungen der Pflegebedürftige und seine Familie oder die Kommunen tragen. Erst 1995 wurde die PflegeversicherungPflegeversicherung eingeführt. Mit der Pflegeversicherung erhalten die etwa 80 Mio. Bundesbürger in Deutschland einen Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit, den es bisher noch nicht gab. In der Pflegeversicherung wird jede Person, die in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, Mitglied. Jedes Mitglied einer privaten Krankenversicherung muss eine private Pflegeversicherung abschließen.
Rund 80 % der pflegebedürftigen Menschen werden in ihrem häuslichen Umfeld versorgt. Wenn ein Mensch bei gesundheitsbedingten Einschränkungen nicht mehr zu Hause versorgt werden kann, die stationäre Behandlung in einem Krankenhaus aber nicht indiziert ist, stehen neben den Angeboten der ambulanten Pflege besondere stationäre Einrichtungen zur Betreuung zur Verfügung. Insgesamt leben ca. 1 Mio. Menschen in mehr als 10 000 stationären Einrichtungen wie Altenwohn-, Altenpflege- und Behindertenheimen. Aufgrund des demografischen Wandels ist mit einem deutlichen Anstieg der Pflegebedürftigen zu rechnen. Da es sich wie bei den anderen Sozialversicherungen um eine Umlagefinanzierung handelt (die Mittel der Beitragszahler werden unmittelbar ausgegeben), steigt der Pflegeversicherungsbeitrag kontinuierlich und liegt 2015 bei 2,35 % mit einem Zuschlag für Kinderlose von 0,25 %.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Die Komplexität des deutschen Gesundheitssystems wird durch die Besonderheit geprägt, dass ein großer Teil der Regulierungs- und Koordinationsaufgaben auf die Selbstverwaltung übertragen wird. In vielen Bereichen werden Leistungsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und Leistungserbringern sowie der gesetzliche Leistungsumfang durch die Organe der Selbstverwaltung bestimmt. Im Folgenden wird das Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung näher beschrieben, das insbesondere durch den Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA)Gemeinsamer Bundesauschuss (G-BA) als dem zentralen Organ der Selbstverwaltung geprägt wird. Während der GesundheitsfondsGesundheitsfonds die zentrale Stelle zur Einzahlung der Krankenkassenbeiträge und deren Verteilung an die einzelnen Versicherungsträger ist, bestimmt der G-BA den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und legt damit fest, welche medizinischen Versorgungsleistungen von Krankenkassen erstattet werden.
Der G-BA wurde am 1. Januar 2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) eingerichtet. Mit der Gesundheitsreform des Jahres 2007 (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) wurde die bis dahin sektoral organisierte Struktur des G-BA geändert. Seit dem 1. Juli 2008 werden alle Entscheidungen in einem einzigen sektorenübergreifend besetzten Beschlussgremium für ambulante, ärztliche und zahnärztliche sowie stationäre Belange getroffen (sog. Plenum). Geregelt ist der G-BA in den §§ 91 und 92 SGB V. Der G-BA wird gemäß § 91 Abs. 1 S. 1 SGB V von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV)Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband)Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) gebildet.
Das Beschlussgremium (Plenum) setzt sich gemäß § 91 Abs. 2 SGB V folgendermaßen zusammen (Abb. 49.1):
  • Ein unparteiischer Vorsitzender

  • Zwei weitere unparteiische Mitglieder

  • Ein Mitglied der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV)

  • Je zwei Mitglieder von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)

  • Fünf Mitglieder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband)

Vertreter des Rettungsdienstes sind nicht in dem Beschlussgremium vertreten, da der Rettungsdienst kein eigenständiger Leistungserbringer im Sinne des SGB V ist und der Rettungsdienst vom Ausgabenumfang von geringerer Bedeutung ist. Neben dem Beschlussgremium existieren allerdings zahlreiche themenspezifische Unterausschüsse, in denen Vertreter des Rettungsdienstes hinzugezogen werden können, wenn es um dementsprechende Themen geht. Problematisch ist allerdings die Bestimmung von Experten aus dem Rettungsdienst, da der Rettungsdienst in Deutschland keine repräsentative Interessenvertretung hat (Kap. 49.3.3).
Als höchstes Beschlussgremium im Leistungserbringungsrecht ist der G-BA für die Weiterentwicklung und Bereinigung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung verantwortlich. Im Gegensatz zu privaten Standards im Umwelt- und Technikrecht unterscheiden sich die Richtlinien des G-BA insoweit, dass sie parlamentsgesetzliche Normen nicht konkretisieren, sondern ersetzen. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist nicht auf die Ausfüllung unbestimmter Rechtsbegriffe beschränkt, vielmehr trifft er direkte gesundheitspolitische Präferenz- und Verteilungsentscheidungen.
Der G-BA unterliegt der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für GesundheitBundesministeriumfür Gesundheit, das die Richtlinienbeschlüsse des G-BA genehmigen muss. Vom G-BA werden gemäß § 92 SGB V die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten beschlossen. Dies sind Richtlinien
  • zu ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung,

  • zur Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,

  • zur Bedarfsplanung etc.

In Bezug auf seine enorme Entscheidungsmacht und die Steuerung der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung von mehr als 182 Mrd. € im Jahr 2013 wird der G-BA auch häufig als der „kleine Gesetzgeber“ beschrieben. Der G-BA bestimmt über die Richtlinie zur Verordnung von Krankentransporten (§ 92 Abs. 1 Nr. 12 SGB V) letztendlich die Erstattungsfähigkeit und Finanzierung des Rettungsdienstes. Die in diesem Zusammenhang häufig kritisierte „Reduzierung des Rettungsdienstes auf die Transportdienstleistung“ wird in Kap. 49.3.3 diskutiert. Neben der Erstattungsfähigkeit von Leistungen hat der G-BA weitgehende Kompetenzen zur Bestimmung der Qualitätssicherung.

