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B978-3-437-48043-0.00008-X

10.1016/B978-3-437-48043-0.00008-X

978-3-437-48043-0

Gerätemanagement (modellhaft)

[W288]

Korrekte Körperhaltung bei der Thoraxkompression

[L190]

Esmarch-Esmarch-HandgriffHandgriff zum Öffnen des Mundes

[L190]

Maskenhaltung mit C-Griff

[K183]

Position der Elektroden oder Paddles zur Defibrillation in Anterior-Anterior-Stellung

[M302]

Präkordialer Faustschlag (FS) bei Kammerflimmern mit nachfolgender Kammeraktion und Auswurfleistung am Herzen

[M235]

Algorithmus bei Algorithmusbei AsystolieAsystolie

[L143]

Algorithmus bei KammerflimmernAlgorithmusbei Kammerflimmern

[L143]

Algorithmus zur Kinder-Reanimation (PBLS)

[F781-005]

Beatmung von Kleinkindern

[L231]

Durchführung der Thoraxkompression bei Neugeborenen und Säuglingen

[L138]

Basischeck und Basismaßnahmen beim Auffinden einer leblosen Person (Anpassung an die rettungstaktischen Gegebenheiten vor Ort) Basischeck

Tab. 8.1
Teamleiter Teampartner
B = Bewusstseinskontrolle
  • Patient ansprechen und leicht an den Schultern schütteln

  • „Patient ist bewusstlos, Notarzt alarmieren!“

A = Atemkontrolle
  • Kopf mit lebensrettendem Handgriff überstrecken

  • Atmung überprüfen

  • „Patient atmet nicht“

  • „Herzdruckmassage beginnen!“

Notfallkoffer öffnen, Notarzt nachalarmieren
  • „Ich fordere den Notarzt über Funk nach.“ oder

  • „Notarzt ist bereits alarmiert.“

Platzierung der Geräte
„Ich beginne Herzdruckmassage.“ (laut mitzählen)
Beatmung vorbereiten
  • Sauerstoffflasche öffnen, maximaler Flow

  • Beatmungsbeutel mit Demand-Ventil und passender Maske

  • Sauerstoff an Reservoir anschließen

  • „Beatmung ist vorbereitet.“

30 Thoraxkompressionen
  • Druckfrequenz mindestens 100–120 pro Minute

  • Drucktiefe mindestens 5–6 cm

  • Druckpunkt Mitte des Brustkorbes

2 Beatmungen (je Hub 1 Sekunde)
  • Gegebenenfalls Patienten mit Rücken auf harte Unterlage legen

  • Guedel-Tubus einlegen

  • Maske von der Nase zum Kinn hin aufsetzen und im C-Griff halten

  • Tidalvolumen: halber Beutel (ca. 500 ml), auf Thoraxexkursionen achten und nicht ruckartig beatmen

  • Beatmungsdruck niedrig halten

30 Thoraxkompressionen
2 Beatmungen
  • Die Maske bleibt zwischen den einzelnen Beatmungen fest auf dem Patienten

  • Thoraxhebungen müssen sichtbar sein

30 Thoraxkompressionen
2 Beatmungen
  • Defibrillator (AED) vorbereiten

  • Elektroden aufkleben

  • Elektroden anschließen

  • Defibrillator einschalten

30 Thoraxkompressionen
2 Beatmungen 30 Thoraxkompressionen
Rhythmusdiagnostik durchführen, nachdem Defibrillator (AED) angeschlossen ist (Tab. 8.3)

Verwendete Beatmungsform und inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2)BeatmungForm

Tab. 8.2
Beatmungsform FiO2
Atemspende (z. B. Mund-zu-Mund-Beatmung) 16 %
Beatmungsbeutel ohne Sauerstoffanschluss 21 %
Beatmungsbeutel mit Reservoir und Sauerstoffanschluss 80–85 %
Beatmungsbeutel mit Demand-Ventil 95–100 %

Basic Life Support mit halbautomatischem DefibrillatorDefibrillatorhalbautomatischer (AED)

Tab. 8.3
Teamleiter Teampartner
  • „Achtung, Analyse, vom Patienten wegtreten!“

„O. K.!“
Rhythmusdiagnostik
  • Gegebenenfalls Analysetaste drücken oder AED einschalten

  • Patient während der Analyse nicht berühren

  • Interpretation des EKG-Bildes, falls Monitor vorhanden

Vorbereitungen weiterführen
  • Absaugung und Intubation vorbereiten

  • Analyse beobachten

Defibrillation
  • „Patient flimmert, Defibrillator hat Schock empfohlen, alle vom Patienten zurücktreten, 1. Schock!“

  • Kontrollblick

  • Schock auslösen

  • „O. K.!“

  • Darauf achten, dass weder direkt noch über Gegenstände Patientenkontakt besteht

2 Minuten CPR im Rhythmus 30 : 2
  • 2 Beatmungen

  • 5 Zyklen

2 Minuten CPR im Rhythmus 30 : 2
  • 30 Thoraxkompressionen

  • 5 Zyklen

  • Laut mitzählen

Rhythmusdiagnostik
  • Gegebenenfalls Analysetaste drücken oder AED analysiert selbstständig

  • Patient während der Analyse nicht berühren

  • Interpretation des EKG-Bildes, falls Monitor vorhanden

Analyse beobachten

Reanimation

Jürgen Luxem

  • 8.1

    Der Kreislaufstillstand182

    • 8.1.1

      Ursachen182

    • 8.1.2

      Formen183

  • 8.2

    Therapie des Herz-Kreislauf-Stillstands183

    • 8.2.1

      Das Reanimationsteam183

    • 8.2.2

      Erstmaßnahmen183

    • 8.2.3

      Basic Life Support (BLS)184

    • 8.2.4

      Stromtherapie189

    • 8.2.5

      Advanced Life Support (ALS)192

  • 8.3

    Postreanimationsphase194

    • 8.3.1

      Erkennen eines Spontankreislaufs194

    • 8.3.2

      Maßnahmen in der Postreanimationsphase194

    • 8.3.3

      Transport und Zielklinik196

  • 8.4

    Reanimation im Kindesalter196

    • 8.4.1

      Indikationen zur Reanimation196

    • 8.4.2

      Durchführung der Reanimation196

    • 8.4.3

      Neugeborenenreanimation198

Reanimation Reanimationbedeutet WiederbelebungWiederbelebung. Die Wiederbelebung eines Patienten wird notwendig, wenn ein Herz-Kreislauf-Stillstand vorliegt. Der Kreislaufstillstand ist Ausdruck des Ausfalls der mechanischen Herztätigkeit (Pumpfunktion). Der Patient ist pulslos, ohne Blutdruck, und der Körper wird nicht mehr mit Sauerstoff versorgt.

Dieser anfangs durch Wiederbelebungsmaßnahmen oft noch reversible Zustand wird als klinischer TodklinischerTod bezeichnet. Im Gegensatz zu anderen Organen, die für eine gewisse Zeit auch ohne Sauerstoff überleben können, ist das Gehirn in hohem Maße von einer kontinuierlichen Sauerstoffzufuhr abhängig.

Bedingt durch den Sauerstoffmangel im zentralen Nervensystem, wird der Patient nach etwa 5 bis 15 Sekunden bewusstlos. Nach 15 bis 30 Sekunden folgt der AtemstillstandAtemstillstand. Dieser kann zunächst in Form einer Schnappatmung auffallen. Dieses Atemmuster ist durch einzelne, ineffektive Atemzüge charakterisiert. Nach etwa 45 bis 90 Sekunden werden die Pupillen weit (Mydriasis) Mydriasisund lichtstarr. Zerebrale Krampfanfälle sind ebenfalls in dieser Phase möglich. Die Hautfarbe des Patienten ist blassgrau und selten auch zyanotisch.

Wird die Sauerstoffversorgung des Gehirns länger als 3 Minuten unterbrochen, muss mit dauerhaften (irreversiblen) Gehirnschäden gerechnet werden, die im Extremfall in den Hirntod einmünden, bei dem alle Hirnfunktionen unumkehrbar erloschen sind.

