Medizinwelt | Sprachtherapie | HNO-Heilkunde, Phoniatrie und Pädaudiologie

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B978-3-437-44446-3.00008-0

10.1016/B978-3-437-44446-3.00008-0

978-3-437-44446-3

Elsevier GmbH

Erzeugung des primären und des hörbaren Stimmklangs mit Darstellung des jeweiligen Schallspektrums

[L157]

Thorax mit unteren Luftwege:untereLuftwegen und Atemmuskulatur; anatomische Bezeichnungen (Kap. 6.1.2)Atemmuskeln

[L157]

Phasen eines Schwingungsdurchlaufs

[L157]

Stimmumfang in musikalischen Tönen und Frequenz in Hz für männliche und weibliche Durchschnittsstimmen

[L157]

Kompakte Untersuchungseinheit für Laryngostroboskopie mit Videoaufzeichnung. Der Monitor zeigt ein Granulom im Arytaenoidbereich der linken Stimmlippe (mit freundlicher Genehmigung von KARL STORZ GmbH & Co. KG)

[V221]

Messanordnung für elektroakustische Stimmanalyse und Stimmleistungsprüfung (mit freundlicher Genehmigung der Fa. WEVOSYS, Forchheim)

[V590]

Heiserkeitsanalyse mittels Vospector-Verfahren mit Angabe von JitterJitter, ShimmerShimmer, GNE, Irregularität, Rauschen, Gesamtgrad der HeiserkeitHeiserkeit (mit freundlicher Genehmigung der Fa. WEVOSYS, Forchheim)

[V590]

Echtzeit-Stimmschallanalyse mit Oszillogramm (oben), Spektrogramm (Mitte), LPC-Kurve (unten) (mit freundlicher Genehmigung der Fa. WEVOSYS, Forchheim)

[V590]

SingstimmfeldSingstimmfeld mit Einzeichnung der Normstimmfelder (mit freundlicher Genehmigung der Fa. WEVOSYS, Forchheim)

[V590]

Mögliche Positionen bei Stimmlippenstillstand (1) median, (2) paramedian, (3) intermediär, (4) lateral

[L157]

a und b Stimmlippenstillstand links in Intermediärposition: a) Glottis während Respiration b) Glottis während Phonation. Es besteht ein unvollständiger Glottisschluss.

[M858]

Weiche Stimmlippenknötchen bei einem 7-jährigen Jungen

[M856]

Zustand nach Laryngektomie. Phonation mittels Ruktusstimme (mit freundlicher Genehmigung der ATOS MEDICAL GmbH)

[V586]

Zustand nach Laryngektomie. Phonation mittels Ventilprothesen-Stimme (mit freundlicher Genehmigung der ATOS MEDICAL GmbH)

[V586]

Ventilprothese zum Einsetzen in die tracheo-ösophageale Fistel. (1) Ventil (2) ösophagealseitiger Flansch (3) trachealseitiger Flansch (4) Einführhilfe, wird nach Positionierung abgeschnitten (mit freundlicher Genehmigung von ATOS Medical GmbH)

[V586]

AtemmuskelnAtemmuskeln

Tab. 8.1
Funktionsgruppe	Muskel	Funktion bei Atmung
Hauptmuskel Einatmung	Diaphragma	Abdrücken der Bauchorgane
Hauptmuskel Einatmung	Mm. intercostales interni	Rippenheber
Hauptmuskel Ausatmung	Mm. intercostales externi	Rippensenker
Hilfsmuskel Einatmung	Mm. scaleni	Rippenheber (1. und 2. Rippe)
	M. sternocleidomastoideus	Brustbein-Schlüsselbeinheber
	M. pectoralis major	Rippenheber (2. bis 7. Rippe)
Hilfsmuskel Ausatmung	M. latissimus dorsi	Brustkorbverenger
Hilfsmuskel Ausatmung	Mm. rectus/obliquus/transversus abdominis	Rippensenker, Hochdrücken der Bauchorgane

Physiologische und pathologische Charakteristika des hörbaren Stimmschall:hörbarerStimmschalls

Tab. 8.2
hörbarer Parameter	physikalisches Korrelat	anatomisch-physiologisches Korrelat
Lautstärke	Schalldruckpegel	Anblasedruck, hängt vom exspiratorischen Luftstrom und Glottisschluss ab
Grundtonhöhe	Frequenz des Grundtons	Länge, Masse und Spannung der Stimmlippen
individueller Klang	Spektrum	Einstellung, Weite und Öffnung des Resonanzraums
Rauigkeit	aperiodische Grund- und Obertöne	Schwingungsunregelmäßigkeit
Behauchtheit	additive Geräusche zu periodischen Teiltönen	Vollständigkeit des Glottisschlusses
Doppeltönigkeit	zwei Grundtöne im Wechsel oder parallel	seitendifferente Schwingungen der Stimmlippen
Pressen	verminderter Offenquotient	fester Glottisschluss, erhöhter Anblasdruck
Flüsterstimme	Geräusch	vordere ²∕₃ der Glottis sind fest geschlossen ohne Schwingung, Luftströmung mit Turbulenz durch das geöffnete dorsale Glottisdreieck

Unterschiede zwischen SprechenSprechen und SingenSingen

Tab. 8.3
Parameter	Sprechen	Singen
Kontrolle	meist unbewusst	bewusst
Ausatmungsphase	mäßige Verlängerung	erhebliche Verlängerung
Atemstütze	nicht nötig	nötig
Grundtonbewegungen	gleitend, beliebig	oft sprunghaft, vorgegeben
Grundtonumfang	unter 1 Oktave	2 bis 2,5 Oktaven
Melodie- und Rhythmusverlauf	beliebig unter Beachtung notwendiger Prosodie^∗	vorgegeben
Vokallänge	unter 1 s	bis 18 s
Quantitätsverhältnis C : V^∗∗	1 : 1,2	bis 1 : 5
Körperhaltung	beliebig	eingeschränkt

∗

Prosodie (Kap. 9.1.2)

∗∗

C: Konsonant V: Vokal

Quantifizierbare Größen der Stimmleistung

Tab. 8.4
Parameter	Messung	Normalwert
subglottischer Druck	Sprechen mit 60 dB Singen 50–100 dB	2 kPa^∗ 0,2–5 kPa
Phonationszeit_max	[a:] bei 70 dB	über 15 s
Stimmumfang	Abstand tiefster zu höchster singbarer Grundtonhöhe	mind. 2 Oktaven, 24 HT^∗∗
tiefste Grundtonhöhe	Stimmlage Bass bzw. Alt	♂ E 82 Hz ♀ e 165 Hz
höchste Grundtonhöhe	Stimmlage Tenor bzw. Sopran	♂ g´ 392 Hz ♀ h´´ 988 Hz
Dynamikumfang	Abstand minimaler zu maximaler Schalldruckpegel	über 40 dB
maximale Stimmstärke	Schalldruckpegel_max bei Phonation [a:]	unter 55 dB
minimale Stimmstärke	Schalldruckpegel_min bei Phonation [a:]	über 90 dB

∗

kPa: Kilopascal

∗∗

HT: Halbtöne

Verlauf der Mutation einschließlich Prä- und StimmentwicklungPostmutation

Tab. 8.5
	Beginn	Dauer	Absinken der Sprechstimmlage	endgültige Sprechstimmlage
Jungen	13. bis 16. LJ^∗	3 bis 20 Monate	1 Oktave (12 Halbtöne)	F/G–c; 100–130 Hz
Mädchen	12. bis 15. LJ	1,5 bis 3 Monate	1 Terz (3–4 Halbtöne)	f/g–c¹; 200–260 Hz

∗

LJ: Lebensjahr

Stimmklang:ÄnderungStimmklangänderungen: physikalisches und anatomisch-funktionelles nasale ResonanzKorrelat

Tab. 8.6
auditiv	physikalisches Korrelat	anatomisch-funktionelles Korrelat
Rauigkeit	aperiodische Teiltöne	Schwingungsunregelmäßigkeit
Behauchtheit	additive Geräusche zu periodischen Teiltönen	Unvollständigkeit des Glottisschlusses, Luftturbulenzen
Doppeltönigkeit	zwei Grundtöne im Wechsel oder parallel	seitendifferente Schwingungen der Stimmlippen
Pressklang	verminderter Offenquotient	erhöhte Muskelaktivität, fester Glottisschluss, erhöhter Anblasdruck, Taschenfaltenaktivität
offenes Näseln	nasale Resonanz	ungenügender velopharyngealer Abschluss

Fragebögen zur Selbsteinschätzung der Stimmstörung

Tab. 8.7
Parameter	VHI	VHI-12 SSI	V-RQOL
Material	30 Items	12 Items und Aussagen zu Stimmgebrauch und Gesprächigkeit	10 Items
Skalierung	4-stufig	4-stufig	5-stufig
Score	0–120 Punkte	0–48 Punkte	0 bis 100 %

Körperhaltung in Ruhe und bei stimmlicher Arbeit

Tab. 8.8
Körperregion	Ruhehaltung	Arbeitshaltung
Wirbelsäule	Doppel-S-Form	gestreckt
Kopf	nach vorne geneigt	aufrecht
Schultern	nach vorne abfallend	seitlich abfallend
Brustkorb	abgeflacht	vorgestreckt
Bauch	steht vor	abgeflacht

Wichtige Messgrößen der SpirometrieSpirometrie

Tab. 8.9
Messgröße	Abkürzung	Einheit	Definition
Atemzugvolumen	AZV	Liter	Volumen, das bei Ruheatmung eingeatmet wird
forcierte Vitalkapazität	VK, VC FVC	Liter	Volumen, das nach maximaler Einatmung maximal ausgeatmet wird
forciertes exspiratorisches 1-Sekunden-Volumen (1-Sekunden-Kapazität)	FEV₁	Liter	Volumen, das nach maximaler Inspiration in 1 Sekunde maximal ausgeatmet wird
relative 1-Sekunden-Kapazität	FEV₁/VC	%	1-Sekunden-Kapazität im Verhältnis zur Vitalkapazität
exspiratorischer Spitzenfluss (Peak-Flow)	PEF	Liter/ Sekunde	größter Luftstrom (Volumen pro Zeit) bei Ausatmung, der nach maximaler Inspiration erreicht wird

Sollwerte für die VitalkapazitätVitalkapazität (Liter)

Tab. 8.10
Größe Alter	160 cm Mann	160 cm Frau	180 cm Mann	180 cm Frau
20	4,37	3,97	6,23	5,66
40	3,76	3,42	5,35	4,86
60	3,14	2,86	4,48	4,07

Normwerte im Sing- und SprechstimmfeldSingstimmfeldSprechstimmfeld

Tab. 8.11
Parameter	Normalbereich
Tonhöhenumfang	2 Oktaven = 24 Halbtöne
Dynamikumfang	über 35 dB in mindestens 1 Frequenz
Minimal SPL	unter 55 dB in mindestens 1 Frequenz
Maximal SPL	über 90 dB in mindestens 1 Frequenz (Singen, Rufen)
Kurvenverlauf	geringer Anstieg des minimalen und maximalen SPL von tiefen zu hohen Frequenzen ohne Dynamikeinbrüche
Indifferenzstimmlage bei leisem Sprechen	im unteren Drittel des Singstimmfelds, 3–5 Halbtöne über der untersten singbaren Frequenz

Basisprotokoll der ELS zur funktionellen StimmbeurteilungStimmbeurteilung (modifiziert nach Schneider & Bigenzahn, 2007)VideolaryngostroboskopieStimmfeldmessungShimmerJitterHarmonics-to-Noise-RatioGlottisschluss

Tab. 8.12
Dimension	Methodenbeispiel	Bewertung
Perzeption (auditiv)	Sprechstimmlage, Phonationslautstärke	beschreibend
Perzeption (auditiv)	Stimmklang nach der GRBAS- oder RBH-Skala	Skala in 4 Stufen wie unten
Videolaryngostroboskopie	Beurteilung der Stimmlippenschwingung • Glottisschluss • Regularität • Randkantenverschieblichkeit • Symmetrie	Skala in 4 Stufen: 0 keine Abweichung 1 geringgradige Störung 2 mittelgradige Störung 3 hochgradige Störung
aerodynamische Untersuchung	maximale Tonhaltedauer [a:]	in s
	Vitalkapazität	in ml
	Phonationsquotient: Vitalkapazität/max. THD	ml/s
akustische Messungen	Periodizitätsanalyse von Frequenz (Jitter) und Amplitude (Shimmer)	in %
	Harmonics-to-Noise-Ratio	in dB
	Stimmfeldmessung: • höchste Frequenz • geringste Schallstärke • Tonhöhenumfang	in Hz in dB in Halbtonschritten
subjektive Bewertung durch den Patienten	Stimmqualität mit Hilfe stimmbezogener Fragen, z. B. Voice-Handicap-Index	Skala in 4 Stufen oder visuelle Analogskala von 0 bis 100 mm

Physiologische hormonelle Stimmstörungen bei Sprechstimmlage, mittlere (SSL)Frauen

Tab. 8.13
Befund	(Prä)menstruelle Dysodie	Laryngopathia gravidarum	Klimakterium, Menopause
Stimmklang	Genauigkeit der Tonhöhe und Intensität beeinträchtigt	rau	rau, behaucht
Stimmumfang, SSL^∗	obere Grenze ↓	SSL ↓	untere und obere Grenze ↓, SSL ↓
Laryngoskopie	unauffällig bis geringes Ödem und Rötung	Stimmlippenrötung, geringes Ödem	Schleimhauttrockenheit, Muskelatrophie
Verlauf	vorübergehend	bis zur Entbindung	dauerhaft

∗

SSL: mittlere Sprechstimmlage

•
prämenstruelle und menstruelle Dysodie: Störung der Dysodie:(prä)menstruelleGesangsstimme, weniger der Sprechstimme, vor oder während der Menstruation
•
Laryngopathia gravidarum: Stimmstörung während Schwangerschaft durch Gefäßerweiterung und Ödembildung der Stimmlippenschleimhaut. Oft ist auch die Nasenmuschelschleimhaut beteiligt als Rhinopathia gravidarum.
•
Stimmstörung in Klimakterium und Menopause: durch Abnahme der Östrogene und relative Zunahme der Androgene (Nebennierenrinde). Bei Sängerinnen kann Wechsel von der Sopranlage in tiefere Lagen nötig sein.

Ätiologische Faktoren für Stimmstörungen:funktionellefunktionelle Stimmstörungen

Tab. 8.14
Faktoren	Erläuterung	Beispiel
konstitutionelle	anlage- und entwicklungsbedingte körperliche und psychische Verfassung	Körpertyp, Persönlichkeitstyp, Belastbarkeit, Stimmwechsel
habituelle^∗	gewohnheitsmäßige Stimmüberlastung durch bewusst oder unbewusst falsch erlernte „Stimmtechnik“	zu lautes Sprechen, harte Stimmeinsätze, falsche Sprechstimmlage, falsche Gesangstechnik
ponogene^∗∗	übermäßige stimmliche Beanspruchung	Beruf, Kindererziehung
psychogene	psychoreaktive, neurotische Verarbeitung von Stress und Konflikten	Angst, Depression
symptomatische	allgemeine Erkrankungen mit reduzierter Herz-, Lungen-, Muskelleistung	Krebserkrankung, schwere Infekte, Altersabbau

∗

lat. habitus: Gewohnheit

∗∗

griech. ponos: Arbeit

Befunde bei Hypofunktion und Hyperfunktion Dysphonie:hypofunktionelleder GlottisschlussDysphonie:hyperfunktionelleStimmgebung

Tab. 8.15
Parameter	Hypofunktion	Hyperfunktion
Haltung	schlaff	straff
Atmung	Brust-Bauch-Atmung, flach	Hochatmung
Halsmuskeln	unauffällig	angespannt, Venen treten hervor
Rachen	unauffällig	Würgereflex gesteigert, Globusgefühl
Supraglottis	unauffällig	Epiglottis gesenkt, supraglottische (Taschenfalten-)Anspannung
Stimmlippenschleimhaut	normal, evtl. Rand exkaviert durch Vokalisatrophie	normal oder Rötung, Schleimpünktchen am Übergang vorderes/mittleres Drittel
Glottisschluss	ovalärer (Internusschwäche) oder dreieckiger dorsaler (Transversusschwäche) Spalt oder in ganzer Länge	vollständig oder feiner Spalt in ganzer Länge
Amplituden	erweitert	verkürzt
Randkantenverschiebung	normal bis verstärkt	vermindert
Schlussphase der Schwingung	verkürzt	verlängert
Artikulation	nachlässige Aussprache, vermehrte Nasalität	verminderte Kiefereröffnung, verminderte Nasalität
Stimmklang	behaucht, kraftlos, brüchig, leise, resonanzarm	rau, gepresst, resonanzarm, diplophon
Sprechlautstärke	eher leise	eher laut
Stimmdynamik	nach oben eingeschränkt	nach unten eingeschränkt
Stimmeinsatz	behaucht	hart, knarrend
Stimme bei Belastung	Stimme wird leiser	Sprechstimmlage steigt
Mögliche Folge	Kompensationsversuch durch sekundäre Hyperfunktion bis zur Dekompensation	sekundäre organische Veränderungen: Hyperämie, Taschenfaltenschwingung, Phonationsverdickungen; Dekompensation durch sekundäre Hypofunktion

Die Befunde müssen nicht bei jedem Patienten mit Hyper- bzw. Hypofunktion vorkommen.

Wirkung von Medikamenten auf die Stimme

Tab. 8.16
Substanz	Nervensystem	Schleimhaut	Muskel
Psychopharmaka	Koordinationsstörung, Artikulationsstörung, Zittern	Trockenheit	Schwäche
ACE-Hemmer^∗	Reizhusten, Räusperzwang	Trockenheit, Ödem
Antibiotika		Trockenheit, Entzündung, Pilzbefall
Antihistaminika ^∗∗		Trockenheit
Diuretika^∗		Trockenheit
Beta-Blocker^∗		Trockenheit	Schwäche, Bronchialkrampf
inhaliertes Kortikoid		Laryngitis, Pilzbefall	Schwäche des M. vocalis
inhalierte ätherische Öle	Erregung bei Kleinkindern	Trockenheit (Kamille)	Glottiskrampf, Bronchialkrampf
Acetylsalicylsäure Kumarine^∗∗∗		Einblutung in Stimmlippen
männliche Sexualhormone ^∗∗∗∗			Muskelmasse nimmt zu, Stimmvertiefung bei Frauen
weibliche Sexualhormone		Ödem	manche Gestagene^{∗∗∗∗∗}: Stimmvertiefung bei Frauen
Magensäureblocker		Trockenheit

∗

blutdrucksenkende Mittel

∗∗

systemische Antiallergika

∗∗∗

blutgerinnungshemmende Mittel

∗∗∗∗

auch in Anabolika zum Muskelaufbau

∗∗∗∗∗

auch in Ovulationshemmern („Pille“)

Überblick Stimmrehabilitation nach ProthesenstimmeLaryngektomie

Tab. 8.17
Reha-Typ	Windkessel	Tongenerator	Ansatzrohr	Erlernbarkeit
Prothesenstimme	umgeleitete Ausatmungsluft	Pseudoglottis, PE-Segment	Lufträume über PE-Segment	schnell
Ruktusstimme	Ösophagusluft	Pseudoglottis, PE-Segment	Lufträume über PE-Segment	zeitaufwändig
elektronische Stimme	nicht nötig	extrakorporal	Lufträume über PE-Segment	sehr schnell

Stimmstörungen

Lernziele

•

Physiologie und Pathophysiologie der Atmung und Phonation
•

StimmstörungenStimmklang und Stimmklangänderung
•

auditive und apparative Stimmdiagnostik
•

organische und funktionelle Stimmstörungen
•

Prinzipien der logopädischen Stimmtherapie und der stimmverbessernden Chirurgie

Für das Verständnis dieses Kapitels ist der Inhalt von Kapitel 6 Voraussetzung.

