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Mehr InformationenB978-3-437-44446-3.00006-7
10.1016/B978-3-437-44446-3.00006-7
978-3-437-44446-3
Elsevier GmbH
KehlkopfKehlkopf und Zungenbein von ventral
[S007-23]

Kehlkopf und Zungenbein von dorsal
[S007-23]

Äußerer Kehlkopfmuskel: M. cricothyroideus
[S007-23]

Kehlkopfmuskeln: Mm. laryngis, Ansicht von dorsal
[S007-23]

Kehlkopfmuskeln: Mm. laryngis, Ansicht von schräg
[L238]

Kehlkopf, Larynx und Schilddrüse, Glandula thyroidea; Frontalschnitt
[S007-23]

Kehlkopf, Mediansagittalschnitt. Stellung des Kehldeckels beim Schlucken
[S007-23]

KehlkopfKehlkopf, LarynxLarynx; Transversalschnitt auf Höhe der Stimmfalten
[L127]

Zentrale und periphere nervale Versorgung des Kehlkopfs; die anatomischen Bezeichnungen beziehen sich auf beide Seiten, sie sind aus Gründen der Übersichtlichkeit nur einseitig eingezeichnet.
[L157]

a bis c Endoskopie der Stimmlippen:EndoskopieStimmlippen: a) Respirationsstellung, b) Phonationsstellung, c) Flüsterstellung
[T719]

a und b Stimmlippen:SchwingungszyklusSchwingungszyklus der Stimmlippen: a) Glottis im Frontalschnitt, b) Glottis in Aufsicht
[L157]

a und b Prinzip der indirekten Laryngoskopie:Laryngoskopie:indirekte: a) mit Kehlkopfspiegel, b) mit Lupenlaryngoskop
[S007-23]

LupenlaryngoskopieLupenlaryngoskopie
[K352]

Flexible Rhinopharyngolaryngoskopie:flexibleRhinopharyngolaryngoskopie
[K352]

Direkte Mikrolaryngoskopie
[L157]

Prinzip der Stroboskopie der Stimmlippen
[L157]

VideolaryngostroboskopieVideolaryngostroboskopische Untersuchungseinheit. Die Abbildung auf dem Monitor zeigt eine Atrophie der Stimmlippen mit ovalärem Glottisspalt im Bereich der membranösen Glottis und einen dreieckigen Spalt im Bereich der kartilaginären Glottis (mit freundlicher Genehmigung von ATMOS Medizin Technik GmbH & Co. KG)
[V105]

Polyp der linken StimmlippenpolypenStimmlippe, direkte Mikrolaryngoskopie (mit freundlicher Genehmigung der KARL STORZ GmbH & Co. KG)
[V221]

Zyste der rechten Stimmlippe, direkte Mikrolaryngoskopie (mit freundlicher Genehmigung der KARL STORZ GmbH & Co. KG)
[V221]

StimmlippenkarzinomStimmlippenkarzinom der linken Stimmlippe bis zur vorderen Kommissur, direkte Mikrolaryngoskopie (mit freundlicher Genehmigung der KARL STORZ GmbH & Co. KG)
[V221]

a bis d a) StimmlippenpareseStimmlippenparese rechts mit Stillstand in Medianposition. Glottisöffnung bei Respiration. Stimme gut, Luft ausreichend.
b) StimmlippenpareseStimmlippenparese rechts mit Stillstand in Intermediärposition. Glottisöffnung bei Respiration. Stimme verhaucht, Luft gut.
c) StimmlippenpareseStimmlippenparese beidseits mit Stillstand in Intermediärposition. Glottisöffnung bei Phonation und Respiration sind gleich. Stimme aphon, Luft gut.
d) StimmlippenpareseStimmlippenparese beidseits mit Stillstand in Medianposition: Glottisöffnung bei Phonation und Respiration sind gleich. Stimme gut, Luftnot. Gute Stimme nur bei ausreichender Ventilation, z. B. durch Tracheotomie (Kap. 6.4.3).
[L157]

Zustand nach Tracheotomie. Eingesetzte Sprechkanüle mit Darstellung des unterschiedlichen Luftstroms bei Ein- und Ausatmung. Der Kehlkopf ist erhalten.
[R308]

Einfache Trachealkanüle ohne Innenkanüle (mit freundlicher Genehmigung der ATOS MEDICAL GmbH)
[L157]

Flexible blockbare Kanüle mit aufgeblasener Manschette
[K353]

