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Mehr InformationenB978-3-437-44446-3.00008-0
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978-3-437-44446-3
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Erzeugung des primären und des hörbaren Stimmklangs mit Darstellung des jeweiligen Schallspektrums
[L157]

Thorax mit unteren Luftwege:untereLuftwegen und Atemmuskulatur; anatomische Bezeichnungen (Kap. 6.1.2)Atemmuskeln
[L157]

Phasen eines Schwingungsdurchlaufs
[L157]

Stimmumfang in musikalischen Tönen und Frequenz in Hz für männliche und weibliche Durchschnittsstimmen
[L157]

Kompakte Untersuchungseinheit für Laryngostroboskopie mit Videoaufzeichnung. Der Monitor zeigt ein Granulom im Arytaenoidbereich der linken Stimmlippe (mit freundlicher Genehmigung von KARL STORZ GmbH & Co. KG)
[V221]

Messanordnung für elektroakustische Stimmanalyse und Stimmleistungsprüfung (mit freundlicher Genehmigung der Fa. WEVOSYS, Forchheim)
[V590]

Heiserkeitsanalyse mittels Vospector-Verfahren mit Angabe von JitterJitter, ShimmerShimmer, GNE, Irregularität, Rauschen, Gesamtgrad der HeiserkeitHeiserkeit (mit freundlicher Genehmigung der Fa. WEVOSYS, Forchheim)
[V590]

Echtzeit-Stimmschallanalyse mit Oszillogramm (oben), Spektrogramm (Mitte), LPC-Kurve (unten) (mit freundlicher Genehmigung der Fa. WEVOSYS, Forchheim)
[V590]

SingstimmfeldSingstimmfeld mit Einzeichnung der Normstimmfelder (mit freundlicher Genehmigung der Fa. WEVOSYS, Forchheim)
[V590]

Mögliche Positionen bei Stimmlippenstillstand (1) median, (2) paramedian, (3) intermediär, (4) lateral
[L157]

a und b Stimmlippenstillstand links in Intermediärposition: a) Glottis während Respiration b) Glottis während Phonation. Es besteht ein unvollständiger Glottisschluss.
[M858]

Weiche Stimmlippenknötchen bei einem 7-jährigen Jungen
[M856]

Zustand nach Laryngektomie. Phonation mittels Ruktusstimme (mit freundlicher Genehmigung der ATOS MEDICAL GmbH)
[V586]

Zustand nach Laryngektomie. Phonation mittels Ventilprothesen-Stimme (mit freundlicher Genehmigung der ATOS MEDICAL GmbH)
[V586]

Ventilprothese zum Einsetzen in die tracheo-ösophageale Fistel. (1) Ventil (2) ösophagealseitiger Flansch (3) trachealseitiger Flansch (4) Einführhilfe, wird nach Positionierung abgeschnitten (mit freundlicher Genehmigung von ATOS Medical GmbH)
[V586]