Wirtschaftlichkeitsgebot und Qualitätssicherung

QualitätssicherungWirtschaftlichkeitsgebotDie Leistungen und Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung werden durch die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und BeitragsstabilitätBeitragsstabilität geprägt. Damit soll ein sinnvoller Einsatz der Mittel sichergestellt und eine Verschwendung von Beitragsgeldern vermieden werden. Des Weiteren gilt es vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung und der Wettbewerbsfähigkeit in Deutschland die Krankenkassenbeiträge stabil zu halten, da sich eine Steigerung unmittelbar auf die Lohn- und damit Produktionskosten auswirkt. Während für Krankenkassen, in Krankenhäusern und im Bereich der niedergelassenen Ärzte Gerichtsurteile und Regressforderungen zur „Mittelverschwendung“ existieren, ist dieser Aspekt im Rettungsdienst kaum bekannt.
Wenngleich das WirtschaftlichkeitsgebotWirtschaftlichkeitsgebot für alle Leistungen der Krankenkassen – und damit auch für den Rettungsdienst – gilt, verweist das Land Nordrhein-Westfalen als erstes Bundesland mit § 2a des Landesrettungsdienstgesetzes darauf. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 10.3.2015, B 1 KR 2/15). Dies betrifft auch den Rettungsdienst. Zum einen müssen die Länder für die Umsetzung des Notfallsanitätergesetzes entsprechende rechtliche Rahmenbedingen schaffen und zum anderen dürfen die Ausgaben für den Rettungsdienst nicht das Maß des Notwendigen übersteigen. Demnach dürfen nicht mehr Notfallsanitäter ausgebildet und bezahlt werden als tatsächlich erforderlich sind. Die heute noch vielfach geübte Praxis, dass regelmäßig zwei Rettungsassistenten einen RTW besetzten, wird aufgrund der zu erwartenden Mehrkosten der Notfallssanitäter in Zukunft kaum möglich sein.

Merke

Das Wirtschaftlichkeitsgebot und der Grundsatz der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung gelten auch für die Leistungen des Rettungsdienstes.

§ 12 SGB V – Wirtschaftlichkeitsgebot
Der maßgebliche § 12 SGB V lautet:
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
Neben den strengen Vorgaben zur wirtschaftlichen Mittelverwendung enthält das SGB V zentrale Vorgaben zur Qualitätssicherung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Regelungen konzentrieren sich auf die Krankenhausbehandlung und den Bereich der niedergelassenen Ärzte. Allerdings lässt sich aus den folgenden Gesetzespassagen auch für den Rettungsdienst eine Pflicht zur Qualitätssicherung ableiten. Gerade im Zusammenhang mit den steigenden Kosten werden die Themen Qualität und Transparenz im Rettungsdienst an Bedeutung gewinnen.
§§ 135 ff. SGB V – Qualitätssicherung
Die maßgeblichen Passagen im SGB V hinsichtlich der Pflicht zur Qualitätssicherung lauten wir folgt:
§ 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung
(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.
(…)
§ 137a Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 gründet ein fachlich unabhängiges, wissenschaftliches Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen. Hierzu errichtet er eine Stiftung des privaten Rechts, die Trägerin des Instituts ist.
(2) (…)
(3) Das Institut arbeitet im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses an Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen. Es soll insbesondere beauftragt werden,
1. für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abgestimmte risikoadjustierte Indikatoren und Instrumente einschließlich Module für ergänzende Patientenbefragungen zu entwickeln,
2. die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit zu entwickeln,
3. sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen und dabei, so weit erforderlich, die weiteren Einrichtungen nach Satz 3 einzubeziehen,
4. die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen,
(…)

Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen und Rettungsdienst

In Deutschland wurden im Jahr 2013 insgesamt 314,9 Mrd. € für Gesundheit ausgegeben. Auf jeden Einwohner entfielen demnach 3 910 €, der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt lag bei 11,2 %. Dies ist ein leichter Anstieg gegenüber den Vorjahren. Die gesetzliche Krankenversicherung ist mit 181,5 Mrd. € der größte Ausgabenträger im Gesundheitswesen (Abb. 49.2).
Sehr heterogen ist die Ausgabenentwicklung der einzelnen Leistungsbereiche im Gesundheitswesen. Während die Gesamtgesundsheitsausgaben seit 1992 um 89,4 % gestiegen sind, betrug die Ausgabensteigerung für den Pflegebereich 134,2 % und für den Rettungsdienst 179,7 %. Damit steigen die Ausgaben für den Rettungsdienst deutlich überproportional an. Als Gründe sind ein deutlich gestiegenes Einsatzaufkommen aufgrund des demografischen Wandels und der Spezialisierung im Krankenhausbereich bzw. die Schließung von ganzen Krankenhäusern und damit längere Transportstrecken zu vermuten.

Merke

Nach dem Grundsatz der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen die Mehrausgaben im Rettungsdienst durch Einsparungen in anderen Bereichen kompensiert werden.

§ 71 SGB V – Beitragssatzstabilität
Der Grundsatz der Beitragsstabilität ist in § 71 SGB V verankert:
(1) Die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer haben die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität). Ausgabensteigerungen aufgrund von gesetzlich vorgeschriebenen Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen oder für zusätzliche Leistungen, die im Rahmen zugelassener strukturierter Behandlungsprogramme (§ 137 g) aufgrund der Anforderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 f. oder der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 erbracht werden, verletzten nicht den Grundsatz der Beitragssatzstabilität.
(2) Um den Vorgaben nach Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 1 zu entsprechen, darf die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach Absatz 3 ergebende Veränderung der Vergütung nicht überschreiten. Abweichend von Satz 1 ist eine Überschreitung zulässig, wenn die damit verbundenen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden.
Für die Betrachtung der Notfallversorgung als Ganzes muss der Kreis der Akteure aus dem Gesundheitswesen ergänzt werden, da auch die Rettungsleitstellen und der Brandschutz einen Beitrag zur Gesundheit leisten und nicht Bestandteil der klassischen Gesundheitsausgabenrechnung sind. Allerdings existieren außerhalb des Gesundheitswesens kaum einheitliche Daten, sodass die Ausgaben für die Notfallversorgung nur mit Berechnungen auf Basis von Sekundärdaten geschätzt werden können (Abb. 49.3).
In Bezug auf die Ausgaben für die Notfallversorgung ist aus Sicht der Steuer- und Beitragszahler interessant, wie viele Geldeinheiten (€) in den einzelnen Bereichen ausgegeben werden, um ein zusätzliches Menschenleben zu retten. Diese Kennzahl ist aufgrund der schlechten Datenlage nicht zu ermitteln.
Es ist allerdings von einer ineffizienten Mittelverwendung auszugehen. Gerade das Kosten-Nutzen-Verhältnis der sehr teuren Baumaßnahmen im gewerblich-vorbeugenden Brandschutz erscheint im Vergleich zu günstigen Rauchmeldern in Privatwohnungen und anderen Bereichen fragwürdig. Im Jahr 2013 sind laut Statistischem Bundesamt 415 Personen bei Exposition gegenüber Rauch, Feuer und Flammen gestorben, der Großteil bei Wohnungsbränden im Privatbereich. Gleichzeitig sterben im Rettungsdienst und Notaufnahmen jährlich mehrere 10 000 Menschen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Mit relativ kostengünstigen Maßnahmen wie der Telefonreanimation und der Etablierung von First Respondern könnten viele Menschenleben gerettet werden.

