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B978-3-437-44446-3.00007-9

10.1016/B978-3-437-44446-3.00007-9

978-3-437-44446-3

Halsmuskeln, Mm. colli. Ansicht von ventral. Unterkiefer- und Ohrspeicheldrüse, Schilddrüse, A. carotis, V. jugularis und Kehlkopf sind mit abgebildet

[S007-23]

Vasa lymphatica, Nodi lymphatici, Glandula parotis und Glandula submandibularis

[S007-23]

Einteilung der Kopf-Hals-Lymphknotengebiete; entsprechend der Klassifikation Einteilung des American Joint Committee of Cancer (AJAC). Der M. sternocleidomastoideus ist entfernt bis auf einen Stumpf am sternalen und klavikularen Ansatz.

[L126]

Palpation des äußeren Halses

[K352]

Sonografie des äußeren Halses

[K352]

Vergrößerung der Schilddrüse (Struma multinodosa)

[S007-23]

Exophthalmus bei Morbus Basedow

[T721]

Sonogramm eines Schilddrüsenkarzinoms

[X333-03]

Lymphknotengruppen des Halses

Tab. 7.1
Level Gruppe Lage
I submental, submandibulär unter dem Unterkiefer, unter dem Kinn
II kraniojugulär unter dem M. sternocleidomastoideus entlang der V. jugularis interna, oberes Drittel
III mediojugulär unter dem M. sternocleidomastoideus entlang der V. jugularis interna, mittleres Drittel
IV kaudaljugulär unter dem M. sternocleidomastoideus entlang der V. jugularis interna, unteres Drittel
V posterior zwischen M. trapezius und M. sternocleidomastoideus
VI prätracheal zwischen Zungenbein und Sternum und der A. carotis communis

Äußerer Hals und Onkologie

 Lernziele 

  • Überblick Anatomie und Physiologie der Speicheldrüsen, Schilddrüse, Lymphknoten

  • körperliche Untersuchung, Bildgebung, weitere Untersuchungen

  • TNM-System der Tumorstadien

  • sprach- und schlucktherapeutisch relevante Krankheitsbilder

  • Grundzüge der operativen Therapie einschließlich Neck Dissection

  • Grundzüge der onkologischen Therapie

Anatomie und Physiologie

Anatomie

Hals
Die Körperregion HalsHals:AnatomieHals (Collum, Cervix) wird nach kranial durch Schädelbasis und Unterkiefer, nach kaudal durch Brustbein, Schlüsselbein und Schulterhöhe begrenzt.
Außer Rachen, Kehlkopf, oberer Luft- und Speiseröhre mit den zugehörigen Nerven, Blut- und Lymphgefäßen befinden sich im Hals weitere, für die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wichtige Organe und Leitungsbahnen:
  • Wirbelsäule mit sieben Halswirbelkörpern

  • Halsabschnitt des Rückenmarks mit den austretenden Nervenwurzeln für die Rückenmarksnerven (Nn. cervicales) C1 bis C8

  • Hirnnerven: N. vagus und N. accessorius

  • Muskeln (Abb. 7.1 und Abb. 7.2), darunter

    • M. sternocleidomastoideus: zieht vom Brustbein und Schlüsselbein zum Warzenfortsatz des Schläfenbeins, ist Kopfwender und Brustkorbheber (Atemhilfsmuskel), wird vom N. accessorius innerviert

    • M. trapezius: zieht vom Schulterblatt und Schlüsselbein zum Hinterhaupt und zur Halswirbelsäule, ist Kopfdreher und Schulterblattbeweger, wird vom N. accessorius und Nn. cervicales innerviert

    • Zungenbeinmuskulatur

  • Schilddrüse

  • Blutgefäße, darunter

    • A. carotis communis (gemeinsame Kopfarterie) mit Aufzweigung in A. carotis externa und A. carotis interna (äußere und innere Kopfarterie)

    • V. jugularis interna (innere Drosselvene)

    • A. vertebralis (Wirbelsäulenarterie)

  • Lymphgefäße mit Lymphknoten (Vasa lymphatica und Nodi lymphatici)

  • Unterkieferspeicheldrüse (auch die übrigen Kopfspeicheldrüsen werden in diesem Kapitel angeführt).

Speicheldrüsen (Glandulae salivariae)
Es gibt außer mikroskopisch kleinen SpeicheldrüsenSpeicheldrüsen der Mundschleimhaut drei jeweils paarig angelegte große Kopfspeicheldrüsen:
  • Glandula parotidea (OhrspeicheldrüseOhrspeicheldrüse) auf und hinter dem aufsteigenden Unterkieferast gelegen, Mündung an den Wangen gegenüber den Zähnen 15, 25

  • Glandula submandibularis (UnterkieferspeicheldrüseUnterkieferspeicheldrüse) unter dem Unterkieferkörper gelegen, Mündung am Mundboden gegenüber den Zähnen 31, 41

  • Glandula sublingualis (UnterzungenspeicheldrüseUnterzungenspeicheldrüse) unter der Zunge gelegen, Mündung wie Glandula submandibularis.