AtemmuskelnAtemmuskeln
Funktionsgruppe | Muskel | Funktion bei Atmung |
Hauptmuskel Einatmung | Diaphragma | Abdrücken der Bauchorgane |
Mm. intercostales interni | Rippenheber | |
Hauptmuskel Ausatmung | Mm. intercostales externi | Rippensenker |
Hilfsmuskel Einatmung | Mm. scaleni | Rippenheber (1. und 2. Rippe) |
M. sternocleidomastoideus | Brustbein-Schlüsselbeinheber | |
M. pectoralis major | Rippenheber (2. bis 7. Rippe) | |
Hilfsmuskel Ausatmung | M. latissimus dorsi | Brustkorbverenger |
Mm. rectus/obliquus/transversus abdominis | Rippensenker, Hochdrücken der Bauchorgane |
Physiologische und pathologische Charakteristika des hörbaren Stimmschall:hörbarerStimmschalls
hörbarer Parameter | physikalisches Korrelat | anatomisch-physiologisches Korrelat |
Lautstärke | Schalldruckpegel | Anblasedruck, hängt vom exspiratorischen Luftstrom und Glottisschluss ab |
Grundtonhöhe | Frequenz des Grundtons | Länge, Masse und Spannung der Stimmlippen |
individueller Klang | Spektrum | Einstellung, Weite und Öffnung des Resonanzraums |
Rauigkeit | aperiodische Grund- und Obertöne | Schwingungsunregelmäßigkeit |
Behauchtheit | additive Geräusche zu periodischen Teiltönen | Vollständigkeit des Glottisschlusses |
Doppeltönigkeit | zwei Grundtöne im Wechsel oder parallel | seitendifferente Schwingungen der Stimmlippen |
Pressen | verminderter Offenquotient | fester Glottisschluss, erhöhter Anblasdruck |
Flüsterstimme | Geräusch | vordere ²∕₃ der Glottis sind fest geschlossen ohne Schwingung, Luftströmung mit Turbulenz durch das geöffnete dorsale Glottisdreieck |
Unterschiede zwischen SprechenSprechen und SingenSingen
Parameter | Sprechen | Singen |
Kontrolle | meist unbewusst | bewusst |
Ausatmungsphase | mäßige Verlängerung | erhebliche Verlängerung |
Atemstütze | nicht nötig | nötig |
Grundtonbewegungen | gleitend, beliebig | oft sprunghaft, vorgegeben |
Grundtonumfang | unter 1 Oktave | 2 bis 2,5 Oktaven |
Melodie- und Rhythmusverlauf | beliebig unter Beachtung notwendiger Prosodie∗ | vorgegeben |
Vokallänge | unter 1 s | bis 18 s |
Quantitätsverhältnis C : V∗∗ | 1 : 1,2 | bis 1 : 5 |
Körperhaltung | beliebig | eingeschränkt |
∗
Prosodie (Kap. 9.1.2)
∗∗
C: Konsonant V: Vokal
Quantifizierbare Größen der Stimmleistung
Parameter | Messung | Normalwert |
subglottischer Druck | Sprechen mit 60 dB Singen 50–100 dB |
2 kPa∗ 0,2–5 kPa |
Phonationszeitmax | [a:] bei 70 dB | über 15 s |
Stimmumfang | Abstand tiefster zu höchster singbarer Grundtonhöhe | mind. 2 Oktaven, 24 HT∗∗ |
tiefste Grundtonhöhe | Stimmlage Bass bzw. Alt | ♂ E 82 Hz ♀ e 165 Hz |
höchste Grundtonhöhe | Stimmlage Tenor bzw. Sopran | ♂ g´ 392 Hz ♀ h´´ 988 Hz |
Dynamikumfang | Abstand minimaler zu maximaler Schalldruckpegel | über 40 dB |
maximale Stimmstärke | Schalldruckpegelmax bei Phonation [a:] | unter 55 dB |
minimale Stimmstärke | Schalldruckpegelmin bei Phonation [a:] | über 90 dB |
∗
kPa: Kilopascal
∗∗
HT: Halbtöne
Verlauf der Mutation einschließlich Prä- und StimmentwicklungPostmutation
Beginn | Dauer | Absinken der Sprechstimmlage | endgültige Sprechstimmlage | |
Jungen | 13. bis 16. LJ∗ | 3 bis 20 Monate | 1 Oktave (12 Halbtöne) | F/G–c; 100–130 Hz |
Mädchen | 12. bis 15. LJ | 1,5 bis 3 Monate | 1 Terz (3–4 Halbtöne) | f/g–c1; 200–260 Hz |
∗
LJ: Lebensjahr
Stimmklang:ÄnderungStimmklangänderungen: physikalisches und anatomisch-funktionelles nasale ResonanzKorrelat
auditiv | physikalisches Korrelat | anatomisch-funktionelles Korrelat |
Rauigkeit | aperiodische Teiltöne | Schwingungsunregelmäßigkeit |
Behauchtheit | additive Geräusche zu periodischen Teiltönen | Unvollständigkeit des Glottisschlusses, Luftturbulenzen |
Doppeltönigkeit | zwei Grundtöne im Wechsel oder parallel | seitendifferente Schwingungen der Stimmlippen |
Pressklang | verminderter Offenquotient | erhöhte Muskelaktivität, fester Glottisschluss, erhöhter Anblasdruck, Taschenfaltenaktivität |
offenes Näseln | nasale Resonanz | ungenügender velopharyngealer Abschluss |
Fragebögen zur Selbsteinschätzung der Stimmstörung
Parameter | VHI | VHI-12 SSI | V-RQOL |
Material | 30 Items | 12 Items und Aussagen zu Stimmgebrauch und Gesprächigkeit | 10 Items |
Skalierung | 4-stufig | 4-stufig | 5-stufig |
Score | 0–120 Punkte | 0–48 Punkte | 0 bis 100 % |
Körperhaltung in Ruhe und bei stimmlicher Arbeit
Körperregion | Ruhehaltung | Arbeitshaltung |
Wirbelsäule | Doppel-S-Form | gestreckt |
Kopf | nach vorne geneigt | aufrecht |
Schultern | nach vorne abfallend | seitlich abfallend |
Brustkorb | abgeflacht | vorgestreckt |
Bauch | steht vor | abgeflacht |
Wichtige Messgrößen der SpirometrieSpirometrie
Messgröße | Abkürzung | Einheit | Definition |
Atemzugvolumen | AZV | Liter | Volumen, das bei Ruheatmung eingeatmet wird |
forcierte Vitalkapazität | VK, VC FVC | Liter | Volumen, das nach maximaler Einatmung maximal ausgeatmet wird |
forciertes exspiratorisches 1-Sekunden-Volumen (1-Sekunden-Kapazität) | FEV1 | Liter | Volumen, das nach maximaler Inspiration in 1 Sekunde maximal ausgeatmet wird |
relative 1-Sekunden-Kapazität | FEV1/VC | % | 1-Sekunden-Kapazität im Verhältnis zur Vitalkapazität |
exspiratorischer Spitzenfluss (Peak-Flow) | PEF | Liter/ Sekunde |
größter Luftstrom (Volumen pro Zeit) bei Ausatmung, der nach maximaler Inspiration erreicht wird |
Sollwerte für die VitalkapazitätVitalkapazität (Liter)
Größe Alter |
160 cm Mann | 160 cm Frau | 180 cm Mann | 180 cm Frau |
20 | 4,37 | 3,97 | 6,23 | 5,66 |
40 | 3,76 | 3,42 | 5,35 | 4,86 |
60 | 3,14 | 2,86 | 4,48 | 4,07 |
Normwerte im Sing- und SprechstimmfeldSingstimmfeldSprechstimmfeld
Parameter | Normalbereich |
Tonhöhenumfang | 2 Oktaven = 24 Halbtöne |
Dynamikumfang | über 35 dB in mindestens 1 Frequenz |
Minimal SPL | unter 55 dB in mindestens 1 Frequenz |
Maximal SPL | über 90 dB in mindestens 1 Frequenz (Singen, Rufen) |
Kurvenverlauf | geringer Anstieg des minimalen und maximalen SPL von tiefen zu hohen Frequenzen ohne Dynamikeinbrüche |
Indifferenzstimmlage bei leisem Sprechen | im unteren Drittel des Singstimmfelds, 3–5 Halbtöne über der untersten singbaren Frequenz |
Basisprotokoll der ELS zur funktionellen StimmbeurteilungStimmbeurteilung (modifiziert nach Schneider & Bigenzahn, 2007)VideolaryngostroboskopieStimmfeldmessungShimmerJitterHarmonics-to-Noise-RatioGlottisschluss
Dimension | Methodenbeispiel | Bewertung |
Perzeption (auditiv) | Sprechstimmlage, Phonationslautstärke | beschreibend |
Stimmklang nach der GRBAS- oder RBH-Skala | Skala in 4 Stufen wie unten |
|
Videolaryngostroboskopie | Beurteilung der Stimmlippenschwingung
|
Skala in 4 Stufen: 0 keine Abweichung 1 geringgradige Störung 2 mittelgradige Störung 3 hochgradige Störung |
aerodynamische Untersuchung | maximale Tonhaltedauer [a:] | in s |
Vitalkapazität | in ml | |
Phonationsquotient: Vitalkapazität/max. THD | ml/s | |
akustische Messungen | Periodizitätsanalyse von Frequenz (Jitter) und Amplitude (Shimmer) | in % |
Harmonics-to-Noise-Ratio | in dB | |
Stimmfeldmessung:
|
in Hz in dB in Halbtonschritten |
|
subjektive Bewertung durch den Patienten | Stimmqualität mit Hilfe stimmbezogener Fragen, z. B. Voice-Handicap-Index | Skala in 4 Stufen oder visuelle Analogskala von 0 bis 100 mm |
Physiologische hormonelle Stimmstörungen bei Sprechstimmlage, mittlere (SSL)Frauen
Befund | (Prä)menstruelle Dysodie | Laryngopathia gravidarum | Klimakterium, Menopause |
Stimmklang | Genauigkeit der Tonhöhe und Intensität beeinträchtigt | rau | rau, behaucht |
Stimmumfang, SSL∗ | obere Grenze ↓ | SSL ↓ | untere und obere Grenze ↓, SSL ↓ |
Laryngoskopie | unauffällig bis geringes Ödem und Rötung | Stimmlippenrötung, geringes Ödem | Schleimhauttrockenheit, Muskelatrophie |
Verlauf | vorübergehend | bis zur Entbindung | dauerhaft |
∗
SSL: mittlere Sprechstimmlage
•
prämenstruelle und menstruelle Dysodie: Störung der Dysodie:(prä)menstruelleGesangsstimme, weniger der Sprechstimme, vor oder während der Menstruation
•
Laryngopathia gravidarum: Stimmstörung während Schwangerschaft durch Gefäßerweiterung und Ödembildung der Stimmlippenschleimhaut. Oft ist auch die Nasenmuschelschleimhaut beteiligt als Rhinopathia gravidarum.
•
Stimmstörung in Klimakterium und Menopause: durch Abnahme der Östrogene und relative Zunahme der Androgene (Nebennierenrinde). Bei Sängerinnen kann Wechsel von der Sopranlage in tiefere Lagen nötig sein.
Ätiologische Faktoren für Stimmstörungen:funktionellefunktionelle Stimmstörungen
