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B978-3-437-48043-0.00020-0

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978-3-437-48043-0

Hodentorsion bei einem Jungen

[E566]

Der Pfeil markiert drei Nierensteine, die Pfeilspitze markiert einen Harnleiterstein.

[M500]

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz mit Folgen und klinischen Zeichen

Tab. 20.1
Stadium Folge Symptome/Syndrome
I: Stadium der vollen Kompensation Urin kann zunehmend nicht mehr konzentriert werden: Urämiegifte steigen an, obwohl die Urinmenge normal bis erhöht ist. Urinmenge normal bis erhöht
II: Stadium der kompensierten Retention
  • Renale Anämie

  • Störung der Blutdruckregulation

  • Leistungsschwäche, rasche Ermüdbarkeit, Antriebsschwäche, Schlafstörungen, Kopfschmerzen

  • Hypertonie

  • Juckreiz, Knochenschmerzen

III: Stadium der dekompensierten Retention („Prä-Urämie“)
  • Retention von Urämietoxinen

  • Beginnende Natrium- und Wasserretention sowie Hyperkaliämie

  • Urinmenge vermindert bis erloschen, harnartiger (urämischer) Foetor, schmutzig-braunes Hautkolorit („Café au lait“)

  • Herzinsuffizienz, Beinödeme, (Belastungs-)Dyspnoe, Halsvenenstauung, Aszites

  • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Appetitlosigkeit, Hypoglykämie

IV: Stadium der terminalen Niereninsuffizienz („Urämie“)
  • Erhebliche Natrium- und Wasserretention sowie Hyperkaliämie

  • Metabolische Azidose

  • Urämische Enzephalopathie

  • Gesteigerte Blutungsneigung (z. B. spontanes Nasenbluten, GI-Blutung)

  • Herzrhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern, Lungenödem („Fluid Lung“)

  • Kußmaul-Atmung

  • Atemabhängiger Thoraxschmerz

  • Konzentrationsschwäche, Verwirrtheitszustände, Wesensveränderung, Bewusstseinsstörungen (urämisches Koma), zerebrale Krämpfe

Urologische und nephrologische Notfälle

Jürgen Luxem

  • 20.1

    Hodentorsion398

  • 20.2

    Nieren- und Harnleiterkolik399

  • 20.3

    Harnverhalt400

  • 20.4

    Niereninsuffizienz401

Die UrologieUrologie ist das Notfallurologischermedizinische Fachgebiet, das sich mit Erkrankungen und Verletzungen des männlichen Urogenitalsystems und des weiblichen Harnsystems befasst.

Die NephrologieNephrologie ist ein NotfallnephrologischerSchwerpunktgebiet der Inneren Medizin und umfasst Erkrankungen der Nieren.

Urologische und nephrologische Notfälle sind seltene Einsatzindikationen im Rettungsdienst. Im Krankentransport werden häufig Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen (z. B. Dialysepatienten) transportiert.

Die Ätiologien der wichtigsten Erkrankungsbilder sind:

  • Störung der Hodendurchblutung aus mechanischer Ursache: Hodentorsion

  • Störungen des Harnabflusses: Nieren- und Harnleiterkolik

  • Störungen der Harnblasenentleerung: Harnverhalt

  • Störungen der Harnbereitung: Niereninsuffizienz

  • Verletzungen: Trauma des Urogenitaltrakts, z. B. im Rahmen eines Abdominaltraumas