Innerhalb der Ohrspeicheldrüse teilt sich der Stamm des N. facialis fächerartig in die motorischen Äste für die mimische Muskulatur.
Die Drüsen geben täglich 500 bis 1.500 ml Speichel in die Mundhöhle ab.
Schilddrüse (Glandula thyroidea)
Die SchilddrüseSchilddrüse liegt als hufeisenförmiges Organ vor und seitlich der oberen Luftröhre bis hoch zum Schildknorpel. Sie besteht aus einem rechten und linken Lappen und dem verbindenden Isthmus (schmales Mittelstück). Der R. externus des N. laryngeus superior und der N. laryngeus recurrens verlaufen in unmittelbarer Nähe.
In der Schilddrüse werden unter Jodverwendung die Hormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) gebildet und an das Blut abgegeben. Die Produktion unterliegt der Rückkopplung und Steuerung durch das thyroideastimulierende Hormon (TSH) der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse).
Lymphknoten (Noduli lymphatici) und Lymphgefäße (Vasa lymphatica)
Die HalslymphknotenLymphflüssigkeit transportiert aus dem Zwischenzellraum Zelltrümmer, Mikro-Fremdkörper und biologische Erreger in den Lymphgefäßen zu den großen Venen im oberen Brustkorb. In die Lymphbahnen sind die bis bohnengroßen, gekapselten Lymphknoten als Filter- und Abwehrstationen eingeschaltet. Sie enthalten Lymphozyten (weiße Blutkörperchen für die erregerbezogene Abwehr) und Makrophagen (große Fresszellen für die allgemeine Abwehr).
Regionäre Lymphknoten sind Lymphknoten, die als Erste von einem Organ oder einer umschriebenen Region die Lymphe zugeführt bekommen. Auch Krebszellen werden mit der Lymphflüssigkeit abtransportiert und können in den regionären Lymphknoten Metastasen bilden, wenn sie nicht vernichtet werden (Abb. 7.2).
Die Lymphknoten am Hals sind in tiefen und oberflächlichen Gruppen (Stationen) angeordnet. Die tiefen liegen entlang der V. jugularis interna. Für die Behandlung von Halslymphknotenmetastasen wurden den Lymphknotengruppen des Halses bestimmte Level (Ebenen) zugeordnet (Tab. 7.1, Abb. 7.3). Je nach Tumortyp und -stadium sind unterschiedliche Level betroffen.

Physiologie

Speicheldrüsen
  • Verdauungsfunktion:Speicheldrüsen:Physiologie Einspeicheln der Speise zur Bolusformung, enzymatische Kohlenhydratspaltung

  • Schutzfunktion: Spülung von Zähnen und Mundschleimhaut, Abgabe von antibakteriell wirksamen Substanzen.

Schilddrüse
Stoffwechselfunktion: Schilddrüse:PhysiologieStimulierung des gesamten Zellstoffwechsels, des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels und von Wachstumsvorgängen im Kindesalter.
Je nach Hormonmenge im Blut wird die Stoffwechsellage bezeichnet als:
  • euthyreot (normal)

  • hypothyreot (zu wenig Hormon, Stoffwechsel verlangsamt, Gewichtszunahme, Müdigkeit)

  • hyperthyreot (zu viel Hormon, Stoffwechsel beschleunigt, Gewichtsabnahme, schneller Puls).

Bei angeborener Hypothyreose:angeboreneHypothyreose bestehen Hirnschäden, Schallempfindungsschwerhörigkeit (Kap. 2.2.3), Stimmstörung (Kap. 8.3.1).
Lymphknoten
  • Reinigungsfunktion: Krankheitserreger und Zellteile, die aus dem Zwischenzellraum mit der Lymphflüssigkeit abtransportiert werden, werden von Makrophagen aufgenommen und abgebaut

  • Abwehrfunktion: Krankheitserreger stimulieren die Lymphozyten zur Teilung und Antikörperbildung als Teil des spezifischen (erregerbezogenen) Abwehrsystems.

Untersuchung

Leitsymptome

Allgemeine Symptome bei Erkrankungen des äußeren Hals:Erkrankungen, äußereHalses:
  • Schwellung am äußeren Hals

    • schmerzhaft oder nicht schmerzhaft

    • sicht- oder/und tastbar

    • lateral ein- oder beidseitig, oder median

    • weich oder hart, verschieblich oder fest auf der „Unterlage“

    • gut oder schlecht abgrenzbar von der Umgebung

  • Globusgefühl (Kloßgefühl, Engegefühl)

  • Atmungsbehinderung (Dyspnoe)

  • Schluckschmerz, Schluckbehinderung.

Organspezifische Symptome:
  • Trockenheit in der Mundhöhle (Xerostomie), verminderter/vermehrter Speichelfluss (Sialopenie/Sialorrhoe), konsistenzveränderter Speichel, Speichelkonkremente (Steinchen), (Speicheldrüsen)

  • Pulsfrequenzänderung, Struma (Schilddrüse).

Diagnostik

Körperliche Untersuchung
  • Inspektion und Palpation des äußeren Halses (Abb. 7.4)

  • Palpation der Speicheldrüsen mit Beobachtung des Speichelaustritts in die Mundhöhle

  • Palpation der Schilddrüse mit Prüfung der Schluckverschieblichkeit

  • Palpation der Lymphknotenregionen

  • Prüfung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule und der Schulterhebung.

Bildgebung
Sonografie: Überblick über:
  • alle Weichteilstrukturen (Abb. 7.5); Größenbestimmung und Strukturbeurteilung von Lymphknoten, Schilddrüse, Zysten (Kap. 7.3.1)

  • Duplexsonografie: Darstellung der großen Blutgefäße, Messung der Weite und Durchströmung

  • Computertomografie: genaue Schnittbilder aller Strukturen, insbesondere zur Darstellung knöcherner und knorpeliger Strukturen

  • Magnetresonanztomografie: genaue Schnittbilder aller Strukturen, insbesondere von Weichteilstrukturen; mit Kontrastmittelgabe zur Gefäßdarstellung geeignet (Angio-Magnetresonanztomografie)

  • Szintigrafie: quantitative Darstellung der Jodspeicherung im Schilddrüsengewebe, dadurch Hinweis auf Schilddrüsenaktivität.