Faktoren | Erläuterung | Beispiel |
konstitutionelle | anlage- und entwicklungsbedingte körperliche und psychische Verfassung | Körpertyp, Persönlichkeitstyp, Belastbarkeit, Stimmwechsel |
habituelle∗ | gewohnheitsmäßige Stimmüberlastung durch bewusst oder unbewusst falsch erlernte „Stimmtechnik“ | zu lautes Sprechen, harte Stimmeinsätze, falsche Sprechstimmlage, falsche Gesangstechnik |
ponogene∗∗ | übermäßige stimmliche Beanspruchung | Beruf, Kindererziehung |
psychogene | psychoreaktive, neurotische Verarbeitung von Stress und Konflikten | Angst, Depression |
symptomatische | allgemeine Erkrankungen mit reduzierter Herz-, Lungen-, Muskelleistung | Krebserkrankung, schwere Infekte, Altersabbau |
∗
lat. habitus: Gewohnheit
∗∗
griech. ponos: Arbeit
Befunde bei Hypofunktion und Hyperfunktion Dysphonie:hypofunktionelleder GlottisschlussDysphonie:hyperfunktionelleStimmgebung
Parameter | Hypofunktion | Hyperfunktion |
Haltung | schlaff | straff |
Atmung | Brust-Bauch-Atmung, flach | Hochatmung |
Halsmuskeln | unauffällig | angespannt, Venen treten hervor |
Rachen | unauffällig | Würgereflex gesteigert, Globusgefühl |
Supraglottis | unauffällig | Epiglottis gesenkt, supraglottische (Taschenfalten-)Anspannung |
Stimmlippenschleimhaut | normal, evtl. Rand exkaviert durch Vokalisatrophie | normal oder Rötung, Schleimpünktchen am Übergang vorderes/mittleres Drittel |
Glottisschluss | ovalärer (Internusschwäche) oder dreieckiger dorsaler (Transversusschwäche) Spalt oder in ganzer Länge | vollständig oder feiner Spalt in ganzer Länge |
Amplituden | erweitert | verkürzt |
Randkantenverschiebung | normal bis verstärkt | vermindert |
Schlussphase der Schwingung | verkürzt | verlängert |
Artikulation | nachlässige Aussprache, vermehrte Nasalität |
verminderte Kiefereröffnung, verminderte Nasalität |
Stimmklang | behaucht, kraftlos, brüchig, leise, resonanzarm | rau, gepresst, resonanzarm, diplophon |
Sprechlautstärke | eher leise | eher laut |
Stimmdynamik | nach oben eingeschränkt | nach unten eingeschränkt |
Stimmeinsatz | behaucht | hart, knarrend |
Stimme bei Belastung | Stimme wird leiser | Sprechstimmlage steigt |
Mögliche Folge | Kompensationsversuch durch sekundäre Hyperfunktion bis zur Dekompensation | sekundäre organische Veränderungen: Hyperämie, Taschenfaltenschwingung, Phonationsverdickungen; Dekompensation durch sekundäre Hypofunktion |
Die Befunde müssen nicht bei jedem Patienten mit Hyper- bzw. Hypofunktion vorkommen.
Wirkung von Medikamenten auf die Stimme
Substanz | Nervensystem | Schleimhaut | Muskel |
Psychopharmaka | Koordinationsstörung, Artikulationsstörung, Zittern | Trockenheit | Schwäche |
ACE-Hemmer∗ | Reizhusten, Räusperzwang | Trockenheit, Ödem | |
Antibiotika | Trockenheit, Entzündung, Pilzbefall | ||
Antihistaminika ∗∗ | Trockenheit | ||
Diuretika∗ | Trockenheit | ||
Beta-Blocker∗ | Trockenheit | Schwäche, Bronchialkrampf | |
inhaliertes Kortikoid | Laryngitis, Pilzbefall | Schwäche des M. vocalis | |
inhalierte ätherische Öle | Erregung bei Kleinkindern | Trockenheit (Kamille) | Glottiskrampf, Bronchialkrampf |
Acetylsalicylsäure Kumarine∗∗∗ |
Einblutung in Stimmlippen | ||
männliche Sexualhormone ∗∗∗∗ | Muskelmasse nimmt zu, Stimmvertiefung bei Frauen | ||
weibliche Sexualhormone | Ödem | manche Gestagene∗∗∗∗∗: Stimmvertiefung bei Frauen | |
Magensäureblocker | Trockenheit |
∗
blutdrucksenkende Mittel
∗∗
systemische Antiallergika
∗∗∗
blutgerinnungshemmende Mittel
∗∗∗∗
auch in Anabolika zum Muskelaufbau
∗∗∗∗∗
auch in Ovulationshemmern („Pille“)
Überblick Stimmrehabilitation nach ProthesenstimmeLaryngektomie
Reha-Typ | Windkessel | Tongenerator | Ansatzrohr | Erlernbarkeit |
Prothesenstimme | umgeleitete Ausatmungsluft | Pseudoglottis, PE-Segment | Lufträume über PE-Segment | schnell |
Ruktusstimme | Ösophagusluft | Pseudoglottis, PE-Segment | Lufträume über PE-Segment | zeitaufwändig |
elektronische Stimme | nicht nötig | extrakorporal | Lufträume über PE-Segment | sehr schnell |
Stimmstörungen
Lernziele
-
•
Physiologie und Pathophysiologie der Atmung und Phonation
-
•
StimmstörungenStimmklang und Stimmklangänderung
-
•
auditive und apparative Stimmdiagnostik
-
•
organische und funktionelle Stimmstörungen
-
•
Prinzipien der logopädischen Stimmtherapie und der stimmverbessernden Chirurgie
Für das Verständnis dieses Kapitels ist der Inhalt von Kapitel 6 Voraussetzung.
8.1
Physiologie und Pathophysiologie
8.1.1
Terminologie
•
der kontinuierliche Luftstrom der Ausatmungsluft als Aktivator und Medium
•
eine veränderliche Engstelle, die Stimmritze, an der die Luftteilchen periodisch verdichtet und verdünnt werden
•
der luftgefüllte Raum oberhalb der Stimmritze, der die Verdichtungen und Verdünnungen durch Resonanzeffekte (▸ Kap. 1.3.3) verän-dert
•
das sensomotorische Nervensystem und das Muskelsystem als Mess-, Steuer- und Ausführungseinheit (Kap. 9.1.3).
Exkurs: Phoniatrie
8.1.2
Atmung
Überblick
Anatomische Grundlagen
Atemtypen
•
Abdominalatmung (Bauchatmung) oder Atmung (Respiration):Formen/TypenDiaphragmalatmung (Zwerchfellatmung): Thoraxerweiterung nach unten durch Zwerchfellkontraktion mit Abwärtsdrücken der Bauchorgane
•
Thorakalatmung (Brustatmung) oder Kostalatmung (Rippenatmung): Thoraxerweiterung nach vorn und seitlich durch Rippenhebung. Als Flankenatmung wird die Hebung der unteren Rippen mit seitlicher Thoraxerweiterung bezeichnet.
•
Klavikularatmung (Schlüsselbeinatmung): Thoraxerweiterung durch Hebung des Schultergürtels (Schlüsselbein, Schulterblatt)
•
Physiologisch ist die kosto-abdominale Atmung, die Flanken-Zwerchfellatmung, wobei ²∕₃ der Volumenänderung des Thorax durch die Zwerchfellatmung bewirkt wird.
•
Die Hochatmung (kosto-klavikuläre Atmung) als Kombination von Thoraxanhebung und Schulteranhebung ist pathologisch.
Atmungsformen
•
Primäratmung ist die stumme Atmung als Ruhe- oder Leistungsatmung bei körperlicher Anstrengung
•
Sekundäratmung ist die Phonationsatmung beim Sprechen und Singen.
•
Atemquotienten (AQ) = Dauer der Inspiration/Dauer der Exspiration
–
Ruheatmung AQ 1/1,5
–
Sprechatmung AQ 1/3 bis 1/6
–
Singatmung AQ 1/10 bis 1/50
•
Atemfrequenz (AF) = Atemzüge/min; AF bei Ruheatmung: Erwachsene 10–20/min, Kinder Schulkinder 16–24/min, Kleinkinder 20–28/min
•
Atemzugvolumen (AZV) = Volumen, das bei einem Atemzug ein- und ausgeatmet wird; AZV bei Ruheatmung Erwachsener 0,5 Liter
•
Atemminutenvolumen (AMV): Volumen, das in 1 min ein- und ausgeatmet wird; AMV = AZV × AF; bei Ruheatmung Erwachsene 5 bis 10 Liter.
8.1.3
Primärklangerzeugung
Myoelastisch-aerodynamische Phonationstherorie
•
Die Stimmlippen werden durch aktive Bewegung der Kehlkopfmuskeln in Phonationsstellung gebracht und entsprechend der beabsichtigten Tonhöhe in der Spannung eingestellt.
•
Beim Ausatmen baut sich unter der geschlossenen Glottis ein subglottischer Druck auf.
•
Der subglottische Druck öffnet aktiv die Glottis, die Luft entweicht nach oben.
•
Die Glottis schließt passiv durch
–
elastische Kräfte der Kehlkopfmuskeln und des Lig. vocale
–
den Bernoulli-Effekt, die Sogwirkung auf die Stimmlippen beim Durchströmen der Luft
–
den abnehmenden subglottischen Druck nach Entweichen der Luft
•
Die Ausatmungsluft baut wieder einen subglottischen Druck auf und öffnet die Glottis erneut. Der Ablauf wiederholt sich, solange die Stimmlippen in Phonationsstellung sind.
•
Durch das periodische Öffnen und Schließen der Glottis werden die durchströmenden Luftteilchen periodisch verdichtet und verdünnt. Diese Verdichtungen und Verdünnungen stellen den primären Kehlkopfschall dar (Kap. 1.3.2).
Schwingung der Stimmlippen
Primärer Stimmklang
8.1.4
Klangmodulation durch Resonanz
Ansatzrohr
•
Der modulierte Stimmklang wird ungehindert über den Mund abgegeben: vokaler Stimmschall.
•
Der modulierte Stimmklang wird an Engstellen des Ansatzrohrs durch Geräuschbeimischung verändert und über Mund oder Nase abgegeben: stimmhafter Konsonantenschall.
•
Der Luftstrom passiert die geöffnete Glottis ungehindert ohne Primärklangbildung, wird an Engstellen des Ansatzrohrs zur Geräuschbildung genutzt und über den Mund abgegeben: stimmloser Konsonantenschall.
Hörbarer vokaler Stimmschall
8.1.5
Steuerung
Sensomotorik
•
Dehnungszustand des Brustkorbs und der Lunge
•
Druckänderung in der subglottischen Schleimhaut
•
Stellung der Gelenke
•
Dehnungszustand der Muskeln
Unterschiede zwischen Sprechen und Singen
8.1.6
Stimmleistung
Quantifizierbare Stimmleistungen
•