Notfallversorgung in Deutschland

Die NotfallversorgungNotfallversorgung in Deutschland gilt als eines der besten flächendeckenden und allgemein zugänglichen Systeme der Welt. Gleichzeitig prägen historische Strukturen und große regionale Unterschiede die Notfallversorgung, da diese Ländersache ist. Komplexe Zuständigkeiten der Länder und die sektorale Trennung zwischen ambulant und stationär führen zu zahlreichen Schnittstellenproblemen. So weist der Sachverständigenrat zur Begutachtung des Gesundheitswesens seit 1991 auf Effektivitäts- und Effizienzprobleme im Bereich der Notfallversorgung hin. Zum Verständnis der Versorgungsprobleme werden im Folgenden die Bedeutung des Föderalismus und die Bedeutung der sektoralen Trennung für die Notfallversorgung erläutert.

Föderalismus und Zuständigkeit

Wie in Kap. 49.1.1 dargestellt, gibt das Grundgesetz (GG) für die Bundesrepublik Deutschland die Struktur eines Bundesstaates vor, d. h., eine gewisse Eigenständigkeit der Bundesländer innerhalb des Gesamtstaates. Dieses Organisationsprinzip wird häufig als FöderalismusFöderalismus bezeichnet (Abb. 49.4). Nach Art. 70 GG sind die Bundesländer für die Sicherstellung der Notfallversorgung zuständig und haben entsprechende Krankenhaus-, Rettungsdienst- und Feuerschutzgesetze erlassen. Es ist das Ziel, die Notfallversorgung unter Wahrung der medizinischen Erfordernisse flächendeckend und bedarfsgerecht zu sozial tragbaren Kosten sicherzustellen. Die Gesetze auf Landesebene regeln insbesondere Aufgabe, Trägerschaft und Organisation der Einrichtungen. Nach Art. 74. Abs. 1 Nr. 19 und 19a regelt der Bund im Rahmen der konkurrierenden Gesetzgebung die „Maßnahmen gegen gemeingefährliche oder übertragbare Krankheiten bei Menschen und Tieren, Zulassung zu ärztlichen und anderen Heilberufen und zum Heilgewerbe sowie das Recht des Apothekenwesens, der Arzneien, der Medizinprodukte, der Heilmittel, der Betäubungsmittel und der Gifte“ und „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze“. Demnach soll der Bund im besonderen Bereich der Gesundheit für gleichwertige Lebensverhältnisse sorgen und hat u. a. folgende Gesetze dazu erlassen:
  • Sozialgesetze

  • Approbationsordnungen für Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte und Apotheker

  • Bundesärzteordnung

  • Gesetze der Gesundheitsberufe

  • Infektionsschutzgesetz

  • Arzneimittelgesetz

  • Betäubungsmittelgesetz

  • Krankenhausfinanzierungsgesetz

  • Medizinproduktegesetz

Die Aufgabe der einzelnen Bundesländer besteht darin, diese Gesetze auszuführen.
Auf Bundesebene werden die Regelungen für die Berufszulassung für Gesundheitsberufe erlassen und die Länder sind für die Berufsausübung zuständig. Im Rahmen der Berufszulassung im Bereich der Notfallversorgung sind dies das Notfallsanitätergesetz und die Bundesärzteordnung. Die strikte Trennung von Berufszulassung und Berufsausübung sorgt für zahlreiche Konflikte und ist für Außenstehende oft kaum nachvollziehbar. Mit der Zuständigkeit des Bundes für die Berufszulassung der Gesundheitsberufe soll insbesondere sichergestellt werden, dass eine in einem Bundesland abgeschlossene Ausbildung auch in einem anderen Bundesland anerkannt wird. Daher bestimmt der Bund die Inhalte der Ausbildung und Prüfung, d. h., die Regelungen bis zur Erlangung der Berufszulassungsbezeichnung (Approbationsurkunde, Urkunde über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung Notfallsanitäter etc.).
Für die tatsächliche Berufsausübung, d. h., die durchzuführenden Tätigkeiten, Fortbildungspflichten und Hygienemaßnahmen, sind die Länder zuständig. Im Bereich der ärztlichen Berufsausübung haben die Länder diese Aufgabe in weiten Teilen an die jeweiligen Landesärztekammern übertragen. Ansonsten sind auf Landesebene i. d. R. die Gesundheitsministerien zuständig, die wiederum einen Großteil der praktischen Aufgabendurchführung auf nachgelagerte Gesundheitsbehörden wie Landesgesundheitsämter, Bezirksregierungen und kommunale GesundheitsämterGesundheitsamt übertragen. So existieren im gesamten Bundesgebiet über 500 Gesundheitsämter, die auf kommunaler Ebene die eigentliche praktische Arbeit des staatlichen Gesundheitsdienstes leisten. Der Rettungsdienst selbst ist oft nicht den Gesundheitsämtern, sondern dem Bereich Sicherheit und Gefahrenabwehr zugeordnet. Die Gesundheitsämter haben im Wesentlichen folgende Aufgaben:
  • Aufsicht über die (nichtärztlichen) medizinischen Fachberufe, die Apotheken, die Krankenhäuser und die Arztpraxen

  • Bekämpfung von übertragbaren Krankheiten, einschließlich Desinfektion, Impfung und Überwachung der Bakterienträger