Labor
  • zytologische Untersuchung von durch Punktion gewonnenem Material

  • histologische Bewertung von durch Biopsie oder Operation gewonnenem Material

  • mikrobiologische Bewertung von durch Abstrich oder Punktion gewonnenem Material

  • Bestimmung von Schilddrüsenhormonen im Blut

  • Bestimmung von Antikörpern gegen bestimmte Erreger im Blut.

TNM-Klassifikation

Die TNM-TNM-KlassifikationKlassifikation ist ein international angewandtes System zur Stadieneinteilung von bösartigen Tumoren (Kap. 1.2.3) auf Grundlage der prätherapeutischen Diagnostik. Die Basiseinteilung ist für alle Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs gleich, die Einstufung in die Untergruppen (T1 bis T4 und N1 bis N3) berücksichtigt die organspezifische Anatomie und Metastasierung.
Tumor
T bezeichnet die Ausdehnung des Primärtumors:
  • T0: keine Anzeichen eines Primärtumors oder der primäre Tumor ist unbekannt (CUP-Syndrom, Cancer of unknown primary)

  • Tis: Carcinoma in situ („Karzinom an Ort und Stelle“): Tumor hat die Basalmembran (Abgrenzung des Epithels zum Bindegewebe) noch nicht infiltriert

  • T1, T2, T3 oder T4: zunehmende Größe oder Befall weiterer Gewebe, z. B. für glottisches Kehlkopfkarzinom (gekürzte Beschreibung)

    • T1a: Befall einer Stimmlippe, normale Beweglichkeit

    • T1b: Befall beider Stimmlippen, normale Beweglichkeit

    • T2: Ausbreitung auf Supraglottis oder Subglottis oder eingeschränkte Stimmlippenbeweglichkeit

    • T3: Tumor ist auf Kehlkopf begrenzt mit Stimmlippenfixation oder ist in das präepiglottische/paraglottische/postkrikoidale Gewebe eingewandert

    • T4: Tumor breitet sich außerhalb des Kehlkopfes aus

  • TX: keine Aussage über den Primärtumor möglich.

Nodus
N beschreibt das Vorhandensein bzw. das Fehlen von regionären Lymphknotenmetastasen.
  • N0: keine Anzeichen für Lymphknotenmetastasen

  • N1, N2 oder N3: zunehmender Lymphknotenbefall; abhängig von Primärtumor erfolgt die Einstufung nach Größe (unter 3 cm, 3 bis 6 cm, über 6 cm) und Lage (ipsi-, kontra- oder bilateraler Befall) der Lymphknoten

  • NX: keine Aussage über Lymphknotenbefall möglich.

Metastase
M bezeichnet das Vorhandensein bzw. das Fehlen von MetastasenFernmetastasenFernmetastasen.
  • M0: keine Anzeichen für Fernmetastasen

  • M1: Fernmetastasen vorhanden

  • MX: keine Aussage über Fernmetastasen möglich.

Stadium
Anhand der Einstufung des Tumors in der TNM-Klassifkation wird für das Stadium der Erkrankung eine Kategorie 0, I, II, III oder IVA, IVB, IVC festgelegt. Stadium 0 hat die beste, Stadium IV die ungünstigste Prognose, die als Prozentzahl der 5-Jahres-Überlebensdauer angegeben wird. Die TNM-Klassifikation ist Grundlage für die angemessene Therapie.

Relevante Krankheitsbilder

Fehlbildungen

Halszyste oder Halsfistel
Definition: Hals:FehlbildungenÜberreste HalszysteHalsfistelvon embryonalen, nicht verschwundenen Hohlräumen, die als laterale oder mediane Zyste (sekretgefüllter, von Epithel ausgekleideter Hohlraum) oder Fistel (von Epithel ausgekleideter Kanal mit Öffnung an der Halshaut) weiter bestehen.
Befund: Die mediane Zyste ist unter dem Zungenbein tastbar, die laterale vor dem M. sternocleidomastoideus. Eventuelle Fistelöffnungen sind an diesen Stellen sichtbar.
Therapie: Exstirpation der Zyste bzw. des gesamten Fistelkanals.
Torticollis (Schiefhals)
Definition: Angeborene oder Torticollis (Schiefhals)Schiefhals (Torticollis)erworbene Schiefhaltung des Kopfs aufgrund unterschiedlicher anatomischer Ursache:
  • knöchern: Entwicklungsstörung oder Verletzungsfolge der Halswirbelsäule

  • muskulär: einseitige Verkürzung des M. sternocleidomastoideus, oft pränatal oder perinatal (Geburtstrauma) erworben

  • neurogen-spastisch: hypertone Muskulatur bei infantiler Zerebralparese (Kap. 9.5.1) oder bei degenerativen neurologischen Erkrankungen

  • nerval-muskulär: nach Neck Dissection (Kap. 7.4.2).

Therapie: Abhängig von der Ätiologie: orthopädisch, chirurgisch, (kinder)neurologisch, physiotherapeutisch.