subglottischer Druck: maximaler Luftdruck vor Öffnung der subglottischer Druckgeschlossenen Glottis
•
maximale Phonationszeit: maximale Dauer, in der ein Phonationszeit, maximaleausgehaltener Vokal phoniert werden kann
•
Stimmumfang: tiefste und höchste produzierbare Grundtonhöhe (Stimmumfang Abb. 8.4)
•
Stimmdynamik: kleinste und größte produzierbare StimmdynamikSchalldruckpegel mit verwertbarem Stimmschall
•
Sprechstimmausdauer: Zeit, in der mit Sprechschallstärke von Sprechstimmausdauer65 dB ohne Ermüdungszeichen gesprochen werden kann: normal bis 6 Stunden
•
mittlere Sprechstimmlage (SSL): Grundtonhöhe, um den die Sprechstimmlage, mittlere (SSL)Sprechstimme sich im Rahmen der Sprechmelodie (Kap. 9.1.3) bewegt. Als Indifferenzlage wird die mittlere Sprechstimmlage bei entspannter Sprechweise bezeichnet. Sie befindet sich im unteren Drittel des Stimmumfangs (Tab. 8.4).
Singstimme
•
als Vorgang die Appoggio (Atemstütze)aktive Führung der Ausatmung
•
als Zustand denjenigen Halt, den die Einatmungsmuskulatur dem Zusammensinken des Brustkorbs bei der Ausatmung entgegensetzt, um optimale Dosierung der Luftabgabe zu erzielen.
8.1.7
Stimmentwicklung
Kindesalter
Pubertät – Stimmwechsel
•
Prämutation: Stimme wird kräftiger und etwas rau
•
Mutation: Absinken der Sprechstimmlage; bei sehr kurzer Dauer als „Stimmbruch“ mit Umkippen der rauen Stimme zwischen hoch und tief
•
Postmutation: Stabilisierung der Stimme auf die endgültige Stimmlage und reinen Klang.
Erwachsenenalter
Greisenalter
•
hormonellen Veränderungen: Östrogenverlust bei Frauen, Androgenverlust bei Männern
•
verminderter Elastizität der Gewebe
•
verminderter Muskelmasse
•
Austrocknung der Schleimhäute und damit Verminderung der Oberflächensensibilität
•
Abnahme des Gehörs und damit der audiophonatorischen Kontrolle
•
verlangsamter zerebraler Koordinationsleistung.
•
Absinken der mittleren Sprechstimmlage bei Frauen, seltener Ansteigen der Sprechstimmlage bei Männern
•
Einschränkung von Tonhaltedauer, Stimmdynamik, Stimmumfang, Modulationsfähigkeit
•
Klangänderungen wie Brüchigkeit, Zittrigkeit, Behauchtheit.
•
Involution („Einwicklung“): physiologische Rückbildungsvorgänge
•
Degeneration („Entartung“): pathologische Rückbildungs- und Abbauvorgänge
8.1.8
Pathophysiologie des Stimmklangs
Dysphonie
•
als Synonym Stimmklang:Pathophysiologiefür Heiserkeit als akustisches Stimmphänomen: der dysphone, heisere Stimmklang zwischen der euphonen, wohlklingenden und aphonen, tonlosen Stimme
•
als Syndrombezeichnung (nosologische Kategorie) mit dem Symptomenkomplex
–
Stimmklangänderung, Heiserkeit (Rauheit, Behauchtheit) bis zur Aphonie (Stimmlosigkeit)
–
Änderung der AphonieSprechtonhöhe
–
Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit: Stimmumfang, Dynamikumfang, maximale Phonationszeit
–
Missempfindungen im Hals: Kloß-, Trockenheits-, Verschleimungsgefühl
–
gewohnheitsmäßiges Räuspern und Hüsteln.
Stimmklangänderung
•
Rauigkeit: Durch Unregelmäßigkeiten beim Rauigkeit (Stimmklang)Schalldruck, bei der Frequenz, bei der Periodizität aufeinanderfolgender Schwingungen der Stimmlippen entstehen irreguläre Grund- und Obertöne des primären Kehlkopfschalls, die sich in den hörbaren Stimmschall fortsetzen: multiplikatives Rauschen.
•
Behauchtheit: Durch unvollständigen Behauchtheit (Stimmklang)phonatorischen Glottisschluss entstehen aperiodische Luftturbulenzen, die nicht zur Stimmlippenschwingungsanregung beitragen, aber Geräusche bilden, die sich dem primären Kehlkopfton auflagern: additives Rauschen.
•
Diplophonie (Doppelklang): Durch seitendifferente Schwingungen Diplophonie (Doppelklang)aufgrund von Lähmungen oder Unterschieden in Masse und Muskeltonus können parallel oder alternierend zwei verschiedene Grundtöne erzeugt werden: Biphonation.
•
Gepresstheit: Durch übermäßige Muskelanspannung Gepresstheit (Stimmklang)beim phonatorischen Glottisschluss und beim Anblasdruck mit harten Stimmeinsätzen sowie durch unphysiologische supraglottische Muskelanspannung entsteht ein gepresster Stimmklang.
•
Nasalität: Durch ungenügenden velopharyngealen Abschluss (Nasalität Kap. 5.1) wird auch die Nasenhöhle und der Nasenrachenraum zur Resonanz der Vokale und stimmhaften oralen Konsonanten einbezogen.
•
Heiserkeit: ist die Kombination von Rauigkeit und HeiserkeitBehauchtheit.
Heiserkeit
•
Änderungen der Form, Masse, Spannung der Stimmlippen
•
Ungleichmäßigkeiten der Stimmlippenränder
•
Irregularitäten der Stimmlippenschwingung
•
Insuffizienz des Stimmlippenschlusses
•
verminderter subglottischer Anblasdruck.
•
Aperiodizität: aufeinanderfolgende Schwingungen sind nicht deckungsgleich durch Abweichungen von Frequenz und/oder Amplitude
•
euphon: guter Stimmklang
•
Turbulenz: Verwirbelung von Luft, im Gegensatz zur gleichmäßigen Strömung
8.2
Diagnostik
•
Stimmstörungen:DiagnostikAnamneseerhebung und Selbsteinschätzung des Patienten
•
Beurteilung von Körperhaltung und Muskelspannung
•
Prüfung der Atmungsleistung
•
HNO-Status (Kap. 1.2.1) und Tonaudiogramm (Kap. 2.2.4)
•
genaue strukturelle und funktionelle Untersuchung von Kehlkopf und Ansatzrohr mit Laryngoskopie und Laryngostroboskopie
•
auditive Beurteilung und apparative Messung des Stimmklangs
•
auditive Beurteilung und apparative Messung der Stimmleistung
•
spezielle Funktionsdiagnostik (z. B. Kehlkopfelektromyografie)
•
Bildgebung (Kap. 6.2.4)
•
Laboruntersuchung (z. B. Hormone)
•
psychologische Testung und Untersuchung
•
internistische/pädiatrische/neurologische/psychiatrische Untersuchung.
8.2.1
Anamnese und Selbstbewertung, Haltung und Tonus
Anamnese
Stimmanamnese
-
•
Aktuelle Beschwerden nach Umfang, zeitlichem Verlauf und Stimmanamneseauslösenden Ereignissen
–
Heiserkeit (Kap. 8.1.7)
–
Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit
–
Missempfindungen
-
•
Sprech- und Singstimmbelastung in Beruf und Freizeit
-
•
stimmliche Ausbildung, Sprecherziehung, Gesangsausbildung
-
•
bisherige Stimmtherapie.
Allgemeine Anamnese
-
•
Rauchen, Alkohol
-
•
Sodbrennen, nachgewiesener gastroösophagealer Reflux
-
•
Krankheiten, Verletzungen und Operationen
–
des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs einschließlich der Schilddrüse
–
des Brustkorbs, der Lunge, der Speiseröhre
–
des Schädels, der Halswirbelsäule, des Gehirns, des Rückenmarks
-
•
Medikamenteneinnahme, Hormoneinnahme
-
•
psychische Belastung.
Strukturierte Selbsteinschätzung der Stimme
Voice Handicap Index (VHI)
Voice Handicap Index-12 (VHI-12)
Voice-Related Quality of Life (V-RQOL)
Validität, valide: Ein Test ist valide („gültig“), wenn er das misst, was er vorgibt zu messen.
Körperhaltung und Muskeltonus
8.2.2
Atmung
Körperliche Untersuchung
-
•
Inspektion der Bauch-, Brustkorb-Atmung (Respiration):körperliche Untersuchung und Schulterbewegung bei Ruhe- und Phonationsatmung, dabei kann die jeweilige Atemfrequenz gezählt Phonationsatmungund der Atemquotient mit der Stoppuhr gemessen werden
-
•
Palpation der Atembewegungen mit der flachen Hand am seitlichen Brustkorb und Bauch
-
•
Auskultation (Abhören) der Bronchien und Lunge spielt in der Phoniatrie keine Rolle.
Aerodynamische Messungen: Lungenfunktionsprüfung
•
Quantifizierung der Atemleistung eines Menschen
•
Unterscheidung zwischen organischen und funktionellen Atemstörungen
•
Unterscheidung zwischen extrathorakaler (z. B. Kehlkopfstenose) und intrathorakaler (z. B. Asthma bronchiale) Obstruktion (Verengung) der Atemwege
•
Bestimmung des funktionellen Ausmaßes einer laryngotrachealen Stenose.
•
Spirometrie und Spirografie zur Messung der bewegten SpirometrieLuftvolumina bei Ein- und Ausatmung unter verschiedenen Bedingungen und Zeitfenstern. Aufzeichnung als
–
Volumen-Zeit-Kurve: Darstellung der ein- und ausgeatmeten Volumina im Zeitverlauf
–
Fluss-Volumen-Kurve: Darstellung des Atemstroms (Volumen/Zeit) abhängig vom bewegten Volumen
•
Körperplethysmografie („Körper-Füllungs-Schreiber“) ermöglicht zu Körperplethysmografieden Messwerten der Spirografie auch die Bestimmung des Atemwegswiderstands RAW (Resistance of Airways: der Atemwegswiderstand, BestimmungWiderstand, den die Atemwege dem Luftstrom entgegensetzen) mit Kurvendarstellung des Atemstroms abhängig vom Druck in den Atemwegen (Tab. 8.9).
•
Bestimmung der exspiratorischen Vitalkapazität mit dem Lungenkapazitätsmesser
•
Bestimmung des exspiratorischen Peak-Flows mit dem Peak-Flow-Meter: normal 400–700 Liter/min.
Vitalkapazität
•
Anzeige des Geräts durch Drehen auf Null
•