Merke

Das Erkennen eines Kreislaufstillstandes kann eine Herausforderung sein. Mit der Reanimation wird begonnen, wenn folgende Symptome vorliegen:

  • Keine bewusste Kontaktaufnahme möglich – Bewusstlosigkeit und

  • Keine eigenständigen Atembewegungen – Atemstillstand.

  • Im Zweifel mit Reanimationsmaßnahmen beginnen.

Um den Kreislaufstillstand zu erkennen, hat sich die Prüfung des Karotispulses als ungenaue Methode herausgestellt und wird nur noch im professionellen Helferbereich (ALS) empfohlen.

Der Kreislaufstillstand

Ursachen

Verschiedene Ursachen können einen KreislaufstillstandKreislaufstillstand bewirken. Unterschieden werden u. a. kardiale und respiratorische Ursachen.
Kardiale Erkrankungen und deren Komplikationen (z. B. Myokardinfarkt) können die normalen Funktionen des Herzmuskels oder des Reizleitungssystems des Herzens stark beeinträchtigen, sodass ein Blutkreislauf nicht mehr aufrechterhalten werden kann.
Die Störungen der normalen AtmungStörungenAtmung können vielfältig sein. Häufig liegt eine zentrale Atemdepression vor, verursacht durch Medikamente (z. B. Opiate) oder ein Schädel-Hirn-Trauma. Die periphere Atemdepression ist durch die Behinderung der normalen Atembewegung gekennzeichnet, z. B. durch muskelrelaxierende Medikamente oder schwere Verletzungen im Brustbereich. Durch die jeweilige Schädigung erfolgt eine Sauerstoffunterversorgung des Gehirns (Hypoxie)Hypoxie, die zum Atemstillstand führt, dem ohne Therapie in kürzester Zeit der Kreislaufstillstand folgt.
Die Leitlinien zur Reanimation (ERC 2015) sehen daher vor, dass an sog. potenziell reversible Ursachen gedacht und gezielt danach gesucht wird, um die Überlebenschance für Patienten mit einem Kreislaufstillstand zu erhöhen. Im Rahmen einer Reanimation sollte eine Ursache nach der anderen als Auslöser des KreislaufstillstandsKreislaufstillstandpotenziell reversible Ursachen ausgeschlossen bzw. behandelt werden. Die potenziell reversiblen Ursachen sind in zwei Gruppen zu jeweils vier Begriffen zusammengefasst:
  • 4 Hs Kreislaufstillstand 4 Hs 4 Hs

    • H ypoxie

    • H ypovolämie

    • H ypothermie

    • H ypo-, Hyperkaliämie, Hypokalzämie

  • HITS Kreislaufstillstand HITS HITS

    • H erzbeuteltamponade

    • I ntoxikation

    • T hromboembolie

    • S pannungspneumothorax

Formen

Durch das Fehlen von Bewusstsein, Atmung und Kreislaufzeichen kann ein Kreislaufstillstand rasch erkannt werden. So schnell wie möglich sollte nach Einleitung der Basismaßnahmen (8.2.3) ein EKG abgeleitet werden, da die dem Kreislaufstillstand zugrunde liegende Rhythmusstörung erkannt werden muss. Je nach HerzrhythmusstörungenRhythmusstörung Rhythmusstörungsind unterschiedliche Maßnahmen während der Reanimation durchzuführen.
Werden nun die elektrischen Herzaktionen mithilfe eines EKG-Geräts analysiert, können verschiedene Formen der Störung unterschieden werden:
  • Kammerflimmern (VF) oder pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT)

  • Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität (PEA)

Merke

Präklinisch erleiden 75 bis 90 % aller reanimationspflichtigen Patienten primär ein Kammerflimmern.

Therapie des Herz-Kreislauf-Stillstands

Das Reanimationsteam

Für die Reanimation im Rettungsdienst stehen in der Regel zwei Personen zur Verfügung. Dieses Team muss bis zum Eintreffen des Notarztes die Reanimation nach der Zwei-Helfer-Zwei-Helfer-MethodeMethode durchführen. Grundsätzlich wird in diesem Fall die Reanimation durch den Helfer mit der größeren Erfahrung geleitet. Dieser nimmt seine Position am Kopf des Patienten ein (Teamleiter, ReanimationTeamleiter) und ist für folgende Aufgaben zuständig:
  • Vitalcheck und Diagnostik

  • Atemwegssicherung

  • Vorbereitung der Beatmung

  • Beatmung des Patienten

  • Vorbereitung der Defibrillation

  • Durchführung der Defibrillation

Der Erfolg einer Reanimation hängt vom Zusammenspiel des Teams ab und wird nur gewährleistet, wenn der Teamleiter klare Anweisungen gibt. Diese sind von dem zweiten Helfer (Teampartner, ReanimationTeampartner), der seine Position an der Seite des Patienten hat, zu bestätigen und auszuführen. Seine Aufgaben sind:
  • Alarmierung des Notarztes

  • Durchführung der Thoraxkompression unter lautem Mitzählen der Zyklen

Wichtig ist außerdem eine möglichst optimale Platzierung von Geräten und Notfallausrüstung (Abb. 8.1). Es bestehen mehrere Möglichkeiten, die Notfallausrüstung im Rahmen einer Reanimation zu positionieren; die in Abb. 8.1 dargestellte Gerätepositionierung ist daher nur eine, aber bewährte Variante des Gerätemanagements.
Die Ein-Helfer-Ein-Helfer-MethodeMethode bezeichnet die Durchführung der Reanimationsmaßnahmen nur durch einen Helfer. Die Unterschiede in der Vorgehensweise zwischen Zwei- und Ein-Helfer-Methode werden weiter unten im Text erklärt.

Erstmaßnahmen

Unmittelbar vor Einleitung der Reanimationsmaßnahmen ist festzustellen, ob der Patient einen Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten hat. Hierzu ist ein Basischeck durchzuführen. Der BasischeckBasischeck umfasst die Bewusstseins- und Atmungskontrolle.
Bewusstseinskontrolle
Der Patient BewusstseinKontrollewird laut angesprochen und ein Blickkontakt hergestellt. Reagiert der Patient nicht, wird er an der Schulter gefasst und leicht geschüttelt. Ist er bewusstlos, erfolgt die umgehende Alarmierung des Notarztes. Ist das Bewusstsein vorhanden, wird die Atmung überprüft.
Atemkontrolle
Sollte der AtemkontrollePatient bewusstlos sein, wird der Kopf mithilfe des lebensrettenden Handgriffs (Abb. 6.2) überstreckt und der Mund geöffnet. Bei vorhandener Atmung können
  • Thoraxbewegungen gesehen,

  • Atemgeräusche gehört und

  • Die Atemluft gespürt werden.

Ist die Atmung erhalten, der Patient aber bewusstlos, wird er in die stabile Seitenlage gebracht (Abb. 6.3).
Ist keine Atmung innerhalb der ersten 10 Sekunden, nachdem durch Überstrecken des Kopfes und Anheben des Kinns die Atemwege frei gemacht und kontrolliert wurden, vorhanden, müssen umgehend die Atemwege frei gemacht werden (Basic Life Support, 8.2.3). Der Ablauf ist in Tab. 8.1 dargestellt.
International wird das ABC-SchemaABC-Schema verwendet (6.2.2). Es umfasst mindestens:
  • A = Airway: Freimachen der Atemwege durch Überstrecken des Kopfes und Mundöffnung mit lebensrettendem Handgriff (Abb. 6.2)

  • B = Breathing: Atemkontrolle durch Achten auf Brustkorbbewegungen und hörbares Atemgeräusch

  • C = Circulation: Kreislaufkontrolle und/oder Suche nach sonstigen Lebenszeichen (Husten, Bewegung)

Merke

Im Zweifel mit Reanimationsmaßnahmen beginnen.

