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B978-3-437-48043-0.00024-8

10.1016/B978-3-437-48043-0.00024-8

978-3-437-48043-0

Ertrunkene Person mit erheblicher Zyanose

[M235]

Rettung einer Person nach Beinahe-Ertrinken. a) Schwimmer wurde von Tauchern vom Boden des Sees gerettet; b) gerettete Person wird unter CPR und Maskenbeatmung an Land gebracht; c) Notarzt und Rettungsfachpersonal setzen CPR fort; d) gerettete Person mit stabilem Kreislauf, beatmet, wird vom Notarzt medizinisch weiterversorgt (Anlage eines ZVK).

[O429]

Wasserrettungsfahrzeug

[O429]

BLS-AblaufErtrinkenBLS-Ablauf bei Ertrinkungsopfern

[L143]

Rettungstaucher

[O429]

Druckkammer: a) Behandlungsplätze für sitzende Patienten, b) Vorkammer und Hauptkammer (Druckschleuse), c) Leitstand

[P100]

Unfallursachen des ErtrinkensErtrinkenUnfallursachen

Tab. 24.1
Ursache Beispiele
Allgemein
  • Unterschätzen der Gefahren (z. B. Hochwasser, Strömung, Wellengang), Selbstüberschätzung

  • Erschöpfung

  • Ungeeignete Schwimmhilfen bei Nichtschwimmern (z. B. Autoreifen, Luftmatratze)

  • Verzicht auf Sicherheitsausrüstung bei Bootsfahrten, Segeltouren (z. B. Schwimmweste)

  • Missachtung einfacher Baderegeln, Schwimmen unter Alkoholeinfluss

Traumatisch
  • Eiseinbruch

  • Sprung in Gewässer unbekannter Tiefe (Halswirbelfraktur, 18.3)

Internistisch
  • Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (7.5)

  • Apoplex (15.2)

  • Akutes Koronarsyndrom (13.2.1)

  • Hypoglykämie (19.2.1)

  • Zerebrale Krampfanfälle (15.4)

  • Unterkühlung (17.4.1)

Symptome der DekompressionskrankheitDekompressionskrankheitSymptome

Tab. 24.2
Symptomkomplex Symptome
Allgemeine Krankheitszeichen
  • Anhaltende Müdigkeit

  • Außergewöhnliche Abgeschlagenheit

Haut, Muskulatur, Knochen, Gelenke
  • Hautjucken und -rötung („Taucherflöhe“)

  • Schwellung

  • Muskel-, Knochen- und Gelenkschmerzen („Bends“)

  • Beuge-Schonhaltung der Extremitäten

Ohr
  • Schmerzen

  • Schwindel

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Hörminderung

  • Tinnitus

Nervensystem
  • Bewusstseinsstörungen

  • Seh- und Sprachstörungen

  • Kribbeln, Taubheitsgefühl (Gefühlsstörungen)

  • Halbseitenlähmung, Querschnittslähmung

Lunge Atemabhängige Thoraxschmerzen mit Reizhusten („Chokes“)

Wassernotfälle

Jürgen Luxem

  • 24.1

    Ertrinkungsunfälle436

    • 24.1.1

      Pathomechanismus437

    • 24.1.2

      Symptome und Maßnahmen438

  • 24.2

    Tauchnotfälle439

    • 24.2.1

      Physikalische und physiologische Gesetzmäßigkeiten439

    • 24.2.2

      Barotrauma440

    • 24.2.3

      Dekompressionskrankheit (Caisson-Krankheit)440

Wasser übt von jeher auf die Menschen eine besondere Faszination aus. Baden, Schwimmen, Tauchen, Segeln und andere Freizeitbeschäftigungen am Wasser erfreuen sich einer zunehmenden Beliebtheit. Daher sieht sich auch der Rettungsdienst immer wieder mit NotfallWasser-Notfallsituationen wie dem Ertrinkungs- oder Tauchunfall konfrontiert.