Erkrankung der Speicheldrüsen

Sialolithiasis (Speichelstein)
Definition: Speichelstein (Sialolithiasis)Sialolithiasis (Speichelstein)Speicheldrüsenfunktionsstörung Speicheldrüsen:Erkrankungenmit Bildung von anorganischen Konkrementen (Steinchen) in der Drüse, die als intraglanduläres (innerhalb Drüse) oder intraduktales (im Ausführungsgang) Konkrement den Speichelabfluss blockieren. Überwiegend in der Glandula submandibularis.
Ursache: Dyschylie (gestörte Zusammensetzung und Eindickung des Speichels) durch chronische Entzündung oder Exsikkose oder medikamentöse Einflüsse.
Therapie:
  • allgemein

    • Speichelflussanregung: Drüsenmassage, Zitronensaft, Kaugummi, Flüssigkeit

    • Sondierung und Bougierung (Dehnung) des Ausführungsgangs, Ausmassieren des Steins

  • intraglanduläre Steine

    • extrakorporale Stoßwellenlithotripsie: Zertrümmerung der Steine von außen mittels Ultraschall

    • Exstirpation der Drüse

  • intraduktale Steine

    • Gangschlitzung: operative Eröffnung des Gangs

    • endoskopische Extraktion: ein Mini-Endoskop mit Zängelchen wird in den Ausführungsgang geschoben und mit dem Stein herausgezogen.

Sialadenitis (Speicheldrüsenentzündung)
Akute eitrige Sialadenitis
Definition: Bakteriell verursachte Speicheldrüsen:Entzündung s. SialadenitisSialadenitisEntzündung des Drüsengewebes. Häufig bei immungeschwächten oder exsikkierten (ausgetrockneten) Menschen.
Therapie: Speichelflussanregung, systemische antibiotische Pharmakotherapie, Flüssigkeit.
Parotitis epidemica (Mumps)
Definition: Allgemeine,Parotitis epidemica (Mumps)Mumps (Parotitis epidemica) fieberhafte Virusinfektion mit schmerzhaftem Befall der Speicheldrüsen, insbesondere der Ohrspeicheldrüsen.
Komplikationen: Einseitige Ertaubung bei Hörnervenschädigung, Orchitis (Hodenentzündung), Meningitis (Hirnhautentzündung).
Therapie: Symptomatisch (analgetisch, fiebersenkend), vorbeugende Impfung.
Chronische Sialadenitis
Definition: Rezidivierende SialadenitisSchwellung der Ohrspeicheldrüsen (Kinder) oder Unterkieferspeicheldrüsen (Erwachsene).
Ätiopathogenese: Angeborene Gangerweiterung, Dyschylie, Autoimmunerkrankung.
Therapie: Speichelflussanregung, Exstirpation der Drüse.
Strahlensialadenitis
Definition: StrahlensialadenitisDauerhafte Schädigung des Drüsengewebes nach radioaktiver Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich.
Therapie: Mundschleimhautpflege, Anwendung von künstlichem Speichel.
Sjögren-Syndrom
Definition: Sjögren-SyndromAutoimmunerkrankung mit chronischer Sialadenitis (Ohrspeicheldrüsenschwellung), Keratoconjunctivitis sicca (trockene Augenentzündung), Xerostomie und rheumatischen Entzündungen des Bewegungsapparats.
Therapie: Systemisch immunologische Pharmakotherapie, Speichelflussanregung durch natürliche und medikamentöse Maßnahmen, künstlicher Speichel, künstliche Tränen.
Pseudotumor und Tumor
Ranula
Definition: Zyste Ranuladurch Sekretretention (Zurückhaltung) in der Glandula sublingualis mit weicher, praller Vorwölbung unter der Zunge.
Therapie: Exstirpation der Zyste von enoral.
Sialadenose
Definition: SialadenoseSekretbildungs- und Abgabestörung mit schmerzloser, weicher chronischer Schwellung der Speicheldrüsen.
Ätiopathogenese: Hormonelle und metabolische Störungen, z. B. Alkoholkonsum, Diabetes, Eiweißmangel.
Therapie: Kausal.
Speicheldrüsenadenom
Definition: SpeicheldrüsenadenomGutartige Geschwulst innerhalb einer Speicheldrüse, meist der Ohrspeicheldrüse. Ein Adenom verursacht keine Parese des N. facialis.
Operation: Enukleation (Ausschälen) der Geschwulst.
Speicheldrüsenkarzinom
Definition: SpeicheldrüsenkarzinomBösartiger, meist in einer Ohrspeicheldrüse auftretender, häufig in die regionären Lymphknoten metastasierender Tumor, der oft Paresen des N. facialis verursacht.
Therapie: Parotidektomie (Kap. 7.4.1), Neck Dissection, Radio(chemo)therapie bei Inoperabilität oder Operationsverweigerung, wenn erforderlich plastische Rekonstruktion des N. facialis.

Erkrankung der Schilddrüse

Struma („Schilddrüsenschwellung“)
Definition: Euthyreote Vergrößerung der StrumaSchilddrüse:ErkrankungenSchilddrüse, die nicht entzündlich oder durch bösartigen Tumor bedingt ist (Abb. 7.6). Ursache ist meist Jodmangel.
Nach dem Palpations- und Sonografiebefund werden Struma nodosa (knotige) und Struma diffusa („zerstreute“) unterschieden. Die klassische Einteilung nach Inspektion und Palpation unterscheidet:
  • Grad 1: tastbar, bei Kopfhebung sichtbar

  • Grad 2: sichtbar ohne Kopfhebung

  • Grad 3: aus Entfernung sichtbar.