Muskeln zur Bewegung des gesamten ZungenbeinmuskulaturRachenmuskelnKehlkopfs
Funktionsgruppe | Muskel (Innervation) | Wirkung |
obere Zungenbeinmuskulatur |
(Tab. 5.1) | Kehlkopfhebung durch Anheben des Zungenbeins |
Rachenmuskulatur | (Tab. 5.4) | Kehlkopfhebung durch Anheben des Schildknorpels |
untere Zungenbeinmuskulatur |
|
Kehlkopfsenkung durch Absenken des Zungenbeins. Ausnahme: M. thyrohyoideus bewirkt bei fixiertem Zungenbein Kehlkopfhebung |
supraglottische AnspannungStimmlippenspannerKehlkopfmuskelnGlottisöffner/-schließerKehlkopfmuskulatur
Funktionsgruppe | Muskel („Kurzform“) | Wirkung bei Kontraktion |
Glottisöffner | M. cricoarytaenoideus posterior („Posticus“) |
Öffnen der Glottis durch Drehung der Processus vocales der Aryknorpel nach außen |
Glottisschließer | M. cricoarytaenoideus lateralis („Lateralis“) | Schluss der vorderen ²∕₃ der Stimmlippe durch Drehung der Processus vocales nach innen |
M. interarytaenoideus („Transversus“), für: M. arytaenoideus obliquus und M. arytaenoideus transversus |
Schluss des hinteren Stimmlippendrittels durch Bewegung der Stellknorpel nach medial | |
M. thyroarytaenoideus, pars lateralis |
Schluss der vorderen ²∕₃ der Glottis durch Drehung der Processus vocales nach innen | |
Stimmlippenspanner | M. cricothyroideus („Anticus“) | Spannungserhöhung durch Änderung des Abstands von der Schildknorpelinnenseite zum Stellknorpel (Grobspanner) |
M. thyroarytaenoideus, pars medialis = M. vocalis („Internus“) |
Spannungsänderung durch isometrische Kontraktion∗, dabei Änderung der Muskeldicke (Feinspanner) | |
supraglottische Anspannung | M. ventricularis | zieht Stellknorpel nach vorn, verlagert Taschenfalte nach medial |
M. aryepiglotticus (Teil des M. arytaenoideus obliquus) M. thyroepiglotticus (Teil des M. thyroarytaenoideus) |
senken Kehldeckel, verengen Kehlkopfeingang |
Isometrische Kontraktion: Erhöhung der Muskelspannung bei gleichbleibender Länge
Isotone Kontraktion: Verkürzung der Muskellänge bei gleichbleibender Spannung
∗
Kontraktion: Zusammenziehen der Muskelzellen
Kehlkopf:NervenKehlkopfnerven
Nerv | motorische Versorgung | sensible Versorgung |
N. laryngeus superior, R. internus | Schleimhaut von Supraglottis bis Glottis | |
N. laryngeus superior, R. externus |
|
|
N. laryngeus inferior = N. laryngeus recurrens |
alle übrigen Kehlkopfmuskeln | Schleimhaut von Subglottis und Trachea |
Befunde bei straffer und schlaffer Stimmlippenparese:schlaffe/straffeStimmlippenparese:schlaffe/straffeStimmklang:StimmlippenpareseLähmung
Befund | straffe Lähmung | schlaffe Lähmung |
Stimmlippenstellung | paramedian, median | intermediär |
Tonus (Spannung) | gespannt (Randkante gerade) | exkaviert (Randkante gebogen) |
Aryknorpel | normale Position | nach vorne gekippt |
Stimmlippenlänge | normal | scheinbar verkürzt |
Schwingungsamplitude | Amplitude verkürzt | Amplitude erweitert oder durchschlagend, d. h. mehr in vertikaler als in horizontaler Richtung; bei Aphonie keine Schwingung |
Randkantenverschiebung | vermindert oder aufgehoben | aufgehoben |
Stimmklang bei einseitiger Parese | normal bis behaucht, rau | behaucht bis aphon, rau diplophon∗ |
Stimmklang bei beidseitiger Parese | normal bis behaucht, rau | aphon |
Atmung bei einseitiger Parese | Ruheatmung normal, Luftnot und Stridor bei starker körperlicher Belastung | Ruhe- und Belastungsatmung normal |
Atmung bei beidseitiger Parese | Luftnot, Stridor bei Ruheatmung | Ruhe- und Belastungsatmung normal |
∗
Diplophonie: Doppelklang durch unterschiedliches Schwingungsverhalten der Stimmlippen
Kehlkopf und Luftröhre
Lernziele
-
•
Überblick Anatomie und Physiologie von Kehlkopf und Luftröhre
-
•
Laryngoskopie, Endoskopie und weitere Untersuchungen
-
•
Überblick Prüfungen der Atem-, Atemschutz- und Stimmfunktion
-
•
stimmtherapeutisch wichtige Krankheitsbilder
-
•
Grundzüge der operativen und nichtoperativen Therapie
-
•
Überblick Trachealkanülen
6.1
Anatomie und Physiologie
6.1.1
Anatomie des Kehlkopfs
Knorpelgerüst und Gelenke
-
•
Schildknorpel Kehlkopf:Gelenke(Cartilago thyroidea): dessen untere Hörner sind seitlich gelenkig verbunden mit dem
-
•
Ringknorpel (Cartilago cricoidea)
-
•
zwei Stellknorpel („Aryknorpel“, Cartilagines arytaenoideae): sitzen beweglich auf dem Ringknorpel hinten auf und haben je einen Fortsatz nach anterior (Proc. vocalis) und nach lateral (Proc. muscularis)
-
•
Kehldeckelknorpel (Cartilago epiglottica): ist mit dem Schildknorpel verbunden
-
•
die funktionslosen, kleinen Hörnchen- und Keilknorpel (Cartilagines corniculatae, Cartilagines cuneiformes): sitzen oberhalb der Stellknorpel.
-
•
Membrana thyrohyoidea und Lig. thyrohyoideum: verbinden Schildknorpel und Zungenbein. Zwischen der Membran und dem Kehldeckel befindet sich ein Fettkörper, der beim Anheben des Kehlkopfs gegen Zungenbein und Zungengrund gepresst wird und den Kehldeckel nach hinten unten über den Kehlkopfeingang drückt.
-
•
Lig. cricothyroideum: verbindet Ring- und Schildknorpel (vorderer Teil: Lig. conicum)
-
•
Ligg. cricoarytenoidea: verbinden Ring- mit den Stellknorpeln
-
•
Lig. cricotracheale: verbindet Ringknorpel und die erste Trachealknorpelspange
-
•
Lig. thyroepiglotticum verbindet Schildknorpel und Kehldeckel
-
•
Conus elasticus („elastischer Kegel“): verbindet Ringknorpel und Stimmbänder, verändert das runde subglottische Lumen zum dreieckigen auf Glottisebene
-
•
Ligg. vocalia (Stimmbänder): verbinden den Proc. vocalis jedes Stellknorpels elastisch mit der Innenseite des Schildknorpels.
-
•
Das Schildknorpel-Ringknorpel-Gelenk (Articulatio cricothyroidea) ermöglicht eine Kippbewegung des Ringknorpels gegen den Schildknorpel um eine quere Achse. Bei Annäherung des Ringknorpels an den Schildknorpel werden die Stellknorpel nach hinten verlagert und werden die Stimmbänder/Stimmlippen angespannt.
-
•
Das Ringknorpel-Stellknorpel-Gelenk (Articulatio cricoarytaenoidea) ermöglicht eine Drehbewegung jedes Stellknorpels auf dem Ringknorpel um eine senkrechte Achse und eine Gleitbewegung zu- und gegeneinander in der Horizontalebene.
Muskeln
Schleimhaut
•
Plica aryepiglottica (aryepiglottische Falte): vom Kehldeckelrand zu den Stellknorpeln
•
Plica vestibularis (Taschenfalte): oberhalb der Glottis
•
Plica vocalis (Stimmfalte, Stimmlippe)