  • Überwachung und Förderung der allgemeinen Orts- und Umwelthygiene einschließlich des Verkehrs mit Lebensmitteln

  • Durchführung der Gesundheitsfürsorge insbesondere bei Kranken, Behinderten und Süchtigen

  • Ausstellung amtsärztlicher Zeugnisse und Erstellung von Gutachten (z. B. Einweisung von Patienten nach den landesgesetzlichen Bestimmungen zur Unterbringung von psychisch Kranken)

Während die Regelungen zur Krankenhausfinanzierung auf Bundesebene einen starken Einfluss auf das Krankenhauswesen haben, sind die Finanzierungsregelungen für den Rettungsdienst bislang relativ unspezifisch. Dies führt dazu, dass im Krankenhausbereich keine wesentlichen Versorgungsunterschiede zu beobachten sind, während in der rettungsdienstlichen Versorgung teilweise erhebliche Unterschiede zwischen den Ländern und sogar auf Kommunalebene vorzufinden sind. In allen Landesrettungsdienstgesetzen wird zwar die bedarfsgerechte, wirtschaftliche und dem aktuellen Stand der Medizin und Technik entsprechende Versorgung mit Rettungsdienstleistungen gefordert, dennoch erfolgt die Umsetzung in den Ländern sehr heterogen. Es existieren unterschiedliche Bestimmungen zur medizinischen Mindestqualifikation und Fortbildungspflicht der Fahrzeugbesatzungen. Die Hilfsfristen, Notarztindikationskataloge und Regelungen zur Durchführung von Intensivtransporten sind ebenfalls heterogen gestaltet. So weisen z. B. die Hilfsfristen für die Notfallversorgung in ländlichen Bereichen zwischen den einzelnen Bundesländern eine Spannweite von 10–17 Minuten auf.
Nach Art. 72 Abs. 2 GG kann der Bund von dem konkurrierenden Gesetzgebungsrecht nur Gebrauch machen, „wenn und soweit die Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse im Bundesgebiet oder die Wahrung der Rechts- oder Wirtschaftseinheit im gesamtstaatlichen Interesse eine bundesgesetzliche Regelung erforderlich macht.“ Inwiefern die großen Unterschiede im Rettungsdienst mit dem Sozialrecht und den Verfassungsprinzipien vereinbar sind, erscheint zumindest fragwürdig. Die unterschiedlichen Regelungen auf Länderebene widersprechen dem Ziel einer Rettungsdienstversorgung auf dem aktuellen Stand der Medizin. Die Grundlagen der evidenzbasierten Medizin beruhen überwiegend auf internationalen Standards. So sind unterschiedliche Vorgaben zur Notarztindikation und Behandlung von bestimmten Krankheitsbildern auf Länder- und Kommunalebene kaum zu rechtfertigen und stehen im starken Gegensatz zum strengen Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB V.

Sektorale Trennung des Gesundheitswesens

Eine strikte sektorale Trennungsektorale TrennungTrennung, sektorale der Organisation und Finanzierung über alle Bereiche des Gesundheitswesens sorgt neben dem Föderalismus für eine zusätzliche Komplexität. Die damit einhergehende mangelhafte Kooperation wird als zentrales Entwicklungshemmnis der Patientenversorgung gesehen. Politiker sprechen bei Reformen häufig von der „Überwindung der Sektorengrenzen“ und „Vermeidung von Doppeluntersuchungen“. Solange aber die Budgets getrennt und begrenzt bleiben, besteht kein nachhaltiges Interesse an einer Zusammenarbeit. Dies betrifft auch die Notfallversorgung, die strikt in die drei Bereiche kassenärztlicher Notdienst, Rettungsdienst und Krankenhaus getrennt ist. Zusätzlich ist die Differenzierung zwischen dem qualifizierten Krankentransport und den einfachen Liegendfahrten im Taxibereich zu beachten.
Während früher eine klare Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Leistung möglich war, stehen dieser heute der medizinische Fortschritt und die leistungsrechtliche Entwicklung entgegen. Grundsätzlich ist zwischen der ambulanten und stationären Leistungsunterbringung zu unterscheiden, ohne dass im Einzelfall eine klare Abgrenzung zwischen diesen Bereichen möglich ist. So ist die nachstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V nach einem Krankenhausaufenthalt tatsächlich ambulanter Natur, rechtlich hingegen eine stationäre Leistung. Selbst bei der Arzneimittelversorgung wird zwischen ambulanter und stationärer Versorgung unterschieden, sodass z. B. Krankenhäuser den Patienten angebrochene Tablettenpackungen bei Entlassung im Regelfall nicht mitgeben und keine Rezepte ausstellen dürfen. Für die Arzneimittelversorgung im Rettungsdienst gibt es ebenfalls eine Sonderregelung. Seit 2002 sind Rettungsdienste gem. § 14 Abs. 8 Apothekengesetz den Krankenhäusern gleichgestellt und über die Krankenhausapotheke mit Medikamenten zu versorgen.
Im Zuge der sektoralen Trennung existieren mittlerweile so viele Sonderformen der Leistungserbringung, dass Außenstehende nicht mehr beurteilen können, in welchem Leistungsbereich sie sich befinden. Niedergelassene Vertragsärzte können als Konsiliararzt, Belegarzt oder auch im begrenzten Umfang als angestellter Arzt im Krankenhaus tätig werden und Krankenhäuser können medizinische Versorgungszentren gründen, in denen niedergelassene Ärzte arbeiten. Bei der sektoralen Trennung kommt es zu vielen Schnittstellen und da jeder Sektor sein eigenes Budget hat, auch zu vielen Streitigkeiten hinsichtlich der Zuständigkeit und Finanzierung.
Die Notfallversorgung ist wie kaum ein anderer Bereich von der sektoralen Trennung betroffen. Dabei geht es nicht nur um die Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Im Zuge der erweiterten Rettungskette sind Leitstellen, Feuerwehren und Rettungsdienste ebenfalls Bestandteil der Notfallversorgung. Neben den Fragen der Zuständigkeit und Vergütung der einzelnen Leistungserbringer führen die zahlreichen Schnittstellen zu erheblichen Organisations- und Qualitätsproblemen der Patientenversorgung. Zur Überwindung der sektoralen Trennung ist insbesondere eine sektorübergreifende Bedarfsplanung erforderlich. Weder die einfache Verhältniszahl von niedergelassenen Ärzten je Einwohner noch die unspezifische Landeskrankenhausplanung werden dem tatsächlichem Versorgungsbedarf gerecht. Für den Bereich der Notfallversorgung ist zusätzlich der Rettungsdienst in die Bedarfsplanung zu integrieren, da das Transportaufkommen in einem direkten Zusammenhang zu den Versorgungsstrukturen des kassenärztlichen Notdienstes und den Krankenhäusern steht.