Hodentorsion

Von einer HodenTorsionHodentorsion sind besonders Jugendliche und junge Erwachsene betroffen. Bisweilen kann sie auch bei Kleinkindern und erwachsenen Männern auftreten.
Unter einer Hodentorsion wird eine Drehung des Hodens und Samenleiters nebst zugehöriger Blutgefäße (3.7.3) um die Längsachse verstanden. Diese Drehung wird als StieldrehungStieldrehung bezeichnet. In der Folge wird das betroffene Hodengewebe nicht mehr ausreichend durchblutet und der Blutabfluss aus dem Hoden ist gestört. Wartet man zu lange, kann es dadurch zum Absterben des Hodens kommen.
Ob der Hoden durch den Blutmangel bereits Schäden erlitten hat oder ob er sich wieder erholen kann, hängt entscheidend davon ab, wie lange die Torsion schon besteht. Eine frühzeitige Operation innerhalb der ersten sechs Stunden erhöht die Heilungschancen.
Symptome
Typische Symptome einer Hodentorsion sind plötzlich auftretende starke Schmerzen im Hodensack (Skrotum). Hinzu kommen oft eine Ausstrahlung der Schmerzen in Leiste und Unterbauch sowie eine Schwellung des Skrotums, z. T. mit Rötung. Der starke Schmerzreiz verursacht häufig vegetative Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Tachykardie.
Basismaßnahmen
Zunächst wird die Krankengeschichte durch Befragung des Patienten (bestehender Infekt, vorausgegangene Tätigkeiten, Schmerzanamnese) erhoben. Danach ist die Inspektion des Hodens (Rötung, Schwellung, Abb. 20.1) wegweisend für die Verdachtsdiagnose. Oft wird die Diagnose Hodentorsion aber schon allein anhand der typischen Beschwerden und des Alters gestellt werden können.
Zur Überwachung wird ein Monitoring, bestehend aus Puls- und Blutdrucküberwachung, Pulsoxymetrie und EKG, begonnen und bis zur Übergabe in der Klinik fortgeführt. Bei Entzündungszeichen sollte Fieber gemessen werden.
Der Patient wird mit leicht gespreizten Beinen flach auf dem Rücken gelagert, um möglichst keine Druckbelastung auf den Hoden zu geben. Dabei gilt, dass sich der Patient seine Schonhaltung nach Möglichkeit selbst wählen sollte. Bei Schockzeichen und zur wirkungsvollen Schmerzbekämpfung ist es notwendig, den Notarzt hinzuzuziehen.
Zu den erweiterten Maßnahmen zählen das Schaffen eines periphervenösen Zugangs mit Infusion von balancierten Vollelektrolytlösungen sowie eine durch den Notarzt durchgeführte Analgesie des Patienten.

