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MedizinweltSprachtherapieHNO-Heilkunde, Phoniatrie und PädaudiologieBuchkapitelSchluckstörungen

B978-3-437-44446-3.00010-9

10.1016/B978-3-437-44446-3.00010-9

978-3-437-44446-3

Elsevier GmbH

a bis f Röntgenanatomie des Schluckakts mit korrespondierender anatomischer Zeichnung: a) Der Bolus liegt schluckfertig zwischen Zunge und Gaumen. b) Der Bolus wird Richtung weicher Gaumen und Zungengrund bewegt. c) Der Bolus tritt durch die Schlundenge bei velopharyngealem Abschluss. d) Der Bolus hat bei Zungenbein-Kehlkopf-Anhebung und Zungengrundrückverlagerung den Hypopharynx erreicht. e) Der Bolus passiert den OÖS. f) Der Bolus ist vollständig im Ösophagus. Die Pfeile geben die Bewegungsrichtung der Schluckorgane an.

[L234, M857]

Kehlkopfschema mit Lokalisation von Residuen (1–5) Penetration (6–9) und Aspiration (10) bei Laryngoskopie (Schröter-Morasch & Ziegler, 2002)

[L234]

Sensomotorische Innervation Schlucken/Schluckvorgang:sensomotorische Innervationbeim HypopharynxSchluckvorgang

Tab. 10.1
Struktur Muskeln motorisch sensibel
harter Gaumen, Oberkiefer N. V2
Unterkiefer, Kiefergelenk Kaumuskeln N. V3 N. V3
Lippe, Wange mimische Muskeln N. VII Nn. V2, V3
Zunge Zungenmuskeln N. XII N. V3
Zungengrund: N. IX
Gaumensegel Gaumensegelheber, Gaumensegelspanner, Gaumenbogenmuskeln N. V3, N. IX, N. X oral N. V3, pharyngeal N. IX
Wand des Oro- und Hypopharynx Schlundschnürer, Schlundheber N. IX
N. X		 N. IX, N. X
Kehlkopf als ganzes, Zungenbein obere und untere Zungenbeinmuskeln Nn. V3, VII, XII, C1-C3 N. X
Stimm- und Taschenfalten Kehlkopfmuskeln N. X N. X
Ösophaguswand Ösophagusmuskeln N. X
Sympathikus		 N. X
Sympathikus

Plexus cervicalis C1–C3: Geflecht aus den Spinalnerven des 1. bis 3. Halssegments des Rückenmarks

N. sympathicus: Teil des vegetativen Nervensystems

Medikamente mit Schluckstörungen:medikamentös induzierteunerwünschter Wirkung auf Schluckvorgang

Tab. 10.2
Medikamentengruppe Indikation Wirkung auf Schlucken
Anticholinergika Bronchialerweiterung, Harnabflussbesserung Trockenheit
Antidepressiva Depression Trockenheit, Sedierung
Antihistaminika Allergie Trockenheit, Sedierung
Antihypertensiva Bluthochdruck Trockenheit
Botulinustoxin Erhöhter Muskeltonus Muskellähmung
Lipidsenker erhöhte Blutfette Muskelschwäche
Lokalanästhetika örtliche Betäubung Sensibilitätsstörung
Kortikosteroide Asthma, Rheuma, Autoimmunerkrankung Muskelschwäche
Neuroleptika Schizophrenie, psychotischer Wahn,
Delir		 schmerzhafte Zungen- und Kieferkrämpfe, unwillkürliche Bewegungen der Zungen-, Mund-, Kaumuskeln, Auslösen des Parkinson-Syndroms (Kap. 9.6)
Protonenpumpenblocker Magensäurerückfluss Trockenheit
Tranquilizer Schlafstörung, Angst Trockenheit, Muskelschwäche, Zittern

Schluckstörung nach tumorchirurgischen Schluckstörungen:nach tumorchirurgischen ResektionenHypopharynx:TeilresektionResektionen

Tab. 10.3
Operation nasale Pen. laryngeale Pen./Asp. T.-Behinderung in Mundhöhle und Oropharynx T.-Behinderung am OÖS
Velum-/Oropharynxresektion + - + -
vordere Zungenteilresektion - + +
Zungengrundteilresektion + ++ ++ -
Hypopharynxteilresektion - + + +
obere Ösophagusteilresektion - - - ++
horizontale, offene Kehlkopfteilresektion - ++ + -
vertikale, offene Kehlkopfteilresektion - + bis ++ - +
endoskop. Teilresektion des Hypopharynx oder Larynx - + bis ++ -
Laryngektomie - - (+∗) - +
Neck Dissection - - (+∗∗) (+∗∗∗)
Tracheotomie - - - +

Pen: Penetration, Asp: Aspiration, T: Transport

- Störung unwahrscheinlich + Störung möglich ++ Störung wahrscheinlich

∗

Ausnahme: undichte Ventilprothese +

∗∗

Bei Hypoglossusparese +

∗∗∗

Bei Vagusparese

Schweregradeinteilung der Schluckstörungen:AspirationAspiration:SchweregradeinteilungAspiration:SchluckstörungenAspiration nach dem klinischen Befund (Miller & Eliachar, 1994)Hypoxie

Tab. 10.4
Grad klinischer Befund
I gelegentliche Aspiration ohne Komplikation
II

  • •

    intermittierende Aspiration von Flüssigkeit, aber Möglichkeit, den eigenen Speichel und Festnahrung zu beherrschen

  • •

    keine Zeichen von Pneumonie oder Hypoxie
III

  • •

    keine orale Nahrungsaufnahme für feste und flüssige Speisen möglich

  • •

    intermittierende Pneumonie/Hypoxie
IV

  • •

    lebensbedrohliche Aspiration bei fester und flüssiger Nahrung und Speichel

  • •

    chronische Pneumonie/Hypoxie

Schweregradeinteilung der Schluckstörungen:AspirationAspiration:SchweregradeinteilungAspiration:SchluckstörungenAspiration nach dem laryngoskopischen Befund (Schröter-Morasch, 1996)

Tab. 10.5
Grad Aspirationssymptomatik
0 keine Aspiration
I gelegentliche Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex
II permanente Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex oder gelegentliche Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichem Abhusten
III permanente Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichem Abhusten
IV permanente Aspiration ohne Hustenreflex, ohne willkürliches effektives Abhusten

Schweregradeinteilung der Aspiration:SchweregradeinteilungAspiration nach dem radiologischen Befund (Hannig et al., 1995)Schluckstörungen:AspirationAspiration:Schluckstörungen

Tab. 10.6
Grad Aspirationssymptomatik
I Aspiration des im Aditus∗ und Ventriculus laryngis retinierten Materials bei erhaltenem Hustenreflex
II Aspiration von ca. 10 % des Bolusvolumens bei erhaltenem Hustenreflex
III Aspiration von unter 10 % des Bolusvolumens bei reduziertem Hustenreflex oder
Aspiration von über 10 % des Bolus bei erhaltenem Hustenreflex
IV Aspiration von über 10 % des Bolusvolumens bei fehlendem Hustenreflex

∗∗Ventriculus laryngis: Raum zwischen Taschen- und Stimmfalte

∗

Aditus laryngis: Kehlkopfeingang

Übungen zur Zungenkraftübung, SchluckstörungenShaker-Manöver, SchluckstörungenSchluckstörungen:MuskelkräftigungSchluckreflexauslösung:SchluckstörungenPerlman-Übungen, SchluckstörungenMasako-Manöver:SchluckstörungenLee Silverman Voice Training (LSVT):SchluckstörungenMuskelkräftigung

Tab. 10.7
Übung („Manöver“) Ziel Durchführung
Shaker-Manöver:
Kopfhebe-Übung		 Kräftigung der suprahyoidolaryngealen
Muskulatur		 wiederholtes Anheben des Kopfs in Rückenlage liegend und 1 min in angehobener Position halten
Masako-Manöver:
Zungenhalte-Übung		 Kräftigung der Rachenhinterwand und der Zungenbasis Zunge zwischen die Zähne halten und „Leerschlucken“
Lee-Silverman-Voice treatment Besserung der schluckrelevanten Muskeln als Nebeneffekt der Schluckfunktion spezielle Stimm- und Artikulationsübungen
Schluckreflexauslösung Beschleunigung der Auslösung durch erhöhten sensorischen Input taktil-thermale und gustatorische Stimulation der Gaumenbögen mit Eisstab und Geschmack
Zungenkraftübung Kräftigung der Zunge isometrische Zungenübung
Perlman-Übungen Kontraktion des oberen Rachens und Velums Trockenschlucken, Valsalva∗ mit [k] oder [hɔ:k] sprechen

∗

Valsalva-Manöver: Nasenflügel zusammenpressen, Luft in Ohren drücken durch Erhöhung des intrathorakalen Drucks

Throatclearing (Rachenputzen, Schluckstörungensupraglottische Kipptechnik, SchluckstörungenSchlucktechnikenMendelsohn-Technik:SchluckstörungenSchlucktechniken

Tab. 10.8
Schlucktechnik Ziel Durchführung
kraftvolles Schlucken Schubkraft der Zunge und Zungenbasis-Rachenannäherung bewusstes, hartes Schlucken
supraglottisches
Schlucken		 willkürlicher Kehlkopfverschluss während des Schluckens und Reinigung Einatmen, Atemanhalten, Schlucken, Abhusten
super-supraglottisches Schlucken willkürlicher Kehlkopfverschluss während des Schluckens und Reinigung Einatmen, Atemanhalten mit Pressen, Schlucken, Abhusten
supraglottische
Kipptechnik		 Füllen des Rachens mit Flüssigkeit bei gleichzeitigem Kehlkopfverschluss Einatmen, Atemanhalten mit Pressen, Flüssigkeit in Mund nehmen, durch Kopfhebung in Rachen kippen, mehrmals Schlucken, Abhusten
Mendelsohn-Technik Verbesserung Zungenschubkraft und Kehlkopfhebung, Verlängerung der Öffnungszeit des oberen Ösophagus Schlucken, Kehlkopf willkürlich 2 Sekunden vorne-oben lassen mit Pressen des Zungengrunds, dabei Zungenkörper gegen Gaumendach entspannen
Reinigung
Throat Clearing („Rachenputzen“)		 Entfernung von Residuen aus Pharynx, Larynx, evtl. Trachea Räuspern, bewusstes Husten, erneutes Schlucken, evtl. Ausspucken

Schluckstörungen

Lernziele

  • •

    Phasen des Schluckvorgangs und ihre Störungen

  • •

    klinische, endoskopische und radiologische Diagnostik

  • •

    relevante neurologische und strukturelle Störungsbilder

  • •

    Grundzüge der operativen und nichtoperativen Therapie

Für das Verständnis dieses Kapitels ist der Inhalt der Kapitel 5 und 6Kapitel 5Kapitel 6 Voraussetzung.

10.1

Physiologie und Pathophysiologie

10.1.1

Terminologie

Definition: Schlucken/SchluckvorgangSchlucken Schluckstörungenist der Transport von Speichel, flüssiger und fester Nahrung von der Mundhöhle in den Magen unter gleichzeitigem Schutz der Atemwege. Dieser Vorgang findet täglich 500- bis 2.000-mal statt. Dabei wird auch schadstoffbeladener Schleim, der aus den Atemwegen in den Rachen transportiert wurde, in den Magen befördert und entsorgt.
Der Schluckakt wird willkürlich vorbereitet und eingeleitet, der Verschluss der Atemwege und der Transport in Rachen und Speiseröhre erfolgen reflektorisch.
Voraussetzungen für normales Schlucken sind:

  • •

    ausreichende Respiration, um sich eine Atempause von mehreren Sekunden leisten zu können

  • •

    ausreichende Sensibilität und Motilität in den beteiligten Strukturen Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf, Ösophagus

  • •

    Koordination und Innervation von annähernd 50 Muskelpaaren für den motorischen Schluckvorgang.

10.1.2

Anatomische Grundlagen

Bewegte Strukturen
Am Schluckvorgang sind Schlucken/Schluckvorgang:AnatomieMundhöhle, Oropharynx, Hypopharynx, Ösophagus (Kap. 5.1.1) und Kehlkopf (Kap. 6.1.1) als Räume und Hohlorgane beteiligt.
Durch Muskelaktivität werden beim Schlucken Unterkiefer, Lippen, Wangen, Mundboden, Zunge, Gaumensegel, Rachen- und Ösophaguswände, Zungenbein und Kehlkopf als Ganzes, Kehldeckel, Taschenfalten und Stimmlippen bewegt (Tab. 10.1).
Verschlussmechanismen
Zum Schutz der Atemwege Schlucken/Schluckvorgang:Verschlussmechanismenund zum zügigen Transport sind koordinierte Öffnungs- und Schließungsvorgänge nötig.

  • •

    Abschluss der Mundhöhle nach außen: Lippen- und Zahnreihenschluss durch Kieferschluss und mimische Muskulatur

  • •

    Abschluss der Mundhöhle zum Oropharynx: Velum in Anteriorposition, Isthmus faucium verengt, Zungengrund angehoben

  • •

    velopharyngealer Verschluss (Kap. 5.1.1): Gaumensegelmuskulatur und oberer Schlundschnürer heben Gaumensegel und bilden Passavant-Wulst

  • •

    laryngealer Verschluss auf drei Ebenen (Kap. 6.1.1)

    • –

      Dorsalkippung des Kehldeckels gegen Zungengrund durch hyolaryngeale Exkursion (Zungenbein-Kehlkopf-Bewegung)

    • –

      Annäherung der Aryknorpel, der aryepiglottischen Falten, der Taschenfalten

    • –

      feste Adduktion der Stimmlippen

  • •

    pharyngo-ösophagealer Verschluss: OÖS (Kap. 5.1.1)

  • •

    ösophago-gastraler Verschluss: UÖS (Kap. 5.1.1).