8.1

Physiologie und Pathophysiologie

8.1.1

Terminologie

Die Erzeugung des menschlichen Stimmschalls erfolgt prinzipiell wie bei einem Blasinstrument: Luftteilchen werden zu hörbaren Schwingungen (▸ Kap. 1.3.3) angeregt. Dazu sind nötig:

•
der kontinuierliche Luftstrom der Ausatmungsluft als Aktivator und Medium
•
eine veränderliche Engstelle, die Stimmritze, an der die Luftteilchen periodisch verdichtet und verdünnt werden
•
der luftgefüllte Raum oberhalb der Stimmritze, der die Verdichtungen und Verdünnungen durch Resonanzeffekte (▸ Kap. 1.3.3) verän-dert
•
das sensomotorische Nervensystem und das Muskelsystem als Mess-, Steuer- und Ausführungseinheit (Kap. 9.1.3).

Phonation ist die Erzeugung des primären PhonationStimmklangs an der Glottis (Abb. 8.1). Stimmklang:primärerDieser primäre Kehlkopfklang wird durch Resonanzeffekte im Ansatzrohr (Kap. 8.1.4) in seiner spektralen Zusammensetzung verändert und als sekundärer, hörbarer Stimmschall abgegeben. Die Glottis wird entsprechend als Stimmschall:hörbarerTongenerator und Quelle, der Resonanzraum als Filter bezeichnet. Unter Vokalisation versteht man den Gesamtvorgang der Erzeugung des Vokalisationhörbaren Stimmschalls. Da nur über die Analyse des hörbaren, abgegebenen Schalls Aussagen über den primären Kehlkopfklang gemacht werden können, wird der Begriff Phonation gelegentlich auch für den Gesamtvorgang der Stimmschallerzeugung verwendet. Die Kenntnisse über den primären Kehlkopfklang resultieren aus Experimenten mit exzidierten Kehlköpfen und Computersimulationen.

Exkurs: Phoniatrie

Die PhoniatriePhoniatrie (wörtlich: Stimmheilkunde, aus griech. phone: Stimme, Laut und iatria: Heilkunde) ist eine medizinische Disziplin, die sich mit Störungen der Stimme, des Sprechens, der Sprache und des Schluckakts diagnostisch, therapeutisch und wissenschaftlich befasst. Die Phoniatrie hat sich aus der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde entwickelt und bildet mit der Pädaudiologie (Kap. 3.1.1, Lehre von den kindlichen Hörstörungen) ein einheitliches Fach aus wissenschaftlichen und praktischen Gründen.

8.1.2

Atmung

Überblick

Die Primärfunktion der Atmung (Respiration) ist der Gasaustausch zwischen Luft und Blut. Dazu Atmung (Respiration)erfolgt die Belüftung (Ventilation) der Lungen durch Einatmung (Inspiration) und Ausatmung (Exspiration). Sekundär dient die Atmung der Stimmerzeugung durch Bereitstellung des schwingungsfähigen Mediums Luft und durch Aufbau des subglottischen Drucks zur Öffnung der Glottis.

Die Atmung wird durch das zentrale Atemzentrum in der Medulla oblongata (verlängertes Mark, Teil des AtemzentrumHirnstamms) gesteuert. Die Atemmuskeln werden durch Nerven aus dem Halsabschnitt (N. Atemmuskelnphrenicus, C1–C4) und Brustabschnitt (Nn. intercostales, Th1–Th6) des Rückenmarks innerviert (Tab. 8.1).

Anatomische Grundlagen

Die Ventilation erfolgt durch Druckänderungen im Brustkorb (Thorax). VentilationBei der Inspiration wird das Volumen des Brustraums vergrößert,Inspiration (Einatmung) bei der Exspiration verkleinert.

Das knöchern-knorpelige Exspiration (Ausatmung)Gerüst des Thorax besteht aus der Brustwirbelsäule, 12 Rippenpaaren und dem Brustbein, die durch Bänder und z. T. über Gelenkflächen gelenkig miteinander verbunden sind. Das Zwerchfell (Diaphragma) grenzt den Brustraum zur Bauchhöhle ab (Abb. 8.2).

Bei der Einatmung kontrahiert das Zwerchfell und erweitert den Brustraum nach unten durch Abwärtsschieben der Bauchorgane. Zusätzlich werden die Rippen durch die inneren Zwischenrippenmuskeln aktiv angehoben und so der Brustraum nach vorne und seitlich erweitert. Bei verstärkter Einatmung heben Atemhilfsmuskeln zusätzlich die Rippen an.

Bei der Ausatmung erschlafft das Zwerchfell und wird durch den Druck in der Bauchhöhle nach oben gepresst. Dabei können die Muskeln der Bauchwand durch Bauchpresse den Druck erhöhen. Das Senken der Rippen erfolgt durch den elastischen Bandapparat, bei verstärkter Ausatmung auch durch die inneren Rippenmuskeln. Zusätzlich kann der Brustraum durch den M. latissimus dorsi zusammengepresst werden.

Atemtypen

Nach der Ausprägung der aktiven Thoraxerweiterung bei der Inspiration werden Atemtypen unterschieden:

•
Abdominalatmung (Bauchatmung) oder Atmung (Respiration):Formen/TypenDiaphragmalatmung (Zwerchfellatmung): Thoraxerweiterung nach unten durch Zwerchfellkontraktion mit Abwärtsdrücken der Bauchorgane
•
Thorakalatmung (Brustatmung) oder Kostalatmung (Rippenatmung): Thoraxerweiterung nach vorn und seitlich durch Rippenhebung. Als Flankenatmung wird die Hebung der unteren Rippen mit seitlicher Thoraxerweiterung bezeichnet.
•
Klavikularatmung (Schlüsselbeinatmung): Thoraxerweiterung durch Hebung des Schultergürtels (Schlüsselbein, Schulterblatt)
•
Physiologisch ist die kosto-abdominale Atmung, die Flanken-Zwerchfellatmung, wobei ²∕₃ der Volumenänderung des Thorax durch die Zwerchfellatmung bewirkt wird.
•
Die Hochatmung (kosto-klavikuläre Atmung) als Kombination von Thoraxanhebung und Schulteranhebung ist pathologisch.

Atmungsformen

Nach der Anforderung an die Atemleistung werden Atmungsformen Atemung:Formen/Typenunterschieden:

•
Primäratmung ist die stumme Atmung als Ruhe- oder Leistungsatmung bei körperlicher Anstrengung
•
Sekundäratmung ist die Phonationsatmung beim Sprechen und Singen.

Die Atmungsformen Phonationsatmungunterscheiden sich im:

•
Atemquotienten (AQ) = Dauer der Inspiration/Dauer der Exspiration
- –
  Ruheatmung AQ 1/1,5
- –
  Sprechatmung AQ 1/3 bis 1/6
- –
  Singatmung AQ 1/10 bis 1/50
•
Atemfrequenz (AF) = Atemzüge/min; AF bei Ruheatmung: Erwachsene 10–20/min, Kinder Schulkinder 16–24/min, Kleinkinder 20–28/min
•
Atemzugvolumen (AZV) = Volumen, das bei einem Atemzug ein- und ausgeatmet wird; AZV bei Ruheatmung Erwachsener 0,5 Liter
•
Atemminutenvolumen (AMV): Volumen, das in 1 min ein- und ausgeatmet wird; AMV = AZV × AF; bei Ruheatmung Erwachsene 5 bis 10 Liter.

8.1.3

Primärklangerzeugung

Die Erzeugung des primären Stimmschalls entsteht durch das Primärklang:ErzeugungZusammenspiel von subglottischem Druck und transglottischen Kräften. Die wesentlichen Vorgänge sind durch die myoelastisch-aerodynamische Theorie erklärbar.

Myoelastisch-aerodynamische Phonationstherorie

Myoelastisch-aerodynamische Theorie bedeutet, Phonationstherorie, myoelastisch-aerodynamischedie Schallerzeugung im Kehlkopf wird durch Druck- und Sogwirkungen der bewegten Luft (aerodynamisch) sowie muskuläre und bindegewebige Rückstellkräfte (myoelastisch) bewirkt.

•
Die Stimmlippen werden durch aktive Bewegung der Kehlkopfmuskeln in Phonationsstellung gebracht und entsprechend der beabsichtigten Tonhöhe in der Spannung eingestellt.
•
Beim Ausatmen baut sich unter der geschlossenen Glottis ein subglottischer Druck auf.
•
Der subglottische Druck öffnet aktiv die Glottis, die Luft entweicht nach oben.
•
Die Glottis schließt passiv durch
- –
  elastische Kräfte der Kehlkopfmuskeln und des Lig. vocale
- –
  den Bernoulli-Effekt, die Sogwirkung auf die Stimmlippen beim Durchströmen der Luft
- –
  den abnehmenden subglottischen Druck nach Entweichen der Luft
•
Die Ausatmungsluft baut wieder einen subglottischen Druck auf und öffnet die Glottis erneut. Der Ablauf wiederholt sich, solange die Stimmlippen in Phonationsstellung sind.
•
Durch das periodische Öffnen und Schließen der Glottis werden die durchströmenden Luftteilchen periodisch verdichtet und verdünnt. Diese Verdichtungen und Verdünnungen stellen den primären Kehlkopfschall dar (Kap. 1.3.2).

Schwingung der Stimmlippen

Die Stimmlippenschwingung ist eine passive Vibration (Stimmlippen:SchwingungszyklusMassenbewegung) der Stimmlippen, die zur Öffnung und Schließung der Glottis führt. Glottisöffnung und -schluss erfolgen durch passive Bewegung der Stimmlippenmasse in horizontaler und vertikaler Richtung. Zusätzlich besteht eine Eigenbewegung der gegenüber dem M. vocalis und dem festen Bindegewebe verschieblichen Stimmlippenschleimhaut, die Randkantenverschiebung (Abb. 6.11).

Ein vollständiger Schwingungsdurchlauf (Zyklus) wird als Periode T bezeichnet und in eine Offen- und Schlussphase unterteilt. Die Offenphase besteht aus Öffnungsphase und Schließungsphase. Öffnungsquotient bzw. Offenquotient ist Dauer der Offenphase/Periodendauer (Abb. 8.3).

Primärer Stimmklang

Synonym: primärer Kehlkopfschall.

Das Spektrum Kehlkopfschall, primärer s. Stimmklang:primärerdes im Kehlkopf erzeugten Schalls zeigt idealerweise einen Grundton f₀ Stimmklang:primärerund harmonische Obertöne f₁, f₂ usw. mit gleichmäßig um 12 dB pro Oktave abnehmender Amplitude.

Die Grundtonhöhe des Primärklangs wird willkürlich durch Änderung der PrimärklangStimmlippenspannung eingestellt. Wenig gespannte Stimmlippen sind kurz, plump und damit massereich, sie schwingen mit tiefer Frequenz. Stark gespannte Stimmlippen sind lang, dünn und damit massearm, sie schwingen mit hoher Frequenz.

Die Stimmlautstärke hängt von der Amplitude der Stimmlippenschwingung und damit von der Höhe des subglottischen Drucks ab. Dieser wird durch die Stromstärke (Volumen pro Zeit) der Ausatmungsluft und von der Festigkeit des Glottisschlusses bestimmt.

Das harmonische Spektrum des Primärklangs kann durch unharmonische Schallanteile verändert sein. Diese entstehen durch verwirbelnde Luft bei unvollständigem phonatorischem Glottisschluss und/oder Unregelmäßigkeiten im Schwingungsablauf (Kap. 8.1.7).

8.1.4

Klangmodulation durch Resonanz

Ansatzrohr

Das Ansatzrohr (Synonym: Vokaltrakt)Klangmodulation durch ResonanzAnsatzrohr (Vokaltrakt) umfasst alle luftgefüllten Räume Resonanz:Klangmodulationoberhalb der Glottis: supraglottischer Kehlkopf, Rachen, Mundhöhle als Glottisveränderliche Räume, Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen als starre Räume.

Insbesondere durch Veränderung der Mundöffnung und der Zungenstellung ändern sich die Eigenfrequenzen (▸ Kap. 1.3.3) und somit Resonanzeigenschaften des Vokaltrakts. Die spektrale Zusammensetzung des primären Kehlkopfschalls wird durch die Eigenfrequenzen des Resonanzraums moduliert, das bedeutet, bestimmte Frequenzen werden verstärkt, andere abgeschwächt.

Im Zusammenspiel von Glottis und Ansatzrohr werden drei unterschiedliche Schalltypen produziert:

•
Der modulierte Stimmklang wird ungehindert über den Mund abgegeben: vokaler Stimmschall.
•
Der modulierte Stimmklang wird an Engstellen des Ansatzrohrs durch Geräuschbeimischung verändert und über Mund oder Nase abgegeben: stimmhafter Konsonantenschall.
•
Der Luftstrom passiert die geöffnete Glottis ungehindert ohne Primärklangbildung, wird an Engstellen des Ansatzrohrs zur Geräuschbildung genutzt und über den Mund abgegeben: stimmloser Konsonantenschall.

Resonanz und Geräuschbildung sind die Grundlagen der Artikulation, der Produktion von Sprachlauten (Kap. 9.1.2).

Hörbarer vokaler Stimmschall

Der hörbare Stimmschall ist das akustische Produkt des in Lautstärke Stimmschall:hörbarerund GrundtonhöheGrundtonhöhe willkürlich veränderbaren glottalen Primärklangs und der willkürlich einstellbaren Eigenfrequenzen des Ansatzrohrs. Idealerweise ist der vokale Stimmschall ein harmonischer, als „rein“ empfundener Klang. Mögliche unharmonische Schallanteile des primären Stimmklangs sind auch im hörbaren Stimmschall erhalten und werden ab einem bestimmten Ausmaß als Stimmunreinheit oder Heiserkeit empfunden.

Der individuelle Stimmschall wird durch Formanten charakterisiert. Formanten sind Obertonbereiche (Frequenzbereiche) mit hoher Schallintensität (Summe der Einzelschalldruckamplituden). Formanten werden mit steigendem Frequenzbereich mit F₁, F₂, F₃ oder F₄ bezeichnet. Durch die Formanten F₁ und F₂ unterscheiden sich die Vokale, die übrigen Formanten kennzeichnen den individuellen Stimmklang einer Person. Als Sängerformant, der die Durchdringungsfähigkeit der Singstimme charakterisieren soll, wird der Frequenzbereich um 3 kHz angesehen (Tab. 8.2).

8.1.5

Steuerung

Sensomotorik

Sprechen und Singen Sprechensind willkürlich ausgelöste physiologische SingenVorgänge. Für Atmung, SprechenGlottis- und Resonanzraumeinstellung sind Singenkoordinierte, aufeinander abgestimmte unwillkürliche und reflexgesteuerte Muskelaktivitäten nötig. Die Motorik wird durch sensorische Rückkopplung kontrolliert und angepasst (Kap. 9.1.3).

Audiophonatorische Kontrolle

Die Kontrolle von Tonhöhe, Lautstärke und Stimmklang erfolgt über das Gehör und die Rückkopplung auf die Muskelaktivität des Stimmapparats.

Kinästhetische Kontrolle

Sensoren in Muskeln, Sehnen, Gelenken und Schleimhautoberfläche informieren über:

•
Dehnungszustand des Brustkorbs und der Lunge
•
Druckänderung in der subglottischen Schleimhaut
•
Stellung der Gelenke
•
Dehnungszustand der Muskeln

und geben damit auch Aufschluss über die Einstellungen des Stimmapparats.

Unterschiede zwischen Sprechen und Singen

Für Singen und Sprechen sind unterschiedliche Einstellungen und Abläufe des Stimmapparats nötig (Tab. 8.3). Künstlerisches Singen und Sprechen erfordert einen hohen Aufwand an audiophonatorischer und kinästhetischer Kontrolle.

8.1.6

Stimmleistung

Quantifizierbare Stimmleistungen

Wichtige StimmleistungenStimmleistungen sind quantifizierbar und werden auch diagnostisch Stimmleistungeneingesetzt.

•
subglottischer Druck: maximaler Luftdruck vor Öffnung der subglottischer Druckgeschlossenen Glottis
•
maximale Phonationszeit: maximale Dauer, in der ein Phonationszeit, maximaleausgehaltener Vokal phoniert werden kann
•
Stimmumfang: tiefste und höchste produzierbare Grundtonhöhe (Stimmumfang Abb. 8.4)
•
Stimmdynamik: kleinste und größte produzierbare StimmdynamikSchalldruckpegel mit verwertbarem Stimmschall
•
Sprechstimmausdauer: Zeit, in der mit Sprechschallstärke von Sprechstimmausdauer65 dB ohne Ermüdungszeichen gesprochen werden kann: normal bis 6 Stunden
•
mittlere Sprechstimmlage (SSL): Grundtonhöhe, um den die Sprechstimmlage, mittlere (SSL)Sprechstimme sich im Rahmen der Sprechmelodie (Kap. 9.1.3) bewegt. Als Indifferenzlage wird die mittlere Sprechstimmlage bei entspannter Sprechweise bezeichnet. Sie befindet sich im unteren Drittel des Stimmumfangs (Tab. 8.4).

Singstimme

Von den vielfältigen Phänomenen der Singstimme können hier nur die wichtigsten angeführt werden. Alle Singstimmesingstimmlichen Leistungen sind durch Training zu beeinflussen.

Atemstütze (Appoggio)

Unter Appoggio versteht man:

•
als Vorgang die Appoggio (Atemstütze)aktive Führung der Ausatmung
•
als Zustand denjenigen Halt, den die Einatmungsmuskulatur dem Zusammensinken des Brustkorbs bei der Ausatmung entgegensetzt, um optimale Dosierung der Luftabgabe zu erzielen.

Stimmlage

Die Singstimme wird je nach mühelos erreichbarem Stimmumfang einer Stimmlage (Stimmgattung) zugeordnet. Die Stimmlage ist abhängig Stimmlagevon der Anatomie des Kehlkopfs und Ansatzraums und damit weitgehend genetisch festgelegt.

Ein Register (lat. „Verzeichnis“) ist eine Einstellung des SingstimmeStimmapparats, die einen gleichbleibenden Stimmklang über einen weiten Bereich der Grundtonhöhe bewirkt und sich von anderen Registern unterscheidet. Die Einteilungen und Bezeichnungen für die verschiedenen Register variieren. Üblicherweise wird bei Frauen und Männern ein tiefes Brust- und ein hohes Kopfregister unterschieden. Bei Männern sind auch die Bezeichnungen Modal- und Falsettregister üblich. Der Übergang von einem zum anderen Register sollte im Kunstgesang akustisch nicht auffallen.

Vibrato und Tremolo

Beim Singen werden minimale Schwankungen von Tonhöhe und Lautstärke, die 5- bis 7-mal pro Sekunde auftreten, als akustisch angenehmes Vibrato empfunden. Wenn die Tonhöhenschwankungen über ¹∕₂ Ton Singstimmebetragen, wird von einem unangenehm empfundenen Tremolo gesprochen.

Tragfähigkeit

Die Durchdringungsfähigkeit und das Herausklingen der Singstimme aus dem Umgebungsschall wird als Tragfähigkeit bezeichnet und auf die Ausprägung eines Singstimme:TragfähigkeitSängerformanten um 3 kHz im Vokalspektrum zurückgeführt.

