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B978-3-437-48043-0.00006-6

10.1016/B978-3-437-48043-0.00006-6

978-3-437-48043-0

Pathologische Atemmuster, pathologischeAtemmuster

[A400]

Lebensrettender Handgrifflebensrettender HandgriffHandgriff, lebensrettender

[L190]

Stabile SeitenlageSeitenlage, stabile

[J747]

EDV-taugliches Einsatzprotokoll für Rettungsfachpersonal

[V663]

EDV-taugliches Einsatzprotokoll für Rettungsfachpersonal

[V663]

Leichenschauformular Bayern (Todesbescheinigung – nicht vertraulicher Teil)

[E221]

Leichenschauformular Bayern (Todesbescheinigung – vertraulicher Teil)

[E221]

Notarzt-Indikationskatalog am Beispiel der Vorgaben des Bayerischen Staatsministeriums des Inneren (gültig seit Februar 2013)NotarztIndikationskatalog

Tab. 6.1
Notrufabfrage Beschreibung
Notfallbeschreibung
  • N1 Vermutlich Schwerverletzte oder mehrere Verletzte (Unfallmechanismus)

  • N2 Sturz aus großer Höhe (mehr als 3 Meter)

  • N3 Wasser-, Ertrinkungs-, Tauch- und Eisunfälle

  • N4 Eingeklemmte oder verschüttete Personen

  • N5 Verbrennungen, Verbrühungen, Verätzungen größeren Ausmaßes (> 10 % KOF oder im Gesichtsbereich)

  • N6 Suizid, suizidale Handlung

  • N7 Schuss-, Stich-, Hiebverletzungen im Kopf-, Hals- oder Rumpfbereich

  • N8 Unmittelbar bevorstehende oder stattgefundene Geburt

Zustandsbeschreibung
  • Z1 Bewusstseinsstörungen (reagiert nicht oder nicht adäquat auf Ansprache oder Rütteln)

  • Z2 Atemstörungen (z. B. Stridor, Lungenödem, Asthmaanfall, Thoraxtrauma, Vergiftung, Anaphylaxie)

  • Z3 Kreislaufstörungen (z. B. deutliche RR-Abweichungen beim Erwachsenen, mit Symptomen [systolisch über 220 mmHg], Schock, Tachykardie, Bradykardie, akutes Koronarsyndrom)

  • Z4 Starke Schmerzen (z. B. retrosternaler Thoraxschmerz, krampfartiger Abdominalschmerz, heftigste, schlagartige Kopfschmerzen)

  • Z5 Akute Lähmungen (z. B. Sprach-/Seh-/Gehstörungen, Halbseitenlähmung)

Ausschlusskriterien für Notarzteinsatz
  • A1 Schmerzen, die nicht unter „starke Schmerzen“ fallen (z. B. chronische Kopfschmerzen, Gelenk-, Bauchschmerzen, Menstruationsbeschwerden, Bandscheibenschmerzen)

  • A2 Atembeschwerden (schon länger bestehend) unter Ausschluss einer Atemstörung nach Z2 (Lungenödem etc.)

  • A3 Bluthochdruck-, Rhythmusstörungen ohne Begleiterscheinungen (Atmung, Kreislauf)

  • A4 „Kleine“ Frakturen oder Amputationen (z. B. Finger, Zehen)

Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale

Tab. 6.2
Funktion Punkte
Augen öffnen
spontan 4
auf Ansprache 3
auf Schmerzreize 2
kein 1
Beste verbale Reaktion (Worte)
orientiert (verständlich) 5
verwirrt 4
einzelne Worte/inadäquate Äußerungen 3
Laute/Schreie (unverständliche Laute) 2
keine 1
Beste motorische Reaktion (Bewegungen)
auf Aufforderung 6
gezielte Schmerzreaktion 5
ungezielte Schmerzreaktion (Beugeabwehr) 4
Beugekrämpfe 3
Streckkrämpfe 2
keine 1

Interpretation der Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma ScaleInterpretation

Tab. 6.3
Punkte Beurteilung Erforderliche Maßnahmen
15 bis 14 keine Bewusstseinsstörung keine
13 bis 12 geringe Bewusstseinsstörung engmaschige Überwachung
11 bis 9 schwere Bewusstseinsstörung stabile Seitenlage, Notarztruf, engmaschige Überwachung
8 bis 3 tiefe Bewusstlosigkeit, Ausfall der Schutzreflexe Narkose, Intubation, Beatmung, Reanimationsbereitschaft

Unsichere Todeszeichen (Agoniebefunde)Agoniebefunde

Tab. 6.4
Befund Zeitlicher Verlauf nach Herzstillstand
Puls- und Reflexlosigkeit (Areflexie) sofort
Bewusstlosigkeit 5 bis 15 Sekunden
Atemstillstand und Zyanose 15 bis 30 Sekunden
weite, entrundete und lichtstarre Pupillen 45 bis 90 Sekunden

Todesarten und ihre TodArtenDefinition

Tab. 6.5
Todesart Definition Beispiel
natürlicher Tod Ein krankheitsbedingter Einfluss, ohne Anzeichen für eine Gewalteinwirkung oder Vergiftung, ist todesursächlich. Krebsleiden, Herzinsuffizienz, Schlaganfall
nicht natürlicher Tod Der Tod wurde durch eigene oder fremde Hand von außen verursacht, ausgelöst oder beeinflusst. Unfall, Tötungsdelikt, Berufskrankheit, Vergiftung, Suizid, Behandlungsfehler
Todesart ungeklärt Es ist keine eindeutige Zuordnung möglich.

Auffälligkeiten am Leichenfundort, AuffälligkeitenLeichenfundort

Tab. 6.6
Lokalisation Art der Auffälligkeit und Veränderungen
Leiche
  • Beschädigte (z. B. zerrissene) Bekleidung

  • Einschüsse

  • Blutanhaftungen

  • Substanzanlagerungen (z. B. Sperma)

Umfeld
  • Verwahrloste Wohnung

  • Raumtemperatur (→ Todeszeit)

  • Mögliche Tatwerkzeuge, Fixerbesteck (Spritzen)

  • Alkoholika und Gifte

  • Kampfspuren, Blutspuren

  • Offene Stromkabel, Strom führende Geräte

  • Erbrochenes (asservieren)

  • Medikamente, Tablettenverpackungen

  • Rezepte

Verkehrsunfälle
  • Angeschnallt

  • Helm und Schutzkleidung

  • Sitzposition vor Rettung

Beurteilung von Verletzten und Kranken

Jürgen Luxem

  • 6.1

    Notfallpatienten148

  • 6.2

    Notfalluntersuchung149

    • 6.2.1

      Grundlagen der Patientenbeobachtung im Rettungsdienst149

    • 6.2.2

      Vorgehen bei der Patientenuntersuchung153

    • 6.2.3

      Dokumentation im Rettungsdienst160

  • 6.3

    Übernahme und Übergabe von Notfallpatienten163

    • 6.3.1

      Voranmeldung im Krankenhaus163

    • 6.3.2

      Bedeutung der Patientenübernahme/-übergabe im Rettungsdienst164

    • 6.3.3

      Merkmale einer Patientenübergabe164

  • 6.4

    Todesfeststellung164

    • 6.4.1

      Todeszeichen165

    • 6.4.2

      Leichenschau168

Die wichtigsten Lebenszeichen (Vitalfunktionen) sind Bewusstsein, Atmung und Herz-Kreislauf-Tätigkeit. Tritt eine plötzliche Störung einer oder mehrerer Vitalfunktionen auf, wird diese Störung als Notfall bezeichnet. Die wichtigsten Ursachen für Notfälle sind Erkrankungen, Verletzungen oder Vergiftungen.

In Notfällen besteht eine unmittelbare oder zu erwartende bzw. nicht auszuschließende Lebensgefahr für den Patienten. Lebensgefährlich erkrankte oder verletzte Patienten werden als Notfallpatienten eingestuft.

Die Beurteilung von Notfallpatienten erfolgt mithilfe der sogenannten Notfalldiagnostik. Sie erfolgt problem- und patientenorientiert und umfasst einen elementaren Basischeck, eine optimale Untersuchung des Patienten, die Anwendung ausgewählter diagnostischer Hilfsmittel, die Anamneseerhebung und die Dokumentation der gewonnenen Informationen.

Notfallpatienten

Ein Notfall ist ein lebensbedrohlicher Zustand mit Störung von Bewusstsein, Atmung und/oder Herz-Kreislauf. Die wichtigsten Ursachen, die zu einem Notfall führen, sind Notfallplötzlich auftretende Erkrankungen, Verletzungen oder Vergiftungen.
Notfallpatienten werden in Rettungswagen (RTW) transportiert, die aufgrund ihrer Ausstattung und personellen Besetzung für die Versorgung von Notfallpatienten ausgelegt sind. Tab. 6.1 nennt Notfallsituationen, zu denen zusätzlich zum Rettungswagen ein Notarzt entsendet wird.
Patienten, die infolge einer Erkrankung oder einer Verletzung Leistungen des Rettungsdienstes benötigen, ohne jedoch vital gefährdet zu sein, werden als Nichtnotfallpatienten eingestuft. Diese Patienten werden in Krankentransportwagen (KTW) befördert.

