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B978-3-437-44446-3.00009-2

10.1016/B978-3-437-44446-3.00009-2

978-3-437-44446-3

Elsevier GmbH

VokaleSpektrogramm der Vokale [i], [u], [a]

[X333-04]

a und b Funktionelle Rindenfelder der Großhirnhemisphäre von a) links lateral und b) medial

[L238]

Sensomotorische Bahnen für Phonation und Artikulation; in der rechten Kopfhälfte sind die sensiblen Verbindungen eingezeichnet, in der linken Kopfhälfte die motorischen; die kortikonukleären und thalamokortikalen Bahnen sind in beiden Hirnhälften eingezeichnet.

[L157]

Organisation und Steuerung der SomatomotorikSomatomotorik (vereinfacht)

[L141]

Lage der Formanten F1 und F2 der Hauptvokale. Die Zahlenwerte geben die mittlere Frequenz des jeweiligen Formantenbereichs an.

Tab. 9.1
Hz	u	o	a	e	i
2.300					x	F2
1.800				x
1.200			x
1.000		x
900	x
700			x			F1
600		x
400				x
300	x				x

Sprachzentren Sprachzentrum/-zentren:motorisches (Broca)der Sprachzentrum/-zentren:sensorisches (Wwernicke)Broca-Sprachzentrumsprachdominanten Wernicke-SprachzentrumLese-Schreib-ZentrumHemisphäre

Tab. 9.2
Zentrum	Anatomische Lokalisation	Funktion
motorisches (vorderes) Zentrum Broca	Gyrus frontalis inferior (pars opercularis, pars triangularis) im Stirnlappen	Entwurf der motorischen Abläufe beim Sprechen
sensorisches (hinteres) Zentrum Wernicke	Gyrus temporalis superior im Schläfenlappen; Teile des Gyrus supramarginalis im Scheitellappen	Verstehen gesprochener Sprache
„Lese-Schreib-Zentrum“	Gyrus angularis und Gyrus supramarginalis im Scheitellappen	Koordination auditiver, visueller und somatosensorischer Information, abstraktes Denken, Lesen, Schreiben

Die Verbindung zwischen diesen drei Zentren stellen Nervenfasern des Fasciculus arcuatus (= Fasciculus longitudinalis superior) her.

Ablauf der normalen Sprachentwicklung:AblaufSprachentwicklung:AblaufSprachentwicklung im Deutschen (gekürzt aus de Langen-Müller et al., 2011)VokalisationsentwicklungVokalisationsentwicklungSprachwahrnehmung:früheSprachwahrnehmung:früheSchriftspracherwerbSchriftspracherwerbPhonologieerwerbPhonologieerwerbLexikonerwerbLexikonerwerbGrammatikerwerbGrammatikerwerbGesprächserwerbGesprächserwerbErzählfähigkeitenerwerbErzählfähigkeitenerwerb

Tab. 9.3
Bereich	Entwicklungsschritt	Meilensteine
frühe Sprachwahrnehmung	Interesse an der menschlichen Stimme („Lauschen“)	pränatal, erste Lebenswochen
frühe Sprachwahrnehmung	Erkennen rhythmischer und prosodischer Merkmale (Betonung) der Muttersprache	pränatal, erste Lebenswochen
Vokalisationsentwicklung^∗	Neugeborenschrei, Säuglingsschreien	Geburt
	Gurren^∗∗ (Rachen-, Gaumen-, Kehllaute)	6.–8. Woche
	marginales Lallen^∗∗∗/Babbeln (Erproben der Lautbildung)	4. Monat
	kanonisches Lallen/Babbeln (Silben aus Konsonanten und Vokalen, z. B. [ba])	6. Monat
	reduplizierendes Babbeln (Silbenverdopplungen, z. B. [baba])	8.–10. Monat
	variierendes (buntes) Lallen/Babbeln (z. B. [bada])	8.–10. Monat
Phonologieerwerb	• elementares Lautinventar • einfache Silbenstrukturen (meist offene Silben)	12. Monat
	beginnende Organisation des phonologischen Systems (Einsatz von Lauten in der Zielsprache)	18. Monat
	Entwicklung phonologischer Bewusstheit: • Silben erkennen • Silben klatschen • Reime erkennen und bilden • Anfangslaut erkennen	Kindergartenbeginn, ca. mit 3 Jahren
	• Phonologieerwerb • Entwicklung phonologischer Bewusstheit: – Phoneme (kleinste bedeutungsunterscheidende lautliche Einheiten) erkennen und lokalisieren – Segmentation, Analyse und Synthese von Lauten, Silben und Wörtern	Vorschulalter, ca. mit 5 Jahren
Lexikonerwerb	Beginn des Wortverstehens	9. Monat
	Verstehen von ca. 50 Wörtern	16. Monat
	Vorformen des Benennens (situationsgebundene Protowörter)	10. Monat
	gezielte Verwendung von Mama, Papa	10.–15. Monat
	Produktion erster Wörter (Einwortäußerungen)	13. Monat, spätestens 20. Monat
	Produktion von mind. 50 Wörtern	18. Monat, spätestens 24. Monat
	Wortschatzspurt/Wortschatzexplosion	18.–21. Monat
	1. Phase: personal-soziale Wörter (ja, hallo), relationale Wörter (da, auf), lautmalerische Ausdrücke, Eigennamen, einige Nomen	12.–18. Monat
	2. Phase: Nomenwachstum, Beginn des Verberwerbs	19.–30. Monat
	3. Phase: Verbzuwachs, Funktionswörter (der, weil), Pronomen	30.–36. Monat
	Über- und Untergeneralisierungen (z. B. Hund/wauwau als Bezeichnung für alle Tiere)	im 2. Lj.
	Erwerb hierarchischer Organisation des mentalen Lexikons, Verstehen von semantischen Relationen (z. B. Ober- und Unterbegriffe)	3. Lj. bis Schulalter
	Erwerb der Wortbildung: Komposition (Zusammensetzung, z. B. Haus und Tür = Haustür), Derivation (Ableitung, z. B. heizen, Heizung; Sonne, sonnig)	2.–5. Lj.
Grammatikerwerb	Produktion von Wortkombinationen (Zwei- bzw. Mehrwortäußerungen)	18. Monat, spätestens 24. Monat
	Anstieg der Äußerungslänge: mit 3 Jahren durchschnittlich ca. drei Wörter pro Äußerung	3. Lj.
	Produktion einfacher Satzstrukturen	3. Lj.
	Rückgang von Auslassungen obligatorischer Satzteile (Konstituenten, z. B. Subjekt)	3. Lj.
	Rückgang von Auslassungen von Funktionswörtern	3.–4. Lj.
	Erwerb der Verbzweitstellung (Lisa Kuchen essen. Lisa isst Kuchen oder Was isst Lisa?)	30.–36. Monat
	Verwendung verschiedener Satzarten: Aussage-, Frage-, Ausrufesatz	30.–36. Monat
	Auftreten von Nebensätzen	36. Monat
	Verwendung des obligatorischen Artikels (der, die, das)	30.–36. Monat
	korrekte Subjekt-Verb-Kongruenz (Personalflexion des Verbs) Erwerbsabfolge: nur Verbstamm, -en, -t, -e, -st	ca. 2.–3. Lj.
	Aufbau des Kasussystems: zunächst Akkusativ, später Beherrschung des Dativs	36. Monat bis Einschulung
	Aufbau des Pluralsystems	2.–6. Lj.
	Erwerb von Tempusmarkierungen, vorübergehende Überregularisierungen (z. B. gegeht)	3. Lj., im 3.–4. Lj.
Erwerb von Gesprächs- und Erzählfähigkeiten	Blickkontakt mit der Bezugsperson	3. Monat
	früher Ausdruck kommunikativer Intentionen durch Blick, Gesten, Vokalisierungen	1. Lj.
	triangulärer Blickkontakt, Herstellen gemeinsamer Aufmerksamkeit	9. Monat
	Einhalten von Turn-Taking-Regeln (Sprecherwechsel)	2. Lj.
	Bezugnahme auf Gesprächspartner im Dialog	18. Monat
	Themenorganisation im Dialog	3. Lj.
	Entwicklung der Erzählkompetenz, zunehmende Kohärenz (inhaltlicher Zusammenhang) und Kohäsion (formaler Zusammenhang von Textelementen) in Erzählungen	36. Monat bis frühes Schulalter
	Verstehen von Ironie und Metaphern	6. Lj.
Schriftsprach-erwerb	logographische Phase (Wiedererkennen häufiger Wörter)	Vorschulalter, Beginn Grundschule
	alphabetische Phase (Verknüpfung von Lauten und Buchstaben)	Beginn Grundschulalter
	orthographische Phase (Erlernen von Rechtschreibregeln)	Grundschulalter

∗

Vokalisation: stimmliche Äußerung, Ergebnis von Phonation und stimmhafter Lautbildung

∗∗

Gurren: zufällige lautliche Äußerung mit Geräuschcharakter

∗∗∗

Lallen: stimmliche Äußerung mit Phoncharakter (Konsonant-Vokal), zufällig oder imitatorisch

Übersicht über den KonsonantenKonsonantenerwerb (vgl. Kannengieser, 2009)

Tab. 9.4
Erwerbsalter (Jahre)	erworbene Konsonanten
bis 1;11	[m] [n] [b] [p] [d] [t]
2;0 bis 2;6	[pf] [f] [v] [l] [h]
2;6 bis 2;11	[x] [g] [k] [R] [pf] [ŋ]
3,0 bis 3;6	[j] [bl] [dR] [tR] [ç]
3;6 bis 4;11	[ʃ] [s] [z] [ts]

Reihenfolge der Überwindung phonologischer phonologische ProzesseProzesse (vgl. Fox, 2009 in de Langen-Müller et al., 2011)

Tab. 9.5
Alter der Überwindung	phonologischer Prozess
bis 2;6 Jahre	Auslassung finaler Konsonanten (Vogel → Voge)
	Vorverlagerung des velaren Nasals (Schlange → Schlanne)
	Plosivierung^∗ (Sonne → Donne)
	glottale Ersetzung [r] (Roller → Holler)
bis 3;0 Jahre	Tilgung unbetonter Silben (Banane → Nane)
bis 3;0 Jahre	Deaffrizierung^∗∗ von [pf] und [ts] (Apfel → Afel)
bis 3;6 Jahre	Vorverlagerung von [g] und [k] (Garten → Darten, Kanne → Tanne)
bis 3;6 Jahre	Rückverlagerung von [∫] (Schule → chule)
bis 4;0 Jahre	Reduktion von Konsonantenverbindungen (Schnecke → necke)
bis 4;0 Jahre	Assimilationen (Gabel → Babel, Marienkäfer → Mamienkäfer)
bis 4;6 Jahre	Stimmgebung (voicing) (Tanne → Danne)
bis 4;6 Jahre	Entstimmung (devoicing) (Weg → Feg)
bis 4;11 Jahre	Vorverlagerung von [∫] und [ç] zu [s] (Schule → sule; Becher → Besser)

∗

Plosivierung: Frikat wird zu Plosiv verändert

∗∗

Deaffrizierung: Affrikat wird zu Frikat reduziert

Frühe sprachliche Anzeichen einer (U)SES (nach de Langen-Müller et al., 2011)

Tab. 9.6
Alter	Anzeichen
bis 24 Monate	• Besorgnis enger Bezugsperson bzgl. Sprachentwicklung • später bzw. ausbleibender Sprechbeginn • keine oder nur einzelne, idiosynkratische Wörter (z. B. Nunu für Schokolade) • erste Wörter deutlich später als mit 15 Monaten • keine Wortkombinationen mit 24 Monaten • mit 24 Monaten weniger als 50 Wörter produktiv (Late Talker)
bis 36 Monate	• verlangsamter Verlauf oder Stagnation der Sprachentwicklung • kein Aufholen bis zu einem Alter von 36 Monaten • nur Ein- bis Zweiwortäußerungen bis zu einem Alter von 36 Monaten

ArtikulationsstörungenArtikulationsstörungen im zeitlichen Bezug zur Sprachentwicklung

Tab. 9.9
Ätiologie	prä- oder perilingual	postlingual
genetisch, Hörstörung, sensomotorisches Defizit	phonetische Entwicklungsstörung
funktionelle Störung der Artikulationsorgane	myofunktionelle Störung	erworbene funktionelle Nasalitätsstörung
organische Störung der Artikulationsorgane	angeborene Fehlbildung Spalten, Dysgnathie	erworbene Dysglossie, erworbene organische Nasalitätsstörung
Läsion zentrales und peripheres Nervensystem	angeborene Zerebralparese	erworbene Dysarthrie
Läsion (?) sprachdominante Großhirnhemisphäre	verbale Entwicklungsdyspraxie	erworbene Sprechapraxie

DysglossieEinteilung der Dysglossien

Tab. 9.10
Dysglossie	betroffene Struktur	Ätiologie	betroffene Laute
labiale	Lippen	Lippenspalte, Parese des N. VII	Labiale, [o], [u], [e], [i]
dentale	Zähne, Oberkiefer- und/oder Unterkieferknochen	Kieferspalte, Zahn-Kiefer-Fehlbildung, Zahnverlust im Alter	Alveolare, Zischlaute
linguale	Zunge	Makroglossie, Ankyloglossie, Parese des N. XII	[t], [d], [l], [r], Zischlaute, [e], [i], [o]
palatale/velare	harter und/oder weicher Gaumen	Gaumenspalte, Parese der Nn. IX, X	fast alle
nasale	Nasenhöhle, Nasopharynx	Rachenmandelhyperplasie, Polypen, Septumdeviation	[m], [n], [g], [ŋ]

Aphasie-Standard-Syndrome Spontansprache

Tab. 9.11
Aphasietyp	Leitsymptom	Sprachfluss	Sprachverstehen	Kommunikation
globale	automatisierte Sprache	stark eingeschränkt	stark gestört	sehr beeinträchtigt
Wernicke	Paragrammatismus, Paraphasien	unauffällig bis überschießend	stark gestört	sehr beeinträchtigt
Broca	Agrammatismus	eingeschränkt	nicht gestört	beeinträchtigt
amnestische	Wortfindungsstörung	unauffällig, aber Suchverhalten, Satzabbrüche	nicht gestört	gering beeinträchtigt

Phasen der MutismusAphasie:PhasenAphasie

Tab. 9.12
Phase	Zeitraum	Kennzeichen
akut	1. Tag bis 4–6 Wochen	Symptomwechsel, auch rasche spontane Rückbildung von Mutismus zu den Syndromen
postakut	nach 4–6 Wochen bis 6–12 Monaten	Syndrom ist ausgebildet, die weitere Symptom-rückbildung verläuft langsamer
chronisch	nach 6–12 Monaten	Symptome sind stationär, spontane Rückbildung ist nicht mehr zu erwarten

Klinische Bezeichnungen für HemisphärendysarthrieDysarthrie:klinische BezeichnungenDysarthrien

Tab. 9.13
klinische Bezeichnung	typische Bewegungsstörung	Ort der Läsion
bulbär („Zwiebel“)	hypoton	Hirnstamm: Pons und Medulla oblongata
suprabulbär	hyperton	beidseitig absteigende motorische Pyramidenbahn
extrapyramidal	rigid-hypokinetisch oder hyperkinetisch-choreatisch	Basalkerne, Mittelhirn
zerebellär	ataktisch	Kleinhirn
kortikal (Hemisphärendysarthrie)	gemischt hypo-hyperton	prämotorischer und motorischer Cortex und/oder einseitig absteigende motorische Bahn
peripher	hypoton	Nerv, Muskel, neuromuskulärer Übergang

Auditive Merkmale bei sprechmotorischer Dysarthrophonie:auditive MerkmaleBewegungsstörung (ergänzt und modifiziert nach verschiedenen Quellen^∗)Parkinson-SyndromHyponasalität

Tab. 9.14
Bewegungsstörung/betroffene Sprechfunktion	Läsionsort/Symptome
Peripher-paretisch (schlaff)	2. Motoneuron, neuromuskulärer Übergang, Muskulatur
Sprechatmung	Exspirationsdauer ↓^∗∗
Stimme	behauchter/rauer Klang, Lautstärke ↓, Stimmlage ↓
Artikulation	Artikulationsschärfe ↓ bei vorverlagerter Zunge und Hyponasalität
Prosodie	verlangsamte und monotone Sprechweise
Zentral-paretisch (spastisch)	1. Motoneuron
Sprechatmung	Exspirationsdauer ↓
Stimme	gepresster/rauer Klang, Lautstärke ↓
Artikulation	Artikulationsschärfe ↓ bei rückverlagerter Zunge und Hypernasalität
Prosodie	verlangsamte und monotone Sprechweise
Ataktisch	Kleinhirn
Sprechatmung	inadäquates Muster, z. B. hörbare Einatmung oder inspiratorisches Sprechen
Stimme	wechselnd behaucht/rau/gepresst, Fluktuation von Lautstärke und Tonhöhe, gelegentlich Stimmzittern
Artikulation	Artikulationsschärfe vorwiegend ↓, teilweise aber „explosiv“ überschießend, Wechsel von Hyper- und Hyponasalität möglich
Prosodie	verlangsamte, skandierende Sprechweise („silbisches“ Sprechen)^∗∗∗∗, auch Sprechgeschwindigkeit ↑^∗∗∗ durch Laut- und Silbenauslassungen
Rigid-hypokinetisch	Substantia nigra (Parkinson-Syndrom)
Sprechatmung	Exspirationsdauer ↓
Stimme	behaucht/rauer Klang, Lautstärke ↓, Stimmlage ↑
Artikulation	Artikulationsschärfe ↓
Prosodie	Sprechtempo normal oder ↑, monotone Sprechweise, Iterationen
Hyperkinetisch	Basalkerne (Striatum)
Sprechatmung	Exspirationsdauer ↓
Stimme	rauer, gepresster Stimmklang, Lautstärke schwankt
Artikulation	Artikulationsschärfe ↓↓
Prosodie	verlangsamte, monotone Sprechweise, Geschwindigkeit schwankt

∗

Huber, W. In: Hartje & Poeck (2006); Ziegler & Vogel (2010); Deutsche Gesellschaft für Neurologie (2012b)

∗∗

↓ erniedrigt, vermindert

∗∗∗

↑ erhöht, verstärkt

∗∗∗∗

Skandieren: Betonung von normalerweise unbetonten Silben mit Pausen zwischen den Silben.

Sprechsymptome bei kindlicher Dysarthrie:kindlicheDysarthrie

Tab. 9.15
Bewegungsstörung	Atmung	Stimme	Artikulation	Mimik
Spastik	oberflächlich	gepresst, monoton	verkrampft	starr, Speichelfluss
Dyskinesie	wechselnd oberflächlich und tief	wechselnd leise/laut	wechselnd deutlich bis verwaschen, offenes Näseln	wechselnd, grimmassieren
Ataxie	oberflächlich	leise, monoton	verwaschen, offenes Näseln	starr

Differenzialdiagnose Stottern:neurogenesStottern:idiopathischesSprechunflüssigkeitPolternDysphonie:spasmodischeSprechunflüssigkeit

Tab. 9.16
Sprechunflüssigkeit	Leitsymptome	stottertypische Symptome^∗	Dauer
psychogen-situativ	• vorübergehend • Unflüssigkeit zwischen den Wörtern, nicht innerhalb • Wortfindungsproblem	nein	Sekunden bis Minuten
alterstypisch entwicklungsbedingt	• zwischen 2,5 und 5 Jahren • Unflüssigkeit zwischen den Wörtern und Phrasen	nein	unter 6 Monaten
idiopathisches Stottern	stottertypische Primär- und Sekundärsymptome	ja	unterschiedlich bis unbegrenzt
neurogenes Stottern (Hirnschädigung)	• Aphasie oder Dysarthrie in der Anamnese • kein Stottern vor der Hirnschädigung	ja	unterschiedlich, vorübergehend
psychogen posttraumatisches Stottern	• nach starker psychischer Irritation • psychotherapeutisch therapierbar	ja	unterschiedlich, vorübergehend
Poltern	• hohe Sprechgeschwindigkeit • geringe Verständlichkeit • keine Begleitsymptomatik	nein	unterschiedlich bis unbegrenzt
spasmodische Dysphonie	Unflüssigkeit in der Stimmerzeugung	nein	unterschiedlich bis unbegrenzt

∗

Stottertypische Leitsymptome: Dehnung, Repetition und stumme Blockierung auf Laut- und Silbenebene; mimische, vegetative, psychische Begleiterscheinungen

Sprach- und Sprechstörungen

Lernziele

•

begriffliche Unterscheidung von Sprache und Sprechen
•

Physiologie der Artikulation
•

neuroanatomische Grundlagen von Sprache und Sprechen
•

Bausteine der Sprach- und Sprechentwicklung
•

Störungen der Sprach- und Sprechentwicklung
•

erworbene Sprach- und Sprechstörungen des Kindes- und Erwachsenenalters

9.1

Physiologie von Sprache und Sprechen

9.1.1

Terminologie

Für das Verständnis von Sprach- und Sprechstörungen ist die begriffliche Unterscheidung von Sprache und Sprechen unabdingbar.

Sprache

Sprache als Wissenssystem

•

Sprache ist ein Wissenssystem, das der zwischenmenschlichen Kommunikation (▸ Kap. 1.3.3) dient.
•

SpracheDas System besteht aus Elementen und Regeln zu deren Gebrauch.
•

Sprachwissen zeigt sich in Kompetenz und Performanz.
•

Sprachwissen befähigt zu rezeptiven und expressiven Kommunikationsleistungen in verschiedenen Modalitäten wie Laut- und Schriftsprache.

Elemente und Regeln

Die „kleinsten“ Elemente der Lautsprache sind die LautsprachePhoneme, die der LautspracheSchriftsprache die Grapheme.Phoneme Durch Konvention ist festgelegt, wie Phoneme (Lautzeichen) und Grapheme (Schriftzeichen)Grapheme zu Morphemen (Wortbestandteilen) und Lexemen (Wörtern) kombiniert Morphemewerden und welche Sinninhalte (Bedeutung) diese Elemente haben. Weitere LexemeRegeln bestimmen, wie Lexeme zu Phrasen (Wortgruppen) und Sätzen angeordnet und korrekt verwendet werden.

Ebene

Elemente und Regeln können nach formalen, inhaltlichen und gebrauchsmäßigen Aspekten sog. Sprachebenen zugeordnet werden:

•
Ebene der Lautbildung: Phonetik, beschreibt Erzeugung Sprache:Ebenenund Akustik der Laute (Phone)
•
Ebene der Lautverwendung: Phonologie, erklärt die Verteilung und Funktion der Phoneme
•
Ebene der Wort- und Satzform: Morphologie und Syntax, zusammengefasst Grammatik
•
Ebene der Wort- und Satzbedeutung: Semantik
•
Ebene des Wort-, Satz-, Textgebrauchs: Pragmatik.

Phonetik und Phonologie befassen sich auch mit lautübergreifenden (suprasegmentalen) akustischen Merkmalen und ihrer sprachlichen Bedeutung (Kap. 9.1.2).

Der bedeutungsmäßig von einem individuellen Menschen oder einer Sprache erfasste Wortschatz wird als Lexikon bezeichnet.

Kompetenz und Performanz

Sprachkompetenz ist das unbewusste Wissen eines Menschen von den Elementen und Regeln Sprache:Kompetenz/Performanzseiner Sprache, das ihn befähigt, eine unendliche Anzahl von sprachlichen Äußerungen zu produzieren.

Sprachperformanz ist der bewusste Gebrauch des sprachlichen Wissens in konkreten Kommunikationssituationen.

Sprachverständnis und Sprachproduktion

Sprachverständnis, die rezeptive Kommunikationsleistung, ist die Fähigkeit, aus Laut- oder SprachverständnisSchriftzeichen Bedeutungen zu entschlüsseln (decodieren) und zu speichern.

Sprachproduktion, die expressive Kommunikationsleistung, ist die Fähigkeit, aktuelle oder Sprachproduktiongespeicherte Bewusstseinsinhalte in Laut- oder Schriftzeichen zu verschlüsseln (encodieren).

Modalität

Sprachmodalität ist die Art und Weise, wie Sprache in der Kommunikation erscheint, genauer gesagt, Sprachmodalitätwelches Zeichensystem benutzt wird und ob ein produktiver oder rezeptiver Vorgang stattfindet. Die wichtigsten Modalitäten sind Sprechen und auditives Verstehen sowie Schreiben und Lesen. Weitere Modalitäten betreffen die Kommunikation mittels Gebärden.

