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MedizinweltSprachtherapieHNO-Heilkunde, Phoniatrie und PädaudiologieBuchkapitelKehlkopf und Luftröhre

B978-3-437-44446-3.00006-7

10.1016/B978-3-437-44446-3.00006-7

978-3-437-44446-3

Elsevier GmbH

KehlkopfKehlkopf und Zungenbein von ventral

[S007-23]

Kehlkopf und Zungenbein von dorsal

[S007-23]

Äußerer Kehlkopfmuskel: M. cricothyroideus

[S007-23]

Kehlkopfmuskeln: Mm. laryngis, Ansicht von dorsal

[S007-23]

Kehlkopfmuskeln: Mm. laryngis, Ansicht von schräg

[L238]

Kehlkopf, Larynx und Schilddrüse, Glandula thyroidea; Frontalschnitt

[S007-23]

Kehlkopf, Mediansagittalschnitt. Stellung des Kehldeckels beim Schlucken

[S007-23]

KehlkopfKehlkopf, LarynxLarynx; Transversalschnitt auf Höhe der Stimmfalten

[L127]

Zentrale und periphere nervale Versorgung des Kehlkopfs; die anatomischen Bezeichnungen beziehen sich auf beide Seiten, sie sind aus Gründen der Übersichtlichkeit nur einseitig eingezeichnet.

[L157]

a bis c Endoskopie der Stimmlippen:EndoskopieStimmlippen: a) Respirationsstellung, b) Phonationsstellung, c) Flüsterstellung

[T719]

a und b Stimmlippen:SchwingungszyklusSchwingungszyklus der Stimmlippen: a) Glottis im Frontalschnitt, b) Glottis in Aufsicht

[L157]

a und b Prinzip der indirekten Laryngoskopie:Laryngoskopie:indirekte: a) mit Kehlkopfspiegel, b) mit Lupenlaryngoskop

[S007-23]

LupenlaryngoskopieLupenlaryngoskopie

[K352]

Flexible Rhinopharyngolaryngoskopie:flexibleRhinopharyngolaryngoskopie

[K352]

Direkte Mikrolaryngoskopie

[L157]

Prinzip der Stroboskopie der Stimmlippen

[L157]

VideolaryngostroboskopieVideolaryngostroboskopische Untersuchungseinheit. Die Abbildung auf dem Monitor zeigt eine Atrophie der Stimmlippen mit ovalärem Glottisspalt im Bereich der membranösen Glottis und einen dreieckigen Spalt im Bereich der kartilaginären Glottis (mit freundlicher Genehmigung von ATMOS Medizin Technik GmbH & Co. KG)

[V105]

Polyp der linken StimmlippenpolypenStimmlippe, direkte Mikrolaryngoskopie (mit freundlicher Genehmigung der KARL STORZ GmbH & Co. KG)

[V221]

Zyste der rechten Stimmlippe, direkte Mikrolaryngoskopie (mit freundlicher Genehmigung der KARL STORZ GmbH & Co. KG)

[V221]

StimmlippenkarzinomStimmlippenkarzinom der linken Stimmlippe bis zur vorderen Kommissur, direkte Mikrolaryngoskopie (mit freundlicher Genehmigung der KARL STORZ GmbH & Co. KG)

[V221]

a bis d a) StimmlippenpareseStimmlippenparese rechts mit Stillstand in Medianposition. Glottisöffnung bei Respiration. Stimme gut, Luft ausreichend.

b) StimmlippenpareseStimmlippenparese rechts mit Stillstand in Intermediärposition. Glottisöffnung bei Respiration. Stimme verhaucht, Luft gut.

c) StimmlippenpareseStimmlippenparese beidseits mit Stillstand in Intermediärposition. Glottisöffnung bei Phonation und Respiration sind gleich. Stimme aphon, Luft gut.

d) StimmlippenpareseStimmlippenparese beidseits mit Stillstand in Medianposition: Glottisöffnung bei Phonation und Respiration sind gleich. Stimme gut, Luftnot. Gute Stimme nur bei ausreichender Ventilation, z. B. durch Tracheotomie (Kap. 6.4.3).

[L157]

Zustand nach Tracheotomie. Eingesetzte Sprechkanüle mit Darstellung des unterschiedlichen Luftstroms bei Ein- und Ausatmung. Der Kehlkopf ist erhalten.

[R308]

Einfache Trachealkanüle ohne Innenkanüle (mit freundlicher Genehmigung der ATOS MEDICAL GmbH)

[L157]

Flexible blockbare Kanüle mit aufgeblasener Manschette

[K353]

Muskeln zur Bewegung des gesamten ZungenbeinmuskulaturRachenmuskelnKehlkopfs

Tab. 6.1
Funktionsgruppe Muskel (Innervation) Wirkung
obere
Zungenbeinmuskulatur		 (Tab. 5.1) Kehlkopfhebung durch Anheben des Zungenbeins
Rachenmuskulatur (Tab. 5.4) Kehlkopfhebung durch Anheben des Schildknorpels
untere Zungenbeinmuskulatur

  • •

    M. sternohyoideus

  • •

    M. omohyoideus

  • •

    M. sternothyroideus

  • •

    M. thyrohyoideus (alle C1-C3)

 Kehlkopfsenkung durch Absenken des Zungenbeins. Ausnahme: M. thyrohyoideus bewirkt bei fixiertem Zungenbein Kehlkopfhebung

supraglottische AnspannungStimmlippenspannerKehlkopfmuskelnGlottisöffner/-schließerKehlkopfmuskulatur

Tab. 6.2
Funktionsgruppe Muskel („Kurzform“) Wirkung bei Kontraktion
Glottisöffner M. cricoarytaenoideus posterior
(„Posticus“)		 Öffnen der Glottis durch Drehung der Processus vocales der Aryknorpel nach außen
Glottisschließer M. cricoarytaenoideus lateralis („Lateralis“) Schluss der vorderen ²∕₃ der Stimmlippe durch Drehung der Processus vocales nach innen
M. interarytaenoideus („Transversus“), für:
M. arytaenoideus obliquus und
M. arytaenoideus transversus		 Schluss des hinteren Stimmlippendrittels durch Bewegung der Stellknorpel nach medial
M. thyroarytaenoideus,
pars lateralis		 Schluss der vorderen ²∕₃ der Glottis durch Drehung der Processus vocales nach innen
Stimmlippenspanner M. cricothyroideus („Anticus“) Spannungserhöhung durch Änderung des Abstands von der Schildknorpelinnenseite zum Stellknorpel (Grobspanner)
M. thyroarytaenoideus,
pars medialis = M. vocalis („Internus“)		 Spannungsänderung durch isometrische Kontraktion∗, dabei Änderung der Muskeldicke (Feinspanner)
supraglottische Anspannung M. ventricularis zieht Stellknorpel nach vorn, verlagert Taschenfalte nach medial
M. aryepiglotticus (Teil des M. arytaenoideus obliquus)
M. thyroepiglotticus (Teil des M. thyroarytaenoideus)		 senken Kehldeckel, verengen Kehlkopfeingang

Isometrische Kontraktion: Erhöhung der Muskelspannung bei gleichbleibender Länge

Isotone Kontraktion: Verkürzung der Muskellänge bei gleichbleibender Spannung

∗

Kontraktion: Zusammenziehen der Muskelzellen

Kehlkopf:NervenKehlkopfnerven

Tab. 6.3
Nerv motorische Versorgung sensible Versorgung
N. laryngeus superior, R. internus Schleimhaut von Supraglottis bis Glottis
N. laryngeus superior, R. externus

  • •

    M. cricothyroideus

  • •

    M. ventricularis
N. laryngeus inferior =
N. laryngeus recurrens		 alle übrigen Kehlkopfmuskeln Schleimhaut von Subglottis und Trachea

Befunde bei straffer und schlaffer Stimmlippenparese:schlaffe/straffeStimmlippenparese:schlaffe/straffeStimmklang:StimmlippenpareseLähmung

Tab. 6.4
Befund straffe Lähmung schlaffe Lähmung
Stimmlippenstellung paramedian, median intermediär
Tonus (Spannung) gespannt (Randkante gerade) exkaviert (Randkante gebogen)
Aryknorpel normale Position nach vorne gekippt
Stimmlippenlänge normal scheinbar verkürzt
Schwingungsamplitude Amplitude verkürzt Amplitude erweitert oder durchschlagend, d. h. mehr in vertikaler als in horizontaler Richtung; bei Aphonie keine Schwingung
Randkantenverschiebung vermindert oder aufgehoben aufgehoben
Stimmklang bei einseitiger Parese normal bis behaucht, rau behaucht bis aphon, rau diplophon∗
Stimmklang bei beidseitiger Parese normal bis behaucht, rau aphon
Atmung bei einseitiger Parese Ruheatmung normal, Luftnot und Stridor bei starker körperlicher Belastung Ruhe- und Belastungsatmung normal
Atmung bei beidseitiger Parese Luftnot, Stridor bei Ruheatmung Ruhe- und Belastungsatmung normal

∗

Diplophonie: Doppelklang durch unterschiedliches Schwingungsverhalten der Stimmlippen

Kehlkopf und Luftröhre

 Lernziele 

  • •

    Überblick Anatomie und Physiologie von Kehlkopf und Luftröhre

  • •

    Laryngoskopie, Endoskopie und weitere Untersuchungen

  • •

    Überblick Prüfungen der Atem-, Atemschutz- und Stimmfunktion

  • •

    stimmtherapeutisch wichtige Krankheitsbilder

  • •

    Grundzüge der operativen und nichtoperativen Therapie

  • •

    Überblick Trachealkanülen

6.1

Anatomie und Physiologie

6.1.1

Anatomie des Kehlkopfs

Der Aufbau des KehlkopfKehlkopfs (LarynxLarynx) erklärt sich aus seinen Funktionen:
Für die Atmung muss das Lumen (Innenweite) bei unterschiedlichem Luftdruck offen gehalten, für die Stimmbildung muss es verengt werden und die periodische Unterbrechung des Luftstroms in Sekundenbruchteilen ermöglichen. Zusätzlich muss der Endolarynx (Kehlkopfinnenraum) während des Schluckens zum Rachen hin komplett verschließbar sein.
Knorpelgerüst und Gelenke
Das Kehlkopfgerüst/-skelettKehlkopfgerüst (Abb. 6.1, 6.2) besteht aus Knorpeln, die durch straffes und elastisches Bindegewebe (Bänder und Membranen) untereinander sowie nach kranial mit dem Zungenbein (Os hyoideum) und nach kaudal mit der Luftröhre (Trachea) verbunden sind. Bänder, Membranen und Gelenke sind meist nach den Knorpeln und Knochen benannt, die sie miteinander verbinden.
Knorpel:

  • •

    Schildknorpel Kehlkopf:Gelenke(Cartilago thyroidea): dessen untere Hörner sind seitlich gelenkig verbunden mit dem

  • •

    Ringknorpel (Cartilago cricoidea)

  • •

    zwei Stellknorpel („Aryknorpel“, Cartilagines arytaenoideae): sitzen beweglich auf dem Ringknorpel hinten auf und haben je einen Fortsatz nach anterior (Proc. vocalis) und nach lateral (Proc. muscularis)

  • •

    Kehldeckelknorpel (Cartilago epiglottica): ist mit dem Schildknorpel verbunden

  • •

    die funktionslosen, kleinen Hörnchen- und Keilknorpel (Cartilagines corniculatae, Cartilagines cuneiformes): sitzen oberhalb der Stellknorpel.

Bänder und Membranen:

  • •

    Membrana thyrohyoidea und Lig. thyrohyoideum: verbinden Schildknorpel und Zungenbein. Zwischen der Membran und dem Kehldeckel befindet sich ein Fettkörper, der beim Anheben des Kehlkopfs gegen Zungenbein und Zungengrund gepresst wird und den Kehldeckel nach hinten unten über den Kehlkopfeingang drückt.

  • •

    Lig. cricothyroideum: verbindet Ring- und Schildknorpel (vorderer Teil: Lig. conicum)

  • •

    Ligg. cricoarytenoidea: verbinden Ring- mit den Stellknorpeln

  • •

    Lig. cricotracheale: verbindet Ringknorpel und die erste Trachealknorpelspange

  • •

    Lig. thyroepiglotticum verbindet Schildknorpel und Kehldeckel

  • •

    Conus elasticus („elastischer Kegel“): verbindet Ringknorpel und Stimmbänder, verändert das runde subglottische Lumen zum dreieckigen auf Glottisebene

  • •

    Ligg. vocalia (Stimmbänder): verbinden den Proc. vocalis jedes Stellknorpels elastisch mit der Innenseite des Schildknorpels.

Gelenke:

  • •

    Das Schildknorpel-Ringknorpel-Gelenk (Articulatio cricothyroidea) ermöglicht eine Kippbewegung des Ringknorpels gegen den Schildknorpel um eine quere Achse. Bei Annäherung des Ringknorpels an den Schildknorpel werden die Stellknorpel nach hinten verlagert und werden die Stimmbänder/Stimmlippen angespannt.

  • •

    Das Ringknorpel-Stellknorpel-Gelenk (Articulatio cricoarytaenoidea) ermöglicht eine Drehbewegung jedes Stellknorpels auf dem Ringknorpel um eine senkrechte Achse und eine Gleitbewegung zu- und gegeneinander in der Horizontalebene.

Muskeln
Kehlkopf und ZungenbeinmuskulaturKehlkopfmuskelnZungenbein sind nach kranial mit dem Unterkiefer und der Schädelbasis, nach kaudal mit dem Brustbein, Schlüsselbein sowie dem Schulterblatt und nach dorsal mit dem Rachen über Muskeln beweglich verbunden (Abb. 6.3).
Dadurch kann der Kehlkopf angehoben, abgesenkt und fixiert werden. Das maximale Anheben beim Schluckreflex ist mit einer Bewegung nach vorne verbunden. Der Kehlkopf wird beim Phonieren hoher Frequenzen leicht angehoben, beim Phonieren tiefer Frequenzen leicht gesenkt (Tab. 6.1).
Die eigentliche KehlkopfmuskelnKehlkopfmuskulatur bewirkt das Öffnen und Schließen der Glottis sowie die Grob- und Feinspannung der Stimmlippen. Außer dem M. cricothyroideus befinden sich alle Kehlkopfmuskeln innerhalb des Gerüsts (Abb. 6.4, 6.5 und 6.6).
Die Muskeln sind nach den Knorpeln benannt, an denen sie ansetzen.
Weitere kleine Muskeln verengen den Kehlkopfeingang oder spannen die Taschenfalten (Tab. 6.2).
Schleimhaut
Kehlkopfgerüst und -Kehlkopf:Schleimhautmuskeln sind mit Schleimhaut ausgekleidet, die seitensymmetrische Falten (Plicae) und Taschen bildet (Abb. 6.6, Abb. 6.7):

  • •

    Plica aryepiglottica (aryepiglottische Falte): vom Kehldeckelrand zu den Stellknorpeln

  • •

    Plica vestibularis (Taschenfalte): oberhalb der Glottis

  • •

    Plica vocalis (Stimmfalte, Stimmlippe)

  • •

    Plica interarytaenoidea (Falte zwischen den Stellknorpeln)

  • •

    Ventriculus laryngis (Kehlkopftasche): zwischen Taschen- und Stimmfalte.