Nur erfahrene Helfer sollten versuchen, eine Kreislaufkontrolle durch Tasten des Pulses der A. carotis durchzuführen; es werden beide Seiten nacheinander für insgesamt max. 10 Sekunden geprüft. Diese Maßnahme gilt weiterhin für professionelle Helfer (ALS). Sie wird in der Ersten Hilfe (BLS) nicht mehr gelehrt.
Wurde bei einem Patienten ein Kreislaufstillstand festgestellt, müssen umgehend die Basismaßnahmen der Reanimation begonnen werden. Im Vordergrund steht die unmittelbar zu beginnende Herzdruckmassage, um zumindest eine geringe Blutzirkulation in Herz und Gehirn zu ermöglichen. Die Herzdruckmassage ist besonders wichtig, wenn eine erforderliche Defibrillation nicht innerhalb der ersten 5 Minuten nach dem Kreislaufstillstand verabreicht werden kann (8.2.4).

Basic Life Support (BLS)

Bei der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) müssen die Atmung durch Beatmung und die Herztätigkeit durch Thoraxkompressionen ersetzt werden. Dies kann durch Basismaßnahmen erreicht werden, die als Basic Life Basic Life SupportSupport (BLS) bezeichnet werden.
Früh einsetzende BLS-Maßnahmen einschließlich Defibrillation sind die einzigen Maßnahmen, die eine eindeutige Steigerung der Überlebenswahrscheinlichkeit gezeigt haben. Thoraxkompressionen und Beatmungen werden in einem rhythmischen Wechsel (Zyklus) durchgeführt. Im Rahmen der BLS-Maßnahmen folgen sowohl bei der Ein-Helfer- als auch bei der Zwei-Helfer-Methode auf 30 Thoraxkompressionen zwei Beatmungen (30 : 2, entsprechend einem Zyklus).
Wird nach Eintreffen beim Patienten festgestellt, dass dieser nicht über eigenständige Atmung und eigenständigen Kreislauf verfügt, werden sofort 30 Thoraxkompressionen (Frequenz 100–120/min) durchgeführt. Parallel hierzu wird die Beatmungsmaske aufgesetzt und der Kopf wird zur Beatmung überstreckt. Es erfolgen zwei Beatmungen unmittelbar nach den Thoraxkompressionen durch Beutel-Masken-Beatmung. Bei Bedarf sind die Atemwege frei zu machen.
Thoraxkompression
Mit der ThoraxKompressionThoraxkompression kann eine kardiale Auswurfleistung von etwa 25 % des Normalkreislaufs erzielt werden. Hierbei entsteht oft ein systolischer Blutdruck von weniger als 80 mmHg, während der diastolische Druck unter 10 mmHg verbleibt. Dies ist zum Aufbau eines Not-Kreislaufs ausreichend und kann häufig die Entstehung von Organschäden durch Sauerstoffunterversorgung so lange verzögern, bis durch erweiterte Maßnahmen ein ausreichender Spontankreislauf aufgebaut wird.

Achtung

Jede Unterbrechung der Thoraxkompressionen führt zu einem Zusammenbruch des aufgebauten Blutkreislaufs. Daher darf die Thoraxkompression nur für notwendige Maßnahmen (z. B. Beatmung) kurz unterbrochen werden.

Aufsuchen des Druckpunkts und Durchführung der Thoraxkompression
Spätestens zu Beginn der Thoraxkompression muss der Patient mit dem Rücken auf einer harten Unterlage liegen, um die Effektivität der Thoraxkompression zu gewährleisten. Auf einer weichen Unterlage – z. B. einer Bettmatratze – wird der gesamte Brustkorb in die weiche Unterlage gedrückt und das Herz kann nicht ausreichend komprimiert werden. Thoraxkompressionen sollen kontrolliert, exakt senkrecht und gleichmäßig (analog einer sinusförmigen Bewegung), nicht ruckartig, durchgeführt werden. Dazu kniet sich der Teampartner neben den Patienten und bringt den eigenen Oberkörper so weit über diesen, dass sich die Arme senkrecht und gestreckt über dem DruckpunktThoraxkompressionDruckpunkt befinden (Abb. 8.2).
Der Druckpunkt liegt in der Mitte des Brustkorbes und wird wie folgt aufgesucht (Abb. 8.2):
  • Kleidung öffnen, ggf. aufschneiden.

  • Handballen einer Hand auf die Thoraxmitte (entspricht etwa der unteren Hälfte des Sternums) legen.

  • Die andere Hand deckungsgleich auf die untere Hand legen.

  • Die Finger beider Hände können, müssen aber nicht, miteinander verhakt werden.

  • Darauf achten, dass kein Fingerkontakt zum Brustkorb besteht.

Richtwerte für die Thoraxkompression bei Erwachsenen sind:
  • Drucktiefe: mindestens 5–6 cm

  • Frequenz: 100–120/min

  • Verhältnis von Kompression zu Dekompression: 1 : 1

  • Vollständige Entlastung

Einer vollständigen Entlastung des Brustkorbs kommt bei der Thoraxkompression eine besondere Bedeutung zu, denn durch die direkte Druckausübung auf den Brustkorb wird das Herz unmittelbar gegen die Wirbelsäule gedrückt, wodurch das Herzblut in die großen Arterien abfließt. Indirekt wird dieser Vorgang durch den Anstieg des Gesamtdrucks im Brustkorb unterstützt. Während der Entlastungsphase sinkt der Druck im Brustkorb und Blut aus den großen Venen kann in das Herz nachfließen. Durch diesen Mechanismus füllt sich das Herz mit Blut und kann ausreichende Blutmengen auswerfen, die eine Organdurchblutung gewährleisten.

Achtung

Um ein Ermüden des Teampartners bei der Thoraxkompression zu verhindern, soll dieser, sobald ausreichend Personal (z. B. RTW-Besatzung plus NEF-Fahrer) vorhanden ist, alle zwei Minuten abgelöst werden; auch dabei gilt es, die Pausen des Wechselmanövers sehr kurz zu halten.

Schwierigkeiten und Komplikationen der Thoraxkompression
Durch falsche Durchführung ist der Erfolg der Thoraxkompression gefährdet, und das Auftreten zusätzlicher Schäden wird provoziert. Fehler und Gefahren bei der ThoraxkompressionThoraxKompression, Komplikationen sind:
  • Eine falsche Haltung der Hände führt zu einer Verlagerung des Druckpunkts.

  • Ein falscher Druckpunkt komprimiert das Herz nicht ausreichend und begünstigt die Gefahr von Organverletzungen.

  • Eine zu geringe Drucktiefe verhindert den Aufbau eines ausreichend hohen Blutdrucks.

  • Zu schnelle Thoraxkompressionen verhindern die Herzfüllung, vermindern das Herzminutenvolumen und führen nachweislich zu einer zu geringen Drucktiefe.

  • Zu langsame Thoraxkompressionen vermindern ebenfalls das Herzminutenvolumen und führen durch unzureichenden Aufbau eines Blutdrucks nur zu einer ungenügenden Organdurchblutung, insbesondere des Gehirns.

  • Unvollständige Entlastungen behindern die Herzfüllung.

Beatmung
Nachdem die Atemwege Maskenbeatmungfrei gemacht wurden, erfolgt die Beatmung Beatmungdurch Beutel-Masken-Beutel-Masken-BeatmungBeatmung (BMB) mit Sauerstoff und Demand-Ventil. Zur Unterstützung kann ein Guedel-Tubus (12.1.2) in den Mund-Rachen-Raum eingelegt werden. Im Anschluss wird die Maske aufgesetzt und der Kopf wird zur Beatmung überstreckt.
Überstreckung des Kopfes
Dazu wird der Kopf mit dem lebensrettender Handgrifflebensrettenden HandgriffHandgriff, lebensrettender (Abb. 6.2) gefasst. Das Kinn wird mit dem Unterkiefer vorgeschoben und der Kopf in den Nacken gelegt (Reklination). ReklinationNeben einer ausreichenden Reklination des Kopfes kann es für die Beatmung hilfreich sein, durch Unterlegen eines Kissens den Kopf einige Zentimeter erhöht zu lagern und einen Guedel-Tubus einzulegen.