Die Öffnungsvorgänge finden überwiegend passiv durch Muskelerschlaffung statt, nur die Kieferöffnung wird aktiv (obere Zungenbeinmuskeln, Platysma) bewirkt.
Steuerung
Schluckmuster
Die Steuerung des Schlucken/Schluckvorgang:SteuerungSchluckakts erfolgt über Schluckzentren Schluckzentrenim Hirnstamm, die als „Pattern Generators of Swallowing“ (Schluckmustererzeuger) bezeichnet werden. Es bestehen Verbindungen zu den Atemzentren im Hirnstamm, da mit Auslösung des Schluckreflexes der Atemreflex kurz unterbrochen wird.
Schluckmuster sind angeborene, in den ersten Lebensjahren ausreifende sensomotorische Programme, die durch automatisierte willkürliche Motorik und unwillkürliche Reflexe ausgelöst werden und nach dem gleichen „Muster“ ablaufen.
Die Schluckmuster werden durch olfaktorische, gustatorische, optische und taktile Reize sowie Hunger- und Durstempfindung stimuliert und durch die sensorische und motorische Hirnrinde (Gyrus postcentralis und Gyrus praecentralis) kontrolliert und beeinflusst.
Wichtige zentrale Verbindungen bestehen zum emotionsverarbeitenden limbischen System und über den Hypothalamus zum vegetativen Nervensystem.
Afferente Leitung
Für normales Schlucken sind die intakte Schleimhautsensibilität und die propriozeptive Sensibilität der beteiligten Muskeln und Gelenke erforderlich.
Wichtige afferente Leitungen betreffen die oropharyngeale und laryngeale Schleimhautsensibilität, die Geschmackssensorik und die propriozeptive Sensibilität der beteiligten Muskeln und Gelenke.
Efferente Leitung
Die Schlucken/Schluckvorgang:efferente Leitungkortikonukleären Bahnen zu den beteiligten Hirnnervenkerngebieten verlaufen:

  • •

    doppelseitig zu jedem motorischen Trigeminuskern, unteren Fazialiskern:oberer/untererFazialiskern, Glossopharyngeus- und Vaguskern

  • •

    einseitig gekreuzt zum gegenseitigen oberen Fazialiskern und Hypoglossuskern.

Die Speichelsekretion wird über Kerngebiete im Hirnstamm und den N. glossopharyngeus (Ohrspeicheldrüse) und den N. facialis (alle übrigen Speicheldrüsen) gesteuert.

  • •

    limbisch: zum limbischen System gehörend, einem Gebiet des Großhirns, das saumartig (lat. limbus: Saum) das Zwischenhirn umgibt

  • •

    sensomotorisch: sensible afferente und motorische efferente Bahnen und Kerngebiete des Nervensystems betreffend

  • •

    vegetativ: zum unwillkürlichen, autonomen („selbstregulierenden“) Nervensystem gehörend

10.1.3

Schluckphasen

Der Schluckakt wird Schlucken/Schluckvorgang:Phasenin 4 Phasen eingeteilt. Der Aufbau der Schluckbereitschaft wird gelegentlich als antizipatorische (vorgezogene) Phase erwähnt. Die Videofluoroskopie (Kap. 10.3.3) kann den vollständigen Schluckvorgang darstellen (Abb. 10.1a bis f).
Orale Vorbereitungsphase

  • •

    Umfang: Nahrungsaufnahme Schlucken/Schluckvorgang:orale Vorbereitungsphaseund Bolusbereitung in der Mundhöhle

  • •

    Dauer: abhängig von Konsistenz (Art, Beschaffenheit) der Nahrung Sekunden bis Minuten

  • •

    Steuerung: willkürlich, beeinflusst von der Schluckbereitschaft, die wiederum von Anblick, Geruch, Geschmack der Nahrung sowie Hunger- und Durstgefühlen abhängt

  • •

    Vorgang

    • –

      Aufnahme der Nahrung: Saugen, Trinken, Abbeißen, Einschieben

    • –

      Abdichten der Mundhöhle durch Lippenschluss, Wangenanspannung und Anteriorstellung des Gaumensegels und Anheben des Zungenrückens zur Verengung des Isthmus faucium

    • –

      Prüfung der Nahrung hinsichtlich Geschmack, Geruch (gustatorisches Riechen), Temperatur, Festigkeit

    • –

      Bolusbereitung: Zerkleinerung der Nahrung, Mischen mit Speichel und Formung durch Kauen, Zungen- und Wangenbewegung

    • –

      Platzierung des Bolus auf dem Zungenrücken

    • –

      beim Schlucken von flüssigem Material ist keine Bolusbildung, sondern nur portionsweise Platzierung auf dem Zungenrücken nötig.

Orale Transportphase

  • •

    Umfang: Schlucken/Schluckvorgang:orale TransportphaseBolusbeförderung aus der Mundhöhle in den Oropharynx und Auslösen des Schluckreflexes

  • •

    Dauer: 0,9 bis 1,5 Sekunden

  • •

    Steuerung: willkürlich ausgelöst

  • •

    Vorgang

    • –

      Lippenschluss und Wangenanspannung bewirken Sog auf Bolus in Richtung der hinteren Mundhöhle, Kieferschluss verhindert Abgleiten des Bolus in Mundvorhof

    • –

      in der Zungenmitte bildet sich eine Furche als Gleitrinne für den Bolus

    • –

      Zungenbewegung nach vorne und oben schiebt Bolus zu den vorderen Gaumenbögen und zum Zungengrund

    • –

      Schluckreflex wird ausgelöst bei Berührung des Gaumensegels und des Zungengrunds (Triggerareale)

    • –

      flüssiges Material wird direkt an die Triggerareale „gespritzt“.

Pharyngeale Phase

  • •

    Umfang: Bolusbeförderung Schlucken/Schluckvorgang:pharyngeale Phase(bzw. der Flüssigkeitsportion) vom Oropharynx über Oropharynxden Hypopharynx in Hypopharynxden Ösophagus unter Verschluss der Atemwege

  • •

    Dauer: (0,7–1 Sekunde) beginnt mit Auslösung des Schluckreflexes

  • •

    Auslösung und Steuerung: reflektorisch

  • •

    Vorgang

    • –

      Atemreflex wird unterbrochen

    • –

      velopharyngealer Abschluss: Abschluss des Nasopharynx zum Oropharynx durch Anhebung und Rückkippung des Gaumensegels sowie durch Zusammenziehen der Rachenhinter- und Rachenseitenwände. Ausbildung einer horizontalen Muskelvorwölbung im Nasopharynx (Passavant-Wulst), die mit dem Gaumensegel kontaktiert

    • –

      Retraktion der Zungenwurzel mit Annäherung an die Rachenhinterwand

    • –

      Anhebung (Elevation) des Zungenbeins und Kehlkopfs nach oben und vorne. Dadurch wird der Kehldeckel nach hinten geneigt, der Hypopharynx weitet sich, der obere Ösophagussphinkter erschlafft.

    • –

      Larynxverschluss in 3 Etagen

      • –

        Dorsalkippung des Kehldeckels gegen Zungengrund

      • –

        Annäherung der Aryknorpel, der aryepiglottischen Falten, der Taschenfalten

      • –

        feste Adduktion der Stimmlippen

    • –

      Öffnung des oberen Ösophagussphinkters

    • –

      Bolusbeförderung durch Zungendruck nach hinten, wellenartige Kontraktion der Rachenschnürer (Peristaltik) und Sogwirkung durch Unterdruck im dorsalen Hypopharynx, Durch diesen hypopharyngealen Saugpumpenstoß wird das Material über die Recessus piriformes in den oberen Ösophagus geschoben.

    • –

      danach gehen Zunge, Gaumensegel, Zungenbein mit Kehlkopf in die Ausgangsposition zurück. Der obere Ösophagussphinkter schließt. Die Atmung setzt ein.

Ösophageale Phase

  • •

    Umfang: Bolusbeförderung bis in den Schlucken/Schluckvorgang:ösophageale PhaseMagen

  • •

    Dauer: 8–20 Sekunden für festen Bolus, 4–8 Sekunden für Flüssigkeit

  • •

    Steuerung: reflektorisch

  • •

    Vorgang

    • –

      die peristaltischen Schubbewegungen werden primär durch den Schluckreflex, sekundär durch bolusbedingte Dehnungsreize der Speiseröhrenwand ausgelöst. Die ösophageale Peristaltik besteht aus rhythmischen, wellenartigen Kontraktionen der Ringmuskulatur.

    • –

      mit Eintritt des Materials in den abdominalen Teil des Ösophagus erschlafft der untere Ösophagussphinkter

    • –

      nach Eintritt des Bolus in den Mageneingang (Kardia) endet der Schluckvorgang.

Kindliches Schlucken
Der Fetus führt ab der 12. Schlucken/Schluckvorgang:kindlichesSchwangerschaftswoche (SSW) Schluckbewegungen mit Aufnahme von Fruchtwasser und ab der 18. SSW Saugbewegungen aus. Bei Geburt nach der 34. SSW ist orale Ernährung möglich.
Schlucken des Säuglings
Die schluckbezogene Anatomie Schlucken/Schluckvorgang:Säuglingdes Säuglings weist gegenüber der des Erwachsenen Besonderheiten auf:

  • •

    die Mundhöhle ist kleiner, Zunge, Gaumen und Epiglottis liegen näher zueinander

  • •

    der Rachen ist kürzer, Zungenbein und Kehlkopf stehen höher

  • •

    die Anhebung des Kehlkopfs ist geringer, die Vorwärtsbewegung der Rachenhinterwand ist größer

  • •

    bis zum 4. Monat sind Saugen und Schlucken ohne Unterbrechung der Atmung wegen des Kehlkopfhochstandes möglich, allerdings ist freie Nasenatmung erforderlich

  • •

    das Schluckmuster des Neugeborenen zeigt einen festen Rhythmus von Saugen, Schlucken und (ab dem 4. Monat) Atemunterbrechung. Während des Saugens ist der Rachen offen und es wird durch die Nase geatmet. Ab dem 4. Monat ist wegen der veränderten Anatomie die reflektorische Unterbrechung der Atmung erforderlich.

Milchaufnahme und -schlucken erfolgen durch Lippenschluss und Ansaugen mit der Zungenspitze. Der Unterdruck entsteht durch Vor- und Rückwärtsbewegung der Zunge und des Unterkiefers.
Entwicklung des reifen Schluckmusters

  • •

    bis zum 6. Lebensmonat erfolgt das Schlucken/Schluckvorgang:reife Muster, EntwicklungSaugen durch horizontale Zungenbewegungen vor und zurück mit losem Lippenschluss

  • •

    ab dem 4. bis 6. Monat erfolgt das Saugen durch vertikale Zungenbewegungen nach oben und unten mit festem Lippenschluss

  • •

    ab dem 5. Monat ist Löffelfütterung mit Breikost möglich, erste vertikale Kieferbeißbewegungen

  • •

    ab dem 7. Monat beginnen Kiefermahlbewegungen und seitliche Zungenbewegungen

  • •

    ab dem 9. Monat ist Trinken aus einer Tasse möglich

  • •

    ab dem 12. Monat ist selbstständige Nahrungsaufnahme mit Halten von Löffel und Tasse möglich.

Nahrungsaufnahme und Schlucken des Säuglings laufen vollständig reflektorisch ab. Bei normaler sensomotorischer Entwicklung werden reflektorisch ausgelöste Bewegungen durch willkürliche ersetzt, bis das reife Schluckmuster erreicht ist.
Wichtige Reflexe im Säuglingsalter und Zeitpunkt ihres Verschwindens:

  • •

    Suchreflex, SchluckenSuchreflex: Bei Wangenberührung dreht der Säugling den Kopf zur vermeintlichen Nahrungsquelle und öffnet Mund; bis 4.–9. Monat

  • •

    kombinierter Saug- und SchluckreflexSaug- und Schluckreflex, kombinierterSchluckreflex: Bei Lippenberührung beginnen die Lippen und die Zunge mit Saugbewegung, nach 2–3 Saugbewegungen wird der Schluckreflex ausgelöst. Ab dem 4. Monat erweitert sich die Zungenmotilität und der feste Rhythmus zwischen Saug- und Schluckreflex wird abgebaut. Ab dem 6.–12. Monat wird das reflektorische Saugen durch willkürliche Nahrungsaufnahme und willkürliche Zungen-, Kieferbewegung ersetzt. Der oropharyngeale Schluckreflex persistiert.

  • •

    Beißreflex:Beißreflex Das schnappartige Schließen der Kiefer als Vorstufe zum Kauen besteht zwischen 5. und 9. Monat

  • •

    Würgreflex:Würgreflex Bei Berührung von Zungengrund oder Gaumensegel erfolgen eine Anhebung des Gaumensegels und Vorstoß der Zunge, der Reflex persistiert.

Schlucken im Alter
Im Alter kommt es zu Schlucken/Schluckvorgang:im Alterkörperlichen Rückbildungs- und Abbauprozessen sowie zu alterstypischen Krankheiten und häufiger Medikamenteneinnahme mit Auswirkungen auf den Schluckvorgang.
Primäre Presbyphagie
Definition: PresbyphagiePresbyphagieAltersphysiologische, individuell unterschiedlich ausgeprägte strukturelle Veränderungen, die sich auf den Schluckvorgang auswirken und bei Kumulation (gehäuftem Vorkommen) als primäre Presbyphagie bezeichnet werden.
Wesentliche Faktoren:

  • •

    Schleimhauttrockenheit in den oberen Speisewegen und verminderter Speichelfluss durch vermindertes Durstgefühl, weniger Flüssigkeitsaufnahme und austrocknende Medikamente

    • –

      Blutdruckmittel, insbesondere die weitverbreiteten Diuretika (Wasserausscheider)

    • –

      Psychopharmaka (Schlafmittel, Antidepressiva, Neuroleptika)

    • –

      Protonenpumpenblocker (eingesetzt bei Magensäurerückfluss)

  • •

    Zahnverlust, Abbau der Alveolarfortsätze, Kiefergelenksarthrose mit Kaustörung und verändertem Kiefer- und Lippenschluss

  • •

    Kehlkopfverknöcherung

  • •

    Abnahme der Muskelkraft und Muskelmasse mit verminderter Kehlkopf-Zungenbein-Anhebung

  • •

    Abnahme der Gewebeelastizität, Auftreten von Divertikeln (Ausstülpungen)

  • •

    Abnahme der Leitungsgeschwindigkeit in sensorischen und motorischen Nervenfasern, verspätete Schluckreflexauslösung:verspäteteSchluckreflexauslösung nach Boluskontakt

  • •

    verminderte Sensibilität (auch durch Zahnprothesen), vermindertes Riech- und Schmeckvermögen.