Sprachstörungen

Sprachstörungen betreffen einzelne bis alle Bereiche der sprachlichen Kompetenz. Sie sind Ausdruck von SprachstörungenEntwicklungs- und Funktionsstörungen des Gehirns. Sie zeigen sich in Einschränkungen und Normabweichungen bei der Sprachproduktion und/oder des Sprachverständnisses in laut- oder schriftsprachlicher Performanz bei:

•
der Lautverwendung als phonologische Störung
•
der Wort- und Satzbildung als morphologisch-syntaktische Störung
•
dem Umfang des bedeutungsmäßig erfassten Wortschatzes als semantisch-lexikalische Störung
•
der angemessenen Wort- und Satzverwendung als kommunikativ-pragmatische Störung.

Sprechen

Sprechen als Vorgang

•

Sprechen ist ein bewusster, sensomotorischer Vorgang, bei dem sprachliche Information (SprechenBewusstseinsinhalte) als Lautstrom verschlüsselt an die Umwelt abgegeben wird
•

Sprechen besteht aus den physiologischen Teilfunktionen zentrale Steuerung, Sprechatmung, Phonation (Stimmgebung) und Artikulation (Lautbildung)
•

Ergebnis ist ein Lautstrom, der durch die Abfolge der Phoneme und lautübergreifende akustische Parameter charakterisiert ist.

Voraussetzungen für normales Sprechen sind:

•
ausreichende Sprachkompetenz
•
ausreichende Respiration, um sich eine Einatempause von mehreren Sekunden leisten zu können
•
anatomisch und funktionell intakte periphere Sprechorgane
•
Koordination, Innervation und Kontrolle von annähernd 100 Muskelpaaren für den sensomotorischen Sprechvorgang
•
ausreichendes Hörvermögen zur audiophonatorischen Rückkopplung.

Sprechorgane

Die Sprachzentren und sensomotorischen Areale des Gehirns (Kap. 9.1.3) steuern die peripheren Sprechorgane („Sprechwerkzeuge“):

•
Atmungsorgane mit SprechorganeAtemmuskeln (Kap. 8.1)
•
Kehlkopf mit AtemmuskelnKehlkopfmuskeln (Kap. 6.1)
•
Rachen mit KehlkopfmuskelnRachenmuskeln (Kap. 5.1)
•
Gaumensegel mit RachenmuskelnGaumensegelmuskeln (Kap. 5.1)
•
Mundhöhle mit Lippen- und Wangenmuskeln (GaumensegelmuskelnKap. 5.1)
•
Zunge mit Zungenmuskeln (Kap. 5.1)
•
Kiefergelenk mit ZungenmuskulaturKaumuskeln (Kap. 5.1)
•
Mundboden- und KaumuskulaturZungenbeinmuskeln (Kap. 5.1).

Die Sprechorgane führen die aufeinander abgestimmten und Zungenbeinmuskulatursynchron ablaufenden Funktionen des Sprechvorgangs aus:

•
Sprechatmung als Verlängerung der Ausatmungsphase und kontrollierte Abgabe der Ausatmungsluft
•
Phonation als Erzeugung des primären Stimmschalls im Kehlkopf (Kap. 8.1.1)
•
Artikulation als Lautbildung im Ansatzrohr durch Resonanz und Hemmstellenbildung.

Sprechstörungen

Sprechstörungen betreffen einzelne bis alle Sprechfunktionen. Sie sind auf Funktionsstörungen des SprechstörungenGehirns, der peripheren Nerven oder der Sprechorgane zurückzuführen. Sie zeigen sich in Einschränkungen und Normabweichungen bei der:

•
Artikulation als phonetische Störung, Lautbildungsstörung
•
Phonation als Dysphonie oder Aphonie (Kap. 8.3)
•
DysphonieSprechatmung als Atemstörung oder AphonieDyspnoe (Kap. 8.3)
•
Prosodie als DyspnoeDysprosodie (Kap. 9.1.2)
•
Steuerung des ProsodieSprechablaufs als DysprosodieSprechablaufstörung (▸ Kap. 9.7).

•
PhonPhon (griech. Laut, Klang, Stimme): hier in der Bedeutung Laut: Schallereignis, das vom Sprechapparat gebildet wird und als Träger von sprachlicher Information dienen kann
•
PhonemePhonem: Lautzeichen; einem bestimmten Schallereignis (Laut) wird eine Bedeutung zugeordnet
•
GraphemeGraphem: Schriftzeichen; einer bestimmten grafischen Form wird eine Bedeutung zugeordnet
•
Konvention: Regelung durch Übereinkunft, im Bereich der Kommunikation oft stille Konvention, d. h. Übereinkunft durch Tradition (Überlieferung)
•
Phrase: Folge von Wörtern, die syntaktisch-semantisch zusammengehören.

9.1.2

Artikulation

Terminologie

Artikulation ist die Erzeugung von Sprachlauten durch Veränderung des freien oder schwingenden RedeflussstörungenArtikulationexspiratorischen Luftstroms im Ansatzrohr (Kap. 8.1.3).

Artikulation (lat. articulatio, Gelenkbewegung) bezieht sich auf die Bewegung des Kiefergelenks bei der Lautbildung, wird aber für alle Bewegungen zur Änderung des Ansatzrohrs verwendet.

Sprachlaute (Phone) sind Schallereignisse, die als PhoneTräger von sprachlicher Information genutzt werden Sprachlaute (Phone)können. Nach dem akustischen Spektrum und der Art der Erzeugung unterscheiden wir Vokale, stimmlose und stimmhafte Konsonanten („Mitklinger“).

Beim Sprechen werden Laute nicht isoliert, sondern als Lautfolge (Lautstrom) produziert, wobei während der Artikulation eines Lauts die artikulatorische Einstellung für den folgenden Laut bereits vorbereitet wird (Koartikulation).

Vokal

Akustik

Ein KoartikulationVokal ist Klang, bestehend aus Grundton und Obertönen. Teiltonbereiche mit hoher Schallintensität Vokalewerden Formanten genannt. Anhand ihrer Formanten sind Vokale unabhängig von der gesprochenen Tonhöhe auditiv und spektrografisch (Kap. 8.2) unterscheidbar (Abb. 9.1).

Physiologie

Vokale werden durch einen schwingenden, ungehindert aus dem Mund austretenden Luftstrom gebildet. Der in der Glottis erzeugte Primärklang (Kap. 8.1.1) wird durch Veränderung des Resonanzraums moduliert, d. h. die Zusammensetzung des Spektrums aus Teiltönen wird verändert. Die Änderung des Resonanzraums erfolgt durch unterschiedliche Mundöffnung und Zungenlage. Der Schallaustritt erfolgt über den Mund, eine nasale Resonanz von Vokalen ist in der deutschen Sprache nur bei Koartikulation mit Nasalkonsonanten nasale Resonanzphysiologisch. F1 ist abhängig vom Volumen des Mundrachens, F2 von der Weite des vorderen Resonanzraums zwischen Zungenrücken und Lippe (Tab. 9.1).

Phonetische Charakterisierung

Fünf Merkmale ermöglichen die Unterscheidung der Vokale:

•
horizontale Zungenlage: vorn/zentral/hinten
•
vertikale Zungenlage: Vokalehoch/halbhoch/mittig/halbtief/tief
•
Mundöffnung: geschlossen/halbgeschlossen/mittlere Öffnung/halboffen/offen
•
Lippenform: gespreizt/neutral/gerundet
•
Dauer: kurz/lang
•
Beispiel [a]: horizontale Zungenlage: vorn, vertikale Zungenlage: tief, Mund: offen, Lippenform: neutral, Dauer: kurz
•
bei Diphthongen [ai], [au], [oi] ändert sich die artikulatorische Einstellung gleitend.

Konsonant

Akustik

Ein Konsonant ist ein Geräusch oder ein Geräusch-Klang-Gemisch (Kap. 1.3). Bei Überwiegen des KonsonantenKlangcharakters wird von Halbvokalen gesprochen, wie [j].

Auch das Spektrum von Konsonanten weist unterschiedliche Intensitäten in verschiedenen Frequenzbereichen auf.

Physiologie

•

Bei stimmhaften Konsonanten wird der primäre Kehlkopfschall durch Geräuschbildung an Hemmstellen des Ansatzrohrs Konsonantenverändert. Der Schallaustritt erfolgt durch den Mund, nur bei Nasalen [m], [n], [ŋ] durch die Nase.
•

Bei stimmlosen Konsonanten wird die frei durch die geöffnete Glottis strömende Luft an Hemmstellen des Ansatzrohrs zur Geräuschbildung genutzt. Der Schallaustritt erfolgt ausschließlich über den Mund.

Die Hemmstellen werden durch Bewegung von Artikulatoren (aktive Artikulationsorgane) an den Artikulationsstellen in einem bestimmten Artikulationsmodus gebildet.

ArtikulationsorganeArtikulatoren und zugehörige Bezeichnung:

•
Lippe: labial
•
Zungenspitze: apikal
•
Zungenkranz (Spitze und Seitenränder): koronar
•
Zungenrücken: dorsal
•
Gaumenzäpfchen: uvular
•
Stimmritze: glottal.

Artikulationsstellen und zugehörige Bezeichnung:

•
Lippe(n): labial
•
Zähne: dental
•
Zahndamm: alveolar, etwas dahinter: postalveolar
•
harter Gaumen: palatal
•
weicher Gaumen: velar
•
Gaumenzäpfchen: uvular
•
Stimmritze: glottal.

Artikulationsmodi und zugehörige Lautbezeichnung:

•
Verschluss und Sprengung: Plosive
•
Verschluss und Umleitung
- –
  Verschluss des zentralen oralen Luftwegs und Umleitung zur Seite mit Geräuschbildung: Laterale
- –
  Verschluss der Mundhöhle und Umleitung über Nasenrachen und Nasenhöhle: Nasale
•
Engebildung und Reibung: Frikative
•
Engebildung ohne Reibung: Approximanten (Halbvokale)
•
schneller, mehrfacher Wechsel von Verschluss und Öffnung: Vibranten
•
Verschluss und Sprengung mit gleichzeitiger Engebildung: Affrikaten (Kombination von Plosiv und Frikativ an der gleichen Artikulationsstelle).

Phonetische Charakterisierung

Durch Angabe des Artikulators, der Artikulationsstelle, des Artikulationsmodus und der Sonorität (KonsonantenStimmhaftigkeit) ist jeder Konsonant beschreibbar.

Beispiel [f]: Artikulator Unterlippe: labial; Artikulationsstelle Oberkieferfrontzähne: dental (zusammengefasst als labiodental), Sonorität: stimmlos; Modus: frikativ.

Lautübergreifende akustische Charakteristika

Lautübergreifende akustische Merkmale werden in der Phonetik als lautübergreifende akustische MerkmaleProsodie (griech. „das Hinzugesungene“) und in der Phonologie als ProsodieSuprasegmentalia („über die Abschnitte hinausgehend“) bezeichnet. Auch prosodische Merkmale tragen Suprasegmentaliasprachliche Information:

•
dynamischer Aspekt: Grundlautstärke einer Äußerung und Hervorhebung von Silben und Wörtern durch Betonung (dynamischer Akzent)
•
melodischer Aspekt: mittlere Sprechtonhöhe einer Äußerung und deren Änderung im Satzverlauf (Sprechmelodie, Intonation) als melodische Akzentuierung
•
temporärer Aspekt: Sprechgeschwindigkeit (Silben pro Sekunde oder Minute) und die Dauer von Pausen und Vokalen
•
rhythmischer Aspekt: Verteilung von Akzenten, insbesondere die Abfolge von betonten und unbetonten Silben im Lautstrom.

Aussprachestörung

Eine Aussprachestörung kann Einschränkungen und Fehler der Lautbildung und/oder des Lautgebrauchs bezeichnen Aussprachestörungund sollte differenziert werden als:

•
phonetische Störung: Lautbildungsstörung, Artikulationsstörung, gehört zu den Sprechstörungen
•
phonetische Störungphonologische Störung: phonologische StörungenLautverwendungsstörung, phonematische Störung, gehört zu den Sprachstörungen
•
phonetisch-Lautverwendungsstörungphonologische Störung: kombinierte Lautbildungs-, Lautverwendungsstörung, ist eine Sprach- und Sprechstörung.

Der Begriff Dyslalie für Aussprachestörung unterscheidet nicht zwischen phonetischer und phonologischer Störung Dyslalieund wird in der Fachsprache nicht mehr verwendet.

ArtikulationArtikulation (von lat.): articulus und articulatio: Gelenk:

1.
Bewegung des Gelenkkopfs in der Gelenkpfanne, speziell auch Bewegung des Unterkiefers. Davon abgeleitet die erweiterte Bedeutung:
2.
Lautbildung durch Modulation des primären Stimmklangs und freier Ausatmungsluft durch Bewegung des Ansatzrohrs, speziell des Unterkiefers.

-arthrie (von griech.): arthros, Gelenk: in klinischen Bezeichnungen: die Artikulation (2) betreffend

Für neurologisch bedingte Störungen: Ausfall der Artikulation (Dysarthrie) bzw. des gesamten Sprechvorgangs (Anarthrie).

-lalie (von griech.): lalein, sprechen

In der Zusammensetzung Dyslalie/Alalie: Bezeichnung für Störung oder Fehlen der Lautbildung

PhonationPhonation (von griech.): phone: Laut, Stimme, Klang; Erzeugung des primären Stimmklangs im Kehlkopf

-phonie (von griech.) phone: Laut, Stimme, Klang: in klinischen Bezeichnungen: die Stimmbildung betreffend (Synonym: Vokalisation)

ProsodieProsodie (von griech.): prosodia, das Hinzugesungene

9.1.3

Neuroanatomische Grundlagen

Sensomotorisches Nervensystem

Die Interaktion mit der Umwelt und damit auch die Kommunikation ist Aufgabe des sensomotorischen Nervensystems.

Sensorische Funktionen betreffen die Kommunikation:sensomotorisches NervensystemInformationsaufnahme und -interpretation, motorische die Ausführung von Handlungen. Integrative Funktionen sind die Verknüpfung (Assoziation) von Sensorik und Motorik zu übergeordneten Leistungen wie Bewusstsein, Denken, Gedächtnis oder Motivation.

Entsprechend werden in der Großhirnrinde sensorische, motorische und assoziative Areale (Felder) unterschieden (Abb. 9.2a und bGroßhirnrinde, Areale):

•
in den primär sensorischen Arealen erreichen die sensorischen Informationen aus den Sinnesorganen (Kap. 2.1.1) die Hirnrinde
- –
  auditorischer Cortex I: Gyrus temporalis transversus, Lobus frontalis
- –
  visueller Cortex I: okzipitaler Pol des Lobus occipitalis
- –
  somatosensorischer Cortex: Gyrus postcentralis, Lobus parietalis
•
sekundär sensorische Areale grenzen an die primär sensorischen und sind Depots für gespeicherte somatosensorische, visuelle, auditive Inhalte
•
primär-motorische Areale (Gyrus praecentralis, Lobus frontalis) geben den Handlungsbefehl an die einzelnen Muskeln
•
sekundär-motorische Areale (prämotorischer Cortex, Lobus frontalis) programmieren die Bewegungsabläufe.

Die integrativen Leistungen werden assoziativen Hirnrindenarealen zugeordnet:

•
parietal-temporal-okzipital assoziativer Cortex für höhere sensorische und sprachliche Aufgaben wie abstraktes Denken, Schreiben, Lesen
•
präfrontaler assoziativer Cortex für höhere motorische Aufgaben wie Handlungsentwurf, Bewegungsstrategien, erlernte Kontrolle angeborener Verhaltensweisen
•
limbischer assoziativer Cortex für Gedächtnisleistungen und emotional-affektive Aspekte des Verhaltens wie Antrieb und Motivation.

Motorik

Die Bewegungsabläufe werden durch ein komplexes System aus pyramidaler und extrapyramidaler Motorik mit gegenseitiger Rückkopplung ermöglicht.

Pyramidales System

MotorikDas pyramidal-motorische System ist zuständig für die Ausführung von pyramidales motorisches SystemWillkürbewegungen. Die efferente Leitung geht über 2 Neurone:

1. Neuron: Perikarya sind die Pyramidenzellen des motorischen Cortex, die Axone ziehen als:

•
Tractus corticonuclearis zum Hirnstamm
•
Tractus corticospinalis zum Rückenmark.

2. Neuron:

•

Perikarya bilden Kerne im Hirnstamm, die Axone ziehen mit den Hirnnerven V3, VII, VII, IX, X, XII zu den Artikulations- und Kehlkopfmuskeln
•

Perikarya bilden Kerne im Rückenmark, die Axone ziehen als Spinalnerven N. phrenicus und Nn. intercostales zu den Atemmuskeln.

Extrapyramidales System

Das extrapyramidal-motorische System (EPMS) ist für automatisierte Bewegungen und Begleitbewegungen extrapyramidales motorisches System (EPMS)zuständig. Es ist an der Planung, Vorbereitung, Feinabstimmung und Kontrolle von allen Bewegungen beteiligt. Es regelt den Tonus, den Krafteinsatz und das Ausmaß von Bewegungen.

Die Kerngebiete des EPMS sind untereinander und mit der Großhirnrinde verknüpft:

•
Basalkerne (Synonym: Basalganglien) im Großhirn
•
Thalamus im Zwischenhirn
•
Substantia nigra, Nucleus ruber im Mittelhirn, Formatio reticularis im gesamten Hirnstamm
•
Kleinhirn (Abb. 9.3).

Sprachzentren

Sprache ist an die Funktionsfähigkeit spezialisierter, kortikaler (Großhirnrinde) und subkortikaler (Marklager, Basalkerne, Thalamus) Neuronennetze gebunden.

Als Sprachzentren werden Areale der Hirnrinde bezeichnet, die um die seitliche Hirnfurche (Sprachzentrum/-zentrenSulcus lateralis cerebri = Fissura Sylvii) im Stirn-, Schläfen- und Scheitellappen und in der Insel liegen. Diese Zentren sind nach dem 5. Lebensjahr nur in einer Hemisphäre angelegt. Bei 95 % der Menschen ist diese sog. sprachdominante Hemisphäre die linke. Bis zur Pubertät ist bei einer Schädigung der Sprachzentren die Funktionsübernahme durch die gegenseitige Hemisphäre möglich (Tab. 9.2, Abb. 9.2).

Die sensorischen und motorischen Strukturen für die Ausführung von Sprechen und Schreiben sind in beiden Hemisphären angelegt, ebenso die Zentren für die auditive, visuelle und somatosensorische Wahrnehmung.

Die Prosodie (Kap. 9.1.2) beim Sprechen ist eine Leistung der nichtdominanten, also überwiegend der Prosodierechten Hemisphäre.

Neuroanatomie des Sprechvorgangs

Ein Sprechvorgang läuft – stark vereinfacht – neuroanatomisch wie folgt ab (Abb. 9.4):

•
Sprechen:Neuroanatomie Antrieb, Motivation: „Ich will etwas sagen!“: limbischer Cortex
•
Strategie, grober Bewegungsplan: „Wie will ich es sagen?“: Assoziationscortex
•
Programmieren: „Welche Handlungsschritte sind nötig?“
- –
  Broca-Areal, prämotorischer Cortex
- –
  extrapyramidales System
•
Ausführen: „Die Muskeln in der richtigen Reihenfolge und Art und Weise innervieren!“
- –
  primär motorischer Cortex
- –
  Pyramidenbahn
•
Kontrollieren: „Sind die richtigen Muskeln zur richtigen Zeit im richtigen Ausmaß tätig?“
- –
  somatosensorische Information: „In welchem Bewegungszustand sind die Muskeln, Gelenke, Schleimhäute?“
- –
  auditive Informationen: „Hört sich das Gesprochene so an wie geplant?“
- –
  Rückkopplung der afferenten Leitung über Kleinhirn, Thalamus, Großhirnrinde
- –
  beim Schreiben wird statt der Broca-Region und der Motorik der Sprechorgane die für Handbewegungen zuständige Motorik aktiviert. Beim auditiven Verstehen geht der Informationsfluss vom primär auditorischen Cortex über die Wernicke-Region zum parieto-okzipitalen Assoziationscortex. Beim Lesen geht der Informationsfluss über den primär und sekundär visuellen Cortex ebenfalls zum Assoziationscortex (Abb. 9.4).

•
Assoziation (lat.): Verknüpfung, „Vergesellschaftung“
•
assoziativ: Hirnrindenfelder mit übergeordneten Verknüpfungsfunktionen
•
Nucleus: Kern(gebiet)
•
parietal-temporal-okzipital: Region am Kontaktbereich von Scheitel-, Schläfen-, Hinterhauptslappen
•
präfrontal: Region im vorderen Stirnbereich
•
Sulcus (lat.): Furche
•
vegetativ: die unwilkürlichen Körperfunktionen betreffend, z. B. Verdauung, Atmung, Kreislauf, Hormone
•
integrativ: zu einem übergeordneten System zusammenfassend

9.1.4

Sprach- und Sprechentwicklung

Voraussetzungen des Spracherwerbs

Gesunde Kinder Sprachentwicklungerwerben weitgehend unabhängig von Spracherwerbsozialen und kulturellen Unterschieden das Wissen Sprechentwicklungüber die Elemente und Regeln ihrer ersten Lautsprache (Muttersprache) bis zum 5. Lebensjahr. Spracherwerb (Synonym: Sprachentwicklung) setzt angeborene Fähigkeiten und ein ausreichendes Angebot gesprochener Sprache voraus.

Voraussetzungen:

•

neuronale Reifungsprozesse in den ersten 3 Lebensjahren, Myelinisierung der Nervenfasern, Synapsenbildung (Kap. 3.1.1)
•

intaktes peripheres und zentrales Hörvermögen (Kap. 3.1.1)
•

intakte Sprechorgane und motorische Funktionen (Kap. 9.1.3)
•

ausreichende Intelligenz und kognitive Fähigkeiten zur Wahrnehmung, Verarbeitung, Speicherung und Umsetzung der auditiven Stimuli
•

Gelegenheit zur kommunikativen Interaktion mit Blickkontakt
•

qualitativ und quantitativ ausreichendes lautsprachliches Angebot.

Die Sprachentwicklung des Kindes wird von genetischen sowie äußeren Faktoren wie organischen Defiziten, Krankheit, emotionaler und sprachlicher Zuwendung beeinflusst und weist dadurch einen breite zeitliche und inhaltliche Variabilität auf.

Die Sprachentwicklung ist Teil der Gesamtentwicklung eines Kindes, sie verläuft in Wechselwirkung mit der:

•
sensorischen Entwicklung, insbesondere des peripheren und zentralen Gehörs (Kap. 3.1.1)
•
motorischen Entwicklung, insbesondere der mundmotorischen Entwicklung, d. h. der Entwicklung von Phonation und Artikulation aus den Primärfunktionen Atmen, Saugen, Schlucken und Kauen
•
kognitiven Entwicklung, insbesondere der Erfassung, Speicherung, dem Abruf und der Umsetzung von Wahrnehmungsinhalten
•
sozialen Entwicklung, insbesondere der Interaktion mit Bezugsperson
•
emotionalen Entwicklung, insbesondere der Freude an der Lautproduktion und -rezeption.

Die Wahrnehmung der mütterlichen Stimme beginnt bereits vor der Geburt. Die Entwicklung der Lautproduktion setzt mit dem ersten Schrei postpartal ein. Im 1. Lebensjahr entwickeln sich wichtige Vorläuferfähigkeiten der Sprache:

•
menschliche Stimmen werden von anderen Sprache:VorläuferfähigkeitenSchallereignissen unterschieden
•
die Laute und Prosodie der Muttersprache werden gegenüber anderen Schallereignissen in der Aufmerksamkeitszuwendung bevorzugt, ebenso mimisch aktive Gesichter gegenüber anderen visuellen Reizen
•
der trianguläre Blickkontakt, d. h. der gleichzeitige Blickkontakt von Kind und Bezugsperson auf ein Objekt mit Benennen des Objekts durch die Bezugsperson, beginnt ebenso wie der referentielle Blickkontakt, d. h. der Blickwechsel des Kindes zwischen Objekt und benennender Bezugsperson
•
die Wiedererkennung und damit beginnende Abstrahierung von auditiven, visuellen und taktilen Reizen beginnt.