Therapie: Medikamentös: Jodgabe, Schilddrüsenhormongabe.
Operativ: Strumaresektion (Kap. 7.4.1) bei kosmetischer Beeinträchtigung oder Atem- oder Schluckstörung.
Thyreoiditis (Schilddrüsenentzündung)
Die unterschiedlichen ThyreoiditisSchilddrüse:EntzündungenSchilddrüsenentzündungen können mit eu-, hypo- oder hyperthyroter Stoffwechsellage einhergehen.
Akute Thyreoiditis
Definition: Bakterielle, schmerzhafte diffuse Entzündung des Schilddrüsengewebes.
Therapie: Systemisch antibiotisch.
Subakute Quervain-Thyreoiditis
Definition: Entzündung als Folge Quervain-Thyreoiditis, subakuteeines viralen Atemwegsinfekts bei genetischer Disposition mit schmerzhafter Knotenbildung.
Chronische Hashimoto-Thyreoiditis
Definition: Autoimmunerkrankung Hashimoto-Thyreoiditis, chronischemit Bildung von Antikörpern gegen Enzyme in der Schilddrüse.
Chronische Riedel-Thyreoiditis
Definition: Verhärtung der Riedel-Thyreoiditis, chronischeDrüse durch fibrosierende Entzündung unklarer Ursache.
Autoimmunerkrankung Morbus Basedow
Definition: Autoimmunerkrankung Basedow-Syndrommit den Symptomen Hyperthyreose, diffuse Struma, Exophthalmus (scheinbares Hervortreten der Augäpfel) (Abb. 7.7), Tachykardie (Erhöhung der Herzfrequenz).
Therapie: Thyreostatika (Medikamente zur Drosselung der Schilddrüsenhormonproduktion), Radiojodtherapie: radioaktives, intravenös appliziertes Jod lagert sich in der Schilddrüse an und zerstört Schilddrüsengewebe.
Tumor
Schilddrüsenadenom
Definition: SchilddrüsenadenomUmschriebene Vermehrung des Drüsengewebes mit Bildung von „Knoten“:
  • kalter Knoten: keine Schilddrüsenaktivität durch Degeneration oder maligne Entartung

  • heißer Knoten: vermehrte Schilddrüsenaktivität, die nicht der Kontrolle des Steuerhormons unterliegt (autonomes Adenom).

Therapie: Kalte Knoten: Enukleation, heiße Knoten: Radio-Jod-Therapie oder Enukleation.
Schilddrüsenkarzinom
Definition: SchilddrüsenkarzinomBösartiger, von unterschiedlichen Zelltypen der Schilddrüse ausgehender und entsprechend unterschiedlich häufig metastasierender Tumor (Abb. 7.8).
Therapie: Kombination von Thyroidektomie, Radiojodtherapie, Neck Dissection, Chemotherapie.

Erkrankung der Halslymphknoten

Lymphadenitis colli
Definition: Entzündung eines oder mehrerer Halslymphknoten:ErkrankungenHalslymphknoten mit Anschwellen.
Akute Lymphadenitis
Definition: Lymphadenitis colliSchmerzhaftes Anschwellen der Lymphknoten bei viralem oder bakteriellem Infekt im Bereich des oberen Aerodigestivtrakts (z. B. Pharyngitis, Tonsillitis, Rhinosinusitis, Kap. 4.3.3 und Kap. 5.3.4Kap. 4.3.3Kap. 5.3.4). Bei Mononukleose besteht eine ausgeprägte Lymphadenitis.
Therapie: Kausale Therapie der auslösenden Erkrankung, bei bakterieller Ursache systemische Antibiotika, lokale abschwellende Maßnahmen (Halswickel).
Chronische Lymphadenitis
Definition: Persistierende, meist schmerzlose Schwellung einzelner Halslymphknoten durch wiederholte virale/bakterielle Infekte oder spezifische (erregertypische) Entzündung, oft bei chronischer Tonsillitis (Kap. 5.3.4). Spezifische Entzündungsformen: z. B. Toxoplasmose (Einzeller), Tuberkulose (Bakterien), AIDS (Virus).
Diagnosestellung durch Labor (Antikörper im Blut), Zytologie, Histologie, (diagnostische) Lymphknotenexstirpation.
Therapie: Bei unspezifischer Lympadenitis evtl. Tonsillektomie (Kap. 5.4.2), bei spezifischer Entzündung spezifische Pharmakotherapie.
Lymphknotenhyperplasie
Definition: LymphknotenhyperplasieSchmerzloses, meist beidseitiges, wiederholtes Anschwellen der Halslymphknoten als Ausdruck des arbeitenden Immunsystems. Häufig bei Kindern, oft mit Rachen- oder Gaumenmandelhyperplasie (Kap. 5.3.4) verbunden.
Palpation: Schmerzlose, weiche, verschiebliche Lymphknoten um 1 cm Größe.
Therapie: Eventuell Adenotomie, Tonsillektomie.
Malignes Lymphom
Definition: Bösartige, primäre Lymphom, malignesTumorerkrankung des lymphatischen Systems. Es werden Hodgkin-(Eigenname) und Non-Hodgkin-Lymphome unterschieden, die bei 70 % der Patienten primär die Halslymphknoten befallen.
Palpation: Einzelne oder multiple, über 1 cm große feste, wenig verschiebliche Lymphknoten,
Zur Diagnosesicherung ist eine diagnostische Lymphknotenexstirpation erforderlich sowie Bildgebung von Brust- und Bauchraum.
Therapie: Radio(chemo)therapie.
Lymphknotenmetastase
Definition: Absiedelung von LymphknotenmetastasenKrebszellen aus einem Primärtumor in einen Lymphknoten („Tochtergeschwulst“).
Wenn der Primärtumor bei Auftreten einer Halslymphknotenmetastase noch nicht entdeckt wurde, liegt ein CUP-Syndrom (Carcinoma of unknown primary) vor. In diesem Fall ist eine Tumorsuche mit Panendoskopie, Bildgebung (Computertomografie, Magnetresonanztomografie) und diagnostischer Tonsillektomie (Gaumenmandelentfernung) nötig.
Palpation: Einzelne, über 1 cm große derbe, nicht verschiebliche Lymphknoten.
Therapie: Onkologische Therapie des Primärtumors, Neck Dissection, Radio(chemo)therapie.