Niedergelassene Ärzte und Kassenärztlicher Notdienst

Die ambulante Versorgung erfolgt überwiegend durch die niedergelassenen Ärzte und Zahnärzte. Ärzte sind im ambulanten Bereich überwiegend freiberuflich in einer eigenen Praxis, in einer Berufsausübungsgemeinschaft (z. B. Gemeinschaftspraxis) tätig. Allerdings wählen immer mehr Ärzte ein Anstellungsverhältnis in den beschriebenen Ärztegesellschaften oder in einem medizinischen Versorgungszentrum. Der niedergelassene Arzt muss bei der Niederlassung als Vertragsarzt eine Facharztweiterbildung vorweisen. Im hausärztlichen Bereich sind dies entweder Fachärzte für Allgemeinmedizin oder Fachärzte für Innere Medzin. Andere Fachgebiete sind von der hausärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Sowohl Allgemeinärzte als auch die anderen Fachärzte haben nach der Anerkennung als Arzt (ApprobationApprobation) größtenteils an Krankenhäusern eine 5–6 Jahre dauernde Weiterbildung und abschließend eine Facharztprüfung absolviert. Fast alle niedergelassenen Ärzte und Zahnärzte entscheiden sich für eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der kassenärztlichen Vereinigung, da ca. 90 % der Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.
Im Bereich der ambulanten Versorgung sind die niedergelassenen Ärzte für den sog. kassenärztlichen bzw. vertragsärztlichen NotdienstNotdienst zuständig. Dabei werden die Begriffe „Notdienst“, „Notfalldienst“ und „Bereitschaftsdienst“ gleichbedeutend verwendet. Gegebenenfalls werden die Worte mit Adjektiven wie ärztlich oder kassenärztlich ergänzt. Gemeint ist der SicherstellungsauftragSicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 SGB V: „Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen (…) Die Sicherstellung umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt.“ Dies verdeutlicht, dass die Definition des medizinischen Notfalls inhaltlich von der Zuständigkeit des Notdienstes zu trennen ist. Es ist zwischen dem lebensbedrohlichen medizinischen Notfall – der einer rettungsdienstlichen Versorgung bedarf – und der akuten Notsituation zu differenzieren. Bei der akuten Notsituation handelt es sich um einen Krankheitszustand ohne vitale Gefährdung und der Patient sucht außerhalb der Sprechstunde dringend ärztliche Hilfe.
Im Rahmen des Sicherstellungsauftrags garantieren die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (je Bundesland eine, nur Nordrhein-Westfalen hat zwei), dass jeder Bürger rund um die Uhr wohnortnah versorgt wird. Unabhängig von der Zulassung als niedergelassener Kassenarzt besteht auch für alle niedergelassenen Privatärzte eine Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst. Aufgrund der unterschiedlichen regionalen Rahmenbedingungen unterscheiden sich die Strukturen des Notdienstes z. T. erheblich. In der jüngsten Vergangenheit sorgt die Organisation des kassenärztlichen Notdienstes regelmäßig für Schlagzeilen, da gerade im ländlichen Bereich immer größere Notdienstbezirke gebildet und die Wege und Wartezeiten immer länger werden. Dies ist einer der Gründe, warum die Patienten verstärkt die Behandlung in den Notaufnahmen der Krankenhäuser zu den sprechstundenfreien Zeiten in Anspruch nehmen.

Notfallversorgung in Krankenhäusern

NotfallversorgungHauptaufgabe der Krankenhäuser mit ca. 1,1 Mio. Beschäftigten ist es, jederzeit nach § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V „vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten.“ Des Weiteren müssen die Patienten untergebracht und verpflegt werden. Wie die niedergelassenen Ärzte sind zugelassene Krankhäuser nach § 108 SGB V zur Teilnahme an der Notfallversorgung verpflichtet. Neben der allgemeinen Hilfeleistungspflicht bezieht sich die Notfallversorgung i. d. R. auf Leistungen im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses und der zugeteilten VersorgungsstufeVersorgungsstufe des jeweiligen Bundeslandes. Die Versorgungsstufen werden in jedem Bundesland individuell definiert. Meistens wird nach Größenklassen in Form von aufgestellten Krankenhausbetten und Zahl der vorhandenen Fachabteilungen differenziert. Häufig wird zwischen folgenden Krankenhäusern unterschieden:
  • Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung mit wenigen klinischen Abteilungen, nach Möglichkeit den drei Hauptdisziplinen Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie/Geburtshilfe sowie einer Intensivbehandlungseinheit. In einigen Bundesländern wird noch zwischen Krankenhäusern der GrundversorgungGrundversorgung und Krankenhäusern der RegelversorgungRegelversorgung unterschieden, während in den meisten Bundesländern beide Stufen zusammengefasst sind.

  • Krankenhäuser der SchwerpunktversorgungSchwerpunktversorgung, die neben den Hauptdisziplinen Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie/Geburtshilfe über weitere Krankenhausabteilungen, z. B. Urologie, Kinderheilkunde, Orthopädie oder Psychiatrie verfügen.

  • Krankenhäuser der MaximalversorgungMaximalversorgung mit i. d. R. 800 und mehr Betten und oft mehr als 20 Fachabteilungen.