Gleitton (Glissando) und Schwellton

Glissando ist ein gleitender Wechsel der Tonhöhe über den gesamten Stimmumfang bei Gleitton (Glissando)konstanter Lautstärke. Im Gegensatz hierzu ist der Schwellton ein lautstärkemäßiges An- und Abschwellen bei Schwelltongehaltener gleicher Tonhöhe.

8.1.7

Stimmentwicklung

Kindesalter

Die Stimme ist als StimmentwicklungSchreistimme ab Geburt zunächst Ausdruck elementarer Gefühle und SchreistimmeBedürfnisse. Ab dem 6. Lebensmonat steht sie als Lallstimme und ab dem 12. bis 15. Monat als Sprechstimme im Dienst der Kommunikation. Bereits im Kindergartenalter kommt die Singstimme als emotionales und musikalisches Ausdrucksmittel hinzu.

Ausgehend vom Neugeborenenschrei mit einer Grundtonhöhe um 440 Hz (a¹) erweitert sich der Stimmumfang nach oben und unten. Mit 6 Jahren beträgt er 1,5 Oktaven von a bis e² bei Jungen und h bis f² bei Mädchen und erreicht vor der Pubertät 2 Oktaven.

Die Sprechstimmlage sinkt bis zur Pubertät um fast eine Oktave, während der Pubertät bei Jungen um eine weitere Oktave, bei Mädchen um eine Terz.

Pubertät – Stimmwechsel

Unter dem Einfluss männlicher Hormone (Androgene) kommt es bei Jungen während der Pubertät zu einem Längenwachstum des Kehlkopfs in anterior-posterior Richtung mit Verschmälerung des Winkels zwischen den Schildknorpelplatten, Längenwachstum der Stimmlippen um durchschnittlich 10 mm und Verbreiterung der Stimmlippen.

In der Folge sinken Sprechstimmlage und Stimmumfang um 1 Oktave in 3 Phasen:

•
Prämutation: Stimme wird kräftiger und etwas rau
•
Mutation: Absinken der Sprechstimmlage; bei sehr kurzer Dauer als „Stimmbruch“ mit Umkippen der rauen Stimme zwischen hoch und tief
•
Postmutation: Stabilisierung der Stimme auf die endgültige Stimmlage und reinen Klang.

Die Laryngostroboskopie (Kap. 6.2.2) zeigt einen unauffälligen LaryngostroboskopieBefund oder leicht gerötete, aufgelockerte Stimmlippenschleimhaut mit unvollständigem Glottisschluss im hinteren Drittel („Transversusschwäche“).

Auch bei Mädchen kommt es in der Pubertät durch androgene Hormone aus den Nebennierenrinden zu einem Wachstum des Kehlkopfs und der Stimmlippen (Längenänderung 3–4 mm) mit Absinken von Sprechstimmlage und Stimmumfang.

Während der Mutation sollten stimmliche Belastungen vermieden werden (Tab. 8.5).

Erwachsenenalter

Nach Abschluss der Mutation erreicht die Stimme ihren endgültigen, individuellen Klangcharakter und ihre größte Leistungsfähigkeit.

Bei Frauen sind hormonell bedingte Schwankungen des Stimmklangs und der Stimmleistung im Stimmklang:hormonelle SchwankungenRahmen des Menstruationszyklus und der Schwangerschaft möglich (Kap. 8.3.1). Im Klimakterium kann es zum Absinken der mittleren Sprechstimmlage und zu Klangänderungen kommen.

Bei Männern verknöchert das Kehlkopfskelett ab dem 20., bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr.

Greisenalter

Altersbedingte, involutive Vorgänge führen individuell unterschiedlich zu:

•
hormonellen Veränderungen: Östrogenverlust bei Frauen, Androgenverlust bei Männern
•
verminderter Elastizität der Gewebe
•
verminderter Muskelmasse
•
Austrocknung der Schleimhäute und damit Verminderung der Oberflächensensibilität
•
Abnahme des Gehörs und damit der audiophonatorischen Kontrolle
•
verlangsamter zerebraler Koordinationsleistung.

Entsprechend sind Thoraxbeweglichkeit, Stimmlippenschluss und -schwingung sowie die Einstellung des Resonanzraums beeinträchtigt.

Dazu kommen Auswirkungen von alterstypischen Erkrankungen (z. B. Diabetes, obstruktive und restriktive Lungenerkrankungen, Wirbelsäulendegeneration) und von alterstypischer Medikamenteneinnahme (Kap. 8.3.4).

Wesentliche Auswirkungen auf die Stimme sind:

•
Absinken der mittleren Sprechstimmlage bei Frauen, seltener Ansteigen der Sprechstimmlage bei Männern
•
Einschränkung von Tonhaltedauer, Stimmdynamik, Stimmumfang, Modulationsfähigkeit
•
Klangänderungen wie Brüchigkeit, Zittrigkeit, Behauchtheit.

Die Änderungen betreffen zunächst die Singstimme, später die Sprechstimme. Pathologische Ausprägungen der Stimme im Alter mit Kommunikationsbeeinträchtigung werden als Presbyphonie bezeich-net.

•
Involution („Einwicklung“): physiologische Rückbildungsvorgänge
•
Degeneration („Entartung“): pathologische Rückbildungs- und Abbauvorgänge

8.1.8

Pathophysiologie des Stimmklangs

Dysphonie

Der Begriff Dysphonie wird PresbyphonieDysphonieverwendet:

•
als Synonym Stimmklang:Pathophysiologiefür Heiserkeit als akustisches Stimmphänomen: der dysphone, heisere Stimmklang zwischen der euphonen, wohlklingenden und aphonen, tonlosen Stimme
•
als Syndrombezeichnung (nosologische Kategorie) mit dem Symptomenkomplex
- –
  Stimmklangänderung, Heiserkeit (Rauheit, Behauchtheit) bis zur Aphonie (Stimmlosigkeit)
- –
  Änderung der AphonieSprechtonhöhe
- –
  Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit: Stimmumfang, Dynamikumfang, maximale Phonationszeit
- –
  Missempfindungen im Hals: Kloß-, Trockenheits-, Verschleimungsgefühl
- –
  gewohnheitsmäßiges Räuspern und Hüsteln.

Stimmklangänderung

Ein harmonischer, reiner Klang ohne Geräuschbeimischung und auffällige Stimmklang:ÄnderungNasalität (Kap. 9.3.1) ist das Kennzeichen des physiologischen euphonen Stimmklangs.

Stimmklangänderungen sind pathologische Abweichungen von diesem euphonen Klang. Pathologische Stimmklangänderungen sind auditiv wahrnehmbar, können mit physikalischen Methoden dargestellt und quantifiziert werden und haben eine anatomisch-funktionale Entsprechung (Tab. 8.6).

•
Rauigkeit: Durch Unregelmäßigkeiten beim Rauigkeit (Stimmklang)Schalldruck, bei der Frequenz, bei der Periodizität aufeinanderfolgender Schwingungen der Stimmlippen entstehen irreguläre Grund- und Obertöne des primären Kehlkopfschalls, die sich in den hörbaren Stimmschall fortsetzen: multiplikatives Rauschen.
•
Behauchtheit: Durch unvollständigen Behauchtheit (Stimmklang)phonatorischen Glottisschluss entstehen aperiodische Luftturbulenzen, die nicht zur Stimmlippenschwingungsanregung beitragen, aber Geräusche bilden, die sich dem primären Kehlkopfton auflagern: additives Rauschen.
•
Diplophonie (Doppelklang): Durch seitendifferente Schwingungen Diplophonie (Doppelklang)aufgrund von Lähmungen oder Unterschieden in Masse und Muskeltonus können parallel oder alternierend zwei verschiedene Grundtöne erzeugt werden: Biphonation.
•
Gepresstheit: Durch übermäßige Muskelanspannung Gepresstheit (Stimmklang)beim phonatorischen Glottisschluss und beim Anblasdruck mit harten Stimmeinsätzen sowie durch unphysiologische supraglottische Muskelanspannung entsteht ein gepresster Stimmklang.
•
Nasalität: Durch ungenügenden velopharyngealen Abschluss (Nasalität Kap. 5.1) wird auch die Nasenhöhle und der Nasenrachenraum zur Resonanz der Vokale und stimmhaften oralen Konsonanten einbezogen.
•
Heiserkeit: ist die Kombination von Rauigkeit und HeiserkeitBehauchtheit.

Heiserkeit

Heiserkeit ist eine pathologische Klangänderung der Stimme, die Heiserkeitausschließlich durch anatomische Veränderungen der Stimmlippen und/oder Beeinträchtigung der phonatorischen Glottisfunktion bedingt ist und auditiv als Rauigkeit und/oder Behauchtheit auffällt.

Physikalisch liegt der Rauigkeit eine Aperiodizität der Grundfrequenz und der Obertöne bei Unregelmäßigkeiten im Schwingungsverlauf zugrunde, der Behauchtheit, ein additives Strömungsgeräusch, das unmodulierte, turbulente Ausatmungsluft bei unvollständigem oder fehlendem Glottisschluss erzeugt.

Pathogenetisch für Heiserkeit sind:

•
Änderungen der Form, Masse, Spannung der Stimmlippen
•
Ungleichmäßigkeiten der Stimmlippenränder
•
Irregularitäten der Stimmlippenschwingung
•
Insuffizienz des Stimmlippenschlusses
•
verminderter subglottischer Anblasdruck.

•
Aperiodizität: aufeinanderfolgende Schwingungen sind nicht deckungsgleich durch Abweichungen von Frequenz und/oder Amplitude
•
euphon: guter Stimmklang
•
Turbulenz: Verwirbelung von Luft, im Gegensatz zur gleichmäßigen Strömung

8.2

Diagnostik

Die Diagnostik bei Stimmstörungen ist ganzheitlich und umfasst:

•
Stimmstörungen:DiagnostikAnamneseerhebung und Selbsteinschätzung des Patienten
•
Beurteilung von Körperhaltung und Muskelspannung
•
Prüfung der Atmungsleistung
•
HNO-Status (Kap. 1.2.1) und Tonaudiogramm (Kap. 2.2.4)
•
genaue strukturelle und funktionelle Untersuchung von Kehlkopf und Ansatzrohr mit Laryngoskopie und Laryngostroboskopie
•
auditive Beurteilung und apparative Messung des Stimmklangs
•
auditive Beurteilung und apparative Messung der Stimmleistung

Die Basisdiagnostik konzentriert sich auf Struktur und Funktion der beteiligten Organe und auf das akustische Produkt „Stimme“. Abhängig vom Krankheitsbild können weitere Untersuchungen erforderlich sein:

•
spezielle Funktionsdiagnostik (z. B. Kehlkopfelektromyografie)
•
Bildgebung (Kap. 6.2.4)
•
Laboruntersuchung (z. B. Hormone)
•
psychologische Testung und Untersuchung
•
internistische/pädiatrische/neurologische/psychiatrische Untersuchung.

8.2.1

Anamnese und Selbstbewertung, Haltung und Tonus

Anamnese

Die Anamnese wird meist als Eigenanamnese (Kap. 1.Stimmstörungen:Anamnese2.1) erhoben. Die Verwendung eines strukturierten Anamnesebogens ist sinnvoll. Das anamnestische Gespräch gibt dem Untersucher auch einen auditiven und visuellen Eindruck von Sprechatmung, Haltung, Stimme und Artikulation des Patienten.

Stimmanamnese

•

Aktuelle Beschwerden nach Umfang, zeitlichem Verlauf und Stimmanamneseauslösenden Ereignissen
- –
  Heiserkeit (Kap. 8.1.7)
- –
  Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit
- –
  Missempfindungen
•

Sprech- und Singstimmbelastung in Beruf und Freizeit
•

stimmliche Ausbildung, Sprecherziehung, Gesangsausbildung
•

bisherige Stimmtherapie.

Allgemeine Anamnese

•

Rauchen, Alkohol
•

Sodbrennen, nachgewiesener gastroösophagealer Reflux
•

Krankheiten, Verletzungen und Operationen
- –
  des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs einschließlich der Schilddrüse
- –
  des Brustkorbs, der Lunge, der Speiseröhre
- –
  des Schädels, der Halswirbelsäule, des Gehirns, des Rückenmarks
•

Medikamenteneinnahme, Hormoneinnahme
•

psychische Belastung.

Die Anamnese muss bei professionellen Sängern und Sprechern um Fragen zur stimmlichen Ausbildung und beruflichen Anforderung erweitert werden.

Strukturierte Selbsteinschätzung der Stimme

Zur Selbstbewertung der Stimme durch den Patienten sind Stimme:Selbsteinschätzung, strukturierteTestbögen entwickelt worden, die Aussagen zu körperlichen, psychischen und sozialen Problemen in Bezug auf die Stimme enthalten. Der Patient kann abgestuft angeben, inwieweit eine Aussage auf ihn zutrifft und seinen Leidensdruck dokumentieren. Die angeführten Tests liegen in deutscher Fassung vor (Tab. 8.7).

Voice Handicap Index (VHI)

Der VHI bietet 30 Aussagen (Items) zu funktionellen, physischen, Voice Handicap Index (VHI)emotionalen Aspekten der Stimme, die der Patient auf einer Skala von 0 („nie“) bis 4 („immer“) bewertet.

Nach der Punktzahl (Score) zwischen 0 und 120 wird der Grad der Einschränkung (Handicap) als kein, gering-, mittel- oder hochgradig bezeichnet.

Voice Handicap Index-12 (VHI-12)

Synonym: Stimmstörungsindex SSI.

Der VHI-12 ist eine Kurzfassung des Stimmstörungsindex (SSI)VHI mit 12 Items und Punktzahlen von 0 bis Voice Handicap Index-12 (VHI-12)48.

Zusätzlich werden zwei Aussagen zum Umfang des Gebrauchs der Sprech- und Singstimme in Beruf und Freizeit gestellt und eine Aussage zur Einschätzung der „Gesprächigkeit“ (still/normal/gesprächig).

Voice-Related Quality of Life (V-RQOL)

Der V-RQOL verwendet 10 Items und eine 5-stufige Voice-related quality of life (V-RQOL)Bewertungsskala.

Validität, valide: Ein Test ist valide („gültig“), wenn er das misst, was er vorgibt zu messen.

Körperhaltung und Muskeltonus

Körperhaltung

Körperhaltung bezeichnet die Stellung von Kopf, Hals, Rumpf und KörperhaltungGliedmaßen zueinander und im Raum. Die richtige Körperhaltung vermeidet unnötige muskuläre Überspannung.

Die Ruhehaltung dient der körperlichen und geistigen Entspannung. Arbeitshaltung bedeutet hier die Körperhaltung beim Sprechen und Singen für das optimale Zusammenwirken von Atmung, Stimmgebung und Lautbildung (Tab. 8.8).

Muskeltonus

Der Muskeltonus ist der Spannungszustand eines Muskels in Ruhe oder Muskeltonusbei aktiver Anspannung (Kontraktion). Der Tonus (überspannt/straff/normal/schlaff) ist an der Körperhaltung, an Mimik und Gestik zu erkennen sowie beim begrüßenden Händedruck zu fühlen. Körperhaltung und Muskeltonus beeinflussen sich gegenseitig und haben Auswirkung auf Atmung, Phonation, Artikulation sowie sprechbegleitende Mimik und Gestik.

8.2.2

Atmung

Körperliche Untersuchung

•

Inspektion der Bauch-, Brustkorb-Atmung (Respiration):körperliche Untersuchung und Schulterbewegung bei Ruhe- und Phonationsatmung, dabei kann die jeweilige Atemfrequenz gezählt Phonationsatmungund der Atemquotient mit der Stoppuhr gemessen werden
•

Palpation der Atembewegungen mit der flachen Hand am seitlichen Brustkorb und Bauch
•

Auskultation (Abhören) der Bronchien und Lunge spielt in der Phoniatrie keine Rolle.

Aerodynamische Messungen: Lungenfunktionsprüfung

Lungenfunktionsprüfungen werden eingesetzt zur:

•
Quantifizierung der Atemleistung eines Menschen
•
Unterscheidung zwischen organischen und funktionellen Atemstörungen
•
Unterscheidung zwischen extrathorakaler (z. B. Kehlkopfstenose) und intrathorakaler (z. B. Asthma bronchiale) Obstruktion (Verengung) der Atemwege
•
Bestimmung des funktionellen Ausmaßes einer laryngotrachealen Stenose.

Die wichtigsten Lungenfunktionsprüfungen sind:

•
Spirometrie und Spirografie zur Messung der bewegten SpirometrieLuftvolumina bei Ein- und Ausatmung unter verschiedenen Bedingungen und Zeitfenstern. Aufzeichnung als
- –
  Volumen-Zeit-Kurve: Darstellung der ein- und ausgeatmeten Volumina im Zeitverlauf
- –
  Fluss-Volumen-Kurve: Darstellung des Atemstroms (Volumen/Zeit) abhängig vom bewegten Volumen
•
Körperplethysmografie („Körper-Füllungs-Schreiber“) ermöglicht zu Körperplethysmografieden Messwerten der Spirografie auch die Bestimmung des Atemwegswiderstands RAW (Resistance of Airways: der Atemwegswiderstand, BestimmungWiderstand, den die Atemwege dem Luftstrom entgegensetzen) mit Kurvendarstellung des Atemstroms abhängig vom Druck in den Atemwegen (Tab. 8.9).

Für Routineuntersuchungen genügen die:

•
Bestimmung der exspiratorischen Vitalkapazität mit dem Lungenkapazitätsmesser
•
Bestimmung des exspiratorischen Peak-Flows mit dem Peak-Flow-Meter: normal 400–700 Liter/min.

Die Vitalkapazität ist abhängig von Körpergröße, Alter, Geschlecht, Trainingszustand (Tab. 8.10).

Vitalkapazität

Erforderlich ist Vitalkapazitätein Lungenkapazitätsmesser mit auswechselbaren Mundstücken aus Pappe:

•
Anzeige des Geräts durch Drehen auf Null
•
Verschluss der Nase mit Nasenklemme
•
maximale Einatmung durch den Mund
•
festes Umschließen des Mundstücks mit den Lippen
•
maximale Ausatmung in das Gerät
•
Normwerte: Frauen 2–5 Liter, Männer 3–6 Liter
•
Bestimmung des Peak-Flows erfolgt in gleicher Weise mit einem Peak-Flow-Meter.

Messung der Phonationsatmung

Die Messungen der Phonationsatmung geben einen Überblick Phonationsatmung:Messungüber die Leistung des Atemapparats und der glottalen Schlussfunktion. Die Werte müssen unter Berücksichtigung der Vitalkapazität interpretiert werden. Alle Messungen sind nach maximaler Einatmung durchzuführen.

Maximale Tonhaltedauer

Synonym: Maximale Tonhaltedauer, maximalePhonationszeit (MPT, THD_max).

Definition: Zeit, Phonationszeit, maximalein der ein gesungener Vokal [a] mit etwa 70 dB Schalldruck in Indifferenzstimmlage gehalten werden kann.

Durchschnittswert: Frauen 21 s, Männer 26 s; unter 14 und über 65 Jahren kürzer.

Pathologisch: Frauen unter 10 s, Männer unter 15 s; Hinweis auf glottale oder Atemstörung.

Phonationsquotient

Definition: PhQ = VK (ml)/MPT (s); Normwert: 120–190 ml/s.