Verschluss der Nase mit Nasenklemme
•
maximale Einatmung durch den Mund
•
festes Umschließen des Mundstücks mit den Lippen
•
maximale Ausatmung in das Gerät
•
Normwerte: Frauen 2–5 Liter, Männer 3–6 Liter
•
Bestimmung des Peak-Flows erfolgt in gleicher Weise mit einem Peak-Flow-Meter.
Messung der Phonationsatmung
8.2.3
Kehlkopf und Ansatzrohr
Körperliche Untersuchung
-
•
Kehlkopf:körperliche UntersuchungInspektion des äußeren Halses, des Ansatzrohr (Vokaltrakt):UntersuchungKehlkopfs und der Mundöffnung bei Ruheatmung, beim Sprechen, beim Singen
-
•
Palpation des Spannungszustands der Halsmuskulatur in Ruhe und beim Sprechen
-
•
Palpation des Kehlkopfs in Ruhe und beim Schlucken
-
•
Gutzmann-Druckprobe: sanfter Druck mit dem Daumen gegen den Oberrand des Schildknorpels beim Singen eines Tons und plötzliches Loslassen; normalerweise bewirkt der Druck keine Tonhöhenänderung, nach Loslassen eine Erhöhung um einen Halbton und Rückkehr innerhalb einer Sekunde
-
•
HNO-Status (Kap. 1.2.1)
-
•
Tonaudiometrie zur HNO-StatusEinschätzung der audiophonatorischen Kontrolle
-
•
Prüfung von Sensibilität und Motilität von Lippe, Wangen, Unterkiefer, Zunge, Gaumensegel, Kehlkopf.
Laryngoskopie, Larynxstroboskopie
•
indirekte Larynxmikroskopie
•
Lupenlaryngoskopie
•
flexible transnasale LupenlaryngoskopieLaryngoskopie.
Videolaryngostroboskopie
Hochgeschwindigkeitsvideokinematografie
Videokymografie
Elektrophysiologische Verfahren
Elektroglottografie
Elektromyografie
8.2.4
Auditive Beurteilung des Stimmschalls
Stimmklang
•
Spontansprache
•
gelesene Standardtexte, z. B. „Der Nordwind und die Sonne“
•
ausgehaltene Vokale.
RBH-Skala
•
Rauigkeit für Irregularität durch Strukturveränderung
•
Behauchtheit für unvollständigen Stimmlippenschluss
•
Heiserkeit für den Gesamteindruck jeweils in Stufen von 0, 1, 2, 3:
–
0: nicht vorhanden
–
1: geringgradig
–
2: mittelgradig
–
3: hochgradig.
GRBAS-Skala
•
G: grade (Gesamtgrad der Heiserkeit)
•
R: rough (Rauigkeit)
•
B: breathy (Behauchtheit)
•
A: asthenic (Schwachheit)
•
S: strained quality (Gepresstheit).
Mittlere Sprechstimmlage
•
Männer: G–c (100–130 Hz)
•
Frauen: g–c1 (200–260 Hz).
Stimmeinsatz
•
gehauchter Einsatz: Phonation eines Hauchlauts [h] vor vollständigem Stimmlippenschluss
•
weicher Einsatz: Phonationsbeginn mit locker aneinanderliegenden Stimmlippen, langsame Öffnung durch subglottischen Druck
•
fester Einsatz: Phonationsbeginn mit fest aneinanderliegenden Stimmlippen, aber langsame Öffnung
•
harter Einsatz: sehr fester, gepresster Stimmlippenschluss, der bei Phonationsbeginn schlagartig mit hörbarem Knacken gesprengt wird
•
knarrender Einsatz: mehrere harte Einsätze hintereinander.
Prosodische Beurteilung
•
Sprechtempo: Dauer der Laute und der Pausen absolut
•
Sprechrhythmus: Dauer der Laute und Pausen im Verhältnis zueinander
•
Sprechlautstärke: durchschnittlicher Schallpegel
•
Betonung: Veränderungen der Schallstärke auf Silben- und Wortebene
•
Sprechmelodie (Intonation): Veränderungen der Sprechtonhöhe auf Silben-, Wort- und Satzebene.
Auditiver Stimmstatus
•
maximale Phonationsdauer für [a:]
•
Stimmklang nach RBH-Skala für Spontansprache, Text lesen, ausgehaltene Vokale
•
Bestimmung der mittleren Sprechstimmlage: Zählen von „einundzwanzig“ aufwärts
•
Tonumfang für ausgehaltenen Vokal
•
Dynamikumfang nach Einschätzung: leise und laute Singstimme, Rufstimme („He, hallo“)
•
Stimmeinsatz nach Einschätzung
•
Prosodie (Tempo, Rhythmus, Stärke, Betonung) für Spontansprache und Text lesen
•
Musikalität: Nachsingen vorgegebener Töne
•
Singleistung Schwellton: Lauter- und Leiserwerden bei gleicher Tonhöhe
•
Singleistung Gleitton: Hinauf- und Hinuntersingen bei gleicher Lautstärke
•
bei spezieller Prüfung der Singstimme: Registerübergang, Vibrato, Intonationssicherheit
•
Haltung, Muskelspannung, Atemtyp als Blickdiagnose. Muskeltonus kann auch beim begrüßenden Händedruck beurteilt werden.
8.2.5
Rechnergestützte Stimmschallanalyse
Stimmaufnahme
•
Raumakustik ohne Hall, Umgebungsgeräusch maximal 40 dB
•
Testmaterial, je nach Untersuchungstyp: mindestens 3 Sekunden ausgehaltener Vokal [a:] mit 3-maliger Messung, Spontansprache, Standardsätze, Standardtext (z. B. „Der Nordwind und die Sonne“)
•
Mikrofonabstand 5–10 cm, bei Stimmfeldmessung 30 cm.
Heiserkeitsanalyse
Maße für Irregularität (Periodizitätsanalyse)
Maße für Rauschanteile
•
Normalized Noise Energy (NNE)
•
Harmonics-to-Noise-Ratio (HNR)
•
Signal-to-Noise-Ratio (SNR)
•
Glottal-to-Noise-Excitation-Ratio (GNR, GNE).
Göttinger-Heiserkeits-Diagramm
Vospector-Verfahren
Spektralanalyse
Spektrum
Spektrogramm
Stimmleistungsprüfung
•
StimmleistungsprüfungenBestimmung der maximalen Phonationsdauer (Kap. 8.2.1)
•
Bestimmung des Tonumfangs mit Vergleichstönen (Keyboard, PC)
•
Bestimmung der Dynamik orientierend-auditiv: leise und laute Phonation [a:].
Stimmfeldmessung
•
Dynamikumfang: Abstand zwischen minimalem und maximalem Schalldruckpegel des gleichen Tons
•
Stimmumfang: Abstand zwischen tiefster und höchster singbarer Frequenz
•
Form der Verbindungskurve zwischen den Messwerten bei minimalem und maximalem Schalldruckpegel.
•
mittlere Sprechstimmlage: Tonhöhe, die beim Sprechen am meisten verwendet wird
•
melodischer Akzent: Bereich zwischen der tiefsten und der höchsten Frequenz, die beim Sprechen erreicht wird
•
dynamischer Akzent: Bereich zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Schalldruckpegel, der beim Sprechen erreicht wird
•
maximaler Schalldruckpegel, der beim Rufen erreicht wird.
•
schallgedämpfte Umgebung mit maximalem Umgebungsschallpegel von 40 dB (A)
•
Raum mit Wohnzimmerakustik ohne Hall
•
die untersuchte Person steht
•
Mund-Mikrofon-Abstand 30 cm
•
Singstimme: [a:] mindestens 2 Sekunden in vorgegebener Tonhöhe, so leise und so laut wie möglich
•
Sprechstimme: Vorlesen eines Standardtextes oder Zahlen zählen von „21“ aufwärts mit leiser (um 55 dB), mittlerer (um 65 dB) und/oder lauter Sprechstimme (um 75 dB)
•
Rufstimme: kurzer mehrsilbiger Ausruf, z. B.: „He, Hallo“ (Tab. 8.11).
Singstimmfeld
•
„Klassische“ SingstimmfeldAusrüstung: Tongenerator (Klavier, Keybord) für Vergleichstöne, Schallpegelmesser auf Stativ, Abstandshalter, Stimmfelddiagrammvordruck.
•
Besser: Computer mit leistungsfähiger Soundkarte, Mess-Software, anschließbarer Schallpegelmesser auf Stativ, Abstandshalter.
•
Die zu singende Frequenz wird vorgegeben und als [a:] mindestens über 2 s gehalten.
•
Bei Frauen wird mit c1 (262 Hz), bei Männern mit c (131 Hz) begonnen.
•
Zunächst wird bei minimaler Stimmlautstärke bis zum oberen Ende des Stimmumfangs, dann zum unteren Ende gemessen.
•
Anschließend wird wiederum von c1/c ausgehend bei maximaler Stimmlautstärke bis zum oberen und unteren Ende gemessen.
•
Zwischen den Messungen sollten kurze Pausen stattfinden.
•
Bei Verwendung eines Computerprogramms erfolgt automatisch die Eintragung der Messpunkte in das Diagramm und die Angabe von Zahlenwerten. Normstimmfelder und Normwerte für Frauen oder Männer sind abrufbar.
•
Bei „klassischer“ Ausrüstung werden die Messwerte per Hand in die Diagramme übertragen, wobei Normstimmfelder für Männer und Frauen vorgezeichnet sind.
Sprechstimmfeld
•
Die Messung Sprechstimmfeldund Auswertung ist nur bei vorliegendem Singstimmfeld sinnvoll, um Sprech- und Rufstimme in Relation zum gesamten Stimm- und Dynamikumfang zu sehen.
•
Die Sprechlautstärke wird vorgegeben, einige Sekunden Vorlesen oder Zählen genügen für jede Messung.
•
Zuerst wird die leise Sprechstimme gemessen, zuletzt die Rufstimme bei maximaler Stimmstärke.
•
Falls nur „klassische“ Ausrüstung verwendet wird, können nur die mittlere Sprechstimmlage bei verschiedenen Sprechlautstärken und der maximale Schallpegel der Rufstimme bestimmt werden.
•
Bei entsprechender Software können zusätzlich die dynamischen und melodischen Akzente gemessen und angezeigt werden.
Stimmbelastungstest
•
Feedback: „Rücksendung“, akustische oder optische Anzeige, die einen Probanden/Patienten zeitgleich über seine Leistung informiert
•
Periodizität: regelmäßige Wiederkehr einer Erscheinung
8.2.6
Gesamtmaße zur Stimmbeurteilung
Dysphonia Severity Index
•
höchste im Stimmfeld erreichte Frequenz (f0-high in Hz)
•
geringster im Stimmfeld erreichter Schalldruckpegel (I-low in dB)
•
maximale Phonationszeit auf [a:] (MPT in s)
•
Jitter (in %).
Basisprotokoll der ELS
8.3
Klinik der Stimmstörungen
Definition und Symptomatik
-
•
Störungen des Stimmklangs (Kap. 8.1.7)
–