Merke

Der Esmarch-Handgriff (Abb. 8.3) kann zur Mundinspektion bei Verdacht auf Verlegung der Atemwege angewendet werden

Sichtbare Fremdkörper werden entfernt, indem der Kopf zur Seite gedreht und der Mund von Hand ausgeräumt wird (12.1.1). Feste, tief sitzende FremdkörperEntfernungFremdkörper werden mit einer gewinkelten Magill-Zange (Abb. 12.12) entfernt. Flüssige Bestandteile können über ein Absauggerät abgesaugt werden.
Aufsetzen und Halten der Maske
Die Maske wird mit einer Hand an der Nasenwurzel aufgesetzt und über Nase und Mund auf die Gesichtshaut des Patienten gedrückt. Dann wird die Maske mit dem sogenannten C-C-GriffGriff (Abb. 8.4) gehalten, bei dem Daumen und Zeigefinger die Maske C-förmig umschließen. Die übrigen drei Finger liegen am Unterkiefer – der Kleinfinger am Unterkieferwinkel – und ziehen das Kinn vor.
Durchführen der Beatmung
Unter Beachtung eines niedrigen Beatmungsdrucks (Vermeidung einer Magenüberblähung) erfolgen zwei BeatmungenBeatmung hintereinander, die jeweils eine Sekunde dauern dürfen. Da der Erfolg einer Reanimation in hohem Maße von der Beseitigung der Hypoxie des Herzens und des Gehirns abhängt, ist auf eine ausreichende Sauerstoffversorgung zu achten. Dies kann durch die Verwendung eines Sauerstoffreservoirs mit einem Sauerstoff-Flow bis maximal 12 bis 15 l/min oder durch den Einsatz eines Demand-Ventils erreicht werden (Tab. 8.2).
Ziel ist es, den Patienten mit einem Beatmungsvolumen von 500 bis 600 ml zu beatmen; das entspricht etwa dem halben Inhalt des Beatmungsbeutels. Dabei muss der Beatmungsbeutel sanft zusammengedrückt werden, um zu hohe Beatmungsdrücke zu verhindern. Im gesamten Verlauf der Reanimation ist die Absaugbereitschaft zu gewährleisten.

Merke

Die wichtigsten Zeichen für eine effektive Beatmung sind:

  • Sichtbare Thoraxbewegungen

  • Rosige Hautfarbe

  • Keine Nebengeräusche hörbar, die auf eine undichte Maske schließen lassen

Schwierigkeiten und Komplikationen bei der Maskenbeatmung
Jede Beatmung entspricht nicht der natürlichen Eigenatmung des Patienten, weil sie als ÜberdruckbeatmungÜberdruckbeatmung durchgeführt wird, d. h., durch die funktionierende Maskenbeatmung wird ein hoher Druck im Nasopharynx erzeugt, wodurch Luft in die Lungen geleitet wird.
Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung offenbaren sich in einem spürbar zu hohen bzw. zu niedrigen Beatmungsdruck oder in fehlenden Brustkorbbewegungen. In jedem Fall muss ein ruckartiges und kraftvolles Komprimieren des Beatmungsbeutels unterbleiben, weil Beatmungsdrücke über 20 mbar zu einer Überblähung des Magens und dadurch zu Regurgitation und Aspiration führen können. Daher muss immer auf fehlende Brustkorbbewegungen geachtet werden, um eine reine „Magenbeatmung“ schnell zu erkennen. Bei Problemen mit der Maskenbeatmung sollten folgende Einflüsse überprüft und ggf. korrigiert werden:
  • Kopfposition:

    • Ist der Kopf ausreichend rekliniert? Kopf weiter reklinieren und etwas erhöht lagern.

    • Ist der Mund geöffnet? Mund mit dem Esmarch-Handgriff öffnen (Abb. 8.3).

  • Guedel-Tubus:

    • Richtige Größe? Mundwinkel-Ohr-Abstand messen. Kleineren oder größeren Guedel-Tubus einsetzen (12.1.2).

  • Maskensitz:

    • Sitzt die Maske dicht? C-Griff durchführen. Maske mit beiden Händen halten und durch eine Hilfsperson den Beutel zusammendrücken lassen.

    • Richtige Maskengröße? Sind die Mundwinkel im Sichtfeld der Maske erkennbar? Größere oder kleinere Maske verwenden.

    • Maske richtig herum aufgesetzt? Spitzes Ende zeigt zur Nase.

    • Maskenwulst ausreichend mit Luft gefüllt?

  • Mund-Rachen-Raum:

    • Hat der Patient aspiriert? Verlegen größere feste Fremdkörper die Atemwege? Absaugen und größere Teile von Hand bzw. mit der Magill-Zange entfernen (12.1.1).

Merke

Hauptgefahr jeder Beutel-Masken-Beatmung ist die Überblähung des Magens mit nachfolgender Aspiration.

Auf keinen Fall darf durch die Beatmungsprobleme die Thoraxkompression verzögert werden. Auch ohne suffiziente Beatmung ist sofort mit der Thoraxkompression zu beginnen. So kann anfangs noch im Körper vorhandenes, mit Sauerstoff angereichertes Blut zu Herz und Gehirn transportiert werden.

Stromtherapie

Zur Behandlung von akut lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen können Therapiemaßnahmen mit elektrischem StromTherapieStrom durchgeführt werden. Im Rettungsdienst werden halbautomatische und konventionelle (manuelle) Defibrillatoren (5.4.2) verwendet. Der Einsatz konventioneller DefibrillatorDefibrillatoren ist ausnahmslos dem notärztlichen Personal vorbehalten. Dennoch soll an dieser Stelle die Vorbereitung und Durchführung der konventionellen Defibrillation besprochen werden, da es Aufgabe des nichtärztlichen Personals ist, die Defibrillation vorzubereiten und sie auf Anweisung und unter Aufsicht des Notarztes durchzuführen (Tab. 8.3). Ist noch kein Arzt am Notfallort eingetroffen, verwendet das nichtärztliche Personal ausschließlich halbautomatische Defibrillatoren.
Defibrillation
Die Defibrillation Defibrillationist ein Gleichstromimpuls, der als elektrische Energie aus einem vorher aufgeladenen Kondensator (Defibrillator) an das Myokard abgegeben wird. Entsprechend der Energieabgabe wird dabei zwischen monophasischen und biphasischen Geräten unterschieden. Alte monophasische Geräte sind zwar kaum noch in Gebrauch, sollen jedoch hier kurz erklärt werden, um den Vorteil der modernen biphasischen Geräte verständlich zu machen. Bei der monophasischen Defibrillation fließt der elektrische Strom zwischen den Paddles nur in eine Richtung, d. h., der Stromimpuls besteht nur aus einer Phase (monophasisch). Das Problem der monophasischen Geräte besteht darin, dass, egal wie hoch der Patientenwiderstand ist, die Stromstärke immer gleich hoch ist und der Herzmuskel durch die Defibrillation möglicherweise zusätzlich geschädigt wird.
Moderne biphasische Geräte leiten zunächst einen geringen Stromimpuls über die Defi-Paddles/-Pads, um den Widerstand zu messen und entsprechend dem gemessenen Wert die anschließend abgebende Stromstärke des eigentlichen Schocks an die Patientenwerte anzupassen. Je nach gemessenem Widerstand wählt das Gerät eine niedrige Energie aufgrund des geringeren Widerstandes bei schlanken Menschen bzw. eine höhere Energie bei adipösen Personen.
Die Energieabgabe (Defibrillation) bewirkt eine gleichzeitige und gemeinsame Depolarisation aller Myokardfasern, wodurch nach gemeinsamer Repolarisation dem Sinusknoten die Möglichkeit gegeben wird, seine physiologische Funktion eines geordneten Herzrhythmus wieder zu übernehmen. Indiziert ist die Defibrillation bei Kammerflimmern und der pulslosen ventrikulären Tachykardie.
Vorbereitung der Defibrillation
Art der Energieabgabe
Die Energie einer Defibrillation kann auf zwei Weisen verabreicht werden:
  • Defi-Paddles Defi-Paddlessind metallbeschichtete Platten, die Paddlesauf den Brustkorb aufgesetzt werden. Bei ihrer Benutzung ist ein Anpressdruck von 8 kg auf den Brustkorb notwendig, um den Hautwiderstand zu vermindern. Die Verwendung von Elektrodengel verringert ebenfalls den Hautwiderstand und verhindert Verbrennungen. Zu viel Elektrodengel führt zu Kriechströmen und ist eine Gefahr für den Anwender. Ungleichmäßig verteiltes Elektrodengel führt zu unterschiedlich fließenden Strömen.