Notfalluntersuchung

Die Notfalluntersuchung wird NotfallUntersuchungbei jedem Notfallpatienten durchgeführt. Sie muss problemorientiert erfolgen, d. h., alle möglichen Ursachen für die Erkrankungen/Verletzungen sollen erfasst werden. Auch das Umfeld des Patienten ist zu beachten.

Grundlagen der Patientenbeobachtung im Rettungsdienst

Die Patientenbeobachtung steht im Zentrum des rettungsdienstlichen Handelns. Die daraus gewonnenen Informationen sind die Grundlage, um die aktuelle Patientensituation und die eigenen Ressourcen einzuschätzen sowie das rettungsdienstliche Handeln planen zu können.
Atmung
Die regelrechte Atmung (AtmungBeurteilungEupnoe) ist der ungestörte EupnoeGasaustausch zwischen Lunge und Blut nach Belüftung der Lunge durch eigenständige Ein- und Ausatmung (Ventilation).
Die Vitalfunktion Atmung kann anhand folgender Parameter sicher beurteilt werden:
  • Atemfrequenz

  • Atemtiefe

  • Atembewegungen und Atemmuster

Atemfrequenz
Die Atemfrequenz beträgt bei Atemfrequenzeinem gesunden Erwachsenen in körperlicher Ruhe 12 bis 20 Atemzüge pro Minute (Normopnoe). Eine Normopnoebeschleunigte Atemfrequenz über 20 Atemzüge pro Minute wird Tachypnoe genannt. TachypnoeUrsachen hierfür sind unter anderem:
  • Angst

  • Anstrengung

  • Aufenthalt in großen Höhen

  • Schonatmung

  • Azidose

  • Fieber

  • Schock

Sinkt die Atemfrequenz unter 10 Atemzüge pro Minute, wird von einer Bradypnoe gesprochen. BradypnoeDiese kann unter anderem auftreten bei:
  • Schlaf

  • Schädel-Hirn-Trauma

  • Vergiftungen

Die Hyperventilation ist ein Hyperventilationeigenständiges Krankheitsbild mit einer übermäßig gesteigerten Atemfrequenz (14.2.2).
Atemtiefe
Bei der Atemtiefe wird die tiefe (Atemtiefegroßes Atemzugvolumen) von der Atemzugvolumenflachen (kleines Atemzugvolumen) Atmung unterschieden.
Eine flache Atmung wird vor allem daran erkannt, dass sich der Brustkorb bei der Ein- und Ausatmung nur eingeschränkt hebt und senkt. Ursachen können Störungen in der Thoraxbeweglichkeit (z. B. Verschüttung) oder Schonatmung (z. B. SchonatmungRippenfraktur oder Bauchschmerzen) sein. Tiefe Atemzüge können auf eine metabolische Azidose (3.9.3) hinweisen.
Atembewegungen und Atemmuster
Die Atembewegungen sind Atembewegungnormalerweise gleichzeitig, beidseitig und regelmäßig. Inspiration und Exspiration folgen wechselseitig aufeinander.
Jede Abweichung von dieser Regel ist als Krankheits- oder Verletzungshinweis zu deuten (Abb. 6.1). Als Dyspnoe (DyspnoeAtemnot, Luftnot) wird Atemnoteine subjektiv erschwerte Atemtätigkeit unabhängig von der Ursache verstanden.
Die Orthopnoe ist als eine Orthopnoehochgradige Atemnot in aufrechter Haltung unter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur definiert.
Die Kußmaul-Atmung (Kußmaul-AtmungAzidoseatmung) ist AzidoseAtmungeine auffallend AtmungAzidose-tiefe und regelmäßige Atmung. Typisch AtmungKußmaul-ist die Kußmaul-Atmung beim diabetischen Koma (19.2.1, ketoazidotisches Koma) mit metabolischer Azidose.
Die Cheyne-Stokes-Atmung (Cheyne-Stokes-Atmungperiodische Atmung) ist durch zu- und abnehmende Atemfrequenzen mit an- und absteigenden Atemzugvolumina und Apnoephasen (s. dort) gekennzeichnet. Hauptursache ist eine nicht ausreichende Sauerstoffversorgung des Atemzentrums. Die Cheyne-Stokes-Atmung ist AtmungCheyne-Stokes-als eine zentrale Atemregulationsstörung anzusehen.
Die Biot-Atmung (periodische Biot-AtmungAtmung) zeichnet sich durch AtmungBiot-kräftige, gleichmäßig tiefe Atemzüge aus, die plötzlich von Atempausen unterbrochen werden. Sie findet sich häufig bei Schädel-Hirn-Trauma (18.4), erhöhtem Hirndruck (15.3), Meningitis und Hirntumoren im Bereich der Medulla oblongata (3.3.3).
Die SchnappatmungAtmungSchnapp-Schnappatmung ist gekennzeichnet durch einzelne schnappende Atemzüge, zwischen denen lange Pausen liegen. Der einzelne Atemzug ist stoßhaft und beim Einatmen durch den Mund wird der Kopf nach hinten gebeugt. Die Schnappatmung ist Zeichen eines unmittelbar bevorstehenden Todeseintritts (präfinal).
Fehlende Atembewegungen deuten auf einen Atemstillstand (AtemstillstandApnoe) hin.
Bewusstsein
Das Bewusstsein gibt BewusstseinKontrolleden Wachheitsgrad (WachheitsgradVigilanz) eines Menschen Vigilanzan. Bewusstseinsklare Patienten sind ansprechbar, wach, zur eigenen Person, zu Raum und Zeit orientiert und ihre Gedanken folgen formal-logischen Denkabläufen.
Quantitative BewusstseinsstörungenBewusstseinsstörung (15.1) reichen von einer Benommenheit bis zum Koma mit Ausfall der Schutzreflexe. Die Übergänge zwischen den einzelnen Formen der Bewusstlosigkeit sind fließend und oftmals schwer zu unterscheiden. Zudem bestehen Unterschiede in der Einschätzung des Bewusstseinszustands bei verschiedenen Untersuchern. Daher kommt der Verlaufsbeobachtung eine besondere Bedeutung zu.
Die Wachheit eines Notfallpatienten wird zunächst durch Anschauen, Ansprechen und Anfassen überprüft. Erwidert der Patient den Blickkontakt des Untersuchers, antwortet er auf dessen Ansprache oder reagiert er auf das Berühren an seinen Schultern, so gilt er zunächst als nicht bewusstlos. Um den Grad der Bewusstseinsstörung zu ermitteln, ist die Glasgow Coma Scale (GCS, Tab. 6.2 und Tab. 6.3) entwickelt worden. Sie dient der objektiven Beurteilung der Bewusstseinsquantität. Die Beurteilung erfolgt aufgrund der erreichten Summe in den Kontrollfeldern. Maximal können fünfzehn, minimal drei Punkte erreicht werden.
Qualitative Bewusstseinsstörungen sind durch eine verminderte Bewusstseinsklarheit (z. B. Halluzinationen, Denk- und Merkstörungen) gekennzeichnet.
Um die Orientierung eines ansprechbaren Patienten verfeinert bewerten zu können, werden ihm zusätzlich Fragen zum Ereignis, zur eigenen Person (z. B. Name, Wohnort, Geburtsdatum), zur Auffindesituation (z. B. Ort) und zur Uhrzeit gestellt.
Kreislauf
ApnoeDie Kreislauffunktion ist abhängig vom Herzschlag und der Zirkulation des Blutes in den Gefäßen. Mithilfe der Pulstastung, der Rekapillarisierungszeit und der Blutdruckmessung kann die KreislaufFunktion, KontrolleKreislauffunktion kontrolliert werden.
Puls
Der Puls ist die PulsKontrolleDruckwelle des Blutes in den Arterien, die an oberflächlich gelegenen Arterien ertastet (palpiert) werden kann:
  • Zentrale Arterie:

    • Halsarterie (A. carotis)

  • Periphere Arterien:

    • Oberarmarterie (A. brachialis), vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern

    • Handgelenkarterie (A. radialis)

    • Fußrückenarterie (A. dorsalis pedis)