•
Plica interarytaenoidea (Falte zwischen den Stellknorpeln)
•
Ventriculus laryngis (Kehlkopftasche): zwischen Taschen- und Stimmfalte.
Glottis
•
Plattenepithel (1)
•
lockeres Bindegewebe (Reinke-Raum) (2),
•
elastisches Bindegewebe (3) und straffes Bindegewebe (Lig. vocale) (4)
•
Muskelgewebe (M. vocalis) (5).
•
Supraglottis: oberhalb der Glottis bis zum Epiglottisrand
•
Glottis: Stimmlippen bis 1 cm unterhalb des freien Rands
•
Subglottis: unterhalb 1 cm vom freien Stimmlippenrand
Nerven
Bewegungen der Stimmlippen
Respiratorische Beweglichkeit
1.
Medianposition: Stimmlippen liegen in der Mittellinie aneinander an, Phonationsstellung (Abb. 6.10a)
2.
Paramedianposition: Stimmlippen stehen minimal neben der Mittellinie
3.
Intermediärposition: Stimmlippen stehen zwischen Paramedian- und Lateralposition
4.
Lateralposition: Stimmlippen stehen maximal zur Seite, Respirationsstellung (Abb. 6.10b).
Phonatorische Beweglichkeit
•
Bewegung in der Horizontalebene, die Schwingungsamplitude
•
geringfügige Bewegung in der Vertikalebene
•
Randkantenverschiebung: Abrollen der Schleimhaut über den freien Stimmlippenrand. Dieser Effekt wird durch die lockere Verschiebeschicht zwischen Epithel und M. vocalis erreicht.
•
Abduktion: Bewegung von der Mitte zur Seite
•
Adduktion: Bewegung von der Seite zur Mitte
•
kaudal: lat. „steißwärts“
•
kranial: lat. „schädelwärts“
•
Glottis: von griech. glottis, Mundstück der Flöte: wird meist mit „Stimmritze“ übersetzt, die korrekt Rima glottidis heißt
•
Reinke-Raum: benannt nach Friedrich B. Reinke, Anatom, subepitheliale, faser- und zellarme Bindegewebsschicht
•
Respiration, respiratorisch: von lat. spirare: atmen („wiederatmen“), dazu Inspiration: Einatmung, Exspiration: Ausatmung
•
Thyro, Thyreo: von griech. thyreos, Schild. Die ursprüngliche Form „thyreo“ ist in der Terminologia anatomica durch „thyro“ ersetzt worden. In älterer Literatur und in klinischen Begriffen findet man die Form „thyreo“.
6.1.2
Anatomie und Physiologie des Tracheobronchialbaums
Aufbau
Funktion
•
Reinigung und Befeuchtung durch den Mukoziliarapparat (Kap. 4.1.1)
•
Erwärmung der Einatmungsluft durch die Nähe zu herznahen Blutgefäßen
•
Schutz und Reinigung der tiefen Atemwege durch reflektorisches oder bewusstes Auslösen des Hustenstoßes.
6.1.3
Kehlkopfphysiologie
Schutz der Atemwege
•
Umlegen des Kehldeckels über den Kehlkopfeingang: durch Auslösen des Schluckreflexes wird der Kehlkopf nach oben und vorne bewegt, dabei drückt der Zungengrund gegen den präepiglottischen Fettkörper und den Kehldeckel, der nach hinten-unten gekippt wird
•
Lumenverengung durch Annäherung der Taschenfalten und aryepiglottischen Falten
•
Glottisschluss durch Adduktion der Stimmlippen.
Stimmerzeugung (Phonation)
Thoraxfixierung
•
den Hustenstoß: explosionsartige Sprengung des Kehlkopfverschlusses, die mit der entweichenden Luft Schleim und Fremdkörper in den Rachen befördert. Der Hustenstoß kann reflektorisch durch Reizung der laryngealen oder tracheobronchialen Schleimhaut oder willkürlich ausgelöst werden.
•
den Gegendruck für die Bauchpresse bei Heben, Stuhlgang, Presswehen.
Luftleitungsfunktion
Phonation: griech. phone: Laut, Klang, Stimme: Stimmklangerzeugung
6.2
Untersuchung
6.2.1
Leitsymptome
Kehlkopf
-
•
Druckgefühl, Fremdkörpergefühl oder Schmerz im Hals, besonders beim Schlucken und Sprechen
-
•
Husten mit oder ohne Schleimauswurf
-
•
Räusperzwang.
-
•
Stimmstörung, DysphonieDysphonie (Kap. 8.1.5)
–
Stimmklangänderung, Heiserkeit (Rauheit, Behauchtheit) bis zur AphonieAphonie (Stimmlosigkeit)
–
Änderung der Sprechtonhöhe
–
Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit
–
Missempfindungen im Hals (Kloß-, Trockenheits-, Verschleimungsgefühl)
-
•
Atemstörung, DyspnoeDyspnoe
–
Atemgeräusch (inspiratorischer Stridor)
–
Luftnot, zeigt sich als verstärkte Atemarbeit, aufrechtes Sitzen (Orthopnoe), Tachykardie (schneller Puls), bläuliche Hautverfärbung (Zyanose)
-
•
Schluckstörung, DysphagieDysphagie (Kap. 10.1.1)
–
Schluckbehinderung mit oder ohne Schmerzen
–
Hustenreiz oder Luftnot beim Schlucken.
Trachea
-
•
Husten mit oder ohne Schleimauswurf
-
•
Atemstörung (Dyspnoe)
–
Atemgeräusch (inspiratorischer und exspiratorischer Stridor)
–
Luftnot, zeigt sich als verstärkte Atemarbeit, Orthopnoe, Tachykardie, Zyanose.
6.2.2
Laryngoskopie, Larynxstroboskopie und Tracheobronchoskopie
Laryngoskopie
Indirekte Laryngoskopie
•
„klassisch“ durch Anlegen eines kleinen gekippten Spiegels (Kehlkopfspiegel) an das Gaumensegel mit Lichtzufuhr über
–
einen Stirnreflektor, der das Licht aus einer Lampe einspiegelt
–
eine Stirnlampe
–
ein binokulares Ohrmikroskop, das zusätzlich ein vergrößertes räumliches Bild bietet (indirekte LarynxmikroskopieLarynxmikroskopie:indirekte)
•
über ein starres Lupenlaryngoskop (Lupenendoskop), das transoral bis vor die Rachenhinterwand eingeführt wird und Blick und Licht 90 Grad nach unten lenkt
•
über ein flexibles Rhinopharyngoskop (flexibles Endoskop), das transnasal bis in den supraglottischen Larynx eingeführt wird und Blick und Licht entsprechend der Biegung umlenkt.
•
Anatomie des Kehlkopfgerüsts: Form, Symmetrie, Weite
•
Beschaffenheit der Schleimhaut von Kehlkopf und Trachealeingang, Zungengrund und Hypopharynx, speziell Beschaffenheit der Stimmlippenschleimhaut hinsichtlich:
–
Oberfläche: Farbe, Verdickungen, Schwellungen, Verwachsungen, Gewebeabbau
–
Auflagerungen: Schleim, Blut, Pilzbefall, Speichelsee
–
Aushöhlungen (Exkavationen) des Stimmlippenrands
–
Verkürzung einer Stimmlippe mit vorgekipptem Stellknorpel
•
respiratorische Beweglichkeit: Bewegung von der Respirationsstellung zur Phonationsstellung durch Phonation von [hi]. Dabei sind auch das Aufrichten des Kehldeckels und die Muskelanspannung im Taschenfaltenbereich erkennbar.
•
Vollständigkeit des Glottisschluss oder bei Schlussinsuffizienz:
Direkte Laryngoskopie
•
durch einen Spatel mit integriertem Lichtkanal im Rahmen der endotrachealen Intubation (Kap. 6.4.2) bei Narkoseeinleitung oder Reanimation (Wiederbelebung)
•
durch ein Rohr (starres Laryngoskop, starres Endoskop), das auf dem Brustkorb des Patienten durch eine mechanische Vorrichtung abgestützt wird. Die Lichtzufuhr erfolgt durch:
–
dünne starre Lichtleiter innerhalb des Rohrs zum Einstellen