  • Defi-Pads Defi-Padssind metallbeschichtete KlebeelektrodenKlebeelektroden und bestehen aus flexiblen, dünnen Kunststoffplatten, die auf den Thorax aufgeklebt werden. Als Alternative zu den Defi-Paddles reduzieren sie den Hautwiderstand, ermöglichen einen gleichmäßigen Stromfluss und können bis zu 24 Stunden belassen werden. Grundsätzlich dürfen nur solche Klebeelektroden verwendet werden, die der Hersteller des Defibrillators empfiehlt. Aufgrund der leichten Handhabung und der reduzierten Gefährdung des Personals hat sich die Verwendung von Klebeelektroden durchgesetzt.

Elektrodenposition
Die Position der Defi-Paddles oder Klebeelektroden ist so zu wählen, dass die abgegebene Energie direkt durch das Herz fließt und so möglichst wirkungsvoll ist:
  • Standard ist die Anterior-Anterior-Anterior-Anterior-PositionPosition (Apex-Sternum-Position, Abb. 8.5) entlang der anatomischen Herzachse. Dazu wird eine Elektrode rechts neben dem Brustbein unterhalb des Schlüsselbeins positioniert und die andere Elektrode links in der vorderen Axillarlinie in Höhe des fünften Zwischenrippenraums über der Herzspitze angebracht.

  • Alternativ kann auch die Anterior-Posterior-Anterior-Posterior-PositionPosition gewählt werden. Dabei wird eine Elektrode auf der Brustwand in Höhe des Druckpunkts links neben dem Brustbein positioniert und die andere Elektrode direkt unter der Spitze des linken Schulterblattes auf dem Rücken angebracht.

Durchführung der Defibrillation
Voraussetzung für eine erfolgreiche DefibrillationDurchführungDefibrillation ist vor allem ein frühzeitiger Beginn. Je schneller ein KammerflimmernKammerflimmern defibrilliert wird, umso höher sind die Erfolgsaussichten. Mit jeder Minute Kammerflimmern sinkt die Wahrscheinlichkeit zu überleben um etwa 10 bis 12 %.
Wird ein Herz-Atem-Stillstand durch das Rettungsfachpersonal beobachtet und ein halbautomatischer Defibrillator (AED, s. dort) steht zur Verfügung, wird umgehend mit der Herzdruckmassage begonnen und der AED so früh wie möglich zur Rhythmusanalyse eingesetzt. Wird ein Schock freigegeben, so wird eine Defibrillation ausgelöst.
Wenn ein Herz-Atem-Stillstand nicht durch das Rettungsfachpersonal beobachtet wurde, wird umgehend mit der Herzdruckmassage und Beatmung im Rhythmus 30 : 2 begonnen, während der Herzrhythmus mit dem AED oder einem EKG überprüft und die Defibrillation vorbereitet wird.
Defibrillationen werden als Einzelschock appliziert. Dazu wird bei Erwachsenen die Energie bei Verwendung eines monophasischen Geräts wie folgt gewählt:
Einzelschock: → 360 J monophasisch (biphasisch: je nach Hersteller meist 150–200 J)
Die Thoraxkompression und die Beatmung sind für die Defibrillation zu unterbrechen, sobald der Defibrillator einsatzbereit ist. Im Anschluss an die Schockauslösung wird ohne weitere Rhythmusanalyse zwei Minuten weiter reanimiert. Erst dann erfolgt eine weitere Rhythmusanalyse. Ergibt diese Analyse die erneute Notwendigkeit einer Defibrillation, wird wieder ein Einzelschock appliziert.
Automatisierte externe Defibrillatoren (AED)
Automatisierte externe Defibrillatorautomatisierter externerDefibrillatoren (AED) sind in der Regel halbautomatische Defibrillatoren meist ohne Monitor (Kap. 5, zu vollautomatischen AEDs siehe 5.4.2). Nach Durchführung des Basischecks/der Basismaßnahmen und Aufkleben der Elektroden werden die Geräte eingeschaltet; der Herzrhythmus wird vom Gerät selbstständig analysiert und eine passende Energiemenge bereitgestellt. Der Anwender muss nur noch den Schock auslösen, wenn er vom Gerät dazu aufgefordert wird (Tab. 8.3). Außerdem führen AED den Anwender oft durch die Reanimation, indem eine Stimme Handlungsanweisungen gibt. AEDs werden zunehmend auch von Laien (Public Access Defibrillation, PAD) verwendet, haben aber auch im Rettungsdienst – z. B. in Krankentransportwagen – oder First-Responder-/Helfer-vor-Ort-Einrichtungen Einzug gehalten.
Auf Rettungswagen werden überwiegend halbautomatische Defibrillatoren mit der Möglichkeit zum Umstellen auf eine konventionelle Defibrillation eingesetzt. Diese Defibrillatoren verfügen zusätzlich über eine EKG-Monitor-Einheit sowie zahlreiche andere Diagnosefunktionen (z. B. Pulsoxymetrie).
Rhythmusanalyse
Die RhythmusanalyseRhythmusanalyse ist bei Verwendung von halbautomatischen Defibrillatoren der Defibrillation vorgeschaltet. Nur wenn das Gerät zweifelsfrei einen defibrillationspflichtigen Rhythmus erkennt, gibt es die während der Analyse geladene Energie frei. Dabei ist Folgendes zu beachten:
  • Grundsätzlich die Analyse nur dann starten, wenn ein Kreislaufstillstand vorliegt.

  • Vor Analysestart sollte laut und deutlich auf den Beginn der Rhythmusanalyse hingewiesen werden.

  • Patienten und Ableitungskabel während der Rhythmusanalyse nicht berühren und bewegen. Auch keine Beatmungen oder Thoraxkompressionen durchführen.

  • Für die Dauer der Analyse den Monitor – falls vorhanden – beobachten und kontrollieren.

Bei Manipulationen am Patienten bzw. am Kabel oder in Zweifelsfällen ist die Analyse zu verwerfen und neu zu starten.
Hinweise zur Defibrillation
Die Energieabgabe bei der DefibrillationHinweiseDefibrillation ist für das Rettungsfachpersonal ungefährlich, wenn die Sicherheitsregeln und der Eigenschutz beachtet werden:
  • Einschränkungen des Geräteherstellers bezüglich Alter und Gewicht des Patienten müssen beachtet werden.

  • Vor Durchführung der Defibrillation auf Eigen- und Fremdgefährdungen achten.

  • Keine Defibrillation auf nassem Untergrund oder stromleitenden Unterlagen!

  • Niemand darf während der Defibrillation den Patienten berühren. Beatmungen und Thoraxkompressionen sind zu unterbrechen. Der Beatmungsbeutel ist beiseitezulegen. Geöffnete Sauerstoffflaschen und aus Leitungen ausströmender Sauerstoff sind vom Defibrillator entfernt zu positionieren.

  • Das Rettungsteam muss laut und deutlich auf die bevorstehende Defibrillation hinweisen und sich unmittelbar vorher vergewissern, dass kein Patientenkontakt mehr besteht (Tab. 8.3). Erhobene Hände und eine deutliche Bestätigung des Teampartners signalisieren dem Teamleiter, dass er die Defibrillation durchführen kann.

  • Defibrilliert wird grundsätzlich in Exspirationsstellung, da ein luftgefüllter Brustkorb den Widerstand erhöht und die Defibrillation ineffektiv macht. Daher muss bei Verwendung von Klebeelektroden auch darauf geachtet werden, dass beim Aufkleben keine Luftblasen zwischen der Elektrode und der Haut eingeschlossen werden.

  • Unmittelbar vor der Defibrillation ist ein Kontrollblick auf den Patienten zu werfen und – falls vorhanden – auf den Monitor zu schauen, ob sich noch einmal der Rhythmus geändert hat.

  • In Zweifelsfällen sind die Defibrillation abzubrechen und die Thoraxkompression sofort wieder aufzunehmen.