Folgen für den Schluckakt:

  • •

    vorzeitiger Bolusübertritt aus Presbyphagieder Mundhöhle in den Oropharynx

  • •

    verlängerte Gesamttransitzeit

  • •

    spätere Schluckreflexauslösung

  • •

    geringere Zungenbein-Kehlkopfanhebung

  • •

    häufiger unvollständige Entspannung des oberen Ösophagussphinkters

  • •

    pharyngealer Rückbehalt von Nahrung wegen eingeschränkter Sensomotorik

  • •

    mehrfaches Schlucken für einen Bolus nötig

  • •

    häufig Inspiration nach dem Schlucken, normalerweise erfolgt Exspiration

  • •

    häufig Hustenreiz während und nach dem Schlucken.

Sekundäre Presbyphagie
Definition: Presbyphagie:SchluckstörungenSchluckstörungen durch Erkrankungen, die überwiegend und gehäuft im Alter auftreten oder durch alterstypische Medikamente bedingt sind, werden als sekundäre Presbyphagie bezeichnet. Die Ursachen können den neurogenen (Kap. 10.2.1) oder strukturellen Ätiologien (Kap. 10.2.2) zugeordnet werden.

  • •

    zerebrovaskuläre Erkrankungen

  • •

    neurodegenerative Erkrankungen wie Parkinson, Amyotrophe Lateralsklerose, Demenz

  • •

    degenerative Erkrankungen der Halswirbelsäule

  • •

    Zenker-Divertikel (Kap. 5.3.5)

  • •

    Medikamenten-Nebenwirkung: Medikamente, die auf zentrales und peripheres, sensomotorisches und vegetatives Nervensystem, Muskulatur, Schleimhaut oder Speicheldrüsen wirken, können den Schluckvorgang erheblich beeinträchtigen (Tab. 10.2).

  • •

    BolusBolus: schluckfertige Portion von 5–20 ml

  • •

    (neuro)degenerativ: Abbauvorgänge (des Gehirns) betreffend

  • •

    zerebrovaskulär: die Hirndurchblutung betreffend

10.1.4

Pathophysiologie und Symptomatik

Allgemeine Pathophysiologie
Definition
Eine Schluckstörungen:DefinitionSchluckstörung (Dysphagie im Dysphagieweiteren Sinn) ist ein gestörter (Dysphagie im engeren Sinn),

  • •

    aufgehobener (Aphagie) oder

  • •

    Aphagieschmerzhafter (Odynophagie) OdynophagieTransport von der Mundhöhle in den Magen.

Ein subjektives Kloß- oder Engegefühl im Rachen ohne objektive Schluckstörung wird als Globus Globus:pharyngispharyngis bezeichnet und ist Symptom der hyperfunktionellen Dysphonie:hyperfunktionelleDysphonie (Kap. 8.3.2), einer Struma (Kap. 7.3.2) oder einer psychosomatischen Störung (Kap. 5.3.5).
Ein „infantiles Schluckmuster“ ist Schlucken/Schluckvorgang:infantile Musterein Symptom bei orofazialer Dysfunktion (Kap. 9.3.2).
Transportstörung
Eine Transportstörung Schluckstörungen:Transportstörungenkann sich in drei Mechanismen zeigen:

  • •

    unvollständiger Transport

    • –

      Retention: Zurückhalten von Material, führt zu

    • –

      Residuum: liegen gebliebene Substanz, die als Pooling („See“) und Coating (Überzug) bezeichnet wird

  • •

    falscher Weg

    • –

      Drooling („Trielen“): Austritt von Speichel, Flüssigkeit oder Nahrung aus dem Mund

    • –

      Leaking (Entgleiten): Bolus fällt ohne Schluckreflexauslösung von Mundhöhle nach außen (anteriores Leaking, Drooling) oder in den Oropharynx (posteriores Leaking)

    • –

      nasale Schluckstörungen:Penetration, nasalePenetration: Eindringen von Flüssigkeit oder Speise in den Nasopharynx oder die Nasenhöhle, wird auch (sprachlich unkorrekt) als nasale Regurgitation bezeichnet

    • –

      laryngeale Penetration: Eindringen von Material in den supraglottischen Kehlkopf

    • –

      Aspiration: Eindringen von Material in die subglottischen Atemwege (Abb. 10.2)

  • •

    Rücktransport

    • –

      Regurgitation: Aufsteigen von Speise aus dem Ösophagus in den Rachen ohne Würgereiz

    • –

      Schluckstörungen:Reflux/RegurgitationReflux: Rückfluss von Mageninhalt oder Magensäure in den Ösophagus oder Rachen.

Nach dem zeitlichen Zusammenhang mit der Auslösung des Schluckreflexes wird bei unvollständigem oder falsch geleitetem Transport von prä-, intra-, oder postdeglutitiver Störung gesprochen. Rücktransport tritt unabhängig vom Schluckreflex auf.
Aspiration
Schluckstörungen:AspirationAspirationAspiration kann:

  • •

    je nach Auslösbarkeit des Hustenreflexes mit Hustenstoß oder stumm verlaufen

  • •

    vor, während oder nach Auslösung des Schluckreflexes eintreten

  • •

    anterograd (über den Pharynx) oder retrograd (nach Regurgitation aus dem Ösophagus) auftreten

  • •

    alle oder einzelne Substanzen betreffen, wie

    • –

      Speichel und/oder Nasenrachensekret

    • –

      feste oder breiige Nahrung, Flüssigkeit, Röntgenkontrastmittel

    • –

      Magensaft (Refluat).

Die Relevanz einer Aspiration und hiervon abhängig die Dringlichkeit und Art der notwendigen Diagnostik und Therapie wird durch die Häufigkeit der Aspirationsereignisse und die Möglichkeit der „Selbsthilfe“ durch reflektorisches und/oder willkürliches Husten festgelegt.
Symptome und Folgen
Symptome während des gestörten Schluckvorgangs:

  • •

    Hustenreiz beim oder nach dem Schlucken

  • •

    Druckgefühl oder Schmerz beim Schlucken

  • •

    verlängertes oder unmögliches Schlucken

  • •

    gurgelndes Geräusch beim Sprechen

  • •

    Atemnot nach dem Schlucken, im Extremfall Erstickungstod.

Symptome als Folge der Schluckstörung:

  • •

    Malnutrition (Unterernährung), liegt vor bei einem Body-Mass-Index unter 18,5 kg/m2, bei älteren Menschen unter 20 kg/m2

  • •

    Dehydratation (Exsikkose, Austrocknung), erkennbar an der Feuchtigkeit der Mundschleimhaut und Haut sowie an der ausgeschiedenen Urinmenge

  • •

    Abwehrschwäche und Infektionsgefahr

  • •

    bei Aspiration: Fieber, Bronchitis, Pneumonie

  • •

    Notwendigkeit der Sondenernährung

  • •

    Notwendigkeit der Trachealkanüle

  • •

    eingeschränkte Lebensqualität und Tod.

  • •

    AspirationAspiration: „Anatmen“

  • •

    Globus Globus:pharyngispharyngis: „Rachenkloß“; Kloßgefühl, unabhängig vom Schluckakt bestehend, v. a. beim Leerschlucken (ohne Nahrung)

  • •

    DeglutitionDeglutition: „Hinabschlingen“; Schluckakt, speziell Schluckreflex

  • •

    Penetration: „Eindringen“

  • •

    -phagie: griech. Suffix mit der Bedeutung Schlucken

Phasenbezogene Pathophysiologie
In jeder Schluckphase können therapiebedürftige Störungen auftreten.
Orale Vorbereitungsphase
Pathologie:

  • •

    unvollständiger Schluckstörungen:orale VorbereitungsphaseLippenschluss

  • •

    reduzierte Lippen- und/oder Wangenspannung

  • •

    eingeschränkte Kieferöffnung und/oder Kieferbewegung

  • •

    Störungen des Kauens

  • •

    verminderte Zungenbeweglichkeit, Zungenausformung oder Zungenkraft

  • •

    exzessive und/oder falsche Zungenbewegungen

  • •

    persistierende Reflexe: Beißreflex, Saugreflex

  • •

    gestörte Sensibilität von Zunge und Mundhöhle, Gaumensegel

  • •

    intraorale Sensibilitätsstörungen

  • •

    verminderter Speichelfluss (Sialopenie), Sialopenieveränderte Speichelkonsistenz

  • •

    übermäßiger Speichelfluss (Sialorrhoe) Sialorrhoedurch

    • –

      übermäßige Produktion (Hypersalivation)Hypersalivation

    • –

      vermindertes Abschlucken mit Herauslaufen.

Folgen:

  • •

    gestörte Bolusbereitung und Positionierung

  • •

    Drooling und Leaking.

Orale Transportphase
Pathologie:

  • •

    Schluckstörungen:orale Transportphasereduzierte Lippen- und/oder Wangenspannung

  • •

    unzureichender velarer oder labialer Abschluss der Mundhöhle

  • •

    verminderte Zungenbeweglichkeit, Zungenausformung oder Zungenkraft

  • •

    exzessive und/oder falsche Zungenbewegungen

  • •

    intraorale Sensibilitätsstörung

  • •

    verzögerte Auslösung des Schluckreflexes: Verlängerung der Zeit zwischen Ankunft des Bolus an den Gaumenbögen und Beginn der anterior-superioren Zungenbein-Kehlkopf-Bewegung (hyolaryngeale Exkursion).

Folgen:

  • •

    verlangsamter oder unmöglicher Transport

  • •

    nasale Penetration

  • •

    Drooling, Leaking

  • •

    Retention in Mundvorhof oder Mundboden, Coating am Gaumen

  • •

    prädeglutitive Penetration oder Aspiration.

Pharyngeale Phase
Pathologie:

  • •

    velopharyngeale Insuffizienz durch Schluckstörungen:pharyngeale PhaseLähmung oder anatomische Veränderung

  • •

    unzureichender laryngealer Abschluss durch

    • –

      verzögerte oder eingeschränkte hyolaryngeale Exkursion mit fehlender Epiglottiskippung und unvollständiger Öffnung des oberen Ösophagussphinkters

    • –

      anatomische Defekte an Zungengrund, Epiglottis, Aryregion

  • •

    Sensibilitätsstörung des Endolarynx kann stumme Aspiration auslösen

  • •

    Pouch („Beutel“): laterale Wandschwäche des Pharynx mit Retention und postdeglutitivem Abrutschen des Residuums

  • •

    krikopharyngeale Dysfunktion: Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) aufgrund unzureichender muskulärer Relaxation oder ungenügender hyolaryngealer Exkursion

  • •

    verminderte Pharynxperistaltik.

Folge:

  • •

    nasale Penetration

  • •

    pharyngeale Retention in den Valleculae oder den Recessus piriformes

  • •

    intra- oder postdeglutitive laryngeale Penetration oder Aspiration.

Ösophageale Phase
Pathologie:

  • •

    ungenügende fehlende Schluckstörungen:ösophageale Phaseperistaltische Kontraktionen

  • •

    verzögerte oder fehlende Öffnung des UÖS

  • •

    unzureichender Schluss des UÖS: Reflux von Magensäure

  • •

    erhöhter Druck im OÖS und Muskelwandschwäche

  • •

    Engstelle (Stenose).

Folge:

  • •

    Retention in Divertikeln oder im Ösophaguslumen

  • •

    Regurgitation in Pharynx und retrograde laryngeale Penetration/Aspiration

  • •

    Reflux in den Ösophagus und Pharynx (Kap. 5.3.5)

  • •

    Transportverzögerung oder vollständiger Transportstopp.

10.2

Ätiologie und Klinik

Schluckstörungen:ÄtiologieSchluckstörungen Schluckstörungen:Klinikwerden prinzipiell verursacht durch:

  • •

    Störung der sensomotorischen neuralen Steuerung und muskulären Ausführung des Schluckvorgangs: neurogene Ursachen

  • •

    Beeinträchtigung der am Schluckvorgang beteiligten anatomischen Strukturen: Schleimhaut, Muskeln, Gelenke, Knochen: strukturelle Ursachen

  • •

    psychische Störungen wie Globus-Globus:pharyngispharyngis-Syndrom als „Globus Globus:hystericushystericus“ (Kap. 5.3.5) oder Essstörung (Bulimie, Anorexie) mit Schluckverweigerung oder psychotische Phagophobie (PhagophobieAngst vor Schlucken)

  • •

    neurogene und strukturelle Ursachen können gemeinsam vorliegen, insbesondere bei muskulär bedingten Schluckstörungen, nach Verletzungen mit Nervenbeteiligung, bei angeborenen oder altersbedingten Schluckstörungen.

Psychogene Schluckstörungen:psychogeneSchluckstörungen werden psychiatrisch-psychotherapeutisch behandelt und sind keine Indikation für eine Schlucktherapie.

10.2.1

Neurogene Ursachen

Die Ursachen für Schluckstörungen:neurogeneneurogene Schluckstörungen werden dem zentralen und peripheren Nervensystem, dem neuromuskulären Übergang und der Muskulatur zugeordnet. Die strukturelle Anatomie der Schluckorgane ist erhalten. Neurogene Schluckstörungen sind häufiger als strukturelle und betreffen überwiegend die oropharyngealen Schluckphasen.
Wegen der gleichen betroffenen Bahnen und Nerven sind sie häufig mit Dysarthrophonien (Kap. 9.6.1) kombiniert. Auch Medikamentenwirkungen auf das zentrale oder periphere Nervensystem (Tab. 10.2) beeinträchtigen das Schlucken.
Zentrales Nervensystem
Schluckstörungen treten auf bei Läsionen:

  • •

    der Neurone der motorischen Schluckstörungen:ZNS-Läsionenund sensiblen Hirnrinde und der extrapyramidalen subkortikalen Motorik

  • •

    der kortikonukleären Bahnen

  • •

    der Neuronen der Schluckmusterzentren und der Hirnnervenkerne der Nn. V, VII, IX, X, XII im Hirnstamm

  • •

    der afferenten zentralen Bahnen für die Oberflächen- und Tiefensensibilität.