PhonationsquotientMaß für den Luftverbrauch bei Phonation: Erhöhter Wert bei glottaler Störung, erniedrigter Wert ohne Bedeutung.

s/z-Ratio

Definition: s/z = maximale Zeitdauer für Artikulation [s:] / maximale Zeitdauer /s/z Ratio Artikulation [z:].

Prinzipiell ist die Zeitdauer für das Aushalten eines stimmlosen und stimmhaften Lauts gleich. Werte über 1,4 sind Hinweis auf glottale Störung.

8.2.3

Kehlkopf und Ansatzrohr

Körperliche Untersuchung

•

Kehlkopf:körperliche UntersuchungInspektion des äußeren Halses, des Ansatzrohr (Vokaltrakt):UntersuchungKehlkopfs und der Mundöffnung bei Ruheatmung, beim Sprechen, beim Singen
•

Palpation des Spannungszustands der Halsmuskulatur in Ruhe und beim Sprechen
•

Palpation des Kehlkopfs in Ruhe und beim Schlucken
•

Gutzmann-Druckprobe: sanfter Druck mit dem Daumen gegen den Oberrand des Schildknorpels beim Singen eines Tons und plötzliches Loslassen; normalerweise bewirkt der Druck keine Tonhöhenänderung, nach Loslassen eine Erhöhung um einen Halbton und Rückkehr innerhalb einer Sekunde
•

HNO-Status (Kap. 1.2.1)
•

Tonaudiometrie zur HNO-StatusEinschätzung der audiophonatorischen Kontrolle
•

Prüfung von Sensibilität und Motilität von Lippe, Wangen, Unterkiefer, Zunge, Gaumensegel, Kehlkopf.

Laryngoskopie, Larynxstroboskopie

Zur morphologischen Laryngoskopieund funktionellen Beurteilung des Kehlkopfs Larynxstroboskopiesowie zur Visualisierung (Sichtbarmachung) der Stimmlippenschwingung werden routinemäßig jeweils kombiniert mit der Stroboskopie eingesetzt (Kap. 6.2.2):

•
indirekte Larynxmikroskopie
•
Lupenlaryngoskopie
•
flexible transnasale LupenlaryngoskopieLaryngoskopie.

Die direkte Mikrolaryngoskopie wird überwiegend für Biopsien und Phonochirurgie (Kap. 8.4.1) eingesetzt.

Videolaryngostroboskopie

Standard ist die Videolaryngostroboskopie (Kap. 6.2.2) mit gleichzeitiger VideolaryngostroboskopieMessung von Schalldruck, Grundtonfrequenz und Tonaufzeichnung des Stimmklangs.

Dabei kann der Befund am Monitor von mehreren Personen (z. B. Arzt und Stimmtherapeut) verfolgt und für vergleichende Untersuchungen (z. B. vor und nach der Therapie) gespeichert werden.

Der Patient wird bei der Larynxstroboskopie aufgefordert, in mehreren Tonhöhen und Lautstärken zu phonieren [hi:] oder [he:]. Bei sängerischen Fragestellungen werden auch Schwellton und Gleitton stroboskopisch geprüft (Abb. 8.5).

Hochgeschwindigkeitsvideokinematografie

Kinematografie: „Aufzeichnung von HochgeschwindigkeitsvideokinematografieBewegungen“.

Prinzip: Die Stimmlippenschwingungen werden mit einer speziellen Videokamera auf dem Lupenlaryngoskop mit einer Bildfolgefrequenz von mindestens 4.000 pro Sekunde gefilmt. Damit ist eine Echtzeitaufnahme der Stimmlippenschwingung und bei verlangsamtem Abspielen der Aufzeichnung eine echte Zeitlupe möglich. Feinheiten des Schwingungsablaufs werden besser erfasst. Keine Routinemethode.

Videokymografie

Kymografie: „Wellenschreibung“.

Prinzip: Die VideokymografieStimmlippenschwingung an einer Stelle der Glottis wird mit einer speziellen Videokamera auf dem Lupenlaryngoskop mit einer Bildfolgefrequenz von 9.200 pro Sekunde aufgenommen. Das Ergebnis sind abstrakte Bilder des Schwingungsverlaufs, die in Zeitlupe betrachtet und rechnerisch ausgewertet werden können. Beste Methode zur Visualisierung des Stimmeinsatzes. Keine Routinemethode.

Elektrophysiologische Verfahren

Es werden elektrische Erscheinungen in Zusammenhang mit Stimmlippenbewegungen gemessen.

Elektroglottografie

Glottografie: „Stimmritzenschreibung“.

Prinzip: Der Kehlkopf stellt einen ElektroglottografieWiderstand für hochfrequenten Wechselstrom dar, der sich durch Stimmlippenbewegungen ändert und abgeleitet werden kann.

Methode: Auf der Haut über den Schildknorpelplatten werden Elektroden angelegt. Bei Phonation wird der elektrische Widerstand zwischen den Elektroden gemessen.

Es ergibt sich eine Messkurve, die die charakteristischen Phasen der Öffnung und Schließung erkennen lässt. Nichtinvasive Methode.

Elektromyografie

Elektromyografie: Aufzeichnung der elektrischen Muskelaktivität.

ElektromyografiePrinzip: Ableitung von Muskelaktionspotenzialen mit einer eingestochenen Nadelelektrode. Es können spontane und willkürliche durch Phonation und Atmung erzeugte Potenziale abgeleitet werden. Die Elektroden werden transkutan oder mittels indirekter Laryngoskopie in Oberflächenanästhesie platziert.

Hauptindikation ist die Unterscheidung von neurogener, myogener oder arthrogener Stimmlippenbewegungsstörung (▸ Kap. 6.3.7 und Kap. 8.3.1). Keine Routinemethode.

8.2.4

Auditive Beurteilung des Stimmschalls

Stimmklang

Auditive subjektive Stimmschall:auditive BeurteilungBewertungen des Stimmklangs Stimmklang:auditive Beurteilungerfolgen für:

•
Spontansprache
•
gelesene Standardtexte, z. B. „Der Nordwind und die Sonne“
•
ausgehaltene Vokale.

Die Stimmproben können für Vergleiche vor und nach einer Therapie und zur Dokumentation als Audio-Datei aufgenommen werden.

RBH-Skala

Die subjektive Beurteilung des Stimmklangs RBH-Skala, Stimmklang, Beurteilungerfolgt nach den Komponenten:

•
Rauigkeit für Irregularität durch Strukturveränderung
•
Behauchtheit für unvollständigen Stimmlippenschluss
•
Heiserkeit für den Gesamteindruck jeweils in Stufen von 0, 1, 2, 3:
- –
  0: nicht vorhanden
- –
  1: geringgradig
- –
  2: mittelgradig
- –
  3: hochgradig.

Ein normaler Stimmklang wäre als R0 B0 H0 zu bezeichnen, eine hochgradige Heiserkeit als R3 B3 H3. Die Stufe für H ist mindestens so hoch wie die höchste für R oder B. Diplophonie und Rhinophonie werden nicht erfasst.

GRBAS-Skala

Die Skala erlaubt eine subjektive Beurteilung von vier Komponenten und GRBAS-Skaladem Gesamteindruck des Stimmklangs ebenfalls in den Stufen 0, 1, 2, 3.

•
G: grade (Gesamtgrad der Heiserkeit)
•
R: rough (Rauigkeit)
•
B: breathy (Behauchtheit)
•
A: asthenic (Schwachheit)
•
S: strained quality (Gepresstheit).

Die Skala kann um den Parameter I: instability (Instabilität) erweitert werden.

Mittlere Sprechstimmlage

Die mittlere Sprechstimmlage (SSL, Sprechstimmlage, mittlere (SSL)Sprechtonhöhe) ist die am häufigsten auftretende Höhe des SprechtonhöheGrundtons beim ruhigen Sprechen. Zur Prüfung werden Zahlen gesprochen und die häufigste Frequenz mittels Vergleichstönen oder des Frequenzmessers des Stroboskops bestimmt oder bei computergestützter Stimmanalyse berechnet.

•
Männer: G–c (100–130 Hz)
•
Frauen: g–c¹ (200–260 Hz).

Die Sprechstimmlage sollte im unteren Drittel des Stimmumfangs liegen.

Als Indifferenzsprechlage wird die häufigste auftretende Höhe des IndifferenzsprechlageGrundtons bei entspannter Sprechweise bezeichnet. Sie entspricht der Tonhöhe, bei der mit geringstem Kraftaufwand gesprochen wird.

Stimmeinsatz

Stimmeinsatz bezeichnet die Stimmlippeneinstellung und den Stimmeinsatzentsprechenden akustischen Effekt am Beginn der Phonation. Nach dem resultierenden akustischen Effekt werden die Stimmeinsätze auditiv unterschieden:

•
gehauchter Einsatz: Phonation eines Hauchlauts [h] vor vollständigem Stimmlippenschluss
•
weicher Einsatz: Phonationsbeginn mit locker aneinanderliegenden Stimmlippen, langsame Öffnung durch subglottischen Druck
•
fester Einsatz: Phonationsbeginn mit fest aneinanderliegenden Stimmlippen, aber langsame Öffnung
•
harter Einsatz: sehr fester, gepresster Stimmlippenschluss, der bei Phonationsbeginn schlagartig mit hörbarem Knacken gesprengt wird
•
knarrender Einsatz: mehrere harte Einsätze hintereinander.

Stimmgesund sind je nach Sprechsituation der weiche und der feste Stimmeinsatz. Mittels computergestützter Kymografie sind die Stimmlippeneinstellungen zu Beginn der Phonation visualisierbar. Stimmabsatz bezeichnet analog die Stimmlippeneinstellung und den akustischen Effekt am Ende der Phonation.

Prosodische Beurteilung

Prosodie: Das „Hinzugesungene“ (Kap. 9.1.2).

ProsodieProsodie ist die Ausprägung und Gliederung des Sprechstimmschalls durch Stimmschall:prosodische Beurteilungrhythmische, dynamische und melodische Variationen und Akzente. Geprüft werden:

•
Sprechtempo: Dauer der Laute und der Pausen absolut
•
Sprechrhythmus: Dauer der Laute und Pausen im Verhältnis zueinander
•
Sprechlautstärke: durchschnittlicher Schallpegel
•
Betonung: Veränderungen der Schallstärke auf Silben- und Wortebene
•
Sprechmelodie (Intonation): Veränderungen der Sprechtonhöhe auf Silben-, Wort- und Satzebene.

Die Prosodie wird auditiv beurteilt oder rechnergestützt quantifiziert (Kap. 8.2.5).

Auditiver Stimmstatus

Erforderlich Stimmstatus, auditiversind eine Stoppuhr und ein Generator für Vergleichstöne (Klavier, Keyboard, PC):

•
maximale Phonationsdauer für [a:]
•
Stimmklang nach RBH-Skala für Spontansprache, Text lesen, ausgehaltene Vokale
•
Bestimmung der mittleren Sprechstimmlage: Zählen von „einundzwanzig“ aufwärts
•
Tonumfang für ausgehaltenen Vokal
•
Dynamikumfang nach Einschätzung: leise und laute Singstimme, Rufstimme („He, hallo“)
•
Stimmeinsatz nach Einschätzung
•
Prosodie (Tempo, Rhythmus, Stärke, Betonung) für Spontansprache und Text lesen
•
Musikalität: Nachsingen vorgegebener Töne
•
Singleistung Schwellton: Lauter- und Leiserwerden bei gleicher Tonhöhe
•
Singleistung Gleitton: Hinauf- und Hinuntersingen bei gleicher Lautstärke
•
bei spezieller Prüfung der Singstimme: Registerübergang, Vibrato, Intonationssicherheit
•
Haltung, Muskelspannung, Atemtyp als Blickdiagnose. Muskeltonus kann auch beim begrüßenden Händedruck beurteilt werden.

8.2.5

Rechnergestützte Stimmschallanalyse

Stimmaufnahme

Zur rechnergestützten Analyse des StimmaufnahmeStimmschalls wird eine Stimmschallanalyse, rechnergestützteStimmaufnahme erstellt, als Audiodatei gespeichert und mit Computerprogrammen ausgewertet.

Empfehlungen zur Stimmaufnahme:

•
Raumakustik ohne Hall, Umgebungsgeräusch maximal 40 dB
•
Testmaterial, je nach Untersuchungstyp: mindestens 3 Sekunden ausgehaltener Vokal [a:] mit 3-maliger Messung, Spontansprache, Standardsätze, Standardtext (z. B. „Der Nordwind und die Sonne“)
•
Mikrofonabstand 5–10 cm, bei Stimmfeldmessung 30 cm.

Das Ergebnis wird als Oszillogramm oder Spektrogramm (Kap. 1.3.1) dargestellt, die akustischen Merkmale, z. B. Maße für Unregelmäßigkeiten, können für jeden Zeitpunkt quantitativ angegeben werden (Abb. 8.6).

Heiserkeitsanalyse

Den beiden Komponenten der Heiserkeit (Rauigkeit und Behauchtheit) entsprechen akustisch dieHeiserkeit:Analyse Messgrößen Irregularität (gestörte Periodizität) und additives Rauschen (Kap. 8.1.7). Entsprechend werden Messmethoden für Irregularität und Rauschanteile im Stimmschall eingesetzt.

Maße für Irregularität (Periodizitätsanalyse)

Kennzeichen eines euphonen Stimmklangs ist die Periodizität Stimmklang:Periodizitätsanalyseaufeinanderfolgender Schwingungen. Das bedeutet, dass sich aufeinanderfolgende Schwingungen nur minimal in ihrer Amplitude, ihrer Grundtonfrequenz und in ihrer Form unterscheiden sollen. Rauigkeit im Stimmklang zeigt sich als Irregularität aufeinanderfolgender Schwingungen. Als Maße für Irregularität werden Jitter, Shimmer sowie Periodenkorrelation beim Phonieren ausgehaltener Vokale bestimmt und als Relativwerte in Prozent angegeben. Zur Veranschaulichung: Ein Sinuston hätte für diese Größen den Wert 0 %.

Jitter

Schwankungen der Grundtonfrequenz aufeinanderfolgender Schwingungsperioden.

Normal sind Werte unter 1 %.

Shimmer

JitterSchwankungen der Schalldruckamplitude aufeinanderfolgender ShimmerSchwingungsperioden.

Normal sind Werte unter 4 %.

Periodenkorrelation

Schwankungen der Form aufeinanderfolgender PeriodenkorrelationSchwingungsperioden.

Normal sind Werte unter 5 %.

Maße für Rauschanteile

Kennzeichen eines euphonen Stimmklangs ist die Abwesenheit von Rauschen. Stimmklang:RauschanteileRauschen entsteht durch die Geräuschbildung von verwirbelter Luft in der Glottis und führt zu Behauchtheit im Stimmklang. Messmethoden zur Bestimmung des Rauschanteils im Stimmschall sind:

•
Normalized Noise Energy (NNE)
•
Harmonics-to-Noise-Ratio (HNR)
•
Signal-to-Noise-Ratio (SNR)
•
Glottal-to-Noise-Excitation-Ratio (GNR, GNE).

Glottal-to-Noise-Excitation-Ratio

Glottal-to-Noise-Excitation-Ratio: „Verhältnis von Glottal-to-Noise-Excitation-Ratio (GNR, GNE)glottaler Anregung zu Geräuschanregung“.

Die Bestimmung des GNR gilt als beste Methode zur Bestimmung des Rauschanteils an einem Stimmklang. GNR misst das Verhältnis von Stimmlippenschwingung zu hörbaren Luftturbulenzen, also von Klang zu Behauchtheit. Hierbei wird eine mögliche Irregularität, die ihrerseits zu Geräuschanteilen führen kann, rechnerisch herausgefiltert.

Göttinger-Heiserkeits-Diagramm

Das GHD ist ein zeitaufwändiges Göttinger Heiserkeits-DiagrammStimmanalyseprogramm mit Darstellung der Irregularitäts- und Rauschkomponente des Stimmschalls in einem zweidimensionalen Diagramm.

Es werden sechs gehaltene Vokale analysiert: Jitter, Shimmer, Periodenkorrelation als Irregularitätsmaß, GNR als Rauschmaß.

x-Achse: Irregularitätskomponente, y-Achse: Rauschkomponente

Vospector-Verfahren

Bei diesem schnellen Verfahren wird nur das gehaltene [a:]Vospector-Verfahren analysiert und Irregularität/Rauschen/Gesamtheiserkeit als farbige Skala und in Zahlenwerten angegeben (Abb. 8.7).

Spektralanalyse

Definition: Zerlegung des komplexen Schallsignals in seineSpektralanalyse Frequenzbestandteile mit der Fast-Fourier-Transformation (FFT). Damit ist die Darstellung jedes Schallereignisses als Spektrum, Spektrogramm oder Linear Predictive Coding (LPC) möglich. Letzteres ist die Darstellung komplexer spektraler Information in einer Kurve, die hier nicht weiter behandelt wird.

Spektrum

Definition: Darstellung der Frequenzzusammensetzung eines Schallsignals zu einem bestimmten Zeitpunkt (Abb. 1.9). x-Achse: Frequenz; y-Achse: Schalldruckamplitude.

Spektrogramm

Synonym, aber veraltet: Sonagramm.

Definition: Darstellung des SpektrogrammSchallsignals in drei Dimensionen: Amplituden- und Frequenzzusammensetzung im Zeitverlauf.

x-Achse: Zeit; y-Achse: Frequenz; Grauabstufung bzw. Farbänderung: Schalldruckamplitude halbquantitativ.

Im Spektrogramm lassen sich harmonische und nichtharmonische (Geräusch-)Anteile des vokalen Schalls unterscheiden und prosodische Merkmale beim Sprechschall untersuchen (Abb. 8.8).

Stimmleistungsprüfung

Einfache Stimmleistungsprüfungen ohne apparativen Aufwand sind:

•
StimmleistungsprüfungenBestimmung der maximalen Phonationsdauer (Kap. 8.2.1)
•
Bestimmung des Tonumfangs mit Vergleichstönen (Keyboard, PC)
•
Bestimmung der Dynamik orientierend-auditiv: leise und laute Phonation [a:].

Stimmfeldmessung

Synonym: Stimmumfangsprofil, PhonetogrammStimmumfangsprofil s. Stimmfeldmessung.Phonetogramm s. Stimmfeldmessung

Definition: Das Stimmfeld ist die StimmfeldmessungDarstellung der mit der Sing- oder Sprechstimme produzierten Schalldruckpegel (Stimmdynamik) und Frequenzen (Stimmumfang) in einem Koordinatensystem.

Das Stimmfeld ermöglicht eine quantitative Erfassung der StimmleistungStimmfeld und wird insbesondere vor und nach therapeutischen Maßnahmen eingesetzt.

Beim Singstimmfeld werden minimaler und maximaler Schalldruckpegel für alle singbaren Tonhöhen bestimmt (Abb. 8.9). Wichtige Messergebnisse:

•
Dynamikumfang: Abstand zwischen minimalem und maximalem Schalldruckpegel des gleichen Tons
•
Stimmumfang: Abstand zwischen tiefster und höchster singbarer Frequenz
•
Form der Verbindungskurve zwischen den Messwerten bei minimalem und maximalem Schalldruckpegel.