Präkordialer Faustschlag
Durch den präkordialen Faustschlag, präkordialerFaustschlag wird versucht, eine lebensbedrohliche Rhythmusstörung zu unterbrechen, indem mit der geballten Faust einmalig auf die Mitte des Brustbeins geschlagen wird. Hierdurch erfolgt im Idealfall eine mechanisch induzierte Depolarisation von Herzmuskelzellen, die den Reentry-Mechanismus (7.5.2) unterbricht.
Der präkordiale Faustschlag (Abb. 8.6) ist nur unmittelbar nach Eintreten einer am Monitor beobachteten Kammertachykardie (einschl. pulsloser Kammertachykardie) erfolgversprechend und sollte deshalb grundsätzlich nur angewendet werden, wenn ein Defibrillator nicht sofort zur Verfügung steht. Bei ventrikulärer Tachykardie werden Erfolgsquoten von bis zu 40 %, beim Kammerflimmern bis zu 2 % angegeben.

Advanced Life Support (ALS)

Unter dem Begriff „Advanced Life Support“Advanced Life Support werden erweiterte Reanimationsmaßnahmen des Reanimationsteams zusammengefasst. Dazu wird das bekannte ABC-ABC-SchemaerweitertesSchema (6.2.2) erweitert:
  • A irway

    • Erweitertes Airwaymanagement (12.1)

  • B reathing

    • Beatmung, ggf. über Endotrachealtubus mit Beatmungsbeutel, ggf. mit einem Notfallbeatmungsgerät

  • C irculation

    • EKG-Anlage und Beurteilung

    • Defibrillation (wenn erforderlich)

    • Venöse/intraossäre Zugänge, Volumengabe und Medikamentenapplikation

Endotracheale Intubation und Beatmung
Die endotracheale Intubation ist die verlässlichste Atemwegssicherung, soll aber nur von Personen durchgeführt werden, die in der Anwendung der Intubation gut ausgebildet sind und die Anwendung beherrschen. Daher erfolgt die endotracheale IntubationendotrachealeIntubation (12.1.2) des Patienten – als erweiterte Maßnahme – in der Regel ohne Narkose und Relaxierung (12.2) durch den Notarzt oder den Notfallsanitäter.
Die Intubation bringt folgende Vorteile:
  • Unterbrechungsfreie Thoraxkompression

  • Sicherer Aspirationsschutz

  • Endobronchiales Absaugen möglich

  • Höhere Beatmungsdrücke ohne Überblähung des Magens möglich

  • Beatmung mit einem automatischen Beatmungsgerät und Beatmung mit 100 % Sauerstoff möglich

  • Dadurch Freistellung eines Teammitglieds für weitere Aufgaben

Sobald die Atemwege durch die Intubation gesichert sind, kann ein Beatmungsgerät angeschlossen werden. Während der Beatmung (10/min) wird die Thoraxkompression ohne Unterbrechung mit einer Frequenz von 100–120/min durchgeführt, weil hierdurch höhere koronare Perfusionsdrücke erzielt werden, als wenn die Thoraxkompression für die Beatmung unterbrochen wird.
SAD (Supraglottic Airway Devices)
Alternativ zur Supraglottic Airway Devicesendotrachealen Intubation haben sich supraglottische AtemwegshilfenAtemwegshilfe, supraglottische (SAD) zur schnellen Atemwegssicherung durch das Rettungsfachpersonal bewährt. Sie sind Alternativen in Situationen, in denen eine Intubation nicht möglich oder kein in der Anwendung der Intubation erfahrener Notarzt oder Notfallsanitäter verfügbar ist.
Der Larynxtubus (LT) (12.1.2) ist im Rahmen der Reanimation eine akzeptable Alternative zur endotrachealen Intubation, zumal die Anwendung des LarynxtubusLarynxtubus einfacher ist als die Durchführung einer endotrachealen Intubation. Der Larynxtubus wird ohne den Einsatz eines Laryngoskops blind über den Mund des Patienten (mit der konvexen Krümmung entlang des harten Gaumens) eingeführt und nach dem Einlegen geblockt. Der Cuffdruck muss nach Anlage des Larynxtubus überprüft werden und darf nicht über 60 cmH2O liegen.
Mit der Larynxmaske (LMA, LAMA) (12.1.2) besteht eine weitere Alternativlösung. Die LarynxmaskeLarynxmaske wird ebenfalls blind über den Mund des Patienten (mit der kehlkopffernen Seite entlang des harten Gaumens) in den Larynx eingeführt und nach dem Einlegen geblockt. Der Cuffdruck muss nach Anlage überprüft werden und darf 60 cmH2O nicht überschreiten. Während der Beatmung ist darauf zu achten, dass der Beatmungsdruck bei Inspiration höchstens 20 cmH2O (Ösophagusverschlussdruck) beträgt.
Die Nachteile der supraglottischen Atemwegshilfen gegenüber der endotrachealen Intubation müssen jedoch immer bedacht werden:
  • Patienten mit hohem Atemwegswiderstand lassen sich möglicherweise nicht ausreichend beatmen.

  • Ein zu flach eingeführter Larynxtubus führt durch den distalen Cuff zur Atemwegsobstruktion.

  • Ein zu tief eingeführter Larynxtubus kann zu einer Verlegung der Glottis durch den proximalen Cuff führen.

  • Es besteht ein mutmaßlich erhöhtes Aspirationsrisiko, da bei der Larynxmaske die Trachea nicht durch einen Cuff gesichert wird.

Applikationswege für Medikamente
Der venöse ZugangvenöserZugang ist der empfohlene Applikationsweg zur Verabreichung von Medikamenten während der Reanimation, ist aber oft nur zeitverzögert verfügbar. Dennoch ist er das Mittel der Wahl, um Medikamente für die Reanimation zu verabreichen.
Ist ein Venenzugang hergestellt, können Reanimationsmedikamente schneller und besser steuerbar eingesetzt werden. Alle Medikamente werden mit 10 bis 20 ml Infusionslösung eingeschwemmt.
Ist die Anlage eines intravenösen Venenzugangs zu schwierig oder nicht möglich, kann durch Anlage eines Zugangintraossärerintraossären Zugangs eine ausreichende Wirkstoffkonzentration von Medikamenten im Blut erreicht werden. Üblicherweise wird der intraossäre Zugang bei Kindern und Säuglingen angelegt. Er ist aber auch bei Erwachsenen wirksam und der endobronchialen Medikamentenapplikation überlegen.
Reanimationsmedikamente
Adrenalin
Adrenalinbei ReanimationAdrenalin (z. B. Suprarenin®Suprarenin®, 11.2.2) ist das Medikament der Wahl bei allen Formen des Kreislaufstillstands. Hauptwirkungen von Adrenalin sind:
  • Verengung der Arteriolen; hierdurch wird der durch Thoraxkompression erzielte Blutdruck gesteigert

  • Beschleunigung der Herzfrequenz

  • Steigerung der Herzkraft

  • Verbesserung der Erregungsleitung am Herzen

  • Erweiterung der Bronchien und Koronargefäße

Antiarrhythmika
Der Einsatz von AmiodaronAmiodaron erfolgt nach der dritten erfolglosen Defibrillation. Amiodaron (z. B. Cordarex®, 11.2.4) sollte gegenüber Lidocain (z. B. Xylocain®) unbedingt bevorzugt werden. LidocainLidocain sollte nur als Ersatzmedikament eingesetzt werden, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist.
Puffersubstanzen
8,4 % Natriumbikarbonat ist eine basische Puffersubstanz, die einer Übersäuerung des Blutes (3.9.3) entgegenwirkt. Der routinemäßige Einsatz während der Reanimation wird nicht empfohlen; allerdings kann der Einsatz von Natriumbikarbonat, bei ReanimationNatriumbikarbonat nach mindestens 20-minütiger erfolgloser Reanimation erwogen werden.
Natriumbikarbonat wird nur noch bei Hyperkaliämie oder Intoxikationen mit trizyklischen Antidepressiva empfohlen.
Abb. 8.7 und Abb. 8.8 zeigen beispielhaft Algorithmen bei Asystolie und Kammerflimmern.