–
anschließend durch ein vorgeschaltetes Mikroskop, das ein vergrößertes räumliches Bild liefert. Dieses Vorgehen wird als direkte Mikrolaryngoskopie:direkteMikrolaryngoskopieMikrolaryngoskopie:direkte bezeichnet und ermöglicht die genaue Untersuchung des Endolarynx und Hypopharynx und beidhändige mikrochirurgische, endoskopische Operationen (Kap. 6.4.2, Abb. 6.15).
Videolaryngoskopie
Larynxstroboskopie
•
ein stehendes Bild, wenn die Frequenz der Lichtblitze und Schwingungen gleich ist. Man sieht jeweils die gleiche Phase der aufeinander folgenden Schwingungen.
•
ein bewegtes Bild, wenn die Frequenz der Lichtblitze um einige Hertz von der Schwingungsfrequenz abweicht. Dadurch werden die Stimmlippenschwingungen zu jeweils anderen Phasen des Schwingungsablaufs beleuchtet. Das Auge setzt diese Einzelbilder zu einer scheinbar langsamen Schwingung zusammen.
•
Weite der Schwingungsamplitude: normal, erweitert, verkürzt, aufgehoben, durchschlagend
•
Randkantenverschieblichkeit: normal, verstärkt, vermindert, aufgehoben
•
phonatorischer Glottisschluss: vollständig, insuffizient, mit Spalt (ovalär, dreieckig, sanduhrförmig, durchgehend, im mittleren oder hinteren Glottisdrittel)
•
Symmetrie des Schwingungsablaufs: in zeitlicher (Phase) und räumlicher (Amplitudenweite) Hinsicht
•
Regularität (Regelmäßigkeit) des Schwingungsablaufs: in der zeitlichen Abfolge regulär oder irregulär (Schwingungsabbrüche, Amplitudenwechsel, Frequenzwechsel)
•
supraglottische Kontraktionen und Taschenfalten-Schwingungen.
Videolaryngostroboskopie
Tracheobronchoskopie
-
•
transnasal oder Tracheobronchoskopietransoral wird ein dünnes flexibles Fiberglasendoskop in die Trachea, Haupt- und Segmentbronchien eingeführt
-
•
in Oberflächen- oder Allgemeinanästhesie
-
•
durch einen Arbeitskanal können flexible Instrumente zum Saugen, Koagulieren (Verschorfen) und zur Biopsie-Entnahme geführt werden.
-
•
transoral wird ein starres Rohr in Tracheobronchoskopiedie Trachea und Hauptbronchien eingeführt
-
•
durch das Rohr können mit dünnen Winkeloptiken auch die Segmentbronchien eingesehen werden
-
•
in Allgemeinanästhesie
-
•
durch das Rohrlumen können Instrumente für Saugen, Koagulieren, Biopsie-Entnahme, Fremdkörper-Entfernung und andere Eingriffe geführt werden.
StroboskopieStroboskopie (von griech.): strobos (Wirbel) und skopeo (betrachten): Betrachtung mit Lichtblitzen
6.2.3
Ergänzende Untersuchungen
Körperliche Untersuchung
-
•
Kehlkopfinspektion Kehlkopf:körperliche Untersuchungbeim Schlucken, Inspektion der Thoraxbewegung beim Atmen
-
•
Kehlkopfpalpation (Größe, Form, Schluckverschieblichkeit)
-
•
Palpation der Lymphknotenstationen des Halses
-
•
Auskultation der Tachea und Bronchien mit dem Stethoskop.
Bildgebung
-
•
Röntgen: Übersichtsaufnahmen zeigen KehlkopfskelettKehlkopfgerüst/-skelett:Bildgebung und Weite der Trachea
-
•
Sonografie: Überblick über alle Weichteilstrukturen, Größenbestimmung von Lymphknoten
-
•
Computertomografie: genaue Schnittbilder aller Strukturen, insbesondere zur Darstellung knöcherner und knorpeliger Strukturen des Kehlkopf- und Trachealskeletts sowie der Halswirbelsäule
-
•
Magnetresonanztomografie: genaue Schnittbilder aller Strukturen, insbesondere Weichteilstrukturen wie Lymphknoten und Tumorausbreitung.
Labor
-
•
histologische Untersuchung von durch Biopsie oder Operation gewonnenem Material
-
•
mikrobiologische Untersuchung von Abstrichen oder Sputum (abgehustetes Sekret).
6.2.4
Funktionsprüfungen
Prüfung der Luftleitung
•
Peak Flow: maximale Stromstärke bei Ausatmung nach maximaler Einatmung
•
FEV1: Volumen, das innerhalb einer Sekunde maximal ausgeatmet wird
•
Raw (Resistance): Strömungswiderstand in den Atemwegen.
Prüfung der Atemschutzfunktion
•
Probeschluck mit Kehlkopf:AtemschutzfunktionWasser und auf Hustenreiz achten
•
indirekte Lupenlaryngoskopie nach oder flexible transnasale Laryngoskopie während des Schluckens (gefärbtes Wasser, breiige und feste Nahrung).
Prüfung der Stimmfunktion
•
maximale Stimmfunktionsprüfung:KehlkopfKehlkopf:StimmfunktionsprüfungPhonationszeit: Zeit, in der ein gesungener Vokal [a] gehalten werden kann
•
Stimmklangbeurteilung nach dem RBH-System (Rauigkeit-Behauchtheit-Heiserkeit)Stimmklang:Beurteilung, Rauigkeit-Behauchtheit-Heiserkeit (RBH-System)
•
StimmumfangStimmumfang (Frequenz) und -dynamik (Schalldruckpegel) mit Mikrofon und Anzeige an der Stroboskopie-Einheit.
6.3
Wichtige Krankheitsbilder
6.3.1
Angeborene Fehlbildung
Laryngomalazie
Diaphragma laryngis
Laryngozele
6.3.2
Verletzung und Verletzungsfolge
Äußeres Kehlkopftrauma
•
geschlossene äußere Verletzung: ohne Eröffnung der Halshaut
•
offene äußere Verletzung: mit Eröffnung der Halshaut.
-
•
bei ausschließlicher StimmlippeneinblutungStimmlippeneinblutung: Stimmruhe, lokale Kühlung
-
•
antiödematöse, systemische Pharmakotherapie
-
•
bei Dyspnoe: Sicherung der Atmung durch Intubation oder Tracheotomie
-
•
innere Schienung durch Platzhalter: Stent oder Tubus
-
•
plastisch-chirurgische Operationen zur Rekonstruktion des Kehlkopfskeletts und bei laryngotrachealer Stenosenbildung.
-
•
Stimmlippeneinblutungen gehen folgenlos zurück
-
•
Dyspnoe bei laryngotrachealer Stenose durch Heilung mit Narbenbildung
-
•
Dysphonie durch Gewebsdefekte an den Stimmlippen oder Bewegungsstörung der Stimmlippen (AryknorpelluxationAryknorpelluxation, RekurrenspareseRekurrensparese)RekurrenspareseNervus(-i):laryngeus recurrensLaryngeus-recurrens-Parese (▸ Kap. 6.3.7).
Inneres Kehlkopftrauma
•
akutes Intubationstrauma
–
Ödem, Hämatom, Erosion der Schleimhaut
–
StimmlippeneinrissStimmlippeneinriss
–
Aryknorpelluxation („Ausrenkung“) mit Stillstand der betroffenen Stimmlippe
–
StimmlippenpareseStimmlippenparese durch Dehnung des N. vagus oder Druck auf N. laryngeus recurrens
–
Spätfolge: Granulombildung (körnchenartige, weiche Narbe)
•
Trauma nach Langzeitintubation: Schleimhautarrosion („Annagen“) durch den Druck der Tubusmanschette führt zu Narbenbildung und laryngotrachealer Stenose
•
Vorbeugung: Tracheotomie statt Langzeitintubation
•
Operationstrauma: Narben- und Segelbildung zwischen den Stimmlippen (Synechie, „Verklebung“), Gewebsdefekte an Epithel- und Muskelschicht
•
Inhalationstrauma: Reizung der Schleimhaut durch heiße Dämpfe, Gas, ätzende Chemikalien
