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Abschiedsbrief

[M235]

Psychiatrische Notfälle

Jürgen Luxem

Dennis Lentz

(Kap. 16.3)
  • 16.1

    Syndromorientierte Akutzustände322

    • 16.1.1

      Angstzustände322

    • 16.1.2

      Verwirrtheitszustände322

    • 16.1.3

      Delirantes Syndrom323

  • 16.2

    Suizidalität323

  • 16.3

    Zwangsmaßnahmen gegen Patienten und Unterbringung von psychisch Kranken324

Die psychiatrischen NotfallpsychiatrischerNotfälle stellen eine Besonderheit dar, da sie mit den üblichen somatischen Betrachtungsweisen nicht zu verstehen sind. Der psychiatrische Notfall ist durch eine akute, schwerwiegende Störung

  • des Denkens,

  • der Stimmung,

  • des Verhaltens oder

  • der sozialen Beziehung

gekennzeichnet. Die klassische Einteilung in Geistesstörungen (Psychosen) und Erlebnisstörungen (Neurosen) wird den Erfordernissen im Rettungsdienst nicht gerecht. Die Behandlung muss in psychiatrischen Notfallsituationen an den erkennbaren Symptomkomplexen (Syndromen) ausgerichtet werden.

Syndromorientierte Akutzustände

Angstzustände

Die AngstsyndromAngst ist ein unspezifisches Symptom, das im Rahmen vieler Erkrankungen auftritt. Sie ist eine sinnvolle physiologische Alarmreaktion des Organismus auf besondere Ereignisse (z. B. bei einem Herzinfarkt). Im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen oder Lebenskrisen tritt sie jedoch ohne somatische Erkrankung auf. Die Angst ist ein Gefühl der Machtlosigkeit und Hilflosigkeit einer Situation oder Person gegenüber. Der Betroffene scheint diese Angst nicht mehr aushalten zu können; er fühlt sich hilflos und gefährdet, da er subjektiv überzeugt ist, in der Angst unterzugehen (Existenz- oder Todesangst).
Symptome
Neben den typischen Symptomen Unruhe, Angst und Panik treten vegetative Symptome auf, wie
  • Schwitzen

  • Zittern

  • Tachykardie

  • Blutdruckanstieg

  • Erbrechen

  • Hyperventilation

  • Durchfall

Basismaßnahmen
Die wichtigste Maßnahme im Umgang mit Angstpatienten ist das Gesprächsangebot. Für den Erfolg des Gespräches ist aber nicht nur die Zuwendung, sondern auch eine Haltung, die Ruhe und Sicherheit ausstrahlt, von Bedeutung. Der Patient soll in seiner Angst ernst genommen werden, auch wenn sie objektiv nicht begründet ist. Der Patient muss den Untersuchungen (z. B. Puls- und Blutdruckmessung), die ihm zuvor erklärt werden, zustimmen. Der Patient erhält dadurch das Gefühl, in die Situation entscheidend mit einbezogen zu sein. Er darf nicht allein zurückgelassen werden. Je nach Situation sind Angehörige zu informieren (Schweigepflicht beachten) oder der Patient muss in eine psychiatrische Klinik transportiert werden.

Verwirrtheitszustände

VerwirrtheitszustandVerwirrtheitszustände sind durch Desorientierung und BewusstseinsstörungBewusstseinsstörungen gekennzeichnet. Die Bewusstseinsstörungen können sowohl somatische als auch psychische Ursachen haben. Somatische BewusstseinsstörungsomatischeBewusstseinsstörungen treten insbesondere bei älteren Patienten durch
  • zerebrale Störungen (z. B. SchlaganfallBewusstseinsstörungSchlaganfall, 15.2),

  • vaskuläre Störungen (z. B. HypertonieBewusstseinsstörungHypertonie, 13.2.3) oder