Die Unterscheidung der Krankenhäuser wird aber immer schwieriger. Der medizinische Fortschritt und insbesondere die Reform der Krankenhausfinanzierung führen zu einer starken Spezialisierung. Lange Zeit wurden im Krankenhausbereich – wie noch heute im Rettungsdienst – sämtliche entstandenen Kosten erstattet. Dieses SelbstkostendeckungsprinzipSelbstkostendeckungsprinzip wurde seit den 1990er-Jahren aufgeweicht und im Jahr 2004 durch ein FallpauschalensystemFallpauschalensystem ersetzt. Damit wurde ein enormer Kosten- und Wettbewerbsdruck ausgelöst, der insbesondere zur Spezialisierung und Schließung von Krankenhäusern im ländlichen Bereich führt. Dies hat einen direkten Einfluss auf den Rettungsdienst, da viele kleine Krankenhäuser einen Schwerpunkt in der Inneren Medizin oder Chirurgie haben und sich mit deren Schließung längere Transportwege ergeben. So führen die Einsparungen im Krankenhausbereich zu Ausgabensteigerungen im Rettungsdienst.
Im Jahr 2013 gab es noch 1 996 zugelassene Krankenhäuser mit insgesamt 500 000 Betten, von denen allerdings nur ca. 1 600 Krankenhäuser an der regulären Notfallversorgung teilnehmen. Bei den nicht an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäusern handelt es sich überwiegend um Fachkrankenhäuser mit einem eingeschränkten Leistungsspektrum. Aber nicht alle kleinen Krankenhäuser die an der Notfallversorgung teilnehmen, verfügen über eine zentrale Notaufnahme. Während es in vielen anderen westlichen Ländern einen Facharzt für Notfallmedizin in zentralen Notaufnahmen gibt, wird in Deutschland die Erstversorgung der Patienten von der jeweiligen Fachabteilung vorgenommen. Zudem werden immer mehr ambulante Bagatellerkrankungen behandelt und wirklich vital bedrohte Patienten nehmen nur noch einen kleinen Teil der Notfälle im Krankenhaus ein.

Finanzierung des Rettungsdienstes

Wie in Kap. 49.1.6 dargestellt gehört der RettungsdienstRettungsdienstFinanzierung zu den am stärksten steigenden Ausgabenbereichen im Gesundheitswesen. Im Jahr 2013 lagen die Gesamtausgaben noch bei 3,77 Mrd. €. Aufgrund des steigenden Einsatzaufkommens und mit der Umsetzung des Notfallsanitätergesetzes ist mit einem weiteren Anstieg der Rettungsdienstausgaben zu rechnen. Im Vergleich zu den anderen Sektoren des Gesundheitswesens ist die Finanzierung des Rettungsdienstes ungewöhnlich. Während die Bedarfsplanung des Rettungsdienstes Ländersache ist, erfolgt die Finanzierung nahezu vollständig durch die Krankenkassen, deren Leistungsrecht wiederum ausschließlich durch den Bund im Rahmen des Sozialrechts der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) bestimmt wird. Nur noch wenige Länder bezuschussen die reguläre Rettungsdienstversorgung in Form von Zuschüssen für Investitionsmaßnahmen. Damit ist die Organisations- und Durchführungsverantwortung des Rettungsdienstes weitgehend von der Finanzierung getrennt.

Finanzierung nach Sozialgesetzbuch (SGB V)

Die Finanzierung der Rettungsdienstleistungen erfolgt überwiegend durch die gesetzlichen Krankenkassen. Den zentralen Rahmen bildet das SGB V, wenngleich die Länder sehr unterschiedliche Ansätze zur Berechnung der Entgelthöhe haben. Die Krankenkassen übernehmen gem. § 60 SGB V die Kosten der Notfallrettung und des Krankentransports, wenn ein Arzt die Notwendigkeit bescheinigt oder die Kassen eine Genehmigung erteilen. Nach den §§ 60 und 61 Satz 1 SGB V haben die Patienten eine Zuzahlung von max. 10 % bzw. höchstens 10 € für den Transport zu leisten. Handelt es sich um einen Arbeits- oder Wegeunfall und die gesetzliche Unfallversicherung ist der Kostenträger, entfällt der Eigenanteil. Für die Verlegung eines Patienten in ein anderes Krankenhaus muss eine Krankenkasse die Kosten nur übernehmen, wenn die Verlegung medizinisch notwendig ist. Erfolgt die Verlegung z. B. aus religiösen Gründen, muss der Versicherte die Kosten selbst tragen (so entschied das Bundessozialgericht im Fall eines Angehörigen der Glaubensgemeinschaft der Zeugen Jehovas, der sich ohne Fremdblutinfusion operieren lassen wollte und deshalb das Krankenhaus wechselte; Urteil des BSG vom 2.11.2007, B 1 KR 11/07 R). Die in § 133 Abs. 1 und 2 SGB V vorgesehenen Begrenzungsmöglichkeiten der Entgelte für Rettungsdienstleistungen durch die Krankenkassen sind in der Praxis kaum durchsetzbar.
Die Details für die Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit von Leistungen des Rettungsdienstes werden gem. § 92 Abs. 1 Nr. 12 SGB V vom G-BA mit der Richtlinie zur Verordnung von Krankentransporten bestimmt. Die sog. KrankentransportrichtlinieKrankentransportrichtlinie über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten wurde zuletzt im Jahr 2004 geändert. Da der Rettungsdienst kein eigenständiger Leistungserbringer im Sinne des SGB V ist, müssen die Leistungen des Rettungsdienstes in Form von Transportleistungen verordnet werden. Der Vertragsarzt soll die Verordnung vor der Beförderung ausstellen. Nur in Ausnahmefällen, insbesondere in Notfällen, können Transporte nachträglich verordnet werden. Nach der Krankentransportrichtlinie wird nach Rettungsfahrten, Krankentransporten und Krankenfahrten als sog. TransportdienstleistungenTransportdienstleistung unterschieden und an entsprechende Verordnungsvoraussetzungen geknüpft:
§ 5 Rettungsfahrten
(1) Der Versicherte bedarf einer Rettungsfahrt, wenn er aufgrund seines Zustands mit einem qualifizierten Rettungsmittel (Rettungswagen, Notarztwagen, Rettungshubschrauber) befördert werden muss oder der Eintritt eines derartigen Zustands während des Transports zu erwarten ist.
(2) Rettungswagen (RTW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, die vor und während des Transportes neben den Erste-Hilfe-Maßnahmen auch zusätzlicher Maßnahmen bedürfen, die geeignet sind, die vitalen Funktionen aufrechtzuerhalten oder wieder herzustellen.
(3) Notarztwagen (NAW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, bei denen vor oder während des Transportes lebensrettende Sofortmaßnahmen durchzuführen oder zu erwarten sind, für die ein Notarzt erforderlich ist. Dies gilt entsprechend für die Verordnung von Notarzteinsatzfahrzeugen (NEF).
(4) Rettungshubschrauber (RTH) sind zu verordnen, wenn ein schneller Transport des Patienten mit einem bodengebundenen Rettungsmittel nicht ausreichend ist. Darüber hinaus sind Rettungshubschrauber anzufordern, wenn eine schnellere Heranführung des Notarztes an den Notfallort zur Durchführung lebensrettender Maßnahmen oder zur Herstellung der Transportfähigkeit des Patienten mit dem jeweils geeigneten Transportmittel notwendig ist.
§ 6 Krankentransporte
(1) Ein Krankentransport kann verordnet werden, wenn der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen des Krankentransportwagens (KTW) bedarf oder deren Erforderlichkeit aufgrund seines Zustands zu erwarten ist. Die fachliche Betreuung in Krankentransportwagen wird nach den maßgeblichen landesrechtlichen Vorschriften durch qualifiziertes nichtärztliches Personal gewährleistet. Die medizinisch-technische Einrichtung ist auf die Beförderung von Nicht-Notfallpatienten ausgelegt.
(2) Der Krankentransport soll auch dann verordnet werden, wenn dadurch die Übertragung schwerer, ansteckender Krankheiten der Versicherten vermieden werden kann.
§ 7 Krankenfahrten
(1) Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden. Zu den Mietwagen zählen z. B. auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern. Eine medizinisch-fachliche Betreuung des Versicherten findet in diesen Fällen nicht statt. (…)
Die Anknüpfung der Finanzierung der Rettungsdienstleistungen an das Kriterium „Transportdienstleistung“ sorgt regelmäßig für Diskussionen und wird in Kap. 49.3.3 vertieft erörtert. In der Praxis sorgt die Abgrenzung zwischen den qualifizierten Krankentransporten und den einfachen Krankenfahrten in Mietwagen oder Taxen für zahlreiche Rechtsstreitigkeiten. Wie die obige rechtliche Definition zeigt, gibt es zwischen diesen ähnlichen Begriffen deutliche Qualifikations- und Qualitätsunterschiede. Bei den einfachen Krankenfahrten dürfen keinerlei medizinischen Maßnahmen wie z. B. eine fachgerechte Lagerung, das Heben des Patienten, eine Sauerstoffgabe oder Desinfektionsmaßnahmen erforderlich sein, da das Personal nicht medizinisch qualifiziert ist. Die Kläger sind allerdings nicht die Aufsichtsbehörden. Vielmehr kritisieren die Gerichte (z. B. OVG NRW vom 29.4.2008 13 A 2457/05) die Untätigkeit der Behörden in dem „grauen Markt Krankenfahrt“, die insbesondere wegen Hygienemängeln zu einer Patientengefährdung führen.