Ertrinkungsunfälle

ErtrinkenUnfallErtrinken wird als akuter Erstickungstod infolge Untertauchens in einer Flüssigkeit verstanden (Tab. 24.1). Im Rahmen der Ertrinkungsunfälle wird zwischen dem Tod durch Ertrinken und dem Beinahe-Ertrinken unterschieden. Beim Tod durch ErtrinkenErtrinken führt die Schädigung der Lunge und des Gehirns innerhalb der ersten 24 Stunden zum Tod des Patienten. Wird die AsphyxieAsphyxie (Sauerstoffmangel mit Atemstillstand durch Verlegung der Atemwege) mindestens 24 Stunden überlebt und damit einer Behandlung zugänglich, spricht man von Beinahe-Beinahe-ErtrinkenErtrinken.
Die Wahrscheinlichkeit, einen Ertrinkungsunfall zu erleiden, ist nicht abhängig von der Wassertiefe oder der Fähigkeit, schwimmen zu können. Etwa 60 bis 70 % der Ertrinkungsopfer sind Schwimmer, und bereits wenige Zentimeter Wassertiefe (z. B. Pfütze) reichen aus, damit Personen unter ungünstigen Umständen ertrinken. Im Mittel sterben in Deutschland jährlich 400 Menschen durch Ertrinken. Die Anzahl Beinahe-Ertrunkener ist um ein Vielfaches höher.
Die hohe Gefährdung besteht im Kindesalter (< 15 Jahre). In Deutschland ist, nach tätlicher Gewalt, Ersticken und Stürzen, der Ertrinkungstod die vierthäufigste Todesursache durch Verletzungen im Kindesalter (< 15 Jahre). Die zweithäufigste Todesursache bei Säuglingen (< 1 Jahr) im Heim- und Freizeitbereich ist das Ertrinken. Die Daten der Todesursachenstatistik zeigen, dass die tödlichen Ertrinkungsunfälle von Kindern unter einem Jahr überwiegend zu Hause durch Untergehen in der Badewanne bedingt sind. Erst ab dem 4. Lebensjahr zeigt die Statistik, dass die Ertrinkungsunfälle außerhalb der Wohnung stattfinden.
Demgegenüber ist die Ursache des Ertrinkungstodes bei den 15- bis 44-Jährigen eindeutig der Alkohol, der zur Selbstüberschätzung, Enthemmung und schnelleren Erschöpfung führt. Internistische und neurologische Auslöser sind die häufigsten Unfallursachen bei den über 45-Jährigen. Nicht unbeachtet bleiben dürfen die in suizidaler Absicht herbeigeführten Ertrinkungstode.

Pathomechanismus

Taucht der Kopf unerwartet und ungewollt unter Wasser, hält der Betroffene instinktiv die Luft an. Diese Phase dauert jedoch nicht länger als zwei Minuten an und ist durch Panik und heftige körperliche Bewegungen gekennzeichnet, die zu Erschöpfung und raschem Wärmeverlust führen. Mit zunehmender Erschöpfung kommt es zur Inspiration von Wasser. Bereits durch Aspiration kleinster Mengen Flüssigkeit entwickelt sich ein Laryngospasmus (Stimmritzenkrampf). Der Ertrinkende verschluckt in der Panik zunehmende Mengen an Wasser und erbricht. Bleibt der Laryngospasmus nach dem Verlust des Bewusstseins bestehen, wird kein weiteres Wasser oder Erbrochenes aspiriert. In der Terminologie wird dieser Umstand als trockenes Ertrinken Ertrinkentrockenesbezeichnet.
Bei nassem Ertrinken Ertrinkennasseslöst sich der initiale Laryngospasmus und der Ertrinkende aspiriert erneut Wasser und Erbrochenes. Es folgt eine Vermischung von Wasser und Sekret in den Atemwegen mit typischer Schaumbildung, die den Gasaustausch in der Lunge stark behindert.