Beim Sprechstimmfeld werden Schalldruckpegel und Frequenzen beim SprechstimmfeldSprechen in unterschiedlicher Lautstärke bestimmt. Wichtige Messwerte:

•
mittlere Sprechstimmlage: Tonhöhe, die beim Sprechen am meisten verwendet wird
•
melodischer Akzent: Bereich zwischen der tiefsten und der höchsten Frequenz, die beim Sprechen erreicht wird
•
dynamischer Akzent: Bereich zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Schalldruckpegel, der beim Sprechen erreicht wird
•
maximaler Schalldruckpegel, der beim Rufen erreicht wird.

x-Achse: Frequenz in Hz oder musikalische Tonbezeichnung

y-Achse: Schalldruckpegel in dB

Messung:

•
schallgedämpfte Umgebung mit maximalem Umgebungsschallpegel von 40 dB (A)
•
Raum mit Wohnzimmerakustik ohne Hall
•
die untersuchte Person steht
•
Mund-Mikrofon-Abstand 30 cm
•
Singstimme: [a:] mindestens 2 Sekunden in vorgegebener Tonhöhe, so leise und so laut wie möglich
•
Sprechstimme: Vorlesen eines Standardtextes oder Zahlen zählen von „21“ aufwärts mit leiser (um 55 dB), mittlerer (um 65 dB) und/oder lauter Sprechstimme (um 75 dB)
•
Rufstimme: kurzer mehrsilbiger Ausruf, z. B.: „He, Hallo“ (Tab. 8.11).

Singstimmfeld

•
„Klassische“ SingstimmfeldAusrüstung: Tongenerator (Klavier, Keybord) für Vergleichstöne, Schallpegelmesser auf Stativ, Abstandshalter, Stimmfelddiagrammvordruck.
•
Besser: Computer mit leistungsfähiger Soundkarte, Mess-Software, anschließbarer Schallpegelmesser auf Stativ, Abstandshalter.
•
Die zu singende Frequenz wird vorgegeben und als [a:] mindestens über 2 s gehalten.
•
Bei Frauen wird mit c¹ (262 Hz), bei Männern mit c (131 Hz) begonnen.
•
Zunächst wird bei minimaler Stimmlautstärke bis zum oberen Ende des Stimmumfangs, dann zum unteren Ende gemessen.
•
Anschließend wird wiederum von c¹/c ausgehend bei maximaler Stimmlautstärke bis zum oberen und unteren Ende gemessen.
•
Zwischen den Messungen sollten kurze Pausen stattfinden.
•
Bei Verwendung eines Computerprogramms erfolgt automatisch die Eintragung der Messpunkte in das Diagramm und die Angabe von Zahlenwerten. Normstimmfelder und Normwerte für Frauen oder Männer sind abrufbar.
•
Bei „klassischer“ Ausrüstung werden die Messwerte per Hand in die Diagramme übertragen, wobei Normstimmfelder für Männer und Frauen vorgezeichnet sind.

Sprechstimmfeld

•
Die Messung Sprechstimmfeldund Auswertung ist nur bei vorliegendem Singstimmfeld sinnvoll, um Sprech- und Rufstimme in Relation zum gesamten Stimm- und Dynamikumfang zu sehen.
•
Die Sprechlautstärke wird vorgegeben, einige Sekunden Vorlesen oder Zählen genügen für jede Messung.
•
Zuerst wird die leise Sprechstimme gemessen, zuletzt die Rufstimme bei maximaler Stimmstärke.
•
Falls nur „klassische“ Ausrüstung verwendet wird, können nur die mittlere Sprechstimmlage bei verschiedenen Sprechlautstärken und der maximale Schallpegel der Rufstimme bestimmt werden.
•
Bei entsprechender Software können zusätzlich die dynamischen und melodischen Akzente gemessen und angezeigt werden.

Stimmbelastungstest

Definition: Prüfung stimmlicher Parameter während und nach einer Stimmbelastungstestdefinierten Sprechstimmbelastung.

Abhängig vom Umgebungslärm und vom Sprechstimmbelastungnotwendigen Stimmschallpegel tritt nach 4–8 Stunden dauernden Sprechens die physiologische Stimmermüdung mit Schalldruckpegelabsinken, Stimmlagenanhebung, Stimmklangverschlechterung ein. Für einen Stimmbelastungstest müssen die Bedingungen so gewählt werden, dass die physiologische Stimmermüdung bereits früher eintritt. Mit einer computergestützten Messung werden Schalldruckpegel und Grundfrequenz aufgezeichnet. Die Messbedingungen entsprechen denen der Stimmfeldmessung.

Messung: Die untersuchte Person spricht 20 min lang Zahlenreihen mit einem Schalldruckpegel von 75 bis 80 dB (oder 10 dB unter dem Pegel der Rufstimme).

Über ein visuelles „Feedback“ des Schalldruckpegels kann die untersuchte Person die gewünschte Stimmlautstärke erkennen und halten. Die Kurve zeigt den Verlauf des Schalldruckpegels und des Grundtons (y-Achse) über den Prüfzeitraum (x-Achse). SPL und f₀ sollten über den gesamten Zeitraum gehalten werden.

Zeichen der Stimmermüdung sind auch durch Laryngostroboskopie, auditive Stimmklangbeurteilung, Stimmfeldmessung und eine Heiserkeitsanalyse bei vergleichender Untersuchung vor und nach der Stimmbelastung zu erkennen.

•
Feedback: „Rücksendung“, akustische oder optische Anzeige, die einen Probanden/Patienten zeitgleich über seine Leistung informiert
•
Periodizität: regelmäßige Wiederkehr einer Erscheinung

8.2.6

Gesamtmaße zur Stimmbeurteilung

Zur individuellen Therapiekontrolle, für wissenschaftliche StimmbeurteilungTherapievergleiche und für gutachterliche Beurteilungen wird versucht, die Qualität einer Stimme in einer oder wenigen Zahlen festzulegen.

Dysphonia Severity Index

Der DSI versucht, in einem Zahlenwert die Dysphonia Severity Index (DSI)Stimmqualität objektiv auszudrücken und basiert auf Messung von Tonhaltedauer, Singstimmfeld und rechnergestützter Schallanalyse:

•
höchste im Stimmfeld erreichte Frequenz (f₀-high in Hz)
•
geringster im Stimmfeld erreichter Schalldruckpegel (I-low in dB)
•
maximale Phonationszeit auf [a:] (MPT in s)
•
Jitter (in %).

Die vier Zahlenwerte gehen in eine Formel ein, die den DSI als Zahlenwert zwischen +5 (gute Stimmqualität) und –5 (hochgradig gestörte Stimme) angibt.

DSI=0,13MPT(s)+0,0053f0(Hz)+0,26−1,18+12,4

Basisprotokoll der ELS

Die European Laryngological Society (ELS, Europäische European Laryngological Society (ELS), BasisprotokollLaryngologen Gesellschaft) empfiehlt fünf Dimensionen (prinzipielle Methoden) für die funktionelle Stimmbeurteilung (Tab. 8.12).

8.3

Klinik der Stimmstörungen

Definition und Symptomatik

Stimmstörungen sind Störungen des Stimmklangs und/oder der Stimmstörungen:Klinikstimmlichen Leistungsfähigkeit aufgrund laryngealer oder extralaryngealer organischer oder funktioneller oder psychischer Ursachen.

Mögliche Symptome:

•

Störungen des Stimmklangs (Kap. 8.1.7)
- –
  vorwiegend Stimmklang:StörungenHeiserkeit mit den Komponenten Behauchtheit und Rauigkeit
- –
  selten Diplophonie
- –
  Resonanzarmut, Diplophonie (Doppelklang)verminderte Tragfähigkeit
- –
  Dysodie als Störung der Singstimme bei unauffälliger DysodieSprechstimme
•

Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit und/oder Belastungsfähigkeit hinsichtlich
- –
  Stimmumfang, Dynamikumfang
- –
  Stabilität von Sprechtonhöhe und Lautstärke unter Belastung
•

begleitende subjektive Missempfindungen und/oder laryngeale Gewohnheiten
- –
  Kratz-, Trockenheits-, Verschleimungs-, Kloßgefühl auch außerhalb des Sprechens
- –
  Anstrengungs- oder Druckgefühl bis Schmerz beim Sprechen
- –
  häufiges Räuspern, Hüsteln.

8.3.1

Primär organische Stimmstörungen

Definition: Störungen der StimmeStimmstörungen:primär-organischeStimmstörungen:s.<2009>a. Dysphonie aufgrund von pathologisch-Dysphonie:s.<2009>a. Stimmstörungenanatomischen Veränderungen am Kehlkopf einschließlich seiner nervalen und hormonalen Steuerung. Die Stimmstörung ist durch die organische laryngeale Veränderung hervorgerufen.

Dysplastische Dysphonie

Definition: Stimmstörung durch angeborene oder wachstumsbedingte Dysphonie:dysplastischeFehlbildung des Kehlkopfs.

Die Veränderung führt meist erst bei beruflicher Stimmbelastung zu Symptomen.

Ein Sprech- oder Singberuf (Erzieher, Lehrer, Logopäde, Schauspieler, Sänger) sollte nicht ergriffen werden. Eine Therapie ist meist nicht möglich. Symptome treten insbesondere nach längerem Sprechen oder erhöhten Anforderungen an die Stimmleistung auf, beispielsweise Sprechen im Lärm oder Singen.

Kehlkopfasymmetrie

Definition: Unterschiede in der Kehlkopfasymmetrie:Dysphonie, dysplastischeGröße und/oder Form der rechten und linken Kehlkopfhälfte, die entweder angeboren isoliert oder mit Gesichtsasymmetrie, Halsmuskelasymmetrie kombiniert oder während der Mutation durch seitenunterschiedliches Wachstum entstanden sind. Formen:

•
Schildknorpelasymmetrie: Glottis-Schiefstand
•
Adduktionsasymmetrie: scheinbares Überkreuzen der Aryknorpel bei Phonation. Meist schiebt sich nur die aryepiglottische Falte einer Seite vor die andere, dann symptomlos.
•
Seitenunterschiede hinsichtlich der Stimmlippenlänge und -breite und im vertikalen Niveau, dann auch seitendifferentes Schwingungsverhalten.

Endo-ektodermale endolaryngeale Dysproportion

Definition: Das normal große Kehlkopfgerüst endolaryngeale Dysproportion. endo-ektodermaleist mit unterentwickelten (hypoplastischen) Schleimhautfalten ausgekleidet.

Laryngostroboskopie: Glottisschlussinsuffizienz, Taschenfalten und Stimmlippen klein.

Sulcus vocalis

Synonym: Sulcus glottidis.Glottisschlussinsuffizienz

Definition: Rinnenbildung am Sulcus vocalis (glottidis)freien Stimmlippenrand durch Fixierung des Epithels am M. vocalis, ein- oder beidseitig. Der Sulkus kann angeboren, als Folge einer Verletzung oder einer Entzündung mit Myositis entstanden sein.

Laryngostroboskopie: In Respirationsstellung ist die Einziehung erkennbar. Bei Phonation bestehen: Schwingungsasymmetrie, verminderte Randkantenverschiebung, verkürzte Amplitude der betroffenen Seite.

Epiglottisdysplasie

Definition: Veränderte Form des Kehldeckels, meist als asymmetrische Epiglottisdysplasieoder omegaförmige oder überhängende, sich wenig aufrichtende Epiglottis. Bei starkem Überhängen kann der Stimmklang beeinträchtigt sein.

Traumatische Dysphonie

Definition: Stimmstörung durch Kehlkopfverletzung oder deren Folge (Kap. 6.3.2).

Postoperative Dysphonie

Definition: Stimmstörung bis Aphonie Dysphonie:postoperativedurch anatomische Veränderungen nach Aphonie:postoperativeKehlkopfoperationen. Je nach Operationstypus liegen unterschiedliche Pathomechanismen vor (Kap. 6.4.2 und Kap. 6.4.3Kap. 6.4.2Kap. 6.4.3):

1.
endoskopische, begrenzte mikroinstrumentelle oder laserchirurgische Operationen
2.
endoskopische Dekortikation
3.
Chordektomie und Teilresektion endoskopisch, instrumentell oder mit Laser
4.
Chordektomie und Teilresektion transzervikal

Pathomechanismus:

•

unvollständiger Schluss wegen postoperativer Schonhaltung (alle)
•

unvollständiger Schluss wegen verminderter Stimmlippenbreite nach Ödemabtragung (1)
•

unvollständiger Schluss wegen Substanzdefekt, von Exkavation über begrenzten Spalt bis zur vollständigen Schlussinsuffizienz (alle, überwiegend nach [3 und 4])
•

fehlende Randkantenverschiebung wegen Verlust des Reinke-Raums (2, 3, 4)
•

Narbenbildung (2, 3, 4)
•

Synechie: Verwachsung der Stimmlippen miteinander (2, 3, 4)
•

Aufhebung der Beweglichkeit (3 und 4).

Ersatzphonation

Bei Gewebedefekten an einer oder beiden Stimmlippe(n) treten ErsatzphonationErsatzphonationsmechanismen ein, die in der Stimmrehabilitation genutzt werden können.

•
glottische Ersatzphonation auf Stimmlippenebene, falls operierte Stimmlippe oder die Narbe noch schwingungsfähig ist
•
pseudoglottische Ersatzphonation auf Stimmlippenebene ohne Schwingungsfähigkeit der operierten Stimmlippe oder Narbe
•
ventrikuläre Ersatzphonation auf Taschenfaltenebene als erwünschte Taschenfaltenstimme
•
aryepiglottische Ersatzphonation auf Ebene des Kehlkopfeingangs
•
glottoventrikuläre Ersatzphonation zwischen der Taschenfalte der operierten Seite und der nicht betroffenen Stimmlippe.

Stimmtherapie:

•

zum Abbau Stimmtherapie:Dysphoniekompensatorischer hyperfunktioneller (Dysphonie:StimmtherapieKap. 8.3.2) Stimmgebung
•

zur Verbesserung der Stimmlippenadduktion und Schwingungsfähigkeit
•

zur Anbahnung der Ersatzphonation, z. B. Taschenfaltenphonation.

Phonochirurgie:

•

zur Phonochirurgie:DysphonieStimmlippenaugmentation und -Dysphonie:Phonochirurgiemedialisation (Kap. 8.4.2)
•

zur Narbenexzision, Synechieabtragung, Silikonfolieneinlage zur Vermeidung einer Rezidiv-Synechie
•

zur submukösen Knorpelimplantation, endolaryngeale Schleimhautverschiebung zum Stimmlippenaufbau.

Entzündungsbedingte Dysphonie

Definition: Stimmstörung durch akute, chronische und Dysphonie:entzündungsbedingtespezifische inflammatorische und postinflammatorische, pathoanatomische Veränderungen an den Stimmlippen (Kap. 6.3.3).

Dysphonie durch Autoimmunerkrankungen

Definition: Stimmstörungen durch systemische Autoimmunerkrankungen, die als Vaskulitis oder Dysphonie:AutoimmunerkrankungenKollagenose auftreten und pathoanatomische Veränderungen an den Stimmlippen hervorrufen können. Typische Krankheitsbilder sind:

•
rheumatoide Arthritis
•
systemische Sklerose
•
systemischer Lupus erythematodes
•
granulomatöse Polyangiitis Wegener (Kap. 4.3.3)
•
Dermatomyositis, Polymyositis.

Die laryngealen Veränderungen sind Folge der Blutgefäßentzündungen und Veränderungen kollagener Strukturen in Schleimhaut, Binde-, Knorpel- und Muskelgewebe, die als Mukositis, Myositis, Chondritis, Arthritis erscheinen.

Laryngostroboskopie: Stimmlippenödeme, Verlust der Epitheltransparenz, eingeschränkte Amplituden, aufgehobene Randkantenverschiebung, verstärkte Gefäßzeichnung; selten Verminderung der respiratorischen Beweglichkeit durch Arthritis des Krikoarytaenoidgelenks.

Bambus-Knötchen: beidseitig auf der Oberfläche sitzende, weiße Knötchen im mittleren Drittel der Stimmlippen. Im Unterschied sitzen Phonationsverdickungen am medialen Rand der Stimmlippen.

Die Therapie besteht in der internistischen Behandlung der Grundkrankheit.

Tumorbedingte Dysphonie

Definition: Stimmstörung Dysphonie:tumorbedingtedurch Pseudotumoren, gut- oder bösartige Tumoren Dysphonie:neurogenemit Beteiligung der Stimmlippenschleimhaut, z. B. Zysten, Varizen, Papillome, Leuko- und Erythroplakien, Karzinome (Kap. 6.3.4 und Kap. 6.3.5Kap. 6.3.4Kap. 6.3.5).

Ödeme, Polypen, Kontaktgranulome sind Pseudotumoren, die zu den phonationsassoziierten sekundär organischen Stimmstörungen gezählt werden (Kap. 8.3.3). Die Therapie ist in der Regel chirurgisch. Stimmtherapie wird zur Stimmrehabilitation eingesetzt.

Neurogene Dysphonie

Definition: Stimmstörung durch Funktionsstörungen der Kehlkopfnerven und/oder deren zentral-nervale Steuerung (▸ Kap. 6.3.7).

Die gelähmte Stimmlippe kann in unterschiedlichen Positionen stillstehen (Abb. 8.10).

Supranukleäre (zentrale) laryngeale Bewegungsstörungen

BewegungsstörungenStimmlippen:Bewegungsstörungen der Stimmlippen können durch Läsion der motorischen Hirnrinde (Gyrus praecentralis) und/oder der Verbindung zu den motorischen Vaguskernen im Hirnstamm (Tractus corticonuclearis) oder den extrapyramidalen motorischen Kernen und Bahnen oder des Kleinhirns verursacht sein und treten typischerweise im Rahmen einer Dysarthrophonie (Kap. 9.6.1) auf.

Da die Kerngebiete des N. vagus von beiden Hemisphären gekreuzt und ungekreuzt versorgt werden, sind zentrale Lähmungen nur äußerst selten bei Läsionen beider Hemisphären denkbar. Die zentralen laryngealen Bewegungsstörungen zeigen sich als:

•
Stimmlippentremor (Zittern)
•
Koordinationsstörungen zwischen rechter und linker Stimmlippe mit paradoxen, seitenunterschiedlichen Bewegungen
•
Verlangsamung der respiratorischen Beweglichkeit
•
Myoklonien (einschießende Muskelzuckung)
•
spastisches (krampfartiges) Aneinanderpressen der Stimmlippen
•
erhaltener Husten- und Würgreflex.

Mögliche Symptome:

•

gestörte Adduktion
•

gestörte Abduktion
•

gestörte Vibration
•

gestörte Prosodie
•

zusätzlich Störungen der Sprechatmung und Artikulation.

Nukleäre Parese des N. vagus

Synonym: Bulbäre Vagusparese.

Definition: Läsion der motorischen Vagusparese:nukleäreKerngebiete des N. vagus (Nucleus ambiguus) in der Medulla oblongata.

Es bestehen motorische und sensible Ausfälle im Velum und Rachen (Rr. pharyngei, „Rachenäste“) und Kehlkopf (Nn. laryngei) sowie Störung des Herzrhythmus (Rr. cardiaci, „Herzäste“). Meist ist das Kerngebiet des N. glossopharyngeus mit betroffen und damit die vollständige motorische und sensible Innervation des Gaumensegels und des Oropharynx.

Ursache: Durchblutungsstörung (Infarkt), Tumor, degenerative Hirnstammerkrankungen, Poliomyelitis, Bulbärparalyse.

Wallenberg-Syndrom: Ausfall von Kerngebieten der Wallenberg-Syndromdorsolateralen Medulla oblongata führt zu einseitigem Ausfall des N. vagus und des N. glossopharyngeus. Ursache ist eine Durchblutungsstörung der A. cerebelli inferior posterior (Kap. 9.3.1 und Kap. 10.2.1Kap. 9.3.1Kap. 10.2.1).