Regelungen der Landesrettungsdienstgesetze

Aufgrund der Zuständigkeit der Länder sind für die Durchführung des Rettungsdienstes verschiedene Betreibermodelle vorzufinden, die unter wettbewerbs- und haftungsrechtlichen Aspekten von Bedeutung sind. In den meisten Fällen sind die Kreise und kreisfreien Städte nur der Träger des Rettungsdienstes, die tatsächliche Durchführung des Rettungsdienstes erfolgt durch Dritte (Hilfsorganisationen und Unternehmen). In einigen Großstädten ist auch ein Nebeneinander von mehreren Betreibermodellen vorzufinden. Dort werden die Aufgaben des Rettungsdienstes sowohl durch eigene Bedienstete der Feuerwehr als auch durch Hilfsorganisationen und private Unternehmen wahrgenommen.
Die LandesrettungsdienstgesetzeLandesrettungsdienstgesetz delegieren i. d. R. die Zuständigkeit auf die Kreisebene, daher ist die Finanzierung sehr heterogen. In vielen Bundesländern werden auf kommunaler Ebene Gebührenordnungen für die Leistungen des Rettungsdienstes auf Basis von Rettungsdienstbedarfsplänen festgelegt, die gleichzeitig die Finanzierung der Rettungsleitstellen miteinbeziehen. Grundsätzlich sind die Gebühren zur Nutzung des Rettungsdienstes kostendeckend zu gestalten und entstehende Unter- bzw. Überdeckungen im Verlauf auszugleichen. Für den Einsatz von Krankentransportwagen, Rettungswagen und den Notarzteinsatz werden i. d. R. separate Grundgebühren erhoben. In ländlichen Gebieten sind aufgrund der niedrigeren Einsatzzahlen meist höhere Gebühren fällig, da es sich größtenteils um Vorhaltekosten, sog. Fixkosten, handelt. Einige Rettungsdienstträger erheben zusätzlich kilometerabhängige oder zeitabhängige Gebühren. Aufgrund der unterschiedlichen landesrechtlichen Vorgaben zur Besetzung der Fahrzeuge und den Hilfsfristen sind länderübergreifende Vergleiche nicht möglich. Da sich auch die in die Gebührenordnungen einbezogenen Kosten unterscheiden, sprechen Schmiedel und Betzler von einem „polygenen Finanzierungssystem“ im Rettungsdienst.
Für den Betrieb von Leitstellen für die Aufgaben des Brandschutzes, der technischen Hilfeleistung und für Katastrophenfälle dürfen keine Rettungsdienstgebühren erhoben werden. Für die Aufgaben des Rettungsdienstes werden die entsprechenden Kosten der Leitstelle in die Kalkulation der Rettungsdienstgebühren miteinbezogen. Dabei lag der Kostenanteil der Leitstellenaufgaben im Rettungsdienstbereich im Jahr 2000 bei rund 10 % der Gesamtkosten des Rettungsdienstes.

Diskussion: Rettungsdienst als eigenständige Leistung im SGB V?