  • metabolische Störungen (z. B. HypoglykämieBewusstseinsstörungHypoglykämie, 19.2.1)

auf. Sie können aufgrund der organischen Ursache zielgerichtet behandelt werden.
Die psychische Bewusstseinsstörung ist dagegen durch eine zeitliche, örtliche oder situative Desorientierung gekennzeichnet, ohne eine organische Ursache zu haben.
Symptome
Die Patienten sind wach, ihre Wahrnehmung ist jedoch gestört. Die Verwirrtheit der Patienten kann als unzusammenhängendes und verworrenes Denken beobachtet werden, in dem auch Wahnvorstellungen oder Halluzinationen vorkommen. Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen werden beobachtet. Sinnzusammenhänge können nicht mehr erfasst und ausgedrückt werden.
Basismaßnahmen
Dem Patienten muss Sicherheit und Geborgenheit vermittelt werden. Dabei muss besonders darauf geachtet werden, den Patienten ruhig und sachlich anzusprechen. Zum Ausschluss somatischer Ursachen ist eine zeitgerechte Untersuchung durchzuführen, die mindestens die Blutzuckerbestimmung (Hypoglykämie) und die Blutdruckmessung (Hypertonie) umfasst.

Delirantes Syndrom

Ein delirantes SyndromdelirantesSyndrom ist durch eine mit vegetativen Störungen, Halluzinationen und Wahnvorstellungen einhergehende Verwirrtheit gekennzeichnet. Auslöser eines deliranten Syndroms sind:
  • Metabolische Störungen (z. B. Elektrolytstörungen, Hyper-und Hypoglykämie, 19.2.1)

  • Zirkulationsstörungen (z. B. Hypoxie, intrazerebrale Blutungen, 15.3)

  • Infektionen (z. B. Harnwegsinfekt, Sepsis [9.3.5], Meningitis)

  • Trauma (SHT, 18.4)

  • Gleichzeitige Einnahme verschiedener Psychopharmaka (z. B. trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika)

  • Unkontrollierte Medikamenteneinnahme (z. B. Digitalis, Antihistaminika)

  • Der ungezügelte Konsum von Sucht- und Rauschmitteln (Opiate, Alkohol)

  • Der abrupte Entzug von Sucht- und Rauschmitteln

Symptome
Das auslösende Ereignis führt anfangs zu vegetativen Störungen (Tremor, Übelkeit) und zu psychotischen Ereignissen (Halluzinationen), mit der Gefahr der zunehmenden vegetativen Entgleisung. Das delirante Syndrom ist als lebensbedrohlich anzusehen und endet in jedem zehnten Fall tödlich. Die Patienten sind desorientiert, motorisch unruhig (Nesteln an der Kleidung) und leiden an Wahnvorstellungen. Die begleitenden vegetativen Störungen betreffen die Herz-Kreislauf-Funktion (Tachykardie), die Temperaturregulation (Hyperthermie) und die zerebrale Krampfbereitschaft.

Merke

Das delirante Syndrom ist eine die Vitalfunktionen bedrohende Erkrankung.

Basismaßnahmen
Die Basismaßnahmen zielen auf die Sicherung und Überwachung der Vitalfunktionen Atmung, Bewusstsein und Kreislauf ab. Die Durchführung eines EKG-Monitorings neben der Pulsoxymetrie und Blutzuckerkontrolle und die kontinuierliche Blutdruckmessung sind obligat. Eine Klinikeinweisung ist in jedem Falle vorzunehmen.

Suizidalität

Die SelbsttötungSelbsttötung eines Menschen wird als SuizidSuizid bezeichnet. Die Abschätzung der SuizidalitätSuizidalität (Neigung zur Selbsttötung) gehört zu den schwierigsten Aufgaben im Rettungsdienst und ist ausschließlich dem Arzt vorbehalten. Jede Ankündigung (Abb. 16.1) und jeder Suizidversuch müssen ernst genommen werden. In der Einschätzung der Suizidalität sind das Rettungsfachpersonal und der Notarzt aber außerhalb der Klinik oft überfordert. Diese eigene Überforderung darf jedoch nicht durch abweisende Reaktionen des Patienten gegenüber dem Rettungsfachpersonal in eigene emotionale Aggressivität umschlagen. Der Erfolg der Gesprächsführung ist im Gegenteil auf eine Kooperation mit dem Patienten angewiesen. Ihm muss das Gefühl gegeben werden, dass auf seine Probleme eingegangen wird, ohne dass dabei unnötige Ratschläge gegeben werden oder verurteilt wird. Dies darf aber nicht bedeuten, dass ein falsches Verständnis für die Suizidabsicht vorgetäuscht wird. Eine solche Vorgehensweise würde dem Ziel entgegenstehen, die Zustimmung des Patienten zu erlangen, sich kurzfristig unter ärztliche Kontrolle zu begeben. Die Suizidalität kann endgültig nur in einer geeigneten psychiatrischen Abteilung eingeschätzt werden.