Ablauf der Sprach- und Sprechentwicklung

Der Spracherwerb Spracherwerbgeschieht rezeptiv und Sprechentwicklungexpressiv in allen linguistischen Bereichen (▸ Kap. 9.1.Sprachentwicklung1):

•
prosodisch
•
phonetisch-phonologisch (Lautbildung, Lautverwendung)
•
semantisch-lexikalisch
•
morphologisch-syntaktisch
•
pragmatisch-kommunikativ.

Ein sprachgesundes Kind sollte bis zu seinem 5. Geburtstag gelernt haben, sich in seiner Muttersprache (Zielsprache):

•
in gut verstehbarer Aussprache aller Laute und MutterspracheLautverbindungen zu verständigen
•
in grammatisch korrekten Wort- und Satzformen zu sprechen
•
mit altersentsprechendem Wortschatz und kindgerechter Prosodie auszudrücken
•
situationsangemessen zu kommunizieren.

In den Folgejahren werden weitere semantisch-lexikalische, grammatische und kommunikative Fähigkeiten erworben, ab dem 6. oder 7. Lebensjahr erfolgt der Schriftspracherwerb durch Unterrichtung (de Langen-Müller et al., 2011).

Ein tabellarischer Überblick über wichtige Sprachentwicklungsschritte mit Angabe von „Meilensteinen“ wie durchschnittlichem Alter normal entwickelter Kinder beim Erreichen eines Schrittes findet sich in der interdisziplinären „Leitlinie zur Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörungen“ (de Langen-Müller et al., 2011 Tab. 9.3).

Erwerb der Phone

Phonerwerb ist die Fähigkeit zur akustisch und artikulatorisch korrekten Bildung eines Lautes. Phone:ErwerbFür den Zeitablauf gilt: Vokale vor Konsonanten, Einzelkonsonanten vor Konsonantenverbindungen, Laute der vorderen Artikulationsstellen vor denen der hinteren.

Da 35 % der 6-Jährigen statt [s] und [z] ein [θ] bzw. [ð] für die Phoneme /s/ und /z/ bilden, wird dies nicht unbedingt als Lautfehlbildung, sondern als Normvariante (Allophon) angesehen (Tab. 9.4).

Erwerb der Phoneme

Der AllophonPhonemerwerb ist die Fähigkeit, Laute als Elemente der Sprache an richtiger Stelle zu verwenden. Der PhonemerwerbPhonemerwerb erfolgt über phonologische Prozesse.

Phonologische Prozesse sind entwicklungsbedingte Zwischenstadien der Lautverwendung auf dem Weg zum korrekten Phonemgebrauch der Zielsprache, also regelmäßige Unterschiede zwischen kindlichen und zielsprachgemäßen Wortformen. Bei normaler Sprachentwicklung werden diese Prozesse in einem bestimmten Zeitraum überwunden (Tab. 9.5).

Durch phonologische Prozesse wird die Aussprache von Wörtern systematisch vereinfacht, indem Laute phonologische Prozesseausgelassen, ersetzt oder angeglichen werden:

•
Substitutionsprozess: Zielphonem wird systematisch durch ein anderes Phonem ersetzt
•
Strukturprozess: Laut- oder Silbenauslassung oder -hinzufügung
•
Assimilationsprozess: Angleichen von Lauten innerhalb eines Wortes

Wenn phonologische Prozesse nicht dem Alter entsprechend überwunden werden oder ungewöhnliche phonologische Prozesse auftreten, spricht man von phonologischen Störungen, die zu den Sprachentwicklungsstörungen gehören.

Phonologische Bewusstheit ist die Erkenntnis, dass Sprache in Laute segmentierbar ist. Phonologische phonologische BewusstheitBewusstheit entwickelt sich ab dem 4. Lebensjahr und vervollständigt sich mit dem Schriftspracherwerb, da das alphabetische Prinzip (Buchstabe entspricht Laut) die Auseinandersetzung mit den lautlichen Bestandteilen der Sprache erfordert. Das Erlernen dieser Phonem-Graphem-Korrespondenz ist die Grundlage für den Erwerb der schriftsprachlichen Rezeptions- und Produktionsleistungen.

Für Einzelheiten zum Erwerb morphologisch-syntaktischer, lexikalisch-semantischer sowie pragmatischer Fähigkeiten wird auf spezielle Literatur zur Sprachentwicklung (z. B. Kannengieser, 2009) verwiesen.

Spracherwerb in mehrsprachiger Umgebung

Gesunde Kinder sind in der Lage, mehrere – in ausreichender Qualität und Spracherwerb:mehrsprachige UmgebungQuantität – angebotene Sprachen gleichzeitig zu erwerben. Beim simultanen Typ werden die Sprachen parallel erworben, z. B. in mehrsprachigen Familien, beim sukzessiven Typ wird zunächst die Muttersprache erworben und anschließend, z. B. im Kindergarten, die Umgebungssprache erlernt.

•
AllophonAllophon: akustisch unterschiedliche Varianten eines Phons, die für das gleiche Phonem verwendet werden
•
kognitiv: das Erkennen betreffend, also Wahrnehmung, Denken, Speichern, Abrufen

9.2

Störung des Sprach- und Sprecherwerbs

9.2.1

Einteilung und Terminologie

Sprach- und Sprechstörungen des Kindesalters

Sprach- und Sprechstörungen Sprechstörungen:des Kindesaltersdes Kindesalters können im Rahmen der Sprachentwicklung auftreten oder Sprachstörungen:des Kindesaltersunabhängig davon erworben sein.

Störungen der Sprach- und Sprechentwicklung:

•

treten im Rahmen der kindlichen Sprachentwicklungsstörungen (SES)Sprachentwicklung auf
•

sind keinem bestimmten zeitlichen Beginn Sprechentwicklungsstörungenzuzuordnen, sondern grundsätzlich ab Geburt angelegt oder vorhanden
•

sind häufig keiner eindeutigen Ätiologie zuzuordnen
•

Beispiel: SES, USES (Kap. 9.2.1).

Erworbene Sprach- und Sprechstörungen des Kindesalters:

•

Sprechstörungen:erworbenetreten unabhängig von der kindlichen Sprachentwicklung auf, Sprachstörungen:erworbenekönnen diese aber negativ beeinflussen
•

sind einem bestimmten zeitlichen Beginn zuzuordnen
•

sind einer eindeutigen Ätiologie zuzuordnen
•

Beispiel: Aphasie (Kap. 9.4.1), Rhinophonia Aphasieclausa (Kap. 9.3.1).

Störungen der Sprach- und Sprechentwicklung

Eine Sprachentwicklungsstörung Rhinophonia/Rhinophonie:clausaSprechentwicklungsstörungenoder andere Störung des Sprech- und Spracherwerbs liegt bei Sprachentwicklungsstörungen (SES)zeitlichen und inhaltlichen Abweichungen von der normalen Sprach- und Sprechentwicklung im Kindesalter vor. Betroffen ist das Sprachverständnis und/oder die Sprachproduktion in gesprochener und/oder geschriebener Sprache in einem, mehreren oder allen sprachlichen Bereichen (Kap. 9.1.1). Auch die auditive Verarbeitung und Wahrnehmung, die Stimme, die Artikulationsmotorik und der Redefluss können gestört sein. Zeitliche oder inhaltliche Abweichungen in der RedeflussstörungenSprachentwicklung werden – in aufsteigendem Schweregrad – als Auffälligkeiten, Verzögerungen und Störungen klassifiziert.

Die interdisziplinäre Leitlinie (de Langen-Müller et al., 2011) unterscheidet:

•
umgebungsbedingte Sprachauffälligkeiten
•
Sprachentwicklungsverzögerungen (SEV)Sprachauffälligkeiten, umgebungsbedingte mit der Teilmenge „Late Talker“
•
umschriebene Sprachentwicklungsverzögerung (SEV)Sprachentwicklungsstörungen (USES, Synonym: Spezifische Sprachentwicklungsstörungen (SES):umschriebene (USES)Sprachentwicklungsstörungen, SSES)
•
Sprachentwicklungsstörungen (Sprachentwicklungsstörungen (SES):spezifische (SSES)SES) im Zusammenhang mit Komorbidität
•
andere Störungen des Sprachentwicklungsstörungen (SES)Sprech- und Spracherwerbs, die von (U)SES abgegrenzt werden
- –
  organische Störungen der motorischen Funktionen (Kap. 9.3.1)
- –
  umschriebene Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen (Kap. 9.3.1)
- –
  Redeflussstörungen (Synonym: RedeflussstörungenSprechablaufstörung) (Kap. 9.7.1)
- –
  Sprechablaufstörungen s. RedeflussstörungenStimmstörungen (Kap. 8.3.1)
- –
  StimmstörungenDysarthrophonie (Kap. 9.6.1)
- –
  AVWS (Kap. 3. 3.1)
- –
  Dysarthrophonieumschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten (betreffen ausschließlich den Schriftspracherwerb).

9.2.2

Klinik

Häufigkeit: Je nach Definition zeigen 6 bis 15 % Sprechstörungen:Klinikder 4- bis 6-Jährigen eine Form der Sprachentwicklungsstörung.Sprachstörungen:Klinik Eine umschriebene Sprachentwicklungsstörung liegt bei 5–8 % eines Jahrgangs vor. Das Geschlechterverhältnis Jungen : Mädchen beträgt 1,3 : 1 bis 3 : 1.

Umgebungsbedingte Sprachauffälligkeiten

Umgebungsbedingte Sprachauffälligkeiten sind Abweichungen der kindlichen Sprache von der Zielsprache Sprachauffälligkeiten, umgebungsbedingtedurch:

•
Anregungsarmut und/oder
•
unzureichende oder falsche Sprachvorbilder und/oder
•
ungünstige Bedingungen im Rahmen des Zweit-/Mehrspracherwerbs.

Umgebungsbedingungen können die Sprachentwicklung ungünstig beeinflussen, sodass phänomenologisch ähnliche sprachliche Auffälligkeiten wie bei Sprachentwicklungsstörungen zu beobachten sind. Umgebungsbedingte Sprachauffälligkeiten sind Sprachentwicklungsstörungen (SES)durch differenzierte Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen und -verzögerungen abzugrenzen. Kinder mit umgebungsbedingten Sprachauffälligkeiten benötigen eine Sprachförderung.

Sprachentwicklungsverzögerung

Sprachentwicklungsrückstände werden in Abhängigkeit vom Lebensalter eines Kindes als Sprachentwicklungsverzögerungen (SEV: bis zum 36. Monat) bzw. Sprachentwicklungsstörungen (SES: ab 36. Sprachentwicklungsverzögerung (SEV)Monat) bezeichnet.

Eine Sprachentwicklungsverzögerung ist eine zeitliche Abweichung der Sprachentwicklung um mindestens sechs Monate von der Altersnorm (Tab. 9.1) mit sprachlichen Auffälligkeiten, für die nach einer Ursache gesucht werden muss. Eine SEV kann sich in der Folgezeit als SES manifestieren, muss es aber nicht.

Late Talker („Spätsprecher“) sind eine Teilmenge innerhalb der Kinder mit SEV. Late Talker bilden im Late Talker (Spätsprecher)Alter von 24 Monaten weniger als 50 Wörter und keine Wortkombinationen, ohne dass eine erkennbare Komorbidität (z. B. Hörstörung) oder sonstiger Entwicklungsrückstand besteht. Einige dieser Kinder holen als Late Bloomer („Späterblüher“) ihren Rückstand ohne spezifische Förderung bis zum 36. Lebensmonat auf. Late Bloomer (Späterblüher)Bei ²∕₃ der Late Talker wird ab dem 36. Monat eine SES diagnostiziert. Das Aufholen des Sprachrückstands ist bei den Late Bloomern oft nur scheinbar, häufig bestehen vor der Einschulung Probleme in der phonologischen Bewusstheit. Kinder mit SEV benötigen ab dem 2. Lebensjahr eine Sprachförderung, abhängig vom Ergebnis der Diagnostik ab 2,5 Jahren bei fehlender Aufholtendenz eine Sprachtherapie.

Umschriebene Sprachentwicklungsstörung (USES)

Synonym: Spezifische Sprachentwicklungsstörung (SSES).

Definition

USES ist eine Beeinträchtigung des Sprachentwicklungsstörungen (SES):spezifische (SSES)Spracherwerbs von frühen Stadien der Entwicklung Sprachentwicklungsstörungen (SES):umschriebene (USES)ohne kausale Komorbidität oder sonstige sensorische, kognitive, motorische Defizite oder fehlende Sprachanregung. Der zeitliche Aspekt der Beeinträchtigung ist der späte oder ausbleibende Beginn des Sprechens, der verlangsamte Verlauf bis Stillstand der Sprachentwicklung. Die qualitative Abweichung von der normalen Sprech- und Sprachentwicklung betrifft das Sprachverständnis und/oder die Sprachproduktion in einem oder mehreren sprachlich-kommunikativen Bereichen. „Umschriebene“ bedeutet, dass die Störung nicht durch eine eindeutige Ätiologie bzeichnet werden kann, sondern beschreibend definiert wird. USES können mit verschiedenen Auffälligkeiten und Störungen assoziiert sein.

Einteilung

USES werden nach der ICD-Klassifikation der WHO in rezeptive Störungen und expressive Störungen eingeteilt.

Expressive Sprachstörungen betreffen die gesprochene Sprache des Kindes; d. h. Aussprache, Sprachstörungen:expressiveproduktiver bzw. expressiver Wortschatz, Grammatik sowie die Fähigkeit, Inhalte sprachlich auszudrücken, liegen deutlich unter dem Niveau, das seiner Intelligenz bzw. dem allgemeinen Entwicklungsalter entspricht.

Rezeptive Sprachstörungen liegen vor, wenn das Sprachverständnis, d. h. die Fähigkeit des Kindes, Sprachstörungen:rezeptivegesprochene Sprache altersentsprechend auf der Laut-, Wort- und Satzebene zu entschlüsseln, deutlich unter dem Niveau liegt, das seiner Intelligenz bzw. seinem allgemeinen Entwicklungsalter angemessen wäre. In den meisten Fällen ist auch die expressive Sprache beeinträchtigt, sodass die USES als gemischt rezeptiv-expressive Störung vorliegt.

Ätiologie

Eine Sprachstörungen:gemischt rezeptiv-expressivedefinitive Ursache ist nicht bekannt. USES wird vorwiegend auf genetisch bestimmte Entwicklungsfaktoren sowie mögliche psychosoziale und Umgebungsbedingungen zurückgeführt. Entsprechend ist auch nur eine symptomatische Therapie mög-lich.

Prognose

Zwischen 40 und 80 % der Kinder mit USES zeigen persistierende Symptome in Laut- und/oder Schriftsprache. Kinder mit einer USES haben ein erhöhtes Risiko, psychisch zu erkranken, insbesondere an Aufmerksamkeitsstörungen und Störungen des Sozialverhaltens, v. a. wenn die USES bis in die Grundschulzeit persistiert oder eine schwere rezeptive Störung besteht.

Symptome

Die Symptomatik von USES variiert in Abhängigkeit vom Lebensalter des Sprachentwicklungsstörungen (SES):umschriebene (USES)Kindes, vom Ausmaß der Störung sowie von der Zahl der betroffenen linguistischen Bereiche. Auffälligkeiten in der Sprachproduktion, insbesondere ein ausbleibender Sprechbeginn, werden von Eltern und Erziehern meist ohne Schwierigkeiten erkannt, Auffälligkeiten im Sprachverständnis werden häufig übersehen. Es gibt sprachliche Anzeichen einer USES bis 24 bzw. 36 Monate, die eine diagnostische Abklärung und Kontrolluntersuchungen erfordern (Tab. 9.6).

Eine Übersicht über die Leitsymptome einer (U)SES gibt Tabelle 9.7.

Differenzialdiagnosen und assoziierte Störungen

Die Diagnose erfolgt über medizinische Ausschlusskriterien sowie die Ermittlung der expressiven und rezeptiven Anteile der Störung für die verschiedenen Sprachebenen, die in ihrem Ausmaß in einer definierten Abweichung zur jeweiligen Altersnorm stehen müssen.

USES sind allein durch die sprachliche Symptomatik nicht eindeutig von anderen SES zu differenzieren. Nur durch medizinische und psychologische Diagnostik sind Abgrenzungen möglich:

•
zu SES bei kausaler oder kontributiver Komorbidität
•
zu sonstigen Störungen des Sprach- und Sprecherwerbs.

Die Abgrenzung kann erschwert sein, da USES mit anderen Störungen assoziiert (verknüpft) sein können, die zwar keine Komorbidität darstellen, aber die Diagnostik erschweren:

•
geringgradige periphere Hörstörungen und AVWS
•
geringgradige neurologische Entwicklungsstörungen und Strukturauffälligkeiten
•
Verhaltensstörungen wie Depression, Aggressivität
•
Mehrsprachigkeit und sonstige umgebungsbedingte Auffälligkeiten im Sprachgebrauch.

Sprachentwicklungsstörung im Rahmen von Komorbidität

Definition

Es besteht ein später bzw. ausbleibender Beginn des Sprechens und verlangsamter Verlauf oder Sprachentwicklungsstörungen (SES)Stagnation der Sprachentwicklung bei gleichzeitigem Vorliegen einer oder mehrerer weiterer Entwicklungsstörungen oder Erkrankungen (Komorbiditäten), die die Sprachentwicklungsstörung (SES) (mit-) verursacht haben können.

Sprachliche Leitsymptome auf den einzelnen linguistischen Ebenen (de Langen-Müller et al., 2011)syntaktische StörungPragmatikauffälligkeitenphonologische Störungen:Einteilungphonologische Auffälligkeitenlexikalisch/semantische Auffälligkeiten

Tab. 9.7
Linguistische Ebene	Symptome
lexikalisch/semantische Auffälligkeiten: Der rezeptive (passive) und/oder expressive (aktive) Wortschatz ist eingeschränkt bzw. nicht altersgemäß.	• spricht nur wenige Wörter (geringer Wortschatzumfang) • lernt nur langsam dazu (verlangsamte Wortschatzzunahme) • hat Probleme mit der Wortfindung • macht Benennfehler oder benennt nicht • benutzt Passe-partout-Wörter (machen, Dings) • verwendet viele Floskeln (z. B. ja, mache ich/das ist gut so) • antwortet unspezifisch mit Ja-/Weiß-nicht-Antworten
syntaktisch/morphologische Auffälligkeiten: beeinträchtigte Fähigkeit, die morpho-syntaktischen Regeln der Muttersprache zu verstehen und anzuwenden; Stagnation der Grammatikentwicklung	• Probleme im Gebrauch morphologischer (z. B. Subjekt-Verb-Kongruenz, Kasusmarkierung, Pluralformen) und syntaktischer (z. B. Verbzweitstellung, Nebensätze) Regeln der Muttersprache; später Einschränkungen der narrativen und textgrammatischen Fähigkeiten • Probleme im Verständnis von komplexen Satzstrukturen und W-Fragen sowie für die Funktion morphologischer Markierungen
phonologische Auffälligkeiten: ^∗ Hier sind nicht phonetisch-artikulatorische Störungen gemeint. ^∗∗ Beeinträchtigte Fähigkeit, Phoneme im Sprachsystem zu rezipieren, zu organisieren und adäquat zu verwenden.	• z. B. Auslassung, Ersetzung oder Vertauschung von Lauten • eingeschränktes Phoneminventar • nicht überwundene phonologische Prozesse • Probleme in der Auswahl und Kombination von Phonemen zu Lautsequenzen und Wörtern
Auffälligkeiten in der Pragmatik: beeinträchtigte Fähigkeit, Sprache in der Kommunikationssituation angemessen zu verstehen und zu gebrauchen	• eingeschränkte Kommunikations- und Dialogfähigkeiten (z. B. Sprecherwechsel) • ausgeprägte Echolalie • erschwertes Verständnis von Sprechakten • Probleme mit der Nutzung nonverbaler Kommunikationsmittel • Probleme der Organisation von Erzählungen

∗

Phonologische Störungen werden eingeteilt in phonologische Entwicklungsstörung mit untypischen oder zeitlich verlängerten phonologischen Prozessen und phonologische Entwicklungsstörung mit unsystematischen Fehlrealisierungen von Phonemen.

∗∗

(Kap. 9.3.1)

Dabei findet sich von frühen Stadien an eine Beeinträchtigung des primären Spracherwerbs mit ähnlicher Symptomatik wie bei umschriebener Sprachentwicklungsstörung, die je nach Grunderkrankung variieren kann. Die Differenzialdiagnose erfolgt über fachmedizinische und psychologische Untersuchungen.

Komorbiditäten

•

sensorische Beeinträchtigungen
- –
  Sprachentwicklungsstörungen (SES):KomorbiditätenHörstörung/Gehörlosigkeit: dieser Komorbidität kommt die größte kausale Hörstörungen:SprachentwicklungsstörungBedeutung für SES zu
- –
  Sehstörungen/Blindheit
•

tief greifende Entwicklungsstörungen (Autismus): frühkindlicher Autismus, sonstige autistische Störungen
•

Intelligenzminderung
•

Mehrfachbehinderungen
•

genetische Syndrome
•

neurologische Störungen
- –
  Entwicklungsstörungen
- –
  Zerebralparesen
•

Verhaltens- und emotionale Störungen: z. B. hyperkinetische Störung
•

Vernachlässigung.

Frühgeburtlichkeit kann Ursache von sensorischen, motorischen, Sprachentwicklungsstörungen (SES):Frühgeburtlichkeitkognitiven Behinderungen oder auch autistischen Störungen sein, die den Sprech-/Spracherwerb erschweren oder einschränken. Zudem sind bei Frühgeborenen grundsätzlich perinatale Komplikationen als ergänzende Risikofaktoren zu berücksichtigen, etwa für eine Hörstörung.

Von Komorbiditäten werden assoziierte Probleme und Befunde abgegrenzt. Darunter werden Hörprobleme, Entwicklungsstörungen, neurologische und emotionale Defizite geringeren Ausmaßes verstanden, die wahrscheinlich keinen kausalen Beitrag zur Ätiologie leisten, aber die Diagnostik und Therapie von USES erschweren können. Entsprechend müssen diese, soweit möglich, medizinisch behandelt werden.

Andere Störungen des Sprech- und Spracherwerbs

Definition

Es sind Störungen, die überwiegend die Sprechmotorik,Sprech- und Spracherwerbsstörungen den Redefluss und die Stimme betreffen, außerdem Störungen der auditiven DysarthrophonieVerarbeitung und Wahrnehmung sowie schulischer Fertigkeiten. Sie sind von umschriebenen Sprachentwicklungsstörungen zu unterscheiden, können aber mit ihnen assoziiert sein.

Die Sprachentwicklungsstörungen (SES)Differenzialdiagnose erfolgt über die medizinische, psychologische und sprachtherapeutische Untersuchung. Die USES bzw. SES mit Komorbidität ist abzugrenzen von:

•
organischen Störungen der motorischen Funktionen
- –
  Beeinträchtigung der Sprechwerkzeuge/oraler Funktionen des Sprechens durch Spaltbildungen oder andere organische Störungen der für das Sprechen notwendigen anatomischen Strukturen
•
umschriebenen Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen
- –
  umschriebene Entwicklungsstörungen der Mundmotorik (Synonym: orofaziale myofunktionelle Störung)
- –
  phonetische Störung: Störung des Lauterwerbs bei allgemeinen, sensomotorischen oder sonstigen Defiziten (Artikulationsstörung)
- –
  Sprechapraxie im Kindesalter (Synonym: verbale Entwicklungsdyspraxie)
•
verbale EntwicklungsdyspraxieRedeflussstörungen (Synonym: Sprechablaufstörung)
- –
  RedeflussstörungenStottern
- –
  Poltern
•
StotternStimmstörungen (Polternangeborene) (Kap. 8.3.1)
•
StimmstörungenDysarthrophonie (angeborene) (Kap. 9.4.1)
•
AVWS (Kap. 3.3.1)
•
Dysarthrophonieumschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten
- –
  Lese- und Rechtschreibstörung
- –
  isolierte Lese-Rechtschreibstörung (LRS)Rechtschreibstörung
- –
  Rechtschreibstörung, isolierteRechenstörung
- –
  kombinierte Störung schulischer RechenstörungFertigkeiten.