Nieren- und Harnleiterkolik

Eine NiereKolikNieren- oder HarnleiterKolikHarnleiterkolik kann als Folge eines chronischen Harnsteinleidens (NephrolithiasisNephro- oder UrolithiasisUrolithiasis) auftreten. Das HarnsteinleidenHarnsteinleiden ist in den wohlhabenden Industrienationen ein häufig anzutreffendes Krankheitsbild (ca. 4 bis 5 % der Bevölkerung).
Die Ursachen einer Harnsteinbildung sind vielfältig und nicht für alle Steinarten vollständig geklärt. Die Entstehung von HarnsteineHarnsteinen wird jedoch durch die Lebensweise, Stoffwechselerkrankungen und therapeutische Maßnahmen (Einnahme bestimmter Medikamente) begünstigt.
Grundprinzip der Harnsteinbildung ist die Übersättigung des Urins mit bestimmten Stoffen, aus denen ein Stein zusammengesetzt ist. Durch die erhöhte Konzentration fallen die zuvor gelösten Stoffe aus und bilden Kristalle, die später zu sichtbaren Steinen heranwachsen. Die meisten Harnsteine enthalten Kalzium als Kernbestandteil. Über zwei Drittel (ca. 70 %) der Steine bestehen aus Kalziumoxalat, jeweils rund 10 % aus Magnesiumammoniumphosphat, Kalziumphosphat und HarnsäureHarnsäure (UrateUrate). Auch Mischsteine kommen häufig vor.
Die Harnsteingröße reicht von Reiskorn-, Erbsen- und Linsengröße bis zu einer Steingröße, die das ganze Nierenbecken ausfüllen kann (Abb. 20.2). Führt ein Harnstein in Abhängigkeit von seiner Größe zu einer Verlegung der ableitenden Harnwege mit Abflussbehinderung und Harnaufstau, sind kolikartige Schmerzen die Folge.
Bevorzugte Stellen für eine Verlegung durch Harnsteine sind der Nierenkelchhals und die physiologischen Engstellen des Harnleiters am Abgang des Harnleiters aus dem Nierenbecken, am Übergang in das kleine Becken und am Durchtritt durch die Harnblasenwand.
Symptome
Die Beschwerden sind abhängig von der Lage und der Beweglichkeit des Nierensteins. Bei fehlender Steineinklemmung treten häufig keine oder nur unbestimmte Symptome auf (z. B. dumpfer Druck im betroffenen Nierenlager oder unklare Schmerzen entlang des Ureters). Wenn es zur Steinwanderung mit Einklemmung kommt, entsteht der Kolikschmerz. Die Kolik zeichnet sich durch typisch wellenförmige Schmerzen an der betreffenden Flanke aus, die in Richtung Leiste und umliegende Organe ausstrahlen. Folglich sind Schmerzen das führende Symptom: Sie werden von den Patienten als schlagartig einsetzend, an- und abschwellend mit einem schmerzfreien Intervall von wenigen Minuten beschrieben. Oft sind die Schmerzen mit vegetativen Begleitsymptomen, wie Übelkeit und Erbrechen, Blässe, Kaltschweißigkeit, Frösteln oder Schüttelfrost, Unruhe, Tachykardie und Hypotonie, verbunden. Die Patienten suchen Schmerzlinderung durch Bewegung und laufen auf und ab bzw. nehmen eine gekrümmte Körperhaltung (Schonhaltung) ein.
Basismaßnahmen
Die Basismaßnahmen bestehen aus Anamneseerhebung (Fieber/Harnwegsinfekt, bekanntes Harnsteinleiden, familiäre Disposition) und Untersuchung (Palpation von Nierenlager und Bauchdecke).
Gleichzeitig wird ein Basismonitoring (Puls, Blutdruck, Pulsoxymetrie, EKG) durchgeführt. Insbesondere bei Hinweis auf einen Harnwegsinfekt (z. B. Fieber, Schüttelfrost) sollte die Körpertemperatur bestimmt werden. Der Patient wird mit angewinkelten Beinen, abhängig von seiner Kreislaufsituation, flach oder mit erhöhtem Oberkörper gelagert. Bei Blutdruckabfall und zur Analgesie ist es notwendig, einen Notarzt nachzufordern.
Die erweiterten Maßnahmen dienen nach Anlage eines periphervenösen Zugangs mit rascher Infusion balancierter Vollelektrolytlösungen der gezielt durchgeführten Analgesie und Spasmolyse. Als Analgetikum der ersten Wahl steht Metamizol (Novalgin®, 11.2.5) zur Verfügung, das nicht nur hervorragende direkte analgetische Eigenschaften am Harnleiter besitzt, sondern auch wirkungsvoll den erhöhten Druck in den gestauten Harnwegen senken kann. Als Spasmolytikum (Parasympatholytikum) eignet sich Butylscopolamin (z. B. Buscopan®). Die Gabe von Opiaten wird kontrovers diskutiert. Dennoch haben sie ihren festen Platz bei sehr starken Schmerzen. Diuretika sind kontraindiziert, weil sie die Harnmenge erhöhen und somit den Harnstau und die Schmerzen verstärken.

Harnverhalt

Bei einem HarnverhaltHarnverhalt (IschurieIschurie) handelt es sich um eine akute Harnblasenentleerungsstörung: Obwohl die Harnblase bis zur Grenze des Fassungsvermögens schmerzhaft gedehnt sein kann und der Patient quälenden Harndrang verspürt, ist es unmöglich, die Blase spontan zu entleeren (MiktionMiktion).
Die Ursachen für einen Harnverhalt sind vielfältig. In den meisten Fällen behindern mechanische Hindernisse oder funktionelle Störungen den Harnabfluss aus der Blase, z. B.:
  • ProstataHyperplasieProstatahyperplasie: Infolge der Lagebeziehung zwischen Prostata und Harnröhre ist ihre Vergrößerung die häufigste Ursache für eine Blasenentleerungsstörung bei Männern im fortgeschrittenen Alter.