Stimmlippen und Interary-Falte begrenzen die Stimmritze (Rima glottidis). Die gemeinsame Kontaktstelle der Stimmlippen wird als vordere Kommissur bezeichnet. Der am weitesten nach medial reichende Teil der Stimmlippen ist die Randkante.
Die Schleimhaut des Kehlkopfs trägt ein respiratorisches Epithel (Kap. 4.1.1), nur die Stimmlippen sind wegen der stärkeren mechanischen Beanspruchung mit Plattenepithel bedeckt (Abb. 6.6, Abb. 6.8).
Glottis
Die GlottisGlottis ist das veränderliche dreieckförmige Lumen in Höhe der Stimmlippen einschließlich der begrenzenden anatomischen Strukturen (Abb. 6.8).
Feste Basis jeder Stimmlippe ist der Proc. vocalis des Stellknorpels und das von dort zum Schildknorpel ziehende Lig. vocale (Stimmband). Entsprechend wird an der Glottis eine hintere Pars intercartilaginea (Zwischenknorpelteil) und eine vordere Pars intermembranacea (Zwischenbindegewebeteil) unterschieden, die im Längenverhältnis 1:2 stehen.
Von medial (lumenseitig) nach lateral besteht die Stimmlippe aus fünf Gewebeschichten:

  • •

    Plattenepithel (1)

  • •

    lockeres Bindegewebe (Reinke-Raum) (2),

  • •

    elastisches Bindegewebe (3) und straffes Bindegewebe (Lig. vocale) (4)

  • •

    Muskelgewebe (M. vocalis) (5).

Funktional werden im sog. Body-Cover-Modell eine feste Unterlage (5), eine Übergangszone (3 und 4), von der darüber verschieblichen Bedeckung (1 und 2) unterschieden.
Die Glottisebene ist die Basis für die Einteilung des Endolarynx in drei Etagen (Abb. 6.6):

  • •

    Supraglottis: oberhalb der Glottis bis zum Epiglottisrand

  • •

    Glottis: Stimmlippen bis 1 cm unterhalb des freien Rands

  • •

    Subglottis: unterhalb 1 cm vom freien Stimmlippenrand

Der transglottische Raum umfasst Taschenfalten, Ventrikel und Stimmlippen.
Nerven
Die Nerven für die motorische und sensible Versorgung des Kehlkopf:NervenKehlkopfs und der Trachea gehen beidseits vom N. vagus ab. Der N. laryngeus superior (oberer Kehlkopfnerv) teilt sich im Hals in einen äußeren und inneren Ast (R. externus und R. internus). Der N. laryngeus recurrens (unterer bzw. rücklaufender Kehlkopfnerv) geht im oberen Brustraum vom N. vagus ab, unterkreuzt rechts die A. subclavia und links noch tiefer den Aortenbogen, bevor er zum Kehlkopf zurückkehrt (Abb. 6.9, Tab. 6.3).
Die motorischen Kerngebiete des N. vagus in der Medulla oblongata (Nucleus ambiguus) erhalten jeweils von beiden motorischen Hirnrinden (Gyri praecentrales) Nervenimpulse über den Tractus corticonuclearis (Bahn von der Hirnrinde zum Hirnstamm).
Bewegungen der Stimmlippen
Respiratorische Beweglichkeit
Die laryngoskopisch Stimmlippen:Beweglichkeitsichtbare Bewegung der Stimmlippen zwischen Inspirationsstellung (maximale Abduktion) und Phonationsstellung (maximale Adduktion) wird als respiratorische Beweglichkeit bezeichnet.
Nach der Öffnungsweite werden vier Positionen unterschieden:

  • 1.

    Medianposition: Stimmlippen liegen in der Mittellinie aneinander an, Phonationsstellung (Abb. 6.10a)

  • 2.

    Paramedianposition: Stimmlippen stehen minimal neben der Mittellinie

  • 3.

    Intermediärposition: Stimmlippen stehen zwischen Paramedian- und Lateralposition

  • 4.

    Lateralposition: Stimmlippen stehen maximal zur Seite, Respirationsstellung (Abb. 6.10b).

Dazu kommt als unphysiologische Position die Flüsterstellung (Abb. 6.10c): Die Pars membranacea der Glottis ist geschlossen, die Pars intercartilaginea der Glottis ist dreieckfömig geöffnet.
Phonatorische Beweglichkeit
Die phonatorische Stimmlippen:BeweglichkeitBeweglichkeit bezieht sich auf die Schwingung der Stimmlippen, die eine periodische Öffnungs- und Schließbewegung der Glottis in Sekundenbruchteilen darstellt und mit bloßem Auge nicht erkennbar ist.
Sie umfasst drei Komponenten:

  • •

    Bewegung in der Horizontalebene, die Schwingungsamplitude

  • •

    geringfügige Bewegung in der Vertikalebene

  • •

    Randkantenverschiebung: Abrollen der Schleimhaut über den freien Stimmlippenrand. Dieser Effekt wird durch die lockere Verschiebeschicht zwischen Epithel und M. vocalis erreicht.

Zusätzlich sind Kontraktionen der supraglottischen Schleimhaut durch die Mm. ventriculares bis hin zu unphysiologischen Schwingungen der Taschenfalten möglich (Abb. 6.11).

  • •

    Abduktion: Bewegung von der Mitte zur Seite

  • •

    Adduktion: Bewegung von der Seite zur Mitte

  • •

    kaudal: lat. „steißwärts“

  • •

    kranial: lat. „schädelwärts“

  • •

    Glottis: von griech. glottis, Mundstück der Flöte: wird meist mit „Stimmritze“ übersetzt, die korrekt Rima glottidis heißt

  • •

    Reinke-Raum: benannt nach Friedrich B. Reinke, Anatom, subepitheliale, faser- und zellarme Bindegewebsschicht

  • •

    Respiration, respiratorisch: von lat. spirare: atmen („wiederatmen“), dazu Inspiration: Einatmung, Exspiration: Ausatmung

  • •

    Thyro, Thyreo: von griech. thyreos, Schild. Die ursprüngliche Form „thyreo“ ist in der Terminologia anatomica durch „thyro“ ersetzt worden. In älterer Literatur und in klinischen Begriffen findet man die Form „thyreo“.

6.1.2

Anatomie und Physiologie des Tracheobronchialbaums

Aufbau
Der subglottischeTracheobronchialbaum Kehlkopf geht in die Trachea (Luftröhre) über, die vor der Speiseröhre verläuft und sich im Brustkorb mit einer Bifurkation (Aufgabelung) in die beiden Hauptbronchien teilt. Die Hauptbronchien zweigen sich weiter in Lappen- und Segmentbronchien auf.
Trachea und Hauptbronchien bestehen aus C-förmigen Knorpelspangen, die untereinander durch elastisches Bindegewebe verbunden sind. Die Hinterwand besteht in ganzer Länge aus Bindegewebe und glatter Muskulatur.
Funktion
Das Knorpelgerüst des Tracheobronchialbaums hält das Lumen bei unterschiedlichem Druck weit und erlaubt wichtige Atemfunktionen:

  • •

    Reinigung und Befeuchtung durch den Mukoziliarapparat (Kap. 4.1.1)

  • •

    Erwärmung der Einatmungsluft durch die Nähe zu herznahen Blutgefäßen

  • •

    Schutz und Reinigung der tiefen Atemwege durch reflektorisches oder bewusstes Auslösen des Hustenstoßes.

6.1.3

Kehlkopfphysiologie

Primärfunktion des KehlkopfsKehlkopf:Physiologie ist der Schutz der unteren Atemwege vor Eindringen von „Nicht-Luft“ (Speichel, Nahrung, Fremdkörper). Dazu kommen weitere respiratorische Funktionen. Sekundärfunktion ist die Erzeugung des primären Stimmschalls (Phonation).
Schutz der Atemwege
Der reflektorische Kehlkopf:AtemschutzfunktionVerschlussKehlkopf:reflektorischer Verschluss des Kehlkopflumens kann auf drei Ebenen erfolgen:

  • •

    Umlegen des Kehldeckels über den Kehlkopfeingang: durch Auslösen des Schluckreflexes wird der Kehlkopf nach oben und vorne bewegt, dabei drückt der Zungengrund gegen den präepiglottischen Fettkörper und den Kehldeckel, der nach hinten-unten gekippt wird

  • •

    Lumenverengung durch Annäherung der Taschenfalten und aryepiglottischen Falten

  • •

    Glottisschluss durch Adduktion der Stimmlippen.

Ein weiterer Schutz gegen eingedrungene feste oder flüssige Fremdkörper ist das reflektorische Auslösen des Hustenreflexes.
Stimmerzeugung (Phonation)
Durch Einstellen Stimmerzeugung s. PhonationPhonationund Schwingen der Stimmlippen wird der Kehlkopf:Phonationprimäre Kehlkopfschall in unterschiedlicher Tonhöhe und Lautstärke erzeugt, der im Ansatzrohr (Kap. 8.1.1) durch Resonanzvorgänge zum endgültigen, hörbaren StimmklangStimmklang:Erzeugung moduliert wird. Die Stimmlippenschwingung wird durch die myoelastische-aerodynamische Theorie erklärt (Kap. 8.1.3).
Thoraxfixierung
Durch festen Kehlkopf:ThoraxfixierungGlottisschluss wird der Luftdruck in den unteren Atemwegen und damit im Brustkorb und Bauchraum erhöht. Dies ermöglicht:

  • •

    den Hustenstoß: explosionsartige Sprengung des Kehlkopfverschlusses, die mit der entweichenden Luft Schleim und Fremdkörper in den Rachen befördert. Der Hustenstoß kann reflektorisch durch Reizung der laryngealen oder tracheobronchialen Schleimhaut oder willkürlich ausgelöst werden.

  • •

    den Gegendruck für die Bauchpresse bei Heben, Stuhlgang, Presswehen.

Luftleitungsfunktion
Die Glottis ist die Luftleitung:KehlkopfKehlkopf:Luftleitungsfunktionengste Stelle der luftleitenden Atemwege.
Falls kein Glottisschluss für Schutz- oder Stimmfunktion benötigt wird, erfolgt reflektorisch die Öffnung der Glottis abhängig vom benötigten Luftvolumen.

Phonation: griech. phone: Laut, Klang, Stimme: Stimmklangerzeugung

6.2

Untersuchung

6.2.1

Leitsymptome

Kehlkopf
Allgemeine Symptome bei Kehlkopferkrankungen Kehlkopf:Erkrankungen, Symptome :

  • •

    Druckgefühl, Fremdkörpergefühl oder Schmerz im Hals, besonders beim Schlucken und Sprechen

  • •

    Husten mit oder ohne Schleimauswurf

  • •

    Räusperzwang.

Funktionsbezogene Symptome:

  • •

    Stimmstörung, DysphonieDysphonie (Kap. 8.1.5)

    • –

      Stimmklangänderung, Heiserkeit (Rauheit, Behauchtheit) bis zur AphonieAphonie (Stimmlosigkeit)

    • –

      Änderung der Sprechtonhöhe

    • –

      Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit

    • –

      Missempfindungen im Hals (Kloß-, Trockenheits-, Verschleimungsgefühl)

  • •

    Atemstörung, DyspnoeDyspnoe

    • –

      Atemgeräusch (inspiratorischer Stridor)

    • –

      Luftnot, zeigt sich als verstärkte Atemarbeit, aufrechtes Sitzen (Orthopnoe), Tachykardie (schneller Puls), bläuliche Hautverfärbung (Zyanose)

  • •

    Schluckstörung, DysphagieDysphagie (Kap. 10.1.1)

    • –

      Schluckbehinderung mit oder ohne Schmerzen

    • –

      Hustenreiz oder Luftnot beim Schlucken.

Trachea
Symptome bei Erkrankung der Luftröhre Luftröhre:Erkrankungen, Symptome :

  • •

    Husten mit oder ohne Schleimauswurf

  • •

    Atemstörung (Dyspnoe)

    • –

      Atemgeräusch (inspiratorischer und exspiratorischer Stridor)

    • –

      Luftnot, zeigt sich als verstärkte Atemarbeit, Orthopnoe, Tachykardie, Zyanose.

6.2.2

Laryngoskopie, Larynxstroboskopie und Tracheobronchoskopie

Laryngoskopie
LaryngoskopieLaryngoskopie („KehlkopfspiegelungKehlkopfspiegelung s. Laryngoskopie“) ist die Betrachtung des Kehlkopfinneren, des Zungengrunds, des Hypopharynx und des Trachealeingangs unter Beleuchtung.
Man unterscheidet die direkte von der indirekten Laryngoskopie, je nachdem, ob Blick und Licht in gerader Linie vom Untersucher in das Kehlkopfinnere gelangen oder umgelenkt werden.
Indirekte Laryngoskopie
Das Routineverfahren am wachen, sitzenden Patienten ist die indirekte Laryngoskopie, bei der Blick und Licht um 90 Grad nach kaudal umgelenkt werden.
Die indirekte LaryngoskopieLaryngoskopie:indirekte ist möglich:

  • •

    „klassisch“ durch Anlegen eines kleinen gekippten Spiegels (Kehlkopfspiegel) an das Gaumensegel mit Lichtzufuhr über

    • –

      einen Stirnreflektor, der das Licht aus einer Lampe einspiegelt

    • –

      eine Stirnlampe

    • –

      ein binokulares Ohrmikroskop, das zusätzlich ein vergrößertes räumliches Bild bietet (indirekte LarynxmikroskopieLarynxmikroskopie:indirekte)

  • •

    über ein starres Lupenlaryngoskop (Lupenendoskop), das transoral bis vor die Rachenhinterwand eingeführt wird und Blick und Licht 90 Grad nach unten lenkt

  • •

    über ein flexibles Rhinopharyngoskop (flexibles Endoskop), das transnasal bis in den supraglottischen Larynx eingeführt wird und Blick und Licht entsprechend der Biegung umlenkt.