vorwiegend Stimmklang:StörungenHeiserkeit mit den Komponenten Behauchtheit und Rauigkeit
–
selten Diplophonie
–
Resonanzarmut, Diplophonie (Doppelklang)verminderte Tragfähigkeit
–
Dysodie als Störung der Singstimme bei unauffälliger DysodieSprechstimme
-
•
Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit und/oder Belastungsfähigkeit hinsichtlich
–
Stimmumfang, Dynamikumfang
–
Stabilität von Sprechtonhöhe und Lautstärke unter Belastung
-
•
begleitende subjektive Missempfindungen und/oder laryngeale Gewohnheiten
–
Kratz-, Trockenheits-, Verschleimungs-, Kloßgefühl auch außerhalb des Sprechens
–
Anstrengungs- oder Druckgefühl bis Schmerz beim Sprechen
–
häufiges Räuspern, Hüsteln.
8.3.1
Primär organische Stimmstörungen
Dysplastische Dysphonie
•
Schildknorpelasymmetrie: Glottis-Schiefstand
•
Adduktionsasymmetrie: scheinbares Überkreuzen der Aryknorpel bei Phonation. Meist schiebt sich nur die aryepiglottische Falte einer Seite vor die andere, dann symptomlos.
•
Seitenunterschiede hinsichtlich der Stimmlippenlänge und -breite und im vertikalen Niveau, dann auch seitendifferentes Schwingungsverhalten.
Traumatische Dysphonie
Postoperative Dysphonie
1.
endoskopische, begrenzte mikroinstrumentelle oder laserchirurgische Operationen
2.
endoskopische Dekortikation
3.
Chordektomie und Teilresektion endoskopisch, instrumentell oder mit Laser
4.
Chordektomie und Teilresektion transzervikal
-
•
unvollständiger Schluss wegen postoperativer Schonhaltung (alle)
-
•
unvollständiger Schluss wegen verminderter Stimmlippenbreite nach Ödemabtragung (1)
-
•
unvollständiger Schluss wegen Substanzdefekt, von Exkavation über begrenzten Spalt bis zur vollständigen Schlussinsuffizienz (alle, überwiegend nach [3 und 4])
-
•
fehlende Randkantenverschiebung wegen Verlust des Reinke-Raums (2, 3, 4)
-
•
Narbenbildung (2, 3, 4)
-
•
Synechie: Verwachsung der Stimmlippen miteinander (2, 3, 4)
-
•
Aufhebung der Beweglichkeit (3 und 4).
Ersatzphonation
•
glottische Ersatzphonation auf Stimmlippenebene, falls operierte Stimmlippe oder die Narbe noch schwingungsfähig ist
•
pseudoglottische Ersatzphonation auf Stimmlippenebene ohne Schwingungsfähigkeit der operierten Stimmlippe oder Narbe
•
ventrikuläre Ersatzphonation auf Taschenfaltenebene als erwünschte Taschenfaltenstimme
•
aryepiglottische Ersatzphonation auf Ebene des Kehlkopfeingangs
•
glottoventrikuläre Ersatzphonation zwischen der Taschenfalte der operierten Seite und der nicht betroffenen Stimmlippe.
-
•
zum Abbau Stimmtherapie:Dysphoniekompensatorischer hyperfunktioneller (Dysphonie:StimmtherapieKap. 8.3.2) Stimmgebung
-
•
zur Verbesserung der Stimmlippenadduktion und Schwingungsfähigkeit
-
•
zur Anbahnung der Ersatzphonation, z. B. Taschenfaltenphonation.
-
•
zur Phonochirurgie:DysphonieStimmlippenaugmentation und -Dysphonie:Phonochirurgiemedialisation (Kap. 8.4.2)
-
•
zur Narbenexzision, Synechieabtragung, Silikonfolieneinlage zur Vermeidung einer Rezidiv-Synechie
-
•
zur submukösen Knorpelimplantation, endolaryngeale Schleimhautverschiebung zum Stimmlippenaufbau.
Entzündungsbedingte Dysphonie
Dysphonie durch Autoimmunerkrankungen
•
rheumatoide Arthritis
•
systemische Sklerose
•
systemischer Lupus erythematodes
•
granulomatöse Polyangiitis Wegener (Kap. 4.3.3)
•
Dermatomyositis, Polymyositis.
Tumorbedingte Dysphonie
Neurogene Dysphonie
Supranukleäre (zentrale) laryngeale Bewegungsstörungen
•
Stimmlippentremor (Zittern)
•
Koordinationsstörungen zwischen rechter und linker Stimmlippe mit paradoxen, seitenunterschiedlichen Bewegungen
•
Verlangsamung der respiratorischen Beweglichkeit
•
Myoklonien (einschießende Muskelzuckung)
•
spastisches (krampfartiges) Aneinanderpressen der Stimmlippen
•
erhaltener Husten- und Würgreflex.
-
•
gestörte Adduktion
-
•
gestörte Abduktion
-
•
gestörte Vibration
-
•
gestörte Prosodie
-
•
zusätzlich Störungen der Sprechatmung und Artikulation.
Nukleäre Parese des N. vagus
Infranukleäre periphere Stimmlippenlähmung
•
infranukleäre Parese des N. Vagusparese:infranukleärevagus
•
Parese des N. laryngeus superiorNervus(-i):laryngeus superior
•
Parese des N. laryngeus RekurrenspareseLaryngeus-superior-PareseLaryngeus-recurrens-PareserecurrensNervus(-i):laryngeus recurrens
•
Parese des N. laryngeus Laryngeus-recurrens-Paresesuperior und des N. laryngeus recurrens (Abb. 8.11).
Spasmodische Dysphonie
-
•
Symptome: stöhnende, ächzende, gequetschte Stimmgebung, Dysphonie:Abduktor-/AdduktortypUnterbrechungen der Phonation („Kehlkopfstottern“), Stimmzittern, verkrampfte Atmung; Flüstern und KehlkopfstotternSingen sind unauffällig
-
•
Laryngostroboskopie: Stimmlippentremor bei Respiration und Phonation; fester phonatorischer Glottisschluss, Schwingungsabbrüche.
-
•
GlottisschlussSymptome: behauchte bis aphone Stimme
-
•
Laryngostroboskopie: Abduktionsbewegung während Phonation, kein Glottisschluss.
•
transkutan durch die Membrana cricothyroidea unter EMG-Kontrolle und Lokalanästhesie
•
indirekt transoral unter lupenendoskopischer Kontrolle und Lokalanästhesie.
Myogene Dysphonie
Myasthenia gravis pseudoparalytica
Myositis des M. vocalis
Arthrogene Dysphonie
•
rheumatische Arthritis (selten), dann auch andere Gelenke betroffen
•
Perichondritis (Knorpelhautentzündung) des Aryknorpels, z. B. durch Radiotherapie
•
traumatische Luxation (Kap. 6.3.2).
Hormonelle Dysphonie
-
•
Hypergonadismus: Zu viel östrogene Hyper-/Hyogonadismus, StimmstörungenWirkung durch z. B. Tumor des Ovars führt vor der Pubertät zu vorzeitiger Pubertät und vorzeitiger Mutation, nach der Pubertät ist er stimmlich bedeutungslos
-
•
Hypogonadismus: Zu wenig östrogene Wirkung vor oder nach der Pubertät führt zu keiner Stimmveränderung
-
•
Gestagene, die z. B. in Ovulationshemmern vorhanden sind, können Stimmvirilisierung bewirken.
-
•
Hypergonadismus: Zu viel androgene Wirkung durch hormonbildenden Tumor führt bei Jungen zu vorzeitiger Pubertät und vorzeitiger Mutation. Nach der Pubertät ist zu viel Androgen bei Männern ohne stimmliche Auswirkung, bei Frauen kann Stimmvirilisierung auftreten.
-
•
Hypogonadismus: Zu wenig androgene Wirkung durch Schädigung der Hoden oder der Hypophyse führt vor der Pubertät bei Jungen zu persistierender Kinderstimme oder unvollständiger Mutation, bei Ausfall nach der Pubertät tritt keine Auswirkung auf die Stimme ein.
-
•
Zufuhr von Androgenen, Anabolika (Medikamente zum Muskelaufbau) und manchen Gestagenen
-
•
androgen bildende Tumoren, z. B. im Ovar
-
•
angeborene gesteigerte Androgenbildung in den Nebennierenrinden (adrenogenitales Syndrom)
-
•
Laryngostroboskopie: unauffällig oder geringe Stimmlippenrötung und Massenzunahme.
-
•
Hyperthyreose: zu viel Schilddrüsenhormon (Kap. 7.1.1), durch Basedow-Krankheit, autonomes Adenom, Thyroiditis (Kap. 7.3.2), überdosiertes therapeutisches Schilddrüsenhormon
-
•
Hypothyreose: zu wenig Schilddrüsenhormon (Kap. 7Hyperthyreose, Stimmstörungen.1.1), angeboren (wird heute durch Vorsorgeuntersuchung erkannt) oder erworben bei Schilddrüsenfunktionsausfall, unterdosiertem therapeutischem Schilddrüsenhormon.
-
•
Akromegalie: Nach Abschluss des Körperwachstums durch Tumor Akromegalieder Hypophyse kommt es durch zu viel Wachstumshormon Somatotropin (STH) zur Vergrößerung der Zunge und des Kehlkopfs mit Stimm- und Artikulationsveränderungen bei Männern und Frauen. Zu viel STH vor Ende des Wachstums hat auf Kehlkopf und Stimme keine Auswirkung.
-
•
Bei hypophysär bedingtem Kleinwuchs durch zu wenig STH vor Wachstumsende bleibt der Kehlkopf klein mit kindlicher Stimmlage.
Organische Mutationsstörungen
•
AkromegalieAkromegalie: Vergrößerung bestimmter Körperteile und Organe durch zu viel Wachstumshormon nach Schluss der Wachstumsfugen in den Knochen
•
arthrogen: durch Gelenkerkrankung hervorgerufen
•
Androgene: männliche Geschlechtshormone
•
Dystonie: „gestörte Spannung“, neurogene Krankheitsbilder, die mit einem gestörten Muskeltonus einhergehen
•
endo-ektodermal: Verhältnis von Strukturen in einem Organ, die aus dem inneren und äußeren Keimblatt stammen
•
fokal: „brennpunktbezogen“, eine bestimmte Stelle (Brennpunkt) betreffend
•
Gestagene: weibliche Geschlechtshormone
•
inflammatorisch: entzündlich
•
Kollagenose: Erkrankung durch Veränderung von bestimmten Eiweißkörpern (Kollagen) im Bindegewebe
•
myogen: durch Muskelerkrankung hervorgerufen
•
neurogen: durch Nerven- bzw. Gehirnerkrankung hervorgerufen
•
Östrogene: weibliche Geschlechtshormone
•
Vaskulitis: Entzündung des Blutgefäßbindegewebes