Neuromonitoring: Identifizierung eines Nerven während einer Operation durch fortlaufende elektromyografische (Kap. 1.2.2) Aufzeichnung oder Stimulation mit Elektroden

Panendoskopie: Endoskopie von Pharynx, Larynx, Ösophagus, Tracheobronchialbaum

Therapie

Operationen

Speicheldrüsen-Chirurgie
Submandibulektomie
Definition: SubmandibulektomieVollständige Speicheldrüsen:ChirurgieEntfernung einer Unterkieferspeicheldrüse (Submandibularisexstirpation).
Indikation: Tumor, chronische Entzündung, wiederkehrende Sialolithiasis.
Technik: Zugang zur Drüse von außen unterhalb des Unterkiefers. Dabei ist der R. marginalis des N. facialis (Randast des Gesichtsnerven) mit Versorgung im Kinn- und Unterlippenbereich gefährdet.
Parotidektomie
Definition: Entfernung einer Ohrspeicheldrüse als:
  • superfizielle ParotidektomieParotidektomie: Entfernung des lateral von der Auffächerung des N. facialis gelegenen Drüsenteils

  • totale Parotidektomie: Entfernung der lateral und medial von der Auffächerung des N. facialis gelegenen Drüsenteile

  • radikale Parotidektomie: Entfernung der gesamten Drüse einschließlich des N. facialis.

Indikation: Gut- oder bösartige Tumoren der Ohrspeicheldrüse.
Technik: Ziel ist die Erhaltung der Äste des N. facialis soweit diese nicht von Tumorgewebe befallen sind. Nach Zugang von außen wird zur Identifizierung intraoperativ ein Neuromonitoring des Nerven durchgeführt. Falls eine Nervenschädigung unvermeidlich ist, kann eine Nervenrekonstruktion erfolgen.
Fazialis-Chirurgie
Da der N. facialis bei Operationen an der Ohrspeicheldrüse gefährdet ist, wird hier die extratemporale (außerhalb des Schläfenbeins) FazialischirurgieFazialischirurgie erwähnt. Intratemporale Operationen am N. facialis sind Teil der Ohrchirurgie (Kap. 2.4.2).
Fazialisplastik
Definition: Wiederherstellung der anatomischen Kontinuität und möglichst der Funktion (Rekonstruktion) eines durchtrennten Stammes oder Astes des N. facialis.
Indikation: Kontinuitätsunterbrechung des N. facialis durch Trauma oder Operation.
Technik:
  • Anastomisierung: Fazialis(ersatz)plastikdirekte Verbindung der Nervenenden durch Naht

  • Nerveninterposition: Überbrücken eines Defekts durch ein Nerventransplantat

  • N.-facialis-N.-hypoglossus-Anastomose: Verbindung des N. facialis peripher der Läsion mit dem N. hypoglossus. Dadurch kann mittels Zungenbewegung auch mimische Muskulatur bewegt werden.

Fazialisersatzplastik
Definition: Verbesserung der Funktion wichtiger gelähmter mimischer Muskeln, falls eine Rekonstruktion oder Reinnervation (Funktionserholung) des Nerven nicht möglich ist.
Indikation: Jede bleibende periphere Fazialisparese (Kap. 2.3.11).
Technik:
  • Aufhängeplastik bei gelähmter Mundwinkelmuskulatur: der herabhängende Mundwinkel wird durch ein Muskeltransplantat unter der Gesichtshaut am Jochbein „befestigt“

  • Lidspaltenkorrektur bei fehlendem Lidschluss: In das Oberlid werden kleinste Gold- oder Titanscheibchen implantiert, die durch Gewebezug die Lidspalte verkleinern.

Schilddrüsen-Chirurgie
Thyr(e)oidektomie
Definition: Entfernung der Thyr(e)oidektomieSchilddrüse:Chirurgiegesamten Schilddrüse. Hemithyr(e)oidektomie ist die Entfernung eines Schilddrüsenlappens.
Indikation: Struma bei Morbus Basedow, bösartige Schilddrüsentumoren.
Technik: Zugang über einen Schnitt oberhalb des Brustbeins. Bei der Operation können der N. laryngeus recurrens und der N. laryngeus superior geschädigt werden (▸ Kap. 6.3.7). Zur Identifizierung wird intraoperativ ein Neuromonitoring durchgeführt.
Strumaresektion
Definition: StrumaresektionEntfernung eines Teils der vergrößerten Schilddrüse.
Indikation: Gutartige Schilddrüsenvergrößerung und gutartige Tumoren.
Technik: Wie Thyr(e)oidektomie, allerdings bleiben laterale Anteile der Schilddrüsenlappen erhalten. Auch hier sind die Nn. laryngei gefährdet.
Lymphknoten-Chirurgie
Lymphknotenexstirpation
Definition: LymphknotenexstirpationAusschälung eines einzelnen Lymphknotens zur histologischen Untersuchung
Indikation: Anhaltende Lymphknotenschwellung, die durch sonstige Diagnostik nicht geklärt werden kann.
Technik: Vollständige Ausschälung des vergrößerten Lymphknotens mit Kapsel, bei mehreren vergrößerten der am besten ohne Nervengefährdung erreichbare.
Neck Dissection (Kap. 7.4.2)