•
Fremdkörpertrauma: spitze oder ansaugende Fremdkörper (Gräte, Knochenstück, Nadel, Gummiteile) bleiben in der Kehlkdeckelaußenseite (Vallaculae glossoepiglotticae), im Recessus piriformis des Hypopharynx oder in der Glottis stecken.
-
•
bei bedrohlicher Luftnot: Intubation, Koniotomie, Tracheotomie (Kap. 6.4.3)
-
•
Stimmruhe
-
•
antiödematöse systemische Pharmakotherapie
-
•
ggf. Fremdkörperentfernung in indirekter oder direkter Laryngoskopie
-
•
ggf. Repositionsversuch des Aryknorpels in direkter Mikrolaryngoskopie
-
•
operative Therapie bei Granulomen, Narbe, Synechie, Stenose
-
•
bei bleibender Dysphonie Stimmtherapie.
Intubationsgranulome
Laryngotracheale Stenose
-
•
Langzeit-Intubationstrauma (häufig): Wandschädigung der Subglottis oder Trachea durch Tubusmanschette mit Arrosion, Entzündung und Narbenbildung
-
•
Tracheotomie-Folge: Narbenbildung durch Tracheotomie oder scheuernde Trachealkanüle
-
•
Kompressionstrauma: Wandschädigung (Erweichung = Malazie) der Trachea durch Druck von außen, z. B. durch eine Struma (Kap. 7.3.3)
-
•
äußeres Trauma mit Knorpelverletzung und Narbenbildung
-
•
Operationstrauma: Synechie nach Operation am vorderen Drittel der Stimmlippen, Narbenbildungen nach KehlkopfteilresektionenKehlkopfteilresektion (Kap. 6.4.3)
-
•
nichttraumatisch (selten): Autoimmunerkrankungen mit Knorpelveränderung (z. B. Polychondritis „Vielknorpelentzündung“) oder angeborene Fehlbildung
-
•
Intubation und/oder Tracheotomie als Sofortmaßnahme
-
•
wenn möglich, Therapie der Ursache (z. B. bei Struma oder Autoimmunerkrankung)
-
•
Einlage eines Platzhalters (Stent) in die Trachea
-
•
Einlage eines T-Tubus, eine Kombination aus Platzhalter und Trachealkanüle
-
•
Resektion (Ausschneidung) von Narben über direkte Mikrolaryngoskopie oder Tracheobronchoskopie
-
•
Resektion der Engstelle transzervikal: bei kurzen Stenosen
-
•
plastische Erweiterung der Engstelle transzervikal.
Tracheobronchiale Fremdkörperaspiration
-
•
akut: Hustenreiz, bei Verlegung des Tracheallumens Luftnot, Stridor
-
•
langfristig: Pneumonie (Lungenentzündung)
6.3.3
Entzündung
Akute Entzündung
Akute Laryngitis
•
Schleimauflagerung: akute katarrhalische Laryngitis
•
Fibrin-(„Gewebekleber-“)Auflagerung: akute fibrinöse Laryngitis.
-
•
Stimmruhe, Rauchverbot, Hustenblocker, Flüssigkeitszufuhr
-
•
Inhalation mit Sole, Salbei, Menthol, Cineol
-
•
bei schwerem, bakteriellem Verlauf Antibiotika als Spray oder systemisch per os.
-
•
als einmalige (!) Maßnahme kann bei beginnender Schwellung bei Schauspielern oder Sängern unmittelbar vor dem Auftritt eine abschwellende Lösung aus gefäßverengenden Nasentropfen und Kortikoid auf die Stimmlippen (in Phonationsstellung) gesprüht werden.
Akute Epiglottitis
Akute Laryngitis subglottica
Akute Tracheobronchitis
Kehlkopfeingangsödem
•
toxisch-allergisch (Wespenstich)
•
angioneurotisches Ödem (Kap. 5.3.5)
•
fortgeleitet-entzündlich bei Epiglottitis, Tonsillarabszess, Zungengrundtonsillitis, Mundbodenentzündung (Kap. 5.3.3)
•
inneres Kehlkopftrauma oder Fremdkörper
•
Kehlkopf- oder Zungengrundkarzinom (Kap. 6.3.6)
•
nach Kehlkopfoperationen
•
nach Radiotherapie (Kap. 7.4.2).
Chronische Entzündung
Chronische Laryngitis
•
inhalierte Noxen: Rauchen, Staub, heiße Luft, trockene Luft, Chemikalien
•
gastroösophagealer Reflux (Kap. 5.3.5)
•
chronische Rhinosinusitis mit Sekretfluss in den Rachen, chronische Tonsillitis, chronische Tracheobronchitis mit chronischem Husten
•
habituelle (gewohnheitsmäßige) Mundatmung, z. B. bei blockierter Nasenatmung
•
hyperfunktioneller (Kap. 8.3.2), megaphoner (zu lauter) Stimmgebrauch, z. B. bei beruflicher Arbeit im Lärm
•
mangelndes Ausheilen einer akuten Laryngitis.
•
chronisch-katarrhalische (schleimige) Laryngitis: graurote, geschwollene Stimmlippenschleimhaut mit zähen Schleimfäden
•
chronisch-hyperplastische (epithelverdickte) Laryngitis: flächenhafte oder umschriebene Epithelverdickungen und Verhornung, auch als Erythroplakie (roter Fleck) oder Leukoplakie (weißer Fleck)
•
chronisch-atrophe (geschwundene) Laryngitis: trockene, pergamentartige Schleimhaut
•
Laryngitis posterior (hintere Laryngitis, Refluxlaryngitis) durch GERD (Kap. 5.3.5), Fältelung, Verdickung, Rötung der Interarytenoid-Schleimhaut, Rötung und Ödem der Aryknorpelschleimhaut, fibrinbedeckte Schleimhautverätzungen im hinteren Kehlkopf und Hypopharynx.
•
Einstellen des Rauchens, Luftbefeuchtung
•
Refluxtherapie
•
operative oder Pharmakotherapie der Mandeln, Nasennebenhöhlen, Bronchien
•
operative Verbesserung der Nasenatmung (Kap. 4.4.2)
•
Stimmruhe, evtl. Abbau der Hyperfunktion durch Stimmtherapie
•
Inhalation mit befeuchtenden, abschwellenden, schleimlösenden Wirkstoffen
•
bei Leukoplakie und Erythroplakie mikrochirurgische endoskopische Exzision und histologische Untersuchung
•
bei flächenhafter Verhornung: Dekortikation (Kap. 6.4.2).
Reinke-Ödem
Kehlkopfperichondritis
-
•
äußere oder innere Verletzung des Knorpels (Kap. 6.3.2)
-
•
Tumorbestrahlung
-
•
spezifische Entzündung (z. B. Tuberkulose).
Kehlkopftuberkulose
Chronische Tracheobronchitis
•
inhalierte Noxen: Rauchen, Staub, heiße Luft, trockene Luft, Chemikalien
•
Tracheostomaatmung: bringt trockene, ungereinigte, kalte Luft in die Bronchien
•
chronische Rhinosinusitis mit Sekretfluss in den Rachen
•
habituelle Mundatmung: z. B. bei nasaler Enge
•
mangelndes Ausheilen einer akuten Tracheobronchitis.
6.3.4
Gutartige Tumoren und Pseudotumoren
•
Heiserkeit ist Frühsymptom, dazu Fremdkörper- und Räuspergefühl
•
Veränderungen sind durch Stimmtherapie nicht zu beeinflussen. Ausnahmen: weiche Phonationsverdickungen, Kontaktgranulome
•
Veränderungen werden in direkter Mikrolaryngoskopie, gelegentlich auch indirekter Laryngoskopie operativ entfernt
•
postoperativ kann Stimmtherapie sinnvoll sein.
Polyp
Varizen
Zyste
Dyschylischer Pseudotumor der Taschenfalte
Papillom
Phonationsverdickungen
Kontaktgranulom, Kontaktulkus, Kontaktpachydermie
-
•
überwiegend Männer mit bestimmter psychosomatischer Disposition
-
•
primär konstitutionelle Schwäche der Mm. vocales mit Schlussinsuffizienz im mittleren Stimmlippendrittel
-
•
Hammereffekt durch Aneinanderschlagen der Processus vocales der Aryknorpel zur Festigung des Stimmlippenschlusses
-
•