Am einfachsten kann der Puls am Handgelenk palpiert werden. Zeige- und Mittelfinger der palpierenden Hand werden auf der Handgelenkinnenseite an den Übergang der Handwurzelknochen zur Speiche (Daumenseite) gelegt. Der Puls ist an peripheren Arterien von einem ausreichend hohen systolischen Blutdruck von mind. 80–100 mmHg abhängig.
Bei Notfallpatienten mit schlechten Kreislaufverhältnissen wird der Puls am Hals aufgesucht, weil er im Rahmen einer Kreislaufzentralisation am Handgelenk fehlen kann. Am Hals wird der Puls palpiert, indem die untersuchenden Finger auf den Kehlkopf aufgelegt werden. Von dort lässt der Untersucher die palpierenden Finger (Zeige- und Mittelfinger) nach rechts oder links in die Falte zwischen Kopfwendermuskel und Kehlkopf gleiten. Manchmal muss dabei ein sanfter Druck ausgeübt werden. Bei zu starkem Druck kann es jedoch passieren, dass der Puls vom Untersucher abgedrückt wird. Ist der Puls an der A. carotis tastbar, herrscht ein systolischer Blutdruck von mindestens 70 mmHg.
Puls- und Herzfrequenz
Die physiologische HerzFrequenz, physiologischeHerzfrequenz (Normfrequenz) liegt bei Normfrequenzeinem Erwachsenen in Körperruhe zwischen 60 und 80 Schlägen pro Minute.
Beim Erwachsenen bezeichnet Tachykardie eine Herz- Tachykardieoder Pulsfrequenz von über 100 Schlägen/min, Bradykardie eine Herz- Bradykardieoder Pulsfrequenz von unter 60 Schlägen/min.
Pulsqualität
Mithilfe der Pulstastung können PulsQualitätwichtige Aussagen über die Herz-Kreislauf-Funktion getroffen werden:
  • Ein tastbarer Puls bedeutet immer, dass auch eine Herztätigkeit vorliegt, der es gelingt, einen adäquaten Blutdruck aufzubauen, um die lebenswichtigen Organe zu versorgen. Ist ein Puls nicht tastbar, bedeutet das im Umkehrschluss aber nicht, dass kein Kreislauf vorhanden ist. Erst wenn ein Patient bewusstlos ist und über keine normale Atmung verfügt, darf ein Fehlen des Pulses am Hals als Kreislaufstillstand gewertet werden und Wiederbelebungsmaßnahmen (8.2) müssen begonnen werden.

  • Weiterhin gibt die Pulstastung darüber Aufschluss, ob das Herz regelmäßig schlägt. Bei einem unregelmäßigen Puls liegen Herzrhythmusstörungen (7.5) vor.

  • Bei gleichzeitig angelegtem EKG kann beobachtet werden, ob jedem Herzschlag eine Pulswelle folgt. Eine Differenz zwischen Herzfrequenz und Pulsfrequenz wird als Pulsdefizit bezeichnet und PulsDefizitweist auf eine Herzinsuffizienz (13.1.1) oder auf Herzrhythmusstörungen (7.5) hin.

  • Ein Druckpuls – hoher DruckpulsBlutdruck und niedrige Pulsfrequenz – kommt bei Störungen des Kreislaufzentrums im Gehirn (Schädel-Hirn-Trauma, 18.4) vor.

Rekapillarisierungszeit
Beim Tasten des Pulses wird neben Frequenz, Qualität und Regelmäßigkeit auch auf die RekapillarisierungszeitRekapillarisierungszeit(Fingernagelprobe) der Haut geachtet. Bei der FingernagelprobeFingernagelprobe wird der Fingernagel für kurze Zeit in das Fingernagelbett gedrückt, sodass es sich weiß verfärbt. Unter normalen Bedingungen färbt sich das Fingernagelbrett nach Aufhebung des Drucks infolge der zurückkehrenden Durchblutung innerhalb von 2 Sekunden wieder rosa bis rot. Eine Verlängerung dieser Zeitspanne kann auf ein Problem der peripheren Durchblutung hindeuten. Allerdings kann z. B. eine kalte Umgebungstemperatur ebenfalls zu einer Verlängerung der Rekapillarisierungszeit führen.
Blutdruck
Der Blutdruck ist Blutdrucknormotonerdie treibende Kraft für den Blutfluss in den Gefäßen. Ein physiologischer Blutdruck wird als normoton bezeichnet und beträgt bei Erwachsenen idealerweise 120/80 mmHg.
Eine Hypotonie ist bei HypotonieErwachsenen das Absinken des systolischen Blutdrucks unter 100 mmHg. Hypertonie (nach WHO-HypertonieKriterien; 13.2.3) bezeichnet bei Erwachsenen einen systolischen Blutdruck über 140 mmHg oder einen diastolischen Blutdruck von mehr als 90 mmHg.
Haut
Die Haut ist mit etwa 1,5–2 m2 das größte Organ unseres Körpers. Veränderungen an der Haut können beim ersten Patientenkontakt sofort wahrgenommen werden.
Hautfarbe
Die Zyanose ist eine ZyanoseBlaufärbung der Haut. Sie ist HautFarbeAusdruck einer zu geringen Beladung des Hämoglobins mit Sauerstoff. Dadurch verfärbt sich das Blut dunkel. Vor allem an der Schleimhaut, den Lippen und dem Nagelbett ist eine Zyanose gut zu erkennen, da in diesen Regionen die Durchblutung der Haut besonders kräftig ist.
Blasse Haut entwickelt sich infolge eines Blutverlustes (Anämie), einer Zentralisation des Blutkreislaufs (Schock) oder einer peripheren Durchblutungsstörung in den Arterien (13.2.5).
Hautbeschaffenheit
Durch Ertasten der Haut lassen HautBeschaffenheitsich die Hauttemperatur und die Hautfeuchtigkeit feststellen. Normalerweise fühlt sich die Haut trocken und warm an. Sie sollte sich überall am Körper gleich anfühlen, was auf eine gleichmäßige Durchblutung schließen lässt. Befindet sich der Patient im Schockzustand, wird die Haut kalt und feucht. Durch die Zentralisation des Körperkreislaufs im Schock kommt es zu einer Minderdurchblutung der Kreislaufperipherie und die feuchte Haut wird nicht mehr erwärmt.
Der Hautturgor gibt den HautTurgorSpannungszustand der Haut an. Mit zunehmendem Alter nimmt die Hautspannung durch verminderte Flüssigkeitseinlagerung ab. Eine Austrocknung (Exsikkose) lässt sich an Exsikkosestehenden Hautfalten, trockener Zunge und eingesunkenen und geränderten Augen erkennen.
Augen
Wichtig für die Beurteilung der AugeBeurteilung im NotfallAugen ist, dass sie immer im Seitenvergleich untersucht werden. Für die Untersuchung wird dazu ein Auge abgedeckt. In einem zweiten Untersuchungsgang wird dann das andere Auge vergleichend beurteilt.
Pupillen
Wichtige diagnostische Hinweise liefern die Pupillen, die Pupillendiagnostikmit einer Pupillendiagnostikleuchte untersucht werden können. Normalerweise sind die Pupillen gleich weit (isokor), kreisrund und verengen sich gleichzeitig auf Lichteinfall (konsensuelle Reaktion).
Beidseits enge Pupillen werden als Miosis und beidseitig Miosisweite Pupillen als Mydriasis bezeichnet. Eine Mydriasisunterschiedliche Pupillenweite wird Pupillendifferenz (Anisokorie) genannt. Diese Anisokoriespricht für eine Hirndruckentwicklung in der Großhirnhemisphäre auf der Seite des betroffenen Auges (z. B. Schädel-Hirn-Trauma, 18.4, oder intrazerebrale Blutung, 15.3).

Merke

Eine nur einseitig erweiterte Pupille spricht bei vollem Bewusstsein des Patienten und ohne Anzeichen für ein Schädel-Hirn-Trauma am ehesten für ein lokales Trauma des Auges. Auch an ein GlasaugeGlasauge muss gedacht werden.

Augapfel und Augenlider
Schädigungen am AugeAugeSchädigungen selbst sind durch die Symptomtrias Tränenfluss, Rötung und Sehstörungen gekennzeichnet. Zusätzlich können Unterblutungen auf Verletzungen hinweisen und Fremdkörper im Auge erkennbar sein. Ein beim Betasten verhärteter Augapfel ist typisch für einen Glaukomanfall (23.1.2). Geschwollene Augenlider können auf eine allergische Reaktion hinweisen.
Mundhöhle
Für die Untersuchung der Mundhöhle MundhöhleUntersuchungsollten möglichst eine Diagnostikleuchte und zusätzlich ein Mundspatel verwendet werden.
Hämatome an der hinteren Rachenwand können eine Verletzung der Halswirbelsäule als Ursache haben (18.3). Schwerwiegende Blutungen im Mund können nach Operationen (z. B. Tonsillektomie) auftreten Tonsillektomieund die Gefahr einer Aspiration nach sich ziehen. Auch ein Zungenbiss – wie er bei Zungenbisseinem zerebralen Krampfanfall (15.4) meist an den Zungenrändern auftritt – kann eine Blutung in der Mundhöhle zur Folge haben.
Eine verrußte Mundhöhle und Rußablagerungen um den Mund herum sprechen für das Einatmen von Rauch- und Reizgasen, die bei Bränden entstehen können.
Der Untersucher kann aber auch Mundgerüche MundGeruch, pathologischer(Foetor ex ore) Foetor ex orewahrnehmen. Azetongeruch ist ein typisches Merkmal des diabetischen Komas. Alkohol kann ebenfalls als Mundgeruch festgestellt werden (25.3.2).
Ein herabhängender Mundwinkel und die Unfähigkeit, die Zunge gerade herausstrecken zu können, sind wichtige Hinweise auf eine Gesichtslähmung beim Schlaganfall (15.2).