Zerebrovaskuläre Erkrankung (Schlaganfall)
Schlaganfälle (Kap. 9.4.1) Schluckstörungen:SchlaganfallSchlaganfall:Schluckstörungensind als häufigste neurogene Ursache für 25 % aller Dysphagien verantwortlich. In der Akutphase besteht – abhängig von der Lokalisation – bei 40–60 % aller Schlaganfallpatienten eine Schluckstörung, bei 20 % mit Aspiration, davon sind ²∕₃ stumme Aspirationen. In der chronischen Phase leiden noch 25 % der Patienten an einer Dysphagie.
Hirninfarkte der dorsolateralen Medulla oblongata einer Seite bei Verschluss der A. cerebelli inferior posterior lösen das „Wallenberg-Wallenberg-SyndromSyndrom“ aus, bei dem die Schluckmusterzentren und Kerngebiete der Nn. IX und X betroffen sind. Entsprechend besteht eine einseitige Lähmung des Gaumensegels, der Rachenwand, der Stimmlippe mit schwerer Dysphagie und Dysarthrophonie.
Schweres Schädel-Hirn-Trauma, iatrogenes Trauma
Ein schweres Schädel-Hirn-Trauma Schluckstörungen:Schädel-Hirn-TraumaSchädel-Hirn-Trauma:Schluckstörungenzeigt Verletzungszeichen im CT. In der Akutphase zeigen 82 % der betroffenen Patienten Schluckstörungen, in der Rehabilitationsphase noch 14 %. Auch iatrogene Traumen durch Operationen an der Schädelbasis können Schluckstörungen auslösen.
Hirntumor
Sowohl als Tumorsymptom als auch iatrogen nach Tumorentfernung können schwere Schluckstörungen bestehen.Schluckstörungen:Hirnschädigungen/-tumorenSchluckstörungen:degenerative SystemerkrankungenHirntumoren, Schluckstörungen
Degenerative Systemerkrankungen
Bei Morbus Parkinson-Syndrom:SchluckstörungenParkinson (Kap. 9.6.1, Kasten) sind 50 % Morbus s. unter den Eigennamen bzw. Eponymender Patienten von einer Dysphagie betroffen, damit ist er die zweithäufigste Ursache für eine neurogene Dysphagie.
Die ätiologisch unklare Amyotrophe Lateralsklerose, amyotrophe, SchluckstörungenLateralsklerose ist eine degenerative Erkrankung des 1. und 2. Neurons der motorischen Bahn. 48–100 % der Patienten sind je nach Stadium von einer Dysphagie betroffen.
Die Chorea Chorea Huntington, SchluckstörungenHuntington ist eine hereditäre degenerative extrapyramidale Erkrankung mit Hyperkinesien der Zungen-Mund-MotorikZungen-Mund-Motorikhyperkinesien, Schluckstörungen, die eine orale Nahrungsaufnahme erschweren.
Demenz
Demenz, SchluckstörungenDemenz bezeichnet den Abbau von Großhirnfunktionen. Die Dysphagie:DemenzDysphagie betrifft die willkürlich ausgelösten oralen Phasen. Die mögliche Kombination mit Aphasie (Kap. 9.4.1) und Apraxie (Kap. 9.5.1) erschwert die Nahrungsaufnahme zusätzlich.
Infektvermittelte Entzündung
Bakterielle oder Schluckstörungen:Entzündungenvirale (auch HIV) Entzündungen des Gehirns (Enzephalitis) und/oder der Hirnhäute (Meningitis).
Autoimmunvermittelte Entzündung
Multiple Multiple Sklerose:SchluckstörungenSklerose (Synonym: Encephalomyelitis Encephalomyelitis:disseminata s. Multiple Sklerosedisseminata) führt zu Demyelinisierung (Entmarkung) von Axonen im Gehirn und kann bei 30–40 % der Betroffenen eine Dysphagie verursachen.
Intoxikation und Hypoxie
Vergiftung (Intoxikation), z. B. durch Kohlenmonoxid oder Sauerstoffmangel (Hypoxie), der bereits prä- oder perinatal vorgelegen haben kann, führt zu Hypoxie:HirnfunktionsschädenHirnfunktionsschäden.
Fehlbildung, Hirnschädigungen, Entwicklungsstörung
Kennzeichen sind oropharyngeale sensomotorische Störungen Schluckstörungen:Hirnschädigungen/-tumorenSchluckstörungen:Fehlbildungenab Geburt, die die Nahrungsaufnahme erheblich erschweren.
Ursachen:

  • •

    Fehlbildung des Schädels und/oder Gehirns

  • •

    prä- und perinatale Hirnschädigung, wie infantile Zerebralparese, infantile:SchluckstörungenZerebralparese (Kap. 9.6.1)

  • •

    genetisch bedingte Syndrome

  • •

    neurologische Schluckstörungen:EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungen: verzögerte Hirnreifung durch genetische, hypoxische, meningoenzephalitische und andere Ätiologien. Kennzeichen sind persistierende „primitive“ Saug-Schluck-Beiß-Reflexe und mundmotorische Ungeschicklichkeit.

Peripheres Nervensystem
Schluckstörungen:HirnnervenläsionenSchluckstörungen bestehen bei Läsionen der Hirnnerven V, VII, IX, X, XII sowie der Zervikalnerven C1 bis C4. Periphere Schluckstörungen:Nervenläsionen, periphereNervenläsionen bewirken Sensibilitätsstörungen und schlaffe Paresen. Bei Läsionen an der Schädelbasis durch Tumoren oder Bestrahlungsfolgen können mehrere Nerven betroffen sein. Periphere FazialispareseFazialisparese:periphere (Kap. 2.3.11), periphere VaguspareseVagusparese:periphere (Kap. 6.3.6).
Tumor
Die Funktionseinschränkung wird durch einen Nerventumoren, SchluckstörungenTumor in der Nervenfaser, der Nervenhülle oder häufiger durch Kompression des Nerven durch einen Tumor von außen bewirkt.
Trauma
Die meisten Verletzungen mit Schluckstörungen:TraumaFunktionseinschränkung sind iatrogen durch:

  • •

    Operationen an der Schädelbasis

  • •

    Operationen der Halsregion

    • –

      ventraler Zugang zur Halswirbelsäule und zur A. carotis

    • –

      Schilddrüsen-Operation (N. X)

    • –

      Neck Neck dissection:SchluckstörungenDissection (Kap. 7.4.2) (N. X, XII)

  • •

    Operationen im oberen Thoraxbereich, z. B. an der Aorta oder dem Ösophagus (N. X)

  • •

    Operation an der Ohrspeicheldrüse (N. VII)

  • •

    Radiotherapie an der Schädelbasis (alle Nerven)

  • •

    Radiotherapie im Pharynxbereich und an Halsorganen (N. IX, X, XI, XII)

Entzündung
Häufige virale oder autoimmunvermittelte Entzündungen einzelner Nerven betreffen den:

  • •

    N. facialis: periphere FazialispareseFazialisparese:periphere (Kap. 2.3.11)

  • •

    N. vagus oder seine laryngealen Äste: periphere VaguspareseVagusparese:periphere (Kap. 6.3.6).

Mehrere Hirnnerven sind bei der Polyneuritis Polyneuritis cranialis, Schluckstörungencranialis, der Hirnnervenform des Polyradikuloneuritis (Guillain-Barré-Guillain-Barré-Syndrom, SchluckstörungenSyndrom), betroffen, die mit Entmarkung der Nerven einhergeht.
Neuropathie
Diese nichtentzündliche Erkrankung kann selten die Funktion schluckrelevanter Nerven betreffen. Ätiologisch sind Alkohol und Diabetes die häufigste Ursache, weiterhin Borreliose oder Mangelernährung.
Ein besonderer Typ von Neuromyopathie ist die Critical-Illness-Schluckstörungen:NeuropathieCritical-Illness-Polyneuromyopathie:SchluckstörungenPolyneuromyopathie, die nach Langzeitbeatmung auf Intensivstationen bei 50 % der Betroffenen auftritt.
Neuromuskulärer Übergang
Schluckstörungen:neuromuskuläre Informationsübergang, StörungSchluckstörungen bestehen bei Beteiligung der schluckrelevanten Muskeln an systemischen Erkrankungen der neuromuskulären Informationsübertragung. Hierbei ist die synaptische Übertragung des Nervenimpulses durch den Botenstoff Acetylcholin auf die motorische Endplatte gestört. Kennzeichen ist die schnelle Ermüdung der Muskelaktivität.
Myasthenia gravis pseudoparalytica
Die systemische,Myasthenia gravis pseudoparalytica:Schluckstörungen autoimmunvermittelte Erkrankung durch Störung der synaptischen Reizübertragung von den Nervenenden auf die motorische Endplatte betrifft häufig die Muskulatur des Velums und Rachens. Kennzeichen ist die Gaumensegelheberschwäche nach mehrfacher Phonation [a:].
Botulinusvergiftung
Bei der Botulinum-Toxin:Vergiftung, Schluckstörungentherapeutischen Injektion von Botulinustoxin im Halsbereich können vorübergehende Lähmungen mit Schluckstörungen auftreten.
Bei der systemischen Vergiftung durch Botulinustoxin wird auch die Atemmuskulatur gelähmt.
Lambert-Eaton-Syndrom (Pseudomyasthenia)
Diese autoimmunvermittelte Störung Pseudomyasthenia, SchluckstörungenLambert-Eaton-Syndrom, Schluckstörungender synaptischen Reizübertragung wird durch einen bösartigen Tumor als paraneoplastisches Syndrom ausgelöst.
Systemische Muskulatur
Schluckstörungen:MyopathienSchluckstörungen:Muskelschmerzen/-schwundSchluckstörungen können bei Beteiligung der schluckrelevanten Muskulatur an systemischen Muskelerkrankungen (Myopathien) auftreten. Diese zeigen sich als Muskelschwäche (Asthenie), Muskelschwund (Dystrophie, Atrophie) und Muskelschmerz (Myalgie).
Hereditäre Erkrankungen
Die Erkrankungen sind Schluckstörungen:hereditäre Erkrankungengenetisch bedingt, die Symptome können bereits ab Geburt bestehen oder im Kindes- oder Erwachsenenalter auftreten. Beispiele:

  • •

    Myotonia Myotonia congenitacongenita (Curschmann-Steinert-Curschmann-Steinert-SyndromSyndrom): Erkrankung mit verzögerter Erschlaffung von Muskelfasern

  • •

    progressive Muskeldystrophie, progressive, SchluckstörungenMuskeldystrophie: erbliche, im Kindesalter oder später beginnende fortschreitende Muskelfaserdegeneration

  • •

    angeborene metabolische Störungen des Stoffwechsels in Muskelzellen.

Erworbene Endokrinopathie
Muskelschwächen Schluckstörungen:Endokrinopathie, erworbenekönnen auftreten bei:

  • •

    Hypo- und Hyperthyreose: verminderter oder vermehrter Schilddrüsenhormonspiegel im Blut

  • •

    Cushing-Syndrom: erhöhter Kortisonspiegel im Blut.

Entzündliche Erkrankungen
Schluckstörungen:EntzündungenPolymyositis („Viel-Muskelentzündung“) und Dermatomyositis (Haut-Muskelentzündung) sind entzündliche Systemerkrankungen des Muskelbindegewebes, die auch die Hals- und Rachenmuskulatur betreffen können.

10.2.2

Strukturelle Ursachen

Pathophysiologie
Die Schluckstörungen:PathophysiologieSchluckstörung Schluckstörungen:strukturelle Ursachenentsteht durch anatomische Veränderungen der beteiligten Organe oder bei Verlegung der Schluckwege von innen oder Kompression von außen. Die zentrale Steuerung und Sensomotorik ist intakt, allerdings können periphere Nerven V, VII, IX, X, XII mit betroffen sein. Auch Medikamentenwirkungen auf Schleimhaut und Muskulatur (Tab. 10.2) beeinträchtigen das Schlucken.
Primäre strukturelle Ursachen hierfür:

  • •

    angeborene Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen

  • •

    akute und chronische Entzündungen sowie Systemerkrankungen

  • •

    gut- und bösartige Tumoren, nichttumoröse Hyperplasien

  • •

    Verletzungen und Fremdkörperverlegung

  • •

    degenerative Veränderungen.

Sekundäre strukturelle Ursachen sind Folgen der chirurgischen, Radio- und Chemotherapie von bösartigen Tumoren des Kopf-Hals-Gebiets (Kap. 7.4.2).
Die Schluckstörung bei strukturellen Ursachen entsteht bei:

  • •

    Blockade des Lumens, beispielsweise durch Fremdkörper

  • •

    Kompression von außen, z. B. durch die Halswirbelsäule oder Blutgefäße

  • •

    Gewebevermehrung, z. B. Gaumenmandelhyperplasie:SchluckstörungenGaumenmandelhyperplasie (Kap. 5.3.3)

  • •

    Gewebeverlust, z. B. durch Tumorresektion

  • •

    Gewebeveränderung, z. B. Schleimhauttrockenheit, Muskelatrophie

  • •

    Beeinträchtigung von peripheren Nerven, z. B. durch Tumorresektion.

Angeborene Fehlbildungen
Bei angeborenen Schluckstörungen:FehlbildungenFehlbildungen sind Saugen und Schlucken des Neugeborenen erschwert oder unmöglich und damit lebensbedrohlich:

  • •

    Choanalatresie/-stenose:SchluckstörungenChoanalatresie (Kap. 4.3.1): durch die behinderte Nasenatmung sind Saugen und Schlucken des Neugeborenen unmöglich

  • •

    Lippen-Kiefer-Gaumen-Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte:SchluckstörungenSpalte (Kap. 5.3.1)

  • •

    kraniofaziale Fehlbildungen und Syndrome

  • •

    Pierre-Robin-Pierre-Robin-Syndrom:SchluckstörungenSyndrom: Mikrogenie (Unterkieferunterentwicklung), Glossoptose (Zungenrückfall), Mikroglossie (Zungenunterentwicklung), oft Gaumenspalte

  • •

    Ösophagusatresie:SchluckstörungenÖsophagusatresie: Speiseröhre ist nicht vollständig angelegt, das obere Lumen endet blind

  • •

    tracheoösophageale tracheoösophageale Fistel:SchluckstörungenFistel: Verbindung zwischen Luft- und Speiseröhre

  • •

    Pylorusstenose:SchluckstörungenPylorusstenose: Verengung des Magenausgangs

  • •

    Blutgefäßanomalien mit Kompression des Ösophagus außen

  • •

    perinatale iatrogene Schäden: Geburtsverletzungen.