Zwangsmaßnahmen gegen Patienten und Unterbringung von psychisch Kranken

Der Transport von psychisch kranken Personen (z. B. bei akuten Psychosen, bei akuten Neurosen oder nach Suizidversuchen) zur Unterbringung und Behandlung in einer psychiatrischen Fachabteilung muss möglicherweise unter dem Einsatz von ZwangsmaßnahmenZwangsmaßnahmen erfolgen. Das Rettungsfachpersonal ist grundsätzlich nicht zur Anwendung von Zwangsmaßnahmen oder körperlicher Gewalt befugt, da dies eine Nötigung, Freiheitsberaubung oder möglicherweise sogar eine Körperverletzung darstellen kann (31.2.1 und 31.2.431.2.131.2.4). Ausnahmen sind nur die akute Bedrohung des Rettungsfachpersonals oder Dritter sowie eine (drohende) Gesundheits-/Lebensschädigung des Patienten gegen sich selbst. Hier darf in angemessener Weise auch körperliche Gewalt durch das Rettungsfachpersonal angewendet werden (Notwehr bzw. rechtfertigender Rechtfertigender NotstandNotstand, rechtfertigenderNotstand, gem. § 32 bzw. § 34 StGB, 31.2.4). Die Verhältnismäßigkeit der Mittel ist dabei zu beachten. Gewaltanwendung zur Durchsetzung einer Zwangseinweisung ist nur den Vollzugsbeamten der Polizei oder der nach Landesgesetz zuständigen Behörde erlaubt. Die Beamten sollten dann auch den Transport begleiten.
Die zwangsweise ZwangseinweisungUnterbringung psychisch Kranker ist in landesrechtlichen Gesetzen (Baden-Württemberg und Bayern: UnterbringungsgesetzGesetzUnterbringungs-Unterbringungsgesetze, Hessen: GesetzFreiheitsentziehungs-FreiheitsentziehungsgesetzFreiheitsentziehungsgesetz, übrige Bundesländer: Gesetze für psychisch Kranke bzw. psychische Gesetzfür psychisch Kranke bzw. psychische KrankheitenKrankheiten, PsychKG) geregelt. In diesen Gesetzen sind die Zuständigkeit und das Verfahren für Zwangseinweisungen festgelegt.
Eine Zwangseinweisung darf nur durchgeführt werden, wenn eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung des Patienten vorliegt. Eine zwangsweise Unterbringung in der Psychiatrie länger als bis zum Ende des Tages, welcher der Einweisung folgt, ist nicht ohne richterliche Entscheidung zulässig.
Rettungsfachpersonal darf nicht selbstständig eine Zwangseinweisung anordnen oder durchführen. Soweit die Situation offensichtlich ist, kann die Polizei einen Patienten zunächst einmal – was in der Praxis häufig geschieht – nach Polizeirecht in Gewahrsam nehmen (31.5.3) und durch den Rettungsdienst in eine geeignete Klinik transportieren lassen, bis über eine Zwangseinweisung nach dem dafür vorgesehenen Verfahren entschieden ist.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Was sind die typischen Anzeichen eines akuten Angstzustands? (16.1.1)

  • 2.

    Welche körperlichen Erkrankungen können bei einer akuten Verwirrtheit vorliegen? (16.1.2)

  • 3.

    Wer darf bei Zwangseinweisungen körperliche Gewalt gegen den Patienten ausüben? (16.3)

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