Symptome und Maßnahmen

Symptome
Das Leitsymptom des Ertrinkungsunfalls ist die ZyanoseZyanose (Abb. 24.1b) als Zeichen einer ausgeprägten Hypoxie. Sie zu vermeiden bzw. zu bekämpfen, ist daher Ziel jeder therapeutischen Maßnahme. In allen Fällen wirkt die Hypoxie allein auf den Patienten schädigend, weshalb das Überleben nach einem Ertrinkungsunfall weitgehend von der Schnelligkeit und der Effektivität der Wiederbelebungsmaßnahmen abhängt (Abb. 24.2).
Basismaßnahmen
Die Rettung der Patienten aus WasserRettung ausWasser ist ausdrücklich speziellen Einsatzgruppen (z. B. Wasserwacht, DLRG) vorbehalten (Abb. 24.3), da ein unüberlegter Rettungsversuch leicht den Tod des Retters nach sich ziehen kann. Daher darf die Rettung aus dem Wasser durch Nichtfachpersonal nur nach besonderer Abwägung und unter Berücksichtigung des Eigenschutzes durchgeführt werden.
Die Erstuntersuchung im Anschluss an die Rettung umfasst die Registrierung des Bewusstseins, der Atmung und der Kreislaufsituation. Der wache Patient wird mit aufrechtem Oberkörper gelagert und psychisch betreut, nachdem ihm die nasse Kleidung ausgezogen und er vorsichtig abgetrocknet wurde. Um einer weiteren Kälteeinwirkung entgegenzuwirken, wird der Patient in eine isolierende Rettungsdecke eingewickelt. Ein vollständiges und fortlaufendes Monitoring mit EKG, Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie wird abgeleitet. Besondere Beachtung gilt einer möglichst genauen Erfassung der Körpertemperatur mit einem Spezialthermometer für niedrige Temperaturbereiche.
Für die Überlebensprognose des bewusstlosen und ateminsuffizienten Patienten (Abb. 24.2) ist der Zeitraum bis zum Beginn einer effektiven Sauerstoffversorgung ausschlaggebend. Die Basismaßnahmen entsprechen in der Regel denen der kardiopulmonalen Reanimation (BLS) mit dem Unterschied, dass die Reanimation in Abweichung des Standardalgorithmus initial mit 5 Beatmungen begonnen wird (Abb. 24.4). Bei einer isolierten Ateminsuffizienz wird der Notarzt eine Narkose einleiten, den Patienten endotracheal intubieren und mit 100 % Sauerstoff kontrolliert beatmen.

Merke

Auch bei einer Unterkühlung im Rahmen von Ertrinkungsunfällen gilt: „No one is dead until he is warm and dead“ (17.4.1).

Die Wirksamkeit von Medikamenten und der Defibrillation ist bei einer Körperkerntemperatur unter 30 °C nicht gesichert.

Tauchnotfälle

In TauchunfallDeutschland wird Tauchsport vor allem in Bergseen, Stauseen, Flüssen und Schwimmbädern betrieben. Der Tauchsport kann als Apnoetauchen, Schnorcheltauchen oder Gerätetauchen ausgeübt werden:
  • Beim ApnoetauchenApnoetauchen hält der Taucher den Atem an und verwendet keine Hilfsmittel.

  • SchnorcheltauchenSchnorcheltauchen funktioniert mit einem 30 bis 35 cm langen Rohr und einem angeschlossenen Mundstück, das den Taucher mit Umgebungsluft von der Wasseroberfläche versorgt.

  • GerätetauchenGerätetauchen ermöglicht dem Taucher das Absteigen in größere Tiefen. Er atmet Pressluft oder Atemgas unterschiedlicher Zusammensetzung (z. B. Stickstoff-Sauerstoff-Gemisch) ein. Über den sogenannten Lungenautomaten wird der Druck der Atemluft aus der Atemgasflasche dem Druck der Tauchtiefe angepasst.

Zu den Tauchnotfällen zählen alle körperlichen Schäden, die sich während der Abtauchphase (Kompressionsphase), des Tauchens in gleicher Wassertiefe (Isopressionsphase) oder der Auftauchphase (Dekompressionsphase) ereignen.