Unter indirekter Laryngoskopie sind auch endolaryngeale Eingriffe (Injektionen, Biopsien) möglich (Kap. 6.4.2).
Bei der indirekten Laryngoskopie werden beurteilt:

  • •

    Anatomie des Kehlkopfgerüsts: Form, Symmetrie, Weite

  • •

    Beschaffenheit der Schleimhaut von Kehlkopf und Trachealeingang, Zungengrund und Hypopharynx, speziell Beschaffenheit der Stimmlippenschleimhaut hinsichtlich:

    • –

      Oberfläche: Farbe, Verdickungen, Schwellungen, Verwachsungen, Gewebeabbau

    • –

      Auflagerungen: Schleim, Blut, Pilzbefall, Speichelsee

    • –

      Aushöhlungen (Exkavationen) des Stimmlippenrands

    • –

      Verkürzung einer Stimmlippe mit vorgekipptem Stellknorpel

  • •

    respiratorische Beweglichkeit: Bewegung von der Respirationsstellung zur Phonationsstellung durch Phonation von [hi]. Dabei sind auch das Aufrichten des Kehldeckels und die Muskelanspannung im Taschenfaltenbereich erkennbar.

  • •

    Vollständigkeit des Glottisschluss oder bei Schlussinsuffizienz:

    • –

      Form: ovalär, dreieckig, sanduhrförmig

    • –

      Lage: in ganzer Länge, im mittleren oder hinteren Drittel, unregelmäßig

    • –

      Weite des Glottisspalts: gering oder ausgeprägt (Abb. 6.12a und b, Abb. 6.13 und Abb. 6.14).

Direkte Laryngoskopie
Die direkte LaryngoskopieLaryngoskopie:direkte ist nur am liegenden, narkotisierten Patienten möglich. Dabei muss der Kopf überstreckt sein und der Zungengrund angehoben werden. Der Kehlkopf wird durch Anheben des Zungengrunds eingestellt:

  • •

    durch einen Spatel mit integriertem Lichtkanal im Rahmen der endotrachealen Intubation (Kap. 6.4.2) bei Narkoseeinleitung oder Reanimation (Wiederbelebung)

  • •

    durch ein Rohr (starres Laryngoskop, starres Endoskop), das auf dem Brustkorb des Patienten durch eine mechanische Vorrichtung abgestützt wird. Die Lichtzufuhr erfolgt durch:

    • –

      dünne starre Lichtleiter innerhalb des Rohrs zum Einstellen

    • –

      anschließend durch ein vorgeschaltetes Mikroskop, das ein vergrößertes räumliches Bild liefert. Dieses Vorgehen wird als direkte Mikrolaryngoskopie:direkteMikrolaryngoskopieMikrolaryngoskopie:direkte bezeichnet und ermöglicht die genaue Untersuchung des Endolarynx und Hypopharynx und beidhändige mikrochirurgische, endoskopische Operationen (Kap. 6.4.2, Abb. 6.15).

Videolaryngoskopie
Bei der indirektenVideolaryngoskopie Laryngoskopie und bei der direkten Mikrolaryngoskopie können die optischen Systeme (Endoskop, Mikroskop) mit einer Videokamera bestückt werden. Dadurch kann der Untersuchungsbefund in Echtzeit auf einem Monitor betrachtet und gespeichert werden.
Larynxstroboskopie
LarynxstroboskopieLarynxstroboskopie ist die Verbindung der indirekten Laryngoskopie mit dem optischen Prinzip der Stroboskopie. Diese Technik ermöglicht für den Betrachter eine zeitlupenähnliche Verlangsamung der ansonsten wegen ihrer Frequenz nicht erkennbaren Stimmlippenschwingungen.
Bei der Stroboskopie werden die Stimmlippen nicht im Dauerlicht betrachtet, sondern während einer Abfolge von Lichtblitzen (Abb. 6.16). Die Frequenz der Lichtblitze wird synchronisiert mit der Frequenz der Stimmlippenschwingung des Patienten, die über ein Mikrofon aufgenommen wird und den Blitzlichtgenerator steuert.
Der Untersucher kann die Frequenz beeinflussen und erhält:

  • •

    ein stehendes Bild, wenn die Frequenz der Lichtblitze und Schwingungen gleich ist. Man sieht jeweils die gleiche Phase der aufeinander folgenden Schwingungen.

  • •

    ein bewegtes Bild, wenn die Frequenz der Lichtblitze um einige Hertz von der Schwingungsfrequenz abweicht. Dadurch werden die Stimmlippenschwingungen zu jeweils anderen Phasen des Schwingungsablaufs beleuchtet. Das Auge setzt diese Einzelbilder zu einer scheinbar langsamen Schwingung zusammen.

Frequenz und Schalldruck des phonierten Tons können am Gerät angezeigt werden.
Bei Phonation in verschiedenen Tonhöhen werden beurteilt:

  • •

    Weite der Schwingungsamplitude: normal, erweitert, verkürzt, aufgehoben, durchschlagend

  • •

    Randkantenverschieblichkeit: normal, verstärkt, vermindert, aufgehoben

  • •

    phonatorischer Glottisschluss: vollständig, insuffizient, mit Spalt (ovalär, dreieckig, sanduhrförmig, durchgehend, im mittleren oder hinteren Glottisdrittel)

  • •

    Symmetrie des Schwingungsablaufs: in zeitlicher (Phase) und räumlicher (Amplitudenweite) Hinsicht

  • •

    Regularität (Regelmäßigkeit) des Schwingungsablaufs: in der zeitlichen Abfolge regulär oder irregulär (Schwingungsabbrüche, Amplitudenwechsel, Frequenzwechsel)

  • •

    supraglottische Kontraktionen und Taschenfalten-Schwingungen.

Das Fehlen von Schwingungsamplituden und Randkantenverschiebung wird als phonatorischer Stillstand bezeichnet.
Videolaryngostroboskopie
Bei allen Videolaryngostroboskopielaryngostroboskopischen Verfahren können die optischen Systeme (Endoskop, Mikroskop) mit einer Videokamera und einem Aufnahmemikrofon bestückt werden.
Dadurch kann der Untersuchungsbefund in Echtzeit auf einem Monitor mit Einblendung von Schallpegel und Frequenz betrachtet und mit dem zugehörigen Stimmschall aufgezeichnet und gespeichert werden (Abb. 6.17).
Eine Weiterentwicklung dieses Prinzips ist die Shutter-(„Verschluss-“)Technik, bei der eine elektronische Kamerablende in Stimmlippenfrequenz öffnet und schließt und das Geräusch der Blitzlichtlampe entfällt.
Tracheobronchoskopie
Die TracheobronchoskopieTracheobronchoskopie („Luftröhren- und BronchienspiegelungLuftröhren- und Bronchienspiegelung s. Tracheobronchoskopie“, Endoskopie) ermöglicht den lichtunterstützten Blick in das Lumen von Trachea und Bronchien.
Je nach Indikation wird die flexible oder starre Tracheobronchoskopie durchgeführt.
Flexible Tracheobronchoskopie:

  • •

    transnasal oder Tracheobronchoskopietransoral wird ein dünnes flexibles Fiberglasendoskop in die Trachea, Haupt- und Segmentbronchien eingeführt

  • •

    in Oberflächen- oder Allgemeinanästhesie

  • •

    durch einen Arbeitskanal können flexible Instrumente zum Saugen, Koagulieren (Verschorfen) und zur Biopsie-Entnahme geführt werden.

Starre Tracheobronchoskopie:

  • •

    transoral wird ein starres Rohr in Tracheobronchoskopiedie Trachea und Hauptbronchien eingeführt

  • •

    durch das Rohr können mit dünnen Winkeloptiken auch die Segmentbronchien eingesehen werden

  • •

    in Allgemeinanästhesie

  • •

    durch das Rohrlumen können Instrumente für Saugen, Koagulieren, Biopsie-Entnahme, Fremdkörper-Entfernung und andere Eingriffe geführt werden.

Flexible und starre Bronchoskope können auch durch ein vorhandenes Tracheostoma (Kap. 6.4.3) eingeführt werden. Über ein Tracheostoma kann mittels Lupenlaryngoskop oder flexiblem Rhinopharyngoskop eine schnelle und nicht belästigende Untersuchung von Luftröhre und Hauptbronchien erfolgen.

StroboskopieStroboskopie (von griech.): strobos (Wirbel) und skopeo (betrachten): Betrachtung mit Lichtblitzen

6.2.3

Ergänzende Untersuchungen

Körperliche Untersuchung

  • •

    Kehlkopfinspektion Kehlkopf:körperliche Untersuchungbeim Schlucken, Inspektion der Thoraxbewegung beim Atmen

  • •

    Kehlkopfpalpation (Größe, Form, Schluckverschieblichkeit)

  • •

    Palpation der Lymphknotenstationen des Halses

  • •

    Auskultation der Tachea und Bronchien mit dem Stethoskop.

Bildgebung

  • •

    Röntgen: Übersichtsaufnahmen zeigen KehlkopfskelettKehlkopfgerüst/-skelett:Bildgebung und Weite der Trachea

  • •

    Sonografie: Überblick über alle Weichteilstrukturen, Größenbestimmung von Lymphknoten

  • •

    Computertomografie: genaue Schnittbilder aller Strukturen, insbesondere zur Darstellung knöcherner und knorpeliger Strukturen des Kehlkopf- und Trachealskeletts sowie der Halswirbelsäule

  • •

    Magnetresonanztomografie: genaue Schnittbilder aller Strukturen, insbesondere Weichteilstrukturen wie Lymphknoten und Tumorausbreitung.

Labor

  • •

    histologische Untersuchung von durch Biopsie oder Operation gewonnenem Material

  • •

    mikrobiologische Untersuchung von Abstrichen oder Sputum (abgehustetes Sekret).

6.2.4

Funktionsprüfungen

Prüfung der Luftleitung
Die Luftleitung durch Kehlkopf:LuftleitungsprüfungKehlkopfLuftleitungsprüfung, Kehlkopf und Trachea kann durch Messgrößen und Kurvendiagramme der Lungenfunktionsprüfung (Kap. 8.2.3) bestimmt werden.
Bei Stimmlippenlähmung oder laryngotrachealen Stenosen (Kap. 6.3.2) kann so das funktionelle Ausmaß der Lumenverengung quantifiziert werden. Dazu werden v. a. berücksichtigt:

  • •

    Peak Flow: maximale Stromstärke bei Ausatmung nach maximaler Einatmung

  • •

    FEV1: Volumen, das innerhalb einer Sekunde maximal ausgeatmet wird

  • •

    Raw (Resistance): Strömungswiderstand in den Atemwegen.

Erläuterungen und umfassende Prüfung der Atemfunktion sind Thema in Kapitel 8.2.3.
Prüfung der Atemschutzfunktion
Orientierende Prüfung:

  • •

    Probeschluck mit Kehlkopf:AtemschutzfunktionWasser und auf Hustenreiz achten

  • •

    indirekte Lupenlaryngoskopie nach oder flexible transnasale Laryngoskopie während des Schluckens (gefärbtes Wasser, breiige und feste Nahrung).

Umfassende Informationen zur Schluckdiagnostik finden Sie in Kapitel 10.3.
Prüfung der Stimmfunktion
Orientierende Prüfung:

  • •

    maximale Stimmfunktionsprüfung:KehlkopfKehlkopf:StimmfunktionsprüfungPhonationszeit: Zeit, in der ein gesungener Vokal [a] gehalten werden kann

  • •

    Stimmklangbeurteilung nach dem RBH-System (Rauigkeit-Behauchtheit-Heiserkeit)Stimmklang:Beurteilung, Rauigkeit-Behauchtheit-Heiserkeit (RBH-System)

  • •

    StimmumfangStimmumfang (Frequenz) und -dynamik (Schalldruckpegel) mit Mikrofon und Anzeige an der Stroboskopie-Einheit.

Erläuterungen und umfassende Prüfung der Stimmfunktion sind Thema in Kapitel 8.2.3 ff.

6.3

Wichtige Krankheitsbilder

6.3.1

Angeborene Fehlbildung

Leitsymptom angeborener FehlbildungenKehlkopf:Fehlbildungen, angeborene ist der Stridor congenitusStridor congenitus (angeborener Stridor) durch Einengung des Kehlkopflumens. Wenn zusätzlich eine Dyspnoe, nachweisbar als verminderte Sauerstoffsättigung im Blut und Zyanose, besteht, ist als Sofortmaßnahme die endotracheale Intubation und anschließende Tracheotomie nötig (Kap. 6.4.2).
Angeborene KehlkopfasymmetrienKehlkopfasymmetrie und andere „kleine“ Fehlbildungen sind bei Geburt symptomlos, können aber im Erwachsenenalter zu Stimmproblemen führen (Kap. 8.3.1).
Hormonstörungen im Wachstumsalter können zu Hyperplasie oder Hypoplasie des Kehlkopfs und Stimmstörungen führen (Kap. 8.3.1).
Laryngomalazie
Definition: Abnorme LaryngomalazieWeichheit der Kehldeckel- und Arytaenoidknorpel, die zum Ansaugen des Kehldeckels und der aryepiglottischen Falten in die Glottis führt.
Therapie: Bei Dyspnoe ist Tracheotomie erforderlich, ansonsten verschwindet das Problem mit zunehmender Festigkeit des Kehlkopfknorpels.
Diaphragma laryngis
Definition: Diaphragma laryngisSegelbildung zwischen den StimmlippenStimmlippen:Segelbildung.
Therapie: Laserchirurgische Abtragung in direkter Mikrolaryngoskopie.
Laryngozele
Definition: Ausweitung des LaryngozeleVentriculus laryngis in die Taschenfalte (innere Laryngozele) oder durch die Membrana thyrohyoidea in die paralaryngealen Halsweichteile (äußere Laryngozele).
Ätiopathogenese: Angeborene Laryngozelen werden oft nach einer akuten Druckerhöhung im Kehlkopf sichtbar. Auch bei ständiger Druckbelastung (chronischer Husten, Glasbläser, Blasmusiker) kann eine Laryngozele entstehen.
Symptome: Heiserkeit, Stridor bei innerer Laryngozele, paralaryngeale Schwellung am äußeren Hals bei äußerer Laryngozele.
Therapie: Mikrochirurgische Exstirpation in direkter Mikrolaryngoskopie (kleine innere Laryngozele), ansonsten transzervikaler Zugang und Exstirpation.

6.3.2

Verletzung und Verletzungsfolge

Äußeres Kehlkopftrauma
Definition: Verletzung der Kehlkopftrauma, äußeres/inneresKehlkopfweichteile und des Kehlkopfgerüsts durch stumpfe (z. B. Strangulation, Schlag, Aufprall) oder scharfe Gewalteinwirkung (z. B. Stich) auf den äußeren Hals.