9.2.3

Diagnostik

Vor der schulische Fertigkeiten, StörungenEntscheidung über die adäquate Sprachstörungen:Diagnostikpädagogische oder therapeutische Maßnahme muss durch eine differenzierte Sprechstörungen:DiagnostikSprachdiagnostik geklärt werden, ob die Auffälligkeit nur einer Sprachförderung bedarf oder bereits eine klinisch relevante Störung der Sprachentwicklung vorliegt, die eine Sprachtherapie erfordert. Die Diagnostik besteht aus Anamnese, medizinischen, psychologischen und sprachtherapeutischen Untersuchungsverfahren.

Ziele

Die Diagnostik orientiert sich an weitreichenden Zielvorgaben:

•
Erkennen von behandlungsbedürftigen Komorbiditäten und assoziierten Störungen, insbesondere Hörstörungen
•
Unterscheidung von
- –
  sprachunauffälligen, aber kontrollbedürftigen Risikokindern, z. B. mit potenziell entwicklungsbehindernden organischen oder psychischen Defiziten
- –
  sprachauffälligen, förderungs- und kontrollbedürftigen Kindern mit umgebungsbedingten Sprachauffälligkeiten
- –
  sprachentwicklungsverzögerten, förderungs- und kontrollbedürftigen Kindern
- –
  sprachentwicklungsgestörten oder sprachverzögerten, therapiebedürftigen Kindern ohne Aufholtendenz
•
Differenzialdiagnostik der Sprach- und Sprechstörungen mit Erkennen von Störungsschwerpunkten.

Methoden

Bausteine der mehrstufigen und interdisziplinären Diagnostik sind: Sprachentwicklungsstörungen (SES):Anamnese

•
in der Verdachtsdiagnostik: Elternfragebogen, Sprechentwicklungsstörungen:AnamneseScreening; ab 12. Monat
•
in der detaillierten Sprachdiagnostik in allen Bereichen: Spontanspracherhebung, Screening, informelle Verfahren, Sprachdiagnostikstandardisierte und normierte Tests; ab 25. Monat mit Einschränkung, ab 36. Monat umfassend
•
in der Differenzialdiagnostik zum Ausschluss organischer und funktioneller Schwächen und Störungen: ärztliche Befunderhebung mit Hör- und Sehtest; ab Geburt. Tests zur Erfassung kognitiver Leistungen und sozial-emotionaler Funktionen; ab 2,5 Jahren.

Der diagnostische Prozess beginnt mit der Anamneseerhebung (Fremdanamnese) bzw. Anwendung von Elternfragebögen, es folgen medizinische und evtl. psychologische Untersuchungen, Spontansprachanalyse und informelle Untersuchungen sowie psychometrische und psycholinguistische Screenings und Tests.

Anamnese

Die strukturierte Anamnese wird über die Eltern erhoben und umfasst:

•
Familien-, Schwangerschafts-, Geburts- und frühkindliche Anamnese hinsichtlich Erkrankungen und Risikofaktoren
•
allgemeine körperliche, speziell motorische und psychische Entwicklung
•
sprachliche Entwicklung unter Verwendung der Meilensteine
•
motorische Entwicklung
•
Hörwahrnehmung
•
psychosoziale Situation in der Familie, z. B. Geschwisterkonkurrenz
•
sprachliches Umfeld, Ein- oder Mehrsprachigkeit, Geschwister mit Sprachproblemen.

Ärztliche Untersuchung

Routinemäßig:

•
HNO-Status, Binokularmikroskopie, Sprachentwicklungsstörungen (SES):ärztliche UntersuchungTympanometrie, altersentsprechende Hörprüfung, Sprechentwicklungsstörungen:ärztliche Untersuchungwobei speziell auf kraniofaziale Fehlbildungen, Ohrbefund, Adenoide, submuköse Gaumenspalten, Zungen-Mund-Motorik geachtet wird
•
kinderärztliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf Fehlbildungen, Komorbiditäten

Bei Auffälligkeiten weitere Untersuchungen:

•
Neuropädiatrie/Entwicklungneurologie: allgemeine und sensomotorische Entwicklung, neurologische Auffälligkeiten
•
augenärztlich, z. B. Sehstörung
•
entwicklungspsychologisch, z. B. kognitive Leistungen
•
kinderpsychiatrisch, beispielsweise Verhaltensstörung
•
Laboruntersuchungen, z. B. humangenetische, hormonelle und Stoffwechseldiagnostik.

Sprachdiagnostik

Eine umfassende tabellarische Sprachstörungen:SprachdiagnostikSprachdiagnostikAufstellung Sprachdiagnostikvon Untersuchungsinstrumenten, geordnet nach Sprechstörungen:SprachdiagnostikAltersgruppen von unter 12 Monaten bis über 10 Jahre und nach der Fragestellung zur Überprüfung von Sprachproduktion und Sprachverständnis, finden sich in der Leitlinie (de Langen-Müller et al., 2011).

Die Leitlinie unterscheidet:

•
Screenings und Fragebögen: zur raschen Prognose von Risiken für eine Normabweichung und Entscheidung über die weitere Kontrollbedürftigkeit. Beispiel: Elternfragebögen für die Früherkennung von Risikokindern (ELFRA)
•
allgemeine Elternfragebögen für die Früherkennung von Risikokindern (ELFRA)Sprachprüfverfahren und SprachprüfverfahrenSprachentwicklungstests: zur Entscheidung über eine Normabweichung. Beispiel: SprachentwicklungstestsSprachentwicklungstest für zweijährige Kinder (SETK-2)
•
normierte Tests und informelle Untersuchungsinstrumente: zur Ermittlung von Störungsschwerpunkten, Fähigkeits-/Leistungsprofilen sowie zur Verlaufskontrolle und Evaluation der Therapie. Beispiele: Patholinguistische Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörung (PDSS), Heidelberger Sprachentwicklungstest Patholinguistische Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörung (PDSS)(HSET), Psycholinguistischer Entwicklungstest (PET).Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET)

Nach der Fragestellung werden unterschieden:

•
Psycholinguistischer Entwicklungstest (PET)allgemeine Sprachentwicklungsdiagnostiken zur Risikofeststellung einer Störung von Sprachverständnis und/oder -produktion bzw. Screenings zur Feststellung einer Normabweichung von der altersgemäßen Entwicklung
•
Sprachentwicklungsdiagnostiken zur Bestimmung spezifischer sprachlicher Leistungen.

Letztere Sprachentwicklungsdiagnostikprüfen Basis- und Vorläuferfunktionen sowie sprachliche Leistungen in allen Bereichen und führen auch Tests für Kinder mit nichtdeutscher Muttersprache an.

Als Sprachstatus wird ein altersadäquates Screening der rezeptiven und produktiven Sprachstatus, ScreeningSprachleistungen in allen linguistischen Bereichen bezeichnet (Kap. 9.1.1).

Kognitive Diagnostik

Die entwicklungspsychologische kognitive DiagnostikDiagnostik Sprachentwicklungsstörungen (SES):kognitive DiagnostikSprachdiagnostik betrifft die Beurteilung von:

•
Grob-, Sprechentwicklungsstörungen:kognitive DiagnostikFein-, Mundmotorik
•
visueller, auditiver, kinästhetisch taktiler Wahrnehmung
•
nonverbaler Intelligenz
•
Aufmerksamkeit, Gedächtnis.

Beispiele für Tests im Vorschulalter:

•

Neuropsychologisches Entwicklungs-Screening (NES): Screening-Verfahren für Kinder von 4 bis 24 Monaten
•

Neuropsychologisches Entwicklungs-Screening (NES) Snijders-Oomen Nonverbaler Intelligenztest (SON-R) für 2;5 bis 7 Jahre
•

Frostigs Snijders-Oomen Nonverbaler Intelligenztest (SON-R)Entwicklungstest der visuellen Wahrnehmung (FEW-2) für 4–8-Jährige
•

Tests für Frostigs Entwicklungstest der visuellen Wahrnehmung (FEW-2)auditive Wahrnehmung (Kap. 3.3.3).

Entscheidungsprozess

Zur auditive Wahrnehmung:TestsOrientierung kann der diagnostische Algorithmus aus den Leitlinien (de Langen-Müller et al., 2011) verwendet werden, der in Form eines Flussdiagramms den Weg zur diagnostischen Einordnung und therapeutischen Konsequenz aufzeigt. Die folgende Entscheidungsübersicht lehnt sich an den Algorithmus an (USA: umgebungsbedingte Sprachauffälligkeit).

Entscheidungsübersicht bei nicht altersgerechter Sprachentwicklung

Verdacht auf nicht altersgerechte Sprachentwicklung → Hörprüfung und ggf. Behandlung einer Schwerhörigkeit → Sprachentwicklung:nicht altersgerechteSprachdiagnostik →

•
Sprachdiagnostik unauffällig → keine Intervention, Kontrolle nach 6 Monaten
•
Sprachdiagnostik auffällig → Fahndung nach Komorbiditäten →
- –
  keine Komorbidität → Fahndung nach USA →
  - –
    USA vorhanden → Intervention (1) → Kontrolle nach 6 Monaten
  - –
    keine USA, unter 36. Lebensmonat → SEV → Kontrolle nach 6 Monaten und Intervention (2)
  - –
    keine USA, ab 36. Lebensmonat → USES → Intervention (3)
- –
  Komorbidität vorhanden → Intervention (4)

Interventionsvarianten sind:

•

Beratung, Elterntraining (1)
•

Beratung, Elterntraining, Sprachförderung, ab 30. Lebensmonat auch Sprachtherapie, falls keine Aufholtendenz (2)
•

Beratung, Sprachtherapie (3)
•

Beratung, Sprachtherapie, Behandlung der Komorbidität (4).

Diagnosestellung

Die diagnostische Einordnung Sprachstörungen:Diagnostikin USA, SEV oder SES mit Untergruppen erfolgt nach Bewertung Sprechstörungen:Diagnostikaller vorliegenden Befunde, unter Berücksichtigung der Ergebnisse normierter standardisierter Tests und der Meilensteine der Sprachentwicklung sowie des Ausschlusses bzw. Aufdeckens sensorischer, neurologischer und sonstiger körperlicher oder psychischer Störungen.

Nach den Leitlinien (de Langen-Müller et al., 2011) sind diagnostische Kriterien für das Vorliegen einer USES:

1) Die mit einem standardisierten und normierten Test erfassten Fähigkeiten der rezeptiven/expressiven Sprache liegen auf einer oder mehreren sprachlich-kommunikativen Ebenen 1,5 bis 2 Standardabweichungen unterhalb der Altersnorm des Kindes.

2a) Die mit Hilfe strukturierter Verhaltensbeobachtung und linguistischer Analysen erfassten Fähigkeiten der rezeptiven/expressiven Sprache liegen bedeutsam unterhalb der Fähigkeiten der Altersgruppe.

2b) Verwendung und Verständnis nonverbaler Kommunikation liegen innerhalb der Altersnorm.

3) Normalitätsannahme: Es fehlen neurologische, sensorische, emotionale, soziale oder körperliche Störungen, die die Sprachproblematik erklären können. Eine Intelligenzminderung (IQ unter 85, gemessen mit einem nonverbalen Intelligenztest), besteht nicht. Falls die Normalitätsannahme nicht erfüllt wird, liegt eine SES mit Komorbidität vor. Falls ausschließlich phonetische Störungen bestehen, kann eine sonstige Störung des Sprech- und Spracherwerbs vorliegen.

•
Algorithmus: Vorschrift für einen Vorgang, Prozedur mit Entscheidungsmöglichkeiten, „Wenn-dann“-Prinzip
•
normiert: Testergebnisse können mit Normwerten einer Bezugsgruppe verglichen werden
•
Screening: Siebtest, sondert Betroffene aus Gesamtpopulation aus bzw. erfasst schnell charakteristische Befunde einer Störung
•
Standardabweichung: mathematische Streuung von Testergebnissen um den Mittelwert
•
standardisiert: Test wird bei allen zu Testenden in gleicher Art und Weise, z. B. mit gleichen Anforderungen, durchgeführt

9.2.4

Therapie

Maßnahmen

Kinder mit SES bedürfen Sprachentwicklungsstörungen (SES):Therapieeiner medizinisch indizierten Therapie. Diese kann durch Sprechentwicklungsstörungen:Therapiepädagogische Sprachfördermaßnahmen in den Bildungseinrichtungen unterstützt werden.

Hingegen geht man davon aus, dass Kinder mit umgebungsbedingter Sprachauffälligkeit von einer pädagogischen Sprachförderung profitieren können, aber keiner Sprachtherapie bedürfen. Da Kinder mit nur Sprachförderbedarf keine Sprachentwicklungsstörung ([U]SES) haben, können sie mit Hilfe von mehr bzw. besserem Input, d. h. mehr deutschsprachigen Kommunikationspartnern und Einsatz von Sprachförderprogrammen, aufholen. Dies gilt sowohl für ein- als auch für mehrsprachig aufwachsende Kinder. Als Ergebnis der Erstdiagnostik sollte eine vorläufige Zuordnung des Kindes in eine der Kategorien aus Tabelle 9.8 möglich sein. Das ärztliche und sprachtherapeutische Elterngespräch ist in allen Kategorien nach Abschluss der Diagnostik unverzichtbar.

Frühintervention

Frühinterventionen sind Maßnahmen Sprachentwicklungsstörungen (SES):Frühinterventionzwischen dem 24. und 36. Monat bei diagnostizierter SEV. Sprechentwicklungsstörungen:FrühinterventionVorteil ist die Nutzung der neurophysiologisch sensiblen Phase der Hör- und Sprachentwicklung. Interventionsformen sind:

•
Elterntraining: Anleitung zu kommunikationsförderndem Verhalten (kindgerechte Dialogsituation, Buch-Vorlese-Situation) und Abbau von sprachungünstigem Verhalten
•
ganzheitliches Training des Kindes: Entwicklung von Vorläuferfähigkeiten wie Aufmerksamkeit, Blickkontakt, Wahrnehmung, Motorik
•
sprachspezifisches Training des Kindes: beginnend mit Wortschatzaufbau.

Die Frühintervention kann als Sprachförderung und/oder Sprachtherapie indiziert sein. Wenn mit 24 Monaten eine SEV diagnostiziert wird und eine Hörstörung ausgeschlossen ist, sollte mit 30 Monaten eine Kontrolldiagnostik stattfinden. Falls keine Aufholtendenz besteht, ist eine Sprachtherapie indiziert.

Maßnahmen bei diagnostizierten Störungen der Sprachentwicklung

Tab. 9.8
Sprachentwicklung	Elterntraining	Sprachförderung	Sprachtherapie	medizinische Therapie¹	Kontrolle
altersentsprechend				bei assoziierten Störungen²	ab 36. LM
USA	ja	ja		bei assoziierten Störungen	ab 36. LM
SEV	ja	ja	bei fehlender Aufholung	bei assoziierten Störungen	ab 30. und 36. Monat Aufholung?
USES	ja	kann	ja	bei assoziierten Störungen	nach Therapieabschluss
SES mit Komorbidität	ja	kann	ja	ja	nach Therapieabschluss
sonstige Störung	ja	kann	ja	ja	nach Therapieabschluss

ärztliche, psychologische, (hör)prothetische Therapie

nichtkausale Begleitstörungen

Sprachförderung versus Sprachtherapie

Sprachförderung ist eine frühpädagogische Maßnahme bei Sprachaufälligkeiten ohne Störungswert:

•
Sprachförderungdurch Beratung und Anleitung der Eltern zur Sprachförderung
•
durch pädagogische Maßnahmen in Kindergärten und -tagesstätten als Gruppenförderung
•
trainiert grundlegende sprachliche Strukturen
•
in jedem Lebensalter möglich
•
Kostenträger ist der Träger der Einrichtung, der wiederum die Finanzierung bei staatlichen Stellen beantragen kann. Die gesetzlichen Grundlagen regelt SGB IX, § 3 und § 30, die Inhalte legen die Bildungspläne der Länder fest.

Sprachtherapie ist eine medizinische Maßnahme bei Sprachentwicklungsstörung und -verzögerung ohne SprachtherapieAufholtendenz:

•
individuell in Ziel und Methode auf eine Person abgestimmt
•
arbeitet befund- und diagnosegestützt nach ausführlicher Diagnostik
•
berücksichtigt spezifische Teilleistungsdefizite und vorhandene Ressourcen
•
übt bestimmte sprachliche Strukturen
•
berücksichtigt Komorbiditäten und assoziierte Störungen
•
ist ab dem 3. Lebensjahr möglich
•
Kostenträger sind die Krankenkassen nach ärztlicher Heilmittelverordnung.

9.3

Störungen der Artikulationsorgane

9.3.1

Terminologie

•

Artikulationsstörungen: Störungen der Resonanz und/oder der Hemmstellenbildung bei der ArtikulationsstörungenLautbildung im Ansatzrohr. Sie können durch Läsionen des zentralen und peripheren Nervensystems, systemische Muskelerkrankungen und organische oder funktionelle Beeinträchtigung der Artikulationsorgane (Tab. 9.9) verursacht sein. Sie können in Zusammenhang mit der Sprachentwicklung (als sonstige Störung des Sprach- und Sprecherwerbs) oder nach abgeschlossenem Spracherwerb auftreten.
•

Organische Störungen der Artikulationsorgane: Beeinträchtigung der Sprechwerkzeuge durchArtikulationsorgane:Störungen Spaltbildungen oder andere pathoanatomische Veränderungen (Dysglossie, Palatolalie, Nasalitätsstörung)
•

Funktionelle Störungen der Artikulationsorgane: Beeinträchtigungen Nasalitätsstörungder Sprechwerkzeuge durch Entwicklungsstörungen der Mundmotorik oder postlingual auftretende funktionelle Störungen (phonetische Erwerbsstörung, myofunktionelle Störung).

9.3.2

Klinik

Phonetische Entwicklungsstörung

Synonym: Entwicklungsbedingte phonetische EntwicklungsstörungLautbildungsstörung, Lautbildungsstörungen:entwicklungsbedingte s. phonetische EntwicklungsstörungLauterwerbsstörung.

Definition: Störung der akustisch korrekten Lauterwerbstörung s. phonetische EntwicklungsstörungLautbildung im Rahmen der Sprach- und Sprechentwicklung bei:

•
Hörstörung, auch wenn nur der Hochtonbereich betroffen ist
•
allgemeiner motorischer oder taktil-kinästhetischer Entwicklungsstörung
•
mund-gesichtsmotorischer Entwicklungsstörung: orofaziale Dysfunktion
•
organischer Veränderung der Artikulationsorgane
•
verbaler Entwicklungsdyspraxie.

Im Rahmen des Sprach- und Sprecherwerbs können kombinierte phonetische und phonologische Entwicklungsstörungen auftreten, die zu den SES zählen (Kap. 9.1.4, Kap. 9.2.2.). Eine ausschließlich phonetische Störung ist eine Sprechstörung. Die phonetische Erwerbsstörung im Rahmen einer allgemeinen sensomotorischen Entwicklungsstörung wird hier nicht gesondert behandelt, da Diagnostik und Therapie derjenigen bei USES bzw. orofazialer myofunktioneller Störung entsprechen.

Die nicht oder falsch gebildeten Konsonanten werden nach griechischen Buchstaben und attributivem lateinischem Adjektiv benannt.

Die häufigsten Fehlbildungen betreffen [s], [z] als:

•
Sigmatismus addentalis: Zungenspitze liegt an Oberkieferzähnen
•
Sigmatismus interdentalis: Zungenspitze liegt zwischen den Frontzähnen
•
Sigmatismus lateralis: Luft entweicht seitlich der Zunge

und [∫] als Schetismus lateralis: Luft entweicht seitlich der Zunge.

Der Schetismus lateralisSigmatismus interdentalis und/oder addentalis tritt sehr häufig vorübergehend bei Kindern im SigmatismusVorschulalter auf. Es handelt sich um eine phonetische Abweichung, die erst bei Persistenz bis ins Grundschulalter therapiebedürftig wird.

Myofunktionelle Störung der Artikulationsorgane

Synonym: Orofaziale DysfunktionArtikulationsorgane:Störungen.

Definition: Myofunktionelle Störungen sind phonetische Störungen (orofaziale DysfunktionLautbildungsstörungen) durch muskuläre Fehlfunktionen im Mund-Gesichts-Bereich. Wesentlich sind LautbildungsstörungenTonusstörungen der orofazialen Muskulatur und falsche Zungenbewegungen, insbesondere infantile orale Schluckmuster.

Orofaziales System

Zum orofazialen System gehören:

•
Mundhöhle und Rachen (▸ Kap. 5.11) mit Ober- und orofaziales SystemUnterkiefer, Zahnreihen, Kiefergelenk
•
mimische Muskulatur sowie Kau-, Mundboden-, Gaumensegel- und Rachenmuskulatur
•
sensible Nervenversorgung über Nn. V2, V3, IX, X, motorische Versorgung über Nn. VII, IX, X, XII.

Als orofaziale Primärfunktionen werden Atmen, Saugen, Beißen, Schlucken bezeichnet, als Sekundärfunktion die Artikulation. Störungen der Primärfunktion durch Mundatmung, falsche Zungenlage und -bewegung oder infantile Schluckmuster führen zu Störung der Artikulation sowie der Zahn- und Kieferstellung.

Parafunktionen sind unphysiologische Funktionen wie Mundatmung, Pressen und Knirschen der Zähne Parafunktionenund Kiefer, Zungenpressen, Lippenbeißen. Als Habits („Angewohnheiten“) können Parafunktionen und weitere „Tätigkeiten“ wie Fingerlutschen, habitsNägelbeißen oder Bleistiftkauen vorkommen.

Ätiologie

•

genetisch bedingte kraniofaziale Syndrome, z. B. Pierre-Robin-Syndrom, angeborene Spaltbildung oder sonstige skelettale Fehlbildungen
•

angeborene Zerebralparese
•

angeborene Makroglossie (übergroße Zunge), Ankyloglossie
•

wachstumsbedingte Kieferfehlbildung
•

falsch erlernte Schluckmuster durch frühzeitige Flaschenernährung statt Brustsaugen und zu frühe Festkost
•

Mundatmung wegen behinderter Nasenatmung: Adenoide, Septumdeviation, Choanalstenose (SeptumdeviationKap. 4.3.1)
•

erworbene Choanalatresie/-stenoseGaumenmandelhyperplasie
•

orale Habits.

Symptome

•

Gaumenmandelhyperplasieinkompletter Lippenschluss, vermehrter Speichelfluss, Mundatmung
•

hoher Gaumen, verstärktes Gaumen„runzeln“, Rugae
•

addentale oder interdentale Zungenruhelage
•

Zungenpressen, Zungenvorstoß (Tongue Thrust) beim Schlucken: Zunge wird gegen Zähne gepresst, nicht Zungenpressengegen harten Gaumen, entspricht dem infantilen Schluckmuster des Säuglings
•

ausgeprägte Gaumenrunzeln (Rugae)
•

phonetische Störung: addentale, Artikulationsorgane:Störungeninterdentale, laterale Bildung von [s], [z], [ʃ], [t], [d], [l], [n].

Dysglossie

Terminologie

Definition: Störung der Artikulation (phonetische Störung) aufgrund einer angeborenen oder erworbenen Dysglossieanatomischen Veränderung der Artikulationsorgane.

Artikulationsstörungen durch periphere infranukleäre Lähmungen der Hirnnerven V3, VII, IX, X, XII oder durch systemische Muskelerkrankung (Myopathien) werden in der deutschen phoniatrischen Terminologie ebenfalls als Dysglossie bezeichnet. In der neurologischen und internationalen phonatorischen Terminologie werden diese Ätiologien zu den Dysarthrien (Kap. 9.6.1) gezählt.

Dysglossien werden nach der betroffenen anatomischen Struktur und damit der Artikulationszone eingeteilt (Tab. 9.10). Palatale und nasale Dysglossien werden auch als organische Nasalitätsstörungen bezeichnet.

Ätiologie

•

angeborene oder Nasalitätsstörung:organischewachstumsbedingte Fehlbildung
- –
  Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte oder isolierte Spalte (Kap. 5.3.1)
- –
  Ankyloglossie („Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalteverwachsene Zunge“): ein erheblich verkürztes Zungenbändchen mit Bewegungseinschränkung der Zunge
- –
  Dysgnathie: Kiefer- und/oder Zahnstellung
•

Verletzungsfolge
•

Folge einer Tumoroperation mit Gewebsverlust oder Narbenzug
•

Folge einer peripheren Nervenlähmung.