Die Gaumen- und Rachenmuskulatur ist einseitig gelähmt (Kulissenphänomen) und gefühllos, es besteht eine schlaffe Stimmlippenparese in Intermediärposition.

Symptome: offene Rhinophonie und Rhinolalie, oropharyngeale Schluckstörung mit nasaler Penetration, Aspiration, Heiserkeit bis Aphonie, weitere neurologische Symptome wie vestibulärer Schwindel und Sensibilitätsstörungen im Gesicht.

Therapie: Behandlung der neurologischen Erkrankung, Sprech- Stimm- Schlucktherapie

Infranukleäre periphere Stimmlippenlähmung

Definition: Stimmstörung durch Lähmung des N. vagus oder der Nn. laryngei (▸ Kap. 6.3.7):

•
infranukleäre Parese des N. Vagusparese:infranukleärevagus
•
Parese des N. laryngeus superiorNervus(-i):laryngeus superior
•
Parese des N. laryngeus RekurrenspareseLaryngeus-superior-PareseLaryngeus-recurrens-PareserecurrensNervus(-i):laryngeus recurrens
•
Parese des N. laryngeus Laryngeus-recurrens-Paresesuperior und des N. laryngeus recurrens (Abb. 8.11).

Spasmodische Dysphonie

Definition: Zentral-neurologisch bedingte, krampfartige muskuläre Dysphonie:spasmodischeÜberaktivität, die nur während der Phonation besteht und auf unwillkürliche Fehlsteuerung des extrapyramidal-motorischen Systems (Kap. 9.1.3) zurückgeführt wird. Das Krankheitsbild wird zu den fokalen Dystonien gezählt. Früher galt es als Extremform einer hyperfunktionellen Stimmstörung.

Adduktortyp (90 %):

•

Symptome: stöhnende, ächzende, gequetschte Stimmgebung, Dysphonie:Abduktor-/AdduktortypUnterbrechungen der Phonation („Kehlkopfstottern“), Stimmzittern, verkrampfte Atmung; Flüstern und KehlkopfstotternSingen sind unauffällig
•

Laryngostroboskopie: Stimmlippentremor bei Respiration und Phonation; fester phonatorischer Glottisschluss, Schwingungsabbrüche.

Abduktortyp (10 %):

•

GlottisschlussSymptome: behauchte bis aphone Stimme
•

Laryngostroboskopie: Abduktionsbewegung während Phonation, kein Glottisschluss.

Therapie: Psychotherapie und Stimmtherapie sind wirkungslos. Standard ist die Injektion von Botulinustoxin in die Stimmlippenmuskeln, das für 3 bis 6 Monate die neuromuskuläre Übertragung aufhebt und den Muskeltonus senkt.

Die Injektion erfolgt beim Adduktortyp in die Mm. thyroarytaenodei und vocales, beim Abduktortyp in die Mm. cricoarytaenodei posteriores:

•
transkutan durch die Membrana cricothyroidea unter EMG-Kontrolle und Lokalanästhesie
•
indirekt transoral unter lupenendoskopischer Kontrolle und Lokalanästhesie.

Myogene Dysphonie

Definition: Stimmstörung durch Beteiligung der Stimmlippen an (neuro)muskulären Dysphonie:myogeneSystemerkrankungen, durch altersinvolutive Muskelatrophie oder postlaryngitische Myositis vocalis.

Myasthenia gravis pseudoparalytica

Definition: Stimmstörung durch Störung der Myasthenia gravis pseudoparalyticaneuromuskulären Informationsübertragung (Kap. 10.2.1).

Symptome: Mit Dauer der Phonation/Artikulation Zeichen der Muskelschwäche mit leiser, behauchter, offen näselnder Stimme.

Laryngoskopie: Normalbefund bis hochgradige Hypofunktion mit Glottisschlussinsuffizienz.

Therapie: Substitution von Cholinesterasehemmern (Kap. 10.4.2).

Myositis des M. vocalis

Definition: Stimmstörung Musculus-vocalis-Myositisdurch Übergreifen der Myositis, M. vocalisSchleimhautentzündung bei akuter Laryngitis auf das VokalismyositisBindegewebe und die Mm. vocales. Es kommt zu Spannungsverlust und Muskelatrophie, selten zur Ausbildung eines Sulcus vocalis.

Laryngostroboskopie: Ovaläre Schlussinsuffizienz, Excavation des Stimmlippenrands, auch Sulcusbildung, Schwingungsunregelmäßigkeiten, primär hypofunktionelles Bild mit sekundärer Hyperfunktion als Kompensationsversuch. Bei Sulcus-Bildung typische Rinne im Epithel mit verminderter Schwingungsfähigkeit.

Ein ähnlicher Befund zeigt sich auch bei altersdegenerativer Atrophie der Mm. vocales und systemischen Muskelerkrankungen (Myositis, Myodystrophie, Myopathie) mit Kehlkopfbeteiligung (Kap. 10.2.1).

Arthrogene Dysphonie

Definition: Einschränkung bis Aufhebung der respiratorischen Dysphonie:arthrogeneStimmlippenbeweglichkeit durch entzündliche oder traumatische Läsion des Stellknorpel-Ringknorpel-Gelenks (Articulatio cricoarytaenoidea).

Ursache: Arthritis: Entzündung des Gelenks mit folgender Ankylose (Gelenkversteifung) durch:

•
rheumatische Arthritis (selten), dann auch andere Gelenke betroffen
•
Perichondritis (Knorpelhautentzündung) des Aryknorpels, z. B. durch Radiotherapie
•
traumatische Luxation (Kap. 6.3.2).

Symptomatik: Wie bei Parese des N. laryngeus recurrens.

Laryngoskopie: Stimmlippenstillstand einseitig in Paramedianposition. Bei Luxation vorgekippter Aryknorpel. In der Akutphase evtl. Rötung und Schwellung der Arytenoid-Schleimhaut. Schwingungsamplitude und Randkantenverschiebung vorhanden. Von neurogener Lähmung eindeutig nur durch Elektromyografie (Kap. 8.2.3) zu unterscheiden.

Therapie: Bei Arthritis Behandlung der Grunderkrankung, nach Intubationsverletzung (Kap. 6.3.2).

Hormonelle Dysphonie

Definition: Hormonelle Dysphonien sind Stimmstörungen durch Auswirkungen eines Dysphonie:hormonelleerhöhten oder erniedrigten Hormonspiegels (Botenstoffe im Blut) auf Wachstum und Funktion des Kehlkopfs. Als sekundäres Geschlechtsmerkmal sind Kehlkopfanatomie und Stimmfunktion bei Störungen der Sexualhormone fast immer betroffen.

Hormonelle Störungen durch hormonproduzierende Tumoren werden möglichst kausal behandelt (Kap. 7.4.2). Fehlende Hormone durch Funktionsstörungen der Drüsen werden durch Substitutionsbehandlung ausgeglichen, stimmliche Symptome sind nicht immer rückbildungsfähig.

Physiologische hormonelle Stimmstörungen

Selbst physiologische Schwankungen der Östrogene und Stimmstörungen:hormonelle, physiologischeGestagene bei Frauen können die Stimme beeinträchtigen (Tab. 8.13):

Weibliche Sexualhormone

•

Hypergonadismus: Zu viel östrogene Hyper-/Hyogonadismus, StimmstörungenWirkung durch z. B. Tumor des Ovars führt vor der Pubertät zu vorzeitiger Pubertät und vorzeitiger Mutation, nach der Pubertät ist er stimmlich bedeutungslos
•

Hypogonadismus: Zu wenig östrogene Wirkung vor oder nach der Pubertät führt zu keiner Stimmveränderung
•

Gestagene, die z. B. in Ovulationshemmern vorhanden sind, können Stimmvirilisierung bewirken.

Männliche Sexualhormone

•

Hypergonadismus: Zu viel androgene Wirkung durch hormonbildenden Tumor führt bei Jungen zu vorzeitiger Pubertät und vorzeitiger Mutation. Nach der Pubertät ist zu viel Androgen bei Männern ohne stimmliche Auswirkung, bei Frauen kann Stimmvirilisierung auftreten.
•

Hypogonadismus: Zu wenig androgene Wirkung durch Schädigung der Hoden oder der Hypophyse führt vor der Pubertät bei Jungen zu persistierender Kinderstimme oder unvollständiger Mutation, bei Ausfall nach der Pubertät tritt keine Auswirkung auf die Stimme ein.

Virilisierung der Stimme bei Frauen

Definition: androgen bedingte Vermännlichung bei Mädchen und Stimme:Virilisierung bei FrauenFrauen mit Auftreten sekundärer männlicher Geschlechtsmerkmale wie Behaarung und Androglottie: Absinken der SSL und des Stimmumfangs auf männliche Stimmlage.

Ursachen:

•

Zufuhr von Androgenen, Anabolika (Medikamente zum Muskelaufbau) und manchen Gestagenen
•

androgen bildende Tumoren, z. B. im Ovar
•

angeborene gesteigerte Androgenbildung in den Nebennierenrinden (adrenogenitales Syndrom)
•

Laryngostroboskopie: unauffällig oder geringe Stimmlippenrötung und Massenzunahme.

Schilddrüsenhormon

•

Hyperthyreose: zu viel Schilddrüsenhormon (Kap. 7.1.1), durch Basedow-Krankheit, autonomes Adenom, Thyroiditis (Kap. 7.3.2), überdosiertes therapeutisches Schilddrüsenhormon
•

Hypothyreose: zu wenig Schilddrüsenhormon (Kap. 7Hyperthyreose, Stimmstörungen.1.1), angeboren (wird heute durch Vorsorgeuntersuchung erkannt) oder erworben bei Schilddrüsenfunktionsausfall, unterdosiertem therapeutischem Schilddrüsenhormon.

Beide Störungsbilder können zu Stimmklangveränderungen und verminderter Stimmleistung führen. Für die Hyperthyreose sind eine zittrige Stimme und erhöhte Sprechstimmlage, für die Hypothyreose eine raue Stimme und erniedrigte SSL charakteristisch. Die angeborene Hypothyreose führt zu ödematösen und wachsartigen Verdickungen der Kehlkopfschleimhaut mit rauer, tiefer Stimme.

Wachstumshormon

•

Akromegalie: Nach Abschluss des Körperwachstums durch Tumor Akromegalieder Hypophyse kommt es durch zu viel Wachstumshormon Somatotropin (STH) zur Vergrößerung der Zunge und des Kehlkopfs mit Stimm- und Artikulationsveränderungen bei Männern und Frauen. Zu viel STH vor Ende des Wachstums hat auf Kehlkopf und Stimme keine Auswirkung.
•

Bei hypophysär bedingtem Kleinwuchs durch zu wenig STH vor Wachstumsende bleibt der Kehlkopf klein mit kindlicher Stimmlage.

Organische Mutationsstörungen

Definition: Störung der Mutation in zeitlicher oder Mutationsstörungen:organischequalitativer Hinsicht bei hormoneller Störung. Die Diagnose wird durch Hormonbestimmung gestellt.

Therapie: Nach Abklärung der hormonellen Situation erfolgt Ausschluss/Behandlung von verursachenden Tumorerkrankungen mit erhöhter Hormonausschüttung oder die hormonelle systemische Substitutionstherapie bei Funktionsstörungen mit verminderter Hormonausschüttung.

Ausbleibende Mutation

Definition: Persistierende Kinderstimme bei Jungen über den Zeitraum der Kinderstimme, persistierendeMutation hinaus (Kap. 8.1.6) durch Ausfall der Androgen-Produktion vor der Pubertät. Dazu bestehen weitere Symptome der ausbleibenden Pubertät.

Ursachen: Erkrankung der Hoden oder der Hirnanhangsdrüse. Ein Ausfall der Androgene nach Beginn, aber vor Abschluss der Mutation kann zu einer unvollständigen Mutation führen.

Laryngostroboskopie: Kindlich kleiner Kehlkopf, keine Mutationszeichen wie aufgelockerte Schleimhaut und Mutationsspalt (dorsaler dreieckiger phonatorischer Glottisspalt).

Verfrühte Mutation (Mutatio praecox)

Definition: Einsetzen der Stimmvertiefung Stimmvertiefungbei Jungen und Mädchen vor dem 8. bis 11. Mutatio:praecox/tardaLebensjahr durch vorzeitige Stimulation der Gonaden mit vorzeitiger Pubertät.

Ursache: Erkrankungen der Hirnanhangsdrüse oder der Nebennierenrinde.

Laryngostroboskopie: Zeichen des Kehlkopfwachstums und der Mutation.

Verzögert einsetzende Mutation (Mutatio tarda)

Definition: Einsetzen der Mutation erst nach dem 16. Lebensjahr bei Jungen bzw. 14. Lebensjahr bei Mädchen durch verspätete Pubertät bei Krankheiten der Hirnanhangsdrüse mit verminderter Gonadotropinproduktion (gonadenstimulierendes Hormon).

Laryngoskopie: Kehlkopfwachstum und Mutationszeichen verspätet.

„Verkehrte“ Mutation (Mutatio perversa)

Definition: Bleibende Stimmvertiefung und Vergrößerung des Kehlkopfs bei Mutatio:perversaMädchen durch krankhafte Androgenproduktion vor und während der Mutation. Eine vorübergehende Stimmvertiefung kann bei der Mutation von Mädchen auch bei normaler Hormonsituation vorkommen.

•
AkromegalieAkromegalie: Vergrößerung bestimmter Körperteile und Organe durch zu viel Wachstumshormon nach Schluss der Wachstumsfugen in den Knochen
•
arthrogen: durch Gelenkerkrankung hervorgerufen
•
Androgene: männliche Geschlechtshormone
•
Dystonie: „gestörte Spannung“, neurogene Krankheitsbilder, die mit einem gestörten Muskeltonus einhergehen
•
endo-ektodermal: Verhältnis von Strukturen in einem Organ, die aus dem inneren und äußeren Keimblatt stammen
•
fokal: „brennpunktbezogen“, eine bestimmte Stelle (Brennpunkt) betreffend
•
Gestagene: weibliche Geschlechtshormone
•
inflammatorisch: entzündlich
•
Kollagenose: Erkrankung durch Veränderung von bestimmten Eiweißkörpern (Kollagen) im Bindegewebe
•
myogen: durch Muskelerkrankung hervorgerufen
•
neurogen: durch Nerven- bzw. Gehirnerkrankung hervorgerufen
•
Östrogene: weibliche Geschlechtshormone
•
Vaskulitis: Entzündung des Blutgefäßbindegewebes

8.3.2

Primär funktionelle Stimmstörung

Terminologie und Ätiologie

Definition: Störung der Stimme durch muskuläre Fehlfunktion, die ohne Stimmstörungen:funktionelleprimäres Vorliegen von pathologisch-anatomischen Veränderungen am Kehlkopf einschließlich der nervalen oder hormonalen Steuerung oder einer extralaryngealen Erkrankung besteht. Die Stimmstörung ist nicht durch eine organische Kehlkopfveränderung bedingt.

Ätiopathogenese: Es liegt ein multifaktorielles Geschehen vor, wobei die einzelnen Faktoren (Tab. 8.14) individuell unterschiedlich ins Gewicht fallen.

•
konstitutionelle und symptomatische Faktoren führen überwiegend zur Hypofunktion. Leitsymptom: maximaler Schalldruckpegel der Rufstimme/Singstimme unter 90 dB.
•
ponogene und habituelle Faktoren führen überwiegend zur Hyperfunktion; Leitsymptom: minimaler Schalldruckpegel der Singstimme über 50 dB
•
psychogene Faktoren führen zu Hypo- und Hyperfunktion.

Hyper- und hypofunktionelle Phonation

Die genannten Faktoren können eine muskuläre Über- oder Phonation:hyper-/hypofunktionelleUnterspannung im Stimmapparat unter Beteiligung der Atem-, Hals-, Kehlkopf- und Artikulationsmuskulatur auslösen. Es besteht ein Zuviel oder Zuwenig an muskulärer Spannung hinsichtlich des Anblasdrucks als Leistung des Atemapparats bzw. des glottischen Widerstands als Leistung des Kehlkopfs. Hyperfunktion bedeutet zu viel Spannung, Hypofunktion zu wenig Spannung bei der Phonation. Hyper- und hypofunktionelle Stimmgebung können zeit-, belastungs- oder situationsabhängig als Kompensation oder Dekompensation ineinander übergehen bzw. als Zeichen der psychosomatischen „Instabilität“ wechseln.

Eine hypo- oder hyperfunktionelle Stimmgebung wird zum behandlungsbedürftigen Störungsbild, wenn Stimmklang und/oder Stimmleistung den Anforderungen nicht genügen.

Hypofunktionelle Dysphonie

Definition: Störung des Stimmklangs und/oder der Dysphonie:hyperfunktionellestimmlichen Leistungsfähigkeit durch muskuläre Unterspannung im Stimmapparat, insbesondere durch konstitutionelle, psychogene oder symptomatische Faktoren oder bei Dekompensation einer lang dauernden Hyperfunktion.

Befunde: Tab. 8.15.

Hyperfunktionelle Dysphonie

Definition: Störung des Stimmklangs und/oder der stimmlichen Dysphonie:hypofunktionelleLeistungsfähigkeit durch muskuläre Überspannung im Stimmapparat, insbesondere durch habituelle, ponogene oder psychogene Faktoren oder als Kompensationsversuch bei erhöhten Anforderungen an eine konstitutionelle Hypofunktion.

Befunde: Tab. 8.15.

Die Auswirkungen der muskulären Stimmlippen-Überspannung können sekundär zu organischen, pathoanatomischen Veränderungen an den Stimmlippen führen (Kap. 8.3.3).

Gemischte funktionelle Dysphonie

Definition: Störung des Stimmklangs und/oder der Dysphonie:gemischte funktionellestimmlichen Leistungsfähigkeit durch muskuläre Fehlspannung im Stimmapparat, wobei zeitlich oder situativ Über- oder Unterspannung überwiegt.

Eine primäre, z. B. konstitutionell bedingte Hypofunktion kann durch erhöhte Sprechbelastung in eine sekundäre hyperfunktionelle Störung übergehen. Eine primäre, z. B. durch dauerndes Sprechen im Maschinenlärm bedingte Hyperfunktion kann die Überspannung nicht mehr beibehalten und dekompensiert als sekundäre Hypofunktion.

Befunde: Typischerweise bestehen gleichzeitig Befunde der Hypo- und der Hyperfunktion (Tab. 8.15). Verlaufs- oder situationsabhängig fallen mehr die Zeichen der Hypofunktion oder die der Hyperfunktion ins Gewicht.

Beispiel: Haltung, Atemtyp, Halsmuskeln eines Patienten zeigen den Befund der Hyperfunktion, die uneffektive Atemleistung und die ausgeprägte Schlussinsuffizienz aufgrund von Kraftverlust durch permanente Überspannung ergeben den behauchten Stimmklang und die geringe Stimmstärke der Hypofunktion.

Spezielle Formen

Psychogene Aphonie

Definition: Plötzlich eintretende Tonlosigkeit der Stimme durch akute Aphonie:psychogenepsychische Belastungssituation oder aktueller Ausdruck eines länger bestehenden Konflikts. Überwiegend bei Frauen zwischen 15 und 35 Jahren.

Laryngoskopie: Unauffälliger Kehlkopf. Stroboskopie ist wegen Aphonie nicht möglich.

Es wird eine häufige hypofunktionelle Form mit Adduktionshemmung und Glottisspalt von einer hyperfunktionellen Form mit Glottisschluss ohne Schwingungshervorbringung unterschieden. Klangvolles Husten und Räuspern möglich.