Im Zusammenhang mit intensivmedizinischen Maßnahmen wie Intubation und Sondenernährung bei Neugeborenen sind Schluckstörungen durch die fehlende Stimulation der Schluckreflexanbahnung möglich.
Verletzungen und Fremdkörper
Einwirkung von außen

  • •

    Fremdkörperingestion Schluckstörungen:VerletzungenSchluckstörungen:Fremdkörperin Hypopharynx oder Ösophagus (Kap. 5.3.2)

  • •

    Ösophagusverätzung mit Narbenbildung und Stenose (Kap. 5.3.2)

  • •

    Frakturen von Ober- und/oder Unterkiefer oder des Kehlkopfskeletts.

Iatrogene Verletzungen

  • •

    Fehlintubation in Hypopharynx statt Larynx

  • •

    Schleimhautverletzung mit Narbenbildung durch Ösophagoskopie

  • •

    Operationen bei gutartigen Krankheiten

    • –

      in Gesicht, Mundhöhle, Rachen, z. B. nach Uvulapalatopharyngoplastik (rachenerweiternde Operation bei schlafbezogenen Atemstörungen)

    • –

      Operation an Blutgefäßen des Halses oder des oberen Brustkorbs

    • –

      bei ventralem Zugang zur Halswirbelsäule, z. B. für Bandscheiben-Operation oder Wirbelstabilisierung nach Fraktur

    • –

      Schilddrüsen-Operation

  • •

    Langzeitintubation und (selten) Tracheotomie (Kap. 6.4.3)

Entzündungen und Systemerkrankungen
Akute Entzündung
Kennzeichen Schluckstörungen:Entzündungenist die schmerzhafte Schluckeinschränkung, z. B. bei akuter Pharyngitis, Tonsillitis, Tonsillarabszess:SchluckstörungenTonsillarabszess (Kap. 5.3.4), Epiglottitis:SchluckstörungenEpiglottitis (Kap. 6.3.3), Ösophagitis, Thyreoiditis:SchluckstörungenThyreoiditis (Kap. 7.3.4).
Chronische Entzündungen und Hyperplasien
Kennzeichen ist die nicht schmerzende Schluckeinschränkung durch Größenzunahme oder Gewebeumbau von Organen innerhalb der Schluckräume.
Tonsillenhyperplasie:SchluckstörungenTonsillenhyperplasie (Kap. 5.3.3) und chronische TonsillitisTonsillitis:chronische (Kap. 5.3.4).
Systemische Autoimmunerkrankungen
Die Krankheitsbilder betreffen Schluckstörungen:Autoimmunerkrankungen, systemischemehrere Organe oder ganze Organsysteme und sind durch Autoimmunvorgänge hervorgerufen. Bei einer Kollagenose ist das kollagenhaltige Bindegewebe von Haut, Sehnen und Muskelhüllen (Faszien) verändert, bei einer Vaskulitis (Angiitis) bestehen Entzündungen der Blutgefäßwände. Durch pathoanatomische Veränderungen an Schleimhäuten, Muskeln und Gelenken können Schluckstörungen auftreten.

  • •

    systemischer Lupus erythematodes: Schluckschmerz durch Myalgie

  • •

    systemische Sklerose (systemische Sklerodermie): häufig mit Ösophagusmotilitätsstörung durch Wandstarre

  • •

    Sjögren-Syndrom (Kap. 7.2.3): Xerostomie, Parotisschwellung

  • •

    Dermatomyositis, Polymyositis (Kap. 10.2.1)

  • •

    granulomatöse Polyangiitis (Wegener-Granulomatose) (Kap. 4.3.3).

Motilitätsstörung des Ösophagus
Die Ursachen für eine Schluckstörungen:ÖsophagusmotilitätsstörungÖsophagusmotilitätsstörung, SchluckstörungenMotilitätsstörung sind vielfältig. Beispielhafte Störungsbilder sind:

  • •

    Ösophagusstenose, Ösophagusstriktur (Einschnürung) als Entzündungsfolgen

  • •

    gastroösophagealer gastroösophagealer Reflux:SchluckstörungenReflux (Kap. 5.3.5)

  • •

    krikopharyngeale Dysfunktion nach Laryngektomie, Operationen am Ösophaguseingang, neurogene Läsion

  • •

    Achalasie („Achalasiefehlendes Nachlassen“): fehlende Erschlaffung des UÖS durch eine Störung der vegetativen nervalen Versorgung der unteren glatten Ösophagusmuskulatur, dadurch weitet sich der Ösophagus auf.

  • •

    diffuser Ösophagusspasmus, diffuserÖsophagusspasmus: die zeitliche Abfolge der peristaltischen Kontraktionen ist bei dieser vegetativ nervalen Störung aufgehoben.

Formveränderungen der Halswirbelsäule
Durch traumatische, auch operationsbedingte, entzündliche oder degenerative Formänderungen der Schluckstörungen:Halswirbelsäule, FormveränderungenHalswirbelsäule (HWS) kann es zu Kompression des Pharynx oder oberen Ösophagus mit Schluckbehinderung kommen:

  • •

    Hyperlordose der HWS: ventralkonvexe Form der HWS ist verstärkt

  • •

    Spondylarthrose (Wirbelgelenkverschleiß): Spondylophyten/Osteophytenbildung

    • –

      Spondylosis deformans: degenerative Wirbelsäulenerkrankung mit Ausbildung von Osteophyten (Knochenspangen) an der ventralen Wirbelkörperfläche

  • •

    Diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DIHS, Morbus Forestier): gehäufte Osteophytenbildung an der Wirbelvorderseite

  • •

    überlanger Processus styloideus temporalis (Griffelfortsatz des Schläfenbeins)

  • •

    Formveränderungen mit Kompression des Spinalkanals können über Schädigung der Zervikalnerven C1 bis C4 neurogene Schluckstörungen hervorrufen.

Hyperplasien und Tumoren
Verlegung des Lumens
Gut- und bösartige oropharyngeale Schluckstörungen:TumorenSchluckstörungen:Hyperplasienund ösophageale Tumoren können den Schluckablauf schmerzlos oder schmerzhaft beeinträchtigen. Schluckbezogene, meist einseitige Schmerzen sind das Leitsymptom für Karzinome der Gaumenmandeln, des HypopharynxkarzinomHypopharynx und Zungengrunds. Beispiele Kapitel 5.3.6.
Kompression von außen
Pathologische Raumforderungen im Hals- und Brustkorb können den Hypopharynx und den Ösophagus einengen. Beispiele:

  • •

    Struma:SchluckstörungenSchluckstörungen:Kompression von außenStruma (Kap. 7.3.2)

  • •

    Aneurysma (Ausweitung) des Aortenbogens

  • •

    pathologischer Gefäßverlauf der A. subclavia dextra

  • •

    Tumor im Mediastinum.

Altersdegeneration
Prinzipiell können Schluckstörungen:Altersdegenerationalle beteiligten Strukturen von degenerativen und schluckbehindernden Veränderungen betroffen sein:

  • •

    Hypopharynxdivertikel:SchluckstörungenHypopharynxdivertikel (Zenker-Zenker-Divertikel, SchluckstörungenDivertikel) (Kap. 5.3.5) mit fauligem Aufstoßen und Regurgitation von geschluckter Nahrung als Leitsymptomatik

  • •

    primäre und sekundäre Schluckstörungen:Strukturveränderungen nach TumorbehandlungenPresbyphagie:SchluckstörungenPresbyphagie (Kap. 10.1.2)

  • •

    HWS-Degeneration.

Strukturveränderung nach Tumorbehandlung
Chirurgische (Op), radiotherapeutische (Rad) und chemotherapeutische (ChT) Tumorbehandlung (Kap. 7.4.2) im Bereich von Mundhöhle, Pharynx, Larynx, Speicheldrüsen, Schilddrüse oder Ösophagus können zu strukturellen Veränderungen und erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen mit passageren und permanenten Schluckstörungen führen. Die unerwünschten, aber oft unvermeidbaren Auswirkungen dieser Therapien sind in Kap. 7.4.2 angeführt. Schluckstörungen durch Tumortherapie sind die häufigsten strukturell bedingten Dysphagien.
Pathophysiologie
Schädigungsmechanismen mit Zuordnung zur Therapieform:

  • •

    Gewebeverluste durch Tumorresektion und Neck Dissection (Op)

  • •

    Narbenbildung und Gewebeschrumpfung durch Tumorresektion, Neck Dissection, Bestrahlung

  • •

    Schädigung peripherer Nerven mit sensiblen und motorischen Ausfällen (Op, Rad)

  • •

    Schleimhautschädigung mit verminderter Sensibilität durch Austrocknung, Entzündung, Atrophie (Rad, ChT)

  • •

    Wundheilungsstörung mit Fistelbildung der Schluckorgane nach außen oder zu den Atemwegen (Op, Rad, ChT)

  • •

    Schmerz, Übelkeit, Erbrechen, Infektneigung durch verminderte Immunabwehr (ChT) reduzieren die Schluckbereitschaft.

Schädigungsfolgen für den Schlucken/Schluckvorgang:Schädigungsfolgen durch TumorbehandlungSchluckakt:

  • •

    Verringerung der Muskelkraft zur Bolusformung und Transport

  • •

    verminderte Sensibilität der Schleimhaut und Kinästhetik zur Boluskontrolle

  • •

    verzögerte Schluckreflexauslösung mit verspäteter Larynxexkursion anterior-superior

  • •

    Transportstopp durch Stenosen

  • •

    Insuffizienz der Abdichtung zu den Atemwegen (Velum, Rachen, Kehldeckel, Glottis) und nach außen (Lippen)

  • •

    ungenügende Zungenwurzelretraktion und Pharynxkontraktion

  • •

    ungenügende hyolaryngeale Exkursion mit insuffizientem Endolarynxverschluss und insuffizienter Öffnung des OÖS

  • •

    narbige Stenose des OÖS oder des Hypopha-rynx.

Die Auswirkungen nach tumorchirurgischen Operationen hängen von der betroffenen Lokalisation ab (Tab. 10.3). Schluckstörungen nach endoskopischer Laser-Resektion sind meist weniger schwerwiegend als nach konventionell chirurgischer Resektion. Ernste Schluckstörungen sind zu erwarten nach Tumorresektionen am Zungengrund, Rachen, oberen Ösophagus sowie Kehlkopfteilresektionen. Bei der häufigen Kombination von Tumorresektion und Neck Dissection sind Schluckprobleme durch beide Operationen möglich.

10.3

Diagnostik

Die Diagnostik von Schluckstörungen:DiagnostikSchluckstörungen basiert auf Anamnese, klinischer Untersuchung, videogestützter Endoskopie und Röntgendarstellung des Schluckakts, wobei Ablauf und Umfang der jeweiligen neurogenen oder strukturellen Ätiologie angepasst werden.

10.3.1

Anamnese

Die Schluckstörungen:AnamneseAnamnese wird als Eigen- oder Fremdanamnese (Angehörige, Pflegekräfte) erhoben, wobei strukturierte Anamnesebögen verwendet werden können.
Grunderkrankung
Fragen nach Vorhandensein sowie ggf. Beginn und Verlauf betreffen:

  • •

    neurologische Grunderkrankung

  • •

    Operation im Kopf- und Halsbereich, insbesondere Tumor-Operationen

  • •

    Radiotherapie im Kopf-Hals-Bereich, Chemotherapie

  • •

    Halswirbelsäulenerkrankungen

  • •

    Refluxsymptome: Sodbrennen

  • •

    Medikamente

  • •

    bisherige endoskopische und radiologische Diagnostik

  • •

    bisherige Schlucktherapie.

Schlucksymptome
Die allgemeinen Zeichen einer Schluckstörung sowie Anzeichen für eine Aspiration werden nicht nur erfragt, sondern sind auch Ansatzpunkte für die körperliche Untersuchung.
Allgemeine Symptome

  • •

    Gewichtsabnahme,Schluckstörungen:Symptome unbeabsichtigter Gewichtsverlust

  • •

    verminderte Nahrungs- oder Trinkmengen

  • •

    Passagehindernis, Nachschlucken, Kloßgefühl oder Gefühl des „Steckenbleibens“ beim Schlucken

  • •

    Dauer der Nahrungsaufnahme

  • •

    Verschlucken, Verschleimung, Trockenheitsgefühl beim Schlucken

  • •

    Schmerzen beim Schlucken

  • •

    Haltungsänderung zum Schlucken

  • •

    Einfluss der Konsistenz der Nahrung auf Schluckablauf (ist nur eine Konsistenz betroffen oder alle?).

Aspirationssymptome
Direkte Schluckstörungen:AspirationAspiration:SchluckstörungenSymptome treten während oder sofort nach dem Schluckakt auf:

  • •

    „gurgelndes“ Atemgeräusch

  • •

    Husten oder Räuspern

  • •

    Luftnot, Erstickungsanfall, schneller Puls

  • •

    Verschleimung im Rachen, „gurgelnder“ Stimmklang

  • •

    bei bestehendem Tracheostoma Austritt von geschlucktem Material aus dem Stoma oder der Trachealkanüle.

Indirekte Symptome bestehen unabhängig vom Schluckakt:

  • •

    vermehrtes Räuspern, Husten, Verschleimen

  • •

    brodelndes Atemgeräusch

  • •

    Kurzatmigkeit

  • •

    Fieber

  • •

    Zeichen von Bronchitis, Pneumonie, COPD, Hypoxie.

  • •

    COPD: chronisch obstruktive („blockierende“) COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankungen):SchluckstörungenLungenerkrankung

  • •

    Hypoxie:SchluckstörungenHypoxie: zu wenig Sauerstoff in den Geweben

10.3.2

Körperliche Untersuchung

Klinische Eingangsuntersuchung
Ablauf und Umfang der Schluckstörungen:körperliche UntersuchungUntersuchung variieren, je nachdem ob diese von HNO-Arzt/Phoniater, Neurologen, Neuropädiater oder nichtärztlichen Schlucktherapeuten durchgeführt wird. Nach der Erstdiagnostik wird entschieden, ob der Patient oral ernährt werden kann und ob weitere Maßnahmen zur Sicherung der unteren Atemwege angezeigt sind.
Allgemeiner Status
Die Untersuchung erfolgt mit Auge, Ohr und Hand:

  • •

    Beurteilung der Haltung: Ist Sitzen möglich oder nur Liegen? Ist Kopf- und Rumpfkontrolle möglich?

  • •

    orientierende Prüfung der Hirnleistung und Kommunikationsfähigkeit: Ist der Patient wach, kooperationsfähig? Ist das Gehör ausreichend (mit/ohne Hörhilfe)? Liegt eine Sprach-, Sprech- oder Stimmstörung vor?