gastroösophagealer Reflux mit Schleimhautreizung.
6.3.5
Bösartige Tumoren
Präkanzerose
•
Dysplasie I: Epithelhyperplasie (Zellvermehrung)
•
Dysplasie II: einzelne fehlgebildete Zellen im Epithel
•
Dysplasie III: Carcinoma in situ (fehlgebildete Zellen haben Grenze zum Bindegewebe nicht überschritten).
•
Papillome bei Erwachsenen
•
LeukoplakieLeukoplakie:Kehlkopf (weißer Fleck)
•
Erythroplakie (roter Fleck)
•
Pachydermie (Epithelverdickung mit Verhornung).
Larynxkarzinom
•
70 % gehen von glottischer Schleimhaut aus: frühzeitig Heiserkeit, Hustenreiz, Räuspern
•
30 % gehen von supraglottischer Schleimhaut aus: Schluckschmerz, Kloßgefühl
•
unter 1 % geht von subglottischer Schleimhaut aus: Hustenreiz.
•
meist mit Neck DissectionNeck dissection kombiniert (Kap. 7.4.2)
•
evtl. postoperativ Radio(chemo)therapie
•
bei Inoperabilität des Tumors oder Operationsverweigerung kann primär Radiochemotherapie erfolgen, evtl. mit Operation nach Tumorverkleinerung.
6.3.6
Nervale Störung
Bewegungsstörungen der Stimmlippen
•
supranukleäre (zentrale) laryngeale Stimmlippen:BewegungsstörungenBewegungsstörung bei Läsion der motorischen Hirnrinde (Gyrus praecentralis) und/oder der Verbindung zu den motorischen Vaguskernen im Hirnstamm (Tractus corticonuclearis) oder Läsion der extrapyramidal-motorischen Kerne oder des Kleinhirns. Die Vaguskerne jeder Seite werden von beiden Hemisphären gekreuzt und ungekreuzt versorgt, deshalb sind zentrale Lähmungen nur bei Läsionen beider Hemisphären (äußerst selten) möglich (Kap. 8.3.1). Die zentralen Bewegungsstörungen äußern sich in komplexen Bewegungsstörungen und sind mit anderen neurologischen Ausfällen verbunden (Kap. 9.6.1).
•
nukleäre periphere („bulbäre“) Vagusparese:bulbäreParese des N. vagus bei Läsion der motorischen Vaguskerne in der Medulla oblongata. Meist sind weitere Hirnnervenkerngebiete betroffen, insbesondere der N. glossopharyngeus (Kap. 10.2.1).
•
infranukleäre periphere Parese des N. vagus oder der Nn. laryngei bei:
–
Läsion des N. vagus zwischen dem Austritt aus dem Hirnstamm und dem Abgang des N. laryngeus recurrens
–
Läsion des N. laryngeus recurrens
–
Läsion des N. laryngeus superior
–
Läsion des N. laryngeus recurrens und N. laryngeus superior
•
myogene Bewegungsstörung bei muskulären Systemerkrankungen: Myopathie, Myositis, Myasthenia gravis pseudoparalyticaMyasthenia gravis pseudoparalytica (Kap. 8.3.1)
•
arthrogene BewegungsstörungStimmlippen:Bewegungsstörungen: Läsion der Articulatio cricoarytaenoidea durch Arthritis (Gelenkentzündung) mit Ankylose (Gelenkversteifung), z. B. bei rheumatischer Arthritis oder traumatischer Luxation (Gelenk„ausrenkung“, z. B. Intubationsverletzung [ Kap. 6.3.2])
•
psychogene Bewegungsstörung: Stimmlippen:Bewegungsstörungenpsychogene AphonieAphonie:psychogene (Kap. 8.3.2)
•
Bewegungsstörung mit ungeklärter neurogener oder psychogener Ursache: spasmodischeDysphonie:spasmodische Dysphonie (Kap. 8.3.1), Vocal Cord DysfunctionVocal Cord Dysfunction
•
Laryngospasmus (Glottiskrampf):Laryngospasmus (Glottiskrampf)Glottiskrampf (Laryngospasmus) Adduktion beider Stimmlippen nach der Extubation (Entfernen des Beatmungsschlauches) nach einer Intubationsnarkose. Wird vom Anästhesisten durch Überdruck-Sauerstoffbeatmung mittels Atemmaske behandelt.
Stimmlippenparese
•
Parese bedeutet Lähmung mit vollständiger Aufhebung der respiratorischen Beweglichkeit, also Stillstand der Stimmlippe median, paramedian oder intermediär.
•
Teilparese bedeutet Lähmung mit erhaltener Restbeweglichkeit, z. B. zwischen den Positionen paramedian und intermediär.
Infranukleäre periphere Parese des N. vagus
•
bei Läsion oberhalb des Abgangs der (Rr. pharyngei, „Rachenäste“) motorische und sensible Ausfälle im Rachen und Gaumensegel (evtl. offenes Näseln, Schluckstörung), schlaffe Stimmlippenparese
•
bei Läsion zwischen Abgang der Rr. pharyngei und des N. laryngeus superior: schlaffe Stimmlippenparese
•
bei Läsion zwischen Abgang des N. laryngeus superior und des N. laryngeus inferior: straffe Stimmlippenparese
•
zusätzlich sind Herzrhythmusstörungen bei Läsion oberhalb des Abgangs der Rr. cardiaci („Herzäste“) möglich.
-
•
Tumor der Umgebung (Schädelbasis, Schilddrüse, Speiseröhre) mit Kompression des Nerven oder Tumor im Nerv
-
•
virale Entzündung, autoimmunbedingte Entzündung
-
•
Trauma, Überstreckung bei Intubationsnarkose, Operation am Hals, (z. B. an der A. carotis communis, bei Neck Dissection [ Kap. 7.4.2], beim Zugang zur Wirbelsäule).
Parese des N. laryngeus superior
Parese des N. laryngeus recurrens
-
•
Schilddrüsenoperation (Kap. 7.4.1), je nach Schädigungsmechanismus bis innerhalb eines Jahres rückbildungsfähig
-
•
Bronchialkarziom, Ösophaguskarzinom, Schilddrüsenkarzinom
-
•
idiopathisch (Autoimmunstörung?), meist Erholung innerhalb von 4–8 Wochen
-
•
Virusinfektion, meist Erholung innerhalb von 4–8 Wochen
-
•
thoraxchirurgische Operationen (Herz, Aorta, Bronchien, Ösophagus)
-
•
Intubationsverletzung.
•
einseitiger Stillstand paramedian: Heiserkeit, verminderte Stimmleistung, erhöhte Sprechatmungsfrequenz durch phonatorischen Luftverbrauch, Dyspnoe nur bei körperlicher Belastung. Bei zunehmender Muskelatrophie der gelähmten Stimmlippe kann eine Intermediärposition auftreten, mit zunehmender Verhauchtheit der Stimme.
•
beidseitiger Stillstand paramedian: Stridor und Ruhedyspnoe, Stimmbildung möglich bei Luftzufuhr über Tracheostoma
-
•
Behandlung des Tumors
-
•
antivirale und antiödematöse Pharmakotherapie.
-
•
Stimmtherapie, evtl. mit Reizstrom
-
•
wenn keine Erholung/Rückbildung zu erwarten ist: operative Glottisverengung durch Augmentation oder Medialisation (Kap. 8.4.3)
-
•
Erstmaßnahme bei Luftnot: Tracheotomie und Versorgung mit Sprechkanüle
-
•
alternativ: temporäre Seitverlagerung einer Stimmlippe durch Naht durch den Schildknorpel
-
•
falls keine Erholung/Rückbildung der Lähmung zu erwarten ist, erfolgt dauerhafte Glottiserweiterung durch endoskopisch-mikrochirurgische Exstirpation des Aryknorpels oder transzervikale Laterofixation.
Parese des N. laryngeus recurrens und des N. laryngeus superior
Arthrogene Bewegungsstörung
-
•
Arthritis: Entzündung des Gelenks mit folgender Ankylose (Gelenkversteifung) durch
–
rheumatische Arthritis (selten), auch andere Gelenke betroffen