8.3.2
Primär funktionelle Stimmstörung
Terminologie und Ätiologie
•
konstitutionelle und symptomatische Faktoren führen überwiegend zur Hypofunktion. Leitsymptom: maximaler Schalldruckpegel der Rufstimme/Singstimme unter 90 dB.
•
ponogene und habituelle Faktoren führen überwiegend zur Hyperfunktion; Leitsymptom: minimaler Schalldruckpegel der Singstimme über 50 dB
•
psychogene Faktoren führen zu Hypo- und Hyperfunktion.
Spezielle Formen
•
Klangaufbau über Husten und Räuspern oder das [hi:] bei der Laryngoskopie
•
Brumm- und Summübungen, Zählübungen
•
Ausschluss der kinästhetischen Eigenkontrolle durch Oberflächenanästhesie des Rachens.
•
Atemfehler, ungenügende Atemstütze, verkürzte Phonationszeit
•
Einschränkung der Tonstärke und des Tonumfangs, meist werden hohe Töne nicht erreicht
•
Fehleinstellung des Ansatzrohrs mit Resonanzstörung (Klangfarbenstörung), fehlende Tragfähigkeit
•
Registerstörung, kein gleichmäßiger Registerübergang
•
Intonationsungenauigkeit, falsche Grundtonhöhe, meist zu hoch („distonieren“), selten zu tief („detonieren“).
Funktionelle Mutationsstörung
8.3.3
Phonationsassoziierte Stimmstörungen mit sekundären organischen Befunden
Hyperämie
Taschenfaltenstimme
•
unerwünschte habituelle Taschenfaltenstimme als Extremform der hyperfunktionellen Dysphonie, muss stimmtherapeutisch abgebaut werden
•
erwünschte Taschenfaltenstimme als supraglottische Ersatzphonation bei fehlendem Glottisschluss (Kap. 8.3.1) kann Ziel der Stimmtherapie sein.
Phonationsverdickungen
•
funktionelle Phonationsverdickungen: nur in Phonationsposition der Stimmlippen als Wölbung im mittleren Stimmlippendrittel sichtbar, nicht in Respirationsposition; oft Schleimpünktchenauflagerung
•
weiche Phonationsverdickungen: ödematöse, halbrunde Vorwölbung beidseits, Sanduhrglottis: Bei Phonation besteht anterior und dorsal der kontaktierenden Verdickungen ein Glottisspalt; Randkantenverschiebung vorhanden
•
harte Phonationsverdickungen: weiße, zipfelige Vorwölbung beidseits, Sanduhrglottis, keine Randkantenverschiebung an den verdickten Stellen.
•
funktionelle Phonationsverdickungen: Stimmruhe für 1 bis 2 Wochen, falls keine Änderung: Stimmtherapie
•
weiche Phonationsverdickungen: Stimmruhe für 2 Wochen, unterstützend Kortison i. v. und inhalativ, falls keine Änderung Stimmtherapie
•
harte Phonationsverdickungen: mikrochirurgische Abtragung, dann 3 Wochen Stimmruhe, dann Stimmtherapie
•
bei Kindern erzieherisch auf Stimmlautstärke dämpfend einwirken, Stimmtherapie ab 10. Lebensjahr möglich; bei Jungen verschwinden die Knötchen meist im Stimmwechsel
•
bei ausgeprägter Sanduhrglottis mit prominenten Verdickungen kann eine „Sandwichtherapie“ sinnvoll sein: Stimmtherapie zum Abbau der laryngealen Hyperfunktion, dann Operation, dann Stimmtherapie zum Aufbau eines vollständigen Glottisschlusses (Abb. 8.12).
Phonationsassoziierte Pseudotumoren
-
•
Rauchen: einstellen
-
•
Phonationstrauma: Stimmschonung
-
•
falscher Stimmgebrauch, hyperfunktionelle Stimmgebung: Stimmberatung und -therapie
-
•
morphologischer laryngealer Ausgleichsversuch bei unvollständigem Glottisschluss: keine Therapie, solange Stimmfunktion akzeptabel ist.
8.3.4
Funktionelle Stimmstörungen bei extralaryngealen organischen Erkrankungen
Chromosomenanomalien
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
Atemstörungen
•
obstruktive Atemstörung: durch beidseitige Stimmlippenparese (Kap. 6.3.6), laryngotracheale Stenose, Bronchialfremdkörper (Kap. 6.3.2), Asthma bronchiale, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
•
COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankungen):Atemstörungenrestriktive Atemstörung: durch Wirbelsäulenfehlbildung, Wirbelsäulenerkrankung, Morbus Bechterew, Lungenemphysem, Querschnittslähmung, Teilentfernung der Lungen wegen Krebs
•
zentrale Regulationsstörung: durch neurologische Erkrankungen des Hirnstamms (Kap. 10.2.1).
•
Dysarthrophonie (Kap. 9.6.1)
•
spasmodische DysarthrophonieDysphonie (Kap. 8.3.1)
•
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
•
unversorgte Gehörlosigkeit: Atmung ist vertieft, hochfrequent und unkoordiniert
•
Stottern (Kap. 9.7.1): Störung der Sprechatmung bei unauffälliger Ruheatmung
•
hyperfunktionelle Dysphonie: Hochatmung, gepresst, unrhythmisch
•
Dysphonie:hypofunktionellehypofunktionelle Dysphonie: flach, erhöhte Frequenz beim Sprechen.
Zervikogene Dysphonie
Medikamentenbedingte Dysphonie
•
zentrales und peripheres Nervensystem
•
Schleimhaut im Kehlkopf, in den Atemwegen, in der Mundhöhle
•
Muskulatur der Atemwege, des Kehlkopfs und Rachens.
•
Dystonie: gestörte Muskelspannung; wird als Bezeichnung für Symptom oder für neurologische Störungsbilder verwendet
•
spasmodisch: krampfartig
8.4
Therapie
•
ärztliche, stimmtherapeutische, gesangspädagogische Beratung zur Stimmhygiene und Prophylaxe
•
logopädische funktionelle Stimmtherapie (Kap. 8.4.1)
•
Pharmakotherapie (Kap. 6.4.1, Kap. 8.3.1)
•
physikalische und physiotherapeutische Therapie, z. B. Manualtherapie/Massage
–
Reizstromtherapie bei Stimmlippenparese (Reizstromtherapie, StimmlippenpareseKap. 8.3.1)
–
manuelle Therapie bei zervikogener Dysphonie (Kap. 8.3.1)
•
Psychotherapie
•
Phonochirurgie (Kap. 8.4.1).
8.4.1
Funktionelle Stimmübungsbehandlung
Ziel – Ansatz – Methode
•
Stimmübungsbehandlung, funktionellesprech- bzw. singökonomische Körperhaltung und Gesamtmuskelspannung
•
angemessener Tonus der Atem-, Phonations- und Artikulationsmuskulatur
•
weicher Stimmeinsatz
•
Klang ohne Rauigkeit oder Behauchtheit
•
obertonreiches Klangspektrum
•
angemessener Einsatz prosodischer Akzente.
•
Wahrnehmung der eigenen Stimme
•
Haltung, gesamtkörperlicher Tonus, Bewegungsverhalten
•
Atmung, Phonation, Artikulation
•
bewusste und unbewusste Steuerung sowie Gesamtpersönlichkeit.
•
Haltungsübungen
–
Alexandertechnik nach F. M. Alexander
–
Stimmtherapie:HaltungsübungenÜbungen zur Spannungsregulation
–
progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
–
aktive Muskelentspannungsbehandlung nach Faust
–
autogenes Training nach Schultz
–
Selbstentspannung nach Kleinsorge
–
Entspannungstraining nach Hans Krech
–
konzentrative Entspannungsbehandlung nach Gindler
–
Eutonie nach G. Alexander
–
Bewegungsübungen
–
Feldenkrais-Methode: Bewusstheit durch Bewegung
–
Schlaffhorst-Andersen: Kreisen, Schwingen
•
Atemübungen
–
psychophysische Atemtherapie Atemübungen:Stimmstörungennach Middendorf
–
Stimmstörungen:Atemübungenatemrhythmisch angepasste Phonation nach Coblenzer und Muhar
•
Phonationsübungen
–
entspannende und lockernde Übungen
–
Klangbildungsübungen
–
Übungen zur Körperhaltung nach Coblenzer und Muhar
–
Summübung nach Spiess
–
Nasalierungsmethode nach J. und E. Pahn
–
Kaumethode nach Fröschels
–
Steigerungs- und Aktivierungsübungen (Kraftstimme)
–
Atemwurfübungen nach Fernau-Horn
–
Schwellton-/Lautstärke-Übungen nach Hermann-Röttgen und Miethe
–
Stoßübung nach Fröschels
–
Lachschlag nach Hartlieb
–
Akzentmethode nach Smith
•
Einsatzübungen
–
Einsatzübung nach Stimmstörungen:EinsatzübungenFernau-Horn
–
Ableitungsübungen nach Wolf und Aderhold
Reizstromtherapie
8.4.2
Stimmrehabilitation nach Laryngektomie
Stimmverlust nach Laryngektomie
Elektronische Sprechhilfe
Ruktusstimme
•
Injektionsmethode: Eindrücken der Mundhöhlenluft in Rachen und Ösophagus durch Erzeugung von Überdruck in der Mundhöhle und aktive Zungenbewegung
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Inhalationsmethode: Einsaugen von Luft in den Ösophagus während der Einatmung durch Erweiterung des M. cricopharyngeus (Kap. 5.1.1) und Erzeugung von Unterdruck im Ösophagus.
Prothesenstimme
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Candida-Pilzbefall der Prothesenklappe, es bildet sich ein „Biofilm“ (Pilzbelag und eingedicktes Sekret) → Vorbeugung durch regelmäßige Reinigung mit Prothesenbürste und Aufbringen einer antimykotischen Lösung
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Ventilklappe ist durch den Biofilm undicht (normal nach 3–6 Monaten) → Prothesenwechsel
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Shuntöffnung ist undicht, zwischen Prothese und Öffnung tritt Sekret aus → Prothese mit größerem Durchmesser
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granulierendes Narbengewebe um die Shunt-Öffnung → längere Ventilprothese zur Überbrückung
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zu hoher Öffnungsdruck durch zu enges PE-Segment → Myotomie (Muskeldurchtrennung) des M. cricopharyngeus