Nasalitätsstörungen

Nasalität

Nasalität ist die physiologische nasale NasalitätResonanz Nasalitätsstörungder Nasallaute, im Deutschen [m], [n], [ŋ] sowie die geringe nasale Mitresonanz von nasale ResonanzVokalen bei der Koartikulation von Nasallauten.

Nasale Resonanz erfordert Öffnen des Nasopharynx zum Oropharynx, sodass die Luft in Nasenhöhlen und Nasopharynx bei der Lautbildung mitschwingt und durch die Nasenlöcher austritt.

Hypernasalität

Hypernasalität bedeutet zu viel nasale HypernasalitätResonanz und wird bezeichnet als:

•
Rhinophonia nasale Resonanz:vermehrteaperta, Hyperrhinophonie, offenes Näseln: Stimmklangänderung der Vokale und Rhinophonia/Rhinophonie:apertastimmhaften Konsonanten
•
Rhinolalia aperta: betrifft zusätzlich die Konsonantenfehlbildung durch velopharyngeale Insuffizienz und Gaumensegelfehlfunktionen (Synonym: palatale/velare Dysglossie)
•
Palatophonie bzw. Palatolalie: hypernasale PalatophonieStimmklang- und Lautänderung durch Gaumenspalten.

Hyponasalität

Hyponasalität bedeutet zu wenig nasale PalatolalieHyponasalitätResonanz und wird bezeichnet als:

•
Rhinophonia nasale Resonanz:verminderteclausa, Hyporhinophonie, geschlossenes Näseln: Stimmklangänderung der Vokale Rhinophonia/Rhinophonie:clausaund stimmhaften Konsonanten
•
Rhinolalia clausa: betrifft zusätzlich den Ersatz der Nasallaute durch Explosive der Rhinolalia/Rhinolalie:clausagleichen Artikulationszone: [m] → [b], [n] → [d], [ŋ] → [g] (Synonym: nasale Dysglossie).

Rhinophonia/Rhinolalia aperta

Ätiologie

Organische HypernasalitätHypernasalität ist Rhinolalia/Rhinolalie:apertaFolge einer velopharyngealen Insuffizienz durch:

•
Rhinophonia/Rhinophonie:apertaangeborene Fehlbildungen
- –
  Gaumenspalte, auch submuköse oder operativ verschlossene Spalte
- –
  zu kurzes Velum
•
erworbene Defekte oder Vernarbungen nach (Tumor-)Operation
•
Motilitätsstörung von Velum und/oder Rachenwand bei zentraler oder peripherer Parese
- –
  insbesondere Dysarthrie
- –
  Myasthenia gravis pseudoparalytica, Myopathie.

Funktionelle Hypernasalität Myasthenia gravis pseudoparalytica:Hypernasalitättritt trotz anatomisch unaufälligen und normal beweglichen Gaumensegels auf:

•
postoperativ als Schonhaltung nach Adenotomie, Tonsillektomie
•
bei habituell nachlässiger Artikulation.

Symptome

•

hypernasaler Stimmklang
•

hörbarer nasaler Durchschlag von Reibe- und Verschlusslauten (Frikative, Plosive) mit Nebengeräuschen
•

nasale Turbulenz: hörbares Reibegeräusch des velopharyngealen Sphinkters
•

mimische Mitbewegung
•

zentripetale Artikulationsverlagerung: Bildung der Frikative und Plosive in der pharyngealen und laryngealen Artikulationszone
•

bei ausgeprägter velopharyngealer Insuffizienz bestehen Schluckstörungen im Sinne von nasaler Penetration (Kap. 10.1.3), besonders für Flüssigkeiten.

Rhinophonia/Rhinolalia clausa

Ätiologie

Organische Hyponasalität Hyponasalitätist Rhinophonia/Rhinophonie:clausaFolge einer verminderten Luftpassage in Nasopharynx und/oder Rhinolalia/Rhinolalie:clausaNasenhöhlen durch pathoanatomische Verengung:

•
Choanalatresie/-stenose (selten)
•
Rachenmandelhyperplasie (häufig)
•
Choanalatresie/-stenoseSeptumdeviation, Nasenmuschelhyperplasie, Polypen
•
Tumoren.

Funktionelle Hyponasalität ist Folge einer muskulären Hyperaktivität im Velum/Pharynx, die meistens habituell bedingt ist. Echte anatomische Engstellen liegen nicht vor.

Symptome

Dumpfer Klang der Vokale und Nasallaute, Ersetzung von [m] → [b], [n] → [d], [ŋ] → [g].

Bei organisch bedingter Hypernasalität liegt auch eine behinderte Nasenatmung, oft auch eine Tubenfunktionsstörung vor.

Rhinophonia mixta

Ätiologie

Kombination einer Rhinophonia clausa mit einer Rhinophonia aperta, z. B. bei:

•
Rhinophonia/Rhinophonie:mixtavelopharyngealer Insuffizienz oder velopharyngealer Schonhaltung mit gleichzeitiger Verlegung der Nasenhöhlen oder des Nasopharynx durch Septumdeviation oder Muschelhyperplasie
•
extrapyramidaler Dysarthrie (Kap. 9.6.1) mit Wechsel von offenem und geschlossenem Näseln, das als Rhinophonia alternans bezeichnet wird.

Symptome

Resonanzphänomene der Rhinophonia/Rhinophonie:alternansHyponasalität und Hypernasalität liegen kombiniert oder abwechselnd vor.

Palatolalie

Die artikulatorischen Störungen bei Menschen mit Gaumenspalten, auch bei operierter oder submuköser Spalte, werden als Palatophonie und Palatolalie bezeichnet.

Palatophonie Kernsymptome:

•

hypernasaler Stimmklang der Vokale und Palatolaliestimmhaften Konsonsanten
•

nasaler Durchschlag der oralen Plosive und Frikative mit zusätzlicher Geräuschbildung
•

zentripetale Artikulationsverlagerung: die palatal/velar/uvular gebildeten Konsonanten werden pharyngeal mit entsprechender akustischer Veränderung und Nebengeräuschen gebildet
•

mimische Mitbewegungen der Nasenflügel und Oberlippe sollen als Kompensationsversuch das nasale Entweichen der Luft verhindern.

Diese Kernsymptome sind die Grundlage für eine funktionelle Klassifizierung der Palatolalie nach Resonanzstörung, Durchschlag, Verlagerung, Mimik in 4 Ausprägungsgraden der Verständlichkeit (0 bis 3).

Weitere mögliche Sprechsymptome:

•

Plosivbildung unmöglich, bei zusätzlicher Lippenspalte sind auch Palatolalielabiale Konsonanten betroffen
•

kompensatorische Geräuschbildungen durch glossopharyngeale und laryngeale kompensatorische Anspannung
•

vermehrter Luftverlust beim Sprechen, deshalb schnelle Sprechweise und veränderte Sprechatmungsfrequenz
•

hyperfunktionelle Dysphonie durch kompensatorische zervikale, pharyngeale und laryngeale Muskelanspannung mit gepresster Stimme und hartem Stimmeinsatz.

Weitere sprachtherapeutisch wichtige Folgen und Komorbiditäten:

•

Saug- und Schluckstörungen ab Geburt
•

Hörstörungen: Tubeninsuffizienz bewirkt Tubenmittelohrkatarrh, chronische Otitis media, Schallleitungsschwerhörigkeit (Kap. 2.3.3)
•

Sprachentwicklungsstörung
•

Okklusionsstörung der Kiefer und Zähne
•

orofaziale, myofunktionelle Störung
•

Intelligenzminderung, neurologisch-motorische Störungen, weitere kraniofaziale Fehlbildungen.

•

-glossie (griech.): Stammwort mit der Bedeutung „Zunge“
•

DysglossieDysglossie: „Zungenstörung“
•

-lalie (griech): Stammwort mit der Bedeutung „Sprechen“
•

DyslalieDyslalie: gestörte Aussprache
•

PalatolaliePalatolalie Aussprachestörung der Konsonanten bei Menschen mit Gaumenspalte durch velopharyngeale Insuffizienz
•

Rhinolalia/RhinolalieRhinolalie: Aussprachestörung von Konsonanten durch zu viel/zu wenig nasale Resonanzen
•

-phonie (griech.): Stammwort mit der Bedeutung „Klang“, „Stimme“, „Laut“
•

PalatophoniePalatophonie: Resonanzstörung bei Menschen mit Gaumenspalte
•

Rhinophonia/RhinophonieRhinophonie: Klangänderung der stimmhaften Konsonanten und Vokale durch zu viel/zu wenig nasale Resonanz
•

velopharyngeale velopharyngeale InsuffizienzInsuffizienz: unzureichender Verschluss zwischen Nasopharynx und Oropharynx

9.3.3

Diagnostik

Basisdiagnostik

Bei allen Störungen der Artikulation sind unverzichtbar:

•
Anamnese als Fremd- oder Artikulationsstörungen:DiagnostikEigenanamnese unter besonderer Berücksichtigung der sprachlichen Entwicklung (Kap. 9.2.3)
•
HNO-Status und altersgerechte Hörprüfung
•
Sprachstatus (Kap. 9.2.3) mit differenziertem Lautbefund einschließlich Lautverbindungen und Audio-Aufzeichnung.

Phonetische Entwicklungsstörung

•

Basisdiagnostik
•

sprachtherapeutische Diagnostik wie bei Verdacht auf USES (Kap. 9.2.3), phonetische Entwicklungsstörung:Diagnostikspeziell unter Einsatz von Testmaterial zu phonetischen und phonologischen Fähigkeiten, z. B. AVAK (ab 4 Jahren), PLAKKS (ab 2;6 Jahren); genaue Dokumentation der fehl- oder nicht-gebildeten oder ersetzten Laute
•

Palatografie ist (vgl. orofaziale Störung) nur selten indiziert.

Orofaziale Störung

•

PalatografieBasisdiagnostik, evtl. ergänzt um Sonografie der Zungenbewegungen vom Mundboden aus
•

orofaziale Störung:Diagnostikzahnärztlich-kieferorthopädischer Status
•

Messen der Lippenkraft mit Federwaage: Knopf wird mit Lippen gehalten
•

Prüfung der oralen Stereognosie mit Prüfkörpern (z. B. 9 Prüfkörper nach van Riper)
•

indirekte Palatografie Stereognosiemit Lebensmittelfarbe: auf Gaumen wird Farbe aufgetragen, jeweils nach Artikulation von [s], [l], [k] wird die Mundhöhle inspiziert. Die Stellen mit Zungenkontakt bei der Artikulation sind entfärbt.
•

direkte Palatografie: auf Zungenspitze wird eine fluoreszierende Substanz aufgetragen. Patient schluckt leer. Die Mundhöhle wird mit UV-Licht inspiziert: Die Kontaktstellen der Zunge an Zähnen und Gaumen werden sichtbar.
•

Elektropalatografie: Sensoren werden an Gaumen und Zunge befestigt. Durch die Registrierung der ElektropalatografieSpannungsunterschiede bei Zungenbewegungen kann der Bewegungsablauf berechnet und dargestellt werden. Kein Routineverfahren.

Dysglossie

•

Basisdiagnostik, evtl. ergänzt um Sonografie der Zungenbewegungen vom Mundboden aus
•

Dysglossie:DiagnostikHirnnervenstatus Nn. V, VII, IX, X, XI, XII
•

flexible oder Lupen-Laryngopharyngoskopie mit orientierender Schluckprüfung
•

Lautbestandserhebung mit Zuordnung zu den Artikulationsstellen
•

Nasalitätsprüfung.

Rhinophonie/Rhinolalie

Inspektion und Endoskopie

•

BasisdiagnostikRhinophonia/Rhinophonie:Diagnostik
•

Fahndung nach operierten oder submukösen Gaumenspalten Rhinolalia/Rhinolalie:Diagnostikmit schmalem Tastinstrument
•

Inspektion des Gaumensegels bei Phonation [a:] und bei reflektorischer Bewegung (Auslösen des Würgreflex), Phonation mehrfach hintereinander bei Verdacht auf Myasthenie
•

flexible Rhinopharyngolaryngoskopie mit Beurteilung beider Nasenhöhlen, des gesamten Pharnyx und Endolarynx in Ruhe, beim Schlucken und Phonieren
•

flexible Rhinopharyngoskopie beim Artikulieren von Oral- und Nasallauten.

Nasalitätsprüfungen

•

Hauchspiegelprobe: Beurteilung des Atemniederschlags auf einen vor die Nasenlöcher gehaltenen Spiegel Nasalitätsprüfungenoder eine Metallplatte bei Artikulation von Nasallauten, Vokalen und Verschlusslauten
•

Auskultation: Abhören der nasalen Resonanz und evtl. „Durchschlaggeräusche“ mit einem in ein Nasenloch gehaltenen Hörschlauch bei der Artikulation von Nasallauten, Vokalen, Verschlusslauten
•

A-I-Probe (Gutzmann): bei abwechselndem Sprechen der Vokale [a] und [i] wird die Nase vom Untersucher zu- und aufgehalten. Bei offenem Näseln gibt es eine Klangänderung und man spürt eine Vibration der Nasenflügel.
•

Kopfdrehsymptom bei Kopfdrehsymptom, Velumpareseeinseitiger Velumparese: Kopfdrehung zur gelähmten Seite vermindertVelumparese, Kopfdrehsymptom die nasale Resonanz, Drehung zur gesunden Seite verstärkt sie
•

quantitative Prüfung mit dem Nasometer: Gemessen wird Nasalanz – das Verhältnis von nasal abgegebener Schallenergie zur Nasometergesamt (oral und nasal) abgegebenen – über Mikrofone vor Nase und Mundhöhle. Keine Routinemethode.

Sprachschallanalyse

•

Lautbestandserhebung einschließlich Ersatzlautbildung und Geräuschbeimischung sowie Audio-Aufzeichnung zur Dokumentation und auditiven Analyse
•

Spektrografie und SprachschallanalyseHeiserkeitsanalyse (Kap. 8.2.5).

•

Palatografie („Gaumenzeichnung“): Darstellung von Zungen-Gaumen-Kontaktstellen
•

PalatografieStereognosie: Erkennen von räumlichen Strukturen, hier: Erkennen von Körpern mit dem Tastsinn Stereognosieder Zunge

9.3.4

Therapie

Phonetische Entwicklungsstörung

Liegt ausschließlich eine Lautbildungsstörungphonetische Entwicklungsstörung:Therapie vor, genügt eine Artikulationstherapie. Bei phonetisch-phonologischer Störung Lautbildungsstörungenist eine zusätzliche phonologische Sprachtherapie nötig. Schritte der Artikulationsbehandlung (vgl. Kannengieser, 2009):

•
mundmotorische Vorbereitung, wenn erforderlich, zunächst Therapie einer bestehenden myofunktionellen Zungendysfunktion
•
akustische, taktil-kinästhetische (analoge Fingerbewegungen) und optische (Bilder, Vormachen) Erarbeitung des Ziellauts
•
Hörtraining mit Aufbau des akustischen Musters für den Ziellaut
•
Lautanbahnung, Lautfestigung
•
Lauttraining in der Übungssprache und Übernahme in die Spontansprache.

In der Artikulationstherapie werden einfache technische Hilfsmittel wie Spiegel oder computergestützte Verfahren mit animierten Bildfolgen zur Veranschaulichung (Visualisierung) und Beeinflussung (Modellierung) der artikulatorischen Abläufe eingesetzt.

Orofaziale Dysfunktion

Voraussetzung für eine erfolgreiche Sprechtherapie ist die operative Herstellung einer orofaziale Dysfunktion:Therapiefreien Nasenatmung, z. B. durch Adenotomie, Muschelverkleinerung, und einer freien Zungenbeweglichkeit durch Tonsillektomie, Frenulotomie. Von Elternseite ist auf den Abbau von Habits zu achten.

Kieferorthopädie

•

Korrektur von Dysgnathie und Zahnfehlstellungen
•

Anleitung zur Mundhygiene
•

Mundvorhofplatte für Mundschluss und Abbau von pathologischem Lutschen (Fingerlutschen ist nach dem 2. Lebensjahr pathologisch).

Sprechtherapie

Die Übungstherapie orientiert sich am Alter und Entwicklungsstand des Kindes:

•
Sprechtherapie:orofaziale Dysfunktionmyofunktionelle Verfahren mit Schwerpunkt aktives Üben
- –
  myofunktionelle Therapie (MFT) nach Garliner ab 8. Lebensjahr
- –
  Heidelberger Gruppenkonzept für myofunktionelle Störungen (GRUMS) ab 4. Lebensjahr
•
Heidelberger Gruppenkonzept für myofunktionelle Störungen (GRUMS)orofaziale Verfahren mit Schwerpunkt passive Stimulation
- –
  Orofaziale Regulationstherapie nach Castillo-Morales ab Säuglingsalter
- –
  Logopädisch orientierte orofaziale Therapie (LOOFT) ab Vorschulalter.

Dysglossie

Logopädisch orientierte orofaziale Therapie (LOOFT)Operativ ist die Therapie z. B. bei:

•
oralen Spaltbildungen: plastischer Spaltenverschluss (Dysglossie:TherapieKap. 5.3.1)
•
ausgeprägter Dysgnathie, Makroglossie und erheblicher Ankyloglossie: kieferchirurgische Korrekturoperationen, Zungenverkleinerung, Frenulotomie
•
Gewebedefekten: plastisch-chirurgisch rekonstruktiv mit Interposition von autologem Gewebe (Kap. 5.4.2).

Kieferorthopädische Therapie ist bei Zahnstellungs- und Kieferfehlbildungen indiziert, sprachtherapeutische stimulierende und übende Artikulationstherapie bei neurogenen und myogenen Lähmungen. Pharmakotherapie ist nur bei akuten Paresen, z. B. des N. facialis, indiziert.

Nasalitätsstörung

Organisch bedingte Hypernasalität

Sprechtherapie ist bei neurologischer HypernasalitätGrunderkrankung und ergänzend zu den operativ behandelten Nasalitätsstörung:TherapieKrankheitsbildern sinnvoll. Die medizinischen Maßnahmen sind:

•
Pharmakotherapie der Grunderkrankung bei neurologischer Ätiologie (Dysarthrophonie)
•
plastisch-chirurgische Therapie bei kurzem oder operativ verkleinertem Gaumensegel
•
kieferchirurgisch, kieferorthopädisch, sprechtherapeutisch aufeinander abgestimmtes Behandlungskonzept bei (Lippen-Kiefer-)Gaumen-Spalten (Kap. 5.3.1)
•
Velopharynxplastik (Kap. 5.3.1) bei persistierender Insuffizienz
•
Augmentation (Verstärkung) der Rachenwand durch Injektion von Hyaluronsäure oder körpereigenem Fett.

Organisch bedingte Hyponasalität

Die Therapie ist operativ und beseitigt die Behinderung des Luftstroms:

•
Adenotomie (Kap.Hyponasalität 5.4.2)
•
Septumplastik, Conchotomie, Polypektomie (Kap. 4.4.2)
•
Tumorresektion.

Funktionell bedingte Hypernasalität

Sprechtherapeutische Verbesserung der Spannung und Muskelkraft von Velum- und Rachenmuskulatur. Eine HypernasalitätSchwerhörigkeit muss hörprothetisch versorgt werden.

Funktionell bedingte Hyponasalität

Sprechtherapeutische Verringerung der Velum- und Rachenmuskulaturspannung.

Gemischte Nasalität

HyponasalitätOperationen zur Verbesserung der Luftpassage sind nur selten möglich, da die Hyperrhinophonie verstärkt werden könnte. Eine Adenotomie bei velopharyngealer Insuffizienz ist kontraindiziert. Eine Tonsillektomie kann indiziert sein, wenn die Gaumenmandeln bei ausgeprägter Hyperplasie das Velum weit von der Rachenhinterwand abdrücken.

9.4

Aphasie

9.4.1

Terminologie und Ätiologie

Definition

Aphasien sind erworbene Sprachstörungen durch Läsionen des Gehirns nach abgeschlossenem ErstspracherwerbAphasie. Sie betreffen sprachliche Kompetenz und Performanz mit unterschiedlicher Ausprägung in den Bereichen:

•
Phonologie und Prosodie
•
Lexikon und Semantik
•
Morphologie und Syntax
•
Pragmatik und Kommunikationsverhalten.

Aphasien treten multi- und/oder supramodal auf. Alle expressiven und rezeptiven sprachlichen Modalitäten, also Sprechen und auditives Verständnis, Schreiben und Lesen, können betroffen sein.

Ätiologie und Häufigkeit

Aphasien sind Folge von:

•
Schlaganfall (Apoplexie): häufigste Ursache bei Erwachsenen
•
AphasieSchädel-Hirn-Traumen: häufigste Ursache bei Kindern
•
Hirngeschwülsten (Tumor)
•
Hirnentzündung (Enzephalitis)
•
Hirnabbau (Atrophie)
•
Sauerstoffmangel (Hypoxie) bei Herz- oder Atemstillstand.

80 % der Aphasien sind Folge eines Schlaganfalls mit Durchblutungsstörung der A. cerebri media oder einer ihrer Äste in der sprachdominaten (linken) Hemisphäre.

Inzidenz: Etwa 30.000 Menschen pro Jahr erleiden in Deutschland eine Aphasie.

Prävalenz: Etwa 85.000 Menschen in Deutschland leben mit einer Aphasie.

Die etwa 3.000 Aphasien pro Jahr im Kindes- und Jugendalter sind zu 80 % Folge eines Schädel-Hirn-Traumas. Ein spezielles frühkindliches Krankheitsbild ist das Landau-Kleffner-Schädel-Hirn-Trauma:AphasieSyndrom mit der Kombination Epilepsie und Aphasie.

Schlaganfall

Synonyme: SchlaganfallSchlaganfall:AphasieAphasie:SchlaganfallApoplexia Apoplex/Apoplexia cerebri s. Schlaganfallcerebri, Apoplex, zerebraler zerebraler Insult s. SchlaganfallInsult, akute zerebrovaskuläre Insuffizienz, engl.: stroke.

Definition: Akute Durchblutungsstörung des Gehirns mit neurologischen Ausfällen.

Häufigkeit: 240.000 Neuerkrankte pro Jahr, davon überleben 175.000 30 Tage oder länger.

Ätiologie:

•
Ischämie (80 %): Minderdurchblutung des Gewebes mit Gewebeuntergang (Infarkt)
- –
  thrombotischer Gefäßverschluss einer Hirnarterie oder hirnversorgenden Arterie
- –
  Embolie: Verschleppung von Blutgerinnseln oder arteriosklerotischen Belägen aus dem Herzen oder der A. carotis in eine Hirnarterie
- –
  Minderdurchblutung an Stenosen (Engstellen) der Hirngefäße und Blutdruckabfall
•
Hämorrhagischer Insult: 20 %
- –
  Blutaustritt in das Hirngewebe bei erhöhtem Blutdruck 15 %
- –
  Blutaustritt in den Subarachnoidalraum, meist Folge eines geplatzten Aneurysmas

Formen: Nach der Dauer der neurologischen Ausfälle:

•
TIA: Transitorisch-ischämische Attacke: Ausfälle bilden sich in max. 24 h zurück
•
(P)RIND: (prolongiertes) reversibles ischämisches neurologisches RIND (reversibles ischämisches neurologisches Defizit)PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit)Defizit: Ausfälle bilden sich innerhalb von 3 Wochen zurück
•
manifester, vollendeter Insult: bleibende neurologische Ausfälle

Symptomatik: Abhängig vom betroffenen Hirnstromgebiet bestehen unterschiedliche sensible und motorische Ausfälle der Kerngebiete und Bahnen. Sprachtherapeutisch wichtige Symptome zeigen sich als Aphasie, Sprechapraxie, Dysarthrophonie und Dysphagie.

Diagnostik: Neurologischer Status, kardiovaskulärer Status, Bildgebung (CT, MRT), Sonografie der extra- und intrakraniellen Blutgefäße.

Therapie: Sicherstellung von Kreislauf und Atmung, Behandlung der kardiovaskulären Grundleiden, Sicherstellung der Ernährung:

•
bei Ischämie: medikamentöse Auflösung (Lyse) des Thrombus
•
bei Blutung: neurochirurgischer Verschluss von Blutungsquellen.