Physikalische und physiologische Gesetzmäßigkeiten

Phasen des Tauchgangs
Ein Tauchgang wird entsprechend seinem Verlauf in drei Phasen eingeteilt:
Abtauchen (Kompression)
KompressionMit zunehmender Wassertiefe nimmt der Umgebungsdruck zu und das Volumen der geatmeten Gase sowie der luftgefüllten Hohlräume im Körper verringert sich (Gesetz von Boyle-Mariotte). An der Wasseroberfläche herrscht ein Luftdruck von etwa 1 bar. Pro 10 m Wassertiefe nimmt der Umgebungsdruck um etwa ein weiteres bar zu. Daher wirkt in 10 m Tiefe ein Druck von 2 bar auf den Taucher. Gleichzeitig hat sich das Gasvolumen halbiert.
Tauchen in gleicher Wassertiefe (Isopression)
IsopressionDruckänderungen treten nicht auf. Jedoch reichern sich unter dem höheren Umgebungsdruck und mit zunehmender Tauchzeit Atemgase (Sauerstoff und Stickstoff) in den Körpergeweben an (Gesetze von Henry und Dalton). Von besonderer Bedeutung ist hierbei das reaktionsträge Gas (Inertgas) Stickstoff, das im Gegensatz zum Sauerstoff nicht metabolisiert wird und sich im Körpergewebe anreichert.
Auftauchen (Dekompression)
DekompressionBeim Auftauchen sinkt der Umgebungsdruck wieder ab und alle Gase dehnen sich aus. Der nicht metabolisierte, reaktionsträge Stickstoff dehnt sich ebenfalls aus, sodass sich Stickstoff-Gasbläschen in den Körperflüssigkeiten – vor allem im Blut – und in den Geweben, z. B. Knochen, Haut, Muskulatur, bilden (Ausperlen). Um ein unbeschadetes Auftauchen aus größeren Tiefen zu ermöglichen, müssen die Gasbläschen aus den Geweben austreten und über die Lunge abgeatmet werden. Weiterhin müssen die entstehenden Druckunterschiede beim Auftauchen ausgeglichen werden. Daher regulieren Taucher ihre Auftauchgeschwindigkeiten und Auftauchzeiten, indem sie in regelmäßigen Abständen sogenannte Dekompressionspausen einlegen und dem Körper die Gelegenheit geben, sich den veränderten Bedingungen anzupassen.
Gefahren des Tauchens
In Abhängigkeit von der gewählten Form des Tauchens ist der Taucher von unterschiedlichen Gefahren bedroht:
Apnoetauchen
Hyperventilation (14.2.2) vor dem Tauchgang bewirkt keine verstärkte Aufnahme von Sauerstoff, sondern beschleunigt das Abatmen von Kohlenstoffdioxid mit Reduzierung des Atemantriebs (3.2.7). Während des Tauchvorgangs kann sich dann eine Hypoxämie mit nachfolgendem Bewusstseinsverlust noch vor Erreichen der Wasseroberfläche einstellen und ggf. der Atemreiz noch unter Wasser einsetzen. In beiden Fällen droht der Tod durch Ertrinken.
Schnorcheltauchen
Werden Tauchtiefen erreicht, welche die Atemluftzufuhr von der Wasseroberfläche über einen Schnorchel nicht mehr ermöglichen, ist der Schnorcheltaucher von den gleichen Gefahren bedroht wie der Apnoetaucher. Diese Gefahr besteht bei der Verwendung eines zu langen (> 35 cm) Schnorchels, weil durch den Wasserdruck der Thorax bereits in einem Meter Wassertiefe derart stark komprimiert wird, dass eine effektive aktive Einatmung kaum mehr möglich ist. Gefährdet sind besonders Kinder bei Nutzung eines Erwachsenenschnorchels. Eine weitere Gefahr besteht in einer Totraumatmung (3.2.2). Folgen sind eine Pendelatmung mit Anstieg des Kohlenstoffdioxidgehalts, Sauerstoffunterversorgung, Bewusstlosigkeit unter Wasser und Tod durch Ertrinken.
Gerätetauchen
Gerätetaucher sind vor allem durch zwei Krankheitsbilder bedroht, das Barotrauma und die Dekompressionskrankheit.