  • •

    orientierende Prüfung der Muskelkraft am Händedruck

  • •

    Beurteilung der Atmungssituation: physiologische Atmung oder Trachealkanüle (geblockt/ungeblockt/Sprechkanüle)? Zeichen von erschwerter Atmung oder Luftnot?

  • •

    Beurteilung Ernährungssituation: oral, nasogastrale Sonde, PEG (Kap. 10.4.1), intravenös?

Luftnotsymptome
Zeichen von Schluckstörungen:LuftnotsymptomeLuftnot erfordern sofortige medizinische Hilfe (Kap. 10.4.1)!

  • •

    unregelmäßige Atmung mit vermehrter Anstrengung

  • •

    sitzende Atemposition, Hochatmung, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

  • •

    schnappende Einatmung, Husten

  • •

    Angst, Schweißperlen auf der Stirn

  • •

    Stridor: streichendes Atemgeräusch

  • •

    blasse Haut, zunehmende Blauverfärbung (Zyanose), v. a. der Lippen

  • •

    Einziehung der Bauchdecke und Brustwand beim Einatmen (inverse Atmung).

Auditive Beurteilung

  • •

    gurgelnder Stimmklang Schluckstörungen:auditive Beurteilungbei Penetration von Speichel oder Flüssigkeit in den Kehlkopf

  • •

    offenes Näseln ist Hinweis auf velopharyngeale Insuffizienz

  • •

    Aphonie oder hochgradige Behauchtheit ist Hinweis auf Stimmlippenparese

  • •

    willkürliches Räuspern und Husten möglich?

Zervikale Auskultation
Mit einem seitlich am Hals in Schluckstörungen:Auskultation, zervikaleSchildknorpelhöhe aufgesetzten Stethoskop sind beim Schlucken Geräusche zu hören:

  • •

    Öffnungsgeräusche der Tube (Kap. 2.1.1) und des oberen Ösophagussphinkters

  • •

    brodelnde Atemgeräusche im Fall einer laryngealen Penetration oder Aspiration.

Oro-fazio-zervikale Palpation

  • •

    Palpation des orofazialen Schluckstörungen:oro-fazio-zervikale PalpationMuskeltonus

  • •

    enorale Palpation von Zunge und Velum

  • •

    Überprüfung der Kehlkopf-Zungenbein-Bewegung beim Schlucken durch bimanuelle Palpation. Wenn möglich, steht der Untersucher hinter dem Patienten und legt den Zeigefinger unter das Kinn, den Mittelfinger auf das Zungenbein, den Ringfinger auf den Schildknorpel.

HNO-Status/oraler Status
Die Untersuchung wird vom Schluckstörungen:HNO-Status/oraler StatusHNO-Arzt/Phoniater durchgeführt. Basis ist der HNO-Status (Kap. 1.2.2), der um spezielle Untersuchungen erweitert wird:

  • •

    Prüfung von Sensibilität und Motilität von Zunge, Lippe, Wangen, Gaumensegel, Rachen, Kehlkopf, Unterkiefer

  • •

    Prüfung der Auslösbarkeit des Schluck-, Würge-, Hustenreflexes

  • •

    Prüfung der Speichelsekretion nach Drüsenkompression

  • •

    LupenlaryngoskopieLupenlaryngoskopie oder flexible Laryngopharyngoskopie vor, während (flexibel) und nach dem Schluckakt (Kap. 6.2.2)

  • •

    orientierende Hörprüfung (Kap. 2.2.3).

Neurologen und Schlucktherapeuten können eine Inspektion der Mundhöhle und des Oropharynx mit Sensibilitäts- und Motilitätsprüfung durchführen. Erforderlich sind Lichtquelle, zwei Mundspatel (Zunge/Wange) und ein Wattetriller.
Bei der Untersuchung von Säuglingen ist auf das altersentsprechende Vorhandensein bzw. Verschwinden des „primitiven“ Saug-Schluck-Reflexes sowie des Such-, Beiß-, Würgereflexes zu achten (Kap. 10.1.1).
Klinische Schluckuntersuchung (KSU)
Klinisch bedeutet, dass die Schluckstörungen:Schluckuntersuchung, klinischeUntersuchung ohne endoskopische oder röntgenologische Kontrolle, meist von Schlucktherapeuten (Logopäden/Sprachtherapeuten) durchgeführt wird. Eine Aspiration ist zu vermeiden. Bei Anzeichen einer Aspiration (Kap. 10.2.1) in der Anamnese oder während der Untersuchung darf kein weiterer Schlucktest erfolgen.
Wenn der Patient mit einer geblockten Trachealkanüle versorgt ist und oberhalb der Manschette abgesaugt werden kann, besteht keine Aspirationsgefahr.
Die Untersuchung umfasst:

  • •

    Ruhebeobachtung: Atmung, Stimmklang, Husten, Drooling von Speichel

  • •

    Prüfung schluckrelevanter Strukturen und Abläufe ohne Schluckmaterial

    • –

      Sensibilitätsprüfung von Mundhöhle, Zunge, Velum

    • –

      Würgereflex und orale „Primitivreflexe“ bei Säuglingen und Patienten mit schweren Hirnverletzungen

    • –

      Prüfung von willkürlichen Bewegungen: Mundöffnung, Zungenbewegung, Velum bei Phonation [a:], Räuspern, Husten

  • •

    Schluckversuch mit verschiedenen Konsistenzen

    • –

      Trocken- (Leer-) bzw. Speichelschlucken

    • –

      Flüssigkeit, beginnend mit Wasserschluck von 1 bis 5 ml.

    • –

      breiige Nahrung

    • –

      feste Nahrung.

Eine nicht unumstrittene Variante ist der Schluckstörungen:AspirationsschnelltestAspirationsschnelltestAspirationsschnelltest: Nach dem Schlucken von 5 ml Wasser als Vortest werden 50 ml Wasser getrunken. Es wird auf Aspirationszeichen wie Hustenstoß oder gurgelndes Atemgeräusch geachtet oder pulsoxymetrisch (Sauerstoffabfall über 2 % gilt als Aspirationszeichen) beurteilt (Kap. 10.3.5).
Nach der Anamnese und dem klinischen Befund kann eine Schweregradeinteilung vorgenommen werden (Tab. 10.4).

10.3.3

Endoskopische Untersuchung

Die Untersuchung wird vom HNO-Arzt/Phoniater durchgeführt.
Basisdiagnostik
Als Standard setzt sich Schluckstörungen:endoskopische Untersuchungzunehmend die videogestützte Endoskopie durch, die eine Dokumentation und Auswertung durch Ärzte und Schlucktherapeuten erlaubt.
Transorale Videolupenpharyngolaryngoskopie
Das Videolupenpharyngolaryngoskopie:transnasale/transoraleSchluckstörungen:VideolupenpharyngolaryngoskopieLupenlaryngoskopie:SchluckstörungenLupenlaryngoskop (Kap. 6.2.2) ist mit einer Videokamera bestückt. Dadurch ist die Betrachtung von Rachen und Kehlkopf vor und nach dem Schluckakt am Monitor möglich und kann aufgezeichnet werden. Bei Durchführung mit standardisierten Schluckproben wird die Untersuchung als transorale Evaluation des Schluckakts (TOES) bezeichnet.
Transnasale flexible Videopharyngolaryngoskopie
Das flexible Schluckstörungen:VideolupenpharyngolaryngoskopieRhinopharyngoskop (Kap. 6.2.2) ist mit einer Videokamera bestückt. Dadurch ist die Betrachtung von Rachen und Kehlkopf auch während des Schluckakts am Monitor möglich und kann aufgezeichnet werden. Bei Durchführung mit standardisierten Schluckproben wird als Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)FEES, dt. flexible endoskopische Auswertung des Schluckens) bezeichnet. Der komplette Untersuchungsgang umfasst:

  • •

    Ruhebeobachtung: Speichel, Strukturen, Spontanbewegungen

  • •

    Funktionsprüfungen ohne Nahrung: Phonation, Leerschlucken, Hustenstoß

  • •

    Funktionsprüfungen mit Nahrung in verschiedenen Konsistenzen

  • •

    Überprüfung verschiedener Schlucktechniken, z. B. Kopfhaltungen und Reinigungsmanöver.

Der intradeglutitive Ablauf ist wegen des velopharyngealen Verschlusses nicht zu sehen.
Eine nicht routinemäßige Erweiterung bietet die flexible endoskopische Evaluation des Schluckens mit sensibler Testung, (engl.) Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEESST):Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES):with Sensory Testing (FEESST) Das Rhinopharyngoskop hat einen Kanal zur Abgabe eines definierten gepulsten Luftstroms auf die supraglottische Kehlkopfschleimhaut zur Bestimmung der Schwelle, die zur Auslösung des laryngealen Adduktionsreflexes (kurzer Glottisschluss) nötig ist.
Transstomale Lupenlaryngoskopie
Bei vorhandenem Schluckstörungen:Lupenlaryngoskopie, transstomaleLupenlaryngoskopie:transstomaleTracheostoma ist eine Betrachtung der Glottis von unten während des Schluckvorgangs möglich. Auch die Trachealinnenwand kann transstomal mit dem Lupenlaryngoskop untersucht werden.
Transstomale Tracheobronchoskopie
Bei vorhandenem Tracheostoma ist eine flexible Tracheobronchoskopie Schluckstörungen:Tracheobronchoskopie, transstomalezur Erfassung von Aspirationsfolgen und zur Bronchialspülung bei Aspiration („Lavage“) möglich.
Spezielle Diagnostik
Diese Diagnostik ist nur bei speziellen Symptomen nötig.
Transnasale flexible Bronchoskopie
Bei Verdacht auf Aspiration Schluckstörungen:Bronchoskopie, transnasaleohne vorhandenes Tracheostoma wird die transnasale flexible Tracheobronchoskopie (Kap. 6.2.2) eingesetzt.
Ösophagoskopie
Bei Verdacht auf ösophageale Transportstörung und zur ösophagealen Schleimhautbeurteilung wird die flexible Ösophagogastro(duodeno)Schluckstörungen:Ösophagogastro(duodeno)skopieÖsophagogastro(duodeno)skopie:Schluckstörungenskopie (Kap. 5.2.2), bei Verdacht auf festsitzenden Ösophagusfremdkörper Fremdkörper:Ösophagusdie starre Ösophagoskopie verwendet.
Nach dem laryngopharyngoskopischen Befund kann eine Schweregradeinteilung vorgenommen werden (Tab. 10.5).

10.3.4

Radiologische Untersuchung

Die Untersuchung wird vom Radiologen durchgeführt.
Basisdiagnostik
Nach Schlucken eines Schluckstörungen:radiologische UntersuchungKontrastmittels sind Strukturen und Bewegungen der Schluckorgane röntgenologisch erkennbar. Die Untersuchung ist mit speziellen Kontrastmitteln auch bei Aspirationsverdacht möglich.
Ösophagus-Breischluck
Nach Schluckstörungen:Ösophagus-BreischluckSchlucken eines flüssig bis breiigen Kontrastmittels erfolgt die Röntgendurchleuchtung mit Erstellung einzelner Bilder während der pharyngealen und ösophagealen Phase. Damit sind strukturelle Veränderungen des Lumens sowie Retention, Penetration und Aspiration des Kontrastmittels erkennbar, aber es ist keine durchgehende Darstellung des Schluckakts möglich.
Videofluoroskopie
Synonym: Röntgen-Röntgen-Videokinematografie, SchluckstörungenVideokinematografie, Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS)Videofluoroskopie:SchluckstörungenVideofluoroscopic Swallowing Study (VFSS):SchluckstörungenSchluckstörungen:Videofluoroskopie
Nach Schlucken eines Kontrastmittels erfolgt die Röntgendurchleuchtung mit Erstellung eines vollständigen Videofilms der oralen, pharyngealen und ösophagealen Phase mit einer Frequenz von 25 bis 50 Bildern in der Sekunde. Damit ist eine Zeitlupen-betrachtung der schnell ablaufenden intradeglutitiven pharyngealen Phase mit Funktionsbeurteilung des oberen Ösophagussphinkters möglich. Es sind strukturelle Veränderungen des Lumens und eine genaue funktionelle Beurteilung des gesamten Transports mit Retentionen, Penetrationen und Aspirationen erkennbar. Die Untersuchung ist mit einer erheblichen Strahlenbelastung verbunden, gilt aber zunehmend als röntgenologische Standarduntersuchung.
Nach dem röntgenologischen Befund kann eine Schweregradeinteilung der Aspiration vorgenommen werden (Tab. 10.6).
Spezielle Diagnostik
Diese Untersuchungen werden bei speziellen Fragestellungen nötig.
Röntgenübersicht/Bildgebung

  • •

    Röntgenaufnahme der Lunge bei Schluckstörungen:BildgebungVerdacht auf Aspiration oder Pneumonie

  • •

    Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule bei Formveränderungen mit Auswirkungen auf Rachen und Speiseröhre

  • •

    Sonografie der Schilddrüse zur Größenbeurteilung

  • •

    CT oder MRT zur genauen anatomischen Beurteilung der am Schluckakt beteiligten Strukturen bei Tumorerkrankungen im Gesichts-Hals-Bereich oder zur Beurteilung von Gehirn, Spinalkanal und Nerven bei neurogener Dysphagie.