Rehabilitation: Medizinische und neuropsychologische Therapie, Physio-, Ergo-, Schluck-, Sprach- und Sprechtherapie der neurologischen Ausfälle.

•
Aneurysma: angeborene oder erworbene Aussackung eines Blutgefäßes
•
-phasie (griech.): Sprache
•
AphasieAphasie (griech.): „ohne Sprache“; der Begriff Aphasie wird auch für den nichtvollständigen Sprachverlust verwendet
•
DysphasieDysphasie (griech.): „gestörte Sprache“

9.4.2

Klinik

Symptome bei Aphasie

Sprachsymptome

Die Symptome bei Aphasie betreffen Kompetenz und Performanz der Sprache in unterschiedlichem Ausmaß. Die Landau-Kleffner-SyndromAphasie:Sprachsymptomewichtigsten Symptome, systematisch geordnet, sind:

•
Mutismus: völlige Unfähigkeit zur lautsprachlichen Kommunikation
•
Mutismus:Aphasieautomatisierte Sprache: Silben, Wörter oder Phrasen werden ohne innere Sprachkontrolle Sprache:automatisierte, Aphasiegeäußert
- –
  fortlaufende Automatismen, Recurring Utterances: „gogogo“
- –
  einzelne formstarr wiederkehrende Automatismen: „ach so“
- –
  Wortneubildungen (Neologismen): Wortproduktion, die in der Standardsprache aus phonematischen oder semantischen Gründen nicht vorkommt: „dare … dare“
- –
  einzelne formstarre Floskeln (Stereotypien, inhaltsarme Phrasen): „kann ich nicht“
•
syntaktische Störung
- –
  Agrammatismus: unvollständiger Satzbau, fehlende syntaktische Störung:AphasieFlexionsformen und fehlende Funktionswörter (Artikel, Pronomina)
- –
  Paragrammatismus: verschachtelter Satzbau mit falscher Kombination, Verdopplung und Verschränkung von Satzteilen
•
Störung der Lautstrukturen
- –
  phonematische Paraphasie: lautliche Veränderungen, Verwechslung von Lauten
- –
  Paraphasie, phonematische/semantischephonematischer Jargon: flüssiges, sinnloses Aneinanderreihen von phonematisch veränderten Wörtern und phonematischer JargonNeologismen
•
Störung der Wortfindung, Wortwahl und Satzbildung
- –
  semantische Paraphasie: Verwechslung von Wortbedeutungen
- –
  semantischer Jargon: flüssiges, aber sinnloses Aneinanderreihen von Wörtern und Floskeln
- –
  semantischer JargonWortfindungsstörung: Stocken im Sprachfluss, da Abruf aus Wortschatz gestört ist
- –
  WortfindungsstörungSprachanstrengung: Schwierigkeit bei der Wortfindung sowie Wort- und Satzbildung
•
Störung der Sprechflüssigkeit
- –
  verminderte Sprechgeschwindigkeit (Wörter/Minute): Sprechflüssigkeitsstörung, Aphasieunter 90 langsam, unter 50 sehr langsam
- –
  verkürzte Phrasen: unter 5 Wörtern/Phrase
- –
  viele Unterbrechungen
- –
  Sprechanstrengung: Phonation und Artikulation sind mühsam
•
Störung der Prosodie (Kap. 9.1.2)
•
Prosodie:Aphasiemodalitätsspezifische Störungen des Lesens und Aphasie:ProsodieSchreibens
- –
  Alexie, Dyslexie
- –
  Agrafie, Dysgrafie
•
modalitätsspezifische Störungen des Sprechens
- –
  Sprechstörungen:AphasieSymptome der Dysarthrie
- –
  Symptome der Aphasie:SprechenstörungenSprechapraxie

Neuropsychologische nichtsprachliche Symptome

•

Apraxie: Störung des Abrufs von Apraxie:Aphasiemotorischen Programmen, also gespeicherten Bewegungsabläufen, Aphasie:Symptomedie überwiegend als bukkofaziale (Kap. 9.5.1) oder Extremitätenapraxie auftritt. Die Störung ist nicht durch Paresen be-dingt.
•

Akalkulie, Dyskalkulie: Rechenstörung
•

kognitive Störungen: Lern- und Gedächtnisstörung (AkalkulieAmnesie)
•

psychische Störung: Depression.

Neurologische nichtsprachliche Symptome

•

Dysphagie (Kap. 10.2.1)
•

Hemiplegie: Halbseitenlähmung der Extremitäten rechts mit zentraler fazialer Parese rechts (Kap. 2.3.11)
•

Hemihypästhesie: Sensibilitätsstörung der rechtsseitigen Gesichts- und Körperseite
•

Hemianopsie: halbseitiger Ausfall des rechtsseitigen Gesichtsfelds beider Augen
•

Epilepsie: Krampfanfälle.

Aphasische Syndrome

Die Symptome der Aphasie treten in bestimmten Kombinationen und Mustern auf, die als Syndrome bezeichnet und bei durchblutungsbedingten Aphasien bestimmten arteriellen Versorgungsgebieten zugeordnet werden. Als Standardsyndrome werden mit abnehmendem Schweregrad der Symptomatik globale, Wernicke-, Broca- und amnestische Aphasien unterschieden. Seltenere Syndrome sind Leitungsaphasie und transkortikale Aphasie.

Globale Aphasie

Schädigungsort: Sprachregion von frontal bis temporoparietal.

Leitsymptome: Automatisierte Aphasie:globaleSprachäußerungen.

Begleitstörung: Hemisphärendysarthrie, Sprechapraxie.

Wernicke-Aphasie

Schädigungsort: Hinterer Schläfenlappen, Gyrus temporalis superior.

Leitsymptom: Semantische Wernicke-AphasieParaphasien bis semantischer Jargon und/oder phonematische Paraphasien bis phonematischer Jargon, Paragrammatismus.

Broca-Aphasie

Schädigungsort: Broca-Region, Marklager des Stirnhirnlappens, vordere Insel.

Leitsymptom: Agrammatismus.

Broca-AphasieBegleitstörung: Hemisphärendysarthrie, Sprechapraxie.

Amnestische Aphasie

Schädigungsort: Nicht eindeutig zuzuordnen,amnestische Aphasie Temporoparietalregion.

Leitssymptom: Aphasie:amnestischeWortfindungsstörung.

Leitungsaphasie

Schädigungsort: Fasciculus arcuatus.

Leitsymptom: Störung des Nachsprechens, bei flüssigem LeitungsaphasieSpontansprechen.

Transkortikale Aphasie

Schädigungsort: Umgebung der Broca- bzw. Wernicke-Region.

Leitsymptome: Gutes Aphasie:transkortikaleNachsprechen, nicht-flüssige Spontansprachproduktion (transkortikal-motorische) bzw. schlechtes Sprachverständnis (transkortikal-sensorische) (Tab. 9.11).

Verlauf

Art und Ausmaß der aphasischen Symptome ändern sich im Verlauf der Krankheit spontan und durch Behandlung Aphasie:Symptomein Abhängkeit von:

•
dem anfänglichen Schweregrad
•
der Wirksamkeit der neurophysiologischen Reorganisationsmechanismen
•
der Art und Intensität der sprachtherapeutischen Behandlung.

Die Reorganisation betrifft neuronale Netzwerke in beiden Hemisphären, wie durch funktionelle MRT-Untersuchungen nachgewiesen wurde.

Für erworbene Funktionsstörungen des Gehirns sind drei Formen der Wiederherstellung möglich:

•
Restitution ist die Wiederherstellung der ursprünglichen Funktionen. Dies kann auf der Rückbildung von Ödemen (Gewebeschwellung) und Einblutungen in der betroffenen Hirnregion beruhen.
•
Substitution ist die Ersetzung der bleibend gestörten Funktionen durch andere, intakte Funktionen. Dies ist möglich bei Übernahme der Funktionen durch verbundene, intakte Neuronenverbände.
•
Kompensation ist der Ausgleich von bleibend gestörten Funktionen durch nichtsprachliche Ersatzfunktionen, die allerdings nicht gleichwertig zu den verlorenen Funktionen sind, wie Gestik, Mimik, Gebärdenzeichen und Einsatz computergestützter Hilfen.

Der klinische Verlauf wird anhand der Sprachdiagnostik in drei Phasen eingeteilt (Tab. 9.12).

Kindliche Aphasie

Von kindlicher Aphasie kann definititionsgemäß nur gesprochen werden, wenn bereits Sprachwissen erworben und Aphasie:kindlicheproduktiv angewandt wurde. Die Aphasie führt dann zu einem Verlust des bereits erworbenen Sprachwissens. Läsionen des Gehirns vor Einsetzen der Sprachproduktion verzögern die Sprachentwicklung.

Die Symptome der Aphasien im Kindes- und Jugendalter entsprechen grundsätzlich denen des Erwachsenenalters. Allerdings bestehen altersabhängige Besonderheiten, die durch den Stand der Laut- und Schriftsprachentwicklung, die Ausbildung der Hemisphärendominanz und die Plastizität des kindlichen Gehirns erklärbar sind.

Spezielle altersabhängige Kennzeichen:

•
anfänglicher Mutismus bei 2- bis 3-Jährigen
•
anfangs globale Aphasie mit schneller Rückbildung bei 4- Mutismusbis 10-Jährigen
•
klassische Syndromausbildung bei über 10-Jährigen.

Die Rückbildung der Symptome im Krankheitsverlauf ist grundsätzlich vollständiger als bei Erwachsenen. Häufig bleiben Restsymptome wie Wortfindungsschwierigkeiten, Einschränkungen im abstrakten Wortschatz und bei metasprachlichen Fähigkeiten, die zu verminderten Schulleistungen führen. Psychische Begleitstörungen betreffen Aufmerksamkeit, Aktivität, aggressives und depressives Verhalten.

9.4.3

Diagnostik

Die Diagnostik bei Aphasien ist eine multiprofessionelle Aufgabe.

Übersicht

Ziele der Aphasie:Diagnostiksprachtherapeutischen Diagnostik:

•
Unterscheiden von Patienten mit Aphasie und hirngeschädigten Patienten ohne Aphasie
•
Bestimmung des Schweregrads der Aphasie
•
Differenzierung in die Standardsyndrome und Nicht-Standardsyndrome
•
Beschreibung der Funktionsstörungen in den sprachlichen Ebenen
•
Erkennen von sprachrelevanten neuropsychologischen Begleitstörungen, z. B. kognitive Störungen
•
Erkennen von begleitenden modalitätsspezifischen und sprechmotorischen Störungen wie Dysarthrie und Sprechapraxie, Dyslexie, Dysgrafie
•
Erkennen von therapiebehindernden Störungen wie Dysphagie, Schwerhörigkeit, Sehstörung.

Voruntersuchungen

Über die Angehörigen sollte nach früheren Sprach-, Sprech- und Hörstörungen gefahndet Aphasie:Voruntersuchungenwerden. Bezüglich des aktuellen Störungsbilds kann auf die Unterlagen der versorgenden neurologischen Klinik zurückgegriffen werden.

Neurologische Untersuchung, neuroradiologische Bildgebung und evtl. eine neuropsychologische Diagnostik liegen vor der sprachtherapeutischen Diagnostik vor.

Bei auffälligen Stimm-, Schluck- und Hörproblemen wird eine hno-ärztliche Diagnostik erfolgen. Falls der Patient hörprothetisch versorgt ist, sollten die Geräte während der Diagnostik und Therapie getragen werden.

Sprachdiagnostik

Akutphase

In der Akutphase ist die Bestimmung des Schweregrads möglich durch:

•
den Token-Aphasie:SprachdiagnostikTest aus dem Aachener Aphasie Test
•
den Aachener Aphasie-Bedside-Test (AABT): Token-Test, AphasieTestdauer 15–40 min
- –
  Spontansprache: einfache Aachener Aphasie-Bedside-Test (AABT)Fragen beantworten
- –
  Aufforderung zu Blick- und Kopfbewegungen
- –
  Aufforderung zu Mundbewegungen
- –
  Singen, Reihen und Floskeln sprechen
- –
  Identifizieren von Objekten
- –
  Benennen von Strichzeichnungen.

Ziel sind die erste Einschätzung des Schweregrads und die Prüfung der Stimulierbarkeit zu sprachlichen Leistungen. Weitere „schnelle“ Tests sind:

•
Kurze Aphasie-Prüfung (KAP)
•
Aphasie-Schnell-Test (AST)
•
Aphasie Checkliste (ACL).

Postakutphase

In der postakuten Phase können psychometrisch abgesicherte Aussagen zum Funktionsverlauf in den verschiedenen sprachlichen Bereichen und Modalitäten ermittelt werden, die Grundlage der störungsspezifischen Therapie sind. Standard ist der Aachener Aphasie-Test (AAT): Testdauer 60–90 min:

•
Spontansprache im Gespräch mit Audio-Aachener Aphasie-Test (AAT)Aufzeichnung wird analysiert nach den Kriterien
- –
  Kommunikationsverhalten
- –
  Artikulation und Prosodie
- –
  automatisierte Sprache
- –
  semantische Struktur
- –
  phonematische Struktur
- –
  syntaktische Struktur
•
Tokentest: Patient muss verschiedenfarbige und unterschiedlich geformte Spielmarken („Token“) nach Aufforderung zeigen/nehmen/legen
•
Nachsprechen: Laute, einsilbige und mehrsilbige Wörter bis Fremdwortebene
•
Schriftsprache: lautes Lesen, Schreiben nach Diktat
•
Benennen von gezeichneten Objekten
•
Schriftspracheauditives und schriftliches (Lesen) Sprachverständnis.

Einzelheiten zu den Tests finden sich z. B. bei Huber et al. (in Hartje & Poeck [Hrsg.], 2006).

Der Amsterdam Nijmwegen Everyday-Language-Test (ANELT) misst die expressive Kommunikationsfähigkeit, eine Amsterdam Nijmwegen Everyday-Language-Test (ANELT)deutsche Fassung liegt vor.

Die Diagnostik bei Aphasien im Kindesalter orientiert sich – abhängig vom Alter und vom Leistungsvermögen des Kindes – an der Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörungen und an der Aphasiediagnostik des Erwachsenenalters, z. B. Token-Test ab 5 Jahren, AAT komplett ab 11 Jahren.

9.4.4

Therapie

Die Therapie strebt primär die Restitution der Funktionsstörungen an. Ist dies nicht möglich, geht Aphasie:Therapiees um die Substitution der Störungen und als letzte Möglichkeit die Kompensation (Kap. 9.4.2).

Übersicht

Die Therapie der Aphasie ist multiprofessionell und beginnt in den „Stroke-Units“ (Schlaganfalleinheiten) der Akutkrankenhäuser, wird dann in den neurologischen Rehabilitationskliniken und ambulant fortgeführt:

•
medizinische Therapie der neurologischen und kardiovaskulären Grunderkrankungen
•
physiotherapeutische Rehabilitation der Bewegungsstörungen
•
sprachtherapeutische Rehabilitation der Aphasie
•
pharmakologische und elektrophysiologische Therapie der Aphasie: für die Substanzen Donepezil und Memantin sowie für transkranielle Gleichstromstimulation wurden in anerkannten Studien positive Einflüsse in der chronischen Phase nachgewiesen
•
technische Kompensation mit computergestützten alternativen Kommunikationsmitteln: Schreibcomputer mit Sprachausgabe, bebilderte Eingabetastaturen, Maussteuerung mit Kopf, Mund oder Augen.
•
transkranielle Gleichstromstimulation: während eines computergestützen Benenntrainings wird über Elektroden an der Kopfhaut Gleichstrom in die Sprachregionen geleitet.

Sprachtherapie

Sprachtherapie muss phasen- und Sprachtherapie:Aphasiestörungsspezifisch erfolgen. Die störungsspezifische Aphasie:SprachtherapieBehandlung setzt eine genaue Befundung der sprachlichen Ausfälle voraus.

Bei der phasenspezifischen Behandlung unterscheidet man:

•
stimulierende Aktivierung in der Akutphase: Ziel ist die Reaktivierung von verbliebenen, vorübergehend beeinträchtigten Sprachfunktionen
•
störungsspezifisches Üben in der Postakutphase: Stimulierung der wiedererlangten Funktionen, Modifikation von Fehlverhalten, systematischer Aufbau von Sprachwissen. Hierfür sind auch Computerprogramme für häusliches Üben einsetzbar.
•
Stabilisieren und Generalisieren der sprachlichen Kompetenz und Performanz für Alltagssituationen der Konsolidierungsphase (auch als Gruppentherapie): bei schwerer Aphasie Einüben kompensatorischer paraverbaler Kommunikationsunterstützung durch Mimik, Gestik, lautsprachbegleitende Gebärden.

Nach 6 und 12 Monaten sollte der Verlauf umfassend diagnostisch kontrolliert werden.

Begleitende dysarthrophonische und sprechapraktische Symptome müssen mitbehandelt werden. Die Angehörigen sind im kommunikativen Umgang mit den Betroffenen zu beraten.

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN):

•
Beginn der Sprachtherapie in der frühen Phase der Spontanerholung
•
die Intensität sollte mindestens 5 bis 10 Stunden/Woche betragen
•
Intervallbehandlungen können auch 12 Monate nach dem Auftreten noch sinnvoll sein.

Computergestützte Methoden der Übungsbehandlung erlauben eine Erhöhung der Übungsfrequenz und können auch in der häuslichen, sprachtherapeutisch supervidierten Selbsttherapie eingesetzt werden.

Zu Einzelheiten und Therapieformen wird auf sprachtherapeutische Literatur (z. B. Siegmüller & Bartels 2011) verwiesen.

Die Therapie der kindlichen Aphasie orientiert sich je nach Alter und Leistungsfähigkeit an der Therapie bei Sprachentwicklungsstörungen (Kap. 9.2.4) und der Aphasietherapie des Erwachsenenalters.

9.5

Sprechapraxie

9.5.1

Terminologie und Ätiologie

Terminologie

•

Apraxie: zentrale neurale Störung der ApraxieProgrammierung und Ausführung von Bewegungen bei erhaltener Sprechapraxiesensomotorischer Versorgung und Funktion. Keine Parese!
•

Sprechapraxie: Störung des Zugriffs auf sprechmotorische Programme oder eine Beschädigung dieser SprechapraxieProgramme durch eine erworbene Läsion des Gehirns der sprachdominanten Hemisphäre
•

Bukkofaziale Apraxie (Synonym: orofaziale Apraxie,bukkofaziale Apraxie fazio-bukko-linguale Apraxieorofaziale Apraxie): Störung des Zugriffs auf motorische Programme der nichtsprachlichen fazio-bukko-linguale ApraxieBewegungen im Mund-Gesichts-Bereich wie Kauen, Schlucken, Grimassieren
•

Entwicklungsdyspraxien: Störungen der Programmierung von Bewegungsabläufen im Rahmen der Entwicklungsdyspraxiekindlichen motorischen Entwicklung
•

Verbale Entwicklungsdyspraxie: Sprechapraxie vor Abschluss des Lautspracherwerbs.

Ätiologie

Erworbene Sprechapraxie

Die Ätiologie der erworbenen Sprechapraxie entspricht derjenigen der Aphasie (Kap. 9.3.1). Häufigste Ursache ist der Entwicklungsdyspraxie:verbaleSprechapraxie:erworbeneSchlaganfall mit Durchblutungsstörung der linksseitigen A. cerebri media. Die Sprechapraxie ist meist Begleitstörung einer globalen oder einer Broca-Aphasie.

Läsionsregion: Broca-Region, vorderer Inselcortex und angrenzendes Marklager der linken Großhirnhemisphäre.

Entwicklungsdyspraxie

Ungeklärte Ätiologie, es ist keine eindeutige hirnorganische Läsion nachweisbar.

•
-praxie (griech.): Tätigkeit, Handlung
•
Apraxie: ohne Handlung
•
Dyspraxie: gestörte Handlung
•
verbal: sprachlich; Gegensatz: nonverbal: nicht-sprachlich

9.5.2

Klinik

Symptome der erworbenen Sprechapraxie

Leitsymptom ist das artikulatorische Such- und Korrekturverhalten mit inkonstanten Artikulations- und Prosodiefehlern.EntwicklungsdyspraxieSprechapraxie:erworbene

Charakteristische Symptome:

•

Störung der Lautbildung und Laute
- –
  phonematische Paraphasien: Auslassen, Ersetzen, Hinzufügen von Lauten
- –
  phonetische Entstellungen: akustische Veränderungen der Laute (Dehnung, Wiederholung, Verzerrung)
•

Störung der Prosodie
- –
  Sprechtempo verlangsamt, Unflüssigkeit
- –
  Monotonie, Betonungsakzente vermindert
- –
  silbisches, abgehacktes Sprechen, gleichmäßiges Betonen
•

auffälliges Sprechverhalten
- –
  stumme und hörbare Suchbewegungen, Fehlversuche, Korrekturversuche
- –
  sicht- und hörbare Sprechanstrengung (Mitbewegung der orofazialen Muskulatur).

Sprachverständnis und schriftsprachliche Modalitäten sind erhalten, falls keine zusätzliche globale Aphasie vorliegt. Vereinzelt können auch kurze Phasen störungsfreier Äußerungen („Inseln“) auftreten. In der Akutphase kann eine völlige Sprechunfähigkeit vorliegen.

Symptome der verbalen Entwicklungsdyspraxie

Leitsymptome:

•

„stille Babys“ mit reduzierter Lallproduktion trotz normalen Gehörs
•

sehr Entwicklungsdyspraxie:verbalespäter Sprechbeginn
•

Suchbewegungen und/oder stilles Positionieren der Artikulatoren vor und während einer Äußerung
•

Anstieg der Fehlerquote im Laufe des Sprechvorgangs
•

variable, inkonsequente Fehler der Lautbildung
•

Wortschatz und Grammatik sind meist altersentsprechend

Begleitsymptome:

•

Entwicklungsdyspraxie der Extremitätenmotorik, insbesondere Handmotorik
•

orofaziale Entwicklungsdyspraxie für nichtsprachliche Handlungen der Mund-Gesichts-Motorik.

9.5.3

Diagnostik

Sprechapraxie

Anamneseerhebung und Untersuchungsgang entsprechen dem Vorgehen bei Aphasie und Dysarthrophonie. Ein Sprechapraxiestandardisierter Test in deutscher Sprache existiert nicht. Die neurologischen und neuropsychologischen Befunde sollten verwertet werden, letztlich wird die Diagnose auditiv gestellt. Geprüft werden:

•
Spontansprache analog dem AAT
•
Nachsprechen, Benennen, lautes Lesen analog dem AAT
•
nonverbale Bewegungen im Mund-Gesichts-Bereich nach Aufforderung.

Wichtigste Unterschiede zur Dysarthrophonie sind die Inkonstanz der Symptome und das Suchverhalten des Patienten.

Verbale Entwicklungsdyspraxie

Anamneseerhebung und Untersuchungsgang entsprechen dem Vorgehen bei Verdacht auf SES mit Entwicklungsdyspraxie:verbaleKomorbidität bzw. USES (Kap. 9.2.3).

Spezielle Untersuchungen sind die Nachsprechleistungen für Phoneme, Wörter und diadochokinetische Silbenfolgen: „papakatapapakata“.

Die Inkonsequenz und Nichtvorhersehbarkeit der Lautbildungsfehler ist entscheidend für die Abgrenzung zur angeborenen Dysarthrie (Kap. 9.6.1) und zu den phonetisch-phonologischen Entwicklungsstörungen (Kap. 9.2.1).

9.5.4

Therapie

Sprechapraxie

Ziel ist die Wiedererlangung der lautsprachlichen expressiven Kommunikationsfähigkeit.

Es Sprechapraxie:Therapiewerden auditive (Vorsprechen), visuelle (Bilder, Spiegel) und taktile (Finger, Spatel, Wattestäbchen) Stimuli eingesetzt, auch rhythmisch-motorische (Parallelbewegung Hand-Mund, Sprechen nach Metronom), um die Sensomotorik der Artikulation und Phonation zu verbessern. Auch computergestützte Verfahren zur Veranschaulichung der artikulatorischen Bewegungen und für die Selbstkontrolle durch akustisches/optisches Feedback der Sprechproduktion des Patienten werden eingesetzt.

Verbale Entwicklungsdyspraxie

Ziel ist die Entwicklung einer verständlichen Aussprache, wobei viele der bei phonetisch-Entwicklungsdyspraxie:verbalephonologischen Störungen verwendeten Therapieansätze nicht wirksam sind.