Barotrauma

Der Begriff BarotraumaBarotrauma ist ein Sammelbegriff für Verletzungen im Körper, die durch physikalische Druckdifferenzen in luftgefüllten Hohlräumen entstehen und die benachbarte Gewebestrukturen verletzen. Ein Barotrauma kann sowohl beim Abtauchen als Unterdruckbarotrauma als auch beim Auftauchen als Überdruckbarotrauma auftreten. Normalerweise erfolgt das Ab- und Auftauchen unter Ausgleich der Druckdifferenzen – ähnlich wie beim Steig- oder Sinkflug im Flugzeug – über die Atemwege. Fehlt die Möglichkeit zu einem aktiven Druckausgleich durch eine Verlegung der natürlichen Belüftungsmöglichkeiten (z. B. bei Asthmaanfall, Bronchitis, Erkältung, Atemanhalten beim Apnoetauchen), erfolgt der Druckausgleich zu langsam oder gar nicht. Folgen sind Verletzungen der
  • Lunge

  • Ohren

  • Nasennebenhöhlen

Basismaßnahmen
An erster Stelle stehen die Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen. Die Symptome eines Lungenrisses durch Barotrauma sind Schmerzen in der Brust, Atemnot, Zyanose sowie Abhusten von blutigem, schaumigem Sekret. Oft ist eine Luftansammlung im Unterhautgewebe zu tasten (HautEmphysemHautemphysem). Eine begleitende Unterkühlung wird entsprechend therapiert. Die Therapie durch den Notarzt umfasst nach Anlage eines periphervenösen Zugangs Sedierung, Analgesie, Stabilisierung der Kreislauffunktionen mit Katecholaminen und/oder Infusionen. Die Indikation zur Narkoseeinleitung, Intubation und Beatmung muss großzügig gestellt werden. Ein eventuell unter Beatmung drohender Spannungspneumothorax muss durch eine Thoraxdrainage entlastet werden. Sämtliches Tauchgerät muss zur Untersuchung sichergestellt werden.

Dekompressionskrankheit (Caisson-Krankheit)

Von einem Senkkasten bzw. einer Taucherglocke (franz. Caisson-KrankheitCaisson) leitet sich die Bezeichnung für eine beim Auftauchvorgang drohende DekompressionskrankheitDekompressionskrankheit ab. Taucht der Taucher (Abb. 24.5) zu schnell auf (z. B. durch Panik oder Nichteinhalten der Dekompressionspausen), kann sich das stickstoffhaltige Gewebe nicht schnell genug entsättigen, d. h., der Stickstoff kann nicht langsam in das Blut abgegeben und über die Lungen abgeatmet werden (Gesetze von Henry und Dalton). Wie beim Öffnen einer unter Druck stehenden Sprudelflasche perlt der Stickstoff aus und bildet Mikrogasblasen im Blut und dem Körpergewebe.
Symptome
Alle Symptome, die durch das Ausperlen von Gasen während des Auftauchvorgangs verursacht werden, sind unter dem Begriff der Dekompressionskrankheit zusammengefasst. Sie sind breit gefächert (Tab. 24.2) und reichen von Hautsymptomen (Juckreiz, rote oder livide Verfärbung, Ödeme), Muskel- und Knochenschmerzen über unspezifische Beschwerden (Krankheitsgefühl, Müdigkeit) bis zu schwerwiegenden Störungen am zentralen und peripheren Nervensystem. Die sogenannten „Taucherflöhe“Taucherflöhe sind das bekannteste Symptom bei der Dekompressionskrankheit. Sie treten als juckende, gerötete und geschwollene Flecken auf. Die Ausprägung der Symptome wird durch die Lokalisation der Gasbläschen bestimmt.
Die Krankheitszeichen sind Ausdruck von Schmerzreaktionen, Entzündungszeichen und Embolien in den unterschiedlichen Körpergeweben. Innerhalb weniger Stunden nach dem Auftauchvorgang treten die Beschwerden auf, in der Hälfte aller Fälle sogar innerhalb der ersten Stunde. Jedoch sind auch längere Latenzzeiten – z. B. nach Flugreisen – möglich. Schwierigkeiten bereitet es dann, den Zusammenhang zu einem Tauchgang herzustellen.
Basismaßnahmen
Primär stehen die Kontrolle und die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen im Vordergrund. Wache Patienten werden beruhigt und flach gelagert, bewusstlose Patienten werden in der stabilen Seitenlage gelagert. Alle Patienten erhalten die maximal mögliche Sauerstoffkonzentration (15 Liter über dichtsitzende Maske mit Reservoirbeutel), um das Abatmen von Stickstoff zu steigern und eine bessere Oxygenierung des Gewebes zu erreichen.