Vorgehen bei der Patientenuntersuchung

General Impression (Erster Eindruck)
Der erste Eindruck ist General Impressionwesentlicher Bestandteil jeder Notfallsituation. Er ist zeitkritisch, denn jede Zeitverzögerung führt unter Umständen zu schweren Schädigungen oder zum Tod des Patienten. Daher sollte die PatientenuntersuchungPatientenuntersuchungerster Eindruck während des ersten Eindrucks immer strukturiert ablaufen.
Der Versuch einer Kontaktaufnahme zum Patienten leitet die Patientenuntersuchung ein. Das Rettungsfachpersonal geht auf den Patienten zu und fragt, was geschehen ist. Die Kontaktaufnahme vermittelt einen Ersteindruck und lässt eine zügige Einschätzung von Atmung, Kreislauf, Neurologie und psychischem Zustand zu (General Impression). Entweder macht der Patient einen kritischen, potenziell kritischen oder nicht kritischen Eindruck.
Konkret lässt sich schnell feststellen, ob der Patient noch normal sprechen kann, eine ungehinderte Atmung und freie Atemwege hat. Kann der Patient jedoch nur stockend und in kurzen Sätzen antworten, liegt ein Atemproblem vor; und wenn der Patient gar nicht auf Ansprache reagiert, besteht eine kritische Situation.
Während der Ansprache wird zusätzlich die Kreislaufsituation des Patienten durch Tasten des Pulses eingeschätzt. Ist der Puls langsam, normal oder schnell? Dabei wird die Pulsfrequenz nicht exakt ausgezählt. Es soll vielmehr nur ein orientierender Eindruck über die Kreislaufsituation gewonnen werden. Dabei kann durch den Tastbefund und die optische Wahrnehmung zusätzlich ein Eindruck zur Haut gewonnen werden. Ist die Haut warm oder kalt, schweißig oder trocken und ist die Hautfarbe rosig, blass oder zyanotisch?
Der Ersteindruck sollte innerhalb von 10 bis 15 Sekunden abgeschlossen sein. Gegebenenfalls sind bereits jetzt wichtige Erstmaßnahmen einzuleiten, um eine Störung der Vitalfunktionen zu beheben (z. B. Beatmung, 12.1, oder Reanimation, 8.2.3).
Primary Assessment (vorrangige Untersuchung nach ABCDE-Schema)
Die weitere Untersuchung des Patienten nach dem ABCDE-SchemaPatientenuntersuchungABCDE-SchemaABCDE-Schema wird als Primary AssessmentPrimary AssessmentPatientenuntersuchungPrimary Assessment bezeichnet. Dieses Schema beschreibt die Strategie zur Untersuchung und Erkennung unmittelbar bedrohlicher Krankheits- und/oder Verletzungszustände, die anhand einer Prioritätenliste (ABCDE) sofort behandelt werden müssen.
Das Schema folgt dem Grundsatz aus der Traumatologie „treat first what kills first“, d. h., die Behandlung einer fehlenden Atmung ist vordringlicher als die Behandlung einer Blutung, da die fehlende Atmung schneller zum Tod des Patienten führen würde als ein Blutverlust.
Das Schema ist aufgebaut nach:
  • A – Airway (Atemweg)

  • B – Breathing (Beurteilung der Atmung, Beatmung)

  • C – Circulation (Kreislauf, Blutungskontrolle)

  • D – Disability (neurologisches Defizit)

  • E – Exposure/Environmet (Erkundung, Entkleiden, Erhalt von Körperwärme)

Wird auf einer Ebene des Schemas (z. B. „A“) ein Problem erkannt, muss dieses sofort gelöst bzw. unter Kontrolle gebracht werden, bevor zur nächsten Ebene (z. B. „B“) übergegangen wird. Einfache Maßnahmen, wie die schnelle HWS-Immobilisierung („A“), das Freimachen des Atemwegs („A“), die Sauerstoffgabe („B“) oder die suffiziente Blutstillung („C“), führen zu einer besseren Überlebensprognose des Patienten und müssen vor der weiteren Diagnostik („D“, „E“) durchgeführt werden.
Das ABCDE-Schema findet Anwendung bei internistischen, neurologischen und traumatologischen Patienten.
A – Airway
AirwayPrimary AssessmentAirway(siehe auch 6.2.1 und 12.1)
Folgende Probleme müssen erkannt werden:
  • Sind die Atemwege frei?

  • Besteht ein erhöhtes Risiko für Schwellung oder Verlegung der Atemwege?

Problembeseitigende Maßnahmen:
  • Überstrecken des Kopfes

  • Fremdkörperentfernung

  • Atemwegssicherung (Guedel- oder Wendl-Tubus)

  • Stabile Seitenlage

  • HWS-Immobilisation

Eine unbehandelte Atemwegsverlegung führt zur Hypoxie des Patienten mit dem Risiko der Gehirnschädigung. Sollte der Patient bewusstlos sein, wird der Kopf mithilfe des lebensrettenden Handgriffs (Abb. 6.2) überstreckt und der Mund geöffnet. Bei vorhandener Atmung können Thoraxbewegungen gesehen, Atemgeräusche gehört und die Atemluft gespürt werden. Ist die Atmung erhalten, der Patient aber weiterhin bewusstlos, wird er in die stabile Seitenlage gebracht (Abb. 6.3).
Ist durch Anwendung des lebensrettenden Handgriffs (Überstrecken des Kopfes und Anheben des Kinns) keine Atmung innerhalb der ersten 10 Sekunden vorhanden, muss umgehend der freie Atemweg hergestellt werden (Basic Life Support, 8.2.3). Der freie Atemweg kann mit einfachen Hilfsmitteln, wie dem Esmarch-Handgriff (Abb. 8.3), dem Kreuzgriff (Abb. 12.1 und Abb. 12.4Abb. 12.1Abb. 12.4 oben), der Absaugung oder dem Einlegen eines Guedel- oder Wendl-Tubus (Abb. 12.3 und Abb. 12.4Abb. 12.3Abb. 12.4), hergestellt werden. Ergänzend zur Beurteilung des Atemwegs erfolgt bei Bedarf (z. B. Trauma) eine Stabilisierung der Halswirbelsäule (HWS) durch Anlage einer Zervikalstütze.
B – Breathing
Primary AssessmentBreathingBreathing(siehe auch 6.2.1 und 12.1)
Folgende Probleme müssen erkannt werden:
  • Ist die Atmung ausreichend (Frequenz, Atemtiefe)?

  • Bestehen pathologische Atemgeräusche?

  • Ist die Atemarbeit ausreichend?

  • Besteht eine paradoxe Atembewegung?

  • Liegt eine Zyanose vor?

  • Ist die Sauerstoffsättigung ausreichend?

  • Sind die Halsvenen gestaut?

  • Liegt ein Hautemphysem vor?

Problembeseitigende Maßnahmen:
  • Sauerstoffgabe

  • Intubation, kontrollierte Beatmung

  • Nadeldekompression

Wenn Brustkorbbewegungen sichtbar und Atemgeräusche hörbar sind, kann die Beurteilung der Atmung anhand der Atemfrequenz, der Atemtiefe, der Atembewegungen, der Farbe der Haut, der Auskultation des Thorax und der Pulsoxymetrie sicher vorgenommen werden.
Die AtemfrequenzAtemfrequenz ist pathologisch vermindert bei tiefer Bewusstlosigkeit, SHT und Intoxikationen (z. B. mit Opiaten). Bei der Atemtiefe wird die tiefe (großes Atemzugvolumen) von einer flachen (kleines Atemzugvolumen) Atmung unterschieden. Ein Patient mit starken Schmerzen im Bauchraum wird z. B. versuchen, diese nicht noch durch tiefe Atembewegungen zu verstärken, und daher möglichst flach atmen. Das Atemzugvolumen einer flachen Atmung ist dabei deutlich verringert. Bei einer tiefen Atmung ist das Atemzugvolumen vergrößert; dies ist bei Zuständen der Übersäuerung des Organismus der Fall (19.2.1).
Die AtembewegungenAtembewegung werden in Inspirations- und in Exspirationsbewegung unterteilt. Die Atembewegung sollte gleichseitig und gleichzeitig im Vergleich von linker und rechter Thoraxhälfte sein.
Auch die Farbe von Haut und Schleimhaut wird als Kriterium der Beurteilung der Atemfunktion herangezogen. Die bläuliche Verfärbung von Lippen und Mundschleimhaut (Zyanose) deutet auf eine verminderte Sauerstoffsättigung des Blutes hin.
Komplettiert wird die Beurteilung der Atemfunktion durch ein apparatives Monitoring der Sauerstoffsättigung. So ist eine pulsoxymetrisch gemessene Sättigung (SpO2) von ≥ 95 % anzustreben.
Führt die Beurteilung der Spontanatmung des Patienten zum Ergebnis einer Ateminsuffizienz, so steht die frühzeitige Verabreichung von Sauerstoff über eine Inhalationsmaske mit Reservoir und einem Sauerstofffluss von mindestens 10 l/min im Vordergrund. Wenn die Spontanatmung des Patienten dagegen unzureichend ist oder fehlt, muss die Atmung des Patienten nach Intubation durch eine assistiert bzw. kontrollierte künstliche Beatmung übernommen werden (Kap. 12)
Zur Bewertung der Atmung gehört an dieser Stelle des ABCDE-Schemas das frühzeitige Erkennen eines (Spannungs-)PneumothoraxPneumothorax (18.5), der neben seinen respiratorischen Problemen schnell zu Kreislaufkomplikationen führen wird. Daher muss der (Spannungs-)Pneumothorax (Abb. 18.26) bereits im Schritt „B“ erkannt und behandelt werden (Nadeldekompression). Durch den intrathorakalen Druckanstieg ist der Blutrückfluss zum rechten Herzen behindert, die äußeren Halsvenen sind gestaut und ein Hautemphysem kann sich entwickeln. Gleichzeitig fällt der arterielle Blutdruck ab und die Herzfrequenz steigt an. Das Atemgeräusch der betroffenen Seite ist abgeschwächt bzw. nicht mehr zu hören. Die Atemfrequenz ist gesteigert und der Patient ringt nach Luft.
Ein SpannungspneumothoraxSpannungspneumothorax kann sich besonders schnell und dramatisch bei intubierten und beatmeten Patienten durch die Überdruckbeatmung entwickeln. Ansteigende und stark erhöhte Atemwegsdrücke sind die Folge. Bei einem Spannungspneumothorax muss eine sofortige Druckentlastung im Pleuraspalt durch eine Nadeldekompression erfolgen.
C – Circulation
Primary AssessmentCirculationCirculation(siehe auch 6.2.1 und Kap. 9)
Folgende Probleme müssen erkannt werden:
  • Sind Blutungen erkennbar?