  • Lageveränderungen des Uterus mit Druck auf die Harnröhre.

  • BlasensteineBlasensteine (Harnsteine) verschließen den Blasenausgang oder die Harnröhre (20.2).

  • Traumatisch: Verletzungen der Harnröhre z. B. durch einen unsachgemäß entfernten Harnblasenkatheter oder Fremdkörper.

Bei Frauen sind Harnblasenentleerungsstörungen sehr viel seltener als bei Männern. Bei allen Patienten mit Harnverhalt müssen auch neurologische Ursachen, wie z. B. Querschnittslähmung oder Bandscheibenvorfall mit spastischer Parese, berücksichtigt werden.
Symptome
Leitsymptome des Harnverhalts sind quälender Harndrang bei fehlender Miktion, eine prallelastisch tastbare Blase über dem Schambein und stärkste Unterbauchschmerzen infolge der Überfüllung der Harnblase mit Erhöhung des Blaseninnendrucks. Die Patienten krümmen sich vor Schmerzen und sind sehr unruhig. Oft zeigen sich auch vegetative Symptome, wie Übelkeit und Erbrechen, Kaltschweißigkeit, Blässe, Tachykardie und Hypotonie mit Kollaps bzw. hypertone Kreislaufwerte infolge einer endogenen Katecholaminausschüttung bei sehr starken Schmerzen.
Basismaßnahmen
Der Patient wird beruhigt und nach Wunsch so gelagert, dass die Schmerzen nachlassen (z. B. Oberkörperhochlage mit Knierolle). Bei sehr starken Schmerzen muss der Notarzt zur Schmerztherapie nachgefordert werden.
Nach Anlage eines periphervenösen Zugangs sollte die Infusionsmenge möglichst gering gehalten werden, um die Blasenfüllung und damit den Harndrang nicht weiter zu verstärken. Zur medikamentösen Therapie durch den Notarzt gehören Analgesie mit Metamizol (z. B. Novalgin®, 11.2.5) bzw. bei stärksten Schmerzen auch Opiate (11.2.5) in Kombination mit einem Antiemetikum (11.2.10) und Spasmolyse mit Butylscopolamin (z. B. Buscopan®). Diuretika sind kontraindiziert. Bei einem liegenden, aber verstopften Harnblasenkatheter kann durch Anspülen mit Kochsalzlösung versucht werden, diesen wieder durchgängig zu machen und bei Erfolg die Harnblase dann langsam zu entleeren.

Niereninsuffizienz

Eine Beeinträchtigung der Filtrationsleistung der Nieren wird NiereInsuffizienzNiereninsuffizienz genannt. Die Funktionsweise der Nieren ist äußerst komplex und vielfältig (3.7). Zwei klinische Formen der Niereninsuffizienz werden unterschieden:
  • Akutes Nierenversagen (ANV)

  • Chronische Niereninsuffizienz (CNI)

Beide Formen haben zahlreiche Ursachen, die entweder primäre Nierenerkrankungen sein können oder als Folge einer Systemerkrankung auftreten.
Im Rettungsdienstalltag wird es äußerst selten vorkommen, einen Patienten mit akutem Nierenversagen anzutreffen. Dagegen wird das Rettungsdienstpersonal immer wieder Patienten vorfinden, die an einer chronischen Niereninsuffizienz leiden.
Akutes Nierenversagen
Das akute NiereVersagen, akutesNierenversagen (Synonyme: SchockNiereSchockniere, akute Niereninsuffizienz) ist durch einen teilweisen oder totalen Ausfall der Nierenfunktion mit Verminderung der Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen (z. B. Kreatinin) gekennzeichnet. Die Harnsekretion ist nicht zwingend beeinträchtigt. Diese Form der Niereninsuffizienz entwickelt sich rasch über Stunden bis Tage und erholt sich meistens nach Ausheilen der NiereSchädigungNierenschädigung innerhalb von mehreren Wochen oder Monaten.
Chronische Niereninsuffizienz
Unter dem Begriff der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) wird eine irreversible Nierenfunktionsstörung verstanden, die im Gegensatz zum akuten Nierenversagen über Monate bis Jahre in Phasen schleichend fortschreitet. Ursachen für eine Niereninsuffizienz sind schwerwiegende Erkrankungen der Nieren oder systemische Erkrankungen, die zu einer chronischen Nierenschädigung führen, z. B.
  • Diabetische Glomerulosklerose, diabetischeGlomerulosklerose