  • •

    geschlossene äußere Verletzung: ohne Eröffnung der Halshaut

  • •

    offene äußere Verletzung: mit Eröffnung der Halshaut.

Symptome: Würgemale, Stridor, Dyspnoe, Dysphagie, Luftknistern bei Halspalpation.
Laryngoskopie: Ödem (Gewebeschwellung), Einblutung in die Schleimhaut (Hämatom) oder in die Bronchien, Knorpelfraktur, Aryknorpelluxation (Verkippung aus Normallage), Rekurrensparese (▸ Kap. 6.3.7).
Therapie:

  • •

    bei ausschließlicher StimmlippeneinblutungStimmlippeneinblutung: Stimmruhe, lokale Kühlung

  • •

    antiödematöse, systemische Pharmakotherapie

  • •

    bei Dyspnoe: Sicherung der Atmung durch Intubation oder Tracheotomie

  • •

    innere Schienung durch Platzhalter: Stent oder Tubus

  • •

    plastisch-chirurgische Operationen zur Rekonstruktion des Kehlkopfskeletts und bei laryngotrachealer Stenosenbildung.

Folge:

  • •

    Stimmlippeneinblutungen gehen folgenlos zurück

  • •

    Dyspnoe bei laryngotrachealer Stenose durch Heilung mit Narbenbildung

  • •

    Dysphonie durch Gewebsdefekte an den Stimmlippen oder Bewegungsstörung der Stimmlippen (AryknorpelluxationAryknorpelluxation, RekurrenspareseRekurrensparese)RekurrenspareseNervus(-i):laryngeus recurrensLaryngeus-recurrens-Parese (▸ Kap. 6.3.7).

Inneres Kehlkopftrauma
Definition: Reizung und/oder Verletzung derKehlkopftrauma:äußeres/inneres Kehlkopfschleimhaut von innen durch mechanische, thermische oder chemische Einwirkung.

  • •

    akutes Intubationstrauma

    • –

      Ödem, Hämatom, Erosion der Schleimhaut

    • –

      StimmlippeneinrissStimmlippeneinriss

    • –

      Aryknorpelluxation („Ausrenkung“) mit Stillstand der betroffenen Stimmlippe

    • –

      StimmlippenpareseStimmlippenparese durch Dehnung des N. vagus oder Druck auf N. laryngeus recurrens

    • –

      Spätfolge: Granulombildung (körnchenartige, weiche Narbe)

  • •

    Trauma nach Langzeitintubation: Schleimhautarrosion („Annagen“) durch den Druck der Tubusmanschette führt zu Narbenbildung und laryngotrachealer Stenose

  • •

    Vorbeugung: Tracheotomie statt Langzeitintubation

  • •

    Operationstrauma: Narben- und Segelbildung zwischen den Stimmlippen (Synechie, „Verklebung“), Gewebsdefekte an Epithel- und Muskelschicht

  • •

    Inhalationstrauma: Reizung der Schleimhaut durch heiße Dämpfe, Gas, ätzende Chemikalien

  • •

    Fremdkörpertrauma: spitze oder ansaugende Fremdkörper (Gräte, Knochenstück, Nadel, Gummiteile) bleiben in der Kehlkdeckelaußenseite (Vallaculae glossoepiglotticae), im Recessus piriformis des Hypopharynx oder in der Glottis stecken.

Symptome: Dysphonie, Kehlkopftrauma:inneresHustenreiz, bei Lumeneinengung: Dyspnoe.
Therapie:

  • •

    bei bedrohlicher Luftnot: Intubation, Koniotomie, Tracheotomie (Kap. 6.4.3)

  • •

    Stimmruhe

  • •

    antiödematöse systemische Pharmakotherapie

  • •

    ggf. Fremdkörperentfernung in indirekter oder direkter Laryngoskopie

  • •

    ggf. Repositionsversuch des Aryknorpels in direkter Mikrolaryngoskopie

  • •

    operative Therapie bei Granulomen, Narbe, Synechie, Stenose

  • •

    bei bleibender Dysphonie Stimmtherapie.

Intubationsgranulome
Definition: Granulome IntubationsgranulomeGranulome, intubationsbedingte(körnchenartige, weiche Narbenbildung) beidseits auf der Schleimhaut des Processus vocalis des Aryknorpels nach einer Intubationsnarkose.
Ätiopathogenese: Nach einer geringfügigen Schleimhautverletzung durch den Intubationsschlauch tritt eine überschießende Narbenbildung ein, die sich einige Wochen später durch Dysphonie zeigt.
Therapie: drei Monate Warten, da Rückbildung oder Abhusten möglich ist, danach mikrochirurgische Entfernung in direkter Mikrolaryngoskopie.
Laryngotracheale Stenose
Definition: Einengung laryngotracheale Stenosedes Lumens (innere Weite) in Kehlkopf und/oder Trachea. Nach der Höhe der Engstelle werden im Kehlkopf supraglottische, glottische und subglottische Stenosen unterschieden. In der Trachea wird bei vorhandenem oder verschlossenem Tracheostoma von suprastomaler, stomaler, substomaler Stenose gesprochen.
Ätiopathogenese:

  • •

    Langzeit-Intubationstrauma (häufig): Wandschädigung der Subglottis oder Trachea durch Tubusmanschette mit Arrosion, Entzündung und Narbenbildung

  • •

    Tracheotomie-Folge: Narbenbildung durch Tracheotomie oder scheuernde Trachealkanüle

  • •

    Kompressionstrauma: Wandschädigung (Erweichung = Malazie) der Trachea durch Druck von außen, z. B. durch eine Struma (Kap. 7.3.3)

  • •

    äußeres Trauma mit Knorpelverletzung und Narbenbildung

  • •

    Operationstrauma: Synechie nach Operation am vorderen Drittel der Stimmlippen, Narbenbildungen nach KehlkopfteilresektionenKehlkopfteilresektion (Kap. 6.4.3)

  • •

    nichttraumatisch (selten): Autoimmunerkrankungen mit Knorpelveränderung (z. B. Polychondritis „Vielknorpelentzündung“) oder angeborene Fehlbildung

Symptom: Stridor, Luftnot, Zyanose. Bei glottischen Stenosen auch Dysphonie bis Aphonie.
Therapie:

  • •

    Intubation und/oder Tracheotomie als Sofortmaßnahme

  • •

    wenn möglich, Therapie der Ursache (z. B. bei Struma oder Autoimmunerkrankung)

  • •

    Einlage eines Platzhalters (Stent) in die Trachea

  • •

    Einlage eines T-Tubus, eine Kombination aus Platzhalter und Trachealkanüle

  • •

    Resektion (Ausschneidung) von Narben über direkte Mikrolaryngoskopie oder Tracheobronchoskopie

  • •

    Resektion der Engstelle transzervikal: bei kurzen Stenosen

  • •

    plastische Erweiterung der Engstelle transzervikal.

Tracheobronchiale Fremdkörperaspiration
Definition: Eindringen eines tracheobronchiale FremdkörperaspirationFremdkörperaspiration:tracheobronchialeflüssigen oder festen Fremdkörpers in die subglottischen Atemwege.
Symptome:

  • •

    akut: Hustenreiz, bei Verlegung des Tracheallumens Luftnot, Stridor

  • •

    langfristig: Pneumonie (Lungenentzündung)

Therapie: Flüssige Fremdkörper werden in Intubationsnarkose oder (wenn vorhanden) transstomal abgesaugt und ausgespült. Feste Fremdkörper werden in starrer Tracheoskopie extrahiert (herausgezogen).

6.3.3

Entzündung

Akute Entzündung
Akute Laryngitis
Definition: Entzündung der Laryngitis:akuteKehlkopfschleimhaut im Rahmen eines viralen oder bakteriellen Atemwegsinfekts oder durch reizende Inhalationsstoffe. Oft mit Rhinopharyngitis und/oder Sinusitis (Kap. 4.3.3) und/oder Tracheitis kombiniert.
Symptome: Heiserkeit bis Aphonie, Kratzen im Hals, schmerzhafter Hustenreiz, Räusperzwang.
Laryngoskopie: Die Stimmlippenschleimhaut ist gerötet und geschwollen. Der Glottisschluss ist unvollständig. Bei schwerem Verlauf kommt es zu:

  • •

    Schleimauflagerung: akute katarrhalische Laryngitis

  • •

    Fibrin-(„Gewebekleber-“)Auflagerung: akute fibrinöse Laryngitis.

Folge bei fehlender Stimmschonung: Übergreifen der Entzündung mit Infiltrat (Einwandern von Abwehrzellen) in die Mm. vocales. Nach Abheilen dieser Myositis (Muskelentzündung) kann eine Muskelschwäche mit ovalärer Glottisschlussinsuffizenz (Vokalisinsuffizienz, Internusschwäche) verbleiben, die eine Stimmtherapie erfordert.
Therapie:

  • •

    Stimmruhe, Rauchverbot, Hustenblocker, Flüssigkeitszufuhr

  • •

    Inhalation mit Sole, Salbei, Menthol, Cineol

  • •

    bei schwerem, bakteriellem Verlauf Antibiotika als Spray oder systemisch per os.

  • •

    als einmalige (!) Maßnahme kann bei beginnender Schwellung bei Schauspielern oder Sängern unmittelbar vor dem Auftritt eine abschwellende Lösung aus gefäßverengenden Nasentropfen und Kortikoid auf die Stimmlippen (in Phonationsstellung) gesprüht werden.

Während einer akuten Laryngitis kann keine Stimm-, Sprech-, oder Sprachtherapie stattfinden, Menschen in Sprech- und Singberufen sind arbeitsunfähig.
Akute Epiglottitis
Definition: Bakterielle Epiglottitis:akuteEntzündung der Kehldeckelschleimhaut mit Ödem der Epiglottis und der aryepiglottischen Falte. Überwiegend im Vorschulalter.
Symptome: Starke Schluckschmerzen, hohes Fieber, inspiratorischer Stridor. Untersuchung in Intubationsbereitschaft wegen Gefahr des Atemstillstands.
Therapie: Stationär, systemisch antiödematös und antibiotisch.
Akute Laryngitis subglottica
Definition: Virale Entzündung Laryngitis:subglottica, akuteder subglottischen und trachealen Schleimhaut mit Ödem (Synonym: Pseudokrupp). Überwiegend Kleinkinder betroffen.
Symptome: „Bellender“ Husten, inspiratorischer Stridor.
Therapie: Systemisch, antiödematös (Kortison-Zäpfchen als Sofortmaßnahme, weitere Therapie stationär), kühle feuchte Atemluft, Sauerstoffgabe, Hustenblocker.
Akute Tracheobronchitis
Definition: EntzündungTracheobronchitis:akute der Schleimhaut des Tracheobronchialbaums durch viralen oder bakteriellen Infekt oder inhalierte Schadstoffe oder Allergene (Kap. 4.3.3).
Symptome: Husten, Schleimauswurf, Fieber, evtl. in- und exspiratorischer Stridor.
Therapie: Rauchverbot, Hustenblocker, Inhalation mit abschwellenden, antiödematösen, befeuchtenden, schleimlösenden, antiallergischen Wirkstoffen.
Kehlkopfeingangsödem
Definition: Ödem der Kehlkopfeingangangsödemsupraglottischen Kehlkopfschleimhaut (Epiglottis, aryepiglottische Falte, Aryknorpelregion) durch unterschiedliche Ursachen:

  • •

    toxisch-allergisch (Wespenstich)

  • •

    angioneurotisches Ödem (Kap. 5.3.5)

  • •

    fortgeleitet-entzündlich bei Epiglottitis, Tonsillarabszess, Zungengrundtonsillitis, Mundbodenentzündung (Kap. 5.3.3)

  • •

    inneres Kehlkopftrauma oder Fremdkörper

  • •

    Kehlkopf- oder Zungengrundkarzinom (Kap. 6.3.6)

  • •

    nach Kehlkopfoperationen

  • •

    nach Radiotherapie (Kap. 7.4.2).

Symptome: Inspiratorischer Stridor, Schluckstörung, Dyspnoe.
Therapie: Systemisch antiödematös, notfalls Intubation, Tracheotomie. Ausschalten der Ursache.
Chronische Entzündung
Chronische Laryngitis
Definition: Laryngitis:chronischeLang dauernde Entzündung der Stimmlippenschleimhaut, seltener der gesamten Kehlkopfschleimhaut mit Hyperkeratose (Verhornung) und Epitheldysplasie (fehlgebildete Zellen). Diese Veränderungen sind eine potenzielle Präkanzerose (Kap. 6.3.6).
Ätiopathogenese: Exogene (durch Umwelt) und endogene (im Körper liegende) Faktoren:

  • •

    inhalierte Noxen: Rauchen, Staub, heiße Luft, trockene Luft, Chemikalien

  • •

    gastroösophagealer Reflux (Kap. 5.3.5)

  • •

    chronische Rhinosinusitis mit Sekretfluss in den Rachen, chronische Tonsillitis, chronische Tracheobronchitis mit chronischem Husten

  • •

    habituelle (gewohnheitsmäßige) Mundatmung, z. B. bei blockierter Nasenatmung

  • •

    hyperfunktioneller (Kap. 8.3.2), megaphoner (zu lauter) Stimmgebrauch, z. B. bei beruflicher Arbeit im Lärm

  • •

    mangelndes Ausheilen einer akuten Laryngitis.

Formen nach laryngoskopischem Befund:

  • •

    chronisch-katarrhalische (schleimige) Laryngitis: graurote, geschwollene Stimmlippenschleimhaut mit zähen Schleimfäden

  • •

    chronisch-hyperplastische (epithelverdickte) Laryngitis: flächenhafte oder umschriebene Epithelverdickungen und Verhornung, auch als Erythroplakie (roter Fleck) oder Leukoplakie (weißer Fleck)

  • •

    chronisch-atrophe (geschwundene) Laryngitis: trockene, pergamentartige Schleimhaut

  • •

    Laryngitis posterior (hintere Laryngitis, Refluxlaryngitis) durch GERD (Kap. 5.3.5), Fältelung, Verdickung, Rötung der Interarytenoid-Schleimhaut, Rötung und Ödem der Aryknorpelschleimhaut, fibrinbedeckte Schleimhautverätzungen im hinteren Kehlkopf und Hypopharynx.