Die Therapie beginnt sofort nach Diagnosestellung:

•
Klangaufbau über Husten und Räuspern oder das [hi:] bei der Laryngoskopie
•
Brumm- und Summübungen, Zählübungen
•
Ausschluss der kinästhetischen Eigenkontrolle durch Oberflächenanästhesie des Rachens.

Dysodie

Definition: Funktionelle Störung der Singstimme bei unauffälliger DysodieSprechstimme.

Ursachen: Schlechte Gesangsausbildung, falsche Stimmlage, Stimmüberforderung, körperliche und/oder psychische Beeinträchtigung, Menstruation, Hormongabe.

Die Symptome betreffen nur das Singen:

•
Atemfehler, ungenügende Atemstütze, verkürzte Phonationszeit
•
Einschränkung der Tonstärke und des Tonumfangs, meist werden hohe Töne nicht erreicht
•
Fehleinstellung des Ansatzrohrs mit Resonanzstörung (Klangfarbenstörung), fehlende Tragfähigkeit
•
Registerstörung, kein gleichmäßiger Registerübergang
•
Intonationsungenauigkeit, falsche Grundtonhöhe, meist zu hoch („distonieren“), selten zu tief („detonieren“).

Laryngostroboskopie ist zum Ausschluss organischer Ursachen nötig.

Therapie: Stimmruhe für einige Tage; wenn erforderlich, gesangspädagogisch fundierte Stimmtherapie.

Phonasthenie („Stimmschwäche“)

Definition: Abnorme Stimmermüdung ohne Heiserkeit bei konstitutioneller Phonasthenie (Stimmschwäche)Hypofunktion.

Laryngostroboskopie: Unauffällig.

Therapie: Nicht möglich, von einem Sprechberuf sollte abgeraten werden.

Funktionelle Mutationsstörung

Definition: Störungen des Ablaufs der Mutation in zeitlicher Mutationsstörungen:funktionelleoder qualitativer Hinsicht mit stimmlicher Auswirkung bei normaler Sexualhormonfunktion. Es sind überwiegend Jungen betroffen. Eine postmutationelle Störung ist eine funktionelle Mutationsstörung, die erst nach Ablauf des Zeitrahmens der normalen Mutation diagnostiziert wurde.

Laryngoskopisch liegt ein altersgemäß großer Kehlkopf mit typischer dorsaler Schlussinsuffizienz vor, dem Mutationsdreieck.

Therapeutisch steht Stimmtherapie im Vordergrund, gelegentlich ist zusätzlich Psychotherapie nötig.

Mutationsfistelstimme

Definition: Nach morphologisch abgeschlossener MutationsfistelstimmeKehlkopfentwicklung bleibt die Stimmlage in kindlicher Höhe oder darüber, kann kurzzeitig in tiefere Lage kippen. Es sind überwiegend Jungen (SSL a–c¹), selten Mädchen betroffen.

Ätiopathogenese: Zu starke Kontraktion des M. cricothyroideus, um unbewusst die kindliche Stimmlage beizubehalten, übermäßige Mutterbindung, Ablehnung der Erwachsenenrolle.

Laryngostroboskopie: Starke Spannung der Stimmlippen, verkürzte Amplituden ↓, Glottisspalt Mutationsdreieck, Gefäßzeichnung.

Diagnostische und therapeutische Maßnahme: Entspannung des M. cricothyroideus durch Bresgen-/Gutzmann-Handgriff: beim Sprechen führt leichter Druck auf Schildknorpel zum Sinken der Sprechstimmlage um 1 Oktave.

Unvollständige Mutation (Mutatio incompleta)

Definition: Absinken der Stimmlage nur um 4 bis 6 Halbtöne bei Jungen (SSL eMutatio:incompleta–g), um 1–2 bei Mädchen während der Mutation. Geringe Ausprägung, die nur bei Stimmbelastung auftritt, wird als larvierte (verborgene) Mutationsstörung bezeichnet.

Ätiopathogenese: Wie Mutationsfistelstimme, auch bei unversorgter, hochgradiger Schwerhörigkeit. Diskutiert wird auch ein vermindertes Ansprechen von Hormonrezeptoren trotz normalen Hormonspiegels. Erniedrigter Hormonspiegel muss ausgeschlossen werden.

Laryngoskopie: Mutationsdreieck oder ovalärer Spalt, evtl. Stimmlippenrötung, Amplituden ↓ verkürzt, RKV ↓.

Bresgen-Handgriff führt zu keiner Änderung der Stimmlage.

Verlängerte Mutation (Mutatio prolongata)

Definition: Zeichen des Stimmwechsels bleiben über mehrere Jahre Mutatio:prolongatabestehen mit Kippen der Stimme zwischen kindlicher und erwachsener Stimmlage, dazu Heiserkeit und Diplophonie.

Ätiologie: Wie Mutationsfistelstimme.

Laryngostroboskopie: Mutationsdreieck, Schleimhautrötung und -schwellung.

8.3.3

Phonationsassoziierte Stimmstörungen mit sekundären organischen Befunden

Definition: Störung der Stimmstörungen:phonationsassoziierte mit sekundären organischen BefundenStimme mit pathologisch-anatomischen Veränderungen an den Stimmlippen aufgrund eines akuten oder chronischen falschen Stimmgebrauchs oder einer hyperfunktionellen Stimmstörung.

Hyperämie

Definition: Verstärkte Durchblutung der Stimmlippenschleimhaut nach übermäßiger stimmlicher Stimmlippenschleimhaut, HyperämieBelastung.

Laryngoskopie: Stimmlippen sind gefäßinjiziert, die übrige Kehlkopfschleimhaut ist im Unterschied zu einer akuten Laryngitis (Kap. 6.3.3) nicht betroffen. Bei häufiger Stimmüberlastung treten Schleimauflagerungen auf den Stimmlippen auf.

Therapie: Stimmruhe, Vermeiden von Überlastung.

Taschenfaltenstimme

Definition: Phonation durch Schwingungsanregung der Taschenfalten. Die TaschenfaltenstimmeTaschenfalten werden durch supraglottisches Pressen nach medial verlagert und vibrieren bei der Ausatmung. Der Stimmschall ist rau, knarrend, tieffrequent, mit geringer Modulation von Lautstärke und Tonhöhe. Zwei Ausprägungen:

•
unerwünschte habituelle Taschenfaltenstimme als Extremform der hyperfunktionellen Dysphonie, muss stimmtherapeutisch abgebaut werden
•
erwünschte Taschenfaltenstimme als supraglottische Ersatzphonation bei fehlendem Glottisschluss (Kap. 8.3.1) kann Ziel der Stimmtherapie sein.

Laryngostroboskopie: Taschenfaltenschwingungen, Glottis nicht einsehbar bei Phonation.

Phonationsverdickungen

Synonym: Stimmlippenknötchen.

Definition: Umschriebene StimmlippenknötchenEpithelverdickung mit subepithelialem Ödem Phonationsverdickungenoder Fibrose beidseitig symmetrisch am medialen Stimmlippenrand am Übergang vom vorderen zum mittleren Stimmlippendrittel.

Ätiopathogenese: Habituelles Sprechen im Lärm, hyperfunktionelle Dysphonie mit hartem Stimmeinsatz, Singen in der falschen Stimmlage; Rauchen wirkt begünstigend; Kinder ab 4 Jahren mit Durchsetzungsbedürfnis durch habituell laute Stimme.

Die Laryngostroboskopie unterscheidet drei Ausprägungsgrade:

•
funktionelle Phonationsverdickungen: nur in Phonationsposition der Stimmlippen als Wölbung im mittleren Stimmlippendrittel sichtbar, nicht in Respirationsposition; oft Schleimpünktchenauflagerung
•
weiche Phonationsverdickungen: ödematöse, halbrunde Vorwölbung beidseits, Sanduhrglottis: Bei Phonation besteht anterior und dorsal der kontaktierenden Verdickungen ein Glottisspalt; Randkantenverschiebung vorhanden
•
harte Phonationsverdickungen: weiße, zipfelige Vorwölbung beidseits, Sanduhrglottis, keine Randkantenverschiebung an den verdickten Stellen.

Therapie: In jedem Fall ist Beratung zur Stimmhygiene sinnvoll.

•
funktionelle Phonationsverdickungen: Stimmruhe für 1 bis 2 Wochen, falls keine Änderung: Stimmtherapie
•
weiche Phonationsverdickungen: Stimmruhe für 2 Wochen, unterstützend Kortison i. v. und inhalativ, falls keine Änderung Stimmtherapie
•
harte Phonationsverdickungen: mikrochirurgische Abtragung, dann 3 Wochen Stimmruhe, dann Stimmtherapie
•
bei Kindern erzieherisch auf Stimmlautstärke dämpfend einwirken, Stimmtherapie ab 10. Lebensjahr möglich; bei Jungen verschwinden die Knötchen meist im Stimmwechsel
•
bei ausgeprägter Sanduhrglottis mit prominenten Verdickungen kann eine „Sandwichtherapie“ sinnvoll sein: Stimmtherapie zum Abbau der laryngealen Hyperfunktion, dann Operation, dann Stimmtherapie zum Aufbau eines vollständigen Glottisschlusses (Abb. 8.12).

Phonationsassoziierte Pseudotumoren

Bei den folgenden pathologisch-anatomischen Glottisschlussphonationsassoziierte PseudotumorenBefunden an den Stimmlippen sind außer phonationsassoziierten auch andere StimmlippentumoremFaktoren ätiopathogenetisch. Die entsprechenden Störungsbilder sind bei Kehlkopferkrankungen abgehandelt (Kap. 6.3.4).

Randödeme

Definition: ein- oder beidseitiges, flaches, subepitheliales Ödem am Stimmlippenrand.

Ursache und jeweilige Therapie:

•

Rauchen: einstellen
•

Phonationstrauma: Stimmschonung
•

falscher Stimmgebrauch, hyperfunktionelle Stimmgebung: Stimmberatung und -therapie
•

morphologischer laryngealer Ausgleichsversuch bei unvollständigem Glottisschluss: keine Therapie, solange Stimmfunktion akzeptabel ist.

Stimmlippenpolyp

Kap. 6.3.4

Kontaktgranulom/Kontaktulkus

Kap. 6.3.4

Reinke-Ödeme

Kap. 6.3.3

8.3.4

Funktionelle Stimmstörungen bei extralaryngealen organischen Erkrankungen

Definition: Störungen der StimmeStimmstörungen:funktionelle ohne pathologisch-anatomische Veränderungen am Kehlkopf bei ursächlich extralaryngealer Erkrankung oder Medikamentenwirkungen. Die Abgrenzung dieser Störungen zu den symptomatischen primär-funktionellen Stimmstörungen (Kap. 8.3.2) ist fließend.

Chromosomenanomalien

Bei diesen genetisch bedingten Syndromen ist bereits der Neugeborenenschrei charakteristisch.

Down-Syndrom

Fehlbildungssyndrom mit Dysmorphie und Down-Syndrom (Trisomie 21):StimmstörungenIntelligenzmangel durch Trisomie 21. Der Neugeborenenschrei ist tief und rau. Dazu kommen Sprachentwicklungs-, Artikulations- und Prosodiestörungen.

Cri-du-chat-Syndrom (Katzenschrei-Syndrom)

Seltenes Fehlbildungssyndrom mit kraniofazialer Cri-du-chat-Syndrom (Katzenschrei-Syndrom)Dysmorphie und geistiger Retardierung durch Fehlen eines Teils des Chromosoms Nr. 5. Leitsymptom ist ein schrilles Schreien mit Frequenz um 800 Hz ab Geburt.

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte

LKG (Kap. 5.3.1), Palatolalie Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte:Stimmstörungen(Kap. 9.3.2)

Durch den verminderten Palatolaliemuskulären Widerstand bei der Artikulation aufgrund der vermehrten nasalen Luftabgabe treten als Kompensationsversuch eine hyperfunktionelle Atmung und ebensolche Stimmgebung auf.

Atemstörungen

Organische Atemstörungen können Ursache von funktionellen Stimmstörungen sein.

Funktionelle Atemstörungen können Symptome von funktionellen Stimmstörungen sein.

Organische Atemstörung

Definition: Beeinträchtigung der Atemleistung durch Atemstörungen, funktionelle/organischeObstruktion (Verengung der Atemwege) oder Restriktion (verminderte Ausdehnung der Lunge) oder zentrale Atemregulationsstörung. VC, FEV₁, PEF (Kap. 8.2.2) sind erniedrigt. Dadurch sind der subglottische Druckaufbau und der gleichmäßige exspiratorische Atemstrom beeinträchtigt, eine hypofunktionelle Stimmstörung kann eine Folge sein.

•
obstruktive Atemstörung: durch beidseitige Stimmlippenparese (Kap. 6.3.6), laryngotracheale Stenose, Bronchialfremdkörper (Kap. 6.3.2), Asthma bronchiale, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
•
COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankungen):Atemstörungenrestriktive Atemstörung: durch Wirbelsäulenfehlbildung, Wirbelsäulenerkrankung, Morbus Bechterew, Lungenemphysem, Querschnittslähmung, Teilentfernung der Lungen wegen Krebs
•
zentrale Regulationsstörung: durch neurologische Erkrankungen des Hirnstamms (Kap. 10.2.1).

Funktionelle Atemstörung

Definition: Störung der Atemfrequenz, der Atemtiefe, des Atemrhythmus, des Atemquotienten ohne organische Erkrankung der Atmungsorgane oder Steuerung.

Die Störungen können Symptome von Sprech- und Stimmstörungen sein:

•
Dysarthrophonie (Kap. 9.6.1)
•
spasmodische DysarthrophonieDysphonie (Kap. 8.3.1)
•
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
•
unversorgte Gehörlosigkeit: Atmung ist vertieft, hochfrequent und unkoordiniert
•
Stottern (Kap. 9.7.1): Störung der Sprechatmung bei unauffälliger Ruheatmung
•
hyperfunktionelle Dysphonie: Hochatmung, gepresst, unrhythmisch
•
Dysphonie:hypofunktionellehypofunktionelle Dysphonie: flach, erhöhte Frequenz beim Sprechen.

Zervikogene Dysphonie

zervikogeneSynonym: Vertebragene (wirbelsäulenbedingte) Dysphonie.Dysphonie:hyperfunktionelle

Sowohl organische Veränderungen als auch Funktionsstörungen der Halswirbelsäule können Auswirkungen auf die Stimme haben. Die Zusammenhänge sind durch die engen anatomischen Beziehungen der Halswirbelsäule zur Rachenmuskulatur und über den Plexus cervicalis zur unteren Zungenbeinmuskulatur (Kap. 7.1.1) erklärbar, die wiederum für Bewegungen des Kehlkopfes mit zuständig sind (Kap. 6.1.1).

Stimmstörungen mit seitendifferenten stroboskopischen Befunden wurden auf Funktionsstörungen der Wirbelkörpergelenke und Halsmuskulatur zurückgeführt. Die Zusammenhänge werden oft durch den Erfolg manualtherapeutischer Maßnahmen bestätigt.

Auch der Morbus Forestier (Kap. 10.2.2) soll Stimmstörungen auslösen.

Medikamentenbedingte Dysphonie

Definition: Störung der Stimme durch die Wirkung topischer und Dysphonie:medikamentenbedingtesystemischer Pharmakotherapie auf:

•
zentrales und peripheres Nervensystem
•
Schleimhaut im Kehlkopf, in den Atemwegen, in der Mundhöhle
•
Muskulatur der Atemwege, des Kehlkopfs und Rachens.

Die unerwünschten Pharmakawirkungen (Tab. 8.16) können als extralaryngeale Ursache für funktionelle Stimmstörungen aufgefasst werden.

•
Dystonie: gestörte Muskelspannung; wird als Bezeichnung für Symptom oder für neurologische Störungsbilder verwendet
•
spasmodisch: krampfartig

8.4

Therapie

Die Komplexität der Ätiopathogenese und Klinik von Stimmstörungen erfordert eine differenzierte, Stimmstörungen:Therapiemultiprofessionelle, wenn möglich kausale, oft polypragmatische Therapie:

•
ärztliche, stimmtherapeutische, gesangspädagogische Beratung zur Stimmhygiene und Prophylaxe
•
logopädische funktionelle Stimmtherapie (Kap. 8.4.1)
•
Pharmakotherapie (Kap. 6.4.1, Kap. 8.3.1)
•
physikalische und physiotherapeutische Therapie, z. B. Manualtherapie/Massage
- –
  Reizstromtherapie bei Stimmlippenparese (Reizstromtherapie, StimmlippenpareseKap. 8.3.1)
- –
  manuelle Therapie bei zervikogener Dysphonie (Kap. 8.3.1)
•
Psychotherapie
•
Phonochirurgie (Kap. 8.4.1).

8.4.1

Funktionelle Stimmübungsbehandlung

Ziel – Ansatz – Methode

Als Ziel gilt das Ideal der euphonen Stimmgebung:

•
Stimmübungsbehandlung, funktionellesprech- bzw. singökonomische Körperhaltung und Gesamtmuskelspannung
•
angemessener Tonus der Atem-, Phonations- und Artikulationsmuskulatur
•
weicher Stimmeinsatz
•
Klang ohne Rauigkeit oder Behauchtheit
•
obertonreiches Klangspektrum
•
angemessener Einsatz prosodischer Akzente.

Die Stimmtherapie setzt an allen Funktionskreisen der Stimmgebung an:Stimmtherapie

•
Wahrnehmung der eigenen Stimme
•
Haltung, gesamtkörperlicher Tonus, Bewegungsverhalten
•
Atmung, Phonation, Artikulation
•
bewusste und unbewusste Steuerung sowie Gesamtpersönlichkeit.

Therapeutische Mittel und beispielhafte Methoden (in Anlehnung an Nawka & Wirth 2008):

•
Haltungsübungen
- –
  Alexandertechnik nach F. M. Alexander
- –
  Stimmtherapie:HaltungsübungenÜbungen zur Spannungsregulation
- –
  progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
- –
  aktive Muskelentspannungsbehandlung nach Faust
- –
  autogenes Training nach Schultz
- –
  Selbstentspannung nach Kleinsorge
- –
  Entspannungstraining nach Hans Krech
- –
  konzentrative Entspannungsbehandlung nach Gindler
- –
  Eutonie nach G. Alexander
- –
  Bewegungsübungen
- –
  Feldenkrais-Methode: Bewusstheit durch Bewegung
- –
  Schlaffhorst-Andersen: Kreisen, Schwingen
•
Atemübungen
- –
  psychophysische Atemtherapie Atemübungen:Stimmstörungennach Middendorf
- –
  Stimmstörungen:Atemübungenatemrhythmisch angepasste Phonation nach Coblenzer und Muhar
•
Phonationsübungen
- –
  entspannende und lockernde Übungen
- –
  Klangbildungsübungen
- –
  Übungen zur Körperhaltung nach Coblenzer und Muhar
- –
  Summübung nach Spiess
- –
  Nasalierungsmethode nach J. und E. Pahn
- –
  Kaumethode nach Fröschels
- –
  Steigerungs- und Aktivierungsübungen (Kraftstimme)
- –
  Atemwurfübungen nach Fernau-Horn
- –
  Schwellton-/Lautstärke-Übungen nach Hermann-Röttgen und Miethe
- –
  Stoßübung nach Fröschels
- –
  Lachschlag nach Hartlieb
- –
  Akzentmethode nach Smith
•
Einsatzübungen
- –
  Einsatzübung nach Stimmstörungen:EinsatzübungenFernau-Horn
- –
  Ableitungsübungen nach Wolf und Aderhold

Reizstromtherapie

Indikation: Einseitige Stimmlippenparese.Stimmlippenparese:Reizstromtherapie

Prinzip: Perkutane Reizstromtherapie, StimmlippenpareseReizstromtherapie mit Einzelimpulsen soll die gelähmte Muskulatur stimulieren und eine Atrophie verhindern. Dabei werden simultan Intentionsübungen mit kurzen, forciert phonierten Plosiven, z. B. [pa] [ta] [ka], durchgeführt.