Oft wird mit taktilen und visuellen Stimuli sowie nonverbalen Zeichensystemen (Gebärden, phonembestimmte Manualsysteme) geübt, bevor auditiv stimulierte Übungen eingesetzt werden. Zu Einzelheiten und Therapieformen wird auf sprachtherapeutische Literatur (z. B. Siegmüller & Bartels 2011) verwiesen.

9.6

Dysarthrophonie

9.6.1

Terminologie und Ätiologie

Dysarthrophonie

Die Dysarthrophonie ist eine Ausführungsstörung der Sprechmotorik Dysarthrophoniedurch erworbene oder angeborene Läsion des zentralen oder Sprechmotorikstörung s. Dysarthrophonieperipheren Nervensystems.

Diese Definition entspricht dem internationalen und neurologischen Sprachgebrauch.

Im deutschen phoniatrischen Sprachgebrauch werden Artikulationsstörungen aufgrund peripherer Nervenläsionen auch zu den Dysglossien gezählt.

Betroffen sind:

•
Sprechatmung
•
Dysglossie:DysarthrophonieStimmgebung (Phonation)
•
Artikulation (Lautbildung)
•
Prosodie (suprasegmentale akustische Aspekte) (▸ Kap. 9.1).

Die Prosodie:DysarthrophonieSprechbewegungen sind durch Schwäche, Verlangsamung, Fehlkoordination und gestörte Bewegungsabläufe gekennzeichnet.

Dysarthrie im eigentlichen Sinn betrifft die Artikulation, allerdings wird der Begriff Dysarthrie Dysarthrieverkürzend für Dysarthrophonie verwendet.

Anarthrie ist die Unfähigkeit zu sprechen, die schwerste Form der Dysarthrophonie.

Eine Anarthrieausschließliche Phonationsstörung wird unabhängig von der Ätiologie als Dysphonie bezeichnet. Wegen der überlappenden Sensomotorik ist eine Dysarthrophonie oft mit einer Dysphagie verbunden.

Motorische Störungen

Motorische Störungen betreffen Spannung (Tonus), Kraft und aktive Beweglichkeit der Dysarthrophonie:motorische StörungenMuskulatur sowie den Bewegungsablauf:

•
schlaffe Parese: Tonus und Kraft vermindert, aktive Beweglichkeit vermindert bis aufgehoben
•
spastische Parese, Tonus erhöht, rhythmische Muskelzuckungen (Kloni), aktive Beweglichkeit vermindert bis aufgehoben
•
Ataxie („ohne Ordnung“): unter- und überschießendes Bewegungsausmaß
•
Rigidität („starr“): gleichmäßige Muskelüberspannung
•
Hypokinese: zu wenig unwillkürliche Mitbewegungen, Extremfall Akinese
•
Hyperkinese: zu viel unwillkürliche, ungerichtete (Mit-)Bewegung
- –
  Athetose: langsame Bewegungen
- –
  Chorea: schnelle Bewegungen
•
Dystonie: Koordinationsstörung des Muskeltonus
•
Tremor (Zittern): rhythmische Scheinbewegung von 2–10 Hz.

•
-arthrie (griech.): die Artikulation betreffend
•
Anarthrie: vollständiger Verlust der Sprechmotorik, Unfähigkeit der Lautbildung
•
Dysarthrie: teilweiser Verlust der Sprechmotorik, speziell der Artikulation, der Lautbildung
•
Dysarthrophonie: teilweiser Verlust der Sprechmotorik mit Stimm- und Artikulationsstörung

Ätiologie

Eine Dysarthrophonie kann verursacht sein durch:

•
angeborene Zerebralparese (Dysarthrophonie:ÄtiologieDysarthrophonie:ÄtiologieKasten)
•
Schädel-Hirn-Trauma (15–30 % beim schweren SHT)
•
zerebrovaskuläre Schädel-Hirn-Trauma:DysathrophonieErkrankung (Schlaganfall)(Kap. 9.4.1, Kasten): 30–50 %
•
neurodegenerative Erkrankungen: Abbau von Nervenzellen
- –
  Parkinson (Kasten): 80–90 %
- –
  Huntington: betrifft Großhirn: 80–90 %
- –
  amyotrophe Lateralsklerose (ALS) betrifft 1. und 2. motorisches Neuron 100 %
- –
  spinozerebellare Ataxie: Kleinhirn bis 100 %
•
entzündliche Erkrankungen
- –
  Multiple Sklerose: Autoimmunerkrankung: 40–50 %
- –
  Enzephalitis: Multiple Sklerose:Dysarthrophoniebakteriell, viral
•
neuromuskuläre Störung
- –
  Myasthenia gravis: Transmitterstörung der Übertragung an der motorischen Endplatte (unter 10 %)
•
Hypoxie, Intoxikation
•
Medikamente mit Wirkung auf das Nervensystem: z. B. Neuroleptika, die bei psychischen Erkrankungen eingesetzt werden.

Die häufigste Ursache ist die Parkinson-Krankheit mit über 300.000 Betroffenen.

Die Prozentangaben geben die Prävalenz der Dysarthrie bei dem jeweiligen Krankheitsbild an.

Infantile Zerebralparese

Definition: Zerebralparese, infantileDysarthrophonie:Zerebralparese, infantileMotorische Zerebralparese, infantile:DysarthrophonieStörung bei angeborener Hirnschädigung.

Ätiologie: Folgezustand bei

•
genetischer Störung der Hirnentwicklung
•
frühkindlicher, prä-, peri-, postnatal erworbener Hirnschädigung: Infektion, Geburtstrauma, Hypoxie, Asphyxie, Blutgruppenunverträglichkeit.

Formen:

•
spastische (Pyramidenbahn)
•
dyskinetische: (EPMS) Athetose und Dystonie
•
ataktische (Kleinhirn).

Frühe Symptome ab Geburt:

•
persistierende Neugeborenenreflexe, z. B. Saug-, Beiß-, Suchreflex
•
Saug-Schluck-Störungen
•
Steifmachen beim Füttern und Baden, Ablehnung der Bauchlage
•
schlechte Kopfkontrolle, asymmetrische Körperhaltung, Bewegungsarmut, geschlossene Fäuste
•
abnorme Schreckhaftigkeit
•
bei ausgeprägtem Bild Extremitätenparesen: Hemi-, Di-, Tetraparese (halbseitig/untere/alle vier Extremitäten).

Sprachtherapeutisch relevante Symptome:

•
Sprach- und Sprechentwicklungsstörung
•
sprechmotorische Störung wie Dysarthrophonie, dysarthrisches Stottern
•
Schluckstörung
•
Intelligenzminderung, Zerebralparese, infantile:SchallempfindungsschwerhörigkeitSchallempfindungsschwerhörigkeit:Zerebralparese, infantileSchallempfindungsschwerhörigkeit.

Therapie:

•
pharmakotherapeutische Reduktion der Muskelspannung systemisch durch Muskelrelaxanzien, topisch durch Injektion von Botulinustoxin
•
orthopädisch-operativ durch Eingriffe an Sehnen und Muskeln, um die Motilität zu verbessern
•
entwicklungsneurologisch basierte Physiotherapie nach Bobath und Vojta, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation
•
Trink-Ess-Schluck-Therapie
•
Sprechtherapie.

Floppy-Infant-Floppy-Infant-SyndromSyndrom („schlaffes Baby“): erniedrigter Muskeltonus und Kraftlosigkeit der gesamten Muskulatur, Trinkschwäche, Weinerlichkeit. Ursache sind systemische Muskel- und Stoffwechselerkrankungen.

Parkinson-Syndrom

Definition: Parkinson-SyndromNeurodegenerative Parkinson-Syndrom:DysarthrophonieDysarthrophonie:Parkinson-SyndromStörung des extrapyramidalen motorischen Systems, die gekennzeichnet ist durch die Symptome Ruhetremor, Rigor, Akinese.

Häufigkeit: Inzidenz 10/100.000, Prävalenz 300/100.000.

Ätiopathogenese: 90 % sind auf die idiopathische Parkinsonkrankheit zurückzuführen, die übrigen auf andere neurodegenerative Erkrankungen, Hirnverletzungen, Medikamente, Drogen. Durch Untergang von dopaminproduzierenden Zellen in der Substantia nigra des Mittelhirns kommt es zu Dopaminmangel in den Basalkernen des Großhirns und zu einem Überschuss von Acetylcholin und Glutamat. Dieser Überschuss löst die tonussteigernden und bewegungsdämpfenden motorischen Symptome aus.

Symptome (Auswahl): Gebeugte Haltung, kleinschrittiger Gang, Verringerung der motorischen Mitbewegungen beim Sprechen („Maskengesicht“) und Gehen, Schluckstörungen, Dysarthrophonie.

Therapie: systemische Pharmakotherapie, die die Dopaminverfügbarkeit erhöht und die Glutamatverfügbarkeit senkt. In Einzelfällen ist die tiefe Hirnstimulation hilfreich,

bei der Elektroden in die Basalkerne implantiert und pathologische motorische Impulse durch Stromimpulse unterdrückt werden.

9.6.2

Klinik

Symptome

Sprechsymptome

Die Sprechsymptome variieren nach dem Ort der Läsion. Leitsymptome für Dysarthrophonie Dysarthrophonie:Sprechsymptomegenerell sind:

•
verkürzte Exspirationsdauer
•
verlangsamte Sprechgeschwindigkeit
•
leise, monotone, akzentarme Stimme
•
rauer oder behauchter oder gepresster Stimmklang
•
vertiefte oder erhöhte Sprechstimmlage
•
unscharfe Artikulation
•
offenes oder seltener geschlossenes Näseln.

Begleitsymptome

Die Begleitsymptome im Bereich der Sprechorgane variieren nach dem Ort der Läsion.

•
Dysarthrophonie:BegleitsymptomeDysphagie: wegen der vielfach übereinstimmenden Sensomotorik von Sprechen und Schlucken ist Dysphagie die wichtigste Begleitsymptomatik
•
unkontrollierbarer Dysphagie:DysarthrophonieSpeichelfluss aus dem Mund
•
Zungentremor
•
Atrophie der Zungenmuskulatur
•
fibrilläre Zuckungen der Zungenmuskeln
•
mimische Starre (besonders bei Parkinson)
•
aphasische und/oder sprechapraktische Symptome.

Syndrome

Dysarthrophonien können bestimmten neuroanatomischen Kernen, Bahnen und Nerven zugeordnet werden. Die „klassischen“ klinischen Bezeichnungen für bestimmte Dysarthriesyndrome beziehen sich auf diese Strukturen und die zugehörige Bewegungsstörung. Allerdings treten abhängig vom Verlauf der Krankheitsbilder und wegen der Verschaltung der neuroanatomischen Strukturen häufig Mischformen und Überlappungen auf (Tab. 9.13).

Die Zuordnung bestimmter dysarthrophoner Bewegungsstörungen zu auditiven Merkmalen wird auch in aktuellen Leitlinien berücksichtigt (Tab. 9.14Dysarthrophonie:auditive Merkmale).

Kindliche Dysarthrie

Häufigste Ursache Dysarthrie:Zerebralparese, infantileDysarthrie:kindlicheist die infantile Zerebralparese (ICP), seltener sind Zerebralparese, infantile:Dysarthriefrühkindlich erworbene Hirnläsionen (Trauma, Entzündung). Nach der zugrunde liegenden motorischen Störung werden drei Syndrome unterschieden, die sich unterschiedlich auf das Sprechen auswirken (Tab. 9.15).

Außer der Dysarthrophonie können bei der ICP weitere kommunikationsbehindernde Komorbiditäten vorliegen:

•
Sprachentwicklungsstörung (Kap. 9.2.1)
•
orofaziale myofunktionelle Störung (Kap. 9.3.1)
•
sensorineurale Schwerhörigkeit (Kap. 2.2.3).

9.6.3

Diagnostik

Die Diagnostik bestimmt das individuelle Störungsprofil und den Schweregrad der Dysarthrophonie.

Körperliche Untersuchung

•

Anamnese als Dysarthrophonie:DiagnostikEigen- oder Fremdanamnese (z. B. bei Anarthrie)
•

neurologischer Status mit Hirnnervenstatus
•

HNO-Status mit Tonaudiogramm und flexibler Laryngostroboskopie
•

Prüfung der Sensibilität und Motilität im Mund-Rachen-Bereich, einschließlich Reflex- und willkürlicher Auslösung von Schlucken und Husten
•

bei Schluckproblemen zusätzlich FEES und/oder VFSS (Kap. 10.3.3, Kap. 10.3.4)
•

bei infantiler Zerebralparese: neuropädiatrische entwicklungsneurologische Untersuchung
•

Beobachtung der Bewegungsabläufe von Atmung, Phonation und Artikulation beim Sprechen und bei nichtsprachlichen Leistungen.

Auditive Evaluation

•

Voraussetzung ist eine Audio-Aufnahme zur späteren Analyse
•

analysiert Dysarthrophonie:auditive Evaluationwerden artikulatorische, stimmliche und prosodische Merkmale (Tab. 9.14)
•

Spontansprache im Dialog
•

lautes Vorlesen
•

Nachsprechen, z. B. von diadochokinetischen Silbenwiederholungen, z. B. [pa ta ka]
•

Bestimmung der Sprechgeschwindigkeit durch Zählen von Wörtern (normal 90–120 Wörter/min bei Spontansprache) und Silben (normal 4–6 Silben/s).

Ein standardisierter Test für die auditive Evaluation ist das Münchner Verständlichkeitsprotokoll.

Zur objektiven Analyse stimmlicher Merkmale (Rauigkeit, Behauchtheit) und Leistungen sind Methoden der Stimmdiagnostik (Kap. 8.2.5) geeignet.

Frenchay-Test

Der Frenchay-Dysarthrietest ist ein Dysarthrophonie:Frenchay-Teststandardisiertes Testinstrument und berücksichtigt körperliche Befunde Frenchay Dysarthrietestund Messungen sowie auditiv ermittelte Parameter.

Der Test enthält 10 Untertests: Reflexe, Respiration, Lippenbewegung, Kieferbewegung, Gaumensegelbewegung, Stimme, Verständlichkeit beim Spontan- und Nachsprechen, Zungenbewegung, weitere körperliche und andere beeinflussende Faktoren.

Eine Skalierung der Befunde und damit Schweregradeinteilung ist möglich.

9.6.4

Therapie

Therapie bei Erwachsenen

Therapie des Grundleidens

Parkinson, Myasthenia gravis und Multiple Sklerose sind einer Pharmakotherapie in unterschiedlichem Ausmaß Dysarthrophonie:Therapiezugänglich. Die Wirkung der bei Parkinson eingesetzten Medikamente auf die Dysarthrophonie ist gering. Die neurochirurgische Tiefenhirnstimulation bei Parkinson Multiple Sklerose:Dysarthrophoniehat keine Wirkung auf die Dysarthrophonie.

Symptomatische medizinische Therapie

•

Velopharyngoplastik oder augmentierende Injektionen in den Rachen oder Gaumensegelprothesen zur Verbesserung der Gaumensegelfunktion
•

Injektion von Botulinustoxin in die Mm. vocales bei phonatorischer Hyperadduktion der Stimmlippen
•

augmentierende Injektionen oder glottisverengende Phonochirurgie (Kap. 8.4.3) bei unvollständigem Glottisschluss.

Übungsbehandlung

Die Sprechtherapie Sprechtherapie:Dysarthrophoniesetzt an allen Teilfunktionen Atmung, Phonation, Artikulation und Dysarthrophonie:Sprechtherapiesensomotorische Steuerung mit den Zielen an:

•
durch intensives motorisches Üben soll die Restitution verlorener motorischer Funktionen erreicht oder weiterer Verlust verhindert/verzögert werden
•
Fehlanpassungen sollen abgebaut werden, z. B. Verringerung des Sprechtempos
•
verbleibende motorische Fertigkeiten sollen für Kompensationsstrategien trainiert werden
•
Eigenwahrnehmung und Kontrolle von Sprechatmung, Sprechtempo, Atemrhythmus, Kieferöffnung, Zungenbewegung soll aktiviert werden.

Für das Lee Silverman Voice Training (LSVT) Lee Silverman Voice Training (LSVT):Dysarthrophonieist eine Wirksamkeit für parkinsonbedingte Dysarthrophonie:Lee Silverman Voice Training (LSVT)Dysarthrophonien beschrieben. Durch Stimm- und Atemübungen zur Verbesserung der Stimmlippenadduktion und Erhöhung des Anblasdrucks werden Sprechlautstärke und Sprechdauer erhöht, die Behauchtheit des Stimmklangs vermindert.

Die Übungstherapie kann mit technischen Mitteln unterstützt werden:

•
Einsatz von computergestützter Feedbacktechnik, z. B. optische Kontrolle von Sprechlautstärke, -tonhöhe und -tempo
•
Einsatz von computergestützten Animationen zur Veranschaulichung der Artikulation
•
künstliche Sprachverzögerung zur Tempodrosselung
•
Vertäubung mit weißem Rauschen, um Sprechlautstärke zu erhöhen
•
Pacing Board: Tastbrett zurVertäubung Sprechrhythmusstimulation: Patient „läuft“ mit den Fingern Stufen in einem Brett entlang („Fingertapping“).

Kommunikationshilfen

•

Gesten, Bildtafeln (z. B. mit Bliss-Symbolen), Buchstabentafeln, Computer, auch mobile Dysarthrie:KommunikationshilfenTablets oder reine Schreibmaschinen mit synthetischer Sprachausgabe und/oder speziellen Eingabetastaturen
•

Computer, die durch Kopfbewegung, Mundmaus, Augenbewegung gesteuert werden (Einzelheiten: www.computer-für-behinderte.de)
•

Einsatz von Mikrofon und elektronische Verstärkung zur Lautstärkeerhöhung
•

Verbesserung der häuslichen Kommunikationsbedingungen: Beleuchtung (Gesten, Augenkontakt), Störschallreduktion.

Therapie der kindlichen Dysarthrie

Die Therapie beginnt mit der Diagnosestellung im Säuglingsalter und ist syndrom-, alters- und entwicklungsbezogen.

Pharmakotherapie

Eine kausale Pharmakotherapie des Grundleidens ist nicht möglich. Pharmaka werden zur Muskelrelaxation und zur Drosselung des Speichelflusses eingesetzt.Dysarthrie:kindliche

Übungsbehandlung

Die Sprach- und Sprechtherapie ist ein wesentlicher Baustein der stimulierenden und übenden sensomotorischen Therapie (Physiotherapie, Ergotherapie):

•
Trink-, Ess-, Schlucktherapie
•
neurophysiologische Entwicklungstherapie nach Bobath: Hemmung von pathologischen und infantilen Reflexen, Bahnung (Fazilitation) von altersentsprechenden Bewegungsmustern
•
Physiotherapie nach Vojta: Bewegung gegen Widerstand
•
propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation: Stimulation, globale und störungsspezifische Bewegungsübungen
•
Orofaziale Regulationstherapie nach Castillo-Morales
•
entwicklungsneurologische Behandlung.

9.7

Störung des Sprechablaufs

9.7.1

Terminologie

Sprechunflüssigkeit

Sprechunflüssigkeiten sind Störungen der Koordination von Sprechatmung, Stimmgebung und Artikulation mit demSprechunflüssigkeit Leitsymptom unflüssiges, in Tempo und Rhythmus verändertes Sprechen.

Physiologische Sprechunflüssigkeiten treten zeitlich begrenzt auf:

•
entwicklungsbedingt
•
situationsbedingt.

Pathologische Spechunflüssigkeiten treten ohne zeitliche Begrenzung auf:

•
mit stottertypischer Symptomatik als
- –
  idiopathisches Stottern
- –
  neurogenes Stottern
- –
  psychogen-posttraumatisches Stottern
•
als Poltern
•
als spasmodische Dysphonie (Kap. 8.3.1).

Sprechablaufstörungen

Synonym: Redeflussstörungen

Sprechablaufstörungen sind pathologische Sprechunflüssigkeiten im Unterschied zu Redeflussstörungenphysiologischen Sprechunflüssigkeiten (Tab. 9.16).

9.7.2

Klinik

Entwicklungsbedingte Sprechunflüssigkeit

Definition: Sprechunflüssigkeit während der Sprach- und Sprechentwicklung mit nichtstottertypischer Symptomatik, dieSprechunflüssigkeit zwischen 2,5 und 5 Jahren für maximal 6 Monate bestehen kann und als normale Entwicklungsvariante angesehen wird.

Als Sprechunflüssgkeit gilt:

•
15 % der gesprochenen Wörter werden wiederholt
•
20 % der Sprechzeit besteht aus Pausen oder
•
Pausen von über 1 s Dauer zwischen den Wörtern.

Als nichtstottertypische Symptomatik gilt:

•
die Unflüssigkeiten bestehen zwischen den Wörtern, nicht innerhalb der Wörter
•
Wiederholung, Einschübe und Umstellung von Wörtern und Phrasen
•
keine Dehnungen oder Blockierungen von Lauten und Silben
•
können zwischen 2 und 5 Jahren bestehen.

Häufigkeit: 80 % aller Kinder, von denen 5 % in eine stottertypische Symptomatik übergehen.

Die Unterscheidung zur echten Stottersymptomatik ist durch eine Spontansprachanalyse möglich. Eine Elternberatung zum kommunikativen Umgang mit dem Kind ist sinnvoll.

Sollten die Symptome nach 6 Monaten nicht verschwinden, ist eine genaue Diagnostik und ggf. Stottertherapie indiziert.

Idiopathisches Stottern

Synonym: Persistierendes Entwicklungsstottern, (engl.) Stuttering.

Definition: Über länger als 3 Monate Stottern:idiopathischesanhaltende, willensunabhängige, situationsabhängige, zeitweise auftretende Redeflussstörung mit charakteristischen Primär- und Sekundärsymptomen.

Primärsymptome

•

Laut-, Silben- oder Wortwiederholungen (Repetitionen, Iterationen, Kloni)
•

angespanntes, stummes Verharren in der Artikulationsstellung (Blockierungen)
•

Lautdehnungen (Prolongationen, Toni).

Sekundärsymptome

•

Einbringen des [ə]-Lauts und von Flickwörtern („ja-ja“) zur Überbrückung
•

Atemänderungen: inspiratorisches Sprechen, Restluftsprechen
•

Vermeidensreaktionen: Satzumstellungen, Vermeiden bestimmter Silben und Wörter
•

Mitbewegungen der mimischen und Extremitätenmuskulatur, Grimassieren und Augenzwinkern
•

vegetative Begleiterscheinung: Erröten, Schwitzen
•

psychische Begleiterscheinung: Meiden des Blickkontakts zum Gesprächspartner
•

psychische Folgen: Meiden von Kommunikationssituationen, Leidensdruck, vermindertes Selbstwertgefühl, Misserfolgserwartung.

Ätiologie

Eine definitive Ursache ist nicht bekannt; genetische, neurophysiologische, psychologische und linguistische Faktoren kommen in Betracht. Genetische Disposition ist durch die familiäre Häufung und Zwillingsstudien gesichert. Durch späte Hirnrindenpotenziale (Kap. 2.2.5) und funktionelle Magnetresonanztomografie fanden sich Unterschiede in der Hemisphärendominanzausprägung und in der Verarbeitung sprachlicher Reize. Auch Erfahrungswissen wie der Lee-Effekt (Kap. 9.7.4) und das Phänomen, dass Stottern beim Singen nicht besteht, weisen auf eine neurophysiologische Basis hin.

Während des Spracherwerbs können auslösende Faktoren wie Störungen der Sprachentwicklung oder falsche Reaktionen der Umwelt auf alterstypische Unflüssigkeiten hinzukommen.

Als aufrechterhaltende Faktoren gelten eine ängstliche Persönlichkeit, kognitive oder psychosoziale Defizite, sozialer Druck durch steigende kommunikative Anforderungen. Für das Verschwinden oder Persistieren des Stotterns sind psychische Faktoren auf Seiten des Kindes, seine sprachliche Kompetenz und der familiäre Kommunikationsstil entscheidend.

Häufigkeit

Die Prävalenz (Vorkommen) in der Gesamtbevölkerung beträgt 1 %, die Inzidenz (Auftreten) bei Kindern 5–8 %. Die Geschlechtsverteilung m : w beträgt bei 5-Jährigen 3 : 1, bei Erwachsenen 5 : 1.