Therapie: Wesentlich ist die Beseitigung der endogenen und exogenen Faktoren:

  • •

    Einstellen des Rauchens, Luftbefeuchtung

  • •

    Refluxtherapie

  • •

    operative oder Pharmakotherapie der Mandeln, Nasennebenhöhlen, Bronchien

  • •

    operative Verbesserung der Nasenatmung (Kap. 4.4.2)

  • •

    Stimmruhe, evtl. Abbau der Hyperfunktion durch Stimmtherapie

  • •

    Inhalation mit befeuchtenden, abschwellenden, schleimlösenden Wirkstoffen

  • •

    bei Leukoplakie und Erythroplakie mikrochirurgische endoskopische Exzision und histologische Untersuchung

  • •

    bei flächenhafter Verhornung: Dekortikation (Kap. 6.4.2).

Reinke-Ödem
Definition: Reinke-ÖdemMeist beidseitiges, subepitheliales Ödem (gallertige Flüssigkeitsbildung) im Reinke-Raum.
Ätiopathogenese: Rauchen, dauerhafte Stimmüberlastung (Kap. 8.3.2), überwiegend Frauen betroffen.
Laryngoskopie: Glasige, flottierende, kissenartige Verdickung beider Stimmlippen.
Symptome: Tiefe, raue Stimme, selten Dyspnoe.
Therapie: Mikrochirugische Mukosuktion (Ödemabsaugung) in Micro-flap-Technik (Kap. 6.4.2), Einstellen des Rauchens, postoperativ Stimmtherapie.
Kehlkopfperichondritis
Definition: Perichondritis:KehlkopfKehlkopfperichondritisSchmerzhafte Entzündung des Knorpelbindegewebes.
Ätiopathogenese:

  • •

    äußere oder innere Verletzung des Knorpels (Kap. 6.3.2)

  • •

    Tumorbestrahlung

  • •

    spezifische Entzündung (z. B. Tuberkulose).

Laryngoskopie: Ödem, verminderte Stimmlippenbeweglichkeit.
Folge: Narbenbildung, Stenose, Ankylose (▸ Kap. 6.3.7).
Kehlkopftuberkulose
Definition:Kehlkopf:Tuberkulose Spezifische (Kap. 1.2.3) Entzündung der Kehlkopfschleimhaut bei Lungentuberkulose (Erreger: Mycobacterium tuberculosis) durch hochgehustetes Bronchialsekret.
Laryngoskopie: Meist einseitig gerötete Stimmlippe mit kleinen Granulomen (Körnchen) oder Ulcera (Geschwüren), sog. Monochorditis („Einstimmbandentzündung“).
Therapie: Systemisch pharmakotherapeutisch.
Chronische Tracheobronchitis
Definition: Tracheobronchitis:chronischeLang dauernde Schleimhautentzündung des Tracheobronchialbaums.
Ätiopathogenese: Exogene und endogene Fakto-ren:

  • •

    inhalierte Noxen: Rauchen, Staub, heiße Luft, trockene Luft, Chemikalien

  • •

    Tracheostomaatmung: bringt trockene, ungereinigte, kalte Luft in die Bronchien

  • •

    chronische Rhinosinusitis mit Sekretfluss in den Rachen

  • •

    habituelle Mundatmung: z. B. bei nasaler Enge

  • •

    mangelndes Ausheilen einer akuten Tracheobronchitis.

Symptome: Husten, Sekretauswurf.
Laryngoskopie: Trockene Rötung der Trachialschleimhaut, zähes bis in Kehlkopf und Rachen hochgehustetes Sekret.
Therapie: Noxen beseitigen, Heat-Moisture-Exchanger bei Tracheostomaatmung (Kap. 6.5.1), befeuchtende Inhalation.

6.3.4

Gutartige Tumoren und Pseudotumoren

Tumor wird hier im Sinne Kehlkopftumoren:gutartigevonKehlkopf:Pseudotumoren Neubildung (Neoplasma) (Kap. 1.2.3) verstanden, während Pseudotumoren umschriebene Gewebeschwellungen durch Entzündung oder Sekretstau sind.
Kennzeichen der gutartigen Tumoren oder Pseudotumoren der Stimmlippen:

  • •

    Heiserkeit ist Frühsymptom, dazu Fremdkörper- und Räuspergefühl

  • •

    Veränderungen sind durch Stimmtherapie nicht zu beeinflussen. Ausnahmen: weiche Phonationsverdickungen, Kontaktgranulome

  • •

    Veränderungen werden in direkter Mikrolaryngoskopie, gelegentlich auch indirekter Laryngoskopie operativ entfernt

  • •

    postoperativ kann Stimmtherapie sinnvoll sein.

Polyp
Definition: Breitbasig oder gestielt am StimmlippenrandStimmlippenpolypen aufsitzende, kugelige Schleimhauthyperplasie.
Ätiopathogenese: Phonationstrauma durch massive Stimmüberlastung mit Einblutung und entzündlichen Veränderungen.
Laryngoskopie: Breitbasig oder gestielt im vorderen Stimmlippendrittel ein- oder beidseitig (kissing polyps) aufsitzende, stecknadelkopfähnliche Gebilde, die feingeweblich aus Bündeln von kleinsten Blutgefäßen oder ödematös-schleimigem Bindegewebe bestehen (Abb. 6.18).
Therapie: Mikrochirurgische Abtragung, postoperativ Beratung zur Stimmhygiene.
Varizen
Definition: Blutgefüllte, venöse Gefäßerweiterung im Varizen, StimmlippenepithelStimmlippenzystenStimmlippenepithelZysten, StimmlippenStimmlippenvarizen.
Ätiopathogenese: Chronische Stimmüberlastung, Rauchen.
Laryngoskopie: Einzelne erweiterte Blutgefäße mit Knotenbildung (Varix).
Therapie: Mikrochirurgische Verödung.
Zyste
Definition: Sekretgefülltes Säckchen unter dem Stimmlippenepithel.
Ätiologie: Angeboren oder durch Drüsensekretionsstörung (Sekretretention, „Zurückhaltung“).
Laryngoskopie: Glatte, bogige Vorwölbung am Stimmlippenrand unter dem unauffälligen Epithel.
Therapie: Mikrochirurgische Ausschälung (Abb. 6.19).
Dyschylischer Pseudotumor der Taschenfalte
Definition: Verdickung der Taschenfalte, dyschylischer PseudotumorTaschenfaltedyschylischer Pseudotumor, Taschenfalte einseitig durch Verschluss einer Schleimdrüse.
Therapie: Mikrochirurgische Ausschälung.
Papillom
Definition: Durch PapillomViren (humanes Papillomavirus) ausgelöste epitheliale Neubildung als einzelner Tumor oder als Tumorrasen, der den gesamten KehlkopfKehlkopfpapillom und die Trachea bedecken kann.
Die ausgedehnte Form wird als Papillomatose bezeichnet und führt unbehandelt zu Stridor und Luftnot.
Juvenile Form: Beginn im 2. bis 4. Lebensjahr, gutartig.
Adulte Form: Beginn im 2. bis 4. Lebensjahrzehnt, fakultative Präkanzerose (Kap. 6.3.6).
Laryngoskopie: Einzelne, weiße warzenartige Tumoren an den Stimmlippen oder blumenkohlartiger Rasen in Kehlkopf und Trachea.
Therapie: Mikrochirurgische Laserexzision, systemische antivirale Pharmakotherapie.
Phonationsverdickungen
Definition: Umschriebene, Phonationsverdickungenbeidseitige Epithelverdickungen am Übergang vom vorderen zum mittleren Stimmlippendrittel als Folge einer hyperfunktionellen Stimmstörung (Kap. 8.3.3).
Laryngoskopie: Sog. Sanduhrglottis: zipfelige Vorwölbung an beiden Stimmlippen, die sich bei Phonation berühren, davor und dahinter unvollständiger Glottisschluss.
Nach dem Schwingungsverhalten sind weiche, ödematöse Knötchen mit normalen Schwingungsamplituden von harten, fibrösen (festes Bindegewebe) mit verminderter Schwingungsfähigkeit zu unterscheiden.
Therapie: Weiche Knötchen: Stimmtherapie. Harte Knötchen: mikrochirurgische Abtragung mit prä- und postoperativer Stimmtherapie (Sandwich-Therapie).
Phonationsverdickungen können mit „Bambusknötchen“, die gelegentlich bei rheumatischen Autoimmunerkrankungen an den Stimmlippen entstehen, verwechselt werden. Diese sind durch eine Stimmtherapie nicht zu beeinflussen.
Kontaktgranulom, Kontaktulkus, Kontaktpachydermie
Definition: KontaktulcusKontaktpachydermieKontaktgranulomGranulomatöse Epithelverdickung oder ulzeröse Schleimhautarrosion über dem Processus vocalis eines Aryknorpels mit Kontaktreaktion (umschriebene Rötung oder Epithelverdickung) am Processus vocalis der Gegenseite.
Ätiopathogenese:

  • •

    überwiegend Männer mit bestimmter psychosomatischer Disposition

  • •

    primär konstitutionelle Schwäche der Mm. vocales mit Schlussinsuffizienz im mittleren Stimmlippendrittel

  • •

    Hammereffekt durch Aneinanderschlagen der Processus vocales der Aryknorpel zur Festigung des Stimmlippenschlusses

  • •

    gastroösophagealer Reflux mit Schleimhautreizung.

Laryngoskopie: An der Schleimhaut über dem Processus vocalis eines Aryknorpels granulomatöse oder ulceröse Veränderung, Kontaktreaktion an korrespondierender Stelle der Gegenseite. Fester, dorsaler Stimmlippenschluss bei ovalärer Schlussinsuffizienz im mittleren Glottisdrittel.
Therapie: Stimmtherapie, Psychotherapie, nur bei Tumorverdacht Exzision zur Biopsie. Nach alleiniger chirurgischer Therapie kommt es zum Rezidiv, ggf. Pharmakotherapie des Refluxes.

6.3.5

Bösartige Tumoren

Präkanzerose
Definition: Epithelveränderung, die in einKehlkopftumoren:bösartige Karzinom übergehen kann, wobei fakultative (mögliche) und obligate (grundsätzliche) PräkanzerosenKehlkopf:Präkanzerosen unterschieden werden.
Nach dem histologischen Bild wird in drei Dysplasiegrade eingeteilt:

  • •

    Dysplasie I: Epithelhyperplasie (Zellvermehrung)

  • •

    Dysplasie II: einzelne fehlgebildete Zellen im Epithel

  • •

    Dysplasie III: Carcinoma in situ (fehlgebildete Zellen haben Grenze zum Bindegewebe nicht überschritten).

Ursache: Wie bei Larynxkarzinom.
Laryngoskopie: Präkanzerosen sind erkennbar als:

  • •

    Papillome bei Erwachsenen

  • •

    LeukoplakieLeukoplakie:Kehlkopf (weißer Fleck)

  • •

    Erythroplakie (roter Fleck)

  • •

    Pachydermie (Epithelverdickung mit Verhornung).

Verdächtig ist die Einschränkung oder Aufhebung der Randkantenverschiebung oder der gesamten Schwingungsfähigkeit.
Therapie: Exzision, Dekortikation, Chordektomie (Kap. 6.4.2).
Larynxkarzinom
Definition: LarynxkarzinomBösartiger, vom Schleimhautepithel des Kehlkopfs ausgehender, metastasierender Tumor.
Ursachen: Rauchen als wichtigster Faktor, Alkohol, berufliche Noxen (Zementstaub, Hitze, Ruß, Nickel u. a.), radioaktive Strahlen, chronische (Reflux-)Laryngitis, Papillomatose des Erwachsenen.
Symptome sind abhängig vom anatomischen Entstehungsort:

  • •

    70 % gehen von glottischer Schleimhaut aus: frühzeitig Heiserkeit, Hustenreiz, Räuspern

  • •

    30 % gehen von supraglottischer Schleimhaut aus: Schluckschmerz, Kloßgefühl

  • •

    unter 1 % geht von subglottischer Schleimhaut aus: Hustenreiz.

Leitsatz: Jede über zwei Wochen bestehende Heiserkeit muss lupenlaryngoskopisch abgeklärt werden.
Laryngoskopie: Oberflächenbild wie bei Präkanzerose mit umschriebener oder flächenhafter Ausdehnung, bei glottischem Karzinom phonatorischer Stillstand, bei Befall eines Aryknorpels respiratorische Bewegungseinschränkung (Abb. 6.20).
Therapie: Je nach anatomischer Lage und Stadium entsprechend der TNM-Klassifikation (Kap. 7.2.3) wird primär eine operative oder Radio(chemo)-therapie (Kap. 7.4.2) empfohlen.
Beste Ergebnisse bei primärer Operation: Dekortikation, Chordektomie, endolaryngeale laserchirurgische Teilresektion, offene transzervikale Teilresektion, LaryngektomieLaryngektomie:Larynxkarzinom (Kap. 6.4.2 und Kap. 6.4.3):

  • •

    meist mit Neck DissectionNeck dissection kombiniert (Kap. 7.4.2)

  • •

    evtl. postoperativ Radio(chemo)therapie

  • •

    bei Inoperabilität des Tumors oder Operationsverweigerung kann primär Radiochemotherapie erfolgen, evtl. mit Operation nach Tumorverkleinerung.

6.3.6

Nervale Störung

Bewegungsstörungen der Stimmlippen
BewegungsstörungenStimmlippen:Bewegungsstörungen der Stimmlippen können neurogen, myogen, arthrogen oder psychogen sein. Neurogene Bewegungsstörungen sind zentral oder peripher bedingt und können Paresen (Lähmungen) der Stimmlippen bewirken:

  • •

    supranukleäre (zentrale) laryngeale Stimmlippen:BewegungsstörungenBewegungsstörung bei Läsion der motorischen Hirnrinde (Gyrus praecentralis) und/oder der Verbindung zu den motorischen Vaguskernen im Hirnstamm (Tractus corticonuclearis) oder Läsion der extrapyramidal-motorischen Kerne oder des Kleinhirns. Die Vaguskerne jeder Seite werden von beiden Hemisphären gekreuzt und ungekreuzt versorgt, deshalb sind zentrale Lähmungen nur bei Läsionen beider Hemisphären (äußerst selten) möglich (Kap. 8.3.1). Die zentralen Bewegungsstörungen äußern sich in komplexen Bewegungsstörungen und sind mit anderen neurologischen Ausfällen verbunden (Kap. 9.6.1).

  • •

    nukleäre periphere („bulbäre“) Vagusparese:bulbäreParese des N. vagus bei Läsion der motorischen Vaguskerne in der Medulla oblongata. Meist sind weitere Hirnnervenkerngebiete betroffen, insbesondere der N. glossopharyngeus (Kap. 10.2.1).