Onkologische Therapie

Kurative und palliative Therapie
Die meisten onkologische Therapiebösartigen Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts gehen von Epithelzellen aus, sind also Karzinome. Abhängig vom Gewebstyp und Sitz findet in unterschiedlicher Ausprägung die Absiedelung von Krebszellen aus dem Primärtumor über die Lymphgefäße in die regionären Lymphknoten statt, bei fortgeschrittenem Tumorstadium auch über die Blutgefäße in andere Organe wie Lunge, Leber, Skelett, Gehirn.
Die onkologische Therapie im Kopf-Hals-Bereich strebt primär die Heilung des Patienten von der Tumorerkrankung an. Dazu ist die Entfernung aller Krebszellen des Primärtumors, der befallenen Lymphknoten und evtl. Fernmetastasen nötig.
Wenn eine kurative (heilende) Therapie nicht möglich ist, wird eine palliative (lindernde) Therapie durchgeführt, um
  • tumorbedingte Schmerzen zu vermeiden

  • Atem-, Schluck-, Stimm-, Sprechstörungen zu vermeiden oder zu mindern.

Die Behandlung von bösartigen Tumoren steht auf drei Säulen:
  • Operation: Ziel ist die vollständige Entfernung (Resektion) des Primärtumors und befallener Lymphknoten. Für die meisten bösartigen Tumoren im Kopf-Hals-Bereich ist Tumorresektion mit Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe die erfolgreichste Therapieoption. Als kurative Primärtherapie sind möglich

    • Tumorresektion als alleinige Therapie

    • Tumorresektion kombiniert mit Neck Dissection

    • Tumorresektion mit Neck Dissection und Nachbestrahlung

  • RadiotherapieRadiotherapie ist die Zerstörung von bösartigem Gewebe des Primärtumors und der Halslymphknoten mit radioaktiven Strahlen. Sie wird durchgeführt als

    • Nachbestrahlung nach Tumorresektion und Neck Dissection zur Zerstörung operativ nicht erfasster Krebszellen in den Lymphbahnen

    • alleinige Therapie, evtl. kombiniert mit Chemotherapie, bei Inoperabilität des Tumors (z. B. Stadium IV) oder Verweigerung der Operation durch den Patienten, auch als palliative Therapie

    • präoperative Radio(chemo)therapie zur Tumorverkleinerung vor einer chirurgischen Therapie.

  • ChemotherapieChemotherapie ist die Behandlung mit Zytostatika, das sind Medikamente, die die Teilung der Tumorzellen verhindern als

    • Nachbehandlung nach operativer Therapie, auch in Kombination mit Radiotherapie

    • primäre Radiochemotherapie bei Inoperabilität des Tumors (z. B. Stadium IV) oder Verweigerung der Operation durch den Patienten oder als palliative Therapie

    • präoperative Therapie zur Tumorverkleinerung.

Neck Dissection („Halspräparation“)
Definition: Neck dissectionEntfernung der Lymphknotengruppen und Lymphbahnen zwischen Schädelbasis und Schlüsselbein en bloc einschließlich des umgebenden Fett- und Bindegewebes, ein- oder beidseitig.
Indikation:
  • manifeste (nachgewiesene) oder wahrscheinliche Halslymphknotenmetastase bei diagnostiziertem Primärtumor

  • Halslymphknotenmetastase bei unbekanntem Primärtumor.

Ziel:
  • prophylaktische (elektive) Neck Dissection: bei onkologisch möglichem, nicht nachgewiesenem Lymphknotenbefall

  • therapeutische (kurative) Neck Dissection: bei manifestem Lymphknotenbefall.

Umfang:
  • radikale Neck Dissection: Entfernung der Lymphknotengruppen Level I bis VI (Tab. 7.1) mit Entfernung nichtlymphatischer Strukturen: N. accessorius, V. jugularis interna, M. sternocleidomastoideus

  • modifizierte radikale Neck Dissection: mindestens eine der nichtlymphatischen Strukturen bleibt erhalten

  • funktionelle Neck Dissection: N. accessorius, V. jugularis interna und M. sternocleidomastoideus bleiben erhalten

  • selektive Neck Dissection: Entfernung von 2 bis 5 Lymphknotengruppen (Level).

Therapiefolgen
Onkologische Therapien sind äußerst belastend für den Patienten. Während der Wundheilung, der Bestrahlung oder eines Chemotherapiezyklus ist keine logopädische Therapie möglich.
Folgen der chirurgischen Therapie
Die onkologisch notwendige Tumorresektion, FolgenTumorresektion und Neck Dissection kann je nach Ausmaß und Lokalisation zu unvermeidbaren Gewebeverlusten, Nervenschädigungen und Funktionsstörungen führen:
  • Wundheilungsstörung mit übermäßigem Narbenzug und Fistelbildungen (offene Verbindung zwischen Haut und Operationsgebiet)

  • Beeinträchtigung oder Ausfall der Stimm-, Kau-, Schluck- und/oder Artikulationsfunktion

  • Verbesserung oder Wiederherstellung kann plastisch-chirurgische Operationen und logopädische Rehabilitationsmaßnahmen erfordern

  • Lymphödem (Lymphstau) im Gesicht und Hals nach Neck Dissection

  • Schleimhautödem in Rachen und Kehlkopf

  • schmerzhafte Beeinträchtigung der Kopfdrehung und Schulterhebung bei Entfernung des N. accessorius und/oder M. sternocleidomastoideus.