Die zur Auslösung einer Stimmlippenzuckung notwendige Stromstärke wird laryngoskopisch ermittelt. Die Stromtherapie darf bei Herzschrittmacher (Störung), Strahlentherapie (Hautreizung) oder beidseitiger Parese ohne Tracheotomie (Dyspnoe) nicht erfolgen.

8.4.2

Stimmrehabilitation nach Laryngektomie

Stimmverlust nach Laryngektomie

Definition: Völlige Aphonie Stimmrehabilitation:nach LaryngektomieLaryngektomie:Aphoniedurch Verlust des Tongenerators und Aphonie:nach LaryngektomieTrennung des Ansatzrohrs vom anblasenden Luftstrom (Kap. 6.4.3). Von den anatomisch-physiologisch notwendigen Strukturen (Kap. 8.1.1) sind nur das Ansatzrohr und die Steuerung vorhanden. Als Ersatzglottis (Pseudoglottis) kann schwingungsfähige Schleimhaut und Muskelmasse an der Übergangsengstelle Pharynx-Ösophagus, das sog. pharyngo-ösophageale-(PE-)Segment dienen. Der anblasende Luftstrom stammt aus dem Ösophagus oder wird aus der Trachea beim Ausatmen umgeleitet. Die Stimmrehabilitation kann nach Ziehen der nasogastralen Nährsonde ab dem 10. postoperativen Tag beginnen (Tab. 8.17).

Elektronische Sprechhilfe

Prinzip: Elektronisch erzeugte, extrakorporale Vibrationen Sprechhilfe, elektronischeversetzen die Luft im Ansatzrohr in Schwingen. Das Gerät wird an der seitlichen Halshaut aufgesetzt. Grundtonfrequenz und Lautstärke können eingestellt werden, eine weitere Klangmodulation ist nicht möglich. Wegen der monotonen und monodynamen „Roboter“-Stimme und der ständigen Blockierung einer Hand kommt diese Stimmrehabilitation nur als letzte Variante in Frage.

Ruktusstimme

Prinzip: Durch in den Ösophagus aufgenommene und als Ruktus („Rülps“-Schall)Ructus-Stimme in den Rachen abgegebene verdichtete Luft wird die Pseudoglottis des PE-Segments in Vibrationen versetzt.

Die Luftaufnahme in den Ösophagus erfolgt durch die:

•
Injektionsmethode: Eindrücken der Mundhöhlenluft in Rachen und Ösophagus durch Erzeugung von Überdruck in der Mundhöhle und aktive Zungenbewegung
•
Inhalationsmethode: Einsaugen von Luft in den Ösophagus während der Einatmung durch Erweiterung des M. cricopharyngeus (Kap. 5.1.1) und Erzeugung von Unterdruck im Ösophagus.

Die Abgabe der Luft erfolgt während der Ausatmung durch Erhöhung des intrathorakalen und damit intraösophagealen Drucks. Der erzeugte Ruktus kann im Ansatzrohr moduliert werden. Das Luftreservoir von etwa 100 ml erlaubt nur Sprechabschnitte von 3–4 Silben, dann ist erneute Luftaufnahme nötig. Vorteilhaft ist die Anwendung ohne Handgebrauch, nachteilig sind der sehr raue, unästhetische Stimmklang und der abgehackte Sprechfluss durch die Pausen zur Luftaufnahme (Abb. 8.13).

Prothesenstimme

Prinzip: Ausatmungsluft aus der Trachea erreicht über eine Ventilprothese Prothesenstimmezwischen Luftröhre und Ösophagus das PE-Segment, wird verdichtet und versetzt die Pseudoglottis des PE-Segments in Vibrationen. Dazu muss das Tracheostoma während der Ausatmung geschlossen und die Trachelkanüle nach kranial gefenstert sein (Kap. 6.5.1).

Die Ventilprothese ist für Luft aus der Trachea zum Ösophagus durchgängig, für Ösphagusinhalt in Richtung Trachea dicht. Die Prothese wird meist im Rahmen der Laryngektomie (Kap. 6.4.3) eingesetzt, kann aber auch nachträglich implantiert werden. Dazu wird eine operative Öffnung zwischen Trachearückwand und Ösophagusvorderwand („Shunt“, Fistel) in Höhe des Tracheostomas angelegt.

Der erzeugte Stimmschall ist zwar rau, aber gut modellierbar und erlaubt Sprechabschnitte wie mit natürlicher Stimmerzeugung. Der Schluss des Tracheostomas kann durch Fingerdruck oder aufgesetzte Sprechventile erfolgen. Die Ventilprothesen müssen nach einigen Monaten vom HNO-Arzt/Phoniater gewechselt werden, hierfür ist keine Narkose erforderlich. Die Rehabilitation mittels Ventilprothese ist die Methode der Wahl (Abb. 8.14).

Komplikationen

Störungen der Ventilprothese äußern sich als Unmöglichkeit der ProthesenstimmeKlangbildung oder erhöhten Anblasdruck zur Vibrationserzeugung. Mögliche Ursachen und Maßnahmen sind:

•
Candida-Pilzbefall der Prothesenklappe, es bildet sich ein „Biofilm“ (Pilzbelag und eingedicktes Sekret) → Vorbeugung durch regelmäßige Reinigung mit Prothesenbürste und Aufbringen einer antimykotischen Lösung
•
Ventilklappe ist durch den Biofilm undicht (normal nach 3–6 Monaten) → Prothesenwechsel
•
Shuntöffnung ist undicht, zwischen Prothese und Öffnung tritt Sekret aus → Prothese mit größerem Durchmesser
•
granulierendes Narbengewebe um die Shunt-Öffnung → längere Ventilprothese zur Überbrückung
•
zu hoher Öffnungsdruck durch zu enges PE-Segment → Myotomie (Muskeldurchtrennung) des M. cricopharyngeus
•
Spasmus des M. cricopharyngeus: Injektionen mit Botulinustoxin in den Muskel, Relaxieren für 3–4 Botulinum-Toxin:InjektionMonate
•
Dislokation der Prothese in den Ösophagus → Abgang auf natürlichem Weg
•
Dislokation der Prothese in die Trachea → bronchoskopische Extraktion (Kap. 6.2.2, Abb. 8.15).

8.4.3

Phonochirurgie

Indikation und Prinzip

Definition: Phonochirurgie umfasst operative Eingriffe am Kehlkopf, die die PhonochirurgieErhaltung, Verbesserung, Wiederherstellung oder Änderung der Stimmfunktion zum Ziel haben.

Mit den Techniken der Phonochirurgie werden auch glottiserweiternde Operationen zur Verbesserung der glottalen Luftpassage durchgeführt.

Nach der operativen Methodik werden vier Grundtypen unterschieden:

1.
endolaryngeale Stimmlippenchirurgie
2.
Operationen am Kehlkopfskelett mit Zugang von außen
3.
rekonstruktive Chirurgie: Wiederherstellung einer schwingungsfähigen Glottis nach Kehlkopfteilresektion (Kap. 6.4.3, Kap. 8.3.1) oder Anlage eines tracheoösophagealen Shunts und Einsetzen einer Ventilprothese nach Laryngektomie (Kap. 6.4.3, Kap. 8.4.2)
4.
neuromuskuläre Chirurgie: Versuche zur Wiederherstellung der Nervenfunktion des geschädigten N. laryngeus recurrens durch Nervennaht oder Interposition eines Nerventransplantats, bisher beim Menschen ohne Erfolg.

Stimmlippenchirurgie

Definition: Endolaryngeale Operationen an der StimmlippenchirurgieStimmlippenschleimhaut über

•
indirekte mikroskopgestützte oder Videolupenlaryngoskopie mit gebogenen Mikroinstrumenten (▸ Kap.Videolupenlaryngoskopie 6.4.2) oder häufiger über
•
direkte Mikrolaryngoskopie mit Mikroinstrumenten oder Laserstrahl (Kap. 6.4.2).

Die operativen Prinzipien sind:

•
Gewebedefekte und Glottisschlussinsuffizienzen werden durch Injektion von flüssigem Glottisschlussinsuffizienzorganischem Material ausgeglichen
•
schwingungsbehindernde, pathologisch-anatomische Veränderungen werden unter maximalem Erhalt von Epithel und Reinke-Raum entfernt
•
eine respiratorisch zu enge Glottis wird durch endolaryngeale Resektion erweitert.

Injektionen zur Augmentation

Indikation: Glottisschlussinsuffizienz mit Glottisschlussinsuffizienz:Injektionen zur Augmentationerheblicher Dysphonie nach einseitiger Stimmlippenparese Stimmlippenparese:Injektionen zur Augmentationoder Gewebeverlust nach Chordektomie.

Technik: Augmentation (Auffüllung, Unterfütterung) zur Glottisverengung durch Injektion von patienteneigenem Fett, Hyaluronsäure, tierischem Kollagen zwischen Schildknorpel und M. vocalis.

Entfernung pathologisch-anatomischer Veränderungen

Indikation: Gutartige primäre oder phonationsassoziierte epitheliale und subepitheliale Veränderungen (Kap. 8.3.1, Kap. 8.3.3):

•
Randödem, Phonationsverdickung, Polyp, Reinke-Ödem
•
Zyste, innere Laryngozele
•
Keratose, Granulom, Papillom, Varix
•
Synechie, Narbe, Segel.

Technik (Kap. 6.4.2):

•
epitheliale: Abtragung/Ausschneidung unter Schonung des nichtbetroffenen Epithels und des Reinke-Raums
•
subepitheliale Veränderungen: Ausschälung bzw. Absaugung nach Inzision in das Epithel.

Glottiserweiternde Arytaenoidektomie

Indikation: Glottisverengung Arytaenoidektomiemit Dyspnoe durch beidseitige Arytaenoidektomie:glottiserweiterndeStimmlippenparese.

Technik: Exzision des Aryknorpels und Stimmlippenausdünnung einseitig mit dem Laserstrahl oder mikroinstrumentell, dadurch erweitert sich die Glottis.

Operationen am Kehlkopfskelett

Synonyme: Laryngoplastik;Kehlkopfgerüst/-skelett:Operationen Laryngeal Frame Surgery (Kehlkopf-RahmenchirurgieLaryngoplastik); Thyroplastik, Laryngeal Frame Surgery (Kehlkopf-Rahmenchirurgie)soweit nur an Schildknorpeln operiert wird.

Definition: Änderung der Position und/oder der Spannung der Stimmlippen durch Eingriffe am Schildknorpel und/oder Stellknorpel transzervikal ohne Eröffnung der endolaryngealen Schleimhaut.

Prinzip: In Lokalanästhesie erfolgt von einem Hautschnitt am Hals aus die Freilegung und Bearbeitung des Schildknorpels, soweit nötig auch eines Stellknorpels. Durch minimale Veränderungen des Schildknorpels sind Verengung, Erweiterung, Verkürzung und Verlängerung der Glottis ohne Schleimhautverletzung möglich. Das stimmliche Ergebnis kann während der Operation am wachen Patienten fortlaufend überprüft werden.

Glottisverengende Laryngoplastik

Synonym: Medialisationsthyroplastik.

MedialisationsthyroplastikIndikation: Laryngoplastik:glottiserweiternde/-verengendeGlottisschlussinsuffizienz nach Stimmlippenparese oder GlottisschlussinsuffizienzGewebeverlust nach Chordektomie.

Technik: Aus dem Schildknorpel wird in Glottishöhe ein Knorpelstück ausgestanzt und durch ein Knorpeltransplatat oder ein Titanimplantat nach medial gedrückt.

Eine andere Methode zur Glottisverengung ist die Arytaenoidadduktion („Annäherung der Aryknorpel“) durch Drehung des Processus vocalis eines Aryknorpels nach medial.

Glottiserweiternde Laryngoplastik

Synonym: Lateralisationsthyroplastik, LateralisationsthyroplastikLaryngoplastik:glottiserweiternde/-verengendeExpansionsthyroplastik.

Phonatorische Indikation: Erhöhte Adduktionsspannung bei spasmodischer Dysphonie.

Respiratorische Indikation: Luftnot bei beidseitiger Stimmlippenparese.

Technik: Lateralisations-Thyroplastik: Erweiterung des queren Schildknorpeldurchmessers nach Längsschnitt und Einschub eines Knorpelspans.

Weitere Methode zur Glottiserweiterung: Stimmlippenabduktion durch Naht und/oder Ausdünnung.

Spannungsmindernde Laryngoplastik

Synonym: Reduktionsthyroplastik, ReduktionsthyroplastikLaryngoplastik:spannungserhöhende/-minderndeRelaxationsthyroplastik.

Indikation: Spasmodische Dysphonie, RelaxationsthyroplastikStimmvertiefung bei der Frau-zu-Mann-Geschlechtsumwandlung.

Technik: Verkürzung des Schildknorpels in sagittaler Richtung verringert die Stimmlippenlängsspannung.

Spannungserhöhende Laryngoplastik

Synonym: Elongationsthyroplastik, Laryngoplastikspannungserhöhende/-minderndeElongationsthyroplastikTensionsthyroplastik.

Indikation: Schlaffe Stimmlippen, z. B. Tensionsthyroplastikbei beidseitiger Parese des N. laryngeus superior, Stimmerhöhung bei Mann-zu-Frau-Geschlechtsumwandlung.

Technik: Verlängerung des Schildknorpels in sagittaler Richtung erhöht die Stimmlippenlängsspannung.

Zusammenfassung

Zur Erzeugung des menschlichen Stimmschalls sind die Funktionen Atmung, Schwingungserzeugung an der Glottis und Klangmodulation im Ansatzrohr zu koordinieren.

Bei der Atmung werden Atemtypen und Atmungsformen unterschieden. Physiologisch ist die kostoabdominale Atmung mit altersentsprechender Vitalkapazität und Atemfrequenz.

Die Primärklangerzeugung wird nach der myoelastisch-aerodynamischen Theorie als schnelles Wechselspiel zwischen Glottisöffnung durch subglottischen Anblasdruck und Glottisschließen durch muskuläre und bindegewebige Kräfte sowie den Bernoulli-Effekt erklärt. Stimmschallstärke und Grundtonhöhe hängen vom Anblasdruck bzw. von Länge, Spannung und Masse der Stimmlippen ab. Der primäre Kehlkopfklang weist ein harmonisches Spektrum auf, das durch Resonanzeffekte im verstellbaren Ansatzrohr in seiner Frequenzzusammensetzung moduliert wird. Der entstehende hörbare Stimmschall wird über Mund oder Nase abgegeben. Im Schallspektrum von Vokalen sind charakteristische Frequenzbereiche mit besonderer Partialtonintensität, die Formanten, zu erkennen.

Irregularitäten der Stimmlippenschwingungen führen zu aperiodischen Schallelementen und tragen als Rauigkeit zum Phänomen der Heiserkeit des stimmlichen Produkts bei. Glottisschlussinsuffizienzen führen zu additiven Geräuschbildungen durch turbulente Luft und tragen als Behauchtheit zur Heiserkeit bei. Weitere stimmklangpathologische Phänomene sind Diplophonie und gepresster Klang sowie zu weiche und zu harte Stimmeinsätze.

Zur Diagnostik bei Stimmstörungen gehören:

•
strukturierte Anamnese
•
körperliche Untersuchung mit HNO-Status und Beurteilung von Haltung und Atmung
•
Laryngostroboskopie mit Visualisierung der Stimmlippenschwingungen
•
auditive Beurteilung des Stimmklangs beim Sprechen und Singen
•
Messung von atemabhängigen Parametern des Sprechens und Singens, wie der maximalen Phonationszeit und des Phonationsquotienten
•
Prüfung der Stimmleistung mit Stimmfeldmessung
•
apparative Analyse des Stimmklangs mit Periodizitätsanalyse und Spektralanalyse
•
spezielle Methoden wie Spirografie, Elektromyografie des Kehlkopfs und Elektroglottografie.

Stimmstörungen sind Störungen des Stimmklangs und/oder der stimmlichen Leistungsfähigkeit mit oder ohne halsbetonte Missempfindungen aufgrund laryngealer oder extralaryngealer Ursachen.

Primär-organische Stimmstörungen sind durch pathologisch-anatomische Veränderungen an den Stimmlippen einschließlich der hormonellen und nervalen Steuerung hervorgerufen. Es handelt sich um Fehlbildungen, Verletzungsfolgen, Operationsfolgen, Entzündungen, (Pseudo-)Tumoren, Nervenlähmungen und Hormonstörungen.

Pathologisch-anatomische Veränderungen an den Stimmlippen können Folge von falschem Stimmgebrauch oder funktionellen Stimmstörungen sein. Beispiele sind Hyperämie, Phonationsverdickungen, Kontaktreaktionen, Taschenfaltenmedialisierung.

Primär-funktionelle Stimmstörungen sind durch muskuläre Tonusstörungen des Anblasdrucks und der Spannung des phonatorischen Glottisschlusses bedingt. Ursächlich kommen konstitutionelle, habituelle, ponogene, psychogene oder symptomatische Faktoren in Betracht. Die Tonusstörungen können als zu viel oder zu wenig oder gemischt vorliegen. Entsprechend werden hypo-, hyper- und gemischte funktionelle Dysphonien nach laryngealen und stimmlichen Kriterien unterschieden.

In der Mutation als sensibler Entwicklungsphase kann es mit oder ohne hormonelle Störung zu Pathologien des Beginns, Ablaufs und stimmlichen Ergebnisses kommen.

Funktionelle Stimmstörungen sind auch möglich durch extralaryngeale Erkrankungen, angeborene Syndrome und Medikamenteneinwirkungen.

Die Therapie von Stimmstörungen ist eine multiprofessionelle Aufgabe:

•
Beratung zur Stimmhygiene und Prophylaxe
•
funktionelle Stimmübungstherapie
•
Pharmakotherapie
•
physikalische und physiotherapeutische Therapie
•
Psychotherapie
•
Phonochirurgie.

Funktionelle Stimmübungstherapie setzt an allen Funktionskreisen der Stimme und an der Gesamtpersönlichkeit des Patienten an. Zum Methodenspektrum gehören Haltungs-, Entspannungs-, Bewegungs-, Atem-, Phonations- und Artikulationsübungen.

Zur Stimmrehabilitation nach Laryngektomie stehen drei Methoden zur Verfügung:

•
Stimmbildung durch einen am Hals aufgesetzten Vibrator erzeugt eine monotone und monodyname Ersatzstimme
•
Stimmbildung an einer Pseudoglottis am PE-Segment mit Anblaseluft aus dem Ösophagus erzeugt eine Ruktusstimme
•
Stimmbildung an einer Pseudoglottis am PE-Segment mit aus der Trachea umgeleiteter Ausatmungsluft erzeugt eine weitgehend natürliche Stimme.

Für die primär anzustrebende Stimmbildung durch Luftumleitung ist die Bildung einer operativen Öffnung zwischen Trachea und Luftröhre und Einlage einer Ventilprothese nötig. Damit kann die Ausatmungsluft mittels Fingerverschluss des Tracheostomas in das PE-Segment umgeleitet werden.

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