  • Harnsteinleiden

  • Entzündliche Nierenerkrankungen

  • Hypertensive Nierenschädigung

Symptome
Eine chronische Niereninsuffizienz verläuft in vier klinischen Phasen, die fließend ineinander übergehen können. Im fortgeschrittenen Stadium verlieren die Nieren zunehmend ihre Fähigkeit, die harnpflichtigen, stickstoffhaltigen Substanzen auszuscheiden. Es kommt zur renalen Hypertonie und aufgrund der mangelnden Flüssigkeitsausscheidung zu Ödemen. Weitere Symptome sind Juckreiz, Wadenkrämpfe und der Geruch der Betroffenen nach Urin, dem sogenannten Foetor uraemicus. Am Ende steht die terminale Niereninsuffizienz. Der Patient wird durch seinen eigenen Harn vergiftet (Urämie) Urämieund ist dialysepflichtig. Unbehandelt führt dieses Stadium zum Tod (Tab. 20.1).
Das Rettungsfachpersonal kann Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz prinzipiell in jedem Krankheitsstadium antreffen. Zum Alltag im Krankentransport gehört es, Dialysepatienten zu transportieren, die ohne diese Form der Nierenersatztherapie an den Folgen einer Harnvergiftung (HarnvergiftungUrämie) versterben würden.
Basismaßnahmen
Kernstrategie ist das frühzeitige Erkennen urämischer Komplikationen (Tab. 20.1), die in Stadium IV eine absolute Notarztindikation sind.
Die Basismaßnahmen orientieren sich an den Symptomen und umfassen die Sicherung der Vitalfunktionen, die Lagerung des Patienten in leichter Oberkörperhochlagerung und die Sauerstoffgabe.
Die medikamentöse Therapie bleibt nach Sicherung eines Venenzugangs dem Notarzt vorbehalten. In Abhängigkeit von Krankheitsstadium, Restdiurese und Komplikationen können Diuretika (z. B. Lasix®, 11.2.14), Antihypertensiva (z. B. Ebrantil®, 11.2.7) und kaliumfreie Infusionen (z. B. 0,9-prozentige NaCl-Lösung) eingesetzt werden.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Was passiert bei einer Hodentorsion, welche Patienten können davon betroffen sein und welche Hauptgefahr droht? Erläutern Sie die klinischen Zeichen und beschreiben Sie die rettungsmedizinischen Maßnahmen. (20.1)

  • 2.

    Was sind Harnsteine, welche Risikofaktoren begünstigen ihre Entstehung und wie bilden sie sich? (20.2)

  • 3.

    Was wird unter einer Nieren- bzw. Harnleiterkolik verstanden, welche Ursachen sind denkbar und wo kann die Okklusion typischerweise lokalisiert sein? (20.2)

  • 4.

    Erläutern Sie die klinische Symptomatik und das therapeutische Vorgehen bei einer Nieren-/Harnleiterkolik. Warum müssen Opiate zurückhaltend eingesetzt werden? (20.2)

  • 5.

    Was ist ein Harnverhalt? Beschreiben Sie Ursachen, Symptome, Komplikationen und Therapie. (20.3)

  • 6.

    Wodurch ist eine chronische Niereninsuffizienz charakterisiert, welche Hauptursachen kann sie haben und welche Folgen resultieren aus einer CNI? (20.4)

  • 7.

    Erläutern Sie die klinischen Phasen der CNI mit den entsprechenden Symptomen und Komplikationen. Welche besonderen Regeln gelten bei der präklinischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten? (20.4)

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