  • Sind große Knochen (Becken, Oberschenkel) frakturiert?

  • Ist der Kreislauf (Puls, Blutdruck, Rekapillarisierungszeit) ausreichend?

Problembeseitigende Maßnahmen:
  • Lebensbedrohende Blutung stoppen (Druckverband, Abbinden)

  • Beckenschlinge

  • EKG anschließen

  • Infusionstherapie

  • Medikamentöse Therapie

Die Hauptursache für das Ableben nach einem Trauma sind schwere BlutungenBlutung. Meist werden schwere Blutungen bereits mit dem ersten Eindruck (General Impression, s. dort) wahrgenommen. Jedoch geschieht die Wahrnehmung der Blutungen nicht immer unmittelbar und so soll die Suche nach äußeren und inneren Blutungen, je nach Unfallereignis, gezielt durchgeführt werden. Äußere Blutungen müssenBlutungäußere unbedingt noch am Unfallort kontrolliert werden (18.1.3), bei starken äußeren Blutungen auch durch direkten Druck (z. B. Druckverband, iTClamp®) und/oder Anlage eines Tourniquets (Abbindung). Die Stabilisierung des Beckens erfolgt mittels spezieller Beckengurte (Beckenschlinge).
Schwere innere Blutungen, wieBlutunginnere sie bei Thoraxtraumata, abdominalen Traumata sowie bei Frakturen des Beckens bzw. großer Röhrenknochen vorkommen, können ausschließlich im Krankenhaus therapiert werden.
Aber auch beim nicht traumatischen Patienten ist die Beurteilung der Kreislaufsituation vordringlich. Die Kreislaufsituation ist abhängig vom Herzschlag und der Zirkulation des Blutes in den Gefäßen. Die Herz-Kreislauf-Funktion wird durch die Palpation des Pulses, die Messung der Herzfrequenz und die Beurteilung der Durchblutung von Haut und Schleimhaut (6.2.1) erfasst. Die Prüfung der Durchblutung von Haut und Schleimhaut erfolgt an den Fingern und Zehen (Akren), der Mundschleimhaut und der Bindehaut des Auges. An den Zehen und Fingern kann die Nagelbettprobe durchgeführt werden, die eine Aussage über die kapilläre Füllung und den Blutdruck erlaubt (6.2.1).
Abschließend gehört die Ableitung eines EKG (Kap. 7) in den Untersuchungsgang zur Herz-Kreislauf-Funktion. Bei Patienten mit Brustschmerz und/oder vermutetem akutem Koronarsyndrom (ACS, 13.2.1) muss ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden. Beim internistischen Patienten kann in dieser Phase auch der Blutdruck gemessen werden. Beim traumatisierten Patienten wird im Primary Assessment noch kein Blutdruck gemessen.
Jeder Patient mit Anzeichen einer Kreislaufzentralisation und Tachykardie (z. B. Schock, Kap. 9) sollte balancierte Vollelektrolytlösungen erhalten, sofern keine kardiale Ursache im Raum steht. An dieser Stelle werden notwendige Medikamente (z. B. Katecholamine, Antiarrhythmika, 11.2) verabreicht.
Eine schwere Kreislaufdepression kann durch einen Spannungspneumothorax (18.5) hervorgerufen werden; jedoch muss dieser schon beim Schritt „B“ erkannt und behandelt worden sein.
D – Disability
Primary AssessmentDisabilityDisability(siehe auch 6.2.1 und Kap. 15)
Folgende Probleme müssen erkannt werden:
  • Sind Hinweise auf eine beeinträchtigte Bewusstseinslage erkennbar (Pupillen, GCS)?

  • Sind Lähmungen feststellbar?

  • Sind Hinweise auf Stoffwechselentgleisungen erkennbar (BZ)?

  • Liegen Hinweise auf Alkohol- oder Drogeneinwirkung vor?

Problembeseitigende Maßnahmen:
  • Behandlung der Ursache (Glukose, Antidot)

Ein orientierender neurologischer Status zur Beurteilung der Bewusstseinslage und des Verlaufs einer Bewusstseinsstörung wird mit der Glasgow Coma Scale (GCS, Tab. 6.2 und Tab. 6.3) erhoben. Mit ihrer Hilfe kann eine objektive Beurteilung des Patienten aufgrund der erreichten Summe aus den Beurteilungsfeldern Augen öffnen, beste verbale Reaktion und beste motorische Reaktion erfolgen. Wird eine Reduzierung des GCS festgestellt, muss immer der Blutzucker gemessen werden, um einen metabolischen Notfall als Ursache auszuschließen (19.2.1). Ergänzend wird ein Pupillenstatus (Größe, Gleichheit, Lichtreaktion) als Hinweis auf Verletzungen des zentralen Nervensystems (Kap. 15, 18.4) oder als Hinweis auf Drogen- oder Alkoholvergiftungen (25.3) erhoben.
Die medikamentöse Behandlung mutmaßlicher Ursachen findet zu diesem Zeitpunkt (Glukosegabe, Antidottherapie) statt.
E – Exposure/Environment
Primary AssessmentExposure/EnvironmentExposure/Environment(auch 17.2.1, Kap. 18)
Folgende Probleme müssen erkannt werden:
  • Ist der Unfallmechanismus hinweisgebend auf Verletzungen?

  • Sind begleitende Verletzungen/Erkrankungen feststellbar?

  • Droht ein Wärmeverlust?