Fluoroskopie: „Betrachtung des Fließens“ von (lat.) fluor: Fluss und (griech.) skopia: Umschau

10.3.5

Weitere Diagnostik

Basisdiagnostik
Diese Untersuchungen werden bei Störungen der ösophagealen Phase eingesetzt.
Manometrie
Definition: Manometrie:SchluckstörungenDruckmessung im Pharynx Schluckstörungen:Manometrieund Ösophagus über eine transnasale Sonde mit mehreren Messfühlern während des Schluckakts.
Damit sind die Funktion des oberen und unteren Ösophagussphinkters und der Ablauf der ösophagealen Peristaltik messbar. In Kombination mit der Videofluoroskopie wird die Methode auch als Manofluoroskopie oder Videofluoromanometrie, SchluckstörungenVideofluoromanometrie bezeichnet.
pH-Metrie
Definition: Messung des Säurewerts Schluckstörungen:pH-MetriepH-Metrie:Schluckstörungenim Ösophagus-lumen für 24 Stunden über eine transnasale Sonde mit Messfühler.
Damit sind die Verschlussfunktion des unteren Ösophagussphinkters sowie der mögliche Rückfluss von Magensäure in den Ösophagus beurteilbar. Für spezielle Fragestellungen sind Mehrpunktmessungen bis in den Hypopharynx möglich.
Spezielle Diagnostik
Die Schluckstörungen:PulsoxymetriePulsoxymetrie ist eine nichtinvasive Routinemethode, die übrigen Methoden sind bei speziellen Fragestellungen nötig.
Endosonografie
Definition: Ultraschalluntersuchung Schluckstörungen:Endosonografieder Ösophagusschleimhaut durch eine transorale Sonde mit dünnem Ultraschallkopf (Schallgeber und Empfänger).
Elektromyografie
Indikation: Zur Beurteilung der Schluckstörungen:ElektromyografieMuskelfunktion bei Verdacht auf myogene Schluckstörung und zur Unterscheidung neurogener und myogener Paresen.
Prinzip: Muskelaktionspotenziale (MAP) als Zeichen der innervierten Muskelfasern werden durch Nadelelektroden in einzelnen Muskeln als Spannungsschwankungen gemessen. MAP können als Spontanaktivität und Willküraktivität bei aktiver Anspannung des Muskels sowie bei elektrischer Reizung des peripheren Nerven oder bei magnetischer Reizung durch transkranielle Stimulation registriert werden. Prinzipiell sind schluckrelevante Muskeln der mimischen, der Kau-, Rachen- oder Kehlkopfmuskulatur messbar.
Pulsoxymetrie
Definition: Unblutige Schluckstörungen:PulsoxymetrieMessung des Sauerstoffgehalts im arteriellen Blut über einen Sensor an der Fingerkuppe. Einsatz während stationärer Überwachung.
Nach Aspiration kommt es reflektorisch zur Verengung der Bronchiolen. Dadurch vermindert sich der Gasaustausch und der Sauerstoffgehalt im arteriellen Blut sinkt.

10.4

Therapie

Die Therapie bei Schluckstörungen:TherapieSchluckstörungen umfasst:

  • •

    die kurzfristige medizinische Basisversorgung zum Schutz der tiefen Atemwege und zur Sicherstellung der Ernährung einschließlich Notfallmaßnahmen

  • •

    die kausale oder symptomatische Therapie der zugrunde liegenden Nosologie

  • •

    die langfristige funktionelle Wiederherstellung oder Besserung der Schluckfunktion.

Dazu werden medikamentöse und andere konservativ-medizinische Maßnahmen, Operationen und übende Therapieformen angewandt.

10.4.1

Medizinische Basisversorgung

Zur medizinischen Schluckstörungen:medizinische BasisversorgungBasisversorgung gehören:

  • •

    Maßnahmen zum Schutz der tiefen Atemwege

    • –

      Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz

    • –

      kompensatorische und adaptive Maßnahmen

    • –

      Intubation

    • –

      Tracheotomie

    • –

      Schlucktherapie

  • •

    Maßnahmen zur Sicherstellung der Ernäh-rung

    • –

      kompensatorische und adaptive Maßnahmen

    • –

      non-orale Ernährung

      • –

        pernasale Magensonde

      • –

        perkutan-endoskopische Gastrostomie

      • –

        parenterale Ernährung

  • •

    Begleitmaßnahmen

    • –

      Mundpflege, Hygiene bei Nahrungsaufnahme

    • –

      Therapie bei Hypersalivation, Xerostomie, Muskelverhärtung

  • •

    Notfallmaßnahmen

    • –

      Fremdkörper- und Aspiratentfernung

    • –

      Sicherung der Atmung.

Schutz der tiefen Atemwege
Die Vermeidung einer Aspiration Schluckstörungen:Atemwege, tiefe, Schutzund deren Folgen ist das vordringliche therapeutische Ziel.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Diätetische Maßnahmen und übende Schlucktherapie sollen die orale Nahrungsaufnahme ohne Aspirationsgefahr ermöglichen:

  • •

    Optimierung der Nahrungskonsistenz

  • •

    Änderung des Essverhaltens

  • •

    Haltungsänderung beim Schlucken

  • •

    Anwendung spezieller Schlucktechniken (Kap. 10.4.3)

  • •

    Anwendung spezieller Reinigungstechniken.

Verzicht auf orale Ernährung
Als kurzfristige Maßnahme zur Schluckstörungen:ErnährungVermeidung von Aspiration kann auf orale Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung verzichtet werden, wenn die non-orale Zufuhr gesichert ist. Selbst bei völligem Verzicht auf orale Zufuhr kann es zur Aspiration von Speichel, Rachenschleimung und Magenrefluat kommen.
Tracheotomie
Die Tracheotomie und Versorgung mit blockbarer Kanüle (Kap. 6.5.1) ermöglicht die Abdichtung der unteren Luftwege gegen Aspiration. Falls die Notwendigkeit zur Blockierung der tiefen Atemwege nur einige Tage besteht, kann statt der Tracheotomie eine Intubation mit blockbarer Manschette erfolgen.
Sicherstellung der Ernährung
Non-orale Ernährung
Falls durch die Schluckstörung Schluckstörungen:Ernährungdie orale Versorgung mit Wasser und Nahrung nicht ausreichend möglich ist, muss auf non-orale Zufuhr ausgewichen werden. Die Indikation wird nach der Dauer des Bolustransports, Hautturgor, Flüssigkeitsbilanz und Laborwerten gestellt:

  • •

    parenteral („unter Umgehung des Darmtrakts“): intravenöse Infusionen ermöglichen Vollversorgung bei stationärem Aufenthalt.

  • •

    enteral non-oral („über den Darmtrakt, nicht über den Mund“): flüssige und breiige Kost kann über eine Sonde gegeben werden.

Transnasale Sonde
Indikation: Schluckstörungen:Sonde, transnasaleNon-orale Ernährung ist maximal 30 Tage erforderlich.
Technik: Sonde wird über eine Nasenhöhle und den Rachen in den Ösophagus geschoben. Die Sondenspitze kann im Magen oder bei erhöhter Refluxgefahr im Dünndarm liegen. Während einer transnasalen Sonde ist keine funktionelle Sprech-Stimm-Schluck-Therapie möglich.
Perkutan-endoskopische Gastrostomie
Indikation: Non-orale Schluckstörungen:Gastrostomie, perkutan-endoskopischeErnährung ist über 30 Tage erforderlich. Die Sonde wird besser toleriert als eine nasale Sonde.
Technik: Im Rahmen einer flexiblen Gastroskopie wird die Punktionsstelle nach außen durch Diaphanoskopie (durchscheinendes Endoskoplicht) sichtbar gemacht. Durch die Haut und Magenwand wird punktiert und ein Führungsfaden eingebracht. Über das Gastroskop wird der Faden über den Mund nach außen gebracht. Die Sonde wird am Führungsfaden befestigt und transoral in den Magen und durch die Punktionsstelle herausgeführt.
Begleitmaßnahmen
Die folgenden Maßnahmen Schluckstörungen:Begleitmaßnahmendienen der Infektions- und Aspirationsvermeidung sowie der Schluckerleichterung.
Allgemeine Maßnahmen

  • •

    Händedesinfektion der Kontaktpersonen

  • •

    regelmäßiges Absaugen von Mund, Rachen, Trachealkanüle

  • •

    Vermeidung exsikkierender und schluckerschwerender Medikamente

  • •

    Behandlung von Infekten der oberen und unteren Luftwege.

Mundpflege

  • •

    Zahn- bzw. Schluckstörungen:MundpflegeProthesenreinigung

  • •

    Mundreinigung durch Mundspülung

  • •

    Schleimhautbefeuchtung mit künstlichem Speichel bei Xerostomie

  • •

    Speichelflussanregung mit Pilocarpin

  • •

    Lokalanästhesie vor Nahrungsaufnahme aufsprühen

  • •

    Lokaltherapie bei Soor (Mundpilzbesiedlung).

Physikalische Therapie

  • •

    Massage zur Narbenlockerung Schluckstörungen:physikalische Therapieund Lymphabflussförderung

  • •

    Muskelmobilisation und -relaxation, Mobilisierung

  • •

    Atemgymnastik, Atemtherapie.

Vermehrter Speichelfluss: Hypersalivation
Sialorrhoe (SialorrhoeSpeichelfluss)SpeichelflussHypersalivation tritt bei übermäßiger Produktion oder erschwertem Abschlucken des Speichels (Pseudohypersalivation) auf. Die übermäßige Produktion kann durch anticholinerge, systemische Medikation als Pflaster beeinflusst werden. Auch Injektionen von Botulinustoxin in Speicheldrüsen hemmt die Speichelabgabe.
Reflux
Schluckstörungen:gastroösophagealer Refluxgastroösophagealer Reflux:SchluckstörungenReflux aus dem Magen in den Ösophagus oder gar Rachen kann bei oraler und Sondenernährung auftreten. Vorbeugend Hochlagern des Oberkörpers während und nach der Nahrungsaufnahme. Gegen die Säurewirkung des Refluats werden Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zur Drosselung der Magensäureabgabe eingesetzt.
Krikopharyngeale Dysfunktion
Es liegt eine Öffnungsstörung Schluckstörungen:krikopharyngeale Dysfunktiondes OÖS während der pharyngealen Phase vor. Sie ist Folge der reduzierten hypolaryngealen Exkursion des geringen Anschluckdrucks, selten neurogen. Therapieoptionen sind:

  • •

    funktionelle Schlucktherapie mit Shaker-Manöver, SchluckstörungenShaker-/Mendelsohn-TechnikMendelsohn-/Masako-Übung Masako-Manöver(Kap. 10.4.3)

  • •

    Injektionen mit Botulinustoxin in den M. cricopharyngeus transkutan oder endoskopisch

  • •

    endoskopische Dilatation (Aufdehnung) mittels eines aufblasbaren Ballons

  • •

    krikopharyngeale Myotomie: operative Durchtrennung des M. cricopharyngeus.

Notfallmaßnahmen
Bei akuter Luftnot Schluckstörungen:Notfallmaßnahmendurch Fehlschlucken oder Passagestopp im pharyngo-ösophagealen Übergang:

  • •

    Entfernung von blockierendem Material aus den Atemwegen

    • –

      manuelle (Finger-)Entfernung aus Mundhöhle und dem Oropharynx

    • –

      Absaugen transoral, wenn Tracheostoma vorhanden ist, transstomal

    • –

      Aufforderung zum Husten mit Beklopfen des oberen Rückens

    • –

      Heimlich-Heimlich-Manöver:SchluckstörungenManöver

  • •

    Sicherung der Atmung, wenn Lumen für Spontanatmung nicht ausreicht

    • –

      Notfallintubation, Koniotomie (Kap. 6.4.2)

  • •

    wenn Atmung gesichert ist

    • –

      endoskopische Fremdkörperentfernung

    • –

      Bronchiallavage (Durchspülen und Absaugen) bei flüssigem Aspirat.

Fremdkörperaspiration

Bei Anzeichen für Fremdkörperaspiration:NotfallmaßnahmenLuftnot ist unverzüglich zu handeln:

  • •

    bei vorhandenem Tracheostoma wird durch die Kanüle abgesaugt

  • •

    falls kein Tracheostoma besteht und der Patient über 8 Jahre alt ist

    • –

      Auffordern zum kräftigen Husten

    • –

      Vorbeugen des Patienten und fünf Schläge mit der flachen Hand zwischen die Schulterblätter

    • –

      wenn erfolglos, dann Manöver nach Heimlich: vorgebeugten Oberkörper des Patienten von hinten mit beiden Armen unterhalb des Rippenbogens umfassen. Eine Faust liegt unterhalb des Brustbeins, die andere Hand umfasst die Faust. 5-mal ruckartig die Faust nach hinten-oben drücken. Bei am Boden liegendem Patienten erfolgt Faustdruck durch sitzenden Helfer.

  • •

    Vorgehen bei Kindern von 1 bis 7 Jahren: Kind wird beim Beklopfen des Rückens mit dem Oberkörper nach vorn über den Arm des Helfers gebeugt. Das Heimlich-Manöver erfolgt wie beim Erwachsenen.

  • •

    Vorgehen beim Säugling von 0 bis 1 Jahr: Säuglinge werden beim leichten Beklopfen des Rückens in waagerechter Position mit Gesicht nach unten auf dem Arm gehalten. Das Heimlich-Heimlich-Manöver:FremdkörperaspirationManöver erfolgt in Rückenlage des Säuglings durch 5-maligen leichten, schnellen Druck auf das Brustbein.

  • •

    HautturgorHautturgor: Flüssigkeitsdruck in der Haut, wird klinisch bestimmt durch Anheben einer Hautfalte

  • •

    Perkutane endoskopische Gastrostomie, perkutane, endoskopische (PEG)Gastrostomie (PEG): Bildung einer Magenmündung durch Endoskopie und Durchbohrung der Haut

10.4.2

Therapie der Grunderkrankung

Eine kausale oder symptomatische Pharmako- oder operative Therapie zur Beseitigung der Schluckstörung ist nur bei wenigen neurogenen, aber bei den meisten strukturellen Ätiologien möglich. Die angeführten Therapien sind Beispiele, nicht abschließend.
Neurogene Ätiologie
Medikamentös
Kausale medikamentöse Therapie:

  • •

    Thrombolyse bei ischämischem Schluckstörungen:neurogeneSchlaganfall:SchluckstörungenSchlaganfall (Kap. 9.4.3)

  • •

    antibiotische/antivirale Therapie bei Meningitis, Enzephalitis, Neuritis

  • •

    immunmodulierende Therapie bei Multipler Sklerose, Myasthenia gravis pseudoparalytica

  • •

    Substitution von Neurotransmittern bei Myasthenia, Parkinson.

Operativ
Kausale operative Therapie:

  • •

    erfolgreiche Entfernung eines Tumors im Gehirn oder an einem peripheren Nerv, wenn die für das Schlucken wichtigen neuralen Funktionen erhalten oder wiederhergestellt werden können.

Symptomatische operative Therapie:

  • •

    erfolgreicher Verschluss eines Aneurysmas und Ausräumung des Hämatoms (Blutansammlung) nach einem hämorrhagischen Schlaganfall

  • •

    tiefe Hirnstimulation beim Parkinson-Syndrom:SchluckstörungenParkinson: bringt für Dysphagie derzeit nichts.