Achtung

So früh wie möglich – so viel Sauerstoff wie möglich!

Zum fortlaufenden Monitoring dienen EKG, Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie. Falls möglich, wird das gesamte Tauchgerät einschließlich des Tauchcomputers sichergestellt. Die Tauchtiefe, die Länge des Tauchgangs, die Aufstiegsgeschwindigkeit und die Dekompressionspausen müssen ermittelt werden.
Der hinzugezogene Notarzt platziert einen periphervenösen Zugang und infundiert innerhalb der ersten zwei Stunden 1 bis 2 Liter balancierte Vollelektrolytlösungen zur Rehydration (11.2.17). Die Indikation zur Frühbeatmung mit 100 % Sauerstoff und PEEP (5 bis 10 cm H2O) muss großzügig gestellt werden. Bei ausreichendem Bewusstseinsgrad des Patienten ist die Masken-CPAP/NIV einer Intubation mit nachfolgender Beatmung vorzuziehen, da die neurologischen Symptome des verunfallten Tauchers fortlaufend beurteilt werden können.
Die einzige Therapieoption, um den Stickstoff wirkungsvoll eliminieren zu können, ist die Rekompression des Tauchers in einer Druckkammer unter Zuführung hoher Sauerstoffkonzentrationen und unter intensivmedizinischen Bedingungen (hyperbare OxygenierunghyperbareOxygenierung, HBO). Auch wenn bereits konventionelle Maßnahmen wie die Sauerstoffgabe eine vollständige Remission erreicht haben, sollte eine HBO-Therapie angestrebt werden, um ein Spätödem zu verhindern und neurologische Spätfolgen zu reduzieren. Um Patienten einer HBO-HBO-TherapieTherapie zuführen zu können, müssen unter Umständen längere Transportwege in Kauf genommen werden. Daher sollte der Patient in einem Rettungshubschrauber transportiert werden, der möglichst früh alarmiert werden muss. Da jedoch der Luftdruck mit zunehmender Höhe abnimmt und infolgedessen die Dekompression schneller voranschreitet, muss der Transport unterhalb einer Flughöhe von 300 m erfolgen. Verschiedene Kliniken oder Spezialzentren halten DruckkammernDruckkammer (Abb. 24.6) vor, die zwar nicht immer die notwendige intensivmedizinische Betreuung ermöglichen, aber zur Überbrückung bis zu einem Transportbeginn dienlich sein können.

Wiederholungsfragen

  • 1.

    Definieren Sie den Begriff „Ertrinken“. (24.1)

  • 2.

    Was wird unter Beinahe-Ertrinken verstanden? (24.1)

  • 3.

    Nennen Sie typische Ursachen für Ertrinkungsunfälle. (24.1)

  • 4.

    Erläutern Sie den Unterschied zwischen trockenem und nassem Ertrinken. (24.1.1)

  • 5.

    Welche Symptome prägen den Ertrinkungsunfall? (24.1.2)

  • 6.

    Schildern Sie die präklinische Therapie beim Ertrinkungsunfall. Worauf müssen Sie besonders achten? (24.1.2)

  • 7.

    Was ist ein Tauchunfall? (24.2)

  • 8.

    Welche Phasen werden beim Tauchen unterschieden und welche physikalischen Gesetzmäßigkeiten müssen berücksichtigt werden? (24.2.1)

  • 9.

    Welche Verletzungen erwarten Sie bei einem Barotrauma und wie gehen Sie gegen diese vor? (24.2.2)

  • 10.

    Was ist die Caisson-Krankheit, wie entsteht sie und welche Gefahren drohen? (24.2.3)

  • 11.

    Welche Symptome sind typisch für einen Dekompressionsunfall und wie erfolgt das therapeutische Vorgehen? (24.2.3)

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