  • •

    infranukleäre periphere Parese des N. vagus oder der Nn. laryngei bei:

    • –

      Läsion des N. vagus zwischen dem Austritt aus dem Hirnstamm und dem Abgang des N. laryngeus recurrens

    • –

      Läsion des N. laryngeus recurrens

    • –

      Läsion des N. laryngeus superior

    • –

      Läsion des N. laryngeus recurrens und N. laryngeus superior

  • •

    myogene Bewegungsstörung bei muskulären Systemerkrankungen: Myopathie, Myositis, Myasthenia gravis pseudoparalyticaMyasthenia gravis pseudoparalytica (Kap. 8.3.1)

  • •

    arthrogene BewegungsstörungStimmlippen:Bewegungsstörungen: Läsion der Articulatio cricoarytaenoidea durch Arthritis (Gelenkentzündung) mit Ankylose (Gelenkversteifung), z. B. bei rheumatischer Arthritis oder traumatischer Luxation (Gelenk„ausrenkung“, z. B. Intubationsverletzung [ Kap. 6.3.2])

  • •

    psychogene Bewegungsstörung: Stimmlippen:Bewegungsstörungenpsychogene AphonieAphonie:psychogene (Kap. 8.3.2)

  • •

    Bewegungsstörung mit ungeklärter neurogener oder psychogener Ursache: spasmodischeDysphonie:spasmodische Dysphonie (Kap. 8.3.1), Vocal Cord DysfunctionVocal Cord Dysfunction

  • •

    Laryngospasmus (Glottiskrampf):Laryngospasmus (Glottiskrampf)Glottiskrampf (Laryngospasmus) Adduktion beider Stimmlippen nach der Extubation (Entfernen des Beatmungsschlauches) nach einer Intubationsnarkose. Wird vom Anästhesisten durch Überdruck-Sauerstoffbeatmung mittels Atemmaske behandelt.

Stimmlippenparese
Die StimmlippenpareseStimmlippenlähmung ist eine Bewegungsstörung der Stimmlippe mit aufgehobener oder verminderter respiratorischer Beweglichkeit durch eine nervale Läsion.

  • •

    Parese bedeutet Lähmung mit vollständiger Aufhebung der respiratorischen Beweglichkeit, also Stillstand der Stimmlippe median, paramedian oder intermediär.

  • •

    Teilparese bedeutet Lähmung mit erhaltener Restbeweglichkeit, z. B. zwischen den Positionen paramedian und intermediär.

Abhängig von der phonatorischen Schlussinsuffizienz bestehen Heiserkeit, Stimmermüdung, eingeschränkter Stimmumfang, verminderte Stimmdynamik, vertiefte Sprechstimmlage, verstärkter Luftverbrauch beim Sprechen mit erhöhter Atemfrequenz.
Nach dem laryngostroboskopischen Bild werden bei peripher bedingten Lähmungen straffe und schlaffe Paresen unterschieden. Ein Übergang von straffer in schlaffe Lähmung und umgekehrt ist möglich (Tab. 6.4).
Infranukleäre periphere Parese des N. vagus
Definition: Nervenläsion zwischen Vagusparese:peripheredem Austritt des N. vagus aus dem Hirnstamm und dem Abgang des N. laryngeus recurrens im oberen Brustkorb.
Symptome: Je nach Höhe des Läsionsortes finden sich:

  • •

    bei Läsion oberhalb des Abgangs der (Rr. pharyngei, „Rachenäste“) motorische und sensible Ausfälle im Rachen und Gaumensegel (evtl. offenes Näseln, Schluckstörung), schlaffe Stimmlippenparese

  • •

    bei Läsion zwischen Abgang der Rr. pharyngei und des N. laryngeus superior: schlaffe Stimmlippenparese

  • •

    bei Läsion zwischen Abgang des N. laryngeus superior und des N. laryngeus inferior: straffe Stimmlippenparese

  • •

    zusätzlich sind Herzrhythmusstörungen bei Läsion oberhalb des Abgangs der Rr. cardiaci („Herzäste“) möglich.

Ätiopathogenese:

  • •

    Tumor der Umgebung (Schädelbasis, Schilddrüse, Speiseröhre) mit Kompression des Nerven oder Tumor im Nerv

  • •

    virale Entzündung, autoimmunbedingte Entzündung

  • •

    Trauma, Überstreckung bei Intubationsnarkose, Operation am Hals, (z. B. an der A. carotis communis, bei Neck Dissection [ Kap. 7.4.2], beim Zugang zur Wirbelsäule).

Diagnostik: Falls die Ursache durch die Anamnese nicht eindeutig geklärt ist, muss ein Tumor im gesamten Verlauf des N. vagus und des N. recurrens durch Bildgebung (Computertomografie, Magnetresonanztomografie) ausgeschlossen werden.
Therapie: Prinzipiell wie bei Rekurrensparese.
Parese des N. laryngeus superior
Definition: Läsion des N. laryngeus superiorNervus(-i):laryngeus superiorLaryngeus-superior-Parese oder seines R. externus mit Ausfall des M. cricothyroideus, M. ventricularis und bei Ausfall des R. internus auch der supraglottischen und glottischen Sensibilität. Das gleiche Bild kann auch durch Verletzung des M. cricothyroideus entstehen.
Ursache: Schilddrüsenoperation, virale Entzündung.
Symptome: Einschränkung des Tonumfangs nach oben, verstärkt bei beidseitiger Parese.
Beidseitige Sensibilitätsstörung (sehr selten) kann zu Ausfall des laryngealen Hustenreflexes und stiller Aspiration führen.
Laryngostroboskopie: Normale respiratorische Beweglichkeit, Stimmlippenspannung vermindert, leicht exkavierter Stimmlippenrand.
Therapie: Stimmtherapie.
Parese des N. laryngeus recurrens
Definition: Läsion des N. laryngeus recurrens RekurrenspareseNervus(-i):laryngeus recurrensLaryngeus-recurrens-Parese Nervus(-i):laryngeus recurrensim thorakalen oder zervikalen Verlauf mit Ausfall der Glottisschließer und -öffner und des M. vocalis. Auch Störung der subglottischen Schleimhautsensibilität möglich. Synonym: Rekurrensparese.
Ätiopathogenese:

  • •

    Schilddrüsenoperation (Kap. 7.4.1), je nach Schädigungsmechanismus bis innerhalb eines Jahres rückbildungsfähig

  • •

    Bronchialkarziom, Ösophaguskarzinom, Schilddrüsenkarzinom

  • •

    idiopathisch (Autoimmunstörung?), meist Erholung innerhalb von 4–8 Wochen

  • •

    Virusinfektion, meist Erholung innerhalb von 4–8 Wochen

  • •

    thoraxchirurgische Operationen (Herz, Aorta, Bronchien, Ösophagus)

  • •

    Intubationsverletzung.

Symptome:

  • •

    einseitiger Stillstand paramedian: Heiserkeit, verminderte Stimmleistung, erhöhte Sprechatmungsfrequenz durch phonatorischen Luftverbrauch, Dyspnoe nur bei körperlicher Belastung. Bei zunehmender Muskelatrophie der gelähmten Stimmlippe kann eine Intermediärposition auftreten, mit zunehmender Verhauchtheit der Stimme.

  • •

    beidseitiger Stillstand paramedian: Stridor und Ruhedyspnoe, Stimmbildung möglich bei Luftzufuhr über Tracheostoma

Kausale Therapie:

  • •

    Behandlung des Tumors

  • •

    antivirale und antiödematöse Pharmakotherapie.

Symptomatische Therapie bei einseitiger Parese:

  • •

    Stimmtherapie, evtl. mit Reizstrom

  • •

    wenn keine Erholung/Rückbildung zu erwarten ist: operative Glottisverengung durch Augmentation oder Medialisation (Kap. 8.4.3)

Symptomatische Therapie bei beidseitiger Parese:

  • •

    Erstmaßnahme bei Luftnot: Tracheotomie und Versorgung mit Sprechkanüle

  • •

    alternativ: temporäre Seitverlagerung einer Stimmlippe durch Naht durch den Schildknorpel

  • •

    falls keine Erholung/Rückbildung der Lähmung zu erwarten ist, erfolgt dauerhafte Glottiserweiterung durch endoskopisch-mikrochirurgische Exstirpation des Aryknorpels oder transzervikale Laterofixation.

Problem: Jede Verbesserung der respiratorischen Funktion geht mit einer Verschlechterung der phonatorischen Funktion einher (Abb. 6.21a bis d).
Parese des N. laryngeus recurrens und des N. laryngeus superior
Definition: Läsion des R. externus des N. laryngeus superiorNervus(-i):laryngeus superior und des RekurrenspareseLaryngeus-recurrens-PareseNervus(-i):laryngeus recurrensNervus(-i):laryngeus recurrensN. laryngeus recurrens mit Lähmung aller Kehlkopfmuskeln und der Kehlkopfschleimhautsensibilität der betroffenen Seite.
Ätiopathogenese: Schilddrüsenoperation, Schilddrüsenerkrankung, virale Entzündung, idiopathisch.
Symptome: Heiserkeit bis Aphonie, ansonsten Stimmeinschränkung wie Rekurrensparese.
Bei beidseitiger Parese Aphonie, keine Luftnot. Hustenreiz beim Schlucken (Sensibilitätsstörung) oder stille Aspiration.
Laryngostroboskopie: Eher schlaffe Parese.
Therapie: Wie Rekurrensparese.
Arthrogene Bewegungsstörung
Definition: Einschränkung bis Aufhebung der respiratorischen StimmlippenbeweglichkeitStimmlippen:Bewegungsstörungen durch entzündliche oder traumatische Läsion des Stellknorpel-Ringknorpelgelenks (Articulatio cricoarytaenoidea).
Ursache:

  • •

    Arthritis: Entzündung des Gelenks mit folgender Ankylose (Gelenkversteifung) durch

    • –

      rheumatische Arthritis (selten), auch andere Gelenke betroffen

    • –

      Perichondritis (Knorpelhautentzündung) des Aryknorpels, z. B. durch Radiotherapie

  • •

    traumatische Luxation (Kap. 6.3.2).

Symptomatik: Wie bei Parese des N. laryngeus recurrens.
Laryngoskopie: Stimmlippenstillstand einseitig in Paramedianposition. Bei Luxation vorgekippter Aryknorpel. In der Akutphase evtl. Rötung und Schwellung der Arytenoid-Schleimhaut. Schwingungsamplitude und Randkantenverschiebung vorhanden. Von neurogener Lähmung eindeutig nur durch Elektromyografie (Kap. 8.2.3) zu unterscheiden.
Therapie: Bei Arthritis-Behandlung der Grunderkrankung, nach Intubationsverletzung (Kap. 6.3.2)
Vocal Cord Dysfunction („Stimmbandfehlfunktion“)
Definition: Anfallartige, Vocal Cord DysfunctionStimmbandfehlfunktion s. Vocal Cord Dysfunctionparadoxe Adduktionsbewegung der Stimmlippen während der Inspiration mit Stridor und Dyspnoe für Sekunden bis wenige Minuten.
Ätiopathogenese: In den meisten Fällen wird ein psychosomatisches Geschehen angenommen. Auf der Grundlage einer Panikneigung und einer laryngealen Hyperreagibilität führen Irritationen der Kehlkopfschleimhaut wie inhalierte Reizstoffe, Allergene, Sekretfluss aus oberen Luftwegen, Magensäure-Reflux (Kap. 5.3.5) oder psychische Erregung, Stress-Situationen oder körperliche Anstrengung zu einem Fehlalarm der zentralen Atemstörung. Verwechslung mit einem Asthma bronchiale ist möglich.
Therapie:

  • •

    im Akutfall

    • –

      beruhigen und informieren

    • –

      Zwerchfellatmung, Hechelatmung, Gähnatmung

    • –

      Inhalation mit Helium-Sauerstoff-Gemisch

    • –

      i. v. Midazolam (Psychopharmakon)

  • •

    im symptomlosen Intervall

    • –

      organische Ursachen beseitigen

    • –

      Atemtherapie, Psychotherapie.

Parese (von griech.) paresis: Erschlaffung: Lähmung. Wird im laryngologisch-phoniatrischen Sprachgebrauch für komplette und partielle Lähmung verwendet, in neurologischer Terminologie wird für komplette Lähmungen „Paralyse“ gebraucht.

6.4

Therapie

6.4.1

Nichtoperative Therapie

Pharmakotherapie
Larynx:PharmakotherapieKehlkopf:PharmakotherapieKehlkopfLuftröhre:Pharmakotherapie und Luftröhre sind für eine ungezielte topische Pharmakotherapie durch Inhalation gut zugänglich. Gezielte topische Therapie erfordert eine Schmerz- und Hustenreizausschaltung.
Inhalation
Die InhalationInhalation kann transnasal, transoral oder ggf. transstomal erfolgen.
Es werden pflanzliche und chemische Wirkstoffe mit befeuchtender, sekret- und borkenlösender, abschwellend-antiödematöser oder hustenlösender Wirkung verwendet.
Instillation
Eintropfen oder Instillation, KehlkopfEinsprühen von Wirkstoffen kann mit gebogener Spritze in indirekter Laryngoskopie oder (wenn vorhanden) durch ein Tracheostoma zur anästhesierenden, borken- und schleimlösenden, abschwellenden Wirkung erfolgen.
Injektion
InjektionenInjektionen, Kehlkopf können transoral endolaryngeal unter indirekter oder direkter Laryngoskopie oder von außen transzervikal durch die Membranen des Kehlkopfgerüsts erfolgen. Oberflächenanästhesie oder Narkose sind nötig.

  • •

    Injektion von Botulinustoxin bei spasmodischer Dysphonie (Kap. 8.3.1)

  • •

    Injektion von Lokalanästhetika bei Neuralgie (Nervenschmerz) des N. laryngeus superior oder bei Operationen in örtlicher Betäubung (▸ Kap. 8.4.4).

Systemische Pharmakotherapie
Die systemische Pharmakotherapie erfolgt per os oder intravenös mit Substanzen zur schleimlösenden, analgetischen, antibakteriellen, antiviralen, antiödematösen (Kortison per os, als Zäpfchen oder i. v.), hustendämpfenden oder zytostatischen Wirkung.
Logopädische Therapie
Logopädische TherapieLogopädische Therapie ist angezeigt als:

  • •

    StimmtherapieStimmtherapie bei phonationsassoziierten Stimmlippenerkrankungen (Kap. 8.4.3) zur Vermeidung von Rezidiven nach operativer Therapie

  • •

    Stimmtherapie bei funktionellen Stimmstörungen (Kap. 8.4.2)

  • •

    StimmrehabilitationStimmrehabilitation nach Operationen am/im Kehlkopf und nach Kehlkopfentfernung (Kap. 8.4.2)

  • •

    Schluckrehabilitation nach Operationen am/im Kehlkopf (Kap. 10.4.3).