–
Perichondritis (Knorpelhautentzündung) des Aryknorpels, z. B. durch Radiotherapie
-
•
traumatische Luxation (Kap. 6.3.2).
Vocal Cord Dysfunction („Stimmbandfehlfunktion“)
-
•
im Akutfall
–
beruhigen und informieren
–
Zwerchfellatmung, Hechelatmung, Gähnatmung
–
Inhalation mit Helium-Sauerstoff-Gemisch
–
i. v. Midazolam (Psychopharmakon)
-
•
im symptomlosen Intervall
–
organische Ursachen beseitigen
–
Atemtherapie, Psychotherapie.
Parese (von griech.) paresis: Erschlaffung: Lähmung. Wird im laryngologisch-phoniatrischen Sprachgebrauch für komplette und partielle Lähmung verwendet, in neurologischer Terminologie wird für komplette Lähmungen „Paralyse“ gebraucht.
6.4
Therapie
6.4.1
Nichtoperative Therapie
Pharmakotherapie
Inhalation
Instillation
Injektion
•
Injektion von Botulinustoxin bei spasmodischer Dysphonie (Kap. 8.3.1)
•
Injektion von Lokalanästhetika bei Neuralgie (Nervenschmerz) des N. laryngeus superior oder bei Operationen in örtlicher Betäubung (▸ Kap. 8.4.4).
Systemische Pharmakotherapie
Logopädische Therapie
•
StimmtherapieStimmtherapie bei phonationsassoziierten Stimmlippenerkrankungen (Kap. 8.4.3) zur Vermeidung von Rezidiven nach operativer Therapie
•
Stimmtherapie bei funktionellen Stimmstörungen (Kap. 8.4.2)
•
StimmrehabilitationStimmrehabilitation nach Operationen am/im Kehlkopf und nach Kehlkopfentfernung (Kap. 8.4.2)
•
Schluckrehabilitation nach Operationen am/im Kehlkopf (Kap. 10.4.3).
6.4.2
Transorale Eingriffe und Operationen
•
durch Mundhöhle und Rachen in den Endolarynx bzw. Endotrachealraum unter
–
indirekter mikroskop- oder endoskopgestützter Laryngoskopie
–
direkter Mikrolaryngoskopie
–
Tracheobronchoskopie
•
transzervikal durch Halshaut und Halsmuskulatur mit Freilegung und Eröffnung des Kehlkopf- bzw. Trachealskeletts (Kap. 6.4.3).
Endotracheale Intubation
Indirekte Kehlkopfchirurgie
-
•
Injektionen zur Pharmakotherapie oder Augmentation (Unterfütterung) bei Stimmlippenparese
-
•
Biopsie zur Histologiegewinnung
-
•
Entfernung von kleinen, gutartigen Pseudotumoren (Polypen, Ödemen).
•
entweder mit Licht und Blick durch das Binokularmikroskop auf den Kehlkopfspiegel
•
oder mit Blick auf den Bildschirm, der das Bild der Videokamera auf dem flexiblen oder Lupenlaryngoskop zeigt.
Direkte mikrolaryngoskopische Kehlkopfchirurgie
•
Entfernung von Reinke-Ödem, Phonationsverdickungen, gutartigen Tumoren, Präkanzerosen, Synechien, Granulomen, endolaryngeal resezierbaren Karzinomen
•
glottiserweiternde Operationen
•
glottisverengende Operationen
•
Aryknorpelreposition bei Luxation.
Eingriffe
-
•
Injektion (Einspritzung) zur Pharmakotherapie (Botulinustoxin) oder Augmentation (Verstärkung)
-
•
Exzision, Exstirpation, Extraktion (Ausschneiden, Ausschälen, Herausziehen)
-
•
Dissektion (Gewebetrennung, Präparation)
-
•
Absaugen (subepitheliales Ödem)
-
•
Koagulation (Verschorfung) und Vaporisation (Verdampfung) von krankem Gewebe
-
•
Dekortikation: (engl., stripping, „Abstreifen“): subepitheliale, vollständige oder teilweise Epithelabschälung
-
•
ArytaenoidektomieArytaenoidektomie (Aryknorpelausschneidung), Stimmlippenausdünnung, Stimmlippenseitverlagerung
-
•
Micro-Flap-(Kleinst-Läppchen-)Technik: Aufklappen eines Epithelläppchens, Absaugen von ödematösem Bindegewebe, Zurückklappen und Nähen
-
•
Chordektomie: Teilentfernung einer Stimmlippe.
Laserchirurgische Teilresektion
-
•
Dysphonie bei fehlendem Glottisschluss und Gewebeverlust, dann Stimmrehabilitation
-
•
selten Dysphagie mit Aspirationsgefahr, dann Schluckrehabilitation
-
•
selten Dauerkanülenträger bei zu engem Endolarynx.
Tracheobronchoskopische Operationen
6.4.3
Transzervikale offene Operation
Laryngoplastik/Thyroplastik
Thyr(e)otomie
Offene transzervikale Teilresektionen
Chordektomie
Vertikale Teilresektion
-
•
Dysphonie bei fehlendem Glottisschluss und Gewebsverlust, dann Stimmrehabilitation
-
•
evtl. Dysphagie mit Aspirationsgefahr, dann Schluckrehabilitation
-
•
evtl. Dauerkanülenträger bei zu engem Endolarynx.
Horizontale Teilresektion
Laryngektomie
-
•
Kehlkopfkarzinome, die durch Teilresektion nicht sicher entfernt werden können und bei denen die Radio(chemo)therapie ein schlechteres Heilungsergebnis bringt
-
•
Hypopharynxkarzinome, die durch Teilresektion nicht sicher entfernt werden können und bei denen die Radio(chemo)therapie ein schlechteres Heilungsergebnis bringt
-
•
Rezidivtumor nach primärer Teilresektion oder primärer Radio(chemo)therapie.
-
•
der Hals wird von vorne mit einem Schürzenlappenschnitt breit eröffnet. Falls eine Neck Dissection in der gleichen Sitzung erfolgt, wird der Schnitt nach oben und seitlich erweitert. Der Kehlkopf wird freipräpariert und von Rachen und Trachea abgetrennt.
-
•
in den meisten Fällen wird nun die Anlage des tracheo-ösophagealen Shunts (Verbindung) vorgenommen. Dabei wird durch die Trachea-Hinterwand der obere Ösophagus anpunktiert, die Punktionsstelle aufgedehnt und eine Ventilprothese eingesetzt. Durch eine Myotomie (Muskeleinschneidung) des M. cricopharyngeus wird die Spannung im pharyngoösophagealen Übergang (PE-Segment) vermindert. Die Rachenschleimhaut wird nach Einlage einer nasogastralen Ernährungssonde zugenäht. Der Trachealstumpf wird an die äußere Haut angenäht und eine Trachealkanüle eingelegt.
-
•
bei einem Hypopharynxkarzinom muss ein Teil der Rachenschleimhaut mit entfernt und plastisch-chirurgisch durch Verlagerung von Gewebe aus der Region (Schwenklappen, Insellappen) oder Transplantate (Dünndarm, Unterarmhaut) ersetzt werden.
-
•
die nasogastrale Sonde wird nach röntgenologischer Kontrolle des Schluckakts (keine Aspiration beim Ösophagusbreischluck) nach 10–12 Tagen entfernt.
-
•
die gebogene Trachealkanüle kann nach einigen Monaten durch eine Kurzkanüle (Stoma-Button) ersetzt werden, bei nicht mehr schrumpfendem Trachestoma wird auch darauf verzichtet.
-
•
Luft und Speiseweg sind völlig getrennt. Die Atmung ist nur über ein Tracheostoma möglich („Halsatmung“).
-
•
die Stimmfunktion ist weg. Sie kann über operative und übende Verfahren rehabilitiert werden, bleibt aber eingeschränkt (Kap. 8.4.2).Die Atemfunktionen der oberen Luftwege entfallen. Grobfiltern, Anfeuchten, Erwärmen sind bei Halsatmung nur über Tracheostomaaufsätze (Kap. 6.5.1) möglich. Das Trachealsekret ist vermehrt, deshalb sind Inhalation, Luftbefeuchtung und transstomales Absaugen nötig.