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Spasmus des M. cricopharyngeus: Injektionen mit Botulinustoxin in den Muskel, Relaxieren für 3–4 Botulinum-Toxin:InjektionMonate
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Dislokation der Prothese in den Ösophagus → Abgang auf natürlichem Weg
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Dislokation der Prothese in die Trachea → bronchoskopische Extraktion (Kap. 6.2.2, Abb. 8.15).
8.4.3
Phonochirurgie
Indikation und Prinzip
1.
endolaryngeale Stimmlippenchirurgie
2.
Operationen am Kehlkopfskelett mit Zugang von außen
3.
rekonstruktive Chirurgie: Wiederherstellung einer schwingungsfähigen Glottis nach Kehlkopfteilresektion (Kap. 6.4.3, Kap. 8.3.1) oder Anlage eines tracheoösophagealen Shunts und Einsetzen einer Ventilprothese nach Laryngektomie (Kap. 6.4.3, Kap. 8.4.2)
4.
neuromuskuläre Chirurgie: Versuche zur Wiederherstellung der Nervenfunktion des geschädigten N. laryngeus recurrens durch Nervennaht oder Interposition eines Nerventransplantats, bisher beim Menschen ohne Erfolg.
Stimmlippenchirurgie
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indirekte mikroskopgestützte oder Videolupenlaryngoskopie mit gebogenen Mikroinstrumenten (▸ Kap.Videolupenlaryngoskopie 6.4.2) oder häufiger über
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direkte Mikrolaryngoskopie mit Mikroinstrumenten oder Laserstrahl (Kap. 6.4.2).
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Gewebedefekte und Glottisschlussinsuffizienzen werden durch Injektion von flüssigem Glottisschlussinsuffizienzorganischem Material ausgeglichen
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schwingungsbehindernde, pathologisch-anatomische Veränderungen werden unter maximalem Erhalt von Epithel und Reinke-Raum entfernt
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eine respiratorisch zu enge Glottis wird durch endolaryngeale Resektion erweitert.
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Randödem, Phonationsverdickung, Polyp, Reinke-Ödem
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Zyste, innere Laryngozele
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Keratose, Granulom, Papillom, Varix
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Synechie, Narbe, Segel.
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epitheliale: Abtragung/Ausschneidung unter Schonung des nichtbetroffenen Epithels und des Reinke-Raums
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subepitheliale Veränderungen: Ausschälung bzw. Absaugung nach Inzision in das Epithel.
Operationen am Kehlkopfskelett
Zusammenfassung
Zur Erzeugung des menschlichen Stimmschalls sind die Funktionen Atmung, Schwingungserzeugung an der Glottis und Klangmodulation im Ansatzrohr zu koordinieren.
Bei der Atmung werden Atemtypen und Atmungsformen unterschieden. Physiologisch ist die kostoabdominale Atmung mit altersentsprechender Vitalkapazität und Atemfrequenz.
Die Primärklangerzeugung wird nach der myoelastisch-aerodynamischen Theorie als schnelles Wechselspiel zwischen Glottisöffnung durch subglottischen Anblasdruck und Glottisschließen durch muskuläre und bindegewebige Kräfte sowie den Bernoulli-Effekt erklärt. Stimmschallstärke und Grundtonhöhe hängen vom Anblasdruck bzw. von Länge, Spannung und Masse der Stimmlippen ab. Der primäre Kehlkopfklang weist ein harmonisches Spektrum auf, das durch Resonanzeffekte im verstellbaren Ansatzrohr in seiner Frequenzzusammensetzung moduliert wird. Der entstehende hörbare Stimmschall wird über Mund oder Nase abgegeben. Im Schallspektrum von Vokalen sind charakteristische Frequenzbereiche mit besonderer Partialtonintensität, die Formanten, zu erkennen.
Irregularitäten der Stimmlippenschwingungen führen zu aperiodischen Schallelementen und tragen als Rauigkeit zum Phänomen der Heiserkeit des stimmlichen Produkts bei. Glottisschlussinsuffizienzen führen zu additiven Geräuschbildungen durch turbulente Luft und tragen als Behauchtheit zur Heiserkeit bei. Weitere stimmklangpathologische Phänomene sind Diplophonie und gepresster Klang sowie zu weiche und zu harte Stimmeinsätze.
Zur Diagnostik bei Stimmstörungen gehören:
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strukturierte Anamnese
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körperliche Untersuchung mit HNO-Status und Beurteilung von Haltung und Atmung
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Laryngostroboskopie mit Visualisierung der Stimmlippenschwingungen
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auditive Beurteilung des Stimmklangs beim Sprechen und Singen
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Messung von atemabhängigen Parametern des Sprechens und Singens, wie der maximalen Phonationszeit und des Phonationsquotienten
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Prüfung der Stimmleistung mit Stimmfeldmessung
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apparative Analyse des Stimmklangs mit Periodizitätsanalyse und Spektralanalyse
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spezielle Methoden wie Spirografie, Elektromyografie des Kehlkopfs und Elektroglottografie.
Stimmstörungen sind Störungen des Stimmklangs und/oder der stimmlichen Leistungsfähigkeit mit oder ohne halsbetonte Missempfindungen aufgrund laryngealer oder extralaryngealer Ursachen.
Primär-organische Stimmstörungen sind durch pathologisch-anatomische Veränderungen an den Stimmlippen einschließlich der hormonellen und nervalen Steuerung hervorgerufen. Es handelt sich um Fehlbildungen, Verletzungsfolgen, Operationsfolgen, Entzündungen, (Pseudo-)Tumoren, Nervenlähmungen und Hormonstörungen.
Pathologisch-anatomische Veränderungen an den Stimmlippen können Folge von falschem Stimmgebrauch oder funktionellen Stimmstörungen sein. Beispiele sind Hyperämie, Phonationsverdickungen, Kontaktreaktionen, Taschenfaltenmedialisierung.
Primär-funktionelle Stimmstörungen sind durch muskuläre Tonusstörungen des Anblasdrucks und der Spannung des phonatorischen Glottisschlusses bedingt. Ursächlich kommen konstitutionelle, habituelle, ponogene, psychogene oder symptomatische Faktoren in Betracht. Die Tonusstörungen können als zu viel oder zu wenig oder gemischt vorliegen. Entsprechend werden hypo-, hyper- und gemischte funktionelle Dysphonien nach laryngealen und stimmlichen Kriterien unterschieden.
In der Mutation als sensibler Entwicklungsphase kann es mit oder ohne hormonelle Störung zu Pathologien des Beginns, Ablaufs und stimmlichen Ergebnisses kommen.
Funktionelle Stimmstörungen sind auch möglich durch extralaryngeale Erkrankungen, angeborene Syndrome und Medikamenteneinwirkungen.
Die Therapie von Stimmstörungen ist eine multiprofessionelle Aufgabe:
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Beratung zur Stimmhygiene und Prophylaxe
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funktionelle Stimmübungstherapie
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Pharmakotherapie
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physikalische und physiotherapeutische Therapie
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Psychotherapie
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Phonochirurgie.
Funktionelle Stimmübungstherapie setzt an allen Funktionskreisen der Stimme und an der Gesamtpersönlichkeit des Patienten an. Zum Methodenspektrum gehören Haltungs-, Entspannungs-, Bewegungs-, Atem-, Phonations- und Artikulationsübungen.
Zur Stimmrehabilitation nach Laryngektomie stehen drei Methoden zur Verfügung:
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Stimmbildung durch einen am Hals aufgesetzten Vibrator erzeugt eine monotone und monodyname Ersatzstimme
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Stimmbildung an einer Pseudoglottis am PE-Segment mit Anblaseluft aus dem Ösophagus erzeugt eine Ruktusstimme
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Stimmbildung an einer Pseudoglottis am PE-Segment mit aus der Trachea umgeleiteter Ausatmungsluft erzeugt eine weitgehend natürliche Stimme.
Für die primär anzustrebende Stimmbildung durch Luftumleitung ist die Bildung einer operativen Öffnung zwischen Trachea und Luftröhre und Einlage einer Ventilprothese nötig. Damit kann die Ausatmungsluft mittels Fingerverschluss des Tracheostomas in das PE-Segment umgeleitet werden.