Postreanimationsphase

Erkennen eines Spontankreislaufs

Hinweise auf das Wiedereintreten eines SpontankreislaufSpontankreislaufs während der Reanimation sind:
  • Spontanbewegungen des Patienten (z. B. Husten des Patienten am Tubus)

  • Neuer EKG-Rhythmus

  • Tastbarer Karotispuls

Bei einem tastbaren Karotispuls werden Atmung und Bewusstsein überprüft sowie der Blutdruck gemessen. In der Regel muss der Patient auch nach dem Wiedereinsetzen des Kreislaufs beatmet werden (ca. 10/min). Die Sauerstoffsättigung sollte dabei in einem Bereich von 94–98 % gehalten werden, sofern sie zuverlässig gemessen werden kann.

Maßnahmen in der Postreanimationsphase

In der unmittelbaren PostreanimationsphasePostreanimationsphase gilt es, den Gesamtzustand des Patienten zu beurteilen, ihn ggf. zu stabilisieren und den Patienten für den Transport in die Klinik vorzubereiten. Eine regelmäßige Kontrolle der Vitalzeichen (peripherer und zentraler Puls, Blutdruck und Atmung) und der Pupillen (Größe, Form und Reaktion auf Licht) gehört ebenso dazu wie die Überwachung des EKGs, der Sauerstoffsättigung und damit verbunden auch der Hautfarbe. Der Bewusstseinszustand sollte ebenfalls laufend beurteilt werden. Neben spontanen Bewegungen oder einem Pressen gegen die kontrollierte Beatmung können plötzliche Herzfrequenz- und Blutdruckanstiege Zeichen für das Aufklaren des Patienten sein. In diesem Fall ist durch den Notarzt eine ausreichende Sedierung anzustreben. Die venösen Zugänge und der Endotrachealtubus sind auf ihre korrekte Lage zu kontrollieren und gut zu sichern.
Bei Patienten mit einem spontanen Kreislauf nach KammerflimmernHypothermieKammerflimmern, die sich weiterhin in einem komatösen Zustand befinden, PostreanimationsphaseHypothermieHypothermiePostreanimationsphasesoll eine bestehende Unterkühlung präklinisch nicht durch Maßnahmen zur Körpererwärmung beseitigt werden (z. B. Patienten nicht zudecken, Heizung im RTW ausstellen).
Im Gegenteil wird sogar eine Hypothermie (17.4.1) aus therapeutischen Gründen angestrebt. Deshalb soll so bald wie möglich nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC) eine moderate Kühlung des Patienten eingeleitet werden. Anzustreben ist eine Körperkerntemperatur von 32–36 °C, die über die nächsten 24 Stunden auch in der Klinik aufrechterhalten werden sollte. Die konsequente Anwendung der Maßnahmen zur Kühlung bei einem initialen Kammerflimmern oder einer ventrikulären Tachykardie (VT) ist mit einem verbesserten neurologischen Ergebnis und einer Verbesserung der Gesamtüberlebensrate verbunden.
Als Methoden zur Einleitung einer HypothermieEinleitungHypothermie stehen einfache Eisbeutel und/oder nasse Tücher zur Verfügung. Letztere Maßnahme ist zwar kostengünstig, aber schwer zu kontrollieren und kann zu erheblichen Temperaturschwankungen führen. Eiskalte Flüssigkeiten allein können nicht zur Aufrechterhaltung der Hypothermie verwendet werden. Die zusätzliche Anwendung einfacher Eisbeutel hingegen kann eine adäquate Temperaturkontrolle ermöglichen.

Merke

Bewusstlose Patienten (Erwachsene) mit spontanem Kreislauf nach Kammerflimmern sollen für 12–24 h auf 32–36 °C Körperkerntemperatur gekühlt werden.

Transport und Zielklinik

Auf dem Weg zum Rettungswagen wie auch auf dem anschließenden Transportnach ReanimationTransport in die Klinik ist größter Wert auf die Vermeidung abrupter Lageänderungen des Patienten zu legen, da der Transport ohne Verlust von venösen Zugängen oder des Tubus möglich sein muss.
Während des Transports wird der Patient flach gelagert, bei stabilen Kreislaufverhältnissen jedoch mit leicht erhöhtem Oberkörper. Die Vitalfunktionen werden weiterhin durch ein lückenloses Monitoring kontrolliert. Die Fahrt erfolgt zügig, aber schonend unter Vermeidung eines Transporttraumas. Der bisherige Ablauf wird in einem geeigneten Protokoll dokumentiert (6.2.3).

Reanimation im Kindesalter

Die ReanimationKindReanimationReanimationKind von Kindern stellt für das Personal im Rettungsdienst eine besondere Herausforderung dar. Selten verfügt das Personal über Erfahrungen auf diesem Gebiet, der Erfolgsdruck ist enorm, und durch die Anwesenheit der Eltern wird die Stresssituation weiter verschärft. Als Ursachen für einen KreislaufstillstandKindKreislaufstillstand im Kindesalter kommen vor allem infrage:
  • Respiratorische Störungen (22.3.2)

  • Verletzungen (Kap. 18)

  • Beinahe-Kindstod (ALTE) (22.6.1)

  • Vergiftungen (Kap. 25)

  • Angeborene Herzfehler

Indikationen zur Reanimation

Mit der Reanimation wird begonnen, wenn:
  • Bei Neugeborenen ohne ausreichende Spontanatmung die Herzfrequenz trotz effektiver Beatmung unter 60 Schläge/min abfällt

  • Bei Säuglingen und Kleinkindern keine normale Atmung und sonstigen Lebenszeichen vorliegen

  • Bei Kindern im Alter von über einem Jahr keine Zeichen für eine Herz-Kreislauf-Tätigkeit (fehlendes Bewusstsein und Atemstillstand/Schnappatmung) vorliegen.

Merke

Typisch für Kinder ist das Auftreten von Bradykardien als Ausdruck eines Sauerstoffmangels. Daher kommt es oftmals bereits allein durch die Beatmung mit hohem Sauerstofffluss zu einem Anstieg der Herzfrequenz und einer Stabilisierung des Kreislaufs. Kammerflimmern hingegen ist selten zu beobachten (< 10 %), allenfalls bei angeborenen Herzfehlern.

Durchführung der Reanimation

Bei der Durchführung der KindReanimationKinder-ReanimationKindReanimation ist den anatomischen und physiologischen Besonderheiten bei Säuglingen und Kleinkindern Rechnung zu tragen (22.2). Prinzipiell läuft die Kinder-Reanimation aber nicht viel anders als die Reanimation von Erwachsenen ab. Als wesentlicher Unterschied wird die kardiopulmonale Reanimation bei Kindern grundsätzlich mit fünf Beatmungen begonnen und anschließend im Rhythmus 15 : 2 durchgeführt.
Basischeck
Unmittelbar vor Einleitung der Reanimationsmaßnahmen ist festzustellen, ob der Patient einen Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten hat. Hierzu ist ein Basischeck durchzuführen. Der Basischeck umfasst die Bewusstseins- und Atmungskontrolle (Abb. 8.9).
Bewusstseinskontrolle
Durch Reiben der Fußsohlen bei Säuglingen oder Abtrocknen bei Neugeborenen bzw. durch laute Ansprache oder leichtes Schütteln an den Schultern bei größeren KindBewusstseinskontrolleKindern (nicht bei Verletzung der Halswirbelsäule) kann das BewusstseinKontrolle beim KindBewusstsein kontrolliert werden. Besonders kräftiges Schütteln kann bei Neugeborenen und Säuglingen zu Gehirnverletzungen (Schütteltrauma, 22.7) führen und ist daher zu unterlassen.
Atemkontrolle
KindAtemkontrolleKinder atmen überwiegend mit dem Zwerchfell und nur wenig mit den Thoraxmuskeln. Daher ist bei der AtemkontrolleKindAtemkontrolle besonders auf
  • Bewegungen der Bauchdecke und des Brustkorbes (Sehen),

  • Atemgeräusche an Mund und Nase des Kindes (Hören),

  • Luftbewegungen an der Wange der Helfers (Fühlen)

zu achten. Der Kopf wird dabei mit dem lebensrettenden Handgriff nur leicht überstreckt („Schnüffelposition“), da sonst ein Verschluss der Atemwege droht.
Basismaßnahmen
Zur Überprüfung des Atemstillstands durch „Sehen-Hören-Fühlen“ sollen nicht mehr als 10 Sekunden verwendet werden. Im Zweifel ist mit einer Reanimation zu beginnen.
Beatmung
Bei der Beatmung wird der Kopf KindBeatmungnur leicht überstreckt und in die sogenannte „Schnüffelposition“Schnüffelposition (Abb. 8.10) gebracht. Offensichtliche Verlegungen der oberen Atemwege sind umgehend zu beseitigen. Anschließend wird die Maske wie bei Erwachsenen mit Daumen und Zeigefinger im C-Griff gehalten.