Problembeseitigende Maßnahmen:
  • Untersuchung des entkleideten Patienten

  • Auf Wärmeerhalt achten

  • Frakturen immobilisieren

  • Wundversorgung

Die genaue Betrachtung des Verletzungs- bzw. UnfallmechanismusUnfallMechanismus kann helfen, die Schäden durch ein Trauma frühzeitig ab- bzw. einzuschätzen und die notwendige Therapie danach auszurichten. Die Kräfte, die auf den Patienten eingewirkt haben, müssen erkannt und analysiert werden. So können bereits frühzeitig verborgene Verletzungen vermutet und kostbare Zeit in der Patientenversorgung gewonnen werden.
Der Patient wird nach Möglichkeit zur GanzkörperuntersuchungGanzkörperuntersuchung vollständig entkleidet. Dabei wird vor allem die Stabilität von Körperregionen überprüft, in denen es infolge des Traumas zu Verletzungen kommen kann. Während der Untersuchung ist auf den WärmeerhaltWärmeerhalt zu achten.
FrakturenFraktur werden durch Lagerung des Patienten auf einer vorgeformten Vakuummatratze (18.3) oder durch Anlegen von Immobilisationsgeräten (z. B. Sam-Splint®-Schienen, 18.2) ruhiggestellt. Vordringlichstes Ziel ist die Sicherstellung oder Wiederherstellung der lokalen und peripheren Durchblutung der Extremität. Deshalb ist zu beachten, dass die Durchblutung unterhalb der Fraktur auch nach dem Anlegen einer Schiene erhalten bleibt und durch Pulstasten beurteilt werden kann. Offene Frakturen werden wie offene WundenWunde versorgt und mit Wundverbänden oder Kompressen steril abgedeckt.
Secondary Assessment
Im Anschluss PatientenuntersuchungSecondary AssessmentSecondary Assessmentan das Primary Assessment müssen eine gründliche Patientenbefragung und eine vollständige Notfalluntersuchung zur erweiterten Patientenbeurteilung (Secondary Assessment) erfolgen. Soweit der Zustand des Patienten die Befragung und die vollständige Notfalluntersuchung zu diesem Zeitpunkt zulässt, stehen verschiedene Frage- und Untersuchungstechniken zur Verfügung.
Anamnese
Mithilfe der Secondary AssessmentAnamneseAnamnese (griech. Anamneseanamnesis = Erinnerung) sollen möglichst umfassende Informationen über die Vorgeschichte der Beschwerden des Notfallpatienten gewonnen werden. Im Rettungsdienst wird meist nur eine Kurzanamnese des aktuellen KurzanamneseGeschehens erhoben. Die Notfallanamnese kann um NotfallAnamneseAngaben über frühere soziale, biografische und familiäre Daten erweitert werden. Ziel der Notfallanamnese ist das Einschätzen der Gesamtsituation und die Rekonstruktion des Geschehenen (Unfallhergang oder auslösendes Ereignis).
Zwei Formen der Anamnese können grundsätzlich unterschieden werden. Die Eigenanamnese erfolgt im EigenanamneseGespräch mit dem Kranken oder Verletzten selbst. Dabei soll durch gezieltes Nachfragen ein objektiver Eindruck über die aktuellen Beschwerden entstehen. Bei der Fremdanamnese werden FremdanamneseAngehörige, Augenzeugen, Freunde, Arbeitskollegen, der Hausarzt – also Dritte – über den Patienten befragt. Die Fremdanamnese muss allerdings mit Bedacht vorgenommen werden, weil unter Umständen das Geschehen verzerrt dargestellt wird (z. B. Kindesmisshandlung). Jedoch ist die Fremdanamnese oft die einzige Möglichkeit, Informationen über den Patienten zu erhalten.
Fragetechniken
Die Fragen des AnamneseFragetechnikenUntersuchers sollen versuchen, den Patienten in den Mittelpunkt zu stellen, seine Persönlichkeit zu berücksichtigen und ein Vertrauensverhältnis zu ihm aufzubauen. Dazu trägt bei, während des Gesprächs den Blickkontakt zum Patienten zu halten und einen dezenten Körperkontakt herzustellen (z. B. Hände halten), wenn es der Patient zulässt.
Die verwendete Sprache sollte leicht verständlich und präzise sein. Manchmal kann es helfen, die Sprachgewohnheiten des Patienten anzunehmen. Fachbegriffe sollten, wenn es sich vermeiden lässt, nicht verwendet werden. Unbedingt notwendige Fachausdrücke sind dem Patienten zu erklären.
Grundsätzlich sollen nur die notwendigen Fragen in einer schlüssigen Reihenfolge gestellt werden. Häufig berichten die Patienten jedoch bereits von sich aus. Unterbrechungen sollten nur dann erfolgen, wenn der Bericht ziellos wird oder eine zu ungenaue Darstellung präzisiert werden muss. Sinnvolle Zwischenfragen – z. B. in Form einer Zusammenfassung des bisher Gehörten – signalisieren dem Patienten Interesse an seinem Bericht.
Anamneseerhebung nach SAMPLER-Schema
In jedem Anamnesegespräch AnamneseSAMPLER-Schemasollten, soweit möglich, die persönlichen Daten (Name, Vorname, Alter) des Patienten erfragt werden. Darüber hinaus enthält ein Anamneseschema medizinische Fragestellungen, wozu sich das SAMPLER-SAMPLER-SchemaSchema bewährt hat:
  • Symptome (aktuelle Beschwerden): Haupt- und Begleitbeschwerden, Beschwerdebeginn, Beschwerdeverlauf (plötzlich, allmählich, in Phasen), Schmerzen (Ort, Qualität, Dauer)

  • Allergien: z. B. Allergie gegen Pflaster, Medikamente, Insekten, Lebensmittel, Blüten, Gräser, Pollen

  • Medikamente: Welche? Wie oft? Wann? Dosis? Medikamentenplan oder Verpackungen in die Klinik mitnehmen!

  • Präerkrankungen (Vorerkrankungen): frühere Krankenhausaufenthalte, Voroperationen, chronische Erkrankungen (z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, psychiatrische Erkrankungen), regelmäßige ärztliche Behandlung (Wer ist der Hausarzt?)

  • Letzte Mahlzeiten und Lebensgewohnheiten: normale Flüssigkeitsaufnahme, Risikofaktoren für Erkrankungen, Drogen- und Medikamentenmissbrauch, Alkoholabusus, Tabakkonsum

  • Ereignisse, die zu den Symptomen geführt haben: Ereignisse vor dem Notfall (Auslandsaufenthalte, Unfallmechanismus, schwere Arbeit), vorhergehende Symptome oder Warnzeichen (Schweißausbrüche, Angst, Ärger, Stress)

  • Riskikofaktoren: Nikotin- oder Alkoholabusus, Diabetes mellitus, Übergewicht, erhöhter Blutdruck.

Wichtige zusätzliche Informationen, die zu einer vollständigen Anamnese beitragen, sind abhängig von der Gesamtsituation:
  • Bei Frauen immer auch nach einer möglichen oder bestehenden Schwangerschaft fragen.

  • Die Raumtemperatur (besonders kalt, besonders warm) und die Umgebungsluft (z. B. Alkoholgeruch) erfassen.

  • Herumliegende Medikamente und Verpackungen sicherstellen und mitnehmen (z. B. bei Intoxikationen).

  • Tablettenreste, Erbrochenes, Stuhl auch in Ausgüssen und Toiletten suchen (z. B. bei Intoxikationen).

  • Abschiedsbrief (z. B. bei Suizidversuchen, 16.2) einziehen und dem Arzt übergeben.

  • Die Körperstellung des Patienten bei Eintreffen an der Einsatzstelle erfassen.

Vollständige Notfalluntersuchung nach IPPAF-Schema
Die vollständige Untersuchung folgt dem sogenannten IPPAF-Schema. Dieses IPPAF-SchemaPatientenuntersuchungIPPAF-SchemaSchema orientiert sich an den Sinneswahrnehmungen des Untersuchers und soll eine systematische Untersuchung des Patienten ermöglichen:
  • Inspektion (lat. inspectio = Durchsicht, Prüfung): Betrachtung aller Körperregionen

  • Palpation (lat. palpare = tasten): Abtasten des Patienten

  • Perkussion (lat. percutere = schlagen, klopfen): Abklopfen von Thorax und Abdomen

  • Auskultation (lat. auscultare = horchen): Abhören mit und ohne Stethoskop

  • Funktion (lat. functionare = Aufgabe): neurologische Untersuchung und Überprüfung der Bewegungsfähigkeit

Rettungshelfer und Rettungssanitäter verwenden vor allem die Inspektion, Palpation, Auskultation und die Funktionsprüfung. Die Perkussion bleibt dem erfahrenen Notfallsanitäter und dem Notarzt vorbehalten.
Diagnostische Hilfsmittel
Der Einsatz diagnostischer Hilfsmittel Hilfsmitteldiagnostischesoll dem Rettungsteam helfen, die gewonnenen Erkenntnisse aus der Notfalluntersuchung zu vertiefen und differenzialdiagnostisch abzugrenzen.
Einfache Hilfsmittel sind:
  • Stethoskop, Diagnostikleuchte und Mundspatel

  • Blutdruckmessgerät

  • Blutzuckermessgerät

  • Thermometer

Umfassendere Werte können mithilfe von EKG (Kap. 7), Pulsoxymetrie (5.2.3) und Kapnometrie (5.2.5) bestimmt werden. Wichtig ist nicht die Anzahl eingesetzter Geräte, sondern der gezielte Einsatz technischer Hilfen.

Dokumentation im Rettungsdienst

Die Dokumentation des RettungsdienstDokumentationDokumentationRettungsdiensteinsatzes ist die Zusammenfassung der erhobenen Daten während des Einsatzes. Sie ist zentraler Bestandteil jeder Notfallversorgung.
Datenerhebung
Objektive DatenDatenobjektive sind unbeeinflusste Sinneswahrnehmungen und Messergebnisse. Unter Datensubjektivesubjektiven Daten werden Interpretationen des Zustands- und Beschwerdebildes des Patienten verstanden. Sie sind beeinflusst von der untersuchenden Person.
Jeder Rettungsdiensteinsatz muss protokolliert werden (31.1.2). Mithilfe der erhobenen Daten sollen folgende Zwecke erfüllt werden:
  • Überprüfung der Vollständigkeit der Maßnahmen

  • Erinnerungsstütze bei späteren Nachfragen

  • Kommunikation innerhalb des Rettungsdienstes und zu den Schnittstellen, Hilfe bei der Übergabe

  • Beweisgrundlage bei juristischen Streitigkeiten und Beschwerden (31.3.3)

  • Analyse des Rettungsdienstsystems, Kosten- und Effizienzanalyse

  • Qualitätssicherung und -verbesserung

  • Wissenschaft und Forschung anhand statistischer Daten

  • Aus- und Fortbildung des Personals

  • Verwaltungsaufgaben (Einsatzabrechnung gegenüber den Krankenkassen)

Achtung

Alle im Rettungsdienst erhobenen Daten und gewonnenen Erkenntnisse über den Patienten unterliegen dem DatenschutzDatenschutz.