6.4.2

Transorale Eingriffe und Operationen

Operative Eingriffe an Kehlkopf:transorale Eingriffe und OperationenKehlkopfLuftröhre:transorale Eingriffe und Operationen und Luftröhre sind grundsätzlich auf zwei Zugangswegen möglich:

  • •

    durch Mundhöhle und Rachen in den Endolarynx bzw. Endotrachealraum unter

    • –

      indirekter mikroskop- oder endoskopgestützter Laryngoskopie

    • –

      direkter Mikrolaryngoskopie

    • –

      Tracheobronchoskopie

  • •

    transzervikal durch Halshaut und Halsmuskulatur mit Freilegung und Eröffnung des Kehlkopf- bzw. Trachealskeletts (Kap. 6.4.3).

Endotracheale Intubation
Definition: Einführung Intubation, endotrachealeeines flexiblen Schlauchs (Tubus) transoral oder transnasal durch die Glottis in die Luftröhre.
Technik: Die Glottis wird durch eine direkte Laryngoskopie mittels Intubationsspatel eingestellt. Der eingeführte Tubus hat am trachealseitigen Ende eine aufblasbare Manschette, die eine endotracheale Fixation erlaubt.
Indikation: Sicherstellung der Atmung und Beatmung im Rahmen einer Narkose oder Reanimation, maschinelle Beatmung für maximal 10 Tage.
Indirekte Kehlkopfchirurgie
Definition: Kehlkopfchirurgie:indirekteEndolaryngeale Eingriffe und Operation im Rahmen einer indirekten mikroskopgestützten oder Videolupenlaryngoskopie.
Indikation:

  • •

    Injektionen zur Pharmakotherapie oder Augmentation (Unterfütterung) bei Stimmlippenparese

  • •

    Biopsie zur Histologiegewinnung

  • •

    Entfernung von kleinen, gutartigen Pseudotumoren (Polypen, Ödemen).

Technik: Nötig sind Oberflächenanästhesie und medikamentöse Ausschaltung von Husten-, Würge- und Kreislaufreflexen. Der Eingriff erfolgt mit gebogenen mikromechanischen Instrumenten durch den Mund.
Der Operateur hat nur eine Hand für die Instrumente frei und arbeitet:

  • •

    entweder mit Licht und Blick durch das Binokularmikroskop auf den Kehlkopfspiegel

  • •

    oder mit Blick auf den Bildschirm, der das Bild der Videokamera auf dem flexiblen oder Lupenlaryngoskop zeigt.

Direkte mikrolaryngoskopische Kehlkopfchirurgie
Definition: Endolaryngeale Operation Kehlkopfchirurgie:direkte, mikrolaryngoskopischeim Rahmen einer direkten Mikrolaryngoskopie in Allgemeinanästhesie und Intubation: endolaryngeale endoskopische Mikrochirurgie.
Indikation: Alle Operationen der indirekten endolaryngealen Chirurgie.
Zusätzlich:

  • •

    Entfernung von Reinke-Ödem, Phonationsverdickungen, gutartigen Tumoren, Präkanzerosen, Synechien, Granulomen, endolaryngeal resezierbaren Karzinomen

  • •

    glottiserweiternde Operationen

  • •

    glottisverengende Operationen

  • •

    Aryknorpelreposition bei Luxation.

Technik: Der Operateur blickt durch das Mikroskop und das fixierte Endoskoprohr direkt in den Endolarynx. Beidhändiges Arbeiten mit mikrochirurgischen Instrumenten ist möglich. Bei Bedarf kann ein Laserstrahl über das Mikroskop eingespiegelt werden und mit einem Mikro-Manipulator präzises, blutungsarmes Schneiden und Verdampfen des Gewebes ermöglichen.
Eingriffe

  • •

    Injektion (Einspritzung) zur Pharmakotherapie (Botulinustoxin) oder Augmentation (Verstärkung)

  • •

    Exzision, Exstirpation, Extraktion (Ausschneiden, Ausschälen, Herausziehen)

  • •

    Dissektion (Gewebetrennung, Präparation)

  • •

    Absaugen (subepitheliales Ödem)

  • •

    Koagulation (Verschorfung) und Vaporisation (Verdampfung) von krankem Gewebe

  • •

    Dekortikation: (engl., stripping, „Abstreifen“): subepitheliale, vollständige oder teilweise Epithelabschälung

  • •

    ArytaenoidektomieArytaenoidektomie (Aryknorpelausschneidung), Stimmlippenausdünnung, Stimmlippenseitverlagerung

  • •

    Micro-Flap-(Kleinst-Läppchen-)Technik: Aufklappen eines Epithelläppchens, Absaugen von ödematösem Bindegewebe, Zurückklappen und Nähen

  • •

    Chordektomie: Teilentfernung einer Stimmlippe.

Mögliche Folge: Dysphonie durch fehlenden Glottisschluss und Gewebedefekte am Stimmlippenrand, dann Stimmrehabilitation.
Laserchirurgische Teilresektion
Definition: EndolaryngealeKehlkopfteilresektion:laserchirurgische, mikrolaryngoskopische Entfernung von tumorbefallener Schleimhaut und tieferem Gewebe durch den Laserstrahl mit dem Ziel der vollständigen Tumorentfernung.
Folge:

  • •

    Dysphonie bei fehlendem Glottisschluss und Gewebeverlust, dann Stimmrehabilitation

  • •

    selten Dysphagie mit Aspirationsgefahr, dann Schluckrehabilitation

  • •

    selten Dauerkanülenträger bei zu engem Endolarynx.

Eine präoperative Tracheotomie kann wegen der postoperativen Schwellung erforderlich sein.
Tracheobronchoskopische Operationen
Definition: Eingriffe an tracheobronchoskopische OperationenTrachea und Hauptbronchien durch das flexible (nur Biopsien) oder starre Tracheobronchoskop (alle Eingriffe) (Kap. 6.2.2).
Indikation: Fremdkörper, Blutungen, Papillome und andere Tumoren, Stent-Einlage bei Verletzung und Stenose.
Technik: Das flexible Tracheoskop hat einen Kanal für das Biopsiezängelchen. Durch das starre Tracheobronchoskop können prinzipiell ähnliche instrumentelle und laserchirurgische Operationen erfolgen wie bei direkter mikrolaryngoskopischer endolaryngealer Chirurgie.

6.4.3

Transzervikale offene Operation

Bei diesen Operationen ist die Durchtrennung der Halshaut und der prälaryngealen Muskulatur unter Schonung von Blutgefäßen und Nerven erforder-lich.
Laryngoplastik/Thyroplastik
Definition: Eingriffe am ThyroplastikLaryngoplastikKehlkopfskelett oder nur am Schildknorpel zur Veränderung der Stimmlippenstellung und -spannung (Kap. 8.4.3).
Thyr(e)otomie
Definition: Thyr(e)otomieVorübergehende Spaltung des Schildknorpels, um Zugang zu endolaryngealen Strukturen zu erhalten.
Indikation: Zugang für Chordektomie und Eingriffe bei Kehlkopfstenose, Kehlkopfverletzung.
Technik: Das Kehlkopfskelett wird von vorne freipräpariert. Der Schildknorpel wird längs in der Medianlinie gespalten und nach dem Eingriff wieder zugenäht.
Offene transzervikale Teilresektionen
Definition: Vollständige Kehlkopfteilresektion:transzervikale, offeneEntfernung eines Karzinoms nach transzervikaler Freilegung des Kehlkopfs unter Erhalt der Atemschutzfunktion beim Schlucken, möglichst guter Stimmfunktion und Luftleitungsfunktion ohne Dauer-Tracheostoma. Durch die Möglichkeit der endoskopischen Laser-Teilresektion sind offene Teilresektionen nur selten indiziert.
Präoperativ wird ein Tracheostoma angelegt, das nach Abklingen des postoperativen Ödems bei ausreichender Atemfunktion wieder verschlossen wird.
Chordektomie
Definition: ChordektomieTeilweise oder vollständige Entfernung einer Stimmlippe.
Indikation: Glottisches Kehlkopfkarzinom, das durch endoskopische Chordektomie nicht zu entfernen ist.
Folge: Dysphonie durch fehlenden Glottisschluss und Gewebsverlust, dann Stimmrehabilitation.
Vertikale Teilresektion
Definition: Entfernung Kehlkopfteilresektion:vertikaleeines Teils des Kehlkopfs mit Schildknorpel, wobei beide Aryknorpel verbleiben müssen.
Indikation: Glottische und transglottische Kehlkopfkarzinome, die durch endoskopische Chirurgie nicht sicher entfernt werden können.
Folge:

  • •

    Dysphonie bei fehlendem Glottisschluss und Gewebsverlust, dann Stimmrehabilitation

  • •

    evtl. Dysphagie mit Aspirationsgefahr, dann Schluckrehabilitation

  • •

    evtl. Dauerkanülenträger bei zu engem Endolarynx.

Horizontale Teilresektion
Definition: Entfernung des supraglottischen Kehlkopfteilresektion:horizontaleKehlkopfs ab Ebene der Ventrikel einschließlich Zungenbein.
Indikation: Supraglottische Karzinome, die durch endolaryngealen Eingriff nicht sicher zu entfernen sind.
Folge: Dysphagie mit möglicher Aspiration, dann Schluckrehabilitation.
Laryngektomie
Synonyme: LaryngektomieKehlkopfexstirpationKehlkopfexstirpation s. Laryngektomie, vollständige LarynxresektionLarynxresektion, vollständige s. Laryngektomie.
Definition: Vollständige Entfernung des Kehlkopfs einschließlich Zungenbein.
Indikation:

  • •

    Kehlkopfkarzinome, die durch Teilresektion nicht sicher entfernt werden können und bei denen die Radio(chemo)therapie ein schlechteres Heilungsergebnis bringt

  • •

    Hypopharynxkarzinome, die durch Teilresektion nicht sicher entfernt werden können und bei denen die Radio(chemo)therapie ein schlechteres Heilungsergebnis bringt

  • •

    Rezidivtumor nach primärer Teilresektion oder primärer Radio(chemo)therapie.

Technik:

  • •

    der Hals wird von vorne mit einem Schürzenlappenschnitt breit eröffnet. Falls eine Neck Dissection in der gleichen Sitzung erfolgt, wird der Schnitt nach oben und seitlich erweitert. Der Kehlkopf wird freipräpariert und von Rachen und Trachea abgetrennt.

  • •

    in den meisten Fällen wird nun die Anlage des tracheo-ösophagealen Shunts (Verbindung) vorgenommen. Dabei wird durch die Trachea-Hinterwand der obere Ösophagus anpunktiert, die Punktionsstelle aufgedehnt und eine Ventilprothese eingesetzt. Durch eine Myotomie (Muskeleinschneidung) des M. cricopharyngeus wird die Spannung im pharyngoösophagealen Übergang (PE-Segment) vermindert. Die Rachenschleimhaut wird nach Einlage einer nasogastralen Ernährungssonde zugenäht. Der Trachealstumpf wird an die äußere Haut angenäht und eine Trachealkanüle eingelegt.

  • •

    bei einem Hypopharynxkarzinom muss ein Teil der Rachenschleimhaut mit entfernt und plastisch-chirurgisch durch Verlagerung von Gewebe aus der Region (Schwenklappen, Insellappen) oder Transplantate (Dünndarm, Unterarmhaut) ersetzt werden.

  • •

    die nasogastrale Sonde wird nach röntgenologischer Kontrolle des Schluckakts (keine Aspiration beim Ösophagusbreischluck) nach 10–12 Tagen entfernt.

  • •

    die gebogene Trachealkanüle kann nach einigen Monaten durch eine Kurzkanüle (Stoma-Button) ersetzt werden, bei nicht mehr schrumpfendem Trachestoma wird auch darauf verzichtet.

Folgen:

  • •

    Luft und Speiseweg sind völlig getrennt. Die Atmung ist nur über ein Tracheostoma möglich („Halsatmung“).

  • •

    die Stimmfunktion ist weg. Sie kann über operative und übende Verfahren rehabilitiert werden, bleibt aber eingeschränkt (Kap. 8.4.2).Die Atemfunktionen der oberen Luftwege entfallen. Grobfiltern, Anfeuchten, Erwärmen sind bei Halsatmung nur über Tracheostomaaufsätze (Kap. 6.5.1) möglich. Das Trachealsekret ist vermehrt, deshalb sind Inhalation, Luftbefeuchtung und transstomales Absaugen nötig.

  • •

    da keine Nasenatmung möglich ist, ist auch das Riechen weg. Durch spezielle Übungen der Mundmotorik kann Luft in die Nase eingesaugt werden und Riechen ermöglichen. NAIM: Nasal Airway Inducing Maneuver (nasales Lufteinführmanöver), auch als Polite Yawning Technique („höfliche Gähntechnik“) bezeichnet.

  • •

    Schmecken und gustatorisches Riechen (Kap. 4.1.1) sind möglich

  • •

    Bauchpresse für Husten ist mit Fingerverschluss des Tracheostomas möglich

  • •

    Schlucken ist normalerweise nicht eingeschränkt

  • •

    Wasserschutz des Stomas ist nötig. Zum Duschen gibt es Stomaaufsätze.

Koniotomie
Definition: Eröffnung desKoniotomie Kehlkopflumens durch das Lig. cricothyroideum (Lig. conicum) und Einführung einer Kanüle oder eines Schlauchs.
Indikation: Notfallmaßnahme bei supraglottischer Blockade der Atemwege, wenn Intubation oder klassische Tracheotomie nicht möglich sind.
Technik: Nach Hautschnitt wird das gut tastbare Lig. cricothyroideum durchtrennt, gespreizt und eine Kanüle eingesetzt.
Tracheotomie („Luftröhrenschnitt“)
Definition: Eröffnung der TracheotomieLuftröhreLuftröhrenschnitt s. Tracheotomie mit einem Schnitt durch die Tracheavorderwand.
Bei der klassischen Tracheotomie wird die Trachealvorderwand transzervikal freipräpariert.
Zugehörige Begriffe:

  • •

    Tracheostomie („Anlegen einer Luftröhrenmündung“): Verbindung des im Rahmen der Laryngektomie abgetrennten oberen Endes der Trachea mit einer Öffnung am äußeren Hals (Vorgang!)

  • •

    Tracheostoma („Luftröhrenmund“): Öffnung am äußeren Hals mit Verbindung zum Tracheallumen. Ergebnis (!) einer Tracheotomie oder Tracheostomie.