Stottern beginnt bei 75 % der Betroffenen zwischen dem 3. und 5. Lebensjahr, bis zum Schulbeginn verschwindet es bei 80 % der Kinder. Nach dem 9. Lebensjahr sind Spontanremissionen selten.

Idiopathisches Poltern

Definition

Willentlich beeinflussbare Redeflussstörung mit sehr hoher, unregelmäßiger Poltern:idiopathischesSprechgeschwindigkeit und eingeschränkter Sprechverständlichkeit durch Laut-, Silben-, Wortveränderungen.

Im Unterschied zum Stottern besteht kein Störungsbewusstsein, keine mimische, vegetative oder psychische Begleitsymptomatik, keine Änderung durch Lee-Effekt. Poltern kann mit Stottern kombiniert sein.

Symptome

•

unregelmäßiges, schnelles Sprechtempo (über 300 Silben/min) mit intraverbaler und interverbaler Akzeleration (Beschleunigung) und Propulsionen (Hervorstoßen von Wörtern)
•

Koordinationsstörung zwischen Atmung und Phonation/Artikulation
•

Artikulationsstörung mit Auslassung, Verschmelzung, Umstellung, Wiederholung von Lauten, Auslassung von Silben und Wörtern
•

stereotype Intonation
•

Einschübe wie [ə], Flickwörter, Floskeln zur Überbrückung bei „Gedankenflucht“
•

Störung der Konzentration und auditiven Wahrnehmung
•

extrovertierte Persönlichkeit.

Ätiologie

Keine eindeutige Ursache bekannt, tritt allerdings familiär gehäuft auf (genetischer Faktor), das Geschlechterverhältnis m : w ist 4 : 1.

Poltern gilt als physiologisch zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr, das meist mit zunehmender sprachlicher Entwicklung verschwindet, nur selten als pathologisches Poltern persistiert. Häufige Komorbiditäten sind Sprachentwicklungsverzögerung und Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS).

9.7.3

Diagnostik

Stottern

Wichtigstes Ziel bei perilingualen Kindern ist die Unterscheidung einer physiologischen Sprechunflüssigkeit von pathologischem Stottern.

Anamnese

Die Anamneseerhebung erfolgt je nach Stottern:DiagnostikAlter des Patienten als Eltern- und/oder Eigenanamnese und entspricht der bei der Abklärung von Sprachentwicklungsstörungen (Kap. 9.2.3) angewandten. Wichtig ist es, nach weiteren Kommunikationsstörungen wie SES, LRS oder Hörstörungen zu fragen. Die krankheitsspezifische Anamnese erfragt außer den Primär- und Sekundärsymptomen auch mögliche interne und externe Auslöser, Reaktionen der Umgebung, Kommunikationsängste. Es können standardisierte Anamnesebögen verwendet werden, z. B. Screening List for Stuttering.

Körperliche Untersuchung

Zur körperlichen Basisuntersuchung gehören HNO-Status, Tonschwellenaudiogramm, Mundmotorikprüfung.

Störungsspezifische Untersuchung

Wenn möglich, sollten Video- und Audioaufnahme zur genauen Auswertung der Sprechsituationen vorliegen. Die Spontansprachanalyse umfasst das Sprechen im Dialog, in der Gruppe, beim Nachsprechen; ab Schulkindalter auch beim Reihensprechen, Vorlesen und Nacherzählen.

Dabei werden Primär- und Sekundärsymptome quantifiziert (wie häufig?) und qualifiziert (wie ausgeprägt, wie lange?), auch unter Einsatz computergestützter Silbenzählung. Außerdem wird das Konzentrations-, Aufmerksamkeits-, Kommunikations- und Stottervermeidungsverhalten beobachtet.

Es gibt standardisierte Tests wie das Stuttering Severity Instrument 3 (SSI-3) in deutscher Fassung oder die Aachener Analyse unflüssigen Sprechens (AAUS). Bei Kindern sollte die Gesamtsprachkompetenz, z. B. mit dem HSET oder PET (Kap. 9.2.3), geprüft werden.

Im Einzelfall kann eine weitere Diagnostik erfolgen:

•
bei entsprechender Anamnese Beurteilung aphasischer und dysarthrischer Begleitsymptome
•
Intelligenz-, Entwicklungs-, Wahrnehmungs- und Hirnleistungsdiagnostik, z. B. HAWIK, Frostig-Test, Benton-Test
•
psychometrische und audiologische Untersuchungen zur zentral-auditiven Verarbeitung und Wahrnehmung (Kap. 3.3.3).

Differenzialdiagnose

Genaue Diagnostik erlaubt Abgrenzung zu:

•
entwicklungsbedingter Stottern:DifferenzialdiagnoseSprechunflüssigkeit: nicht stottertypische Symptomatik
•
neurogenem oder psychogen-posttraumatischem Stottern: Anamnese!
•
kombiniertem Polter-Stottern: zusätzliche Symptome des Polterns.

Poltern

Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung bei Verdacht auf Stottern.

Störungsspezifische Diagnostik

Wenn möglich, sollten Video- und Audioaufnahme zur genauen Auswertung der Sprechsituationen vorliegen. Die PolternPoltern:DiagnostikSpontansprachanalyse umfasst das Sprechen im Dialog, in der Gruppe, beim Nachsprechen; ab Schulkindalter auch beim Reihensprechen, Vorlesen und Nacherzählen.

Dabei wird die Sprechgeschwindigkeit (Silben pro Minute) gemessen und werden die phonetischen und prosodischen Auffälligkeiten nach Quantität und Qualität analysiert.

Differenzialdiagnose

Genaue Diagnostik erlaubt Abgrenzung zu:

•
habituellem Schnellsprechen (Tachylalie) ohne sonstige Symptome: Spontansprachanalyse
•
phonetische und/oder phonetisch-Tachylaliephonologische Entwicklungsstörung: standardisierte Tests, z. B. AVAK, Analyseverfahren zu Aussprachestörungen bei Kindern
•
angeborene oder erworbene Dysarthrophonie: neuropädiatrische/neurologische Diagnostik
•
LRS: Symptome nur beim Lesen, nicht beim freien Sprechen; Kombination mit Poltern kann vorkommen.

9.7.4

Therapie

Stottern

Eine Pharmakotherapie des Stotterns ist nicht bekannt, therapeutische Grundlage ist die multimodale übende Sprechtherapie. Stottern:TherapieUnverzichtbar ist beim kindlichen Stottern die Einbeziehung der Eltern und Bezugspersonen durch Beratung und Kommunikationstraining.

Psychopharmaka und Psychotherapie

Bei Erwachsenen kann vor einzelnen belastenden Kommunikationssituationen ein angstlösendes Psychopharmakon gegeben werden. Psychotherapie, insbesondere Verhaltenstherapie, kann begleitend zur Sprachtherapie zum Abbau psychischer Sekundärsymptome und Folgen sowie Kommunikationsangst indiziert sein sowie zur Modifikation des kommunikativen Erlebens und Verhaltens.

Apparative Therapieunterstützung

•

Rhythmusgeber, z. B. Metronom
•

Maskierung der audiophonatorischen Kontrolle durch Vertäubungsgeräusch über Kopfhörer
•

verzögerte Zufuhr des eigenen Sprechens über Kopfhörer (Lee-Effekt, verzögerte auditive Sprachrückkopplung)
- –
  Lee-Effekt: Wenn die eigene Sprache über Kopfhörer mit 50–100 ms Verzögerung zugeführt wird, verbessert sich bei Stotternden der Sprechfluss, während er sich bei Normalsprechenden und Polternden verschlechtert
•

körperorientierte Therapieunterstützung:
- –
  
  Entspannungstechniken für Muskulatur und Atmen, z. B. Muskelrelaxation nach Jacobson
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  Anleitung zu entspanntem, rhythmischem Atmen
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  Abbau von Fehlspannungen der Artikulations- und Körpermuskulatur
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  musikalisch-rhythmisches Training, Singen.

Prinzipien der Sprechtherapie

Die Wahl der Therapieform hängt vom sprachlichen Entwicklungsstand des Kindes ab:

•
direkte Therapieverfahren setzen an der Sprechsymptomatik an
•
Sprechtherapie:Stotternindirekte Verfahren setzen nicht an der Sprechstörung an, Stottern:Sprechtherapiesondern versuchen günstige Kommunikationsbedingungen und linguistische Voraussetzungen für normales Sprechen zu schaffen durch
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  Eltern- und Bezugspersonentraining
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  Üben von „Vorläuferfähigkeiten“ wie Wahrnehmung, Mundmotorik, Aufmerksamkeit
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  Förderung der Sprachkompetenz: Wortschatz, Grammatik, Pragmatik.

Bei den patientenorientierten Methoden sind drei Grundprinzipien erkennbar:

•
Modifikation des Stotterns: Stottern wird akzeptiert, soll zu „flüssigem Stottern“ trainiert werden, dadurch Abbau der vegetativen und psychischen Symptomatik. Kurzbegriff: Non Avoidance (Nicht-Vermeidung), „stottere fließend“.
•
Förderung des stotterfreien Sprechens: Idealziel, nicht immer erreichbar. Kurzbegriff: Fluency Shaping (Sprechen:stotterfreiesFlüssigkeit formen), „sprich fließend“.
•
Beeinflussung des kommunikativen Erlebens und Verhaltens (diese Verfahren werden auch von Psychologen und Psychotherapeuten angeboten)
- –
  Desensibilisierungstechniken
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  kognitive Umstrukturierung sowie Wahrnehmung und Umstrukturierung von Kommunikations- und Interaktionsstrategien
- –
  Veränderungen von Eigenbewertung gegenüber dem Stottern, den Kommunikationspartnern und anderen sozialen Kontakten
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  Wahrnehmung und systematischer Abbau sozialer Ängste, Aufbau von Selbstvertrauen.

Methodenübergreifende Verfahren werden sprechtherapeutisch trainiert.

Sprechtherapeutische Techniken sind:

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Wahrnehmung der Primär- und Sekundärsymptome, z. B. durch Videopräsentation
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Rhythmussprechen, Betonungssprechen, prolongiertes Sprechen
•

Veränderungen der Atem-Sprech-Koordination
•

Abbau von Fehlspannungen der Artikulations- und Körpermuskulatur
•

Training der erarbeiteten Konzepte in Kommunikationssituationen.

Stottertherapie wird als Einzel- oder Gruppentherapie, auch stationär durchgeführt.

Poltern

Eine Pharmakotherapie ist nicht bekannt.

Die Sprechtherapie muss zunächst durch Poltern:TherapiePräsentation von Sprachaufzeichnungen bei dem Polternden Eigenwahrnehmung und Bewusstheit für die eigene Sprechweise vermitteln. Weitere Bausteine sind je nach Alter und Sprachentwicklung:

•
Aufmerksamkeits- und Konzentrationstraining
•
Rhythmus- und Musikalitätstraining
•
Artikulations- und Prosodieübungen
•
Verringerung der Sprechgeschwindigkeit durch Metronom, Silbenklopfen mit Fingern
•
bei postlingualem Poltern lautes Lesen, evtl. mit weiterzuschiebendem Lesefenster (gibt nur Blick auf wenige Wörter frei)
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bei perilingualem Poltern Therapie einer begleitenden Sprachentwicklungsverzögerung oder -störung
•
bei Kombination mit gleichzeitigem Stottern steht die Therapie der Stottersymptomatik im Vordergrund.

Zusammenfassung

Sprache ist ein Wissenssystem, das der zwischenmenschlichen Kommunikation dient. Das System besteht aus Elementen und Regeln, die verschiedenen Ebenen zugeordnet werden:

•
Ebene der Lautbildung und Lautverwendung: Phonetik und Phonologie
•
Ebene der Wort- und Satzform: Morphologie und Syntax
•
Ebene der Wort- und Satzbedeutung: Semantik
•
Ebene des Wort-, Satz-, Textgebrauchs: Pragmatik.

Sprachwissen zeigt sich in Kompetenz und Performanz und befähigt zu rezeptiven und expressiven Kommunikationsleistungen in verschiedenen Modalitäten.

Sprechen ist ein sensomotorischer Vorgang mit Verschlüsselung von Bewusstseinsinhalten in einen Lautstrom, der die Koordination von Atmung, Phonation und Artikulation erfordert. Periphere Sprechorgane sind die oberen und unteren Luftwege, die Mundhöhle sowie die beteiligten Muskeln und Nerven von Kopf, Hals und Brustkorb.

Artikulation ist die Erzeugung von Lauten aus schwingender und nichtschwingender Luft durch Resonanz und Engstellenbildung im Ansatzrohr. Vokale entstehen durch Modulation des primären Kehlkopfklangs über Resonanzeffekte im Ansatzrohr und ungehindertes Abstrahlen über den Mund. Stimmhafte Konsonanten entstehen durch Geräuschbeimischung zum primären Kehlkopfklang über Reibe- und Hemmstellen im Ansatzrohr. Stimmlose Konsonanten entstehen durch Geräuschbildung von ungehindert durch die geöffnete Glottis strömende Luft an Reibe- und Hemmstellen im Ansatzrohr. Lautübergreifende akustische Aspekte des Sprechens in temporaler, rhythmischer, dynamischer und melodischer Hinsicht werden als Prosodie bezeichnet.

An der sensomotorischen Steuerung und Ausführung von sprachlichen Modalitäten sind die pyramidale und extrapyramidale Motorik, die auditive, visuelle und kinästhetische Sensorik sowie übergeordnete Zentren zur Verarbeitung sprachlicher Information und zur Planung sprech- und schreibmotorischer Bewegungsabläufe beteiligt. Nur in der sprachdominanten (überwiegend) linken Großhirnhemisphäre befinden sich die Zentren für motorische, sensorische und assoziative Sprachleistungen.

Die lautsprachliche Entwicklung des Kindes beginnt vorgeburtlich mit erster auditiver Wahrnehmung und ist regelgerecht mit dem 5. Lebensjahr abgeschlossen.

Spracherwerb setzt angeborene Fähigkeiten und bestimmte Umweltbedingungen voraus: ein intaktes Gehör und intakte Sprechorgane, ausreichend Intelligenz und andere kognitive Fähigkeiten, Gelegenheit zur kommunikativen Interaktion sowie ein qualitativ und quantitativ ausreichendes lautsprachliches Angebot.

Für den Zeitablauf des Spracherwerbs liegen Normwerte sprachgesunder Kinder als diagnostische Anhaltspunkte für alle Sprachebenen vor.

Beim Erwerb der Phoneme sind phonologische Prozesse als entwicklungsbedingte, in bestimmter Regelmäßigkeit vom Phonemgebrauch der phonologische ProzesseZielsprache auftretende Abweichungen zu überwinden. Atypische oder aus dem zeitlichen Rahmen fallende Prozesse sind als Sprachstörung zu werten. Artikulatorische Lautbildungsfehler beim Erwerb der Phone sind als phonetische Sprechstörung anzusehen. Beide Störungsbilder kommen als Phone:Erwerbphonetisch-phonologische Störung vor.

Normabweichungen können die Sprachrezeption und/oder Sprachperzeption betreffen, sowohl bei der Entwicklung der Laut- als auch bei der Entwicklung der Schriftsprache. Pathologien des kindlichen Sprach- und Sprecherwerbs werden nach der interdisziplinären Leitlinie (de Langen-Müller et. al., 2011) klassifiziert als:

•
umgebungsbedingte Sprachauffälligkeiten
•
Sprachentwicklungverzögerung (SEV)
•
Sprachentwicklungsstörungen (SES) mit den Untergruppen
- –
  umschriebene Sprachentwicklungsstörungen (SES)Sprachentwicklungsstörung (USES)
- –
  SES bei Komorbidität
- –
  sonstige Störungen des Sprech- und Spracherwerbs.

Umgebungsbedingte Sprachauffälligkeiten werden auf mangelnde sprachliche Anregung, schlechte Sprachvorbilder oder gleichzeitigen mehrsprachigen Spracherwerb zurückgeführt und sollten durch Sprachförderung abgebaut werden. Die Unterscheidung zur therapiebedürftigen SEV und SES wird durch Diagnostik getroffen.

Von Sprachentwicklungsverzögerung wird zwischen dem 25. und 36. Lebensmonat gesprochen, falls die Sprachfähigkeit über 6 Monate von der Norm abweicht. Als „Late Talker“ gilt ein Kind, das mit 24 Lebensmonaten noch keine 50 Wörter sinnbezogen verwendet oder keine Zweiwortsätze gebraucht. Kinder mit SEV benötigen ab dem 25. Lebensmonat eine Sprachförderung, bei fehlender Aufholtendenz nach dem 30. Monat eine Sprachtherapie.

Eine Sprachentwicklungsstörung wird ab dem vollendeten 36. Lebensmonat diagnostiziert, falls die Sprachentwicklung nach standardisierten Tests um 1,5 bis 2 Standardabweichungen von der Norm abweicht. Falls keine organischen, neurologischen oder psychischen Defizite festgestellt werden, liegt eine umschriebene Sprachentwicklungsstörung (USES) vor, die keiner bestimmten Ätiologie zuzuordnen ist und als überwiegend genetisch bedingt angesehen wird. Im Gegensatz hierzu gilt das Vorliegen entsprechender Defizite als kausale Komorbidität mit ätiologischer Bedeutung.

Bestimmte organische und funktionelle motorische Störungen sowie Sprechablaufstörungen werden als sonstige Störungen des Sprech- und Spracherwerbs klassifiziert.

Die Diagnostik bei SES gliedert sich in die orientierende und die differenzierende sprachtherapeutische Diagnostik sowie in die medizinische Differenzialdiagnostik mit kinder- und HNO-ärztlich/phoniatrischer, entwicklungsneurologischer, kinderpsychiatrischer und entwicklungspsychologischer Untersuchung. Erste diagnostische Maßnahme bei Verdacht auf eine sprachliche Normabweichung ist der Ausschluss einer Schwerhörigkeit.

Für die orientierende sprachtherapeutische Diagnostik liegen Screenings und Elternfragebögen vor. Differenzierende diagnostische Instrumente sind Sprachentwicklungstests zur Entscheidung über eine Normabweichung sowie Tests und informelle Untersuchungsinstrumente zur Ermittlung von Störungsschwerpunkten und Leistungsprofilen.

Die Therapie von Kindern mit USES ist symptomatisch sprachtherapeutisch. Bei Vorliegen einer SES mit Komorbidität oder einer sonstigen Störung des Sprech- und Spracherwerbs ist auch eine ätiologieorientierte medizinische Therapie nötig.

Sprachförderung ist eine frühpädagogische Maßnahme bei Sprachaufälligkeiten, die noch nicht die Kriterien der Normabweichung für SEV oder SES erfüllen. Sie umfasst Beratung und Anleitung der Eltern und allgemeines Sprachtraining in Kindergärten. Sprachtherapie ist eine medizinische Maßnahme, individuell auf eine Person abgestimmt, befund- und diagnosegestützt, die defizitorientiert vorgeht und bestimmte sprachliche Strukturen übt.

Störungen der Artikulationsorgane und funktionelle sprechmotorische Defizite bedingen phonetische Störungen und können im Rahmen des Sprach- und Sprecherwerbs oder unabhängig davon auftreten. Sie erfordern außer HNO-ärztlich/phoniatrischer und sprachtherapeutischer Diagnostik auch zahnärztlich-kieferorthopädische und (kinder)neurologische Abklärung.

Ab Geburt können organische Beeinträchtigungen wie orale Spalten oder Dysgnathien vorliegen. Phonetische Erwerbsstörungen beruhen auf allgemeinen oder spezifisch orofazialen, funktionellen, sensomotorischen Defiziten oder sind Begleiterscheinung von zerebralparetischen Krankheitsbildern.

Von erheblicher Bedeutung sind organisch bedingte Nasalitätsstörungen mit hyperrhinophonem Stimmklang, Konsonantenfehlbildungen und Sprechgeräuschen, die in stärkster Ausprägung als Palatolalie bei Patienten mit Gaumenspalten vorkommen. Häufige Ursache für eine velopharyngeale Insuffizienz mit Hypernasalität sind erworbene neurogene Läsionen oder Gewebeverluste nach Tumoroperation. Phonetische Störungen durch pathoanatomische Veränderung der Artikulationsorgane werden als Dysglossien bezeichnet.

Aphasien sind erworbene Störungen aller sprachlichen Funktionen bei Läsion der Sprachzentren der linken Großhirnhemisphäre. Hauptursache sind Schlaganfälle mit Durchblutungsstörung im Versorgungsgebiet der A. cerebri media. Die vielfältigen sprachlichen Symptome lassen sich den häufigen Standardsyndromen der globalen, Wernicke-, Broca- und amnestischen Aphasie sowie drei Nichtstandardsyndromen zuordnen. Nach dem Verlauf wird die Akutphase mit Rückbildungstendenz, die Postakutphase mit Symptomstabilisierung und ein chronisches Stadium ohne spontane Symptomänderung unterschieden. Verbreitete Diagnostikinstrumente sind der Aachener Aphasie Bedside Test für die Akutphase und der Aachener Aphasietest ab der Postakutphase. Die Sprachtherapie umfasst stimulierende Aktivierung in der Akutphase, störungsspezifisches Üben in der Postakutphase sowie Stabilisieren und Generalisieren der sprachlichen Kompetenz und Performanz in der chronischen Phase.

Sprechapraxie ist eine erworbene Störung der Programmierung von sprechmotorischen Bewegungsabläufen. Sie kann bei Läsion der sprachdominanten Großhirnhemisphäre bestehen, oft kombiniert mit einer Broca-Aphasie. Leitsymptome sind Störungen der Lautbildung, der Prosodie und ein auffälliges Broca-Aphasieartikulatorisches Suchverhalten. Die verbale Entwicklungsdyspraxie ist eine frühkindliche Störung der Programmierung von Sprechabläufen ungeklärter Ätiologie.

Mit Dysarthrophonie werden angeborene und erworbene Störungen der Sprechfunktionen Atmung, Phonation, Artikulation und Prosodie bei Läsionen des zentralen und peripheren Nervensystems bezeichnet. Ätiologisch stehen bei den erworbenen Formen Schlaganfälle, neurodegenerative Krankheitsbilder, bei den angeborenen die infantile Zerebralparese im Vordergrund. Die sprachtherapeutische Diagnostik stützt sich bei den erworbenen Formen auf die auditive Sprachanalyse und den Frenchay Dysarthrie Test. Ergänzend zur Sprechtherapie sind auch ess-, schluck- und physiotherapeutische Übungen sowie technische Unterstützung bei der Kommunikation nötig.

Unflüssigkeiten des Sprechablaufs können entwicklungsbedingt oder situativ als vorübergehende physiologische Erscheinung auftreten oder als pathologische Sprechablaufstörung mit Stotter- oder Poltersymptomatik dauerhaft bestehen. Außer dem neurogenen und psychogen-posttraumatischen Stottern steht das chronische, idiopathische Stottern als willentlich nicht beeinflussbare, situationsabhängige, ätiologisch ungeklärte, im Kindergartenalter beginnende Störung im Fokus sprachtherapeutischer Bemühungen. Stottertypische Sprechsymptome sind Dehnungen und Wiederholungen auf Laut-, Silben- und Wortebene, stumme Blockierungen, Änderungen des Atemrhythmus, mimische Begleitbewegungen sowie vegetative und psychische Reaktionen, die sich in ausgeprägter Sprechangst zeigen. Zur Therapie des Stotterns werden direkte Verfahren eingesetzt, die an der Sprechsymptomatik ansetzen, aber auch indirekte, die das Verhalten der häuslichen Kommunikationspartner und allgemeine sprachliche Fähigkeiten des Betroffenen trainieren. Die direkten Verfahren lassen drei Zielebenen erkennen:

•
Umformung des Stotterns zu nichtstotterndem Sprechen
•
Verflüssigung des Stotterns zu angstfreiem, kommunikationsverträglichem Redefluss
•
Beeinflussung des Erlebens und Verhaltens des Stotternden gegenüber seiner Sprechweise.

Poltern ist eine willentlich beeinflussbare Redeflussstörung mit sehr hoher, unregelmäßiger Sprechgeschwindigkeit und eingeschränkter Sprechverständlichkeit durch Laut-, Silben-, Wortveränderungen, aber ohne stottertypische Begleiterscheinungen. Therapeutisch wird eine langsame, rhythmische Sprechweise mit korrekter Artikulation angestrebt.

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