Einsatzprotokoll
Die Einsatz- und EinsatzProtokollPatientendokumentation Patientendokumentationerfolgt auf standardisierten Vordrucken und folgt in erster Linie formalen Gesichtspunkten. Dabei geben die Träger des Rettungsdienstes die einzusetzenden Protokolle und die zu dokumentierenden Einsätze (z. B. Notfallrettungseinsätze) verbindlich vor.
Die im Rettungsdienst verbreiteten Protokolle enthalten Datensätze, die den Vorgaben der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) folgen. Diese hat sowohl für Notfalleinsätze mit Notarzt als auch für den Notfalleinsatz ohne Notarzt bzw. Krankentransport einheitliche Datensätze erarbeitet (Abb. 6.4), die folgende Kerndaten enthalten:
  • Abrechnungsdaten (Personalien, Krankenkasse, Versicherungsnummer)

  • Rettungstechnische Daten

  • Notfallsituation (Hauptbeschwerden, Anamnese, Untersuchung)

  • Erstbefund (Vitalparameter)

  • Erkrankung/Verletzung (Erstdiagnose)

  • Maßnahmen und Verlauf (Transport, Reaktion auf die getroffenen Maßnahmen)

  • Ersthelfermaßnahmen

  • Übergabe und Ergebnis (Veränderungen im Zustand)

  • Bemerkungen (z. B. Hausarzt, soziales Umfeld)

  • Zwischenfälle/Ereignisse/Komplikationen

Auf dem Einsatzprotokoll wird die Summe aller Beobachtungen und Maßnahmen dokumentiert, um der weiteren Versorgungseinrichtung eindeutig und übersichtlich aussagekräftige Informationen zu übermitteln. Damit soll sichergestellt werden, dass keine für die weitere Diagnostik und Behandlung des Patienten wichtigen Befunde verloren gehen.
Der Transportschein enthält TransportScheindie Abrechnungsdaten für den Rettungsdiensteinsatz. Er dient als ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit des durchgeführten Transports und ist der Transportbeleg. Es ist darauf zu achten, dass der Transportschein von dem den Transport anweisenden Arzt (z. B. Notarzt, Arzt in der Klinik, Hausarzt) unterschrieben und mit einem Stempel versehen wird.
Außerdem ist auf dem Einsatzprotokoll oder auf gesonderten Formularen zu dokumentieren:
  • Die Übergabe von persönlichem Eigentum und Wertgegenständen

  • Die Transportverweigerung unter Angabe der Konsequenzen für den Patienten

Grundsätze der Einsatzdokumentation
  • EinsatzDokumentation, GrundsätzeDie Dokumentation des Einsatzgeschehens erfolgt grundsätzlich schriftlich und in leserlicher Handschrift. Manche Rettungsdienstbereiche arbeiten bereits mit elektronisch unterstützten Dokumentationsformen.

  • Das Einsatzprotokoll muss zweckmäßig und objektiv sein und genaue Formulierungen enthalten, d. h. frei von unwesentlichen und überflüssigen Kommentaren sein.

  • Die Aufzeichnungen werden zeitgerecht vom Transportführer fertiggestellt, z. B. während des Transportes, jedoch spätestens bis zur Patientenübergabe.

  • Maßnahmen, die auf ärztliche Anweisung durchgeführt wurden, sind gesondert zu kennzeichnen.

  • Zweifelhafte oder unklare Befunde werden gesondert und eindeutig gekennzeichnet.

  • Gängige Symbole und Abkürzungen können verwendet werden. Fachsprache sollte nur dann, wenn sie in Wort, Schrift und Sinn beherrscht wird, gebraucht werden.

  • Nach Abgabe der Durchschläge dürfen am Protokoll keine Veränderungen mehr vorgenommen werden. Notwendige Korrekturen oder Nachträge müssen gesondert gekennzeichnet werden, z. B. mit Datum, Namen und Unterschrift. Dabei muss der ursprüngliche Text immer lesbar bleiben.

Mobile elektronische Datenerfassung
Zunehmend DatenErfassung, mobile elektronischesind die Fahrzeuge des Rettungsdienstes mit transportablen Computern ausgestattet. Die ständige Fortentwicklung des IT-Bereichs macht eine umfassende Nutzung dieser Endgeräte möglich. Mittlerweile sind Tablet-Computer verfügbar, die den Belastungen im Rettungsdienst gewachsen sind.
Es ist davon auszugehen, dass die Bedeutung der elektronischen Datenerfassung und Verarbeitung weiter zunehmen und das Papierprotokoll ersetzen wird. Bereits heute sind Lösungen im Einsatz, mit denen über mobile Drucker die Einsatzprotokolle und Transportscheine nach Einsatzende ausgedruckt und im Zielkrankenhaus übergeben werden können. Zwischen Krankenhäusern und Rettungsdiensten gibt es bislang keine einheitliche Datenbank, um Protokollierungen auszutauschen.
Zur Datenerfassung im Rettungsdienst kommt häufig ein GesundheitskartenleserGesundheitskartenleser zum Einsatz. Mit diesem Endgerät ist der Besatzung von Rettungsmitteln die vereinfachte Dokumentation der Einsatzdaten möglich. Auf der Gesundheitskarte der Krankenkassen sind in einem einheitlichen Speicherformat Daten abgelegt. Über ein Display können die Daten für eine evtl. Papierdokumentation abgelesen werden. Meist sind die Geräte über verschiedene Anschlussmöglichkeiten mit dem Dokumentationssystem verbunden.

Übernahme und Übergabe von Notfallpatienten

Voranmeldung im Krankenhaus

Die Voranmeldung von Patienten in einer weiterführenden Versorgungseinrichtung kann in verschiedenen Einsatzsituationen notwendig werden. Die Klinik kann sich auf diese Weise auf Verletzungsmuster oder Erkrankungsbilder einstellen und notwendige Vorbereitungen treffen (z. B. Schockraum oder OP vorbereiten, ärztlichen Hintergrunddienst alarmieren, interdisziplinäre Maßnahmen koordinieren).
Voranmeldungen sind abhängig von der Dichte an Krankenhäusern unterschiedlicher Versorgungsstufen, der Sach- und Personalausstattung der Zielklinik sowie Klinik, Voranmeldungder Tageszeit, jedoch fast immer nötig bei:
  • Reanimation

  • Beatmeten Patienten

  • Intensivpflichtigen Patienten

  • Polytrauma

  • Schwerwiegenden Amputationsverletzungen

  • Großflächigen Verbrennungen

  • Akutem Abdomen

  • Inneren Blutungen

  • Unmittelbar bevorstehender Geburt

  • Apoplex

  • Interventioneller Kardiologie

  • Intoxikationen

  • Notfallmäßiger Dialyse

  • Unterkühlungen

  • Ertrinkungs- und Tauchunfällen

Die zuständige Leitstelle führt ständig einen aktuellen Bettennachweis über die zur Verfügung stehenden Versorgungskapazitäten der Krankenhäuser in ihrem Einzugsbereich.

Bedeutung der Patientenübernahme/-übergabe im Rettungsdienst

Die Übernahme und Übergabe der dem ÜbergabeRettungsdienst anvertrauten Patienten ist ein Patientenübergabegrundlegender Bestandteil der Patientenversorgung. Als Teil der Rettungskette markiert sie die Schnittstelle zwischen dem Rettungsdienst und den vorgeschalteten bzw. nachgeschalteten Versorgungseinrichtungen (z. B. Hausarztpraxis, Pflegeheim, Krankenhaus, Notarzt). Hinsichtlich ihrer rechtlichen Bedeutung werden die Patienten in die Obhut des Rettungsdienstes übergeben oder die Verantwortung für den Patienten wird an die weiterführende Einrichtung übertragen.
Die weitere Patientenversorgung ist von einer genauen und vollständigen Übergabe entscheidend abhängig.

Merkmale einer Patientenübergabe

Die Patientenübergabe geschieht im Krankenhaus in der Regel in der zentralen Notaufnahme oder direkt auf der Intensivstation.
Das Übergabegespräch sollte so ÜbergabeGesprächkurz wie möglich und so lange wie nötig geführt werden. Dabei ist es nach logischen Gesichtspunkten zu gliedern und so einfach wie möglich zu gestalten. Durch Konzentration auf das Wesentliche, Vermeidung von Nebensächlichkeiten und durch Schilderung objektiver Tatsachen – ohne Übertreibungen und Interpretationen – nimmt das Übergabegespräch einen optimalen Verlauf:
  • Vorstellen des Patienten: Name und Alter

  • Grund der Einweisung: Geschehen schildern, Einweisungsschein vorzeigen

  • Vitalparameter, Anfangssymptome und Verletzungszeichen (Besonderheiten und Auffälligkeiten) nennen

  • Anamnese schildern, Medikamentenplan und Asservate abgeben

  • Präklinische Maßnahmen und Transportverlauf schildern

  • Übergabe der persönlichen Gegenstände

  • Übergabe des Einsatzprotokolls

Todesfeststellung

Der Tod ist definiert als das Ende aller Lebensvorgänge eines Lebewesens. In der Medizin ist der Tod eine charakteristische TodAbfolge unumkehrbarer (irreversibler) Funktionsverluste von Atmung, Herz-Kreislauf-Tätigkeit und Zentralnervensystem.
Der klinische Tod ist definiert als der Ausfall von Bewusstsein, Atmung und Herz-Kreislauf-Tätigkeit mit einem noch erhaltenen, aber zeitlich eng begrenzten Überleben von Gehirnzellen, deren Funktion (Hirntätigkeit) größtenteils bereits ausgefallen ist. Dieser Zustand kann durch die Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation umkehrbar sein.
Als Hirntod wird der HirnTodirreversible Ausfall aller Hirnfunktionen bezeichnet. Dabei kann die Kreislauffunktion jedoch noch aufrechterhalten oder künstlich bewahrt werden. Der Hirntod gilt als das eigentliche Kriterium für den Tod eines Menschen und ist ein wichtiges rechtliches Kennzeichen für den Zeitpunkt der Organentnahme bei Organspendern. Der biologische Tod hingegen ist der irreversible Funktionsausfall aller Organe.