Nach der gegenwärtigen Regelung im SGB V ist der Rettungsdienst nicht mehr als ein „Taxi mit Blaulicht“, da ausschließlich auf die Transportleistung abgestellt wird. Dieser Umstand sorgt für kontroverse Diskussionen. Im SGB V befinden sich keine Regelungen, die Details zur medizinischen Versorgung im Rettungsdienst enthalten. Lediglich die Transportkosten für den Rettungsdienst zählen nach §§ 60 und 133 SGB V zu den Leistungen der Krankenkasse. Hierbei handelt es sich allerdings nicht nur um die Fahrtkosten, sondern um die gesamten Kosten der präklinischen Rettungsdienstbehandlung. Aus diesem Grund gibt es seit Jahren aus einigen Bundesländern den Versuch zur Aufnahme des Rettungsdienstes als eigenständigen Leistungserbringer ins SGB V (geplanter § 38a). Wenngleich dieser Vorstoß auf den ersten Blick plausibel erscheint, sollen im Folgenden die potenziellen Konsequenzen dargestellt werden, die in vielen Fällen für große Veränderungen sorgen dürften.
Mit der Verankerung des Rettungsdienstes als eigenständiger Leistungserbringer im SGB V würde die medizinische Leistung des Rettungsdienstes eine Aufwertung erfahren. Die bisherige Verknüpfung der Kostenübernahme in § 60 Absatz 1 SGB V mit einer Transportdurchführung führt bei sog. „Fehleinsätzen“ zu einem massiven Fehlanreiz. So ist davon auszugehen, dass für eine sichere Kostenabrechnung der Leistungserbringer gegenüber den Krankenkassen nicht selten ein Transport ins Krankenhaus durchgeführt wird, ohne dass hierfür eine medizinische Notwendigkeit gegeben ist. Dadurch entstehen erhebliche zusätzliche Kosten, die vermieden werden könnten.
Wenn der Rettungsdienst als eigenständige Leistung in das SGB V integriert werden sollte, dürften die Länder allerdings viel ihrer bisherigen Gestaltungsfreiheit verlieren. So müssen auch für Leistungen des Rettungsdienstes die Generalklauseln der §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V gelten. Danach müssen alle Leistungen dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten. Gegenwärtig haben die Krankenkassen i. d. R. nur ein Anhörungsrecht hinsichtlich der Gebührengestaltung des Rettungsdienstes. Gleichzeitig haben sich die Länder aus der Finanzierung der Investitionen für Rettungswachen, Fahrzeuge und Ausstattung weitgehend zurückgezogen und in den meisten Ländern auf die Krankenkassen übertragen. Mit der Verankerung des Rettungsdienstes als eigenständiger Leistungsbereich im SGB V werden die Krankenkassen wie im ambulanten und stationären Bereich großen Einfluss auf die Bedarfsplanung und Finanzierung nehmen. Dann würde vermutlich der Forderung des Sachverständigenrats gefolgt, dem G-BA zentrale Kompetenzen zu Umfang und Qualität der Rettungsdienstversorgung zu übertragen. Dieser soll demnach die Festlegung von Hilfsfristen, Qualifikationsanforderungen, Notarztindikationen und Behandlungsstandards bestimmen. Wenngleich diese Forderungen aus Sicht der Patienten positiv sind, dürfte der Verlust an Einflussmöglichkeit nicht im Interesse vieler Bundesländer sein.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Wann wurde das Grundgesetz verkündet (Kap. 49)?

  • 2.

    Welche drei Organisationsformen von Gesundheitswesen werden unterschieden (Kap. 49.1)?

  • 3.

    Welche Artikel des Grundgesetzes sind für das Gesundheitswesen von Bedeutung? (Kap. 49.1.1)?

  • 4.

    Was sind die Besonderheiten von Gesundheitsgütern (Kap. 49.1.2)?

  • 5.

    Nennen Sie die fünf Säulen der Sozialversicherung (Kap. 49.1.3).

  • 6.

    Was wird unter Solidarprinzip verstanden (Kap. 49.1.3)?

  • 7.

    Beschreiben Sie die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Kap. 49.1.3).

  • 8.

    Erläutern Sie das Problem der konjunkturellen Abhängigkeit der Arbeitslosenversicherungsbeiträge (Kap. 49.1.3).

  • 9.

    Beschreiben Sie die Zusammensetzung und Kompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses (Kap. 49.1.4).

  • 10.

    Erläutern Sie das Wirtschaftlichkeitsgebot (Kap. 49.1.5).

  • 11.

    Beschreiben Sie die Regelungen im SGB V zur Qualitätssicherung und diskutieren Sie die Bedeutung für den Rettungsdienst (Kap. 49.1.5).

  • 12.

    Beschreiben Sie die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen (Kap. 49.1.6).

  • 13.

    Erläutern Sie den Grundsatz der Beitragsstabilität mit Bezug auf die Ausgabenentwicklung im Rettungsdienst (Kap. 49.1.6).

  • 14.

    Wer ist für die Berufszulassung zuständig (Kap. 49.2.1)?

  • 15.

    Wer ist für die Berufsausübung zuständig (Kap. 49.2.1)?

  • 16.

    Welche Sektoren sind an der Notfallversorgung beteiligt (Kap. 49.2.2)?

  • 17.

    Erläutern Sie die Struktur und Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgung (Kap. 49.2.3).

  • 18.

    Wie ist die Notfallbehandlung in Krankenhäusern strukturiert (Kap. 49.2.4)?

  • 19.

    Was sind die Besonderheiten der Finanzierung im Rettungsdienst (Kap. 49.3)?

  • 20.

    Welche Vor- und Nachteile wären mit der Implementierung des Rettungsdienstes als eigenständiger Leistungserbringer im SGB V verbunden (Kap. 49.3.3)?

Weiterführende Literatur

Niehues, 2012

Niehues, C., Barbe, W.: Unzureichende Berücksichtigung der Notfallversorgung im DRG-System. In: das Krankenhaus, 104(5) (2012), 470–474

Niehues, 2013

Niehues, C., Fenger, H.: Qualifikationsanforderungen und Haftungsrisiken in der Zentralen Notaufnahme. In: das Krankenhaus 105(8) (2013), 822–826

Preusker, 2015

U. Preusker Das deutsche Gesundheitssystem verstehen 2015 medhochzwei Heidelberg

Wessels, 2014

Wessels, M., Schmitt, L., Niehues, C.: Leistungserbringer im Sozialgesetzbuch (SGB) V – Braucht der Rettungsdienst dafür einen eigenen Paragrafen? In: Der Notfallsanitäter 2(3) (2014), 66–68

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