Folgen der Radiotherapie
Im Verlauf einer RadiotherapieStrahlenbehandlung können akute Gewebeschäden und Funktionsstörungen auftreten:
  • Müdigkeit

  • Rötung der Haut, Fistelbildung (Öffnungen der Haut in die Tiefe)

  • Rötung, Schwellung, Entzündung, Geschwüre der Schleimhaut (Mukositis)

  • Ödem im Rachen und Kehlkopf mit Beeinträchtigung der Atmung und des Schluckens

  • verminderte Speichelproduktion, Mundtrockenheit, Pilzbefall in Mund und Rachen

  • verminderte Geruchs- und Geschmacksempfindung, verminderte Sensibilität und Reflexauslösung (Schluckreflex!)

  • Tubenfunktionsstörung des Mittelohrs (Kap. 2.3.3)

  • Nekrose (Gewebeuntergang) des Kehlkopfknorpels

  • Nekrose des Zungenbein- und Unterkieferknochens.

Mundtrockenheit, Schleimhautentzündung und Pilzbefall erfordern vorbeugende Pflege und lokale Therapie während der Bestrahlung und noch lange danach.
Sowohl nach Ende der Strahlentherapie als auch noch Monate später ist mit bleibenden anatomischen Veränderungen und Funktionsstörungen zu rechnen:
  • Verhärtung (Fibrose) der Haut, des Bindegewebes und der Muskulatur

  • Atrophie (Schrumpfung) der Schleimhäute

  • Mundtrockenheit

  • Ösophagusstenose

  • Ödem im Gesicht, Hals, Rachen, Kehlkopf

  • Schädigung des Rückenmarks, der Hirnnerven, der Blutgefäße

  • strahleninduzierte (ausgelöste) Tumoren.

Folgen der Chemotherapie
Zytostatika Chemotherapiewerden in Zyklen von einigen Wochen verabreicht. Während dieser Intervalle ist mit Nebenwirkungen zu rechnen:
  • Müdigkeit, Schwindel

  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

  • Haarausfall

  • Schleimhautentzündung im gesamten Verdauungstrakt

  • Infektanfälligkeit, Blutungsneigung und Blutarmut durch verminderte Blutzellenzahl.

Onkologische Rehabilitation
Wichtige postoperative Maßnahmen:
  • bei Tracheostomie (Kap. 6.4.3):Rehabilitation:onkologischeonkologische Rehabilitation Erlernen von Tracheostomapflege, trachealem Absaugen und Kanülenwechsel

  • bei Magensonde (Kap. 10.4.1): Erlernen der Pflege und Beschickung

  • systemische Schmerztherapie per os/intravenös/subkutan/transkutan (Pflaster), mit Opioid (Opium-ähnlicher Wirkstoff, z. B. Tramadol, Morphin) und Nicht-Opiod (z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol)

  • Zahnsanierung, da während einer Bestrahlung nicht möglich.

Nach Abschluss der Wundheilung und der Radiotherapie erfolgt die stationäre und ambulante Rehabilitation:
  • Schluckrehabilitation nach Pharynxteilresektion oder supraglottischer Teilresektion (Kap. 10.4.2)

  • Stimmrehabilitation nach Laryngektomie oder Kehlkopfteilresektion (Kap. 8.4.2)

  • Artikulationsrehabilitation nach Resektion in Mundhöhle oder Oropharynx (Kap. 9.3.4)

  • Physiotherapie: bei muskulären Schmerzen und Bewegungsstörungen

  • Lymphdrainage bei Lymphödem (umstritten wegen möglicher Verteilung von Krebszellen im Körper)

  • Ernährungsberatung: bei Mundtrockenheit, Kau- und Schluckstörungen.

OnkologieOnkologie (von griech.) onkos, Schwellung: Lehre von der Entstehung und Behandlung von Tumorerkrankungen

 Zusammenfassung 

In der Körperregion „Hals“ befinden sich außer Abschnitten der oberen Luft- und Speisewege wichtige Blutgefäße und Nerven sowie weitere Organstrukturen.

Die Speicheldrüsen ermöglichen durch Speichelabgabe die Bolusbildung zur Schluckvorbereitung, die Kohlenhydratverdauung und unterstützen die Mundhygiene.

Die Schilddrüse steuert durch Hormonabgabe alle Stoffwechselvorgänge.

Die Lymphgefäße und Lymphknoten dienen dem Abtransport und der Entsorgung der Zwischenzellflüssigkeit und der spezifischen Erregerabwehr.

Pathologien der Halsorgane zeigen sich oft in sicht- und tastbaren Schwellungen, die durch Bildgebung weiter abgeklärt werden und einer operativen transzervikalen Behandlung zugänglich sind.

Von besonderem logopädisch/sprachtherapeutischem Interesse sind Krankheitsbilder, deren operative Behandlung Verletzungen wichtiger Nerven (z. B. N. facialis, N. laryngeus recurrens, N. accessorius) verursachen kann, wie Operationen an der Schilddrüse, den Speicheldrüsen und Lymphknoten.

Bei bösartigen Tumoren im Kopf-Hals-Bereich mit möglicher Metastasierung in die Halslymphknoten ist oft eine prophylaktische oder therapeutische Lymphknotenausräumung (Neck Dissection) nötig.

Das TNM-System klassifiziert eine bösartige Tumorerkrankung nach den Kategorien Primärtumorgröße, Lymphknotenmetastasen, Fernmetastasen und ermöglicht die therapeutisch und prognostisch wichtige Stadieneinteilung.

Die onkologische Therapie kann nach ihrem Ziel kurativ oder palliativ sein und stützt sich auf eine Kombination von chirurgischer Therapie, radioaktiver Bestrahlung und zytostatischer Chemotherapie.

Die Folgen der onkologischen chirurgischen und Radio(chemo)therapie betreffen Stimm-, Schluck- und Sprechfunktionen und erfordern entsprechende therapeutische Rehabilitationsmaßnahmen.

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