Punktionstracheotomie
Synonym: perkutane DilatationstracheotomieDilatationstracheotomiePunktionstracheotomie.
Definition: Eröffnung der Tracheavorderwand ohne Freilegung durch Punktion und Aufdehnung in Lokalanästhesie.
Indikation: Zur Beatmung auf Intensivstationen. Operativ einfacher als eine klassische Tracheotomie.
Technik: Nach Hautschnitt wird die Tracheavorderwand unter flexibler endoskopischer Kontrolle punktiert, über einen Führungsschlauch gedehnt und mit Kanüle offen gehalten.
Klassische, offene Tracheotomie
Definition: Eröffnung der Tracheotomie:klassische, offeneTracheavorderwand nach transzervikaler Freilegung in Lokal- oder Allgemeinanästhesie.
Indikation:

  • •

    nicht durch andere Maßnahme (z. B. Intubation) behebbare Atemnot durch Enge oberhalb der Trachea

  • •

    maschinelle Beatmung über 10 Tage, da bei Langzeitintubation laryngotracheale Stenosen entstehen können

  • •

    Totraumverkleinerung: Verkürzung des Luftwegs zur Lunge bei Atemstörung

  • •

    Atemwegsblockade bei Aspiration

  • •

    prophylaktisch vor Operationen in Rachen oder Kehlkopf, die mit Ödembildung und Atemwegsenge einhergehen können, als vorübergehende Maßnahme.

Technik: Nach Hautschnitt wird der Schilddrüsenisthmus durchtrennt und die Trachealvorderwand in Höhe des 2. und 3. Trachealknorpels freipräpariert.
Es wird ein unten gestieltes Knorpelfenster ausgeschnitten und an die Halshaut genäht.
Bei der einfachen Notfall- oder Kurzzeit-Tracheotomie wird nun die Trachealkanüle eingelegt.
Bei geplanter Langzeit-Tracheotomie wird die Halshaut um das Tracheostoma mobilisiert und mit der Trachealschleimhaut rundherum vernäht. So entsteht ein epithelialisierter, kanülenverträglicher Stomarand, ein plastisches oder stabiles Tracheostoma (Abb. 6.22).

6.5

Trachealkanüle

Definition und Prinzip: Eine TrachealkanüleTrachealkanüle ist ein gebogenes, formstabiles Rohr, das die Verbindung zwischen einer Öffnung der Halshaut und dem Tracheallumen herstellt. Das am oberen Ende des Kanülenkörpers angebrachte Schild verhindert das Abgleiten in die Trachea und ermöglicht die Anbringung von Bändern zur Befestigung am Hals, um Heraushusten zu vermeiden. Das in der Trachea liegende Rohrende wird als Spitze bezeichnet (Abb. 6.23).
Vorausetzung für eine Trachealkanüle ist ein Tracheostoma durch eine Tracheotomie oder Laryngektomie.

6.5.1

Typen und Indikation

Basischarakteristika

  • •

    Material: Silber, fester oderTrachealkanüle biegsamer Kunststoff mit Drahtspirale

  • •

    Abmessungen:

    • –

      Größe: angegeben in mm des Innendurchmessers an der Spitze der (Außen-)Kanüle; der Mindest-Innendurchmesser für Frauen beträgt 7–8 mm, für Männer 8–9 mm

    • –

      Länge: Länge des Kreisbogens an der „Außenkurve“, angegeben in mm

    • –

      Krümmung: Winkel zwischen dem Querschnitt des oberen und unteren Kanülenendes

  • •

    mit/ohne Innenkanüle: Innenkanüle kann zur Reinigung entfernt werden, ohne die Außenkanüle aus dem Tracheostoma zu ziehen

  • •

    mit/ohne aufblasbare Manschette um den unteren Kanülenkörper: Erreichung der Abdichtung zur Trachea-Innenwand (Blockung)

  • •

    mit/ohne Fensterung der oben liegenden Kanülenwand: Leitung der Exspirationsluft zur Glottis, um Phonation zu ermöglichen.

Zusätze und Aufsätze

  • •

    TracheostomaventilTracheostomaventil Trachealkanüle(Sprechventil): leitet die Ausatmungsluft ohne Zuhalten des Tracheostomas nach oben an die Glottis oder durch ein Shunt-Ventil (Kap. 8.4.2)

  • •

    Wärme-Flüssigkeits-Austauscher (HME: Heat-Moisture-Exchanger, „künstliche Nase“): Aufsatz auf das Stoma, der Wärme und Feuchtigkeit der Ausatmungsluft speichert und an Einatmungsluft wieder abgibt

  • •

    Aufsätze werden auf die Kanüle aufgesteckt oder auf die Haut um das Stoma geklebt, wenn keine Kanüle getragen wird.

Kanülen ohne Blockung
Bei Kanülen ohne BlockungTrachealkanüle:ohne Blockung verbleibt ein minimaler Freiraum zwischen Kanülen-Außenwand und Trachea-Innenwand.
Indikation:

  • •

    Zustand nach Laryngektomie mit vollständiger Trennung von Luft- und Speiseweg

  • •

    keine maschinelle Beatmung

  • •

    keine Schluckstörung mit Aspirationsgefahr.

Kurzkanüle, Stomabutton
„Stomaknopf“ kann alsTrachealkanüle:Kurzkanüle Trachealkanüle:StomabuttonPlatzhalter verwendet werden, wenn kein transstomales Absaugen mehr nötig ist, aber Schrumpfung des Tracheostomas verhindert werden muss, z. B. im Rahmen einer Kanülenentwöhnung oder einige Monate nach Laryngektomie.
Einfache Kanülen
Einfache Kanülen Trachealkanüle:einfachewerden insbesondere nach frisch angelegtem Tracheostoma oder bei starker Atemwegsverschleimung verwendet.
Sprechkanülen
Die Außen- und Sprechkanüleggf. Innenkanüle ist gefenstert („gesiebt“). Die Ausatmungsluft wird durch Verschluss des Stomas mit Finger oder Ventilklappe zur Glottis geleitet und phonatorisch genutzt.
Blockbare Kanülen
Blockbar bedeutet, dass Trachealkanüle:blockbareder Raum zwischen Kanülen-Außenwand und Trachea-Innenwand durch eine aufblasbare Manschette (engl.: cuff) abgedichtet werden kann.
Der Füllungszustand der Manschette wird an einem Kontrollbällchen gefühlt, das durch einen Luftschlauch außen am Kanülenkörper mit der Manschette verbunden ist. Über diesen Luftschlauch wird Luft gefüllt oder abgelassen und der Druck mittels Manometer kontrolliert. Ein Luftruck über 25 mmHg kann die Trachealwand schädigen (Abb. 6.24).
Bei geblockter, ungefensterter Kanüle kann kein subglottischer Druck zur Phonation aufgebaut werden.
Indikation:

  • •

    Notwendigkeit der maschinellen Beatmung: Blockung verhindert das Entweichen der zugeführten Luft und fixiert die Kanüle

  • •

    Schluckstörung mit Aspiration: Blockung verhindert weitgehend die Aspiration. Aspiriertes Material bleibt oberhalb der Manschette liegen und muss vor Entblockung zum Kanülenwechsel abgesaugt werden.

Einfache blockbare Kanüle
Die Kanüle kann entblockt oder geblockt getragen werden. Subglottisch oberhalb der Manschette liegendes gestautes Material (Schleim, aspiriertes Material) muss mit dünnem Saugschlauch zwischen Kanüle und Trachealwand abgesaugt werden.
Blockbare Kanüle mit subglottischer Absaugung
Oberhalb der Manschette endet ein offener Schlauch, der an der Kanülen-Außenwand aus dem Stoma herausführt und über den der subglottische Raum abgesaugt werden kann.
Blockbare Sprechkanüle
Die Außenkanüle Sprechkanüle:blockbareist gefenstert, die Innenkanüle ist geschlossen.
Bei entfernter Innenkanüle (es kann auch eine gefensterte Innenkanüle eingesetzt werden) ist wie bei einer Sprechkanüle ohne Block eine Umleitung der Ausatmungsluft zur Glottis möglich. Bei eingesetzter geschlossener Innenkanüle ist die Trachea wie bei nichtgefensterter Kanüle geschützt.
Blockbare Sprechkanüle mit subglottischer Absaugung
Kombination ausSprechkanüle:blockbare blockbarer Kanüle mit gefensterter subglottische Absaugung, SprechkanüleAußenkanüle, geschlossener Innenkanüle und Schlauchzufuhr zur subglottischen Absaugung.
Diese Kanüle kann den Erfordernissen entsprechend angepasst werden:

  • •

    sicheres Abdichten durch Block und geschlossene Kanüle

  • •

    einfaches Absaugen des subglottischen Raums

  • •

    wenn tolerierbar, Entfernen der geschlossenen Innenkanüle zur Phonation.

6.5.2

Vorgehen nach Tracheostoma

Routinemaßnahmen
Absaugen
Abhängig von TracheostomaderTracheostoma:Absaugung tracheobronchialen Verschleimung muss durch das Tracheostoma bzw. die Kanüle regelmäßig abgesaugt werden. Zusätzlich muss bei geblockten Kanülen subglottisch, bei Bedarf auch der Rachen durch den Mund abgesaugt werden.
Kanülenwechsel
Der erste KanülenwechselTracheostoma:Kanülenwechsel erfolgt 1 bis 2 Tage nach der Tracheotomie, dann alle 1 bis 4 Wochen bei Einmalprodukten und täglich bei Dauerprodukten.
Dauerkanülen und Innenkanülen von Einmalprodukten werden täglich mit Wasser, Bürste und Reinigungslösung gesäubert. Vor der Einführung wird die Kanüle mit Öl eingefettet.
Stoma- und Atemwegspflege
Die Haut um das TracheostomaStoma- und Atemwegspflege, Tracheostoma wird durch eine Kompresse und Zinksalbe vor Mazeration (Aufquellen) durch die Feuchtigkeit geschützt. Darüber wird ein Schutzlätzchen wie ein Halstuch getragen.
Nach der Tracheotomie/Laryngektomie muss die Einatmungsluft durch einen externen Luftbefeuchter angefeuchtet werden, um Borkenbildung zu verhindern. Borken sind Beläge in den Luftwegen durch Eintrocknen von Sekret. Wenn kein regelmäßiges Absaugen mehr nötig ist, kann ein HME aufgesetzt werden. Außerdem ist reichlich Flüssigkeitszufuhr nötig. So kann das Entstehen einer chronischen trockenen Tracheobronchitis (Kap. 6.3.3) verhindert werden.
Dekanülierung
Definition: Dekanülierung ist das dauerhafte Entfernen einer TrachealkanüleTrachealkanüle:Dekanülierung mit dem Ziel des Tracheostomaverschlusses.
Wenn die Indikation für die Tracheotomie nicht mehr gegeben ist, kann Rückkehr zur physiologischen Atmung und Entwöhnung der Stomaatmung erfolgen.
Die Ablaufschritte beziehen sich auf Patienten, die wegen Aspiration tracheotomiert wurden. Wenn die Tracheotomie nur zur Sicherstellung der Atmung nötig war, sind die Schritte 3–6 erforderlich.
(1) Patient trägt geblockte Kanüle. Wenn unter flexibel-endoskopischer oder röntgenologischer Kontrolle keine Aspiration auftritt → (2).
(2) Patient trägt entblockte Kanüle für einige Minuten bis schließlich 24 Stunden. Wenn keine Aspiration auftritt → (3).
(3) Patient trägt ungeblockte Sprechkanüle. Wenn Atmung bei zugehaltenem Stoma möglich → (4).
(4) Patient trägt abgestöpselte (verschlossene) Sprechkanüle. Wenn keine Luftnot, kein Stridor auftritt → (5).
(5) Die Kanüle wird entfernt, das Stoma mit einem Pflaster verschlossen. Wenn kein Stridor, keine Luftnot auftritt, kann nach frühestens 10 Tagen das Stoma verschlossen werden → (6).
(6) Ein nicht epithelialisiertes Stoma schrumpft unter Pflaster zu, ein epithelialisiertes muss operativ umschnitten und durch Hautverschiebung verschlossen werden.
Der Verzicht auf eine Kanüle einige Monate nach Laryngektomie ist keine Dekanülierung, da ein Stomaverschluss nicht möglich ist.

 Zusammenfassung 

Der Kehlkopf dient primär dem Schutz der unteren Luftwege vor Aspiration beim Schlucken und sekundär der Erzeugung des primären Stimmklangs.

Eine Verengung von Kehlkopf oder Luftröhre zeigt sich als Dyspnoe und Stridor. Eine pathologische Veränderung der Glottis fällt durch Heiserkeit und verminderte stimmliche Leistungsfähigkeit sowie zervikale Missempfindungen auf (Dysphonie).

Die wichtigste Untersuchung der endolaryngealen und endotrachealen Strukturen sind die Lupenlaryngoskopie, die flexible transnasale Laryngoskopie, die indirekte und direkte mikroskopgestützte Laryngoskopie und die Tracheobronchoskopie. Die Laryngostroboskopie erlaubt eine zeitlupenähnliche Betrachtung der Stimmlippenschwingungen. Durch Bestückung des Laryngostroboskops mit einer Videokamera ist die Betrachtung am Monitor und Aufzeichnung des endolaryngealen Befunds möglich.

Zur Beurteilung der Stimmfunktion, des Schluckaktes und der Luftpassage werden Funktionsprüfungen durchgeführt.

Von besonderem logopädisch/stimmtherpeutischem Interesse sind Krankheitsbilder, die mit Störungen der Stimm-, Atem- und Schluckfunktion einhergehen: Fehlbildungen, Verletzungen, Entzündungen, Tumoren und Pseudotumoren, Lähmungen des Kehlkopfs.

Die Schleimhaut des Kehlkopfs und der Luftröhre ist einer topischen und systemischen Pharmakotherapie zugänglich.

Stimmtherapie ist bei phonationsassoziierten und neurogen bedingten Kehlkopferkrankungen sowie oft nach Operationen im oder am Kehlkopf zur Stimmverbesserung und Rezidivprophylaxe nötig.

Operationen können transoral laryngoskopisch/endoskopisch oder transzervikal durch die Halshaut durchgeführt werden. Nach Laryngektomie erfolgt immer eine Stimmrehabilitation, nach Kehlkopfteilresektion oft eine Schluckrehabilitation.

Engstellen der supratrachealen Atemwege, insuffizienter Schutz der unteren Atemwege beim Schlucken oder die Entfernung des Kehlkopfes können die Anlage eines Tracheostomas und die Versorgung mit einer Trachealkanüle erfordern. Je nach Indikation werden blockbare oder nicht blockbare Kanülen, mit oder ohne Innenkanüle, einfache geschlossene oder für das Sprechen gefensterte Kanülen verwendet. Die Dekanülierung eines Patienten geschieht schrittweise, um Aspiration oder Luftnot zu vermeiden.

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