Strukturelle Ursachen
Medikamentös
Kausale medikamentöse Therapie:

  • •

    antientzündliche und antibiotische Schluckstörungen:strukturelle UrsachenTherapie bei akuten Entzündungen, z. B. Tonsillitis

  • •

    Fremdkörperextraktion bei Ösophagusfremdkörper

  • •

    immunsupprimierende Therapie bei autoimmunbedingten Fazialis- oder Rekurrensparesen.

Symptomatische medikamentöse Therapie ist bei Begleitmaßnahmen (Kap. 10.4.1) erwähnt.
Operative Therapie
Operative kausale Therapien stellen normale anatomische Verhältnisse in den Schluckwegen her oder beseitigen die Ursachen für Verlegung oder Kompression der Schluckwege. Beispiele:

  • •

    Verschluss von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

  • •

    Beseitigung von Narben, Strikturen, Divertikeln

  • •

    Tonsillektomie:SchluckstörungenTonsillektomie (Kap. 5.4.2), Strumektomie, SchluckstörungenStrumektomie (Kap. 7.4.1)

  • •

    Tumorresektion (Kap. 5.4.2)

Operative symptomatische Verfahren, insbesondere auch plastisch-chirurgische Operationen, verbessern den Bolustransport (T) oder verhindern Aspiration (A):

  • •

    Tracheotomie und Versorgung mit blockbarer Kanüle verhindert Aspiration

  • •

    Divertikelschwellendurchtrennung beim Zenker-Zenker-Divertikel, SchluckstörungenDivertikel (T, Kap. 5.3.5)

  • •

    krikopharyngeale Myotomie bei Funktionsstörung des OÖS (T, A)

  • •

    Stimmlippenmedialisation zur Verbesserung des Glottisschlusses (A)

  • •

    Kehlkopfanhebung und Befestigung an Zungenbein und Unterkiefer (Larynxsuspension) zum Ausgleich einer verminderten hypolaryngealen Exkursion (T, A)

  • •

    plastisch-rekonstruktive Chirurgie nach Tumordefekten (T, A, Kap. 5.4.2)

  • •

    Verschluss des Larynx supraglottisch oder glottisch, bei nicht anders beherrschbarer Aspiration (A); Voraussetzung ist eine Tracheostomie

  • •

    Verengung des UÖS bei Refluxerkrankung (Fundoplicatio, T, Kap. 5.3.5).

10.4.3

Funktionelle Wiederherstellung der Schluckfunktion

Zur funktionellen Dysphagietherapie (FDT)funktionelle Dysphagietherapie (FDT)Dysphagie:Therapie, funktionelle (FDT) gehören stimulierende und übende Verfahren sowie Hilfsmittel zur Wiederherstellung, Besserung und Erleichterung der Schluckfunktion.
Grundlage sind die entwicklungsneurologische Behandlung nach Bobath, die propriozeptive Fazilitation nach Krabath und die myofunktionelle Therapie nach Castillo-Morales sowie Methoden der funktionellen Stimmtherapie (Kap. 8.4.1).
Restitution
Definition: Restitution ist Schluckstörungen:Restitutiondie komplette oder teilweise Wiederherstellung einer gestörten Schluckfunktion durch Nutzen erhaltener Restfunktion zum Wiedererlernen der gestörten Funktion. Die Übungen werden indirekt, das bedeutet ohne Einsatz von Nahrung oder Flüssigkeit durchgeführt.
Prinzip: Aktives wiederholtes Üben des erwünschten Bewegungsablaufs außerhalb des Schluckens („indirekte Schlucktherapie“).
Ziele:

  • •

    Verbesserung der Motorik: Tonus, Kraft, Bewegungsausmaß

  • •

    Normalisierung der taktilen Sensibilität

  • •

    Abbau pathologischer und infantiler Reflexe und Anbahnung altersphysiologischer Reflexe.

Elemente

  • •

    vorbereitende Stimuli: passive Reize, die aktivierend oder hemmend auf Muskeltonus und fördernd auf die Sensibilität bzw. dämpfend auf Schmerzempfinden wirken. Die Reize werden orofazial appliziert: manuelle Berührung, Pinselung, Druck, Dehnung, thermische Reize: Eis. Patient ist passiv. Wird auch bei Kindern mit Zerebralparese eingesetzt.

  • •

    Schluckstörungen:MobilitationsübungenMobilitationsübungen: z. B. Widerstandsübungen, Lippenschluss, Zungenvorstoß. Patient übt mit Therapeutin die dynamische Muskelarbeit mit Bewegung, statische Muskelarbeit bei unveränderter Muskelstellung sowie Anspannen/Entspannen

  • •

    autonome Bewegungsübungen zur Muskelkräftigung (Tab. 10.7): Patient übt selbstständig nach Erlernen der Übung.

Kompensation
Definition: Ersatz Schluckstörungen:Kompensationoder Verbesserung der gestörten Funktion durch Änderung des Schluckverhaltens durch Einsatz von Ersatzstrategien oder Ausnutzung von Restfunktionen während des Schluckens. Der Bolustransport soll hierdurch verändert und erleichtert werden.
Ersatzstrategien:

  • •

    Haltungsänderungen, insbesondere der Kopfposition, nutzen die Schwerkraft zum Bolustransport, ändern die Pharynxöffnung und vermeiden eine gelähmte Pharynxseite

    • –

      Kopfneigung nach vorne verengt den Eingang der Luftwege. Zungengrund und Epiglottis werden nach hinten gedrängt. Verhindert ein zu frühes Nach-hinten-Gleiten des Bolus. Bei reduzierter Boluskontrolle, verzögerte Schluckreflexauslösung.

    • –

      Kopfneigung nach hinten fördert den Bolustransport

    • –

      Kopfdrehung zur kranken (paretischen) Seite verschließt den Recessus piriformis dieser Seite, die Nahrung wird über die andere Seite transportiert

    • –

      Kopfkippung zur Seite bewirkt durch die Schwerkraft einen bevorzugten Transport auf der unten liegenden Seite

    • –

      die Haltungsänderungen werden auch kombiniert angewandt

  • •

    spezielle Schlucktechniken dienen dem verstärkten Schutz der unteren Luftwege und fördern den Transport. Sie erfordern Kooperationsfähigkeit des Patienten und ausgiebiges Training (Tab. 10.8).

Adaptation
Definition: Adaptation ist Schluckstörungen:Adaptationdie Anpassung der Schluckstörungen:ErnährungErnährungsbedingungen an die vorhandene Störung durch Maßnahmen vor und während des Schluckens unter Nutzung externer Hilfsmittel. Die Anforderungen an den Schluckakt werden hierdurch verringert.

  • •

    diätetische Maßnahmen: Anpassung des Bolusvolumens und Nahrungskonsistenz

    • –

      flüssigere Nahrung eignet sich gut bei Störungen der Kaubewegung, der lingualen Funktion, der pharyngealen Peristaltik und des pharyngoösophagealen Sphinkters

    • –

      breiigere Nahrung eignet sich eher bei verspäteter Auslösung des Schluckreflexes und bei unvollständigem Larynxverschluss

    • –

      Kontrolle von Bolusgröße, Temperatur, Geschmack und Geruch der Nahrung

  • •

    Änderung des Essverhaltens: häufige, volumenmäßig kleinere Mahlzeiten, Pause zwischen den Schluckakten, Vor- und Nachtrinken, „Throat Clearing“ (Räuspern, Husten)

  • •

    bewusste Platzierung der Nahrung mit Löffel oder Spatel

    • –

      auf die Seite mit erhaltener Sensibilität

    • –

      weit nach hinten bei postoperativen Defekten der Zunge

  • •

    Essenbegleitung: durch Angehörige oder Pflegende mit Unterstützung bei den o. a. Maßnahmen, insbesondere Aufforderung zum „Throat Clearing“ und Reaktion auf Aspirationszeichen

  • •

    Trink- und Esshilfen, z. B.

    • –

      Flaschen, die das Einspritzen oder Ansaugen von Flüssigkeit ermöglichen

    • –

      Becher mit Nasenausschnitt, Dosierungseinrichtung oder Trinkrohr

    • –

      Tellerranderhöhung zum leichteren Aufnehmen

    • –

      Schiebelöffel zur exakten Nahrungsplatzierung auf der Zunge

  • •

    intraorale Obturatorprothese: wird vom Zahnarzt hergestellt und ermöglicht bei Substanzdefekten oder Lähmungen der Zunge oder des Gaumens den lingual-palatinalen Kontakt.

  • •

    Refluat: durch Reflux in den Rachen gelangte Substanz

  • •

    Restitution: Wiederherstellung

  • •

    Kompensation (lat.): Ausgleichen

  • •

    Adap(ta)tion: Anpassung

  • •

    Fazilitation: Anbahnung, Erleichterung

  • •

    Obturator („Verstopfer“): prothetisches Mittel zum Verschluss von anatomischen Öffnungen

Zusammenfassung

Schlucken ist der Schlucken/SchluckvorgangTransport von Speichel, flüssiger und fester Nahrung aus der Mundhöhle in den Magen unter Schutz der Atemwege.

Am Schluckvorgang sind Mundhöhle, Oropharynx, Hypopharynx, Ösophagus und Kehlkopf sowie die zugehörige Muskulatur direkt beteiligt. Die Steuerung des Schluckakts erfolgt über Schluckzentren (Schluckmustererzeuger) im Hirnstamm mit Verbindungen zu den sensiblen und motorischen Hirnrindenfeldern sowie den Hirnnerven V, VII, IX, X, XII. Für einen störungsfreien Schluckablauf ist außer der motorischen Versorgung die ausreichende Oberflächensensibilität der Schleimhaut, die Propriozeption von Muskeln und Gelenken, die Steuerung der Speichelsekretion, die Geschmackssensorik und die reflektorische Unterbrechung der Atmung nötig.

Am Schluckvorgang lassen sich vier Phasen unterscheiden:

  • •

    orale Vorbereitungsphase: umfasst Nahrungsaufnahme und Bolusbereitung und wird willkürlich gesteuert

  • •

    orale Transportphase: ebenso willkürlich gesteuert und betrifft den Bolustransport aus der Mundhöhle in den Oropharynx mit Auslösung des Schluckreflexes

  • •

    pharyngeale Phase: reflektorisch ablaufend, der Bolus wird unter Abdichten des Nasopharynx und des Endolarynx in den oberen Ösophagus befördert

  • •

    ösophageale Phase: der peristaltische Weitertransport in den Magen läuft ebenso reflektorisch ab.

Das Schlucken des Säuglings unterscheidet sich anatomisch und funktionell erheblich vom Schluckmuster des Erwachsenen. Wegen des hoch stehenden Kehlkopfs ist bis zum 4. Monat Schlucken ohne Unterbrechung der Atmung möglich. Der Saug-Schluck-Reflex des Neugeborenen mit ausschließlicher Vor- und Rückbewegung der Zunge wird im ersten Lebensjahr zunehmend durch die umfassende, willkürlich steuerbare Zungen- und Kaubewegung abgelöst.

Auch die Altersinvolution verändert den Schluckablauf. Durch Schleimhautaustrocknung, abnehmende Gewebeelastizität und Muskelkraft sowie verlangsamte sensomotorische Steuerung treten Schwierigkeiten und Risiken für das Schlucken auf, die als primäre Presbyphagie bezeichnet werden. Treten typische Alterskrankheiten und schluckbeeinflussende Medikamente hinzu, liegt eine sekundäre Presbyphagie vor.

Eine Schluckstörung ist ein gestörter, aufgehobener oder schmerzhafter Transport von der Mundhöhle in den Magen. Ein subjektives Kloß- oder Engegefühl im Rachen ohne objektive Schluckbeeinträchtigung wird als Globus Globus:pharyngispharyngis bezeichnet.

Eine Transportstörung zeigt sich in drei Ausprägungen:

  • •

    unvollständiger Transport mit der Retention von Schluckmaterial

  • •

    falscher Weg mit nasaler oder laryngealer Penetration und schlimmstenfalls Aspiration von Schluckmaterial

  • •

    Rücktransport von Schluckmaterial

Aspiration kann mit oder ohne Hustenreiz einhergehen und löst akute und chronische Komplikationen aus: Dyspnoe, Fieber, Lungenentzündung, Dehydration, Mangelernährung, die Notwendigkeit der Tracheotomie und Sondenernährung.

In den oralen Phasen sind Drooling und Leaking sowie Retention die wichtigsten Pathophysiologien. In der pharyngealen Phase können außer Retention auch Penetration und Aspiration ausgelöst werden. Die ösophageale Phase ist durch erschwerten Transport oder Rücktransport charakterisiert.

Ätiologisch werden bei Schluckstörungen neurogene und strukturelle Ursachen unterschieden. Neurogene Ursachen betreffen Krankheitsbilder des zentralen oder peripheren Nervensystems, des neuromuskulären Übergangs und systemische Muskelerkrankungen. Häufigste Ätiologie ist die Parkinson-Erkrankung.

Strukturelle Ursachen betreffen Fehlbildungen, Entzündungen, Tumoren und degenerative Veränderungen der beteiligten Strukturen oder pathoanatomische Veränderungen als Folge von chirurgischer, radio- und chemotherapeutischer Behandlung bösartiger Tumoren.

Die Diagnostik stützt sich, ergänzend zur Anamnese, auf drei Säulen:

  • •

    die klinische Untersuchung mit neurologischer, HNO-ärztlicher und schlucktherapeutischer anatomisch-funktioneller Diagnostik

  • •

    die videogestützte starre und insbesondere flexible Pharyngolaryngoskopie, die als flexible endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) systematisiert ist

  • •

    die röntgenologische Diagnostik mit der Videofluoroskopie (VFSS), die den Bolustransport in alle Phasen erkennen lässt.

Weitere Methoden sind die Manometrie und pH-Metrie des Ösophagus sowie die strukturelle Bildgebung mit CT und MRT.

Auch die Therapie steht auf drei Säulen:

  • •

    die medizinische Basisversorgung zum Schutz der Atemwege und zur Sicherstellung der Ernährung, z. B. durch non-orale Ernährungsformen und Versorgung mit einer aspirationsverhindernden Trachealkanüle

  • •

    die Therapie des Grundleidens durch pharmakotherapeutische und plastisch-chirurgische, rekonstruktive Maßnahmen

  • •

    die funktionelle Wiederherstellung oder Verbesserung des Schluckens durch funktionelle stimulierende und übende Schlucktherapie einschließlich adaptiver technischer Hilfsmittel.

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