Achtung

Mit den Fingern am Unterkiefer nicht von unten in den Mundboden drücken, da dies ein Beatmen deutlich erschweren würde.

Für die Beatmung kommen spezielle Kinder-Beatmungsbeutel zum Einsatz, die insgesamt ein kleineres Volumen aufweisen. An den Beutel können ebenfalls ein Sauerstoffreservoir und eine Sauerstoffflasche angeschlossen werden.
Nach fünf Beatmungen zu Beginn der Reanimation erfolgt die Beatmung abwechselnd mit der Thoraxkompression im Rhythmus 15 : 2, sodass pro Minute ca. 12–20 Beatmungen durchzuführen sind.
Thoraxkompressionen
Der DruckpunktThoraxkompression beim KindDruckpunkt liegt bei allen Kindern unabhängig vom Alter auf dem unteren Sternumdrittel. Bei Neugeborenen und Säuglingen erfolgen die Thoraxkompressionen mit beiden Daumen (Abb. 8.11).
Für die Herzdruckmassage umfassen die Hände den Brustkorb vom Rücken her ringförmig und die Daumen führen die Thoraxkompression durch. Die Drucktiefe orientiert sich am Thoraxdurchmesser und beträgt etwa ein Drittel davon. Die gewählte Druckfrequenz ist abhängig vom Lebensalter:
  • Neugeborene: 120/min

  • Ab dem 28. Lebenstag: 100–120/min

Bei Kindern mit einem Lebensalter von über einem Jahr werden die Thoraxkompressionen mit einer oder beiden Händen durchgeführt. Das Kind wird auf einer festen Unterlage gelagert und sofort mit fünf Atemzügen beatmet. Anschließend wird die Reanimation im Rhythmus 15 : 2 durchgeführt.

Neugeborenenreanimation

Als Neugeborene gelten alle Kinder von der Geburt bis zum Alter von vier Wochen. Bei ReanimationNeugeborenesNeugeborenesReanimationNeugeborenen genügt es oftmals bereits, die Atemwege frei zu machen und das Neugeborene initial mit 5 Atemzügen zu beatmen (Raumluft ist ausreichend). Dies erleichtert die Entfaltung der Lungen. Die meisten Neugeborenen zeigen sofort nach Belüften der Lunge innerhalb von 30 Sekunden einen Anstieg der Herzfrequenz.
Setzt die Spontanatmung trotz Anstieg der Herzfrequenz nicht ein, wird das Neugeborene mit einer Frequenz von 30 Beatmungen/min weiterbeatmet. Dazu wird eine Baby-Beatmungsmaske mit Sauerstoffzufuhr (100 % O2) aufgesetzt. Der Beatmungsbeutel wird zur Beatmung des Neugeborenen nur mit Daumen und Zeigefinger bedient. Entscheidend für den weiteren Behandlungsverlauf ist nun, ob das Neugeborene auf die Beatmung innerhalb von 30 Sekunden reagiert, d. h., ob die Spontanatmung einsetzt und die Herzfrequenz auf > 100/min ansteigt.
Liegt die Herzfrequenz nach 30 Sekunden Maskenbeatmung weiterhin < 60/min, muss mit der Herzdruckmassage begonnen werden. Beste Methode für die Herzdruckmassage bei Neugeborenen ist hier die Zwei-Daumen-Methode (Abb. 8.11). Die Beatmung und die Herzdruckmassage werden im Verhältnis 3 : 1 durchgeführt. Bei diesem engen Verhältnis zwischen Beatmung und Thoraxkompression werden bei einer Herzdruckfrequenz von 120/min etwa 90 Kompressionen und 30 Beatmungen erreicht. Beide Maßnahmen (Herzdruckmassage und Beatmung) müssen aufeinander abgestimmt sein, um das Zusammentreffen von Thoraxkompression und Beatmung zu vermeiden.
Erweist sich eine Neugeborenenreanimation als erfolgreich, so ist einem weiteren Wärmeverlust des Neugeborenen vorzubeugen.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Nennen Sie kardiale und nichtkardiale Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand. (8.1.1)

  • 2.

    Erläutern Sie die Aufgaben des Teamleiters und des Teampartners bei der Zwei-Helfer-Methode und beschreiben Sie die Geräteposition. (8.2.1)

  • 3.

    Wann wird der Notarzt alarmiert? (8.2.1)

  • 4.

    Welche Maßnahmen zählen zum Basic Life Support? (8.2.3)

  • 5.

    Wie ist der Rhythmus zwischen Thoraxkompressionen und Beatmungen bei der Zwei-Helfer-Methode, solange der Patient nicht intubiert ist? (8.2.3)

  • 6.

    Wie lange werden Thoraxkompressionen und Beatmungen zwischen zwei Analysephasen durchgeführt? (8.2.3)

  • 7.

    Erläutern Sie die Wirkung der Thoraxkompression. (8.2.3)

  • 8.

    Wo liegt der Druckpunkt und wie suchen Sie ihn auf? (8.2.3)

  • 9.

    Nennen und erläutern Sie Drucktiefe, Druckfrequenz und das Verhältnis von Belastung zu Entlastung bei der Reanimation eines Erwachsenen. (8.2.3)

  • 10.

    Was ist die häufigste Komplikation bei der Thoraxkompression? (8.2.3)

  • 11.

    Beschreiben Sie Ihr Vorgehen beim Aufsetzen und Halten der Beatmungsmaske. (8.2.3)

  • 12.

    Erläutern Sie die Bedeutung des Sauerstoffs für die Beatmung. (8.2.3)

  • 13.

    Nennen Sie die Werte für Beatmungsfrequenz und Beatmungsdruck bei der Reanimation eines Erwachsenen. (8.2.3)

  • 14.

    Wie erkennen Sie am sichersten effektive Beatmungen? (8.2.3)

  • 15.

    Wann ist eine Defibrillation indiziert? (8.2.4)

  • 16.

    Nennen Sie Möglichkeiten zur Elektrodenposition. (8.2.4)

  • 17.

    Welche Energien werden bei der Defibrillation gewählt? (8.2.4)

  • 18.

    Welche Durchführungshinweise und Sicherheitsregeln sind bei der Rhythmusanalyse und Defibrillation zu beachten? (8.2.4)

  • 19.

    Nennen Sie die erweiterten Reanimationsmaßnahmen. (8.2.5)

  • 20.

    Nennen Sie die Reanimationsmedikamente mit ihren Indikationen bei der Reanimation und ihre Hauptwirkungen. (8.2.5)

  • 21.

    Wie erkennen Sie einen Spontankreislauf nach erfolgreicher Reanimation? (8.3.1)

  • 22.

    Welche Ursachen führen zu einer Kinder-Reanimation? (8.4)

  • 23.

    Wann wird im Kindesalter mit der Reanimation begonnen? (8.4.1)

  • 24.

    Welche Maßnahmen umfasst der Basischeck bei der Kinder-Reanimation und wie werden sie durchgeführt? (8.4.2)

  • 25.

    Wo liegt der Druckpunkt bei Neugeborenen und Säuglingen und wie hoch ist die Druckfrequenz? (8.4.2)

  • 26.

    Ab welchem Lebensalter folgt die Reanimation von Kindern den Standards von Erwachsenen? (8.4.2)

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