Merke

In der Bundesrepublik Deutschland gibt es etwa 850 000 Todesfälle jährlich.

Todeszeichen

Die Feststellung des Todes ist ausschließlich dem Arzt vorbehalten! Aber auch das nichtärztliche Personal im Rettungsdienst muss die Todeszeichen kennen. Davon hängt die Entscheidung über den Beginn von Reanimationsmaßnahmen bei leblosen Personen ab.
Unsichere Todeszeichen
Bei erkennbar sicheren Todeszeichen Todeszeichenunsicherekann auf eine Reanimation verzichtet werden. Sobald jedoch die kleinste Unsicherheit besteht oder unsichere Todeszeichen (Tab. 6.4) vorliegen, muss immer mit Wiederbelebungsmaßnahmen begonnen werden.

Achtung

Alkohol, Elektrizität, Injuries (= Verletzungen, z. B. starker Blutverlust), Opiate und Unterkühlung (AEIOU-AEIOU-RegelRegel) können Todeszeichen vortäuschen, obwohl Wiederbelebungschancen bestehen.

Für die Unterkühlung gilt, dass die Reanimation so lange durchgeführt wird, bis die Zieltemperatur einer milden Hypothermie (34–36 °C) durch Wiedererwärmungsverfahren erreicht ist.
Sichere Todeszeichen
Zu den sicheren Todeszeichen Todeszeichensicherezählen:
  • Leichenflecke

  • Leichenstarre

  • Fäulnis

  • Mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen (z. B. Abtrennung des Kopfes)

  • Mumifizierung, Skelettierung als Formen einer späten Leichenveränderung

Leichenflecke (Livores)
Leichenflecke (Livores) Leichenflecketreten 30 bis 60 Minuten Livoresnach dem Kreislaufstillstand auf. Sie entstehen durch das Absinken des stillstehenden Blutes in tiefer gelegene Körperregionen. Innerhalb der ersten sechs Stunden sind Leichenflecke noch wegdrück- und umlagerbar. Danach tritt das Blut durch die Gefäßwand in das Gewebe, sodass die Leichenflecke nicht mehr entfernbar sind. Leichenflecke besitzen ein blau- bis grauviolettes Aussehen. An den Aufliegestellen des Körpers entstehen wegen der Druckbelastung keine Leichenflecke.
Leichenstarre (Rigor mortis)
Die Leichenstarre (Rigor Leichenstarremortis) tritt etwa 90 bis 120 Rigor mortisMinuten nach dem Kreislaufstillstand aus Mangel an Energieträgern (ATP) ein. Sie beginnt meist am Unterkiefer oder im Bereich der Nackenmuskulatur, weil hier Muskeln mit hoher Aktivität angesiedelt sind. Nach sechs Stunden ist die Leichenstarre voll ausgebildet und löst sich ein bis zwei Tage nach dem Tod, in Abhängigkeit von der Umgebungstemperatur, durch beginnende Autolyse der Muskulatur.
Fäulnis
Der Beginn der Fäulnis ist stark Fäulnistemperaturabhängig. Sie entsteht durch bakterielle oder enzymatische Zersetzung, meist zuerst im Darm.

Leichenschau

Die Leichenschau wird durch Leichenschaudie Bestattungsgesetze der Länder geregelt, die sich z. T. stark unterscheiden. Da die Feststellung des Todes eine ärztliche Aufgabe ist, muss das nichtärztliche Personal einen Arzt (es muss nicht der Notarzt sein) alarmieren. Zur Leichenschau sind in der Regel die niedergelassenen Ärzte und die im ärztlichen Notfalldienst tätigen Ärzte verpflichtet. Bei Sterbefällen in Krankenhäusern sind die dort arbeitenden Ärzte zuständig. Die Todesfeststellung wird in einem amtlichen Formular, das im Rettungsdienst stets mitgeführt wird, sorgfältig dokumentiert (Abb. 6.5).

Achtung

Grundsätzlich gilt: „Leben vor Tod“. Ein neuer Einsatz zur Lebensrettung hat gegenüber einer Leichenschau immer Vorrang. Daher ist die Einsatzbereitschaft unverzüglich wiederherzustellen.

Mit den Angehörigen muss ein pietätvoller Umgang gepflegt werden. Bei Bedarf kann ihnen die Notfallseelsorge angeboten werden.
Die Leichenschau dient der Feststellung der Identität des Toten sowie der Todesart (Tab. 6.5), der Todesursache und der Todeszeit. Weiterhin müssen Hinweise auf übertragbare Erkrankungen im Sinne des Infektionsschutzgesetzes (4.5.1) dem Gesundheitsamt zur Kenntnis gebracht werden. Das nichtärztliche Personal unterstützt den Notarzt bei seiner Aufgabe und erfasst Auffälligkeiten am Fundort der Leiche (Tab. 6.6), die gewissenhaft dokumentiert werden müssen.
Bei ungeklärter Todesart oder nicht natürlichem Tod wird die Polizei zur Einsatzstelle hinzugezogen, die ihrerseits weitere Ermittlungen anstellt. Bestehen Hinweise auf ein Tötungsdelikt, muss für die Spurensicherung der Polizei alles unverändert belassen werden. Alle im Rahmen des Einsatzes getroffenen Maßnahmen und Veränderungen am Leichnam (z. B. LeichenveränderungenReanimationsmaßnahmen, Bolusentfernung, Veränderung der Leichenposition) und Veränderungen in der Umgebung (z. B. verrückte Tische und Stühle) sind genau festzuhalten.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Was ist ein Notfall? Nennen Sie Beispiele. (6.1.)

  • 2.

    Welche Patienten werden als Notfallpatienten eingestuft? Geben Sie Beispiele. (6.1)

  • 3.

    Welche Kriterien führen zur Notarztalarmierung? (6.1)

  • 4.

    Welche Fahrzeuge können Notfallpatienten transportieren? (6.1)

  • 5.

    Was ermittelt die Glasgow Coma Scale? Wie werden die Ergebnisse interpretiert? (6.2.1)

  • 6.

    Anhand welcher Parameter kann die Atmung kontrolliert werden? (6.2.1)

  • 7.

    Was bedeuten Tachypnoe und Bradypnoe? (6.2.1)

  • 8.

    Was bedeuten Dyspnoe und Orthopnoe? Nennen Sie die Unterschiede. (6.2.1)

  • 9.

    Welche pathologischen Atmungsformen kennen Sie? Beschreiben Sie diese und nennen Sie Beispiele für ihr Vorkommen. (6.2.1)

  • 10.

    Wo kann der Puls getastet werden? Welche Pulsqualitäten können beurteilt werden? (6.2.1)

  • 11.

    Ab welcher Pulsfrequenz wird von einer Tachykardie gesprochen? (6.2.1)

  • 12.

    Erläutern Sie die Begriffe Hypertonie und Hypotonie. (6.2.1)

  • 13.

    Was beurteilen Sie bei der Untersuchung der Haut? Nennen Sie Beispiele. (6.2.1)

  • 14.

    Schildern Sie die Untersuchung der Pupillen und nennen Sie Beispiele für Störungen in der Pupillenmotorik. (6.2.1)

  • 15.

    Welchem Ablauf folgt das „Primary Assessment“? (6.2.2)

  • 16.

    Mithilfe welcher diagnostischen Hilfsmittel können Sie die Kreislauffunktion näher beurteilen? (6.2.2)

  • 17.

    Erläutern Sie die Anamneseerhebung anhand des SAMPLER-Schemas. (6.2.2)

  • 18.

    Für welche Untersuchungen steht das IPPAF-Schema? (6.2.2)

  • 19.

    Welche Bedeutung hat die Einsatzdokumentation? (6.2.3)

  • 20.

    Welche Kerndaten sollte die Einsatzdokumentation enthalten? (6.2.3)

  • 21.

    In welchen Situationen sollte eine Voranmeldung im Krankenhaus erfolgen? (6.3.1)

  • 22.

    Welche Bedeutung hat das Übergabegespräch? (6.3.2)

  • 23.

    Worin besteht der Unterschied zwischen klinischem Tod, Hirntod und biologischem Tod? (6.4)

  • 24.

    Welche unsicheren Todeszeichen können unterschieden werden? (6.4.1)

  • 25.

    Welche sicheren Todeszeichen kennen Sie? (6.4.1)

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