-
•
da keine Nasenatmung möglich ist, ist auch das Riechen weg. Durch spezielle Übungen der Mundmotorik kann Luft in die Nase eingesaugt werden und Riechen ermöglichen. NAIM: Nasal Airway Inducing Maneuver (nasales Lufteinführmanöver), auch als Polite Yawning Technique („höfliche Gähntechnik“) bezeichnet.
-
•
Schmecken und gustatorisches Riechen (Kap. 4.1.1) sind möglich
-
•
Bauchpresse für Husten ist mit Fingerverschluss des Tracheostomas möglich
-
•
Schlucken ist normalerweise nicht eingeschränkt
-
•
Wasserschutz des Stomas ist nötig. Zum Duschen gibt es Stomaaufsätze.
Koniotomie
Tracheotomie („Luftröhrenschnitt“)
•
Tracheostomie („Anlegen einer Luftröhrenmündung“): Verbindung des im Rahmen der Laryngektomie abgetrennten oberen Endes der Trachea mit einer Öffnung am äußeren Hals (Vorgang!)
•
Tracheostoma („Luftröhrenmund“): Öffnung am äußeren Hals mit Verbindung zum Tracheallumen. Ergebnis (!) einer Tracheotomie oder Tracheostomie.
Punktionstracheotomie
Klassische, offene Tracheotomie
-
•
nicht durch andere Maßnahme (z. B. Intubation) behebbare Atemnot durch Enge oberhalb der Trachea
-
•
maschinelle Beatmung über 10 Tage, da bei Langzeitintubation laryngotracheale Stenosen entstehen können
-
•
Totraumverkleinerung: Verkürzung des Luftwegs zur Lunge bei Atemstörung
-
•
Atemwegsblockade bei Aspiration
-
•
prophylaktisch vor Operationen in Rachen oder Kehlkopf, die mit Ödembildung und Atemwegsenge einhergehen können, als vorübergehende Maßnahme.
6.5
Trachealkanüle
6.5.1
Typen und Indikation
Basischarakteristika
-
•
Material: Silber, fester oderTrachealkanüle biegsamer Kunststoff mit Drahtspirale
-
•
Abmessungen:
–
Größe: angegeben in mm des Innendurchmessers an der Spitze der (Außen-)Kanüle; der Mindest-Innendurchmesser für Frauen beträgt 7–8 mm, für Männer 8–9 mm
–
Länge: Länge des Kreisbogens an der „Außenkurve“, angegeben in mm
–
Krümmung: Winkel zwischen dem Querschnitt des oberen und unteren Kanülenendes
-
•
mit/ohne Innenkanüle: Innenkanüle kann zur Reinigung entfernt werden, ohne die Außenkanüle aus dem Tracheostoma zu ziehen
-
•
mit/ohne aufblasbare Manschette um den unteren Kanülenkörper: Erreichung der Abdichtung zur Trachea-Innenwand (Blockung)
-
•
mit/ohne Fensterung der oben liegenden Kanülenwand: Leitung der Exspirationsluft zur Glottis, um Phonation zu ermöglichen.
Zusätze und Aufsätze
-
•
TracheostomaventilTracheostomaventil Trachealkanüle(Sprechventil): leitet die Ausatmungsluft ohne Zuhalten des Tracheostomas nach oben an die Glottis oder durch ein Shunt-Ventil (Kap. 8.4.2)
-
•
Wärme-Flüssigkeits-Austauscher (HME: Heat-Moisture-Exchanger, „künstliche Nase“): Aufsatz auf das Stoma, der Wärme und Feuchtigkeit der Ausatmungsluft speichert und an Einatmungsluft wieder abgibt
-
•
Aufsätze werden auf die Kanüle aufgesteckt oder auf die Haut um das Stoma geklebt, wenn keine Kanüle getragen wird.
Kanülen ohne Blockung
-
•
Zustand nach Laryngektomie mit vollständiger Trennung von Luft- und Speiseweg
-
•
keine maschinelle Beatmung
-
•
keine Schluckstörung mit Aspirationsgefahr.
Kurzkanüle, Stomabutton
Einfache Kanülen
Sprechkanülen
Blockbare Kanülen
-
•
Notwendigkeit der maschinellen Beatmung: Blockung verhindert das Entweichen der zugeführten Luft und fixiert die Kanüle
-
•
Schluckstörung mit Aspiration: Blockung verhindert weitgehend die Aspiration. Aspiriertes Material bleibt oberhalb der Manschette liegen und muss vor Entblockung zum Kanülenwechsel abgesaugt werden.
Einfache blockbare Kanüle
Blockbare Kanüle mit subglottischer Absaugung
Blockbare Sprechkanüle
Blockbare Sprechkanüle mit subglottischer Absaugung
•
sicheres Abdichten durch Block und geschlossene Kanüle
•
einfaches Absaugen des subglottischen Raums
•
wenn tolerierbar, Entfernen der geschlossenen Innenkanüle zur Phonation.
6.5.2
Vorgehen nach Tracheostoma
Routinemaßnahmen
Absaugen
Kanülenwechsel
Stoma- und Atemwegspflege
Dekanülierung
Zusammenfassung
Der Kehlkopf dient primär dem Schutz der unteren Luftwege vor Aspiration beim Schlucken und sekundär der Erzeugung des primären Stimmklangs.
Eine Verengung von Kehlkopf oder Luftröhre zeigt sich als Dyspnoe und Stridor. Eine pathologische Veränderung der Glottis fällt durch Heiserkeit und verminderte stimmliche Leistungsfähigkeit sowie zervikale Missempfindungen auf (Dysphonie).
Die wichtigste Untersuchung der endolaryngealen und endotrachealen Strukturen sind die Lupenlaryngoskopie, die flexible transnasale Laryngoskopie, die indirekte und direkte mikroskopgestützte Laryngoskopie und die Tracheobronchoskopie. Die Laryngostroboskopie erlaubt eine zeitlupenähnliche Betrachtung der Stimmlippenschwingungen. Durch Bestückung des Laryngostroboskops mit einer Videokamera ist die Betrachtung am Monitor und Aufzeichnung des endolaryngealen Befunds möglich.
Zur Beurteilung der Stimmfunktion, des Schluckaktes und der Luftpassage werden Funktionsprüfungen durchgeführt.
Von besonderem logopädisch/stimmtherpeutischem Interesse sind Krankheitsbilder, die mit Störungen der Stimm-, Atem- und Schluckfunktion einhergehen: Fehlbildungen, Verletzungen, Entzündungen, Tumoren und Pseudotumoren, Lähmungen des Kehlkopfs.
Die Schleimhaut des Kehlkopfs und der Luftröhre ist einer topischen und systemischen Pharmakotherapie zugänglich.
Stimmtherapie ist bei phonationsassoziierten und neurogen bedingten Kehlkopferkrankungen sowie oft nach Operationen im oder am Kehlkopf zur Stimmverbesserung und Rezidivprophylaxe nötig.
Operationen können transoral laryngoskopisch/endoskopisch oder transzervikal durch die Halshaut durchgeführt werden. Nach Laryngektomie erfolgt immer eine Stimmrehabilitation, nach Kehlkopfteilresektion oft eine Schluckrehabilitation.
Engstellen der supratrachealen Atemwege, insuffizienter Schutz der unteren Atemwege beim Schlucken oder die Entfernung des Kehlkopfes können die Anlage eines Tracheostomas und die Versorgung mit einer Trachealkanüle erfordern. Je nach Indikation werden blockbare oder nicht blockbare Kanülen, mit oder ohne Innenkanüle, einfache geschlossene oder für das Sprechen gefensterte Kanülen verwendet. Die Dekanülierung eines Patienten geschieht schrittweise, um Aspiration oder Luftnot zu vermeiden.